PSIHOLOGIE MEDICALA

APLICATA IN ONCOLOGIE MANOLE MADALINA

MASTER AN I

În lume, după bolile cardiovasculare, cancerul este a doua cauză

principală de deces. De exemplu, jumătate dintre bărbați și o treime dintre
femeile din Statele Unite vor dezvolta cancer în timpul vieții lor.Cancerul
nu este o boală nouă, de-a lungul timpului el afectând un număr
semnificativ de oameni din întreaga lume. Termenul ”cancer” provine din
cuvântul grecesc karkinos și descrie tumorile (carcinoame), așa cum au
fost ele denumite de medicul Hippocrates (460-370 î.Hr), dar el nu a fost
primul care a descoperit această boală.Unele dintre cele mai timpurii
dovezi referitoare la cancerul osos la om au fost descoperite la mumiile
din Egiptul antic și în manuscrisele antice care datează din jurul anului
1600 î. Hr.

Cel mai vechi caz înregistrat de

cancer de sân din lume provine tot din Egiptul antic din 1500 î.Hr,
consemnându-se atunci și că nu există nicio metodă de vindecare pentru
cancer, doar tratament paliativ. Conform inscripțiilor, tumorile de
suprafață au fost îndepărtate chirurgical într-o manieră similară cu cea
care este folosită și astăzi.Începând cu secolul al XV-lea, oamenii de
știință au dezvoltat o înțelegere mai bună a corpului uman. În anul 1761,
Giovanni Morgagni din Padova a fost primul care a început să facă un
lucru care a devenit rutină astăzi – și anume autopsii pentru a valida
cauza morții și pentru a face constatări patologice după moarte. Aceasta a
pus bazele oncologiei științifice și studiului cancerului.În aceeași
perioadă, chirurgul scoțian John Hunter (1728-1793) a sugerat că unele
tipuri de cancer ar putea fi vindecate prin intervenție chirurgicală. El a
descris și modul în care chirurgul ar putea decide care tipuri de cancer pot
fi astfel îndepărtate.Un secol mai târziu, dezvoltarea anesteziei a permis
chirurgiei să câștige teren și s-au dezvoltat operații clasice de cancer cum
ar fi mastectomia radicală.Odată cu secolul al XIX-lea, ca efect al
folosirii microscopului modern, s-a ajuns la studierea țesuturilor bolnave,
ceea ce a însemnat și nașterea oncologiei științifice. Rudolf Virchow,

1
denumit adesea și fondatorul patologiei celulare, este cel care a furnizat
baza științifică pentru studiul patologic modern al cancerului. La fel cum
Morgagni a legat constatările autopsiei observate cu ochiul liber cu
evoluția clinică a bolii, Virchow va corela patologia microscopică cu
boala.Această metodă permitea o mai bună înțelegere a distrugerilor
provocate de cancer și a  contribuit la dezvoltarea unor intervenții
chirurgicale mai eficiente. Țesuturile corporale îndepărtate de către
chirurg puteau fi acum examinate și se putea da un diagnostic precis.
Patologul putea, de asemenea, să spună chirurgului dacă operația

îndepărtase complet cancerul.

Până la mijlocul secolului al XX-lea, oamenii de știință au început să
rezolve problemele complexe legate de cancer din domeniul chimiei și
biologiei. Pentru descoperirea structurii elicoidale a ADN-ului, Watson și
Crick aveau să primească premiul Nobel în anul 1962. Ulterior, oamenii
de știință vor afla cum s-au dezvoltat genele și cum puteau fi ele afectate
de mutații. Astfel, cancerul poate fi cauzat de substanțe chimice
(carcinogene), radiații, virusuri și, de asemenea, poate fi
moștenit.Majoritatea substanțelor cancerigene afectează ADN-ul, ceea ce
duce la o creștere anormală a celulelor. Celulele canceroase cu ADN
deteriorat nu mor, în timp ce celulele normale cu ADN deteriorat mor.
În perioada anilor 1970, oamenii de știință au descoperit două familii
importante de gene: 1/ oncogene - sunt gene care fac ca celulele normale
să crească necontrolat, devenind celule canceroase. Acestea se formează
prin mutațiile anumitor gene normale ale celulei numite proto-oncogene
(genele care controlează în mod normal cât de des se divide o celulă și
gradul în care ea se diferențiază) și 2/ genele supresoare ale tumorilor
– sunt gene normale care controlează diviziunea celulară, repară ADN-ul
și informează celulele când trebuie să moară. Atunci când o gena
tumorală supresoare nu funcționează corect, dezvoltarea celulelor poate
scăpa de sub control, ceea ce poate duce la cancer. Oamenii de știință au
identificat gene oncogene și gene supresoare tumorale care sunt afectate
de substanțe chimice sau radiații. De exemplu, au fost descoperite genele
cancerului mamar BRCA1 și BRCA2, dar și alte gene care sunt asociate
cu cancerele moștenite, cum ar fi cancerele de tiroidă, pancreas, rect,
colon, rinichi, ovare și cancerele de piele.Pe măsură ce lumea medicală a
recunoscut importanța schimbărilor genetice aduse de cancer, au început
să fie dezvoltate terapii (medicamente sau substanțe care interferează cu
molecule specifice) pentru a depăși efectele acestor modificări asupra
genelor supresoare tumorale și oncogene.

2
Katsusaburo Yamagiwa și Koichi Ichikawa de la Universitatea din Tokyo
au indus pentru prima dată în 1915 cancerul la animale de laborator prin
aplicarea gudronului de cărbune pe pielea iepurelui. Cu mai bine de 150
de ani în urmă, clinicianul John Hill din Londra avea să indice că tutunul
este cancerigen. Au trecut însă mulți ani până când tutunul avea să fie
“redescoperit” ca fiind cea mai distrugătoare sursă de substanțe
cancerigene cunoscute.Astăzi cunoaștem și suntem îndemnați să evităm
multe substanțe care cauzează cancer: gudroane de cărbune și derivații lor
(cum ar fi benzenul), azbest, unele hidrocarburi, anilină (o substanță
folosită pentru fabricarea coloranților) și multe altele. Radiațiile ionizante
provenite de la o varietate de surse, inclusiv de la soare, sunt și ele
cunoscute ca prezentând risc de a provoca cancer.În anul 1911, Peyton
Rous de la Institutul Rockefeller din New York a descris un tip de cancer
(sarcom) la găini provocat de ceea ce va deveni cunoscut sub numele de
virusul sarcomului Rous. Pentru acestă descoperire, el a primit Premiul
Nobel în 1968.Mai multe virusuri sunt acum legate de cancerul la
oameni, ca de exemplu:• Infecția de lungă durată cu virusurile hepatitei B
sau C poate duce la cancer de ficat.• Persoanele cu virusul
imunodeficienței umane (HIV) au un risc crescut de apariție a mai multor
cancere, în special a sarcomului Kaposi și a limfomului non-Hodgkin.•
Unul dintre virusurile herpetice, virusul Epstein-Barr, provoacă
mononucleoză infecțioasă și a fost legat de limfoame non-Hodgkin și de
cancer nazofaringian.• Virușii papilloma umani (HPV) au fost legați de
multe tipuri de cancer, în special de cele ale colului uterin, vulvei,
vaginului, anusului și penisului. Unele tipuri de cancer de cap și gât (mai
ales limba și amigdalele) sunt legate de tipurile de HPV cu grad ridicat de
risc.Acum, la începutul secolului XXI, proliferarea cunoștințelor privind
biologia cancerului a dus la progrese remarcabile în prevenirea,
depistarea precoce și tratamentul acestuia. Oamenii de știință au învățat
mai multe despre cancer în ultimele două decenii, decât au învățat de-a
lungul tuturor secolele anterioare.Începând din anul 2014, Agenția
Internațională pentru Cercetare a Cancerului a Organizației Mondiale a
Sănătății a identificat mai mult de 100 de agenți cancerigeni chimici,
fizici și biologici. Multe dintre aceste asociații au fost recunoscute cu
mult înainte ca oamenii de știință să înțeleagă modul în care se dezvoltă
cancerul.În zilele noastre, cercetarea descoperă noi substanțe cancerigene,
explicând cum ele provoacă cancerul și oferind o perspectivă asupra
modalităților de prevenire.Progresele înregistrate sunt diferite, ca de
exemplu:Terapii mai bine orientate: Pe măsură ce biologia moleculară a
cancerului progresează, cercetătorii vor avea mai multe ținte pentru noile
lor medicamente.

3
Imunoterapie: Sunt dezvoltate medicamente care urmăresc anumite
puncte imune de control pentru a ajuta sistemul imunitar să distrugă mai
bine celulele canceroase.Nanotehnologia: Această tehnologie promite
rezultate de imagistică foarte promițătoare, care pot arăta cu precizie
localizarea tumorilor. De asemenea, contribuie la dezvoltarea unor
medicamente mai specifice și eficiente împotriva celulelor
canceroase. Robotica chirurgicală: Pe măsură ce tehnologia mecanică și
informatică progresează, se așteaptă ca sistemele viitorului să poată
elimina chirurgical tumorile mult mai complet și mai puțin
traumatic.Realizarea profilurilor și proteomica: Cunoscând ce proteine
sunt prezente în celule, oamenii de știință pot afla mai multe despre
modul în care se comportă celulele. În cazul cancerului, aceasta poate
ajuta la distingerea formelor de cancer agresive de cele mai puțin agresive
și poate ajuta la indicarea medicamentelor la care este posibil să răspundă
tumora.Metodele protemice sunt testate și pentru depistarea cancerului. În
cazul celor mai multe tipuri de cancer, măsurarea cantității unei anumite
proteine din sânge nu este foarte eficientă în determinarea timpurie a
acestuia.Totuși, cercetătorii speră că prin compararea cantității relative a
mai multor proteine, rezultatele ar putea fi mai folositoare și că găsirea
unor cantități mari de anumite proteine, în timp ce altele sunt deficitare,
poate furniza informații precise și utile despre tratamentul cancerului și
despre efectele sale. Proteinele (și alte tipuri de molecule) se găsesc chiar
și în aerul expirat, care este acum testat pentru a vedea dacă prezintă
semnele timpurii ale cancerului pulmonar. Rezultatele studiilor privind
cancerul pulmonar și colorectal au fost promițătoare, iar aceasta
reprezintă o zonă interesantă de cercetare care poate face istorie.
 

4
 Premise somato-psihice
AXIOME
Discomfortul somatic, simptomele bolii şi/sau efectele secundare ale
tratamentului, precum şi ameninţarea vitală constituie stres psihic major
2. Modificările psihologice induse de boală crează un cerc vicios
somato-psiho-somatic
CONSECINŢE
Cunoaşterea diagnosticului poate duce la deces mai rapid (Thorp, 1999),
scade durata supravieţuirii
2. Stări depresive majore
3. Stresuri psihice colaterale (aspecte medicale +/-)
Modularea evoluţiei bolii canceroase de către factorii psiho-sociali
Rolul factorilor psihologici în modelarea evoluţiei cancerului - factorii de
risc posibili, identificaţi în literatura psiho-oncologică ar fi:
Evenimentele de viaţă stresante
Suportul social
Personalitatea/locul controlului .
Schemele cognitive, reprezentările mentale legate de boală
variate de reacţii psihologice la diagnosticul de cancer
pacienţii deţin reprezentări diferite ale experienţei lor, implicând factorii
cognitivi ca determinanţi majori ai răspunsului psihologic
Indivizii răspund la un eveniment în funcţie de felul în care îl
interpretează, din dorinţa de a explica şi conferi sens stării actuale .
Reprezentările mintale sunt definite prin intermediul a cinci
componente,identitate (etichete, semne şi simboluri),
consecinţe (rezultatele expectate ale bolii sau tratamentului şi la efectele
acestora asupra individului), cauze (diverse atribuiri cauzale percepute),
evoluţia în timp (cursul bolii şi durata în timp a ei), controlabilitate/
curabilitate (convingeri privind modul în care o persoană îşi poate
controla simptoamele bolii, la modalităţile de tratament şi eficienţa
lor).Lipsa încrederii în medic/medicinăconvingerea că nu este nimic de
făcut, complianţă redusă la tratament interpretat ca o suferinţă
suplimentară şi inutilă,depresie şi disperare ,sau -acceptarea stoică a
diagnosticului și neajutorarea.
Asocieri cu boala canceroasă
Depresie pe o perioadă mai mare de 6 ani
Reprimarea emoțiilor,Dificultatea în recunoaşterea şi exprimarea
propriilor emoţii – alexitimia
Lipsa suportului social,izolarea socială ,Tendinţa spre neputinţă .

Modificări marcate ale psihologiei bolnavului neoplazic

Apartenenţă la tipul comportamental C este un factor favorizant primar
(Temoshok).Alexitimia – în acest caz tendinţa de a evita confruntarea cu
boala (Grassi, 2008) având posibil caracter secundar (Grassi, 1998), cu o
incidenţă crescută faţă de populaţia generală.Coping maladaptativ –
preocupări anxioase faţă de boală, lipsă de speranță şi neajutorare
.Depresie – în grade variate, cu influenţe negative, variabile în intensitate,
absenta sau insuficienta suportului social.
Comportament fluctuant – excesivă negare a bolii în contrast cu
abandonul tratamentului, fobia pentru citostatice, relaţii conflictuale cu

5
personalul medical, izolare socială, tendinţe suicidare etc.Factori psiho-
sociali implicaţi în etiopatogenia şi tratamentul bolii canceroase
Factori biologici: durerea, constipaţie, greaţă, vărsături, căderea părului,
oboseala, scăderea mobilităţii.Factori sociali: interrelaţii familie, colegi,
prieteni, marginalizare, anomie, stigmatizarea socială etc
Factori psihologici: coping, personalitate, teamă, griji, valori spirituale
existenţiale,La care se pot adăuga şi alţi factori de esenţă spirituală:
sensul vieţii, imaginea de sine în raport cu boala etc.Literatura psiho-
oncologică arată că 30-50% din pacienţii cu cancer, în oricare din fazele
bolii, pot fi diagnosticaţi ca având un diagnostic psihiatric (conform
criteriilor din DSM V sau ICD, cum ar fi: tulburări de adaptare, depresie
majoră, tulburare de stres posttraumatic.În evaluarea psihologică a
bolnavului cu cancer este necesară indicarea naturii factorilor psihologici
implicaţi (dacă sunt prezenţi mai mult de unul, se va indica cel mai
proeminent):Tulburări mentale ce afectează evoluţia cancerului (exemplu
– tulburările de pe axa I cum ar fi depresia majoră ce întârzie recuperarea
după intervenţiile chirurgicale în cancer sau influenţează procesele
psihoneuroimunologice; tulburările de pe axa II; alte simptome
psihologice şi trăsături de personalitate care nu îndeplinesc pe deplin
criteriile unei tulburări specifice).Simptomele psihologice ce afectează
cancerul – cum ar fi simptomele depresive ce întârzie recuperarea după
intervenţia chirurgicală sau reduc complianţa la tratament (cum ar fi
terapia hormonală, chimioterapia, radioterapia) Trăsături depespre boală,
stil de coping - ce au un rol în inducerea şi evoluţia bolii (exemplu –
negarea patologică a necesităţii unei intervenţii chirurgicale şi
chimioterapiei la pacienţii cu cancer)Comportamente dezadaptative
pentru sănătate (exemplu: fumatul, dieta săracă sau dezechilibrată, lipsa
exerciţiilor fizice, voma)Răspunsuri psihologice legate de stres ce
afectează boala canceroasă (exemplu: exacerbări ale durerii legate de
stres, greaţa, voma)Alţi factori nespecificaţi (exemplu: factori
interpersonali, culturali, religioşi)

Interventii psihologice
Creşterea conştientizării asocierii factorilor psihologici cu boala
canceroasă şi tratamentul acesteia a dus la dezvoltarea unui număr mare
de intervenţii suportive pentru aceşti pacienţi şi familiile lor. Aceste
intervenţii variază de la abordări tradiţionale ca psihoterapia, până la
unele mai puţin utilizate, până de curând, meloterapia, aromaterapia.
Unele dintre acestea, precum consilierea, în cazul cancerului de sân, au
fost încorporate în rutina tratamentului pacienţilor cu cancer, în mediu
spitalicesc. Alte intervenţii au loc în afara unităţilor spitalicești -
psihoterapie şi consiliere psihologică, terapie de grup, grupuri de suport.
Intervenţiile psihologice în cazul pacienţilor cu cancer pot fi:
Intervenţii educaţionale (legate de boala în sine dar şi de tratamentul ei)
Intervenţii psihoterapeutice
Grupuri de suport (suport emoţional şi consiliere)
Terapie psihologică individuală etc.Aceste intervenţii au ca obiectiv
scăderea distresului psihologic, prin învăţarea unor modalităţi de coping
adaptativ, a unor modalităţi mai eficiente de funcționare, îmbunătăţirea
simptomatologiei fizice şi a dispoziţiei, creşterea încrederii în sine şi a
stimei de sine, învăţarea unor tehnici de relaxare, stimularea reluării
activităţilor pe care pacientul le făcea anterior diagnosticării bolii, sau a
altora noi etc.Pacienţii care au beneficat de intervenţie psihologică au
înregistrat nivele mai scăzute de depresie, anxietate şi o îmbunătăţire
considerabilă a stării de sănătate mentală şi emoţională, scăzându-se
astfel morbiditatea şi crescând calitatea vieţii în cazul pacienţilor
diagnosticaţi recent cu cancer, aflaţi în tratament. Grupurile de suport
6
psihosocial poate avea o influenţă pozitivă importantă în evoluţia
cancerului,grupul de suport poate deveni un loc de examinare a relaţiilor,
de a învăţa cum să fie îmbunătăţite unele dintre acestea şi să fie înlăturate
altele.se pot pune în postura prietenilor, familiilor lorpot fi învăţate
tehnici de management al durerii şi oboselii (prin exerciţii de relaxare,
auto-hipnoză care să inducă relaxare şi analgezie.
Intervenţiile psihoeducaţionale
Principala modalitate de asistenţă psihologică o reprezintă informarea
care poate fi de tip procedural (descrierea etapelor intervenţiei, a sălii de
operaţie, etc.) sau de tip procedural – senzorial (apar descrieri ale
posibilelor percepţii sau senzaţii care pot să apară).Prin acest tip de
intervenţie se asigură pacientului un sentiment de control personal asupra
situaţiei şi o reducere a discrepanţei dintre realitate şi ceea ce pacientul
aşteaptă să se întâmple, fapt ce determină o mai bună adaptare la situaţii
şi reducerea stării de anxietate. Sentimentele de control şi stimă de sine
ale pacienţilor se diminuează în lipsa de informaţii şi a unui suport social
inadecvat. O informare corectă legată de cauzele, consecinţele şi natura
tratamentului pot restabili sentimentul de control al pacienţilor.
Este important de știut, că de cele mai multe ori, mai ales în urma
intervențiilor chirurgicale, persoana în cauză se confruntă cu dezechilibre
emoționale majore, asociate sindromului depresiv postraumatic,
anxietate, atacuri de panică, tulburări de somn, tensiune sau stări
dispoziționale
Psihoterapia contribuie decisiv la reechilibrarea din punct de vedere
afectiv-emoțional a pacientului și îl ajută în lupta cu suferința. Doar în
acest context, pacientul va găsi resursele necesare depășirii obstacolelor,
va avea puterea de a lupta, va găsi soluții și își va seta obiective
optimiste. Rolul psihoterapeutului trebuie să fie unul activ, atât înaintea
intervenției chirurgicale, cât și după efectuarea acesteia, chiar în situațiile
în care acesta se soldează cu succes. Acesta trebuie sa fie un element de
suport permanent în viața persoanei afectate, contribuind în mod
semnificativ la optimizarea dispoziției afective.Nu se poate spune că
există o personalitate a bolnavului neoplazic, dar, cu siguranţă, boala îşi
pune pecetea (prin recul somato-psihic) asupra psihologiei bolnavului iar
cunoaşterea diagnosticului real poate conduce la stări nevrotice sau chiar
psihotice, mergând până la tentativa de suicid.De regulă pacienții cu
cancer prezintă un sindrom neurasteniform secundar bolii iar anxietatea şi
starea de depresie se instalează pe măsură ce se epuizează progresiv
şansele de supravieţuire.Sindromul anxios-depresiv nu este o etapă
propriu-zisă în evoluția cancerului, ci reprezintă un tip de reacție
combinată față de boală: depresia este generată de lipsa de interes față de
sferele vieții cotidiene și anxietatea față de simptomatologia bolii,
evoluția și prognosticul unei morți posibile. În această situație, pacientul
refuză tratamentul și dezvoltă o atitudine negativă față de boalăStudiile
arată că supraviețuitorii cancerului au arătat flexibilitate și dedicare în a
răspunde activ la lupta cu boala, practicând strategii de autocontrol
precum relaxarea, meditația, imagistica mentală, stabilirea obiectivelor și
restructurarea cognitivă.În schimb, cei care mor în timpul așteptat au
prezentat multe obstacole în calea „implicării”: scepticism cu privire la
eficacitatea autoajutării sau a capacității lor de a face schimbări (adesea
asociate cu o stimă de sine scăzută), un stil emoțional și intelectual
defensiv, lipsa experiențelor control a anxietății, un locus extern de
control (sau, în unele cazuri, o dependență excesivă de controlul personal)
și tendința de a fi distras de la focalizarea vindecării prin alte
activitățiÎntr-un studiu Cunningham și Watson (2004) aratau că la
supraviețuitorii bolii au apărut trei calități majore:

7
„autenticitate” sau o înțelegere clară a ceea ce era important în viața
cuiva; „autonomie”, libertatea percepută de a modela viața în jurul a ceea
ce a fost apreciat; „aceptarea”, o schimbare percepută a stării mentale
pentru o stimă de sine sporită, o mai mare toleranță și apropiere
emoțională față de ceilalți și o experiență afectivă descrisă ca fiind
pozitivă.
Dezvoltarea cancerului se va opri numai dacă există o anumită modificare
a mediului său. Această modificare ar putea fi, în principiu, indusă de o
schimbare psihologică, care prin căile neuronale, endocrine și imune a
afectat regulatorii tisulari ai creșterii celulare.Punctul cheie este
schimbarea: dacă mintea are un impact, unele aspecte ale funcționării sale
și, prin urmare, influența sa asupra corpului, trebuie să se schimbe
semnificativ.Psihiatrul american Elizabeth Kübler-Ross, pe baza
cercetărilor sale, a propus un model de experiențe de durere.
Negarea. Dezacord, neîncredere în ceea ce se întâmplă cu pacientul
(,,Aceasta este o greșeală”, ,,Nu poate fi real, este un vis”). Negarea este o
încercare disperată de a te proteja de realitate, de a-ți păstra viața și pacea
anterioară.Furia, agresiune. Un sentiment puternic de furie este o reacție
la distrugerea a ceea ce era important; dorință irepresibilă de a pedepsi pe
cei care sunt implicați în această distrugere.Negocierea sau dorința de a
negocia. Când furia, agresiunea nu dă rezultatele dorite, persoana
încearcă să găsească modalități de a se întoarce în trecut, căutând ceva
care ar putea schimba ceea ce sa întâmplat, repararea ireparabilului.
Depresia. În această etapă, o persoană devine descurajată: nu dorește să
vadă pe nimeni, să vorbească cu nimeni, nu vrea să facă nimic. Gândește
despre viitor numai într-o lumină sumbră, fiind lipsită de speranță. O
stare depresivă se poate transforma în depresie clinică, dacă oamenii
apropiați nu-l ajută sau el însuși nu înțelege că această durere trebuie
trăită și experimentată.Acceptarea. Indiferent cât de puternică este
durerea, vine momentul când persoana începe să realizeze și să accepte
realitatea, să înțeleagă că acest lucru este inevitabil și trebuie să continue
să trăiască cu ea. Începe să controleze situația și să ia noi decizii.
Fiecare persoană suferindă trece prin aceste etape în felul ei. Totul
depinde de circumstanțele personale, vârsta, tipul de personalitate,
sănătatea, stilul de viață. Este important să știți ce se întâmplă cu psihicul
în momentul pierderii. Apărarea psihologică și reacția organismului la
ceea ce se întâmplă sunt normale și trebuie să existe mobilizare și sprijin
pentru acceptare și pentru luptă.Teoria prevede, de asemenea, că nu toată
lumea trece prin toate etapele, nici într-o ordine prescrisă.Psihiatrul
britanic Colin Murray Parkes a dezvoltat un model de durere bazat pe
teoria atașamentului lui Bowlby, sugerând că există patru faze de doliu
atunci când se întâmplă pierderea unei persoane iubite:
Șoc și amorțeală. Pierderea din această fază nu se poate accepta. Cel mai
strâns legat de stadiul de negare al lui Kübler-Ross, suntem copleșiți când
încercăm să facem față emoțiilor noastre. Parkes sugerează că există un
pericol fizic în această fază, care poate conduce la boli ,aventura și
căutarea. Pe măsură ce procesăm pierderea în această fază, putem începe
să căutăm confortul pentru a umple golurile ,pe care le-a lăsat persoana
pierdută. Putem încerca să facem acest lucru prin reluarea amintirilor prin
imagini și prin căutarea unor semne care să ne lege de ea. În această fază,
devenim foarte preocupați de persoana pe care am pierdut-o. Disperare și
dezorganizare. S-ar putea să ne simțim furioși în această fază. Realizarea
faptului că persoana iubită nu se întoarce și putem avea dificultăți în
înțelegerea sau găsirea speranței în viitorul nostru. S-ar putea să ne
simțim un pic fără obiectiv în această fază și să descoperim că ne
retragem din relațiile cu ceilalți pentru a procesa durerea.Reorganizare și
recuperare. Pe măsură ce depășim această fază, viața noastră este mai
plină de speranță. S-ar putea să începem să simțim că inimile și mințile
8
noastre pot fi restaurate. Ca și în faza de acceptare a lui Kübler-Ross,
această etapă de reorganizare și recuperare nu înseamnă că nu vom simți
încă tristețe. Cu toate acestea, această fază ne oferă un loc de vindecare și
reconectare cu oameni importanți din viața noastră. Noi găsim zilnic
modalități de a restabili normalitatea în viața noastră.

Procese fiziologice și neurologice

Studii de scanări fMRI la femei la care au pierdut pe cineva drag în
ultimii 5 ani au dus la concluzia că durerea a produs ca răspuns o
inflamaţie locală, masurată prin concentrații salivare de citokine pro-
inflamatorii. Aceste răspunsuri au fost corelate cu activarea cortexului
cingular anterior și a cortexuuil orbitofrontal. Această activare, de
asemenea, se corelează cu rememorarea liberă a stimulilor prin cuvinte de
legate de durere. Acest lucru sugerează că durerea poate provoca stres, și
că această reacție este legată de părțile de prelucrare emoționale ale
lobului frontal. Activarea cortexului cingular anterior și a nervului vag
este implicată în mod similar în experiența de suferință datorată
respingerii sociale sau decesului.Un studiu care a avut ca subiecți
persoane care au pierdut pe cineva în ultimele trei luni, și care auto-
raportează mai multe gânduri intruzive despre decedat, au prezentat
hiperactivitate în amigdala ventrală și cortexul cingular rostral anterior, la
amintirea pierderii lor. În cazul amigdalei, hiperactivitatea depinde de
intensitatea tristeții lor.Studiile de scanări fMRI au fost folosite pentru a
concluziona că există o conectivitate funcțională mare între cortexul
prefrontal dorso lateral și activitatea amigdalei, sugerând că prima
reglementează activitatea celei din urmă.

Depresia
Simptome precum anorexia, insomnia, pierderea ponderală nu prezintă
valoare de diagnostic în acest caz. Depresia se manifestă pentru aceasta
categorie de pacienti, sub forma unor reacții emoționale accentuate față
de viața cotidiană: tristețea, descurajarea fiind două dintre atitudinile
încarcate negativ care apar în acest caz, sentimente de inutilitate sau de
culpă; dificultate în gândire, concentrare sau luare de decizie. Riscul
crescut de instalare a depresiei este în perioada de recidivare, când
pacientul simte că eforturile pentru vindecare au fost în zadar, din
perspectiva lui. În acel moment, crește și gradul de anxietate față de
posibilitatea unei morți. Acestor condiții li se pot asocia istoricul depresiv
al familiei, conflictele cu familia,Cele mai frecvente tulburări psihologice
întâlnite la pacienţii diagnosticaţi cu cancer sunt: depresia, anxietatea,
panica patologică, insomniile, delirul, anorexia, greaţa/ vărsătura,
durerea, ideile de suicid etc. Enăchescu (2002) defineşte depresia ca fiind
„o stare de prăbuşire interioară, o epuizare emoţional-afectivă, o
încremenire dată de sentimentul propriei inutilităţi; incapacitatea de a mai
acţiona, sentimentul de a fi închis; lipsa de perspectivă care anulează
orice motivaţie de a mai fi sau de a mai face ceva util”.Depresia la
pacienţii cu cancer rezultă în urma: diagnosticului ca atare şi
tratamentului; medicaţiei (steroizi, interferoni, alţi agenţi chimioterapici);
depresiei endogene; recurenţei unei tulburări bipolare de
dispoziţie.Subiectul se prezintă pe sine ca fiind o persoană tristă,
pesimistă, disperată, descurajată etc. În cazul unor indivizi care acuză că
se simt fără energie, că nu mai au sentimente (nu mai simt nimic), ori că
9
se simt neliniştiţi, prezenţa dispoziţiei depresive poate fi dedusă din
expresia facială a persoanei şi din conduită. Pierderea interesului sau
plăcerii este aproape întotdeauna prezentă, însă în grade diferite de la o
persoană la alta. Unele persoane îşi pierd aproape în totalitate interesul
pentru activităţi pe care altădată le considerau plăcute, de asemenea,
disponibilitatea pentru activităţile profesionale, mergând până la
retragerea din viaţa socială şi profesională. Apetitul este de regulă scăzut,
însă pot fi întâlnite şi cazuri în care se înregistreză un apetit crescut (de
tip compulsiv). Modificările de apetit severe vor avea drept consecinţă,
fie o pierdere în greutate, fie o luare în greutate.Cel mai des întâlnită
perturbare a somnului asociată cu un episod depresiv major este
insomnia.Modificările psihomotorii se traduc, fie prin agitaţie (mersul de
colo până colo, frântul mâinilor etc.), fie prin lentoare (în vorbire, în
mişcările corpului etc.).Lipsa de energie, extenuarea şi fatigabilitatea sunt des
întâlnite. Sentimentul de inutilitate sau de culpă poate include aprecieri
negative asupra propriei valori, care nu corespund realităţii, ori o
exagerare în autoatribuirea unor vinovăţii pentru eşecuri minore din
trecut.Autoblamarea pentru faptul de a fi suferind şi pentru a nu fi reuşit
să satisfacă responsabilităţile profesionale sau interpersonale ca rezultat al
depresiei este foarte frecventă. De asemenea, autoblamarea pentru faptul
de a fi suferind şi, prin urmare, o povară pentru familie, pentru cei dragi.
Psihologul german de formaţie psihanalitică Riemann (2013), în lucrarea
sa ,,Formele fundamentale ale angoasei”, face o amplă analiză a
personalităţii depresive, intitulându-şi sugestiv studiul: ,,Angoasa de a
deveni tu însuţi”. În opinia sa, la personalităţile depresive, angoasa de
pierdere este cea care domină, în diferitele sale forme derivate: frica de
distanţa izolatoare, de despărţire, de lipsă de protecţie şi singurătate, de a
fi părăsit.Prin urmare, persoana aflată în depresie, simţindu-se anesteziată
în plan emoţional afectiv, într-un fel sau altul, insuficientă sieşi, caută cea
mai mare apropiere şi cea mai puternică legătură posibilă, pentru a se
proteja şi pentru a se simţi în siguranţă.Factorii care vor influenţa
persoana cu cancer sunt următorii:
● tipul şi clasa (categoria) cancerului şi reacţia acestuia la terapie (este
ştiut faptul că, în general, tumorile de natură benignă ridică mai puţine
probleme în ceea ce priveşte tratamentul faţă de tumorile de natură
malignă; acestea din urmă, proliferându-se, determină o evoluţie mai
rapidă a bolii şi, ca urmare, pronosticul nu poate fi decât unul rezervat);
● stadiul bolii în momentul diagnosticului (în general, asupra unei boli
canceroase, descoperită într-un stadiu incipient, se poate acţiona mai
eficient, existând totodată posibilitatea unui număr mai mare de opţiuni
de tratament);
● starea mentală şi fizică înainte de diagnostic (un organism tânăr va
mobiliza mai multe resurse în lupta cu boala faţă de un organism
îmbătrânit şi tarat de alte boli care au existat sau care chiar coexistă cu
boala de cancer);atitudinea persoanei faţă de această boala, inclusiv
acceptarea de a face compromisuri, de a trece prin terapie şi de a
beneficia de serviciile medicale şi de sprijin (atitudini precum:
optimismul, curajul, speranţa, implicarea activă pot face adevărate minuni
în ceea ce priveşte evoluţia bolii şi chiar există şansa unei vindecări mai
rapide şi mai spectaculoase; dimpotrivă: pesimismul, deznădejdea,
nerăbdarea, refuzul de comunica cu personalul de specialitate şi de a
accepta îngrijirile medicale pot cauza prăbuşirea rapidă a persoanei în
cauză, chiar decesul acesteia);
● calitatea sprijinului din partea familiei, a prietenilor şi echipei medicale
(chiar dacă familia trece şi ea prin momente grele, trebuie să se
mobilizeze şi, cel puţin, la patul bolnavului, să evite lamentările, jelitul,
reproşurile, mila; bolnavul are nevoie să-i fie respectate demnitatea şi
calităţile umane, să ştie că este bine îngrijit şi că se face tot posibilul
10
pentru a i se reda sănătatea);măsura în care pot fi controlate efectele
secundare ale tratamentului.Tratamentul ca atare, în cancer, poate implica
anumite tehnici medicale provocatoare de durere. Lipsa unor explicaţii,
de altfel absolut necesare, asupra acestor tehnici medicale provoacă
pacientului teamă şi îngrijorare. Atunci când organismul nu răspunde la
tratament conform aşteptărilor, bolnavul se poate simţi lipsit de speranţă.
Efectele secundare ale chimioterapiei (căderea părului, greaţa, vărsăturile
etc.), intervenţiile chirurgicale (care au ca finalitate extirparea unor
organe sau amputarea unui membru) provoacă pacientului de cancer un
grav traumatism psihic. Pe fondul acestor probleme se poate instala,
secundar, episodul depresiv.Depresia care rezultă în urma diagnosticului
ca atare şi tratamentului sau a medicaţiei sunt situaţiile cele mai comune,
dar este foarte dificil de determinat cu certitudine când o depresie care
apare în cancer este legată de o tulburare de dispoziţie preexistentă.
Trăsături afective, comportamentale şi mecanisme de coping sau
comportamentale Grassi et all (1989) şi Grassi şi Rosti (2008) au arătat
că, în rândul pacienţilor cu cancer, există o serie de atitudini şi percepţii
asupra stării de sănătate, subsumate conceptului de comportament
anormal legat de boală (exemplu: inhibiţie afectivă, convingeri legate de
existenţa bolii în ciuda asigurărilor primite de la medic, relaţii
interpersonale conflictuale, incapacitatea de a înţelege rolul factorilor
psihologici în percepţia simptomelor), care sunt legate strâns de stările
depresive, dar nu întrunesc în mod necesar criteriile DSM sau ICD pentru
o tulburare psihiatrică. Stilul dezadaptativ de coping, cum ar fi lipsa de
speranţă (hopelessness) și neajutorarea (helplessness) şi preocupările
anxioase sunt corelate cu alte dimensiuni psihosociale, incluzând suport
social scăzut şi anumite variabile ale personalităţii şi locul controlului
extern nu se încadrează într-un diagnostic formal psihiatric.

Tulburare delirantă
Delirul este prezent în patologia bolnavului de cancer datorită implicării
directe a sistemului nervos, prin extensia tumorii, în tabloul sinoptic,
precum și din cauza metaboliților toxici utilizați în tratament.
Delirul se caracterizează prin fluctuaţii ale conştiinţei de sine, nivele
scăzute ale atenţiei şi concentrării energiei psihonervoase, tulburări ale
ciclului somn-veghe, hipervigilenta, modificarea rapidă a stărilor mentale,
incoerentă verbală şi/sau comportament iraţional. Pacientul poate avea
iluzii perceptive, halucinaţii sau poate prezenta o depresie marcată.
Varietatea sau combinaţia dintre simptome constituie baza stabilirii
gradului de prezenţă a sindromului confuzional acut.Din nefericire, cauza
sindromului confuzional acut este tipul medicaţiei recomandate:
sedativele, anticolinergicele, narcoticele, corticosteriozii. Alte cauze ale
apariţiei delirului sunt: sevrajul medicamentos, infecţiile respiratorii,
tulburările metabolice, alte afecţiuni medicale: boli coronariene,
insuficienţă hepatică/renală, traumatisme cerebrale.Diagnosticul de
tulburare delirantă are la bază prezenţa ideilor delirante (convingeri fără
un temei real) pe o perioadă de cel puţin o lună. Ideile delirante nu sunt
bizare, adică ţin de situaţii care se pot întâmpla în viaţa reală; cele mai
frecvente sunt de persecuţie, de gelozie, de grandoare.Evoluţia bolii
diferă mult de la un caz la altul: unii bolnavi au un singur episod de boală
toată viaţa, pe când alţii au recăderi, simptomele caracteristice reapar la
anumite intervale de timp. Cea mai gravă evoluţie este cea cronică, mai
rar întâlnită, în care pacienţii îşi păstrează convingerile nefondate pe toată
durata vieţii. Chiar şi în acest ultim caz nivelul de funcţionare al
pacientului este menţinut la un nivel satisfăcător pe o perioadă lungă de
timp.
Tratament:
11
Scopul terapiilor în tulburarea delirantă este de a reduce impactul, pe care
ideile delirante îl au asupra vieţii pacientului şi a familiei acestuia.
Medicaţia antipsihotică este singura care poate determina dispariţia
convingerilor fără temei, pe care pacienţii cu această boală le au; în cazul
în care bolnavul are şi simptome depresive utilizarea unui antidepresiv, în
special inhibitorii recaptării serotoninei, este benefică.
Durata tratamentului este greu de stabilit şi ţine de evaluarea periodică a
beneficiilor şi a eventualelor neplăceri pe care medicaţia prescrisă le are.
Un interval mai mare de 6 luni cu antipsihotice, după primul episod de
boală, este de puţine ori justificat.
Anxietatea
Anxietatea este o tulburare prezenta în toate formele de cancer. Explicaţia
constă în dezechilibrul apărut în raportul dintre resursele personale de
coping şi percepţia situaţiei din momentul aflării diagnosticului bolii, care
este declanşatorul axei stresului şi care produce efecte în cascadă în starea
psihică şi fizică generală. Momentele aflării stadiului afecţiunii, debutul
tratamentului cu toate riscurile asociate, conştientizarea implicaţiilor
medicale ale recidivei. Anxietatea este percepută de pacient că teamă,
hipervigilență, insomnie, dispnee (lipsa de aer), tahicardie, teamă,
amorţeală, tensiune musculară. Diagnosticul diferenţial al diferitelor
tipuri de anxietate se face în funcţie durată simptomelor:
• Anxietatea generalizată este diagnosticul cel mai probabil în cazul
persistenţei simptomatologiei pe o durată mai mare de 6 luni, indiferent
de circumstanţe. Anxietatea generalizată se însoţeşte de semne de
tensiune psihică, focalizare slabă a atenţiei în timpul conversaţiei sau a
activităţilor zilnice. Tratamentul constă în psihoterapie, terapii de
relaxare, asociind uneori administrarea de benzodiazepine, buspironă,
gabapentin.
Episoadele scurte şi izolate de anxietate pot fi cauzate de:
Atacuri de panică care determină episoade de anxietate repetate, cu debut
rapid, cu durată între 20 de minute şi câteva ore, acompaniate de
tahicardie, palpitaţii, respiraţii scurte, sacadate, hiperventilaţie, stare de
şoc, transpiraţii, ameţeală, dorinţa de a fugi (apărute fără o cauză aparentă
fizică sau chimică). Tratamentul se bazează în principal pe
benzodiazepine (de preferat cele cu perioadă lungă de acțiune
[clonazepam] – cele cu acţiune scurtă [alprazolam] pot duce la
declanşarea unor atacuri de panică de tip breakthrough, prin apariţia
toleranţei la medicament), dar un anumit grad de eficienţă se poate obţine
şi cu AT, IMAO şi mirtazapin. Tratamentul cu antidepresive trebuie
început cu o doză foarte mică (12.5 mg sertralin, 5 mg paroxetin, 10 mg
imipramin) care va fi crescută lent la 1-2 zile pentru a evita creşterea
anxietăţii. În cazul tulburărilor neuro-vegetative (anxietate prezentă în
activităţile zilnice) se pot utiliza beta-blocante, cu eficienţă dovedită mai
scăzută însă decât buspirona.

Insomnia
Încercările nereuşite de a adormi pot fi asociate cu anxietatea, în timp ce
trezirea în cursul nopţii este mai frecvent întâlnită în depresii. Tulburările
de somn pot fi determinate de diferite cauze fizice. Ciclul somn-veghe
este întotdeauna perturbat la un pacient cu delir, indiferent de cauză.
Durerea din cancer trezeşte adesea pacientul în somn. Unele medicamente
trezesc bolnavul prin acţiune directă (fluoxetin) sau în mod indirect
(diuretice). Mediul, temperatura, zgomotele din jur pot avea un rol
important. Corectarea unor astfel de perturbări ambientale ameliorează
12
sau rezolvă definitiv problema fără să apeleze la tratamentul
medicamentos, de care unii pacienţi au totuşi nevoie.În anul 2003,
National Breast Cancer Center şi National Cancer Control Initiative din
Australia au publicat un ghid de practică clinică (Turner și colab., 2005)
bazată pe evidenţe pentru îngrijirea tulburărilor psihosociale la pacientele
cu cancer mamar (care poate fi adaptat însă pentru orice altă localizare
neoplazică), al cărui sumar este prezentat mai jos:
• În cursul consultaţiei iniţiale a pacientului cu cancer se vor pune
întrebări de deschidere, în scopul de a reduce anxietatea, de a ameliora
rezistenţa (reculul), şi de a scurta durata consultaţiei. Furnizarea de
informaţii practice pacienţilor despre procedurile pe care le vor urma
(informaţia procedurală), oferirea de broşuri şi/sau utilizarea de
înregistrări video contribuie la reducerea stresului emoţional şi
ameliorează acoperirea psiho-socială şi psihologică.
• Furnizarea de informaţii pacientului despre ceea ce ar fi de dorit să
resimtă înainte, în timpul şi după procedură (informarea senzorială)
reduce anxietatea.
• Suportul psihologic înaintea intervenţiilor chirurgicale reduce stresul
psihologic.
• Psihoterapia de susţinere, în asociaţie cu antidepresivele (ISRS), este
eficace în managementul perturbărilor stresului post-chirurgical.
• Intervenţiile psiho-educaţionale, comportamentale şi de criză, ca şi
asocierea între aceste tehnic şi intervenţiile non-comportamentale, ca şi
utilizarea antidepresivelor, sunt eficace în tratamentul depresiei.
• Depresia poate fi tratată prin asocierea psihoterapiei suportive,
comportamentale şi cognitive cu farmacoterapia.
• Nu există evidenţe că un anumit medicament antidepresiv ar fi superior
altuia în tratamentul depresiei la pacienţii cu cancer.
Psihoterapeutul în relaţia interpersonală cu pacientul În general, pentru
psihoterapeuţi, diagnosticul, obiectivele şi planul de tratament servesc
drept linii directoare, dar nu sunt folosite într-o manieră rigidă, precum
ingredientele şi gramajele cuprinse într-o carte de bucate. Un terapeut
experiementat priveşte psihoterapia ca pe o călătorie ce poate lua uneori
întorsături neaşteptate. El deseori întâmpină obstacole pe parcursul
acestei călătorii, care necesită alegerea unei rute alternative.
Expertul psihoterapeut poate varia ritmul tratamentului ca răspuns la
reacţiile venite din partea pacientului său. El poate aştepta momentul cel
mai potrivit pentru ca o intervenţie terapeutică să funcţioneze, înţelegând
că sincronizarea înseamna totul. Atunci când psihoterapeutul întâmpină
rezistenţă din partea pacientului, el este capabil să decidă care este cea
mai potrivită cale de a negocia cu rezistenţele acestuia la schimbare,
astfel încât să rămână pe drumul cel bun şi să înainteze spre obiectivul
terapeutic propus.O primă condiţie care trebuie respectată în cadrul unei
relaţii autentice de comunicare este ascultarea. Mark Twain utilizează o
metaforă excelentă referitoare la cultivarea disponibilităţii de a-l asculta
pe celălalt: „Dacă ne-am închipui că trebuie să vorbim mai mult decât să
ascultăm, atunci am fi avut două guri şi o singură ureche”
În această perspectivă, Ionescu (1999) consideră că ascultarea poate fi
analizată sub trei aspecte:solicitarea pacientului în nevoia lui de
relaţionare disponibilitate fizică a clinicianului,aptitudine profesională
Ascultarea ca o solicitare a pacientului este în strânsă legătură cu
caracterul directiv sau nondirectiv al anamnezei. Cu cât anamneza este
mai puţin directivă, cu atât se asigură pacientului o posibilitate mai mare
de a fi ascultat. Prin urmare, nondirectivitatea va asigura premisele pentru
o bună relaţionare. În privinţa ascultării ca disponibilitate fizică, se
consideră că limitarea timpului necesar ascultării determină apariţia unor
prejudicii în privinţa relaţionării terapeutului cu pacientul său. De altfel,
elocvenţa şi concizia clinicianului nu trebuie să vizeze disponibilitatea
13
ascultării, ci excesul explicaţiilor, sfaturilor, recomandărilor sau
admonestărilor.Ca aptitudine profesională, ascultarea este un act psihic
care are un caracter activ şi presupune capacitate de comprehensiune. În
activitatea clinică, ascultarea se cere stimulată şi cultivată ca o aptitudine
profesională. Caracterul elocvent al ascultării este resimţit de pacient în
momentul relatării şi constituie pentru el liantul relaţionării.
Observaţii clinice pe baza interviurilor
Observaţiile încep atunci când dai mâna cu cineva în camera de aşteptare.
Palma umedă a unui pacient poate să dezvăluie nivelul lui de anxietate. O
strângere de mână mai mult sau mai puţin fermă poate să ne spună ceva
despre gradul de vulnerabilitate al pacientului nostru, vulnerabilitate care
de obicei însoţeşte orice vizita la cabinetul de psihoterapie. Apoi, mai este
drumul spre holul cabinetului şi modul în care intră în cabinetul
terapeutului. Toate astea spun multe unui ochi bine format.
Odată ce terapeutul a întâmpinat un pacient, trebuie să acorde o atenţie
amănunţită modului iniţial în care ni se adresează. În fapt, acesta este
adevăratul început al procesului terapeutic. Îl putem compara cu prima
replică dintr-un basm, unde “A fost odată…” e de natură să capteze
imediat atenţia auditoriul. Modul iniţial de adresare este invitaţia deschisă
a pacientului, oricât de ezitant este exprimată, să fie ascultat şi să-i asculte
terapeutul povestea. Martin Buber (1958) în studiul său ,,Ich und Du” (Eu
şi tu). Relaţia ,,Eu-Tu” spune că dialogul este este o relaţie de deschidere
reciprocă, de sinceritate. În relaţia dintre ,,Eu şi Tu” se dezvoltă
personalitatea fiecăruia, respectul reciproc, deschiderea fiecăruia pentru,
şi faţă de celălalt, (Dimitriu, 2004). În acest dinamism, graniţele înguste
ale eului se desfiinţează, se dizolvă, rămânând numai autenticitatea
dialogului, a comunicării, a creării împreună, a adevărului descoperit
împreună. ,,Spiritul nu este în Eu, ci în relaţia dintre Eu şi Tu.”
Freud susţinea un ideal etic dominant al comportamentului
psihoterapeutului atunci când scria că relaţia dintre analist şi pacient
trebuie să se bazeze pe iubirea de adevăr şi să înlăture orice urmă de fals
sau înşelătorie.Probleme tehnice speciale cu implicaţii etice apar când
sunt stabilite scopuri nerealiste. Pot fi transmise impresii greşite de către
terapeut când nevoia de imprimare a speranţei în pacient şi omniscienţa
cu care este înzestrat (de el însuşi şi/ sau de pacient) se întrepătrund. În
timp ce un anumit grad de expectaţii pozitive se consideră a fi un element
necesar pentru producerea unui efect terapeutic în toate tipurile de
psihoterapie, pacientul poate avea impresia greşită că terapia şi terapeutul
pot rezolva orice. Aceasta poate perpetua aşteptări nerealiste şi scopuri
care în final pot fi dăunătoare pentru pacient. Situaţia respectivă este
generată adeseori de eşecul terapeutului în a discuta, descrie sau
recunoaşte realitatea scopurilor în timpul tratamentului. De asemenea,
stabilirea unor scopuri prea largi sau obscure poate constitui un factor de
frânare a progresului psihoterapeutic,Următoarele sugestii, în scopul
exersării judecăţii lor etice pot fi utile:O permanentă examinare şi analiza
atitudinilor sale în cadrul şi în afara relaţiei terapeutice
(autoconştientizare);Dezvoltarea activă în timpul tratamentelor a unei
„alianţe terapeutice” sau ,,parteneriat”, în care să existe puteri egale şi
participarea ambelor părţi la îndeplinirea scopurilor şi responsabilităţilor
comune; O loialitate mai mare faţă de un cod etic şi dezvoltarea acestuia,
în scopul de a alege alternativele etice cele mai adecvate şi implicaţiile lor
atât pentru pacient, cât şi pentru psihoterapeut; O responsabilitate mai
mare din partea terapeutului pentru menţinerea competenţei profesionale
personale şi a colegilor săi;Deschiderea de a consulta şi alţi colegi şi o
receptivitate la opiniile exterioare în luarea deciziilor etice corecte de
tratament; O înţelegere mai profundă a naturii umane şi a moralităţii, din
14
care pot deriva alternative etice dinamice şi actuale. Un terapeut bun
trebuie să fie un „consumator inteligent de literatură de
specialitate”Cercetările demonstrează faptul că, în anumite cazuri, se
impun tehnici comportamentale de expunere in vivo şi in vitro.
Referindu-se la profilul psihoterapeutului, Enăchescu (2001) remarcă
existenţa unor trăsături particulare şi anume:
Curiozitate şi pasiune deosebit de dezvoltată pentru problemele vieţii
sufleteşti, fenomenele psihologice etc., domenii cărora le consacră
energia şi timpul lui; Dorinţa de a înţelege, explica şi manipula procesele
psihice;Tendinţa de consacrare profesională, dedicarea problemelor de
studiu şi ştiinţifice;Neglijarea propriilor interese și punerea în prim plan a
nevoilor pacienților;Identificarea cu profesiunea aleasă, dorinţa de a
cunoaşte şi de a înainta în cunoaştere, de a descoperi şi de a se remarca
prin propriul său Eu, fapte care adesea îi pot condamna la izolare.Diferite
perspective privitoare la psihoterapeut:acceptare deschisă a pacientului în
ceea ce este el în prezent şi poate deveni în viitor, fără o bună relaţie între
pacient şi terapeut, chiar şi cele mai bine alese tehnici nu pot produce
efecte pozitive în terapie ,caracteristici comune ale psihoterapeuţilor de
succes: gradul lor de toleranţă şi de acceptare nonevaluativă a pacientului,
asertivitate şi nonagresivitate în acelaşi timp.În privinţa maturităţii
emoţionale, rogersienii subliniază că terapeutul trebuie să se comporte
într-o manieră aseptică în stabilirea şi menţinerea legăturilor afective
strânse. Acestea se subordonează scopului de determinare a clientului să
descopere treptat satisfacţia de a fi şi de a se simţi autonom. Sentimentele
autentic călduroase ale terapeutului nu trebuie să se transforme într-o
capcană pentru unul sau celălalt sau pentru ambii parteneri ai relaţiei.
gradul de toleranţă, de acceptare nonevaluativă a celuilalt sunt de cele
mai multe ori factori care accelerează progresul în psihoterapie
Lazarus (1987), apud. Dimitriu (2004) consideră că răspunsurile cele mai
utile şi mai eficiente ale terapeutului au în vedere următoarele trăsături
comune: frazarea concisă şi acurată, capacitatea de a percepe conţinuturi
din discursul pacientului cu o mare încărcătură emoţională, manifestarea
unui profund respect faţă de pacient, precum şi comunicarea faptului că îl
înţelege. Dacă ignoranţa şi incompetenţa nu constituie caracteristici
dezirabile ale comportamentului terapeutului, acestea sunt mult mai puţin
nocive decât narcisismul, ostilitatea, sadismul, dorinţa de seducţie şi
nevoia de exploatare a pacientului.Unii autori au realizat liste ale celor
mai nocive răspunsuri venite din partea terapeutului. În vârful listei cu
răspunsuri distructive sunt atitudini care denotă dispreţ, dezgust,
nerăbdare, critică, lipsă de respect, intoleranţă, inducere a unor
sentimente de vină. Iată câteva răspunsuri tipice: Dispreţ: ,,Da, ştiu că ai
dreptate în toate privinţele. Din păcate, sunt o groază de persoane ca
tine!”Vină: ,,De ce nu ai schimbat lucrurile înainte ca fiul tău să se apuce
de droguri?”Critică: ,,Ai făcut o încurcătură din toată această situaţie şi
acum te aştepţi ca eu să mai pot repara ceva”. Nu trebuie ignorate nici
lipsa de sensibilitate şi acurateţe în modul în care sunt apreciate
sentimentele pacientului, precum şi cultivarea dependenţei pacientului
faţă de terapeut. De pildă: ,,Ai parcurs un drum lung în ultimele 18 luni,
dar dacă vei întrerupe terapia acum, te poţi dezechilibra rapid şi vom fi
nevoiţi să o luăm de la început”. La fel de nocive sunt întrebările
irelevante, remarcile confuze sau falsele asigurări venite din partea
terapeutului.

Capcanele în care poate fi prins un psihoterapeut

Capcana întrebărilor închise

15
Terapeutul poate foarte uşor să intre într-un pattern în care pune mai
multe întrebări la rând, la care pacientul răspunde foarte scurt, lacunar şi
vag.

Capcana - pacientul trebuie să se schimbe

Din raţiuni lesne de înţeles, terapeuţii înclină balanţa în favoarea
pacienţilor care se implică în terapie, a celor care sunt motivaţi pentru
schimbare, conştiincioşi în efectuarea temelor pentru acasă etc şi în
defavoara celor care nu manifestă asemenea caracteristici.
Capcana cantonării rigide în teorie
O altă greşeală este aceea că unii terapeuţi se cantonează strict şi rigid în
anumite proceduri terapeutice, deşi nu există nicio evidenţă a faptului că
se poate produce schimbarea.
Capcana expertului
Terapeuţii deţin multe informaţii despre comportamente simptomatice şi
diverse strategii care să ducă la ameliorarea sau dispariţia simptomelor.
Este de la sine înţeles că unii terapeuţi pot avea credinţa că cel mai bun
mod de a-şi ajuta pacienţii este să le ofere propriile lor opinii despre
comportamentul problemă şi să le sugereze cum să facă schimbarea
Capcana etichetării
Din păcate, există terapeuţi care sunt oricând pregătiţi să arunce adevărate
grenade în buncărele inamicului şi care îşi tratează pacienţii ca pe nişte
adversari. Ei utilizează etichetele diagnostice ca pe nişte baionete:
,,Doctorul mi-a spus că am o personalitate de tip borderline”; ,,Mi s-a
spus că sunt obsesivă şi pasiv agresivă...”, ,,Terapeutul mi-a spus că am
tendinţe schizoafective”.
Terapeuţii folosesc deseori etichete atunci când se referă la pacienţii lor
sau la problemele comportamentale ale acestora (dependent,
noncompliant, obez etc). Unele orientări teoretice accentuează acceptarea
de către pacient a unor asemenea etichete, devenind un indicator
important al motivaţiei pentru schimbare
Capcana grabei în terapie
Se referă la tendinţa terapeutului de a sări în rezolvarea unei probleme
specifice, distrăgând în acest mod atenţia pacientului de la îngrijorările
sale cele mai pregnante.
Capcana dezaprobării
Pacienţii se simt de multe ori judecaţi şi condamnaţi greşit pentru
problemele lor comportamentale sau au credinţa că alţii sunt de vină
pentru ce li se întâmplă. Uneori, terapeuţii consideră că aceşti pacienţi
trebuie să-şi asume responsabilitatea pentru propriile lor problemele. Ca
rezultat, pacienţii se pot simţi dezaprobaţi de terapeuţii lor şi îşi vor activa
rezistenţele la terapie.
Capcana autodezvăluirii excesive
Unii terapeuţi se lansează în lungi destăinuri cu privire la propriile lor
limite şi deficienţe. De cele mai multe ori, această procedură terapeutică
este utilizată în scopul demontării perfecţionismului de care poate da
dovadă pacientul, arătându-i-se că omul poate fi supus oricând greşelilor.
Unele studii care investighează stilul terapeutului și ajung la concluzii
cum ar fi:
să fie o persoană cu care pacientul să poată discuta problemele sale
personale şi care să-l ajute să-şi clarifice aceste probleme;
să ofere căldură emoţională şi înţelegere;
să aibă capacitatea de a percepe conţinuturi din discursul pacientului care
au o mare încărcătură emoţională;
să ofere suport şi confort psihologic;
să manifeste un profund respect faţă de pacient;
să fie simpatic şi să-l stimuleze în plan psihologic;
16
să nu eticheteze pacientul şi să nu-i stabilească criterii exterioare şi
artificiale de sănătate şi eficienţă;
să aibă simţul umorului;să ofere sfaturi utile.

În literatura de specialitate sunt conturate trei categorii de pacienţi:

aşa-numiţii pacienţi buni, care vor obţine rezultate pozitive în
psihoterapie, indiferent de psihoterapeutul lor; pacienţi răi, care nu obţin
rezultate, indiferent de cât de experimentat este terapeutul;
şi acei pacienţi care răspund doar la anumite terapii şi la anumiţi
terapeuţi. Uneori, apare evident faptul că un pacient se va relaţiona mai
bine cu un psihoterapeut care este mai tânăr sau mai în vârstă decât
acesta, de acelaşi sex sau de sex diferit sau care este specializat să lucreze
cu o anumită categorie socială de populaţie. Lazarus, 1987, oferă în acest
sens exemplul unei paciente de 19 ani care prezintă dificultăţi legate de
relaţiile cu părinţii săi. După primele trei şedinţe, terapia părea că nu se
îndreaptă spre nimic. Pacienta a fost îndrumată spre un coleg terapeut
care era mult mai apropiat de ea ca vârstă, putându-se stabili premisele
unei alianţe terapeutice mai bune. Chiar din interviul iniţial, pacienta i-a
mărturisit noului terapeut că obişnuia să consume droguri. Atunci când a
fost întrebată de ce nu i-a mărturisit aceste lucruri primului terapeut,
pacienta a oferit următorul răspuns: “Dr. Lazarus îmi aminteşte foarte
mult de tatăl meu şi nu am fost capabilă să mă deschid în faţa lui, aşa cum
nu sunt capabilă să discut asemenea lucruri cu mama sau cu tatăl meu”.
În literatura de specialitate sunt menţionaţi următorii factori meniţi să
contribuie la succesul în psihoterapie: Credinţa că schimbarea este
posibilă şi că acesta se produce încet şi în paşi mici, în sensul că
schimbarea mică conduce la schimbări mai mari (Walter şi Peller, 1992,
apud. Dimitriu, 2004) - expectanţa;Acceptarea responsabilităţii propriei
însănătoşiri şi participarea activă în psihoterapie – motivaţia;
Faptul de a fi pregătit să discute problemele sale în mod deschis, pe tot
parcursul desfăşurării psihoterapiei - autoexplorarea;
Acordul de a participa la exerciţii (de exemplu, joc de rol) şi acceptarea
feedback-ului necesar – receptivitatea;Îndeplinirea sarcinilor terapeutice
între şedinţe, în ideea de a lucra în mod independent - transferul/
generalizarea.În literatura de specialitate sunt raportate următoarele
elemente care ne pot releva, de fapt, cât de puternică este dorinţa de
schimbare a pacientului (Rosenbaum şi Horowitz, 1983; Schaap, 1996;
Weber, 1984, apud. Ionescu, 1990):gradul de suferinţă.iniţiativă proprie
în căutarea tratamentului (vs. a fi trimis de altcineva)faptul de a fi pregătit
să facă sacrificii,loc al controlului intern acceptarea rolului de
pacient,recunoaşterea problemei sale ca fiind de natură psihologică (vs.
somatică)capacitatea de introspecţie un anumit grad de forţă a Ego-ului
expectaţii realiste,participare activă,beneficii secundare
sinceritate, onestitate, francheţe,curiozitate şi nevoia de a se înţelege pe
sine,atracţie interpersonală,încredere în sine,un anumit grad de dezvoltare
cognitivă,experienţe timpurii legate de psihoterapie
toleranţă la frustrare.Strategii de coping şi stilul interpersonal al
pacientului,Sullivan (1953) a fost unul dintre primii autori care a
recunoscut rolul important al interacţiunii şi comunicării în etiologia şi
tratamentul diverselor tulburări psihopatologice.Schaap şi colab. (1996)
au analizat problemele legate de motivaţia pentru psihoterapie a
pacienţilor, în contextul caracteristicilor personalităţii lor. Aceste
dificultăţi se datorează în mare parte rigidităţii şi inflexibilităţii pattern-
ului lor interacţional. În această perspectivă, au fost definite următoarele
tipuri dificile de pacienţi:
17
 Pacienţii dominatori
Dominanţi şi competitivi autoritar-despotici, au trăsături ale personalităţii
narcisice şi obsesivo-compulsive, dovedesc o lipsă de empatie
manifestată într-o mare varietate de contexte, modul autoîncrezător şi
coercitiv de interacţiune cu ceilalţi, fiind independenţi, energici şi, într-o
anumită măsură, atrăgători.În vederea motivării acestor pacienţi pentru
psihoterapie, terapeutul ar trebui să-i trateze într-o manieră curtenitoare şi
plină de respect. Dificultăţi în asumarea rolului lor de pacient şi a poziţiei
lor (dependente) în psihoterapie. Să fie ascultați cu mare interes, să-i
sfătuiască oarecum puţin şi să respecte modul în care s-au descurcat până
în momentul de faţă. Propunerile şi sfaturile pentru schimbare prezentate
într-o asemenea manieră încât să li se ofere mereu posibilitatea unei
alegeri.
Pacienţii paranoizi
Etichetaţi drept reci, serioşi, critici, rezervaţi şi defensivi, aceşti pacienţi
conţin trăsături ale personalităţii paranoide şi antisociale stabilite în în
DSM-V. Pentru aceştia, lumea apare ca fiind ameninţătoare şi ostilă. Nu
au încredere în alţii pentru că se tem de faptul că informaţiile vor fi
folosite împotriva lor. Hipervigilenţi, iau măsuri de protecţie împotriva
oricărei ameninţări percepute. Sinceritatea, loialitatea şi fidelitatea altora
sunt puse la îndoială. Manifestă o dorinţă excesivă de independendență,
mergând până la culmea egocentrismului şi a importanţei de sine
exagerate. Aceşti pacienţi trebuie să fie antrenaţi în terapie cu mare grijă.
Un terapeut care nu dovedeşte un bun autocontrol poate submina
încrederea pacientului în procesul psihoterapeutic. Terapeutul trebuie să
fie atent în alegerea cuvintelor, foarte clar în oferirea informaţiilor, dar şi
tolerant, fără a adopta un comportament submisiv sau, dimpotrivă, un aer
de prea mare autoritare şi prestigiu. Moralizarea pacienţilor sau
expunerea punctelor de vedere personale ale terapeuţilor trebuie pe cât
posibil evitate. Utilizarea sugestiilor indirecte, precum şi acceptarea lumii
paranoide a pacienţilor lor reprezintă un mijloc eficient de înrolare a
acestora în terapie. Teama paranoidului de pierdere a independenţeei şi
puterii de dominare a evenimentelor trebuie manevrată cu mare abilitate
de terapeut.
Pacienţii obstrucţionişti
Aceşti pacienţi, etichetaţi drept ostili şi neimplicaţi, rebeli-neîncrezători,
conţin trăsături ale următoarelor tulburări de personalitate descrise în în
DSM-V-R (APA, 2016): pasiv-agresivă, antisocială şi schizotipală.
Aceştia au serioase probleme în conformarea la normele sociale şi în
îndeplinirea sarcinilor profesionale. Imprevizibili şi explozivi, adeseori
creează o distanţă faţă de ceilalţi, simţind o lipsă de apreciere din partea
acestora. Având o autostimă redusă şi abordând o atitudine cinică, îşi
exprimă opoziţia fie deschis, fie prin continue uitări şi amânări ale
sarcinilor. Cu toate acestea, pacienţii obstrucţionişti au nevoie de o
abordare tolerantă şi plină de răbdare din partea psihoterapeutului. Dacă
terapeutul este criticat de pacientul său, este preferabil să abordeze serios
acest lucru, exprimându-şi regretul, în locul adoptării unui comportament
defensiv în faţa acestuia. Abordarea acestor pacienţi nu trebuie să fie
coercitivă, ci trebuie să li se ofere posibilitatea de a-şi formula propriile
lor opinii. De-a lungul desfăşurării psihoterapiei, este preferabil ca
terapeutul să le ofere sugestii indirecte de continuare a tratamentului. De
asemenea, este important ca descrierile, exemplele şi formulele sugestive
oferite de terapeut să concorde cu ideile şi nevoile reale ale pacientului.
Numai în acest mod, pacientul obstrucţionist va fi pregătit să coopereze
(Evans și Gilbert 2010).
Pacienţii evitanţi

18
Aceşti pacienţi, etichetaţi drept inhibaţi, nesiguri şi submisivi, conţin
trăsături ale tulburărilor de personalitate evitante şi obsesivo-compulsive
descrise în în DSM-V-R (APA, 2016). Rigizi, pasivi şi egoişti, aceştia
consideră că au probleme adânci şi conflicte serioase care nu pot fi
rezolvate de alte persoane. În general, nu sunt dispuşi să intre în relaţii
decât dacă li se dă o garanţie extrem de fermă de acceptare necritică.
Comportamentul lor social este stângaci, nesigur şi nonasertiv. Luarea de
decizii este evitată, amânată, tergiversată din cauza unei frici insolite de
eroare. Au o mare nevoie de asertivitate, dar îi împiedică inhibiţiile,
ruminaţiile şi îndoielile lor. Extrem de perfecţionişti, propriile lor greşeli
sunt comparate cu idealuri înalte pe care şi le fixează. Ca urmare, au
tendinţa de a se simţi vinovaţi şi de a se autopedepsi.
În general, terapeuţii pot deveni descurajaţi şi iritaţi datorită pesimismului
şi modelului comportamental rigid adoptat de această categorie de
pacienţi. Este foarte important ca terapeutul să manifeste răbdare,
înţelegere, interes faţă de pacient şi să nu fixeze obiective terapeutice prea
înalte. Experienţa clinică demonstrează că un pacient pesimist nu se simte
înţeles de terapeutul optimist. Mai eficientă ar putea fi o etichetare
pozitivă a simptomului. Cu un asemenea tip de pacient, psihoterapia ar
trebui să se desfăşoare în paşi mici şi concreţi. Terapeutul trebuie să
rămână empatic, prietenos şi înţelegător, să se abţină să insufle prea multă
speranţă sau să adopte un comportament mult prea directiv faţă de
partenerul său de relaţie. Dimpotrivă, psihoterapeutul poate adopta un stil
chiar mai pasiv decât pacientul său. Important este să sugereze, într-o
manieră indirectă, modul în care schimbarea terapeutică este posibilă,
chiar dacă pacientul nu este încă pregătit pentru această schimbare.
Pacienţii dependenţi
Aceşti pacienţi, etichetaţi drept submisivi şi pasivi, conţin trăsături ale
tulburării de personalitate dependente descrise de în DSM-V. Se găsesc
într-o continuă căutare de suport afectiv, manifestând o dependenţă
excesivă faţă de alţii. În general, au puţine ambiţii şi pretenţii, puţin
entuziasm în ceea ce întreprind şi tind să supraaprecieze calităţile
celorlalţi. În contactele interpersonale manifestă o atitudine critică şi
rejectantă, dar, în acelaşi timp, sunt cuprinşi de teama de a nu fi
abandonaţi. Prin comportamentul lor, stimulează hiperprotecţie şi
dominare din partea persoanelor cu care intră în contact. Uşor de lezat
prin critică sau dezaprobare, au dificultăţi în a-şi formula propriul lor
punct de vedere sau în a fi asertivi. De asemenea, manifestă o încredere
de sine scăzută, precum şi dificultăţi în luarea deciziilor sau în asumarea
responsabilităţii.Datorită faptului că sunt anxioşi, aceşti pacienţi pot fi
motivaţi în psihoterapie prin oferirea unui mediu cât mai cald şi mai
suportiv. Încrederea de sine poate fi întărită prin cât mai mute feedback-
uri pozitive oferite de psihoterapeut. Prin urmare, terapeutul ar trebui să
puncteze în permanenţă aspectele care merg bine în terapie, dar şi
circumstanţele care au dus la eşecurile pacientului. De asemenea, pot fi
utilizate strategii paradoxale, cum ar fi etichetarea pozitivă a
comportamentului simptomatic. În mod alternativ, pot fi punctate
,,dezavantajele” şi ,,pericolele” care atrag după sine schimbarea,
întărindu-se, în acest mod, responsabilitatea pacienţilor pentru propria lor
însănătoşire.Strategiile psihoterapeutice descrise mai sus şi care au drept
sursă propriul stil interpersonal al pacientului trebuie alese de
psihoterapeut încă din fazele timpurii ale terapiei, pentru a putea fi puse
în beneficiul tratamentului. Un psihoterapeut bun şi cu adevărat abil în
domeniul artei sale profesionale trebuie să-şi adapteze tehnica în funcţie
de tipul de personalitate şi nevoile pacientului său.
Strategii de negociere cu rezistenţele pacienţilor la psihoterapie
Strategii de negociere cu rezistenţele pacienţilor la psihoterapie.
19
 Vacanţa
O pacientă se prezintă drept o persoană extrem de singură şi depresivă,
dovedind puţine iniţiative în încercarea de a-şi îmbunătăţi propriul stil de
viaţă. În vederea combaterii depresiei de care suferă, terapeutul consideră
că cel mai bine pentru pacienta sa ar fi să plece într-o vacanţă. Pentru a o
mobiliza, terapeutul i-a oferit următoarea sugestie indirectă: ,,Fireşte, o
vacanţă ar putea fi cel mai bun lucru pentru dvs. în momentul de faţă,
oferindu-vă o perspectivă mai corectă asupra lucrurilor care vă frământă.
Dar, sincer vorbind, nu cred că este momentul să plecaţi undeva în
situaţia în care vă găsiţi acum. Poate peste câteva zile veţi constata că
sunteţi gata să plecaţi, dar trebuie să mai aşteptăm un timp”.
Pacienta a răspuns cu un mare entuziasm la ideea de a pleca într-o
vacanţă, mai mult, a început să discute despre planurile sale de a pleca
într-o călătorie. Într-un stadiu mai avansat al terapiei, a fost sfătuită din
nou să rămână calmă şi realistă cu privire la planurile sale de vacanţă,
datorită stării psihice precare în care se află. Imediat a devenit mai
energică, iar planurile sale de a pleca într-o călătorie au început să se
concretizeze.

Bunul ascultător
Pacientul se prezintă drept o persoană foarte plicticoasă şi, printre altele,
incapabilă să conducă o discuţie interesantă. Terapeutul accentuează
faptul că pentru o bună conversaţie este nevoie de doi participanţi: un
vorbitor şi un ascultător. În loc să încerce să schimbe maniera de a discuta
a pacientului său, terapeutul se concentreză pe deprinderile de ascultare
ale acestuia, oferindu-i următoarea sugestie: ,,Nu este neapărat nevoie să
depui eforturi pentru a face o conversaţie să devină interesantă. Unii
oameni sunt pur şi simplu doar buni ascultători!”
În acest sens, terapeutul şi-a sfătuit pacientul să-şi monitorizeze
comportamentul de ascultător, prin valorizarea urmatoarelor atribute:
ascultare activă, contact vizual bun, parafrazare. Acestă situaţie a dus la
diminuarea îngrijorării pacientului în legatură cu faptul că nu este un bun
vorbitor şi a avut drept rezultat o implicare mult mai vie şi mai autentică a
acestuia în situaţiile de interacţiune cu ceilalţi.
Boala neurologica
pacienta a fost diagnosticată cu paralizie conversivă a picioarelor şi cu
atacuri de panică. Într-o manieră pasiv-agresivă, aceasta i-a spus soţului
ei că nu vrea să se mai implice în treburile casei şi că doreşte să sisteze
contactele sexuale cu el, datorita bolii de care suferă. În general, pacienta
manifestă o atitudine critică faţă de lume, faţă de soţ şi, în mod implicit,
faţă de terapeut. Pentru o perioadă de timp, terapeutul a considerat că este
important să-şi menţină clienta pe postul de pacientă bolnavă, oferindu-i
următoarea explicaţie: ”Dvs. aveţi o tulburare neurologică serioasă şi va
trebui să vă menajaţi pe cât posibil. Nu trebuie să vă surmenaţi în
problemele gospodăreşti. Trebuie să vă abţineţi de la orice contact sexual.
Aveţi nevoie de fizioterapie pentru a nu exista riscul să vă pierdeţi
picioarele. Dar, mai mut decât orice, aveţi nevioe de o supradoză de
odihnă în timpul zilei”.Acestă intervenţie psihoterapeutică a condus la
situaţia în care atacurile de panică au dispărut complet, mai mult, pacienta
a fost capabilă să meargă câteva sute de metri. În acest mod, au putut fi
stabilite bazele tratamentului ulterior, prin îmbunătăţirea relaţiei
psihoterapeutice.
Masajul terapeutic
Un pacient diagnosticat cu depresie şi atacuri de panică afirmă că, în
comparaţie cu cei din jurul său, se comportă ireproşabil. Acesta îi

20
mărturiseşte terapeutului: ,,Superiorii mei sunt orbi, niciodată nu-mi
ascultă ideile bune, iar clienţii mei sunt cu adevărat stupizi!”.
Pacientul mărturiseşte că face faţă cu bine senzaţiei de hiperventilaţie
care apare în timpul atacurilor sale de panică, spunându-şi în gând: ,,Din
moment ce zilele mele sunt numărate, atunci ar trebui să mor”. Atunci
când terapeutul a rezumat problemele pacientului său, acest sumar s-a
dovedit incomplet, pacientul încercând totdeauna să găsească aspectele pe
care terapeutul le trecea cu vederea.În aceste condiţii, terapeutul s-a decis
să-şi modifice strategia terapeutică. Când pacientul i-a spus că îşi poate
controla senzaţiile corporale, timp de 20 de minute, în timpul
hiperventilaţiei, terapeutul şi-a exprimat imediat surpriza, admirându-i
inventivitatea şi susţinând că majoritatea pacienţilor nu pot realiza acest
lucru. Când i-a mărturisit din nou că şeful nu-l ascultă niciodată,
terapeutul i-a răspuns, în mod empatic, prin faptul că aşa sunt micii şefi
care vor să ,,se joace de-a Dumnezeu în micile lor firme”. Apoi,
terapeutul i-a spus pacientului că, deşi admiră faptul că îşi stăpâneşte într-
o mare măsură simptomele, ar putea să-i ofere totuşi câteva sugestii pe
care le-ar putea socoti utile. În acelaşi timp, i-a sugerat că unii pacienţi
sunt încăpăţânaţi în privinţa sfaturilor, exact aşa cum se comporta clienţii
cu care intră în contact pacientul său. Terapia poate avea succes doar dacă
terapeutul şi pacientul cooperează în vederea găsirii celei mai bune
soluţii. Apoi, terapeutul i-a oferit câteva sugestii practice şi a continuat
să-l întrebe care este calea de schimbare pe care o socoteşte cea mai
eficientă în rezolvarea situaţiei sale. În mod continuu, terapeutul i-a spus
că îl socoteşte mai degrabă un coleg decât un pacient şi i-a sugerat că un
număr mic de şedinţe instructive nu ar avea de ce să îi facă vreun rău. De-
a lungul şedinţelor ulterioare, conduse în aceeaşi manieră, terapeutul nu a
mai întâmpinat probleme în relaţia cu pacientul său. Vorbind pe limba
pacientului.
Un tată s-a prezentat la terapie împreună cu fiul său de 16 ani, din cauza
unor discuţii contradictorii repetate între cei doi. Au mai avut un contact
cu un psihoterapeut anterior, dar au renunţat după câteva şedinţe. Motivul
invocat era că relaţiile dintre tată şi fiu nu s-au îmbunătăţit. A fost clar, de
la primele observaţii din cursul şedinţelor, că tatăl şi fiul, deşi ţineau mult
unul la altul, aveau amândoi tendinţa ca, atunci când erau ofensaţi de
către celălalt, să contraatace prin replici aprinse, care degenerau rapid în
certuri zgomotoase. Îşi dădeau seama că nu este bine să spună de fiecare
dată primul lucru care le venea în minte, dar nu ştiau cum să se abţină de
la ripostele impulsive. Când erau calmi şi în prezenţa terapeutului, ei
reuşeau să-şi comunice, cu stângăcie, unul altuia sentimentele reciproce.
Pe de altă parte, nu erau capabili să întreţină aceleaşi relaţii şi în viaţa de
zi cu zi.În căutarea excepţiilor, terapeutul i-a întrebat în legătură cu
perioadele în care se înţelegeau bine. Ambii au răspuns că puteau discuta
despre sport, chiar în contradicţie, fără comentarii jignitoare sau
vociferări. Ca urmare, terapeutul a dat fiecăruia din cei doi câte o batistă
galbenă, sugerându-le să ia batistele acasă şi să le păstreze permanent în
buzunarul de la spatele pantalonilor. De fiecare dată când ar fi simţit că
celălalt face un comentariu răutăcios, erau îndreptăţiţi să scoată
cartonaşul galben. Atât tatăl, cât şi fiul, au râs, înţelegând aluzia sportivă.
Văzând că pacienţii agreează ideea, terapeutul a mers mai departe.
Cartonaşul galben însemna o lovitură de pedeapsă şi, în acest caz, se
impunea un timeout de cinci minute, interval în care jucătorilor nu le era
permis să vorbească, dar să se gândească la ce ar fi trebuit să spună
pentru a calma situaţia, şi nu pentru a-şi exprima mânia. Pentru a
confirma înţelegerea sarcinii, terapeutul i-a pus pe pacienţi să exerseze în
timpul şedinţelor. Metoda s-a dovedit utilă pentru disiparea tensiunii
nervoase şi pentru ameliorarea comunicării dintre tată şi fiu.Având în
21
vedere caracteristicile psihologice ale celor doi, terapeutul şi-a dat seama
că metode precum educarea abilităţilor de comunicare (de pildă, prin
utilizarea vorbirii la persoana întâi), ascultarea reflexivă ori alte tehnici
recomandate, de regulă, pentru aplanarea conflictelor, fie ar dura prea
mult, fie ar fi ineficiente. Dimpotrivă, ştiind că sportul era una dintre
puţinele preocupări comune plăcute ale tatălui şi fiului său, terapeutul a
conceput o temă compatibilă cu obiectivele pe care ei le considerau
rezonabile. Decât să încerce să-i înveţe lucruri noi, terapeutul a rezolvat
problema bazându-se pe un punct forte deja existent.
Tehnica de relaxare Jacobson
Relaxarea și imageria sunt două instrumente esențiale în terapia destinată
bolnavilor de cancer deoarece îi ajută pe aceștia să-și construiască
încrederea în forțele proprii în sensul vindecării. Pe lângă aspectul
motivațional pe care-l îmbunătățește, imageria este o cale de
autocunoaștere și implementare a unor schimbări pozitive în viața
personală. Prin imagerie, pacienții își crează reprezentări mentale ale
evenimentelor dorite care, prin repetarea filmului se stabilizează la nivel
motivațional și generează un câmp volitiv spre îndeplinirea lui. Din
această perspectivă, imageria este apropiată meditațiilor de tip yoga care
reușesc să inducă schimbări în planul cognitiv, motivațional și volitiv în
direcția propusă. În fapt, pacientul învață să-și canalizeze resursele
personale energetice și cognitive spre optimizare proprie.
Beneficiile tehnicii de imagerie și vizualizare, din practica medicală,
evidențiază un aspect esențial în domeniul biofeedback-ului: oamenii pot
învață să-și controleze tensiunea arterială, pulsul sau temperatura corpului
deoarece deprind un limbaj simbolic și vizual de comunicare cu propriul
corp.In anul 1971, Simonton a folosit pentru prima oară tehnica aceasta
cu un pacient bolnav de cancer. Subiectul își vizualiza boala, tratamentul
medical prin care distrugea mental celulele canceroase și le elimina de
trei ori pe zi. Astfel încât, rezultatele au fost spectaculoase, iar pacientul
și-a recăpătat starea de sănătate în timp. Astfel că, după etapele obișnuite
ale relaxării Jacobson, pacientul va fi direcționat să își creeze o imagine a
cancerului: una reală sau simbolică. Se va porni de la explicația medicală
a acestei boli, vizualizându-se celulele canceroase ca fiind foarte slabe,
dezorientate. Este esențial ca pacientul să înțeleagă rolul cheie al
sistemului imunitar în restabilirea stării de sănătate. Următorul pas este
vizualizarea tratamentului pe care îl face printr-o imagine inteligibilă.
Spre exemplu, sub forma unei energii pozitive care anihiliează celulele
canceroase. Un exemplu bun este chimioterapia care poate fi sursa unei
imagerii cu valoare de influențare mare. Astfel că pacientul își poate
imagina cum medicamentul intră în organism prin fluxul sanguin sub
forma unei otrăvi care nu poate afecta celulele sănătoase deoarece acestea
sunt puternice, ci numai celulele canceroase care absorb otrava și sunt
eliminate din corp prin urina sau excreție. O etapă importantă este
imaginarea leucocitelor care înconjoară tumoarea și o distruge. Globulele
albe pot reprezenta o armată uriașă, puternică și eficientă care concurează
cu celulele canceroase și le învinge, într-un final.
În final, pacientul își va imagina cancerul cum se micșorează, vizualizând
celulele moarte scoase din campul de bătălie și eliminate prin urină sau
excreție. Vizualizarea va fi continuată în fiecare ședință până când
pacientul va putea micșora atât de mult cancerul încât să-l facă să dispară
cu totul. În etapa următoare, pacientul se va vizualiza tot mai plin de
energie și poftă de mâncare, tot mai confortabil și iubit de familie.
Imageria pentru estomparea durerilor se va orienta spre vizualizarea
armatei de globule albe care vine spre regiunea afectată și intervine
pentru a calma durerea. Se va recomanda ca pacientul să dea ordin
organismului pentru vindecare. În final, pacientul își va imagina propriul
22
corp eliberat de boală, motivat să-și atingă scopurile, iubit de familie si
felicitându-se pentru reușita de a se elibera. Este recomandabil ca
imaginile create prin vizualizare să fie desenate și discutate pentru a întări
efectul tehnicii. Dacă există rezisțente în anumite etape ale exercițiului, se
poate infera ca acelea sunt ideile negative ale pacientului față de
boala.Beneficiile tehnicii vizualizării recomandă această tehnică în
optimizarea stării de sănătate în cazurile bolnavilor de cancer:
- Diminuează sentimentul de frică și ajută la recâștigarea controlului
asupra propriei vieți;
-Provoacă schimbări de atitudine și poate întări voința de a trăi;
-Provoacă schimbări fizice în organism, întărind sistemul imunitar și, prin
aceasta, schimbând cursul unei boli maligne;
-Este un instrument de comunicare cu propriul inconștient, în care sunt
îngropate ideile, convingerile;
-Este un instrument de atenuare a stresului și încordării cotidiene;
-Este o metodă de evaluare a ideilor curente și de acordare a acestora cu
starea de sănătate.Deși există probleme legate de individualitatea fiecărui
pacient și modul de percepție a bolii: unii pacienți sunt vizuali, alții sunt
intuitivi, alții gândesc în cuvinte, însă este esențial ca fiecare să fie
capabil să-și reprezinte etapele vizualizării în propria cheie și să reușească
să lupte mental și simbolic cu boala pentru a diminua efectele negative
ale acesteia.
Termenul de stres
Desemnează o serie de substantive înrudite ca înţeles dar cu nuanţe ce pot
diversifica sensul: încordare, presiune, povară, forţă, efort, solicitare,
tensiune, constrângere. Simptomele stresului pot fi clasificate în:
fizice (dureri de cap, tulburări cardiovasculare, deficienţe
gastrointestinale, alergii, probleme dermatologice, tulburări ale somnului
şi cele ale respiraţiei etc.)psihologice (probleme emoţionale şi cognitive,
precum, insatisfacţia muncii, depresia, anxietatea, plictiseala, frustrarea,
izolarea, resentimentul etc.);comportamentale: cele referitoare la persoană
(evitarea lucrului, utilizarea alcoolului şi drogurilor, pofta exagerată sau
diminuată de mâncare, agresivitatea faţă de colegi sau membrii familiei,
probleme interpersonale etc.); cele cu impact organizaţional (absenteism,
fluctuaţie profesională, predispoziţie spre accidente, productivitate
scăzută etc.).Rahe şi Arthur (1978) au considerat 3 filtre principale,
menite să atenueze impactul negativ al agenţilor stresori:
perceperea agentului stresor şi evaluarea semnificaţiei sale în raport cu:
experienţe similare anterioare precum şi o serie de aspecte ale
personalităţii -locul de control, trăsături disimunogene, dar şi cele
imunogene de personalitate;suportul social şi credinţa într-un ideal
(inclusiv cea religioasă);mecanismele de apărare inconştientă (negarea,
represia etc);eforturi conştiente referitoare la:
planificarea acţiunii + solicitare de informaţii noi;
tehnici de relaxare ± medicamente ± distracţii ± exerciţiu fizic.
Uzual se consideră că anxietatea - indiferent dacă atinge sau nu gradul de
angoasă sau limita extremă, denumită „atac de panică” - este însoţită de
un cortegiu bogat de acuze somatice (Malchair) unele sugerând chiar
adevărate boli (Dongier), deşi examenul clinic şi analizele de laborator nu
îndreptăţesc aceste temeri. Cele mai frecvente consecinţe somatice ale
anxietăţii sunt dispneea (hiperventilaţie, uneori neobservată de către
pacient), hipersudoraţia, tremorul şi insomnia.Lader consideră că există o
anxietate normală (cea cotidiană, ca de exemplu cea a omului aflat la
examen) şi una patologică (nevrotică) caracterizată printr-o hiperreacţie a
unui subiect faţă de o cauză nemotivată, doar presupusă (adesea, ea este -
tot patologică - fără un substrat definit şi, în astfel de situaţii se pot
invoca, procese inconştiente). Între aceste forme există aşa-numita
anxietate reactivă, desemnând o anxietate intensă, disproporţionată, deşi
23
motivată de o cauză bine justificată. Spielberger subliniază necesitatea
termenului de „anxietate de caracter” prin care se traduce o dimensiune a
personalităţii unui subiect înclinat în mod obişnuit spre anxietate „firea
prăpăstioasă” în limbajul curent (caz în care anxietatea apare frecvent,
uneori cvasipermanent, mai mult sau mai puţin motivat). La omul bolnav,
apariţia anxietăţii, reactive la situaţia sa „nouă”, complică şi mai mult
tabloul clinic al bolii de bază.Atacul de panică poate surveni în contextul
oricărei tulburări anxioase (agorafobia, fobia socială, tulburarea obsesiv
compulsivă, anxietatea generalizată sunt numai câteva dintre aceste
tulburări) ca şi al altor tulburări psihiatrice (ex. depresia, tulburări legate
de consumul de substanţă) şi al unor condiţii medicale generale (ex. boli
de inimă, respiratorii, gastrointestinale). Mai multe atacuri de panică
recurente, urmate de cel puţin o lună de preocupări referitoare la atacul
următor, cu modificări comportamentale ca răspuns la atacuri, pun
diagnosticul de tulburare de panică. Caracteristica esenţială a unui atac de
panică o constituie o perioadă distinctă de frică sau disconfort intens,
acompaniată de cel puţin 4 dintre cele 13 simptome somatice şi cognitive
enumerate mai jos. Atacul debutează brusc şi atinge intensitatea maximă
în 10 minute sau chiar mai rapid.
1. Palpitaţii
2. Transpiraţii
3. Tremor sau trepidaţie
4. Senzaţii de scurtare a respiraţiei sau de strangulare
5. Senzaţie de sufocare
6. Durere sau disconfort precordial
7. Greaţă sau disconfort abdominal
8. Senzaţie de ameţeală, dezechilibru, vertij sau leşin
9. Sentiment de derealizare sau depresonalizare
10. Frica de a nu înnebuni
11. Frica de moarte
12. Parestezii
13. Frisoane sau valuri de căldură

TRĂSĂTURI IMUNOGENE
Reprezintă un grup de trăsături cognitive-atitudinale reflectând o atitudine
generală faţă de viaţă a individului şi fiind corelate cu „tonusul funcţional
al sistemului imun”.Rezistenţa (controlul perceput al evenimentelor,
sfidarea dificultăţilor şi implicarea)Locul de control intern (mentalitatea
individului conform căreia tot ce i se întâmplă i se datorează lui în bună
măsură)Autoeflcacitatea (subiectul consideră în virtutea unei încrederi în
forţele proprii - că el poate stăpâni sau limita acţiunea nocivă a unor
evenimente)Simţul coerenţei (orientare globală în viaţă, înţelegerea
datelor esenţiale ale problemelor de viaţă, adaptare, motivaţie).
Type a Behaviour Pattern - (TABP), descris de Friedman, Rosenman şi
evaluat printr-un chestionar elaborat de Jenkins.
Vulnerabilitatea psihică la stres apare ca un element favorizant pentru
bolile psihice, dar şi pentru cele psihosomatice în cadrul cărora ea se
asociază cu o vulnerabilitate de organ.Un rol important în privinţa
recepţionării intensităţii şi duratei unui SP îl joacă atât mecanismele de
ajustare (coping) faţă de SP (stres psihic), cât şi tipul locului de control.
24
Modularea răspunsului individual al organismului Ia agenţii etiologici, un
complex multifactorial include în mod necesar trăsături de personalitate,
formate pe o matrice constituţională şi dobândite în cursul experienţei
(biografia) individului, şi manifeste în planul inserţiei şi interacţiunilor
sale cu „reţeaua socială" (Malchair), ca şi al situaţiilor concrete
(evenimente cu rol stresor).

TIPURI COMPORTAMENTALE
PORTRET PSIHOLOGIC PREDISPOZIŢIE LA
ÎMBOLNĂVIRE
 Indivizii care aparţin acestui tip, se caracterizează printr-o  nevoie
permanentă de succes şi de a ţine lucrurile sub control. De aceea ei sunt
mereu tensionaţi, îndârjiţi, profund implicaţi în muncă, permanent în criză
de timp. Ei sunt extrovertiţi, autoritari, irascibili sau chiar nevrotici,
serioşi. Vocea le este puternică, gravă, ritmată iar gesturile se
caracterizează prin amplitudine şi rapiditate.  Persoanele aparţinătoare
acestui tip au obiceiul să execute simultan mai multe lucruri. Deoarece nu
cunoaşte şi nu acceptă modalităţi de relaxare, tipul A este expus
neîntrerupt stresului.   Predispoziţie spre boli cardiace acute şi spre
afecţiuni coronariene. Se constată un exces secretoriu de catecolamine
(adrenalină, noradrenalină) Femeile de tip A sunt mai puţin expuse
riscului cardiac, deoarece secreţia de adrenalină este mai redusă.
 La copii, în cazul băieţilor,  tipul A se recunoaşte de la 3-6 ani. La fete,
comportamentul de acest tip, poate fi mascat mult timp.Tipul B reprezintă
tipul non A din descrierea lui Jenkins, fiind opusul tipului A. Astfel, tipul
B este nepăsător, delăsător, lipsit de ambiţie, calm, fără a se simți presat
de timp.   Riscul la infarct este de 3 ori mai scăzut decât la tipul
A. Indivizii din această categorie simt o nevoie permanentă de armonie,
de bună înţelegere şi de bună vecinătate. De obicei ei se subapreciază, în
schimb supraapreciindu-i pe alţii. Ei suferă de unele handicapuri
sufleteşti, fiind incapabili de a savura bucuriile vieţii şi de a-şi exterioriza
emoţiile. Acest tip, se mai caracterizează prin lipsă de iniţiativă,
influenţabilitate crescută, greutate în a decide, inconstanţă mare în
conduită.  Risc crescut spre cancer.Se constată o funcţie diminuată a
talamusului cu hiperfuncţie tiroidiană consecutivă, şi secreţie crescută de
ACTH hipofizar consecutivă cu excesul de cortizol supraenal.Tipul D
încadrează indivizi indecişi, evazivi, ezitanţi, contradictorii în conduită,
hazardanţi în acţiuni. Rezistenţa la factorii stresori, la aceşti oameni, este
foarte scăzută.   Procese inflamatorii în special al glandelor limfoide
(ganglioni limfatici, amigdale, apendice, timus, etc.), hipertiroidism.

Tipul de personalitate A
Tiparul de comportament de tip A are legătura cu dezvoltarea bolilor de
inimă.Indivizi aproape patologic nerăbdători, extrem de încărcați și
competitivi, plini de furie și ostilitate pe care le exprimă liber și sunt
concentrați în mod constant pe propriile nevoi.Observaţii:* = „nucleul
toxic” al tipului psihocomportamental A = sindromul AHA (ostilitate,
agresivitate, iritabilitate) + presiunea timpului. ** = Agresivitatea este un
factor precipitant frecvent al IMA (infarct miocardic acut), acţionând prin
următoarele mecanisme: activare simpatică (acetilcolina, adrenalina) şi
efecte catecolaminice(adrenalina, noradrenalina) ample (creşterea
frecvenţei cardiace şi a tensiunii arteriale), scăderea perfuziei miocardice
şi nivel ridicat de instabilitate electrică miocardică .*** = Exteriorizarea
unor stări afective negative (inclusiv a agresivităţii), nonviolentă şi de
25
scurtă durată (afecte „meteorice”), pare să se coreleze, din contră, cu un
efect protector faţă de boală.

Tipul personalității C
Comportamentul de tip C este o versiune extremă a metodelor de coping
pe care mulți dintre noi le folosim - îi liniștim pe alții, ne negăm
adevăratele sentimente și ne conformăm standardelor sociale.
Reprimarea exagerată a nevoilor și sentimentelor este o normalitate a
acestor persoane.Acest stil de coping slăbește apărarea imună și lasă
individul mai vulnerabili la progresia cancerului.Indivizi „plăcuți” care
și-au petrecut întreaga viață încercând să fie acceptați de alții - soți,
părinți, frați, colegi de muncă, prieteni etc. Fără legătură cu nevoile și
emoțiile lor primare, ei caută la ceilalți semnale despre cum să gândească,
să simtă și să acționize.Nu își exprimă niciodată furia și rareori își
recunosc frica și tristețea.Menținut o fațadă pozitivă chiar și în cele mai
dureroase sau grave circumstanțe.Se străduiesc excesiv să facă pe plac
oamenilor la care țin, își doresc să mulțumească figurile autorității, chiar
străinilor.Stresul în sine nu este un factor critic de boală - este forța sau
slăbiciunea mecanismului de a face față (coping)Majoritatea oamenilor
sănătoți se află undeva la mijloc, între aceste două polarități de tip A și tip
C.Tipul C este corelat cu disfuncția imună, cu dezvoltarea și progresia
cancerului.comportamente de tipul:
Nu își exprimă emoția și de multe ori nu sunt conștienți de orice
sentiment de furie, trecut sau prezent.Au tendința să nu experimenteze
sau să exprime alte emoții negative, cum ar fi frica, anxietatea sau
tristețea.Sunt răbdători, neasertivi, cooperanți și liniștiți în relațiile de
muncă, sociale și familiale și, de asemenea, au respect pentru autoritate.
Sunt preocupați excesiv de satisfacerea nevoilor altora și nu sunt suficient
de angajați în satisfacerea propriilor nevoi. Adesea se sacrifică până la
extrem.Cunoașterea este putere și utilizarea acestor informații pentru a
schimba tiparele de comportament autodistructiv poate face diferența
importantă în supraviețuirea pentru unii oameni. Majoritatea dintre noi
folosim mecanisme de coping pe care le-am dezvoltat în copilărie pentru
a supraviețui traumelor inevitabile ale vieții.Modul de funcționare psihică
este/a fost cea mai bună alegere a fiecărei persoane de a face față
durerilor, stresului, umilințelor și nevoilor nesatisfăcute ale copilăriei
timpurii.Recunoașterea locurilor în care aceste modele nu ne mai servesc
și ne afectează de fapt este primul pas către o viață transformată.
Psihoterapia ajută individul să devină conștientă și să schimbe ceea ce nu
îi mai servește, pentru a duce o existență mai sănătoasă și mai
semnificativă.Persoanele cu tipare de comportament de tip C sunt deja
predispuși la vinovăție.Diferența dintre represiune (inconștientă) și
suprimare (cunoașterea furiei, dar alegând să nu o exprime), care în
general nu este la fel de distructivă pentru sistemul imunitar.
Există o exprimare sănătoasă a furiei?Stephen Levine în descrierea furiei
sănătoase spune că este „calitatea unei nevoi de a permite lucrurilor să
rămână așa cum sunt”Furia poate fi utilizată ca o forță directă și pozitivă
în viața cuiva - ca agent al schimbărilor interne și externe constructive - și
ar trebui exprimată în mod corespunzător și eliberată.Acest tip de furie
sănătoasă nu trebuie confundat cu resentimentul, care se poate estompa la
suprafață pentru perioade lungi de timp și, literalmente, ne poate mânca
pe dedesupt.Unii oameni vor trebui să-și ia timp pentru a procesa și
exprima furia și resentimentele vechi, în timp ce alții, vor putea sări direct
26
în iertare și eliberare. Nu vă judecați dacă acesta este un proces lent și
dificil. Emoțiile și corpul interacționează într-un mod fiziologic.
Candace Pert a publicta cartea ei revoluționară, Molecules of Emotion, și
patru ani mai târziu în 1997 a demonstrat științific și dramatic pentru
prima dată sistemul complex neuropeptidic și procesul real, prin care
emoțiile noastre creează schimbări fiziologice în celulele și organele
noastre. Aceste modificări pot promova sănătatea sau pot limita sănătatea.
Relațiile minte-corp pot avea un efect profund asupra stării noastre de
sănătate sau boală.O nouă știință, Psihoneuroimunologia, prezintă un
labirint de conexiuni minte-corp care implică structuri cerebrale,
mesageri chimici și celule imune. Cercetătorii din acest domeniu tânăr
descoperă că modul în care gândim și simțim modifică puterea sistemului
nostru imunitar, rețeaua de apărare a organismului împotriva bolilor.
Aceasta înseamnă că putem înțelege ce comportamente și tipare
înrădăcinate și le putem schimba pentru a ne consolida sistemul imunitar
și, astfel, pentru a permite corpului nostru să prevină în mod organic
apariția bolilor - sau pentru a ne ajuta să ne vindecăm atunci când
dezechilibre (bolile) sunt deja prezente.Bazele procesului de transformare
a tipului de funcționare C includ nouă obiective adaptate special pentru
pacienții cu cancer:
dezvoltarea conștientizării nevoilor.
Descoperirea ghidului interior.
Reformularea ideilor despre sentimentele proprii.
Învățarea abilităților de exprimare emoțională față de medici, asistente
medicale, prieteni și membri ai familiei.
Preluarea autoîngrijirii medicale/de zi cu zi.
Obținerea sprijinului social.
Asigurarea drepturilor legitime.
Să lucrezi împotriva neajutorării.
Cultivarea spiritului de luptă.Încrederea în medic alături de aceste
schimbări de tipare echivalează cu supraviețuirea în multe cazuri.
Este important să descoperiți ce tip de psihoterapie sau altă abordare
terapeutică funcționează cel mai bine pentru dvs. Acestea pot include
consiliere suportiv-expresivă și psihospirituală, hipnoterapie, meditație,
vizualizare, visare, tehnici de echilibrare a energiei, terapii de artă și
muzică, biofeedback,etc.Obiectivul terapeutic este să doriți să
transformați orice parte a stilului de coping care ar putea crea o disfuncție
sau o slăbire a apărării imune și, prin urmare, să vă facă mai vulnerabili la
dezvoltarea sau progresia bolii. intre caracteristicile tiparului C, vă
recomandăm să scrieți această scurtă narațiune și să o citiți zilnic.
Amintește-ți că pașii mici și victoriile mărunte se acumulează în timp
pentru a te duce acolo unde dorești să fii în cele din urmă.Mintea și
corpul meu au nevoie de cât mai multă odihnă și relaxare. Pentru a mă
face bine, trebuie să fiu atent/ă la nevoile mele. Acest lucru poate părea
egocentric, dar știu că sunt o persoană foarte dăruitoare - am fost toată
viața mea - și acum trebuie să fiu atent/ă și la mine. Dacă încerc să fiu
curajos/ă în orice moment și puternic/ă pentru alți oameni, voi cădea din
nou în vechiul meu tipar. Acum îmi dau seama că este epuizant să joc
acest rol. Sunt optimist/ă în ceea ce privește vindecarea, dar nu pot scăpa
pur și simplu de toate gândurile negative. Îmi voi acorda permisiunea să
fiu trist/ă, morocănos/ă și speriat/ă. Mi se pare o mare ușurare să permit
acestor sentimente să apară de față cu alți oameni - a fost o încordare să le
ascund tot timpul. O să-mi iau cât timp am nevoie pentru a mă vindeca.
Acestea sunt cadouri pe care mi le ofer și mă fac să mă simt bine cu mine
și cu recuperarea mea ”.Lawrence LeShan spune că drumul către
vindecarea de cancer începe cu transformarea de tip C și schimbarea către
îmbrățișarea tuturor părților din noi, inclusiv „umbrele” noastre, și
dezlănțuirea potențialului de vindecare pe care îl purtăm cu toții în noi.
27
fiecare dintre noi trebuie să dezvolte „o preocupare feroce și tandră
pentru toate părțile din noi înșine, astfel încât nici o parte din ființa
noastră să nu rămână la ușă, scâncind: „Nu este nimic pentru mine? ”
Prea mulți oameni se simt subevaluați și nevrednici și am permis
mesajelor societale, sau propriilor noastre voci interioare programate
negativ, să treacă peste adevărul ființei noastre”

Modelul holistic al cancerului

Studiile care se concentrează pe identificarea unor metode de susținere
psihologică a pacienților bolnavi de cancer evidențiază o idee care a
afirmat rolul vindecării spirituale în paralel cu cea a corpului. După cum
am susținut la începutul lucrării, omul este un sistem bio-psiho-social ale
cărui părți componente se influențează și determină reciproc astfel încât
orice dezechilibru într-una din acestea declanșează o reconfigurare a
întregului ansamblu. Filosofii antici știau că orice durere sufletească
poate declanșa o tulburare a homeostaziei, însă, pe măsură ce medicina s-
a dezvoltat și s-a axat pe studiul exclusiv al corpului, a pierdut din vedere
ceea ce susține biologicul.Pornind de la aserțiunea conform căreia fiecare
persoană contribuie la validarea propriei stări de sănătate, orice proces de
intervenție terapeutica în viața bolnavului pornește de la identificarea
cauzelor care au contribuit la instalarea stării de boală.
În această categorie intră factorii majori de stres, cognițiile pe care
aceștia le-au dezvoltat, emoțiile disfuncționale care s-au manifestat cu de
la șase luni până la 18 luni înainte de diagnosticare.Obiectivul
fundamental al acestei etapte este ca pacientul să își identifice acele
comportamente care au dus la dezvoltarea stării psihologice de întreținere
a bolii. Este esențială această etapă deoarece bolnavul devine conștient de
factorii de stres din viața lui și de necesitatea introducerii unei schimbări
care să optimizeze starea sanogenetică.Concentrarea energiei vitale spre
schimbarea atitudinilor, activarea mecanismelor motivaționale, volitive și
direcționarea lor spre îmbunătățirea stării fizice și psihice este condiția
esențială pentru implementarea și reușita unui program
terapeutic.Societatea actuală încurajează dezvoltarea și manifestarea unei
atitudini pozitive față de munca asiduă și descurajează manifestarea
emoțiilor generate de slaba atenție asupra nevoilor propriei persoane:
tristețea, deznădejdea, mania, ostilitatea. Deși studiile medicale indică o
prevalență evidentă a emoțiilor în declanșarea si evoluția bolii, educația
prin mediile de informare în masă nu cultivă o atitudine de deschidere
afectivă care ar putea facilita catharsisul energiilor negative.
Un prim pas în autoanaliză este identificarea ,,beneficiilor bolii” care au
afirmat nevoile pe care pacientul le ignorase în trecut.
Boala trebuie privită ca o modalitate de depășire a condiționărilor sociale
și un început în exprimarea propriilor emoții și în satisfacerea nevoilor în
mod direct. O modalitate de realizare a acestei sarcini sugerează
parcurgerea unui exercițiu pentru pacienți: pe o bucată de hârtie se
enumeră cinci cele mai importmante beneficii ale unei boli din istoricul
persoanei. După o analiză a listei, se poate observa că invalidarea data de
afecțiune a adus o serie de avantaje în viața persoanei: timp acordat
propriei persoane, timp pentru satisfacerea propriilor nevoi, eliberarea de
încordarea creată de sarcinile de servici, oportunitatea de a-și organiza
energiile psihice pentru a se confrunta cu boala, construirea unui nou
standard de raportare în funcție de posibilitățile rămase în urma
invalidării, regândirea propriei vieți în noile condiții.Pentru mulți bolnavi
de cancer, corpul a devenit un dușman deoarece i-a trădat, îmbolnăvindu-
se și amenințându-le viața. Relația cu acesta este înstrăinată și
modalitatea de percepere a posibilității de confruntare cu boala este sub
limita de încredere.Aceasta impune învățarea unor tehnici de relaxare
28
care să determine bolnavul să-și accepte trupul și să-și activeze
capacitatea proprie de luptă cu afecțiunea. O serie de indivizi ipohondrici,
dar şi din rândul celor cu personalităţi anxioase, cu o preocupare
maladivă pentru cele mai mici modificări ale sănătăţii, ajung să dezvolte
o teamă obsesivă de îmbolnăvire de cancer (cancerofobia), fapt care se
datorează în primul rând cunoaşterii simptomelor pe care le-au prezentat
bolnavii cu cancer la a căror suferinţă au asistat, în calitate de rudă sau
cunoştinţă.Cele mai mici asemănări ale simptomelor pe care le prezintă
cancerofobii cu ceea ce ei ştiu că au acuzat şi bolnavii de cancer întâlniţi,
declanşează preocupări intense concretizate în examinări medicale
repetate (mai ales abuz de investigaţii costisitoare, de la simple ecografii,
la tomografii computerizate) spre a le risipi neliniştea. Din fericire, marea
majoritate a acestor cancerofobi sunt persoane nevrotice, dificil de tratat,
dar fără perspectiva morţii.Reversul cancerofobiei - desconsiderarea
factorilor de risc şi diagnosticarea tardivă a bolii .În ţările dezvoltate,
propaganda împotriva fumatului, educarea femeilor privind autocontrolul
sânilor, ca şi necesitatea consultului ginecologic periodic după vârsta de
40-45 ani sau alte măsuri privind modul de viaţă şi alimentaţie (de ex.
reducerea grăsimilor şi introducerea alimentelor bogate în fibre vegetale
pentru profilaxia cancerului de colon) - constituie semnalele unei
ofensive pentru limitarea cancerului.Asistăm la un paradox generat de
consumul crescut de asistenţă medicală de către cancerofobi - pe de o
parte - şi de subestimarea unor acuze sugestive pentru cancer de către
medicii exasperaţi de abundenţa acestor cancerofobi (Iamandescu,
1995).Astfel ajung să fie diagnosticaţi bolnavii de cancer în stadii
avansate ale bolii când - datorită unor mecanisme de apărare, crescute în
cursul acestei situaţii de ameninţare vitală bolnavii respectivi se
autoamăgesc cu ideea că au alte boli curabile.
Problema adevarului în cazul bolnavilor neoplazici
Întrucât această dispută între cele două tabere - care separă adepţii
adevărului cu orice preţ de cei care invocă obligaţia medicului de a
menaja bolnavul de stresul major al diagnosticului - deşi a fost
reglementată, este încă subiect de controverse, iată câteva elemente de
certitudine, intervenite în ultimii ani:Cunoaşterea adevărului (a
diagnosticului de cancer) agravează evoluţia bolnavului.Deşi 95% din
bolnavii de cancer doresc o comunicare sinceră a diagnosticului,
cunoaşterea adevărului despre cancer reprezintă un stres major pentru
orice bolnav, fapt ce obligă la evaluarea rolului stresului psihic în
cancer.Există o serie de dovezi în acest sens din care cităm doar două
tipuri:Experimentale: Stresul psihic deprimă imunitatea, inclusiv cea
antitumorală, fapt pledat de o serie de experimente, între care grefarea
aproape exclusivă a celulelor tumorale inoculate la un lot de şoareci
stresaţi experimental prin electrocutare periodică (în raport cu şoarecii
inoculaţi dar fără electrocutările respective). In plus, relevarea creşterii
marcate şi de durată a cortizolemiei (cu rol imunodepresor) la bolnavii cu
stări depresive, constituie un argument în explicarea apariţiei multor
cazuri de cancer după situaţii de pierdere inductoare de depresii
reactive la bolnavii respectivi.Epidemiologice: Bolnavii cu acelaşi tip de
localizare şi în acelaşi stadiu de dezvoltare a tumorii, au fost împărţiţi în
două loturi: cei cărora li s-a spus adevărul despre boală şi cei cărora le-a
fost ascuns acest adevăr. Lotul de bolnavi ,,menajaţi” a supravieţuit în
medie cu 6 luni mai mult decât cel care a fost stresat prin punerea în faţa
crudului adevăr.Obligaţia medicului de a respecta dreptul fiinţei umane la
adevăr.În afara unor considerente etice cu caracter general, pentru această
obligaţie pledează şi o serie de circumstanţe de ordin practic, specifice
biografiei şi personalităţii fiecărui bolnav.Pornind de la cazurile unor
bolnavi cu o serie de responsabilităţi economico-financiare sau sociale
care aveau de reglementat unele probleme importante pentru ei dar şi
29
pentru ceilalţi - ale succesiunii în domeniile respective (profesional,
material, etc.) s-a ajuns în multe state (în special anglo-saxone) la crearea
unui cadru juridic care să reglementeze obligaţiile corpului medical de a
informa prompt pe bolnav asupra diagnosticului şi - pe cât posibil - să
estimeze timpul de supravieţuire (Roman).În alte ţări (de origine latină)
încă se aplică selectiv aceasta dezvăluire a adevarului, în funcţie şi de
tipul de personalitate a bolnavului (în stare sau nu să suporte şocul
adevărului) dar şi de condiţiile sale de viaţă. Astfel, cercetătorii în
domeniu recomandă dezvăluirea nuanţată, gradată a diagnosticului,
lăsând bolnavul să pună întrebări mai precise, dacă doreşte realmente să
ştie adevărul sau să-l ocolească. De asemenea, să se evite dezvăluirea lui
la bolnavii care refuză acest adevăr îngrozitor, de care - chiar în cazul că,
totuşi, le este dezvăluit - continuă să se îndoiască.Atragem atenţia că,
până la asigurarea certitudinii privind diagnosticul de neoplasm, este util
să menajam bolnavul chiar şi de stresul supoziţiei unui astfel de
diagnostic.Considerăm că este obligatorie o instruire psihologică a
medicilor oncologi spre a-i ajuta să adopte o atitudine echilibrată care să
le ofere o protecţie emoţională tocmai prin abordarea eficientă a
bolnavului, în sensul unei relaţii care să procure bolnavului o informaţie
dozată şi sprijin afectiv constant printr-un optimism moderat, în paralel
cu o înţelegere dublată de compasiune.Wise (1988), pornind de la
realitatea clinico-evolutivă că boala canceroasă nu presupune iminenţa
decesului (uneori putand fi chiar vindecată), propune următoarea
stadializare:
Momentul stabilirii diagnosticului
a) Bolnavul poate avea două atitudini:
de ignorare a primejdiei prezente la orizont: continuă să fumeze,
neglijează investigaţiile prescrise (de exemplu, mamografiile, în caz de
suspiciune a unui neoplasm de sân, controalele ginecologice cu examen
bioptic - pentru neoplasmul de col uterin, etc.);de jena şi evitare a
doctorului, când temerile acestuia s-au adeverit şi bolnavul se teme că va
fi dojenit şi, eventual, abandonat.b) Medicul va căuta în această fază de
tatonare diagnostică să păstreze o atitudine optimistă dar fermă, de
îndrumare a bolnavului spre investigaţiile necesare, fără a stresa
suplimentar bolnavul prin comunicarea suspiciunii de cancer.Atenţie la
evitarea dublei legături (apare în cazul în care familia este informată
complet asupra diagnosticului, în timp ce bolnavul nu ştie nimic).
Momentul iniţierii tratamentului
Aspecte relaţionale
Bolnavul ajunge la specialist (chirurg sau oncolog), situaţie ce
periclitează relaţia terapeutică cu medicul său curant generalist.
Acesta din urmă poate menţine benevol această relaţie prin: vizite la/şi de
către bolnav, convorbiri telefonice cu acesta şi acordarea unor sfaturi
când acesta i le cere. Reculul somato-psihic al terapiei oncologice
Cunoscându-se numeroasele şi importantele efecte secundare ale terapiei
cu citostatice sau ale radioterapiei (vărsături, alopecie, stări confuzionale,
anemii, etc.) este de aşteptat ca bolnavul să intre într-o stare de depresie
pe care sprijinul moral - dublat de sfaturi competente profesional - al
medicului său curant poate să i-o înlăture.
Reculul somato-psihic al terapiei oncologice
Cunoscându-se numeroasele şi importantele efecte secundare ale terapiei
cu citostatice sau ale radioterapiei (vărsături, alopecie, stări confuzionale,
anemii, etc.) este de aşteptat ca bolnavul să intre într-o stare de depresie
pe care sprijinul moral - dublat de sfaturi competente profesional - al
medicului său curant poate să i-o înlăture.Momentul remisiunii

30
Chiar dacă poate fi exploatat de către medicul curant, în sensul
accentuării speranţelor redobândite de către bolnav, chiar şi în această
etapă se cer respectate câteva principii:
vigilenţa pentru a nu se opri tratamentul (de către bolnavii pripiţi care se
consideră deja vindecaţi - falsa securitate);
încurajarea permanentă a bolnavului torturat de anxietatea recidivei.
Momentul recidivei
Generează la bolnav o adevarată teroare împingându-l în braţele
disperării.Se poate încerca de către medic o încurajare cu substrat de
sugestie armată apelând la termeni care impresionează, susţinându-se
astfel argumente de tipul controlul tumorii sau stoparea extinderii tumorii
- a metastazării (Wise, 1988). Tot în această etapă se pot atribui (fals,
desigur) agravările stării generale a bolnavului efectelor secundare
previzibile medicaţiei citostatice.
Stadiul terminal
Deşi degringolada bolnavului ajunge la paroxism iar medicul său curant,
ca si ceilaţi medici, şi-au pierdut orice credit, este necesară o înţelegere a
disperării bolnavului şi o susţinere în plan afectiv conjugată cu un
tratament simptomatic cât mai eficace asupra acuzelor subiective ale
bolnavului (durerile, în primul rând).În nici un caz bolnavul nu trebuie
abandonat iar conduita medicului trebuie să se conformeze unor noi
reguli, cele care privesc asistenţa psihologică a bolnavului muribund.
Insinuată în mod reflex în psihologia medicului, neputinţa acestuia de a
salva se manifestă prin sentimente de culpabilitate, anxietate, agresivitate,
cu implicaţii comportamentale vizând:evitarea camerei
muribundului;interpunerea unei terţe persoane (infirmiera, aparţinători ai
bolnavului) ca o pavăză în faţa medicului angoasat de iminenţa eşecului
acţiunii sale.Jeammet si colab. recomandă în astfel de situaţii două
atitudini, simetric opuse celor menţionate, spre a se evita agravarea, prin
disconfort psihic, a stării bolnavului muribund:
vizitarea regulată a bolnavului (neabandonarea lui pradă singurătăţiii) şi
oferirea unei posibilităţi de a-şi exprima temerile, dorinţele sale;
menajarea personalului de îngrijire stresat la maximum de situaţia
bolnavului,şi antrenarea infirmierelor, asistentelor în discuţii care să le
ofere posibilitatea exprimării - degajării - anxietaţii şi emoţiilor în faţa
morţii pacienţilor îngrijiţi de ele. autori citaţi - aceeaşi conduită din partea
medicului de a nu fi abandonată şi de a i se facilita un catharsis emoţional
cu rol de a diminua reacţia de doliu alcătuită din nelinişte şi culpabilitate.
.Această culpabilitate poate fi uneori deplasată, sub formă de agresivitate
şi revendicări, asupra echipei terapeutice care nu trebuie, însă, să
riposteze în faţa unor reacţii emoţionale destul de scuzabile şi - cel mai
des – fără urmări, în afara unei reacţii depresive apărute la familia
stresată.De asemenea, în cazul psihoterapiei sugestive simple – care
trebuie menţinută indiferent de asocierea psihologului şi/sau psihiatrului
în tratarea bolnavului – este necesară îndeplinirea unor măsuri minimale,
menite să ofere un confort psihologic substanţial pacientului.
Comunicarea presupune mai mult decât transmiterea unei informații. Este
un proces care implică mai multe persoane care au ca obiectiv schimbul
de informație, sprijin și înțelegere reciprocă, abordarea unor subiecte
dificile și dureroase, a unor stări emoționale dificile. Presupune timp,
devotament și dorința reală de a auzi și a înțelege îngrijorările celuilalt.
Este o componentă vitală, inerentă și necesară a îngrijirilor de sănătate.
Principalele scopuri ale comunicării medic-pacient-familia acestuia sunt:
să înțeleagă natura, evoluția, tratamentul și prognosticul bolii.
să îmbunătățească capacitatea de decizie.sa faciliteze adaptarea la statutul
de boală incurabilă.Să se realizeaze un plan de comunicare cu pacientul și
familia sa, înainte de consultație,asigurându-se un mediu ambiant
31
corespunzător.De asemenea, în cazul psihoterapiei sugestive simple –
care trebuie menţinută indiferent de asocierea psihologului şi/sau
psihiatrului în tratarea bolnavului – este necesară îndeplinirea unor
măsuri minimale, menite să ofere un confort psihologic substanţial
pacientului. Comunicarea presupune mai mult decât transmiterea unei
informații. Este un proces care implică mai multe persoane care au ca
obiectiv schimbul de informație, sprijin și înțelegere reciprocă, abordarea
unor subiecte dificile și dureroase, a unor stări emoționale dificile.
Presupune timp, devotament și dorința reală de a auzi și a înțelege
îngrijorările celuilalt.Este o componentă vitală, inerentă și necesară a
îngrijirilor de sănătate. Principalele scopuri ale comunicării medic-
pacient-familia acestuia sunt:
să înțeleagă natura, evoluția, tratamentul și prognosticul bolii.
să îmbunătățească capacitatea de decizie.
sa faciliteze adaptarea la statutul de boală incurabilă.
Să se realizeaze un plan de comunicare cu pacientul și familia sa, înainte
de consultație,asigurându-se un mediu ambiant corespunzător.i se va oferi
acestuia posibilitatea de a se prezenta împreună cu familia sau cu o
persoană apropiată (care contează), pentru a-i oferi suportul emoțional.
se identifică dacă pacientul dorește să fie informat, cât de mult dorește să
afle despre boala sa.se folosește comunicarea empatică: ascultarea,
facilitarea exprimării pacientului despre ceea ce i se comunică,
posibilitatea exprimării emoțiilor: frică, mânie, anxietate.
comunicarea se face prin limbajul verbal, dar și non-verbal.
trebuie folosit un limbaj adaptat voinței, pregătirii, preferințelor culturale
și spirituale, evitându-se termenii de specialitate, limbajul de tip jargon.
se evaluează de fiecare dată ceea ce a înțeles pacientul, și trebuie repetate
informațiile importante (eventual communicate și în formă scrisă).
se oferă posibilitatea pacientului și familiei de a adresa întrebări și a
clarifica ceea ce nu a fost suficient înțeles.
este asigurat pacientul (și familia) de tot sprijinul profesional și emoțional
al personalului medical și i se propune o următoare întrevedere
pentru o interacțiune eficientă și de calitate, medicul trebuie să dispună
de abilități interpersonale și relaționale.
Abilitățile interpersonale constau în:
capacitatea de a structura dialogul, dovedind pacientului interesul propriu
pentru suferința acestuia. capacitatea de a oferi informații ușor de înțeles
și explicarea tuturor procedurilor și rezultatele acestora.
menținerea unui contact vizual adecvat, la intervale regulate pe durata
dialogului. menținerea unei posturi deschise, fața și privirea spre
interlocutor, indicând ascultare și interes, brațe neîncrucișate, atitudine
relaxantă. recurgerea la comunicarea non-verbală prin încuviințare din
cap, mm-hm-uri repetarea ultimei afirmații a pacientului.
folosirea adecvată a tăcerii, ceea ce permite pacientului să-și pună ordine
în gânduri, sentimente.Abilități relaționale:Se concretizează prin
transmiterea de empatie către pacient. Se vor pune întrebările pe măsură,
având reacții adecvate, dovedind că înțelege natura suferinței pacientului,
impactul bolii asupra vieții sale și modul în care pacientul își percepe
propria problemă. Abilitățile de comunicare vizează:
explicații privind diagnosticul, investigațiile necesare.
tratamentul de urmat.Implicarea pacientului privind procesul decizional.
comunicarea cu familia (rudele). comunicarea cu alți profesioniști în
sănătate. transmiterea veștilor proaste. obținerea consimțământului
informat (clarificări pentru o procedură invazivă, sau obținerea
consimțământului pentru necropsie). a face față anxietății pacientului și a
familiei. a da sfaturi privind stilul de viață. identificarea factorilor de risc
etc.Vestea Proastă reprezintă informația care alterează drastic și neplăcut
planurile de viitor ale pacientului.Exemplu de vești proaste: comunicarea
32
diagnosticului, a prognosticului, recurența bolii, începutul tratamentului
opioid, intervenția chirurgicală mutilantă, sterilitatea, pierderea
autonomiei, pierderea slujbei, falimentul, boala gravă a cuiva apropiat,
pierderea statutului, rolurilor sociale și familiale, pierderea speranţei,
pierderea stimei de sine.În practica medicală bolnavul are dreptul de a
cunoaște diagnosticul, chiar și atunci când este vorba de boală incurabilă,
(cancer în stadiu avansat), dar nu și obligația de a afla, indiferent dacă
acesta este pregătit sau nu să audă un astfel de diagnostic. Adesea,
medicilor, le este dificil să comunice vești proaste, deși aceasta constituie
o parte foarte importantă a profesiei. Dintre motivele care fac dificilă
aceasta (Good communication between health professionals and patients
is essential for the delivery of high quality care (2000). The NHS Cancer
Plan) fac parte: medicii nu sunt destul de stăpâni asupra propriilor
abilități de comunicare (,,ce o să mă fac, dacă fac mai mult rău?”);
teama de a nu atrage reproșuri din partea pacientului sau a familiei;
teama de a nu declanșa dezlănțuirea unor reacții emoționale (furie, plâns,
ostilitate);sentimentul de vinovăție în fața bolii incurabile;
dorința de a-l proteja pe pacient, optimismul nerealist, înseamnă
amânarea realității, care poate distruge relația terapeutică de încredere și
onestitate; senzația incomodă că un profesionist medical trebuie să dea
dovadă de compasiune; senzația de a nu putea ține sub control suferința;
senzația de stânjeneală; faptul că nu are suficient timp;faptul că li se
reamintește încă odată cât de mare este vulnerabilitatea ființei umane în
fața bolii.Elemente care pot explica diferențele de reacție la impactul cu
boala:
concepțiile şi ideile despre boală,
resursele psihologice și cele suportive; momentul în care apare boala;
situația familială; stilul de reacție în situații dificile (coping);
personalitatea bolnavului.Elemente care pot explica diferențele de reacție
la impactul cu boala: concepțiile şi ideile despre boală,
resursele psihologice și cele suportive;momentul în care apare boala;
situația familială;stilul de reacție în situații dificile (coping);
personalitatea bolnavului.Scopul comunicării despre diagnostic este de a
permite bolnavului:să înțeleagă realitatea cu care se confruntă;
să se autodetermine în această etapă a vieții lui; să favorizeze
comunicarea bazată pe încredere cu familia, prietenii, cei apropiați
personalul medical;să ia parte la deciziile terapeutice și de îngrijire în
mod informat și conștient; să se pregătească mai bine în ceea ce privește
despărțirea de cei dragi, de această lume.
Reguli de comunicare a veștilor rele (Buckman, 1992):
stabiliți un moment cât mai puțin dureros pentru pacient;
comunicați vestea personal, nu prin alte persoane, prin telefon, în scris;
alocați timp suficient pentru discuția în care se vor comunica veștile;
folosiți un limbaj adaptat nivelului de înțelegere al pacientului, simplu,
fără termeni medicali; exprimați păreri de rău pentru ceea ce i se întâmplă
pacientului;urmăriți sentimentele pe care pacientul le are după ce a primit
veștile rele; reasigurați pacientul că și în continuare sunteți disponibil cu
tot cu ce vă stă în putere;comunicați strategia care ar trebui adoptată în
continuare și nu promiteți vindecarea (speranțe false).Walter și colab.
(2000), au elaborat un ghid de comunicare al veștilor proaste în 6 pași. Ei
au elaborat și o formulă mnemotehnică, SPIKES, pentru a permite
medicilor a-și reaminti strategia.S = setting (pregătirea întâlnirii): se
folosește contextul adecvat, prezentați-vă, precizați care este rolul dvs. în
îngrijirea bolnavului, alegeți un loc retras, liniștit, fără zgomote, telefoane
P = perception (ce știe pacientul): se încearcă a se afla ce știe pacientul și
familia acestuia despre boala lui, despre prognostic. ex. ,,ce ați înțeles
despre boala dvs.?”, ,,ce v-a spus medicul?” sau ,,sunteți îngrijorat în
33
legătură cu boala dumneavoastră?”, ,,v-ați gândit vreodată că boala
dumneavoastră este gravă”.?I = invitation (cât de mult dorește pacientul
să cunoască?). ,,ați vrea să știți amănunte despre diagnosticul și
tratamentul bolii dvs.?” sau ,,sunteți genul de om care vrea să știe totul
despre boala lui?”K = knowledge (oferirea informațiilor):
educați familia și pacientul; explicați pe înțelesul lor; discutați chestiunile
nesigure; clarificați prejudecățile.E = empaty (răspuns la emoțiile
pacientului) și ale familiei, empatia este cheia planificării în avans, după
ce v-ați asigurat că au înțeles situația, trebuie să tatonați cât de mult puteți
implica familia (pacientul) în luarea deciziei.S = summary and strategy
(planificarea și rezumarea etapelor următoare): este esențial de a se
rezuma situația și a stabili un plan și o dată pentru următoarea
întâlnire.Consilierea pastorală, ca modalitate aparte de comunicare
interumană, bazată pe încredere, sinceritate, disponibilitate născută din
dorinţa cuiva de a veni în ajutorul semenului său aflat în nevoi, printr-un
transfer de experienţă şi competenţă, reprezintă o formă unică de
consiliere care foloseşte în egală măsură resurse psihologice şi spirituale
pentru a ajuta la vindecarea, alinarea şi confortul psihic al oamenilor.
Consilierea pastorală se oferă de către un consilier pastoral autorizat, care
pe lângă pregătirea psihologică are şi o pregătire religioasă profundă şi
care a atins maturitatea duhovnicescă. Lui îi revine sarcina să intersecteze
sistemul creştin de valori cu cel propriu bolnavului în cauză pentru a-i
deschide acestuia un orizont axiologic eshatologic, cu prelungire în viaţa
de dincolo de cea terestră. El trebuie să-şi centreze atenţia pe nevoile
fundamentale ale bolnavului, trebuie să cunoască, să respecte şi să aplice
prevederile chartei drepturilor bolnavului terminal (indiferent care din
acestea). Dincolo de tehnici de consiliere şi psihoterapie, de misiunea
pastoral-duhovnicească, stă personalitatea consilierului. Din
lista însuşirilor cerute unui consilier pastoral, vocaţia şi aptitudinile se
înscriu în primele cerinţe, căci pentru astfel de intervenţii trebuie să ai
o înclinaţie, un dar, o carismă personală, un talent sau o chemare naturală
autentică. 

34
 BIBLIOGRAFIE

Vindecarea tuturor formelor de cancer - Hulda Regehr Clark

Ma vindec: ghid in ajutorul bolnavilor de cancer - Anne Ancelin

Schützenberge

Imunoterapia si cursa pentru vindecarea cancerului, Charles Graebe

Imparatul tuturor bolilor. O biografie a cancerului- Siddhartha
Mukherjee

35