bite Jedtor, Universitar, doctor in psihologie, titular in © a Universitiii din Bucuresti si psiholog clinician il Clinic de Urgenta “Bagdasar-Arseni”, sectia Specializarile sale includ (studii de master): psihoterapii cognitiv-comportamentale, psihologie Jato autor si coordonator al mai multor volume. jul neuropsihologiei: Avram, E. (coord) (2009). ig » creier si functionalitate, Editura Universitar’, Bucuresti; ., Avram, E. (coord.) (2009). Neurostiinja dizabi Editura Bucuresti; Tatiranu, L., Avram, E. (coord.) (2009). Neurostiinte linied, E.D-P. Bucuresti. anatitiz: Avram, E. (coord.) (2010). Psihologia sdndtigit Editura Universitara, Bucuresti; Ciubotaru, 4/44,, Avram B. (coord,) (2010). Optimizarea siindtapii, Bditura Universitar’, ezvoltarea managementului in ip dosieniul managementului sanat le de neurochirurgie, Bditura epganisafille sanatapi. Excelenta in servi Universitari, Bucuresti, 2007, Management Modern in organizajiile sandatafii. Pergpeotive in serviciile de neurochirurgie, Editura Medicala, Bucuresti, 2009 (ambele fn colaborare ou AN. Ciurea si V-G. Ciubotaru); Managementul sistemelor si organizatiilor sdnatapii, Editura Universitari ,,Carol Davila”, Bucuresti (2010, coord: AN. Ciurea, C.L. Cooper, E. Avram). ‘Alte aparifii editoriale (in domeniul psihologiei personalitifii si psihologici organizationale): Psychology in a positive world (coord., 2008), Editura Universititii din Bucuresti, Psihologia personalitétii — arhitectura si dimensiuni (autor, 2009), Psihologie organizafional-manageriala in context european (2007, coeditor: R.Z. Cretu), Psihologie organizafional- manageriala - perspective aplicative (coord., 2007), Psikologia in organizafiile moderne (coord., 2008), Increderea organizationala (coautor: Pamela Shockley-Zalabak, 2008) (ultimele la Editura Universitara, Bucuresti), Psihologie organizational-manageriala. Tendinje actuale, Polirom, Iasi (2008, coeditor: Cary L. Cooper). De asemenea, este autor a peste 20 de capitole publicate in volume colective, 30 de studii in reviste nationale si 3 studii in reviste cotate ISL.EUGEN AVRAM NEUROPSIHOLOGIE - BAZELE TEORIEI SI PRACTICII - © Editura SPER. Colectia ,ALMA MATER” Bucuresti, 2010© 2010 Editura SPER — SPER CONS EDIT SRL Editura SPER — acreditaté de Consiliul National al Cercetiirii $tii= {nvatimantul Superior (CNCSIS) ISBN 978-973-8383-49-4 Toate drepturile sunt rezervate Editurii SPER. Nici o parte a lucrarii nu poate fi copiatd, tradusa sau reprodusé i fara acordul scris al editurii. Desérieréa CIP a Bibliotécii Nationale a Romaniel AVRAM, EUGEN : Neuropsibologie : bazele teoriei si practicii /Eugen | « Avram. - Bucuresti: Editura SPER, 2010 Bibliogr. ISBN 978+973-8384-49-4 616.89 Tehnoredactare si coperti: Madalina Voicu Difuzare — Editura SPER Bucuresti, Bd. Chisinau nr. 12, Sector 2 Tel./ Fax 031.104.35.18 Email: sperpsi@gmail.com, comenzi@sper.ro Web: www.sper.ro. 2.2. Profesia de neuropsiholog Cuprins Note introductive (prof. dr. Mihai Golu si prof. dr. A.V. Ciurea) Cuvént inainte ..... CAPITOLUL 1 INTRODUCERE iN NEUROSTINT! ‘DOMENIUL NEUROPSIHOLOGIE .. 1, Neurostiinfele 1.1. Nivele de analiza in neur 1.2. Specialistii din aria neurostiinfelor 2, Neuropsihologia 2:1. Definitia neurop: logiei CAPITOLUL2 ORGANIZAREA SISTEMULUI NERVOS ... 1, Repere anatomice .. 2, Componentele si compartimentele sistem ‘3, Sistemul nervos central (SNC) 4, Sistemul nervos periferic (SNP) §, Organizarea microscopica a sistemului nervos 5:1. Celulele nervoase 5.2. Sitiapse .... 5.3. Neurotransmifatorii .. CAPITOLUL 3 MADUVA SPINARII, TRUNCHIUL CEREBRAL $1 CEREBELUL MADUVA SPINARII (MS) .... 1. Implicatii in sfera pstho-comportamentali 2, Localizare, topografie .. 3, Configuratie externa 4, Moningele spinale. 4, Btructura si fanctiile MS 5,1, Substanta cenusie ... 5.1.1. Aspecte anatomice . 4.1.2, Functia reflex a Mi 4.2, Substanga alb& 5.2.1, Aspecte 4.2.2, Punotia de conducere a MS 4, Nevvil spinal ... 9, Lealunt inedulare gl radiculare 12 12, 12 13 14 14 15 7 7 20 23 28 32 32, 43 50 50 50 50 31 52 52 52 52 35 36 56 57 61 6365 4, Structura TC q TRUNCHIUL CEREBRAL (TC)... 1. Implicatii in sfera psiho-comportamental 65 2. Localizare, topografie .. 65 ; 3. Configuratie externa 65 69 5.2. Funetii motorii 6. Tulburiri functionale . CEREBELUL (CB) .. 1. Implicatii in sfera psiho-comportamentala . 2, Localizare, topografie . 3. Configuratie externa 4, Structuri 6. Functii 7, Tulburiri funcfionale .. CAPITOLUL 4 DIENCEFALUL, GANGLION BAJ CEREBRALE .. LI $1 EMISFERELE DIENCEFALUL....... 1. Implicatii in sfera psiho-comportamentaki 2, Localizare, topografie, configuratie externa 3, Subdiviziuni (functii si patologtl) .. Talamusul .. Metatalamusul .. Subtalamusul Epitalamusul Hipotalamusul . GANGLIONHI BAZALI (GB) 3. Tulburari functionale .. SISTEMUL LIMBIC (SL) - 1. Formafiunea hipocampici (FE) 2. Nucleii amigdaloizi (Amigdala) 3. Regiunea septalEMISFERELE CEREBRALE (EC) .... 1. Implicafii in sfera psiho-comportamentala 2. Localizare, topografie, configuratie extern 3. Structura EC... 3.1. Substanta cenusie 3.2. Substanta alba 4, Specializarea emisferic’ . 5. Corpul calos si disconexia EC ... 6. Lobii cerebrali — functii si tulburari 7. Fiziologia EC 8. Sindroame produse de leziuni cerebral CAPITOLUL 5 “ EVALUAREA NEUROPSIHOLOGICA .... 1. Metode de investigare in neurostiinte 1.1. Metode neurohistologice 1.2. Metode si tehnici fiziologice 1.3, Metode si tehnici anatomice 1.4. Scale de evaluare clinica 1.5. Metode psihologice ... 2. Ipostaze ale evaludrilor neuropsihologice 3, Caracteristici ale evaluarii neuropsihologice 4, Domenii generale ale investigatiilor neuropsihologice §, Domenii specifice ale investigatiilor neuropsihologice 5.1. Statusul mental general, orientarea (nivelul de activare) 5.2. eee $i perceptia 5.6. Statusul intelectual .. 5.7. Rationamentul abstract/ Conceptualizarea 5.8. Fanctiile executive .. 5.9. Abilititile verbale 5.10. Memoria 5.11. Emotionalitat 5,12. Personalitatea 5,13. Relatiile sociale 5.14, Activitatile zilnice 5.15, Calitatea vietii si adaptabilitatea . 6. Diseu(tt. 7, Coneluali 108 108 108 11 111. 113 114 7 118 134 136 136: 139 142 147 147 147 149 151 154 156 160 160 162 164 166 169 169 172 174 178 178 180 182 184 186 187 188 189 189 193 193CAPITOLUL 6 INTERVENTUOLE DE REABILITARE ...... 195 1. Context .. 195 2. Dimensiuni ale integrarii 197 3. Abordiri interdisciplinare in demersul de reabil 203 3.1. Neuropsihologia 204 3.2. Kinetoterapia 205 3.3. Terapia ocupationala 205 3.4. Logopedia 206 3.5. Recteerea terapeutica, 207 4, Procesul de reabilitare .... 207 4.1, Evaluarea obiectivelor 209 4.2, Planificarea tratamentului 211 4.3. Aprecierea activitatilor zilnice 212 4,4, Metode de tratament pentru reabilitare neuropsihologica 213 4,5, Consilicrea gi psihoterapia ...... 214 5. Organlzarea programelor de reabilitare 5.1, Sedinte individuale , $5.3, Sealuad do grup vse 6. DiieUML geesresrecussserer senses 9, COMGUAL pisses ose asmenANAHEE BUDO ge athe voassssscescssseisssreoyovsenvsscesvsensrereesnaniessenteyNote introductive Prof. dr. Mihai Golu ..Creierul uman este un sistem dinamic, evolutiv, cu autoorganizare, deschis sub aspect biologic, semideschis din punct-de vedere “psihologic, hipercomplex $i probabilist: Functiile psihice pe care le realizeazi-au la baz’ fu special transformatile de energie 'si de informatie... Creierul uman este uistemul cu cea mai-ridicati capacitate de instruire, el nu are egal intre celelalte sisteme informationale cunoscute... Prof: dr. A.V. Ciurea «Noi insine suntem un mare semn de intrebare. De unde am apiirut, wide ne ducem, ce este exact in creiernl nostra. Cum se poate explica aceasti perfectiune cerebrala,»ca-si poti gandi atat de complex, sd faci asocieri la avenimente la distant, si aio memorie care si prindi din zbor anumite {ueruri, s8 poti exprima in diferite limbi cu o vitez’ formidabili aceeasi attucturit de fraza, si poti planifica in decursul timpului o serie intreaga de lucruri, Asta m-a interesat... Cine ne-a creat sub aceasti forma!?...Cuvant fnainte Neuropsihologie ~ bazele teoriei si practicii - isi propune si ofere un reper necesar intelegerii fundamentelor neuropsihologiei. Cartea este conceputé ca un curs universitar. Beneficiarii lucrarii sunt studentii de la specialitatea psihologie, studenfii specialititii psihopedagogie speciala, dar si alte categorii interesate de domeniu. Continutul tematic este util orientarii initiale a psihologilor pretendenti la angajare in clinicile de neurochirurgie, neurologie, boli. cerebro-vasculare, :centre . de epilepsie « si alte cadre institutionale: in care se «poate face . psihodiagnostic ‘si ‘ reabilitarea neutopsihologica. aE ane Din punct de vedereal continutului;:fiecare capitol este 0 sinteza gi are tno vedere -prezentarea notiunilor fmdamentale. Din punct de vederésal formatului, textul este rédactat intr-o manieta special, avand sublinieri, accentuiiti ale caracterelor sau simboluri ce faciliteazd intuirea, structurii de idei gl memorarea, Imaginile oferi un suport atractiv demersului de invatare. Marivalul de neuropsihologie este organizat in gase capitole. Capitolele 1, 5, 6 pun accent pe astivitaile profesionale ale neuropsihologilor (statutul profesional ft: echipote interdisciplinare sau in munca individuala), activitatile principale (evaluare qi reabilitare neuropsihologicl, consiliere si psihoterapie). Capitolele 2,3 si 4 redau fntr-o manierl condensatit anatomia si fiziologia sistemului nervos, cu accent:pe nofitmile-de bagi gi clinice de interes pentru psihologi. Organizarea materiei sustine subtitlul lucriirii: ,,bazele teoriei si practicit”. Aceasta este prima edifie, urmand a firevizut si adaugita. .. Alte’ aspecte. aplicative din domeniul neurostiinelor pot fi consultate in Jucarile de mai jos, ele putand fi cu succes destinate activititilor de seminar: Avram, E. (coord.). (2009). Neuropsihologie —..creier si. funcfionalitate, Editura Universitar’, Bucuresti; Ciubotaru, V.G., Avram, E. (coord.) (2009). Newrostiinja dizabilitéti, Editura Universitar’, Bucuresti; Tataranu, Ls, ‘Avram, E. (coord.) (2009). Neurogtiinte si psihologie clinicd; EDP, Bucuresti. De asemenea, unele studii cu implicatii in practica neuropsihologiei clinice pot fi consultate in volumele Avram, E. (2010) (coord.). Psihologia sanatiifii. Abordari aplicate (vol. TIM), Ciubotaru, V.G., Avram, E. (2010)(coord). Optimizarea siéinatafii (ambele la Editura Universitara, Bucuresti). Aceasti listi va fi completat in viitor cu alte volume de specialitate in planul teoriei si practicii neuropsihologice si psihologiei sinditatii autohtone si internationale. Recomand studentilor sa invete la aceasti disciplin’ prin 3, 4 treceri ale materiei. invatarea se poate face in urmatoarea manierd: la final de saptimana se citeste si subliniazi o dati textul. inainte de prima vacanfa se programeaza invitarea materiei pe zile, ludnd in calcul cd se pot invaja 10-12 pagini pe zi. 10in prima vacanti se citeste pe 4 ori fiecare paragraf sau o treime de pagina s si se spune din memorie, in presesiune se repeti acest demers. in sesiune se citesc paragrafele de 2, 3 ori si se spun. inainte de examen se priveste la secunda printre randuri fiecare pagina, apoi in 10 min. se vizualizeazi doar titlurile. fnainte de a va invita Ja lectura doresc si amintesc cAteva momente importante ale implicarii mele in domeniul neuropsihologiei si doresc s& adresez mulfumiri celor care m-au inspirat si sustinut. intr-o ordine cronologica amintesc contributia si mulfumirile: ~ mamei mele, dr. Alexandrina Avram, care m-a ghidat in invatarea biologiei (anatomia si fiziologia omului) pentru admiterea Ja facultate, ulterior orientindu-mi. pagii catre colaborarea cu clinica de nenrochirurpie de la Spitalul Clinic de Urgenta ,,Bagdasar-Arseni”, + d-lui prof, univ. dr, Mihai .Golu, de ia care. am, init fagcinanta si complicata disciplina a neurociberneticii, avand deosebita oportunitate de.a-i 1) asistent la seminariile'de neuropsihologie in anul universitar 2003-2004, ~ d-lui prof. univ. dr. Mielu Zlate, care m-a promovat in, invatimantul Universitar,. responsabilizindu-mi inci din anul 2003 cu..norma de neuropsihologie, > distinsilor medici neurochirurgi de la Spitalul Clinic de. Urgenta yagdasar-Arseni”, care m-au incurajat. si. lansat. in. cazuistica Heurochirurgicala: dr. Vasile Ciubotaru (seful sectiei Neurochirurgie M), prof. dr. A.V,, Ciurea (seful.sectici Neurochirurgie 1), dr. Jean: Ciurea. (sefiul ‘sectiei Neuochirurgie V),..dr.. Ligia Tataéranu, dr. Alexandru :Tagcu,. dr. . Irina Ofprezeanu, dr. Alin Rasin&, dr. Valentin Munteanu, dr. George Vasilescu, dr. Radu Perin, dr. Fl, Traila, dr. Teodora Coman. Eugen Avram . iCAPITOLUL 1 INTRODUCERE IN NEUROSTIINTE: DOMENIUL NEUROPSIHOLOGIE 1. Neurostiintele neurostiinfelor a apfirut atunci cfind oamenii de stint au constientizat’ cd singura modalitate de a fnfelege functionalitatea ‘créierului este abordarea interdiseiplinard, 0 combinatie a abordarilor tradifionalé, cate si conducd la o noud sintezi/ perspectivil (Bear, Connors, Paradiso, 2007). Socictatea de Newrostiinte a fost fondata in 1970, insa stigiul creietului este foarte vechi, Oamenii de stiinfi devotati studiului/ intelegerii sistermului nervos (SN) au provenit din mai multe stiinfe: medicin’, biologie, psibologie, fizici, chimie, matematica (ibidem.). i t | j | Neuropsihologia este 0 ramuré a neurostiintelor.’ Revolutia 1A. Nivele de analiza in neurostiinte fnfelegerea modului de functionare a créierului ‘a necesitat o analiza’ experimental a diverselor aspecte particulare ale structurii ‘si functionalitatii lui, Matittica unei unititi de studiu este numita NIVEL de ANALIZA. in ordinea complexitatii, nivele de analiza in neurostiinte sunt: 1. Molecular (neurostiinfa molecularé) — in creier existé o varietate extraordinara de molecule (unele unice fata de restul sistemului nervos) — care joacd roluri cruciale in functionarea creierului: mesageri care permit neuronilor ‘si comunice intre ei; bariere moleculare care controleaza substantele ce intra si jes din neuroni; conductori care asigura cresterea neuronilor sau arhivarea experientelor trecute. 2. Celular (neurostiinta celulara) — studiazé maniera in care moleculele lucreazi impreund pentru a da neuronului proprietatile sale. La acest nivel se studiazi: varietatea neuronilor; diferentele lor funcfionale; maniera in care unii neuroni influenteazi pe alii; cum se asociazi neuronii de-a lungul evolutei fetale; cum realizeaza neuronii o serie de procesari/ computatii. 3. Sistemelor (neurostiinta sistemelor) — constelatiile de neuroni formeaz4 circuite care realizeazi o functie comuna (de exemplu, vizuala, migcare voluntara etc.). Se poate vorbi de sistemele: vizual, motor etc., fiecare avand un circuit distinct. La acest nivel se studiazi modul in care diferitele 12circuite neurale analizeazi informatia senzoriala, formarea perceptiei lumii externe, luarea deciziilor, executarea miscarilor. 4. Comportamental (neurostiinta comportamentului) ~ studiazi modul in care diferite ‘sisteme neurale lucreazi impreund pentru a produce comportamente integrate; modul in care diferitele' forme de memorie sunt gestionate de diferite sisteme; modul in care substanfele chimice (medicamente/ droguri) influeriteazi mintea umana; contributia sistemolor la reglarea ' dispozitiei_afective “si comportamentului; la gestionarea unor coriiportamente specifice apartenentei dé gen. "5. Cognitiv (neurostiinte cognitive) — ‘infelegerea mecanismelor neuronale responsabile pentru activitatea mentala, ‘constiinfa de sine, imaginatia, limbajul; modul in care activitatea ‘creierului creeazi psihicul (ear, Connors, Paradiso; 2007). 1.2. Specialistii din aria neurostiintelor Vom lista pe scurt profesiile si obiectul lor de activitate in neurostiinte. I. Domeniul terapeutic medical: i - medici neurologi: diagnoza si tratamentul bolilor sistemului'nervos; ~ psihiatrii: diagnoza si tratamentul tulburatilor dispozitiei si personalititii; - neurochirurgi: efectueazi interventii pe creier, alte etaje ale sistemului hervos (miduva spinirii, coloana vertebrald, glanda hipofiz’); “+ neuropatologi: recunose schimbarile tesutului' nervos, care rezulta: din bolile sistemului nervos (examenul anatomo-patologic identifica tipul de tumor’); folosesc matematica $i computerele pentru a construi modele ale functionarii creierului; ~ neurobiologi ai dezvoltirii: analizeazi dezvoltarea si maturizarea ereierului; ~ neurobilogi moleculari: analizeaz materialul genétic al neuronilor pentru a intelege structura si functionarea moleculelor creierului; ~ heuroanatomisti: studiaz’ structura sistemului nervos; - neurochimisti: studiazi chimia sistemului neryos; ~ neuroctologi: studiaza bazele neurale ale unor comportamente animale specifice la nivel de specie (in mediile naturale); ~ neurofarmacologi: examineazi efectéle substantelor chimice asuprn sistemului nérvos (SN); ot ~neurofiziologi: masoara activitatea electric’ ‘a SN; - psihofiziologi, psihobiologi: studiazi bazele biologice ale comportamentului; - psihofizicieni: misoara abilititile perceptive (Bear, Connors, Paradiae, 2007), ik]II. Domeniul terapeutic functional: ~ kinetoterapeuti: diagnostic al, deficitelor motorii si aplicarea unor tehnici de recuperare motorie;.; . - psiho-pedagogi/ logopezi: recuperare adeficitelor de limbaj - neuropsihologi/ psihologi clinicient: conduc studii ale relatiilor creier- comportament..si sunt implicati in crearea gi dezvoltarea unor strategii de diagnostic si tratament al. disfunctiilor psihice, comportamentale, motrice cauzate de bolile creierului. sau ale altor structuri ale sistemului nervos. Ei sunt implicati in ameliorarea vietii pacientului (activand nu numai in unitafi medicale, ci si in universit&ti, institufii de cercetare, de corectie, in fortele armate:si in practica privat’) (Zimmer, Spiers, Culbertson, 2008). 2. Neuropsibologia Neuropsihologia s-a dezvoltat major din anii 1970, fiind subspecialitatea psihologiei cu cea mai rapida crestere. Termenul neuropsihologie a fost folosit prima dath de Sir William Osler in 1913, cu ocazia discursului de inangurare a unei noi eliniei psihiatrice Ja spitalul Johns Hopkins din Baltimore. in 1936, Karl Lashley. a folosit, de asemenea, termenul ofnd s-a adresat Societitii de Psibfatrie-gi Neurologie din Boston, Hand-Lukas Teuber (1916-1977) detine meritut do a fi (lost pentru prima orl termenul la un forum-national al Asogiafiel Amerledis i ‘Paihologla (th 1948), in care a descris aspecte diferite ale relafid! engefilseomportament la veleranii de razboi care suferisera procese traumatice, fi 1949, canadianul Donald Hebb a publicat lucrarea: “Organizarea — Comportamentului: 0 Teorie ~~ Neuropsibologica”. Neuropsihologia a cunoscut 0 ofeptera somnificativa de atunci. Primul laborator de neuropsihologie din SUA a fost fnfilnjat de Ward Halstead la Universitatea din Chicago (/bidem:)y Studiile de neuropsihologie au comasat informafii din multe discipline, printre care: anatomie, biologie, psihologie, biofizica si chiar din filosofie. De aceea, foarte multi profesionigti interdisciplinari, printre ‘care. neurologi, neuropsihiatrii, ‘lingvisti, neurologi, logopezi gi psihologi devin interesati de relatiile creier- comportament $i contribuie la dezvoltarea neuropsihologiei. 2.1. Definitia neuropsihologici in sens-restrans newropsihologia reprezinta. studiul telafiei dintre creier si comportament, creier si functiile mentale simple (senzatii, atentie, psihomotricitate) si complexe (perceptie, memorie, limbaj, emotionalitate, activitate motorie), creier si personalitate (Andrewes, 2006). cetera |In sens larg, neuropsibologia are ca obiect studiul relafiei dintre structura-functionalitatea sistemului nervos si structura-funcfionalitatea psiho- comportamentala. 2.2. Profesia de neuropsiholog Neuropsihologii. sunt implicati in cercetare, diagnostic/. evaluare. gi terapia (reabilitare, consiliere, psihoterapie) persoanclor. cu disfunofii ale SN (mai ales creierului). in multe tari, aproape jumatate din neuropsihologii clinicieni tucreazt tn cabinete particulare, 24% in scoli medicale, 11% in spitale de-reabilitare, 54% in cadrul universitatilor, iar 5% in centre medicalé care se ocupa de veteranii armatei. Alte cadre de» angajare. pentru neuropsihologii . clinicieni_ sunt reprezentate de clinicile:de sindtate mentala, sistemul scolar, moediul militar, inchisori sau centre de corectie. Un neuropsiholog clinician de nivel mediu isi dedicd 63% din timpul de lucru neuropsihologiei, are cam 12 ani. de experienti in practica neuropsihologica si’in medie o varstd de 45 de ani. 73% sunt birbati (Gordon & Zillmer, 1997, apud. Zimmer et al., 2008). in practica privat, rolul neuropsihologului este. mai -vatiat si flexibil, dar, de asemenea,- mai ambiguu, deoarece cantitatea de timp. dedicati neuropsihologiei: depinde: de »tipul. pacientului. Astfel, neuropsihologii patticulari pot oferi evaluari. neuropsihologice, precum si .terapie, biofeedback, consilierea familiei gi alte tipuri de servicii psihologice traditionale. Cel. mai adesea neuropsihologii din practica privati sunt generalisti, adici tsi desfasoara activitatea in cadrul psihologiei clinice, avand inalta calificare in neuropsihologia, clinica. Unii liber-practicieni au contracte cu. universitati gi scoli sanitare participand in predare, cercetare i activitati clinice (Zimmer, Spiers, Culbertson, 2008). in scolile sanitare si in centrele medicale pentru veterani, psihologii clinicieni lucreaza cel mai adesea in.psihiatrie si departamentele de reabilitare si mai rar in departamentele-de neurologic si neurochirurgie. fn special, in scolile cliniée, cercetarea ocupi un rol important, neuropsihologii fiind adesea participanti importanti in cercet&ri multidisciplinare, fn spitalele de reabilitare, neuropsihologii sunt importanti in interventii de remediere a dizabilitdfiler sau dificultatilor cauzate de sciderea capacitatilor functionale ale creierutui. fn cadrul academic ei predau studentilor neuropsihologia si psihologia clinical, Neuropsihologii din domeniul acddemic intreprind programe de cercetare. Neuropsihologii din universitati pot trata pacienti in clinici integrate in cadrul universitafii sau pot participa in practica privat de micit anverguri, in cadrul tuturor formelor de angajare accentul este pus pe diagnozii clinicd, evaluare, cercetare, reabilitare si interventie. Un numiir total de peste 70% 1sdintre pacientii pe care neuropsihologii Ti trateéaza au nevoie de reabilitare (ei pot avea in plus problemele psihiatrice; ‘neurologice): Int-un grad mai scazut, neuropsihologii’ trateazi paci care au probleme de invafare, dementd, conditii medicale generale gi alte boli (ibidem.). Activitatile neuropsihologului (clinician) sunt: 1. investigare, testare fn scop diagnostic a tulburarilor cognitive, coniportamentale, ‘afective la bolnavii cu afectinni localizate ale creierului in perioada dinaintea inceperii unui tratament sau perioada preoperatorie; 2. cercetarea gi precizarea nivelului functional al activitafii psihice in perioada de dup tratament (la 3, 6, 9, 12: luni) sau postoperatorie/ de stabilizare » pontry determinatea posibilititilor de’ recuperare; reabilitare; 3. examlnaren eficienfei ‘proceselor . psihi capacitttil de munca, pentru stabilirea posibilit formi de activitate (reluaren activitifii, reconiversie profesionala; pensionare); 4, validarea unor decizii operatorii; 5. elaborarea de metode, probe de testare psihologica; & 6, elaborarea unor ‘tehnici/ probe de compensare ‘a -deficitelor (reabilitarea migcirii, vorbirii, cititului/ lexiei, scrisului/ grafiei; Perceptici, memoriei ete.); 7. “prepatice.spsihologica pentru reducerea acendiut preoperator si postoperator;. 8. copSilierea ‘familiei pentru reducerea gsocului datorat unei boli sechelare; anticipatea si acceptarea schimbarilor din -viata pacientului’ si familiei lui; 9. consiliere psihologica a pacientului pentru adaptarea la noul context existential; 12. psihoterapie: pentru atenuarea gandurilor negative, depresiei, altor simptome dezadaptative; 13. recuperare psihologicd adecvata problemelor pacientului (memorie, limbaj, perceptie; migcare etc.). "14. cercetare stiintific’, experimentala in scopul: studierii: capacitatilor psihice, comportamentului, pentru. ‘desciftarea unor - mecanisme neuropsihologice; 1 Sarcinile neuropsihologului se incadreazi in deinersul: diagnoza, descriere, explicare-interpretare, predictie, ameliorare.CAPITOLUL 2 ORGANIZAREA SISTEMULUI NERVOS 1, Repere anatomice Descrierea structurilor anatomice ale SN se face dupi o serie de repere!, Orientarea demersului descriptiy al sistemului nervos (SN) la om se fee intr © maniera apropiata cu descrierea lui la mamifere., 1) Vedere EXTERNA (creier— engl. ,brain”, miduva spintrii - engl. ,spinal cord”): A. repere ale descricrii SN pe baza imaginii dintr-o parte a mamiferulul (Figura 1a): ~ anterior sau rostral (ciitré nas); - posterior sau caudal (catre coada); ~ ventral (partea din fata a corpului); - dorsal (partea de sus, spatele mamiferului); B. repere ale desctierii SN pe baza imaginii (vederii) de.sus a mamiferului (Figura 1b): - linia median‘ (midline) — 0 linie invizibila care merge pe mijlocul SN; lateral — structurile de parte si de alta a liniei mediane; - ipsilateral — 0 structurd este de acceasi parte cu alta; ~ contralateral — 0 structuri este situati de cealalti parte cu cea in discutie (Bear et al., 2007). i Figura 1. a) vedere laterali/ dintr-o parte; b) vedere de sus (Bear et al., 2007). Pentru SN wman reperele sunt prezentate in Figura 2, existind note specifice: ~ rostral sau superior: indica nivelurile mai inalte, de deasppra; Ceva similar cu reperele geografice: nord, sud, est, vest.- caudal sau inferior: indicd nivelurile inferioare sau de dedesubt (in raport cu o structura); ~ proximal: in apropiere; - distal: periferic, departe de o structura (Young si Young, 2000; Zillmer et al., 2008). - termenul ventral se referi la zonele SN care corespund cu partea anterioari (fata) a corpului, - dorsal se referi la partea posterioara (spatele) (se atribuie inclusiv p&rtii de sus a creierului considerand capul dat pe spate). Figura 2. Terminologia directional a SNC (Young i Young, 2000). Tl) Vedere INTERNA | Pentru a vedea SN in interior trebuie ficute niste secfiuni. Exist 3 planuri de sectiune (Figura 3 si 4):(midsagital) — planul de sectiune care xezulta din tiierea Jjumatiti egale (dreapta, stfinga); ital — paralel cu planul mediosagital; 5 ntal — paralel cu paméntul;. - coronal — perpendicular cu paméntul si cu planul sagital (ibidem.), Figura 4. Sectiuni ale creicrului uman (de la stnga la drepta: sagital, axial, coronal).2. Componentele si compartimentele sistemului nervos Pentru a infelege anatomia si fiziologia’ sistemului nervos:(SN) este necesar a distinge intre organizarea structural-functionala generali/ grosierd si organizarea structural-functionali ‘celulard, histologic’ (microscopici). Exist mai multe criterii de analiza. A. Dupa criteriul structural/ anatomic, SN este alcatuit din 2 componente: 1. SN central (SNC sau nevrax) (Figura 5) - reprezentat de derivatele tubului neural: maduva spinarii si creierul (trunchi cerebral, cerebel, diencefal, ganglioni bazali, emisfere cerebrale, sistem limbic); - integreazii gi controleazi activitatea din intregul SN, primeste informafii (aferente) asupra modificarilor din mediul intern si extern, interpreteazi, integreaz’ informatia si furnizeazd semnale (eferente) pentru efectuarea activitatilor (secrefic glandulara, contractie mmusculara). 2. SN periferic (SNP) - cuprinde: nervii cranieni DJ-XU; nervii spinali; nervii vegetativi’; ganglionii aferenti; - conecteazi SNC ‘cu organele si tesuturile organismului (Young si Young, 2000). B. Dupi criteriul functional, SN* se imparte in: 1. SN somatic (SNS - SN al viefii de relasie cu mediul extern): - reprezentat de nervii cranieni $i nervii spinali; - asigura receptia senzitivo-senzorial gi activitatea motorie somaticd (coordonand adaptarea organismului la mediul ambiant); 2. SN vegetativ (SNV sau SN autonom, al vietii interne): - are doud diviziunii: 1.simpatic gi 2. parasimpatic; - regleaz activitatea viscerelor, contribuind (alaturi de alte sisteme‘) la mentinerea homeostaziei: mentinerea parametrilor fiziologici in anumite limite (presiunea sangelui, temperatura, concentratiile chimice, glicemia). ? Lanturile simpatice penetebale ek meryoase prevertebrale: plexurile nervoase hilare (din hilul visestelor parenchimatoase); plexurile nervoase parietale (din peretii: viscorelot cavitare) iculescu et al, 2000), “In multe tratate de limba eugleza se considera cd SNP (au intreg SN) are diviziunile precizate in text. ‘ Endocrin gi paracrif (al IIT lea sistem efector). Glatidele endocrine produc hormonii care sunt doseircafi in mediul intern (glande endocrine tipice: tiroida, hipofiza, epifiza, timus, suprarenale, Daratiroide; glade endocrine temporare: placenta; glande endocrine mixte: pancreas, genade. Alte fatructuri eu rol endocrin formeazs sistemul paracrin (antrl piloric secret glucogen, mucoasa duodenal figoretl gastrina, pancreozimina, colecistobilina, sectetina; rinichii eritropoetina, ce stimuleaz’ formarea pean rogii, tenina).SNS si SNV sunt subimparfte in componenta central gl. eamponla i berifericd, alcatuite din structuri cu, functie: receptoare; integratoare; motorle : (Niculescu et al., 2000). Enisfere Gere} creier, ‘Truachi ‘Sisteraul “cerebral nérvos ‘Madura ‘pink Figura 5. Sistemul nervos central si sistemul nervos periferic (Bear et al., 2007),efectoare (muschi, glande). C. Dupa criteriul aspectului macroscopic SN este alcatuit din: = substanja cenusie‘(coprii neutonali irnpreun’ ‘cu porfiunea inifiala si terminal a prelungirilor neuronale slab mielinizate’ gi ‘cehulele gliale: ale substantei_cenusii). Functional, substanta cenusie reprezinté regiunea sinapticd. a SN, ce asigura functia segtnentard (reflexa) si functia suprasegmentara (de coordonare). in. SNC, substanta cenusie alcdtuieste nuclei si cortexuri, iarin SNP ganglioni- ~ substanja alba (prelungirile:neuronale bine mielinizate gi celulele gliale). Fuidfional, substanja alb’ este zona de transmise neuronald, conectind dou’ zorie de substanta cenusi te reprezentata in SNP de nervi si fibre intergangionare, iar in SNC de fibre de proiectie (ascendente si descendente), fibre de asociafie si fibre comisurale. D, Dupa oriteriul organizarii microscopice SN se compune din: - 78% elemente celulare: neuroni, celule gliale (nevroglii); - 15% lichid extracelular cu elemente macromoleculare. Restul spatiului de 10% este cepa de reteaua de Vase sangvine (Dandila i Golu, 2000). E. Dupa criteriul compartimentelor functionale, SN are doua compartiment - senzitiv — preia informatiile culese de la nivelul receptorilor; - motor — transmite comenzile la efectori (Niculescu ez al., 2007). Mecanismul fundamental de functionare a SN este actul reflex (AR - proces fiziologic de raspuns la un stimul care actioneazi asupra unui anumit cmp receptor). AR are ca substrat anatomic areal reflex % (constituit din calea aferent4, un centru, calea eferenita). Calea aferenté este reprezentata de: - receptori (formatiuni celulare sau dendrite ai neuronilor din ganglionii spinali sau din ganglionii cranieni omologi (celor spinali) care au proprictatea de a fi influentati de modificarile survenite in mediul extern .sau intern, genernd un impuls nervos care se autopropaga pe cai aferente pana la centri nervosi din SNC) si ~ fibrele nervoase aferente centrului reflex. Centrii_reflecsi (existenti la mai multe etaje nervoase) sunt formatiuni nervoase la nivelul cdrora gjung si sunt prelucrate informatiile culese de receptoti, apoi genereaz4 impulsuri care ajung la organele efectoare. Calea eferenta este reprezentati de fibrele de la centrii SNC la organele | ' i i : i :3. Sistemul nerves central (SNC) & Dividiuni: SNC include creierul si mAduva spinarii (Tabelul 1) (Figura 6). Tabelul 1. Subdiviziuni ale SNC. Divigini majore | Subdiviziuni _| Struct Cavitifi | D Prosencefal | 1. Telencefalul | Cortex cerebral Ventriculli (engl. forebrain) | (creierul mare) || Gangioni bazali | laterali Prosencefal bazal Complexul hipocampal Corpul calos 2. Diencefalul | Talamus Ventriculul III (creierul Hipotalamus intermediar) | Metatalams | ‘Subtalamus | Epitalamus TD Mezencefalul Mezencefal Tectum, Tegment Apeductul (engl. midbrain) cerebral HID Rombencefal | 1. Metencefal | Puntea lui Varolio (engl. hindbrain) Cerebelul Ventricul IV 2. Mielencefal Bulbul rahidian TV) Miduva Corvi spindrii- Toracic }Mielomere Ventricul V (engl. spinal cord) | Lombar , Sacral ~ » dn mod traditional neuropsihologii se concentreaz asupra studiului telencefalului, in special emisferelor cerebrale. Structurile majore ale telencefaiului cuprind 85% din masa creierului (Zillmer et al., 2008). Nivelele functionale ale SNC sunt (Figura 6¥si 7): 1. Medular (miduva spinarii), 3 2, Subcortical (trunchi cerebral, -talamus, hipotalamus, cerebel, ganglioni bazali), i F 3. Cortical - cortexul cerebral (care functioneazi numai impreuni cit centrii nervosi inferiori) (Niculescu et al., 2007). a 23Ganglioni b azali Cortex cerebral Diencefal ‘Trunchiul cerebral Carvical Corehel Toracie ‘Mi&duva spindrii § Lombar Y Sacrat Figura 6. Diviziunile SNC (Zillmer et al., 2008). Figura 7. Structuri subcorticale (Zillmer et al., 2008).Heres angen SAE Aenea peers nila apt 1 Meningele SNC este sustinut $i protejat de 3. membrane situate futre croior gi oasele craniene, intre maduva spinarii si coloana vertebrala: ~ Dura.mater: membrana fibroasa puternicd. Dura craniani are 2 straturi ce aderd la suprafata intem’ a oaselor craniene. Dura spinalii are 2 atvaturi: extern, care formeaza tapetul din interiorul canalului vertebral; intern, care formeaz o teacd in jurul nervilor spinali (Figura 8); - Arahnoida: membrana subfire ce inconjura creierul si maduva spindri; partea externa adera la dura mater, cea internd trimite filamente care adorA la pia mater; Pia_mater: membrani subtire, ce inveleste intim creierul si miduva spinarii; find bogat vascularizaté igh cu. sange creierul si maduva spiniirli (Young si Young, 2000). ; Sonar lo ater a F Vena caebrat sp eront smeaiagede meill etecetie 2 Manreracer Pots beak Sis etal sere Vane cercbialolnieclonre (aibarabaaldty Figura 8. Suprafafa creierului dupa indepiréarea durei mater (Netter, 1997), 7 & Spatiile meningeale sunt asociate meningelor si au importanji clinied: - spatiul epidural — intre os si dura mater; - spatiul subdural — intre dura si arahnoida; 25- spatiul subarahnoidian — fntre arabnoida si pia mater, contine lichid cefalorahidian (LCR - fluid cerebrospinal) (ibidem.). in acest spatiu se gasesc cisternele —’prelungiri ale spafiului subarahnoidian care’ se afl in principal deasupra suprafetei ventrale'a tranchiului cerébral gi ‘a creierului anterior pazal. in-cistemé se giseste LCR:(asigura sustinere si medi de continenti pentru vasele cerebrale si nervii cranieni) (Figura 9) (Young $i Young; 2000). Cisterm cevadrignminats Figura 9. Cisternele subarahndidiene la sau in apropierea planului median (Young si Young, 2000), 4 Sistemul ventricular Lichidul cefalorahidian (LCR) este un lichid clar, alcalin, acelular (3-5 leucocite/ mm), cu ime ’de proteine si glucoz’. Contine Sodiu (Na), Calciu i (Ca), Magneziu (Mg). Din cei 140-300 cm* numai 25-30 cm? se gasesc in ventriculii cerebrali, restul se resoarbe in spatiul subarahnoidian. Are rol protector, mentine presiunea constant in cutia craniana, permite schimburile fntre vase si substanfa nervoasa (Niculescu et al., 2007). 26 ee; Plexul_coroid este o structurd vascularizata existent in ventricalii cerebrali (laterali, I si IV) si care produce LCR prin procese secretoare, dependente energetic (Young si Young, 2000) (Figura 10). Circulatia LCR: din ventriculii laterali LCR trece prin o ro in ventriculul II, de aici prin . apeductul cerebra cerebral Sylvius ajunge in ventricylul TV, de unde fie trece in canalul ependimar Ja nivelul miduvei (unde exist un ventricul V), fie trece prin orificiul median Magendie in spatiul subarahnoidian, iar de aici excesul este resorbit prin, vilozititile arahnoidiene in sinusutile venoase (Niculescu ef al., 2007). La nivelul ventriculului IV, plexul coroid oste atasat de valul bulbar. inferior si se- intinde, lateral cu’ foraminele/. apertucle laterale (sau orificiul, Luschka) (Young si ane HM). , Ventricali ‘Ventriculul IT Apeduet cerebral ‘Ventriculul IV Figura 10. Sistemul ventricular (Bear et al, 2007). Ventriculii si LCR-ul sunt implicati in doui pidcese principale: 1. protéjeazi creieral si maduva pF i, comportindu- se ca un amortizor; - 2. elimina produsii nefolositori, cate sunt absorbiti prin intermediul cisternelor in sistemul vascular venos (Zillmer et al., 2008). Desi ventriculii cerebrali nu au rol direct in functia cognitive, ‘0 presitine ventriculara intracraniand anormal poate conduce la deficiente coguitive generale. Excesul de LCR produce hidrocefalia. . 74, Sistemul nervos periferic (SNP) SNC si SNP sunt fritr-o continua comuniéare, unul cu celiilalt. Toate componentele' SNP-ului informeazi SNC despre’evenimentele ‘care ‘au loc in mediul exter ‘si ‘conduc comenzile de la SNC la corp. SNP este format ‘din sistemul nétvos somatic (SNS) si sisteniul nervos vegetativ (SNV): 1. sistemul ‘nervos somatic (SNS) asigura controlul interactiunii organismulai cu micdiul extern.’ Contine nervi_spinali aferenti/ senzitivi care transmit mesajé de la organele de ‘simt din tegument, articulatii, muschi scheletici la SNC si nervi eferenti/ motori care transmit comenzile de la SNC la muschii scheletici pentru migcarile voluntare (vezi cap. 3- miduva spinirii: c&ile ascendente gi descendente). a 2. Sistemul netvos vegetatiy (SNV) are rol in reglarea mediului intern. Funcia SNV este de a controla activitatea organelor interme. SNV este organizat structural ¢a gi SNS: receptori viscerali (de presiune, termici, chimlvl, daperg),oli wforonte specifice, centri de integrare si cai eferente (olitrs efectorll Hiaseratit fibre musculare netede gi celule glandulare). Bferenta vegotativi ae realizgazt prin doi neuroni: 1, euronul preganglionar (in SNC) do la caro pleacd fibre preganglionare la 2, neuronit din ganglionii vegetativi, do aici fibrele postganglionare se distribuio éfectorilor. SNV este divizat in doud parti: SN simpatic si SN parasimpatic (Figura 11). + SN simpatic este iraplicat in activitéti cu consum de energie. Activarea simpaticului are rolul de a preg&ti organismul pentru o actiune, mobilizeaza energia necesara unei reactii de aparare, fuga sau reactie psihologica. Include © crestere a debitului sanguin, a presiunii sanguine, a batailor inimii, a transpiratiei gi o diminuare a digestiei si a libidoului. Centrii sistemului nervos simpatic se afla in coarnele Iaterale ale méduvei spinarii (MS) la nivelele cervical C8, toracal T1-T12, lombar L1-L2. Ciaile de conducere ale simpaticului sunt reprezentate de Janturile simpatice latero-vertebrale (paravertebrale - doud lanturi de ganglioni situati de 0 parte si de alta a coloanei vertebrale si legati intre ei, dar si cu nervii spinali). in regiunea cervical exist un lant de 3 ganglioni simpatici. Fibrele postganglionare de la acestia se distribuie viscerelor de la cap si gat (comp ciliar, glande salivare, laringe, faringe, tiroida, paratiroida), dar si in torace (la inima). fn regiunea toracali existé 12 ganglioni laterovertebrali. Fibrele postganglionare se distribuie de la acestia la: trahee, bronhii, plaméni, esofag, aorti, diafragm, abdomen (tub digestiv, glande anexe, rinichi). in regiunea lombard si sacrati existé cate 4-5 ganglioni, fibrele lor distribuindu-se in pelvis (la aparatul urinar si genital). 28Norval vag Nervi spinal Coloans vertebral aims Coase (artes drepta) Stamae Rint Tacetin seg Gangioni sinpatii erica wriners Prostate — Fibre simpatic (atbanen) -~ Wibcep aeasimp ten (vera) Figura 11. Sisternul nervos vegetativ (SNV) Bear et al., 2007),+ SN parasimpatic are rol in conservarea energiei si este de obicei asociat cu relaxarea. Mareste rezerva corporala de energie. Centrii sistemului nervos parasimpatic sunt situati in nuclei parasimpatici din trunchiul cerebral (nucleul autonom al nervului I1/ oculomotor, nucleul lacrimal din punte, nucleul salivator superior din, punte, nucleul salivator inferior din bulb, nucleul dorsal al vagului sau cardio-pneumo-enteric), cat si din maduva sacrata $2-S4 (nucleul parasimpatic pelvin). Caile parasimpatice: parasimpatiéul cranian imprumuta calea nervilor cranieni I, VI, IX, X, iar parasimpaticul sacrat pe cea a nervilor pelvici. in regiunea sacrati exist patru ganglioni, fibrele lor distribuindu-se in pelvis. Majoritatea organelor interne autonome primesc inervare atét simpatica, cat gi parasimpaticd. Plexurile vegetative..rezult din intélnirea fibrelor simpatice cu fibrele parasimpatice. La nivelul extremitatii cefalice functioneazi plexurile vegetative ce se distribuie organelor de la cap, gat si tiroida (plexurile provisceral al globului ocular, parotidian, submaxilar si sublingual, cafotic, facingian, tnringian, tiroidian, timie). In torace functioneaza plexurile vegetative: cardiac, bronhopulmonar. in cavitatea abdomino-pelvina sunt plexurile: celiac (inerveaza viscerele abdominale), hipogastric (inerveaza viscerele din pelvis) (vezi Niculescu et al., 2007). SNV tegleazi functiile -organelor interne, actiunile sale nefiind constientizate,-Activitatea SNV are Ja baz mecanismul reflex (care are o serie de ‘patticularititi specifice in SNV comparatiy cu SNC). Fiecare organ are o dubla inervatie, simpaticd $i parasimpatica. Actiunile nervilor vegetativi sunt mediate de substanfe eliberate la nivelul terminafiilor din organe (din terminatiile SNV ‘simpatic se elibereazA noradrenalina si mai putin adrenalina, din terminatiile SNV parasimpatic se elibereazi acetilcolina). Efectele simpaticului si parasimpaticului sunt prezentate in tabelul de mai jos (ibidem.). ‘Tabelul 2. Efcctele simpaticului si parasimpaticului. Organ Efectele simpaticului | Efectele parasimpaticului Globul ocular ~ dilati pupila ~ micsorarea pupilei (midriaza) prin («niozX) prin contractia contracia muschilor | muschilor circulari ai netezi radiari ai irisului; | irisului; - relaxeaza muschii circulari ai irisului; - relaxare usoari a - contract’ muschii muschilor ciliari ai ciliari, favorizand irisului, pentru vederea_ | acomodarea cristalinului la distant’, fara pentru vederea de acomodare. aproape. sind hneihiniatieneentaimesanes~ vasodilatatie, efect: Glande exocrine ~ vasoconstrictie urmata (lacrimale, nazale, de scdderea secretiei; ~ secrofic abundent’, salivare-parotide, - seorefie salivard submandibulare, vascoasa. | gastrice, pancres) sca Glande sudoripare ~ seoretie abundenti. | - secrofie lanivelul | (mediator: acetilcolina)_| palmelor, — Inima ~ creste frecventa - scade frecvonfa cardiac gi forfa de cardiaci si fortn do contractie a contractie a miooardultly miocardului, avand ca . | - vasodilatatie coronard, efect: - cresterea debitului cardiac. ‘Vase sangvine (in = vasoconstrictie in prelungirile lor formeazi membrana limitanta externa (de la auprafiyjn nevraxului — membrana pia-glial4), respectiv membrana limitanti internd (la nivelul canalului ependimar si a sistemului* ventricular — membrana ependimo-gliala); - intervin in formarea barierelor hemato-encefalicd gi hemato-LCR (cave permit trecerea selectivé a substantelor din sdngele circulant in SNC si LCR); > rol major in mentinerea balantei electrolitice a SNC; » . »(-) sunt susceptibile la formarea neoplasmelor (tumori cerebrale: astrocitoame) (ibidem.; Young si Young, 2000). Oligodendrogliile (oligodendrocite): - celule mici, cu pufine prelungiri; 1. oligodendrogliile centrale (din SNC): > Tol in formarea :tecii de miclina — in substanta. alba, insiruite de-a lungul fibrelor nervoase. Oligodendroglia formeaza teaca de mielina pentru 6- 12 fibre nervoase, inconjoara multi axoni mielinizati; - rol izolator electric pe fibrele nervoase (intervine in transmisia neuronala); ~-Tol de fagocitare a mielinei (eliminare) jn urma unor procese neuronale destructive; - Tol metabolic —in substanta cenusie, mulate pe soma neuronului; - produc factori neurotrofi, important fiind factorul de crestere nervoasi. - (-) sunt susceptibile la formarea neoplasmelor.(oligodendroglioame). 2. oligodendrogliile din SNP sunt celulele Schwann: ~ se infasoara partial in jurul unei singure ane petiferice mielinice si in jurul mai multor fibre amielinice; ~ intre celulele Schwann exist arii de i introrupere — noduri Ranvier; ~ rol in formarea si mentinerea tecii de-fhielin’ si in regenerarea axonilor distrusi. 41\ I Celulele ependimare: - sunt celule gliale modificate, cu microvili; - c&ptusesc sistemul ventricular; prelungirile lor se unese cu 1 cele ale astrocitelor formand membrana limitanta interna; - c&ptusesc plexurile coroide, intervenind in in procesul de formare a lichidului cefalorahidian (LCR); ~ transportor (realizat de tenicite - celisle ependimare modificate) al unor neurohormoni gsi factori eliberatori/’ inhibitori (intre neuronii hipotalamici secretori si LCR sau sange); - rol secretor - realizat de celulele pela modificate secretor (Niculescu et a/.;2000). IL.2. Particularitatile functionale ale celulelor gliale, per ansamblu: - capacitate de diviziune: (spre deosebire de neuroni). Glioblastele'se divid si inlocuiesc nuronii distrusi (eventual formeaza o cicatrice gliali, daca distruofia este ampla). Aceast’ capacitate poate degenera spfe formarea de tumori maligne sau benigne. Dintre tumorile intracraniene 50% au origine gliali, restul fiind meningioame si hemangioame. ~ rol de sustinere; ~ rol protector. prin participarea la edificarea barierelor (hemato- nervoasi, hemato“LCR, neuro-LCR); » nu formeaza sinapse chimice, dar realizeazi joncjiuni electtice (de tip gap) cu neuroni sau alte celule gliale; - rol metabolic ~ mediind schimburile de substante nutritive, oxigen i metaboliti ale neuronilor; . - controleazd mediul electrolitic al neuronilor (compozitia lichidului intestitial), direct sau prin reglarea compozitiei ionice a LCR, influentand activitatea neuronala; ’ + izolator elecinic) intervin in transmisia neuronala, prin teaca de mielina; r » = controleaza activitatea sinaptica; - asigura ghidarea cresterii neuritice in procesul de stabilire a conexiunilor in ontogenezii; - asigura procesul de regenerare a fibrelor nervoase dupa leziuni in SNP (ibidem.). 425.2. SINAPSA Comunicarea . intre. celulele creierului sti Ja .baga — tuturor comportamentelor. fn intreg SN, neuronii stabilesc, conexiuni/ Jegituri prin intermediul sinapselor. Mesajele chimice dintre neuroni sunt purtate de ciitre neurotransmitatori, ce au unul din doua efecte asupra neuronului receptor: excitare (inifierea unei activitati, amplificarea uneia preexistente) sau inhibare (dimoinuarea sau sistarea unei activititi). Sinapsele excitatorii depolarizenzt, iar cele inhibitorii hiperpolarizeazi membrana postsinaptic’a: Definitie: sinapsa - este o unitate morfofunctionala complex de conectare a neuronilor intre ei sau cu alte structuri, alcdtuitd din componenta Ppresinaptica, fanta sinaptica si componenta postsinaptica. Clasificare 1. dup& componentele care intra in structura lor - axo-dendritice excitatorii, - axo-axonale, ~axo-somatice inhibitorii, - dendro-dendritice, - somato-somatice. 2. dupa modul de dispunere al neuronilor: ~ sinapse catenare, - sinapse divergente, - sinapse convergente. 3. functional, dup’ modul de transmitere a informatiei: - electrice (efaptice) - jonctiuni interneuronale de tip gap, care permit pasajul bidirectional al ionilor, asigurand cuplajul electric intre neuronii implicati. Transmisia impulsului nervos al componentei presinaptice catre componenta postsinaptica se face direct, fara interventia unui mediator. Sunt realizate de canale care conduc direct impulsul nervos de la 0.celuli la alta. Cele mai multe canale sunt mici structuri tubulare proteice (jonctiuni gap) care permit miscarea libera a ionilor din interiorul unci celule catre urmatoarea (Niculescu et a/., 2007); m - chimice — transmisia informafici 3. face prin intermediul unor mediatori chimici, care actioneaza in sens éxcitator/ facilitator sau inhibitor, prin cuplarea cu receptorii membranei postsinaptice. Membranele celulare sunt prevazute cu canale ionice de Na, K, Ca, Cl, Mg. Neuronii sunt diferifi in privinfa tipurilor de canale (ccea ce .influenteaza selectivitatea, cinoticn activarii si sensibilitatea electricd) (Niculescu et a/., 2000). . 43Componentele sinapsei Compénentele sinapsei sunt: componenta presiriaptic4, fanta sinaptica si componehta postsinaptica. a. Componenta presinaptici: - este reprezentat&'de butonul sinaptic terminal al axonului (sau al unei celule glialé); - la nivelulei (sub’ influenta modificdtilor fizico-chimice locale)’ se elibereaza continutul veziculelor de mediator chimic; - canalele dé”sodiu influenteazi mecanismele ce determina eliberarea neurotransmifitorilor; * ! - pompa sodiu-potasiu influenteazi mecanismele ionice tesponsabile de aparitia potentialului de actiune; - canalele de Ca sunt o verigd esentiala in procesul/transducerea depolarizirii, deoarece influxul de calciu determini__eliberarea neurotransmi{itorului in cuante; t + goiiderea concentrafiei extracelulare a calciului ionizat duce la soliderea gi, in final, la blocarea transmisiei sinaptice; » chiar gi fn prezenfa unor canale de sodiu si potasiu blocate prin neurotoxine, influxal de calciu produce un potential secretor — potential de actiune regenorativ calciu-dependent (Niculescu ef a/., 2000). b. Fanta sinapticé (AQ0A) ~ intre componenta pre gi post sinaptic’; in fant sunt eliberate molecule de mediator chimic. c. Componenta post sinapticé: - este teprezentaté de o regiune specializaté a membranei celulare, prevazuta cu receptori (elementul cheie al structurii postsinaptice, care realizeazi decodificarea mesajului). Proprietatile generale ale sinapselor 1. intarzicrea sinaptica — timpul dintre perioada cénd impulsul ajunge a terminatia presinapticd pana la obtinerea unui rispuns postsinaptic (0.5nis). 2. conducerea unidirectionala a impulsului (dinspre corpul celular citre axon); 3. vulnerabilitatea la hipoxie (scdderea concentratici oxigenului) si la unele medicamente; 4. stimularea repetitiva produce fatigabilitate sinaptic’ prin reducerea numérului de descarcari gi se datoreazi epuizarii rezervelor de substanta neurotransmitatoare; 445. fenomenul de sumatie — in cazul impulsurilor subliminare, pont declansarea unui rispuns este necesari sumatia stimulilor subliminari (auibs prag) a mai multi neuroni, Se obtine un rispuns daca prin sumafie se atinge pragul de excitatie; 6. fenomenul de ocluzie ~ doi excitanti puternici care sunt aplicafi pe doi nervi aferenti determina un raspuns mai slab: decdt suma raspunsurilor obtinute prin excitarea lor separati: Fenomenul se datoreazi convergentei informafiilor Ja nivelul neuromului receptor. (Fenomenele de convergenfa $i divergenti a stimulilor au importanfi deosebité in SNC in functionarea refelelor neuronale); 7. fenomenul de postdescircare ~ uneori o excitatie aplicati unui neuron produce o descircare prelungiti si dupa ‘incetarea excitatici. Suportul material al fenomenului este reprezentat de existenta circuitelor nervoase reverbérante in bucla; 8. majoritatea sinapselor din SNC sunt excitatorii; 9. 0 parte din sinapsele SNC sunt sinapse i 10. ,.zgomotul de fond” al sinapsei excitatorii - in permanenta, din lipsa oric&rui stimul (S), la nivelul. sinapselor se produc: descirciti spontane aleatorii de 1-5 cuante de mediator:(care constituie »zgomotul. de fond” al sinapsei excitatorii). Potentialele miniaturale nu declanseaz& ‘decat fenomene locale si nu duc la modificarea excitabilititii neuronale generale (Niculescu e¢ cal, 2000). Transmiterea sinaptici Etapele biochimice ale transmiterii sinaptice sunt: 1. sinteza in pericarion a neurotransmifatorului; 2. transportul si depozitarea .acestuia in veziculele sinaptice din terminafiile axonale; 3. eliberarea neurotransmifatorului in fanta sinapticd (prin exocitoza) sub influenta impulsului nervos. Impulsul nervos ajuns la butonul terminal determina :fuzionarea. veziculelor de mediator chimic cu portiunea Presinaptica a membranei, urmati de ruperea veziculctor si eliberarea mediatorului in fanta sinaptic’. Cu cAt intensitatea,impulsului nervos este mai mare, cu at&t se va descarca 0 cantitate mai mare.de mediator. 4. cuplaréa - neurotransmifitorului. cu ,receptorii. de pe membrana postsinaptica. . Mediatorul chimic eliberat difuzeazi rapid (0,5 ms) in membrana postsinaptica si determina cre§terea permeabilititii ei pentru Na’, Astfel, se produce depolarizarea locala; 5. cand potenfialul ajunge la 10-30 mV se produce un potenjial bostsinaptic excitator care are ca efect propagarea impulsitui nervos la nivel sinaptic. 44fic inaotivivea neurotransmifétorului prin procese enzimatice sau de 1, Rapid dup producerea depolarizirii, mediatorul chimic este functivat gi polaritatea sinapsei revine la starea de repaus. La nivelul fiecarei itapse impulsul nervos intarzie 0,5-0,7 ms (vezi Flonta et al.; 2007). Transmiterea la nivelul :plécii motorii (sinapsa axonului neuronului motor cu muschiul) se face similar cutransmiterea sinapticd dintre neuroni. Impulsul motor ajuns Ja butonii terminali ai-axonului:motor descarcd:mici cuante de acetilcolind care se fixeazi. pe membrana fibrei musculare, depolarizind-o si determinand un potenfial local terminal de placd. Cand acest potential ajunge Ja nivelul critic se genereazi potentiale de actiune, care se propagi de Ja placa motorie in toate directiile membranei musculare, producind contractia fibrei musculare. 5.3. NEUROTRANSMITATORIL Neurotransmitatorii permit schimbul de informafie intre neuroni gi intre neuroni si alte celule. Neuronii au capacitatea de a stoca si elfbera o serie de substante, nu doar un singur tip de mediator chimic: 1. mediatori principali, neurotransmititori, responsabili de efectul pe componenta presinaptica; ' “st 2, mediatori auxiliari, cu rol adjuvant pe Jéngd mediatorii principali sau care intervin in reglarea activititii complexe a sinapsei. Neurotransmijatorul este 0 substanta fabricata de celula nervoasa, care eliberat in spatiul sinaptic ca rispuns Ia o stimulare are efect specific asupra altei celule (Danaila si Craciun, 2008). Tipurile de neurotransmifatori sunt clasificate conform criteriului functional si criterului marimii moleculare. D) Clasificarea functionala a neurotransmifatorilor: A) Dupi mecanismul functional: 1. Acetilcolina; 2. Catecolaminele: a. dopamina, b. noradrenalina, c. adrenalina; 3. Indolamine: scrotonina; 4. Aminoacizi: a. aspartat, b. glicin’, c. GABA, d. Glutamat; e. taurina. Aminoacizii excitatori sunt: L-glutamatul, L-aspartatul utilizati de cei mai multi neuroni excitatori din SNC. Aminoacizii inhibitori: GABA si glicina (in maduva spindrii si trunchiul cerebral) sunt mediatorii sinapselor inhibitorii din SNC. 5, Adenozin monofosfat; 6, Neuropeptide: a. enkefaline, b. endorfine, c. substanta P, d. atigloiensina [, ¢. bradikinezina gi neurokininele, f colecistokinina, g. eadotelin, hy prostanoide; x7. Alte substante cu rol de neurotransmititor: ADH, . ocitocina, tmelatonina etc. (Niculescu et al., 2000). B) Dupa actiunea lor, neurotransmitatorii sunt: ~ inhibitori: GABA (acid g-amino-butiric), glicina, purine (adenozina, AMP, ADP, ATP), NO (monoxid de azot); - excitatori: glutamat, aspartat, taurina; - cu efecte inhibitorii sau excitatorii in functie de receptor: acetilcolina, noradrenalina, serotonina, dopamina (ibidem.). Neuromodularea const in modificarea in sens activator sau inhibitor a efectelor neurotransmifatorului la nivel postsinaptic (Danaila si Craciun, 2008). I) Dupa marimea moleculelor neurotransmifatorii se clasifica astfel: A) Amine biogene: Acetilcolina, Serotonina; B) Catecolamine: Dopamina, Norepinefrina (noradrenalina), Epinefrina - (adrenalina); C)° Aminoacizi: Acid Gamma-amino-butiric (GABA), Glicina, Glutamatul, Aspartatul; D) Peptide: Vasopresina, Ocitocina, Hormonul eliberator de tirotropina, Factorul eliberator de Corticotropina, Substanta EF. Colecistochinina, jieurochinine (Zillmer et al., 2008). Cateva aspecte psiho-comportamentale raportate la neurotransmifatori sunt prezentate in continuare (dupa Paris, 2005; Zillmer et al., 2008; Niculescu et al., 2000). Acetilcolina| — are un rol important in SNC gi SNP. Este neurotransmititorul principal al neuronilor motori ai’ maduvei spinarii. fo creier are efect excitativ. Este neurotransmifatorul cailor parasimpatice postganglionare (inima, tesutul glandular, muschii netezi viscerali). Afecteazi repertoriul comportamental si influenteazi reactia de alerti, atentia, memoria, invatarea, ciclul sommn/veghe. Serotonina ~ parte a sistemului ce mediazi sancfiunea” Ja nivelul creierului sau sistemul de inhibitie comportamentala. Are rol important in ciclul somn/veghe. Nivelul scizut de serotonind este asociat cu depresie sever. Mai multe studii au demonstrat c& indivizii depresivi sunt mai tentati si se sinucidi dacd ‘aw nivele sciizute-de serotdhind in oreier: Alterarea secretiei de serotonin’ adesea insoteste comportamentul violent, agresiv la animale gi la oameni. Evitarea durerii, ca trasitura a personalitatii, este legata de serotonind. Evitarea durerii (Harm avoidance - HA) - reflect& o tendinti de inhibare a comportamentului. Oamenii cu scor fnalt la aceasta trasitura sunt: pesimisti, isi fac mereu griji, obosesc repede, sunt timizi cu strainii ¢{ devin tensionati in situatii nefamiliare. 47Norepinefrina (NE) - importanté in reglarea dispozitiei afective, activitatii hormonilor (prin hipotalamus), circulatiei sAngelui din creier’ si comportamentului motor. Joaca un rol in activarea psihica, in reglarea atentiei (concentrate) si in alte operatii cognitive legate de memorie si viteza de procesaté a informatiilor. NE este implicata in tulburari precum depresie, anxietate si neatentie. Situatiile stresante pot mari _ Productia de NE in hipotalamus la sobolani. La nivelul personalitatii dependenja de recompensd (Reward dependence — RD - reflect un comportament conservator) are legatura cu norepinephrina (ca parte a sistemului de invatare prin asociatii pereche: rasplata gi eliberare de pedeapsa). Persoanele caractérizate predominant de aceasti dimensiune RD, sunt sentimentale, atagate social si dependente de aprobarea altora (vezi Paris, 2005). Dopamina (DA) - exista relativ trei cdi dopaminergetice in creier, implicate in functionarea neuropsihologica. Prima cale {mesolimbica) este asociati cu trairea senzatiilor placute, inclusiv euforia dypa consumul anumitor de droguri, dar si in aparitia unor simptome pozitive ale schizofreniei (halucinatii, iluzii). Majoritatea medicamentelor antipsihotice servesc la blocarea receptoriilor DA. A. doua cale (mesocorticalé) a DA a fost implicata i in patogeneza simptomelor negative ‘ale schizofreniei (aplatizarea afectiva, alogia,.avolitia, anhedonia, tulburarile de atentie) si in medierea unui numiar de fun¢liixognitive (fluenta verbala, reglarea atentiei, invatarea seriala, reglarea’:comportamentului dupa norme sociale). A treia cale a DA (mesostriatala) este implicati in reglarea functiilor motorii voluntare si in inifierea comportamentului ca raspuns la stimuli ambientali. Studiile de psihologia personalitatii au stabilit ci factorul cdutarea noutafii (Novelty seeking ~ NS) are legaturi cu dopamina (ce mediazi sistemul de activare comportamentali). Cei cu scor ridicat in NS araté o frecventa crescuté a comportamentului explorativ, impulsivitat vin luarea deciziilor, pierderea rapida a controlului si evitarea activa a frus E Scaderea: activitatii DA se asociaza simptome motorii.cum ar fi rigiditatea, pierderea sau incetinirea migcarilor si tremur. Pe de alta parte, o cantitate excesiva de DA favorizeaza aparitia unor ticuri motorii si alte tulburari ale comportamentului motor. Degenerarea unor populatii de neuroni dopaminergici conduce Ja aparitia unor boli care presupun. patologia migcarilor (dar si deficiente cognitive si chiar de personalitate): boala Parkinson si boala Huntington (pentru detalii vezi si Hufschmidt si Liicking, 2002). Aminoacizii (AA) sunt ansambluri de proteine, prezente- in fiecare celula din corp. In creier, aminoacizii sunt implicati in transmisiile neuronale de baz’ care depind de comunicarea rapida dintre neuroni. Dintre cei peste 20 de AA, mai des intalniti sunt: AB lana a iiii | | i - acidul gama-aminobutiric (GABA), care are proprietifi inhibitoare. Se crede ci GABA ar fi implicat in peste o treime din sinapsele SNC. Cel mai proeminent sistem de proiectare GABA-ergic este format din celulele inhibitoare Purkinje care ‘se propaga in profunzimea nucleilor cerebelului. Inabilitatea pacientilor cu boala Huntington de: a controla propriul comportament motor se presupune cA fine de pierderea neuronilor inbibitori GABA-ergici din ganglionii bazali. > glutamatul - se giseste in concentratii mari prin sistemul nervos gi este heurotransinitatorul excitator major. ; Peptidele - suiit ‘nici lanturi de aminoacizi: Cercétitotii au descoperit péste 60°de feluri de peptide. Peptidelé produse oe cu efecte opiacee (anestezice) se numesc endorfine. Endorfinele (clasi ‘de substante opioide esoend) au ‘primit foarte tulti atentie stiintificd datoriti efectelor analgezice, al rolului inhibitor al durerii in sistémul neuronal. Sistemul nervos dispuine de ‘réceptori’ care raspund la morfina. Prezenta receptorilor sensibili la opiu sugereaza faptul ci insusi creierul poate creea neurotransmitatori cu-rol de protectie natural in conditii de stres prelungit sau raniri majore. Endorfinele au originea in trunchiul cerebral si pot : interfera cu calea, impulsurilor dureroase, gestionate de caile maduvei spinarii. Endorfinele sunt implicate si in memorie, controtul activitatii sexuale gi. reproducerii, declansarea;, hormonal. a_ pubertitii, fermoreglare. Afectarea sistemului endorfinic, determina tulburarea proceselor in care este implicat; dar $i depresic, schizofrenie. 5 Enkefalinele sunt opioizi endogeni ce actioneazi pe receptori opioizi. Intervin in mecanismul de blocare a informatiilor nociceptive (durere). La nivel central sunt mediatorii «sistemului de recompensi», eliberarea lor in centrii sistemului limbic generand placere, senzatia de bine. Substanta P — este mediatorul chimic al. transmiterii informatiilor nociceptive (alaturi de bradikinin’, neurokinine). La nivel central, substanta P si neurokininele sunt mediatorii «sistemului de pedeapsd», eliberarea lor in centri sistemului limbic generand senzatii de disconfort.; CAPITOLUL 3 * MADUVA SPINARIL, TRUNCHIUL CEREBRAL $1 CEREBELUL ~ Vom prezenta elemente de neuroanatomie functionala gi clinica’? intr-o ordine de la nivelul,caudal.Ja cel rostral al SN. in acord cu organizarea SN (revezi tabelul 1 cap. .2).vom,analiza nivelurile IV, II.si, I ale SN (maduva spinarii -MS-, trunchiul cerebral -TC- si cerebelul).,(in. capitolul 3) si, respectiy, nivelul J: prosencefalul, adic4 diencefalul, ganglionii bazali (nucleul subtalamic din diencefal, substanta neagra din mezencefal si corpul striat, situat in emisferele cerebrale), corpul calos si emisferele cerebrale (in cap. 4). MADUVA SPINARII (MS) 1. Lmplicatii in-sfera psiho-comportamentala + funotiile aengorial-perceptive: preia informatii de la receptori si transite spre’ dreler senzafiile cutanate (tactile, termice, dureroase de la nivelul futregului corp, ou excepfia fefei), sonzatiile proprioceptive (despre pozitia si migcarea in spatiu a segmentelor corpului), senzatii interne (din viscere). Este implicatt gi in mecanistnele vederii (dilatarea pupilei); - activitati: primegte de la creier comenzile pentru motricitatea voluntarai si involuntara gi le trimite la mugchi (de la gat, trunchi si membre); ~ adaptarea si apararea organismului (reflexe somatice, de aparare), in functionarea organic (reflexe vegetative). 2. Lecalizare, topografie Localizare: in canalul vertebral (format din suprapunerea orificiilor vertebrale), de la vertebra cervicalé C1 la vertebra lombara L2 (a nu se confunda notiunile de ,maduva spinarii” cu ,,coloand vertebral”). Sub vertebra L3, MS se prelungeste cu conul medular, iar acesta cu filum 3 Afectiunile sistemului nervos sunt reprezentate de tumori, boli vasculare, boli infectioase, traumatisme, boli demielinizante, malformatii, boli metabolice, intoxicafii, boli datorate consurmului de alcool si droguri, neuropatii etc. Deci, factorii patologici sunt de naturi: tumorala, vascular, traumatica, infectioasd, virala, toxica etc. 50terminale, care ajunge Ja coccis. Nervii lombari si sacrali formeaza .coada de cal”. * Substanfa nervoasa a MS se compune din 31 de segmente, numite mielomere: 8 cervicale, 12 toracale, 5-lombare; 5 sacrale, 1 coccigian, Topografia mielo-radiculo-vertebrala (schema Clipauld) la adult defineste relatia dintre mielomer-radicina nervoasi~ si vertebra. MS nu ocupa intreg spatiul din canalul vertebral (se explicd prin ritmul de crestere al coloanei vertebrale mai rapid dect cel al maduvei). Datoriti decalajului dintre mielomere si vertebre, nervii spinali au o directie din ce in ce mai descendenté in canalul vertebral pentru a ajunge la orificiul vertebral corespunziitor nervului respectiv (orificiu prin care ies nervii)., Pentru nervii C1-C3 nivelul iegirii nervului spinal corespunde* nivelului mielomerului din care provin (n). Nervii C4-CS ies in dreptul mielomerului n+1, nervii C6-C8 n+2, nervii T1-T6 n+3, nervii T7-T12 n+4, nervii L1-L5 nt5, nervii $1-S7 n+6/n+7, nervul coccigian n+10/n+11 (Figura 1). 3. Configuratie externa + Forma: cilindru usor turtit in sens antero-posterior (sagital); + Lungime: 43- 45 cm (cu variatii individuale); * Particularitati anatomice: Intumescente - dowa regiuni mai voluminoase (Figura 1): MADUVA SPINARIL N.CERVICALI —- 'VERIBBRE N.LOMBAR F— N. SACRALI~—_ N. COCCIGIAN__ Figura 1. Topografie miclo-radiculo-vertebrali la adult (Niculescu et al., 2002), 51~ intumescenta cervicala - in regiunea cervicala, in dreptul vertebrelor C4 si 2 (corespunde plexului™ brahial, in zona membrelor superioare), ~ intumescentd lombard'- in regiunea lombari, in dreptul vertebrelor T9, L2 (corespunde plexului lomibar gi sacral, in zona membrelor inferioare). Santuri: la suprafafa MS se observa 0 série de sanfuri (Figura 2): ~ figura median’: mai adénca, situat’ anterior, pe linia median, ~ santul medial dorsal: mai putin adane decat fisura mediani, situat posterior, pe-linia mediana; ~ ganturile:veniro-laterale: lateral de fisura median, prin care ies radacinile anterioare ale‘nervilor spinali, ~ santuriie’ dorso-laterale: lateral de sanful median dorsal, prin care intra cinile posterioare ale nervilor spinali; - santurile intermediate: in miduva toracald superioaré si cervicala, intre sanfurile medio-dorsal gi dorso-lateral. 4, Meningele spinale 7 fntre peretele osos al vertebrelor si m&duva se afla cele trei membrane ale meningelor vertebrale care invelesc maduva si au rol de protectie si nutritie (Figura 2): ~ dura mater; membrana exterioara a meningelui (la nivelul giurii occipitale, meningéle spinale se continua cu meningele cerebrale); - arahnoida: are o structur’ conjunctiva $i este separaté de dura mater prin spatiul subdural gi de pia mater prin spatiul subarahnoidian, care contine lichidul cefalorahidian (LCR); - pia mater sau meningele vascular: membrana conjunctivo-vasculara, cu rol nutritiv, care inveleste MS de care aderd intim, p&trunz4nd fn santuri si fisuri. 5. Structura si functiile MS MS prezint& in interior substantA cenusie si la exterior substanfé. alba. MS are dou functii: reflexd (prin centrii substanfei cenusii) si functia de conducere (fibrele substantei-albe). 5.1. Substanta cenusie 5.1.1. Aspecte anatomice + dispusa in centrul MS; * constituit din corpul neuronilor; ™ Plexurile nervoase requlti din fibre nervoase care se distribuie ca 0 plas la nivelul structurilor inervate. 52 aror rtiten a Mornale povtartony™ Figura 2. Configurafie externa a miduvei spinirii (Bear et al., 2007). + in secfiunea transversald are aspectul literei ,,H” (sau fluture); * comisura cenusie: este partea din mijloc a substantei cenugii in sectiune transversal’ (bara transversal§ a ,H”- ului); are in centru gapalul ependimar care contine LCR (si care, ini sus, la nivelul trunchiului cerebral, se dilaté formand ventriculul IV; se dilata si in portiunea terminali a miduvei, formand, la nivelul filumului terminale, ventriculul V); + Coarne: substanfa cenusie prezinta cAte donk coare anterioare, doud posterioare $i doud laterale. - coamele posterioare (dorsale): contin neuroni senzilivi care au semmificatia de deutoneuron (al I-lea neurén al caii sensibilititii), Newronii senzitivi din coarnele posterioare sunt mici, dispusi sub formi de pyclei (gmupe relativ structuralizate de neuroni). - coarmele gnierioare (ventrale): bine dezvoltate ti regimen intumescentelor (cervicala si lombara); mai late gi mai scurte decit cole posterioare; contin neuroni somatomotori. 534 i Existi 2 tipuri de neuroni somatomotori: neuroni o. (alfa) $i neuroni y (gama), ai ciror axoni formeaz’ radicina anterioard/ ventrali a nervilor spinali. Axonul neurondlui a ajunge la muschiul striat cu care formeazi o sinapsi special neuroefectorie, numiti placid motorie (contractie musculara). Axonul neuronului y ajunge la portiunea perifericd a fibrelor musculare din structura fusului neuromuscular (tonus muscular) (Niculescu et al., 2007). 1! Coamele anterioare si posterioare apar pe secfiunea longitudinala sub forma de coloane. 2 - coamele daterale: vizibile:in regiunea cervical inferioara (C8), in regiunea toracali (T1-T12)’si lombard superioara (L1-L2). Contin neuroni vegetativi_simpatici pregangli ai carori axoni patdsesc MS pe calea Tidicinii anterioare/ ventrale’ “a: nervului “spinal si formeaza_ fibrele preganglionare ale sistemului situpatic. ! fntre coarnele lateralé $i posterioare, in ‘substanta alba a miduvei se afla substanta_reticulati a, maduvei (mai bine individualizati in regiunea cervicala), format’ din neuroii dispusi in refea. : 5 Organizarea substanfei cenusii poate fi privité din doud puncte de vedere; al laminatici (Rexed) gi al coloanelor nucleate. Laminatia Rexed se refer la divizatea substangei cenugii in 10 lame transversale dispuse (numerotate) dinspre posterior spre antetior, cu exceptia lamei X care corespunde comisurii cenugii (Figura 3). tenivetul imumescenlar AA mere intumescenfe Figura 3. Laminatia Rexed (Niculescu et al., 2002). 345.1.2. Functia reflex a MS in substanta cenusic a MS se aflé centrii nervosi ai unor reflexe: - Somatice (rspunsul se executa de catre efectori somatici: musculatura striata, controlat voluntar), ~ vegetative (rispunsul apare Ja nivelul unui efector din organele interne sau vase de. singe, sub control involuntar: mugchiul striat cardiac, mugchii netezi, glande secretorii). Reflexele ‘somatice si vegetative pot fi declangate de stimularea oricirei suprafete receptoare: interoceptive, exteroceptive, proprioceptive. Dupa numarul de neuroni angrenati, reflexele spinale somatice a vegotative pot fi: - simple — arcul reflex este alcdtuit “din doi_neuroni (reflexe monosinaptice) sau trei neuroni (reflexe bisinaptice); - coniplexe - arcul reflex este alcatuit din sute si mii de neuroni (reflexe polisinaptice). Reflexele simple si complexe au centrul in acelasi segment medular cu al cdi aferente care il initiazd (reflexe segmentare). Majoritatea reflexelor polisinaptice sunt intersegmentare, deoarece antreneazi in reactia de vispuns neuroni situati in alte segmente medulare (neuroni etajati). + Reflexele spinale somatice se clasifica in: 1) simple (segmentare) — doua categorii: a. initiate prin stimularea proprioceptorilor (reflexul miotactic — monosinaptic ‘constand in’ contractia brusci a unui musgchi, ca rispuns la intinderea tendonului sau); b. initiate prin stimularea exteroceptotilor (reflexul nociceptiv: de flexie — polisinaptic, consti in retragerea bruscd a unui membru din fafa unui stimul nociv, de exemplu, obiect fierbinte, curent electric, intepitura); 2) complexe — acte reflexe mai complicate: reflexele de posturi, locomotie, scarpinat etc. Ele nu au o valoare functionala deosebita pentru MS, deoarece functiile de coordonare a miscdrilor si cele de postura sunt preluate de centrii motori din trunchiul cerebral si encefal. + Reflexele spinale vegetative coordoneaza activitatea organelor interne, vaselor de sdnge si glandelor. ‘In tabelul de mai jos sunt listate reflexele medulare, efectorii, componenta vegetativi..cferenti si localizarea centrilor (dupa Niculescu et al., 2007). . 55Tabelul 1. Reflexe spinale vegetative. Reflexul Efectorul ‘Componenta Localizarea vegetativa centrilor eferenti 1 Pupilodilatator | Muschi radiari ai __| Simpatic MS dorsal : irisului 2. Cardio- Miocadrall Simpatic MS dorsal i accelerator | 3: Vasomotor Musculatura netedi | Simpatic MS dorso- : vascular Jombara \ 4. Pilomotor ‘Muschiul neted al | Simpatic MS dorso- firului de par lombaré ; 5. Sudoral Glandele sudoripare | Simipatic MS dorso- t i lonibara_ 6. Adrenosecretor | Ganda ‘Simpatic MS dorso- i medulosuprarenala Jombar’, i 7. Micfiune a. Muschiul neted | a. Simpatic, @. MS lombara vezical, Parasimpatic MS sacratai b. Sfincterul vezical | b. Simpatic, b. MS lombara ti intern Parasimpatic MS sacrati, ¢, Sfincterul vezical | ¢. Somatic ©. MS sacrati extern d. Musculatura 4. Somatic . MS lombo- abdominal sacratit 8. Defecatie a. Muschiul rectului | a. Simpatic, a. MS lombara b. Sfincterul anal | Parasimpatic MS sacrati intern b. Simpatic, b, MS lombara ©. Sfincterul anal | ¢, Parasimpatic —_| . MS sacrati extern . Musculatura 4. Somatic 4. MS toraco- abdominal’ si lombara diafragniul 9. Execfie ‘Musculatura veselor | Parasimpatic MSS sacratii din penis 10. Ejaculafie Musculaturanetedi | Simpatic MS lombara din peretii vezicu- Jclor seminale 5.2. Substanta alba J. Aspecte anatomice + dispusa: la periferie; + forma: de cordoane (funicule): - cordoanele anterioare (intre fisura mediana si coamele anterioare); ~ cordoanele posterioare (intre septul median posterior, care prelungeste santul median dorsal si coarnele anterioare); -scordoanele Jaterale (intre coarnele anterioare si posterioare). 56in aceste cordoane se afli fibre nervoase grupate in fascicule ascendente (ale sensibilitatii), descendente (ale motricit&tii) si fascicule de asociatic. 3.2.2. Functia de conducere a MS I. CAILE SENSIBILITATM (CAILE ASCENDENTE) - sunt c&ile de transmisie la creier a informatiilor sensibilitatii (corpului, membrelor, cu exceptia fetei); ~ Sunt compuse din 3 neuroni: primul (protoncuron sau I neuron) se afla in ganglionul de pe radacina nervului spinal, al doilea neuron (deutoneuron) in MS sau bulb (in trunchiul cerebral - TC), al treilea in talamus (avand proiectie corticala) (Figura 4). A) Ciile sensibilitatii exteroceptive (caile care preiau si transmit senzatiile pe care le provoaca stimuli exteriori la nivelul tegumentului/ pielii corpului, membrelor, cu exceptia fetei ~vezi figura 4) coe es (scorns ba mrevine vec ecm, (EINE) 5 = Archit FAC SRAPeA CU HEUROM SOUATOWOTOAL ON CoML ANTERIOR GAL Cll HEUING: ‘CRROMOTOR ON COR LATERAL ORECT iu PAR NEURON DE ASOCATIE Figura 4, Fascicule nervose ale MS si nervii spinali. ’ 37+ Calea sensibilititii termice 18 si dureroase #4 - Receptorii temperaturii si durerii terminatii nervoase libere situate in piele, corpusculii Ruffini (pentru cald) si Krause (rece); - Primul neuron (protoneuronul): se gaseste in ganglionul spinal, dendritele lui se conecteazi la receptori si preiau informatiile despre temperatura. si durere, iar axonul pitrunde in MS (pe calea ridacinii posterioare) si face sinapsi cu deutoneuronul; ~ Deutoneuronul: neuronul senzitiv (din cornul posterior); axonul lui trece in cordonul lateral opus, unde formeaza fasciculul spinotalamic lateral (adica. merge de la MS Ja talamus pe lateral), care strabate MS si TC jndreptindu-se spre talamus (unde face sinapsi cu al II]-lea neuron); ~ Al I-lea neuron: este situat in talamus, axonul lui se proiecteazi in scoar{a cerebral (in aria somestezica I din lobul parietal, gir postcentral, ariile 3, 1,2). + Calea sensibilititii tactile grosiere/ protopatich YK ¢ Receptorii: corpusculii Meissner si discurile tactile Merkel din piele; Primul neuron (protoneuronul): in gangionul spinal, dendrita Jui ajunge la receptori, iar axonul pitrunde in MS (pe carea radicinii posterioare) si se conecteaza cu deutoneuronul; ‘Deutoneuronul: neuronii senzitivi (din cornul posterior), axonul lor trec in cordonul anterior opus alcatuind fasciculul spinotalamic anterior (cu traseu prin MS gsi TC catre talamus); Al treilea neuron: in talamus, axonul lui proiecteaza in scoarta cerebrala, (aria somestezicd I). + Calea sensibilititii tactile fine/ epicritice 2. - prin cordoanele posterioare impreund cu calea proprioceptiva (care este descrisi mai jos). Receptorii: sunt aceiasi ca pentru sensibilitatea grosiera, ins campul receptor este mai mic. B) Ciile sensibilitatii proprioceptive (caile care preiau si transmit senzafiile legate de pozitia, miscarea, controlul migcarii corpului) kin Sensibilitatea kinestezici (simtul pozitiei si al migcArii in spatiu 5) este transmis& pe calea cordoanelor posterioare. Receptorii: corpusculii lui Golgi, corpusculii Ruffini, corpusculii Paccini, terminatii nervoase libere (diferit distribuite in tesutul subcutanat, articulatii, tendoane); 58Protoneuronul: in ganglionul spinal, dendrita Iui ajunge la receptori; axonul patrunde in cordonul posterior formand fasciculele spino-bulbare (adicd de la MS ‘la. bulb): fasciculil gracilis/ Goll si fasciculul cuneat/ Burdach (ultimul este numai in MS toracala si cervical); Deutoneuronul:. in bulb —-nucleii gracilis/ Goll’ si cuneat/ Burdach. Axonii deutoneuronilor se incrucisazi in bulb formand decusatin senzitiva ‘(lemniscala): $i: apoi devin ascendenti formand Jemniscul medial, care se indreapta caitre talamus. i Al treilea neuron: in talamus, axonul lui proiecteaza in aria somestezict 1, + Calea sensil itii proprioceptive inconstiente (implicata in controlul mige Este constituiti din doua tracturi spinocerebeloase (legitura MS ou cerebelul): dorsal (direct --Flechsig) si ventral (incrucigat = Gowers). Receptorii: fusurile neuromusculare; Protoneuronul: in ganglionul spinal; dendrita Jui ajunge la receptori, iar axonul intra in substanta cenusie a MS (pe calea radacinii posterioare); Protoneuronul: neuronii senzitivi (din coarele’ posterioare ale MS); axonii lor urmeaza unul din doua trasee: - fie ajunge in cordonul lateral de aceeasi parte, formand fasciculul spinocerebelos dorsal (direct — Flechsig); ~ fie ajunge in cordonul lateral de partea opusa, deci se incrucisaza formand fasciculul spinocerebelos ventral (incrucisat — Gowers). Ambele stribat MS si ajung fn trunchiul cerebral (TC), unde se comporta diferit: primul (dorsal) stribate numai bulbul' si ajunge in cerebel (pe calea pedunculului cerebelos inferior), al doilea (ventral) strabate bulbul, puntea gi mezencefalul gi ajunge la cerebel (pe calea valului medular superior, cuprins fntre cei doi pedunculi cerebelogi superiori). C) Caile sensibilitatii interoceptive normale, viscerele nu reactioneazi Ja stimuli mecanici, iar influxurile nervoase interoceptive nu devin constiente. Numai in conditii anormale viscerele pot fi putictul de plecare al senzatiilor duretoase (Niculescu ef al., 2007). os Receptorii: terminatii nervoase libere sau corpusculi lamelati prezenti in peretii vaselor de sAnge si ai organelor; Protoneuronul: in ganglionul spinal; dendrita lui ajunge Ja receptori, iar axonul patrunde in MS; Deutoneuronul: in MS, axonii lui intri in alc&tuirea fascicululul spino- reticulo-talamic; = 59Al treilea neuron: in talamus, zona de proiectie corticala este difuza. IL. CAILE MOTRICITATH (CALLE DESCENDENTE) + Calea miscarilor voluntare (calea sistemului piramidal) Prin fasciculele piramidale ajung la muschi comenzile pentru miscari voluntare. Calea miscarilor voluntare are doi neuroni: * neuronul cortical: central, de, comanda; lezarea lui duce la paralizie spastica'®, exagerarea reflexelor osteotendinoase (tresirirea mai rapidi la stimulii mecanici aplicati unor zone osteotendinoase, precum rotula). - neuronul inferior: periferic, de executic, care se afli in coamele anterioare_ale MS.(motoneuron) sau in nucleii motori ai nervilor .cranieni. Lezarea fui duce la paralizie flasca $i atrofie muscular’, Fasciculul piramidal (corticospinal —-de la cortex Ja MS) are origini in aria motorie (cémpul 4), aria premotorie (campul 6), arig somestezicd (campurile 3, 1, 2), aria motorie suplimentara, aria motorie secundara. Fibrele fasciculului piramidal in traseul lor descendent strabat tranchiul cerebral (TC), iar de la bulb urmeaza doua traiectorii diferite: - 75-90% se inerucigeazd. la nivelul bulbului, (decusatia piramidala), formand fasciculul piramidal incrucisat (care ajunge in cordonul lateral al MS) - 10-25% formeaza fasciculul piramidal direct. (corticospinal anterior), care ajunge in cordonul anterior de aceeasi parte a MS (langa fisura mediana). In dreptul fiecirui segment medular, o parte din fibre pirdsesc acest fascicul, se incruciseaza $i trec in cordonul anterior opus. Din fibrele fasciculului_piramidal se desprind la nivelul TC fibre corticonucleare (fascicul geniculat), care ajung la nucleii motori ai nervilor cranieni. > Calea__motilititii__involuntare/__automate _(calea __ sistemului extrapiramidal) Prin fasciculele extrapiramidale ajung la muschi comenzile pentru reglarea tonusului, coordonarea motorie automat’, mentinerea posturii si echilibrului corpului. Neuronii de origine: in etajele corticale (scoarta cerebrala) gi subcorticale; Neuronii de executie: motoneuronii din cornul anterior al MS. Caile extrapiramidale corticale ajung la nuclei bazali, apoi prin eferentele acestora (fibre strionigrice,. striorubrice, strioreticulate) ajung la nucleii din mezencefal (nucleul rosu, substanfa neagra, formatiunea ' Imobilitate cu contracturi musculara. 604 sae at 2 setethenetadsaeh reticulata), continuandu-se spre MS (prin fasciculele nigrospinale, tubrospinale, reticulospinale). Fasciculele sistemului extrapiramidal: 1. care ajung in cordoanele anterioare ale MS ~ fasciculul tectospinal, cu originea in tuberculii evadrigemeni/ lama quadrigemina (rol de a intoarce capul dupa stimulii acustici); ~ fasciculul vestibulospinal medial, cu originea in nucleii yostibulari medial si inferior din bulb. 2. care ajung fn cordonul lateral al MS: ~ fasciculul rubrospinal, cu originea in nucleul rosu din mezencefal (prin el circula impulsurile pentru inhibarea tonusului niuscular); ~ fasciculul vestibulospinal lateral, cu originea in nucleul vestibular lateral (prin el circula impulsurile pentru reglarea echilibrului); ~ fasciculul reticulospinal, cu originea in formatia reticulati a TC (prin ef circuli impulsurile pentru amplitudinea reflexelor_motorii si reglarea tonusului muscular); > fasciculul olivospinal, cu origine in oliva bulbari si situat in cordonul lateral (prin el circula impulsurile pentru reglarea senzitivo-motrica); ~ fasciculul nigrospinal, cu origine in substanta neagri din mezencefal (prin el circula impulsurile pentru coordonarea motilititii involuntare asociate cu diverse acte motorii). 6. Nervii spinali * conecteazi MS cu receptorii si efectorii (somatici si vegetativi) (Fig. 5 si 6); +31 de perechi: 8 cervicale, 12 torcale, 5 Jombare, 5 sacrale, 1 coccigiani. + au distributie metameric& (ordonata pe etaje la fiecare nivel corespunzator al organismului); - anterioara/ ventrala — confine axonii neuronilor sSomatomotori din cornul anterior al MS (fibrele somatomotorii transmit impulsuri musculaturii striate) si axonii neuronilor visceromotori din cornul lateral (fibrele visceromotorii transmit impulsuri musculaturii netéde a organglor interne si a vaselor sangvine); = - posterioaré/ dorsala — are traiectul sau ganglionul spinal (la nivelul caruia se afla neuroni somatosenzitivi si viscerosenzitivi); este format’ din dendritele si axonii neuronilor din ganglionul spinal; dendritele sunt conectate cu receptorii, iar axonii p&trund in MS (cdile sensibilititii); * trunchiul nervilor spinali rezulta din alturarea celor dou’ radicini (este mixt); * ramurile nervilor spinali rezulti din ramificarea trunchiului si se distribuie metameric la nivelul toracelui, iar la nivelul viscerelor si structurilor somatice 61(piele, muschi) formeaz’ plexuri nervoase (cervical, brahial, lombar, sacral, coccigian) care contin fibre provenite de la mai multe segmente ale MS ce se anastomozeaza (combina) intre ele. ‘Receptor senzorial u Res Figura 6. Segmentele organismului deservite de nervii spinali (dermatoame) (Netter, 1997). 627: Leziuni radiculare si medulare Leziunile MS conduc Ia tulburati in sfera senzibilititii, motricitatii!® si functionarii organice. 1. Leziuni radiculare Leziunile radicinilor posterioare/ dorsale ale nervilor spinali conduc la tulburari de sensibilitate ipsilaterale si abolirea reflexelor in teritoriile nervilor afectati. Leziunile iritative ale fibrelor Negetative din ridicina posterioarit produc cauzalgia, durere cu caracter de arsura. Leziunile radacinilor anterioare/ ventrale ale nervilor spinali produc paralizia unitifilor motorii’ corespunziitoare, insofita de amiotrofie (atrofia celulelor musculare), tulburari neurovegetative, abolirea reflexelor mono~ gi polisinaptice din teritoriului motor afectat (vezi Popa, 1999). Sindromul cozii de cal se caracterizeazi prin: tulburari motorii Ja nivelul musculaturii membrelor inferioare (paraplegie totali cu hipotonie; areflexie rotuliana si achiliana) gi al sfincterelor striate (vezical si rectal); tulburari senzitive la nivelul tegumentelor membrelor inferisare si perineului (inclusiv orgarie-genitale exteme); tulburiri vegetative (ta functionarea vezicii urinare, tectului, organelor genitale). 2. Leziuni medulare parcelare (parfiale, specifice) a) Sindromul de neuron motor periferic. Leziunile neuronilor eriferici somatomotori (coamele anterioare) in functie de intensitate conduc la: fasciculatii musculare (secuse/ contractii ale unor grupe musculare fari si deplaseze segmentele membrului), pareze (deficit motor moderat), paralizii (deficit’ motor: marcat), atrofia fibrelor musculare denervate. Leziunile neuronilot periferici vegetativi conduc Ja: tulburati vasculo-trofice in teritoriul corespunzator si perturbiri functionale viscerale (dac leziunea este intinsd). b) Sindromul de‘ scleroz4 lateral’ ‘amiotroficd (degenerarea neuronilor motori ‘centrali, inclusiv tracurile cortico-spinale si neuronilor motori erifetici) cauzeaza triada: paralizie-amiotrofie-fasciculatii musculare. c) Sindromul de degenerare conibinat% a cordoanelor medulare (este cauzat de atrofia fasciculelor spinobulbare, spinocegebeloase si ale tracturilor corticospinale): tulburari ale - sensibil itatii proprioceptive constiente si inconstiente, tulburdri ale sensibilitatii tactile , faza_de soc medular (aprox. 3 saptimani): para- sau tetraplegie flasci””, areflexie somatica si Vegetativa, abolirea. sensibilitatii sublezional, tulburari_ sfincteriene (retentic de urind si de. materij fecale, incontinenta urinara prin prea plin), tulburari trofice (escare — din slaba irigare a tesuturilor Incepe degradarea lor, mai ales spate si fese); ri - faza de automatism medular (reapare activitatea reflex sublezional): (etra- sau paraplegic spastica'®, anestezie in teritorial sublezional (au simte durerea), exacerbarea__reflexelor osteotendinoase, . hipertonie musculari, roinatalarea reflexelor vegetative medulare (vezi Danaila si Golu, 2000; Niculescu et al,, 2002). Sep . " Abolirea migcdrior voluntae 5 reflexetor iu dows sau in toate membrele. Helicit motor inaojit de contractura ‘muschilor in toate membrele sau doar in membrele aia ‘ati inferlonre,TRUNCHIUL CEREBRAL (TC) 1. Implicatii in sfera psiho-comportamentala TC este implicat in indeplinirea urmitoarelor mecanisme psihice si activitati: ~ sensibilitatea (senzatiile tactile, termice, dureroase de Ja nivelul fetei, gurii, ochilor, sensibilitatea auditiva, vestibulara/ echilibrul, gustativa), - perceptia si orientarea vizuald (migcarea globului ocular, acomodarea vizuali la distanta si apropiere, orientarea vizuali, si auditiva — intoarcerea capului si privirii dupa stimulii vizuali sau auditivi); | - atentia: de la trezire, orientare pana la concentrare, vigilenta; ~ activarea, mentala/ ..psihicd. .ce, . permite .mentinerea tonusului psihoenergetic in vederea indeplinirii activitatilor; = - acte motorii (masticatia, mimica voluntara, -cantatul, inghitital, activitati fizice in care sunt antrenafi mugchii spatelufsternocleidomastoidieni si trapezi); - Vorbire (controleaz4 muschii limbii, obrajiloi,, buzelor) ; - expresii afective (deschiderea/ inchiderea ochilor, mimica, I = functii fiziologice care au legaturi cu viata, psihicd (lacrimatul, salivafia, secretia glandelor digestive etc.) si in activarea (energizarea) * psihoorganica, reglarea tonusului general al organismului. 2. Localizare, topografie + localizat in fosa craniand posterioara (Figura 7); * se extinde de la miiduya Spindrii (planul_ gaurii_occipitale mari) la gaura ovala mare [a nivelul careia se continua cu diencefalul; * posterior este acopetit de cerebel de care este conectat prin trei mase de fibre nervoase: pedunculi cerebelogi (Young si Young, * are o directic ‘oblicd, 0 fungime de aproximativ a5 em, cuprinde aproximativ 4,4% din greutatea totali a creierului adult (Niculescu ef al, 2002). =A 3. Configuratie externa + 3 subdiviziuni (dupa criterii embriolégice $i descriptive): - bulbul rahidian (mielencefalul), - puntea lui Varolio (parte a metencefalului), - mezencefalul; + Fete: antero-laterala/ ventral si posterioar’/ dorsala (Figura 8 gi 9). = 65+ Portiuni. Bulbul si Puntea au o porfiune -anterioara/_ventrali (bazilari), in care predomina substanta alba si o portiune posterioara/ dorsala (tegmentala), in.care predomina substanta cenusie. Mezencefalul prezinfa trei portiuni: 1. anterioara, reprezentati de picioarele pedunculilor (prin care trec fibrele fasciculului piramidal); 2. mijlocie (calota mezencefalului), unde se afl nucleul rosu (forma ovalara si culoare rosiatica). intre nucleul rogu si picioarele pedunculilor se afla substanja neagra (forma semilunara, cu concavitatea spre nucleul rogu; este formata din neuroni care contin pigment negru de melanin); 3. Jama cvadrigemina (tectum), format din patru coliculi cvadrigemeni: doi superiori si doi inferiori (Niculescu et al., 2007). ” Figura 7. Creicrul in sectiune mediani (polul frontal drept) (Rohen et al., 1999). 1, Lobul parietal, 2. Talamus, ventricul I, 3. Vena cerebral mare, 4. Lobill occipital, 5. Coliculii din mezencefal si apeduetul cerebral, 6. Cercbelul, 7. Bulbu 8. Sulcus contral, 9. Corpul calos, 10. Lobul frontal, 11. Fomix si comisura anterioari, 12. Hipotalamus, 13. Chiasmia opticd, 14. Mezencefal, 15. Lob temporal, 16, Puntea, 17. Ventrical IV, 18. Maiduva spinaril. 662) Fata anterioar’/ ventral prezinti trei etaje (de jos in'sus): bulb Pontin si peduncular (Figura 8). £5 Traculelfsav Substan perfor ane Indra pia) Corp manila: Abul tema pra Vedere anterioar Pilieral cerebral (crus cerebri) ‘Conpol geniculat arerat Substanta periorata posterioara’ ‘Nervul vestibulocchlear (VI ‘Lobulul floccutus al corebel *Plenul coroidian at ventriculalul 4 Nerv glosofringian x) 3 Nerwul vag, OX) RadScinle ventrale ale nervului spinal 1 (C1y i | Neswulhinogtas (xi Puntes Peduncululcerebelos milociy’ Ota bulbar Piramidele butbare Decusatiapiramidalt Figura 8. Fata anterioari a trunchiului cerebral (Netter, 1997). Etajul bulbar - elemente anatomice: ~ limite: inferior decusatia_piramidala, superior santul_bulbo-pontir (unde igi au originea aparenta nervii cranieni VI, VI si VII). ~ piramidele bulbare - in profumzimea cirora se afl fibrele fascicululu piramidal (sunt continuari alc cordoanelor anterioare ale MS); ~ fisura_mediana anterioari - se afli in continuaréa fisurei médiane ¢ maduvei $i se termina la nivelul, santului bulbo-pontin prinit-o mica dilatare, numiti foramen caecum. . ~ sanfurile anterd-laterale (lateral de piramidele bulbare); - cordoanele latcrale - care le continua pe cele din MS; ~ oliva-bulbara - 0 proeminenti ovoidd in partea superioari a cordoanelor laterale; are o indltime de 15 mm $i o litime de 4-5 mm; ~ santul preolivar - situat anterior-de oliva (in care isi aré originea aparent nervul XII) ~ santul_retroolivar - gantul dinapoia olivei (in care se vad originile aparente ale nervilor IX, X si XI). 67Etajul pontin - limite: inferior de santul pulbopontin, iar superior de santul | pont ito mezencefalic; - are forma unei benzi de substantia alba (formati din fascicule de fibre transversale pe extremitatea superioara a bulbului); ~ santul_arterei_bazilare - pe linia mediana (artera care contribuie la vascularizatia encefalului, alaturi de artera carotida interna); - piramidele pontine - de o parte si de alta a santului arterei bazilare; in profunzimea lor trec fibrele fasciculului piramidal; lateral de piramidele pontine se afla originea aparenta a nervului V; - pedunculii gétebelosi mijlocii - fac legatura intre punte si cerebel. Etajul, /peduncilar + limite: inferior de santul ponto-mezencefalic, iar superior de chiasma optica (care se continu’ lateral cu tracturile optice); + picioarele pedunculilor cerebrali - dowd cordoane de substanté alba divergent& cranial. fn profunzimea lor trec fibrele fasciculului piramidal. (in spatiul dintre picioarele pedunculilor se giseste glanda hipofizi — neurohipofiza-, suspendata de tuber cinereum prin intermediul infundibulului) (Figura 9 si Fig. 3 din cap. 4). - doi corpi mamilari — (sub formatiunile de mai sus) sub care se remarca originea aparenta a nervilor IIT. ID Fata posterioari/ dorsala se poate vedea numai dupa indepartarea cerebelului, Limitele dintre bulb, punte si mezencefal sunt mai putin evidente. La acest'nivel, de jos in sus, distingem (Figura 9): Etajul bulbar - in partea sa inferioar’ este aseminator mAduvei; ~ in partea superioara se afla trigonul bulbar al fosei romboide; ~ in. partea-inferioara prezinta, pe linia median’, santul median dorsal {care continua sanful corespunzator/ omonim de la nivelul MS). Lateral de acest sant este fasciculul gracilis, iar in afara lui fasciculul cuneat, Etajul fosei romboide ~ fosa romboida are forma unui romb si reprezint podisul ventriculului IV; - un sant transvers (care constituie axul mic al rombului) imparte fosa romboida in: a. trigon bulbar (inferior de acest sant si cu varful in jos) - in varful lui se afla obex (0 lama de substanti cenusie),| b, trigon. pontin (deasupra santului transvers si cu varful in sus) - la varful lui se. afl apeductul lui Sylvius (canal prin care ventriculul III comunica cu ventriculul IV). . 7 tubereulul_acustic (in profunzimea: caruia se gasese nucleii acustici/ cohleari) — se afli in unghiurile laterale ale fosei romboide. 3 stig Talamusu uprafad de spetiyned Corpul geniculat lateral Tractul optic * Corpul gooiculatmedial Bratulcoliculifr superior inferior Piieral cerebral (tis Sevebet) Puntea Vedere postero-faterala Pulvinaral talamusulur ‘eral wigeten 1) Pedanculul cerebelos mijlociu Nerval vestibulscoblear (tif) ‘Nero eciat an > Pedaneulul cores infeioe ‘Neral hiposos ct ‘cova opal ct} 7 od Fascicutul eames ha Figura 9. Fata posterioard a trunchiului cerebral (Netter, 1997). Etajul peduncular - patru coliculi care formeazii lama cvadrigemina (tectum): 1. doi coliculi superiori - intre ei se afli glanda epifiz4. Sunt legati de corpii geniculati externi la care soseste calea optic; - doi coliculi inferiori - legati de corpii geniculati intemni la care soseste calea acustica; ~ la nivelul tectumului, igi are originea aparenti-nervul IV (apare sub coliculii inferiori). 4, Structura TC sa 4.1, Substanta cenusie 5 2 ~ localizaté central in interior; ~ format din nuclei proprii, nuclei echivalenti coarnelor MS, nuclei vegetativi parasimpatici (aglomerari de corpi neuronali: senzitivi, motori, vegetativi, proprii si neuronii substantei reticulate);+ fragmentatd (in nuclei) - datorité incrucisarii fibrelor ‘descendente (motoriiy gi-a celorascendente (senzitive) care strabat. coloanele longitudinale de substanfai cenugie. * in cofitinuare sunt listati nuclei’ TC (dupa fiecare nuclei tebuie citit despre nervul cranian corespunzator!): ° D) Nuclei senzitivi - echivalenti ai commului posterior al maduvei (nc. senzitivi sau terminali). La nivelul lor se afla cel de-al doilea ‘neuron (deutoneuronul). La ei vin fibrele nervoase de la receptoti.. ~ in» bulb: 1. Nc. tractului spinal al’ trigemenului (V), 2. Nc.vestibulari (superior, inferior, lateral si medial), 3. Ne. tractului. solitar (in care se termind fibrele gustative ale nervilor VII, IX, X). ~ in punte: |. Nc. pontin al trigemenului "Ne. cobleari (ventral si dorsal); - in mezencefa ‘No. mezencefalic al n. trigemen”. I) Nuclei motori - echivalenti_comului: anterior al miduvei (nc. motori sau de origine). De la ei pleacii fibre nervoase catre efectori. - bulb: 1. Ne._ambiguu (de la ‘care -pleacd fibrele motorii ale n. TX/glosofaringian, X/ vag, Ix/accésor); 2,Ne. motor al hipoglosului (XIN); - in punte: 1. Ne. motot al trigemenului (V); 2: Nc. motor af abducensului (VI); 3. Ne. motor al facialului (VID; . ~ tu mezencefal: 1, Nc. motor al nervului oculomotor (II); 2. Nc. motor al nervului IV, IN) Nuclei vegetativi parasimpatiel (schivalenti cornului lateral al maduvei): ~ tn bulb: 1, Nucloul salivator inferior, 2. Nucleul dorsal al vagului (cardiopneumoenteric), ~ fn punte: 1, Nc. salivator superior; 2. Ne. lacrimal. ~ in mezencefal: Ne. vegetativ/ autonom al nervului oculomotor (III). IV) Nucleii proprii ai TC (deci nu sunt echivalenti nucleilor din MS): - in bulb: 1. Oliva bulbar’; 2. Ne. formatiei reticulate; 3. Nc. Goll si Burdach. - in punte: 1. Ne. pontini (in care se termina fibrele cortico-pontine si de la care pleaca fibrele pontocerebeloase); 2. Ne. formatiei reticulate. = in mezencefal: |. Nc. tox”; 2. Substanta neagri; 3. Ne. formatiei reticulate. FORMATIUNEA RETICULARA DIN TC (FR) + din punct de vedere structural reprezinta o retea vasta de prelungiri neuronale, in ochiurile carcia se gasesc zeci de mii de aglomerari de corpuri celulare, alcatuind micronuclei cenusii. In substanta reticular a TC se afla toti '° Contribuie la masticatie. 2 Nucleul rosu Stilling are rol de distributie normal a tonusului musculat, exerciti efecte inhibitorii asupra tonusului muscular. 2! Sémmering sau locus niger - integreazi impulsuri senzoriale si regleazi migcarile fine, smmotilitatea asociatii, intervine in mecanismul somn-veghe. 70 oenuclei cenusii ai acestuia, iar caile ascendente si descendente ce leaga encefalul de MS strabat FR (Figura 10). + este parte a formatiunii reticulate care sc intinde de la miduva sacrati, prin TC, pnd la nucleii nespecifici talamici. * primeste impulsuri din toate partile SN gi cxercitd actiuni/ influente largi aproape asupra fiecarei functii a SNC (prin caile nervilor cranieni). * are doua functii findamentale: specifice si nespecifice. Functiile specifice - FR este sediul central al reflexelor TC. in substanta reticular’ se afl centrii tuturor reflexelor somatice si vegetative ale TC, Functiile nespecifice ale FR sunt de coordonare generali; de activare sau de inhibare a activititii SNC. Stimularea functiilor nespecifice ale-FR se face prin colaterale ale: ciilor -ascendente specifice’ si ale cdilor descendente motorii. Exist patru sisteme reticulare nespecifice, doud ascendente si doud descendente: 1. Sistemul reticular ascendent activator (SRAA) - primeste colaterale de la toate cdile de conducere ale analizatorilor i trimite eferente care se proiecteaza bilateral, simetric, pe toate ariile corticale; - produce o excitatie ‘difuzi a scoarfei cerebrale, stimuland astfel nespecific toate functiile neocortexului gi paleocortexului (se rai numeste si sistem reticulat cu proiectie difuza). Stimularea SRAA este urmati de o stare de ,,trezire” corticalé, de crestere a vigilentéi, cu sporirea aptitudinilor intelectuale, cresterea perceptiei, deci o imbunititire a performantelor cerebrale cu rol in procesul de invatare; ~ cei mai importanfi stimuli ai SRAA sunt cei vizuali si cei kinestezici; - stimularea exagerati a SRAA are efecte negative: iritabilitate, convulsii; * ~ intre scoarfa cerebrala si SRAA se stabilesc legaturi bidirectionale ce formeaza un circuit functional cortico-reticulo-cortical. Prin aceste conexiuni scoarta cerebral poate controla nivelul functional al FR si, implicit, propriul sau nivel functional; - are un rol important in reglarea ritmului somn-veghe - dacd se intrerupe sistemul reticulat ascendent activator apare soman prelungit. 2. Sistemul_treticulat_ascendent_inhibitor (SRAI) are o actiune de reducere a activitatii corticale. 3. Sistemul reticulat descendent activator (facilitator - SRDF) ~ este reprozentat de acea parte a FR care trimite eferente spre MS, in special catre motoneuronii «. si y (alpha si gaina); - primeste aferentele de la neocortexul motor, nucleii cenusii extrapiramidali, cerebel si aparatul vestibular, precum gi colaterale ale ciilor ascendente ale analizatorilor, directe sau prin intermediul SRAA; ~ exagereaz reflexele medulare si ale TC - stimularea SRDF produco hipertonie musculara gi creste viteza reactiilor motorii; . n