COORDONATORI

Ligia Tătăranu Eugen Avram

NEUROŞTIINŢE
ŞI
PSIHOLOGIE CLINICĂ

EDITURA DIDACTICĂ ŞI PEDAGOGICĂ, R.A.

Bucureşti, 2009
Copyright © 2009.
Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate Editurii Didactice şi Pedagogice
R.A., Bucureşti. Orice preluare, parţială sau integrală a textului sau a materialului
grafic din această lucrare se face numai cu acordul scris al editurii.

Descrierea CIP A Bibliotecii Naţionale a României

Endoscopia intracraniană: aborduri şi tehnici / Tătăranu Ligia
Gabriela, Avram Eugen – Bucureşti: Editura Didactică şi
Pedagogică, 2009
ISBN

I. Tătăranu, Ligia Gabriela

II. Avram, Eugen

ADRESA:

EDITURA DIDACTICĂ ŞI PEDAGOGICĂ, R.A.

Str. Spiru Haret Nr. 12, Sector 1, cod 70738, Bucureşti
Tel: 021.35.38.20
Tel/Fax: 021. 312.28.85; 021. 315.73.98
E-mail: edp1@rdslink.ro
www.edituradp.ro

Redactor:
Tehnoredactor:
Coperta: Viorel Mihai PRUNĂ
Corectură: Viorel Mihai PRUNĂ, Eugen AVRAM
Grafică:
 Cuvânt introductiv

Societatea de Neuroştiinţe a fost fondată relativ recent, în 1970,

însă studiul creierului este la fel de vechi ca ştiinţa. Cei devotaţi
studiului/înţelegerii sistemului nervos au provenit din mai multe
domenii: medicină, biologie, psihologie, fizică, chimie, matematică.
Revoluţia neuroştiinţelor a apărut atunci când oamenii de ştiinţă au
conştientizat că singura speranţă de a înţelege funcţionalitatea
creierului este abordarea interdisciplinară, o combinaţie a
abordărilor tradiţionale care să conducă la o nouă sinteză/
perspectivă.
Înţelegerea modului de funcţionare al creierului a trecut de la o
abordare reducţionistă, în care s-au analizat experimental diverse
aspecte particulare ale structurii şi funcţionalităţii creierului la
abordări interdisciplinare sau transdisciplinare. Unităţile de studiu
sau nivele de analiză în neuroştiinţe în ordinea complexităţii sunt:
neuroştiinţa moleculară, neuroştiinţa celulară, neuroştiinţa
sistemelor, neuroştiinţa comportamentului, neuroştiinţele cognitive.
Lucrarea de faţă are ca obiectiv principal să promoveze noi achiziţii
din domeniul neuroştiinţelor şi psihologiei clinice. Studiile din cadrul
acestui volum acoperă câteva problematici de interes actual: aspecte
ale emoţionalităţii, tulburările de limbaj, contribuţii ale
neuroştiinţelor şi geneticii în studiul personalităţii, structuri
neuroanatomice implicate în fiziologia şi patologia somnului,
procesarea stereoscopică a stimulilor şi percepţia stereogramelor,
evaluarea neuropsihologică la pacienţii cu Alzheimer, conceptul de
„boală mintală”, integrarea educaţională şi socială a copiilor cu
handicap, coordonate psihopedagogice în consilierea copiilor cu
tulburări de conduită, cazuri particulare de copii cu cecitate -
nevăzătorii autişti, suportul social la pacienţii diagnosticaţi cu
schizofrenie, relaţiile de sprijin în clinică.
Toate capitolele scot în evidenţă perspective moderne, teoretice
sau aplicative, combinând aspectele conceptuale cu cele practice.
Titlul volumului este generic şi evidenţiază domeniile tratate:
neuroştiinţe şi psihologie clinică. Lucrarea reuşeşte să aducă
împreună contribuţiile unor cadre didactice universitare, cercetători
ştiinţifici şi practicieni din instituţii prestigioase ale practicii clinice
din ţara noastră.
Cititorii, studenţi, practicieni au ocazia de a-şi lărgi câmpul
cunoaşterii şi de a utiliza structurile informaţionale şi modelele
teoretice în realizarea unor proiecte academice şi, mai ales, a unor
proiecte destinate ameliorării vieţii clienţilor.

Ligia Tătăranu
Eugen Avram
 AUTORI

LIGIA TĂTĂRANU (coordonator) este medic primar neurochirurg în

cadrul Spitalului Clinic de Urgenţă „Bagdasar-Arseni” Bucureşti, Asistent
Universitar la Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”
Bucureşti. A obţinut “Magna cum laudae” la susţinerea tezei de doctorat cu
tema: Este autoare a mai multor cărţi de specialitate şi coordonatoare în
cadrul unor proiecte de cercetare în domeniu.
EUGEN AVRAM (coordonator) este Lector universitar, doctor în
psihologie; titular în Catedra de Psihologie a Universităţii din Bucureşti.
Este psiholog specialist clinician şi efectuează activităţi de cercetare în
sănătate, Spitalul Clinic de Urgenţă „Bagdasar-Arseni”. Este autor sau
coordonator al mai multor volume de psihologie organizaţională şi
managementul sănătăţii (selectiv): Psihologie organizaţional-managerială.
Tendinţe actuale, Polirom, Iaşi (2008, coeditor: Cary L. Cooper),
Psihologia în organizaţiile moderne (coord., 2008), Încrederea
organizaţională (coautor: Pamela Shockley-Zalabak, 2008) (Editura
Universitară, Bucureşti).
MIHAELA CHRAIF este asistent universitar, doctorand al Şcolii
doctorale de la Facultatea de Psihologie şi Stiinţele Educaţiei, Universitatea
din Bucureşti. Este psiholog autonom specializat pe psihologia muncii şi
transporturilor, aflată în supervizare în domeniul psihologiei educaţionale şi
serviciilor. Aria sa de interes profesional se întinde pe o plaja vastă datorită
dublei sale specializări (finanţe-bănci şi psihologie): finanţe, bănci, pieţe de
capital, psihologia muncii, psihologia mecanismelor cognitive, psihologie
experimentală aplicată în cercetarea mecanismelor cognitive şi a
transporturilor.
VASILE GH. CIUBOTARU este medic primar neurochirurg, doctor
în ştiinţe medicale, şeful clinicii III Neurochirurgie de la Spitalul Clinic de
Urgenţă „Bagdasar-Arseni”. Realizări profesionale deosebite: prima
ventriculocisternostomie endoscopică în Romania (în colaborare); prima
determinare intraoperatorie a potenţialelor evocate în Romania (în
colaborare); introducerea microscopului operator şi asistarea endoscopică în
abordul transfenoidal al tumorilor hipofizare; primul abord transfenoidal
endoscopic al unei tumori hipofizare în România (în colaborare). Este autor
a peste 30 de studii, capitole în volume şi două cărţi de managementul
sănătăţii: Dezvoltarea managementului în organizaţiile sănătăţii –
Excelenţa în serviciile de neurochirurgie, Editura Universitară, Bucureşti,
2007 şi Management Moden în organizaţiile sănătăţii. Perspective în
serviciile de neurochirurgie, Editura Medicală, Bucureşti, 2009 (în
colaborare cu A.V. Ciurea şi E. Avram).
MARIANA ISPAS COTIGĂ este psiholog. A absolvit Facultatea de
Psihologie/ Universitatea din Bucureşti şi un master în psihologie
organizaţională. În prezent lucrează în domeniul sănătăţii şi securităţii în
muncă.
ADRIANA DEDIU este medic rezident neurochirurgie an III în cadrul
Spitalului Clinic de Neurochirurgie „Bagdasar-Arseni” Bucureşti.
SIMONA MARIA GLĂVEANU este psiholog, drd., absolventă a
Facultăţii de Psihologie şi Ştiinţele Educaţiei din cadrul Universităţii
Bucureşti; absolventă a cursurilor de masterat „Psihologie organizaţională
şi economică” – Universitatea Bucureşti şi „Psihoterapii cognitiv-
comportamentale” – Universitatea „Titu Maiorescu”; doctorand al
Academiei Române – Institutul de Psihologie ,,Constantin Rădulescu-
Motru”. Are experienţă profesională în domeniul consilierii şcolare; posedă
titlul academic de asistent universitar drd. în cadrul Universităţii Ecologice
Bucureşti, coordonând seminarii de „Istoria psihologiei”, „Psihologie
socială” şi „Psihologie organizaţională”; este autoare/coautoare a diverse
articole şi capitole în volume colective şi a participat cu lucrări la
numeroase conferinţe naţionale şi internaţionale.
ALIN SEBASTIAN GODEANU este doctorand în psihologie, MD,
psihoterapeut şi consilier specialist P.E.U., consiliere experienţială
individuală şi de grup, dezvoltare personală individuală şi de grup, psiholog
clinician specialist, competenţe în psihoterapia copilului, cuplului şi a
familiei, consiliere educaţională, psihopatologie şi terapie socială, master în
„Devianţă, criminalitate şi intervenţie socială” (Universitatea Bucureşti),
master în terapii cognitiv-comportamentale (Universitatea Titu Maiorescu),
seminar de formare în psiho-oncologie (Asociaţia Franceză pentru
Ajutorarea Medicală a Românilor în colaborare cu Clinica Sâlpetrière,
Paris).
CLAUDIA VERONICA MARINACHE este profesor psihopedagog,
grad didactic I, titular la Şcoala pentru Deficienţi de Vedere din Bucureşti.
Este absolventă a Facultăţii de Psihologie şi Ştiinţele Educaţiei, secţia
Psihopedagogie Specială. Are un master în Educaţie Integrată şi este
doctorand, anul I, în domeniul „Ştiinţe ale educaţiei”. Efectuează activităţi
practice şi de cercetare pe problematica intervenţiei timpurii la copiii cu
cecitate. Este autor al primului îndrumător pre-Braille, elaborat la Bucureşti,
cu titlul: Programul dezvoltării eficiente a simţului tactil în perioada
preşcolară – Ghid pentru profesori şi părinţi (2008) şi al cărţii Stimularea
tactil-kinestezică timpurie–premisă în formarea deprinderilor lexico-grafice
în Braille (2008).
 MIRONA IOANA MARCU este doctorand în psihologie la
Facultatea de Psihologie şi Ştiinţele Educaţiei a Universităţii din Bucureşti.
DAN CRISTIAN PĂUNESCU este medic rezident neurochirurg an
VI în cadrul, Spitalul Clinic de Urgenţă „Bagdasar-Arseni”, Bucureşti
MĂDĂLINA PĂUNESCU este medic rezident diabet zaharat, nutriţie
şi boli metabolice an III în cadrul spitalului Universitar de Urgenţă Elias,
Bucureşti.
MARIANA POPA este Conf. univ. dr., Universitatea din Bucureşti,
Facultatea de Psihologie şi Ştiinţele Educaţiei. Activitatea academică şi
publicistică acoperă domeniile: psihopedagogia deficienţilor de auz,
psihopedagogia deficienţilor de vedere, psihopedagogia handicapului
neuromotor, psihopedagogia sistemului integrat de invatamant, cunoaştere şi
comunicare la deficienţii sensorial, teoria şi practica jocului, antropologie
educaţională şi etnopsihologie, ergoterapie şi terapie ocupaţională,
pshologie educaţională, psihoterapii comportamentale. A urmat mai multe
stagii de formare în străinătate şi a publicat mai multe volume.
VIOLETA IOANA PRUNĂ este medic specialist oftalmolog, Clinica
Oftapro Bucureşti.
VIOREL MIHAI PRUNĂ este medic specialist neurochirurg,
Spitalul Clinic de Urgenţă „Bagdasar-Arseni”, Bucureşti
ALEXANDRA RĂCHIŞAN a absolvit Facultatea de Psihologie şi
Ştiintele Educaţiei din cadrul Universităţii Bucureşti, cu specializarea în
psihologie. S-a implicat în activităţi de voluntariat lucrând cu copii
abandonaţi infestaţi cu virusul HIV, precum şi cu pacienţi afectaţi de
demenţă. În prezent activează ca profesor psiholog în Centre şi Cabinete
Psihopedagogice şi îşi continuă formarea în psihoterapie.
RUXANDRA RĂŞCANU a absolvit Facultatea de Psihologie în anul
1970, iar în 1980 a obţinut doctoratul în psihologie. Din anul 2000 este
profesor universitar la Facultatea de Psihologie şi Ştiinţele Educaţiei a
Universităţii din Bucureşti – Catedra de Psihologie, vădind o preocupare
constantă pentru psihologia clinică.
ELENA TOŞA este psiholog, junoir recruiter, a absolvit Facultatea de
Psihologie şi Ştiinţele Educaţiei, Universitatea Bucureşti, specializarea
psihologie. A urmat o specializare în psihologie clinică; a realizat studii şi
un voluntariat într-o secţie de psihiatrie.
 SUMAR

Capitolul 1
Ligia Tătăranu, Viorel Prună, Vasile Ciubotaru, Violeta Prună
Emoţia – prin prisma neuroştiinţelor cognitive

Capitolul 2
Ligia Tătăranu, Adriana Dediu, Vasile Ciubotaru
Tulburări de limbaj

Capitolul 3
Eugen Avram
Neuroştiinţele şi genetica în studiul personalităţii

Capitolul 4
Ligia Tătăranu, Dan Cristian Păunescu, Vasile Ciubotaru,
Mădălina Păunescu
Structuri neuroanatomice implicate în fiziologia şi
patologia somnului

Capitolul 5
Mihaela Chraif
Procesarea stereoscopică a stimulilor şi percepţia
stereogramelor

Capitolul 6
Ruxadra Răşcanu, Mirona Ioana Marcu, Alexandra Răchişan
Specificul investigării psihoclinice la bolnavii cu
maladia Alzheimer

Capitolul 7
Alin Sebastian Godeanu
Conceptul de „boală mintală”
Capitolul 8
Mariana Popa
Principiul normalizării şi integrarea şcolară a copiilor cu
deficienţe

Capitolul 9
Simona M. Glăveanu
Coordonate psihopedagogice în consilierea copiilor cu
tulburări de conduită

Capitolul 10
Claudia Veronica Marinache
Cazuri particulare de copii cu cecitate - nevăzătorii autişti

Capitolul 11
Elena Toşa
Suportul social la pacienţii diagnosticaţi
cu schizofrenie

Capitolul 12
Mariana Ispas Cotigă
Relaţiile de sprijin în clinică
 CAPITOLUL 1

EMOŢIA – PRIN PRISMA NEUROŞTIINŢELOR

COGNITIVE

Ligia Tătăranu, Viorel Prună, Vasile Ciubotaru, Violeta Prună

Emoţiile, în sens larg, reprezintă o componentă a sistemului de

bioreglare cu care este echipat organismul în vederea supravieţuirii.
Ele se pot împărţi în 3 tipuri majore:
a) emoţiile de bază (background), care constituie suportul
pentru stările afective sau dispoziţii şi produc modificări în
principal la nivelul organelor interne,
b) emoţiile primare (universale): bucuria, tristeţea, frica, furia,
surpriza, dezgustul şi
c) emoţiile secundare (sociale) precum gelozia, ruşinea,
vinovăţia şi mândria (Alloy, 1979).
Termenul de „emoţie” este un concept dificil de interpretat,
care descrie experienţe subiective şi trăiri cum ar fi durerea, frica,
dorinţa, speranţa etc., ca şi aspecte ale comportamentului individual în
public şi în particular (Armony, 1996).
Emoţiile nu constituie un singur răspuns la un stimul, ci mai
degrabă o colecţie de răspunsuri, fiind întotdeauna variate şi
complexe. Emoţiile sunt induse uzual de reprezentări ale unor obiecte
sau situaţii din lumea înconjurătoare, cu care organismul
interacţionează sau pot fi generate din interiorul organismului.
Încă din antichitate Aristotel a atribuit minţii umane 3 funcţii:
cunoaşterea (raţiunea), emoţia şi voinţa (abilitatea de a acţiona).
Descartes a definit raţiunea ca o manifestare a sufletului, fenomen
unic speciei umane, în timp ce emoţiile au fost considerate o expresie
a corpului, fiind întâlnite şi la alte animale (Adolphs, 1995). De-a
lungul vremii au existat dezbateri cu privire la legătura dintre raţiune
şi emoţie, acestea fiind privite ca 2 fenomene separate, însă în realitate
s-a constatat că ele se întrepătrund într-o manieră destul de
complicată. Damasio a arătat că anumite tipuri de decizii sunt
influenţate de procese emoţionale. Alte studii au arătat că inteligenţa

10
emoţională, un tip particular de cunoaştere orientată social, poate
constitui un important predictor de succes în lumea reală, independent
de binecunoscutul coeficient de inteligenţă (IQ), de unde rezultă că
rafinamentul emoţiei este strâns împletit cu complexitatea
organizatorică a cunoaşterii. Deşi diviziunea intelectului poate fi utilă
în anumite scopuri teoretice, în realitate nu poate exista cunoaştere
pură fără emoţie sau emoţie pură fără cunoaştere; de asemenea, este
dificil de imaginat că voinţa poate fi manifestată în lipsa cunoaşterii
sau a emoţiei (Cahill, 1998).
Emoţiile pot fi induse în subconştient dar majoritatea lor la specia
umană sunt declanşate în legătură directă cu procesele de gândire,
implicând conştienţa. Emoţiile pot avea variate profile temporale în
funcţie de circumstanţele de apariţie şi de diferenţele individuale,
unele apărând exploziv (furia, frica, surpriza, dezgustul), altele având
un caracter de undă cu debut lent (emoţiile de bază) (Brothers, 1997;
Clugnet, 1990). O altă caracteristică vizibilă a fiziologiei emoţiilor
este aceea că stimulii care le produc tind să fie sistematic legaţi de
anumite tipuri de emoţii; de exemplu, clasele de stimuli care produc
bucurie, frică, tristeţe etc. tind să declanşeze aceleaşi manifestări la
indivizii din aceeaşi societate şi cu acelaşi substrat cultural, în ciuda
diferenţelor interpersonale. Scopul principal al emoţiilor este acela de
a produce un comportament specific care să reacţioneze la situaţia
indusă şi o modificare a statusului intern care să pregătească
organismul pentru acest comportament particular. Dezvoltarea
individuală unică şi nivelul cultural au o anumită influenţă în ceea ce
priveşte selecţia inductorului adecvat pentru o emoţie dată, expresia
emoţiilor şi modelarea cunoaşterii şi a comportamentului care
urmează după o emoţie. Este important de subliniat că deşi substratul
biologic al emoţiilor este probabil în cea mai mare parte genetic
presetat, inductorii nu fac parte din acest sistem, aceştia fiind dictaţi de
natură de-a lungul evoluţiei speciei umane şi fiind disponibili la
nivelul creierului încă de la începutul vieţii. Organismul dezvoltă
progresiv o experienţă emoţională legată de diferite obiecte şi situaţii,
consecinţa fiind faptul că gama de stimuli care produc emoţii este
practic infinită; într-un fel sau altul, majoritatea obiectelor şi a
situaţiilor din lumea înconjurătoare duc la o reacţie emoţională mai
puternică sau mai slabă (Gewirtz, 1997).
Damasio afirmă existenţa a 2 tipuri de stimuli capabili să inducă
emoţii: cei care sunt naturali prescrişi în cursul evoluţiei şi dezvoltării
11
şi cei care sunt dobândiţi prin învăţare în context social şi cultural. Nu
se cunoaşte încă exact limita primului grup, însă indiscutabil anumite
obiecte prin mărimea lor, mişcarea sau sunetul pe care-l generează
induc emoţii, nu numai la oameni, ci şi la alte specii (de exemplu
frica); de asemenea, anumite tipare vizuale cum ar fi fizionomia feţei
sau postura corpului pot declanşa răspunsuri emoţionale; nu în ultimul
rând, anumite profile de conflict intern pot duce la apariţia unor emoţii
specifice (de exemplu vina sau gelozia) (Davis, 1992).
Oricare ar fi inductorul, emoţiile sunt declanşate prin mecanisme
de care organismul nu este conştient şi pe care nu le poate controla;
omul poate controla în parte exprimarea unor emoţii, însă majoritatea
persoanelor nu reuşesc prea bine acest lucru (Arnold, 1960).
Substratul anatomic pentru reprezentarea emoţiilor este alcătuit
dintr-o serie de structuri neurale situate în trunchiul cerebral,
hipotalamus, amigdală, cortexul prefrontal ventro-medial şi cortexul
cingulat (Allan H. Ropper M.D. , 2005).
Emoţiile umane sunt în mod normal caracterizate prin prezenţa a 4
componente majore: o componentă cognitivă, una motivaţional -
comportamentală, una somatică şi o componentă subiectiv –
experimentală.
Interesul în implicaţiile biologice ale emoţiilor a fost relatat pentru
prima dată în cartea lui Darwin „Expresia emoţiilor la om şi animale”,
publicată în 1872. Dar abia la sfârşitul anului 1920 neurofiziologii au
început să examineze relaţia dintre sistemul autonom, endocrin şi
stările emoţionale, ca studiind comportamentul emoţional în unele
situaţii patologice asociate cu afecţiuni cerebrale (de exemplu Bucy în
1939 a descoperit un sindrom asociat cu leziunea lobului temporal iar
Goldstein a descris modificările emoţionale la persoanele cu stroke
unilateral). Au existat puţine studii sistematice ale emoţiilor până în
anii 1970 când au început să se dezvolte explorările neuropsihologice
umane (Davidson, 1995).
Dispoziţiile comportamentale, inclusiv stările mentale, corespund
condiţiilor cerebrale, de unde rezultă că perturbările creierului vor
altera comportamentul. Deoarece emoţia se presupune a fi legată de
starea mentală aceasta se va modifica în funcţie de alterările cerebrale
(Arnold, 1960).
Se presupune că emoţiile nu constituie o arhitectură unitară, ci mai
degrabă una multidimensională, incluzând modificări fiziologice,
autonome, comportament exterior variind de la expresie facială până
12
la agresiune fizică, stare internă care uzual este definită ca dispoziţie
sau afect şi comportament cognitiv (gânduri, percepţii, atitudini etc)
(Gewirtz, 1997).
Până recent s-a presupus că emoţiile sunt reprezentate de un singur
sistem, însă ultimele cercetări arată că există multiple sisteme neurale
care controlează modificările comportamentale induse de emoţii.
Expresia facială este un stimul puternic în comunicarea umană, fiind o
caracteristică centrală a comportamentului emoţional şi social la om şi
primate şi în mai mică măsură şi la alte mamifere (Panksepp, 1998).
Unul din principiile organizării neurale este acela că există
multiple sisteme care controlează virtual orice comportament; prin
urmare, informaţiile senzitive şi senzoriale intră în cortex prin
multiple canale care au roluri distincte în analiza senzorială. Odată
ajunsă în cortex, informaţia trece prin multiple sisteme paralele care
deservesc multiple funcţii diferite. De exemplu, există sisteme care
procesează stimuli emoţionali specifici, cum ar fi stimulii olfactivi
(feromoni), tactili (în special de la nivelul zonelor sensibile), vizuali
(expresiile faciale), auditivi (intonaţiile vocii, sunete specifice etc) (J.
E. LeDoux, 1986; Rosch, 1973).
Lobii frontali la om cuprind ţesuturile situate înaintea sulcusului
central, ce alcătuiesc o arie vastă, reprezentând aproximativ 30% din
neocortex şi sunt compuşi din câteva regiuni distincte funcţional, care
au fost grupate în 3 categorii (Davis, 1992):
a) aria motorie (girusul precentral), responsabilă de comandarea
mişcărilor musculaturii distale
b) aria premotorie are rolul de a selecta tipurile de mişcare ce
urmează a fi efectuate
c) cortexul prefrontal controlează procesele cognitive astfel încât
mişcările adecvate sunt selectate la locul şi timpul potrivit; există 2
subdiviziuni la nivelul cortexului prefrontal care funcţionează în
raport cu originea internă, respectiv externă a informaţiilor:
 cortexul dorsolateral se presupune că ar controla
selecţia comportamentului bazat pe memoria temporală, care
constituie o formă potenţială a cunoaşterii internalizate; persoanele a
căror memorie temporală este afectată devin dependente de indicii din
mediul ambiant pentru determinarea comportamentului; cu alte
cuvinte, comportamentul acestora nu se află sub controlul conştienţei
interne, ci este legat direct de exterior; prin urmare, pacienţii cu
leziuni dorsolaterale ale lobilor frontali manifestă dificultăţi în
13
inhibiţia comportamentului direct la stimuli externi; atenţia lor este
uşor de distras şi tind să ignore regulile ce le sunt impuse; în general
aceşti pacienţi au probleme în analiza situaţiilor sociale şi au un
comportament bizar, dezinhibat în grup.
 regiunea frontală inferioară (orbitală) se presupune că
are rol în controlul răspunsurilor selecţionate în context; cum
comportamentul social este în mod particular dependent de context,
atitudinea care pare a fi potrivită la un moment dat nu mai este deloc
adecvată dacă apar modificări subtile în context (atitudinea faţă de
părinţi este diferită de cea faţă de prieteni sau alte persoane); pacienţii
cu leziuni frontale inferioare, care sunt relativ comune în contuziile
cerebrale, au dificultăţi legate de contextul social, fiind recunoscuţi
pentru dificultatea de control al impulsurilor şi comportament
neadecvat (Allan H. Ropper M.D. , 2005; J. E. LeDoux, 1986).
Există un acord general asupra faptului că leziunile de lob
frontal drept produc modificări emoţionale diferite de cele de lob
stâng. Pacienţii cu leziuni de lob frontal stâng tind să fie foarte liniştiţi
şi afişează puţine stări afective, pe când pacienţii cu leziuni de lob
frontal drept tind să fie mai comunicativi şi par mai psihopatici în
relaţiile interpersonale. Pacienţii cu leziuni de lob frontal manifestă o
scădere marcată a expresiei faciale faţă de pacienţii cu leziuni de lob
parietal sau temporal; este interesant de notat că deşi leziunile de lob
frontal reduc frecvenţa expresiei faciale, ele nu afectează diversitatea
acesteia (se reduce spontaneitatea expresiei, nu abilitatea de a o
produce). Este puţin probabil ca un pacient cu leziune de lob frontal să
zâmbească spontan în timpul examenului neuropsihic. Reducerea
expresiei faciale spontane poate contrasta uneori cu vorbirea spontană,
bolnavii făcând un număr mare de comentarii irelevante în cazul
leziunilor de lob frontal drept, spre deosebire de cei cu leziuni de lob
frontal stâng (Sommers, 1986).
Bryan Kolb şi Laughlin Taylor au măsurat abilitatea
pacienţilor cu leziuni de lob frontal de a produce expresii faciale prin
2 tipuri de teste:
 în primul test au prezentat pacienţilor o serie de
fotografii cu expresii reale ale feţei (fericire, tristeţe, furie, dezgust,
frică, surpriză), cerându-le subiecţilor să reproducă aceeaşi expresie
facială
 în al doilea test s-au prezentat imagini cu scenarii reale
în care erau implicate persoane fără a se distinge trăsăturile, iar
14
pacienţii au fost invitaţi să producă o expresie facială adecvată fiecărei
situaţii în parte (Sommers, 1986).
Rezultatele au arătat că la bolnavii cu leziuni de lob frontal
expresivitatea facială a fost mult mai redusă, mai ales în ceea ce
priveşte exprimarea fricii şi a dezgustului, existând şi un efect de
regiune (pacienţii cu leziuni de lob frontal inferior stâng au fost
semnificativ mai puţin expresivi decât celelalte grupuri).
Rolul lobului temporal în comportamentul social
Lobul temporal cuprinde ţesut neocortical, ca şi cortex limbic
(piriform, entorhinal) şi structuri subcorticale (amigdala, hipocampul).
Neocortexul temporal este bogat în conexiuni cu sistemele senzoriale
(în special cu sistemul vizual şi cu cel auditiv) şi cu lobul frontal,
având şi proiecţii majore în regiunile temporale mediale şi în amigdală
şi hipocampus. Amigdala are conexiuni importante atât cu lobul
frontal, cât şi cu trunchiul cerebral şi se presupune că joacă un rol
central în comportamentul emoţional, în special în ceea ce priveşte
frica (Brothers, 1997).
Există o diferenţă evidentă între lobul temporal drept şi cel
stâng, în sensul că lobul temporal stâng este bine cunoscut a fi
implicat în sintetizarea limbajului, pe când lobul temporal drept este
implicat în procesarea informaţiilor despre fizionomie.
S-a constatat că leziunile de lob temporal duc la modificări
evidente de personalitate.
În cursul testelor, pacienţii cu leziuni de lob temporal au avut
performanţe similare cu subiecţii de control în redarea expresiilor
faciale de fericire, tristeţe, frică şi surpriză, însă au avut dificultăţi
semnificative în producerea expresiilor de frică şi dezgust (J. E.
LeDoux, 1986).
Ideea că cele 2 emisfere cerebrale ar avea roluri diferite în
controlul emoţiilor îi aparţine lui Gosdstein, care a sugerat că leziunile
emisferului stâng produc reacţii „catastrofale”, caracterizate prin
anxietate şi depresie, pe când lezarea emisferului drept produce
indiferenţă. Primul studiu sistematic al acestor comportamente
catastrofale a fost efectuat de către Gainotti în 1969, care a demonstrat
că reacţiile catastrofale apar la 62% din pacienţii cu leziuni de emisfer
stâng, comparativ cu 10% în cazul alterării emisferului drept. În
contrast, comportamentul indiferent a fost mai comun la pacienţii
hemisferici drepţi (38% din cazuri) faţă de cei hemisferici stângi (11%
din cazuri). Aceste studii au dus la un interes considerabil atât în ceea
15
ce priveşte asimetria cerebrală în controlul emoţiilor, cât şi ipoteza că
anomaliile lateralizate ar fi responsabile de boli ca schizofrenia sau
depresia (Solarz, 1960).
Există numeroase ipoteze cu privire la rolul celor două
emisfere cerebrale în comportamentul emoţional; acestea pot fi
grupate în patru categorii:
1) emisferul drept are o superioritate generală (dominanţă)
asupra emisferului stâng în ceea ce priveşte comportamentul
emoţional (Gainotti, 1988; Ley&Bryden, 1982)
2) cele două emisfere au o specializare complementară în
controlul diferitelor aspecte legate de dispoziţie; în particular,
emisferul stâng e considerat dominant pentru emoţii pozitive, iar
emisferul drept pentru emoţii negative (Sackheim, 1982)
3) emisferul drept e dominant în exprimarea emoţiilor
într-o manieră paralelă cu dominanţa emisferului stâng pentru limbaj
(Ross, 1984)
4) emisferul drept deţine rolul principal în percepţia
indiciilor legate de emoţii, cum ar fi nuanţele expresiei faciale, postura
corpului şi prosodia (Adolphs, 1996; Rapesak, 1989) (Adolphs, 1995;
Ross, 1981).
Există autori care nu aderă la aceste teorii, susţinând că este
puţin probabil ca encefalul să fi evoluat spre un control asimetric al
comportamentului emoţional şi că asimetria controlului neural al
emoţiilor ar fi mai degrabă rezultatul controlului asimetric al unor
funcţii cum ar fi mişcarea, limbajul şi procesarea informaţiilor
senzoriale complexe.
Lobii limbici şi neurologia emoţiei
Repere anatomice
S-a constatat că apariţia unor reacţii emoţionale anormale în
cursul unor boli se asociază cu leziuni care interesează preferenţial
anumite zone din sistemul nervos; acestre structuri sunt grupate sub
termenul de sistem limbic şi se numără printre cele mai complexe şi
mai puţin înţelese părţi din sistemul nervos. Lui Broca i se atribuie
introducerea termenului „limbic”, utilizat pentru a descrie un inel de
materie cenuşie (format în principal de girusurile cingular şi
parahipocampic) care înconjoară corpul calos şi porţiunea superioară a
trunchiului cerebral. De fapt Thomas Willis a descris această regiune a
creierului şi a denumit-o „limb” în 1664. Broca a preferat termenul de
„marele lob limbic” denumirii de „rhinencefal”, care se refera mai
16
specific la structuri cu funcţie olfactivă. Neuroanatomiştii care au
urmat după Broca au extins marginile lobului limbic pentru a include,
pe lângă girusurile cingulat şi parahipocampic, şi formaţiunea
hipocampică subiacentă şi girusul subcallosal şi aria paraolfactivă.
Termenii de „creier visceral” şi „sistem limbic” introduşi de Mac Lean
au un sens şi mai larg şi cuprind în plus un număr de nuclei
subcorticali asociaţi, cum ar fi complexul amigdaloid, regiunea
septală, aria preoptică, hipotalamusul, talamusul anterior, habenula,
tegmentul central al mezencefalului, inclusiv nucleii rafeului median
şi nucleul interpeduncular.

Fig.1. Localizarea imagistică a sistemului limbic

Aranjamentul citoarhitectonic al cortexului limbic îl distinge

clar de neocortexul înconjurător (isocortex), care este diferenţiat într-o
structură cu 6 straturi; în contrast, partea internă a cortexului limbic
(hippocampus) este compusă din agregate de celule nervoase aranjate
neregulat, care tind să aibă o configuraţie trilaminată (arhi- sau
allocortex). Cortexul girusului cingulat, care formează inelul extern al
lobului limbic, este tranziţional între neocortex şi allocortex, fiind
cunoscut şi sub denumirea de „mesocortex” sau „juxtallocortex”.
Complexul amigdaloid (Fig. 1), o componentă nucleară subcorticală a
sistemului limbic, are, de asemenea, o compoziţie unică, alcătuită din
câţiva nuclei separabili, fiecare cu conexiuni speciale cu alte structuri
limbice (Bechara, 1995; Davis, 1992).
Conexiunile între neocortexul orbitofrontal şi lobii limbici,
între componentele individuale ale lobilor limbici şi între lobii limbici
17
şi hipotalamus şi mezencefal reflectă multilplele relaţii ce se corelează
cu emoţia. În centrul acestui sistem se află mănunchiul prosencefalic,
un complex alcătuit din fibre ascendente şi descendente care
conectează cortexul orbitomesofrontal, nucleii septali, amigdala,
hipocampusul rostral şi anumiţi nuclei din mezencefal şi porţiunea
caudală a punţii; acest sistem, în care hipotalamusul constituie partea
centrală, a fost descris de Nauta sub termenul de „continuum
septohipotalamomezencefalic”.
Există multe alte interrelaţii între diverse părţi ale sistemului
limbic, dintre care cel mai cunoscut este „circuitul Papez” care merge
de la hipocamp la corpii mamilari şi regiunile septală şi preoptică.
Fasciculul Vicq d’Azyr (tractul mamilotalamic) conectează nucleii
mamilari cu nucleii anteriori ai talamusului care se proiectează în
girusul cingular şi apoi în hipocamp. Cingulum merge concentric după
curbura corpului calos; el conectează diverse părţi ale lobului limbic
între ele şi trimite proiecţii către corpii striaţi şi către anumiţi nuclei
din trunchiul cerebral. De asemenea cingulum primeşte fibre de la
lobul parietal inferior şi lobul temporal, care sunt centrii
suprasenzoriali multimodali pentru integrarea vizuală, auditivă şi
percepţia tactilă. El este conectat la cingulum de partea opusă prin
corpul calos (Allan H. Ropper M.D. , 2005).
Amigdala este o structură în formă de alună situată profund în
lobul temporal şi a fost pentru prima dată identificată de Burdach la
începutul secolului al XIX-lea, care a descris un grup de celule
cunoscute astăzi de complex bazo-lateral. Ulterior au fost identificate
numeroase structuri care înconjoară complexul bazo-lateral, alcătuind
complexul amigdaloid. Acesta, localizat medial în lobul temporal
cuprinde 13 nuclei împărţiţi în subdiviziuni care au conexiuni
extensive intra- şi internucleare. Aceşti nuclei şi subnuclei se disting
pe baza citoarhitectonicii, a histochimiei şi a conexiunilor pe care le
fac (J. E. LeDoux, Farb, C. F., Ruggiero, D. A., 1990; Ross, 1981).
În clasificarea Priceet modificată nucleii amigdalei sunt
divizaţi în 3 grupuri:
 Grupul profund bazo-lateral (complex bazo-lateral) cuprinde:
o Nucleul lateral
o Nucleul bazal (nucleul bazo-lateral)
o Nucleul bazal accesor (nucleul bazo-medial)
 Grupul superficial (cortical – like) cuprinde:

18
 o Nucleul tractului olfactiv-lateral
o Nucleul tractului olfactiv accesor
o Nucleul cortical anterior
o Nucleul cortical posterior
o Cortexul periamigdaloid
 Grupul centro-medial conţine:
o Nucleul central
o Nucleul medial

În afara acestor grupuri există un set separat de nuclei care nu

se încadrează în nicio categorie: masele celulare intercalare şi aria
amigdalohipocampică.
Fiecare nucleu amigdaloid primeşte impulsuri de la multiple
regiuni distincte; proiecţiile eferente din aria amigdaliană sunt, de
asemenea, întinse şi includ regiuni corticale şi subcorticale.
Impulsurile aferente către amigdală pot fi separate în două seturi:
unele ce provin de la structuri corticale şi talamice şi altele provenind
din hipotalamus şi trunchiul cerebral. Impulsurile corticale şi talamice
asigură informaţii de la ariile senzoriale şi structurile legate de
sistemele de memorie. Impulsurile hipotalamice şi de la trunchiul
cerebral provin din regiuni implicate în comportament şi sistemul
autonom.
Klϋver şi Bucy au constatat că îndepărtarea bilaterală a lobilor
temporali la maimuţa rhesus produce un model cu totul aparte de
modificări comportamentale (sindromul Klϋver - Bucy), care constă
din: agnozie vizuală, pierderea reactivităţii emoţionale, tendinţa de a
examina obiectele cu gura, hipermetamorfoză, tendinţa de a-şi
modifica rapid comportamentul, creşterea comportamentului
explorator, hipersexualitate şi modificări alimentare anormale (printre
care şi coprofagie) (Rosch, 1973).
Alterarea selectivă a amigdalei la om este rară; majoritatea
cazurilor interesează pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale
pentru ameliorarea epilepsiei. Interpretarea rezultatelor acestor
proceduri este dificilă din cauza probabilităţii mari de prezenţă a
anomaliilor de lob temporal înainte şi după intervenţia chirurgicală.
Multe dintre aceste procedee utilizează chirurgia stereotactică pentru a
produce alterarea doar parţială a amigdalei şi multe din ele se
efectuează unilateral. Din aceste motive, efectele intervenţiilor

19
chirurgicale la nivelul amigdalei sunt relativ subtile şi nu produc
sindrom Klϋver – Bucy complet; acesta este foarte rar observat la om
şi apare numai în cazul leziunilor bilaterale extensive care includ şi
neocortexul temporal rostral şi amigdala.

Bibliografie

Adolphs, R., Tranel, D., Damasio, H. & Damasio, A. R. (1995). Fear

and the human amygdala. Journal of Neuroscience, 15, 5879 -
5892.
Alloy, L. B., Abramson, L. Y. (1979). Judgment of contingency in
depressed and non-depressed students: sadder but wiser.
Journal of Experimental Psychology, 108, 441.
Armony, J. L., Servan-Schreiber, D., Cohen, J. C., LeDoux, J. E.
(1996). Emotion and cognition interactions in the thalalmo-
cortico-amygdala network: theory and model. Cognitive
Neuroscience Society Abstracts, 1, 28 - 34.
Arnold, M. B. (1960). Emotion and Personality. New York: Columbia
University Press.
Bechara, A., Tranel, D., Damasio, H., Adolphs, R., Rockland, C.,
Damasio, A. R. (1995). Double dissociation of conditioning
and declarative knowledge relative to the amygdala and
hippocampus in humans. Science, 269, 111 - 118.
Brothers, L. (1997). Friday's Footprint: How Society Shapes the
Human Mind. New York: Oxford University Press.
Cahill, L., McGaugh, J. L. (1998). Mechanisms of emotional arousal
and lasting declarative memory. Trends in Neurosciences, 21,
294 - 299.
Clugnet, M. C., LeDoux, J. E. . (1990). Synaptic plasticity in fear
conditioning circuits: induction of LTP in the lateral nucleus of
the amygdala by stimulation of the medial geniculate body.
Journal of Neuroscience, 10, 2818 - 2824.
Davidson, R. J., Sutton, S. K. (1995). Affective neuroscience: the
emergence of a discipline. Current Opinion in Neurobiology,
5, 217 - 224.

20
Davis, M. (1992). The role of the amygdala in fear and anxiety.
Annual Review of Neuroscience. Annual Review of
Neuroscience, 15, 353 - 375.
Gewirtz, J. C., Davis, M. (1997). Second-order fear conditioning
prevented by blocking NMDA receptors in amygdala. Nature,
388, 471 - 473.
LeDoux, J. E. (1986). Sensory systems and emotion. Integrative
Psychiatry, 4, 237 - 248.
LeDoux, J. E., Farb, C. F., Ruggiero, D. A. (1990). Topographic
organization of neurons in the acoustic thalamus that project to
the amygdala. Journal of Neuroscience, 10, 1043.
Panksepp, J. (1998). Affective Neuroscience: The Foundations of
Human and Animal Emotions. . New York: Oxford University
Press.
Ropper A.H., Brown, R. H. (2005). Adams and Victor's Principles of
Neurology (Eighth ed.): McGraw-Hill.
Rosch, E. (1973). Natural categories. Cognitive Psychology, 4, 328.
Ross, E. D. (1981). The aprosodias: functional-anatomical
organization of the affective components of language in the
right hemisphere. Archives of Neurology, 38, 561 - 569.
Solarz, A. K. (1960). Latency of instrumental responses as a function
of compatibility with the meaning of eliciting verbal signs.
Journal of Experimental Psychology, 59, 239 - 245.
Sommers, S., Scioli, A. . (1986). Emotional range and value
orientation: toward a cognitive view of emotionality. Journal
of Personality and Social Psychology, 5, 417 - 422.

21
 CAPITOLUL 2

TULBURĂRI DE VORBIRE ŞI LIMBAJ

Ligia Tătăranu, Adriana Dediu, Vasile Ciubotaru

Limbajul are o importanţă fundamentală atât pentru

interacţiunile sociale cât şi pentru dezvoltarea intelectuală a
individului.
Toate tulburările de vorbire şi limbaj incluzând aici şi cele
legate de scris şi de citit au o importanţă deosebită deoarece ele sunt
de cele mai multe ori manifestări ale unor suferinţe cerebrale. Privit în
sens larg, limbajul este oglinda activităţii mentale superioare. În sens
restrâns, limbajul face posibilă interacţiunea, comunicarea interumană.
Ca urmare, orice afecţiune care interferă cu actul vorbirii şi cu
înţelegerea cuvintelor vorbite atinge tocmai esenţa relaţiilor dintre
indivizi (Allan H. Ropper, 2005).
Studiul tulburărilor de vorbire ajută la ilustrarea relaţiei dintre
funcţiile psihologice, anatomia şi fiziologia cerebrală. Mecanismele
vorbirii se situează undeva la mijloc între funcţiile senzitivo-motorii
cu o bună localizare corticală şi funcţiile mentale complexe ca
imaginaţia şi gândirea a căror proiecţie corticală nu poate fi pe deplin
cunoscută.

1. Consideraţii generale

Fiinţa umană şi-a dobândit supremaţia în lumea animală prin

două funcţii importante (Allan H. Ropper, 2005): abilitatea de a creea
şi de a utiliza simboluri verbale ca suport pentru dezvoltarea propriei
sale gândiri şi pentru a transmite idei semenilor săi prin limbaj vorbit
sau scris şi (Alexander MP, 1991) remarcabila îndemânare în
utilizarea mâinilor. Un aspect deosebit de interesant este că atât
limbajul cât şi dexteritatea manuală (ca şi praxia de altfel) au evoluat
în relaţie cu anumite agregate neuronale şi căi neuronale situate într-
un singur emisfer cerebral – dominant.

22
 Dominanţa unui singur emisfer cerebral, de regulă emisferul
stâng, reiese din faptul că aici îşi are sediul limbajul şi din preferinţa
utilizării mâinii drepte mai ales pentru scris. Putem concluziona că o
întârziere în dezvoltarea sau pierderea emisferului dominant ca
rezultat al unei boli va conduce la pierderea celor două funcţii anterior
menţionate, respectiv la afazie şi apraxie (Alexander MP, 1991; Allan
H. Ropper, 2005).
Există numeroase dovezi că animalele mai evoluate sunt
capabile să comunice între ele prin sunete şi gesturi. Conţinutul
comunicării lor este reprezentat de ceea ce simt şi de reacţiile de
moment. Acest limbaj numit limbaj emoţional a fost studiat şi de
Charles Darwin care a arătat că doar în modul de comunicare al
cimpanzeilor există o oarecare asemănare cu limbajul propoziţional
uman. Într-adevăr există diferenţe între versiunea de la cimpanzei şi
versiunea umană a genei FoxP2 care se pare că este implicată în
realizarea limbajului.
Elemente instinctive ale limbajului emoţional au fost observate
şi la fiinţele umane primitive. De asemeni capacitatea de a exprima
bucurie, tristeţe, frică este păstrată chiar şi după ce au fost distruse
ariile limbajului din emisferul dominant. Grupurile neuronale
responsabile de această formă paralingvistică de comunicare
(intonaţia, exclamaţia, expresia facială, mişcările globilor oculari,
gestica corporală) sunt situate bilateral şi simetric şi nu depind în
totalitate de emisferele cerebrale. Experimentele lui Canon şi Brad au
demonstrat că exprimarea emoţiilor este posibilă la animale şi după
rezecţia ambelor emisfere cerebrale în contextul în care hipotalamusul
rămâne intact. La copii exprimarea emoţiilor este bine pusă la punct la
o vârstă la care majoritatea creierului este imatur (Alexander MP,
1991; Allan H. Ropper, 2005).
Limbajul propoziţional sau simbolic diferă de limbajul
emoţional prin mai multe aspecte. Acest limbaj nu exprimă sentimente
ci transmite idei de la o persoană la alta şi se foloseşte de o serie de
sunete şi semne care desemnează obiecte, persoane şi concepte. Acest
limbaj nu este instinctiv ci învăţat şi ca urmare supus numeroaselor
influenţe sociale şi culturale din partea mediului înconjurător. De
remarcat este faptul că procesul de învăţare devine posibil în
momentul în care sistemul nervos a atins un anumit grad de
dezvoltare. Ca urmare limbajul simbolic depinde de două aspecte
importante şi anume gradul de dezvoltare a creierului şi nivelul de

23
educaţie al individului (Allan H. Ropper, 2005). Cu toate că funcţia de
a vorbi şi limbajul sunt termeni care se suprapun într-o oarecare
măsură sunt totuşi două entităţi diferite. Afectarea limbajului este
întotdeauna rezultatul unei suferinţe cerebrale localizată la nivelul
emisferului cerebral dominant. Pe de altă parte, afectarea vorbirii
poate avea aceeaşi origine sau poate fi secundară unor leziuni
cerebrale însă cu altă localizare, sau lezării mecanismelor
extracerebrale implicate în actul vorbirii. Limbajul presupune
înţelegerea, formularea şi transmiterea unor idei şi sentimente
utilizând simboluri verbale convenţionale, sunete şi gesturi. Vorbirea,
pe de altă parte, se referă la articularea sunetelor, pronunţarea
cuvintelor – aspecte fonetice ale exprimării orale (Allan H. Ropper,
2005).
Importanţa profundă a limbajului nu poate fi pe deplin
înţeleasă decât dacă analizăm cât din timpul nostru îl petrecem
desfăşurând activităţi verbale. Limbajul extern reprezintă
exprimarea gândurilor prin limbaj vorbit sau scris şi înţelegerea
informaţiilor transmise de alte fiinţe umane prin cuvinte scrise sau
rostite. Acest limbaj este deosebit de important şi intens utilizat pentru
stabilirea relaţiilor interumane. Limbajul intern este procesul gândirii
şi formulării mentale de cuvinte nerostite. Acest ultim limbaj este
indispensabil fiinţei umane din moment ce gândim întotdeauna în
cuvinte (Allan H. Ropper, 2005; Damasio, 1992).
Procesul gândirii şi limbajul sunt deci inseparabile. Atunci
când învaţă să gândească, copilul vorbeşte cu sine cu voce tare,
ulterior, pe măsură ce procesul gândirii se maturizează va renunţa la
pronunţarea propriilor sale gânduri. Cuvintele sunt deci o parte
integrantă a gândirii şi sunt pentru fiecare dintre noi “gardienii”
propriilor noastre gânduri. Head, Welson, Goldstein precum şi alţi
cercetători susţin că pentru a înţelege mecanismele limbajului nu
trebuie aduse doar argumente despre anatomia şi fiziologia creierului
ci şi informaţii despre procesul psiho-lingvistic care de asemeni este
implicat (Allan H. Ropper, 2005; Darby DG, 1993).

2. Anatomia limbajului

Corelând diferite tulburări de limbaj cu leziuni din anumite

părţi ale creierului s-a stabilit că există patru arii principale ale
limbajului care sunt localizate la cele mai multe persoane în emisferul

24
cerebral stâng. Aceste arii ale limbajului sunt situate perisylvian. Două
arii sunt receptorii şi formează zona centrală a limbajului iar
celelalte două sunt executive (Damasio Ar, 1985; Damasio H, 1989;
Willmes K, 1993).
Principala arie receptorie responsabilă de percepţia limbajului
vorbit şi de limbajul intern este situată în partea posterioară a ariei
temporale postero-superioare (partea posterioară a ariei 22) şi la
nivelul girului Heschl (ariile 41 şi 42). Partea posterioară a ariei 22
este cunoscută şi ca aria Wernicke (Damasio Ar, 1985; Damasio H,
1989; Willmes K, 1993).
Cea de a doua arie receptorie care ajută la înţelegerea
limbajului scris ocupă girusul angular (aria 39) - la nivelul părţii
inferioare a lobului parietal, anterior de ariile vizuale receptorii.
Girusul supramarginal şi regiunea temporală inferioară chiar anterior
de cortexul vizual de asociaţie fac parte de asemeni din zona centrată a
limbajului (Damasio Ar, 1985; Damasio H, 1989).
Principala arie executivă este situată la capătul posterior al
convulaţiei frontale inferioare (ariile 44 şi 45) şi poartă numele de aria
lui Broca. Această arie este responsabilă de aspectul motor al
limbajului. Cuvintele percepute vizual li se dă expresie scrisă prin
intermediul unei a patra arii a limbajului - aria Exner situată în partea
posterioară a convulaţiei frontale mijlocii. Acest concept este
controversat deoarece leziuni în diferite arii ale limbajului pot conduce
la tulburări de scris de diferite grade. Există deci două sisteme diferite
pentru înţelegerea şi exprimarea cuvintelor vorbite şi pentru
înţelegerea şi exprimarea limbajului scris. Aceste două sisteme s-au
dezvoltat separat dar sunt componente integrante ale sistemului
semantic (Naeser MA, 1982; Ojemann G, 1991).
Aceste arii senzoriale şi motorii ale limbajului sunt conectate
între ele prin intermediul unor reţele de fibre nervoase. Fascicolul
arcuat traversează istmul lobului temporal şi merge până la capătul
posterior al fisurii Sylviene. Un alt astfel de fascicol traversează
capsula externă a nucleului lenticular (substanţa albă subcorticală a
insulei). O importanţă deosebită pentru realizarea limbajului o are
conexiunea dintre aria Broca şi cortexul rolandic inferior care asigură
inervaţia muşchilor buzelor, limbii, faringelui şi laringelui. Aria lui
Exner este de asemeni conectată cu cortexul motor responsabil de
inervaţia muşchilor mâinii. Ariile perisylviene ale limbajului sunt de
asemeni conectate cu striatum şi talamus precum şi cu ariile situate în

25
oglindă la nivelul emisferului cerebral non-dominant prin intermediul
corpului calos şi a comisurii anterioare (Damasio Ar, 1985; Damasio
H, 1989).

3. Tulburări de vorbire şi limbaj determinate de leziuni

cerebrale

Aceste afecţiuni pot fi împărţite în 4 categorii:

1. Pierderea sau dificultate în producerea şi/sau înţelegerea
limbajului scris sau vorbit determinate de leziuni cerebrale dobândite.
Această afecţiune poartă numele de afazie sau disfazie (Kertesz A,
1993; Martin N, 1992).
2. Tulburări de vorbire sau limbaj în contextual unor boli care
interesează funcţii mentale superioare ca de exemplu: confuzie,
delirium, retard mental şi demenţă. Vorbirea şi limbajul sunt rareori
pierdute în aceste afecţiuni însă ele sunt perturbate în contectul
alterării funcţiilor de percepţie şi a intelectului. De exemplu în boala
Alzheimer apare o alterare graduală a limbajului. Frecvent se întâlnesc
o serie de tulburări de vorbire cum ar fi palilalia sau ecolalia când
pacientul repetă cuvinte sau fraze pe care le-a auzit. Alterări ale
limbajului, ale comunicării verbale apar şi la schizofrenici şi unii
pacienţi autişti sub formă de fraze fără înţeles, neologisme, jargon
(Kertesz A, 1993).
3. Afectarea pronunţiei cuvintelor cu funcţie mentală intactă,
înţelegerea limbajului vorbit sau scris şi construcţie gramaticală
corectă a propoziţiilor. Aceasta este o afectare pur motorie interesând
muşchii implicaţi în pronunţia cuvintelor şi este datorată parezei flasce
sau spastice, rigidităţii, spasmului sau ataxiei. Termenul de dizartrie
denumeşte aceste tulburări de vorbire (Dronkers NF, 1996; Wise RJ,
1999).
4. Alterarea sau pierderea vocii ca urmare a afectării laringelui
sau a inervaţiei sale - afonie sau disfonie. În această situaţie articularea
cuvintelor şi limbajul nu sunt afectate.

4. Varietăţi clinice ale afaziei

În funcţie de localizarea leziunii afazia poate îmbrăca mai

multe forme, astfel:

26
 4.1. Afazia Broca (afazia ”motorie”, “anterioară”, “expresivă”,
sau “nonfluentă”) reprezintă un deficit primar în producţia limbajului
cu păstrarea capacităţii de înţelegere. Gravitatea afaziei motorii
variază în limite largi de la un minim deficit - disartrie corticală când
înţelegerea limbajului şi capacitatea de a scrie sunt intacte până la o
afectare totală când pacientul pierde capacitatea de a vorbi cu voce
tare. În această ultimă situaţie pacientul nu poate rosti cuvinte, nu
poate citi cu voce tare şi nu poate repeta cuvintele pe care le-a auzit.
Ocazional cuvintele “da” sau “nu” sunt pronunţate într-un context
corect. Uneori pacienţii repetă anumite cuvinte - automatisme verbale.
Atunci când capacitatea de a vorbi nu este pierdută în totalitate,
anumite expresii cum ar fi “bine”, “bună dimineaţa” pot fi spuse de
pacient, poate cânta, poate număra. În această formă de afazie
pacientul îşi recunoaşte deficitul şi greşelile (Allan H. Ropper, 2005;
Kertesz A, 1993; Willmes K, 1993).
În formele uşoare de afazie Broca sau în faza de recuperare
după o formă severă, pacientul este capabil să vorbească cu voce tare
într-o anumită măsură însă ritmicitatea pronunţiei cuvintelor este
afectată. Cuvintele sunt pronunţate rar şi cu dificultate, domină lipsa
de fluenţă (Leiner HC, 1993).
Vorbirea în afazia Broca este rară (10 până la 15 cuvinte pe
minut faţă de vorbirea normală cu 100 până la 150 cuvinte pe minut)
şi este alcătuită preponderant din substantive, verbe tranzitive,
adjective, lungimea frazei este diminuată iar cuvintele de legătură
(articole, prepoziţii) sunt omise dând vorbirii un caracter telegrafic
(agramatism) (Leiner HC, 1993; Lesser RP, 1984).
Majoritatea pacienţilor cu afazie motorie au de asemeni
afectată şi capacitatea de a scrie. De regulă membrul superior drept
este paralizat însă şi scrisul cu mâna stângă este deficitar. Pacientul
face greşeli atunci când scrie la cerere sau răspunde în scris la
întrebări. Literele sunt deformate iar cuvintele incorect scrise. Scrierea
după dictare este imposibilă însă literele şi cuvintele pot fi corect
copiate (Leiner, 1993; Lesser, 1984).

4.2. Afazia Wernicke (afazia “senzorială”, “receptivă”,

“posterioară” sau “fluentă”). Acest sindrom cuprinde două elemente
principale: a) incapacitatea de a înţelege limbajul vorbit sau scris şi b)
un limbaj relativ fluent dar parafazic (Allan H. Ropper, 2005;
Margolin DI, 1991).

27
 Prin contrast cu pacientul cu afazie Broca cel cu afazie Wernicke
vorbeşte cu voluptate, gesticulează liber şi pare a nu fi conştient de
deficit. Vorbirea se realizează fără efort, propoziţiile şi frazele au
lungime corespunzătoare, intonaţia şi pronunţia cuvintelor fiind
corecte. În ciuda fluenţei în pronunţie şi prosodiei corecte limbajul
pacienţilor este total lipsit de sens. Substituţia unui cuvânt cu altul
numită parafazie verbală sau substituţie semantică este foarte
caracteristică pentru afazia Wernicke (Allan H. Ropper, 2005;
Margolin DI, 1991).
Pacienţii cu această formă de afazie nu pot funcţiona corect ca
membrii ai societăţii deoarece nu pot înţelege ce li se comunică şi la
rândul lor nu-şi pot comunica gândurile, ideile într-o formă
inteligibilă, nu pot denumi corect un obiect văzut sau palpat, nu pot
scrie spontan, nu pot scrie după dictare cu toate că pot copia un text
scris (Margolin, 1991).

4.3. Afazia totală sau globală este determinată de distrucţia

unei părţi importante din zona limbajului, interesând atât aria Broca
cât şi Wernicke precum şi teritoriul dintre ele. Leziunea este
determinată de regulă de ocluzia arterei carotide interne sau arterei
cerebrale medii de partea stângă dar de asemeni poate apare în
hemoragii, tumori sau alte leziuni (Croisile B, 1990; Kertesz A, 1989).
Vorbirea şi limbajul sunt afectate în totalitate. Cel mult pacienţii pot
rosti câteva cuvinte, pot emite sunete. Pacientul nu poate citi sau scrie,
nu poate repeta ce i s-a spus. Pe măsură ce timpul trece, capacitatea de
înţelegere revine într-o oarecare măsură, aspectul clinic fiind la acel
moment de afazie Broca severă (Lesser, 1984).

5. Sindromul de deconectare

Termenul se referă la o serie de tulburări de limbaj care au ca

substrat leziunea căilor de legătură între aria receptorie primară şi
ariile limbajului. Baza anatomică a acestei afecţiuni este imprecis
delimitată. Conceptul teoretic este interesant şi subliniază importanţa
conexiunilor aferente şi eferente implicate în mecanismul limbajului.
Din această categorie face parte afazia de conducere în care deficitul
de vorbire este similar afaziei receptive însă înţelegerea rămâne
normală iar pacientul face încercări repetate de a rosti cuvintele
potrivite (Kertesz, 1989).

28
 6. Abordarea pacientului cu tulburări de limbaj

În aprecierea gradului de afazie este important să cunoaştem

care este limba nativă a pacientului, dacă este dreptaci sau stângaci şi
nivelul său de educaţie. Timp de mai mulţi ani s-a crezut că în cazul
pacienţilor poligloţi recuperarea după instalarea afaziei se face mai
repede pentru limba maternă decât pentru limbile învăţate mai târziu
în cursul vieţii. Această regulă este valabilă pentru pacienţii care nu
sunt fluenţi în limbile recent achiziţionate sau nu le-au utilizat o
perioadă mai lungă. Cel mai frecvent, limba utilizată cel mai des
înainte de instalarea afaziei va fi recuperată mai repede. Atunci când
pacientul este atent testat se constată că aceleaşi tulburări de limbaj se
găsesc atât pentru limba maternă cât şi pentru cele recent achiziţionate
(Howard, 1985; Roeltgen, 1997; Ross, 1997).
Pentru a aprecia corect forma şi gradul afaziei este important
să evaluăm capacitatea pacientului de a face conversaţie, capacitatea
de înţelegere, repetiţia, cititul, scrisul şi numirea obiectelor (Howard
D, 1985).
Instalarea bruscă a afaziei poate afecta emoţional pacientul
mai ales în cazul afaziei motorii pure; restul pacienţilor sunt puţin
preocupaţi de deficitul de limbaj. Se pare că însăşi leziunea care
conduce la afazie determină şi incapacitatea pacientului de a-şi aprecia
propria dizabilitate. Pe măsură ce recuperarea limbajului se obţine,
mulţi pacienţi sunt descurajaţi ca urmare implicarea lor într-un
program de reabilitare îi va ajuta să-şi recapete încrederea în sine
(Howard, 1985; Ross, 1997).
Foarte important este momentul începerii terapiei de
reabilitare. Ea nu este recomandată în primele zile de la instalarea
bolii deoarece în acest moment nu se cunoaşte gravitatea deficitului şi
care va fi durata lui. De asemeni când este vorba de afazie globală
terapia este ineficientă. În această situaţie este important să se aştepte
câteva săptămâni până când limbajul reîncepe să apară, situaţie în care
terapeutul poate ajuta pacientul să-şi utilizeze la maximum această
funcţie parţial recuperată (Howard, 1985).

7. Prognosticul pacienţilor cu tulburări de vorbire

Afazia apărută în contextul unei traume cerebrale se

recuperează mai repede faţă de cea determinată de stroke. Recuperarea

29
este influenţată de tipul de afazie precum şi de gravitatea acesteia,
afazia globală sau forme severe de afazie Broca sau Wernicke
recuperează foarte puţin comparativ cu sindroamele disociative de
limbaj. De asemeni s-a constatat că recuperarea este mai bună în cazul
pacienţilor stângaci faţă de cei dreptaci (Ropper, 2005).

Bibliografie

Alexander MP, B. D. (1991). The aphasias and related disturbances. In

Lippincott (Ed.), Clinical Neurorolgy (Vol. 1). New York:
Lippincott.
Allan H. Ropper, R. H. B. (2005). Adams and Victor's Principles of
neurology: The McGraw-Hill Companies.
Croisile B, L. B., Michel D, et al. (1990). Pure agraphia after a deep
hemisphere haematoma. J. Neurol Neurosurg Psychiatry, 53,
263.
Damasio, A. (1992). Aphasia. N Engl J Med, 326, 531.
Damasio Ar, G. N. (1985). Anatomical localization in clinical
neuropsychology. In Handbook of Clinical Neurology (Vol.
45, pp. 7-22). Amsterdam: Elsevier.
Damasio H, D. A. (1989). Lesion Analysis in Neuropsychology. Ney
York: Oxford University Press.
Darby DG. (1993). Sensory aprosodia: A clinical due to lesions of the
inferior division of the right middle cerebral artery?
Neurology, 43, 567.
Dronkers NF. (1996). A new brain region for coordinating speech
articulation. Nature, 384, 159.
Howard D, P. K., Franklin S,. (1985). Treatment of word retrieval
deficitsin aphasia: A comparison of two therapy methods.
Brain, 108, 817.
Kertesz A. (1989). Aphasia and Associated Disorders.
Kertesz A. (1993). Clinical forms of aphasia. Acta Neurochir, 56, 52.
Leiner HC, L. S., Dow RS,. (1993). Cognitive and language functions
of the human cerebellum. Trends Neurosci, 16, 444.
Lesser RP, L. H., Dinner DS,. (1984). The location of speech and
writing functions and other higher cortical disorders. Brain,
107, 275.

30
Margolin DI. (1991). Cognitive neuropsychology: Resolving enigmas
about Wernicke's aphasia and other higher cortical disorders.
Arch Neurol, 48, 751.
Martin N, S. E. (1992). A computational account of deep dysphasia:
Evidence from a single case study. Brain Lang, 43, 240.
Naeser MA, A. M., Helm-Estabrook N, et al. (1982). Aphasia with
predominantly subcortical lesion sites. Arch Neurol, 39, 2.
Ojemann G. (1991). Cortical organization of language. J Neurosci, 11,
2281.
Roeltgen DP. (1997). Agraphia, in Feinberg TE,. Behavioral
Neurology and Neuropsychology, 219-226.
Ross ED. (1997). The Aprosodias, in Feinberg TE, Farah MJ,.
Behavioral Neurology and Neuropsychology, 699-717.
Willmes K, P. K. (1993). To what extend can aphasic syndromes be
localized? Brain, 116, 1527.
Wise RJ, G. J., Buchel C, Scott SK,. (1999). Brain regions involeved
in articulation. Lancet, 353, 1057.

31
 CAPITOLUL 3

NEUROŞTIINŢELE ŞI GENETICA
ÎN STUDIUL PERSONALITĂŢII

Eugen Avram

1. Introducere

Ce determină personalitatea? Dintre toate chestiunile complexe

şi întrebările rămase fără răspuns în studiul comportamentului uman,
această întrebare pare cea mai dificilă. Dificultatea rezidă din faptul
că atât cognitivul, cât şi alte procesele psihologice şi multe alte
variabile contribuie împreună la personalitate (Luthans, 1989). Pentru
a uşura studiul, determinanţii personalităţii pot fi grupaţi în mai multe
categorii principale: factori biologici (ereditatea, rolul creierului,
biofeedback-ul, caracteristicile fizice şi gradul de maturizare), factori
psihologici personali (mecanisme psihice: motivaţii, cogniţii,
afectivitate, voinţă, mecanisme de autoreglare, autoorganizare),
familia (relaţiile părinţi-copii, relaţiile filiale de gradul al doilea),
relaţiile cu grupul de egali (relaţiile de prietenie, anturajul), relaţia
erotico-sexuală, relaţiile profesionale, factori sociali
(educaţia/învăţământul, comunitatea, mass-media), influenţe
culturale, lumea virtuală/computerul (internet-ul, jocurile
computerizate), religia (Avram, 2009).
Controversa iscată de acţiunea eredităţii şi a ambientului asupra
personalităţii (şi inteligenţei) este cunoscută ca dezbaterea “natural-
evoluţionistă”. Este evident însă că ambii factori influenţează
considerabil psihicul uman. Incertă rămâne doar ponderea exercitată
de fiecare şi întinderea influenţelor reciproce, având în vedere că
anumite predispoziţii survin în contexte specifice. Psihologii care au
arătat că personalitatea este mult determinată ereditar au studiat
relaţia determinativă a genotipului, aspectului fizic, înclinaţilor şi
biochimiei cerebrale asupra gândurilor, sentimentelor,
comportamentelor. Este o relaţie monovalentă. Înzestrarea genetică

32
determină personalitatea, reciproca nefiind valabilă. Prin urmare,
personalitatea este determinată într-o măsură de la naştere (Eysenck şi
Eysenck, 1998).
Alte studii arată că personalitatea este determinată de factorii
economici, culturali şi sociali: experienţele trăite în decursul vieţii.
Trebuie să învăţăm cum să devenim “persoană” în societatea din care
facem parte sau în cea în care ne aflăm la un moment dat. Această
relaţie este una bivalentă. Suntem influenţaţi şi influenţăm la rândul
nostru, personalitatea fiind flexibilă. Este posibil ca starea generală de
bine să depindă de capacitatea individului de a se adapta
circumstanţelor prin alternarea şi ajustarea faţetelor personalităţii sale
(ibidem.).

2. Factori biologici ai determinării personalităţii

Studiile asupra contribuţiei mecanismelor biologice în

dezvoltarea personalităţii pot fi grupate în câteva abordări majore:
ereditatea, creierul, biofeedback-ul şi caracteristicile fizice.

2.1. Ereditatea

Impactul eredităţii asupra personalităţii este o arie de studiu

foarte activă, dar rezultatele sunt încă insuficiente.
Pentru a studia efectele eredităţii, psihologii au conchis că este
nevoie să identifice diferenţele individuale cu privire la
comportamentele care au o valoare adaptativă şi asigură
supravieţuirea speciei umane. Această perspectivă era inspirată de
cercetările lui Darwin asupra evoluţiei. Ulterior, Galton s-a interesat
de transmiterea ereditară a diferenţelor de acest tip, el fiind iniţiatorul
măsurării factorilor nonintelectuali, adică personalitatea (Dafinoiu,
2002, p. 20-21).
Înainte de 1915 cercetările privind evaluarea personalităţii au
fost precedate de măsurarea unor deprinderi şi abilităţi, care au
stimulat interesul pentru studiul diferenţelor individuale.
Componentele personalităţii erau considerate entităţi „reale” precum
timpul de reacţie şi aptitudinile perceptive, incluse aproape în aceeaşi
categorie cu unele caracteristici fizice precum înălţimea şi greutatea.
Galton a introdus în studiul personalităţii o metodă care presupunea

33
utilizarea unor eşantioane de comportament din situaţii reale de viaţă,
cercetările sale stimulând interesul atât în SUA, cât şi în Europa
(ibidem.).
Începând cu anii 1970, multe cercetări efectuate asupra
gemenilor indică faptul că mult din variaţia caracteristicilor majore
ale personalităţii este datorată factorilor genetici. Premisa de la care
pornesc studiile asupra ponderii eredităţii în structurarea personalităţii
este aceea că dacă factorii ereditari au un rol important în această
privinţă, atunci trăsăturile determinate ar trebui să fie suficient de
stabile pentru a asigura cadrul necesar unui bun prognostic. Multe din
teoriile trăsăturilor afirmă implicit sau explicit că trăsăturile au o
determinare ereditară. Cattell (1950) şi Eysenk (1960) au susţinut
rolul deosebit al eredităţii în determinarea unor trăsături de
personalitate. Determinarea genetică este mediată de aspectele
fiziologice, neurologice şi hormonale ale organismului persoanei.
Cauzele ereditare apar astfel ca “predispozante”, definind tendinţe de
reacţii naturale, care fac ca organismul să simtă, să perceapă, să
răspundă stimulării mediului prin anumite modalităţi specifice (vezi
Minulescu, 2004).
Descoperirile în genetică (de exemplu descoperirea modelului
ADN “double-helix”) au deschis noi posibilităţi de a controla
comportamentul. Aceasta se numeşte inginerie genetică. Experţii în
genetică consideră că cel puţin anumite aspecte ale personalităţii sunt
determinate parţial genetic: agresivitate, senzitivitate, abilităţi verbale
şi matematice, abilităţi muzicale, nevoia de medicamente/ droguri şi
alcool şi inteligenţa. În particular, impactul eredităţii asupra
inteligenţei a creat numeroase controverse (Luthans, 1989).
Tellegen et al. (1988) raportează ponderi de 0.39, 0.58 în cadrul
trăsăturilor de personalitate evaluate cu MPQ (Multidimensional
Personality Questionaire), afectivitatea pozitivă, afectivitatea negativă
şi constrângerile, variaţiile genetice indică circa 50% din
variabilitatea scorurilor obţinute (apud. Dafinoiu, 2002).
Cloninger (1999, apud. Dafinoiu, 2002, p. 38-39) a încercat să
determine ponderea eredităţii în determinismul celor 16 factori
identificaţi de Cattell. Iată situaţia ponderii eredităţii pentru fiecare
factor: 0.50 pentru factorul A (rece-cald), 0.75 pentru factorul B
(gândire concretă - gândire abstractă), 0.40 pentru factorul C
(instabilitate emoţională - stabilitate emoţională), 0.25 pentru factorul

34
E (supus - dominant), 0.60 pentru factorul F (serios/ reţinut -
entuziast), 0.40 pentru factorul G (autoindulgent - conştiincios), 0.40
pentru factorul H (timiditate - noninhibat), 0.50 pentru factorul I
(realist - sensibil), 0.50 pentru factorul L (încrezător - bănuitor), 0.40
pentru factorul M (practic - imaginativ), 0.25 pentru factorul N
(deschis, naiv - lucid, raţional, subtil), 0.25 pentru factorul O (sigur pe
sine - temător, îngrijorat), 0.10 pentru factorul Q1 (conservator -
liberal), 0.25 pentru factorul Q2 (orientat spre grup - autosuficienţă),
0.40 pentru factorul Q3 (nedisciplinat - controlat), 0.10 pentru
factorul Q4 (destins, relaxat - încordat) (apud. Dafinoiu, 2002, pp. 38-
39).
Aceste rezultate înlătură erorile care s-au comis prin afirmaţiile,
prejudecăţile care au condus la neacceptarea faptului că ereditatea ar
putea avea un rol important în determinarea trăsăturilor de
personalitate. Cloninger (1999) consideră că aceste erori au fost:
- acceptarea rolului eredităţii implică ideea că o persoană nu se
poate schimba. Efectele eredităţii variază în funcţie de vârstă, iar
pentru unele trăsături impactul eredităţii va fi redus de factorii de
mediu;
- pierderea timpului şi energiei în încercarea de a influenţa o
trăsătură care posedă o componentă ereditară puternică. În realitate
impactul eredităţii poate varia de la un mediu la altul. Cercetătorii nu
pot descrie decât contribuţia relativă a eredităţii în raport cu mediile
studiate. Dacă am lua în considerare şi alte medii şi împrejurări
posibile s-ar putea ca factorii ereditari să nu exercite nici o influenţă
asupra comportamentelor studiate. La fel cum anumiţi factori de
mediu au o influenţă minimă asupra unor persoane cu predispoziţii
ereditare particulare, putem presupune că şi predispoziţiile ereditare
pot exercita influențe minime asupra comportamentului unor persoane
aflate în condiţii de mediu particulare.
- dacă ponderea eredităţii în cadrul unei trăsături este crescută,
înseamnă că societatea a avut o slabă influenţă asupra acelei trăsături.
În mod paradoxal, este adevărată afirmaţia contrară. Cu cât presiunea
socială se exercită mai mult asupra oamenilor în privinţa unei trăsături
anume, cu atât mai mult diferenţele individuale se datorează factorilor
ereditari;
- dacă o trăsătură este moştenită ereditar, atunci va exista un
efect similar asupra populaţiilor diferite care au moştenit această

35
trăsătură. Caracterul fals al acestei afirmaţii se dovedeşte dacă ţinem
cont de diferenţa între o genă moştenită şi felul în care respectiva
genă se manifestă la un individ în combinaţie cu alte gene şi cu alte
influenţe ale mediului. Nu există nici o relaţie univocă între ceea ce
este moştenit şi forma sub care această caracteristică se va manifesta;
- dacă o trăsătură este moştenită ereditar ea este responsabilă de
diferenţele existente între femei şi bărbaţi şi în cadrul diferitelor
grupuri sociale. Această afirmaţie ignoră faptul că, în funcţie de sexul,
rasa, statutul social al părinţilor, fiecare individ este supus unor
influenţe diferite din partea mediului astfel încât este imposibil să
ştim dacă aceste diferenţe sunt determinate de ereditate sau de mediu
(Cloninger, 1999, apud. Dafinoiu, 2002, p. 38-40).
În domeniul personalităţii normale s-a demonstrat, prin date
gemelare, că provenienţele specific genetice se întind de la
caracteristicile fizice, fizionomice şi de temperament până la
abilităţile intelectuale, orientările afective, tulburările neurotice şi
talentele speciale (Oancea-Ursu, 1998). Însă, studiile gemelare
preocupate de influenţele factorilor genetici asupra trăsăturilor
personalităţii sunt limitate la număr. În această arie, cercetătorii au
ajuns la câteva rezultate:
1. gemenii unizigoţi au similitudini semnificative ale însuşirilor
de personalitate, iar la gemenii dizigotici, trăsături similare nu apar
decât extrem de rar, deci personalitatea gemenilor este dependentă
într-o măsură de ereditate;
2. gemenii monozigoţi sunt incomparabil mai similari din punct
de vedere genetic decât cei dizigoţi sau decât fraţii lor negemeni. Ei
prezintă diferenţe mici, perceptibile. La monozigotici cel mai mult se
exprimă similitudinea aspectelor impulsivităţii. Similitudinea este mai
mare şi adesea tinde să eclipseze orice nuanţă diferenţială în aspectele
impulsivităţii, ea se bazează, în mare parte, pe identitatea
genotipurilor. În linii mari, fenotipul personalităţii privit pe acest plan
primar, cade ceva mai mult în aria influenţei eredităţii decât în aceea a
factorilor externi.
3. genetica gemelară dispune de unele studii largi cu privire la
structurile de personalitate şi deviaţiile lor la gemenii infractori sau
criminali, datele atestând rolul eredităţii în manifestările antisociale,
imorale care au fost adesea puse cu exclusivitate în contul
determinanţilor sociali. Există indicii clare despre rolul eredităţii la

36
astfel de subiecţi gemeni sub forma anumitor deviaţii emotive,
caracteriale. Manifestările criminale au o predispoziţie ereditară,
înţeleasă ca deviaţie, dezechilibru emotiv-caracterial. Gemenii
ereditar identici (monozigoţi), sunt concordanţi atât în
comportamentul lor social, cât şi antisocial. Rezultatele studiilor au
evidenţiat determinaţia ereditară a două tipuri: inafectivitatea proprie
psihopaţilor perverşi şi lipsa stăpânirii de sine, caracteristică altor
psihopatii. Reluarea studiilor asupra grupelor de gemeni de către alţi
autori au dovedit structura de personalitate se prezintă ca
determinantă în mod decisiv prin predispoziţiile ereditare. Nucleul
motivaţional al personalităţii este moştenit şi se transmite prin
procesele eredităţii, după aşa-numita “regulă biologică a partenerilor”,
formulată de Stumpfl. Din studiul comparat al personalităţii
gemenilor care au comis crime deosebit de grave, cu acela al
gemenilor acuzaţi de crime grave s-a stabilit că numai când
personalitatea posedă o anumită anormalitate de structură (problemă
de sănătate) gemenii ajung din oscilaţiile vieţii lor sociale la decădere
în criminalitate. Hotărâtoare pentru succesele sau insuccesele social-
morale este configuraţia, complexul de deviaţii sau invers, acele
trăsături pozitive ca şi valoarea potenţelor ereditare de la baza lor.
Există unele deviaţii psihopatice care caracterizează în mare parte
criminalii gravi: văzuţi în unele cazuri de cinci cercetători
independenţi, s-au constatat cu regularitate deviaţii identice în
trăsăturile fundamentale, determinând predispoziţia către acţiuni
criminale, fie prin forţa lor, fie în asociere cu alte deviaţii. În această
privinţă, gemenii monozigoţi prezintă concordanţă mai mare. După
gradul şi proporţia acestor trăsături negative, se poate recunoaşte şi
limita diferită a educabilităţii şi modificabilităţii fiecărei perechi de
gemeni.
4. studiile privind predispoziţiile ereditare ale influenţelor în
interiorul cuplului gemelar au evidenţiat:
- diferenţele de tip specific, desemnate ca asimetrii intracuplu,
ce marchează majoritatea perechilor gemelare;
- asimetriile de personalitate ar fi efectul unui singur factor
exogen, cel al relaţiilor psihosociale intracuplu, adică al influenţelor
reciproce dinăuntrul grupului de doi;
- relaţiile cu semenii solicită gemenilor o formă de echilibru,
care duce la o împărţire de sarcini şi roluri, de natură a implica nu

37
numai o anumită diversitate de atitudini complementare, ci chiar un
sistem organizat de relaţii;
- individualizarea lor psihologică este solidară cu sarcinile şi
asimetriile pe care le conferă factorul cuplu, aspecte care nu ar fi
prescrise ereditar, astfel din asemănători pot deveni neasemănători cu
însuşiri diferite, în măsura în care structura lor socială îi diversifică;
5. rezultatele gemelare par să indice natura psihologică a
modalităţilor instinctive de apărare ale omului (vezi Oancea-Ursu,
1998).
Una dintre probleme existente este aceea că geneticienii se
lovesc de un obstacol major în prelevarea de informaţii de la subiecţii
umani. Specialiştii care studiază animalele pot desfăşura experimente
înalt controlate, dar geneticienii care studiază fiinţele umane nu pot
face acest lucru. Prin intermediul experimentelor pe animale s-a
demonstrat clar că atât caracteristicile fizice, cât şi cele psihice pot fi
transmise pe cale ereditară. Totuşi, în ceea ce priveşte oamenii care
nu pot fi subiecţi la testele necesare, rezultatele sunt mult mai puţin
concluzive. Studiile desfăşurate pe gemeni, care permit un oarecare
control al variabilelor critice s-au dovedit a fi utile. Cazurile publicate
în legatură cu gemenii despărţiţi la naştere susţin ipoteza că ereditatea
joacă un rolul major în personalitate şi comportament (gemenii
identici au acelaşi suport genetic, dar dacă sunt crescuţi separat, au
parte de medii diferite, iar similarităţile ar susţine poziţia eredităţii pe
când diferenţele ar susţine poziţia mediului) (ibidem.).
În ciuda cazurilor neobişnuite de similarităţi, s-a descoperit
faptul că personalitatea este afectată mai mult de mediu, deci disputa
ereditate – mediu este încă activă. Totuşi necesară o evaluare corectă
a interacţiunii dintre ereditate şi mediu (ibidem.).

2.2. Rolul creierului

Cea dea doua abordare biologică se concentrează asupra rolului

pe care îl joacă creierul asupra personalităţii. Printre primii promotori
ai acestei relaţii s-a numărat Gall, frenologia sa relaţiona într-o
manieră simplă şi directă facultăţile psihice la creier (Kovalev şi
Measişcev, 1958).

38
 Ca şi geneticienii, (neuro)psihologii nu au putut să furnizeze
informaţii precise în legătură cu rolul creierului dar, o serie de
cercetări promiţătoare au fost efectuate.
Ipoteza pe care Eysenck încearcă să o probeze printr-o
multitudine de experimente de laborator leagă tipurile psihologice de
nivelele de activitate ale diferitelor părţi ale creierului. Încă din 1967,
Eysenck sugera că introversia este influenţată de sistemul reticular
activator ascendent, nevrotismul este influenţat de stimularea
sistemului limbic (vezi Minulescu, 2004) (revezi teoriile
psihobiologice, cap. 3).
Câteva posibilităţi provin din cercetările efectuate cu stimulările
electrice (SE) ale creierului şi din abordarea split – brain (creierul
divizat dreapta-stânga). Totuşi, ambele abordări sunt destul de
superficiale.
A. Cercetările electrofiziologice au fost desfăşurate pentru
prima dată pe animale. Electrozii erau implantaţi în creierul
animalelor. În funcţie de aria care e stimulată sunt experimentate, fie
o senzaţie de presiune, fie una de durere. La şobolani s-a determinat
că 35 % din creier conduce la plăcere şi 5 % la durere. Jose Delgado a
implantat un electrod controlat prin radio în centrul plăcerii din
creierul unui taur. Atunci când l-a pornit taurul s-a oprit în mijlocul
unei lupte violente.
Lucrul cu stimulări elecrice (SE) pe subiecţii umani a arătat că
există rezultate similare cu cele obţinute pe animale. În creierul uman
sunt separate zonele de plăcere şi durere, în consecinţă, oamenii ar
putea fi manipulaţi prin intermediul SE. Reclama făcută cercetărilor
SE au condus la anumite controverse, chiar şi posibilitatea îndepărtată
ca în viitor oamenii să posede un buton care să îi „pornească” sau să îi
„stingă” pe alţii în funcţie de dispoziţia lor, posibilitatea ca
personalitatea umană să fie alterată de SE şi posibilitatea ca cineva să
dezvolte un plan diabolic de a prelua lumea cu ajutorul SE. Un doctor
care lucra cu SE nota: „Oricine destul de influent cât să convingă
întreaga populaţie să poarte nişte electrozi plasaţi în creierul lor şi-ar
fi îndeplinit deja planul fără măcar să folosească un singur volt”
(Luthans, 1989). Până acum cercetările indică faptul că nu e posibil să
substitui prea mult personalitatea cuiva cu ajutorul SE. În schimb, se
pare ca SE funcţionează într-un mod similar cu hipnoza. Poate
provoca plăcere sau durere, se pare că poate influenţa anumite stări de

39
conştienţă sau inconştienţă, dar nu poate altera structura de bază a
personalităţii (ibidem.).
B. „Split-Brain” este subiectul unei controverse al cărei început
poate fi identificat în dualismul clasic corp-minte: sunt corpul şi
mintea două entităţi separate sau este mintea pur şi simplu o funcţie a
entităţii fizice? Cercetările arată că diferite porţiuni ale creierului
controlează funcţii ale „minţii”, ca agresivitatea sau emoţiile. Sunt de
asemenea dovezi care indică că emisfera dreaptă a creierului poate
avea funcţii speciale, diferite de cele ale emisferei stângi (vezi
Tabelul 1).

Tabelul1. Sumar al caracteristicilor şi dimensiunilor atribuite emisferelor

creierului (Trotter, 1976).

Emisfera stângă Emisfera dreaptă

(partea dreaptă a corpului) (partea stângă a corpului)
Verbal/Vorbirea Spaţial/muzical
Logic, matematic Holistic
Linear, detaliat Artistic, simbolic
Secvenţial Simultan
Controlat Emoţional
Intelectual Intuitiv, creativ
Dominant Tăcut
Vorbăreţ Spiritual
Activ Receptiv
Analitic Sintetic, orientat spre formă
Scris, citit, denumire Recunoaştere facială
Ordonare secvenţială Înţelegere simultană
Percepepţia ordonării semnificative Percepţia patternurilor abstracte
Secvenţe motorii complexe Recunoaşterea figurilor complexe

Într-o încercare de a separa miturile de realitate, analiştii

cunoştinţelor existente în legătura cu emisfera dreaptă a creierului şi
emisfera stângă subliniază următoarele: fiecare operaţie mentală
necesită activarea mai multor părţi din creier; pot fi diferenţe
importante legate de apartenenţa de gen şi diferenţe de privind
reglările hormonale care explică multe fenomene atribuite împărţirii
în emisfera dreaptă şi stângă. Discuţia despre împărţirea creierului

40
ridică multe provocări, însă datele pot fi aplicate pentru a realiza
designul unor noi sisteme de învăţare şi training (Luthans, 1989).

2.3. Biofeedback-ul

Unele din rezultatele biofeed-back-ului au fost spectaculoase.

Dacă la un moment al evoluţiei ştiinţei, psihologii şi fiziologii
considerau că anumite funcţii biologice involuntare (cum ar fi
secreţiile gastrice, fluctuaţiile în presiunea sângelui şi temperatura
corpului sunt în afara controlului conştient) pot fi conştient controlate
prin intermediul bio feedback-ului (BF). În BF individul învaţă că
ritmurile individuale ale corpului pot fi comunicate prin semnale
electronice de la un echipament care este conectat de exemplu piele,
creier sau inimă. De la aceste bio-feedback-uri persoana poate învăţa
să controleze procesul în cauză. Un exemplu simplu de feedback
presupune să ţii un termometru între degetul arătător şi degetul mare.
Dacă persoana priveşte termometrul, se concentrează şi se gândeşte
foarte mult că arătătorul şi degetul mare se încălzesc temperatura
poate începe să crească (Luthans, 1989).
Este recunoscut faptul că BF are mai multe aplicaţii medicale.
De exemplu, poate fi folosit pentru a ameliora migrenele şi durerile de
cap prin migrarea sângelui din creier spre alte părţi ale corpului; cei
care au suferit de accidente cerebrale au învăţat să îşi controleze
spasmele musculare ascultând clicurile oferite de un aparat de
feedback conectat la corpul lor; persoanele cu ritm cardiac neregulat
au învăţat să le controleze urmărind luminiţe care clipesc atunci când
ritmul lor cardiac este normal. Asemenea aplicaţii ale bio-
feedbackului sunt acum larg folosite de terapeuţi şi în clinici şi spitale
de pe tot teritoriul Statelor Unite ale Americii, conducând la
ameliorări sau optimizări ale însuşirilor personalităţii.
Cercetătorii au descoperit ca BF are rezultate mixte. Mulţi
indivizi care au încercat BF nu au fost capabili să îşi controleze
procesul în cauză sau au eşuat în obţinerea avantajelor aşteptate. Cei
mai mulţi cercetători ai comportamentului abordează neîncrezători
procesul BF. În ciuda criticilor, se recunoaşte că biofeedback-ul a
schimbat concepţiile ştiinţifice despre autocontrol, conştiinţa de sine
şi natura “evenimentelor personale”. Sunt necesare mai multe
cercetări în ceea ce priveşte biofeedbackul înainte de a trage o

41
concluzie, dar impactul potenţial ar putea fi extrem de interesant
pentru viitor (Luthans, 1989).

2.4. Caracteristicile fizice şi gradul de maturizare

O a treia abordare biologică în studiul personalităţii constă în

analiza efectelor caracteristicilor fizice şi a gradului de maturitate. În
ciuda potenţialului oferit de studiul genelor, creierului şi biofeed-
back-ului, această abordare a adus deja o contribuţie importantă în
studiul personalităţii. Înfăţişarea fizică a unui individ, despre care se
spune că este un ingredient vital al personalităţii, este determinată
biologic. Faptul că o persoană este înaltă sau scundă, grasă sau slabă,
frumoasă sau nu, neagră sau albă, va influenţa efectul pe care această
persoană îl va avea asupra altora, iar aceasta din urmă îi va afecta, în
schimb, concepţia despre sine.
Există teorii ale personalităţii bazate pe tipuri constituţionale.
De exemplu, teoria clasică a lui Sheldon corelează anumite tipuri
constituţionale (endomorf, mezomorf şi ectomorf) cu trăsături de
personalitate specifice. Majoritatea psihologilor moderni nu merg atât
de departe ca Sheldon în sublinierea importanţei atributelor fizice.
Sunt prea multe excepţii pentru ca o astfel de teorie să fie
semnificativă (Luthans, 1989). Pe de altă parte, există un acord că
într-o oarecare măsură, caracteristicile fizice influenţează
personalitatea: caracteristicile fizice ale unui copil pot fi legate de
concepţia lui despre mediul social, de aşteptările celorlalţi şi la
raportarea lor la el, acestea, în schimb, pot avea efecte asupra
dezvoltării personalităţii (Mussen, 1963). Acelaşi raţionament este
aplicat gradului de maturitate. Un băiat sau o fată care se maturizează
repede este expus la situaţii fizice şi sociale diferite faţă de acelea la
care este expus un copil care se maturizează lent. Acest grad diferit de
maturizare va fi reflectat în personalitate (Luthans, 1989).

3. Modelele psihobiologice ale personalităţii

Prin anii 1970, impactul geneticii asupra personalităţii a fost

neglijat, dar noi descoperiri biomoleculare au dat un avânt studiului
influenţei factorilor biologici, genetici în dezvoltarea personalităţii.
Majoritatea cunoştinţelor despre influenţa factorilor genetici asupra

42
personalităţii provin din studiile asupra perechilor de gemeni. Astfel,
în studiul asupra gemenilor monozigotici s-au descoperit corelaţii
intraclasă foarte mari, în cazul gemenilor dizigotici ele fiind mai
scăzute. Pe de altă parte, studiile făcute asupra copiilor adoptaţi au
relevat existenţa unor foarte mici influenţe genetice (Richter, Richter,
Eisemann, 2000). Ca urmare a acestor diferenţe între cercetări, s-au
făcut eforturi pentru a integra în studii atât influenţa factorilor
genetici, cât şi a celor de mediu.
Preocupaţi de identificarea unui suport biologic pentru
trăsăturile de personalitate, numeroşi psihologi, cercetători şi
clinicieni, au elaborat modele psihobiologice ale personalităţii. Dintre
acestea, cunoscute sunt opere lui Eysenk (1965, 1991: Extraversiune,
Neuroticism, Psihoticism); Zuckerman (1991, 1994: modelul „Cinci
Alternativ”: sociabilitate, neuroticism-anxietate, căutarea impulsivă
de senzaţii, agresiune-ostilitate, activitate), Cloninger et al. (1993),
ş.a. (apud. Opre, 2002).

3.1. Modelul lui Eysenk

Una dintre cele mai influente teorii ale personalităţii a fost

dezvoltată de către Hans Jurgen Eysenk, născut în 1916, în Germania.
Pentru Eysenck, personalitatea este structurată pe 4 nivele
interrelaţionale ierarhice:
- comportamentele sau actele mentale care apar singular;
- deprinderile sau actele mintale habituale, corespund factorilor
specifici;
- trăsăturile, definite ca şi corelaţii între comportamentele
habituale, corespund unui factor de grup;
- tipul personalităţii, definit ca şi corelaţie a trăsăturilor,
corespunde unui factor general.
Cele patru nivele descriptive corespund cu 4 tipuri de factori
derivaţi prin analiza factorială. Analiza factorială este pentru Eysenck
metoda fundamentală prin care poate fi studiată structura
personalităţii. Trăsăturile sau dimensiunile primare ale personalităţii,
astfel definite operaţional, sunt operaţionalizate ca un continuum
dimensional, de-a lungul căruia unele persoane sunt mai aproape de o
extremă, altele se află în diferite poziţii (vezi Minulescu, 1996, p. 19).
A defini dimensiunea de personalitate doar prin analiza factorială este

43
insuficient; a te baza doar pe chestionare, evaluări sau autoevaluări
ale comportamentului înseamnă să depinzi de date subiective.
Eysenck este şi un experimentalist, care propune şi utilizează o
multitudine de măsuri experimentale prin care să evite subiectivitatea.
Autorul recurge la mai multe perspective de abordare experimentală a
ipotezelor sale privind comportamentul (Minulescu, 2004).
Abordarea este nomotetică. Eysenk nu contestă abordarea
ştiinţifică, matematică, empirică a personalităţii, însă fundamentul
studiului său îl constituie genetica, spre de behaviorişti, care susţin că
mediul influenţează decisiv comportamentul.
Eysenk argumentează structura ierarhică a personalităţii
(Huczynski, Buchanan, 1991). Fiecare individ posedă un număr de
trăsături identificabile (T1, T2, T3, etc). Cei care prezintă o anumită
trăsătură (T1) sunt mai predispuşi decât ceilalţi să posede o altă
trăsătura determinată (T3). Cu alte cuvinte, trăsăturile tind să se
cumuleze, generând un tipar comportamental. Aceste nuclee de
trăsături sintetizează un tablou larg al personalităţii (Eysenk şi
Wilson, 1975).

Fig.3. Relaţia tip-trăsături.

Nu înseamnă însă că toţi cei care posedă T1 prezintă o

personalitate de tip A. Analizele arată că cei care posedă T1, foarte
probabil vor fi caracterizaţi şi de T3, T5 şi implicit vor fi în categoria
tip A.
Eysenk aduce în sprijinul teoriei sale şi date statistice relevante,
înregistrate în urma testărilor întreprinse. Aplicând la cazuri concrete
interacţiunea dintre trăsături, nuclee şi tipuri de personalitate, a
constatat un înalt grad de diferenţiere şi individualizare a
personalităţii subiecţilor.
În cercetările sale a identificat două dimensiuni majore ale
personalităţii în funcţie de care aceasta poate varia: dimensiunea E

44
(extraversie-introversie) şi dimensiunea N (nevrotism-echilibru)
(Eysenk şi Wilson, 1975).
Existenţa dimensiunii E presupune divizarea indivizilor în două
mari categorii: extraverţi şi introverţi. Aceşti termeni au fost iniţial
utilizaţi de către Carl Gustav Jung. În S.U.A, aceşti termeni sunt
utilizaţi pentru a desemna sociabilitatea sau nesociabilitatea, iar în
Europa, spontaneitatea, respectiv inhibiţia. Eysenk ia în considerare
ambele aspecte.
Extraverţii sunt consideraţi a fi persoane ce necesită o cantitate
însemnată şi variată de stimuli externi. Sunt sociabili, buni
povestitori, gustă farsele, au mulţi prieteni şi au nevoie mereu de
persoane în jur. Nu agreează studiul sau lectura într-un mediu izolat,
adoră însă situaţiile incitante. Îşi asumă riscuri, acţionează impulsiv,
sunt dornici de schimbare, optimişti, agresivi, temperamentali, îşi
afişează emoţiile. Nu sunt demni de încredere (Huczynski, Buchanan,
1991).
Eysenk sugerează existenţa a şapte trăsături ce individualizează
o personalitate extravertită: expresivitate, impulsivitate, asumarea
riscului, sociabilitate, simţ practic, iresponsabilitate, activitate.
Introvertiţii au o fire sensibilă, sunt puternic emoţionali şi nu
simt nevoia incitaţiilor externe. Sunt tăcuţi, introspectivi, rezervaţi,
retraşi. Preferă compania cărţilor, îşi planifică acţiunile, sunt ordonaţi
şi nu acţionează impulsiv. Duc o viaţă sobră, liniştită, îşi suprimă
emoţiile, sunt pesimişti, au un înalt simţ al eticii şi al responsabilităţii.
Cele şapte trăsături prin care se identifică acest tip de
personalitate sunt: inhibiţie, control, prudenţă, nesociabil, meditativ,
responsabilitate, inactivism.
Majoritatea persoanelor se situează între aceste extreme ale
dimensiunii E a personalităţii.
Dimensiunea N evaluează secvenţele comportamentale cuprinse
între nevroză şi echilibru. Persoanele echilibrate sunt considerate a fi
adaptabile. Persoanele cu scorul ridicat la nevrotism sunt etichetaţi ca
fiind labili, emoţionali, anxioşi, instabili. Aceştia posedă o imagine
negativă despre sine, se consideră rataţi, lipsiţi de atracţie. Sunt
constant dezamăgiţi de viaţa lor, sunt pesimişti, deprimaţi. Îşi fac griji
neîntemeiate pentru viitor, se supără uşor când lucrurile nu merg cum
trebuie. Sunt persoane meticuloase, conştiincioase, foarte disciplinate.
Nu agreează dezordinea şi pot căpăta un comportament obsesiv. Nu

45
au încredere în forţele proprii şi tind să apeleze la autorităţile publice
pentru a-şi rezolva problemele. Se simt controlaţi de evenimente,
oameni sau destin. Râvnesc atenţia celorlalţi, suferă de hipocondrie,
se învinovăţesc pentru acţiunile şi starea lor, au mustrări de conştiinţă.
Persoanele echilibrate rezistă temerilor iraţionale, sunt
încrezătoare, optimiste şi relaxate. Îşi rezolvă singure problemele, nu
îşi fac multe griji în privinţa sănătăţii şi au puţine regrete.
Chestionarul prin care Eysenk evaluează dimensiunile E şi N ale
personalităţii cuprinde 96 de întrebări, câte 40 pentru fiecare
dimensiune şi 16 întrebări pentru evaluarea sincerităţii. Majoritatea
întrebărilor cer răspunsuri afirmative sau negative. Dimensiunile E şi
N nu sunt intercorelate. Astfel, o personalitate extravertită ar putea
rezulta fie echilibrată, fie nevrotică. Punctajele fiecărei dimensiuni
sunt independente, neinfluenţându-se reciproc (Huczynski, Buchanan,
1991).

3.2. Modelul lui Cloninger et al.

Cloninger (1987) a dezvoltat un sistem trifactorial al

personalităţii, iar în 1993, Cloninger et al. (1993) au definitivat
modelul psihobiologic al temperamentului şi caracterului. Modelul cu
şapte factori oferă un cadru util pentru înţelegerea mai completă a
psihobiologiei numeroaselor dimensiuni ale personalităţii.
Temperamentul se referă la tendinţa de a răspunde automat
stimulilor externi şi este ereditar, stabil. El are patru dimensiuni:
- căutarea noutăţii (Novelty seeking - NS) - este văzută ca
răspuns la noi stimuli sau la aluziile noi. Cei cu scor ridicat în NS
arată o frecvenţă crescută a comportamentului explorativ,
impulsivitate în luarea deciziilor, pierderea rapidă a controlului şi
evitarea activă a frustrării. Căutarea noutăţii este legată de dopamină,
componentă ce mediază stimulentele creierului sau sistemul de
activare comportamentală, prin neuronii dopaminergici cu proiecţie în
creierul mare (mai ales nucleul accumbens);
- evitarea durerii (Harm avoidance - HA) - reflectă o tendinţă
de inhibare a comportamentului. Oamenii cu scor înalt la această
categorie sunt: pesimişti, îşi fac mereu griji, obosesc repede, sunt
timizi cu străinii şi devin tensionaţi în situaţii nefamiliare. Evitarea
durerii este legată de serotonină, ca parte a sistemului ce mediază

46
„sancţiunea” la nivelul creierului sau sistemul de inhibiţie
comportamentală prin nucleul raphe dorsal în creierul mijlociu
proiectând către septum, hipocamp, cortex prefrontal.
- dependenţa de recompensă (Reward dependence - RD) -
reflectă un comportament conservator. Persoanele caracterizate
predominant de această dimensiune sunt sentimentale, ataşate social
şi dependente de aprobarea altora. Are legătură cu norepinephrina, ca
parte a sistemului de învăţare prin asociaţii perechi (răsplată şi
eliberare de pedeapsă) cu traseu prin locus coeruleus în punte cu
proiecţie în hipotalamus, amigdală, hipocamp şi neocortex (vezi Paris,
2005).
- persistenţa (Persistence - PS) - iniţial gândită ca o componentă
a sistemului RD, a devenit după 1993 o componentă separată a
temperamentului, reflectă perseverenţa în comportament în ciuda
frustrării şi oboselii (Richter şi colab. 2000).
Cercetǎrile au confirmat că dimensiunile temperamentului sunt
moştenite independent, se manifestǎ de timpuriu în viaţǎ şi implică
tendinţe preconceptuale ale memoriei perceptive şi ale formǎrii
obişnuinţelor. Ele se maturizează în perioada adultă şi influenţează cu
eficacitate atât comportamentul individual şi social al persoanei
(Cloninger et al., 1993).
Caracterul, al doilea domeniu al personalităţii, se referă la
conceptele conştiente influenţează intenţiile şi atitudinile voluntare
(ibidem.). Caracterul este determinat predominant de procesele de
socializare ce au loc de-a lungul întregii vieţi. El este rezultatul
interacţiunii dintre temperament, mediul familial şi experienţa
individuală de viaţă (Richter şi colab, 2000).
Cloninger propune trei dimensiuni ale caracterului. Wilsson şi
Sundgren (1997, apud. Opre, 2002) apreciază că cele trei dimensiuni
pot fi redate prin descriptori care prezintă scoruri mari sau mici:
1. autodirecţionarea (Self-directedness - SD) - este specifică
indivizilor autonomi, cu stimă de sine, încredere în capacitatea de a-şi
dirija propria viaţă şi propriul mediu înconjurător, capacitatea de a-şi
stabili obiective; scoruri mari: responsabil, orientat, înzestrat,
îngăduitor cu sine, disciplinat; scoruri mici: acuzator, nemotivat,
absurd, vanitos, indisciplinat; iresponsabil, lipsit de scop/ ţintă, slab
control al impulsului în general;

47
 2. cooperarea (Cooperativeness - C) – relevă tendinţa de
identificare a persoanei ca o parte integrală a societăţii, acceptarea şi
înţelegerea celorlalți, empatie, altruism; scoruri mari: empatic,
folositor, plin de compasiune, tandru; scoruri mici: deficit al empatiei,
insensibil, intolerant, plin de ură, răzbunător, oportunist, ostil, agresiv;
3. auto-transcendenţa (Self-Transcendence - ST) - tendinţa de
căutare a unităţii, sentimentul că viaţa are un sens, impresia
apartenenţei la întregul univers, o viziune spiritualistă, mai degrabă
decât materialistă; scoruri mari: autoîngăduitor, transpersonal,
spiritual, convins, idealist; scoruri mici: lipsit de imaginaţie, autoritar,
materialist, posesiv, practic, comportament convenţional, preocupare
scăzută sau chiar lipsă totală de preocupare pentru ideile absolute
precum divinitatea şi armonia universală (Wilsson şi Sundgren, 1997,
apud. Opre, 2002; Richter et al., 2000).
Conform perspectivei psihobiologice, dezvoltarea caracterului
poate fi operaţionalizată prin procese simbolice abstracte, cum ar fi
comportamentul autodirecţionat, cooperarea socială empatică,
invenţia simbolică creativă. Formaţiunea hipocampică şi neocortexul
sunt esenţiale pentru encodarea unor asemenea reprezentări simbolice,
conceptuale ale experienţei. În contrast, temperamentul (sau
emoţionalitatea bazală) poate fi operaţionalizat prin învăţarea
asociativă a unor obiceiuri care se bazează pe percepţie şi este bine
dezvoltată la o vârstă timpurie la aproape toate vertebratele, chiar şi la
acelea care nu au o diferenţiere a neocortexului (Cloninger et al.,
1993).
Spre deosebire de temperament, caracterul va fi într-o mai mare
măsură influenţat de experienţele educative. Schimbările în cadrul
acestor dimensiuni sunt presupuse a fi înrudite cu dezvoltarea
personală, socială, morală şi spirituală (Richter et al., 2000).
Distincţia între caracter şi temperament pare să corespundă disocierii
între sistemele cerebrale majore pentru memoria şi învăţarea
procedurală versus propoziţională. În timp ce caracterul implică
diferenţe în procesarea cognitivă de nivel mai înalt, aşa cum ar fi
conceptele de sine şi relaţionare cu alţii, temperamentul implică
diferenţe individuale în învăţarea obiceiurilor (învăţarea procedurală)
(vezi Opre, 2002).
Self-conceptul variază între graniţele în care o persoană se
identifică ca individualitate autonomă, parte integrantă a umanităţii şi

48
parte integrantă a universului. Fiecare aspect al eului corespunde
uneia dintre dimensiunile caracterului care se maturizează: auto-
direcţionare, cooperare, auto-transcendenţă (Cloninger et al., 1993).
Inventarul de temperament şi caracter (TCI – Temperament and
Character Inventory) măsoară cele şapte dimensiuni ale personalităţii
fiind supus studiilor de validare în mai multe ţări.
Validarea teoriei psihobiologice a antrenat mai multe modalităţi
de verificare:
1. măsurători ale neurotransmiţătorilor - au dovedit relaţia
dintre evitarea suferinţei şi serotonină (Nelson, Cloninger, Przybeck,
& Csernansky, 1996; Peirson et al., 1999), rezultate consistente cu
rapoartele în care nivelul impulsivităţii corelează cu cel al serotoninei
(Coccaro, 2004, apud. Paris, 2005); în alte cercetări căutarea noutăţii
este asociată cu norepinefrina (mai mult decât cu dopamina, aşa cu
prezicea teoria) (Gerra et al., 1999).
2. cercetări de genetică moleculară - Herbst, Zonderman,
McCrae, Costa (2000), lansează întrebarea dacă dimensiunile
temperamentului şi caracterului configurează doar o simplă
arhitectură genetică. În studiul lor, autorii au testat dacă modelul
psihobiologic se leagă de arhitectura genetică a personalităţii,
explorând asocierile dintre aceste gene pretinse şi dimensiunile
inventarului de temperament şi caracter, examinând structura
fenotipului personalităţii. Autorii propun susţinerea unor dovezi aduse
de genetica moleculară şi analiza factorială. S-a descoperit că dintre
dimensiunile temperamentului uman: căutarea noului (Novelty-
Seeking) se asociază cu polimorfisme în gena receptoare de dopamină
(D4 dopamine receptor gene - D4DR), evitarea durerii (Harm
avoidance) cu gena transportor de serotonină (SLC6A4) (la femei);
dependenţa de recompensă se asociază cu factorul neurotropic derivat
(la femei). Cu privire la caracter, Comings et al. (2000) a stabilită că
gena DRD4 ar avea legătură cu auto-stranscendenţa. Deşi aceste
descoperiri sunt compatibile cu modelul psihobiologic ipotetic al lui
Cloninger, multe studii au eşuat în replicarea experimentală a acestora
(vezi Paris, 2005). Heterogenitatea între studii evidenţiază încercările
confuze de a stabili un consens în privinţa rolului polimorfismelor
comune asupra domeniilor personalităţii (Ebstein, 2006);
3. cercetări de genetică comportamentală - Stallings, Hewitt,
Cloninger, Heath şi Eaves (1996) au studiat un eşantion de gemeni

49
pentru a arăta că dimensiunile personalităţii stabilite de Cloninger
sunt genetic independente; Ando et al. (2002) apelând la analiza
genetică multivariată nu a găsit asocieri între căutarea noutăţii,
evistarea suferinţei, dependenţa de recompensă, stabilind că
persistenţa, autodirecţionarea şi cooperarea sunt derivate din
temperament.
4. neuroimagistica - Gusnard et al. (2003) a găsit asocieri între
persistenţă şi activitatea regiunii orbitofrontale şi în cortexul
ventromedial adiacent. Youn et al. (2002) notează diferenţele de
activitate cerebrală în relaţie cu scorurile TCI. Suhara et al. (2001) a
găsit diferenţe privind receptorul D2 în cortexul insular asociat cu
căutarea noutăţii, susţinând modelul teoretic (vezi Paris, 2005).
5. studiile în care s-au folosit markerii psihofiziologici ai
activităţii neocorticale (potenţialele evocate P300) - au dovedit că
există corelate cu diferenţele caracteriale, dar nu şi temperamentale.
Această disociere subevaluează importanţa neurobiologică a
distincţiei dintre caracter şi temperament, care este neglijată de
modelele personalităţii derivate din analiză factorială (Opre, 2002, p.
66). Vedeniapin et al. (1997, apud. ibid.) au observat la 56 de subiecţi
sănătoşi că autodirecţionarea (din chestionarul TCI) este corelată
moderat cu potenţialul evocat P300 (r=0.3, p=0.02) în regiunile
parietale. P300 nu a corelat cu alte dimensiuni de personalitate, iar
corelaţia cu autodirecţionarea a rămas neschimbată la controlarea
evitării suferinţei şi a altor dimensiuni ale temperamentului şi
caracterului. Variaţia contingentă negativă a corelat cu trăsătura
cooperativităţii şi cu autotranscendenţa din TCI, dar nu cu
autodirecţionarea şi nici cu vreo altă dimensiune de temperament. S-a
acreditat ideea că distincţia dintre temperament şi caracter ar fi mult
mai clară dacă un test obiectiv ar putea discrimina trăsăturile de
caracter de trăsăturile de temperament.

3.3. Modelul lui Depue et al.

A avut ca obiectiv depăşirea limitelor modelului elaborat de

Cloninger. Depue şi Collins (1999) au argumentat că un model
neurodimensional al personalităţii trebuie să specifice: (1)
comportamentele şi emoţiile asociate cu fiecare trăsătură, (2)
motivaţiile de bază ale acestor caracteristici, (3) structurile creierului

50
implicate în mecanismele motivaţionale, (4) factori neurobiologici
implicaţi în funcţionarea sistemului descris, (5) specificarea surselor
diferenţelor individuale.
Depue şi Lenzenweger (2001) au susţinut că trăsăturile nu pot fi
asociate doar cu câte un singur neurotransmiţător şi au dezvoltat un
model al personalităţii cu trimitere în aria tulburărilor de
personalitate.
1. extraversie “dominantă” şi emoţionalitate pozitivă (agentic
extraversion - positive emotionality) are legătură cu sistemul
dopaminergic. După Depue şi Collins (1999) este o măsură a
motivaţiei pozitive încurajatoare, implicând conexiuni
neuroanatomice specifice şi neurotransmiţători modulatori. Reţeaua
corticolimbic-striatal-talamică include funcţiile de:
a) integrare a stimulărilor/ contextelor încurajatoare în cortexul
medial orbital, amigdală, hipocamp;
b) encodarea intensităţii stimulilor încurajatori într-un circuit
motivaţional compus din nucleul accumbens, pallidum ventral şi aria
ventral tegmentală de proiecţie a dopaminei;
c) crearea unei stări de motivare ce poate fi transmisă sistemului
motor. Diferenţele individuale în funcţionarea acestei reţele poate
apărea din variaţii funcţionale ale ariei de proiecţie dopaminergice
ventral tegmentale, direct implicate în codarea intensităţii motivaţiei
încurajatoare.
2. afiliere (affiliation) – trăsătură care presupune procesele
neurobiologice implicate în relaţiile afective de termen lung; un rol
major în acest proces joacă neuropeptidele, precum ocitocina şi
vasopresina (Insel, 1997).
3. nevrotism: anxietate/ emoţionalitate negativă şi evitarea
suferinţei: frică (neuroticism: anxiety, negative emotionality, harm
avoidance: fear) – sunt dimensiuni ipotetic independente,
norepinephrinele joacă un rol în ambele; ca structură anatomică este
implicat locus coeruleus, care inervează multe regiuni din creier;
frica este un răspuns coordonat de amigdală, iar anxietatea de
structuri subcorticale (bed nucleus din stria terminalis).
4. constrângerile non-afective (non-affective constraint) – jena
non-afectivă are relaţie cu sistemul serotonergic, asociat cu larga
inervaţie a raphe-ului dorsal.

51
 Modelului Lui Depue şi colab. nu a reuşit să genereze modele
de cercetare şi a rămas în umbră, nefiind reluat în alte cercetări.

3.4. Modelul lui Siever et al.

A fost introdus pentru a descrie dimensiunile neurobiologice ale

personalităţii, având ca obiectiv să surprindă categoriile din Axa I şi
Axa II a psihopatologiei. Se descriu patru dimensiuni:
1. cognitiv-perceptuală (Cognitive/perceptual) - care are la bază
sistemul de atenţie şi răspuns, corelat cu sistemul dopaminergic;
evidenţele sunt derivate din cercetările pacienţilor cu schizofrenie şi
tulburare de personalitate schizotipală, având anormalităţi cerebrale
(HVA) relaţionate cu alţi marcheri biologici, precum disfuncţia
mişcărilor oculare;
2. impulsivitate/ agresivitate (Impulsivity/aggression) - care are
la bază excitabilitatea, slaba capacitate de inhibiţie a anumitor
comportamente, dimensiune corelată cu sistemul serotonergic;
evidenţele vin din studiile privind relaţiile dintre impulsivitate şi
agresivitate şi măsurătorile 5-HIA, testele neuroendocrine şi studiile
PET (tomografia cu emisie de pozitroni).
3. reglarea afectului (Affect regulation) - bazată pe mecanismul
de stabilitate a dispoziţiei, corelat cu sistemul neurobiologic al
echilibrului noradrenergic-colinergic (ulterior această legătură s-a
dovedit puţin susţinută de studii);
4. emotivitatea/inhibiţia (Anxiety/inhibition) – bazată pe
mecanismele cerebrale de avertizare, evaluare a pericolului şi asociată
cu activare (arousal) ridicată; s-ar asocia cu scăderea activităţii
sistemului dopamineric şi creşterea activităţii sistemului serotonergic.
Modelul se concentrază pe aspecte clinice mai mult decât pe
normalitate, păstrând slabe evidenţe ale legăturilor cu variaţiile
neurotransmiţătorilor. Modelul lui Siever şi colab. este apreciat pentru
că aduce laolaltă multe fenomene patologice. Deşi nu sunt evidenţiate
instrumente concrete de măsurare, cercetările lui Silver şi colab. au
stimulat studiile ulterioare.

52
 4. Concluzii

Modelele neurobiologice ale personalităţii ţintesc nu numai

către relevarea unei structuri a personalităţii, ci şi către elucidarea
tulburărilor la nivelul acesteia, explicate prin trimiteri la sistemul
neurotransmiţător. Mulţi autori au susţinut necesitatea de dezvoltare a
unui model multidimensional al personalităţii care să explice atât
aspectele normalităţii, cât şi tulburările la nivelul acesteia. Cercetarea
nu a putut însă identifica anumiţi factori consistenţi care ar sta la baza
tulburărilor de personalitate (vezi Paris, 2005).

Bibliografie

Ando, J., Ono, Y., Yoshimura, K., Onoda, N., Shinohara, M., Kanba,
S., & Asai M. (2002). The genetic structure of Cloninger's Seven-
Factor Model of Temperament and Character in a Japanese
sample. Journal of Personality, 70, 583-609.
Avram, E.. (2009). Psihologia personalităţii. Arhitectură şi
dimensiuni. Editura Universitară, Bucureşti.
Cloninger, C.R. (1987). “A systematic method for clinical description
and classification of personality variants”. Archives of General
Psychiatry, 44, 579-588.
Cloninger, C.R., Svrakic, D.M., Przybeck, T.R. (1993). “A
psychobiological model of temperament and character”. Archives
of general psychiatry, Vol.50, No.12, pp. 975-990.
Cloninger, S. (1996). Personality. Description, Dynamics, and
Development. W.H. Freeman and Company, New York.
Dafinoiu I. (2002). Personalitatea. Metode calitative de abordare.
Observaţia şi interviul, Polirom, Iaşi.
Depue, R.A., Collins, P.F. (1999). “Neurobiology of the structure of
personality: Dopamine, facilitation of incentive motivation, and
extraversion”. Behavioral & Brain Sciences, 22, 491-517.
Depue, R.A., & Lenzenweger, M. (2001). “A neurobehavioral
dimensional model”. In W.J. Livesley (Ed.), Handbook of
personality disorders: Theory, research, and treatment (pp. 137-
176). New York: Guilford Press.

53
Epstein, C. F. (1997). “The multiple realities of sameness and
difference: Ideology and practice”. Journal of Social Issues, 53,
259-278.
Eysenck, H.J. (1967). The biological basis of personality. Charles C.
Thomas Publisher, London.
Eysenk, H.J.; Wilson, G. (1975). Know your own personality,
Harmondsworth: Penguin. London.
Eysenck H., Eysenck, M.W. (1985). Personality and Individual
Differences. New York: Plenum.
Eysenck, H. J., Eysenck. S.B.G. (1992). Manual for the Eysenck
Personality Questionnaire-Revised. San Diego, CA: Educational
and Industrial Testing Service.
Eysenck, H., Eysenck, M. (1998) Descifrarea comportamentului
uman. Teora, Bucureşti.
Gerra, G., Avanzim, P., Zaimovic, A., Sartori, R., Bocchi, C.,
Timpano, M., Zambelli, U., Delsignore, R., Gardini, F., Talarico,
E., & Brambilla, F. (1999). “Neurotransmitters, neuroendocrine
correlates of sensation-seeking temperament in normal humans”.
Neuropsychobiology, 39, 207-213.
Gusnard, D.A., Ollinger, J.M., Shulman, G.L., Cloninger, C.R., Price,
J.L., Van Essen, D.C., & Raichle, M.E. (2003). “Persistence and
brain circuitry”. Proceedings of the National Academy of Sciences
of the United States of America, 100, 3479-3484.
Herbst, J. H., Zonderman, A. B., McCrae, R.R., & Costa, P.T. Jr.
(2000). “Do the dimensions of the temperament and character
inventory map a simple genetic architecture? Evidence from
molecular genetics and factor analysis”. American Journal of
Psychiatry, 157, 1285-1290.
Huczynski, A., Buchanan, D. (1991), Organizational Behaviour,
Prentice Hall, New York, London.
Insel, T. (1997). “A neurobiological basis of social attachment”.
American Journal of Psychiatry, 154, 726-735.
Kovalev, A. G., Measişcev, V. N. (1958). Particularităţile psihice ale
omului. Caracterul, E.S.D.P.,
Luthans, (1989). Organizational Behavior. Fourth Edition, McGraw-
Hill, New York.
Minulescu, M. (1996). Chestionarele de personalitate in evaluarea
psihologică, Garell Publishing House, Bucureşti.

54
Minulescu, M. (2004). Psihodiagnoza modernă – Chestionarele de
personalitate. Editura Fundaţiei „România de Mâine”, Bucureşti.
Mussen, P.H. (1963). The Psychological Development of the Child,
Prentice-Hall, Englewood Cliffs, N. J.
Nelson, E.C., Cloninger, C.R, Przybeck, T.R, & Csernansky, J.G.
(1996). “Platelet serotonerglc markers and Tridimensional
Personality Questionnaire measures in a clinical sample”.
Biological Psychiatry, 40, 271-278.
Oancea-Ursu, G. (1998). Ereditatea şi mediul în formarea
personalităţii, Editura All, Bucureşti.
Opre, A. (2002). Noi tendinţe în psihologia personalităţii. vol. I,
Editura A.S.C.R., Cluj-Napoca.
Paris, N. (2005). “Neurobiological Dimensional Models Of
Personality: A Review Of The Models Of Cloninger, Depue, And
Siever”. Journal of Personality Disorders, Vol. 19, Iss.
2, pp. 156-170.
Peirson AR. Heuchert JW. Thomala L. Berk M. Plein H. & Cloninger
CR (1999). “Relationship between serotonin and the temperament
and character inventory”. Psychiatry Research, 89, 29-37.
Richter, J., Richter, G., Eisemann, M. (2000). ”Temperament,
character and perceived parental rearing in healthy adults: two
related concepts?” Psychopatology, vol.33, Jan..Feb., Iss.1, pp.
36-42.
Siever L.J., Davis, K.L. (1991). “A psychobiological perspective on
the personality disorders. Am. J. Psychiatry, 148: 1647-1658.
Siever, L.J., New, A.S., Kirrane, R., Novotny, S., Koenigsberg, H., &
Grossman, R. (1998). “New biological research strategies for
personality disorders”. In K.R. Silk (Ed.), Biology of personality
disorders. pp. 27-62. American Psychiatric Press, Washington.
Stallings, M.C., Hewitt, J.K., Cloninger, C.R., Heath, A.C., Eaves,
L.J. (1996). Genetic and environmental structure of the
Tridimensional Personality Questionnaire: Three or four
temperament dimensions? Journal of Personality & Social
Psychology, 70, 127-140.
Suhara, T., Yasuno, F., Sudo, Y., Yamamoto, M., Inoue, M., Okubo,
Y., & Suzuki, K. (2001). Dopamine D2 receptors in the insular
cortex and the personality trait of novelty seeking. Neuroimage,
13, 891-895.

55
Youn, T., Lyoo, I.K., Kim, J.K., Park, H.J., Ha, K.S., Lee, D.S.,
Abrams, K.Y., Lee, M.C., & Kwon, J.S. (2002). “Relationship
between personality trait and regional cerebral glucose
metabolism assessed with positron emission tomography”.
Biological Psychology, 60, 109-120.

56
 CAPITOLUL 4

STRUCTURI NEUROANATOMICE IMPLICATE ÎN

FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA SOMNULUI

Ligia Tătăranu, Dan Păunescu,

Vasile Ciubotaru, Mădălina Păunescu

1. Consideraţii generale

Somnul este o stare fiziologică periodică, reversibilă,

caracterizată prin abolirea conştiinţei, inactivitate comportamentală
(somatomotorie), diminuarea metabolismului şi a reactivităţii.
Se ştie că somnul afectează toate sistemele fiziologice, dar
este în principal o funcţie a creierului. Până în anul 1950 somnul a
fost considerat a fi o perioadă de timp pe parcursul căreia activitatea
cerebrală era inactivă. Visele erau înţelese ca fiind acte de natură
demonică sau răspunsuri date în timpul nopţii de către un creier
bolnav. Odată cu apariţia electroencefalogramei (EEG) ideile asupra
somnului şi implicit a viselor s-au schimbat. Astăzi se ştiu mult mai
multe lucruri despre mecanismele neurale ce stau la baza somnului şi
a stării de veghe. Aşa cum glanda hipofiză a fost identificată cu mulţi
ani în urmă ca centrul sistemului endocrin, hipotalamusul poate fi
considerat modulatorul principal în reglarea somnului (Saper CB,
2005). Aria preoptică are rol în somnul non-REM, nucleii
suprachiasmatici sunt generatorii ritmului circadian, iar regiunea
posterolaterală perifornicală controlează starea de veghe prin sistemul
hipocretină (orexină) (fig.1). De asemenea regiunea subcoeruleus din
punte a fost identificată a fi generatorul principal al somnului REM şi
a fenomenelor asociate acestuia, cum ar fi atonia musculară scheletală
(Lu J, 2006). Cunoştinţele actuale despre reglarea neurochimică a
somnului se dezvolta pe măsura ce înţelegem interrelaţia dintre
GABA, hipocretine, adenozină şi monoamine. În lumina acestor
cunoştinţe avansate, putem înţelege faptul că tulburările de somn pot

57
fi manifestări ale unor boli primare ale sistemului nervos şi că somnul
poate afecta manifestarea clinică a acestor afecţiuni.

Fig.1. Sistemul reticular activator ascendent. În timpul stării de

veghe, impulsuri de la nivelul trunchiului cerebral activează
neuronii talamici, transmiţând mai departe informaţia către
scoarţa cerebrală. Impulsurile ajung şi la nivel hipotalamic în
drumul lor către scoarţa cerebrală. Nucleul suprachiasmatic de
la nivel hipotalamic are un rol esenţial în stabilirea ritmului
circadian.

2. Fazele somnului

Somnul se desfăşoară în cicluri de 90-110 minute şi este de

două tipuri: non-REM (care are patru faze) şi REM (Rapid Eye
Movement - Mişcarea rapidă a ochilor) (fig.2).
Premergător somnului există o stare de tranziţie dintre veghe
şi somn, caracterizată prin somnolenţă şi scurte perioade de abolire a
stării vigile, iar electroenecefalografic se constată o rărire a frecvenţei
ritmului alfa, cu creşterea amplitudinii şi tendinţa la sincronizare, cât
şi scurte perioade cu ritm alfa lent, hipovoltat.

58
 Somnul non-REM. Faza I se caracterizează prin unde Beta care
cresc in amplitudine şi scăderea sub 50% a procentului de unde Alfa
(specifice stării de veghe) în lobii posteriori (parieto-occipital). De
asemenea există unde Theta în zonele centrale sau fronto-centrale.
Clinic, are loc scăderea temperaturii corporale şi încetinirea ritmului
cardiac. Această primă etapă a somnului durează între zece - douăzeci
de minute, iar imaginile care pot apărea în această perioadă sunt
premergătoare viselor. Imaginile hipnagogice sunt de o mai mică
intensitate şi durată faţă de experienţele onirice din timpul somnului.
A doua fază a somnului este cea mai lungă şi în timpul ei apar
complexele K şi fusurile de somn. La o persoană adultă sănătoasă,
fusurile de somn trebuie sa fie prezente simultan atât în emisferul
stâng cât şi în cel drept, având amplitudinea maximă în ariile
cerebrale centrale. Mişcarea globilor oculari devine tot mai rapidă, iar
activitatea cerebrală mai lentă. Întreruperea cu uşurinţă a somnului,
dar intrarea rapidă înapoi în starea de somn sunt specifice acestei
etape.
Fazele III si IV sunt adeseori grupate si numite „somnul cu
unde lente” sau „somnul delta”. Creierul produce unde delta de
amplitudine mare şi frecvenţă mică, iar ritmul respiraţiei şi al inimii
sunt cele mai scăzute din toate fazele somnului, organismul
pătrunzând intr-un somn adânc. Diferenţa dintre cele două faze se
face în funcţie de cantitatea de unde delta. In timpul fazei a III-a
undele delta ocupă 20- 50% din timp, iar în faza a IV-a procentul
creşte peste 50%. În această perioadă a somnului cu unde lente pot
apărea parasomnii: confuzie la trezire, terori nocturne,
somnambulism.

Somnul REM, care începe la aproximativ 70-90 de minute

după începerea odihnei, se repetă de 3-5 ori pe noapte. Se
caracterizează prin desincronizare pe EEG (unde mai rapide si cu
voltaj mai mic, de tip Theta si Beta apropiate cu EEG-ul din starea de
veghe) şi apariţia undelor „în dinţi de fierăstrău”. Deşi nu suntem
conştienţi, creierul este foarte activ în această perioadă, ritmul
respiraţiei şi presiunea arterială cresc, iar ochii se mişcă rapid (de aici
şi numele de REM). În timpul stării de somn REM pot să apară visele
lucide, pe parcursul cărora suntem conştienţi de faptul că visăm, şi
putem avea control asupra lor.

59
 Fig.2. Fazele somnului.

3. Corelaţii neuroanatomice

Somnul reprezintă o funcţie a creierului şi totodată

funcţionează pentru creier. El este generat şi menţinut prin reţele
neurale centrale ce utilizează anumiţi neurotransmiţători, localizaţi in
zone cerebrale specifice. Aceste reţele sunt de regulă redundante şi
distrugerea unei anumite zone nu compromite complet somnul. Mai
mult, deşi o teorie cuprinzătoare asupra funcţiilor si mecanismelor
somnului nu a fost încă pusă la punct, este incontestabil faptul ca
somnul reprezintă elementul cheie pentru dezvoltarea şi buna
funcţionare a creierului uman. Exista o interfaţă complicată între
afectările neurologice şi tulburările de somn. Pe de o parte, lipsa
somnului sau tulburările de somn pot duce la manifestări neurologice,
iar pe de alta parte diversele afecţiuni neurologice pot produce alterări
ale somnului (Michael H Silber, 2008).

3.1. Emisferele cerebrale

Deşi iniţierea şi menţinerea somnului nu reprezintă una din

principalele funcţii ale emisferelor cerebrale, un rol important în
modularea funcţiilor trunchiului cerebral îl au nucleii subcorticali.
Copiii anencefali fără talamus au supravieţuit aproximativ 85 de zile

60
având perioade de somn alternând cu cele de veghe (Nielsen JM,
1949). Pacienţii cu leziuni corticale întinse ce prezentau modificări
ciclice pe electroencefalogramă au prezentat tulburări ale succesiunii
somn-veghe (C. H. Autret A, Thommasi M, Jouvet M, Schott B,,
1975). La supravieţuitorii accidentelor vasculare întinse s-a
demonstrat creşterea numărului undelor lente de somn şi menţinerea
procentajului de somn REM (M. M. Culebras A, 1984).
Există puţine informaţii clinice cu privire la efectele lezării
structurilor bazale la om, regiune care s-a demonstrat a fi implicată în
mecanismele somnului la pisică. La om există o creştere temporară a
perioadei de veghe după lobotomie frontală (Hauri P, 1972), dar după
10 ani sau mai mult de la intervenţie s-a observat o creştere a undelor
lente de somn.
Cu toate că structurile corticale nu par a avea un rol executiv
în mecanismele somnului, este posibil ca legăturile acestora cu
diencefalul şi centrii mezencefalici să aibă totuşi o influenţă. Studiile
lui Nauta au arătat că stimularea circuitului nuclei bazali – mezencefal
poate induce somnul în timp ce lezarea acestui circuit provoacă
insomnie şi tulburări neurovegetative (Nauta WJ, 1969). Studii
recente care arată că eferenţele majore ale nucleilor ganglionilor
bazali (segmentul intern din globus pallidus şi partea reticulată din
substanţa neagră) ajung în nucleii pedunculopontini şi latero-dorsali ai
tegmentului de la nivelul trunchiului cerebral, regiune în care este
iniţiat somnul REM, sugerează o patologie variată care nu a fost încă
descoperită. Într-adevăr, tulburări de somn apar în afecţiuni asociate
cu disfuncţii ale ganglionilor bazali (Boala Parkinson, tulburări
obsesiv - compulsive, sindrom Tourette), ceea ce sugerează că
circuitele intrinseci către ganglionii bazali intervin în mecanismele
somnului.

3.2. Talamusul

Ablaţia talamusului la pisică a dus la insomnie severă şi

persistentă (Nielsen JM, 1949). Leziuni difuze ale talamusului la om
determină diminuarea sau chiar abolirea ipsilaterală a fusurilor de
somn (Jurko MF, 1971). Dispariţia stadiului II şi a fusurilor de somn
după accidente vasculare întinse reprezintă un prognostic prost pentru
recuperare (Hachinski V, 1977). Nucleul dorsomedial este implicat în

61
fenomenul somnului. La pacienţii cu distrofie miotonică, celulele
nervoase ale nucleilor dorsomediali prezintă incluziuni citoplasmatice
care semnifică afectarea neuronală responsabilă pentru hipersomnie,
apatie, declin mintal şi apariţia „ritmului Alpha lent” (Culebras A,
1992). Câteva studii clinice au făcut o corelaţie între leziunile
nucleilor talamici dorsomediali şi dispariţia secreţiei de GH din
timpul somnului cu unde lente la pacienţii cu distrofie miotonică (P.
S. Culebras A, Leopold NA,, 1977) şi la cei cu accidente vasculare
cerebrale (M. M. Culebras A, 1984). Lugaresi şi colab. (Lugaresi E,
1986) au descris insomnie familială fatală cu disautonomie şi o stare
asemănătoare visării la pacienţii cu leziuni degenerative ale nucleilor
dorsomedial şi anterior din talamus, sugerând faptul că talamusul
joacă un rol important în procesul somnului.

3.3. Ganglionii bazali

Eferenţele de la nivelul segmentului intern al globus pallidus

şi de la nivelul parţii reticulate din substanţa neagră ajung la nivelul
nucleilor pedunculopontini şi latero-dorsali ai tegmentului şi
determină modularea somnului REM cât şi a atoniei musculare. Mai
mult, aceste circuite reprezintă substratul anatomic de legatură între
fiziopatologia somnului REM şi anumite afecţiuni cum ar fi boala
Parkinson, schizofrenia, tulburările obsesiv compulsive, deficit de
atenţie/tulburare hiperkinetică şi sindromul Tourette (Rye DB, 1997).

3.4. Hipotalamusul

Leziunile hipotalamusului posterior afectează starea de veghe.

Efecte asemănătoare se pot obţine prin distrugerea celulelor neuronale
din nucleii bazali (nucleul bazal Meynert, nucleii benzii diagonale şi
ai septului) sugerând existenţa unui centru al trezirii la nivelul
hipotalamusului posterior şi al nucleilor bazali care trimit semnale
către scoarţa cerebrală.
Von Economo (Von Economo C, 1930) în studiile sale pe
pacienţi decedaţi cu encefalită, a arătat că leziuni ale hipotalamusului
anterior se asociau cu insomnie, pe când leziunile hipotalamusului
posterior şi tegmentului mezencefalic se corelau cu letargie şi
hipersomnie. Observaţiile lui Von Economo s-au făcut pe creiere cu

62
leziuni întinse din cauza encefalitei, încât nu s-au putut trage
concluzii foarte clare. Totuşi aceste observaţii au atras atenţia asupra
rolului pe care îl are hipotalamusul în mecanismul somn – veghe.
Ritmurile neuroendocrine corelate cu somnul sunt modulate
de diverse structuri precum nucleii amigdalieni, talamus, mezencefal,
sistemul limbic, dar sunt integrate la nivel hipotalamic. Există dovezi
clinice că lezarea hipotalamusului duce la disfuncţii neuroendocrine
manifestate, de regulă, prin pierderea ritmului ACTH-cortizol,
hiperprolactinemie şi absenţa somnului cu unde lente asociat secreţiei
de GH (M. R. Culebras A, 1987). Sistemul nervos central este
conectat cu mediul extern prin tractul retinohipotalamic, cu rol
important în ritmicitatea circadiană. Leziuni la acest nivel pot duce la
disritmie circadiană, aşa cum s-a observat în boala Alzheimer sau în
alte afecţiuni degenerative. Tumorile hipotalamice se asociază cu
hipersomnie. Narcolepsia simptomatică poate apărea în leziuni ale
planşeului ventriculului trei cu afectarea hipotalamusului. Pacienţii cu
leziuni diencefalice pot avea atacuri de somn, prezenţa anormală a
perioadelor REM în cadrul testului de înregistrare a latenţei somnului,
cataplexie. Există dovezi cum că descărcarea dopaminergică
hipotalamică este redusă în timpul fazei simptomatice a sindromului
Kleine-Levin (Chesson Al, 1991) (hipersomnie periodică asociată cu
hiperfagie şi hipesexualitate la bărbaţii tineri).

3.5. Trunchiul cerebral

Secţionarea mezencefalului la pisică imediat caudal de nucleii

nervului III (cerveau isolé) (Bremer F, 1935) produce iniţial somn cu
unde lente sincrone, pierderea sensibilităţii dureroase şi complexe
fusiforme de somn continue pe EEG. Somnul REM este absent
(Siegel JM, 1994). Dacă secţionarea se face mai jos, la joncţiunea
dintre măduva spinării şi trunchiul cerebral (encéphale isolé) starea de
veghe revine treptat şi după câteva zile se pot observa pe EEG
perioade spontane de desincronizare. Somnul REM fără atonie poate
fi observat în aceste cazuri (C. H. Autret A, Thommasi M, Jouvet M,
Schott B,, 1975). Aceste experimente au dus la dezvoltarea
conceputului de sistem reticular activator, stări de sincronizare şi
desincronizare şi descoperirea centrilor REM. Pe studiile făcute la
oameni s-a observat o prelungire a fazelor I, III şi IV şi o scurtare a

63
fazei II şi REM, iar la unii pacienţi cu leziuni de trunchi faza REM nu
a fost observată deloc. Aceste rezultate confirmă faptul că centrul
somnului este localizat în trunchi, în special centrul de inducţie a fazei
REM (Gruszka E, 1994).

3.6. Mezencefalul

Segmentele rostrale ale sistemului reticular activator sunt în

apropierea nucleilor nervului III în regiunea medială a
mezencefalului. Leziuni în această regiune determină afectarea stării
de alertă, pareză de verticalitate a privirii şi anomalii pupilare. În
infarctarea teritoriului paramedian secundar ocluziilor de vârf de
bazilară, se produce somnolenţă persistentă asociată cu dilatare
pupilară, pareză de verticalitate a privirii şi pierderea convergenţei
(Caplan LR, 1980). Halucinaţii pedunculare sunt observate ocazional
în acest sindrom şi se caracterizează prin halucinaţii vizuale intens
colorate, corelate probabil cu visele din somnul REM. Leziuni ale
părţii reticulate din substanţa neagră s-au asociat de asemenea cu
halucinaţii (McKee AC, 1990).
Cataplexia – pierderea bruscă a tonusului muscular,
predominant la nivelul muşchilor antigravitaţionali – poate evolua de
la nervii cranieni către muşchii membrelor superioare sau inferioare
sau poate afecta doar o singură parte a corpului. Cataplexia
simptomatică asociată cu paralizia de somn şi atacuri de somn poate
apărea la pacienţii cu leziuni ale regiunii rostrale a trunchiului
cerebral ce invadează peretele inferior al ventriculului III (Aldrich
MS, 1989). Date recente au arătat că o leziune a mezencefalului fără
afectarea concomitentă hipotalamică poate fi un trigger pentru
cataplexie şi paralizie de somn (Fernandez JM, 1995). Leziuni ale
porţiunii inferioare a mezencefalului şi a porţiunii superioare a
tegmentului pontin afectând şi zona înconjurătoare a locus coeruleus
sunt responsabile pentru sindromul de somn REM fără atonie.
Mişcările motorii date de un vis poartă numele de fantasmagorie.
Expresia completă a sindromului apare în leziuni pontine bilaterale ce
afectează şi zona înconjurătoare a locus coeruleus sau tractul
tegmento-reticular. În tulburările de somn REM, atonia musculară nu
apare în timpul somnului REM, din cauza lezării ariei înconjurătoare
a locus coreuleus responsabilă de generarea atoniei sau din cauza

64
întreruperii conexiunii cu centrul inhibitor al tonusului muscular,
Magoun şi Rhines, de la nivel bulbar (nucleul reticular magnocelular).
Acest nucleu transmite impulsuri nervoase către motoneuronii spinali
prin tractul reticulospital ventrolateral, determinând atonie musculară
(tabel 1).

Localizarea leziunii Simptomatologie

Tegmentul Somnolenţă crescută, pareză de verticalitate a
mezencefalului privirii, halucinaţii
rostrocentral
Tegmentul dorsal Insomnie marcată, pareză de orizontalitate a privirii
pontin
Joncţiunea medulo- Tulburări cardio-respiratorii, pierderea atoniei
pontină musculare în somnul REM
Trunchiul cerebral Tulburări cardio-respiratorii marcate, pierderea
atoniei musculare în somnul REM

Tabel 1. Localizarea leziunii

3.7. Puntea

Alterări profunde sau abolirea somnului REM şi non-REM la

oameni (Forcadas MJ, 1994), împreună cu reducerea duratei totale de
somn apare în leziuni extinse ale tegmentului pontin. Frecvent
tulburările de somn sunt asociate cu afectarea mişcărilor conjugate
orizontale ale globilor oculari (L. F. Autret A, Toffol B, Cathala HP,
, 1988). Pacienţii cu sindromul „locked-in” (dezaferentare) de origine
vasculară, cu leziuni extinse la nivelul tegmentului pontin prezintă
dispariţia somnului REM şi non-REM. Dispariţia somnului non-REM
poate apărea în leziuni ale rafeului median de la nivel pontin şi
mezencefalic şi a fost demonstrată prin experimentele pe pisici la care
lezarea nucleilor serotoninergici ai rafeului median a cauzat insomnie
persistentă.

3.8. Bulbul

Leziunile bulbare pot cauza tulburări respiratorii în timpul

somnului. Leziuni bilaterale bulbare pot cauza insuficienţă
respiratorie fatală. În poliomielita acută bulbară există o afectare

65
difuză a substanţei reticulare şi a centrilor respiratori care determină
tulburări respiratorii (Plum F, 1958). Este posibil ca în poliomielita
bulbară să apară afectări ale centrilor pneumotaxici pontini, ale
centrilor respiratori bulbari cât şi a substanţei nervoase reticulare
mezencefalice responsabilă de menţinerea tonusului din starea de
veghe. Pacienţii cu sindrom postpoliomielitic şi cu istoric de afectare
bulbară (somnolenţă) sunt predispuşi la a dezvolta sindromul de
apnee în somn, care apare de cele mai multe ori în timpul somnului
non-REM, sugerând scăderea controlului emisferelor cerebrale asupra
centrilor respiratori compromişi (Dean AC, 1998). La cei cu
malformaţie Arnold- Chiari compresiunea centrilor respiratori bulbari
poate cauza apnee în somn de tip non-obstructiv sau chiar de tip
obstructiv dacă centrii motori faringieni sunt implicaţi (Balk RA,
1985).

3.9. Măduva spinării

Pacienţii cu leziuni spinale cervicale au frecvent tulburări de

somn şi apnee de tip obstructiv (Bonekat HW, 1990). În leziunile
cervicale joase, care sunt şi cele mai frecvente, funcţia respiratorie se
menţine doar prin intermediul diafragmului. Muşchii intercostali şi
abdominali nu mai contribuie la mişcările respiratorii, iar modificările
de tonus şi spasticitatea agravează şi mai mult ventilaţia. Frecvent
pacienţii cu leziuni cervicale înalte nu se pot întoarce fără ajutor,
petrecând multe ore în aceeaşi poziţie, mai ales în timpul nopţii.
Îngustarea căilor aeriene superioare, din cauza afectării simpaticului
toracic, este o problemă în faza acută şi se poate menţine o perioadă
mai îndelungată (Short DJ, 1992). Hipoventilaţia alveolară, obezitatea
şi medicamentele antialgice sau antispastice (precum baclofen)
contribuie la agravarea tulburărilor respiratorii.

3.10. Nervii periferici şi muşchii

Disfuncţii ale sistemului nervos periferic cât şi afectarea

musculară pot produce tulburări ale somnului. Fiziopatologic avem
disfuncţii ale neuronului motor periferic, joncţiunii neuromusculare
sau a musculaturii. Afectarea diafragmului, a musculaturii intercostale
şi faringiene, afecţiunile pulmonare de tip restrictiv şi obezitatea sunt

66
cauze ale disfuncţiilor respiratorii din timpul somnului la pacienţii cu
tulburări neuromusculare.
În timpul somnului non-REM se produce o reducere
fiziologică a tonusului muscular până la instalarea „atoniei”
musculaturii intercostale în somnul REM cu păstrarea tonusului
diafragmatic. Afectarea funcţionalităţii diafragmului duce la tulburări
respiratorii în timpul somnul REM mergând până la insuficienţă
respiratorie manifestate prin hipoxemie nocturnă, fragmentarea
somnului şi afectarea activităţilor diurne. Hipotonia diafragmatică
este determinantul major al compromiterii ventilaţiei la pacienţii cu
boli neuromusculare (Culebras A, 1996). Afectarea diafragmului
poate fi singulară sau în cadrul unei afectări musculare generalizate.
Disfuncţia diafragmului devine manifestă în timpul somnului REM,
moment în care reprezintă singurul muşchi ventilator. Pacienţii cu
boli neuromusculare pot avea şi tulburări pulmonare de tip restrictiv
ca o consecinţă a interesării musculaturii cutiei toracice. Sindromul de
apnee obstructivă în somn se poate produce dacă există o hipotonie a
muşchilor dilatatori faringieni cauzând rezistenţă la nivelul căilor
aeriene superioare şi tendinţa la colaps a pereţilor faringieni. Paralizia
diafragmatică prin leziuni ale nervului frenic poate apărea în
neuropatii difuze sau în boala de neuron motor. Paralizia unilaterală
poate fi asimptomatică pe când paralizia bilaterală duce la insuficienţă
ventilatorie ce se agravează în decubit dorsal mai ales în timpul
somnului REM putând fi fatală. Paralizia de nerv frenic se poate
întâlni în boala Charcot-Marie-Tooth asociată cu diabet zaharat,
leziuni ale măduvei spinării, poliomielită, sindrom Guillain-Barré,
diabet, Beri-Beri, neuropatia alcoolică, neuropatie de plex brahial,
intoxicaţie cu plumb, posttraumatic, distrofie miotonică, distrofie
musculara Duchenne, sindroame paraneoplazice.

Bibliografie:

Aldrich MS, N. M. (1989). Narcolepsy associated with lesions of the

diencephalon. Neurology, 39, 1505-1508.

67
Autret A, C. H., Thommasi M, Jouvet M, Schott B,. (1975). Etude
physiopathologique d'un syndromev de decortication
cerebrale. Rev Neurol, 131, 491-504.
Autret A, L. F., Toffol B, Cathala HP, . (1988). A syndrome of REM
and nonREM sleep reduction and lateral gaze paresis after
medial tegmental pontine stroke. Arch Neurol, 45, 1236-1242.
Balk RA, K. F., Lucas EA, Scrima L, Wilson FJ, Woolen V,. (1985).
Sleep apnea and the Arnold-Chiari malformation. Am Rev
respir Dis, 132, 929-930.
Bonekat HW, a. G., Squires J,. (1990). Obstructive disordered
breathing during sleep in patients with spinal cord injury.
Paraplegia, 28, 292-398.
Bremer F. (1935). Cerveau isole et physiologie du sommeil. C Roy
Soc Biol, 118, 1235-1242.
Caplan LR. (1980). Top of the basilar syndrome. Neurology, 30, 72-
79.
Chesson Al, L. S., Kong LS, Lee SC,. (1991). Neuroendocrine
evaluation in Kleine-Levine syndrome: evidence of reduced
dopminergic tone during periods of hipersomnolence. Sleep,
14, 226-232.
Culebras A. (1992). Update on disorders of sleep and the sleep-wake
cycle. Psychiatr Clin North Am, 15, 467-489.
Culebras A. (1996). Sleep and neuromuscular disorders. Neuroloic
Clinics, 14, 791-805.
Culebras A, M. M. (1984). Dissociated patterns of nocturnal
prolactin, cortisol and growth hormone secretion after stroke.
Neurology, 34, 631-636.
Culebras A, M. R. (1987). Neurologic dosorders and sleep
disturbances. Sem Neurol, 7(3), 277-285.
Culebras A, P. S., Leopold NA,. (1977). Absence of sleep-related
growth hormone elevations in myotonic dystrophy.
Neurology, 27, 165-167.
Dean AC, G. B., Dalakas M,. (1998). Sleep apnea in patients with
postpolio syndrome. Ann Neurol, 43, 661-664.
Fernandez JM, S. F., Villaverde FJ, Alvaro LC, Cortina C,. (1995).
Cataplexy associated with midbrain lesion. Neurology, 45,
393-394.

68
Forcadas MJ, Z. J. (1994). Insomnio y alucinaciones tras lesiones
vasculares del tegmento protuberancial en et hombre.
Neurology, 9, 211-223.
Gruszka E, B. M. (1994). Sleep disorders in patients with brain stem
lesions Neurol Neurochir Pol, 28, 471-765.
Hachinski V, M. M., Norris JW,. (1977). Sleep morphology and
prognosis in acute cerebrovascular lesions. In L. H. Meyer JS,
Reivich M, (Ed.), Cerebral Vascular Disease. Amsterdam:
Excerpta Medica.
Hauri P, H. D. (1972). Human sleep after leucotomy. Arch Gen
Pshychiatry, 26, 469-473.
Jurko MF, A. O., Websterv CL,. (1971). Disordered sleep patterns
following thalamotomy. Clin Electroencephalogr, 2, 213-217.
Lu J, S. D., Devor M, et al,. (2006). A putative flip-flop switch for
control of REM sleep. Nature, 441, 589-594.
Lugaresi E, M. R., Montagna P, et al,. (1986). Fatal familial insomnia
and dysautonomia with selective degeneration of thalamic
nuclei. N Engl J Med, 315, 997-1003.
McKee AC, L. D., Kowall NW, Richardson EP,. (1990). Peduncular
hallucinosis associated with isolated infarction of the
substantia nigra pars reticulata. Ann Neurol, 27, 500-504.
Michael H Silber. (2008). Neurologic Disorders and Sleep (Vol. 3).
Nauta WJ, H. W. (1969). Hypothalamic nuclei and fiber connections.
In A. E. HaymakervW, Nauta WJH, (Ed.), Hypothalamus (pp.
136): Springfield.
Nielsen JM, S. R. (1949). Instincts and emotions in an anencephalic
monster. J Nerv Ment Dis, 110, 387-394.
Plum F, S. A. (1958). Abnormalities in central regulation of
respiration in acute and covalescent poliomyelitis. Arch
Neurol Psychiatry, 80, 267-285.
Rye DB. (1997). Contributions of the pedunculopontines region to
normal and altered REM sleep. Sleep, 20, 757-788.
Saper CB, S. T., Lu J,. (2005). Hypothalamic regulation of sleep and
arousal. Ann N Y Acad Sci, 1129, 275-286.
Short DJ, S. J., William SJ,. (1992). Prevalence of sleep apnea in
patients over 40 years of age with spinal cord lesions. J of
Neurology, Neurosurgery and Psychiatrt, 55, 1032-1036.

69
Siegel JM. (1994). Brainstem mechanisms generating REM sleep. In
R. T. Kryger MH, Dement WC, (Ed.), Principles and Practice
of sleep Medicine (2nd ed., pp. 125-144). Philadelphia: WB
Saunders.
Von Economo C. (1930). Sleep as problem of localization. J Nerv
Ment Dis, 71, 249-259.

70
 CAPITOLUL 5

PROCESAREA STEREOSCOPICĂ A STIMULILOR

ŞI EFECTELE VEDERII STEREOSCOPICE
LA OPERATORUL UMAN

Mihaela Chraif

1. Introducere

Studiile privind vederea stereoscopică au căpătat interesul

multor cercetători în neuroştiinţele cognitive. În vederea stereoscopică
sunt implicaţi doi indici binoculari care procesează mişcarea unui
obiect în timp şi spaţiu. Brooks şi Stone (2004) au analizat rolul celor
doi indicatori binoculari în percepţia adâncimii – disparitatea vizuală
şi diferenţa interoculară de mişcare. Diferenţa dintre vederea
panoramică şi cea stereoscopică constă în numărul de impulsuri pe
nervul optic, sunt transferate în partea opusă a cortexului adică în
cortexul vizual şi de mărimea distanţei dintre ochi, mai precis distanţa
interpupilară.
Traversarea totală a fibrelor optice dă vederea panoramică, iar
traversarea parţială evidenţiază vederea stereo împreună cu cea parţial
panoramică. În acest sens, primatele au cea mai bună vedere
stereoscopică cu traversarea fibrelor optice în proporţie de 50%.
Astfel nervii din partea temporală a fiecărei retine ajung la partea lor
(aceeaşi parte) a cortexului (nu se intersectează în chiasma optică să
traverseze în aria de proiecţie corticală opusă ochiului respectiv).
Cealaltă jumătate de nervi vor traversa chiasma optică şi ajung în aria
vizuală, proiecţia corticală opusă ochiului respectiv.
Animalele cu vedere panoramică (calul, iepurele) şi în general
cele care au ochii plasaţi cât mai lateral dau posibilitatea vederii
panoramice (360°). Având în vedere că fiinţa umană este o specie
modificată, evoluată de gorile de copac ochii sunt mai depărtaţi ca la
prădători (65 cm distanţa interpupilară) dar mai apropiaţi ca la
animalele cu vedere panoramică.
71
 Aşa cum evidenţiază măsurătorile fiziologice, distanţa
interpupilară la om este în medie de 65 cm ceea ce dă posibilitatea ca
pe retină să se proiecteze imagini uşor diferite (Golu, 2002). Diferenţa
în perceperea imaginilor apare la procesarea obiectelor apropiate, din
câmp central vizual (apar pentru cei 2 ochi 2 imagini) dar este practic
inexistentă pentru obiecte foarte îndepărtate (munţii îndepărtaţi).

2. Metode de procesare vizuală a stereogramelor.

Formarea imaginilor stereo

Vederea stereoscopică se poate exersa, exersând ochii să

privească mereu imagini stereoscopice. Studii şi cercetări anterioare
au demonstrat că interpretarea vizuală şi procesarea stimulilor se
învaţă în copilărie şi în special procesarea feţelor. Mecanismul
elementar de procesare a imaginilor şi obiectelor este prezent încă de
la naştere în cortexul vizual şi numai experienţa va duce la interpretări
binoculare. Mai mult decât atât, vederea 3D depinde şi de
musculatura ochilor. Dacă un ochi are muşchii mai nedezvoltaţi în
copilărie şi neexersaţi, acesta este suprimat parţial ca funcţie la
nivelul neocortexului, neocortexul funcţionând doar cu impulsuri
venite de la un singur ochi (cel puternic).
Componentele vederii stereoscopice: 1) convergenţa ochilor
dată de musculatura oftalmică până în momentul în care este
recăpătată vederea dublă; 2) focalitatea cristalinului; 3) corectările
după vederea stereoscopică (Diplopia fiziologică).
Un faimos experiment – Experimentul Frankfurter
demonstrează exact cum ochii sunt folosiţi în timpul exersării privirii
paralele. Dacă experimentul reuşeşte, atunci se poate observa plutind
în aer un frankfurter (hot-dog mic). Pentru acest exerciţiu trebuie
îndeplinite următoarele condiţii: privire în depărtare; alegerea unui
obiect la distanţă şi privit în câmp central; aducerea degetului arătător
în faţa ochilor pe linia focalizării obiectului la distanţă; va apare un
mic obiect în timpul privirii la distanţă; după retragerea degetului,
imaginea va pluti în aer dacă nu se îndreaptă privirea către el.

72
 Fig.1. Vedere normală cu focalizare pe un obiect.

În figura 1 se poate vedea modul în care globii oculari

focalizează un obiect în câmpul central pentru a procesa informaţia.
În acest stadiu nu se poate procesa 3D informaţia şi să se observe
stereograma.

Fig.2. Metoda procesării paralele a stimulilor în câmp central.

După cum se observă în figura 2, ochii sunt focalizaţi în

spatele liniei verticale care reprezintă obiectul ce trebuie vizualizat
3D. Această metodă de procesare a obiectelor în câmpul central se
numeşte metoda procesării vizuale paralele a obiectelor. Prin această
metodă musculatura ochilor se relaxează iar lentilele care focalizează
obiectul de pe linia verticală se lărgesc, apărând imaginea 3D.

73
 Fig.3. Metoda procesării în cruciş.

O altă metodă de procesare a stereogramelor şi vizualizare 3D

a obiectelor ascunse este metoda procesării în cruciş (3). Persoana
care priveşte stereograma îşi va focaliza ochii înainte de linia verticală
unde se află imaginea cu stereograma. Astfel din stereogramă se va
detaşa obiectul ascuns sub formă 3 D (John, 1980).

Fig.4. Procesarea divergentă.

În vederea binoculară, părţile laterale câmpului vizual central

(câmpul periferic lateral) dau şansa disparităţii orizontale şi verticale
să se realizeze între imaginile proiectate în stânga şi dreapta retinelor
ambilor ochi. Dacă în literatura ştiinţifică, se ştie despre disparitatea
orizontală şi a fost studiată de-a lungul timpului, disparitatea verticală
este încă necunoscută. Astfel Neider şi Wagner (2001) investighează
în studiul lor existenţa disparităţii verticale la bufniţe (fig. 5). Ei au
cercetat şi descoperit că 44% din celulele analizate variau în funcţie

74
de disparitatea verticală. Astfel aceştia au integrat analiza disparităţii
verticale în modelul disparităţii energice.
Nieder şi Wagner (2001) au avansat şi demonstrat ipoteza
existenţei unei disparităţi verticale pe lângă cea orizontală cunoscută
şi amintită anterior.

Fig.5. Disparitatea verticală în vederea binoculară

(Nieder şi Wagner, 2001).

Bazându-se pe studii şi cercetări realizate pe oameni

(Nakayama, 1977) şi studii de neuropsihologie pe pisici şi bufniţe
(Pettigrew 1979, 1991), Nieder şi Wagner (2001) se lansează în
analiza modului în care se formează şi funcţionează disparitatea
verticală. Cooper şi Pettigrew (1979) au demonstrat că disparitatea
verticală este rezultatul adaptării ecologice şi dă voie mecanismelor
de vedere stereoscopică şi formare a imaginii 3D să se realizeze în
câmpul vizual situat în jos între animal/om şi orizont (figura 5).
Studii recente pe oameni (Roger, Bradshow, 1993) au
demonstrat că disparitatea verticală poate fi exploatată în scalarea
percepţiei adâncimii şi a mărimii suprafeţelor stereoscopice dar numai
în condiţia în care câmpul vizual a fost destul de larg (70 x 70 deg în
câmpul vizual).
Alte studii şi cercetări s-au bazat pe scoaterea în evidenţă a
modului în care aglomerarea vederii (crowding) periferice şi foveale
diferă în două moduri importante (Levi, Klein, Carney, 2000). În
primul rând, de-a lungul mărimilor-ţintă care au fost măsurate,
aglomerarea foveală pare să nu varieze în funcţie de mărime, în vreme
ce în cazul vederii periferice, aglomerarea se petrece de-a lungul unei
căi spaţiale mari. În al doilea rând, aglomerarea foveală este prevăzută
destul de bine prin mascarea detectării unor caracteristici în vreme ce

75
aglomerarea periferică este mult mai puternică decât s-ar putea
prezice prin simpla mascare a contrastelor. Speculaţia noastră este că
identificarea ţintelor de-a lungul câmpului vizual implică aceleaşi
două stadii de procesare: filtrarea iniţială şi un model ulterior. Stadiul
iniţial de filtrare (care limitează detecţia) pare să fie asemănător în
cazul vederii periferice şi în cazul vederii foveale. Totuşi, în cazul
vederii foveale, filtrul (modelul) stadiului secund seamănă mult mai
mult cu ţinta, în vreme ce în cazul vederii periferice, din cauza
resurselor limitate (Levi et al. 2000, 2002). Acest punct de vedere este
asemănător cu descoperirea conform căreia aglomerarea în vederea
foveală diferă calitativ de cea periferică (Hess et al., 2000).
Vederea stereo construieşte o percepţie tridimensională (figura 6)
a lumii vizuale comparând imaginile ochiului drept şi cu cele ale
ochiului stâng. Conform acestei comparaţii, diferenţele în locaţie,
tipul texturii, mărimea şi forma obiectelor determină structura
tridimensională percepută. Astfel, este viabil ca una din sarcinile
principale ale vederii să fie determinarea cărei imagini a ochiului
stâng corespunde unei anumite imagini formată în ochiul drept.

Fig.6. Perspectiva stereoscopică în vederea

binoculară.

Cu toate acestea, ar fi dificil să vorbim despre corespondenţa

binoculară dacă nu ar exista imagini care se formează pe ambele
retine. Accentul pe imaginile corespondente contrastează cu mediul
operant al sistemului vizual. În percepţia mediului natural, procesarea
vizuală a trăsăturilor necorespondente sunt comune deoarece

76
obiectele apropiate acoperă obiectele îndepărtate într-o diferită
măsură (Nakayama & Shimojo, 1990, 1992) sau pentru că un obiect
apropiat sau un fundal ce au acelaşi colorit sunt aliniate într-un
anumit pattern ce determină efectul de camuflare. Părţile de imagine
monoculară ascunse de obiectele apropiate se numesc semi-acoperiri
şi investigaţiile asupra semi-acoperirilor au fost analizate
experimental de către Hakkinen în lucrarea sa de dizertaţie (2007).
Vederea stereoscopică construieşte o percepţie tridimensională a
lumii vizuale compărând imaginile ochiului drept cu cele ale ochiului
stâng (figura 6). Conform acestei comparaţii, diferenţele în locaţie,
tipul texturii, mărimea şi forma obiectelor determină structura
tridimensională percepută. Astfel, este viabil ca una din sarcinile
principale ale vederii sa fie determinarea cărei imagini a ochiului
stâng corespunde unei anumite imagini formata in ochiul drept. Cu
toate acestea, ar fi dificil să vorbim despre corespondenţa binoculară
dacă nu ar exista imagini proiectate pe ambele retine. Această idee a
fost deja discutată în cercetări experimentale în care corespondenţa
retinală a fost privită drept baza vederii binoculare singulare. Totuşi,
numai după ce Charles Wheatstone a descoperit semnificaţia
elementelor disparate în vederea stereoscopică problema
corespondenţei în vederea stereo a devenit una din cele mai
importante teme de cercetare din ultimii 150 de ani (Wheatstone,
1838, 1952).
Accentul pe imaginile corespondente contrastează cu mediul
operant al sistemului vizual. În percepţia zilnică a mediului real
nesimulat, trăsăturile necorespondente sunt comune deoarece
obiectele apropiate acoperă obiectele îndepărtate într-o diferită
măsură (Nakayama & Shimojo, 1990) sau pentru ca un obiect
apropiat sau un fundal ce au același colorit sunt aliniate într-un fel ce
determina efectul de camuflare. Părţi de imagine monoculară ascunse
de obiectele apropiate se numesc semi-acoperiri şi investigaţiile
asupra semi-acoperirilor vor fi descrise aşa cum au fost abordate de
diferiţi cercetători.

77
 3. Designuri experimentale în studiul procesării stereoscopice a
obiectelor şi texturii

Semi-acoperirile şi procesarea vizuală cu semi-acoperire au fost

descrise deja de către Leonardo da Vinci (Hakkinen, 2007) a cărui
principală contribuţie a fost ideea conform căreia noi nu putem
produce o imagine care să fie o reprezentare fidelă a lumii vizuale
pentru ca cei doi ochi percep viziuni diferite ale aceleiaşi scene
vizuale. În anumite investigaţii timpurii relaţia dintre obiecte
monoculare şi binoculare a fost conceptualizată drept integrare în
profunzime prin care o profunzime redusă binoculară forţează
sistemul vizual să folosească replici pictoriale în vizualizarea
structurii tridimensionale a respectivelor obiecte (Judd, 1898; Ames,
1925) sau să localizeze obiectele monoculare apropiate nivelului de
profunzime al obiectelor neambigue binoculare (Gogel, 1956).
Conform lui Hakkinen (2007) Da Vinci a demonstrat procesarea
vizuală a obiectelor cu semi-acoperire prin două experimente. Primul
exemplu constă in faptul că atunci când privim un obiect mic, putem
vedea în jurul şi în spatele lui (Figura 7a). Al doilea exemplu este
reprezentat de momentul când privim printr-o deschizătură, ambii
ochi împreună văd o zonă mai mare decât vede un singur ochi (Figura
7b). Aceste observaţii cu siguranţă sugerează faptul că zonele
monoculare sunt comune în lumea vizuală, dar pentru că principalul
interes al lui da Vinci a fost producerea unei imagini reale şi nu
analiza proceselor vizuale din spatele experienţei perceptive, aceste
zone nu au fost studiate sistematic până recent.
În anumite investigaţii timpurii relaţia dintre obiectele monoculare
şi cele binoculare a fost conceptualizată drept integrare în profunzime,
în care o profunzime redusă binoculară forţează sistemul vizual să
folosească replici pictoriale în vizualizarea structurii tridimensionale a
respectivelor obiecte (Judd, 1898; Ames, 1925) sau să localizeze
obiectele monoculare apropiate nivelului de profunzime al obiectelor
neambigue binoculare (Gogel, 1956).

78
 Fig.7. Semi-acoperiri şi configurări camuflate. a) În prima
demonstraţie a lui da Vinci acesta a observat că atunci când
privim un obiect mic, putem vedea în jurul şi în spatele lui. De
asemenea, el a mai subliniat că zonele A-B si C-D sunt
vizibile numai unui singur ochi. b) În a doua demonstraţie a
lui da Vinci a observat că atunci când privim printr-o gaură,
ambii ochi împreună văd o zonă mai mare decât vede un
singur ochi, pentru că fiecare ochi percepe o mică porţiune
monoculară care nu îi este vizibilă celuilalt ochi.

Fig.8. c) Configuraţia de semi-acoperire poate fi prezentată

sistematic ca o situaţie în care ochiul stâng vede 2
suprafeţe binoculare dar ochiul drept vede o bucată îngustă
monoculară adiacentă suprafeţei binoculare, deoarece
obiectele apropiate împiedică ochiul drept să vadă acea
bucată. Aşadar, zona monoculară este semi-acoperită de
către suprafaţă. d) Într-o configuraţie de camuflare
monoculară ochiul drept vede o suprafaţă neagră în faţa
fondului alb. Ochiul stâng de asemenea vede o figură

79
 neagră care se găseşte în faţa suprafeţei negre. Deoarece
figura neagră şi suprafaţa neagră au o coloratură similară,
figura nu este vizibilă ochiului drept. (Jukka Hakkinen
2007).

Totuşi, au existat referinţe despre fenomenul camuflării

stereoscopice în anii 1920 (Szily, 1921/1998). Mai târziu, au existat
lucrări sporadice despre interacţiunea binoculara-monoculară, despre
formarea suprafeţei de către obiectele monoculare, constrângerile
siluetei (Kaye, 1978), „stereoscopia umbrei” (Puerta, 1989) şi rolul
semi-acoperirilor în latenţă fuzională (Gillam, Borsting, 1988). Cu
toate acestea, investigaţiile sistematice au început numai după studiile
lui Nakayama şi Shimojo, care au arătat clar că semi-acoperirile sunt
semnificative în localizarea profundă a obiectelor monoculare, în
formarea suprafeţei iluzorii şi rivalitatea binoculară (Nakayama,
Shimojo, 1990; Shimojo, Nakayama, 1990, 1994). Paradigma de
cercetare a produs în ultimii ani rezultate ce indică faptul ca steropsia
da Vinci este semnificativă, spre exemplu, în determinarea latenţei
fuzionale a stereogramelor, în rezolvarea problemelor de
corespondenţă, în percepţiile suprafeţei iluzorii, în determinarea
proprietăţilor suprafeţei, în integrarea suprafeţei din spatele figurilor
ascunse, în procesarea direcţiei vizuale a obiectelor monoculare şi în
producerea percepţiei volumului în vederea 3D.

4. Profunzimea semi-ascunderii şi localizarea obiectelor

monoculare

În introducerea studiului lor despre stereotipiile da Vinci,

Nakayama si Shimojo afirmă că un obiect monocular vizibil unui ochi
este ambiguu în profunzime deoarece el poate, teoretic, sa stea
oriunde în direcţia vizuala corespondenta (Nakayama, Shimojo,
1990). Aceştia au propus un mecanism, stereopsisul da Vinci, care
este un fel de proces neural inferenţial folosit de sistemul vizual
pentru a rezolva localizarea ambiguităţii obiectelor monoculare.
Conform ideii lor, sistemul vizual utilizează probabilitatea relaţiilor
acoperirilor tipice între zonele monoculare şi binoculare pentru a
reduce numărul locaţiilor teoretic probabile în profunzime. Geometria
vizuală rezultantă poate fi exprimată sub forma unei constrângeri –
zona de constrângere a profunzimii – care prezice că un obiect

80
monocular din apropierea unui zone binoculare poate avea numai un
număr finit de localizări ale profunzimii ecologic valide. Spre
exemplu, în Figura 9 punctul monocular care este vizibil numai
ochiului stâng este cel mai probabil localizat în zona de constrângere
în profunzime indicată prin culoarea gri. Acest fapt este demonstrat în
Figura 10 în care linia monoculară din partea stângă a pătratului negru
binocular este perceput ca fiind mult mai îndepărtată decât
dreptunghiul. Configuraţiile binoculare-monoculare ce au
corespondenţă vizuală în mediul real nesimulat au fost considerate
nevalidate ecologic. Nakayama şi Shimojo (1990, 1992) au arătat că
obiectele monoculare valide semi-ascunse erau percepute în zona
constrângerii în profunzime şi ca semi-ascunderile nevalide erau
percepute echidistante faţă de suprafaţă (Ono, Shimono, Shibuta,
1992).

Constrângerea percepţiei în adâncime 3D prin

semiacoperire

Vedere semiacoperire
monoculară

Fig.9. Localizarea în profunzime a obiectelor monoculare.

Forma zonei semi-ascunse pentru fiecare ochi este determinată
de către geometria vizuală a situaţiei. Zonele de constrângere în
profunzime ce rezultă sunt indicate de către zonele gri din
figură. Obiectul monocular are o procesare vizuală ambiguă în
profunzime şi ar putea teoretic să fie localizat oriunde pe axa
trasă între retină şi fundal.

81
 Julesz (1971) a observat că ambele semi-imagini ale
stereogramelor punct-aleatorii conţin o zonă necorelată care este
produsă atunci când zona văzută în adâncime este mutată orizontal.
Julesz a notat că această zonă monoculară este văzută întotdeauna pe
nivelul de profunzime al fundalului (Julesz, 1964; Julesz, 1971). În
aceste observaţii suprafaţa monoculară era întotdeauna adiacentă unei
suprafeţe binoculare cu o textură punct-aleatorie identică, astfel încât
sistemul vizual s-a bazat pe continuitatea monocular-binoculară în
localizarea obiectului monocular.
Un al doilea experiment realizat de către Jukka Hakkinen (2007) a
constat în verificarea percepţiei stereoscopice cu profunzimea zonei
de închidere schimbată.

Fig.10. Situaţia experimentală cu plan semiascuns.

Stereograma din figurile 10 şi 11 demonstrează stereopsia da

Vinci. Acestea constau în 3 semi-imagini, astfel în cât observatorul
poate fuziona stereoscopic fie cu semi-imaginea stângă sau mijlocie
fie cu cea dreaptă sau mijlocie. Perechea de imagini extrem-stângă
este destinată cross-fuziunii astfel indicată de către crucea dintre
semi-imagini. Perechea de imagini extrem-dreaptă este destinată non-
cross-fuziunii astfel indicată de către semnul dintre semi-imaginile
mijlocie şi dreapta. Dacă observatorul foloseşte ochelari stereoscopici
pentru a viziona imaginile, semi-imaginile mijlocie şi dreaptă ar
trebui să fuzioneze. Dacă observatorul foloseşte metoda cross-
observaţiei, el ar trebui să folosească perechile stereo opuse atunci
când citeşte descrierea figurii.
Scopul dreptunghiurilor negre de sub stereograme este să ajute
fuziunea binoculară. În figura 9 linia monoculară localizată pe partea
82
stângă a pătratului binocular este percepută ca fiind mult mai departe
în adâncime decât pătratul binocular deoarece are o interpretare a
semi-ascunderilor valida ecologic. Linia din partea dreaptă a
pătratului binocular este văzută la aceeaşi adâncime sau puţin mai
aproape ca şi planul deoarece nu are o interpretare a semi-
ascunderilor validă ecologic.
Schimbând adâncimea suprafeţei semi-obstructive a avut un efect
asupra localizării curbelor punctelor semi-ascunse monocular valide
(Figura 10). Atunci când planul semi-obstructiv se află la adâncime
apropiată (13.1 min arc cross şi 39.3 min arc cross-condiţii) curba
conform experimentului realizat de către Jukka Hakkinen (2007) s-a
îndoit în mod evident în direcţia îndepărtată şi funcţia localizării părea
să se extindă pe măsura ce adâncimea apropiată creştea.

Fig.11. Situaţia experimentală cu localizarea în

adâncime a unui punct monocular atunci când
adâncimea dreptunghiului ce obstrucţionează fost
schimbată.

Astfel, pentru verificarea ipotezei stabilite Jukka Hakkinen a

organizat un al doilea experiment cu stimulii ţintă (Figura 11) erau
compuşi din 4 obiecte: un plan semi-ascuns, un plan de referinţă, o
sondă mobilă în profunzime şi un punct monocular. Măsurătoarea
adâncimii percepute a fost realizată folosind o sondă binoculară.
Sarcina subiecţilor era să poziţioneze sonda pe adâncimea aparentă a
punctului monocular care era aşezat într-una din 10 poziţii diferite la
1.3 – 58.5 min arc lateral de dreptunghiul obstructiv. Punctul putea să
apară în oricare ochi sau pe partea dreaptă/stângă a dreptunghiului.
Pentru a testa efectele disparităţii, adâncimea dreptunghiului semi-
ascunzător era schimbată aleator în fiecare stimul. Dreptunghiul putea

83
fi în 5 locaţii diferite de adâncime, care erau fie la planul fixat fie la o
adâncime apropiată mai îndepărtată de planul adiţional.
Mărirea pe orizontală a unei imagini într-un ochi conduce spre
percepţia unei suprafeţe înclinate pe verticală. Acest fenomen se
numeşte efect geometric (Ogle, 1938; Ogle, 1950) şi a fost studiat în
mod sistematic de când a fost descoperit. Conform interpretării
clasice diferenţele de mărime pe orizontală sunt cauzate de înclinarea
tridimensională asupra axei verticale deoarece într-o asemenea
configuraţie planul înclinat pare mai îngust orizontal într-un ochi.
Totuşi, mai există o structură tridimensională în care aceeaşi vedere
binoculară este prezentată: o configuraţie semi-obstructivă unde un
plan semi ascunde un altul. Dacă un obiect este parţial acoperit, un
ochi vede un obiect orizontal mai lat decât celalalt, ceea ce este exact
stimulul din efectul geometric (Figura 12).

Interpretare alternativă a suprafeţei

vizualizate

Procesare vizuală
ambiguă cu semi-
acoperire

Suprafaţă cu
acoperire
frontală

Fig.12. Ambiguitatea înclinării tridimensionale lângă o

figură obstructivă binoculară. Suprafaţa înclinată pe
partea dreaptă a suprafeţei fronto-paralele are multiple
interpretări în profunzime deoarece poate fi semi-
obstrucţionată de către suprafaţa fronto-paralelă.
Suprafaţa înclinată pe partea stângă a suprafeţei fronto-

84
 paralele nu este interpretată în profunzime şi, drept
urmare, interpretarea sa tridimensională este
neambiguă.

În următorul experiment realizat de Hakkinen (2007) stimulul

(figura 13 şi figura 14) este format din 4 obiecte: o suprafaţă
obstructivă (1), o figură ţintă înclinată (2), un plan de comparaţie
ajustabil (3) şi o linie intermediară (4). Subiecţii estimau suprafaţa
înclinată ajustând înclinarea cu planul de comparaţie (3).

Fig.13. Percepţia suprafeţei înclinate spre adâncimea îndepărtată şi

dreptunghiul adiacent.

În primul experiment al experimentului realizat de către

Hakkinen, percepţia suprafeţei înclinate era comparată în trei condiţii.
În prima condiţie, suprafaţa 2 era înclinată înspre adâncimea
îndepărtată şi dreptunghiul adiacent 1 crea posibilitatea unei
interpretări semi-ascundere (stereo-perechea dreapta din figura 13). În
a doua configuraţie, suprafaţa 2 era înclinată înspre adâncimea
apropiată şi astfel interpretarea semi-ascundere nu era posibilă în
ciuda dreptunghiului adiacent 1 (stereo-perechea stânga din figura
14).

85
 Fig.14. A treia situaţie experimentală.

A treia configuraţie era o situaţie de control în care nu exista un

dreptunghi adiacent ce putea fi interpretat ca ascuns (Figura 13).
Rezultatele acestui experiment au confirmat ipoteza conform
căreia mărimea percepută a înclinaţiei va scădea atunci când
interpretarea ascunderii este posibilă. Atunci când suprafaţa înclinată
se află pe partea cealaltă a dreptunghiului mijlociu şi interpretarea
ascunderii nu era posibilă, înclinarea era percepută în funcţie de
geometria vizuală. Aceleaşi rezultate s-au observat şi în condiţiile de
control când nu exista un dreptunghi care să obstrucţioneze, spre
exemplu înclinaţia era percepută asemenea predicţiei geometrice.
Ambele rezultate au arătat că procesarea semi-obstructivă este o parte
importantă a procesării înclinării tridimensionale.

5. Captura stereoscopică

Nakayama şi Shimojo (1990) au descris un fenomen în care

obiectele monoculare localizate adiacent unui grup de obiecte
binoculare creează percepţia unui contur iluzoriu. Acest efect este
prezentat în Figura 15 în care o parte din dreptunghiurile albe sunt
vizibile numai cu ajutorul unui singur ochi.

86
 Fig.15. Obiecte monoculare localizate adiacent unui grup de obiecte
binoculare creează percepţia unui contur iluzoriu.

Figura 16 ilustrează o versiune schematică a aceleiaşi figuri 14 şi

evidenţiază că atunci când două dreptunghiuri vizibile numai ochiului
stâng şi două dreptunghiuri vizibile numai ochiului drept sunt
localizate corespunzător între dreptunghiurile binoculare, două
contururi iluzorii sunt percepute şi o suprafaţă iluzorie se formează
între ele.

Fig.16. Ilustrarea schematică a figurii 15.

Demonstraţia experimentală indică faptul că sistemul vizual poate

folosi informaţii despre semi-ascunderi pentru formarea suprafeţei.
În al treilea studiu experimental realizat de către Hakkinen (2007)
s-a urmărit evidenţierea faptului că o suprafaţă fantomă are proprietăţi
de suprafaţă similare cu o figură iluzorie obişnuită investigându-se o
serie de aspecte bazale ale capturii stereo focalizate pe captura
stereoscopică a unei suprafeţe fantomă.
Acest fapt a fost investigat cu un efect de captură stereoscopică în
care o figură Kanizsa cu disparitate în sectoarele cut-out ale figurii
inductoare este suprapusă unei texturi de elemente repetitive (Figura

87
14). Atunci când stereograma obţinută este observată prin stereoscop,
textura ce înconjoară conturul iluzoriu este capturată la acelaşi plan de
adâncime ca şi figura iluzorie (Ramachandran, 1986; Ramachandran
& Cavanagh, 1985). Se pare că aceeaşi informaţie folosită pentru a
construi suprafaţa iluzorie stereoscopică este de asemenea folosită
pentru a relocaliza punctele-textură în profunzime (Blomfield, 1973;
Gregory & Harris, 1974; Lawson, Cowan, Gibbs & Whitmore, 1974).

5.1. Captura stereoscopică ca împrăştiere a perechilor

Ramachandran şi Cavanagh au prezentat o ipoteză conform căreia

captura stereo ar putea fi legată de interacţiunea dintre detaliile mici şi
mari în procesarea stereoscopică (Ramachandran, Cavanagh, 1985;
Ramachandran, 1986b).
Mitchison si McKee au arătat în experimentele lor asupra
interpolării profunde că atunci când un rând de puncte ce se repetă era
arătat rapid, punctele din finalul rândului determină adâncimea
percepută a punctelor din mijloc (Mitchison, McKee, 1985, 1987a,
1987b). Aceasta clar seamănă cu captura stereoscopică deoarece
ambele folosesc texturi repetitive şi în ambele fenomene adâncimea
trăsăturilor înconjurătoare afectează trăsăturile interne. Totuşi, există
o discrepanţă curioasa atunci când sunt comparate rezultatele
experimentelor cu capturi stereoscopice cu cele ale interpolărilor în
adâncime.
Tot în al treilea studiu experimental Haakinen (2007) a supus
subiecţii la vizionarea a 8 stereograme tipărite printr-un stereoscop
prismatic (Stereoptics, Earthings Corp.) aceştia raportând verbal
aceste observaţii. Astfel, conform ilustrării experimentului în figura
17, captura stereoscopică este profund asimetrică, astfel că experienţa
perceptivă cu o suprafaţă iluzorie îndepărtată este diferită cantitativ de
o suprafaţă iluzorie apropiată. Semi-imaginile stânga şi mijlocie
conţin versiunea îndepărtată a capturii şi imaginea schematică stânga
jos arată experienţa perceptivă rezultantă în care subiectul care
percepe vizual observă doar colţurile suprafeţei îndepărtate prin
găurile din fundal.

88
 Fără captură
în depărtare
Captură în
apropiere

Fig.17. Captură stereoscopică (Ramachandran, Cavanagh, 1985).

Iniţial textura fundalului repetitiv este la nivel de fundal, dar când o
figura Kanizsa cu disparitate orizontală în sectoarele cut-out ale figurilor
sale induse este suprapusă texturii, suprafaţa iluzorie care apare în faţă
din fundal capturează elementele de textură localizate în interiorul
suprafeţei aflat la acelaşi nivel de profunzime.

Fig.18. Suprafaţă iluzorie tridimensională inclinată.

Rezultatele indică faptul că o captură stereo era întotdeauna

percepută atunci când era prezentată o captură stereoscopică fronto-
paralela (Figura 17). Atunci când o suprafaţă iluzorie tridimensională
inclinată (Figura 18) era suprapusă unei texturi punctate, captura nu
era niciodată percepută. Participanţii percepeau fie nicio captură fie o

89
figură alternantă ambiguă. Aceste stereograme au replicat
descoperirile timpurii ale lui Ramachandran şi Cavanagh (1985) şi
Ramachandran (1986a).

Fig.19. O semi-imagine mai îngustă pe orizontală decât cealaltă.

Totuşi, atunci când participanţilor le erau prezentate stereograme

capturate în care una din semi-imagini era mai îngustă pe orizontală
decât cealaltă (Figura 19), întreaga imagine era văzută ca înclinată
tridimensional şi captură stereoscopică era percepută. Rezultatele
indică faptul că însăşi înclinaţia tridimensională nu previne de la
apariţie a capturii stereo.
În cazul în care captura stereoscopică este constrânsă de
alăturarea discretă, procesul de captură poate fi înţeles ca schimbând
alăturările texturii punctelor din fundal. Figura 20 prezintă alăturările
stereoscopice ce au loc în spaţiul fronto-paralel lângă captura
stereoscopică.
Astfel, în figura 20a sunt prezentate alăturările ce apar în
primele şi ultimele două rânduri din interiorul pătratului Kanizsa din
figurile 17 şi 18. Figura arată că punctele dintre figurile inductoare nu
au alte alternative de alăturare decât decât alăturarea apropiată
vizibilă în figură.
Aşa cum se observă în figura 20, literele L şi R se referă la semi-
imaginile vizibile ochiului drept (R) şi stâng (L), cercurile negre
reprezintă punctele din fundal într-un singur rând al unei stereograme
captură-stereo, liniile ce conectează cercurile sunt alăturări
stereoscopice, dreptunghiurile gri sunt părţi ale figurilor inductoare
care ascund punctele din fundal şi cercurile albe reprezintă puncte din
fundal fără o pereche binoculară. Atunci când o linie ce uneşte
cercurile alăturate este orientată în aşa fel încât capătul de sus ei este
90
mai la dreapta decât capătul de jos, corespondenţa indică adâncime
apropiată. O linie orientată în direcţia opusă indică adâncime
îndepărtată. O linie dreaptă verticală indică o alăturare binoculară fără
disparitate.

Fig.20. Alăturarea stereoscopică a punctelor din fundal în

captura stereoscopică. a) Rândul de puncte de sus din
interiorul suprafeţei Kanizsa într-o captură stereoscopică
obişnuită (Figura 16) când semi-imaginile mijlocie şi dreaptă
fuzionează. b) Rândurile de puncte din mijloc (rândurile 3-6
din interiorul suprafeţei iluzorii) din interiorul figurii Kanizsa
când nu a avut loc o captură stereoscopică. c) Rândurile de
puncte din mijloc (rândurile 3-6 din interiorul suprafeţei
iluzorii) din interiorul figurii Kanizsa când a avut loc o
captură stereoscopică.

5.2. Captura stereoscopică indusă de suprafaţa fantomă

După ce Liu et al (1994, 1997) au prezentat versiunea lor asupra

suprafeţei fantomă, s-a sugerat că s-ar putea să conţină replici pereche
pentru procesele stereoscopice convenţionale (Gillam, 1995). Pentru a
investiga această posibilitate, Liu et al au modelat procesul de

91
alăturare cu filtre Gabor şi au arătat că filtrele oblice Gabor pot crea
trăsături pereche în zonele de colţ ale dreptunghiului central şi astfel
au putut explica percepţia tridimensională.
În cel de-al patrulea experiment realizat de către Hakkinen (2007),
s-a creat o versiune fantomă a unei suprafeţe Kanizsa obişnuită şi s-a
verificat experimental dacă poate captura textura de fundal la fel de
eficient ca şi suprafeţele Kanizsa obişnuite. Într-o suprafaţă Kanizsa
obişnuită părţile verticale ale celor două figuri inductoare au fost
scoase într-o singură semi-imagine astfel încât nu este posibil să
alături sectoarele verticale cut-out ce creează în mod obişnuit
percepţia unei suprafeţe iluzorii tridimensionale. Dacă o suprafaţă
iluzorie tridimensională este percepută într-o figură fantomă Kanizsa
este fie datorită unei interpretări semi-obstructive făcută posibilă de
către zonele monoculare, fie datorită zonelor din colţ ce au trăsături
alăturate.
În cel de al patrulea experiment realizat de către Hakkinen,
subiecţilor le erau prezentate diferite stereograme captură stereo într-o
ordine aleatorie. O sondă de comparaţie era localizată vertical sub
zona de captura a stereogramei. Sonda primea aleator una din cele 11
disparităţi egale de la 2 arc min ne-cross până la 8 arc min cross-
disparitate. Fiecare condiţie stimul era repetată de 25 de ori. Sarcina
subiectului era să raporteze dacă punctele din partea centrală a
stereogramei captură sau din bara de comparaţie apar mai aproape.
Captura stereoscopică era percepută în stereogramele fantomă
Kanizsa (Figurile 21a şi 21b) ca rezultate în Figurile 20c şi 20d.
Pentru ca o suprafaţă Kanizsa poate conţine replici pentru o alăturare
stereoscopică convenţională, au fost create suprafeţe fantomă liniare
similare acelor folosite de către Gillam şi Nakayama (1999). De
asemenea am măsurat efectul barelor suport, astfel ca figura 20a
conţine atât bare verticale cât şi orizontale şi stereograma din figura
20b nu are bare suport adiţionale.

92
 Fig.21. (a) O stereogramă captura stereo cu o fantomă
Kanizsa şi bare de suport (Studiul IV). (b) O stereogramă
captură stereo cu o fantomă Kanizsa fără bare de suport.

Fig.22. (c) Rezultate de la stereograma din Figura 34a. În

această figură şi în toate figurile-rezultat ce urmează ale celui
de al patrulea studiu procentajul de puncte centrale ce erau
percepute ca fiind mai aproape decât sonda de comparaţie
apare ca funcţie de disparitatea sondei de comparaţie.
Rezultatele arată că textura fundalului a fost capturată ne-
ambiguu de către fantoma Kanizsa cu bare de suport. (d)
Rezultatele de la stereograma din Figura 20b.

93
 Rezultatele (Figurile 22a şi 22b) arată că suprafeţele fantomă
induse de linii au produs captură stereo evidentă. Atunci când barele
suport au fost prezentate (Figura 20a), efectul de captură era mai
puternic (Figura 22a), dar eliminând barele (Figura 21b) rezultatele nu
s-au schimbat mult (Figurile 22b).
Principala diferenţă dintre suprafaţa fantomă a lui Nakayama şi
Shimojo (1990) şi suprafaţa fantomă a lui Liu et al (1994) este
localizarea ambiguităţii zonei monucleare care induce formarea
suprafeţei. În versiunea Nakayama şi Shimojo a stereogramei obiectul
monocular nu este ataşat zonelor binoculare ale stereogramei şi, în
consecinţă, localizarea tridimensională a obiectului monocular este
mult mai ambiguu. Pe partea cealaltă, stereogramele fantomă ale lui
Liu et al şi Gillam şi Nakayama (1999) conţin o continuitate figurală
între zonele monoculare şi binoculare, ceea ce ar putea face mai
uşoară determinarea neambiguă a localizării în profunzime a peticelor
de imagine monoculară.
În concluzie, cel de-al patrulea studiu arată că suprafeţele fantomă
pot captura textura stereoscopică dacă zonele monoculare ce le
produc pot fi legate de părţi binoculare ale figurilor inductoare.
Reducând replicile de continuitate dintre zonele monoculare şi
binoculare slăbeşte suprafaţa fantomă şi captura stereoscopică.
În studiile realizate experimental de către Hakkinen (2007) s-a
demonstrat că procesarea semi-obstructivă afectează localizarea
punctelor monoculare, percepţia pantei stereoscopice şi captura
stereoscopică.
În vecinătatea orizontală imediată a suprafeţei binoculare punctele
monoculare se retrag abrupt în zona de constrângere în profunzime şi
funcţia de localizare nivelată la adâncimea fundalul scenei. Punctele
monoculare par a fi capturate de planul celei mai mari adâncimi a
scenei. Apar şi alte implicaţii: deşi nu s-au comparat meritele
stereopsiei da Vinci şi alte procese stereoscopice în localizarea în
profunzime a obiectelor monoculare, rezultatele noastre sunt relevante
de asemenea în discuţia ce compară diferitele procese.
Demonstraţia stereopsiei da Vinci făcută de Nakayama şi Shimojo
(1990) seamănă unui fenomen introdus de Wheatstone (1838, Figura
4a) şi modificat mai târziu de Panum (1858). Acest fenomen este
numit cutia limitativă Wheatstone-Panum şi este prezentat în figura
5b. Cutia limitativă Wheatstone-Panum constă din 2 linii într-o semi-

94
imagine şi o linie în cealaltă semi-imagine. În versiunea originală
Wheatstone liniile se intersectau (Figura 22a), dar în modificarea lui
Panum ele sunt paralele (Figura 5b).
Cutia limitativă Wheatstone-Panum a fost explicată de teoria
dublei fuziuni care afirmă că două linii în semi-imaginea ochiului
stâng sunt ambele fuzionate cu linia din semi-imaginea ochiului drept.
Teoria dublei fuziuni prezice că localizările în profunzime ale liniei
monoculare sporesc liniaritatea ca funcţie a distanţei de la linia
binoculară. Seamănă cu prezicerea teoriei stereopsiei lui da Vinci care
sugerează că obiectul monocular ar trebui să apară înăuntrul zonei de
constrângere în profunzime.
Unele din descoperirile lui Nakayama şi Shimojo (1990) sunt
dificil de explicat prin teoria dublei potriviri deoarece liniile
monocular nevalide semi-obstrucţionările din imaginile stimul nu s-au
schimbat în adâncime ca funcţie liniară a distanţei de la obiectul
binocular. Gillam Gillam, Cook, & Blackmore (2003) admit că acest
rezultat este problematic dacă se presupune că linia ar trebui potrivită
cu marginea binoculară adiacentă. Aceştia afirmă că s-ar fi putut
întâmpla aceasta deoarece linia monoculară era mai scurtă decât
marginea binoculară şi astfel mult mai dificil de potrivit stereoscopic.

Fig.23. (a) Stereograma Wheatstone (1838) în care autorul

demonstrează corespondenţa localizării nu determină alăturarea
stereoscopică a obiectelor.

Conform teoriei corespondenţei binoculare din timpul lui

Wheatstone, liniile drepte ar trebui potrivite biocular una cu cealaltă
deoarece se afla în aceeaşi locaţie. Totuşi, liniile groase care seamănă
una alteia sunt potrivite binocular şi o linie inclinată şi îndoită este
percepută.

95
 Fig.23. (b) Panum (1858) a modificat stereograma făcând alte
linii separate, iar altele identice.

Atunci când liniile nu se intersectează localizarea în profunzime a

altei linii devine mai clară şi de asemenea ridică întrebarea despre
mecanismele binoculare care ar trebui să producă localizarea în
profunzime.

5.3. Procesele cantitative da Vinci

Deşi demonstraţia iniţială da Vinci a lui Nakayama si Shimojo ar

putea fi explicată prin combinaţia procesării stereoscopice
convenţionale şi procesele calitative semi-obstructive, dovezile există
de asemenea pentru procesele cantitative da Vinci. În primul rând, în
stereopsiile fantomă adâncimea percepută se schimbă evident în
funcţie de proprietăţile stimulului, deşi această schimbare nu este atât
de fidelă ca şi în stereopsia convenţională. Astfel, cel de al patrulea
studiu, arată faptul că efectul de captură este slăbit dacă continuitatea
dintre părţile binoculare şi monoculare ale figurilor inductoare este
redusă, şi că o captură este complet întreruptă dacă părţile binoculare
ale figurii inductoare sunt eliminate. Aceste rezultate indică faptul ca
unind zonele monoculare şi binoculare sunt critice pentru stabilitatea
efectului de suprafaţă fantomă.
Studiile realizate de către cercetătoarea Hakkinen (2007) arată că
procesarea semi-obstrucţionărilor este parte relevantă a diferitelor
fenomene de percepţie stereoscopică a imaginilor. Principalele
concluzii ale acestor studii experimentale sunt următoarele:

96
 1) Localizarea în adâncime a obiectelor binoculare afectează
localizarea în adâncime a obiectelor monoculare ce nu pot fi legate de
o suprafaţă binoculară.
2) Localizarea în adâncime a punctelor este diferită de
localizarea în adâncime a liniilor monoculare. Liniile sunt localizate
în funcţie de alăturarea stereoscopică tradiţională, dar punctele care
conţin mai puţine replici de alăturare stereoscopică sunt localizate
printr-un proces calitativ da Vinci.
3) Efectul geometric are o interpretare alternativă semi-ascundere
care apare dacă contextul suprafeţei înclinate tridimensionale este
potrivit.
4) Sistemul vizual are o preferinţă pentru interpretarea suprafeţei
fronto-paralele dacă exista multiple interpretări alternative ce se întind
între suprafeţe înclinate şi fronto-paralele.
5) Captura stereoscopică poate fi interpretată drept un caz special
de iluzie tapet în care un obiect binocular neambiguu afectează
adâncimea percepută a unei texturi binoculare ambigue.
6) Formarea capturii stereo este afectată de către două procese
principale: a) Împrăştierea re-alăturărilor induse de către o figură
neambiguă în adâncime şi b) Limitarea împrăştierii re-alăturărilor de
către contururile ce suportă prezenţa punctelor nealăturate.
7) O suprafaţă fantomă poate induce captura stereo.
8) O captura stereo indusă de o suprafaţă fantomă este mai
scăzută dacă replicile continue dintre zonele monoculare şi binoculare
ale figurilor inductoare sunt slăbite sau dacă zonele binoculare sunt
eliminate complet .
9) Transformarea imaginilor în figuri inductoare ale
stereogramelor capturi stereo poate furniza replici semi-ascundere
pentru procesare cantitativă da Vinci.

6. Concluzie

Studiile în domeniul vederii stereoscopice au contribuit la elaborarea

unor modele de diagnoză a capacităţilor perceptive, cu aplicaţii în
domeniul transporturilor şi al altor arii profesionale în care
capacităţile cognitive ale operatorului uman sunt necesare la un nivel
ridicat, astfel încât nu numai randamentul să fie atins la parametrii

97
optimi, ci şi pentru a evita apariţia unor evenimente dramatice,
accidente ce pot cauza pierderi materiale şi umane.

Bibliografie

Baird, K. (2001). The View-Master

UltimateReelList.http://ccwf.cc.utexas.edu/~number6/vm/
Baumeister, W. Grimm, R. and Walz, J. (1999). “Electron
tomography of molecules and cells,” Trends in Cell Biology, 9:
81-85
Beck, J. (1984). Perception of transparency in man and machine.
Human MachineVision, 2, 1-12.
Bio-Rad. Confocal Principles. http://cellscience.bio-
rad.com/principles/confocal.htm
Bozzola, John J.& Russell, L. D.(1992). Electron Microscopy.
Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers.
Brooks, K & Stone, L., (2006) Spatial scale of stereo motion speed
processing, Journal of Vision, 6, p. 1257–1266.
Blomfield, S. (1973). Implicit features and stereoscopy. Nature New
Biology, 245, 256- 257.
Burton, G.J. (1973). Evidence from non-linear response process in the
visual system from measurements on the tresholds of spatial beat
frequencies. Vision research , 13, 1211-1255.
Chubb, C. & Sperling, G. (1988). Drift balanced random stimuli: a
general basis for studying non Fourier motion perception.
Optical Society American, 5, 1986-2007.
Fleet, D.J., Wagner, H. & Heeger, D.J. (1996). Neural encoding of
binocular disparity, energy, models, position-shifts and phase-
shifts. Vision Research., 36, 1839-1857.
Fleet, D.J. & Langley, K. (1994). Computational analysis of non-
Fourier motion. Vision research, 39, 3057-3079.
Frisby , J.P.& Mayhew, J.E.W.(1978). The relationship between the
apparent depth and disparity in rivalrous texture stereograms,
Perception, 7, 661-678.
Gillam, B., Blackburn, S., & Cook, M. (1995). Panum's limiting case:
Double fusion, convergence error, or 'da vinci stereopsis'.
Perception, 24, 333-346.

98
Gillam, B., & Borsting, E. (1988). The role of monocular regions in
stereoscopic displays. Perception, 17, 603-608.
Gillam, B., Cook, M., & Blackmore, S. (2003). Monocular discs in
the occlusion zones of binocular surfaces do not have
quantitative depth - a comparison with panum's limiting case.
Perception, 32, 1009-1019.
Gillam, B., & Nakayama, K. (1999). Quantitative depth for a phantom
surface can be based on cyclopean occlusion cues alone. Vision
Research, 39, 109-112.
Gogel, W. (1956). The tendency to see objects as equidistant and its
inverse relation to
lateral separation. Psychological Monographs: General and Applied,
70, 1-17.
Golu, M., Dănăilă, L. (2002). Tratan de neuropsihologie, Vol 1,
Editura medicală, Bucureşti.
Gregory, R. L., & Harris, J. P. (1974). Illusory contours and stereo
depth. Perception & Psychophysics, 15, 411-416.
Hess, R. F., Dakin, S. C., & Kapoor, N. (2000). The foveal
‘crowding’ effect: Physics or physiology? Vision Research, 40,
365–370.
FacilityLaboratory.http://www.molbio.princeton.edu/facility/confocal
/510image2/RHABDOMERES.html
Hakkinen, J. (2007). Half-occlusion Processing in Stereoscopic
Vision, Doctoral Disertation, Department of
Psychology,University of Helsinki, Helsinki University Printing
House.
Julesz, B. (1964). Binocular depth perception without familiarity
cues. Science, 145, 356-362.
Julesz, B. (1971). Foundations of cyclopean perception.Chicago: The
University of Chicaco Press.
Kaye, M. (1978). Stereopsis without binocular correlation. Vision
Research, 18, 1013-1022.
Kersten, D. (1991). Transparency and cooperative computation of
scene attributes. In computational models of visual processing.
(Ed. M Landy & J.A. Movshon), pp 209-228, London MIT
PRESS.
Langley, K., Fleet, D.J. & Hibbard, P.B.(1998). Stereopsis from
contrast envelopes. Vision research.

99
Lawson, R.B., Cowan, Gibbs & Whitmore. (1974). Stereoscopic
enhancement and erasure of subjective contours. Journal of
Experimental Psy hology, 103, 1142-1146.
Levi, D. M., Klein, S. A., & Carney, T. (2000). Unmasking the
mechanisms for Vernier acuity: Evidence for a template model
of Vernier acuity. Vision Research, 40, 951–972
Levi, D. M., Hariharan, S., & Klein, S. A. (2002), Suppressive and
facilitator spatial interactions in peripheral vision: Peripheral
crowding is neither size invariant nor simple contrast masking.
Journal of Vision, 2(2), 167-177,
http://journalofvision.org/2/2/3/, doi:10.1167/2.2.3.
Liu, L., Stevenson, S. B., & Schor, C., M. (1994). Quantitative
stereoscopic depth without binocular correspondence. Nature,
367, 66-69.
Liu, L., Stevenson, S. B., & Schor, C. M. (1997). Binocular matching
of dissimilar features in phantom stereopsis. Vision Research,
37, 633-644.
Metelli, F. (1974). The perception of the transparency, Scientist
American, 230, 90-98.
Menasha, W.I. (2001). George Banta Publishing Company. Electronic
Edition, University of Pennsylvania
http://psych.upenn.edu/backuslab/helmholtz
Mitchison, G. J., & McKee, S. P. (1985). Interpolation in stereoscopic
matching. Nature, 315, 402-404.
Mitchison, G. J., & McKee, S. P. (1987a). Interpolation and the
detection of fine structure in stereoscopic matching. Vision
Research, 27, 295-302.
Mitchison, G. J., & McKee, S. P. (1987b). The resolution of
ambiguous stereoscopic matches by interpolation. Vision
Research, 27, 285-294.
Nakayama, K., & Shimojo, S. (1990). Da vinci stereopsis: Depth and
subjective occluding contours from unpaired image points.
Vision Research, 30, 1811-1825.
Nakayama, K., & Shimojo, S. (1992). Experiencing and perceiving
visual surfaces. Science, 257, 1357-1363.
Nakayama, K., Shimojo, S., & Ramachandran, V. S. (1990).
Transparency: Relation to depth, subjective contours, luminance,
and neon color spreading. Perception, 19, 497-513.

100
Nakayama, K. (1977). Geometrical and physiological aspects of depth
perception. In Three-Dimensional. Imaging, Society of Photo
Optical Instrumentation, Engineers Proceeding, 120, P. 1-8,
Bellingham, Washington, 1, Ed Benton , 977.
Nieder, A., Wagner, H. (2001), Encoding of both vertical and
horizontal disparity in random dot stereogram by Wulst neurons
of awake barn owls, Visual Neuroscience, 18,, p. 541-547.
Ogle, K. (1938). Induced size effect; a new phenomenon in binocular
space associated with the relative sizes of the images of the two
eyes. Archives of Ophthalmology, 20, 604-623.
Ogle, K. N. (1950). Researches in binocular vision. Philadelphia &
London:W.B.Saunders Company.
Ono, H., Shimono, K., & Shibuta, K. (1992). Occlusion as a depth
cue in the Wheatstone- Panum limiting case. Perception &
Psychophysics, 51, 3-13.
Panum, P. L. (1858). Physiologische untersuchungen über das sehen
mit zwei augen. Kiel: Schwerssche Buchhandlung.
Pettigrew, J.D. (1979). Binocular visual processing in the owl's
telencephalon, Proceedings of the Royal Society of London,
204, p. 435-455.
Pettigrew, J. D. (1991). Evolution of Binocular Vision. In J.R.
Cronly, Evolution of the eye and visual system, Ed. Dillon, &
R. L. Gregory, Vision and visual dysfunction, 2, Boca Raton,
FL: CR Press, p. 271-283.
Puerta, A. M. (1989). The power of shadows: Shadow stereopsis. J.
Opt. Soc. Am. A, 6,309-311.
Ramachandran, V. S. (1986a). Capture by stereopsis and apparent
motion by illusory contours. Perception & Psychophysics, 39(5),
361-373.
Ramachandran, V. S. (1986b). Reply to prazdny (1986). Nature, 324,
393-394.
Ramachandran, V. S., & Cavanagh, P. (1985). Subjective contours
capture stereopsis. Nature, 317, 527-530.
Rogers, B.J. şi Bradshow, B.M.F. (1993). Vertical disparities,
differential perspective and binocular stereopsis. Nature, 361,
253-255.
Shimojo, S., & Nakayama, K. (1990). Real world occlusion
constraints and binocular rivalry.

101
Vision Research, 30, 69-80.
Shimojo, S., & Nakayama, K. (1994). Interocularly unpaired zones
escape local binocular matching. Vision Research, 34, 1875-
1881.
Stereografic corporation (1997). Background on Creating Images for
CrystalEyes and SimulEyes, Chapter 6 creating stereoscopic
software, StereoGraphics Developers’ Handbook.
Szily, A. v. (1921/1998). Stereoskopische versuche mit
schattenrissen. Albrecht von Graefes
Archiv für Ophthalmologie, 105, 964-972 [Translation: Ehrenstein,
W.H. & Gillam,
B.J. (1998) Early demonstrations of subjective contours, amodal
completion, and depth from half-occlusions: "Stereocopic
experiments with silhuettes" , Perception, 27, 1407- 1416.].
Weinshall, D. (1991). Seing gost planes in stereo vision. Vision
Research, 31, 1731-1749.
Wheatstone, C. (1838). Philosophical Transactions of the Royal
Society of London, 128. , pp. 371/394.
Wheatstone, C. (1852). Philosophical Transactions of the Royal
Society of London, 142., pp. 1-17
Wilcox, L. M. & Hess, R.F. (1996). Is the site of non linear filtering
in stereopsis before or after bonocular combination. Vision
research, 36, 391-399.

102
 CAPITOLUL 6

SPECIFICUL INVESTIGĂRII PSIHOCLINICE LA

BOLNAVII CU MALADIA ALZHEIMER

Ruxadra Răşcanu,
Mirona Ioana Marcu, Alexandra Răchişan

1. Introducere

Demenţele afectează o importantă parte din populaţie. În

grupa de vârstă de peste 65 de ani, demenţele cu deteriorare medie
reprezintă 15% din populaţie, iar cele cu deteriorare severă 5% din
populaţie, pentru ca în grupa de vârstă peste 80 de ani demenţele
severe să reprezinte 20% din populaţie-fapt pentru care vom insista în
a oferi date psihoclinice, informaţia în acest delicat domeniu al
psihologiei şi medicinii nefiind niciodată epuizată.
Demenţele sunt unele dintre cele mai temute tulburări în
cadrul vârstei a treia şi una dintre cele mai devastatoare cauze a
disfuncţionalităţii pacienţilor. Demenţele sunt asociate nu numai cu
deficitul cognitiv şi de autoîngrijire, dar şi cu tulburări psihiatrice
noncognitive şi simptome psihocomportamentale. Deşi de mai mult
timp tulburările cognitive au acaparat atenţia specialiştilor în
farmacoterapie, tulburările comportamentale sunt sursa unei mai mari
morbidităţi şi sunt mult mai puţin abordabile farmacoterapeutic.
Pacienţii cu tulburări comportamentale se pot expune pe ei înşişi
pericolelor, contribuind la stresul îngrijitorilor, precum şi la
întreruperea relaţiilor familiale, sociale şi instituţionale. Aceasta poate
conduce la o instituţionalizare mai timpurie a pacienţilor, dar şi la
apariţia sindromului ”burnout” şi a scăderii empatiei în rândul
îngrijitorilor. Tratamentul timpuriu al acestor tulburări ar putea
conduce la o creştere a calităţii vieţii pacienţilor, a îngijitorilor şi
implicit la o reducere a costurilor sanitare.
Unele studii afirmă că demenţa se plasează pe un continuum
cu declinul cognitiv datorat îmbătrânirii normale, precum şi faptul că

103
apariţia demenţei nu poate fi evitată la persoanele care depăşesc
vârsta de 90 de ani.
Contrar vechii accepţiuni conform căreia demenţa este
iremediabil ireversibilă, actualmente se consideră că pot fi cazuri în
care demenţa poate fi statică (TCC) şi chiar reversibilă (în 15%
cazuri), într-o situaţie în care se aplică un tratament precoce şi
eficient, înainte de a se instala leziuni ireversibile (de exemplu, în
anoxie).
Este tot mai acceptat că demenţele reprezintă atât o importantă
problemă medicală dar şi psihosocială, o proporţie importantă de
pacienţi necesitând instituţionalizare.
Boala Alzheimer are, în general, un început insidios şi o
evoluţie spre deteriorare progresivă, caracterizată printr-o pierdere a
capacităţilor cognitive şi schimbări de conduită care intervin treptat în
activităţile vieţii cotidiene, având repercursiuni în autonomia
persoanelor care se îmbolnăvesc devenind dependente de mediul
înconjurător.
Pentru demenţa Alzheimer rata de incidenţă anuală la subiecţii
de peste 65 de ani variază între 0,63% şi 1,14%, la vârsta de 65–69 de
ani este de 0,07, iar la vârsta de 80–84 de ani este de 3,3%. Pentru
demenţa vasculară rata de incidenţă anuală este de 0,13% la bărbaţi şi
de 0,10% la femei, din totalul populaţiei.
Ca şi în cazul prevalenţei, incidenţa creşte proporţional cu
vârsta, dar nu este încă foarte clar dacă această creştere se menţine şi
la vârste foarte înaintate, atinge un platou sau chiar descreşte.
Vârsta este cel mai relevant factor de risc pentru toate formele
de demenţă, cu menţiunea că există date insuficiente pentru a susţine
corelaţia exponenţială între vârstă şi tulburările demenţei după vârsta
de 85 de ani. Diagnosticul se realizează prin testare cognitivă şi
comportamentală, ale căror erori standard cresc o dată cu vârsta.
Relaţia dintre depresie şi factorii de risc ai demenţelor a fost
elucidată de studii longitudinale: depresia moderată creşte riscul
producerii bolii Alzheimer. Încă nu se ştie dacă depresia este o
manifestare foarte timpurie a bolii sau dacă susceptibilitatea faţă de
boală se măreşte prin alte mecanisme.
Cu un debut în general lent, cu o simptomatologie exprimată
prin hipomnezie, dificultăţi în menţinerea performanţelor intelectuale,
boala se caracterizează mai ales prin: scăderea capacităţii de adaptare

104
la nou, oboseală, irascibilitate, labilitate emotională, apatie, retragere
socială, ordine excesivă, detaliere excesivă în conversaţii, trivialităţi
în limbaj, autoîngrijire deficitară.
Simptomatologia poate fi recunoscută, conştientizată (chiar
dureros) de pacient sau negată, dar familia şi anturajul sunt cei care
observă modificările pacientului.
Între manifstările clinice din perioada de plenitudine a bolii
menţionăm:
• amnezia, (o hipomnezie accentuată de tip antero-retrograd);
• afazia;
• agnozia;
• apraxia;
• crize convulsive, ataxia, paraliziile, miocloniile, tulburările
de mers şi reflexele arhaice;
• ţinuta dezordonată, igiena precară ;
• “sindromul asfinţitului”(confuzie, ameţeli, căderi);
• reacţie catastrofică (declin intelectual, anxietate).
De asemenea sunt prezente modificări ale dispoziţiei ca
anxietatea, depresia care apar mai ales la începutul bolii, dar şi
descărcări bruşte emoţionale.
În ansamblu, personalitatea este afectată în sensul accentuării
caracteristicilor premorbide, alteori bolnavii se schimbă devenind
retraşi ori detaşaţi faţă de situaţia lor, a celor din jur, ori dimpotrivă,
ostili şi iritabili faţă de familie.

2. Metodologie

2.1.Obiective:
Principalul obiectiv al acestei cercetări este reprezentat de
analiza comparativă între evaluarea realizată de pacienţi şi
heteroevaluarea realizată de îngrijitori în ceea ce priveşte simptomele
depresive

2.2. Descrierea eşantionului:

Subiecţii au fost aleşi din rândul pacienţilor cu boala

Alzheimer diagnosticaţi şi trataţi în cadrul “Societăţii Române
Alzheimer”. Pentru a corespunde necesităţilor acestui studiu, subiecţii

105
trebuiau să îndeplinească o serie de condiţii, pentru a se asigura
reprezentativitatea lotului:
– să aibă diagnostic: boala Alzheimer;
– să urmeze un tratament medicamentos specific pentru boala
Alzheimer, astfel încât simptomatologia specifică demenţei să nu se
confunde cu simptomatologia tulburării depresive;
– să acuze simptomatologie depresivă;
– aceste simptome să înregistreze o intensitate suficient de
mare pentru a-l face pe pacient sau pe aparţinător să se adreseze
medicului psihiatru;
– să se afle în stadiul iniţial sau intermediar al bolii
Alzheimer, deoarece în stadiul sever destructurările cognitive nu mai
permit evaluarea pacientului, mai ales de către psiholog;
– să înregistreze un scor la testul MMSE mai mare sau egal
cu 10, astfel încât să existe o certitudine în ceea ce priveşte stadiul
bolii;
– să dorească sa participe la acest studiu, prin exprimarea
consimţământului liber privind completarea chestionarelor;
– să deţină un îngrijitor permanent; care să fie, la rândul său,
disponibil pentru completarea probelor;
– să fie dispuşi să aloce participării la acest studiu aproximativ
o oră şi jumătate din timpul lor.
Iniţial s-a pornit de la selectarea unui număr de 130 pacienţi
diagnosticaţi cu boala Alzheimer şi care acuzau simptome depresive.
A fost aplicat testul M.M.S.E., în scopul identificării
pacienţilor aflaţi în stadiul iniţial şi intermediar al bolii Alzheimer dar
şi pentru excluderea celor aflaţi în stadiul sever, deoarece aceştia din
urmă nu pot fi evaluaţi. Au fost identificaţi 22 de pacienţi care au
obţinut un scor la M.M.S.E. mai mic sau egal cu 10, ceea ce a condus
la excluderea lor din microstudiu nostru.
Dintre aceştia, doar 98 şi-au exprimat acordul în legatură cu
participarea
la studiu.
Ulterior a fost cerut acordul îngrijitorilor în ceea ce priveşte
participarea lor la testare, astfel încât, datorită refuzului unor
aparţinători, lotul de subiecţi s-a diminuat la 81 de cupluri pacient–
îngrijitor.
Imposibilitatea unora dintre pacienţi de a-şi menţine atenţia
concentrată pe perioada desfăşurării evaluării a condus la diminuarea
lotului de la 81 la 73 de subiecţi.

106
 Au fost înregistrate 7 cazuri în care au intervenit răspunsurile
stereotipe, care au impus neluarea în considerare a autoevaluării
realizate de aceştia şi la obţinerea unui eşantion de 66 de pacienţi.
Datorită abundenţei de informaţii nerelevante şi al
răspunsurilor nespecifice la întrebarile adresate, 6 pacienţi nu au putut
fi evaluaţi.
În final au existat 60 de aplicări valide ale evaluării prin
intermediul testelor, 38 de femei şi 22 de bărbaţi.

2.3. Instrumente

În metodologia de investigare noi am adăugat consultări ale

fişei medicale, metoda psihometrică de examinare pe bază de
chestionar, Testul Desenului Ceasului, Scala Cornell de Depresie,
Mini Mental State Examination (M.M.S.E.).
Am păstrat consultarea fişei medicale întrucât oferă
posibilitatea obţinerii informaţiilor dintr-o sursă externă obiectivă
(cum ar fi rezultatele examenului neurologic) sau subiectivă (prin
declaraţiile membrilor familiei pacientului). Rezultatele scalelor de
evaluare, deoarece depind de autoevaluarea pacientului, prezintă
riscul mare al pervertirii rezultatelor, datorită autoraportării deficitare
a pacientului, fie ca o consecinţă a medicaţiei, fie din cauza
deteriorării cognitive.
În bolile degenerative tip Alzheimer, multe simptome nu se
evidenţiază deoarece investigatorul nu le acordă totdeauna suficientă
atenţie, neîntrebând pacientul despre posibilele sale trăiri,
reprezentări, percepţii. Modul de a întreba şi de a interpreta datele
obţinute diferă de la un specialist la altul, de aceea se recomandă
interviurile standardizate sau semistandardizate.
În domeniul clinic este important nu doar să se identifice
simptomul, ci şi să i se evalueze intensitatea, fapt posibil prin
autoaprecierea pacientului şi prin evaluarea examinatorului.
Este recunoscut că în ultimii ani, scalele de evaluare s-au
înmulţit şi s-au răspândit foarte mult, ajungând la o adevărată inflaţie.
Dacă scalele nu trebuie să înlocuiască diagnosticul clinic, în acelaşi
timp ele nu pot fi nici ignorate, dovedind deseori o deosebită utilitate.
Noi ne-am concentrat în microcercetarea noastră pe utilizarea
următoarelor instrumente: Scala Cornell pentru Evaluarea Depresiei;
Testul Desenului Ceasului; Mini Mental State Examination (MMSE)

107
(ultimele două instrumente au fost folosite pentru evidenţierea
gradului de deteriorare cognitivă, iar primul pentru evaluarea
depresiei).
Încercând să oferim un flash al intervenţiei de tip
psihodiagnoză clinică, în speranţa reliefării unor concluzii pentru
cercetări ulterioare şi mai ales pentru consolidarea unor abilităţi în
echipă interdisciplinară redăm aceste instrumente şi rezultatele
utilizării lor. Toate cele trei instrumente au fost prelucrate şi traduse
din alte limbi, iar etalonarea pe populaţia românească s-a făcut pe un
lot de 2275 subiecţi cu boala Alzheimer, cu demenţă vasculară şi cu
demenţă mixtă, toţi subiecţii fiind în evidenţa Societăţii Române
Alzheimer.
Scala Cornell pentru Depresia din Demenţă (S.C.D.D.) este
un instrument cu 19 itemi proiectat special pentru evaluarea
simptomelor depresive la pacienţii cu demenţă. Itemii au fost selectaţi
după studierea literaturii de specialitate asupra fenomenologiei
depresiei în demenţă şi asupra pacienţilor nediagnosticaţi. Itemii au
fost construiţi astfel încât să poată fi scoraţi în prima etapă pe baza
observaţiei. Fobiile, obsesiile şi ideaţia depresivă complexă nu au fost
incluse în scală, potrivit cerinţelor obişnuite pentru o scală a evaluării
depresiei.
Pentru simplificarea modalităţii de utilizare a scalei,
severitatea măsurată de fiecare item este scorată potrivit unor definiţii
explicative, în număr de trei, corespunzând pentru trei grade diferite:
absent, moderat sau intermitent, sever.
Evaluarea se bazează pe un scurt interviu cu pacientul şi pe
informaţii obţinute de la îngrijitorul acestuia. În această probă sunt 19
itemi cu scală de punctaj de 4 puncte. Categoriile cuprind semne
legate de afect, tulburări comportamentale, semne fizice, funcţii
ciclice şi tulburări de ideaţie. Scala s-a dovedit a fi validă şi sigură
pentru subiecţi cu demenţă internaţi în spital sau cămine de îngrijire,
dar nu este validă pentru cei ce trăiesc în comunitate Interesant este şi
faptul că scala a fost validată şi pentru subiecţii vârstnici care nu au
demenţă.
Scala Cornell este administrată în două etape:
În prima etapă, clinicianul intervievează aparţinătorul
pacientului în funcţie de fiecare dintre cei 19 itemi ai Scalei Cornell;

108
 În cea de a doua etapă, intervievează pacientul conform
aceloraşi 19 itemi.
Simptomele şi semnele depresiei sunt descrise îngrijitorului,
ele fiind prezente în itemii scalei. Îngrijitorul este instruit să-şi bazeze
descrierile pe observaţiile efective ale comportamentului pacientului
din ultima săptămână dinaintea interviului.
Timpul aproximativ de aplicare a Scalei Cornell este de 30 de
minute: 20 de minute cu îngrijitorul şi 10 minute cu pacientul.
Pentru ca aceasta scală să fie potrivită obiectivului acestei
cercetări a fost modificată modalitatea de administrare. S-a evaluat
întâi pacientul, apoi îngrijitorul, aplicările fiind realizate separat,
astfel încât să nu fie influenţate răspunsurile pacientului de către cele
ale îngrijitorului şi invers.
Testul M.M.S.E. şi-a dovedit specificitatea şi validitatea în
multiple domenii printre care: psihiatrie, neurologie, clinica
geriatrică, psihologie clinică şi psihodiagnoză etc. De mai mult de 25
de ani, M.M.S.E. a fost testul cel mai larg utilizat pentru screening,
pentru stabilirea rapidă a deficitului cognitiv. A fost tradus în multe
limbi şi îşi păstrează un nivel crescut al sensibilităţii pentru detectarea
declinului cognitiv. Pentru calităţile sale, acest test este recomandat de
Asociaţia Americană de Neuropsihiatrie.
Varianta originală a fost publicată încă din anul 1975, avându-l
ca autor pe Marschal F. Folstein. De atunci, testul a suferit foarte
puţine modificări, în schimb au fost realizate numeroase studii care au
demonstrat eficienţa lui.
Testul M.M.S.E. poate fi folosit şi în evaluarea rezultatelor
tratamentelor, folosind retestarea periodică a pacientului avut în
vedere.
Punctele sunt acordate pentru răspunsul corect la itemii
fiecărei arii. Dacă scorul obţinut în final este mai mare sau egal cu 24
se consideră că nivelul stării mentale este normal, iar deficitul
cognitiv nu există sau este scăzut.
În cercetarea prezentă, scorurile la M.M.S.E., au fost utilizate
pentru împărţirea pacienţilor în trei categorii, şi pentru excluderea
celor cu demenţă severă, deoarece nu puteau fi investigaţi
corespunzator.
Scorurile împart pacienţii în trei categorii:
– scor cuprins între 0–10: demenţă severă;

109
 – scor cuprins între 11–20: demenţă moderată;
– scor cuprins între 21–30: demenţă uşoară.
Interpretarea M.M.S.E. trebuie să ia în calcul instrucţia,
educaţia şi declinul psihic al celui evaluat. Studii recente arată că
dificultatea de a recunoaşte zilele săptămânii şi imposibilitatea de
denumire a trei cuvinte independente sunt predictori pentru instalarea
şi evoluţia demenţei în următorii trei ani. Testul arată funcţionalitatea
cognitivă prezentă şi este un bun predictor pentru potenţialul declin
cognitiv.
Testul desenului ceasului este folosit ca un instrument de tip
screening rapid pentru evaluarea deficitului funcţional în demenţă şi
ca o modalitate de măsură a disfuncţiilor spaţiale. Iniţial a fost folosit
pentru a măsura abilităţile vizualo-constructive, dar se cunoaşte că
erorile din desen apar din cauza deficitului cognitiv. Execuţia testului
necesită abilităţi de înţelegere, de memorie, spaţiale şi abilităţi de
construcţie. Nivelul de educaţie, vârstă şi dispoziţie afectivă pot
influenţa rezultatele la test: subiecţii cu nivel de educaţie scăzută, cu
vârsta avansată şi depresie au performanţe mult mai scăzute (vezi
anexe).
Deficitul vizualo-spaţial este frecvent printre semnele timpurii
ale demenţei, iar testul ceasului a fost considerat un instrument
valoros pentru screening. Au fost realizate mai puţine studii la bătrânii
cu demenţă vasculară decât pentru cei cu boala Alzheimer.
Sensibilitatea testului diferă în funcţie de gradul de destructurare
cognitivă.

3. Rezultate

Am pornit de la ipoteza generală asupra existenţei unei

subevaluări a simptomelor depresive din partea pacienţilor în
comparaţie cu îngrijitorii. Această ipoteză a fost testată prin aplicarea
scalei Cornell atât pe lotul de subiecţi cât şi pe cel de îngrijitori.
Această scală a fost aleasă deoarece este compusă din două seturi de
itemi identici, unul destinat bolnavilor, iar celălalt destinat
îngrijitorilor. Prin utilizarea aceloraşi întrebări am încercat să
minimizăm influenţa variabilelor aleatoare care pot influenţa
reultatele obţinute.
Ipotezele specifice detaliază relaţia subliniată anterior.
Diferenţa dintre autoevaluare şi heteroevaluare a fost analizată pe

110
cinci arii ale depresiei: modificări de dispoziţie, simptome fizice,
modificări ciclice, ideaţie depresivă, tulburări comportamentale.
Pentru testarea acestor ipoteze au fost utilizate rezultatele obţinute pe
baza cotării celor cinci arii ale scalei Cornell. Toate cele cinci ipoteze
specifice au fost confirmate de diferenţele semnificative între
autoevaluarea pacienţilor şi heteroevaluarea realizata de îngrijitori.
Ipotezele au confirmat tendinţa de subevaluare a simptomelor
depresive de către pacienţi. Aşa cum era de aşteptat, tendinţa de
subevaluare se manifestă mai pregnant în anumite arii în comparaţie
cu altele. Cea mai semnificativă diferenţă se remarcă la subevaluarea
tulburările comportamentale: media scorurilor obţinute de îngrijitori
este de 4,70 şi cea a scorurilor pacienţilor este de 2,33. O diferenţă la
fel de semnificativă se observă şi în cadrul evaluării modificărilor
fizice depresive, unde media scorurilor obţinute de îngrijitori este de
4,46 şi cea a pacienţilor este de 2,26. Apoi urmează diferenţa
înregistrată în analiza dispoziţiei, unde s-a obţinut o medie de 4,36,
respectiv de 2,56. În analiza tulburărilor ciclice s-a obţinut o diferenţă
de 2,91, respectiv de 1,63. Cea mai scăzută diferenţă a fost observată
în cadrul ideaticii depresive, unde media scorurilor obţinute de
îngrijitori este de 2,91, iar cea obţinută de pacienţi este de 1,63.
Am încercat să surprindem corelaţii între diferite arii de
evaluare ale depresiei. Scopul pentru care am încercat să surprindem
aceste corelaţii a fost să putem să formulăm predicţii. Astfel, dacă
am constat scoruri înalte faţă de tulburări comportamentale sau
privind dispoziţia depresivă ne gândim că putem afirma că există şi
alte modificări, cum ar fi cele fizice sau ciclice. Pentru acest
deziderat am ales să formulăm alte ipoteze: una care presupune
corelaţia între modificările de dispoziţie şi ideaţia depresivă, iar cea
de a doua se referă la corelaţia dintre tulburările comportamentale şi
ideaţia depresivă. În ambele cazuri corelaţia dintre cele două
variabile avute în vedere nu a fost suficient de puternică pentru ca să
ne permită să facem astfel de predicţii. În concluzie, cele două
ipoteze au fost respinse.
O altă ipoteză specifică a vizat corelaţia dintre scorurile
obţinute prin Testul Desenului Ceasului şi cele obţinute prin Mini
Mental State Examination. Scopul pentru care a fost formulată această
ipoteză a fost acela de a putea considera testul de desen ca pe un
predictor valid pentru scorurile obţinute la MMSE. Testul de desen
necesită un timp mult mai scurt pentru aplicare şi este mai uşor de
cotat, din acest motiv ar fi de preferat să fie aplicat în loc de MMSE.

111
Dar corelaţia dintre scorurile celor două teste nu este suficient de
puternică pentru a fi statistic semnificativă. Din acest motiv ipoteza se
infirmă.
S-a presupus că deteriorarea mentală este un indicator pentru
tulburările comportamentale specifice depresiei. Pentru a demonstra
această presupunere au fost corelate scorurile de la MMSE cu
scorurile obţinute de pacienţi la aria care vizează tulburările
comportamentale din scala Cornell. Ipoteza a fost confirmată cu o
valoare a coeficientului de corelaţie semnificativ la un prag de 0,01
care indică o puternică legătură invers proporţională între cele două
variabile.
Am anticipat că în măsura în care starea mentală a pacientului
se deteriorează, cu atât capacitatea lui de autoevaluare a simptomelor
depresive scade. Pentru a confirma această ipoteză am urmărit
corelaţia dintre scorurile MMSE şi scorurile obţinute de pacienţi la
scala Cornell. Ipoteza a fost confirmată cu un coeficient de corelaţie
de 0,401 semnificativ pentru un prag de 0,01.
Una din ipoteze vizează corelaţia dintre deteriorarea mentală
evaluată prin Testul Ceasului şi simptomele depresive evaluate de
aparţinători prin scala Cornell. Ipoteza a fost confirmată printr-un
coeficient de corelaţie de 0, 372, relevant pentru un prag de
semnificaţie de 0,01.

Din microcercetarea noastră se desprinde faptul că ipotezele

confirmate se referă la: – tendinţa de subevaluare a simptomelor
depresive de către pacienţi; – la scăderea capacităţii de evaluare la
pacienţi cu deteriorare mentală; – la corelaţia dintre deteriorarea
cognitivă şi tulburările comportamentale cât şi la creşterea
simptomelor depresive concomitent cu deteriorarea cognitivă
Ipotezele infirmate se referă în special la folosirea Testului
Ceasului ca predictor pentru rezultatele obţinute la MMSE şi cele
referitoare la corelaţiile între tulburările comportamentale şi cele de
dispoziţie, precum şi între tulburările comportamentale şi ideaţia
depresivă.

4. Concluzii

Preocupare devenită princeps în instituţiile de profil-

diagnosticare ale pacienţilor cu boala Alzheimer implică nu doar

112
evaluări ale persoanelor de vârsta a III-a cât mai ales cunoaşterea
elementelor bio-psiho-socio-culturale ale disfuncţionalităţilor la
nivelul personalităţii umane;
Regresia, deteriorarea cognitiv-afectivă şi global-
comportamentală înseamnă de regulă, singurătate, abandon, reducerea
contactelor sociale, dar mai ales “încărcarea” familiei ori a unor
îngrijitori pentru un set de paşi mici în acţiunile de adaptare la un
travaliu uneori de lungă durată;
Disfuncţiile biopsihice ale celor diagnosticaţi cu maladia
Alzheimer, dar mai ales momentul “etichetării” implacabile devine o
importantă sursă de stres şi temeri pentru familii şi îngrijitori;
Tabloul complex al simptomelor în maladia Alzheimer nu se
restrânge la tulburări mnezice, el include modificări severe în plan
afectiv şi al comunicării interumane, fenomen care nu poate şi nu
trebuie să încarce doar instituţiile specializate în aportul diferenţiat şi
empatic al familiei, al psihologului clinician care evaluează şi oferă
totodată alternative de intervenţie;
Pentru îngrijirea zilnică pacientul cu maladia Alzheimer are
nevoie de respectarea unei game de cerinţe pe care familia le poate
dobândi din contactul cu psihologul specializat în astfel de boli;
Diagnoza medicală coroborată cu evaluarea psihodiagnostică
completează cunoaşterea tabloului bolnavului, neuitând ca o serie de
probe diferenţiate pentru această maladie pot fi de un real folos, nu
doar echipei psiholog-medic dar mai ales familiei sau unui îngrijitor.
Destructurarea personalităţii bolnavului cu maladia Alzheimer
este înregistrată în studiul nostru prin MMSE, Testul Desenului
Ceasului şi Scala Cornell pentru depresia din demenţă, toate
reflectând atât eforturile psihologului de adecvare a instrumentelor
specificităţii bolii cât şi încercarea unei predicţii global-
comportamentale;
Generic, demenţele şi în special boala Alzheimer solicită într-
o manieră deosebită atât familia pacientului cât mai ales colaborarea
acesteia cu echipa terapeutică alcătuită din medic specialist în
gerontologie, psiholog clinician specializat în geronto-psihologie,
asistent social, asistenţi medicali etc.

113
Anexa 1

114
 Anexa 2

115
Bibliografie

Fleischman, A.D., Wilson R., Gabrieli, J. (2005). Implicit memory

and Alzheimer’s disease neuropathology. Brain, Oxford
Journals, vol 128, nr. 91, pp. 2006–2015.
Langdon, A.S.; Eagle, A., Warnen, J. (2007). Making sense of
dementia in the social world:A qualitative study / Social
Science and Medicine 64/4, pp. 989–1014.
Marriott, A., Donaldson, C., Tarrier, N.; Burns, A. (2000).
Effectiveness of cognitive-behavioural family intervention in
reducing the burden of care in Carers of patients with
Alzheimer disease. Journal of Psychiatry. nr. 176, pp. 557–562.
Panaitescu, A., (2005). Problemele de memorie şi boala Alzheimer,
Ed. Cetatea Doamnei, Bucureşti.
Răşcanu, R. (2007) Introducere in psihodiagnoza clinică, partea a II-
a, Editura Universităţii din Bucuresti.
Vellas, B. & Filten, L.J. (1999). Maladie d’Alzheimer:Recherche et
pratique clinique. Ed. Francaise Serdi, Paris.

116
 CAPITOLUL 7

CONCEPTUL DE „BOALĂ MINTALĂ”

Alin-Sebastian Godeanu

1. Introducere în problematica sănătăţii psihice din

perspectivă psihiatrică

În psihiatrie ca şi în alte domenii definirea normalului şi implicit

a sănătăţii mintale precum şi trasarea limitelor cu patologicul, a
suscitat un viu interes deşi aceste atribute ale individului uman nu pot
fi cuantificabile.
Noţiunea de sănătate mintală este abordată împreună cu cea de
boală, care prin efectele sale perturbatoare ne obligă, a posteriori, să
regândim problema sănătăţii. Boala pare a fi fundalul, contrastul pe
care se profilează timid conturul neclar al sănătăţii. C. Enăchescu
(1984, pp.62-77) defineşte metaforic sănătatea ca fiind „viaţa în
liniştea organelor”. Totuşi nu putem confunda sănătatea cu liniştea
organelor pentru că un organ poate fi bolnav fără să facă „zgomot” şi
invers, plângerile somatoforme fac mult zgomot deşi orgenele sunt
sănătoase.
Definirea şi delimitarea patologicului sunt realizate de
evaluările clinice care validează diagnostice, stabilesc limitele
conceptuale ale bolii şi structura patologică proprie definită prin
patternuri etiopatogenice, semiologice şi de evoluţie. Pentru ilustrarea
înţelesului comun al conceptului de boală mintală, am recurs la
rezultatele unei cercetări efectuate în perioada 2001-2002, pe un lot
reprezentativ de subiecţi, privind opinia pe care românii o au despre
acest femomen social în legătură cu care se cristalizează treptat o
reprezentare generală unanim acceptată în rândul maselor.

117
 Psihiatria, ştiinţa vindecării sufletului, conform Reil (1803)
apud., Gorgos, 1985, pp.80-82) este centrată exclusiv pe anormalitate,
aceasta nu pare decât o viziune pesimistă asupra perspectivei
medicale; alţi autori ignoră existenţa normalităţii tratând problema
patologicului ca şi când acesta ar apărea „ex nihilo” şi consideră boala
psihică ca un continuum de gravitate care evoluează dintr-un
patologic într-un mai puţin patologic şi nicidecum într-un normal
discutabil.
În medicină există tendinţa de a asimila omul normal omului
perfect sănătos, care de fapt nu există. Un om normal trece prin
perioade pasagere de dificulţăti de sănătate, contrarul fiind
excepţional adică normal.
Putem spune că sănătatea reflectă mai degrabă un sistem de
valori pe care un individ, o societate le ia în considerare la un
moment dat decât o normalitate biologică. Sănătatea unui individ este
legată de ideea pe care o are apriori despre acest concept. Aceasta
depinde de influenţe culturale, de reprezentarea propriului corp şi a
funcţionării sale, adică de imaginea ideală pe care o are despre el
însuşi.
Progresele actuale în psihiatrie sunt mai mult legate de noţiunea
de calitate a vieţii, „a fi mai bine, a trăi mai bine” decât de
consideraţii pur biologice.
Valoarea acordată sănătăţii, ceea ce se judecă a fi prioritar de
către societate, este importantă deoarece cercetarea, programele de
prevenire şi cele terapeutice sunt condiţionate de aspecte economice.
Într-o accepţiune mai modernă adaptarea socială este postulată
ca fiind criteriul princeps al normalitaţii. Întrebarea este dacă normal
este cel adaptat normelor sociale sau din contră cel care este poate
face faţă frustrărilor şi e capabil să utilizeze oportunitatea oferită de
mediul sociocultural pentru a depăşi situaţia frustrantă; cel care dotat
cu creativitate realizează perpetua reechilibrare între forţele personale,
biopsihice şi cele sociale, în căutarea activă a unei integrări şi a unei
semnificaţii trecând cu flexibilitate de la norme stabilite la norme noi.
Conceptul de adaptare nu trebuie înţeles ca un mecanism cibernetic
care se supune cu stricteţe rigorilor impuse de mediu pentru că atunci,
afirma George Ionescu (1980, pp.107-119), omul ar fi un simplu
produs al mediului şi al instituţiilor, legea normalităţii ar fi
conformarea la legile politice, sociale ale grupului cultural.

118
 Un alt criteriu al normalităţii este autonomia. Adultul normal nu
depinde decât de el însuşi. El acţionează conform propriei experienţe,
caută să îşi realizeze potenţialităţile şi e capabil să accepte
constrângerile şi realitatea. Atitudinea sa se catacterizează prin
realism şi flexibilitate, alege şi decide în fiecare situaţie ceea ce
convine optim lui şi societăţii.
După pshianalistul american George Devereux (1984, apud
Enăchescu, 1984, pp. 80-82), conceptul de normalitate este „neutru
din punct de vedere cultural” şi corespunde capacităţii de adaptare şi
readaptare creatoare constantă a unui individ.
Din perspectiva adaptării sociale normalitatea este un proces
prin care subiectul îşi îndeplineşte rolul funcţional.
J. Sutter (1965, apud Enăchescu, 1984, pp. 63-70), defineşte
sănătatea mintală sub forma capacităţii psihicului de a funcţiona
armonios, adaptat şi de a face faţă cu supleţe situaţiilor dificile, fiind
capabil să îşi regăsească echilibrul după confruntarea cu aceasta.
Echilibrul mintal este definit în Dicţionarul Larousse ca fiind
capacitatea de a rezolva conflicte în exterior cât şi în interior şi de a
rezista frustărilor inevitabile care apar în existenţa familială şi socială.
Termenul de sănătate mintală implică organizarea şi dezvoltarea
politicii de igienă mintală care cuprinde după H. Hafner (1984, apud.
Enăchescu, 1984, pp. 67-70): definirea nevoilor de sănătate mintală,
asigurarea utilizării adecvate a organismelor deja existente,
programarea raţională a unor noi structuri de prevenire şi de îngrijire,
definirea priorităţilor care implică cunoaşterea gradului de urgenţă în
funcţie de potenţialul de gravitate, de mortalitate şi de împovărarea pe
care boala o constituie pentru familie şi societate.
Necesitatea individului sau a grupului social de asistenţă
psihiatrică depinde de factori extramedicali (culturali, economici,
sociali) care sunt în permanenţă dinamică şi schimbare.
Politica de igienă mintală a ultimelor decenii a fost marcată de
curentul dezinstituţionalizării, de înlocuirea paturilor cu multiple
structuri intermediare şi de oferirea de servicii care au avut ca rezultat
mărirea cererii modificând astfel necesitatea de asistenţă psihiatrică.

2. Definirea normalităţii psihice

119
 Normalitatea psihică rămâne o sarcină pentru cei preocupaţi de
delimitarea cât mai clară a normalului de patologic, între cele două
existând o imperceptibilă modificare, cercetarea normalităţii psihice
se cere a fi definită prin prisma câtorva motive:
- calitatea vieţii, care în epoca noastră se instituie ca un
deziderat, presupune în primul rând o bună cunoaştere a stării de
normalitate şi sănătate;
- efortul nosografiei psihiatrice de a delimita entităţi psihice
după modelul patologiei somatice, a ilustrat că între normal şi
patologic există o zonă vastă a sociopatiilor (respectiv a
dizarmoniilor) care nu pot fi considerate boli psihice;
- necesitatea de a aprecia cât mai exact eficienţa acţiunii
numeroaselor substanţe psihotrope intrate în terapia psihiatrică în
ultimul sfert de secol, precum şi a metodelor de psihoterapie;
- aprecierea capacităţii de muncă şi a gradului de invalidare
psihică în vederea acordării asistenţei sociale şi medicale adecvate
este imposibilă fară a avea drept criteriu suferinţa şi starea de
normalitate.

2.1. Normalitate şi sănătate

Normalitatea, noţiune folosită în mod frecvent ca sinonimă cu

sănătatea, are o arie mai largă decât aceasta, pe care o înglobează.
Considerăm că distincţia între cele două concepte este necesară atât
sub aspect teoretic cât şi operaţional, mai ales în epoca noastra când
în plan social se militează nu numai pentru evitarea bolii şi implicit
menţinerea sănătăţii, ci şi pentru asigurarea unui înalt nivel calitativ al
acesteia. Astfel, normalitatea psihică înseamnă negarea bolii,
sănătatea se instituie ca victorie asupra acesteia. Această idee urmează
evoluţia ştiinţei în sensul că „tulburarea psihică” a pătruns mai târziu
în conştiinţa oamenilor, ca idee de boală şi în lexicul lor ca noţiune de
boală. De altfel orientarea clinică, ştiinţifică a bolilor psihice s-a
realizat târziu (după descrierea bolilor psihice), nosologia psihiatrică
fiind edificată în prima jumătate a secolului nostru.
Studiile de psihologie medicală, efectuate în ultimele decenii au
ilustrat faptul că psihicul se poate imbolnăvi asemenea corpului, boala
psihică având o anumită procesualitate, care, în dinamica ei, cunoaşte
un debut, o evoluţie, precum şi o remisiune, vindecare. Concomitent

120
însă, terapeuţii şi organizatorii de sănătate au obţinut succese nu
numai în limitarea bolii psihice, în prevenirea acesteia, ci şi în
realizarea unei stări de sănătate calitativ- superioare în care omul să
trăiască o viaţă cât mai îndelungată, mai ales să cunoască bucuria
vieţii. Către acest deziderat tind cele mai multe definiţii şi descrieri
ale sănătăţii psihice. Menţionăm că nu există o definiţie unanim
acceptată a noţiunii de sănătate (după cum nu există nici o delimitare
între boală şi normalitate) subliniem criteriile pe care s-au axat
numeroasele definiţii ale sănătăţii.
Opusă bolii, sănătatea a fost definită iniţial printr-o formulare
negativă, constând în „absenţa bolii sau infirmităţii” este un punct de
vedere limitativ medicalicist, în virtutea căruia rolul medicului se
reduce la înlăturarea simptomelor. Această perspectivă limitativă în
aprecierea sănătăţii mintale este ilustrată în definiţii conform cărora
„o persoană sănătoasă este una relativ lipsită de dureri, de disconfort
şi de invaliditate” (Romano, 1950, apud. Enăchescu, 1984, pp.80-82).
Potrivit celei mai sintetice definiţii limitativă a „sănătăţii mintale”,
aceasta este „o stare rară, care nu e totuşi patologică”. (Ionescu, 1980)
Spre deosebire de condiţia negativă a sănătăţii, orientarea
pozitivă menţionează în definiţii, criterii empirice ale stării de
sănătate, ca de exemplu, satisfacţia, reuşita sau adaptarea. Aceşti
parametri pozitivi sunt corelaţi cu determinanţi negativi ai sănătăţii. În
această acceptare se consideră că „sănătatea mintală este o stare de
bine, în care insul are o capacitate satisfăcătoare de muncă şi de relaţii
cu ceilalţi, este capabil de a iubi şi pe altcineva decât pe sine, este fără
simptome şi nu este dominat de conflicte mintale serioase” (Pollin,
Cardon, Ketty, 1961, pp.113-123).
Întrucât sănătatea nu poate fi înţeleasă şi definită prin condiţia ei
negativă, printre aspectele pozitive ale sănătăţii, au fost reţinute
„facultatea de adaptare la mediu şi la situaţii, puterea de a accede la
fericire, ca şi acceptarea sexualităţii şi a altor forme de viaţă
instinctivă, care trebuie să fie controlate de instanţele superioare ale
psihismului” (Sutter,1865, p. 493).
Abordarea de „sănătate mintală pozitivă”, atât de larg adoptată,
a fost depăşită în favoarea conceptului de „sănătate mintală optimală”,
care spre deosebire de aprecierea pozitivă ce avea în stare de sănătate
posibilă în condiţiile existente (Anremeldt, 1966 apud. Ionescu, 1980,

121
pp.2-7). Astfel, boala mintală (psihică) se poate defini prin recurgere
la conceptul de sănătate mintală de care am vorbit mai sus.
Apariţia acestei denumiri „boală psihică” formulată generic este
găsibilă dacă ne întoarcem în trecut, sub denumirea clasică de
„nebunie”. Termenul de „nebunie” se referă la prima reprezentare de
natură culturală şi religioasă ca echivalent al totalităţii dereglărilor
spiritului fără vreo deosebire între ele vizând în special manifestările
exterioare observabile ale dezordinii mentale. Ulterior termenul
generic de „nebunie” a intrat în atenţia medicinei psihiatrice, fiind
preferată denumirea de „alienare mentală”. Această denumire arată
transferul nebuniei într-o zonă mai clară, cea a observaţiei din partea
societăţii şi cu atât mai mult din cea apsihiatriei.
Medicalizarea „nebuniei” şi constituirea psihiatriei ca disciplină
medicală introduce cu sine o nouă denumire cea de „boală
mentală”care a rămas validat până astăzi. Conceptul de boală mintală
este obiectul unor grele încercări de definire, fiind interpretat ca
patologie structurală, detresă (suferinţă, mizerie, supliciu) discontrol,
dezavantaj, incapacitate, inflexibilitate, iraţionalitate, pattern
sindromic, etiologie şi deviaţie statistică; fiecare dintre ele putând fi
un indicator util pentru o tulburare mentală, dar nici unul nu este
echivalent cu conceptul, şi situaţii diferite reclamă definiţii diferite.
Conceptul de „boală mintală” are o dublă conotaţie în psihiatrie,
cea de deficienţă a unei stări fizice cât şi a spiritului.Este de asemenea
important să precizăm că pentru a încerca să definim boala psihică
suntem obligaţi să ne îndreptăm atenţia spre celălalt pol care este
„normalitatea psihică”. Normalitatea psihică reprezintă generic
sănătatea, normalitatea vizând media şi normativitatea dar şi calitatea
vieţii unei persoane, văzută ca adaptare la condiţiile vieţii. Putem
aprecia deci modul de viaţă a unei persoane, calitatea vieţii acestuia,
datorată multiplelor schimbări adaptative sau mai puţin adaptative,
capabile să genereze stări de echilibru sau de dezechilibru adaptativ.
De la modul individual de apreciere a calităţii vieţii individului
în sens de normalitate şi anormalitate psihică, se trece spre
surprinderea acestora în mediul social, îndreptăţit să aprecieze acest
fenomen complex exprimat generic prin „boală psihică”. Această
sarcină de apreciere şi diagnosticare, a creat în timp nevoia unei
delimitări clare între normalitae şi anormalitate, nevoie greu de

122
atisfăcut cu cât se tinde spre o axiologie evidentă şi o justificare
explicită a definiţiei asumată în mod egal de creatorii DSM IV.
Este imperios necesară definirea şi explicarea importanţei bolii
psihice atunci când vorbim de un om bolnav psihic,pentru a pute şti
cât mai exact cu putinţă cum acesta influenţează viaţa altor persoane
din jurul său şi deci a întregii societăţi,deoarece bolnavul mintal este o
persoană diferită de omul sănătos.
De la individual spre colectiv conceptul de boală mentală
îmbracă o multitudine de aspecte şi este în esenţă un fapt social, de
aceea ne propunem să arătăm relevanţa acestui fapt-fenomen, aşa cum
apare el în ochii oamenilor, felul cum ei apreciază acest fenomen de
ordin calitativ oferind un portret global asupra a ceea ce se cunoaşte
atunci când spunem „boală psihică”.
Normalitatea şi anormalitatea psihică reprezintă extremele,
atunci când ne referim la calitatea vietii unui individ anume şi spunem
că ştim şi cunoaştem o anumită persoană în măsura aprecierii pe care
o facem despre modul de viaţă al acesteia.
Boala psihică se delimitează prin prezenţa anumitor trăiri,
comportamente, idei, convingeri, percepţii care contrastează cu cele
intâlnite in mod obişnuit, situându-se în afara marjei de variaţie
caracteristică populaţiei respective şi ducând la dezorganizarea vieţii
psihice sau la reorganizarea la un nivel inferior.

3. Accepţiuni ale noţiunii de boală psihică

3.1. Definiţia bolii psihice

Tulburare a stării de echilibru sau de organizare a vieţii psihice

de diferite forme intensităţi şi durată afectând conduitele relaţiile
interpersonale şi activitatea acestuia de care bolnavul poate fi sau nu
conştient, se opune stării de sănătate mintală.

3.2. Boală şi sănătate psihică. Accepţiuni ale conceptului de

„boală psihică”

Cu toate că sub unghiul observaţiei curente şi al analizei

empirice boala pare mai concretă şi mai puţin comună decât
sănătatea, actualmente se consideră starea bolii este mai puţin

123
evidentă decât se pare (Kraepelin 1919). Boala, concept supus
reevaluării din perspectiva cronicizării. Criteriile tradiţionale ale bolii
se înscriu în modelul medical al acesteia şi au în vedere boala psihică
mai ales boala acută care:
- se bazează pe o distincţie relativ limpede faţă de normalitate;
- evidenţiază o anumită procesualitate, cu modalităţi de debut,
curbe de evoluţie şi de relativ predictibile;
- prezintă un tablou clinic alcătuit din elemente evidente, în
general concrete acestea au valoare universală, acestea sunt
simtomele, care, printr-o înmănunchere specifică alcătuiesc
sindroamele, trepte ale raţionamentului clinic spre boală;
- mersul patologiei generale actuale este însă schimbat (în mare
măsură prin aplicarea noilor mijloace terapeutice) morbiditatea fiind
dominată nu de bolile acute, ci de bolile cronice. În foarte numeroase
cazuri, prin intervenţie terapeutică adecvată, viaţa este salvată dar
boala nu este total şi ireversibil înlăturată;
- felul cronicităţii se caracterizează printr-o fenomenologie
clinică discretă dar de viaţă vag evidenţiată, în general estompată.
Aceasta nu mai corespunde modelului ce impune atât o restructurare
cât şi o reconceptualizare a problematicii;
- pe de altă parte, progresele medicinii actuale au evidenţiat
forme latente, evoluţii infraclinice ale unor stări patologice care nu
pot fi explicate decât printr-o cercetare a modelului tradiţional de
boală. Bolile, care până acum păreau bine clinic, ferm statuate şi clar
sistematizate sunt actualmente restructurate datorită progresului
înregistrat în domeniul etiologiei.
Unele probleme ale patologiei generale cunosc o mai mare
acuitate în domeniul patologiei clinice unde etiologia este mai puţin
clarificată.
Pentru cele mai multe boli psihice nu cunoaştem decât debutul
clinic, aparent, (fiind cu mult anterior, dacă anumite boli sau forme
clinice de boală au o patologie discretă, de mică amplitudine),
delimitarea acesteia de normalitate fiind în timp ce oameni normali
psihic pot avea anumite reacţii, apreciate contextual pot fi încadrate în
patologie, înţelegem dificultatea dar şi necesitatea delimitării şi
definirii bolii psihice.

124
 3.3. Caracteristicile psihologice generale ale stării de boală

După K. Jaspers (1963, apud Enăchescu, 984, pp.80-82), scopul

psihopatologiei este cunoaşterea şi înţelegerea vieţii psihice anormale
în ceea ce priveşte realitatea ei, mijloacele de expresie ale acesteia,
raporturile sale de ansamblu şi cauzele care o determină.
În sensul acesta au valoare următoarele aspecte:
a) calităţile subiective ale sufletului ca fenomene trăite în mod
real (aspectul fenomenologic);
b) simptomele obiective, operaţiile şi fenomenele fiziologice
elementare auxiliare;
c) expresia fenomenelor sufleteşti, atât a celor cu caracter
obiectiv, cât şi a celor cu caracter subiectiv;
d) raporturile de ansamblu ale vieţii psihice de tipul
raporturilor comprehensive;
e) raporturile de cauzalitate;
f)modurile şi sensul reprezentărilor teoretice;
g) sinteza bolilor psihice în raport cu personalitatea.
h) rezultă din cele de mai sus caracterul particular al bolii
psihice, diferenţa esenţială care există între aceasta şi bolile somatice,
deşi ambele categorii aparţin sferei medicinii. Faptul ne obligă să
vedem legătura existentă între psihopatologie şi medicină, care deşi
sunt două domenii de activitate practică şi două moduri de gândire,
ele se întâlnesc în acelaşi cadru al obiectului comun de studiu care
este omul;
i) deşi medic, psihiatrul, este „plasat într-un spaţiu clinic diferit
de cel al medicinei somatice, el având de-a face cu o lume diferită”
din punct de vedere patologic şi utilizând o altă gamă de metode în
comparaţie cu cele din medicina somatică.
Psihopatologia reclamă studii preliminare de psihologie şi
filozofie, dar şi o formaţie de clinică psihiatrică. Practicarea
psihiatriei bazată exclusiv pe medicină, dar nedublată de cultura
psihologică şi filozofică, va face din psihiatri nişte „savanţi diletanţi”
afirmă K. Jaspers (1963), adăugând că „psihiatrii trebuie să înveţe să
gândască boala psihică şi să înţeleagă bolnavul mintal”.

125
 În acelaşi sens susţinut mai sus de K. Jaspers (1963), afirma că
„numai medicul este capabil de a îngriji bolnavii psihici, întrucât în
acest caz cunoştinţele de medicină somatică îi sunt indispensabile”.
Dar competenţele medicului depind de cunoştinţele sale filozofice şi
de cultura acestuia.
Se notează mai multe etape în evoluţia conceptului de boală
psihică, traducând nu numai nivelul cunoştinţelor referitoare la
aceasta, ci concomitent şi atitudinea faţă de bolnavul mintal, precum
şi mentalitatea care a contribuit la formarea ideilor despre boală
psihică.
Prima reprezentare este de factură culturală, moral-religioasă, şi
ea este cunoscută sub numele de „nebunie”. Acest concept desemna
totalitatea dereglărilor spiritului, fără nici un fel de deosebire între ele.
Ea vizează, în principal manifestările exterioare ale desordinilor
mintale, ca abateri de la legile morale şi religioase. Acest cuvînt
destul de vag şi imprecis medical are o conotaţie peiorativă,
discriminatorie morală, fiind înlocuit de conceptele medicale
moderne.
Al doilea moment în formularea ideilor despre nebunie este
reprezentat prin introducerea şi utilizarea conceptului de „alienaţie
mintală”. Termenul indică transferul nebuniei în spaţiul medicinei, al
clinicii psihiatrice. Starea de alienaţie mintală pune persoana umană
în imposibilitatea de a putea duce o viaţă normală, de a putea
participa la viaţa colectivă a societăţii. În cazul acesta, individul ne
apare ca un „înstrăinat” de mediul său (alienat). Ulterior, prin extensie
s-a dat acestui termen sensul de boli ale spiritului, indiferent de cauza
şi consecinţele lor.
Un aspect important este legat de „teama societăţii” de bolnavii
psihici. Alienaţii moştenesc „teama” pe care o inspirau nebunii în
lume. Teama de nebuni se transformă, în cazul alienaţilor, în pericol
social, acestora atribuindu-li-se un mare potenţial qanti-social de tip
violent, imprevizibil şi de care nu pot fi făcuţi responsabili.
Conceptul de „alienare mintală” se leagă, ca explicare
etiologică, de „teoria degenerescenţei” care a făcut epocă în secolul
XIX, aspect asupra căruia vom reveni. Ceea ce este însă important îl
reprezintă faptul că atât „nebunia” cât şi „alienaţia mintală” aveau şi
un nucleu de fascinaţie asupra societăţii. Nebunii erau în mod egal
consideraţi nu numai nişte persoane dezechilibrate, ci şi nişte

126
„inspiraţi” (profeţi, vizionari etc.). În cazul alienaţiei mintale, teoria
degenerescenţei care încerca să le dea o explicaţie era compensată de
teoria geniului, adesea reamintindu-se celebrul adagiu aristotelic
„Nulum magnum ingenium sine mixtura dementia fuit”.
Medicalizarea nebuniei şi constituirea psihiatriei ca disciplină
medicală introduce un termen nou, cel de „boală psihică”. Pentru K.
Schneider (1959), în psihiatrie, conceptul de boală mintală are o
semnificaţie strict medicală. Medicina consideră că nu numai corpul
(soma) poate fi atins de boală, ci şi sufletul (psyche). În raport cu
trupul, „anomalia psihică” îşi pierde întrucâtva conotaţia de „stare
morbidă” care se referă în primul rând la procesele patologice cu
substrat organic lezional, întrucât multe afecţiuni psihice nu sunt
asociate cu nici un fel de modificări organice cerebrale sau somatice.
Din aceste considerente caracterul de morbiditate, în cazul bolii
psihice, va avea semnificaţia unei „imagini clinice” mai mult decât
acela al unei „boli” propriu-zise în sens medical. Criteriile de atribuire
ale bolii sunt, după K. Schneider (1959) (apud Enăchescu, C., 1984,
pp.63-70), următoarele:
a) prezenţa unor modificări organice cerebrale sau somatice;
b) faptul de „a nu se simţi bine” al pacientului, ceea ce se
traduce prin tulburări de ordin fiziologic;
c) impresia de pericol care ameninţă viaţa bolnavului.

În cazul de mai sus medicul va utiliza nişte valori de ordin

medical, dar aceste „criterii” nu sunt în toate situaţiile aplicabile sau
utilizabile în sfera psihiatriei. Singurul concept care poate desemna
„boala” în sfera psihiatriei trebuie să se raporteze la valorile
psihologice ale fiinţei umane sau, mai exact, la persoană.
Boala mintală este un fenomen clinic inseparabil de bolnavul
mintal, o manifestare morbidă, de o factură particulară a personalităţii
sale. Din acest motiv, în înţelegerea realităţii psihice, ca dezodine a
personalităţii, nu trebuie să ne limităm la dimensiunea clinico-
psihiatrică a acesteia, ci să luăm în considerare şi dimensiunile
culturale şi sociale ale personalităţii umane. Acest aspect lărgeşte
considerabil cadrul strict al „bolii psihice” plasându-ne în domeniul
antropologiei psihopatologice, care consideră manifestările anormale
ale personalităţii ca „fenomene psihice morbide”.

127
 Considerată ca „fenomen psihic morbid” nebunia devine câmp
de cunoaştere al umanului, care, după Foucault (1996), reuneşte toate
aceste figuri absurde care sunt, în realitate, elementele unei cunoaşteri
dificile, ferme, caracteristice. Aceste „forme stranii” sunt situate în
„spaţiul nebuniei” sau, altfel spus, al „fenomenelor psihice morbide”.
Pentru Foucault corolarul nebuniei ca „formă de cunoaştere”
este „conştiinţa nebuniei” în sensul acesta distindundu-se următoarele
aspecte:
a) o conştiinţă critică a nebuniei care delimitează raţiunea
reflexivă logică şi căreia i se opune prin caracterul ei negativ,
antitetic;
b) o conştiinţă practică a nebuniei, care se impune ca o realitate
concretă în raport cu normele unui grup, de care se separă, situându-
se în opoziţie cu acesta;
c) o conştiinţă enunţiativă a nebuniei care justifică calitatea
acestui „mod de existenţă” diferit de cel considerat normal, fiind
recunoscut şi etichetat ca atare;
d) o conştiinţă analitică a nebuniei, referitoare la cunoaşterea
obiectivă a nebuniei „ca parte” integrantă a manifestărilor de a fi ale
persoanei umane.
Ca fenomen uman, nebunia este inseparabilă de persoană, ea
fiind un atribut sau o posibilă impostază a acesteia. Din acest motiv ea
ne apare cu mai multe sensuri:
a) un mod particular de cunoaştere al umanului;
b) un mod particular altuia;
c) un mod particular de asimilare şi utilizare al valorilor şi
normelor culturale, sau un mod particular de comportament;
d) personificarea, sau configurarea unui anumit tip uman, care
este reprezentat prin bolnavul psihic, veritabil personaj care ilustrează
nebunia.
Aspectele de mai sus lărgesc considerabil cadrul clinic al
psihiatriei, plasând nebunul, ca tip uman, în sfera antropologiei. În
sensul acesta nebunul este, în primul rând, un personaj uman în sensul
cel mai plenar al accepţiunii. El este ilustrarea antropologică a
nebuniei, depăşind cadrele medicinii. El este un personaj uman în
morală, religie, cultură, societate, justiţie, artă, exprimând tot ceea ce
„se opune” ordinii naturale sau logice, valorilor spirituale, normelor
social-juridice. Din această perspectivă, nebunul nu este identic cu

128
cazul clinic, obiect al psihiatriei în excflusivitate, ci el devine ipostaza
unui „alt fel de a fi” al persoanei „negativul acesteia”cel care
contrazice persoana negând-o ca sens prin atribuirea acelui „non
sens” al iraţionalului.
Prin aceasta, nebunia iese din cadrele logicii, pentru a ilustra
absurdul. Ea este „reversul” persoanei umane. Nebunul exprimă, în
sens antropologic, contradicţia internă a fiinţei umane.
Nebunul exprimă, în sens antropologic, contradicţia internă a
fiinţei umane, paradoxul acesteia. Nebunia este expresia dezordinii
iraţionalului, care se opune ordinii raţiunii, considerată a fi
înţelepciunea, sau normalitatea în raport cu anormalitatea.
Boala psihică este în primul rând un concept clinico-medical al
psihiatriei, desemnând o dereglare a vieţii psihice (fie că este vorba de
procese psihice izolate sau de întregul sistem al personalităţii).
Fiind un concept medical, boala psihică implică următoarele
aspecte:
a) o cauză care o produce (etiologia);
b) o anumită formă de manifestare clinică care-i conferă
identitatea, făcând-o „clasificabilă” într-o anumită ordine a gândirii
medicale (diagnosticul);
c) un anumit tip de evoluţie clinică, expresie medicală a
„psihobiografiei individului” (evoluţia bolii);
d) anumite consecinţe asupra structurii şi dinamicii
personalităţii bolnavului (prognosticul);
e) posibilitatea medicului de a acţiona asupra evoluţiei bolii cu
anumite remedii, în scopul eliminării sau atenuării cauzelor care o
produc, în scopul restabilirii stării de echilibru pshihic al personalităţii
bolnavului (terapeutica);
f) adoptarea unor forme de reintegrare a bolnavilor psihici
convalescenţi sau a celor cu defecte post-procesuale, în grupul social,
familie, şcoală, profesiune (recuperare, resocializare);
g) instituirea unor metode de psihoprofilaxie vizând păstrarea
stării de sănătate mintală şi combaterea factorilor de risc
morbigenetici (igiena mintală).

129
 4. Conceptul de boală mintală - abordare ştiinţifică

4.1. Accepţiuni ştiinţifice

În limbaj comun cuvântul, „boală” are o semnificaţie vagă. În

practica psihiatrică de asemenea, termenul de boală (sau afecţiune
psihică) este folosit fără multă precizie. A formula o bună definiţie a
bolii mintale este nespus de greu.
În practica clinică cotidiană, această dificultate nu are
însemnătate mare decât în legătură cu anumite probleme medico
legale, cum este internare în spital. În psihiatria legală, definiţia bolii
mintale este importantă prin relaţie cu capacitatea de a pleda,
răspunderea penală şi alte chestiuni similare.
Este uşor de înţeles de ce practica obişnuită nu se confruntă prea
des cu conceptul de boală mintală. Psihiatrul nu lucrează în mod
direct cu conceptul de o asemenea generalitate.
Interesul lui este mai degrabă de a da un sens gamei largi de
fenomene întâlnite în psihiatrie, pentru a pute ajunge pe cale raţională
la prescrierea tratamentului şi evaluarea prognosticului. Drumul cel
mai bun pe care îl are de urmat se adevereşte a fi cel care porneşte de
al datele de bază (simptome şi semne) şi le grupează în sindroame,
adică în constelaţii de simptome ce se manifestă frecvent împreună şi
au implicaţii terapeutice şi prognostice. În mod obişnuit, psihiatrul
merge de la particular spre general şi nu invers.
Cu toate acestea, conceptul de boală mintală este interesant
din punct de vedere intelectual, şi are implicaţii medico-legale. De
aceea vor fi schiţate aici principalele poziţii în această problemă. S-
au făcut multe încercări de a defini boala mintală dar cu puţine
progrese.O abordare obişnuită constă în examinare întâi a conceptului
de boala din medicina generală şi apoi căutarea oricărei analogii cu
boala mentală. În medicina generală se face o distincţie clară între
boală (desease) şi afecţiune (illness). Conceptul de boală se referă la
patologia organică obiecticvă, pe când cel de afecţiune, conştiinţă
subiectivă a unei suferinţe sau limitări funcţionale. O persoană poate
fi bolnavă fără a avea o afecţiune, ca diabetul bine controlat; sau
poate avea o afecţiune fară a fi bolnavă, de exemplu, în urma pierderii

130
traumatice a unui membru. Totuşi această distincţie are puţină
greutate în domeniul tulburărilor psihiatrice, întrucât cea mai mare
parte a acestora nu au un substrat organic demonstrabil. Majoritatea
tulburărilor psihice sunt privite şi aşa este cel mai bine, ca afecţiuni.
Continuând analogia cu medicina generală, afecţiunea mintală ar
putea fi definită în trei moduri diferite: absenţa sănătăţii; prezenţa
suferinţei; şi prezenţa procesului patologic fie organic, fie psihologic.
Orice fel de afecţiune poate fi definită ac absenţa sănătăţii, ceea
ce schimbă accentul problemei, dar nu o rezolvă, căci sănătatea este şi
mai greu de definit. De exemplu. OSM-ul a definit sănătatea astfel: „o
completă bunăstare fizică, mintală şi socială. Nu numai absenţa bolii
sau a infirmităţii” Aşa cum A. J. Lewis (1968) a spus pe bună
dreptate, cu greu ar putea fi o definiţie mai cuprinzătoare decât
aceasta, sau mai lipsită de sens”. Multe alte definiţii ale sănătăţii au
fost propuse, toate la fel de nesatisfăcătoare (K. Wooff, D. P.
Goldberg, T. Fryers 1968).
A doua modalitate de abordare defineşte afecţiunea prin
prezenţa suferinţei. Această veche idee are o oarecare valoare
practică, întrucât delimitează de un grup de persoane care, în general
apelează la consultul medical. Dezavantajul ei este ca nu pote fi
aplicată tuturor celor care, în termeni obişnuiţi, sunt consideraţi
bolnavi. De exemplu, pacienţii cu manie pot să se simtă neobişnuit de
bine, să nu trăiască nici o suferinţă, deşi cei mai mulţi oameni îi
privesc ca bolnavi mintal.
În al treilea rând, boala mintală poate fi definită pornind de la
procesul patologic. Unii extremişti cum este T. Szazs (1960), adoptă
părerea că boala nu poate fi definită decât în termenii patologiei
somatice.Cum cele mai mai multe tulburări mintale nu au patologie
somatică demonstrativă, conform acestei păreri ele nu sunt boli. Szazs
merge mai departe, afrmând că, din această cauză, cele mai multe
tulburări mintale nu sunt de competenţa medicilor. Acest tip de
argumentaţie nu pote fi susşinut decât luând patologia într-o acepţiune
extrem de îngustă, incompatibilă cu probe disponibile.Astfel există
temeiuri genetice şi biochimice pentru a presupune că schizofrenia şi
tulburările depresive pot avea o bază organică, chiar dacă nu sub
forme evidenţiabile, morfopatologic.
Afecţiunea mintală pote fi, de asemenea, definită în termenii
patologiei. Un astfel de punct de vedere a fost adoptat de către Lewis

131
(1968), care sugera că afecţiunea poate fi caracterizată prin
„perturbarea evidentă a funcţiilor parţiale sau a eficienţei generale”.
În psihiatrie, noţiunea de funcţie parţială se referă la percepţie,
memorie, învăţare, afectivitate şi alte astfel de funcţii psihologice.
Astfel, iluziile sau halucinaţiile ar fi perturbari ale funcţiei partiale de
percepţie.
Mai mulţi autori (Lewis 1968; Wooff, Goldberg, Fryers, 1968)
au avertizat asupra pericolului definirii acţiunii mentale în termenii
comportament social deviant. Se spune adesea că cineva trebuie să fi
fost bolnav mintal ca să fi putut comite cutare crimă atroce sau act
sexual anormal (cuvântul „bolnav” este adesea folosit în acest
context). Cu toate că astfel de comportamente antisociale pot fi ieşite
din comun nu poate fi justificat să se tragă semnul de egalitate între
ele şi boala mintală. În plus de la judecarea bolii mintale numai pe
criterii de comportament social, până la abuzul politic nu e cale lungă.
De exemplu, oponenţii unui regim politic pot ajunge să fie izolaţi în
spitale psihiatrice numai şi numai pentru că nu sunt de acord cu
autorităţile.
Se vede, că afecţiunea mintală este greu de definit. După cum s-
a menţionat deja în cele mai multe situaţii nu este nevoie de definirea
acestui concept; legea, însă, cere psihiatrilor să diagnosticheze
prezenţa sau absenţa bolii mintale în legătură cu internarea obligatorie
sau anumite proceduri judiciare. În afara acestei sarcini, majoritatea
psihiatrilor încep prin a separa handicapul mintal şi tulburările de
personalitate, de afecţiunea mintală, pentru a defini afecţiunea
mintală, ei folosesc de obicei conceptul de funcţie parţială al lui
Lewis, punând diagnosticul de afecţiune mintală atunci când există
delir, halucinaţii, alterări grave ale dispoziţiei, sau alte perturbări
grave ale funcţiilor psihice. În practică aceste tulburări sunt încadrate
în termeni de schizofrenie, tulburări afective; ei sunt de acord cu
aceste denumiri.
În epoca contemporană H. Ey (1978) recunoaşte faptul că boala
psihică este greu de definit şi conceptualizat, preferând ca în locul
unei definiţii să noteze „patru aspecte tematice” care „subânţeles”
boala psihică şi anume:
a) tema psihologică, conform căreia boala psihică este
implicată în organizarea psihismului uman;

132
 b) tema fenomenologică, în conformitate cu care structura bolii
psihice este esenţialmente negativă sau regresivă;
c) tema clinică, după care boala psihică are forme tipice de
structură şi evoluţie, precum şi nivele variate de disoluţie ale
organizării vieţii psihice;
d) tema etiopatologică, ce afirmă că boala psihică depinde de
procesele organice.
În mod natural în intervalul de timp scurs între aceste două
„definiţii” sau mai exact „atitudini doctrinare” faţă de boala psihică şi
de bolnavul mintal au persistat întrebările „ce este nebunia?” şi „ce
este persoana nebunului?” Persistenţa acestor întrebări denotă faptul
că răspunsurile pe care le avem nu acoperă problema, nu satisface şi
nu numai că lasă deschisă poarta unor interminabile discuţii, dar în
plus generează confuzii. Din aceste considerente „lărgirea,,
cadrului ,,bolii psihice,, prin plasarea sa în sfera antropologiei, ca
psihopatologie, este una din căile care completează şi chiar răspund la
aceste probleme.
Pentru R. Jaccard (1980, pp.13-20) „nebunul” este acea
persoană cu un comportament bizar, straniu, iraţional, cel care „nu se
conduce într-un fel normal”. Existând acest cadru, F. Laplantine
(apud Ionescu, 1980) susţine că orice formă de „nebunie” este înscrisă
în „normele interne ale modelului cultural” întrucât fiecare cultură
„are” şi „produce” formele sale specifice de nebunie şi de bolnavi
psihici. Aceasta, datorită faptului că cea care determină cadrele
configuraţiei, atît pentru personalitatea normală cît şi pentru nebunie,
este cultura.
Natural că plasarea lărgită în sfera antropologiei a „fenomenului
psihic morbid” reprezintă un pas important în înţelegerea şi explicarea
bolii psihice ca fenomen sufletesc complex. Dincolo de aspectele pur
medicale, H. Searles (1980, apud Enăchescu, 1984 pp.63-70)
consideră bolnavul psihic ca pe o creaţie a societăţii, nebunul fiind
„depozitarul nebuniei celorlalţi membri ai grupului său social”. Acest
punct de vedere care a generat curentul antipsihiatric (Szasz, Cooper,
1960) consideră „nebunia” ca pe o „falsă temă” nebunul fiind un
personaj simbolic care „preia asupra lui culpabilitatea grupului social
căruia îi aparţine” (Searles 1980)
Acest punct de vedere pare a desfiinţa orice tentă medicală a
nebuniei, condamnând la desfiinţare psihiatria ca disciplină medicală.

133
Natural că dincolo de orice exagerări culturaliste apare în evoluţia
ideilor despre nebunie un aspect nou, sau mai exact redescoperit:
funcţiile sociale ale nebuniei, în care se întâlnesc „rolul nebuniei în
societate” precum şi „atitudinea societăţii faţă de nebun şi nebunie”.
Orice societate îşi delimitează „negativitatea” sa prin prezenţa
bolanvilor psihici, a sociopatiilor sau a persoanelor handicapate. Într-
o societate „nebunia” şi „nebunul” au rolul unei supape care permite
descărcarea contradicţiilor, conflictelor şi constrângerilor care suntem
nevoiţi a le reprima prin refulare, ca fiind interzise, inacceptabile,
contrare normelor modelului socio-cultural. Prezenţa nebuniei în
societate ne aminteşte de normele şi valorile pe care societatea ni le
impune şi pe care nu avem permisiunea de a le încălca. Cei care
încalcă aceste norme culturale sunt „diferiţi” de ceilalţi fiind etichetaţi
drept nebuni sau sociopaţi.
Se poate desprinde, din cele de mai sus faptul că societatea
adoptă o anumită „atitudine faţă de nebuni” care poate lua trei
aspecte: atitudinea nespecialiştilor, atitudinea masmediei, atitudinea
specialiştilor. Le vom analiza pe rând în continuare.

4.2. Boală şi anormalitate

Prin complementaritate la binomul sănătate şi anormalitate,

problematica bolii şi anormalităţii se impune nu numai sub aspecte
semantice, teoretice ci şi concret metodologic, întrucât o concepţie
greşită despre boală angajează nu numai acţiunea personală a
medicului, dar, în egală măsură şi organizarea acţiunilor de profilaxie
şi vindecare a bolilor.
În urma analizei studiilor de specialitate şi a investigaţiei
opiniilor clinicienilor, am constatat că nu este realizată o distincţie şi
delimitare între boală, deviere de la normal şi anormalitate, noţiunile
respective folosindu-se ca sinonime sau în acelaşi context, se afirmă
astfel că „prin anormalitate, deviere comportamentală ori maladie,
înţelegem o schimbare survenită în modul obişnuit de a trăi al unui
individ, atît din punct de vedere biologic, cât şi intelectiv sau
emoţional” (Enăchescu, 1984).
În accepţia actuală, anormalitatea tinde să părăsească domeniul
medicinii somatice, unde conceptul de anormalitate este înlocuit prin
cel lezional şi respectiv disfuncţional, retrăgându-şi aria din domeniul

134
somatopatologiei, conceptul de anormalitate îşi organizează
conţinutul în domeniul psihopatologiei.
Anormalitatea vizează în special conduita şi comportamentul iar
în accepţie jaspersiană dezvoltarea psihică patologică de natură să
transforme persoana de-a lungul istoriei sale în mod comprehensibil.
Spre deosebire de anormalitate, boala are în vedere o anumită
procesualitate care creează un hiat şi o denivelare (evidente deşi
incomprehensibile) în continuitatea istoriei insului.
Considerăm că anormalitatea tinde a se institui ca o noţiune de
fundal. Astfel, în psihopatologire anormalitatea se referă în primul
rând la structura şi organizarea psihică (ce poate fi fragilă,
dizarmonică sau labilă), în timp ce boala are în vedere procesul
morbid. Anormalitatea se structurează şi se evidenţiază de cele mai
multe ori în tulburări de comportament şi respectiv în sociopatii care
se înscriu-prin esenţa şi fenomenologia lor-în domeniul psihologiei
sociale în timp ce boala se edifică printr-o procesualitate, înscriindu-
se în domeniul patologiei medicale.

4.3. Boală şi societate (toleranţa socială şi aprecierea

transculturală a bolii psihice)

La aserţiunea lapidară a lui Willard (1963, apud. Ionescu, 1980)

conform căreia societatea este aceea care decide dacă un om este
nebun sau sănătos, trebuie aduse numeroase precizări. Se consideră că
nu numai boala şi anormalitatea ci şi starea de sănătate şi normalitatea
nu pot fi corect studiate şi realist apreciate decât în contextul relaţiilor
socioculturale, astfel, normalitatea şi sănătatea nu pot fi înţelese în
mod abstract întrucât „ele depind de norme culturale, de expectaţiile
şi valorile societăţii, de interferenţe profesionale, diferenţe viduale şi
climatul social al vremii care stabileşte gradul de toleranţă faţă de
devianţă” (Ionescu 1980). În primul rând este vorba de unghiul sub
care se abordează problema: respectiv al analizei insului cu
manifestări psihopatologice (abordarea ideografică) sau al grupului
căruia acesta îi aparţine (abordarea nomotetică).
Abordarea ideografică a pacientului aparţine perioadei
dezvoltării ştiinţifice a clinicii şi eforturile psihiatriei de a se înscrie în
ariile acesteia, care corespunde vechiului om hipocratic după care

135
trebuie avut în vedere bolnavul şi nu boala, pe care cel în cauză o
dezvoltă într-o manieră personală.
Acest punct de vedere a fost acreditat în psihipatologie de
metoda clinică ce preconizează studiul individual al cazurilor.
Abordarea ideografică, bazată pe o epistemologie individuală o
regăsim actualmente în ora unui empirism individualizat întrucât
criteriile sănătăţii şi bolii mintale sunt în funcţie nu numai de vârstă,
sex şi dispoziţiile înnăscute ale individului ci şi „de condiţiile sociale
şi ale mediului cultural în care individul a fost crescut şi trăieşte în
prezent” (Ahrenfeldt, 1966, apud Ionescu, 1980, pp.2-7).
În virtutea acestor considerente, frecvent reluate în studiile de
specialitate se extinde totalmente orientarea nomotetică ce are în
vedere influenţa socială asupra evoluţiei omului. Considerăm că
„abordarea nomotetică oferă o imagine mai clară unităţii etice dintre
normal şi patologic în viaţa psihică, întrucât „noţiunile de normalitate,
anormalitate şi de boală sunt puternic influenţate de cultură ”iar
„conceptul de sănătate mintală nu poate fi înţeles decât prin sistemul
de valori al unei colectivităţi” (Ahrenfeldt, 1966).
Menţionăm însă că obiceiurile, obişnuinţele, credinţele şi
cunoştinţele unui grup social nu influenţează doar noţiunile de
normalitate sau anormalitate (conferindu-le un conţinut diferit), ci şi
atitudinile membrilor grupului faţă de aceste stări. În virtutea acestui
fapt studiile de psihopatologie transculturală au evidenţiat faptul că
„multe manifestări, care pot fi considerate ca patologice într-o ţară,
sunt acceptate în altă ţară intră în cadrul obiceiurilor” (Ajuriaguerra,
1974, p.153).
Gradul de comprehensiune şi acceptare socială a bolnavului
psihic este în funcţie de cei doi poli ai relaţiei şi anume insul şi grupul
social căruia îi aparţine. În ceea ce priveşte persoana bolnavă,
acceptarea şi toleranţa sa vor fi puternic influenţate chiar determinate,
de natura şi amploarea tulburărilor sale - astfel, am constatat că
manifestările psihopatologice de natură somatică (infecţioasă, toxică
sau traumatică), sunt mai uşor şi mai larg tolerate de grupul social,
decât cele de sorginte endogenă. De asemenea, manifestările
halucinatorii sau delirante pe fond toxic sau infecţios sunt mai uşor
acceptate (în virtutera gradului lor de mai bună comprehensibilitate),
decât tulburările psihotice, specifice.

136
 Analizând problema toleranţei sau respingerii bolnavului psihic
sub unghiul grupului social şi al societăţii în general, se constată că
atât boala mintală, ca fenomen, cât şi bolnavul mintal ca persoană,
prezintă un rol şi un statut diferit.
Astfel, în sistemele moderne, ordinea normativă este mai puţin
aptă pentru înţelegere, evaluare raţională.
Evoluţia şi perfecţionarea sistemelor sociale implică o
dezvoltare a cunoştinţelor medicale şi a acţiunilor medico-sociale de
natură să sporească nu numai toleranţa şi acceptarea ci şi înţelegerea
şi apărarea bolanvului psihic.
În concluzie putem afirma că psihologia socială şi sociologia
medicală studiază problematica relaţionării şi integrării sociale a
bolnavului psihic, militând pentru crearea unui mediu nu numai
tolerant ci şi securizant, ca o condiţie esenţială a ameliorării şi a
remisiunii tulburării.

5. Metodologia cercetării

Pornind de la modul de clasifcare a sănătăţii şi bolii psihice, în

perioada 2001-2002, am realizat o cercetare privin opinia oamenilor
cu privire la fenomenul de „boală mintală”. Pentru a ilustra opinia
publică despre boala mintală am recurs la două teste pe care le-am
construit personal în conformitate cu structura de definire şi descriere
a fiecărei boli mintale pe care au utilizat-o creatorii Manualului de
Diagnostic Statistic al Bolilor Mintale (DSM IV). Cele două teste
utilizate sunt „Chestionar de evaluare a opiniei despre boala mintală”,
respectiv, „Mit şi Adevăr despre schizofrenie”; testele au fost
verificate pe un eşantion de 130 de studenţi din cadrul Facultăţii de
Psihologie a Universitaţii „Titu Maiorescu”, care au urmat un curs de
psihopatologie. Testele au fost aplicate individual, completarea
chestionarelor a durat aproximativ o oră.
Am căutat să nu induc o prezumţie interlocutorilor tocmai
pentru ca rezultatele la teste să exprime în tocmai percepţia pe care o
au oamenii atunci când spun despre cineva că este bolnav mintal.

5.1. Ipoteze
1. opinia despre boala mintală diferă în funcţie de
categoria socială a celor intervievaţi,

137
 2. bolnavul mintal are un comportament ce iese din
tiparele normalităţii;
3. opinia oamenilor despre boala mintală corelează cu
modul de definire a bolii mintale de către creatorii DSM IV.

5.2. Metode

Participanţii au completat două chestionare pe care le-am

alcătuit personal: „Chestionar de evaluare a opiniei publice cu privire
la conceptul de boală mintală” Chestionar „Mit şi Adevăr despre
Schizofrenie”. Modul de alcătuire a chestionarelor este următorul: în
primul rând aş vrea să menţionez că la modul de concepere a
chistionarelor am căutat să folosesc un limbaj comun, tocmai pentru a
elimina erorile cauzate de folosirea unui limbaj complex. Pentru
primul chestionar alcătuit „Chestionar de evaluare a opiniei publice
cu privire la conceptul de boală mintală”, întrebările au fost alcătuite
însumând cinci pachete, după criteriul general de definire şi
prezentare a unei boli în DSM IV. Pentru verificarea statistică am
folosit următoarele modalităţi de testare statistică: testul statistic de
corelaţie (X - CHI), calculul mediei aritmetice, rangului, deviaţiei
standard şi calculul distribuţiei frecvenţei la nivelul populaţiei.

5.3. Lotul de cercetare

Am selectat un eşantion format din 110 subiecţi, analizând

răspunsurile la cele două chestionare, asupra femomenului social
„boala mintală” în legătură cu care se cristalizează treptat o
reprezentare generală, unanim acceptată în rândul maselor.
Participanţii la cercetare au vârste cuprinse între 25 şi 65 ani,
loturi alcătuite din 55 femei dintre care 27 cu studii inferioare şi medii
şi 28 femei cu studii superioare şi 55 bărbaţi dintre care 29 cu studii
inferioare-medii şi 26 cu studii superioare, subiecţi ce provin din
mediul urban şi rural, subiecţi consideraţi ca fiind „naivi” care nu au
participat la nici un curs de psihopatologie presupunând că nu sunt la
curent cu terminologia de bază în psihiatrie.

5.4. Procedura

138
 Studiul cercetării de faţă s-a efectuat în perioada octombrie
2001-februafie 2002, participanţii la cercetare provin din Bucureşti
cât şi judeţele Braşov, Galaţi, Iaşi, Constanţa, Giurgiu, în proporţii
egale. Cele două teste au fost verificate pe o populaţie de 130 de
studenţi la psihologie an IV, care au urmat un curs de psihiatrie.
Testele au fost aplicate individual, completarea chestionarelor a
durat aproximativ o oră.
Am urmărit faptul de a nu induce o prezumţie interlocutorilor
tocmai pentru ca rezultatele la teste să exprime în tocmai percepţia pe
care o au oamenii atunci când afirmă despre cineva că este bolnav
mintal.

5.5. Rezultate

Din corelaţiile celor două teste au rezultat următoarele date

semnificative:
1. Există diferenţe între modul de percepere a fenomenului de
boală mintală în cadrul diferitelor categorii profesionale;
2. Atunci când oamenii se referă la boala mintală o asociază cu
un comportament deviant, care iese din tiparele normalului acceptat
ca medie;
3. La nivelul polarităţii opiniilor, „boala mintală” este o
tulburare severă, de durată, punct de vedere care corelează şi cu
modul de definire a bolii mintale de creatorii DSM IV.
Putem afirma deci, că cineva este normal din punct de vedere
psihic atunci când vedem că nu iese din tiparele acceptate social, din
normele care exprimă firescul în societatea în care trăim.
Această sarcină deloc uşoară de diagnostificare, a creat în timp
nevoia unei delimitări clare între normalitate şi anormalitate, nevoie
greu de satisfăcut cu atât mai mult cu cât se vrea ajungerea la o
axiologie evidentă. Desigur definirea normalităţii şi anormalităţii
psihice impune criterii bine justificate şi o definiţie explicit asumată
în mod egal de creatorii DSM IV.
De obicei, definirea bolii mentale stă sub semnul unui ansamblu
de termeni ce reprezintă credinţe culturale, ştiinţifice, sociale şi
personale, fiind greu de formulat o definiţie exhaustivă. Psihiatria are
sarcina de a studia „boala mentală” la diferitele ei nivele de la simplul

139
episod trecător la cancerul psihismului – schizofrenia. De la
individual spre colectiv conceptul de „boală mintală” îmbracă o
multitudine de aspecte, de aceea încercăm să arătam relevanţa
conceptului aşa cum îl înţeleg oamenii şi felul în care ei îl
interpretează.

5.6. Discuţii

Această cercetare a evidenţiat o importantă diferenţă de opinie

cu privire la conceptul de boală mintală aşa cum apare acesta la
nivelul populaţiei generale.
Opinia este un spaţiu larg de apreciere a unui fenomen social ce
se întinde pe perioade lungi de timp, apreciere de grup deci o
reprezentare globală a ceea ce înseamnă boala psihică la nivelul
populaţiei.
Analiza datelor obţinute din prelucrarea statistică impune
discutarea datelor pe câteva nivele principale: primul nivel, cel care
arată diferenţele semnificative cu la nivelul primei variabile adusă în
discuţie şi anume nivelul de pregătire profesională a participanţilor la
cercetare (ipoteza nr 1).
Conform ipotezelor statistice există diferenţe de opinie cu
privire la nivelul celor două categorii profesionale:
Categoria I : bărbaţii intelectuali şi bărbaţii muncitori (la un
prag de semnificaţie = 0,9, Xobt.>Xcrt.), Xobt. = 3,841 p = 0,01
se observă:
- bărbaţii muncitori consideră principalele cauze care îi fac pe
oameni să se îmbolnăvească, fiind - sărăcia, alimentaţia sunt
principalele cauze ale producerii bolii psihice;
- bolnavii psihici se pot adapta vieţii de familie;
- bărbaţii intelectuali consideră că principalele cauze care duc la
apariţia bolii psihice sunt: frustrarea, stresul, certurile din familie şi
apoi sărăcia;
- la nivelul atitudinii de rol aceştia din urmă sunt rezervaţi în
ceeea ce priveşte adaptarea şi îndeplinirea rolurilor familiale;
- bolnavilor psihici nu ar trebui să li se explice în ce constă
tratamentul deoarece gradul lor de discernământ este redus la fel ca şi
controlul asupra vieţii acestora.

140
 Categoria II: femeile muncitoare şi femeile intelectuale (la un
prag de semnificaţie = 0,9, Xobt.>Xcrt.), Xobt. = 6,635 p =0,01
- femeile muncitoare consideră principalele cauze ale apariţiei
bolii psihice fiind: alcoolul, alimentaţia hiperproteică;
- opinia cu privire la evoluţia bolii psihice consideră că boala
psihică nu diminuează odată cu înaintarea în vârstă, dar că bolnavul
psihic are colegi deci poate funcţiona bine în mediul social ce
presupune relaţii cu ceilalţi;
- opinie tranşantă este aceea că bolnavii psihici sunt violenţi şi
că ar fi bine să se urmărească controlul acestora prin internare şi mai
puţin resocializarea acestora;
- femeile intelectuale consideră că principalele cauze ale
apariţiei bolii psihice sunt: frustrarea, certurile repetate , stresul;opinia
despre diferitele metode de profilaxie, acestea consideră că ar fi
benefică resocializarea bolnavilor psihici şi mai mult că aceştia au
dreptul să întrerupă tratamentul atunci când doresc.
Categoria III: femeile muncitoare şi bărbaţii muncitori (la un
prag de semnificaţie = 0,9, Xobt>Xcrt, Xobt. = 7,879, P = 0,05).
- femeile muncitoare consideră că o boală organică poate fi
cauza bolii psihice, în timp ce bărbaţii sunt împotriva acestei
afirmaţii, de asemenea femeile consideră că bolnavii psihici pot avea
prieteni; bărbaţii consideră că nu pot avea relaţii autentice cu ceilalţi.
Categoria IV: femeile intelectuale şi bărbaţii intelectuali (la un
prag de semnificaţie = 0,9, Xobt>Xcrt), Xobt. = 7,879 p = 0,05:
- femeile intelectuale consideră că bolnavii nu ar trebui să
decidă singuri în vederea întreruperii tratamentului; în privinţa
evoluţiei bolii psihice cele mai multe femei afirmă că boala psihică
este în cele mai multe cazuri moştenită şi nu cauzată de factori
biologici sau sociali.
Al doilea nivel se referă la analiza concordanţei dintre
rezultatele obţinute la cele două teste adică dacă participanţii când se
referă la boală psihică în general se referă la schizofrenie.
Am alcătuit o scală de tip Likert pe 5 clase:
Clasa 1. Participanţii au un nivel redus de diferenţiere a
bolnavului mintal de omul sănătos;
Clasa 2. Participanţii consideră boala mintală ca fiind trecătoare
mai precis „o supărare”;

141
 Clasa 3. Participanţii ştiu să diferenţieze un bolnav mintal de un
om sănătos;
Clasa 4. Participanţii consideră că bolnavul psihic trebuie tratat
cu medicamente şi în mediul spitalicesc;
Clasa 5. Participanţii consideră boala psihică fiind o tulburare
dramatică, severă, permanentă, în concordanţă cu ceea ce înseamnă
schizofrenie.
Analiza statistică a frecvenţelor răspunsurilor la cele două
chestionare permit ilustrarea următoarelor concluzii:
- 90 de subiecţi din cei 110 intervievaţi consideră că bolnavul
psihic are un comportament care se diferenţiază uşor apreciindu-l ca
fiind bizar observabil fără a avea cunoştinţe specializate;
- 83 de subiecţi din cei 110 intervievaţi consideră că ce-l
diferenţiază pe bolnavul psihic în mod special sunt prezenţa unui
fenomen mental ciudat cum ar fi vedeniile, fenomen care în modul de
apreciere a populaţiei normale nu apare;
- 93% din cei intervievaţi consideră că mediul cultural de
provenienţă este facilitator îmbolnăvirii psihice, mediul urban fiind
cel răspunzător deoarece viaţa este mai grea şi cu mult stress, faţă de
mediul rural unde oamenii sunt mai liniştiţi;
Din punct de vedere al factorilor determinanţi în ordinea
importanţei acordate sunt:
1. sărăcia şi certurile repetate din familie, în proporţie de 91%;
2. stressul, în proporţie de 80%;
3. anotimpul în special toamna mohorâtă şi vara caniculară, în
proporţie de 85%;
4. educaţia primită în copilărie, în proporţie de 56%;
5. boală organică, în proporţie de 46%;
6. alimentaţia hiperproteică, în proporţie de 36%;
7. consumul de alcool, în proporţie de 30%;
8. fumatul, în proporţie de 22%;
9. regimul vegetarian (89%) ar fi un comportament imun la
boala psihică.
Din punct de vedere a apariţiei şi evoluţiei bolii mentale
subiecţii intervievaţi sunt de părere că:
- boala psihică durează toată viaţa, răspunsuri în proporţie de
90%;

142
 - boala psihică se manifestă pe o perioadă lungă de timp, luni
chiar ani de zile, în proporţie de 89%;
- boala mintală se manifestă în episoade, răspunsuri în proporţie
de 72%;
- un rol esenţial îl are factorul ereditate, boala psihică fiind
moştenită, răspunsuri în proporţie de 66%.
- boala psihică poate diminua odată cu înaintarea în vârstă,
răspunsuri în proporţie de 65%.
Din punct de vedere al modului observabil direct în societate a
comportamentului şi activităţii omului bolnav psihic, aprecierile sunt
următoarele:
- bolnavul psihic îi deranjează pe cei din jurul său, răspunsuri în
proporţie de 90%;
- bolnavul psihic nu poate fi încadrat în muncă, răspunsuri în
proporţie de 37%;
- bolnavul psihic încalcă normele impuse de societate,
răspunsuri în proporţie de 79%;
- bolnavul psihic face faţă sarcinilor de zi cu zi, răspunsuri în
proporţie de 63%;
- bolnavul psihic poate fi încadrat în muncă, răspunsuri în
proporţie de 49%.
Din punct de vedere al profilaxiei bolnavului psihic se
consideră:
- bolnavii psihici trebuie stimulaţi să-şi ocupe timpul cu diverse
meserii şi nu activităţi, răspunsuri în proporţie de 72%;
- bolnavii psihici s-ar vindeca dacă ar beneficia de suportul
familiei, răspunsuri în proporţie de 86%;
- medicamentele ajută, răspunsuri în proporţie de 86%;
- discuţiile cu medicul în sens de terapie susţinere, răspunsuri în
proporţie de68%;
- bolnavii psihici nu au dreptul să întrerupă tratamentul pentru
ca nu sunt capabili să discearnă singuri, răspunsuri în proporţie
de87%;
- bolnavilor psihici nu ar trebui să li se explice în ce constă
boala de care suferă şi gravitatea acesteia, ei pot reacţiona negativ şi li
se poate înrăutăţi situaţia, răspunsuri în proporţie de 53%.
La nivelul variabilei sex: există o diferenţă semnificativă astfel:
bărbaţii consideră că bolnavul psihic trebuie reintegrat în societate şi

143
că modalităţile profilactice sunt benefice pentru reabilitarea
bolnavilor psihici, în comparaţie cu femeile care sunt mai reticente în
ceea ce priveşte prognosticul favorabil al însănătoşirii bolnavilor
psihici. De asemenea femeile îşi susţin părerea că boala psihică
dureză totă viaţa în comparaţie cu bărbaţii care sunt de părere că boala
psihică se manifestă pregnant în episoade, deci putem spune că opinia
femeilor cu privire la boală psihică este ferm conturată chiar
dramatică.
Percepţia socială a bolnavului psihic se încadrează în
următorii parametri:
- 81,5% din cei intervievaţi consideră că nu pot fi prieteni cu
cineva catalogat ca fiind schizofren;
- 59% consideră că este deranjant să ai un coleg schizofren;
- 50% se tem să vorbească cu cineva care are schizofrenie;
- 45% nu se simt stânjeniţi dacă cineva ar şti că au o rudă
bolnavă de scizofrenie.

6. Concluzii

A exprima concluzii definitive asupra modurilor de percepere a

conceptului de boală mintală la nivelul întregii populaţii româneşti, ar
necesita o baterie de teste validate la nivelul comisiei naţionale de
validare a testelor, deoarece a vorbi despre normalitate şi boală
psihică înseamnă a putea să le diferenţiem foarte precis, însuşi
conceptul de boală mintală este prezentat în domeniul psihiatriei ca
fiind un „concept umbrelă”, care îmbracă o multitudine de factori şi
situaţii. Am arătat în această cercetare, care este percepţia şi cum este
inserată aceasta la nivel de reprezentare socială, a bolii mintale de
către cei intervievaţi. Putem vorbi de reprezentare socială a
fenomenului de boală mintală, deoarece întotdeauna se conturează
două faţete ale reprezentării: cea de imagine şi cea de semnificaţie a
fenomenului în cauză.
La nivelul primei faţete, cea a imaginii globale despre boala
mintală, se pot trage următoarele concluzii: boala mintală este un
fenomen negativ, care prin natura ei creează o imagine negativă, la
nivelul reprezentării fenomenului aşa cum apare el văzut prin ochii
celui care apreciază, ce conturează ideea unei stigmatizări a celui
bolnav psihic şi mecanisme de respingere.

144
 La nivelul semnificaţiei bolii psihice aşa cum o văd oamenii în
general, boala psihică apare ca fiind diferită semnificativ de ceea ce
majoritatea consideră a fi normalitate, chiar dramatică în proporţie
semnificativă de 60% din totalul opiniilor exprimate. Bolnavul mintal
este văzut ca o persoană care se adaptează greu la normele impuse de
societate, deci atitudine calificată drept devianţă socială, prin faptul că
nu înţelege şi nu se poate adapta normelor de grup. Neputinţa şi
ieşirea din tiparele acceptate social, îi face pe oameni să eticheteze
omul bolnav mintal drept „nebun”, cineva care deranjează ordinea
firească a lucrurilor, cu atât mai mult cu cât a fi funcţiona oprim
pentru societate înseamnă a crea, a produce bunuri acreditate social şi
care nu ar putea fi posibilă decât în mod raţional, prin echilibru
permanent între cerinţele interne şi cerinţele externe. De aceea
„comerţul” bolnavului psihic cu realitatea devine unul precar, iar
haoticul este cel care impune legea de mişcare a persoanei în cauză,
decă pierderea echilibrului este similară cu pierderea controlului
asupra funcţiilor psihice adică instalarea stării de boală mintală.
Un aspect pozitiv al opiniei îl reprezintă faptul că oamenii
consideră că este necesară resocializarea bolnavilor psihici, ei trebuie
să fie stimulaţi să-şi ocupe timpul cu diverse activităţi constructive,
fapt care coincide cu scopul final avut în vedere de elita psihiatrică,
cel de resocializare a bolnavilor psihici, de creştere a capacităţii de
existenţă autonomă integral asumată. Dintre factorii cei mai
semnificativi care contribuie la apariţia şi dezvoltarea bolii mintale
opinia majoritară consideră ca fiind, stresul frustrarea şi climatul
tensionat de relaţionare care se înscrie în ceeea ce psihiatria numeşte
condiţii traumatizante, care se înscriu în structura de definire a bolii
mentale
În altă odine de idei, boala mintală este privită din punct de
vedere evoluţionist ca fiind un mecanism adaptativ funcţionând
eronat, ipoteza pe care se sprijină această prezumţie este cea a
selecţiei naturale, boala psihică fiind latura care stă la baza acestui
mecanism de selecţie, bolnavii mintali fiind cei care au fost cei care
nu au reuşit să se adapteze condiţiilor impuse de mediul în care
trăiesc.
Concluzia finală care se desprinde din această cercetare este că,
modul de percepere al fenomenului social de „boală mintală”

145
concordă cu modul general caracteristic în care creatorii DSM IV l-au
definit şi operaţionalizat.
Aş dori în final să evidenţiez limitele acestei cercetări:
- în primul rând necesitatea validării la nivel naţional a
chestionarelor alcătuite şi aplicarea unei baterii de teste care să
nuanţeze cu o precizie ridicată opinia despre conceptul de „boală
mintală” în cadrul opiniei publice;
- în al doilea rând ar fi necesară validarea testelor pe o populaţie
mult mai mare decât cea din cercetarea prezentă;
O modalitate de investigare foarte bună ar fi chestionarea
populaţiei în mod direct asupra definiţiilor din DSM IV.

Bibliografie

Abric, J. C. (1984). L’ organisation interne des representations

sociales. PUF, Paris.
Ahrenfeldt, J.(1966). în Ionescu, G. (1999) Tratat de psihologie
medicală şi psihopatologie. Societatea comercială Favorit Print
S.A., Bucureşti.
Ajuriaquerra, J. (1974). Manuel de psychiatrie de l’enfant. Masson et
Cie, Paris.
Clark, L. A. (1999). Introduction to the special section on the
concept of mintal disorde. Journal of Abnormal Psychology,
London.
Devereux G.(1984). în Enăchescu, C. (1984). Tratat de psihiatrie.
secţiunea1, Editura Tehnică, Bucureşti.
Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders, Forth Edition.
(1994). The american Psychiatric Association, Washington DC..
Dicţionar Larousse de Psihiatrie. (1998). Editura Univers
Enciclopedic,Bucureşti, pp.341-343.
Enăchescu, C..(1984). Tratat de psihiatrie. secţiunea1, Editura
Tehnică, Bucureşti.
Ey, H.(1978). La defense. în Enăchescu, C.. (1984) Tratat de
psihiatrie- secţiunea1. Editura Tehnică, Bucureşti.

146
Foucault, M.. (1996). Elogiul nebuniei. Editura Humanitas,
Bucutaşti.
Freeman, C.P., Gabbard, G.O., Ionescu, G. (1997). Personality
disorder,31. Theories of personality and Psychopatology în
Tulburarile personalităţi. Editura Askelpios, Bucureşti.
Gorgos, C.(1985) Vademecum în psihiatrie. Editura Medicală,
Bucureşti.
Hafner, H. (1984) The concept of disease in psychiatry.
Psychological Medicine 17. în Enăchescu, C..(1984). Tratat de
psihiatrie. secţiunea1, Editura Tehnică, Bucureşti. Haslam, N.,
Giosan, C. (2001). The lay Concept Of Mintal Disorder Among
American Undergraduates. Journal of Clinical Psychology,
USA.
Hennessy, B. (1981). Public Opinion. în Revista Psihologia nr3/2000,
Bucureşti.
ICD-10. (2002) Clasification of mental and behavioural Disorders.
Clinical description and diagnostic guidelines, World Health
Organisation, Geneva.
Ionescu, G. (1975). Psihosomatica. Editura Ştiinţifică şi
Enciclopedică, Bucureşti.
Ionescu, G. (1999). Tratat de Psihologie medicală şi psihopatologie.
în J. Romano (1950), Societatea Comercială Favorit Print S.A.,
Bucureşti.
Ionescu, G. (1999). Tratat de Psihologie medicală şi psihopatologie.
în Anremeldt (1966), Societatea Comercială Favorit Print S.A.,
Bucureşti.
Ionescu, G.(1997). Tulburările personalităţii. Editura Asklepios,
Bucureşti.
Ionescu, G. (2000). Psihiatrie clinică. Editura Univers Enciclopedic,
Bucureşti.
Jaccard, R. (1994) Nebunia. Editura de Vest, Timişoara.
Jaccard, R. (2000). Exilul interior. Editura Aropa, Bucureşti.
Jaspers, K.(1963) General Psychopatology. în Enăchescu, C. (1984)
Tratat de psihiatrie. secţiunea1, Editura Tehnică, Bucureşti.
Kaplan, H.I., Shadok, B.J., Grebb, J.A.. (1994). Statistic and
experimental Design. Oxford University Press, New York.

147
Kraepelin, E. (1919) Dementia pracoex and papaphrenia. în Ionescu
G.. (1997) Tulburările personalităţi. Editura Asklepios,
Bucureşti.
Krapf, R.E.. (1963). în Enăchescu C..(1984) Tratat de psihiatrie.
secţiunea1, Editura Tehnică, Bucureşti.
Lewis, A. J. (1968). A glossary of mental disorders. Studies on
medical and population subjects 22. General Register Office.
HMSO, London.
Lilienfeld, S.O., Marino, L. (1995). Mintal disorder as a Roschian
concept: A critique of Wakefields „harmful
dysfunction”analysis. Journal of Abnormal Psychology, USA.
Manea, M. (2000). Despre conceptul de normalitate în psihiatrie.
Bucureşti.
Pessman, J.D. (1993). Concepts of mintal illness in the West, The
Cambridge world of humain desease. Cambridge University
Press, New York.
Pollin, W., Cardon, P.V.Jr.., Ketty, S.S.. (1961) Effects of Minoaccid
feedings in schizophrenic patients treated with improniazid.
Science 133.
Popescu, P. N. (1984). Dicţionar de psihologie. Editura Albatros,
Bucureşti.
Predescu, V.. (1989). Psihiatrie. Editura Medicală, Bucureşti.
Reil, J.C. (1803) în Gorgos, C.(1985) Vademecum în psihiatrie.
Editura Medicală, Bucureşti.
Sarles, H.. (1980). The nonhuman environement. University Press,
London.
Schneider, K. (1959). Psychopathic personalities. Cassel, London.
Sutter, J. M. (1966). în Enăchescu, C.(1984). Tratat de psihiatrie.
secţiunea1, în Sutter, J., Editura Tehnică, Bucureşti.
Spityer, R.L., Endicott, J..(1978). Medical and mental disorder:
Proposed definition and criteria. Critical issues in psychiatric
diagnosis. Raven Press, New York.
Szazs, T. Copper D. (1960) The myth of mental illness. American
Psychologist 15. Oxford University Press, Oxford.
Wooff, K., Goldberg, D.P., Fryers, T.. (1968) Patients in receipt of
community psychiatric nursing care in Salford 1976-1982.
Psychological Medicine, USA.

148
Wakefield, J.C. (1992). Disorder as a harmful disfunction: A
conceptual critique of DSM-III-R. Definition of mental disorder.
Psychological Review, USA.

149
 Capitolul 8

PRINCIPIUL NORMALIZĂRII ŞI
INTEGRAREA ŞCOLARĂ
A COPIILOR CU DEFICIENŢE
Mariana Popa

1. Introducere

În relaţie cu educaţia persoanelor cu dizabilităţi în ultimele

decenii s-au vehiculat două noţiuni fundamentale şi anume cea de
integrare şi cea de includere, acestea fiind în strânsă dependenţă cu
principiul normalizării.
Normalizarea era definită încă din 1969 de către Nirje ca
reprezentând “procesul prin care se asigură accesul la tiparele
existenţiale şi la condiţiile de viată cotidiană, pe cât mai apropiat
posibil de caracteristicile vieţii obişnuite, pentru toate categoriile de
handicapaţi” (Popovici, 1997). Normalizarea, ca acţiune, îşi are
originea în ţările scandinave unde s-a încercat pentru prima dată
integrarea persoanelor cu handicap mental în cadrul comunităţii.
Integrarea înseamnă desfiinţarea intenţiei de a stigmatiza,
acceptarea, păstrarea şi valorificarea, din motive etice sau practice,
voluntară a diferenţelor dintre indivizi.În principal majoritatea
specialiştilor descriu “integrarea” referindu-se la înscrierea copilului
într-o formă de învăţământ mai puţin segregat decat o şcoala speciala,
aceasta putând fi o clasa de educaţie într-o şcoală obişnuită sau o clasă
normală dintr-o şcoală generală.
“Incluziunea” este descrisă ca fiind urmarea unui proces prin
care şcolile încearcă să vină în întâmpinarea tuturor copiilor sub
aspect personal, social şi din punct de vedere al cerinţelor lor speciale.
Ca urmare incluziunea este mai mult o atitudine şi nu un loc, deoarece
elevii pot fi “integraţi” fără să fie “incluşi”, în acest sens incluziunea
trebuie să determine o extensie a obiectivelor şi scopului şcolii.
Vorbind despre integrarea educaţională şi analizând experienţa
acumulată de ţări ca: Anglia, Franţa, Olanda, Ţările Scandinave s-a
150
constatat că, în ultimă instanţă calitatea experienţei copilului este cea
mai importantă, indiferent de sistemul educaţional, care este furnizat,
integrarea subsumând o varietate de practici care trebuie evaluate în
legatură cu cea care îl face pe copil să fie capabil să dobandească
cunoştiinte, deprinderi, abilităţi.
Când proiectăm integrarea, obiectivale reale pe care trebuie să
le urmărim sunt deprinderile pe care să le dobandească copilul în
gândire, limbaj, achiziţii de cunoştinţe şcolare, competenţe sociale şi
aşa mai departe care implică resurse materiale şi umane.Dupa cum
evidentiază experienţa multor ţări, aceasta înseamană că, indiferent de
facilităţile educaţionale decise pentru copil, să fie necesară o continuă
responsabilitate profesională pentru a aprecia cât de bine corespund
aceste resurse, tipului de cerinţe pe care le are copilul respectiv.

2. Modelul medical si modelul ecologic de abordare

psihopedagogică a copilor cu tulburări de dezvoltare

Cercetătorii au scos în evidenţă faptul că, în trecut, în contextul

existenţei învăţământului special au fost studiate mai mult cauzele ce
au generat deficienţele de învăţare. În ultimele decenii ale secolului
XX copiii au fost testaţi şi investigaţi de psihologi, profesori, diriginţi
cu scopul de a pune în evidenţă natura problemelor ce determină
frânarea în speranţa că aceasta va duce la posibilitea crearii unui
progres în învăţare şi în intervenţia activă. S-a constatat că există
decalaje între metodele de învăţare şi felul în care se preda precum şi
între acestea şi felul în care este organizată şi condusă şcoala. Toate
pot fi cauze majore ale dificultăţilor pe care copilul le înfăţişează.
Această schimbare din ultimele decenii spre o politică şcolară ca un
tot unitar poate fi identificată în trecerea de la modelul medical care
punea eşecul şcolar pe seama deficienţei copilului, la un model
ecologic sau social. Potrivit acestei noi orientări trebuie să se caute
anumite cauze şi în mediul apropiat copilului sau chiar în cel
îndepărtat.
Modelul ecologic porneşte de la faptul că, creşterea şi
dezvoltarea copilului poate fi înţeleasă în interacţiune cu factorii de
mediu ce influenţează şi cu care interacţionează constant copilul.
Acest mediu ambiant include casa şi fiecare membru al familiei dar au
de asemenea egală importanţă atât copiii din vecini şi cei de la şcoala

151
cât şi adulţii cu care vine în contact incidental în diferite locuri sau
situaţii.Sunt importante de asemenea şi instituţiile locale şi
televiziunea care, unora dintre copii le oferă mai multe ore de
informare decât primesc de la profesori.
Modelul ecologic sau social descrie o gradualitate de serii,
cercuri concentrice, fiecare din ele însemnând o serie de influenţe
puternice şi posibilităţi de acţiune şi învăţare. Şcoala şi perioada de
şcolarizare constitue doar una din influenţele din mediul ambiant ce
afectează dezvoltare şi învăţarea la copil, deoarece multe lucruri au
fost deja învăţate înainte de a intra copilul în şcoală.

3. Suportul legislativ al filozofiei integrării

a) Legislţia ce sprijină integrarea şi implicaţiile acesteia în

Anglia

Oprindu-ne asupra Marii Britanii, ţara cu o experienţă

îndelungată în integrarea copiilor cu handicap în învăţământul general,
trebuie amintit că au existat câteva acte normative capitale care au
conturat principiile şi au creat cadru legislativ propice vastelor
transformari în ideologie şi practică, simultane integrarii. Acestea au
fost raportul Warnok (1979), Actul Edcaţional din 1981 şi Reforma
din 1988.
În Anglia în perioada dinaintea Actului Educational din 1981,
educaţia specială era definită în relaţie cu categoriile de handicap
(Verza, 1992).
Categorii ca surd, orb, retardat mintal erau folosite pentru a
eticheta copiii şi pentru a decide asupra tipului de şcoala specială
necesară .Educaţia specială era sinonimă în mintea multor persoane cu
şcoli speciale sau clase speciale.
Unul din pericolele conţinute în această abordare este că acestă
clasificare îşi pune amprenta asupra expectaţiei şi a atitudinii faţă de
copil indiferent de cât de competent s-ar intampla sa fie acel copil;
expetanţa mai joasă a adulţilor i-ar oferi mai puţine posibilităţi şi
ocazii de încercare şi implicare social-educaţională.
Modelul medical sau “modelul deficitar” cum este numit în
literatura de specialitate îndeamna specialiştii să atribuie orice
problema ivită, deficienţei copilului, în loc să examineze aspecte ca:
stilul de predare al profesorului, materiale didactice, adecvarea
152
planurilor şi a programelor şcolare. În acest caz responsabilitatea
pentru schimbare pica mai mult asupra copilului şi nu asupra celor
care organizeaza procesul de învăţământ.Ca urmare în Anglia, prin
Actul Educaţional din 1918 urmând recomandările Raportului
Warnock, au fost înlocuite categoriile anterioare de handicap cu
conceptul de “necesităţi educaţionale speciale” definit ca existând
acolo unde copilul are dificultăţi deosebit de mari în învăţare , în
comparaţie cu majoritate copiilor de aceeaşi vârstă, ori are asemenea
dizabilităţi care îl impiedică sau îl stânjenesc să se folosească de
facilităţile educaţionale existente în mod normal.
În termeni largi acest Act a pledat pentru a privi copilul ca pe o
individualitate. Problemele legate de: împrejurări specifice ale
copilului acasă; încrederea în a se adapta la noi situaţii şi la
schimbări; ceea ce invaţă mai repede şi ce învaţă mai cu greutate şi un
profil distinctiv al deprinderilor dobândite în diferite domenii, toate
acestea produc un spectru de trăsături unice pentru fiecare copil. În
consecintă, cei implicţi în educaţie au avut sarcina să creeze un cadru
pentru resurse educaţionale destul de flexibil pentru fiecare copil.
Actul Educaţional din 1981 a avut o importanţă deosebită în
facilitarea integrării copiilor cu necesităţi speciale în mediul de
învaăţământ normal şi totodată a pus în seama autorităţilor
educaţionale locale sarcina generală de a ajuta acşti copii în contextul
şcolii generale normale. Autorităţile locale au datoria de a identifica
copiii cu necesităţi speciale între doi si şaisprezece ani şi de a întocmi
o evaluare pentru identificarea necesităţilor specifice şi pentru
producerea declaraţiei- hotărâre pentru nevoi educaţionale speciale.
Părinţii au dreptul de a fi consultaţi şi de a protesta împotriva deciziei
luate de autorităţile educaţionale locale cu privire la tipul de suport
educaţional potrivit.
Când pentru un copil se ia o astfel de hotarare, autorităţile
educaţionale locale au datoria de a-l plasa într-o şcoală generală ţinând
cont de urmatoarele condiţii:
1. opinia părinţilor să fie luată în seamă cu privire la
plasament;
2. copilul să primească suportul educaţional necesar şi specific
lui;
3. plasamentul să fie compatibil cu educarea eficientă a
celorlalţi copii cu care acesta a fost plasat;

153
 4. plasamentul respectiv să permită o folosire eficientă a
resurselor şcolii de către copil.
O importanţă deosebită se acorda ţinerii la zi de către profesori
a înregistrărilor progreselor efectuate de copilul cu necesităţi speciale
având o evidenţă strictă atât a domeniilor în care dovedeşte abilitate
cât şi a celor în care întâmpină greutăţi.
Principala prevedere a Reformei din 1988 a fost dretul tuturor
copiilor, inclusiv al copiilor cu cerinţe speciale, la şcolile generale, la
un “curriculum” cuprizator şi echilibrat. Curriculum Naţional este
modatilitatea prin care se încearcă să se atingă acest deziderat, copiii
trebuind să parcurgă patru stagii cheie ( stadiul cheie unu , de la 5 la 7
ani; stadiul doi, până la 11 ani; stadiul trei, până la 14 ani, stadiul
patru, până la 16 ani). Progresele copiilor sunt evaluate la sfârşitul
fiecărui stadiu.
Curriculum Naţional consistă într-un conţinut format din
obiecte pricipale (engleza, matematici şi alte ştiinte exacte) şi obiecte
fundamentale (istoria, geografia, tehnologia, muzica, arta, educaţia
fizică) plus o limbă moderna introdusă la sfârşitul stadiului trei sau
patru.
Curriculumul Naţional mai constă în:
a) obiective: dobândirea cunoştinţelor, deprinderilor şi
proceselor pe care copiii de diferite, “maturităţi şi abilităţi” trebuie să
le achizitioneze la sfârşitul fiecarui stadiu cheie;
b) programe de studiu: defalcarea detaliată a conţinutului,
deprinderilor şi proceselor ce trebuie a fi predate la fiecare stadiu
cheie;
c) probe de evaluare; construite pentru a stabili progresele
realizate la fiecare copil, la sau aproape de finele fiecărui studiu cheie
(la 7, 11, 14 şi 16 ani).
Probele standard de avaluare pot lua forma unor activităţi bine
definite care apar ca părţi ale unui program normal de învătare, încât
copilul să nu ştie întodeauna că este testat.
Reforma din 1989 şi circularele care o ănsoţesc reflectă unele
din ideile pozitive privind educaţia specială în lumina Raportului
Warnock şi Actului din 1981. Se recunoaţte aici că mare parte a
copiilor cu necesităti speciale pot să facă faţa Curriculumui National
dacă obiectivele şi programele de studiu sunt formulate astfel încât să
ţină cont de dificultăţile de invăţare a acestor copii.

154
 Flexibilitatea în curriculum permite să se facă aranjamente
speciale pentru copiii care nu fac faţă Curricumului Naţional.
Directorul şcolii împreună cu expertul pot face modificări în
urmatoarele direcţii: stadiul de atingere al obiectivelor, nivelurile
corespunzatoare la diferite stadii cheie în cadrul acestor obiective ,
proiectarea probelor de evaluare şi testarea. Este admisă orice
exceptare de la obiectele fundamentale specificându-se modul în care
copilului i se asigura un curriculum “cuprinzator şi echilibrat” potrivit
cu necesităţile sale. Această abordare trebuie să asigure ca orice
îndepărtare de la Curriculumul Naţional să se facă în lumina
prevederilor medicale, educaţionale, psihologice, privitoare la copi,l
incluzând punctul de vedere al părinţilor acestuia.
În prezent diferite tipuri şi niveluri de integrare şcolară coexistă
în funcţie, în primul rând, de posibilităţile de satisfacere a necesităţilor
speciale ale fiecarui copil, de care dispune fiecare autoritate
educaţională locală.
Se practică atfel integrarea locaţională în care copiii cu cerinţe
speciale nu împart altceva decât localul cu copiii din şcoală; integrarea
sociala în cadrul căreia copiii se joacă, mănâncă şi participă împreună
la asamblurile sportive sau artistice; integrarea funcţională care
presupune ca toţi copiii cu cerinţe speciale să participe în întregul
demers al procesului de învăţare în comunitatea şcolară.
În paralel cu aceste formule de a normaliza viaţa socială a
copiilor cu deficienţe există totuşi un numar restrâns de şcoli speciale,
pentru acel procent infim de copii ale caror cerinţe speciale nu pot fi
satisfacute corespunzator decat în aşezăminte speciale.
Chiar şi în astfel de cazuri, demersurile pentru a oferi acestor
copii posibilitatea unor contacte sociale largi şi modele de conduită
normale se realizează prin procesul de “revers-integrare”. Aceasta se
referă la aducerea în interiorul şcolilor speciale a unor copii fără
deficienţe care să participe la realizarea unor activităţi educaţionale
împreuna cu copiii cu cerinţe speciale din instituţia respectivă.
Integrarea educaţională se referă în principal la măsurile luate
pentru asigurarea serviciilor din învăţământul special în cadrul
sistemului normal de învăţare. De aceea integrarea, în termenii
reformei şcolare, impune crearea unei şcoli comune tuturora, oferind o
satisfacere diferenţiata a cerinţelor diverse într-un singur cadru coerent
de activitate.

155
 b) Legislaţia şi filozofia integrării şi normalizării în Franţa

Filozofia integrării şi principiul “normalizării” au pus pe plan

mondial, în toate ţările dezvoltate socio-economic, elaborarea unei
legislaţii speciale. De exemplu, în Franţa, o lege din 1975 precizează
cum trebuie concepută prevenţia primară, secudară şi terţiară,
depistarea deficienţelor, protejarea socială şi educarea lor, formarea,
orientarea şi integrarea profesională. În 1988, o nouă lege modifică
unele prevederi din 1975 şi preciza, într-o maniera nouă, mai clară şi
mai pragmatică, noile structuri şi acţiuni care sunt puse în lucru
pentru sporirea eficienţei măsurilor de inserţie socio-profesională a
persoanelor cu nevoi speciale, bazându-se pe conceptul de “egalizare a
şanselor”. În cadrul acestei legi se prevăd, printre altele, măsuri
speciale dedicate persoanelor deficiente viziual. Ideile generate de
aceste legi sunt următoarele:
- regândirea tuturor intervenţiilor asupra copiilor cu cerinţe
speciale în raport cu exigenţa colaborării strânse cu familiile acestora
- menţinerea, pe cât posibil, a copiilor deficienţi în cadrul
familiei;
- realizarea unei abordari globale, sistemice a proceselor de
educaţie, recuperare şi inserţie socială a persoanelor cu nevoi speciale.
Pornind de la legea din aprilie 1988, în Franţa au apărut noi
servicii pentru persoanele cu nevoi speciale: “Serviciul de Ajutor al
Familiilor şi de Educaţie Precoce” (SAFEP) şi “Serviciul de Ajutor
pentru Achiziţionarea Autonomiei şi Integrarii” (SAAAIS). SAFEP se
adreseaza copiilor intre 0 si 6 ani, iar SAAAIS se adreseaza copiilor
mai mari de 6 ani.
Legislaţia în vigoare prevede o echipă de intervenţie precoce
care să asigure pentru familiile copiilor deficienţi:
I. o acţiune de consiliere şi de informare;
II. consiliere privind diagnosticul şi consecinţele acestuia
asupra copilului, ţinând seama de evoluţia previzibilă a defectului şi a
deficienţei şi de punere în acţiune a mijloacelelor de compensare
(pentru nevăzători, ambliopi, surzi, etc.);
III. informarea părinţilor asupra potenţialităţilor reale ale
copilului şi asupra mijloacelor susceptibile să-i favorizeze dezvoltarea.
IV. informarea asupra diferitelor tipuri de servicii care pot
asigura cel mai bine educarea şi dezvoltarea copilului cu nevoi
speciale, datorate unei deficienţe.
156
 Ţinând seama de aceste elemente, precum şi de situaţia
familială, serviciile de mai sus, în acord cu părinţii, definesc proiectul
educativ, care va asigura convergenţa modalităţilor de intervenţie
precoce şi suportul ştiintifico-metodologic al acestora. Proiectul
psihopedagogic presupune o evaluare predictivă a acţiunilor şi
corectiv-compensatorie:
a) să se estimeze ce este posibil, realizând un prognostic (în
raport cu natura, gradul şi dinamica previzibilă la deficienţa) şi
încercând să răspundă trebuinţelor specifice fiecărui copil, precum şi
intereselor şi dorinţelor părinţilor;
b) să se determine domeniile de intervenţie şi să se specifice
tipul de abordare educativă şi corectiv-compensatorie, fixandu-se
priorităţile;
c) să se realize un bilanţ al eficienţei măsurilor educative,
elaborandu-se fişe de observaţii, pe baza unui psihodiagnostic
dinamic;
d) evaluarea trebuie să vizeze dezvoltarea copilului sub unghi
psihomotor, cognitiv, afectiv, şi psihosocial. Pentru aceasta sunt utile
scalele de dezvoltare, precum “Portage”, “Burnet-Lezine” etc.
În conformitate cu legislaţia franceză modelul educţiei integrate
prezintă şase caracteristici principale:
1. un program şi o strategie individualizate de educaţie vor
trebui sa fie puse în lucru pentru fiecare copil, pe baza unei evaluări
permanente a trebuinţelor şi progreselor sale;
2. contactele între copiii cu handicap şi cei fără handicap, vor
trebui organizate sistematic în cadrul instituţiilor şcolare şi în afara
lor, printre altele, printr-un sistem de tutorat;
3. programele de educaţie vor fi elaborate în funcţie de nevoile
şi exisgenţele vieţii în comunitate şi pentru a facilita trecerea de la
activitatea şcolară la viaţa adultă, foarte importantă şi adesea dificilă
pentru viitorul persoanelor cu nevoi speciale;
4. programele de educaţie vor fi elaborate şi prin conlucrarea
membrilor echipei pluridisciplinare cu părinţii;
5. se va urmări o evaluarea dinamica, permanentă, a modului de
punere în lucru, de aplicare practica a programelor de educaţie
individualizată precum şi efectele lor specifice asupra tuturor
dimensiunilor personalităţii copiilor cu nevoi speciale în condiţiile
integrării.

157
 Educaţia integrată pornind de la intervenţia precoce,
urmăreşte, deci, să ajute familia şi copilul cu nevoi speciale în vederea
valorizării tuturor potenţialitătilor pe care le are şi pe care le şi
dezvoltă, într-o ambianţă constructivă, echilibrată. Educaţia integrată
va permite copilului cu nevoi speciale să traiască alături de ceilalţi
copii valizi, să desfăşoare activităţi comune, dobândind abilităţi
indispensabile pentru o viaţă cât mai apropiată de cea a valizilor,
pentru o inserţie socială cât mai bună.

c) Aspecte ale procesului de integrare în Norvegia

În Norvegia reforma cu privire la practicile integrative a

presupus un impotant transfer al responsabilităţilor de la nivelul
instanţelor regionale, la nivelul autorităţilor locale, o descentralizare
crescuta a asigurării serviciilor sociale. Coordonarea locală este
importantă atât pentru cunoaşterea exactă a nevoilor speciale ale
diferiţilor membrii ai comunităţii, cât şi pentru continuitatea şi
adecvarea serviciilor pentru satisfacerea acestora.
Mult timp s-a acceptat ideea că numai instituţionalizarea este în
măsură să asigure condiţii optime de viaţă şi alte drepturi pentru
persoanele aflate în nevoie. Abia în 1966 apare, la nivel
guvernamental, primul “atentat” la principiul, care face şi prima breşă
în acest templu al instituţionlizării care părea la un moment dat
invulnerabil în ermetismul sau.
Suflul normalizarii a prins tot mai mult teren şi, paralel cu
evidenţierea şi evaluarea critică a sistemului instituţiei, s-a conturat şi
cadrul noii concepţii alternative. Scandalul declanşat în urma
dezvălirii abuzurilor comise în unele instituţii pentru handicapaţi a
determinat guvernul ca în 1987 să hotarască asupra demontarii
sistemului instituţionalizării. S-au promovat noi reglementări pentru
creşterea responsabilităţii autorităţilor locale pentru asigurarea
sănătăţii şi serviciilor sociale pentru populatie. Mai mult, unele
comune au demonstrat practic atât posibilitatea integrarii, cât şi
beneficiul pentru persoanele în cauză, inclusiv a celor handicapate
mintal, în raport cu aceste schimbări. Ministerul Sănătăţii şi
Problemelor Sociale a fost capacitat cu întocmirea Planului de acţiune
şi implementarea reformei.

158
 Datele statistice arătau faptul că cca 15.000 de persoane
retardate mintal( mai putin de 4 la mie din populaţia Norvegiei)
necesitau asistenţă din partea statului.
În 1987 aproape 1/3 (5.000) continuau să trăiască în mari
instituţii specializate subordonate sectorului medical. În ultimii 20 de
ani admiterea în astfel de instituţii s-a făcut cu mare precauţie şi numai
în cazuri excepţionale, astfel că vârsta celor internaţi este de peste 25
de ani, fiind internaţi cu mai mulţi ani în urmă, în principal cei fără
familii şi rude apropiate. Ceilalţi au rămas să traiască în propriile
familii sau cu rude apropiate, dar autorităţile nu au asigurat întodeauna
sprijinul necesar pentru acestea. Actuala reformă cu privire la
“integrare” are în vedere ambele categorii, pe de o parte cei înca în
instituţii iar pe de alta, pe cei rămasi în comunităţile locale.Reforma
presupune dezvoltarea şi diversificarea serviciilor sociale la nivel local
pentru a satisface de o maniera indestulatoare cerinţele speciale.
Termenul de realizare era anul 1995 când, toţi membrii comunităţii cu
nevoi speciale aflaţi înca în instituţii până la acea dată se vor fi întors
în familie. Se aprecia că implementarea acestei reforme va solicita un
efort financiar din partea statului, dublu faţă de precedenta situatie,
bazată pe sitemul instituţionalizării.

4. Evoluţia filozofiei şi practicii integrării în ţara noastră

a) Conceptţa romanească cu privire la integrare

Multe ţări au semnat Acordul General de Acţiune adoptat de

Conferinţa Mondială asupra Educaţiei pentru Toţi (1990) printre care
şi ţara noastră. Ca urmare au fost întreprinse în mod constat măsuri
pentru implementare recomandărilor acesteia punând accentul pe
nevoia soluţiilor integratoare.
Verza (1992) definea concepţia românească cu privire la
integrare arătând că aceasta a inclus, prioritar ideea de recuperare,
instrucţie şi educaţie care să valorifice maximal potenţial psihofizic al
handicapaţilor şi să-i pregatească pe aceştia pentru o inserţie social-
profesională deplină. Dar prin aceasta nu s-a înţeles nici dizolvarea
învăţământului special în învăţământul de masă şi nici asimilarea în
interiorul acestuia a unor copii care să dea o coloratură de
“normalizare”. Tocmai de aceea, învăţământul special de la noi a fost
ferit de fluctuaţii conjuncturale şi a avut întodeauna o dezvoltare
159
progresivă concretizată în caracterul ştiintific al metodologiei
educational-recuperative şi al dobândirii de comportamente
(cognitive, afective, motivaţionale, verbale, acţionale) pe măsura
posibilităţilor psiho-individuale ale subiecţilor respectivi.
Chiar şi etichetarea handicapaţilor în recuperabili şi
irecuperabili (aspect ce s-a referit în special la handicapatii de intelect)
a fost făcuta în perspectiva dobândirii de către aceştia a operaţiilor
instrumentale, fapt neglijat deseori în alte ţări. Este adevărat că, având
condiţii materiale precare s-a insistat mai mult pe formarea abilităţilor
practice în şcolile profesionale şi în alte diferite ateliere, mai mult sau
mai putin protejate. Fără îndoială, s-a impus şi se impune şi în prezent
o schimbare de atitudine faţă de handicapaţi care poate contribui, în
mare măsură, la structurarea concepţiei generale integrationiste. Prin
aceasta, nu putem subscrie la desfiinţarea structurilor actuale ale
invăţământului special, atâta timp cât nu avem cadrul organizational
care să-l înlocuiască şi care să conducă la modalităţi mai eficiente de
formare şi pregatire a persoanelor handicapate (Popa, 1993). Se ţinea
cont de condiţiile social-economice concrete din ţara nostră, de
sistemul metodologic propriu învăţământului special ca şi de
personalul implicat în procesul recuperativ-educaţional.
Printre argumentele ce le aduc adeptii învăţământului special
separat sunt şi urmatoarele:
 pregătirea şi recuperarea copiilor handicapaţi în instituţii
speciale permite aplicarea unui program specializat în funcţie de
categoria handicapului si de nivelul vârstei cronologice şi mintale,
existand posibilitatea integrării ulterioare in mediul socio-profesional;
 o adevărată omogenizare a grupelor de lucru, fie şi parţială se
poate realiza mai bine în învăţământul separat, în raport de care se
aplică metodologii adaptate;
 numai învăţămantul special poate funcţiona cu clase ce au
efectiv restrans de elevi, fapt ce permite organizarea activităţii în
functie de particularitatile psiho-individuale ale copilului;
 învăţământul special din ţara noastră dispune de o serie de
cadre specializate, fie prin profilul pregatirii lor universitare, fie prin
dobândirea unei experienţe în activitatea practica desfăşurată cu copiii
handicapaţi;
integrati în îvăţământul obişnuit, alaturi de cei fără deficienţe,
copiii handicapaţi constituie ţinta unor atitudini negative din partea

160
celorlalti colegilor, ceea ce determină o autoizilare a lor din ce în ce
mai accentaută;
 într-o clasă unde există 2-3 copii handicapaţi, acestia vor fi
neglijaţi de catre personalul didactic deoarece acesta nu are la
dispozotie timpul necesar de a se ocupa de ei in mod diferential si nici
nu dispun de pregatirea necesara pentru a le stimula activitatea;
 chiar în ţările în care se practica sistemul bazat pe
“normalizare”, copiii handicapaţi frecventează şcoala de masă de circa
2-3 ore zilnic, dupa care fiecare dintre ei desfasoara o activitate
individuala suplimentara, ajutat fiind de un psihopedagog abilitat in
domeniu, de o asistenta medicală, de o educatoare etc. astfel, de
fiecare copil handicapat se ocuapa trei-patru specialişti, ceea ce, în
conditiile ţării noastre este neeconomic, practic ineficient şi cel puţin
în etapa actuală, imposibil;
 dacă admitem ca într-o clasă obişnuită s-ar afla 1-2 elevi cu
handicap de vedere sau de auz, de intelect, la aceştia sistemul
instructiv-educativ trebuie să vizeze ori o metodologie specifica
pentru demutizare, ori o instruire in sistemul btaille etc., ceea ce este o
utopie in asemenea conditii;
 totuşi conditiile “normalizării” sunt indeplinite în cazul
handicapaţilor de limbaj care frecventeaza scolile normale, al
handicapaţilor motor, al celor cu nevoi speciale reduse pentru care un
astfel de sistem de organizare le permite, ca in afara orelor de clasa, să
urmeze ambulatoriu un program special de terapie complexă cu
specialişti abilităţi în domeniu.
Cea de-a doua direcţie bazată pe ideea “normalizării” aduce în
discuţie următoarele argumente:
 programele sau metodologiile specializate aplicate în
învăţământul handicapaţilor ar fi o reluare simplificată a celor din
învăţământul obişnuit;
 în activitatea cu handicapaţii autentici omogenizarea deplină
nu este posibilă dată fiind diversitatea structurilor psiho-fizice ale
subiecţilor;
 datorită unei solicitări reduse, cadrele didactice devin cu
timpul dezinteresate de specialitea lor;
 prin modul de organizare al învăţământului special se ajunge
la izolarea handicapaţilor de mediul obişnuit şi de contactul nemijlocit
cu lumea ;

161
  integrarea în şcolile de masă, alături de normali, stimuleaza
performanţele şcolare ale handicapaţilor ca urmare a contactului cu
expectaţiile superioare existente în condiţii obişnuite;
 prin includerea handicapaţilor în şcolile obişnuite se ajunge
mai usor la inţelegerea lor de către normali, la acceptarea şi protejarea
lor în grupurile şcolare obişnuite.
Asemenea argumente pro şi contra se pot aduce în continuare,
dar ele nu vor avea o valoare reală, dacă nu se ţine seama de condiţiile
concrete din ţara respectivă şi de experienţa acumulată în activităţi
desfaşurate în instituţii speciale penru handicapţi.

b) Atitudinea personalului didactic din învăţământul

general cu privire la integrare

Într-un studiu cu privire la aplicarea concepţiei integraţionaliste

în şcolarizarea copiilor cu cerinţe educative speciale efectuat de prof
univ. V. Pedra şi N. Misail în anul 1996 pe un lot de 120 de învăţători,
60 de profesori şi 12 directori de la diverse şcoli din Cluj, se contura
ideea că “integrarea” în ţara noastră ar fi o practică ce ar aparţine unui
viitor nu prea apropiat (vezi Preda, 1995).
Într-un procentaj foarte ridicat, cadrele didactice investigate
susţineau că integrarea elevilor handicapaţi şi a celor cu dificultăti de
adaptare şi de învăţare trebuie să fie încurajată (83,6% învăţători;
90,3% profesori; 100% directori).Totuşi, această opinie trebuie privită
ca fiind legată mai ales de un viitor îndepărtat, înrucât într-un
procentaj destul de ridicat ( 50% directori, 83,2% profesori), subiecţii
investigaţi considerau integrarea copiilor cu cerinţe speciale în
învăţămaântul obişnuit ca fiind mai mult o problema ce ţine de viitor.
Ei considerau că societatea nu este destul de pregatită pentru aceasta.
De asemenea, aceştia sustin că, în prezent, multe şcoli generale nu pot
oferi cadrul potrivit pentru dezvoltarea optimă a copilului handicapat.
În acest sens, menţionam că doar 38,5% dintre învăţători, 49,9%
dintre profesori şi 66,7% dintre directori considerau că procesul de
integrare a copilor handicapaţi într-o şcoala obişnuită este o necesitate
a societăţii actuale.
Datele de mai sus nu trebuie sa ne surprindă, din mai multe
motive: opinia publică din Romania, chiar şi majoritatea cadrelor
didactice din învăţământul de masă, datorită heterostereotipurilor

162
negative, au o imagine falsă despre posibilitatea integrării şcolar-
sociale a copiilor cu cerinţe speciale datorita deficienţelor acestora.
De asemenea, experienţa românească din anii ’70, referitoare la
clasele de recuperare formate din copii deficienţi şcolarizaţi în
instituţii obişnuite a fost în mare măsura nereuşită. Menţionăm şi
faptul că opinia cadrelor didactice investigate înca nu este influenţată
pozitiv suficient de puternic de actuala experienta dobândită începând
din anul 1992 prin programul national de integrare demarat cu centre-
pilot, care vizau integrarea în comunitate a copiilor handicapaţi; s-au
întâmpinat şi se întâmpină încă rezistenţă din partea corpului
profesoral din învăţământul de masă, iar grupurile sociale privesc cu
circumspecţie problema integrării.
În privinţa factorilor ce ţin de natura, tipul ţi gradul
deficienţei (handicapului), datele obţinute prin chestionarul de opinie
de catre autorii menţionati, relevă câteva aspecte importante pentru
specificul mentalităţilor actuale ale cadrelor didactice din
învăţămantul de masă.
Astfel, 87,7% dintre învaăţători, 94,4% dintre profesori şi 100%
directori, susţin că întodeauna vor fi elevi handicapaţi şi cu dificultăţi
de adaptare şi de învăţare care nu vor fi integraţi într-o clasa obişnuită.
Marea majoritate a celor investigaţi (peste 89%) considera că este
mult mai uşor de integrat în clasa obişnuită un elev handicapat fizic
decat unul cu deficienţe mintale. Aceste opinii concorda cu cele
obţinute prin acheta amintita mai sus, în Franta, unde cadrele didactice
din scolile de masa si din cele speciale sunt mult mai favorabile
integrarii copiilor handicapaţi fizic decat a celor mintali.
Caderele didactice investigate sunt de acord, într-un procentaj
foarte mare (de peste 89%), cu plasarea deficienţilor mintal în cadrul
unor clase speciale din şcolile de masă. De asemenea, se consideră că
elevii cu tulburări de conduită prezintă mari probleme de integrare,
fiind necesară gruparea lor în clase speciale în cadrul şcolilor de masa.
Menţionăm şi faptul că doar 25,8% dintre profesori, 39,3%
dintre învăţători şi 41,7% dintre directori considera că elevii cu
handicap grav sunt bine primiţi în clasele obisnuite de catre ceilalţi
elevi. În foarte mare măsură, cadrele didactice chestionate, considerau
că, elevii cu handicap grav nu pot fi stimulaţi în mod corespunzător
nevilor individuale în clasele obisnuite. De asemenea, în ambianţa
acestor clase, anumiti copii cu handicap ar dezvolta o imagine
negativă despre ei înşişi. Tocmai de aceea, peste 95% dintre cei
163
chestionaţi, spuneau că ar fi preferabil să se integreze cu prioritate
copiii capabili să realizeze progrese de ordin şcolar.
Factorii psihopedagogici implicati în integrare au fost
surprinşi prin cel mai mare numar de enunţuri ale chestionarului de
opinie. Important este faptul că peste 93,5% din cei investigaţi
consideră că decizia de integrare trebuie luată numai după un studiu
de caz temeinic şi după consultarea celor chestionaţi. Înainte de a se
decide integrarea, susţin peste 95% din cei chestionţi, trebuie să se
verifice dacă au fost precizate rolurile şi sarcinile direcţiunii, ale
profesorilor, ale altor specialişti, precum şi ale părinţilor implicaţi în
procesul de integrare a deficienţilor. De asemenea, peste 95%din
cadrele didactice investigate susţineau că profesorii care primesc elevi
deficienţi sau cu dificultăţi de învăţare şi de adaptare în clasele
obişnuite, trebuie să fie pregătiţi şi informaţi pentru a face fată
situaţiei.
În acelaşi timp, trebuie să fie pregătiţi şi elevii claselor în care
vor fi integraţi copiii cu cerinţe speciale. Această pregătire tebuie
asumată, în primul rând, de către învăţători\ profesori, cu sprijinul
altor specialişti (psihologi, psihoterapeuti, medici etc.). Directorii, în
proporţie de 66%, învăţători 81% şi profesori 91% considerau că,
dupa ce s-a laut decizia de integrare a copiilor cu cerinte speciale,
trebuie micşorat numărul elevilor din clasa integratoare. Aceasta ar
permite diferenţierea şi individualizarea procesului instructiv-
educativ. În acelaşi timp, se susţinea necesitatea existenţei unei
amenajări speciale în şcoala de masă, mai ales pentru handicapaţii
motor (dar în aceeaşi măsură şi pentru cei cu handicap senzorial). Se
susţine şi necesitatea dotării cu mijloace de învăţămant specifice
diverselor tipuri de activitati de predare-învăţare, în concordanţă de
cerinţele educaţionale speciale ale fiecăruia .

5. Comun şi specific în practica integrării şcolare

Ne referim în continuare la cercetarea cu privire la aceeaşi

problemă a integrăeii educaţionale, întreprinsă în perioada 2002-2003
de Marta Kopatakine Mesaros ce a implicat 6 instituţii din 6 ţări
(Anglia, Ungaria, Danemarca, Germania, Statele Unite, Italia)
(www.demoszthenesz.hu).
Criteriile după care au fost alese institutţile sunt următoarele:

164
  minim 5 ani experienţă în domeniu;
 să fie şcoli generale, dar şi licee;
 să fie din instituţiile alese atât şcoli de stat, dar şi şcoli ale
unor fundaţii;
 să apară în practica institutului educaţia persoanelor cu
handicap fizic, senzorial, şi de intelect de limită;
 instituţiile să aibă o distanţă adecvată una de alta;
Domeniile în care s-a realizat culegere informaţiilor au fost:
- domeniul institutiei: organizarea învăţării, existenţa
microgrupurilor, cercurilor şolare, programelor şcolare, existenta
posibilităţilor pentru cei talentati, modul în care elevii sunt
categorizaţi, diagnosticarea continuă, conţinutul grupurilor,
posibilitatea pentru învăţare diferenţiată, etc.
- domeniul conducerii instituţiilor: ce caracterizează
evaluarea?, cât de planificată şi sistematică este evaluarea?, după ce
criterii se realizează evaluarea?, cum folosesc educatorii experienţele
anterioare?,
- mediul instituţiei: cum se realizează satisfacerea nevoilor
educaţionale, culturale şi sociale ale elevilor?; cum se folosesc,
conştient sau nu, cunoştinţele referitoare la mediul adecvat învăţării
(numarul copiilor într-o clasă, conţinutul unei clase, aranjarea clasei,
etc.?).
- dezvoltarea celor educţi:rolul, calitatea şi nivelul dezvoltării
individuale, caracteristicile şi rolul portofoliilor elevilor;
- pedagogii instituţiilor: care este concepţia pedagogilor
despre aceia pe care îi educă; care sunt motivaţiile acestora, opinia lor
despre curriculumul şcolar, despre educaţie, competenţele
pedagogilor;
- familia: caracteristica relaţiei educatori-părinţi; apariţia
măsurării în practică a nevoilor părinţilor.
Rezultatele au arătat că sistemul de învăţământ nu este pregatit
pentru numarul crescător al copiilor cu cerinţe educaţionale speciale
care necesită educaţie integrată.
În şcolile incluzive sunt esenţiale următoarele:
- crearea condiţiilor favorabile învăţării;
- dezvoltarea factorilor ce fac posibilă egalitatea şanselor:
asistenţa socială, ocupaţiile în afară de ora de studiu, dezvoltarea
competenţelor educatorilor, etc.

165
 Instituţiile examinate au început să se ocupe cu educaţia
integrată din diferite motive şi în diferite momente. În fiecare caz este
vorba despre alte motivaţii, alt conţinut al clasei şi de alte aşteptări din
partea mediului. Totuşi, în practica lor, s-a putut observa multe
asemănări, care sunt afirmate clar şi sunt caracteristice oricarei
instituţii. Cele mai importante dintre acestea au fost:

1. Institutul şi mediul:
Nici una dintre aceste instituţii nu s-a izolat de mediul
înconjurător. Gardurile şi pereţii instituşiilor nu înseamnă hotare în
munca efectuată înăuntru. Instituţiile nu se ocupa strict numai cu
procesele care se desfaşoara în interiorul lor, ci au ca scop formarea
mediului.

2. Direţia schimbării:
Schimbările efectuate nu se referă strict la dezvoltarea
condiţiilor şcolii respective, ci şi la toate procesele şcolii, precum şi la
toate personajele care sunt implicate în educaţia integrată.

3. Scopuri:
Şcolile sunt de multe feluri, dar scopurile educaţiei sunt aceleaşi
peste tot: şcoala trebuie să contribuie la scăderea diferenţelor prin
metode individualizate.

4. Vocaţia:
Pentru realizarea eficientă a educaţiei integrate sunt esenţiale
schimbarea atitudinilor şi vocaţia corpului profesoral. În procesul de
educaţie e o problemă-cheie găsirea corpului profesoral adecvat care
să poată conduce o integrare eficientă şi care printr-o colaborare
permanentă contribuie la inovaţia învăţămantului integrat. Cercetările
ne arată că motivaţia şi autodezvoltarea profesorilor şi a educatorilor
creşte în condiţiile în care exercitările eficiente primesc sprijin din
exterior.

5. Competeţele pedagogilor:
În fiecare dintre instituţiile studiate se afirma: pentru tratarea
diferenţelor dintre elevi sunt capabili numai profesorii cu competenţe
ridicate.
Pedagogul trebuie să ştie:
166
 - activarea motivaţiei pentru procesul de învăţare-instruire;
- găsirea tehnicilor şi instrumentelor celor mai adecvate pentru
dezvoltarea elevilor cu cerinte educationale speciale;
- găsirea alternativelor pentru rezolvarea unei probleme
educaţional-instructionale;
- capacitatea de a provoca activitatea elevilor;
- conducerea eficientă a orelor de studii;
- cooperarea cu părinţii, cu alte instituţii, cu alţi profesionişti.

6. Rolul profesorilor:
Atunci când profesorul se concentrează asupra procesului şi nu
asupra produsului, când nu el explica şi nu vrea neaparat să primească
un răspuns corect, rezultatele sunt mult mai bune. În această
concepţie, scopul este motivarea elevilor şi nu atingerea unor nivele
asemănătoare.

7. Evaluarea:
Pedagogii au căzut de acord că, în centrul procesului de
învăţământ trebuie să stea învăţarea şi nu instruirea. În procesul de
învăţare-instruire trebuie să punem accentul pe nevoile şi stilul celor
educaţi.

8. Procesele din interiorul clasei:

În clasă motivarea elevilor cu cerinte educaţionale speciale
trebuie să se întâmple permanent, iar învăţarea prin practică nu trebuie
să lipsească niciodată. Grupele omogene nu sunt considerate eficiente
pe termen lung, grupele eterogene prezintă mai multe avantaje şi
posibilităţi în educaţie.

9. Organizarea clasei:
Organizarea clasei pe rânduri, în care elevii stau în spatele
celorlalţi, decorarea pereţilor cu planşe, cartoane, decoraţiuni legate de
materia şcolara nu au demonstratt să fie favorabile.
De obicei, organizarea clasei să difere de la un curs la altul:
elevii sunt într-o continuă mişcare, se discută între ei, iar pe pereţi se
afla materiale create de elevi. Aceşti factori sunt consideraţi favorabili
in reducerea diferenţelor dintre rezultatele elevilor.

167
 10. Atitudinea părinţilor şi a profesorilor:
Se întâmplă foarte des ca elevul să nu aibă o relaţie directă cu
profesorul pe tot parcursul orei de studiu .În clasele în care predomină
acest tip de relatie, timpul acordat învăţarii individuale este mai mult.
Astfel învăţarea individuala stârneşte motivaţia elevilor, mărind
performanţa indivizilor.

11. Factori care împiedică realizarea eficientă a integrării:

- există elevi cu cerinţe educaţionale speciale, pentru care nu
şcolile incluzive reprezintă metoda cea mai favorabilă. În acest caz
intervine sistemul de învăţământ special.
- este foarte greu de realizat satisfacerea nevoilor individuale,
pentru ca acestea să fie optime pentru toată lumea;
- numărul mare de persoane cu cerinţe educaţionale speciale
dintr-o clasă inhibă succesul integrarii.

12. Integrarea trebuie să se concentreze pe schimbarea

abordărilor în instituţie: dacă integrarea nu se realizeaza central şi
este sprijinită numai de câteva persoane, atunci ea niciodată nu se
poate realiza eficient. Pentru integrare, întregul institut trebuie
pregătit, atât din punct de vedere al pedagogilor, cât şi din punct de
vedere al organizării. Astfel, dezavantajul şi diferenţele nu
influentează pregătirea şcolara a elevilor cu CES.

6. Concluzie

Ideile importante izvorâte din aceasta cercetare pun în evidenţă

faptul că viitorul integrării persoanelor cu cerinţe educationale
speciale depinde de nivelul şi calitatea cooperarii permanenta între
instituţii, organizaţii de specialitate, de nivelul gândirii comune.
Această cooperare, schimbul de idei, sprijinul reciproc au la bază
motivaţia, gradul de empatie al societăţii iar viitorul apropiat se
constituie într-o provocare pentru fiecare individ, membru al acestei
societăţi.

168
 Bibliografie

Radu, Gh. (1996). “Concepţia şi organizarea educaţiei speciale şi

integrate în Danemarca”. Recuperarea şi integrarea
persoanelor cu handicap, nr. 2.
Popovici, D.V. (1997). “Aspecte ale relaţiei dintre normalizare şi
calitatea vieţii la handicapaţii mintal”. Recuperarea şi
integrarea persoanelor cu handicap, nr. 2.
Preda, V. (1995). “Principiul normalizarii şi etica intervenţiei precoce
asupra copiilor cu nevoi speciale”. Recuperarea şi integrarea
persoanelor cu handicap, nr. 2.
Popa, M. (1993). “Relaţia dintre procesul de integrare şi
reconsiderarea noţiunii de handicap”. Revista de Educaţie
Specială, nr. 1.
Verza, E. (1992). “Psihopedagogia integrării şi normalizării”. Revista
de Educaţie Specială, nr. 1.
*** Educaţia integrată a copiilor cu handicap, Asociaţia RENINCO,
UNICEF, 1998.
*** Dosar deschis al Educaţiei incluzive, Asociaţia RENINCO,
UNINCEF, 2002.
www.demoszthenesz.hu
www. lfze.hu
www.human.kando.hu

169
 CAPITOLUL 9

COORDONATE PSHIHOPEDAGOGICE
ÎN CONSILIEREA COPIILOR ŞI TINERILOR
CU TULBURĂRI DE CONDUITĂ

Simona M. Glăveanu

1. Introducere

Una dintre cele mai acute probleme ale lumii moderne este
violenţa în rândul copiilor şi tinerilor. Activităţile consilierilor care
activează în grădiniţe, şcolii sau licee sunt centrate pe prevenţia
tulburărilor de conduită şi manifestărilor violente şi pe terapia copiilor
şi tinerilor ce prezintă tendinţe în acest sens. Amploarea tulburării de
conduită de tip socializant şi a manifestării violenţei în şcoală a
crescut, în ultimii ani, atât în România, cât şi peste hotare,
manifestându-se cu aceeaşi intensitate şi în state care se bucură de o
adevărată „tradiţie” a deschiderii de tip democratic – în acest sens,
şcoala americană a fost zguduită de acte violente de intensitate
deosebită, în cursul cărora au fost folosite armele de foc în incinta
şcolii şi care s-au soldat cu numeroase victime.
Acţiunile de consiliere implică atât organizarea de cursuri pentru
părinţi, workshop-uri şi training-uri, cât şi programe psihoterapeutice
complexe care antrenează în egală măsură copiii, părinţii, cadrele
didactice şi directorul unităţii.

2. Caracteristicile generale ale tulburării de conduită

Tulburarea de conduită se caracterizează printr-un pattern

repetitiv şi persistent de conduită disociată, agresivă sau sfidătoare.
Un astfel de comportament, când are un caracter extern pentru individ,
duce la încălcarea aşteptărilor sociale corespunzătoare vârstei, fiind
astfel mai sever decât obrăznicia copilului sau „răzvrătirea”
adolescentului. Actele disociale sau infracţiunile nu sunt prin ele

170
însele bază de diagnostic, acesta implicând un pattern persistent
(stabil) de comportament.
Conform DSM – IV (1994), tulburările de conduită se
încadrează în patru grupe principale:
A. Conduită agresivă – care cauzează sau ameninţă cu
vătămarea fizică alţi oameni sau animale:
- adesea tiranizează, ameninţă sau intimidează pe alţii;
- iniţiază adesea bătăi;
- a făcut uz de armă care poate cauza o vătămare corporală
serioasă altora (ex: băţ, cărămidă, cuţit, armă de foc);
- a fost crud fizic cu alţi oameni,
- a fost crud fizic cu animalele;
- a furat prin confruntare cu victima (ex.: banditism, furt din
poşete).

B. Conduită nonagresivă – care cauzează pierderea sau

prejudicierea proprietăţii:
- s-a angajat deliberat în incendieri cu intenţia de a cauza un
prejudiciu serios;
- a distrus deliberat proprietatea altuia (ex.: altfel decât prin
incendiere).

C. Fraudă sau furt:

- a intrat prin efracţie în casă;
- minte adesea pentru a obţine bunuri sau favoruri ori pentru a
evita anumite obligaţii (adică „escrochează” pe alţii);
- a furat lucruri de valoare mare fără confruntare cu victima (ex.:
furt din magazine, dar fără efracţie).

D. Violări serioase ale regulilor:

- adesea lipseşte de acasă noaptea în dispreţul interdicţiei
părinţilor, începând înainte de vârsta de 13 ani;
- a fugit de acasă (noaptea) de cel puţin două ori în timpul
locuirii în casa părintească sau a substitutului parental (sau o dată, fără
a reveni acasă o lungă perioadă de timp);
- chiuleşte adesea de la şcoală, începând înainte de a împlini 13
ani.

171
 3. Tipologii

Clasificarea tulburării de conduită luînd în calcul numeroase

criterii, conduce la constituirea unor tipologii diverse.

Tipologia tulburării de conduită în funcţie de mediul în care se

manifestă:

a) Tulburarea de conduită limitată la contextul familial –

include tulburări de conduită ce implică un comportament agresiv şi
disocial (şi nu numai opozant, sfidător sau dezorganizat), limitat în
întregime sau aproape în întregime la domiciliu şi/sau la interacţiunea
cu membrii familiei;
b) Tulburările de conduită de tip rău socializat – sunt tulburări
care se validează într-un comportament disocial sau agresiv persistent,
comportament care nu se limitează la unul opoziţional, provocator sau
perturbator, ci se asociază cu o alterare semnificativă şi globală a
relaţiilor cu alţi copii;
c) Tulburările de conduită de tip socializat – sunt tulburări ce
se manifestă printr-un comportament disocial sau agresiv la copii
frecvent bine integraţi în grupa lor de vârstă:
- delincvenţa de grup;
- fuga de la şcoală;
- tulburări de conduită de tip „în grup”;
- furt în grup (OMS-ICD-10, 1994).

Tipologia tulburărilor de conduită în funcţie de vârsta de debut:

a) Tipul cu debut în copilărie – prezenţa a cel puţin unui criteriu

înainte de vârsta de 10 ani: indivizii sunt, de obicei, băieţi; manifestă
frecvent agresivitate fizică faţă de alţii; relaţiile cu egalii sunt afectate;
în timpul micii copilării este posibil să fi prezentat tulburarea
opoziţionismului provocator; dacă tulburările sunt persistente, ei vor
dezvolta tulburarea de personalitate antisocială;
b) Tipul cu debut în adolescenţă – absenţa oricărui criteriu
înainte de vârsta de 10 ani: nivelul agresivităţii este mai mic şi relaţiile
cu egalii sunt mai puţin afectate decât la prima categorie;
probabilitatea de a dezvolta tulburarea de personalitate antisocială este
mult mai redusă.
172
 Clasificarea tulburărilor de conduită în funcţie de severitatea
acestora:

a) Uşoară: fără probleme excesive de conduită, iar cele existente

cauzează numai un prejudiciu minor altora;
b) Moderată: numărul problemelor de conduită şi efectul asupra
altora sunt medii/intermediare între „uşoară” şi „severă”;
c) Severă: multe probleme de conduită în exces ori probleme de
conduită care cauzează un prejudiciu considerabil altora.

Numai 1/3 din totalul tulburărilor de conduită/comportament se

transformă în psihopatie în următoarele etape de dezvoltare şi în
stadiul de adult. În primii 15-16 ani de viaţă nu se pune diagnosticul
de psihopatie, ci numai în tulburările de conduită/comportament.
Evoluţia acestora, respectiv frecvenţa, severitatea şi durata
comportamentului agresiv şi antisocial depind foarte mult de
momentul în care apar primele simptome.

4. Factori ale tulburării de conduită

Factorii tulburării de conduită şi ai manifestării violenţei

corelează cu variabile de tipul: trăsături de personalitate, atitudini şi
predispoziţii genetice sau variabile demografice, alte variabile
situaţionale, nonsociale, de mediu.

4.1. Factorii stabili de personalitate

Conferă consistenţă de-a lungul timpului situaţiilor şi

diferenţiază indivizii între ei. De exemplu, stima de sine ridicată dă
naştere la numeroase acte de agresiune. În mod specific, indivizii cu o
instabilă stimă de sine (narcisiştii) sunt susceptibili la furie şi au un
nivel al agresivităţii ridicat când imaginea lor de sine este ameninţată
(Baumeister, Smart, Boden, 1996; Bushman, 1998). De asemenea,
factorii ce ţin de temperamentul coleric, exploziv, anumite boli psiho-
fiziologice – A.D.H.D. etc. pot fi corelaţi cu un nivel crescut al
agresivităţii.
Factorii emoţionali: persoanele cu dificultăţi de învăţare au
experimentat mai mult eşecul în diverse aspecte ale vieţii lor. În plus,
173
ele rămân puternic dependente de alţii pentru satisfacerea nevoilor lor;
ca atare, reprezentarea de sine le poate fi săracă, iar stima de sine
scăzută (Zarkowska şi Clements, 1994).
Convingerile: multe tipuri de convingeri şi credinţe joacă un rol
important în pregătirea actelor de agresiune. Credinţele, ca valori
privind ceea ce un om ar trebui sau e obligat să facă, joacă de
asemenea un rol în pregătirea actelor agresive. Pentru multe persoane,
violenţa este o metodă perfect acceptabilă pentru soluţionarea
conflictelor interpersonale, poate chiar o metodă preferată. În acelaşi
timp, scopurile vagi şi pe termen lung influenţează individul în ceea ce
priveşte agresivitatea. De exemplu, cel mai important ţel pentru
membrii unei găşti este să fie respectaţi şi temuţi (Horowitz &
Schwartz, 1974, Klein & Maxson, 1989).
Atitudinile: sunt evaluări generale pe care oamenii le au despre
ei înşişi, alţi oameni, obiecte şi probleme (Petty & Cacioppo, 1986).
Atitudinile pozitive faţă de violenţă pregătesc în mod sigur indivizii
pentru aceasta. Astfel, mai multe atitudini pozitive faţă de violenţă
îndreptată împotriva unor grupuri specifice de oameni ridică nivelul
agresivităţii împotriva acestor oameni.

4.2. Factorii genetici

Evidenţiază diferenţe ale agresivităţii în funcţie de apartenenţa

de gen. Bărbaţii şi femeile diferă în ceea ce priveşte tendinţele
agresive, în special în majoritatea comportamentelor violente sau a
uciderilor. Tipul preferat de agresiune diferă de la bărbaţi la femei:
bărbaţii preferă agresiunea directă, în timp ce femeile preferă
agresiunea indirectă (Oesterman, 1998, apud. Anderson şi Bushman,
2002), proporţia bărbaţilor si a femeilor asasini în SUA fiind de 10:1
(ibid.).
Cercetările privind dezvoltarea sugerează că multe din aceste
diferenţe între bărbaţi şi femei rezultă din experienţele de socializare
diferite (White, 2001, apud. Anderson şi Bushman, 2002). Alte
cercetări demonstrează că, la toate vârstele, bărbaţii (mai mult decât
femeile) comit acte majore de violenţă, fiind arestaţi şi încarceraţi
(Anderson şi Bushman, 2002). Cercetătorii au descoperit că
diferenţele consistente de gen în agresiunea fizică sunt prezente din
copilăria timpurie şi rămân relativ stabile de-a lungul adolescenţei.
Tendinţa bărbaţilor de a se angaja în mai multe agresiuni fizice decât
174
femeile, la toate vârstele, este evidenţiată în ambele cercetări (Knight,
Fabes&Wilson, 1996). De asemenea, ei au descoperit că
personalitatea şi contextul social (stilul parental) pot servi ca factori de
protecţie sau de risc pentru comportamentele agresive în adolescenţă.
De aceea, este posibil ca diferenţele de personalitate şi variabilele
contextului social să se poată număra printre diferenţele de gen în
agresiunea fizică.
Factorii biologici au un rol important, prezenţa lor amplificând
probabilitatea ca o persoană să dezvolte probleme de comportament.
Aceşti factori se referă la: disfuncţii organice cerebrale, epilepsie,
dificultăţi audio-vizuale, anumite caracteristici temperamentale cum ar
fi intensitatea înaltă a răspunsurilor emoţionale şi slaba adaptabilitate
la situaţiile noi.

4.3. Factorii familiali şi sociali

Familia este sursa celor mai multe dintre actele agresive în

copilărie (Patterson, 1989, 1992); de exemplu, persoanele care
primesc o îngrijire de proastă calitate sau care sunt respinse de părinţi
sau de societate au şanse mai mari să dezvolte tulburări de
comportament şi emoţionale, comparativ cu semenii lor care nu au
trăit asemenea situaţii. În mediile cu un înalt nivel de tensiune şi
conflict interpersonal, persoanele vor prezenta mai multe tulburări de
comportament decât cele care trăiesc în medii caracterizate de
coeziune şi armonie. Spre exemplu, un comportament extrem în
cadrul familiei – fie exigenţă, fie toleranţă exagerată; anumite scene de
violenţă dintre părinţi, la care copilul asistă; părinţii ce nu acordă
suficient timp educaţiei copilului; expunerea prelungită a copilului la
influenţa mass-media, ce promovează violenţa prin anumite produse
pe care le oferă (filme şi jocuri cu caracter violent) pot favoriza
dezvoltarea unor tulburări de conduită.
Factorii sociali au şi ei influenţe importante asupra
comportamentului. Referitor la mediul şcolar, factorii care pot
declanşa comportamentele perturbate sunt: accentul exagerat pe
competiţie (care va genera sentimente de rivalitate/ostilitate), mediul
social insecurizant, etichetarea, relaţiile tensionale cu profesorul.
Toleranţa exagerată manifestată de profesori faţă de comportamentul
indisciplinat sau deviant al unui elev poate conduce la propagarea
acestuia prin imitare şi la alţi elevi, atunci cînd observă că acesta nu
175
atrage un act punitiv corespunzător. Exigenţa exagerată a profesorului
şi încercări eşuate de prevenire a violenţei (de exemplu, elevul cere
explicaţii detaliate privind nota mică primită, iar profesorul, încercând
să prevină perturbarea orei de curs, ameninţă cu măsuri disciplinare
exagerate dacă elevul nu renunţă la pretenţii); generează, de obicei,
efecte negative mult mai ample (considerând că este neîndreptăţit,
elevul protestează faţă de director/diriginte, se plânge părinţilor etc.).
De asemenea, o altă cauză a tulburărilor comportamentale ale
copiilor poate fi reprezentată de tulburările de personalitate ale
educatorilor. Putem avea de-a face fie cu educatori cu labilitate
emoţională, fie cu educatori prea rigizi.

4.4. Factorii situaţionali

Ca şi factorii de personalitate, aceştia determină agresivitatea

prin influenţa lor asupra cogniţiei, afectelor şi arousal-ului. Ei includ
orice trăsătură a situaţiei, de exemplu prezenţa provocării la
agresivitate, aceasta fiind probabil cea mai importantă cauză a
agresivităţii umane (Geen, 2001). Provocările includ insulte, alte
forme de agresiune verbală, agresiune fizică.
Un alt factor situaţional este frustrarea. Ea poate fi definită ca un
obstacol în calea atingerii scopului. Cele mai multe dintre provocări
pot fi văzute ca un tip de frustrare în cadrul căreia o altă persoană a
fost identificată ca fiind agentul responsabil pentru eşecul atingerii
ţelului. Chiar frustrările care sunt prosteşte justificate au arătat
creşterea agresivităţii împotriva agentului frustrant (Dill&Anderson,
1995) şi împotriva unei persoane care nu a fost responsabilă pentru
eşecul atingerii scopului (Geen, 2001).
Condiţiile aversive nonsociale (ca temperatura ridicată,
zgomotul ridicat, mirosurile neplăcute) fac să crească agresivitatea
(Berkowitz, 1993). De asemenea, droguri diverse ca alcoolul sau
cofeina pot creşte nivelul agresivităţii (Bushman, 1993).

4.5. Factorii cognitivi

Includ abilităţile slabe de comunicare, de rezolvare a

problemelor şi de interacţiune socială.
Fiecare dintre aceste cauze poate afecta adaptarea emoţională şi
comportamenul aferent indiferent de nivelul intelectual al persoanei.
176
Cu cât aceşti factori sunt mai numeroşi, cu atât creşte probabilitatea
dezvoltării unor tulburări de comportament.
La persoanele cu dificultăţi de învăţare nu se poate vorbi de o
cauză unică, ci de un complex de factori care explică apariţia
tulburărilor comportamentale.
O serie de cercetări au desprins câteva elemente care se pot
constitui în factori ce predispun la o mai mare potenţialitate agresivă,
respectiv autoagresivă:
- violenţe suferite în copilărie;
- antecedente personale de agresivitate faţă de ceilalţi şi faţă de
sine însuşi;
- deficienţe intelectuale (carenţe în dezvoltarea
psihointelectuală);
- tulburări ale afectivităţii (stările de frustraţie afectivă şi
sentimente de frustrare, conflicte afective, instabilitate, labilitate
afectivă, ambivalenţă afectivă, indiferenţa afectivă, absenţa emoţiilor);
- toleranţă scăzută la frustrare;
- instabilitate emotiv-acţională; reacţii discontinue, salturi
nemotivate de la o extremă la alta, inconsecvenţa în reacţii faţă de
stimuli, inconstanţa de origine endogenă specifică (fenomenul de
agresivitate rezidă în acele forme de comportament ofensiv consumat
pe plan acţional sau verbal, care obişnuit, dar nu în mod necesar,
constituie o reacţie disproporţionată la o opoziţie reală sau imaginară);
- tulburări caracteriale: cercetările au arătat că tinerii predispuşi
la conduite agresive se caracterizează printr-un nivel de imaturizare
caracteriologică, manifestată prin autocontrol insuficient,
impulsivitate, tendinţe egocentrice, exacerbarea unor motive personale
egoiste, a unor trebuinţe şi tendinţe înguste, de nivel redus, absenţa
sau insuficienta dezvoltare a unor motive superioare (cum ar fi
sentimentele etico-morale), dorinţa realizării cu orice preţ a propriilor
interese;
- modele educaţionale deficitare: familii dezorganizate, climat
familial conflictual, climat familial hiperautoritar sau hiperpermisiv,
familii în care sunt prezente agresivitatea, violenţa domestică,
alcoolismul, promiscuitatea morală şi sexuală;
- fenomene de inadaptare şcolară legată de atitudini pedagogice
inadecvate: frică de sine, aprecieri nedrepte, neglijenţe, evaluarea
faptelor în mod neconcordant cu gravitatea acestora.

177
 4.6. Alţi factori

Alţi factori, mai puţin cuantificabili, dar cu o mare incidenţă în

determinarea tulburărilor de comportament, sunt disconfortul psihic şi
influenţele negative ale anturajului. Lipsa de supraveghere a tinerilor,
neantrenarea în activitate pot conduce la abandon şcolar, părăsirea
domiciliului şi chiar la vagabondaj. De obicei, asemenea fenomene
corelează cu carenţe de afectivitate sau subestimare a eului, cu lipsa de
respect pentru activitatea celor din jur şi cu slaba integrare în
activitatea grupului.
Agresivitatea nu este generată de o singură cauză, ea este
urmarea unor interacţiuni complexe între fiziologic, psihologic şi
diverse împrejurări: expunerea la violenţă, accesul liber la arme,
afecţiuni ale creierului (E. Gutzloe, apud. Havârneanu şi Şoitu, 2001).
Există trei componente esenţiale ale agresivităţii:
- originile: factorii care au legătură cu achiziţia si desfaşurarea;
este etapa de imitare şi contagiune;
- instigatorii: evenimentele ce activează sau provoacă
agresivitatea;
- întărirea: răsplata pentru comportamentul agresiv.
Comportamentul agresiv poate fi răsplatit prin întăriri externe (bani,
obiecte de valoare), altfel de întăriri (vederea altor recompense pentru
comportamentul agresiv) sau întărire proprie (sporirea stimei de sine
sau învinovăţirea victimei).
Deoarece influenţa societăţii şi a grupului de prieteni este foarte
mare la vârsta şcolarităţii, iar neajunsurile sistemului şcolar contribuie
la declanşarea actelor violente, E. Gutzloe distinge cinci condiţii ce
favorizează manifestarea şi învăţarea agresivităţii:
- copilul are numeroase ocazii să observe acte de agresiune
(expunerea la stimuli agresivi măreşte starea emoţională a individului,
care la rândul ei va creşte probabilitatea apariţiei unui comportament
agresiv; persoanele şi mesajele violente nu fac decât să actualizeze şi
să întărească pulsiuni şi tendinţe agresive existente la indivizi în
funcţie de felul cum au fost învăţaţi şi socializaţi);
- copilul însuşi este obiectul agresiunii;
- copilului i se dau puţine ocazii să dezvolte legături socio-
afective cu alţii (conduitele afective se învaţă prin imitaţie: dacă nu
există oportunităţi pentru exersarea anumitor conduite, viaţa psihică a
individului este fadă, involuată);
178
 - copilul este pregătit pentru propria agresiune (în ţările
puternic industrializate, emanciparea păturilor sociale superioare este
direct proportioanală cu degradarea vieţii celor care trăiesc la
periferie, în cartierele mărginaşe; astfel, în confruntarea dintre cele
două tipuri de indivizi, primii sunt socializaţi pentru apărarea şi nu
pentru combaterea dificultăţilor existente);
- asociaţii de copii cu diverse scopuri „malefice”: găştile.
Alte surse ale agresivităţii sunt: relaţiile afective reci şi
neimplicarea părinţilor faţă de copii (rolul afectivităţii în modelarea
caracterului copilului este imens, tensiunile acumulate în familie pot
duce la defulări ale copilului în cadrul clasei); structura şcolară
inadecvată şi deficienţele de comunicare între profesor şi elev.

5. Teorii şi concepte explicative ale tulburării de conduită şi

a manifestării violenţei

Una dintre marile probleme ale şcolilor a constituit-o problema

tulburării de conduită şi a manifestării violenţei şi agresivităţii umane,
a acelor tipuri de personalităţi pentru care agresivitatea şi violenţa apar
ca şi corespunzătoare pentru existenţa şi supraveţuirea socială. Există
trei teorii cu privire la agresivitate:
- este înnăscută: în viziunea lui Sigmund Freud oamenii se nasc
cu instinctul de a fi agresiv, violent;
- este un răspuns la frustrare;
- este un comportament social învăţat.
A. Bandura formulează teoria învăţării sociale a agresivităţii.
Potrivit acestei teorii, comportamentul social nu este înnăscut, ci
învăţat de la modele adecvate. Prin socializare, copilul învaţă
compotamentul agresiv întrucât este recompensat direct, ori observă
că ceilalţi sunt recompensaţi pentru conduite agresive (Havârneanu şi
Şoitu, 2001).
Există cinci teorii principale asupra agresivităţii care ghidează
cele mai recente descoperiri:
- teoria neoasociaţionismului cognitiv – gândurile agresive,
emoţiile şi tendinţele comportamentale sunt reunite în memorie
(Collins şi Loftus, 1975);
- teoria învăţării sociale – explică achiziţia comportamentelor
agresive/procesele învăţării prin observaţie şi furnizează un set

179
folositor de concepte pentru înţelegerea şi descrierea convingerilor şi
expectaţiilor care ghidează comportamentul social;
- teoria scenariului – Huesman (1986) a constatat că, atunci
când copiii observă violenţa în mass-media, ei învaţă scenariile
agresive. Acestea definesc situaţii şi dirijează comportamentul:
persoana selectează mai întâi scenariul pentru a-şi reprezenta situaţia
şi apoi îşi asumă un rol în acest scenariu. Odată ce acesta din urmă a
fost învăţat, el poate fi redescoperit mai târziu şi folosit ca un ghid
pentru comportament;
- teoria transferului de excitaţie – Zillman (1983) notează că
modificările fiziologice se disipează încet. Astfel, dacă două
evenimente de creştere sunt separate de o scurtă perioadă de timp,
creşterea din primul eveniment poate fi greşit atribuită celui de-al
doilea eveniment (teoria interacţiunii sociale);
- teoria influenţei sociale – comportamentul agresiv rezultă din
influenţele care au loc în relaţiile sociale (Tedeschi & Felson, 1994).
Freud susţine că omul se naşte cu porniri agresive, cărora trebuie
să le facă faţă tot timpul şi pe care trebuie să le stăpînească.
Agresivitatea este o tendinţă înnăscută ce se traduce printr-un
comportament acţional distinctiv (acesta este şi cazul temperamentului
coleric, impulsiv, vulcanic).
Studiile despre violenţă au arătat că există o corelaţie între
comportamentul violent şi unele trăsături de personalitate. Cercetările
ştiinţifice au demonstrat că impulsivitatea, deficienţele de învăţare,
coeficienţii de inteligenţă emoţională şi cognitivă pot determina
tendinţa unui copil spre violenţă (M. Suditu, 2003, p.167).
În aceeaşi direcţie, K. Horney susţine existenţa „tipului agresiv”,
extrem de neinhibat, care îşi afirmă dorinţele, dă ordine, îşi manifestă
furia etc.(Horney, 1998).
Teoria învăţării sociale pune accent pe imitaţie şi modelare –
copiii, de exemplu, imită conduitele agresive ale adulţilor, iar
comportamentul agresiv este învăţat, ca o formă a comportamentului
social.
După această teorie, copilul învaţă prin observare
comportamentul celor mari şi încearcă să îl imite. Fiind martor la
violenţă sau participând la ea în timpul copilăriei, va fi supus, în
viitor, pericolului de a o considera drept ceva pozitiv şi, în consecinţă,
de a recurge deseori la ea (vezi Foo, 1995; Fooshee, 2001; Ronel,
2001; Werkele, 1999).
180
 Diverşi autori au enunţat ipoteza că principala cauză a
comportamentului violent al copiilor ar ţine de caracteristicile
mediului familial, acolo unde copilul învaţă să întreţină relaţii
interpersonale. Lipsa de căldură, lipsa unui control afectiv, mesajele
confuze, comportările agresive în familie – toate acestea sunt strâns
corelate cu actele violente ale copiilor (Shaul Elbaz, 2003 ).
De asemenea, grija prea mare a părinţilor pentru ziua de mâine,
starea de dezamăgire raportată la societate, depresia socială etc. sunt
câteva dintre cauzele pentru care părinţii ajung să nu mai ofere atenţia
cuvenită nevoilor şi comportamentului copiilor, lăsându-i pradă unor
anturaje în cadrul cărora pot învăţa şi, ulterior, aplica modele violente
de relaţionare (Baciu, 2003, p.95).
Violenţa în rândul copiilor şi tinerilor este o problemă
complexă; de aceea, pentru a avea un impact puternic, măsurile de
prevenţie trebuie elaborate luând în calcul multitudinea factorilor
declanşatori. Aceştia pot fi identificaţi printr-o gamă largă de mijloace
– chestionare pentru elevi, părinţi, profesori, intervenţia agenţilor
specialişti în delicvenţa juvenilă, discuţii interactive etc.).
Climatul familial joacă un rol important în explicarea
tulburărilor de conduită ale copiilor şi tinerilor (în special conduita
parentală). Familia este factorul principal prin care se influenţează
dezvoltarea psihofizică armonioasă a copilului. Dispoziţiile familiei,
pozitive sau negative, se răsfrâng şi asupra copilului. Astfel, atmosfera
din familiile dezorganizate, lipsa autorităţii părinţilor, a controlului,
precum şi a afecţiunii acestora conduc la neadaptare socială. De
asemenea, familiile caracterizate printr-un potenţial conflictogen
ridicat şi puternic carenţate din punct de vedere psihoafectiv şi
psihomoral afectează în mare măsură procesul de maturizare
psihologică şi psihosocială a personalităţii copiilor. În familiile în care
ambii părinţi sau unul dintre aceştia este hiperautoritar şi hiperagresiv,
copilul nu are decât opţiunea supunerii oarbe, necondiţionate în raport
cu cerinţele şi pretenţiile părintelui, cu efect negativ imediat în planul
dezvoltării şi evoluţiei personalităţii viitorului tânăr. La agresivitate şi
ostilitate, copilul nu răspunde direct în raport cu părintele agresor, ci
indirect, prin atitudini şi chiar acţiuni agresive şi autoagresive.
Tensiunea acumulată în timp, ca urmare a frecventelor stări de
frustrare datorate regimului hiperautoritar impus, se va elimina prin
descărcări bruşte, prin forme de conduită agresivă/autoagresivă. Pe de
altă parte, există şi climatul familial hiperpermisiv în care părinţii sunt
181
superprotectori, „invadează” pur şi simplu copilul cu investiţii
afective, creează în mod exagerat condiţii de „apărare” a copilului
împotriva „pericolelor şi prejudecăţilor”. Acest „tratament”
educaţional poate conduce la conduite antisociale explicabile în cea
mai mare măsură prin rezistenţa scăzută la frustrare.
Lyddon şi Sherry (2001) acordă o mare importanţă teoriei
ataşamentului în formarea şi dezvoltarea personalităţii. Autorii susţin
că această teorie asigură un cadru viabil pentru înţelegerea dezvoltării
şi menţinerii tulburărilor de personalitate, cu implicaţii deosebite în
consilierea clienţilor cu probleme provenite în cursul dezvoltării
personalităţii. Ei continuă linia de cercetări şi aplicaţii propusă de A.
E. Ivey si M. B. Ivey (1998, apud. ibid.) care popunea conceputul de
„stilurile dezvoltării personalităţii”. Stilurile de ataşament, evoluţia
adaptării şi relaţiile afective maladaptative sunt aspecte extrem de
intens studiate. Modelul pe care îl propun autorii este un exemplu
concludent al stilurilor de ataşament sau al căilor de a acţiona în ceea
ce priveşte ataşamentul, separarea şi pierderea în relaţiile personale.
Prezumţia fundamentală în cercetarea ataşamentului asupra
copiilor este aceea că din răspunsurile sensibile ale părinţilor la
nevoile copiilor rezultă un ataşament sigur, adică şi siguranţa la copii,
în timp ce lipsa răspunsurilor pozitive determină nesiguranţa, deci un
ataşament nesigur (Lamb, Thompson, Gardner, Charnov, & Estes,
1984, apud. ibid). Cei care nu au fost corect educaţi în sensul acesta
vor deveni extravaganţi, copii-problemă, nevrotici, alcoolici. Copiii-
problemă provin de obicei din familii dezorganizate, dezordonate şi
suferă de tulburarea ataşamentului ((Reactive Attachment Disorder –
RAD) (Adler, A, 1995).
Ataşamentul este o conexiune psihologică durabilă între oameni
şi este un factor crucial pentru dezvoltarea sănătoasă a oamenilor.
Tulburarea reactivă a ataşamentului (RAD) a fost conceptualizată şi
definită relativ recent ca o dereglare a copiilor cu o varietate de
consecinţe comportamentale adverse. În concordanţă cu DSM-IV
(1994), declanşarea bolii RAD apare înainte de vârsta de 5 ani, dar
poate fi diagnosticată şi la copiii de o lună (Hall şi Geher, 2003).
Cercetările asupra originilor acestei dereglări nu au reusit să
dezvăluie nici o componentă organică etiologică (Reber, 1996, apud.
ibid.). Mai degrabă, RAD este conceptualizată ca fiind cauzată de
îngrijirea patologică din copilărie, de obicei constând din abuz sau
neglijare (Hall şi Geher, 2003). Totuşi, antecedentele empirice (ca, de
182
exemplu, schimbările frecvente a persoanei care are grijă în prima fază
de copil sau o durere severă) pot să aducă la dezvoltarea unei RAD.
Interacţiunea pozitivă şi legătura strânsă între persoana îngrijitoare şi
copil conduce la ataşament, dar este absentă în viaţa copiilor cu RAD
(Hall şi Geher, 2003). Câţiva cercetători sugerează că procesele de
creştere şi dezvoltare la aceşti copii sunt întrerupte de elemente
pshihologice, ce rezultă din lipsa de ataşament faţă de persoana
îngrijitoare (Derivan, 1982; Tibbits-Kleber&Howell, 1985, apud. Hall
şi Geher, 2003).
Caracteristicile generale ale RAD includ incapacitatea de a
dezvolta relaţii normale, de dragoste cu alţii şi lipsa ataşamentului faţă
de alţii; repercusiunile psihologice ale acestei inabilităţi se manifestă
într-o mare varietate de tipuri de comportament dăunatoare.
Caracteristicile specifice includ numeroase comportamente
maladaptative:
- distrugerea proprietăţii, strângerea (colectarea) sau
„înfulecarea” mâncării, refuzul de a avea un contact vizual cu alţii,
furtul şi minciuna;
- sindromul de „minciună fantezistă” (nebună), care se referă la
a minţi fără un motiv aparent (Parker&Forrest, 1993, apud. ibid.);
- cruzimea faţă de animale şi faţă de alţi oameni, frecventă şi
adesea fatală victimei, implicând, de exemplu, jocul cu focul – o altă
manifestare comună;
- afecţiunea la întâmplare faţă de străini, refuzul de a primi sau
de manifesta afecţiune pentru membrii familiei;
- control scăzut al impulsurilor, un comportament sexual
inadecvat cu propria persoană sau cu alţi copii, promiscuitate,
supraactivitate şi dorinţă de a vorbi anormal de mare;
- preocuparea şi obsesia legată de sânge, foc, moarte (Reber,
1996, apud. ibid.).
La vârsta şcolarităţii, copii au o personalitate în curs de formare
şi de aceea orice experienţă plăcută, dar mai ales neplăcută îşi lasă
amprenta. Manifestarea agresivităţii poate apărea în 2 etape: la copii şi
la tineri. La unii tendinţele agresive se conturează foarte devreme (4-9
ani), iar posibilitatea ca acest comportament să continue şi la vârste
adulte este considerabilă. La alţii agresivitatea se manifestă în
adolescenţă şi este o formă benignă ce dispare odată cu depăşirea
acestei etape.

183
 O relaţie normală, armonioasă, securizantă cu părinţii face copiii
mult mai puţin vulnerabili la agresiunile celorlalţi. Victimele
violenţelor şcolare dezvoltă un model patologic al ataşamentului
emoţional, dar, în cazul lor (spre deosebire de agresori la care este
specifică tendinţa de respingere), aspectul caracteristic este
ataşamentul excesiv. Ca urmare, victimele sunt nesigure în relaţie cu
ceilalţi, speriate de gândul ca orice persoană de care se ataşează îi va
abandona.
Studiile arată că, în multe cazuri, autorii şi victimele violenţelor
şcolare nu pot fi separaţi: autorii violenţelor sunt foste victime care şi-
au dezvoltat un model de reacţie agresivă, din teama de a nu fi
victimizate. Victimele elevi, fie că devin sau nu agresori, au în general
o stimă de sine scăzută, fiind frecvent victime ale neglijenţei sau
abuzului emoţional din partea părinţilor.
Agresivitatea poate fi răspunsul unei frustrări. Sursele frustrării
pot fi diverse. Climatul pozitiv din şcoală nu influenţează doar
formarea capacităţilor intelectuale, ci şi formarea unor conduite
afective, a comportamentului psiho-moral, a imaginii de sine.
Personalitatea profesorului constituie o sursă ce influenţează formarea
personalităţii elevilor şi reuşita lor şcolară. Agresând, manifestând un
comportament autoritar, profesorul va stârni reacţii agresive, opozante
ale elevilor – deci, profesorul însuşi va fi o sursă frustrantă. Când sunt
ironizaţi, unii copii reacţionează violent faţă de încercarea de a fi
umiliţi, devin agresivi şi îşi dezvoltă atitudini ostile faţă de şcoală şi
societate. Programele şcolare încărcate sau dorinţa părinţilor de a-şi
vedea copii ca pe nişte mici genii artistice au efecte zdrobitoare la
nivelul personalităţii copilului. Elevul va resimţi acut propria
neputinţă şi va fi dominat de complexe de inferioritate. Imaginea
elevului despre sine va fi imaginea de elev slab, care nu poate face
faţă cerinţelor exterioare. În timp, se va cristaliza o personalitate
confuză, predispusă la izolare şi pasivitate. Frustrarea prin acest gen
de obstacole (programe şcolare supraîncărcate) nu se exprimă de
obicei în stări şi comportamente locale, ci este mai degrabă o frustrare
ce determină structuri de personalitate (Havârneanu şi Şoitu, 2001).

184
 6. Tulburarea de conduită a copiilor în mediul şcolar

Copiii ce prezintă tulburări de conduită manifestă acest patern

repetitiv şi persistent de comportament în mediul familial, dar şi în
mediul şcolar, ca parte componentă a mediului social.
În cadrul tulburărilor de conduită specifice copiilor în mediul
şcolar sunt incluse absenţa de la ore, furturi de obiecte
nesemnificative valoric, vandalismul şi agresivitatea sub diversele ei
forme.
6.1. Absenţa de la ore reflectă un comportament evitant,
defensiv; de obicei apare în situaţii concrete considerate dificile:
lucrări de control, conflicte cu colegii sau profesorii, participări
directe la anumite activităţi etc. Cauzele pot fi diferite în funcţie de
nivelul de vârstă: în cazul copiilor mici apare „fobia de şcoală” (frica
cu o anumită cauză) ce poate fi asociată cu anumite situaţii şcolare; la
puberi şi adolescenţi absenţa de la ore poate corela cu atitudinea
profesorului, conflictele cu colegii şi profesorii, existenţa unei găşti
din afara şcolii (şi care are un impact negativ asupra copilului), familia
(care poate exprima inconştient sau incisiv concepţia conform
căreia ,,a învăţa este extrem de important şi sentimentul de iubire este
condiţionat de notele bune”).
6.2. Furturi de obiecte nesemnificative valoric în mediul
familial sau şcolar, reprezintă o tulburare de conduită a cărei origine o
putem găsi în lipsa de atenţie sau de afectivitate din partea părinţilor
sau lipsa acceptării individualităţii copilului etc.
6.3. Vandalismul, ca tulburare de conduită este exprimat prin
manifestări agresive faţă de obiecte ale colegilor. Dintre cauze
amintim: revolta faţă de sistemul şcolar, copilul nu se simte bine la
şcoala respectivă, lipsa stimei de sine, toleranţă scăzută la frustrare,
autocontrol scăzut etc.
6.4. Agresivitatea sub diverse forme: verbală (injurii); fizică
(vătămare corporală); pasivă (nu se implică în timpul orelor, nu
răspunde la întrebări, manifestă opoziţionism); Cauzele care pot
constitui sursa agresivităţii pot fi multiple, dintre acestea cele mai
relevante sunt: exprimarea emoţiilor negative (descărcarea tensiunii);
nevoia de a-i domina pe alţii; imitarea comportamentelor agresive
observate în mediul familial, prin intermediul mass-media sau în
grupul de prieteni; efectul de contagiune şi presiunea grupului; lipsa
185
atenţiei şi a respectului; stima de sine scăzută; abuz fizic sau
emoţional în timpul copilăriei; factori de stres din climatul familial
(educare inconsecventă, lipsa suportului emoţional, modele agresive)
(Szabo, www.psiholife.ro).

7. Intervenţia în tulburarea de conduită

Copiii pot prezenta tulburări de conduită şi comportamente

violente de la vârsta preşcolară. Cu toate că pot fi trecătoare, nu
trebuie neglijate. Prevenţia este cu atât mai eficientă, cu cât este mai
timpurie. Diagnoza copiilor ce prezintă manifestări ale tulburării de
conduită încă din timpul frecventării grădiniţei este deosebit de
importantă pentru a elabora un plan de intervenţie şi a consilia părinţii
în vederea utilizării unor strategii de eliminare a efectelor produse de
aceste tulburări în etapele ulterioare de dezvoltare a copilului. Când
însă aceste manifestări nu sunt identificate la o vârstă precoce şi nu se
intervine adecvat, copilul cu tulburări de ataşament va manifesta
disfuncţii în procesul de creştere şi dezvoltare, tulburări de conduită şi
dificultăţi de integrare în mediul social.
Eficienţa intervenţiei depinde atât de nivelul de profesionalism
al psihologului/ consilierului şcolar, cât şi de caracteristicile părinţilor
şi anume:
- trăsăturile de personalitate (deschidere către nou, capacitatea de
acceptare a schimbării conduitei în relaţia cu copilul, empatie sau
rigiditate etc);
- nivelul de înţelegere al părinţilor şi de aplicare în practica cu proprii
copii a strategiilor propuse de psiholog;
- existenţa sau inexistenţa tulburării ataşamentului la unul dintre
părinţii sau la ambii;
- existenţa sau inexistenţa tulburării autocontrolului la unul dintre
părinţii sau la ambii;
- mediul socio-cultural şi concepţiile ce decurg din acesta etc.
Cercetările ştiinţifice au arătat că rezultatele cele mai bune se
regăsesc în rândul copiilor care prezintă tulburări de conduită la nivel
mediu (comportamente opozante, lipsa complianţei şi agresivitate de
intensitate medie) şi care provin din familii lipsite de probleme majore
(care nu sunt familii dezavantajate socio-economic, în care nu este
prezentă o psihopatologie accentuată a părinţilor, nu există conflicte
maritale sau un nivel scăzut al suportului social).
186
 O bună intervenţie psihopedagogică implică consilierea familiei
şi a copilului, dar şi a cadrelor didactice, cu scopul de a ajuta copilul
sau tânărul să-şi depăşească dificultăţile emoţionale şi
comportamentale, identificând factorii specifici care contribuie la
apariţia acestor probleme şi înţelegerea modului în care aceştia
interacţionează.
Planul de intervenţie poate fi structurat pe următoarele direcţii:
- formarea unei relaţii părinţi-copii-cadre didactice care se bazează pe
încredere, respect şi afecţiune;
- lăudarea şi încurajarea copilului – formarea unei stime de sine
pozitive şi a unor comportamente dezirabile (în sensul recompensării
copilului ori de câte ori manifestă conduita dezirabilă sau face paşi în
direcţia renunţării la conduita indezirabilă);
- cunoaşterea grupului de prieteni al copilului;
- asigurarea unui model familial corespunzător;
- introducerea şi păstrarea unor reguli clar definite;
- identificarea şi analiza jocurilor accesate pe calculator şi a filmelor
văzute la televizor;
- formarea sau creşterea responsabilităţii prin imitarea modelului
familial şi prin realizarea unor sarcini date de părinţi, specifice etapei
de vârstă.
Factorii care asigură succesul intervenţiei în tulburările de
conduită sunt:
a) structurarea intervenţiei către diminuarea până la stoparea
influenţei a cât mai multor factori care determină sau favorizează
tulburările de conduită;
b) mijloacele psihoterapeutice suficient de flexibile, ţintite astfel
încât să răspundă nevoilor specifice ale copilului:
c) intervenţia psihopedagogică concentrată pe direcţia prevenirii
tulburării şi a complicaţiilor acesteia prin manifestarea
comportamentelor antisociale.
După Ollendick (1998), cele mai eficiente metode de intervenţie
în tulburările de conduită sunt următoarele:

7.1. Training-ul părinţilor

Training-urile pentru părinţi, în scopul remedierii tulburărilor de

conduită ale copiilor se axează pe învăţarea de către părinţi a unor

187
abilităţi care sunt importante în abordările educative, în construirea şi
antrenarea valorilor şi sentimentelor prosociale ale copiilor.
Prin aceste modalităţi părintele este susţinut în:
1) a fi implicat cât mai mult în relaţia cu copilul şi a antrena
autocontrolul emoţional, fiind un model pentru copil;
2) a utiliza recompensele pentru încurajarea comportamentului
prosocial;
3) a utiliza metode de disciplinare nepunitive pentru a reduce
frecvenţa şi intensitatea comportamentelor problematice;
4) a învăţa pe copii autocontrolul emoţional şi asumarea
responsabilităţii pentru comportamentul propriu;
5) a învăţa metode de monitorizare a comportamentului
copilului.
Factorii care influenţează eficienţa training-urilor pentru părinţi
sunt:
- mediul socio-cultural al părinţilor, concepţia de viaţă,
prejudecăţile, stereotipurile etc.;
- focalizarea pe însuşirea în paralel a metodelor prin care este
încurajat comportamentul dezirabil şi a celor care asigură scăderea
frecvenţei, intensităţii şi duratei comportamentului problematic;
- nivelul de însuşire a cunoştinţelor teoretice şi de antrenare a
acestora în practica cu copilul;
- cunoştinţele anterioare despre psihologia copilului ce pot
influenţa favorabil prin manifestarea încrederii sau, dimpotrivă,
nefavorabil (acţionând ca bariere);
- însuşirea metodelor de management al comportamentului
copilului;
- organizarea unor şedinţe de monitorizare a progresului
(follow-up);
- dezvoltarea unor abilităţi generale de relaţionare ale părintelui;
- tehnici de rezolvare a conflictului (de exemplu: exprimarea
emoţiilor, ascultarea reflexivă, negocierea) şi de autocontrol (de
exemplu: stabilirea de scopuri, automonitorizarea, autoadministrarea
de recompense);
- abordarea problemelor psihice/psihiatrice cu care se confruntă
părinţii (depresie, abuz de substanţe etc.), a conflictelor maritale, a
stresorilor extrafamiliali (de exemplu: lipsa unui loc de muncă, suport
social scăzut). 
Training-ul se poate face individual sau în grup.
188
 7.2. Antrenament în rezolvarea de probleme

Antrenamentul în rezolvarea de probleme (ARP) este una dintre

cele mai eficiente metode care pot fi utilizate direct cu copilul.
Această metodă se bazează pe prezumţia că distorsiunile de gândire
apărute în atribuirile pe care copilul le face în situaţiile sociale pot
duce la comportamente agresive şi antisociale. Programul ARP
vizează modificarea acestor distorsiuni.
În demersul ARP, copiii sunt asistaţi în:
- identificarea situaţiei problematice;
- utilizarea unor formule verbale prin care să îşi poată controla
răspunsurile impulsive;
- generarea cât mai multor soluţii la problemele cu care se
confruntă;
- evaluarea posibilelor consecinţe ale comportamentului;
- observarea şi luarea în considerare a perspectivei altor
persoane într-o situaţie dată.

7.3. Combinarea intervenţiilor la nivel familial cu cele efectuate

la nivelul şcolii

Programul de intervenţie la nivel familial şi şcolar este conceput

pentru copiii cu tulburări de conduită (probleme comportamentale şi
de relaţionare cu alţi copii).
În acest scop, vom prezenta un Program pentru prevenţia
tulburării de conduită de tip socializat şi a manifestării violenţei în
şcoală, implementat la nivelul şcolii unde ne desfăşurăm activitatea,
ce a implicat nu doar copiii, ci şi părinţii, cadrele didactice şi
directorul unităţii de învăţământ:
Extinderea tulburării de conduită de tip socializant şi a
manifestării violenţei în şcolile din România şi de peste hotare ne-a
determinat la o analiză complexă a acesteia, pentru a identifica şi
aplica cea mai eficientă modalitate de prevenţie şi combatere.
Tulburarea de conduită de tip socializant presupune existenţa, la copiii
bine integraţi în grupul lor de vârstă, a unor comportamente disociale,
189
agresive, ajungând până la delincvenţe de grup (tulburări de conduită
în grup).
Studiul fenomenului – sub aspectele teoriilor cu privire la
explicarea tulburării de conduită şi a comportamentelor agresive, al
cauzelor, al trăsăturilor elevilor, mediului familial şi şcolar, precum şi,
nu în ultimul rând, al caracteristicilor sistemului legislativ promovat
de Ministerul Educaţiei – a oferit direcţii de elaborare a programului
de prevenire a tulburării de conduită şi a manifestării violenţei utilizat
în şcoală (programul include: 1. acţiuni manageriale – coordonate de
directorul instituţiei de învăţământ; 2. acţiuni psihologice –
coordonate de consilierul şcolar; 3. acţiuni pedagogice – coordonate
de diriginţi; 4. implicarea părinţilor şi colaborarea, mediată de
consilier, a acestora cu cadrele didactice; 5. direcţii de dezvoltare
viitoare, centrate pe eforturile conjugate ale specialiştilor psihologi,
pedagogi şi manageri în direcţia eradicării violenţei în şcoală).
Prevenirea violenţei în şcoală a reprezentat întotdeauna o
prioritate a factorilor responsabili din Capitală. Incidentul survenit în
luna noiembrie 2002 la Liceul Teoretic „Jean Monnet”, în urma căruia
au fost rănite trei eleve, a demonstrat necesitatea întăririi măsurilor de
protecţie a spaţiilor de învăţământ, în primul rând faţă de persoanele
străine şcolii.
Ca urmare a colaborării deosebit de eficiente dintre Prefectura
Municipiului Bucureşti, Primăriile sectoarelor Capitalei, Direcţia
Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti şi Inspectoratul Şcolar, la
sfârşitul anului 2002 a fost aprobat Regulamentul-cadru de ordine
interioară al unităţilor de învăţământ preuniversitar din municipiul
Bucureşti, pe baza căruia fiecare şcoală din Capitală şi-a revizuit, până
la începutul lunii februarie 2003, propriul Regulament de ordine
interioară. Au fost introduse norme stricte de acces în instituţiile de
învăţământ, vizitatorii fiind notaţi în registre de evidenţă, iar accesul
elevilor şi al profesorilor în instituţie fiind realizat, în prezent, pe baza
unor legitimaţii-tip. Toate aceste măsuri au determinat creşterea
nivelului de securitate al spaţiilor de învăţământ, în scopul
minimalizării probabilităţii de repetare a unui incident de tipul celui
menţionat (Daniela Nedelcu, 2003, p.78).
Complexitatea fenomenului în sine – din perspectiva multiplelor
forme de manifestare – ne duce către o abordare multinivelară a
prevenţiei şi combaterii agresivităţii din mediul şcolar:

190
 Triada ,,părinte-diriginte-consilier şcolar” reprezintă
elementul-cheie în abordarea şi soluţionarea problematicii violenţei
din mediul şcolar. Astfel, se poate asigura o mai bună supraveghere şi
îndrumare a elevului, prin organizarea de activităţi care să modeleze
comportamentul acestuia într-un sens care să prevină manifestările
violente.
Contribuţia părinţilor la efortul formativ al şcolii este una dintre
priorităţile atât ale managerului şcolii, cât şi ale consilierului şcolar şi
ale tuturor cadrelor didactice, astfel încât, prin efort comun, să se
realizeze organizarea şi desfăşurarea activităţilor educative cu
finalitate în construirea personalităţii elevului de o manieră care să
elimine posibilitatea emergenţei unor acte şi acţiuni cu caracter
violent.
Un rol important în problematica tulburării de conduită şi în
prevenirea actelor de violenţă îl reprezintă menţinerea unei legături
strânse între şcoală şi familie, atât prin intermediul consilierilor
psihologi, cât şi al directorilor instituţiei, diriginţilor şi profesorilor.

a) Rolul directorului instituţiei

Directorul şcolii are menirea de a supraveghea şi coordona, prin

abilităţile sale manageriale, bunul mers al activităţilor din şcoală.
Un prim demers în acest sens, îl constituie, întocmirea
Regulamentului intern al şcolii şi a caietului de disciplină al fiecărei
clase (în care se monitorizează comportamentul fiecărui elev la ora de
clasă, din perspectiva respectării Regulamentului menţionat).
Participarea directorului la şedinţele cu părinţii, are ca efect,
informarea promptă a acestora în legătură cu ultimele
tendinţe/inovaţii/mutaţii ale sistemului educaţional, în scopul
prevenirii conflictelor ce ar apărea între elevi-profesori-părinţi din
cauza diferenţelor de percepţie;
Vizita directorului la clase ori de câte ori este necesar şi
supravegherea periodică a comportamentului copiilor, precum şi a
prestaţiei cadrelor didactice, constituie rolul de mediator al
directorului, armonizînd relaţia elev-cadre didactice;
Prin iniţierea unor colaborări cu Secţia locală de Poliţie –
Departamentul „Delincvenţa juvenilă” şi prin invitarea agentului de
proximitate în şcoală pentru a ţine cursuri, ori de câte ori este nevoie,

191
directorul asigură nu numai creşterea siguranţei în mediul şcolar dar şi
prevenirea apariţiei şi extinderii tulburărilor de conduită ale elevilor.
Directorul este responsabil de coordonarea şi avizarea unor
strategii de predare şi de învăţare non-violente şi promovarea unui
management al clasei, astfel încât „disciplinarea” copilului să
reprezinte „o serie de măsuri folosite pentru a contura comportamentul
unui copil şi a impune anumite norme, limite şi sancţiuni, în vederea
educării, fără utilizarea violenţei”.

b) Rolul psihologului/consilierului şcolar

În prezent, în municipiul Bucureşti funcţionează o multitudine

de cabinete de consiliere şi asistenţă psihopedagogică, a căror activitate
este coordonată de Centrul Municipal de Asistenţă Psihopedagogică.
Aceste cabinete sunt încadrate cu personal specializat, oferind
consiliere elevilor şi părinţilor într-o largă varietate de probleme; de
asemenea, cabinetele în cauză se preocupă îndeosebi de medierea
relaţiei dintre familie (ca mediu educaţional ce cuprinde o colecţie de
stări psihice şi modalităţi de relaţionare, furnizând valori, atitudini şi
modele de comportament, cu rol esenţial asupra personalităţii
copilului) şi şcoală (ca un alt ofertant de valori şi modele
fundamentale de comportament, ce pot fi în acord sau nu cu cele
promovate în familie). Rolul consilierului – raportat strict la
problematica tulburării de conduită şi a violenţei şcolare – constă, într-
o măsură apreciabilă, în identificarea acelor modele de conduită
nonviolentă ce sunt promovate atât în familie, cât şi în unitatea de
învăţământ în speţă şi conjugarea eforturilor celor două medii
formative în direcţia eradicării comportamentului agresiv deviant.
Implicarea profesorilor psihopedagogi în activitatea de prevenţie
a faptelor antisociale agresive prezintă un avantaj pentru învăţământul
preuniversitar bucureştean, cu atât mai mult cu cât elevul puber sau
adolescent are o nevoie crescută de relaţionare cu persoanele de vârstă
apropiată şi o dorinţă de a ocupa un anume loc în ierarhia grupului din
care face parte, loc ce poate fi vacant sau nu – ceea ce duce la
conflicte ce pot degenera şi se pot extinde şi în timpul orelor, după ore
şi la nivelul „găştilor de cartier”.
Pentru a preveni apariţia unei astfel de situaţii, consilierul
împreună cu dirigintele, în cadrul orelor de dirigenţie, asigură
dezbaterea problemelor specifice vârstei, a comportamentului agresiv
192
ce poate decurge din relaţiile interpersonale sau dificultăţile de
adaptare şcolară.
Impactul violenţei asupra elevilor, indiferent de forma sa
(verbală, fizică, psihologică), este nociv pentru dezvoltarea lor ca
personalităţi armonioase, diminuându-le încrederea în sine şi
sentimentul că pot avea un rol pozitiv în societate (S.L. Bawn, 1991;
B.B. Webb, 1991; S.M. Stith et. al. 1990).

Programul ,,Prevenirea violenţei în şcoală – Oameni mai buni,

o lume mai bună!”

Obiectivul general al programului ,,prevenirea şi combaterea

violenţei în şcoală” poate fi atins în cel puţin două etape: într-o primă
etapă se recurge la identificarea cauzelor, în cea de-a doua etapă
demersul este centrat pe acţiunea asupra lor.
De cele mai multe ori, violenţa la copii are la bază fie imitarea
unui model din propria familie, fie preluarea unor comportamente
deviante din grupurile de prieteni, vecini etc.
Pentru copil, părinţii sunt primele şi cele mai importante modele
din viaţa lui (Irina Petrea). Familia este mediul esenţial care poate
influenţa dezvoltarea şi destinul copilului prin securizare materială,
dragoste şi educaţie (E. Alexandrescu).
Consilierea elevilor - iniţial ne-am propus, obţinerea
angajamentului elevilor de a se implica, acest scop a fost realizat prin
participarea consilierului şcolar la orele de dirigenţie ale claselor V-
VIII şi prezentarea subiectului fiind suţinut de discuţii interactive
semidirijate cu rol psiho-educativ pe tema ,,Prevenirea violenţei în
şcoală”.
Obiective specifice:
1) Identificarea formelor de manifestare (verbală, nonverbală,
fizică). Dintre mijloacele utilizate enumerăm: discuţii interactive cu
elevii, oferirea şi solicitarea unor exemple ilustrative, aplicarea unor
grile de identificare a comportamentelor violente în şcoală.
2) Descoperirea cauzelor determinante datorate caracteristicilor:
elevilor, profesorilor, diriginţilor.
3) Stabilirea efectelor violenţei pe termen scurt şi lung (conflicte
frecvente; situaţii de agresiuni verbale; cazuri de agresiuni fizice;
distrugeri de obiecte ale şcolii în timpul unor agresiuni fizice dintre doi
sau mai mulţi elevi etc.).
193
 4) Identificarea unor modalităţi de prevenire a violenţei în
şcoală.
Mijloacele utilizate în vederea atingerii obiectivului:
- eseuri cu scopul cunoaşterii atmosferei din familie care ar
modela atitudinea faţă de violenţă în şcoală; compuneri cu tema
,,Familia mea” în care vor trebui să descrie: componenţa familiei (şi
caracteristicile specifice – locuiesc şi cu bunicii sau alte rude în casă,
părinţii sunt plecaţi în străinătate etc.); ce sarcini îndeplinesc ei în
familie (îşi întreţin camera ordonată etc.); ce reacţie au ei la cerinţele
părinţilor (fac imediat ce le cer părinţii, amână, plasează
responsabilitatea unui alt membru etc.); care este reacţia părinţilor la
atitudinile lor; ce pedepse şi recompense utilizează părinţii; compuneri
şi discuţii pe temele „responsabilităţile mele acasă” şi
„responsabilităţile mele în clasă”;
- căutarea unor materiale din diverse surse mass-media,
realizarea unor materiale cu imagini ilustrative şi sfaturi pentru a
preveni violenţa în şcoală; formularea unor sloganuri (precum: „Un
om inteligent, un om non-violent!”; ,,Violenţa se naşte din dificultatea
de a găsi soluţii la problemele tale cu ceilalţi!”; ,,Violenţa nu e o
soluţie!”; ,,Oamenii inteligenţii găsesc soluţii la probleme. Comunică
şi rezolvă problemele!”; ,,A-ţi face dreptate de unul singur înseamnă a
duce mai departe violenţa!” etc.); şi afişarea acestora pe panoul
programului antiviolenţă;
- prezentarea, de către fiecare elev, a câte unui exemplu de
elev/copil ce a fost violent şi analizarea consecinţelor pe termen scurt
şi lung;
- schimb de experienţă, focus-grup, „brainstorming”, joc de rol
(să se pună în locul profesorului sau al altui coleg), discuţii interactive
elevi-părinţi-profesori;
- învăţarea unor modalităţi de prevenire a violenţei precum:
tehnici de comunicare eficientă, tehnici de negociere/ abordare a
problemelor, tehnici de control emoţional (centrarea pe consecinţe –
„Ce se întîmplă dacă mă enervez?”).
La finalul programului, cele mai bune exemple, îndrumări,
imagini ilustrative, comportamente de implicare în soluţionarea unor
situaţii tensionale sunt premiate: se acordă Diploma ,,Micul Consilier”
la nivelul fiecărei clase şi Diploma „Micul consilier al şcolii” unui
singur elev. În plus, se oferă ca premiu două CD-uri cu materiale de
natură educaţională de dezvoltare a creativităţii.
194
 Consilierea părinţilor - se realizează pe teme precum: „Arta de
a comunica cu copilul meu”, „Impunerea eficientă a regulilor”,
„Metode de disciplinare pozitivă – utilizarea eficientă a sancţiunilor şi
recompenselor”, „Caracteristicile psihosociale ale copiilor în etapa de
pubertate”, „Influenţa mass-media asupra dezvoltării personalităţii
copiilor”;

Consilierea cadrelor didactice

Se colaborează cu acestea pe temele: „Caracteristicile psihice

ale elevilor în etapa de pubertate”, „Particularităţile elevilor-problemă
(posibile cauze ce ţin de personalitatea lor, de mediul familial şi socio-
cultural)”, „Variante de acţiune educaţională în cazul copiilor cu
A.D.H.D., deficienţe intelectuale etc. asociate cu izbucniri violente”.

c) Rolul profesorilor-diriginţi

Atribuţiile profesorului-diriginte ocupă un loc de bază în

problematica tulburării de conduită şi în prevenirea şi combaterea
violenţei, prin relaţiile de colaborare cu familia elevilor, cu consilierul
şcolar, dar şi cu instituţiile de specialitate care ar putea sprijni
abordarea corespunzătoare a cazurilor de violenţă. Eficienţa
colaborării consilier-diriginte, din perspectiva prevenirii şi combaterii
violenţei în şcoală, este mediată atât de implicarea dirigintelui în
sprijinirea consilierului (pentru a elabora fişe de observaţie psiho-
pedagogice şi sociale, pentru a stabili cauzele conduitelor deviante şi
pentru a analiza multidimensional situaţia copiilor predispuşi actelor
de violenţă), cât şi de implicarea consilierului în realizarea orelor de
dirigenţie.
Riscurile producerii de acte de violenţă în şcoală au fost
micşorate semnificativ şi prin activitatea instructiv-educativă desfăşurată
în unităţile de învăţământ. În toate unităţile şcolare se desfăşoară
periodic ore de dirigenţie tematice, de multe ori în prezenţa unor
invitaţi speciali din rândul Poliţiei sau O.N.G.-urilor („Salvaţi copii”
etc.), care prezintă măsuri de protecţie şi prevenire a incidentelor de
diverse tipuri şi răspund întrebărilor elevilor. La aceste întâlniri este
prezentată problematica specifică nivelului claselor, începând de la
ciclul primar până la ciclul gimnazial. Copiii de vârste mici sunt
implicaţi în diverse manifestări specifice, de la scenete tematice şi
195
concursuri de pictură la mese rotunde. Problemele sunt discutate de
către elevi în cadrul întâlnirilor Consiliului elevilor din şcoală,
accentul fiind pus pe măsurile de prevenţie.

8. Direcţii viitoare ale programului de prevenire a tulburării

de conduită

În viitor ne propunem ca obiectiv principal, extinderea implicării

părinţilor în acţiunile de prevenire şi combatere a violenţei în şcoală
prin numeroase lectorate coordonate, în colaborare cu diriginţii şi
directorul şcolii, de către consilierul şcolar, pe teme diverse ce vizează
eliminarea tulburării de conduită concomitent cu formarea unor
abilităţi parentale prin care să promoveze valorile şi conduite
prosociale, astfel încât să asigure sucesul dezvoltării optime a
personalităţii copilului.
O altă direcţie de dezvoltare a programului, se referă la
proiectele de implicare a elevilor în activităţi sportive, artistice, civice
etc.
Noua direcţie pe care ne-o propunem în dezvoltarea ulterioară a
programului, vizează extinderea colaborărilor familie-şcoală şi cu alte
instituţii specializate ce oferă sprijin în prevenirea sau combaterea
tulburării de conduită şi în formarea valorilor prosociale.

9. Concluzii

Frecvenţa tulburărilor de conduită este diferită de la o perioadă

la alta; după unii autori, acestea au cea mai mare frecvenţă între 14-16
ani, ca apoi să se atenueze, iar când se manifestă la vârsta adultă,
predomină formele caracteriopate care au tendinţa să devină stabile şi
cu repercursiuni antisociale tot mai evidente.
De cele mai multe ori, în tulburările de comportament la tineri
se produc o serie de modificări ce au o evoluţie de la simplu la
complex. Adeseori, se manifestă abateri comportamentale simple, dar
care semnifică formarea particularităţilor negative ale personalităţii
(ca de exemplu, minciuna). Dar, până la pubertate şi adolescenţă, un
asemenea comportament se manifestă ca inadaptare familială, şcolară,
socială. Ulterior, începând cu pubertatea, poate îmbrăca şi forma unor
manifestări antisociale, ca urmare a nedezvoltării simţului
responsabilităţii, a conştiinţei de sine limitate, a imaturităţii socio-
196
afective şi sociale. În genere, conduitele aberante se produc în mod
stereotip şi pun în evidenţă o incapacitate de progres sub influenţa
educaţiei.
În cadrul examinărilor psihologice este foarte importantă
identificarea copiilor şi tinerilor cu tulburări de comportament şi
conduite agresive, aceşti indivizi manifestând disfuncţii în adaptarea şi
integrarea în mediul social şi şcolar. Cu cât identificarea acestor copii
şi elaborarea unui plan în vederea depăşirii dificultăţilor sunt mai
precoce, cu atât eficienţa intervenţiei este mai ridicată iar individul va
putea manifesta mai repede comportamente şi conduite funcţionale.
Însă, dacă procesul identificării tulburării de conduită este tardiv,
eficienţa intervenţiei este redusă, iar individul este greu recuperabil,
structurându-se tulburări de comportament stabile şi repetitive ce sunt
incluse în structura profundă de personalitate.
O situaţie mai dificilă este aceea a copiilor care nu au fost
identificaţi cu tulburare de conduită în copilărie sau adolescenţă,
manifestările lor fiind catalogate drept răsfăţ (care ar constitui o
perioadă pasageră şi ar trece spontan); în acest caz intervenţia
psihopedagogică practic nu a avut loc, fiind crescut riscul ca aceste
manifestări să se stabilizeze şi/sau să evolueze spre comportamente
antisociale.
Comportamentul agresiv reprezintă o tulburare de conduită care
poate fi modificată extrem de greu chiar şi la vîrsta copilăriei; de
aceea, succesul consilierii şi intervenţiei presupune efortul şi
colaborarea strânsă dintre familie, cadre didactice, consilier şcolar şi,
nu în ultimul rând, alţi specialişti din domeniul psihoterapiei.

Bibliografie

Anderson, C.A., Dill, K. (2000). Video Games and Agressive

Thoughts, Feelings and Behavior in the Laboratory and in Life,
Journal of Personality and Social Psychology 78, 772-790.
Anderson, C.A., Bushman, B.J. (2002). Psychology: The Effects of
Media Violence on Society, Department of Psychology, Iowa
State University, Ames, USA.
Baumeister, R.F., Smart, L., Boden, J.M. (1996). Relation of
Threatened Egotism to Violence and Aggression: The Dark Side
of High Self-Esteem, Psychological Review, 103 (1), 5-33,
Florida.
197
Brown, S.L. (1991). Counseling Victims of Violence, Alexandria, V.
A.: America Association for Counseling and Development.
Bushman, F.D., Engelman, A., Palmer, I., Wingfield, P., Craigie, R.
(1993). Domains of the Integrate Protein of Human
Immunodeficiency Virus Type 1 Responsible for Polynucleotidyl
Transfer and Zinc Binding, Proc. Natl. Acad. Sci. USA 90:
3428-3432. PMID 8386373.
Collins, A.M., Loftus, E.F (1975). A Spreading Activation Theory of
Semantic Memory. Psychological Review, 82, 407-428.
DSM-IV (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 4th edition, American Psychiatric
Association, Washington, DC.
Foo, L., Morgolin, G.(1995). A Multivariate Investigation of Dating
Aggresion, Journal of Family Violence.
Foshee, V.A., Bauman, K.E., Linder, F.G. (1999). Family Violence
and the Preparation of Adolescent Dating Violence: Examing
Social Learning and Social Control Processes, Journal of
Marriage and Family.
F.I.C.E. România (2003). Tineretul şi educaţia pentru valorile
nonviolenţei, Ed. Semne, Bucureşti (Nedelcu, D.; Niculescu, D.;
Baciu, G.; Shaul, E.).
Freud, S. (1992). Dincolo de principiul plăcerii, Ed. Jurnalul Literar,
Bucureşti.
Frolich, D.S. (2006). Program terapeutic pentru copii cu probleme
comportamentale de tip hiperkinetic şi opozant, Ed. R.T.S.,
Cluj-Napoca.
Gul, F., Pesendorfer W. (2001). Temptation and Self-Control,
Econometrica, 69, 1403-1435.
Gul, F., Pesendorfer, W. (2004). Self-Control and the Theory of
Consumption, Econometrica, 72, 119-158.
Hall, S.E., Geher, G. (2003). Behavioral and Personality
Characteristics of Children with Reactive Attachment Disorder,
The Journal of Psychology 137(2), 145-62.
Havârneanu, C., Şoitu, L. (2001). Agresivitatea în şcoală, Institutul European, Iaşi.
Horney, K. (1998). Conflictele noastre interioare, Ed. I.R.I.,
Bucureşti.
Horowitz, R., Schwartz, G. (1974). Honor, Normative Ambiguity and
Gang Violence, American Sociological Review 39 (April), 238-
251.
198
Huesman L.R. (1986). “Psychological Processes Promoting the
Relation between Exposure to Media Violence – an Aggressive
Behaviour by the Viewer”, Journal of Social Issues, vol. 42, no.
3, 125-39.
Http://www.educatiefaraviolenta.ro/Materiale_informative_si_cursuri/
Disciplina_pozitiva-Salvaţi copiii - manual de acţiune (E.
Alexandrescu, I. Petrea).
Klein, M.W., Maxson, C.L. (1989). Street Gang Violence, N. Weiner
and M. Wolfgang eds. Violent Crimes, Violent Criminals,
Thousand Oaks, Sage.
Knight, G., Fabes, R.A., Higgins, D. (1996). Concerns about Drawing
Causal Inferences from Meta-Analyses of Gender Differences:
an Example in the Study of Aggression, Psychological Bulletin,
119, 410-421;
Lehmkuhl, D.S.( 2004). Copilul hiperactiv şi încăpăţânat, Ed.R.T.S.,
Cluj.
Ollendic, T.H,(1998). Advances in Clinical Child Psychology, Kluwer
Academic Pub.
Ollendic, T.H,(1998). Handbook of Child Psychopathology, Plenum
Pub Corp., Edition 3.
OMS-ICD (1998). Clasificarea tulburărilor mentale şi de
comportament. Simptomatologie şi diagnostic clinic, Ed. All
Educaţional.
Patterson, G.R.; DeBaryshe, D.; Ramsey, E. (1989) – A
Developmental Perspective on Antisocial Behavior, American
Psychologist 44, 329-335.
Petermann, U., Petermann, F. (2006). Program terapeutic pentru
copii agresivi, Ed. R.T.S., Cluj-Napoca.
Petty, R.E., Cacioppo, J.T (1986). Communication and Persuasion:
Central and Peripheral Routes to Attitude Change, Springer-
Verlag, New York.
Reber, A. (1996). The Penguin Dictionary of Psychology, Puffin;
Ronel, N., Sharabi, D., Idan, T. (2001). Dating Violence in Israel
High-schools – First Research in Mifgash, Journal of Social-
Education Work.
Stith, S.M., Wiliams, M.B., Rosen, K. Eds.(1990). Violence Hits
Home – Comprehensive Theatment Approaches to Domestic
Violence, Springer Publishing Co., New York.

199
Szabo, Z. Probleme comportamentale la copii,
http://www.psiholife.ro
Tedeschi, J.T., Felson, R.B. (1994). Violence, Agression, and
Coercive Actions, American Psychological
Association,Washington DC.
Webb, B.B. (1991). Play Therapy with Children in Crisis: A
Casebook for Practitioners, Guilford Press, New York.
Werkele, C., Wolfe, D.A. (1999). Dating Violence in Mid
Adolescence: Theory, Significance and Emerging Prevention
Initiatives, Clinical Psychology Review.
Zarkowska, E., Clements, J. (1994). Behaviour and People with
Severe Learning Disabilities, The Star Approach (2-nd),
Chapman Hall, London.

200
 CAPITOLUL 10

CAZURI PARTICULARE DE COPII CU

CECITATE - NEVĂZĂTORII AUTIŞTI

Claudia Veronica Marinache

1. Dezvoltarea compensatorie la deficientul de vedere

Referindu-se la fenomenul compensaţiei la deficienţi, Radu

(1999, p. 26) îl ridică la rang de lege a procesului dezvoltării care
„acţionează în direcţia reechilibrării acestui proces, ori de câte ori
intervine un factor perturbator, de exemplu o deficienţă, o disfuncţie,
o incapacitate”, fiind prezent la toate tipurile de deficienţi, la fiecare
categorie îmbrăcând un specific şi anumite limite. În condiţii
defavorabile (lipsa stimulării timpurii, întreruperea sau parcurgerea
superficială a programului terapeutic specific), se instalează
fenomenul invers dezvoltării compensatorii, cunoscut drept
decompensare.
În cazul deficientului vizual, compensaţia este o „readaptare bio-
psiho-socială a copilului, pe baza disponibilităţilor sale organice şi a
structurii psihice, la condiţiile generate de deficienţa vizuală parţială
sau totală. Sensul vital al compensaţiei este de a anihila sau cel puţin a
limita dificultăţile provocate de slăbirea sau de lipsa vederii” (Ştefan,
1999, p. 86).
Cu toate că mecanismele compensatorii sunt în mare măsură
spontane, totuşi, „compensarea devine o strategie educaţională”
(Păunescu, 1976, p.188). Numai cunoscând foarte bine copilul,
diagnosticul său vizual, cauzele şi prognosticul deficienţei vizuale,
consecinţele acesteia asupra vieţii sufleteşti a copilului, tendinţele sale
de compensaţie spontană, terapeutul poate acţiona, dirija şi stimula
copilul, orientând, organizând activitatea proprie a acestuia. Creând
situaţii educaţionale ce declanşează la copilul deficient vizual formele
de acţiune cu caracter compensator, terapeutul dirijează compensaţia,

201
creând anumite condiţii de activitate în care este antrenat deficientul
de vedere. Astfel, se poate aprecia dacă mecanismele compensatorii
sunt utile sau nocive şi, în consecinţă, se va tinde către întărirea celor
cu efecte benefice şi înlăturarea celor negative.
În cazul cecităţii (orbirii), se produce compensaţia intersistemică
sau supleantă, prin substituirea funcţiei vizuale cu celelalte modalităţi
senzoriale rămase intacte.
Un nevăzător de 2-3 ani va compensa lipsa vederii, pipăind uşor
cu o mână peretele de-a lungul căruia învaţă să se deplaseze. Aceasta
se poate întâmpla doar în situaţia în care se creează prilejul unei
acţiuni care să-l determine să-şi dorească să se deplaseze. În acest
demers terapeutic sunt importante îndrumarea, încurajarea, susţinerea
şi recompensa.
În ambliopie (vederea slabă) se produce şi compensarea
intrasistemică ce constă în tendinţa organismului de a compensa prin
însuşi analizatorul vizual, utilizând potenţialul restant. La
compensarea handicapului vizual participă intens procesele cognitive,
precum şi atenţia, prin orientarea şi concentrarea activităţii de
cunoaştere. Compensaţia este susţinută energetic de procesele volitive
şi afectiv-atitudinale.
Activitatea desfăşurată de copilul deficient vizual în relaţia sa cu
mediul înconjurător este unul dintre factorii ce influenţează caracterul
compensaţiei. Reuşita în stimularea şi dezvoltarea mecanismelor
compensatorii este asigurată de activitatea practică în care este
antrenat subiectul. Prilejurile sau ocaziile de a acţiona trebuie
provocate de către adult încă din primele luni de viaţă ale copilului.
Compensarea apare în procesul activităţii, ca răspuns la cerinţele ei.
Activitatea solicită copilul, îl stimulează, îl orientează, îl
direcţionează, îl determină să diferenţieze sau să structureze, îl
mobilizează. „Activitatea este motorul restructurărilor la nivel central.
Fără activitate, nu există compensaţie. Activitatea practică şi cognitivă
a copilului deficient vizual, în măsura în care reuşim să o declanşăm,
determină apariţia sau inhibarea unor mecanisme compensatorii”
(Ştefan, 1999, p.64).
Educaţia poate orienta procesele compensatorii, stimulând şi
organizând activitatea copiilor cu deficienţe vizuale. Lipsa unei
intervenţii educaţionale timpurii şi absenţa unor relaţii adecvate cu
ambianţa pot împiedica constituirea mecanismelor compensatorii. A
acţiona stimulativ sau restrictiv în procesul compensaţiei depinde de
202
fiecare caz: „de multe ori, în ciuda unui tablou clinic grav, există o
compensare relativ bună şi invers, tulburările relative neînsemnate nu
sunt compensate” (Zimkina, 1961). De multe ori, lăsate la voia
întâmplării, încercările de adaptare se pot solda cu consecinţe
negative. În toate aceste cazuri, se impune intervenţia specialistului.
Iluminarea adecvată, mărirea şi îngroşarea contururilor,
asigurarea contrastelor necesare şi folosirea lupei sunt pentru un copil
ambliop modalităţi prin care se poate debarasa, încă de mic, de
mecanismul spontan, nociv al lipirii ochiului de pagină şi de poziţiile
vicioase pe care le adoptă, ori de câte ori explorează vizual o carte, un
obiect. Numai prin îndrumare adecvată, oferită de timpuriu, acesta
învaţă să folosească toate căile senzoriale, dar ca pe un sprijin al
vederii şi nu în scopul suplinirii ei. Când un copil ambliop, cu
posibilităţi vizuale reduse, dar utilizabile, manifestă tendinţa de a
renunţa la compensarea intrasistemică şi de a folosi din ce în ce mai
puţin vederea, preferând alţi analizatori, în special pe cel tactil-
kinestezic, atunci procesul compensator se îndreaptă către o direcţie
greşită, ce periclitează dezvoltarea vederii lui şi îl conduce la situaţia
de nevăzător. Specialistul poate combate instalarea fenomenului
decompensării, printr-o strânsă colaborare cu familia copilului. Altfel
de soluţii se iau în situaţia acelor copii cu resturi vizuale foarte mici şi
cu un prognostic nefavorabil, care ar trebui încurajaţi să-şi folosească
preponderent celelalte simţuri valide şi să-şi protejeze, pe cât posibil,
potenţialul vizual restant.
Studii recente arată că, în cazul copiilor ambliopi, educaţia
vizuală iniţiată de timpuriu, organizată şi condusă cu măiestrie face ca
activitatea vizuală a subiecţilor cu vedere scăzută să fie mai eficientă.
Educaţia vizuală trebuie să înceapă din primele săptămâni de viaţă.
Exerciţiul vizual sistematic diminuează atât efectele negative ale
deficienţei, cât şi deficienţa ca atare, fără a schimba starea organică a
receptorului optic: „a nu solicita vederea pe motiv că este deficientă
înseamnă a o face şi mai deficientă [...] Chiar dacă nu se constată
disfuncţionalităţi vizuale, este necesar ca exerciţiul vizual să se
desfăşoare de la începutul vieţii, ca parte a educaţiei perceptuale şi
psihomotorii generale [...]. Aparatul vizual nu este pe deplin maturizat
la naştere. Maturizarea acestuia se realizează nu de la sine, ci ca
rezultat al experienţei vizuale câştigate de copil, mai ales în primul său
an de viaţă. De aceea este necesar ca stimularea vizuală să înceapă
chiar din perioada senzorio-motorie, deoarece unele reflexe (inclusiv
203
vizuale), genetic programate, se dezvoltă prin exerciţiu, asigurându-se
astfel terenul viitoarelor scheme perceptive” (Ştefan, 1999, p. 125).
Cu atât mai mult se impune exerciţiul vizual când există
dificultăţi la nivelul funcţiei vizuale. Copilul ambliop cu vederea mai
mult sau mai puţin deficitară nu poate fi lăsat să-şi dezvolte de la sine
posibilităţile vizuale. El are nevoie de o stimulare vizuală organizată,
care să-l implice în sarcini vizuale gradate ca dificultate.
În îndrumătorul ei de educaţie vizuală, Rosemary O’Brien
(Ştefan, 1999, p.126) remarcă faptul că acei subiecţi cu vederea slabă,
„care sunt trataţi ca văzători, cărora li se asigură condiţii bune de
stimulare vizuală şi care sunt încurajaţi să folosească vederea, îşi
dezvoltă un grad de eficienţă vizuală mai înalt decât cei care, având
aceeaşi acuitate, sunt trataţi ca fiind orbi”. Autoarea prezintă un şir de
activităţi de educaţie vizuală realizate sub formă de joc, ce fac parte
dintr-un program amplu axat pe dezvoltarea polisenzorială,
psihomotorie, însuşirea limbajului şi a comportamentului social.
Programul trebuie parcurs încă din perioada premergătoare limbajului
- perioada senzorio-motorie. Copilul învaţă să-şi folosească vederea
concomitent cu însuşirea mersului şi a vorbirii, dobândind, pas cu pas,
siguranţă în contactul cu mediul înconjurător.
În cazul cecităţii (orbirii), compensaţia supleantă sau
intersistemică este calea fundamentală prin care funcţia vizuală este
înlocuită cu modalităţile senzoriale rămase intacte. Sensibilitatea
tactilă este una dintre acestea. Ea oferă informaţii despre microspaţiul
pe care îl poate tatona copilul, fiind esenţială pentru educarea şi
instruirea nevăzătorilor. Percepţia tactilă, strâns legată de cea
kinestezică, permite subiectului cu cecitate să exploreze obiectele din
mediul înconjurător. Un pipăit activ furnizează informaţii despre
diferite calităţi ale obiectelor: formă, volum, mărime, substanţă,
duritate, asperitate, netezime. Compensarea pe această cale se poate
realiza haotic, rudimentar şi ezitant în cazul unei stimulări tactil-
kinestezice deficitare sau în lipsa ei de la o vârstă fragedă. Exerciţiul
tactil, iniţiat de timpuriu, continuu şi de durată este punct de plecare
pentru dezvoltarea unei capacităţi de discriminare tactilă de fineţe ce
permite observaţii de nuanţă doar prin pipăit.
În spaţiul mare, rolul compensator principal îi revine, de regulă,
auzului. El permite cunoaşterea de la distanţă, dar conferă şi
securitate. Stimulii sonori oferă informaţii despre prezenţa unor
obiecte, starea şi acţiunea lor, distanţa, direcţia.
204
 Sunt situaţii când stimularea auditivă se realizează în mod
spontan. Copilul nevăzător beneficiază de stimulii auditivi din jurul
său fără să aibă contact direct cu sursa sonoră ce îi produce. Se ajunge
astfel la mecanisme pseudocompensatorii de genul formării de
reprezentări auditive lipsite de suportul concret adecvat. O educaţie
auditivă bazată pe identificarea diferitelor sunete, zgomote, voci cu
asigurarea contactului tactil-kinestezic al copilului cu sursele sonore
respective este în măsură să înlăture pericolul unei astfel de
compensaţii cu efecte negative.
Mirosurile şi gusturile oferă informaţii suplimentare despre
diferitele calităţi ale obiectelor. Compensaţia se produce, deci, prin
simbioza mai multor analizatori valizi.

O intervenţie educaţională timpurie (încă de la primele luni de

viaţă ale copilului) şi de durată, asociată cu acţiunea de consiliere a
familiei privind necesitatea continuării acestui sprijin psihopedagogic
pe tot parcursul preşcolarităţii şi şcolarităţii, sunt premise pentru
stimularea mecanismelor compensatorii şi pentru o dezvoltare
armonioasă a copilului deficient de vedere.

2. Comun şi specific în cecitate şi autism

Într-o serie de studii ale cercetătorilor de orientare psihoanalitică

(Keeler, 1975; Burlinngham, 1964, 1965; Nagera şi Colonna, 1965;
Fraiberg, 1968,1977 şi Wills, 1979 – apud. Pring, 2005) s-a vehiculat
ideea că anumite trăsături întâlnite în comportamentul copiilor autişti
pot fi observate şi la nevăzătorii cu cecitate congenitală (din naştere):
izolare, lipsa de interes faţă de joc şi jucării, vorbire ecolalică,
comportamente stereotipe, folosire întârziată şi neadecvată a
pronumelui personal, comunicare centrată pe sine, egocentrică şi mai
puţin orientată către ceilalţi, absenţa iniţiativei în comunicare,
dificultăţi privind jocul simbolic.
Unii dintre aceşti autori (Burlinngham, 1965; Nagera şi Colonna,
1965 şi Wills, 1979 – apud. Pring, 2005) consideră notele autiste
prezente la nevăzătorii congenitali ca fiind un rezultat al relaţionării
deficitare cu mama în primii ani de viaţă. Această teorie a influenţat-o
pe Fraiberg (1978) care este de părere că lipsa vederii se repercutează
negativ asupra formării imaginii de sine şi dezvoltării personalităţii la
copiii cu cecitate. Selma Fraiberg a formulat teoria sa, plecând de la
205
cea a lui Zazzo (1948, apud. Pring, 2005) care susţine că observarea
de către copil a imaginii corpului său ce se reflectă în oglindă are
efecte importante asupra dezvoltării conştiinţei de sine şi a
personalităţii. Fraiberg argumentează că nevăzătorii din naştere,
privaţi de această experienţă, suferă întârzieri, rămâneri în urmă şi
blocaje pe linia dezvoltării personalităţii.
Hobson et al. (1997, 1998, 1999 – apud. Pring, 2005) pretind că
există ceva anume la copiii nevăzători ce-i predispune în întregime sau
parţial la sindromul autist. Autorul precizează condiţiile necesare
pentru o dezvoltare armonioasă în planul cogniţiei şi al personalităţii:
nevoia de a percepe reacţiile emoţionale şi atitudinile celorlalţi şi
nevoia de a empatiza cu ei.
Observându-i pe alţii în relaţia cu mediul înconjurător şi
analizându-le reacţiile emoţionale şi atitudinile, copilul le poate
identifica la el şi poate arăta comportamente similare, fapt esenţial în
formarea conştiinţei de sine şi în conştientizarea celorlalţi. În lipsa
vederii, copiii cu cecitate au dificultăţi legate de înţelegerea şi
identificarea reacţiilor emoţionale şi atitudinale ale lor şi ale altora,
raportându-se neadecvat la obiecte, persoane, evenimente. Hobson
(1999) sugerează că privarea de experienţe de natură socio-afectivă
poate genera întârzieri şi anomalii în planul dezvoltării sociale,
cognitive şi a limbajului. Astfel apar trăsături specifice sindromului
autist precum ecolalia, folosirea cu întârziere sau eronată a pronumelui
personal, vorbirea rutinieră şi formală, stereotipurile
comportamentale. Autorul menţionează că, în ciuda unor trăsături
psihopatologice similare, cauzele ce le produc pot fi complet diferite:
 neputând surprinde expresia emoţională şi atitudinală a
celor din jur, copiii cu cecitate congenitală sunt privaţi de
experienţe sociale şi emoţionale;
 copiii cu autism nu pot identifica reacţiile emoţionale şi
atitudinile celorlalţi din cauza capacităţii lor empatice
reduse.
Stereotipurile comportamentale şi manierismele sunt o formă de
comportament motor nefuncţional şi repetitiv care apar frecvent în
tabloul clinic al subiecţilor nevăzători şi al celor cu sindrom autist.
Comportamente stereotipe precum legănări ale corpului, mişcări de
„salut” ale capului, sugerea degetului mare apar şi la copiii cu sindrom
Down. Nevăzătorii, în schimb, prezintă nişte stereotipuri specifice,

206
denumite în literatura de specialitate blindisme. Termenul de blindism
a fost utilizat pentru a acoperi o gamă largă de comportamente,
incluzând mişcări mici ale diferitelor părţi ale corpului (de exemplu:
frecarea ochiului, răsuciri ale capului, gesturi ale mâinii), mişcări mai
largi ale întregului corp (cum ar fi: balansarea şi legănarea), precum şi
secvenţe complexe de mişcări. Factorul comun în toate utilizările
termenului este legat de repetiţia comportamentului produs.
Termenul de blindism este folosit în mod neadecvat din cauza
faptului că asemenea comportamente apar adeseori la copiii
nevăzători, dar ele nu sunt diferite de cele specifice copilului autist sau
chiar de comportamentele observate la copiii normali fără probleme
vizibile de natură perceptivă sau emoţională. Un studiu realizat de
Institutul Naţional Indian pentru persoane cu handicap vizual (1981 –
apud. Warren, 1984) a găsit o incidenţă a comportamentelor stereotipe
la copiii văzători aproximativă cu cea prezentă la nevăzători, totuşi,
tipurile de comportamente difereau în mod considerabil.
Cea mai potrivită denumire pentru asemenea comportamente
este cea de comportamente stereotipe sau manierisme, termeni care se
referă la elementul comun al acestora: repetiţia secvenţelor de mişcări.
În studii de specialitate s-au formulat câteva ipoteze pentru a
explica apariţia acestor comportamente stereotipe la copiii nevăzători.
O ipoteză ar fi că asemenea comportamente stereotipe reprezintă
încercări de a creşte nivelul general de stimulare senzorială. În lipsa
stimulărilor vizuale, copilul cu cecitate tinde să suplinească vederea
prin creşterea stimulărilor realizate prin intermediul altor căi
senzoriale, în primul rând tactilă şi vestibulară. Burlingham (1967 –
apud. Warren, 1984), de exemplu, emite ipoteza că blindisme precum
balansările ritmice, legănările, frecarea la ochi sunt rezultatul unei
reduse stimulări realizate prin contactul corporal cu adultul (în special,
mama) în copilăria mică. Autorul a observat că asemenea stereotipuri
nu sunt întâlnite doar la copiii nevăzători, ci şi la cei văzători privaţi
de o mobilitate normală prin restricţii ale părinţilor sau prin
hospitalism.
Guess (1966, apud. Warren, 1984) pretinde că deficitul senzorial
şi limitarea locomotorie se asociază cu comportamentul stereotip,
sugerând că lipsa parţială sau totală a vederii este implicată în
producerea unei frecvenţe crescute a acestor comportamente de
autostimulare.

207
 Jastrzembska (Warren, 1984) sugerează că lovirea ochilor poate
fi considerată un manierism independent de alte tipuri de
comportamente stereotipe şi se explică, într-o notă anecdotică, prin
faptul că micuţii nevăzători, asemeni puilor primatelor, ajung la acest
comportament tocmai datorită faptului că petrec cea mai mare parte a
timpului agăţaţi de corpul mamei.
Un alt aspect cu privire la stereotipuri e cel legat de situaţiile în
care ele tind să apară. Acest punct de vedere a fost mai puţin tratat, dar
un fapt general acceptat este că stereotipurile comportamentale tind să
apară în situaţii de stres sau în situaţii noi.
Piaget (1952, apud. Warren, 1984) a considerat că un salt
important în dezvoltarea normală în primul an de viaţă îl constituie
trecerea de la anipularea sinelui la manipularea obiectelor. Pe măsură
ce copilul persistă în obiceiurile sale de autostimulare, el tinde să nu-şi
mai formeze deprinderi legate de manipularea mediului, esenţiale
pentru înţelegerea lumii. Când comportamentele stereotipe survin ca o
reacţie la situaţii noi, copilul ce le manifestă va tinde să evite contactul
cu asemenea experienţe.
Knight (1972, apud. ibid.) susţine că inclusiv copiii văzători tind
să „regreseze” spre comportamente caracteristice stadiilor dezvoltării
timpurii, atunci când sunt puşi în situaţii stresante.
Smith, Chethik şi Adelson (1968, apud. ibid.) consideră
stereotipurile ca pe o regresie la o formă de activitate anterioară care
conferă siguranţă în faţa frustrării sau cererilor excesive.
Alţi autori (Guess, 1966, apud. ibid.) arată că frecvenţa
comportamentului de autostimulare este invers proporţională cu
frecvenţa comportamentului de manipulare a obiectelor din mediu.
O altă ipoteză se referă la faptul că aceste comportamente
stereotipe sunt mai degabă un rezultat al socialului decât al privării
senzoriale. Berkson (1873, apud. ibid.) a demonstrat că stereotipurile
comportamentale, considerate ca fiind un rezultat al privării
senzoriale, pot fi produse prin izolare socială chiar şi în condiţiile unui
mediu senzorial relativ bogat. În cazul copiilor nevăzători, este dificil
a separa factorul stimulare senzorială de factorul stimulare socială.
Schaffer şi Emerson (1964, apud. ibid.) menţionează că aspectul critic
al interacţiunii dintre părinţi-copil în primele luni de viaţă este legat,
mai degrabă, de stimularea senzorială furnizată copilului decât de
stimularea socială sau interpersonală. Cazurile de nou-născuţi
prematur care sunt limitaţi la experienţa din incubator pe o perioadă
208
de câteva săptămâni reflectă contrariul: stimularea vestibulară şi
somatosenzorială ar putea fi asigurate pentru un asemenea copil şi prin
mijloace (mecanisme) mecanice, în timp ce interacţiunea socială ar
putea fi nedorită din motive medicale sau impracticabilă din cauza
aparaturii respective.
Fraiberg (1978) consideră că lipsa stimulării senzoriale în
primele faze de dezvoltare apare în etiologia autismului, atât la
nevăzători, cât şi la cei cu vedere normală.
Pornind de la studiile făcute de Spitz asupra privării emoţionale
la bebeluşii instituţionalizaţi, autoarea conchide că sindromul autist
poate fi produs prin privare extremă de experienţe senzoriale în primul
an de viaţă.
Când orbirea – ce costituie o formă centrală de privare de
stimuli – este asociată cu o privare de experienţe tactil-kinestezice,
auditive, prin insuficienta atenţie acordată de mamă, se produce o
formă extremă de privare ce ameninţă dezvoltarea personalităţii.
Autismul cu etiologie presupusă în privarea senzorială generală
timpurie la copiii mici orbi a fost tratat cu succes prin lărgirea şi
îmbogăţirea experienţei copiilor nevăzători cu mamele lor.
Făcând o serie de studii, în special pe copiii mici nevăzători (în
vârstă de până la un an), precum şi pe subiecţi cu cecitate de vârste
diferite, cuprinse între 1-9 ani, stimulaţi sau nu de timpuriu, Fraiberg a
conturat câteva din caracteristicile specifice unui copil nevăzător autist
care se distinge clar de un copil orb, normal dezvoltat intelectual.
Astfel, la autiştii nevăzători, privaţi încă de timpuriu de
experienţe senzoriale, autoarea a constatat:
 imaginea de oprire în dezvoltare: personalitatea este
blocată pe nivelul centrat pe alimentaţie şi nediferenţiere, pe
neconştientizarea propriului trup sau a ceva în afara lui;
 absenţa legăturilor umane şi pasivitatea: mama nu este
diferenţiată de alte persoane ce vin în contact cu copilul, venirea şi
plecarea ei trecând neobservate; nu există strigăte de chemare, de
întâmpinare a ei, nu apare reacţia de înviorare în prezenţa mamei;
 gura ca organ de percepţie: mâinile nu sunt folosite
pentru a manevra, explora obiectele în scopul obţinerii de informaţii,
ci doar pentru a le duce la gură şi a fi supte;
 lipsa dialogului mamă-copil: nevăzătorul autist are o
mamă înstrăinată de bebeluşul ei, retragerea datorându-se şocului şi,
ulterior, refuzului inconştient al acesteia de a-şi accepta copilul.
209
 Autoarea (1978) distinge câteva trăsături comune pentru copiii
nevăzători normali şi cei autişti: mobilitatea independentă realizată
târziu (între 2-3 ani); lipsa mersului de-a buşilea; existenţa blind-
ismelor.
Diferenţa dintre nevăzătorul normal şi cel autist constă în aceea
că primul îşi găseşte soluţii adaptative, iar cel de-al doilea ajunge într-
un impas în dezvoltare.
Învăţarea copilului nevăzător trebuie să emane din experienţa cu
mama, insuficienţa maternităţii sau deficienţa legăturilor mamă-copil
putând bloca orice posibilitate de învăţare în această direcţie.
Resursele mamei trebuie exploatate la maximum pentru a compensa
fondul limitat de informaţii de care dispune un copil nevăzător. Când
mama poate oferi o asemenea compensare, se asigură parcurgerea unei
traiectorii normale în dezvoltarea personalităţii copilului cu cecitate.
În cazul unui blocaj în dezvoltare, întâlnim şi eşecul mamei de a
recepţiona semnalele micuţului nevăzător şi de a servi ca unificator al
percepţiilor. Dublul handicap (al orbirii şi al insuficientei experienţe
cu mama) poate bloca, în cazul multor copii, calea unei dezvoltări
fireşti şi normale a personalităţii. Este important ca micuţii nevăzători
să fie învăţaţi, prin intermediul jocului iniţiat de mamă, să cunoască
realitatea, obiectele şi persoanele din jur. Copilul nevăzător are
oportunităţi de a se dezvolta din punct de vedere social şi
comunicaţional în contextul interacţiunilor, când simţurile valide şi
limbajul matern sunt folosite şi exploatate la maximum.
Copilul care dobândeşte mobilitatea poate cuceri mediul
înconjurător. El are nevoie de mobilitate şi de ocazii de explorare, iar
acestea nu apar de la sine, ci sunt furnizate de adult. Nevăzătorul nu
trebuie privat de experienţa cunoaşterii doar pentru că nu vede, ci
trebuie încurajat să exploreze, pe măsură ce creşte, tot ceea ce-l
înconjoară: camera, dulapuri, sertare, fiecare colţ al casei. Astfel,
acesta învaţă, pe măsură ce descoperă obiectele, să le mânuiască, să le
diferenţieze, să le denumească. Trebuie încurajat să-şi exprime
nevoile, dorinţele în cuvinte. E foarte important ca părinţii să nu se
grăbească să-i anticipeze gesturile şi cu tact să amâne răsplata
(îmbrăţişarea, bomboana, vorba de laudă etc.) până când copilul îşi
exprimă dorinţa, nevoia, cererea prin cuvinte.
Fraiberg (1978) susţine că:

210
  orbirea este o barieră de comunicare între mamă şi copil,
cu solicitarea capacităţii de adaptare a mamei, în situaţia în care
aceasta nu reuşeşte să descifreze limbajul nonverbal bebeluşului său;
 orbirea constituie un impediment în cursul fazelor critice
de formare a personalităţii cu solicitarea capacităţii de adaptare a
copilului, în situaţia în care adultul îl privează, din indiferenţă sau din
ignoranţă, de experienţele senzoriale şi sprijinul de care are atâta
nevoie.
Chiar şi pentru o mamă experimentată (ce a crescut, îngrijit şi
educat mai mulţi copii), consiliată de specialist, orbirea reprezintă un
impediment serios în momentele cruciale de formare a personalităţii
copilului, întrucât:
 legătura ureche-mână (substituirea analizatorului vizual cu
cei valizi şi realizarea unei bune coordonări auz-tact-kinestezie –
compensarea intersistemică) nu se realizează rapid datorită apariţiei
întârziate a mersului, care-l privează pe copil de contactul cu
obiectele;
 întârzierea locomoţiei (mersul de-a buşilea inexistent;
mersul în picioare realizat după vârsta de 2 ani);
 blind-ismele (momentele de singurătate şi lipsa de
activitate îl fac pe copilul nevăzător să adopte comportamente
autostimulante);
 diferenţierea eu –ceilalţi se realizează încet.
Fraiberg (1978) propune ca, împreună cu specialistul, mamele,
oricât de experimentate şi intuitive ar fi, să înveţe să descifreze
vocabularul gestual al bebeluşului lor pentru a putea stabili o relaţie cu
acesta. Mai ales în primele luni de viaţă ale copiilor, mamele trebuie
să ştie să interpeteze corect limbajul mâinilor bebeluşilor, nu pe cel al
feţei şi ochilor care transmit semnalul negativ de lipsă de interes şi
inerţie, micuţul părând un necurios.
Dialogul vocal dintre bebeluş şi mamă este singurul canal ce
rămâne deschis ca un sistem relativ nedistorsionat de comunicare.
Sunetul, vocile, stimularea tactil-kinestezică nu sunt la dispoziţia
copilului nevăzător aşa cum se întâmplă cu copilul văzător din
momentul în care acesta deschide ochii. Stimulii sunet-atingere ai
copilului nevăzător sunt, de fapt, la dispoziţia cuiva din afară şi multe
din experienţele de cunoaştere sunt posibile doar prin intermediul
celorlalţi. Deşi mama unui copil nevăzător întâmpină mari dificultăţi
în învăţarea limbajului străin al copilului său (după şocul la aflarea
211
veştii despre orbirea copilului, multe mame se culpabilizează şi se
înstrăinează de acesta), ea trebuie să conştientizeze că numai stabilirea
unei relaţii fireşti cu bebeluşul său, ce nu poate comunica în codul
universal, poate fi premisa unei dezvoltări normale a personalităţii
acestuia.

3. Studiu de caz. Nevăzător de vârstă şcolară cu note autiste

A.M. este elev în clasa a III-a la Şcoala pentru Deficienţi de

Vedere, Bucureşti. El are 9 ani, este nevăzător şi prezintă note autiste.
Provine dintr-o familie organizată, cu doi copii, ambii nevăzători,
fiind mezinul familiei. Diagnosticul vizual stabilit este retinopatie de
prematuritate.
Din datele anamnezei rezultă că A.M. s-a născut la termen, cu o
greutate peste medie, cu scor APGAR 9. Mersul şi vorbirea au apărut
cu întârziere (în jurul vârstei de 2 ani), iar notele autiste au fost
evidente (în jurul vârstei de 3 ani) după plecarea tatălui din ţară pentru
o perioadă mare de timp (1 an). A frecventat, sporadic, pe parcursul
unui an, grupa de grădiniţă de la Şcoala pentru Deficienţi de Vedere,
timp în care nu s-au manifestat progrese vizibile în plan cognitiv,
acestea fiind evidente mai mult în planul socializării, în sensul că
accepta să fie adus la grădiniţă, chiar dacă acolo nu comunica şi nu era
receptiv la comenzi.
Subiectul s-a prezentat la Centrul de Terapii Specifice pentru
copiii nevăzători (Centrul E.S.S.M.I., Bucureşti) relativ târziu, după
vârsta de 6 ani şi jumătate, având un comportament vizibil bizar, cu
note ciudate, particulare.
Îi plăcea să spună poezii (chiar dacă le spunea cu voce slabă,
mecanic şi neritmat), să asculte muzică, să cânte, să ţopăie şi să
tropăie, să plângă mult, fără motiv şi fără zgomot, să repete „vreau la
tata” şi să-l strige pe acesta chiar dacă nu era prezent, să repete
ecolalic întrebări şi răspunsuri, să se refugieze în lumea sa interioară,
să vorbească şi să râdă de unul singur de persoane familiare (tata,
unchiul, bunicul) care nu sunt de faţă (ceea ce atestă prezenţa
episodică a halucinaţiilor auditive), să ronţăie biscuiţi şi alte alimente,
făcând multe firimituri, să mănănce cu gura deschisă. Băieţelul nu
răspundea la întrebări sau avea un timp de reacţie foarte întârziat în
oferirea răspunsului, nu punea întrebări, nu făcea nimic din proprie
iniţiativă, nu era prezent când desfăşura diferite activităţi motrice, le
212
executa mecanic, ca în transă, nu făcea diferenţa între „fată” – „băiat”,
nu ştia numele membrilor familiei, adresa. Era sub tratament
neuropsihiatric de o perioadă scurtă de timp, dar nu răspundea adecvat
medicaţiei, care îi crea somnolenţă şi irascibilitate. După întreruperea
medicaţiei, starea lui A.M. s-a îmbunătăţit: nu mai era nervos când se
trezea dimineaţa să meargă la centru şi, când ajungea la „grădiniţă”,
rezista să lucreze cu sprijin mecanic (fizic) şi verbal 20-25 minute,
fără întrerupere.
După un an de intervenţie intensivă, fără pauze (în afara celor
legate de vacanţe), subiectul a învăţat:
 să lucreze cu sprijin fizic şi verbal aproape o oră;
 să lucreze fără ajutor mecanic, ci numai sprijinit verbal, 10
minute;
 să recunoască şi să denumească multe din obiectele cu care
intră în contact;
 să dea exemple de cuvinte ce încep cu un anumit sunet;
 să scrie cu ajutor susţinut pe plăcuţa Braille un număr mare
de grupuri fundamentale;
 să aşeze pionii pe plăcuţa cu găurele, apăsându-i astfel
încât aceştia să intre în căsuţa corespunzătoare;
 să pună cuişoarele pe brailetă şi să formeze grupuri
fundamentale;
 să înşire obiecte (în special broscuţe) pe şiret;
 să răsfoiască cărţi cu imagini în relief;
 să numere corect până la 10;
 să aibă conceptul de număr (1,2) şi, cu sprijin, conceptul de
număr pănă la 5;
 să recunoască tactil imaginea unor obiecte uzuale, animale,
figuri geometrice;
 să descrie verbal unele imagini;
 să facă gimnastică singur, să sară pe saltea într-un anumit
ritm;
 să cânte cu ajutor la orgă gama, arpegiul, melodii scurte.
La şcoală, a continuat terapia în acelaşi ritm susţinut, iar
progresele au fost neaşteptate, atât la clasă, cât şi la cabinetul de
Braille şi orientare.
Multe dintre aceste rezultate se datorează efortului conştient şi
continuu de care a dat dovadă mama lui A.M., aceasta sprijinindu-l
foarte mult în activitatea sa şcolară. Relaţia mamă-copil, ce nu a fost
213
atât de strânsă imediat după naşterea subiectului şi în mica copilărie
(datorită şocului emoţional al mamei, care se trezeşte cu un al doilea
copil nevăzător, de aici şi „respingerea” inconştientă şi indiferenţa faţă
de micuţ), devine foarte puternică, A.M. lucrând cu mult spor „cu
mami, acasă”. Astfel că, după primii doi ani de şcolaritate, subiectul
A.M. înregistrează progrese evidente:
 face analiza fonetică a unui material verbal dat (text,
propoziţii, cuvinte);
 alcătuieşte cu ajutor verbal propoziţii cu cuvintele
solicitate;
 numără corect pânâ la 100;
 face operaţii de adunare / scădere cu numere până la 100;
 aşază în ordine cuişoare, cubuleţe;
 scrie corect, după dictare, la maşina Braille;
 discriminează tactil literele doar cu sprijin verbal (când i se
dă corespondentul numeric al configuraţiei de puncte specifice unei
litere, de exemplu: „m” înseamnă punctele 1,3,4;);
 discriminează tactil puncte (de diferite mărimi), linii (de
diferite poziţii);
 discriminează tactil figurile geometrice în plan obiectual,
nu şi pe cele în plan imagistic (cu excepţia cercului);
 discriminează rândul şi coloana;
 comunică mai mult despre sine când este întrebat;
 mănâncă mult mai îngrijit şi mestecă cu gura închisă.
În ceea ce priveşte comportamentul tactil- kinestezic, se
constată următoarele:
 slabă orientare în spaţiul restrâns;
 coordonare bimanuală redusă, cu tendinţă de a folosi doar
o mână în explorare, ceea ce îi limitează spaţiul de cuprindere; îşi
foloseşte ambele mâini doar când este sprijinit şi atunci execută
mecanic;
 viteza de discriminare tactilă mică, ea apărând pe fondul
unei atenţii deficitare, specifică subiecţilor cu note autiste;
 precizia şi minuţiozitatea în discriminarea tactilă slab
evidenţiate, subiectul întârziind răspunsul din cauza neîncrederii în
sine, el având permanent nevoie de confirmare din partea adultului.
În ciuda progreselor realizate, subiectul îşi menţine unele note
autiste (uneori se retrage în lumea lui şi râde), se decentrează destul de
repede de la sarcină (în special când se instalează oboseala sau când se
214
acordă atenţie şi celorlalţi subiecţi ai clasei) şi încă are nevoie de
sprijinul susţinut al mamei/adultului. Atenţia deficitară şi dispoziţia
fluctuantă sunt responsabile pentru: viteza redusă de discriminare
tactilă, nesiguranţa manifestată în identificarea tactilă (adeseori ia
mâna adultului, solicitând prin acest gest să i se arate cum e corect),
orientarea haotică în plan restrâns/larg, lipsa preciziei şi absenţa
minuţiozităţii în dicriminarea tactilă. În cazul lui este important faptul
că poate identifica tactil ce i se cere dacă este atent, chiar dacă
răspunsul vine cu întârziere şi subiectul e ghidat, îndrumat pas cu pas
în explorare.
Stimularea preşcolară tardivă a lui A.M. (la 6, 7 ani), pe o
perioadă scurtă (1 an), chiar dacă s-a făcut în mod continuu, este cauza
nesiguranţei şi a nevoii de confirmare pe care subiectul le manifestă
încă. O intervenţie începută de timpuriu (3 ani), continuă şi de durată
i-ar fi diminuat notele autiste şi i-ar fi format un comportament tactil-
kinestezic mult mai bine structurat.

Bibliografie

Chelcea, S. [2000](2007). Cum să redactăm o lucrare de licenţă, o

teză de doctorat, un articol ştiinţific în domeniul ştiinţelor
socioumane (ediţia a IV-a), Bucureşti: Editura Comunicare.ro.
Fraiberg, S., (1978). Insight from the blind. Basic Books, New York.
Marinache, C.V. (2008). Programul dezvoltării eficiente a simţului
tactil în perioada preşcolară – Ghid pentru profesori şi părinţi,
Editura Harvia, Tulcea.
Păunescu, C. (1976). Deficienţa mintală şi procesul învăţării.
Bucureşti: E.D.P.
Pring, L. (coord.) (2005). Autism and blindness. Research and
reflections. London: Whurr Publishers London and Philadelphia
Radu, Gh. (1999). Psihopedagogia dezvoltării şcolarului cu handicap.
E.D.P., Bucureşti.
Ştefan, M. (1999). Psihopedagogia copiilor cu handicap de vedere,
Editura Pro Humanitate, Bucureşti.
Warren, D. H. [1977](1984). Spatial relations. Blindness and early
childhood development (second edition, revised) (pp. 78-84).
American Foundation for the Blind, New York.

215
Zimkina, A.M. (1961). Mecanismele generale şi speciale ale
compensării funcţiilor distruse la om în Probleme de pedagogie
specială. E.S.D.P., Bucureşti.

216
 CAPITOLUL 11

SUPORTUL SOCIAL LA PACIENŢII

DIAGNOSTICAŢI CU SCHIZOFRENIE

Elena Toşa

1. Introducere

Problematica reabilitării pacienţilor, sau foştilor pacienţi,

diagnosticaţi cu schizofrenie trezeşte atât de mult interes şi devine din
ce în ce mai discutată. S-au efectuat numeroase studii şi cercetări în
această direcţie care au demonstrat că evoluţia şi dezvoltarea bolii
acestor pacienţi sunt puternic influenţate de implicarea şi participarea
activă a persoanelor apropiate în tratamentul şi recuperarea acestei
tulburări.
Este foarte important să se ia în considerare dificultăţile pe care
familiile acestor pacienţi le întâmpină, începând de la aflarea
diagnosticului, şi continuând pe tot parcursul bolii. Trebuie aplicate
programe specifice şi pentru familii, în care se urmăreşte pregătirea
lor pentru îngrijirea unei rude cu o maladie psihică cronică, în care se
furnizează informaţii despre boală şi tratamentul ei şi în care se
dezvoltă strategii de coping şi readaptare. S-a impus necesitatea
promovării programelor adresate familiilor, din cauza tendinţei actuale
de transfer a bolnavilor psihic din instituţiile specializate spre
comunitate, fapt care a determinat creşterea expectanţelor privind
responsabilitatea familiilor acestor bolnavi. Cele mai importante
probleme semnalate de acestea sunt: suportul social, încărcătura
subiectivă, supărările, eficacitatea personală, controlul stresului şi
nivelul de performanţă.
Recuperarea şi reabilitarea pacienţilor cu schizofrenie sunt strâns
legate de reţelele sociale care se creează în jurul lor, de empatia şi
suportul social perceput din partea familiei şi a prietenilor, de
emoţionalitatea exprimată din mediul familial, toate acestea

217
contribuind într-o anumită măsură la reintegrarea pacienţilor în
societate şi la starea de bine psihologică şi generală a acestora.
Reabilitarea psiho-socială este un deziderat activ atât pentru
pacient şi familie cât şi pentru profesionişti.
Numeroase studii au fost realizate în această direcţie, punându-
se foarte mare accent pe noul concept de calitate a vieţii a acestor
persoane cu tulburări psihice, în special schizofrenie. Numeroase
cercetări pot fi demarate în problematica reabilitării psiho-sociale a
schizofrenilor, completa reintegrare a „fostului pacient” în viaţa
comunităţii, cu exercitarea tuturor rolurilor sociale şi funcţionarea la
un nivel optim.
Integrarea socială este strâns legată atât de sănătatea mintală cât
şi de bolile psihice (Turner, Turner, 1999). Aceste relaţii pot fi
analizate empiric fie într-o perspectivă structurală, fie într-una
funcţională despre legăturile sociale. Termenul de structură se referă
la caracteristici precum dimensiunile de reţea, densitatea sau
diversitatea de roluri, în timp ce funcţia se referă în mare parte la
disponibilitatea subiectivă a suportului (ibidem.).
Suportul social perceput a fost examinat în general ca un factor
protector sau factor moderator de stres. Mai puternic decât
caracteristicile reţelei sociale, el este legat de rezultate precum
reabilitarea, recăderile şi funcţionarea (Buchanan, 2005; Corrigan,
2006), simptomele depresive şi calitatea vieţii (Rössler et al., 1999,
apud. Müller et al., 2007).
Numeroase studii au constatat că persoanele cu boli psihice au o
tendinţă spre izolare socială. Reţelele lor sociale sunt mai mici în
omparaţie cu cele ale persoanelor fără boli mintale, şi relaţiile lor sunt
adesea limitate la familie, cu puţine grupuri sociale diferite la care să
se raporteze (Müller et al., 2007). Impactul izolării sociale cuprinde de
la rezultate slabe în termeni de calitate a vieţii şi stimă de sine până la
un parcurs al bolii mai puţin favorabil, cu mai multe simptome
psihotice sau spitalizări mai frecvente (ibidem.).
Mişcarea Community Mental Health Center din anii 1960,
precum şi politica de dezinstituţionalizare a pacienţilor cu boli
mentale cronice care a început în 1950 au avut un obiectiv comun: a
face posibilă creşterea calităţii vieţii pacienţilor cu schizofrenie. S-a
observat aşadar nevoia de a crea un mediu în care pacienţii să fie
ajutaţi şi sprijiniţi, acest mediu necesitând atenţia şi înţelegerea celor
din jur, şi un suport strategic al societăţii (Beels, 1978).
218
 Astfel, s-au efectuat numeroase studii legate de suportul social
perceput de către pacienţii cu schizofrenie, cum acesta poate modifica
evoluţia bolii şi, eventual, diminua rata recăderilor şi cum poate
influenţa recuperarea şi reintegrarea socială a acestor pacienţi.

2. Schizofrenia

Schizofrenia este un sindrom clinic de psihopatologie variabilă,

dar profund disruptivă, care implică cogniţie, emoţie, percepţie, şi alte
aspecte comportamentale. Expresia acestor manifestări variază în
funcţie de pacienţi şi de-a lungul timpului, dar efectul bolii este
întotdeauna sever şi este, de obicei, de durată. Această tulburare
începe în general înainte de vârsta de 25 de ani, persistă de-a lungul
vieţii, şi afectează persoane din toate clasele sociale. Atât pacienţii,
cât şi familiile lor suportă de cele mai multe ori îngrijiri lacunare şi
ostracizare socială din cauza ignoranţei foarte raspândite în ceea ce
priveste tulburarea. Deşi schizofrenia este considerată ca fiind o
singura boală, probabil comprimă un grup de tulburări cu etiologii
eterogene, şi afectează pacienţi a căror prezentare clinică, răspuns la
tratament şi desfăşurare variază. Clinicienii ar trebui să fie constienţi
de faptul că diagnosticul de schizofrenie este bazat în întregime pe
istoria psihiatrică şi examinarea statutului mental. Nu există teste de
laborator pentru schizofrenie (Predescu, 1976).
Schizofrenia a fost abordată şi din perspectivă psihanalitică,
printre teoreticienii care au acordat atenţie acestei tulburări se numără
Sigmund Freud, Margaret Mahler, Paul Federn, Harry Stack Sullivan.
Indiferent de modelul teoretic, toate abordările psihodinamice sunt
fondate pe premisa că simptomele psihotice au semnificaţii în
schizofrenie.
Descrieri ale simptomelor observate în mod obişnuit în zilele
noastre la pacienţii cu schizofrenie se regăsesc de-a lungul istoriei.
Contribuţii deosebite la considerarea schizofreniei ca tulburare
medicală au adus Emil Kraepelin şi Benedict Morel, care au introdus
termenul de “demence precoce”, având în vedere deteriorarea
funcţiilor cognitive şi a personalităţii. Eugene Bleuler a conceput
termenul de schizofrenie şi a identificat simptome fundamentale
specifice (sau primare), indicatori majori ai dementia precox:
halucinaţii şi iluzii. Printre alţi teoreticieni care au jucat un rol major

219
în descrierea schizofreniei sunt Ernst Kretschmer, Kurt Schneider,
Karl Jaspers, Adolf Meyer.
Epidemiologie. În Statele Unite, incidenţa schizofreniei este de 1
procent, ceea ce înseamnă că aproximativ 1 persoană din 100 va
dezvolta schizofrenie în timpul vieţii. Studii ale National Institute of
Mental Health raportează o preponderenţă în timpul vieţii de 0.6 până
la 1.9 procente. Conform DSM- IV- TR (1994), incidenţa anuală a
schizofreniei se încadrează între 0.5 şi 5.0 pe 10.000, cu anumite
variaţii geografice. Schizofrenia se întâlneşte în orice societate şi orice
zonă geografică, şi ratele de incidenţă şi preponderenţă sunt
aproximativ egale în toată lumea. În Statele Unite, în jur de 0.05
procente din populaţia totală sunt tratate pentru schizofrenie într-un
singur an, şi doar aproximativ jumătate din toţi pacienţii obţin
tratament, în ciuda severităţii tulburării (Predescu, 1976).
Sex şi varstă. Schizofrenia este în aceeaşi masură predominantă
la femei şi la bărbaţi. Cele două sexe diferă, totuşi, în ceea ce priveşte
debutul şi decursul bolii. Debutul are loc mai devreme la bărbaţi decât
la femei. Mai mult de jumătate din toţi pacienţii schizofreni bărbaţi
sunt internaţi pentru prima oară într-un spital de psihiatrie înainte de
vârsta de 25 de ani, în timp ce doar o treime din femeile cu
schizofrenie sunt internate înainte de această vârstă. Vârstele
“culminante” ale debutului sunt între 10 şi 25 de ani la bărbaţi şi între
25 şi 35 de ani la femei. La aproximativ 3 până la 10 procente din
femeile cu schizofrenie debutul bolii are loc dupa vârsta de 40 de ani.
În jur de 90% din pacienţii cu schizofrenie care se află sub tratament
au vârste cuprinse între 15 şi 55 de ani. Apariţia schizofreniei înainte
de 10 ani sau după 60 de ani este extrem de rară.

2.1. Criterii de diagnosticare a schizofreniei (DSM-IV-TR,

1994)

A. Simptome caracteristice: Două (sau mai multe) dintre

următoarele, fiecare dintre ele prezente pentru o porţiune
semnificativă de timp în decursul unei perioade de 1 lună: iluzii;
halucinaţii; discurs dezorganizat; comportament dezorganizat sau
catatonic; simptome negative: tocire afectivă, alogie, apatie.
B. Disfuncţii social ocupaţionale: Pentru o perioadă
semnificativă de timp de când a debutat tulburarea, una sau mai multe

220
arii majore de funcţionare cum ar fi munca, relaţiile interpersonale,
sau auto-îngrijirea se află cu mult sub nivelul atins înainte de debut.
C. Durata: Semnele permanente ale tulburării persistă cel puţin
şase luni. Această perioadă de şase luni trebuie să includă cel puţin 1
lună de simptome dintre cele care se regăsesc la criteriul A (simptome
de fază activă) şi poate include perioade de simptome reziduale.
D. Excluderea tulburărilor schizoafective şi dispoziţionale.

2.2. Formele schizofreniei

DSM-IV-TR (1994) realizează o clasificare a schizofreniei în

cinci subtipuri.
Schizofrenia paranoidă. Această formă de schizofrenie este
caracterizată de preocuparea pentru una sau mai multe iluzii sau
halucinaţii auditive frecvente. În mod clasic, forma paranoidă este
caracterizată în mare parte de prezenţa iluziilor de persecuţie sau
grandoare.
Schizofrenia dezorganizată. Forma dezorganizată se
caracterizează printr-o regresie marcată către comportamente
primitive şi dezorganizate şi prin absenţa simptomelor care sunt
incluse în criteriile de diagnosticare a schizofreniei catatonice.
Schizofrenia catatonică. Trăsătura clasică a formei catatonice
este o perturbare marcată a funcţiilor motorii; aceasta poate include
stupoare, negativism, rigiditate sau aşezarea într-o anumită poziţie
(postarea).
Schizofrenia nediferenţiată. În mod frecvent, pacienţii care sunt
cu siguranţă schizofreni nu pot fi încadraţi cu uşurinţă într-o anumită
formă de schizofrenie. Sunt prezente simptomele criteriului A. – idei
delirante, halucinaţii, incoerenţă ideo-verbală, comportament
dezorganizat, dar nu sunt întrunite criteriile pentru formele paranoide,
dezorganizate, catatonice.
Schizofrenia reziduală. Forma reziduală a schizofreniei este
caracterizată de existenţa continuă a tulburării schizofrene în absenţa
unui set complet de simptome active sau suficiente simptome pentru a
îndeplini criteriile de diagnostic pentru o altă formă de schizofrenie.
Alte subtipuri: bouffe delirante, latentă, oneroidă, parafrenia,
schizofrenia pseudonevrotică, tulburarea deteriorativă simplă,
tulburarea depresivă postpsihotică a schizofreniei, schizofrenia cu
debut timpuriu, schizofrenia cu debut tardiv, schizofrenia deficitară.
221
 2.3. Factori ai apariţiei schizofreniei

Factori genetici. Există o contribuţie genetică la unele, poate la

toate formele de schizofrenie, şi o proporţie mare a variabilităţii
răspunderii la tratament în cazul schizofreniei se datorează efectelor
genetice adiţionale, de exemplu, schizofrenia şi tulburările legate de
schizofrenie (tulburări de personalitate schizotipale, schizoide, şi
paranoide) apar cu mare frecvenţă printre rudele biologice ale
pacienţilor cu schizofrenie. Probabilitatea ca o persoană să aibă
schizofrenie este corelată cu gradul de apropiere într-o relaţie cu o
rudă afectată (rudă de gradul întâi sau doi). Modul în care are loc
transmiterea genetică în schizofrenie este încă necunoscut, dar se pare
că există câteva gene care generează vulnerabilitatea de a dezvolta
schizofrenie.
Factori biochimici. Cea mai simplă explicaţie a apariţiei
schizofreniei a fost formulată în ipoteza dopaminei conform căreia
schizofrenia rezultă din prea multă activitate dopaminergică. În primul
rând, eficienţa şi puterea multor medicamente antipsihotice sunt
corelate cu abilitatea lor de a acţiona împotriva receptorului de
dopamină, iar în al doilea rând, medicamentele care sporesc activitatea
dopaminergică sunt cele care imită oarecum psihozele. Există şi
ipoteze care susţin că excesul de serotonină ar putea fi cauza
simptomelor pozitive şi negative ale schizofreniei.
Factori socio-economici şi culturali. Schizofrenia debutează
devreme, cauzează deteriorări semnificative şi de lungă durată, are
mare nevoie de îngrijiri medicale, şi necesită îngrijire clinică continuă,
reabilitare, şi servicii de suport, de aceea costurile financiare ale
acestei boli sunt estimate a depăşi costurile tuturor tipurilor de cancer
la un loc. Locaţia acordării îngrijirii s-a modificat foarte mult de la
jumătatea anilor 1950 din acordarea de îngrijire bazată pe internare pe
termen lung în spital în aplicarea de tratament în cazuri acute şi
servicii bazate pe comunitate. Spre exemplu, în Statele Unite, în 1955,
aproximativ 500.000 de paturi de spital erau ocupate de cei cu boli
mentale- majoritatea lor cu diagnosticul de schizofrenie. Acum, sunt
mai puţin de 250.000 paturi. Dezinstituţionalizarea a redus în mod
dramatic numărul de paturi, iar mulţi pacienţi au fost transferaţi către
forme alternative de îngrijire, incluzând tratament la domiciliu şi
222
cămine slab organizate. Pacienţii cu schizofrenie sunt consideraţi a
reprezenta între 15 şi 45 procente din totalitatea persoanelor fără
locuinţe din Statele Unite (vezi Sadock & Sadock, 2007).
Dezvoltarea medicamentelor antipsihotice eficiente şi a
schimbărilor în atitudinile politice în ceea ce priveşte tratamentul şi
drepturile persoanelor care suferă de boli mentale au schimbat foarte
mult caracterul spitalizărilor pentru cei cu schizofrenie încă de la
jumătatea anilor 1950. Chiar şi cu medicaţia antipsihotică, totuşi,
probabilitatea recăderii în următorii doi ani de la externarea după
prima spitalizare este între 40% - 60%.

2.4. Examinarea psihatrică şi psihologică

a. Descriere generală
Un pacient cu schizofrenie poate fi de la o persoană complet
dezorganizată, ţipătoare, agitată, până la o persoană obsesiv de
îngrijită, complet silenţioasă, şi imobilă. Între aceşti doi poli, pacienţii
pot fi vorbăreţi şi pot expune posturi bizare. Comportamentul lor
poate deveni agitat sau violent, aparent într-un mod neprovocat, dar în
general ca răspuns la halucinaţii. Alte comportamente ciudate includ
ticuri, manierisme, şi, ocazional, ecopraxia, în care pacienţii imită
postura sau comportamentul examinatorului.
b. Dispoziţii, sentimente şi afecte
Două dintre cele mai cunoscute simptome în schizofrenie sunt
responsivitatea emoţională redusă şi emoţiile excesive şi neadecvate
precum extremele de manie, fericire, şi anxietate. Alte sentimente mai
sunt perplexitatea, simţul izolării, ambivalenţa copleşitoare, şi
depresia.
c. Tulburări perceptuale
Halucinaţii. Oricare din cele cinci simţuri poate fi afectat de
experienţe halucinatorii la pacienţii cu schizofrenie. Cele mai comune
halucinaţii sunt cele auditive, cu voci adesea ameninţătoare,
incriminatoare, sau ofensatoare. Halucinaţiile vizuale sunt comune,
dar cele tactile, olfactive, şi gustative sunt neobişnuite, iar
halucinaţiile chinestezice sunt senzaţii nefondate de stări modificate în
organele corpului.
Iluziile. Iluziile sunt distorsiuni ale imaginilor reale sau ale
senzaţiilor, în timp ce halucinaţiile nu sunt bazate pe imagini sau
senzaţii reale. Iluziile pot apărea la pacienţii cu schizofrenie în timpul
223
fazelor active, dar pot avea loc şi în timpul fazelor anterioare şi în
timpul perioadelor de remisie.
d. Gândirea
Conţinutul gândirii. Tulburările conţinutului gândirii reflectă
ideile, credinţele, şi interpretările stimulilor proprii pacientului.
Pacienţii pot crede că o entitate externă le controlează gândurile sau
comportamentul.
Forma gândirii. Tulburările de formă a gândirii sunt observabile
în mod obiectiv în limbajul scris şi vorbit al pacienţilor. Tulburarea
include pierderea asociaţiilor, incoerenţa, tangenţialitatea,
neologismele, ecolalia.
Procesul de gândire. Tulburările de proces de gândire se referă
la modul în care ideile şi limbajul sunt formulate. Tulburările de
proces al gândirii includ ideile fugitive, blocarea gândirii, atenţia
deficitară, sărăcia conţinutului gândirii.
e. Tulburări de senzaţie şi cogniţie
Orientarea. Pacienţii cu schizofrenie sunt de obicei orientaţi în
timp şi spaţiu. Lipsa unei astfel de orientări ar trebui să alerteze
clinicienii să investigheze posibilitatea unei tulburări medicale sau
cerebrale neurologice.
Memoria. Memoria, aşa cum a fost testată în examinarea
statutului mental, este în general intactă, dar pot fi deficienţe cognitive
minore.
Deterioarea cognitivă. O parte importantă în înţelegerea
psihopatologiei schizofreniei este o apreciere a semnificaţiei
deteriorării cognitive în această tulburare. La pacienţii externi,
deteriorarea cognitivă este un mai bun predictor al nivelului de
funcţionare decât severitatea simptomelor psihotice. Pacienţii cu
schizofrenie prezintă de obicei disfuncţii cognitive subtile în ariile
precum ar fi atenţia, funcţia executivă, memoria de lucru, şi memoria
episodică.
Judecata şi înţelegerea. În mod clasic, pacienţii cu schizofrenie
sunt descrişi ca având o înţelegere scăzută în ceea ce priveşte natura şi
severitatea tulburării lor. Aşa-numita lipsă de înţelegere este asociată
cu o slabă răspundere la tratament. La examinarea pacienţilor cu
schizofrenie, clinicienii ar trebui să definească atent diferite aspecte
ale înţelegerii, precum conştientizarea simptomelor, probleme în a
relaţiona cu oamenii, şi motivele acestor probleme.

224
 Încredere. Un pacient cu schizofrenie nu este mai puţin demn de
încredere decât orice alt pacient cu o tulburare psihiatrică. Natura
tulburării, totuşi, solicită examinatorului să verifice informaţiile
importante din surse suplimentare.
f. Îmbolnăvirea somatică
Descoperiri neurologice. Semnele neurologice localizate şi non-
localizate au fost raportate ca fiind mai comune la pacienţii cu
schizofrenie decât la alţi pacienţi psihiatrici.
Prezenţa semnelor şi simptomelor neurologice corelează cu o
severitate cresută a bolii, tocire afectivă, ticuri, stereotipii, grimase şi
un pronostic nefavorabil.
Examinarea ochilor. Pacienţii cu schizofrenie au o rată ridicată
de clipire. Aceasta este considerată a reflecta activitatea
hiperdopaminergică.
Vorbirea. Deşi tulburările de limbaj în schizofrenie (de exemplu,
slăbirea asociaţiilor) sunt considerate în mod clasic a indica o
tulburare a gândirii, pot de asemenea indica o formă de afazie, poate
implicând lobul parietal dominant. Inabilitatea pacienţilor cu
schizofrenie de a percepe dezordinea vorbirii sau de a-şi conjuga
propriul discurs poate fi vazută ca un simptom neurologic al unei
tulburări în lobul parietal non-dominant.

Metodele de evaluare prihologică includ:

Teste cognitive. Pacienţii cu schizofrenie au în general rezultate
slabe la o mare gamă de teste neuropsihologice. Vigilenţa, memoria, şi
formarea de concepte sunt cele mai afectate şi cele mai compatibile cu
implicarea patologică a cortexului frontotemporal.
Măsurători obiective ale performanţei neuropsihologice, precum
bateria Halstead-Reitan şi bateria Luria-Nebraska, aduc de multe ori
descoperiri anormale, precum disfuncţii ale lobului frontal bilateral şi
ale celui temporal, incluzând deficienţe în atenţie, timpul de retenţie,
şi abilitatea de a rezolva probleme. Abilitatea motorie este de
asemenea afectată, posibil legată de asimetrie cerebrală.
Teste de inteligenţă. Când grupurile de pacienţi cu schizofrenie
sunt comparate cu grupuri de pacienţi psihiatrici fără schizofrenie sau
cu populaţia generală, pacienţii cu schizofrenie tind să aibă scoruri
mai scăzute la testele de inteligenţă. Statistic, dovezile sugerează că
inteligenţa scăzută este adesea prezentă la debut, şi inteligenţa poate
continua să se deterioreze odată cu evoluţia bolii.
225
 Teste proiective şi de personalitate. Testele proiective, cum ar fi
testul Rorschach, şi testul Aperceptiv-Tematic, pot indica o ideaţie
bizară. Inventarele de personalitate, precum Inventarul de
Personalitate Minnesota Multiphasic, dau adesea rezultate anormale în
schizofrenie, dar contribuţia lor în diagnostic şi în planurile de
tratament este foarte mică.

3. Suportul social

3.1. Specific

Suportul social se referă la măsura în care pacientul diagnosticat

cu schizofrenie are în jurul său persoane în care are încredere, pe care
se poate baza şi din partea cărora percepe ajutor şi care îl valorizează
ca persoană. Stewart şi Sherbourna (1966) diferenţiază cinci categorii
de suport:
(1) emoţional - dragoste, empatie;
(2) instrumental - tangibil;
(3) informaţional - direcţionare, feed-back;
(4) evaluativ - ajută la autoevaluarea performanţelor;
(5) oferirea acompaniamentului în timpul relaxării (vezi Sadock
& Sadock, 2007).
Suportul social joacă un rol major în atenuarea efectelor
nocive ale evenimentelor stresante şi, prin urmare, în reducerea
incidenţei îmbolnăvirilor. Este foarte probabil ca factorii stresori de
tipul: pierderea unui membru al familiei, instituţionalizarea, relocarea,
să afecteze direct riscul îmbolnăvirii, debutul bolii, durata, şi
răspunsul la tratament, iar factorii sociali au fost identificaţi ca
moderatori ai relaţiei dintre stres şi boală, fiind consideraţi ca având
efect de “tampon al stresului” (George, 1996, apud Bisconti &
Bergeman, 1999). Mai mult, suportul social contribuie la adaptarea
adecvată a pacientului la mediul familial şi social, precum şi la
dezoltarea personală a acestuia. El poate fi utilizat ca un indicator al
sănătăţii sociale.
Suportul social poate fi definit ca procesul interactiv în care
ajutorul emoţional, instrumental sau financiar este obţinut de la o reţea
socială. Indivizii trebuie să aibă relaţii cu alţii ca să primească suport
social, dar relaţiile sociale nu garantează accesul la suportul social.
Viziunea subiectivă a individului despre reţea ţine cont de înţelegerea
226
relaţiilor şi de forţa legăturilor afective. O dimensiune diferită dar
înrudită este conceptul de singurătate. Aceasta poate fi o consecinţă a
suportului actual emoţional şi social precar sau astfel perceput. Nu
există în mod curent o scală de evaluare care să măsoare în mod
complex componentele importante ale reţelei sociale şi de suport cu
nivele acceptabile de încredere şi validitate.
Măsurarea stării de sănătate socială se focalizează pe subiect şi
este definită în termeni de interacţiuni interpersonale şi participare
socială. Lipsa integrării sociale poate produce stresul psihologic şi
poate scădea resursele individuale pentru a face faţă acestui stres, iar
în cazul pacienţilor cu schizofrenie, această situaţie reduce şansele lor
de recuperare şi creşte riscul recăderilor. Lipsa suportului social
determină rezultate slabe ale răspunsului la tratament. Suportul social
poate fi astfel privit ca un concept cheie în teoria şi cercetarea despre
starea de sănătate socială (vezi şi Ienciu et al., 1999).
Reţelele sociale şi suportul social sunt două concepte diferite.
Fiecare individ este un nod în reţea şi fiecare schimbare, o legătură.
Contactele şi relaţiile sociale sunt căi importante pentru pacient de a
se reintegra în societate şi a face posibil ca societatea să influenţeze
recuperarea şi reabilitarea sa. Funcţionalităţile lor pot fi privite ca
fiind contactele personale prin care individul îşi menţine identitatea
socială şi primeşte suport emoţional, ajutor material, servicii şi
informaţii.
Includerea multiplelor componente ale suportului social, precum
şi a controlului perceput asupra mobilizării reţelei sociale poate
asigura cercetătorilor o mai bună înţelegere a procesului prin care
suportul social promovează o mai bună sănătate şi stare de bine, şi
poate oferi clinicienilor noi resurse în abordarea strategiilor
terapeutice.

3.2. Atitudini de suport

Atitudinea empatică. H. Pieron (1957), a fost folosit termenul de

“intropatie”, ca echivalent al empatiei, definită ca o specie de
comuniune afectivă, prin care cineva s-ar identifica cu o altă persoană,
măsurându-se în acest fel sentimentele (apud. Gârlaşu-Dumitriu,
2004). Există diferenţe semnificative în ceea ce priveşte
comportamentul empatic în familiile în care există o persoană
diagnosticată cu schizofrenie. În aceste cazuri, empatia poate fi
227
interpretată chiar ca un factor al emoţionalităţii exprimate, în care
membrii familiei cu empatie crescută pot crea pacientului un mediu
benefic reabilitării, dar în acelaşi timp poate exista o tendinţă de
supraimplicare. Pe de altă parte, persoanele cu o empatie scăzută vor
adopta atitudini de ostilitate şi criticism, ca dimensiuni ale unei
emoţionalităţi exprimate crescute, sporind astfel şansele de recădere a
pacientului.

3.3. Dinamica familiei

Studiile au arătat că cei care au avut o relaţie mamă-copil

defectuoasă au o creştere de şase ori a riscului de a dezvolta
schizofrenie, iar urmaşii unor mame schizofrene care au fost adoptaţi
la naştere sunt mai predispuşi să dezvolte boala dacă au fost crescuţi
în condiţii nefavorabile în comparaţie cu cei care au fost crescuţi în
familii iubitoare de către părinţi adoptivi stabili. Totuşi, nu există
dovezi bine conturate care să indice că un model familial specific
joacă un rol cauzal în dezvoltarea schizofreniei. Este important, totuşi,
să nu se treacă cu vederea comportamentul familial patologic care
poate creşte semnificativ stresul emoţional căruia un pacient
vulnerabil cu schizofrenie trebuie să îi facă faţă (vezi şi Sadock&
Sadock, 2007; Anderson, Hogarty, Reiss, 1980).
Dubla legătură. Conceptul de dublă legătură a fost formulat de
Gregory Bateson şi Donald Jackson pentru a descrie o familie
ipotetică în care copiii primesc mesaje parentale conflictuale în
legătură cu comportamentul, atitudinile şi sentimentele lor. În ipoteza
lui Bateson, copiii se retrag într-o stare psihotică pentru a scăpa de
confuzia fără soluţie a dublei legături. Din păcate, studiile care au fost
făcute pentru a valida teoria au fost în mod serios deficitare din punct
de vedere metodologic (vezi şi Anderson, Hogarty, Reiss, 1980).
Familii scindate şi denaturate. Theodore Lidz a descris două
modele greşite de comportamente familiale. Într-un tip de familie, cu
o scindare evidentă între cei doi părinţi, unul din părinţi este excesiv
de apropiat de un copil de sex opus. În celălalt tip de familie, o relaţie
denaturată între un copil şi un părinte creează o luptă pentru putere
între părinţi şi implică dominanţa unuia dintre părinţi. Aceste dinamici
pun presiune pe capacitatea adaptativă scăzută a persoanei schizofrene
(vezi Sadock& Sadock, 2007).

228
 Familii pseudo-mutuale şi pseudo-ostile. Aşa cum a descris
Lyman Wynne, unele familii suprimă expresivitatea emoţională prin
utilizarea constantă a comunicării verbale pseudo-mutuale şi pseudo-
ostile. În astfel de familii, se dezvoltă o comunicare verbală unică, şi
atunci când un copil pleacă de acasă şi trebuie să interacţioneze cu alte
persoane, pot apărea probleme. Comunicarea verbală a copilului poate
fi incomprehensibilă pentru ceilalţi (vezi Sadock & Sadock, 2007).

3.4. Atitudini negative

Emoţionalitatea. Cultura modelează tipul de comportament al

fiecărei persoane, laolaltă cu ideile şi gândurile celor din jurul lor.
Unele din aceste influenţe pot fi negative, în timp ce altele sunt
pozitive. Acest lucru se confirmă în cazul rudelor pacienţilor cu boli
psihice precum schizofrenia, situaţie în care ei simt că toată lumea este
cu ochii pe ei, şi se simt obligaţi să-şi constrângă rudele bolnave să
învingă boala. Influenţa societăţii are un rol major în vieţile multor
oameni, din dorinţa instinctivă, umană, de a se adapta şi de a trăi în
armonie. Sentimentul de apartenenţă trebuie să fie foarte puternic,
fiind generat de teama de a fi respins. Aceste sentimente încep să
controleze vieţile unor oameni, având cele mai grave efecte în
propriile cămine, unde ar trebui să se simtă cel mai comfortabil
(Butlaff, Hooley, 1998).
Criticismul unor membri ai familiei care îi determină să se
comporte într-un anumit fel faţă de ruda bolnavă este o formă de
emoţionalitate exprimată crescută. Observaţiile de la rudele lor pot fi
copleşitoare pentru pacienţi pentru că se tem să pară diferiţi faţă de cei
din societate. Acest lucru poate duce la a ascunde ceea ce se întâmplă
cu pacienţii, pentru că familiile nu doresc să iasă în evidenţă cu nimic
faţă de cei din jur. Presiunea exercitată de familie şi de societate,
contribuie la recăderi, deoarece pacienţii nu pot face faţă presiunii atât
de mari. Criticismul familiei îi determină pe pacienţi să creadă că totul
este din vina lor şi că nu pot să îndrepte lucrurile, astfel se simt
neputincioşi. Nu au la cine să apeleze pentru a cere ajutor, din cauza
negativităţii familiei; de aceea, recad în acelaşi lucru în legatură cu
care familiile sunt atât de critice (Smerud, Rosenfarb, 2008).
Tensiunea emoţională este un factor foarte important în procesul
de recuperare al celor diagnosticaţi cu schizofrenie. Rudele
influenţează efectele tratamentului prin comentarii negative şi acţiuni
229
nonverbale. Aceste interacţiuni între membri ai familiei care au de-a
face cu un pacient cu schizofrenie nu sunt deloc benefice pentru
recuperarea pacientului. Presiunea exercitată de familie asupra
pacientului pentru a se recupera şi pentru a stopa anumite
comportamente determină recăderea sa (vezi şi (Butlaff, Hooley,
1998; Miklowitz & Snyder, 1989).
Tensiunea emoţională este un concept prin care se poate măsura
felul în care rudele unui pacient cu schizofrenie îşi exprimă atitudinea
faţă de el atunci când el nu este prezent. Cu scopul măsurării acestei
emoţionalităţi, familia este intervievată pentru a putea urmări cu
atenţie expresiile şi comentariile lor în timp ce răspund la întrebări.
Acest interviu este cunoscut sub numele de Interviul de Familie
Camberwell. Familia este înregistrată pe casetă, astfel încât tipul
potrivit de emoţionalitate exprimată să fie interpretat cu atenţie de
către cineva care este instruit în decodarea atitudinii exprimate. Caseta
este privită îndeaproape, în special, pentru a se observa cât de critice
sunt remarcile legate de procesul de recuperare sau orice altceva legat
de boala pacientului (Butlaff, Hooley, 1998).
Există două variante rezultate din opiniile rudelor: emoţionalitate
exprimată crescută sau emoţionalitate exprimată scăzută. Acest lucru
este determinat de numărul de comentarii critice făcute de către rude.
Emoţionalitatea exprimată crescută este atunci când rudele fac şase
sau mai multe comentarii critice în timpul interviului, iar
emoţionalitatea exprimată scăzută este atunci când se fac mai puţin de
şase comentarii critice. Cei care manifestă emoţionalitate crescută au
tendinţa de a fi mai negativi decât cei cu emoţionalitate scăzută.
Interviul are rolul de a evidenţia dacă mediul în care pacientul va trăi
după reabilitare ar putea contribui la o recădere (vezi şi Miklowitz&
Snyder, 1989).
Cei care au fost evaluaţi ca având tensiune emoţională
(emoţionalitate exprimată) crescută sunt foarte critici şi ostili. În
acelaşi timp, aceştia critică şi comportamentele care nu sunt cauzate
de boală, ci aparţin mai degrabă persoanei respective ca şi
individualitate. A schimba atitudinea unei persoane faţă de o altă
persoană, în special când este foarte critică, poate dura o perioadă
lungă de timp. Este mai probabil ca emoţionalitatea exprimată
crescută să provoace o recădere din cauza criticismului verbal
accentuat, decât emoţionalitatea exprimată scăzută.

230
 Rudele pacientului simt că acesta nu are control asupra bolii şi
empatizează cu el. Acest lucru se întâmplă şi pentru că există mai
multe informaţii despre boală, despre care unii au mai multe
cunoştinţe decât alţii, ceea ce îi determină să fie mai înţelegători şi mai
puţin critici. Familiile sunt mai educate şi mai deschise spre
acceptarea bolii, decât familiile cu emoţionalitate exprimată crescută.
Emoţionalitatea negativă este un predictor semnificativ în
schizofrenie. Diverse studii realizate pe schizofrenie au arătat că
pacienţii care trăiesc în familii în care există un nivel ridicat de
emoţionalitate exprimată au semnificativ mai multe şanse de recădere
decât cei care locuiesc în familii cu un nivel scăzut de emoţionalitate
exprimată (Butlaff, Hooley, 1998).
Cele mai multe studii pe emoţionalitate exprimată au examinat
pacienţii după recuperare pe perioade între 9 şi 12 luni, şi cel mult pe
24 luni, cu doar foarte puţine studii longitudinale cu perioade de peste
2 ani:
- pacienţii care au trăit în medii cu tensiune emoţională
crescută au avut mai multe recăderi decât cei din medii cu
emoţionalitate exprimată scăzută şi la perioade de 5 ani, şi la cele de 8
ani de după intrarea în remisie, dar aceste diferenţe nu au fost
semnificative, probabil din cauza lotului redus de subiecţi;
- pacienţii cu schizofrenie proveniţi din medii cu tensiune
emoţională crescută au fost spitalizaţi mai des şi pentru perioade mai
lungi decât pacienţii din medii cu tensiune exprimată scăzută (vezi
Smerud, Rosenfarb, 2008).
Ostilitatea. Atitudinile ostile, ca dimensiuni ale tensiunii
emoţionale, sunt atitudini negative raportate la persoana cu
schizofrenie. Membrii familiei dau vina pe această persoană din cauza
bolii. Familia consideră pacientul ca fiind cel care deţine controlul
asupra evoluţiei bolii. Familia percepe pacientul ca fiind egoist,
alegând să nu se facă bine, plecând de la ideea că boala este un
conflict intern. Pacientul este considerat responsabil pentru orice fel
de incident negativ care se produce în cadrul familiei şi este constant
învinuit pentru problemele de familie (ibidem.).
Criticismul. Atitudinile critice ale tensiunii emoţionale sunt
combinaţii între ostilitate şi supraimplicare emoţională. Membrii
familiei sunt mai deschisi să aibă în vedere alte aspecte care contribuie
la boala psihică şi la comportament. Aceste atitudini au o perspectivă
mai largă decât cele anterioare, pentru că iau în considerare mai mult
231
decât una din cauzele tulburării. Cu toate acestea, există încă acel
criticism negativ, chiar dacă alţi factori sunt acceptaţi de către rude.
Criticismul exercitat de părinţi şi fraţi reprezintă cauza problemelor
viitoare şi crescânde ale pacientului. Părinţii care sunt critici îşi
influenţează şi copiii să adopte aceeaşi atitudine faţă de boală
(ibidem.).
Supraimplicarea emoţională. În mod contrar, rudele îşi pot
exprima opinia cu privire la boala psihica printr-o supraimplicare
emoţională. Acest lucru se întamplă frecvent la femei. Membrii
familiei iau întreaga vină asupra lor în locul pacientului. Ei simt că
totul este din vina lor şi ajung să se supraimplice în viaţa pacientului.
Orice manifestare negativă este resimţită ca fiind din propria vină, nu
din cauza tulburării, ei consideră că boala nu se supune controlului
pacientului. Supraimplicarea emoţională arată o altă dimensiune în
comparaţie cu atitudinile de ostilitate sau de criticism, dar este totuşi
similară ca efect negativ care provoacă recăderile. Familia devine atât
de apăsătoare, încât pacientul nu mai poate trăi cu un asemenea stres
generat de mila celorlalţi, şi recade în boală, ca un mod de combatere
a situaţiei (ibidem.).

3.5. Integrarea socială

În studii s-a urmărit modificarea diversităţii reţelelor sociale şi a

suportului social perceput în anii imediat următori ai unei spitalizări
psihiatrice, controlând factorii care pot genera influenţe. S-a arătat că
unele caracteristici sociodemografice sunt în legătură şi cu reţeaua
socială şi cu suportul social la persoanele cu boli mentale: femeile au
reţele sociale mai extinse şi percep mai mult sprijin, decât persoanele
căsătorite. Un statut socioeconomic mai înalt este asociat cu mai mult
suport social. Pe de altă parte, caracteristici ale bolii precum
simptomele negative, retragerea socială şi tocirea afectivă, contribuie
la dificultăţile de relaţionare socială şi, astfel, la reducerea reţelelor
sociale, precum şi la modificări în ceea ce priveşte suportul social
perceput (vezi Turner & Marino, 1994; Turner & Turner, 1999;
Sörgaard et al., 2001).
Beels (1979 a realizat un studiu interesant. Majoritatea
participanţilor aveau rude, prieteni şi colegi de muncă, în timp ce o
proporţie semnificativ mai mică, avea un soţ/ partener sau copii. S-a
observat că diversitatea reţelei sociale a crescut în perioada de timp
232
studiată în timp ce percepţia suportului social nu a suferit modificări.
Persoanele de sex masculin, fără un loc de muncă, sau cu un venit
redus, aveau reţele sociale puţin diversificate. Persoanele care nu
aveau o relaţie de strânsă prietenie percepeau mai puţin suport social,
dar numai la spitalizare, în timp ce persoanele cu un loc de muncă
resimţeau mai mult suport social.
Aspectele structurale ale legăturilor sociale – aici referindu-se la
numărul de roluri sociale ca indicator al diversităţii reţelei - nu au
influenţat percepţia suportului social. Partenerii şi prietenii au fost
percepuţi ca fiind cei care oferă cel mai mult suport social. Importanţa
unui parteneriat şi suportul membrilor care nu fac parte din familie a
fost, de asemenea, subliniată şi în alte studii. Contrar aşteptărilor,
niciuna din variabilele clinice nu a avut vreo influenţă asupra
diversităţii reţelelor sociale sau asupra suportului social perceput (vezi
Müller et al., 2007).
Astfel, se pare că dezintegrarea socială în decursul bolii psihice,
care este menţionată în unele studii, nu are legătură cu diversitatea
reţelelor sociale şi suportul social perceput, iar caracteristicile de
integrare profesională şi economică sunt mult mai relevante, deoarece
acestea sporesc sau dimpotrivă, împiedică accesul la participarea
socială (ibidem.).
Cele mai multe studii centrate pe schizofrenie au avut în vedere
o serie de incidente sau probe identificate prin servicii specializate în
sănătate mintală; probele realizate pe populaţie pot oferi o imagine
mai completă a eficienţei serviciilor comunitare. Studiul The Camden
Schizophrenia şi-a propus să analizeze dacă rezultatele predictive,
provenite de la studii efectuate pe pacienţi selectaţi cu schizofrenie
prelungită, ar putea apărea într-o populaţie care locuieşte într-o
comunitate extinsă. Astfel, s-a folosit un eşantion de 114 adulţi cu
schizofrenie care a fost identificat, prin intermediul a două
recensăminte de surse de informaţii efectuate pentru două studii
extinse în Londra, la diferenţă de cinci ani. Rezultatele simptomatice,
clinice şi funcţionale au fost evaluate după cinci ani. Un scor mixt a
fost realizat pentru fiecare individ. Analizele de regresie liniară
multiplă au fost efectuate în două faze pentru a obţine cele mai bune
scoruri intermediare predictive pentru rezultatul global.
S-a constatat că, după cinci ani, 33% erau într-o stare generală
mai proastă şi 62% erau într-o stare generală mai bună. Cei mai buni
patru predictori (izolare socială, locuirea departe de rude, boala mai
233
lungă şi faptul de a fi pacient internat la primul recensământ) au
reprezentat 32% din abaterea de la rezultat la cei cu schizofrenie şi
diagnostice similare. Astfel, se constată că relaţiile sociale în decursul
bolii sunt un predictor important pentru rezultatul global şi relaţiile cu
prietenii şi familia par să aibă o contribuţie pozitivă. Politica şi
dezvoltarea serviciilor ar trebui să aibă în vedere creşterea participării
la viaţa comunităţii a persoanelor cu schizofrenie (Harvey et al.,
2007).
Un alt studiu a avut ca obiectiv analiza unei reţele sociale la
persoane care suferă de schizofrenie, la şapte ani de la primul episod,
şi analiza relaţiilor dintre reţelele sociale la cei care suferă de
schizofrenie şi rezultatele tratamentului, în special calitatea vieţii. S-a
folosit un eşantion de şaizeci şi patru de pacienţi, diagnosticaţi în
conformitate cu DSM-III, la şapte ani după primul episod. În acest
grup au fost 34 bărbaţi (55,7%) şi 27 femei (44,3%) şi vârsta medie a
fost de 32 de ani. Chestionarul de Calitate a Vieţii Lechman şi
Chestionarul de Suport Social Bizoń au fost utilizate în acest studiu.
Rezultatele obţinute au fost că persoanele cu o reţea socială mai
extinsă şi cu un nivel ridicat de suport social au o satisfacţie generală
subiectivă mai mare a calităţii vieţii. Aceste rezultate sunt confirmate
în cercetarea lui Lehman şi a colaboratorilor săi, Corrigan şi Buican.
Cu toate acestea, cercetările asupra relaţiilor dintre reţelele sociale şi
calitatea vieţii persoanelor care suferă de schizofrenie nu au fost
descrise pe larg în literatura de specialitate până în prezent, mai mult,
rezultatele obţinute sunt ambigue şi încă ridică multe îndoieli
(Cechnicki et al., 2007).
Pe acelaşi eşantion, aceiaşi autori au urmărit corelaţiile dintre
parametrii selectaţi ai reţelelor sociale şi obiectivele tratamentului,
cum ar fi: motivaţia de a primi tratament, discernământ, conformarea
în luarea medicaţiei, gradul de satisfacţie faţă de tratament, şi
rezultatele tratamentului în funcţionarea clinică şi socială, precum şi
funcţionarea în familie la şapte ani de la primul episod. Indicii
reţelelor sociale au fost studiaţi cu Chestionarul Bizoń. Acesta ajută la
colectarea de date la persoanele care au funcţii de suport, şi totodată
permite prelucrarea proprietăţilor caracteristice ale sistemului de
suport, cum ar fi: întinderea reţelei, dimensiunea reţelei extra-
familiale, nivelul şi localizarea suportului, reţeaua şi sistemul de
suport al vârstei. S-a constatat că un sistem complex de suport social
şi reţele sociale extinse cu un nivel ridicat de suport, corelează în mod
234
benefic, cu o mai mare satisfacţie subiectivă faţă de tratament, iar o
reţea extra-familială extinsă cu un nivel ridicat de sprijin, corelează cu
o mai bună perspectivă asupra bolii. Cu cât reţeaua socială era mai
extinsă, inclusiv reţeaua extra- familială şi nivelul ridicat de suport
perceput, cu atât mai puţine simptome pozitive şi negative pacientul a
avut şi mult mai multe remisii au avut loc atunci. O întindere mare a
reţelei corelează cu un număr mai mic de recăderi şi timp total de
spitalizare redus. Persoanele cu o reţea mai extinsă, cu nivel ridicat de
suport care s-au aflat în familie şi în afara familiei, au fost rareori
spitalizate.
Conexiunea dintre parametrii reţelei şi numărul spitalizărilor
zilnice a fost cotată. S-a observat în urma acestui studiu că persoanele
cu o reţea extinsă, inclusiv reţeaua extra-familială, cu un nivel ridicat
de suport social funcţioneaza mai bine în societate, nu devin regresive
în viaţa lor profesională şi resimt poveri mai mici în viaţa de familie.
Nivelul ridicat de suport social corelează cu o mai bună funcţionare
familială. În familiile cu pacienţi cu schizofrenie care au o reţea extra-
familială mai extinsă cu un nivel ridicat de suport există mai puţină
deteriorare şi dezintegrare, critică şi respingere.
Deşi psihoeducaţia familiei s-a dovedit a fi extrem de eficace în
tratamentul schizofreniei, mecanismele care stau la baza succesului
tratamentului sunt slab înţelese. Alianţa terapeutică în managementul
comportamental al familei (BFM) a fost examinată pentru a se stabili
dacă alianţa joacă un rol important în eficacitatea acestui tratament. O
sesiune timpurie BFM (medie sesiune = 6.5), implicând 28 de pacienţi
schizofreni şi rudele lor care au participat în studiul National Institute
of Mental Health's Treatment Strategies in Schizophrenia a fost
codificată utilizând Sistemul pentru Alianţa Terapeutică de Observare
a Familiei.
Rezultatele au indicat că, atunci când rudele au dezvoltat o
alianţă terapeutică pozitivă, a fost mai puţin probabil ca pacienţii să
dea în prealabil semne de recădere şi să fie spitalizaţi din nou după o
perioadă de mai mult de 2 ani. Când pacienţii au dezvoltat o alianţă
pozitivă, rudele au devenit mai puţin respingătoare şi a fost mai puţin
probabil să se simtă împovărate după o perioadă de 2 ani. Datele
sugerează că dezvoltarea unei alianţe terapeutice pozitive în
psihoeducaţia familiei poate juca un rol important în a preveni
accentuarea simptomelor psihotice şi în îmbunătăţirea relaţiilor de
familie.
235
 Recuperarea este noua viziune pentru serviciile de sănătate
mentală, în care două definiţii ale recuperării domină. În primul rând,
recuperarea este un rezultat; una dintre cercetările pe această temă
sugerează că multe persoane cu boli psihice severe învaţă să se lupte
cu dizabilităţile lor, astfel încât să poată atinge obiectivele majore ale
vieţii corelate cu un stil de viaţă independent. În al doilea rând,
recuperarea este un proces; ea reintroduce valori importante precum
speranţa, dobândirea puterii, şi orientarea spre scopuri în sistemul de
servicii. Ambele definiţii au date prin care îşi susţin afirmaţiile,
sugerând că o integrare a celor două oferă cea mai completă şi
eficientă imagine a recuperării. Intervenţiile psiho-sociale integrate cu
strategiile psihofarmacologice s-au dovedit cele mai eficiente pentru a
ajuta recuperarea persoanelor. Intervenţii eficiente sunt cele care sunt
bazate pe dovezi şi includ, managementul bolilor, asigurarea unui loc
de muncă, servicii pentru familii şi servicii de dublă diagnosticare
(vezi şi Corrigan, 2006).

4. Intervenţii

Încercări şi programe de reabilitare s-au desfăşurat şi se

desfăşoară în continuare în România, dezvoltându-se în ultimii ani în
consens şi în colaborare cu mişcarea internaţională din domeniu. Prin
aceste intervenţii se îmbunătăţeşte nivelul global de funcţionare,
calitatea vieţii şi complianţa la tratament. Strategiile psiho-sociale îşi
vor mări eficacitatea pe măsură ce se vor acumula cunoştinţe
suplimentare despre psiho-biologia schizofreniei şi mai ales în ceea ce
priveşte tulburările de procesare a informaţiei, rolul emoţiei, şi
substratul cognitiv al bolii (Corrigan, 2006).
În acest sens, propunem şi prezentăm în continuare, pe scurt,
câteva strategii şi programe speciale care sunt sau pot fi utilizate în
reabilitarea psiho-socială a pacienţilor diagnosticaţi cu schizofrenie.

1. Programele psihoeducaţionale s-au amplificat în ultimii zece

ani dovedindu-şi eficienţa şi indispensabilitatea. Ele se adresează atât
familiilor bolnavilor psihici, cât şi pacienţilor.
Psihoeducaţia implică o acumulare de informaţii privind boala
psihică (cauze, simptome specifice, evoluţie, tratament, şanse de
recuperare) răspunzând întrebărilor îndreptăţite şi uneori disperate ale
părinţilor: de ce?, cum?, cât va dura?, ce ne facem?.
236
 2. Programul psihoeducaţional care priveşte familia are ca
obiective:
- ajutarea acesteia să trăiască alături de membrul bolnav psihic;
- ajutarea acesteia să facă faţă situaţiei şi să intervină, având
cunoştinţele necesare, în scăderea ratei recăderilor.
3. Psihoeducaţia familiei se centrează pe constituirea unor relaţii
de colaborare cu echipa terapeutică care poate decide strategii care nu
necesită scoaterea bolnavului din mediul familial în fazele acute
controlabile. Familia nu este blamată pentru boala pacientului sau
pentru particularităţile atmosferei familiale (de care, foarte probabil,
nu este conştientă), ci ştiindu-se susţinută de echipa profesională poate
acţiona benefic. Din faptul că, de cele mai multe ori, familia constituie
mediul în care pacientul îşi petrece cea mai mare parte a timpului său,
rezultă că psihoeducaţia familială reprezintă o verigă importantă a
reabilitării. Unii autori aduc în discuţie utilizarea modelului
psihoeducaţional familial şi în cazurile în care bolnavii nu locuiesc
împreună cu familia.
4. Psihoeducaţia familiei se face cu consimţământul acesteia, de
obicei preferându-se grupul multifamilial. Interacţiunile care survin în
grup, discuţiile, schimburile de experienţă alături de intervenţiile de
tip informaţional ale moderatorului grupului, creează un climat care
facilitează înţelegerea şi acceptarea bolii psihice de către familie.
Eficienţa superioară a psihoeducaţiei în grup multifamilial faţă de
psihoeducaţia unei singure familii a fost subliniată analizând rata
recăderilor dupa 4 ani. A fost găsit un număr mai mare de recăderi la
pacienţii ai căror familii au participat la şedinţe de psihoeducaţie
monofamilială. Se afirmă că psihoeducaţia în grup multifamilial este,
probabil, după medicaţia antipsihotică cel mai eficient tratament
pentru schizofrenie din punct de vedere al raportului cost-beneficiu.
Principalele obiective ale psihoeducaţiei destinate pacientului
sunt următoarele:
- recunoaşterea şi înţelegerea simptomelor de boală;
- acceptarea bolii;
- conştientizarea necesităţii unui tratament de lungă durată;
- cunoaşterea efectelor principale şi secundare ale medicaţiei
neuroleptice;
- creşterea complianţei terapeutice;
- găsirea unor strategii de adaptare a pacientului la comunitate
pentru a-l reinsera în societate şi a-l face independent;
237
 - facilitarea comunicării şi a stabilirii unor relaţii de prietenie
între membrii grupului (vezi şi Ienciu et al., 1999).
5. Unele metode de psihoterapie pot urmări obiective puternic
influenţate de conceptul de emoţionalitate exprimată. S-a propus chiar
un model de program de terapie comportamentală pentru familiile
pacienţilor psihotici. Există mai multe etape de intervenţie. În primul
rând, se face o evaluare a familiei. Aceasta trebuie să urmărească:
- sistemele de valori, credinţele, expectaţiile şi obiectivele care
reunesc sau dezbină membrii familiei;
- maniera în care familia înţelege boala (eventuale prejudecăţi,
convingeri eronate, informaţii deja cunoscute);
- modelele de comunicare familială;
- situaţii problematice specifice şi instrumentele de care dispune
familia pentru a le face faţă (vezi şi David, 2006).
6. Metodele de evaluare a familiilor sunt observaţia directă a
membrilor familiei şi a interacţiunilor dintre aceştia, chestionare,
jocuri de rol, sarcini structurale care permit vizualizarea anumitor
interacţiuni şi teste de evaluare a funcţionării familiale.
Prima etapă a intervenţiilor familiale comportamentale este
educaţia familiei în ceea ce priveşte maladia psihică şi tratamentul ei.
Sunt recomandate două şedinţe. În prima şedinţă sunt oferite
informaţii generale despre boală, factori etiologici, ipoteze etiologice
şi simptomatologie. Bolnavul este invitat să descrie în faţa membrilor
familiei simptomele şi maniera în care apar. La rândul lor, aceştia îşi
vor exprima sentimentele pe care le experimentează în această situaţie.
În a doua şedinţă, terapeutul aduce în faţa familiei argumente în
favoarea tratamentului antipsihotic şi a unui managament adecvat al
stresului.
7. Etapa a doua a intervenţiilor familiale comportamentale
constă în antrenamentul abilităţilor de comunicare. Se intervine asupra
deficitelor identificate în comunicarea familială (comunicarea poate fi
intruzivă, ostilă sau/ şi culpabilizată, iar solicitările de schimbare pot
să fie exprimate într-o manieră inacceptabilă). Pentru modificarea
interacţiunilor familiale, se urmăreşte învăţarea a patru abilităţi-cheie
de comunicare:
- exprimarea sentimentelor pozitive- ameliorează ambianţa
familială, construieşte un climat pozitiv şi suportiv, creşte motivaţia
pentru schimbare;

238
 - ascultarea activă - facilitează comunicarea intrafamilială şi
ameliorează maniera în care se rezolvă crizele şi problemele;
- exprimarea în manieră pozitivă a unei cereri de schimbare -
scade rezistenţa la schimbare a tuturor membrilor familiei;
- exprimarea sentimentelor negative - se constituie în semnale de
alarmă, furnizează feed-back-uri pentru comportamentele inadecvate
şi evită acumularea de afecte brutale.
8. Ultima etapă a intervenţiilor familiale comportamentale este
antrenamentul rezolvării de probleme. În acest fel, familia este
antrenată să facă faţă problemelor cotidiene. Această etapă urmăreşte
şapte paşi:
a. alegerea unui “secretar” dintre membrii familiei, care va nota
rezultatul discuţiilor care apar în derularea şedinţei;
b. identificarea unei probleme specifice, descrise cu participarea
tuturor membrilor familiei, care adoptă o atitudine de ascultare activă;
c. identificarea în grup a soluţiilor posibile- cel puţin cinci-
(brainstorming);
d. discutarea avantajelor şi dezavantajelor fiecărei soluţii
propuse;
e. alegerea celei mai bune soluţii;
f. identificarea strategiilor de punere în practică a acestei soluţii;
g. trasarea de sarcini privind aplicarea acestor noi strategii în
situaţii din viaţa cotidiană (teme pentru acasă) urmată, în şedinţele
următoare, de verificarea lor (vezi şi Holdevici, 2005).
9. Unele intervenţii psihoterapeutice pot avea în vedere
înţelegerea empatică, şi C. Rogers (1959, apud. Gârlaşu, 2004)
consideră necesare trei condiţii esenţiale:
- cu cât terapeutul va fi mai congruent în relaţiile sale, cu atât
modificarea personalităţii clientului va avea şanse să se producă;
- cu cât terapeutul manifestă o consideraţie pozitivă
necondiţionată faţă de client, cu atât terapia are şanse mai mari de
reuşită; îl apreciază în totalitate, are sentimente pozitive faţă de client
pe care le exteriorizează fără rezerve, nu emite judecăţi de valoare;
- dacă terapeutul “ghiceşte” sentimentele şi reacţiile personale
încercate de client în fiecare clipă, dacă ştie să le perceapă “din
interior”, aşa cum îi apar clientului şi dacă reuşeşte să îi comunice
această înţelegere, atunci condiţia va fi îndeplinită.

239
 10. O strategie de îmbunătăţire a climatului comunicaţional o
reprezintă, printre altele, metoda pillow, care propune, ca în abordarea
unei probleme, să se adopte următoarele patru perspective diferite:
Poziţia 1: “Eu am dreptate, tu greşeşti!” - este poziţia pe care o
adoptăm adeseori atunci când ne confruntăm cu o problemă. În
general, rămânem fixaţi pe propria noastră poziţie şi avem tendinţa să
nu-l apreciem pe cel care nu este de acord cu noi. Conform lui P.
Watzlawick, “credinţa că punctul nostru de vedere asupra realităţii
este singura realitate este cea mai periculoasă şi mai amarnică dintre
deziluzii”.
Poziţia 2: “Tu ai dreptate, eu greşesc!” - se referă la căutarea şi
găsirea slăbiciunii propriului punct de vedere şi la încercarea de a
sprijini poziţia partenerului de comunicare. Este vorba despre o
preluare a perspectivei celuilalt în vederea înţelegerii
comportamentului acestuia.
Poziţia 3: “Amândoi avem dreptate, amândoi greşim!” - se
referă la admiterea şi recunoaşterea atât a forţei, cât şi a slăbiciunii
argumentelor partenerilor de relaţie. Această perspectivă ne ajută să
găsim elementele comune între atitudinea noastră şi a celorlalţi.
Poziţia 4: “Problema nu este atât de importantă cum pare a fi!”
- prin adoptarea acestei perspective dispar disputele şi controversele
între cei care comunică şi vor fi valorizate elementele pozitive ale
relaţiei.
Abordarea unei probleme din perspectivele descrise (cele patru,
plus “mijlocul pernei”, ca o concluzie) va determina creşterea
toleranţei noastre faţă de poziţia adoptată de o altă persoană (vezi
Gârlaşu, 2004).
11. Centrele de training profesional, extrem de necesare
psihopatologiei schizofrenului şi psihiatriei, reprezintă un punct de
plecare pentru viitoarea profesie, dar modifică şi situaţia generală de
viaţă. Fiecare om, indiferent de istoria lui de viaţă, are dreptul la un
loc de muncă adecvat posibilităţilor şi abilităţilor lui.
Modelul general de funcţionare a unui centru de training
profesional cuprinde următoarele etape:
- evaluarea nevoilor economice;
- evaluarea nevoilor personale şi a abilităţilor;
- selecţia candidaţilor;
- instruirea teoretică asupra procesului;

240
 - un stagiu practic în diversele unităţi productive (în afara
centrului).
Oferta productivă este variată: tipografie, legătorie, spălătorie,
croitorie, sector alimentar.
12. Un alt model de influenţare a status-ului bolnavului
schizofren îl reprezintă atelierele protejate care scad în importanţă în
ultimii ani. Deşi în perimetrul acestora pacienţii pot dobândi şi îşi pot
dezvolta anumite competenţe specifice, în prezent se consideră că ele
au şi anumite dezavantaje. Clientul se adaptează la mediul protejat şi
nu este capabil ulterior ca, într-un loc de muncă de pe piaţa liberă a
forţei de muncă, să generalizeze abilităţile dobândite. Pentru anumiţi
clienţi, ele pot funcţiona însă ca etape de tranziţie.
13. În ergoterapie, munca devine un instrument de integrare
socială prin adaptarea abilităţilor, astfel încât apar noi relaţii cu mediul
şi cu sine. În cadrul procesului de reabilitare prin muncă, munca
trebuie regulat renumerată pentru a deveni un mijloc acceptabil de
reintegrare reală. Atelierul de ergoterapie devine astfel o parte a “lumii
normale”. Oferta completă de muncă stimulează şi dezvoltă resursele
psihice restante, neafectate de boală. Pacientul părăseşte rolul de
bolnav şi preia drept alternativă rolul persoanei care munceşte.
14. Terapia ocupaţională este o metodă socio-psiho-terapeutică
care reface şi întăreşte sarcinile şi rolurile unei persoane care sunt
esenţiale vieţii productive şi capacităţii de a modela propria viaţă în
mediul înconjurător. Terapia ocupaţională este un demers care
urmăreşte învăţarea acelor abilităţi şi funcţii care sunt esenţiale pentru
adaptare şi productivitate. Concomitent, susţin acţiunile de diminuare
şi corectare a patologiei. În esenţă, terapia ocupaţională promovează şi
menţine sănătatea.
În practică, se disting următoarele etape de lucru:
- stabilirea scopurilor pe termen scurt şi lung;
- dezvoltarea unui plan de acţiune cu detalierea activităţilor ce
vor fi efectuate;
- implementarea (aplicarea) planului în mod concret la fiecare
client şi realizarea unor teme pentru acasă;
- evaluarea rezultatelor.
Terapia ocupaţională foloseşte activitatea cu scop pentru a ajuta
clienţii în achiziţionarea unor noi abilităţi. În acest fel, se
îmbunătăţeşte o abilitate deficitară, se compensează o dizabilitate
funcţională. În final, se promovează sănătatea şi se creşte calitatea
241
vieţii. Reabilitarea psiho-socială prin muncă este una din faţetele
paletei complexe de intervenţii. Ea nu este doar un deziderat teoretic,
ci are valenţe practice (vezi şi Ienciu et al., 1999).
15. Terapia prin desen este o modalitate umanistă de intervenţie,
care utilizează imagini şi produse artistice, procese de creaţie şi
răspunsul clientului la activitatea artistică. Toate acestea reflectă
dezvoltarea individuală, abilităţile, personalitatea, domeniile de
interes, dar şi conflictele şi neliniştile beneficiarilor.
Terapia prin desen aparţine terapiilor creative, scopul final nu
este numai armonia şi frumuseţea produsului creat, ci şi un proces
creativ de autocunoaştere şi de expresie a propriilor trăiri. Procesul
creativ devine un mijloc de a aduce la suprafaţă, de a prelucra şi folosi
mesaje inconştiente.
Expresia plastică este şi un exerciţiu prin care participanţii
încearcă să privească lucrurile aşa cum sunt ele şi nu aşa cum “ar
trebui” sau “ar putea” să fie. Utilizarea culorii, a formei, este o
permanentă şi nouă solicitare pentru client: “ce trăiesc eu?”, “ce
simt?”, “cum gestionez aceste emoţii?” sunt întrebări pe care clienţii şi
le pun în timpul procesului de interacţiune în grup. Concentrarea
asupra temei date este un moment de tensiune posibil creatoare, o
expresie a spiritualităţii, deschizând căi spre libertate şi independenţă
interioară.
16. Meloterapia şi ritmoterapia sunt considerate actualmente
metode terapeutice complementare în psihiatrie, chiar dacă ele nu pot
să se individualizeze drept psihoterapii specifice. Aceste tehnici au o
paletă largă de aplicabilitate, dând cele mai bune rezultate în
tulburările depresive, anxioase şi în afecţiunile psiho-somatice. Cu
toate acestea, se pot aplica şi la psihoticii cronici în bună remisiune,
justificând includerea meloterapiei şi a ritmoterapiei în programele de
reabilitare psiho-socială.
Grupurile de meloterapie, fie ele active sau receptive, sunt în
general deschise. Numărul de participanţi variază între 8 şi 15.
Şedinţele se vor desfăşura într-o atmosferă destinsă şi într-un mediu
adecvat unei activităţi de acest gen. O particularitate a grupurilor de
meloterapie este eterogenitatea. Membrii grupului sunt diferiţi nu
numai ca nivel performanţial, ci şi ca diagnostic psihiatric.
Evaluatorul notează la sfârşitul şedinţelor gradul de implicare în
activitate, satisfacţia participării la grup, gradul de emoţie percepută şi
expresivitatea vocală şi corporală.
242
 Formele de intervenţie meloterapeutică sunt:
- reactive- care pun accent pe reacţia emoţională declanşată de
audiţie;
- de comunicare- care contribuie la stabilirea unei alianţe
terapeutice şi a coeziunii de grup;
- reglatoare- care urmăresc armonizarea parametrilor psihici şi
fizici ai persoanei.
Muzica este un proces uman reprezentativ pentru cultura, clasa
socială şi caracteristicile etnice ale clientului. Interacţiunile născute
spontan îmbunătăţesc relaţionarea socială şi cresc capacitatea de
empatizare în grup (vezi şi Ienciu et al., 1999).

5. Concluzii

Reintegrarea şi reabilitarea, adaptarea cu succes la condiţia de

bolnav psihic au constituit în ultimele decenii o problemă majoră şi
amplu discutată în psihiatrie şi psihoterapie. Se consideră că un rol
fundamental în obţinerea unor rezultate optimale pozitive îl au relaţiile
sociale şi suportul social perceput de către aceşti bolnavi.
Literatura de specialitate a acordat o mare importanţă relaţiei
dintre suport social, sănătate şi stare de bine la pacienţii cu
schizofrenie. Suportul social este asociat atât cu sănătatea psihică,
fizică şi socială, cât şi cu starea de bine, determinând nivelul de
reintegrare a pacientului, precum şi nivelul de calitate a vieţii.

Bibliografie

Anderson, CM., Hogarty, G.E., Reiss, D.J. (1980). Family treatment

of adult schizophrenic patients: A psycho-educational approach.
Schizophrenia Bulletin, 6(3):490-505.
Beels, C.C. (1978). Social networks, the family, and the psychiatric
patient, Schizophrenia Bulletin, 4: 512-521.
Beels, C.C. (1979). Social networks and schizophrenia, Psychiatric
Quarterly, 51: 209-215.
Bisconti, T.L., Bergeman, C.S. (1999). The Gerontologist, The
Journals of Gerontology, Vol. 39, No.1.
Brugha, T.S., Wing, J.K., Brewin, C.R., MacCarthy, B., Lesage , A.
(1993). The relationship of social network deficits with deficits in
social functioning in long-term psychiatric disorders, Social
243
 Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, Vol.28, No.5, pp. 218-
224.
Buchanan, R.W., Carpenter, W.T. (2005). Concept of schizofrenia, in
Sadock B.J., Sadock V.A., (eds.). Kaplan& Sadock`s
Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th edition, Vol.1,
Lippincott Williams& Wilkins, Baltimore.
Butlaff, R.L., Hooley, J.M. (1998). Expressed Emotion and
Psychiatric Relapse, Archives of General Psychiatry, Vol.5, No.6,
Chicago.
Cechnicki, A., Wojciechowska, A., Valdez, M. (2007). Social network
and quality of life of people suffering from schizophrenia in seven
years from first hospitalization, Psychiatria polska, 41: 527-37.
Corrigan, P.W. (2006). Recovery from schizophrenia and the role of
evidence-based psychosocial interventions, Expert Review of
Neurotherapeutics, 6: 993-1004.
David, D. (2006). Psihologie clinică şi psihoterapii fundamentale,
Polirom, Iaşi.
DSM-IV. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders. A.P.A., Washington, DC.
Gârlaşcu-Dimitriu, O. (2004). Empatia în psihoterapie, Ed. Victor,
Bucureşti.
Harvey, C.A., Jeffreys, S.E., McNaught, A.S., Blizard, R.A., King,
M.B. (2007). The Camden Schizophrenia Surveys. III: Five-year
outcome of a sample of individuals from a prevalence survey and
the importance of social relationships, International Journal of
Social Psychiatry, 53: 340-56.
Holdevici, I. (2005). Elemente de psihoterapie, Editura Mar,
Bucureşti.
Ienciu, M., Ciumăgeanu, D., Tămăşan, S., Ilie, L., Sturz, O.,
Dehelean, L. (1999). Reabilitarea psiho-socială în schizofrenie şi
alte tulburări psihotice, Editura Augusta, Timişoara.
Miklowitz, D.J., Snyder, K.S. (1989). Expressed Emotion and
patient- relative interaction in families of recent onset
schizophrenics, Journal of Consulting and Clinical Psychology,
57: 11- 18, Washington.
Müller, B., Nordt, C., Lauber, C. and Rössler, W. (2007). Psychiatric
Hospitalization: Results From a Longitudinal Study Changes in
Social Network Diversity and Perceived Social Support After,
International Journal of Social Psychiatry, 53: 564-575.
244
Sadock, B.J., Sadock V.A. (2007). Synopsis of Psychiatry-
Behavioral Sciences/ Clinical Psyhiatry, Tenth Edition, Lippincott
Williams& Wilkins, Philadelphia.
Smerud, P.E., Rosenfarb, I.S. (2008). The therapeutic alliance and
family psychoeducation in the treatment of schizophrenia: an
exploratory prospective change process study, Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 76: 505-10.
Sörgaard, K.W., Hansson, L., Heikkilä, J., Vinding, H.R., Bjarnason,
O., Bengtsson-Tops, A., Merinder, L., Nilsson, L.L., Sandlund,
M., and Middelboe, , T. (2001), Predictors of social relations in
persons with schizophrenia living in the community: a Nordic
multicentre study, Social Psychiatry and Psychiatric pidemiology,
Vol.36, No.1, pp. 13-19.
Turner, R.,J., Marino, F. (1994). Social Support and Social Structure:
A Descriptive Epidemiology, Journal of Health and Social
Behavior, Vol. 35, No. 3, pp. 193-212.
Turner, R.J., Turner, J.B. (1999). Handbook of the Sociology of
Mental Health, Springer US, New York.

CAPITOLUL 12

RELAŢIILE DE SPRIJIN ÎN CLINICĂ

245
 Mariana Ispas Cotigă

1. Introducere

Viziunea modernă asupra modului de realizare a sarcinilor, a

performanţei, managementul pe bază de echipe de proiect, leadership-
ul participativ în sănătate a antrenat restructurarea paternurilor
comportamentale ale membrilor organizaţiilor medico-sanitare,
susţinând necesitatea sprijinului în muncă, a lucrului în echipă, a
colaborării, ca „motor” al funcţionării eficiente a serviciilor clinice.
În ultimele decenii s-a impus un nou concept, respectiv
„comportamentul civic organizaţional” (CCO), care a căpătat o
importanţă deosebită, în special fiind legat de performanţă şi eficienţă.
Studiile empirice au demonstrat faptul că atingerea performanţelor
este influenţată nu doar de realizarea sarcinilor, aşa cum sunt impuse
de fişa postului, dar şi de o serie de alte comportamente, care apar în
procesul muncii şi în relaţiile interpersonale de la locul de muncă.
Astfel se impune considerarea importanţei unor comportamente ca
altruismul, voluntarismul, civismul, iniţiativa, conştiinciozitatea etc.
Aceste conduite sunt esenţiale în serviciile de sănătate, unde viaţa
clientului depinde de o varietate de acte şi gesturi ale prestatorilor.
Sunt situaţii frecvente în care nu poţi să te rezumi la fişa postului şi
trebuie să dai o mână de ajutor colegilor pentru a contribui la salvarea
sau îngrijirea unui pacient.
Civismul organizaţional în serviciile de sănătate face ca
salariaţii sa fie mai rezistenţi la provocările job-ului. În condiţii de
suprasolicitare, ei depun eforturi, acţionează în contextul provocărilor
aduse de restructurări, urgenţe şi au nevoie de sprijin colegial în
anumite circumstanţe. Acest sprijin contribuie nu numai la finalizarea
unei sarcini, la „salvarea unei situaţii”, la „scoaterea la suprafaţă” a
unui salariat care este supraaglomerat de sarcini, ci şi la eficienţa
activităţii clinicii în beneficiul pacienţilor. De aici rezultă că în
serviciile de sănătate este util să se stimuleze formarea
comportamentului civic organizaţional (vezi şi Laschinger, Finegan,
Shamian, 2001).

246
 Civismul este un fenomen prezent în clinică. Tehnicile de
antrenare a conduitelor civice sunt necesare în această arie. Succesul
în servicii implică în mod esenţial angajamentul oamenilor. Multe
prescripţii ale sarcinilor sunt rigide, iar dacă salariaţii s-ar rezuma
doar la respectarea algoritmică a acestora, s-ar dovedi că multe detalii
nu sunt luate în seamă. Nu se va putea niciodată reglementa faptul ca
oamenii să se asigure de finalizarea excelentă a sarcinilor, trebuind să
investească mai mult timp şi atenţie în muncă, nu se va putea
reglementa faptul ca salariaţii să se ajute reciproc sau să sesizeze
eventualele neajunsuri, nu se va putea reglementa faptul ca salariaţii
să contribuie la sporirea capitalului-imagine şi capitalului-încredere a
organizaţiei când ei sunt în afara acesteia, nu se va putea standardiza
zâmbetul sau intensitatea gesturilor de îngrijire, ş.a.m.d. Toate acestea
şi multe altele reclamă problematica deosebit de complexă a
construirii civismului şi angajamentului organizaţional (Ciurea,
Ciubotaru, Avram, 2007).
Ceea ce se poate reglementa sunt câteva aspecte de
comportament organizaţional, în rest totul este civism, angajament,
învăţare organizaţională, achiziţionată prin exerciţiul bunelor intenţii
materializate în conduite şi activităţi în care transpare de la distanţă
dorinţa de dezvoltare a sistemului, de promovare a excelenţei în toate
domeniile vieţii organizaţionale: în relaţiile cu clienţii, în relaţiile
colegiale, ierarhice, în activităţile complexe, dar şi “mărunte”, în
modul în care oamenii îşi prezintă organizaţia dincolo de porţile ei, în
modul în care ei se prezintă în interior. Toate acestea reclamă
îmbinarea practicilor de management elaborate după modeul control
cu practici elaborate după modelul angajament, caracterizat prin
următoarele: posturile şi echipele sunt mai extinse decât indivizii, sunt
unităţile responsabile pentru performanţă; aşteptările de performanţă
sunt înalte; îmbunătăţirea continuă este aşteptată şi încurajată;
structura de management este mai nivelată; oamenii se bazează pe
scopuri comune pentru coordonare; influenţa este susţinută prin
expertiză şi informare, nu prin poziţie; managerul individual este
evaluat pentru reuşita echipei sale, la toate nivelele. Pentru a reuşi o
perfomanţă înaltă, un manager are nevoie să-şi dezvolte un stil de
lucru eficient în echipă. Doar atunci, ideile, talentele şi angajamentul
angajatilor vor fi valorizate (Walton, 1985).
Studiile realizate în servicii medicale au demonstrat rolul
comportamentului civic, manifestat dincolo de fişa postului, şi care
247
favorizează creşterea randamentului muncii, cooperarea dintre
angajaţi, integrarea noilor veniţi, transmiterea unui volum de
cunoştinţe într-un mod direct, altele decât cele transmise în cadrul
trainigurilor etc.
Un astfel de studiu s-a realizat în rândul angajaţilor unui spital
din sud-estul Statelor Unite, implicând satisfacţia muncii şi
ataşamentul organizaţional, ca predictori ai comportamentului civic
organizaţional. Spitalul respectiv se confrunta cu o presiune mare în
vederea reducerii costurilor implicate de operaţii, reduceri de personal
şi reorganizări. Angajaţilor păstraţi li se cerea din ce în ce mai des să
execute sarcini suplimentare. Angajatorii au ajuns să înţeleagă
importanţa comportamentului civic organizaţional şi au încercat să-i
păstreze tocmai pe acei angajaţi care puteau manifesta un astfel de
comportament. Datele, colectate de la 202 angajaţi, au arătat că
satisfacţia relaţiilor de la locul de muncă şi ataşamentul faţă de
colectiv sunt doi predictori importanţi ai comportamentului civic
organizaţional (Bolon, 1997).
Un alt studiu realizat în Germania, pe 70 de medici şi 112
asistente medicale, angajaţi ai unui spital municipal, a arătat că
asistentele manifestă într-o măsură mai mare comportamente civice
organizaţionale decât doctorii, mai mult chiar, asistentele medicale au
aceste manifestări atât între ele, dar şi pentru ceilalţi angajaţi (Boerner,
Dütschke &Schwämmle, 2005).

2. Conceptul de „comportament civic organizaţional”

În ultimii 20 de ani acest tip de comportament a fost atent

studiat, intrând in sfera de interes a mai multor domenii si discipline:
psihologia organizaţională, managementul resurselor umane,
marketing, managementul strategic, psihologia militară etc. Între
1983-1998 s-au scris peste 170 de studii pe tema comportamentului
civic organizaţional (Podsakoff, 2000), iar în Indexul Ştiinţelor
Sociale (Social Sciences Citation Index) sunt menţionate alte 49 de
studii pentru perioada 1999-2002.
Conceptul de „comportament civic organizaţional”
(organizational civic behavior) a fost introdus de Smith, Organ şi Near
în 1983, care au inţeles prin acest termen „acele comportamente ale
individului, nerecunoscute de organizaţie şi nici recompensate formal
de aceasta, dar care susţin, ajută la funcţionarea eficienta a
248
ei„ Moorman, 1991). Zlate (2004) consideră comportamentul civic
organizaţional ca un nou concept din aria psihologiei organizaţionale,
şi-l leagă de cel de performanţă.
În categoria aceasta pot fi incluse comportamente precum:
ajutorul acordat colegilor care au lipsit o perioadă mai lungă de la
serviciu, ajutorul acordat noilor angajaţi, sprijinul acordat chiar şi
şefului direct, venitul mai devreme la firmă sau orele suplimentare la
locul de muncă pentru a termina un proiect (Lambert, 2000). Unii ar
considera aceste acţiuni ca simple gesturi de bunătate sau politeţe, dar
de fapt ele au un efect important asupra organizaţiei, ele fiind „factori
ai performanţei, comportamente spontane şi inovative care asigură
eficienţa organizaţiei” (Moorman, 1991).
Acest termen, cunoscut şi sub numele de „sindromului
soldatului devotat”, specific şi în serviciile de sănătate, are o serie de
caracteristici definitorii, aşa cum subliniază Gary Johns (1996, p.139):
a) comportamentul civic organizaţional este voluntar (nu este
cuprins în fişa postului);
b) este spontan, nefiind ordonat sau sugerat de nimeni;
c) contribuie la eficientizarea organizaţiei (se extinde dincolo
de a face o favoare colegului);
d) rareori este remarcat şi recompensat de sistemul de evaluare
şi performanţă (tocmai datorită faptului că nu este precizat în fişa
postului).
Cercetătorii s-au întrebat despre originea acestor tipuri de
comportamente, iar răspunsurile fac referire la teoria schimbării
sociale, teoria echitaţii si justiţia organizaţionala.
Teoria schimbului social consideră comportamentul civic
organizational ca fiind ansamblu de acţiuni pe care un membru al
organizaţiei se simte dator să le facă pentru a beneficia de ajutorul
reciproc din partea organizaţiei şi acceptare din partea grupului
(Lambert, 2000). Aceste beneficii includ consiliere, programe de
dezvoltare a carierei, cursuri de specializare, asistenţă pentru copii,
sprijin financiar-legal etc.
Teoria echitaţii afirmă că angajaţii compară propriile eforturi
pe care le-au făcut la locul de muncă şi recompensele primite, cu
eforturile şi rezultatele unei alte persoane sau grup relevant. În
momentul în care angajaţii constată că raporturile sunt egale, ei vor
încerca să repete comportamentele care le generează şi menţin

249
recompense pe măsură din partea organizaţiei (Dyne, Graham &
Dienesch, 1994).
În strânsă legătură cu teoria echităţii este şi teoria justiţiei
organizaţionale. Avem de-a face cu doua tipuri de justiţie
organizaţională: distributivă si procedurală. Aceste concepte se
subscriu conceptului mai larg de comportamentul civic organizaţional.
În timp ce mulţi cercetători s-au axat pe originea acestui tip de
comportament, alţii au încercat să stabilească existenţa unor relaţii
între comportamentul civic organizaţional şi alţi factori instituţionali şi
psihologici, care se structurează ca adevăraţi predictori pentru apariţia,
şi manifestarea acestor tipuri de comportamente.

3. Dimensiuni ale relaţiilor de sprijin

Studiile realizate au scos la iveală faptul că există diverse

forme ale comportamentului civic organizaţional, atât la nivel inter-
cât şi la nivel intracultural. Smith et al (1983) au identificat două
dimensiuni separate ale comportamentului civic organizaţional:
altruismul (ajutorul acordat voluntar colegilor în vederea rezolvării
sarcinilor de muncă) şi complianţa generalizată (redenumită apoi
„conştiinciozitate” de Organ, 1988, şi care presupune internalizarea şi
acceptarea regulilor din organizaţie). Cele mai multe studii au
examinat structura comportamentului civic organizaţional şi au
concluzionat că este un concept multidimensional, construit pe două
mari direcţii: „personal” şi „impersonal”, respectiv „altruism” şi
„conştiinciozitate”.
O atenţie deosebită s-a acordat ”altruismului” (se referă la
comportamentul de orientare faţă-în-faţă cu colegii, clienţii, partenerii
de afaceri, în vederea acordării unui ajutor, asistenţa de orice natură)
şi formei impersonale a comportamentului civic organizaţional,
numită „conştiinciozitate” (presupune un comportament care îi ajută
pe ceilalţi, dar într-o manieră indirectă, şi care eficientizează întreaga
organizaţie - ca a fi punctual, a face rapoarte de muncă precise, a-şi
anunţa din timp intenţia de a lipsi de la serviciu, etc) (Organ, 1988).
Podsakoff et al. (2000) atestă faptul că în cadrul culturii
americane pot fi identificate aproximativ 30 de potenţiale forme de
comportament civic organizaţional. Toate aceste forme pot fi
structurate pe şapte dimensiuni: altruism, fairplay, loialitate,
conştiinciozitate, iniţiativă individuală, civism şi dezvoltare personală.
250
 Altruismul este forma poate cel mai adesea identificată de cei
care au studiat comportamentul civic organizaţional. Această
dimensiune este asociată cu acele conduite prin care se ajută într-un
mod direct sau indirect un coleg de muncă în vederea rezolvării unor
probleme de muncă şi de asemenea prevenirea lor.
Loialitatea este o dimensiune ce presupune ataşamentul,
devotamentul individului faţă de organizaţie, chiar şi în condiţii mai
puţin plăcute, implică promovarea organizaţiei în exterior, protejarea
şi apărarea ei împotriva ameninţărilor exterioare.
Conştiinciozitatea, numită de Podsakoff „conformism
organizaţional”, „complianţa generalizată” de către Smith et al.
(1993), „obedienţă” de către Graham (1991), face referire la
internalizarea şi acceptarea regulilor, normelor şi procedurilor
organizaţionale.
Civismul reprezintă „participarea responsabilă la viaţa politică
a organizaţiei” (Organ, 1988, p.12). Aceasta se exprimă prin dorinţa
de a participa activ la conducerea organizaţiei, monitorizarea mediului
în vederea identificării potenţialelor ameninţări şi oportunitaţi.
Fairplay-ul (sportmanship) este o dimensiune definită de
Organ (1990, p.96) ca „tendinţă de a tolera inevitabilele inconvenienţe
şi restricţii determinate de muncă, fără a se plânge”. Podsakoff (1990)
include în această categorie acele acte prin care individul îşi sacrifică
interesele personale pentru binele grupului de muncă.
Iniţiativa individuală include acele acte voluntare de
creativitate şi inovaţie destinate să îmbunătăţească performanţa unui
coleg sau a întregii organizaţii, perseverarea pentru îndeplinirea
sarcinilor, voluntariatul. Aceste comportamente sunt benevole, nefiind
cuprinse de fişa postului, aşa cum evidenţia Organ (1988).
Dezvoltarea personală are menirea de a îmbunatăţi propriile
performanţe şi de asemenea pe cele ale organizaţiei. Ea include
comportamente ce urmăresc acumularea de noi cunoştinţe, formarea
de noi deprinderi. Aceasta tendinţă a individului de a se autodepăşi
poate sau nu fi sprijinită de organizaţie.
Organ (1988) propune un model cu cinci factori: altruismul,
conştiinciozitatea, fairplay-ul, curtoazia şi virtutea civică. Van Dyne şi
colaboratorii săi (1994) au construit un model care cuprinde patru
factori: participarea socială, loialitatea, obedienţa şi participarea
funcţională. Alţi autori, respectiv Motowidlo si Van Scotter (1996),

251
sunt autorii unui model bifactorial, cuprinzând facilitarea relaţiilor
interpersonale şi devotamentul faţă de slujbă.
Structura comportamentului civic organizaţional este flexibilă
şi dinamică. Aşa cum arată şi Organ (1988, p.10) nu este obligatoriu
ca toate aceste dimensiuni să fie prezente la un individ „persoanele
despre care credem că sunt foarte conştiincioase nu sunt neapărat şi
cele mai altruiste, şi invers”. De asemenea, factorul cultural îşi pune
amprenta foarte mult, determinând numărul şi intensitatea diferitelor
forme ale comportamentului civic organizaţional.
Nu trebuie trecuţi cu vederea factorii care influenţează,
nuanţează, diversifică manifestările comportamentale de tip civic
organizaţional, cum ar fi vârsta, sexul, educaţia, nivelul cultural,
factori ce ţin de tipul organizaţiei în care activează, natura muncii,
stilul de conducere etc.

4. Determinanţii civismului în clinică

Cum putem determina salariaţii din serviciile clinice să

manifeste comportament civic? Care sunt particularităţile salariaţilor
care au această tendinţă? Cercetările realizate în ultimele decenii au
identificat patru categorii de factori care influenţează comportamentul
civic organizaţional: natura sarcinii, caracteristicile organizaţiei,
trăsăturile liderului, caracteristicile individului.
S-a demonstrat că există o serie de determinanţi ai civismului
în muncă: personalitatea (Organ, 1990; Organ, 1994; Organ & Lingl,
1995; Penner, et al., 1997), justiţia procedurală şi justiţia distributivă
(Moorman, 1993; Aquino, 1995; Skarlicki & Latham, 1996; Farh,
Earley, &Lin, 1997; Schappe, 1998), caracteristicile managerului
(Deluga, 1994; Podsakoff, Mackenzie & Bommer, 1996), teoriile
motivaţiei (Kemery, Bedeian & Zacur, 1996, Tang & Ibrahim, 1998),
stilul interviului (Latham & Skarlicki, 1995).
Smith, et al. (1983) şi Bateman si Organ (1983) au coordonat
prima cercetare asupra determinanţilor comportamentului
organizaţional, descoperind că dintre aceştia cel mai important este
satisfacţia în muncă. Şi alţi autori au susţinut această idee prin studiile
lor (Moorman et al., 1993; Organ, Lingl, 1995; Puffer, 1987;
Williams, Anderson, 1991). Este pusă în discuţie satisfacţia în muncă
ca unic şi nediferenţiat factor al comportamentul civic organizaţional
(Deluga, 1994, 1995; Penner, Midili & Kegelmeyer, 1997).
252
 Penner, et al. (1997) propune mai multe tipuri de predictori ai
comportamentul civic organizaţional: internalizarea scopului,
adaptarea socială (conceperea sinelui- extern „self – concept-
external”), cunoştinţele (conceperea sinelui- intern „self- concept-
internal”), cariera (instrumental). Această concepţie este susţinută şi
de Barbuto & Scholl (1999).Studiile empirice privind relaţia dintre
caracteristicile organizaţiei şi comportamentul civic organizaţional nu
sunt destul de concludente, ramânând suficiente puncte de
controversă.
Coeziunea grupurilor corelează pozitiv cu altruismul,
curtoazia, conştiinciozitatea, fair-play-ul şi civismul, dar nu s-a
confirmat până acum existenţa unei legături între gradul de
formalizare a organizaţiei şi comportamentul civic organizaţional. De
asemenea, s-a ajuns la concluzia că percepţia justiţiei organizaţionale,
percepţia suportului din partea organizaţiei sunt factori ce influenţează
puternic frecvenţa şi intensitatea comportamentelor civice
organizaţionale. Organ si Konovsky (1989) susţin ca aceste tipuri de
comportament sunt rezultatul perceperii de către angajat a
corectitudinii politicilor şi practicilor organizaţionale, acelaşi lucru
fiind subliniat şi de Williams si Anderson (1991), care au arătat că
diferitele judecăţi legate de condiţiile de muncă, salariul, posibilităţile
de promovare, sunt strâns legate de comportamentul civic
organizaţional.
În ceea ce priveşte relaţia dintre comportamentul civic
organizaţional şi caracteristicile sarcinii, există suficiente studii
(Podsakoff, MacKenzie, 1995; Podsakoff, Boomer, 1996;etc.). S-a
constatat că munca rutinieră influenţează negativ comportamentul
civic organizaţional, în timp ce sarcinile care oferă posibilitatea
acordării unui feed-back au o corelaţie semnificativă cu altruismul,
conştiinciozitatea, civismul. Măsurile de reorganizare a posturilor, de
reformulare a sarcinilor şi de accentuare a tendinţei de a se lucra în
echipă duce de asemenea la sporirea numărului comportamentelor
civice.
Un interes deosebit l-a reprezentat şi relaţia dintre modul în
care angajaţii îşi percep statusul şi rolul şi comportamentul civic
organizaţional. Ambiguitatea şi conflictul de rol au o influenţă
negativă asupra comportamentului civic organizaţional (Organ,
Bateman, 1983).

253
 În legatură cu caracteristicile liderului, Barbuto şi School
(1999) au stabilit o relaţie între stilul liderului şi comportamentul civic
organizaţional. Liderii ce practică un stil participativ, care susţin
cooperarea şi nu competiţia între angajaţi, cei care pun accent pe
motivaţia intrinsecă a individului, încurajează manifestările de tip
civic (Barbuto, Fritz, Marx, 2000).
Relaţia dintre caracteristicile individului şi comportamentul
civic organizaţional a fost şi continuă să fie îndelung dezbătută.
Un studiu realizat pe 340 de angajaţi ai unui spital (261 de
femei şi 79 de bărbaţi) a demonstrat că nu există o diferenţă
semnificativă între influenţa factorilor individuali şi cei de grup asupra
comportamentului civic organizaţional (Koberg, et. al, 2005).
Variabilele demografice, ca vârsta şi mai ales sexul, au
reprezentat puncte de interes. În mod surprinzător, Podsakoff (et al.,
1993) a descoperit că nu există o legătură între sexul angajaţilor şi
frecvenţa comportamentelor civice organizaţionale. Pe de altă parte
Ruble (1983) afirmă pe baza cercetărilor că o persoană care este
caracterizată ca „înţelegătoare”, „amabilă”, „săritoare” este de cele
mai multe ori o femeie şi nu un bărbat. Această persoană ce dezvoltă
comportamente de susţinere şi ajutor faţă de colegi are un scor înalt la
instrumentele ce determină comportamentul civic organizaţional.
Studiile arată că fetele şi femeile sunt mai interesate în ai ajuta pe
ceilalţi decât băieţii si bărbaţii (Astin, 1991; Bridges, 1989).
Aceste cercetări nu au rezolvat întreaga problemă, ci şi mai
mult, au iscat noi controverse. Dacă femeile sunt percepute mai
altruiste ca bărbaţii, acest lucru presupune diferenţierea studiului
comportamentului civic organizaţional? Ar trebui folosite instrumente
diferite? Sunt întrebări cărora nu li s-a dat un răspuns general acceptat
până în momentul de faţă.
Cercetările recente care au folosit motivaţia ca determinant al
comportamentul civic organizaţional au arătat o corelaţie strânsă între
cei doi termeni ai relaţiei (Kemery, et al., 1996, Tang & Ibrahim,
1998). Există o corelaţie strânsă între motivele unui individ si
comportamentul civic organizaţional (Kemery, et al., 1996, Tang &
Ibrahim, 1998). Tang şi Ibrahim (1988) realizează o cercetare ce a
relevat relaţia dintre comportamentul civic organizaţional şi motivaţia
intrinsecă şi extrinsecă, autostima, nevoia de realizare de sine. Cei
care au beneficiat de pe urma comportamentului civic au fost mai
motivaţi în muncă, contribuind la promovarea sprijinului. În studii,
254
civismul a stimulat motivaţia intrinsecă, motivaţia instrumentală,
motivaţia prin internalizarea scopului (McClelland (1961, 1985;
Leonard, Beauvais si Scholl, 1999; Barbuto si Scholl, 1999).
Organ şi Ryan (1995) au studiat relaţia dintre factorii
personaliţii („agreabilitatea” şi „conştiinciozitatea”) şi dimensiunile
comportamentului civic organizaţional, descoperind o corelaţie
semnificativă statistic doar între „conştiinciozitate” şi „altruism”.
Utilizarea modelului „Big-Five” în psihologia personalităţii a
determinat stabilirea unor factori dispoziţionali, precum
„agreabilitatea”, „conştiinciozitatea”, „afectivitatea pozitivă sau
negativă”, care ar predispune oamenii spre anumite orientări faţă de
colegi şi manageri şi astfel ar creşte probabilitatea de a primi un
răspuns suportiv, satisfăcător, respectiv ar genera comportamente de
tip civic organizaţional.
Într-un studiu asupra relaţiei dintre personalitate, satisfacţie şi
comportamentul civic organizaţional, Organ si Lingl (1995) au
examinat ipoteza potrivit căreia „agreabilitatea” şi „conştiinciozitatea”
sunt o măsura a varianţei dintre satisfacţia în muncă şi
comportamentul civic organizaţional. Autorii au descoperit că, cu
toate că „agreabilitatea” şi „conştiinciozitatea” sunt predictori pentru
satisfacţia în muncă, doar „conştiinciozitatea” corelează cu
comportamentul civic organizaţional.
Organ (1995) foloseşte modelul Big Five (McCrae & Costa,
1987) într-o încercare de a determina predictorii comportamentului
civic organizaţional. De asemenea, el constată că nu numai factorii
personalităţii sunt într-o relaţie strânsă cu manifestarea unor
comportamente de tip civic-organizaţional, ci şi structura grupului de
muncă, natura relaţiilor din cadrul grupului, tipul de lider etc.
Konovsky si Organ (1996) au continuat cercetarea relaţiei
dintre factorii personalităţii şi comportamentul civic organizaţional,
concluzionând că „conştiinciozitatea” este cel mai bun predictor,
dintre toate cele cinci dimensiuni.Alte studii s-au orientat către
variabile ale personalităţii, în special extraversia (Wagner & Rush,
2000), afectivitatea (Oliner, 2002), etica personală (Turnipseed, 2002),
în raport cu comportamentul civic organizaţional.

4. Pacientul – beneficiar al comportamentului civic

255
 Atunci când salariaţii se ajută reciproc, de fapt ei contribuie la
creşterea şanselor pacientului. Din ce în ce mai mult se resimte nevoia
cooperării între angajaţi, stabilirea unui cadru de muncă relaxat,
suportiv, menit să diminueze stresul organizaţional şi să determine
creşterea prandamentului muncii, a calităţii prestaţiilor. Podsakoff si
MacKenzie (1997) au sintetizat foarte bine principalele efecte pe care
le generează comportamentul civic organizaţional asupra organizaţiei
si membrilor ei:
a) creşterea cuantumului de sarcini utile pacientului;
b) creşterea şanselor ca pacientul să fie abordat prompt şi
corect în situaţiile critice;
c) scăderea nivelului de oboseală în rândul salariaţilor;
d) creşterea productivităţii în muncă a angajaţilor, prin ajutorul
acordat reciproc şi promovarea unor modele de bună practică;
e) creşterea calităţii activităţilor realizate de către
medici/manageri, prin stimularea spiritului civic al angajaţilor, prin
acceptarea şi aplicarea ideilor venite din partea lor, prin susţinerea şi
confirmarea autorităţii;
f) cooperarea şi coordonarea activităţilor grupurilor de muncă
şi a membrilor lor; prin participare voluntară şi activă la hotărârile de
grup, la formularea planurilor de muncă etc.
g) economisirea unor resurse ale clinicii, ce pot fi folosite la
alte activităţi. Dacă fiecare este responsabil de ceea ce face, dacă îşi
ajută colegii, dacă se implică în activităţi, atunci nu se mai consumă
atâta timp şi energie în monitorizarea angajaţilor de către medic/
manager, acesta din urmă îşi poate delega unele răspunderi în vederea
realizării unor sarcini mai importante pentru întreaga organizaţie. De
asemenea, altruismul duce la consolidarea spiritului de echipă al
grupului, creşterea coeziunii, scăderea numărului şi intensitaţii
conflictelor, aspecte care duc nu numai la creşterea productivităţii, ci
şi la economisirea unor resurse menite să întreţină la cote optime
atmosfera informăla din cadrul organizaţiei.
h) întărirea capacităţii clinicii de a păstra pe cei mai buni
angajaţi ai săi, prin asigurarea unui climat suportiv şi relaxat, prin
promovarea unor modele de bună practică, prin accentul pus pe
conştiinciozitate şi fairplay care diminuează spiritul concurenţial
acerb.

256
 i) creşterea şi menţinerea performanţei clinicii, datorită
conştiinciozităţii angajaţilor, conduitei de cooperare şi ajutor reciproc
în cazul supraîncărcării cu sarcini şi multiplicării solicitărilor.
j) creşterea capacităţii de adaptare a clinicii la mediul socio-
economic. Datorită informării şi stimulării dezvoltării profesionale a
angajaţilor, datorită implicării şi consultării acestora în momentul
luării unor decizii, clinica contează pe o resursă umană bine pregătită,
responsabilizată şi activă ce este în pas cu toate schimbările mediului.

6. Concluzii

Conceptul de comportament civic organizaţional s-a impus ca

predictor al performanţei profesionale şi reprezintă un punct de interes
luat în calcul în vederea atingerii succesului şi eficienţei în serviciile
de sănătate. El are o importanţă deosebită, contribuind la creşterea
capacităţii de a face faţă solicitărilor muncii, sarcinilor complicate,
mediului riscant sau schimbător, încărcăturii emoţionale a relaţiilor de
muncă sau a relaţiilor cu oamenii bolnavi. În mod ideal, ar fi
recomandat să angajăm în clinică persoane cu predispoziţie de a
acorda sprijin colegial. Psihologii organizaţionali pot elabora
metodologii de evaluare şi selecţie a personalului în vederea atingerii
acestui obiectiv. Studiile empirice care s-au realizat în domeniul
medical au arătat o creştere a productivităţii muncii în urma angajării
unor persoane la care s-a măsurat un potenţial ridicat de manifestare a
comportamentului civic organizational.
Se recomandă promovarea civismului în organizaţie în cadrul
unor sesiuni de discuţii, formare, pregătire profesională, dezvoltare a
echipei, etc. Stimularea unor astfel de metodologii au efecte directe
asupra calităţii serviciilor oferite pacienţilor.

Bibliografie

Astin, A. W. (1991). The American freshman: National norms for fall

1990. Chronicle of Higher Education, Jan. 30, A31.
Aquino, K. (1995). Relationships between pay inequity, perceptions of
procedural justice, and organizational citizenship. Employee
Responsibilities and Rights Journal, 8, 21-33.

257
Bridges, J. S. (1989). Sex differences in occupational values. Sex
Roles, 20, 205-211.
Barbuto, J. E., şi Scholl, R. W. (1999). Leader’s motivation and
perception of follower’s motivation as predictors of influence
tactics used. Psychological Report, 84, 1087-1098.
Bolon, D.S. (1997). Organizational citizenship behavior among
hospital employees. AHSR FHSR Annu Meet Abstract Book.
1995; 12: 39; 42(2):221-41.
Boerner, S., Dütschke, E., Schwämmle, A. (2005). Organizational
citizenship behavior in the hospital: a comparison between
physicians and nurses, Das Gesundheitswesen 
vol. 67, no11, pp. 770-776.
Costa, P.T., şi McCrae, R.R. (1992). Normal personality assessment in
clinical practice: The NEO Personality Inventory. Psychology
Assessment, 4, 5-13.
Ciurea, A.V., Ciubotaru, V.Gh., Avram, E. (2007). Dezvoltarea
managementului în organizaţiile sănătăţii. Excelenţa in
serviciile de neurochirurgie. Editura Universitară, Bucuresti.
Deluga, R. W. (1994). The relationship between attributional
charismatic leadership and organizational citizenship behavior,
Journal of Applied Social Psychology, 25, 1652-1669.
Farh, J.L., Earley, P.C., şi Lin, S.C. (1997). „Impetus for action: A
cultural analysis of justice and organizational citizenship
behavior in Chinese society”, Administrative Science Quarterly,
42 (3).
Johns, G. (1999). Comportamentul organizaţional, Editura
Economică, Bucureşti.
Kemery, E. R., Bedeian, A. G., şi Zacur, S. R. (1996). Expectancy-
based job cognitions and job affects as predictors of
organizational citizenship behavior. Journal of Applied Social
Psychology, 26, 635-651.
Koberg, C.S.,  Boss R.W.,  Goodman E.A., Boss A.D., Monsen E.W.
(2005). Empirical Evidence of Organizational Citizenship
Behavior from the Health Care Industry, International Journal
of Public Administration, Volume 28, Issue 5 & 6 May 2005,
pages 417 – 436.
Lambert, S.J. (2000). Added benefits: The link between work-life
benefits and organizational citizenship behavior. Academy of
Management Journal, 43, 801-815.
258
Laschinger, H.K.S., Finegan, J., Shamian, J. (2001). The impact of
workplace empowerment, organizational trust on staff nurse’
work satisfaction and organizational commitment. Health Care
Management Review Frederik, Summer, vol. 26, Iss. 3, p. 7-23.
Laschinger, H.K.S., Finegan, J., Shamian, J., Wilk P. (2001). Impact
of structural and psychological empowerment on job strain in
nursing work setting: Expanding Kanter’s model. Journal of
Nursing Administration, 314, 260-272.
Leonard, N., Beauvais, L., & Scholl, R. W. (1999). Work motivation:
The incorporation of self-concept-based processes. Human
Relations, 52, 969-998.
McClelland, D.C. şi Winter, D.G. (1969). Motivating economic
achievement, New York, The Free Press, pp.50-52
McClelland, D.C. (1985). Human motivation, Glenview, IL: Scott,
Foresman.
Moorman, R.H. (1991). Relationship between organizational justice
and organizational citizenship behaviors: Do fairness
perceptions influence employee citizenship? Journal of Applied
Psychology, 76, 845-855.
Moorman, R. H. (1993). The influence of cognitive and affective
based job satisfaction measures on the relationship between
satisfaction and organizational citizenship behavior. Human
Relations, 46, 759-776.
Motowidlo, S.J., şi Van Scotter, J.R. (1996). Interpersonal facilitation
and job dedication as separate facets of contextual performance,
Journal of Applied Psychology, nr. 81.
Organ, D.W.(1988). Organizational citizenship behavior: The good
soldier syndrome, Lexington Books, Lexington, MA.
Organ, D.W., şi Konovsky,M. (1989). Cognitive versus affective
determinants of organizational citizenship behavior. Journal of
Applied Psychology, 74, 157-164.
Organ, D.W. (1990). The subtle significance of job satisfaction,
Clinical Laboratory Management Review, 4, pp.94-98.
Organ, D. W. (1994). Personality and organizational citizenship
behavior. Journal of Management, 20, 465-478.
Organ, D.W., şi Lingl, A. (1995). Personality, satisfaction, and
organizational citizenship behaviour. Journal of Social
Psychology, 135, 339-350

259
Organ, D.W., şi Ryan, K. (1995). A meta-analytic review of
attitudinal and dispositional predictors of organizational
citizenship behavior. Personnel Psychology, 48, 775-802
Penner, L. A., Midili, A. R., şi Kegelmeyer, J. (1997). Beyond job
attitudes: A personality and social psychology perspective on
the causes of organizational citizenship behavior. Human
Performance, 10, 111-131.
Podsakoff, P.M., şi MacKenzie, S.B., (1997). Impact of organizational
citizenship behavior on organizational performance: A review
and suggestions for future research. Human Performance, 10
(2).
Podsakoff, P.M., MacKenzie, S.B., şi Paine, D.G. (2000).
Organizational citizenship behavior: A critical review of the
theoretical and empirical literature and suggestions for future
research. Journal of Management, 26, 513-563
Puffer, S. (1987). Prosocial behavior, non-compliant behavior, and
work performance among commission salespeople”, Journal of
Applied Psychology, 72, 615-621.
Ruble, T. L. (1983). Sex stereotypes: Issues of change in the 1970s.
Sex Roles, 9, 397-402.
Schappe, S. P. (1998). The influence of job satisfaction, organizational
commitment, and fairness perceptions on organizational
citizenship behavior. The Journal of Psychology, 132, 277-290.
Schnake, M. (1991). Organizational citizenship behavior: A review,
proposed model, and research agenda, Human Relations, 44,
735-759.
Skarlicki, D. P., şi Latham, G. P. (1996). Increasing citizenship
behaviour within a labour union: A test of organizational justice
theory, Journal of Applied Psychology, 81, 161-169.
Smith, C.A., Organ, D.W., şi Near, J.P. (1983). Organizational
citizenship behavior: its nature and antecedents. Journal of
Applied Psychology, 68, 653-663.
Tang, T.L.-P., şi Ibrahim, A. H. S. (1998). Antecedents of
organizational citizenship behavior: public personnel in the
United States and in the Middle East, Public Personnel
Management, 27, 529-548.
Turnipseed, D.L. şi Murkison, G. (2000). A bicultural comparison of
organizational citizenship behavior: Does OCB phenomenon

260
 transced national culture?, International Journal of
Organizational Analysis, 8 (2).
Van Dyne, L., Graham, J.W., şi Dienesch, R.M. (1994).
Organizational citizenship behavior: Construct definition,
measurement and validation. Academy of Management Journal,
nr.37.
Wagner, S.L. şi Rush, M.C. (2000) Altruistic Organizational
citizenship behavior construct redefinition, measurement and
Validation, Academy of Management Journal, 37, 765-802.
Williams, L.J., şi Anderson, S.E. (1991). Job satisfaction and
organizational commitment as predictors of organizational
citizenship and in-role behaviors. Journal of Management,
nr.17.
Zlate, M. (2004). Tratat de psihologie organizaţională. vol I.,
Polirom, Iaşi.

261