Sunteți pe pagina 1din 148

NEUROSTIINTE COGNITIVE SI

CLINICE

PATOLOGIA
LOBILOR CEREBRALI

ARIILE CORTICALE
Brodmann (cel mai
cunoscut) 1909 - a
descris 52 arii corticale
iar von Economo - peste
100.
Structura lor le face ca
unele sa fie efectorii si
altele receptorii, iar
functia de asociatie
apartine intregului
neocortex omenesc.

LOBUL FRONTAL

COTEXUL MOTOR
Homunculus-ul motor
este o schema in care este
reprezentat fiecare
segment osteomuscular al
corpului, corespunzator
importantei pe care o are
in realizarea miscarilor
voluntare instrumentale
adica a praxiei

LEZIUNILE CORTEXULUI MOTOR


Leziunile localizate la nivelul acestei zone afecteaza
capacitatea de a efectua miscari intentionate
Hemiparezele, hemiplegia, apraxiile
Epilepsia motorie, partiala (jacksoniana) crize de
miscari tonico-clonice care, in forma cea mai tipica,
debuteaza la nivelul degetului mare, cuprinde
celelalte degete dupa care se intinde spre brat, fata
si in sfarsit la membrul inferior, reproducand astfel
reprezentarea diferitelor segmente ale corpului la
nivelul ariei 4.

CORTEXUL PREMOTOR

CORTEXUL PREMOTOR
Implicat in integrarea abilitatilor motorii si in
secventele actiunii de invatare.
Initierea si programarea miscarilor corpului
La nivelul ariei 6 se inchide feedback-ul kinestezic,
mecanism de optimizare a caracteristicilor
miscarilor (amplitudine, directie, traiectorie,
forma, viteza, flexibilitate, tempo, coordonare
simultana, succesiva).
Rol in integrarea vizualo-motorie, in testele de
invatare vizualo-motorie si in activitatea posturala

ARIA LUI BROCA


Situata in girusul
frontal inferior si
posterior si este
responsabila de
controlul vorbirii
voluntare
Aria 44
In emisfera
dominanta (stanga)

CORTEXUL PREFRONTAL
Portiunea cea mai rostrala
a lobului frontal
caracterizata prin
implicarea ei in functiile
cerebrale cognitive si
emotionale.
S-a estimat ca ocupa aprox.
o treime din intregul cortex
cerebral uman.

CORTEXUL PREFRONTAL
Este instanta care constientizeaza emotiile si le
confera girul ratiunii.
Unii cercetatori considera ca dominarea
ratiunii de catre emotie s-ar datora existentei
mai multor circuite neuronale la acest nivel.
Prin RMN functional s-a observat ca zona
prefrontala stanga este activata de emotiile
pozitive (empatie, compasiune, respect, calm,
buna dispozitie, etc.), iar zona prefrontala
dreapta de emotiile negative.

CORTEXUL PREFRONTAL
Cortexul prefrontal lateral - regiunea mediolaterala a cortexului prefrontal drept este
implicata in monitorizarea informatiei
recuperata din memoria episodica (Henson si
colab., 1999); convexitatea prefrontala
inferioara este implicata in procesele legate de
semnificatia comportamentala a stimulilor si
in recompensa

CORTEXUL PREFRONTAL
Cortexul prefrontal medial (aria cingulara anterioara)
este implicata in mod specific in coordonarea
bimanuala, atentia sarcinilor cognitive cercetate,
modularea trezirii corpului, memoria spatiala,
miscarile auto-initiate, solutionarea conflictelor si in
extragerea informatiei din memoria de lunga durata;
de asemenea este implicat in perceptia durerii dar si
in medierea raspunsului emotional initiat de
perceperea de catre noi a durerii (Barbas, 1995;
Goldman-Rakic,1987).

CORTEXUL PREFRONTAL
Cortexul orbitofrontal este implicat in functiile
autonome, emotionale, de inhibitie a raspunsului si
de semnificatie a stimulului; are un rol semnificativ in
comportamentul social si emotional precum si in
formarea noilor date de memorie (Morecraft si
Yeterian, 2002); este implicat in prelucrarea gustativa
si olfactiva, precum si in aprecierea semnificatiei
emotionale a stimulilor respectivi; leziunile la acest
nivel pot produce modificari de personalitate,
indiferenta, iritabilitate si comportament impulsiv.

CORTEXUL PREFRONTAL
Lobii frontali au functie inhibitoare, de suprimare a
tendintei actiunilor dominante in favoarea
comportamentelor cu scopuri destinate (Diamond,
1989)
Memoria de lucru este o forma a memoriei pe
termen scurt; studii pe maimute si neuroimagistice
pe oameni o plaseaza prefrontal (Goldman-Rakic,
1987; Funahashi, 1993; Cohen, 1994;
DEsposito,1994)

LOBUL TEMPORAL
Are trei circumvolutii:
superioara (T1), medie
(T2) si inferioara (T3)
Ariile auditive primare (41
si 42 girusul Heschl) si
aria auditiva secundara
(22)
Pe fata infero-laterala se
gasesc proiectiile vizuale,
arii de inalta integrare
senzoriala (arii tertiare)

LOBUL TEMPORAL
Aria Wernicke PET
(Positron Emission
Tomography) arata
activarea bilaterala a
girusului Herschl si
activarea unilaterala (stg.)
a ariei Wernicke atunci
cand subiectii dreptaci
tipici asculta un material
verbal sau narativ.

LOBUL TEMPORAL
VORBIREA

Lezarea temporala ant. in emisfera


stg provoaca deficite in gasirea
numelor proprii, iar in emisfera dr
dau deficiente in denumirea
expresiei faciale; leziunile bilaterale
dau anomie si deficite de memorie
retrograda.
Lezarea regiunii mediale stg.
provoaca memorie saraca pt.
informatii verbale noi, iar lezarea in
dr. da memorie saraca pt. informatii
nonverbale noi (Buchtel, 2002).

LOBUL TEMPORAL
Lezarea lobului temporal
inferior duce la aparitia
prosopagnoziei pot
vedea o fata dar nu
recunosc persoana dupa
fata respectiva; interesant
este ca dupa ce persoanele
vorbesc, identitatea lor
este recunoscuta imediat.

SISTEMUL LIMBIC

Hipocampul este implicat in


toate sistemele memoriei
declarative: memoria
semantica (memoria faptelor
si a conceptelor), memoria
episodica (constientizarea
amintirii evenimentelor si a
relatiilor dintre ele), memoria
spatiala (recunoasterea
localizarii spatiale).
Kopelman,1993; Markovitsch,
1995.

PSIHOPATOLOGIA
LOBILOR TEMPORALI
1. Agnozia auditiva individul are o deficienta izolata
de intelegere a sunetelor in prezenta unei
audiograme aproape normala; pacientul nu
intelege nici vorbirea si nici sunetele din mediul
inconjurator; pot citi, vorbi, scrie si numi corect
obiectele.
2. Surditatea corticala cand sunt afectate ariile 41 si
42 bolnavul ramane indiferent la orice stimuli
auditivi de la o sursa pe care nu o are sub control
vizual imediat

PSIHOPATOLOGIA
LOBILOR TEMPORALI
3. Tulburari in recunoasterea vizuala prosopagnozia.
4. Tulburari ale sferei afective si motivationale
scaderea tonusului emotional general, reducerea
agresivitatii si intensificarea emotiei de frica;
indiferenta afectiva (in amigdalectomie bilaterala),
instabilitate emotionala; perversiuni ale unor
trebuinte, indeosebi alimentare (ex. coprofagia) si
sexuale; exacerbarea sau diminuarea unor trebuinte
biologice primare.

PSIHOPATOLOGIA
LOBILOR TEMPORALI
5.Tulburarea functiei mnezice experientele lui
Milner (1962) privind invatarea unui labirint pe un
lot de 79 bolnavi au evidentiat: a)leziunile
hipocampice bilaterale determina deficitul cel mai
important; b)lobectomiile temporale dr. provoaca
un deficit mai sever decat cele stg., care lasa
performantele aproape normale; c)leziunile
cortexului posterior temporal drept determina o
reducere masiva a vitezei de invatare.

PSIHOPATOLOGIA
LOBILOR TEMPORALI
6. Tulburarea gandirii leziunile de lob temporal
provoaca tulburari in desfasurarea proceselor
gandirii; in cazul emisferei dominante nu reusesc sa
efectueze mental serii succesive de operatii, care
presupun o permanenta sustinere si mediere
verbala (ex. calcule multioperationale 4x5-3+7=?).
7. Tulburarea comportamentului lobectomiile
temporale dr. par a fi asociate cu paranoia,
comportament egocentric si logoreic. (Kolb si
Whishaw, 1980).

PSIHOPATOLOGIA
LOBILOR TEMPORALI
8. Tulburarea perceptiei timpului.
9. Tulburari vestibulare si de echilibru datorita
proiectiilor vestibulare in lobul temporal
vertije, senzatie de deplasare in plan vertical.
10.Tulburari olfactive lezarea portiunii anteromediale a lobului temporal, care include si
hipocampul, poate cauza halucinatii olfactive.
In cazul epilepsiei temporale pot aparea
hiposmie, parosmie sau halucinatii olfactive.

PSIHOPATOLOGIA
LOBILOR TEMPORALI
11. Tulburari viscero-vegetative stimularile
stereotactice ale hipocampului si amigdalei au
antrenat modificarea frecventei cardiace, a
ritmului respirator, nevoia de a urina. (Young,
1992)
12. Tulburarea ritmului somn-veghe
hipersomnii, uneori de tip narcoleptic sau
aspecte de mutism akinetic rar intalnita.

EPILEPSIA TEMPORALA
Simptomele sunt extrem de polimorfe : halucinatii
auditive simple si complexe, halucinatii olfactive,
halucinatii vizuale complexe, stari de vis (dreamy
state) cu alterarea constientei privind lumea
exterioara (senzatie deja vu, jamais vu, jamais
vecu) si tulburari paroxistice de vorbire.
In timpul crizei bolnavul retraieste ca in vis, cateva
minute, scene din viata anterioara, crede ca este in
alta localitate, are halucinatii vizuale, olfactive
(crize uncinate).

EPILEPSIA TEMPORALA
Criza epileptica se poate manifesta si prin
halucinatii vestibulare, stari depresive, anxietate,
euforie, automatisme simple (masticatie, supt)
sau complexe (automatisme ambulatorii, cu stare
de constienta aparent normala dar cu amnezie
retrograda), tulburari paroxistice vegetative,
manifestari critice erotice, epilepsie gelastica
(acces de ras prostesc), epilepsie cursiva (nevoia
de a alerga fara oprire), cosmaruri paroxistice.

EPILEPSIA TEMPORALA
La ora acutala conceptul de personalitate
epileptica este admis ca fiind relevant pentru
epilepsia temporala
Cazuri celebre: Dostoevski, Flaubert, van Gogh
cu epilepsii temporale de etiologii diferite
(familiala, anevrism, leziune traumatica)

LOBUL PARIETAL
In interactiune cu lobul
frontal, lobul parietal
alcatuieste mecanismul
principal de integrare a
proceselor cognitive
superioare
(reprezentarea,
imaginatia si gandirea)

CORTEXUL SOMATOSENZORIAL
Homunculus senzitiv
exista o magnificare
relativa a cantitatii de
cortex dedicata partilor
corpului cu cea mai
inalta acuitate tactila si
specializare senzoriala.

PSIHOPATOLOGIA LOBILOR PARIETALI


Astereognozia sau agnozia tactila nu pot
identifica obiectele dupa pipait desi pe cale
vizuala le recunosc fara dificultate.
Epilepsia somatosenzitiva partiala parestezii,
dureri, senzatii de curent electric si crize
complexe cu tulburarea schemei corporale
controlaterale (senzatie de alungire, marire de
volum sau dezagregare a unui membru). Epilepsia
reflexa declansata la lectura, sah, calcul, etc.

PSIHOPATOLOGIA LOBILOR PARIETALI


Sindromul Gerstmann in lobul parietal dominant
(stg.) agnozie digitala, dezorientare dreaptastanga, acalculie si agrafie.
Asimbolia la durere sau indiferenta fata de durere
(hemiagnozie dureroasa) lob parietal stg.
Tulburarea orientarii in spatiu si a constructivitatii
obiectuale o dominanta a emisferei drepte;
tulburare de recunoastere a lungimii si volumului,
dificultati in divizarea unei linii in parti egale, in
gasirea centrului unui cerc.

PSIHOPATOLOGIA LOBILOR PARIETALI


Apraxia constructiva incapacitate de manipulare a
obiectelor in spatiu incepand de la formele
componente.
Apraxia de imbracare.
Neglijarea spatiala unilaterala imposibilitatea de a
descrie verbal, de a raspunde si de a se orienta in
raport cu stimularile de partea controlaterala
laziunii; ignora de obicei hemispatiul stang; au
tulburari de citire pentru ca ignora jumatatea stanga
a paginii.

PSIHOPATOLOGIA LOBILOR PARIETALI


Tulburarea operatiilor logico-gramaticale
leziunile inferioare ale lobului parietal din
emisfera dominanta, mai ales cand se asociaza cu
leziuni ale lobului temporal dezacorduri,
inversiuni topice, incoerente logice, etc.
Acalculie
Tulburari ale gustului
Tulburari trofice si vasomotorii - amiotrofii,
edeme, hipersudoratie, unghii sfaramicioase,etc.

LOBII OCCIPITALI
Omul este in principal un
animal vizual, iar
perceptia vizuala si
interpretarea acestei
perceptii domina viata sa.

FIZIOPATOLOGIA
LOBILOR OCCIPITALI
Tulburarea perceptiei
formei, dimensiunilor si
miscarii obiectelor
Palinopsie (paliopsie)
persistenta vizuala in timp
sub forma de persistenta
sau recurenta a unei
imagini (are impresia ca
vede trecand din nou prin
fata sa o persoana pe care a
vazut-o cu cateva minute
inainte.

FIZIOPATOLOGIA
LOBILOR OCCIPITALI
Cecitatea corticala sau
cecitatea psihica se datoreaza
lezarii bilaterale a ariei striate
(aria 17). Deficitul este asociat
uneori unui tablou confuzional,
unei dezorientari temporospatiale si uneori unui usor
deficit senzitivo-motor. Cel mai
des bolnavul ignora deficitul
sau este indiferent fata de
acesta.

FIZIOPATOLOGIA
LOBILOR OCCIPITALI
Acromatopsia un deficit dobandit al
perceptiei culorilor, secundar unei leziuni
corticale.
Anomia culorilor o afazie optica pentru
culori; pacientii pot potrivi fragmentele de
culori si pot asocia culorile cu obiectele, dar
cand prezentam o culoare specifica acesti
pacienti sunt incapabili de a o denumi.

EPILEPSIA OCCIPITALA
Iluzii si halucinatii, modificari tonice si clonice
ale capului si ochilor, inchiderea pleoapelor
sau fluturarea lor, tulburari vegetative, timice
si de automatism cand descarcarea se
raspandeste.
Cand fenomenele vizuale pot actiona ca un
factor declansator al unei epilepsii
nefocalizate, se vorbeste despre o epilepsie
reflexa vizuala.

FIZIOPATOLOGIA
LOBILOR OCCIPITALI
Neglijarea campului vizual lipsa de
raportare, raspundere sau orientare la stimuli
noi, semnificativi, prezentati de partea opusa
leziunii cerebrale, la cazurile la care acest
neajuns nu poate fi atribuit unor deficite
motorii sau senzoriale (Jones, Tranel 2001).

DUREREA

IASP:
Durerea este o experien senzorial i
emoional dezagreabil, dat de o leziune
tisular veritabil sau potenial sau de o
descriere cu termeni care se refer la o
asemenea leziune.

DUREREA - CARACTERISTICI

Factori declansatori
Intensitate
Caracter
Durata
Iradiere
Fenomene asociate
Tratamentul la care
cedeaza

I. Criteriul teritorial

Somatic (profunda sau superficial)


Visceral
Nervos central (prin leziuni medulare sau
cerebrale)
Psihic
Mixt (n leziuni grave: cancer)

II. Criteriul fiziopatologic


fiziologic (ex. - naterea)
patologic

II. Criteriul fiziopatologic


fiziologic (ex. - naterea)
patologic

IV. Criteriu evolutiv


Acut
Cronic sindromul cronic dureros

Durerea acut

(simptom)

Durerea cronic (maladie)

Finalitate biologic

Util
Protectoare
Semnal de alarm

Inutil
Disctructiv
Entitate nozologic
independent

Mecanisme

Unifactorial, prin exces de


nocicepie

Multifactorial

Reacii
somato-vegetative

Reacioanle

Adaptare i ntreinere

Componentele afective

Anxietate

Depresie

Comportamentul

Reacional

Puternic exprimat

Modul de nelegere i
abordare

Medical, clasic
(unidimensional)

Pluridimensional,
bio-pshio-social

Durerea cronic incurabila

Canceros
Necanceroas

Clifford J. Woolf introduce noiunea:


durere pasager

Componente principale:
Senzitiv-discriminativ
Motivaional
Cognitiv i evaluativ
(Melzack i Casey)

COMPONENTELE DURERII
Senzitiv discriminativa, ce se refera la
capacitatea de a analiza calitatea durerii (ca o
arsura, intepatura, gheara, etc.), localizarea,
intensitatea si durata stimulului.
Motivationala care face ca perceptia dureroasa
sa aiba un caracter dezagreabil.
Cognitiva si evaluativa implicata in fenomene de
anticipare, de atentie, de sugestie. Aceste
procese actioneaza asupra celorlalte doua
componente.

CLASIFICAREA DURERII
1. Nociceptiva colici,
crampe musculare,
artrite, leziuni tisulare,
etc.
2. Neuropatica compresie
sau distructie nervoasa
(neuropatie diabetica,
lombosciatica, nevralgie
de trigemen, etc.)

Durerea n psihiatrie. Durerea prin prisma evalurii


psihologice

- Durera organic
- Durerea determinat de factori psihologici sau
psihiatrici

Durerea organic
Suprtoare
Localizat cu acuratee
Distribuie dermatomal poate aprea
durere nedermatomal n sindroamele
dureroase de tip central.
Exacerbat de anumite micri
Intens => determin ntreruperea somnului

Durerea determinat de factori psihologici sau


psihiatrici

Imprecis descris
Cu localizri n mai multe regiuni ale corpului
Mai intens odat cu trecerea timpului
Descris ca o pedeaps, genereaz team
Nu este afectat de anumite micri
Nu ntrerupe somnul

Legat de patologia psihiatric, relatarea


durerii poate fi afectat n trei situaii:

1. Prin mecanisme isterice sau hipocondriace


2. n contextul unei afeciuni depresive
3. Ocazional n boala psihotic

PLACEBOTERAPIE - MECANISME
1. Mecanismul conditionarii pavloviste considera
analgezicele clasice (de ex aspirina, morfina) stimuli
neconditionati, iar stimulii asociati cu reducerea
simptomelor neplacute stimuli conditionati (de ex
seringa, aparatura si chiar medicul).
2. Speranta si dorinta de calmare a durerii se ia in calcul
dorinta pacientului de a confirma promisiunile medicului
de calmare a durerii, dar nu se exclud nici mecanismele
care ar declansa o modulare descendenta a transmisiei
stimulului dureros.
3. Sistemul opioid endogen ex endorfine.

V. Msurarea durerii

Pragul durerii. Tolerana la durere

Variabilitatea rspunsurilor este datorat unor


factori psihologici i fiziologici ce nu trebuie
neglijai

Factori fiziologici

Ritmul circadian
Ciclurile ovulator i menstrual
Vrsta
Sexul
Variaiile de presiune arterial

Factori psihologici

Perturbarea memorizrii
Distragerea ateniei
Starea de hipnoz
Sugestia

BAYOR, 1991:

Electrostimulare => cefalee


n urma simulrii stimulrii:
50% - apariia cefaleei
25% - cefalee semnalat chiar
dup ce li s-a
menionat c
stimulatorul nu a fost conectat

Visual Numeric Rating Scale

Avantaje
Simplitate, foarte uor de neles
Sensitivitate la micile schimbri ale intensitii
Copii mici care pot numr pot folosi aceast
metod

Visual Analog Scale (VAS)

Particulariti n expresia i percepia


durerii

n vreme ce neurologii le caut explicaia n


creier, psihiatrii i sexologii nu reuesc s se
hotrasc dac perversiunile sexuale sunt
boal psihic sau doar o nirvana erotic

Sadism

Factorul decisiv in sadism este c sadicul i


mbuntete propria sa experien de via rpind
din viaa altei persoane. Un sadic se nal mpingnd
pe alii n jos.
Esa Saarinen

Marchizul de Sade
1740-1814
Scrieri :
O suta douazeci
de zile ale Sodomei
Justine
Filozofia in
budoar
Crimele amorului
- Ernestine

Scrieri cu scene care


prezentau scene de
tortur
i violen ntr-un
context sexual

Psihoterapie + psihologie:
SADISM= orice plcere, satisfacie care rezult
din producerea suferinei, fizice sau psihice, unei
alte fiine

DSM nu menioneaz dect sadismul sexual


drept tulburare de sine stttoare

Caracteristicile personalitii sadice


Violen fizic sau cruzime n relaiile
interpersonale
Umilirea sau insultarea celorlali n public
Lipsa sau dezvoltarea insuficient a empatiei
Cinism i gndire paranoic
Fascinaia fa de scene sau mijloace care produc
violen sau cruzime
mijloace indirecte

Masochism

PARTICULARITATI IN PERCEPTIA
SI EXPRESIA DURERII
Erbin Krafft, intr-un raport asupra perversiunilor
sexuale publicat in 1942, releva, avand ca sursa
de inspiratie un roman al scriitorului Sacher
Masoch (1835-1895), ca autorul solicita sa fie
flagelat de sotia sa pentru obtinerea unor
satisfactii sexuale. Perturbarea sexuala numita
masochism, a fost descrisa si de alti autori ca
algolagnie (gr. algos = durere, lagnea = pofta) sau
algofilie (algos = durere, philein = a iubi).

Leopold Ritter von Sacher-Masoch

Masochism:
pulsiuni negative ndreptate mpotriva
propriei persoane

O alt form de masochism - autoflagelarea

Masochismul i filosofia

The economic problem of masochism


Sigmund Freud
Three Essays on the Theory of Sexuality
Sigmud Freud

Cercetri empirice
Sexual Behavior in the Human Male (1948)
i Sexual Behavior in the Human
Female (1953), Alfred Kinsey

Perspectiva modern asupra masochismului


Self-defeating personality disorder
(masochistic personality disorder)

PARTICULARITATI IN PERCEPTIA
SI EXPRESIA DURERII
Schilder si Stenhgel (1930) au
descris in leziunile lobului
parietal asimbolia la durere.
Structurile parietale lezate nu
mai incadreaza durerea ca o
senzatie de disconfort cu
semnificatie nociceptiva.
Reactiile afective nu sunt
prezente si senzatia este
perceputa numai informativ,
similar celei tactile.

STADIILE STARII PSIHICE


LA PACIENTII CU DURERE CRONICA

DUREREA CRONICA
Multi pacienti cu durere
cronica au o coloratura
psihica a durerii.
Unele dimensiuni
psihice pot fi benefice,
ajutand vindecarea, in
timp ce altele pot
agrava simptomele.

DUREREA IMPLICATII PSIHICE

Cele cinci etape ale durerii au fost aduse initial


in centrul atentiei de Elisabeth Kubler-Ross, in
cartea sa On Death and Dying

1. Negarea

Nu se poate, nu e adevrat
Poate c doctorii s-au nelat, poate c
dignosticul e greit...

2. Furia

Vezi ce-am pit din cauza ta?


Doamne, cum poi s-mi faci mie asta?
Am fost incontient c am fumat aa de mult

3. Trguiala

De-a tri mcar s-mi vd copilul la casa lui


Dac m fac bine, o s dau de poman mai
mult, o s merg mai des la biseric...

4. Depresia

5. Acceptarea, dar nu resemnarea realizeaza ca


pentru el lucrurile sunt diferite, dar poate obtine
controlul durerii si al vietii sale.

Ravens page of Chronic Pain


O actiune sau situatie pot naste durere peste ore sau
zile; durerea tardiva nu poate fi inteleasa de cei ce nu
au simtit-o niciodata.
Durerea poate inhiba capacitatea de comunicare; astfel
ca ai rabdare sa repeti ce ai spus pana te faci inteles de
cel ce sufera.
Simturile pot fi exacerbate in timpul durerii si stimuli
care normal nu deranjeaza pot deveni suparatori.
Sa nu intrebi ce mai faci, daca nu esti pregatit sa asculti.

Ravens page of Chronic Pain


Durerea poate modifica temporar si capacitatile
psihologice, astfel ca o sarcina, usor de indeplinit
inainte, devine o povara.
Aparitia durerii poate fi neasteptata, de aceea nu-i
considerati imprevizibili pe cei care sufera.
Persoanele cu dureri cronice au nevoie de ocrotire si
de un loc de refugiu.
Marunte gesturi de bunatate pot usura suferinta.
Nu toate durerile sunt usor de localizat sau de descris:
trebuie sa ne imbunatatim vocabularul limitat privitor
la durere.

AFAZIILE

AFAZIA
Afazia este o tulburare a vorbirii care afecteaz
exprimarea sau nelegerea limbajului vorbit sau
scris n absena oricrei modificri senzoriale sau
a unui deficit al aparatului fonator, rezultnd n
urma unor leziuni dobndite ale creierului.
Elementul fundamental al unei afazii l constituie
tulburarea codificrii lingvistice i nu a articulrii
sau perceperii verbale. Pacientul afazic nu mai
este capabil s foloseasc limbajul ca simbol
pentru obiecte sau pentru procesele gndirii

AFAZIA
Utilizat de Platon (gr.: = lipsa
vorbirii) pentru a caracteriza starea unei
persoane care, nmrmurit n faa unui
argument definitiv, "i-a pierdut glasul",
termenul de afazie n nelesul actual a
fost introdus n literatura medical
n 1865 de Armand Trousseau, nlocuind
termeni mai vechi ca ' alalie" (Jacques
Lordat, 1842) sau ' afemie" (Paul
Broca, 1861).

AFAZIA
n anul 1865, Paul
Broca comunic
rezultatele observaiilor
anatomo-clinice fcute
asupra
pacientului Leborgne n
care constat o leziune
circumscris la "piciorul
celei de a treia
circonvoluiuni frontale" n
emisfera cerebral
stng, unde localizeaz
"centrul" limbajului
articulat. Ulterior
relateaz o serie de
cazuri asemntoare.

Carl Wernicke

AFAZIA
Carl Wernicke descrie n
anul 1874 o alt form de
tulburare a vorbirii, care spre deosebire de cazurile lui
Broca - se caracteriza prin
tulburarea nelegeri
limbajului, n timp ce vorbirea
proprie era posibil, ns
plin de greeli.
El denumete aceast form
' afazie sensorial", aprut
n urma unei leziuni n zona
"primei circonvoluiuni
temporale", rezervnd pentru
cazurile descrise de Broca
termenul de ' afazie motorie"

AFAZIILE
Limbajul are sapte constituiente, lateralizate
diferentiat in cele doua emisfere ale creierului:
fonologia, morfologia, sintaxa, semantica, prozodia,
aspectele pragmatice si discursul.
1. Fonologia se refera la vorbirea legata de foneme
(sunete), cele mai mici unitati sonore ale limbii,
transportatoare de semnificatie. Apartine in mod
categoric emisferei stangi.
2. Morfologia se refera la insemnatatea partilor de
vorbire si la flexiunea lor. Emisfera stanga.

AFAZIILE
3. Sintaxa se ocupa de regulile de constructie
gramaticala a propozitiilor si frazelor. Emisfer stang.
4. Semantica studiaza sensul si semnificatia
cuvintelor si evolutia acestor sensuri.
5. Prozodia variatiile fonologice din limitele unor
categorii. Astfel, modificarea inaltimii, ritmului,
accentului, intonatiei, posturii si expresiei aduc
extinderea aspectelor semnificatiei. Emisfer drept.

AFAZIILE
6. Aspectele pragmatice practicile de care
dispunem pentru exprimarea limbajului sub
forma de gluma, ironie, metafora, sarcasm.
Emisfer drept.
7. Discursul se refera la utilizarea elementelor
de mai sus pentru a crea expresia organizata si
logica a gandurilor.

AFAZII CLASIFICARE

Afazia Broca (afazie motorie sau expresiv) este prototipul


tulburrilor afazice cu debit verbal redus, n timp ce nelegerea
limbajului este n mare msur puin compromis.
Simptome caracteristice:
- vocabular redus la cteva cuvinte sau silabe, bolnavul adopt un stil
telegrafic;
- parafazii fonematice sau "dezintegrare fonetic" (producerea unor
cuvinte cu foneme incorecte);
- deficiene gramaticale, mai ales de sintax (agramatism);- debit
verbal ncetinit, laborios;
- pronunia (articularea) cuvintelor defectuoas;
- "melodia verbal" (prozodia) srac;
- scrisul este defectuos, n parte i prin slbiciunea minii drepte;
- nelegerea vorbirii este puin sau de loc afectat;
- pacientul este contient de dificultile avute, reacioneaz depresiv;
- comunicarea este redus n primul rnd datorit incapacitii de
expresie.

AFAZIA BROCA
Localizarea lezional:
Piciorul celei de a treia
circonvoluiuni frontale
din emisfera cerebral
dominant pentru vorbire
(n majoritatea cazurilor
cea stng) i substana
alb subiacent, uneori
cu prinderea "insulei lui
Reil". Zon irigat
de artera prerolandic,
ramur a arterei
cerebrale mijlocii.

AFAZIA CLASIFICARE

Afazia Wernicke (afazie senzorial sau receptiv), caracterizat prin


tulburri accentuate ale nelegerii limbajului i printr-o producie verbal
fluent, normal din punct de vedere fonetic, dar profund alterat semantic,
de neneles pentru interlocutor.
Simptome caracteristice:
lips de nelegere a limbajului, n cazuri grave pn la "surditate verbal";
vorbirea cu debit normal, uneori chiar excesiv de abundent i accelereat
("logoree", "diaree verbal");
producia verbal lipsit de neles, prin parafazii semantice ("salat de
cuvinte"), neologime ("jargonafazie");
articularea cuvintelor normal;
construcia gramatical doar uor alterat, uneori totui paragramatism
("jargon dissintactic");
incapacitate de a nelege limbajul scris (alexie), scrisul disortografic;
pacientul este de cele mai multe ori incontient de defectul su i are o
dispoziie afectiv disforic;
capacitatea de comunicare este grav alterat.

AFAZIA WERNICKE
Localizare lezional:
Circonvoluiunea
temporal posterioar
i cea parietal
inferioar n emisfera
cerebral dominant
pentru vorbire (n
majoritatea cazurilor de
partea stng). Zon
irigat de artera
temporal posterioar,
ramur a arterei
cerebrale mijlocii.

AFAZIA CLASIFICARE
Afazia global este forma cea mai grav de
afazie. Leziunile cerebrale ntinse, cuprinznd att
zonele anterioare (Broca), ct i cele posterioare
(Wernicke, circonvoluiunea supramarginal) ale
limbajului provoac o pierdere total a capacitii
de vorbire i de nelegere, a scrisului i cititului.
Aceti pacieni pstreaz un rudiment de limbaj
automat, n special sub forma exclamailor
emoionale. Frecvent este asociat cu un deficit
motor grav (hemiplegie) de partea dreapt a
corpului. Comunicarea verbal este practic
imposibil. Prognosticul unei recuperri a
limbajului este foarte rezervat.

AFAZIE CLASIFICARE
Afazia amnestic (Pitres)
(Afazie nominal sau Anomie), caracterizat
printr-o tulburare a accesului lexical (n special
pentru substantive i adjective atributive), att la
vorbit ct i la scris. Manifestrile cele mai obinuite
constau n dificultatea gsirii cuvntului adecvat cu
apariia de parafazii apropiate de sensul cuvntului
dorit i tulburri discrete ale nelegerii semantice.
Repetiia cuvintelor sau frazelor, precum i cititul cu
voce tare rmn nealterate. Capacitatea de
comunicare doar discret limitat.

ALTE FORME DE AFAZIE

Afazia de conducere se caracterizeaz printr-o vorbire spontan fluent,


nealterat dar cu o dificultate extrem n a repeta cuvintele sau frazele
percepute, bolnavul neavnd nici o modificare n nelegerea limbajului. Cnd
aceti pacieni ncearc s repete cuvintele percepute, produc de cele mai
multe ori o succesiune de parafazii fonematice ininteligibile. Descrierea
leziunilor cerebrale care sunt la originea acestei forme de afazie este
controversat. Unii cercettori susin c ar fi vorba de o distrugere a
fascicolului arcuat, care unete aria lui Wernicke cu cea a lui Broca. n unele
cazuri s-au constatat leziuni ale cortexului auditiv, ale insulei lui Reil suau n
circonvoluiunea supramarginal.
Afaziile zise transcorticale
Afazia transcortical motorie. Caracteristica fundamental a acestei
forme de afazie este o aspontaneitate sau lips de incitaie verbal, att pentru
vorbire, ct i pentru scris. Leziunea responsabil este situat nainte de aria lui
Broca, n regiunea prefrontal, afectnd sistemele axonale care se proiecteaz
pe structurile profunde eferente
Afazia transcortical senzorial comport pe plan receptiv o tulburare
a nelegerii limbajului oral i scris, iar pe plan expresiv, fie o producie verbal
fluent, fie uoare modificri calitative (parafazii, disortografii). Leziunile
constatate afecteaz lobul parietal inferior de partea stng, izolnd zona
posterioar a limbajului (Wernicke) de restul cortexului cerebra
L
Afazia transcortical mixt se manifest ca o afazie global, repetiia
cuvintelor i propoziiunilor este ns conservat, adesea cu ecolalie.

ALTE FORME DE AFAZIE


Afaziile zise "pure" (sau afazii instrumentale) sunt tulburri
selective ale unor performane din domeniul limbajului, cum ar
fi cititul, scrisul sau recunoaterea nelesului cuvintelor. Un
pacient, de exemplu, poate scrie, dar nu nelege un text scris.
Anartria pur apare, de obicei, n evoluia unei afazii Broca,
sub aspectul unei dezintegrri fonetice. Se manifest sub
forma unei imposibiliti de a executa actele motorii necesre
producerii unei foneme. Este greu de deosebit de
o apraxie buco-facial. Anartria pur rezult dintr-o leziune a
poriunii operculare a circonvoluiunii frontale ascendente sau
a a unor fibre de proiecie n legtur cu aceast arie
cortical.
Agrafia pur se manifest printr-o tulburare izolat a
scrisului, mergnd pn la supresiunea total. Nu se
cunoate cu exactitate localizarea lezional a acestei
perturbri.

ALTE FORME DE AFAZIE


Surditatea verbal pur se caracterizeaz printr-o dificultate
izolat, adesea grav n recunoaterea informaiilor sonore
constitutive ale limbajului oral, n timp ce auzul este intact i
semnificaia diverselor sunete non-verbale este recunoscut.
n cazurile cercetate s-a constatat o ntrerupere a legturii
dintre ariile auditive primare (drepte i stngi) i zona lui
Wernicke.
Cecitatea verbal pur (Alexia agnozic sau Alexia pur)
consist ntr-o tulburare izolat a discriminrii i recunoaterii
informaiilor vizuale constitutive ale limbajului scris (litere,
cuvinte), n timp ce imaginile non-verbale sunt percepute i
recunoscute. Leziunile responsabile constau ntr-o ntrerupere
a legturilor dintre ariile vizuale primare (ariile calcarine), att
de partea dreapt ct i de cea stng, i regiunile parietotemporale ale zonei limbajului.

AFAZIILE
Componenta lingvistica a creierului se cere a fi
fructificata din primele zile de dupa nastere,
altminteri ea diminua si, nesolicitata pana la
varsta de 14 ani, dispare cu totul.
Cazul copiilor pierduti in jungla, gasiti dupa
varsta de 15 ani, nu au mai putut fi verbalizati.

FORME PARTICULARE DE AFAZIE

Afazia la copii. Despre o afazie la copii se poate vorbi doar n cazul


cnd tulburarea a aprut dup ce limbajul a atins dezvoltarea sa
definitiv (n jur de cinci-ase ani). Tablourile clinice se deosebesc
de cele ale adulilor n funcie de stpnirea scrisului i cititului n
diversele etape ale colarizrii. n general se observ o reducere a
vorbirii spontane, o srcire a vocabularului. La copiii de vrst
fraged (pn la patru-cinci ani), n cazul unei leziuni a creierului
apar aa zise "tulburri afazice de dezvoltare" (developmental
aphasia, Sprachentwicklungsstrung), care, de regul, sunt
recuperabile, emisfera cerebral integr putnd prelua i dezvolta
mai departe funciile limbajului. Hotrtoare sunt natura, extensia i
profunzimea leziunii cerebrale.
Afazia la "stngaci". O mare parte a persoanelor cu preferin
manual stng ("stngaci") au o reprezentare a funciei limbajului
n ambele emisfere cerebrale, unii au o dominan emisferic
dreapt ("n oglind" fa de "dreptaci"), iar la o parte dominana
este de partea stng. Din acest motiv, manifestrile clinice i
evoluia sunt foarte diferite de la pacient la pacient. Posibilitatea
unei recuperri funcionale este mai mare dect la dreptaci.

FORME PARTICULARE DE AFAZIE


Afazia la poligloi. n urma unor observaii mai vechi se
considera (Pitres, 1895) c la persoanele ce vorbesc mai multe
limbi, apariia unei afazii afecteaz mai mult limba achiziionat
mai recent, n timp ce vorbirea i nelegerea limbii materne
sunt mai puin sau de loc tulburate. Studii mai recente au artat
c situaia este mult mai complex. Se poate ntmpla ca limba
nou nvat s devin predominant prin folosirea zilnic,
nlocuind prevalena limbii materne (cazul persoanelor imigrate
n Israel din ri cu limbi diferite). Exist multe excepii de la
regula lui Pitres, manifestrile clinice la poligloi depinznd de
factori afectivi, sociali i profesionali.
Afazia la surdomui. Exist puine observaii n literatur i nu
se poate stabili o regul general. n cazuri izolate s-a constatat
c n situaia unor leziuni cerebrale survenite la surdomui,
localizate n regiuni care la o persoan obinuit ar fi produs o
afazie, pacienii pierd capacitatea de a comunica prin limbajul
gestual, realizndu-se o aa zis ' asimbolie gestual".

CLASIFICAREA AMERICANA
n literatura de specialitate american s-a rspndit
clasificarea simplificat propus de coala neurologic
din Boston ("Boston Neoclassical Model"), cu valoare
practic, avnd drept criteriu caracterul debitului verbal: fluent
(curgtor) sau redus.
Afazii fluente denumite i afazii receptive, cu debit verbal
bogat, n care sunt nglobate afazia Wernicke, afazia
transcortical senzorial, afazia de conducere, anomia (afazia
amnestic).
Afazii non-fluente sau afazii expresive, cu debit verbal
redus: afazia Broca, afazia transcortical motorie, afazia
global.
La aceste dou tipuri fundamentale se adaug grupul afaziilor
pure.

ALEXIA
Alexia sau inabilitatea castigata de a citi tot o
forma de afazie (Kirshner, 2000).
Pacientul poate scrie, dar nu-si poate citi
scrisul propriu. Vorbirea, intelegerea auditiva
si repetitia sunt normale. Initial, pacientii nu
pot citi deloc, dar pe masura recuperarii, ei
invata sa citeasca litera cu litera si apoi sa
silabiseasca.

AGRAFIA

AMUZIILE
Pierdera capacitatii de a canta, fredona sau
fluiera o melodie.
Cel mai adesea in asociere cu afazia.
Amuzia vocala sau oral-expresiva, amnezia
instrumentala, agrafia muzicala, amnezia
muzicala, tulburarea ritmului, amuzia
receptiva, alexia receptiva.

CAUZELE AFAZIILOR

Orice leziune a creierului care intereseaz zonele limbjului i


legturile dintre ele poate provoca tulburri ale vorbirii de tip afazic
cu caracter permanent. Cauzele cele mai frecvente sunt:
Bolile cerebro-vasculare, hemoragii sau infarcte, mai ales n
teritoriul arterei cerebrale mijlocii de partea stng.
Traumatisme cranio-cerebrale cu
focare contuzionale n parenhimul cerebral.
Procese expansive intracraniene, tumori cerebrale benigne sau
maligne, primitive sau metastatice.
Boli degenerative, de ex.: Boala ALZHEIMER , Afazia primar
progresiv.
Boli infecioase ale creierului
i meningelor: abcese cerebrale, encefalite (de ex.: Encefalita
herpetic).
Tulburri afazice cu caracter paroxistic pot fi singura manifestare a
unei crize de epilepsie.

TRATAMENTUL AFAZIILOR

Dac nu este vorba de o afeciune progresiv (tumor, boal


degenerativ), tulburrile afazice se pot ameliora n cursul evoluiei
(de ex.: dup un accident vascular cerebral), n funcie de gravitatea
i extinderea leziunii. Aceast recuperare funcional, de cele mai
multe ori incomplet, este datorit capacitii creierului de a crea noi
conexiuni interneuronale, ceea ce se numete plasticitate cerebral.
Acest proces poate fi facilitat printr-un tratament de reeducare a
vorbirii, cu scopul realizrii unei capaciti de comunicare apropiat
de cea normal.
Condiii obligatorii pentru obinerea unor rezultate pozitive sunt
absena unor tulburri demeniale i motivarea pacientului.
Tratamentul este de cele mai multe ori individual, uneori se asociaz
i o terapie de grup. Exist mai multe metode: metode de stimulare,
metode programate, metode de deblocare, terapie melodic i
ritmat (melodic intonation therapy) cu asocierea muzicii.
Studiile comparative ntre grupe de bolnavi tratai i netratai au
demonstrat avantajele tratamentului sistematic al afaziilor.