Sunteți pe pagina 1din 96

UNIVERSITATEA “BABEŞ-BOLYAI”, CLUJ-NAPOCA

FACULTATEA DE PSIHOLOGIE ŞI ŞTIINŢE ALE EDUCAŢIEI


CATEDRA DE PSIHOLOGIE
ÎNVĂŢĂMÂNT LA DISTANŢĂ

ELEMENTE DE PSIHOTERAPIE ŞI
HIPNOTERAPIE
COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ A
COPILULUI ŞI ADOLESCENTULUI
- SEMESTRUL II -

ŞEF DE LUCRARI DR. VIOREL LUPU


UMF”IULIU HATIEGANU” CLUJ-NAPOCA

• medic primar psihiatru, doctor în medicină


• Certificat în Terapie cognitiv-comportamentală de
“The National Association of Cognitive-Behavioral
Therapists” (USA)
• vicepreşedintele Asociaţiei de Hipnoză şi Psihoterapie
cognitiv-comportamentală din România

2003

1
PREZENTAREA CURSULUI
ELEMENTE DE PSIHOTERAPIE SI HIPNOTERAPIE COGNITIV-
TITLUL CURSULUI:
COMPORTAMENTALĂ A COPILULUI SI ADOLESCENTULUI

PREZENTAREA DISCIPLINEI: Acest curs a fost redactat cu scopul de a prezenta studenţilor de la


Facultatea de Psihologie şi Ştiinţele Educaţiei din Universitatea “Babeş-Bolyai”, Cluj-Napoca
fundamentele şi caracteristicile definitorii ale psihoterapiei copilului şi adolescentului.
Parcurgerea cursului asigură (1) familiarizarea studenţilor cu particularităţile psihoterapiei şi
hipnoterapiei la copii şi adolescenţi, (2) învăţarea factorilor importanţi în diagnosticul
tulburărilor psihologice la copii şi adolescenţi, (3) învăţarea unor tehnici da bază în intervenţia
cognitiv-comportamentală la copii şi adolescenţi, (4) familiarizarea studenţilor cu unele
instrumente de evaluare şi diagnostic clinic.

TIPUL CURSULUI: OPŢIONAL

PROGRAMA ANALITICĂ:
I.1. Particularităţile psihoterapiei şi hipnoterapiei la copii şi adolescenţi
I.2. Particularităţile psihoterapiei la adolescenţi
I.3. Dificultăţi în desfăşurarea psihoterapiei copilului şi adolescentului
II.1. Hipnoza
II.1.1. Definiţie
II.1.2. Bazele neurofiziologice ale hipnozei
II.2. Hipnoza la copii şi adolescenţi
II.2.1. Scurt istoric
II.2.2. Demersul imaginativ al copiilor. Sugestibilitatea şi hipnotizabilitatea la copii şi
adolescenţi. Scale.
II.2.3. Metode de inducţie specifice copiilor şi adolescenţilor
II.2.4. Tehnici de aprofundare a transei
II.2.5. Tehnici hipnoanalitice
II.2.6. Autohipnoza
II.2.7. Aplicaţiile hipnoterapiei (indicaţiile şi contraindicaţiile)
II.2.8. Aportul hipnoterapiei în diagnosticul şi terapia unui caz de personalitate multiplă
în adolescenţă (studiu de caz).
III. Psihoterapia cognitiv-comportamentală la copii şi adolescenţi
III.1. Rădăcinile comportamentaliste ale terapiei cognitive a copilului şi adolescentului
III.2. Bazele terapiei cognitive
III.3. Aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale la copii şi adolescenţi
III.4. Modele de creştere a comportamentului
III.4.1. Întărirea pozitivă
III.4.2. Întărirea negativă
III.4.3. Întărirea diferenţială
III.4.4. Expunere la modele potrivite
III.4.5. Îndepărtarea condiţiilor care interferează cu comportamentul dezirabil
III.4.6. Controlul stimulilor
III.5. Metode de reducere, stingere a comportamentului

2
III.5.1. Stingerea
III.5.2. Saţietatea
III.5.3. Schimbarea stimulilor
III.5.4. Pedeapsa
III.5.5. Time out
III.5.6. Costul răspunsului
III.5.7. Supracorecţia
III.5.8. Întărirea pozitivă: promovarea unui comportament alternativ
III.5.9. Antrenarea abilităţilor
III.5.10. Eliminarea emoţiilor disfuncţionale
III.5.11. Modelarea
III.5.12. Jocul de rol
III. 6 Învăţare cognitivă şi control
III.6.1. Metode de învăţare cognitivă şi control
III.6.2. Trainingul autocontrolului
III.7. Model de intervenţie cognitiv-comportamentală prin autocontrol la copii şi adolescenţi
(Ronen, 1997)
III.7.1. Aplicaţie clinică în terapia enurezisului nocturn
III.8. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în fobia şcolară
III.9. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în fobiile simple
III.10. Psihoterapia cognitiv-comportamentală in jocul patologic de noroc

CONDIŢIONĂRI: Nu există

CERCETĂRI ÎN CADRUL DISCIPLINEI: vezi link-ul de mai jos


Linkuri:http://viorellupu.cjb.net
E-mail:violupu@yahoo.com
EVALUARE: Evaluarea cunoştinţelor dobândite în cadrul acestui curs se va face în felul următor:
Examen scris (80 % din notă) + un referat individual obligatoriu din aplicaţiile hipnoterapiei
şi/sau psihoterapiei cognitiv-comportamentale la copii si adolescenţi (20 % din notă).

BIBILOGRAFIE SELECTIVĂ:
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1994): Diagnostic and statistical
Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Washington DC, 477-492.
BLISS E.L. (1986); Multiple Personality, Allied Disorders and Hypnosis, New York,
Oxford University Press.
BRANDON S., BOAKES J., GLASER D., GREEN R. (1998): Recovered memories
childhood sexual abuse. Implication for clinical practice. British J. of Psychiatry, 172, 296-307.
COONS P.M. (1988): Multiple Personality Disorder: A clinical investigations of 5 cases.
J. Nerv. Ment. Dis., 177, 727-734.
KLUFT R.P. (1988): The dissociative disorders, in The American Psychiatric Press
Textbook of Psychiatry. Ed. by Talbot J.A., Habs R.E., Yudoksky S.C., Washington D.C.,
American Psychiatric Press.

3
KLUFT R.P. (1991): Multiple Personality Disorder, in American Psychiatric Press
Reviewof Psychiatry, vol.10, Ed. by Tasman A., Goldfinger S.M., Washington D.C., American
Psychiatric Press.
LOEWENSTEIN R.J., PUTNAM F.W. (1990): The clinical phenomenology of males
with multiple personality dosorder. Dissociation, 3: 135-143.
LOEWENSTEIN R.J. (1991): Rational psychopharmacology for multiple personality
disorder. Psychiatr. Clin. North. Am., 14: 721-740.
PUTNAM F.W., GUROFF J.J., SILBERMAN E.K., BARBAN L., POST R.M. (1986):
The clinical phenomenology of multiple personality disorder: a review of 100 reent cases. J.
Clin. Psychiatry, 47: 285-293.
PUTNAM F.W. (1989): Diagnosis and treatment of Multiple Personality Disorder, N.Y.,
Guilford Press.
PUTNAM F.W., LOEWENSTEIN R.J. (1993): Treatment of Multiple Personality
Disorder: A survey of current practice Am., J. Psychiatry, 150: 1048-1052.
ROSS C.A., JOSHI S., CURRIE R. (1990): Dissociative experience in the general
population. Am. J. Psychiatry, 147: 1547-1552.
ROSS C.A. (1991): The epidemiology of multiple personality disorder and dissociation.
Psychiatr. Clin. North. Am., 14: 503-517.
SACHS R.G., FRISCHHOLTZ E., WOOD J. (1988): Marital and family therapy in the
treatment of multiple personality disorder. J. Marital and Family Therapy, 14: 249-259.
WILLIAMS D.T. (1991): Hypnosis in Textbook of Child and Adolescent Psychiatry, ed.
by J.
Olness Karen, Kohen D.P. (1996): Hypnosis and hypnotherapy with children, Third
Edition, The Guildford Press, N.Y.
Udolf R. (1995): Handbook of Hypnosis for Professionals, Second Edition, Jason
Aronson Inc. New Jeresy
Kunzendorf R.G. (1994): Hypnosis and Imagination
Herbert Martin (1981): Behavioral Treatment of Problem Children
Ronen T. (1997): Cognitive Developmental Therapy with Children, John Wiley and
Sons, N.Y.
Day Jennifer (1998): Vizualizarea creativă împreună cu copii, Teora, Bucureşti
Goldberg B. (2000): Tehnici de autohipnoză, Teora, Bucureşti
Georges G., Vera L. (1999): La timidite chez l’enfant at l’adolescent. Psychotherapie
comportamentale et cognitive, Dunad, Paris
Lupu V. (1999): Jocul patologic de noroc la adolescenţi, în “Tratat de medicina
adolescentului”, sub redacţia N. Miu, Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj-Napoca, 550-554
Lupu V.,Onaca E.,Lupu D. (2002):The prevalence of pathological gambling in romanian
teenagers.Minerva Medica-Torino,93,5,413-418.

TUTORE:
Psiholog masterand Bianca Macavei
- adresa e-mail la care poate fi contactat este: IntroducerePsihoterapiiTutor@psychology.ro

4
CUPRINS

Modulul I – Caracteristicile psihoterapiei la copii şi adolescenţi pag. 7


I.1. Particularităţile psihoterapiei şi hipnoterapiei la copii şi adolescenţi pag. 7
I.2. Particularităţile psihoterapiei la adolescenţi pag. 11
I.3. Dificultăţi în desfăşurarea psihoterapiei copilului şi adolescentului pag. 12
I.4. Sumar pag. 12

Modulul II – Hipnoza la copii şi adolescenţi pag. 13


II.1. Hipnoza pag. 13
II.1.1. Definiţie pag. 13
II.1.2. Bazele neurofiziologice ale hipnozei pag. 14
II.2. Hipnoza la copii şi adolescenţi pag. 17
II.2.1. Scurt istoric pag. 17
II.2.2. Demersul imaginativ al copiilor. Sugestibilitatea şi hipnotizabilitatea la pag. 18
copii şi adolescenţi. Scale si chestionare.
II.2.3. Metode de inducţie specifice copiilor şi adolescenţilor pag. 45
II.2.4. Tehnici de aprofundare a transei pag. 49
II.2.5. Tehnici hipnoanalitice pag. 49
II.2.6. Autohipnoza pag. 49
II.2.7. Aplicaţiile hipnoterapiei (indicaţiile şi contraindicaţiile) pag. 49
II.2.8. Aportul hipnoterapiei în diagnosticul şi terapia unui caz de personalitate pag. 51
multiplă în adolescenţă (studiu de caz).
II.3. Sumar pag. 55

Modulul III – Psihoterapia cognitiv-comportamentală la copii şi adolescenţi pag. 56


III.1. Rădăcinile comportamentaliste ale terapiei cognitive a copilului şi adolescentului pag. 56
III.2. Bazele terapiei cognitive pag. 57
III.3. Aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale la copii şi adolescenţi pag. 59
III.4. Modele de creştere a comportamentului pag. 60
III.4.1. Întărirea pozitivă pag. 60
III.4.2. Întărirea negativă pag.61
III.4.3. Întărirea diferenţială pag. 61
III.4.4. Expunere la modele potrivite pag. 62
III.4.5. Îndepărtarea condiţiilor care interferează cu comportamentul dezirabil pag. 62
III.4.6. Controlul stimulilor pag. 62
III.5. Metode de reducere, stingere a comportamentului pag. 63
III.5.1. Stingerea pag. 63
III.5.2. Saţietatea pag. 63
III.5.3. Schimbarea stimulilor pag. 63
III.5.4. Pedeapsa pag. 63

5
III.5.5. Time out pag. 64
III.5.6. Costul răspunsului pag. 64
III.5.7. Supracorecţia pag. 64
III.5.8. Întărirea pozitivă: promovarea unui comportament alternativ pag. 64
III.5.9. Antrenarea abilităţilor pag. 65
III.5.10. Eliminarea emoţiilor disfuncţionale pag. 65
III.5.11. Modelarea pag. 66
III.5.12. Jocul de rol pag. 67
III. 6. Învăţare cognitivă şi control pag. 67
III.6.1.Metode de învăţare cognitivă şi control pag. 67
III.6.2. Trainingul autocontrolului pag. 68
III.7. Model de intervenţie cognitiv-comportamentală prin autocontrol la copii şi pag. 72
adolescenţi (Ronen, 1997)
III.7.1. Aplicaţie clinică în terapia enurezisului nocturn pag. 72
III.8. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în fobia şcolară pag. 76
III.9. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în fobiile simple pag. 78
III.10. Psihoterapia cognitiv-comportamentală in jocul patologic de noroc pag. 82

6
MODULUL I – CARACTERISTICILE PSIHOTERAPIEI LA COPII ŞI
ADOLESCENŢI

I.1. Particularităţile psihoterapiei şi hipnoterapiei la copii şi adolescenţi

H.Ey: “Dacă psihoterapia nu este întotdeauna suficientă,


ea este întotdeauna necesară.”

Psihoterapia copilului şi adolescentului a luat un mare avânt prin apariţia psihanalizei şi


terapiei analitice, care consideră că tulburările psihice au la bază mecanisme de natură
inconştientă şi care pun accent pe realizarea “insight-ului” în ceea ce priveşte conflictele de
natură inconştientă. Printre promotorii psihoterapiei analitice la copii pot fi citaţi: Anna Freud,
Melanie Klein şi Michael Fordham. Ca particularitate, la copii se utilizează desenul şi jocul, ca
substitut al asociaţilor libere utilizate la adulţi. Accentul cade doar pe ceea ce se petrece în
timpul şedinţei de analiză, terapeutul refuzând să se ocupe de problemele pe care le are copilul
în restul timpului şi evitând să ia contact cu părinţi sau cu alţi membri ai familiei copilului.
Acest mod de abordare consumă foarte mult timp (3-5-10 ani) în varianta clasică şi porneşte de
la prejudecata că orice tulburare psihică îşi are rădăcinile în procesele intrapsihice.
Un mare psihanalist de origine română, Serge Lebovici, care făcea parte din Asociaţia
Psihanalitică Pariziană, susţinea chiar posibilitatea efectuării psihanalizei sugarului. Acesta este
privit ca o “oglindă”, în care se reflectă familia lui, cu toate conflictele inconştiente prezente. În
cadrul unei conferinţe susţinute la Centrul Cultural Francez din Bucureşti în anul 1990, el a
prezentat cazul unui sugar cu insomnii rebele, care a fost tratat prin psihanaliza părinţilor, mama
având două psihotraume recente legate de ideea de somn şi de echivalare a acesteia cu moartea:
tatăl ei murise de infarct miocardic survenit în cursul somnului, iar fratele ei murise după o
comă datorată excesului de droguri: overdose. Mama era foarte îngrijorată şi veghea împreună
cu tatăl sugarului deasupra patului, transmiţându-i acestuia întreaga “doză” de anxietate. După
efectuarea analizei şi interpretărilor, mama şi tata s-au liniştit, iar sugarul şi-a intrat în
normalitate cu ritmul veghe-somn. O altă modalitate de abordare psihanalitică a copilului şi
adolescentului frecvent utilizată de către psihanaliştii de la Sâlpétrière (Paris) este psihodrama
psihanalitică, care conţine totodată şi o excelentă metodă de instrucţie (training) pentru tinerii
psihanalişti în formare. Grupul de psihodramă este format din copilul sau adolescentul în cauză
şi din 5-6 psihoterapeuţi psihanalişti. Frecvenţa şedinţelor este de una pe săptămână, de obicei
marţea (există o tradiţie la Salpetrier încă de pe vremea marelui Charcot, când aveau loc
celebrele demonstraţii de hipnoză – “les sceances de mardi”).
Copilul propune sceneta care trebuie jucată şi alege personajele, distribuind rolurile
(uneori pacienţii (clienţii) îşi distribuie un alt rol decât cel propriu, repartizând unui terapeut
rolul lui. Există şi un terapeut principal pentru fiecare copil sau adolescent care nu poate fi
distribuit în scenetă, dar care poate interveni în “piesă”, introducând noi personaje şi putând să
întrerupă piesa atunci când consideră oportun acest lucru. După plecare copilului se recurge la
interpretarea de către grupul de terapeuţi a celor derulate în cursul şedinţei propriu-zise (ex.
corida, la copilul agresiv, hiperkinetic de 8 ani).
Desigur, această metodă pare de lux, necesitând mobilizarea unui mare număr de
specialişti de înaltă calificare. De asemenea, şi durata în timp este foarte lungă, de luni de zile
sau chiar ani. La adolescenţii necooperanţi se poate aplica psihoterapia fără pacient. Din acest

7
motiv, s-au căutat noi variante de abordare psihoterapuetică a copilului, modificările vizând mai
ales următoarele aspecte:
1. Deplasarea accentului pe psihoterapii de scurtă durată
2. Acordarea unei atenţii sporite conflictelor de natură conştientă şi rolului factorilor
de mediu în generarea şi întreţinerea tulburărilor psihice ale copilului şi
adolescentului
3. Deplasarea atenţiei de la tratamentul individual al copilului spre psihoterapia de
familie, urmărindu-se interacţiunile şi comunicările dintre membri familiei
4. O preocuparea mai redusă în legătură cu interpretarea mecanismelor intrapsihice şi
o întărire a accentului asupra relaţiei copil – terapeut ca agent terapeutic de maximă
importanţă
Prin psihoterapiile de scurtă durată (hipnoza, psihoterapia cognitiv-comportamentală)
se realizează o focalizare clară a obiectivelor, stabilindu-se scopuri realiste pentru strategia
terapeutică, psihoterapuetul bazându-se şi pe forţa curativă a familiei, ajutându-i pe membri
acesteia să facă faţă problemelor lor interne şi interpersonale.
Rutter (1990), care este expert OMS în domeniul psihiatriei copilului şi adolescentului,
a făcut o metaanaliză cu privire la eficacitatea psihoterapiilor, ajungând la următoarele
concluzii:
1. Există diferenţe semnificative între terapeuţi în ceea ce priveşte eficacitatea terapiei
2. Copiii cu caracteristici diferite de personalitate pot beneficia de forme diferite de
psihoterapie
3. Psihoterapueţii entuziaşti şi implicaţi au mai mult succes decât cei neinteresaţi,
sceptici şi pesimişti
4. Terapeuţii care nu sunt calzi, empatici şi deschişi pot să-i facă pe pacienţii lor să se
simtă şi mai rău decât înainte
Actul psihoterapeutic trebuie să reprezinte un eveniment pentru pacient prin stilul
adoptat de către psihoterapeut. Se programează un număr de întâlniri, cu efect de restructurare şi
fortificare a eului, prin creşterea coeziunii psihicului. Se analizează trecutul, prezentul şi se
stabilesc perspective de viitor cu scopul restructurării vieţii psihice. Scopul este de a-i mări
clientului (copil sau adolescent) adaptabilitatea în familie, şcoală şi societate.
Există mai multe condiţii pentru desfăşurarea corectă a psihoterapiei:
1. Vârsta: copiii şi adolescenţii sunt cei mai receptivi la psihoterapie, inclusiv la
hipnoză, spre deosebire de persoanele de peste 40-50 de ani, care sunt mai
refractare
2. Nivel cognitiv: extremele: superdotaţii şi cei subdotaţi nu se pretează la
psihoteraţie – este necesar un ascendent asupra clientului (vezi observaţia
personală de la hipnoză cu “săru-mâna”)
3. Nivel de culturalitate: cu cât este copilul mai primitiv, cu atât este mai dificilă
colaborarea
4. Este necesar un diagnostic precis, pentru că există indicaţii şi contraindicaţii
precise ale psihoterapiilor. În general, alegerea metodei se face în principal după
trei criterii:
a. după valenţele psihoterapeutului
b. după client (diagnostic, personalitate)
c. după timpul avut la dispoziţie

8
Psihoterapia copiilor şi adolescenţilor diferă de cea a adulţilor din mai multe puncte de
vedere. Una dintre diferenţe constă în însăşi natura copilăriei, copilul fiind comparat cu o “ţintă
mişcătoare”, fiind într-un permanent proces de schimbare. Acţiunile şi comportamentul său este
o rezultantă a stadiul său de dezvoltare, situaţiei familiare, influenţelor mediului ambiant şi
caracteristicilor individuale.
Psihoterapeuţii care se ocupă de această perioadă de vârstă trebuie să cunoască foarte
bine sociologia copilăriei, psihologia developmentală, normele de conduită şi procesele
familiale, înainte de a intra în psihopatologia copilului şi în deprinderea tehnicilor
psihoterapeutice. Psihoterapia copilului este comparată cu abilitatea de a combina mai multe
piese ale unui puzzle uriaş, fiind în acelaşi timp ştiinţă şi artă şi necesitând talent înnăscut,
disponibilitate şi creativitate din partea psihoterapeutului în comunicarea cu copiii.
Psihoterapeutul trebuie să înveţe anumite strategii şi metode verbale şi nonverbale transpuse la
nivelul de înţelegere a copiilor în suferinţă. Cele mai multe forme de psihoterapie a copilului şi
adolescentului se bazează pe metode nonverbale şi nondirective, cum ar fi terapia prin joc sau
artterapia, formele cognitive sau hipnoza fiind mai puţin răspândite, dar în continuă creştere prin
adaptarea la copii ale unor tehnici de la adult. În zilele noastre, există aproximativ 230 de tehnici
psihoterapeutice care pot fi aplicate la copii şi adolescenţi (Kazdin, 1988). Dintre aceste tehnici,
trebuie selecţionate acele forme care se potrivesc cel mai bine cu cazurile concrete din practica
curentă. Pentru a asigura reuşita deplină a oricărei psihoterapii, la copii sunt necesare evaluări
precise ale situaţiei copilului prin:
1. Obţinerea unor informaţii despre copil din mai multe surse:
- părinţi (pentru tulburări de tip “acting out” – neascultare, agresivitate,
negativism, hiperactivitate, impulsivitate)
- educatori, profesori, învăţători – date privind raportarea copilului la normele
corespunzătoare vârstei cronologice (randament şcolar, intelectual, abilităţi
sociale de comunicare)
- direct de la copil – pentru înţelegerea emoţiilor sale, aprecierii stimei de sine,
depresiei
- observaţia directă
2. Compararea acuzelor actuale cu comportamente considerate normale pentru vârsta
copilului
3. Evaluarea dacă tratamentul copilului trebuie iniţiat sau dacă sunt şanse ca
problemele să se rezolve de la sine (tabelul I)
4. Alegerea celui mai potrivit cadru terapeutic (tabelul II)
5. Alegerea celei mai bune tehnici pentru problemele prezentate de copil (tabelul III şi
IV)

9
Tabelul I. Criterii comportamentale care determină nevoia de terapie
Comportament Necesitatea terapiei
Corespunzător criteriilor de diagnostic pentru o boală (tulburare) – DA
ICD-10, DSM-IV
Conform normelor mediului cultural NU
Conform vârstei cronologice (ex. enurezis) NU
S-a ameliorat NU
S-a agravat sau este stabil DA
Există riscuri pentru viitor DA
Are un prognostic bun DA
Există o mare motivaţie pentru schimbare DA
Este important pentru copil şi familie DA
A schimbat o situaţie anterioară DA
Se poate remite spontan NU

Tabelul II. Caracteristicile cadrului terapeutic


Cadru Tip de Vârsta Problemele Obiective
intervenţie copilului copilului
Grup parental Educativă Orice vârstă Dezvoltare Aport informaţii, suport
(în special cei normală
mici)
Consiliere Educativă Orice vârstă Tulb. conduită Împărtăşirea de abilităţi
parentală terapeutică (în special cei neascultare pentru schimbare
individuală foarte mici şi
adolescenţi)
Consilierea Educativă Şcolari Comportament Dobândirea de abilităţi
educatorilor necontrolat
Intervenţie Educativă Şcolari Sociale Modificarea normelor,
şcolară interacţiunilor
Terapie Terapeutică Şcolari Comunicare Modificarea
familială comunicării, rolurile
Terapie de Terapeutică Preadolescenţi Orice tulburare Schimbarea
grup şi adolescenţi competenţelor, noi
abilităţi
Terapie Terapeutică Vârsta Orice tulburare Schimbarea
individuală grădiniţei şi comportamentului,
peste această gândirii şi emoţiilor
vârstă

Tabelul III. Criterii de selecţie pentru psihoterapia individuală a copilului


Variabile Terapie nonverbală Terapie verbală
Vârstă < 7 ani Copilărie mijlocie, > 7 ani – adult
Nivel abilităţi cognitive Mai puţin avansate Abilităţi înalte
Tipul problemei Internalizare, supracontrol Externalizare, subcontrol

10
Tabelul IV. Cele patru alternative în psihoterapia cognitiv-comportamentală a copilului
Direct Indirect
Terapie verbală Discuţii directe sau discuţii despre Comunicare reflectivă (discuţii
evenimente comportamentale şi despre alţii), biblioterapie
sentimente
Terapie Utilizarea directă a jocului, artei, Utilizarea artei şi jocului fără o
nonverbală constituind un model pentru referire directă
schimbare

În aplicarea oricărei forme de psihoterapie individuală cu copilul, terapeutul se poate


orienta după următoarele întrebări:
• Copilul cu probleme se află în stadiul de dezvoltare în care să fie posibilă terapia
verbală?
• Are copilul abilitatea să stea să asculte şi să se concentreze?
• Are copilul motivaţie pentru terapie sau trebuie aplicată o terapie prin joc, pentru
a-i capta atenţia şi motivaţia?
• Are copilul abilităţi verbale sau este mai performant în artă, muzică sau joc?
(cazul de Asperger – desene)

✘Cuvinte cheie: psihanaliza sugarului, psihodrama psihanalitică, terapia cognitiv-


comportamentală, evaluarea situaţiei copilului.

I.2. Particularităţile psihoterapiei la adolescenţi


Psihoterapeuţii tineri au un avantaj în relaţia terapeutică cu adolescenţii, deoarece
ascendenţa nu este prea mare, fiind aproape “colegi de generaţie”, putându-i înţelege mai bine
decât cei mai în vârstă.
Lipsa de experienţă de viaţă a adolescenţilor vine în ajutorul psihoterapuetului tânăr, de
la care aşteaptă răspunsuri clare, prompte, rapide, la numeroasele probleme care-i frământă.
Teoretizările ştiinţifice îl dezamăgesc pe adolescent, iar retorica şi hiperverbalismul terapeutic îl
fac să zâmbească decent sau să caşte ostentativ. În psihoterapia adolescentului trebuie neapărat
implicată şi familia şi anturajul apropiat, inclusiv prietenii şi colegii (vezi psihoterapia fără
pacient). Linia principală de acţiune a psihoterapuetului la adolescent constă în promovarea în
continuare a formării şi dezvoltării personalităţii, atât prin eliminarea stagnării, regresiei, cât şi
prin sprijinirea maturizării.
Deseori, adolescentul se prezintă la psihoterapeut cu sentimente manifeste de
omnipotenţă şi superioritate, încercând să se afirme ca un adult independent, ultimul lucru fiind
acela de a admite faptul că are nevoie de ajutor.
Poziţia psihoterapeutului în psihoterapia adolescentului este întrucâtva privilegiată, dar
şi fragilă, întrucât realizarea sa este dificilă în practică datorită riscului de rejecţie.

✘Cuvinte cheie: formarea şi dezvoltarea personalităţii, sprijinirea maturizării.

11
I.3. Dificultăţi în desfăşurarea psihoterapiei copilului şi adolescentului
Indiferent de forma de terapie aplicată la copii poate exista o rată înaltă a succesului –
probabil şi datorită naturii tranzitorii a tulburărilor copilului. Cu toate acestea, pot să apară şi
numeroase abandonuri, regresii sau dificultăţi care se pot datora copilului, părinţilor sau
psihoterapuetului.
Faptul că pacientul copilul nu apelează singur la terapie, fiind însoţit de părinţi sau
educatori este una dintre condiţiile care facilitează eşecul. O altă cauză poate fi neconcordanţa
dintre părerea adultului care însoţeşte copilul la terapie şi necesitatea obiectivă a acesteia şi
ceea ce gândeşte copilul despre aceasta.
Eşecul mai poate apare şi când există nepotrivire între expectaţiile şi dorinţele
terapeutului şi ale părinţilor. De exemplu, părinţii aşteaptă schimbări rapide, în timp ce
terapeutul urmăreşte schimbări mai lente, graduale. Sau părinţii vor să rezolve iniţial o problemă
disruptivă a copilului, în timp ce terapeutul se concentrează pe tulburări cum ar fi anxietatea sau
depresia.
O altă cauză posibilă de eşec este dată de dificultăţile terapeutului de a-şi adapta modul
propriu de gândire tempoului, limbajului şi sferei de interes a copilului. O metaanaliză efectuată
pe 108 studii controlate a investigat tratamentele aplicate copiilor, arătând că rezultatele
psihoterapiilor de factură cognitiv-comportamentală au fost superioare tehnicilor non-
comportamentale.
Termenul de psihoterapie cognitiv-comportamentală are mai multe sensuri. În cel
restrâns, acoperă terapia cognitivă şi comportamentală clasică, iar în cel larg, se referă la o
perspectivă cognitivă asupra întregii psihoterapii, inclusiv asupra hipnozei, în măsura în care
vizează modificarea comportamentului, modului de procesare a informaţiei şi în care este trăită
o situaţie traumatică.
După cum se va vedea în cele ce urmează, copilăria şi adolescenţa reprezintă
segmentele de vârstă cele mai favorabile aplicării hipnoterapiei, datorită unui grad înalt de
responsivitate la hipnoză a copiilor şi adolescenţilor.

✘Cuvinte cheie: neconcordanţă între expectanţe, limbajul utilizat, părerile celor implicaţi.

I.4. Sumar
Psihoterapia copilului şi adolescentului a luat un mare avânt prin apariţia psihanalizei şi
terapiei analitice, care consideră că tulburările psihice au la bază mecanisme de natură
inconştientă şi care pun accent pe realizarea “insight-ului” în ceea ce priveşte conflictele de
natură inconştientă. În cadrul acestei direcţii psihoterapeutice, există forme particulare cum sunt
psihanaliza sugarului şi psihodrama psihanalitică. Ca particularitate, la copii se utilizează
desenul şi jocul, ca substitut al asociaţilor libere utilizate la adulţi.
Constrângerile legate de durata psihoterapiei, impactul mediului familial, rolul
conflictelor de natură conştientă şi importanţa relaţiei terapeutice au determinat trecerea la
terapiile de scurtă durată. Prin psihoterapiile de scurtă durată (hipnoza, psihoterapia cognitiv-
comportamentală) se realizează o focalizare clară a obiectivelor, stabilindu-se scopuri realiste
pentru strategia terapeutică, psihoterapeutul bazându-se şi pe forţa curativă a familiei.
Elementele ce influenţează puternic desfăşurarea corectă a psihoterapiei sunt: vârsta
pacientului, nivelul său cognitiv, nivelul de culturalitate, precizia diagnosticului.

12
Evaluarea riguroasă a situaţiei copilului se face prin: (1) obţinerea unor informaţii despre
copil din mai multe surse (părinţi, educatori, învăţători, direct de la copil, prin observaţie
directă), (2) compararea acuzelor actuale cu comportamente considerate normale pentru vârsta
copilului, (3) evaluarea dacă tratamentul copilului trebuie iniţiat sau dacă sunt şanse ca
problemele să se rezolve de la sine, (4) alegerea celui mai potrivit cadru terapeutic, (5) alegerea
celei mai bune tehnici pentru problemele prezentate de copil.
Linia principală de acţiune a psihoterapuetului la adolescent constă în promovarea în
continuare a formării şi dezvoltării personalităţii, atât prin eliminarea stagnării, regresiei, cât şi
prin sprijinirea maturizării.
În psihoterapia copilului şi adolescentului, eşecul poate proveni din: (1) faptul că
tânărul sau copilul este adus la psihoterapie, (2) neconcordanţa între părerea aparţinătorului
care-l aduce la psihoterapie şi părerea copilului/adolescentului, (3) nepotrivirea între
expectanţele şi dorinţele terapeutului şi aparţinătorilor, (4) eşecul terapeutului în a-şi adapta
limbajul şi modul de a gândi tempoului şi intereselor copilului/adolescentului.
O metaanaliză efectuată pe 108 studii controlate a investigat tratamentele aplicate
copiilor, arătând că rezultatele psihoterapiilor de factură cognitiv-comportamentală au fost
superioare tehnicilor non-comportamentale.

Exerciţii şi aplicaţii

(1) Care sunt caracteristicile intervenţiei terapeutice în cazul unui băieţel de 5 ani şi 3 luni cu
enurezis primar nocturn?
(2) Cum credeţi că ar trebui abordată (în primele minute de contact cu terapeutul) o adolescentă
cu probleme de comportament, adusă la psihoterapie împotriva voinţei ei?

MODULUL II – HIPNOZA LA COPII ŞI ADOLESCENŢI

II.1. Hipnoza: definiţie, bazele neurofiziologice ale hipnozei


II.1.1. Definiţie
Hipnoza se poate defini ca o stare modificată de conştienţă indusă de regulă în mod
artificial. Este asemănătoare cu somnul, dar diferă de acesta din punct de vedere
electrofiziologic (undele cerebrale din hipnoză sunt α – de veghe relaxată, cele din somn sunt θ
şi δ). Hipnoza facilitează o creştere a sugestibilităţii şi ca rezultat pot fi incluse o serie de
modificări la nivelul sensibilităţii, motricităţii, memoriei, gândirii şi afectivităţii.
Hipnoza are unele aplicaţii în clinica de pedopsihiatrie şi în afara ei putând creşte
eficienţa învăţării, reduce tracul de pe scenă, ajută la pregătirea sportivilor de înaltă
performanţă.
Hipnoza este un mijloc, nu un scop în sine şi se poate asocia cu alte metode cognitive
sau cognitiv-comportamentale.
Hipnoza este strâns legată de procesul de relaxare, fapt ilustrat şi de constatarea că un
experiment hipnotic nu poate avea succes în cazul în care subiectul este încordat, deci relaxarea
nu este deplină.

13
II.1.2. Bazele neurofiziologice ale hipnozei
Discuţiile asupra naturii hipnozei au început odată cu crearea acestui termen, în jurul
anului 1840. Există două mari orientări: una care explică fenomenele hipnotice într-un simplu
joc de rol, de acceptanţă a unei situaţii sociale aparte şi cealaltă care afirmă că prin hipnoză se
induce o stare specială de concentrare a atenţiei, numită transă, în care subiecţii îşi pot utiliza
creierul în modalităţi neobişnuite, putând să apară halucinaţii sau chiar anestezie. Adepţii celei
de-a doua teorii au aplicat o serie de tehnici de imagistică cerebrală, cum ar fi: PET (tomografia
cu emisie de pozitroni), potenţialele evocate, înregistrarea fluxului sangvin cerebral local (r c
BF), tomografie cu emisie de un singur foton (SPECT), EEG spectral, pentru a vizualiza
activitatea creierului în cursul hipnozei, încercând să demonstreze că hipnoza este o stare
particulară de conştienţă, aşa după cum arătase Caycedo, la începutul anilor ’60 (Holdevici &
colab., 1998).
Modelul lui Caycedo de explicare a acţiunii hipnozei asupra stării de conştienţă şi de
sănătate a subiecţilor indică precis locul hipnozei între celelalte stări de conştienţă: starea de
veghe, somnul.
Subiectul începe prima şedinţă de hipnoză din punctul A. Este aproape de o stare de
conştienţă patologică (nevroză anxioasă) şi se găseşte la un nivel înalt de veghe (excitaţie şi
tensiune psihică). Relaxarea îl determină să coboare într-o zonă de veghe mai liniştită, ajungând
treptat în transa hipnotică în care se fac sugestii hipnotice. După terminarea sugestiilor din
transa hipnotică, subiectul va părăsi această stare şi va reveni treptat la starea de veghe.
Se constată două lucruri:
- subiectul nu urcă atât de sus în starea de veghe (punctele A şi A’), deci rămâne
mult mai calm după şedinţă decât înaintea acesteia
- subiectul revine mai la dreapta faţă de punctul de plecare şi se apropie de starea
de conştienţă, de transă hipnotică sanogenă
Pe măsura derulării şedinţelor succesive de hipnoză (B B’, CC’, DD’…), subiectul îşi
va coborî nivelul de conştienţă, deci va trăi mai destins, deoarece fiecare activare mentală în
transa hipnotică îl face să progreseze spre zona de calm dobândită şi pe care o va păstra. În fine,
va ajunge la o stare de calm şi echilibru.
Un alt model de explicare a fenomenelor hipnotice este cel oferit de concepţia lui
Jackson de structurare funcţională a sistemului nervos central în patru etaje:
1. etajul medular – în care se închid reflexele elementare (ex. reflexele de flexiune)
2. etajul trunchiului cerebral – în care există reflexe elementare a vieţii instinctive,
indispensabile supravieţuirii
3. etajul diencefalo-mezencefalic, care este sediul reacţiilor de alarmă şi a intervenţiei
neurovegetative şi neuroendocrine
4. etajul cortical, cu ariile motorii, senzoriale, care asigură limbajul, iniţierea
gesturilor, comportamentelor voluntare, etc
Conform acestei concepţii, supresia centrilor superiori de integrare a sistemului nervos
central duce la eliberarea centrilor profunzi. Aplicând modelul la hipnoză, rezultă că inhibând
etajele superioare în transa hipnotică, se produce eliberarea etajelor inferioare, explicând apariţia
unor conduite mai primitive în timpul transei faţă de cele din starea de veghe. De asemenea, se
poate explica şi facilitarea fenomenelor neurovegetative care apar în transa hipnotică. Este ca şi
cum terapeutul ar prelua controlul etajului superior, putând comanda etajele inferioare ale SNC,
inclusiv sistemul neurovegetativ prin sugestiile aplicate.

14
Fenomene disociative asemănătoare stării de transă hipnotică se întâlnesc în cataplexia
de trezire, care este caracterizată printr-o inhibiţie motorie totală, cu toate că subiectul este deja
treaz, dându-i impresia unei paralizii complete.
Această cataplexie se datorează disociaţiei între vigilenţa conştienţei şi partea sa
motorie, în sensul că are loc trezirea conştienţei, nu şi a funcţiei motorii.
Somnambulismul reprezintă o disocierea în sens invers: zona motorie funcţionează
normal, în timp ce conştienţa senzorială doarme.
O altă stare particulară poartă numele de sindrom Elponor (denumit astfel în cinstea
tovarăşului lui Ulysse, care şi-a găsit un final tragic la trezirea produsă de magiciana Circe) şi se
caracterizează printr-o trezire incompletă însoţită de o trăire imaginară acompaniată de
dezorientare temporo-spaţială. Apare senzaţia de urmărire a unui vis, deşi subiecţii sunt complet
treji. Există o disocierea între starea de vis incomplet şi un comportament semiautomat care se
poate compara cu starea de transă.
Pentru a induce o modificare a stării de conştienţă, în sensul intrării în transa hipnotică,
se pot alege două abordări: prima este cea corticală descendentă. După Pavlov, starea hipnotică
este consecinţa unei inhibiţii corticale datorate unui stimul repetitiv, monoton.
Cealaltă este calea de acţiune ascendentă, fie prin căile senzitivo-senzoriale, fie prin
sistemul reticular activator ascendent, acţionând prin izolare senzorială şi receptând stimuli
monotoni. Rolul formaţiei reticulare este de a modula selectiv informaţiile, de a filtra stimulii,
eliminându-i pe cei nerelevanţi şi amplificându-i pe cei cu mare semnificaţie. Această capacitate
a formaţiei reticulare reprezintă un model conceptual plauzibil pentru înţelegerea
neurofiziologică a bazelor focalizării atenţiei (absorbţiei) şi disociaţiei, ca două fenomene
esenţiale în hipnoză.
Argumentele în acest sens au fost aduse de două studii ingenioase, efectuate de către
Spiegel (1985, 1989), în care au fost evaluate capacităţile stării hipnotice de a modifica
potenţialele evocate corticale la subiecţii uşor hipnotizabili, spre deosebire de cei mai greu
hipnotizabili. Aceste rezultate dovedesc că modificările subiective survenite în hipnoză, cum ar
fi anestezia sau halucinaţiile vizuale, se bazează pe modificări ale proceselor neurofiziologice.
Pentru unii autori, ar exista şi o a treia cale de inducţie hipnotică, şi anume cea
afectivo-emoţională. Sistemul limbic joacă un rol important în integrarea fenomenelor afective,
având conexiuni şi cu sistemul reticular activator ascendent. Se ştie că afectivitatea şi
emotivitatea sunt în relaţie cu atenţia şi totodată facilitează învăţarea. Pe de altă parte, în timpul
emoţiilor violente, intense, se pot observa în paralel alterări importante ale conştienţei, cu
diminuarea până la dispariţia tonusului muscular. Aceste stări se pot observa şi în transa
hipnotică. Emoţiile pot veni prin incitare corticală, trecând prin hipocamp, excitând
hipotalamusul şi trecând prin girus cinguli, care reprezintă zona receptoare pentru
experimentarea emoţiilor.
Relaţia dintre somn şi transă hipnotică a fost abordată de o multitudine de cercetători.
S-a observat că un subiect poate trece foarte uşor din transă hipnotică în somn fiziologic, după
cum există şi unele tehnici de inducţie a hipnozei în timpul somnului. Starea de transă este deci
o stare particulară de veghe: indusă şi dirijată, diferită de celelalte stări normale: vigilenţa
completă diurnă şi starea de somn. Este o a treia stare de vigilitate.
Pentru a dovedi şi mai clar implicarea diferenţiată a unor structuri cerebrale specifice în
procesele hipnotice, foarte recent un grup de “imagişti” de la Harvard, condus de către Kosslyn,
au măsurat modificările fluxului sanguin survenite în timpul hipnozei prin tehnica PET
(tomografie prin emisie de pozitroni) (Wagstaff, 1998).

15
În urma cercetărilor PET în hipnoză, s-au observat următoarele modificări la nivelul
creierului:
- în lobii frontali apar modificări care sunt mai pronunţate în partea stângă la
subiecţii care au o mai mare responsivitate la sugestie
- în lobii parietali se produc modificări care se pot corela cu reducerea
conştientizării mediului înconjurător
- în aria optică principală se pot provoca modificări prin imagerie dirijată
- în cortexul anterior ciagulat se produc modificări datorate concentrării atenţiei
asupra vocii hipnotozatorului
- sugestia de a reduce durerea creşte fluxul sanguin în această zonă
Fluxul sanguin se reduce când cel hipnotizat răspunde la sugestia că nu percepe culoare
pe care ar trebui s-o vadă şi fluxul sanguin creşte când subiectul zice că poate să vadă culoarea
care nu există.
Se pune întrebarea: “ce măsoară de fapt fluxul sanguin”? În nici un caz felul în care
gândeşte omul. Este foarte greu de obţinut un consens în ceea ce priveşte natura hipnozei, din
moment ce nimeni nu ştie felul în care creierul “produce” conştiinţa (Wagstaff, 1998).
O altă controversă care persistă în zilele noastre este cea privitoare la activitatea celor
două emisfere în timpul hipnozei. O serie de cercetări recente (Jasiukaitis P. şi col; Crawford şi
col., 1992) indică faptul că emisferul drept ar fi mai puternic activat în timpul transei, în timp ce
alţii afirmă că, din contră, în stare hipnotică ar avea loc o puternică activare a sistemului
dopaminergic din emisferul stâng cu rol în implementarea programelor motorii predeterminate.
În alte cercetări recente (Crawford şi col., 1996) au fost uzilizate tehnici recente de
analiză spectrală a EEG prin benzi de frecvenţă (3,5 – 42 Hz) fiind evidenţiate activităţile
electrice în zona frontală (F3, F4), centrală (C3, C4) şi parietală (P3, P4) la 15 cazuri de subiecţi
cu înaltă hipnotizabilitate spre deosebire de 16 cazuri cu hipnotizabilitate scăzută în diferite stări
emoţionale (veselie – tristeţe) şi în stare de veghe, respectiv în hipnoză.
După cum s-a anticipat, au apărut diferenţe inter-emisferice doar în zona parietală în
domeniul activităţii α joase (7,5 – 9,45 Hz) în cursul emoţiilor, în timp ce în privinţa activităţii α
medii şi înalte (9,5 – 13,45 Hz) nu s-au consemnat astfel de modificări.
A apărut o activitate α semnificativ mai redusă în regiunea parietală dreaptă (P4) în
cazul emoţiilor pozitive şi negative în concordanţă cu cercetările anterioare, relevând o
implicare relativ mai mare a emisferului drept în emoţiile negative decât în cele pozitive. Totuşi,
global există o activitate α mai scăzută în regiunea parietală stângă (P3). În timpul tristeţii din
starea de veghe, activitatea β joasă (13,5 – 15,45 Hz) a fost mai mare în regiunea frontală
dreaptă decât în cea stângă, mai mare în regiunea centrală stângă decât în cea dreaptă şi similară
în regiunile parietale din ambele emisfere.
La subiecţii înalt hipnotizabili, spre deosebire de cei slab hipnotizabili apare o asimetrie
semnificativă, preponderent mai mare pe dreapta faţă de stânga, în regiunea parietală în θ înalt
(5,5 – 7,45 Hz), α înalt (11,5 – 13,45 Hz) şi β (16,25 – 25 Hz) – (toate benzile de frecvenţă
asociate cu procese de atenţie în corelaţii). Rezultatele lui Crawford confirmă şi studiile sale
anterioare din 1992, care susţin că cei înalt hipnotizabili au abilităţi atenţionale mai mari decât
cei slab hipnotizabili, ceea ce este reflectat de dinamica diferitelor zone cerebrale.
Olness (1996) a efectuat unele cercetări care au urmărit capacitatea unor subiecţi
(copiii) de a-şi controla funcţiile fiziologice care sunt coordonate prin excelenţă de sistemul
nervos vegetativ (autonom) prin autohipnoză. S-a constatat că aceşti subiecţi şi-au putut
controla: fluxul sanguin periferic, potenţialele evocate auditive, fluxul oxigenului transcutanat,

16
dilatarea bronşică, răspunsul sfincterian, frecvenţa cardiacă, activitatea imunologică, nivelul IgA
din salivă şi aderenţa neutrofilelor.
După cum se ştie, răspunsul galvanic al pielii este un indiciu bun al nivelului tonusului
vegetativ simpatic şi al stării stimulare, respectiv relaxare. Cu cât valoarea rezistenţei electrice
cutanate (GSR) este mai mică, cu atât starea de relaxare este mai profundă. În afara amplorii
scăderii curbei GSR în stare de relaxare (autogenă, transă hipnotică) este important şi aspectul
curbei GSR care trebuie să apară ca o linie neaccidentată.

✘Cuvinte cheie: Modele explicative în hipnoză – modelul lui Caycedo şi modelul lui Jackson,
sindromul Elponor, căi în modificarea stării de conştienţă – calea ascendentă, calea
descendentă şi calea afectivo-emoţională, modificări neurofiziologice în hipnoză.

II.2. Hipnoza la copii şi adolescenţi


II.2.1. Scurt istoric
Aplicarea hipnozei la copii datează de pe vremea practicilor mesmerice din secolul al
XVIII-lea.
După discreditarea teoriei magnetismului animal în 1784, a existat un interes minor
pentru acest domeniu pe parcursul secolului al XIX-lea şi a primei jumătăţi de secol XX.
Începând cu anii 1960 şi 1970 a apărut o creştere marcată a interesului asupra acestui subiect în
USA. În UK, interesul pentru hipnoza la copii a crescut după apariţia “British Society of
Experimental and Clinical Hypnosis” (BSECH) în 1978, prin asocierea unor profesori şi
psihologi practicieni.
Un alt moment de cotitură a fost reprezentat de publicarea în 1981, de către Gardner şi
Olness, a cărţii “Hypnosis and Hypnotherapy with Children”, primul manual pe această temă,
care a fost completat cu încă două ediţii în 1988 şi 1996. Alte sinteze (treceri în revistă) au fost
incluse ca şi capitole în Gibson şi Heap (1991) şi Joannou (1991).
Hipnoza este utilizată la copii şi adolescenţi pe scară Joannou, deoarece această grupă
de vârstă este cea mai uşor hipnotizabilă şi cu cel mai bun răspuns la sugestia terapeutică. Cu
toate că tratamentul durează semnificativ mai scurt timp decât la alte vârste, cele mai recente
relatări sunt anecdotice.
Copiii au o fantezie bogată şi o viaţă imaginară bogată; cu o imaginaţie creativă, care le
creşte hipnotizabilitatea, aducând-o la un “peak” între 8 – 12 ani (Olness şi Gardner, 1988).
Acest aspect al personalităţii copiilor este foarte util pentru inducţia hipnozei şi pentru
utilizarea imageriei dirijate.
Copiiii agreează experienţa hipnotică, având puţine complicaţii cu tehnica, răspunsul la
tratament este rapid, creşterea încrederii în sine, a independenţei şi a stimei de sine fiind
stimulate.
Gardfield (1992) afirmă că hipnoza facilitează şi mobilizează factorii comuni prezenţi
în orice formă de psihoterapie.
Hipnoza ajută la dezvoltarea relaţiei terapeutice, formând speranţă şi expectanţă
pozitivă pentru schimbare, oferind explicaţii şi interpretări acceptabile pentru clienţi, încurajând
comportamentele noi şi ajutând la modificarea gândirii distorsionate.
Hipnoza nu este o terapie în sine, ci mai degrabă un context foarte util în care o serie de
manevre psihoterapeutice pot fi aplicate.
Asocierea dintre hipnoză şi psihoterapia cognitiv-comportamentală (hipnoterapia
cognitiv-comportamentală) este benefică pentru rezolvarea problemelor clienţilor copiii şi

17
adolescenţi şi ajută totodată şi la menţinerea stării de sănătate la cazurile urmărite pe perioade
mai lungi de timp.

II.2.2. Demersul imaginativ al copiilor. Sugestibilitate şi


hipnotizabilitate la copiii şi adolescenţi. Scale si chestionare.
Copiii răspund prompt la hipnoză datorită capacităţii lor de a fi absorbiţi şi cufundaţi în
fantezie (Gardner, 1974).
Ei intră natural în hipnoză, destul de frecvent în cursul unor jocuri imaginate pe care le
fac împreună cu prietenii lor.
Psihoterapeutul utilizează capacitatea copilului de a intra într-o lume a jocului
imaginar, utilă scopurilor terapeutice.
Acest precursor al comportamentului hipnotic începe în jurul vârstei de 2 – 3 ani şi este
cunoscut sub numele de protohipnoză (Hilgard, Le Baron 1984).
Abilitatea copiilor pentru hipnoză se poate corela cu unele aspecte ale dezvoltării lor
cognitive şi emoţionale, descrise de Gardner (1974):
- capacitatea de a-şi focaliza atenţia, imersia şi absorbţia
- gândirea ancorată în concret
- propensiunea pentru magie, tendinţa de a alterna realitatea cu fantezia
- intensitatea stărilor emoţionale
- deschiderea spre noi idei şi experienţe
Termenul de responsivitate este utilizat mai degrabă decât de susceptibilitate, acoperind
capacitatea copilului de a experimenta hipnoza, şi mai mult, talentul copilului decât al
terapeutului.
Hilgard (1979) a stabilit chiar şi la adulţi o corelaţie între demersul imaginativ şi
hipnotizabilitate. Autorul citat a găsit că tinerii adulţi cu hipnotizabilitate înaltă au agreat
experienţele imaginative în copilărie şi părinţii lor au încurajat acest demers sau nu l-au
obstrucţionat.
S-a constatat o mai mare capacitate imaginativă la copiii unici sau la primii născuţi
(copiii de rang 1) şi la adulţii supuşi la un nivel moderat de pedepse din partea părinţilor în
cursul copilăriei, care sunt mai receptivi la hipnoză datorită tendinţelor lor disociative. Deşi s-a
încercat o corelare a responsivităţii la hipnoză bazată pe teoriile dezvoltării copilului şi au fost
efectuate o serie de cercetări în acest sens (Olenss şi Gardner, 1988), lipseşte deocamdată o
teorie coerentă.
Predictorii pentru o înaltă responsivitate includ o înaltă motivaţie pentru reuşită,
atitudinea generală de încredere a copiilor în adulţi şi lipsa anxietăţii fără control.
Există şi unele observaţii care remarcă contribuţia factorului genetic la nivelul
hipnotizabilităţii, alături de influenţele ambietale şi de atitudinea pozitivă a copilului faţă de
hipnoză (Platnick şi col., 1991).
Nu există diferenţe semnificative legate de sex în privinţa responsivităţii la hipnoză la
copiii.
Declinul responsivităţii la hipnoză odată cu înaintarea în vârstă se poate explica datorită
declinului abilităţilor imaginative şi datorită rezultatului socializării care solicită să fii mai
raţional şi realist.
Responsivitatea la hipnoză la copiii poate fi testată cu ajutorul Stanford Hypnotic
Clinical Scale for Children. Există în cadrul scalei şi o adaptare pentru copiii între 4 – 8 ani.

18
Scala cuprinde: sugestii pentru greutatea braţului, rigiditate, halucinaţii auditive, vizuale,
regresie de vârstă, inducţia visului şi sugestii posthipnotice.
Evaluarea hipnotizabilităţii poate fi utilă clinicianului în alegerea metodei de hipnoză şi
în evaluarea responsivităţii la hipnoză şi la prognozarea rezultatelor hipnozei.
Psihoterapeutul poate evalua măsura în care progresele terapeutice înregistrate se
datorează hipnotizabilităţii sau altor factori terapeutici. Cu toate acestea, nu este necesar ca
copiii să fie foarte hipnotizabili când sunt abordaţi terapeutic pentru diferite probleme, cu
excepţia unor dureri acute, afecţiuni dermatologice sau astm, la care s-a putut demonstra o înaltă
corelare între responsivitatea la hipnoză şi evoluţia clinică (Wadden şi Anderton, 1982).
În practică, mulţi clinicieni nu utilizează scalele de hipnotizabilitate pentru că le
consideră pierdere de vreme şi că ar avea relevanţă scăzută.
În general, copiii foarte mici sunt mai puţin hipnotizabili, datorită insuficientei
dezvoltări a limbajului, care are un rol esenţial în procedurile de inducţie.
Sternlicht (1963) afirmă că vârsta minimă mentală a unui copil pentru a fi un bun
subiect pentru hipnoză este de 5- 6 ani. Copiii de 7 ani şi peste sunt susceptibili la hipnoză,
această capacitate creşte spre un maxim la pubertate (9 -14 ani).
De la 15 ani, susceptibilitatea începe să scadă spre nivelul adultului şi apoi scade şi mai
mult la vârsta senectuţii.
Perioada de vârstă 14 – 21 de ani reprezintă perioada cea mai bună pentru adolescenţi
şi adulţii tineri pentru inducţia rapidă şi aprofundarea transei. De altfel, de la aceste vârste există
cele mai multe date din literatură, fiind vorba de copiii şi tineri în plin proces de şcolarizare.
Hall (1968) citează un studiu al lui Liebeault, cuprinzând 23 de subiecţi sub 7 ani şi 65
de subiecţi între 7 şi 14 ani. Se citează succese în 100% din cazuri în ceea ce priveşte inducţia la
aceşti subiecţi comparativ cu subiecţii peste 14 ani, la care a înregistrat 10% eşecuri.
Barber (1963) a măsurat sugestibilitatea prin Barber Sugestibility Scale, fără inducţia
transei, găsind că între 6 – 12 ani susceptibilitatea este mult mai mare decât la adulţi (între 8 –
10 ani copiii fiind cei mai sugestibili). Nu s-au găsit diferenţe cu privire la sugestibilitatea între
14 şi 22 de ani.

SCALE DE HIPNOTIZABILITATE LA COPII ŞI ADOLESCENŢI SI ALTE CHESTIONARE

1. Scala clinică de hipnotizabilitate Stanford pentru copii (forma modificată 4-8 ani)
2. Scala clinică de hipnotizabilitate Stanford pentru copii (forma standard 6-16 ani)
3. Chestionar de imagerie/disconfort
4. Chestionar pentru enurezis
5. Fişă de instrucţiuni pentru părinţi:Urinatul în pat (enurezis)
6. Chestionar pediatric comportamental/developmental
7. Ghid pentru terapeuţi-Evaluarea acuzelor somatice persistente la copii
8. Sugestii hipnoterapeutice utile pentru pacienţii cu boala ticurilor şi sindrom Tourette

Scala clinică de hipnotizabilitate Stanford pentru copii

Arlene Morgan, Ph.D.

19
Josephine R. Hilgard, M.D., Ph.D.
Traducere: psiholog Bianca Macavei

1. Forma modificată (de la 4 la 8 ani)

Această formă poate fi utilizată în cazul copiilor care nu se pot relaxa şi cărora nu le place să
închidă ochii. De regulă, acesta va fi cazul copiilor foarte mici (sub 6 ani, şi uneori 7 sau 8
ani) sau extrem de anxioşi. Versiunea de faţă este similară cu cea standard, cu excepţia
faptului că presupune inducţia activă a fantezie, unele modificări la nivel de frazare a itemilor
şi lipsa sugestiilor posthipnotice.

Inducţia

Dacă se utilizează mai întâi forma standard, improvizaţi trecerea spre varianta modificată.
Mi-ar plăcea să vorbesc cu tine despre felul în care o persoană îşi poate folosi imaginaţia
pentru a face şi a simţi tot felul de lucruri. Ştii la ce mă refer când spun “imaginaţie”? Dacă este
necesar, explicaţi: Ştii cum este atunci când te faci că… sau când “făceai ca şi cum”? Tu te faci
câteodată ca şi cum s-ar întâmpla ceva sau ca şi cum ai fi altcineva?
Atunci când poţi face orice îţi doreşti tu, ce îţi place să faci? Adică, ce-ţi place să faci
mai mult decât orice pe lume? Încercaţi să identificaţi lucrurile care îl interesează pe copil; de
exemplu, înotul, excursiile, jocul pe tobogan sau căluşei (în parcul de distracţii), ieşirile la
iarbă verde etc. Alegeţi o activitate preferată şi stimulaţi copilul să se gândească la aceasta.
Ieşirea la iarbă verde descrisă mai jos constituie o ilustrare în acest sens.
Bine, hai să facem asta chiar acum. (nu este nevoie să-l puneţi pe copil să închidă ochii.
Unii copii se concentreză mai bine cu ochii închişi; dacă cel cu care lucraţi pare să prefere
acestă variantă, lăsaţi-l să aleagă: “Poţi să închizi ochii dacă îţi este mai uşor aşa, dar poţi să
îi laşi şi deschişi dacă îţi place mai mult astfel”) Haide să ne imaginăm [să ne facem] că suntem
la iarbă verde şi că în faţa noastră se găseşte un coş mare cu mâncare. Tu cum vezi că arată
coşul? Cât de mare este?… Eu o să întind faţa asta de masă galbenă pe iarbă chiar aici…Ce-ar fi
să scoţi ceva din coş acum? Zi-mi şi mie ce-ai scos…Bravo, foarte bine…Ce mai vezi tu că este
în coş? Continuaţi până când copilul construieşte o poveste imaginară credibilă sau până când
constataţi o totală neimplicare din partea acestuia.
Ştii că poţi să faci o mulţime de lucruri interesante numai gândindu-te aşa la ele. E ca şi
cum ţi-ai imagina [te-ai face că ar fi]ceva atât de tare că ar părea aproape de-adevăratelea. Cât
de adevărat ţi s-a părut ţie că a fost? Perfect. Acum hai să ne mai imaginăm şi alte lucruri, bine?

Pentru itemii 1 şi 2 se poate utiliza oricare mână; dacă, de exemplu, una dintre mâini este
imobilizată, folosiţi cealaltă mână pentru ambii itemi.

1. Coborârea mâinii

20
Te rog să întinzi mâna dreaptă (stângă) în faţa ta, cu palma în sus. Ajutaţi copilul dacă
este necesar. Imaginează-ţi că ţii ceva foarte greu în mână, cum ar fi o piatră grea de exemplu.
Ceva foarte greu. Strânge-ţi degetele în jurul pietrei grele din mâna ta. Cum simţi piatra? …
Foarte bine…Acum gândeşte-te că mâna şi braţul tău devin din ce în ce mai grele, ca şi cum
piatra le-ar împinge în jos… tot mai în jos…şi devine din ce în ce mai grea, mâna şi braţul încep
să se lase în jos…în jos…tot mai grea..se lasă …în jos, jos, jos…se lasă tot mai jos…din ce în
ce mai grea…Aşteptaţi 10 secunde; observaţi extensia mişcării. Foarte bine. Acum poţi să te
opreşti din imaginaţie şi să-ţi laşi mâna să se relaxeze…Acum nu mai este grea…
Înregistraţi scorul + dacă braţul a coborât cel puţin 6 inches (aprox.15 cm) după 10
secunde.

Rigiditatea braţului
Acum te rog ridică mâna dreaptă [stângă] în faţa ta cu degetele întinse şi drepte… Aşa e
foarte bine, braţul întins în faţă, degetele şi ele întinse drept înainte…Gândeşte-te că îţi faci
braţul foarte rigid şi întins, foarte, foarte rigid…Gândeşte-te că tu ai fi un copac, iar mâna ta ar fi
o ramură foarte tare a copacului, foarte întinsă şi foarte puternică, ca şi ramura unui copac…atât
de rigidă că nu o poţi îndoi…Încearcă…Aşteptaţi 10 secunde…Foarte bine… Acum mâna ta nu
mai este ca şi ramura unui copac…Las-o să se relaxeze din nou…
Înregistraţi scorul + dacă braţul s-a îndoit mai puţin de 2 inches (aprox.5 cm) după 10
minute.

3 şi 4. Halucinaţii vizuale şi auditive (TV)


Care este emisiunea TV preferată de tine? Pentru acei copii care nu obişnuiesc să se
uite la televizor, înlocuiţi cu filmul preferat şi modificaţi corespunzător instrucţiunea.
Înregistraţi răspunsul. Poţi să te uiţi la emisiunea ta preferată chiar acum dacă vrei şi o să-ţi
spun eu cum să faci. Când voi număra până la trei, vei vedea în faţa ta ecranul unui televizor şi
vei putea să te uiţi la (denumirea emisiunii)… Gata? Unu…doi…trei…îl vezi?

Dacă da Dacă nu
Este clară imaginea?… Este alb-negru sau Nu-i nimic…Câteodată durează puţin până te
color? Ce se întâmplă acum? Poţi să şi auzi înveţi cum să faci asta…
emisiunea?… Este destul de tare? Ce auzi
chiar acum?… La sfârşit: Acum se termină Dacă ţine ochii deschişi
emisiunea…Televizorul dispare …A dispărut Ce-ar fi să închizi ochii puţin şi să încerci să
acum…foarte bine. vezi totul în mintea ta…Câteodată este mai
uşor să-ţi imaginezi astfel de lucruri cu ochii
închişi…Continuaţi: Aşteaptă numai un pic şi
eu cred că o să începi să vezi emisiunea în
curând. Aşteptaţi 5 secunde. Aşa, spune-mi ce
vezi acum? Dar de auzit ce auzi? Dacă vede
sau aude, se pun întrebările de pe coloana din
stânga.

Dacă tot nu
Nu-i nimic, este foarte bine. Haide să lăsăm
televizorul…O să facem altceva…

21
Halucinaţii vizuale: Înregistraţi scorul + dacă vede o emisiune suficient de detaliat
pentru a putea fi comparată cu vizionarea efectivă.
Halucinaţii auditive: Înregistraţi scorul + dacă spune că aude cuvinte, efecte sonore,
muzică etc.

5. Visul
Tu visezi vreodată noaptea, când dormi? Atunci când copilul este nedumerit, explicaţi-i
că visul este ca şi cum vezi lucrurile cum se întâmplă ele, deşi tu dormi. Acum aş dori ca tu să te
gândeşti cum te simţi noaptea, atunci când eşti pe punctul de a adormi şi să-ţi imaginezi că
aproape începi să visezi… Lasă să-ţi vină un vis în minte…un vis ca acelea pe care le ai atunci
când dormi…Dacă ţine ochii deschişi: Poate că doreşti să închizi ochii în timp ce încerci.
Continuaţi: Când mă voi opri din vorbit, peste câteva momente, vei avea un vis, un vis foarte
plăcut, ca şi acelea pe care le ai noaptea când dormi…Acum îţi vine în minte un vis…Aşteptaţi
20 de secunde.
Visul s-a terminat acum şi mi-ar plăcea să mi-l povesteşti. Înregistraţi/notaţi cuvânt cu
cuvânt, insistând, acolo unde este necesar, asupra gândurilor şi imaginilor. Este foarte bine. Să
lăsăm acum visul la o parte…Atât am avut de discutat despre vise…

Înregistraţi scorul +dacă experienţa avută de către copil a fost comparabilă cu un vis,
implicând ceva acţiune.

6. Regresia în vârstă
Acum te voi ruga să te gândeşti la un eveniment foarte deosebit din trecut, când erai mult
mai mic decât eşti acum…o întâmplare în care te-ai distrat foarte bine… poate o excursie
deosebită sau o petrecere de ziua ta. Poţi să-ţi aminteşti de ceva asemănător? Ce întâmplare ţi-a
venit în minte? Notaţi evenimentul ţintă. Foarte bine,…acum aş vrea să te gândeşti la acea
întâmplare…gândeşte-te cum e să fi din nou atunci…Peste puţin timp te vei simţi chiar cum te-
ai simţit în ziua aceea când (indicaţi evenimentul ţintă) . Voi număra până la 5 şi când voi
ajunge la 5 vei fi din nou acolo…unu…doi…trei…patru…cinci…Acum eşti acolo…Povesteşte-
mi şi mie…Unde eşti?…Ce faci acolo?…Câţi ani ai?…Cu ce eşti îmbrăcat?…Continuaţi să
puneţi întrebări potrivite cu situaţia descrisă şi notaţi/înregistraţi răspunsurile.
Este foarte bine… Acum poţi să te opreşti, să nu te mai gândeşti la acea zi şi să vii
înapoi în această zi, în această cameră şi cu toate lucrurile cum au fost ele la început. Spune-mi
cum ţi s-a părut să fii din nou la (evenimentul ţintă) …A fost ca şi cum erai din nou acolo sau
doar te-ai gândit la asta? Cât de real a fost? Foarte bine…
Înregistraţi scorul + când copilul răspunde corect la întrebări şi experienţiază ceva din
situaţia originară.

Încheierea
Bravo, te-ai descurcat foarte bine astăzi. Ce te-a distrat ce-l mai mult la lucrurile pe care te-am
rugat să le faci? Ai mai vrea să-mi spui ceva, să vorbim despre ceva?…Dacă nu, atunci am
terminat.

22
23
Fişă de cotare a răspunsurilor

Nume______________________Dată_________________Scor total______________________
Vârstă_______________________Hipnotizator_______________________________________

Sumarizarea scorurilor
(detalii în paginile care urmează)

Scor
( + sau -)

1. Coborârea mâinii (1)_______


2. Rigiditatea braţului (2)_______
3. TV- vizual (3)_______
4. TV – auditiv (4)_______
5. Visul (5)_______
6. Regresia în vârstă (6)_______

Scor total __________

Observaţii:

24
1. Coborârea mâinii Scorul
Descrieţi mişcarea:

Înregistraţi scorul + dacă braţul şi mâna coboară


cel puţin 6 inches (aprox. 15 cm) după 10 sec. (1)______

2. Rigiditatea braţului
Descrieţi mişcarea:

Înregistraţi scorul + dacă braţul se îndoieşte mai puţin


de 2 inches (aprox. 5 cm) după 10 sec. (2)______

3 şi 4. Halucinaţii vizuale şi auditive


Emisiunea preferată:
(3) Vizual
Vezi emisiunea?
Este clară imaginea?
Este alb-negru sau color?
Ce se întâmplă acum? (detaliile acţiunii)

Înregistraţi scorul + dacă vede o imagine comparabilă


cu cea reală. (3)______

(4) Auditiv
Auzi ce se întâmplă?
Este destul de tare?
Sunete receptate (cuvinte, efecte sonore, muzică etc.):

Înregistraţi scorul + atunci când copilul aude clar unele


sunete. (4)______

25
5. Visul Scorul
Descrierea foarte detaliată (cuvânt cu cuvânt) a visului:

Înregistraţi scorul + atunci când copilul are o experienţă


comparabilă cu un vis normal, incluzând şi ceva acţiune.
Se exclud gândurile vagi, pasagere sau senzaţiile
neacompaniate de imagerie. (5)_______

6. Regresia în vârstă
Evenimentul ţintă:
Unde eşti acum?
Ce faci acum?

Câţi ani ai?


Ce îmbrăcăminte porţi?
Cum ţi s-a părut să fii din nou acolo?

A fost ca şi cum ai fi fost din nou acolo sau doar te-ai gândit la acea întâmplare?

Alte aspecte:

Înregistraţi scorul + când copilul răspunde corect/adecvat


la întrebări şi experienţiază ceva din situaţia originară. (6)________

Scor total ___________

26
2. Forma standard (între 6 şi 16 ani)

Administrarea scalei trebuie precedată de discutarea ideilor preconcepute pe care


copilul şi/sau părintele le au despre hipnoză. Asiguraţi-vă că sensul cuvântului “relaxat” este
bine înţeles. Dacă este necesar, explicaţi-l în termeni de “a te lăsa moale” ca şi atunci când
hipnotizatorul ţine încheietura mâinii copilului şi apoi o lasă că cadă uşor sau “a te simţi moale
ca o păpuşă de cârpă”.

Inducţia

Astăzi te voi ajuta să înţelegi câteva lucruri interesante despre imaginaţie. Majoritatea
oamenilor spun că este distractivă (captivantă). O să te rog să te gândeşti la câteva lucruri
diferite şi vom vedea împreună cum funcţionează imaginaţia. Unii consideră că anumite lucruri
sunt mai uşor de imaginat decât altele. Vrem să vedem ce este cel mai interesant pentru tine.
Ascultă-mă cu atenţie şi vom urmări ce se întâmplă. Găseşte-ţi o poziţie comodă în fotoliu/pe
canapea şi haide să ne imaginăm câteva lucruri acum. Te rog să închizi ochii, ca să poţi să le
vezi mai bine… Acum încearcă să-ţi imaginezi că pluteşti într-o piscină cu apă caldă…Cum te
simţi?…Şi acum, poţi să te gândeşti că pluteşti pe un nor moale în văzduh? …Cum te simţi
plutind aşa?…
A fost foarte bine – acum deschide ochii…Îţi voi arăta în continuare cum poţi să te simţi
complet relaxat şi confortabil, deoarece aceasta uşurează imaginarea diferitelor lucruri…Eu îmi
voi desena un chip de copil pe unghia degetului mare (dacă această manoperă pare ciudată
pentru copilul mai mare, puneţi-l să se uite pur şi simplu la unghia degetului mare. Înlocuiţi
cuvântul “chip/faţă” cu “unghie” în astfel de situaţii)…Uite-l…Hipnotizatorul desenează pe
unghia sa cu roşu un chip de copil. Hai să facem unul şi pe unghia ta. Vrei să-l faci tu sau îl
desenez eu? Hipnotizatorul sau copilul fac desenul. Uite ce chip frumos! Acum te rog ridică
deghetul în faţa ta uite aşa –ajutaţi copilul să-şi plaseze mâna în faţa sa, cu unghia degetului
mare spre el, fără să-şi sprijine cotul de ceva – şi uită-te la chipul de pe unghie [unghie] ;
încearcă să te gândeşti numai la lucrurile pe care ţi le spun eu şi lasă-ţi corpul să se relaxeze
complet…Lasă-ţi întreg corpul să se simtă moale şi degajat…Relaxează-te în întregime…Fii la
fel de relaxat cum ai fost în timp ce-ţi imaginai că pluteşti într-o piscină cu apă caldă, sau pe un
nor. ..Simte cum corpul tău devine din ce în ce mai relaxat…tot mai relaxat…Pleoapele tale se
relaxează şi ele. Începi să-ţi simţi pleoapele grele. În timp ce continui să priveşti chipul [unghia]
simţi cum ochii tăi devin din ce în ce mai obosiţi…Încep să clipească puţin şi asta este un semn
foarte bun; înseamnă că te relaxezi cu adevărat bine. Continuă doar să priveşti chipul [unghia] şi
să-mi asculţi vocea…Deja pleoapele tale sunt grele. Foarte curând vor deveni atât de grele încât
se vor închide de la sine…Lasă-le să se închidă când vor ele. Iar atunci când se vor închide,
lasă-le închise…Chiar acum şi întregul tău corp se simte atât de bine, atât de confortabil,
complet relaxat…
Dacă, în orice moment, copilul dă dovadă de incapacitate de a se relaxa sau reticenţă în
a închide ochii sau a-i lăsa închişi, treceţi la Forma Modificată.
Acum voi număra de la 1 la 10 şi vei constata cum corpul tău devine şi mai relaxat…Vei
continua să te relaxezi pe măsură ce asculţi numărătoarea…unu…din ce în ce mai relaxat, te
simţi atât de bine…doi…trei…tot mai relaxat, o senzaţie atât de plăcută…patru…cinci…şase…

27
şi mai relaxat…şi pleoapele tale sunt tot mai grele, grele, grele…E atât de bine să te abandonezi
în odihnă şi să te relaxezi complet… şapte…opt…nouă…FOARTE relaxat acum…zece…
În cazul în care copilul ţine încă mâna sus: Lasă şi mâna să ţi se relaxeze complet …
Lasă-ţi ochii să se închidă şi ţine-i închişi în timp ce mă asculţi…
Dacă ochii copilului sunt încă deschişi: Acum te rog să-ţi laşi ochii să se închidă şi
relaxează-te complet. Lasă-ţi ochii să se închidă şi ţine-i închişi în timp ce mă asculţi…
Pentru toţi copiii: Şi acum, pe măsură ce continuăm, îţi va fi din ce în ce mai uşor să mă
asculţi deoarece eşti atât de relaxat şi confortabil. Dacă ţii ochii închişi, poţi să-ţi imaginezi
unele lucruri mai bine, aşa că ce-ar fi să-i laşi închişi. Vei putea să rămâi relaxat şi să vorbeşti cu
mine când îţi voi spune…Te simţi foarte bine…Continuă să asculţi ceea ce-ţi spun şi să te
gândeşti la lucrurile pe care ţi le sugerez…Apoi lasă să se întâmple ceea ce simţi că se
întâmplă…Lasă lucrurile să se întâmple de la sine.
Dacă, în orice moment, copilul deschide ochii, rugaţi-l frumos să-i închidă la loc.
Deoarece este mai uşor să-ţi imaginezi lucruri aşa.

Pentru itemii 1 şi 2 se poate utiliza oricare mână; dacă, de exemplu, una dintre mâini este
imobilizată, folosiţi cealaltă mână pentru ambii itemi.

1. Coborârea mâinii
Te rog să întinzi mâna dreaptă (stângă) în faţa ta, cu palma în sus. Ajutaţi copilul dacă
este necesar. Imaginează-ţi că ţii ceva foarte greu în mână, cum ar fi o piatră grea de exemplu.
Ceva foarte greu. Strânge-ţi degetele în jurul pietrei grele din mâna ta. Cum este/simţi piatra? …
Foarte bine…Acum gândeşte-te că mâna şi braţul tău devin din ce în ce mai grele, ca şi cum
piatra le-ar împinge în jos… tot mai în jos…şi devine din ce în ce mai grea, mâna şi braţul încep
să se lase în jos…în jos…tot mai grea…se lasă …în jos, jos, jos…se lasă tot mai jos…din ce în
ce mai grea…Aşteptaţi 10 secunde; observaţi extensia mişcării. Foarte bine. Acum poţi să te
opreşti din imaginaţie şi să-ţi laşi mâna să se relaxeze…Acum nu mai este grea…
Înregistraţi scorul + dacă braţul a coborât cel puţin 6 inches (aprox.15 cm)
după 10 secunde.

2. Rigiditatea braţului
Acum te rog ridică mâna dreaptă [stângă] în faţa ta cu degetele întinse şi drepte… Aşa e
foarte bine, braţul întins în faţă, degetele şi ele întinse drept înainte…Gândeşte-te că îţi faci
braţul foarte rigid şi întins, foarte, foarte rigid…Gândeşte-te că tu ai fi un copac, iar mâna ta ar fi
o ramură foarte tare a copacului, foarte întinsă şi foarte puternică, ca şi ramura unui copac…atât
de rigidă că nu o poţi îndoi…Încearcă…Încearcă…Aşteptaţi 10 secunde…Foarte bine… Acum
mâna ta nu mai este ca şi ramura unui copac. Nu mai este rigidă…Las-o să se relaxeze din
nou…
Înregistraţi scorul + dacă braţul s-a îndoit mai puţin de 2 inches (aprox.5 cm) după 10
minute.

3 şi 4. Halucinaţii vizuale şi auditive (TV)


Este mai uşor să-ţi imaginezi ce te voi ruga eu să faci, dacă îţi vei ţine ochii închişi.

28
Care este emisiunea TV preferată de tine? Pentru acei copii care nu obişnuiesc să se
uite la televizor, înlocuiţi cu filmul preferat şi modificaţi corespunzător instrucţiunea.
Înregistraţi răspunsul.
Poţi să te uiţi la emisiunea ta preferată chiar acum dacă vrei şi o să-ţi spun eu cum să
faci. Când voi număra până la trei, vei vedea în faţa ta ecranul unui televizor şi vei putea să te
uiţi la (denumirea emisiunii)… Gata? Unu…doi…trei…îl vezi?

Dacă da Dacă nu
Este clară imaginea?… Este alb-negru sau Nu-i nimic…Câteodată durează puţin până te
color? Ce se întâmplă acum? Poţi să şi auzi înveţi cum să faci asta…Aşteaptă puţin şi eu
emisiunea?… Este destul de tare? Ce auzi cred că o să începi să vezi imaginile în curând.
chiar acum?… La sfârşit: Acum se termină Aşteptaţi 5 secunde. Aşa, spune-mi ce vezi
emisiunea…Televizorul dispare …A dispărut acum? Dar de auzit ce auzi? Dacă vede sau
acum…foarte bine. aude, se pun întrebările de pe coloana din
stânga.

Dacă ţine ochii deschişi


Nu-i nimic, este foarte bine. Haide să lăsăm
televizorul...O să facem altceva…Relaxează-te
şi ascultă vocea mea…

29
Halucinaţii vizuale: Înregistraţi scorul + dacă vede o emisiune suficient de
detaliat pentru a putea fi comparată cu vizionarea efectivă.
Halucinaţii auditive: Înregistraţi scorul + dacă spune că aude cuvinte, efecte
sonore, muzică etc.

5. Visul
Tu visezi vreodată noaptea, când dormi? Atunci când copilul este nedumerit,
explicaţi-i că visul este ca şi cum vezi lucrurile cum se întâmplă ele, deşi tu dormi.
Acum aş dori ca tu să te gândeşti cum te simţi noaptea, atunci când eşti pe punctul de
a adormi şi să-ţi imaginezi că aproape începi să visezi… Lasă să-ţi vină un vis în
minte…un vis ca acelea pe care le ai atunci când dormi…Când mă voi opri din
vorbit, peste câteva momente, vei avea un vis, un vis foarte plăcut, ca şi acelea pe
care le ai noaptea când dormi…Acum îţi vine în minte un vis…Aşteptaţi 20 de
secunde.
Visul s-a terminat acum şi mi-ar plăcea să mi-l povesteşti. Înregistraţi/notaţi
cuvânt cu cuvânt,chestionând, acolo unde este necesar, asupra gândurilor şi
imaginilor. Este foarte bine. Să lăsăm acum visul la o parte şi încearcă să te relaxezi.
Relaxează-te complet şi lasă-ţi corpul să se simtă bine…
Înregistraţi scorul +dacă experienţa avută de către copil a fost comparabilă
cu un vis, implicând ceva acţiune.

6. Regresia în vârstă
Acum te voi ruga să te gândeşti la un eveniment foarte deosebit din trecut,
când erai mult mai mic decât eşti în prezent. Ceva ce s-a întâmplat anul trecut sau
chiar de când erai şi mai mic…poate o excursie deosebită sau o petrecere de ziua ta.
Poţi să-ţi aminteşti de ceva asemănător? Ce întâmplare ţi-a venit în minte? Notaţi
evenimentul ţintă. Foarte bine,…acum aş vrea să te gândeşti la acea întâmplare…
gândeşte-te cum e să ai din nou la acea vârstă şi corpul să-ţi fie mai mic…Peste puţin
timp te vei simţi chiar cum te-ai simţit în ziua aceea când (indicaţi evenimentul
ţintă) . Voi număra până la 5 şi când voi ajunge la 5 vei fi din nou acolo…unu…
doi…trei…patru…cinci…Acum eşti acolo…Povesteşte-mi şi mie…Unde eşti?…Ce
faci acolo?…Câţi ani ai?…Uită-te la tine şi spune-mi cu ce eşti îmbrăcat?…
Continuaţi să puneţi întrebări potrivite cu situaţia descrisă şi notaţi/înregistraţi
răspunsurile.
Este foarte bine… Acum poţi să te opreşti, să nu te mai gândeşti la acea zi şi
să vii înapoi în această zi, în această cameră şi cu toate lucrurile cum au fost ele la
început. Spune-mi cum ţi s-a părut să fii din nou la (evenimentul ţintă) …A fost ca şi
cum erai din nou acolo sau doar te-ai gândit la asta? Cât de real a fost? Te-ai simţit
mai mic?… Foarte bine…Acum relaxează-te din nou adânc…
Înregistraţi scorul + când copilul răspunde corect la întrebări şi
experienţiază ceva din situaţia originară.

7. Răspunsul posthipnotic
Foarte relaxat…te simţi atât de bine…de confortabil…atât de relaxat…Peste
câteva momente te voi ruga să inspiri adânc, să deschizi ochii şi să te simţi complet
treaz aşa încât vom putea să vorbim puţin despre lucrurile pe care le-am făcut
astăzi…Totuşi, în timp ce vom vorbi, voi bate din palme de două ori, aşa –
demonstraţi. Când mă vei auzi bătând din palme, vei închide imediat ochii şi te vei
simţi din nou exact cum te simţi acum…complet relaxat…Te vei mira de cât de uşor

30
îţi este să-ţi laşi ochii să se închidă şi să-ţi laşi din nou corpul să se relaxeze profund,
când vei auzi bătaia din palme…relaxat şi confortabil, exact cum eşti acum…Bine…
inspiră adânc şi deschide ochii…Foarte bine…Poate vrei să te întinzi puţin ca să-ţi
revii complet…Te-ai descurcat foarte bine cu imaginarea diferitelor lucruri…Care
dintre lucrurile la care te-am rugat să te gândeşti a fost cele mai plăcut? După
aproximativ 20 de secunde bateţi din palme. Observaţi răspunsul.
Înregistraţi scorul + când copilul închide ochii şi dă semne de relaxare.
Te simţi relaxat? Te simţi la fel de relaxat ca înainte, înainte să-ţi cer să
deschizi ochii?…Foarte bine. Acum voi număra de la 5 la 1 şi când ajung la 1 vei
deschide ochii, te vei simţi complet treaz din nou şi vei şti că exerciţiile de
imaginaţie s-au încheiat pentru ziua de azi. Bine, atunci…cinci…patru…trei…doi…
unu…foarte bine. Cum te simţi acum? Haide să vorbim puţin despre celelalte lucruri
pe care le-am făcut azi. Reamintiţi copilului despre diferiţi itemi aşa încât să-ţi
aducă aminte toate sugestiile. Acum voi bate din nou din palme, dar de data asta nu
vei deveni adormit şi relaxat. Bateţi din palme, înregistraţi/notaţi răspunsul şi
asiguraţi-vă că copilul este complet treaz.

Încheierea
Ne-am descurcat foarte bine astăzi. Care a fost cel mai distractiv dintre toate
lucrurile pe care te-am rugat să le faci? Ai mai vrea să discutăm despre ceva anume?
…Dacă nu, atunci am terminat pentru astăzi.

Fişă de cotare a răspunsurilor


Nume_________________________________________Dată____________Scor
total________
Vârstă_______________________Hipnotizator______________________________
_________

Sumarizarea scorurilor
(detalii în paginile care urmează)

Scor
( + sau -)

1. Coborârea mâinii (1)_______


2. Rigiditatea braţului (2)_______
3. TV- vizual (3)_______
4. TV – auditiv (4)_______
5. Visul (5)_______
6. Regresia în vârstă (6)_______
7. Răspunsul posthipnotic (7)_______

Scor total __________

31
Observaţii:

1. Coborârea mâinii Scorul


Descrieţi mişcarea:

Înregistraţi scorul + dacă braţul şi mâna coboară


cel puţin 6 inches (aprox. 15 cm) după 10 sec. (1)______

2. Rigiditatea braţului
Descrieţi mişcarea:

Înregistraţi scorul + dacă braţul se îndoieşte mai puţin


de 2 inches (aprox. 5 cm) după 10 sec. (2)______

3 şi 4. Halucinaţii vizuale şi auditive


Emisiunea preferată:
(3) Vizual
Vezi emisiunea?
Este clară imaginea?
Este alb-negru sau color?
Ce se întâmplă acum? (detaliile acţiunii)

Înregistraţi scorul + dacă vede o imagine comparabilă


cu cea reală. (3)______

(4) Auditiv
Auzi ce se întâmplă?
Este destul de tare?
Sunete receptate (cuvinte, efecte sonore, muzică etc.):

Întegistraţi scorul + atunci când copilul aude clar unele


sunete. (4)______

32
5. Visul Scorul
Descrierea foarte detaliată (cuvânt cu cuvânt) a visului:

Înregistraţi scorul + atunci când copilul are o experienţă


comparabilă cu un vis normal, incluzând şi ceva acţiune.
Se exclud gândurile vagi, pasagere sau senzaţiile
neacompaniate de imagerie.
(5)_______

6. Regresia în vârstă
Evenimentul ţintă:
Unde eşti acum?
Ce faci acum?

Câţi ani ai?


Ce îmbrăcăminte porţi?
Uită-te la tine şi spune-mi cu ce eşti îmbrăcat.
Cum ţi s-a părut să fii din nou acolo?

A fost ca şi cum ai fi fost din nou acolo sau doar te-ai gândit la acea
întâmplare?

Te-ai simţit mai mic?(fizic)


Alte aspecte:

Înregistraţi scorul + când copilul răspunde corect/adecvat


la întrebări şi experienţiază ceva din situaţia originară.
(6)________

7. Răspunsul posthipnotic
Răspunsul la bătaia din palme:

33
A închis copilul ochii?
Pare să se relaxeze?
Te simţi relaxat?
La fel de relaxat ca înainte?
Discutarea diferiţilor itemi specifici:

Răspunsul la bătaia din palme după ce sugestia a fost anulată:

Înregistraţi scorul + dacă a închis ochii şi s-a relaxat


la prima bătaie din palme.
(7)________

Scor total
___________

Chestionar de imagerie/disconfort
(Spitalul universitar de copii şi nou născuţi Rainbow)

Informaţii generale:

1. Numele copilului___________________________________________________
Numele preferat sau
porecla___________________________________________
Clarificări legate de pronunţia numelor__________________________________

2. Numele mamei_____________________________________________________
Adresa_____________________________________________________
_
______________________________________________________
______________________________________________________

3. Numele
tatălui______________________________________________________
Adresa_____________________________________________________
_
______________________________________________________
______________________________________________________

34
4. Vârsta copilului___________Data naşterii____/____/_____
5. Numele şi vârsta fraţilor:
Fraţi____________________Surori____________________

6. Medicul curant al copilului (pediatru sau medic de familie)


Numele
doctorului_____________________________________________
Adresa_____________________________________________________
_
______________________________________________________
Telefon_____________________________________________________
_

7. Celălalt medic care s-a ocupat de copil:


Numele
doctorului_____________________________________________
Adresa_____________________________________________________
_
______________________________________________________
Telefon_____________________________________________________
_

La următoarele întrebări va răspunde copilul sau adolescentul:

8. Ce te face pe tine să râzi cel mai des?


____Glumele ____Jocurile aiurite
____Poveştile
____Desenele animate/Benzile
desenate____Altceva________________________

9. Când pleci de acasă, unde îţi place ţie să mergi? (alege un loc preferat)

____În parc ____La pădure ____Pe stradă


____Pe plajă ____Lângă ocean ____În locurile de joacă
amenajate
____La munte ____Lângă un lac ____Acasă la un prieten
____În deşert ____Lângă un râu ____La grădina zoologică
____La o cabană ____La şcoală
____Alte locuri_____________________________________________________

10. Ce activităţi sunt cele mai distractive pentru tine? Încercuieşte activitatea cea mai
distractivă şi bifează alte patru:

____Cititul ____Gimnastica ____Fotbalul

35
____Privitul la TV ____Alergarea ____Schiatul
____Ascultarea muzicii ____Fotbalul american ____Jocurile
puzzle
____Jocul cu păpuşile/ ____Excursiile ____Şahul/jocul
de dame
jucăriile
____Jocurile pe calculator ____Înotul ____Baseball
____Visul cu ochii deschişi ____Canotajul ____Baschet
____Cântatul la un instrument ____Pescuitul ____Hochei
muzical
____Schiul nautic ____Mersul cu barca ____Jocul cu
animale
____Grădinăritul ____Vânătoarea ____Grupurile de
cercetaşi
____Dansul ____Învăţatul ____Jocurile de
interior
____Şcoala ____Schiatul pe pantă ____Mersul la
grădina
zoologică
____Jocul cu prietenii ____Săniuşul
____Alte activităţi
(descrie)___________________________________________
________

11. Ce faci tu cel mai bine? (alege una)


____Activităţi şcolare ____Artă ____Scris
____Dans ____Sporturi ____Drumeţii/excursii
____Muzică ____Citit
____Altceva
(specifică)_____________________________________________________

Lucruri neplăcute, inconfortabile /dureroase pentru tine

12. Alege şi descrie care este cel mai supărător lucru pentru tine în prezent. Dacă este
posibil, alege un singur răspuns:
____Durerea ____Anxietatea ____Oboseala
____Greaţa/voma ____Lipsa poftei de mâncare
____Altceva
(specifică)_______________________________________________________

36
13. Dacă poţi, colorează zonele specifice unde este localizată senzaţia neplăcută:

14. Ai şi alte senzaţii neplăcute în acelaşi timp?


____Da ____Nu
Dacă da, te rog specifică:
____Dureri de stomac ____Diaree ____Somnolenţă
____Greaţă ____Vomă ____Ameţeli
____Teamă ____Transpiraţii ____Dureri de cap
____Lipsa poftei de mâncare ____Strănut ____Îţi curge nasul
____Oboseală/lipsa energiei ____Tristeţe
____Durere
(descrie)___________________________________________________
____Altele
(descrie)____________________________________________________

15. Spune-mi ce faci sau cum te comporţi când eşti…


Anxios/Ţi-e
teamă_____________________________________________________
Fericit____________________________________________________________
___
Frustrat___________________________________________________________
___

16. Suferinţa mea este: (bifaţi toate cuvintele care se potrivesc)


____Tăioasă ____Sensibilă ____Blah!
____Ascuţită ____Intensă ____Invalidantă
____Săgetătoare ____Produce mâncărime ____Extenuantă
____Dureroasă ____Chinuitoare ____Vibrantă
____Bruscă ____Apăsătoare ____Surdă
____Scăpată de sub control ____Jalnică ____Sufocantă
____Înţepătoare ____Înfricoşătoare ____Arzătoare
____Sufocantă ____Fără speranţă

17. Culoarea suferinţei mele este de obicei…


____Purpuriu ____Galben ____Negru
____Albastru ____Portocaliu ____Alb

37
____Verde ____Roşu
____Alta_______________________________

18. Forma suferinţei mele este de obicei…


____Rotundă ____Pătrată ____Ca o pată mare
____Dreptunghiulară ____Triunghiulară ____Colţuroasă
____Alta__________________________________________________________
_____

19. Suferinţa mea apare…


____Constant ____Ocazional ____O dată pe zi
____1-3 ori pe săptămână ____de 4-5 ori pe săptămână ____De câteva
ori pe zi

20. Suferinţa mea…


____Mă trezeşte în mijlocul nopţii
____Mă înnebuneşte
____Nu mă lasă să adorm
____Altceva
(specifică)______________________________________________________

21. Suferinţa şi neliniştea mea mă împiedică să…. (Alegeţi cele mai importante trei
variante)
____Merg la şcoală ____Am mai multă energie
____Îmi fac temele ____Mănânc
____Mă concentrez la şcoală ____Mă uit la TV
____Mă joc afară ____Intru într-o echipă
____Mă joc cu animalele mele ____Joc baseball
____Citesc ____Joc fotbal american
____Mă joc cu prietenii ____Joc fotbal
____Fac sport ____Joc baschet
____Mă dau cu bicicleta ____Joc hochei
____Dorm la un prieten ____Joc volei
____Ascult muzică ____Joc tenis
____Mă concentrez mai bine ____Înot
____Mă simt mai bine ____Alerg
____Mă uit la TV sau la filme ____Fac gimnastică
____Altele
(descrie)________________________________________________________

22. Care este culoarea ta preferată? (alegeţi una)


____Roşu ____Purpuriu ____Maro
____Albastru ____Verde ____Portocaliu
____Galben ____Roz ____Alta
(specifică)_________________________

23. Ce muzică preferi?

38
____Rock ____Country ____Clasică
____Muzică uşoară ____Folk ____New Age
____Rap ____Alta
(specifică)____________________________________

24. Îţi place să joci jocuri imaginare? ____Da ____Nu

25. Poţi să îţi imaginezi un miros? ____Da ____Nu

26. Poţi să îţi imaginezi un cântec?


____Da ____Nu
Dacă da, care cântec?
_______________________________________________________

27. Poţi să-ţi imaginezi un gust? ____Da


____Nu
Dacă da, ce gust?
___________________________________________________________

28. Poţi să-ţi imaginezi ce ai simţi dacă te-ai afla într-o piscină sau într-o cadă?
____Da ____Nu

29. Poţi să-ţi imaginezi ce simţi când mângâi un câine sau o pisică?
____Da ____Nu

39
Chestionar pentru enurezis

Numele
copilului___________________________________________Data____
______
Vârsta copilului_______________________Completat
de____________________________
(ani şi luni) Gradul de rudenie/relaţia cu
copilul______________________
Data naşterii______________

Vă rugăm încercuiţi răspunsul corespunzător:


D=da; N=nu; NŞ=nu ştiu
D N NŞ 1. A avut copilul dvs. şi perioade în care nu a urinat noaptea în pat? Dacă da,
când a început el să facă în pat?

D N NŞ 2. S-a întâmplat ceva supărător sau înfricoşător în perioada în care a început


să facă pipi în pat? Dacă da, ce anume şi când?

___________ 3. La ce vârstă a învăţat copilul dvs. să folosească oliţa pentru treaba mare?
D N NŞ 4. Este copilul dumneavoastră constipat frecvent sau are tulburări de trafic
intestinal?
D N NŞ 5. Obişnuieşte să se murdărească cu fecalele?
D N NŞ 6. Face copilul dvs. pipi pe el şi ziua? Dacă da, cât de des?

D N NŞ 7. Simte copilul dvs. că se scapă pe el în timpul zilei?


D N NŞ 8. Simte copilul dvs. că trebuie să meargă imediat la baie atunci când are o
nevoie?
____________ 9. Cât de des merge copilul dvs. la baie (pentru a urina) în timpul zilei?
____________ 10. Câte nopţi pe săptămână se întâmplă să nu facă în pat?
D N NŞ 11. Este copilul dvs. conştient de o situaţie specifică în care este sigur că va
face pipi în pat? Dacă da, când?

D N NŞ 12. S-a întâmplat vreodată copilului dvs. să adoarmă brusc în timpul zilei?
D N NŞ 13. Îl necăjeşte/ironizează cineva în legătură cu faptul că face pipi în pat?
Dacă da, când?

D N NŞ 14.Îl pedepsiţi/o pedepsiţi pentru că face pipi în pat?


D N NŞ 15. Suferă copilul dvs. de alergii ca: rinita alergică, eczeme, astm, intoleranţă
la alimente sau medicamente? Dacă da, la ce şi de cât timp?

D N NŞ 16. A avut copilul dvs. alergii când a fost mai mic dar care au dispărut între
timp? Dacă da, la ce, când şi cât timp au durat?

40
D N NŞ 17. Ia copilul dvs. vreodată medicamente ? Dacă da, de care, când şi cât de
des?

D N NŞ 18. Mai face careva dintre fraţii/surorile copilului pipi în pat noaptea? Dacă
da, care dintre ei şi ce vârstă au?

D N NŞ 19. Este sau a fost careva dintre fraţii/surorile copilului alergic la ceva? Dacă
da, care dintre ei şi la ce anume?

____________ 20. Cine spală hainele de pat udate ?


D N NŞ 21. Aţi încercat vreun tratament sau cură pentru a scăpa de problema udatului
patului. Dacă da, ce anume?

D N NŞ 22. Bea copilul dvs. vreo băutură ce conţine cofeină?

Fişă de instrucţiuni pentru părinţi:


Urinatul în pat (enurezis)

Copilul dvs. exersează autocontrolul comportamentului de urinare şi este important


să vă implicaţi pentru a-i creşte încrederea în sine şi capacitatea de învăţare astfel:

 Asiguraţi-vă că are la dispoziţie un loc liniştit unde poate practica exerciţii de


relaxare în fiecare seară.
 De regulă, cea mai potrivită perioadă pentru exersare sunt momentele
dinainte de culcare; totuşi, în cazul în care copilul dvs. este, în general, foarte
obosit şi adoarme imediat ce s-a aşezat în pat, exerciţiile vor fi făcute imediat
după cină sau între cină şi ora lui de culcare.
 Copilul trebuie să-şi facă exerciţiile stând pe pat, pe podea sau într-un fotoliu
confortabil în camera stabilită pentru exersare. Deşi poate foarte bine să facă
exerciţiile în pat, în acest caz nu trebuie să adopte poziţia culcat.
 Ar fi foarte bine dacă aţi putea plasa într-un loc uşor de observat de către
copil o monedă care să-i aducă aminte că trebuie să-şi facă exerciţiile.
 Nu trebuie să îi amintiţi copilului că este timpul să exerseze! Majoritatea
părinţilor respectă greu această regulă, deoarece sunt obişnuiţi să amintească
frecvent copiilor să facă tot felul de lucruri. Totuşi, controlul vezical este
responsabilitatea copilului şi el trebuie să înţeleagă acest lucru. Singurul ajutor
permis este oferirea unui stimul evocator: plasaţi o monedă într-un loc pe care
copilul îl observă cu uşurinţă, legaţi-i de periuţa de dinţi un şnur colorat, lipiţi
un calendar pe perete etc.
 Dacă observaţi că copilul dvs. nu-şi face exerciţiile, aduceţi acest lucru la
cunoştinţa pediatrului său, dar nu în prezenţa copilului. De asemenea, informaţi

41
pediatrul dacă există evenimente stresante în familie, cum ar fi: moartea unui
animal de companie, absenţa unuia dintre părinţi, anxietate şcolară.
 S-ar putea să i se fi spus copilului dvs. să vă ceară ajutorul pentru a-şi desena
pe unghia de la mână un chip vesel. Acest stimul îl va ajuta să se concentreze
în timpul exerciţiilor de relaxare. Dacă vă roagă să-l ajutaţi, faceţi acest lucru.
Vă rugăm, însă, să nu-i amintiţi că “acum este timpul să desenăm un chip vesel
pe unghia ta”.
 Vă rugăm încurajaţi copilul să meargă la pediatru pentru vizite atunci când
este programat. Considerăm că aceste şedinţe sunt foarte importante pentru
succesul terapiei.
 Vă rugăm nu puneţi copilului scutece, pantaloni de plastic sau alt gen de
îmbrăcăminte de protecţie în perioada în care acesta face exerciţii pentru
controlul vezical, deoarece în acest mod îi transmiteţi ideea că nu aveţi
încredere în capacitatea lui de a reuşi.
 Vă rugăm nu treziţi copilul noaptea pentru a merge la baie.

Chestionar pediatric comportamental/developmental

În timp ce copilul dvs. se află în sala de aşteptare, personalul îi va


cere să-şi deseneze familia (cu excepţia cazului în care el a făcut deja
respectivul desen). În acest scop, vom pune la dispoziţia sa creioane,
pixuri, carioca sau orice altceva preferă el/ea. Este foarte util să avem o
bază de discuţie cu copilul dvs., dar dacă acesta refuză să deseneze, nu
vom insista să o facă.
Pe dvs. vă rugăm să completaţi chestionarul de mai jos.
Acesta ne va ajuta să stabilim programul de tratament pentru copilul dvs.
Toate întrebările sunt opţionale, dar v-am ruga să răspundeţi la cât mai
multe posibil.

Numele copilului__________________________________Preferă să i se
spună_____________
Vârsta________________________________Data
naşterii______________________________
Adresa
stabilă_______________________________________________________________
___
____________________________________________________________________
_________
Telefonul de acasă________________________________Telefonul la locul de
muncă al părinţilor________________________________________

1. Cu cine locuieşte copilul dvs.? (Bifaţi toate răspunsurile corecte)


____Mama ____Tata ____Bunic/ă ____Altcineva
Câte surori are?____________Ce vârste au?_______________
Câţi fraţi are?______________Ce vârste au?_______________

42
2. Listaţi toate medicamentele pe care le-a luat mama copilului în perioada
gravidităţii
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_____________________________________________

3. Listaţi toate medicamentele pe care copilul le-a luat începând de la naştere şi pe


care vi le puteţi aduce aminte (înţelegem că probabil nu vi le veţi mai aminti pe
toate)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________

4. Cum apreciaţi sănătatea copilului dvs.?


___________________________________________
5. Ce mâncare preferă copilul dvs.?
________________________________________________
6. Ce mâncare nu-i place copilului dvs.?
____________________________________________
_________________________________________________________________
_________
7. Câte ore pe noapte doarme copilul dvs.?
__________________________________________
8. A trecut vreodată copilul dvs. printr-o experienţă neplăcută în cabinetul unui
doctor, dentist sau într-un spital? Dacă da, vă rugăm
specificaţi___________________________________
_________________________________________________________________
_________
9. Cum reacţionează copilul dvs. atunci când îi este teamă?
_____________________________
_________________________________________________________________
_________
10. Ce faceţi ca să-l ajutaţi pe copilul dvs. atunci când îi este teamă?
______________________
_________________________________________________________________
_________

43
11. Ce metode de liniştire foloseşte copilul dvs.?
____________________________________
_________________________________________________________________
_________
12. Care sunt punctele forte ale copilului dvs.? La ce este bun el/ea?
______________________
_________________________________________________________________
_________
13. Care sunt activităţile preferate ale copilului dvs.?
___________________________________
_________________________________________________________________
_________
14. Cum credeţi că învaţă cel mai bine copilul dvs.? Uitându-se? Citind? Ascultând?
Altfel?___
_________________________________________________________________
_________
15. Ce muzică îi place copilului dvs.?
_______________________________________________
16. Ce sarcini îi place copilului dvs. să îndeplinească acasă?
____________________________
_________________________________________________________________
_________
17. Ce sarcini nu-i place copilului dvs. să îndeplinească acasă?
__________________________
_________________________________________________________________
_________
18. Lucrează copilul dvs. undeva?______Dacă da, ce anume face?
________________________
19. Cheltuieşte copilul dvs. banii imediat sau îi economiseşte?
___________________________
20. Care sunt punctele slabe ale copilului dvs.?
_______________________________________
_________________________________________________________________
_________
21. Care sunt temerile copilului dvs.?
_______________________________________________
22. Există în prezent ceva ce copilul dvs. încearcă să realizeze şi care înseamnă
foarte mult pentru el?
_________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________
_________
23. Au existat în ultimul timp evenimente stresante care credeţi că ar fi putut să-l
afecteze pe copilul dvs.?
________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________
_________________________________________________________________
_________

44
24. Au existat în ultimul timp evenimente fericite, vesele, care să producă mândrie?
Dacă da, vă rugăm
specificaţi.________________________________________________________
____
_________________________________________________________________
_________
25. Care sunt adulţii semnificativi pentru copilul dvs., în afară de părinţii săi? (De
exemplu, rude, vecini, profesori, preoţi
etc.)_______________________________________________
_________________________________________________________________
_________
26. Cum se înţelege copilul dvs. cu ceilalţi membri ai familiei?
__________________________
_________________________________________________________________
_________
_________________________________________________________________
_________
27. În general, ce părere aveţi despre copilul dvs.?
_____________________________________
_________________________________________________________________
_________
28. În general, ce părere credeţi că are copilul dvs. despre sine?
__________________________
_________________________________________________________________
_________
29. Ce visaţi pentru copilul dvs.?
___________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________
30. Dacă copilul dvs. merge la şcoală, vă rugăm prezentaţi pe scurt situaţia sa şcolară
recentă.__
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
______________________________________________________

Vă rugăm adăugaţi orice informaţie care consideraţi că ne-ar putea folosi pentru a
vă putea ajuta pe dvs. şi pe copilul dvs.
__________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

45
__________________________________________________________________
________________________________________________________________

_______________________________________________
_________________
Semnătura persoanei care a completat chestionarul
Data

Ghid pentru terapeuţi


Evaluarea acuzelor somatice persistente la copii

1. Evaluaţi-vă vis a vis de răspunsurile fiziologice ale dvs. şi ale familiei dvs. la
situaţii stresante. Conştientizaţi modul în care problemele sau simptomele dvs. vă
pot influenţa modul de interpretare a simptomelor unui pacient.

2. Decideţi cu mare atenţie cum să abordaţi copilul şi familia acestuia.


 Interesaţi-vă de experienţele anterioare pe care familia le-a avut cu
profesionişti în domeniul sănătăţii copilului.
 Înregistraţi vârsta, etapa de dezvoltare, interesele, preferinţele şi
lucrurile care nu-i plac copilului. Dacă este posibil, începeţi cu subiecte mai
puţin delicate, centrându-vă pe unele dintre punctele forte şi succesele
copilului.
 Determinaţi răspunsurile psihofiziologice familiale folosind întrebări
simple (e.g., Cum reacţionează corpul dvs. când sunteţi nervos?).
 Care au fost bolile cele mai importante în cazul a patru bunici, mătuşe
sau unchi biologici? (dacă se cunoaşte).
 Ce situaţii sau evenimente sunt în mod clar stresante pentru părinţi?
 Cât de bine conştientizează copilul lucrurile care plac, displac
părinţilor etc. ?

46
 Care este stilul de viaţă zilnic al familiei? Sunt importante detalii ca:
ora de sculare, meniul zilnic, programul de lucru al părinţilor, boli cronice în
familie, hobby-uri.
 Care este stilul de învăţare al copilului? De obicei, părinţii au o idee
despre acest lucru.

3. Luaţi în considerare normele culturale care ar putea fi relaţionate cu simptomele.

4. Asiguraţi-vă că s-au făcut deja examenul fizic, testele de laborator şi


radiografiile necesare.

5. Asiguraţi-vă că simptomele nu sunt datorate medicaţiei curente utilizate de către


copil.

6. Este posibil să faceţi copilului, acasă, înregistrări video periodice, pe o durată de


câteva săptămâni (pentru a-l obişnui cu aparatura de înregistrare)? Înregistrarea
audio este o alternativă viabilă.

7. Utilizaţi o prezentare ca cea recomandată de către Dr. Morris Green:


“Examinând multe cazuri de copii cu durere de___________________, am
constatat că uneori aceasta se datorează unor cauze fiziologice, uneori stresului,
alteori ambelor. Dar durerea este durere indiferent de cauza ei, aşa că este de
datoria mea să iau în calcul, cu atenţie, toate posibilităţile”.

8. Asumaţi-vă calitatea de manager al cazului pentru pacientul dvs. sau asiguraţi-vă


că există o persoană care să aibă această funcţie. Dacă aveţi mai mulţi pacienţi cu
acuze somatice persistente, ţineţi un jurnal sau notiţe pe care le puteţi revedea
frecvent.

9. Fiţi circumspect. Înainte de a trage concluziile, fiţi absolut sigur că este vorba, în
principal, de o cauză psihogenă a simptomelor observate.

Sugestii hipnoterapeutice utile pentru pacienţii cu


boala ticurilor şi sindrom Tourette

 Imaginarea locului/activităţii preferate


 Relaxare progresivă (Notă: Este posibil ca relaxarea de la picioare spre cap să
fie mai utilă şi eficientă, deoarece începe intenţionat dinspre zona cea mai
îndepărtată de cap şi faţă, locul specific pentru ticuri)
 Imaginarea simbolului stop (e.g., “Observă ticul chiar înainte de a se instala şi
ridică în mintea ta simbolul stop”
 Transferă ticul într-o zonă mai acceptabilă din corpul tău (e.g., “Lasă senzaţia
ticului iminent [presupune conştientizare] să coboare până la degetele mâinilor şi

47
apoi afară din corp sau până la degetele picioarelor unde poate smuci cât vrea
[disociere])
 Scăderea frecvenţei/intensităţii (combinaţi scale de automonitorizare, de
exemplu 1-5, 1-10, 1-12, cu autoreglarea acestor scale; e.g., “Apasă pe butonul
liftului să coboare de la 7 la 2.”)
 Pune la o parte stresul/anxietatea asociat/ă (e.g., îngroapă anxietatea sau pune-
o “într-un loc sigur” undeva – presupune control)
 “Amână” ticul (presupune control şi modulare) până la un moment mai
convenabil (e.g., după şcoală/servici, pentru când eşti singur)
 Poveşti metaforice pentru control (e.g., căpitanul care dă instrucţiuni celorlalţi
coechipieri despre cum şi încotro să se mişte, mişcarea arcuşului pe vioară etc.)
 Proiecţii în viitor (e.g., spre o perioadă fără ticuri, ca de exemplu “Imaginează-ţi
cum va fi când vei fi mai mare”)
 Incursiune prin propriul corp pentru a găsi întrerupătorul ticurilor şi a-l
închide.

Creative Imagination Scale


- pusă la punct de Wilson
- testează imaginaţia creativă
- este aplicabilă în şcoli

SCALE DE HIPNOTIZABILITATE LA COPIII ŞI ADOLESCENŢI


CHILDREN’S HYPNOTIC SUSCEPTIBILITY SCALE

Partea I:
1. Postura
2. Închiderea ochilor
3. Coborârea mâinii
4. Imobilizarea braţelor
5. Înţepenirea degetelor
6. Rigiditatea braţului
7. Mişcarea simultană a mâinilor
8. Inhibiţia verbală
9. Halucinaţii vizuale (zbor de insecte)
10. Catalepsia ochilor
11. Sugestii posthipnotice
12. Amnezie

Partea II
13. Reinducţia prin semnal posthipnotic
14. Halucinaţii vizuale şi auditive televizate
15. Halucinaţia cu răcoare
16. Anestezie
17. Halucinaţii gustative
18. Halucinaţii olfactive
19. Halucinaţii vizuale complexe
20. Regresie de vârstă

48
21. Inducerea visului
22. Trezirea şi sugestia posthipnotică

FIECARE ITEM ESTE NOTAT CU UN SCOR ÎNTRE 0 – 3

✘Cuvinte cheie: protohipnoză, responsivitate, scale de hipnotizabilitate, alte scale


clinice (imagerie/discomfort, enurezis etc.)

II.2.3. Metode de inducţie specifice copiilor şi adolescenţilor


Inducţiile ritualistice presupunând închiderea ochilor nu sunt necesare la
copiii. Inducţia prin focalizarea asupra închiderea ochilor este cea mai dificil de
obţinut (London şi Cooper, 1969), fiind mult mai uşor de imaginat unele lucruri cu
ochii închişi, ceea ce anihilează dificultăţile expuse.
Metodele de inducţie la copiii trebuie să fie mai mult permisive decât
autoritare şi să încurajeze participarea lor activă, implicarea şi stăpânirea de sine.
Trebuie provocată o discuţie prin care copilul este invitat să joace un joc
imaginar sau să se prefacă.
Sugestiile terapeutice pentru starea de bine, relaxare, confort sau pentru
rezolvarea problemelor pot fi de asemenea făcute.
Sugestiile pot fi aplicate direct (ex. “vei avea mai mare încredere în tine la
examenele şcolare”) sau indirect (ex. prin intercalarea sugestiilor într-o poveste).
Inducţiile pot fi mecanice (concentrare pe o monedă sau un obiect
strălucitor) sau pot utiliza imageria (ex. privirea unui program TV) sau fantezia (ex.
imaginarea unei călătorii pe covorul fermecat) sau prin diverse povestiri.
Metodele de inducţie trebuie să fie adaptate în funcţie de vârsta copilului şi
de dezvoltarea sa cognitivă şi socială. Copiii agreează inducţiile care le captează
imaginaţia şi atenţia. Simţul lor de aventură, curiozitatea şi preocupările lor pot fi
utilizate creativ.
Concentrarea asupra aspectelor senzoriale ale imageriei ajută la creşterea
procesului de absorbţie şi disocierea (ex. de la o procedură medicală neplăcută).
Copiii preşcolari răspund cel mai bine la inducţiile prin intermediul jocului
activ, prin utilizarea bulelor de săpun, jucăriilor sau păpuşilor, care toate cer ca ochii
copilului să fie deschişi.

Metoda relaxării progresive


Această tehnică, denumită de Fleischer “metoda deghizată”, este foarte utilă
mai ales la adolescenţi care acceptă mai uşor termenul de relaxare decât cel de
hipnoză, care are conotaţii mai grele, fiind la originea rezistenţei conştiente sau
inconştiente.
Cuvântul relaxare nu implică pierderea controlului de sine sau a unui
sentiment de dominare (manipulare).
Fleischer a făcut o serie de experienţe care au demonstrat că, contrar
părerilor emise de mai mulţi autori, se pare că un subiect are mai multe şanse să fie
hipnotizat atunci când se aşteaptă să fie relaxat, decât atunci când se aşteaptă să fie
hipnotizat.
Studiile au fost efectuate pe două grupuri de voluntari. Subiecţii lotului I se
aşteptau să fie hipnotizaţi în timp ce cei din cel de-al doilea grup se aşteptau să fie
doar relaxaţi. Tehnica de inducţie prin relaxare progresivă a fost înregistrată pe disc
şi a fost utilizată la ambele grupuri. S-a constat un număr mai mare de inducţii

49
hipnotice la subiecţii care se aşteptau să fie relaxaţi decât la cei care aşteptau să fie
hipnotizaţi. Se ştie că mulţi subiecţi sunt rezistenţi la hipnoză fie din cauza lipsei de
motivaţie, fie pur şi simplu datorită unei anxietăţi importante.
Este evident că dacă vă propuneţi să faceţi doar o relaxare, nu şi o hipnoză,
care nu îi este impusă pacientului (şi pe care subiectul are impresia că o face el
însuşi) eliminaţi majoritatea factorilor de rezistenţă. Dacă folosiţi această tehnică
deghizată trebuie să-l faceţi pe pacient nu doar să consimtă la acest experiment, dar
chiar să dorească să înveţe să o resimtă.
Concret, se poate proceda astfel:
Îl întrebaţi pe pacient “Ai avut vreodată posibilitatea să înveţi să te
relaxezi?”, “Ştii că dacă te vei relaxa corespunzător te vei simţi efectiv mai bine”.
Dacă pacientul răspunde printr-o negaţie, îi spuneţi “Doreşti să te învăţ o metodă
simplă, dar foarte eficace de relaxare?”. Pacientul aproape sigur va răspunde
afirmativ şi vă puteţi asigura de cooperarea sa.
Dacă nu se obţine imediat un răspuns afirmativ sau dacă pacientul solicită
alte explicaţii, se poate orienta dialogul în aşa fel încât să-i provocăm dorinţa de a
accepta. De exemplu, îi spuneţi “Atunci încercaţi să vă relaxaţi câteva momente”.
Apoi îi luaţi mâna, i-o ridicaţi, lăsând-o apoi să cadă. De cele mai multe ori mâna va
cădea lent, iar uneori nu va cădea de loc. Rar mâna poate să recadă greu, ca o
greutate abandonată. Această stratagemă îl face pe subiect conştient că nu este
relaxat şi îi spuneţi “Vezi că nu eşti relaxat, dacă ai fi fost perfect relaxat braţul tău ar
fi căzut ca o bucată de plumb. Vrei să-mi permiţi să te învăţ o metodă de relaxare?”
În acel moment răspunsul va fi afirmativ şi veţi trece la inducţie: “Eşti gata?”
Pacientul fiind de acord, îi veţi spune “Acum te rog să închizi ochii”. (Acest ordin se
dă rar, ferm, distinct, cu o voce atentă. Se solicită copilul sau adolescentul să-şi
destindă masele musculare ale coapselor, gambelor, picioarelor, insistând asupra
senzaţiei de destindere, de relaxare a maselor musculare şi apoi a senzaţiei de
greutate. Apoi, îl facem să-şi destindă masele musculare de la nivel braţelor,
antebraţelor, mâinilor, degetelor până când ajunge la senzaţia de greutate. Odată
obţinută relaxarea completă a mâinilor şi picioarelor, îi sugerăm relaxarea muşchilor
globilor oculari: “Acum destinde-ţi muşchii din jurul ochilor. Simţi că se destind, că
se decrispează, că se decontractă, că devin moi, din ce în ce mai moi, şi pe măsură ce
se destind vei constata că pleoapele devin grele, din ce în ce mai grele, atât de grele
ca şi cum nu au putea să-ţi deschizi ochii. Nici nu încerca să-i deschizi, relaxează-te
din ce în ce mai profund. În loc de utilizarea formulei autoritare şi directe “Nu poţi
să-ţi deschizi ochii”, mai bine utilizaţi formula “Totul se petrece ca şi cum nu poţi
să-ţi deschizi ochii”, deoarece, prin absurd, dacă pacientului îi vine să-şi deschidă
ochii, nu vă pierdeţi prestigiul, asigurându-l că “totul se întâmplă ca şi cum…”.
Pe scurt, dinamica acestei inducţii porneşte de la picioare, continuă cu
mâinile, vizând crearea impresiei pacientului că muşchii îi sunt efectiv relaxaţi, în
măsura în care va ajunge să-şi destindă şi muşchii globilor oculari, atunci când îi veţi
spune “Totul se întâmplă ca şi cum nu-ţi poţi deschide ochii, încearcă să-i deschizi.
Cu cât vei încerca mai mult să-i deschizi, cu atât ţi se vor închide şi mai tare”. În acel
moment, în general, se observă o uşoară mişcare a pleoapelor şi veţi obţine catalepsia
pleoapelor care indică intrarea în starea hipnotică.
Această tehnică de inducţie prin relaxare progresivă o să vă ţină în jur de 1
minut şi jumătate pentru a vă aduce pacientul la porţile hipnozei. Veţi putea
aprofunda starea de transă servindu-vă de respiraţie ca tehnică de aprofundare.
Îl veţi trezi progresiv, sugerându-i că forţa muşchilor îi revine în braţe,
picioare, că respiraţia sa devine tot mai profundă, că-şi poate mişca degetele. Îi

50
sugeraţi să respire profund, să se întindă ca şi cum face dimineaţa, la trezire, şi să-şi
deschidă apoi pleoapele.
Marele interes al metodei rezidă în faptul că subiectul are impresia că a
colaborat cu practicianul, pe tot parcursul şedinţei, fără a fi subordonat lui. Este
foarte utilă această inducţie la subiecţii anxioşi, care se tem să nu-şi piardă controlul
propriu.

Tehnici de inducţie specifice copiilor


Problema inducţiei hipnotice la copiii este mai particulară, dar nu are în
general nici o dificultate insurmontabilă. Copiii sunt foarte sugestibili şi ating foarte
repede stări profunde de transă.
Capacitatea lor mare de a vizualiza lucrurile, imaginaţia lor debordantă
permit obţinerea uşoară a hipnozei prin tehnici făcând apel la joc sau la imaginaţie.
Pornind de la vârsta de 8 ani, se pot obţine cele mai bune rezultate şi cu
puţin antrenament, se poate ajunge la rezultate similare şi la copiii mai mici de 8 ani,
cu condiţia de a şti să le trezim şi să le captăm atenţia. Comportamentul copilului în
stare de transă, chiar profundă, diferă semnificativ de cel al adultului. Ei se pot
mişca, agita, ceea ce la un adult ar semnifica o rezistenţă.

Tehnica jocului
Această tehnică a fost preconizată de Dave Ellman şi poate fi descrisă, pe
scurt, în felul următor:
I se spune copilului: “Pun pariu cu tine că te joci des cu păpuşile şi că faci
probabil ca ele să pară vii, tu faci ca şi cum ele ar fi cu adevărat vii. Îţi propun să ne
jucăm un joc foarte distractiv, ne vom juca de-a ‘să facem să pară’, să facem ‘ca şi
cum’”. Dacă vrei să înveţi acest joc să ştii că o putem face în acest cabinet. Vrei să
ne jucăm?” (Este foarte importantă obţinerea participării copilului). “Deschide ochii
tăi foarte tare, îţi voi arăta acest mic joc, îţi voi închide ochii cu degetele mele (se
pune indexul şi degetul mare – policele – pe ochi), îţi apăs pleoapele trăgându-le în
jos, şi acum tu-ţi închipui din toată inima ta că tu nu poţi să-ţi deschizi ochii, este tot
ce-ţi cer să faci, să faci în aşa fel ca şi cum nu ţi-ai putea deschide ochii, acum eu voi
ridica mâna şi tu te prefaci că nu poţi să-ţi deschizi ochii; tu vezi că nu se deschid
atâta timp cât tu pretinzi acest lucru. Tu poţi acum să încerci să-i deschizi şi îţi vei da
seama că acest lucru nu este posibil. Încetezi deci să încerci să-i deschizi şi dormi
profund, profund, profund” (În acest moment putem spune copilului că va vedea
programul său preferat TV, adormind din ce în ce mai profund). “În câteva minute îţi
voi spune ce să faci pentru a te trezi şi a te simţi bine. Între timp, nimic nu te va
împiedica să te simţi perfect, din ce în ce mai adormit.”

Tehnica TV
“Bună ziua, X! Te voi învăţa un joc surprinzător în care nu vei crede înainte
de a-l fi încercat. Poţi să-ţi imaginezi că eu pot să-nvăţ pe oricine să asiste la propriul
spectacol de TV favorit, la filmul preferat, la partida de fotbal” Tot ceea ce a fost
văzut odată poate fi revăzut pentru a te putea bucura şi mai mult. De exemplu, dacă
ţi-ai ales deja spectacolul cinema sau filmul TV care-ţi place, poţi să-l vezi din locul
unde eşti acum. Deşi ţi se pare incredibil, cu toate acestea tu nu ai de făcut decât ceea
ce-ţi voi spune şi vei vedea că va merge perfect.” Exemplu: copilul spune că ar

51
prefera să revadă aventurile lui Tom şi Jerry. “Foarte bine” Închide ochii şi să nu-i
mai deschizi până spun eu! Este perfect aşa! Închipuie-ţi că eşti instalat în scaunul
(sau fotoliul) tău preferat, foarte confortabil, perfect destins, pe cale de a privi la TV.
În câteva minute îi vei vedea pe Tom şi Jerry cum vor apărea pe ecran. De cum îi
vezi, anunţă-mă prin ridicarea mâinii tale drepte. Continuă să urmăreşti ecranul şi din
momentul în care îl porneşti ridică pur şi simplu mâna dreaptă”. Imediat ce-ţi vei
ridica mâna, vei urmări în continuare filmul, imaginea va deveni din ce în ce mai
limpede, priveşti în continuare şi aţipeşti acum, dormi din ce în ce mai adânc în timp
ce priveşti filmul; poţi să vezi filmul dormind din ce în ce mai profund. Acum
continui să priveşti spectacolul şi nimic nu te va deranja în timp ce tu dormi profund,
profund, profund …”. Ajunşi în acest stadiu puteţi să utilizaţi respiraţia ca mijloc de
aprofundare a transei. Se poate utiliza cuvântul “dormi” cu copiii, deoarece, spre
deosebire de adulţi, nu există rezistenţă inconştientă la acesta.

Metoda rapidă a mâinilor strânse


Este o variantă a tehnicii utilizate la adulţi şi eficace de obicei în multe
cazuri rezistente. Se utilizează tot tehnica jocului care constă în “a face să pară” (să
faci ca şi cum ar fi…).
“Eu cunosc un joc minunat. Te-ai mai jucat vreodată de-a închipuirea? Ştii
tu că dacă îţi imaginezi cu putere că faci un anumit lucru, toate lucrurile care doreşti
să se producă se vor produce? Lasă-mă să-ţi arăt acest joc minunat. Este foarte
simplu, tot ce-ţi cer este să-ţi încrucişezi mâinile şi să-ţi închizi ochii. În timp ce eu
număr de la 1 la 3, tu vei face să pară că mâinile tale au devenit din ce în ce mai
strânse, din ce în ce mai lipite una de cealaltă. Iată partea minunată a chestiei: când
voi ajunge la trei, tocmai pentru că tu ai făcut foarte bine să pară, tu nu vei mai fi
capabil să-ţi separi mâinile una de cealaltă până când eu îţi voi spune cum să
procedezi. Vrei să încerci? Vei vedea că este foarte amuzant!” (Trebuie întotdeauna
solicitată colaborarea copilului.) Da? Foarte bine. Acum încrucişează-ţi mâinile,
strânge-le, închide-ţi ochii şi fă să pară că mâinile tale sunt din ce în ce mai strânse.
Unu! Din ce în ce mai strânse, lipite. Doi! Şi mai strânse şi lipite. Trei! Foarte strânse
şi lipite. Sunt aşa de strânse că ţi se par a fi sudate una de cealaltă şi tu nu mia poţi să
le separi. Nu încerca să le desfaci şi dormi, dormi, dormi, din ce în ce mai profund.
Acum, în timp ce voi număra invers de la 3 la 1, mâinile tale ţi se vor părea din ce în
ce mai moi, din ce în ce mai libere şi când voi ajunge la 1 mâinile tale se vor separa
una de cealaltă. Cu toate acestea tu nu te vei trezi, ci din contră tu vei plonja într-un
somn din ce în ce mai profund, te vei simţi din ce în ce mai bine. Trei! Degetele îţi
devin suple şi libere. Doi! Mâinile sunt tot mai moi şi mai libere şi te apucă un somn
din ce în ce mai profund. Unu! Poţi acum să-ţi separi mâinile una de cealaltă,
adormind tot mai profund. Şi dormind tu poţi să m-asculţi, adormind tot mai
profund..”

Tehnica mâinilor încrucişate şi a fixării unghiului degetului


mare
Fleischer a imaginat această metodă la copiii care au arătat o slabă voinţă în
închiderea ochilor. Această tehnică seamănă cu tehnica mâinilor încrucişate, cu
deosebirea că nu se cere copilului să-şi închidă ochii ci să-şi fixeze intens unghiul
degetului mare de la mână în timp ce-şi strânge mâinile din ce în ce mai puternic.
Abordarea este similară: i se propune copilului un joc care constă în a-şi închipui că
se produce fenomenul relatat, i se spune să-şi fixeze degetul până se numără la trei,

52
sugerându-i-se că mâinile îi devin din ce în ce mai strânse, şi că pleoapele îi devin
din ce în ce mai grele şi că la trei ochii i se vor închide şi va adormi. Dacă se obţine
închiderea pleoapelor, se utilizează respiraţia ca tehnică de aprofundare, sau i se
sugerează că poate să privească filmul său preferat la TV sau la cinema, în timp ce
aţipeşte şi somnul său devine din ce în ce mai profund.

✘Cuvinte cheie: metode de inducţie permisive, metoda relaxării progresive,


tehnica jocului, tehnica TV, metoda rapidă a mâinilor strânse, tehnica mâinilor
încrucişate şi a fixării unghiului degetului mare.

II.2.4. Tehnici de aprofundare a transei


Metoda respiraţiei
“Cu fiecare mişcare respiratorie ţi se accentuează starea de relaxare”.
Metoda liftului
Ascensor la etajul X, coborând cu fiecare etaj te relaxezi tot mai mult, la
etajul I relaxare profundă.
Metoda imageriei
Călătorie pe vapor, pe o mare calmă.
Călătorie la ţară.

II.2.5. Tehnicile hipnoanalitice


Acestea permit accesarea unor materiale uitate sau reprimate din trecutul
copilului putând contribui la rezolvarea conflictelor inconştiente. Tehnicile includ
inducţia visului, regresia de vârstă, privirea unor scene la un televizor imaginar sau
pe o scenă şi terapia de joc. O altă tehnică valoroasă este cea a albumului de
fotografii.

II.2.6. Autohipnoza
Este importantă pentru a dobândi un sens al stăpânirii şi controlului şi
menţinerea sugestiilor terapeutice utile în unele afecţiuni cum ar fi migrenele, eureza,
balbismul. Copiii pot practica autohipnoza prin ascultarea unei casete audio
înregistrată într-o şedinţă terapeutică sau printr-o relatare personalizată, sau prin
învăţarea de la terapeut a unei proceduri simple, cum ar fi fixarea privirii într-un
punct urmat de imagerie relaxantă.
Copiii au tendinţa de a întrerupe autohipnoza după aproximativ şase
săptămâni, fie din cauza plictiselii sau prin uitarea practicii (exerciţiul cu tabla,
curcubeul).

II.2.7. Aplicaţiile hipnozei


Alegerea unei tehnici hipnoterapeutice depinde de mai multe considerente,
incluzând:
- problemele copilului
- caracteristicile copilului în funcţie de vârstă
- nivelul cognitiv şi prezenţa handicapurilor
- orientarea teoretică a terapeutului
- variabilele situaţionale

53
Decizia utilizării hipnozei pentru o problemă particulară se bazează pe
studierea indicaţiilor şi contraindicaţiilor.
Deşi multe tulburări psihice ale copiilor se pot ameliora prin hipnoză,
aceasta nu constituie un panaceu universal.
Aşteptările părinţilor privind eliminarea magică a problemelor prin hipnoză
sunt destul de frecvente, de aceea trebuie date explicaţii realiste în acest sens.
Cu toate acestea, hipnoza este subutilizată la copiii şi este folosită ca ultimă
posibilitate atunci când metodele de terapie tradiţionale sunt ineficace, deşi ar putea
reprezenta un tratament de elecţie în multe cazuri.
Părinţii pot refuza hipnoza la copiii lor datorită concepţiilor greşite apărute
din cauza hipnotizatorilor de estradă sau a unor concepţii religioase.
Factorii care compromit sau contraindică hipnoza sunt:
- concepţiile greşite despre hipnoză
- atitudinile negative în legătură cu hipnoza ale unor adulţi importanţi
din viaţa copiilor, cum ar fi părinţii, personalul medical şi profesorii
- variabile situaţionale cum ar fi durerea extremă sau anxietatea, care
pot interfera cu atenţia copilului
- indicarea unui tratament alternativ (medical sau chirurgical)
- mascarea prin simptome a unei anxietăţi severe, depresii sau
manifestări psihopatologice severe

Principii generale
După evaluarea problemelor expuse până acum, terapeutul trebuie să
realizeze o legătură bună cu copilul, interesându-se de activităţile lui favorite, de
părerea lui şi a părinţilor legate de hipnoză, motivaţia copilului pentru schimbare şi
în fine orice concepţie greşită legată de hipnoză.
Hipnoza poate fi descrisă copilului diferit, în funcţie de vârsta cronologică şi
de nivelul de dezvoltare.
De exemplu, copilul sub 6 ani poate fi învăţat să joace un joc imaginar (de a
se preface), de călătorii în lumea fermecată; copiii de vârstă mijlocie pot fi invitaţi
să-şi utilizeze imaginaţia pentru rezolvarea problemelor; adolescenţilor li se pot da
explicaţii asemănătoare celor date adulţilor.
Copiii răspund la hipnoză într-un mod diferit faţă de adulţi. Aceste deosebiri
sunt mai pregnante la copiii preşcolari, care par a fi nehipnotizabili. Ei tind a fi
distractibili, instabili, închizându-şi şi deschizându-şi ochii sau neînchizându-i deloc.
De asemenea, ei nu pot să internalizeze uşor imaginile şi fanteziile. Se poate observa
dacă copilul este sau nu receptiv la metodă în funcţie de concentrarea atenţiei şi de
absorbţia în imagini şi fantezii.
Implicarea imaginativă a copiilor poate fi evaluată întrebându-i dacă
experienţa trăită pare reală sau dacă este doar imaginară. Utilizarea unui limbaj
adecvat de către terapeut este esenţială pentru ca pacientul copil să accepte cuvintele
la modul literar. Trebuie evitate cuvintele cum ar fi “somn”, care pot avea conotaţii
negative, mai ales la adolescenţi, nu şi la copiii mai mici. Unii consideră că ar fi utilă
prezenţa unui părinte sau a unei alte persoane atunci când se lucrează cu adolescenţii
ca minimă precauţie rezonabilă, pentru evitarea unor dileme etice. Cel mai important
este să-l întrebăm pe copil sau adolescent care-i sunt preferinţele în acest sens pentru
a stabili o cooperarea bazată pe încredere.

54
Indicaţiile hipnozei
- Durerea acută şi cronică
- Tulburările anxioase (reacţiile fobice, fobia şcolară)
- Tulburări de somn (coşmaruri, pavor nocturn, somnambulism)
- Tulburări ale obişnuinţelor (eureza, ticuri, probleme de limbaj,
tricotilomania, roaderea unghiilor, sugerea degetului mare)
- Probleme medicale pediatrice (astm, afecţiuni dermatologice, cefalee
şi migrene, vomă şi greţuri în asociere cu chimioterapia)
- Chirurgie infantilă şi urgenţe (arsuri, stomatologie, copiii cu boli
grave în fază terminală)
- Tulburări disociative (personalitate multiplă)
Hipnoza clinică cu copiii şi adolescenţii se poate face după diferite modele
în funcţie de orientarea teoretică a psihoterapeutului. Este esenţial ca terapeutul să fie
iniţial pregătit în munca cu copiii şi abia secundar ca hipnoterapeut.
Hipnoza nu este o terapie în sine ci este un adjuvant al tratamentului
medical, terapiei familiale sau terapiei individuale.
Metodele hipnoterapeutice pot cuprinde una sau mai mult combinaţii de
metode de rezolvare a problemelor, metode de întărire a eului care duc la sporirea
stimei de sine şi a încrederii copilului în forţele proprii, promovând autonomia şi
stăpânirea de sine; metode orientate pe simptom cu focalizare asupra înlăturării unor
simptome fizice sau emoţionale specifice şi metode dinamice.
Hipnoza de insight (luminare, clarificare) care utilizează tehnicile
hipnoanalitice
Kohen şi col. (1984) au chestionat valoarea clinică a hipnozei pe 505 copiii
şi adolescenţi trataţi cel puţin 1 an prin hipnoză şi urmăriţi în timp între 4 luni şi 2
ani. Problemele pentru care au fost trataţi au inclus durerile acute şi cronice,
encoprezis, tulburări de adaptare, obezitate şi anxietate. Rezultatele au indicat că
51% au fost vindecaţi complet, 32% s-au ameliorat semnificativ, 9% au prezentat
iniţial ameliorări, 7% nu au prezentat ameliorări. Numărul mediul de şedinţe a fost de
4, ameliorările notându-se în cursul uneia sau a 2 şedinţe clinice pentru aproximativ
½ din numărul de copiii şi adolescenţi.
Benson (1984) a dezvoltat în UK o modalitate de tratament pentru
delincvenţi şi adolescenţi cu acting-out, aplicabilă şi la alte probleme ale copilăriei.
Protocolul utilizează sugestiile indirecte şi imageria dirijată cu scopul
reducerii anxietăţii, rezolvării problemelor, formării de scopuri pentru viitor, întăririi
eului.
S-au făcut cercetări care au urmărit capacitatea copiilor de a-şi controla
funcţiile fiziologice care sunt controlate prin excelenţă de SNV (autonom), prin
autohipnoză.
S-au constatat (Olness, 1980) că aceştia şi-au putut controla: fluxul sanguin
periferic, potenţialele evocate auditive, fluxul oxigenului transcutanat, dilatarea
bronşică, răspunsul sfincterian, frecvenţa cardiacă, activitatea imunologică, nivelul
IgA din salivă şi aderenţa neutrofilelor (Joannou, 1991). Aceste cercetări au
implicaţii atât în diagnosticul cât şi în tratamentul capacităţilor copiilor de a controla
procesele fiziologice, utilizabile în managementul unor tulburări ca astmul,
migrenele , encopreza, anemia drepanocitară, negii.

55
Contraindicaţiile hipnozei: pacienţi psihotici, cei cu tulburări
schizofreniforme sunt nehipnotizabili, pranoicii, depresii severe, maniacii; excepţie:
psihoza isterică.
Hipnoza nu se utilizează coercitiv.
Hipnoza copilului se însoţeşte de sfătuirea părinţilor pentru a asigura
succesul terapiei şi reintegrarea copilului în familie, şcoală, societate.
Autohipnoza dată ca temă de casă are rol de exerciţiu de restructurare
cognitivă între şedinţele terapeutice şi are ca efect adaptarea la mediu şi însănătoşirea
mai grabnică a copiilor.

✘Cuvinte cheie: hipnoza ca adjuvant, indicaţiile şi contraindicaţiile hipnozei,


autohipnoza, concepţii greşite despre hipnoză.

II.2.8 . Aportul hipnoterapiei in diagnosticul si tratamentul


unui caz de personalitate multiplă in adolescenta
(STUDIU DE CAZ)

Rata relativ înaltă a diagnosticului de Personalitate multiplă (P.M.) la autorii


americani ar putea reprezenta un specific cultural, aşa după cum rezultă din ultima
clasificare americană a bolilor mintale, DSM-IV (1994).
Conform clasificării citate, P.M. este denumită şi Tulburare Disociativă de
identitate şi are următoarele criterii de diagnostic:
A. Prezenţa a două sau mai multe identităţi sau stări de personalitate distincte
(fiecare cu propria modalitate de percepţie, relaţionare şi gândire faţă de mediu şi
faţă de sine însuşi);
B. Cel puţin două dintre aceste identităţi sau stări de personalitate preiau controlul
asupra comportamentului persoanei;
C. Dificultăţi în a-şi amităţiinformaţiile personale care sunt prea extinse în timp
pentru a fi explicate prin uitarea uzuală.
D. Tulburarea nu este dată prin efectele fiziologice directe ale unei substanţe
(Alcool) sau în urma unei crize epileptice.
Notă: În copilărie simptomele să nu fie atribuabile unor jocuri imaginare
sau
fantasmatice.
În ultima vreme, asistăm la o creştere a cazurilor din literatură, diagnosticate
cu
Tulburări disociative, în special cu P.M. (Bliss 1986, Coons 1988, Loewenstein
1990, Putnam 1986, Ross 1990, 1991). Această creştere se datorează reformulării
noţiunii de P.M., în sensul unei forme cronice de tulburare disociativă posttraumatică
cu originea în copilărie.
În cazul copiilor şi adolescenţilor, diagnosticul trebuie pus cu mai mare
circumspecţie, deoarece manifestările pot fi mai puţin diferenţiate decât la adulţi.
Pentru mulţi pacienţi cu P.M., amintirile legate de traumele reprimate pot fi
accesibile iniţial numai în contextul unei stări disociative a conştiinţei, întâlnită în
hipnoză (Williams, 1991). Hipnoza poate avea o acţiune facilitatoare în această
privinţă, ajutând pacientul să recunoască fenomenul disociativ şi să constituie un
mijloc de penetrare a barierelor amnezice şi de creare de resurse pentru psihoterapia
de reintegrare.

56
Pacienţii cu P.M. au un mare grad de hipnotizabilitate şi o mare capacitate
disociativă. În cazul copiilor şi adolescenţilor, propensiunea lor de a răspunde
cu încredere la sugestiile venite din partea unei autorităţi reprezentate de
persoana adultă, le facilitează răspunsul la hipnoză. La această perioadă de
vârstă, cazurile clasice cu două sau mai multe personalităţi nu sunt atât de
comune ca şi la adulţi, deşi tulburarea poate debuta în copilărie, atrăgând
atenţia doar la vârsta adultă.
Diferitele personalităţi pot relata că sunt de sex opus, de rasă sau etnie diferită sau că
fac parte dintr-o familie diferită şi că au vârste diferite.
Femeile tind să aibă mai multe identităţi (în medie 15), comparativ cu bărbaţii, a
căror medie este de 8. În general, afecţiunea este mult mai frecventă la femei
decât la bărbaţi (de 3-9 ori).
Literatura clinică descrie ca modalitate de tratament a P.M. abordarea
psihoterapeutică psihodinamică, facilitată de hipnoterapie (Kluft 1988, Putnam
1989). Au mai fost menţionate şi alte modalităţi terapeutice cum ar fi
farmacoterapia anxietăţii, tulburărilor afective şi tulburărilor de stress
posttraumatic cu antidepresve şi benzodiazepine (Loewenstein, 1991). De
asemenea, unii autori au semnalat acţiunea benefică a unor terapii de expresie,
de grup sau familiale (Sachs, 1988).
Kluft (1991) a raportat rezultatele favorabile prin utilizarea la pacienţii cu P.M. a
psihoterapiei suportiv-expresive facilitată de hipnoterapie, la o mare parte din
cele câteva sute de cazuri urmărite.
Într-un studiu a lui Putnam (1993) efectuat prin chestionarea a 305 clinicieni care au
avut sub observaţie cazuri de P.M., acesta a ajuns la următoarele concluzii:
1. Metoda de elecţie terapeutică este psihoterapia individului facilitată de hipnoză,
într-un ritm de 2 şedinţe/săptămână, timp de aproape 4 ani.
2. Antidepresivele şi anxioliticele au fost raportate ca având un rol adjuvant, dar
moderat.
Deci, concluzia ce se desprinde arată primatul psihoterapiei faţă de
farmacoterapie în cazurile de P.M.
Ross (1990) afirmă faptul că, deoarece datele epidemiologice indică frecvenţa
relativ mare a tulburărilor, inclusiv a P.M., personalul care lucrează în domeniul
sănătăţii mintale (psihiatri, psihologi) trebuie să fie sensibilizaţi în legătură cu
psihobiologia traumelor psihice şi cu urmările lor psihopatologice, precum şi cu
principiile psihoterapiei dinamice şi, în special cu hipnoterapia.
Pe de altă parte, Brandon şi col. (1998) afirmă că nu există încă un consens în
rândul specialiştilor cu privire la diagnosticul de P.M., care de multe ori este corelat
cu amintirile recuperate prin hipnoză privind presupuse abuzuri sexuale suferite în
copilărie, mai ales în urma unor ritualuri satanice. Aceeaşi autori afirmă că, datorită
faptului că numeroase cazuri de acest fel sunt induse iatrogenic, se recomandă ca
persoanele care se prezintă cu o tulburare de tip P.M. să nu fie transformate în
subiectul unei atenţii exagerate, şi să nu fie încurajate să dezvolte “alte personalităţi”
în care să investească aspecte ale personalităţii lor, fantasmelor lor, sau problemele
vieţii cotidiene.
În ciuda semnalelor atât de frecvente privind prezenţa cazurilor de P.M. în
societatea americană, în condiţiile noastre culturale nu au fost citate prea multe astfel
de cazuri, cu excepţia celebrului caz al “omului cu ciocanul”, care a terorizat
municipiul Cluj-Napoca în anii ’70.
Cu toate acestea, recent am pus diagnosticul de P.M. la un pacient în vârstă
de 17 ani, internat în clinică, pentru 3 episoade de fugă de acasă, urmate de amnezie

57
totală. De fiecare dată când s-a reîntors acasă, era cu 6-7 kg. mai slab decât la
plecare. Prima evaziune s-a produs la începutul lunii februarie 1997, cu o durată de 3
zile, adolescentul luând cu el suma de 50.000 lei; a 2-a plecare la începutul lunii
martie, cu o durată de o săptămână, luând 60.000 lei, iar ultima plecare, de 10 zile, la
mijlocul lunii martie, adolescentul luând cu el 700.000 lei, pe care i-a cheltuit până la
ultimul leu, fără a-şi aduce aminte nimic din cele întâmplate: (“Mi se pune o pată
neagră pe ceafă şi nu-mi aduc aminte nimic”). Cu ocazia ultimei plecări, adolescentul
a trecut pe la casa bunicilor materni şi acolo, o persoană care îngrijea gospodăria
acestora, a afirmat că l-ar fi observat total schimbat, în sensul că era foarte speriat,
având un uşor tremor al mâinilor. El ar fi relatat persoanei respective, conform
afirmaţiilor ulterioare ale părinţilor, că ar fi suferit un accident de maşină împreună
cu bunica maternă, din care ar fi scăpat ambii cu viaţă şi că ar avea nevoie de pensia
bunicii (în valoare de 200.000 lei) pentru a ajunge acasă. Adolescentul s-a întors
singur şi epuizat acasă, prăbuşindu-se la intrarea în apartament şi revenindu-şi după
aproximativ o oră.
Trebuie menţionat faptul că bunica maternă, de care pacientul era foarte
ataşat (aceasta îngrijindu-l practic de la vârsta de 6 luni), se afla pe patul de moarte
şi la 3 zile
după ultima lui revenire a decedat.
La ultima revenire, mama i-a găsit într-un buzunar o chitanţă de amendă cu
antetul CFR Ploieşti, în valoare de 200.000 lei.
Până la cele 3 episoade de evaziune, adolescentul nu a creat niciodată
probleme comportamentale, el fiind al 2-lea născut dintre cei 4 copii ai familiei. Nu a
ridicat probleme ante-, peri- sau postnatale, având o dezvoltare psihomotorie
precoce, după afirmaţiile părinţilor, putând să citească fluent încă de la vârsta de 4
ani, iar la intrarea în clasa I cunoştea foarte bine tabla înmulţirii. A fost premiant
până în clasa a VIII-a, dar a căzut la câteva sutimi la examenul de admitere la
Seminarul Teologic. Visul său este să devină preot, fiind înclinat spre problemele
mistice. Este descris de către mamă ca fiind un copil sensibil, sociabil, prietenos, care
agreează în special societatea fetelor, dornic de afirmare şi de a fi în permanenţă în
centrul atenţiei. Mediul familial în general armonic, deşi mama are o structură de
personalitate cu note anxioase şi ambii părinţi au adânc înrădăcinate o serie de
superstiţii în care cred cu putere şi pe care le induc şi copiilor. În ultima perioadă
atmosfera familială a fost mai “încărcată” de suferinţa bunicii materne, de care
adolescentul era foarte ataşat.
Examenul psihic a arătat un adolescent cu un intelect normal, aparent fără
probleme psihice, cu excepţia celor 3 episoade de evaziune pe care nu şi le putea
explica în nici un mod şi care-l îngrijorau foarte mult.
În faţa unui astfel de caz, se pot ridica următoarele probleme de diagnostic:
1). Crize epileptice psihomotorii (de lob temporal); 2). Tulburări disociative: fugă
psihogenă, amnezie psihogenă, personalitate multiplă, tulburări de depersonalizare;
3) Simulare; 4) Debut de schizofrenie.
Diagnosticul de epilepsie de lob temporal a fost exclus pe baza examenului
neurologic, EEG şi a duratei prea mari a episoadelor de evaziune. La fel am exclus şi
simularea, prin informaţiile venite de la aparţinători. Excluzându-se şi debutul de
schizofrenie, mai rămâneau în discuţie tulburările din seria disociativă. Pentru
precizarea diagnosticului am recurs la hipnoză. Am utilizat o metodă de inducţie mai
lentă, prin efectuarea unei relaxări musculare progresive de tip Jacobson, după care
am apelat la metoda imageriei dirijate cu scopul aprofundării stării de relaxare.
Subiectul a fost uşor hipnotizabil, intrând într-o stare de tranşă medie, moment în

58
care i s-a dat sugestia de activare a memoriei şi de vizualizare a trecutului prin
“metoda globului de cristal”, utilizând ca metodă adjuvantă şi levitaţia braţului.
Dialogul cu adolescentul s-a purtat în două faze: în prima etapă prin tehnica
semnalului ideomotor, conform unui cod stabilit: ridicarea arătătorului stâng, dacă
răspunsul era “DA” şi a celui drept, dacă era “NU”. În cea de-a doua etapă am recurs
la conversaţia directă. A relatat cele 3 plecări, refăcând o parte din trasee: prima
plecare a fost la Deva, iar celelalte două la Ploieşti, trecând de fiecare dată prin Deva.
Mi-a descris cu lux de amănunte figura controlorului din tren care l-a amendat la
Ploieşti pentru călătorie frauduloasă. Înaintea fiecărei plecări avea o senzaţie ciudată
de depersonalizare, simţind că “cel fără de chip” pătrundea în corpul său şi i-l
folosea, el asistând ca un spectator din afară la propria plecare. De asemenea, afirma
faptul că de fiecare dată simţea o tensiune imperioasă de a pleca, fiind contrâns de
“cel fără de chip”să-şi îndeplinească misiunea. Adolescentul a apreciat vârsta celui
“fără de chip” la 30 de ani, de sex bărbătesc, a cărui voce o prelua de fiecare dată şi
era diferită de a lui. La întrebarea de ce nu a fost văzut de nimeni cunoscut, pacientul
a răspuns că “ochiul uman nu mai putea să-l perceapă” în starea în care era. Plecările
s-ar fi datorat dorinţei lui de a nu fi “singur cu durerea mea” provocată de “necurăţie”
(un posibil factor traumatizant din copilărie puternic refulat). Ar fi luat banii care “ar
fi ars singuri”, pentru că banii puteau aduce rău familiei, servind de exemplu la
înmormântarea probabilă a bunicii sale, de care era atât de legat, el fiind
foarte afectat de suferinţa sa agonică.
Am făcut mai multe şedinţe de hipnoză în care “ceaţa” care învăluia
amintirile s-a ridicat treptat, reconstituind din ce în ce mai multe aspecte din
“scotoamele” mnestice.
După externare, adolescentul a mai prezentat 4 episoade de evaziune, cu
durata maximă de o săptămână,desfăşurate după acelaşi “scenariu”. Una dintre
plecări a fost consemnată la sfârşitul şcolii, iar la revenire a prezentat fenomene de
mutism timp de 2 luni, până în 15 august. În această perioadă, comunicarea cu el s-a
făcut doar în scris. Surorile lui au afirmat că în timpul somnului vorbea cu o voce
schimbată care nu semăna cu a lui, fiind mult mai groasă. În luna august i-a revenit
vocea după o vizită la un preot exorcist.
La penultima plecare a fost găsit după 6 zile în oraşul Zlatna în stare de
catalepsie, căzut pe stradă, fapt ce a necesitat internarea în Secţia ATI a spitalului
local, unde a fost interpretat iniţial ca o comă.
Ultima şedinţă de hipnoză (a patra), pentru care am primit acordul părinţilor,
a fost efectuată în luna octombrie 1997. În cursul acestei şedinţe am recurs la tehnica
hipnoanalitică de regresie de vârstă, cunoscută sub numele de “albumul de poze”,
ajungând la momentul plecării la Zlatna. Am depistat a altă stare de personalitate sub
cu alt nume “Cosmin” (numele real era Claudiu), cu altă vârstă – 32 de ani, cu barbă,
cu preferinţe pentru aventuri galante cu femei măritate şi foarte neserios (în totală
contradicţie cu personalitatea de bază). Nu-şi aducea aminte de numele său real,
apărând şi o stare de uşoară nelinişte. În aceeaşi şedinţă am mai decelat încă alte
două stări de personalitate, “Costin” de 30 de ani şi “Cristi” de 33 de ani, toate
diferite de “Claudiu”.
Ulterior, părinţii nu au mai fost de acord cu hipnoza, la îndemnul preotului.
În luna martie 1998 a avut loc ultima lui plecare, cu durata de 4 zile, dar cu o
particularitate faţă de celelalte plecări, în sensul că a existat un grad de
luciditate, el
amintindu-şi vag unele amănunte.

59
Efectul terapiei – care va continua şi în lunile care urmează – a fost benefic,
adolescentul liniştindu-se foarte mult şi reluându-şi cu succes şcoala.
Concluzii: Cazul prezentat atrage atenţia asupra posibilităţii includerii în
diagnosticul de Personalitate multiplă şi a unor pacienţi din mediul nostru cultural, cu
ajutorul hipnozei, orientându-se după criteriile DSM-IV. Aceste criterii ne-au permis
şi diferenţierea P.M. de fuga psihogenă, aceasta din urmă fiind de mai scurtă durată
şi neavând tendinţa de repetitivitate, în ciuda amneziei totale a episodului.

✘Cuvinte cheie: personalitate multiplă, adolescenţă, hipnoză

II.3. Sumar
Hipnoza se poate defini ca o stare modificată de conştienţă indusă de regulă
în mod artificial. Este asemănătoare cu somnul, dar diferă de acesta din punct de
vedere electrofiziologic (undele cerebrale din hipnoză sunt α – de veghe relaxată,
cele din somn sunt θ şi δ). Hipnoza facilitează o creştere a sugestibilităţii şi, ca
rezultat, pot fi induse o serie de modificări la nivelul sensibilităţii, motricităţii,
memoriei, gândirii şi afectivităţii.
Există două mari orientări: una care explică fenomenele hipnotice printr-un
simplu joc de rol, de acceptanţă a unei situaţii sociale aparte şi cealaltă care afirmă că
prin hipnoză se induce o stare specială de concentrare a atenţiei, numită transă
Modelul lui Caycedo de explicare a acţiunii hipnozei asupra stării de
conştienţă şi de sănătate a subiecţilor indică precis locul hipnozei între celelalte stări
de conştienţă: starea de veghe, somnul. Un alt model de explicare a fenomenelor
hipnotice este cel oferit de concepţia lui Jackson de structurare funcţională a
sistemului nervos central în patru etaje: etajul medular, etajul trunchiului cerebral,
etajul diencefalo-mezencefalic, etajul cortical.
Fenomene disociative asemănătoare stării de transă hipnotică se întâlnesc în
cataplexia de trezire, somnambulism, sindromul Elponor.
Pentru a induce o modificare a stării de conştienţă, în sensul intrării în transa
hipnotică, se pot alege trei căi: corticală descendentă, ascendentă şi afectivo-
emoţională.
Hipnoza este utilizată la copii şi adolescenţi deoarece această grupă de vârstă
este cea mai uşor hipnotizabilă şi cu cel mai bun răspuns la sugestia terapeutică. La
copii, în jurul vârstei de 2 – 3 ani apare deja un precursor al comportamentului
hipnotic, cunoscut sub numele de protohipnoză.
Abilitatea copiilor pentru hipnoză se poate corela cu unele aspecte ale
dezvoltării lor cognitive şi emoţionale cum sunt (1) capacitatea de a-şi focaliza
atenţia, imersia şi absorbţia, (2) gândirea ancorată în concret, (3) propensiunea pentru
magie, tendinţa de a alterna realitatea cu fantezia, (4) intensitatea stărilor emoţionale,
(5) deschiderea spre noi idei şi experienţe.
Predictorii pentru o înaltă responsivitate includ o înaltă motivaţie pentru
reuşită, atitudinea generală de încredere a copiilor în adulţi şi lipsa anxietăţii fără
control. Există şi unele observaţii care remarcă contribuţia factorului genetic la
nivelul hipnotizabilităţii, alături de influenţele ambietale şi de atitudinea pozitivă a
copilului faţă de hipnoză.
Metodele de inducţie la copiii trebuie să fie mai mult permisive decât
autoritare şi să încurajeze participarea lor activă, implicarea şi stăpânirea de sine.
Metodele de inducţie trebuie să fie adaptate în funcţie de vârsta copilului şi de
dezvoltarea sa cognitivă şi socială. Dintre acestea, cele mai cunoscute sunt: metoda

60
relaxării progresive, tehnica jocului, tehnica TV, metoda rapidă a mâinilor strânse,
tehnica mâinilor încrucişate şi a fixării unghiului degetului mare.
Tehnicile de aprofundare a transei includ: metoda respiraţiei, metoda
liftului, metoda imageriei, tehnica tablei.
Alegerea unei tehnici hipnoterapeutice depinde de mai multe considerente,
printre care (1) problemele copilului, (2) caracteristicile copilului în funcţie de vârstă,
(3) nivelul cognitiv şi prezenţa handicapurilor, (4) orientarea teoretică a terapeutului,
(5)variabilele situaţionale.
Factorii care compromit sau contraindică hipnoza sunt (1) concepţiile
greşite despre hipnoză, (2) atitudinile negative în legătură cu hipnoza ale unor adulţi
importanţi din viaţa copiilor, cum ar fi părinţii, personalul medical şi profesorii, (3)
variabile situaţionale cum ar fi durerea extremă sau anxietatea, care pot interfera cu
atenţia copilului, (4) indicarea unui tratament alternativ (medical sau chirurgical),
(5)mascarea prin simptome a unei anxietăţi severe, depresii sau manifestări
psihopatologice severe.
De regulă, utilizarea hipnozei este indicată în tulburările de anxietate,
durerea acută şi cronică, tulburările de somn, tulburări ale obişnuinţelor, probleme
medicale pediatrice, chirurgie infantilă şi urgenţe, tulburări disociative, şi este
contraindicată la pacienţi psihotici, cei cu tulburări schizofreniforme sunt
nehipnotizabili, pranoicii, în depresiile severe şi la maniaci, excepţie făcând psihoza
isterică.

Exerciţii şi aplicaţii
(1) Propuneţi o metodă inedită de inducţie hipnotică, potrivită pentru copiii cu vârste
cuprinse între 5-7 ani (descrieţi detaliat toate sugestiile utilizate).
(2) Propuneţi 2-3 tehnici noi de aprofundare a transei hipnotice, potrivite
adolescenţilor cu vârste cuprinse între 13-17 ani (descrieţi detaliat toate sugestiile
utilizate).
(3) Daţi exemple de concepţii greşite despre hipnoză, care l-ar putea determina pe un
părinte să refuze tratamentul hipnoterapeutic pentru copilul său.

MODULUL III. PSIHOTERAPIA COGNITIV-


COMPORTAMENTALĂ LA COPII ŞI ADOLESCENŢI

Termenul de psihoterapie cognitiv-comportamentală are mai multe sensuri.


În cel restrâns acoperă terapia cognitivă şi comportamentală clasică, iar în cel larg se
referă la o perspectivă cognitivă asupra întregii psihoterapii în măsura în care vizează
modificarea comportamentului, modului de prelucrarea a informaţiei şi în care este
trăită o situaţie traumatică. Unele tehnici dinamice de orientare psihanalitică şi
experienţială sunt reevaluate în lumină cognitiv-comportamentală.

III.1. Rădăcinile comportamentaliste ale terapiei cognitive a


copilului şi adolescentului
Terapia cognitivă la copiii este o extensie a fundamentelor terapiei
comportamentaliste bazată pe teoria învăţării clasice, operante şi prin modelare în
tratamentul tulburărilor psihiatrice (Eysenck, 1959).
Multe dintre tehnicile cognitive utilizate la copiii şi adulţi se aseamănă cu
cele utilizate în terapia comportamentalistă. De exemplu, trainingul abilităţilor

61
sociale este considerat actualmente o strategie cognitivistă, dar îşi are rădăcinile
adânci în terapia behavioristă, prin utilizarea modelelor, jocului de roluri, repetiţiei.
La fel, relaxarea este o importantă tehnică în terapia cognitivă, deşi iniţial a fost pusă
la punct de către Jacobson (1938) şi apoi dezvoltată de către Wolpe (1982), fiind
utilizată ca o parte a desensibilizării clasice din terapia comportamentalistă. Terapia
expunerii a fost dezvoltată de Marks ca o parte a condiţionării operante, care în
terapia cognitivă a fost integrată ca focusare pe propria expunere ca o condiţie
necesară în imageria dificultăţilor (în special în învăţarea de a-şi accepta emoţiile).
Terapeuţii comportamentalişti n-au creat tehnici specifice pentru copiii, ci doar le-au
adaptat acestora.
Cea mai populară tehnică utilizată la copiii este derivată din învăţarea
operantă şi prin modelare fiind aplicabilă tulburărilor externalizate cum ar fi
agresivitatea. Aplicarea metodelor operante a inclus: utilizarea întăririlor pozitive şi
negative, supracorecţia, contractele terapeutice, extincţia şi pedepsele.
Această tehnică, aplicată şi la adult, când este utilizată la copiii trebuie să fie
clară, concretă şi uşor de înţeles şi enunţat de către copil.
Copiii sunt expuşi şi în mod natural unor tehnici bazate pe modelare ca parte
a procesului de maturizare (de exemplu în rolurile sexului, abilităţile sociale,
interacţiunile sociale).
Utilizarea “modellingului” în terapie este însoţită şi de alte tehnici ca “self-
talk”-ul sau întăririle, care s-au dovedit utile în cazul anxietăţii şi a stresului şi în
învăţarea de se opri şi gândi înainte de a acţiona. Tehnicile bazate pe condiţionarea
clasică cum ar fi relaxarea şi desensibilizarea (Wolpe, 1982) sunt mai dificil de
aplicat la copiii, necesitând adaptări speciale sub forma imageriei auto-instrucţiei,
conciziei instrucţiunilor, ajutorului din partea părinţilor, jocului, picturii,
bomboanelor şi jucăriilor care toate duc la creşterea motivaţiei copilului şi abilităţii
acestuia de a se relaxa.
Au fost obţinute rezultate promiţătoare prin aplicarea acestor tehnici în ceea
ce priveşte tratamentul tulburărilor de internalizare: fobiei şcolare, fobiei de zgomot,
fobiei de WC, anxietăţii de separare.
Tehnicile cognitive pentru copiii include şi următoarele strategii: trainingul
autoinstrucţiei, strategii pentru autoconducere,, trainingul rezolvării problemelor,
trainingul relaxării.
Terapia cognitivă a copilului îşi are rădăcinile atât în terapia
comportamentalistă cât şi în terapia cognitivă a adulţilor.

✘Cuvinte cheie: terapia comportamentală, învăţarea operantă, modelling, “self-


talk”

III.2. Bazele terapiei cognitive (TC)


TC se bazează pe teoria potrivit căreia trăirile afective şi comportamentul
sunt determinate de felul în care persoana îşi structurează lumea.
Cogniţiile unei persoane se bazează pe atitudini sau scheme dezvoltate pe
baza unor experienţe anterioare.
Cogniţiile sunt considerate ca cele mai importante legături în lanţul
evenimentelor care duc la tulburări comportamentale sau la disfuncţii psihologice.
Trei premise teoretice guvernează terapia cognitivă:

62
Prima premisă: Gândurile, imaginaţia, perceptele şi alte cogniţii ale unei
persoane se presupune că îi afectează comportamentul. Acest lucru este în special
valabil la copil, care nu-şi poate manifesta gândirea raţională şi pentru cei pentru care
sentimentele şi imaginile sunt la fel de importante ca şi faptele.
Terapia cognitivă a copilului recunoaşte influenţele şi interdependenţa
dintre factorii cognitivi, afectivi, sociali, developmentali, biologici şi
comportamentali în etiologia şi remedierea psihopatologiei (Powel şi col., 1991).
A doua premisă este că fiecare este participant activ la propria învăţare.
Participarea activă necesită mobilizarea motivaţiei copilului pentru a participa la
terapie, cu scopul de a învăţa un nou proces cognitiv care să-l înlocuiască pe cel
vechi care era dezadaptativ sau lipsea.
A treia premisă: Se acceptă că utilitatea constructelor cognitive în
efortul de modificare a comportamentului trebuie demonstrat empiric.
Teoreticienii şi practicienii cognitiv-comportamentalişti se ghidează după
câteva principii:
1. Procesele mediate cognitiv sunt cuprinse în învăţarea umană.
2. Gândurile, sentimentele (trăirile) şi comportamentele sunt intercorelate.
3. Activităţile cognitive ca şi expectaţiile, propriul bilanţ sunt importante în
înţelegerea şi predicţia psihopatologiei şi a schimbărilor
psihoterapeutice.
4. Cogniţiile şi comportamentele sunt compatibile: procesele cognitive pot
fi interpretate sub forma unor paradigme comportamentale şi tehnicile
cognitive pot fi combinate cu proceduri comportamentaliste.
5. Sarcina terapeutului cognitivist-comportamentalist este de a colabora cu
clientul în scopul de a-i evalua şi a-i depista procesele cognitive şi
comportamentele deficiente sau distorsionate şi să desemneze noi
experienţe de învăţare care să-i remedieze aceste cogniţii,
comportamente şi modele de trăire.
Terapia cognitivă a copilului îşi extrage o mare parte din ascendenţă de la
teoria lui Bandura referitoare la rolul expectaţiilor în orice învăţare şi a capacităţii
expectaţiilor de a facilita succesul terapiei. De asemenea, şi alţi teoreticieni au
influenţat această formă de terapie la copiii, cum ar fi Ellis (terapia raţional emotivă),
Beck, Meichenbaum, D’Zurilla (trainingul rezolvării problemelor).
Tratamentul cognitiv al copilului trebuie să se refere la învăţarea celor mai
potrivite abilităţi şi aplicarea celor mai adecvate tehnici.
Consideraţiile teoretice au dus la ipoteza că cel mai important moderator în
eficacitatea implementării teoriei cognitive la copiii este nivelul lor de dezvoltare
cognitivă.
Cele mai bune rezultate se obţin la adolescenţi (între 13 – 18 ani) şi la
preadolescenţi (11 – 13 ani) şi rezultate mai modeste – 50%. Succese la copiii mai
mici (5 – 11 ani) (Durlak, 1991).
În ciuda acestor constatări, se consideră actualmente că orice copil,
indiferent de vârstă, poate beneficia de terapia cognitiv-comportamentală, cu condiţia
ca terapeutul să adopte terapia la stilul cognitiv personal al copilului (Ronen 1992,
Knele 1993). Copiii mai mari îşi pot dezvolta strategii cognitive independent în timp
ce cei mai mici au nevoie de terapeut să le dezvolte aceste strategii.
Copiii cu un înalt nivel cognitiv pot adopta strategii generale şi abstracte în
timp ce cei cu un nivel modest au nevoie de strategii mai concrete.

63
Terapia cognitivă se adresează atât copilului cu tulburări externalizate
(hiperactivitate, agresivitate, comportamente disruptive) cât şi cu tulburări
internalizate (depresie, anxietate).
Copiii cu tulburări externalizate şi cu lipsă de autocontrol dovedesc
dificultăţi în toleranţa la frustrări, în întârzierea gratificaţiilor, menţinerea atenţiei
asupra obiectului, sau utilizarea abilităţilor de rezolvare a problemelor directe.
Copiii cu tulburări internalizate sau supracontrol care au abilităţile necesare
dar sunt rău folosite şi care percep greşit situaţiile sociale, pot beneficia cel mai bine
de modalităţile terapeutice non-verbale, în special cele de expunere şi experienţiale.
Kendall (1993) sugerează că în timp ce copiii introvertiţi sunt limitaţi de
gândirea distorsionată, cei extrovertiţi acţionează fără să gândească sau să-şi
planifice acţiunile şi nu procesează informaţiile în situaţiile în care gândirea le-ar
putea fi benefică.
Terapeuţii cognitivişti afirmă că orice copil care este capabil să înveţe este
un bun subiect pentru terapia de tip cognitiv (Ronen, 1992).

✘Cuvinte cheie: cogniţii dezadaptative, legătura gând-afect-comportament-


modificări fiziologice.
III.3. Aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale la copii
şi adolescenţi
Există o mare varietate de tehnici cognitiv-comportamentale pentru copiii
care presupun manipularea răspunsurilor comportamentale, cum ar fi: modellingul,
repetiţia secvenţială şi trainingul abilităţilor.
Scopul terapiei constă în modificarea distorsiunilor şi deficienţelor cognitive
care influenţează comportamentul.
Toate tehnicile cognitive intervin cu scopul de a influenţa gândirea. Aceste
tehnici identifică, testează realitatea şi corectează concepţiile distorsionate şi
schemele (credinţele disfuncţionale) care însoţesc aceste cogniţii.
Prin reevaluarea şi corectarea gândirii, clienţii învaţă să-şi stăpânească
problemele şi situaţiile.
Copiii sunt învăţaţi: să-şi monitorizeze gândurile negative automate
(cogniţiile); să recunoască legătura dintre cogniţie, trăire şi comportament; să
examineze evidenţa pro şi contra gândurilor automate; să substituie interpretările
bazate pe realitate în locul celor bazale negative; şi să înveţe să-şi identifice
credinţele disfuncţionale care-l predispun la astfel de experienţe (Beck, 1979).
Un program de intervenţie poate include variate combinaţii de proceduri şi
metode. Nu există o formulă generalizată, cum ar fi metoda X pentru problema Y.
Planificarea intervenţiei terapeutice se bazează pe consideraţii individuale.
Un criteriu de decizie în ceea ce priveşte procedura de intervenţie este dacă
problema reprezintă un deficit sau un exces comportamental. General vorbind,
sarcina terapeutului în condiţiile unei probleme de deficit comportamental este (1)
de a creşte puterea comportamentului particular (proceduri de creştere a răspunsului)
sau de a a adăuga achiziţii sau noi patternuri de comportament (proceduri de achiziţie
a răspunsului); dacă este vorba de un exces în comportament, sarcina terapeutului
este (2) de a elimina sau reduce puterea comportamentului (proceduri de descreştere
a răspunsului).
Părinţii adeseori se întreabă: “Cum pot să-l determin să facă X?” “Cum pot
să-l fac să continue comportamentul?” “Cum pot să-l opresc?”

64
Un copil care nu doarme suficient poate fi iritabil, nepoliticos. Un somn
timpuriu poate rezolva problema. Cererile directe pentru schimbare pot uneori să fie
suficiente. Schimbările în mediul fizic, schimbările în rutină sau responsabilităţi pot
funcţiona în anumite circumstanţe. Metoda terapeutică va fi determinată de ţinta
problemei. Nu se va folosi tehnica desensibilizării la o persoană care chiuleşte de la
şcoală, motivând plictiseala de la cursuri.
Problema nu apare numai la nivel de acţiune, dar şi în gândurile şi trăirile
clientului.
Există două sarcini de bază în învăţare, des întâlnite în terapia copilului:
1. achiziţia, învăţarea comportamentului dorit, dezirabil (autocontrol,
fluenţă verbală, abilităţi sociale, academice), acel comportament care
este în deficit
2. reducerea răspunsului nedorit în repertoriul comportamental al
copilului (agresiune, furt, ticuri faciale, anxietate, fobie, bulimie etc.)
sau înlocuirea unui răspuns cu altul (asertivitate în locul timidităţii).
Toate aceste sarcini pot fi realizate prin combinarea a patru tipuri majore de
învăţare:
a. condiţionare clasică
b. condiţionare operantă
c. învăţare prin observare
d. învăţare cognitivă
Alegerea abordării terapeutice nu depinde numai de natura
comportamentului ţintă sau stimulii care îl menţin, dar şi de vârsta, maturitatea
copilului, circumstanţele în care comportamentul problemă se manifestă şi aspecte
ale mediului.

✘Cuvinte cheie: modificarea distorsiunilor cognitive, condiţionare clasică şi


operantă, învăţare prin observare, învăţare cognitivă.

III.4. Modele de creştere a comportamentului


III.4.1. Întărirea pozitivă
Aplicaţii:
Alegeţi întărirea pozitivă ca metodă de schimbare când:
a. un nou comportament urmează să fie încorporat în repertoriul copilului
b. când puterea unui comportament achiziţionat descreşte
c. când scăderea puterii unui comportament particular are ca efect apariţia
unui răspuns indezirabil
Metodă:
Întărirea pozitivă implică prezentarea stimulilor (un obiect sau eveniment
recompensă) imediat după comportament. Astfel, se va genera principiul conform
căruia comportamentul depinde de consecinţele sale.
Întăriri:
Există patru clase de întăriri:
furnizate de alţii:
a. tangibile – întăriri materiale (dulciuri, bani, privilegii etc.)
b. intangibile/întăriri sociale (îmbrăţişări, zâmbete, încurajări)
furnizate de sine:
c. tangibile (activităţi lejere)
d. intangibile (apreciere de sine)

65
Atenţia adultului este o întărire secundară puternică. De fapt, copiii îi
întăresc, de asemenea, pe adulţi. Relaţia fericită părinte – copil rezultă din
interacţiuni de întărire mutuală.
În cazul unui comportament complex, dificil de performat, este esenţial să
recompensăm copilul atât pentru încercare, cât şi pentru succes. Comportamentul
specific trebuie recompensat, aprobat şi nu copilul. Exemplu: mama spune
“Mulţumesc pentru că l-ai lăsat pe fratele tău să se joace alături de tine” şi nu “Eşti
un băiat bun”.
Contingenţe:
Este de preferat a se stabili un contract cu copilul, verbal sau scris, iar
expectanţele trebuie explicate copilului, la fel ca şi obligaţiile reciproce.
Probabilitatea este o regulă care stipulează că o consecinţă particulară
(recompensă, pedeapsă) urmează după performarea unui anumit tip de comportament
specific.
Întrebări de control:
a. Regulile sunt clare?
b. Regulile sunt simple?
c. Copilul a înţeles regulile?
d. Părintele implementează regulile corect şi consistent?
Copilul trebuie încurajat să gândească asupra motivelor regulilor, astfel ca el
să posede standarde în funcţie de care îşi judecă propriul comportament.
Proceduri:
a. Oferiţi copilului o varietate de stimuli de întărire pentru a evita
saţietatea. Unii terapeuţi folosesc o listă de evenimente de întărire, care
permite copilului să aleagă întărirea.
b. Deprivarea. Exemplu: un copil însetat mai degrabă va performa o
sarcină pentru un pahar de limonadă, decât unul care tocmai a băut.
c. Profesorul îi poate spune mamei în faţa celorlalţi copiii cât de bine se
descurcă copilul (lauda în prezenţa altora).

III.4.2. Întărirea negativă


Procedura cunoscută ca întărire negativă constă în a-l face pe copil să se
comporte într-un anumit fel şi invers, în a-l opri să se comporte într-o manieră
indezirabilă. Exemplu: “dacă nu spui nu spui ‘te rog’ când ceri, soliciţi ceva, vei fi
pălmuit”. Pălmuirea funcţionează ca o întărire negativă.
Deşi întăririle pozitive şi negative sunt proceduri distinctive, ele servesc
pentru a menţine, a creşte un comportament dezirabil. Procedurile de întărire
negativă şi pozitivă generează patru metode de abordare, instruire:
a. instruirea prin recompensă: “dacă te vei comporta astfel vei primi o
recompensă”
b. instruirea prin privare: “dacă nu te vei comporta astfel, îţi voi retrage
recompensa”
c. instruirea prin evadare: “dacă te vei comporta astfel, îţi voi retrage
pedeapsa”
d. instruirea prin evitare: “dacă nu te vei comporta astfel, te voi pedepsi”
Tabelul de mai jos oferă o procedură de monitorizare care se foloseşte
simultan cu alte proceduri. Este utilă în clase speciale, pentru copiii cu dizabilităţi,
pentru copiii hiperactivi, cu retard şi cu probleme emoţionale.

66
Nume: Date:
Comportamente care Puncte Comportamente Puncte
câştigă puncte câştigate care pierd puncte pierdute
Luni
Marţi
Miercuri
Joi
Vineri
Sâmbătă
Duminică
Total:

III.4.3. Întărirea diferenţială


Proceduri:
a. instruire discriminativă: când dorim să învăţăm un copil să se comporte
într-un anumit mod în anumite condiţii, dar nu în altele, îl ajutăm să
identifice, să diferenţieze circumstanţele
b. aproximări succesive: întărirea aproximărilor spre un act corect. Stadiile
succesive, până la comportamentul final sunt întărite, respectând
anumite criterii riguroase. Numai cele mai bune aproximări sunt întărite,
până în eventualitatea în care acţiunea corectă este recompensată. Se
începe cu o definiţie clară a ceea ce copilul trebuie să înveţe să facă;
apoi se întăreşte comportamentul dezirabil. Shoping-ul implică întărirea
diferenţială şi criterii de întărire. Pentru a încuraja copilul să se
comporte într-un anumit fel, în care foarte rar sau niciodată nu s-a
comportat, terapeutul lucrează în paşi succesivi, astfel încât copilul se
apropie tot mai mult de rezultatul final. Terapeutul începe prin a
recompensa schimbări abia vizibile în comportament.

III.4.4. Expunere la modele potrivite


Proceduri: Modelarea – se oferă copilului oportunitatea de a observa o
persoană care este semnificativă sau interesantă pentru copil pentru a performa un
nou sau dorit pattern de comportament.
Aplicaţii:
Modelarea poate fi folosită pentru a schimba o largă varietate de
comportamente, în cel puţin trei astfel de situaţii:
a. dobândirea unor noi pattern-uri de comportament
b. întărirea sau slăbirea răspunsurilor deja prezente în repertoriul
comportamental al copilului prin observarea unor modele, care
demostrează comportamente potrivite
c. inhibarea fricii de învăţare, prin observarea absenţei fricii modelului în
prezenţa stimulului fobogen
Unele modele exercită o mai mare influenţă decât altele. Este absolut
necesar să se identifice persoane semnificative ca model. Comportamentul lor va fi
imitat mai degrabă din cauza prestigiului. Sinceritatea este un alt factor important.
Terapeutul poate facilita imitarea prin evidenţierea ariilor comune cu modelul. Un
comportament este mai probabil a fi modelat dacă complexitatea nu este prea mare,
sau dacă nu este prea rapid prezentat pentru a fi asimilat.

67
Bandura (1973) oferă anumiţi paşi de achiziţie prin modelare:
1. stabileşte condiţiile care menţin comportamentul deviant
2. învaţă agenţii schimbării (ex. părinţii), natura schimbării pentru a
produce rezultatul dorit în termeni de comportament al copilului
3. învaţă agenţii schimbării să modeleze comportamente aprobate social
4. este necesară supervizarea copilului în performarea acestor
comportamente
5. lărgeşte gama de comportamente relevante
6. oferă copilului feed-back legat de performanţa lui
7. generalizează noua achiziţie, prin recompense în contexte diferite

III.4.5. Îndepărtarea condiţiilor care interferează cu


comportamentul dezirabil
Procedura: îndepărtarea sau reducerea stimulilor aversivi. O asemenea
strategie duce la creşterea comportamentului dezirabil.

III.4.6. Controlul stimulilor


Părinţii se plâng adesea de faptul că copilul lor “nu vrea să asculte” sau “ştie
să facă asta, dar nu vrea să facă”. Copilul posedă repertoriul comportamental, dar nu-
l va performa.
Procedura:
a. Indicaţia: profesorul indică în sensul informării copiilor asupra
răspunsului (ex. concentrarea asupra sarcinii).
b. Înlănţuirea: este utilizată atunci când clientul performează răspunsuri
simple, dar nu le combină.
c. Îndemnarea/sugerearea: antrenarea clientului (folosind indicaţii verbale
şi nonverbale) să performeze un comportament solicitat. Se prezintă un
induciu al comportamentului dorit într-un mod care creşte probabilitatea
apariţiei comportamentului.

✘Cuvinte cheie: întărirea pozitivă, întărirea negativă, întărirea diferenţială,


modelarea, controlul stimulilor.

III.5. Metode de reducere, stingere a comportamentului


Când un comportament particular apare cu o rată mare (frecvenţă excesivă),
cu surplus de intensitate sau când un răspuns este emis în condiţii inadecvate, sarcina
terapeutului este de a aduce comportamentul în limitele acceptate social. Spre
deosebire de copilul cu un deficit comportamental care trebuie să înveţe un răspuns
care nu este în repertoriul său, un copil cu un exces comportamental trebuie să înveţe
să modifice răspunsul existent.
Pentru a facilita acest lucru, terapeutul are la dispoziţie o varietate de tehnici
pe care le poate folosi singure sau în combinaţie.
Metode:
III.5.1. Stingerea: copilul nu primeşte nici o recompensă pentru
comportamentul indezirabil, cu alte cuvinte se opreşte întărirea de genul aprobării,
atenţiei. Succesul stingerii constă în eliminarea comportamentului din repertoriul
copilului. Este procedura prin care întărirea care urma comportamentului operant este
discontinuă.

68
Copilul poate încerca să recâştinge întărirea pierdută şi astfel poate să se
facă mai rău, înainte de a se face mai bine. Părinţii trebuie avertizaţi de această
posibilitate, de aceea ei trebuie să persevereze cu programul suficient de mult pentru
a obţine rezultate.
Istoria întăririi copilului este importantă.

III.5.2. Saţietatea: copilul este lăsat să performeze un comportament


indezirabil până se plictiseşte.

III.5.3. Schimbarea stimulilor. Unele răspunsuri par să apară numai


când anumite condiţii specifice sunt prezente. Dacă copilul, de exemplu, vorbeşte cu
colegul de bancă, profesorul poate schimba contextul fizic în care are loc
convorbirea, mutând banca din proximitatea spaţială.

III.5.4. Pedeapsa. Pedeapsa poate fi eficientă în controlul


comportamentului. Depinde de interpretarea termenului “pedeapsă”. Atât retragerea
întăririi pozitive, cât şi aplicarea unor stimuli aversivi tind să descrească apariţia
comportamentului problemă.
Stimulii aversivi trebuie să aibă intensitate moderată, fiind administraţi
imediat după comportamentul inadecvat. Problema este că pedeapsa pare să fie
înţeleasă în termeni de lovire, rănire. Pedeapsa severă tinde să refuleze
comportamentul mai degrabă decât să-l stingă. Predicţia este că acel comportament
va reapărea.
Pedeapsa nu trebuie să fie intensă sau fizică. Părinţii pot retrage aprobarea
sau privilegii copiilor.
Cercetările atenţionează asupra pedepsei fizice la copiii. Comportamentul
agresiv al adultului (ca parte a pedepsei) poate oferi un model indezirabil pentru
copil. Comportamentul agresiv poate genera răspunsuri emoţional maladaptative,
cum ar fi frică, tensiune, retragere, frustrare. Pedeapsa în mod direct nu determină
formarea unui răspuns dezirabil, nici nu elimină comportamentul inadecvat. O
persoană care foloseşte frecvent pedeapsa poate stimula activităţi evitative (cum ar fi
fobia socială). Becher (1971) considera că pedeapsa folosită uman şi adecvat poate fi
eficientă în modficiarea comportamentului. Pentru ca pedeapsa să fie eficeintă, ea
trebuie:
- să aibă intensitate moderată
- să i se explice copilului pedeapsa
- să urmeze imediat după comportamentul indezirabil
- să fie aplicată de o singură persoană
- să fie consistentă
- în timp ce copilul este pedepsit pentru un comportament negativ,
trebuie întărit un comportament pozitiv
- să se bazeze pe retragerea întăririi
- copilul nu trebuie ameninţat cu pedeapsa
- să fie în acord cu gravitatea pedepsei

III.5.5. Time-out la întărirea pozitivă


Această procedură permite sancţionarea comportamentului nedorit prin
retragerea întării. Time-out este o perioadă de timp în care copilul este împiedicat să

69
performeze comportamentul problematic, în situaţia în care a fost întărit pozitiv în
trecut.
Este cunoscut faptul că, indiferent de situaţie tehnică dată time-out, copilul
o integrează ca pedeapsă. T.O determină noi comportamente rebele: plâns, ţipăt.
Pentru copiii tineri perioada de time-out poate fi cuprinsă între 3-5 minute,
pentru cei de 8 ani perioada este mai lungă. 10-15 minute reprezintă maximum de
durată dezirabilă. 10 minute de time-out este tipic pentru situaţii de clasă.

III.5.6. Costul răspunsului


O altă tehnică întâlnită este costul răspunsului. Adesea părinţii îşi reţin
dragostea, aprobarea, privilegiile oferite copiilor când aceştia sunt “neastâmpăraţi”.
Aceasta este o utilizare informală a RC. Retragerea întăririi reprezintă “costul”
răspunsului dezadaptativ. Costul răspunsului poate fi folosit doar în situaţii în care se
folosea întărirea în cantităţi măsurabile. Metoda este folosită în termeni de pierdere a
punctelor şi privilegiilor.
Costul răspunsului este o modalitate de încurajare a self-managementului;
copilul devine conştient de recompense şi pierderea acestora. Această metodă va fi
folosită moderat pentru a evita efectele secundare, cum ar fi mânia sau evitarea
comportamentului şi trebuie suplimentată cu alte tehnici menite să întărească
răspunsul adecvat.

III.5.7. Supracorecţia
Este o formă mai îndepărtată a costului răspunsului şi penalizării.
Supracorecţia permite combinarea întăririi pozitive şi controlului aversiv, fiind
folosită pentru a descuraja comportamentul neadecvat. Exemplu: un copil care a furat
şi a stricat jucăria altui copil este obligat să economisească bani pentru a o înlocui,
dar de asemenea pentru a cumpăra un dar în semn de regret.

III.5.8. Întărirea pozitivă: promovarea unui comportament


alternativ
Proceduri:
a. Întărirea unui comportament incompatibil (RIB- reinforcement of
incompatible behaviour): întărirea unui comportament care este
inconsistent cu actul indezirabil. Cu alte cuvinte, RIB presupune oprirea
copilului în performarea unui anumit comportament, întărind deliberat
un comportament competitiv. Întărirea, care este crucială pentru
achiziţia comportamentului, este de asemenea folositoare pentru
eliminarea răspunsului nedorit.
b. Întărirea diferenţială a altor comportamente (DOR – differential
reinforcement of other behaviour) este o procedură simplă, implicând
întărirea oricărui comportament, în afara comportamentului ţintă –
comportamente agresive, hiperactive, injurioase.

III.5.9. Antrenarea abilităţilor


Proceduri:
a. Repetarea comportamentului
Mulţi copiii, datorită experienţelor de viaţă tragice sau deprivate, lipsiţi de
experienţele necesare, trebuie să-şi dezvolte mecanisme de adaptare.

70
Metoda de lucru:
1. demonstrează abilitatea
2. solicită copilului să practice abilitatea (se foloseşte jocul de rol, poate
chiar să fie necesar un model)
3. asigură feed-back atât pentru o performanţă acurată, cât şi inacurată
(mijloace video – pentru a evalua eficacitatea propriei performanţe)
4. tema de casă (repetarea comportamentului într-un mediu securizant). Se
întăreşte astfel automonitorizarea abilităţilor. Evaluarea trece treptat de
la terapeut la client.

b. Antrenarea abilităţilor sociale: antrenarea copilului într-un repertoriu al


abilităţilor acceptate social.
Temele includ îmbunătăţirea observaţiei, judecată acurată, abilităţi de
comunicare verbală, nonverbală, tehnici asertive de comportament.
Metoda de lucru: jocul de rol. Astfel, un copil timid poate acoperi acest
deficit prin training asertiv. O altă aplicaţie poate fi învăţarea relaţionării cu persoane
de celălalt sex, cu profesori, părinţi, autorităţi.

III.5.10. Eliminarea emoţiilor disfuncţionale


Comportamentul emoţional poate fi controlat de diferiţi stimuli. Pentru a
elimina răspunsul emoţional dezaptativ este necesară expunerea repetată la stimuli
ameninţători.
Proceduri:
a. Expunerea graduală la stimuli aversivi: presupune expunerea graduală a
copilului la situaţii aversive, folosind:
1. Graduarea stimulilor imaginari (o ierarhie a situaţiilor de frică,
prezentată într-o formă imaginară)
2. Graduarea stimulilor din viaţa reală (o ierarhie a fricii, bazată pe
situaţii actuale)
Copilul va fi expus când:
- Este antrenat în obţinerea unui răspuns opus anxietăţii: relaxare (în
prezenţa unei persoane de încredere)
- se simte confortabil, dar nu neapărat după training de relaxare.
Copilul poate fi întărit pentru fiecare încercare soldată cu succes.
Aceste metode sunt folosite în cazul comportamentelor evitante (cum ar fi
frica).
Metoda de lucru:
Metodele activ-participative presupun o abordare graduală la indici care
provoacă anxietatea.
Procedurile asociativ-pasive include tehnici de desensibilizare, evidenţiind
răspunsurile opuse anxietăţii la stimuli semnificativi (relaxare).
Hatzenbuchler şi Schroeder (1979) subliniază faptul că aceste două tipuri de
desensibilizare nu sunt două căi distincte de abordare a fricii, dar sunt cele mai bine
construite ca două procese pe un continuum în ceea ce priveşte expunerea graduală a
stimulilor aversivi.
b. Desensibilizarea activ-participativă: copilul este ajutat să vină în
întâmpinarea fricii în situaţii particulare prin expunerea gradată la situaţii care
generează frica, în timp ce el este recompensat sau se simte confortabil sau în
siguranţă – probabil în prezenţa unei persoane suportive.

71
Puterea desnsibilitării (la adulţi) este mărită de expuenrea “in vivo”
(expunerea în viaţa reală); ea se combină cu modelarea, devenind o tehnică mult mai
eficientă.
c. Desensibilizarea sistematică – asociativ-pasivă: presupune o apropiere
graduală (în timp ce fizic/mental persoana este relaxată) la stimuli (situaţii/obiecte)
care provoacă frica. În această procedură, expunerea la situaţii care generează frică
(în scene imaginate) progresează în paşi mici, construind “o ierarhie a fricii”.
d. Relaxarea: copilul este învăţat să se relaxeze în situaţii în care devine
frustrat, agitat, furios. Relaxarea are avantajul că poate fi învăţată ca oricare altă
abilitate. Rolul precis al relaxării, ca ingredient terapeutic, atât singură, cât şi ca parte
a programului de desensibilizare sistematică, în special cu referire la copiii este în
prezent sub semnul întrebării.
e. Inundarea – tehnica flooding – presupune punerea copilului în contact cu
itemul cel mai înalt al ierarhiei şi păstrarea contactului până în momentul în care
frica este eliminată. Esenţială în această tehnică este confruntarea susţinută cu stimuli
aversivi, atât în viaţa reală, cât şi imaginar. În ciuda eficienţei evidente a acestei
abordări, etica folosirii ei la copiii este sub semnul întrebării. Copiii pot chiar să nu
înţeleagă implicaţiile metodei.
f. Evitarea: se prezintă copilului simultan situaţia care trebuie evitată (sau
reprezentarea ei) şi condiţii aversive (sau reprezentări ale acestora). Scopul acestei
proceduri este opus celei anterioare, în sensul în care se doreşte reducerea, nu
încurajarea comportamentului, deoarece obiectul/situaţia este una indezirabilă. Cu
alte cuvinte, tendinţele evitante se construiesc. Comportamentul este asociat cu
consecinţe aversive – imaginate sau reale.

III.5.11. Modelarea
Proceduri:
a. Modelarea – este cea mai utilizată tehnică şi cea mai eficientă pentru
reducerea fricii la copiii. Modelarea poate fi combinată cu alte proceduri, de pildă
modelarea combinată cu desensibilizarea, poate fi foarte eficientă în tratarea fobiilor.
În cazul modelării, intervenţia terapeutică se va direcţiona spre relaţia dintre
condiţiile antecedente şi comportamentul deviant şi/sau dintre comportamentul
problemă şi consecinţele sale.
b. Modelarea simbolică – un excelent exemplu al acestei proceduri este
furnizat de Melamed şi Siegel (1975). Ei au folosit modelarea simbolică pentru a
pregăti psihologic copiii pentru intervenţia chirurgicală. Copiii vizionau un film de
16 minute în care un copil învăţa tehnici de a face faţă situaţiei şi a preîntâmpina
propria frică.
c. Modelarea actuală: un exemplu este reducerea agresiunii prin expunerea
copiilor la modele care demonstrează modalităţi alternative de a face faţă situaţiei
provocative; aceste modele vor fi mai degrabă imitate, dacă consecinţele pentru
model sunt recompensările, decât absenţa recompensei sau consecinţe aversive.
Modelarea simbolică poate fi eficientă în pregătirea copiilor pentru
intervenţii dentare, chirurgicale, prin reducerea fricii situaţionale.
Lang şi Jakubowski (1976) oferă câteva elemente de modelare în trainingul
asertivităţii:
1. selectează modele de acelaşi sex cu copilul şi care prezintă similarităţi
din mai multe puncte de vedere

72
2. demonstrează nu numai comportamentul asertiv, dar şi rezultatul acţiunii
în termeni de întărire
3. oferă scene de modelare scurte (3 minute)
4. împarte comportamentul asertiv în părţi mai uşor de asmilat, de
reamintit pentru observator
5. subliniază anumite aspecte cheie ale comportamentului asertiv (include
povestioare care orientează atenţia observatorului)
6. include anumite metode a a-l ajuta pe observator să-şi dezvolte propriul
cod pentru modelarea secvenţelor de comportament (ex.: achiziţionează
punctul de vedere al altora, înainte de a-ţi forma punctul tău de vededre)
7. alocă o perioadă de practică – pentru adaptarea personală la acţiunile
modelate.

d. Modelarea camuflată: încurajarea copilului să-şi imagineze un model care


face faţă unei situaţii de frică.

III.5.12. Jocul de rol


Proceduri:
a. Jocul de rol: presupune joc de rol pe o situaţie – problemă cu copilul (un
eveniment care provoacă frica, o confruntare provocativă).
Jocul de rol este o tehnică eficientă pentru învăţarea unoR noi abilităţi.
Copilul va performa un rol care nu îi aparţine.
b. Jocul de rol fixat: copilul va performa un pattern de comportament, un
rol negociat (fixat, specific). Această metodă îi ajută pe acei clienţi cu
stimă de sine scăzută, copiii persecutaţi sau izolaţi social. Kelly vorbeşte
de această metodă ca fiind o sofisticată formă cognitiv-comportamentală
de repetare a comportamentului.

✘Cuvinte cheie: stingerea, saţietatea, schimbarea stimulilor, pedeapsa, “time-


out”, costul răspunsului, supracorecţia, antrenarea abilităţilor, întărirea
comportamentului alternativ, eliminarea emoţiilor disfuncţionale, jocul de rol.

III.6. Învăţarea cognitivă şi control


III.6.1. Metode de învăţare cognitivă şi control
Comportamentul nu este întotdeauna predictibil la surse de influenţă
externă. Factori cognitivi determină, în parte, ceea ce noi observăm, simţim.
Învăţarea cognitivă este un termen generic de învăţare folosind judecata,
raţionamentul, imaginaţia, abilităţi conceptuale, perceptuale. O asemenea învăţare
face apel la imagini, simboluri, concepte, reguli. Procesul cognitiv implicat în
învăţare induce procesul atenţional, encodarea informaţiei, reţinerea şi recuperarea
informaţiei în memorie, postularea unor ipoteze, evaluarea lor, raţionament inductiv,
deductiv. Această categorie de învăţare a fost realizată în formularea
comportamentală a devianţei şi astfel a crescut interesul în ceea ce priveşte trainingul
copiilor în rezolvarea de probleme (Meichenbaum şi Goodman, 1971, Urbain şi
Rendall, 1980) şi în controlul cognitiv. Kendall explică faptul că copiii eşuează în
angajarea în activităţi de procesare a informaţiei.

73
O raţiune pentru această metodă este prezentată succint de D’Zurilla şi
Goldfied (1971): ceea ce noi vedem din punct de vedere clinic ca fiind
“comportament anormal” sau “tulburare emoţională” poate fi înţeles ca un
comportament ineficient, în care individul nu este în stare să rezolve anumite
probleme situaţionale, iar încercările sale inadecvate se soldează cu efecte
indezirabile, cum ar fi anxietatea, depresia, inclusiv crearea problemelor adiţionale.
Multe din procedurile terapeutice nu sunt potrivite pentru copiii. Cu toate
acestea, cei tineri pot fi învăţaţi să gândească raţional, tehnici de inoculare a stresului
şi strategii de rezolvare a problemelor.

Proceduri:
a. Restructurarea cognitivă: copilul este învăţat să reevalueze potenţialul
evenimentelor stresante, astfel încât să trateze problema dintr-o perspectivă mult mai
realistă. Aceasta implică modificări în organizarea experienţei. Ceea ce i se spune
copilului despre experienţa sa poate modifica comportamentul. De exemplu, cauza
unui comportament poate fi atribuită unor forţe externe, dincolo de controlul lui, sau
altele asupra cărora deţine controlul suprem (atribuirea eşecului). Restructurarea
cognitivă are eficacitate maximă asupra depresiei, sentimentului neajutorării,
comportamentului evitant şi reducerea anxietăţii.
Metoda restructurării cognitive (Ellis, 1962) încurajează indivizii să
vorbească despre experienţele trecute implicând evenimente generatoare de frică.
Ideile iraţionale sunt expuse şi provocate. Tinerii sunt încurajaţi să atribuie frica unor
condiţii interne mai degrabă decât unor evenimente externe.
b. A spune stop gândurilor
Unii copiii prezintă o ruminaţie neconstructivă recurentă. A spune stop
gândurilor îl poate ajuta pe copil să-şi controleze ideile intruzive, obsesive.
Metoda:
Copilul este învăţat să identifice gândurile negative, se opreşte în a se gândi
asupra lor, se concentrează pe o sarcină curentă. Obţinerea controlului poate fi
demonstrată prin solicitarea clientului de a verbaliza gândurile negative, după care se
pune “stop gândurilor”. Tipic, verbalizarea lor va fi întreruptă. Această procedură se
repetă până la însuşirea patternului de gândire întreruptă.
Terapia Raţional Emoţională a lui Ellis susţine că ideile iraţionale stau la
baza tulburărilor emoţionale:
- este mai uşor să eviţi decât să faci faţă dificultăţilor vieţii
- o persoană trebuie să fie competentă, inteligentă
- dacă nu ai control asupra emoţiilor, nu poţi simţi anumite lucruri

c. Rezolvarea de probleme: presupune selectarea situaţiei problematice; se


dau exemple de reacţii diferite la aceste situaţii şi se identifică consecinţele generate
de aceste situaţii.
Goldfried şi Davison (1976) enumeră cinci stadii în rezolvarea de probleme:
a. orientarea: monitorizarea circumstanţelor în care a apărut problema
(jurnalul de gânduri şi trăiri)
b. formularea problemei: definirea tuturor aspectelor problemei (problemă,
conflicte, bariere)
c. generarea de alternative: soluţii posibile, în termeni de 1) strategii
generale şi 2) tehnici specifice de implementare
d. luarea deciziei (alegerea celei mai bune alternative)

74
e. verificarea (monitorizarea consecinţelor acţiunii; în ce măsură rezultatul
aşteptat coincide cu rezultatul real)
Modelul “I can do” simplifică reţinerea paşilor în rezolvarea problemelor:
1. I – incident
2. C – consequence
3. A – alternative
4. N – narrow
5. D – do it!
6. O – outcomes

III.6.2. Trainingul autocontrolului


Proceduri:
a. Automanagement
Cele mai multe programe de automanagement combină tehnici care implică
stabilirea standardelor, automonitorizare, autoevaluare, autoîntărire. Înainte ca un
copil să fie învăţat să se autoîntărească pentru un pattern comportamental, el trebuie
învăţat să evalueze corect comportamentul. Înainte de a fi încurajat să evalueze
propriul comportament, el trebuie învăţat să folosească anumite standarde. El, de
asemenea, trebuie învăţat să monitorizeze acurat comportamentul. De exemplu,
copilul va învăţa să “citească” propria trăire (mânie, ostilitate) şi să o treacă în tabel.
Dacă el loveşte un alt copil îşi va evalua comportamentul ca fiind antisocial şi se va
pedepsi. Dacă bătaia încetează, el se va întări pentru autocontrol.
Automonitorizare:
1. copilul îşi va ţine un jurnal al evenimentelor/ situaţiilor în mediul natural
2. el va nota situaţia, ce s-a întâmplat, ce a spus, ce a făcut
3. cum s-a simţit (confortabil – inconfortabil)
4. cât de satisfăcut a fost
5. ce ar face acum diferit
6. se înregistrează orice comentariu: cum s-a simţit, ce a gândit

b. Autocontrolul condiţiilor antecedente: de exemplu, pentru o adolescentă


cu probleme (bulimică) se poate stabili ca regulă să nu mănânce nicăieri în afara
propriei locuinţe, la masă, la ore fixe. Pentru a evita stimulii legaţi de mâncare,
hrană, pe cât posibil se evită bucătăria şi se solicită celorlalţi să nu mănânce în
prezenţa ei.
Schneider şi Robin (1976) prezintă o tehnică de autocontrol la copiii,
constând într-o povestioară despre un băieţel. “Acestui băieţel nu-i plăcea să meargă
la şcoală. În ciuda încercărilor sale de a evita problemele, întotdeauna intra într-o
dificultate. De exemplu, s-a enervat la un moment dat şi a rupt toate hârtiile din
clasă. Într-o zi, Micul Turtle a întâlnit o broască ţestoasă. ‘Să-ţi spun un secret’, a
spus bătrâna broască, ‘nu-ţi dai seama că porţi toate răspunsurile cu tine?’ Micul
Turtle nu înţelegea. ‘De aceea ai o carapace. Te poţi ascunde în carapacea ta, poţi
avea un moment de linişte şi îţi vei da seama ce poţi să faci. Aşa că, data viitoare
când te vei enerva, întră în carapacea ta’. Astfel Micul Trutle şi-a amintit ce i-a spus
broasca: mâinile aproape de corp, capul se sprijină de bărbie pe piept, se relaxează
pentru un timp…”
În acest fel copilul învaţă noi reacţii la mânie, frustrare. Această tehnică se
combină cu învăţarea anumitor tehnici de relaxare.
Procedura a fost testată de Schneider şi Robin în învăţarea autocontrolului la
copiii hiperactivi.

75
76
III. 7. Model de intervenţie cognitiv-comportamentală
prin autocontrol la copii şi adolescenţi (Ronen, 1997)

Redefinire Restructurare cognitivă

I Modificarea concepţiilor dezadaptative

Analiză raţională Acceptarea responsabilităţii

II Înţelegerea problemei

Dezvoltarea senzitivităţii Dezvoltarea senzitivităţii


în general la stimuli specifici

III Creşterea percepţiei stimulilor interni

Autocontrol fizic Autocontrol cognitiv

IV Dezvoltarea autocontrolului

Monitorizare, evaluare,
Încredere în sine
menţinere şi generalizare

V ELIMINAREA PROBLEMEI

Modelul de intervenţie în cinci faze

77
Ronen a propus în 1995 un model de intervenţie cognitiv-comportamentală
cu elemente terapeutice educative pentru a consolida autocontrolul copiilor cu
tulburări de externalizare sau de internalizare. Demersul terapeutic cuprinde 5 faze,
fiecare dintre acestea contribuind la dobândirea autocontrolului asupra
comportamentului dezadaptativ. Aceste faze sunt următoarele:
I. Modificarea concepţiilor dezadaptative: Obiectivul primei faze
este de a-l învăţa pe copil că problema lui este un comportament care depinde de el şi
care poate fi schimbat dacă copilul învaţă acest lucru. Modificarea concepţiilor
greşite se face prin redefinire şi prin restructurare cognitivă. Se folosesc întrebări
socratice şi exemple paradoxale pentru a-l ajuta pe copil să înţeleagă că problema lui
nu este o chestiune de neşansă sau de boală ci că este mai degrabă în funcţie de
motivaţia şi de puterea voinţei lui.

II. Înţelegerea problemei


Pentru înţelegerea problemei i se vorbeşte copilului în a doua fază, despre
conexiunea dintre creierul şi corpul său şi despre comportamentul problematic,
utilizând analogia raţională şi ajutându-l pe copil să-şi accepte responsabilitatea. Se
pot utiliza în acest sens materiale scrise, planşe cu corpul uman, desene şi discuţii.

III. Creşterea percepţiei stimulilor interni. A treia fază este


focalizată pe dezvoltarea sensibilităţii în general şi a stimulilor interni care se referă
la problema particulară. Acest lucru se poate îndeplini prin “ascultarea propriului
corp”, încercarea de a se concetra pe ce şi cum simte în cazul sensizivităţii generale
şi asupra parametrilor interni în ceea ce priveşte problema specifică a copilului. Se
pot utiliza modelele de relaxare, concentrare a atenţiei şi monitorizare.

IV. Dezvoltarea auto-controlului se poate face învăţându-l pe copil


tehnicile de modificare a comportamentelor sale automate cu unele mediate. Copilul
este antrenat prin exerciţii fizice (ex. să continue să fugă în ciuda oboselii) sau prin
exerciţii emoţionale (ex. să-şi amâne gratificaţia). Tehnicile includ auto-
monitorizarea, auto-evaluarea, auto-întărirea, rezolvarea problemei şi imaginaţia.

V. Eliminarea problemei. Problema se atenuează şi apoi dispare prin


creşterea încrederii în sine, monitorizare, evaluare, menţinere şi generalizare.
Fiecare dintre cele cinci faze este o combinaţie a trei componente: învăţare,
practicare şi aplicaţie.
Învăţarea constă în atenţionarea copilului asupra concepţiilor sale greşite,
gândurilor sale mediate şi nemediate (automate) şi în deprinderea unor tehnici de
modificare a conduitei.
Practicarea include exerciţiile care sunt demarate în cadrul intervenţiei la
care se adaugă şi temele de casă de îndeplinit. Practica este direcţionată pe ajutorarea
copilului să folosească tehnicile de autocontrol în diferitele sfere ale vieţii sale, cum
ar fi învăţarea de a identifica gândurile şi stările sale emoţionale, de a monitoriza,
înregistra, evalua şi folosi vorbirea cu sine şi autoîntărirea.
Aplicaţia integrează noile abilităţi dobândite prin practicare şi învăţare cu
scopul procesului de schimbare a comportamentului deviant. Sarcina terapeutului
este de a-l învăţa pe copil cum să-şi câştige abilităţile de a se schimba, fiind un
supervizor al acestuia în procesul de autoajutare. Deci nu trebuie să i se răpească
copilului rolul activ în terapie.

78
Ronen şi colaboratorii (1992) au făcut un studiu de evaluarea rezultatelor
prin utilizarea acestui model terapeutic la 77 de copiii între 7½ - 12 ani care
prezentau enurezis nocturn, remarcând o ameliorare imediată a evoluţiei afecţiunii şi
un declin al enurezisului, o rată scăzută a abandonurilor survenite în timpul terapiei
şi o incidenţă redusă a recăderilor. Într-un studiu mai recent, tot al lui Ronen (1995)
acesta a găsit o corelaţie între creşterea abilităţilor cognitive (în speţă a auto-
controlului) şi scăderea episoadelor enuretice. Succesul modelului remarcat de
studiile citate în legătură cu enurezisul este cu atât mai interesant datorită faptului că
odată cu deprinderea auto-controlului asupra contracţiei vezicii urinare, copiii au
deprins generalizarea acestuia asupra altor sfere din viaţa lor de zi cu zi, cum ar fi
neascultarea.

✘Cuvinte cheie: autocontrol, învăţare cognitivă, rezolvarea de probleme,


restructurare cognitivă

III.7. Model de intervenţie cognitiv-comportamentală prin


autocontrol la copii şi adolescenţi (Ronen, 1997)

III.7.1. Aplicaţie clinică în terapia enurezisului nocturn


(Ronen, 1997)
Ben, un copil de 10 ani, cu diagnosticul “enurezis primar nocturn cu o
frecvenţă de 6-7 nopţi ‘umede’/săptămână”. Nici părinţii, nici cei trei fraţi ai săi mai
mici nu au suferit de enurezis, cu toate acestea unchiul său patern a avut enurezis
până la 13 ani.
Pentru Ben era a treia încercare de intervenţie terapeutică pentru controlul
sfincterian uretral. Precedente s-au desfăşurat la 7 ani (când s-a încercat metoda “bell
and pad”, la care s-a renunţat datorită faptului că părinţii au afirmat că el nu auzea
soneria şi la 9 ani, când s-a administrat Tofranil cu rezultate favorabile doar pe
perioada administrării medicamentului şi cu recădere după întreruperea medicaţiei.

Evaluare
Aplicarea celor 5 stadii ale evaluării cazului
Stadiul 1. Care este sursa informaţiei?
S-au folosit datele luate atât de la părinţi cât şi de la copil. După părerea
părinţilor şi a profesorilor, Ben era considerat ca un foarte bun elev, care avea mulţi
prieteni şi care se înţelegea bine cu membri familiei sale. Deci Ben nu avea şi alte
probleme.
Stadiul 2. Este problema o componentă a comportamentului normal?
Deşi enurezisul este la copiii mici un comportament normal, având în
vedere vârsta lui Ben de 10 ani este considerat ca fiind deviant faţă de normele
sociale, de vârstă şi de stadiu de dezvoltare, deci apare necesitatea învăţării copilului
să-şi elimine problema.
Stadiul 3. Are copilul într-adevăr nevoie de tratament?
Răspunsul este pozitiv deoarece, după cum s-a arătat, din toate punctele de
vedere comportamentul său este deviant. În plus, enurezisul prezintă riscuri şi pentru
viitorul său şi pentru socializarea sa, fiind necesară prevenţia unor situaţii neplăcute
care s-ar putea produce când va fi invitat de prieteni în excursie, care implică
dormitul în altă parte. De asemenea, este necesară prevenţia dezvoltării neîncrederii

79
în forţele proprii, care-i vor putea influenţa şi alte domenii ale vieţii sale.
Modificându-i controlul vezical se poate schimba funcţionalitatea sa socială şi
emoţională. Prognosticul este foarte bun pentru enurezis, fiind raportate în literatură
numerose cazuri de vindecare, iar Ben dovedea o puternică motivaţie de schimbare.
Faptul că n-au apărut ameliorări ale eurezei până la 10 ani indică faptul că
probabilitatea vindecării spontane fără nici o intervenţie este foarte scăzută. Această
etapă a evaluării indică nevoia iniţierii terapiei.
Stadiul 4. Alegerea cadrului terapeutic. Întrebarea referitoare la cine va
trebui tratat este simplu de rezolvat din analiza datelor problemei. Se pare că părinţii
se înţelegeau bine cu copilul, ei erau capabili să-l susţină în încercarea lui de a prelua
responsabilitatea propriei schimbări. Deci evaluarea indică necesitatea intervenţiei
asupra copilului printr-un tratament individual, care va include şi întâlniri (şedinţe)
ocazionale şi cu părinţii, cu scopul de a-i discuta progresele în deprinderea unor noi
abilităţi.
Stadiul 5. Evaluarea felului de autocontrol necesar.
Analiza abilităţilor copilului de autocontrol a arătat deficienţe în două
privinţe şi anume: redresarea şi reformarea. Cea mai semnificativă deficienţă era însă
auto-controlul redresiv. Ben nu ştia cum să se controleze sau cum să schimbe
deznădejdea şi neajutorarea sa în sursă de energie pentru schimbare. El avea nevoie
să înveţe cum să utilizeze vorbirea cu sine, autoevaluarea pentru a-şi controla auto-
eficacitatea şi pentru a-şi dezvolta abilitatea de a folosi gândirea mediată cu scopul
controlului vezical. Autocontrolul reformativ putea să funcţioneze prin stabilirea
expectanţelor şi planificarea pe termen lung a schimbării.

Intervenţia terapeutică
S-a intervenit asupra eurezei lui Ben prin modelul de auto-control. Terapia
s-a desfăşurat într-o clinică particulară, urmând următoarele faze: primul contact,
intervenţia, finalul şi urmărirea în timp. Copilul şi părinţii au venit la clinică o dată
pe săptămână pentru şedinţe de câte 45 de minute în faza de intervenţie şi o dată pe
lună în faza de urmărire.
Faza de intervenţie a constat în 11 şedinţe săptămânale de câte 45 minute,
aplicându-se de fiecare dată următoarele patru proceduri:
1. Raportul copilului. Şedinţele începeau cu raportul lui Ben asupra
săptămânii precedente. Îşi prezenta “hărţile” (calendarul) zilnice şi notiţele legate de
îndeplinirea temelor de casă şi aveau loc discuţii asupra dificultăţilor întâmpinate. Se
punea accent pe exprimarea sentimentelor şi ideilor sale legate de progresul său.
2. Întocmirea graficului. Terapeutul, împreună cu copilul, completau
graficul în raport cu rapoartele zilnice. Pe baza graficului se discutau şi temele
săptămânii viitoare.
3. Prezentarea unei noi teme. După ce graficul era întocmit, terapeutul
prezenta copilului o nouă bază de discuţie (ex. noul stadiul al modelului sau un alt
aspect al stadiului trecut). Terapeutul îi explica lui Ben semnificaţia fiecărui aspect,
dându-i exemple din viaţa de zi cu zi.
4. Teme de casă. La fiecare şedinţă Ben primea câte o nouă temă de casă,
care cuprindea completarea unei evidenţe zilnice şi aplicarea unei noi teme acasă sau
la şcoală. Terapeutul discuta cu Ben posibilele dificultăţi cu care se putea confrunta
şi soluţiile de ieşire din acestea.

80
Intervenţia
Stadiul 1: Modificarea concepţiilor dezadaptative legate de enurezis.
Obiectivul acestui stadiu a fost de a-l învăţa pe copil:
a. că enureza este un comportament care poate fi modificat ca orice alt
lucru sau comportament;
b. că schimbarea depinde de copil. Auto-evaluările lui Ben în care era
propusă rata progresului era comparată cu actuala rată a enurezei,
reflectând auto-percepţia şi auto-eficacitatea.
El percepea enureza ca pe ceva în afara controlului său, ceva care apărea
pentru că “îi scapă” sa că “nu simţea când făcea pipi” sau că “era bolnav”. Ben se
percepea ca pe o victimă neajutorată a unor forţe superioare.
Schimbarea concepţiilor dezadaptative a fost făcută prin redefinirea
procesului enuretic ca pe un comportament care poate fi controlat şi prin
restructurarea cognitivă a gândurilor şi concepţiilor legate de credinţele personale. În
acest stadiu, s-au utilizat întrebările socratice şi exemplele paradoxale cu scopul de a-
l ajuta pe Ben să înţeleagă că “udarea patului” nu este dată de neşansă sau de boală,
ci că este în funcţie de motivaţia sa şi de puterea voinţei.
Scopul următoarei conversaţii a fost de a-i schimba lui Ben concepţiile
greşite legate de interpretarea lui că în timpul somnului nu poţi să simţi nimic şi că
nici un comportament din timpul nopţii nu poate fi controlat.
T: De ce crezi c-ai udat patul noaptea?
B: Pentru că n-am simţit nimic în timpul somnului.
T: Hai să scăpăm de asta. De câte ori ai căzut din pat?
B: Niciodată.
T: Cum aşa? Nu-i aşa că te mişti în pat în timp ce dormi?
B: Când închid ochii şi ajung la marginea patului, uneori mă întorc pe partea
cealaltă.
T: Aha! Hai să vedem şi altceva. Ţi se întâmplă câteodată în timpul iernii
să-ţi cadă plapuma de pe tine?
B: Sigur!
T: Şi ce faci atunci?
B: Mă trezesc puţin şi mă acopăr.
T: Vezi, chiar dacă eşti adormit există unele lucruri pe care le simţi:
marginea patului, simţi frig. Deşi dormi, poţi simţi unele lucruri.
B: Aşa este.

Intervenţia
Stadiul 2: Înţelegerea procesului enuretic
Obiectivul stadiului 2 a fost de a-l învăţa pe copil despre procesul enuretic şi
despre conexiunea dintre vezica urinară, creier şi comportamentul final (golirea
vezicii).
Copiii pot să-şi schimbe comportamentul cu mai multă uşurinţă dacă ei
înţeleg cum să o facă şi cum sunt afectaţi de diferitele acţiuni.
În acest stadiu Ben a învăţat despre procesul care culminează cu micţiunea:
cum lichidele umplu vezica urinară cauzând o presiune neplăcută care se transmite la
creier şi felul în care creierul dă comada “valvei” vezicii să se deschidă şi să lase
urina să curgă, făcând astfel să dispară presiunea neplăcută. Informaţiile sunt
prelucrate de creier care este responsabil pentru fiecare din comportamentele noastre

81
şi pentru legătura cu corpul. Ben a învăţat şi diferenţa dintre comenzile automate
nemediate şi cele mediate.
În acest stadiu s-a aplicat analiza raţională a problemei, utilizând materiale
scrise, imagini cu corpul omenesc şi s-a dat ajutor copilului să-şi accepte
responsabilitatea procesului de învăţare a schimbării comenzii creierului.
Ben a fost învăţat să practice identificarea gândurilor automate şi să-şi
utilizeze vorbirea cu sine, auto înregistrarea cu scopul schimbării gândirii nemediate
cu cea mediată.
Au fost utilizate unele obiecte cum ar fi o pungă de plastic care a fost
umplută cu apă, care să arate cum se umple vezica. De asemenea, a fost desenată
vezica şi creierul. Au fost date şi alte exemple de răspunsuri automate care pot fi
modificate, prin învăţarea de către Ben a dialogului interior cu scopul de a se
autocunoaşte.
El a fost susţinut să identifice şi alte gânduri automate pe care le avea (ex.
legate de comportamentul disruptiv din clasă sau de a nu-şi face temele acasă) şi de a
le transforma în gânduri mediate. El a fost îndemnat să încerce să-şi modifice
răspunsul automat sub forma enurezei cu autocontrolul sau cu trezirea.
Stadiul 3: Creşterea autocontrolului vezical
Obiectivul stadiului 3 a fost de a creşte receptivitatea copilului la variaţiile
presiuni vezicale şi de a creşte capacitatea funcţională a vezicii urinare.
Stimulii interni, deşi sunt dificil de identificat, au un mare impact asupra
comportamentului la fel ca şi stimulii externi.
Creşterea senzitivităţii la stimulii interni este un pas important în controlul
propriului comportament, datorită faptului că este utilă în identificarea precoce a
senzaţiilor, emoţiilor şi comportamentelor. Totodată, creşterea senzitivităţii pentru
stimulii interni ajută şi la schimbarea procesării nemediate a informaţiei cu cea
mediată.
Există o corelaţie funcţională între capacitatea (volumul) vezical şi enureză.
O vezică mică se umple repede şi semnalele emise sunt mai puţin clare decât cele
emise de o vezică mai mare. În acest stadiu, se creşte senzitivitatea la stimuli în
general (ex. sesizarea senzaţiei de foame, sete, oboseală etc) şi senzaţiile vezicale în
special.
Ben a fost solicitat să descrie senzaţiile în general (ex. bătăile inimii,
palpitaţiile din stomac, recepţia zgomotelor) şi presiunea din vezica urinară. Au fost
efectuate exerciţii de control a retenţiei cu scopul de a creşte capacitatea funcţională
a vezicii şi de a creşte senzitivitatea la stimulii interni. El a fost îndrumat să practice
micţiunea mai rară în timpul zilei şi să se concentreze asupra senzaţiilor
concomitente. Părinţii au fost instruiţi să-l întrebe pe Ben “Te-ai dus la WC?” “Ce ai
simţit?” şi “Ce ai simţit în corpul tău atunci?” Ben a învăţat să identifice senzaţiile
fizice specifice apărute când nu mai poate reţine urina şi trebuie să urineze.
Stadiul 4: Dezvoltarea auto-controlului
Obiectivul stadiului 4 a fost învăţarea de către copil a tehnicii
autocontrolului pentru eliminarea enurezisului.
Ben a fost instruit să-şi controleze emoţiile, gândurile şi comportamentul
prin utilizarea auto-monitorizării şi evaluarea auto-instrucţiei şi autoîntărirea,
imageria şi tehnicile de rezolvare a problemei.
S-au exersat metode de autocontrol a activităţilor cotidiene (ex. să se
oprească din vorbit când vrea să zică ceva, să se oprească din joc, din strigat sau din
băut când îi este sete, sau din mâncat când îi este foame). Ben a fost instruit să

82
continue exerciţiile şi când se simte obosit sau când experimentează alte dificultăţi.
El a învăţat că pe măsură ce creşte încrederea cresc şi şansele de succes.
Următorul dialog este preluat de la a V-a şedinţă terapeutică cu Ben. În
primele patru şedinţe Ben a învăţat să-şi identifice concepţiile eronate, să înţeleagă
comportamentul său, să-şi crească senzitivitatea la stimuli interni.
În acest punct a apărut o ameliorare a enurezie, a cărei frecvenţă a scăzut de
la 7 nopţi la 2-3 nopţi/săptămână, şi a mers chiar şi într-o excursie cu colegii de
clasă, dormind la un motel. Scopul şedinţei a fost de a-i prezenta lui Ben tehnica de
autocontrol.
T: Ai avut succese în scăderea nopţilor umede. Cu toate acestea, au mai fost
şi nopţi umede. Cum îţi explici asta?
B: N-am putut să mă opresc să nu ud patul.
T: Ai spus că nu te poţi controla. Este oare aşa în toate cazurile din perioada
parcursă?
B: Da.
T: Acum trei săptămâni ai fost în excursie cu clasa, ai udat patul acolo?
B: Ce, eşti nebun? Aceasta m-ar fi făcut să mă simt penibil.
T: Deci cum ai reuşit?
B: Am încercat din greu şi am reuşit!
T: Exact! Vezi, atunci când gândeşti că este foarte important pentru tine, tu
te poţi controla. Acum imaginează-ţi că-şi promit că părinţii tăi îţi vor cumpăra
câinele pe care ţi-l doreşti aşa de mult, dacă nu mai uzi patul. Ai vrea să reuşeşti?
B: Sigur că da!
T: Vezi, atunci când ceva este important pentru tine sau dacă ceva te sperie
(ex. prietenii tăi vor afla că uzi patul noaptea) sau dacă doreşti să câştigi ceva (un
câine), depui mai mare efort cu scopul de a rămâne uscat patul. Nu crezi că asta
înseamnă că ai putea să-şi controlezi enureza dacă situaţia este atât de importantă?
B: Poate. Nu ştiu.
T: Imaginează-ţi că fiecare noapte din următoarea săptămână în care-ţi vei
dori să primeşti câinele va fi uscată şi că vei depune un şi mai mare efort atâta cât
poţi tu?
B: Voi încerca.

Stadiul 5: Eliminarea enurezei: Menţinerea şi generalizarea


rezultatului
Stadiul 5 nu este independent dar este atins prin utilizarea auto-înregistrării,
auto-evaluării şi auto-întăririi cu creşterea treptată a încrederii în sine. Regresiile pot
apare uneori datorită faptului că în cazul unei recidive există tendinţa de a-şi pierde
încrederea în capacitatea de control a situaţiei. În acest stadiu Ben a fost sfătuit să
considere fiecare caz de udare a patului ca pe ceva accidental, nu ca pe ceva disperat
şi grav, care poate apare din cauza scăderii eforturilor sale. Pentru menţinerea
rezultatelor el a continuat să monitorizeze şi să raporteze terapeutului când va opri
graduat antrenamentul controlului retenţiei, dar cu menţinerea orei devreme de
culcare şi a interdicţiei consumului de lichide înainte de a se pune la culcare.
Generalizarea rezultatului care a fost favorabil s-a făcut prin aplicarea
metodei autocontrolului de către Ben şi în acele sfere cum ar fi conduita sa la şcoală,
faţă de prieteni sau în familie.

83
Şedinţele de urmărire la 1, 2 şi 4 luni după terminarea terapiei au indicat un
succes deplin în managementul programului de auto-schimbare a enurezei şi în
generalizarea lui.
Neapariţia recăderilor după 4 luni au indicat posibilitatea ca acest copil să-şi
fi achiziţionat abilităţile de autocontrol pe care le aplica şi pe care era capabil să le
menţină.

✘Cuvinte cheie: enurezis nocturn, intervenţie cognitiv-comportamentală

III.8. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în fobia şcolară


Dificultatea sau incapacitatea copilului sau adolescentului de a se duce la
şcoală este numită fobie şcolară, anxietate de separare sau refuz şcolar.
Dacă anxietatea de separare poate fi codificată conform DSM III R şi DSM
IV, fobia şcolară nu se regăseşte în aceste clasificări.
Trebuie diferenţiate cele două tipuri de tulburări, mai ales că fobicul are
unele elemente comune cu anxiosul.
Fobia şcolară afectează 1% dintre copiii care încep şcoala şi 5% dintre copiii
care apelează la cabinetele de specialitate din domeniul NPI. Există 3 momente de
risc maxim în cursul şcolarizării: 1) intrarea în clasa I-a, 2) trecerea din clasele
primare la gimnaziu şi 3) la finele celor 8 clase obligatorii.

Tablou clinic
Fobia şcolară se manifestă la început prin formularea unor critici şi
comentarii negative legate de şcoală. Copilul devine progresiv reticent la
frecventarea şcolii şi va refuza să părăsească casa. Apar semne de anxietate care pot
evolua până la panică dacă copilul este constrâns să meargă la şcoală. Anxietatea se
poate traduce prin tulburări neuro-vegetative, cum ar fi pierderea apetitului, greţuri,
vărsături, cefalee, dureri abdominale. Aceste reacţii survin înaintea plecării de acasă
sau la ajungerea la şcoală. Pot exista trei explicaţii ale aceste tulburări: 1) frică de
situaţiile şcolare, 2) frică de a părăsi casa şi în special mama şi 3) debutul unei
depresii infantile. În general, copilul se percepe diferit de ceilalţi şi inadecvat să facă
faţă situaţiilor şcolare. Este important să se elimine rapid fobia şcolară, altfel copilul
riscă să dezvolte probleme ca agorafobia, fobia socială, dificultăţi de adaptare la
serviciu etc.

Evaluare, diagnostic şi analiza funcţională


Kearny şi Silverman (1990) au identificat patru categorii de pacienţi care
suferă de fobie şcolară:
1. Evitare şi frică faţă de situaţii specifice şcolii. Copilul dezvoltă anxietate
legată de profesori, anturajul şcolar, de gimnaziu, colegi (agresivi, taxă
de protecţie).
2. Evitarea situaţiilor sociale. Copilul se simte complexat şi inadecvat faţă
de grupul de copiii şi îi este teamă că va fi rejectat. Alţii se tem de
situaţiile sociale pe care le implică evaluarea cunoştinţelor, sau obligaţia
de a vorbi în faţa clasei, sau de a executa exerciţii fizice în faţa altora.
Mulţi se tem de evaluările negative din partea profesorilor şi colegilor şi
nu ştiu să se adapteze în cazul în care aud astfel de remarci.
3. Încercarea de a atrage atenţia sau existenţa unei anxietăţi de separare.
Copilul va prezenta crize pentru a nu părăsi casa.

84
4. Avantajele care rezidă din rămânerea în casă. Trebuie evaluate
beneficiile secundare produse de refuzul şcolar: de a se juca toată ziua,
de a putea dormi oricât, de a privi la TV, să-şi însoţească mama în oraş,
să facă plimbări cu maşina. Aceste avantaje pot constitui agenţi de
întărire şi de menţinere a evitării şcolii.
Analiza funcţională va cuprinde următoarele elemente:
1. Identificarea comportamentelor necorespunzătoare
2. Precizarea stimulilor generatori de anxietate
3. Identificarea elementelor ce menţin îndepărtarea copilului de şcoală
4. Modificarea acestora
La fiecare şedinţă terapeutică, terapeutul îi va cere copilului să-şi coteze pe
o scală de la 0 la 10 nivelul anxietăţii resimţite în cazul evocării reîntoarcerii la
şcoală.
O altă metodă este cea de a număra verbalizările negative şi pozitive pe care
copilul le emite spontan în preziua şcolii. Această evaluare se face de la primele
întâlniri şi este realizată de către părinţi. Pe măsura derulării tratamentului,
verbalizările negative trebuie să diminue considerabil în favoarea verbalizărilor
pozitive.

Tratament
Intervenţia va preconiza reîntoarcerea cât mai grabnică la şcoală pentru a
preîntâmpina consecinţele refuzului şcolar. Două axe privilegiate vor ghida
articularea mijloacelor terapeutice: expunerea la stimuli fobogeni şi îndepărtarea
sistematică de casă sau de mamă. Se poate schematiza în patru paşi terapia:
1. Învăţarea de către copil a unei tehnici de relaxare
2. Desensibilizarea sistematică in vivo sau in vitro
3. Restrângerea beneficiilor secundare care-l fac pe copil să rămână acasă
4. Recompensarea copilului pentru timpul petrecut la şcoală
Cei mai mulţi terapeuţi recomandă începerea terapiei printr-o tehnică de
relaxare de tip Jacobson sau Schultz. Relaxarea are ca obiect diminuarea anxietăţii
resimţite legate de stimulii fobogeni şi face să diminue până la dispariţie
manifestările neurovegetative cauzate de această tensiune. Este important ca pe
parcursul perioadei de relaxare (între 15 – 30 minute) să i se atragă atenţia copilului
asupra segmentelor de corp aflate sub tensiune şi să fie felicitat pentru nivelul de
destindere atins. Pacientul este apoi invitat să practice zilnic exerciţiile acasă.
Componenta principală a terapiei este expunerea sistematică la stimuli fobogeni prin
desensibilizare sistematică, care se face via imagerie, fie prin expunere in vivo în
mediul natural. Copilul îşi va imagina fiecare etapă încercând să rămână calm şi
relaxat. Acest lucru va induce reacţii afective pozitive. În timpul reprezentării
mentale a unui item din ierarhie, dacă copilul resimte anxietate va ridica un deget iar
terapeutul va relua itemul până în momentul în care anxietatea va dispare. Dacă un
prim item nu va mai suscita anxietate, se va repeta procedeul cu un al doilea item.
Dacă se utilizează expunerea in vivo, relaxarea nu va fi asociată cu stăpânirea
fiecărei situaţii asumate progresiv.
Copilul este mai departe invitat să se întoarcă la şcoală prin îndepărtarea
treptată a fiecărei etape anxiogene în prealabil identificată.
Adesea, părintele sau terapeutul îl va însoţi pe copil în acest demers.
Profesorii vor fi informaţi de procesul terapeutic în curs şi vor fi cooptaţi, pe
cât posibil, în acest demers. Încă din timpul primelor tentative de reinserţie, se va
stabili un sistem de recompense. De fiecare dată când copilul va merge la voluntar la

85
şcoală, se va putea plasa o stea pe o tablă, care prin adunare va duce la o distracţie
specială în week-end. Acest lucru va face mersul la şcoală atractiv. În acelaşi timp,
părinţii vor fi atenţi să nu întărească copilul în dorinţa lui de a rămâne acasă.
Terapeutul va identifica cu părinţii, de obicei cu mama, ceea ce copilul face atunci
când rămâne acasă. Se va preciza ceea ce-i face copilului plăcere şi i se vor interzice
treptat acele lucruri (ex. să se uite la TV, să meargă cu mama în oraş). În unele
cazuri, fără să-şi dea seama, mama poate întări comportamentele neadecvate ale
copilului, făcându-i pe plac şi ignorând aspectele care-i plac copilului la şcoală.
Unele cazuri de fobie şcolară prezintă un deficit în privinţa abilităţilor
şcolare. Cu ajutorul jocului de roluri, terapeutul încearcă să analizeze interacţiunile
cu colegii de clasă. Copilul va învăţa să reacţioneze criticilor negative ale
profesorilor, răspunzând tachinărilor colegilor şi refuzând să îndeplinească o cerinţă
excesivă.

Rezultatele
Există puţine studii sigure care verifică eficacitatea metodei, dar în literatură
se găsesc exemple clinice ilustrând succesul terapiei.

✘Cuvinte cheie: refuz şcolar, desensibilizare progresivă

III.9. Psihoterapia cognitiv-comportamentală în fobiile


simple
Pe parcursul vieţii, 12,5% din populaţia generală prezintă o fobie simplă.
67% dintre acestea apar la sexul feminin. Cele mai frecvente fobii sunt cele simple –
7%, urmate de agorafobie şi atacuri de panică - 4% şi de fobiile sociale – 2%.
Cele mai frecvente fobii simple: de insecte, şoareci, reptile, apă şi de
animale periculoase sau nu. Conform DSM-III R şi DSM-IV, fobiile simple aparţin
fricilor iraţionale. Subiecţii cu fobii prezintă paloare, transpiraţie, tahicardie, blocarea
respiraţiei în momentul în care se apropie de situaţia “periculoasă”. Cogniţiile
catastrofice anticipează penibil situaţia. O reprezentare mentală a situaţiei sau
vederea ei la TV sau chiar cuvântul auzit întâmplător poate antrena răspunsul
emoţional evident. Pacientul va evita situaţiile fobogene şi-şi va organiza situaţia în
aşa fel încât să nu reîntâlnească aceşti stimuli. Tocmai în aceasta constă gravitatea
clinică a fobiei. Evitarea menţine simptomele.

Evaluare, diagnostic şi analiză funcţională


Se poate utiliza chestionarul compozit pentru frică a lui Marks şi Mathews.
Anamneza va preciza antecedentele îndepărtate care au precedat declanşarea
fobiei şi va căuta episoadele evocând condiţionarea clasică şi acele experienţe
traumatice conştiente, dintre care unele au fost uitate.
Factorii declanşatori se trec pe o listă de situaţii care provoacă răspunsul
anxios şi de evitare, cerând subiectului să le clasifice cu un punctaj între 0 – 100. De
asemenea, se notează existenţa unor persoane şi obiecte contrafobice care permit
înfruntarea situaţiilor. Se notează şi anticipările anxioase, gândurile catastrofice care
apar de fiecare dată când subiectul e obligat să se confrunte cu situaţia fobogenă.

86
Tratament
Se efectuează în general în 12 şedinţe dacă este vorba de o fobie simplă
izolată. Cazurile complexe la care se asociază agorafobia, fobia socială şi depresia
fac ca fobia simplă să treacă pe un plan secundar.
Se începe prin a explica subiectului principiul expunerii prelungite şi
repetate la situaţiile anxiogene reale (experiment in vivo), care este elementul activ
cel mai important în toate tehnicile descrise în tratamentul fobiilor. El vizează
instaurarea habituării răspunsurilor emoţionale şi extincţia comportamentelor de
evitare.

Desensibilizarea sistematică
Este cea mai cunoscută metodă de terapie a fobiilor. Subiectul este pentru
început relaxat şi i se prezintă stimuli ierarhizaţi din ce în ce mai intenşi via
imaginaţie. Se începe prin învăţarea unei metode de relaxare (Schultz sau Jacobson).
Diferitele faze de expunere sunt făcute progresiv, sub relaxare, pe baza
chestionarului întocmit de subiect (pe scala de la 0 la 100).
Terapeutul îl face pe copil sau adolescent să-şi imagineze, sugerându-i
verbal scenele provocatoare de anxietate, pornind de la cel mai jos nivel de anxietate.
Anxietatea este redusă prin inducţia simultană a relaxării. Dacă o imagine este mai
anxiogenă, pacientul va semnala prin ridicarea degetului şi va fi dirijat spre o
imagine mai puţin anxiogenă. Desensibilizarea va decurge în 5 – 10 şedinţe şi va fi
încheiată când anxietatea reprezentărilor anxiogene apare tolerabilă. La finalul
fiecărei şedinţe pacientul este invitat să înfrunte realitatea situaţiilor pentru care s-a
făcut desensibilizarea.

Desensibilizarea in vivo
Este o metodă care s-a dovedit la fel de eficace ca precedenta, în care
subiectul relaxat se confruntă în realitate cu situaţiile fobogene.

Expunerea graduală in vivo


Este tehnica actuală cea mai utilizată: ea reprezintă calea finală comună a
tuturor tratamentelor pentru fobii. Subiectul care este relaxat înfruntă realitatea (pe
etape progresive). Terapeutul poate la început să însoţească subiectul şi să-l prevină
asupra situaţiei (modeling participativ), dar va trebui să-l lase rapid să se
autonomizeze.
Este esenţial să i se permită pacientului să se expună situaţiei fobogene cu
scopul de a se habitua, familiariza.

Caz clinic: Pacienta Carmen, de 12 ani, elevă cu o fobie de stomatolog.


Când este dusă la stomatologie prezintă reacţii emoţionale intense: crize de anxietate,
refuzul frezei, blocajul maxilarelor, rămânând cu gura încleştată ca gest de protecţie.
Ea a avut o extracţie foarte dureroasă în urmă cu un an, după care a rămas cu această
fobie.
Analiza funcţională efectuată pentru a izola situaţiile cele mai anxiogene de
la dentist, după scala de la 0 la 100, a arătat următoarele scoruri:
100 – lucrul cu freza
90 – folosirea aspiratorului
90 – jetul de aer
90 – detrartrarea

87
70 – aşezarea pe scaunul de stomatologie
60 – auzul frezei din camera alăturată în timpul lucrului la un alt pacient
40 – vederea instrumentelor stomatologice
20 – intrarea în sala de aşteptare
10 – a fi în prejma unei intervenţii dentare

Pacienta a fost tratată printr-o şedinţă de relaxare progresivă de tip


Jacobson, pe care apoi a practicat-o zilnic cu ajutorul unei casete înregistrate.
S-au făcut 10 şedinţe terapeutice până în momentul prezentării la
stomatologie. Şedinţele au constat în: relaxare de 5 minute urmată de prezentarea de
către psihoterapeut a scenelor pe care pacienta trebuie să şi le imagineze cu lux de
amănunte (sunet, senzaţii fizice, vibraţii legate de trecerea frezei). Expunerea
imaginară a fost treptat prelungită până la 20 minute, timp în care anxietatea evaluată
la 8 a scăzut la 2.
Apoi a repetat în fiecare zi aceste şedinţe acasă. Apoi a fost pus la punct un
program de expunere in vivo cu dentistul în care a privit instrumentarul, s-a aşezat pe
fotoliul stomatologic, a auzit zgomotele prin intermediul uşii deschise. În final, după
două luni de terapie, a putut suporta freza şi s-a putut duce la stomatolog fără
anxietate. Rezultatele sau menţinut şi la 6 şi la 12 luni de urmărire a cazului.
Trebuie notate câteva elemente esenţiale. Expunerea nu trebuie să fie
impusă de terapeut şi nici să aibă un ritm prea rapid pentru a nu descuraja pacientul.
Trebuie făcută o negociere între terapeut şi pacient la fiecare şedinţă. Fiecare progres
trebuie întărit prin aprobare, deoarece reprezintă un efort important din partea
pacientului.
O fobie simplă poate fi legată de o experienţă traumatică accesibilă imediat
la analiza funcţională.
Se vor face apoi câteva şedinţe care confirmă rolul important al acestui
episod, şi se va retrăi în imaginar scena traumatizantă cu acordul clientului.
Se va prezenta verbal situaţia anxiogenă până în momentul în care
anxietatea atinge un maxim, după care se va stinge progresiv (implozie).
Evenimentul traumatic poate să reapară în timpul şedinţelor de expunere în
imaginaţie. În acest caz, cu acordul pacientului, se aplică tehnica imploziei (îi cerem
clientului să-şi reprezinte situaţia traumatică la maximă intensitate a anxietăţii până
când aceasta descreşte şi se instalează habituarea). În alte cazuri, fobiile simple sunt
legate de sisteme iraţionale de gândire sau credinţe: legate de pericol.
În acest caz este utilă modificarea informaţiilor eronate întreţinute de client
înainte de expunere.
În unele fobii de sânge sau plăgi este de preferat să-l educăm pe client să-şi
contracte musculatura pentru a confrunta situaţia. În acest fel se realizează o creştere
a tensiunii arteriale şi se previne o sincopă vaso-vagală.

Rezultatele
Fobiile simple sunt relativ simplu de tratat. 90% se ameliorează în mare
măsură sau chiar se vindecă după metodele de expunere.
Desensibilizarea sistematică, modeling-ul de participare şi expunere in vivo
sunt foarte eficace (Cottraux, 1990). Se pare că psihoterapia este mult mai eficace
decât tranchilizantele sau antidepresivele. Deci terapia cognitiv-comportamentală
pare cea mai redutabilă metodă de tratament a fobiilor simple. Trebuie subliniat şi
faptul că dor o mică proporţie a celor cu fobii simple consultă terapeutul, de obicei
cei cu forme invalidante.

88
Exemple de scale de evaluare a fobiei simple:

1. Caută o cifră pe scala următoare care să reflecte cuantificarea fricii


de situaţia specifică:

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Nu evită Evită Evită Evită Evită


deloc puţin frecvent foarte frecvent întotdeauna

2. Găseşte o cifră care arată cât de tare suferi în situaţia fobogenă:

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Nu suferă Suferă Suferă Suferă Suferă


deloc puţin moderat mult foarte mult

3. Evaluează cât de tare de jenează fobia:

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Fără fobie Puţin Jenantă Foarte Extrem


jenantă net jenantă de jenantă

✘Cuvinte cheie: desensibilizare sistematică in vivo şi in vitro, expunere gradată

89
III.10. Psihoterapia cognitiv-comportamentală in jocul
patologic de noroc

Jocul patologic de noroc este caracterizat printr-un discontrol impulsiv


asociat cu compulsivitate, manifestat prin recurgerea la comportamentul de joc care
duce la dezadaptare în viaţa personală, familială, şcolară şi/sau profesională. Debutul
acestei afecţiuni este în adolescenţă.
În unele studii de prevalenţă efectuate pe adolescenţi canadieni, americani şi
englezi se arată că 2% dintre ei întrunesc criteriile de joc patologic de noroc, conform
clasificării americane DSM IV. Buchta (1995) a cercetat incidenţa jocului patologic
de noroc la vârsta adolescenţei, prin urmărirea a 97 de subiecţi de sex masculin
(48.7%) şi a 102 de sex feminin (51.3%) cu vârste cuprinse între 12 şi 18 ani, cu
vârsta medie a jucătorilor de 15.12 ± 1.83 ani, iar a nejucătorilor de 14.36 ± 1.78
ani. Un procent de 83% dintre adolescenţi au declarat că au jucat. 44% dintre jucători
şi doar 26% dintre nejucători au afirmat că cel puţin unul dintre părinţii lor joacă.
Acest studiu confirmă înalta incidenţă a jocului patologic de noroc în rândul
adolescenţilor.
Într-o altă cercetare ,a fost investigat comportamentul de joc a 238 de elevi de
colegiu din Connectitut, USA, prin utilizarea SOGS (The South Oaks Gambling
Screen).
35 (14.8%) dintre elevi au indicat că au vizitat cazinoul din apropierea
colegiului şi 26 (11%) au afirmat că au jucat. Rata celor cu probleme de joc a fost
relativ scăzută, 6 (2.5%) şi doar 3 cursanţi ai colegiului (1.9%) au relatat frecventarea
cazinoului încă de la sfârşitul anului 1994. Cele mai utilizate jocuri au fost “slot
machines” şi “black jack”.
Într-un studiu recent, V. Lupu et al. (2002) a efectuat o cercetare privind
prevalenţa jocului patologic de noroc, pe 500 de elevi de liceu din judeţele Bacău,
Salaj, Cluj, cu vârste cuprinse între 14-19 ani, 283(56,60 %) de sex feminin şi
217(43,40%) de sex masculin, prin utilizarea unui chestionar standardizat, cunoscut
sub numele de “Cele 20 de întrebări ale Asociaţiei Jucătorilor anonimi” din USA. Au
fost depistaţi 34 de elevi (6,8%) cu scoruri mai mari sau egale cu 7, ce relevă
prezenţa jocului patologic de noroc. Dintre aceştia, 6(17,64%) au fost de sex feminin
şi 28(82,36%) de sex masculin, deci o rată a sexelor de 4.5/1 în favoarea sexului
masculin.
Această constatare este în concordanţă cu datele enumerate de DSM-IV
(1994) care relevă faptul că doar 1/3 dintre jucători sunt de sex feminin.
Pe de altă parte, jocul patologic de noroc debutează mai frecvent în
adolescenţă la sexul masculin şi mai târziu la sexul feminin.
Jocul cel mai frecvent practicat de elevii romani a fost poker-ul –(54.54%),
urmat de biliard –(45.45%), bingo – (27.27%), baschet pe bani –(18.18%) şi black-
jack –(9%).
În privinţa frecvenţei jocului, 63.63% joacă foarte des; 9% rar şi tot 9% foarte
rar. Majoritatea (81.8%) frecventează jocurile în grup şi doar 18.2% solitari.
Debutul jocului s-a făcut în medie la vârsta de 13.72 ± 1.80 ani. Conform
DSM-IV (1994) prevalenţa jocului patologic de noroc este relativ ridicată: 1% - 3%
din populaţia generală.
Afecţiunea este prezentă la cel puţin 2.5 milioane de americani.

90
Pentru a sublinia nocivitatea acestui discontrol comportamental, cu debut în
adolescenţă, se apreciază că pentru fiecare jucător patologic există cel puţin 10
persoane care suferă efecte negative.

Tablou clinic (Psihologia jocului de noroc)


Se pun mai multe întrebări: de ce un individ joacă, de ce devine jucător
patologic şi de ce aceste jocuri sunt atât de populare, deşi probabilitatea matematică
de câştig este foarte mică.
Prima motivaţie a individului pentru joc este de a câştiga bani. Mulţi dintre
jucătorii patologici îşi amintesc câştigurile importante pe care le-au avut în primele
lor experienţe de joc. Individul care se dedică jocurilor de noroc şi pe bani, pierde din
vedere dimensiunea hazardului şi se concentrează asupra posibilităţii de a controla şi
influenţa jocul în favoarea lui .
Transformarea individului în jucător patologic se face pe parcursul unui lung
proces, care debutează în adolescenţă sau chiar în copilărie şi care are patru faze.
Există o primă perioadă de câştiguri în cariera jucătorului patologic, care a avut
norocul, sau mai bine-zis neşansa de a câştiga de mai multe ori. Banii câştigaţi
simbolizează puterea şi recunoaşterea socială. Cu aceşti bani este foarte generos, face
cadouri prietenilor săi, face cinste la restaurant. Evident că va urma mai devreme sau
mai târziu o fază de pierdere. În afară de plăcerea de a câştiga el este convins de
faptul că poate controla jocul, atribuind pierderile condiţiilor exterioare (de exemplu
pista de curse este în stare proastă, sau jucătorul său preferat de fotbal nu este în
formă). ( Ladouceur, 1993).
Neagă realitatea, convins fiind că-şi va regăsi “forma anterioară”. Nu înţelege
ce se petrece, reîntorcându-se la joc pentru a se “reface” şi a câştiga banii pierduţi.
Aceasta îl va duce la noi împrumuturi, la vinderea unor bunuri, la comiterea unor
acte ilegale cu scopul de a-şi finanţa activităţile de joc. Trebuie subliniat faptul că
jucătorul nu este neapărat un psihopat, comportamentul său neavând un scop
antisocial. Din contră, el este convins că va pune banii la loc, pe care-i obţinuse prin
minciună sau furt. Devin anxioşi, obsedaţi de joc şi depresivi.
Această fază poate dura 5 – 10 – 15 ani. În final, intră într-o fază de disperare.
Într-un ultim efort, face apel la o persoană din anturajul său care va garanta
împrumutându-i o sumă mare de bani. Redevine euforic, crezând în faptul că şansa îi
va surâde din nou, dar va pierde tot şi nu va mai avea o altă soluţie de ieşire. Mulţi
jucători patologici prezintă gânduri de suicid .Conform DSM-IV (1994), 20% dintre
jucători recurg la tentative de suicid.
Se compară evoluţia jucătorului cu cancerul, în sensul că debutează lent şi
abscons, fără să-şi anunţe prezenţa, iar apoi devine dintr-o dată foarte agresiv .
Jucătorii dezvoltă o percepţie a controlului iluzoriu în privinţa jocului de
noroc şi pe bani, supraestimând posibilităţile de câştig. Frecvenţa contactului cu
jocul, gradul de competiţie şi implicare a jucătorului, complexitatea jocului,
facilitează acest control iluzoriu. În cursul unor studii efectuate pe diferite categorii
de jucători (ocazionali, regulaţi şi patologici) şi de jocuri (loterie, poker, ruletă), s-a
arătat că peste 75% dintre ideile jucătorului sunt eronate, ignorând importanţa
hazardului ca factor determinant în rezultatul jocului .Se mai observă un fenomen:
asumarea riscului monetar de către jucător creşte pe măsura participării la joc. Dacă
individul participă la mai multe şedinţe de joc, el va miza mai mult la a doua şedinţă
decât la prima, pierzându-şi treptat controlul. De altfel, inclusiv în cele mai noi
clasificări ale bolilor psihice, elaborate de către OMS şi valabile şi la noi în ţară,

91
începând cu anul 1993 (ICD-10), jocul patologic de noroc este inclus la capitolul:
“Tulburări de conduită şi ale impulsurilor”.
Cercetările recente ale lui Blaszozynki 1997,indică un model de jucător
patologic în care severitatea asocierii tulburărilor de conduită şi psihologice este
mediată de impulsivitate.
În urma unui studiu efectuat în Marea Britanie pe 467 de copii de gimnaziu
s-a ajuns la concluzia care atestă faptul că obişnuinţa unor şcolari de a juca frecvent
jocuri pe video (“arcade video game playing”) se poate transforma uşor într-un
comportament asemănător cu addicţia din jocul patologic de noroc.
DSM-IV (1994) relevă că jocul patologic de noroc şi dependenţa alcoolică
sunt comune în antecedentele heredo-colaterale ale jucătorilor de noroc.
În studiul lui V. Lupu et al. (2002) se arată că 27.27% dintre jucătorii
patologici adolescenţi au taţi alcoolici şi 9% au taţi jucători patologici de şansă.
Din aceeaşi cercetare rezultă că majoritatea jucătorilor (81.8%) aveau
rezultate şcolare modeste şi că 54.54% aveau absenţe numeroase de la şcoală,
datorate în principal jocului de şansă.
81.8% dintre adolescenţi proveneau din familii cu condiţii materiale modeste
şi doar 18.2% din familii cu condiţii bune sau foarte bune.
În unele situaţii contextul social poate juca un rol extrem de important în
patogeneza jocului de noroc. Foarte ilustrativ în acest sens este cazul unui adolescent
(O.D.) în vârstă de 16 ani, internat în anul 1994 în Clinica Psihiatrică Cluj-Napoca,
pentru joc patologic de noroc, a cărui debut a coincis cu perioada floridă a
fenomenului “Caritas”, cu atât mai mult cu cât tatăl său era unul dintre angajaţii
firmei în cauză .Pe acest fond a apărut o devalorizare a noţiunii de bani şi o disjuncţie
între ideea de câştig şi de muncă cinstită, mulţi dintre participanţii la circuit irosind
cu uşurinţă mari sume de bani, fără o deliberare suficientă. De asemenea, a existat
tendinţa de a mări miza de înscriere la joc, cu credinţa falsă că aceasta ar putea duce
la continuarea lui, deci la controlul câştigului. Astfel s-a produs o extrapolare de la
nivel individual la nivel social şi înapoi la nivel individual a jocului patologic de
noroc.
Jocul patologic de noroc se asociază frecvent cu tulburări afective şi cu
abuzul de substanţă psihoactivă , care agravează şi mai mult situaţia adolescenţilor în
cauză.

• Bazele neurochimice ale jocului patologic de noroc


Bergh si col. (1997) au studiat posibilitatea ca neurotransmisia
monoaminergică să fie perturbată la jucătorii patologici.
Autorii citaţi au dozat la 10 jucători patologici comparativ cu 7 martori,
nivelul monaminelor şi a metaboliţilor lor în LCR (obţinut prin puncţie lombară la
nivelul L4-L5). A fost depistată o scădere a dopaminei şi o creştere a acidului 3,4-
dihidroxifenil acetic şi a acidului homovanilic. Noradrenalina şi metabolitul 3-
metoxi-4 hidroxifenil glicol au fost de asemenea crescute, dar 5-hidroxitriptamina şi
acidul 5-hidroxiindol acetic au fost neschimbate.
În concluzie, se pare că funcţia sistemului dopaminergic care mediază şi
sistemul de recompensă (pozitiv şi negativ) şi sistemul noradrenergic sunt perturbate
la jucătorii patologici de noroc.
În alte studii neurobiologice preliminare este incriminată disfuncţia
serotoninergică în jocul patologic de noroc .

• Diagnosticul jocului patologic de noroc

92
Pentru încadrarea nozografică în categoria jocului patologic de noroc se pot
utiliza mai multe instrumente cu mare relevanţă în acest sens.
Conform ICD-10 (OMS-1993) există două criterii care trebuie satisfăcute
pentru a putea încadra un caz în joc patologic:
1) joc de noroc persistent, repetat şi 2) care continuă şi de multe ori se accentuează,
în ciuda consecinţelor nefavorabile ca: pedepse, alterarea relaţiilor familiale,
perturbarea vieţii personale. DSM-IV, emis de către American Psychiatric
Association, în 1994, cuprinde următoarele criterii de diagnostic pentru jocul
patologic de noroc:
A. Comportamentul dezadaptativ şi persistent de joc de şansă, după cum este indicat
de cel puţin 5 (sau mai multe) din următoarele:
(1) preocupare frecventă de jocul de şansă sau de obţinerea de bani pentru a juca;
(2) necesitatea de a juca prin creşterea cotei sau a frecvenţei pariurilor pentru a
obţine excitaţia dorită;
(3) eforturi repetate de a reduce sau de a stopa jocul de şansă;
(4) nelinişte sau iritabilitate dacă nu poate juca;
(5) jocul este o cale de a depăşi unele probleme sau de a ieşi dintr-o stare disforică
(de exemplu neajutorare, vină, anxietate, depresie);
(6) pierdere repetată de bani la joc şi revenirea în altă zi cu scopul de a “recupera”
pierderea;
(7) minte familia, terapeutul sau pe alte persoane pentru a continua jocul;
(8) comite acte ilegale ca să-şi finanţeze jocul;
(9) neglijează sau pierde anumite relaţii interpersonale semnificative: serviciu sau
pregătire şcolară, carieră, datorită jocului;
(10) recurge la alţii pentru a-şi procura bani, cu scopul ameliorării situaţiei
financiare disperate cauzată de joc;
B. Jocul de şansă nu se datorează unui episod maniacal.
Se mai poate utiliza “The south oaks gambling screen” ,care cuprinde mai
multe întrebări legate de practicarea jocului de noroc. Un scor mai mare sau egal cu 5
este considerat patologic.
Un instrument foarte util pentru depistarea activă a jucătorilor patologici este
reprezentat de cele 20 de întrebări ale Jucătorilor Anonimi din USA ,la care se poate
răspunde afirmativ sau negativ:

DA
NU
1. Jocul de noroc este o cauză a absenţelor şcolare (de la serviciu)?
2. Din cauza practicării jocului îi supăraţi pe membrii familiei?
3. Jocul vă creează probleme cu somnul?
4. Jucaţi până în momentul în care sunteţi pe punctul de a vă fi afectată
reputaţia?
5. Aţi avut remuşcări după ce aţi jucat?
6. Aţi jucat deja cu scopul de a câştiga bani cu care să vă plătiţi datoriile?
7. Aţi comis sau v-aţi imaginat să comiteţi un act ilegal pentru a face rost de
bani
pentru continuarea jocului?
8. De când jucaţi vă lipseşte ambiţia?
9. După câştig simţiţi nevoia de a vă reîntoarce la joc şi să câştigaţi în plus?
10. După ce pierdeţi simţiţi nevoia de a vă reîntoarce la joc pentru a recupera

93
banii
pierduţi?
11. Jucaţi des banii disponibili?
12. Aţi împrumutat deja bani pentru a juca?
13. Aţi vândut deja obiecte personale pentru a juca?
14. Sunteţi reţinuţi pentru a vă folosi banii afectaţi jocului pentru alte
scopuri?
15. Jocul vă face insensibili la starea de bine a familiei?
16. Aţi jucat mai mult decât aţi intenţionat?
17. Jucaţi pentru a scăpa de griji şi necazuri?
18. Frustrările vă fac să jucaţi?
19. Jocul este cumva un mijloc de a sărbători un eveniment fericit?
20. V-aţi gândit deja la sinucidere din cauza problemelor create de joc?

Dacă se răspunde afirmativ la 7 sau mai multe întrebări se poate pune


diagnosticul pozitiv de Joc patologic de noroc.

• Diagnostic diferenţial
Trebuie să se diferenţieze jocul patologic de noroc de:
1) jocul de noroc ca obicei social, joc de agrement sau pentru a obţine bani, dar, în
acest caz, jocul este întrerupt în momentul pierderii de bani sau apariţiei de efecte
neplăcute;
2) jocul excesiv de noroc la maniaci, la care apar şi alte simptome relevante pentru
diagnostic;
3) jocul de noroc la personalităţi sociopate, care au tulburări mai generale şi mai
persistente de comportament antisocial manifestate prin tulburări şi acte agresive
sau demonstrează o deficienţă marcată a preocupărilor faţă de binele sau
sentimentele altora.
4) depresia mascată prin tulburări de conduită care poate să apară la adolescenţi, dar
trebuie dă existe şi semne ca: astenia, fatigabilitatea, insomniile, modificările de
apetit.

• Evoluţie şi prognostic
Jocul patologic de noroc evoluează cu intensificări şi atenuări, dar tinde să fie
cronic, ducând la dezadaptare şcolară, profesională, familială şi socială.
Se poate complica uşor cu abuzul şi dependenţa de substanţe psihoactive,
asocierea la grupuri antisociale cu săvârşirea unor fapte ilegale, precum şi cu
frecvente tentative de suicid.

Interventia cognitiv-comportamentala in jocul patologic de noroc.


Autorii canadieni Ladouceur et al.(1993) cu mare experienţă în acest
domeniu, recomandă psihoterapia cognitiv-comportamentală a jocului patologic, prin
asocierea unei terapii individuale şi de grup.
Conform autorilor citaţi, terapia cuprinde 5 etape:
1) informarea asupra jocului;
2) corecţia credinţelor eronate privind posibilitatea de control a jocului;
3) “training-ul” pentru soluţionarea problemei cu privire la joc;
4) “training-ul” competenţelor sociale;
5) prevenirea recidivelor.

94
Majoritatea terapeuţilor susţin că faza cea mai importantă în tot acest demers
este etapa de menţinere a abstinenţei şi de luptă contra problemelor de dependenţă
psihică faţă de joc.
Adolescentul este informat asupra posibilităţii recăderii la practicarea
excesivă a jocului, după o anumită perioadă de timp.
Terapeutul trebuie să-l înveţe pe jucător să recunoască situaţiile de risc, să-l
încurajeze spunându-i că o recădere nu reprezintă o greşeală ireparabilă, ci că
reprezintă dificultate surmontabilă.
În anul 1994, Ladouceur et al.(1994) au efectuat un studiu cu privire la
eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale la adolescenţii cu joc patologic de
şansă. Rezultatele au indicat o ameliorarea semnificativă la toţi subiecţii luaţi în
studiu, aceştia rămânând abstinenţi la 1, 4 şi 6 luni de urmărire. Într-un alt studiu
efectuat în anul 1997 Sylvain în Canada, pe 29 de bărbaţi care îndeplineau criteriile
DSM-III-R pentru joc patologic de şansă, s-au constatat modificări pozitive
semnificative după aplicarea terapiei cognitiv-comportamentale. Aceste rezultate s-
au menţinut şi la 6, respectiv 12 luni de urmărire. Nespor (1996) remarcă faptul că, la
fel ca şi în cazul altor tulburări adictive este importantă intervenţia cât mai precoce şi
în jocul patologic de noroc, sugerând extinderea grupurilor de tip “Gamblers
Anonymous”.
Grupul “Gamblers Anonymous” este organismul cel mai cunoscut pentru
ajutorarea jucătorilor patologici. Fondat în anul 1957 în California, acest grup a
adoptat obiective similare celor ale “Alcoolicilor anonimi”. Abstinenţa totală
reprezintă scopul urmărit de membrii grupului. De altfel, criteriul reuşitei este indicat
de 2 ani de abstinenţă totală.
În Scoţia, Stewart şi Brown – citaţi de Ladouceur (1993) – au studiat efectele
terapeutice ale unui astfel de grup. Ei au arătat că doar 7% dintre ei aveau astfel de
rezultate şi că numai 16% dintre participanţi frecventau acest grup de mai mul de 2
ani. 22% dintre pacienţi nu mai reveneau după prima şedinţă, iar după 10 şedinţe,
70% dintre pacienţi au părăsit grupul.
Programul s-a dovedit a fi mai eficace pentru jucătorii cu joc patologic
asociat cu probleme familiale interpersonale, profesionale (şcolare) şi financiare. Cei
care abandonau grupul erau în general mai tineri, la vârsta adolescenţei, mânat de
mai multe constrângeri externe decât de o motivaţie internă de schimbare a
obiceiurilor. Având în vedere aceste aspecte, autorii citaţi mai sus recomandă
iniţierea concomitentă şi a unei psihoterapii individuale de tip cognitiv-
comportamental, alături de frecventarea grupului “Gamblers Anonymous”. Doar
între 2% - 4% dintre membrii “Gamblers Anonymous” sunt de sex feminin, posibil
datorită faptului că jocul de noroc este considerat un şi mai mare stigmat la femei
faţă de bărbaţi.
Majoritatea pacienţilor reuşesc să nu mai joace, sau în cel mai rău caz, să
adopte un mod controlat de joc. În cursul psihoterapiei, recăderile pot constituit
regula, nu excepţia.
În privinţa tratamentului medicamentos al jocului patologic de noroc, se
citează utilizarea unor inhibitori ai recaptării Serotoninei (de exemplu Clomipramina
sau Fluvoxamina), care ar putea fi utili în acest sens De Caria (1996). De asemenea,
se poate utiliza Carbamazepina, în doze de 8-10 mg/kg.corp/zi în două prize, care
îmbină acţiunea de scădere a impulsivităţii cu cea ortotimizantă .
Buchta (1995) constatând incidenţa înaltă a jocului patologic de noroc în
rândul adolescenţilor americani, în asociere cu alte conduite addictive, recomandă

95
includerea acestei probleme în programele de intervenţie profilactică din cadrul
centrelor de sănătate mintală pentru adolescenţi. (“Guidance”).
Această sugestie ar fi utilă de aplicat şi în ţara noastră, având în vedere marea
amploare pe care a luat-o practicarea jocului patologic de noroc.

✘Cuvinte cheie: comportament compulsiv, jocuri de noroc.

Exerciţii şi aplicaţii

(1) Alegeţi una dintre metodele de creştere a comportamentelor dezirabile şi


elaboraţi o procedură de intensificare a comportamentului de
parcurgere/citire a bibliografiei şcolare pentru un copil de 12 ani.
(2) Aplicaţi o tehnică de desensibilizare sistematică in vitro şi o tehnică de
expunere la modele potrivite în cazul unui copil de 16 ani cu fobie şcolară .
Descrieţi detaliat procedura utilizată.

96