CAPITOLUL 5

CONCEPTUALIZAREA CAZULUI
STRATEGIE DE PERSONALIZARE A TRATAMENTULUI

Jack este un bărbat caucazian de 13 ani într-un program de tratament rezidențial din cauza izbucnirii lui
furioase și a amenințărilor fizice la adresa mamei sale și tatăl vitreg. După un curs scurt de tratament
rezidenţial, care a inclus terapie individuală și de familie, relația lui Jack cu familia sa nu numai că nu s-a
îmbunătățit, ci s-a înrăutățit. Personalul care s-a ocupat de el a fost uimit. Sesiunile individuale cu Jack au fost
planificate pentru a se concentra asupra abilităților de management al furiei, în timp ce sesiunile de familie
urmau să se concentreze inițial pe cele tristețea și furia lui Jack față de divorțul părintelui său și al mamei sale
recăsătorite. Deși acest plan de tratament și strategii de intervenție avusese destul succes cu mulți alți
adolescenți în acest program rezidențial, păreau a fi o „potrivire” slabă cu Jack și familia lui. Interesant este că
cei trei frați ai lui Jack nu au fost implicați inițial în procesul de tratament. Acest scenariu de caz, care va fi
revizuit mai târziu, servește la ilustrarea modului în care planurile și intervențiile de tratament „standard”care
nu se bazează pe o conceptualizare de caz utilă clinic, este mai puțin probabil să obțină rezultatele așteptate ale
tratamentului deoarece ignoră cheia dinamica în caz. Pe de altă parte, atunci când aceste chei sunt înțelese și
încorporate într-un plan de tratament personalizat, probabilitatea rezultatelor pozitive ale tratamentului este
mult mai mare.

Scopul acestui capitol este de a ilustra modul în care conceptualizarea cazului, în special strategia de analiză a
modelelor, poate fi o metodă eficientă și puternică pentru personalizarea tratamentului atunci când se lucrează
cu indivizi, cupluri și familii. În primul rând, este definită conceptualizarea cazului, sunt descrise componentele
sale, precum și relația acestora cu tratamentul personalizat. Apoi, relația între conceptualizările clientului și ale
terapeutului sunt remarcate. În continuare sunt furnizate câteva linii directoare pentru dezvoltarea
conceptualizărilor de caz. În cele din urmă, două exemple de caz ilustrează utilizarea conceptualizării de caz ca
strategie de adaptare a tratamentului.

CONCEPTUALIZAREA CAZULUI

Conceptualizarea unui caz este o metodă și un proces de rezumare a informațiilor despre caz, aparent diverse
într-o declarație scurtă, coerentă sau o „hartă” care elucidează modelul de bază de comportament al clientului.
Scopul unei conceptualizări de caz bine articulate este de a înţelege mai bine şi trata mai eficient clientul, care
se referă la un individ, cuplu sau familie. Pe scurt, este o „teorie” a unui anumit caz.
Trei componente ale conceptualizării unui caz:

1.Diagnostic, clinic și tratament

În esență, o conceptualizare de caz constă din trei componente: formularea unui diagnostic, a unei formulări
clinice și a unui tratament. Aceasta secțiune descrie aceste componente.
Formularea diagnosticului este o declarație descriptivă despre natura și severitatea prezentării
psihiatrice a individului. Formularea diagnosticului ajută terapeutul să ajungă la trei seturi de concluzii
diagnostice: dacă starea clientului este în primul rând psihotică, caracterologică, sau nevrotică; dacă
prezentarea clientului este în primul rând organică(etiologică) sau psihogenă; și dacă prezentarea clientului
este atât de acută și severă încât necesită intervenție imediată. În scurt, formulările de diagnosticare sunt
descriptive, fenomenologice și transversale în natură. Ele răspund la „Ce s-a întâmplat?”. Pentru toți,
formularea diagnostică se pretează la fiecare persoană, criteriile fiind specificate în DSM-IV și nosologie.
O formulare clinică, pe de altă parte, este mai explicativă și de natură longitudinală și încearcă să ofere o
justificare a dezvoltării și menținerea simptomelor și a modelelor de viață disfuncționale. Așa cum există
diverse teorii ale comportamentului uman, la fel există diverse tipuri de formulări clinice: psihanalitice,
adleriene, cognitive, comportamentale, biologice, sisteme familiale și biopsihosociale. Formulări clinice care
răspund la întrebarea „De ce s-a întâmplat?”. Pe scurt, formularea clinică articulează și integrează
intrapsihicul, interpersonalul și dinamica sistemică pentru a oferi o explicație clinică semnificativă a modelului
clientului (adică stilul previzibil de gândire, simțire, acțiune, și cum face față în circumstanțe stresante) și o
declarație a cauzalității comportamentului lor. Nu este surprinzător, formularea clinică este o componentă
cheie în conceptualizare cazului și servește la legarea diagnosticului și stabilirea tratamentului.
Stabilirea tratamentului decurge din formularea diagnostică și clinică și servește ca un model explicit
care guvernează intervențiile de tratament. Cunoscând ambele răspunsuri la „Ce s-a întâmplat?” și „De ce s-a
întâmplat?”, răspunsul la întrebarea „Ce se poate face despre asta și cum?” este formularea tratamentului. Un
bun diagnostic oferă obiective de tratament, un plan de tratament, intervenții de tratament și previziuni despre
cursul tratamentului și rezultatele acestuia.
Cele mai utile conceptualizări de caz clinic sunt cele care subliniază contextul unic, nevoile și resursele cu care
individul, cuplul sau familia vin la terapie. Sunt conceptualizări de caz „integrative” prin aceea că ei integrează
şi încorporează aceşti factori în toate trei dimensiuni de formulare: diagnostic, clinic și tratament. În
conformitate cu mișcarea contemporană spre integrare, acest capitol va pune accent pe formulări integrative
de caz.
VALOAREA CLINICĂ A CONCEPTUALIZĂRILOR DE CAZ

Orice credem despre valoarea și oportunitatea diagnosticului, în special diagnosticarea și etichetele de

diagnosticare bazate pe DSM sunt o realitate în practica clinică, în special atunci când plătitorii terți sunt
îngrijorat. În consecință, cursanții terapeuti sunt învățați să folosească diagnosticul limba şi unii, dacă nu mulţi,
presupun că un tratament specific este de preferat pentru fiecare diagnostic. Agenții de publicitate au multe de
făcut câștig prin consolidarea acestei presupuneri. De exemplu, se așteaptă ca vizionarea reclamelor la televizor
va asocia depresia (diagnostic) cu Paxil sau Prozac (tratamente) și apoi întrebați medicul sau terapeutul lor
despre aceasta.

Realitatea este că nu s-a făcut nicio legătură dovedită între un diagnostic specific și un tratament specific, fie că
este vorba de medicamente sau psihoterapie, sau chiar o combinație a ambelor. Cursanții în terapie sunt adesea
surprinși să învețe, de obicei prin încercare și eroare, că o astfel de conexiune directă presupusă este falsă. Cu
toate acestea, pot modela terapeuți sau supraveghetori mai experimentați sau pot urma „politica” clinicii de a
specifica un scop și o intervenție, cum ar fi managmentul furiei (tratament) pentru clienții cu izbucniri de furie
sau violente.

Conceptualizarea cazului ca strategie de adaptare a tratamentului

 Ca și în cazul lui Jack , cu care s-a început acest capitol, planul unui astfel de tratament poate fi destul de
eficient sau destul de ineficient. Ce face diferență? Diferența este dacă tratamentul este „potrivit” pentru
client. O conceptualizarea a cazului corect stabilită poate maximiza „potrivirea”, care este principala
valoare clinică a conceptualizărilor de caz. Conceptualizările de caz oferă valoare clinică și utilitate în
mai multe moduri.
 În primul rând, conceptualizările de caz pot avea o valoare inestimabilă prin a prezice, cu un anumit
grad de certitudine, atât cursul tratamentului cât și rezultatul acestuia.
 În al doilea rând, o conceptualizare bine articulată poate sugerează „capcane” terapeutice care sunt
susceptibile de a fi întâlnite în currsul tratamentului.
 În al treilea rând, aderarea clientului la tratament, fie că este vorba despre teme pentru acasă,
respectarea medicamentelor, sau alte recomandări, pot fi derivate dintr-o conceptualizare de caz.
 În cele din urmă, o conceptualizare a cazului bine formulată poate alerta terapeutul de natura şi tipul
transferului şi contratransferului, problemele care ar putea fi întâlnite la acel client.

Conceptualizări de caz și tratament personalizat

După cum s-a menționat mai devreme, o conceptualizare a cazului bine articulată poate maximiza „potrivirea”
între problemele sau simptomele unui client, prezentarea și intervențiile de tratament oferite. Pentru că într-
un caz, conceptualizarea se concentrează pe importantul „De ce s-a întâmplat?” (formulare clinică), ca
preludiu la întrebarea „Ce poate fi făcut pentru asta?” (formularea tratamentului), conceptualizarea cazului
duce inevitabil la un tratament mai bine adaptat decât dacă formularea tratamentul s-a bazat în întregime pe
formularea diagnostică. Pentru că formularea tratamentului este știută de client, dinamica și modelul unic al
sistemului (formularea clinică), probabil obiectivele de tratament și planul de tratament propus vor avea loc în
furnizarea unui tratament personalizat.

Conceptualizări de caz: terapeuți vs. clienți

Terapeuții eficienți sunt pricepuți să dezvolte, să provoace și să negocieze conceptualizări de caz. Ce înțelegem
prin evocarea conceptualizărilor de caz? Terapeuții în tratament sunt surprinși să afle că unii clienți au
dezvoltat propriile conceptualizări de caz. Deși clienții pot să nu fie conștienți de conceptualizările lor, acestea
sunt de folos în procesul de tratament. Efectiv terapeuții nu numai că recunosc prezența acestor
conceptualizări, chiar negociază o conceptualizare comună cu clientii lor. Cum sunt aceste conceptualizări ale
clienților? Ele seamănă foarte mult cu structura celor trei formulări pe care le-am tot descris. Primul,
descrierea clientului sau a sistemului clientului, a problemei prezentate, inclusiv suferința lor simptomatică și
evaluarea deficienței lor în diferite domenii ale vieții, este analogă cu formularea clinică a terapeutului. În mod
similar, modelul explicativ al clientului privind starea lor sau problema prezentată este analogă cu formularea
diagnosticului. In cele din urma, așteptările clientului pentru tratament sunt analoge cu formula de tratament a
terapeutului.
Unde conceptualizările cazului diferă la client și la terapeut, de obicei este vorba de conținut. Deși terapeutul
dezvoltă o conceptualizare de caz bazat pe o înțelegere critică a bazei științifice a comportamentului uman,
adică biologică, psihologică și socioculturală, explicația clientului este mai probabil să se bazeze pe un subiect
extrem de personal, idiosincratic și înțelegerea necritică sau teoria comportamentului uman. Psihologii sociali
au numit acest fenomen „teoria naivă a personalității”.
De ce este important să recunoaștem propria conceptualizare a cazului clientului?
Deoarece cu cât diferă mai mult de conceptualizarea terapeutului, cu atât este mai puțin probabil ca
tratamentul să fie eficient și cu atât mai probabil neconformitatea sau neaderarea vor fi prezente. Acest lucru se
poate arăta în mai multe moduri: clienții pot ajunge cu întârziere la sesiuni sau deloc, pot eșua să-și facă temele
sau să ia medicamente sau pot întrerupe prematur terapia.
De exemplu, imaginați-vă că modelul explicativ nelicitat al clientului pentru simptomele de panică și dificultăți
de a face cumpărături și altele responsabilitățile casnice, se datorează „un dezechilibru chimic în mine creier."
Imaginați-vă, de asemenea, că așteptările de tratament neelicitate ale acestui client este pentru Ativan, „pentru
că chiar a funcționat pentru un vecin”, dar nu pentru terapie narativă. Apoi imaginați-vă că terapeutul său, care
este considerat un specialist în terapia comportamentală a tulburărilor de anxietate și este ferm împotriva
utilizării de tranchilizante precum Ativan, vine cu o formulare de diagnostic de panică cu agorafobie, o
formulare clinică a simptomelor fiind cauzată de un comportament de evitare și specifică o formulare de
tratament a terapiei de expunere. Adică clientul va fi antrenat cu o treaptă la expunerea stimulilor de temut –
magazine mari și alte spații deschise.
Ce este probabil să se întâmple? Probabil clientul o va face direct sau indirect prin a respinge planul de terapie
prin expunerea directă, prin refuzul expunerii sau prin încetare prematură a protocolului. El sau ea, poate în
mod indirect, își manifestă respingerea făcând o încercare cu jumătate de inimă de a urma terapia.

Conceptualizarea cazului ca strategie de adaptare a tratamentului

Terapeutul a provocat conceptualizarea cazului clientului, ar putea apoi să ofere clientului motivele pentru care
Ativan sau alte medicamente din acea clasă, ar fi doar un tratament de scurtă durată cu un potențial de
dependență ridicată și de aceea ar fi de preferat expunerea. Se poate ca, după discuții ulterioare, ambii sunt de
acord că un medicament mai sigur și mai eficient cum ar fi Ativan, care are aprobarea FDA, pentru utilizare în
panică și agorafobie, va fi utilizat în combinație cu abordarea comportamentală. Atunci, sarcina terapeutului
este să obțină sistemul clientului de conceptualizarea a cazului. Aceasta înseamnă declanșarea problemei
prezente, simptomele acestuia, zonele de funcționare afectată, tratamentul, așteptările și în special modelul
explicativ. Un model este explicația personală a clientului sau a problemei clientului, simptome și funcționare
afectată. Cu alte cuvinte, o explicație, modelul este asemănător cu explicația profesională și științifică a
terapeutului pentru problemele și simptomele clientului sau ale sistemului de funcționare afectat. Terapeuții
eficienți pot reconcilia diferențele dintre ceea ce reprezintă adesea două explicaţii sau două conceptualizări
diferite. O astfel de reconciliere presupune negociere. Acest proces de negociere începe cu recunoașterea de
către terapeut a explicației clientului și a asemănărilor și diferențelor din conceptualizarea terapeutului.
Discuția care a urmat permite terapeutului să educe clientul despre boala acestuia și clarificarea concepțiilor
greșite despre acesta și despre procesul de tratament. În plus, o discuție despre așteptările clientului sau ale
sistemului clientului pentru procesul de tratament și rezultat, facilitează negocierea unui acord reciproc pentru
tratament și o relație terapeutică bazată pe cooperare. Apoi, specificul selecției tratamentului poate fi discutat.

Formularea diagnosticului

Deși terapeuții de familie pot fi mai obișnuiți cu un model sistemic de comportament uman decât cu o patologie
sau model medical, realitatea este că pentru a practica terapia individuală, de cuplu sau de familie necesită un
Diagnosticul DSM-IV TR pe cinci axe (Fauman, 2002). Pe lângă convenția de a oferi un astfel de diagnostic, unii
terapeuți de familie au considerat util să specifice evaluarea globală de relaționare a unui client cu Scorul de
funcționare (GARF) și Evaluarea scorului de funcționare (GAF). GARF poate fi deosebit de util în
monitorizarea funcționării relațiilor intime. Un terapeut de familie, sensibil din punct de vedere cultural, ar
putea include, de asemenea, o dimensiune culturală în formularea lor diagnostică sau chiar adăuga o declarație
separată de formulare culturală. Formularea culturală este o revizuire sistematică a factorilor culturali şi
dinamica care poate avea un impact asupra terapiei. Această formulare poate include o discuție despre
identitatea culturală a individului, o explicație a stării individului, a factorilor culturali care afectează nivelul
individului de funcționare și sistemul de sprijin, și elemente care pot afecta relaţia dintre individ și terapeutul.

Formulare clinică

O formulare clinică este o modalitate de a analiza, interpreta și explica dinamica personală și sistemice a unui
caz în lumina unei perspective teoretice specifice sau a unei alte rațiuni explicative. Pe scurt, o formulare clinică
oferă o explicație a motivului clientul sau sistemul clientului pentru care a dezvoltat simptomele specifice,
gradul de afectare și personalitatea lor caracteristică sau modelul sistemic, și de ce se menține acest tipar.
Perspectivele teoretice actuale includ psihodinamic, cognitiv-comportamentale, adleriene, biologice, sociale,
sisteme familiale, biopsihosociale, și perspective integrative.
În continuare este prezentată pe scurt descrierea a șapte perspective contemporane care stau la baza
formulărilor clinic:
1.Formulare biologică: În această perspectivă, psihopatologia este înțeleasă ca rezultat al dezechilibrului
psihobiologic. Prin urmare, simptomele sunt înțelese ca manifestare a acestui dezechilibrul psihobiologic
subiacent. Tratamentul constă în normalizarea acestui dezechilibru sau de compensare a efectelor acestui
dezechilibru, de obicei cu medicamente, în cel mai eficient mod, cu cele mai puține efecte secundare.
2.Formulare psihodinamică: În această perspectivă, psihopatologia este înțeleasă ca rezultând din conflicte
intrapsihice, de dezvoltare impasuri sau relații de obiecte distorsionate. În consecință, simptomele sunt înţelese
ca manifestare a proceselor inconştiente şi structurile caracterului nevrotic. Tratamentul constă în rezolvarea
acestor conflicte, întărind ego-ul și modificând structura caracterului.
3.Formulare cognitiv-comportamentală: În această perspectivă, psihopatologia se învață ca urmare a unor
evenimente aversive sau dezordonate în gândire și scheme cognitive defectuoase. În consecință, simptomele
sunt înțelese a fi manifestarea unor modele comportamentale dezadaptative sau dezordonate în gândire și
scheme cognitive defectuoase. Tratamentul se concentrează pe simptome specifice și comportamente
dezadaptative sau gânduri bazate pe antecedentele și consecințele acestora.
4.Formulare socială: Aceasta este o perspectivă largă care implică o serie de factori, inclusiv relațiile
interpersonale, dinamica sistemului familial, statutul socioeconomic, valorile și normele culturale. În această
perspectivă, psihopatologia este înțeleasă ca rezultat din modele dezadaptative de marginalizare, alienare,
sărăcie, prejudecăți, încălcări ale granițelor, putere și dominație, conflicte de intimitate sau deficite de abilități
sociale. În consecință, simptome poate fi o manifestare a unuia sau mai multor dintre acești factori. Tratament
poate implica mai multe tipuri de intervenții, de la formarea abilităților sociale pentru a stabili mai multe limite
funcționale ale sistemului și promovarea egalității, la educație și eliminarea sărăciei și a prejudecăților.
5.Formularea sistemelor familiale: În această perspectiva, psihopatologia este înțeleasă ca rezultat al
modelelor disfuncționale, ale limitelor familiei, narațiuni, scheme, putere, intimitate sau deficite de aptitudini.
În consecință, simptomele pot fi o manifestare a unuia sau mai multor factori și astfel unul sau mai mulți dintre
acești factori reprezintă centrul terapiei.Tratament de obicei constă în alăturare, punere în aplicare,
reîncadrare, restaurare, restructurarea granițelor, tehnici strategice precum paradoxul și așa mai departe.
6.Formularea integrativă: poate cea mai frecvent utilizată formulare clinică ce se bazează pe modelul
biopsihosocial. Această perspectivă subliniază trei seturi de dimensiuni: cel biologic, psihologic - inclusiv
psihodinamic, aspectele sociale, cognitive-comportamentale și sistemice. În această perspectivă, psihopatologia
este înțeleasă ca un complex holistic, răspunsul individului la factorii de stres, deoarece aceștia influențează
vulnerabilități biologice ale individului, resursele psihologice și social-culturale. În consecință, simptomele sunt
înțelese ca manifestare a încercării individului de a face față factorilor de stres, având în vedere vulnerabilitățile
și resursele lor. Tratamentul este îndreptat către ameliorarea simptomelor și o creștere a nivelurilor
simptomelor individuale de funcționare, adesea printr-o abordare multimodală, adaptată la nevoile, așteptările
și resursele individului.
7.Formulare adleriană: o altă formulare clinică integrativă comună se bazează pe psihologia adleriana. În
această perspectivă, psihopatologia se înțelege ca rezultat al modelelor stilului de viață defectuos, adică s-au
dezvoltat scheme dezadaptative sau convingeri despre sine și despre ceilalți în cadrul familiei individului, când
cineva se străduiește să obțină un simț a apartenenței și a sensului vieții. În consecință, scopul este de a proteja
stima de sine a individului în fața credințe greșite și eforturilor eșuate. Tratamentul constă în modificarea
acestor credințe defectuoase și creșterea interesului social și a apartenenței.

CENTRALIZAREA ANALIZEI DE MODEL IN FORMULAREA CLINICA

După cum s-a menționat mai devreme, un model este descris ca fiind predictibil și consistent în stilul sau felul
de a gândi, de a simți, de a acționa, de a face față și de a se apăra pe sine în circumstanțe stresante și
nestresante. Analiza modelelor este procesul de examinare a interrelației dintre patru elemente sau
factori: factori precipitanți, factori predispozanți, factori perpetuați și factori de prezentare, inclusiv răspunsul
factorilor relaționali. Un precipitant = este un declanșator sau un factor de stres care activează modelul.
Prezentare se referă la modul caracteristic și previzibil în care clientul răspunde la precipitanți. Perpetuantele
sunt procesele prin care modelul unui client este întărit și confirmat atât de client și mediul clientului.
Predispoziţia = se referă la toate cele intrapsihice, factori interpersonali și sistemici, inclusiv experiențele
timpurii de viață, atașamentul stilul și trauma, care fac un client vulnerabil la funcționarea dezadaptativă. Pe
scurt, modelul unui client este un stil predicabil de comportament și funcționare care reflectă și se reflectă în
precipitanți, prezentare, perpetuanți și predispoziție. Deși poate părea că factori predispozanți, cum ar fi
evenimente traumatice, credințe sau scheme dezadaptative, apărări, stil de personalitate sau sistem de factorii
, conduc în primul rând gândurile, sentimentele și acțiunile cuiva, ar susține că atât dinamica individuală, cât și
cea sistemică sunt o funcție a celor patru factori și astfel ar trebui incluse într-o analiză a modelului. În plus,
susținem că o analiză a modelului care include acești factori, împreună cu dinamica individuală și sistemică
asociată, este centrală în dezvoltarea și articularea unei formulări clinice utile, din punct de vedere clinic.

DEZVOLTAREA UNEI FORMULĂRI CLINICE

Iată câteva linii directoare specifice pentru dezvoltarea unei formulări clinice:
• Începeți prin a analiza critic un incident care are ca rezultat suferință sau disfuncționalitate a
comportamentului. Observați natura prezentării, inclusiv răspunsurile individuale și relaționale ale tuturor
celor implicați. Căutați precipitanți sau declanșatori relevanți, perpetuanți și factori predispozanți.
• Specificați considerațiile biologice, psihologice și social-culturale relevante pentru prezentare, precipitanți,
perpetuanți și factori predispozanți. Pe o foaie de hârtie, enumerați dimensiunea biologică, psihologică și
indicatori sociali pentru fiecare dintre cei patru factori, acolo unde este cazul. De exemplu, în cazul lui Jack, un
indicator social precipitant ar fi tratamentul preferențial al mamei sale, în timp ce un indicator social pentru
prezentare ar fi izbucnirea furioasă a lui Jack.
• Analizați și specificați modelul de bază al clientului. Căutați posibile relații cauzale între cei patru factori,
începând cu prezentarea precipitanților. De exemplu, când acționează mama lui Jack provocator, ca atunci când
face cereri pe care Jack le crede nerezonabile sau atunci când ea acordă tratament preferențial fratelui lui Jack
(precipitant), Jack este probabil să acţioneze cu cuvinte furioase sau ameninţări (prezentare). În continuare,
căutați posibile motive pentru a explica de ce Jack ar acţiona mai degrabă decât să acţioneze, cum ar fi să se
rănească sau ignorând și minimizând comportamentul mamei sale, făcând o glumă cu asta. Probabil, Jack
percepe că este tratat nedrept, care ar putea reflecta credințe sau scheme dezadaptative timpurii, că viața este
nedreaptă și că trebuie să fie în gardă și agresiv, să aibă grijă de propriile nevoi și să se simtă în siguranță, ca nu
cumva să fie rănit sau chiar să piardă mai mult în proces (predispoziţie). Revizuiește cele șapte contemporane
perspective asupra formulărilor clinice (descrise anterior) pentru unul care oferă o explicație realistă sau
rațiunea clinică a modelului și leagă în mod convingător precipitanții și prezentarea.
•Scrieți o declarație de formulare clinică. Străduiți-vă să dezvoltați o afirmație cu putere explicativă mare, adică
cea mai bună răspunde la întrebările „De ce s-a întâmplat?” și „De ce clientul se comportă sau răspunde în acest
fel?” Apoi scrieți o afirmație care leagă în mod realist și convingător precipitanții si prezentarea.

Formularea tratamentului

Formularea tratamentului oferă un model pentru intervenția de tratament și rezultatele așteptate ale
tratamentului. Se presupune că terapeutul a provocat deja așteptările clientului la tratament. Acestea includ -
rezultatele la care speră clientul,
- așteptările clientului cu privire la roluri și responsabilități
- amploarea colaborării dintre terapeut si client.
În mod ideal, aceste așteptări vor fi incluse ca parte a formulării tratamentului general convenită de comun
acord de către client și terapeut. De exemplu, când clientul poate gestiona acum anxietatea plecând de acasă
fără un atac de panică, este timpul să încetăm terapia pentru că rezultatul tratamentului convenit de comun
acord a fost atins.
După ce acest obiectiv/rezultat general a fost convenit, este posibil să formuleze un plan de tratament specific
cu tratament țintit, obiective şi metode specifice de intervenţie
Este de la sine înțeles că obiectivele specifice ar trebui să fie realiste și realizabile pentru client. Ar trebui de
asemenea adăugat că aceste obiective specifice ar trebui să fie gestionabile pentru terapeut. Obiectivele vizate
sunt gestionabile atunci când sunt specifice, măsurabile și pot fi specificați pași. Câteva exemple de obiective
gestionabile ar fi vorbind cu o persoană la locul de muncă înainte de următoarea sesiune programată, reducând
numărul de izbucniri de furie de la patru la una pe săptămână și petrecând 20 de minute în fiecare zi singur
citind sau ascultând muzică.
Specificați în acest mod, că aceste obiective/pași gestionabili, devin sarcini pentru care terapeutul și clientul
lucrează în timpul terapiei și care sunt atribuite între sesiuni.

Dezvoltarea unei formule de tratament

Iată câteva linii directoare pentru dezvoltarea unui integrator biopsihosocial în formularea tratamentului:
• Specificați obiectivele de tratament psihologic vizate pe baza diagnosticului și formulări clinice și specificați
intervențiile de tratament pentru a atinge aceste obiective. Obiectivele tratamentului psihologic sunt adesea
specificate ca opusul simptomului sau aptitudinii deficitare vizate; adică atunci când lipsa de asertivitate este
un simptom vizat, scopul ar putea fi specificat ca „creșterea comunicării asertive” iar intervenția vizată ar putea
fi „antrenamentul asertivității”.
• Specificați obiectivele de tratament vizate pe baza diagnosticului și formulările clinice și specificați
intervențiile de tratament pentru atinge aceste obiective. Obiectivele tratamentului sunt adesea specificate ca
opusul simptomului vizat sau deficitului de calificare. Adică job stresul ar putea fi un simptom vizat, astfel încât
scopul ar putea fi specificat ca „scăderea stresului la locul de muncă” și intervenția vizată ar putea fi „cazare la
locul de muncă”
• Specificați obiectivele de tratament biologic vizate pe baza diagnosticului și formulări clinice și intervenții de
tratament pentru atinge aceste obiective. Obiectivele tratamentului biologic sunt adesea specificate ca opusul
simptomului vizat sau deficitului de calificare. Când simptomele de depresie reprezintă problema vizată, scopul
ar putea fi specificat ca „scăderea simptomelor depresive” și intervenția vizată ar putea fi „trimitere pentru
evaluarea medicamentelor”.
• Scrieți o declarație de formulare a tratamentului integrativ care încorporează aceste obiective și intervenții.
Această declarație încorporează obiectivele și intervențiile de tratament psihologic și social (cum ar fi
obiectivele și intervențiile biologice, dacă este cazul).

ILUSTRAȚII CLINICE

Cazul 1

Jack este un bărbat caucazian de 13 ani, în prezent este într-un program de tratament rezidențial care pune
accent și acţionează pe modificarea comportamentului bărbaților adolescenți. El este în program de aproape 7
luni, fiind plasat acolo de mama și tatăl vitreg din cauza furie extreme și lipsă de respect față de părinții săi,
inclusiv fizic ameninţându-şi mama de două ori. Poliția a fost chemată și astfel li s-a sugerat că Jack ar putea
beneficia de consiliere. Cu toate acestea, 3 zile mai târziu, mama lui Jack a găsit un program rezidențial
sponsorizat de biserică care era dispus să-l accepte pentru tratament. Pe parcursul primelor 5 luni de
tratament, relația lui Jack cu familia sa s-a îmbunătățit, dar recent comportamentul lui a început să escaladeze
pe măsură ce a devenit progresiv mai abuziv, verbal și fizic față de mama și tatăl său vitreg. Această escaladare
a urmat decizia părinților săi de a-l lăsa pe Jack să rămână în program pe durata anului școlar, în ciuda
progresului și eligibilității sale pentru absolvirea programului. Răspunsul personalului a fost de a-l trimite pe
Jack pentru terapie individuală și insistența pentru terapia de familie. Jack avea 1 1/2 an când părinții lui au
divorțat și 8 când mama lui s-a recăsătorit. Jack are un frate de 18 ani, un frate de 14 ani, o soră vitregă de o
lună și un frate vitreg de 4 ani. El nu știe exact despre motivul pentru care părinții lui au divorțat, iar mama lui
insistă să rețină această informație până când ea crede că este suficient de mare pentru a „înțelege cu adevărat
toate." Jack întreține conversații telefonice săptămânale cu tatăl său biologic , care s-a recăsătorit, are doi copii
și locuiește la New York. Jack observă că este cel mai apropiat de mama lui. Tatăl său vitreg este foarte implicat
în viața lui, iar Jack se referă la el ca fiind tatăl său, dacă nu este supărat cu el. În acele vremuri, Jack îl numește
pe tatăl său, vitreg, amintindu-i că nu este tatăl său „adevărat”. Tatăl său vitreg spune doar cuvinte de laudă și
afirmare când Jack se descurcă bine. Jack relatează că are câțiva prieteni la școală și câțiva prieteni apropiați
din cartierul lui. De asemenea, îi place să petreacă timp cu fratele său mai mare pe care îl admiră. Jack are note
bune la școală și îi place să joace fotbal. El spune că se simte fericit cu el însuși. Jack indică faptul că divorțul
părinților lui a fost foarte dificil pentru el și că dorinţa lui de bază în viaţă este să trăiască cu tatăl său biologic.
Mama lui explică continuu de ce acest lucru nu este posibil, la care Jack răspunde spunând că nu este corect că
părinții lui au divorțat, nu este corect că mama lui s-a îndepărtat de tatăl său și nu este corect că el nu poate trăi
cu el. Deși Jack pare să fie angajat în consiliere individuală cu concentrare pe gestionare a furiei, pare să aibă un
impact redus asupra comportamentul lui. În mod similar, sesiunile de familie par să nu ducă nicăieri. În mod
similar, procesarea impactului divorțului asupra lui Jack pare să aibă puțin sau nici un impact.

Formularea diagnosticului, DSM-IV-TR pe cinci axe poate fi specificat :

Axa I: Tulburare de ajustare cu tulburări mixte de mențiuni și conduită (309.4), și
Probleme relaționale părinte-copil (V61.20),
Axa II: Fără diagnosticare (V71.09),
Axa III: Niciuna,
Axa IV: Conflict familial,
Axa V: GAF 62 și GARF 52. de o poveste de familie cuun efort foarte mare, constant pentru a menține loialitatea
familiei în care se remarcă coeziunea.
Analiza modelului de formulare clinică dezvăluie că, atunci când mama lui Jack se comportă provocator, ca
atunci când face cereri pe care Jack le crede ca fiind nerezonabile, este probabil să acţioneze cu izbucniri de
furie şi posibil amenințări fizice. Se pare că Jack se comportă așa pentru că el percepe că este tratat incorect.
Probabil, acest lucru reflectă convingerea lui că viața este nedreaptă și că el trebuie să fie atent la propriile
nevoi. Astfel, atunci când percepe că nu este tratat corect de către părinți, el reacționează, devenind lipsit de
respect, supărat și uneori amenințător fizic. Pare convins că pentru că a lui mama s-a recăsătorit și s-a
îndepărtat de tatăl lui Jack, ei nu îi pasă de Jack și că ea nu petrece cu el un timp semnificativ și pozitiv.
Percepția lui este că singurul moment în care ea îi oferă atenție este atunci când ea nu face ceea ce el consideră
„cereri nerezonabile” sau îl critică. Acest lucru servește la reconfirmarea credinței sale în „nedreptate” de la
mama și tatăl său vitreg. În ultima vreme, pe măsură ce cererile și criticile părinților cresc, nu este surprinzător
că izbucnirile de furie ale lui Jack au crescut ca număr și intensitate. Pare că modul în care el își comunică
așteptările, stilul lor de disciplină duce la declanșarea izbucnirilor lui Jack, care declanșează apoi critici
suplimentare ale părinților, face ca situația să escaladeaze. Pe de altă parte, Jack răspunde corespunzător
așteptărilor de corectare oferite de profesori și de personalul programului, probabil pentru că stilul lor de
comunicare și disciplină este perceput de el ca fiind ferm, dar corect. În mod remarcabil, izbucnirile lui au fost
selective: numai cu mama și tatăl vitreg. Interesant, în ciuda ocazionalelor batjocuri ale adolescenților mai în
vârstă de la școală și programul rezidențial, Jack a reușit să-și controleze furia, ceea ce sugerează natura
circumscrisă a schemei și a credințelor sale. Că situația este specifică în prezent și nu s-a generalizat la toate sau
la majoritatea situațiilor, este un indicator pozitiv, într-adevăr. În ceea ce privește dinamica sistemică, se pare
că narațiunea familiei, susținută în mare parte de mamă, este o luptă constantă, eroică. În această narațiune sau
poveste, membrii familiei sunt orientați spre realizare și își arată preocuparea față de ceilalți prin apărare
împotriva forțelor percepute ca amenințătoare, pentru integritatea familiei, loialitate și coeziune. Lupta este
totul, chiar dacă costul în relații este înalt. Convingerea primordială a familiei este că mama lui Jack susține
standardele de realizare și moralitate, iar alții trebuie să fie performări, loiali și ascultători sau riscă excluderea.
Adică tatăl a fost exclus prin divorț și Jack dus la programul de tratament rezidențial.

Formularea tratamentului După cum s-a menționat mai devreme, când echipa de tratament rezidențial a
adăugat terapie individuală și de familie, atunci accesele de furie ale lui Jack au început să crească. Sesiuni
individuale s-au concentrat pe managementul furiei, iar sesiunile de familie pe procesarea reacției lui Jack la
divorțul părintilor și recăsătoria ulterioară a mamei sale. Acum se pare ca aceste ținte de tratament au fost
potrivite pentru Jack, în mare parte pentru că aceste două strategii de tratament standard au avut destul succes
cu mulți alți adolescenți din programul rezidential. În retrospectivă, se pare că admiterea lui Jack în tratamentul
rezidențial probabil nu a fost necesar și a servit la întărirea și reconfirmarea narațiunii de familie. Spre
deosebire de majoritatea colegilor săi din programul rezidențial, capacitatea lui Jack de autogestionare și
impuls al controlului sunt relativ ridicate și se reflectă într-un nivel rezonabil de ridicat la Scoruri GAF și GARF.

Pe baza formulării clinice pe termen scurt pot fi specificate obiective de tratament pe termen lung. Având în
vedere că izbucnirile lui Jack sunt specifice relațional (adică pentru mama și tatăl său vitreg) și nu au
generalizat, o strategie de tratament conservatoare ar fi să se concentreze asupra obiectivului pe termen scurt
de reducere a provocării și a reacției excesive a părinților. Acest lucru ar presupune câteva ședințe cu părinții
doar în care aceștia sunt instruiți pentru a reduce și a elimina „declanșarea” izbucnirii lui Jack. Un terapeut
lucrează cu ei pentru a găsi modalități de a-l implica pe Jack într-un mod mai puțin provocator și mod mai
hrănitor, dar ferm. Probabil, fără astfel de declanșatori, relația lor ar fi mai degrabă asemănătoare cu cele pe
care le experimentează Jack la şcoală şi programul rezidenţial. Dacă acest lucru se dovedește eficient, pentru
nici un membru al familiei nu ar fi nevoie de tratament. Dacă nu este suficient de eficient, un obiectiv pe termen
mai lung ar fi abordarea schemei inechitabile, în sesiuni individuale concentrate și povestea de luptă eroică a
familiei în sesiuni de grup. Venind din tradiția terapiei narative, restaurarea implică reflectarea asupra
influenței unor evenimente și relații particulare în viața unei familii și concentrându-se pe neexaminarea sau
neaccentuarea anterior a aspectelor acestor experiențe. Povestea rezultată include bucăți de sens și înțelegere
care sunt noi sau diferite și care permit o schimbare pozitivă a narațiunii familiale originale. În acest caz,
refacerea ar trebui să pună mai puțin accent pe realizare, supunere și loialitate, și mai mult despre relaxare și
recunoașterea unicității celuilalt.

Tabelul 5.1 rezumă aceste intervenții și succesiunea lor potențială.

Rețineți că numerotarea reprezintă ordinea intervențiilor secvențiate; adică coachingul parental este primul și
al doilea, în timp ce lucrările de schemă și restaurarea sunt a treia, și așa mai departe. Prognosticul lui Jack
rămâne destul de bun chiar și fără terapie individuală, dat fiind că părinţii sunt capabili să-şi moduleze mai bine
comunicarea și stilul de disciplină. Dacă mama lui Jack nu poate să-și moduleze declanșarea comportament,
apoi terapie de familie sau chiar ședințe individuale cu ea ar fi necesar. Un marker terapeutic rezonabil al
succesului ar fi fi pentru ca Jack să „absolvente” din programul rezidențial și să se întoarcă acasă.

Tabelul 5.1 Analiza modelului cazului Jack

Factori model Ținte de formulare/tratament Intervenții/Secvență

Factori de precipitare: provocarea părintească 1.coaching parental
Factori predispozanți: schema de nedreptate a lui Jack și 3.Schema de lucru pentru Jack
narațiunea eroică și constantă a Refacerea relației cu familia, în special cu
familiei mama
Prezentare/răspuns(e) izbucnirea furioasă și lipsită de respect 4.managementul furiei - dacă este necesa
personal(e) a lui Jack
Prezentare răspunsuri Odată cu implicarea parentală, cresc 2. coaching parental
familiale/relaționale cerințele pentru Jack
Comentariu de caz Acest caz este unul relativ simplu și ușor de tratat când proces este privit din perspectiva
conceptualizării cazului pe baza analizei tiparelor. Dar, după cum sa subliniat anterior, progresul în cazul acesta
a fost în esență blocat din cauza utilizării tratamentului „standard” de management al furiei pentru Jack și un
accent convențional pe impactul divorțului asupra „subiectului identificat” în terapia de familie. Pentru că furia
și amenințările fizice erau atât de limitate, iar Jack era în esență un elev model în școală și în programul
rezidențial, pronosticul pentru acest caz este destul de bun. Va rămâne destul de bun cu condiția ca formularea
clinică și formularea tratamentului să continue să informeze procesul de tratament, în special secvențierea
țintelor de tratament cu intervenții desemnate. Probabil că Jack se poate întoarce rapid la a familie cu o
narațiune familială mai funcțională.

Cazul 2

H. W. este o femeie căsătorită în vârstă de 25 de ani, în prezent înstrăinată de soț de 6 ani și care a fost
îndrumată la terapie individuală și de cuplu. Ea a raportat că se simte deprimată, fără speranță și neputincioasă;
având o lipsă de concentrare; senzație de oboseală; și neputând dormi mai multe luni. Ea a avut, de asemenea, o
istorie de comportament violent și răzbunător și a fost trimisă pentru terapie individuală și de cuplu ca parte a
unui plan de îngrijire ulterioară în urma unei scurte spitalizări. Înainte de spitalizare, poliția a fost chemată să
intervină în timpul unei întâlniri de violență domestică. H.W.a raportat că soțul ei, care fusese arestat cu o
ocazie anterioară pentru violență domestică, o lovise în cap, în timpul unor certuri. În timpul anchetei, clienta
și-a anulat povestea, indicând ea se lovise pentru a nu-i face soțului în necazuri. Drept urmare, ea a fost
internată voluntar într-un spital pentru o ședere de trei săptămâni, după ce a dezvăluit că a avut o intenție de
sinucidere, cu un plan neletal. O revizuire a familiei ei a dezvăluit că ea era un singur copil și că ea mama a
murit în urmă cu trei ani de cancer, în timp ce tatăl ei este în viață, locuind cu noua lui iubita. Ea notează că a
avut o relație rece cu ambii părinți, încă din copilărie. Mama ei a fost asistentă medicală, iar tatăl ei este un
muncitor pensionar. Valorile familiei includ muncă asiduă, supunere și păstrarea problemelor de familie
private. Ea rămâne nesigură cu privire la sentimentele părintelui ei pentru ea, poate sperând că, deși se pare că
nu i-au demonstrat, chiar o iubește și îi pasă de ea. Mama ei era disponibilă din punct de vedere emoțional
pentru ea, dar fiind foarte preocupată de sănătatea fizică a fiicei ei. H. Mama lui W. nu o lăsa niciodată să iasă
afară să se joace cu alți copii și a refuzat să-i permită să iasă afară sau la școală când era răcită, avea părul ud
sau când vremea era amenințătoare. Își amintește de tatăl ei care „Nu a fost niciodată acolo pentru mine”,
deoarece a plecat în călătorii de afaceri sau a petrecut timp cu prietenii lui sociali când era în oraș. Cu toate
acestea, el a pedepsit-o cu o curea pentru orice infracțiune percepută, chiar și atunci când ea nu era vinovată. În
acele momente, mama ei se retrăgea într-un dormitor din spate și dădea drumul tare la radiou, pentru ca
vecinii să nu audă pe fiica ei plângând și țipând. Ea relatează că nu a avut prieteni în timp ce creștea și că alți
copii au râs de ea din cauza obiceiurilor ei de sănătate și a felului în care ea se îmbrăca. Prima dată când a
raportat că are prieteni a fost în timpul gimnziului, timp în care a avut mai mulți iubiți. Aceasta s-a întâmplat
pentru că a fugit de acasă la 16 ani și a locuit cu bunica din partea tatălui ei care „mă lasă să fac tot ce voiam”,
aparent stabilind limite sau reguli pe care ea să le urmeze. Această experiență a fost atât eliberatoare și confuză
pentru ea. Primul ei loc de muncă după liceu a fost să lucreze pentru un serviciu de escortă. Ea a indicat că s-a
căsătorit curând cu șoferul ei de escortă doar din comoditate... însemna că putea să nu mai lucreze ca escortă —
și că nu se iubeau reciproc. Cu toate acestea, ea a raportat că depinde de el pentru toate nevoile ei. Când a
încercat să-și facă niște prieteni, el nu i-a permis să se asocieze cu ei. El este cu 20 de ani mai în vârstă decât
H.W., iar ea relatează că este o relație volatilă. Odată a fost arestat și a petrecut 2 luni la închisoare pentru
violență în familie. Au o fetiță de 5 ani, pe care și-a dorit foarte mult să o aibă „Pentru că ar fi cineva acolo
pentru mine și nu m-aș mai simți singură.” Copilul părea să servească drept mijloc de a menține relația
împreună. Modelul lor a fost (a) să lupte pentru cuplu, (b) ca ea să se răzbune pe soțul ei și apoi (c) pentru
ea să plece cu fiica ei. După un timp, soțului i-ar fi dor de copil și apoi H.W. să se întoarcă acasa. Ea se va
întoarce, iar ciclul avea să înceapă din nou. În plus, apar trăsături ale dinamicii relaționale urmăritor-
distanțator, impus acestui tipar ciclic: Ea face cereri asupra lui (urmăritorul), iar el se retrage inițial de la
cererile ei fără atenție și grijă (distanțator). Ea îl provoacă, iar el se dă înapoi cu solicitări exclusive,
comportament răzbunător sau în retrageri de disperare din relatie. Dar din cauza dependenței lor unul de
celălalt, se găsesc împreună. Recent, relația s-a deteriorat și ea a recunoscut că a făcut niște „lucuri nebunești”
când era supărată. Pentru a-l face în ciudă, ea a dat drumul câinelui preferat al soțului și mai târziu i-a spus că a
fost lovit de o mașină. Altă dată s-a lovit pentru a-și acuza soțul să fie arestat pentru violență domestică, dar
planul a eșuat și a fost arestată ea în schimb. Ea nu știe dacă vreun membru al familiei extinse a fost
diagnosticat sau tratată pentru abuz de alcool sau substanțe, dar își amintește că a auzit despre o mătușa
maternă că a suferit un tratament de electroșoc pentru depresie. Tratamentul de sănătate mintală al lui H.W. a
inclus o singură spitalizare ambulatorie pentru depresie și suicid, ulterior ingerării de medicamente. Din
păcate, H. W. si-a oprit curând tratamentul medicamentos. Ea însăși nu a fost implicată în terapieindividuală, de
cuplu, sau terapie de familie, dar este dornică să înceapă. Totuşi, soţul ei, care nu a fost niciodată în nicio formă
de terapie, refuză să fie implicat.

Formularea diagnosticului Un diagnostic DSM-IV-TR pe cinci axe poate fi specificat cu –

Axa I de Tulburare Depresivă Majoră (296.23), Distimic Tulburare (300.4) și problema relațională cu partenerii
(V61.10),
Axa II: Caracteristici de personalitate de limită și antisocială,
Axa III: Niciuna,
Axa IV: Probleme relaționale cu partenerii și preocupări economice,
Axa V: GAP 40 acum, 63 în ultimele 12 luni, iar GARF: 55. O narațiune de cuplu în care se remarcă povestea
agățatului în timp ce îl controlați și îl răniți pe celălalt, împreună cu modelul relaţional urmăritor—distanţator.

Formulare clinică O analiză a modelului sugerează că, atunci când soțul ei fie o ignoră, fie o provoacă, H.W.
răspunde previzibil prin implicare fie în comportamentul de căutare a atenției, fie în comportamentul
răzbunător, în funcție de împrejurarea. Acest model de dependență — contradependență a apărut în
experiențele timpurii de viață când a ajuns să se vadă pe ea însăși ca pe cineva care era deficitar dar puternic și
un străin în lumea care este nedreaptă și imprevizibile. În ciuda tendinței ei de a se agăța și de a depinde de
alții, a ajuns să reziste cu hotărâre eforturilor de a neglija, a domina sau a se răni, și așa s-a străduit să rețină
atenția și sprijinul celorlalți în timp ce fiind exigent şi opoziţional. În plus, se pare că poate exista o încărcare
familială (comportamentală și istoricul genetic) pentru simptomele ei depresive. Atașamentul ei de părinții ei
păre a fi anxios și nesigur, iar ea avea să se agațe oricui este disponibil și dornic. În plus, regulile parentale
impuse au încurajat păstrarea problemelor de familie ca private. Relațiile ei formate în adolescență au fost
intense, iar când nu a fost recunoscută în mod corespunzător, s-a simțit neglijată sau a fost respinsă, s-a simțit
disperată și ar fi făcut-o să răspundă într-un mod volatil și imprevizibil. Relația ei cu soțul a fost atât fizic, cât și
psihologic abuzivă: în timp ce ea s-a izolat de prieteni, a refuzat sprijinul psihologic și fizic, precum şi
rămânerea ei acasă pentru perioade lungi de timp, au făcut-o din punct de vedere financiar dependentă de el.

Formularea tratamentului

Scopul general al terapiei este de a stabili un model relațional care funcționează mai bine, care răspunde
nevoilor ambilor parteneri. În cazul lui H.W., terapia ar trebui, de asemenea, să susțină o stare rezonabil de
sănătoasă pe parcursul dezvoltării copilului ei mic. În consecință, pot fi specificate următoarele obiective de
tratament pe termen scurt și pe termen lung. Primul obiectiv este reducerea sau eliminarea simptomelor
depresive proeminente. H.W. este de acord că astfel de simptome fac ravagii în viața ei și este de acord cu
gestionarea medicamentelor, cel puțin până la intrarea simptomelor în remisie. Al doilea obiectiv este
abordarea factorilor declanșatori sau precipitanți. În consecință, terapeuții vor încerca să obțină sprijinul
soțului, să se implice ca „membru îngrijorat de familie” și să se întâlnească personal sau telefonic cu terapeutul
pentru a veni cu strategii— coaching-ul partenerului—altul decât ignorarea sau provocarea lui H.W. Nu este
posibilă implicarea lui ca partener în terapia de cuplu, ca membru al familiei dar, este foarte probabil ca soțul să
fie de acord cu implicare în tratament de la distanță. În același timp, a treia țintă de tratament este diluarea
modelului de urmăritor—distanțator prin coaching cu partenerul. Presupunând că soţul găsește terapeutul
înțelegător, în siguranță și de ajutor, speranța este că el va fi receptiv pentru a patra țintă, care este să se
 adreseze cuplului într-un format de terapie de cuplu. Dacă refuză sau începe dar apoi renunță la terapia de
cuplu, terapeutul poate ajuta în continuare cuplul prin terapia individuală cu H.W. tema princupală a
tratamentului pentru H.W. va implica psihoterapie individuală intensivă îndreptată către viziunea ei despre
sine, viziunea asupra lumii, și dependență – strategia de contradependență, care este ținta tratamentului şase.
Ea a fost de acord cu recomandarea de terapie individuală și consideră că terapia de cuplu este esențială, deși
este dezamăgită cu refuzul soțului ei de a fi implicat. Se anticipează că poate au dificultăți considerabile în a
discuta chestiuni personale cu persoane din afară din cauza valorii de intimitate deținute de părinții lui. În plus,
inversarea modelului de relaționare intensă de dependență — contradependență poate pune provocări pentru
relația terapeutică.

Tabelul 5.2 prezintă un rezumat al țintelor de tratament, intervențiilor, și succesiunea intervențiilor. Rețineți că
numerotarea reprezintă ordinea în care sunt ordonate intervențiile; medicația este pe primul loc, urmată de
coaching pentru parteneri și așa mai departe.

Tabelul 5.2 Analiza modelului cazului H. W.

Factori model Ținte de formulare/tratament Intervenții/Secvență

Factori de precipitare:
Ignorata sau provocata de către sot 2.Coaching pentru parteneri
Factori predispozanți:Strategia de autoprotecție a dependenței a lui 6. Psihoterapie individuală
H.W. – contradependență; intensivă
narațiune de cuplu: se agață în timp ce îl 5. Terapie de cuplu, cu sau fără soț
controlează și îl rănește pe celălalt în sesiuni
Prezentare/răspuns(e) Comportament de căutare a atenției sau de 3. Coaching pentru parteneri
personal(e) răzbunare; simptome depresive 1.Managementul medicamentelor
referitor la simptomele depresive
Prezentare răspunsuri Dinamica urmăritor-distanțator: soțul se retrage 4. Sesiuni de cupluri
familiale/relaționale de la cerințele ei, ea îl provoacă, iar el răspunde
cu răzbunare sau se retrage;
elimina comportamentul violent
Comentariu caz

Acest caz este considerabil mai complicat decât lui Jack. Aici va fi terapia individuală relativ intensivă, în toate
probabilitățile, un adjuvant necesar pentru munca de cuplu. Provocarea majoră a terapeutui este va fi să reducă
mai întâi declanșarea modelului lui H.W., ceea ce presupune ca terapeutul să angajeze soțul în proces. Dacă
acest lucru nu poate fi realizat la începutul terapiei, va fi considerabil mai greu de modificat narațiunea cuplului
– mai ales dacă numai H.W. este direct implicat. În plus, nu difuzează acest declanșator și ulterior răspunsul
relaţional va determina ca terapia individuală, îndreptată către rezolvarea modelului lui H. W. de dependență –
contradependența, să fie mult mai dificil. Este suficient să spunem că prognosticul pentru acest caz va fi mai
degrabă rezervat și poate chiar sărac dacă decizia este luată imediat ce începe tratamentul sau lucrează direct
asupra tratamentului, terapia individuală și terapia de cuplu va atinge doar obiectivele patru și cinci, fără a
atinge obiectivele de la unu până la trei, mai întâi.

REZUMAT

Scopul acestui capitol a fost de a ilustra modul în care conceptualizările de caz sunt dezvoltate și scrise. Au fost
oferite linii directoare specifice pentru dezvoltarea atât a formulărilor clinice, cât și a celor de tratament. Cele
două exemple de caz, prezentări destul de comune în terapia de familie practică astăzi, detaliază modul în care
analiza modelelor poate fi un instrument util pentru stabilirea unui plan de tratament—inclusiv un obiectiv
personalizat și un set de ținte de tratament – și o justificare pentru secvențierea tratamentului personalizat.