Servicii de ingrijiri paliative in

diferite locatii.
Bariere in accesarea serviciilor
Obiective

• Sa explice modelul de oferire a ingrijirii paliative in Romania

pe nivele de complexitate, conform strategiei nationale
• Sa descrie serviciile specializate de ingrijiri paliative in diferite
locatii cu avantaje si limitari
• Sa identifice serviciul potrivit situatiei pentru cel putin 3
pacienti cu nevoi diferite de ingrijire paliativa
• Sa enumere minim 3 bariere care apar in accesarea serviciilor
si sa ofere solutii pentru depasirea lor
Locul paliației între pacienții MF

POPULATIA UNEI TARI

Persoane Pacienti Pacienti

sanatoase potential cronici/
curabili incurabili

CURATIVE

Sisteme/Programe
nationale de sanatate

Sursa: Tamari Rukhadze, National Cancer Centre, Georgia

 Nevoia de servicii
Estimare1 (170.000 persoane/an)
❑ 60% din totalul deceselor
❑ toţi pacienţii care decedează prin cancer
şi 2/3 din totalul deceselor din alte cauze
Realitate: 9% acoperire a nevoii (2015)
Ţintă2 60% creştere grad de acoperire la 60% (2020)
1. Stjernward J, in Doyle et al, Oxford Textbook of palliative care, Oxford University Press, NCHSPC, 2003
2. Strategia nationala pentru dezvoltare durabila a Romaniei - Orizonturi 2013-2020-2030
Situatia curenta a ingrijirii paliative

Dumneavoastra sau cineva din gospodaria

dumneavoastra a trebuit/trebuie sa
ingrijeasca un bolnav cu o boala in faza
terminala?

–Da, eu personal 11,7%

–Da, cineva din gospodărie 9,0%
–Nu, nu a fost nevoie 75,6%

4,2 milioane de persoane (copii şi

adulţi) care s-au confruntat sau se confruntă în
familie cu problema îngrijirii paliative
Situatia curenta a ingrijirii paliative

Cine a mai participat/participa la ingrijirea in

mod regulat a acestor bolnavi?
– Cineva din familie 76,5%
– A fost platita o persoana care sa se ocupe permanent de
ingrijirea bolnavului 3,9%
– A fost supravegheat medical de medicul de familie si de
asistenta acestuia 11,8%
– A fost ingrijit de o organizatie neguvernamentala
– specializata 1,2%
– A fost ingrijit intr-un camin sau intr-o alta institutie 2,7%
– Nimeni altcineva in afara de mine nu a participat la ingrijirea
bolnavului 18,4%
– Alte situatii (cunostinte) 0,8%
 Perspectiva beneficiarilor
Care credeti ca este modalitatea cea mai buna de a ajuta un
pacient cu o boala avansata care nu raspunde la tratament
(cancer,leucemie, SIDA etc.)?
Ingrijit acas a doar de fam ilia s a
Ingrijit acas a cu ajutorul unor s ervicii s pecializate
Ingrijit acas a cu ajutorul m edicului de fam ilie
Internat intr-un centru s pecializat des tinat pentru bolnavi incurabili
Es te o problem a s trict a fam iliei
Sa fie internat in s pital
Nu s tiu/Nu ras punde

2.70%
0.20%
8%
0.90%

42.00%
37.90%

8.30%
Situatia actuala si tendinte...
La 1 ianuarie 2015:
•79 servicii specializate (vs.70 in 2013)
•77 furnizori (20 in sistemul public, 23 ONG, 4 SRL)
•19 judete fără nici un serviciu
•Servicii:
➢ Unităţi cu paturi de IP – 47 (59,5%!!!!)
➢ IP la domiciliu – 20 (4 in relatie cu CAS)
➢ Ambulatorii – 5
➢ Centre de zi – 3
➢ Echipe mobile de spital - 4
 PROGRAMUL NATIONAL – NIVELURI ALE INGRIJIRII PALIATIVE
INTERNARE în
UNITĂȚI de INGRIJIRI PALIATIVE
PALIATIVASPECIALIZATA
3a. INGRIJIRE

ALTE SERVICII DE INGRIJIRI PALIATIVE CONSULTATII IN Centre de Zi

3b. SUPORT PENTRU DEZVOLTARE, EDUCAȚIE ȘI CERCETARE

SUPORT
LA DOMICILIU AMBULATOR

CALL CENTRE CALL CENTRE

pt PACIENT/FAMILIE pt PROFESIONISTI

ECHIPA
MOBILA DE
PACIENT
PALIATIVA DE
2. INGRIJIRE

SPITAL
SI
BAZA

MEDIC DE FAMILIE
SPITAL
FAMILIE
INGRIJIRE
1. SUPORT
PENTRU
AUTO-

HELPLINE pacienti
Ingrijirea paliativă pentru toţi
3° Specialiști în îngrijiri paliative

2° Profesioniști în sănătate

1° Asistența primară
și comunitară
 Strategia națională
• Nivelul 1: Sprijinul pentru autoîngrijire
= Educație terapeutică a pacientului și familiei

➢ Scop: dobîndirea de către pacient și familie a cunoștintelor,

abilităților și încrederii pentru autoîngrijire, și pentru
asigurarea îngrijirii adecvate în perioadele dintre intervențiile
personalului medical
➢ prin echipele de asistență medicală comunitară cu instruire
de bază în îngrijiri paliative,
➢ serviciile specializate de îngrijiri paliative.
Strategia națională

• Nivelul 2: Abordarea paliativă

➢Scop: asigurarea îngrijrii paliative de bază (pentru

pacienți fără nevoi complexe de îngrijire)

➢Prin personalul medical cu instruire de bază în

domeniul îngrijirilor paliative, certificată prin
absolvirea unor programe de instruire acreditate de
organismele profesionale competente.
 Strategia națională
• Nivelul 3: Ingrijirea paliativa specializata
+ Educatie, Cercetare
➢ asigură îngrijirea directă a pacienților și familiilor/ îngrijitorilor acestora,
➢ Consultanță pentru nivelul 1 si 2 de competență.
➢ prin echipe interdisciplinare de profesioniști cu studii aprofundate în
domeniul îngrijirilor paliative:
▪ Medici cu atestat în îngrijiri paliative,
▪ Asistenți medicali,
▪ Asistenți sociali,
▪ Psihologi, terapeuti, clerici și alt personal competent în îngrijiiri paliative,
conform standardelor naționale de îngrijiri paliative.
…Situatia actuală și tendințe

• Ce servicii primeste pacientul în prezent?

➢Unități cu paturi - 21 județe
➢Ingrijiri paliative la domiciliu – 10 județe
➢Centru de zi – 4 județe
➢Ambulatorii – 4 județe
➢ Echipe mobile de spital – 3 județe
• Ce servicii se dezvoltă în prezent?
Servicii specializate de IP

❑ ingrijire paliativa la domiciliu

❑ unitati cu paturi
❑ echipe de ingrijire paliativa de spital
❑ ambulatoriu de ingrijire paliativa
❑ centre de zi
Studiu de caz:
Pacienta I.V., 35 ani, diagnosticata cu adenocarcinom rectal
inoperabil, cu colostoma definitiva. Pacienta are 2 copii mici, 1
si 3 ani, sotul este plecat in strainatate, locuieste intr-o
garsoniera de 30mp.
Pacienta prezinta dureri abdominale difuze VAS 5/10.
Pacientei i-a fost prescris tramadol comprimate 2x100mg, insa
nu si l-a administrat datorita fricii de dependenta. Se simte
abandonata de catre medicul curant. Nu este asigurata in
sistemul de sanatate.

➢ Ce serviciu este cel mai potrivit pentru aceasta pacienta in

prezent?
➢ In perspectiva evolutiei bolii, ce serviciu ar putea fi indicat?
 Ingrijiri paliative la domiciliu…
ROL: asistența la domiciliu a pacienților dependenți (ECOG 3, 4)
•Serviciu complex
➢ 24 h/zi, 7 zile/săptămînă:
▪ Medic cu atestat in ingrijiri paliative
▪ Asistenta medicala (vizite/permanent)
▪ Echipmente/tratamente specifice spitalului
(chimioterapie, transfuzii, mica chirurgie etc.)
•Serviciu consultativ
➢ Vizite in functie de necesitatile pacientului
▪ Medic (1:40), asistent medical (1:20), asistent social
(1:40), fizioterapeut, psiholog, preot
…Ingrijiri Paliative la domiciliu

AVANTAJE DEZAVANTAJE
➢ Echipe de profesionisti
➢ bolnavul prefera
ingrijirea la domiciliu
➢ colaborare cu medicina
primara
➢ consultanta/modele de
practica
➢ sprijin din partea
familiei
➢ Peste 80% costuri de personal
➢ reticenta din partea medicilor
de familie
➢ necesita acordul
autoritatilor/altor servicii
➢ dificultati de evaluare si audit
 Unitati cu paturi pentru IP
ROL:
➢ Internare pentru situatii/stari ce nu pot fi
controlate in regim ambulator
➢ Capacitate de influentare/ schimbare de
atitudine
PERSONAL (la 10 paturi):
➢ 1 medic la 10-12 paturi,
➢ 4-8 asistenti medicali si
➢ 4-8 infirmiere la 10-12 paturi pe tura,
➢ 1 asistent social, 1consilier spiritual, terapeuti,
personal auxiliar, voluntari
FACILITATI / DOTARE:
➢ saloane si spatii auxiliare adaptate persoanelor cu
nevoi speciale, imobilizate la pat; spatii
educationale
 …Unitati cu paturi pentru IP
AVANTAJE
➢ asistenta specializata 24 h din 24
➢ ambient placut, personal suficient, daruit
➢ sursa de educatie profesionala
DEZAVANTAJE
➢ acces la servicii pentru un numar limitat de
pacienti
➢ dileme - criterii de eligibilitate:
▪ tip de patologie: cancer, boli cardio-
vasculare, neurologice, HIV/SIDA
▪ durata de internare: termen scurt/lung,
stadiu terminal, “respite”
➢ cost ridicat
 Echipe de Ingrijiri Paliative de Spital…

ROL:
➢ viziteaza pacienti la cererea altor specialisti
➢ Consultanta pentru specialistii din spital
➢ Consiliere pentru pacienti si familie

PERSONAL:
➢ medic cu experienta in ingrijire paliativa
➢ asistenta medicala cu experienta
➢ ± asistent social, fizioterapeut, consilier spiritual

Hospice Casa Sperantei - Competenta Modul 1, Brasov 2010

…Echipe de Ingrijiri Paliative de Spital

AVANTAJE
➢ beneficiaza toti pacientii din spitale/zone unde nu exista
servicii de ingrijiri paliative
➢ informatie/consultanta/model pentru personalul medical ca
abordare holistica a bolnavului
➢ controlul mai eficient al durerii si simptomelor
➢ Legatura cu ingrijirea dupa externare +/-
DEZAVANTAJE
➢ reticenţă în acceptarea de personal in plus, fără paturi alocate
➢ increderea si colaborarea necesita timp
Ambulatoriu de ingrijiri paliative

ROL:
➢ Ofera consultatii medicale de paliatie, consiliere sociala si
psiho-emotionala pacientilor mobili si familiilor acestora
➢ Poate fi independent sau integrat altor structuri (unitati
cu paturi, IP la domiciliu, centre de zi)
PERSONAL:
➢ medic cu cunostinte de paliatie
➢ asistent medical, asistent social
Ambulatoriu de ingrijiri paliative
AVANTAJE
➢ Posibilitate de consult medical si tratamente in ambulator
➢ Ambient placut
➢ Familiarizare cu personalul hospice

DEZAVANTAJE
➢ Nu este recunoscut de catre CAS
➢ Serviciu neaccesibil pentru pacientii imobilizati
➢ Timp insuficient pentru consultatie de tip holistic
➢ Dificultatea abordarii interdisciplinare
Centre de zi…

ROL:
➢ amelioreaza calitatea vietii bolnavilor asistati la domiciliu
➢ monitorizeaza starea si evolutia bolii
PERSONAL:
➢ Coordonator (asistent medical/terapeut ocupational,
asistent social, voluntari)
FACILITATI/DOTARE:
➢ camera de zi, sala de mese, anexe/ facilitati adaptate
persoanelor cu nevoi speciale, ambient primitor/casnic,
mijloc de transport
 …Centre de zi

AVANTAJE
➢ ofera bolnavilor izolati la domiciliu sansa de socializare
➢ posibilitate de consult medical si tratamente în ambulator
➢ ambient placut, activitati sociale individuale sau de grup
➢ familiarizare cu personalul si atmosfera serviciului hospice
➢ timp liber pentru familie
DEZAVANTAJE
➢ în lipsa unui coordonator, risc de influentare reciproca negativa
➢ costuri suplimentare (transport, masa, materiale etc)
 Copacul ingrijirii paliative

Radacinile lui reprezinta cele 4 elemente ale ingrijirii

holistice: fizic, psiho-emoţional, social si spiritual.
Cînd aceste rădăcini se unesc, “copacul îngrijirii
paliative” poate să crească.
Ramurile si frunzele care cresc din aceste radacini
reprezinta ingrijirea paliativa holistica in diferitele
tipuri de servicii.
 Fizic:
• Ingrijirea pacientului:
➢ Centrul de ingrijire
➢ Spitalul local
➢ Clinica privata
➢ ONG care ofera ingrijirea medicala
• Aprovizionarea cu medicamente
➢ Farmacia de spital
➢ Farmacii cu circuit deschis
• Consiliere/sfat si suport pentru tratamente
➢ Medic/asistenta/
➢ Fizioterapeut
➢ Asociatia nationala de IP
Psihologic:
• Consiliere individuala
➢ Psiholog
➢ Asistenta sociala
➢ Voluntari pregatiti
➢ Consilier HIV
➢ Sustinerea reciproca pacientilor
• Grupuri de suport
➢ Grup de pacienti pe diferite patologii
➢ Grup de parinti
➢ Organizatii de tineri
Social:
• Profesionisti individuali
➢ Asistenta sociala – obtinerea de drepturi legale (grad
de handicap, pensie si alte drepturi sociale)
➢ Consilier legal (testament etc)
• Comunitatea
➢ Lideri din comunitate
➢ Scoli si colegii locale
➢ Grupuri din comunitate
➢ ONG-uri cu profil de asistenta sociala comunitara
➢ Aprovizionare cu hrana departamente sociale
 Spiritual:
• Individual:
➢ Preoti/pastori locali
➢ Voluntari din comunitatile religioase
➢ Asistenti sociali
➢ Membrii familiei
• Grupuri
➢ Comunitatea religioasa (ex biserica, moscheea,
templul, sinagoga)
➢ Grupuri de femei
➢ Grupuri de copii
 Educatia
• Componenta esentiala in
schimbarea de atitudine si
practica clinica, in orice
program hospice
• Educatia initiala si continua
sunt vitale pentru
personalul medical, auxiliar
si voluntari
• Educatia terapeutica a
pacientilor si a familiei
Bariere in accesarea serviciilor

• Politici

• Educatie

• Medicatie

• Servicii
 Legistatie, norme, reglementari
Ingrijirea paliativa integrata in sistemul de sanatate
Mecanisme de finantare
Modele de servicii de ingrijiri paliative

POLITICI

MEDICATIE EDUCATIE
- Opioide - medicatie - Mass-media si public
esentiala, disponibila - Cursuri de baza
- Costuri medicatie - Cursuri specializate
- Prescriere, eliberare, - Instruire pacienti si
administrare familii,
SERVICII - Educare public
- Servicii, program de dezvoltare
- Personal instruit pentru servicii
- Standarde, ghiduri de practica
- Lideri de opinie
Bariere in accesarea serviciilor

Politici:
• Legislatie care sa integreze IP in sistemul
national de sanitate
• Ordiniul MS nr.253/2018
• Standarde nationale pentru serviciile de IP
• Protocoale clinice
• Recunoasterea IP ca specialitate/competenta
pentru medici si asistenti medicali
• Recunoasterea /acreditarea furnizorilor
• Strategie si program national de IP
Bariere in accesarea serviciilor

Educatie:
• Educatie in IP pentru tot personalul la 3
niveluri:
➢ Educatia de baza, in cursul formarii profesionale
➢ Educatie intermediara pentru personalul care lucreaza
cu pacienti cu boli amenintatoare de viata
➢ Educatie specializata pentru controlul simptomelor de
baza si comunicarea cu pacientul si familia

Exista curricula pentru cele 3 niveluri

Bariere in accesarea serviciilor

Medicatie:
• Asigurarea medicatiei de baza pentru controlul
durerii si al simptomelor
• Reglementarea cadrului legal pentru prescrierea
opioidelor (legea nr.339/2005)
• Acces la medicatie opioida in lume:
➢ 83% din tari au acces redus sau de loc
➢ 4% acces moderat
➢ 7% acces adecvat
➢ 6% fara date
• Australia, Canada, Noua Zeelanda, SUA si citeva tari
Europene – 90% din consumul mondial de opioide analgezice
(sursa: Global Atlas of Palliative Care at the End of Life)
Bariere in accesarea serviciilor

Servicii si Implementare:
• Servicii specializate disponibile la momentul si in
locatia dorita de pacient si familie
• Ingrijire paliativa de baza in comunitate (medicina
primara, asistenta comunitara)

Aspecte psiho-sociale si culturale:

• Moartea – subiect tabu
• Comunicarea vestilor proaste – diagnostic,
prognostic
• Impactul financiar la bolii asupra
pacientului/familiei
Depasirea barierelor

• Lucru in grupe mici

• Pentru fiecare grup, alegeti o bariera si

discutati posibile solutii de depasire ale
acesteia
Reflectie
In lumina celor prezentate, care este
cel mai potrivit model de serviciu
de IP la locul dvs. de munca?
Concluzii
E nevoie de evaluarea corecta a nevoii
de ingrijiri paliative (local, national)
si de adaptarea programului/
serviciilor create la perspectiva
pacientului si familiei