Masterat Nutriție Clinică și Comunitară

Nutriția în patologia hepatică

Terapie Clinică Dietetică, MNCCII

Șef lucr.dr. Florina Daniela Ruța

Pentru uz intern
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Fiziologia și funcțiile ficatului
• Ficatul
• este cea mai mare glandă a organismului
• implicat în toate metabolismele
• aportul de sânge la nivelul ficatului provine din
două surse:
• artera hepatică aduce din aortă aproximativ o
treime
• vena portă aduce celelalte două treimi -
colectează sângele drenat de la nivelul tractului
digestiv.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Fiziologia și funcțiile ficatului
• Ficatul
• în fiecare minut, la nivelul ficatului circulă
aproximativ 1500 ml de sânge
• sângele părăsește ficatul prin venele hepatice
stângă și dreaptă și ajungând în vena cavă
inferioară
• bila formată la nivelul celulelor hepatice părăsește
ficatul printr-un sistem de ducte care cresc în
dimensiuni, pe măsură ce avansează spre ductul
biliar comun.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Fiziologia și funcțiile ficatului
Rolul ficatului în metabolismul carbohidraților
• la nivelul hepatocitelor, fructoza și galactoza
provenite din digestia carbohidraților sunt
convertite în glucoză → depozitată sub formă de
glicogen (glicogenogeneză) → eliberată, ulterior, în
sânge → scade nivelul glicemiei (glicogenoliză).
• ficatul produce glucoză din precursori, cum sunt:
• acidul lactic
• aminoacizii glucoformatori
• produșii intermediari ai ciclului acizilor tricarboxilici
(neoglucogeneza).

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Fiziologia și funcțiile ficatului
Rolul ficatului și în metabolismul proteinelor
• prin transaminarea și dezaminarea oxidativă
• aminoacizii sunt utilizați pentru producția de
energie, glucoză, precum, sinteza aminoacizilor
neesențiali
• se formează proteine serice importante:
• albumina, α-globulina, β-globulina, transferina,
ceruloplasmina și lipoproteinele
• factori de coagulare (fibrinogenul și protrombina).

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Fiziologia și funcțiile ficatului
Rolul ficatului și în metabolismul lipidelor
• acizii grași din alimentație și din țesutul adipos -
transformați în acetyl-coenzima A - prin procesul
de β-oxidare (ciclul Lynen), pentru a furniza
energie
• se produc corpii cetonici
• ficatul sintetizează și hidrolizează trigliceride,
fosfolipide, colesterol și lipoproteine.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Fiziologia și funcțiile ficatului
Rolul ficatului –vitamine și minerale
• ficatul este implicat în procesul de depozitare,
activare și transport al multor vitamine și minerale
• pe lângă zinc, fier, cupru, magneziu și vitamina 𝐵12 ,
depozitează toate vitaminele liposolubile
• proteinele sintetizate la nivel hepatic au rol în
transportul vitaminei A, fierului, zincului și al
cuprului
• la nivel hepatic este convertit:
• carotenul în vitamina A
• folatul, în acid 5-metil tetrahidrofolic (5-MTHF=forma
activă a ac. folic)
• vitamina A, în forma sa activă.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Fiziologia și funcțiile ficatului
Rolul ficatului – formarea/excreția bilei
• sărurile biliare sunt metabolizate și utilizate pentru
digestia și absorbția grăsimilor și a vitaminelor
liposolubile
• hepatocitele au rol în detoxifierea amoniacului,
tranformându–l în uree
• 75% este excretată renal
• restul reintră în tractul gastrointestinal

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Fiziologia și funcțiile ficatului
Rolul ficatului - metabolismul steroizilor
• inactivează și excretă aldosteron, glucocorticoizi,
estrogeni, progesteron și testosteron
Alte roluri
• este responsabil de detoxifierea unor substanțe,
cum ar fi medicamentele și alcoolul.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Patologia hepatică
Bolile ficatului pot fi:
• acute sau cronice
• ereditare sau dobândite
Afecțiunile hepatice:
• hepatită acută virală
• hepatită fulminantă
• hepatită cronică
• ciroza alcoolică
• afecțiuni hepatice colestatice
• tulburări moștenite și altele.
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Patologia hepatică
Terapia nutrițională în bolile hepatice
Obiective:
• menținerea sau îmbunătățirea statusului nutrițional
• corectarea malnutriției
• prevenirea alterărilor ulterioare ale celulelor
hepatice și favorizarea regenerării
• prevenirea sau ameliorarea encefalopatiei sau a altor
alterări metabolice.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Patologia hepatică
Malnutriția în bolile hepatice
• Malnutriția moderată/severă - frecvent întâlnită la
pacienții cu boli hepatice severe.
• Factorii care contribuie la apariția malnutriției:
• aportul oral inadecvat, determinat de - anorexie, alterarea
gustului, sațietatea precoce, grețuri, starea de rău,
vărsături
• medicamentele utilizate - diuretice, neomicină, lactuloză
• maldigestia și malabsorbția
• steatoreea - frecventă în ciroză, în bolile tractului biliar

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Patologia hepatică
• Factorii care contribuie la apariția malnutriției:
• alterarea metabolismului micronutrienților:
afectarea funcțiilor prin alterarea:
• depozitării hepatice
• transportului
• creșterea cheltuielilor energetice.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Terapia clinică dietetică
Tratamentul nutrițional
• îmbunătățește evoluției bolnavilor prin
• ameliorarea statusului nutrițional
• ameliorarea complicațiilor (ascita, encefalopatia,
infecțiile)
• scade mortalitatea

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Terapia clinică dietetică

Necesarul energetic (NE) și nutrițional depinde de:

• stadiul bolii
• simptomele pacienților
• Ex. pacienți cu ciroză hepatică - pot fi normo-, hipo-
sau hipermetabolici
• ascita duce la creșterea cheltuielilor energetice.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Terapia clinică dietetică
Necesarul energetic

• în general - NE la pacienții cu boală hepatică

terminală fără ascită = ~120% din cheltuielile
energetice bazale
• NE crește la 150-175% - în cazul apariției ascitei,
infecțiilor, malabsorbției
• ajunge la 35 calorii/kgc.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Terapia clinică dietetică
Carbohidrații
• insuficiența hepatică duce la scăderea producției
hepatice de glucoză + a utilizării sale periferice.
• rata gluconeogenezei este crescută, pornind de la
lipide și aminoacizi
• producția de glucoză, pornind de la substraturi
alternative – datorată parțial alterărilor hormonale
(insulină, glucagon, cortizol, epinefrină)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Terapia clinică dietetică
Carbohidrații
• intoleranța la glucoză apare la aproape 2/3 din
pacienții cu ciroză
• datorează rezistenței la insulină în țesuturile periferice
• 10-37% dezvoltă diabet zaharat secundar
• hiperinsulinism - la pacienții cu ciroză - prin
creșterea producției de insulină, scăderea
clearanceului hepatic.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Terapia clinică dietetică
Carbohidrații
• hipoglicemia á jeun poate să apară prin:
• scăderea nivelului de glucoză disponibilă din glicogen
• alterarea capacității de gluconeogeneză
• hipoglicemia
• mai frecventă în insuficiență hepatică acută fulminantă,
decât în bolile hepatice cronice
• poate să apară după consum de alcool la pacienții cu
depozite de glicogen epuizate prin înfometare – etanoul
blochează gluconeogeneza hepatică
• prevenția hipoglicemiei - mese frecvente.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Terapia clinică dietetică
Lipidele
• în ciroza hepatică - acizii grași plasmatici,
glicerolul și corpii cetonici sunt crescuți á jeun.
• organismul preferă lipidele ca sursă de energie →
accentuarea lipolizei - prin mobilizarea activă a
lipidelor din depozite
• se recomandă rația lipidică zilnică este de 25-40% din
totalul caloric

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Terapia clinică dietetică
Lipidele
• absorbția lipidelor - alterată în bolile hepatice prin:
• scăderea secreției de săruri biliare
• administrare medicamente (neomicinei, colestiramina)
• insuficiența enzimelor pancreatice (scaunele grăsoase-
deschise la culoare)
• steatoree semnificativă – se indică înlocuirea în dietă
a TG-lanț lung cu TG-lanț mediu
• TG-lanț mediu
• nu necesită săruri biliare pentru absorbție, fiind rapid
prelucrate în circulația portală
• forma de administrare - de uleiuri, în cantitate de 15
ml/zi.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Terapia clinică dietetică
Proteinele
• cele mai controversate în insuficienţa hepatică (dar
și cele mai complexe)
• ciroza - considerată mult timp o stare catabolică →
depleţie proteică la nivel visceral + la epuizare
musculară
• la pacienţii cu insuficienţă hepatică - evidențiate
pierderi crescute de azot
• la pacienţii cu ciroză hepatică - o creştere a utilizării
proteinelor

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Terapia clinică dietetică
Pentru menţinerea balanţei azotate este necesar:
• minim 0,8g proteine/kg/zi - în hepatita
necomplicată şi în ciroza fără encefalopatie
• 0,8-1g/kgc greutate uscată (la bolnavii
hemodializați-după eliminarea excesului de lichide
prin dializă)
• 1,2-1,3g/kgc/zi - pentru pozitivarea balanţei
azotate

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Terapia clinică dietetică
Vitaminele şi mineralele
• suplimentarea necesară:
• bolile colestatice însoţite de steatoree şi malabsorbţie
• insuficienţa hepatică

• ficatul are un rol major in transportul, depozitarea şi

metabolismul acestora.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Terapia clinică dietetică
Vitaminele
• deficitul vitaminelor liposolubile - prezent în toate
formele de boală hepatică severă
• suplimentarea vitaminică - cu preperate solubile in apă
• vitamina K - administrare iv sau im (uneori timp de trei zile,
pentru a contracara hipoprotrombinemia prin deficit de
vitamina K)
• deficitul de vitamine hidrosolubile (hepatica alcoolică)
implică
• tiamina (complicație-encefalopatie)
• administre tiamină zilnic (perioadă limitată) - doze mari de
tiamină (100mg).
• piridoxina (vitamina B6)
• ciancobalamina (vitamina B12)
• folatul
• niacina (B3)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Terapia clinică dietetică
Mineralele
• balanţa minerală - afectată în bolile hepatice
• nivel seric crescut - de cupru şi mangan - în bolile
hepatice colestatice
• suplimentarea acestora nu este recomandată!

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Terapia clinică dietetică
Mineralele
• afectare a metabolismului cuprului = Boala Wilson
• excreţia urinară a Cu - crescută
• nivelul seric este scăzut
• stocare Cu in diferite organe → leziuni severe
Tratament
• agenţii chelatori - acetat de zinc, D-phenil-amina
• dieta vegetariană utilă - conţinut scăzut in cupru
• restricţia alimentară de cupru nu este o regulă -
excepţie cazurile în care celelalte terapii au eşuat.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Terapia clinică dietetică
Mineralele
• nivelul seric de zinc şi magneziu - scăzut în bolile
hepatice alcoolice
• calciul - absorbit deficitar în prezenţa steatoreei
• se vor administra cantităţi suficiente pentru a acoperi cel
puţin necesarul zilnic recomandat.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Semnele deficitului vitaminic

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Terapia clinică dietetică
Lichidele şi electroliţii
• în bolile hepatice severe, retenţia de lichide
frecventă - edeme şi ascită
• factori care contribuie la retenţia lichidiană:
• hipertensiunea portală
• hipoalbuminemia
• obstrucţia limfatică
• retenţia renală de sodiu

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Terapia clinică dietetică
Lichidele şi electroliţii
Tratamentul retenţiei hidrice
• restricţie de sodiu şi lichide
• tratament diuretic
• consumul de sare:
• 2-4 g/zi
• chiar mai puţin (0,5 g/zi)
• restricţia severă de sare -greu tolerată pe termen lung.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Terapia clinică dietetică
Lichidele şi electroliții
• hiponatremia - poate surveni:
• scăderii capacităţii de excreţie a apei (fără carență de
sodiu)
• capacitatea de excreție scade prin eliberarea ↑ a hormonului
antidiuretic (reține apa în loc să o elimine) ⇒ retenție prea
mare de apă în raport cu rezerva de sodiu care este deja
crescută
• reducerea aportului hidric
• aport scăzut de sodiu – regim hiposodat
• în hiponatremia severă sau persistentă - aportul
lichidian zilnic - redus la 500-700 ml + pierderile
urinare

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Terapia clinică dietetică
Lichidele şi electroliții
• hiponatremia – alte cauze:
• din cauza pierderilor de sodiu prin paracenteză
(puncție)
• prin utilizarea excesivă a diureticelor
• prin restricţii de sodiu mult prea agresive.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Terapia clinică dietetică
Lichidele şi electroliții
• în ascita severă aportul lichidian - restricţionat de
obicei la 1-1,5 l/zi, în funcţie de severitatea edemelor şi
a ascitei

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Terapia clinică dietetică
Probleme de alimentare în patologia hepatică
• alimente oferite - atractive şi apetisante
• anorexiei, lipsa gustului, greţurile, alte simptome
gastrointestinale – dificilă asigurarea de aport
nutritiv adecvat
• ascita favorizează saţietatea precoce
• mese frecvente, reduse cantitativ
• mesele frecvente ameliorează balanţa azotată şi
previn hipoglicemia
• dacă aportul oral nu este posibil - hrănirea
parenterală.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Bolile colecistului
Vezica biliară
• situată pe suprafaţa lobului hepatic drept
• principala funcţie - concentra, depozita şi excreta
bila produsă la nivelul ficatului
• în timpul procesului de concentrare a bilei, mucoasa
vezicii biliare reabsoarbe apă şi electroliţi
• principalii constituienţi ai bilei sunt
• colesteroul
• bilirubina
• sărurile biliare.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Bolile colecistului
Vezica biliară
• bilirubina - principalul pigment biliar, ia naştere din
hemoglobină, după distrucţia eritrocitelor
• este transportată la ficat, unde este conjugată şi apoi
excretată prin bilă
• colesterolul - precursorul sărurilor biliare
• cu rol esenţtial în digestia şi absorbţia lipidelor,
vitaminelor liposolubile, a unor minerale
• sărurile biliare sunt excretate prin bilă, în intestin, de unde
sunt apoi reabsorbite în circuaţia portală
Bila
• mai conţine imunoglobuline → asigură integritatea
mucoasei intestinale
• este o cale de excreţie a unor minerale (cupru, mangan)
• Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Bolile colecistului
Afecţiuni ale tractului biliar
• litiaza biliară
• litiaza coledociană
• litiaza colecistică
Tratamentul
• dieta
• medicaţia
• intervenţiile chirurgicale-uneori.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Bolile colecistului
Colecistita
• imflamaţia acută sau cronică a vezicii biliare
Tratament nutriţional
• colecistită acută
• alimentarea orală va fi întreruptă
• eventual - nutriţia parenterală, dacă pacientul este
malnutrit
• reluarea alimentarea orală - dietă săracă în grăsimi -
evită stimularea vezicii biliare

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Bolile colecistului
Colecistita
Tratament nutriţional
• colecistită acută
• alimente permise: fructe, sucuri din fructe, lapte
degresat, ceai, cereale integrale, paste făinoase, pâine
integrală din grâu, orez, brânză de vaci degresată
(canități mici), iaurt degresat, jeleuri de fructe, albuş,
carne fără grăsime, salate de legume, siropuri
• alimente interzise: lactatele integrale, smântâna,
prăjituri, îngheţata, legume prăjite, mezeluri, conserve
în ulei, carne prăjită, alune, ciocolata, sosuri
• se poate administra o formulă săracă în grăsimi
hidrolizate sau dietă orală care să conţină 30-40g
lipide/zi.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Fiziologia și funcțiile ficatului
Tratament nutriţional
• colecistita cronică
• pe termen lung - dietă cu puţine lipide (25-30%)
din totalul caloric
• restricţie accentuată nu este indicată - lipidele
ajunse la nivelul intestinului - factor important
de stimulare şi drenare a tractului biliar
• gradul intoleranţei alimentare - variază la
pacienți

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Fiziologia și funcțiile ficatului

Tratament nutriţional
• colecistita cronică
• cei mai mulţi trebuie să evite alimentele care
le produc balonare si flatulenţă:
• legumele (sub formă de crudităţi): varză,
conopidă, broccoli, ridichi, mazăre, fasole
uscată
• preparate hidrosolubile ale vitaminelor
liposolubile

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Fiziologia și funcțiile ficatului
Chirurgia vezicii biliare
Tratament nutritional
• după extirparea vezicii biliare
• alimentaţia orala - reluată după apariţia zgomotelor
intestinale
• alimentaţia se va relua gradat, în limita toleranţei
• cât mai aproape de o dietă obişnuită.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.