Cartea-Proceduri de Nursing

Asociaţia de Nursinig
PROCEDUf
DE
NURSING
EX PONTO
C o n sta n ţa - 2 008
AUTORI:
Udma Florica
Stanciu Maria
Ruxanda Matilda
Gulie Ecaterina
Iancu Elena
Fereală Elena
COLABORATORI:
Olaru Viorica
Răducanu Oana
Cretu
y Iuliana
Tănase Cristina
REDACTARE:
Gulie Ecaterina
Tonta Cristina
Bidilică Mirela
ISBN: 978-973-644-702-0
© Ex Ponto - 2008
“In mentoriam ”
Dedicăm această carte doamnei Gabrieia
Bocec, model de demnitate ţi profesionalism,
care şi-a Închinat întreaga viaţă promovării
itursingului şi valorizării profesiei de asistent
medical în România
Cuvânt înainte
Lucrarea „Proceduri de nursing" se adresează tuturor celor care se pregătesc pentru a
deveni asistenţi medicali (nurse) dar şi profesioniştilor care desfăşoară deja activităţi de îngrijire.
Ideea elaborării acestei lucrări aparţine unui grup de profesionişti din domeniul educaţiei si
din activitatea clinică, profesionişti care au încercat să îmbine armonios experienţă acumulată de-a
lungul timpului.
A acorda îngrijiri de calitate respectând standardele profesionale implică o responsabilitate
deosebită şi o pregătire asiduă.
Noul curriculum pentru asistent medical generalist are la bază standardul profesional în
care sunt precizate competenţele ce trebuie dobândite în timpul form ării şi demonstrate în cadrul
procesului de evaluare, a practicării ocupaţiei.
Pregătirea pe bază de standarde permite precizarea clară a activităţilor şi finalităţilor, a
reperelor de ordin calitativ asociate acestora, a cunoştinţelor teoretice şi a deprinderilor practice,
a conţinutului şi cerinţelor ocupaţiei de asistent medical generalist. Impune form area unui stil
unitar de lucru in procesul de îngrijire, perm ite individualizarea îngrijirilor ţinând seama
permanent de particularizarea persoanelor îngrijite.
Scopul utilizării standardelor în evaluare este recunoaşterea a ceea ce este capabil
candidatul să fa c ă în raport cu cerinţele ocupaţiei indiferent de cine sau unde se fa c e evaluarea.
Pregătirea pentru profesia de asistent m edical generalist impune cerinţe riguroase în
vederea executării a sute de proceduri corecte şi sigure pentru pacient.
în acest scop este nevoie de o informare clară, actuală şi completă, accesibilă, care să
ghideze viitorul profesionist în dom eniul îngrijirilor şi deopotrivă p e cei care lucrează deja, să-şi
form eze şi, respectiv, să-şi consolideze deprinderi corecte de muncă, să vină în întâmpinarea
nevoilor pacientului pentru a-l ajuta să-şi menţină sau să-şi recapete sănătatea şi autonomia.
Cartea cuprinde proceduri de bază în nursing urmând ca cele specifice îngrijirilor pe
afecţiuni să fie prezentate în altă lucrare.
Pentru ca procedurile să fie uşor folosite şi m ai ales pentru form area unui stil unitar de
lucru, sunt redate în acelaşi form at.
Fiecare procedură cuprinde mai multe etape care dau posibilitatea transmiterii unor
informaţii p ertin en te:
o Obiectivul;
o Pregătirea psihică şi fizică a pacientului insistându-se asupra consimţământului informai şi
a reacţiilor acestuia;
o Efectuarea procedurii descrisă în paşi mărunţi pentru a contribui la însuşirea gesturilor;
o Notarea procedurii;
o îngrijirea pacientului după procedură;
o Reorganizarea locidui de muncă;
o Evaluarea eficacităţii - cuprinde rezultatele aşteptate sau dorite şi oferă câteva soluţii în
caz de rezultate nedorite. Noutatea, de altfel, a lucrării de fa ţă rezidă tocmai în aceste
aspecte care invită la reflecţie, stimulează ju decata şi gândirea practică
Lucrarea se doreşte a f i un g hid practic, un auxiliar curricular în care sunt descrise
procedurile cuprinse în unitatea de competenţă / modulul TEHNICI DE NURSING ŞI
INVESTIGAŢII cure se studiază în anul I la Şcoala Postliceală Sanitară.
în speranţa că această carte va f i consultată de cât mai multe persoane din domeniul
educaţiei şi al practicii clinice, aşteptăm cu mult interes sugestiile şi părerile dumneavoastră.
CUPRINS
CAPITOLUL I
1. Internarea şi primirea pacientului.................................................................... .....8
1.1. Internarea pacientului...................................................................................... 8
1.2. Transferul pacientului.................................................................................... 10
1.3. Externarea pacientului................................................................................... 12
CAPITOLUL Ii
2. Igiena şi confortul pacientului..................................................................... ........ 14
2.1. Schimbarea lenjeriei patului neocupat (fară pacient)............................. 14
2.2. Schimbarea lenjeriei patului ocupat de pacientul imobilizat - cu
bolnavul în poziţie şezând şi în decubit...................................................16
2.3. Schimbarea alezei...........................................................................................20
2.4. Schimbarea lenjeriei de corp la pacientul imobilizat - schimbarea
pijam alei........................................................................................................23
2.5. Schimbarea lenjeriei de corp la pacientul imobilizat - schimbarea
cămăşii............................................................................................................26
2.6. Toaleta pacientului im obilizat......................................................................29
2.6.1. Baia parţială la p at............................................................................ 29
2.6.2. îngrijirea ochilor................................................................................35
2.6.3. îngrijirea mucoasei nazale...............................................................37
2.6.4. îngrijirea urechilor...........................................................................39
2.6.5. îngrijirea cavităţii bucale.................................................................41
2.6.6. îngrijirea protezelor dentare........................................................... 44
2.6.7. îngrijirea unghiilor................................................ .......................... 45
2.6.8. îngrijirea părului............................................................................... 47
2.7. Schimbarea poziţiei pacientului imobilizat adinamic.............................. 52
2.8. Mobilizarea pacientului.................................................................................56
2.9. Captarea eliminărilor fiziologice şi patologice..........................................60
2.9.1. Captarea urinei..................................................................................60
2.9.2. Colectarea materiilor fecale........................................................... 62
2.9.3. Captarea sputei..................................................................................64
2.9.4. Captarea vărsăturilor........................................................................66
C A PITO LULU I
3. Alimentarea pacientului...........................................................................................68
3.1. Alimentarea activă şi pasivă............. ...........................................................68
3.2. Alimentarea prin gastrostomă...................................................................... 72
3.3. Alimentarea prin sondă nazogastrică.......................................................... 74
CAPITOLUL IV
4. Controlul infecţiilor nosocom iale.......................................................................... 78
4.1. Spălatul mâinilor.............................................................................................78
4.2. îmbrăcarea şi dezbrăcarea m ănuşilor......................................................... 81
4.3. Controlul parazitologic şi deparazitarea.................................................... 83
CAPITOLUL V
5. Măsurarea şi înregistrarea funcţiilor vitale........................................................ 85
5.1. Măsurarea temperaturii corpului.................................................................85
5.2. Măsurarea respiraţiei....................................................................................90
5.3. Măsurarea pulsului radial............................................................................. 93
5.4. Măsurarea presiunii sângelui........................................................................97
5.5. Măsurarea înălţimii şi greutăţii..................................................................101
CAPITOLUL VI
6. Pansamente şi bandaje............................................................................................103
6.1. Pansamentul.................................................................................................. 103
6.2. Tipuri de pansamente...................................................................................108
6.3. Bandaje (Fixarea pansamentului)............................................................. 110
CAPITOLUL VII
7. Sondaje, spălături, clisme......... .............................................................................113
7.1. A. Tubajul nazo-gastric - introducerea sondei....................................... 113
B. Tubajul nazo-gastric - retragerea sondei
7.2. Tubajul duodenal.............. .......................................................................... 119
7.3. Sondajul vezical la femei............................................................................123
7.4. Sondajul vezical la bărbat........................................................................... 126
7.5. Spălătură vezicală........................................................................................ 129
7.6. Spălătură vaginală........................................................................................ 131
7.7. Clisma evacuatoare...................................................................................... 134
CAPITOLUL VIII
8. Administrarea medicamentelor........................................................................... 137
8.1. Administrarea medicamentelor Ia adult....................................................137
8.2. Administrarea medicamentelor Ia copil....................................................140
8.3. Administrarea medicamentelor pe suprafaţa tegum entelor..................143
8.4. Administrarea medicamentelor pe mucoasa conjunctivală..................146
8.5. Administrarea medicamentelor pe cale nazală....................................... 149
8.6. Administrarea medicamentelor în conductul auditiv extern.................152
8.7. Administrarea medicamentelor pe cale vaginală....................................155
8.8. Administrarea medicamentelor pe cale rectală....................................... 158
6
8.9. Administrarea oxigenului pe sondă.......................................................... 161
8.10. Administrarea medicamentelor pe cale parenterală............................. 163
8.10.1. Aspirarea medicamentelor din fiolă......................................... 163
8.10.2. Injecţia intradermică.................................................................... 165
8.10.3. Injecţia subcutanată..................................................................... 168
8.10.4. Injecţia intramusculară................................................................171
8.10.5. Injecţia intravenoasă.................................................................... 174
C A PIT O L U L IX
9. Recoltarea produselor biologice şi patologice pentru examene de laborator..... 177
9.1. Recoltarea sângelui......................................................................................177
9.1.1. Metode de recoltare........................................................................177
a) Puncţia capilară.............................................. ................................177
b) Puncţia venoasă............................................................................. 179
9.1.2. Recoltarea sângelui pentru hemoleucogramă............................ 183
9.1.3. Recoltarea sângelui pentru probe de coagulare.........................186
9.1.4. Recoltarea sângelui pentru VSH ................................................. 189
9.1.5. Recoltarea sângelui pentru examene biochim ice..................... 192
9.1.6. Recoltarea sângelui pentru examene serologice.......................195
9.1.7. Recoltarea sângelui pentru examene bacteriologice................198
9.2. Recoltarea urinei............ ..............................................................................201
9.2.1. Recoltarea urinei pentru examenul sum ar..................................201
9.2.2. Recoltarea aseptică a urinei (urocultura)............ .......................203
9.3. Recoltarea materiilor fecale pentru examene de laborator................... 207
9.4. Recoltarea exudatului faringian................................................................. 211
9.5. Recoltarea sputei prin expectoraţie............................................................213
9.6. Recoltarea secreţiei uretrale la bărbat....................................................... 216
9.7. Recoltarea secreţiilor purulente din leziuni............................................. 218
7
CAPITOLUL I. INTERNAREA ŞI PRIMIREA PACIENTULUI
f i s a Nr. 1. 1. V. <*' -
INTERNAREA PACIENTULUI
• Primirea şi internarea pacientului în cel mai scurt

timp de Ia sosirea în UPU.
OBIECTIVELE M • Stabilirea unei relaţii pozitive cu pacientul sau / şi
PROCEDURII aparţinătorii.
• Obţinerea de informaţii despre starea de sănătate
trecută şi prezentă, despre sistemele funcţionale.
• Asigurarea unei îngrijiri de calitate conform cu
nevoile şi aşteptările pacientului / familiei.
> Registru de intrări al UPU

>■ Planul de îngrijire / Foaia de observaţie clinică.
> Materiale şi instrumente pentru măsurarea funcţiilor
vitale şi vegetative şi pentru examenul fizic:
PREGATIREA termomentru, tensiometru, stetoscop, spatulă linguală,
MATERIALELOR sursă de lumină, recipient, recipient pentru colectarea
urinei.
a) PSIHICĂ:
> Oferiţi pacientului / familiei informaţii clare, despre
necesitatea internării.
PREGĂTIREA > Obţineţi consimţământul informat de la pacient /
PACIENTULUI/ familie.
CLIENTULUI».
b) FIZICĂ:
> Aşezaţi pacientul în poziţie conforabilă adaptată stării
de sănătate.
> Asiguraţi intimitatea pacientului.
> Introduceţi-vă cu numele şi stabiliţi o relaţie
terapeutică nursă-pacient.
> Observaţi şi notaţi starea fizică, emoţională şi
intelectuală a pacientului.
>- Observaţi dizabilităţile sau limitările fizice sau / şi
psihice.
> Evaluaţi gradul de confort sau disconfort al
pacientului.
> Măsuraţi greutatea şi înălţimea pacientului.
>■ Apreciaţi semnele vitale şi obţineţi o mostră de urină.
> Faceţi inventarul bunurilor de valoare ale pacientului
conform cu politica serviciului medical.
> Efectuaţi anamneza şi o apreciere nursing cât mai
EFECTUAREA completă a pacientului.
PROCEDURII > Identificaţi problemele, nevoile şi aşteptările
pacientului legate de internare.
> Explicaţi pacientului / familiei, regulamentul şi
rutinele spitalului - orarul meselor şi al vizitelor.
> Informaţi pacientul despre procedurile sau
intervenţiile nefamiliare.
> Completaţi planul de îngrijire a pacientului cu
informaţiile obţinute : data / ora, nume şi prenume,
vârsta, starea la internare, valorile funcţiilor vitale,
orientarea în timp şi în spaţiu, măsurile aplicate la
UPU, prelevările de produse biopatologice, numele
medicului care a făcut internarea.
> Rezultate aşteptate/dorite:

- Pacientul se simte binevenit, relaxat şi are
încredere în echipa medicală.
Culegerea de date este completată în primele 24
ore sau chiar mai puţin de Ia internare.
Familia se simte confortabil întrucât pacientul este
în siguranţă.
> Rezultate nedorite / Ce faceţi
Pacientul are un nivel înalt de anxietate sau
dezorientare care-i ameninţă siguranţa,
EVALUAREA o Comunicaţi cu pacientul
EFICACITĂŢII o Asiguraţi condiţii optime de confort
PROCEDURII - Pacientul sau altă persoană semnificativă este .
incapabilă să furnizeze informaţii despre istoricul
stării de sănătate.
o Puneţi întrebări scurte, accesibile
o Cercetaţi documentele vechi în caz de
reintemare
- Pacientul refuză internarea exprimându-şi dorinţa
de a părăsi UPU în ciuda recomandărilor medicale
o Consemnaţi refuzul pacientului în documentele
medicale sub semnătură
9
FISA Nr. 1.2. ■ .*. ' ^ -
TRANSFERUL PACIENTULUI
• Stabilirea condiţiilor optime pentru transfer

OBIECTIVELE • Asigurarea securităţii pacientului în perioada
PROCEDURII transferului.
> Biletul de transfer, semnat şi parafat de medic.

> F.O. a pacientului, dacă este cazul.
> Foaia de evidenţă şi mişcare zilnică a secţiei.
PREGATIREA > Efectele pacientului.
MATERIALELOR > Alte bunuri de valoare ale pacientului, care au fost
inventariate (acolo unde este cazul).
a) PSIHICA:
> Anunţaţi pacientul/familia despre necesitatea transferului
şi unitatea/secţia de transfer.
> Obţineţi consimţământul informat al pacientului/familiei.
b) FIZICA:
PREGATIREA» > Evaluaţi starea fizică şi asiguraţi mijlocul de transport
PACIENTULUI/ adecvat pentru transferul în siguranţă al pacientului.
CLIENTULUI'
> Obţineţi recomandarea medicului.

> Comunicaţi cu unitatea/secţia de transfer pentru a stabili
perioada optimă de transfer.
> Informaţi şi discutaţi cu pacientul/familia condiţiile
apropiatului transfer,
> Pregătiţi lucrurile care-i aparţin pacientului, biletul de
transfer sau/şi F.O.
> Pregătiţi mijlocul de transfer adecvat: fotoliu rulant,
brancarda sau căruciorul rulant.
EFECTUAREA> 7::,
> Acoperiţi pacientul pentru a-1 proteja de curenţii de aer, de
PROCEDURII
frig şi a evita expunerea pe durata transportului.
> însoţiţi personal pacientul până la secţia sau unitatea de
transfer.
> Prezentaţi-1 personalului de îngrijire când ajungeţi în
secţia/unitatea în care s-a transferat.
> Prezentaţi asistentei-şefe dosarul pacientului sau/şi biletul
de transfer.
> Notaţi numele medicului când transferul pacientului s-a
realizat.
> Scoateţi pacientul din evidenţele secţiei
10
- Pacientul/familia acceptă transferul după ce primeşte
informaţii clare, accesibile.
- Pacientul este transferat în condiţii de siguranţă.
EVALUAREA - Pacientul este mulţumit de modul de organizare şi
EFICACITĂŢII desfăşurare a transferului
PROCEDURII > Rezultate nedorite / Ce faceţi
- Pacientul/familia refuză transferul.
o Consemnaţi refuzul pacientului/familiei în foaia de
observaţie, sub semnătură
Pacientul este nemulţumit de modul de organizare şi
desfăşurare a transferului.
o Discutaţi cu pacientul şi explicaţi-i condiţiile de
realizare a transferului
Pacientul se simte ameninţat şi în nesiguranţă în
secţia/unitatea în care a fost transferat
o Comunicaţi blând cu pacientul
o Asiguraţi-i un climat de încredere şi siguranţă
11
FISA Nr. 1.3. '. i
EXTERNAREA PACIENTULUI
" ; - - K • Stabilirea condiţiilor adecvate stării pacientului, la

ţ OBIECTIVELE externare.
PROCEDURII -i— / • Asigurarea securităţii pacientului în timpul
*r '* . ** isi externării.
> Registrul de ieşiri al secţiei.

> Foaia de evidenţă zilnică şi mişcare a secţiei.
PREGĂTIREA
> Biletul de externare semnat şi parafat de medic.
MATERIALELOR > Reţeta medicală, dacă e cazul.
> Efectele pacientului şi celelalte bunuri de valoare
inventariate ( acolo unde este cazul ).
a) PSIHICĂ:
> Anunţaţi pacientul / familia cu cel puţin 12 ore înainte
PREGATIREA de externare.
PACIENTULUI/ >■ Identificaţi impactul emoţional şi psiho-social pe care
C L IE N T U L U I' externarea îl are asupra pacientului sau / şi familiei.
b) FIZICĂ:
>■ Evaluaţi starea fizică la externare şi asiguraţi mijlocul
de transport adecvat acestuia.
> Oferiţi indicaţii legate de : firele de sutură (dacă e
caz u l), activitatea fizică, indicaţii, control
12
Revedeţi detaliile externării împreună cu pacientul /
familia.
Asistaţi pacientul la igienă, îmbrăcare.
Revedeţi instrucţiunile şi răspunsurile la întrebările
legate de medicaţie, îngrijirea fizică, satisfacerea
nevoilor.
EFECTUAREA
Determinaţi disabilităţile şi limitările care vor
PROCEDURII
continua după externare.
Identificaţi punctele forte ale pacientului.
Faceţi un inventar al nevoilor de îngrijire şi asistenţă
medicală la domiciliu şi luaţi legătura cu o fundaţie de
îngrijiri la domiciliu dacă este necesar.
Organizaţi transportul pacientului, la nevoie.
Luaţi-vă la revedere de la pacient / familie.
Scoateţi pacientul din evidenţele secţiei.

- Pacientul este mulţumit de îngrijirea primită.
- Starea fizică şi psihică la externare este bună fiind
o premisă a reintegrării socio-profesionale.
- Pacientul / familia au informaţii clare, precise
EVALUAREA despre îngrijirile ulterioare la domiciliu şi despre
EFICACITĂŢII necesitatea prezentării la control în perioada
PROCEDURII planificată sau în caz de complicaţii
Externarea are un impact negativ asupra
pacientului, mai ales daca este singur şi are nevoie
de îngrijire la domiciliu,
o Luaţi legătura cu o fundaţie de îngrijiri Ia
domiciliu
- Familia / aparţinătorii sunt incapabili să
îngrijească pacientul la domiciliu.
o Puneţi-i în legătură cu o fundaţie de îngrijiri la
domiciliu
- Pacientul / familia refuză externarea.
o Consemnaţi în foaia de observaţie refuzul
pacientului/familiei sub semnătură
13
CAPITOLUL II. IGIENA ŞI CONFORTUL PACIENTULUI
FISA Nr. 2.1. •’ . ■.

SCHIMBAREA LENJERIEI DE PAT NEOGUPAT-fără pacient
OBIECTIVUL • Asigurarea condiţiilor de igienă şi de confort.

PROCEDURII
> Cărucior pentru lenjerie

> Mănuşi de unică folosinţă
PREGATIREA > Cearşaf de pat
MATERIALELOR > Cearşaf de pătură/plic
> Faţă de pernă
> Pătură
> Aleza, muşama (material impermeabil)
> Două scaune cu spetează
> Verificaţi materialele alese

> Transportaţi materialele în salon
> îndepărtaţi noptiera de lângă pat
> Aşezaţi cele două scaune cu spătar, spate în spate
lângă patul pacientului, lateral, în partea dreaptă spre
capul patului
> Puneţi sacul pentru lenjeria murdară în partea opusă
a patului, la picioare
> Aşezaţi materialele pregătite pe cele două scaune
EFECTUAREA astfel: pătura şi cearşaful de pătură pliate în
armonica; muşamaua şi aleza rulate din două părţi
PROCEDURII
(participă două r egale până la mijloc; cearşaful de pat rulat la fel; faţa
* -persoane) > de pernă.
> îndepărtaţi lenjeria murdară şi introduceţi-o în sacul
special pregătit
> Spălaţi-vă pe mâini, îmbrăcaţi mănuşi
> Puneţi cearşaful de pat peste saltea la mijloc
> întindeţi cu o mână o parte a cearşafului spre cap, iar
cu cealaltă spre picioare (partea opusă)
> Introduceţi cearşaful adânc sub saltea la capetele
patului şi cu mâna de lângă pat prindeţi partea liberă
a cearşafului la o distanţă de colţ egală cu lungimea
marginilor care atârnă şi ridicaţi-o în sus lângă (pat)
saltea
14
> Introduceţi sub saltea partea din triunghiul format care
o depăşeşte, apoi lăsaţi în jos partea ridicată şi
introduceţi sub saltea restul triunghiului împreună cu
partea laterală a cearşafului realizând un plic
> Procedaţi Ia fel şi pentru celelalte colţuri
> Aşezaţi muşamaua şi aleza la mijlocul patului şi
derulaţi-le ca pe cearşaful de pat
>• Introduceţi muşamaua şi aleza adânc sub saltea pe
părţile laterale ale patului
> întindeţi cearşaful plic în lungimea patului şi peste el
pătura
> Introduceţi pătura în cearşaf şi fixaţi colţurile
> Fixaţi cearşaful şi pătura la picioarele patului
introducându-Ie sub saltea
> Efectuaţi pliul de confort (cu o mână deasupra patului
iar cu cealaltă dedesubt, trageţi spre picioare şi formaţi
această cută)
> Aranjaţi colţurile de la capătul distal al patului sub
formă de plic
> Introduceţi pătura şi cearşaful pe părţile laterale ale
patului
> Puneţi la capul patului perna înfăţată
> Reaşezaţi noptiera la locul ei de lângă pat

r e o r g a n iz a r e a
> Puneţi cele două scaune la loc
LOCULUI DE > Scoateţi sacul cu rufe murdare din salon
~v MUNCĂ > Aerisiţi salonul
> îndepărtaţi mănuşile
>■ Spălaţi-vă pe mâini
Notaţi:
NOTAREA f: > procedura în fişa de proceduri şi în dosarul/planul de
PROCEDURII * îngrijire
> data şi ora
15
FISA N r .2.2. , • «/ :V > '' ■ :
SCHIM BAREA LENJERIEI PATULUI OCUPAT DE
PACIENTUL IM OBILIZAT —cu p a c ie n tu l
.. V î n p o z iţie ş e z â n d â ş i în d e c u b it
• Asigurarea condiţiilor de igienă şi confort

OBIECTIVELE § • Evitarea complicaţiilor la pacientul imobilizat
PROCEDURII
> Cărucior pentru lenjerie

> Cearşaf plic
> Cearşaf de pat
PREGATIREA > Faţă de pernă
m a t e r ia l e l o r > Aleza, muşama (material impermeabil)
> învelitoare de flanela sau o pătură moale
> Două scaune cu spătar
> Sac pentru rufe murdare
a) PSIHICĂ
> Informaţi pacientul şi asiguraţi-1 de inofensivitatea
procedurii
> Explicaţi pacientului modul de desfăşurare a
procedurii şi contribuţia sa la realizarea acesteia
p r e g ă t ir e a ;
> Obţineţi consimţământul informat
Pa c i e n t u l u i
b) FIZICĂ
> Verificaţi dacă s-a măsurat temperatura şi pulsul
> Schimbaţi lenjeria după efectuarea toaletei
> Alegeţi metoda de schimbare în funcţie de poziţia
în care poate fi aşezat pacientul şi de limitele sale
de mobilizare
16
A. La pacientul care se poate ridica în poziţie şezandă
(se foloseşte schimbarea în lăţime)
> Aduceţi materialele în salon
> îndepărtaţi noptiera de lângă pat
> Aşezaţi cele două scaune spate în spate
> Pregătiţi materialele astfel:
o Rulaţi cearşaful de pat pe dimensiunea mică (în
lăţime) şi aşezaţi-1 pe spatarele scaunelor; dacă
pacientul necesită aleză şi muşama rulaţi-le
împreună cu cearşaful
o îndepărtaţi pătura şi lăsaţi pacientul acoperit cu
cearşaful sau înlocuiţi cu o pătură moale
o Introduceţi pătura în cearşaful plic şi împachetaţi
în armonică în trei la început pe lăţime şi apoi încă
o dată reducând cele două dimensiuni (lungime,
lăţime) Ia o treime, aşezaţi pe scaun
o Faţa de pernă
> Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşi
> Degajaţi cearşaful murdar de sub saltea
EFECTUAREA > Acoperiţi pacientul şi ridicaţi-1 în poziţie sezândă
PROCEDURII pr > Rugaţi persoana care vă ajută să sprijine pacientul
; (Participa doua > îndepărtaţi perna şi rulaţi cearşaful murdar până
' persoane)- aproape de pacient
> Poziţionaţi echidistant cearşaful curat la capătul
patului şi pe suprafaţa acestuia pentru a putea fi fixat
sub saltea
> Derulaţi cearşaful curat până aproape de cel murdar
> Schimbaţi faţa de pernă şi aşezaţi perna pe pat
> Culcaţi pacientul în decubit dorsal şi rugaţi-1 dacă
poate să se ridice puţin pentru a continua schimbarea
> Introduceţi mâna dinspre capul pacientului sub
regiunea fesieră şi ridicaţi în acelaşi timp cu ajutorul
> Cu cealaltă mână rulaţi spre picioarele pacientului
lenjeria murdară şi întindeţi cearşaful curat
> Ridicaţi în acelaşi mod picioarele şi continuaţi rularea
şi respectiv derularea
Introduceţi cearşaful murdar în sac
> întinderi bine cearşaful de pat, eventual muşamaua şi
aleza şi fixaţi sub saltea
B. La pacientul care nu se poate ridica
(se foloseşte schimbarea în lungime)
> Rulaţi cearşaful de pat într-o singură direcţie, pe
dimensiunea mare (lungime)
> Aşezaţi materialele pe scaune ca şi în cazul precedent
> Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşi
> îndepărtaţi cearşaful murdar de sub saltea
> întoarceţi pacientul în decubit lateral
sprijinindu-1 sub axilă, sub umeri şi la nivelul
genunchilor
17
> Trageţi perna spre marginea patului şi aşezaţi-o sub
capul acestuia
> Rugaţi persoana care vă ajută să sprijine pacientul sau
sustineţi-1 amandouă
>- Rulaţi cearşaful murdar până lângă pacient şi derulaţi
cearşaful curat având grijă să fie bine poziţionat
pentru a putea fi fixat la capete şi pe laturi
> Aduceţi pacientul în decubit dorsal apoi în decubit
lateral pe partea opusa sprijinind capul pe antebraţ
> Trageţi pema sub capul pacientului
> Continuaţi rularea cearşafului murdar şi derularea
celui curat
> Introduceţi cearşaful murdar în sac
> Aduceţi pacientul în decubit dorsal
> întindeţi bine cearşaful curat şi fixaţi la capete şi pe
margini executând colţul
> Schimbaţi faţa de pema
Schimbarea cearşafului plic în ambele situaţii
> Aşezaţi cearşaful cu patura deasupra pacientului astfel
încât marginea liberă de desubt să fie sub bărbia
bolnavului, iar cea de deasupra să fie orientată spre
picioarele pacientului
> Rugaţi pacientul sau o alta persoana sa tina marginea
cearşafului sub barbia acestuia
>• Asezati-va de o parte a patului, iar ajutorul de cealalta
> Prindeţi cu mana dinspre capul pacientului coltul liber
al cearşafului curat, iar cu cealalta pe cel al cearşafului
murdar
> Cu o mişcare rapida, sincronizată, intindeti cearşaful
curat impreuna cu patura si/sau invelitoarea si
indepartati-I pe cel murdar
> Introduceti cearşaful murdar in sac
> Verificaţi daca cearşaful de pat si lenjeria de corp sunt
bine intinse
> Efectuati pliul de confort la picioarele pacientului si
eventual fixaţi sub saltea, sa nu alunece
> Aşezaţi pacientul in poziţie comoda sau in cea

recomandata de afecţiunea si starea sa
> Observaţi confortul si masurati funcţiile vitale
> îndepărtaţi învelitoarea şi acoperiţi pacientul cu pătura
REORGANIZAREA > Indepartati sacul cu rufe murdare
LOCULUI DE ' W
y Reaşezaţi noptiera la locul ei, deasemenea cele doua
■ MUNCA'-'"
scaune
> Indepartati mânuşile, spălaţi-vă mâinile
> Notati data, ora şi metoda folosita

NOTAREA > Descrieţi reacţia pacientului si starea sa
PROCEDURII > Consemnaţi orice manifestare care ar putea schimba
ceva in planul de ingrijire
Rezultate dorite
EVALUAREA > Schimbarea s-a făcut in condiţii bune
EFICACITĂŢII > Pacientul are o stare de confort
PROCEDURII Rezultate nedorite / Ce faceţi
> Pacientul acuza oboseala, dureri
o Lucraţi blând, lasati pacientului timp de odihna
> Pacientul refuza schimbarea:
o Discutati inca o data cu pacientul
o Apelaţi la apartinatori daca este cazul
19
FISA Nr. 2.3.
SCHIMBAREA ALEZEI
- • .
> Asigurarea condiţiilor de igiena, de confort si

siguranţa
> Aleza curata

PREGATIREA ' > Sac pentru lenjerie murdara
MATERIALELOR § > Alcool
> Talc
> Manusi de unica folosinţa
PSIHICA
> Inform aţi, incurajati si susţineţi moral pacientul
PREGATIREA > Explicaţi scopul procedurii, efectele acesteia
PACIENTULUI > Obţineţi consimtamantul informat
FIZICA
> Aşezaţi pacientul in poziţia potrivita in funcţie de
starea sa
a) Schimbarea alezei la pacientul care se poate ajuta

> Rulaţi aleza curata in latime
> Ridicaţi patura asezand-o in triunghi de o parte
> Rulaţi aleza murdara
> întinderi cearşaful si materialul impermeabil
> Derulaţi aleza curata fixand-o sub saltea
>■ Treceţi de partea opusa a patului
> Cereţi pacientului sa-si ridice trunchiul in arc daca
poate sau susţineţi regiunea lombara a pacientului cu
EFECTUAREA mana dinspre cap
PROCEDURII > Trageţi aleza murdara introducand-o in sacul de rufe
murdare
> Derulaţi rapid restul alezei curate si fixati-o sub saltea
de partea cealalta a patului
> Rearanjati patul punând totul in ordine
b) Schimbarea alezei Ia pacientul care nu se poate ajuta
> Procedaţi ca in cazul schimbării cearşafului de pat in
lungime ( fisa nr. 2.2.)
> Controlări starea regiunii sacrate, se maseaza cu alcool
si se pudreaza cu talc
20
c) Schimbarea alezei împreuna cu materialul
impermeabil
> Procedaţi ca in cazul schimbării lenjeriei de pat cu
pacientul in decubit lateral
> Pregatiti aleza si muşamaua rulandu-le impreuna in
latime
> Introduceti lenjeria murdara in sacul special
> Efectuati pliul de confort la picioarele pacientului
( acesta da lejeritate mişcărilor pacientului fara sa
se dezveleasca)
> Introduceti patura si cearşaful de ju r imprejurul patului
>■ Aşezaţi pacientul in poziţie comoda

ÎNGRIJIREA > Observaţi faciesul pacientului si masurati pulsul
PACIENTULUI > Intrebati pacientul daca este obosit sau daca are dureri
Notati:
> Procedura in planul de îngrijire si in fisa de proceduri
NOTAREA > Numele şi prenumele persoanei care a efectuat
PROCEDURII procedura
> Data şi ora, eventuale constatari privind starea
tegumentelor, controlul sfincterelor
> Colectati lenjeria murdara in cos

> Reaşezaţi noptiera si scaunele la locul lor
REORGANIZAREA > Scoateti sacul cu lenjerie murdara din salon
.'LO C U LU ID E m > Aerisiţi salonul
•:‘V --T 'N ro N C £ v / — ■ > Indepartati mânuşile
> Spalati-va pe mâini
21
Procedura si-a atins scopul
- Pacientului i s-a asigurat confortul
necesar
- Pacientul este destins cu facies relaxat,
comportament adecvat, simtindu-se in
siguranţa
EVALUAREA gr- > Rezultate nedorite / ce faceţi
EFICACITĂŢII y_ - Pacient nemultumit, moracanos, prezintă
PROCEDURII / disconfort din cauza agitatiei, s-au format
cute care-1 deranj eaza
o Rezervaţi mai mult timp pentru a sta de
vorba cu pacientul
o Verificaţi cu grija lenjeria sa fie bine
intinsa
Pacientul refuza sa i se schimbe aleza
o Apelaţi la nevoie la o persoană
semnificativa pentru bolnav, care sa va
ajute sa stabiliti relaţii de colaborare.
22
FISA Nr. 2.4. .
SCHIMBAREA LENJERIEI DE CORP IN CAZUL
PACIENTULUI IMOBILIZAT
- Schim barea pijam alei-
• Menţinerea stării de igiena si confort

• Prevenirea escarelor de decubit
OBIECTIVELE p
• Creşterea demnitatii pacientului
PROCEDURII
• Pastrarea identitatii
> Pijama incalzita

> Cuvertura
PREGĂTIREA > Pudra de talc
MATERIALELOR > Sac pentru lenjeria murdara
a) PSIHICA
> Informaţi pacientul si explicati-i necesitatea
procedurii
> Explicaţi pacientului cum poate participa Ia
procedura
> Obţineţi consimtamantul informat
PREGĂTIREA
PACIENTULUI b) FIZICA
> Asiguraţi intimitatea si respectati pudoarea
> Intrebati pacientul daca are nevoie de plosca sau
urinar inainte de procedura
23
> Aşezaţi lenjeria curată pe un scaun în apropierea patului
> Obţineţi informaţii despre posibilităţile de mobilizare a
pacientului
> Apreciaţi resursele fizice ale pacientului
> Explicaţi-i procedura
> Pliaţi pătura la picioarele pacientului
> înveliţi pacientul cu un pled încălzit
> Spălaţi-vă mâinile, îmbrăcaţi mănuşi de cauciuc
a) Dezbracarea si imbracarea bluzei la pacientul care se poate
ridica in poziţie sezandă
> Descheiaţi nasturii pijamalei
> Ridicaţi pacientul in poziţie sezandă
> Rulaţi pijamaua de la spate spre ceafa si treceti-o peste
cap rugând pacientul sa flecteze capul
> Rulaţi fiecare maneca si imbracati pe rand braţele
>■ Scoateti mâinile in afara mânecilor
> Ridicaţi bluza pe spatele bolnavului si imbracati
umerii
> Frictionati uşor spatele pacientului
> încheiaţi nasturii
EFECTUAREA
b) Dezbracarea si imbracarea bluzei la pacientul care
PROCEDURII
nu se poate ridica
> Descheiaţi nasturii
> Intoarceti pacientul in decubit lateral si dezbracati
braţul eliberat
> întoarceţi pacientul in decubit lateral invers si
dezbracati celalalt brat indepartand bluza
> Menţineţi pacientul in decubit lateral
> Rulaţi maneca si imbracati braţul liber
> Intoarceti cu blândeţe pacientul in decubit lateral
invers si imbracati celalalt brat intinzand bluza pe
spate
> Aduceţi pacientul in decubit dorsal
c) Indepartarea si imbracarea pantalonilor
> Ridicaţi regiunea lombosacrata a pacientului si trageti
cu grija pantalonii spre picioare
> Aşezaţi pacientul pe pat
> Ridicaţi uşor membrele inferioare si continuati
dezbracarea
> Puneţi pantalonii murdari in sac
> Observaţi aspectul membrelor inferioare
> Rugaţi persoana care va ajuta sa ridice membrele
inferioare ale pacientului
> Imbracati pe rand fiecare membru si trageti pantalonii
pana aproape de şezut
> Coborâţi si aşezaţi pe pat membrele inferioare
> Ridicaţi regiunea fesiera si trageti in sus pantalonii
> Verificaţi daca cearşaful e bine intins
24
> Aşezaţi pacientul in poziţie comoda
în g r ij ir e a > Observaţi faciesul, masurati pulsul
PACIENTULUI > Refaceti patul si inveliti pacientul cu patura
> Verificaţi daca pacientul se simte bine
> Notati in fisa/planul de ingrijiri:

REORGANIZARE procedura, data, ora
A LOCULUI DE orice observaţie legata de starea si reacţia
MUNCA pacientului
NOTAREA > Indepartati sacul cu lenjerie murdara

PROCEDURII > Indepartati invelitoarea
> îndepărtaţi mănuşile şi spalati-vă mâinile
> Rezultate aşteptate

Schimbarea s-a făcut fara incidente
- Pacientul exprima starea de confort, nu are dureri
- Nu se observa modificări la nivelul tegumentelor
- Pacientul prezintă eritem la nivelul punctelor de
sprijin
o aplicaţi pudra de talc
o schimbaţi poziţia pacientului
EVALUAREA |g r - Pacientul reclama manevre brutale si oboseala, dureri
PROCEDURII o linistiti pacientul, ramaneti o vreme langa el
o administraţi un calmant daca medicul recomanda
- Lenjeria nu este bine intinsa, pacientul acuza jena
o se reaseaza patul dupa schimbarea lenjeriei, se
intind bine cearceafurile
25
FISA Nr. 2.5.
SCHIMBAREA LENJERIEI DE CORP IN CAZUL
BOLNAVULUI IMOBILIZAT -II-
- Schim barea cam asii de noap te -
• Menţinerea stării de igiena si confort

OBIECTIVELE f • Prevenirea escarelor de decubit
PROCEDURII • Creşterea demnitatii pacientului
• Pastrarea identitatii
PREGATIREA > Camasa de noapte incalzita

MATERIALELOR > Cuvertura
> Pudra de talc
> Sac pentru lenjeria murdara
a) PSIHICA
> Informaţi pacientul si explicati-i necesitatea
procedurii
>• Explicaţi pacientului cum poate participa la
PREGATIREA procedura
b) FIZICA
> Asiguraţi intimitatea si respectati pudoarea
> Intrebati pacientul daca are nevoie de plosca sau
urinar inainte de procedura
> Aşezaţi lenjeria curata pe un scaun in apropierea

patului
> Obţineţi informaţii despre posibilităţile de mobilizare
a pacientului
> Apreciaţi resursele fizice ale pacientului
EFECTUAREA
> Explicaţi procedura
PROCEDURII > Pliaţi patura la picioarele pacientului
> înveliţi pacientul cu o cuvertura incalzita
> Spalati mâinile
26
A. La bolnavul care se poate ridica in poziţie sezandă
a) Dezbracarea camasii
>- Ridicaţi şezutul pacientului si trageti in sus
camasa
> Ridicaţi apoi pacientul in poziţie sezanda daca este
posibil
> Rulaţi camasa pana la ceafa si treceti camasa peste
cap
> Scoateti mânecile prin coborarea braţelor
> Introduceti camasa murdara in sacul de rufe
> Observaţi punctele de sprijin
> Pudraţi cu talc
b) Imbracarea camasii
> Rulaţi camasa curata de la poale către guler
>• Rulaţi pe rand fiecare maneca si imbracati braţele
> Treceti camasa curata si calda deasupra capului
lasand-o sa alunece pana langa şezut
> Ridicaţi şezutul si intindeti bine camasa
>• încheiaţi nasturii
> Intindeti si fixaţi bine cearşaful de pat
B. La bolnavul care nu se poate ridica schimbarea se facc
de către doua persoane:
a) Dezbracarea camasii
> Ridicaţi şezutul introducând mâinile sub regiunea
fesiera si trageti cat mai mult camasa spre regiunea
lombara
V Intoarceti pacientul cu blândeţe in decubit lateral si
strangeti camasa pana la axila
> Readuceţi pacientul in decubit dorsal, apoi decubit
lateral de partea opusa si strangeti camasa
> Readuceţi pacientul in decubit dorsal, ridicaţi uşor
umerii si trageti camasa peste cap
> Dezbracati braţele
> Introduceti camasa murdara in sac
b) Imbracarea camasii
> Rulaţi camasa de la poale spre guler
> Rulaţi pe rand fiecare maneca si imbracati braţele
>- Ridicaţi capul si umerii pacientului si treceti
camasa peste cap
> Intoarceti cu blândeţe pacientul in decubit lateral si
intindeti camasa
> Readuceţi pacientul in decubit dorsal si apoi
decubit lateral de partea opusa si procedaţi la fel
> Aşezaţi pacientul in decubit dorsal, ridicaţi si
intindeti bine camasa si incheiati nasturii
V Intindeti si fixaţi bine cearşaful de pat
27
> Aşezaţi pacientul in poziţie comoda (sau in poziţia
ÎNGRIJIREA recomandata de medic)
PACIENTULUI > Observaţi faciesul pacientului, masurati pulsul
> Intrebati pacientul daca este obosit sau daca are
dureri
REORGANIZAREA
LOCULUI DE > Indepartati invelitoarea si acoperiţi pacientul cu
ÎVIUNCA :• pătura
> Indepartati sacul cu lenjerie murdara
> îndepărtaţi mănuşile şi spalati-vă mâinile
NOTAREA > Notati in fisa/planul de ingrijiri:

PROCEDURII - procedura, data, ora
orice observaţie legata de starea si reacţia
pacientului

- Schimbarea s-a.facut fara incidente
- Pacientul exprima starea de confort, nu are dureri
- Nu se observa modificări la nivelul tegumentelor
- Pacientul prezintă eritem la nivelul punctelor de
sprijin
o aplicaţi pudra de talc
o schimbaţi poziţia pacientului
- Pacientul reclama manevre brutale si oboseala, dureri
EVALUAREA o linistiti pacientul, ramaneti o vreme langa el
PROCEDURII o administraţi un calmant daca medicul recomanda
Lenjeria nu este bine întinsa, pacientul acuza jena
o se reaseaza patul dupa schimbarea lenjeriei, se
întind bine cearşafurile
Observaţii:
o daca bolnavul este inconştient, folosiţi o bluza
de pijama care sa nu ajunga sub regiunea
fesiera a acestuia
o dupa schimbarea lenjeriei de corp aplicaţi pe
pat aleza si muşama
28
FISA Nr, 2.6.1. V
TOALETA PACIENTULUI IMOBIUZAT
hj^jţ, BAIA PARŢIALA LA PAT
• Menţinerea pielii in stare de curăţenie

OBIECTIVELE • Prevenirea apariţiei leziunilor cutanate
PROCEDURII • Asigurarea stării de igiena si confort a pacientului
prin spalarea întregului corp pe regiuni,
descoperind progresiv numai partea care se va
spala
> Paravan
> Sort de unica folosinţa pentru nursa/e
> Masa mobila pentru materiale, acoperita cu un camp
PREGATIREA > Trei prosoape de culori diferite
MATERIALELOR > Manusi de baie de culori diferite(fata, trunchi si
membre, organe genitale)
> Săpun neutru si sapuniera
> Perii de unghii
> Foarfece pentru unghii/ pila de unghii
> Perie de dinţi / pasta de dinţi
> Pahar pentru spalat pe dinţi
> Pahar cu soluţie antiseptica pentru gargara
> Lighean/bazin cu apa calda / termometru de baie
> Plosca (bazinet), găleata pentru apa murdara
> Muşama, aleza
> Cuvertura de flanela/un cearşaf
> Alcool mentolat
> Pudra de talc
> Deodorant
> Pijamale si lenjerie de pat curate
> Sac pentru lenjeria murdara
29
a) PSIHICA
> Informaţi si explicaţi pacientului procedura
> Stabiliti de comun acord cu pacientul ora efectuării
toaletei tinand seama de orarul mesei, investigaţiilor,
tratamentului
> Obţineţi consimtamantul informat si aflaţi preferinţele
sale in legătură cu igiena
b) FIZICA
PREGATIREA
> Apreciaţi starea pacientului pentru a evita o toaleta
PACIENTULUI
prea lunga, obositoare
> Daca starea pacientului ii permite incurajati-1 sa se
spele singur, asigurandu-i independenta si ajutati-1
doar la nevoie
> Asiguraţi intimitatea pacientului
> Intrebati pacientul daca doreşte sa i se serveasca
urinarul san nlnsr.a
>- Asigurati-va ca temperatura din salon este peste 20° C

> Asigurati-va ca geamurile si usa sa fie inchise pe tot
timpul procedurii
> Aşezaţi paravanul in jurul patului
> Umpleţi bazinul 2/3 cu apa calda (37°C— 38°C),
controlând temperatura apei cu termometrul de baie
> Aşezaţi pacientul in poziţie decubit dorsal
> Dezbracati si acoperiţi cu cearşaf si flanela
> Pliaţi patura si asezati-o pe un scaun sau pe pat la
EFECTUAREA picioarele bolnavului
PROCEDURH > Descoperiţi progresiv numai partea care se va spala
> Indepartati una dintre perne, iar pe cealalta acoperiti-o
cu o muşama si cearşaf, sau aleza
> Puneţi in fata bolnavului un prosop pentru a proteja
invelitoarea
RESPECTATI ORDINEA IN CARE SE VA EFECTUA TOALETA
> Spalati-va mâinile

>■ Imbracati prima manusa de baie, umeziti-o, si spalati
ochii de la comisura interna la cea externa; folosiţi
parti separate din manusa pentru fiecare ochi
> Stergeti imediat cu primul prosop
> Spalati fruntea de la mijloc spre tâmple
30
> Spalati cu mişcări circulare regiunea~iw 7~ 1
perinazala Penwala
> Insistati la urechi in şanţurile pavili0nulu- si regiunea
retroauriculara
> Spalati cu/fara săpun, limpeziţi de cateva ori cu apa si
stergeti imediat
> Spalati gatul, limpeziţi
>- Uscaţi prin tamponare cu prosopul
> Schimbaţi apa si manusa
Spalati cu mişcări ferme, evitând gadilarea

pacientului; insistati la axile
Limpeziţi si uscaţi foarte bine; folosiţi j
PARTEA pacientul doreşte 0 0rant, daca
ANTERIOARA a Insistati la femei, Ia pliurile submamare
TORACELUI ' Observaţi respiraţia pacientului si eventual • ale
pielii sau alte modificări a e Staţii
Acoperiţi toracele si membrele superioare
Mutati muşamaua si aleza si intindeti-le subiţii -------- —

superior, desupra invelitorii ®Membrul I
> Spalati prin mişcări lungi si blânde; inc
articulaţia pumnului spre umăr, stinîuian^ e *
circulaţia venosa ast^e^
> Limpeziţi cu apa si stergeti imediat cu aj h •,
> Daca este posibil aşezaţi mana pacientul '° ProsoP
MEMBRELE cu apa calda, pentru a taia mai uşor uneh"! m ^la2^nu'
SUPERIOARE pentru a le curata; spalati raana pacientul ^ ^
insistând in spatiile interdigitale; linrne7y- ^ Sapun
uscaţi foarte bine. 11 cu aPa si
> Spalati celalat membru superior dupa a i •
principiu 1
Dezveliţi abdomenul pacientului -—

> Insistati la nivelul pliurilor inghinale, und
transpiraţiei si lipsei de igiena a unor pers ator*ta
aparea foarte uşor iritatii ale pielii. 3ne Pot
a b d o m e n u l > Insistati la nivelul ombilicului care la
poate fi foarte murdar; procedaţi astfel • Pa°lent*
a) Indepartati depozitul de murdărie cu ajuto l
tampon de vata, imbibat in benzina si - Unu‘
porttam pon ra<™ *peu„
b) Spalati ombilicul cu apa si sapun
c) Uscaţi foarte bine si ungeţi regiunea cu vas Y
> Acoperiţi pacientul cu cearşaful si flanela ^ ^
> Aşezaţi pacientul in poziţie de decubit lateral, fiind
sustinut de o alta nursa
> Mutati muşamaua si aleza si intindeti-le sub trunchiul
pacientului
PA RTEA > Spalati, limpeziţi si uscaţi regiunea
PO STE R IO A R A A > Masaţi spatele pacientului cu alcool mentolat;
T O R A C E L U I SI observaţi proeminentele osoase si verificaţi starea
R EG IU N EA ŞACRATA pielii in punctele de sprijin
> Aplicaţi pudra de talc intr-un strat foarte subţire
> Acoperiţi spatele pacientului
> Spalati regiunea anala dinspre fata spre spate, astfel
incat sa evitati contaminarea regiunii perineale;
limpeziţi si uscaţi foarte bine regiunea
> Observaţi atent starea pielii in zonele predispuse
apariţiei escarelor
>- înlocuiţi apa, manusa de baie si prosopul cu altele

curate
> Intindeti muşamaua si aleza sub jumatatea inferioara a
pacientului
> Readuceţi pacientul in decubit dorsal,
> Insistati la nivelul genunchiului, plicii poplitee, in
regiunea tendonului lui Ahile si a calcaneului
> Spalati cu apa si săpun prin mişcări blânde dinspre
M EM BRELE glezna spre sold pentru a stimula circulaţia venoasa;
ATENTIE! NU SE MASEAZA!
IliJFERIOARE > Dupa fiecare sapunire limpeziţi bine cu apa si uscaţi
cu prosopul
> Observaţi atent starea pielii in zonele predispuse
apariţiei escarelor
> Spalati picioarele prin introducerea lor intr-un bazin
cu apa, aşezat pe pat; protejati patul cu muşamaua;
aceasta metoda usureaza curatirea si taierea unghiilor
> Pudraţi intr-un strat foarte subţire plicile naturale
> Taiati unghiile
> Acoperiţi pacientul cu cearşaful si flanela
32
încheie toaleta la pat a pacientului;daca starea generala a
pacientului ii permite, acesta se poate spala singur, in timp
ce asistenta va controla daca s-a efectuat corect.
> înlocuiţi apa, manusa de baie si prosopul cu altele
curate
> Imbracati manusa de unica folosinţa
> Aşezaţi bolnavul in poziţie ginecologica
> Izolaţi patul cu muşama si aleza pe care le
introduceti sub regiunea sacrata
> Introduceţi plosca sub pacient
> Imbracati manusa de baie peste manusa de cauciuc
> Spalati regiunea genitala dinspre anterior spre
posterior, evitând regiunea anala; folosiţi săpun
ORGANELE GENITALE neutru (neiritant pentru piele si mucoase)
SI REGIUNEA . \ > Limpeziţi cu apa curata foarte atent pentru
PERINEALA indepartarea săpunului; se poate face cu ajutorul
unui jet de apa turnat dintr-o cana
> Puteti folosi tampoane si o pensa porttampon, avand
grija sa curatati toate pliurile si sa schimbaţi des
tampoanele pentru a nu transporta germeni dinspre
regiunea anala spre cea genitala
> Indepartati bazinetul de sub pacient si stergeti foarte
bine organele genitale si regiunea din jur folosind al
treilea prosop
IN TIMPUL PROCEDURII EXAMINAŢI

TEGUMENTELE SI OBSERVAŢI EVENTUALE
MODIFICĂRI (ROSEATA/ IRITATIE)
>■ Frictionati cu alcool mentolat, in special regiunile

predispuse la escare, pentru activarea circulaţiei
sanguine
> Schimbaţi lenjeria de corp si pat si intindeti bine
• ÎNGRIJIREA patura pentru a nu jena pacientul
* PACIENTULUI >- Acoperiţi pacientul si asigurati-va ca este intr-o
poziţie de confort fizic si psihc
> Supravegheaţi funcţiile vitale
> Daca pacientul este purtător de sonde asigurati-va ca
sunt permeabile si bine pozitionate
> Strangeti materialele folosite si lenjeria murdara in

REORGANIZAREA recipiente speciale
LOCULUI DE - > Curatati materialele in vederea dezinfectiei si
MUNCA depozitarii
> Indepartati mânuşile si spalati-va mâinile
Notati:
y Data şi ora efectuării, numele persoaneicare acorda
ingrijirea
NOTAREA y Orice fel de modificări ale aspectului pielii si
PROCEDURII informaţi medicul
y Masurile de prevenire ale escarelor
y Nivelul de participare al pacientului la efectuarea
toaletei
y Eventualele modificări ale funcţiilor vitale
Rezultate dorite
> Observaţi reacţia pacientului la efectuarea toaletei
> Starea de mulţumire si de confort a pacientului
rasplateste pe deplin munca dumneavoastra
> Pacientul nu prezintă modificări ale tegumentelor
EVALUAREA
Rezultate nedorite/ce faceţi?
EFICACITĂŢII > Pacientul acuza dureri in timpul manevrelor
PROCEDURII
• Lucraţi blând, cu mişcări lente si comunicaţi
permanent cu pacientul
• Rezervati-va suficient timp pentru a nu apela la
manevre grabite/brutale
• Consultati medicul daca poate fi administrat un
calmant
> Pacientul prezintă eritem la nivelul punctelor de
sprijin fiind predispus la escare
• Stabiliti masuri concrete de prevenire si combatere
a escarelor(masaj, schimbarea poziţiei, pudrarea cu
talc, etc.)
• Comunicaţi informaţiile semnificative colegelor
care asigura continuitatea ingrijirilor
> Pacientul prezintă iritaţie la nivelul plicilor
• Evitaţi transpiraţia si umezeala
• Aplicaţi unguente recomandate de medic
34
FISA Nr. 2.6.2. ' •'!
ÎNGRIJIREA OCHILOR
• Prevenirea infecţiilor oculare si indepartarea

OBIECTIVELE secreţiilor
PROCEDURII • Menţinerea ochiului umezit (corneea expusa la
pacienţii comatosi sau paralizaţi)
> Soluţie de ser fiziologic, soluţie acid boric

> Soluţie de Vit. A si picurator
PREGATIREA > Lacrimi artificiale sau unguent oftalmic, prescris de
MATERIALELOR medic
> Tampoane de tifon/ comprese sterile
> Pansament steril si banda adeziva nealergica
PREGATIREA a) PSIHICA
PACIENTULUI > Informaţi pacientul si explicaţi necesitatea daca
acesta este colaborant
>• Obţineţi consimtamantul informat
b) FIZICA
> Aşezaţi pacientul in decubit cu capul uşor intors spre
ochiul care va fi spalat primul
> Efectuati ingrijirea in cadrul toaletei zilnice sau
independent
> Spalati-va mâinile si imbracati mânuşile

> îndepartati secreţiile sau crustele aderente de
gene/pleoape prin ştergere uşoara de Ia comisura
externa spre cea interna folosind un tampon steril
imbibat in ser fiziologic
EFECTUAREA > Folosiţi un nou tampon steril pentru fiecare ştergere
PROCEDURII pana cand ochiul este curat
> Repetati procedura si pentru celalalt ochi inclinand
uşor capul
> Instilati lacrimi artificiale sau unguent uftalmic la
indicaţia medicului
35
> Rugaţi pacientul sa inchida ochii si apoi aplicaţi
soluţie de Vit. A pe pleoape, protejând astfel pielea
fragila
> Pentru a menţine ochii umeziţi, aplicaţi un
pansament steril imbibat in ser fiziologic si fixati-1
cu banda adeziva; pansamentul se va schimba
frecvent
1 n cazul pacientului comatos se urmeaza aceiaşi pasi
descrisi mai sus, nursa fiind cea care va deschide pleoapele
pacientului, folosind cate o compresă sterilă pentru fiecare
pleoapa.
> Instilati in sacul conjunctival cate o picătură de vit.
A de2ori/zi
ÎNGRIJIREA > Schimbaţi frecvent pansamentul

PACIENTULUI > Repetati ingrijirea conform orarului stabilit de medic
REORGANIZAREA > Colectati materialele folosite in recipiente speciale,

LOCULUI
DCULUI1DE mai ales daca secreţiile sunt purulente
MUNCA > Indepartati mânuşile
> Spalati mâinile
Notati in fisa/planul de îngrijiri:

NOTAREA > Data, ora, soluţiile medicamentoase folosite
PROCEDURII E >■ Aspectul secreţiilor; daca s-au recoltat probe pentru
examenul de laborator

EVALUAREA - Procedura s-a desfasurat fara incidente
PROCEDURII - Corneea este umeda
- Pacientul este agitat, există risc de lezare a corneei
o Liniştiţi pacientul şi solicitaţi ajutor
o Nu vă apropiaţi prea mult de ochiul pacientului
- Pacientul prezintă cruste
o Aplicaţi comprese umezite, călduţe şi îndepărtaţi
apoi cu blândeţe
36
• Menţinerea penneabilitatii cailor respiratorii
OBIECTIVELE superioare si prevenirea apariţiei leziunilor la pacienţii
PROCEDURII cu sonda nazofaringiana sau nazogastrica
• Indepartarea secreţiilor si crustelor
> Tava medicala

> Tampoane sterile montate pe beţişoare
PREGATIREA > Soluţie sterila de ser fiziologic
MATERIALELOR > Soluţie de apa oxigenata diluata
> Tavita renala
PREGATIREA a) PSIHICA
PACIENTULUI > Informaţi pacientul si rugati-1 sa nu se mişte
> Explicati-i pacientului colaborant cum poate
participa la executarea procedurii
b) FIZICA
> Aşezaţi pacientul in decubit dorsal
> Rugati-1 sa-si intoarca uşor capul intr-o parte

> Curatati fiecare fosa nazala cu cate un tampon steril
imbibat in ser fiziologic
> Daca pacientul prezintă sonda nazofaringiana sau
nazogastrica:
EFECTUAREA • dezlipiţi romplastul cu care este fixata sonda
PROCEDURU • retrageti sonda cca 5-6cm
• curatati tubul cu un tampon de urmele de
romplast
• indepartati crustele de pe mucoasa nazala cu
un tampon umezit in H2 O 2 reintroduceţi sonda
gastrica; sonda pentru oxigenoterapie se poate
reintroduce in cealalta fosa nazala
• fixaţi sonda
37
!
> Controlări funcţionalitatea sondelor dupa curatarea

ÎNGRIJIREA
mucoasei nazale
PACIENTULUI
> Supravegheaţi respiraţia pacientului
> Observaţi aspectul mucoasei
REORGANIZAREA >• Strangeti materialul folosit in recipiente speciale

LOCULUI DE > Indepartati mânuşile
' > MUNCA ; > Spalati mâinile
NOTAREA Notaţi:
PROCEDURII > Data şi ora, observaţiile făcute
> Ora reintroducerii sondei

EVALUAREA - Procedura se desfasoara fara incidente
PROCEDURII Caile respiratorii sunt libere, respiraţia se face
normal
- Nu sunt leziuni pe mucoasa
- Mucoasa nazală sângerează
o Informaţi medicul pentru a stabili conduita
o Acţionaţi conform prescripţiei
38
FISA Nr.2.6.4.
ÎNGRIJIREA u r e c h il o r
• Menţinerea stării de curăţenie a pavilionului urechii si

a conductului auditiv extern
• Indepartarea depozitelor naturale(cerumen) sau a celor
patologice
> Tava medicala

> Tampoane montate pe betisoare
> Tavita renala
> Apa si săpun
> Manusa de baie
> Prosop
a) PSIHICA
> Informaţi pacientul şi explicaţi necesitatea
procedurii
b) FIZICA
> Aşezaţi pacientul in decubit dorsal si rugati-1 sa-si
intoarca uşor capul intr-o parte
> Curatati conductul auditiv extern cu un tampon uscat

executând cu blândeţe mişcări de rotatie
> Curatati fiecare ureche cu un tampon separat
> Spalati pavilionul urechii cu manusa de bumbac cu
săpun si insistati in şanţurile pavilionului si regiunea
EFECTUAREA retroauriculara
r PROCEDURII — > Observaţi eventuale iritatii retroauriculare sau
leziunile produse prin compresiune la bolnavii
imobilizaţi
> Limpeziţi si uscaţi bine cu prosopul, conductul si
pavilionul urechii
39
>■ Introduceti un tampon de vata absorbant in conductul
auditiv extern
> Asiguraţi confortul pacientului
> Strangeti materialul folosit in recipiente speciale

> Notati:
• Data, ora, observaţiile făcute
>• Rezultate aşteptate

Pacientul nu acuza discomfort
pacientul acuză dureri
- pacientul prezintă secreţii otice
o anunţaţi medicul pentru a solicita un consult de
specialitate dacă este cazul
FISA Nr. 2.6.5.
ÎNGRIJIREA c a v it a t iib u c a l e
• Indepartarea plăcii bacteriene

OBIECTIVELE • Evaluarea stării de sanatate orala
PROCEDURII • Reducerea posibilităţilor de infecţie
• Indepartarea gustului si mirosului neplăcut al
cavitatii bucale
• Sa promoveze confortul pacientului si educarea
acestuia cand este posibil
A. LA BOLNAVUL CONŞTIENT
> Periuţa personala

> Pasta de dinţi cu fluor
PREGATIREA > Pahar cu apa
MATERIALELOR > Tavita renala(recipient) pentru apa folosita
> Ata dentara
> Şervetele de hârtie, prosop, muşama
> Apa de gura, daca e solicitata
> Tava pentru materiale
a) PSIHICA
> Informaţi pacientul si explicaţi necesitatea
menţinerii igienei cavitatii bucale
> Apreciaţi resursele fizice ale pacientului pentru a
stabili modul de participare a acestuia, capacitatea
PREGATIREA de autonomie, starea mintala
b) FIZICA
>- Aşezaţi pacientul in poziţia adecvata:
a) Sezand si puneţi un prosop in jurul gatului,
daca starea permite
b) Decubit lateral cu capul uşor ridicat si
sprijinit pe o perna protejata cu prosop
41
> Aduceţi materialele pregătite langa bolnav
> Ajutati pacientul sa se aşeze in poziţie adecvata stării
E FEC T U A R EA : | F sale
P R 0C E D U R I1 2r_
> Serviţi pacientului periuţa cu pasta si paharul cu apa
> Susţineţi tavita renala sub barbia pacientului sau in
aproprierea fetei acestuia aşezata pe perna acoperita cu
muşama si prosop
> Sfatuiti pacientul sa perie dinţii timp de 2-3 minute in
sens vertical, pe ambele fete pentru indepartarea
depozitelor sau resturilor de alimente
> Invitati pacientul sa-si clateasca gura cu multa apa si
la sfarsit cu apa de gura daca doreşte
> Oferiţi pacientului aşezat in decubit o cana cu cioc sau
cu un tub de suctiune
B.LA BOLNAVUL IN CONŞTIENT
> Periuţa personala

> Pasta de dinţi cu fluor
PR EG A TIR E A > Prosop
> Tampoane pe porttampon
m a t e r ia l e l o r
> Deschizător de gura
> Comprese de tifon sterile
> Apa boricata, glicerina boraxata 2%, glicerina
boraxata cu stamicin
> Spatula linguala
> Tavita renala
> Vaselina pentru buze
> Seringa pentru aspirarea lichidului
> Luaţi in considerare diagnosticul, tratamentul, dieta

> Observaţi starea pacientului si apreciaţi nevoia de
ingrijire, starea de hidratare, aspectul buzelor
PR EG A TIR E A > Pacientul fiind necolaborant, ingrijirea se realizeaza de
PA CIEN TU LU I către nursa
FIZ IC A
> Aşezaţi pacientul in decubit lateral, cu toracele uşor
ridicat; daca nu este posibil intoarce-ti capul intr-o
parte
42
> Spalati mâinile si imbracati manusi
> Aduceţi materialele langa pacient
> Protejati perna cu un prosop si aşezaţi alaturi tavita
renala si o seringa pentru aspiraţie
> Indepartati maxilarele cu ajutorul unui deschizător de
gura si fixaţi intre molarii din spate pentru a menţine
gura deschisa
> Periaţi suprafaţa externa a dinţilor folosind o cantitate
EFECTUAREA
mica de pasta si apa
PROCEDURII
> Aspiraţi cu seringa lichidul pentru a nu ajunge in caile
respiratorii
> Renunţaţi la pasta si periuţa daca exista riscul de
aspirare in caile respiratorii
> Folosiţi o spatula linguala si tampoane pentru a
indeparta obrajii si buzele si pentru a curaţi mucoasa
bucala
> Curatati suprafaţa interna a dinţilor si limba, bolta
palatina folosind tampoane cu glicerina boraxata
> Observaţi mucoasa orala, starea gingiilor si dinţilor,
limba
> Stabiliti Îngrijirile ulterioare in funcţie de constatare
> Ungeţi buzele cu vaselina
> Asiguraţi pacientului o poziţie adecvata in raport cu

starea sa generala
ÎNGRIJIREA > Asiguraţi hidratare corespunzătoare pentru a preveni
PACIENTULUI uscarea buzelor si mucoasei bucale
> Indepartati materialele folosite colectând in containere

speciale pe cele cu potential de infecţie
REORGANIZAREA > Plasaţi obiectele bolnavului in noptiera
: LOCULUI DE > Indepartati mânuşile
M UNCA- > Spalati mâinile
Notati in fisa/planul de îngrijiri:

NOTAREA > Data, ora, soluţiile folosite
PROCEDURII
> Aspectul mucoasei, existenta eventualelor leziuni,
sangerarea gingiilor, mirosul, depozite
Rezultate aşteptate
> Pacientul nu prezintă leziuni la nivelul mucoasei
bucale
> Nu sunt semne de apariţia candidozei bucale
EVALUAREA Rezultate nedorite/ce faceţi?
PROCEDURII > Aspirarea lichidului in caile respiratorii
o anunţaţi medicul.
> Lezarea mucoasei bucale si dinţilor cu deschizătorul
sau porttamponul
o Lucraţi cu atentie, solicitati aiutor la nevoie
OBIECTIVUL
PROCEDURII
Menţinerea igienei protezei si a cavitatii orale
> Pahar mat

PREGATIREA >• Periuţa
MATERIALELOR > Pasta de dinţi
> Rugaţi pacientul conştient sa-si scoata proteza, sa o

cureţe si noaptea sa o puna intr-un pahar propriu
netransparent
> Asiguraţi intimitatea acestuia daca se jeneaza sa-si
scoata proteza in prezenta altor persoane
EFECTUAREA > In cazul bolnavului inconştient:
PROCEDURII • Imbracati manusi de unica folosinţa
• Prindeţi proteza cu o bucata de tifon
si indepartati-o cu blândeţe
• Spalati proteza cu pasta si periuţa
• Pastrati proteza intr-un pahar special, mat
• Redaţi pacientului proteza cand isi recapata
starea de conştienta - clatiti proteza inainte
de a o reda
44
î
FISA Nr. 2.6.7.

ÎNGRIJIREA u n g h iil o r
Se face in cadrul baii pe regiuni sau separat, dupa caz pentru:

• Indepartarea depozitului subunghial
OBIECTIVELE • Evitarea leziunilor prin grataj la pacienţii cu prurit
PROCEDURII • Obţinerea unei aparente ingrijite a pacientului
> Apa si sapun, bazin(lighcan)

PREGATIREA, > Periuţa de unghii
MATERIALELOR > Forfecuta si pila de unghii
> Prosop, aleza
a) PSIHICA
PREGATIREA > Informaţi pacientul asupra necesitatii procedurii
b) FIZICA
> Aşezaţi pacientul in poziţie de decubit dorsal cat
mai comod

> Introduceti mana/piciorul pacientului in bazinul cu apa
calda si sapun pentru cca 5 minute
> Aşezaţi apoi mana/ piciorul pe un prosop, timp in care
Introduceti in bazin cealalta mana , respectiv picior
> Taiati cu mare atentie unghiile, la nivelul degetului,
EFECTUAREA " apoi piliti-le; fragmentele taiate strangeti-le pe o
PROCEDURII bucata de panza (aleza) sau un prosop
EVIT ATI LEZAREA ŢESUTURILOR ADIACENTE.
RISC DE INFECŢII - PANARITII LA DIABETICI.
45
REORGANIZAREA
> Strangeti apoi materialul folosit
LOCULUI DE
MUNCA
NOTAREA > Notati:

PROCEDURII Data, ora, observaţiile făcute
Observaţii privind culoarea, eventualele
striatiuni, ingrosari, modificări de forma
EVALUAREA, > Rezultate aşteptate

PROCEDURII Pacientul exprima stare de confort
46
FISA Nr, 2.6.8
ÎNGRIJIREA parului
* •• , ’ . ‘ •
■
A. ÎNGRIJIREA ZILNICA A PARULUI PRIN PIEPTANARE
• Menţinerea igienei parului si a stării de bine a

OBIECTIVELE « ---- K pacientului
PROCEDURII 1-.. ) • Menţinerea unui aspect fizic plăcut si pastrarea
demnitatii
PREGATIREA > Pieptene si perie personale

MATERIALELOR > Clame, panglici
> Un prosop sau o aleza
a) PSIHICA:
> Explicaţi pacientului/pacientei necesitatea menţinerii
igienei parului
> Evaluaţi resursele pacientului/pacientei pentru a stabili
daca isi poate pieptănă singur/singura parul sau au
nevoie de ajutor
b) FIZICA:
PREGATIREA
> Aşezaţi pacientul/pacienta intr-o poziţie in carc-i
PACIENTULUI
permite starea generala (sezand sau decubit lateral)
> Acoperiţi umerii sau perna cu un prosop, o bucata
de panza, in funcţie de poziţia
pacientului/pacientei
47
> Serviţi pacientul/pacienta cu materialele necesare si
ajutati-i sa se pieptene singuri
> Aşezaţi pacientul/pacienta intr-o poziţie confortabila
> Acoperiţi umerii sau perna pacientului/pacientei cu un
prosop sau aleza
> Imbracati manusi daca pacientul prezintă leziuni la
nivelul scalpului
EFECTUAREA > Pieptanati si periaţi parul scurt, pe rand pe flecare
PROCEDURII parte
>■ împărţiţi parul lung sau buclat in suvite si pieptanati
dinspre capat spre rădăcină firului de par
> Impletiti parul lung avand grija sa nu jeneze
pacientul/pacienta cand sta in decubit
> Observaţi eventualele leziuni ale scalpului cat si
aspectul parului
ÎNGRIJIREA >■ Aşezaţi pacientul in poziţie confortabila (daca este

PACIENTULUI cazul)
> Reaşezaţi parul
REORGANIZAREA K > Indepartati materialele folosite si eventualele fire de

LOCULUI DE i o par căzute
MUNCA
NOTAREA Notati:
PROCEDURII > Notati in planul de ingrijire eventuale leziuni
Rezultate aşteptate:
> Pacientul exprima stare de confort
EVALUAREA > Nu prezintă leziuni sau paraziţi
EFICACITATII Rezultate nedorite / Ce faceţi
.E l.
PROCEDURII > Pacientul prezintă paraziţi
o efectuaţi deparazitarea
> Pacientul are urme de sânge sau alte substanţe
* nu tăiaţi părul decât dacă este absolut necesar; obţineţi
consimţământul
J
B. ÎNGRIJIREA PARULUI PRIN SPALARE
• Menţinerea igienei parului si a stării de bine a

OBIECTIVELE pacientului
PROCEDURII • Indepartarea excesului de sebum
> Lighean
PREGATIREA > Galeata pentru colectarea apei folosite
MATERIALELOR > Vas cu apa calda, termometru de baie
> Săpun lichid/sampon
> Muşama si aleza
> Prosoape
> Uscator de par
> Perie, pieptene
> Paravan
a) PSIHICA:
Informaţi pacientul/pacienta si stabiliri de comun acord ora
PREGATIREA spălării
PACIENTULUI Evaluaţi resursele pacientului/pacientei pentru a putea aprecia
contributia acestuia. Obţineţi consimţământul.
b) FIZICA: Asiguraţi poziţia în funcţie de starea generală:
1) sezand, pe scaun cu spatele sau cu fata spre Iavoar(sau
in picioare aplecat deasupra lavoarului
2) sezand pe un scaun cu spatar alaturi de care se aseaza al
2-lea scaun pe care se pune ligheanul
3) decubit dorsal cu toracele uşor ridicat si cu salteaua
indoita sub torace lasand somiera libera spre capatul
patului
4) decubit dorsal, orientat oblic, cu capul spre marginea
patului
49
î
> Asigurati-va ca temperatura din salon este de

peste20°C, geamurile si usa sunt închise
> Asiguraţi intimitatea izolând patul cu un paravan
> Spalati mâinile si imbracati mânuşile
> Procedaţi în continuare în funcţie de poziţia aleasă şi
starea pacientului
Cu pacientul în poziţie şezând
> Aşezaţi pacientul pe un scaun sau in fata Iavoarului
Cu pacientul în poziţie de decubit
EFECTUAREA L- > Rulaţi salteaua si acoperiţi cu muşama si aleza partea
PROCEDURII M pe care se sprijină spatele si capul
pacientului/pacientei. Aşezaţi ligheanul pe partea de
somiera ramasa libera si introduceti capatul liber al
muşamalei făcut sul pentru a permite scurgerea apei
> Aşezaţi pacientul/pacienta oblic pe pat cu capul spre
margine. Introduceti sub capul si umerii
pacientului/pacientei muşamaua si aleza. Aşezaţi
galeata pentru colectarea apei murdare in vecinatatea
patului si introduceti capatul liber al muşamalei făcut
sul
> Susţineţi cu o mana (daca este cazul) capul
pacientului, iar cu cealalta umeziţi si samponati
parul.Apelaţi la ajutorul altei persoane (daca este
necesar)
> Masaţi uşor pielea capului cu vârful degetelor si
spalati de 2-3 ori
> Limpeziţi cu multa apa
> Acoperiţi parul cu un prosop cald si stergeti bine
> Ajutati pacientul/pacienta sa se aşeze in pat, pieptanati

> Verificaţi daca este cazul funcţiile vitale
> Evitati curenţii de aer
> Acoperiţi capul pacientului/pacientei daca este necesar
sau solicita
> Indepartati apa murdara si materialele folosite

> Curatati si dezinfectări materialele folosite, asezati-le
locul de pastrare
> Indepartati mânuşile si spalati mâinile
Notati:
> Notati in planul de îngrijire data, observaţiile făcute
50
i
EVALUAREA Rezultate aşteptate
> Pacientul exprima stare de confort
EFICACITATII
PROCEDURII
L_ > Nu prezintă leziuni ale scalpului
Rezultate nedorite/ce faceţi?
> Pacientul prezintă leziuni ale scalpului:
• informaţi medicul, eventual se va consulta un
dermatolog
51
FISA Nr. 2.7. > ’l
SCHIMBAREA POZIŢIEI PACIENTULUI IMOBILIZAT,
ADINAMIC -
OBIECTIVELE > Prevenirea complicaţiilor (escare, tromboze, incetinirea

PROCEDURII tranzitului)
> Promovarea stării de confort
> Perne
PREGATIREA > Patura facuta sul, suluri din materiale textile
MATERIALELOR > Sprijinitor pentru picioare sau sac de nisip
> Informaţi pacientul asupra necesitatii schimbării

PREGATIREA poziţiei
PACIENTULUI > Explicaţi pacientului importanta schimbării poziţiei la
anumite intervale de timp
Participa 1 sau 2 persoane, una avand rol de coordonator

A.
1. Schimbarea poziţiei din decubit dorsal in decubit
lateral
> Identificaţi pacientul si evaluaţi resursele acestuia
> Aduceţi materialele auxiliare langa pat
> Aşezaţi-va de partea patului spre care intoarceti
pacientul
EFECTUAREA r; K
> Ridicaţi patura si pliaţi-o spre partea opusa
PROCEDURII g | )
> Prindeţi cu mana dinspre cap umărul pacientului,
ridicati-I cu blândeţe si introduceti patura sub spate
(sau un sul) pentru a-1 sprijini
> Susţineţi toracele pacientului pentru a-i asigura
stabilitate si cu mana dinspre picioare rotati bazinul si
membrele inferioare
> Sprijiniţi spatele pacientului cu un sul de cearşaf
> Flectati membrul inferior de deasupra si introduceţt
sub el o perna
> Acoperiţi pacientul cu patura si anuntati-1 cand va fi o
noua schimbare
52
2. Schimbarea poziţiei din decubit lateral in decubit dorsal
. > Aşezati-va de partea patului spre care este orientat
spatele pacientul si rugaţi o persoana sa va ajute
> Prindeţi pacientul de sub axila si sprijiniti-i capul pe
antebrat
> Rugaţi ajutorul sa introducă o mana sub bazinul
pacientului
> Sincronizati-va mişcările si executati o mişcare de
rotatie aducand pacientul in decubit dorsal
>- Introduceti sub regiunea lombara si sub genunchi
pemuţe subţiri sau materiale textile impaturite pentru a
respecta curbura fiziologica a coloanei si pentru a
evita hiperextensia membrelor
> Lntindeti lenjeria de corp si de pat
> Acoperiţi pacientul
> Anunţaţi ora urmatoarei schimbări
B
1. Schimbarea poziţiei din decubit dorsal in poziţie sezand
a) de către o singura persoana
> Indoiţi/pliati patura si dezveliţi pacientul pana la
mijloc
> Asezati-va fata in fata cu pacientul, rugandu-1 sa
intoarca puţin capul intr-o parte
> Prindeţi cu o mana regiunea axilara
> Imbratisati cu cealalta mana spatele pacientului
spijinindu-i capul pe antebrat
> Rugaţi pacientul care are resurse fizice sa va prindă de
umeri, sa-si flecteze genunchii si sa se sprijine pe tălpi
> Comandaţi mişcarea de ridicare folosind un cuvânt de
indemn (de. Ex. “sus”)
> Ajutati pacientul sa se ridice in timp ce se sprijină si
deplasati-1 uşor spre capul patului
> Sprijiniţi spatele cu perna sau cu rezematorul mobil al
patului
> Asiguraţi menţinerea poziţiei introducând un sul sub
genunchi si punând la tălpi un sprijinitor sau un sac de
nisip
b) de către două persoane
> Asezati-va de o parte si de alta a patului
> încrucişaţi antebratele pe spatele pacientului
> Introduceti cealalta mana in axila
> Comandaţi mişcarea de ridicare si executati-o in
acelaşi timp
y Fixaţi poziţia cu perne sau cu rezematorul mobil
53
Ţ
2. Reaşezarea pacientului in decubit dorsal din

poziţia sezand
> Indepartati pernele si sulurile
> Prindeţi pacientul ca si in cazul ridicării
> Lasati uşor pe spate
> Reaşezaţi patul, intindeti lenjeria
> Fixaţi sulurile sub regiunea lombara si genunchi
C. Readucerea pacienţilor alunecaţi din poziţie
semisezand sau sezand
> Rugaţi pacientul sa intoarca fata spre partea opusa
> Rugati-1 sa se sprijine pe tălpi si sa se ridice puţin la
comanda
>• Introduceti mana sub axile si conduceţi mişcarea de
ridicare ajutand pacientul sa se deplaseze uşor spre
capatul patului
a) daca aveţi un ajutor
> Asezati-va de o parte si de alta a patului
> prindeţi cu o mana din axila sau incrucisati
antebratele pe spatele pacientului
> Introduceti cealalta mana sub regiunea fesiera a
pacientului si acţionaţi sincron la comanda
ridicând pacientul pana la nivelul dorit
> Asigurati-va ca pacientul este relaxat, se simte bine

> Verificaţi lenjeria si materialele auxiliare folosite sa
nu jeneze pacientul
ÎNGRIJIREA . gff/ > Vizitati pacientul intre doua schimbări pentru a
PACIENTULUI vedea dacă acuza durere
> Masurati daca este cazul: pulsul; TA; respiraţia
REORGANIZAREA
LOCULUI DE " ; > Indepartati materialele inutile
' MUNCA
> Notati orarul schimbării poziţiei si comportamentul

NOTAREA pacientului in timpul procedurii
PROCEDURII > Notati aspectul tegumentelor la nivelul punctelor de
sprijin
54
55
FISA Nr. 2.8. .
M OBILIZAREA PACIENTULUI
' . j ■ î
Prevenirea complicaţiilor
OBIECTIVELE Stimularea tonusului fizic şi psihic
PROCEDURII 1 3
*A *. • -
> Cadru mobil

> Agăţători
PREGATIREA > Baston
MATERIALELOR > Cârje
a) PSIHICĂ:
> Anunţaţi pacientul şi descrieţi mişcările care se vor
face
P R E 0Ă TIR E A pr > Explicaţi pacientului importanţa mobilizării precoce
PÂC1ENTULUI > Evaluaţi resursele fizice ale pacientului
b) FIZICĂ:
> Ajutaţi pacientul să se îmbrace corespunzător
> Măsuraţi pulsul
56
• Consultaţi medicul privind tipul de mobilizare şi
durata
1. Mobilizarea pasivă
> Faceţi mişcări de flexie şi rotaţie ale capului
> Continuaţi să faceţi exerciţii ale membrelor
superioare şi inferioare prin mişcări de flexie,
extensie, abducţie, adducţie, supinaţie şi pronaţic -
mobilizaţi toate articulaţiile cu blândeţe
> Comunicaţi cu pacientul pentru a afla dacă are dureri
şi observaţi faciesul
> Masaţi membrele în sensul circulaţiei de întoarcere
> Controlaţi pulsul
2. Ridicarea în poziţie şezând
a) în pat
> Ajutaţi pasiv pacientul să se ridice şi sprijiniţi-1
cu perne sau folosiţi rezemătorul mobil
> Montaţi deasupra patului o agăţătoare mobilă şi
stimulaţi pacientul să se ridice, sprijinindu-1 cu
perne dacă este necesar
b) La marginea patului
• Executarea de către o singură persoană
> Introduceţi o mână sub regiunea omoplaţilor, iar
efe ctu a r ea ; —
cealaltă sub regiunea poplitee
PROCEDURII & > Dacă este cazul rugaţi pacientul să se prindă de
gâtul dumneavoastră
>■ Rotiţi picioarele pacientului într-un unghi de 90°
şi lăsaţi-le să atârne uşor la marginea patului
> Observaţi faciesul pacientului
• Executarea de către 2 persoane
> Aşezaţi-vă spre capul pacientului şi introduceţi
mâinile sub omoplaţi
> Rugaţi ajutorul să introducă mâinile sub regiunea
poplitee
> Sincronizaţi mişcările şi ridicaţi spatele
pacientului rotind picioarele cu 90° şi aduceţi-le
la marginea patului
> Menţineţi pacientul în această poziţie - la
început câteva minute, apoi creşteţi treptat
timpul
> Reaşezaţi pacientul pe pat, executând mişcările
în sens invers
c) Aşezarea pacientului în fotoliu
> Aşezaţi pacientul la marginea patului
> Oferiţi pacientului papucii
> Aşezaţi fotoliul cu rezemătoarea laterală lipită de
marginea patului
> Aşezaţi-vă în faţa pacientului şi introduceţi
mâinile sub axile, rugându-1 să ţină capul întors
într-o parte
57
îţ
> Dacă aveţi ajutor, aşezaţi-vă de o parte şi de alta a

pacientului
>• Prindeţi fiecare pacientul pe sub axilă şi ridicaţi-1
în picioare
> Rotiţi pacientul cu spatele spre fotoliu şi aşezaţi-I
cu grijă în fotoliu
>• Acoperiţi pacientul cu un pled dacă situaţia o cere
(temperatură mai scăzută în încăpere)
> Reaşezaţi pacientul în pat executând mişcările în
sens invers
d) Ridicarea pacientului în poziţie ortostatică
> Repetaţi mişcările de aducere a pacientului în
poziţie şezând, cât mai aproape de marginea
patului
> Aşezaţi-vă de o parte a pacientului şi sprijiniţi-1 de
sub axile
> Ridicaţi pacientul în picioare
> Observaţi faciesul pacientului şi menţineţi-1 în
ortostatism câteva minute
>■ întrebaţi pacientul dacă se simte bine
> Aşezaţi pacientul pe pat dacă acuză ameţeli
> Reaşezaţi pacientul pe pat executând mişcările în
ordine inversă
e) Efectuarea primilor paşi
y întrebaţi medicul dacă pacientul se poate deplasa
> Ridicaţi pacientul mai întâi în poziţie şezând cât
mai aproape de marginea patului şi apoi în
ortostatism
> Sprijiniţi pacientul de braţ şi apoi ajutaţi-1 să facă
primii paşi prin salon
> Creşteţi distanţa de deplasare în funcţie de de
recomandarea medicală
> Oferiţi pacientului un cadru mobil daca starea
generală îi permite să se deplaseze singur
> Supravegheaţi pacientul în timpul deplasării
>• încurajaţi pacientul să se ridice şi să se deplaseze
pe măsură ce starea generală permite
> Observaţi starea pacientului şi măsuraţi P, R, TA, dacă

ÎNGRIJIREA
este cazul
PACIENTULUI y Aşezaţi pacientul în poziţie comodă
> întindeţi lenjeria pentru a preveni apariţia escarelor
58
r e o r g a n iz a r e a
> Aşezaţi materialele folosite în locurile de depozitare
locului de
> Spălaţi mâinile
MUNCA
Notati:
NOTAREA > Tipul de mobilizare, durata, numărul mobilizărilor,
PROCEDURII orarul acestora şi comportamentul pacientului
> Informaţii utile legate de recomandările medicale

- pacientul se mobilizează conform
programului
nu prezintă complicaţii favorizate de
imobilizare
> Rezultate nedorite
• Ce facem daca:
• Pacientul refuză mobilizarea
Cercetaţi cauza
EVALUAREA
- prezintă dureri
EFICACITĂŢII
- se teme de durere
PROCEDURII
este slăbit
- prezintă ameţeli
încurajaţi pacientul
acordaţi-i mai mult timp
asiguraţi-1 că sunteţi acolo pentru a-1 ajuta
Administraţi un calmant înainte de mobilizare (la
recomandarea medicului)
acţionaţi cu blândeţe
Reduceţi durata mobilizării
(dacă pacientul se simte slăbit sau are ameţeli)
59
FISA Nr. 2.9 - • - - ' '
CAPTAREA ELIMINĂRILOR FIZIOLOGICE Ş l PATOLOGICE
FJSA Nr. 2.9.1.

CAPTAREA URINII
> Golirea vezicii urinare la pacientul imobilizat

> Masurarea cantitatii de urina eliminata
O B IE C T IW E L E > Observarea aspectului urinii
PR O C E D U R II > Obţinerea unei mostre de urina pentru examinare
> Paravan
> Plosca sau urinar
> Hârtie igienică
> Materiale pentru toaleta locala (daca este cazul)
PR EG A TIREA . > Muşama si aleza pentru proiecţia patului
M A T ER IA L EL O R > Materiale pentru spalarea mâinilor pacientului
PSIH IC A
> încurajaţi pacientul sa-si invinga jena si sa solicite plosca
sau urinarul cand are nevoie
> Asiguraţi pacientul ca-i va fi respectata pudoarea
PR EG A TIR E A F IZ IC A
PA CIEN TU LU I > Izolaţi pacientul cu un paravan
> Evaluaţi resursele pacientului ca sa vedeţi daca poate
participa
> Aşezaţi pacientul intr-o poziţie adecvata care sa-i permită
evacuarea
1. La pacientul in stare grava, care necesita ajutor

> Spalati mâinile
> Imbracati manusi de unica folosinţa
> Ridicaţi patura
> Protejati patul cu muşama si aleza
> Dezbracati partea inferioara a corpului (daca este cazul)
> încălziţi plosca sau urinarul prin clatire cu apa calda si
uscaţi prin ştergere cu hârtie igienica
> Introduceti plosca sub pacient respectând paşii de la
captarea materiilor fecale sau aşezaţi urinarul intre
EFEC TU A R EA coapsele pacientului
PR O C E D U R II 2. La pacienţii de sex masculin, penisul se introduce in urinar
sau se orienteza spre plosca (bazinet)
> Lasati pacientul cateva minute singur
> Indepartati plosca su urinarul
> Ajutati pacientul sa-si spele mâinile
Ajutau pav.----- ; imbrace (daca este cazul)
> Aşezaţi pacientul intr-o poziţie comoda sau intr-o
>
poziţie recomandata
ÎNGRIJIRĂ Intindeti lenjeria de corp si de pat
p a c ie n t u l u i > Indepartati aleza sau inlocuit-o daca s-a umezit
>
Indepartati paravanul
Indepartati plosca sau urinarul in vederea golirii
care
Masurati cantitatea si observaţi aspectul dupa ce
REORGANIZAREA
locului de
si clatiti plosca sau urinarul
MUNCA
> Notati cantitatea, culoarea si aspectul, intreruperea

jetului, eventualele senzaţii neplăcute (jena, usturime)
NOTAREA
PROCEDURII
rezultatul aşteptat
> Pacientul isi goleşte cu uşurinţa vezica, exprima stare
I de confort şi nu acuza jena
> Cantitatea este normala, culoarea gălbuie, aspect clar
evaluarea REZULTATE NEDORITE/ CE FACEŢI?

EFICACITATII > Urineaza cu dificultate, in cantitate mica, acuza usturimi
pro cedural > Urina este tulbure, decolorata, hipercroma, roşie (conţine
sânge)
o Se anunţa medicul
o Se culeg informaţii in legătură cu medicamentele
administrate care se elimina prin urina si produc
modificări
FISA Nr.2.9.2.
CAPTAREA MATERIILOR FECALE
Asigurarea intimitatii pacientului imobilizat in

OBIECTIVELE vederea eliminării asistate a materiilor fecale
PROCEDURII
> Paravan
> Bazinet (plosca)
> Materiale pentru efectuerea toaletei
>• Hârtie igienica
PREGATIREA > Materiale pentru spalarea mâinilor pacientului
MATERIALELOR > Muşama, aleza
>• Manusi de unica folosinţa
a) PSIHICA:
> încurajaţi pacientul sa-si invinga jena si sa solicite
servirea plostii atunci cand are nevoie
>- Asiguraţi pacientul ca i se va respecta pudoarea si
intimitatea
PREGATIREA >■ Stabiliti cu pacientul un orar (de ex. dimineaţa si
PACIENTULUI/ seara)
CLIENTULUI b) FIZICA:
> Aşezaţi pacientul intr-o poziţie adecvata
> Evaluaţi resursele pacientului pentru a stabili cum
poate participa
Spalati-va mailnile
Imbracati mânuşile de unica folosinţa
Ridicaţi patura si protejati patul cu aleza si muşama
Dezbracati pacientul de la brau in jos
încălziţi bazinetul metalic prin clatire cu apa calda;
EFECTUAREA uscati-I prin ştergere cu hârtie igienica
PROCEDURII Asiguraţi confortul psihic prin ridicarea capatului
cefalic al patului daca starea pacientului o permite
Aşezaţi muşamaua sub bazinul pacientului/clientului
Rugaţi pacientul sa se ridice sprijinindu-se pe coate si
plante
Introduceti o mana pe sub mijlocul pacientului pentru
a-1 susţine
62
> Introduceri plosca/bazinetul sub pacient cu ceaialta
mana si asigurati-va ca este bine aşezat
> Solicitări ajutorul unei alte persoane pentru ridicarea
pacientului daca starea nu-i permite sa participe
> Asigurati-va ca la pacienţii de sex masculin penisul
este orientat in bazinet
> Acoperiţi pacientul pana termina actul defecării
> Lasati pacientul singur, dar nu va indepartati foarte
mult, astfel Lncat sa va poata anunţa cand termina
> Oferiri pacientului hârtie igienica dupa defecare,
daca starea acestuia o permite
> Indepartati bazinetul/plosca, acoperind-o cu un
material impermeabil
> Efectuati la nevoie toaleta regiunii perianale pe alt
bazinet special pregătit
> Oferiri apa, săpun si prosop pacientului pentru
spalarea mâinilor daca a folosit hârtie igienica
> Indepartati muşamaua

> Coborâţi căpătui cefalic al patului pana la o poziţie
comoda pentru pacient
> Verificaţi lenjeria de pat si de corp sa nu fie umeda
sau cutata
> Ajutati pacientul sa imbrace pantalonul de pijama
> Aşezaţi pacientul in poziţie comoda
> Indepartati paravanul si aerisiţi salonul

> Indepartati materialele utilizate si asigurati-va ca
plosca a fost golita si curatata
> Notaţi cantitatea eliminata in foaia de temperatura

sau in planul de ingrijiri
> Descrieri eventuale aspecte patologice ale scaunului
(culoare, forma, prezenta sângelui, puroiului,
mucusului), prezenţa durerii
• Prezentati la vizita scaunul cu aspect modificat

- Scaunul eliminat de pacient este de aspect si
consistenta normale
Pacientul prezintă stare de confort
• Ce faceţi daca:
Pacientul/clientul nu poate elimina
EVALUAREA > Verificaţi daca sta in poziţie comoda
EFICACIT ATII > Verificaţi daca nu prezintă fecaloame
PROCEDURII > Lasati pacientul singur pentru a-i respecta
pudoarea si intimitatea
> Tnformari medicul
63
î
FISA NR. 2.9.3.

v CAPTAREA SPUTEI
OBIECTIVELE —— \ « Prevenirea raspandirii infecţiei

PROCEDURII ■W / • Observarea aspectului
• Obţinerea unor mostre pentru examene de laborator
> Pahar conic gradat, scuipatoare sau cutie Petri sterila

PREGATIREA > Soluţie dezinfectanta (pentru inactivarea germenilor)
MATERIALELOR > Şervetele de hârtie
> Pahar cu apa, tavita renala
PSIHICA
> Explicaţi pacientului importanta colectării sputei pentru
PREGATIREA prevenirea raspandirii infecţiei si protectiei mediului
PACIENTULUI > Instiintati pacientul sa nu inghită sputa
FIZICA
> Tapotati uşor toracele si rugaţi pacientul sa tuseasca
pentru a se desprinde mai uşor secreţiile
> Identificaţi pacientul care tuşeşte si expectorează

> Spalati mâinile si imbracati manusi de unica folosinţa
> Dati pacientului scuipatoarea sau cutia Petri in care ati pus
soluţie dezinfectanta cu excepţia situatiilor in care se
EFECTUAREA urmăreşte recoltarea pentru examene de laborator
PROCEDURII > Instruiti pacientul sa elimine sputa numai in colectorul
primit si sa nu arunce pe jos, sa nu scuipe in batista, sa
acopere vasul de fiecare data, sa nu pună resturi de ţigara
> Schimbaţi scuipatoarea/ cutia Petri de cel puţin 2 ori pe zi
sau de cate ori este nevoie
64
> Ajutaţi pacientul imobilizat să-şi clătească gura cu apa
în g r ij ir e a
pentru a indeparta senzaţia de greaţa si oferiti-i
PACIENTULUI şervetele de hârtie pentru a se şterge
> Sfatuiti pacientul sa stea intr-o poziţie care sa
faciliteze o mai buna respiraţie si eliberarea cailor
respiratorii
> Indepartati continutul scuipătorii dupa ce ati observat

aspectul, culoarea, cantitatea
REORGANIZARE ___ > Respectati cu strictete precautiunile universale pentru
A LOCULUI DE W prevenirea transmiterii infecţiilor
MUNCĂ •<:. > Asigurati-va ca dupa golire, colectoarele au fost spalate cu
apa rece apoi cu apa calda folosind o perie tinuta in soluţii
dezinfectante
> Pastrati scuipatorile in locuri izolate si asigurati-va ca se
sterilizează corect in vederea folosirii
NOTAREA Notaţi:
PROCEDURII IV > Cantitatea (masurata cu paharul gradat) daca este
necesar
> Culoarea, forma si compoziţia (roşie, roz, bruna,
spumoasa, purulenta)
REZULTATE DORITE
> Pacientul respecta recomandările făcute, nu sunt
posibilitati de raspandire a infecţiei
REZULTATE NEDORITE / CE FACEŢI?
EVALUAREA > Pacientul nu este colaborant, nu respecta recomandările
EFICACITATII făcute
PR O C E D U R II! o Rezervati-va mai mult timp pentru a sta de vorba
si a educa pacientul
o Solicitati ajutorul familiei pacientului daca este
necesar
>• Există risc de infecţii nosocomiale
o Aplicaţi toate precauţiunile universale
o Informaţi medicul
65
!
FISA Nr.2.9.4.
CAPTAREA VĂRSĂTURILOR
• Evitarea murdăririi lenjeriei

OBIECTIVELE
PROCEDURII • Evitarea aspirarii conţinutului gastric in caile respiratorii
> 2 tavite renale curate, uscate

PREGATIREA > Muşama
MATERIALELOR > Aleza
> Pahar cu apa
> Şerveţele de hârtie, prosop
PSIHICA
> încurajaţi pacientul sa respire adanc pentru a reduce puţin
senzaţia de voma
PREGATIREA
> Asiguraţi pacientul ca sunteti lângă el
PACIENTULUI FIZICA
> Ridicaţi pacientul in poziţie sezand daca starea permite
sau asezati-1 in decubit cu capul intors intr-o parte cu un
prosop sau o aleza sub cap
> Indepartati proteza dentara daca exista

EFECTUAREA > Susţineţi cu o mana fruntea pacientului iar cu cealalta
PROCEDURII tavita renala sub bărbie sau langa fata pacientului in
funcţie de poziţie
> Oferiţi pacientului un pahar cu apa sa-si clateasca gura

si colectati intr-o tavita renala curata
ÎNGRIJIREA _ > Stergeti gura pacientului cu un şerveţel sau oferiti-i
PACIENTULUI ţi. şerveţelul daca starea permite
> Ajutati-1 sa se aşeze intr-o poziţie comoda
> Supravegheaţi atent pacientul aşezat in decubit sa nu-
si aspire continutul stomacal daca vărsătură se repeta
66
>- Indepartati tavita renala din salon
r e o r g a n iz a r e
> Goliţi, spalati si dezinfectaţi tavita (daca nu este nevoie sa
A LOCULUI DE
pastrati continutul)
MUNCĂ
>■ Spalati mâinile
Notati:
> Data, ora
NOTAREA >- Continutul (mucos, alimentar, bilios, fecaloid, sânge)
PROCEDURII > Cantitatea, mirosul
> Simptome premergătoare
> Alte acuze ale bolnavului
REZULTATE AŞTEPTATE
> Pacientul exprima starea de confort, fara senzaţie de
voma
REZULTATE NEDORITE / CE FACEM?
> Senzaţia de voma se menţine, vărsătură se repeta
EVALUAREA * o Sfatuiti pacientul sa respire adanc
EFICACITATII o Nu serviţi aceeaşi tavita care conţine voma
PROCEDURII deoarece simpla vedere declanşează reflexul de
voma
o Anunţaţi medicul
> Vărsătură conţine sânge, resturi de medicamente sau
alimente
o Pastrati vărsătură si prezentaţi-o medicului
o Recoltati o mostra din vărsăturile care conţin
resturi de medicamente sau alimente ingerate
(daca este indicat)
CAPITOLUL III. ALIMENTAREA PACIENTULUI
OBIECTIVELE • Asigurarea necesităţilor calorice si calitative in

PROCEDURII funcţie de varsta si starea organismului
• Favorizarea procesului de vindecare, consolidarea
rezultatelor terapeutice si prevenirea cronicizarii
unor imbolnaviri
> Vesela si tacamuri

> Cana simpla
> Cana speciala cu cioc sau in funcţie de starea
pacientului, tub pentru administrarea lichidelor
PREGATIREA > Tava, cărucior pentru alimente
MATERIALELOR > Alimente conform regimului recomandat
> Şervetele de masa
> 2 prosoape (şervete) pentru protectia lenjeriei de corp si
pat
CULEGETI DATE DESPRE:

> Afecţiune, regim, orarul meselor, repartizarea
alimentelor pe mese
> Posibilităţile de mobilizare, daca pacientul este
imobilizat, daca are indicaţie de repaus
PREGATIREA ~
> Posibilitatea de a-si folosi membrele superioare si
PACIENTULUI Ml nivelul de autonomie (se poate alimenta singur-activ,
sau este alimentat de alta persoana- pasiv)
> Efectuarea unor examene care impun un anumit regim
sau restrictii alimentare inainte sau dupa acestea
> Administrarea unor medicamente inainte, in timpul
mesei sau dupa masa
> Preferinţele alimentare ale pacientului
68
PSIH ICA
>• Stimulati autonomia
>■ Explicaţi pacientului importanta alimentaţiei si a
respectării regimului pentru evoluţia favorabila a bolii
FIZIC A
>- Respectati recomandările cu privire la mobilizare si
asiguraţi pacientul de ajutorul dumneavostra
> Ajutati pacientul sa se spele pe mâini
>• Aşezaţi pacientul intr-o poziţie confortabila in raport cu
starea sa generala:
■ Sezand la masa in salon sau in pat
■ Semisezand pentru pacientul care se poate ridica puţin
■ In decubit lateral stâng daca pacientul este dreptaci, cu
capul uşor ridicat
> Verificaţi daca sunt indeplinite condiţiile pentru servirea

mesei: salonul este aerisit, au fost indepartate plostile si
urinarele, nu se fac tratamente, nu se face curat in salon
> Identificaţi pacientul si regimul alimentar recomandat
> Ajutati pacientul sa-si spele mâinile
> Pregatiti alimentele pe o tava acordand atentie
aspectului estetic
> Imbracati un halat curat si manusi
a)AIimentarea activa
Servirea mesei la pat in poziţie sezand sau semisezand
> Aşezaţi pacientul in poziţie confortabila
> Protejati lenjeria pacientului cu ajutorul unui prosop
EFECTUAREA , - — \ daca este cazul
PROCEDURII __ ) > Aşezaţi tava cu alimente in fata pacientului sau adaptati
o masuta speciala
> Ajutati pacientul sa taie alimentele daca este necesar
> Observaţi daca pacientul consuma toate alimentele
Alimentarea activa la p a t in poziţie de decubit lateral
> Aşezaţi pacientul in decubit lateral lasand liber braţul
dominant (de obicei drept)
> Ridicaţi uşor capul pacientului si protejati patul
pacientului cu un prosop curat
> Aşezaţi sub barbia pacientului un prosop curat
>- Puneţi tava cu alimente pe marginea patului, pe un
taburet sau pe noptiera asa incat pacientul sa vada ce
mananca
> Taiati alimentele in bucati mici
> Ajutati pacientul sa bea lichide prin suctiune sau cu
ajutorul unei câni speciale
69
b) Alimentatia pasiva
> Aşezaţi pacientul in poziţie sezand (daca are membrele
superioare afectate) sau semisezand (daca este
imobilizat, adinamic, epuizat, in stare grava)
> Protejati lenjeria de pat si de corp folosind prosoape
curate
> Plasaţi tava cu alimente pe noptiera, pe un taburet sau pe
o masuta adaptabila la pat
> Asezati-va in partea dreapta a pacientului (de regula) pe
un scaun, verificaţi temperatura alimentelor
> Ridicaţi cu o mana (stanga) capul bolnavului cu perna si
administraţi supa cu lingura pe jumatate plina
> Ajigurati-va ca pacientul a inghitit inainte de a
administra o noua cantitate
> Rezervati-va suficient timp pentru a putea face mici
pauze daca este nevoie
>• Taiati alimentele in bucati mici fara sa le atingeti cu
mana
> încurajaţi pacientul sa consume alimentele purtând o
discuţie agreabila
> Folosiţi linguriţa sau o pipeta daca pacientul este in stare
foarte grava sau are tulburări de deglutitie
> Observaţi permanent faciesul pacientului
> Aşezaţi pacientul in poziţie comoda daca nu poate

ÎNGRIJIREA singur
PACIENTULUI > Refaceti patul, indepartati eventualele farimituri, sau
schimbaţi lenjeria daca este necesar
> Verificaţi daca prezintă cumva senzaţie de greaţa
> Ajutati pacientul sa-si faca toaleta cavitatii bucale
REORGANIZAREA > Indepartati vasele muradare si resturile alimentare

LOCULUI DE > Aerisiţi incaperea
•\ MUNCA. >.
70
> Notati in dosarul de ingrijire cantitatea de alimente si
lichide ingerate
> Modificările de apetit: dispariţia, diminuarea,
exagerarea, refuzul alimentelor, nu-i place mancarea,
respecta restricţiile religioase, refuza anumite alimente
> Prezintă sete exagerata
NOTAREA > Acuza senzaţie de greaţa, de rau in timpul mesei sau
PROCEDURII dupa masa
> Acuza senzaţia de plenitudine
> Refuza regimul recomandat, consuma alimente
nepermise
> Recomandari speciale care trebuie communicate turei
urmatoare: mese mici si dese, in timpul nopţii,
restrictie alimentare pentru examinarile din zilele
urmatoare
Rezultate asteptate/dorite:
> Pacientul consuma intreaga cantitate de alimente si se
hidrateaza corespunzător
> Exprima stare de confort
evaluarea > Respecta regimul alimentar, o parte din simptome au
EFICACITATII dispărut
PROCEDURII Rezultate nedorite / Ce faceţi
> Pacientul nu consuma intreaga cantitate de alimente
o Cercetaţi cauzele: apetit diminuat, condiţii
necorespunzatoare de servire a mesei, nu-i plac
alimentele, consuma alimente aduse de
apartinatori, isi respecta religia
> Pacientul refuză anumite alimente, acuză greaţă
o Se consemneaza observaţiile si se anunţa medicul
71
FISA Nr. 3.2. . ** ; ’ ' *;
ALIMENTAREA PE GASTROSTOMA
• Punerea in repaus a esofagului obstruat sau lezat

OBIECTIVELE de ingestia accidentala sau voluntara de substante
PROCEDURII caustice.
• Asigurarea aportului hidric si nutritional înaintea
intervenţiei pentru esofagoplastie.
> O pâlnie din plastic

PREGATIREA > Recipientul cu lichid alimentar (supa, ceai)
MATERIALELOR > Regimul de stenoza esofagiana: alimente solide tocate
mărunt si pasate
> Bagheta pentru propulsarea alimentelor pe sonda
a) PSIHICA:
> Oferiţi pacientului informaţii clare, accesibile despre
modul de alimentare pe stoma pentru a-i reduce teama
PREGATIREA si a obţine colaborarea sa
PACIENTULUI/ > încurajări pacientul sa se alimenteze singur pentru a-si
CLIENTULUI recapata autonomia
b) FIZICA:
> Aşezaţi pacientul in poziţie sezand, pe marginea
patului sau pe un scaun cu spatar, astfel incat sonda sa
fie mentinuta in poziţie verticala, paralela cu toracele.
72
» Explicaţi pacientului care se alimenteaza singur:
> să-şi spele mâinile
> să îndepărteze dopul de la sonda
> să adapteze palnia Ia capatul sondei mentinand-o in
poziţie verticala
> sa introducă pe rand felurile de mancare din regimul
de stenoza, astfel:
lichidul sa-1 toarne incet pe pâlnie, nu mai mult de
100 ml o data pentru a nu destinde brusc stomacul
- alimentul solid pasat sa-1 verse in pâlnie si sa-1
impinga pe sonda cu ajutorul baghetei de plastic sau
lemn
- sa adauge din cand in cand lichid alimentar, pentru a
uşura înaintarea alimentului pasat
- sa nu introducă la o “masa” mai mult de 400 g de
alimente pasate datorita tulburărilor de digestie si de
absorbţie existente
- sa termine totdeauna “masa” cu lichid pentru a spala
lumenul sondei
sa astupe capatul sondei cu dopul de plastic sau
cauciuc
- sa fixeze sonda in poziţie verticala, paralela cu
toracele
- sa evite poziţia de decubit dorsal dupa masa întrucât
favorizeaza “ regurgitarea “ conţinutului pe sonda
sa-si spele mâinile dupa masa
> Observaţi tegumentul din jurul stomei

> Protejati pielea cu un unguent cu zinc si refaceti
pansamentul din jurul stomei in cazul regurgitării
sucului gastric.

Pacientul este compliant si respecta indicaţiile
oferite.
- Toleranta digestiva este buna.
Cantitatea de alimente este adaptata posibilităţilor
EVALUAREA 1 de digestie si de absorbţie ale stomacului.
EFICAClTATII > Rezultate nedorite / Ce faceţi
PROCEDURII Pacientul nu este compliant.
. * t ■. . - Pacientul manifesta atitudini de respingere a
imaginii corporale modificate.
o încurajţi pacientul să-şi accepte imaginea
- Toleranta digestiva este scăzută.
Capacitatea de digestie si de absorbţie a
stomacului este redusa iar pacientul prezintă
semne de denutritie.
o Informaţi medicul pentru a stabili conduita
terapeutică
73
FISA Nr.3.3.
ALIMENTAREA PA CIENTUL UL UI P R IN SONDA
NAZO-GASTRICA
• Introducerea alimentelor in stomac folosind sonda

nazo-gastrica l a :
> Pacienţii inconstienti,
OBIECTIVELE > Pacienţii cu tulburări de deglutitie,
PROCEDURII > Pacienţii cu negativism alimentar, cu intoleranta sau
hemoragii digestive,
> Pacienţii operaţi pe tubul digestiv si organele anexe,
> Pacienţii cu stricturi esofagiene si ale cardiei, care
împiedica patrunderea bolului alimentar din
cavitatea bucala în stomac
Pe o tavita medicala se vor pregăti:

> Sonda gastrica, sonda duodenala Einhom, sonde
intestinale din cauciuc sau sonde din polietilen
> Pâlnie, tub de cauciuc, prestub
> Soluţie de cocaina 2%
> Glicerina sau ulei de vaselina pentru lubrefiere
PREGATIREA > Leucoplast
MATERIALELOR > Seringi
>■ Aparat de perfuzie a alimentelor
> Tava medicala, muşama
> Raţia de lichide alimentare
> Amestecuri alimentare: oua crude, lapte, zahar, cacao,
sare ,vitamine, unt, smantana
74
. > Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşi
> Introduceti sonda gastrica, verificaţi poziţia acesteia si
fixaţi extremitatea libera a sondei cu leucoplast de fata
si urechea pacientului (vezi tubajul nazo-gastric)
>- Controlati continutul gastric si la nevoie aspiraţi staza
> Folosiţi amestecurile preparate pentru alimentarea pe
sonda, lipsite de grunji sau alte conglomerate, care ar
putea astupa sonda (vor fi strecurate prin tifon
impaturil in 8 straturi)
EFECTUAREA > Pregatiti aparatul de perfuzie, umpleţi rezervorul
PROCEDURII picuratorului, eliminaţi aerul din tubul de legătură si
racordaţi perfuzorul la sonda
> Introduceti raţia zilnica in 4-6 doze, foarte încet, cu
aparatul de perfuzie ataşat la extremitatea libera a
sondei
> încălziţi lichidul alimentar la temperatura corpului
> Verificaţi viteza de scurgere a picuratorului; nu se va
administra mai mult de 200-250 ml intr-o ora
>■ Administraţi pe sonda 200-300 de ml de apa pentru
spaiarea perfuzorului si a sondei, apoi insuflaţi puţin
aer, pentru a o goli complet si închideţi extremitatea
libera cu o clama Hoffmann sau o pensa Pean,
împiedicând picurarea rămăşiţelor de lichid din sonda
in faringe si laringe, acestea putând fi aspirate de
bolnavul inconştient, lipsit de reflexul tusei.
> Asigurati-va ca pacientul primeşte raţia adecvata,
cantitativ si calitativ si i se asigura necesarul de lichide
Aşezaţi pacientul intr-o poziţie comoda si închideţi

sonda intre doua administrări
Urmăriţi pacientul pentru a sesiza apariţia greţuri lor,
vărsăturilor, balonarii, crampelor, diareei
Indepartati sonda cand se termina indicaţia de
ÎNGRIJIREA
alimentare artificiala, respectând paşii de la tubajul
PACIENTULUI
nazo-gastric sau la intervale stabilite de medic (2-3
zile - sondele de cauciuc, 4-7 zile - sondele de
polietilen)
Lasati un interval liber de 6-8 ore pe timpul nopţii
pana la montarea unei noi sonde, pentru refacerea
circulaţiei la nivelul mucoasei si, daca nu exista o
contraindicatie, schimbaţi nara
Mobilizaţi sonda ramasa pe loc pentru a evita lezarea
mucoasei
Verificaţi daca senzaţia de foame a dispărut sau a
diminuat
75
> Indepartati mânuşile si materialele folosite în
REORGANIZAREA containere speciale;
LOCULUI
DCULUI DE
] §*- > Spalati-va mâinile
MUNCA
Notati:
NOTAREA > Procedura si numele celui care a efectuat-o
PROCEDURII S P > Data, ora, cantitatea si felul alimentelor administrate
> Reacţii adverse, intoleranta (greaţa, voma)

Pacientul a tolerat bine administrarea alimentelor
pe sonda gastrica
- Pacientul este satisfacut
• Ce faceţi:
Pacientul prezintă greaţa, vărsături
> Consultati medicul
> Poate fi o intoleranta sau o reacţie la unele
alimente
Pacientul prezintă leziuni la nivelul mucoasei
nazale si uscaciunea mucoasei bucale
EVALUAREA
> Asiguraţi o buna igiena a cavitatii bucale
EFICACITATII
> Mobilzati sonda
PROCEDURII
> Schimbaţi nara dupa asigurarea unui repaus
intre indepartarea si repunerea sondei
Pacientul prezintă tuse si semne de sufocare
- Ati greşit procedura si alimentele au ajuns in
caile aeriene
- Retrageri sonda si o reintroduceri pe cale
esofagiana
- Anunţaţi medicul pentru a stabili masuri de
prevenire a bronhopneumoniei de aspiraţie
- Acordaţi o atentie deosebita pacientului
inconştient
76
Sondele de cauciuc p o t f i lasate p e loc 2-3 zile,
menţinerea lor peste acest termen poate cauza
leziuni ale mucoasei nazale
Sondele de polietilen pot f i mentinute si tolerate
mai mult, pana la 4-7 zile.
RECO M A ND ARI Este recomandabil ca sonda sa fie mobilizata de
mai multe ori in cursul zilei, favorizând prin
aceasta circulaţia sanguina normala la nivelul
suprafeţelor apasate de ea;
La 3-5 zile, sonda trebuiei indepartata pentru 6-8
ore (repausul de noapte), dupa care se va putea
reintroduce, insa prin nara de parte opusa.
Este important ca alături de aportul caloric si
vitaminic, pacientul sa primeasca si raţia
corespunzătoare de lichide pentru acoperirea
necesităţilor hidrice care trebuie calculate exact.
77
1
CAPITOLUL IV. CONTROLUL INFECŢIILOR NOSOCOMIALE
FIŞA NR. 4.1

SPALATUL MÂINILOR
Prevenirea si controlul extinderii infecţiilor:

OBIECTIVUL - de la pacient la personal
PROCEDURII - de pe mâinile personalului la pacient în timpul unor
acte de îngrijire sau medicale invazive
de la un pacient la altul
> Apa calda

> Sapun obişnuit, sapun lichid sau sapun antimicrobian
> Săpunuri antimicrobiene care conţin gluconat de
clorhexidina, alcool si iodoform; acestea insa pot irita
pielea
> Prosop, eventual de unica folosinţa
> Perie pentru unghii
> Un beţişor de plastic pentru cuticule
PREGATIREA > Soluţii alcoolice - folosite în următoarele circumstanţe:
MATERIALELOR focare de infecţie în evoluţie, endemie, circulaţia intensă
a unor germeni rezistenţi la condiţiile de mediu
o Săpunul antimicrobian este folosit inainte de
executarea unei proceduri invazive (ex. inserţia şi
îngrijirea cateterului)
o Săpunul antimicrobian este folosit cand nursele
trebuie sa reducă numărul total de microorganisme,
ex. atunci cand sunt in contact cu nou născuţii,
copiii sau clienţii mai in varsta, cu imunitate scăzută
sau clienţii care au in pericol sistemul tegumentar
(plăgi sau arsuri)
o O alternativă a spălării mâinilor sunt soluţiile
alcoolice
78
VV
I ■’!
1 <!
. ■»!
> Spălaţi mâinile în urm ătoarele situaţii

• Cand se incepe serviciul
• Cand murdaria este vizibila
• înainte si dupa contactul cu clientul
• Dupa contactul cu o sursa de microorganisme(sange, secreţii,
excreţii), membrane mucoase, pielea neintacta sau obiecte care pot fi
contaminate (echipamente, instrumente)
• In timpul îngrijirilor între proceduri aplicate aceluiaş client dacă
situaţia o cere
• înainte de executarea procedurilor invazive asa ca plasarea i.v. a unui
cat eter
EFECTUAREA • înainte de pregatirea si după administrarea medicamentelor
PROCEDURII p - • înainte de prepararea sau servirea alimentelor
• înainte si dupa suflarea nasului si folosirea toaletei
• înainte si dupa indepartarea mânuşilor (imbracarea mânuşilor nu
indeparteaza necesitatea spălării mâinilor)
• Dupa terminarea serviciului
Procedaţi astfel:
> Stati in fata chiuvetei. Nu lasati uniforma sa atinga chiuveta in timp
ce va spalati.
> lnlaturati bijuteriile, daca este posibil si asigurati-va ca le lasati intr-
un loc sigur sau lasati doar verigheta la locul ei. Este de doriL sa nu
purtati bijuterii in timpul serviciului
> lnlaturati ceasul de la mana
> Porniţi apa si ajustati debitul ei, reglaţi temperatura pana este
calduta
>- Udaţi mâinile si zona încheieturii mâinilor. Tineti mâinile mai jos
de cot pentru a permite apei sa curgă spre vârful degetelor.
> Folosiţi aproximativ o linguriţa de săpun lichid (3-5ml) din
rezervorul special sau folosiţi săpun si săpuniţi bine, acoperind
toate părţile mâinilor cu săpun.
> Limpeziţi săpunul iar si intoarceti-va la recipientul cu săpun.
> Spalati palmele si spatele mâinilor, fiecare deget, zona dintre
degete, incheietura mâinii si antebratul cu mişcări ferme si
circulare.
y Spalati cu cativa cm peste zona contaminata. Daca mâinile nu sunt
vizibil murdărite , spalati pana la cativa cm deasupra incheietuni
mâinii.
> Continuaţi aceasta mişcare de frecare 10-15 secunde
> Utilizări unghiile celelaltei mâini sau un bat special pentru a curata
sub unghii
>■ Limpeziţi bine.
> Uscaţi mâinile cu un prosop de hârtie începând cu degetele si
mişcând in sus spre antebrat, si aruncati-J imediat, sau folosiţi un
aparat cu aer cald.
> Opriţi robinetul folosind un alt prosop curat
>- Folosiţi lotiune de mâini daca doriţi
> Folosiţi antiseptic după spălare dacă îmbrăcaţi mănuşi sterile pentru
ca microorganismele să nu se dezvolte sub acestea.
> Procedaţi la fel după îndepărtarea mănuşilor precum şi în cazul în
care mănuşile se rup sau se înţeapă.
79
• Nu s-a dezvoltat nici o infecţie
• Dupa efectuarea procedurilor de către nursa,
pacientul/clientul este in siguranţa, la fel si nursa.
EVALUAREA : > Rezultate nedorite / Ce faceţi
EFICACITATIJ g - Uscaciunea pielii, crăpături, fisuri si iritatii;
PROCEDURII acestea sunt cele mai comune dupa utilizarea
repetata a antisepticului, in special la persoane
cu pielea sensibila
o aplicaţi o cremă emolientă pe mâini după
fiecare spălare sau contact cu agenţi de
curăţare
o consultaţi specialistul în caz de dermatită
80
i■
FISA Nr. 4.2

ÎMBRĂCAREA ŞI DEZBRĂCAREA MĂNUŞILOR
A. ÎMBRĂCAREA MĂNUŞILOR
OBIECTIVUL • Furnizarea unei bariere adiţionale impotriva extiderii

PROCEDURII unei infecţii.
>■ Pregătiţi mănuşi sterile.

> Spalati si uscaţi cu grija mâinile.
> Poziţionaţi pachetul cu manusi sterile pe o suprafaţa
curata, uscata deasupra taliei dumneavoastra.
> Deschideţi ambalajul de sus prin luarea cu grija a
stratului de sus. Inlaturati pachetul dinăuntru, atingand
doar exteriorul.
EFECTUAREA >• Deschideţi cu grijă pachetul interior si expuneţi
PROCEDURII mânuşile sterile cat mai aproape de dumneavoastra.
> Cu degetul mare si cel aratator prinderi cu mana ne
dominanta manusa pentru mana dominanta.
> Ridicaţi si tineri manusa cu degetele in jos. Aveţi grija
sa nu atinga obiecte nesterile.
>• Introduceti cu grijă manusa pe mana dominanta si
puneti-o bine. Lasati manşeta in jos pana puneri si
cealalta manusa.
> Puneţi degetele mâinii cu mănuşă sub manşeta
celeilalte mănuşi ţinând policele în afară şi trageţi de
mănuşă în sus.
> Introduceţi cu grijă mana nedominanta in manusa,
> Asezati/ajustati mânuşile pe ambele mâini atingand
doar părţile sterile.
81
B. D EZBRĂ CAREA M Ă NU ŞILOR
OBIECTIVUL ~ • îndepărtarea mănuşilor folosite pentru executarea unor

PROCEDURII proceduri de îngrijire sau medicale în vederea
prevenirii extinderii infecţiei
> Prindeţi cu mâna dominantă manşeta mănuşii de pe

cealaltă mână şi dezbrăcaţi ţinând zona contaminată
spre interior
EFECTUAREA >■ Continuaţi să ţineţi mănuşa
PROCEDURII > Introduceţi degetele mâinii dezbrăcate (nedominantă)
în interiorul mănuşii rămase
> Prindeţi mănuşa din interior şi înlăturaţi-o întorcând-o
peste mână şi peste cealaltă mănuşă
>- Aruncaţi mănuşile în container
REORGANIZAREA > Colectaţi mănuşile folosite în containerul special

LOCULUI DE respectând precauţiile universale
MUNCĂ
82
> Îndepărtarea si distrugerea paraziţilor care pot
OBIECTIVELE transmite îmbolnăviri
PROCEDURII > Evitarea leziunilor de grataj si pastrarea integritati
tegumentelor
> Paravan
PREGATIREA > Pieptene foarte des
MATERIALELOR > Soluţie insecticida
> Boneta din material plastic
> 0 bucata de panza
a) PSIHICA
>■ Anunţaţi cu tact pacientul ca veti face controlul
PREGATIREA
parazitologic
PACIENTULUI
> Explicaţi necesitatea acestui control
b) FIZICA
> Examinaţi parul pacientului pentru a depista ouăle si
paraziţii adulţi
> Dezbracati pacientul de hainele proprii si controlati
cusăturile
> Examinaţi celelalte zone oiloase ale pacientului
> Asiguraţi intimitatea cu ajutorul unui paravan

> Aşezaţi pacientul intr-o poziţie adecvata stării sale
>• Asiguraţi o sursa de lumina
> Spalati mâinile si imbracati manusi
> Descoperiţi capul si daca este cazul despletit! parul
EFECTUAREA > împărţiţi parul in suvite si aplicaţi insecticidul
PROCEDURII > Acoperiţi parul cu boneta de material plastic si apoi cu
o bucata de panza sau basma si menţineţi cel puţin 24
de ore dupa care ajutati pacientul sa-si spele capul
> Scurtaţi parul numai cu acordul pacientului
> Se examinează celelalte parti paroase
>• Verificaţi cu atentie hainele si trimiteti-le la etuvare
83
1
>■ Plasaţi pacientul intr-o camera izolata

ÎNGRIJIREA tŞg. > Verificaţi efectu insecticidului prin controlul parului
PACIENTULUI pentru a observa persistenta sau indepartarea
lindinelor
> Pieptănaţi deasupra unei bucăţi de pânză albă
REORGANIZAREA > Indepartati paravanul si materialele folosite

LOCULUI DE > Aşezaţi soluţiile ramase la locul de pastrare
MUNCA - : > Indepartati mânuşile
> Spalati mâinile
Notati in planul de ingrijiri:

notarea V Constatările făcute cu ocazia inspecţiei
PROCEDURII > Existenta si tipul paraziţilor
> Data si ora efectuării

- La controlul efectuat nu se observa paraziţi
- Pacientul exprima stare de confort
- Nu prezintă leziuni de grataj
EVALUAREA > Rezultate nedorite/ce faceţi?
PROCEDURII p —/ • La controlul efectuat se observa paraziţi vii sau
oua (lindini):
o Repetati procedura de deparazitare
o Folosiţi un amestec din oţet cu acid
boric pentru a dizolva prin care ouăle
se prind de firul de par
84
CAPITOLUL V . M A S U R A R E A S I ÎN R E G IS T R A R E A
F U N C Ţ IIL O R V IT A L E
FISA Nr. 5.1. •' . ..

M ASURAREA TEMPERATURII CORPULUI
• Determinarea nivelului curent a căldurii corpului;

OBIECTIVELE • Aprecierea evoluţiei unor boli;
PROCEDURII • Detectarea răspunsului pacientului la masurile
initiate de creşterea sau de scaderea temperaturii
corpului;
• Evaluarea refacerii pacientului dupa boala
In funcţie de calea aleasa pentru masurare, pregătiri pe o

tava medicala:
PREGATIREA > Termometru din sticla, oral sau rectal;
m a t e r ia l e l o r > T ermometru usual pentru axila;
> Lubrifiant daca se foloseste calea rectala;
> Manusi de unica folosinţa (opţional), comprese de
tifon;
> Ceas de mana;
> Culoare albastra (creion, pix, carioca);
> Foaie de temperatura (f.t.)
> Caiet de adnotari personale;
> Recipient cu soluţie de cloramina 1 %
a) PSIHICA
> Explicaţi procedura pacientului pentru a obţine
colaborarea sa;
b) FIZICA
PREGATIREA > Aşezaţi pacientul in poziţia cea mai adecvata caii
PACIENTULUI utilizate pentru masurarea temperaturii corporale:
o Decubit dorsal - pentru masurarea in cavitatea
bucala si axilara;
o Decubit lateral - pentru masurarea in cavitatea
rectala
85
1. METODA ORALA
>• Spalati-va mâinile
> Clăti ti termometrul cu apa rece daca a fost pastrat in
soluţie dezinfectanta;
> Stergeti termometrul cu o compresa de tifon pentru a
indeparta urmele soluţiei chimice;
> Prindeţi strâns termometrul cu degetul mare si
celelalte degete;
> Scuturati-1 printr-o mişcare puternica din articulaţia
mâinii pana la coborarea mercurului sub 36°C (sau
95° Fahrenheit);
> Plasaţi bulbul cu mercur al termometrului pe partea
dreapta sau stanga a cavitatii sublinguale;
> Instruiti pacientul sa inchida gura, apropiind buzele
EFECTUAREA in jurul termometrului;
PROCEDURII > Menţineţi termometrul sub limba timp de 3 minute;
> Indepartati termometrul si stergeti-1 cu tifon;
> Cititti gradaţia de pe scala termometrului;
> înregistraţi temperatura in carnetul personal notând:
numele, data inregistrarii, valoarea
(ex. T<p 36, 5°C);
> Spalati termometrul cu apa calduta si detergent si
clatiti cu apa rece;
> Uscaţi termometrul si plasati-1 fie in ambalajul sau
din plastic, fie in recipientul special pentru
termometre;
> Spalati-va mâinile;
2. M ETO D A AXILARA
> Asiguati intimitatea pacientului si descoperiţi axila;
> Spalati si stergeti termometrul daca a fost tinut in
soluţie dezinfectanta;
> Scuturati termometrul pentru a cobori mercurul in
rezervor, daca este cazul;
> Plasaţi bulbul termometrului in centrul axilei, paralel
cu toracele;
> Apropiaţi braţul pacientului de trunchi si flectati
antebratul pe torace;
> Menţineţi termometrul in axila 10 minute;
> Indepartati termometrul si cititi gradaţia;
> înregistraţi valoarea termica in carnetul personal,
notând: numele pacientului, data înregistrării,
temperatura ca in exemplul următor:
D ata O ra T° Nume
10XH 1800 37,3°C Ion Mihail
> Spalati, clatiti si stergeti termometrul dupa folosire;
> Introduceti termometrul in ambalajul sau sau in
recipientul special;
> Spalati-va mâinile.
86
3. METODA RECTALA
> Stergeti, scuturati si cititi gradaţia termometrului;
> Puneti-va manusi de unica folosinţa daca doriţi;
> Lubrifiati bulbul termometrului si zona din apropiere
pe o distanta de ~ 2,5 cm.;
> Asiguraţi intimitatea pacientului;
> Aşezaţi pacientul in decubit lateral si descoperiţi
regiunea fesiera;
> Indepartati fesele pentru vizualizarea orificiului
anal;
> Introduceti termometrul prin anus cca. 3,8 cm la
adult, 2,5 cm la copil şi 1,25 cm Ia sugar;
> Menţineţi termometrul pe loc 3 pana la 5 minute;
> Indepartati termometrul si stergeti-1 cu o compresa
de tifon;
> Stergeti orice urma de lubrifiant sau de materii
fecale din jurul anusului;
> Cititi gradaţia termometrului;
> Spalati termometrul in apa calduta cu detergent si
clatiti cu apa rece;
> Uscati-1 si asezati-I in ambalajul sau din plastic sau
in recipientul special pentru termometre rectalc;
> înregistrau temperatura in carnetul personal, notând:
numele pacientului şi data înregistrării;
> Anunţaţi orice modificări anormale.
Socotiti pentru fiecare linie orizontală din foaia de

temperatura câte 2 diviziuni de grad;
Notati grafic valoarea înregistrata, printr-un punct de
culoare albastra aşezat direct pe linia orizontala din
rubrica corespunzătoare pentru dimineaţa (d) sau seara
(s) pentru cifrele cu sot (pare); exemplu: 36,2; 37,4;
38,6; etc.
REPREZENTAREA
Notati grafic valoarea inregistrata printr-un punct de
GRAFICA A -
culoare albastra aşezat in mijlocul pătratului din
TEMPERATURII
rubrica corespunzătoare (d sau s) daca cifrele sunt fara
sot (impare); exemplu: 36,1; 36,5; 37,3; etc.;
Uniţi primul punct cu rubrica pentru temperatura
aflata in partea dreapta a sistemului de coordonate din
foaia de temperatura;
Obţineţi curba termica prin unirea punctelor care
indica valorile temperaturii masurate bicotidian pe
parcursul zilelor de supraveghere si îngrijire.
87
> Rezultate asteptate/dorite:
• Temperatura inregistrata este congruenta cu starea de

sanatate a pacientului;
EVALUAREA : i
• Tegumentele sunt intacte, fara iritatii sau transpiraţie;
EFICACITATII
PROCEDURII
• Pacientul prezintă discomfort, frisoane, tegumentul
este congestionat, iritat, transpirat sau palid, rece;
• Temperatura inregistrata impune aplicarea unor
masuri adecvate.
Evitati masurarea temperaturii in cavitatile bucala si

rectala in caz de leziuni locale
Asteptati 15-30 minute inainte de masurarea
temperaturii in cavitatea orala daca pacientul a baut
recent lichide calde sau reci sau daca a fumat intrucat
acestea modifica temperatura locala
Amanati masurarea temperaturii in axila daca
pacientul tocmai a făcut baie sau dus intrucat apa
folosita pentru spalare si fricţiunea creata pentru
MODIFICĂRI IN uscarea pielii pot influenta temperatura
SITUATIlLE Evitati masurarea temperaturii rectale la femeia
SELECTATE insarcinata intrucat exista riscul lezării capului fătului
daca acesta a coborât in vagin
Evitati masurarea temperaturii rectale daca pacientul a
avut un atac de cord intrucat termometrul poate sa
stimuleze nervul vag si sa reducă activitatea inimii la
un nivel periculos
Evitati masurarea temperaturii in axila la pacientul
aflat in stare de soc intrucat circulaţia sângelui in
regiunea axilara este mult diminuata si rezultatul
neconform cu realitatea
Masurati temperatura in axila sau rectal la pacientul
caruia i se administreaza oxigen pe masca
88
> Informaţi pacientul că termometrul este un instrument
indispensabil pentru aprecierea stării generale, la
domiciliu;
EDUCAREA _ > Explicaţi pacientului/familiei sa spele termometrul cu
PACIENTULUI U- apa calduta si sa-1 introducă, uscat si scuturat, in
ssL; containerul protective intre utilizări;
> Oferiţi pacientului un table cu valori termice
orientative in funcţie de calea folosita pentru
măsurare; ca in exemplu de mai jos:
Calea de Scala Celsus Scala Fahrenheit

măsurare
Orala 37“C ± 0 ,3 -0 ,6 98,6UF ± 0,5-1,0
Rectala 37,5UC ± 0,3-0,6 99,6°F ± 0,5-1,0
Axilara 36,5UC ± 0,3-0,6 97,6UF ± 0,5-1,0

FISA Nr.5.2. r
M ASURAREA RESPIRAŢIEI
• Determinarea ratei respiratorii la internare

pentru a servi ca baza de comparare cu
măsurătorile ulterioare;
• Monitorizarea efectelor bolii, traumatismului,
OBIECTIVELE sau stressului asupra sistemului respirator;
PROCEDURII • Evaluarea răspunsului pacientului la raedicatia
sau tratamentele care afectează sistemul
respirator
Pregatiti pe o tava medicala:

> Ceas cu secundar, de mana, sau cronometru;
PREGATIREA _ > Culoare albastra (creion, pix sau carioca);
MATERIALELOR , E > Foaie de temperatura (F.T.);
> Carnet de adnotari personale.
Evitati pregatirea psihica a pacientului intrucat acesta

isi poate modifica ritmul obişnuit in momentul in care
conştientizează propria respiraţie;
PREGATIREA Masurati respiraţia concomitent cu celelalte semne
PACIENTULUI vitale daca apar schimbări in starea pacientului, daca
pacientul are o afecţiune cardio-pulmonara sau
primeşte oxigen ori medicamente ce afecteaza
fiziologia respiraţiei.
Observaţi mişcările de ridicare sau de coborâre ale

toracelui cu fiecare inspiraţie sau expiraţie;
Menţineţi, in continuare, degetele pe locul de
masurare a pulsului in timp de observaţi toracele
pacientului;
EFECTUAREA Numarati mişcările de ridicare a toracelui (inspiraţiile)
PROCEDURII timp de minimum 30 de secunde si inmultiti cu 2
numărul obtinut pentru a afla rata pe minut;
Număraţi timp de 1 minut inspiraţiile daca respiraţia
este neregulata;
înregistrări rata respiratorie in carnetul personal
notând: numele pacientului, data inregistrarii, rata
respiratorie;
90
Socotiti cate o respiraţie pentru fiecare linie orizontala
din F.T.
Notati grafic valoarea inregistrata printr-un punct de
REPREZENTAREA culoare albastra aşezat direct pe linia orizontala din
GRAFICĂ A rubrica corespunzătoare pentru dimineaţa (D) sau
RESPIRAŢIEI seara (S);
Uniţi primul punct, printr-o linie cu sageata, de rubrica
respiraţiei aflata in partea dreapta a sistemului de
coordonate din F T .;
Obţineţi curba respiraţiei prin unirea punctului iniţial
cu celelalte valori ale măsurătorilor efectuate ulterior.
EVALUAREA REZULTATE ASTEPTATE/DORITE:

EFICACITATII > Rata respiraţiei, in repaus, este in limitele normale
PROCEDURII caracteristice vârstei;
> Respiraţia se face pe nas, este liniştita, fara zgomote,
fara efort;
> Tegumentele si mucoasele sunt normal colorate,
pacientul este conştient, orientat in timp si spaţiu
REZULTATE NEDORITE
> Rata respiratorie este mai mica sau mai mare fata de
valorile normale caracteristice vârstei;
> Pacientul trece printr-o detresa respiratorie manifestata
prin: zgomote respiratorii anormale, efort respirator,
utilizarea muşchilor respiratorii accesorii, ortopnee,
piele palida sau cianotica, pierdere de cunostinta;
> Pacientul poate avea una sau mai multe din
urmatoarele probleme de dependenta:
> Intoleranta la activitate;
> Anxietate;
> Alterarea confortului;
> Clearance ineficient al cailor respiratoruii;
> Posibilă insuficienţă respiratorie;
> Alterarea schimburilor gazoase.
91
Prevedeţi 5-10 minute de repaus inainte de numararea
respiraţiilor daca a aparut o activitate recenta ce poate
M O D IFIC Ă R I altera rata respiratorie a pacientului;
IN SIT U A T IIL E [f: Descoperiţi toracele pacientului dacă respiraţia este
SE LE C T A T E superficială pentru a obţine cea mai corecta rata
respiratorie;
Evitati masurarea respiraţiei la sugar sau copil in timpul
plânsului;
Aplicaţi podul palmei pe toracele copilului atunci cand
doarme pentru a numara exact mişcările respiratorii.
Invatati procedura de masurare si inregistrare a ratei

respiratorii de către membrii familiei ca si acordarea
de ingrijiri atunci cand este nevoie;
Ajutati pacientul sa se ingrijeasca la domiciliu in
funcţie de caracteristicile respiraţiei si de statusul
EDUCAREA respirator;
PA CIEN TU LU I Explicaţi parintilor/apartinatorilor ca trebuie sa se
prezinte cu copiii la medic daca apar dificultăţi in
respiraţie sau respiraţie superficiala;
Sfatuiti pacienţii sa umidifice, sa incalzeasca sau sa
raceasca aerul din spaţiul ambiental pentru a reduce
incidenţa infecţiilor respiratorii;
Sfatuiti/instruiti pacienţii sa respecte indicaţiile
medicului legate de administrarea medicamentelor, de
dieta si evitarea factorilor de risc in scopul ameliorarii
sau dispariţiei problemelor respiratorii;
Informaţi pacientul/familia despre valorile normale
caracteristice vârstei (ex. in tabelul de mai jos):
V arsta Rata medie/minut
Nou-nascut 30-80
Copil mic 20-40
Copil mare 15-25
Adult 14-20
Barbat 14-18
Femeie 16-20
92
. " 'i
FISA Nr.5.3. ■ ,‘ ’
M ASURAREA PULSULUI
• Determinarea numărului de batai cardiace pe

minut;
OBIECTIVELE • Obţinerea de informaţii despre activitatea inimii
PROCEDURII si starea arterelor;
• Aprecierea răspunsului inimii ia medicatia
cardiaca, activitate sau stress.

PREGATIREA >• Ceas de mana cu secundar sau cronometru
MATERIALELOR > Culoare roşie ( creion, pix sau carioca)
> Carnet de adnotari personale
a) PSIHICA:
> Explicaţi pacientului procedura pentru a reduce
emoţiile, teama si a obţine colaborarea;
> Asiguraţi un repaus psihic de cel puţin 5 minute
inainte de masurare;
PREGATIREA IM b) FIZICA
PACIENTULUI > Asiguraţi un repaus fizic de cel puţin 5 minute inainte
de masurare;
> Aşezaţi pacientul in poziţie confortabila in funcţie de
starea generala:
- decubit dorsal cu membrul superior intins pe langa
corp, articulaţia mâinii in extensie, mana in
supinatie (palma orientata in sus);
- poziţie semisezanda (in pat sau in fotoliu) antebratul
in unghi drept sprijinit pe suprafaţa patului, mana
in supinatie si extensie.
93
> Reperaţi artera radiala la extremitatea distala a
antebraţului, pe fata anterioara (interna), in sântul
radial aflat in prelungirea policelui;
> Plasaţi degetele index,, mediu si inelar (2,3,4)
deasupra arterei radiale reperate;
EFECTUAREA > Exercitati o presiune uşoara asupra arterei pe osul
PROCEDURII radius, astfel incat sa percepeti sub degete pulsaţiile
sângelui;
> Fixati-va un punct de reper pe cadranul ceasului de
mana;
> Numarati timp de 1 minut pulsaţiile percepute sub
degete,, sau 30 secunde si inmulţiţi cu doi numărul
pentru a obţine rata pulsului pe minut;
>• Apreciaţi ritmul, amplitudinea si elasticitatea
peretelui arterial in timp ce masurati frecventa;
> înregistraţi frecventa pulsului in carnetul personal
notând: numele pacientului, salonul, data
înregistrării, rata;
> Spalati-va mâinile.
Socotiţi pentru fiecare linie orizontala a foii de

temperatura cate 4 pulsaţii;
Notati graphic valoarea înregistrata printr-un punct de
culoare roşie, aşezat direct pe linia orizontala din rubrica
corespunzătoare pentru D (dimineaţa) sau S (seara),
REPREZENTAREA pentru valorile care cresc din 4 in 4 (ex. 64, 68, 76, 80);
GRAFICA A- Notati graphic valoarea înregistrata printr-un punct de
PULSULUI IN F.T. culoare roşie aşezat în mijlocul pătratului din rubrica
corespunzătoare (D sau S) pentru valorile care cresc din
2 în 2 (ex.: 62, 66, 70);
Uniţi primul punct printr-o linie cu sageata de rubrica
pulsului aflata in partea dreapta a sistemului de
coordonate din F.T.;
Obţineţi curba pulsului prin unirea punctelor care indica
valorile ratei cardiace masurate bicotidian, pe parcursul
zilelor de supraveghere si îngrijire.
94
REZULTATE ASTEPTATE/DORITE:
> Pulsul este bine bătut, regulat, iar frecventa se inscrie
in limitele normale corespunzătoare vârstei;
> Tegumentele si mucoasele sunt normal colorate;
>- Pacientul este liniştit.
EVALUAREA REZULTATE NEDORITE

EFIC ACIT ATII > Rata pulsului este mai mare sau sub normalul
PROCEDURII ' caracteristic vârstei;
> Pulsul radial nu este perceptibil;
> Pulsul este aritmie;
> Amplitudinea este mica sau crescută;
> Pacientul este palid, anxios, acuza palpitatii,
extrasistole;
>• Pacientul are una sau mai multe dintre problemele de
dependenta urmatoare:
- intoleranta la activitate;
- alterarea confortului;
- deficit de volum lichidian;
- exces de volum lichidian;
- alterarea perfuziei tisulare.
> Cautati alte artere accesibile daca pulsul radial nu este

palpabil si masurati pulsul la:
- artera temporala - la un lat de deget deasupra
si lateral de stanca temporalului, in dreptul
pavilionului auricular;
MODIFICĂRI
- artera carotida externa (dreapta sau stanga): -
IN SITUATIILE
pe fata anterioara a gatului, in sântul delimitat
SELECTATE
de laringe (anterior) si muşchiul
stemocleidomastoidian (lateral);
- artera pedioasa - pe fata dorsala a piciorului, in
dreptul primului sant intermetatarsian;
- artera femurala - in regiunea inghinala, Ia
nivelul triunghiului lui Scarpa
- apex (vârful inimii) - pulsul apical - in spaţiul
5 intercostal (i.c.) pe linia medioclaviculara
stanga;
> Evitati masurarea pulsului radial la copiii sub 2 ani
intrucat rata crescută si aria mica de palpare pot
determina valori eronate/inexacte;
> Obţineţi rata pulsului radial la copiii peste 2 ani atunci
cand sunt linistiti sau dorm, intrucat este dificil sa obţii
colaborarea copilului de a ramane cu mana nemişcata;
> Numarati rata pulsului timp de 1 minut, la copil, pentru
o acuratete maxima.
95
Invatati pacientul sa-si masoare singur pulsul periferic
EDUCAREA la arterele carotida sau temporala intrucat sunt mai
PA CIEN TULUI accesibile pentru autopalparea Ia domiciliu;
Instruiri pacientul sa exercite o presiune uşoară
folosind 3 degete pentru palpare;
Informaţi pacientul/familia care sunt valorile normale
ale pulsului, caracteristice vârstei;
Instruiri pacientul/familia sa ia legătură cu medicul
curant ori de cate ori valorile ratei pulsului sunt
deviate de la normal si starea generala a pacientului se
modifica.
Oferiţi, eventual, un tabel cu valori orientative ca in
exemplul de mai jos:
Varsta Rata Rata medie

aproximativă
Nou-nascut 120-160 140
1- 21uni(sugar) 100-140 120
12 luni - 2 ani 80-130 110
2 ani-6 ani 75-120 100
6 ani - 12 ani 75-110 95
Adolescent 60-100 80
Adult 60-100 80
96
FISA Nr. 5.4.
> MASURAREA PRESIUNII SÂNGELUI (T.A.)
Determinarea presiunii sistolice si diastolice la

internare pentru a compara starea curenta cu
OBIECTIVELE
valorile normale
PROCEDURII
Evaluarea stării pacientului in ce priveşte
volumul de sânge, randamentul inimii si
sistemul vascular;
Aprecierea răspunsului pacientului la
tratamentul cu fluide sau/si medicamente

>• Stetoscop biauricular;
PREGATIREA
> Tensiometru cu manşeta adaptata vârstei;
MATERIALELOR > Comprese cu alcool medicinal;
> Culoare albastra ( pix, carioca, creion);
> Foaie de temperatura (F.T);
> Carnet de adnotari personale
a) PSIHICA:
> Explicaţi pacientului procedura pentru a reduce teama
si a obţine colaborarea;
y Asiguraţi un repaus psihic de cel puţin 5 minute
PREGATIREA inainte de masurare intrucat emoţiile influenteaza
PACIENTULUI presiunea sângelui;
b) FIZICA
> Asiguraţi un repaus de cel puţin 5 minute inainte de
masurare
> Aşezaţi pacientul in poziţie confortabila de decubit
dorsal ori semisezand sau in ortostatism conform
indicaţiei medicale
97
> Utilizati comprese cu alcool pentru a şterge olivele si
părţile metalice ale stetoscopului daca este necesar
> Selectati un tensiometru cu manşeta potrivita vârstei si
stării constitutionale a pacientului;
> Amanati masurarea T. A. daca pacientul este tulburat
emoţional, are dureri, daca a făcut exerciţii de mişcare sau
daca masurarea presiunii arteriale nu este o urgenta;
> Alegeţi braţul potrivit pentru aplicarea manşetei (fara
perfuzie i.v., interventie chirurgicala la nivelul sânului sau
axilei, fara arsuri, shunt arterio-venos sau rani ale mâinii);
> Permiteti pacientului sa adopte poziţia culcat sau aşezat cu
EFECTUAREA braţul sustinut la nivelul inimii si palma indreptata in sus;
> Descoperiri braţul pacientului fie prin ridicarea mânecii fie
PROCEDURII
prin dezbracare daca aceasta (maneca) este prea stramta,
pentru a nu creste presiunea deasupra locului de aplicare a
manşetei;
> Verificaţi daca manşeta conţine aer;
> Scoateri aerul din manşeta, la nevoie, deschizând ventilul
de siguranţa si comprimând manşeta in palme sau pe o
suprafaţa dura;
> închideţi ventilul de siguranţa inainte de a umfla manşeta;
> Aplicaţi manşeta, circular, in jurul braţului, bine intinsa, la
2,5 -5 cm deasupra plicii cotului si fixati-o.
> Palpaţi artera brahiala sau radiala exercitând o presiune
uşoara cu degetele
> Aşezaţi membrana stetoscopului deasupra arterei reperate
si introduceri olivele in urechi;
> Umflaţi manşeta tensiometrului pompând aer cu para de
cauciuc in timp ce priviri acul manometrului;
> Continuări sa pompaţi aer pana cand presiunea se ridica cu
30 cm deasupra punctului in care pulsul a dispărut (nu se
mai aud batai in urechi);
> Decomprimaţi manşeta, deschizând uşor ventilul de
siguranţa si restabilind circulaţia sângelui prin artere;
> înregistrări mental cifra indicata de acul manometrului in
oscilaţie in momentul in care, in urechi, auziţi prima bataie
clara (lup-dup); aceasta cifra reprezintă presiunea
(tensiunea) sistolica sau maxima;
> înregistrări numărul care corespunde bataii de fmal in timp
ce continuări decomprimarea manşetei; acesta reprezintă
TA. diastolica sau minima;
> îndepărtări manşeta, curatati si dezinfectaţi olivele
stetoscopului;
> înregistrări valorile masurate in carnetul personal, notând:
numele bolnavului, data inregistrarii, valorile obtinute
(T.A. = 130/70 mmHg sau T.A “ 13/7 cmHg).
98
>■ Socotiti pentru fiecare linie orizontala din foaia de
REPREZENTAREA temperatura, 10 mmHg sau 1 cm Hg.
g r a f ic a a t .a .
> Reprezentaţi grafic valorile inregistrate printr-un
dreptunghi de culoare albastra, aşezat pe verticala
timpului (D sau S); latura de sus a dreptunghiului
reprezintă T.S. (tensiunea sistolica) iar latura de jos a
dreptunghiului reprezintă T.D. (tensiunea diastolica).
REZULTATE ASTEPTATE/DORITE:
> T.A. a pacientului este, in limitele normale
corespunzătoare vârstei;
>■ Pacientul nu acuza cefalee, tulburări de echilibru;
evaluarea
EFICACITATII m
REZULTATE NEDORITE
PROCEDURII
> Presiunea sistolica sau diastolica este mai mare sau
mai mica fata de rata normala a persoanelor de aceeaşi
vârsta;
> Sunetele obţinute prin metoda KOROTKOFF nu sunt
audibile sau sufficient de distincte pentru a facilita o
apreciere exacta a T.A.
Pacientul poate avea una sau mai multe din problemele de

dependenta:
> intoleranta la activitate
> alterarea randamentului inimii;
ÎNGRIJIREA > exces de volum lichidian;
PACIENTULUI. > deficit de cunostinte;
> alterarea nutritiei;
> alterarea menţinerii sanatatii
Ridicaţi braţul pacientului deasupra inimii pentru 15

secunde inainte de reverificarea presiunii daca auziţi cu
dificultate
sunetele (bătăile cardiace) in urechi;
Masurati T.A. la coapsa daca accesul la arterele braţului r
este posibil;
MODIFICĂRI
Alegeţi o manşeta lata si aşezaţi pacientul pe abdomen
IN SITUATIILE
pentru palparea adecvata a arterei poplitee;
SELECTATE
Ajustati evaluarea presiunii arteriale inregistrate, dacă
folosiţi coapsa, intrucat exista tendinta ca T.A. sa fie mai
mare la extremitatea distala fata de extremitatea proximak
(superioara).
Masurati presiunea arteriala prin metoda palpatorie, in lipi
stetoscopului auricular: intotdeauna veti obţine exact
numai tensiunea sistolica prin aceasta metoda.
99
Sfatuiti pacienţii adulţi sa-si masoare T.A. cel puţin
odata pe an;
Informaţi pacienţii despre utilitatea automasurarii
EDUCAREA T.A., la domiciliu, prin echipament digital; desi este
PACIENTULUI costisitor este mult mai uşor sa citeşti valorile.
Instruiti pacientul sa se prezinte cu promptitudine la
medic daca valorile T.A. sunt oscilante;
Instruiti pacientul cu hipertensiune arteriala (HTA) sa-
si ia medicamentele in mod regulat, sa reducă
consumul de sare, sa-si verifice greutatea si sa invete
tehnici de managementul stressului;
Informaţi pacientul/familia care sunt valorile normale
in funcţie de vârstă; oferiţi, eventual, un tabel cu
valori orientative ca in exemplul de mai jos:
Varsta Valori normale ale Limite superioare ale

T.A. normalului
1 an 95/65 mmHg Nedeterminate
6-9 ani 100/65 mmHg 119/79 mmHg
10-13 ani 110/65 mmHg 124/84 mmHg
14-17 ani 120/80 mmHg 134/89 mmHg
18- adult 120/80 mmHg 139/89 mmHg
100
FISA Nr. 5.5.
M A S URA REA ÎNĂLŢIMII SI GREVTATII
• Stabilirea greutatii pacientului pentru aprecierea

OBIECTIVELE stării de nutritie si a reţinerii apei in organism;
PROCEDURII
• Aprecierea raportului dintre inaldme si greutate
PREGATIREA;
MATERIALELOR > Cantar pentru adulţi
y Antropometru ( sau cantar antropometru)
y Carnet pentru notarea valorilor
a) PSIHICA:
y Explicaţi pacientului necesitatea măsurătorii si stabilili
impreuna ora potrivita in cursul dimineţii
y Asiguraţi pacientul, daca este cazul, ca se respecta
intimitatea
b) FIZICA
PREGATIREA
>■ Ajutati pacientul sa se dezbrace de halat;
PACIENTULUI
y Explicaţi pacientului sa nu manance, sa urmeze si sa
elimine scaunul înainte de cântărire
y Instruiti pacientul sa stea cu călcâiele lipite de tija
antropometrului
101
i
1.M asurarea înălţimii

> Aşezaţi pacientul in picioare cu spatele la tija si sub
cursorul taliom etrului;
EFECTUAREA > Rugaţi pacientul sa stea cu spatele drept si calcaiele
PROCEDURII lipite de tija taliom etrului;
> Coborâţi cursorul pana la capul bolnavului si cititi pe
tija - gradaţia inaltimii
2. M asu rarea greutatii
> Aduceţi balanţa in echilibru si imobilizaţi acul
indicatorului închizând braţul balanţei
> Verificaţi daca sunt indeplinite condiţiile
- Bolnav nemancat
- Vezica urinara golita
- Scaun eliminat
> Asigurati-va ca poarta aceleaşi haine la fiecare
cantarire
> Folosiţi acelaşi cantar
> Aduceţi cele două cursoare pentru kg. si grame
aproape de greutatea estimata a pacientului
> Rugaţi pacientul sa urce pe cantar
> Deschideţi braţul (tija balanţei) si mişcaţi cele doua
cursoare (cursorul) pana acul se stabileste din nou la
zero ;
> Fixaţi scara cursorului si rugaţi pacientul sa coboare
> Conduceţi pacientul la pat (daca este nevoie)

> Ajutati-1 sa se aşeze in pat
> Nu este cazul in general;

> Cantarele mobile sunt aduse la locul lor
> Notati valorile inaltimii si greutatii

> Precizaţi daca din diverse motive nu pot fi indeplinite
toate condiţiile
> Cantarirea s-a făcut corect, rezultatul atesta o evoluţie
EVALUAREA buna
EFICACITATil fT REZULTATE NEDORITE / CE FACEŢI
PROCEDURII ~ > Valorile obtinute arata scaderea greutatii la pacienţii
slăbiţi, denutriti, creşterea greutatii si reţinerea apei in
organism
o Verificaţi respectarea regimului
102
CAPITOLUL VI. PANSAMENTE SI BANDAJE
FISA N r. 6.1.
PANSAMENTUL ' 4
a) Sa fie făcut in condiţii aseptice

>- Folosiţi materiale de protectie si instrumente
^ sterile
> Spalati şi dezinfectaţi mâinile, imbracati manusi
sterile
> Serviţi materialele folosind pense
> Nu introduceti in casoleta sau in trusa de
instrumente pensa cu care ati lucrat in plaga
> Nu folosiţi aceleaşi instrumente la alti pacienţi
b) Sa fie absorbant
> Asiguraţi absorbţia secreţiilor pentru a favoriza
cicatrizarea
> Folosiţi comprese de tifon si vata hidrofila
c) Să fie protector
> Acoperiţi plaga cu comprese sterile si vata
> Asiguraţi-va ca dimensiunile compreselor
R E SPE C T A Ţ I depasesc marginile plăgi cu cel puţin 1-2 cm
C O N D IŢIIL E > Daca zona este expusa microbilor, protejati plaga
ÎSJS:
UNUI BUN cu un strat mai gros de tifon si vata;
PANSAM ENT d) Sa nu fie dureros
> Acţionaţi cu blândeţe si rabdare
> Administraţi un calmant la recomandarea
medicului daca situatia o cere
> Spalati plaga prin turnare si absorbiţi surplusul de
lichid si secreţiile prin tamponare
> Nu fixaţi pansamentul prea strâns pentru a nu jena
circulaţia si a nu produce durere
>■ Asiguraţi limitarea mişcărilor in acea zona daca
exista indicaţii in acest sens
e) Sa fie schimbat la timp
> Verificaţi indicaţia medicala cu privire la
schimbarea pansamentului
> Schimbaţi cat mai rar pansamentul la plăgile
chirurgicale atunci cand se menţine curat si uscat
> In cazul plăgilor secretante schimbaţi pansamentul
ori de cate ori este nevoie
> Anunţaţi medicul si controlau plaga daca pacientul
acuza durere sau prezintă febra fara alta cauza,
schimbaţi pansamentul cu aceasta ocazie
103
a) C rearea câm pului operator
> Degresaţi tegumentele din jurul plăgii pentru a
îndepărta urmele de adeziv de la pansamentul vechi
RESPECTAŢI sau sebumul, folosind eter sau benzină iodată
TIMPII > îndepărtaţi compresele de la pansamentul vechi cu
PANSAMENTULUI blândeţe, umezindu-le cu soluţie antiseptică dacă
sunt lipite
> Dezinfectaţi tegumentul cu o soluţie antiseptică
(începând dinspre plagă spre periferie, schimbaţi
frecvent tamponul)
b) Tratarea plăgii
> Acţionaţi în funcţie de recomandarea medicului, de
natura şi evoluţia plăgii: spălaţi plaga cu un jet slab
de soluţie antiseptică dacă prezintă secreţii,
îndepărtaţi tubul de dren, îndepărtaţi firele şi ajutaţi
medicul dacă este o plagă recentă
> Aplicaţi medicamente conform prescripţiei medicale
c) Acoperirea (protecţia plăgii)
> Aplicaţi comprese sterile care să depăşească
marginile plăgii cu 1-2 cm
> Nu aplicaţi un strat prea gros de tifon pentru a
asigura o bună capilaritate
> La plăgile care secretă, acoperiţi compresele cu un
strat nu prea gros de vată pentru a nu permite
stagnarea secreţiilor în contact cu tegumentul
favorizând iritaţia şi macerarea
d) Fixarea pansamentului
> Alegeţi o metodă de fixare adecvată regiunii prin
înfaşare sau cu substanţe adezive
> Verificaţi pansamentul pentru a nu jena circulaţia de
întoarcere sau dacă asigură repausul în cazul în care
este limitată mişcarea
> Verificaţi dacă pansamentul jeneaza mişcarea
• Favorizarea vindecării rănilor
OBIECTIVE
¥ •
•
•
Prevenirea infecţiei
Aprecierea procesului de vindecare
Protecţia plăgii împotriva factorilor mecanici
Se face în funcţie de tipul de pansament (protector, absorbant,
compresiv, ocluziv, umed)
> Tava medicală/cărucior pentru tratamente, măsuţa
pentru pansamente;
> Trusa cu instrumente sterile: pense hemostatice, pense
anatomice, foarfeci chirurgicale, stilete butonate,
sonde canelate;
PR E G Ă T IR E A
> Comprese sterile
MATERIALELOR
> Tuburi de dren sterile
> Mănuşi sterile
> Ochelari de protecţie, mască
> Muşama, aleza
> Soluţii antiseptice:
o pentru tegumente
o pentru plagă
>• Soluţii degresante: benzină iodată, eter
>• Medicamente: pulberi, unguente
> Materiale pentru fixare: feşi de tifon, benzi adezive,
plasă adezivă, soluţie adezivă, ace de siguranţă
> Tăviţa renală
PSIHICĂ
> Informaţi pacientul asupra necesităţii efectuării
pansamentului
> Explicaţi modul de desfăşurarea al procedurii
> Obţineţi consimţământul
PREGATIREA
PACIENTULUI FIZICĂ
> Poziţionaţi pacientul în funcţie de segmentul ce
trebuie pansat
> Alegeţi poziţia de decubit pentru a evita lipotimia
> Asiguraţi intimitatea pacientului dacă este cazul
> Alegeţi materialele necesare în funcţie de tipul

pansamentului
> Verificaţi prescripţia medicală privind tratarea plăgii
>■ Identificaţi pacientul
> Evaluaţi starea pacientului pentru a stabili dacă
pansamentul se face la pat sau la saJa de pansamente
EFECTUAREA i >- Pufleţi masca, acoperiţi părul, spălaţi mâinile şi
PROCEDURII Ir >
dezinfectaţi-le cu alcool
îmbrăcaţi mănuşi sterile, luaţi din trusă 2 pense sterile
> îndepărtaţi pansamentul vechi dacă este cazul, fară să
produceţi durere. Dacă este lipit umeziţi cu apă oxigenată
sau ser fiziologic; observaţi plaga
> Curăţaţi tegumentul din jurul plăgii folosind tampoane
îmbibate în benzină sau eter pentru a efectua degresarea şi
apoi dezinfectaţi cu alcool sau tincturâ de iod. Ştergerea
se va face de la plagă spre periferie schimbând des
tampoanele pentru a evita contaminarea
105
Spălaţi plaga prin turnare pentru a nu produce durere,
folosind una din soluţiile dezinfectante recomandate
Absorbiţi secreţiile din plagă prin tamponare pentru a nu
produce durere
Curăţaţi din nou tegumentele din jurul plăgii folosind un
tampon pentru o singură manevră şi ştergeţi apoi cu un
tampon uscat
Efectuaţi în continuare tratamentul plăgii în funcţie de
natura şi evoluţia acesteia, aplicând medicamente dacă
sunt recomandate
Acoperiţi cu comprese de tifon sterile care să depăşească
marginea plăgii cu 1-2 cm şi aplicaţi desupra un strat
subţire de vată dacă este necesar
Fixaţi prin lipire cu materiale adezive sau prin bandajare
folosind un procedeu adaptat regiunii (circular, în spirală,
în evantai, cu faşă răsfrântă, în spic)
> Aşezaţi pacientul în poziţie comodă şi puneţi regiunea

lezată în repaus
> Observaţi faciesul şi comportamentul la durere
> Observaţi aspectul tegumentelor pentru ca pansamentul
să nu jeneze circulaţia
> Colectaţi deşeurile cu potenţial infecţios (comprese,

mănuşi, tuburi de dren, feşi) în recipiente speciale
> Curăţaţi instrumentele şi pregătiţi-le pentru sterilizare
> Dezbrăcaţi mănuşile
>■ Spălaţi mâinile
> Notaţi tipul de pansament, aspectul şi evoluţia plăgii,

data, ora
> Notaţi informaţiile care trebuie transmise în legătură
cu pansamentele următoare
REZULTATE AŞTEPTATE/DORITE:
> Pacientul nu acuză durere ;
> Pansamentul este bine fixat şi curat;
> Plaga este în curs de vindecare
REZULTATE NEDORITE / CE FACEŢI

EVALUAREA '— > Pacientul acuză durere, tegumentele sunt roşii, edematiate,
PROCEDURII MîL plaga secretă;
o Anunţaţi medicul şi efectuaţi îngrijirile
recomandate
y Tegumentele îşi schimbă culoarea, pot apare furnicături
o Pansamentul este prea strâns. Refaceţi
bandajul
y Pansamentul se umezesşte din cauza secreţiilor
o Aplicaţi un strat protector şi absorbant de vată
o Montaţi tub de dren la recomandarea
medicului sau sub supravegherea acestuia
o Schimbaţi pansamentul de câte ori este nevoie
107
FISA Nr.6.2. :i
TIPURI DE PANSAMENTE
PANSAMENTUL PROTECTOR
• Acoperirea unei plăgi care nu secretă, nu prezintă tub

OBIECTIV de dren (plagă operatorie, locul unei injecţii sau
puncţii, locul unde este montat un cateter venos)
pentru a realiza protecţie faţă de mediul înconjurător
RECOMANDĂRI
> Puteţi folosi materiale sintetice în locul compreselor mari
PANSAMENTUL ABSORBANT
• Acoperirea plăgilor drenate sau secretante cu un

OBIECTIV strat de comprese şi un strat de vată
RECOMANDĂRI
> Respectaţi etapele de efectuare a pansamentului
> Supravegheaţi pacientul pentru a putea schimba pansamentul mai des dacă se
imbibă
> Dacă medicul montează tub de dren notaţi cantitatea de lichid eliminată
PANSAMENTUL OCLUZIV
• Acoperirea cu comprese şi vată a plăgilor însoţite de

OBIECTIV leziuni osoase peste care se aplică aparatul gipsat
pentru imobilizare
RECOMANDĂRI
> Pentru îngrijirea plăgii se poate face fereastră
108
PANSAMENTUL COMPRESIV
• Acoperirea unei plăgi sângerânde în scop hemostatic,

pentru imobilizarea unei articulaţii în caz de entorsă
OBIECTIV j |r
sau pentru reducerea unei cavităţi superficiale după
puncţionare
RECOMANDĂRI
> Respectaţi etapele de efectuare a pansamentului
> Aplicaţi peste comprese un strat mai gros de vată
astfel încât să se acopere reliefurile osoase şi
compresiunea să fie repartizată uniform pe toată
suprafaţa regiunii, să nu împiedice circulaţia de
întoarcere
PANSAMENTUL UMED
’K' i '''i
• Diminuarea edemului inflamator
OBIECTIV
RECOMANDĂRI
> Aplicaţi comprese umede reci îmbibate în soluţii recomandate de medic (Rivanol,
cloramină, etc.)
> Protejaţi cu o bucată de material plastic
> Fixaţi
> Reumeziţi din timp în timp (maxim la 5-10 min) sau schimbaţi compresele
deoarece se încălzesc şi produc un efect contrar
109
FISA Nr.6.3.
BANDAJE FIXAREA PANSAMENTULUI PRIN ÎNFĂŞARE
(BANDAJAREA) !
• Fixarea pansamentului în regiunile în care substanţele

adezive nu asigură aceasta cerinţă (extremităţi,
regiunea capului, regiuni articulare)
• Fixarea pansamentelor pe regiuni supuse
traumatismelor în timpul unor accidente (mâna,
picior)
• Efectuarea pansamentului compresiv
• Imobilizarea temporară în traumatismele membrelor
(entorse, luxaţii, fracturi)
> Feşi de tifon de mărimi diferite (lăţimi între 5 şi 25

PREGATIR EA
cm, lungimi între 2 si 5 m
M A T E R IA LE LO R
> Feşi elastice
> Foarfecă
> Ace de siguranţă, plasă, leucoplast
> Procedura este efectuată de regulă după pansament

PREGATIREA
(pentru fixare) ceea ce presupune pregătirea prealabilă
PACIENTULUI
> Continuaţi să comunicaţi cu pacientul pentru atingerea
obiectivului şi pentru colaborarea cu acesta
> Alegeţi feşile de dimensiuni corespunzătoare regiunii şi

scopului
> Alegeţi tehnica de înfaşare în funcţie de zonă
> Staţi tot timpul cu faţa la pacient
> Ţineţi faşa în mâna dreaptă între police şi celelalte patru
EFECTUAR EA
degete, iar cu mâna stângă prindeţi capătul liber
PROCEDURII
> Trageţi primele 4 - 5 tururi circulare la o distanţă de 10-
15 cm de plagă. După primul tur colţul liber al feşii aşezat
oblic se resfrânge şi se acoperă cu a Il-a tură pentru a fi
mai bine fixat
> Continuaţi îniaşarea în funcţie de regiune folosind o
modalitate adecvată: circulară, în spic, în evantai, în
spirală etc.
110
> Folosiţi tehnica pentru regiuni cilindrice: cap, gât,
torace, abdomen, braţ, articulaţia pumnului
ÎNFĂŞAREA > La membre, începeţi înfaşarea de la extremitatea spre
CIRCU LARA rădăcină în sensul circulaţiei de întoarcere (de la
partea mai subţire)
> Acoperiţi pansamentul în întregime prin ture,
suprapuse
> Fixaţi cu ac de siguranţă, leucoplast sau prin nod la
distanţă de plagă pentru a nu produce jena
> Folosiţi tehnica pentru membre (gambă, antebraţ)

regiuni tronconice şi suprafeţe întinse
> Efectuaţi după turele circulare iniţiale, ture oblice în
ÎN F Ă ŞA R E A IN
aşa fel încât tura următoare să acopere jumătate din
SPIRALĂ
cea anterioară
> Răsturnaţi din când în când faşa pentru a asigura
apropierea de segment
> Folosiţi înfaşarea pentru articulaţii (cot, genunchi,

călcâi)
ÎNFAŞAREA IN > începeţi cu două ture circulare deasupra articulaţiei
E V A N TA I > Continuaţi cu ture oblice descendente în aşa fel încât
faşa să se suprapună la distanţe mai mici în plică şi
mai mari în partea expusă ajungând circular la nivelul
liniei articulare şi apoi oblice sub articulaţie
> încheiaţi cu două ture circulare şi fixaţi cu ac de
siguranţă, leucoplast
> Folosiţi tehnica pentru membre (gambă, antebraţ,

regiuni tronconice şi suprafeţe întinse) pentru a
asigura o mai bună etanşare
>■ începeţi cu 2 ture circulare
ÎNFĂŞAREA > Continuaţi oblic în sus până pe faţa anterioară a
R ĂSFRĂN ŢĂ segmentului unde fixaţi faşa cu policele sau cu
ajutorul altei personae, o răsfrângeţi şi continuaţi în
jos încojurând segmentul pe faţa posterioară acoperind
Vi din tura anterioară
>• Continuaţi cu tura oblică pe faţa anterioară şi repetaţi
manevra de răsfrângere a feşii şi de acoperire a feţei
posterioare până când pansamentul este fixat
> încheiaţi prin ture circulare
> Fixaţi capătul liber cu ac de siguranţă sau leucoplast
111
>■ Folosiţi pentru regiuni articulare: scapulo-humerală,
inghino-abdominală, cot, picior, pumn
> Începeţi de regulă deasupra articulaţiei prin ture
INFAŞAREA circulare
ÎN S P IC Ă > Treceţi faşa dedesuptul articulaţiei, în formă de “ 8”
înconjurând zona vecină acoperind tura precedentă
jumătate sau două tururi
> Terminaţi prin ture circulare
> Fixaţi capatul liber
CAPITOLUL VIL SONDAJE, SPĂLĂTURI, CLISME
FISA N r .7 .1 ; . 1
INTRODUCEREA ŞI ÎNDEPĂRTAREA UNEI SONDE
NAZOGASTRICE
(TUBAJUL NAZOGASTRIC)
A.IN TR O D U C EREA SONDEI
• Introducerea unei sonde în stomac pentru

evacuarea conţinutului sau aspiraţie continuă
O BIECTIVELE • Introducerea alimentelor în stomac sau a
PRO CED URII medicamentelor
• Efectuarea unor teste diagnostice
> Tavă medicala sau cărucior ;

>► Sonde din cauciuc sau din material plastic sterile;
> Seringă de 20 m l; seringă Guyon sterilă; stetoscop ;
> Tăviţă renală;
> Soluţie pentru Iubrlfiere (aqua gel);
> Vas colector pentru lichidul evacuat sau pungă colectoare
M A TE R IA LE LO R > Pahar cu apă
> Prosoape, şerveţele din hârtie
a) PSIHICĂ:
> Explicaţi pacientului scopul şi necesitatea tubajului;
> Obţineţi consimţământul şi colaborarea;
> Informaţi pacientul privind modul de desfăşurare a
procedurii şi a duratei acesteia;
> Asiguraţi intimitatea
b) FIZIC Ă
P R E G ĂT IR EA > îndepărtaţi proteza dentară dacă există şi plasaţi-o într-
PACIENTULUI E un pahar cu apă;
> Rugaţi pacientul să-şi sufle nasul sau curăţaţi nasul
dacă este necesar;
> Alegeţi nara cea mai funcţională punând pacientul să
respire alternativ pe o nară şi pe cealalta;
> Aşezaţi pacientul în poziţie şezândă sau semişezândă
113
> Alegeţi şi verificaţi materialele în funcţie de obiectivul
stabilit;
>• Verificaţi recomandarea medicală ;
>• Identificaţi pacientul şi transportaţi materialele necesare în
salon
> Instruiţi pacientul cum să înghită
> Aşezaţi pacientul în poziţia aleasă şi plasaţi sub bărbia
acestuia un prosop;
> Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşile
> Estimaţi lungimea necesară pentru ca sonda să ajungă în
stomac procedând astfel:
o Măsuraţi distanţa dintre lobul urechii şi vârful nasului şi
EFECTUAREA --------K apoi de la vârful nasului până la apendicele xifoidian
PROCEDURII jg___ ) o însemnaţi locul celor două măsurători cu benzi subţiri de
leucoplast sau notaţi distanţele dacă sonda este gradată
> Lubrifiaţi sau umeziţi vârful sondei pentru a asigura
înaintarea, pentru a reduce fricţiunea şi iritaţiile
> Plasaţi o tăviţă renală sub bărbia pacientului şi rugaţi-1
eventual să o menţină singur sau apelaţi la ajutor
> Introduceţi sonda cu delicateţe prin nara selectată îndreptand-
o spre spate şi în jos înaintând încet până ajunge în faringe
> Avansaţi cu sonda rugând pacientul să înghită până ajunge la
primul semn. Favorizaţi înghiţirea sondei dând pacientului
cantităţi mici de apă cu paiul (dacă este cazul)
> Supravegheaţi starea pacientului deoarece pot apare: tuşea,
cianoza, tulburări respiratorii, situaţie în care sonda a ajuns în
trahee
> Rugaţi pacientul să înghită încet până la al doilea semn
> Controlaţi poziţia sondei prin una din următoarele metode :
o Conectaţi o seringă la capătul liber al sondei şi aspiraţi
conţinutul stomacal
o Conectaţi o seringă la capătul liber al sondei şi
introduceţi 30 cm5 de aer ascultând cu stetoscopul plasat
pe epigastru, zgomotele produse de intrarea aerului
o Introduceţi capătul liber al sondei într-un pahar cu apă.
Nu trebuie să iasă bule de aer.
o Verificaţi radiologie dacă este cazul
> Fixaţi sonda pe nas cu leucoplast astfel încât să nu împiedice
vederea şi să nu preseze nasul
> Fixaţi eventual partea liberă a sondei având grijă să lăsaţi o
buclă (de la nas până ia locul fixării) care să-i permită
pacientului mişcarea lejeră a capului
> Aşezaţi pacientul într-o poziţie comodă
> Continuaţi tubajul conform obiectivului urmărit
>- Clampaţi sonda sau aplicaţi un dop între două folosiri, ataşaţi
punga colectoare în funcţie de obiectivul tubajului
114
> Observaţi faciesul şi respiraţia pacientului
> ■ Asiguraţi igiena orală, mucoasa să fie curată şi umedă
ÎNGRIJIREA _ > Observaţi nările şi evetualele semne de iritaţie
PACIENTULUI g > Verificaţi permeabilitatea sondei
> Redaţi pacientului proteza, dacă nu există alte
recomandări ale medicului
REO RG AN IZAREA
> îndepărtaţi materialele folosite
LO CULU I DE -
>• Goliţi recipientele (dacă este cazul) şi curăţaţi
>■ Aşezaţi materialele în dulapuri sau în alte locuri destinate
M U N CĂ
păstrării
Notaţi:
N O TA R EA
> Data, ora efectuării/introducerii sondei, tipul tubajului,
PROCEDURII
durata şi mărimea sondei folosite
> Toleranţa pacientului la procedură
> Metode folosite pentru control
> Cantitatea, culoarea, consistenţa, mirosul lichidului extras
> Prezenţa unor semne de iritaţie şi dificultăţi în
introducerea sondei
REZU LTATE AŞTEPTATE/DORITE:

> Pacientul este colaborant şi demonstrează înţelegerea
EVA LU A R EA informaţiilor;
EFIC A CITĂŢII > Sonda este introdusă fără dificultate;
PROCEDURII > Sonda este permeabilă;
> Pacientul nu acuză disconfort major .
115
T£j e-
REZU LTATE NEDORITE/CE FACEŢI?

> Pacientul nu colaborează
> Explicaţi-i cu răbdare importanţa procedurii şi la nevoie
anunţaţi medicul
o Folosiţi un spray anestezic, dacă medicul
recomanda, pentru a îndepărta senzaţiile
neplăcute
Sonda nu înaintează la nivelul orificiului nazal
o Este posibilă o obstrucţie; retrageţi sonda şi
încercaţi din nou cu răbdare
Pacientul tuşeşte, se cianozează, prezintă tulburării
E V A LU A R E A respiratorii pentru că sonda a ajuns in trahee
EFIC ACITĂŢII o Retrageţi uşor sonda, lăsaţi pacientul să se
PROCEDURII liniştească şi încercaţi din nou manevrând
sonda cu blândeţe
Pacientul acuză disconfort, iritaţie, senzaţie de vomă,
greaţă
o Sfătuiţi pacientul să respire profund pentru a
combate greaţa
o Ajutaţi pacientul să-şi susţină sau susţineţi
tăviţa renală, în caz de vomă
o Anunţaţi medicul în caz de iritaţie şi aplicaţi
măsurile stabilite de acesta
Sonda se încolăceşte în stomac
o Apreciaţi corect prin măsurători profunzimea
la care va fi introdusă sonda
o Retrageţi puţin sonda până la diviziunea 55-60
sau până la al doilea marcaj
116
B. ÎNDEPĂRTAREA SONDEI
O BIECTIV - • îndepărtarea sondei folosite pentru tubajul

nazogastric
> Tava sau măsuţa pentru materiale

> Şerveţele (prosop) de hârtie
P R E G A T IR E A ' > Mănuşi de unică folosinţă
m a t e r ia l e l o r > Tăvita renală
NECESARE- ‘ > Aleza, prosop
> Muşama pentru protecţia lenjeriei pacientului şi a
patului
> Pahar cu apă
> Verificaţi indicaţia medicului pentru retragerea sondei

> Aduceţi materialele lângă patul pacientului
> Explicaţi procedura
> Aşezaţi pacientul în poziţie şezândă sau semişezândă în
efectuarea
funcţie de starea acestuia
PROCEDURII > Puneţi muşamaua şi aleza pe pieptul pacientului
> Spălaţi mâinile, îmbrăcaţi mănuşi
> închideţi sonda
> îndepărtaţi leucoplastul cu blândeţe de pe nas
> Instruiţi pacientul să inspire şi sa rămână în apnee
> Apucaţi sonda cu o mână, presaţi şi retrageţi încet cu o
mişcare uşoară, până aproape de faringe, apoi mai rapid
> Ghidaţi sonda cu cealaltă mână folosind un prosop de
hărtie şi prinzând capătul sondei pe măsură ce este retrasă
> Rugaţi pacientul să respire normal
> Oferiţi pacientului un pahar cu apa pentru a-si clăti gura
> Observaţi faciesul pacientului

ÎNGRIJIREA > Aşezaţi pacientul într-o poziţie comodă
PACIENTULUI > Curăţaţi nările şi observaţi eventualele iritaţii
R E O R G A N IZA R E A > îndepărtaţi materialele folosite

LO C U LU I DE > Măsuraţi (dacă este cazul) lichidul eliminat
; M UNCĂ ’ • > îndepărtaţi mănuşile, spălaţi mâinile
117
Notaţi:
NOATREA — > Ora îndepărtării sondei şi comportamentul pacientului,
PROCEDURII ^ cantitatea, aspectul lichidului
R EZU LTATE AŞTEPTATE

> îndepărtarea sondei a decurs fără incidente
> Pacientul exprimă stare de confort
R EZU LTATE NEDORITE/ CE FACEŢI?
> Pacientul exprimă discomfort din următoarele cauze:
o Sonda nu a fost închisă şi pensată, conţinutul s-a
scurs în faringe
EVALUAREA ■ Preveniţi prin executarea corectă a
PROCEDURII extragerii
o Prezintă iritaţii din cauza lezării mucoasei prin
compresiune sau a asperităţilor vârfului sondei
■ Preveniţi prin controlul repetat al
aspectului mucoasei
■ Folosiţi sonde de dimensiuni
corespunzătoare vârstei pacientului,
scopului şi recomandării medicale
118
FISA Nr. 7.2.
TUBAJUL (SONDAJUL) DUODENAL
Introducerea unei sonde până în duoden (dincolo

de pilor) pentru extragerea conţinutului în vederea
unor teste de diagnostic;
OBIECTIVELE
Drenarea căilor biliare;
PROCEDURII
Introducerea unor lichide hidratante şi nutritive, a
unor medicamente;
Aspiraţie continuă la bolnavii chirurgicali.
> Tavă sau cărucior pentru materiale;

> Sonde sterile Einhom (sau Miller-Abott);
> 2 seringi de 20 ml, seringă Guyon, perfuzoare;
> Mănuşi de cauciuc de unică folosinţă;
> Pensă (clemă) pentru clamparea sondei;
> Leucoplast
> Muşama, aleza, prosop
> Pernă cilindrică sau un sul dintr-o pătură
PREGATIREA > Tăviţă renală
M A TE R IA LE LO R > Materiale în funcţie de obiectiv: stativ cu eprubete,
soluţie de Sulfat de magneziu 33%, hârtie de turnesol,
medii de cultură, ulei de măsline, novocaină, soluţii
pentru hidratare sau alimentare, medicamente,
recipiente pentru colectarea lichidului de aspiraţie sau
pungi colectoare
> Paravane pentru izolare
>• Pahar cu apă
a) PSIHICĂ:
> Explicaţi pacientului scopul şi necesitatea tubajului;
> Obţineţi consimţământul şi colaborarea ;
> Informaţi pacientul privind modul de desfăşurare a
procedurii şi a duratei acesteia;
b) FIZIC Ă
PREGATIREA > îndepărtaţi proteza dentară dacă există şi plasaţi-o într-
PACIENTULUI un pahar cu apă;
> Rugaţi pacientul să-şi sufle nasul sau curăţaţi nasul
dacă este necesar;
> Alegeţi nara cea mai funcţională punând pacientul să
respire alternativ pe o nară şi pe cealaltă ;
> Aşezaţi pacientul în poziţie şezândă sau semişezandă
119
l.lntroducerea sondei
> Alegeţi şi verificaţi materialele în funcţie de obiectivul

stabilit;
> Verificaţi recomandarea medicală ;
> Identificaţi pacientul şi transportaţi materialele necesare in
salon
> Instruiţi pacientul cum să inghită
> Aşezaţi pacientul în poziţia aleasă şi plasaţi sub bărbia
acestuia un prosop;
>- Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mânuşile
> Estimaţi lungimea necesară pentru ca sonda să ajungă în
stomac procedând asfel:
o Măsuraţi distanţa dintre lobul urechii şi vârful nasului şi
apoi de la vârful nasului până la apendicele xifoidian
o însemnaţi locul celor două măsurători cu benzi subţiri de
EFECTUAR EA leucoplast sau notaţi distanţele dacă sonda este gradată
PROCEDURII > Lubrifiaţi sau umeziţi vârful sondei pentru a asigura
înaintarea, pentru a reduce fricţiunea şi iritaţiile
>- Plasaţi o taviţă renală sub bărbia pacientului şi rugaţi-1
eventual să o menţină singur sau apelaţi la ajutor
>- Introduceţi sonda cu delicateţe prin nara selectată îndreptând-
o spre spate şi în jos înaintând încet până ajunge în faringe
> Avansaţi cu sonda rugând pacientul să inghită până ajunge la
primul semn. Favorizaţi înghiţirea sondei dând pacientului
cantităţi mici de apă cu paiul (dacă este cazul)
> Supravegheaţi starea pacientului deoarece pot apare : tuşea,
cianoza, tulburări respiratorii situaţie în care sonda a ajuns în
trahee
> Rugaţi pacientul să inghită încet până la al doilea semn
> Controlaţi poziţia sondei prin una din următoarele metode:
o Conectaţi o seringă la capătul liber al sondei şi aspiraţi
conţinutul stomacal
o Conectaţi o seringă la capătul liber al sondei şi
introduceţi 30 cm3 de aer ascultand cu stetoscopul plasat
pe epigastru. zgomotele produse de intrarea aerului
o Introduceţi capătul liber al sondei Intr-un pahar cu apă.
Nu trebuie să iasă bule de aer.
o Verificaţi radiologie dacă este cazul
> Aşezaţi pacientul în decubit lateral drept cu capul mai
jos, trunchiul uşor ridicat şi membrele inferioare
flectate
> Introduceţi sub hipocondrul drept perna cilindrică sau
sulul realizat din pătura rulată
> Aşezaţi în faţa pacientului o muşama acoperită cu o
aleză
>■ Instruiţi pacientul să înghită încet continuând
introducerea lentă a sondei 1 —2 cm la 3-5 min
> Urmăriţi gradaţiile sondei pentru a observa ajungerea
diviziunii 75-80 cm la orificiul narinei când sonda se
află în duoden (după 1-1 Zih de la pătrunderea în
stomac)
120
>■ Verificaţi poziţia sondei prin una din următoarele
. metode :
1. Introduceţi capătul liber al sondei intr-o eprubetă
şi observaţi dacă se scurge bilă de culoare galben
aurie. Dacă nu se scurge introduceţi caţiva ml de
aer pentru a îndepărta eventualele mucozităţi şi
aspiraţi cu seringa.
2. Insuflaţi 60 ml aer prin sondă cu o seringă şi
incercaţi să recuperaţi după 1 min. Aspirarea unei
cantităţi mai mici de 20 ml arată ca sonda este in
duoden
3. Introduceţi 10 ml lapte care nu mai pot fi
recuperaţi dacă sonda este in duoden
4. Controlul radiologie
> Continuaţi tubajul conform obiectivului urmărit
> Fixaţi sonda dacă trebuie să rămână pe loc
> Menţineţi sonda pe durata recomandată de medic
2. Retragerea sondei
> Anunţaţi pacientul cand trebuie extrasă sonda
> Introduceţi caţiva ml de aer pentru a goli lumenul sondei
şi inchideţi cu o pensă
> Coborâţi extremitatea liberă a sondei sub nivelul
stomacului pentru a evita scurgerea eventualelor resturi
din lumen in faringe sau in cavitatea bucala
Retragerea sondei in 3 paşi
> Rugaţi pacientul să inspire şi să rămână in apnee timp in
care retrageţi sonda pana la nivelul stomacului
>- Rugaţi din nou pacientul să inspire şi procedaţi in
continuare ca la retragerea sondei nazogastrice
> Oferiţi pacientului un pahar cu apă pentru clătirea gurii
> Observaţi faciesul şi respiraţia pacientului

> Asiguraţi igiena orală cat timp se menţine sonda
ÎNGRIJIREA
> Verificaţi permeabilitatea sondei
PACIENTULUI
> In cazul hidratării sau nutriţiei inchideţi sonda intre
două administrări
> Asiguraţi-vă că pacientul stă intr-o poziţie adecvată şi
comodă
> După retragera sondei ajutaţi pacientul să-şi clătească
gura cu apă de mai multe ori
R E O R G A N IZA R E A > îndepărtaţi materialele folosite

LO C ULU I DE
> Curăţaţi materialele refolosibile şi depozitaţi-le in locul
M U N CA corespunzător
121
Notaţi :
N OTAREA
> Data, ora efectuării/introducerii sondei, durata
PROCEDURII |fc, > Toleranţa pacientului la procedură
> Obiectivul procedurii şi indeplinirea acestuia
> Pacientul este colaborant şi demonstrează inţelegerea
informaţiilor
> Sonda este introdusă fără dificultate
> Obiectivul sondajului este indeplinit
REZULTATE NEDORITE/CE FACEŢI?
> Pacientul nu colaborează
o Explicaţii cu răbdare importanţa procedurii şi
la nevoie anunţaţi medicul
o Folosiţi un spray anestezic, dacă medicul
recomandă, pentru a indepărta senzaţiile
E VALU AREA
neplăcute
PROCEDURII
> Sonda nu inaintează la nivelul orificiului nazal
o Este posibilă o obstrucţie; retrageţi sonda şi
incercaţi din nou cu răbdare
> Pacientul tuşeşte, se cianozează, prezintă tulburări
respiratorii pentru că sonda a ajuns in trahee
o Retrageţi uşor sonda, lăsaţi pacientul să se
liniştească şi incercaţi din nou manevrand
sonda cu blândeţe
> Pacientul acuză disconfort, iritaţie, senzaţie de vomă,
greaţă
o Sfătuiţi pacientul să respire profund pentru a
combate greaţa
o Ajutaţi pacientul să-şi susţină sau susţineţi
tăviţa renală, in caz de vomă
o Anunţaţi medicul in caz de iritaţie şi aplicaţi
măsurile stabilite de acesta
> Sonda se incolăceşte in stomac, nu trece de pilor
o Preveniţi prin inghiţire foarte lentă
o Combateţi spasmul piloric prin administrarea
medicamentelor antispastice (la recomandarea
medicului) sau prin neutralizarea acidităţii
gastrice cu sol. de NaHC03 10% -20-40ml
122
FIŞA Nr. 7.3.
SONDAJUL VEZICAL
LA FEMEIE
° Introducerea unei sonde urinare în vezica urinară

pentru a facilita scurgerea urinii în vederea:
O B IECTIVELE
> Obţinerii unei mostre de urină pentru examene de
PROCEDURII
laborator
> Evacuării conţinutului vezicii când aceasta nu se
produce spontan sau în caz de incontinenţă
> Spălăturii vezicale
> Tava pentru materiale

> Sonde urinare sterile (Foley, Nelaton) de diferite
dimensiuni
> Tăviţa renală
> Mănuşi sterile şi mânuşi de unică folosinţă
PREGĂTIREA > Soluţii dezinfectante, tampoane şi comprese sterile
M A TER IALE LO R > Seringi
> Ser fiziologic sau apă sterilă
> Soluţii sterile pentru lubrifierea sondei
> Pungi colectoare
> Materiale pentru toaleta organelor genitale
> Muşama, traverse
> 1-2 eprubete sterile, 1-2 eprubete curate şi uscate
a) PSIHICĂ:
PREGATIREA
> Informaţi pacienta cu privire la necesitatea sondajului
> Obţineţi consimţământul şi colaborarea acesteia
PACIENTEI
b) FIZICA:
> Aşezaţi pacienta în poziţie ginecologică
> Asiguraţi intimitatea pacientei prin izolare cu paravan
123
> Identificaţi pacienta
> Verificaţi recomandarea medicală
> Protejaţi patul cu aleza şi muşama
> îndepărtaţi perna şi pliaţi pătura
> Lăsaţi accesibilă numai regiunea vulvară
>■ Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşi de unică folosinţă
EFECTUAREA > Efectuaţi toaleta regiunii vulvare cu apă şi săpun sau
PROCEDURII dezinfectaţi organele genitale folosind 6 tampoane:
tampoanele 1 si 2 - pentru labiile mari, tampoanele 3
si 4 - pentru labiile mici, tampoanele 5 si 6 - pentru
meatul urinar
> îndepărtaţi materialele folosite pentru toaletă şi aşezaţi
între coapsele pacientei tăviţa renală
> Schimbaţi mănuşile de unică folosinţă cu cele sterile
> Evidenţiaţi meatul urinar
> Dezinfectaţi orificiul uretral de sus în jos, folosind 2-3
tampoane
> Prindeţi sonda între degetele mediu şi inelar ale mâinii
dominante
> Lubrifiaţi în întregime cu ulei steril
>• Orientaţi vârful sondei în sus, ţinând-o ca pe un creion
în timpul scrisului
> Introduceţi sonda în uretră la o adâncime de 4-5 cm
> Continuaţi sondajul în funcţie de scopul propus:
evacuare, recoltare, spălătură
> Ajutaţi pacienta să se îmbrace

ÎNGRIJIREA > Reaşezaţi perna şi înveliţi pacienta
PACIENTEI >• Aşezaţi pacienta în poziţie comodă
>• Verificaţi dacă pacienta acuză disconfort
R EO R G AN IZAR E > Colectaţi deşeurile în recipiente speciale

A LOCULUI DE > îndepărtaţi mănuşile
M U N CĂ > Spălaţi şi dezinfectaţi mâinile
N O TA REA Notaţi:
PROCEDURII jgp: > Data, ora, scopul sondajului
> Numele persoanei care a efectuat procedura
> Aspectul şi cantitatea urinii eliminate/colectate
124
>• Rezultate aşteptate/dorite:
- Pacienta exprimă stare de confort
Sondajul s-a efectuat fără incidente
> Rezultate nedorite / Ce faceţi:
evaluarea
- Sonda nu se poate introduce
e f ic a c it ă ţ ii
o Alegeţi sonda mai subţire
PROCEDURII
o Controlaţi dacă poziţia sondei este corectă
o Verificaţi dacă pacienta nu are malformaţii ale
meatului urinar
Sonda a fost desterilizată în timpul manevrelor
o Schimbaţi sonda
- Pacienta acuză dureri, sângerează
o Anunţatţi medicul
- Sonda este înfundată cu cheaguri de sânge sau
mucus
o încercaţi să desfundaţi prin aspirare
o Schimbaţi sonda
125
1 FIŞA Nr. 7.4.
-
SONDAJUL VEZICAL
LA BARBAT
• Introducerea unei sonde urinare în vezica urinară

pentru a facilita scurgerea urinii în vederea:
> obţinerii unei mostre de urină pentru examene de
OBIECTIVELE
laborator
PROCEDURII
> evacuării conţinutului vezicii când aceasta nu se
produce spontan sau în caz de incontinenţă
> efectuării spălăturii vczicale
> Tavă pentru materiale

> Sonde urinare sterile (Foley, Nelaton) de diferite
dimensiuni
> Tăviţă renală
> Mănuşi sterile şi mănuşi de unica folosinţă
PREGATIREA > Soluţii dezinfectante, tampoane şi comprese sterile
M A TER IALE LO R > Seringi
> Ser fiziologic sau apă sterilă
> Soluţii sterile pentru lubrifierea sondei
> Pungi colectoare
> Materiale pentru toaleta organelor genitale
> Muşama, traverse
> 1-2 eprubete sterile, 1-2 eprubete curate şi uscate
a) PSIHICĂ:
> informaţi pacientul cu privire la necesitatea sondajului
PREGATIREA > Obţineţi consimţământul şi colaborarea pacientului
PACIENTULUI/ jgv > Asiguraţi intimitatea cu ajutorul unui paravan
CLIENTULUI b) FIZICĂ:
> Aşezaţi pacientul în decubit dorsal, cu picioarele
întinse şi uşor depărtate, cu o pernă tare sub bazin
126
>■ Identificaţi pacientul
> Aşezaţi pacientul în poziţia recomandată
> Protejaţi patul cu aleză şi muşama
> Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşi de unică folosinţă
> Efectuaţi toaleta glandului cu apă şi săpun
> Dezinfectaţi glandul şi meatul urinar folosind 3
EFECTUAREA tampoane, cu ser fiziologic şi soluţie antiseptică
...
PROCEDURII >• Folosiţi al patrulea tampon pentru a dezinfecta încă o
dată numai meatul urinar
> Îndepărtaţi materialele folosite pentru toaletă
> Schimbaţi mănuşile de unică folosinţă cu cele sterile
> Evidenţiaţi meatul urinar
> Prindeţi sonda cu mâna dominantă şi lubrifiaţi în
întregime cu ulei de parafină steril
> Prindeţi extremitatea liberă a sondei între degetul mic
şi inelar
> Introduceţi sonda în uretră la o adâncime de 10-15
cm, ţinând, cu cealaltă mână, penisul cât mai bine
întins
> Continuaţi sondajul în funcţie de scopul propus:
evacuare, recoltare, spălătură
> Recalotaţi prepuţul la sfârşitul procedurii
> Ajutaţi pacientul să se îmbrace

ÎNGRIJIREA
> Aşezaţi pacientul în poziţie comodă
PACIENTULUI > Verificaţi dacă pacientul acuză disconfort
R E O R G A N IZARE
A L O C U L U I DE >• Colectaţi deşeurile în recipiente speciale
M UNCĂ/ >• îndepărtaţi mănuşile
> Spălaţi şi dezinfectaţi mâinile
Notaţi:
N O TAR EA > Data, ora, scopul sondajului
PROCEDU RII > Numele persoanei care a efectuat procedura
> Aspectul şi cantitatea urinii eliminate/colectate
127
Pacientul exprimă stare de confort
Sondajul s-a efectuat fară incidente
EVALUAREA
EFIC A CITĂŢII
Sonda nu se poate introduce
PROCEDURII
o Alegeţi sonda mai subţire
o Controlaţi dacă poziţia sondei este corectă
o Verificaţi dacă pacientul nu are
malformaţii/stricturi ale meatului urinar
Sonda a fost desterilizată în timpul manevrelor
o Schimbaţi sonda
Pacientul acuză dureri, sângerează
Sonda este înfundată cu cheaguri de sânge sau
mucus
o încercaţi să desfundaţi prin aspirare
o Schimbaţi sonda
128
FIŞA Nr. 7.5 : < '
SPĂLĂTURĂ VEZICALĂ
• Introducerea printr-o sondă a unei soluţii

medicamentoase în vezica urinară, pentru
îndepărtarea exudatelor patologice şi pentru
O BIECTIVELE
pregătirea în vederea unor explorări (cistoscopie,
PROCEDURII
pielografie);
• profilaxia şi tratamentul complicaţiilor în cazul
sondei â demeure.
Pregătiţi:
> Materialele pentru sondajul vezical;
| PR EG ĂTIREA >- Soluţie pentru spălătură 1 1, recomandată de medic
M A TE R IA L E L O R (Rivanol 0,1-2%, nitrat de Ag 1-4%
y Seringa Guyon
Se face ca la sondajul vezical (vezi fişele 7.4. şi 7.5.)
> Executati paşii de la sondajul vezical evacuator (vezi fişele

7.4. şi 7.5.)
EFECTUAR EA > Adaptaţi la sondă seringa Guyon şi introduceţi 80 - 1OOmJ
' PROCEDURII soluţie încălzită la 37° cu o presiune moderată
> Detaşaţi seringa şi lăsaţi lichidul să se scurgă
y Repetaţi operaţia de câteva ori până când lichidul eliminat
este limpede
Î n g r i j i r e a ii > La fel ca la sondajul vezical

PACIENTULUI I > închideţi sonda Foley sau adaptaţi o pungă colectoare
dacă pacientul are sonda permanentă
129
N OTAREA _ Notati :
PROCEDURII i > Data, ora, soluţia folosita, aspectul lichidului;
> Comportamentul pacientului in timpul procedurii;
R EZU LT A TE AŞTEPTATE/DORITE:
- Pacientul exprimă stare de confort, nu acuză
dureri;
- Nu sunt semne de infecţie urinară, urina este
limpede;
EVALUAREA __
E F IC A CITĂŢII W. R EZU LTATE NEDORITE / CE FACEŢI
PROCEDURII Infundarea sondei cu exudate sau cheaguri de sânge;
o Insuflaţi aer sau câţiva ml soluţie
dezinfectantă;
- Lezarea uretrei şi posibilă infecţie
o Observaţi aspectul meatului urinar şi aspectul
urmii
o Măsuraţi temperatura corpului
o Anunţaţi medicul dacă constataţi vreun semn
de infecţie
o Recoltaţi o probă de urină pentru a fi
examinată la laborator
130
FISA Nr. 7.6.
SPĂLATURA VAGINALĂ
( IRIGAŢIA VAGINALĂ)
■ ’ ' ■ - ' ■ • '
• Curăţirea regiunii de secreţii

9 îndepărtarea mirosului
O BIECTIVELE
0 Prevenirea iritaţiei şi escoriaţiei
PROCEDURII
O Prevenirea infecţiei
• Promovarea confortului.
> Canula vaginală cu duza perforată ( pentru reducerea

presiunii lichidului)
> Soluţie la temperatura corpului( cantitatea şi tipul
recomandate de medic)
> Irigator curat
> Pensă
> Gel pentru lubrifiere
PREGATIREA > Tub de cauciuc cu pensă sau tub din material plastic cu
M A TER IALE L O R clemă
> Tampoane de vată
> Stativ pentru suspendarea irigatorului
> Aleză, muşama
> Pled
> Mănuşi sterile
a) PSIHICĂ:
> Instruiţi pacienta şi explicaţi procedura şi motivele
pentru care s-a recomandat
PREGATIREA > Instruiţi pacienta să stea liniştită şi relaxată, să comunice
PACIENTULUI/ eventualele senzaţii neplăcute
• .C L IE N T U L U I / > Obţineţi consimţământul
b) F IZ IC Ă :’
> Instruiţi pacienta să-şi golească vezica
> Asiguraţi poziţia corectă (ginecologică)
131
EFECTUAR EA
> Asamblaţi echipamentul şi verificaţi temperatura
PROCEDURII
lichidului
> Explicaţi desfăşurarea procedurii
> Verificaţi dacă pacienta şi-a golit vezica
>■ Aşezaţi pacienta pe masa ginecologică
> înveliţi pacienta cu un pled şi aşezaţi muşamaua şi
aleza sub pacientă
> Clampaţi tubul şi puneţi în irigator soluţia la
temperatura corpului
>• Declampaţi tubul, evacuaţi aerul şi reclampaţi
> îmbrăcaţi mănuşi sterile
> Spălaţi perineul cu tampoane de vată umezite cu apă
caldă
> începeţi curăţirea dinspre partea anterioară spre spate,
folosind tamponul o singură dată
> Lubrifiaţi canula cu gel sau vaselină
> Agăţaţi punga/irigatorul în stativ la o înălţime de 50 -
70 cm de la simfiza pubiană
> îndepărtaţi cu o mână labiile iar cu cealaltă introduceţi
canula în vagin, înclinând-o spre faţă apoi spre spatele
pacientei; introduceţi aproximativ 8 - lOcm (la 10-11
cm se atinge fundul de sac vaginal)
> îndepărtaţi pensa şi permiteţi soluţiei să curgă sub
forţa gravitaţiei; rotiţi cu blândeţe canula în timpul
irigaţiei
> Clampaţi tubul înainte de terminarea lichidului şi
îndepărtaţi canula cu blândeţe
> Permiteţi pacientei să stea pe masă câteva minute
pentru a elimina lichidul în totalitate
> Spălaţi regiunea vulvară cu apă şi săpun şi uscaţi bine
cu un prosop
> Examinaţi aria perineală
> Examinaţi aspectul lichidului; dacă lichidul conţine
mucus, puroi sau sânge prezentaţi medicului
> Conduceţi pacienta la pat şi aşezaţi-o într-o poziţie

confortabilă
ÎNGRIJIREA >5?- > Verificaţi dacă pacienta are dureri
PACIENTEI
> Instruiţi pacienta cum să-şi facă singură spălătura dacă
este nevoie
132
> Dezasamblaţi materialele
REORGANIZAREA > Spălaţi materialele folosite şi aşezaţi-le în dulap
LOCULUI DE '• > Spălaţi mâinile
M U N C Ă '• ;
Notati:
Data, ora, soluţia folosită, numele persoanei care a
efectuat irigaţia
N O TA R E A Orice observaţie legată de starea pacientei sau aspectul
PROCEDURII lo c a l; durere, iritaţie, scurgeri
Dacă pacienta a înţeles informaţiile

Spălătură s-a desfăşurat fără incidente, pacienta se
simte bine
- Pacienta este cooperantă şi demonstrează
înţelegerea informaţiilor primite
- Pacienta este capabilă să-şi efectueze spălătură
• Pacienta acuză senzaţii neplăcute, durere
EVALUAREA - Verificaţi: temperatura soluţiei, presiunea şi
EFIC A CITĂŢII viteza de scurgere
PROCEDURII > - Verificaţi dacă pacienta şi-a golit vezica
Scadeţi presiunea prin coborârea irigatorului
sub 50cm
133
- ............................................— — — .................T — — ... ...........................
FISA Nr. 7.7. . . .
CLISMA EVACUATORIE
• Introducerea prin anus în rect şi colon a unor lichide

OBIECTIVUL pentru îndepărtarea materiilor fecale
PROCEDURII
> Masă de tratament sau tavă

> Irigator (recipient), tub de cauciuc cu diametrul de 10
mm şi lungimea de 1,5 - 2m
> Canulă rectală
> Tăviţă renală
> Muşama, traversă
> Invelitoare de flanelă sau cearceaf
PREGĂTIREA
> Substanţă lubrifiantă
M A TE R IA LE LO R
> Casoleta cu comprese sterile
> Material pentru toaleta perineală
> Ploscă (bazinet)
> Stativ pentru irigator
> Apă caldă 35 - 37°c (500 - 1000 ml adulţi, 250 ml
adolescenţi, 150 ml copii)
> Sare (1 linguriţă/l 1apă)/ ulei (4 linguri/l 1 apă)/
giicerină (40 g/500 ml apă)/ săpun (1 linguriţă rasă/l 1
apă)
a) PSIHICĂ:
> Explicaţi pacientului procedura, solicitându-i
colaborarea
> Explicaţi scopul procedurii, efectele aşteptate dar şi
eventualele efecte nedorite
b) FIZICA:
PRE GĂTIREA _ > Asiguraţi intimitatea pacientului (paravan)
PACIENTULUI/ W > Dezbrăcaţi partea inferioară a coipului pacientului
CLIENTULUI*. > Poziţionaţi pacientul în decubit lateral stâng cu
membrul inferior stâng întins şi membrul inferior
drept flectat (în poziţie SIMS), cu anusul expus sau în
decubit dorsal cu membrele inferioare flectate (în
funcţie de starea şi confortul pacientului)
> Aşezaţi muşamaua şi aleza sub bazinul pacientului
> Aşezaţi bazinetul sub regiunea sacrală şi acoperiţi
pacientul cu o învelitoare
134
> Verificaţi prescripţia
> Spălaţi-vă pe mâini cu apă şi săpun
> îmbrăcaţi mănuşile de unică folosinţă
> Poziţionaţi irigatorul (recipientul) pe stativ la o
înălţime de 45 cm deasupra nivelului anusului
pacientului şi eliminaţi aerul din tubul irigatorului
după care închideţi circuitul
> Lubrifiaţi canula rectală pe o lungime de 5 -7 cm
(setul de unică folosinţă pentru clismă poate avea
canula prelubrifiată)
> îndepărtaţi fesele pacientului cu mâna stângă iar cu
mâna dreaptă introduceţi canula 7- 10 cm prin anus în
rect, perpendicular pe suprafaţa subiacentă, cu vârful
îndreptat înainte, în direcţia vezicii urinare, prin
mişcări de rotaţie, până învingeţi rezistenţa
sfincterului anal
> Dacă rezistenţa se menţine şi după trecerea de anus,
lăsaţi să se scurgă o cantitate mică din soluţia pentru
efe c tu a r e a •
clismă, retrageţi puţin canula şi apoi continuaţi
PROCEDURII
introducerea, rugând pacientul să respire adânc de
câteva ori - nuforţaţi introducerea canulei!
> îndreptaţi vârful canulei în axul ampulei rectale
> Deschideţi circuitul şi introduceţi soluţia încet, pe o
perioadă de 5 - 10 minute, comunicând în permanenţă
cu pacientul pentru a afla cum se simte
> înainte de terminarea soluţiei pensaţi tubul, extrageţi
canula rectală şi aşezaţi-o în tăviţa renală
> Explicaţi-i pacientului că este nevoie să reţină soluţia
timp de 10 - 15 minute
> Aduceţi pacientul în decubit lateral drept şi peste
câteva minute în decubit dorsal pentru a facilita
pătrunderea lichidului la o adâncime mai mare (dacă
este posibil şi nu există contraindicaţii)
> Dacă pacientul se poate deplasa, va merge la toaletă -
atenţionaţi pacientul să nu tragă apă înainte de a vă
chema pentru a vedea rezultatul clismei!
> Folosiţi bazinetul pentru captarea scaunului, la pat, în
cazul pacienţilor imobilizaţi
> înlăturaţi mănuşile şi aruncaţi-Ie în recipientul special
destinat
> Spălaţi-vă pe mâini
135
> După eliminarea scaunului verificaţi starea de igienă a
zonei anale şi dacă este nevoie oferiţi pacientului apă,
săpun şi prosop
ÎNGRIJIREA
> Dacă pacientul este imobilizat efectuaţi toaleta zonei,
PACIENTULUI
folosind un alt bazinet, urmând paşii descrişi în fişa
“ Captarea materiilor fecale în bazinet” (2.9.2.)
> Verificaţi aspectul, culoarea şi cantitatea materiilor
fecale eliminate
> îndepărtaţi paravanul şi aerisiţi salonul

R E O R G A N IZA R E A
> îndepărtaţi materialele utilizate iar pe cele refolosibile
LO CULU I DE
curăţaţi-le şi aşezaţi-le în locul obişnuit de depozitare
: M U N C Ă •' ■': ••• > Asiguraţi-vă că plosca a fost golită şi curăţată
> Spălaţi-vă pe mâini cu apă şi săpun
Notaţi:
> Efectuarea clismei
NOTAREA > Cantitatea, aspectul şi culoarea materiilor fecale în
PROCEDURII U foaia de temperatură sau în planul de îngrijiri
> Consemnaţi eventuale aspecte patologice (culoare,
consistenţa, prezenţa sângelui, puroiului, mucusului)
> Comportamentul pacientului pe durata procedurii

- pacientul exprimă confort
conţinutul intestinului gros este eliminat
- materiile fecale au aspect normal
> Rezultate nedorite / Ce facem dacă;
- Canula întâmpină rezistenţa după pătrunderea în
anus
o nu forţaţi introducerea canulei
EVALUAREA o retrageţi uşor, lăsaţi să curgă o cantitate mică de
EFIC A C IT ĂŢII apă şi continuaţi introducerea cu mişcări uşoare
PROCEDURII de rotaţie
- Pacientul acuză dureri, crampe, senzaţie puternică de
defecaţie
o presiunea sau viteza de introducere a lichidului
este mare - opriţi câteva momente introducerea
lichidului, coborâţi irigatorul sau reglaţi
presiunea cu ajutorul robinetului (dacă există)
- Pacientul este slăbit şi nu poate reţine lichidul
o ţineţi fesele pacientului strânse ajutându-1 să
ţină lichidul
136
CAPITOLUL VIII. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR
FISA Nr. 8.1.

JD M
PE CALE ORALĂ (LA ADULT)
• Introducerea în organism pe cale orală a unei

O BIECTIVELE cantităţi de medicamente care să acţioneze general
PROCEDURII sau local.
> Pahare de unică folosinţă

> Pipeta, sticluţa picurătoare
> Medicamente prescrise
PREGATIREA > Apă, ceai, alt lichid recomandat
MATERIALELOR > Lingură, linguriţă
> Apăsător de limbă
> Tavă sau măsuţă mobilă
a) PSIHICĂ:
> Informaţi pacientul asupra efectului, gustului
medicamentului
> Informaţi pacientul asupra eventualelor efecte
secundare (reacţii adverse)
> Asiguraţi pacientul de inofensivitatea procedurii
b) FIZIC Ă:
> Asiguraţi pacientului o poziţie comodă astfel încât
să poată bea
> Verificaţi dacă sunt respectate condiţiile de
administrare ( înainte, după masă, etc)
y Tabletele şi capsulele sunt date cu apă pentru a
preveni antagonizarea proprietăţilor chimice ale
medicamentelor
> Siropurile şi antiacidele lichide nu sunt urmate de
ingestia de apă pentru că li se diminuează efectul
> Tabletele zdrobite sau lichidele pot fi amestecate
cu o cantitate mică de mâncare dacă aceasta nu
este contraindicată de dietă
137
> Aşezaţi materialele pe o tavă sau cărucior pentru
tratament ( măsuţă mobilă)
> Verificaţi prescripţia medicală : numele
medicamentului, doza, modul de administrare, calea
de administrare
> Identificaţi fiecare medicament pe care-1 primeşte
pacientul: eticheta, ambalajul.
EFECTUAREA
> Puneţi dozele ce trebuie administrate într-un păhărel
PROCEDURII
din material plastic
> Verificaţi numărul salonului şi numele pacientului
> Duceţi tăviţa/măsuţa cu medicamentele în salon
> Explicaţi pacientului ce medicament primeşte,
acţiunea acestuia, dacă are gust neplăcut
> Aşezaţi pacientul în poziţie şezând dacă nu e nici o
contraindicaţie, sau o poziţie comodă în care să poată
bea lichidul în funcţie de starea acestuia
> Serviţi pacientul cu doză unică
> Daţi-i paharul cu apă/suc/ceai şi asiguraţi-vă că
pacientul a înghiţit toate medicamentele sau ajutaţi-1
dacă nu poate să bea singur
> Instruiţi pacientul dacă după administrare trebuie să
păstreze o anumită poziţie
ÎNGRIJIREA > Aşezaţi pacientul în poziţie comodă

PACIENTULUI > Asiguraţi-vă că pacientul exprimă stare de confort
> Plasaţi medicamentele rămase în locul de păstrare

R EO R G AN IZAR E A
adecvat
LOCULUI DE
> Asiguraţi-vă că sunt îndeplinite condiţiile de păstrare
M U N C Ă v;
Notaţi:
> Data, ora, medicamentul, doza, şi reacţia pacientului
N OTAREA
> Refuzul pacientului
PROCEDURII jg
> Numele persoanei care a administrat medicamentul
> Dacă pacientul este capabil să-şi administreze singur
medicamentele
• Transmiteţi informaţiile semnificative în scris şi verbal
la schimbul de tură
138
- Medicamentele au fost administrate fără incidente
Pacientul este capabil să ingere şi să metabolizeze
evaluarea __
fără greaţa şi vărsături
e f ic a c it ă ţ ii
- Pacientul acceptă medicamentele, este cooperant
PROCEDURII * •■
- Pacientul simte acţiunea şi efectul medicamentului
- Pacientul/clientul nu cooperează, refuză
medicamentele
o întrebaţi medicul
- Pacientul/clientul acuză senzaţii de greaţă şi vomă
o asiguraţi-vă că nu sunt mirosuri neplăcute în
încăpere - aerisiţi
o invitaţi pacientul să inspire profund
o rămâneţi cu pacientul până când se simte bine
o dacă este cazul, anunţaţi medicul
- Pacientul are reacţie alergică sau anafilactică
o opriţi administrarea
o anunţaţi medicul
o pregătiţi medicamente antihistaminice
- Reacţia este severă
o aşezaţi pacientul în decubit dorsal cu capul
puţin ridicat
o evaluaţi semnele vitale la 10 - 15’
o urmăriţi dacă prezintă hipotensiune sau are
dificultate în respiraţie
o dacă are dificultăţi respiratorii administraţi O 2
pe mască, 61/min.
o pregătiţi o trusă de urgenţă pe care s-o aveţi la
îndemână
o asiguraţi suport psihologic pacientului pentru a
reduce anxietatea
o notaţi tipul şi evoluţia reacţiei alergice
FISA Nr. 8.2.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR
PECALEORALĂ
(LA COPIL)
• Introducerea în organism pe cale orală a unei

cantităţi dc mcdicamcnte care să acţioneze general
sau local.
> Pahare de unică folosinţă

> Pipetă, sticluţă picurătoare
> Medicamente prescrise
> Apă, ceai, alt lichid recomandat
> Lingură, linguriţă
> Apăsător de limbă
y Tavă sau măsuţă mobilă
a) PSIHICĂ:
> folosiţi o metoda dejoacă pentru a obţine cooperarea
> informaţi copilul că va primi un medicament şi nu
bomboane
V informaţi asupra efectului şi reacţiilor adverse
> explicaţi părinţilor rolul medicamentului, importanţa
administrării, acţiunea şi eventualele reacţii adverse
PREGĂTIREA " b) FIZICĂ:
PACIENTULUI/ If > Asiguraţi o poziţie corespunzătoare în raport cu starea
CLIENTULUI' ; copilului
> Verificaţi dacă sunt îndeplinite condiţiile pentru
administrare
> Dacă nu există nici o contraindicase înlocuiţi apa cu
un alt lichid, de preferat dulce (suc, ceai) - nu folosiţi
alimente sau lichide preferate deoarece copilul le-ar
putea refuza mai târziu!
140
> Aşezaţi materialele pe o tavă sau cărucior pentru
tratament ( măsuţă mobilă)
> Verificaţi prescripţia medicală : numele
efectuarea medicamentului, doza, modul de administrare, calea
PROCEDURII de administrare
> Identificaţi fiecare medicament pe care-1 primeşte
pacientul: eticheta, ambalajul.
> Puneţi dozele ce trebuie administrate într-un păhărel
din material plastic
> Verificaţi numărul salonului şi numele pacientului
> Duceţi tăviţa/măsuţa cu medicamentele în salon
> Explicaţi pacientului/părinţilor ce medicament
primeşte, acţiunea acestuia, dacă are gust neplăcut
> Aşezaţi pacientul în poziţie şezând dacă nu e nici o
contraindicaţie, sau o poziţie comodă în care să poată
bea lichidul în funcţie de starea acestuia
> Serviţi pacientul cu doză unică
> Zdrobiţi sau fragmentaţi tabletele pentru a fi mai uşor
de ingerabile
> Folosiţi o cantitate mai mică de lichid pentru a
coopera mai uşor
în g r ij ir e a > Aşezaţi pacientul în poziţie comodă

■Pr.
PACIENTULUI > Asiguraţi-vă că pacientul exprimă stare de confort, nu
varsă
> Plasaţi medicamentele rămase în locul de păstrare
i
; LOCULUI DE
M U N C Ă -5?
z adecvat
> Asiguraţi-vă că sunt îndeplinite condiţiile de păstrare
Notaţi:
n o ta re a > data, ora, medicamentul, doza, şi reacţia pacientului
i PROCEDURII > refuzul pacientului
> numele persoanei care a administrat medicamentul
>■ dacă pacientul/familia poate continua administrarea
tratamentului fără supraveghere
• Transmiteţi informaţiile semnificative în scris şi verbal la

schimbul de tură
141
EVALUAREA
EFICACITĂŢII > Rezultate aşteptate/dorite:
PROCEDURII - Medicamentele au fost administrate fară incidente
- Pacientul este capabil să ingere şi să metabolizeze
fară greaţă şi vărsături
Pacientul acceptă medicamentele, este cooperant
Pacientul simte acţiunea şi efectul medicamentului
• Ce facem dacă:
L Pacientul nu cooperează, refuză
medicamentele
- anunţaţi medicul
2. Pacientul acuză senzaţie de greaţă şi vomă
- asiguraţi-vă că nu sunt mirosuri neplăcute în încăpere
(aerisiţi)
- invitaţi pacientul să inspire profund
- rămânetţi cu pacientul până când se simte bine
- dacă este cazul, anunţaţi medicul
3. Pacientul are reacţic alergică sau
anafilactică
opriţi administrarea
anunţaţi medicul
pregătiţi medicamente antihistaminice
• Dacă reacţia este severă :
- aşezaţi pacientul în decubit cu capul puţin ridicat
- evaluaţi semnele vitale la 1 0 - 1 5 ’
- urmăriţi dacă prezintă hipotensiune sau are dificultate
în respiraţie
- dacă are dificultăţi respiratorii administraţi 0 2 pe
mască, 61/min.
- pregătiţi o trusă de urgenţă pe care s-o aveţi la
îndemână
- asiguraţi suport psihologic pacientului pentru a reduce
anxietatea
- notaţi tipul şi evoluţia reacţiei alergice
142
FISA N r.8 .3 .' ; . : .
PETEGUMENTE
• Obţinerea unui efect local asupra tegumentelor,

OBIECTIVELE
• Stimularea circulaţiei
PROCEDURII
• Diminuarea efectului medicamentului printr-o
absorbţie mai lentă.
> Medicamentele prescrise (lichide , pudre, unguente,

alifii, mixturi, plasturi)
> Mănuşi de cauciuc
PREGATIREA > Comprese, tampoane, spatulă
MATERIALELOR > Pense porttampon
> Material pentru protecţia patului
> Tavă sau cărucior pentru medicamente
a) PSIHICĂ:
> Informaţi pacientul asupra efectului medicamentului
> Explicaţi pacientului metodele de administrare a
medicamentelor: badijonare, pudraj, comprese
medicamentoase
> Informaţi pacientul asupra senzaţiilor pe care le poate
PREGĂTIREA simţi
PACIENTULUI/ > Informaţi asupra eventualelor alergii
CLIENTULUI-
b) FIZICĂ:
> Asiguraţi poziţia adecvată în funcţie de zona pe care
urmează să se aplice medicamentul
> Sfătuiţi pacientul să stea relaxat
143
> Pregătit! materialele pe o tavă sau un cărucior
> Identificaţi pacientul; identificaţi eventualele leziuni
care contraindică administrarea
> Aşezaţi pacientul în poziţie adecvată
> S pălaţi m âin ile
> Îmbrăcaţi mănuşi de cauciuc
a) Aplicarea unguentelor şi alifiilor

EFECTUAREA > Scoateţi medicamentul din lub prin apăsare sau din
PROCEDURII cutie cu ajutorul spatulei
> întindeţi cu blândeţe un strat subţire cu mâna
îmbrăcată în mănuşa sau cu spatula
> Protejaţi pielea eu un pansament dacă e neccsar,
astfel încât medicamentul să nu fie îndepărtat
>■ Curăţaţi suprafaţa pielii între două aplicări cu
excepţia situaţiilor în care medicul recomandă altfel
b ) Aplicarea lichidelor
> întindeţi soluţia medicamentoasă cu ajutorul unui
tampon
> Lăsaţi pielea să se usuce
> Protejaţi cu un pansament dacă soluţia folosită e
colorată
> Curăţaţi suprafaţa pielii între două aplicări cu
excepţia situaţiilor în care medicul recomandă altfel
c) Aplicarea medicamentelor vasodilatatoare
> Puneţi mănuşi de cauciuc pentru a preveni absorbţia
medicamentelor de propriile tegumente
> Aplicaţi plasturele pe toracele anterior sau pe altă
zonă a corpului indicată de medic
> Alternaţi locurile la fiecare doză medicamentoasă
ÎNGRIJIREA > Aşezaţi pacientul în poziţie comodă

PACIENTULUI > Observaţi eventualele reacţii locale
> Instruiţi pacientul/familia dacă este nevoie de
continuarea tratamentului la domiciliu
> Puneţi medicamentele în locul de păstrare şi asiguraţi-

REORGANIZAREA vă că există condiţii adecvate
LOCULUI DE - - > îndepărtaţi compresele, tampoanele folosite
< MUNCĂ■ > Spălaţi mâinile
144
Notati:
N OTAREA Data, ora, medicamentul, modul de administrare,
PROCEDURII numele nursei
Orice observaţie legată de starea pacientului, aspectul
local al tegumentelor
Reacţia pacientului la procedură
Ce a învăţat pacientul din informaţiile furnizate

Medicamentele au fost administrate fară incidente
Pacientul exprimă stare de confort, nu acuză
reacţii neplăcute
Pacientul este cooperant şi demonstrează
EVA LU A R EA
> Rezultate nedorite /Ce faceţi ?
EFICACITĂŢII §g
PROCEDURII -Pacientul acuză efectuarea cu brutalitate a
manevrelor
□Liniştiţi pacientul (vă cereţi scuze şi explicaţi,
dacă este cazul, că manevra în sine poate fi dureroasă)
-Pacientul acuză senzaţii neplăcute: usturime,
înţepături
□Explicaţi pacientului, dacă este cazul, că
senzaţiile fac parte din efectul medicamentelor
-Pe suprafaţa tratată apare înroşirea sau alte
semne de alergie
□ Observaţi starea, anunţaţi medicul şi transmiteţi
informaţiile prin raportul de activitate
145
FISA Nr. 8.4.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE MUCOASA
; . CONJUNCJTVĂLĂ (COLIR URI, UNGUENTE)
OBIECTIVUL • Administrarea medicamentelor în sacul

PROCEDURII conjunctival pentru a obţine un efect terapeutic
> Tavă medicală/cărucior pentru medicamente

> Picături (coliruri ) sau unguente prescrise de medic
>- Ser fiziologic steril
PREGĂTIREA m,-. > Comprese de tifon sterile
M A TE R IA L E LO R > Şerveţele
> Pipetă
> Mănuşi sterile
>• Recipient pentru colectarea materialelor folosite
a) PSIHICĂ:
> Informaţi pacientul/ clientul şi explicaţi procedura
> Explicaţi efectul terapeutic şi eventualele reacţii
> Informaţi asupra eventualelor alergii
PREGATIREA > Instruiţi pacientul/clientul să nu se mişte
PACIENTULUI/ > Subliniaţi şi clarificaţi explicaţiile medicului despre
C LIEN TU LUI boală
>• Explicaţi orice alta recomandare terapeutică adiţională
b) FIZICA:
> Asiguraţi poziţia corectă- decubit dorsal sau şezând cu
capul dat pe spate
146
> Pregătiţi materialele pe o tavă medicală
. > Identificaţi pacientul/ clientul
> Atenţionaţi pacientul/clientul să nu se mişte în timpul
procedurii
> Asiguraţi o lumină adecvată
> Poziţionaţi pacientul / clientul culcat sau şezând cu
capul dat pe spate
> Spălaţi mâinile cu apă şi săpun/ îmbrăcaţi mănuşi
sterile
> Deschideţi fanta palpebrală din interior spre exterior
folosind comprese sterile îmbibate în ser fiziologic
> Aspiraţi cu pipeta cantitatea de soluţie necesară
(deschideţi tubul cu unguent)
> Protejându-vă degetele cu comprese sterile , trageţi
blând pleoapa inferioară pentru a evidenţia sacul
conjunctival
EFECTUAREA
> Instruiţi pacientul/ clientul să privească în sus şi înapoi
PROCEDURII pentru a proteja corneea, sub pleoapa superioară şi
pentru a preveni clipitul în momentul când vă
apropiaţi cu pipeta sau tubul
> Sprijiniţi mâna care ţineţi medicamentul pe fruntea
pacientului pentru a evita rănirea cu pipeta sau vârful
tubului dacă pacientul se mişcă plasaţi pipeta sau
vârful tubului cu unguent deasupra sacului
conjunctival la I -2 cm
> Instilaţi numărul de picături prescris sau aplicaţi
aproximativ 1cm liniar din unguent, pe suprafaţa
pleoapei inferioare; N U ATIN G EŢI PIPETA,
TUBUL, DE OCHIUL PACIEN TU LU I/
CLIENTULUI
> Eliberaţi pleoapa inferioară
> Instruiţi pacientul/clientul să închidă ochiul şi să-şi
mişte globul ocular pentru a împrăştia medicamentul
> îndepărtaţi orice exces de medicament din jurul
ochiului cu o compresă sterilă sau un şerveţel
> Spălaţi-vă pe mâini, schimbaţi mănuşile şi repetaţi
intervenţiile pentru celălalt ochi dacă este necesar
ÎNGRIJIREA
PACIENTULUI
> Observaţi eventualele reacţii locale: congestii,
lăcrimare, prurit
147
> Puneţi medicamentele la locul de păstrare
> Asiguraţi-vă că sunt condiţii optime pentru păstrarea
LOCULUI DE
medicamentelor deschise
iMUNCĂ-
Notaţi:
V Data, ora, medicamentul, calea de administrare
> Numele asistentei care a administrat medicamentul
N OTAREA
> Orice observaţie legată de starea pacientului/
PROCEDURII
clientului sau aspectul lo ca l: secreţii, roşeaţă,senzaţie
de coip străin
> Reacţia pacientului/ clientului la procedură
> Ce a învătat pacientul/clientul legat de continuitatea
tratamentului

Medicamentele au fost administrate tară incidente
- Pacientul/clientul exprimă stare de confort, nu
acuză reacţii neplăcute: usturime,
lăcrimare,înglodeal ă
Pacientul/clientul este cooperant şi demonstrează
EVALUAREA
> Rezultate nedorite / Ce faceţ i ?
EFICACITĂŢII
-Pacientul/clientul nu cooperează şi există risc de
PROCEDURII
lezare a corneei
□întrebaţi medicul
-Pacientul/clientul acuză senzaţii neplăcute
(usturime , lăcrimare ,înglodea!ă, arsură, hiperemie)
□explicaţi pacientului/clientului că sunt efecte
ale medicamentului
□anunţaţi medicul dacă acestea nu sunt
obişnuite în cazul administrării medicamentului recomandat)
> Semnalaţi medicalului orice manifestare ieşită din
comun : vedere neclară, diplopie, cefalee, palpitaţii
NU FOLOSIŢI ACELEAŞI TAMPOANE SAU

COMPRESE LA A M B II O CH I! '
148
FISA Nr. 8.5.
PE CALE NAZALĂ
, >; . (INSTILAŢIA)
O B IEC TIVU L • Introducerea medicamentelor pe cale nazală

PROCEDURII [ pentru tratarea problemelor locale.
> Medicamentele prescrise

‘ PREGATIREA > Tavă sau cărucior pentru medicamente
• M A T E R IA L E L O R > Pipetă/sticlă picurător
y Şerveţele
a) PSIHICĂ:
> Explicaţi necesitatea procedurii şi a poziţiei pentru
instilaţii nazale
> Explicaţi efectul terapeutic şi necesitatea menţinerii
PREGĂTIREA poziţiei timp de 5’
PACIENTULUI/ > Identificaţi eventualele alergii cunoscute de pacient
CLIENTULUI s
b) FIZICĂ:
> Asiguraţi poziţia adecvată pentru ca medicamentul să
nu ajungă în faringe, deoarece va fi înghiţit iar efectul
va fi influenţat
> Capul pacientului se aşează pe o pernă la marginea
patului în funcţie de zona afectată
149
> Pregătiţi materialele pe o tavă sau un cărucior pentru
tratamente
> Identificaţi pacientul
> Rugaţi pacientul să nu se mişte
> Spălaţi mâinile cu apă şi săpun
> Asiguraţi lumina adecvată
> Aşezaţi pacientul într-una din cele trei poziţii pentru a
permite medicamentelor să ajungă în zona afectată:
a) In decubit dorsal cu capul uş or înclinat spre zona
afectată pentru trompa lui Euslachio
b) în decubit dorsal cu umerii sprijiniţi pe o pernă, cu
EFECTUAR EA capul în extensie pentru sinusurile etmoidal şi
PROCEDURII sfenoidal
c) în decubit dorsal cu umerii sprijiniţi pe pernă, cu
capul în hiperextensie întors spre partea afectată
pentru sinusurile frontale si maxilare
> Daţi pacientului şerveţele
> Aspiraţi în pipetă cantitatea de medicament necesară
> Introduceţi vârful pipetei exact în nară
> Instilaţi cantitatea necesară numărând picăturile
>■ Instruiţi pacientul să menţină poziţia timp de 5’
pentru a preveni scurgerea în afară sau spre gât a
medicamentului
> Absorbiţi excesul de medicamente şi explicaţi
pacientului să nu sufle nasul

ÎNGRIJIREA > Observaţi starea pacientului
PACIENTULUI > Informaţi pacientul în cât timp se instalează efectul
> Instruiţi pacientul/familia cum să procedeze dacă va
trebui să continue tratamentul la domiciliu
> Puneţi medicamentele şi pipeta în locul de păstrare

R E O R G A N IZA R E A
> Asiguraţi-vă că sunt condiţii optime pentru păstrarea
LO CULU I DE
medicamentelor ( sticluţelor) deschise
M U N CĂ > Spălaţi mâinile
150
Notaţi:
> Data, ora, medicamentul, doza, calea de administrare,
N O TA R EA numele nursei care a administrat
PROCEDURII > Orice observaţie legată de starea pacientului, sau
aspectul local
• Transmiteţi informaţiile semnificative în scris şi

verbal la schimbul de tură

- Medicamentele au fost administrate fără incidente
- Pacientul respiră pe nas, cu uşurinţă
- Pacientul nu acuză reacţii neplăcute
> Rezultate nedorite / Ce faceţ i ?
-La atingerea firelor de păr din nas se declanşează
EVALUAR EA strănutul:
EFICACITĂŢII □Acţionaţi cu grijă în timpul administrării
PROCEDURII □ Oferiţi pacientului şerveţele şi instruiţi-1 să-şi
acopere nasul şi gura cu un şerveţel dacă îi vine să strănute
-Pacientul acuză senzaţie de întepătură sau
uscăciune a mucoasei:
□Explicaţi pacientului că senzaţia este trecătoare
□Dacă manifestările se menţin, anunţaţi medicul
-Pacientul acuză cefalee, palpitaţii, insomnii
(mai ales la bătrâni şi copii):
□Anunţaţi medicul
-Aspirarea soluţiei în fosa nazală favorizează
scurgerea acesteia în laringe provocând accese de tuse
(spasme)
□Liniştiţi pacientul, anunţaţi medicul
• Folosiţi pipeta pentru un singur pacientl
• Deşi cavitatea na7.ală nu este sterilă, respectaţi normele

de asepsie şi antisepsie deoarece există legături cu
\ sinusurile!
151
FISA Nr. 8.6:' *î •.• . V U * . .. .V i /. i
ADM INISTRAREA MEDICAMENTELOR
(INSTILAŢIA)
Introducerea medicamentelor în conductul auditiv

O BIECTIVELE pentru a obţine un efect terapeutic
PRO C ED U R II; înmuierea dopului de cerumen
- ~ t)
> Medicamentele prescrise, soluţii la temperatura

corpului
> Pipete
PREGATIREA > Tampoane de vată, comprese de tifon
M A TE R IA L E L O R > Ser fiziologic (opţional)
> Tavă medicală/cărucior de materiale
a) PSIHICĂ:
> Informaţi pacientul şi explicaţi procedura
> Explicaţi efectul terapeutic şi eventualele senzaţii
neplăcute
PREGATIR EA > întrebaţi pacientul dacă este alergic
PACIENTULUI/ > Obţ ineţ i consimt amântul
CLIENTULUI
b) FIZICĂ:
> Poziţionaţi corect pacientul în funcţie de partea
afectată
152
>- Pregatiti materialele pe o tava sau un cărucior pentru
tratamente
> Verificaţi recomandarea medicala
> Identificaţi pacientul si asiguraţi-va ca timpanul este
întreg
> Explicaţi pacientului procedura in funcţie de nivelul sau
efectuarea de înţelegere si colaborare
p r o c e d u r ii > Instruiţi pacientul sa nu se mişte in timpul procedurii
> Asiguraţi lumina adecvata
> Aşezaţi pacientul in decubit lateral pe partea sanatoasa
> Spalati mâinile cu apa si săpun
> Curăţaţi pavilionul urechii şi partea externă a
conductului auditiv cu tampoane de vată umezite cu ser
fiziologic dacă este necesar
> Aspiraţi soluţia în pipetă
>■ Cu o mână trageţi de pavilion în sus şi spre spate pentru
adulţi, şi în jos şi spre spate pentru copii ( ţinând seama
de poziţia anatomică a conductului auditiv în funcţie de
vârstă)
> Aşezaţi cealaltă mână pe capul pacientului pentru a evita
lezarea în caz de mişcare
> Instilaţi cantitatea de medicament prescrisă direcţionând
fluxul spre canalul auditiv
> Nu atingeţi cu pipeta
> Aspiraţi excesul de medicament cu o compresă şi ţineţi
capul pacientului în poziţia în care a fost 1 0 - 1 5 ’ pentru
a evita scurgerea soluţiei
> Aşezaţi pacientul în poziţie comodă după scurgerea

timpului de 15’
ÎNGRIJIREA > Introduceţi un tampon uscat în ureche dacă timpanul
PACIENTULUI este integru; dacă timpanul este perforat utilizaţi un
tampon steril
> întrebaţi pacientul dacă prezintă vreo manifestare
neplăcută mai ales după administrări repetate
> Instruiţi pacientul/familia cum să procedeze dacă este
necesară continuarea administrării la domiciliu
> Puneţi medicamentele şi pipeta în locul de păstrare şi

asiguraţi-vă că sunt îndeplinite condiţiile optime de
R E O R G A N IZA R E A depozitare
LO C U LU I DE > îndepărtaţi materialele folosite respectând
- Mu n c ă - precauţiunile universale (PU)
V Spălaţi mâinile
153
Notaţi:
> Data, ora, medicamentul, doza, numele nursei care a
N O TA R E A
administrat
PROCEDURII
> Orice observaţie legată de starea pacientului şi
raportaţi corect la schimbarea turei
> Reacţia pacientului la procedură
> Ce a învăţat pacientul în legătură cu eventuală
continuare a tratamentului
y Rezultate aşteptate/dorite:
Medicamentele au fost administrate fară incidente
- Pacientul exprimă stare de confort şi diminuarea
acuzelor
> Rezultate nedorite /Ce faceţ i ?

EVALUAREA
EFIC ACITĂŢII
> Pacientul nu cooperează
PROCEDURII
□explicaţi încă o dată necesitatea administrării
şi accentuaţi recomandarea medicală
Pacientul acuză senzaţii neplăcute
□soluţia nu are temperatura corespunzătoare
sau nu s-a poziţionat corect pavilionul
Pacientul prezintă sensibilitate sau iritaţii
locale.
□anunţaţi medicul.
154
FISA Nr. 8.7. ,* r .-" ; ■' '
PE CALE VAGINALĂ
( GLOBULE, OVULE, COMPRIMATE)
OBIECTIVELE • Aplicarea pe mucoasa vaginală a unor

PROCEDURII m_ medicamente cu efect local.
> Medicamentele prescrise: globule, ovule, tablete

> Materiale pentru spălătură vaginală( dacă este
recomandată)
PREGATIREA > Mănuşi de cauciuc
M A TE R IA LE L O R > Paravan
> Comprese de tifon
a) PSIHICĂ:
>- Explicaţi necesitatea şi eficacitatea procedurii
>• Explicaţi efectul terapeutic
> Asiguraţi pacienta de inofensivitatea procedurii şi de
PREGĂTIREA i respectarea intimităţii
PACIENTU LU I/ > Obţineţi consimţământul
CLIENTULUI
b) FIZIC Ă:
> Asiguraţi poziţia ginecologică(decubil dorsal cu
coapsele flectate sau eventual decubit lateral)
> Efectuaţi spălătură vaginală dacă aceasta este
recomandată de medic înainte de începerea
tratamentului
155
> Pregătiţi materialele pe o tavă sau un cărucior pentru
medicamente
> Verificaţi prescripţia medicală
> Duceţi medicamentele în salon
EFECTUAR EA ___ > Explicaţi manevra
PROCEDURII g_ > Asiguraţi intimitatea
> Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mănuşi de cauciuc
> Aşezaţi pacienta în poziţie ginecologică sau SIMS
> Scoateţi medicamentul din ambalaj
> Cu o mână îndepărtaţi labiile folosind două comprese
şi evidenţiaţi orificiul vaginal
> Introduceţi medicamentul în canalul vaginal
împingându-1 uşor cu degetul îmbrăcat în mănuşă,
până în fundul de sac
> Instruiţi pacienta să stea în decubit 15’ pentru a
favoriza topirea si absorbţia
_____________ ;_____ ;___________________
> Reveniţi dupăl5’ pentru a vedea starea pacientei
> Aşezaţi pacienta în poziţie comodă
ÎNGRIJIREA > Asiguraţi un tampon de vată pentru a preveni
PACIENTEI disconfortul
> Instruiţi pacienta cum să procedeze dacă se va
continua tratamentul la domiciliu
R EO RG AN IZARE A > Plasaţi medicamentele rămase în locul de păstrare

LOCULU I DE adecvat
M U N CĂ
& > îndepărtaţi ambalajele
!■
Notaţi:
N O TA R EA > Data, ora, medicamentul, doza, numele nursei
PROCEDURII > Existenţa iritaţiei, a scurgerilor vaginale, leziuni,
vegetaţii, eventual ruptură de perineu
156
- Medicamentul este introdus fară incidente
Pacienta respectă recomandările
- Pacienta exprimă starea de confort
- Pacienta este cooperantă, înţelege informaţiile
E V A LU A R E A primite
E F IC A CITĂŢII > Rezultate nedorite / Cc faceţi ?
PROCEDURII -Pacienta acuza durere în timpul introducerii
medicamentului
□Lucraţi cu blândeţe
-Pacienta este incapabilă să reţină medicamentul
□ Se recomandă prelungirea repausului
□ Se anunţă medicul pentru a schimba eventual
calea de administrare
-Pacienta acuză senzaţii locale neplăcute
□ Se anunţă medicul
FIŞA Nr. 8.8.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE
RECTALĂ
(SUPOZITOARE)
• Folosirea unei căi alternative de administrare în

cazul intoleranţei digestive (vărsături).
OBIECTIVELE
• Medicamentul are gust neplăcut, influenţează
PROCEDURII
activitatea hepatică sau are efect iritant al
mucoasei gastrice.
• Se inactivează sub influenţa sucurilor gastrice
> Supozitoarele prescrise

> Mănuşi sau degete de mânuşă
> Paravan, draperie
PREGATIREA > Tavă/cărucior pentru medicamente
MATERIALELOR > Vaselină
> Materiale pentru clismă dacă este cazul
a) PSIHICĂ:
> Explicaţi necesitatea sau eficacitatea procedurii
> Explicaţi efectul terapeutic şi avantajele
> Identificaţi eventualele alergii
> Asiguraţi pacientul/clientul că se va respecta
v PREGĂTIREA,n
intimitatea
PACIENTULUI/ F ~ > Obţineţi consimţământul
CLIENTULUI > Explicaţi pacientului/clientului că poate apare senzaţia
de defecaţie pe care trebuie să o stăpânească
b) F IZIC Ă:
> Asiguraţi poziţia de decubit lateral stâng
> Efectuaţi clisma evacuatoare la indicaţia medicului
158
> Pregătiţi materialele pe o tavă i cărucior pentru
medicamente
> Identificaţi pacientul/clientul
> Duceţi medicamentele in salon
> Explicaţi manevra
EFECTUAREA > Asiguraţi intimitatea cu un paravan
PROCEDURII > Spălaţi mâinile şi îmbrăcaţi mânuşile (sau aplicaţi
degetul de mănuşă)
> Aşezaţi pacientul/clientul în decubit lateral stâng cu
piciorul de jos întins şi cel de deasupra flectat (poziţia
Sims)
> îndepărtaţi folia de pe supozitor
> Puneţi vaselina pe capul supozitorului pentru a
permite alunecarea acestuia
> Cu o mână îndepărtaţi uşor fesele şi evidenţiaţi
orificiul anal
> Cu degetul îmbrăcat în mănuşă introduceţi
supozitorul în canalul rectai dincolo de sfmcterul
intem
> Instruiţi pacientul/clientul să stea liniştit 15 minute
pentru a favoriza absorţia medicamentului
> Aşezaţi pacientul în poziţie comodă după 15 minute

ÎNGRIJIREA gr > Observaţi efectul medicamentului şi informaţi
PACIENTULUI SI pacientul/clientul când instalează acesta şi cât durează
> Instruiţi pacientul/clientul cum se procedeazaă dacă
trebuie să continue tratamentul la domiciliu
> Plasaţi supozitoarele rămase într-un loc adecvat pentru

R E O R G A N IZA R E A păstrare
LOCULUI DE |f| > îndepărtaţi ambalajele
M U N CA > îndepărtaţi mănuşile
Notaţi:
N O TA R EA >■ Data, ora, medicamentul, doza, calea de administrare
PROCEDURII > Numele asistentei care a administrat medicamentul
> Existenţa iritaţiei sau sângerării ,a hemoroizilor
> Continenţa/incontinenţa sfincterului
159
- purgaţia, calmarea durerii, atenuarea
tranzitului, scăderea febrei exprimate prin
creşterea gradului de confort
EV A L U A R E A - supozitorul nu a fost eliminat
E F IC A C ITĂŢ II W pacientul demonstrează că a înţeles
PROCEDURII *. . informaţiile
> Rezultate nedorite / Ce faceţi ?

-Rezultatul aşteptat nu apare
□ liniştiţi pacientul/clientul, anunţaţi
medicul
-Supozitorul este eliminat, efectul nu se poate
instala
□ rămâneţi lângă pacient/client, tncurajaţi-1
şi menţineţi fesele strânse cel puţin 15
minute
160
FIŞA Nr. 8. 9.
AD M IN ISTR AR EA OXIGEN ULU I PRIN SONDĂ
OBIECTIVELE 1- Aprovizionarea ţesuturilor cu oxigen în caz de

PROCEDURII hipoxie
>■ Sondă de cauciuc sau material plastic- sterilă

M A TER IALE LO R >■ Mănuşi de cauciuc
> Verificaţi instalaţia de oxigen
a) PSIHICĂ - dacă este conştient:

> Informaţi pacientul asupra necesităţii administrării
oxigenului
PREG AT IR EA; > Explicaţi procedura pentru a obţine colaborarea
PACIENTULUI m ,
>■ Asiguraţi pacientul de inofensivitatea procedurii;
b) FIZICĂ
> Asiguraţi pacientului o poziţie comodă
> Verificaţi libertatea căilor respiratorii
> Verificaţi prescripţia medicală şi debitul de 0 2

recomandat pe minut
>• Identificaţi pacientul şi stabiliţi o relaţie de colaborare
> Măsuraţi distanţa de la narină până la lobul urechii
(aproximativ 6-8 cm)
EFECTUAREA
B ' > Introduceţi sonda in narină perpendicular pe planul
PROCEDURII
feţei pentru a nu lovi cometele nazale (când se înclină
în sus) sau planşeul fosei nazale (când se înclină în
Jos)
> Umeziţi sonda pentru a favoriza înaintarea
> Asiguraţi-vă că sonda a ajuns la profunzimea dorită
> Fixaţi sonda cu leucoplast
> Fixaţi debitul (61/rnin) conform prescripţiei
161
Supravegheaţi bolnavul şi controlaţi frecvent
permeabilitatea sondei, observaţi faciesul
ÎNGRIJIREA Asiguraţi îngrijirea nasului şi cavităţii bucale deoarece
PACIENTULUI 0 2 usucă mucoasa
Schimbaţi zilnic sonda şi narina folosind mănuşi
Controlaţi frecvenţa respiraţiei
> îndepărtaţi sondele de unică folosinţă

R EO R G AN IZAR E A > Curăţaţi sondele de cauciuc şi pregătiti pentru sterilizare
LOCULUI DE >- Cand indicaţia de administrare a oxigenului încetează,
■
r M U N CĂ . îndepărtaţi cu grijă sursa de oxigen
> Notaţi data şi ora începutului şi sfârşitului

N OTAREA oxigenoterapiei
PROCEDURII
> Notaţi debitul /min
V Notaţi reacţia pacientului, semnele vitale (în special
respiraţia), culoarea tegumentelor, schimbări ale stării
de conştientă

- Pacientul are respiraţie normală sau prezintă
ameliorare a stării iniţiale
- Pacientul exprimă stare de confort, prezintă
tegumente normal colorate, mucoasele sunt intacte
-Sonda iese în afară deoarece nu a fost introdusă
corect
□ repetaţi cu atenţie manevra de introducere şi
asiguraţi-vă că s-a atins profunzimea necesară
EVALUAREA
-Pacientul se balonează
EFICACITĂŢII
□ sonda a fost introdusă prea profund şi O 2 ajunge
PROCEDURII
în stomac; retrageţi sonda până aproape de vălul
palatin
-Mucoasele pacientului sunt uscate, iritate
P reduceţi presiunea oxigenului dacă observaţi
deprimarea funcţiei respiratorii şi anunţaţi medicul
□ verificaţi funcţionarea umidificatorului
□ schimbaţi narina la introducerea sondei
□ mobilizaţi din când în când sonda
162
8.10. AD M IN ISTR AR EA M ED ICAM EN TELO R PE CALE PARENTERALĂ
FIŞA Nr. 8.10. î. ASPIRAREA MEDICAMENTULUI DIN FIOLĂ
O B IEC TIVU L • Administrarea medicaţiei injectabile în mod steril;

PROCEDURII • Administrarea unei singure doze diu medicaţia
injectabilă
a) Date obiective
> Revedeţi prescripţia medicală
> Obţineţi orice inf ormaţie despre medicament pentru a
vedea dacă este eligibil, periculos sau nesigur
> Stabiliţi dacă conţinutul fiolei nu este expirat
>- Observaţi fiola pentru claritatea soluţiei
b) Date subiective
> întrebaţi pacientul despre posibile alergii la
medicamente
> Determinaţi cunoştinţele pacientului şi experienţa sa
în primirea medicaţiei injectabile
> Tavă medicală/cărucior

> Fiolă cu medicamentul prescris
> Prescripţia medicală, prospectul
PREGATIREA “ > Seringa şi acele sterile adecvate medicaţiei şi
M A T E R IA L E L O R — clientului
> Comprese sau tampoane cu alcool
> Recipiente pentru colectarea deşeurilor
> Spălaţi-vă mâinile

>- Bateţi uşor gâtul fiolei sau efectuaţi o răsucire rapidă
din articulaţia mâinii în timp ce ţineţi fiola vertical
> Luaţi o mică compresă de tifon cu alcool pentru
ruperea gâtului fiolei de-a lungul liniei pretăiate
EFECTU AR EA gr y îndepărtaţi capacul de la ac prin tracţiune
PROCEDURII SL > Introduceţi acul în fiolă, cu atenţie pentru a nu atinge
marginea fiolei
> Aspiraţi soluţia medicamentoasă în cantitatea
prescrisă, înclinând uşor fiola
> Eliminaţi bulele de aer care se formează în seringă;
recapsulaţi acul
> Aruncaţi fiola în containerul special după ce mai citiţi
odată inscripţia
163
- Gâtul fiolei se rupe farâ să se spargă
- Nu se produc leziuni ale mâinilor la
deschiderea fiolei
- Pacientul nu are istoric de alergie
medicamentoasă
EVALU AREA __
EFIC ACITĂŢII > Rezultate nedorite /Ce faceţi ?
PROCEDURII - Soluţia este precipitată, decolorată sau expirată
° Folosiţi altă fiolă
- Cioburile de sticlă cad în fiolă când gâtul fiolei
se sparge la deschidere
0 Aruncaţi fiola
° Folosiţi altă fiolă
- Nursa suferă tăieturi ale degetelor când
încearcă să rupă gâtul fiolei
oProtejaţi-vă înainte
°Pansaţi-vă steril
- Pacientul are istoric de alergie la medicament
şi trebuie testat
° Efectuaţi testul la indicaţia şi în prezenţa
medicului
- Pacientul dezvoltă reacţii de sensibilizare la
testare
° Interveniţi conform prescripţiei medicale
164
FIŞA Nr. 8.10.2.
INJECŢIA INTRADERMICĂ
• OBIECTIVELE • Injectarea de alergeni în piele ca metodă de

PROCEDURII diagnostic pentru aprecierea reacţiei la alergeni.
• Testarea la tuberculină sau PPD.
° Testarea unor medicamente cu potenţial de
sensibilizare a organismului ( antibiotice,
anestezice)
Pregătiţi următoarele materiale:

PREGĂTIREA W > Substanţa sau medicamentul prescris
MATERIALELOR > Seringi sterile de lm l cu dozaj corespunzător
> Ace sterile fine, cu bizoul scurt
a) PSIHICĂ:
>- Informaţi şi explicaţi pacientului procedura
> Explicaţi scopul injecţiei, efectele dorite şi nedorite
PREGĂTIREA ; > Obţineţi consimţământul informat
■ PACIENTULUI W b) FIZICA:
> Cercetaţi zonele de elecţie : regiunea anterioară a
antebraţului, faţa extemă a braţului şi a coapsei
> Stabiliţi locul pentru injecţie evitând zonele
pigmentate, decolorate sau infectate
> Poziţionaţi pacientul în funcţie de locul selectat şi de
starea sa: decubit dorsal, poziţie şezândă sau
semişezândă
165
> Obţineţi informaţii suplimentare despre medicament,
dozare, efectele posibile
> Intervievaţi pacientul pentru a identifica profilul
alergologic al acestuia precum şi experienţa legată de
EFECTUAREA testare
PROCEDURII Ssi:
> Spălaţi-vă mâinile, folosiţi mănuşi de unică folosinţă
> Efectuaţi diluţia necesară şi stabiliţi doza corectă
conform procedurii standard, acolo unde este cazul
>■ Aspiraţi soluţii în seringă respectând procedura
> Eliminaţi aerul din seringă
> Dezinfectaţi zona aleasă cu alcool şi lăsaţi pielea să se
usuce
> îndepărtaţi capacul de la ac prin tracţiune
> întindeţi pielea din zona injecţiei folosind policele
mâinii nedominante
V Poziţionaţi seringa astfel încât acul să fie aproape
paralel (tangent) cu pielea pacientului şi cu bizoul
orientat în sus
> Introduceţi acul în straturile cele mai superficiale ale
pielii, aproximativ 4mm, astfel încât vârful să fie
vizibil prin piele
> Injectaţi lent soluţia împingând pistonul, iară să
aspiraţi
> Observaţi formarea la locul inoculării, a unei papule
albe cu diametrul de 5-6 mm
> Extrageţi rapid acul fară să masaţi locul
> îndepărtaţi mănuşile de unica folosinţă
> Ajutaţi pacientul să adopte o poziţie confortabilă şi să

ÎNGRIJIREA rămână în repaus la pat
PACIENTULUI >■ Menţineţi zona injecţiei accesibilă observaţiei
> Supravegheaţi atent pacientul după testarea
sensibilităţii la anumite medicamente( antibiotice,
anestezice) sau alergeni
> Citiţi reacţia locală după 20 - 30 de minute sau 48 -
72 de ore ( în funcţie de situaţie)
> Anunţaţi medicul şi interveniţi de urgenţă în caz de
complicaţii
REORGANIZAREA > Aruncaţi materialele folosite în containere speciale;

\
LOCULUI DE
M UNCA■
i >
acul se aruncă necapisonat
■ _i—........
166
Notaţi:
> Procedura în fişa de proceduri sau în planul de
îngrijire: nume, prenume, substanţa administrată,
NOTAREA doza, data şi ora inoculării
PROCEDURII > Notaţi data şi ora citirii reacţiei locale precum şi
caracteristicile
>• Rezultate aşteptate/dorite:

- Medicamentul este administrat respectând cele
cinci reguli: pacientul identificat, medicamentul
prescris, doza corectă, calea adecvată, timpul
potrivit
- Pacientul este liniştit, relaxat iar la locul inoculării
nu apar reacţii majore de sensibilizare
EVALUAREA > Rezultate nedorite / Ce faceţi ?
EFICACITĂŢII |g f - Vârful acului uu pătrunde în derm şi soluţia se
PROCEDURII scurge în afară
° Se pătrunde cu aproximativ 1 mm mai
profund în grosimea dermului
- Acul pătrunde prea adânc, determinând o
infiltraţie difuză fără să se formeze papula albă
delimitată
0 Se retrage uşor acul şi se repoziţionează

în grosimea dermului
- La locul testării apar reacţii pozitive sau intens
pozitive : vezicule, ulceraţii, necroza ţesutului
° Se anunţa medicul
- Lipotimie, risc de accidentare prin cădere dacă
pacientul nu rămâne în repaus la pat
° Se lămureşte pacientul despre
obligativitatea menţinerii repausului la pat 30
de minute după injecţie
- Reacţie anafilactică sau şoc anafilactic care
ameninţă viaţa
o Se anunţă medicul
° Se intervine de urgenţă conform
protocolului
167
FISANr.8.10.3. V-' V ', 'r- ■r . „V
INJECŢIA SUBCUTANATĂ
OBIECTIVUL > Introducerea în ţesutul celular subcutanat a unui

PROCEDURII medicament în doza prescrisă
> Tavă medicală/cărucior pentru tratament

PREGATIREA > Seringi şi ace sterile adecvate
MATERIALELOR > Medicamentul de injectat
> Prescripţia sau F.O.
> Soluţii dezinfectantate ( alcool)
> Tampoane de vată sau comprese de tifon
> Mănuşi de unică folosinţă ( opţional)
PSIHICĂ
> Inform aţi, încurajaţi şi susţineţi pacientul
> Explicaţi scopul injecţiei, a efectelor dorite şi nedorite,
a orarului de administrare dacă este cazul
PREGĂTIREA
PACIENTULUI
FIZICĂ

>■ Aşezaţi pacientul în funcţie de starea sa în poziţie
şezândă cu mâna sprijinită pe şold sau în decubit
dorsal
> Stabiliţi locul de elecţie (injecţia se poate efectua pe
faţa externă a braţului, faţa superoextemă a coapsei,
regiunea supra şi sub spinoasă a omoplatului, regiunea
deltoidiană, flancurile peretelui abdominal, regiunea
subclaviculară)
168
> Spălaţi-vă pe mâini, cu apă şi săpun
> Dezinfectaţi-vă mâinile
> îmbrăcaţi mănuşi de unică folosinţă(opţional)
> încărcaţi seringa cu soluţia medicamentoasă
prescrisă
> Eliminaţi bulele de aer din seringă
EFECTUAREA >■ Schimbaţi acul cu altul capişonat, adecvat
PROCEDURII > Dezinfectaţi locul de elecţie cu alcool
> Pliaţi tegumentul între police şi index fixându-1 şi
ridicându-1 de pe planurile profunde
> Pătrundeţi cu rapiditate în tegument cu bizoul
acului în sus în stratul subcutanat la 45° sau 90°
> Verificaţi poziţia acului prin aspirare
> Injectaţi lent soluţia medicamentoasă
> Extrageri acul cu rapiditate după aplicarea
tamponului cu alcool lângă ac
> Nu recapsulaţi acul
> Masaţi locul injecţiei cu tamponul cu alcool
exercitând o uşoară presiune
> îndepărtaţi-vă mănuşile
>• Aşezaţi pacientul într-o poziţie comodă în repaus

ÎNGRIJIREA *. > Observaţi în permanenţă faciesul pacientului,
PACIENTULUI tegumentele, comportamentul (posibil frison, agitaţie)
> Colectaţi deşeurile în recipiente speciale conform PU

REORGANIZAREA ( precauţiunilor universale); acul
, LOCULUI DE , se aruncă necap işonat
m uncă *. > îndepărtaţi-vă mănuşile
Notaţi:
'NOTAREA > Notaţi procedura în dosarul/planul de îngrijire ;
PROCEDURII - nume, prenume;
- data şi ora administrării;
- tipul soluţiei administrate, doza.
169
- Medicamentul este injectat lent în zona
selectată când nu se aspiră sânge
- Pacientul prezintă răspuns favorabil la
medicamentul injectat, fară efecte adverse sau
secundare; facies relaxat, comportament
EVALUAREA
adecvat
EFICACITĂŢII
PROCEDURII
- Acul înţeapă un vas de sânge atunci când este

introdus în ţesutul subcutanat.
° în acest caz acul şi seringa cu soluţia
respectivă se aruncă şi se pregătesc altele
pentru injectare în alt loc
- Zona devine roşie, indurată sau dureroasă după
injectare
° Se aplică comprese reci sau gheaţă
- Durere violentă prin atingerea unei terminaţii
nervoase sau distensie bruscă a ţesutului
- Ruperea acului
° Se masează locul
° Se extrage acul
170
i
OBIECTIVUL >- Introducerea în ţesutul muscular a unei doze

PROCEDURII medicamentoase prescrise.

> Fiolă sau flaconul cu medicamentul prescris
PREGATIREA > Prescripţia medicală sau F.O.
MATERIALELOR > Seringi şi ace sterile: mărimea depinde de cantitatea
de medicament prescris şi de caracteristicile
anatomice ale pacientului
> Mănuşi de cauciuc ( opţional)

> Spălaţi-vă mâinile, folosiţi mănuşi de unică folosinţă
(opţional)
> Aspiraţi soluţia din fiolă sau flacon conform
procedurii
> Eliminaţi bulele de aer din seringă
> Schimbaţi acul cu altul capişonat
> Inspectaţi locurile posibile pentru injecţie
EFECTUAREA > Dezinfectaţi larg zona aleasă
PROCEDURII > îndepărtaţi capacul de la ac prin tracţiune
> întindeţi pielea, la locul ales, între policele şi indexul
mâinii nedominaute
> Introduceţi rapid acul în ţesutul muscular, în unghi de
90° ţinând seringa în mâna dominantă între police şi
celelalte degete
> Fixaţi amboul acului cu mâna nedominantă şi prindeţi
partea externă a pistonului cu mâna dominantă
>- Aspiraţi lent, trăgând pistonul înapoi pentru a verifica
dacă acul este într-un vas de sânge
> Injectaţi lent soluţia medicamentoasă: 10 secunde
pentru fiecare ml de soluţie, dacă nu s-a aspirat sânge
> Extrageri rapid acul adaptat la seringă fixând amboul
> Masaţi locul injecţiei cu un tampon cu alcool,
exercitând o uşoară presiune
171
a) PSIHICĂ:
> Intervievaţi pacientul pentru a identifica un potenţial
alergic
> Informaţi şi explicaţi pacientului procedura
> Explicaţi scopul injecţiei, efectele dorite şi nedorite,
orarul de administrare dacă este cazul
PREGATIREA
PACIENTULUI/ b) FIZICĂ:
CLIENTULUI •*,' > Asiguraţi intimitatea pacientului
> Stabiliţi locul de elecţie : cadranul supero-extem
fesier, deasupra marelui trohanter; faţa externă a
coapsei, în treimea mijlocie, faţa externă a braţului în
muşchiul deltoid.
> Poziţionaţi pacientul în funcţie de locul ales şi de
starea sa : decubit ventral, decubit lateral cu membrul
inferior de deasupra relaxat, poziţie şezândă,
ortostatism
> Asiguraţi-vâ că zona nu este contractată şi nu prezintă
noduli
> Ajutaţi pacientul să se îmbrace şi să adopte o poziţie

comodă
ÎNGRIJIREA > încurajaţi pacientul să facă exerciţii fizice pentru
PACIENTULUI membrul inferior
> Evaluaţi locul injecţiei după 2 - 4 ore de Ia
administrare, dacă este posibil
> Aruncaţi materialele folosite în containere

speciale,conform PU
REORGANIZARE > Acul se aruncă necapişonat
A LOCULUI DE > Spălaţi-vă mâinile după îndepărtarea mănuşilor
MUNCĂ
Notaţi:
NOTAREA > Procedura în planul de îngrijire şi în fişa de proceduri :
PROCEDURII - Nume, prenume,
- Substanţă administrată, doza,
- Data şi ora administrării
- Medicamentul este injectat lent în zona

selectată, când nu se aspiră sânge
- Pacientul prezintă un răspuns terapeutic la
EVALUAREA medicamentul administrat; faciesul este
EFICACITĂŢII relaxat, comportamentul, liniştit
PROCEDURII
> Rezultate nedorite /Ce faceri ?
- Acul înţeapă un vas de sânge atunci când este
introdus în ţesut
° se schimbă poziţia acului sau se înţeapă în
alt loc
- Acul întâmpină rezistenţa datorită contactului cu
osul în cazul pacientului denutrit, casectic
0 se recomandă în astfel de situaţii folosirea
unor ace mai scurte şi mai groase pentru a preveni
riscul ruperii acestora la contactul cu osul
- Zona devine roşie, îndurată sau dureroasă după
injectare
0 Se aplică comprese reci sau gheaţă
- Apar ameţeli, furnicături sau alterarea funcţiei
musculare în zona injecţiei, determinate cel mai
adesea de iritaţia nervului sciatic sau a unui ram al
acestuia
° Se respectă locul de elecţie
- Paralizie prin înţeparea nervului sciatic; se
recomandă respectarea cadranului supero-extem
fesier pentru injectare
- Embolie prin injectarea într-un vas de sânge a
soluţiei uleioase
0 Se anunţă medicul
protocolului
173
FISA Nr.8.10.5. -
INJECŢIA INTRAVENOASĂ
• Adminisrarea unui medicament direct în sistemul

OBIECTIVUL vascular în scop explorator; tratarea rapidă a
PROCEDURn problemelor medicale ale pacientului; realizarea unei
concentraţii înalte în sânge a medicamentului, într-un
timp scurt.

PREGATIREA > Fiolă sau flaconul cu soluţia izotonă sau hipertonă
MATERIALELOR > Ace sterile cu bizoul ascuţit dar scurt
> Seringi sterile cu amboul excentric, de capacităţi
adecvate cantităţii de medicament prescris
> Materiale pentru puncţia venoasă
PSIHICĂ
> Informaţi pacientul despre procedură
> Explicaţi - i scopul injecţiei, efectele dorite şi nedorite
PREGATIREA FIZICĂ
PACIENTULUI
> Verificaţi locurile de elecţie, evitând zonele cu
echimoze, cu pilozitate accentuată sau cu infecţie
> Stabiliţi locul pentru injecţie : venele de la plică
cotului - bazilică sau cefalică; venele de pe partea
dorsală a mâinii, venele de pe partea posterioarâ a
gambei, venele epicraniene ( la copii); venele jugulare
> Poziţionaţi pacientul în siguranţă în funcţie de locul
ales şi de starea sa; decubit dorsal, poziţie
semişezândă
174
> Obţineţi informaţii suplimentare dacă
EFECTUAREA medicamentul este nou
PROCEDURII > Spălaţi-vă mâinile, folosiţi mănuşi de unică
folosinţă
> Aspiraţi soluţia din fiolă sau flacon conform
procedurii standard
> Eliminaţi bulele de aer din seringă menţinând
seringa în poziţie verticală
> Schimbaţi acul cu altul capişonat
> Legaţi garoul, palpaţi traiectul venei
> Dezinfectaţi larg zona aleasă pentru injecţii
> îndepărtaţi capacul de la ac prin tracţiune
> Efectuaţi puncţia venoasă conform procedurii
> Verificaţi poziţia acului prin aspirare
> Desfaceţi garoul dacă acul este în venă
> Injectaţi lent soluţia medicamentoasă, observând
locul puncţionat şi reacţiile pacientului
> Extrageţi rapid acul adaptat la seringă
> Comprimaţi locul injecţiei cu tampon cu alcool, 3
- 5 minute pentru hemostaza completă
> Observaţi locul injecţiei pentru sângerare

> Ajutaţi pacientul să ocupe o poziţie confortabilă
> Explicaţi-i conduita ulterioară dacă medicamentul a
ÎNGRIJIREA fost administrat în scop explorator
PACIENTULUI
> Supravegheaţi pacientul pentru a surprinde unele
complicaţii şi anunţaţi medicul dacă apar
> Colectaţi materialele folosite în containere speciale,

REORGANIZAREA conform PU
/ LOCULUI DE > Acul se aruncă necapişonat
MUNCĂ > Spălaţi-vă mâinile după îndepărtarea mănuşilor
Notaţi:
> Notaţi procedura în dosarul/planul de îngrijire ;
NOTAREA > nume, prenume;
PROCEDURII > data şi ora administrării;
> tipul soluţiei administrate, doza.
175
EVALUAREA > Rezultate aşteptate/dorite:
EFICACITĂŢII H > Medicamentul este injectat lent când vena este
PROCEDURII ' • corect puncţionată
> Pacientul prezintă un răspuns terapeutic la
medicamentul administrat în acest scop
> Pacientul nu dezvoltă reacţii de sensibilizare la
medicamentul injectat în scop explorator
> Rezultate nedorite /Ce faceţi ?
- Flebalgie prin injectarea prea rapidă a soluţiei

sau prin introducerea unor substanţe iritante pentru
intima vasului ( ex. Soluţiile hipertone)
"Injectaţi lent soluţia
- Senzaţia de uscăciune în faringe şi valul de
căldură
° Injectaţi soluţia foarte lent
° Comunicaţi cu pacientul
- Hematomul prin perforarea venei sau retragerea
acului fară îndepărtarea garoului
° Aplicaţi comprese umede reci
- Ameţeli, lipotimie, colaps
° Anunţă medicul
- Reacţii anafilactice la soluţiile injectate în scop
explorator
0 Anunţă medicul
protocolului
176
CAPITOLUL 9. RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE SI
PATOLOGICE PENTRU EXAMENE DE LABORATOR
9.1. RECOLTAREA SÂNGELUI
FISA Nr. 9.1.1. a. ; ■

■ . PUNCŢIA CAPIIARĂ
> Prelevare de sânge capilar pentru analize de laborator

OBIECTIVUL (HLG, dozarea hemoglobinei, glicemie), prin
PROCEDURII ' W înţepătură.
> Tavă medicală/cărucior medical

> Ace seringă sau lantetă sterilă
> Tampoane de vată
PREGATIREA -> Soluţie dezinfectantă
MATERIALELOR > Hârtie de filtru
> Mănuşi de protecţie
> Lame de sticlă
> Tuburi; pipete
> Seruri
PSIHICĂ
PREGATIREA > Informaţi şi explicaţi pacientului procedura
PACIENTULUI > Obţineţi consimţământul informat
FIZICĂ
> Poziţionaţi p acientul: şezând cu mâna sprijinită sau
decubit ,în funcţie de starea generală
> Alegeţi locului de elecţie :
- a d u lt:
- pulpă degetului inelar sau mijlociu
- lobul urechii
- c o p il:
- faţa plantară a halucelui
- călcâi

EFECTUAREA > Spălaţi-vă pe mâini
PROCEDURII > îmbrăcaţi mănuşile de protecţie
>• Masaţi uşor locul efectuării puncţiei
>■ Aseptizaţi regiunea aleasă cu tampon de vată îmbibat în
dezinfectant
> Aşteptaţi evaporarea soluţiei dezinfectante
177
> Pe locul perfect uscat înfigeţi acul la 2-3 mm
profunzime (ca sângele sa tasneasca singur),
perpendicular pe straturile cutanate
EFECTUAREA > Stergeti prima picătură cu hârtie de filtru sau compresă
PROCEDURII uscată
Prelevaţi sângele în funcţie de scopul urmărit:
>■ Pe lama perfect uscată şi curată (frotiu- hemograma,
grupa sanguină, timp de sângerare şi coagulare)
> Se aspiră în tuburile (pentru analiza gazelor sanguine)
> Picătura se pune pe bandeletă sau stripsuri ( glicemie)
> 2-3 picături pe fiecare extremitate a lamei ( picătura
groasă- dg. malarie şi tifos exantematic)
> Ştergeţi cu un tampon steril
> Faceţi o uşoară comnresiune
>- Observaţi starea pacientului

> Aplicaţi un tampon steril uşor compresiv
> Acele, lantetele folosite se colectează în recipiente

speciale pentru obiecte tăietoare, înţepătoare ( cu
pereţii duri)
> Tampoanele de vată sau hârtia de filtru , mănuşile se
colectează în recipiente speciale pentru materiale cu
potenţial infecţi os
> Dezbrăcaţi mănuşile
> Notaţi procedura în dosarul/planul de îngrijire

> Data, motivul efectuării puncţiei
> Semnătura
Rezultate aşteptate/dorite:
- Pacient colaborant
- Pacientul nu prezintă sângerare
- Frotiul realizat este uniform, nu prezintă goluri
Rezultate nedorite ( probleme potenţiale) /Ce faceţi ?
- Sângerare la locul puncţiei
o Comprimaţi locul înţepăturii mai multă vreme
- Nu se obţine suficient sânge
o Strângeţi degetul de la distanţă
- Apăsarea pe pulpa degetului favorizează eliminarea limfei
şi modifică rezultatele
o La nevoie repetaţi înţepătura
178
FIŞA Nr. 9.1.1. b.
PUNCŢIA VENO ASĂ
> Crearea accesului la o venă pentru:

• recoltare de sânge în siguranţă pentru
OBIECTIVUL ‘-pr examene de laborator
PROCEDURII S& • extragerea unei cantităţi de sânge
• introducerea medicamentelor în circulaţia
vennasa
> Garou
PREGATIREA > Seringi; ace; o canuiă Buterfly(fluturaş); sistem
MATERIALELOR vacutainer(după scop)
> Tampon
> Alcool
> Muşama, aleză
> Etichetă
> Eprubete
> Bandă adezivă non alergică
> Formulare pentru laborator
> Alte materiale în funcţie de obiectivul urmărit,tăviţa
renală
> Recipient pentru colectarea materialelor
Verificaţi indicaţia medicului privind scopul

puncţiei venoase
PSIHICĂ
>■ Informaţi şi explicaţi pacientului necesitatea procedurii
> Explicaţi pacientului cum poate participa la procedură,
PREGATIREA
anuntaţi-l că e puţin dureroasă
PACIENTULUI
> Explicaţi-i pacientului că îi veţi rccolta sânge sau veţi
introduce medicamente
> încurajaţi pacientul pentru a reduce anxietatea
> întrebaţi-l dacă i s-a mai recoltat sânge altă dată; dacă a
simţit leşin, transpiraţie, stare de greaţă, vărsătură
FIZICA
>■ Asiguraţi poziţia corespunzătoare în conformitate cu
starea pacientului, cu scopul şi locul puncţiei (decubit
dorsal sau mai rar şezând
> Examinaţi calitatea şi starea venelor şi alegeţi locul
179
> Spălaţi mâinile şi puneţi mănuşile pentru a preveni
contaminarea
> Selectaţi locul potrivit ( venele distale sau proximale),
venele de la plică cotului, mai rar cele de pe faţa dorsală
a mâinii
> Puneţi muşamaua sub braţul pacientului
> Aplicaţi garoul la 5 - 8 cm deasupra locului de puncţie;
capetele garoului fiind direcţionate departe de zona de
EFECTUAREA •
punctie
PROCEDURII p ~
> Palpaţi vena
> Verificaţi prezenţa pulsului distal, radial
> Montaţi seringa şi ataşati acul
> Recomandaţi pacientului să strângă pumnul
> Dacă venele nu sunt vizibile şi nu se pot simţi la palpare
încercaţi următoarea te h n ic ă :
a) Rugaţi pacientul să închidă şi să deschidă pumnul
b) Daţi drumul la garou şi rugaţi pacientul să- şi coboare
mâna sub nivelul inimii pentru a i se umple venele, apoi
reaplicaţi garoul şi bateţi încet pe vena pentru a deveni
mai vizibilă
c) înlăturaţi garoul şsi puneţi o compresă caldă şi umedă
pe venă timp de 10- 15’
> Dezinfectaţi tegumentul(cu un tampon cu alcool),60”
folosind mişcări circulare de la centru în afară cu câţiva
cm. pentru a evita introducerea potenţialei flore de pe
piele în interiorul vaselor pe perioada efectuării
procedurii
> Poziţionaţi mâna nedominantă la 4- 5 cm sub locul de
puncţie şi cu policele se întinde pielea dreaptă pe venă
y Ţineţi acul cu bizoul în sus în mâna dominantă şi
introduceţi-1 la un unghi de 10-30°, de deasupra venei
sau dintr-o parte a venei, in poziţie oblică
> Urmăriţi cursul venei şi când sângele se întoarce prin
lumenul acului avansaţi cu acul în vena 1-2 cm
> în cazul recoltării continuaţi puncţia conform
obiectivului
> Aspiraţi sângele în seringă (cantitatea necesară pentru
efectuarea analizelor indicate de medic)
> Dacă curgerea sângelui este rapidă dezlegaţi garoul
pentru a preveni staza şi hemoconcentraţia care pot
modifica rezultatele testelor de laborator
> Dacă curgerea sângelui este lentă, nu dezlegaţi garoul
decât înainte de a retrage acul cu seringă cu sânge(dacă
tehnica nu impune altfel)
>- Plasaţi un tampon cu alcool pe locul puncţiei venoase şi
uşor retrageţi acul cu seringa
180
Aplicaţi o presiune blândă pe tamponul cu alcool, pe
locul puncţiei 2-3’sau până se opreşte sângerarea;
aceasta previne extravazarea în ţesuturile din j u r , cu
cauzarea hematomului
După oprirea sângerăm aplicaţi o bandă adezivă peste
tampon
Transferaţi sângele din seringă în eprubete, după ce aţi
detaşat acul de la seringă
Aplicaţi etichetele pe eprubete, indicând numele şi
prenumele bolnavului, proba recoltată, secţia care
trimite proba de sânge la laborator
REORGANIZAREA > Colectaţi deşeurile conform P.U.în recipiente speciale

LOCULUI DE > îndepărtaţi mănuşile
MUNCĂ > Spălaţi mâinile

ÎNGRIJIREA > Observaţi faciesul pacientului, culoarea tegumentelor şi
PACIENTULUI măsuraţi pulsul
> întrebaţi pacientul dacă are stare de greaţă sau vomă
> Verificaţi locul puncţiei venoase pentru a fi siguri că nu
s-a dezvoltat un hematom
> Sfătuiţi pacientul să nu flecteze antebraţul pe braţ
Notaţi procedura în fişa de proceduri şi în

dosarul/planul de îngrijire
Notaţi data, ora, locul puncţiei venoase, timpul când
NOTAREA proba a fost trimisă la laborator
PROCEDURII Notaţi orice observaţie legată de starea şi reacţia
pacientului
Notaţi dacă puncţia a fost făcută pentru recoltarea
analizelor şi specificaţi ce probe aţi recoltat, când au fost
trimise la laborator
181
> Pacientul are tegumente şi mucoase normal colorate
> Semnele vitale sunt normale
> Pacientul a înţeles scopul puncţiei venoase
> Pacientul nu a prezentat leşin, stare de greaţă, vomă,
hematom
Rezultate nedorite/ce faceţi ?
> Leşinul, starea de greaţă sau vomă
EVALUAREA __
EFICACITĂŢII Ej
> Anxietatea
PROCEDURII *1“
o discutaţi cu pacientul şi încurajaţi-1
> Refuzul pacientului privind puncţia venoasă
> Extravazarea sângelui în ţesuturile din jur
> Hematomul o comprimaţi locul cu un tampon steril
o nu repetaţi înţepătura în aceeaşi zonă
o aplicaţi compresă rece
o aplicaţi unguente care favorizează
resorbţia
> Hemoliza sângelui recoltat
o repetaţi recoltarea cu acordul pacientului
> Recoltarea nu s-a făcut în condiţii corespunzătoare
> Infecţia
o evitarea prin efectuarea procedurii în
siguranţă
> Niciodată nu efectuaţi puncţia venoasă pentru

recoltarea sângelui dintr-un braţ, o venă deja utilizată
CONSIDERAŢII pentru terapia i.v. sau opriţi perfuzia şi aşteptaţt 5 min.
SPECIALE f î; > Nu recoltaţi din locuri aflate deasupra liniei
intravenoase, risc de hemodiluţie
> Nu efectuati puncţia venoasă pe un loc deja infectat
> Evitaţi vena care este dureroasă la palpare
> Nu efectuaţi puncţia venoasă , nu recoltaţi sânge dintr-o
arie edematoasă, shunt arteriovenos, locuri ale
hematomului anterior, sau răniri
y Dacă pacientul are tulburări de coagulare sau primeşte
terapie anticoagulantă, se menţine o presiune fermă pe
locul puncţiei venoase , minim 5’după retragerea acului
din venă pentru a preveni formarea unui hematom
> Evitarea folosirii venelor de la picioare pentru puncţia
venoasă, deoarece aceasta creşte riscul de tromboflebită
> La b ătrân i, dacă este posibil evitaţi venele dorsale ale
mâinii la braţul dominant pentru puncţie venoasă
deoarece aceste locuri interferă mult cu independenţa
vârstnicului
> La copii locurile uzuale pentru puncţia venoasă sunt
scalpul sau piciorul
182
FISA Nr* 9.1.2. '' v. 1
RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU HLG
OBIECTIVUL > Efectuarea diagramei sângelui prin care se

PROCEDURII determină: Hb, Ht, elementele figurate, formula
leucocitară

PREGĂTIREA > Seringă de 2ml, ac steril sau holder şi ac dublu
MATERIALELOR acoperit cu cauciuc
> Flacon cu EDTA ( cristale, anticoagulant) sau
vacutainer cu EDTA ( cu capac mov )
> Soluţie dezinfectantă (alcool) ;tampon de vată, garou,
tăviţă renală
> Mănuşi de cauciuc de unică folosinţă, muşama
PSIHICĂ
> încurajaţi şi susţineţi pacientul
PREGĂTIREA
FIZICĂ
PACIENTULUI
> Atenţionaţi pacientul sa nu mănânce cel puţin 12 ore şi
să stea în repaus fizic la pat
> Verificaţi dacă a respectat recomandările
> Poziţionaţi pacientul în decubit dorsal cu mâna
sprijinită ca pentru puncţie venoasă
>- Alegeţi vena cea mai proeminentă
183
a) prin metoda clasică
> Dezinfectaţi mâinile cu alcool
> îmbrăcaţi mănuşi de protecţie
> Pregâtiţti o seringă de 2ml pentru recoltare
> Aplicaţi garoul pentru puncţia venoasă
> Puncţionaţi vena
EFECTUAREA 1 > Desfaceţi garoul
PROCEDURII m ~ > Aspiraţi în seringă 1 ,5 - 2ml sânge
> Retrageţi acul după aplicarea tamponului cu alcool
>•Exercitaţi o compresiune asupra tamponului 2-5’ fără
ca pacientul să îndoaie braţul
> Transferaţi sângele din seringă în flaconul cu EDTA
> Agitaţi flaconul prin mişcare circulară lentă pe o
suprafaţă plană
b) prin metoda vacuette
> Spălaţi mâinile/dezinfectaţi-le/îmbrăcaţi mănuşile de
protecţie
> Montaţi acul dublu la holder prin înşurubare
> îndepărtaţi cauciucul de pe ac - partea superioară
> Aplicaţi garoul
> Dezlegaţi garoul
> Fixaţi tubul vacuette destinat recoltării HLG
> Umpleţi până la semn recipientul cu sânge
> Exercitaţi o presiune asupra tamponului de 2- 5’
> Agitaţi lent vacutainerul

ÎNGRIJIREA >• Aplicaţi un plasture peste tampon
PACIENTULUI pp > Verificaţi locul puncţiei
> Observaţi faciesul, tegumentele, comportamentul
pacientului
REORGANIZARE \ > Colectati deseurile în recipiente speciale conform PU

A LO C U L U I DE > îndepărtaţi mănuşile/spălaţi mâinile cu apă şi săpun
;; * MUNCĂ -r . V > Aşezaţi tava în dulap
184
Notaţi procedura în dosarul/planul de îngrijire;
NOTAREA Data şi ora recoltării;
PROCEDURII Notaţi eventualele manifestări ale pacientului
PREGĂTIREA
PRODUSULUI > Etichetaţi recipientul tubului vacuette
PENTRU > Completaţi fişa de laborator
------^
LABORATOR > Transportaţi imediat produsul la laborator
- Puncţia se desfăşoară fără incidente
- Pacientul exprimă stare de confort
- Sângele nu se coagulează şi nu se hemolizează, nu apare
hematom
EVALUAREA
EFICACITĂŢII Rezultate nedorite ( probleme potenţiale) / Ce faceţi ?
PROCEDURII - Perforarea venei şi apariţia hematomului
- Pacientul prezintă ameţeli, paloare accentuată, lipotemie
- Se produce coagularea sângelui
- Se produce hemolizarea sângelui
- Verificaţi dacă s-a respectat raportul dintre sânge şi
an ti coagulant, dacă s-au respectat condiţiile de recoltare
- (Vezi fisa Nr. 9.11 .b Punctia venoasa)
185
FISA Nr.9.1.3.'
RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU PROBELE
DE COAGULARE
> Determinarea cogulabilităţii sângelui prin diferite

OBIECTIVUL tipuri de investigaţii.
PROCEDURII

> Seringi(5ml) şi ace sterile adecvate sau holder şi ac
PREGATIREA dublu acoperit cu cauciuc Ia ambele capete
MATERIALELOR > Soluţiie anticoagulantă (citrat de sodiu ) sterilă sau
tuburi vacuette cu soluţie anticoagulantă
> Stativ cu eprubete (capac albastru)
> Soluţie dezinfectantă (alcool)
> Tampoane de vată, comprese de tifon
> Tăviţă renală
> Garou
> Muşama
PSIHICĂ
• PREGĂTIREA > Informaţi şi explicaţi pacientului procedura
FIZICĂ
> Atenţionaţi pacientul să nu mănânce şi să stea în
repaus fizic
> Aşezaţi pacientul în decubit dorsal cu membrul
superior sprijinit de pat ca pentru puncţie venoasă
> Alegeţi vena cea mai turgescentă
186
Recoltarea sângelui pentru determinarea:
Timpului Quick, T. Howell, Fibrinogenului
a) metoda clasică
>• Verificaţi dacă pacientul a respectat recomandările
privind procedura
>• Dezinfectaţi mâinile cu alcool
> Puneţi mănuşi de unică folosinţă
EFECTUAREA > Aspiraţi în seringă de 5 mi, 0,5 ml anticoagulant
PROCEDURII > Acoperiţi acul seringii cu teacă protectoare
> Aşezaţi seringa pe o compresă sterilă
> Aplicaţi garoul ca pentru puncţie venoasă
> Puncţionaţi vena ( conform fişei 9.11. b )
> Dezlegaţi garoul
> Aspiraţi în seringă 4,5 ml sânge
> Exercitaţi o presiune asupra tamponului 2 - 3 ’ (fară ca
pacientul să îndoaie braţul)
> Transferaţi amestecul sânge/anticoagulant în eprubetă
după răsturnarea de câteva ori a seringii
> Aşezaţi eprubetă în stativ
b) metoda vacuette
> Spălaţi mâinile/dezinfectaţi/îmbrăcaţi mănuşi de
unică folosinţă
> Îndepărtaţi cauciucul de pe partea superioară a
acului
> Legaţi garoul
> Dezlegaţi garoul
> Fixaţi tubul vacuette destinat recoltării timpului
Quick, Howell sau fibrinogenului
> Retrageţi acul după aplicarea tamponului cu
alcool
> Exercitaţi presiune asupra tamponului 2 - 3 ’
> Agitaţi lent prin răsturnarea tuburilor vacuette
pentru omogenizare
187
ÎNGRIJIREA > Aplicaţi un plasture peste tampon
PACIENTULUI > Aşezaţi pacientul în poziţie comodă
pacientului

REORGANIZARE > îndepărtaţi mănuşile
A LOCULUI DE > Spălaţi mâinile
- MUNCĂ v
NOTAREA > Notaţi procedura în dosarul/planul de îngrijire

PROCEDURII > Notaţi reacţia pacientului
PREGĂTIREA > Etichetaţi eprubeta sau vacutainerul pentru laborator

PRODUSULUI > Completaţi fişa de laborator
PENTRU > Transportaţi imediat produsul la laborator
LABORATOR
- Pacientul nu a prezentat stare de leşin
- La locul înţepăturii tegumentele au aspect normal
EVALUAREA
- Sângele este recoltat corespunzător(necoagulat,
EFICACITĂŢII
nehemolizat)
PROCEDURII -
- Hematom prin perforarea venei
- Produs coagulat prin nerespectarea cantităţii de
sânge/anticoagulant sau prin neomogenizare
- A m eţeli, paloare accentuată, posibilă lipotimie(vezi
FIŞA Nr.9.1 l.b. Puncţia venoasă)
188
FISA Nr. 9.1:4.
RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU VSH
• Determinarea rapidităţii cu care se produce

OBIECTIVUL sedimentarea ( aşezarea progresivă) hematiilor
PROCEDURII pe fundul eprubetei din sângele necoagulabil
lăsat în repaus

> Seringă de 2ml, ac steril sau holder şi ac dublu
acoperit cu cauciuc
PREGĂTIREA > Anticoagulant soluţie de citrat de N a 3,8% sau tub
MATERIALELOR vacuette cu anticoagulant steril ( capac negru )
> Stativ, eprubete curate, uscate
> Soluţie dezinfectantă, tampoane de vată
> Garou, tăviţă renală, muşama
PSIHICĂ
PREGATIREA > încurajaţi şi susţineţi pacientul
PACIENTULUI FIZICĂ
repaus fizic
> Verificaţi dacă a respectat recomandările
> Poziţionaţi pacientul în decubit dorsal cu membrul
superior sprijinit pe pat ca pentru puncţie venoasa
> Alegeţi vena cea mai uşor abordabilă
189
a) prin m etoda clasică
> Dezinfectaţi mâinile cu alcool
> îmbrăcaţi mănuşi de protecţie
> Aspiraţi în seringă 0,4ml citrat de Na 3,8%
> Acoperiţi acul seringii cu capacul
> Aşezaţi seringa pe o compresă sterilă
> Aplicaţi garoul ca pentru puncţia venoasă
> Dezlegaţi garoul
EFECTUAREA
> Aspiraţi în seringă l,6ml sânge
PROCEDURII
> Exercitaţi o compresiune asupra tamponului 2-3’
> Tansferaţi amestecul sânge/citrat în eprubetă şi agitaţi
uşor
b) p rin metoda vacuette
> Spălaţi mâinile/dezinfectaţi-le/puneţi mănuşi de unică
folosinţă
> îndepărtaţi cauciucul de pe ac - partea superioară
> Aplicatţi garoul
> Dezlegaţi garoul
> Fixaţi tubul vacuette destinat recoltării VSH
> Exercitaţi o presiune asupra tamponului de 2- 3 ’
> Agitaţi lent tubul vacuette
> Aşezaţi pacientul în poziţie comodă, aplicaţi o bandă

ÎNGRIJIREA adezivă non alergică deasupra tamponului
PACIENTULUI > Observaţi faciesul, tegumentele, comportamentul
pacientului
> Observaţi locul puncţiei
REORGANIZAREA
LOCULUI DE > Colectaţi deşeurile în recipiente speciale conform PU
MUNCĂ > îndepărtaţi mănuşile
190
NOTAREA __ \ • > Notaţi procedura în dosarul/planul de îngrijire
PROCEDURII > Notaţi reacţia pacientului în timpul procedurii
=>
PREGĂTIREA > Etichetaţi eprubetă sau vacutainerul pentru

PRODUSULUI -------\ laborator
PENTRU -------/V > Completaţi fişa de laborator
LABORATOR > Tansportaţi imediat produsul la laborator
EVALUAREA > Rezultate aşteptate/dorite:

EFICACITĂŢII - Puncţia venoasă se desfaşoara fără incidente
PROCEDURII - Pacientul exprimă stare de confort
- Sângele nu se coagulează şi nu se hemolizează
- Nu apare hematomul local

- Pacientul prezintă ameţeli, paloare accentuată,
lipotimie
- Se produce coagularea sângelui
- Se produce hemoliza sângelui
- Greşeala de colectare.
o Cereţi acordul medicului şi pacientului
pentru repetarea recoltării
- Perforarea venei şi apariţia hematomului
- Aplicaţi o compresă rece şi apoi un unguent care
favorizează resorbţia
(Vezi FIŞA N I. 9.1 l.b . Puncţia venoasă)
FIŞA Nr. 9.1.5.
RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU
EXAMENE BIOCHIMICE
Determinarea componentelor biochimice ale sângelui

în vederea aplicării măsurilor competente în timp util
în cazul modificărilor patologice
Tavă medicală/cărucior
Seringi şi ace sterile adecvate sau holder cu ac dublu
(special) acoperit cu cauciuc
Tuburi vacuette unele cu gel care ajută la separarea
mai rapidă a serului
Stativ, eprubete curate , uscate
PREGATIREA Soluţie dezinfectantă (alcool)
MATERIALELOR Tampoane de vată
Mănuşi de unică folosinţă
Garou, muşama
Taviţă renală
Recipiente speciale pentru colectarea deşeurilor
PSIHICA
Informaţi şi explicaţi pacientului procedura
FIZICĂ
PREGATIREA > Atenţionaţi pacientul să nu mănânce şi să stea în
PACIENTULUI repaus fizic cel puţin 12 ore
y Poziţionaţi pacientul în funcţie de starea sa (şezând
sau decubit dorsal) cu mâna sprijinită ca pentru
puncţie venoasă

>■ Spălaţi mâinile cu apă şi săpun
> Dezinfectaţi mâinile
EFECTUAREA y îmbrăcaţi mănuşi de unică folosinţă
PROCEDURII > Fixaţi acul la seringă
> Aplicaţi garoul
> Recoltaţi 5 - 7 ml de sânge
192
> Dezlegaţi garoul
> Exercitaţi o presiune moderata asupra tamponului 2 -
3 ’ fară ca pacientul să îndoaie cotul (rugaţi pacientul
eventual să fixeze tamponul)
> Repartizaţi sângele în eprubetă conform protocolului
de recoltare
a) prin metoda vacuette
EFECTUAREA > Spălaţi mâinile/dezinfectaţiyîmbrăcaţi mănuşi de unică
, PROCEDURII folosinţă
> Montaţi acul special la holder prin înşurubare
> îndepărtaţi cauciucul de pe partea superioară a acului
> Aplicaţi garoul
> Fixaţi tubul vacuette destinat recoltărilor pentru
examene biochimice (glicemie, creatinină, uree, acid
uric, calcemie, etc)
> Umpleţi până la semn recipientul cu sânge ( 5 - 7 ml)
> Retrageţi acul după aplicarea tamponului cu alcool şi
exercitaţi presiune asupra acestuia 2 - 3 ’
> Aplicaţi o bandă adezivă non alergică deasupra

tamponului
pacientului
>■ Colectaţi deşeurile în recipiente speciale conform PU

>- Spălaţi mâinile
> Etichetaţi eprubetă sau vacutainerul pentru laborator

> Completaţi fişa de laborator
> Transportaţi imediat produsul la laborator în condiţii
de siguranţă
PREGATIREA
PRODUSULUI
PENTRU
LABORATOR
- Prelevarea se face fără incidente, pacientul este
colaborant
- Pacientul prezintă stare de confort
EVALUAREA
EFICACITĂŢII
- Hematom prin infiltrarea ţesutului paravenos
PROCEDURII
- A m eţeli, paloare accentuată, posibilă lipotimie
- Sânge hemolizat
Vezi FIŞA Nr.9.1.1.b - Puncţia venoasă)
194
FISA N r. 9.1.6. : *
RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU
EXAMENE SEROLOGICE
.............. ..... - - ................. ' .......... •
OBIECTIVUL • Cercetarea prezenţei sau absenţei anticorpilor în serul

PROCEDURII it pacientului pentru diagnosticarea bolilor infecţioase

> Seringă de 5 - 10 ml şi ace sterile sau holder cu ac
dublu acoperit la ambele capete cu cauciuc
PREGATIREA
> Stativ cu eprubete curate, uscate sau flacoane
MATERIALELOR
> Tuburi vacuette simple sau cu gel (capac roşu)
> Soluţie dezinfectantă (alcool)
> Tampoane de vată
> Garou, muşama
> Tăviţă renală
PSIHICĂ
FIZICĂ
PREGATIREA
PACIENTULUI
repaus la pat
>• Poziţionaţi pacientul în funcţie de starea sa (şezând
sau decubit dorsal) cu mâna sprijinită ca pentru
puncţie venoasă
195
Spălaţi mâinile cu apă şi săpun
Dezinfectaţi mâinile
EFECTUAREA îmbrăcaţi mănuşi de unică folosinţă
PROCEDURII Fixaţi acul la seringă
Aplicaţi garoul
Puncţionaţi vena
Recoltaţi 5 - 10 ml de sânge
Dezlegaţi garoul
Aşezaţi eprubetă în stativ
Retrageţi acul după aplicarea tamponului cu alcool
Exercitaţi o presiune asupra tamponului 2 - 3 ’ fară ca
pacientul să îndoaie cotul (rugaţi eventual pacientul să
comprime locul)
Treceţi sângele în eprubetă
Aşezaţi eprubetă în stativ
b)prin metoda vacuette
> Spălaţi mâiniie/dezinfectaţi/îmbrăcaţi mănuşi de
protecţie
>■ îndepărtaţi cauciucul de pe partea superioară a acului
> Aplicaţi garoul
>• Fixaţi tubul vacuette în care se găseşte gel destinat
recoltării pentru examene serologice (VDRL, ASLO,
WeilI Felix, Waler Rose, Widall, E L ISA )
> Umpleţi până la semn recipientul cu sânge cca 1Oml
> Retrageţi acul după aplicarea tamponului cu alcool şi
comprimaţi locul 2 - 3 ’

ÎNGRIJIREA > Observaţi faciesul, tegumentele, comportamentul
PACIENTULUI pacientului

REORGANIZAREA > îndepărtaţi mănuşile
LOCULUI DE > Spălaţi mâinile
Mu n c a
PREGĂTIREA , \ > Etichetaţi eprubetă sau vacutainerui pentru laborator

PRODUSULUI P i' ) > Completaţi fişa de laborator
PENTRU > Transportaţi imediat produsul la laborator
LABORATOR
196
> R ezultate aşteptate/dorite:
EVALUAREA K
E FIC A C IT Ă Ţ II m > R ezultate nedorite
PR O C E D U R II V
Vezi FIŞA N r. 9.1.l.b - Puncţia venoasă
197
j
T—r-Tnrm - a r g j.1 I ----- — ....................... — -----------— ■ , — — ------------------------- — ■ „
FISA Nr. 9.1.7.

RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU EXAMENE
BACTERIOLOGICE - HEMOCULTURĂ
OBIECTIVELE w • Punerea în evidenţă a germenilor patogeni în sânge

PROCEDURII prin însămânţare pe medii de cultură
• Efectuarea antibiogramei

> Soluţie dezinfectantă ( betadine, clorhexidine, alcool
PREGĂTIREA 70°)’
MATERIALELOR > Tampoane de vată şi comprese sterile
> Câmp steril
> Mănuşi sterile
> Mască
> Garou
> 2 flacoane cu medii de cultură ( unul pentru germeni
aerobi şi altul pentru germeni anaerobi)
> Holder, ac dublu (special) acoperit la ambele capete cu
cauciuc
PSIH ICĂ
PREGĂTIREA > Informaţi şi explicaţi pacientului procedura,
PACIENTULUI avertizaţi-1 că recoltarea se poate repeta
FIZIC Ă
> Poziţionaţi pacientul în decubit dorsal cu membrul
superior sprijinit deoarece poate prezenta frisoane
> Spălaţi regiunea plicii cotului cu apă şi săpun
> Dezinfectaţi cu alcool iodat, betadină
198
> Participă două nurse
> Dezinfectaţi mâinile/îmbrăcaţi mănuşile sterile
> Izolaţi locul cu câmpul steril
> Montaţi acul dublu la holder
> Rugaţi persoana care vă ajută să aplice garoul
> Dezinfectaţi locul de puncţionat cu alcool de 70°
>- Adaptaţi la acul holderului flaconul cu mediu de
EFECTUAREA
cultură pentru germeni aerobi
PROCEDURII
> Recoltaţi sânge până la semnul de pe flacon
> Adaptaţi la acul holderului cel de al doilea flacon cu
mediu de cultură pentru germenii anaerobi
>• Recoltaţi sânge până la semnul de pe flacon
iodat
> Comprimarea venei 2 - 5 ’ de către ajutor
V Omogenizaţi uşor pe un plan orizontal ( sângele cu
mediul de cultură din flacon)
ÎNGRIJIREA > Reinstalaţi pacientul în poziţie comodă

PACIENTULUI > Acoperiţi pacientul pentru că frisonează
- > Observaţi faciesul, tegumentele ( extremităţilor),
comportamentul pacientului

> îndepărtaţi mănuşiie şi masca
> Scrieţi pe etichetele flacoanelor datele pacientului

> Completaţi fişa de laborator
> Transportaţi imediat la laborator flacoanele şi
introduceţi-le în termostat la 37°

prin lipirea codurilor de bon de pe flacoanele în
care s-a făcut recoltarea
199
evaluarea > Recoltarea s-a făcut corect, în condiţii de strictă asepsie
EFICACITĂŢII p şi antisepsie
PROCEDURII Rezultate nedorite/ce faceţi ?
Vezi FIŞA Nr. 9.1.l.b - Puncţia venoasă
Atenţie:
Recoltarea se face la debutul bolii înainte de administrarea
antibioticelor.
200
9.2. RECOLTAREA URINEI
RECOLTAREA URINEI PENTRU

FIŞA Nr. 9.2.1.
__________ EXAMEN SUMAR DE URINĂ
• Determinarea densităţii, ph-ului, glucozei,

albuminei, urobilinogenului
• Examinarea sedimentului urinar

> Recipient curat şi uscat sau steril pentru femeie
> Seringă şi ace sterile, tampoane cu alcool
> Pensă pentru clamparea sondei - când mostra de
urină(lOml) este recoltată pe sondă a demeure
> Mănuşi de cauciuc pentru manipularea urinei
PSIHICĂ
>• Informaţi pacientul conştient
> Explicaţi-i procedura în termeni accesibili
> Obţineţi colaborarea
FIZICĂ
> Efectuaţi toaleta genito-urinară la femeie
> Fixaţi punga colectoare la nivelul organelor genitale, cu
adeziv, în cazul sugarilor şi copiilor mici
> Explicaţi pacientului care-şi recoltează singur mina:

- Să-şi spele mâinile, să folosească mănuşi de cauciuc
- Să se aşeze într-o poziţie în care jetul urinar să fie dirijat în
recipient: ortostatism la bărbat şi poziţie şezândă la femeie
- Să colecteze lOml urină direct în recipient
- Să aşeze capacul pe gura recipientului după recoltare
- Să-şi spele mâinile
EFECTUAREA
- Să eticheteze recipientul
PROCEDURn
în caz de recoltare pe sonda â demeure:
> Clampaţi sonda cu 15 ’înainte de recoltare
> Spălaţi-vă mâinile, folosiţi mănuşi de unica folosinţă
> Dezinfectaţi sonda
> Puncţionaţi sonda cu acul adaptat la seringă
> Aspiraţi 1Oml de urină în seringă
> Transferaţi urina în recipient
> Etichetaţi recipientul cu: numele şi prenumele
pacientului, secţia, examenul cerut, data şi ora recoltării
> Transportaţi urina la laborator im ediat______ ___ _____
201
> Colectaţi materialele folosite în containere speciale
REORGANIZAREA conform PU ( precauţii universale)
LOCULUI DE > Spălaţi-vă mâinile după îndepărtarea mănuşilor
MUNCĂ ■
Notaţi:
PROCEDURII >- Data şi ora recoltării
Rezultate aşteptate/dorite
- Mostra de urină nu este contaminată cu scurgere vaginală
EVALUAREA sau cu sânge menstrual
EFICACITĂŢII - Urina nu conţine albumină sau glucoza, are o culoare
PROCEDURII galbenă aurie (normocromă)
- Sedimentul urinar nu conţine celule descuamate de pe
tractul urinar
Rezultate nedorite / Ce faceţi ?
- Mostra de urină este contaminată cu scurgere vaginală sau

cu sânge menstrual
o Aruncaţi urina
o Recoltaţi în afara perioadei de menstruaţie
o Faceţi toaleta locală înainte
- Urina este hipercromă, cu urobilinogen crescut
o Anunţaţi medicul Sedimentul urinar conţine
numeroase leucocite, hematii, celule descuamate sau epitelii
o Anunţaţi medicul care poate să recomande alte
examene, mai relevante din urină
- Urina conţine albumină sau glucoza
FIŞA Nr. 9.2.2.
RECOLTAREA ASEPTICĂ A URINEI
UROCtJLTURA
• Studiul bacteriologic al urinei pentru identificarea

OBIECTIVUL
germenilor şi efectuarea antibiogramei
PROCEDURII
a)pentru prelevarea fără sondaj pregătiţi:

> Apă şi săpun pentru toaleta genito- urinară
> Antiseptic pentru dezinfecţia meatului uretral
PREGATIREA
> Comprese sterile
MATERIALELOR _ _
> Recipient pentru colectarea sterilă a urinei
>■ Bazinet dacă este necesar
> Container pentru deşeuri
b)pentru prelevarea pe sonda urinară â demeure
pregătiţi:
> Comprese sterile
> Antiseptic; soluţie de clorhexidină
> Seringă şi ace sterile, tub de laborator STERIL
> Container pentru aruncarea materialelor folosite
c)pentru prelevarea prin sondaj intermitent pregătiţi:
> Sondă vezicală pentru bărbat sau femeie
> Comprese sterile
> Recipient steril pentru recoltarea urinei
PSIHICĂ
> Explicaţi pacientului necesitatea prelevării
> Asiguraţi pacientul de inofensivitatea procedurii
PREGATIREA > Instruitţi pacientul conştient şi valid cum să recolteze
PACIENTULUI singur
FIZICĂ
> Efectuaţi toaleta genito-urinară la pacientul
nedeplasabil
> Asiguraţi condiţii pentru efectuarea toaletei la
pacientul valid
> Asiguraţi intimitatea pacientului.
203
>• Identificaţi pacientul
>- Prelevaţi prin una din metodele enumerate mai jos în
EFECTUAREA funcţie de starea pacientului sau recomandarea
PR O C E D U R II
medicală
a)prelevarea fără sondaj:
> Spălaţi-vă mâinile cu apă şi săpun (lavaj simplu)
> Recoltaţi urina de la bărbat sau femeie după toaleta
genito-urinară cu apă şi săpun şi clătire abundentă;
uscaţi regiunea, dezinfectaţi meatul uretral cu
comprese sterile îmbibate în antiseptic
> Colectaţi urina, în recipientul steril, din mijlocul
jetului
> Acoperiţi tubul steril
b)prelevarea de către pacientul conştient şi capabil
să urineze în mod voluntar
> Explicaţi pacientului modul de derulare a procedurii
>- Oferiţi-i comprese sterile cu antiseptic pentru
dezinfecţia meatului urinar după spălare
> Daţi-i pacientului flaconul steril
> Explicaţi-i să urineze la toaleta, lăsând să curgă primul
jet şi recoltând urina în flacon din mijlocul jetului
> Cereţi-i pacientului să-şi spele mâinile după
prelevarea urinei
c)prelevarca pe sonda urinară â demeure
> Spălaţi-vă mâinile cu apă şi săpun (lavaj simplu)
>- Folosiţi mănuşi de unică folosinţă
> Dezinfectaţi locul de prelevare cu comprese sterile
îmbibate în antiseptic
> Puncţionaţi tubulatura pungii de colectare cu acul
steril adaptat la seringă şi prelevaţi cantitatea
necesară de urină
>- Transferaţi urina din seringă în flaconul pentru
laborator
> Aruncaţi acul şi seringa în containerul special
Dacă diureza este scăzută:

> Clampaţi sonda sub locul de prelevare fără s-o lezaţi
> Aşteptaţi 10 -15’ ca să se adune o cantitate
suficientă de urină pentru examen
204
1
d)prelevarea prin sondaj intermitent:

> Introduceţi sonda vezicală respectând tehnica
sondajului vezical la bărbat sau femeie
>• Menţineţi sonda pe durata evacuării urinei
y Lăsaţi urina sa curgă în bazinet şi recoltaţi apoi în
recipientul pentru laborator
> Evacuaţi tot conţinutul vezicii urinare
> îndepărtaţi sonda şi dezinfectaţi meatul urinar
> Aruncaţi materialele folosite în container
> Ajutaţi pacientul să se îmbrace
> Notaţi procedura în fişa de proceduri şi în

NOTAREA dosarul/planul de îngrijire
PROCEDURII > Notaţi data, ora, numele persoanei care a recoltat,
aspectul urinei
> Pacientul deplasabil nu are nevoie de îngrijiri speciale

ÎNGRIJIREA > Supravegheaţi pacientul purtător de sondă, asiguraţi-
PACIENTULUI vă că este permeabila şi racordată la punga colectoare
> Colectaţi materialele folosite în recipiente speciale

REORGANIZAREA conform precauţiunilor universale (P.U.)
LOCULUI DE
Mu n c ă
Respectaţi următoarele reguli generale:

PREGATIREA > Transportaţi imediat eşantionul la laborator pentru a
PRODUSULUI evita multiplicarea germenilor sau păstraţi-1 la frigider
PENTRU la +4° C în cazul în care examenul se face mai târziu
LABORATOR (nu mai mult de 12 o r e )
> Etichetaţi mostra imediat după recoltare cu nume,
prenume, CNP, data şi ora recoltării
> însoţiţi monstra de o fişă de informaţii cu date
clinice(t°, starea de sănătate a pacientului, motivul
205
- Absenţa contaminării în timpul emisiei şi recoltării ca
EVALUAREA urmare a toaletei genito-urinare şi dezinfecţiei meatului
EFICACITĂŢII urinar
PROCEDURII
Rezultate nedorite / Ce faceţi ?
- Contaminarea urinei prelevate cu bacterii prezente în
regiunea periuretrală în timpul emisiei (bacteriurie slabă <
10000 germeni/ml)
o Repetaţi procedura respectând normele de igiena
locală
- Multiplicarea germenilor prin păstrare mai mult de o oră
în afara frigiderului
- Păstrarea prea mult la rece duce la precipitarea uraţilor
ceea ce împiedică analiza ulterioară a urinei
o Respectaţi normele generale de pregătire a
produsului pentru laborator
- Emisia dificilă a urinei prin blocaj psihologic
o Oferiţi timp sau recoltati prin sondaj vezical (în caz
de urgenţa)
206
FIŞA Nr. 9.3, ■ \V-v i> . K■ '
RECOLTAREA MATERIILOR EECALE PENTRU
EXAMENE DE LABORATOR
• Examinarea macroscopică, biochimică,

bacteriologică şi parazitologica
OBIECTIVELE • Stabilirea diagnosticului bolilor infecţioase
PROCEDURII gastrointestinale
• Depistarea persoanelor purtătoare de germeni
patogeni
Pregătiţi pe o tavă medicala / cărucior:

Coprocultor steril sau curat şi uscat
Tampoane sterilizate montate pe porttampoane
PREGATIREA prevăzute cu dopuri de cauciuc şi introduse în
MATERIALELOR eprubete sterile
Sonda Nelaton nr. 16-18 sterilă
Seringă de unică folosinţă de 10 ml
Bazinet (plosca)
Mănuşi de unică folosinţă
Prosop de hârtie/hârtie igienică
Pungă de hârtie, formular de recoltare
a) PSIHICĂ:
> Informaţi pacientul sau / şi familia despre procedura
pentru a obţine colaborarea şi pentru a preveni o
eliminare necorespunzătoare
PREGĂTIREA
PACIENTULUI/
b) FIZICĂ:
CLIENTULUI
Asiguraţi intimitatea pacientului
Administraţi pacientului un purgativ salin ( sulfat de
magneziu sau magnezia u sta ) dacă nu are scaun
spontan
Instruiţi pacientul să-şi facă toaleta perianală în cazul
recoltării coproculturii
Recomandaţi o dietă bogată în fibre vegetale sau un
regim „alb” în funcţie de examenul cerut.
207
l.RecoItarea din scaun eliminat spontan sau provocat pentru
examen copro-parazitologic.
> întrucât defecarea nu se poate produce Ia cerere,
instruiţi pacientul:
> Să-şi spele mâinile
> Să folosească mănuşi de unică folosinţă
> Să defece în bazinet sau într-un recipient curat ( oliţă,
spre exemplu, la domiciliu )
> Să recolteze, cu linguriţa coprocultorului câteva
fragmente de fecale ( cca 50 g ) din diferite zone, mai
suspecte, ale scaunului
> Să introducă linguriţa în coprocultor
> Să-şi spele mâinile după îndepărtarea mănuşilor
> Să eticheteze recipientul cu : nume, prenume, data şi ora
recoltării,examenul cerut
> Să transporte produsul imediat la laborator sau să-l
introducă într-o pungă de hârtie şi să-I păstreze în frigider
nu mai mult de 12 ore
2.Recoltarea directă din rect (pentru examen bacteriologic)
Descoperiţi regiunea inferioară a corpului
Spălaţi-vă mâinile şi puneţi-vă mănuşile de unică
folosinţă
Aşezaţi pacientul în decubit lateral cu membrul
EFEC TU A R EA inferior de deasupra în flexiune maximă a coapsei pe
PROCEDURII abdomen
îndepărtaţi fesele pacientului
Introduceţi tamponul steril prin anus în rect şi
efectuaţi câteva mişcări de rotaţie
îndepărtaţi, apoi, tamponul şi introduceţi-1 în eprubetă
sterilă fără să atingeţi marginea acestuia
îndepărtaţi mănuşile şi spălaţi-vă mâinile
Etichetaţi recipientul
Trimiteţi-1 imediat la laborator pentru însămânţare
3.RecoItarea materiilor fecale la copilul mic.
Aşezaţi copilul, cu blândeţe, în decubit lateral sau
dorsal
Vizualizaţi orificiul anal
Introduceţi sonda Nelaton pe o distanţă de
—10 cm, respectând regulile de asepsie
Aspiraţi conţinutul colonic cu o seringă , adaptata la
capătul sondei
îndepărtaţi seringa şi sonda din rect
Transferaţi conţinutul seringii ( 2-3 m l ) într-un
recipient steril pentru coprocultură sau curat şi uscat
pentru alte examene
Efectuaţi toaleta regiunii perianale, la nevoie
Spălaţi-vă mâinile
Etichetaţi recipientul
Trimiteţi imediat produsul la laborator
208
4.Recoltarea materiilor fecale pentru proba ADLER
(hemoragii oculte).
Instruiţi pacientul:
> Să ţină un regim „alb” timp de 3 zile, fără came roşie,
legume şi fructe verzi, medicamente şi suplimente
nutritive cu conţinut de fier, fără colchicină, salicilaţi,
potasiu, fenilbutazonă, indometacin, steroizi sau
compuşi de bismut pentru a evita o posibilă sângerare
cauzată de aceste medicamente
> Să defece într-un bazinet curat
>■ Să-şi spele mâinile şi să-şi pună mănuşi de unică
folosinţă
> Să recolteze cu linguriţa coprocultorului sau cu o
baghetă de lemn materii fecale de la suprafaţa (25-30
g )şi să le introducă în coprocultor sau în alt recipient
curat şi uscat
> Să acopere recipientul cu capacul etanş
> Să-şi spele mâinile după îndepărtarea mănuşilor
pentru a preveni croscontaminarea
> Să eticheteze recipientul şi să-l transporte imediat la
laborator
> Nu necesită îngrijiri speciale legate de procedură

ÎN G R IJIR E A
PACIENTULU
> Colectaţi materialele folosite în containere speciale

REORGANIZAREA conform precauţiilor universale
LOCULUIDE > Spălaţi-vă mâinile după îndepărtarea mănuşilor pentru
MUNCĂ «î a preveni croscontaminarea
Notaţi:
. NOTAREA > Procedura în planul de îngrijire şi în fişa de proceduri
PROCEDURII > D ata, felul examenului
> Numele persoanei care a recoltat
209
1
- Pacientul este compliant şi respectă întocmai

EVALUAREA instrucţiunile oferite
E FIC A C IT Ă Ţ II - Materiile fecale nu sunt amestecate cu urina
PROCEDURII - Produsul recoltat este adus imediat la laborator evitându-
se suprainfectarea sau distrugerea ouălelor de paraziţi prin
refrigerare

- Materiile fecale sunt amestecate cu urina - Instruiţi de la
început pacientul să defece în ploscă uscată şi curată
- Pacientul nu respectă regimul alb, ceea ce duce la
obţinerea unor reacţii fals pozitive
o Explicaţi-i dinainte consecinţele nerespectării
dietei
- Materiile fecale sunt păstrate prea mult la temperatura
camerei ( peste o oră ) sau la frigider (peste 12ore) ceea ce
modifică acurateţea testului
o Respectaţi condiţiile de pastrare ale produsului
- Pacientul refuză recoltarea:
oDiscutaţi încă o dată cu el
oAnunţaţi medicul
210
FIŞA N r. 9.4. RECOLTAREA EXUDATULUI FARINGIAN
O B IE C T IV E L E ® Identificarea agenţilor patogeni la purtători sănătoşi şi

PR O C E D U R II bolnavi
• Efectuarea antibiogramei
> Tavă medicală/cărucior;

> Spatula linguală sterilă;
PR E G A T IR E A •
> Eprubetă cu tampon faringian steril;
M A T E R IA L E L O R
> Mănuşi de unică folosinţă;
> Mască de protecţie;
> 1 - 2 tăviţe renale
PSIHICĂ
> Informaţi şi explicaţi procedura
pacientului/aparţinătorului(dacă este copil)
PR E G A T IR E A
P A C IEN TU LU I
FIZIC Ă
> Atenţionaţi pacientul sau aparţinătorul să nu înceapă nici
un fel de tratament; să nu mănânce, să nu bea apă, să nu
facă gargară, să nu se spele pe dinţi, să nu-şi instileze
picături în nas în dimineaţa recoltării
> Aşezaţi pacientul pe scaun sau în pat în poziţie şezândă
> Avertizaţi aparţinătorul că va trebui să-şi susţină copilul în
braţe pentru recoltare
> Verificaţi dacă pacientul a respectat recomandările privind

procedura
> îmbrăcaţi mănuşi de unică folosinţă
> Folosiţi masca de protecţie
> Invitaţi pacientul să deschidă larg gura
> Deschideţi eprubetă; scoateţi tamponul faringian
> Apăsaţi limba cu spatula linguală sterilă
E FEC T U A R EA
> Ştergeţi depozitul faringian şi amigdalian (dacă este cazul
P R O C E D U R II
dezlipiţi şi o porţiune din falsa membrană
> Retrageţi tamponul faringian fără a atinge: dinţii, limba,
obrajii
> închideţi repede eprubetă cu dopul
>• Realizaţi un frotiu folosind alt tampon(conform
recomandării medicului)
211
REORGANIZAREA > Colectaţi deşeurile în recipiente speciale, conform P.U.
LOCULUI DE > Spălaţi şi curăţaţi instrumentele folosite
MUNCĂ > Spălaţi mâinile cu apă şi săpun
> îndepărtaţi mănuşile/masca
NOTAREA > Notaţi procedura în dosarul/planul de îngrijire;

PROCEDURII > Data şi ora recoltării;
> Notaţi reacţia pacientului, aspectul local
ÎNGRIJIREA > Nu necesită îngrijiri speciale legate de procedură.

PACIENTULUI Dacă are senzaţie de greţă şi vomă nu mănâncă şi nu
bea imediat după recoltare
PR EG Ă TIREA > Etichetaţi recipientul în care s-a făcut recoltarea

PRODUSULUI fe > Completaţi fişa de laborator
PE N T R U
laborator
* H) > Transportaţi imediat produsul la laborator
> Comunicaţi laboratorului dacă pacientul a luat
medicamente şi care sunt acelea
- Recoltarea s-a făcut fără incidente
- Produsul nu a fost suprainfectat
EVALUAREA
EFICACITĂŢII ! | Rezultate nedorite/ce faceţi?
PROCEDURII - Se pot obţine rezultate eronate atunci când în timpul
recoltării tamponul faringian se îmbibă cu salivă sau se
ating dinţii, limba
oRepetaţi recoltarea folosind alt tampon
- Pacientul poate prezenta senzaţie de greaţă, vomă prin
atingerea luetei
oRugaţi pacientul să inspire adânc şi apoi să stea
nemişcat în timpul recoltării
212
FIŞA Nr. 9.5:
RECOLTAREA SPUTEI PRIN EXPECTORATIE
PENTRU EXAMENE DE LABORATOR
• Examinarea macroscopică, citologică şi

OBIECTIVELE bacteriologică a sputei
PROCEDURII
• Diagnoticarea unor boli ale aparatului respirator
Pregătiţi pe o tavă medicală :

> Recipient steril cu capac potrivit, etanş
> Etichetă / formular cerut de laborator
> Aerosol ( clorură de sodiu 10%, acetilcisteină, apă
PREGATIREA distilată sau sterilă) pentru a induce tuşea, dacă
MATERIALELOR medicul indică
> Batiste de hârtie
> Mănuşi de unică folosinţă dacă este necesar
> Pungi din material plastic
> Recipient special pentru materialele folosite
PSIHICĂ
> Explicaţi pacientului procedura pentru a reduce
PREGATIREA anxietatea şi a obţine colaborarea
FIZICĂ
> Instruiţi pacientul să nu mănânce , să nu fumeze, să
nu-şi pună picături în nas, să nu se spele pe dinţi sau
să-şi clătească gura cu soluţii dezinfectante înainte de
recoltare pentru a nu influenţa rezultatul
> Apelaţi la drenajul postural şi la tapotări dacă
expectoraţia este dificilă
> Instruiţi pacientul să se aşeze pe un scaun, pe

marginea patului sau în poziţie Fowler înaltă dacă
EFECTUAREA starea generală nu este favorabilă
PROCEDURII > Cereţi pacientului să-şi clătească gura cu apă simplă
pentru a reduce riscul de contaminare a sputei cu
bacteriile din cavitatea bucală sau cu particule de
alimente
> Instruiţi pacientul să inspire şi să expire profund de
câteva ori provocându-şi tusea(cel puţin 3 ori); la
ultima expiraţie sfatuiţi-1 să tuşească
> Sfătuiţi pacientul să tuşească profund şi să
exDectoreze direct în recipient, cca. 15 ml de soută
213
> Puneţi-vă mănuşi de unică folosinţă, opţional
> Acoperiţi recipientul cu capacul
y Ştergeţi exteriorul recipientului cu un şerveţel
>• Introduceţi recipientul într-o pungă de material plastic
> Oferiţi pacientului un pahar cu apă curată să-şi

clătească gura
ÎNGRIJIREA __ > Ajutaţi pacientul să adopte o poziţie comodă
PACIENTULUI i\. > Observaţi respiraţia
> Educaţi pacientul să colecteze în continuare sputa
pentru a preveni diseminarea infecţiei
REORGANIZAREA > Colectaţi materialele folosite în recipiente speciale

LOCULUI DE conform PU
MUNCĂ > îndepărtaţi mănuşile

PROCEDURII > Notaţi data, ora, cantitatea, culoarea, mirosul,
consistenţa
> Etichetaţi recipientul cu : numele şi prenumele pacientului,

data şi ora recoltării, examenul cerut
PREGĂTIREA > Completaţi formularul cerut de laborator dacă
pacientul are febră, dacă a luat antibiotice sau dacă
PRODUSULUI
PENTRU expectoraţia a fost indusă prin administrare de aerosol
(deoarece, în acest caz, sputa este mai apoasă şi se
LABORATOR
poate confunda cu saliva )
214
- Pacientul este compliant şi reuşeşte să-şi recolteze sputa şi nu

saliva
- Respectarea indicaţiilor de recoltare se reflectă în acurateţea
rezultatului testului
EVALUAREA Rezultate nedorite/ce faceţi ?

EFICACITĂŢII - Pacientul nu reuşeşte să expectoreze şi înghite sputa
PROCEDURII ( mai ales femeile şi copiii )
oRezervaţi-vă mai mult timp pentru a instrui
pacientul
o Anunţaţi medicul care vă recomandă altă tehnică
de recoltare(prin frotiu, spălătură gastrică, spălătură
bronşică)
- Sputa este amestecată cu saliva şi resturi alimentare din
cavitatea bucală
oRepetaţi recoltarea instruind încă o dată pacientul şi
ajutându-1 să respecte indicaţiile de recoltare
- Sputa este amestecată cu vărsătura declanşată în timpul
efortului de tuse.
oCaptaţi vărsătura şi acordaţi îngrijiri adecvate
FISA Nr.9.6.
I RECOLTAREA SECREŢIILOR URETRALE LA BĂRBAT
1.... '• ' ________________________________________________
OBIECTIVUL
PROCEDURII
Obţinerea informaţiilor referitoare la agenţii
patogeni care produc infecţii uretrale.
> Ansă de platină

> Lampă de spirt
> Lame de sticlă
PREGATIREA > Mănuşi sterile
MATERIALELOR > Etichete sau creion dermatograf
a) PSIHICĂ:
>- Informaţi pacientul cu privire Ia necesitatea efectuării
examenului, momentul recoltării
> Explicaţi procedura, anunţaţi pacientul să nu urineze
înainte de recoltare
> Asiguraţi pacientul că veţi păstra confidenţialitatea
PREGATIREA î
PACIENTULUI/
b) FIZICĂ:
CLIENTULUI
> Obţineţi colaborarea
V Pregătiţi materialele pe o tavă sau măsuţă

> Atenţionaţi pacientul asupra modului de colaborare
> îmbrăcaţi mănuşi de cauciuc
> Sterilizaţi ansa de platină prin încălzire la roşu şi
EFECTUAREA aşteptaţi răcirea
PROCEDURII > Cu o mână prindeţi glandul şi exercitaţi o uşoară
presiune
> Cu cealaltă mână prelevaţi cu ansa flambată prima
picătură matinală (dacă secreţia este insuficientă
recoltaţi din uretra anterioară)
> Puneţi picătura pe lamă şi realizaţi frotiul
> Etichetaţi sau scrieţi numele cu creion dermatograf
> Trimiteti lam a la laborator
216
În g r i j i r e a ; Examenul se efectuează ambulator şi bolnavul nu are nevoie
PACIENTULUI' ‘ de îngrijire specială
Observaţi aspectul local, sfătuiţi pacientul să respecte
tratamentul recomandat
REORGANIZAREA > Flambaţi ansa de platină începând de la tijă către fir

’ LOCULUI DE > Puneţi materialele în dulap
' MUNCĂ>'. . - > îndepărtaţi mănuşile
V Spălaţi mâinile
NOTAREA
Notaţi:
PROCEDURII
> Procedura în planul de îngrijiri nursing
> Data, ora şi observaţiile privind aspectul local
> Notaţi ce a învăţat pacientul, cum şi-a însuşit
informaţiile
- Recoltarea s-a făcut corect
- Frotiul a permis stabilirea diagnosticului
EVALUAREA Rezultate nedorite / Ce faceţi ?

EFICACITĂŢII - Frotiul nu este edificator, rezultatul este negativ dar nu
PROCEDURII exclude prezenţa gonococilor
° Se impune realizarea unei culturi
- Pacientul nu respectă recomandările şi recoltarea nu se
poate face în condiţii adecvate
° Instruiţi exact pacientul şi repetaţi procedura
Nota:
în cazul în care frotiul nu este edificator se face cultură
Recoltarea se face cu ansa sterilă din uretra anterioară şi
se însămânţează pe mediul de cultură
217
FISA Nr. 9.7.
RECOLTAREA SECREŢIILOR PURULENTE D IN
LEZIUNI DESCHISE
• Colectarea de secreţii purulente dintr-o leziune

OBIECTIVUL deschisă pentru identificarea prin examene de
PROCEDURII laborator a microorganismelor ce provoacă infecţia în
vederea precizării diagnosticului
> Pense
> Comprese
PR E G A T IR E A > Soluţii dezinfectante
MATERIALELOR > Mănuşi sterile
> Recipiente sterile pentru colectat produsul (eprubete
sterile)
> Tampoane sterile
> Ansă de platină
> Pipeta Pasteur
> Lame de laborator, lampă de spirt
> Leucoplast
> Tavă medicală/cărucior medical
a) PSIH IC A :
> Informaţi şi explicaţi procedura
PREGĂTIREA pacientului/clientului
PACIENTULUI/ > Obţineţi consimţământul informat
CLIENTULUI b) FIZ IC Ă :
> Poziţionaţi pacientul/clientul în funcţie de locul leziunii
( plagă chirurgicală cu supuraţie parietală,plăgi
septice,abces, flegmon deschis, vezicule, pustule )
> Asiguraţi intimitatea pacientului/clientului
218
> îmbrăcaţi mănuşi sterile
> Curăţaţi suprafaţa leziunii
> Recoltaţi din secreţie:
• prin aspiraţie cu pipeta Pasteur sterilă
EFECTUAREA
• cu ansă de platină sterilizată în prealabil prin
PROCEDURII
încălzire la roşu
• cu tampon steril
> Realizaţi 2-3 frotiuri având grijă să întindeţi uniform
secreţia
> Introduceţi produsul aspirat sau tamponul cu care aţi
recoltat într-o eprubetă sterilă
> Etichetaţi şi trimiteţi la laborator în timp util
> Pansaţi leziunea folosind o tehnică adecvată dacă este

ÎNGRIJIREA nevoie
PACIENTULUI >• Supravegheaţi aspectul pansamentului
> Monitorizaţi funcţiile vitale
REORGANIZAREA
LOCULUI DE > Colectaţi compresele, mănuşile în recipiente speciale
MUNCĂ a pentru materiale cu potenţial infecţios respectând P.U.
Notaţi procedura în plan u l de ingrijire :

> Data, ora recoltării şi numele persoanei care a recoltat
NOTAREA > Aspectul secreţiei
PROCEDURII > Aspectul leziunii şi al tegumentelor din jur
219
EVALUAREA. > Pacientul nu acuză durere
EFICACITĂŢII , > Recoltarea s-a făcut în condiţii de asepsie, nu există
PROCEDURII risc de suprainfectare
Rezultate nedorite/Ce facem ?

- Acuza durere şi produce sângerare
“Lucraţi cu blândeţe
- Suprainfectare cu alţi germeni
° Respectaţi cu stricteţe asepsia şi antisepsia
- Rezultatul nu este corect pentru că produsul nu s-a
trimis în timp util la laborator
220
1. Dr. Ramona Bănică, Dr. Marius Samoilă, Dr. Marius Negru
ANALIZE DE LABORATOR ŞI ALTE DIAGNOSTICE, Editura
Medicart 2007.
2. Marion B. Dolan şi colaboratorii
NURSING PROCEDURES — student version, Editura Springhouse
Corporation, Pennsylvania - 1992.
3. Frances Fischbach
A MANUAL LABORATORY & DIAGNOSTIC TEST, Editura J. B.
Lippincortt Company -1992.
4. Barbara Kozier, Glenora Erb
TEHNIQUES IN CUNICAL NURSING, Editura Addison Wesley
Publishing Company -1987.
5. Carol Mozes
TEHNICA ÎNGRIJIRII BOLNAVULUI, Editura Medicală - 2006
6. Sanda Smith, Donna Duell
FOUNDATION SKILLS FOR NURSING AND ALLIED HEALTH
PROFESSIONS, Editura National Nursing Review, California - 1982.
7. Barbara K. Timby
CUNICAL NURSING PROCEDURES, Editura J. B. Lippincortt
Company - Philadelphia - 1989.

Cartea-Proceduri de Nursing

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cartea-Proceduri de Nursing

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Asociaţia de Nursinig

• Primirea şi internarea pacientului în cel mai scurt

> Registru de intrări al UPU

> Rezultate aşteptate/dorite:

• Stabilirea condiţiilor optime pentru transfer

> Biletul de transfer, semnat şi parafat de medic.

> Obţineţi recomandarea medicului.

" ; - - K • Stabilirea condiţiilor adecvate stării pacientului, la

> Registrul de ieşiri al secţiei.

> Rezultate aşteptate/dorite:

FISA Nr. 2.1. •’ . ■.

OBIECTIVUL • Asigurarea condiţiilor de igienă şi de confort.

> Cărucior pentru lenjerie

> Verificaţi materialele alese

> Reaşezaţi noptiera la locul ei de lângă pat

• Asigurarea condiţiilor de igienă şi confort

> Cărucior pentru lenjerie

> Aşezaţi pacientul in poziţie comoda sau in cea

> Notati data, ora şi metoda folosita

> Asigurarea condiţiilor de igiena, de confort si

> Aleza curata

a) Schimbarea alezei la pacientul care se poate ajuta

>■ Aşezaţi pacientul in poziţie comoda

> Colectati lenjeria murdara in cos

• Menţinerea stării de igiena si confort

> Pijama incalzita

> Notati in fisa/planul de ingrijiri:

NOTAREA > Indepartati sacul cu lenjerie murdara

> Rezultate aşteptate

• Menţinerea stării de igiena si confort

PREGATIREA > Camasa de noapte incalzita

> Aşezaţi lenjeria curata pe un scaun in apropierea

NOTAREA > Notati in fisa/planul de ingrijiri:

> Rezultate aşteptate

• Menţinerea pielii in stare de curăţenie

>- Asigurati-va ca temperatura din salon este peste 20° C

RESPECTATI ORDINEA IN CARE SE VA EFECTUA TOALETA

> Spalati-va mâinile

Spalati cu mişcări ferme, evitând gadilarea

Mutati muşamaua si aleza si intindeti-le subiţii -------- —

Dezveliţi abdomenul pacientului -—

>- înlocuiţi apa, manusa de baie si prosopul cu altele

IN TIMPUL PROCEDURII EXAMINAŢI

>■ Frictionati cu alcool mentolat, in special regiunile

> Strangeti materialele folosite si lenjeria murdara in

• Prevenirea infecţiilor oculare si indepartarea

> Soluţie de ser fiziologic, soluţie acid boric

> Spalati-va mâinile si imbracati mânuşile

ÎNGRIJIREA > Schimbaţi frecvent pansamentul

REORGANIZAREA > Colectati materialele folosite in recipiente speciale,

Notati in fisa/planul de îngrijiri:

> Rezultate aşteptate

> Tava medicala

> Spalati-va mâinile si imbracati mânuşile

> Controlări funcţionalitatea sondelor dupa curatarea

REORGANIZAREA >• Strangeti materialul folosit in recipiente speciale

> Rezultate aşteptate

• Menţinerea stării de curăţenie a pavilionului urechii si

> Tava medicala

> Curatati conductul auditiv extern cu un tampon uscat

> Strangeti materialul folosit in recipiente speciale

>• Rezultate aşteptate

• Indepartarea plăcii bacteriene

> Periuţa personala