CURS 6

TUBERCULOZA RENALA

Reprezinta localizarea infectiei tuberculoase la nivelul rinichiului si cailor urinare. Este cea mai frecventa
determinare extrapulmonara a bolii.

Apare in cursul perioadei secundare a infectiei tuberculoase, faza de bacilemie (in care bacilul este descarcat in
sange), cand se produc determinari viscerale multiple. In majoritatea cazurilor infectia bacilara se produce pe cale
hematogena, motiv pt .care rinichii sunt afectati de la inceput bilateral. Bacilul Koch se localizeaza initial in tesutul
interstitial, lezand in ordine corticala, medulara, tubii renali si caile urinare (calice, bazinet, ureter si vezica).

Leziunile tuberculoase renale trec prin 3 stadii:

stadiul infiltrativ, parenchimatos - fara contact cu caile excretoare (eliminarea intermitenta de bacil
Koch in urina)

stadiul ulcero-cazeos – formarea de caverne in parenchimul renal, ulceratii papilare si eliminarea

continua de bacil Koch prin urina

stadiul fibro-cavitar – se produce distructie totala si transformarea parenchimului renal intr-o punga
purulenta (pionefroza tuberculoasa), calcificarea (rinichiul mastic) sau atrofia acestuia (rinichiul
scleroatrofic).

Simptome

Intre infectia renala cu bacil Koch si primele manifestari clinice exista o perioada indelungata de latenta (5-10
ani). Debutul este insidios, cu semne generale de impregnare bacilara – stare subfebrila, transpiratii, inapetenta etc.
Simptomatologia manifesta este necaracteristica:

 cistita – manifestata prin disurie, polakiurie, rezistenta la antibioterapia obisnuita

 hematuria – poate fi primul simptom , este totala, izolata (fara alte simptome), nedureroasa

 HTA– este un simptom tardiv , in stadiul de scleroza si atrofie renala

Investigatii

 sumar de urina: hematurie, leucociturie discreta, proteinurie sub 1 g/24 h

 I.D.R. la tuberculina este pozitiva

 examen bacteriologic – evidentierea b. Koch la examenul direct al urinii sau in cultura – este singurul
diagnostic de certitudine

 examenul radiologic simplu - arata calcificari renale, iar urografia intravenoasa evidentiaza ulceratii
papilare in “rosatura de molie”, dilatatii caliceale cu aspect de “margareta”, tardiv “rinichiul mastic” sau
“mut” urografic

1
  cistoscopia permite vizualizarea directa a leziunilor vezicale si ureterale

Tratament

 cura de repaus prelungita, 6-12 luni, deoarece tbc renala se vindeca mai lent decat tuberculoza
pulmonara; dieta normocalorica, bogata in proteine si vitamine

 tuberculostatice – izoniazida, rifampicina, etambutol, streptomicina; exista un tratament de atac 2-6 luni
si un tratament de intretinere, 1-2 sau mai multi ani

 corticosteroizii – ca tratament adjuvant , in asociere cu tuberculostatice, in formele cu tendinta la

stenoze postinflamatorii

 chirurgical – are indicatii restranse: nefrectomie in distructii renale totale

LITIAZA RENALA

Reprezinta formarea de calculi in caile urinare intra- si extrarenale.

Urina normala este o solutie saturata de cristaloizi (acid uric, fosforic, oxalic, cistina etc) si coloizi, intr-o anumita
proportie; ruperea acestui echilibru, prin cresterea concentratiei cristaloizilor, care sunt elementul precipitant, sau
scaderea coloizilor de protectie, care se opun precipitarii, in prezenta factorilor favorizanti, determina formarea
calculilor urinari.

Factori determinanti

hiperconcentrarea urinii – aport exogen crescut: abuz de proteine de origine animala, grasimi animale,
branzeturi si consum crescut de sare predispune la dezvoltarea unei litiaze urice, in timp ce o alimentatie
unilaterala cu abuz de vegetale poate duce la o litiaza oxalica

productie endogena crescuta – de cauza metabolica: hiperuricemia, hipercalciurie, oxalemia sau de

cauza medicamentoasa(de ex. tratamente cu citostatice)

consum redus de lichide sau deshidratare excesiva – transpiratii abundente in caz de climat cald sau
temperaturi ridicate la locul de munca

Factori favorizanti

 staza urinara – de diverse cauze

 infectii urinare repetate

 modificarea pH-ului urinar

Hipercalciuria renala apare datorita mobilizarii calciului din oase in caz de hiperparatiroidism, sarcoidoza,
metastaze sau ingestie crescuta de calciu. Hiperuricozuria (cresterea acidului uric in urina) poate fi primara ( la
bolnavii cu guta), secundara in leucemii, limfoame, tumori iradiate sau in aport alimentar crescut de carnuri tinere,
viscere, vanat, cafea, ciocolata, cacao.

2
 Simptome

Clinic, litiaza renala poate fi latenta sau manifesta

Litiaza renala latent - asimptomatica, se datoreaza prezentei de calculi voluminosi in bazinet si este diagnosticata
tardiv la examenul radiologic sau ecografic

Litiaza renala manifesta - colica nefretica: este consecinta migrarii unor calculi mici in caile urinare, determina
obstructie si cresterea presiunii in rinichi, traducandu-se prin:

 durere violenta, in formele tipice localizata lombar, cu iradiere descendenta in flancuri si organele
genitale externe, declansata de calatoria cu vehicule trepidante (caruta, bicicleta, motocicleta) sau
ingestia unor cantitati mari de lichide (bere), insotita de agitatie psiho-motorie

 tulburari de mictiune intense – disurie, polakiurie

 tulburari digestive reflexe – varsaturi, balonari abdominale, oprirea tranzitului care pot simula un
abdomen acut

Durata unei colici renale este de cateva ore sau zile, putandu-se repeta dupa luni sau ani.

La examenul fizic se constata: durere la palparea regiunii lombare, manevra Giordano pozitiva, eventual rinichi
marit de volum in hidronefroza.

Investigatii

 examenul urinii – poate releva in sediment hematurie micro sau macroscopica, fara leucociturie (aceasta
apare doar in caz de suprainfectie); pot aparea diverse cristale cum sunt oxalati de calciu, urati, fosfati

 ecografia – afirma existenta litiazei, stabileste sediul si rasunetul asupra functionarii rinichiului; imaginea
ecografica nu este influentata de natura chimica sau de radioopacitatea calculilor; este considerata
metoda de electie pt. diagnostic, putand fi utilizata si in colica

 examenul radiologic – radiografia renala simpla evidentiaza calculii radioopaci (carbonat de calciu,
oxalati, fosfati, micsti), in timp ce urografia intravenoasa evidentiaza calculii radiotransparenti (urati si
xantina)

- importanta pt. diagnostic si pentru tratament este analiza biochimica a calculilor

Complicatii

In evolutia litiazei renale pot aparea urmatoarele complicatii:

 mecanice: hidronefroza uni- sau bilaterala

 infectioase: pielonefrita acuta si cronica, flegmonul perirenal

 functionale: insuficienta renala acuta si cronica

Tratamentul litiazei renale este tratamentul medical al colicii nefretice si tratamentul chirurgical

A.Tratamentul colicii nefretice consta din:

3
  repaus la pat, caldura locala lombara (termofor)

 antispastice – scobutil, no-spa, piafen,

 antiinflamatorii – diclofenac, ketoprofen, eventual mialgin (NU morfina – accentueaza edemul si

spasmul)

 este contraindicata cura de diureza in colica deoarece creste presiunea bazinetala

B.Tratamentul de fond al litiazei renale presupune:

 cura de diureza – administrarea zilnica de cantitati mari de lichide (apa potabila, ceaiuri diuretice) pentru
a obtine o diureza de 2000ml/24 ore; aceasta cura se instituie dupa trecerea perioadei dureroase, timp
indelungat

 dieta – presupune regimuri alimentare variate:

- in litiaza calcica si fosfatica sunt interzise alimentele bogate in calciu: laptele si derivate, fructe si legume
uscate

- in litiaza urica sunt interzise viscerele, carnea tanara, preparatele din carne, peste

- in litiaza oxalica sunt interzise ceaiul, cacao, ciocolata, salata, spanacul, fructe si legume verzi

 modificarea pH-ului urinii – alcalinizarea urinii in litiaze acide si acidifierea urinii in litiazele alcaline

 corectarea tulburarilor metabolismului fosfo-calcic

 tratarea infectiei urinare care favorizeaza dezvoltarea litiazei fosfatice si complica toate litiazele renale

 Litotritia extracorporeala – este liza calculilor renali prin mijloace fizice (ultrasunete), in absenta infectiei
si a insuficientei renale

C.Tratamentul chirurgical = extirparea calculilor este indicata in caz de calcul coraliform pielo-caliceal; calcul
ureteral obstructiv, voluminos, cu hidronefroza secundara sau infectie urinara rezistenta la tratament