Carte Nursing in Neurologie-Protejata PDF

Co
py
rig
ht
Co
nf
.u
ni
v.
dr.
Ca
Nursing
r m
în neurologie
en
A
de
lla
Si
rb
u
Co
py
rig
ht
Co
nf
.u
ni
v.
dr.
Ca
r m
en
A
de
lla
Si
rb
u
u
Carmen-Adella Sîrbu
rb
Si
(coordonator)
lla
de
A
Nursing
en
m
în neurologie
r
Ca
r.
d
v.
ni
.u
nf
Co
ht
rig
py
Co
Editura HAMANGIU
Bucureşti, 2017
u
rb
Redactor:
Si
Gabriel Constantin
lla
Tehnoredactor:
Gabriela Chircea
de
Coperta:
Gabriela Chircea
A
en
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
r m
Ca
SÎRBU, CARMEN ADELLA
Nursing în neurologie / conf. univ. dr. Carmen-Adella Sîrbu. - Bucureşti:
r.
Editura Hamangiu, 2017

d
ISBN 978-606-27-0914-3

v.
ni
61
.u
nf
Co
Copyright © 2017 Editura Hamangiu SRL

Editură de prestigiu recunoscut în domeniul ştiinţelor sociale CNATDCU
ht
Toate drepturile rezervate Editurii Hamangiu

rig
© Toate drepturile asupra acestei lucrări sunt rezervate, nicio parte din această lucrare
nu poate fi copiată fără acordul autorilor
py
Editura Hamangiu: Bucureşti, Str. Col. Popeia nr. 36, sector 5; O.P. 5, C.P. 91
Co
Tel./Fax: 021.336.04.43; 031.805.80.21; Vânzări: 021.336.01.25; 031.425.42.24

Email: redactia@hamangiu.ro
u
rb
Si
lla
În amintirea tatălui meu, avocat Gh. Geangu,
a cărui iubire mă copleșește încă.
de
A
en
r m Motto:
Ca
„Înainte să faci ceva perfect, fă ceva perfectibil.“

—Bill Gates
d r.
v.
ni
.u
nf
Co
ht
rig
py
Co
Co
py
rig
ht
Co
nf
.u
ni
v.
dr.
Ca
r m
en
A
de
lla
Si
rb
u
Cuvântul coordonatorului
u
rb
,,Fii atent când citești cărți despre sănătate.
Si
Ai putea să mori dintr-o greșeală de tipar!“
lla
— Mark Twain
de
Cartea de faţă este o premieră în România deoarece, până la apa-
A
riţia ei, nursingul în neurologie nu a fost abordat in extenso ca
en
tematică distinctă în literatura de specialitate. Această stare de fapt
a făcut şi mai provocator demersul de elaborare a acestui volum,
m
dar i-a şi responsabilizat suplimentar pe autori, conştienţi fiind de
r
Ca
însemnătatea muncii lor.
În titlu am folosit termenul „nursing“, care este unul
r.
modern, complex, utilizat în toată lumea şi spre a cărui imple-

d
mentare în activitatea medicală evoluează toate procesele de inte-

v.
grare europeană. În capitolele cărţii, însă, am utilizat termenul

ni
de „asistent medical“ şi „proces de îngrijire“ (nu „proces de nur-

.u
sing“) din precauţia de a nu induce confuzie printre profesio-

nf
niştii practicieni din asistenţa medicală de la noi din ţară, care

Co
cunosc şi nursingul cu tot ce implică el practic şi conceptual, dar

cunosc şi atitudinea de rezervă a administraţiilor centrale succe-
ht
sive faţă de acceptarea şi implementarea nursingului în practica

rig
efectivă. Spre exemplu, deşi Asociaţia de Nursing din România e

înfiinţată încă din 1990, deşi există din 1999 standardul ocupa-
py
ţional pentru nursă aprobat de autoritatea statului în domeniu,

Co
deşi există directive europene cu recomandări specifice explicite,

totuşi administraţiile centrale care s-au perindat din 1990 au avut
o rezervă evidentă faţă de profesia de nursă, în sensul de refuz
al acceptării ei, şi faţă de acomodarea în acest sens a legislaţiei
8 Nursing în neurologie
româneşti cu directivele, recomandările şi cutumele europene în

domeniu. Conceptual dar şi faptic, se pare că nu suntem pregătiţi
u
la nivel naţional pentru implementarea nursingului, atât sistemul
rb
de sănătate din România, cât şi învăţământul medical românesc
Si
făcând paşi prea lenţi în acest sens.
Colectivul de autori este format din asistenţi medicali licen-
lla
ţiaţi şi cu experienţa de peste 10 ani în domeniu, din medici neu-
de
rologi, din alţi profesionişti şi din studenţi şi medici rezidenți,
voluntari pasionaţi de neuroştiinţe, toţi asumându-şi conţinutul
A
capitolelor scrise.
en
Experienţa îndelungată a asistenței medicale în secţia de neu-
m
rologie a unui mare spital, aşa cum este Spitalul Universitar de
Urgenţă Militar Central – a cărui glorioasă existenţă se apropie de
r
Ca
două secole – se regăseşte din plin în capitolele scrise cu profesio-
nalism şi dăruire.
r.
Cartea se adresează tuturor studenţilor din facultăţile de medi-

d
cină, în principal celor de la Asistenţă Medicală Generală, dar şi

v.
tuturor specialiştilor şi practicienilor implicaţi în îngrijirea pacien-

ni
ţilor cu boli neurologice.

.u
De asemenea, prin alegerea tematicilor cărţii şi prin modul de

nf
abordare a lor dorim să semnalăm autorităţilor din domeniu nece-

Co
sitatea înfiinţării unei noi specializări în asistenţa medicală – aceea

de asistent medical licenţiat în neurologie. Semnalul nostru de
ht
atenţionare priveşte inclusiv elaborarea standardului ocupaţional şi

rig
a jaloanelor carierei în acest domeniu de specializare, a cărui nevoie

py
în sistemul medical, dar şi în sistemul serviciilor comunitare, este

susţinută de argumente foarte puternice.
Co
În primul rând, afecţiunile neurologice au un impact mon-

dial, iar abordarea lor de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii
(OMS), guverne şi instituţii specializate se face cu eforturi foarte
mari şi susţinute, cu atât mai mult cu cât efectul global al acestor
Cuvântul coordonatorului 9
afecţiuni va fi tot mai serios şi mai greu de controlat în viitorul

apropiat. OMS apreciază la un miliard numărul celor cu boli neu-
u
rologice şi cu sechele ale acestora.
rb
Noile descoperiri în domeniul neuroştiinţelor privind etio-
Si
patogenia şi tratamentul afecţiunilor neurologice, pe de o parte,
iar pe de altă parte creşterea demografică şi a speranţei de viaţă a
lla
populaţiei, lasă fără soluţii concrete imediate foarte multe aspecte
de
ale sănătăţii publice. Costurile globale ale asistenţei medicale în
acest sector, susţinerea echipelor multidisciplinare şi specificul
A
nevoilor de îngrijire ale pacienţilor neurologici constituie o provo-
en
care imensă chiar şi pentru statele dezvoltate. Federaţia Mondială
m
de Neurologie (World Federation of Neurology – WFN) a stabilit
data de 22 iulie pentru a sărbători Ziua Mondială a Creierului, toc-
r
Ca
mai pentru a atrage atenţia asupra impactului sănătăţii creierului,
ca un deziderat ce pune accentul pe profilaxie.
r.
Un studiu făcut de WFN arată ca la nivel mondial există în

d
medie un medic neurolog la 100.000 locuitori, cu variaţii mari

v.
geografice (de la un neurolog pentru 20 000 de locuitori – cum

ni
este şi cazul României, până la un neurolog pentru 3 000 000

.u
de oameni – cum se întâmplă în unele ţări din Africa). Deficitul

nf
de medici neurologi poate fi suplinit prin creşterea numărului de

Co
asistente înalt specializate, care să asigure asistenţa şi îngrijirea

medicală a populaţiei bolnave. Un raport OMS din 2013 arată că
ht
deficitul forţei de muncă, inclusiv cea calificată şi specializată din

rig
sănătate, va fi de aproape 13 000 000 în anul 2035.

py
Este cunoscut că bolile neurologice (accidentele vasculare, epi-

lepsiile, demenţele, boala Parkinson, migrenele, scleroza multiplă
Co
etc.) au costuri enorme; o statistică pentru Europa arăta că în anul

2004 s-au cheltuit pentru ele cca 139 miliarde de euro.
În acest sens, pericolul asupra sănătăţii la nivel global este
reprezentat şi de tendinţa guvernelor de a diminua fondurile
alocate sectorului de sănătate şi de a ignora rolul asistenţilor

medicali, după cum arăta Consiliul Internaţional al Asistenţilor
u
Medicali (International Council of Nurses – ICN). Acesta a pre-
rb
luat o investigaţie efectuată la nivelul Marii Britanii de postul de
Si
televiziune BBC, care a evidenţiat că 903 asistente medicale au
plecat din sistem din anul 2010, ceea ce a dublat media naţională
lla
a abandonului profesional în această ţară, şi a făcut ca asistentele
de
comunitare să trebuiască să îşi crească la 25 numărul pacienţilor
vizitaţi pe tură (alocând cca 20 de minute/bolnav, fără a include
A
timpul de deplasare).
en
O recomandare „economică“ făcută tot în Marea Britanie de
m
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) a
fost intens criticată: ea propunea ca la 500 000 locuitori să existe
r
Ca
cel puţin trei asistente specializate în scleroza multiplă, trei în boala
Parkinson şi nouă în epilepsie. Aceste cifre au fost considerate nere-
r.
alist de mici şi măsura nu a făcut decât să supraaglomereze medi-

d
cii de familie şi instituţiile medicale, crescând durata internării şi

v.
costurile aferente. Este, însă, de observat aici şi un alt aspect foarte

ni
relevant prin comparaţie: dacă în Marea Britanie se discută de alo-

.u
cări de personal pe supraspecializări în neurologie (asistentele ocu-

nf
pându-se acolo doar de categoriile de pacienţi neurologici pentru

Co
care sunt supraspecializate), în România nu există oficial nici măcar

specializarea în sine de asistent medical licenţiat în neurologie.
ht
Se cunoaşte că alegerea unui spital de către consumatorii de

rig
sănătate educaţi se face în funcţie de calitatea actului medical, cali-

py
tate ce depinde în mod cât se poate de direct şi de numărul de paci-

enţi care revin spre îngrijire unei asistente medicale. Cu cât acest
Co
număr de pacienţi per asistentă se apropie de cel optim, cu atât

creşte calitatea actului medical şi scad durata şi costul spitalizării,
dar şi morbi/mortalitatea pacienţilor internaţi.
Cuvântul coordonatorului 11
Aşadar, pregătirea riguroasă a asistenţilor medicali într-un dome-

niu de mare impact asupra sănătăţii populaţiei, cum este cel al bolilor
u
neurologice, este esenţială. În practică, îngrijirea acestor pacienţi poate
rb
fi superficială uneori, din motive variate: supraaglomerarea sarcinilor
Si
pe unitatea de timp, supravolumul de pacienţi, deficienţele de comu-
nicare în echipa multidisciplinară, slaba dezvoltare a unor capacităţi
lla
şi abilităţi profesionale, formarea insuficientă pentru neurologie a
de
asistenţilor medicali (în primul rând prin faptul că nu exista această
specializare de asistent medical licenţiat în neurologie) etc.
A
Percepţia unei părţi dintre studenţi şi practicieni că domeniul
en
neuroştiințelor este mai complicat de înţeles şi mai dificil de prac-
m
ticat este una exagerată şi nerealistă; cartea de față îşi propune să
demonstreze contrariul, oferind în acelaşi timp posibile surse şi căi
r
Ca
pentru creşterea gradului de satisfacţie al profesioniştilor implicaţi.
În acelaşi scop este necesar, însă, şi efortul acestora din urmă, de a
r.
desluşi, de a aprofunda şi de a practica ceea ce autorii s-au străduit

d
să ofere în volumul de fată.

v.
Pentru perfecţionarea cunoştinţelor sau pentru abordarea unor

ni
subiecte mai dificile ori în continuă schimbare, sunt disponibile

.u
multiple surse atât pe internet, cât şi în tratate ştiinţifice sau reviste

nf
de nursing, a căror accesare necesită abilităţi de documentare şi

Co
navigare pe internet, cunoaşterea englezei medicale, alocarea unui

timp generos pentru studiu, dar şi resurse materiale care ar trebui
ht
puse la dispoziţie de instituţiile de învăţământ sau medicale.

rig
Volumul îşi propune o abordare ştiinţifică, pragmatică, în

py
conformitate cu ghidurile internaţionale şi cu propria experienţă,

a procesului de îngrijire pentru pacienţii internaţi în secţiile de
Co
neurologie din România, fără, însă, a fi exhaustivă, şi fără a se sub-

stitui ghidurilor şi protocoalelor existente. De asemenea, pe lângă
afecţiunile neurologice, domeniul neuroştiinţelor a fost completat
în câteva dintre capitolele cărţii cu noțiuni de neurochirurgie şi
neuroreabilitare. Cu certitudine, majoritatea datelor se pot extra-

pola şi la îngrijirea din post-spital.
u
Cartea poate fi criticată în multe privințe, ceea ce este foarte
rb
util, pentru că numai aşa putem să ne depăşim limitele şi să pro-
Si
gresăm. Considerăm munca autorilor un început în dezvoltarea
procesului de nursing modern în neurologie. Sperăm că asociați-
lla
ile profesionale ale asistenților medicali să preia şi să aprofundeze
de
acest domeniu, publicând şi ghidurile bazate pe dovezi ale acestei
activități, ghiduri adaptate sistemului medical actual din România.
A
Mulțumesc autorilor pentru curaj, devotament, sacrificiu.
en
Mulțumim întregului colectiv al secției condus de col. dr
şi profesionalism.
r m
Gabriel Boeru a cărui activitate se bazează pe înțelegere, echilibru
Ca
Mulţumim colegilor din S.U.U.M.C. pentru frumoasa cola-
borare spre binele pacienţilor şi al familiilor acestora.
r.
Mulțumesc domnului gl. bg. (r) prof. dr Dumitru Constantin

d
Dulcan, fondatorul şi conducătorul primei clinici de neurologie a

v.
Institutului Medico-Militar, intre anii 1992-2005, cel care a ştiut

ni
să scoată „campionul“ din mine şi care a format o echipă unită,

.u
creativă şi competitivă.
nf
Mulțumim redactorului dr Gabriel Constantin, tehnoredactorei

Co
Gabriela Chircea, Editurii Hamangiu şi sponsorilor care au contribuit

la editarea cărții: Medical Technologies International, Ever Neuro
ht
Pharma, Wörwag Pharma, Home Medical Assistance.

rig
py
Vă dorim lectură utilă!

Co
Conferenţiar univ. dr Carmen-Adella SÎRBU

sircar13@yahoo.com
5 iunie 2017, București
Prezentarea autorilor
u
rb
Si
Teodora-Monia BOERU este asistentă
lla
medicală din 1991 în Spitalul Universitar de
de
Urgență Militar Central „Dr Carol Davila“
Bucureşti, Secția neurologie. Este colabora-
A
tor la firma de îngrijiri medicale la domiciliu
en
„Home Medical Assistance“ din 2015. Este
r m
licențiată a Universității „Titu Maiorescu“,
Facultatea de Medicină Generală, specialita-
Ca
tea asistență medicală, promoția 2010. A absolvit Liceul Sanitar

Bucureşti în 1991, şi Școala Postliceală Sanitară „Victor Babeş“
r.
Bucureşti în 1994. A urmat cursuri de specialitate organizate de

d
v.
OAMGMAMR în domeniul infecțiilor nozocomiale, transfuziilor,

ni
al pacientului stomizat, al managementului calității, în medicina

.u
dezastrului, în abilități sociale şi emoționale în profesia de asistent

nf
medical ş.a.m.d. A participat cu lucrări la conferințe naționale de

specialitate. (boerucatalin@yahoo.com)
Co
Ionuţ CALOIANU este medic specialist neu-

ht
rolog la Clinica St. Lukas şi colaborator la

rig
Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central

py
„Dr Carol Davila“ Bucureşti, în cadrul căruia

a efectuat şi stagiul de pregătire în rezidențiat
Co
(2006-2010). Este licențiat al Universităţii

de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“
Bucureşti, promoţia 2005. A oferit consul-
tanţă medicală în furnizarea de soluţii informatice integrate pentru
sectorul sanitar la InfoWorld SRL. Este implicat în diverse stu-

dii clinice şi în managementul pacienților din cadrul Programului
u
Naţional de Tratament al Sclerozei Multiple.
rb
Si
Gabriel CONSTANTIN licențiat în psiholo-
gie, promoția 1996 a Facultății de Psihologie,
lla
Sociologie şi Psihopedagie, Universitatea din
de
Bucureşti, şi absolvent al Universității de
Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti,
A
promoția 1989. Este consultant şi trainer spe-
en
cializat – cu o experiență de peste 15 ani – în
m
comunicare şi în imagine publică în domeniile
corporatist, bussines, nonguvernamental şi politic. Expertiza lui în
r
Ca
comunicarea politică include şi campanii electorale pe toate palie-
rele (locale, parlamentare, prezidențiale), cu specializare în imaginea
r.
publică a personalităților şi supraspecializare în persuasologia apariți-

d
ilor live si tv. În domeniile corporatist, bussines şi nonguvernamental

v.
asociază o experiență relevantă atât în materie de resurse umane,

ni
incluzând analiza ocupaţională, cât şi în conceperea-livrarea de cur-

.u
suri şi traininguri de comunicare, persuasiune, vânzări, management,

nf
management de proiect, managementul resurselor umane. (gabbi.

Co
constantin@yahoo.ro)
ht
Ana DINU este asistent medical licențiat.

rig
A fost asistent şef în Secția de neurologie a

py
Spitalului Universitar de Urgență Militar

Central „Dr. Carol Davila“ Bucureşti, unde
Co
şi-a desfăşurat activitatea profesională între

1990-2017. A participat la cursuri, work-
shop-uri, congrese, conferinţe şi reuniuni
ştiinţifice naționale şi internaționale, unde a
Prezentarea autorilor 15
susținut numeroase lucrări ştiințifice. Are expertiză în scleroza mul-

tiplă, prin implicarea în îngrijirea de pacienți în cadrul Programului
u
Național de Scleroză Multiplă, prin activitatea de cercetare clinică
rb
în derularea unor studii clinice şi prin participarea la simpozioane,
Si
conferințe şi work-shop-uri dedicate acestei patologii. A fost dec-
orată cu Ordinul „Meritul sanitar“ Clasa I şi Clasa a II- a, precum
lla
şi cu Ordinul „Cel mai bun asistent medical“ acordat de Direcția
de
Sanitară. (anna_dinu@yahoo.com)
A
Izabel GAVRILĂ este asistent medical
en
generalist licențiat, activând în Spitalul
m
Universitar de Urgență Militar Central „Dr
Carol Davila“ Bucureşti, Secția neurolo-
r
Ca
gie, din 2005. Din anul 2008 lucrează în
sectorul de terapie acută neurologică. Este
r.
foarte implicată social, desfăşurând muncă

d
de voluntariat la Centrul de copii „Mia’s

v.
Children“. Funcţionează de asemenea, din 2014, ca educator

ni
perinatal SAMAS (sănătate pentru mame şi sugari), calitate în

.u
care acordă ajutor şi consiliere mamelor aflate în situații dificile

nf
şi defavorizate. (izabellgavrila@yahoo.com)
Co
Florentina-Alexandra ION este studentă în

ht
anul VI la U.M.F. „Carol Davila“ Bucureşti,

rig
Facultatea de Medicină Generală în cadrul

py
Institutului Medico-Militar. A fost coordo-

nator al proiectelor de voluntariat „Împreună
Co
pentru sănătatea rurală“ (care i-a prilejuit

contactul direct cu situația dificilă în care se
află pacienții cu tulburări neurocognitive) şi
campania de informare „HPV şi cancerul de col uterin“. A avut o
interesantă experiență ca student Erasmus la Philipps Universität

Marburg din Germania. (florentinaalexandraion@yahoo.com)
u
rb
Ștefan-Eduard LUCA, student în anul
Si
III la Facultatea de Medicină, specializa-
rea asistenţă medicală generală, din cadrul
lla
Universității „Titu Maiorescu“ Bucureşti. A
de
obținut locul II cu lucrarea „Nursing care of
neurologic patients with swallowing diffi-
A
culties“ la secțiunea studențească din cadrul
en
Conferinței Zilele S. U. U. M. C. „Dr Carol
m
Davila“, 2016. A finalizat modulul de formare „Neuromuscular
electrical nerve stimulation (NMES) for Dysphagia“ organizat
r
Ca
de către DonJoy ChattanoogaTeam în colaborare cu Ambasada
SUA la Bucureşti, 2016. Profesional, este pasionat de tulburările
r.
de deglutiție, domeniu în care pregăteşte şi lucrarea de licență.

d
(eduardd7@yahoo.com)
v.
ni
Mihail MATEI este student anul V în

.u
cadrul Institutului Medico-Militar Bucureşti,

nf
Facultatea de Medicină Generală. A obţinut

Co
premiul I la sesiunea de comunicări ştiinţi-

fice pentru studenţi din cadrul Congresului
ht
Naţional de Medicină Militară şi Conferinţei

rig
Zilele S.U.U.M.C. „Dr Carol Davila“ – 2015,

py
şi la sesiunea de comunicări ştiinţifice stu-

denţeşti medico-militare „MIMESISS“ ediţia I, mai 2017, orga-
Co
nizată de Asociaţia Studenţilor în Medicină Militară. A publicat

3 capitole (autor/coautor) în cartea „De la simptom la diagnostic
în practica medicală“, sub redacţia dr Camelia Diaconu, editura
ALL- 2016. (mihail_matei2010@yahoo.com)
Nicoleta MUNTEANU activează ca asis-

tentă medicală licențiată, în Secția de neu-
u
rologie a Spitalului Universitar de Urgență
rb
Militar Central „Dr Carol Davila“ Bucureşti,
Si
din 2003. Absolventă a Grupului Școlar
„Alexandru Odobescu“, a absolvit cursurile
lla
Școlii Postliceale Sanitare „Carol Davila“ din
de
Bucureşti, promoția 2000. A urmat cursuri,
workshop-uri şi a participat la conferințe medicale în domeniul
A
nursing-ului. (nmunteanu78@yahoo.com)
en
m
Ioana-Alexandra PĂUN este studentă anul V
în cadrul Institutului Medico-Militar Bucureşti,
r
Ca
Facultatea de Medicină Generală. A absol-
vit Colegiul Național „Gheorghe Lazăr“ din
r.
Bucureşti. A obținut premiul I la Sesiunea

d
de Comunicări Științifice Medico-Militare

v.
Studențeşti „MIMESISS“ 2017, organizată

ni
de Asociaţia Studenţilor în Medicină Militară.

.u
(paun_ioanaalexandra@yahoo.com)
nf
Co
Iuliana Mihaela PETRACHE este studentă

în cadrul U.M.F. „Carol Davila“ Bucureşti,
ht
Facultatea de Medicină Generală, anul V. A

rig
câştigat concursul aferent stagiului practic ce

py
a fost desfăşurat la S.U.U.M.C. „Dr Carol

Davila“ în cadrul proiectului POSDRU /161
Co
/2.1/G/135806. A participat la MEDICAL-

AID – Program integrat de practică în dome-
niul medicinei de urgenţă şi consiliere profesională pentru studen-
ţii în medicină. (petracheiuliamihaela@gmail.com)
Carmen Delia PETRE a absolvit în 2009

cusurile Facultății de Educație Fizică şi
u
Sport din Bucureşti, specialitatea kinetoter-
rb
apie şi motricitate specială, iar în perioada
Si
2010-2012 a urmat cursurile programu-
lui de master „Kinetoterapia afecţiunilor
lla
cerebro-vasculare“. Este absolventă a Școlii
de
Postliceale Sanitare Focşani, cu o expe-
rienţă de 20 de ani în profesia de asistent medical generalist. A
A
urmat programul de perfecționare „Managementul pacienților
en
cu afecțiuni cerebro-vasculare“ avizat de Ministerul Sănătății.
m
Activează din anul 2002 în Secţia de neurologie a Spitalului
Universitar de Urgență Militar Central „Dr Carol Davila“
r
Ca
Bucureşti. (delia_asist_med@yahoo.com)
r.
Florentina Cristina PLEȘA este medic

d
primar neurolog la Spitalul Universitar de

v.
Urgenţă Militar Central „Carol Davila“

ni
din Bucureşti şi asistent universitar al

.u
Universității „Titu Maiorescu“ din Bucuresti,

nf
Facultatea de Medicină, Catedra de fizio-

Co
patologie Este licențiată a Universității de

Medicină şi Farmacie din Târgu- Mureş, pro-
ht
moția 1997. A efectuat rezidențiatul în medicina de familie, în

rig
centrul universitar Bucureşti 1998 – 2002. Rezidențiatul în neu-

py
rologie l-a efectuat în Spitalul Universitar de Urgență Bucureşti

2002-2006. In 2014 a obținut titlul de doctor în medicină. (ple-
Co
sacristina@yahoo.com)
Olga PREDA‑CARȘOTE activează ca asis-

tent medical principal generalist în cadrul
u
Secției de neurologie – terapie intermediară,
rb
la S.U.U.M.C. „Dr Carol Davila“ Bucureşti.
Si
Este absolventă a Școlii Postliceale Sanitare
Creştine „Christiana“, a Colegiului de
lla
Hidrologie, Meteorologie şi Supravegherea
de
Calității Mediului, Universitatea Bucureşti –
2003, a Facultății de Inginerie şi Geografia Mediului,
A
Universitatea Bucureşti – 2007, a masterului „Riscuri şi amena-
en
jări teritoriale“ – 2010. În perioada studenției a desfăşurat activi-
m
tăți de voluntariat în cadrul Centrului de Cercetare şi Promovare
a Mediului. A lucrat ca asistent medical la Direcția de Protecție
r
Ca
a Copilului, sector 2, Departamentul pentru copiii străzii şi ulte-
rior la o clinică privată de chirurgie dentară şi oro-maxilo-facială.
r.
(olga_predacarsote@yahoo.com)
d
v.
Diana Simona SIMION este medic den-

ni
tist din anul 2014. A absolvit Facultatea de

.u
Medicină Dentară din cadrul Universității

nf
„Titu Maioescu“ din Bucureşti. În prezent

Co
lucrează la Clinica „Rana Art Dent“ din

Bucureşti, şi efectuează gărzi în cadrul Unităţii
ht
de Primiri Urgenţe din Spitalul Universitar de

rig
Urgență Militar Central „Dr Carol Davila“

py
Bucureşti. Încă din timpul facultății a participat la congrese, cursuri

şi workshop-uri, în special în domeniul endodonției, parodontolo-
Co
giei si al esteticii faciale. A absolvit Colegiul Naţional „Gheorghe

Șincai“ Bucureşti. (drdianasimona@gmail.com)
Octavian Mihai SÎRBU este medic rezident în

specialitatea neurochirurgie la C.H.U. Rouen,
u
Franța, cu baza de pregătire la Spitalul Clinic
rb
de Urgență Bagdasar-Arseni din Bucureşti. A
Si
absolvit U.M.F. „Carol Davila“, Facultatea
de Medicină Generală, în 2015 şi Colegiul
lla
Național „Gheorghe Lazar“ Bucureşti, în
de
2009. A fost voluntar la Unitatea de Primiri
Urgenţe la Spitalul Clinic de Urgență Bucureşti (Floreasca).
A
A urmat un stagiu cu bursă ERASMUS la Leipzig University,
en
Germany, 2011–2012, şi un training „SCOPE Exchange“ la
m
Ankara Gazy University – Plastic Surgery Department, Turcia, în
anul 2013. Are peste 10 lucrări publicate sau comunicate la mani-
r
Ca
festările ştiințifice interne şi externe. (siroctavian@yahoo.com)
r.
Monica Marilena ȚÂNȚU este asistent medi-

d
cal principal licențiat, şef Secție chirurgie plas-

v.
tică, microchirurgie reconstructivă şi arsuri la

ni
Spitalul Județean de Urgență Piteşti. Este doc-

.u
tor în medicină, şef de lucrări la Universitatea

nf
din Piteşti, Facultatea de Științe, Educație

Co
Fizică şi Informatică, Departamentul de asis-

tență medicală şi kinetoterapie. Cu o experi-
ht
ență de 25 de ani în îngrijirea bolnavului şi de

rig
17 ani în activitatea didactică, urmăreşte continuu dezvoltarea sa

py
personală şi profesională, concretizând eforturile ştiințifice şi de

cercetare în numeroase cărți şi lucrări de specialitate publicate în
Co
reviste indexate ISI şi BDI. De asemenea, a participat ca formator în

proiecte POSDRU de formare profesională (pentru asistenți medi-
cali şi infirmieri) şi susține activități de educație medicală continuă
în cadrul OAMGMAMR, filiala Argeş. (tantumonica@yahoo.com)
Prolog
u
rb
Si
Aflată într-o continuă ascensiune profesională, conferențiar univ.
dr Carmen-Adella Sîrbu, vine cu o nouă carte scrisă împreună
lla
cu un numeros colectiv de autori. Este o apariție editorială în
de
premieră, dedicată exclusiv şi in extenso îngrijirilor pacienților
cu afecțiuni neurologice. Cartea este una temerară, inovatoare şi
A
creativă, abordând subiectul nursingului neurologic atât teoretic,
en
cât şi pragmatic. Tratarea noțiunilor este inteligent concepută,
r m
fără o încărcare tematică excesivă. Îmbinarea dintre teoria strict
necesară şi aspectele pragmatice impuse imperativ şi fără ezitare la
Ca
patul pacientului este judicios făcută de autori. Coordonatorul a

ales un colectiv format atât din specialişti cu experiență în dome-
r.
niu, cât şi din tineri pasionați de neuroştiințe, aflaţi la începu-

d
v.
tul carierei. La tratarea unui pacient, indiferent de genul afec-

ni
țiunii, investigarea, precizarea diagnosticului si a tratamentului

.u
farmacologic constituie numai o etapă, următoarea care trebuie

nf
întreprinsă fiind cea a îngrijirii prompte şi complete, la fel de

importantă ca şi prima. Afecțiunile neurologice, multe cu sechele
Co
permanente, sunt astăzi în atenția tuturor forurilor de resort din

ht
lume. Complexitatea acestor suferințe şi creşterea numărului de

pacienţi cu sechele invalidante au determinat autorii acestei cărţi
rig
să discute şi să propună formarea asistenților medicali licențiați în

py
neurologie. Această propunere este una binevenită pentru îngriji-

rea calificată a unui pacient complex, aşa cum este cel cu afecțiuni
Co
neurologice. Stilul clar al expunerii, uşor inteligibil, multiplele

note de originalitate, toate acestea constituie calităţi certe ale
manualului de faţă.
Felicit colectivul care a elaborat acest volum, având certitudi-

nea unui real şi binemeritat succes.
u
27.08.2017
rb
Si
Prof. univ. dr Dumitru Constantin Dulcan
Medic primar neurolog şi psihiatru
lla
de
A
en
r m
Ca
d r.
v.
ni
.u
nf
Co
ht
rig
py
Co
Cuprins
u
rb
Si
lla
Cuvântul coordonatorului ............................................................7
de
Prezentarea autorilor .................................................................13
A
Prolog.........................................................................................21
en
1. Standardul ocupaţional al asistentului medical de
neurologie – Gabriel Constantin .....................................25
m
2. Explorări paraclinice în neurologie – Nicoleta Munteanu,
r
Ca
Carmen-Adella Sîrbu .......................................................41
3. Administrarea medicaţiei pacienţilor cu afecţiuni
d r.
neurologice – Olga Preda-Carșote ...................................53

v.
4. Îngrijirea pacienților cu disfagie –

ni
Ștefan-Eduard Luca .........................................................67

.u
5. Menținerea sănătății orale a pacienților cu

nf
boli neurologice – Diana Simona Simion ...........................85

Co
6. Îngrijirea pacienților cu leziuni de decubit –

ht
Monica Marilena Țânțu .................................................99

rig
7. Îngrijirea pacienţilor cu risc de tromboembolism

venos (TEV) – Mihail Matei, Carmen-Adella Sîrbu ....113
py
8. Îngrijirea pacienților cu accidente vasculare

Co
cerebrale (AVC) – Ioana-Alexandra Păun,

Carmen-Adella Sîrbu .....................................................129
9. Îngrijirea pacienților cu scleroză multiplă (SM) –

Ana Dinu .........................................................................149
u
10. Îngrijirea pacienţilor cu sindroame demenţiale –
rb
Alexandra Florentina Ion, Carmen-Adella Sîrbu .....165
Si
11. Îngrijirea pacienților cu boala Parkinson –
lla
Iuliana Mihaela Petrache, Carmen-Adella Sîrbu ......183
de
12. Îngrijirea pacienților cu epilepsie – Teodora-Monia Boeru,
Florentina-Cristina Pleșa ............................................203
A
en
13. Îngrijirea pacienților cu tumori ale sistemului nervos
central (SNC) – Izabela Gavrilă,
m
Octavian-Mihai Sîrbu....................................................219
r
Ca
14. Îngrijirea pacienţilor cu traumatisme cerebrale şi
vertebro-medulare – Florentina Cristina Pleșa ............239
d r.
15. Neuroreabilitarea în neurologie –

v.
Delia-Carmen Petre ......................................................259

ni
16. Reabilitarea pacienţilor cu boala Parkinson –

.u
Carmen Delia Petre ......................................................281

nf
17. Responsabilitatea disciplinară a asistenţilor medicali –

Co
Marilena Monica Țânțu,

Florentina Cristina Pleșa ............................................295
ht
rig
py
Co
1. Standardul ocupaţional al
asistentului medical de neurologie
u
rb
Si
Gabriel Constantin
lla
de
1. Introducere
A
en
Capitolul de faţă abordează o temă care nu este una întâlnită în
m
manualele de medicină şi asistenţă medicală; el face acest lucru
r
Ca
deoarece sprijină intenţia pe care şi-a asumat-o cartea de faţă încă
din Cuvântul coordonatorului de a fi un argument pentru înfiinţa-
r.
rea specializării de asistent medical de neurologie.

d
Ca schemă a capitolului, voi începe abordarea problematicii

v.
standardului ocupaţional pentru specializarea de asistent medical

ni
de neurologie plecând de la „umbrela“ europeană sub care se află

.u
elaborarea standardelor ocupaţionale, adică de la procesul de inte-

nf
grare europeană şi de la aspectele sale importante cu implicaţii asu-

Co
pra temei noastre.

Voi continua cu expunerea structurii unui standard ocupaţi-
ht
onal, subliniind concomitent utilităţile analizei ocupaţionale din

rig
structura sa, apoi cu o scurtă prezentare a procedurii în vigoare în

România pentru elaborarea şi aprobarea standardului ocupaţional
py
al unei profesii/specializări. La finalul capitolului voi face câteva

Co
consideraţii rezultate din consultarea listei specializărilor de asis-

tenţă medicală care sunt incluse în prezent în COR (Clasificarea
Ocupaţiilor din România).
2. Contextul european
u
Integrarea europeană, înţeleasă aici nu în accepţiunea restransă –
rb
aceea de acomodare numai a ţării noastre la norme şi uzanţe euro-
Si
pene – ci în sensul ei larg, de demers de interacomodare al tuturor
statelor Uniunii Europene (ANCa, f.d., p. 1-9) cu standardele ela-
lla
borate şi recomandate de aceasta, priveşte şi integrarea pieţei mun-
de
cii şi a formării competenţelor profesionale ale forţei de muncă ce
activează pe această piaţă globalizată, în care graniţele naţionale îşi
A
pierd din ce ce mai accentuat valenţa de barieră pe care o aveau nu
en
cu prea mulţi ani în urmă.
r m
Global discutând, regăsim mai multe obiective a căror reali-
zare este insistent urmărită. În primul rând este vizată omogeniza-
Ca
rea la nivele calitative înalte a conţinuturilor formării profesionale

a adulţilor în toate statelele europene membre (una din expresiile
r.
concrete ale acestui obiectiv fiind utilizarea sistemului pe bază de

d
v.
unităţi de competenţă pentru descrierea şi structurarea conţinutu-

ni
lui profesiilor/specializărilor). Apoi este vorba în toate ţările euro-

.u
pene despre armonizarea cu recomandările UE a procedurilor lor

nf
naţionale de formare profesională şi, nu în ultimul rând, este vizată

armonizarea nivelelor din sistemele naţionale cu:
Co
¡ sistemul EQS (European Qualifications Framework) ela-

borat de Uniunea Europeană (European Comission, f.d.);
ht
¡ sistemul ISCED – International Standard Classification

rig
of Education – Clasificarea Standard Internaţională a

py
Educaţiei (ANCb, f.d., p. 1-84; „Corelaţia nivelelor edu-

caţionale“, f.d., p. 1).
Co
Pentru implementarea acestor obiective în statele membre,

Uniunea Europeană a acordat şi acordă asistenţă tehnică şi fonduri
prin programele special destinate pe care le finanţează.
Standardul ocupaţional al asistentului medical de neurologie 27
3. Contextul naţional
u
Cum am spus deja, acest capitol îşi propune să fie un argument
rb
pentru factorii interesaţi şi un imbold în favoarea înfiinţării speci-
Si
alizării de asistent medical de neurologie. Vom vedea mai departe
că sintagma „factorii interesaţi“, aşa cum rezultă din conţinutul
lla
procedurii legale la noi, nu se referă nici la stat în general, nici
de
la autorităţile din sistemul de sănătate în special, ci mai curând
la practicienii care lucrează în domeniu, pentru că ei trebuie să
A
fie activi în această direcţie şi să devină iniţiatori ai procedurii de
en
înfiinţare a specializării.
r m
În construirea argumentaţiei pro-înfiinţare am pornit de la tren-
durile europene în materie de formare profesională, şi de la faptul
Ca
că specializarea există în fapt pe teren în serviciile de neurologie din

toată ţara, dar nu există oficial ca entitate distinctă în listingul speci-
r.
alităţilor de asistenţă medicală şi nu este inclusă în COR.

d
v.
Cu implicaţii asupra acestor aspecte, în context naţional o

ni
primă direcţie de acţiune a fost operarea de armonizări legislative

.u
cu recomandările europene. Armonizările s-au derulat simultan cu

nf
acţiuni pe direcţiile reprezentate de proiectele finanţate prin diver-

sele programe europene (programul PHARE, fondurile structurale
Co
din perioadele de finanţare: 2000-2006, 2007-2013, 2014-2020).

Foarte puţine dintre aceste proiecte au avut ca obiectiv elaborarea
ht
de standarde ocupaţionale pentru profesii şi specializări existente pe

rig
piaţa muncii, chiar dacă unele dintre ele nu erau la momentul

py
respectiv incluse şi în COR. Astfel de proiecte s-au derulat inclusiv

pentru unele specializări de asistenţă medicală: sunt elaborate până
Co
în prezent 13 astfel de standarde ocupaţionale (ANCc, f.d., p. 3-4),

iar specializările în cauză deţin şi cod COR. Există şi un caz mai
aparte care priveşte tot asistenţa medicală: în 1999 a fost elaborat
standardul ocupaţional al profesiei de nursă (ANCc, f.d., p. 24),
având ca unitate-pilot a proiectului Asociaţia Română de Nursing,

însă nici până în prezent această entitate profesională nu a primit
u
cod COR.
rb
Si
4. Ce este standardul ocupaţional
lla
de
Una din concluziile principale ale rândurilor precedente este că,
A
în materie de proces de educaţie – formare profesională la nivel
en
european, toate conţinuturile unei profesii/specializări sunt reunite
şi detaliate în standardul ocupaţional (SO) al respectivei profesii/
m
specializări. Referindu-ne acum strict la România, standardul ocu-
r
Ca
paţional (MENCS, f.d., p. 1-7) este un document conceput de
specialiştii din profesia/specializarea respectivă, cu o anumită struc-
r.
tură obligatorie legal, cu un conţinut concret supervizat de asoci-

d
aţia profesională şi de Comitetul Sectorial de resort, şi aprobat în

v.
final de ANC – Autoritatea Naţională pentru Calificări. Elaborarea

ni
unui standard ocupaţional este reglementată legal, atât din punct

.u
de vedere al conţinutului, cât şi din punct de vedere al procedurii

nf
(CNFPAa, f.d., p. 1-13).

Co
E de menţionat în primul rând că SO este/trebuie structurat

pe unităţi de competenţă, prin competenţă înţelegând „capacita-
ht
tea de a utiliza cunoştinţe, abilităţi şi capacităţi personale pentru

rig
realizarea cu succes a unor activităţi care conduc la un rezul-

tat aşteptat“ (ANCd, f.d., p.2) iar prin unitate de competenţă
py
înţelegând „o activitate importantă care conduce la un rezultat

Co
concret (produs sau serviciu) ce poate fi evaluat“ (CNFPAb, f.d.,

p. 8).
Competenţele sunt clasificate în trei categorii (CNFPAb, f.d.,
p. 10-11).:
¡ competenţe fundamentale/cheie, în număr de 8, vala-

bile pentru absolut toate domeniile şi ocupaţiile în toată
u
Uniunea Europeană (valabile, deci, inclusiv pentru asis-
rb
tentul medical de neurologie): comunicare în limba ofi-
Si
cială, comunicare în limbi străine, competenţe de bază
în matematică, ştiinţă şi tehnologie, competenţe informa-
lla
tice, competenţa de a învăţa, competenţe sociale şi civice,
de
competenţe antreprenoriale, competenţa de exprimare
culturală;
A
¡ competenţe generale pentru domeniul de activitate în care
en
se încadrează ocupaţia respectivă (pentru asistentul medi-
m
cal de neurologie aceste competenţe generale sunt chiar
competenţele asistentului medical generalist);
r
Ca
¡ competenţe specifice ocupaţiei pentru care se elabo-
rează standardul ocupaţional (pentru asistentul medi-
r.
cal de neurologie aici se încadrează acele competenţe

d
v.
necesare care rezultă din analiza muncii cu pacienţii

ni
neurologici şi a muncii în serviciile de neurologie şi în

activităţile de asistenţă comunitară/socială pe linie de
.u
neurologie).
nf
Co
În al doilea rând, SO include analiza ocupaţională completă

şi complexă efectuată pentru profesia/specializarea în cauză – ce
ht
detaliază tot ce trebuie să ştie ca informaţie şi tot ce trebuie să

rig
ştie să facă o persoană care practică respectiva profesie/specializare.

py
Fiind de asemenea obligatoriu de elaborat şi de inclus în standar-

dul ocupaţional, programul de educaţie şi formare profesională în
Co
profesia/specializarea respectivă conţine planul de învăţământ şi

precizează numărul de ore alocate, defalcat, pentru pregătirea teo-
retică, şi pentru pregătirea practică.
5. Analiza ocupaţională – structura şi

utilitatea pentru unităţile medicale şi
u
rb
asociaţiile profesionale
Si
Este important de realizat analiza ocupaţională pentru specializarea
lla
de asistent medical de neurologie pentru că ea arată toate conţi-
de
nuturile profesionale pe care trebuie să le deţină asistentul medical
ce lucrează într-un serviciu de neurologie (CNFPAc, f.d., p. 1-9):
A
informaţionale, executive, procedurale, tehnicile şi manevrele pro-
en
fesionale, manipularea aparaturii şi a echipamentelor, operarea cu
r m
softurile programelor şi cu aplicaţiile IT, toate conţinuturile pri-
vind atitudinile şi responsabilităţile profesionale etc.
Ca
Procedura de efectuare a analizei ocupaţionale (CNFPAd, f.d.,

p. 1-9) se derulează urmărind structura obligatorie a SO pe urmă-
r.
toarele capitole (CNFPAb, f.d., p. 1-42):

d
v.
¡ mai întâi, specializarea este „segmentată“ pe acele unităţi

ni
de competenţă (din cele trei mari categorii) identificate de

.u
specialişti ca făcând parte din corpul profesiei/specializării;

nf
¡ apoi fiecare unitate de competenţă este „segmentată“ pe

funcţii majore componente, rezultate din analiza efectuată
Co
de specialiştii care elaborează acel standard;

ht
¡ după aceea fiecare funcţie majoră identificată la punc-

tul anterior e „segmentată“ în activităţile specifice
rig
constituiente;
py
¡ în fine, pentru fiecare activitate specifică din cele stabi-

lite la punctul de mai sus se identifică, în cadrul aceluiaşi
Co
demers analitic, urmatoarele:

– toate rezultatele asociate desfăşurării practice a
respectivei activităţi (sunt, deci, şi rezultatele
aşteptate);
–
toate etaloanele calitative implicate în derularea
activităţii în cauză;
u
–
nivelul de responsabilitate al executantului;
rb
–
tot ce e necesar să deţină executantul pentru a
Si
efectua foarte bine activitatea: deprinderi practice,
cunoştinţe teoretice, atitudini profesionale.
lla
de
Rezultatele analizei ocupaţionale, ca şi standardele ocupaţion-
ale, nu sunt de folos doar instituţiilor care se ocupă de învăţă-
A
mântul profesional (ca de exemplu, în sănătate, Şcoala Naţională
en
de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul
m
Sanitar – SNSPMPDS), aşa cum prevede legea, ci este utilă şi
unităţilor medicale şi asociaţiilor profesionale pentru diverse obiec-
r
Ca
tive practice, cum ar fi:
¡ realizarea profesională a fişelor de post, astfel încât ele să nu
r.
mai aibă doar statutul de „hârtii la dosar“ ci să devină nişte

d
ducumente utile, complete şi consistente cu specializarea

v.
respectivă de asistenţă medicală, în toate unităţile sanitare;

ni
¡ stabilirea tematicilor, a subiectelor şi a grilelor de evaluare

.u
atât la examenele profesionale pentru verificarea periodică

nf
pe post, pentru obţinerea unui post nou sau pentru reîn-

Co
noirea ocupării postului, cât şi la admiterea în orice formă

sau etapă de continuare a pregătirii profesionale (implicit,
ht
şi la absolvirea ei). SO în aceste situaţii contribuie şi la

rig
eliminarea subiectivităţii evaluatorilor, şi la transparenţa

py
procesului dar şi la standardizarea şi cunoaşterea din timp

a domeniilor de examen, deci la o mai bună pregătire a
Co
celor care urmează să fie evaluaţi;

¡ recrutarea-selectarea de resurse umane în specialitate;
¡ nu în ultimul rând, analiza ocupaţională şi SO în
ansamblul său reprezintă argumente puternice la nivel
instituţional ce pot fi utilizate în procedura necesară pen-

tru introducerea în COR a unei noi profesii/specializări,
u
cum este chiar cazul specializării de asistent medical în
rb
neurologie.
Si
lla
6. Standardele ocupaţionale existente pentru
de
specializările din asistenţa medicală şi
A
procedura de elaborare
en
r m
Aşa cum am menţionat deja, la data redactării acestui capitol erau
elaborate standardele ocupaţionale pentru 13 specializări de asis-
Ca
tenţă medicală şi pentru ocupaţia de nursă (ANCc, f.d., p. 3-4, 24):

¡ asistent medical comunitar (iniţiator – SNSPMPDS,
r.
2011);
d
v.
¡ asistent medical generalist (iniţiator – Consiliul Naţional

ni
de Formare Profesională a Adulţilor, 2008);

.u
¡ asistent medical de igienă şi sănătate publică (iniţiator –

nf
Comitetul Sectorial „Sănătate – igienă – servicii sociale“,

2008);
Co
¡ asistent medical de laborator (iniţiator – Comitetul

ht
Sectorial „Sănătate – igienă – servicii sociale“);

¡ asistent medical anestezie, terapie intensivă (unitate pilot –
rig
Spitalul Universitar Bucureşti, 1999);

py
¡ asistent medical balneo-fizioterapie (unitate pilot – Spitalul

Universitar Bucureşti, 1999);
Co
¡ asistent medical chirurgie (unitate pilot – Spitalul

Universitar București, 1999);
¡ asistent medical dietetică şi nutriţie (unitate pilot – Spitalul
¡ asistent medical farmacie (unitate pilot – Spitalul

u
¡ asistent medical neonatologie (unitate pilot – Spitalul
rb
Si
¡ asistent medical obstetrică-ginecologie (unitate pilot –
Spitalul Universitar Bucureşti, 1999);
lla
¡ asistent medical radiologie (unitate pilot – Spitalul
de
¡ asistent medico – social (iniţiator – Fundaţia Geron,
A
1999).
en
¡ nursă (unitate pilot – Asociaţia Română de Nursing, 1999).
m
Sigur că este criticabilă această stare de lucruri, în care lipsesc
r
Ca
standarde ocupaţionale nu doar ale unor specializări de asistenţă
medicală, ci şi cele ale tuturor specializărilor medicilor. Însă îna-
r.
inte de a critica este util să analizăm procedura de elaborare a

d
SO, ca să ştim actorii implicaţi şi responsabilităţile lor – inclusiv

v.
cele financiare, deoarece aşa aflăm dacă putem sau nu critica pe

ni
cineva.
.u
Procedura legală (ANCe, f.d., p.1) prevede că în elaborarea

nf
unui SO intervin 5 entităţi, în ordinea următoare: iniţiatorul, spe-

Co
cialistul verificator, asociaţia profesională, Comitetul Sectorial de

experţi, ANC. Iniţiatorul poate fi oricine: asociaţiile profesionale,
ht
patronale, sindicale, companiile, spitalele, orice alte unităţi sani-

rig
tare, furnizorii de formare profesională etc. La acest capitol legea

py
nu este nici restrictivă, în sensul că doar anumitor entităţi li s-ar

permite să se constituie în iniţiatori ai unui standard ocupaţional,
Co
şi nu are nici prevederi privind obligativitatea vreunei entităţi de a

elabora un anumit sau nişte anumite standarde ocupaţionale.
Ca să evaluăm această procedură, plecăm de la faptul că ela-
borarea standardelor ocupaţionale este o componentă a politicii
publice a statului (a oricărui stat) privind formarea profesională a

adulţilor.
u
Un criteriu practic utilizat de evaluatorii politicilor publice
rb
spune că înainte de orice trebuie să te uiţi la bugetarea lor: dacă
Si
o astfel de politică primeşte un buget optim, din surse bugetare
identificate, acesta este un semnal care traduce preocuparea reală a
lla
administraţiei respective pentru acea politică publică.
de
Elaborarea unui SO costă, iar costurile, potrivit procedurii
reglementate prin lege, revin în totalitate … doar iniţiatorului care
A
vrea să elaboreze respectivul SO (chiar dacă reţeta financiară uti-
en
lizată extrem de frecvent este aceea că iniţiatorul are posibilitatea
m
să atragă fonduri europene prin conceperea unui proiect special
dedicat, deci i se oferă varianta să evite să suporte din banii lui
r
Ca
toate costurile).
În lista de mai sus observăm că pentru cele 14 standarde ocu-
r.
paţionale au fost şase iniţiatori: Spitalul Universitar Bucureşti – cu

d
standarde pentru opt specializări, Comitetul Sectorial „Sănătate –

v.
igienă – servicii sociale“ – cu standarde pentru două specializări,

ni
şi Asociaţia Română de Nursing, CNFPA, SNSPMPDS, Fundaţia

.u
Geron – fiecare cu un standard pentru câte o specializare.

nf
Rezumativ, pentru elaborarea oricărui standard ocupaţional

Co
este nevoie de un iniţiator şi de bani pe care el să îi aducă sau de

care să facă rost pentru derularea procedurii. Evaluând din perspec-
ht
tiva specializării de asistent medical de neurologie aceste aspecte,

rig
rezultă că e nevoie ca o entitate juridică (o asociaţie profesională,

py
orice unitate medicală de stat sau privată, o altă instituţie de stat,

o firmă privată, un furnizor de servicii de formare, o combinare
Co
de mai mulţi iniţiatori dintre cei enumeraţi ş.a.m.d.) să îşi asume

calitatea de iniţiator de procedură şi să genereze un proiect special
destinat, pe care apoi să îl prezinte oricărui finanţator care sprijină
astfel de proiecte, inclusiv Uniunea Europeană. După semnarea
contractului de finanţare, iniţiatorul începe derularea efectivă a

proiectului şi elaborarea standardului ocupaţional.
u
rb
Si
7. Specialităţile de asistenţă medicală incluse în
lla
Clasificarea Ocupaţiilor din România (COR)
de
Având acelaşi scop de informare comparativă în contextul nevoii
A
reale de înfiinţare a specializării de asistent medical de neurologie,
en
mai jos sunt prezentate specializările asistenţilor medicali şi pozi-
r m
ţiile lor ierarhice din organigramă, care sunt incluse în prezent în
COR, împreună cu codul aferent (MMJS, f.d., p. 9, 59, 79).
Ca
r.
1. Specializările de asistenţă medicală incluse în COR

d
v.
ni
226905 Asistent medical (studii superioare).

.u
226924 Asistent medical balneofizioterapie,

nf
balneofiziokineto-terapie şi recuperare.
325909 Asistent medical balneofizioterapie,
Co
balneofiziokineto-terapie şi recuperare.
ht
325301 Asistent medical comunitar.

325603 Asistent medical consiliere HIV/SIDA.
rig
321303 Asistent medical de farmacie.

py
325905 Asistent medical de pediatrie.

325502 Asistent medical fizioterapie.
Co
222101 Asistent medical generalist.

325901 Asistent medical generalist.
226921 Asistent medical igienă şi sănătate publică.
325907 Asistent medical igienă şi sănătate publică.
226920 Asistent medical laborator.

325904 Asistent medical laborator.
u
226918 Asistent medical nutriție dietetică.
rb
325902 Asistent medical nutriție dietetică.
Si
325906 Asistent medical obstetrică-ginecologie.
226919 Asistent medical radiologie.
lla
325910 Asistent medical radiologie.
de
226923 Asistent medico-social.
325908 Asistent medico-social.
A
322102 Soră medicală.
en
325601 Oficiant medical.
r m
Ca
2. Poziţiile ierarhice din asistenţa medicală incluse în COR
r.
134201 Asistent medical şef.

d
v.
134213 Soră medicală şefă.

ni
134211 Oficiant medical şef.

.u
COR este concepută pentru a gestiona la nivelul administra-

nf
ţiei de stat toate ocupaţiile existente în fiecare moment în România.

Co
Gestionarea presupune în primul rând includerea în COR a fiecă-

rei ocupaţii care există pe piaţa reală a muncii. Totuşi, acest lucru
ht
nu este şi din punct de vedere practic atât de uşor de realizat, pen-

rig
tru că piaţa muncii a devenit extrem de dinamică: iau naştere noi

py
ocupaţii şi noi specializări iar procesul de includere a lor în COR

este unul care are anumite rigori de îndeplinit şi care se derulează
Co
cu o anumită lentoare. În acelaşi timp, dinamismul schimbărilor

în domeniu este accentuat şi de faptul că alte ocupaţii ies de pe
piaţa muncii şi, la fel, „radierea“ lor din COR este şi mai lentă.
Analizând situaţia din lista de mai sus, observăm că:
¡ Specializările ţinând de asistenţa medicală (nu ne referim

aici şi la cele ale medicilor) sunt incluse în trei grupe de
u
coduri COR:
rb
– 13 – Conducători de unităţi din industrie şi
Si
servicii.
– 22 – Specialişti din domeniul sănătăţii.
lla
– 32 – Tehnicieni şi asimilaţi în domeniul sănătăţii.
de
¡ Există în COR trei denumiri concurente pentru aceeaşi
ocupaţie: asistent medical, soră medicală, oficiant medical.
A
¡ Există mai multe cazuri de cod COR dublu: aceeaşi speciali-
en
zare de asistenţă medicală, având deci aceeaşi denumire, are
m
atât cod 22 de „specialişti“ în termenii COR, cât şi cod 32
de „ tehnicieni“ în accepţiunea COR, în funcţie de traiecto-
r
Ca
ria studiilor efectuate pentru a obţine specializarea în cauză.
r.
Aşa cum am precizat, având intenţie strict informativă nu intră

d
în obiectivele subcapitolului de faţă să comentăm şi alte aspecte

v.
implicate de acest subiect şi de această listă.

ni
.u
nf
8. Concluzii
Co
ht
Concluziile practice ale acestui capitol vizează trei direcţii.

În primul rând, în ceea ce priveşte obţinerea recunoaşterii spe-
rig
cializării de asistent medical de neurologie există câteva moduri

py
de abordare a acestui obiectiv, dar cel mai lucrativ dintre ele pare
acela ca practicienii din domeniu să îşi activeze în această direcţie
Co
formele lor asociative profesionale sau/şi sindicale cu scopul de a

identifica un iniţiator de procedură în sensul dat de reglementările
legale. Acest iniţiator (chiar respectivele asociaţii îşi pot asuma acest
rol), trebuie să aibă capacitatea să conceapă un proiect finanţabil
pentru elaborarea standardului ocupaţional al specializării, şi apoi

să acceseze finanţarea şi să deruleze proiectul, care se va încheia
u
prin obţinerea aprobării ANC pentru standardul ocupaţional de
rb
asistent medical de neurologie.
Si
A doua concluzie priveşte utilitatea extinsă pentru specializă-
rile medicale a standardului ocupaţional. El nu e doar ceva făcut
lla
fiindcă aşa ne cer partenerii europeni, ci reprezintă documentul
de
oficial – recunoscut, reglementat şi aprobat de stat – care e esen-
ţial pentru o profesie deoarece e singurul ce descrie standardizat,-
A
complet, complex, omogen şi în profunzime – până la nivel de
en
cunoştinţe de bază, abilitate punctuală şi operaţiune simplă – toate
m
unităţile de competenţă din care e formată specializarea respectivă.
Datorită acestora, el e util în egală măsură şi instituţiilor de învăţă-
r
Ca
mânt profesional, şi unităţilor medicale, şi asociaţiilor profesionale,
şi profesioniştilor practicieni în domeniu.
r.
A treia direcţie posibilă a concluziilor capitolului se referă la

d
includerea unei ocupaţii în COR. În măsura în care un astfel de

v.
obiectiv este de interes pentru practicienii respectivei ocupaţii,

ni
atunci cel mai practic şi eficient pare ca iniţierea demersurilor de

.u
obţinere a codului COR să le aparţină tot lor. Acest lucru poate

nf
fi făcut prin activarea aceloraşi entităţi asociative profesionale, sub

Co
mai multe forme: sub formă de proiect de acţiune asumat pentru

derularea procedurii legale respective, sub formă de activităţi de
ht
lobby în acelaşi sens, sub formă de combinaţie a acestora două.

rig
py
Bibliografie
Co
ANCa – Autoritatea Naţională pentru Calificări. (f.d.). Concluziile

Consiliului din 12 mai 2009 privind un cadru strategic pen-
tru cooperarea europeană în domeniul educației şi formării
profesionale (ET 2020). Accesat la data de 23.07.2017, la

adresa: http://eur-lex.europa.eu/legal-content/RO/TXT/
u
PDF/?uri=CELEX:52009XG0528(01)&from=RO
rb
ANCb – Autoritatea Naţională pentru Calificări. (f.d.). Clasificarea
Si
Internaţională Standard a Educaţiei, 2011. Accesat la data de
23.07.2017, la adresa: http://www.anc.edu.ro/uploads/images/
lla
Legislatie/ISCED_2011_UNESCO_RO_final.pdf
de
ANCc – Autoritatea Naţională pentru Calificări. (f.d.). Lista stan-
darde pentru educaţie şi formare profesională. Accesat la data de
A
23.07.2017, la adresa: http://www.anc.edu.ro/?page_id=42.
en
ANCd – Autoritatea Naţională pentru Calificări. (f.d.). Ghid pentru
m
standard naţional pentru educaţie şi formare profesională. Accesat la
data de 23.07.2017, la adresa: http://www.anc.edu.ro/?page_id=46.
r
Ca
ANCe – Autoritatea Naţională pentru Calificări. (f.d.). Etapele de ela-
borare a standardului ocupaţional pentru educaţie şi formare pro-
r.
fesională. Accesat la data de 23.07.2017, la adresa: http://www.anc.

d
edu.ro/?page_id=46.
v.
CNFAa – Proiectul Phare 2006 EuropeAid 12458/D/SER/RO. (f.d.).

ni
M2 – metodologia de elaborare şi revizuire a standardelor ocupaţio-

.u
nale şi calificărilor profesionale. Accesat la data de 22.07.2017, la

nf
adresa: http://promep.softwin.ro/promepforum/attachmentable/
Co
download/17.
CNFAb – Proiectul Phare 2006 EuropeAid 12458/D/SER/RO. Ghidul
ht
de aplicare a metodologiei de elaborare şi revizuire a standardelor

rig
ocupaţionale şi calificărilor profesionale M2. Accesat la data de

py
22.07.2017, la adresa: http://promep.softwin.ro/promepforum/

attachmentable/download/19.
Co
CNFAc – Proiectul Phare 2006 EuropeAid 12458/D/SER/RO. M1 –

metodologia de analiză ocupaţională. Accesat la data de 22.07.2017,
la adresa: http://promep.softwin.ro/promepforum/attachmentable/
download/18.
CNFAd – Proiectul Phare 2006 EuropeAid 12458/D/SER/RO. Ghidul

de aplicare a metodologiei de analiză ocupaţională M1. Accesat
u
la data de 22.07.2017, la adresa: http://promep.softwin.ro/
rb
promepforum/attachmentable/download/16.
Si
Corelaţia nivelelor educaţionale între ISCED și CNC. (f.d.). Accesat la data
de 16.07.2017, la adresa: www.isjcta.ro/wp-content/uploads/2013/.../
lla
Tabel-sistem-educatie-CNC-si-ISCED.docx
de
European Comission. (f.d.). Descriptors defining levels in the European
Qualifications Framework (EQF). Accesat la data de 26.07.2017, la
A
adresa: https://ec.europa.eu/esco/portal/qualification.
en
MENCS. (2016). Ordinul Ministerului Educaţiei Naţionale, Cercetării
ianuarie 2016.
r m
şi Sportului nr. 6020/22.12.2015. În Monitorul Oficial nr. 36, 19
Ca
MMJS – Ministerul muncii şi justiţiei sociale. (f.d.). Ocupațiile din
COR în ordine alfabetică. Accesat la data de 16.07.2017, la adresa:
r.
http://www.mmuncii.ro/j33/images/Documente/MMJS/Munca/
d
COR/2017-04-06-2-ISCO_08_lista_alfabetica_ocupatii_cor.pdf
v.
ni
.u
nf
Co
ht
rig
py
Co
2. Explorări paraclinice în neurologie
u
rb
niColeta Munteanu,
Si
CarMen‑adella sîrbu
lla
de
Neurologia s-a dezvoltat foarte mult în ultimii 30 de ani, iar pro-
cedeele care ne ajută să stabilim diagnosticul, să urmărim evoluția
A
bolii şi eficiența tratamentului au devenit mai complexe şi mai
en
costisitoare. Cunoaşterea acestora de către asistenții medicali este
r m
absolut necesară, pentru ca la rândul lor să poată transmite pacien-
ților într-un limbaj accesibil, descrierea şi importanța investigației.
Ca
În acest mod bolnavii vor colabora mai bine în timpul explorării,

vor fi mai complianți şi relaxați. Aşadar, în continuare vom reda
r.
cele mai comune procedee de explorare paraclinică în neuroştiințe.

d
v.
ni
.u
1. Electroencefalografia
nf
Co
Electroencefalografia este o metodă de explorare a potenţialelor

electrice ale creierului, iar înregistrarea obţinută pe suport de hârtie
ht
se numeşte electroencefalogramă (EEG). Este o procedură nein-

rig
vazivă, fără durere şi fără riscuri. Colaborarea pacientului e foarte

utilă, dar nu obligatorie. Se efectuează într-un cabinet acreditat,
py
care este bine izolat fonic, pentru ca pacientul să se poată relaxa.

Co
Se foloseşte pentru diagnosticarea anumitor suferințe:

¡ afectarea conştienţei;
¡ status epileptic nonconvulsivant;
¡ moartea cerebrală;
¡ epilepsie;
¡ encefalopatii;
u
¡ afecţiuni psihiatrice;
rb
¡ boli neurodegenerative;
Si
¡ tulburări ale somnului.
lla
Pregătirea pacientului:
de
¡ testul este efectuat de asistente instruite şi durează aproxi-
mativ o oră;
A
¡ explicăm pacientului procedura;
en
¡ se cere acordul scris al pacientului;
¡ părul şi scalpul trebuie să fie curăţate;
m
¡ pacientul stă confortabil pe scaun, canapea sau pat;
r
Ca
¡ se elimină orice sursă de zgomot care ar putea perturba
atenţia pacientului;
r.
¡ telefoanele mobile se comută pe modul avion sau se închid

d
pentru a nu exista interferenţe între radiaţiile emise şi acti-

v.
vitatea cerebrală;
ni
¡ se aplică 21 electrozi pe scalp, fixându-i cu gel adeziv – în

.u
prezent aceştia sunt înglobaţi într-o cască ce se pune pe

nf
capul pacientului folosind repere precise, conform siste-

Co
mului internaţional 10/20;

¡ înregistrarea optimă necesită colaborarea bună a pacientu-
ht
lui, pentru a răspunde solicitărilor (închide ochii, deschide

rig
ochii, respiră profund şi alert);

py
¡ se începe înregistrarea cu ochii închişi;

¡ apoi se cere pacientului să respire adânc şi repede pentru
Co
3-5 minute, această hiperventilaţie putând activa descăr-

cări epileptice generalizate;
¡ în final se realizează o stimulare luminoasă prin interme-
diul unui stroboscop (stimulare luminoasă intermitentă,
Explorări paraclinice în neurologie 43
SLI) plasat la 30 cm de subiect şi se urmăreşte apariţia

unor anomalii electrice la cei fotosensibili;
u
¡ după realizarea înregistrării, gelul este îndepărtat.
rb
Si
Generarea potenţialelor postsinaptice neuronale este decodifi-
cată şi înregistrată în computer, sub forma unui traseu EEG. Astfel
lla
informaţia se poate stoca, arhiva şi printa pe un suport de hârtie
de
specială.
A
en
2. Examenul electrodiagnostic
r m
Ca
Acest examen cuprinde electromiografia (EMG – evaluarea acti-
vităţii musculare), electroneurografia (ENG – studiază vitezele de
r.
conducere ale nervilor periferici) şi potenţialele evocate – PE (sen-

d
zoriale – vizuale, auditive, somatosenzitive – şi motorii). El este

v.
esenţial deoarece oferă date concludente pentru diagnostic în:

ni
¡ afecţiuni neuromusculare (neuropatii, miopatii, afecţiuni

.u
ale joncţiunii neuromusculare);

nf
¡ chirurgia plastică şi reconstructivă (stabilirea diagnosticu-

Co
lui topografic al leziunilor de nerv);

¡ ortopedie (apreciază leziunile nervoase care însoţesc frac-
ht
turile sau apar postoperator).

rig
El necesită condiţii optime pentru desfăşurare: cameră speci-

py
ală luminoasă, cu temperatură optimă, izolare fonică şi electrică.

Co
Aparatul pentru evaluare constă într-un computer cu amplificator

care culege prin intermediul electrozilor de înregistrare semnale
de la muşchi şi nervi. Acestea sunt prelucrate şi stocate, fiind apoi
tipărite.
¡ se identifică pacientul căruia i s-a recomandat testul;
u
¡ i se explică procedurile cât mai complet şi pe înţeles, în
rb
funcţie de gradul de educaţie, pregătindu-l psihic asupra
Si
duratei relativ îndelungate a procedurii (aproximativ o oră);
¡ se cere acordul informat al pacientului;
lla
¡ abstinenţa alimentară nu este necesară înainte de testare,
de
dar este bine ca pacientul să evite numai alimentele şi bău-
turile excitante, cu câteva ore înaintea investigaţiei;
A
¡ se evită administrarea medicamentelor anti-inflamatoare
en
înaintea testului;
m
¡ nu se utilizează creme de corp cel puţin în ziua examenului;
¡ se informează medicul despre medicamentele administrate;
r
Ca
¡ pacientul stă în decubit dorsal, astfel încât musculatura să
fie relaxată complet.
d r.
v.
Nu există efecte secundare ale acestui test. Pacientul poate

ni
reveni la activitățile sale obişnuite după efectuarea lui.

.u
a. Electroneurografia (ENG) se recomandă în evaluarea para-

nf
liziilor de nervi periferici, neuropatiilor, radiculopatiilor,

plexopatiilor şi a afecţiunilor musculare. Este de preferat
Co
să fie făcut înaintea electromiografiei cu ac, care este mai

dureroasă. Se utilizează stimuli electrici cu durată scurtă,
ht
uşor de suportat de către pacient. Rezultatul examenului

rig
va ajuta medicul pentru un diagnostic corect.

py
b. Electromiografia -EMG utilizează ace mici speciale, de

unică folosinţă, foarte subţiri, inserate în anumite zone
Co
ale muşchilor pentru a înregistra activitatea acestora. La

introducerea acelor se poate simţi un disconfort uşor.
Activitatea electrică a muşchilor este vizibilă pe ecranul
computerului.
c. Potenţialele evocate – PE – se bazează pe înregistrarea

vitezei de conducere la nivelul tracturilor nervoase. PE
u
vizuale detectează viteza influxului nervos de la emer-
rb
genţa nervului optic la aria vizuală din cortexul occipital.
Si
PE auditive înregistrează viteza de-a lungul căii auditive
(urechea internă – cortexul auditiv din lobul temporal),
lla
iar PE somato-senzoriale înregistrează viteza prin tractul
de
sensibilităţii profunde din periferie la lobul parietal. PE
motorii – sau stimularea magnetică transcraniană – studi-
A
ază răspunsul obţinut la nivelul măduvei spinării, muşchi-
en
lor sau nervilor, prin stimularea cortexului sau a tracturilor
m
motorii. Metoda se utilizează pentru recuperare, tratarea
depresiei, cartografierea funcţională, neuroplasticitate.
r
Ca
Fiecare examinare durează aproximativ 30 minute.
d r.
v.
3. Tomografia computerizată (CT)

ni
.u
Scanarea prin tomografie computerizată este o metodă ce utilizează

nf
raze X, neinvazivă, nedureroasă, ce produce imagini rapide, clare,

Co
bidimensionale. Metoda este folosită în neurologie pentru a vizu-

aliza sistemul nervos. Durata de examinare este scurtă, de câteva
ht
minute, în funcţie de programul de achiziţie folosit de aparat, de

rig
segmentul investigat şi de tipul examinării (native sau cu substanţă

py
de contrast). Aşa cum spuneam, CT utilizează raze X, deci implică

riscul radiaţiilor ionizante (efecte nocive asupra fătului, favorizează
Co
dezvoltarea neoplaziilor).
Scanerul CT este circular şi se învârte în jurul părţii corpului
care trebuie examinat (cap sau coloană în cazul pacienţilor cu afec-
ţiuni neurologice).
Un sistem sonor permite pacientului să comunice cu medicul

sau tehnicianul. În timp ce pacientul se află pe masă, razele X sunt
u
trecute prin corp în planuri diferite, fiind detectate şi procesate.
rb
Precauţii la injectarea substanţei de contrast:
Si
¡ Uneori se injectează o substanţă de contrast în fluxul
sanguin pentru a caracteriza mai bine unele leziuni
lla
atunci când bariera hematoencefalică este lezată, sau
de
pentru evidenţierea unor lumene (arteriografii, mielo-
grafii, fistule).
A
¡ Pacienții pot simți o senzație de căldura sau răcire pe
en
măsură ce substanţa de contrast circulă cu fluxul sanguin
m
sau pot simţi un gust uşor metalic.
¡ Agenţii de contrast au în compoziţie elemente chimice
r
Ca
care determină absorbţia crescută a radiaţiei X, majo-
ritatea fiind pe bază de iod. Au osmolaritate mai mare
r.
decât a plasmei şi la administrarea i.v. pot determina

d
reacţii hemodinamice, anafilactice şi toxice. De aceea

v.
este esenţială o hidratare corespunzătoare a pacientului

ni
înaintea examinării. Există şi substanţe cu osmolaritate

.u
similară plasmei, cu efecte adverse de 5 ori mai reduse,

nf
dar care au o vâscozitate mai mare, sunt mai greu de

Co
injectat, cu efecte adverse mai puţine şi cu costuri mai

mari. Eliminarea lor se face renal, timpul de înjumătăţire
ht
fiind de 2 ore.
rig
¡ Imediat după începerea injectării pacientul poate prezenta

py
greaţă, vărsături, eritem, prurit, cefalee, care dispar spon-

tan la terminarea injectării.
Co
¡ În 1-2% din cazurile injectate cu substanţe hiperosmo-

lare apar hipotensiune şi bronhospasm. Alte reacţii mult
mai rare dar mai grave sunt: nefrotoxicitate la substanţe
de contrast (NSC) cu oligurie şi proteinurie, reacţii
anafilactice, pierderea cunoştinţei, convulsii, edem pul-

monar, aritmii cardiace mergând până la stop cardiorespi-
u
rator. Tratamentul acestor reacţii trebuie să fie prompt.
rb
Si
lla
¡ se identifică pacientul;
¡ se explică procedura şi i se face pregătirea psihică;
de
¡ semnează un formular de consimțământ;
A
¡ pacientului i se cere să îmbrace un halat de spital, fiind
rugat să scoată ochelarii, cerceii, aparatele auditive, agra-
en
fele de păr, alte obiecte metalice din zona examinată, care
ar putea da artefacte; r m
¡ pacientul se aşează pe o masă specială într-o cameră desti-
Ca
nată examinării;
¡ capul va fi poziționat într-un suport moale, elastic, care
d r.
asigură stabilitatea şi comoditatea, fiind fixat cu o curea

v.
peste frunte, în timpul testului;

ni
¡ uneori pacienţii sunt agitaţi psihomotor, prezintă tulbu-

.u
rări de motilitate care parazitează imaginile achiziţionate,

nf
sau sunt claustrofobi. În aceste situaţii, dacă nu există con-

Co
traindicaţii, se recurge la sedarea pacientului pentru buna

desfăşurare a examinării;
ht
¡ după terminarea investigaţiei pacientul este însoţit la

rig
salon.
py
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este o altă metodă

de imagistică funcţională bazată pe radioizotopi, care arată activita-
Co
tea metabolică tisulară, utilizând radiotrasori ce se leagă de recep-

torii cerebrali. Relevă date la nivel molecular.
Tomografia computerizată cu emisie de fotoni (SPECT),
foloseşte radiotrasori care sunt detectaţi de raze gamma.
4. Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară

(RMN)
u
rb
Rezonanţa Magnetică Nucleară (RMN) este o metodă imagis-
Si
tică de înaltă performanţă, neinvazivă şi neiradiantă, care obţine
lla
imagini detaliate ale structurilor anatomice cu ajutorul unui
câmp magnetic ce depăşeşte de câteva mii de ori pe cel natural
de
al Terrei.
A
Se foloseşte pentru diagnosticul unor afecţiuni demieli-
en
nizante, tumori ale creierului şi măduvei spinării, inflamații,
infecții ale sistemului nervos, malformaţii vasculare, accidente
m
vasculare etc. Scanarea durează aproximativ o oră şi este de obi-
r
Ca
cei făcută la centrul de imagistică al spitalului. Zgomotele pro-
duse de acest aparat sunt anihilate în mare măsură prin căşti (cu
r.
muzică) sau dopuri pentru urechi. Contraindicaţiile investigaţiei

d
sunt:
v.
¡ stimulatoare cerebrale profunde;

ni
¡ stimulatoarele nervului vag;

.u
¡ stimulatoarele cardiace;
nf
¡ defibrilatoare interne;
Co
¡ implanturi cohleare;
¡ pompe de insulina sau baclofen;
ht
¡ sarcină în primele 3 luni;

rig
¡ proteze metalice şi valve din materiale incompatibile cu

magnetul. În prezent majoritatea protezelor sunt din titan,
py
care este compatibil cu magnetul. Dar acest lucru trebuie

Co
corect documentat înaintea examinării.

Pregătirea pentru înregistrare:
¡ se identifică pacientul;
¡ se explică procedura şi i se face pregătirea psihică;
¡ se cere pacientului să semneze un formular de consimță-

mânt, în care afirmă că nu are instalate în corp pacemaker,
u
tije metalice sau orice fel de obiecte feromagnetice (valve
rb
cardiace metalice, clipsuri metalice, implanturi metalice
Si
sau dispozitive intrauterine);
¡ pacientului i se cere să îmbrace un halat de spital, fiind
lla
rugat să scoată toate obiectele metalice care ar putea crea
de
probleme în prezenţa magnetului puternic;
¡ nu va intra în încăperea de examinare cu telefonul mobil
A
sau cu carduri bancare, deoarece informaţiile de pe acestea
en
vor fi şterse;
¡
m
pe durata investigaţiei RMN pacientul stă întins şi nemiş-
cat pe o masă mobilă care este introdusă într-un tunel,
r
Ca
înconjurat de un magnet cilindric foarte mare. Durata
mare de examinare şi necesitatea păstrării decubitului dor-
r.
sal fără a se putea mişca produc unele dificultăţi în cazul

d
pacienților necooperanţi;
v.
o sedare sau o anestezie se impune în cazul unor pacienţi

ni
¡
agitaţi sau claustrofobi, dacă nu există contraindicaţii;
.u
în cazul în care este necesară utilizarea unei substanţe de

nf
¡
contrast paramagnetice, aceasta va fi administrată cu pre-
Co
cauţie, intravenos, în 1 până la 2 minute. Se utilizează

agenţii de contrast pe bază de gadolinium. Acesta este un
ht
metal rar care în prezenţa agenţilor chelatori creşte sem-

rig
nalul ţesuturilor cu vascularizaţie bogată. Doza uzuală

py
este de 0,1 mmol/kgcorp.Timpul de înjumătăţire este de

90 minute, iar reacţiile adverse sunt rare, cu o incidenţă
Co
de 1-2%. Reacţiile anafilactoide sunt de 6 ori mai reduse

decât la substanţele non-ionice. Iniţial se consideră că
aceste substanţe sunt sigure şi la pacienţii cu boli renale,
însă în ultimii ani s-a descris fibroza sistemică nefrogenă
(NSF) la pacienţii care aveau afectare renală importantă. În

prezent sunt tot mai multe studii care arată acumularea de
u
gadolinium în diferite organe şi ţesuturi (os, creier, rinichi)
rb
şi la pacienţii cu funcţie renală indemnă. Acest fenomen
Si
a fost semnalat de Food and Drug Administration-FDA în
2015.
lla
de
Rezonanţa magnetică funcţională (fMRI) arată modificarea
fluxului sanguin şi metabolismul oxigenului corelat cu activitatea
A
neuronală. Tehnica standard se numeşte „Blood oxygenation level
en
dependent“ (BOLD). Când o arie cerebrală are o activitate intensă
metabolică provocată de anumite acțiuni în timpul examinării (de
m
exemplu, mişcarea mâinii determină activarea cortexului motor),
r
Ca
fluxul sanguin şi oxigenul în acea regiune vor fi crescute. Este folo-
sită mai mult în cercetare şi în neurochirurgie.
d r.
v.
ni
5. Ecografia Doppler cervico-cerebrala

.u
nf
Efectul Doppler are acest nume de la descoperitorul său, fizicianul

Co
austriac Christian Andreas Doppler. Ecografia Doppler cervico-ce-

rebrală, sau neurosonologia, este un test care foloseşte ultrasunete,
ht
oferind date despre vasele de sânge de la nivelul gâtului şi creie-

rig
rului. Metoda este neinvazivă, nedureroasă, fără efecte secundare,

py
având o durată de examinare de 15-45 minute.

Pregătirea pentru înregistrare:
Co
¡ pacientul este adus la camera unde se efectuează investiga-

ţia, după ce a fost informat despre procedură;
¡ medicul va aplica un gel special de o parte şi de alta a gâtu-
lui, după care va plimba sondele aparatului de-a lungul
gâtului şi apoi transcranian, fără a provoca durere (ca la

orice altă ecografie);
u
¡ pacientului, când este cooperant, i se recomandă să nu
rb
se mişte, să nu vorbească, să nu tuşească şi să nu înghită
Si
salivă în timpul examinării;
¡ nu este necesară o pregătire prealabilă, decât aceea de a
lla
avea îmbrăcăminte lejeră în jurul gâtului, fără lanţuri,
de
mărgele, iar bărbaţii trebuie să fie proaspăt raşi, pentru
buna desfăşurare a examinării;
A
¡ pacientul stă întins pe un pat, fiind plasat cu capul spre
en
aparat şi examinator şi cu faţa în sus. Se plasează câte o
m
lavetă de unică folosinţă de o parte şi de alta a gâtului
pacientului, cu care se va şterge gelul după terminarea
r
Ca
examinării;
¡ la final, pacientul este ridicat şi este condus la salon;
r.
¡ se schimbă cearceaful de unică folosinţă după fiecare

d
pacient.
v.
ni
Aşadar asistentul medical va trebui să cunoască temeninic

.u
algoritmii acestor tehnici paraclinice, cât şi utilitatea lor, pentru

nf
a putea explica pacienților toți paşii de urmat şi a-i detensiona,

Co
conferindu-le un bun şi necesar suport psihologic.

ht
rig
Bibliografie
py
Constantin, D., Craiu, D., Sîrbu, C.-A., Butoianu, N., Lupescu, T.,
Co
Popescu, C.D. (2008). Electroencefalografia clasică și modernă la

adult și copil. Bucureşti: Editura Medicală.
Lupescu, T., Constantin, D., Sîrbu, C.-A. (2006). Electromiografie şi
potențiale evocate. Bucureşti: Editura Universității Carol Davila.
Nistoresc, A.(1994). Explorarea ultrasonica a sistemului vascular cere-

bral. Bucureşti:Editura ALL.
u
Woodward, S., Waterhouse, C. (2009). Oxford Handbook of
rb
Neuroscience Nursing. New York:Oxford University Press
Si
lla
de
A
en
r m
Ca
d r.
v.
ni
.u
nf
Co
ht
rig
py
Co
3. Administrarea medicaţiei pacienţilor
cu afecţiuni neurologice
u
rb
Si
olGa Preda‑Carșote
lla
de
A
„Cei care au darul de a aduce bucurie în sufletele
altora se apropie de perfecţiune. Fă în așa fel încât
en
oamenii care se află în suferinţă să vadă în tine un
m
înger al consolării și confortului.“
r
Ca
— Maica Tereza
d r.
1. Introducere
v.
ni
.u
Administrarea substanţelor medicamentoase datează încă din anti-

nf
chitate, procesul de acumulare al cunoştinţelor în ceea ce priveşte

valoarea terapeutică a diverselor produse naturale – indiferent de
Co
originea lor animală, vegetală sau chimică – fiind condiţionat de

ht
contactul direct şi continuu al omului cu natura. Primele atestări

scrise apar în manuscrisele asiro-babiloniene, egiptene şi chineze.
rig
Indiferent de conceptul lor religios, empiric sau ştiinţific, conţin

py
descrieri despre produse vegetale medicinale, de origine animală şi

substanţe chimice care îşi găseau utilizarea în terapie. Istoria tim-
Co
purie a conceptului de îngrijire este destul de săracă în informaţii

dar acesta a fost legat de noţiunea de doică, persoana care alăpta
şi avea grijă de copiii mici în situaţia în care mama biologică nu
putea. Abia în secolul al XVI-lea noţiunea se conturează şi capătă
înţelesul din zilele noastre, acela de a îngriji bolnavii şi, bineînţeles,

de a administra medicaţia prescrisă.
u
Administrarea medicamentelor pune pe umerii asisten-
rb
tului medical o mare responsabilitate dar, când aceasta este
Si
făcută cu empatie şi profesionalism, satisfacţia este pe măsură.
Responsabilizarea etică şi profesională a asistentului medical în
lla
raport cu actul medical reprezintă o provocare tot mai mare în
de
prezent. Legile cu privire la prescripţia medicamentelor, depozi-
tarea, administarea şi consemnarea lor îşi propun conştientizarea
A
modului în care asistenții medicali şi moaşele îşi desfăşoară activita-
en
tea (Codul de etică şi deontologie al asistentului medical generalist,
m
2009) (Legea nr. 95/2006 )(Legea nr. 46, 2003).
Acest proces laborios este asigurat de o echipă multidisciplinară:
r
Ca
¡ medicul prescrie medicamentul, doza, calea şi ora la care
trebuie administrat;
r.
¡ farmacistul eliberează şi pregăteşte medicaţia prescrisă;

d
¡ asistentul medical administrează medicamentul respectiv

v.
pe calea, în doza şi la orele indicate.

ni
.u
nf
2. Rolurile asistentului medical în privinţa

Co
administrării medicaţiei
ht
rig
2.1. Managementul administrării medicaţiei cuprinde:

py
¡ depozitarea în siguranţă a medicamentelor;

Co
¡ respectarea drepturilor pacientului în procesul de adminis-

trare a medicaţiei;
¡ selectarea, repartizarea şi administrarea lor per os (oral), injec-
tabil, perfuzabil, pe sonda nasogastrica, transcutanat etc.;
Administrarea medicaţiei pacienţilor cu afecţiuni neurologice 55
¡ respectarea dozelor, ritmului şi formei indicate pentru

administrare; cele şapte reguli ale administrării medicaţiei
u
corecte sunt:
rb
– medicamentul corect;
Si
– doza corectă;
– pacientul potrivit;
lla
– calea de administrare corectă;
de
– ora şi frecvenţa corectă;
– prescripţia corectă;
A
– indicaţia corectă.
en
¡ dobândirea cunoştinţelor solide despre calcularea şi pregă-
¡
tirea dozelor corecte;
m
colaborarea în orice privinţă, cu colegii sau medicii cu care
r
Ca
lucrează;
¡ informează pacientul despre posibile reacţii adverse, con-
r.
traindicaţii, automedicaţie, planul de tratament şi urmă-

d
rile acestora;
v.
consemnează refuzul pacientului de a accepta medicaţia

ni
¡
prescrisă, în asemenea situaţii;
.u
monitorizează pacientul înainte, pe durata şi după admi-

nf
¡
nistrarea medicaţiei;
Co
¡ gestionează reacţiile secundare şi evenimentele adverse ale

medicamentelor;
ht
¡ respectă modul în care reziduurile aferente sunt depozitate

rig
ca deşeuri în recipientele destinate conform procedurilor

py
actuale;
¡ educă pacienţii pentru sănătate (http:// www.health.gov.
Co
au/internet/main/publishing.nsf/content/nmp-pdf-resgui-
de-cnt.htm, 2017).
Toate aceste aspecte vor fi detaliate în capitolele următoare.

2.2. Interacţiunea medic-farmacist-asistent-pacient
u
Procesul administrării medicamentelor după regulile sus-enume-
rb
rate, presupune o colaborare optima între membrii echipei: medic,
Si
farmacist, asistent medical, pacient. În acest parteneriat intervin
mai multe etape (Guidelines:, 2013) (Medication Guidelines,
lla
2015) (Organisation, 2012):
de
¡ Scrierea şi eliberarea condicilor de farmacie se face într-un
sistem electronic, pe baza medicaţiei pe care medicul
A
curant a scris-o în foaia de observaţie a bolnavului.
en
¡ Fişele conţinând medicaţia pacientului vor fi parafate şi
r m
semnate de către medic, după care vor fi ridicate de la far-
macia spitalului de către asistentul medical care va semna
Ca
pentru primirea acestora.

¡ Foaia de farmacie conţine numele complet al pacientului,
r.
data eliberării medicaţiei, numărul foii de observaţie, sec-

d
v.
ţia în care este internat bolnavul, numele medicamentului

ni
eliberat, concentraţia acestuia, numărul de comprimate/

.u
capsule/fiole/flacoane pentru o zi sau mai multe (în caz de

nf
inventar, week-end sau sărbători legale), numele, parafa şi

semnătura medicului curant.
Co
¡ Dozele prescrise de către medicul curant în foaia de

ht
observaţie trebuie să corespundă cu cele din condica de

farmacie.
rig
¡ Asistentul medical va respecta cu stricteţe administrarea

py
medicamentului prescris de către medicul curant, iar dacă

va fi nevoit să îl înlocuiască, din cauza indisponibilităţii
Co
acestuia în farmacia spitalului, va informa medicul şi va

solicita recomandarea acestuia.
¡ Dozele terapeutice trebuie notate pe ambalajul medica-
mentelor şi al flacoanelor administrate.
¡ Asistentul medical trebuie să cunoască limitele terapeu-

tice ale dozelor medicamentelor cu care lucrează. Astfel
u
se asigură un dublu sistem de siguranţă pentru paci-
rb
ent, el putând semnala o eventuală omisiune, eroare,
Si
neconcordanţă.
¡ Buna comunicare medic-farmacist-asistent-pacient, alături
lla
de cunoştinţele medicale solide ale asistentului medical şi
de
de consemnarea corectă şi detaliată de către medic în foaia
de observaţie, asigură un act medical sigur, de calitate.
A
¡ Administrarea medicaţiei se efectuează în colaborare cu
en
pacientul (acolo unde este cazul) şi cu familia acestuia. Ea
presupune:
– evaluarea bolnavului;
r m
Ca
– luarea deciziilor clinice la indicaţia medicului curant;
– stabilirea unui plan de îngrijire bazat pe evaluarea
r.
pacientului şi a informaţiilor clinice.

d
Prepararea medicaţiei include selectarea, calcularea, ames-

v.
¡
tecarea, etichetarea, elaborarea şi administrarea acesteia.
ni
Ea trebuie preparată cât mai aproape posibil de ora sta-

.u
bilită pentru administrare. Dacă medicaţia preparată nu

nf
poate fi administrată imediat după preparare, asistentul

Co
medical se va asigura că o depozitează în condiţii sigure în

vederea administrării ei cât mai repede posibil, iar în caz
ht
contrar o va arunca.
rig
py
2.3. Administrarea medicației

Co
1. Identificarea medicamentelor care urmează să fie adminis-

trate, verificând ambalajul, consistenţa, mirosul, fluiditatea, modul
de cristalizare, gustul, culoarea şi turbiditatea în cazul substanţelor
injectabile. În cazul medicaţiei orale, precum tablete, capsule oper-

culate şi drajeuri, asistentul medical trebuie să cunoască diametrul,
u
grosimea, forma, culoarea, învelişul extern, precum şi eventualele
rb
inscripţii sau iniţiale.
Si
2. Administrarea medicamentelor per oral implică testarea
deglutiției pacientului (a se vedea capitolul respectiv). Astfel, în
lla
cazul disfagiei, trebuie luată în considerare o altă variantă medica-
de
mentoasă sau o altă formă de administrare decât cea per os. Forme
alternative care pot fi disponibile includ comprimate dispersabile,
A
soluţii, aplicaţii topice, plasturi transdermici, sprayuri nazale, supo-
en
zitoare, injecţii, mixturi sau amestecuri omogene. Administrarea
m
medicaţiei se va face întodeauna cu consimţământul pacientului,
sau, când starea acestuia nu permite acest lucru, cu acordul familiei
r
Ca
ori aparţinătorilor. Pacientul are dreptul să refuze sau să aprobe
administrarea medicaţiei. Orice refuz privind administrarea medi-
r.
caţiei va fi adus la cunoştinţa medicului curant şi va fi consemnat

d
în foaia de observaţie a pacientului.Spălarea eficientă a mâinilor

v.
înainte şi după administrarea medicaţiei este obligatorie. În cazul

ni
sfărâmării comprimatelor pentru administrarea per os la pacienții

.u
cu tulburări uşoare ale deglutiției, trebuie o foarte mare atenţie

nf
(pentru a nu modifica absorbţia/eficienţa substanţei medicamen-

Co
toase, pentru a nu mări gradul de toxicitate, sau pentru a nu pro-

duce neplăceri pacientului prin gust neplăcut şi textură). De aceea,
ht
asistentul medical se va asigura că medicamentele sfărâmate vor fi

rig
înghiţite cu uşurinţă cu o cantitate suficientă de lichid care să ajute

py
ingestia. Dacă se foloseşte acelaşi instrument, pentru sfărâmarea

medicaţiei la mai mulţi pacienţi, fără o curăţare adecvată, poate
Co
apărea contaminarea încrucişată. Acest lucru poate provoca con-

secinţe grave, ca de exemplu alergia la una din substanţele mani-
pulate. În mod obişnuit, medicamentele se pot sfărâma numai
cu aprobarea medicul curant şi/sau a farmacistului, astfel încât
procedura să nu afecteze evoluţia bolii pacientului prin micşora-

rea/ineficienţa dozei medicamentului. Înglobarea medicamentelor
u
în alimente sau în lichide îl poate face pe pacient să creadă că nu
rb
primeşte medicamentele. De aceea este foarte important să se ceară
Si
acordul pacientului, acolo unde este cazul, şi chiar înainte de admi-
nistrare să fie anunţat că medicamentele i se vor da împreună cu
lla
alimente sau lichide. Respectarea ordinii în care trebuie admini-
de
strate medicamentele presupune ca mai întâi să fie administrate
tabletele, comprimatele operculate, soluţiile şi picăturile, apoi să
A
fie administrate medicamentele injectabile, iar la final supozitoa-
en
rele şi ovulele vaginale, pentru a reduce pe cât posibil disconfortul
m
pacientului. Este foarte important ca medicul să indice în foaia de
observaţie pe lângă medicament şi calea de administrare a acestuia.
r
Ca
3. Administrarea medicației injectabil, impune spălarea
eficientă a mâinilor înainte şi după administrarea medicaţiei,
r.
menţinerea tehnicilor aseptice în timpul pregătirii şi administrării

d
medicaţiei injectabile.Se va folosi instrumentarul de unică folosinţă

v.
corespunzător (seringi, ace, perfuzoare), doar o singură dată şi la

ni
un singur pacient!!! Întodeauna un ac sau o seringă se consideră

.u
contaminate când au intrat în contact cu tegumentul, perfuzorul,

nf
cateterul sau orice alt dispozitiv conectat la bolnav. Nu este permisă

Co
utilizarea soluţiilor perfuzabile de la un pacient la altul; de fiecare

dată se foloseşte instrumentar steril sau de unică folosinţă; trebuie
ht
menţinută sterilitatea dispozitivelor medicale până în momentul

rig
folosirii; cateterele intravenoase şi tuburile de perfuzie ale pacien-

py
tului se vor capişona cu un capac steril, când nu sunt folosite; se

administrează doza medicamentoasă unui singur pacient, uti-
Co
lizând o seringă de unică folosinţă; instrumentarul şi materialele

folosite se îndepărtează imediat şi corespunzător, prin punerea lor
în containerele speciale plasate pe mesele de tratament din saloane.
Evitarea incompatibilităţii medicamentoase presupune că asistentul
medical să cunoască interacţiunile medicamentelor ce urmează a fi

administrate, iar acest lucru ţine de pregătirea profesională.
u
4. Respectarea dozelor, căii, ritmului şi a orarului de admi-
rb
nistrare indicat de către medic este o datorie profesională şi etică.
Si
Asistentul medical trebuie să respecte programul de odihnă al
pacientului. Bolnavii nu vor fi treziţi din somnul fiziologic nicio-
lla
dată pentru administrarea medicaţiei simptomatice, cu excepţia
de
cazului în care medicul curant indică acest lucru. În schimb, vor fi
treziţi din somn pentru administrarea medicamentelor etiologice
A
orale (chimioterapice, antibiotice). Asistentul medical trebuie să
en
acţioneze cu tact şi blândeţe, pentru a nu speria bolnavul, pentru
m
a nu-l deranja şi pentru a-i crea un disconfort cât mai mic posibil.
Nerespectarea administrării corecte a medicamentelor poate duce
r
Ca
la fenomene cumulative, intoxicaţii grave sau la ineficacitatea tra-
tamentului. Spre exemplu, administrarea la intervale mai scurte de
r.
timp decât timpul de eliminare duce la cumularea de doze toxice

d
sau chiar letale:

v.
¡ Manitolul, de exemplu, se administrează frecvent

ni
pacienţilor cu afecţiuni neurologice. Accesta este o

.u
soluţie hipertonă cu rol diuretic osmotic, nemetaboliza-

nf
bil, eliminat prin filtrare glomerulară. El scade presiunea

Co
intracraniană, fiind util astfel în tratamentul edemului

cerebral. Doza uzuală zilnică este de 250 până la 1000
ht
ml soluţie Manitol HF 200 mg/ml (50 până la 200 g

rig
manitol), iar viteza de perfuzare este între 30 – 50 ml pe

py
oră. Preparatul se administrează sub controlul diurezei

şi al electroliţilor serici. Se impune prudenţă la bolnavii
Co
cu insuficientă cardiacă şi renală. Dacă dozele prescrise

de medic şi orarul impus de acesta nu este respectat,
se poate ajunge la insuficienţă renală, hiposodemie,
deshidratare;
¡ o altă eroare în nerespectarea orarului de administrare al

medicamentelor o reprezintă administrarea antibioticelor.
u
Ele se iau la un interval fix, deoarece prelungirea acestuia
rb
duce la scăderea nivelului seric util, ceea ce favorizează
Si
formarea antibiorezistenţei microorganismului în cauză.
Nerespectarea căilor de administrare a medicaţiei duce la
lla
periclitarea efectului medicamentului, la efecte secundare,
de
posibil la reacţii adverse, precum şi la complicaţii locale
la locul injecţiei sau la incidente majore care pot pune în
A
pericol viaţa pacientului.
en
2.4. Erori medicale
r m
Ca
r.
Erorile medicale apărute în administrarea medicamente-

d
lor sunt frecvente in practica de zi cu zi. Conform Organizației

v.
Mondiale a Sănătății – OMS (Medication Errors: Technical Series

ni
on Safer Primary Care, 2016) există în prezent 26 terminologii

.u
pentru definirea erorilor ce țin de medicație, fără a exista un con-

nf
sens în acest sens. De aceea este dificil de stabilit rata lor. În urma
Co
unor activităţi de audit efectuate la două spitale renumite din

Sydney, Australia, în două perioade diferite (Westbrook, 2015, pp
ht
4-9) au fost raportate erori de prescriere care au risc de a produce

rig
frecvent vătămarea pacienţilor. Ele însa au trecut neidentificate şi

în consecință neraportate de către personalul medical, atunci cand
py
s-au produs. În cazul incidentelor raportate, acestea nu reflectă pro-

Co
filul erorilor în administrarea medicaţiei în spitale. Astfel, în ceea

ce priveşte erorile de prescriere a medicaţiei, au fost investigate
6 secţii medicale şi chirurgicale (cardiologie, pneumologie, uro-
logie, chirurgie vasculară, psihiatrie şi 2 secţii de geriatrie), fiind
identificate în total 12.567 erori de prescriere a medicaţiei, dintre

care s-a constatat că au fost raportate numai 15. În ceea ce priveşte
u
erorile în administrarea medicaţiei au fost investigate tot 6 secţii
rb
medicale şi chirurgicale (neurologie, ortopedie, pneumologie, uro-
Si
logie, chirurgie vasculară şi 2 secţii de geriatrie), fiind identificate
în total 10.955 erori în administrarea medicaţiei, dintre care s-a
lla
constatat că nu a fost raportat niciun caz.
de
În schimb, într-un studiu efectuat la Spitalul Felege Hiwot
Referral din Etiopia (Feleke et al., 2015), erorile cele mai răs-
A
pândite privind administrarea medicaţiei erau erori de documen-
en
tare, urmate de greşeli în administrare şi de nerespectarea orarului
m
de administrare. În urma studiului au fost implementate strate-
gii care pot reduce semnificativ numărul erorilor medicale legate
r
Ca
de administarea medicaţiei şi pot îmbunătăţi calitatea serviciilor.
Enumerăm câteva astfel de metode:
r.
¡ creşterea numărului de asistenți medicali;

d
¡ evitarea distragerii atenţiei şi a întreruperilor în adminis-

v.
trarea medicaţiei;
ni
¡ instruirea, de către asistenții cu experienţă, a celor neexpe-

.u
rimentati în administrarea medicaţiei;

nf
¡ asigurarea orelor de somn pentru asistenții medicali.

Co
Alţi factori care pot duce la erori în administrarea medicaţiei sunt:

ht
¡ comunicare deficitară sau incompletă la efectuarea schim-

rig
bului de tură prin nefurnizarea informaţiilor importante

py
despre pacienţi;
¡ întreruperi frecvente (Flynn, 2016) în timpul administră-
Co
rii medicaţiei. Asistenții medicali care lucrează în secţiile

de terapie intensivă şi urgenţe vor evita activităţile multi-
tasking şi întreruperile în timpul administrării medicaţiei
pentru a preveni astfel erorile;
¡ abrevierile utilizate în procesul de administrare a medica-

ţiei pot fi catalogate ca un posibil factor de producere a
u
erorilor de administrare;
rb
¡ indicaţiile terapeutice date prin telefon, verbal sau prin per-
Si
soane intermediare predispun la erori din cauza receptării
greşite a informaţiei, comparativ cu cele scrise sau comu-
lla
nicate într-un sistem electronic garantat.
de
În continuare vom prezenta câteva strategii pentru reducerea
A
erorilor în administrarea medicaţiei:
¡ crearea unui mediu propice pentru siguranţa sănătăţii;
en
¡ raportarea tuturor erorilor de medicaţie;
r m
¡ oferirea de oportunităţi de educaţie continuă pentru asis-
tentii medicali, în vederea dezvoltării competenţelor legate
Ca
de farmacologie şi de administrarea medicaţiei;

¡ crearea unui sistem electronic de introducere a medica-
d r.
mentelor în care medicul să prescrie indicaţiile pentru fie-

v.
care pacient;
ni
¡ standardizarea metodelor de etichetare, ambalare şi depo-

.u
zitare a medicamentelor;
nf
¡ distribuirea medicamentelor în doze unitare, ori de câte

ori este nevoie;
Co
¡ implementarea procedurilor de administrare programată

ht
a medicaţiei (injectomate);
¡ crearea unui mediu „fără întreruperi“ în procesul de pre-
rig
gătire şi administrare a medicaţiei;

py
¡ păstrarea în ordine, curățenie şi iluminare corespunzătoare

a spaţiilor de lucru, în care pregătirea medicaţiei să se facă
Co
în linişte;
¡ crearea unor strategii pentru reducerea distragerii atenţiei
şi a zgomotelor pe perioada întregului proces de pregătire
şi administrare a medicaţiei.
Aspectele descrise anterior sunt doar o parte succintă a labo-

riosului proces de administrare a medicaţiei. El este mult mai com-
u
plex decât pare. În România zilelor noastre dorim:
rb
¡ un sistem de sănătate bine structurat, fără hibe şi neajun-
Si
suri în care siguranţa pacientului şi prestarea serviciilor să
fie la nivelul celor europene;
lla
¡ asistenţi medicali bine pregătiţi, profesionişti, cu abilităţi
de
psihologice şi de comunicare cu pacientul;
¡ spitale utilate în care lupta contracronometru cu viaţa să
A
nu fie contracarată de dotarea şi organizarea precară;
en
¡ profesionişti care preferă să lucreze în propria ţară;
m
¡ o relaţie de comunicare sinceră, profesionistă şi lucrativă
între toţi membrii echipei medicale;
r
Ca
¡ ameliorarea sănătăţii pacientului să fie principala noastră
grijă;
r.
¡ responsabilizare şi siguranţă în efectuarea actului medical;

d
¡ pregătirea profesională continuă a cadrelor medicale şi o

v.
reevaluare a cunoştinţelor acestora la fiecare 6 luni.

ni
.u
nf
Bibliografie
Co
Codul de etică şi deontologie al asistentului medical generalist, al moaşei

ht
şi al asistentului medical din România. Monitorul Oficial nr. 560/

rig
12 august 2009.
py
Feleke et al. (2015). Medication administration error:Magnitude and

associated factors among nurses in Ethiopia-research article. BMC
Co
NURSING 14:53, 1-8.

Flynn, F. e. (2016). Progressive Care Nurses Improving Patient Safety
by Limiting Interruptions During Medication Administration.
CriticalCareNurse Vol 36, No. 4, 19-35.
Guidelines:, A. N. (2013). Australian Nursing and Midwifery Federation.

Nursing Guidelines:Management of Medicines in Aged Care..
u
Melbourne: Australian Nursing and Midwifery Federation.
rb
http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/content/ (The con-
Si
trol of medicines in the United Kingdom is primarily through the,
2017) nmp-pdf-resguide-cnt.htm. (2017, 08 10).
lla
Legea nr. 46/ 2003 privind drepturilor pacientului, Publicat în Monitorul
de
Oficial, Partea I nr. 51 din 29 ianuarie 2003
Legea nr. 95/2006. privind reforma în domeniul sănătății: „Răspunderea
A
civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi ser-
en
vicii medicale, sanitare şi farmaceutice“, în Monitorul Oficial al
României,.
m
Medication Errors: Technical Series on Safer Primary Care (2016). Geneva:
r
Ca
World Health Organization, pp 1-32.
Medication Guidelines. (March 2015)Edmonton: College and Association
r.
of Registered Nurses of Alberta, pp1-63.

d
Organisation, N. Z. (2012). Guidelines for Nurses on the Administration

v.
of Medicines. Wellington, pp 1-56.

ni
.u
nf
Co
ht
rig
py
Co
Co
py
rig
ht
Co
nf
.u
ni
v.
dr.
Ca
r m
en
A
de
lla
Si
rb
u
4. Îngrijirea pacienților cu disfagie
u
rb
ștefan‑eduard luCa
Si
lla
1. Introducere
de
A
Disfagia apare frecvent în bolile neurologice şi contribuie la creşte-
en
rea morbidității şi mortalității. Pacienţii care nu reuşesc să înghită
normal sunt expuşi riscului de aspiraţie şi de pneumonie de aspira-
m
ţie care pot fi fatale. De asemenea, malnutriţia contribuie la împie-
r
Ca
dicarea recuperării. Adevărata prevalenţă a disfagiei orofaringiene
este dificil de determinat. Într-un studiu amplu (Bhattacharyya,
r.
2015, p. 746), problemele de înghiţire au fost raportate la apro-

d
ximativ 1% din copii, cca 18% dintre ei evaluând acest deficit

v.
ca fiind mare sau foarte mare. La persoanele vârstnice disfagia a

ni
fost raportată la aproximativ 10-27% dintre subiecţi (Holland et

.u
al., 2011, p. 477). În cazul celor ce primesc îngrijiri medicale la

nf
domiciliu prevalenţa este şi mai mare, depăşind 50% (Almirall et

Co
al., 2013, p. 924). Disfagia este raportată la mai mult de jumătate

dintre pacienții cu accident vascular cerebral (AVC ) şi la pacien-
ht
ţii cu trumatisme cerebrale; cel puțin o treime dintre pacienţii cu

rig
boala Parkinson şi demenţă prezintă disfagie dar şi un număr sem-

nificativ de pacienţi cu tulburări neuromusculare precum scleroza
py
laterală amiotrofică sau sindroame miastenice (Walker, Dunn, &

Co
Gray, 2011, p. 93-95). Pacienţii vârstnici externați din spital cu

disfagie şi malnutriție au prezentat o rată a mortalității de 65%
în primul an de la externare. Având în vedere creşterea numărului
persoanelor vârstnice de peste 85 ani, în următorii ani aceste cifre
vor creşte şi mai mult deoarece AVC, demenţa, boala Parkinson

sunt legate cu precădere de vârsta înaintată (Carrión et al., 2015, p.
u
437-438). În afară de afecțiunile fizice, disfagia are şi un puternic
rb
impact psihologic asupra indivizilor afectați. În rândul vârstnicilor
Si
apare tot mai des izolarea socială datorită disfagiei, aceştia se simt
stanjeniți de dificultățile lor de înghițire şi se confruntă cu anxi-
lla
etate şi panică în timpul meselor, evitând să manânce în public.
de
Nu în ultimul rând, disfagia reprezintă o povară şi pentru resursele
medicale. Disfagia în boala Alzheimer creşte costurile medicale cu
A
40% (Tian et al., 2013, p. 140). Cauzele creşterii costurilor legate
en
de disfagie sunt multifactoriale: durata prelungită de spitalizare,
m
o rată mai mare a complicaţiilor infecţioase, costurile mai mari
pentru echipamentul şi tratamentul medicamentos (Bonilha et al.,
r
Ca
2014, p. 548).
Necesitatea formării unor asistenți medicali specializați în
r.
îngrijirea pacienților cu disfagie este evidentă şi ar trebui să devină

d
o prioritate pentru sectorul sănătăţii. Printr-un efort mult mai

v.
colectiv şi colaborativ multidisciplinar se poate obține o eficacitate

ni
mai bună a tratamentului disfagiei, creşterea calității vieţii pacien-

.u
ţilor noştri şi economii în bugetul sănătății.

nf
Co
2. Aspecte generale
ht
rig
py
Prin disfagie se înțelege afectarea tranzitului bolului alimentar din

cavitatea bucală în faringe şi esofag, condiţie însoţită de o serie
Co
întreagă de complicaţii. Masticația constă în tăierea şi fragmenta-

rea alimentelor introduse în cavitatea bucală. Deglutiția este pro-
cesul prin care se realizează pasajul bolului alimentar din cavitatea
bucală în faringe, esofag şi stomac. Pentru înţelegerea disfagiei este
Îngrijirea pacienților cu disfagie 69
necesară înţelegere corectă a anatomiei şi fiziologiei deglutiției. Ea

are trei faze – orală, faringiană, esofagiană – descrise succint în
u
continuare.
rb
Faza orală. După formarea bolului alimentar prin procesul
Si
numit masticație, alimentele sunt gata să fie înghițite şi sunt pro-
lla
pulsate în mod voluntar în faringe. Prin mişcările limbii în sus şi
posterior se exercită o presiune asupra palatului moale, ce face posi-
de
bil transportul bolului alimentar din cavitatea bucală în faringe.
A
Faza faringiană. Palatul moale este împins în sus, închizând
en
coanele (orificiile posterioare ale foselor nazale prin care se face
m
comunicarea cu faringele). Plicile palato-faringiene sunt ridicate şi
r
se apropie; se formează o fantă sagitală care acționează selectiv, per-
Ca
miţând trecerea spre faringele posterior doar a alimentelor suficient

r.
de bine mestecate. Datorită corzilor vocale, care sunt apropiate,

d
dar şi muşchilor gâtului ce împing laringele în sus şi anterior, are

v.
loc deplasarea posterioară a epiglotei peste orificiul laringian (acest

ni
lucru previne pătrunderea alimentelor în trahee). Prin deplasarea

.u
superioară a laringelui, determinând consecutiv mărirea deschiderii

nf
esofagului, coroborată cu relaxarea sfincterului faringo-esofagian

Co
se produce deplasarea bolului alimentar din faringele posterior în

esofagul superior. Contracția întregului perete muscular faringian
ht
se propagă în jos ca o undă peristaltică rapidă, propulsând astfel

rig
alimentele în esofag.
py
Faza esofagiană. Rolul esofagului este de a transporta bolul

alimentar din faringe în stomac. Esofagului i se descriu 2 tipuri
Co
de mişcări peristaltice: primare şi secundare. Cele primare încep

atunci când bolul alimentar trece din faringe în esofag, fiind coor-
donate vagal. Mişcările secundare au loc datorită prezenței alimen-
telor în esofag, fiind coordonate de sistemul enteric al esofagului.
Structurile neuroanatomice mediatoare ale deglutiției pot fi

împărțite în sisteme senzoriale şi sisteme motorii.
u
În procesul de înghițire sunt implicați 8 perechi de nervi
rb
cranieni.
Si
Nervii olfactivi: sunt nervii analizatorului olfactiv iar lezarea
lor produce pierderea mirosului, adică anosmia.
lla
Nervii optici: intră în alcătuirea analizatorului vizual iar
de
afectarea lor duce la tulburări ale acuității vizuale.
Nervii trigemeni: au o componentă motorie – care inervează
A
muşchii masticatori, muşchiul milohioidian, pântecele anterior al
en
digastricului, muşchiul tensor al vălului palatin – şi o componentă
mucoasei linguale, prin nervul lingual.

r m
senzitivă pentru mucoasa bucală, dinți, două treimi anterioare ale
Ca
Nervii faciali: au fibre motorii – pentru muşchiul stilohioi-
dian şi pântecele superior al digastricului – şi o componentă sen-
r.
zorială (prin nervul coarda timpanului) pentru receptorii gustativi

d
ai celor două treimi anterioare ale mucoasei linguale.

v.
Nervii glosofaringieni: inervează motor musculatura regiunii

ni
superioare a faringelui şi senzitiv şi senzorial treimea posterioară a

.u
mucoasei linguale.
nf
Nervii vagi: inervează motor musculatura vălului palatin,

Co
musculatura faringelui, şi senzitiv mucoasa esofagului.

Nervii accesori: inervează motor muşchii sternocleidomastoidieni.
ht
Nervii hipogloşi: inervează motor muşchii limbii şi muscu-

rig
latura subhioidiană.
py
Sunt mai multe boli neurologice care pot afecta actul înghiţi-
rii, prezentate pe scurt în continuare.
Co
1. Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă probabil

cea mai importantă cauză neurologică a disfagiei. Estimările în ceea
ce priveşte prevalenţa disfagiei post-AVC sunt situate la nivelul a
25-70% dintre pacienţi (Mann, Hankey & Cameron, 2000, p.
380). S-a arătat că disfagia asociată cu AVC creşte costurile medi-

cale post-AVC cu aproximativ 25%. (Bonilha et al., 2014, p. 548)
u
Deşi tulburările de deglutiţie se îmbunătăţesc simţitor, la 10-30%
rb
din pacienţi disfagia rămâne permanentă (Martino et al., 2005, p.
Si
2759). Unii pacienţi recuperează mai repede decât alţii, diverse stu-
dii (Han, Paik, Park & Kwon, 2008, p. 60-63) arătând că la 37%
lla
dintre subiecţi disfagia a durat sub 8 zile de la accidentul vascular,
de
în timp ce până la 86% dintre pacienţi au fost capabili să înghită
normal în următoarele două săptămâni de la debut. Managementul
A
acestei condiţii este de o importanţă crucială deoarece disfagia ce
en
urmează unui AVC predispune la o serie de complicaţii (Cola et
al., 2010, p. 484):
¡ bronhopneumonie de aspiraţie;
m
r
Ca
¡ malnutriţie;
¡ creşterea duratei spitalizării;
r.
¡ întârzierea recuperării efective;

d
¡ rate mai înalte de morbiditate şi mortalitate;

v.
¡ impact psihologic mai mare etc.

ni
.u
2. Boala Parkinson este însoţită de disfagie la 20-40% din-

nf
tre pacienţi (Pitts, Bolser, Rosenbek, Troche & Sapienza, 2008,

Co
p. 297). Ei întampină dificultăți în transportul bolului alimen-

tar în diverse etape ale deglutiției, cauzate de rigiditatea mus-
ht
culară şi bradikinezie. Faza faringiană a acestui act este adesea

rig
extrem de întarziată, ceea ce duce la stagnarea bolului alimentar

py
în faringe şi creşte riscul de aspirație. În rândul pacienţilor cu

boala Parkinson ce prezintă disfagie costurile cresc cu aproxima-
Co
tiv 10%.
3. Scleroza laterală amiotrofică (SLA) sau boala neuronului
motor, evoluează cu disfagie progresivă care contribuie în mod
semnificativ la moartea acestor pacienți în primii 3-5 ani de la
diagnostic, din cauza complicațiilor respiratorii (Kidney, Alexander,

Corr, O’toole & Hardiman, 2004, p. 150).
u
4. Miastenia Gravis afectează limba şi muşchii constrictori
rb
faringieni care protejează laringele în timpul înghiţitului. Poate fi
Si
dificil de diagnosticat atunci când debutează prin disfagie ca afec-
tare iniţială, deoarece aceasta este un simptom comun şi altor boli
lla
aşa cum deja am menționat.
de
5. Pacienții cu demență prezintă dificultăți în alimentație şi
hidratare, accentuate pe masura evoluţiei procesului neurodegenera-
A
tiv. În stadiul incipient, individul cu demență nu vrea să mănânce din
en
cauza depresiei, iar în fazele avansate poate uita să mănânce. Tot în
m
formele severe pacientul cu demență nu mai poate înghiți din cauza
apraxiei, adică a pierderii functionalității corticale, deşi musculatura
r
Ca
care intervine în deglutiția solidelor şi a lichidelor nu este afectată.
6. Anumite tipuri de boli neoplazice – carcinomul nasofarin-
r.
gian, meningiomul, metastazele de la baza craniului – produc disfa-

d
gie prin afectarea nervilor cranieni inferiori. Simptomele includ în

v.
mod obişnuit disfagia, durerea, răguşeala. Examinarea poate releva

ni
afectarea muschiului trapez unilateral, slăbiciunea şi atrofierea ster-

.u
nocleidomastoidianului, disfonia, paralizia corzilor vocale, pierderea

nf
gustului, sindromul Horner (leziuni ale simpaticului cervical carec-

Co
terizate prin mioză, ptoză palpebrală, enoftalmie şi anhidroză).

ht
rig
3. Rolul asistenților medicali în

py
îngrijirea pacienților cu disfagie

Co
3.1. Identificarea disfagiei
Istoricul medical trebuie să fie sistematic şi să încerce să răspundă

mai multor întrebări:
¡ Prima problemă este de a stabili prezența disfagiei şi de a

o distinge de alte condiții care produc senzații subiective
u
de dificultăți la înghițire. Durerea din timpul ingestiei ali-
rb
mentelor reprezintă un indiciu mai clar de infecție, infla-
Si
mație decât de disfagie. Uscăciunea gurii sugerează alte
cauze sau factori cum ar fi reacțiile adverse ale unor medi-
lla
camente (antihistaminice, amitriptilina, fluoxetine, halo-
de
peridol, carvedilol etc.) sau sindromul Sicca (ori Sjogren)
care e însoțit de senzația de gură uscată.
A
¡ Identificarea simptomelor pacientului, dat fiind faptul
en
că următoarele au o specificitate ridicată pentru disfagia
orofaringiană:
m
– dificultăți la inițierea actului de înghițire;
r
Ca
– tuse sau înecat la înghițire;
– regurgitație nazală;
r.
– schimbare a vocii;
d
– pirozis.
v.
Debutul dificultăților de înghițire este brusc sau treptat?

ni
¡
Evoluția este spre agravare sau spre ameliorare? Pacienții
.u
¡
cu accident vascular cerebral (AVC) raportează de obicei
nf
un debut brusc al problemelor de înghițire, cu remisiune

Co
în timp. În boala neuronului motor, debutul este insidios

şi progresează lent timp de săptămâni sau luni, până la
ht
exitus.
rig
¡ Este disfagia însoțită şi de alte simptome precum slăbi-

py
ciunea altor muşchi bulbari, slăbiciunea membrelor sau

modificări în vorbire? O vorbire lentă şi tensionată suge-
Co
rează o dizartrie spastică produsă de leziuni ale neuronului

motor central. O vorbire nazonată (disfonie) cu o inten-
sitate redusă se poate datora paraliziilor nervilor cranieni
inferiori.
¡ Se confirmă disfagia? Pentru a răspunde se utilizează mai

multe teste:
u
– Videofluoroscopia, tehnică radiologică prin care
rb
se evidențiază actul deglutiției, este considerată în
Si
prezent standardul de aur în evaluarea disfagiei.
– Video-endoscopia cu fibră optică, tehnică ce
lla
utilizează un endoscop care se introduce nazal şi
de
este poziționat în spatele boltei palatine oferind o
vedere directă a faringelui şi laringelui, este consi-
A
derată o procedură sigură cu incidență foarte scă-
en
zută a complicațiilor, care poate fi efectuată inclusiv
la patul pacientului. r m
Ca
3.2. Managementul pacienților cu disfagie

d r.
v.
Povara fizică, psihologică, socială, financiară a disfagiei are un

ni
impact puternic asupra pacienţilor, îngrijitorilor lor şi asupra siste-

.u
mului de sănătate care îi sprijină. (Donner, 1986, pg. 1-2)

nf
În contrast cu aceste consecinţe multiple şi adesea dezastru-

Co
oase, recunoaşterea acestui simptom în comunităţile medicale este

precară şi nu s-a schimbat de la publicarea de către Donner M.W.
ht
în 1986 a primului editorial „Disfagia“, cauzele nerecunoaşterii sau

rig
a managementului deficitar fiind numeroase:

¡ Experții în disfagie lipsesc în majoritatea spitalelor şi,
py
acolo unde există, se confruntă cu sarcini copleşitoare.

Co
Prin urmare, în afară de asigurarea screeningului disfagiei

la un număr mare de pacienți, evaluarea mai complexă a
diagnosticului sau punerea în aplicare a diferitelor moda-
lități de tratament nu sunt adesea posibile.
¡ Din cauza resurselor insuficiente, accesul la videofluoro-

scopie şi endoscopie rămâne limitat.
u
¡ Probabil datorită abordării multidisciplinare a disfagiei,
rb
precum şi a lipsei unui consens, evaluarea diagnosticului
Si
şi tratamentului în disfagie este diferită în raport cu alte
patologii precum accidentele vasculare.
lla
¡ Îngrijirea pacienţilor cu tulburări de deglutiţie pe toată
de
durata vieţii implică mai mulţi specialişti şi necesită cunoş-
tinţe substanţiale în ceea ce priveşte fiziologia, fiziopatolo-
A
gia, tehnicile de diagnosticare şi opţiunile terapeutice. În
en
ciuda acestui fapt, programele educaţionale specifice care
m
predau toate aceste aspecte sunt insuficiente iar progra-
mele de finanțare eludează aspectele legate de disfagie.
r
Ca
¡ Studiile clinice la scară largă sunt dificil de inițiat, lide-
rii de opinie nefiind preocupati încă de acest aspect.
r.
Tratamentele disfagiei sunt în general prea puţin susţinute

d
de dovezi medicale (predomină studiile clinice observațio-

v.
nale şi opiniile experților), în comparaţie cu alte patologii

ni
precum accidentele vasculare sau demențele. Prin urmare,

.u
neglijarea problemei disfagiei este explicabilă.

nf
Co
Îngrijirea pacienților cu disfagie vizează mai multe aspecte:

¡ reducerea morbidității şi mortalității, asociate infecțiilor
ht
pulmonare prin aspirație;

rig
¡ îmbunătățirea statusului nutrițional;

py
¡ reluarea dietei normale;

¡ îmbunătățirea calității vieții.
Co
Un istoric clinic detaliat cum am aratat mai sus, un examen

fizic complet şi investigațiile paraclinice sunt necesare pentru a pre-
ciza cauza disfagiei.
¡ Lucrul echipei multidisciplinare este esențial pentru admi-

nistrarea sigură a alimentelor şi medicamentelor pacienți-
u
lor care suferă de disfagie.
rb
¡ Trebuie să existe o comunicare clară între doctori, asis-
Si
tenți, farmacişti, terapeuți şi fizioterapeuți.
¡ Terapeuții disfagiei pot să contribuie la evaluarea pacien-
lla
tului şi să ofere sfaturi privind metodele cele mai sigure de
de
administrare a alimentelor şi medicamentelor.
¡ Siguranța actului de înghițire poate fi semnificativ îmbu-
A
nătățită prin stabilirea poziționării optime a corpului şi
en
capului, un fizioterapeut putând oferi sfaturi utile în acest
scop. r m
Ca
3.3. Evaluarea capacităţii de deglutiţie

d r.
v.
În această secţiune sunt prezentate metodele de evaluare a capacită-

ni
ţii de înghiţire a pacienților conştienți şi a pacienților inconştienți

.u
cu tulburări neurologice
nf
Co
A. Evaluarea deglutiţiei la pacientul conștient

ht
rig
Abilitatea de a înghiți a pacientului conştient se evaluează folosind

testul la pat „Gugging Swallowing Screen – GUSS“ (Trapl et al.,
py
2007, p. 2949-2951):
Co
¡ ne asigurăm că pacientul este treaz, alert şi capabil să

urmeze instrucțiunile;
¡ examinăm starea cognitivă a pacientului prin întrebări
simple privind orientarea la propria persoană (nume,
vârstă, familie) şi temporo-spaţială (data, anul naşterii,

etajul unde este internat etc.);
u
¡ evaluăm forța muşchilor faciali;
rb
¡ inspectăm cavitatea bucală (prezența alimentelor
Si
reziduale);
¡ urmărim capacitatea de a înghiți a pacientului, prin pozi-
lla
ționarea degetului mare şi a degetului arătător asupra pro-
de
tuberanței laringiene; apoi cerem pacientului să înghită
(trebuie să simţim la arătător ridicarea laringelui);
A
¡ cerem pacientului să tuşească şi testăm cu o spatulă lingu-
en
ală reflexul „gag“ pe ambele părți ale peretelui faringian
¡
posterior (suprafața linguală);
m
evaluăm capacitatea de a înghiți a pacientului cu o canti-
r
Ca
tate mică de apă (90ml);
¡ observăm semnele asociate problemelor de înghițire (tuse,
r.
sufocare, regurgitație, schimbarea vocii).

d
v.
Aspectele de care trebuie să ținem seama în procesul de îngri-

ni
jire al pacienților cu disfagie:

.u
¡ testaţi imediat după internare abilitatea de a înghiți a paci-

nf
enților; este interzisă administrarea per oral a oricărui ali-

Co
ment sau medicament până nu am eliminat complet orice

suspiciune de afectare a deglutiției;
ht
¡ eliminaţi orice stimul de mediu în timpul alimentării paci-

rig
entului (ex: televizor, radio), pentru ca acesta să se poată

py
concentra mai mult asupra alimentației;

¡ aşezaţi pacientul în poziție verticală la un unghi de 90 de
Co
grade, cu capul îndoit înainte la un unghi de 45 de grade.

Această poziție permite închiderea traheei şi deschiderea
esofagului, ceea ce uşurează înghițirea bolului alimentar şi
reduce riscul de aspirație;
¡ mențineți pacientul într-o poziție verticală timp de 30-45

de minute după masă (scade riscul de aspirație);
u
¡ instruiţi corect pacientul în legătură cu modul în care să
rb
procedeze când îl alimentaţi, deoarece numai aşa se reduc
Si
riscurile;
¡ instruiţi pacientul să nu vorbească în timpul mesei;
lla
¡ acordați pacientului suficient timp pentru a mesteca şi
de
înghiți. Atentie: paiul utilizat în alimentația pacientului
creşte riscul de aspirație!!!
A
¡ lăudați pacientul după fiecare încercare de a se hrăni, sti-
en
mulându-l şi încurajându-l;
¡
m
administrați pacientului alternativ alimente solide şi
lichide, prevenind astfel eventualele reziduri alimentare
r
Ca
din cavitatea bucală;
¡ asiguraţi îngrijirea şi curățarea cavității bucale de alimen-
r.
tele reziduale (a se vedea capitolul următor);

d
nu sfărâmaţi şi nu zdrobiţi niciodată medicamentele, nici

v.
¡
pentru a le administra direct şi nici pentru a le introduce
ni
în alimente, fără să cereţi aprobarea medicului. Informaţii

.u
suplimentare despre algoritmul de administrare a medica-

nf
mentelor pacienților cu disfagie se află în sursele biblio-

Co
grafice recomandate (David et al., 2015, p. 5);

¡ monitorizaţi greutatea corporală a pacientului;
ht
¡ în recomandările şi discuţiile cu pacientul, familia, apar-

rig
ţinătorii încurajați o dietă bogată în calorii, care implică

py
toate grupele de alimente, şi indicați consultarea unui die-

tetician care cunoaşte valorile nutriționale ale alimentelor;
Co
¡ de asemenea, explicaţi si argumentaţi pacientului, fami-

liei, aparţinătorilor importanța exercițiilor fizice pentru a
îmbunătăți forța musculară (consolidarea muşchilor faci-
litează înghițirea alimentelor).
B. Evaluarea deglutiţiei la pacientul inconștient
u
Capacitatea de a înghiți la pacienții inconştienți/necooperanți
rb
poate fi evaluată la pat cu ajutorul video-endoscopului cu fibră
Si
optică. Pacienții inconştienți pot fi hrăniți prin metode alternative:
lla
¡ Gastrostoma percutanată endoscopică (PEG) asigură hră-
nirea prin amplasarea în stomac a unui tub flexibil.
de
¡ Sonda naso-gastrică implică hranirea printr-un tub intro-
A
dus în stomac prin nas, faringe şi esofag.
¡ Administrarea parenterală a substanțelor nutritive, lichidelor şi
en
a unor medicamente presupune utilizarea unui cateter venos.
rm
Pe baza studiilor efectuate şi prezentate de Nam-Jong Paik
Ca
(Paik, 2007, p. 2) am elaborat următoarea figură reprezentând

algoritmul pentru evaluarea disfagiei la pacienţii cu tulburări neu-
d r.
rologice (Figura 1).

v.
ni
3.4. Dispozitive speciale

.u
nf
În această secţiune sunt prezentate două dispozitive speciale folo-

Co
site pentru îmbunătățirea actului înghițirii la pacienții cu tulburări

neurologice şi disfagie.
ht
Au fost deja testate în mici studii controlate unele modalităţi

rig
de neurostimulare centrală şi periferică precum şi unele variante de

py
tratament farmacologic.
Dispozitivul VitalStim (Djo Global, 2017) reprezintă o
Co
terapie non-invazivă care ajută pacienții să înghită prin stimula-

rea electrică neuromusculară. E o metodă adjuvantă, deci se aplică
simultan cu exercițiile de înghițire pe care terapeutul le lucrează cu
pacientul. Beneficiile acestui dispozitiv sunt următoarele:
u
rb
Si
lla
de
A
en
r m
Ca
d r.
v.
ni
.u
nf
Co
ht
rig
py
Co
Figura 1. Algoritm pentru evaluarea disfagiei la pacientul cu

boli neurologice
¡ este sigur şi eficient pentru pacienți;

¡ accelerează timpul de recuperare;
u
¡ ajută pacienții sa obțină îmbunătățiri şi rezultate pe ter-
rb
men lung;
Si
¡ conferă independență pacienților față de tuburile
naso-gastrice.
lla
de
Un program de terapie VitalStim este de obicei adminis-
trat 3-5 zile pe săptămână, timp de 30-60 de minute. Sesiunea
A
tipică de tratament începe cu curățarea pielii de către tera-
en
peut, cu un tampon special cu alcool. În unele cazuri se va
aplica şi masajul pentru îmbunătățirea efectelor tratamentului.
m
Terapeutul va ataşa electrozii pe gât. O dată pornit, dispo-
r
Ca
zitivul VitalStim asigură stimularea muşchilor țintă. În acest
moment terapeutul va antrena pacienții prin exerciții active de
r.
înghițire care vor include hrana şi lichidele considerate adec-

d
vate de către terapeut.

v.
Cana Drink-Rite, sau similare, (Kapitex, 2017) este un alt

ni
instrument util pacienților cu disfagie pentru că asigură un flux

.u
controlat de lichid în cavitatea bucală. Lichidul din dispoziti-

nf
vul Drink-Rite poate fi administrat în cantități mici de 5-10

Co
ml, ceea ce reduce riscurile de tuse şi sufocare, uşurând astfel

stresul şi disconfortul din timpul înghițirii. Beneficiile acestui
ht
dispozitiv:
rig
¡ înghițirea în siguranță a lichidelor;

py
¡ debit controlat, de 5 ml sau 10 ml;

¡ mânere largi ce permit o strângere şi prindere uşoară;
Co
¡ rezistență la muşcături şi distrugere;

¡ neted, fără margini ascuțite;
¡ ideal pentru asistența medicală la domiciliu;
¡ o opţiune sigură pentru utilizatorii cu demență.
4. Concluzii
u
Disfagia este frecventă la pacienţii cu tulburări neurologice şi de
rb
obicei afectează fazele orofaringiene ale înghiţirii. Disfagia poate
Si
determina semne şi simptome evidente sau aspiraţie silenţioasa şi
lla
infecții toracice recurente. O mai mare vigilenţă cu evaluări siste-
matice ale deglutiției este necesară pentru detectarea deficienţelor
de
de înghiţire ale pacienţilor. Depistarea precoce poate fi utilă în
A
efectuarea modificărilor dietetice adecvate sau prin adoptarea de
en
mijloace alternative pentru susţinerea nutriţiei. Aceste măsuri pot
sa prevină complicaţiile disfagiei, cum ar fi pneumonia sau mal-
m
nutriţia. Totuşi intervenţiile specifice ramân limitate şi sunt adesea
r
îndreptate spre tratarea cauzei care stă la baza disfagiei. Este nevoie
Ca
de cercetare pentru a evalua noi terapii specifice pentru disfagie.

d r.
v.
Bibliografie
ni
.u
Almirall , J., Rofes , L., Serra-Prat , M., Icart , R., Palomera , E., Arreola,
nf
V., & Clave , P. (2013). Oropharyngeal dysphagia is a risk fac-

tor for community-acquired pneumonia in the elderly. European
Co
Respiratory Journal, 924.

ht
Bhattacharyya, N. (2015). The Prevalence of Pediatric Voice and

Swallowing Problems in the United States. The Laryngoscope, 746.
rig
Bonilha , H., Simpson, A., Ellis, C., Mauldin, P., Martin-Harris, B., &
py
Simpson, K. (2014). The one-year attributable cost of post-stroke

dysphagia. Dysphagia, 545-552.
Co
Carrión , S., Cabré , M., Monteis , R., Roca, M., Palomera, E., Serra-Prat,
M.,... Clavé, P. (2015). Oropharyngeal dysphagia is a prevalent risk
factor for malnutrition in a cohort of older patients admitted with
an acute disease to a general hospital. Clinical Nutrition, 436-442.
Cola, M., Daniels, S., Corey, D., Lemen, L., Romero, R., & Foundas, A.
(2010). Relevance of subcortical stroke in dysphagia. Stroke Journal
u
Of The American Heart Association, 482-486.
rb
David, W., Nigel, C., Mathias, F.-M., Ralph, G., Richard, G., Anne,
Si
G., & Honor, M. (2015, 9). Rosemont Pharmaceuticals Ltd. Accesat
pe 14.08.2017, la adresa: https://www.rosemontpharma.com/sites/
lla
default/files/20150911_adult_dysphagia_full_guideline_clean_
de
approved_sept_15.pdf.
DjoGlobal. Accesat pe data de 14.08.2017, la adresa: http://www.djo-
A
global.com/vitalstim/patients/what-is-vitalstim.
en
Donner, M. (1986). Dysphagia. Dysphagia, 1-2.
m
Han, T., Paik, N., Park, J., & Kwon, B. (2008). The Prediction of
Persistent Dysphagia Beyond Six Months After Stroke. Dysphagia,
r
Ca
59-64.
Holland , G., Jayasekeran, V., Pendleton, N., Horan, M., Jones, M., &
r.
Hamdy, S. (2011). Prevalence and symptom profiling of oropharyn-

d
geal dysphagia in a community dwelling of an elderly population:

v.
a self-reporting questionnaire survey. Diseases of the Esophagus,

ni
476-480.
.u
KAPITEX. Accesat pe data de 14.08.2017, la adresa: http://www.kapitex.

nf
com/dysphagia/eating-drinking/drink-rite/.
Co
Kidney, D., Alexander, M., Corr, B., O’toole , O., & Hardiman, O.
(2004). Oropharyngeal dysphagia in amyotrophic lateral sclero-
ht
sis: neurological and dysphagia specific rating scales. Amyotrophic

rig
Lateral Sclerosis and Other Motor Neuron Disorders, 150-153.

py
Mann , G., Hankey, G., & Cameron, D. (2000). Swallowing disor-

ders following acute stroke: prevalence and diagnostic accuracy.
Co
Cerebrovascular Diseases, 380-386.

Martino, R., Foley, N., Bhogal , S., Diamant, N., Speechley, M., &
Teasell, R. (2005). Dysphagia After Stroke. Stroke Journal Of The
American Heart Association, 2756-2763.
Pitts, S., Bolser, D., Rosenbek, J., Troche, M., & Sapienza, C. (2008).
Voluntary Cough Production and Swallow Dysfunction in
u
Parkinson’s Disease. Dysphagia, 297-301.
rb
Tian, H., Abouzaid, S., Sabbagh, M., Chen, W., Gabriel, S., Kahler,
Si
K., & Kim, E. (2013). Health care utilization and costs among
patients with AD with and without dysphagia. Alzheimer Disease &
lla
Associated Disorders, 138-144.
de
Trapl, M., Enderle, P., Nowotny, M., Teuschl, Y., Matz, K.,
Dachenhausen, A., & Brainin, M. (2007). Dysphagia Bedside
A
Screening for Acute-Stroke Patients. Stroke Journal Of The American
en
Heart Association, 2948-2952.
m
Walker, R., Dunn, J., & Gray, W. (2011). Self-Reported Dysphagia
and Its Correlates Within a Prevalent Population of People with
r
Ca
Parkinson’s Disease. Dysphagia, 92-96.
d r.
v.
ni
.u
nf
Co
ht
rig
py
Co
5. Menținerea sănătății orale a
pacienților cu boli neurologice
u
rb
Si
diana siMona siMion
lla
de
1. Introducere
A
en
Aparatul dento-maxilar mai poartă şi denumirea de sistem stoma-
m
tognat sau oro-facial. Sistemul masticator este o noțiune complexă,
r
Ca
din punct de vedere funcțional, anatomic şi morfologic. Acest sistem
este constituit dintr-un ansamblu de țesuturi şi organe, care participă
r.
împreună la asigurarea masticației, fonației, fizionomiei şi automen-

d
ținerii. Cea din urmă are mai multe subcomponente – autoapărare,

v.
autostimulare şi autoreglare – ele contribuind şi la realizarea respi-

ni
rației şi a deglutiției (a se vedea şi capitolul 4 referitor la disfagie).

.u
Ca şi componente (Gherghic & Comăneanu, 2009, p. 6-8),

nf
enumerăm: cele două oase maxilare (maxila – sau maxilarul supe-

Co
rior, os fix sudat de oasele craniului – şi mandibula – sau maxi-

larul inferior, os mobil ce se ataşează de baza craniului prin cele
ht
doua articulații temporo-mandibulare, stângă şi dreaptă), țesuturile

rig
parodontale şi dinții, componentele neuro-musculare şi vasele ce

irigă teritoriul maxilo-facial.
py
Sănătatea orală se referă la funcționarea normală a acestui

Co
sistem. Ea cuprinde şi igiena orală, care presupune periajul dentar

efectuat de două ori pe zi, şi utilizarea mijloacelor adjuvante deo-
arece periajul dentar (fie el manual sau electric) nu are eficiență în
zonele interdentare (Răescu& Manu, 2012, pg. 55-65):
¡ periuțele interdentare, atunci când este suficient spațiu

pentru inserarea lor – folosite pentru curăţarea spațiilor
u
interdentare sau pentru aplicarea de medicamente;
rb
¡ stimulatoarele gingivale – folosite de regulă la pacienții cu
Si
retracții gingivale, pentru masarea gingiilor şi îndepărtarea
detritusurilor şi a plăcii bacteriene;
lla
¡ ața dentară/firul de mătase ori dental floss – este de prefe-
de
rat utilizarea sa şi nu a scobitorilor;
¡ apa de gură (de exemplu, cu clorhexidina, triclosan
A
etc.) – are rol antiseptic, astringent, desensibilizant şi
en
aromatizant;
¡ duşul/irigatorul oral etc. r m
Ca
Acestea au ca scop prevenirea apariției cariilor şi a bolilor
parodontale. Toți pacienții, indiferent de statusul lor dentar, tre-
r.
buie să respecte normele de igienă orală. În acest sens, rolul asis-

d
tentului medical este complex, atât în educația pentru sănătate,

v.
cât şi în acordarea îngrijirii propriu-zise pacienților cu afecțiuni

ni
neurologice.
.u
Studiile în domeniu au demonstrat că sănătatea cavității orale

nf
are un impact important asupra calității vieții şi integrării indivi-

Co
dului în societate.
Sănătatea orală optimă ajută persoanele să comunice eficient,
ht
să mănânce şi să se bucure de o varietate de alimente. În plus, pro-

rig
blemele de sănătate orală influențează capacitatea de a dormi bine,

py
aceasta fiind afectată în special de prezența durerii, şi au impact

asupra percepției persoanei despre sine – atât stima de sine, cât şi
Co
încrederea în sine.
Relația dintre problemele de sănătate orală şi condițiile medi-
cale specifice este demonstrată prin studii clinice, epidemiologice
şi de laborator (Miller T. , Bowers T., Bowes D., Chalmers J.,
Menținerea sănătății orale a pacienților cu boli neurologice 87
Kaufman M., Cheryl Duffy, McGettingan S., Ferguson U., Syed

S., Yoon M., 2008, pp. 17). Capacitatea pacientului de a-şi putea
u
efectua îngrijirea orală adecvată poate fi afectată de o varietate de
rb
cauze, incluzând:
Si
¡ afecțiuni artritice;
¡ boli neurologice;
lla
¡ amputări etc. (Miller T. , Bowers T., Bowes D., Chalmers
de
J., Kaufman M., Cheryl Duffy, McGettingan S., Ferguson
U., Syed S., Yoon M., 2008, pp.22)
A
en
m
2. Strategiile de asigurare şi dezvoltare a sănătății
r
orale la pacienţii cu afecţiuni neurologice
Ca
r.
O primă direcţie strategică de acţiune este aceea că îngrijirea orală

d
v.
a pacienților cu afecțiuni neurologice ar trebui să implice o abor-

ni
dare interdisciplinară, care să includă medicul dentist, asistentul

din cabinetul stomatologic sau igienistul dentar, medicul curant şi
.u
asistentul medical care asigură îngrijiri la patul bolnavului, precum

nf
şi organizaţiile care acordă îngrijirile la domiciliu.

Co
Următoarea direcţie strategică foarte importantă este aceea de

educație şi dezvoltare a competențelor asistentului medical genera-
ht
list în ceea ce priveste igiena şi sănătatea orală.

rig
Cercetarea clinică privind evaluarea eficacității educației în

py
îngrijirea sănătății orale a evidenţiat că rezultatele acţiunilor edu-

caţionale ale personalului medical constau în:
Co
¡ sporirea nivelului de cunoaştere;

¡ schimbarea comportamentului;
¡ schimbarea atitudinii pacienților faţă de îngrijirea cavității
orale.
Sistemul actual de educație pentru asistenții medicali şi furni-

zorii de servicii de îngrijire privind îngrijirea orală este insuficient
u
pentru satisfacerea nevoilor bolnavului. Tematica îngrijirii medicale
rb
orale este acoperită necorespunzător şi nu este tratată cu prioritate
Si
în programele de formare, făcându-se simţită nevoia de:
¡ educaţie suplimentară;
lla
¡ educație continuă;
de
¡ educație mai pregnant orientată către practică.
A
O altă direcţie strategică o reprezintă creşterea colaborării cu
en
serviciile stomatologice pentru standardele de îngrijire orală, atât
ca practică uzuală a secţiilor de neurologie, cât şi pentru documen-
m
tarea şi documentațiile formării asistenţilor medicali.
r
Ca
Tot o direcţie strategică este şi instruirea adecvată – atât a fur-
nizorilor de îngrijiri la domiciliu, cât şi a asistenţilor medicali din
r.
serviciile de neurologie – pentru utilizarea corectă a instrumentelor

d
de evaluare a sănătăţii orale a pacienţilor cronici, inclusiv a celor

v.
neurologici, pregătire pe care o poate oferi medicul dentist sau

ni
personalul specializat în serviciile stomatologice.

.u
De asemenea, una din direcţiile strategice de intervenţie este

nf
standardizarea îngrijirii orale folosind protocoalele ca instrument

Co
de punere în practică, ceea ce contribuie la asigurarea sustenabilită-

ții strategiilor de asistență medicală dentară la patul bolnavului şi la
ht
domiciliul acestuia. Caracteristicile necesare ale acestor protocoale

rig
trebuie să fie:
py
¡ simplitatea;
¡ eficiența;
Co
¡ eficacitatea;
¡ siguranța atât pentru bolnav, cât şi pentru îngrijitor;
¡ universalitatea (protocoalele sunt aceleaşi, chiar dacă ser-
viciile sunt furnizate de îngrijitori diferiți).
Examinarea extra- şi intraorală, precum şi igiena cotidiană a

pacienţilor cu boli neurologice trebuie să urmeze protocoale bine
u
stabilite, tocmai datorită limitărilor funcţionale ale acestora, inclu-
rb
zând disfuncţii masticatorii, probleme cu deglutiţia sau cu contro-
Si
lul salivaţiei, mai ales dacă luăm în considerare faptul că un anu-
mit procent din pacienţii neurologici nu recuperează în totalitate
lla
funcţiile afectate.
de
Paşii de urmat în stabilirea protocolului de igienă orală tre-
buie să cuprindă (Hollaar, V., van der Maarel-Wierink, C., van der
A
Putten, G.-J., Rood, B., Elvers, H., de Baat, C. & de Swart, B.,
en
2015, p. 1-3):
m
– Examinarea zonei periorale, a feţei şi gâtului: există
edeme sau inflamaţii în aceste regiuni? Dacă răspunsul
r
Ca
este afirmativ, se va nota localizarea, forma, dimensiunea
şi culoarea, apoi se va contacta medicul specialist.
r.
– Examinarea buzelor: buzele sunt uscate sau crăpate?

d
comisurile prezintă leziuni? pacientul prezintă leziuni

v.
herpetice? Toate aceste aspecte se notează în fişă şi apoi se

ni
anunţă medicul.
.u
– Examinarea mucoasei orale, a planşeului bucal şi a limbii

nf
după îndepărtarea protezelor. Dacă există resturi alimentare,

Co
este urmat protocolul pentru igienizare. Există pe suprafața

mucoasei zone burjonate, uscate şi dureroase? Înseamnă că
ht
poate fi prezentă o stomatită. O parte a mucoasei este aco-

rig
perită de un biofilm albicios? Înseamnă că poate fi prezentă

py
o candidoza orală! Se constată ulceraţii sau afte? În toate

aceste situaţii se apelează la medicul dentist.
Co
– Examinarea gingiilor: gingiile sângerează în timpul

periajului sau la masticaţie? Dacă aspectul acestora este
normal, se urmează protocolul de igienizare; dacă este
prezentă şi inflamaţia, se poate suspecta o gingivită sau
o boală parodontală, motiv pentru care se ia legatura cu

clinicianul.
u
rb
Deşi amintiţi acum în final de subcapitol, asistenţii medicali
Si
au un rol extrem de important în cadrul sistemului de sănătate, ei
trebuind să acționeze pentru promovarea sănătății prin capacitatea
lla
de a susține reformele care să permită tuturor persoanelor să benefi-
de
cieze de o bună asistență medicală în privința sănătății orale. Bolile
cavității orale nu compromit doar funcțiile acesteia, ci afectează
A
funcționarea mai multor sisteme ale organismului.
en
m
3. Rolul asistentului medical în menținerea
r
Ca
sănătății cavității orale la pacienţii neurologici

d r.
Abordarea unei strategii de prevenție oro-dentară a pacienților cu

v.
boli neurologice este foarte importantă deoarece aceştia se înca-

ni
drează în categoria bolnavilor cu nevoi speciale.

.u
nf
Co
3.1. Afectarea sănătăţii orale în afecţiunile neurologice

ht
Bolile neurologice se manifestă la pacienți din toate categoriile de

rig
vârstă, de la copii la vârstnici, iar paleta de afecțuni şi de simptome

py
este foarte variată. Iată mai jos câteva exemplificări privind moda-
lităţile în care este afectată sănătatea cavităţii orale în unele boli
Co
neurologice:
¡ Pacienţii cu accident vascular cerebral acut întâlnesc
numeroase surse de stres care pot afecta negativ sănătatea
lor orală:
– medicamentele care provoacă secundar xerosto-

mie (reducerea fluxului salivar, cu senzația de gură
u
uscată);
rb
– respirația orală;
Si
– imobilitatea;
– modificările cognitive şi perceptuale;
lla
– afectarea conştienței;
de
– depresia;
– disfagia (dificultățile la înghițire);
A
– apraxia (lipsa schemei mişcărilor în urma afectării
en
cerebrale, în lipsa deficitului motor);
– modificări vizuale;
– deshidratare.
r m
Ca
¡ În cazul bolnavilor cu scleroză multiplă (SM), studiile
epidemiologice arată o carioactivitate crescută (Dulamea,
r.
Boscaiu & Sava, 2015, 567-571) influenţată de trata-

d
mentele specifice cu steroizi în timpul puseelor şi cu

v.
imunomodulatoare ca tratament de fond. Acestora li se

ni
adaugă tratamentul simptomatic pentru acuzele motorii şi

.u
non-motorii, precum şi dizabilitățile cu care se confruntă

nf
pacienții cu SM. Toate acestea cresc probabilitatea de apa-

Co
riție a inflamației gingivale şi a xerostomiei, dar şi a infec-

țiilor virale sau fungice la nivelul cavității orale (mai ales în
ht
cazul terapiilor cu anticorpi monoclonali). Aceşti pacienți

rig
au nevoie de evaluări stomatologice regulate şi de cabinete

py
de medicină dentară adaptate nevoilor lor, iar evaluările se

pot efectua cu ocazia spitalizărilor în vederea controalelor
Co
periodice.
¡ Disfagia care însoţeşte unele boli neurologice implică atât
tulburarea de înghiţire, cât şi posibila existenţă, tocmai
din această cauză, a unor resturi alimentare în cavitatea
bucală, care, dincolo de problema igienei locale, antre-

nează şi creşterea riscului de pneumonie de aspirație, care
u
este o afectare pulmonară cauzată de pătrunderea în plă-
rb
mâni a resturilor alimentare din cavitatea bucală şi/sau a
Si
bacteriilor.
¡ Xerostomia (reducerea fluxului salivar – hiposialie, cu
lla
senzația de gură uscată) este una din cele mai frecvente
de
probleme, din perspectiva sănătăţii bucale, la pacienţii
neurologici. Ea are drept consecință îngreunarea procesu-
A
lui de remineralizare a smalțului dentar, ceea ce poate duce
en
la explozia proceselor carioase noi şi agravarea într-un
m
timp scurt al celor deja existente.
r
Ca
Saliva este deosebit de importantă prin rolurile sale, dintre
care menţionăm:
r.
¡ conţinutul în enzime digestive şi intervenţia în faza

d
orală a digestiei (dizolvarea şi transportarea substan-

v.
țelor ce urmează a se absorbi la nivelul mucoasei

ni
bucale);
.u
¡ menținerea unui ph în jurul valorii de 6,5;

nf
¡ protecția smalțului dentar;

Co
¡ menținerea echilibrului hidric;

¡ proprietăți lubrifiante locale;
ht
¡ acțiunea cu rol antibacterian a lizozimului;

rig
¡ intervenţia în excreție, prin eliminarea unor substanțe

py
ajunse în cavitatea orală sau prin metabolizarea acestora

în compuşi proprii organismului.
Co
Hiposialia recunoaşte 5 categorii de factori în etiologia ei, conform

datelor selectate prin parcurgerea mai multor materiale de docu-
mentare de specialitate:
a) medicamente: antihipertensive, anticolinergice, anti-par-

kinsoniene, sedative, diuretice, citostatice, psihiatrice;
u
b) unele boli neurologie, aşa cum arătam deja (Boala Alzheimer,
rb
Boala Parkinson, accident vascular cerebral, afecțiuni ale ner-
Si
vilor din zona capului şi gâtului, dereglări ale SNC apărute
în urma unor traume, intoxicații sau din cauza stresului);
lla
c) alte afecţiuni medicale în afara bolilor neurologice: diabet,
de
malnutriție, obstrucții sau infecții ale glandelor salivare,
sindromul Sjogren, SIDA, boli reumatice, fibroza chistică,
A
gastrita, insuficiența pancreatică;
en
d) factori fiziologici: fluxul salivar este diminuat considerabil
în timpul somnului;
m
e) factori psihopatologici cu rol în apariţia xerostomiei: anxi-
r
Ca
etatea cronică, stresul psihic.
r.
Una dintre consecinţele frecvente ale hiposialiei este aceea că

d
pacienţii pot face mai des candidoze orale, motiv pentru care, în
v.
scopul prevenirii acestora, este clasică deja recomandarea de admi-

ni
nistrare a antimicoticelor atunci când este necesar tratamentul cu

.u
antibiotice.
nf
Această categorie de pacienți are şi un risc crescut de malig-

Co
nizare a unor leziuni ale mucoasei cavității bucale (prin faptul că

vindecarea este încetinită de reducerea fluxului salivar).
ht
În ceea ce priveşte îngrijirile necesare, deşi există o varietate de

rig
geluri care asigură umectarea şi lubrifierea cavității bucale, acțio-

py
nând precum saliva, este necesară o bună comunicare între medi-

cul neurolog, asistentul medical şi medicul stomatolog, în scopul
Co
reducerii disconfortului pacienților şi efectuării cu succes a tra-

tamentelor stomatologice, schimbându-se sau ajustându-se dozele
medicației prescrise.
Există trei direcţii de tratament în cazul hiposialiei:
1. Măsuri generale care vizează factorii etiologici ai hiposia-

liei, cum ar fi următoarele exemple:
u
– reducerea dozelor sau înlocuirea medicaţiei
rb
xerostomizante;
Si
– în cazul hipertensivilor (hipertensiunea arterială
fiind un factor de risc foarte important pentru acci-
lla
dentul vascular cerebral), care au dietă hiposodată
de
şi iau şi medicamente diuretice: ingestia de minim
2 litri de lichide pe zi, în absenţa altor condiţii
A
patologice care pot contraindica temporar această
en
măsură;
m
– evitarea consumului de alcool, cafea şi tutun;
– contracararea factorilor psihopatologici favorizanţi
r
Ca
(anxietatea cronică, stresul), inclusiv prin adminis-
trarea de anxiolitice.
r.
2. Stimularea secreţiei salivare, care poate fi făcută: mecanic,

d
chimic sau prin alimentaţie (consumul sucului de lămîe

v.
creşte activitatea glandelor salivare). În acest scop, se pot

ni
administra medicamente, cum ar fi: netoltritiona, pilocar-

.u
pina, cevimilina, betanecol, piridostigmina, cu atenție la

nf
contraindicații.
Co
3. Administrarea de substituenţi salivari, deja invocaţi

anterior, care se pot găsi sub formă de gel, cum este cel
ht
produs de GC Dry Mouth, sau soluţii apoase ce con-

rig
ţin glucoproteine, mucină, enzime salivare (lizozim,

py
peroxidaza). Aceste geluri au rol în umectarea mucoasei

bucale şi protejarea acesteia în special de factorii iri-
Co
tanţi mecanici şi chimici, precum şi de posibilele infec-

ţii (Silvestre-Donat, Miralles-Jordá & Martinez-Mihi,
2004, pp 273-279)
3.2. Rolul asistentului medical în îngrijirea

sănătății cavităţii orale
u
rb
Planul de îngrijire trebuie să fie individualizat în concordanță cu
Si
nevoile pacientului, în funcție de gravitatea manifestărilor bolii, de
lla
efectele secundare ale medicației, de vârsta pacientului şi statusul
de
său dentar, ducând astfel la îmbunătățirea calității vieții persoanei
afectate.
A
Asistentul trebuie să cunoască tratamentele administrate şi
en
efectele secundare ale acestora asupra sănătății cavității bucale. El
trebuie să aibă o colaborare strânsă cu dentistul şi trebuie să aibă
m
însuşite normele de igienă orală pentru a i le putea transfera şi
r
Ca
aplica pacientului.
Asistentul trebuie să cunoască, pe lângă problemele de sănătate
r.
generale, şi pe cele ce țin de sistemul stomatognat. Astfel, el trebuie

d
să cunoască statusul dentar şi nevoile de igienă orală aferente pen-

v.
tru fiecare pacient în parte, în funcție de condiția acestuia, fie că

ni
acesta este dentat, edentat parțial sau edentat total.

.u
Asistentul medical ar trebui să includă în rutina sa zilnică igi-

nf
enizarea de 2 ori pe zi a cavității orale a pacientului şi, dacă este

Co
cazul, a protezelor mobile ale acestuia. El trebuie să dea informații

membrilor familiei pacientului privind rutina efectuării igienizării
ht
cavității orale. Este necesar să cunoască indicațiile şi instrucțiunile

rig
de folosire pentru produsele de igiena orală:

¡ apa de gură, cu diversele ei tipuri;
py
¡ pasta de dinți – cu diversele sortimente;

Co
¡ produsele pentru pacienții cu xerostomie – GC Dry

Mouth Gel pentru gură uscată, sau produse similare;
¡ produse destinate fixării protezelor mobile – Corega,
Fixodent etc.;
¡ produse destinate curățării protezelor mobile – Corega

tablete efervescente etc.
u
rb
Asistentul trebuie să cunoască şi să folosească tehnici adecvate
Si
de periaj (de exemplu: tehnica Bass, tehnica Bass modificată, teh-
nica Stillmann etc.), (Miller T. , Bowers T., Bowes D., Chalmers J.,
lla
Kaufman M., Cheryl Duffy, McGettingan S., Ferguson U., Syed
de
S., Yoon M, 2008, pp. 76-80). Nestăpânirea acestora poate duce la:
traumatizarea gingiei, apariția leziunilor parodontale, neîndepărta-
A
rea în totalitate a plăcii bacteriene.
en
În caz de nevoie trebuie să ia legătura cu specialiştii din dome-
niul medicinei dentare; astfel trebuie să se asigure că orice modifi-
m
care apărută în efectuarea igienei dentare sau a sănătății orale este
r
Ca
trecută în fişa de îngrijire a pacientului.
Tehnicile de îngrijire trebuie adaptate la nevoile pacientului:
r.
de exemplu, pentru cei cu probleme neurologice şi dizabilitate, se

d
poate folosi periuța electrică pentru o mai bună eficiență a periaju-

v.
lui dentar. Este recomandată, pe cât posibil, utilizarea mijloacelor

ni
adjuvante după periajul dentar, enumerate mai sus, pacientului

.u
recomandându-i-se să nu clăteasca gura sau să consume alimente

nf
minim 30 de minute după aceea.

Co
Pentru pacienții edentați total (Despa, Popescu & Giurescu,

2012, p. 225), purtători de proteze mobile şi/sau mobilizabile, se
ht
recomandă spălarea lucrărilor protetice de 2 ori pe zi utilizând o

rig
perie de plastic, apă şi săpun (nu pastă de dinți, pentru că supra-

py
fața protezei va deveni poroasă şi va retenționa resturi alimentare)

cu grijă deasupra chiuvetei, fără a le scăpa, pe ambele fețe (intern/
Co
extern) şi pe dinți, şi curățarea lor prin punerea pentru câteva ore

într-un recipient cu apă în care se adaugă tablete efervescente spe-
ciale sau se pot lăsa peste noapte într-o soluţie obţinută din o lin-
guriţă de oţet la un pahar cu apă).
Considerăm că actualul proces de îngrijire al pacienților cu

boli neurologice este superficial şi neprofesionist, motivele fiind
u
numeroase. Sperăm ca în viitorul apropiat, preocupările profesio-
rb
niştilor să se îndrepte către acest domeniu, iar implicarea medicilor
Si
dentişti în procesul de îngrijire al pacienților cu boli neurologice să
devină o practică curentă.
lla
de
Bibliografie
A
en
Badea, M. & Mureşeanu, D.F. (2008). Dental care for Patient with neu-
m
rological disorders. RJN, volume VII, no 1, p. 10-12.
r
Ca
Despa, E. G., Popescu, A. I. & Giurescu, R. A. (2012). Tratamentul
edentației totale. Bucureşti: Editura Printech, pp. 225
r.
Dulamea, A.O., Boscaiu, V. & Sava, M.M. (2015). Disability status and
d
dental pathology in multiple sclerosis patients. Multiple Sclerosis

v.
Related Disorders., volum 4/,Issues 6, pp. 567-571

ni
Gherghic, D. L. & Comaneanu, R. M. (2009). Morfologia aparatului

.u
dento-maxilar. Bucureşti: Editura Printech, p. 6-8.

nf
Hollaar, V., van der Maarel-Wierink, C., van der Putten, G.-J., Rood,
Co
B., Elvers, H., de Baat, C. & de Swart, B. (2015). Nursing Staffs

Knowledge about and Skills in Providing Oral Hygiene Care for
ht
Patients with Neurological Disorders. Journal of Oral Hygiene &

rig
Health, volum 3, Issue 7, pp. 2-7

Miller T. , Bowers T., Bowes D., Chalmers J., Kaufman M., Cheryl
py
Duffy, McGettingan S., Ferguson U., Syed S., Yoon M., (2008).
Co
Oral Health: Nursing Assesment and Interventions. Nursing Best

Practice Guideline, pp. 17,22, 76-80.
Răescu, M. & Manu, R. (2012). Actualităţi în prevenţia oro-dentară.
Bucureşti: Editura Printech, p. 55-65.
Silvestre-Donat, F.J., Miralles-Jordá, L. & Martinez-Mihi, V. (2004).

Tratamiento de la boca seca: puesta al día. Med Oral patol. oral cir.
u
bucal (Ed. impr.) vol.9, no.4, pp. 273-279.
rb
Si
lla
de
A
en
r m
Ca
d r.
v.
ni
.u
nf
Co
ht
rig
py
Co
6. Îngrijirea pacienților cu
leziuni de decubit
u
rb
Si
MoniCa Marilena ȚânȚu
lla
de
1. Introducere
A
en
Leziunile/ulcerele de decubit/de presiune sunt definite drept
m
soluții de continuitate la nivelul tegumentelor şi mucoaselor,
r
Ca
generate de irigarea insuficientă a zonelor respective, ca urmare a
comprimării îndelungate a țesuturilor între o proeminență osoasă
r.
şi planul dur al patului sau suprafața unui dispozitiv medical. Ele

d
reprezintă un eveniment advers în evoluția pacientului, care impac-

v.
tează semnificativ starea de sănătate a acestuia, provoacă suferință

ni
suplimentară, influențează prognosticul, prelungeşte perioada

.u
de spitalizare, creşte costurile de îngrijire şi scade calitatea vieții

nf
pacientului.
Co
Prevenirea leziunilor de decubit constituie unul dintre dezi-

deratele importante ale asistentului medical, mai ales în specialita-
ht
tea neurologie, în care preponderența bolnavilor imobilizați, a celor

rig
cu activitate/mişcare redusă şi a celor cu tulburări de sensibilitate

este ridicată. Integritatea tegumentelor unui bolnav cu factori de
py
risc pentru apariția ulcerelor de presiune reprezintă barometrul efi-

Co
cacității şi eficienței îngrijirilor acordate, şi orientează aprecierea

nivelului calității acestora.
Datele privind incidența şi prevalența leziunilor de decubit
sunt diferite atât de la o țară la alta, cât şi pentru acelaşi sistem
de sănătate în diverse perioade, datorită preocupării diferențiate

privind raportarea acestor evenimente, dar mai ales datorită apli-
u
cării unui management corect de prevenire şi alocării unui nivel
rb
optim al resurselor necesare în acest sens. De asemenea, rezultatele
Si
studiilor sunt influențate de patologia pe care o prezintă pacien-
tul şi de tipul de unitate în care se desfăşoară îngrijirea (spital de
lla
acuți, de cronici sau la domiciliu). Astfel, în SUA (Fogerty, 2009,
de
pp. 678-84) se evidențiază o incidență între 2,7% şi 29% pentru
pacienții spitalizați, aceasta ajungând până la 41% în secțiile de
A
terapie intensivă.
en
Prevalența ulcerelor de presiune se situează într-un interval
m
larg, între 3,5% şi 69%, ceea ce subliniază caracterul de problemă
de sănătate publică a acestor leziuni. La un lot de pacienți vârst-
r
Ca
nici (Baumgarten, 2009, pp. 863-70), internați pentru probleme
acute non-ortopedice, având un risc crescut, incidența leziunilor
r.
de decubit a fost de 66%, iar într-un alt studiu ce a inclus pacienți

d
operați pentru fractură de şold s-a identificat un nivel de 36,1%, la

v.
32 de zile de la internare. În spitalele de boli cronice (Schols, 2009,

ni
pp. 72-9), pacienții au dezvoltat escare într-un procent de 10,8%,

.u
însă în condițiile în care 33% prezentau deja afectare cutanată în

nf
diferite grade, iar vindecarea a survenit aproape într-un an. Pentru

Co
26% dintre bolnavii cu leziuni deja instituite există riscul de a dez-

volta ulcere suplimentare în următoarele 6 luni. La pacienții cu
ht
afecțiuni neurologice (Kirman, 2017), leziunile de presiune survin

rig
cu o incidență de 7-8% anual, în acelaşi procent constituind cauză

py
directă de deces. De asemenea, aceşti pacienți prezintă o rată de

recurență a injuriei tisulare de 80%, iar la cei cu leziuni spinale şi
Co
alte patologii asociate se ajunge la o incidență între 25% şi 66%.

Pentru bolnavii îngrijiți la domiciliu s-a relevat o prevalență
între 2,6% şi 24% a acestor leziuni. În Germania, un studiu reali-
zat într-un spital de bolnavi cronici (Lahmann, 2010, pp. 152-6)
Îngrijirea pacienților cu leziuni de decubit 101
a evidențiat o prevalență a ulcerelor de decubit de 12,5%, care

a scăzut la 5% în 6 ani, ca urmare a implementării unui sistem
u
eficient de prevenire a acestora. Alte demersuri statistice (Anders,
rb
2010, pp. 371-382) au concluzionat că prevalența este între 5% şi
Si
10% în spital, 30% pentru pacienții admişi în clinici de geriatrie
şi de 20% în îngrijirile la domiciliu. În Canada (Woodbury, 2004,
lla
22-38), analiza statistică a estimat o prevalență a ulcerelor de pre-
de
siune între 15% şi 30%.
Leziunile de decubit afectează toate vârstele, atunci când există
A
factorii de risc şi nu se iau măsurile de prevenire. Diversele studii
en
realizate arată că cei mai afectați sunt cei cu vârsta între 71 şi 80 de
m
ani (29%) (Kirman, 2017) date fiind condiția biologică specifică şi
multiplele patologii asociate. Coroborând vârsta cu sexul, se con-
r
Ca
stată că la vârste mai tinere sunt mai afectați bărbații, fapt explicat
prin viața mai activă a acestora şi riscul crescut de accidente (ex.:
r.
accidente rutiere sau de muncă, rezultând leziuni spinale sau trau-

d
matisme severe), iar la vârstnici sunt preponderente femeile, dată

v.
fiind durata de viață mai mare a acestora decât a bărbaților.

ni
Costurile asociate îngrijirii pacienților cu leziuni de decubit

.u
sunt foarte mari, spre exemplu în SUA ajungând la cca. 3,3 mili-
nf
arde de dolari anual (VanDenBos, 2011, pp. 596-603). În U.K.

Co
(Dealey, 2012, pp. 261-266) s-a realizat o analiză a costurilor pe

gradele ulcerelor de presiune, acestea mergând de la 1.214 £ pentru
ht
gradul 1 până la 14.108 £ pentru gradul 4.

rig
py
2. Aspecte generale
Co
Pentru a putea preveni ulcerele de presiune, trebuie să cunoaş-

tem factorii de risc. Aceştia (Bluestein, 2008, pp. 1186-1194) se
împart în două mari categorii:
¡ Factori intrinseci: mobilitate limitată (leziuni spinale,

accidente vasculare cerebrale, boli neurologice pro-
u
gresive, traumatisme, durerea, coma, sedarea, stările
rb
postchirurgicale, artropatiile), starea de nutriție alterată
Si
(deshidratarea, hipoproteinemia, diete restrictive, ano-
rexia, dentiție afectată, alterarea gustului sau mirosului),
lla
comorbidități (obezitatea, diabetul zaharat, insuficiența
de
circulatorie periferică, insuficiența cardiacă, neoplazi-
ile, scăderea sensibilității, boala pulmonară obstructivă,
A
insuficiența renală cronică), îmbătrânirea pielii (pierde-
en
rea elasticității, scăderea fluxului sangvin, schimbarea
¡
pH).
m
Factori extrinseci: transpirația excesivă, presiunea exerci-
r
Ca
tată de pat, fotoliu rulant sau orice alt dispozitiv de sus-
ținere sau medical, incontinența urinară/materii fecale,
r.
frecarea din cauza incapacității pacientului de a se mişca

d
bine în pat, poziții vicioase, prezența exudatelor din plagă,

v.
lenjerie cutată, prezența resturilor alimentare sau a altor

ni
obiecte în pat.
.u
nf
Co
Clasificarea leziunilor de decubit

ht
NPUAP (The National Pressure Ulcer Advisory Panel – Juriul

rig
Naţional Consultativ pentru Ulcer prin Presiune, SUA) propune

py
următoarea clasificare a leziunilor de decubit, în funcție de gradul

de afectare a pielii şi țesuturilor (NPUAP, 2016):
Co
¡ Stadiul 1: modificări de culoare ale pielii, eritem, creşterea

temperaturii locale, modificări ale sensibilității.
¡ Stadiul 2: pierderea parțială a integrității pielii, cu expu-
nerea dermului, dermatită, flictene.
¡ Stadiul 3: afectarea integrală a pielii, cu expunerea țesutu-

lui adipos, posibilă prezenţa necrozei (escara) ce poate fi
u
uscată, aderentă sau fluctuentă, prezenţa țesutului granu-
rb
lar, posibile secreții.
Si
¡ Stadiul 4: afectarea marcată a pielii şi țesuturilor subia-
cente, cu expunerea muşchilor, tendoanelor şi oaselor, cu
lla
posibilă extindere a procesului necrotic la nivelul acestora,
de
indurație, inflamație perilezională, secreții.
A
Zonele predispuse la ulcere de presiune sunt următoarele, în
en
funcție de poziția bolnavului:
¡ Decubit dorsal: regiunea occipitală, omoplați, coate, regi-
unea sacrococcigiană, călcâie.
r m
Ca
¡ Decubit lateral: regiunea temporală, pavilion auricu-
lar, umăr, cot, regiunea trohanteriană, fețele laterale ale
r.
genunchilor, maleole, degete picioare.

d
¡ Decubit ventral: regiunea temporală, pavilion auricular,

v.
umeri, creasta iliacă, genunchi, degetele picioarelor.

ni
.u
nf
3. Rolul asistenților medicali în îngrijirea

Co
ulcerelor de presiune
ht
rig
3.1. Identificarea factorilor de risc şi stabilirea riscului

py
de apariție a leziunilor de decubit.

Co
Evaluarea riscului de a dezvolta leziuni de decubit se bazează pe utili-

zarea unor scale de apreciere a stării generale, nutriționale şi psihice, a
capacității de mobilizare, a incontinenței şi a integrității tegumentelor.
Cele mai cunoscute sunt scala Braden, scala Norton şi scala Waterlow,
analizate comparativ din perspectiva sensibilității, specificității şi pre-
u
dictibilității în stabilirea riscului de apariție a ulcerelor de decubit. Cu
rb
o rata a sensibilității de 57,1% şi cu specificitate de 67,5% (Evans,
Si
2015, pp. 237-241), scala Braden se dovedeşte cea mai eficientă în
predicția riscului de dezvoltare a leziunilor de presiune.
lla
de
Scala Braden (Braden, 2008)
A
Percepție senzorială:
en
1 – complet limitată
2 – foarte limitată
3 – uşor limitată
r m
Ca
4 – fără deficit
r.
Stare cutanată:
d
1 – umiditate prezentă*

v.
2 – umiditate relativă

ni
3 – umiditate ocazională

.u
4 – piele uscată

nf
*diaforeză, incontinență.
Co
Activitate fizică:
ht
1 – inactivitate, imobilizare

rig
2 – sever limitată

3 – deplasare ocazională
py
4 – activitate fizică suficientă

Co
Mobilitate:
1 – complet imobilizat
2 – foarte limitată
3 – uşor limitată

4 – fără limitare
u
rb
Nutriția (aportul alimentar):
Si
1 – foarte scăzut
2 – inadecvat
lla
3 – adecvat
de
4 – excelent
A
Presiune/forțe de frecare:
en
1 – există, problemă certă
2 – potențială problemă
3 – nu pune probleme
r m
Ca
Interpretare scor de risc:

r.
15-18 = risc scăzut

d
13-14 = risc moderat

v.
10-12 = risc crescut

ni
<9 = risc foarte crescut

.u
nf
Co
3.2. Intervenții de prevenire a apariției

ht
ulcerelor de presiune
rig
Pacienții internați în secția de neurologie, trebuie examinați integral,

py
în primele 8 ore de la venire, pentru a se constata eventuale leziuni

Co
de presiune.Ulterior se vor avea în vedere urmăoarele aspecte:

¡ Inspectarea zilnică a pielii pentru a identifica precoce sem-
nele ce indică o leziune de decubit, mai ales în zonele
predispuse.
¡ Protejarea zonelor supuse presiunii prin utilizarea saltelei

antiescară şi a altor dispozitive medicale (acestea urmă-
u
resc formele anatomice, sunt confecționate din spumă de
rb
poliuretan şi au rolul de a reduce presiunea).
Si
¡ Curățarea pielii după fiecare emisie de urină/materii fecale
sau schimbarea scutecului absorbant.
lla
¡ La pacienții cu incontinență – organizarea unui program
de
de educare privind eliminările sau sondă Foley.
¡ Utilizarea unui săpun cu pH neutru în toaletarea
A
tegumentelor.
en
¡ Uscarea pielii se face prin tamponare, cu un prosop absor-
¡
bant, nu prin frecare.
m
Aplicarea de creme barieră în zonele potențial afectate,
r
Ca
expuse umezelii.
¡ Schimbarea lenjeriei de pat şi de corp ori de câte ori este
r.
nevoie, cu evitarea cutării acesteia; lenjeria să fie din bum-

d
bac, fără cusături proeminente.

v.
Evitarea aşezării pe zonele ce prezintă semne de injurie

ni
¡
tegumentară (diversele afectări se pot transforma în leziuni
.u
de decubit sub acțiunea presiunii).

nf
¡ Schimbarea poziției la 2-3 ore sau mai des, în funcție de

Co
starea bolnavului, patologia prezentă, capacitatea de mobi-

lizare, rezistența pielii la presiune, perioadele de somn şi
ht
preferințele pacientului.
rig
¡ Pentru reducerea/redistribuirea presiunii se poate apela la

py
poziționarea pacientului în postură şezândă sau în decubit

lateral la un unghi de 30o, respectiv 60o, cu susținere în
Co
zona spatelui şi picioarelor pentru a preveni alunecarea

şi astfel frecarea/forfecarea pielii; aceste poziții nu trebuie
menținute pe termen lung, ci se efectuează repoziționarea,
cu controlul tegumentelor.
¡ Când starea şi capacitatea de mobilizare ale pacientului

permit, acesta poate fi mutat din pat pe un fotoliu.
u
¡ Efectuarea masajului pentru a favoriza circulația:
rb
durează aproximativ 15 minute şi nu trebuie să fie
Si
dureros; se utilizează o cremă hidratantă; se face întot-
deauna pe piele curată, în sensul circulației de întoar-
lla
cere, iar la umeri şi cervical se efectuează de sus în jos
de
şi circular spre exterior; se vor evita regiunile cu pro-
eminențe osoase, cu piele friabilă şi cele care prezintă
A
risc crescut de escare deoarece prin frecare se pot genera
en
leziuni;
¡
m
Menținerea unui microclimat corespunzător (căldura
excesivă provoacă transpirații abundente, frigul determină
r
Ca
vasoconstricție periferică).
¡ Aprecierea stării nutriționale a pacientului la internare şi
r.
la fiecare schimbare a condiției sale clinice.

d
Asigurarea unui aport nutrițional şi hidric corespunzător.

v.
¡
Efectuarea bilanțului ingesta – excreta.
ni
¡
Controlul greutății.
.u
¡
Instituirea unei diete echilibrate, în concordanță cu pato-
nf
¡
logia prezentă şi greutatea pacientului. Colaborarea cu un
Co
nutriționist este indicată întotdeauna.

¡ Combaterea malnutriției.
ht
¡ Utilizarea nutriției enterale şi parenterale.

rig
¡ Încurajarea pacientului să se alimenteze şi ajutarea acestuia

py
pentru a creşte aportul alimentar.

¡ Utilizarea suplimentelor alimentare între mese, dacă nu
Co
există contraindicații.
3.3. Intervenții preventive la pacienții

purtători de dispozitive medicale
u
rb
Pacienții cărora li s-au montat sonde de intubație orotraheală, tra-
Si
heostome, tuburi de dren, sonde nazogastrice sau pentru oxige-
lla
noterapie, pot dezvolta leziuni de presiune în zonele de aplicare a
de
acestora. Asistenții vor avea în vedere:
¡ Adaptarea mărimii dispozitivului la caracteristicile indivi-
A
duale ale pacientului.
en
¡ Protejarea pielii din zona de prindere a dispozitivelor şi a
zonelor de risc.
m
¡ Schimbarea zilnică a poziției dispozitivelor.
r
Ca
¡ Aplicarea dispozitivului pe zone care nu sunt afectate.
¡ Monitorizarea apariției semnelor de afectare a pielii şi
r.
instituirea imediată a măsurilor de limitare a leziunilor.

d
¡ Anumite dispozitive nu se aplică direct pe piele (ex.:

v.
buiota cu apă caldă, punga cu gheață).

ni
.u
nf
3.4. Îngrijiri acordate de asistentul medical

Co
pacientului cu ulcere de decubit instituite

ht
rig
Îngrijirea unui pacient cu escare este complexă şi de lungă durată,

necesitând o abordare interdisciplinară (chirurg generalist, chirurg
py
plastician, dermatolog, kinetoterapeut, nutriționist, psiholog) şi

Co
multiple resurse.
Managementul unui astfel de caz cuprinde următoarele
intervenții:
¡ inspecția în totalitate a tegumentelor;
¡ identificarea leziunilor şi a stadiului acestora;

¡ stabilirea factorilor care au declanşat afectarea tegumen-
u
tară în vederea luării măsurilor de înlăturare a acestora,
rb
prevenind astfel agravarea/avansarea leziunilor existente
Si
sau apariția altora noi;
¡ aprecierea stării de nutriție şi hidratare a pacientului, a
lla
caracteristicilor generale ale pielii acestuia, a capacității de
de
mobilizare, a sensibilității cutanate;
¡ elaborarea unui plan de îngrijire individualizat, în func-
A
ție de tipul şi gravitatea leziunilor, care va cuprinde
en
intervenții generale (măsuri de prevenire a altor leziuni
m
de decubit, asigurarea unui aport caloric şi hidric cores-
punzător, combaterea durerii, kinetoterapie, susținere
r
Ca
psihologică, pregătirea preoperatorie şi îngrijirea posto-
peratorie, antibioterapie, tratamentul comorbidităților)
r.
şi intervenții locale, cum ar fi toaleta leziunilor, tipul de

d
pansament, ritmicitatea schimbării acestuia, utilizarea

v.
terapiilor adjuvante.
ni
.u
Toaleta ulcerelor de presiune se realizează zilnic şi ori de câte

nf
ori este nevoie (leziuni intens exudative, contaminarea cu urină/

Co
materii fecale, îndepărtarea pansamentului la repoziționare etc.),

utilizând soluții antiseptice cum ar fi apa oxigenată 3%, cloramina
ht
2o/oo, povidonă iodată în soluție apoasă. Manevrele se efectuează cu

rig
blândețe, pentru a nu provoca suferință suplimentară pacientului şi

py
pentru a nu determina noi injurii ale pielii, respectând normele de

asepsie şi antisepsie. Pentru tratamentul local al leziunilor de decu-
Co
bit pot fi folosite diverse tipuri de pansamente (Witkowski, 2014):

ocluzive sau semiocluzive, hidrocoloidale, cu hidrogel, cu alginat
sau spumă absorbantă (pentru ulcerele exudative), impregnate cu
argint (pentru cele infectate) sau cu agenți de debridare, cu silicon
(mai mult pentru tegumentele perilezionale, fragile, pentru a nu fi

afectate în timpul manevrării), cu colagen.
u
Calitățile unui bun pansament pentru ulcerul de presiune sunt
rb
următoarele: să favorizeze vindecarea în scurt timp, să fie absor-
Si
bant pentru exudate şi mirosuri, să poată fi schimbat cu minim de
durere, să nu afecteze țesuturile perilezionale, să fie adaptat dimen-
lla
siunilor şi localizării leziunilor.
de
În tratarea leziunilor avansate sau grave de decubit se utilizează
şi o serie de terapii adjuvante ale căror descrieri pot fi consultate în
A
bibliografia indicată: terapia locală cu presiune negativă, cu ultra-
en
sunete (Baba-Akbari, 2000), terapie electromagnetică (Aziz, 2012),
m
terapia cu oxigen hiperbaric (Kranke, 2012).
Toți pacienții au un potențial risc de a dezvolta ulcere de decubit.
r
Ca
Acestea sunt în cea mai mare parte prevenibile, chiar dacă înseamnă
cheltuieli semnificative. Oricum, prevenirea ne costă mai puțin decât
r.
terapia, mai ales că evităm un cost imens ce nu poate fi cuantificat –

d
suferința pacientului. Din acest motiv, asistentul medical trebuie să

v.
aibă o preocupare şi o conştiinciozitate deosebite în prevenția leziu-

ni
nilor de presiune. Orice pacient îngrijit care nu a prezentat ulcere de

.u
presiune sau altul care s-a vindecat în scurt timp reprezintă o răsplată a
nf
muncii asistentului medical şi o recunoaştere a profesionalismului său.

Co
ht
Bibliografie
rig
py
Anders, J., Heinemann, A., Leffmann, C., Leutenegger, M., Pröfener, F.,
von Renteln-Kruse, W. (2010). Decubitus Ulcers: Pathophysiology
Co
and Primary Prevention. Dtsch Arztebl Int.,107(21), pp. 371–382.

Aziz, Z., Flemming, K. (2012). Electromagnetic therapy for treating
pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev; Issue12. Art. No.:
CD002930. doi:10.1002/14651858. CD002930.pub5.
Baba-Akbari, S.A., Flemming, K., Cullum, N.A., Wollina, U. (2000).

Therapeutic ultrasound for pressure ulcers. Cochrane Database
u
Syst Rev., Issue 4. Art. No.: CD001275. doi:10.1002/14651858.
rb
CD001275.
Si
Bluestein, D., Javaheri, A. (2008). Pressure Ulcers: Prevention, Evaluation,
and Management. Am. Fam. Physician, 78(10), pp. 1186-1194.
lla
Braden, B., Bergstrom, N., (2008) Braden scale for predicting pressure
de
sore risk. Accesat la data de 05.08.2017, la adresa: http://www.aafp.
org/afp
A
Dealey, C., Posnett, J., Walker, A. (2012). The cost of pressure ulcer in
en
the U.K. Journal of Wound Care, 21:6, pp. 261-266.
m
Evans, R., Ott, C., Reddy, M. (2015). Pressure Ulcers: Evidence-Based
Prevention and Management. Curr Geri Rep., 4, pp. 237–241.
r
Ca
Fogerty, M., Guy, J., Barbul, A., Nanney, L.B., Abumrad, N.N. (2009).
African Americans show increased risk for pressure ulcers: a retro-
r.
spective analysis of acute care hospitals in America. Wound Repair

d
Regen.,17(5), p. 678-84.
v.
Kirman, C.N. (2017). Pressure Injuries (Pressure Ulcers) and Wound

ni
Care. Accesat la data de 03.08.2017, la adresa: http://emedicine.

.u
medscape.com/article/190115.
nf
Kranke, P., Bennett, M.H., Martyn-St James, M., Schnabel, A., Debus,
Co
S.E. (2012). Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds.

Cochrane Database Syst Rev., Issue 4. Art. No.: CD004123.
ht
doi:10.1002/14651858.CD004123. pub3.
rig
Lahmann, N.A., Dassen, T., Poehler, A., Kottner, J. (2010). Pressure

py
ulcer prevalence rates from 2002 to 2008 in German long-term care

facilities. Aging Clin Exp Res., 22(2), p. 152-6.
Co
NPUAP Pressure Injury Stages, The NPUAP 2016 Staging Consensus

Conference, Rosemont (Chicago). (2016). Accesat la data
de 03.08.2017, la adresa: http://www.npuap.org/resources/
educational-and-clinical-resources/npuap-pressure-injury-stages
Schols, J.M., Heyman, H., Meijer, E.P. (2009). Nutritional support in

the treatment and prevention of pressure ulcers: an overview of stu-
u
dies with an arginine enriched oral nutritional supplement. J Tissue
rb
Viability, 18(3), p. 72-9.
Si
Witkowski, J.A., Parish, L.C., Campbell, C., Parish, J.L. (2014).
Decubitus ulcers. In: Lebwohl, M.G., Heymann, W.R., Berth-Jones,
lla
J., Coulson, I. eds. Treatment of Skin Disease: Comprehensive
de
Therapeutic Strategies (4th ed.). Philadelphia, PA: Elsevier
Saunders, chapter 52.
A
Woodbury, M.G., Houghton, P.E. (2004). Prevalence of pressure ulcers
en
in canadian healthcare settings. Ostomy/Wound Management,
50(10), pp. 22–38. r m
Ca
d r.
v.
ni
.u
nf
Co
ht
rig
py
Co
7. Îngrijirea pacienţilor cu risc de
tromboembolism venos (TEV)
u
rb
Si
Mihail Matei,
lla
de
A
1. Introducere
en
m
Procesul prin care în interiorul venelor se formează trombi (che-
r
Ca
aguri de sânge), în anumite situaţii favorizante, se numeşte trom-
boză venoasă. Trombul este un depozit intravascular de fibrină,
r.
eritrocite, trombocite şi leucocite.

d
Localizarea cea mai frecventă este la nivelul membrelor infe-

v.
rioare, în sistemul venos profund, unde fluxul sangvin este lent.

ni
Aceşti trombi pot obstrua lumenul vasului sau se pot rupe, gene-
.u
rând emboli care se localizează în diverse organe, proces numit

nf
generic tromboembolism venos (TEV).

Co
Cele mai frecvente situaţii în acest sens sunt reprezentate de

tromboza venoasă profundă (TVP) şi tromboembolismul pulmo-
ht
nar (TEP). Cele două entităţi reprezintă cea mai frecventă cauză
rig
prevenibilă de deces la pacienţii spitalizaţi.

Preocuparea publicului pentru această entitate medicală a cres-
py
cut în aprilie 2003, când reporterul David Bloom, de la NBC,

Co
a murit în urma unei TVP, în timp ce realiza un reportaj despre

războiul din Irak. De asemenea, broşurile unor companii de aviație
includ informații despre TVP pentru zborurile cu durata lungă;
ele oferă un scurt rezumat ce conține date statistice, factori de risc,
semne şi simptome ale TVP şi indicații cu ajutorul cărora călătorul

să poată evita apariția acesteia.
u
Asistenții medicali (Beck, D., 2006, 282-289) trebuie să îşi
rb
completeze activitatea educaţională şi să îşi însuşească foarte bine
Si
tema profilaxiei TEV, pentru că pot astfel să contribuie efectiv la
reducerea frecvenţei de apariţie atât a lui, cât şi a complicaţiilor ce
lla
pot surveni ulterior. Cu cât vor fi mai calificați în domeniul lor, cu
de
atât mai mult vor reuşi să furnizeze servicii ireproşabile către pacienţi.
Însă pentru aceasta este nevoie şi de creşterea responsabilităţii.
A
Fiecare unitate medicală îşi stabileşte şi implementează proce-
en
durile privind măsurile profilactice ale TEV.
r m
Ca
2. Aspecte generale
r.
Incidența TEV este de 100 de ori mai mare în rândul pacienților

d
internați decât în populația nespitalizată (Cohen, 2008, 387-394).

v.
Conform studiilor efectuate postmortem, 10% dintre decesele care

ni
au loc în spital sunt cauzate de embolismul pulmonar, iar 70%

.u
dintre cazuri apar la pacienții nonchirurgicali. Studiul ENDORSE

nf
(Cohen, 2008, 387-394), a evaluat 68.000 de pacienți spitalizați,

Co
din 32 țări, relevând că numai 58,5% dintre pacienții chirurgicali

şi 39,5% dintre cei non-chirurgicali au fost tratați pentru profila-
ht
xia TEV conform ghidurilor. TEV este o cauză de deces care, prin
rig
măsuri adecvate, se poate preveni şi de aceea a devenit o problemă

prioritară de sănătate publică. Datele unui amplu studiu relevă
py
reducerea TEV prin metode profilactice farmacologice cu 38% –

Co
57% (Wein, 2007,1476-1486).

Aproximativ 30% dintre trombii venoşi afectează venele pro-
funde proximal, localizare cu cel mai mare risc pentru embolis-
mul pulmonar-TEP (Gherasim, 2009, 1-41). Prevalenţa TVP în
Îngrijirea pacienţilor cu risc de tromboembolism venos (TEV) 115
cazul pacienţilor spitalizaţi cărora nu li se face tromboprofilaxie

este de 15-40% la cei cu afecţiuni neurochirurgicale, de 20-50%
u
la cei cu accidente vasculare cerebrale, de 60-80% pentru cei cu
rb
leziuni ale măduvei spinării şi de 10-80% pentru pacienţii critici.
Si
Supravieţuitorii au o calitate a vieţii precară, necesitând costuri
suplimentare pentru îngrijiri (insuficiență venoasă cronică, ulce-
lla
rații venoase, dezvoltarea sindromului posttrombotic etc.).
de
Identificarea persoanelor cu risc şi aplicarea corectă a ghiduri-
lor pentru profilaxie reduc semnificativ apariţia TEV.
A
TVP poate surveni din cauza celor trei factori predispozanți
en
identificați în 1846 de Rudolph Virchow (Kumar, 2010, 168–172):
m
¡ traumatismul local, ce poate fi reprezentat de distrugerea
vasculară directă produsă în urma procedurilor chirurgi-
r
Ca
cale, de injecții intravenoase sau intervenții terapeutice
care au ca rezultat lezarea gravă a endoteliului venos sau
r.
dilatarea venoasă;
d
¡ hipercoagulabilitatea dată de discrazii sangvine, deshidra-

v.
tare, malignitate sau de folosirea contraceptivelor orale;

ni
¡ staza venoasă (întoarcerea sangvină redusă), deoarece acu-

.u
mularea sângelui la nivelul membrelor inferioare poate

nf
întinde endoteliul vascular, cu rupturi la nivelul intimei, şi

Co
astfel se activează plachetele sangvine, factorii de coagulare

şi alți produşi trombogenici.
ht
rig
Tromboza venoasă profundă se poate exprima clinic prin

py
(Anthony, 2013, 95-8):

¡ durere gambieră la dorsiflexia pasivă a piciorului (semnul
Co
Homan);
¡ tumefierea (umflarea piciorului);
¡ creşterea temperaturii locale;
¡ modificări de culoare a tegumentelor;
¡ angorjarea (dilatarea) venelor superficiale ale membrului

afectat;
u
rb
Tromboembolismul pulmonar se poate manifesta prin:
Si
¡ dispnee;
¡ tahipnee;
lla
¡ paloare;
de
¡ durere retrosternală sau disconfort toracic care se accentu-
ează în inspir profund sau la tuse;
A
¡ hemoptizii;
en
¡ anxietate.
m
Riscul de a dezvolta TEV depinde de condițiile de spitalizare
r
Ca
şi/sau de afecţiunile pentru care pacientul este internat, cât şi de
existența factorilor predispozanți (menţionaţi mai jos). Concret,
r.
la admiterea în unitatea medicală (spital) pacienţii trebuie evalu-

d
aţi pentru riscul de TEV, în vederea alegerii măsurilor profilactice

v.
necesare.
ni
.u
nf
3. Rolul asistentului medical în profilaxia TEV

Co
ht
3.1. Identificarea pacienţilor cu risc

rig
py
Atât medicul cât şi asistentul medical trebuie să aprecieze fac-

torii predispozanţi pentru TEP, astfel încât pacientul să aibă un
Co
dublu sistem de control şi siguranţă. Riscul de TEV este favori-

zat de condiţiile enumerate mai jos (adaptat după Beck, 2006,
282-289, Clinical Guidelines 92, 2015, 12-14, Collins, 2010,
83-89):
1. vârsta > 60 ani;

2. obezitate (BMI >30);
u
3. imobilizare la pat peste 72 ore;
rb
4. accident cerebral ischemic;
Si
5. cancer activ;
6. status trombofilic;
lla
7. istoric de TEV anterior sau la rudele de gradul I;
de
8. insuficienţa venoasă;
9. varice hidrostatice;
A
10. antipsihotice (Clozapina risc x 27, Olanzapina);
en
11. sarcina;
12.
13.
m
postpartum în primele 6 săptămâni;
consum de anticoncepţionale orale;
r
Ca
14. terapie de substituţie hormonală;
15. boli inflamatorii acute sau cronice;
r.
16. boli pulmonare acute sau cronice;

d
17. insuficienţa cardiacă decompensată;

v.
18. intervenţii ortopedice de şold şi genunchi;

ni
19. alte intervenţii chirurgicale;

.u
20. traume majore.

nf
Co
În literatura anglo-saxonă se foloseşte acronimul „SCORE IT“

pentru cauzele principale de TEP la pacienții spitalizați:
ht
¡ Surgery (chirurgie).
rig
¡ Cancer / Cardiovascular disease (cancer/ boli

py
cardiovasculare).
¡ Obesity (obezitate).
Co
¡ Respiratory failure (insuficienţă respiratorie).

¡ Elderly (bătrâni).
¡ Infection / Inflammatory disorders / Immobility / ICU
(infecție / boli inflamatorii / imobilitate/ terapie intensivă).
¡ Trauma/ Trombophylia / Thromboembolism history

(traumatism/ trombofilie / TEP anterior).
u
rb
Pentru cuantificarea riscului de TEV s-au utilizat mai multe
Si
scale de-a lungul timpului. Una dintre cele mai folosite pen-
tru pacienţii ce au suferit o intervenţie chirurgicală este scala
lla
Caprini, dezvoltată de Joseph Caprini, a cărei versiune din 2005
de
este redată în tabelul de mai jos (Caprini, 2005,70–78), (Grant,
2016,528–535).
A
en
Tabel – Scala Caprini
Categoria de risc Numărul

r m Recomandarea pentru
Ca
pentru TEV factorilor de risc Profilaxie

Mic 1 Mobilizare precoce +
d r.
Ciorapi compresivi
v.
Mediu 2-4 Mobilizare precoce +

ni
Ciorapi compresivi +
.u
Presiune mecanică
nf
intermitentă /
Co
Heparină fracţionată
Mare Peste 4 Mobilizare precoce +
ht
Ciorapi compresivi +
rig
Presiune mecanică
intermitentă +
py
Anticoagulant
Co
3.2. Aplicarea măsurilor profilactice
u
Asistenții medicali vor depune toate diligenţele pentru (Prevention,
rb
2014, 1-18):
Si
¡ identificarea tuturor pacienților cu risc de dezvoltare a
lla
TEV;
¡ evaluarea riscului la internarea pacientului şi, din nou,
de
după 72 de ore de la evaluarea inițială. După aceea, evalu-
A
area se va face în funcție de modificările semnificative ale
stării pacientului;
en
¡ implementarea unor intervenții care să reducă riscul pro-
care creşte acest risc;

r m
ducerii TEV pe perioada internării sau a tratamentului
Ca
¡ clarificarea că tratamentul profilactic nu trebuie prescris

decât în cazul în care este prezent riscul de TEV;
d r.
¡ personalul medical va da pacientului informații verbale

v.
şi/sau scrise despre riscul de TEV şi despre eficiența

ni
profilaxiei;
.u
¡ asigurarea că profilaxia TEV este notată în dosarul medical

nf
al pacientului;
Co
¡ personalul care are contact direct cu pacienții este nevoit

să îşi actualizeze cunoştințele cu privire la prevenirea şi
ht
managementul TEV, pe măsură ce metodele de îngrijire

rig
se schimbă.
py
În studiul IMPROVE (International Medical Prevention

Registry on Venous Thromboembolism), care a făcut evaluarea
Co
practicii curente în profilaxia TEV în 52 spitale din 12 ţări, s-a

demonstrat că doar 60% dintre bolnavi au primit o profilaxie adec-
vată (Tapson, 2007, 936-45).
Aceasta poate fi medicamentoasă sau mecanică.
A – Tromboprofilaxia chimică (medicamentoasă)
u
Este o metodă de reducere a capacităţii de coagulare a sânge-
rb
lui. Medicamentele vor fi prescrise de medic conform ghidurilor,
Si
protocoalelor terapeutice şi a propriei experienţe, ținând cont
lla
de particularitățile pacienților. Rolul asistentului medical constă
în administrarea lor cu respectarea dozelor, ritmului de admi-
de
nistrare, evaluarea riscului de sângerare, monitorizarea atentă a
A
pacientului şi informarea acestuia privind rolul dar şi riscurile
terapiei.
en
De asemenea, el trebuie să recunoască şi contraindicaţiile
administrării terapiei anticoagulante:
¡ sângerarea activă;
r m
Ca
¡ apariţia riscului de trombocitopenie indusă de heparină

(TIH) – sub 75.000 trombocite/mm3;
d r.
¡ utilizarea concomitentă de anticoagulante;

v.
¡ antecedente de hemoragii gastro-intestinale;

ni
¡ HTA necontrolată (230/120mmHg);

.u
¡ boala hepatică severă;

nf
¡ reacţii adverse la heparină;

Co
¡ insuficienţă renală;
¡ tulburări de coagulare moştenite netratate (hemofilia şi
ht
boala von Willebrand);

rig
¡ neurochirurgie, chirurgie spinală, chirurgie oftalmologică;

¡ puncţie lombară / anestezie epidurală /spinală planificată
py
în următoarele 12 ore;
¡ alte proceduri cu risc crescut de sângerare.
Co
Medicamentele anticoagulante pe care le avem la dispoziţie,

reglementate de ghidurile terapeutice actuale, sunt:
1. Anticoagulante injectabile:
¡ Heparina fracţionată (sau cu greutate moleculară –

GM – mică), cu administrare s.c. (low molecular
u
weight Heparin – LMWH).
rb
¡ Heparina nefracţionată (cu GM mare), cu admi-
Si
nistrare i.v. în puls terapie sau infuzie pe injecto-
mat, cu calcularea corectă a dozelor şi urmărirea
lla
eficacităţii prin recoltarea APTT ritmic.
de
2. Anticoagulante orale clasice:
¡ Warfarina tb 1 mg, 2 mg, 2,5 mg, 4 mg, 5 mg,
A
7,5 mg şi 10 mg (neexistentă în țară, deşi studiile
en
clinice mondiale sunt făcute cu acest medicament);
1 mg şi 4 mg).
r m
¡ Acenocumarol (Trombostop tb a 2 mg, Sintrom tb
Ca
3. Noile anticoagulante orale:
¡ Inhibitori direcţi de trombină: Dabigatran
r.
(Pradaxa75 mg, 110 mg, 150 mg).

d
¡ Inhibitori direcţi ai factorului Xa: Apixaban

v.
(Eliquis cp 2,5 mg, 5 mg), Edoxaban (Lixiana cp

ni
15 mg) şi Rivaroxaban (Xarelto cp 10 mg).

.u
nf
Heparina cu greutate moleculară mică (fracţionată) se va

Co
administra doar la nivelul abdomenului sau la nivelul coapsei. Ea

este contraindicată la pacienţii cu insuficienţă renală sau cu risc
ht
mare de sângerare extracerebrală. Heparina nefracţionată se admi-

rig
nistrează intravenos.
py
Anumiţi pacienţi iau anticoagulante orale înainte de internare.

Aceştia nu au nevoie de tromboprofilaxie adițională, dacă tratamen-
Co
tul lor anticoagulant oral (ACO) este continuat pe durata internarii.

Dacă ACO se întrerupe (de exemplu peri-operator), atunci
trebuie luată în considerare tromboprofilaxia până când se reia
ACO.
Pacientului i se va asigura un aport per os sau intravenos de

2.500 ml de fluide pe zi (doar dacă nu sunt alte contraindicaţii)
u
pentru o hidratare corespunzătoare şi pentru a preveni creşterea
rb
vâscozităţii sângelui.
Si
lla
B – Tromboprofilaxia mecanică
de
Dispozitivele mecanice se recomandă atunci când anticoagu-
A
lantele sunt contraindicate.
en
Alegerea profilaxiei mecanice antitromboembolice se face în
r m
concordanţă cu starea clinică, tipul manevrelor invazive sau a pro-
cedeelor chirurgicale, preferinţa pacientului:
Ca
1. Mobilizarea precoce.
2. Compresia pneumatică intermitentă are o bună eficacitate
r.
şi reduce cu cca 50% riscul apariţiei TVP, fiind superioară

d
v.
ciorapilor compresivi. Din 2016, conform recomandărilor

ni
ESO-European Stroke Organization, reprezintă prima ale-

.u
gere, înaintea ciorapilor compresivi (Ahmed , 2016, pp 1–8).

nf
3. Ciorapi compresivi.
4. Filtre la nivelul venei cave inferioare.
Co
5. Exerciţii fizice.
ht
Ciorapii compresivi elastici antiembolici nu se recomandă în

rig
situaţiile de mai jos:

py
¡ Boala arterială periferică.

¡ By-pass arterial periferic.
Co
¡ Neuropatii periferice.
¡ Alte afecţiuni ce diminuă sensibilitatea.
¡ Dermatite.
¡ Alergii la materialul respectiv.
¡ Grefă recentă de piele.

¡ Gangrene şi plăgi.
u
¡ Edeme de natură cardiacă, renală sau de alte cauze.
rb
¡ Dimensiuni şi forme anormale ale membrelor inferioare.
Si
Câteva menţiuni cu caracter pragmatic pe care asistentul
lla
medical trebuie să le cunoască şi să le efectueze:
de
¡ Ciorapii trebuie aplicaţi în funcţie de parametrii fizici
individuali ai pacienţilor (lungimea tibiei, volumul glez-
A
nelor, genunchilor şi al muşchilor gambei).
en
¡ Asistenta va instrui pacientul despre modul cum să poarte
ciorapii, despre importanţa menţinerii lor şi în decubit
m
dorsal sau în poziţie şezândă, explicându-i acestuia şi riscul
r
Ca
de TEV.
¡ Ciorapii vor fi purtaţi zi şi noapte până la mobilizarea
r.
activă. Ei acţionează printr-o presiune graduală de 14–15

d
mm Hg la nivelul gambei.
v.
¡ O dată sau de mai multe ori pe zi ciorapii se vor scoate

ni
pentru igiena locală şi pentru inspecţia tegumentelor, mai

.u
ales a suprafeţelor din zonele cu eminenţe osoase cu care

nf
se intră în contact mai ferm (a se vedea capitolul despre

Co
nursingul pacienţilor cu leziuni de decubit).

¡ În cazul apariţiei durerilor sau al modificării aspectului
ht
tegumentelor, ciorapii se vor scoate.

rig
¡ Trebuie luată în considerare instituirea profilaxiei meca-

py
nice sau farmacologice suplimentare în cazul în care paci-

entul are risc crescut de TEP.
Co
¡ De asemenea, trebuie anticipat şi evaluat riscul de sânge-

rare şi de comorbidităţi, cum ar fi tromboza arterială. În
cazul în care riscul sângerării depăşeşte riscul TEP, trebuie
instituită profilaxia mecanică.
¡ Nu trebuie instituită profilaxia farmacologică sau meca-

nică adiţională la pacienţii care iau deja antagonişti de
u
vitamina K şi care se află în aria terapeutică, aşa cum
rb
aminteam deja.
Si
¡ Nu trebuie instituită profilaxia suplimentară, farmaco-
logică sau mecanică, la pacienţii care se află sub tera-
lla
pie anticoagulantă completă (fondaparinux sodic,
de
enoxaparinum).
A
en
3.3. Recomandări în vederea externării
r m
Ca
Ținând cont că riscul de TEV se menține săptămâni sau luni după
externare, pacientului i se oferă toate explicațiile şi recomandările
r.
necesare:
d
¡ Explicarea semnelor şi simptomelor TVP şi TEP.

v.
¡ Sublinierea importanței solicitării ajutorului medical

ni
atunci când pacientul suspectează TVP, TEP sau alte reac-

.u
ții adverse.
nf
¡ Dacă pacientului i-a fost prescris pentru acasă tratament

Co
profilactic pentru TEV, în acest caz trebuie să îi fie oferite

lui şi, în funcţie de caz, familiei sau aparținătorului, infor-
ht
mații şi explicaţii amănunţite despre:

rig
– administrarea corectă şi durata profilaxiei TEV la

domiciliu;
py
– importanța administrării corecte a profilaxiei TEV

Co
la domiciliu;
– semnele şi simptomele adverse ale profilaxiei TEV;
– pe cine să contacteze dacă apar probleme pe timpul
administrării profilaxiei TEV.
¡ În cazul în care pacientul externat trebuie să utilizeze cio-

rapi compresivi, personalul medical trebuie să se asigure
u
că pacientul:
rb
– înțelege beneficiile ciorapilor compresivi;
Si
– înţelege necesitatea menținerii igienei zilnice;
– este capabil să înlocuiască ciorapii compresivi sau
lla
are pe cineva care poate face acest lucru;
de
– ştie să identifice schimbarea colorației, apariția vezi-
culelor sau decolorarea tegumentelor, în special la
A
nivelul călcâielor sau proeminențelor osoase.
en
¡ În toate situaţiile, personalul medical trebuie să se asigure că:
–
m
pacientul şi, în funcţie de caz, familia sau aparţi-
nătorul, ştie pe cine şi cum să contacteze în caz de
r
Ca
apariție a unei probleme;
– medicul de familie al pacientului va fi informat des-
r.
pre situaţia medicală a acestuia.

d
v.
În concluzie putem spune că asistenții medicali joacă un rol deci-

ni
siv în prevenirea TEV. Fiind cei care stau permanent în contact cu

.u
pacientul, trebuie să identifice factorii de risc, să administreze trata-

nf
mentul profilactic indicat, acolo unde acesta se impune şi, să sesizeze

Co
imediat apariția semnelor de TEV. Ei trebuie să îşi reînnoiască per-

manent cunoştințele profesionale, iar instituțiile medicale să le ofere
ht
toate condițiile necesare pentru buna îngrijire a pacienților internați.

rig
py
Bibliografie
Co
Ahmed N, Steiner T, Caso V, Wahlgren N. 2016. Recommendations

from the ESO-Karolinska Stroke Update Conference, Stockholm
13–15 November 2016, European Stroke Journal 2(2), pp 1–8.
Anthony, M. (2013). Nursing assessment of deep vein thrombo-

sis. Medsurg Nursing, 22(2), pp 95-8.
u
Beck, D. (2006). Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis: impli-
rb
cations for medical-surgical nurses.Medsurg Nurs. official journal of
Si
the Academy of Medical-Surgical Nurses, nov, 15(5):282-289-epi-
demio si educatie continua
lla
Caprini JA. (2005).Thrombosis risk assessment as a guide to quality pati-
de
ent care. Dis Mon.;51(2-3):70–78
Cohen, A. T., Tapson, V. F., Bergmann, J. F., Goldhaber, S. Z., Kakkar,
A
A. K., Deslandes, B., & Endorse Investigators. (2008). Venous thro-
en
mboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting
cet, 371(9610), 387-394.

r m
(ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. The lan-
Ca
Collins, R., MacLellan, L., Gibbs, H., MacLellan, D., Fletcher,
J.(2010). Venous Thromboembolism Prophylaxis: The
r.
role of the nurse în changing practice and saving lives.

d
Australian Journal of Advanced Nursing Vol. 27, Issue 3, p. 83-89

v.
Gherasim L, Antonescu D, Tulbure D (2009) Ghid de prevenţie a tro-

ni
mboembolismului venos Ediţia a II-a, Timişoara, Recomandări și

.u
Protocoale în Anestezie, Terapie Intensivă și Medicină de Urgenţă,

nf
pp1-41, accesat pe 28 apr. 2017 la http://www.atitimisoara.ro/

Co
content/ghiduri/2009/Recomandari%20ATI%202009/04%20
Ghid%20de%20preventie%20a%20tromboembolismului%20
ht
venos.pdf
rig
Gibbs, H., Fletcher, J., Blombery, P., Collins, R., & Wheatley, D. (2011).
py
Venous thromboembolism prophylaxis guideline implementation

is improved by nurse directed feedback and audit. Thrombosis
Co
Journal, 9, 7. http://doi.org/10.1186/1477-9560-9-7
Grant, P. J., Greene, M. T., Chopra, V., Bernstein, S. J., Hofer, T. P.,
& Flanders, S. A. (2016). Assessing the Caprini Score for Risk
Assessment of Venous Thromboembolism in Hospitalized Medical
Patients. The American Journal of Medicine, 129(5), 528–535.

http://doi.org/10.1016/j.amjmed.2015.10.027
u
Kumar, D. R., Hanlin, E., Glurich, I., Mazza, J. J., & Yale, S. H. (2010).
rb
Virchow’s Contribution to the Understanding of Thrombosis and
Si
Cellular Biology. Clinical Medicine & Research, 8(3-4), 168–172.
http://doi.org/10.3121/cmr.2009.866
lla
Prevention of Venous Thromboembolism 2014, Sydney,
de
Policy Directive,Ministry of Health, pp 1-18, accesat la 15 aprilie 2017,
la http://www1.health.nsw.gov.au/pds/ActivePDSDocuments/
A
PD2014_032.pdf
en
Tapson, V.F., Decousus, H., Pini, M., Chong, B.H., Froehlich, J.B.,
m
Monreal, M. et colab. (2007). Venous thromboembolism pro-
phylaxis în acutely ill hospitalized medical patients: findings
r
Ca
from the Internaţional Medical Prevention Registry on Venous
Tromboembolism. Chest. Sep;132(3):936-45
r.
Venous thromboembolism: reducing the risk for patients in hospital

d
(CG92) (2015) The National Institute for Health and Care Excellence
v.
(NICE)-London , pp1-60accesat pe 14 mai 2017 la https://www.

ni
nice.org.uk/guidance/cg92/resources/venous-thromboembolism-re-
.u
ducing-the-risk-for-patients-in-hospital-pdf-975745995973
nf
Wein, L., Wein, S., Haas, S. J., Shaw, J., & Krum, H. (2007).
Co
Pharmacological venous thromboembolism prophylaxis in hospi-

talized medical patients: a meta-analysis of randomized controlled
ht
trials. Archives of internal medicine, 167(14), 1476-1486.

rig
py
Co
Co
py
rig
ht
Co
nf
.u
ni
v.
dr.
Ca
r m
en
A
de
lla
Si
rb
u
8. Îngrijirea pacienților cu accidente
vasculare cerebrale (AVC )
u
rb
Si
ioana‑alexandra Păun,
lla
de
A
1. Introducere
en
m
Accidentul vascular cerebral (AVC), sau stroke-ul (lovitură, atac),
r
Ca
este o afecţiune a creierului cauzată de distrugerea bruscă a ţesutu-
lui cerebral provocată de hemoragie sau ischemie.
r.
Ultimele două decenii au adus progrese importante, schim-

d
bându-se mentalitatea în privinţa lui, în sensul de a fi considerat

v.
acum o urgenţă la fel de mare precum infarctul de miocard şi acor-

ni
dându-i-se, în consecinţă, importanţa cuvenită. Au fost identifi-

.u
caţi factori de risc majori, s-au dezvoltat tehnici intervenționale/

nf
chirurgicale şi au fost descoperite medicamente pentru tratare şi

Co
prevenire. Există acum un consens evident asupra faptului că AVC

este o urgenţă, iar unităţile şi echipele specializate îmbunătăţesc
ht
rezultatele terapeutice şi pot scădea costurile. Tratamentul corect

rig
şi rapid al AVC reduce sechelele şi îmbunătăţeşte calitatea vieţii

pacienţilor.
py
Conform unor date apărute în SUA (Ovbiagele &

Co
Nguyen-Huynh, 2011, p. 319), AVC este a patra cauză de mor-

talitate şi prima de dizabilitate în această ţară. De asemenea, se
apreciază că în SUA cineva moare prin AVC la fiecare 4 minute,
iar în 2006 aproximativ 47% din pacienții internați cu accident
vascular cerebral au decedat în timpul spitalizării. Estimarea costu-

rilor directe şi indirecte în SUA rezultate din îngrijirea pacienților
u
cu AVC a fost de 68,9 miliarde de dolari pentru anul 2009.
rb
Incidența şi mortalitatea referitoare la AVC sunt în creştere în
Si
țările subdezvoltate, unde stilul de viață şi restructurarea populației
se află într-o continuă schimbare. În țările dezvoltate, rata inciden-
lla
ței AVC a scăzut moderat sau a ajuns într-o fază de platou, posibil
de
datorită unui control mai bun al factorilor de risc din ultimul dece-
niu. Și aici, rolul asistenților medicali şi al medicilor în educația
A
pentru sănătate este esențial.
en
La fel de importantă este şi colaborarea între părțile interesate
m
în dezvoltarea şi implementarea unor politici de prevenire şi mana-
gement ale AVC, precum şi încurajarea dezvoltării unor servicii
r
Ca
complete şi coordonate pentru toți supraviețuitorii accidentelor
vasculare cerebrale şi familiile acestora.
r.
Desigur că în toate aceste verigi, asistenții medicali cu spe-

d
cializare în îngrijirea pacienților cu AVC sunt indispensabili.

v.
Îngrijirea în faza acută necesită multiple cunoştințe teoretice şi

ni
practice, spirit de echipă, adaptabilitate la stres, viteză de reacție,

.u
multă experiență şi un volum mare de muncă. Din cauza nece-

nf
sității de îngrijire complexă a pacienților cu AVC, este nevoie

Co
(Ringelstein, 2013, p. 836) de un minim de 1,5 asistenți medi-

cali/pat cu monitorizare continuă pe durata unei ture de 24 de
ht
ore (adică, spre exemplu, e nevoie de 6 asistenți medicali pentru

rig
4 paturi cu monitorizare), iar corespondentul pentru paturile

py
nemonitorizate este de 0,5 asistenți medicali/tură de 24 de ore

(adică e nevoie de 2 asistenți medicali pentru 4 paturi nemonito-
Co
rizate). Acestea sunt recomandările a numeroase secții de terapie

intensivă în ceea ce priveşte numărul minim de personal necesar/
tură. Pentru pacienții din cadrul unității de AVC, standardul este
ca un asistent să îngrijească 2 pacienți. Conform ESO (European
Îngrijirea pacienților cu accidente vasculare cerebrale (AVC) 131
Stroke Organisation – Organizația Europeană pentru Stroke)

2013, Societatea Europeană de Cardiologie recomandă asigura-
u
rea a 1,8 asistenți medicali pentru fiecare pat. Profesia de asistent
rb
„stroke-olog„ ar putea deveni una fezabilă, pentru că, aşa cum
Si
vom vedea, abilitățile necesare unui asistent medical care lucrează
în acest domeniu sunt unele de excepție, în care lupta cu timpul
lla
pentru salvarea țesutului nobil, este acerbă.
de
A
2. Aspecte generale
en
Există două tipuri de AVC: r m
¡ unul ischemic, secundar întreruperii aportului sangvin
Ca
regional sau zonal al creierului;

¡ unul hemoragic, prin extravazarea sângelui în creier sau în
d r.
jurul lui.
v.
ni
Aproximativ 85% dintre AVC sunt ischemice, iar cca 15%

.u
sunt hemoragice.
nf
AVC ischemice se clasifică în:

¡ constituite (cu leziune cerebrală evidentă la examenul ima-
Co
gistic şi cu deficit neurologic);

ht
¡ tranzitorii (atac ischemic tranzitor – AIT). AIT se caracte-

rizează prin deficite neurologice pasagere (total reversibile)
rig
care durează câteva minute, putându-se repeta de câteva

py
ori sau nu. Reprezintă o urgență neurologică, deoarece o

persoană din trei dezvoltă un AVC constituit, riscul fiind
Co
maxim în primul an. Deci, putem considera AIT un semnal

de alarmă, dar şi o oportunitate de a investiga pacientul pen-
tru a descoperi şi trata factorii de risc vasculari, pentru a pre-
veni un AVC ischemic constituit sau chiar unul hemoragic.
Cauzele pentru AVC ischemice sunt:

¡ ateromatoza;
u
¡ cardioembolismul;
rb
¡ boala de vase mici cerebrală;
Si
¡ alte cauze (disecții ale arterelor cerebrale, status de
hipercoagulabilitate, embolii paradoxale, vasculite,
lla
hipoperfuzie).
de
AVC hemoragice sunt intraparenchimatoase şi subarahnoidiene.
A
Hemoragiile intracerebrale sunt provocate de:
en
¡ HTA;
¡ coagulopatii;
¡ anevrisme;
r m
Ca
¡ malformații arterio-venoase;
¡ medicamente;
r.
¡ vasculite;
d
¡ tromboze venoase cerebrale.

v.
ni
Tratamentul este diferit pentru AVC ischemice şi hemoragice,

.u
dar procesul de îngrijire este acelaşi în proporție de aproximativ

nf
70-80% după o estimare personală. Diagnosticul precoce cu aju-

Co
torul imagisticii este esențial.

Orientarea rapidă în faţa unui AVC se face ţinând cont de
ht
simptomele obişnuite, dar nespecifice:

rig
¡ debut brusc (dar care poate fi şi insidios, în cateva ore/

zile);
py
¡ slăbiciune, paralizie a feţei, mâinii, piciorului, mai ales

Co
într-o singură parte a corpului;

¡ amorţeli, furnicături;
¡ tulburare de vorbire;
¡ afectarea vederii la unul sau ambii ochi;
¡ afectarea mersului, ameţeală, discoordonare;

¡ cefalee severă, fără cauză aparentă;
u
¡ confuzie, agitaţie, somnolenţă, comă.
rb
Si
Acronimul FAST – F = face (faţă), A = arms (braţe), S = speech
(vorbire), T = time (timp) – este foarte sugestiv pentru recunoaş-
lla
terea unui debut de AVC, de către orice persoană. Asimetria feței,
de
scăderea forței într-un membru şi tulburarea de vorbire trebuie să
determine pacientul sau martorul să cheme rapid salvarea, deoarece
A
intervenția medicală rapidă salvează țesutul cerebral de la necroză.
en
Factorii de risc ai AVC trebuie identificați deoarece preve-
nirea este cu mult mai eficientă şi mai puțin costisitoare decât
m
tratarea lui. Studii pe populația din Oxfordshire-Regatul Unit
r
Ca
(Ovbiagele, B.& Nguyen-Huynh, M.2011, p 321) au arătat o
reducere importantă a incidenței AVC în funcție de vârstă şi sex
r.
în ultimii 20 de ani. S-a constatat că acest declin a fost obținut

d
prin profilaxie, cu un control mai bun al factorilor de risc vascular,

v.
incluzând hipertensiunea, hiperlipidemia şi fumatul. Aproximativ

ni
25% dintre supraviețuitorii unui AVC vor face un nou AVC în

.u
următorii 5 ani, riscul cel mai mare fiind în prima lună după AVC.
nf
De aceea, profilaxia factorilor de risc modificabili este esențială. În

Co
2016, studiul internațional caz-control INTERSTROKE, cu 3 000

de cazuri de AVC şi un număr corespunzător de martori, a arătat că
ht
aproximativ 90% din AVC pot fi explicate prin 10 factori de risc

rig
(O’Donnell, Chin, Rangarajan, Xavier, Liu et al., 2016, p. 761):

py
1. hipertensiunea;
2. diabetul zaharat;
Co
3. cauze cardiace;
4. fumatul curent;
5. obezitatea abdominală;
6. hiperlipidemia;
7. inactivitatea fizică;
8. consumul de alcool;
u
9. dieta;
rb
10. stresul psiho-social şi depresia.
Si
În continuare, vom puncta câteva aspecte ale factorilor de risc
lla
modificabili conform datelor 2017 ale American Heart Association
de
Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee şi studiului
INTERSTROKE (Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, Cushman
A
M, Das SR, et al., Circulation. 2017 Mar 7; 135(10): e146–e603):
en
¡ HTA, în funcție de definiția utilizată, a reprezentat
50% din riscul de accident vascular cerebral în studiul
INTERSTROKE.
r m
Ca
¡ Diabetul zaharat. Nivelurile ridicate de insulină la dia-
betici au fost asociate cu risc crescut de accident vascular
r.
cerebral (risc relativ, de 1,19 la 50 pmol /l ).

d
¡ Fibrilația atrială (FA) poate reprezenta, până la 25% din

v.
cauzele de AVC la persoanele cu vârsta cuprinsă între 80

ni
şi 89 de ani. Comparativ cu pacienții fără FA, riscul de

.u
AVC este de aproximativ 20 de ori mai mare, în rândul

nf
pacienților cu FA cu boală valvulară şi de 5 ori mai mare

Co
la cei care au FA cu boală nonvalvulară.

¡ Boala cardiacă ischemică. Riscul de AVC atribuibil bolii
ht
coronariene este de aproximativ 12%.

rig
¡ Fumatul este asociat cu elasticitatea redusă a vaselor san-

py
guine, niveluri ridicate de fibrinogen, agregare trombo-

citară crescută, scăderea nivelurilor de colesterol HDL şi
Co
hematocrit crescut. Aproximativ 18% din AVC se dato-

rează fumatului activ de țigări.
¡ Dislipidemia. Anomaliile lipidelor serice au fost legate
de boala vasculară simptomatică. Aceste asocieri au fost
deosebit de concludente în ceea ce priveşte boala corona-

riană, dar există controverse în ceea ce priveşte accidentul
u
vascular cerebral.
rb
¡ Sedentarismul. Subiecții cu activitate fizică au prezentat
Si
un risc de AVC sau mortalitate mai scăzut cu 27% față de
subiecții cu activitate redusă.
lla
¡ Consumul de alcool. Majoritatea dovezilor publicate
de
indică un efect favorabil al consumului moderat de băuturi
alcoolice (14-28 g/zi) asupra riscului de AVC (Mostofsky,
A
2016, p. 1587).
en
¡ Statusul socio-economic intervine prin diferențe atât în
m
utilizarea structurilor de sprijin social şi a sistemelor de
sănătate, cât şi în accesul la informaţii, cunoştințe şi resurse.
r
Ca
r.
3. Rolurile asistenților medicali în

d
îngrijirea pacienților cu AVC

v.
ni
Îngrijirea pacienților cu accident vascular cerebral implică: existența

.u
unei unități specializate în tratarea AVC, o bună colaborare între toți

nf
membrii echipei multidisciplinare (care îl include, evident, pe asis-

Co
tentul medical), evaluarea rapidă a pacienților cu AVC, monitorizarea

aspectelor importante ale îngrijirii în faza acută, evaluarea şi pregătirea
ht
pentru externarea în siguranță, asistența pentru profilaxia secundară.

rig
py
3.1. Organizarea echipei multidisciplinare dintr-o

Co
unitate specializată în tratarea AVC

Spitalele şi unitățile candidate pentru managementul AVC necesită
o logistică foarte complexă care cuprinde:
1. suport spitalicesc şi administrativ;

2. echipă pentru managementul AVC acut;
u
3. protocoale specifice scrise;
rb
4. sistem medical de urgență;
Si
5. departament de urgență;
6. unitate de stroke (AVC) ;
lla
7. serviciu de neurologie;
de
8. neuroimagistică;
9. laborator;
A
10. programe educaționale.
en
Echipa pentru managementul AVC este formată din personal
m
specializat care interacționează, colaborează şi tratează urgent paci-
r
Ca
enții (urgentist, neurolog şi asistent medical).
Este indicat să existe şi un grup de lucru care gândeşte strate-
r.
giile cele mai bune pentru accesul pacientului la tratament rapid

d
(neurologi, urgentişti, neurochirurgi, asistenți, imagişti, farmacişti,

v.
medici de laborator şi medici specializați în reabilitare).

ni
De asemenea, este necesară o analiză pentru măsurarea per-

.u
formanțelor, pe baza unor indicatori adecvați. (https://www.joint-

nf
commission.org/2017.)
Co
Spitalul care acordă îngrijiri specifice pacienților cu AVC acut

trebuie să aibă conform recomandărilor din 2013 ale European
ht
Stroke Organisation (Ringelstein, 2013, p.835) următoarea

rig
infrastructură:
py
1. Un laborator care să determine toate analizele uzuale.

2. Secție de radiologie dotată cu cel puțin un computer
Co
tomograf (CT) multislice (peste 64), cu programe de

angio- şi venografie, CT de perfuzie.
3. Acces la investigarea prin rezonanţă magnetică nucleară
(RMN) şi angiografie cu substracție.
4. Departament de urgențe 24/24 ore.

5. Unitate de Terapie Intensivă.
u
6. Secție cardiologie cu posibilitatea efectuării de ecografii
rb
trans-toracice non-stop şi trans-esofagiene cel puțin în
Si
orele de program.
7. Ultrasonografie Doppler extracranial şi intracranial, cu
lla
acces permanent.
de
8. Asistență medicală calificată care să asigure îngrijire
non-stop.
A
en
Echipa multiprofesională care asigură neuroreabilitarea trebuie
să cuprindă cel puțin:
m
¡ un fizioterapeut cu normă întreagă;
r
Ca
¡ un terapeut ocupațional;
¡ un specialist în terapia tulburărilor de limbaj şi a disfagiei;
r.
¡ un asistent social;
d
¡ un neuropsiholog.
v.
ni
Această echipă trebuie să colaboreze şi să realizeze:

.u
1. Mobilizarea şi reabilitarea, în paralel cu procesul de îngri-

nf
jire. Principiul este ca mobilizarea să debuteze cât mai

Co
devreme, imediat ce pacientul este stabilizat şi condițiile

medicale permit acest proces.
ht
2. Terapia fizică cel puțin o dată/zi (idealul fiind de două

rig
ori), în fiecare zi a săptămânii.

3. Managementul terapeutic.
py
4. Evaluarea activităților zilnice (ADL – Activity of Daily

Co
Living) şi terapie ocupațională.

5. Testarea sistematică şi managementul disfagiei.
6. Terapia tulburărilor de vorbire şi limbaj.
7. Aplicarea de teste neuropsihologice şi reabilitarea cognitivă.
8. Informarea de fiecare dată a pacienților şi aparținătorilor

despre diagnostic, terapie, reabilitare, prognostic.
u
9. Întocmirea unui plan în vederea externării.
rb
Si
3.2. Evaluarea rapidă a pacienților cu AVC
lla
de
Diagnosticul inițial este stabilit de un clinician specializat în eva-
A
luarea AVC. Metodele imagistice cele mai folosite pentru diagnos-
en
tic sunt CT şi RMN cerebrală, cu program de angiografie arterială/
venoasă şi examen echo- doppler cervico-cerebral (a se vedea capi-
tolul respectiv).
r m
Ca
De menționat că în primele ore ale unui AVC ischemic,
leziunea cerebrală nu este vizibilă, dar examenul este obligatoriu
r.
pentru că exclude hemoragia cerebrală care se decelează din pri-

d
mele minute. Severitatea AVC trebuie evaluată şi înregistrată la

v.
internare folosind un test validat. Cel mai utilizat este National

ni
Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS care cuprinde 11 repere

.u
cotate de la 0 la 4, cu un scor minim de 0 care corespunde nor-

nf
malității şi unul maxim de 44. Cu cât scorul este mai mare, cu

Co
atât pacientul are o afectare funcțională mai mare din cauza AVC.
Analizele uzuale de laborator sunt obligatorii înaintea inițierii
ht
oricărui tratament.
rig
py
3.3. Monitorizarea aspectelor importante ale

Co
îngrijirii în faza acută
¡ Asistentul însoțeşte pacientul la examenul imagistic

(tomografia computerizată sau rezonanța magnetică) care
în AVC acut diferențiază ischemia cerebrală de hemoragia

cerebrală, tratamentul fiind diferit, aşa cu am menționat
u
deja.
rb
¡ În AVC acut ischemic, asistenții medicali supraveghează
Si
tratamentul trombolitic al pacienților eligibili, cu acti-
vator al plasminogenului tisular recombinat (rt-PA).
lla
Tromboliza va fi administrată doar pacienților care
de
întrunesc criteriile specifice de includere cât de repede
posibil, deoarece efectul este dependent de timp. Terapia
A
trebuie începută în primele 3 ore, dar poate fi folosită
en
până la 4 ore şi jumătate de la debutul AVC.
¡
m
Tromboliza trebuie administrată doar într-un spital cu
infrastructură, facilități necesare: acces imediat la imagis-
r
Ca
tică şi personal pregătit să interpreteze investigaţiile ima-
gistice, protocoale actualizate şi specialişti neurovasculari
r.
pentru tratamentul trombolitic, neurochirurgie şi radi-

d
ologie intervențională pentru efectuarea trombectomiei

v.
atunci când ea este indicată.

ni
Dacă pacientul cu AVC ischemic nu este eligibil pen-

.u
¡
tru tromboliză, asistenții vor administra tratamen-
nf
tul antiagregant prescris, adică aspirină oral, pe tub

Co
nazogastric, sau sub formă de supozitor (pentru cei

cu disfagie) cât mai repede de la debutul simptomelor
ht
AVC (în primele 24 de ore). Prima doză trebuie să fie

rig
de minim 150 până la 300 mg. Ulterior doza poate fi

py
redusă (100 mg zilnic).

¡ Monitorizarea funcțiilor vitale şi a indicatorilor esen-
Co
ţiali: pulsul, tensiunea arterială, temperatura, frecvența

respiratorie, glicemia, saturația oxigenului; frecvența aces-
tor examinări şi investigaţii se decide în funcție de starea
pacientului.
¡ Monitorizarea TA- în AVC ischemic, dacă TA este mai

mare de 220/120 mm Hg, trebuie începută (sau, după caz,
u
crescută) terapia antihipertensivă, dar TA trebuie scăzută
rb
cu precauție, treptat iar pacientul trebuie monitorizat pen-
Si
tru semne de deteriorare neurologică. Poate fi continuată
terapia antihipertensivă existentă (administrată oral sau pe
lla
tub nazogastric) dacă nu există simptome de hipotensiune
de
sau alte motive pentru a opri tratamentul. În AVC hemo-
ragic (Ahmed, N., Steiner, T., Caso, V. & Wahlgren, N.
A
2016. pp. 5) obiectivul este scăderea progresivă a TA sub
en
160-140/90 mm Hg, în primele 1-3 zile, apoi tot progre-
m
siv până la normalizare în 7-10 zile. Dacă starea pacientu-
lui se agravează rapid, dacă se produce edem pulmonar sau
r
Ca
infarct miocardic, atunci TA trebuie normalizată rapid,
sub 24 ore, cu Labetalol, Urapidil, Enalapril care trebuie
r.
să existe în trusa de urgență.

d
Monitorizarea temperaturii corporale, în funcţie de care

v.
¡
se administrează antipiretice (paracetamol) şi/sau măsuri
ni
de răcire corporală, în caz de stare febrilă.

.u
Monitorizarea saturaţiei oxigenului, cu administrarea

nf
¡
acestuia la pacienții hipoxici (saturație < 95%). Utilizarea
Co
de rutină a terapiei cu oxigen nu este recomandată la paci-

enții cu AVC acut care nu sunt hipoxici.
ht
¡ Monitorizarea glicemiei la toţi pacienții, în funcţie de care

rig
se instituie terapia pentru asigurarea euglicemiei, în special

py
în cazul diabeticilor. Nu se va administra glucoză perfuza-

bilă în faza acută şi, de asemenea, trebuie acordată atenție
Co
decelării rapide a unei eventuale hipoglicemii iatrogene.

¡ Monitorizarea statusului neurologic, cu ajutorul GCS
(Scorul Glasgow pentru Comă), scală ce are un interval
între 3-15, cifra 3 însemnând complet areactiv, şi cifra 15
corespunzând normalului. De asemenea, trebuie făcută şi

reevaluarea în dinamică folosind scala NIHSS amintită
u
anterior.
rb
¡ Monitorizarea şi managementul crizelor convulsive.
Si
Medicația anti-convulsivantă trebuie administrată doar
pacienților ce prezintă crize convulsive recurente post
lla
AVC.
de
¡ Monitorizarea hidratării urmăreşte prevenirea (şi, după
caz, tratarea) deshidratării, prin administrarea de lichide.
A
¡ Evaluarea deglutiției (a se vedea capitolul respectiv).
en
¡ Evaluarea stării de nutriție. Cei cu risc de malnutri-
m
ție, inclusiv cei cu disfagie, trebuie evaluați prin teste şi
măsurători nutriționale validate. Se utilizează suplimente
r
Ca
nutritive; tubul nazogastric este metoda preferată de admi-
nistrare a alimentelor, lichidelor şi tratamentului pentru
r.
persoanele cu deglutiția afectată; toți pacienții, în special

d
cei cu dificultăți de înghițire, trebuie să fie asistați şi/sau

v.
educați să mențină o bună igienă orală şi dentară, inclusiv

ni
a protezelor dentare (a se vedea capitolul 5).

.u
Evaluarea funcțională a continenței urinare. Utilizarea de

nf
¡
sonde urinare trebuie evitată în strategia inițială de îngri-
Co
jire, cu excepția retenției acute de urină; dacă retenția uri-

nară este severă, trebuie folosită cateterizarea intermitentă
ht
pentru asistarea golirii vezicii urinare pe perioada spitali-

rig
zării. Cateterizarea intermitentă este de preferat sondelor

py
urinare.În cazuri extreme, atent selecționate se utilizează

cistostomia suprapubiană.
Co
¡ Monitorizarea tranzitului intestinal este parte impor-

tantă a îngrijirii pacienților cu AVC (Gallelli L, Pirritano
D, Palleria C & De Sarro G, 2012, 100-112). Efortul
de defecație poate creşte presiunea intracraniană şi poate
agrava o hemoragie cerebrală. O alimentație bogată în

fibre şi lichide, medicamente laxative, împreună cu o
u
mobilizare precoce, pot combate constipația. Este obliga-
rb
torie monitorizarea scaunelor pacienților, cu consemnarea
Si
numărului, a consistenței, a culorii, mirosului. O melenă
poate fi o complicație a unui tratament anticoagulant.
lla
Scaunele diareice pot fi semnalul de alarmă pentru o infec-
de
ție cu Clostridium difficile, cu care ne confruntăm tot mai
des în spitale.
A
¡ Asistenții medicali trebuie să evalueze intensitatea dure-
en
rii cu ajutorul unor scale validate la nivel național, şi
m
să prescrie medicația indicată de medic. Astfel vor reda
confortul pacientului şi vor ameliora calitatea vieții.
r
Ca
Deficitul motor şi apariția spasticității cu contracturi
ale articulațiilor membrelor afectate poate declanşa
r.
dureri. Mobilizarea cu atenție şi începerea kinetotera-

d
piei cât mai precoce combate anchilozele şi previne apa-

v.
riția durerii. Membrele paralizate se vor poziționa cu

ni
mare grijă, utilizând perne speciale sau rulouri textile.

.u
Și localizarea AVC în anumite structuri cerebrale cum

nf
ar fi talamusul poate declanşa dureri de tip neuropatic.

Co
Se va utiliza medicația specifică pentru astfel de durere.

Depresia contribuie şi ea la amplificarea durerii. Orice
ht
alt tip de durere trebuie semnalată şi investigată, iar

rig
medicația antialgică administrată va ține cont de comor-

py
biditățile pacientului.
¡ Evaluarea pentru decelarea precoce a depresiei, utilizând
Co
teste validate, trebuie aplicată tuturor pacienților.

¡ Monitorizarea pentru depistarea precoce a semnelor trom-
bozei venoase profunde/embolismului pulmonar (a se
vedea capitolul 7).
¡ Evaluarea riscului de apariţie a escarelor de decubit,

pentru toţi supraviețuitorii cu risc (elementele consti-
u
tutive ale acestuia fiind severitatea AVC, mobilitatea
rb
redusă, diabetul zaharat, incontinența urinară şi statusul
Si
nutrițional). Tuturor celor evaluaţi cu risc înalt trebuie
să li se ofere ajutoare şi să li se aplice strategii pentru
lla
reducerea presiunii, inclusiv saltele antiescară (a se vedea
de
capitolul respectiv).
¡ Asistenții medicali trebuie să se preocupe în paralel şi
A
de reabilitarea pacienților cu AVC. Aceasta trebuie să
en
înceapă în spital, din primele zile după stabilizarea paci-
¡
m
entului (a se vedea capitolul respectiv).
În timpul îngrijirilor şi al mobilizării pacienților, asistenții
r
Ca
vor evita subluxațiile de umăr prin manevrarea şi pozițio-
narea corectă a membrului superior afectat.
d r.
v.
ni
3.4. Evaluarea şi pregătirea pentru

.u
externarea în siguranță
nf
Co
Pacientul va fi preluat de către un serviciu de reabilitare sau de

acordare de îngrijiri specializate fie la domiciliu, fie într-un spital
ht
de bolnavi cronici, după caz. Pentru ca externarea să fie în sigu-

rig
ranţă totală pentru pacient, personalul medical trebuie să verifice

py
că sunt îndeplinite următoarele aspecte înaintea externării:

¡ Dacă pacienții şi familiile/aparținătorii au avut posi-
Co
bilitatea să identifice şi să discute necesitățile post-ex-

ternare (ex: fizice, emoționale, sociale, recreaționale,
financiare şi suport al comunității) cu membri ai echipei
multidisciplinare.
¡ Dacă medicii de familie, echipele de asistență medicală

primară au fost informate înainte de externare sau, cel mai
u
târziu, la momentul externării.
rb
¡ Dacă este organizată medicația, echipamentul şi serviciile
Si
de suport necesare pentru o externare sigură. Aceasta tre-
buie să includă:
lla
– pregătirea tehnicilor de îngrijire personală şi a celor
de
de îngrijire fizică;
– precizarea strategiilor de comunicare;
A
– pregătirea aspectelor de prevenție continuă şi alte
en
probleme specifice AVC (deglutiție în siguranță,
m
modificări necesare ale dietei);
– managementul problemelor comportamentale şi
r
Ca
psihosociale.
d r.
3.5. Asistența pentru profilaxia secundară

v.
ni
¡ Orice pacient care a suferit un AVC trebuie evaluat şi

.u
informat cu privire la factorii de risc pentru produce-

nf
rea unui al doilea AVC. Va fi informat despre posibilele

strategii de modificare a factorilor de risc identificați
Co
(Preventing Stroke, 2017):

Îmbunătățirea dietei: se recomandă o dietă săracă în
ht
¡
grăsimi (în special grăsimi saturate) şi sodiu, dar bogată
rig
în fructe şi legume proaspete, fibre alimentare, proteine

py
vegetale, cereale integrale nedecorticate.

¡ Introducerea unui program de activități fizice regu-
Co
late, de 30-60 minute/zi, minim 4 zile/săptămână (mers

alert, înot, ciclism, sau exerciții dinamice), după un
program adaptat status-ului pacientului, inițiat de un
kinetoterapeut.
¡ Evitarea consumului excesiv de alcool (nu mai mult de

14-28 grame alcool/zi).
u
¡ Oprirea fumatului prin terapia de înlocuire a nicotinei,
rb
cu antidepresive de tipul bupropionului sau nortriptili-
Si
nei, terapia cu agonişti parțiali ai receptorilor de nicotină
(varenicline) şi/sau terapie comportamentală.
lla
¡ Creşterea complianței la regimul terapeutic este deseori
de
complexă: amintire, auto-monitorizare, consiliere, terapie
familială, consultații telefonice, îngrijiri suportive şi ajutor
A
în administrarea dozelor.
en
¡ Toți pacienții care au suferit un AVC sau un atac ische-
m
mic tranzitor, hipertensivi, trebuie să primească tratament
pentru scăderea tensiunii. HTA este cel mai important
r
Ca
factor de risc modificabil. TA creşte cu vârsta, deci şi riscul
de AVC fie ischemic, fie hemoragic, creşte o dată cu ea.
r.
Valorile optime la non-diabetici sunt sub 140/90 mm Hg,

d
iar la cei cu diabet zaharat sau boală renală cronică sunt

v.
sub 130/80 mm Hg.

ni
Terapia antiplachetară de lungă durată este necesară

.u
¡
tuturor pacienților care au suferit un AVC ischemic sau
nf
un AIT şi care nu primesc terapie anticoagulantă. Se uti-

Co
lizează acidul acetil salicilic (aspirina sub diferite forme si

concentrații), între 81-325 mg/zi, clopidogrel 75 mg/zi
ht
sau dipiridamol, cu evitarea pe termen lung a asocierilor

rig
dintre aspirină şi clopidogrel şi cu atenție la riscuri.

py
¡ Terapia anticoagulantă de lungă durată pentru profila-

xia secundară trebuie utilizată la pacienții cu AVC ische-
Co
mic sau AIT care au cauze embolice, dintre care fibrilația

atrială (FA) este cea mai frecventă. Unul din şase pacienți
cu AVC ischemic are FA. Tratamentul cumarinic (anta-
gonişti ai vitaminei K) cu Acenocumarol (Sintrom cp a
1 mg si 4 mg, Trombostop 2 mg) sau Warfarina (care nu

este în România, dar care a fost utilizată în toate studiile
u
clinice) se foloseşte conform indicațiilor medicului, cu
rb
monitorizarea strictă a INR-ului şi instruirea pacienți-
Si
lor sau aparținătorilor cu privire la interacțiuni şi ris-
cul sângerării. Noile anticoagulante orale (dabigatran,
lla
apixaban, rivaroxaban) pentru pacienții cu FA nonval-
de
vulară au avantajul că nu mai necesită urmărirea INR,
dar şi costurile sunt mult mai mari. De altfel, Societatea
A
Română de Cardiologie a elaborat după modelul euro-
en
pean „Fişa anticoagulantului oral pentru fibrilație atri-
m
ală“ care este foarte utilă atât pacientului, cât şi cor-
pului medical (https://www.escardio.org/Guidelines/
r
Ca
Clinical-Practice-Guidelines, 2016).
¡ Terapia cu statine trebuie utilizată la toți pacienții cu AVC
r.
ischemic sau atac ischemic tranzitor. Statinele nu trebuie

d
utilizate de rutină în cazul AVC hemoragic. Ele nu se

v.
administrează în primele două săptămâni după AVC-ul

ni
acut. Pentru a evita riscul hemoragic, cel mai bine este ca

.u
ele să fie administrate înaintea externării sau în perioada

nf
de urmărire post-externare (Ahmed, N., Steiner, T., Caso,

Co
V. & Wahlgren, N, 2016, p. 26-30)

¡ Pacienții cu intoleranță la glucoză sau diabet trebuie tra-
ht
tați în conformitate cu ghidurile naționale pentru diabet.

rig
py
În acest sens salutăm lansarea în august 2017 a canalului de

televiziune medical on-line CARDIO TV. El este al doilea din
Co
Europa (dupa cel al Societatii de Cardiologie din Spania) desti-

nat edcației medicale în cardiologie (şi nu numai). Grație echipei
medicului cardiolog Gabriel Tatu Chițoiu, mentorul multor gene-
rații de medici, un număr foarte mare de pacienți şi profesionişti
din domeniul medical vor avea acces liber permanent la informații

utile profilaxiei.
u
Pentru ca toți pacienții cu AVC să primească îngrijiri urgente
rb
şi adecvate în unitățile de stroke (de AVC) din partea unei echipe
Si
specializate, aşa cum aminteam deja în introducerea acestui capitol,
sistemul de sănătate trebuie să aibă servicii complete care să includă
lla
şi să facă legătura între îngrijirile de fază acută şi cele de recuperare,
de
dar şi personal medical supraspecializat în managementul acestei
patologii ce reprezintă cel puțin 2/3 dintre cazurile neurologice
A
internate într-un spital de urgență.
en
Bibliografie
r m
Ca
Ahmed, N., Steiner, T., Caso, V. & Wahlgren, N. (2016).

r.
Recommendations from the ESO-Karolinska Stroke Update

d
Conference. European Stroke Journal 2(2), pp. 1–8.

v.
Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, Cushman M, Das SR, Deo R, de
ni
Ferranti SD, Floyd J, Fornage M, Gillespie C, Isasi CR, Jiménez

.u
MC, Jordan LC, Judd SE, Lackland D, Lichtman JH, Lisabeth L,

nf
Liu S, Longenecker CT, Mackey RH, Matsushita K, Mozaffarian

Co
D, Mussolino ME, Nasir K, Neumar RW, Palaniappan L, Pandey

DK, Thiagarajan RR, Reeves MJ, Ritchey M, Rodriguez CJ, Roth
ht
GA, Rosamond WD, Sasson C, Towfighi A, Tsao CW, Turner

rig
MB, Virani SS, Voeks JH, Willey JZ, Wilkins JT, Wu JH, Alger
py
HM, Wong SS, Muntner P, American Heart Association Statistics

Committee and Stroke Statistics Subcommittee SO Circulation.
Co
2017;135(10):e146. Epub 2017 Jan 25.

Gallelli L, Pirritano D, Palleria C, De Sarro G, Constipation Treatment
in Neurological Disorders. (2012)., În Constipation – Causes,
Diagnosis and Treatment (pg. 100-117). InTech.
https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Subspecialty/EHRA
publications/Romanian-EHRA-NOAC-card-A5.pdf. (2017,
u
05 05). Preluat de pe https://www.escardio.org/Guidelines/
rb
Clinical-Practice-Guidelines.
Si
https://www.jointcommission.org/measure_development_initiatives.aspx.
(2017, march 12). Preluat de pe https://www.jointcommission.org/.
lla
Mostofsky, E., Mukamal, K. J., Giovannucci, E. L., Stampfer, M. J.,
de
& Rimm, E. B. (2016). Key Findings on Alcohol Consumption
and a Variety of Health Outcomes From the Nurses’ Health Study.
A
American Journal of Public Health, 106(9), 1586–1591. http://doi.
en
org/10.2105/AJPH.2016.303336
m
O’Donnell, M.J., Chin, S.L., Rangarajan, S., Xavier, D., Liu, L.,
Zhang, H. Yusuf, S. (2016). Global and regional effects of poten-
r
Ca
tially modifiable risk factors associated with acute stroke in
32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet,
r.
388(10046):761-75
d
Ovbiagele, B., Nguyen-Huynh, M. (2011). Stroke Epidemiology:

v.
Advancing Our Understanding of Disease Mechanism and Therapy.

ni
Neurotherapeutics, Jul;8(3):319-29
.u
Preventing Stroke. (2017) Bethesda: The National Institute of

nf
Neurological Disorders and Stroke (NINDS).

Co
Ringelstein EB, Chamorro A, Kaste M, Langhorne P, Leys D, Lyrer

P, Thijs V, Thomassen L, Toni D. (2013). European Stroke
ht
Organisation Recommendations to Establish a Stroke Unit and

rig
Stroke Center. Stroke. Mar;44(3):828-40

py
Co
scleroză multiplă (SM)
u
rb
Si
ana dinu,
lla
ionuȚ Caloianu
de
A
1. Introducere
en
m
Scleroza multiplă este o boală cronică, inflamatorie şi degenerativă
r
Ca
a sistemului nervos central (SNC). Este una dintre cauzele de diza-
bilitate, întâlnite frecvent la adulții tineri. Etiologia bolii nu este
r.
pe deplin cunoscută, teoriile susținând că este determinată de o

d
autoagresiune imună asupra tecii de mielină şi a axonilor pe care-i

v.
acoperă. Teaca de mielină are rolul de a facilita transmiterea infor-

ni
mației, a influxului nervos, iar în cazul degradării ei, acest rol este
.u
intens afectat. Autoagresiunea este favorizată şi de anumiți factori

nf
de mediu (printre care deficitul de vitamina D şi infecția cu virusul

Co
Epstein-Barr, obezitatea, fumatul), coroborați cu o predispoziţie

genetică (Summers, Logan, Remington & Kalb, 2013, p. 4-10).
ht
Afectarea tecii de mielină generează „cicatrici“ cu localizări

rig
multiple la nivelul SNC, de unde şi numele bolii. Lezarea învel-

işului de mielină şi a axonilor duce la disfuncții neurologice mai
py
mult sau mai puțin invalidante. Majoritatea pacienților sunt dia-

Co
gnosticați între 20-50 de ani, deşi boala este întâlnită şi la copii

sau la vârstnici. Este o patologie mai rar întâlnită la hispanici şi
populația afro-americană; frecvent apare în rândul populației cau-
caziene. (Roche L., Cory M., Duggan M., 2012, pp. 21)
La aproximativ 20% dintre persoanele diagnosticate cu

SM, un membru al familiei are deja boala. Speranța de viaţă
u
este în general scurtată cu 6-7 ani, iar calitatea vieții este de
rb
asemenea influențată într-o măsură mai mare sau mai mică, de
Si
la caz la caz. Prevalența variază între peste 100/100.000 locui-
tori în Europa şi America de Nord şi 2/100.000 în regiuni din
lla
Asia şi Africa. Evoluția bolii este marcată de pusee (recăderi).
de
În stadiile avansate ale bolii sunt evidențiate dizabilităţi fizice,
cognitive şi emoționale (Bitton A., Morgante L, Halper J.
A
(2010), p. 3-9)
en
În cazul SM, diagnosticul este greu de pus, în absența unor
m
teste specifice acestei boli. Clinicianul pune diagnosticul prin core-
larea anamnezei cu examenul clinic, rezultatul imagisticii prin rezo-
r
Ca
nanţă magnetică (IRM), analiza lichidului cefalorahidian (LCR)
după puncția lombară, potențialele evocate, în concordanţă cu
r.
criteriile actuale.
d
Diagnosticarea este cu atât mai dificilă, având în vedere că

v.
peste 100 de boli neurologice sunt cunoscute cu simptomatologie

ni
similară cu a SM.
.u
Clasificarea actuală împarte SM în 4 forme clinice:

nf
– SM recurent remisivă (SMRR) majoritatea dintre cazuri;

Co
– SM primar progresivă (SMPP)

– SM secundar progresivă (SMSP)
ht
– SM progresivă cu recurente (SMPR)

rig
py
O mare parte din formele SMRR se transformă în timp în

forme SMSP. Recurențele pot fi urmate de recuperare totală (în
Co
primii ani de la diagnostic) sau doar parțială (pe măsură ce boală

evoluează).
Boala se poate manifesta aproape prin orice semn sau simp-
tom neurologic (scăderea vederii, lipsa forței musculare, amorțeli,
furnicături, coordonare dificilă, tulburări de echilibru, probleme
urinare, tremor, oboseală etc.). Dintre cele principale amintim:
Îngrijirea pacienților cu scleroză multiplă (SM) 151
tulburări de vedere (diplopie, scăderea acuității vizuale, voalarea

vederii, scotoame), tulburări motorii de tip piramidal cu deficit
u
motor şi spasticitate, diminuarea sau abolirea reflexelor cutanate
rb
abdominale, exagerarea reflexelor osteo-tendinoase, apariția clonu-
Si
sului, tulburări de sensibilitate manifestate prin parestezii, înţepă-
turi, senzație de frig la nivelul extremităților, parestezii sau nevralgii
lla
de trigemen, vertij, amețeli uneori asociate cu nistagmus, tulburări
de
de vorbire (sacadată, nearticulată, explozivă), tulburări sfincteri-
ene, sexuale şi manifestări psihice (Singhal, D. & Berger, R. 2012,
A
547-555 )
en
2. Rolul asistenților medicali în
r m
Ca
îngrijirea pacienților cu SM
d r.
v.
Îngrijirea bolnavilor cu scleroză multiplă este un proces com-

ni
plex şi foarte costisitor. O analiză din 2014 în Franța (Fromont

A, Lehanneur M.N., Rollot F., Weill A., Clerc L. et al.,2014,
.u
432-435), unde aceşti pacienți beneficiază de acoperirea inte-

nf
grală a costurilor, arată că pentru cei 49.413 pacienți înregistrați,

Co
costurile directe au fost de 469.719.967 €. Costurile directe pe

pacient pe an au fost de 9.506 € (tratamentul 44,5%, spitalizarea
ht
27,9%, îngrijirea 5,8%, fiziokinetoterapia 5,7%, transportul 4%,

rig
altele 2,6%).
py
De asemenea, costurile variază în funcție de evoluția bolii, de

la 8.000 € pe an în primii ani, la 23.410 € în ultimul an de viață.
Co
Astfel, impactul economic al bolii este comparabil cu cel al pacien-

ţilor infectați cu HIV.
Îngrijirea bolnavului de SM, în care asistentul medical are
un rol esențial, include mai multe direcții pe care le vom detalia:
tratamentul bolii (al puseelor, tratamentul imunomodulator şi cel

simptomatic), tratamentul recuperator şi suportul psiho-social.
u
rb
2.1. Asistența pentru tratamentul medicamentos
Si
al puseelor
lla
Un puseu este orice manifestare neurologică nouă, care trebuie să
de
aibă o durată de minim 24 de ore şi să se manifeste la cel puțin 30
de zile de puseul precedent (pot apărea pseudopusee, care sunt rea-
A
cutizări de scurtă durată ale unor simptome mai vechi în contextul
en
unor viroze, stări subfebrile sau febrile). Asistentul medical trebuie
m
să învețe pacienţii despre aceste particularități legate de pusee (recă-
deri), pentru ca ei să le recunoască şi să se prezinte imediat la medic.
r
Ca
¡ Puseele au diferite grade de severitate, putând să inter-
fere sau nu cu stilul de viață al pacienților, acasă sau la
r.
locul de muncă. De regulă se face tratament cu doze mari

d
v.
de corticosteroizi (metylprednisolone), timp de 3-5 zile,

ni
administrat i.v., urmat sau nu de corticoterapie per os.

¡ Pacientul trebuie informat asupra posibilelor efecte adverse:
.u
insomnie, creşterea glicemiei, creşterea TA, osteoporoză,

nf
infecții prin imunosupresie, retenție de sodiu, ulcer gastric,

Co
cataractă, sindrom cushingoid, psihoză.

ht
2.2. Asistența pentru tratamentul modificator

rig
al evoluției bolii
py
Din 1993, au apărut diverse medicamente care nu pot vindeca

Co
boala, dar îi încetinesc evoluția. În prezent FDA (Food and Drug

Administration) a aprobat următoarele:
¡ Medicamente injectabile (s.c., i.m.): (Costello & Halper,
2010, pp. 36),
–Avonex (interferon beta-1a).
–Betaseron, Betaferon, Extavia, (interferon beta-1b).
u
–Copaxone (glatiramer acetate).
rb
–Glatopa (glatiramer acetate generic echivalent cu
Si
Copaxone 20 mg).
– Remurel (glatiramer acetate generic echivalent cu
lla
Copaxone 20 mg).
de
– Plegridy (peginterferon beta-1a).
– Rebif (interferon beta-1a).
A
– Zinbryta (daclizumab).
en
¡ Medicamente orale:
– Aubagio (teriflunomide).
– Gilenya (fingolimod).
r m
Ca
– Tecfidera (dimethyl fumarate).
¡ Medicație perfuzabilă:
r.
– Lemtrada (alemtuzumab).
d
– Novantrone (mitoxantrone).
v.
– Ocrevus (ocrelizumab).
ni
– Tysabri (natalizumab).
.u
nf
În prezent în România sunt disponibile numai medicamen-

Co
tele nesubliniate, fiind administrate gratuit în cadrul programului

național de scleroză multiplă, pentru formele recurent remisivă şi
ht
progresivă cu recăderi.
rig
Asistenții medicali care îngrijesc bolnavii cu SM trebuie să

py
îndeplinească mai multe cerinţe din perspectiva medicaţiei:

¡ să instruiască pacienții în privința tehnicilor corecte de injectare;
Co
¡ să îi înveţe cum să recunoască şi să gestioneze reacțiile adverse

(Costello & Halper, 2010, pp. 40).
Reacţiile locale ce apar postinjectare pot fi: durere, eritem, sen-

zația de arsură şi mâncărime, indurații, lipodistrofie, infecții locale
u
(celulită, abcese ale părților moi) până la necroza tisulară. Cauzele
rb
celor mai frecvente reacții locale, precum roşeaţa şi umflăturile,
Si
sunt:
¡ pielea nu a fost dezinfectată corespunzător înaintea
lla
injectării;
de
¡ adâncimea de injectare a fost prea mică;
¡ pe ac au fost picături din medicament;
A
¡ pacientul nu foloseşte produse de îngrijire a pielii;
en
¡ nerespectarea rotației locurilor de injectare;
¡ aplicarea gheții. r m
Ca
Reacțiile generale, sistemice, sunt caracterizate de simptome
pseudogripale cu: stare subfebrilă, mialgii, leucopenie, citoliză,
r.
depresie, opresiune toracică, dureri osoase, cefalee, greaţă, vărsă-

d
turi, constipație, cardiotoxicitate şi altele mai grave precum leuco-

v.
encefalopatia multifocală progresivă.

ni
Asistentul medical trebuie să aibă în vedere şi să evalueze com-

.u
plianța la tratament. Se aproximează că 50% dintre persoanele care

nf
iau medicamente pentru boli cronice nu respectă tratamentul.

Co
Astfel, după instructajul privind modul de administrare al medi-

cației, pacientul trebuie supravegheat în legătură cu corectitudi-
ht
nea modalităţii de preparare şi a celei de injectare a tratamentului.

rig
Au fost cazuri în care, deşi pacientul a fost corect instruit în mod

py
repetat, când a ajuns acasă, a sunat asistenta întrebând de câte ori

pe săptămână trebuie să administreze medicamentul. Situaţia este
Co
problematică şi pentru pacienții care sunt deteriorați cognitiv şi

nu au aparţinători sau îngrijitori care să le administreze corect tra-
tamentul. O astfel de pacientă relativ tânără (48 ani) a sunat asis-
tentul medical să întrebe dacă poate bea fiola, deşi de ani de zile îşi
administra tratamentul injectabil. Acest comportament s-a datorat

deficitului cognitiv pe care l-a dobândit pe măsura evoluției bolii
u
şi a stresului psihic pe care îl avea permanent în familie.
rb
Si
2.3. Asistența pentru medicația simptomatică
lla
de
În timp ce terapiile disponibile reduc recăderile şi încetinesc pro-
A
gresia bolii, managementul simptomelor permite pacienților să
en
aibă o calitate a vieții cât mai bună. Vom prezenta în continuare
cele mai frecvente simptome ale pacienților cu SM şi managemen-
m
tul acestora de către asistenții medicali.
r
Ca
Disfuncții vezicale reprezintă 60-80% din cazuri. Asistentul
medical trebuie să urmărească şi să recunoască simptomele, dacă
r.
afectează sau nu calitatea vieții pacientului, scop în care întrebările

d
pe care le adresează acestuia sunt de tipul:

v.
¡ Câte micțiuni are în timpul zilei?

ni
¡ Câte micțiuni are în timpul nopţii?

.u
¡ Este nevoit să meargă urgent la toaletă când are senzația

nf
de urinare pentru a nu scăpa urina?

Co
¡ Are uneori senzația că nu a reuşit să elimine toată urina

din vezică?
ht
¡ Scapă urina la eforturi fizice, tuse, strănut?

rig
¡ Problemele urinare pot fi explicate prin lipsa mobilităţii şi

a dexterității?
py
¡ Urmează tratament care poate explica dificultățile

Co
micționale?
¡ Tulburările pot fi explicate prin antecedente medicale, sau
chirurgicale?
¡ Urinatul se însoţeşte de durere, usturimi?
¡ Este cumva o infecție urinară care determină sau amplifică

tulburările micționale?
u
rb
Asistentul trebuie să evalueze eficacitatea tratamentului şi să
Si
urmărească efectele secundare ale acestuia. Pacientul se plânge de
senzația imperioasă de a urina sau de dificultăți în urinare şi une-
lla
ori aceste simptome coexistă la acelaşi pacient, făcând tratamentul
de
dificil (Chapple CR, Osman NI., 2016, pp.77.).
Pentru micțiunile imperioase cu vezica hiperactivă se admi-
A
nistrează medicamente anticolinergice ce blochează receptorii
en
muscarinici:
¡ Tolterodine (Detrusitol cp. de 1 şi 2 mg, Uroflow SR, cp.
de 1, 2 şi 4 mg).
r m
Ca
¡ Oxybutine (Driptane cp. a 5 mg, Kentera, plasture tran-
sdermic 3,9 mg).
r.
¡ Clorură de trospiu-Inkontan, cp. 15 şi 30 mg.

d
¡ Darifenacin-Emselex, cp. 7,5 mg.

v.
¡ Solifenacin succinate-Vesicare cp. de 5 şi 10 mg.

ni
¡ Toxina botulinică-Botox.
.u
Pentru micțiuni dificile, în care pacientul simte că nu poate

nf
goli vezica se folosesc inhibitori de receptori alfa adrenergici:

Co
¡ Tamsulosin, Tamsulosin Teva, cp. cu eliberare prelungită

de 400 micrograme, Tamsol cp. 0,4 mg, Omnic Tocas 0,4
ht
mg.
rig
¡ Terazosin, Terazosin Teva de 2 şi 5 mg.

py
Tratamentul nonfarmacologic constă în:

¡ monitorizarea frecvenței şi cantității diurezei;
Co
¡ restricția de lichide după ora 17;

¡ folosirea condoamelor urinare;
¡ cateterizare urinară intermitentă;
¡ măsurarea volumului rezidual;
¡ manevra Crede (aplicarea unei presiuni abdominale sub

ombilic, în dreptul vezicii urinare) sau stat în poziţia ghe-
u
muit în timpul urinării;
rb
¡ suplimentarea de vitamina C sau suc de merişoare care
Si
acidifiază urina şi scade riscul de infecții;
¡ combaterea deshidratării, ştiut fiind că majoritatea
lla
pacienților îşi reduc aportul hidric pentru a merge cât mai
de
rar la toaletă;
¡ uneori se impun testele urodinamice pentru evalurea
A
corectă a tulburărilor urinare.
en
Disfuncții intestinale apar în 44% din cazuri. Actul defeca-
m
ției este afectat şi câteva întrebări se impun pentru a putea ajuta
r
Ca
pacientul:
¡ Care este frecvența scaunelor?
r.
¡ Care este obiceiul alimentar zilnic?

d
¡ Daca afectarea mobilității pacientului favorizează

v.
sedentarismul?
ni
¡ Ce medicamente care ar putea favoriza constipația uti-

.u
lizează pacientul (antispastice, antidepresive, cele pentru

nf
tratarea vezicii hiperactive)?

Co
Pacienții trebuie consiliați să aibă un aport de fibre de 15-40 g/

zi (prune uscate, tărâţe, psyllium, curmale, roşcove, cafea, cicoare,
ht
napi, morcovi, andive, struguri, stafide, pere, rubarbă, ananas, pier-

rig
sici, pepene etc.), de lichide de 2 litri/zi, să facă exerciții fizice,

py
mobilizare, masaj abdominal circular în sensul acelor de ceas, sti-

mulare rectală. Tratamentul medicamentos se administrează dacă
Co
problemele persistă în ciuda unei diete corecte. Acesta constă în:

¡ Docusate sodic (emoliente care stimulează lubrifierea
bolului fecal) – Sintolax 50 mg (1-4 dj. seara la culcare,
cu efect în 12-72 ore).
¡ Parafină – ulei (lubrifiază scaunele) – flacon cu 40 g, 1-2

linguri pe zi, cu efect în 6-8 ore.
u
¡ Bisacodil dj. de 5 mg, Dulcolax dj. gastrorezistente de
rb
5 mg, cu administrare seara la culcare (iritante, stimu-
Si
lante prin acțiune de contact care determină creşterea
peristalticii).
lla
¡ Tegaserod (agonist de receptori 5-HT4, serotonina sti-
de
mulând peristaltismul).
¡ Laxative osmotice (manitol, lactuloză, sorbitol) care rețin
A
apa în intestin şi au efect rapid în 30 min – 6 ore, dar nu
en
la pacienți cu insuficienţă renală sau cardiacă.
¡
cps. gelatinoase de 500 mg.
r m
Laxative naturale pe bază de senna (Cassia Angustifolia),
Ca
¡ Supozitoare – glicerină cu efect stimulativ mediu.
¡ Miniclisme (irigație transanală).
r.
¡ Domperidona – antagonişti dopaminergici (Motilium).

d
v.
Dacă pecientul prezintă diaree, mult mai rar întâlnită decât

ni
constipația, atunci folosim antidiareice:

.u
¡ Loperamid cps. a 2 mg (antidiareic prin mecanism opioid).

nf
¡ Difenoxilat – Motofen, cp. a 2 mg,

Co
¡ Colestiramina – răşina schimbătoare de ioni, 4 g/zi.

Utilizarea lor trebuie să fie intermitentă şi nu permanentă,
ht
pentru a nu crea dependență. De asemenea, ele pot interfera cu

rig
absorbția altor medicamente, precum calciul şi vitamin D, favo-

py
rizând osteoporoza. Excesul de laxative poate determina paralizie

intestinală, dezechilibre hidroelectrolitice, constipație, pancreatită,
Co
colon iritabil.
Disfuncțiile cognitive afectează un procent important al paci-

enților diagnosticați cu SM, chiar din fazele incipiente ale bolii.
Familiile pacienților cu tulburări cognitive trebuie să ofere acestora

siguranța spaţiului în care locuiesc, precum şi autonomia lor, atât cât
u
este posibil. Până în prezent nici un studiu nu a relevat eficacitatea
rb
asupra deficitului cognitiv a vreunei clase terapeutice utilizate la aceşti
Si
pacienți. De aceea terapia cognitivă şi psihoterapia sunt esențiale.
lla
Oboaseala persistentă afectează 95% dintre bolnavi.
de
Asistentul medical va identifica factorii favorizanți, va verifica
durata şi calitatea somnului, va învăța pacientul să evite tempera-
A
turile extreme, să aibă confort pe durata zilei. Pacienții trebuie să
en
facă exerciții constant pentru îmbunătățirea condiției fizice (aero-
bic, yoga, meditație etc.). Tratamentul medicamentos se face cu:
m
¡ Amantadina (Viregyt), cp. 100 mg, în doză de 200 mg/zi
r
Ca
sau maxim 400 mg/zi (dopaminergic, antiviral, cu acțiune
de combatere a fatigabilității).
r.
¡ Modafinil (Aspendos), cp. a 100 mg, doza uzuală fiind

d
200 mg/zi (psihostimulent testat pe soldații care au luptat

v.
în războiul din Golf în 1991).

ni
.u
Tulburările de dispoziție de tipul anxietate sau depresie vor

nf
fi surprinse de asistentul medical, care trebuie să ia măsurile nece-

Co
sare – a se vedea mai jos (Purebl, G. (2017)., pp. 64-67).

Disfuncțiile sexuale pot afecta concepția, deşi boala în sine
ht
nu are efect asupra fertilității.

rig
Dificultățile de deglutiție pot fi prezente, iar pentru rolul

asistentului medical trebuie văzut capitolul special destinat îngri-
py
jirii disfagiei.
Co
Tulburările activității motorii – deficitul motor şi spastici-

tatea sunt prezente la majoritatea pacienților, mai ales după câțiva
ani de evoluție (88% din cazuri), fiind responsabile de dureri,
tulburări de mers şi echilibru, contribuind în bună măsură la
alterarea calității vieții pacientului. Gestionarea acestor simptome

se face prin farmacoterapie şi prin evitarea factorilor care cresc
u
spasticitatea (stres, infecție, febră). Pacientul este învățat să facă
rb
mişcări pentru întinderea muşchilor spastici; el trebuie să aibă o
Si
poziție bună în scaunul cu rotile sau în pat; utilizarea kinetote-
rapiei specializate (a se vedea capitolul 15) şi a ortezelor este de
lla
mare ajutor. Terapia care ameliorează mersul la 30% dintre bol-
de
navi, având efect simptomatic, este cea cu Fampridina (Fampyra),
cp. a 10 mg cu eliberare prelungită. Este un blocant al canalelor
A
de potasiu, care ameliorează transmiterea influxului nervos către
en
muşchi. Se administrează la cei cu scor EDSS (a se vedea mai jos)
antispastice se utilizează:
r m
între 4 şi 7, câte 1 cp la 12 ore, sub supraveghere medicală. Ca
Ca
¡ Baclofen – Lioresal, cp. de 10 şi 25 mg (derivat de acid
gama amino-butiric ce relaxează musculatura striată);
r.
dozele trebuie crescute treptat până la 75 mg/zi şi există

d
posibilitatea de mărire sub strictă supraveghere până la

v.
100-200 mg/zi.
ni
¡ Tizanidina – Sirdalud, cp. a 2 mg, (miorelaxant cu acțiune

.u
centrală), în doze de 2-4 mg de trei ori/zi, cu creştere treptată,

nf
ajungând la doze zilnice între 12-36 mg. Din păcate acest

Co
medicament nu se mai găseşte în România de câţiva ani.

¡ Clonazepam – Rivotril (nu se mai găseşte în România);
ht
Clonotril, cp. de 0,5 şi 2 mg (este un benzodiazepinic cu

rig
durata de 6-8 ore şi efect miorelaxant central).

py
¡ Gabapentin, cp. a 100, 300, 400 mg (agonist al acidului

gammaaminobutiric, cu efect miorelaxant, dar cu meca-
Co
nism de acțiune incomplet elucidat, nemetabolizat hepatic

şi eliminat aproape în totalitate renal).
¡ Dantrolene.
Tulburări senzoriale – în 86% din cazuri. Ele răspund favo-

rabil la înlăturarea cauzelor identificate, la fizioterapie, corecție
u
posturală, masaj şi gimnastică, stimulare electrică. Alternativa
rb
constă în tratament alopat cu Gabapentinum, antidepresive
Si
triciclice.
lla
de
2.4. Suportul psiho-social
A
Colaborarea interdisciplinară reprezintă cheia către gestionarea
en
simptomatologiei vaste a bolii. Asistentul medical va rămâne
m
principala conexiune între membrii echipei multidisciplinare
r
alcătuită din:
Ca
¡ medic;
r.
¡ fizioterapeut;
d
¡ ergoterapeut;
v.
¡ psiholog/psihoterapeut;
ni
¡ logoped;
.u
¡ asistent social;
nf
¡ asistent medical specializat în îngrijirea bolnavilor de SM.

Co
Echipa multidisciplinară care monitorizează bolnavii cu SM,

ht
are mai multe obiective:

¡ îngrijirea continuă a pacientului, specifică unei boli cro-
rig
nice care de obicei debutează la vârste tinere;

py
¡ suport psihologic atât pentru pacient, cât şi pentru familia

acestuia;
Co
¡ câştigarea încrederii pacientului şi învățarea acestuia să tră-

iască împreună cu boala sa (strategiile de coping);
¡ îmbunătățirea constantă a vieții pacientului.
Efectele bolii au impact asupra calității vieții pacienților, din

punct de vedere funcțional, emoțional, social şi vocațional; de
u
aceea este important să fie create condițiile favorabile pentru ca
rb
pacienții să rămână activi cât mai mult timp posibil, susținând atât
Si
activități individuale (plimbări, lectură, grădinărit etc.), cât şi acti-
vităţi de grup (întâlnirile cu prietenii, implicarea în comunitățile
lla
religioase etc.).
de
Prin conservarea autonomiei pacientului de multe ori se evită
apariția depresiei şi a anxietății.
A
Depresia nerecunoscută şi netratată este cauza majoră a rezul-
en
tatelor nefavorabile. Depresia este mai frecventă la bolnavii de SM
m
decât la restul populației şi afectează calitatea vieții; simptomele
depresiei se pot suprapune cu simptomele SM, dar există criterii
r
Ca
de diagnosticare utile (de exemplu, Scala Hamilton de evaluare a
depresiei şi anxietății sau The Beck Depression Inventory).
r.
Stresul generat de evoluția bolii poate fi o cauză determinantă

d
în depresia apărută la pacienții cu SM. Astfel, eforturile pacientului

v.
de a rămâne activ la locul de muncă trebuie susţinute, atâta timp

ni
cât acesta este capabil şi dornic să muncească; în cazul incapacității

.u
de muncă, bolnavul trebuie sprijinit în perioada de tranziție ce

nf
urmează încetării activității profesionale.

Co
ht
2.5. Rolul asistenților medicali în reabilitarea pacienților

rig
Reabilitarea pacienților cu SM implică utilizarea intermitentă sau

py
continuă a unor strategii multidisciplinare pentru a promova inde-

pendența funcțională prin prevenirea complicațiilor şi îmbunătăți-
Co
rea calității generale a vieții.

Reabilitarea, proces al cărui scop este reducerea dizabilității şi
handicapului, este fundamentală pentru prevenirea complicațiilor
SM. Pacienții trebuie sprijiniți încă de la începutul bolii şi învățați

cum să gestioneze oboseala, tulburările de motilitate (slăbiciune,
u
spasticitate, dezechilibru), sensibilitate şi simptomele precum: tre-
rb
mor, dificultăţi de vorbire, tulburări de deglutiție, tulburări vizuale,
Si
tulburări de micţiune, defecație (Burks J.S. Bigley G.S., Hill H.H.
(2009), pp. 296-306). În completarea acestui subcapitol, trebuie
lla
văzut şi capitolul 15 special dedicat recuperării pacienților cu scle-
de
roză multiplă.
Evaluarea severității bolii se face pe baza examenului neuro-
A
logic, a scorului EDSS (Expanded Disability Status Score – Scala
en
Extinsă a Stării Dizabilităţii), MSFC, alți parametri sau teste clinice
m
pentru evaluarea funcțiilor motorii, cognitive şi vizuale.
Scala EDSS (Summers, C., Logan, D., Remington, G. &
r
Ca
Kalb, R. 2013, pp. 91) este un instrument de lucru foarte uti-
lizat datorită simplității ei şi timpului scurt de aplicare, deşi are
r.
ca dezavantaj major faptul că evaluează mai mult simptomele

d
motorii şi puţin sau deloc pe cele non-motorii care sunt la fel de

v.
supărătoare. Apreciază severitatea bolii din punct de vedere fun-

ni
cțional pe o scală de la 0 la 10, unde 0 înseamnă normalitatea, iar

.u
10 decesul cauzat de SM.

nf
A fost introdusă pentru prima oară de Kurzke în 1955 şi

Co
extinsă ulterior pentru cele 8 sisteme funcționale: vizual, trunchi

cerebral, piramidal, cerebelos, senzitiv, vezical şi intestinal, mental
ht
(cerebral) şi ambulație (500 m).

rig
Rolul asistentului medical este esențial în suportul acestui

py
contingent de pacienți neurologici, a căror boală debutează frec-

vent la tinereţe (20-40 ani) în plină activitate socială, profesio-
Co
nală, şi care devin dependenți de suport şi de îngrijire pentru

toată viața.
Bibliografie
u
Bitton A., Morgante L, Halper J. (2010). Genetics în Multiple Sclerosis
rb
a Guide For Nurses 2nd Edition, provided by the IOMSN pg. 3-9.
Si
Burks J.S. Bigley G.S., Hill H.H. (2009). Rehabilitation challenges in
lla
multiple sclerosis, Annals of Indian Academy of neurology, vol 12,
pp. 296-306
de
Chapple CR, Osman NI. The underactive detrusor. In: Wein AJ,
A
Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA, eds. Campbell-Walsh Urology.
en
11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016,pp 77.
Costello, K. & Halper, J. (2010). Multiple Sclerosis: Key issues în
m
Nursing Management. Adherence, Cognitive Function, Quality of
r
Life. 3rd Edition, pp: 36;40
Ca
Fromont A, Lehanneur M.-N., Rollot F., Weill A., Clerc L., Bonithon
r.
Kopp C., Binquet C., Moreau T., 2014. Coûts de la sclérose en

d
plaques en France Revue Neurologique, Vol 170, Isss 6–7, 432-439

v.
Purebl, G. (2017). Symmptoms of depression în MS. EUROPEAN

ni
JOURNAL OF PAIN 8: (1) pp. 64-67

.u
Roche, L., McKenna, M., Williams, V.J., Duggan, M., Corry, R. &
nf
Kenny, O. (2012). A Guide To Support Practice Handbook For

Co
Nurses And Midwives Caring For People With Multiple Sclerosis.

Multiple Sclerosis Specialist Nursing in Ireland. pp 21 http://ms-so-
ht
ciety.ie/
rig
Singhal, D. & Berger, R. (2012). Detecting Multiple Sclerosis Early.

Special Report Future Neurology, nr.7, pp 547-555
py
Summers, C., Logan, D., Remington, G. & Kalb, R. (2013). Multiple

Co
Sclerosis: The Nurse Practitioner’s Handbook. MS Clinical Care,

Brochure nr.1 pp. 4-8; 91.
10. Îngrijirea pacienţilor cu
sindroame demenţiale
u
rb
Si
alexandra florentina ion,
lla
de
A
1. Introducere
en
m
Din raportul pe 2016 al Alzheimer’s Disease International
r
Ca
(Federația Internațională a Asociațiilor pentru Alzheimer)
reţinem ca 46,8 milioane de locuitori au fost diagnosticaţi cu
r.
demenţă la nivel mondial în 2015 iar acest număr se va dubla la

d
fiecare 20 ani. La fiecare 3-4 secunde în lume apare un caz nou

v.
(Alzheimer’s Disease International, 2016). Impactul economic

ni
este imens la nivel global, aproximat la 818 miliarde dolari SUA

.u
în 2015, iar în 2018 va fi de un trilion de dolari. Pentru a realiza

nf
mai bine impactul acestor cifre şi pentru comparaţie, amintim

Co
că valoarea de piaţă a companiei Apple, aşa cum reiese din surse

publice, este în prezent de cca 743 miliarde de dolari. În ţările
ht
subdezvoltate sau în curs de dezvoltare, demenţa înseamnă stig-

rig
matizare, izolare, în cazurile fericite în care este totuşi diagnos-

ticată. Aici suportul pentru astfel de pacienţi lipseşte în totali-
py
tate, ei fiind îngrijiţi numai de familii, când acestea există. Cum

Co
incidenţa demenţelor creşte cu vârsta şi populaţia va îmbătrâni,

deficitul personalului medical care să îngrijească aceşti pacienţi
se va accentua progresiv. Spre exemplu, conform unui raport din
2014 al Comisiei Europene (Sîrbu, 2016, p. 68), deficitul de
profesionişti în sănătate până în 2020 va fi de 970.000, dintre

care 590.000 de nurse, 230.000 de medici, 150.000 de dentişti,
u
farmacişti şi fizioterapeuți.
rb
Pacienții cu demențe reprezintă un tip special de pacienți, nevo-
Si
ile acestora testând de multe ori abilitățile persoanelor care le acordă
îngrijiri. Fiind vorba de boli cronice apărute la vârstnic, actul medical
lla
este unul etapizat, desfăşurat pe parcursul anilor şi implică crearea
de
unei relații medic-pacient bazată pe încredere şi empatie. În afară de
această relație medic-pacient atât de des dezbătută, de o importanță
A
vitală este şi relația pacient – asistent medical, cu atât mai mult cu cât
en
pacientul în cauză suferă de o boală degenerativă atât de complexă şi
m
de provocatoare. Astfel, asistenții medicali implicați în procesele de
acordare a îngrijirilor medicale adresate pacienților cu demențe au
r
Ca
un rol deosebit de important, deoarece:
¡ Stabilesc un contact pe termen lung cu pacientul cu
r.
demență şi cu familia acestuia.

d
¡ Creează un mediu cât mai familiar, să aibă răbdarea şi

v.
empatia necesare pentru a relaționa cu fiecare pacient şi

ni
cu fiecare familie în parte, astfel încât să devină o verigă

.u
importantă în îngrijirea pacientului, un punct de sprijin

nf
pentru bolnav şi apropiații săi.

Co
¡ Cunosc particularitățile bolilor degenerative ale pacien-

ților pe care îi îngrijesc şi evoluțiile acestora, pentru a se
ht
raporta cât mai potrivit la fiecare caz în parte, pentru a

rig
înțelege simptomatologia şi a fi capabili să prevadă poten-

py
țiale scenarii în evoluția actului medical, dar şi în compor-

tamentele manifestate de bolnavi.
Co
¡ Înțeleg foarte bine tot ceea ce ține de demențe (etiologie,

simptomatologie, evoluție, potențiale complicații) şi având
experiența îngrijirii acestui tip de pacienți, asistenții repre-
zintă o „extensie“ a medicului, un ajutor indispensabil în
Îngrijirea pacienţilor cu sindroame demenţiale 167
funcție de care calitatea îngrijirilor medicale poate varia

considerabil.
u
rb
Spre exemplu, asistentul va petrece mai mult timp în îngrijirea
Si
propriu-zisă a bolnavului şi, cunoscând foarte bine nişa pe care
lucrează, va fi capabil să recunoască semnele şi simptomele ce apar
lla
în evoluția bolii şi care poate nu se manifestă atunci când medicul
de
este de față, însă pregătirea foarte bună va face posibil ca asistentul
să fie receptiv şi să se adreseze apoi medicului curant, comunicân-
A
du-i observațiile sale. Toate acestea vor duce în cele din urmă la
en
creşterea calității îngrijirilor medicale şi perfecționarea echipelor
care îngrijesc pacienții cu demențe. Împărțirea medicinei pe speci-
m
alizări şi supraspecializări este una artificială de multe ori, nume-
r
Ca
roase cazuri solicitând colaborarea specialiştilor din mai multe
domenii, însă este fără îndoială o împărțire necesară şi menită să
r.
îmbunătățească actul medical. Iar aşa cum medicii primesc o pre-

d
gătire particulară, în funcție de domeniul în care activează, aşa şi

v.
asistenții medicali ar trebui să beneficienze de o pregătire supli-

ni
mentară, conform specificului secției unde lucrează. Cazurile paci-

.u
enților cu demență (boală Alzheimer, demența vasculară, demența

nf
fronto-temporală etc.) sunt cazuri complexe, ce necesită îngrijiri

Co
deosebite pe termen lung, un bun management al acestor cazuri

implicând fără îndoială o colaborare excelentă între familiile paci-
ht
enților, medici şi asistenți medicali supraspecializați.

rig
py
2. Aspecte generale
Co
Conform ghidurilor de diagnostic şi tratament în neurologie, elabo-

rat de Societatea de Neurologie din România (Băjenaru, 2010), majo-
ritatea demenţelor constituie o clasă de afecţiuni neurodegenerative
caracterizate prin alterarea persistentă şi progresivă a funcţiilor cog-

nitive, cu evoluţie către invaliditate şi moarte prematură. Declinul
u
cognitiv trebuie apreciat doar în dinamică, având anterior o etapă
rb
de referință. Funcţiile cognitive afectate în mod obişnuit în demenţe
Si
sunt numeroase, iar demenţa nu înseamnă numai deficit de memo-
rie, după cum nici deficitul de memorie nu înseamnă implicit
lla
demenţă. Sunt afectate într-o măsură mai mare sau mai mică ori-
de
entarea, atenţia, limbajul, capacitatea de învăţare, judecata, calculul,
memoria, gândirea, dar apar şi tulburări comportamentale, psihoze,
A
depresie sau apatie (Alzheimer’s Society, 2005).
en
Acestea interferă cu calitatea vieţii proporţional cu evoluţia
m
lor. Demenţa nu este o boală specifică, astfel că, de câte ori ne refe-
rim la demenţă vom avea în vedere sindroamele demenţiale, care
r
Ca
pot apărea într-o multitudine de boli, unele dintre ele fiind cura-
bile, reversibile şi, deci, important de diagnosticat corect. Uitarea
r.
benignă la cei vârstnici, degradarea memoriei consecutiv îmbătrâ-

d
nirii fiziologice nu determină afectarea activităţii cotidiene şi nu

v.
progresează spre un stadiu de invaliditate, dar la debut e greu de

ni
diferenţiat de boala Alzheimer sau de alte tipuri de demenţe. Cele

.u
mai frecvente tipuri de demenţe sunt:

nf
¡ demenţa tip Alzheimer;

Co
¡ demenţa vasculară;
¡ formele mixte;
ht
¡ demenţa din α-sinucleinopatii (demenţa asociată bolii

rig
Parkinson, demenţa cu corpi Lewy).

py
Sindroamele demenţiale pot apare şi în (Sorbi et al., 2012, p

Co
1161-1165):
¡ Infecţii ale SNC: HIV, sifilis, panencefalita sclerozantă
subacută – PESS, leucoencefalopatia progresivă multifo-
cală, boala Creutzfeldt- Jakob, TBC.
¡ Boli endocrino-metabolice sau carenţiale: deficit de vita-

mine B1, B12, PP (pelagra), insuficienţa suprarenală, sin-
u
drom Cushing, hipotiroidism, hipoglicemie cronică, hipo/
rb
hiperparatiroidism.
Si
¡ Boli cerebrale difuze: traumatisme cranio-cerebrale acute,
punch-drunk syndrome, anoxie.
lla
¡ Intoxicaţii: cu medicamente (barbiturice, anticonvulsi-
de
vante, somnifere, tranchilizante, antidepresive, l-dopa),
cu alcool, cu metale grele, în dializă.
A
¡ Boli psihiatrice: schizofrenia cronică, pseudodemenţe.
en
¡ Boli metabolice: homocisteinurie, boli mitocondriale, leu-
¡
codistrofii, tezaurismoze.
m
Alte afecţiuni: boala Hallervorden – Spatz, boala Wilson,
r
Ca
scleroza tuberoasă, epilepsia mioclonică progresivă, tumori
primare (de corp calos, de lob frontal), tumori secundare
r.
(metastaze cerebrale), meningită carcinomatoasă, encefa-

d
lită paraneoplazică, hidrocefalie, scleroza multiplă.

v.
ni
.u
3. Boala Alzheimer
nf
Co
Vom descrie ca prototip boala Alzheimer, care este frecventă la vâr-

ht
ste înaintate, cu extreme între 40 şi 90 de ani. Unul din doi vârst-

rig
nici peste 85 ani prezintă acest diagnostic. El este pus cu acurateţe

după autopsie şi doar sugerat de evoluţie, de clinică şi de investi-
py
gaţii paraclinice negative pentru alte demenţe, conform criteriilor

Co
actuale de diagnostic. În 20% din cazuri există incidenţă familială

(AD, defect pe cromozomii 19 şi 21). La tineri apare rar (de exem-
plu în cazul sindromului Down). Se caracterizează prin moartea
neuronilor din cortexul cerebral, atrofia circumvoluţiunilor din
cortexul frontal, parietal, porţiunea mediană a lobului temporal,

lărgirea sistemului ventricular. Microscopic se decelează degeneres-
u
cenţa neurofibrilară cu proteină Tau hiperfosforilată care se core-
rb
lează cu deficitul cognitiv şi plăci senile extracelulare cu betaami-
Si
loid. Acetilcholintransferaza necesară sintezei acetilcolinei-Ach este
scăzută în cortexul celor cu Alzheimer (nucleul bazal Meynert fiind
lla
sursa principală de acetilcolină). De asemenea exista şi o scădere a
de
receptorilor serotoninergici.
Factorii de risc pentru boala Alzheimer sunt (Davey, 2016, p 3):
A
¡ Vârsta de peste 65 de ani.
en
¡ Sexul feminin.
¡ Izolare socială
r m
¡ Moştenirea genetică (rude de gradul I).
Ca
¡ Traumatisme cranio-cerebrale
¡ Perturbarea somnului
r.
¡ Prezența altor boli şi influența stilului de viață: boli car-

d
dio-vasculare, hipertensiune arterială, accidente vasculare

v.
cerebrale, sedentarism, hipercolesterolemie, diabet zaharat

ni
şi obezitate apărute la vârstă mijlocie, depresie.

.u
nf
În prezent, în literatura de specialitate se apreciază că evoluţia

Co
bolii este cuprinsă între 2 şi 15 ani, cu o medie de 7 ani (fiind mai

rapidă la tineri). Adesea, diagnosticul este pus cu o întârziere de
ht
2-3 ani.
rig
Debutul este insidios, subtil:

py
¡ Persoana are comportament social normal, activităţile de

rutină şi conversaţia sunt normale, ceea ce îngreunează
Co
diagnosticul.
¡ Ulterior apar greşeli inexplicabile în activitatea cotidiană.
¡ Apar dezorientarea spaţială, tulburări de dispoziţie precum
iritabilitate, apatie.
¡ Scad spontaneitatea şi iniţiativa (renunţă la hobby-uri,

scade interesul pentru conversaţie, activitate socială).
u
¡ E afectată memoria recentă (nu-şi aminteşte nume, anga-
rb
jamente, nu poate memora informaţii noi).
Si
¡ Începe să îşi neglijeze igiena personală, aspectul fizic,
îmbrăcămintea.
lla
de
În stadiile tardive, sunt foarte afectate comportamentul, lim-
bajul, memoria:
A
¡ nu-şi recunoaşte rudele, prietenii;
en
¡ repetă aceeaşi întrebare;
¡ vorbirea e fără fluenţă şi fără spontaneitate;
m
¡ apar disfuncţii corticale: afazie, apraxie, agnozie;
r
Ca
¡ survin iluzii, halucinaţii, paranoia;
¡ e neliniştit noaptea, se rătăceşte prin casă;
r.
¡ nu se mai poate îngriji singur;

d
¡ pot apărea şi crize convulsive.

v.
ni
Semnele neurologice tardive care survin în evoluţie sunt:

.u
¡ semne extrapiramidale;
nf
¡ reflexe osteotendinoase vii;

Co
¡ reflexe cutanate plantare în extensie – rar;

¡ reflexe arhaice de apucare – grassping;
ht
¡ mioclonii.
rig
În final pacientul e decorticat, cu abolirea funcţiilor de per-

py
cepţie, gândire, vorbire, motilitate (este imobil, incontinent şi un

Co
vorbeşte). Decesul are loc prin infecţii intercurente.

Examenele paraclinice pentru diagnostic sunt nespecifice, dar
utile mai ales pentru diagnosticul diferenţial cu formele de demenţă
reversibile. Astfel, pe lângă anamneza minuţioasă, examenul clinic
general, neurologic, psihiatric, neuropsihologic şi analizele uzuale,

vom efectua:
u
¡ Tomografia computerizată (CT) sau rezonanţa magnetică
rb
nucleară (RMN) care arată: atrofie corticală, lărgirea siste-
Si
mului ventricular, leucoaraioză, volumetria hipocampului.
¡ Examinarea PET-CT (Tomografia cu emisie de pozitroni)
lla
care indică metabolism scăzut al glucozei.
de
¡ Electroencefalograma (EEG), care evidenţiză afectare
difuză (diagnostic diferenţial cu PESS – panencefalita
A
sclerozantă subacută şi cu boala Creutzfeldt–Jakob).
en
¡ Dozarea de hormoni tiroidieni, vitamina B12 serică,
m
folaţi, probe toxicologice, RBW, HIV.
¡ Examenul LCR, care pune în evidenţă scăderea amiloidu-
r
Ca
lui şi creşterea proteinelor Tau.
¡ Biopsia cerebrală, în cazuri rare, selecţionate.
d r.
Terapiile farmacologice actuale nu vindecă boala, doar stabi-

v.
lizează simptomatologia. Se utilizează inhibitori de colinesterază

ni
(donepezil, rivastigmina, galantamina) sau antagonişti ai recepto-

.u
rilor NMDA, de tipul memantinei.

nf
Co
4. Rolul asistentului medical în îngrijirea

ht
pacienților cu sindroame demențiale

rig
py
4.1. Orientarea asistentului medical în fața unui pacient

Co
cu tulburări cognitive
Asistenții medicali trebuie să cunoască şi să identifice următoarele

aspecte sesizate la pacienţi:
¡ dificultate în a exercita sarcini cunoscute;

¡ tulburări de limbaj;
u
¡ confuzie temporo-spațială;
rb
¡ discernământ alterat;
Si
¡ probleme în gândirea abstractă;
¡ rătăcirea obiectelor;
lla
¡ aspect, personalitate, comportament, dispoziție – modificate;
de
¡ pierderea inițiativei;
¡ pierderi de memorie ce afectează activitățile cotidiene;
A
¡ programări frecvente pentru că pacientul încurcă zilele de
en
consult;
¡
¡
m
povesteşte puțin şi vag istoricul medical;
întrebări şi istorisiri repetitive;
r
Ca
¡ complianță scăzută la tratament şi instrucțiuni;
¡ dificultate în a-şi găsi cuvintele;
r.
¡ interacțiuni sociale reduse;

d
modificări subacute ale stării de sănătate fără o explicație

v.
¡
certă şi vizite dese la camera de gardă;
ni
pierdere în greutate;
.u
¡
semnul întoarcerii capului (pacientul întoarce capul
nf
¡
¡ spre îngrijitorul său pentru a primi un răspuns pe care nu
Co
poate să-l dea singur);

¡ accidente rutiere.
ht
rig
4.2. Dezvoltarea abilităţilor de comunicare

py
Co
Dacă în general comunicarea între pacient şi asistentul medical

este un aspect deloc de neglijat, în cazul sindroamelor demenţiale
ea devine esenţială (Tilly & Reed, 2009, p 7). Astfel, sunt necesare
aptitudini verbale, non-verbale şi emoţionale, precum şi cunoştinţe
temeinice, pentru a interacţiona cu pacienţii şi a afla totul despre

ei. O bună comunicare presupune mai multe aspecte:
u
¡ poziționarea la acelaşi nivel cu pacientul faţă în faţă pentru
rb
a păstra permanent contactul vizual cu acesta;
Si
¡ evitarea unui ton înalt al vocii;
¡ empatizarea cu pacientul;
lla
¡ folosirea numelui mic al bolnavului, sau diminutivul folo-
de
sit de membrii familiei, pentru a creea un mediu familiar
şi o mai bună colaborare din partea pacientului;
A
¡ identificarea stilului personal şi a preferințelor de comuni-
en
care ale pacientului;
m
¡ alocarea unui timp suficient pentru bolnav;
¡ formularea unor întrebări cu răspuns de tipul „da/nu“
r
Ca
şi cu sugerarea mai multor variante de răspuns; evitarea
întrebărilor cu răspuns deschis, care ar putea să pună paci-
r.
entul în dificultate;
d
¡ repetarea şi reformularea frazelor, sugerarea cuvintelor

v.
atunci când pacientul se străduieşte să şi le găsească;

ni
¡ comunicarea fiecărei acțiuni, activităţi ce urmează a fi

.u
făcută;
nf
¡ folosirea de nume proprii şi substantive;

Co
¡ recunoaşterea limbajului non-verbal, ca încercare de a

comunica (mişcările ochilor, ridicarea colțurilor gurii,
ht
apariția lacrimilor etc.).

rig
py
Folosind aceste modalităţi de comunicare, asistentul medical

poate testa funcţiile cognitive:
Co
1. Conştienţa:
¡ Pentru ce sunteți internat?
¡ Ce boală aveți?
¡ Când a început?
2. Orientarea:
¡ Unde vă aflați acum?
u
¡ Nume, adresă, ocupaţie?
rb
¡ Cum ați ajuns aici?
Si
¡ Unde este baia?
¡ Ce zi este astăzi, ce lună, ce an?
lla
¡ Sunteți la parter sau la etaj?
de
3. Memoria (înregistrarea, fixarea şi reţinerea, recunoaşterea,
reproducerea):
A
A – memoria îndepărtată (adică reproducerea unor
en
informaţii despre lucruri petrecute cu luni/ani în
urmă):
m
¡ Spuneți numele copiilor, data naşterii?
r
Ca
¡ Când s-au căsătorit?
¡ Ce slujbe ai avut?
r.
B – memoria recentă (adică memoria evenimentelor

d
petrecute în urmă cu minute, ore, zile):

v.
¡ Cum v-ați îmbolnăvit?

ni
¡ Ce ați mâncat la micul dejun?

.u
¡ Care este numele doctorului?

nf
¡ Ce ştiri ați auzit ieri?

Co
¡ Minitest rapid: îi numiţi 3 obiecte uzuale sau o

adresă şi îi cereţi după 2-5 minute să le reproducă.
ht
C – memoria imediată (adică memoria informaţiilor

rig
primite de câteva secunde – memorie care e relativ

py
nemodificată în demenţe şi amnezii):

¡ Minitest rapid: îi spuneţi pacientului un şir de
Co
cifre/numere (maxim 7), rostite la un interval de

1/2 secunde şi îi cereţi să le reproducă în câteva
secunde (există şi varianta să le spună după
câteva minute).
D – memorizarea (învăţarea):

¡ Minitest rapid 1: îi spuneţi date simple (numele
u
doctorului, ora, zona, nişte obiecte etc.) şi îi
rb
cereţi să le reproducă imediat.
Si
¡ Minitest rapid 2: îi cereţi să spună 10 animale,
10 flori, 10 fructe etc.
lla
4. Atenţia (când luaţi decizia să aplicaţi următoarele mini-
de
teste, evaluaţi înainte dacă background-ul personal şi
ocupaţional al pacientului arată că în mod normal
A
acesta ar trebui să stăpânească operaţiile de adunare şi
en
scădere):
m
¡ Minitest rapid 1: îi cereţi să numere crescător până
la 100 (necesită şi o memorie bună). În funcţie de
r
Ca
cazul concret, puteţi să variaţi dificultatea minites-
tului astfel: să numere din 7 în 7, sau din 4 în 4
r.
(ambele au dificultate mai mare), din 5 în 5, sau

d
din 2 în 2 (ambele au dificultate mai mica), sau din

v.
1 în 1 (dificultatea minimă).
ni
¡ Minitest rapid 2 (are un grad mai mare de dificul-

.u
tate decât minitestul 1): îi cereţi să numere des-

nf
crescător de la 100 înapoi. Și aici puteţi să variaţi

Co
dificultatea, pe modelul de la minitestul 1.

5. Percepţia:
ht
¡ Îi adresaţi întrebări despre lucruri/aspecte existente

rig
în mediul imediat înconjurător în care vă aflaţi şi

py
pe care, în mod normal, ar fi fost de aşteptat sau e

de aşteptat să le perceapă.
Co
6. Limbajul:
¡ Afazia expresivă/receptivă: urmăriţi dacă e prezentă.
¡ Grafia: îi cereţi să scrie o propoziţie.
¡ Lexia: îi cereţi să citească un text.
7. Vederea tridimensională:
¡ Îi cereţi să copieze un desen (stea cu 5 colţuri, cub).
u
¡ Verificaţi dacă e instalată apraxia constructivă
rb
(agnozie vizualo-spaţială).
Si
¡ Verificaţi dacă recunoaşte după faţă persoane pe
care ar trebui să le recunoască.
lla
8. Dispoziţia şi personalitatea:
de
¡ Evaluaţi aspectul pacientului, dispoziţia sa, conţi-
nutul conversaţiei, viteza mişcărilor etc.
A
¡ Evaluaţi limbajul, expresia feţei, gestica, postura
en
(euforie, abulie, dezinhibiţie).
9. Gândirea:
m
¡ Minitest rapid 1: îi cereţi să spună deosebirile din-
r
Ca
tre un cal şi un căţel, sau dintre un măr şi o porto-
cală etc.
r.
¡ Minitest rapid 2: îi cereţi să analizeze conţinutul

d
unor proverbe.
v.
ni
Desigur că toate aceste întrebări trebuie să țină seama şi de

.u
educație, de studii, de preocupări, fiind necesar, deci, să le adaptaţi

nf
la situaţia concretă a pacientului din faţa dumneavoastră.

Co
ht
4.3. Îngrijirea efectivă a pacientului cu

rig
sindrom demențial
py
Co
Aşa cum argumentam şi în introducere, asistenții medicali au un

rol foarte important în îngrijirile acordate pacienţilor cu sindrom
demenţial. În acest subcapitol final întărim cele deja spuse, exem-
plificând cu recomandări concrete privind activitatea asistenţilor
medicali în relaţia cu această categorie de pacienţi, formulate de

Institutul Naţional pentru Excelenţă în Sănătate şi Îngrijiri din
u
Marea Britanie (NICE, 2006) şi de Asociaţia Nurselor Acreditate
rb
din Ontario – Canada (Registered Nurses’ Association of Ontario,
Si
2016).
¡ Luaţi măsurile adecvate pentru organizarea mediului ime-
lla
diat înconjurător al pacientului, privind:
de
– Iluminarea adecvată.
– Existenţa semnalizărilor potrivite şi funcţionalitatea
A
lor (pentru baie, soneria de alarmă etc.).
en
– Existența unui ceas.
m
– Existența unui calendar vizibil (util pentru orienta-
rea temporală a pacientului).
r
Ca
¡ Evitaţi efectuarea de schimbări care nu sunt necesare în
aranjarea salonului.
r.
– Pacientul se adaptează foarte greu sau deloc atunci

d
când schimbă mediul familiar de acasă cu cel de

v.
spital, iar aceasta maladaptare se traduce în agitaţie

ni
psiho-motorie, chiar şi cu elemente psihotice.

.u
¡ Urmăriţi asigurarea şi desfăşurarea de activități stimulante

nf
cognitiv şi cu potenţial terapeutic pentru pacient:

Co
– Pacientul să îşi desfăşoare activitățile sale personale

necesare şi pe cele programate.
ht
– Să existe un fundal cât mai familiar şi stimulativ,

rig
care să permită rememorarea amintirilor.

py
– Pacientul să primească vizite din partea familiei şi

prietenilor.
Co
– Trebuie evitate atât izolarea sau deprivarea senzori-

ală, cât şi stimularea senzorială excesivă.
¡ Asiguraţi condițiile necesare pentru funcţiile senzoriale ale
pacientului:
– Verificaţi dacă pacientul are tulburări de vedere,

dacă are recomandare de ochelari şi, atunci când o
u
are, dacă poartă ochelarii.
rb
– Verificaţi dacă pacientul are tulburări de auz, dacă
Si
are nevoie de proteza auditivă, şi, atunci când are
recomandare de proteză auditivă, asiguraţi-vă că o
lla
foloseşte.
de
– Asigurați un nivel optim de iluminare, necesar pen-
tru a vedea fără efort.
A
– Rezolvați cauzele reversibile ce duc la apariția unor
en
tulburări ale funcţiilor senzoriale (exemplu: dopuri
¡
de ceară în urechi).
m
Monitorizați nutriția, nivelul de hidratare şi funcțiile uri-
r
Ca
nară şi digestivă.
– Asigurați-vă că metoda de hrănire este adaptată dan-
r.
turii pacientului.
d
– Asigurați un aport optim de nutrienți şi de glucoză.

v.
– Acordați o atenție deosebită acelor pacienți care au

ni
un risc crescut de deshidratare (cei care iau diure-

.u
tice, cei care au diaree, pneumonii, infecții de tract

nf
urinar etc.).
Co
– Faceți screening pentru infecții urinare şi tratați-le.

– Evitați utilizarea nejustificată a unui cateter urinar
ht
şi îndepărtați cateterele vechi.

rig
– Preveniți dezechilibrele hidroelectrolitice: asi-

py
gurați un aport adecvat de lichide; luați în con-

siderare administrarea de lichide per oral sau
Co
intravenos, dacă este necesar; urmăriţi şi reechi-

librați nivelele plasmatice de sodiu, potasiu şi
glucoză.
¡ Identificați şi manageriați cauzele tratabile de anemie.
¡ Optimizați oxigenarea şi monitorizați nivelele de saturație

în oxigen.
u
¡ Evaluați, monitorizați şi controlați depresia şi durerea.
rb
¡ Promovați un somn de bună calitate.
Si
– Folosiți metode non-farmacologice de îmbunătățire
a calității somnului.
lla
– Evitați îngrijirea bolnavului şi aplicarea procedurilor
de
medicale în timpul orelor de somn şi programați
orele de consult astfel încât să interferați cât mai
A
puțin cu somnul pacientului.
en
– Reduceți zgomotele şi lumina la minimum pe
¡
m
durata somnului pacientului
Încurajați mobilitatea pacientului:
r
Ca
– Îndemnaţi-l să se deplaseze (mersul, deplasarea din
pat, exerciţii fizice minime, activități de igienă per-
r.
sonală etc.).
d
– Folosiți cât mai puține dispozitive medicale ce pot

v.
reduce mobilitatea pacientului (linii venoase, cate-

ni
tere etc.).
.u
– Puneți la îndemână dispozitive ajutătoare pentru

nf
mers, dacă este nevoie.

Co
¡ Țineți cont de prospectele medicamentelor în cazul paci-

enților care iau medicamente multe ce pot interfera între
ht
ele.
rig
¡ Terapia ocupațională şi cea cognitivă sunt necesare.

py
Toate aceste aspecte, trebuiesc cunoscute şi aplicate de către

Co
asistenții medicali, pentru a asigura o îngrijire de calitate acestor

pacienți cu nevoi speciale.
Bibliografie
u
Alzheimer’s Disease International. (2016). World Alzheimer Report
rb
2016 – Improving healthcare for people living with dementia.
Si
Accesat la 20.06.2017, la adresa https://www.alz.co.uk/research/
lla
WorldAlzheimerReport2016.pdf.
Alzheimer’s Society. (2005). Non-pharmacological therapies for the tre-
de
atment of behaviouralsymptoms for people with dementia. Accesat
A
la 20.06.2017, la adresa: https://www.alzheimers.org.uk/download/
en
downloads/id/ 271/non-harmacological_therapies_for_the_treat-
ment_of_behavioural_symptoms_in_people_with_dementia.pdf
m
Băjenaru, O. (2010). Ghiduri de diagnostic şi tratament în neurologie.
r
Bucureşti: Editura Amaltea.
Ca
Davey, DA (2016). Alzheimer’s Disease, Cerebrovascular Disease

r.
and Dementia: Pathology, Risk Factors and Prevention;

d
A Comprehensive Approach, Journal Of Neurology And

v.
Neuroscience, Vol.7 No.3:97

ni
NICE – National Institute for Health and Care. (2006). Dementia:

.u
supporting people with dementia and their carers in health

nf
and social care. Accesat la 23.06.2017, la adresa: https://www.

Co
nice.org.uk/guidance/cg42/resources/dementia-supporting-pe-
ople-with-dementia-and-their-carers-in-health-and-social-ca-
ht
re-pdf-975443665093.
rig
Registered Nurses’ Association of Ontario. (2016). Delirium, Dementia,

and Depression in Older Adults: Assessment and Care. Accesat la
py
29.06.2017, la adresa: http://rnao.ca/sites/rnao-ca/files/DDD_

Co
BPG.pdf.
Sîrbu, C.-A. (2016). Întrebări la începutul călătoriei. În Sîrbu C.-A.
(coord.). Vademecum în cariera medicală. Bucureşti: Editura
Universitară.
Sorbi, S., Hort, J., Erkinjuntti, T., Fladby, T., Gainotti, G., Gurvit, H.
… Scheltens. (2012). EFNS-ENS Guidelines on the diagnosis
u
and management of disorders associated with dementia. Accesat la
rb
21.06.2017 la adresa: https://www.ean.org/fileadmin/user_upload/
Si
CME_articles/CME_article_2012_September.pdf
Tilly, J. & Reed, P. (2009). Dementia Care Practice Recommendations
lla
for Assisted Living Residences and Nursing Homes. Accesat la
de
23.06.2017, la adresa: https://www.alz.org/national/documents/
brochure_DCPRphases1n2.pdf.
A
en
r m
Ca
d r.
v.
ni
.u
nf
Co
ht
rig
py
Co
boala Parkinson
u
rb
Si
iuliana Mihaela PetraChe,
lla
de
A
1. Introducere
en
m
Boala Parkinson a fost descrisă în anul 1817 de către medicul
r
Ca
englez James Parkinson în lucrarea „Shaking Palsy“ (paralizia agi-
tată), iar ziua lui de naştere (11 aprilie) a fost declarată simbolic
r.
Ziua mondială de luptă împotriva bolii Parkinson. Conform date-

d
lor furnizate de Parkinson’s Disease Foundation (Parkinson’s Disease

v.
Foundation – PDF, f.d., Who has Parkinson’s), numărul celor cu

ni
această afecțiune la nivel mondial este de aproximativ 10 milioane.

.u
În fiecare an în SUA 60.000 de persoane sunt diagnosticate cu

nf
boala Parkinson, acest număr fiind egal cu cel al pacienților cu

Co
scleroză multiplă, boala neuronului motor şi distrofii musculare,

împreună. Totuşi, din motive diverse, câteva mii de bolnavi cu
ht
boala Parkinson rămân fără diagnostic. Tot în SUA (PDF, f.d.,

rig
What does Parkinson’s Coast), costurile anuale aferente (directe şi

indirecte) sunt estimate la aproape 25 de miliarde de dolari. Costul
py
anual per pacient este de 2.500 de dolari pentru tratamentul medi-

Co
camentos şi de 100.000 de dolari pentru cel chirurgical. Referitor

la persoanele afectate la noi în ţară, fără a putea cita un număr
exact şi cert în acest moment, se vehiculează o aproximare la cca
72.000 de persoane cu boala Parkinson.
Asistenții medicali au un rol vital în îngrijirea profesionistă

a acestor pacienți. Supracalificarea lor în managementul maladiei
u
Parkinson ar fi nu numai utilă, dar şi necesară, aducând economii
rb
pe termen lung în sănătate (Cohen et al., 2016). Ei ar trebui să aibă
Si
cunoştințe solide, abilități şi experiență pentru îngrijirea acestei
boli. Un pacient foarte bine îngrijit este unul care beneficiază de
lla
asistența unui profesionist expert în acest domeniu şi care activează
de
doar în acest sector. Asistenții profesionişti supraveghează corecti-
tudinea administrării medicației, învață pacienții cum să trăiască
A
cu propria boală, le asigură managementul simptomelor şi al reac-
en
țiilor adverse, planifică şi urmăresc vizitele la medic. De asemenea,
m
îndrumă şi colaborează cu kinetoterapeuţii, cu fizioterapeuții şi cu
ceilalți membrii ai echipei multidisciplinare, pentru creşterea cali-
r
Ca
tății vieții pacienților. Rolul lor a devenit şi mai complex odată cu
diversificarea modalităților de tratament minim invaziv, aşa cum
r.
vom vedea în cele ce urmează. După lectura acestui capitol, veți

d
înțelege uşor importanța specializării asistenților medicali pentru

v.
îngrijirea bolnavilor cu afectarea motilității, în cadrul unor boli

ni
neurodegenerative, precum maladia Parkinson.

.u
nf
Co
2. Aspecte generale
ht
Aşa cum am amintit deja, boala Parkinson este una neurodegenera-

rig
tivă, progresivă, multifocală, multisistemică, produsă prin alterarea:

¡ sinapselor dopaminergice;
py
¡ sinapselor non-dopaminergice (colinergice, adrenergice,

Co
5-hidroxitriptaminergice) ;
¡ sistemului nervos vegetativ;
¡ altor structuri: tractul gastro-intestinal, cord, celulele
sangvine, vezica urinară, piele, glandele suprarenale.
Îngrijirea pacienților cu boala Parkinson 185
Boala debutează cu ani de zile înainte de apariția simptomatolo-

giei, iar viteza de progresie variază de la un pacient la altul. Prevalenţa
u
bolii este de 0,3 % în SUA. Se aproximează că 4-5% dintre persoa-
rb
nele cu vârsta peste 84 de ani au boală Parkinson. Incidenţa este mai
Si
mare la bărbaţi decât la femei, vârsta medie de debut fiind decada
a şasea pentru cazurile sporadice. Cazurile genetice reprezintă 10%
lla
din total, apar prin mutaţii la nivelul genelor Park, vârsta medie de
de
debut fiind mult mai mică.
Dintre factorii de risc amintim:
A
¡ vârsta înaintată;
en
¡ toxice: pesticide, ierbicide, mangan, solvenţi, MPTT
m
(1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine), CO2;
¡ medicamente: antipsihotice, antiemetice, litiu, droguri,
r
Ca
valproat, blocanţi ai canalelor de Ca;
¡ mediul rural;
r.
¡ susceptibilitatea genetică.
d
v.
Simptomatologia bolii este polimorfă, afectând calitatea vieţii

ni
pacienţilor (Munhoz, Moro, Silveira-Moriyama & Teive, 2015). Se

.u
caracterizează prin două categorii de simptome:

nf
Co
Simptome motorii:
¡ tremor;
ht
¡ bradikinezie;
rig
¡ hipokinezie, akinezie;
¡ rigiditate musculară;
py
¡ postura în flexie;
Co
¡ fenomene de blocaj motor.
Simptome non-motorii:
¡ neuropsihiatrice (depresie, anxietate, disfuncţii cognitive,
psihoză);
¡ sindromul picioarelor neliniştite;

¡ tulburări ale somnului;
u
¡ disfuncţii vegetative (hipotensiune ortostatică, hiperhi-
rb
droză, disfuncţii sexuale, constipaţie);
Si
¡ simptome senzitive (hipoosmia – diminuarea mirosului,
dureri, parestezii);
lla
¡ altele: dermatită seboreică, scădere ponderală, fatigabili-
de
tate, tulburări de vedere.
A
Semne şi simptome asemănătoare bolii Parkinson primare
en
apar şi în parkinsonism. De altfel, criteriile de diagnostic pentru
parkinsonism şi boala Parkinson au fost reevaluate şi publicate în
m
2015 (Postuma et. al., 2015). Parkinsonismul apare în boli precum:
r
Ca
¡ Parkinson-plus: atrofia multisistemică, degenerescenta
cortico-bazală, paralizia supranucleară progresivă, boala
r.
difuză cu corpi Lewy, sindromul Shy-Drager, degeneres-

d
cenţa strio-nigrică, atrofia olivo-ponto-cerebeloasă;

v.
¡ infecţii ale SNC: encefalite, infecţie cu HIV, prioni,

ni
panencefalita sclerozantă subacută;

.u
¡ afecţiuni vasculare cerebrale;

nf
¡ demenţe de diferite tipuri (inclusiv cea pugilistică).

Co
În continuare vom detalia simptomele frecvente pentru a putea fi

ht
identificate şi manageriate mai uşor de către asistenții medicali.

rig
Tremorul este prezent la 70% dintre pacienţi. Este frecvent

asimetric, localizat distal, mai ales la nivelul membrelor superioare.
py
Se manifestă predominant în repaus, (mişcare ce imită număra-

Co
tul banilor) şi se atenuează până la dispariţie în timpul mişcărilor

voluntare. Poate fi întâlnit şi la nivelul membrelor inferioare, aces-
tea executând o mişcare similară pedalării. Alteori afectează man-
dibula, buzele şi limba.
Rigiditatea musculară se referă la creşterea tonusului mus-

cular. Este constantă pe parcursul mişcării pasive imprimate de
u
examinator. Deseori apare fenomenul de blocaj motor sau freezing
rb
care este tradus prin incapacitatea pacientului de a iniţia o mişcare
Si
activă, de exemplu la iniţierea sau modificarea direcţiei de mers.
Mersul în cadență, cu numărarea paşilor sau punerea unui obstacol
lla
(piciorul însoțitorului sau mânerul bastonului răsturnat) rezolvă
de
blocajul în timpul mersului, de cele mai multe ori. Uneori pacien-
tul este incapabil să deschidă ochii. De obicei durerile induse de
A
rigiditatea accentuată (care uneori maschează tremorul) orientează
en
pacientul către secţia de neurochirurgie cu suspiciunea de hernie
m
de disc lombară, cervicală, sau către reumatologie.
Bradikinezia se traduce prin viteză şi amplitudine mică cu
r
Ca
dificultatea iniţierii şi efectuării unor activităţi motorii (aspect de
mişcări lente). Pacientul nu poate efectua rapid mişcările alterna-
r.
tive. Faciesul este inexpresiv, clipitul rar, mimica săracă. Dispare

d
balansul membrelor superioare în timpul mersului.

v.
Postura este în flexie, dată de cifoza coloanei vertebrale tora-

ni
cale. Capul şi trunchiul sunt aplecate înainte, antebraţele, coapsele

.u
şi genunchii sunt uşor în flexie. Toate acestea duc la o postură anor-

nf
mală, specifică, în „semn de întrebare“, care determină instabilitate

Co
posturală cu risc de cădere.

Vorbirea este răguşită, disfonică, monotonă, uneori neinteligi-
ht
bilă. Apar probleme în articularea cuvintelor, vocea scade în inten-

rig
sitate. Scrisul se modifică pe măsură ce boala avansează, devenind

py
mic, tremurat, ilizibil.

Din cauza simptomatologiei polimorfe, pacienţii se prezintă
Co
tardiv la medicul neurolog.

Tratamentul nu poate să prevină şi nici să stopeze boala. Poate
fi medical, chirurgical şi cu suport pe linia reabilitării kinetotera-
peutice. Schemele medicamentoase sunt complexe, în funcţie de
răspunsul fiecărui individ şi de stadiul evolutiv al bolii. Tratamentul

conservator constă în medicaţie dopaminergică şi non-dopaminer-
u
gică (Connolly & Lang, 2014).
rb
Si
Medicaţia dopaminergică
lla
de
¡ Levodopa este medicamentul cel mai cunoscut, cu efici-
enţa cea mai mare în tratamentul bolii Parkinson. Este un
A
precursor de dopamină care străbate bariera hematoence-
en
falică şi ajunge în creier. Se mai asociază cu carbidopa sau
r m
benserazidă, medicamente care previn metabolizarea peri-
ferică a levodopei, scăzând astfel efectele adverse şi facili-
Ca
tând o cantitate mai mare de dopamină la nivelul sistemu-

lui nervos central. În acest mod se suplineşte dopamina
r.
care era eliberată de neuronii dopaminergici din substanţa

d
v.
neagră şi nu numai. Pe măsură ce boală avansează, efectele

ni
levodopei diminuă şi apar complicaţiile motorii ale trata-

.u
mentului (fluctuaţii motorii). De aceea, consensul actual

nf
este de a amâna introducerea levodopei în tratament, mai

ales la pacienţii tineri, utilizând alte clase de medicamente,
Co
cel puţin în primii ani de evoluţie a bolii.

ht
Medicamentele utilizate în ţară sunt: Levodopa/

Carbidopa, Isicom, Sinemet, Zimox. Madoparul care era
rig
singurul preparat cu Levodopa şi Benserazida nu mai este

py
în prezent pe piaţa din România.

Terapia minim invazivă prin administrarea directă la
Co
nivelul intestinului subţire a Duodopei (un gel care con-

ţine L-Dopa şi Carbidopa), urmăreşte evitarea degradă-
rii gastrice a medicaţiei. Această variantă de terapie este
indicată la pacienţii cu stadii avansate ale bolii care au
perioade lungi cu simptome supărătoare, chiar dacă au

primit terapie orală optimă. Se administrează continuu
u
în cursul zilei, iar cu unele excepţii şi noaptea, utili-
rb
zând o sondă enterală. Sistemul duodopa este alcătuit
Si
din pompa, caseta cu gel, tubulatura externă, tubula-
tura internă şi miniconducte de legătură. Duodopa este
lla
introdusă controlat din casetă, prin tubulatura internă.
de
Recomandarea, instruirea pacientului, montarea şi supra-
vegherea acestui sistem presupun existenţa unei echipe
A
ample: neurolog, psiholog, chirurg, gastroenterolog şi
en
asistent medical experimentat.
¡
m
Agoniştii dopaminei au efecte asemănătoare cu levodopa.
Ei pot determina tulburări de control al impulsurilor, cum
r
Ca
ar fi dependenţa de jocuri de noroc, bulimie, hipersexuali-
tate. Dacă simptomele sunt evidente, se apelează la redu-
r.
cerea dozelor sau chiar la întreruperea lor. Întreruperea tre-

d
buie să fie treptată pentru a nu apărea sevrajul la agonişti.

v.
El se caracterizeză prin: anxietate, disforie, depresie, agi-

ni
taţie, ideație autolitică, fatigabilitate, hipotensiune orto-

.u
statică, greață, vărsături etc. Acestea pot fi total reversibile

nf
sau pot fi trenante luni sau ani, uneori făcând imposibilă

Co
întreruperea agoniştilor (Nirenberg, 2013). Se utilizează

pramipexolul, ropinirolul, rotigotina, apomorfina.
ht
Pentru creşterea eficienţei tratamentului şi înlăturarea flu-

rig
ctuaţiilor motorii s-a încercat stimularea dopaminergică

py
în mod continuu. Astfel a apărut patch-ul (plasture) cu

rotigotină (Neupro a 1mg şi 3 mg/plasture), care se aplică
Co
o dată la 24 de ore. Rotigotina este un agonist dopami-

nergic ce are o structură chimică asemănătoare dopami-
nei. Nu se poate administra oral deoarece se metaboli-
zează gastrointestinal. Doza de iniţiere este de 2 mg. Este
recomandată în stadiile incipiente din boala Parkinson.

Acest tip de tratament asigură o stimulare dopaminergică
u
în mod continuu şi constant timp de 24 de ore. La aplica-
rb
rea noului plasture se îndepărtează cel vechi şi se schimbă
Si
zona aplicării.
¡ Apomorfina este un agonist dopaminergic neselectiv.
lla
Acţionează atât pe receptorii D1, cât şi pe D2. Denumirea
de
comercială este Dacepton 10 mg/ml şi are autorizaţie de
punere pe piaţa în România din 2011, dar nu se utilizează
A
încă. Se injectează în ţesutul subcutanat din zona abdomi-
en
nală atunci când pacientul are perioade simptomatice frec-
m
vente, de durată mare şi nu mai răspunde la medicaţia cla-
sică. Apomorfina se administrează cu ajutorul unei pompe
r
Ca
portabile de mici dimensiuni. Acest tip de administrare
continuă permite reducerea frecvenţei şi a duratei perioa-
r.
delor cu simptomatologie activă, ajutând foarte mult la

d
îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului. Se administrează

v.
o serie de injecţii subcutanate la un interval de circa 45 de

ni
minute, în doze crescânde, pentru a se stabili doza ideală

.u
pentru fiecare pacient.

nf
¡ Inhibitorii de monoaminoxidază-B (IMAO-B): sele-

Co
gilina (Selegos, Jumex), rasagilina (Azilect, Hiperavia,

Rasagilina).
ht
¡ Inhibitori de catecol-o-metil transferază (COMT):

rig
Entacapone, Comtan.
py
Co
Medicaţia non-dopaminergică
Anticolinergicele sunt grupele farmaceutice care se asociază

pacienţilor tineri cu forme predominant tremorigene.
Tratamentul chirurgical – stimularea cerebrală profundă –

este o tehnică pusă în aplicare încă din 1980. Anumite zone ale cre-
u
ierului, precis localizate, sunt stimulate prin curent electric. Sistemul
rb
este asemănător unui pace-maker cardiac, iar aparatul este plasat sub
Si
clavicula. Acest tip de intervenţie necesită o evaluare amănunţită a
pacientului. Echipa medicală este compusă din neurolog, psiholog,
lla
chirurg şi asistent medical. Stimulatoarele cerebrale profunde pot
de
îmbunătăţi funcţia motorie şi reduc medicaţia necesară.
A
en
Terapia simptomelor non-motorii
r m
În acord cu experienţa noastră clinică şi cu datele menţionate
Ca
de diverşii autori care au abordat aceste aspecte (Kelberman &

Vazey, 2016; Lee & Koh, 2015) menţionăm următoarele:
r.
¡ În cazul halucinaţiilor vizuale pentru care nu s-a găsit o

d
v.
altă explicaţie, se reduce cantitativ ultimul medicament

ni
adăugat (agonist dopaminergic sau L-dopa). Se va efec-

.u
tua modificarea unui singur medicament, treptat, lăsând

nf
timp pentru evaluarea răspunsului clinic pentru cel puţin

1-2 zile. Medicamentele care provoacă cel mai frecvent
Co
halucinaţii sunt: inhibitorii MAO, urmaţi de agoniştii

ht
dopaminergici, inhibitorii COMT (Entacapone) şi medi-

camentele pe bază de L-DOPA.
rig
¡ Pentru greaţă şi vărsături este indicat Motilium

py
(Domperidona) sub formă de tablete (10 mg), granule

efervescente (10 mg), supozitoare (10 mg; 30 mg; 60 mg),
Co
suspensie orală (1 mg/ml), cu precauţie la pacienţii cu

afecţiuni cardiovasculare.
¡ Pentru pacienţii cu psihoze (halucinaţii vizuale, mai rar
auditive) se utilizează Clozapina (Leponex cp. de 25 şi
100 mg) şi Quetiapina (Seroquel, Quetiapina), începând

cu doze mici de 25-50 mg/zi şi crescând progresiv, fiind
u
atenţi la reacţiile adverse. Inhibitorii de colinesterază
rb
(Rivastigmina şi Donepezilul) pot fi utili.
Si
¡ Depresia în cadrul bolii Parkinson se tratează cu anti-
depresive triciclice dacă pacientul nu prezintă patologie
lla
cardiacă sau cu selectivi de recaptare a serotoninei, fără a-i
de
asocia cu IMAO-B.
¡ Demenţa asociată bolii Parkinson beneficiază de tratament
A
cu inhibitori de colinesteraza (Rivastigmina) sau terapie de
en
linia a doua (Donepezil sau Galantamina). Se elimină medi-
m
caţia care poate determina declin cognitiv (benzodiazepine,
anticolinergice, antidepresive triciclice, amantadina).
r
Ca
¡ Tulburările somnului (mai ales ale fazei REM) se ame-
liorează cu Clonazepam (Clonotril) 0,5-1 mg seara, îna-
r.
inte de culcare, pentru pacienţii cu insomnie. Dacă pe

d
timpul zilei apare o stare de somnolenţă marcată, apelăm

v.
la medicaţie vigilizantă precum Modafinil (Aspendos)

ni
100-200 mg în prima parte a zilei.

.u
nf
Există în prezent 2 tipuri principale de scale de evaluare: una

Co
cu măsurători cantitative UPDRS (Unified Parkinson Disease

Rating Scale V – Scala Unificată de Evaluare a Stadiului Bolii
ht
Parkinson), şi una mai simplă, de evaluare globală funcţională a

rig
gradului de severitate al bolii, Scala Hoehn & Yahr, cu 5 stadii:

py
Stadiul 1 – semne unilaterale, fără handicap.

Stadiul 2- simptome bilaterale dar cu predominanţă unilate-
Co
rală, cu un oarecare handicap, însă nu sunt afectate pos-

tura, mersul, echilibrul.
Stadiul 3 – atingere bilaterală, cu o anumită instabilitate pos-
turală, bolnavul fiind independent.
Stadiul 4 – afectare severă şi pierderea parţială a autonomiei.

Stadiul 5 – imobilizare în scaunul cu rotile sau la pat.
u
rb
Si
3. Rolul asistenților medicali în îngrijirea
lla
pacienţilor cu boala Parkinson
de
A
3.1. Obținerea istoricului medical al pacienților
en
Întrebările la care asistentul medical trebuie să caute răspunsuri
m
şi rezolvări în procesul de îngrijire vizează (de Siqueira Tosin,
r
Ca
Campos, de Andrade, de Oliveira, & Santana, 2016):
¡ Capacitatea cognitivă şi afectivă. Dacă acestea sunt afec-
r.
tate, se va apela la un aparținător pentru a lămuri aspectele

d
următoare:
v.
¡ Alte afecţiuni medicale cu care este diagnosticat.

ni
¡ Debutul bolii.
.u
¡ Schema medicaţiei actuale.

nf
¡ Aderenţa la tratament: Câte medicamente ia zilnic? Sub

Co
ce formă? Când apare efectul şi cât durează? Are fluctuaţii

motorii de tipul wearing-off (sfârşit de doză)? Are peri-
ht
oade on/off (cât timp)? Are diskinezii, reacţii adverse (la

rig
ce medicament şi care sunt)? Ia medicaţia înainte sau după

masă? Păstrează decubitul în şezut sau se plimbă 45 minute
py
după ce a luat tratamentul? Uită să îşi ia medicaţia? A spus

Co
medicului dacă şi-a oprit/redus medicaţia vreodată, pentru

cât timp şi de ce, şi care au fost urmările asupra simptoma-
tologiei? Există cineva responsabil cu administrarea medi-
caţiei? Îşi poate procura medicamentele? Schema actuală
îi afectează calitatea vieţii? Consumul de proteine e redus?

Ia suplimente cu vitamina B6?
u
¡ Despre alimentaţie şi simptomele sistemului digestiv:
rb
Este deglutiţia conservată atât pentru lichide cât şi pentru
Si
solide? Se poate alimenta singur? Poate bea singur? Necesită
modificarea consistenţei hranei? Care sunt obiceiurile ali-
lla
mentare? Prezintă salivaţie abundentă, balonări, eructa-
de
ţii? Tranzitul este încetinit sau accelerat? Prezintă incon-
tinenţă fecală? Care este frecvenţa scaunelor şi aspectul
A
lor? Utilizează laxative sau clisme evacuatorii? Are nevoie
en
de ajutor pentru mersul la toaletă şi/sau pentru defecaţie?
¡
m
Problemele cu scaunul interferă cu calitatea vieţii?
Despre problemele urinare: Are acuze sau simptome pre-
r
Ca
zente? Erau preexistente diagnosticului de boalăa Parkinson
sau nu (când au debutat)? Întrebări referitoare la: naşteri
r.
normale, cezariene, antecedente renale, vezicale, genitale,

d
micţiuni imperioase sau cu dificultate, durere, usturimi,

v.
nicturie, modificarea presiunii, culorii (inhibitorii COMT

ni
colorează portocaliu urina), enurezis, senzaţia de urinare

.u
incompletă, cateterizare intermitentă, sonda urinară per-

nf
manentă, disfuncţii sexuale, cantitatea de lichide ingerată

Co
zilnic, dacă are nevoie de ajutor pentru deplasare la baie,

căderi frecvente, imobilizare totală la pat?
ht
¡ Despre problemele legate de somn: Ce acuze are? Când

rig
au debutat? Urmează un tratament pentru insomnie?

py
Dacă da, este de adormire sau de trezire? Are somnolenţă

diurnă? Este calitatea vieţii pacientului afectată? Dar a
Co
familiei acestuia? Care este durata totală a somnului? Are

rigiditate în timpul nopţii, distonie, nicturie, halucina-
ţii, coşmaruri, sindromul picioarelor neliniştite, dureri,
apnee?
¡ Date despre locuinţa personală: Stă cu chirie? Este insti-

tuţionalizat? Locuieşte la parter sau la etaj (şi în acest caz
u
dacă există balustrada unilateral sau bilateral pentru spri-
rb
jin, sau lift)? Are suport din partea familiei sau a îngrijito-
Si
rului? Sunt necesare modificări la nivelul locuinţei (bucă-
tărie, hol, baie etc.)?
lla
¡ Care este activitatea cotidiană în prezent? Dar înainte
de
de a se îmbolnăvi? Trebuie completată scala lui Schwab
şi England pentru evaluarea activităţilor zilnice (ADL =
A
Activities of Daily Living Scale):
en
100% = complet independent.
dificultatea.
r m
90% = complet independent, începe să conştientizeze
Ca
80% = complet independent, conştient de dificultate
şi de încetinirea mişcărilor.
r.
70% = foarte puțin dependent.

d
60% = un anumit grad de dependenţă.

v.
50% = mai dependent.

ni
40% = foarte dependent.

.u
30% = necesită mult ajutor.

nf
20% = invaliditate severă.

Co
10% = complet invalid.

0% = imobilizat la pat cu funcţii vegetative conservate.
ht
rig
3.2. Managementul medicației

py
Co
Relația de încredere şi colaborare între echipa medicală şi paci-

ent este esențială în creşterea aderenței la tratament, iar rolul asis-
tenților medicali devine foarte important (Shin, Habermann &
Pretzer-Aboff, 2015).
Ei se vor preocupa de medicația pacienților astfel:

¡ La internare se scrie schema de tratament pe care pacienţii
u
o urmează în mod curent acasă.
rb
¡ Pe ea se trec atât medicamentele pentru boala Parkinson,
Si
cât şi pentru alte boli, fiind atenţi la posibilele interacţiuni
medicamentoase.
lla
¡ Dacă farmacia spitalului nu are medicaţia pe care pacien-
de
tul o urmează, va fi anunţat imediat medicul. Acesta va
decide dacă va schimba sau nu medicaţia existentă, sub
A
atentă supraveghere.
en
¡ Trebuie păstrate cu stricteţe orele de administrare ale
m
medicaţiei, fiecare pacient având propria schemă indivi-
dualizată. Orarul bolnavului de multe ori nu se suprapune
r
Ca
cu cel de administrare al medicamentelor curente pe secţia
de neurologie. Studiile arată ca trei din patru pacienţi nu
r.
primesc medicaţia la timp. O oră de întârziere poate duce

d
la creşterea rigidităţii, a tremorului, la dezechilibru, con-

v.
fuzie, agitaţie.
ni
¡ Asistentul medical va testa deglutiţia pacienţilor, iar în

.u
cazul în care se constată prezenţa disfagiei se va evita admi-

nf
nistrarea comprimatelor, acestea fiind înlocuite cu alte

Co
forme (orodispersabile, patch-uri, gel intestinal, injectabil

etc.), totul, însă, numai după informarea medicului curant
ht
şi obţinerea aprobării sale.

rig
¡ Administrarea medicaţiei se va face de către asistentul

py
medical, pentru a avea un control obiectiv asupra tera-

piei (un procent însemnat de pacienţi prezintă tulbu-
Co
rări cognitive şi nu le putem delega lor această sarcină

importantă).
¡ Trebuie o atenţie mare la dozele administrate, pentru evi-
tarea reacţiilor adverse.
¡ Atât asistenţii cât şi pacienţii trebuie să cunoască faptul

ca întreruperea bruscă a oricărui tratament poate com-
u
promite starea generală. De asemenea, introducerea unei
rb
medicaţii noi se va face progresiv sub supraveghere medi-
Si
cală. La fel, şi oprirea medicaţiei se va face treptat. Numai
medicul este acela care va efectua eventuale modificări ale
lla
medicaţiei.
de
¡ Pacientul va fi instruit să completeze un jurnal pe 24
ore, privind perioadele cu simptomatologie activă (off )
A
şi simptomatologie absentă (on), pentru un control tera-
en
peutic cât mai bun. Dacă pacientul nu are discernământ
¡
m
asistentul medical va face acest demers.
Sunt medicamente care pot agrava semnele şi simpto-
r
Ca
mele bolii Parkinson (având efecte antidopaminergice):
Emetiral (proclorperazina), Metoclopramida, Ciclizina,
r.
Haloperidol, Romergan (prometazina).

d
Dacă pacientul urmează tratament cu IMAO-B (selegiline

v.
¡
sau rasagiline) vor fi evitate tramadolul, efedrina, pseudo-
ni
efedrina, mirtazapina, fenilefrina.

.u
Pentru cazurile internate de urgenţă, ar trebui să existe

nf
¡
medicaţia specifică bolii Parkinson în trusa de urgenţă a
Co
secţiei.
ht
rig
3.3. Managementul perioperator al pacienților

py
cu boala Parkinson
Co
Până la 1/3 dintre pacienţii cu boala Parkinson ajung în came-

rele de primiri urgenţe pentru diverse alte motive (Hassan, Wu,
Schmidt, Malaty & Okun, 2012). Dintre cele mai comune
amintim: infecțiile urinare şi pulmonare, căderile, psihozele, afec-

țiunile cardiace (Okun, Foote & Rodriguez, 2014). Sunt însă şi
u
situații în care pacienții cu boală Parkinson vin pentru anumite
rb
intervenții chirurgicale precum artroplastii, hernii de disc, inter-
Si
venții cardiace, prostatice. Idealul este ca spitalul respectiv să poată
oferi şi asistență neurologică acestor bolnavi care oricum au un
lla
mare grad de anxietate în astfel de momente. În situația unei ope-
de
rații sau a unei intervenții minim invazive, trebuie să se țină cont
de următoarele aspecte (Katus & Shtilbans, 2014):
A
¡ Oprirea bruscă a medicaţiei L-Dopa poate determina sin-
en
drom neuroleptic malign-like: febră mare, transpiraţii,
m
variaţii tensionale, stupoare, rigiditate musculară, disfunc-
ţii autonome care pun în pericol viaţa.
r
Ca
¡ Pe cât posibil, planificarea operaţiei se va face dimineaţa,
pacientul luându-şi medicaţia cât mai aproape de orarul
r.
obişnuit. Postoperator, va relua medicaţia cât mai repede

d
cu putinţă. Timpii operatori vor fi atent aleşi, astfel încât

v.
pacienţii să nu stea multe ore fără medicaţia specifică bolii.

ni
¡ Pentru cei cu stimulare cerebrală profundă (SCP) este

.u
necesar ca stimulatorul să fie oprit înainte de respectiva

nf
intervenţie chirurgicală de către pacient sau aparţinător.

Co
Nu trebuie să se modifice setările stimulatorului.

¡ Pacienţii chirurgicali au un risc crescut de pneumonie de
ht
aspiraţie şi insuficienţă respiratorie post-operator.

rig
py
3.4. Managementul pacienților cu disfagie

Co
Pentru pacienţii cu disfagie, dacă ei pot ingera lichide luaţi în cal-

cul alternativa comprimatelor dispersabile. Sonda nazo-gastrică
se pune cât mai repede posibil. Următoarele medicamente pot fi
administrate pe sonda nazo-gastrică:
¡ Madopar (levodopa/benserazida);
¡ Sinemet (levodopa/carbidopa);
u
¡ Comtan (entacapone) dispersează mai greu, tubul trebuie
rb
să fie bine spălat după utilizare;
Si
¡ Ropinirol;
¡ Piramipexol:
lla
– Ropinirolul şi Piramipexolul pot fi administrate pe
de
termen scurt (48 de ore) pe sonda naso-gastrică.
Pe termen lung ar putea bloca sonda, prin urmare
A
se optează pentru Rotigotin plasturi transdermici
en
(Neupro).
m
– Un plasture cu Rotigotin (2, 4, 6, 8, 10, 12 şi 14
mg) se consideră că înlocuieşte agoniştii dopami-
r
Ca
nergici administraţi pe care orală (Ropinirol şi
Pramipexol) dacă pacientul prezintă disfagie
r.
severă.
d
– Apomorfina nu este o alternativă potrivită la ago-

v.
niştii dopaminergici, pentru majoritatea pacienţilor

ni
aflaţi în faza acută: are efecte adverse majore, nece-

.u
sitând tratament de încărcare cu domperidonă şi

nf
întreruperea altor medicaţii pentru 48 ore.

Co
Este nevoie să analizaţi răspunsul la orice schimbare a medica-

ht
ţiei şi să ajustaţi dozele dacă este necesar (numai la indicaţia şi doar

rig
cu aprobarea medicului curant, aşa cum am mai spus).

py
Aşadar, asistentul medical are un rol deosebit de important

în îngrijirea pacientului complex, afectat de boala Parkinson. Este
Co
nevoie de o supraspecializare a asistentului medical generalist pen-

tru a dobândi abilitățile necesare şi a se putea integra în echipa
multidisciplinară. El este liantul între membrii acesteia, fiind cel
care petrece cel mai mult timp cu pacientul.
Bibliografie
u
Bhimani, R. (2014). Understanding the Burden on Caregivers of People
rb
with Parkinson’s: A Scoping Review of the Literature. Accesat
Si
la 04.06.2017, la adresa: https://www.hindawi.com/journals/
lla
rerp/2014/718527/.
Cohen, E.V., Hagestuen, R., González-Ramos, G., Cohen, H.W.,
de
Bassich, C.,Book, E. …Morgan, C.J. (2016). Interprofessional
A
education increases knowledge, promotes team building, andchan-
en
ges practice în the care of Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat
Disord., vol. 22, pp. 21-27. Accesat la data de 11.06.2017, la adresa:
m
http://www.prd-journal.com/article/S1353-8020(15)30024-9/
r
fulltext.
Ca
Connolly, B.S. & Lang, A.E. (2014). Pharmacological treatment of

r.
Parkinson disease: a review. JAMA, 311(16), pp. 1670-1683.

d
de Siqueira Tosin, M.H., Campos, D.M., de Andrade, L.T.,

v.
de Oliveira, B.G.R.B. & Santana, R.F. (2016). Role of Nurses în

ni
Parkinson’s Disease, Revista Latino-Americana de Enfermagem,

.u
vol.24. Accesat la 06.06.2017, la adresa: http://www.scielo.br/scielo.

nf
php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692016000100360&ln-
Co
g=en&tlng=en.
Hassan, A., Wu, S., Schmidt, P., Malaty, I.A. & Okun, M.S. (2012).
ht
Risk factors for ER and hospitalization in Parkinson’s disease: An

rig
NPF quality improvement initiative (NPF-QII) study. Movement

Disorders, 27, p. 904.
py
Katus, L. & Shtilbans, A. (2014). Perioperative management of patients

Co
with Parkinson’s disease. American Journal of Medicine. Vol 127,

Issue 4, pp. 275-280.
Kelberman, M.A. & Vazey, E.M. (2016). New Pharmacological
Approaches to Treating Non-Motor Symptoms of Parkinson’s
Disease. Current Pharmacology Reports, 2(6), pp. 253-261. Accesat

la data de 05.06.2017, la adresa: https://link.springer.com/article/1
u
0.1007%2Fs40495-016-0071-0.
rb
Lee, H.M. & Koh, S.-B. (2015). Many Faces of Parkinson’s Disease:
Si
Non-Motor Symptoms of Parkinson’s Disease. Journal of movement
disorders, 8(2), pp. 92-97. Accesat la 05.06.2017, la adresa: https://
lla
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4460545/.
de
Munhoz, R.P., Moro, A., Silveira-Moriyama, L. & Teive, H.A.
(2015). Non-motor signs în Parkinson’s disease: a review. Arq
A
Neuropsiquiatr.,73(5), pp. 454-462. Accesat la 07.06.2017, la
en
adresa: http://www.scielo.br/pdf/anp/v73n5/0004-282X-anp-000
4-282X20150029.pdf.
m
Nirenberg, M.J. (2013). Dopamine agonist withdrawal syndrome: impli-
r
Ca
cations for patient care. Drugs & aging, 30, pp. 587–592. https://
doi.org/10.1007/s40266-013-0090-z.
r.
Okun, M.S., Foote, K.D. & Rodriguez, R.L.(2014). Top questions and
d
answers from NPF’s „ask the doctors“ forum. Parkinson Report,

v.
25(1), pp. 6-7.

ni
Parkinson’s Disease Foundation. (f.d.).Statistics on Parkinson’s.

.u
Accesat la data de 13.06.2017, la adresa: http://www.pdf.org/

nf
parkinson_statistics.
Co
Postuma, R.B., Berg, D., Stern, M., Poewe, W., Olanov, C.W., Oertel,
W. … Deuschl, G. (2015). MDS clinical diagnostic criteria for
ht
Parkinson’s disease. Movement Disorders, 30, pp. 1591-1601.

rig
Shin, J.Y., Habermann, B. & Pretzer-Aboff, I. (2015). Challenges and

py
strategies of medication adherence în Parkinson’s disease: A qualita-

tive study. Geriatric Nursing, 36 (3), pp. 192-196.
Co
Co
py
rig
ht
Co
nf
.u
ni
v.
dr.
Ca
r m
en
A
de
lla
Si
rb
u
12. Îngrijirea pacienților cu epilepsie
u
rb
teodora‑Monia boeru,
Si
florentina‑Cristina Pleșa
lla
de
1. Introducere
A
en
Epilepsia este o afecțiune cronică a SNC care se caracterizează prin
crize epileptice repetate, spontane, neprovocate. Crizele epileptice,
m
în funcție de populația neuronală afectată, implică manifestări
r
Ca
neurologice diferite şi separate de intervale libere în care pacientul
revine la starea normală.
r.
Există situația în care pacientul nu-şi recapătă starea nor-

d
mală între crize, numită stare de rău epileptic sau status epileptic
v.
(Băjenaru, 2010, p. 267).

ni
Epilepsia poate afecta orice individ indiferent de vârstă, rasă,

.u
statut social. Conform datelor primului muzeu al epilepsiei din

nf
Kehl-Kork, Germania, aflăm că personalități importante din diverse

Co
domenii au suferit de această afecțiune: Vincent van Gogh, Julius

Caesar, Gustave Flaubert, F.M. Dostoyevsky, Alfred Nobel, Lord
ht
Byron, Vladimir Ilyich Lenin, Socrate, ca să enumerăm doar câțiva.

rig
Conform datelor Organizației Mondiale a Sănătății (WHO,

2017), epilepsia este una dintre cele mai comune afecțiuni neu-
py
rologice, la nivel mondial fiind aproximativ 50 milioane (WHO,

Co
2017) cu această boală. Dintre aceştia, 80% (WHO, 2017) sunt

din țările cu dezvoltare economică precară, fiind adesea stigmati-
zați şi discriminați. Doar un procent de 70% (WHO, 2017) din-
tre cei diagnosticați şi tratați răspund la tratament, restul de 30%
fiind cu epilepsie farmacorezistentă. Prevalenţa epilepsiei active este

de 5-10 cazuri la 1000 de persoane pe an, dar cu o eroare de diag-
u
nostic între 5-30% (Ananya Mandal, 2013, p. 1). Asistentul medi-
rb
cal are un rol esenţial în îngrijirea pacientului cu epilepsie. Acest
Si
pacient are un profil aparte, deoarece boala poate debuta la orice
vârstă, formele generalizate de boala predispun la traumatisme, iar
lla
afecţiunea determină adesea complicaţii psihiatrice manifestate prin
de
tulburări de comportament şi dificultăţi de integrare socială. Toate
acestea cresc responsabilitatea asistentului medical în faţa unui astfel
A
de pacient. Astfel, scopul său de a îmbunătăţi calitatea vieţii, prin
en
scăderea numărului de crize şi reducerea efectelor secundare medi-
m
camentoase, este îndeplinit prin stabilirea unei relaţii de comunicare
cu pacientul. Pacientul, odată informat, consiliat şi încurajat, îşi va
r
Ca
cunoaşte foarte bine boala, îşi va recăpăta încrederea şi va păstra un
grad mărit de independenţă. Asistentul medical devine liantul între
r.
medic, pacientul cu epilepsie şi familia acestuia, intervenind atât pe

d
perioada spitalizării, cât şi după externare. Îmbunătățirea manage-

v.
mentului epilepsiei presupune o supraspecializare țintită pe patologia

ni
epileptică pentru un asistent medical care să-şi asume responsabili-

.u
tatea administrării medicației, oferirii recomandărilor specifice, pre-

nf
cum şi a monitorizării pacietului cronic cu epilepsie. Este de dorit o

Co
astfel de calificare care cu siguranță va duce la îmbunătățirea calității

vieții pacientului, scăderea morbidității şi mortalității prin epilepsie.
ht
(Hanna NJ, Black M, Sander JW, 2002, p. 21).

rig
py
2. Aspecte generale
Co
Diagnosticul de epilepsie este stabilit de către medicul specialist

neurolog prin confirmarea a minim două crize epileptice nepro-
vocate, survenite la un interval de cel puțin două săptămâni, sau
Îngrijirea pacienților cu epilepsie 205
o criză şi un istoric de manifestare de tip epileptic. Este recoman-

dabil ca pacientul să fie evaluat la maxim două săptămâni de la
u
apariția crizei (NICE Guidance, 2013, p. 21). Crizele se clasifică
rb
astfel:
Si
¡ Crize cu debut focal – semne şi simptome specifice focaru-
lui, dar cu menținerea stării de conştiență sau cu afectarea
lla
parțială a acesteia.
de
¡ Crize cu debut generalizat – crize cu pierderea stării de
conştiență şi urmate de amnezia crizei.
A
¡ Crize neclasificate.
en
Simptomele epilepsiei pot fi dintre cele mai diverse, în func-
m
ţie de tipul de criză şi de localizarea focarului:
r
Ca
1. Criza cu debut focal se caracterizează prin manifestări neu-
rologice specifice focarului epileptic: manifestări motorii,
r.
senzitive, senzoriale, autonome sau cognitive.

d
2. Criza majoră (grand mal) cuprinde următoarele faze:

v.
¡ Faza prodromală (cea care poate apărea înaintea

ni
crizei).
.u
¡ Criza propriu-zisă, care include:

nf
aura epileptică: mioclonii la nivelul unui segment,

Co
clipitul pleoapelor, halucinații vizuale, olfactive,

auditive, anxietate.
ht
pierderea conștienței, urmată imediat de:

rig
– convulsie tonică durând 15-20 secunde;

py
– oprirea respirației, cu cianoză;

– apoi convulsii clonice timp de 1-2 minute;
Co
– mişcări violente anarhice ale membrelor, ale

capului, muşcarea limbii, spumă abundentă
la nivelul gurii.
Cauzele epilepsiei determină împărţirea acestei maladii în

două tipuri. Cea mai frecventă cauză este aşa numita epilepsie
u
idiopatică, ce afectează 6 din 10 pacienți şi care nu are propriu-zis
rb
cauze identificabile. (Newton CR, 2012, p.1193-1201); (Larner
Si
AJ, 2010, p. 348)
În situația în care se identifică anumite cauze, atunci discutăm
lla
despre epilepsie simptomatică sau secundară. Cauzele acesteia sunt
de
numeroase:
¡ leziuni cerebrale perinatale (hipoxie, toxice);
A
¡ tulburări genetice;
en
¡ tumori cerebrale;
¡ accidente vasculare cerebrale;
¡ traumatisme cranio-cerebrale;
r m
Ca
¡ chirurgie craniană;
¡ infecţii;
r.
¡ boli degenerative (demenţă) ;

d
¡ boli metabolice/intoxicaţii şi medicamente

v.
¡ insuficienţă renală;
ni
¡ diselectrolitemii (hiponatremie, hipocalcemie);

.u
¡ hipoglicemie;
nf
¡ anoxie cerebrală.
Co
Există anumite circumstanţe precum excesul de alcool, unele

ht
medicamente, tulburările de somn, efortul fizic, emoţiile puter-

rig
nice, etc care pot precipita crizele de epilepsie. Identficarea ace-

py
stora, precum şi a unor posibile influenţe hormonale (perioada

ovulatorie şi câteva zile premenstrual) au o importanţă deosebită
Co
în diagnosticul, tratamentul şi prevenţia crizelor recurente de epi-

lepsie (Crawford P.M., 2009, p. 293).
Complicaţiile epilepsiei (NICE CKS, 2014) apar de obicei
după mai mulți ani de evoluție a bolii:
¡ Probleme psihosociale precum: tulburări de adaptare şi ocu-

paţionale, anxietate şi depresie cu risc mai crescut de suicid
u
comparativ cu populaţia generală (SIGN, 2015, p. 49)
rb
¡ Tulburări cognitive, de învăţare şi probleme educaţionale.
Si
¡ Efecte secundare ale medicaţiei antiepileptice (hepatopa-
tie, risc de malformaţii fetală, infertilitate etc.).
lla
¡ Traumatisme diverse, de la leziuni la nivelul capului şi
de
până la fracturi osoase.
¡ Risc crescut de osteoporoză.
A
¡ Rată crescută de deces prin status epileptic sau SUDEP
en
(Sudden Unexpected Death in Epilepsy – moartea bruscă
m
neaşteptată în epilepsie). SUDEP este definită (SIGN,
2015, p. 54) ca o moarte bruscă, fără o altă cauză, la o
r
Ca
persoană cu epilepsie, în afara statusului epileptic sau
a unor leziuni structurale sau toxicologice evidenţi-
r.
ate postmortem. Este mai frecventă la adultul tânăr cu

d
v.
crize tonico-clonice generalizate, rezistente la tratament

(Asadi-Pooya A.A., Sperling M.R., 2009, p. 24)
ni
.u
nf

Co
pacienţilor cu epilepsie
ht
rig
3.1. Responsabilităţile asistentului medical la

py
preluarea pacientului
Co
Aceste responsabilități sunt concretizate în culegerea datelor (ana-

mneză şi realizarea istoricului pacientului) şi notarea lor în dosarul
medical al acestuia. Istoricul este foarte important pentru stabilirea
protocolului de evaluare şi tratament, precum şi în aprecierea com-

plianţei pacientului.
u
Obţinerea unui istoric complet al crizelor include:
rb
¡ vârsta la debutul crizelor;
Si
¡ tipul crizelor;
¡ frecvenţa şi durata crizelor;
lla
¡ orarul crizelor (momentul zilei) ;
de
¡ factorii declanşatori ai crizei;
¡ semnele şi simptomele prodromale (aura);
A
¡ comportamentul în timpul crizei;
en
¡ statusul postictal;
¡ istoric de status epilepticus;
¡ data şi locul ultimului EEG;
r m
Ca
¡ alte investigaţii efectuate;
¡ numele medicului curant şi datele de contact.
d r.
v.
ni
3.2. Responsabilităţile asistentului medical în

.u
stabilirea unor măsuri de precauţie

nf
Co
Asistentul medical le va nota într-un tabel/fişă la vedere şi le va

codifica în funcţie de importanţă/severitate.
ht
¡ Internarea bolnavului într-un salon cu vizibilitate şi acces

rig
facil, dotat cu aspiratoare, aparate de oxigen şi suport pen-

py
tru injectomat.
¡ Instituirea unor măsuri de prevenire a traumatismelor:
Co
îndepărtarea obiectelor contondente, acoperirea supra-

feţelor dure, plasarea unor saltele în jurul patului sau
ridicarea apărătoarelor (grilajelor) pentru evitarea căderii
pacientului.
¡ Supravegherea în timpul efectuării toaletei zilnice.

¡ Administrarea tratamentului specific conform recoman-
u
dărilor medicului.
rb
¡ Monitorizarea pacienţilor (semne şi simptome, curba ter-
Si
mică etc.).
¡ Evitarea situaţiilor care ar putea precipita criza.
lla
¡ Educarea pacientului şi a familiei (în cazul pacientului
de
însoţit) în ceea ce priveşte:
– importanţa administrării corecte a medicaţiei (ca
A
dozaj şi orar);
en
– semnalarea oricăror situaţii neobişnuite care apar
m
în legătură cu pacientul (tulburări motorii sau de
vedere, convulsii, sângerări, modificări cutanate);
r
Ca
– recunoaşterea aurei şi a momentului de apariţie a ei.
d r.
v.
3.3. Responsabilităţile imediate ale asistentului medical

ni
în timpul crizei
.u
nf
1. Asigură funcționalitatea căilor aeriene.

Co
În caz de criză, respiraţia este ineficientă din cauza afectării

neuromusculare secundare (în faza tonică a crizei sau în perioada
ht
postictala). Scopul intervenţiei asistentului este de a asigura un

rig
pattern respirator normal, adecvat necesarului de oxigen. Pentru

py
aceasta sunt necesare:

¡ Monitorizarea respiraţiilor şi a saturaţiei oxigenului, pen-
Co
tru a detecta prezenţa sau extinderea unei eventuale pro-

bleme şi pentru a iniţia o intervenţie terapeutică optimă.
¡ Poziţionarea pacientului în decubit lateral pentru a creşte
eficienţa ventilaţiei.
¡ Identificarea pacienţilor care necesită intubaţie.

¡ Aspiraţie nasotraheală sau endotraheală pentru a menţine
u
căile aeriene libere.
rb
Si
2. Ia măsurile pentru menţinerea perfuziei cerebrale.
Criza epileptică determină modificări metabolice şi tisulare
lla
importante la nivelul creierului. Scopul intervenţiei asistentului
de
medical este de a păstra perfuzia cerebrală prin:
¡ Menţinerea funcţionalităţii unei căi respiratorii până când
A
pacientul este recuperat total după criză.
en
¡ Administrarea oxigenului în timpul crizei în cazul în care
pacientul devine cianotic. r m
Ca
3. Ia măsurile pentru reducerea riscului de rănire.
Mişcările involuntare şi pierderea tonusului postural pot deter-
r.
mina traumatisme în timpul crizei. Scopul intervenţiei asistentu-

d
lui este de a preveni rănirea pacientului în caz de criză. Preventiv,

v.
pacientului internat i s-a creat un mediu sigur prin măsurile de

ni
precauţie descrise anterior. Măsurile îndeplinite de asistentul medi-

.u
cal în timpul crizei includ:

nf
¡ Poziţionarea patului în poziţie cât mai joasă sau aşezarea

Co
pacientului pe jos, pe o parte, în poziţie laterlă de siguranţă,

cu protejarea capului pacientului în timpul crizei prin pune-
ht
rea unui suport pentru cap pentru a preveni rănirea.

rig
¡ Introducerea unei pipe Guedel între dinți, pentru evitarea

riscului de muşcare a limbii.
py
¡ Îndepărtarea hainelor pentru a preveni tulburările restri-

Co
ctive respiratorii, precum şi a obiectelor care pot răni

pacientul.
¡ Aspirarea secreţiilor bronşice. Asistentul sa va asigura că
are la îndemână o piesă bucală pentru a menţine accesul
la căile aeriene şi a asigura oxigenarea dacă este necesară

oxigenoterapie (menţinerea unei saturaţii optime de oxi-
u
gen şi prevenirea hipoxiei).
rb
¡ Asistentul medical trebuie să rămână lângă pacient şi
Si
în timpul crizei, şi postcritic dacă acesta e într-o stare
confuzională.
lla
¡ Nu se va încerca oprirea crizei pacientului în timpul crizei
de
şi nu se va administra nimic pe cale orală.
¡ Asistentul va oferi pacientului explicaţii despre criză,
A
precum şi încurajări dacă starea de conştienţă a acestuia
en
permite.
¡
epileptic.
m
Asistentul va monitoriza pacientul în criză şi în statusul
r
Ca
4. Administrează tratamentul recomandat, aici incluzând:

r.
¡ Asigurarea unei linii intravenoase pentru administrarea

d
tratamentului şi pentru eventuale analize.

v.
¡ Prevenirea repetării crizei de epilepsie prin administrarea

ni
pe cale intravenoasă sau rectală a unor anticonvulsivante

.u
cu efect rapid: Diazepam intravenos (0,15-0,25 mg/kg

nf
diluat în 10ml ser fiziologic sau glucoză) sau intrarectal

Co
0,2 mg/kg.
¡ În caz de persistenţă a crizei, se mai poate repeta adminis-
ht
trarea la 20 minute intravenos şi la 4 ore pe calea rectală,

rig
dupa care se administrează fenitoin, midazolam sau acid

py
valproic şi chiar anestezie generală pe cale intravenoasă, în

caz de status epileptic refractar.
Co
¡ Administrarea medicaţiei specifice pentru combaterea

posibililor factori precipitanţi precum:
a. hipoglicemia (prin administrarea de soluţii gluco-
zate în perfuzie endovenoasă – PEV);
b. febra (administrarea de antitermice: paracetamol,

metamizol, comprese reci);
u
c. tulburările hidro-electrolitice (hiponatremie, hipo-
rb
calcemie, hipo- sau hiperpotasemie).
Si
lla
3.4. Responsabilităţile asistentului medical în
de
îngrijirea pacientului post-critic
A
en
¡ Monitorizarea funcțiilor vitale.
¡ Verificarea permeabilităţii căilor respiratorii.
¡ Aspirarea secrețiilor.
r m
Curățarea cavităţii bucale.
Ca
¡
¡ Verificarea eventualelor leziuni şi a limbii muşcate.
r.
¡ În caz de hipotermie – încălzirea pacientului cu sticle de

d
apă caldă.
v.
¡ În caz de hiperpirexie – aplicarea de comprese sau împa-

ni
chetări reci.
.u
¡ Asigurarea igienei corporale.

nf
¡ Monitorizare EEG.
Co
ht
3.5. Responsabilităţile asistentului medical pentru

rig
înregistrarea corectă şi riguroasă a crizei în dosarul

py
medical al pacientului
Co
Asistentul medical le va nota într-un formular/fişă pentru criză care

trebuie semnată de către personalul de îngrijire informat odată cu
preluarea cazului. Aceasta trebuie să includă următoarele:
¡ momentul de debut, de final al crizei, durata crizei;

¡ evenimentele precriză semnificative – letargie, zgomote,
u
comportamentul/aura dinaintea crizei;
rb
¡ tipul mişcărilor observate – tonice, clonice;
Si
¡ zonele implicate ale corpului;
¡ încleştarea, mişcarea gurii/dinţilor;
lla
¡ mişcările ochilor;
de
¡ modificări ale dimensiunii pupilelor;
¡ modificări respiratorii;
A
¡ modificări ale culorii tegumentelor;
en
¡ schimbarea stării de conştienţă;
¡
¡
m
prezenţa sau absenţa incontinenţei;
comportamentul postcriză – pierderea memoriei, reacţia
r
Ca
pupilară, semnele vitale, senzaţii neobişnuite;
¡ durata perioadei postictale.
d r.
Toate aceste aspecte notate în respectivul formular/fişă pentru

v.
criză trebuie raportate medicului curant.

ni
.u
nf
3.6. Rolurile asistentului medical în îmbunătăţirea

Co
calităţii vieţii pacientului cu epilepsie

ht
rig
a. Menținerea autonomiei pacientului prin:

py
¡ consilierea pacientului pentru reabilitare vocațion-

ală şi apartenență la grupuri de sprijin;
Co
¡ învățarea tehnicilor de reducere a stresului;

¡ managementul modificărilor comportamentale
cauzate de deteriorarea creierului, secundar epilep-
siei cornice.
b. Educarea pacientului şi menținerea sănătății:

¡ reducerea crizelor ca frecvenţă şi intensitate;
u
¡ importanța aderenței la medicație şi stilul de viață;
rb
¡ îmbunătățirea adaptării psiho-sociale;
Si
¡ ameliorarea depresiei.
c. Aplicarea unor măsuri igieno-dietetice:
lla
¡ instruirea pacientului şi familiei în legătură cu
de
modul în care să amenajeze ambientul la domiciliul
pacientului pentru a preveni rănirea acestuia în caz
A
de cădere;
en
¡ încurajarea pacienților în vederea adoptării unui
m
stil de viaţă sănătos, care să includă: exerciţii fizice
(evitarea celor ce determină hiperventilaţie), acti-
r
Ca
vitate mentală, dietă corespunzatoare (prevenirea
hipoglicemiei, evitarea excesului de dulciuri, evi-
r.
tarea consumului de alimente şi băuturi cu efect

d
excitant asupra SNC precum cafea, ciocolată, cola,

v.
energizante şi evitarea constipaţiei);

ni
¡ interzicerea consumul de alcool, deoarece interferă

.u
cu metabolismul tratamentului antiepileptic;

nf
¡ evitarea fumatului, a consumului de droguri, a

Co
automedicaţiei;
¡ respectarea măsurilor privind igiena somnului:
ht
respectarea orelor şi a orarului de somn, evitarea

rig
privării de somn;
py
¡ evitarea activităţilor (atât profesionale, cât şi recre-

ative) care ar putea pune viaţa în pericol în caz de
Co
apariţie a crizei precum: activităţi cu arme de foc,

curent electric, lucrul la înălţime, sporturi acvatice
sau alpinismul. A se evita şi expunerea la lumină
intermitentă, la televizor, la calculator;
¡ atenționarea pacienților cu crize necontrolate cu

privire la conducerea şi manevrarea echipamentelor
u
periculoase. Se interzice condusul autovehiculelor.
rb
d. Implicarea asistentului în managementul terapeutic:
Si
¡ încurajarea pacienților să-şi recunoască prezența
unor factori declanşatori ai crizei (lipsa somnului,
lla
stresul emoțional, ciclul menstrual);
de
¡ atenționarea pacientului despre importanța respec-
tării tratamentului şi regimului indicat – subliniați
A
importanța adminstrarii la ore fixe;
en
¡ învățarea pacientului despre cum să identifice simp-
medicației;
m
tomele şi să monitorizeze efectele adverse toxice ale
r
Ca
¡ atenționarea pacientului că este necesar să efectueze
în mod regulat testele de laborator, să monitorizeze
r.
nivelul seric terapeutic al medicației, care este esen-

d
v.
țial în controlul crizelor.

ni
e. Măsuri de ordin psihologic şi psihosocial:

¡ informarea corectă a pacienților în ceea ce priveşte
.u
riscul transmiterii genetice a bolii, complicațiile

nf
care pot surveni în timpul sarcinii datorate fie

Co
tratamentului anticonvulsivant, fie unei eventu-

ale crize generalizate. Pacienţii pot fi susținuți în
ht
dorința de a efectua teste genetice, cunoscându-se

rig
riscul scăzut, dar existent, de a se transmite boala

py
la copiii cu părinți cu epilepsie (SIGN, 2015,

p. 62);
Co
¡ sfătuirea şi sprijinirea pacienților ca să discute des-

pre crize cu angajatorul/personalul de la şcoală,
explicându-i necesitatea informării anturajului său
(profesori, colegi, prieteni) asupra situației medicale
reale şi asupra importanței informării rapide a
medicului curant în cazul declanşării crizelor.
u
rb
Psihoterapia nu este o metodă alternativă terapeutică dar
Si
poate fi adjuvantă în cazul pacienților la care medicația antiepilep-
tica nu oferă un control adecvat al crizelor. (Ramaratnam, Baker,
lla
Goldstein, 2008, p.16)
de
Unul dintre cele mai importante aspecte ale intervenției medi-
cale este de a schimba atitudinea pacientului față de boală. În edu-
A
cația pacientului, trebuie inclusă şi familia, în legătură cu folosirea
en
medicamentelor şi importanța tratamentului între crize.
Astfel, este necesară o echipă complexă formată din medicul
m
specialist neurolog, medicul generalist, un asistent competent care
r
Ca
să înlesnească accesul la medicul specialist sau generalist şi, bineîn-
ţeles, pacientul şi familia acestuia.
d r.
v.
ni
Bibliografie
.u
nf
Ananya Mandal, DM, „Epidemiologia da Epilepsia“, 2013, p. 1

Co
Asadi-Pooya A.A., Sperling M.R. Clinical Features of Sudden Unexpected

Death in Epilepsy. J. Clin. Neurophysiol, 2009, p. 24
ht
Băjenaru, O. (coord), 2010, Ghiduri de diagnostic şi tratament în neu-

rig
rologie. Bucureşti: Editura Medicală Amaltea. p. 267

Crawford P.M. (2009). Managing epilepsy in women of childbearing age.
py
Drug Saf., 32(4), pp. 293-307.

Co
Hanna NJ, Black M, Sander JW, et al. National sentinel clinical audit of
epilepsy-related death. „Epilepsy: death in the shadows“. London:
HMSO, 2002, p. 21
Larner AJ „A dictionary of neurological signs“, 2010, p. 348; ISBN
978-3-319-29821-4
u
Newton CR „Epilepsy in poor regions of the world“, 2012, p.
rb
1193–1201.
Si
NICE CKS, „Epilepsy“, December 2014
NICE Guidance, „Epilepsy in adults“, February 2013, page 21
lla
Ramaratnam S., Baker G.A., Goldstein L.H. Psychological treatments
de
for epilepsy. Cochrane Database Syst Rev, 2008, p.16
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) „Diagnosis and
A
management of epilepsy in adults“, 2015
en
World Health Organization (WHO) „Epilepsy“, Updated February 2017
r m
Ca
d r.
v.
ni
.u
nf
Co
ht
rig
py
Co
Co
py
rig
ht
Co
nf
.u
ni
v.
dr.
Ca
r m
en
A
de
lla
Si
rb
u
13. Îngrijirea pacienților cu tumori ale
sistemului nervos central (SNC)
u
rb
Si
izabela Gavrilă,
lla
oCtavian‑Mihai sîrbu
de
A
1. Introducere
en
m
Tumorile sistemului nervos central se clasifică în tumori cerebrale
r
Ca
şi spinale. Ele pot fi primare (benigne sau maligne) şi secundare
(metastaze), iar ca localizare pot fi cerebrale şi spinale. Tumorile
r.
cerebrale reprezintă 2% din totalul cancerelor (Bergo et al., 2016,

d
p. 1). Tumorile secundare cerebrale (metastazele cerebrale) sunt

v.
cele mai frecvente, urmate de tumorile primare care includ glioame

ni
(glioblastom multiform, astrocitom anaplastic, oligodendrogliom),

.u
meningioame, schwanoame, limfoame etc. Metastazele cerebrale

nf
reprezintă aproximativ jumătate dintre tumorile cerebrale. Se

Co
apreciază că 9-17% dintre neoplazii dau metastaze cerebrale, ele

reprezentând complicații frecvente şi grave (Nayak, Lee & Wen,
ht
2012, p. 48), iar 67-80% dintre metastazele cerebrale sunt date

rig
de cancerul pulmonar, mamar şi melanom. Incidența lor este în

creştere prin îmbunătățirea tehnicilor imagistice de depistare şi
py
a modalităților terapeutice avansate care au tendința de a trans-

Co
forma cancerele în boli cronice, prelungind mult viața pacienților

şi crescând totodată riscul diseminării cerebrale. Tumorile primare
cerebrale maligne au o incidență de 5,8/100.000 pentru bărbați şi
4,1/100.000 pentru femei în țările dezvoltate (Pace, Benincasa &
Villani, 2016, p. 7). Ele afectează sever sănătatea indivizilor din

cauza evoluţiei rapide şi a ineficienţei terapiilor actuale. Acest pro-
u
gnostic ţine de câţiva factori:
rb
¡ infiltrarea ţesutului sănătos din jur care face imposibilă
Si
rezecţia totală a tumorii;
¡ efectele radionecrozei induse de radioterapie;
lla
¡ eficacitatea redusă a radio- şi chimioterapiei actuale, spe-
de
ranţele fiind îndreptate către nanotehnologie şi terapii
ţintite;
A
¡ efectele secundare ale terapiilor (corticoizi, chimioterapie,
en
anticonvulsivante, iradiere).
m
De exemplu, conform aceleiaşi surse, rata medie de supra-
r
Ca
vieţuire pentru glioblastom este între 12 – 15 luni, iar pentru
gliomul anaplazic între 2 – 5 ani. Conform datelor American
r.
Brain Tumor Association – Asociaţia Americană pentru Tumorile

d
Cerebrale (ABTA, f.d., p. 1) vârsta medie pentru diagnostic este

v.
de 59 ani. Tumorile cerebrale maligne sunt pe locul trei ca frec-

ni
venţă printre formele de cancer la adolescenți şi adulții tineri

.u
(15-39 ani) şi a treia cauză de deces pentru această grupă de vâr-

nf
stă. Tot conform ABTA, 32% dintre tumorile cerebrale primitive

Co
sunt maligne, existând peste 100 de tipuri histologice, de unde

şi dificultatea clasificării lor. Incidența tumorilor spinale a fost
ht
estimată pe baza datelor obținute din studiul cazurilor consem-

rig
nate în registrele a 16 state, pentru 3226 pacienți, între 1998

py
şi 2002: 69% au fost benigne, iar dintre ele meningioamele au

reprezentat 29%, neurinoamele 24%, iar ependimoamele 23%.
Co
Incidența tumorilor spinale a fost de 0,77/100.000 pentru femei,

de 0,70/100.000 pentru bărbați şi de 0,26/100.000 pentru copii,
cu un vârf în grupa de vârstă 75-84 ani (Schellinger, Propp,
Villano & McCarthy, 2008, pp. 174-175).
Îngrijirea pacienților cu tumori ale sistemului nervos central 221
Tumorile primare spinale sunt mult mai rare, reprezentând

numai 4–8% din cele ale sistemului nervos central (SNC). Cele
u
mai întâlnite sunt schwanomul, meningiomul, şi gliomul.
rb
Numărul de cazuri de cancere este în creştere şi în România,
Si
în judeţele cu dezvoltare economică redusă, unde pacienţii au acces
redus la investigaţii, au nivel mediu sau minim al veniturilor şi unde
lla
educaţia pentru sănătate este precară. Doar creşterea gradului de con-
de
ştientizare cu privire la boală şi metodele de screening şi diagnostic
precoce permit descoperirea neoplaziilor în stadiul lor incipient. Se
A
înţelege că rolul asistenţilor medicali în îngrijirea acestor pacienţi este
en
foarte important şi solicitant, aşa cum vom vedea în cele ce urmează.
m
Ei sunt participanți activi, în parteneriatul dintre pacient, medic, fami-
lie. Cancerul este una dintre cele mai complexe afecţiuni, cu depistare
r
Ca
şi tratare diferenţiată în funcţie de stadiile bolii şi de particularitățile
pacienților. Îngrijirea lui este o provocare continuă pentru că boala
r.
avansează, rezultatele la tratament sunt variabile, iar psihicul pacien-

d
tului este greu de controlat. Îngrijirile trebuie canalizate pe trei direcţii:

v.
¡ intervenţii terapeutice;
ni
¡ intervenţii psihosociale;
.u
¡ intervenţii spirituale.
nf
Co
În îngrijirea pe care asistentul medical o acordă pacientului cu

tumori cerebrale şi spinale identificăm câteva valenţe majore:
ht
¡ atitudinea faţă de pacient (respectul);

rig
¡ timpul alocat (răbdarea);

py
¡ valoarea experienţei (cunoaşterea);

¡ relaţiile implicate (încrederea);
Co
¡ abilitățile în îngrijire (expertiza).
Acestea presupun din partea lui competenţe profesionale, cunoş-

tinţe calificate, suport informaţional, suport emoţional şi practic.
„Este cunoscut faptul că examenul medical – actul prestat de

medic – nu epuizează imensul volum de practici şi acţiuni care
u
constituie îngrijirea bolnavului“, spune Corneliu Borundel în
rb
cartea sa „Manual de medicină internă“. „Medicul trece, asistenta
Si
ramane – medicul prescrie, asistenta execută!“ (Borundel, 2011).
Deci aportul remarcabil al asistentului medical este unul de înţe-
lla
legere, interpretare şi acţiune la un nivel superior, ca urmare a
de
pregătirii sale profesionale. Pregătirea de bază şi nivelul ridicat
de expertiză în neurooncologie, permite asistenţilor medicali să
A
îşi însuşească rapid cunoştinţe şi practici de specialitate, dar şi
en
să se orienteze rapid la patul bolnavului (de Magalhães et. al.,
m
2016). Acesta are aşteptări personale induse de afecțiune, pe care
abilităţile de sprijin emoţional manifestate de asistentul medical
r
Ca
trebuie să le satisfacă.
La prima vedere pare simplu, dar asistenții pe lângă actul
r.
îngrijirii propriu-zise au şi atribuţii igienico-sanitare, organizato-

d
rice, educative. Aşa cum vom vedea, ei asigură îngrijirile prescrise

v.
de medic, participă la examinarea bolnavului, la supravegherea

ni
lui, prelevează produsele biologice şi patologice, pregăteşte bol-

.u
navul, îl însoțeşte pentru examinări imagistice şi îi oferă condiţii

nf
de igienă şi confort. Are în acelaşi timp obligaţia să fie vigilent

Co
profesional, să observe şi să semnaleze medicului toate modifi-

cările apărute în starea bolnavului. Peste toate aceste îndatoriri
ht
există, însă, una foarte importantă pentru care factorul timp şi

rig
presiunea acestuia nu ar trebui să aibă niciodată importanţă: des-

py
chiderea interumană de a fi şi de a oferi suport psihologic bolna-

vului (Sabo, 2014).
Co
2. Aspecte generale
u
rb
2.1. Clasificarea tumorilor cerebrale
Si
Noua clasificare din 2016 a Organizației Mondiale a Sănătății –
lla
OMS privind tumorile cerebrale vine cu noutăți față de cea din
de
2007, pe baza studiilor moleculare şi histologice (Louis et al.,
2016, p. 803). Noua împărțire s-a făcut prin integrarea celor
A
3 categorii: tipul histologic tumoral (de exemplu, astrocitom
en
difuz), stadializarea lor (I, II, III etc.) şi biomarkerii molecu-
lari (de exemplu, mutația IDH). Nu ne propunem să prezentăm
m
această nouă clasificare (ce a fost rezultatul a trei zile de dezba-
r
Ca
teri aprinse, la care au participat 35 de specialişti neuropatologi,
neurooncologi, clinicieni din 10 țări), ci doar vom trece infor-
r.
mativ în revistă câteva tumori ale SNC împreună cu frecven-

d
ţele lor de apariţie, conform American Brain Tumor Association

v.
(ABTA, f.d., p. 1):

ni
¡ Meningioamele sunt cele mai frecvente tumori cerebrale

.u
primare, reprezentând 36,6% din total. Pentru 2017 se

nf
estimează un număr de 27.110 cazuri noi în SUA.

Co
¡ Glioamele provin din celulele gliale şi reprezintă 24,7%

dintre toate tumorile primare cerebrale şi 74,6% dintre
ht
cele maligne. Predicția pentru SUA în anul 2017 este de

rig
12.390 cazuri noi.

¡ Astrocitoamele, inclusiv glioblastomul, reprezintă apro-
py
ximativ 75% dintre glioame.

Co
¡ Tumorile hipofizare au o pondere de 16% în cadrul

tumorilor primare ale creierului; rar unele dintre ele se
malignizează, iar pentru SUA în 2017 se estimează un
număr de 14.230 cazuri noi.
¡ Neurinoamele, dezvoltate pe traiectul nervilor, reprezintă

8,2% dintre toate tumorile cerebrale primare, iar cel mai
u
frecvent este neurinomul acustic.
rb
¡ Limfoamele şi oligodendroglioamele reprezintă fiecare
Si
câte 2% din total.
¡ Meduloblastoamele reprezintă 1% din total.
lla
de
2.2. Tablou clinic
A
Tumorile cerebrale dau multiple semne şi simptome pe care asis-
en
tentul medical trebuie să le recunoască:
r m
¡ Cefaleea este un simptom precoce, constant şi dominant,
la început cu caracter local şi intermitent. Localizarea ei are
Ca
importanţă doar în tumorile extranevraxiale; poate apărea şi

dispărea brusc (tumoră ventriculară, meningeom), se ameli-
r.
orează după vărsături, diureză, deshidratare, se accentuează

d
v.
după efort, tuse, strănut, sau spre dimineaţă, prin creşterea

ni
stazei venoase din decubitul nocturn. Cefaleea, greaţa, văr-

.u
săturile apar prin hipertensiune intracraniană (HIC) dato-

nf
rită faptului că tumora în sine reprezintă o sursă continuă

de mărire în volum a conţinutului cutiei craniene, cutie care
Co
este închisă şi inextensibilă. Complicaţiile de temut sunt

ht
sindroamele de angajare – deplasarea unei porţiuni din cre-

ier într-un orificiu inextensibil.
rig
¡ Tulburările de comportament însoţesc tumorile cere-

py
brale. Pacientul poate fi confuz, apatic, neatent, somno-

lent, inhibat sau dezinhibat, dezorientat temporal sau spa-
Co
ţial, intermitent sau continuu.

¡ Crizele convulsive pot fi parţiale, simple ori complexe,
sau tonico-clonice generalizate. Trebuie avut în vedere şi
un posibil status epileptic nonconvulsivant al pacientului.
¡ Vărsăturile reprezintă, aşa cum arătam, un semn de HIC.

Apar după cefalee şi o ameliorează. De obicei sunt mati-
u
nale, explozive, în jet, fără efort, repetate, neacompaniate
rb
de greaţă, provocate de mobilizarea capului, însoțite de
Si
eliminarea întregului conţinut gastric.
¡ Edemul papilar este tot o expresie a HIC.
lla
¡ Semnele meningeale – cefalee nucală, redoare de ceafă,
de
fotofobie, alte semne de iritaţie meningeană.
¡ Nervul VI (abducens) poate fi afectat, iar pareza tranzito-
A
rie şi fluctuantă este semn de edem cerebral.
en
¡ Semnele endocrine hipotalamo-hipofizare: modificări
¡
hormonale, fluctuaţii ale TA etc.
m
Tulburările de coordonare constau în hipermetrie sau
r
Ca
hipometrie, adică fie depăşirea ţintei, fie oprirea înaintea ei.
În acest context, bolnavul este incapabil practic să efectueze
r.
mişcări fine cu precizie: activităţi simple precum îmbrăca-

d
v.
tul, încheiatul şi descheiatul nasturilor, hrănirea, menţinerea

ni
echilibrului, mersul ori scrisul se execută cu greutate.

Alte deficite focale, precum pareze ale membrelor, afecta-
.u
¡
rea sensibilităţii, tulburări vizuale sau sfincteriene, tulbu-
nf
rări de limbaj, tulburări vegetative (bradicardie sau tahi-

Co
cardie, bradipnee sau dificultăţi respiratorii) pot apărea în

funcţie de numărul, dimensiunile şi localizarea tumorilor.
ht
rig
2.3. Explorările paraclinice

py
Co
Tehnologiile moderne permit identificarea precoce a tumorilor

SNC:
¡ Tomografia computerizată (CT) cerebrală sau spi-
nală, nativă sau cu substanţă de contrast, coroborată cu
angiografia arterială şi venoasă, oferă informaţii legate de

localizarea leziunii, edem, efectul de masă cu risc de anga-
u
jare, raporturile cu structurile vecine şi gradul de vascu-
rb
larizație. Examinarea se poate completa cu scanări CT de
Si
torace, abdomen şi pelvis pentru identificarea cancerelor
primare care au metastazat cerebral.
lla
¡ Rezonanța magnetică nucleară (RMN), structurală
de
şi funcțională, şi angio-RMN ne oferă informaţii des-
pre localizarea tumorii, caracteristici, efectul de masă şi
A
metabolismul ei, dând detalii fine care scapă examenu-
en
lui CT şi ajuta la o mai bună descriere anatomică. Spre
m
exemplu, dacă metastazele cerebrale sunt foarte mici, ele
vor fi vizibile doar la această explorare prin rezonanţă
r
Ca
magnetică.
¡ Angiografia cerebrală cu sustracţie digitală poate iden-
r.
tifica vascularizarea tumorii, ajutând astfel neurochirurgul

d
în pregătirea intervenţiei. Este totuşi un procedeu invaziv,

v.
fiind tot mai mult înlocuit astăzi prin tehnici angiografice

ni
noninvazive (angio-CT şi angio-RM).

.u
Tomografia cu emisie de pozitroni PET-CT ajută în

nf
¡
diferenţierea necrozei de iradiere de tumora viabilă, în
Co
stabilirea stadiului şi pentru evaluarea răspunsului tera-

peutic. Se bazează pe identificarea ariilor cu metabo-
ht
lism crescut, cum este şi cazul celulelor tumorale, care

rig
au necesități mai mari de glucoză. Substanța radioactivă

py
introdusă în organism emite pozitroni şi astfel, celulele

tumorale active sunt identificate. Cu cât celula tumorală
Co
este mai activă cu atât este mai luminoasă şi deci mai vizi-
bilă. Cel mai folosit radiotrasor este fluoro-deoxi-glucoza,
care are un timp de înjumătățire de 110 minute (Rusu &
Ștefănescu, 2007, p. 94).
¡ Tomografia cu emisie de fotoni individuali – SPECT

este tot o tehnică de imagistică funcțională bazată pe
u
medicina nucleară. Ea utilizează radioizotopi, fotonii de
rb
tip gamma, care străbat bariera hematoencefalică, şi dă
Si
detalii despre fluxul sanguin.
¡ Spectroscopia RMN măsoară nivelele metaboliţilor în
lla
ţesuturi după anumite modele moleculare. În creier sunt
de
identificați: NAA (N-acetil aspartat) – care este markerul
neuronal, cholina – care este markerul turn-over-ului
A
celular, creatinina – care este markerul metabolismului
en
anaerob. În funcție de spectrul obținut putem aprecia
m
existența inflamației, a infecției, a ischemiei sau a unui
proces tumoral. Ajută la stadializarea tumorală şi la evalu-
r
Ca
area terapiei.
¡ Biopsia stereotaxică (sau deschisă) se recomandă ori de
r.
câte ori este nevoie de identificarea ţesutului tumoral şi de

d
v.
genotipare.
Examenul oftalmologic poate arăta edemaţierea discului
ni
¡
optic – semn de HIC aşa cum arătam.
.u
Studiile audiometrice sunt indicate pacienţilor cu tumori

nf
¡
ale nervului acustic.
Co
ht
2.4. Principii de tratament

rig
Tratamentul tumorilor cerebrale ale SNC este diferențiat în funcție

py
de mai mulți factori:

Co
¡ localizare;
¡ număr;
¡ structuri de vecinătate;
¡ dimensiuni;
¡ tipul histologic;
¡ markerii moleculari tumorali;
u
¡ stadializare;
rb
¡ comorbidități;
Si
¡ controlul bolii de bază;
¡ speranța de viață;
lla
¡ status-ul general (indicele Karnofsky – a se vedea în con-
de
tinuare în text).
A
Tratamentul cuprinde exereza chirurgicală (vizează excizia
en
completă a tumorii, cu prezervarea țesutului cerebral indemn şi
m
fără deficite funcționale postoperatorii), chimioterapia, imunote-
rapia, radioterapia, în diferite combinații. El implică o abordare
r
Ca
multidisciplinară, echipa fiind alcătuită din neurochirurg, neuro-
log, neuroradiolog, neurooncolog, radioterapeut, asistent medical,
r.
specialist în neuroreabiliare, psiholog.

d
v.
Scor Status funcţional Karnofsky

ni
100 Normal, fără simptome, nu există dovezi de boală.

.u
90 Poate desfăşura o activitate normală; sunt semne sau

nf
simptome minime de boală

Co
80 Poate desfăşura o activitate normală cu efort; prezintă

unele semne sau simptome de boală
ht
70 Nu poate desfăşura o activitate normală sau o muncă

rig
activă dar se poate îngriji singur.

60 Are nevoie ocazională de ajutor, dar se poate îngriji
py
de majoritatea nevoilor personale.

Co
50 Are nevoie considerabilă de ajutor şi necesită îngrijiri

medicale frecvente
40 Dizabilitate; necesită îngrijire şi asistenţă de
specialitate.
30 Dizabilitate severă; este indicată spitalizarea, deşi

decesul nu este iminent.
u
20 Foarte bolnav; spitalizarea este necesară; are nevoie
rb
de tratament suportiv activ
Si
10 Muribund; evoluție rapidă spre deces.
0 Deces.
lla
de
3. Îngrijirea pacienților cu tumori ale SNC
A
de către asistenții medicali
en
3.1. Obiectivele procesului de îngrijire
r m
Ca
Asistentul medical are mai multe obiective de îndeplinit (Lovely

r.
et al., 2014):
d
v.
¡ raportează medicului orice modificare a stării pacientului

ni
şi orice simptom apărut;

¡ combate durerea de cap a acestuia;
.u
¡ este atent la vărsături şi la riscul de aspiraţie, pentru a pre-

nf
veni infecţiile secundare;

Co
¡ supraveghează crizele epileptice, sau semnalează debutul

unor crize parţiale sau generalizate;
ht
¡ este atent la modificarea stării de conştientă a pacientului

rig
şi la posibilitatea existenţei unui status epileptic necon-

py
vulsivant, caz în care efectuarea unei EEG poate lămuri

suspiciunile (a se vedea capitolul despre epilepsie);
Co
¡ asigură totodată siguranţa pacientului, diminuând riscul

de cădere din pat sau prin dezechilibru;
¡ asigură oxigenarea creierului prin permeabilizarea căilor
respiratorii şi administrarea de oxigen;
¡ urmăreşte tranzitul intestinal pentru a preveni efortul de

defecaţie (asistentul administrează laxative uşoare, încu-
u
rajând o dietă bogată în fibre);
rb
¡ monitorizează diureza;
Si
¡ învaţă pacientul să evite contracţiile izometrice, pentru că
măresc tensiunea arterială şi presiunea intracraniană;
lla
¡ administrează medicaţia conform instrucţiunilor verbale
de
şi scrise, cu numele fiecărui pacient, medicament, doza,
program de administrare cu calendar (toate acestea fiind
A
pentru o monitorizare clară a tratamentului);
en
¡ în cazul în care medicaţia trebuie administrată pe cale
m
perfuzabilă sau injectabilă asistentul trebuie să cunoască
riscurile acţiunilor sale în aceste situaţii.
r
Ca
r.
3.2. Recunoaşterea complicaţiilor terapiei

d
v.
Asistenții medicali trebuie să cunoască clasificarea tumorilor, ast-

ni
fel încât să poată acorda îngrijirile corespunzătoare, pentru că

.u
fiecare tip de tumoră dă simptome specifice tipului şi zonei unde

nf
este localizată. Îngrijirile acordate vor fi diferite de la pacient la

Co
pacient (Brain cancer: 7 Nursing Diagnosis and Interventions,

f.d., p. 1).
ht
Asistenții cu supraspecializare în neurooncologie trebuie să

rig
cunoască complicaţiile postoperatorii ale pacienţilor care au suferit

intervenţii chirurgicale:
py
¡ hematom;
Co
¡ edem cerebral;
¡ hidrocefalie;
¡ infecții (meningită, encefalită);
¡ pierderea lichidului cefalorahidian.
De asemenea există complicaţii ale iradierii imediate sau tardive:

¡ edem perilezional;
u
¡ cefalee;
rb
¡ disfuncţii cognitive;
Si
¡ alopecie reversibilă sau definitivă;
¡ dermatită;
lla
¡ fatigabilitate.
de
Complicaţii legate de chimioterapie:
A
¡ inapetenţa;
en
¡ alopecie;
¡ greaţă, vărsături;
¡ pancitopenie;
r m
Ca
¡ confuzie;
¡ crize convulsive;
r.
¡ tulburări vizuale.
d
v.
În toate aceste situații asistentul medical va informa medicul

ni
care va decide managementul specific fiecărui pacient.

.u
nf
Co
3.3. Îngrijirea postoperatorie

ht
Pacienții care au avut indicație chirurgicală pot pune probleme

rig
multiple postoperator, iar abilitățile asistenților medicali în neu-

py
rooncologie sunt determinante pentru o bună evoluție postope-

ratorie, pentru limitarea complicațiilor, a zilelor de spitalizare şi,
Co
implicit, a costurilor.
În acest scop, veți urmări mai multe aspecte:
¡ Poziţionaţi corect pacientul căruia i-a fost excizată o
tumoră: nu trebuie culcat pe partea afectată şi trebuie
evitată flexia gâtului anterior, posterior sau lateral pentru

că există pericol de apariţie a unor complicaţii respiratorii
u
prin comprimarea trunchiului cerebral (unde se află cen-
rb
trii vitali).
Si
¡ Supravegheaţi atent pacientul inconştient, pentru a nu-şi
smulge pansamentul, sondele, cateterul şi pentru a nu se
lla
leza singur. La nevoie puteţi să apelaţi la imobilizarea mâi-
de
nilor acestuia cu chingi speciale dar numai dacă anterior
aţi luat acordul informat şi în scris de la pacient sau de la
A
aparținători.
en
¡ Scoateţi pansamentul cât se poate de repede pentru a faci-
se suprainfecteze).
r m
lita circulaţia aerului (dar cu atenţie să nu se lezeze sau să
Ca
¡ Supravegheaţi drenul şi anunţaţi medicul când apar mani-
festări patologice ca: dispnee, hipotensiune, hipertensiune,
r.
tahipnee, cefalee, vărsături (simptom de creştere a tensiunii

d
intracraniene), rigiditate, convulsii, tulburare a vorbirii.

v.
La indicaţia medicului, efectuaţi transfuziile de sânge sau

ni
¡
cu substituenţi ai acestuia, perfuziile (cu noradrenalina,
.u
cardiotonice sau hemisuccinat de hidrocortizon, după

nf
caz), administraţi oxigen şi pregătiţi materialele necesare

Co
pentru intubat, dacă este cazul.

¡ Combateţi hipertermia de origine centrală prin împache-
ht
tări umede, reci şi administraţi medicamentele prescrise de

rig
medic.
py
¡ Alimentaţi pe sonda nazo-gastrică pacienţii inconştienţi sau

pe cei cu tulburări de deglutiţie, evitând supraîncărcarea cu
Co
lichide (pericol de edem cerebral sau edem pulmonar acut).

¡ Combateţi staza gastrică şi vărsătura de origine centrală
prin drenaj pe sonda gastrică. În momentul când degluti-
ţia este reluată, lichidele se administrează oral.
¡ Urmăriţi cu stricteţe bilanţul hidroelectrolitic, şi în acest

context combateţi eventuala constipaţie cu laxative, pen-
u
tru că pacientul nu trebuie să depună eforturi de defecaţie.
rb
¡ Supravegheaţi aspectul şi cantitatea urinei pentru că son-
Si
darea prelungită predispune la apariţia de infecţii, dar şi
pentru a observa dacă infecţiile urinare în curs se amelio-
lla
rează. Trebuie să prelevaţi probe de urină de la pacient, să
de
le trimiteţi la laborator, iar rezultatele primite să le rapor-
taţi medicului.
A
¡ Raportaţi medicului nu doar infecţiile urinare dar şi orice
en
altă formă de infecţie depistată prin analize de laborator.
¡
m
Izolaţi pacienţii cu infecţii şi aplicaţi măsurile de prevenire
a răspândirii infecţiilor la ceilalţi bolnavi.
r
Ca
¡ Respectaţi practicile şi stategiile de prevenire a greţurilor
şi vărsăturilor, deoarece aceste manifestări sunt foarte des
r.
întâlnite la pacienţii care fac chimioterapie.

d
v.
¡ Administraţi mese mai frecvente şi mai mici cantitativ,

ni
frugale. Evitaţi condimentele şi grăsimile; administraţi

antiemetice în caz de greaţă.
.u
Manageriaţi corect situaţiile pacienţilor cu convulsii. Nu

nf
¡
se recomandă utilizarea de rutină a medicamentelor antie-
Co
pileptice dacă pacientul nu a avut niciodată crize. Când

se administrează sub indicaţia medicului, supravegheaţi
ht
doza, calea şi orarul administrării tratamentului, eventu-

rig
alele reacţii adverse şi observaţi cu atenţie dacă riscurile

py
depăşesc beneficiile.
¡ Asiguraţi oxigenoterapia când e nevoie, pentru a oxigena
Co
creierul şi pentru a preveni hipoxia cerebrală.

¡ Asiguraţi confortul pacientului (combateţi durerea de
cap, administraţi medicamentele prescrise, aplicaţi com-
prese cu gheaţă, mobilizaţi treptat pacientul – mai întâi el
trebuie să stea la marginea patului, şi apoi treptat, treptat

în picioare).
u
¡ Aplicați profilaxia tromboembolismului venos (a se vedea
rb
capitolul respectiv).
Si
¡ Ajutaţi şi susţineţi pacientul să se relaxeze (înlăturaţi zgo-
motul sau lumina în exces ce ar putea deranja pacientul).
lla
¡ Menţineţi o bună igienă orală a pacientului (a se vedea
de
capitolul respectiv) şi evaluaţi problemele lui respiratorii.
¡ Asiguraţi-vă că pacienţii sunt evaluaţi de ceilalţi specia-
A
lişti conform recomandărilor medicului curant (psiho-
en
logi, terapeuţi, neurochirurgi, oncologi, radioterapeuți
¡
ş.a.m.d.).
m
Folosiţi o voce caldă, liniştită, vorbind încet dar clar.
r
Ca
r.
3.4. Susținerea psihologică

d
v.
ni
Tulburările de somn, anxietatea, oboseala mentală şi fizică şi depre-

sia se instalează frecvent la pacienţii cu tumori cerebrale şi merg
.u
până la tentative de suicid. Colaborarea cu psihologii şi cu psihia-

nf
trii este de foarte mare ajutor.

Co
În materie de suport psihologic, două supra-entităţi par a fi

extrem de importante: implicarea faptică autentică şi constantă de
ht
tip „îmi pasă“ a asistentului medical în relaţia cu pacientul şi cu

rig
familia/aparţinătorii lui si comunicarea asistent – pacient. Despre

py
implicarea concretă şi despre obiectivele şi direcţiile în care trebuie

ea pusă în practică de către asistent este vorba în tot acest capitol.
Co
Referitor la comunicarea asistent – pacient, nu doar conţinutul ei

este important pentru suportul psihologic acordat acestuia, ci şi
stilul de comunicare. Iar prin stil de comunicare nu facem eroarea
să înţelegem doar stilul de a vorbi, ci îi adăugăm acestuia şi stilul
de a asculta, deoarece comunicarea nu înseamnă doar cuvinte, şi în

niciun caz nu înseamnă doar rostirea-emiterea cuvintelor proprii,
u
ci şi cel puţin auzirea-ascultarea-înţelegerea cuvintelor celorlalţi.
rb
Există multe tehnici de comunicare foarte utile asistentului medi-
Si
cal: şi de comunicare suportivă, şi de comunicare empatică, şi de
comunicare cu obiective terapeutice mai specifice şi mai circum-
lla
scrise, dar şi tehnici de comunicare dezvoltate în alte domenii însă
de
cu aplicabilitate certă în domeniul medical (de exemplu, tehnica
simplă a sandwich-ului, utilizată pentru a scădea impactul negativ
A
asupra persoanei căreia îi spunem veşti/lucruri cu conţinut neplă-
en
cut, cutremurător sau şocant pentru ea). Există, de asemenea, şi
m
tehnici utile de ascultare, e adevărat că nu atât de multe ca tehnicile
de „comunicare-vorbire“. O astfel de tehnică este ascultarea activă
r
Ca
empatică, ce are un pronunţat conţinut suportiv pentru pacient.
Tehnicile şi stilurile utile sau eficiente de comunicare se învaţă, nu
r.
ne naştem cu ele gata învăţate. Asistenţii medicali îşi pot însuşi

d
aceste tehnici şi stiluri pentru că au şi unde să le folosească în mod

v.
cotidian, au şi cu cine, au şi cum, au şi de ce să le utilizeze atât de

ni
frecvent.
.u
Pacientului îi poate fi afectată capacitatea de a lucra şi de a

nf
putea efectua programul de lucru. Oboseala este experimentată de

Co
majoritatea bolnavilor şi poate persista luni sau ani de zile chiar

şi după terminarea tratamentului. Are mulţi factori declanşatori:
ht
boala în sine sau efectele medicaţiei, intervenţia chirurgicală sau

rig
radiaţiile, chimioterapia sau pur şi simplu depresia. Referitor la

py
oboseală, asistentul recomandă manevre şi tehnici pentru un somn

odihnitor, recomandă un program de exerciţii fizice moderate
Co
în limitele permise de boală, dar şi tratarea durerii şi menţinerea

comunicării şi a interacţiunii cu cei din jur.
Asistentul trebuie să încurajeze pacientul şi să ceară ajutor
atunci când are nevoie, dar şi să fie independent pe cât posibil.
Recomandă, de asemenea, ca pacientul să îşi găsească preocupări

spirituale şi religioase, şi să evite conflictele în familie şi în cercul
u
de prieteni şi cunoştinţe. Recomandă supravegherea, pentru că
rb
aceşti pacienţi nu trebuie să locuiască singuri. Le recomandă şi să
Si
învețe măsuri de reabilitare, să practice exerciţii cognitive, distrac-
tive, adecvate pentru fiecare pacient în parte, să accepte să discute
lla
despre problemele prin care trec.
de
Menţinerea unui scor Karnofsky cât mai mare un timp cât mai
îndelungat este un obiectiv important.
A
Familia trebuie implicată, pentru ca toată lumea să poată lucra
en
spre acelaşi obiectiv realist, în ce-l priveşte pe pacient.
m
Încă un aspect important este acela că de felul cum se trans-
mit indicaţiile pentru viitoarele îngrijiri acasă depinde evoluția pe
r
Ca
termen scurt şi mediu a pacientului. Astfel:
¡ Asistentul medical participă cu recomandări şi sfaturi
r.
competente, pentru a se asigura că familia adoptă decizi-

d
ile în cunoştinţă de cauză. Familia este sursa primară de

v.
sprijin pentru pacient şi acesta are nevoie de susţinerea

ni
familiei pentru a putea trece peste perioadele critice.

.u
¡ Explică efectele adverse posibile ale medicaţiei şi modul

nf
cum ele pot fi gestionate.

Co
¡ Previne familia cu privire la posibila schimbare a aspec-

tului pacientului în urma bolii sau a tratamentului (pot
ht
apărea edeme sau echimoze ale feţei, alopecie etc.).

rig
¡ Primeşte informaţii de la familie despre evoluţia pacien-

py
tului acasă şi oferă sugestiile şi recomandările profesionale

adecvate.
Co
Aşadar rolul asistentului medical în îngrijirea pacientului cu

tumori ale SNC este foarte complex şi dificil, implicând cunoş-
tinţe solide medicale, spirituale şi psihologice. Asistenții nu se
relaţionează doar cu pacientul şi cu echipa medicală din care fac

parte, ci ei au relaţie directă şi cu familia acestuia, faţă de care
u
trebuie să militeze pentru un climat de înţelegere şi suport acor-
rb
dat celui în suferinţă. Această colaborare este definitorie pentru
Si
îngrijirea pacientului şi la spital, dar şi acasă sau în locul unde va
fi externat.
lla
de
Bibliografie
A
en
ABTA – American Brain Tumor Association. (f.d.). Brain Tumor
r m
Statistics. p. 1. Accesat la 09.08.2017, la adresa: http://www.abta.
org/about-us/news/brain-tumor-statistics/.
Ca
Bergo, E., Lombardi, G., Pambuku, A. & Zagonel, V. (2016). Cognitive

Rehabilitation în Patients with Gliomas and Other Brain Tumors:
r.
State of the Art. BioMed Research International, vol. 2016, p. 1.

d
v.
Accesat la data de 03.08.2017, la adresa: https://pdfs.semanticscho-

ni
lar.org/5ef4/a38f83c64fae7d164f9e7b843599ff3511b3.pdf.
.u
Borundel, C. (2011). Medicină internă pentru cadre medii. Bucureşti:

nf
Editura All.
Brain cancer: 7 Nursing Diagnosis and Interventions. (f.d.). p. 1.
Co
Accesat la data de 03.08.2017, la adresa: http://nandanursing.com/

brain-cancer-7-nursing-diagnosis-and-interventions.html.
ht
de Magalhães, K.C.S.F., Vaz, J.P.M., Gontijo, P.A.M. & de Silva, K.R.

rig
(2016). Profile of patients with brain tumors and the role of nursing
py
care. Rev Bras Enferm., 69(1) , pp. 138-143. Accesat la 19.07.2017,

la adresa: http://www.scielo.br/pdf/reben/v69n1/0034-7167-re-
Co
ben-69-01-0150.pdf.
Louis, D.N., Perry, A., Reifenberger, G., von Deimling, A.,
Figarella-Branger, D., Cavenee, W.K. … Ellison, D.W. (2016).
The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of
the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathologica,

131(6), pp. 803-820. Accesat la 15.08.2017, la adresa: https://link.
u
springer.com/article/10.1007%2Fs00401-016-1545-1
rb
Lovely, M.P., Stewart-Amidei, C., Arzbaecher, J., Bell, S., Maher, M.E.,
Si
Maida, M. … Nicolaseau, G. (2014). Care of the Adult Paţient
with a Brain Tumor. AANN Clinical Practice Guideline Series.
lla
Accesat la data de 14.08.2017, la adresa: http://www.abta.org/reso-
de
urces/health-care-provider/final-adult-clinical-practice.pdf
Nayak, L., Lee, E.Q. & Wen, P.Y. (2012). Epidemiology of brain metas-
A
tases. Current Oncology Reports, 14(1), pp. 48-54. https://doi.
en
org/10.1007/s11912-011-0203-y
m
Pace, A., Benincasa, D. & Villani, V. (2016). Trigger symptoms at
the end of life în brain tumors patients. World Federation of
r
Ca
Neuro-Oncology Societies Magazine, 1(3), p. 7. Accesat la
17.07.2017, la adresa: https://www.eano.eu/fileadmin/content/
r.
News_magazine/WFNOSM_1_2016_3.pdf.
d
Rusu, V. & Ștefănescu, C. (2007). PET şi PET-CT: principiu fizic şi

v.
aplicaţii medicale. Jurnalul de Chirurgie, 3 (2), pp. 92-101. Accesat

ni
la data de 12.08.2017, la adresa: http://www.jurnaluldechirurgie.ro/

.u
jurnal/docs/jurnal207/01%20PET%20rusu.pdf
nf
Sabo, B. (2014). Primary malignant brain tumours, psychosocial distress

Co
and the intimate partner experience: What do we know? Canadian

Journal of Neuroscience Nursing, 36(3), pp. 9-13. Accesat la data
ht
de 12.08.2017, la adresa: http://cann.ca/~ASSETS/DOCUMENT/

rig
CJNN%20-%20Fall%202014.pdf
py
Schellinger, K.A, Propp, J.M., Villano, J.L. & McCarthy, B.J. (2008).
Descriptive epidemiology of primary spinal cord tumors. Journal of
Co
Neuro-oncology, 87(2), p. 173-179.

14. Îngrijirea pacienţilor cu
traumatisme cerebrale şi
u
rb
vertebro-medulare
Si
lla
de
florentina Cristina Pleșa
A
en
I. Traumatismele cranio-cerebrale (TCC)
r m
Ca
1. Importanța
r.
Traumatismele cranio-cerebrale (TCC) reprezintă o urgenţă chi-

d
rurgicală majoră, generatoare de morbiditate, dizabilitate perma-

v.
nentă şi mortalitate, aceasta din urmă atingând chiar o rată de 40%

ni
raportată la numărul total al pacienților cu traumă (Segun Toyin

.u
Dawodu, 2015, p.4)

nf
TCC afectează în principal populația tânără, activă, preponde-

Co
rent bărbaţii. Ele constituie o importantă cauză de deces la pacienţi

sub 40 de ani, (Simon Fleminger, Jennie Ponsford, 2005, p. 1),
ht
intervalele de vârstă cele mai afectate fiind 20-29 de ani, respectiv

rig
11-19 ani (Benvega S, 2000, p. 1353). Statisticile arată că în SUA,

py
TCC constituie 30% din cauzele de deces prin traumatisme. În

fiecare zi, în SUA, 153 de persoane mor prin TCC. (Taylor CA,
Co
2017, p. 1)
În Uniunea Europeană (Tagliaferri F, 2006) TCC determină
aproximativ 1 milion de prezentări pe an. Din punct de vedere
al frecvenței internării aceasta se ridică la aproximativ 236 cazuri
noi/100.000 locuitori/an cu o rată a mortalităţii de 15 cazuri noi/

100.000 locuitori/ an. Raportul între TCC uşoare/TCC moderate/
u
TCC severe fiind de 22/1,5/1. Aceasta înseamnă pentru U.E. apro-
rb
ximativ 10 cazuri de TCC severe/100000 locuitori/an.
Si
Diferențele între ratele de mortalitate din diferite ţări sunt
cauzate de nivelul de dezvoltare, resursele financiare alocate sis-
lla
temului de sănătate şi în special acestei categorii de pacienți.
de
Costurile îngrijirii acestor pacienți sunt semnificative, ajungând,
spre exemplu, la cca. 4 miliarde de dolari anual în SUA (Zdrehuş,
A
2014).
en
TCC produc leziuni temporare sau definitive ale sistemului
imagistic prin CT sau RMN.

r m
nervos central, diagnosticate pe baza semnelor clinice şi susținute
Ca
Pot fi cauzate de accidente rutiere (frecvent accidente de moto-
cicletă şi accidente în care sunt implicați pietonii) şi de muncă,
r.
agresiuni, activități sportive, casnice etc.

d
Rolul asistentului medical într-o secție cu patologie cerebrală

v.
sau medulară post-traumatică este esențial. În echipa multidisci-

ni
plinară de îngrijire, acesta are un rol cheie, deoarece de cele mai

.u
multe ori TCC şi TVM reprezintă urgențe medico-chirurgicale

nf
motiv pentru care, competența profesională şi comunicarea inter-

Co
personală sunt cruciale.

Pacientul cu traumatism cerebro-medular este de cele mai
ht
multe ori un pacient cu stare de conştiență alterată, imobilizat

rig
(prin lezinea traumatică sau status postoperator), cu evoluție

py
imprevizibilă şi risc crescut de complicații. În aceste cazuri

asitentul medical specializat, participă la evaluarea, moni-
Co
torizarea periodică a stării de conştiență, a funcțiilor vitale,

administrează tratamentul şi intervine rapid, anunțând medi-
cul curant, în caz de agravare a stării de conştiență sau a altor
semne neurologice.
Îngrijirea pacienţilor cu traumatisme cerebrale şi… 241
De asemenea, participă la efectuarea investigațiilor gene-

rale (recoltare de probe biologice, EKG etc.) precum şi a celor
u
specifice (explorări imagistice, electroencefalografie, probe
rb
urodinamice), însoțind pacientul în cadrul consulturilor
Si
interdisciplinare.
Această activitate presupune o pregătire profesională supli-
lla
mentară, o supraspecializare sau o competență suplimentară a
de
asistentului medical în ceea ce priveşte îngrijirea pacientului cu
traumatisme craniene şi medulare ducând astfel la scăderea com-
A
plicațiilor şi a sechelelor post-traumatice.
en
2. Orientarea rapidă
r m
Ca
TCC pot fi de mai multe tipuri:

d r.
¡ Comoţie – afectarea tranzitorie, a activităţii cerebrale, sub

v.
6 ore.
ni
¡ Contuzie – afectarea structurală cerebrală cu edem

.u
cerebral.
nf
¡ Hematom (intracerebral, epidural, subdural) sau hemora-

gie subarahnoidiană – sângerare la nivelul meningelui sau
Co
parenchimului cerebral.
ht
¡ Injurie axonală difuză – leziuni cu edem perilezional la

nivelul substanţei albe a tecii de mielină.
rig
py
TCC pot fi fără afectarea, sau cu afectarea stării de conştienţă

în grade diferite, astfel:
Co
¡ alert – pacientul răspunde la întrebări şi execută ordine la

o stimulare uşoară;
¡ confuz – pacient dezorientat, trebuie stimulat mai ferm
pentru efectuarea comenzilor;
¡ letargic – pacientul poate fi trezit şi încearcă să efectueze

comenzi;
u
¡ obnubilat – este greu de trezit, răspunde foarte lent la
rb
comenzi;
Si
¡ stuporos – răspunde foarte vag doar la stimulare puternică;
¡ comatos – pacientul nu răspunde la stimuli intenşi.
lla
de
Cea mai utilizată scală pentru cuantificarea rapidă a stării de
conştiență este Glasgow Coma Scale. (Teasdale, G., & Jennett,
A
B, 1974)
en
Deschiderea ochilor:
¡ Spontan = 4
r m
Ca
¡ La ordin verbal = 3
¡ La durere = 2
r.
¡ Nu deschide ochii = 1
d
v.
Răspunsul verbal:
ni
¡ Orientat = 5
.u
¡ Confuz = 4
nf
¡ Cuvinte nepotrivite = 3
Co
¡ Sunete neinteligibile = 2
¡ Nu răspunde la stimuli verbali = 1
ht
rig
Răspunsul motor:
¡ La comandă verbală = 6
py
¡ Localizează stimulul dureros = 5

Co
¡ Flexie necoordonată = 4
¡ Decorticare = 3
¡ Decerebrare = 2
¡ Areactiv = 1
Semnele şi simptomele neurologice variază în funcție de

localizarea leziunii:
u
¡ În hematomul epidural: cefalee progresivă, hemipareză,
rb
alterarea conştienţei, dilatare pupilară la lumină.
Si
¡ În fractura de fosă anterioară: rinoree.
¡ În fractura de fosă posterioară: otoree.
lla
¡ În fractura de bază de craniu: sânge în canalul auditiv,
de
echimoză retroauriculară (semnul Bottle) sau periorbitală
(ochi de raton).
A
¡ În hernierea subtentorială: asimetrie pupilară.
en
Complicaţii pe termen scurt:
m
¡ Cardio-vasculare: tulburări hemodinamice, de ritm şi de
r
Ca
conducere, ischemie.
¡ Pulmonare: atelectazie, aspiraţie, pneumonii, hipoxemie,
r.
hipercapnie, insuficienţă multiplă de organ.

d
¡ Neurologice: hidrocefalie, HIC – hipertensiune intracra-

v.
niană, herniere cu risc de deces, crize epileptice, pareze,

ni
spasticitate.
.u
¡ Endocrine: SIADH (sindrom de secreţie inadecvată de

nf
ADH).
Co
¡ Gastro-intestinale: ulcer de stres, ileus, colecistită, pancreatită.

¡ Hematologice: sângerări, CID – coagulare intravasculară
ht
diseminată, tromboze.
rig
¡ Septice: disfuncţie multiplă de organe (MODS), şoc

py
septic.
Co
Complicaţii pe termen lung: cefalee, ameţeli, amnezie, tul-

burări de concentrare, epilepsie, oboseală, anxietate, depresie, labi-
litate emoţională, tulburări de somn, deficite motorii spastice, stare
vegetativă (TCC sever cu CGS<8).
Medicaţia folosită: corticosteroizi, diuretice osmotice (mani-

tol), anticonvulsivante, analgetice, antipiretice, medicamente
u
vaso-active, antihipertensive şi antiaritmice, anticoagulante, flui-
rb
difiante pentru secreţii, antibiotice, protectoare gastrice, laxative,
Si
unguente cutanate, trofice cerebrale.
lla
3. Rolul asistenţilor medicali în îngrijirea pacienţilor
de
cu traumatisme cerebrale
A
en
Acest rol este foarte important deoarece contribuie la reducerea
asistenţii medicali:
r m
mortalității şi morbidității acestor pacienți. Măsurile aplicate de
Ca
¡ Monitorizarea pacientului în ceea ce priveşte:

– Funcţiile vitale.
r.
– Presiunea intracraniană (ICP): ea trebuie men-

d
v.
ţinută sub 20-25 mm Hg (valoarea normală este

ni
între 0-15 mm Hg).

.u
– Presiunea de perfuzie cerebrală (PPC): ea reprezintă

nf
diferenţa între PAM (presiunea arterială medie) şi

ICP. Trebuie menţinută peste 60 mm Hg (valoa-
Co
rea normală este 70-100 mm Hg). E de notat că

o valoare a PAS (presiunea arterială sistolică) mai
ht
mică de 95 mm Hg poate dubla riscul de deces în

rig
trauma cerebrală.
py
– Presiunea parţială a oxigenului (PaO2) şi a disoxi-

dului de carbon (PaCO2): trebuie PaO2>97% şi
Co
PaCO2 între 35-42 mm Hg.

– Statusul neurologic: se urmăreşte din oră în
oră folosind Scala Glasgow şi raportează orice
modificare.
– Semnele de HIC: midriază, bradicardie, tulburări

respiratorii, hipertermie, alterarea conştienţei.
u
– Prezenţa de fasciculaţii, descărcări sau convulsii şi
rb
raportarea acestora medicului currant.
Si
¡ Poziţionarea bolnavului cu capul ridicat la 30 grade.
¡ Schimbarea poziţiei la 2 ore şi alinierea corectă a capului
lla
şi gâtului.
de
¡ Aspiraţia secreţiilor bronşice şi oro-faringiene în condiţii
de sterilitate. (Smelzer SC, 2007, p. 183)
A
¡ Corectarea acidozei.
en
¡ Monitorizarea cantitativă şi calitativă a aportului lichidian:
m
aportul lichidian trebuie scăzut (i.v. ~50 ml/oră) pentru
prevenirea edemului cerebral, iar în primele 24 ore nu se
r
Ca
folosesc soluţii hipertone (glucoză, ringer lactat).

¡ Urmărirea şi îngrijirea drenajelor şi a locurilor de puncţie.
r.
¡ Combaterea durerii (analgezie).

d
v.
¡ Instituirea nutriţiei enterale precoce (în funcţie de indica-

ni
ţii) orală sau prin sonda nazogastrică, cu urmărirea aspi-

ratului gastric şi prevenirea sindromului de aspiraţie (a se
.u
vedea capitolul dedicat disfagiei).

nf
¡ Prevenirea HDS (hemoragie digestivă superioară).

Co
¡ Prevenirea hipo- sau hiperglicemiei.

Prevenirea TVP (tromboză venoasă profundă – a se vedea
ht
¡
capitolul dedicat).
rig
¡ Evitarea drogurilor nefrotoxice (aminoglicozide, AINS –

py
antiinflamatoare nesteroidiene) şi susţinerea funcţiei

renale.
Co
¡ Asigurarea igienei şi supravegherea desfăşurării activităţilor

cotidiene.
¡ Prevenirea escarelor şi a infecţiilor cutanate (a se vedea
capitolul special destinat).
II. Traumatismele vertebro-medulare (TVM)
u
rb
1. Introducere
Si
Traumatismele vertebro-medulare (TVM) reprezintă o categorie
lla
aparte de traumă, acest caracter derivând din gravitatea şi persis-
de
tența dizabilităților – frecvent ireversibile, complexitatea tratamen-
A
tului interdisciplinar, afectarea majoră a calității vieții bolnavului,
cu dependență marcată în autoîngrijire şi cu influențarea activită-
en
ților socio-profesionale.
r m
Studiile statistice arată că leziunile spinale au o incidență de 54
de cazuri la 1 milion de locuitori, într-un singur an înregistrându-
Ca
-se în SUA 17 000 de cazuri noi (NSCIS, 2011, p.1). Acest tip de
traumă este mai frecvent la bărbați, ei reprezentând peste 80% din
d r.
totalul cazurilor. Vârsta medie a pacientului cu afectare spinală este

v.
de 40,7 ani, categoriile de vârstă cele mai afectate fiind între 16-30
ni
ani (cca 50%) şi peste 60 de ani (11,5%) (NSCIS, 2011, p.1).

.u
Prin leziune spinală se înţelege lezarea oricărei părţi a coloanei

nf
lombare (schelet osos, măduva spinării sau nervi spinali). Drept

urmare, pot aparea deficite neurologice multiple, sub nivelul lezi-
Co
unii, legate de funcţia motorie, de sensibilitate, de activitatea sfinc-

ht
terelor, având caracter temporar sau permanent.

Apar cel mai frecvent în urma accidentelor rutiere, a actelor de
rig
violenţă sau a activităţilor sportive.

py
Co
2. Aspecte generale
Clasificarea traumei spinale se face în mai multe moduri:

¡ În funcţie de gradul de afectare medulară:

– afectare completă – pierderea completă a sensibili-
u
tăţii şi motricităţii;
rb
– afectare incompletă – alterarea sensibilităţii şi motri-
Si
cităţii voluntare în proporţii variabile.
¡ În funcţie de nivelul leziunii:
lla
– C1 la C3 – tetraplegie cu pierderea completă a
de
motricităţii şi a funcţiei respiratorii.
– C4 la C5 – afectarea motricităţii cu tetraple-
A
gie şi dependenţă totală, reducerea funcţiei
en
respiratorii.
m
– C6 la C7 – tetraplegie incompletă, independenţă
parţială prin mişcarea mâinii sau a braţului.
r
Ca
– C7 la T1 – tetraplegie parţială cu posibilitatea de
mişcare a degetelor mâinii.
r.
– T2 la L1 – paraplegie cu păstrarea funcţiei mem-

d
v.
brelor superioare şi funcţie variabilă a muşchilor

ni
intercostali şi abdominali.
– L1 şi sub L2 – afectarea variabilă a funcţiei motorii,
.u
senzoriale, a vezicii urinare şi a intestinului.

nf
Co
Forme particulare ale leziunilor spinale

1. Șocul spinal (neurogenic) – apare prin întreruperea fibre-
ht
lor nervoase între neuronul motor central şi cel periferic,

rig
şi cuprinde:
py
– paralizie flască şi abolirea reflexelor sub nivelul

leziunii;
Co
– bradicardie şi hipotensiune;
– instabilitate respiratorie şi cardio-vasculară, necesi-
tând susţinere hemodinamică;
– posibil ileus paralitic.
2. Disreflexia autonoma (hiperreflexia) apare ca urmare a

unui răspuns reflex autonom exagerat la anumiţi stimuli,
u
întâlnindu-se în leziuni mai înalte de T6 (Susan deWit,
rb
2016, p. 554). Se caracterizează prin hipertensiune arteri-
Si
ală severă ce poate provoca hemoragie retiniană, accident
vascular, cefalee intensă, convulsii, tulburări de ritm car-
lla
diac, transpiraţii abundente şi paloare sub locul leziunii.
de
Tratamentul în leziunile spinale constă în:
A
¡ Stabilizarea leziunii.
en
¡ Tratamentul conservator sau chirurgical al leziunii în sine
(decompresiune, material de osteosinteză, grefon osos,
imobilizare).
r m
Ca
¡ Susţinerea funcţiilor vitale:
a. respiratorie – pană la intubare şi ventilaţie mecanică;
r.
b. cardiovasculară – tratarea hipotensiunii şi disautonomiei;

d
c. menţinerea homeostaziei.
v.
¡ Prevenirea trombozei venoase profunde (TVP).

ni
¡ Prevenirea infecţiilor şi a ulcerelor de decubit.

.u
¡ Prevenirea spasticităţii şi ankilozei.

nf
¡ Asigurarea analgeziei.
Co
¡ Menţinerea diurezei şi a tranzitului intestinal.

¡ Asigurarea nutriţiei.
ht
¡ Suport psihologic.
rig
py

Co
pacienților cu TVM
Îngrijirea pacienţilor cu traumatisme vertebro-medulare implică

o asistenţă medicală complexa, de monitorizare, intervenţii
igieno-dietetice şi terapeutice specifice şi o consiliere psihologică

adecvată.
u
¡ Monitorizarea pacientului, care implică:
rb
– monitorizarea funcţiilor vitale, inclusiv monitori-
Si
zare invazivă dacă este cazul (TA, AV, SPO2 – satu-
rație periferică în O2, bilanţ hidric);
lla
– monitorizarea probelor biologice (leucocite, uree,
de
creatinină, electroliţi);
– monitorizarea culorii pielii (prezența cianozei
A
impune anunţarea medicului);
en
– monitorizarea temperaturii şi menţinerea ei la valo-
m
rile adecvate (inclusiv administrare de antitermice
şi alte metode de reducere a temperaturii, dacă e
r
Ca
cazul).
¡ Intervenţiile pentru asigurarea funcţiei respiratorii:
r.
– se observă respiraţia spontană şi se cere pacientului

d
să respire adânc;
v.
– se evaluează forţa şi eficienţa tusei (aspect important

ni
pentru eliminarea secreţiilor);

.u
– se poziţionează pacientul cu toracele ridicat pentru

nf
prevenirea aspiraţiei;
Co
– se aspiră secreţiile numai atunci când este necesar,

observându-se cantitatea şi caracteristicile acestora
ht
(e necesară atenţie sporită la această manoperă,

rig
deoarece prin aspiraţia de rutină se poate produce

py
hipoxemie, bradicardie, traumatizarea mucoasei);

– se monitorizează continuu PaO2, se efectuează gazo-
Co
metria şi se administrează oxigen la nevoie;

– se evaluează distensia abdominală sau spasmele ce
pot afecta respiraţia ca urmare a limitării expan-
siunii pulmonare (aici trebuie urmărită cu atenţie
eventuala apariţie a efortului de respiraţie cu muş-

chii accesori – în acest caz trebuie anunţat medicul
u
şi se pregăteşte ventilatorul).
rb
¡ Îngrijirile pentru asigurarea funcţiei cardiovasculare:
Si
– administrarea medicației specifice.
¡ Îngrijirile pentru menţinerea funcţiei digestive:
lla
– observarea meteorismului abdominal, a lipsei zgo-
de
motelor intestinale;
– raportarea stării de greaţă, a vărsăturilor (incluzând
A
stabilirea caracterului acestora);
en
– montarea sondei naso-gastrice, aspiraţie şi spalatură
gastrică la nevoie;
m
– verificarea scaunului pentru sângerare ocultă;
r
Ca
– verificarea impactării fecale în cazul în care nu există
tranzit de câteva zile (prevenirea disautonomiei
r.
reflexe), efectuarea de clisme şi administrare unui

d
anestezic local. Trebuie stabilit un program zilnic

v.
prin: suc de prune, băuturi calde, evitarea cofei-

ni
nei, laxative, supozitoare sau stimulare digitală, tub

.u
intrarectal;
nf
– încurajarea exerciţiilor şi activităţilor în funcţie de

Co
posibilităţi, pentru stimularea tranzitului.

¡ Îngrijirile pentru menţinerea funcţiei renale:
ht
– verificarea comportamentului de urinare (frecvenţa

rig
şi cantitatea);
py
– efectuarea bilanțului ingesta-excreta şi încurajarea

consumului de lichide (2l/zi) ori repleţie lichidiană
Co
intravenoasă sau per orală în funcţie de pierderi;

– palparea vezicii urinare pentru a evita globul vezical
şi declanşarea disautonomiei reflexe.
¡ Îngrijirile pentru combaterea durerii:
– identificarea prezenţei durerii;

– ajutarea pacientului să identifice şi să califice dure-
u
rea pe o scara de la 1 la 10, cu identificarea factori-
rb
lor declanşatori sau precipitanţi;
Si
– administrarea medicaţiei antialgice sau relaxante
musculare.
lla
¡ Îngrijirile pentru nutriţia pacientului:
de
– asigurarea caloriilor şi a nutrienţilor de bază (paci-
entul este într-o stare de catabolism), eventual con-
A
sultarea unui nutriţionist (nutriţia pacientului cu
en
leziune medulară trebuie făcută cât mai precoce);
m
– administrarea hranei per os se face numai în poziţie
ridicată, pentru evitarea aspiraţiei şi a vărsăturilor;
r
Ca
– în cazul sondei nazogastrice se verifică periodic func-
ţionalitatea acesteia şi se repoziţionează la 2 ore.
r.
¡ Îngrijirile pentru reluarea funcţiei motorii:

d
– se recomandă ca manipularea pacientului să fie

v.
facută prin mişcări lente (se evită flexia/extensia

ni
gâtului, nu se mişcă victima până la stabilirea lezi-

.u
unilor decât dacă viaţa îi este în pericol);

nf
– se evaluează continuu funcţia motorie deoarece pe

Co
masură ce se reduc edemul şi şocul spinal se poate

începe mobilizarea lentă a pacientului;
ht
– se mobilizează uşor extremităţile şi articulaţiile (dacă

rig
nu există contraindicaţiile altor traume) pentru a

py
preveni contractura şi anchiloza (se pot administra

decontracturante conform indicaţiilor medicale,
Co
dacă apar crampe sau spasticitate);

– pacienţii cu funcţia motorie parţial afectată trebuie
supravegheaţi cu mare atenţie deoarece pot cădea,
fiind instabili şi slăbiţi.
¡ Îngrijirile pentru asigurarea integrităţii cutanate:

– inspecţia zilnică a pielii, mai ales în zona pliu-
u
rilor, pentru a preveni infecţii sau leziuni de
rb
decubit;
Si
– depistarea precoce a semnelor de tromboză
venoasă profundă (apariţia hipertermiei, hipe-
lla
remiei şi a edemului la membrele inferioare),
de
ţinând cont că în primele 3 luni, dar mai ales în
primele 2 săptămâni, există risc major în acest
A
sens;
en
– efectuarea unor tehnici blânde de masaj şi
kinetoterapie;
m
– protejarea împotriva loviturilor şi arsurilor,
r
Ca
prin poziţionarea membrelor faţă de obiectele
înconjurătoare.
r.
¡ Îngrijirile pentru suportul psihologic al pacientului:

d
v.
– evitarea/diminuarea factorilor de stres;

ni
– poziţionarea pacientului pentru a vedea în jur;

– susţinerea psihologică a pacientului;
.u
– asigurarea perioadelor de linişte şi somn neîntrerupt;

nf
¡ Prevenirea complicaţiilor (TEP, sepsis, hemoragii,

Co
hemoragii digestive superioare, hematurie, convulsii)

prin identificarea precoce a semnelor acestora şi inter-
ht
venții rapide specifice, printre care:

rig
– se repetă ridicarea membrelor inferioare la un

py
anumit interval de timp, pentru prevenirea stazei

venoase şi a hipotensiunii ortostatice;
Co
– se va evita injectarea medicamentelor sub nivelul

leziunii deoarece circulaţia este mai redusă, prin
urmare absorbţia este lentă şi există riscul de reacţie
locală sau necroză.
III. Îngrijirea postoperatorie a pacienților

cu indicaţie chirurgicală
u
rb
Si
1. Introducere
lla
Traumatismele craniocerebrale şi leziunile medulare (în special
de
cele cu şoc spinal) reprezintã urgențe medico-chirurgicale la care
A
tratamentul chirurgical se poate institui încă de la prezentarea
en
în UPU sau în urgență amânată. La peste 5% dintre pacienții
(ATLS, 2012) care ajung la spital cu un traumatism în care este
m
implicată măduva spinării se constată o agravare a simptomatolo-
r
Ca
giei neurologice care nu se datorează doar edemului medular, ci şi
unor măsuri inadecvate de imobilizare a coloanei vertebrale. De
r.
calitatea şi corectitudinea pregătirii preoperatorii depind în mare

d
măsură desfăşurarea intervenției chirurgicale şi evoluția ulterioară

v.
a pacientului. Prin urmare, asistentul medical trebuie să acorde

ni
o deosebitã importanţă acestei etape, atât pregătirii psihice, cât

.u
şi celei fizice.
nf
Co
2. Pregătirea preoperatorie
ht
rig
Rolul asistentului medical în această etapă include derularea urmă-

py
toarelor masuri:
¡ Se consemnează: datele generale ale pacientului (vârstă,
Co
greutate, înălțime), datele obținute în urma observației

clinice (conştientă, facies, poziție, mers, gradul de hidra-
tare a tegumentelor), antecedentele familiale şi personale,
funcțiile vitale şi vegetative.
¡ Se prelevează probele de laborator la recomandarea medi-

cului şi îi sunt comunicate acestuia rezultatele obținute.
u
De asemenea, pacientul este însoţit pentru efectuarea
rb
investigațiilor paraclinice preoperatorii.
Si
¡ Se asigură repaus fizic, echilibrare psihică şi menținerea
unui somn odihnitor; dietă uşor de digerat şi un aport
lla
lichidian corespunzător.
de
¡ Se verifică indicația medicului şi se administrează medica-
ția afecțiunilor cronice asociate.
A
¡ Se face testare la substanța anestezică, dacă aceasta este
en
necesară.
¡
m
Se efectuează pregătirea tubului digestiv prin clismă eva-
cuatoare, după care se va face duş.
r
Ca
¡ Se efectuează toaleta generală, se scot bijuteriile şi proteza
dentară mobilă; după caz, se rade cu grijă zona viitoarei
r.
incizii (cu aparat de unică folosință), se dezinfectează cu

d
v.
alcool sanitar; se schimbă lenjeria de corp.

ni
¡ Pacientul este însoţit pană la blocul operator unde este

predat asistentei de sală.
.u
nf
Co
3. Îngrijirea postoperatorie
ht
Supravegherea postoperatorie începe odată cu terminarea interven-

rig
ției chirurgicale, pe timpul transportului şi la salonul de pe secția de

neurochirurgie sau ATI. Pacientul este transportat cu targa sau patul
py
rulant, aşezat în poziție corespunzătoare în funcție de intervenția

Co
chirurgicală efectuată (frecvent în decubit dorsal, cu capul spre late-

ral), evitând mişcările bruşte, acoperit şi asigurat împotriva căderilor/
alunecărilor. Este obligatoriu însoțit de către asistentul medical care
urmăreşte pacientul, aparatele de monitorizare şi perfuzia.
4. Supravegherea pacientului în salon
u
În această etapă, asistentul medical urmăreşte:
rb
¡ aspectul clinic general: tegumente, mucoase, extremităţi,
Si
constienţa şi starea psihică;
lla
¡ parametrii fiziologici: TA, puls, respiraţie, temperatură;
¡ monitorizarea la 30 min/1 oră, cel puţin în primele 4 ore
de
postoperator;
A
¡ sensibilitatea obiectivă a membrelor inferioare şi supe-
rioare (asistentul verifică şi dacă există amorţeli sau
en
furnicături);
r m
¡ motricitatea (asistentul evaluează mişcările şi forţa mus-
culară la nivelul membrelor, comparativ cu examinarea
Ca
anterioară);
¡ mobilizarea bolnavului;
d r.
¡ prezenţa şi caracterul durerii;

v.
¡ reluarea micţiunilor (în primele 4-6 ore) şi a tranzitului

ni
intestinal (în următoarele 2-3 zile);

.u
¡ apariţia vărsăturilor sau a transpiraţiilor abundente;

nf
reluarea alimentaţiei;
Co
¡ asigurarea orelor de somn si combaterea anxietăţii;

¡ monitorizarea plăgii: aspect, culoare, temperatură, drenaj,
ht
sângerare, scurgeri de lichid cefalorahidian – LCR;

rig
¡ igiena şi pansarea plăgii;

¡ prevenirea complicaţiilor imobilizării îndelungate (infecţii
py
pulmonare, stază venoasă, escare de decubit).

Co
În concluzie, beneficiile unei îngrijiri corecte şi permanente

a pacientului neurochirurgical sunt multiple şi foarte importante:
reducerea incidenţei complicaţiilor (Russel D, 2002) , prognostic
favorabil, scaderea duratei de spitalizare (Barker E, 2008), creşterea
satisfacţiei pacientului privind îngrijirile primite, ameliorarea cali-

tăţii vieţii pacientului, scăderea costurilor.
u
rb
Bibliografie
Si
lla
Barker E, Neuroscience nursing, A Spectrum of Care (3 rd), Mosby
de
Elsevier, 2008
Benvega S, et al, J Clin Endocrinol Metab. 2000; V. 85, p. 1353
A
National Spinal Cord Injury Statistical Center (NSCIS). Spinal cord
en
injury facts and figures at a glance. February 2011.
Russel D, Vorder Bruegge M, Burns SM, Effect of an outcomes-mana-
m
ged approach to care of neuroscience patients by acute care nurse
r
Ca
practitioners. Am J Crit Care 2002; 11(4):353-362.
Segun Toyin Dawodu, „Traumatic Brain Injury (TBI) – Definition and
r.
Pathophysiology“, Medscape, 22 Sept 2015

d
Simon Fleminger, Jennie Ponsford „Long term outcome after traumatic

v.
brain injury“, 2005 Dec 17; 331(7530): 1419–1420.

ni
Smelzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever KH, Bruunner & Suddarth“s
.u
Textbook of Medical-Surgical Nursing (10 th ed), Lippincott

nf
William & Wilkins, Philadelphia, 2007, p. 183

Co
Surgeons, A.C.o., Advanced Trauma Life Support: Program for Doctors.

9E ed, ed. A.C.O.S.T. Committee. 2012, Chicago: American
ht
College of Surgeons. 366.

rig
Susan deWit Holly Stromberg Carol Dallred, Medical-Surgical Nursing

py
3rd Edition, 5th February 2016, p. 554, 9780323243780

Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, Kraus J. A systema-
Co
tic review of brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochir

(Wien) 2006;148:255–268. doi: 10.1007/s00701-005-0651-y.
Taylor CA, Bell JM, Breiding MJ, Xu L „Traumatic Brain Injury –
Related Emergency Department Visits, Hospitalizations, and
Deaths — United States, 2007 and 2013“, Surveillance Summaries /

March 17, 2017 / 66(9);1–16“
u
Teasdale, G., & Jennett, B. (1974). Assessment of coma and impaired
rb
consciousness. A practical scale. Lancet, 2(7872), 81.
Si
Zdrehuş, C., Traumatismele cranio-cerebrale, University of Medicine,
Tg. Mureş, 2014.
lla
de
A
en
r m
Ca
d r.
v.
ni
.u
nf
Co
ht
rig
py
Co
Co
py
rig
ht
Co
nf
.u
ni
v.
dr.
Ca
r m
en
A
de
lla
Si
rb
u
15. Neuroreabilitarea în neurologie
u
rb
CarMen‑delia Petre
Si
lla
1. Reabilitarea – principii generale
de
A
Reabilitarea este un proces de evaluare, tratament şi management
en
prin care pacientul (împreună cu familia şi cu toţi cei care participă
la îngrijirea sa) este sprijinit pentru a atinge maximul de potenţial
m
fizic, psihic, mental şi social în condiţiile existenţei bolii neurolo-
r
Ca
gice de care suferă. Astfel pacientul dobândeşte o mai bună calitate
a vieţii şi se integrează familial şi social.
r.
Rezultatele pacientului în reabilitare variază în funcţie de pro-

d
gramul urmat şi de stadiul în care se află.

v.
Reabilitarea neurologică este un domeniu aparte în medicina

ni
de recuperare pentru că porneşte de la premisa că afecţiunile neu-

.u
rologice dau cea mai frecventă şi importantă invaliditate în cadrul

nf
populaţiei adulte. Recuperarea corectă trebuie începută imediat,

Co
din stadiul acut, în departamentul de neurologie, apoi în secţia de

recuperare neurologică şi trebuie continuat şi după externarea din
ht
spital.
rig
În general, pacienţii care necesită recuperare neurologică sunt

cu dizabilităţi complexe, având probleme medicale fizice, senzo-
py
riale, cognitive, emoţionale, comunicaţionale, comportamentale

Co
şi sociale. Ei necesită o echipă multidisciplinară specializată în

acest domeniu, formată din medic neurolog, cardiolog, psiholog,
logoped, afaziolog, fizioterapeut, kinetoterapeut, terapeut ocupaţi-
onal, ortoped, nutriţionist, asistent social şi chiar arhitect.
Serviciile de reabilitare specializate joacă un rol vital în

managementul pacientului spitalizat, prin abordarea lui în
u
funcţie de nevoile medicale imediate şi prin sprijinirea lui
rb
maximă pentru întoarcerea în comunitate. Serviciile de trau-
Si
matologie, neurologie, neurochirurgie, terapie intensivă pot
obţine cele mai bune rezultate în managementul pacienţilor
lla
cu ajutorul recuperării adaptate fiecărei patologii în parte.În
de
continuare, vom face o trecere succintă a factorilor care inter-
vin în neurorecuperare:
A
¡ Psihoterapia este una din căile de abordare terapeutică,
en
fiind utilă atât pacientului cât şi familiei acestuia, putând
m
fi implicate şi alte persoane care interacţionează cu paci-
entul sau participă la procesul de reabilitare.
r
Ca
¡ Depresia este foarte adesea asociată cu suferinţele neuro-
logice, cauzată de cele mai multe ori de afectarea funcţi-
r.
ilor cognitive şi a abilitaţilor fizice. Aceasta reduce foarte

d
mult dorinţa şi capacitatea de a participa la recuperare şi,

v.
implicit, scade efectul măsurilor terapeutice din cadrul

ni
reabilitării. Studiile evidenţiază faptul că riscul de depre-

.u
sie creşte proporţional cu vârsta. Factorii sociali precum

nf
singurătatea, izolarea socială, pierderea autonomiei,

Co
suportul afectiv scăzut, se asociază cu depresia. Medicaţia

antidepresivă, prezenţa psihologului, a familiei, a asisten-
ht
tului social joacă un rol important în înlăturarea acestei

rig
suferinţe.
py
¡ Relaxarea este un proces esenţial şi în psihoterapie, şi

în kinetoterapie. Discutăm despre relaxarea extrinsecă,
Co
un proces pe care toţi participanţii la activităţile pacien-

tului trebuie să îl aibă în atenţie, cât şi despre relaxarea
intrinsecă, proces prin care pacientul îşi induce lui însuşi
relaxarea prin metodele cu care rezonează cel mai bine.
Neuroreabilitarea în neurologie 261
Relaxarea, în accepţiunea utilizată de noi aici, este o

metodă care se adresează fizicului şi psihicului unei per-
u
soane, căreia îi este indusă o stare de repaus. Aceasta asi-
rb
gură decontractura grupelor musculare şi oferă condiţii
Si
pentru echilibrul emoţional şi disponibilitatea mentală.
Cele mai importante procedee de relaxare sunt metoda
lla
Shultz şi metoda Jacobs. Este nevoie de multă răbdare şi
de
din partea terapeutului, care trebuie să deţină la perfecţie
tehnica de inducţie a relaxării. El trebuie să se exprime clar
A
pentru a evita starea de disconfort a pacientului, multe
en
dintre sugestiile inductive administrate de terapeut necesi-
m
tând ca pacientul să stea cu ochii închişi. Pentru a înţelege
diferenţa dintre contracţie şi relaxare multe dintre exerci-
r
Ca
ţii se pot efectua în faţa oglinzii. Trebuie avută în vedere
educarea unei respiraţii efectuate corect, aceasta având un
r.
mare efect în procesul de relaxare şi implicit în procesul

d
de refacere.
v.
Masajul are o contribuţie deosebit de însemnată la rela-

ni
¡
xarea individului, şi în mod deosebit masajul de rela-
.u
xare. Cele mai multe tehnici de masaj vizează princi-

nf
palele funcţii ale mâinii: cea motorie, cea senzitivă şi

Co
cea de comunicare. Principala acţiune întreprinsă de

terapeut în masajul manual este atingerea, şi tocmai
ht
de aceea în cele ce urmează vom detalia perspectiva

rig
din care trebuie considerată atingerea. Din perspectivă

py
embriologică, pielea şi sistemul nervos provin din ace-

laşi strat embrionar, ectodermic. În viaţa intrauterină
Co
pielea se diferenţiază înaintea altor sisteme senzoriale.

Epiderma conţine un număr foarte mare de terminaţii
nervoase (aproximativ 720.000). Acest lucru transformă
pielea în organul senzorial cel mai important, în afară
de a fi învelişul corpului uman şi haina noastră cea mai

laborios concepută de creator. Orice contact fizic are un
u
impact important asupra funcţionării întregului orga-
rb
nism. Alături de funcţiile sale fiziologice şi psihologice,
Si
prin atingere se realizează şi schimburile energetice.
Pielea este limita la care se termină corpul fizic dar tot
lla
aici există straturile subtile, nemateriale dar perceptibile.
de
Practicile terapeutice tradiţionale, cu predilecţie cele
orientale, aduc în prim plan existenţa energiei vitale care
A
circulă în corpul şi în jurul corpului nostru. Este eviden-
en
ţiat că atingerea stimulează şi modifică această energie
m
vitală. Fotografiile Kirlian au reuşit să evidenţieze aceste
energii şi să arate faptul că o atingere antrenează o trans-
r
Ca
misie de energie. Deci, atingerea în reabilitare trebuie să
fie, înainte de toate, o acţiune întreprinsă cu scopul de a
r.
câştiga încrederea pacientului. O strângere de mână sau

d
o bătaie (mângâiere) pe umăr în sens prietenesc poate

v.
avea un efect important în orientarea favorabilă a voinţei

ni
pacientului, apoi implicit în evoluţia lui favorabilă din

.u
punct de vedere medical.Principalele manevre de masaj

nf
care trebuie să fie abordate cu precădere sunt: netezirea,

Co
fricţiunile şi vibraţiile. Este indicat că terapeutul să nu

aibă mâna rece şi umedă.
ht
¡ Terapia ocupaţională este o verigă importantă în lanţul

rig
de reabilitare a pacientului. Ideea activităţii folosită ca

py
terapie s-a născut cu mult timp în urmă în istoria civiliza-

ţiei. Unul dintre tratamentele abordate de către egiptenii
Co
antici era acela de a le da anumite sarcini lucrative paci-

enţilor. Terapia ocupaţională este terapia prin ocupaţie,
terapia prin muncă. Este o metodă de tratament prescrisă
de medic, aplicată de specialişti calificaţi folosind orice
ocupaţie, aceasta având ca scop trezirea interesului pentru

muncă şi formarea de stereotipuri dinamice. Obiectivul
u
urmărit este îmbunătăţirea calităţii vieţii şi chiar vindeca-
rb
rea pacientului.
Si
¡ Ergoterapia are ca şi substrat munca remunerată.
Pacientul este învăţat cum să se descurce cu cât mai puţin
lla
ajutor posibil. Este foarte importantă independenţa.
de
Astfel, acesta nu se mai simte o povară pentru familie.
Ergoterapeutul are în vedere nu numai deficiențele indi-
A
vidului ci şi sursele financiare ale acestuia.
en
¡ Activităţile zilnice (ADL – activities of daily living) –
m
sunt acelea care includ şi managementul casei şi au ca
scop obţinerea independenţei personale. Tot terape-
r
Ca
utul ocupațional este cel care instruieşte pacientul în
creşterea independenţei în ADL. El învaţa pacientul
r.
noi metode sau introduce aparate adaptate care îi pot

d
asigura independenţa. Pacienţii cu afecţiuni cerebrale

v.
necesită mai multă răbdare şi atenţie iar recuperarea lor

ni
poate fi posibilă dar într-un ritm mai lent. Doar prac-

.u
tica zilnică poate îmbunătăţi performanţa. În cazul paci-

nf
enţilor cu deteriorare cognitivă, sarcinile ADL nu pot fi

Co
îndeplinite. Mulţi dintre pacienţii neurologici cu leziuni

situate în emisfera dominantă (stângă la majoritatea) îşi
ht
pierd capacitatea de a se exprima sau de a înţelege lim-

rig
bajul. Cei cu leziuni în emisfera nondominantă (dreapta

py
la majoritatea) nu îşi recunosc suferinţa şi de aceea recu-

perarea este dificilă.
Co
¡ Afaziologul şi logopedul au ca obiectiv recâştigarea lim-

bajului pacientului până la ajungerea lui la o funcţionare
normală. Acest lucru presupune multă muncă, multe exer-
ciţii pentru a forma automatisme verbale.
2. Reabilitarea pacienilor cu
accidente vasculare cerebrale
u
rb
Si
2.1. Introducere
lla
de
Accidentele vasculare cerebrale (AVC) sunt suferinţe grave ale siste-
mului nervos central. Ele sunt determinate de modificări circulatorii
A
cerebrale şi se caracterizează prin pierderea mobilităţii unei părţi de
en
corp, asociată sau nu cu tulburări de echilibru, senzitiv – senzoriale
şi de limbaj. AVC se instalează de obicei brusc, în plină stare de
m
sănătate. Tulburările de motilitate (ale funcţiei motorii musculare)
r
Ca
pot fi de diverse grade, de la diminuarea forţei musculare (pareză)
până la dispariţia toată a funcţiei motorii (plegie). Ele sunt măsu-
r.
rate prin scala MRC (Medical Research Council Scale for Muscle
d
Strength – Scala pentru evaluarea forței musculare a Consiliului

v.
pentru Cercetare Medicală) care cuantifică gradul deficitului de

ni
forţă musculară pe o scală de la 0 (ce corespunde absenţei oricărei

.u
mişcări) la 5 (ce înseamnă contracţie maximă împotriva gravitaţiei).

nf
În AVC, factorul major pentru recuperare este utilizarea tim-

Co
purie a trombolizei vizând recanalizarea arterială şi reperfuzia ţesu-

turilor ischemice. Ulterior, neurorecuperarea îmbunătățeşte cu
ht
mult recuperarea clinică prin îmbunătățirea plasticității postlezi-

rig
onale (reorganizarea neuronilor şi formarea de noi conexiuni).

Neuroimagistica şi electrofiziologia studiate au arătat că localizarea
py
şi întinderea AVC, afectarea tracturilor de fibre nervoase, precum şi

Co
modificările structurale şi funcţionale în țesutul perilezional repre-

zintă biomarkeri relevanți ai procesului de recuperare post-AVC.
Cu toate acestea, tulburările asociate, cum ar fi starea de spirit, epi-
lepsia, tulburările cognitive şi bolile neurodegenerative, pot induce
modificări cerebrale secundare sau pot agrava deficitele funcţionale

şi astfel, pot compromite potentialul de recuperare.
u
Abordarea pacientului în procesul de reabilitare se face de
rb
către echipa multidisciplinară. Recuperarea diferă în funcţie de
Si
zona afectată, de tipul accidentului vascular, de stadiul în care se
află pacientul. Simptomatologia este dată de ariile corticale impli-
lla
cate în suferinţa vasculară. În funcţie de localizarea şi mărimea lezi-
de
unii, pareza poate interesa un membru sau întreg hemicorpul. AVC
apare într-o emisferă cerebrală şi interesează hemicorpul controla-
A
teral. Astfel, AVC în emisfera stângă determină deficit pe partea
en
dreaptă a corpului, iar cel în emisfera dreaptă determină deficit pe
partea stângă a corpului.
m
Pacienţii cu leziuni cerebrale în emisfera stângă au diverse
r
Ca
grade de dificultate în comunicare, pentru că este afectată aria vor-
birii. Pacientul nu va fi capabil să se autoîntreţină şi nici să lucreze,
r.
din cauza deficitului motor şi de comunicare. De aceea este nece-

d
sar să se dezvolte un nou stil de viaţă, mai ales că uneori nu se

v.
mai poate reîntoarce la mediul său de muncă, deci îi este necesar

ni
antrenamentul pentru o slujbă nouă, pentru a învăţa deprinderi şi

.u
lucruri noi.
nf
Pacienţii cu afectare a emisferei drepte pot să nege extremită-

Co
ţile afectate şi să nu le recunoască, pot să aibă pierderi senzoriale

sau vizuale, sau distorsionări ale relaţiilor spaţiale, ori să piardă con-
ht
ceptul actului motor (apraxie). De asemenea, pot prezenta deficit

rig
de câmp vizual: nu văd toată mâncarea în farfurie, nu găsesc tacâ-

py
murile, nu îşi fac toaleta părţii de corp paralizate, nu îşi îmbracă

tot corpul, se lovesc de obiectele din hemispaţiul în care nu văd.
Co
Tipul de AVC are o amprentă aparte în evoluţia pacientului

dar şi în abordarea schemelor terapeutice în primele zile. Evoluţia
recuperării diferă în funcţie de tipul şi localizarea AVC (ischemic
lacunar sau teritorial, localizat în emisferele cerebrale, cerebel sau
în trunchiul cerebral, sau hemoragic, cu sau fără efracţie în sistemul

ventricular).
u
Stadiul în care se afla pacientul are un rol foarte important în
rb
abordarea reabilitării. În faza acută, cu durata de la câteva ore la
Si
câteva zile şi foarte rar luni, deficitul este flasc, îngreunând procesul
de recuperare deoarece membrul respectiv, hipoton, nu poate fi
lla
folosit pentru sprijin.
de
În primele zile de la debutul AVC, alături de neurolog, asis-
tentul medical, kinetoterapeutul, cardiologul şi nutriţionistul au
A
roluri vitale.
en
2.2. Neurorecuperarea în AVC
r m
Ca
¡ Kinetoterapia trebuie să fie abordată de la început (sau după

r.
câteva zile în cazul pacienţilor cu AVC hemoragic, după ce se

d
obţine stabilizarea lor) prin abordarea posturilor şi a mobili-

v.
zărilor pasive. Din păcate persistă concepţia eronată, perimată

ni
(chiar în rândul unor specialişti), de a nu mobiliza pacienţii

.u
în faza acută a AVC, ceea ce creează un imens deserviciu aces-

nf
tora, prin pierderea unei ferestre terapeutice importante pen-

Co
tru procesele de neuroplasticitate şi neurogeneză. Recuperarea

trebuie să fie structurată astfel încât să asigure cât mai mult
ht
exercițiu în primele 6 luni de la producerea AVC.

rig
Este necesară o bună colaborare între pacient şi kineto-

terapeut. Trebuie câştigată încrederea pacientului pentru
py
ca acesta să participe cu plăcere şi cu implicare în această

Co
activitate. Explicarea exerciţiilor se efectuează pe un ton

calm şi cu termeni cât mai simpli.
¡ Afazia. Din cauza unor leziuni cerebrale, aşa cum arătam,
mulţi dintre pacienţi îşi pierd capacitatea de a se exprima
sau de a înţelege limbajul (afazia). Cauzele afaziei la adulţi

sunt secundare unor suferinţe cerebrale (traumatisme cere-
u
brale, AVC, tumori etc.), leziunea fiind cel mai frecvent
rb
localizată în partea centrală a emisferei stângi. Ea este dia-
Si
gnosticată de către neurolog prin testarea clinică a paci-
enţilor. Cel mai frecvent, aceştia nu îşi găsesc cuvintele
lla
iar atunci când încearcă să vorbească emit altceva decât
de
vor să exprime. În acest context recuperarea este mult mai
dificilă. Este foarte greu pentru ei să se trezească brusc în
A
imposibilitatea de a comunica. La început, pacientul poate
en
fi extrem de nervos pentru că nu este înţeles, iar mai târ-
m
ziu această situaţie îi poate declanşa sau accentua depresia.
Pacientul cu afazie trebuie să fie susţinut moral şi psiholo-
r
Ca
gic de către familie şi de personalul medical pe toată durata
de recuperare logopedică şi kinetoterapeutică. Toți paci-
r.
enții trebuie să fie evaluați pentru deficite de comunicare

d
folosind teste validate. Toate informațiile scrise cu privire

v.
la sănătate, afazie, suport social şi comunitar trebuie să fie

ni
accesibile într-un format prietenos pentru pacienții cu afa-

.u
zie. Pacienților cu afazie cronică şi persistentă trebuie să

nf
le fie monitorizată dispoziția. Barierele de mediu întâlnite

Co
de pacienții cu afazie trebuie să fie depăşite prin instrui-

rea partenerilor de comunicare, sensibilizarea şi educarea
ht
cu privire la afazie, pentru reducerea atitudinilor negative.

rig
Persoanele cu afazie ce provin din diverse medii culturale

py
şi lingvistice pot necesita atenție specială, de exemplu, soli-

citând serviciile unor translatori. Impactul afaziei asupra
Co
activităților funcționale şi a calității vieții, inclusiv impactul

asupra relațiilor, profesiei şi timpului liber, trebuie evaluat
şi abordat corespunzător imediat de la debutul afectării şi
periodic în timp la cei afectați cronic.
¡ Logopedul are ca obiectiv reconstruirea limbajului paci-

entului afazic până se ajunge la o funcţionare normală.
u
Acest lucru presupune multă muncă, răbdare şi multe
rb
exerciţii pentru a forma automatisme verbale. La început
Si
şedinţele de logopedie sunt scurte pentru că pacientul cu
afazie oboseşte repede. Treptat, durata şedinţei de logope-
lla
die poate creşte. Recuperarea logopedică poate dura câteva
de
luni sau chiar 1 – 2 ani. Această durată variază în funcţie
de leziunile cerebrale, de tipul afaziei, de modul în care se
A
implică pacientul şi de modul în care îl susţine familia pe
en
întreg procesul terapeutic.
¡
m
Mobilizările pasive au un rol important în prevenirea
contracturilor şi a redorilor articulare. Exerciţiile se exe-
r
Ca
cută cu ajutorul altei persoane, explicând pacientului miş-
carea prin efectuarea ei la nivelul hemicorpului funcţional.
r.
Astfel se activează şi aria motorie la nivel cerebral, iar miş-

d
v.
carea ce nu poate fi executată deocamdată de hemicorpul

ni
afectat poate fi învăţată mai repede. Trebuie ţinut cont

că uneori mişcarea nu poate fi executată de pacient nu
.u
pentru că acesta nu are forţa necesară ci pentru că la nivel

nf
cerebral au fost distruşi neuronii şi/sau legăturile neuro-

Co
nale care contribuiau la realizarea mişcării.Multă atenţie

trebuie acordată şi în dozarea efortului pentru a nu supra-
ht
solicita organismul.
rig
¡ Mobilizările active. Acestea vor fi urmate de întoarcerea

py
în pat pe partea sănătoasă apoi întoarcerea în pat pe partea

paralizată, reprezentând un mare suport pentru ridicarea
Co
în şezut la marginea patului. Aceasta are un efect bene-

fic asupra SNC, stimulează comunicarea, scade depresia,
previne atrofia musculară, anchiloza articulară, trombofle-
bita şi embolia pulmonară. Mişcarea se desfăşoară astfel:
rostogolirea în decubit dorsal pe partea sănătoasă şi ridi-

carea la marginea patului prin punerea piciorului sănătos
u
sub piciorul bolnav şi apoi coborârea ambelor picioare.
rb
Prin împingere în antebraţ şi apoi în mână este ridicat
Si
trunchiul. Apoi pacientul este antrenat şi instruit pentru
ridicarea din şezut în ortostatism şi aşezarea pe scaun,
lla
urmând apoi antrenarea mersului cu toate etapele sale.
de
¡ Pentru pacienții care fac recuperare activă, trebuie asi-
gurată cât mai multă activitate fizică posibilă (fizioterapie
A
şi terapie ocupațională), cel puțin o oră pe zi, cel puțin 5
en
zile pe săptămână. Pacienții trebuie încurajați de perso-
m
nalul medical, cu ajutorul familiei şi/sau al prietenilor, să
continue să exerseze deprinderile învățate în cadrul şedin-
r
Ca
țelor de terapie pe parcursul zilei.Pacienții trebuie să fie
mobilizați şi trebuie să înceapă antrenamentul membrului
r.
superior cât de repede şi cât de des posibil. Persoanele ce

d
prezintă dificultate în ce priveşte transportul comunitar

v.
şi mobilitatea trebuie să îți stabilească obiective indivi-

ni
dualizate şi să se supună unor strategii (adaptate, ajutor

.u
la reluarea conducerii autovehiculelor, ajutoare şi echipa-

nf
mente, şi informații scrise referitoare la opțiunile/alterna-

Co
tivele de transport local).

¡ Pacienții trebuie evaluați pentru disfagie (deficitul
ht
de înghițire) înainte de a le fi administrate mâncare,

rig
băuturi sau medicație orală (a se vedea capitolul 4).

py
Personalul special instruit în screeningul deglutiției

trebuie să facă evaluarea folosind teste validate pentru
Co
screening. Deglutiția trebuie testată cât mai repede posi-

bil, dar cel puțin în primele 24 de ore de la internare.
Reflexul de vomă nu este un test concludent pentru
disfagie şi nu trebuie utilizat ca metodă de screening.
Pacienții care nu trec screeningul pentru deglutiție tre-

buie îndrumați către un logoped pentru o evaluare com-
u
pletă. O atenție deosebită trebuie acordată evaluării şi
rb
supravegherii hidratării corespunzătoare. Aceste evalu-
Si
ări pot fi utilizate şi pentru monitorizarea pe parcursul
recuperării. Pacienților cu disfagie care au dieta modifi-
lla
cată trebuie să le fie monitorizat aportul şi toleranța la
de
dietă. Necesitatea modificării dietei trebuie să fie reeva-
luată periodic. Pacienții cu scădere ponderală continuă
A
şi infecții respiratorii recurente trebuie să fie reevaluați
en
urgent. Tot personalul şi aparținătorii implicați în hră-
m
nirea pacienților trebuie să fie instruiți cu privire la teh-
nicile de hrănire şi de deglutiție.
r
Ca
¡ Scăderea câmpului vizual. Supraviețuitorii AVC care par
să aibă dificultăți în recunoaşterea obiectelor sau persoane-
r.
lor trebuie să fie evaluați folosind teste specifice, iar dacă

d
este constatat un deficit vizual, trebuie adresat unui medic

v.
specialist pentru evaluarea completă.

ni
Activitățile de zi cu zi. Pacienții care prezintă dificultăți

.u
¡
în desfăşurarea activităților zilnice trebuie evaluați de un
nf
clinician calificat. Personalul, supraviețuitorul AVC şi

Co
aparținătorii/familia trebuie sfătuiți cu privire la tehnicile

şi echipamentul necesar ca să maximizeze rezultatele acti-
ht
vităților zilnice privind antrenarea capacităților senzori-

rig
motorii, perceptuale şi cognitive.

py
¡ Durerea la pacienţii cu AVC este un fenomen frecvent

întâlnit, dar acest aspect trebuie minuţios evaluat pentru
Co
că există pacienţi care pot avea durere preexistentă AVC

sau pot dezvolta durere post-AVC. Aceasta poate include
durere articulară cauzată de imobilizare, de spasticitate
(cea mai frecventă este durerea în articulaţia humerală),
durere centrală neuropată şi altele. Se investighează etiolo-

gia durerii, localizarea, intensitatea, durata şi factorii care
u
ameliorează sau agravează durerea. Tratamentul în dure-
rb
rea neuropată centrală este complex. Include tratament
Si
medicamentos, tratament fizical şi terapii alternative.
Schemele de medicaţie sunt complexe şi cuprind antide-
lla
presive triciclice, inhibitori selectivi ai recaptării serotoni-
de
nei şi anticonvulsivante. Tratamentul fizical este indicat
să fie introdus încă de la început. Kinetoterapia posturală
A
(pasivă şi activă) poate şi să prevină apariţia durerii dar
en
şi să o diminueze acolo unde este deja prezentă, şi poate
m
să fie asociată de fizioterapie (electroterapie antalgică).
Terapia alternativă prin acupunctură poate avea uneori
r
Ca
efecte spectaculoase şi poate să însoţească cu un real succes
celelalte abordări terapeutice. Sindromul dureros regio-
r.
nal complex din AVC poate să apară chiar şi la un interval

d
de 1–3 luni de la debut. Acuzele antalgice sunt asociate cu

v.
edem distal, vasodilataţie, modificări ale fanerelor. În timp

ni
apar şi osificări, degenerări articulare şi tendinoase. În evo-

.u
luţie membrul se poziţionează în flexie, cu imposibilitatea

nf
oricărei mişcări pasive sau active. Abordarea terapeutică

Co
trebuie să fie complexă dar şi precoce, prin asocierea tra-

tamentului medicamentos cu cel fizical. Medicaţia include
ht
antiinflamatorii nesteroidiene, analgezice neopioide şi/sau

rig
opioide, antidepresive, anticonvulsivante, miorelaxante,

py
anxiolitice, vasodilatatoare, corticoizi. Tratamentul fizical

cuprinde posturare, masaj, kinetoterapie individuală, fizi-
Co
oterapie (electroterapie antalgică), terapie ocupaţională.

Umărul dureros hemiplegic este o complicaţie frecventă
în AVC (în 90% din cazuri). Este foarte importantă pozi-
ţionarea corectă a umărului în toate momentele şi în toate
activităţile. Exerciţiile pentru acest segment vor fi efec-

tuate cu multă atenţie. Pentru început sunt executate cu
u
ajutorul kinetoterapeutului, apoi pacientul este instruit să
rb
execute mai multe şedinţe pe parcursul zilei, ajutându-se
Si
de membrul sănătos.
¡ Depresia survine foarte frecvent post-AVC. Aşa cum a fost
lla
descrisă şi în introducere, ea reduce foarte mult dorinţa
de
şi capacitatea de a participa la recuperare. Voinţa pacien-
tului, familia, psihologul, psihiatrul alături de medicaţia
A
adecvată au roluri foarte importante pentru a înlătura sau
en
diminua această suferinţă care îl face pe pacient să fie ase-
cu sfoară.
r m
menea unui alergător la maraton, dar cu picioarele legate
Ca
¡ Terapia ocupaţională nu trebuie nici ea neglijată şi încă
de la început trebuie făcut un plan de abordare. Ea are ca
r.
obiectiv principal recuperarea pacientului şi reintegrarea

d
acestuia în mediul de viaţă şi muncă, incluzând: autoîn-

v.
grijirea, munca şi activităţile de timp liber. Autoîngrijirea

ni
vizează igiena personală, îmbrăcatul şi dezbrăcatul, prepa-

.u
ratul şi consumul hranei, deplasarea în interiorul locuin-

nf
ţei şi menţinerea curăţeniei acesteia. Principalul aspect ce

Co
trebuie avut în vedere în timpul activitaţilor desfăşurate

este siguranţa. În procesul de igienă şi spălare personală
ht
se folosesc scaune cu ventuze sau acoperite cu vinilin, fără

rig
spetează pentru a asigura un transfer sigur, sau scândura

py
pentru cadă. Există bare de sprijin care se pot fixa pe fa-

ianţă cu ventuze foarte puternice. Acestea pot fi mutate
Co
în funcţie de zona în care pacientul doreşte să aibă acces

(în cadă în divese poziţii, în faţa oglinzii, la chiuvetă,
în bucătărie). Aparatul de bărbierit este recomandat să
fie electric, buretele să aibă mâner lung, săpun cu o aţă
lungă sau săpun lichid în suport cu senzor de mişcare

(acolo unde situaţia financiară permite). Pentru a se spăla,
u
pacientul plasează o ţesătură plină cu săpun pe mem-
rb
brul sănătos şi o plimba cu mişcări de dute-vino pentru
Si
a curăţa tegumentele. Pentru a uşura spălarea pe dinţi
poate fi folosită o periuţă electrică. Pentru a se pieptăna
lla
trebuie folosit un pieptăn cu mâner lung, se poate crea
de
un ataşament de prelungire la cel deja existent, sau un
mâner în formă perpendiculară. Părul lung nu mai este
A
recomandat în astfel de situaţii.Pentru prepararea hranei
en
se pot folosi vase electrice care nu necesită o supraveghere
m
riguroasă. Este indicat ca în bucătărie pacientul să aibă o
priză cu ceas care se opreşte automat la un timp stabilit
r
Ca
pentru a preîntâmpina incidentele, iar vasele utilizate să
fie utilate cu un mâner solid ce poate fi accesat de pacient
r.
cu membrul superior neafectat. Pentru hrănire se poate

d
folosi echipament adaptiv, cum ar fi lingura sau furcu-

v.
liţa cu mâner întărit sau manşete susţinătoare pentru

ni
mână, farfuria cu opritor şi adaptată cu ventuza de fixare.

.u
Cuţitul trebuie să aibă mânerul întărit sau balansoar pen-

nf
tru tăiere cu o singură mână. Îmbrăcarea de unul singur

Co
a hemiplegicului trebuie să aibă în vedere anumite aspecte

pentru ca acesta să se descurce. Fustele, rochiile, bluzele,
ht
pantalonii, paltoanele să nu fie cu nasturi. Aceştia pot

rig
fi înlocuiţi cu capse, arici sau un cordon. Pentru partea

py
superioară se procedează astfel: se ridică braţul hemiple-

gic şi se plasează în dreptul orificiului pentru mânecă, se
Co
trage haina astfel încât braţul este îmbrăcat în totalitate

în mânecă, se trage mâneca până la cot, apoi pe braţ şi
se aranjează să înconjoare spatele, se acoperă spatele şi
se introduce braţul sănătos în mânecă iar încheierea se
începe de jos în sus. Pentru partea inferioară, pacientul se

aşează la marginea patului prin aşezarea piciorului sănătos
u
sub cel hemiplegic şi se roteşte, se descrucişează picioa-
rb
rele, se trag pantalonii mai sus de genunchi, se ridică în
Si
picioare. Se pune mâna bolnavă în buzunarul pantalo-
nului, dacă există, pentru a preveni căderea lor. Pentru
lla
îndepărtarea pantalonului se începe cu piciorul sănătos.
de
Pentru încălţarea şosetelor se încrucişează piciorul bolnav
peste cel sănătos, se deschide şoseta cu ajutorul degete-
A
lor, iar pacientul se înclină uşor către membrul inferior
en
paralizat. Pentru încălţăminte se foloseşte un încălţător cu
m
mâner lung şi se exclude încălţămintea cu şireturi. Pentru
sutiene este de indicat ca sistemul de deschidere să fie în
r
Ca
faţă.
d r.
v.
3. Reabilitarea pacienţilor cu Scleroză multiplă

ni
.u
3.1. Introducere
nf
Co
Scleroza multiplă este o boală demielinizantă a sistemului nervos

central caracterizată prin leziuni focale sau difuze ale tecilor de mie-
ht
lină ale fibrelor nervoase. Chiar dacă celelalte elemente nervoase

rig
sunt conservate, distrugerea tecilor de mielină duce la dificultăţi

py
în transmiterea informaţiei şi la apariţia deficitelor. Este o boală

cronică şi evoluează cu remisiuni şi acutizări de intensitate şi durata
Co
variabile, aşa cum deja s-a arătat în capitolul 9.

Odată diagnosticat, pacientul trebuie să înţeleagă foarte exact
situaţia în care se află. Pentru aceasta este nevoie de suportul fami-
liei, al psihologului chiar şi al psihiatrului. Este greu să accepţi încă
din tinereţe ca tot drumul în viaţa pe care o ai în faţă trebuie să îl

parcurgi cu o grea şi permanentă povară pe umeri.
u
Schemele medicamentoase sunt indicate de medicul neurolog
rb
în funcţie de stadiul în care se află pacientul şi de mulţi alţi factori.
Si
Nu există un tratament standard pentru toţi pacienţii, el trebuind
individualizat pe parcusul evoluţiei suferinţei.
lla
Tratamentele medicamentoase imunomodulatoare nu vindecă
de
pacientul de boală, dar pot ameliora calitatea vieţii.
A
en
3.2. Neurorecuperarea în scleroza multiplă
r m
Ca
Spasticitatea severă afectează mulţi pacienţi după câţiva ani de
la debutul bolii. Injectarea toxinei botulinice reduce spasticitatea,
r.
efectul persistând câteva luni după care se reinjectează. Preţul tra-

d
tamentului este însă mare şi nu pot beneficia mulţi pacienţi de

v.
această terapie modernă.

ni
¡ Terapia ocupaţională, atunci când există deficienţe fizice

.u
provocate de această suferinţă, ajută la găsirea modalităţi-

nf
lor de îndeplinire a activităţilor zilnice.

Co
¡ Kinetoterapia are un rol foarte important, dar necesită o

strictă individualizare, efectul acesteia fiind asupra diza-
ht
bilităţii, neintervenind asupra leziunilor sau în evoluţia

rig
bolii. Se recomandă ca reabilitarea să fie introdusă cât mai

precoce, când deficitul motor este incipient. Atitudinea
py
kinetoterapeutului este foarte importantă încă de la prima

Co
şedinţă cu pacientul. Trebuie făcută o evaluare minuţioasă

a fatigabilității care este prezentă la majoritatea pacienţilor.
Trebuie urmărită oboseala pe timpul zilei, perioada din zi
în care pacientul are o energie bună sau scăzută, impactul
oboselii asupra activităţilor zilnice, dacă oboseala are influ-

enţe nefaste asupra activităţilor zilnice.
u
¡ În stadiile incipiente ale suferinţei nu se recomandă fizi-
rb
oterapie specifică. Kinetoterapeutul lucrează cu pacientul
Si
pentru dizabilităţile minime, cu exerciţii de tonifiere, pos-
turări şi managementul fatigabilităţii. Pacientul trebuie să
lla
înveţe să îşi cunoască pragul de oboseală, din această per-
de
spectivă fiind indicate mai multe şedinţe pe zi, cu perioade
mai scurte. Temperatura crescută blochează conductibilita-
A
tea fibrei nervoase, iar ph-ul alcalin, scăderea calciului ionic
en
şi creşterea fosfatului seric ameliorează această conductibi-
m
litatea. Se execută mobilizări pasive lente, masaj circulator
blând al musculaturii, crioterapie pe tendon, stimulări elec-
r
Ca
trice şi vibratorii, exerciţii de relaxare, exerciţii pentru corec-
tarea tulburărilor de echilibru, hidroterapie (dar tempera-
r.
tura apei să nu depăşească 30ºC) şi terapie ocupaţională.

d
În stadiile avansate se adaugă şi profilaxia sechelelor orto-

v.
¡
pedice, verticalizarea bolnavului pentru combaterea tulbu-
ni
rărilor circulatorii şi a osteoporozei, schimbarea frecventă

.u
a posturilor pentru a preveni escarele. Stretching-ul este

nf
o procedură extrem de importantă pentru că favorizează

Co
reducerea hipertoniei. Exerciţiile aerobe pasivo-active şi

active sunt extrem de importante în menţinerea mobilită-
ht
ţii, pentru efortul cardio-vascular şi previn scăderea forţei

rig
musculare. Exerciţiile se vor adapta posibilităţilor pacien-

py
tului astfel încât acestea să nu producă oboseala.

¡ În timpul puseelor nu se fac decât mobilizări pasive, de
Co
3-4 ori pe zi, şi posturare corectă pentru menţinerea mobi-

lităţii articulare, conservarea supleţei musculare, menţine-
rea troficităţii ţesuturilor, prevenirea atrofiilor musculare
şi asigurarea funcţiilor vitale.
¡ În mers există probleme la sprijinul unipodal când se con-

tractă muşchii membrelor inferioare, odată cu proiecţia
u
greutăţii înainte. Pentru aceasta se pot folosi dispozitive
rb
ajutătoare (cadru de mers). Folosirea cârjelor şi a altor dis-
Si
pozitive ajutătoare pot avea multe avantaje dar şi dezavan-
taje. Acestea cresc stabilitatea, siguranţă, reduc riscurile
lla
căderilor, măresc viteza dar şi distanţa de deplasare, reduc
de
fatigabilitatea. Dar la polul opus, scad reacţiile de echili-
bru, scad tonusul muscular, scad capacitatea membrelor
A
inferioare de a suporta greutatea corporală şi apar anomalii
en
de postură.
¡
m
Nutriţionistul face parte din echipa multidisciplinară
pentru astfel de pacienţi. Alimentaţia trebuie să se bazeze
r
Ca
pe legume, fructe, seminţe, cereale, carne de pui, peşte şi
produse lactate cu conţinut scăzut în grăsime. Alimentele
r.
bogate în omega 3, vitamine din grupul B şi vitamina D

d
v.
sunt direct răspunzătoare de refacerea mielinei. Sunt indi-

ni
cate curele cu suc de morcovi, sfecla roşie, ţelina, ridichea

neagră, cartofii. Sunt de evitat grăsimile saturate, excesul
.u
de sare, zahărul, cerealele rafinate şi tutunul. Multe studii

nf
recente arată că fumatul creşte susceptibilitatea pentru

Co
SM şi-i agravează şi evoluția. Dietele, suplimentele vitami-

nice, acupunctura, apiterapia, masajul terapeutic, yoga pot
ht
ameliora stresul, încordarea musculară şi pot îmbunătăţi

rig
starea generală şi calitatea vieţii. Acestea nu pot înlocui tra-

py
tamentele clasice. Gândirea pozitivă, încrederea în sine şi

în echipa de reabilitare îndreaptă foarte mult balanţa spre
Co
pozitiv la cei mai mulţi dintre pacienţi. O dietă sănătoasă,

odihna, folosirea inteligentă a energiei, managementul
corect al stresului, suportul familiei şi al prietenilor pot
ajuta pacienţii să se adapteze la această suferinţă.
Bibliografie
u
Albu, C., Vlad, T.-L. & Albu, A. (2004). Kinetoterapie pasivă. Iaşi:
rb
Editura Polirom.
Si
Bucureşti: Editura Medicală Amaltea.
lla
Buşneag, C. (2007). Terapia ocupaţională. Bucureşti: Editura Fundaţiei
de
România de Maine.
Câmpeanu, A.-M. (2007). Esenţialul în neurologie. Bucureşti: Editura
A
Universitară Carol Davila.
en
Ciobanu, D.I. (2011). Tehnici de manevrare a bolnavului. Oradea:
Editura Universităţii din Oradea. r m
Engrich, El. (2011). Kinetoterapia pe înţelesul tuturor. Bucureşti:
Ca
Editura Medicală.
Kiss, I. (2007). Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală. Bucureşti:
r.
Editura Medicală.
d
v.
Marcu, V. & Dan, M. (2006). Kinetoterapie. Oradea: Editura

ni
Universităţii din Oradea.

.u
Marcu, V. & Matei, C. (2005). Facilitarea neuroproprioceptivă în asis-

nf
tenţa kinetică. Oradea: Editura Universităţii din Oradea.

Mârza, D. (2005). Masaj antistres. Bucureşti: Editura Didactică şi
Co
Pedagogică.
ht
Pendulea, L. (1993). Neurologie practică. Iaşi: Editura Contact

Internaţional.
rig
Robanescu, L. & Bojan, C. (2012). Tratamentul de reabilitare în scleroza

py
multiplă. Revista de neurologie şi psihiatrie a copilului şi adolescen-

tului din România, vol. 15, nr. 3. pp. 41-49.
Co
Sabău, E. (2006). Refacere – recuperare, kinetoterapie în activitatea spor-

tivă. Bucureşti: Editura Fundaţiei România de Maine.
Sbenghe, T. (2008). Kinesiologie – ştiinţa mişcării. Bucureşti: Editura
Medicală.
Sbenghe, T. (1987). Kinesologie profilactică, terapeutică şi de recuperare.

Bucureşti: Editura Medicală.
u
Sidenco, E.L. (2009). Bazele kinetoterapiei în neurologie. Bucureşti:
rb
Editura Fundaţiei România de Maine.
Si
Sidenco, E.L. (2003). Masajul în kinetoterapie. Bucureşti: Editura
Fundaţiei România de Maine.
lla
Sidenco, Elena, L. (2005). Metodica recuperării mâinii. Bucureşti:
de
Editura Fundaţiei România de Maine.
Vâjiala, G.E. (2004). Igienă şi evaluare biologică. Bucureşti: Editura
A
en
r m
Ca
d r.
v.
ni
.u
nf
Co
ht
rig
py
Co
Co
py
rig
ht
Co
nf
.u
ni
v.
dr.
Ca
r m
en
A
de
lla
Si
rb
u
16. Reabilitarea pacienţilor cu
boala Parkinson
u
rb
Si
CarMen delia Petre
lla
de
1. Introducere
A
en
Boala Parkinson aparţine tulburărilor de motilitate şi are o preva-
m
lenţă mare, fiind a doua după demenţe în categoria bolilor neu-
r
Ca
rodegenerative. În România, tratamentul abordat concret în prac-
tică se încadrează preponderent în sfera medicamentoasă, extrem
r.
de puţin fiind recomandate efectiv şi programele de recuperare.

d
Explicaţia ar putea fi lipsa unor centre supraspecializate în recupe-

v.
rarea acestor pacienţi cu nevoi speciale. De aceea am destinat un

ni
capitol separat reabilitării acestor bolnavi.

.u
Scriu aceste rânduri cu speranţa că în viitorii ani astfel de

nf
centre vor exista, cu dotările necesare şi cu specialiştii potriviţi,

Co
mai ales că speranţa de viaţă a populaţiei creşte şi un număr din

ce în ce mai semnificativ de persoane vor fi afectate de această
ht
boală.
rig
Exerciţiile de kinetoterapie trebuie legate de funcţiile de

autoîngrijire deoarece cresc motivaţia, reduc depresia şi apatia.
py
Terapiile medicamentoase şi kineoterapia sunt complementare şi

Co
vizează menţinerea independenţei funcţionale, prevenirea contrac-

turilor şi atrofiilor musculare, îmbunătăţirea mersului şi a respi-
raţiei, reeducarea expresiilor faciale şi a limbajului, menţinerea şi
creşterea funcţionalităţii în ADL (activities of daily living).
2. Neurorecuperarea pacienților cu
boală Parkinson
u
rb
Si
Tratamentul kinetic este complex, depinde de stadiul bolii,
de perioada off (starea de rigiditate maximă a pacientului) sau on
lla
(starea de mobilitate a pacientului), de starea psihică şi de celelalte
de
suferinţe care însoţesc această boală. Fiecare individ este particular
dar şi fiecare moment al aceluiaşi individ este diferit de cel ante-
A
rior, de aceea este indicat să se aleagă cu multă înţelepciune orarul
en
programului kinetic şi medium-ul ambiental.
m
Hidrokinetoterapia (folosind apă caldă la 37ºC) este cea mai
bună metodă terapeutică, deoarece rigiditatea este diminuată de
r
Ca
căldură, iar dificultatea în execuţia mişcărilor este redusă în apă.
Acolo unde nu este posibilă hidrokinetoterapia, înaintea începerii
r.
şedinţelor de kinetoterapie este recomandat masajul de relaxare.

d
Mediul trebuie să fie adecvat, cu temperatura în încăpere în jur de

v.
25º C, nu sub 20–22ºC, iar mâinile terapeutului să fie încălzite.

ni
Obiectivele de bază în programul kinetic la pacienţii cu boala

.u
Parkinson sunt:
nf
¡ ameliorarea mobilităţii;
Co
¡ ameliorarea vitezei de mişcare;

¡ ameliorarea coordonării mişcărilor;
ht
¡ ameliorarea respiraţiei;
rig
¡ ameliorarea mimicii.
py
Scăderea mobilităţii prin bradikinezie şi rigiditate este carac-

Co
teristica fundamentală în boală Parkinson. Aceasta se datorează

spasticităţii de tip extrapiramidal, dar şi consecinţelor ei (redori
articulare, iniţiere foarte greoaie a mişcărilor). Pentru ameliora-
rea spasticităţii se folosesc tehnici de facilitare neuro-musculară
Reabilitarea pacienţilor cu boala Parkinson 283
şi proprioceptivă. Ședinţele de kinetoterapie trebuie să fie scurte,

dozarea exerciţiilor se face atent, cu pauze adecvate între ele pentru
u
a nu se ajunge la senzaţia de oboseală. Mobilizările active şi pasive
rb
trebuie făcute în fiecare zi. Întotdeauna mişcările se execută pe
Si
toată amplitudinea de mişcare şi pe fiecare segment. La început
exerciţiile sunt simetrice, ulterior asimetrice. Rotirea gâtului şi a
lla
trunchiului sub control vizual în oglindă are ca scop de bază auto-
de
controlul posturii. Exerciţiile vizează corectarea celor trei posturi
vicioase: cifoza dorsală, flexum-ul de şold şi genunchi.
A
Motricitatea fină este alterată. Aceasta afectează extrem
en
de mult viaţa pacientului, îl împiedică să aibă posibilitatea de a
m
mânca, de a bea, de a se spăla fără ajutorul altor persoane. Pentru
aceasta se vor antrena mâinile şi degetele prin exersarea capacităţii
r
Ca
de apucare şi menţinere a obiectelor.
Exemple de exerciţii:
r.
¡ În poziţia aşezat pe scaun la masă, cotul sprijinit pe masă,

d
se apucă o sticlă de circa 300- 500 ml şi se roteşte în jurul

v.
axei verticale, apoi cu antebraţul pe masă se culcă şi se

ni
ridică sticla manevrând încheietura mâinii.

.u
¡ Pumnii aşezaţi pe masă se închid şi se deschid.

nf
¡ Frecarea palmelor între ele în faţa corpului.

Co
¡ O cană răsturnată pe masă e apucată de fund şi se fac

semicercuri pe masă.
ht
¡ Cu palmele pe masă, se ridică fiecare deget pe rând apoi se

rig
lasă la loc.
py
¡ Cu palmele pe masă se imită cântatul la pian.

¡ O minge din material moale aşezată pe masă este strânsă
Co
şi apoi lăsată să se destindă lent; apoi cu cotul pe masă

şi dosul palmei sprijinit de masă se ia mingea în palmă,
trebuie strânsă şi apoi lăsată să se destindă lent.
¡ Mingea de tenis se rulează pe masă cu ajutorul degetelor.
¡ Un creion se roteşte între degete.

¡ Un ziar este mototolit cu o singură mână.
u
¡ Un ziar se pliază cu ambele mâini.
rb
¡ Joc cu plastilina: se efectuează două rulouri cam de dimen-
siunea unui creion mai gros, se imprimă degetele pe rând,
Si
formându-se adâncituri specifice fiecărui deget.
lla
¡ Cu biluţe din hârtie se poate imita un joc de fotbal, jucă-
de
torii fiind biluţele de hârtie iar mişcarea acestora se poate
efectua cu ajutorul unor bobârnace.
A
en
Ameliorarea vitezei de mişcare (combaterea bradikineziei) se
obţine cu ajutorul stimulilor senzoriali: vocea, lumina, fluieratul,
m
atingerea pe umăr, mişcările kinetoterapeutului, muzica ritmică
r
Ca
etc. Este foarte important ca exerciţiul să se cupleze, pe comandă,
acestor stimuli. Rezultatele constau nu doar în ameliorarea mersu-
r.
lui, ci chiar şi a vorbitului.

d
Ameliorarea coordonării mişcărilor se obţine prin exerciţii

v.
libere ce antrenează şi determină rotaţia trunchiului, însoţite de miş-

ni
cări ale braţelor, iar ulterior în timp se execută şi în mers. Ritmul de

.u
execuţie are o foarte mare importanţă. Se folosesc exerciţii de mers:

nf
mers înainte, lateral, înapoi, mersul pe semne, mersul încrucişat,

Co
urcatul şi coborâtul scărilor. Acestea au ca scop creşterea lungimii

pasului, lărgirea bazei de susţinere şi diminuarea târâtului picioarelor.
ht
Se pot asocia exerciţii cu mingea şi cu bastonul. Trebuie acor-

rig
dată o mare atenţie poziţiei trunchiului şi balansului membrelor

superioare. Se vor efectua zilnic exerciţii din ortostatism, stopări,
py
schimbări de direcţie precum şi educarea cu privire la ridicarea de

Co
la sol (pacientul cade frecvent).

Exerciţii cu bastonul:
¡ În picioare, cu tălpile pe sol, uşor depărtat cu vârfurile spre
exterior, bastonul se ţine cu mâinile de ambele capete, se
aşează în faţa corpului, iar cu braţele întinse se poziţio-

nează la nivelul pieptului şi apoi se ridică uşor deasupra
u
capului; exerciţiul se efectuează lent şi coordonat cu o res-
rb
piraţie corespunzătoare (inspir-expir).
Si
¡ În picioare, cu tălpile depărtate, bastonul se duce la spate
şi este menţinut cu braţele la nivelul coatelor, se fac răsu-
lla
ciri de trunchi către stânga-dreapta.
de
¡ Exerciţii cu o a doua persoană: fiecare baston este apucat
de un capăt de o altă persoană, se flutură simultan în late-
A
ral cele două bastoane apoi se mişca alternativ, spate - faţă,
en
aşa cum se producea mişcarea roţilor vechilor locomotive.
m
La pacienţii cu probleme de ortostatism se recomandă practica-
r
Ca
rea “nordic walking”-ului. Acesta este un sport simplu care necesită
doar încălţăminte adecvată şi o pereche de beţe asemănătoare cu cele
r.
de la schi. Are un puternic caracter social şi poate fi practicat împre-

d
ună de începători şi avansaţi. Se poate practica chiar şi în jurul locu-

v.
inţei şi nu este limitat nici măcar de vreme. Prin intermediul acestei

ni
activităţi se exersează mişcări ritmice şi se corectează poziţia corpului,

.u
toate acestea fiind extrem de utile în boala Parkinson.

nf
Mai trebuie menţionat că în ameliorarea coordonării mişcări-

Co
lor, o deosebită importanţă o are şi terapia ocupaţională.

Ameliorarea respiraţiei este şi ea un obiectiv al reabilitării
ht
deoarece pacientul cu boala Parkinson are disfuncţie ventilatorie

rig
restrictivă datorată rigidităţii toraco-abdominale. Se începe cu exer-

py
ciţii de relaxare generală şi toracică. Pentru creşterea mobilităţii

toracice se vor folosi exerciţii de întindere şi exerciţii cu rezistenţă
Co
pentru tonifierea muşchilor intercostali. Exerciţiile de respiraţie

trebuie să fie combinate cu mişcări ale membrelor superioare şi ale
trunchiului superior, iar pe zonele de expansiune toracică slabă se
aplică presiuni manuale.
Ameliorarea durerii se face în funcţie de particularităţile indivi-

duale. Pacientul cu boala Parkinson este anxios, neîncrezător, nemul-
u
ţumit şi supărat datorită prezenţei durerii. Terapia medicamentoasă
rb
se administrează la indicaţia medicului, cu aplicare locală sau cu
Si
acţiune generală, şi cuprinde medicamente din clasele antiinflama-
toare nesteroidiene, antialgice dar şi miorelaxante. Crioterapia poate
lla
completa terapia prin aplicaţii şi masaj cu gheaţă sau imersia în apă
de
cu gheaţă. Electroterapia este extrem de utilă şi poate fi efectuată
înaintea începerii programelor de kinetoterapie, dar poate să se şi
A
intercaleze cu aceste programe. Sunt indicate: galvanizările, curenţi
en
interferenţiali, curenţi diadinamici, TENS (stimulare nervoasă elec-
cu presopunctura şi acupunctura.
r m
trică transcutanată) dar şi ultrasunetele. Aceste terapii pot fi asociate
Ca
Ameliorarea mimicii se execută în faţa oglinzii (zâmbetul,
grimasele). Facilitarea muşchilor hioidieni şi a limbii se reali-
r.
zează folosind streching-ul, contacte manuale, comenzi verbale.

d
Mişcările de închidere şi deschidere a gurii, de mestecare şi stabili-

v.
rea gâtului într-o poziţie neutră sunt extrem de eficiente. Se poate

ni
aplica gheaţă pe limbă, faţă şi muşchii hioidieni pentru a facilita

.u
funcţia acestora.
nf
Exerciţii şi tipuri de exerciţii pentru mimică ce pot fi practi-

Co
cate în unitatea medicală dar şi acasă:

¡ Încreţirea frunţii, apoi relaxarea – cu repetiţie.
ht
¡ Umflarea obrajilor, apoi relaxarea – cu repetiţie.

rig
¡ Umflarea obrajilor, apoi expirarea lentă cu ţuguierea buze-

py
lor alternând cu umflarea obrajilor şi expirarea forţată cu

ţuguierea buzelor – cu repetiţie.
Co
¡ Ridicarea frunţii pentru a o încreţi, apoi relaxare – cu

repetiţie.
¡ Se mimează mai întâi pronunţarea literelor A, E, I, O , U
apoi se pronunţă tare şi clar – cu repetiţie.
¡ Închiderea conştientă a ochilor, strângerea din pleoape,

deschiderea ochilor şi ridicarea bruscă a pleoapelor, apoi
u
relaxare – cu repetiţie.
rb
¡ Scoaterea limbii, apoi retragerea ei – cu repetiţie.
Cu ajutorul degetelor se trage de colţul gurii până se
Si
¡
întind buzele, apoi relaxare – cu repetiţie.
lla
de
Ameliorarea dificultăţii la schimbarea poziţiilor necesită
învăţarea tehnicii de ridicare în picioare din aşezat şi a celei de
A
aşezare pe scaun din ortostatism.
en
Tehnica de ridicare în picioare din așezat necesită ca pacientul
să scoată şoldurile în afara marginii scaunului, pregătindu-se pen-
m
tru poziţia dorită. Picioarele trebuie să fie plate pe podea, lăţimea
r
Ca
umărului în afară, uşor în spatele genunchiului îndoit, capul să fie
poziţionat astfel încât nasul să fie uşor peste genunchi. Pacientul
r.
împinge în sus cu ambele mâini folosindu-se de cotiere, ţine capul

d
în jos, privind podeaua iniţial. Balansarea înainte şi înapoi poate

v.
oferi un impuls suplimentar pentru a se ridica.

ni
Tehnica de așezare pe scaun din ortostatism necesită ca pacientul

.u
să facă paşi mari pe măsură ce se apropie de scaun; se evită paşii

nf
scurţi. Face apoi o întorsătură largă, astfel încât scaunul să fie cen-
Co
trat direct în spatele său. Se foloseşte de braţe, sprijinit de cotiere,

pentru a coborî încet pe scaun.
ht
rig
Diminuarea riscului de a cădea. Mulţi pacienţi cu boala

Parkinson au anumite perioade cu experienţe frustrante deoa-
py
rece simt că picioarele le sunt lipite de podea. Acest fenomen

Co
este cunoscut sub denumirea de freezing. Aceste episoade pot să

producă dezechilibre şi căderi cu repercusiuni nefaste. Ele pot fi
declanşate uneori de stimuli vizuali cum ar fi închiderea uşilor
unui ascensor, prezenţa unor scări rulante sau chiar schimbarea
modelului podelei. De asemenea, pot apărea când pacientul se

află în spaţii mici sau pe treceri înguste. Episoadele se pot rezolva
u
spontan, dar este nevoie de timp şi de răbdare suplimentară.
rb
Medicaţia are un rol important în reglarea acestor probleme, dar
Si
se pot învăţa şi unele strategii care pot compensa aceste deficite:
¡ Păstrarea unui obiect imaginar sau a unei linii pe podea,
lla
sau întoarcerea bastonului şi punerea mânerului înain-
de
tea piciorului (pacientul ridicând automat talpa pentru
a nu se împiedica), aşa cum s-a menționat deja în capi-
A
tolul 11.
en
¡ Schimbarea focalizării vizuale să se facă în plan îndepărtat.
m
¡ Mersul să se facă în cadenţă ritmică, numărând paşii
(picioarele trebuiesc ridicate mai mult de la sol, paşii mai
r
Ca
lungi, se sprijină mai întâi călcâiul, apoi tot piciorul şi în
final vârful).
r.
¡ Balansul de pe o parte pe alta poate rupe uneori blocajul.

d
¡ Când se instalează aceste fenomene este foarte importantă

v.
relaxarea iar pacientul trebuie să nu se grăbească, evitând

ni
astfel multe căderi.

.u
¡ Desfăşurarea unor activităţi cu acompaniament de

nf
muzică.
Co
Tendinţa pacienţilor cu boala Parkinson este de a cădea înapoi,

ht
pe spate, de acea este indicat ca pacientul:

rig
¡ să se susţină când stă pe scaun;

py
¡ să nu care obiecte grele care l-ar dezechilibra;

¡ să nu privească peste cap;
Co
¡ să nu deschidă brusc uşile care se trag spre el;

¡ atunci când doreşte să ajungă la un obiect, să aşeze o mână
pe un perete sau pe un alt obiect stabil în timp ce întinde
cealaltă mână pentru a ajunge la obiectul dorit.
3. Echipa multidisciplinară pentru

reabilitarea pacienţilor cu boala Parkinson
u
rb
Si
Reabilitarea acestor pacienţi este o activitate complexă şi compli-
cată aşa cum deja am arătat, pentru care este nevoie de o echipă
lla
multidisciplinară în care fiecare specialist rezolvă aspectele care ţin
de
de expertiza sa: neurologul, asistentul medical, kinetoterapeutul,
fizioterapeutul, maseurul, ergoterapeutul, dieteticianul, nutriţio-
A
nistul şi gastroenterologul, logopedul, psihologul şi psihiatrul, şi,
en
nu în ultimul rând, familia pacientului.
Membrii familiei primesc suportul educaţional de la fiecare
m
din specialiştii din echipa multidisciplinară şi trebuie să aplice acasă
r
Ca
cu pacientul măsurile recomandate de aceştia. Spre exemplu, din
punct de vedere al tratamentul kinetoterapeutic, ei trebuie să înţe-
r.
leagă că e nevoie ca acesta să se efectueze permanent. Exerciţiile pot

d
fi învăţate şi de ei, urmând să le aplice cu pacientul. Patul pacien-

v.
tului trebuie să fie tare, iar scaunul înălţat şi tare. Pentru a ridica
ni
pacientul, el nu trebuie să fie tras ci trebuie să fie împins uşor de la

.u
spate. Dormitul trebuie să se realizeze cu capul ridicat la 15 – 20

nf
de grade. Dimineaţa, ridicarea se face progresiv, în aproximativ 5

Co
minute, folosind un suport de sprijin. Pe parcursul zilei trebuie

menţinută cât mai mult poziţia ortostatică.
ht
Alte câteva recomandări de pus în practică uzual de către fami-

rig
lie se referă la evitarea duşurilor fierbinţi, a excesului de căldură şi

py
a consumului de alcool. Trebuie, de asemenea, atenţie la medicaţia

hipotensoare administrată (pacienţii cu boala Parkinson au modi-
Co
ficări vegetative şi tendinţa la hipotensiune).

Rolurile pe care le au neurologul şi asistentul medical reies
din capitolul special destinat abordării medicale integrale a bolii
Parkinson.
Kinetoterapeutul îşi desfăşoară activitatea sub îndrumarea

medicului neurolog, dar şi a fizioterapeutului, iar obiectivele,
u
strategiile şi tehnicile folosite de el au fost conturate mai sus în
rb
acest capitol.
Si
Prezenţa maseurului este necesară. Se aplică tehnici de masaj
decontracturant şi antialgic.
lla
Sfatul dieteticianului este de mare ajutor. Mesele trebuie să fie
de
frugale şi dese. Se stabileşte necesarul caloric în funcţie de glicemie.
Consumul de proteine trebuie să fie redus, în dieta se adăugă sare
A
(aproximativ 10 mg pe zi), se suplimentează dieta cu potasiu şi cu
en
magneziu. Regimul alimentar trebuie să fie cu precădere hidric şi
m
bogat în fibre alimentare. Se acceptă o cafea dimineaţa. Alimentaţia
trebuie efectuată în poziţia şezut cu capul şi gâtul în poziţie corectă.
r
Ca
Nu se vorbeşte în timpul mesei. Bucăţile de alimente înghiţite tre-
buie să fie mici, iar alimentele solide se alternează cu cele lichide.
r.
Se evita alimentele greu de mestecat şi înghiţit, legumele, fructele

d
crude, nucile (fiind recomandat ca acestea să fie tocate sau date

v.
prin răzătoare). Ingestia de alimente şi lichide se face în poziţie

ni
corespunzătoare, din aşezat, niciodată din decubit, iar ridicarea

.u
după masă se face progresiv. Trebuie evitată nutriţia deficitară.

nf
Ergoterapeutul are o importanţă foarte mare, plecând de la

Co
cerinţa esenţială pentru el că pacientul pe care îl asistă trebuie să

ducă o viaţă cât mai aproape de normal acasă, în habitatul lui.
ht
Ergoterapeutul evaluează ADL–urile şi stabileşte diverse amenajări

rig
în baie, dormitor, bucătărie:

py
¡ scaunul de toaletă trebuie să fie mai înalt pentru a permite

pacientului să se aşeze şi să se ridice mai uşor;
Co
¡ preşurile trebuie să fie fixate cu suport antiaderent sau

înlăturate;
¡ încălţămintea trebuie să fie comodă şi să nu cadă de pe
picior;
¡ talpa şosetelor şi a încălţămintei să fie din material

antiaderent.
u
rb
În ergoterapie, o deosebită importanţă o au jocurile funcţi-
Si
onale. Acestea sunt jocurile care solicită pacientului să desfăsoare
activităţi motrice mai ales la mână şi degete, dar şi cele care îi antre-
lla
nează memoria, concentrarea şi gândirea strategică.
de
Sunt evitate mişcările de tip automat iar cele utilizate în jocuri
urmăresc un anumit ţel şi sunt uşor de executat. Astfel, prin inter-
A
mediul jocului, se antrenează mişcări rar folosite. Acestea sunt
en
introduse în programul pacientului în viaţa de zi cu zi mărind
apropierea în cadrul familiei.
Tipuri de jocuri:
r m
Ca
¡ aşezarea unor jetoane în anumite spaţii, pe culori şi într-o
anumită ordine; se apucă jetonul cu vârful degetelor (este
r.
activată coordonarea braţ – mână – degete, atenţia dar şi

d
gândirea strategică);
v.
¡ jocuri de tip mini-şah, în care este antrenată apucarea cu

ni
vârful degetelor, coordonarea mână – degete, motricitatea

.u
fină şi gândirea strategică;

nf
¡ aşezarea unor creioane sau beţe pe mărimi şi culori antre-

Co
nează funcţia de apucare, coordonarea braţ – mână –

degete şi concentrarea.
ht
rig
Terapiile complementare cum ar fi grădinăritul, terapia cu

animale, tai chi chuan, yoga, pictura, muzica, olăritul, sculptura,
py
îmbunătăţesc considerabil starea pacienţilor cu Parkinson. Acestea

Co
îi relaxează, le sporesc încrederea, îmbunătăţesc dexteritatea dar şi

forţa.
Gastroenterologul face parte din echipa de reabilitare a paci-
entului cu Parkinson. Constipaţia, greaţa, uneori şi vărsăturile pot
fi prevenite cu un regim alimentar corespunzător, hidratare cores-

punzătoare; acolo unde nu se reuşeşte prevenţia prin aceste metode
u
este nevoie şi de medicaţie corespunzătoare.
rb
Acolo unde apar tulburări de vorbire este nevoie de intervenţia
Si
logopedului.
Psihologul şi psihiatrul au roluri esenţiale pentru că depresia,
lla
tulburările de somn, neîncrederea sunt de cele mai multe ori asoci-
de
ate cu această suferinţă. Aşadar, un alt obiectiv deosebit de impor-
tant este adaptarea psihologică la boală. Este nevoie de prezenţa
A
psihologului, dar uneori şi de medicaţie recomandată de medical
en
psihiatru. În prima etapă psihologul evaluează depresia şi capacita-
m
tea cognitivă cu ajutorul unor scale specifice. Persoanele cu boala
Parkinson pot avea zile bune sau zile mai puţin bune. În cea de-a
r
Ca
doua situaţie aceştia trebuie să fie ascultaţi iar cei apropiaţi să fie
înţelegători şi răbdători cu ei. Ei au nevoie de spaţiu şi timp pen-
r.
tru a-şi realiza obiectivele propuse în ziua respectivă. Anxietatea,

d
stresul şi presiunea psihică agravează simptomele bolii. Trebuie

v.
să nu uităm că boala Parkinson este o maladie incurabilă de aceea

ni
este foarte important să avem multă răbdare cu pacienţii aceştia şi

.u
să le câştigăm încrederea şi simpatia, prin profesionalism şi prin

nf
rezultatele bune obţinute împreună.

Co
ht
Bibliografie
rig
py

Bucureşti: Editura Medicală Amaltea.
Co
Busneag, C. (2007). Terapia ocupaţională. Bucureşti: Editura Fundaţiei

România de Maine.
Durner J, Fickert G, Kroner W, Stadler B. Pregătire pentru viaţa de zi
cu zi. Exerciţii şi indicaţii cotidiene pentru pacienţii care suferă de
boala Parkinson şi pentru aparţinătorii acestora. Versiunea în limba

romana ,Prof.dr.Mihaela Simu, Lundbeck România representative
u
office,2009
rb
Kiss, I. (2007). Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală. Bucureşti:
Si
Editura Medicală.
Marcu, V. & Dan, M. (coord.). (2006). Kinetoterapie. Accesat la data
lla
de 05.07.2017, la adresa: http://caritas-blaj.ro/files/Kinetoterapia.pdf
de
Mârza, D. (2005). Masaj antistres. Bucureşti: Editura Didactică şi
Pedagogică.
A
Sbenghe, T. (1987). Kinesologie profilactică, terapeutică şi de recuperare.
en
Bucureşti: Editura Medicală.
m
Sturkenboom, I., Thijssen M., Elsacker, J.G., Jansen, I., Maasdam,
A., Schulten, M. ... Munneke, M. (2008). Guidelines for
r
Ca
Occupation al Therapy în Parkinson’s Disease Rehabilitation.
Accesat la 05.07.2017, la adresa: http://www.parkinsonnet.info/
r.
media/14820461/ot_guidelines_final-npf__3_.pdf
d
Vâjială, G.E. (2004). Igienă şi evaluare biologică. Bucureşti, Editura

v.

ni
Wichmann, R. & Walde-Douglas, M. (2011). Parkinson’s Disease –

.u
Fitness Counts. Miami, Florida: National Parkinson Fundation.

nf
http://fizioacademy.ro/protocol-de-reabilitare-pentru-boala-parkinson/
Co
http://www.clinicaneurologie.ro/articole-medicale/
boala-parkinson-complicatii-acute/2
ht
http://neurologie-curs.blogspot.ro/2012/11/boala-parkinson-prima-
rig
ra-tratamentul.html
py
http://www.asociatia-antiparkinson.ro/Boala-Parkinson-HTML/
Tratamente-boala-Parkinson.html
Co
Co
py
rig
ht
Co
nf
.u
ni
v.
dr.
Ca
r m
en
A
de
lla
Si
rb
u
17. Responsabilitatea disciplinară a
asistenţilor medicali
u
rb
Si
Marilena MoniCa ȚânȚu,
lla
florentina Cristina Pleșa
de
A
„Fără o cultură etică, omenirea nu cunoaște izbăvire.“
en
— Albert Einstein
r m
Ca
I. Etica şi deontologia
d r.
v.
1. Importanţă
ni
.u
Etica (ethos = moravuri) studiază categoriile şi principiile morale,

nf
normele de conduită, precum şi conținutul de interconectare al

Co
acestora în viaţă. Morala reflectă modul de aplicare a principiilor

etice în viața cotidiană şi poate fi definită ca „ştiinţa binelui şi
ht
a datoriei“ umane. Deontologia (deon = ceea ce trebuie, logos =

rig
ştiinţă) – studiază normele morale specifice relațiilor socio-profesi-

onale dintr-un anumit domeniu (Baciu, 2011, pp. 31-34).
py
Etica practicii de îngrijire este o ramură specială a bioeticii

Co
datorită faptului că, deşi asistentul medical nu are autonomie

în luarea deciziilor medicale, întreaga sa activitate se desfăşoară
sub semnul unor elemente şi valori morale ca empatia, respectul,
onestitatea, integritatea şi sub imperiul plasării pacientului în cen-

trul preocupărilor şi procesului de îngrijire.
u
rb
Din perspectivă morală şi filosofică, unii autori (Vinson,
Si
2000, p. 39-46) consideră etica în nursing drept gândire critică
şi acțiune pe bază de dovezi în practica de îngrijire. În acest
lla
context, a fi un bun asistent medical înseamnă a avea integri-
de
tate morală, a acționa în interesul pacientului, cu respectarea
demnității şi principiilor acestuia, a asigura un mediu sigur de
A
îngrijire, a promova sănătatea, a activa în interesul societății şi al
en
sănătății individuale şi colective. Toate aceste standarde etice pot
fi atinse doar cu o bună şi continuă pregătire profesională, cu
m
dezvoltarea abilităților de comunicare, orientate spre cunoaşterea
r
Ca
obligațiilor morale față de societate şi spre identificarea aşteptă-
rilor comunității față de asistentul medical, atât ca individ, cât
r.
şi ca profesionist.
d
v.
ni
2. Organizaţii profesionale
.u
nf
Organizație profesională cu tradiție, ICN (International Council

Co
of Nurses – Consiliul Internațional al Nurselor) a elaborat în 1953

un Cod de etică (ICN, f.d., pp. 1-12), revizuit de mai multe ori
ht
de-a lungul anilor, cea mai recentă modificare fiind în 2012. Acesta
rig
este axat pe patru direcții fundamentale, concordante cu tipologia

py
psiho-socio-profesională a relațiiilor stabilite de asistentul medical.

Ele de fapt definesc această profesie: asistentul medical şi practica
Co
de nursing, asistentul medical şi pacientul/persoana îngrijită, asis-

tentul medical şi profesia, asistentul medical şi ceilați membri ai
echipei. Astfel, legat de etica relației cu pacientul, responsabilita-
tea profesională prioritară pentru asistentul medical este persoana
Responsabilitatea disciplinară a asistenţilor medicali 297
îngrijită, iar îndatorirea principală este asigurarea unui mediu de

îngrijire în care pacientul este abordat holistic, cu respectarea cre-
u
dințelor şi valorilor proprii acestuia, cu respectarea demnității şi
rb
integrității umane. Pacientul are dreptul să primească cele mai
Si
bune îngrijiri, în acord cu propriile sale aşteptări, după o sufici-
entă şi corectă informare. Întregul proces de îngrijire se desfăşoară
lla
sub guvernarea confidențialității şi nediscriminării, cu asigurarea
de
accesului echitabil la serviciile de sănătate, cu orientarea preponde-
rentă către categoriile populaționale defavorizate. Atitudinea etică a
A
asistentului medical în îngrijire înseamnă respect, empatie, promp-
en
titudine şi integritate. În practică, asistentul medical trebuie să îşi
m
asume responsabilitatea pentru fiecare act de îngrijire şi să țină cont
de competențele individuale atunci când îndeplineşte sau deleagă
r
Ca
responsabilități. Asistentul medical poate acorda îngrijiri de cali-
tate şi corecte din punct de vedere etic cu condiția de a se pregăti
r.
continuu, de a dobândi noi competențe şi de a utiliza tehnologi-

d
ile moderne doar într-un mod sigur şi cu respectarea drepturilor

v.
pacientului.
ni
Comportamentul etic şi o bună comunicare trebuie să carac-

.u
terizeze relația asistentului medical cu ceilalți membri ai echipei de

nf
îngrijire. Împreună promovează valorile profesionale, încurajează

Co
adoptarea standardelor etice în îngrijire şi cercetare, participă la

crearea unui mediu organizațional propice unei practici de nursing
ht
sigure şi echitabile din punct de vedere socio-economic.

rig
În aceleaşi direcții, Asociația Americană a Nurselor – American

py
Nurses Association – ANA (Butts, 2011, p.72) caracterizează pro-

filul etic al asistentului medical, care încă de la alegerea acestei
Co
profesii face un angajament moral față de pacient şi comunitate

şi îşi asumă ca principală responsabilitate îngrijirea fără discri-
minare a bolnavului, abordând fiecare caz din punct de vedere
bio-psiho-social.
Relativ recent, în 2009, OAMGMAM (Ordinul Asistenților

Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenților Medicali), forul profe-
u
sional reprezentativ al asistenților medicali din România, aproba în
rb
cadrul Adunării Generale Codul de Etică şi Deontologie (H. nr. 2,
Si
2009). Acesta cuprinde principii şi reguli, ca valori fundamentale ce
stau la baza exercitării profesiei de asistent medical şi moaşă, având
lla
următoarele scopuri: ocrotirea drepturilor pacientului, respectarea
de
obligațiilor profesionale de către asistenții medicali, apărarea demni-
tății şi prestigiului profesiunii de asistent medical, recunoaşterea pro-
A
fesiei, a responsabilității şi încrederii conferite de societate, precum şi
en
a obligațiilor interne ce derivă din această încredere.
r m
Ca
3. Relații etice între asistenții medicali şi pacienți

d r.
Asistentul medical are rolul de a stabili şi menţine interacţiuni de

v.
ordin etic cu pacientul prin:

ni
¡ Cunoaşterea şi respectarea următoarelor principii funda-

.u
mentale în exercitarea profesiei de asistent medical:

nf
– Respectarea drepturilor pacientului.

Co
– Acordarea serviciilor medicale la cele mai înalte

standarde, fără discriminare.
ht
– Colaborare interdisciplinară precum şi cu alţi factori

rig
ce participă la menţinerea sănătăţii.

py
– Exercitarea profesiei cu cinste, demnitate, loialitate

şi solidaritate.
Co
¡ Asumarea responsabilităţii, menţinerea integrităţii şi inde-

pendenţei profesionale prin:
– Manifestarea unui comportament ireproşabil faţă
de pacient.
– Susţinerea şi protejarea pacientului în cazul unui

pericol public.
u
– Folosirea tuturor mijloacelor pentru asigurarea unei
rb
bune comunicări cu pacientul (limbaj adecvat, evi-
Si
tarea termenilor de strictă specialitate).
– Evitarea oricărei situaţii care ar putea afecta onoarea
lla
şi moralitatea personală sau profesională.
de
– Responsabilitatea tuturor acţiunilor profesio-
nale, fără a atribui sarcini altor persoane fără
A
competenţă.
en
– Obligaţia de a avea o asigurare de malpraxis.
¡
m
Asigurarea unei perfecţionări profesionale prin educație
medicală continuă ce presupune cursuri de specializare
r
Ca
într-un anumit domeniu, competenţe profesionale, reau-
torizarea pentru exercitarea profesiei.
r.
¡ Realizarea şi consolidarea relațiilor interumane de respect

d
şi susţinere cu alţi profesionişti din domeniul sănătății.

v.
Respectarea obligațiilor etice şi deontologice:

ni
¡
– Obligația acordării îngrijirilor medicale fără discri-
.u
minare şi în limita competenţei profesionale.

nf
– Respectarea drepturilor pacientului la consim-

Co
ţământ, informaţie medicală, confidenţialitate,

reproducere, îngrijire medicală şi tratament.
ht
– Consimțământul pacientului sau al aparţinătorului

rig
legal (pentru pacienţii în stare gravă) este obligato-

py
riu în cazul oricărei intervenţii medicale (recoltare

de probe biologice, intervenţii chirurgicale, studii
Co
clinice, fotografiere/filmare, donare de sânge).

– Secretul profesional în ceea ce priveşte informaţiile
medicale sau personale legate de pacient este obli-
gatoriu şi faţă de aparţinători, şi chiar faţă de colegi,
dacă aceştia nu sunt implicaţi în actul medical pen-

tru pacient.
u
rb
Si
4. Rolul asistentului medical în soluţionarea
lla
unor provocări etice
de
În activitatea zilnică, asistentul medical se confruntă cu diverse
A
provocări etice, care cresc riscul de conflict şi afectează rezultatele
en
îngrijirii. Complianța la standardele etice este influențată de mai
p. 61), grupați în două categorii:

r m
mulți factori (Dehghani, Mosalanejad & Dehghan-Nayeri, 2015,
Ca
¡ Factori interni: caracterul personal, modul de asumare a

responsabilității, conştiința profesională, comunicarea cu
r.
pacientul şi cu membrii echipei de îngrijire, modul perso-

d
v.
nal de gestionare a conflictelor, energia pozitivă;

ni
¡ Factori externi: mediul fizic organizațional (dotări, echi-

pamente), volumul de muncă, sistemul de recompense şi
.u
sancțiuni, flexibilitatea în activitate, dezvoltarea culturală,

nf
modelele comportamentale, pregătirea teoretică şi practică

Co
în domeniul eticii.
ht
Orientarea asupra acestor factori, respectiv dezvoltarea com-

rig
petenței de comunicare, îmbunătățirea condițiilor de îngrijire

py
şi educația medicală continuă, asigură un comportament etic al

asistentului medical în toate situațiile de îngrijire. În fața diver-
Co
selor situații cu încărcătură etică, asistentul medical trebuie să-şi

amintească de angajamentul moral luat la intrarea în profesie şi
de principiile care guvernează activitatea sa: răspunderea față de
sine, față de pacient, față de ceilați profesionişti şi faţă de societate,
menținerea standardelor profesionale, alegerea deciziilor etice, acți-

unea în interesul pacientului, respectarea drepturilor acestuia, rela-
u
tarea adevărului, atitudinea onestă şi demnă.
rb
Si
II. Malpraxisul medical
lla
de
1. Date generale
A
en
Malpraxis, din punct de vedere etimologic, este compus din mal = rău
m
şi praxis = practică, având sensul de a practica în mod greşit profesia.
r
Ca
Deci termenul de malpraxis se poate utiliza în orice alt domeniu.
Putem acuza de malpraxis un funcționar din primărie care a eliberat
r.
un act greşit sau un constructor care nu a executat corect un acoperiş

d
al imobilului, permițând apei să se infiltreze în interior etc.

v.
Malpraxisul medical conform articolului 642, aliniat 1 lit.b

ni
(L. 95, 2006) reprezintă eroarea profesională care apare în timpul

.u
efectuării unui act medical sau a unuia medico-farmaceutic ce are

nf
drept consecinţă prejudicierea pacientului şi implică răspunderea

Co
civilă din partea celor care au săvârşit eroarea respectivă.

¡ Eroarea medicală reprezintă o deficiență în acorda-
ht
rea îngrijirilor de sănătate din punct de vedere al calită-

rig
ţii şi eficienţei actului medical, precum şi al siguranţei

py
pacientului.
¡ Clasificarea erorilor medicale.
Co
Se descriu două tipuri de erori, şi anume:

¡ erorile latente – produse de defecte ale sistemului
(circuite disfuncţionale, deficit de personal, supra-
sarcini etc.);
¡ erorile active – efectuate de către cadrele medicale

ce vin în contact cu pacientul (nerespectarea proto-
u
coalelor, a procedurilor, a modului de administrare
rb
şi a dozelor terapeutice).
Condițiile de comitere a erorilor
Si
¡
¡ Factori de mediu: presiunea timpului, mediul care
lla
distrage atenţia, supraîncărcarea, stresul, prima zi la
de
un nou serviciu, prima zi după ziua liberă, prima
jumătate de oră după trezire şi după masă;
A
¡ Factori organizaționali: ghidare vagă sau inco-
en
rectă, supraestimarea cunoştinţelor şi abilităţilor,
lipsa acestora, comunicarea imprecisă, proceduri
m
slabe sau inadecvate, lipsa controlului şi a super-
r
Ca
vizării, echipament cu probleme de design sau de
funcţionare;
r.
¡ Factori individuali: neatenţia, uitarea, foamea,

d
oboseala, consumul de alcool, medicamentele,

v.
emoţiile.
ni
.u
nf
2. Modalităţile de răspundere legală în cazul

Co
unei erori medicale

ht
rig
Eroarea profesională, conform aceluiaşi articol legislativ, include

py
neglijența, imprudența şi apare, de cele mai multe ori, în condiţi-

ile unei pregătiri medicale deficitare. Ea se pedepseşte disciplinar,
Co
penal sau civil. În România, majoritatea cazurilor de eroare pro-

fesională au fost sancţionate prin avertisment, mustrare, reţinere
timp de 3 luni a 10% din salariu şi prin efectuarea unor cursuri de
specialitate.
Răspunderea disciplinară
u
Asistentul medical răspunde disciplinar, conform articolului 62
rb
(O.U. 144, 2008), pentru orice faptă care prejudiciază prestigiul şi
Si
onoarea profesională şi a OAMGMAMR, precum şi în orice situaţie
în care nu respectă legislaţia, Codul de etică şi deontologie. Acest tip
lla
de răspundere este reglementat de Codul Muncii şi se poate aplica
de
sub formă de avertisment, suspendarea temporară a contractului de
muncă, reducerea salariului sau desfacerea contractului de muncă.
A
en
Răspunderea civilă r m
Ca
Conform articolului 998 din Codul Civil, omul care a provocat un
prejudiciu altuia printr-o faptă greşită, prin neglijenţă sau impru-
r.
denţă, este obligat să-l repare.

d
De asemenea, răspunderea civilă intervine în cazul nerespectă-

v.
rii reglementărilor legale în ceea ce priveşte consimţământul infor-

ni
mat, păstrarea confidenţialităţii, depăşirea limitelor de competenţă

.u
medicală, excepţie făcând situaţiile de urgenţă când personalul spe-

nf
cializat nu este disponibil sau suficient.

Co
ht
Răspunderea penală
rig
Această modalitate de sancţionare se aplică în cazul în care asis-

py
tentul medical încalcă o relaţie socială care este stabilită prin lege,
Co
precum dreptul la sănătate ori dreptul la viaţă. Astfel, în caz de

vătămare corporală sau ucidere săvîrşite din culpă, pedeapsa este
variabilă în funcţie de gravitatea faptei şi poate duce la ridicarea
dreptului de a profesa sau la privarea de libertate.
Pentru malpraxis poate răspunde personalul medical (malpra-

xis individual) dar şi instituţia care furnizează serviciile medicale,
u
sanitare, farmaceutice (malpraxis instituţional).
rb
Există situaţii în care sistemul medical poate genera nemulţumire
Si
atât pentru pacient, cât şi pentru personalul medical angajat, ceea ce
duce la conflicte şi, în final, la deschiderea unor procese de malpraxis.
lla
Astfel, în cadrul unei erori profesionale efectuate de către un
de
asistent medical, responsabilitatea pentru neglijenţă poate reveni şi
spitalului sau medicului curant după cum urmează:
A
¡ Spitalul poate fi incriminat din punct de vedere legal şi
en
financiar deoarece asistentul medical este angajatul spi-
m
talului, dar şi în situaţia în care acesta efectuează un act
medical la indicaţia şi sub supravegherea unui medic ce nu
r
Ca
este angajat al spitalului.
¡ Medicul curant, în situaţia în care acţiunea de malpraxis a
r.
fost efectuată de asistentul medical aflat sub supraveghe-

d
rea sau în prezenţa medicului (responsabilitatea greşelii

v.
unui asistent din sala de operaţie revine chirurgului sau

ni
medicului anestezist), deşi aceste situaţii nasc dispute între

.u
medic şi spital (deoarece medicul nu poate controla sau

nf
supraveghea permanent asistentul, iar aspectul financiar

Co
este o problemă importantă).

¡ Ambele părți pot fi acuzate în anumite situaţii, ca de exem-
ht
plu în cazul unei transfuzii de sânge efectuată de către un

rig
asistent care anunţă medicul de apariţia unei reacţii adverse,

py
dar continuă procedura la recomandarea acestuia.

Co
Asistentul medical va fi acuzat de malpraxis în următoarele

situaţii:
¡ Lipsa administrării medicaţiei de urgenţă sau administra-
rea greşită a medicamentelor.
¡ Monitorizarea necorespunzătoare, întârzierea anunţării

medicului în caz de agravare a stării pacientului.
u
¡ Erori în recoltarea probelor biologice sau accidentarea
rb
pacientului în timpul unui act medical.
Si
Situaţiile în care asistentul medical nu este răspunzator
lla
pentru prejudiciul adus pacientului sunt legate de:
de
¡ condiţiile de activitate (dotări insuficiente etc.);
¡ defecte ascunse ale aparatelor şi materialelor sanitare folo-
A
site (L. 95, 2006);
en
¡ efecte adverse şi complicaţii ale investigaţiilor şi tratamen-
tului anunţate pacientului şi acceptate de către acesta;
¡ infecţii nozocomiale;
r m
Ca
¡ situaţii de urgentă în care asistentul medical acţionează
conform competenţei.
d r.
Etica medicală şi malpraxisul sunt probleme actuale în prac-

v.
tica de zi cu zi. Cunoaşterea codului etic şi deontologic de către

ni
asistentul medical, însuşirea noţiunilor din legislaţia medicală pe

.u
lângă o înaltă competenţă profesională şi abilităţi dezvoltate de

nf
comunicare, au ca rezultat o bună conduită etică şi evitarea situ-

Co
aţiilor de malpraxis. Studiile au demonstrat că cele mai multe

reclamaţii îndreptate împotriva cadrelor medicale au avut ca
ht
subiect lipsa de comunicare cu pacientul şi mai puţin o eroare

rig
medicală.
Percepţia generală că medicii sunt cei responsabili de acţiuni
py
de malpraxis este contracarată de faptul că asistenţii medicali sunt

Co
solicitaţi mai mult decât medicii de forurile competente pentru a

justifica acţiunile pentru care au fost acuzaţi. Din această perspec-
tivă se impune asumarea responsabilităţii în mod egal cu medicul,
în ceea ce priveşte corectitudinea actului medical.
Numărul mare şi în continuă creştere al proceselor de malpraxis,

intenţia ca actul medical acuzat de malpraxis să devină un subiect
u
cu vizibilitate publică, pot duce la o atitudine defensivă în luarea
rb
deciziei medicale, defensă ce este accentuată şi de urmărirea penală,
Si
dar şi de cererile de daune morale şi financiare în continuă creştere.
Litigiile în care sunt implicate cadre medicale sau furnizori de
lla
servicii medicale reprezintă o problemă mondială. Se întâlnesc des
de
cazuri de urmărire penală pentru neglijenţă profesională în furni-
zarea serviciilor de sănatate, în special în cadrul studiilor clinice,
A
iar soluţionarea acestor cazuri a devenit din ce în ce mai exigentă,
en
acestea trecând prin mai multe instanţe în 2005 faţă de 1991 pen-
m
tru o faptă similară, conform unui studiu din Taiwan (Wu, Lai &
Chen, 2009, p. 240). Aceeaşi situaţie a fost descrisă şi în Japonia în
r
Ca
cazul celor care produc erori profesionale grave. În Marea Britanie,
în urma unor situaţii mediatizate de neglijenţă şi de afectare a
r.
siguranţei pacientului au fost luate măsuri drastice şi s-a acordat o

d
importanţă crescută actelor de malpraxis, iar în SUA 2% din asis-

v.
tenţii medicali au fost acuzaţi într-un proces de malpraxis (Huang,

ni
Sun & Lien, 2015, p. 21)

.u
nf
Co
Asigurarea de malpraxis
ht
Exercitarea profesiei de asistent medical nu poate fi făcută dacă

rig
respectiva persoană nu deţine o autorizaţie de liberă practică şi dacă

py
nu are încheiată în mod valabil o asigurare de răspundere civilă în

domeniul medical (O.U. 144, 2008).
Co
Asigurarea de malpraxis are rolul de a rezolva situaţia financi-

ară a asistentului medical implicat într-un caz ce aduce prejudicii
pacientului. Aceasta este obligatorie, iar despăgubirile bănesti se
stabilesc şi se plătesc după o hotărâre a instanţei de judecată.
Medicina modernă se bazează nu doar pe servicii medicale de

înaltă competenţă, ci şi pe relaţii interumane etico-morale supe-
u
rioare în care asumarea responsabilităţii sociale este caracteristica
rb
unei societăţi dezvoltate.
Si
Răspunderea juridică poate fi evitată (Baciu, 2011, p. 34)
printr-o ţinută morală impecabilă, prin respectarea normelor de
lla
etică şi deontologie profesională ce pot fi obiectivate prin înaltă
de
competenţă în domeniu, prin efectuarea profesiei cu credinţă, prin
seriozitate şi conştiinţă.
A
en
Bibliografie r m
Ca
Baciu, Gh. (2011). Aspecte etico-morale ale activităţii medicale. Arta

r.
Medica Nr. 1 (44), pp. 31-34.

d
v.
Butts, J. (2011). Ethics in Professional Nursing Practice. Jones & Bartlett

ni
Learning. LLC, cap. 3, pp. 69-98.

Dehghani, A., Mosalanejad, L. & Dehghan-Nayeri, N. (2015). Factors
.u
affecting professional ethics in nursing practice in Iran: a qualitative

nf
study, BMC Medical Ethics, 16, p. 61.

Co
Dictionarul explicativ al limbii romane. (2012). Bucureşti: Editura

Univers Enciclopedic Gold.
ht
H. nr. 2 – Hotărârea nr. 2 privind adoptarea Codului de etică şi deon-

rig
tologie al asistentului medical generalist, al moaşei şi al asistentului

py
medical generalist din România. (2009). Publicată în Monitorul

Oficial nr. 560/2009.
Co
Huang, H.-M., Sun, F.-K. & Lien, Y.-F. (2015). Nurse practitioners,
medical negligence and crime: A case study. Clinical Nursing
Studies, Vol. 3, No. 4, Accesat la data 10.08.2017 la adresa: http://
www.sciedupress.com/journal/index.php/cns/article/view/6593
ICN – International Council of Nurses. (f.d.). The ICN Code of Ethics

for Nurses, revised 2012. Accesat la 10.08.2017 la adresa: http://
u
www.icn.ch/images/stories/documents/about/icncode_english.pdf
rb
L. 95 – Legea nr. 95 privind malpraxisul medical. (2006). Publicată în
Si
Monitorul Oficial nr. 372/28 apr. 2006
O.U. 144 – Ordonanţa de urgenţă nr.144 privind răspunderea civilă pen-
lla
tru greşeli în activitatea medicală. (2008). Publicată în Monitorul
de
Oficial nr. 785/2008
Wu, C.Y., Lai, H.J. & Chen, R.C. (2009). Medical malpractice experi-
A
ence of Taiwan: 2005 versus 1991. Accesat la 10.08.2017 la adresa:
en
https://www.researchgate.net/publication/ 24377721_Medical_
m
malpractice_experience_of_Taiwan_2005_versus_1991
Vinson, J.A. (2000). Nursing epistemology revisited in relation professi-
r
Ca
onal education competencies. J. Prof. Nurs.,16(1), pp. 39–46.
d r.
v.
ni
.u
nf
Co
ht
rig
py
Co
Co
py
rig
ht
Co
nf
.u
ni
v.
dr.
Ca
r m
en
A
de
lla
Si
rb
u
Co
py
rig
ht
Co
nf
.u
ni
v.
dr.
Ca
r m
en
A
de
lla
Si
rb
u
Co
py
rig
ht
Co
nf
.u
ni
v.
dr.
Ca
r m
en
A
de
lla
Si
rb
u
Co
py
rig
ht
Co
nf
.u
ni
v.
dr.
Ca
r m
en
A
de
lla
Si
rb
u

Carte Nursing in Neurologie-Protejata PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Carte Nursing in Neurologie-Protejata PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Co

Editura Hamangiu, 2017

ISBN 978-606-27-0914-3

Copyright © 2017 Editura Hamangiu SRL

Toate drepturile rezervate Editurii Hamangiu

Tel./Fax: 021.336.04.43; 031.805.80.21; Vânzări: 021.336.01.25; 031.425.42.24

„Înainte să faci ceva perfect, fă ceva perfectibil.“

modern, complex, utilizat în toată lumea şi spre a cărui imple-

mentare în activitatea medicală evoluează toate procesele de inte-

grare europeană. În capitolele cărţii, însă, am utilizat termenul

de „asistent medical“ şi „proces de îngrijire“ (nu „proces de nur-

sing“) din precauţia de a nu induce confuzie printre profesio-

niştii practicieni din asistenţa medicală de la noi din ţară, care

cunosc şi nursingul cu tot ce implică el practic şi conceptual, dar

sive faţă de acceptarea şi implementarea nursingului în practica

efectivă. Spre exemplu, deşi Asociaţia de Nursing din România e

ţional pentru nursă aprobat de autoritatea statului în domeniu,

deşi există directive europene cu recomandări specifice explicite,

româneşti cu directivele, recomandările şi cutumele europene în

Cartea se adresează tuturor studenţilor din facultăţile de medi-

cină, în principal celor de la Asistenţă Medicală Generală, dar şi

tuturor specialiştilor şi practicienilor implicaţi în îngrijirea pacien-

ţilor cu boli neurologice.

De asemenea, prin alegerea tematicilor cărţii şi prin modul de

abordare a lor dorim să semnalăm autorităţilor din domeniu nece-

sitatea înfiinţării unei noi specializări în asistenţa medicală – aceea

atenţionare priveşte inclusiv elaborarea standardului ocupaţional şi

a jaloanelor carierei în acest domeniu de specializare, a cărui nevoie

în sistemul medical, dar şi în sistemul serviciilor comunitare, este

În primul rând, afecţiunile neurologice au un impact mon-

afecţiuni va fi tot mai serios şi mai greu de controlat în viitorul

Un studiu făcut de WFN arată ca la nivel mondial există în

medie un medic neurolog la 100.000 locuitori, cu variaţii mari

geografice (de la un neurolog pentru 20 000 de locuitori – cum

este şi cazul României, până la un neurolog pentru 3 000 000

de oameni – cum se întâmplă în unele ţări din Africa). Deficitul

de medici neurologi poate fi suplinit prin creşterea numărului de

asistente înalt specializate, care să asigure asistenţa şi îngrijirea

deficitul forţei de muncă, inclusiv cea calificată şi specializată din

sănătate, va fi de aproape 13 000 000 în anul 2035.

Este cunoscut că bolile neurologice (accidentele vasculare, epi-

etc.) au costuri enorme; o statistică pentru Europa arăta că în anul

alocate sectorului de sănătate şi de a ignora rolul asistenţilor

alist de mici şi măsura nu a făcut decât să supraaglomereze medi-

cii de familie şi instituţiile medicale, crescând durata internării şi

costurile aferente. Este, însă, de observat aici şi un alt aspect foarte

relevant prin comparaţie: dacă în Marea Britanie se discută de alo-

cări de personal pe supraspecializări în neurologie (asistentele ocu-

pându-se acolo doar de categoriile de pacienţi neurologici pentru

care sunt supraspecializate), în România nu există oficial nici măcar

Se cunoaşte că alegerea unui spital de către consumatorii de

sănătate educaţi se face în funcţie de calitatea actului medical, cali-

tate ce depinde în mod cât se poate de direct şi de numărul de paci-

număr de pacienţi per asistentă se apropie de cel optim, cu atât

Aşadar, pregătirea riguroasă a asistenţilor medicali într-un dome-

desluşi, de a aprofunda şi de a practica ceea ce autorii s-au străduit

să ofere în volumul de fată.

Pentru perfecţionarea cunoştinţelor sau pentru abordarea unor

subiecte mai dificile ori în continuă schimbare, sunt disponibile

multiple surse atât pe internet, cât şi în tratate ştiinţifice sau reviste

de nursing, a căror accesare necesită abilităţi de documentare şi

navigare pe internet, cunoaşterea englezei medicale, alocarea unui

puse la dispoziţie de instituţiile de învăţământ sau medicale.