NOTE DE CURS

Disciplina Gastroenterologie, Hepatologie i

Endoscopie Digestiv S.U.U. Elias

CUPRINS

1. BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN.................................................................2

2. GASTRITE I ALTE GASTROPATII...............................................................................11
3. ULCERUL GASTRIC I DUODENAL.............................................................................20
4. TUMORILE GASTRICE....................................................................................................31
5. AFECTIUNI ALE INTESTINULUI SUBTIRE BOALA CELIAC.............................41
6. DIAREEA CRONIC, CONSTIPAIA CRONIC.........................................................45
7. TULBURRI FUNCIONALE DIGESTIVE ..................................................................55
8. BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE....................................................................62
9. SINDROMUL DE MALABSORBIE................................................................................72
10. HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE.................................................................75
11. TUMORILE COLORECTALE...........................................................................................84
12. PANCREATITELE ACUTE..............................................................................................104
13. PANCREATITELE CRONICE.........................................................................................112
14. SINDROMUL ICTERIC....................................................................................................118
15. SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE PORTAL.........................................................121
16. HEPATOPATII TOXICE I BOALA ALCOOLIC DE FICAT.....................................126
17. HEPATITELE CRONICE VIRALE.................................................................................134
18. HEPATOPATII AUTOIMUE............................................................................................145
19. CIROZELE HEPATICE....................................................................................................158
20. ENCEFALOPATIA HEPATIC.......................................................................................168
21. COMPLICAIILE CIROZELOR .....................................................................................174

1. BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

DEFINIIE - CADRU NOSOLOGIC
Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) cuprinde patologia care ntrunete simptome sau
complicaii determinate de refluxul gastro-esofagian (RGE). RGE definete rentoarcerea coninutului
gastric (acid) sau duodenal (alcalin) n esofag sau dincolo de el, n cavitatea oral, n laringe sau chiar n
plmn. Esofagita de reflux (peptic) este datorat inflamaiei mucoasei esofagiene generate de RGE care
determin apariia de eroziuni i este diagnosticat endoscopic. BRGE poate fi clasificat funcie de prezena
simptomelor fr eroziuni esofagiene la examenul endoscopic (BRGE non-eroziv) sau a simptomelor cu
eroziuni prezente (BRGE eroziv).
BRGE este cea mai frecvent afeciune pentru care se apelez la gastroenterolog. Prevalena BRGE
variaz n diferite pri ale lumii situndu-se ntre 10-20 % (UE i SUA) cu o prevalen mai mic n Asia;
incidena este n cretere, ncepnd s apar la vrste mici. BRGE afecteaz n proporii egale brbaii i
femeile cu o predominen a sexului masculin n cazul esofagitelor (2 -3:1). Se apreciaz c 30-50 % din
populaie prezint simptome ale refluxului (pirozis sau regurgitaie); majoritatea considernd aceasta
normal neapelnd la medic dei acuzele subiective afecteaz posibilitatea de a mnca i dormi normal.
ETIOPATOGENIE
Aciditatea reprezint factorul primordial n producera BRGE. Mecanismul dominant al producerii
simptomatologiei n BRGE este contactul mucoasei esofagiene cu acidul i pepsina. Atacul acido-peptic
slbete jonciunile celulare lrgind spaiul intercelular n care vor ptrunde cantiti crescute de suc gastric.
Etiologia BRGE este determint de prezena factorilor de agresiune (potena fluidului de reflux)
alturi de diminuarea factorilor de aprare a esofagului.
Factorii de agresiune sunt reprezentai de acidul clorhidric i pepsina, n condiia RGE la care se pot
aduga srurile biliare i enzime pancreatice, n cazul refluxului duodeno-gastro-esofagian. Acizii biliari
conjugai produc injurii n prezena acidului i pepsinei.
Factorii de aprare sunt constituii din trei sisteme de protejare ale mucoasei esofagiene: bariera
antireflux, cleareance-ul luminal esofagian i rezistena epitelial.
Bariera antireflux este realizat de o serie de factori anatomici care mpiedic la subiectul
normal refluxul coninutului gastric n esofag: sfincterul esofagian inferior (SEI), segmentul intraabdominal al esofagului, pilierii diafragmatici, ligamentul freno-esofagian i unghiul Hiss ascuit. Cele
mai importante structuri anatomice antireflux sunt SEI (a crei presiune de repaus este de 10 -30 mm.Hg.) i
diafragmul. Scderea tonusului SEI sub 10 mm.Hg se realizeaz prin factori endogeni (care scad mai ales
presiunea componentei externe a SEI) i factorii exogeni (care acioneaz predominanat la nivelul
componentei interne a SEI). Factorii endogeni sunt reprezentai de: cauze anatomi ce (hernia hiatal),
condiii care cresc presiunea intraabdominal (obezitate, ascit, sarcin, efortul de ridicare, tuse), boli
generale care afecteaz SEI (colagenoze, diabet zaharat). Factorii exogeni sunt n primul rnd o serie de
alimente (cafeaua, alcoolul, grsimile, laptele integral, sucul de roii, sucul de citrice, condimente i ciocolata)
alturi de fumat i medicamente (inhibitori ai canalelor de calciu, derivai xantinici, nitrai, anticolinergice,
benzodiazepinele, prostaglandinele PGE 1, PGE 2) i unii hormoni (glucagonul, secretina, colecistochinina,
hormonii progestativi).
Clearence-ul esofagian definete totalitatea mecanismelor implicate n ndeprtarea materialului
refluat. Sunt implicai patru factori: gravitaia, peristaltica esofagian ce determin propagarea bolusului
alimentar i secreia salivar alturi de secreia esofagian care determin neutralizarea aciditii intraluminale
cu ajutorul bicarbonailor din saliv i glandele submucoase din prile proximale i distale ale esofagului.
Rolul salivei este foarte complex; masticaia crete secreia de bicarbonai, mucin, factor epidermal de
3

cretere i prostaglandine, toate protejnd esofagul de acid i pepsin. Reducerea salivaiei prelungete
expunerea la acid a mucoasei esofagiene. Reducerea salivaiei n perioada nocturn explic simptomatologia
de reflux aprut n timpul somnului, sau imediat la culcare. Fumatul determin scderea secreiei salivare
(fumtorii chiar fr simptome de reflux au clearence-ul esofagian cu 50% ntrziat fa de nefumtori, iar
coninutul n baze al salivei este cu 60% mai redus fa de pacienii nefumtori de aceeai vrst).
Rezistena epitelial este constituit din factori pre-epiteliali [(stratul de mucus, stratul neclintit de
ap, concentraia de ioni bicarbonici de la suprafata celulelor epiteliale ( gradientul de pH ntre lumen i
suprafaa celular este aproape nul)], factori epiteliali [barierele fizice - membrane celulare, complexe
intercelulare jonctionale (mult mai slabe dect in cazul mucoasei gastrice) - i barierele funcionale
(mecanisme de aprare celular mpotriva agresiunii acide + mecanisme de reparare epitelial)] i factori
post-epiteliali (fluxul sanguin mucosal).
Exist condiii asociate refluxului. Acestea sunt obezitatea, sarcina (25 - 75 % au zilnic pirozis),
sporturi de for, activiti precum grdinritul sau reparaiile auto, boli sistemice (sclerodermia, diabetul
zaharat), utilizarea de alcool, nicotin cafea, utilizarea de anticolinergice, nitrai, alfa-agoniti, betablocante,
blocante de canale de calciu, teofilina, benzodiazepine.
Patogenia RGE este explicat prin tulburarea tonusului i motilitii (scdere a presiunii SEI, scderea
clearence-ului esofagian, scderea golirii gastrice) alturi de tulburarea mecanicii barierei antireflux (unghi
Hiss larg, relaxarea diafragmului, hernia gastric transhiatal, creterea presiunii intraabdominale. Consecutiv
stimulrii de ctre coninutul gastric refluat din stomac a chemoreceptorilor de la nivelul esofagului apare
pirozisul, iar durerea toracic apare n urma stimulrii baroreceptorilor esofagieni. Frecvena simptomelor
induse de refluxul acid este legat direct de gradul expunerii acide a esofagului (ca durat a expu nerii la un
pH < 4)
SEMNE I SIMPTOME
Diagnosticul BRGE se bazeaz practic exclusiv pe anamnez, la boala necomplicat neexistnd
semne la examenul obiectiv. Rareori exist coresponden ntre severitatea simptomelor i a modificrilor
evideniate endoscopic; unii pacieni cu simptome tipice de BRGE sunt fr pH-metrie/24 h. pozitiv
Simptomatologia a fost mprit n simptome clasice esofagiene, simptomatologia de alarm i
simptomatologia atipic.
Simptomele esofagiene clasice sunt pirozisul, regurgitaia acid. Frecvena simptomelor este
variabil: pirozis 60 - 85 %, regurgitaii acide 50 %, asociere pirozis cu regurgitaie acid 80 %, simptome
diurne 80 %, prezena i nocturn a simptomelor 60 %, calmarea de alimentaie 21 %.
Pirozisul este simptomul tipic pentru BRGE i nu pentru ulcer; constnd n senzaia de arsur retrosternal
sau disconfort, uneori cu iradiere ascendent, accentuat de mese (la 30-60 min.), exerciiu sau postur, de
alcool sau lichide fierbini, grsimi, ciocolat, condimente sau citrice; poate fi precipitat de decubitul dorsal
sau anteflexie. Pirozis prezent mai mult de 2 zile/spt. = BRGE; o frecven mai redus nu exclude boala.
Pacienii pot s descrie simptomul foarte diferit. Uneori ulcerul peptic, cancerul esofagian, spasmul
esofagian, afeciunile coronariene sau afeciunile biliare se pot nsoi de pirozis.
Regurgitaia acid const n progresia acid n gt sau cavitatea bucal, fr efort, fr grea sau contractur
abdominal, fiind asociat uneori cu pirozisul, dar distinct i se coreleaz cu pH-ul esofagian sczut. Este
resimit de pacient ca gust acru, acid sau amar. Esofagita este comun. Pot ap rea eructaii; ele constau n
progresia aerului din stomac spre gt. Eructaiile pot fi asociate altor afeciuni (aerofagia).
Simptomele alarmante pot fi locale, reprezentate de disfagie (dificultatea la nghiire), odinofagie
(durere la deglutiia alimentelor acide sau fierbini), i hemoragie digestiv superioar (cu snge rou,
cheaguri sau za de cafea). Semne de alarm generale pot fi: astenia la care se pot asocia semne ca anemia

(paloarea) i scderea ponderal neintenionat. Disfagia poate fi o complicaie cnd este datorat esofagitei
remindu-se odata cu esofagita.
Din simptomatologia atipic fac parte sialoreea (hipersalivaia), gustul metalic, greurile (prin
stimularea zonelor reflexogene din faringe), sughiul cronic, eroziunile dentare (pri n reflux acid), senzaia de
nod n gt (prin spasm esofagian superior). Un simptom atipic este i durerea toracic noncardiac (nelegat
de deglutiie). Durerea toracic are caracter constrictiv, cu localizare n epigastrul superior i retrosternal,
uneori iradiind n brae sau gt, putnd aprea post-prandial, n situaii stresante sau nocturn, impunnd un
riguros diagnostic diferenial pentru c poate ceda la nitroglicerin. Fenomene respiratorii (tuse cronic,
astm, pneumonie de aspiraie, fibroza pulmonar interstiial, bronit cronic) i manifestri din sfera ORL
(disfonie, laringit, faringit, disfuncie cricofaringian) pot exprima BRGE.
Exist condiii asociate care predispun la BRGE. Sarcina la 30-80% din gravide, n special n primul
trimestru, se nsoete de pirozis care poate fi semnificativ (dar esofagita e rar), simptomele ameliorndu -se
dup natere; refluxul este datorat scderii presiunii SEI secundar efectului estrogenic/progesteronic +
factori mecanici indui de uterul gravid. Sclerodermia se nsoete n 90% din cazuri de BRGE sever (70%
au esofagit) datorit fibrozei musculaturii netede ce induce scderea presiunii SEI asociate disfunciei pn
la absen a peristalticii; muli au stricturi peptice sau sindrom Barrett sau carcinom esofagian. Pacienii cu
sindrom Zollinger Ellison datorit hipersecreiei gastrice i a creterii volumului gastric pot prezenta BRGE.
BRGE mai poate aprea post miotomie Haller (10-20%), dup chirurgie bariatric sau dup intubaie nasogastric prelungit.
EVALUAREA REFLUXULUI GASTRO-ESOFAGIAN
Evaluarea RGE este necesar pentru prevenirea i diagnosticul complicaiilor, pentru diferenierea
de alte afeciuni asemntoare sau suprapuse, pentru ameliorarea calitii vieii (adaptarea terapie optime) i
pentru decizia opiunii chirurgicale.
DIAGNOSTIC POZITIV
ntruct clinica BRGE se bazeaz practic exclusiv pe anamnez, la boala necomplicat neexistnd
semne la examenul obiectiv, o anamnez corect poate preciza diagnosticul. Pirozisul este patognomonic
pentru BRGE. Pacientul trebuie chestionat asupra unor simptome i a caracteristicilor acestora:

senzaia de disconfort retrosternal;

combinarea acestei senzaiie cu arsur n piept = pirozis (durat, frecven, intensitate, caracter
nocturn, influenarea calitii vieii);

dac antiacidele calmeaz senzaiile;

frecvena acestei senzaii (mai frecvente de 4 ori pe sptmn);

precizarea prezene regurgitaiei, a legturii cu postura i a caracterului nocturn al simptomelor.

Datele anamnestice sunt susinute de argumentul testului terapeutic care const n adminis trarea de
inhibitori de pomp de protoni (IPP) clasic omeprazol 40mg./zi 7 zile. Testul are raportul cost eficien
superior altor teste care au i caracter invaziv. El nu se face la pacienii cu semne atipice sau mai ales
alarmante; se realizeaz cu medicamente antisecretorii suficient de puternice (=IPP) pentru influenarea
semnificativ a aciditii gastrice pentru o durat suficient care s permit reala ameliorare a
simptomatologiei. Testul este accesibil n medicina primar, acceptabil uor de paci ent, dar risc s acopere
afeciuni mai grave (poate ameliora simptomele unor afeciuni nelegate de BRGE.
O serie de explorri paraclinice (tranzitul baritat, endoscopia endobiopsie, pH-metria,
manometria, scintigrafia, ecografia) pot complete argumentarea diagnosticului pozitiv de BRGE.
Investigaiile diagnostice sunt necesare n urmtoarele condiii: tratament empiric ineficient, simptome
5

atipice, BRGE non-eroziv dar cu simptome persistente, simptome de alarm, simptome cronice (>3 ani),
pacieni peste 50 de ani, necesitatea controlului continuu pentru controlul simptomelor, preoperator sau
postoperator (n caz de persisten a simptomelor). Exist teste pentru determinarea simptomelor (test
empiric de supresie acid = test terapeutic, test de provocare Bernstein = test de perfuzie acid), teste pentru
determinarea RGE (pH metrie esofagiana, esofagograma baritat), teste pentru evidenierea leziunilor
esofagiene (EDS, videocapsula, biopsia esofagian, esofagograma baritat) i teste pentru determinarea
funciei esofagiene (manometria esofagian, impedana esofagian).
Tranzitul baritat permite evidenierea mult mai bine dect endoscopia a RGE i a herniei gastrice
transhiatale (HGTH) prin examinare n poziie Trendelenburg dar nu identific esofagita; poate evidenia
condiii favorizante pentru reflux i identifica unele complicaii (ulcer esofagian, stenoze esofagiene, cancer
esofagian)
Endoscopia este indicat pentru evaluarea esofagitei, fiind obligatorie n prezena simptomelor
atipice sau alarmante, n condiia complicaiilor i la pacientul peste 50 de ani. Ea permite evaluarea efectelor
terapiei i aprecierea momentului optim al interveniei chirurgicale. La examenul endoscopic esofagita const
n eroziuni ale mucoasei esofagiene care sunt ncadrate n prezent conform clasificrii Los Angeles n patru
grade (grad A=pierdere de substan<5 mm.., grad B=pierdere de substan>5 mm.., grad C=pierdere de
substan ntre pliuri dar < 75% din circumferin, grad D=pierdere de substan >75% din circumferin.
pH-metria reprezint standardul de aur n diagnosticul paraclinic al BRGE. Actualmente se
realizeaz pe o durat de 24 de ore prin plasarea unei sonde la nivelul esofagului inferior fiind considerat test
pozitiv pH < 4 pe o perioad de timp > 5 %. 1/4 din esofagite au pH-metrie normal iar 1/4 din pHmetriile anormale nu se nsoesc de esofagit. Testul are acuratee, prezentnd
sensibilitate=specificitate=80%. Explorarea este indicat n esofagitele rezistente la tratament, n cazul
simptomatologiei atipice i n cazul simptomelor respiratorii. Este considerat ca nonindicat n cazul
simptomelor tipice i/sau alarmante de reflux, a identificrii endoscopice a esofagitei i n condiia esofagitei
de reflux alcalin.
Manometria esofagian nu reprezint un examen de prim intenie sprijinind diagnosticul n doar 30
% din cazuri, avnd ca indicaie principal durerea toracic non-cardiac, dovedindu-se util pentru studiul
peristalticii esofagiene, pentru studiul presiunii sfincterului esofagian inferior i n testele de provocare. Este
obligatorie naintea unei intervenii antireflux i foarte util n cazul BRGE rezistent la tratament.
Explorarea particip la diagnosticul paraclinic al spasmului difuz esofagian, al achalaziei i al esofagului n
sprgtor de nuci.
Scintigrafia i ecografia sunt investigaii paraclinice aparinnd panopliei unor centre specializate
pentru patologie esofagian. Scintigrafia identific timpul de tranzit esofagia i timpul de golire gastric.
Ecografia permite calculul timpilor de golire gastric avnd valoare redus pe zona esofagian.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial se adreseaz simptomelor i bolii.
Durerea toracic din BRGE trebuie difereniat de alte dureri esofagiene (din esofagita non-BRGE,
din spasmul esofagian i cea determinat de tumorile esofagiene) i de cauzele nonesofagiene (toracice,
miocardice, pericardice, pleurale, biliare, pancreatice i ulceroase).
Disfagia impune diagnostic diferenial cu afeciuni esofagiene (cancer, stricturi sau membrane
esofagiene, sclerodermie, achalazie, afeciuni de neuron motor = neuropatii ca ce a diabetic) i
extraesofagiene determinate de compresii extrinseci (gua retroscternal, anevrismul aortic, hipertrofia de
atriu stng, cancerul bronic, adenopatii).
Trebuie tiut c 25 % din pacienii coronarieni internai au BRGE, iar 20 % dintre ei au modificri
motorii esofagien, unii asociindu-le.
6

Simptomatologia de ulcer poate s se asemene cu BRGE, dar i simptomatologia de BRGE poate s

semene cu ulcerul, cele dou boli putnd s coexiste frecvent. 40 % din ulceroi au pH-metrie esofagian pe
24 de ore anormal. 30 % din ulceroi au modificri endoscopice sau histologice de reflux esofagian. n
tabloul clinic al ulcerului nu exist pirozis.
Diferenierea se face prin EDS, ultrasonografie abdominal, imagistic abdominal, manometrie
esofagian, ECG, coronarografie.
COMPLICAII
BRGE poate dezvolta complicaii locale i generale.
Complicaiile locale constau n esofagit i complicaiile acesteia: stenoz peptic esofagian,
hemoragia digestiv, ulcerul esofagian (UE), stricturile esofagiene, sindromul Barrett i adenocarcinomul
esofagian.
Esofagita este o noiune histopatologic, consecin a RGE, necesitnd pentru diagnostic efectuarea
unei endoscopii digestive superioare. Din punct de vedere anatomopatologic esofagita este localizat n 1/3
inferioar a esofagului prezentnd o faz acut cu mucoas congestiv, granular, cu mici ulceraii i o faz
cronic n care are loc afectarea straturilor subiacente cu fibroz i stenoza.
Hemoragia digestiv superioar (HDS) este de obicei mic, rar (2,5%), datorat esofagitei sau UE.
Se manifest clinic ca hematemez cu snge roz, dar de obicei ca melen. Diagnosticul este realizat prin
EDS. Tratamentul, de cele mai multe ori medical, impune administrarea de antisecretorii foarte puternice
(IPP).
Ulcerul esofagian este rar, putnd aprea pe esofagit sau pe sindrom Barrett, fiind exprimat clinic
prin durere esofagian exacerbat de ingestia de alimente; poate fi diagnosticat radiologic, dar cel mai bine
endoscopic. Se poate complica cu HDS, perforaie i mediastinit, sau stenoz. Tratamentul este cel al
esofagitei.
Stricturile esofagiene peptice apar n 7-23% din cazurile de esofagit netrat, n special la vrstnici.
Apare disfagie limitat la solide (cnd lumenul scade sub 13mm.); pe msur ce disfagia progreseaz
pirozisul descrete (stricture acionnd ca barier antireflux). Inelul Schatzki este considerat o form frust a
unei stricturi peptice timpurii. Diagnosticul este clinic susinut de EDS i biopsii; radiologic este evideniat
lungimea stenozei. Tratamentul se realizeaz cu IPP, dilataii esofagiene; n caz de eec al acestora se impune
tratament chirurgical.
Sindromul Barrett const n metaplazierea epiteliului esofagian malpighian cu epiteliu cilindric gastric
sau epiteliu intestinal; patogenic constituie o modalitate de aprare la RGE acid. Morfologia exterioar a
esofagului este normal ca i raporturile anatomice ale acestuia. Incidena este de circa 4 o/ooo. Endoscopic se
descrie sindrom Barrett lung - linia Z la mai mult de 3cm. de jonciunea eso-gastric (JEG) - i sindromul
Barrett scurt - linia Z la mai puin de 3cm. de JEG cu insule de mucoas gastric la nivelul mucoasei
esofagiene supraiacente liniei Z. Din punct de vedere histopatologic se poate identifica mucoas de tip
joncional (celule mucosecretante), sau de tip fundic (secreie clorhidropeptic) sau mucoas atrofic sau de
tip intestinal (pe care apar marea majoritate a malignizrilor). Clinic doar 70% din pac ieni sunt simptomatici
(aspect de BRGE, pirozisul fiind nregistrat mai rar). Paraclinic diagnosticul se pune prin EDS completat de
examenul histologic pentru identificarea tipului de metaplazie. Complicaiile identificate histologic i
endoscopic constau n displazie [care poate fi de tip 1 (grad sczut adenomatos) sau de tip 2 (grad nalt
pseudostratificat = carcinom in situ)] i malignizare = adenocarcinom (de tip 1 = protruziv, de tip 2 =
superficial plat sau de tip 3 = deprimat).
Cancerul esofagian poate fi o alt complicaie a BRGE. Adenocarcinomul se dezvolt pe sindrom
Barrett lung cu metaplazie intestinal n relaie direct cu BRGE. Carcinomul epidermoid se dezvolt pe

mucoas normal avnd ca factori etiologici fumatul sau mestecatul tutunului, consumul de alcool i
alimentele condimentate; se nregistreaz cazuri de cancer n sfera ORL sincron sau metacron.
Complicaiile generale sunt cele respiratorii constnd n afectare laringian (disfonie, globus), tuse,
astm bronic i pneumonie de aspiraie.
TRATAMENT
Tratamentul BRGE vizeaz urmtoarele obiective:
Controlul eficient al aciditii: pH > 4 peste 50%-70% /24h.
Remisiunea complet a pirozisului i a altor simptome.
Vindecarea esofagitei subiacente.
Meninerea remisiunii simptomatice i endoscopice.
Tratarea sau prevenirea complicaiilor.
Atingerea acestor inte terapeutice amelioreaz semnificativ calitatea vieii pacientului .
Resursele igieno-dietetice cuprind o serie de aspecte privind stilul de via ce implic i terapia
postural, regimul alimentar i evitarea medicamentelor favorizante.
Aspectele legate de stilul de via trebuie s impun abandonarea fumatului (fumatul mpiedic clearence-ul
esofagian i crete frecvena relaxrii SEI) i combaterea excesului ponderal (obezitatea), evitarea micrii de
aplecare, (flexia toracelui pe abdomen), evitarea sporturilor de for.
Terapia postural impune odihna cu extremitatea cefalic ridicat (< 20 n caz de simptomatologie
nocturn), cina de servit la ora 19, meninerea postprandial a ortostatismului circa 2 ore.
Regimul alimentar ine cont de alimentele care cresc presiunea intragastric prin volumul alimentelor (mese
abundente, buturi carbo-gazoase), alimente care irit mucoasa esofagian (condimente, ceap, citrice + suc,
roii + suc), alimente ce ntrzie evacuarea gastric (grsimi, prjeli), alimente care scad presiunea SIE
(alcool, ciocolat) sau care irit mucoasa esofagian (dependente de pH - coca-cola are ph=2,35, dependente
de osmolaritate (ceaiul). Alimentele menionate trebuie evitate.
Msurile igieno-dietetice pot ameliorara simptomatologia dar nu vindec esofagita, ele participnd n mod
consistent la aciunea medicamentelor.
Medicaia utilizat n tratamentul BRGE sunt medicamentele antisecretorii, prochineticele i
medicaia topic.
Medicaia antisecretorie folosit putnd s asigure un pH / 24 h > 4 determin dispariia rapid a
simptomelor i controlul simptomelor atipice, cicatrizarea leziunilor, prevenia recidivelor dup stopare,
beneficiind de un raport pre/eficien favorabil. Este necesar ca s se asigure un pH >4> 21 h / zi timp de
8 sptmni.
Inhibitorii de pomp de protoni (IPP) sunt medicamentele antisecretorii de elecie pentru c determin cea
mai rapid ameliorare simptomatic i vindecare a esofagitei de reflux. Ei sunt cei mai eficieni ageni
antisecretori, vindec esofagita (i menin remisiunea) la 70-90% dintre pacieni vs. 40-60% tratai cu
blocani de H2 receptor, dup 4-8 sptmni de tratament. Poate fi utilizat Omeprazolul 20-40 mg./zi sau
pantoprazolul 20-40 mg./zi sau lansoprazolul 30 mg./zi sau rabeprazolul 20 mg./zi sau esomeprazolul
40mg./zi. (datorit efectului prelungit este mai aproape de ideal, necesitnd uneori n cazuri severe doze
duble i timp lung de administrare - 12 sptmni - pentru cicatrizare durabil).
Blocanii de H2 receptor reprezint o alt categorie de antisecretorii utilizat n tratamentul BRGE. Se pot
utiliza ranitidina 300 mg./zi, sau famotidina 40 mg./zi sau nizatidina 150 mg./zi sau roxatidina 150 mg./zi.
Au efect mai slab dect IPP necesitnd doze duble i fracionate
8

Medicaia prochinetic n tratamentul BRGE valorific: aciunea benefic asupra clearance-ului

esofagian, aciunea contractil asupra SIE i efectul pe contracia gastric. Este eficient n esofagitele grad A
i B, putndu-se asocia cu antisecretorii. Dup tratamentul cu antisecretorii scade frecvena recidivelor. Se
pot utilize: metoclopramid 10mg.x3/zi (cu efecte adverse extrapiramidale) sau domperidom 10mg.x3/zi
(fr efecte adverse extrapiramidale) sau trimebutina 100 mg.x3/zi.
Medicaia topic, clasic i empiric folosit, este temporar eficient pe simptome, motiv pentru care
utilizarea este demande, dar nu exist dovezi de eficacitate pe leziuni dei sunt mai active pe simptom
dect placebo. Pot fi folosite sucralfatul, alginatul sau diversele preparate antiacide.
Tratamentul chirurgical se indic n caz de simptome necontrolate de IPP, la pacieni cu manifestri
extraesofagiene importante (tuse cronic, aspiraie, astm, etc.), n caz de eec al tratamentului medicamentos
n vindecarea esofagitei i la tineri cu simptome controlate medicamentos, dar care doresc o alternative la
tratamentul antisecretor cronic. Sunt diponibile mai multe tehnici chirurgicale. Clasice sunt fundoplicatura
Nissen, procedura Balsey Mark (obezitate sau esofag scurt) sau gastropexia posterioar Hill (n caz de
antecedente de chirurgie gastric). Tehnicile laparoscopice sunt reprezentate de fundoplicatura total
Nissen i de fundoplicatura parial.
Posibilitile de tratament endoscopic ale BRGE sunt diverse dar raportrile studiilor sunt limitate.
Procedeul Stretta const n aplicarea de energie de nalt frecven la nivelul SEI avnd ca rezultat
contracia colagenului i micorarea ulterioar a lumenului. Valvuloplastia prin plicaturarea peretelui gastric
la nivelul JEG i refacerea unghilui Hiss se realizeaz cu dispozitive de tip EndoCinch, sau NDO plicator
sau EsophyX2.
NOIUNI DE SINTEZ
1.

Modificarea stilului de via

Ridicarea capului patului
Oprirea fumatului, /buturilor alcoolice n exces

Gravitaia crete clearence-ul esofagian n timpul somnului

Efectul const n creterea presiunii SEI, a clearance-ului
esofagian, a creterii funciei protectoare a epiteliului scoamos
esofagian

Reducerea grsimilor din diet

Grsimile scad presiunea SEI

Evitarea gustrilor nocturne

Reducerea volumului meselor

Scderea frecvenei episoadelor de reflux noctun

Mesele abundente cresc distensia gastric (deci frecvena
RGE)

Evitarea clinostatismului 2 ore dup mese

Gravitaia crete clearence-ul esofagian

Scderea n greutate
Evitarea unor alimente: cafea, ciocolat, ceai, cola,
condiment, citrice (+ suc), suc de tomate, usturoi

Reduce presiunea abdominal ameliornd tonusul SEI

Aceste alimente reduc presiunea SEI, stimuleaz secreia
gastric acid i genereaz simptome prin aciditatea proprie
sau osmolaritate

Evitarea unor medicamente: anticolinergice,

diazepam, teofilin, narcotice, blocante de canale
de calciu, progesterone, agoniti beta-adrenergici

Aceste medicamente scad presiunea SEI

2. Algoritm de management n BRGE

SITUAIE

COMPORTAMENT

ATITUDINE
DA = BRGE

< 50 ANI
SIMPTOME
ESOFAGIENE

TRATAMENT
EMPIRIC

NU

EDS
BARIU
pH- METRIE

> 50 ANI, SAU

SIMPT. ATIPICE
SIMPT. ALARM
COMPLICAII

DA = BRGE -> TRAT

NU
DURERE EPIGASTRU

DA ---> TRAT

ECO, TC, etc.

NU
ECG, TEST EFORT

DURERE TORACIC
TUSE DISFONIE

ORL, Rx PULMONAR

3. Strategie terapeutic

STEP UP = doze crescnde de IPP sau adugarea de prochinetice

STEP DOWN = doze descrescnde de IPP

4. Eficien terapeutic crescnd

Blocani de H2 receptori

Prochinetice

IPP

IPP x 2

IPP + Prochinetice

10

2. GASTRITE I GASTROPATII
DEFINIII
Pacienii, clinicienii, endoscopitii i anatomopatologii au concepii diferite despre gastrit. Primii se
refer la simptomatologie, alii la aspectul gastroscopic i ultimii se refer la aspectul microscopic. Nu exist
o corelaie ntre severitatea simptomelor i localizarea i severitatea leziunilor macroscopice i aspectul
histologic. De asemnenea, muli pacieni cu gastrit microscopic sunt asimptomatici sau au aspect
endoscopic normal.
Dispepsia este un concept clinic care definete prezena unei durere sau disconfort localizat n etajul
abdominal superior, cu caracter persistent/recurent
Gastritele sunt un concept histologic care cuprind un grup de afeciuni simptomatice sau
asimptomatice determinate de factori etiologici variai, caracterizate prin leziuni inflamatorii ale mucoasei
gastrice
Gastropatiile reprezint modificri epiteliale sau/i vasculare,fr infiltrat inflamator. Constituind tot
un concept histologic).
Capitolul de fa se refer la gastrite n termeni histologici. Astfel, gastritele sunt un grup de afeciuni
simptomatice sau asimptomatice determinate de factori etiologici variai, caracterizate prin leziuni
inflamatorii ale mucoasei gastrice, difuze sau focale.
CLASIFICARE
De-a lungul anilor s-au utilizat mai multe clasificri: topografice, imunologice, endoscopice,
morfologice i etiologice.
Criteriul morfologic:
-gastrita cronic superficial
-gastrita cronic atrofic metaplazie intestinal.
Criteriul topografic:
-tipul A - gastrita cronic atrofic a corpului
-tipul B - gastrita cronic antral.
Cea mai spectaculoas descoperire care a modificat concepiile etiopatogenice i terapeutice a avut
loc n 1983 i aparine autorilor Warren i Marshall. Acetia au descoperit Helicobacter pylori (HP), bacteria
care reprezint cauza principal a gastritelor. Pentru aceast descoperire cei doi au primit Premiul Nobel
pentru medicin n 2005. Descoperirea lor a artat c gastrita i ulcerul peptic este o boal infecioas
curabil i nu o condiie determinat de stres i stilul de via.
Clasificarea Sydney a fost elaborat n 1990 pentru a crea un consens din punct de vedere histologic
i endoscopic. Ulterior ea a fost revizuit n 1995.
Clasificarea endoscopic cuprinde aspectul macroscopic al mucoasei gastrice i se bazeaz pe
urmtoarele aspecte semiologice:
-edem
-eritem
-friabilitate
-exudate
-eroziuni plate i varioliforme
-aspectul pliurilor
-atrofia mucoasei
-punctele hemoragice.
Clasificarea histologic rezult din examinarea fragmentelor prelevate de la nivelul feelor corpului
gastric i de la 2cm. de pilor, separat pentru feele anterioar i posterioar ale antrului. Clasificarea
histologic cuprinde trei componente:
-componeta topografic: antral, corporeal sau difuz (pangastrit)
-componenta etiologic: va fi precizat ori de cte ori este posibil

11

-clasificarea morfologic: tipul A gastrit cronic atrofic autoimun cu metaplazie intestinal

localizat la corpul gastric anemie pernicioas; tipul B gastrit antral cronic bacterian produs de HP;
tipul C gastrita cronic chimic (reflux biliar, medicamente, alcool).
Clasificarea endoscopic Sydney cuprinde 7 tipuri de gastrit:
1.gastrita eritematos exudativ
2.gastrita maculo eroziv
3.gastrita papulo eroziv
4.gastrita atrofic
5.gastrita hemoragic
6.gastrita de reflux biliar
7.gastrita cu pliuri hipertrofice.
Agenii etiologici ai gastritelor sunt multipli (infecioi, ageni chimici, fizici etc.).
Bacterii implicate:
-Helicobacter pylori
-Helicobacter heilmanni
-Streptococ alfa hemolitic, stafilococ, Clostridium welchii, proteus, E . coli, bacilul Koch, Treponema
pallidum.
Virusuri:
Citomegalovirus i herpes virusuri
Fungi:
Candida, Histoplasma capsulatum, Criptococcus
Parazii i nematode:
Strongiloides, Toxoplasma, Criptosporidium, Leishmania
Ageni medicamentoi sau nocivi: aspirina i AINS, alcoolul.
Condiii asociate: gastrita de stres, ciroza hepatic, stomacul rezecat, gastrita de iradiere, gastrita uremic.
Localizri gastrice n cadrul unor afeciuni inflamatorii cronice ale tubului digestiv: Boala Crohn, gastrita
eozinofilic.
Gastritele acute se caracterizeaz printr-o evoluie scurt i infiltrat inflamator cu polimorfonucleare
neutrofile. Gastritele cronice sunt definite prin evoluie prelungit i infiltrat inflamator cu mononucleare.
GASTROPATIA REACTIV ( GASTRITA ACUT EROZIV )
Mucoasa gastric poate fi afectat de o serie de factori care nu determin un infiltrat inflamator
semnificativ. Din cauza numrului redus de celule inflamatorii aceste leziuni se ncadreaz mai degrab drept
gastropatii, dect gastrite acute.
Gastrita / gastropatia acut eroziv hemoragic se caracterizeaz prin leziuni care apar la scurt timp
de la contactul mucoasei gastrice cu variate substane sau ca urmare a scderii fluxului sangvin.
Mucoasa gastric prezint hemoragie, eroziuni i ulcere. Eroziunile i ulcerele sunt multiple,
superficiale i nu depesc musculara mucoasei, avnd 1-2 mm. diametru. n cazurile severe, mucoasa dintre
leziuni apare hemoragic.
Microscopic apare necroza superficial a laminei propria. Ulcerul acut este o arie de necroz
profund pn la musculara mucoasei. Hiperpalzia foveolar se asociaz cu prezena glandelor cu nuclei
atipici.
n seciile de terapie intensiv leziunile de stres apar la 80-100% din pacieni, dintre acestea 10-30%
au hemoragii oculte, iar 1-3% hemoragii masive ce necesit transfuzii.
Gastrita acut medicamentoas apare la 40% din subiecii care utilizeaz antiinflamatoare. n SUA
gastropatia indus de antiinflamatoare este considerat cea mai frecvent patologie iatrogen.
Etiologia eroziunilor acute este variat: medicamente (antiinflamatoare non steroidiene, prednison,
fier, citostatice), Helicobacter pylori, alcool, traumatisme locale, radiaii X, substane caustice, reflux
duodenogastric, uremia, ischemia mucoasei, politraumetismele, interveniile chirurgicale, leziuni ale SNC,
meningoencefalite, arsuri extinse, septicemia, ocul, insuficiena respiratorie acut, insufic iena renal acut,
insuficiena hepatic.

12

Patogenez
Factorii etiologici enunai anterior interacioneaz cu diverse structuri ale mucoasei gastrice sau
acioneaz pe mecanismele de aprare ale mucoasei: scderea nivelului prostaglandinelor i a bicarbonatului,
reducerea grosimii stratului de mucus, ischemia mucosal, reducerea turn-overului celulelor epiteliale,
creterea produciei de radicali liberi de oxigen.
AINS au dubl aciune: direct prin injuria celulei mucosale: decupleaz fosforilarea oxidativ
intramitocondrial favoriznd retrodifuzia ionilor de hidrogen, scderea diferenei de potenial i ruptura
epitelial i, indirect, inhib ciclooxigenaza, scade sinteza de prostaglandine, scade secreia de mucus i
bicarbonat, fluxul sanguin mucosal i crete secreia de leucotriene.
Morfologie
Eroziunile de stres apar n primele 24 de ore, iniial proximal, apoi se extind spre antru. Rmn mai
exprimate n fundusul i corpul gastric i sunt mai persistente. Ele pot evolue pn la apariia de ulcere:
ulcerul Curling (consecutiv creterii presiunii intracraniene) se caracterizeaz prin leziuni gastrice i de obicei
o leziune duodenal unic, bine circumscris iar ulcerul Cushing (secundar arsurilor extinse) apare frecvent
ca o leziune gastric solitar.
Gastrita acut medicamentoas prezint eroziuni multiple n toate zonele stomacului, acoperite cu
cruste hematice, sngereaz uor la atingerea cu endoscopul.
Gastrita alcoolic intereseaz mai frecvent antrul. Mucoasa este hiperemic, friabil, cu hemoragii i
edem.
Histologic
Eroziunile acute nu depesc musculara mucoasei. Ulcerul de stres este lipsit de esut de granulaie.
Gastrita medicamentoas prezint vasodilataie, edem, numr redus de celule inflamatorii.
Gastrita etanolic prezint hemoragii subepiteliale, vasodilataie, edem, puine celule inflamatorii.
Tabloul clinic
Unii bolnavi pot fi asimptomatici. Clinic apar: durere epigastric, grea, vrsturi. Hemoragia
digestiv poate fi ocult sau manifest. Anemia feripriv poate fi datorat gastropatiei erozive.
Diagnosticul se face prin obiectivarea eroziunilor acute i a ulcerului de stres prin examen
endoscopic. Se pot aprecia numrul eroziunilor, extinderea, stigmatele hemoragiei. Mucoasa este congestiv,
edemaiat, friabil. Eroziunile sunt acoperite de cruste hematice sau de fibrin.
Evoluie, complicaii
Gastrita eroziv medicamentoas sau etanolic se pot vindeca la ntreruperea consumului, uneori
chiar fr intervenie terapeutic. n 10-30% din cazuri apare HDS, iar 1-3% necesit transfuzii.
Eroziunile de stres se complic cu hemoragia n funcie de numrul de factori etiologici prezeni.
Prognosticul gastritelor medicamentoase i alcoolice este bun. n cazul eroziunilor de stres acesta
variaz n funcie de etiologie i de comorbiditi.
Tratamentul
Profilaxia se face prin excluderea factorilor cauzali: alcool, medicamente.
Pentru gastritele medicamentoase (aspirina/AINS) se pot folosi Misoprostol 200mg. x 4 / zi sau
Sucralfat 1g x 4 / zi.
Inhibitori de pomp de protoni (IPP) sunt cea mai eficient metod: omeprazol 20mg. / zi.
Tratamenul profilactic se indic tuturor pacienilor internai la terapie intensiv. Masurile terapeutice
includ administrarea inhibitorilor de pomp de protoni, sucralfat si / sau misoprostol.
Tratamentul include echilibrare volemic i hematologic atunci cnd se impune.
Hemostaza se realizeaz endoscopic cu argon plasma, prin infuzie selectiv de vasopresin,
embolizare angiografic sau chirurgical.
GASTRITA ACUT PRODUS DE HELICOBACTER PYLORI ( HP)
Constituie o inflamaie acut cu debut brusc al simptomatologiei produs de infecia primar cu HP.
Dei prevalena infeciei HP este foarte ridicat, manifestrile clinice ale gastritei acute sunt rare.
Manifestrile clinice i morfologice se datoresc factorilor de virulen ai bacteriei:
- factori ce favorizeaz colonizarea stomacului: motilitatea, ureaza, hipoclorhidria, aderena, P-ATPaza
13

vac A.

- factori ce induc leziuni tisulare: lipopolizaharide bacteriene, infiltrarea cu PMN, proteinele cag A i
Endoscopic se constat congestie parcelar mai frecvent n antru, uneori eroziuni acute. Histologic
definitoriu este infiltrarea cu PMN. Infiltratul cu PMN se coreleaz cu hipoclorhidria.
Clinic manifestrile sunt usoare. Simptomele sunt nespecifice: grea, vrsturi, durere epigastric.
Diagnosticul este endoscopic, histologic i prin evidenierea bacteriei HP.
Evoluie i complicaii: simptomele se remit spontan n cateva zile. La bolnavii tratai cu antibioticele
schemelor de eradicare gastrita se vindec, iar bacteria este eradicat. Cei netratai dezvolt gastrit cronic
HP.
Tratamentul se face cu antisecretoare (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol) i antibiotice
(amoxicilin, claritromicin, metronidazol). Simptomatic se pot asocia prokinetice.
GASTRITA FLEGMONOAS
Este o entitate rar ce apare la pacienii imunodeprimai: HIV pozitivi, tratai cu citostatice,
transplantai, alcoolici, vrstnici.
Etiologia este infecioas: streptococ alfa hemolitic, pneumococ, stafilococ, E coli, Proteus vulgari s,
Clostridium perfringens. Apare frecvent dup rezecii gastrice, montarea gastrostomei percutane, sondajului
gastric sau polipectomiei, fiind frecvent precedat de infecii respiratorii.
Inflamaia purulent afecteaz submucoasa. n condiii de malnutriie i imunosupresie procesul
inflamator se poate extinde la toate straturile stomacului. Dac agentul etiologic este Clostridium perfringens
apare gastrita emfizematoas.
Morfologic stomacul este dilatat, iar peretele gastric ngroat. Histologia evidenia z apare o
infiltraie difuz cu puroi, vase sunt trombozate i pot aprea zone de necroz.
Clinica este dominat de durere care, iniial epigastric, devine generalizat. Apar greaa i vrsturile.
Febra are caracter septicemic. Poate aprea hemoragia digestiv.
Endoscopic se constat pliurile ngroate, mucoasa difuz congestiv, apariia de exudate purulente.
n cazul gastritei emfizematoase radiologic apare aer n grosimea peretelui gastric. n caz de
perforaie apare pneumoperitoneul.
Ecografic se evideniaz ngroarea peretelui gastric.
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe identificarea agentului etiologic prin hemocultur sau din
examenul bacteriologic al biopsiei gastrice i/sau aspiratului gastric.
Evoluia este sever i este determinat de agentul etiologic i de prezena tarelor pacientului.
Complicaiile cele mai frecvente sunt: peritonita, septicemia i hemoragia digestiv superioar.
Tratamentul este antibiotic. Uneori poate fi necesar rezecia gastric.
GASTRITA CRONIC HP POZITIV ( tip B)
Gastrita cronic tip B se definete prin inflamaia predominent antral a mucoasei gastrice indus de
HP.
Infecia apare din copilrie i este rspndit n rile n curs de dezvoltare. Reprezint 80% din
totalitatea gastritelor cronice.
Sursa de infecie este omul infectat. Transmiterea este fecal-oral sau oral-oral.
O alt modalitate de transmitere este gastro-oral prin intubaie, gastroscopie, pH-metrie, contactul
cu vrstura sau folosirea de instrumentar insuficiet sterilizat. Aceast modalitate este susceptibil a fi
implicat n infectarea personalului medical. Infecia la gastroenterologi este de 2 ori mai frecvent dect la
medicii generaliti.
Etiologie
HP este o bacterie gram-negativ, spiralat, localizat n stomac, sub stratul de mucus, n jurul
criptelor gastrice, ntre celulele epiteliale. n duoden bacteria se dezvolt n zonele de metaplazie gastric.
Lungimea bacteriei este de 2-3 microni, iar diametrul de 0,5 microni, cu 2-6 flageli localizai unipolar. Este
microaerofil. Are un bogat echipament enzimatic: ureaza, catalaza, fosfolipaza, proteaza, mucinaze.

14

Morfologic i endoscopic apar congestie difuz, predominant antral, eroziuni. Pliurile pot fi
hipertrofice. Gastrita nodular apare la 23% din pacieni. Pot fi i pacieni simptomatici, cu infecie pozitiv
i aspect endoscopic normal.
Histologic modificrile sunt particulare: infiltrat cu PMN, criptite i abcese criptice, agregate
limfoide, reducerea mucusului la nivel celular.
Gastrita cronic activ se definete prin prezena unui bogat infiltrat inflamator cu PMN, alturi de
celule de tip cronic.
Gastrita cronic inactiv se caracterizeaz prin prezena celulelor mononucleare care domin
infiltratul inflamator.
Clinic durerea epigastric apare la 88% din pacieni. Poate fi izolat sau acompaniat de grea i
vrsturi. Simptomele dureaz luni, ani i se remit dup eradicarea infeciei.
Diagnosticul se stabilete prin evidenierea gastritei i a prezenei HP. Biopsia gastric, examenul
histologic pentru aprecierea severitii gastritei i evidenierea bacteriei este standardul de aur n diagnosticul
gastriteti bacteriene.
Metodele de diagnostic al infeciei HP sunt:
- Examen histologic: coloraie pe seciuni (Warthin-Starry, May-Grunwald-Giemsa, Gramm,
Hematoxilin-Eozin), amprent de mucoas gastric (Wayson);
- Test rapid la ureaz are o sensibilitate i specificitate de peste 90%. Poate fi fals negativ la
bolnavii tratai cu entibiotice sau antisecretorii;
- Testele serologice dozeaz anticorpii anti HP din clasa IgA sau IgG, prin tehnica ELISA;
- Testul respirator carbon-uree este non invaziv, dara are acuratee mai mic;
- Antigene fecale de HP (ieftine i foarte comode);
- Culturile bacteriene se realizeaz pe medii speciale.
Diagnosticul diferenial se face cu gastrita de tip A, gastrita acut eroziv, gastrita de reflux, gastrita
cronic limfocitar.
Evoluia este stadial i progresiv, de la gastrit superficial, la gastrit cronic non-atrofic, la
gastrit atrofic cu metaplazie intestinal. Metaplazia intestinal i displazia sunt leziuni precanceroase care
pot urma infeciei HP.
Epidemiologic s-a demonstrat o asociere ntre infecia HP i cancerul gastric antral i corporeal. HP
se asociaz att cu cancerul de tip intestinal, ct i cu cel difuz.
Limfomul gastric primar non-Hodgkin este complicaia pentru care exist argumente convingtoare.
La o sptmn dup infecia cu HP, n stomac apar foliculi limfoizi. Dup eradicarea infeciei, foliculii
dispar mai repede din antru. Foliculii limfoizi par a juca un rol important n geneza limfomului gastric primar
( MALT=mucosal-associated lymphoid tissue). La peste 92% din pacienii cu limfom s-a demonstrat
prezena HP.
Prognosticul este bun dac infecia este tratat i eradicat. Netratat poate determina complicaii
pn la cancer gastric.
Tratamentul se face cu una din schemele de terapie asociind un antisecretor i dou antibiotice sau
trei antibiotice, schemele suferind schimbri care valorific achiziii tiinifice noi.
Clearance-ul HP reprezint absena bacteriei n fragmentul de biopsie la sfritul tratamentului.
Eradicarea reprezint absena becteriei la o lun de le ncheierea tratamentului.
Regimurile actuale presupun asocierea unui antisecretor i a dou sau trei antibiotice.
Amoxicilina este folosit frecvent, rezistena este rar. Doza uzual 1g la 12 ore, 7-14 zile.
Claritromicina este un macrolid cu spectru similar cu eritromicina, dar mai stabil n mediu acid. Doza
uzual 500mg la 12 ore, 7-14 zile. Exist tulpini Hp rezistente la claritromicin.
Metronidazolul este activ activ n stomac, indiferent de pH, dar dezvolt rapid rezisten. Doza
uzual 500mg la 12 ore. Tetraciclina este folosit n tripla terapie cu bismut i metronidazol.
Inhibitorii de pompa de protoni reprezint o clas de medicamente prezent n orice schem de
eradicare acionnd prin blocarea ATP-azei H/K din membrana apicala a celulelor parietale gastrice inhiba
secreia gastric. Administrare este de 10-14 zile. Dozele duble (omeprazol 40 mg./zi; lansoprazol 60
mg./zi) promoveaz dispariia mai rapid a simptomatologiei. Pot fi folosite: Omeprazol 20-40 mg./zi,
Esomeprazol 20-40 mg./zi, Lansoprazol 30-60 mg./zi, Rabeprazol 20-40 mg./zi.
15

GASTRITA CRONIC ATROFIC

Reprezint gastrita cronic n care se remarc reducerea numrului glandelor i apariia metaplaziei.
Se descriu 2 tipuri principale:
-gastrita atrofic a corpului ( autoimun, tipul A)
-gastrita atrofic predominant antral (asociat HP, tip B)
Cele dou tipuri sunt etiopatogenic, anatomopatologic i clinic diferite, dar au o trstur comun:
metaplazia.
Gastrita cronic autoimun tip A se definete prin localizarea la nivelul corpului i fundusului,
prezena anticorpilor anti-celul parietal i anti-factor intrinsec, asocierea cu anemia pernicioas i cu boli
autoimune.
Apariia anemiei Biermer este consecina scderii numrului de celule parietale i secreiei factorului
intrinsec.
Boala este autoimun i se asociaz cu haplotipurile HLA B8 i HLD DR3. Anticorpii anticelul
parietal apar la 90% din pacieni. Se pot identifica i anticorpi antifactor intrinsec, asocierea cu boli
autoimune.
Endoscopic apare aplatizarea pliurilor gastrice, vasele submucoase devin vizibile, mai ales n corp i
fornix.
Histologic sunt descrise gastrita cronic atrofic i metaplazia. Metaplazia poate fi:
- Tipul I complet: epiteliul gastric complet nlocuit de epiteliu de tip intestin subire, cu celule
absorbtive, celule caliciforme (goblet) i celule Paneth;
- Tipul II i III: incomplet, cu celule goblet dispuse printre celulele gastrice secretante de mucus.
Celulele goblet din tipul I i II secret sialomucine acide, cele din tipul III secret sulfomucine
acide. Tipul III se asociaz cu risc crescut de cancer gastric;
- Pseudopiloric: nlocuirea celulelor parietale i principale din glandele oxintice cu celule
secretante de mucus de tip antral.
Pierderea masei de celule parietale determin hipoclorhidrie, deficit n sinteza factorului intrinsec i
absorbia inadecvat a vitaminei B12 i anemie pernicioas.
Clinic simptomele sunt nespecifice: inapeten, grea, balonri. Prin asocierea anemiei apar i semne
i simptome hematologice i neurologice. Deficitul de vitamina B12 determin o neuropatie simetric,
afectnd mai ales membrele inferioere, caracterizat prin parestezii i dificultate la mers.
Diagnosticul este endoscopic i histologic, precum i prin teste hematologice i imunologice.
Diagnosticul diferenial se face cu gastrita cronic atrofic tip B, gastrita de reflux, neoplasmul gastric difuz
infiltrativ.
Evoluie i complicaii: atrofia gastric este urmat de apariia metaplaziei intestinale i
pseudopilorice. Gastrinemia crescut indus de hipoclorhidrie determin proliferarea celulelor ECL-like i
posibilitatea apariiei tumorilor carcinoide. Adenocarcinomul gastric este de pn la 18 ori mai frecvent la
bolnavii cu gastrit atrofic tip A. Cancerul gastric la pacienii cu enemie pernicioas este de tip intestinal.
Tratamentul se face cu vitamina B12 pe tot parcursul vieii.
GASTRITA CRONIC ATROFIC INDUS DE FACTORII DE MEDIU
Este o form particular de gastrit atrofic ce afecteaz att corpul, ct i antrul gastric. Are o
distribuie focal, cu interesarea mai sever la nivelul antrului.
Factorii etiopatogenici sunt multipli exogeni i endogeni.
Exogeni:
- Agresiuni alimentare: condimente, aditivi, celulozice
- Medicamente: AINS, rezerpina, sruri de potasiu, citostatice, cloramfenicol
- Factori fizici: alimente reci/fierbini, radiaii
- Factori bacterieni: HP, virusuri, bacterii, parazii, fungi
- Alcoolul
- Fumatul
16

Endogeni:
- Vrsta > 50 de ani
- Sexul masculin
- Ereditatea
- Condiii locale: refluxul duodenogastric, stomacul operat, ulcerul
- Condiii generale: diabet, guta, insuficien cardiac, renal, ciroza hepatic, boli pulmonare
cronice.
Endoscopic se constat un aspect atrofic mai exprimat n antru, prezena metaplaziei intestinale, vase
vizibile.
Histologic se descriu atrofia, inflamaia cronic i metaplazia.
Clinic pacienii pot fi asimptomatici sau cu inapeten, grea i dureri epigastrice.
Diagnosticul se face endoscopic i histologic; diagnosticul diferenial se face cu gastrita cronic tip A.
n evoluie pot aprea ulcerul gastric i cancerul.
Tratamentul vizeaz nlturarea factorilor de mediu, tratamentul bolilor predispozante, regim
alimentar, medicamente antisecretorii i prokinetice. Prezent infecia HP impune eradicarea.
GASTRITA DE REFLUX BILIAR
Apare la toi pacienii cu rezecie gastric i inconstant la cei cu gastro-enteroanastomoz sau
disfuncie de pilor i reflux bilio-gastric, mai frecvent la cei colecistectomizai.
Se definete prin inflamaia mucoasei consecutiv refluxului duodenogastric.
Endoscopic apare eritem, congestie, friabilitate, uneori cu aspect granular. Leziunile sunt mai severe
n antru i la nivelul anastomozei.
Histologic este caracteristic hiperplazia foveolar, vasodilataie i congestie n lamina propria.
Inflamaia poate fi minim, poate aprea atrofia i metaplazia intestinal.
Clinic apare durerea epigastric postalimentar, refractar la tratament antisecretor. Greaa i
vrsturile biliare sunt frecvente. Se poate asocia o anemie feripriv prin reducerea absorbiei fierului.
Diagnosticul urmrete evidenierea gastritei i documentarea refluxului duodeno-gastric.
Antecedentele unor intervanii chirurgicale n sfera bilio-duodeno-gastric sunt elocvente.
Gastrita cronic superficial postgastrectomie are potenial evolutiv spre gastrit cronic atrofic n
primii 2 ani. n timp cancerul pe bont gastric este complicaia de temut. Anemia prin deficit de absorbie
poate fi o complicaie general.
Tratamentul are 3 obiective: prevenirea refluxului, neutralizarea substanelor refluate n stomac i
restabilirea proprietilor fiziologice ale structurilor gastrice.
1. Prevenirea refluxului presupune alimentaie fracionat, medicamente prokinetice
(metoclopramid, domperidona), procedee chirurgicale.
2. Neutralizarea refluxului cu proteine din lapte, fibre vegetale, ageni chelatori (colestiramina),
hidroxid de aluminiu, acid ursodezoxicolic
3. Restabilirea proprietilor structurilor gastrice cu carbenoxolona, prostaglandine (misoprostol),
vitamina A.
GASTRITA LIMFOCITAR
Gastrita limfocitar constituie o varietate de gastrit cronic caracterizat prin acumularea de
limfocite mature la suprafaa mucoasei i n epiteliul foveolar, sugernd existenta unor anomalii n
proliferarea i diferenierea limfocitelor, posibil cauzate de infecia cronic cu Helicobacter pylori, cu care se
asociaz frecvent. Numrul de limfocite intraepiteliale este de 10 ori mai mare n gastrita limfocitar (peste
25/100 de celule epiteliale) dect n gastrita cronic asociat infeciei cu H. pylori.
Tratamentul de eradicare a H. pylori nu produce normalizarea histologic. Majoritatea limfocitelor
sunt T supresoare, CD8+ si CD3+ (n limfomul MALT limfocitele sunt de tip B). Aspectul endoscopic (n
peste 90% din cazuri) este acela de gastrit varioliform, cu pliuri groase, nodulare i eroziuni, situate la
nivelul corpului gastric, mai rar antral.
Etiologie este necunoscut; este posibil o reacie atipic la infecia c u H. pylori sau la antigene
alimentare (gluten).
17

Boala se asociaz cu:

Boala celiac (33%)
Gastrita cronic cu Helicobacter pylori (19%)
Boala Crohn
Infecia cu HIV
Limfoame
Carcinomul esofagian
Gastropatii hipertrofice
GASTRITA CU EOZINOFILE
Gastrita cu eozinofile este o boal rar ce aparine grupului bolilor eozinofilice gastrointestinale, care
poate aprea la orice varst (dei este mai frecvent la 30 de ani), caracterizat prin:
1. manifestri gastrointestinale
2. infiltrat inflamator cu eozinofile n peretele stomacului sau intestinului
3. absena unei cauze evidente de eozinofilie
4. absena infiltrrii cu eozinofile n alte organe dect tubul digestiv.
Patogenia bolii rezid n infiltrarea cu eozinofile a straturilor peretelui digestiv i eliberare de
mediatori citotoxici, ca reacie la prezena unui alergen alimentar.
Manifestrile clinice sunt nespecifice i depind de localizarea infiltratului inflamator n mucoas
(epigastralgii, grea, vrsturi, hemoragii oculte, anemie feripriv, malabsorbie), muscular (ocluzie
intestinal) sau seroas (ascita).
Facultativ: eozinofilie periferic (50-100% din cazuri), eozinofilie n lichidul ascitic, antecedente
atopice (astm, rinit, urticarie; 25-75% din cazuri), cresterea IgE.
Diagnosticul pozitiv este confirmat prin endoscopie digestiv superioar (eritem, exudat albicios,
eroziuni, ulceraii, pliuri ngroate) cu prelevare de biopsii i examen histopatologic care evideniaz un
infiltrat inflamator cu eozinofile (mai mult de 20 eozinofile/cmp cu magnificaie nalt ) la nivelul mucoasei.
Infiltratul poate fi parcelar, de aceea se vor lua biopsii multiple (minimum 6), etajate, de preferat din zonele
cu aspect anormal, dar poate fi localizat doar n stratul muscular sau seros, nefiind accesibil dect biopsiilor
chirurgicale. Testarea cutanat pentru alergeni alimentari i inhalatori este util doar pentru cei la care se
banuiete un mecanism mediat de IgE (sugerat de asocierea cu alte manifestri atopice); testarea cutanat are
valoare predictiv negativ mare i valoare predictiv pozitiv mic.
Tranzitul baritat eso-gastro-intestinal are utilitate redus evideniind pliuri groase i mai rigide,
stricturi. Ecografia, tomografia computerizat pot evidenia eventuala ascit.
Diagnosticul diferenial se face cu tulburri funcionale esogastrice, sindromul de intestin iritabil, alte
cauze de eozinofilie (infecii sistemice, afeciuni intestinale inflamatorii idiopatice sau autoimune, reacii
adverse la medicamente ca aspirina, azathioprina, enalapril, carbamazepina, sindrom hipereozinofilic,
posttransplant).
Evoluia este de obicei favorabil, cu perioade de remisiune i acutizri. Complicaia cea mai severa
este ocluzia.
Tratament const n:
- eliminarea alimentelor care au dat teste cutanate pozitive (mai frecv ent oua, lapte, carne, fain,
soia); uneori diet elemental;
- corticoterapie orala (prednison 40-60 mg/zi, p.o.) la cei cu manifestri ocluzive; de obicei
rspunsuri apar n aproximativ 2 luni; dac nu este eficient, este posibil recursul la chirurgie, dar
manifestrile pot reapare postoperator;
- pentru afectarea mucoas, terapia orala cu prednison 40-60 mg/zi, cu reducerea progresiva a dozei
odat cu controlul simptomatologiei, sau cromoglicat (200 mgx 4/zi, per os), pot fi utile.
Tratamentul const n interzicerea alimentului (alimentelor) incriminate.
GASTRITA GRANULOMATOAS
Gastrita granulomatoas este un tip de gastrit caracterizat prin prezena inflamaiei de tip
granulomatos. Este o form rar reprezentnd 0,27% din totalul gastritelor.
18

Etiologia este variat: boala Crohn, sarcoidoz, tuberculoz i sifilis, dar poate fi i idiopatic.
Morfologic pot afecta orice parte a stomacului, dar mai ales antrul.
Localizarea gastric a bolii Crohn apare la cei cu afectare intestinal. Leziunile dominante sunt mai
severe n antru. Endoscopic apar peteii, eritem, congestie, noduli, ulceraii uneori aftoide, ulcere i leziuni n
piatr de pavaj. Histologic apare granulomul epitelioid, mai frecvent la tineri.
Sarcoidoza gastric este rar. Endoscopic apar ngroarea pliurilor, pseudopolipi, ulcere i infiltraii
segmentare. Histologic apare granulomul noncazeificant.
Tuberculoza gastric este localizat n antru i pe mica curbur. Endoscopic apar leziuni nodulare
prepiloric, ulcere multiple. Histologic se remarc granulomul cazeos.
Gastrita luetic definete o manifestare a sifilisului secundar. Endoscopic apar eroziuni, ulcere,
ngroarea pliurilor ce pot avea un aspect rugos. Histologic apare inflamaia de tip acut, iar prin coloraii
speciale se evideniaz spirochete.
Gastrite granulomatoase apar i n boala Whipple, histoplasmoza, vasculite sau corpi strini.
Clinic bolnavii prezint dureri epigastrice, grea, vrsturi, hemoragie digestiv superioar.
Diagnosticul se pune endoscopic i histologic. Coloraii speciale sunt necesare, precum i
nsmnare pe medii speciale.
Diagnosticul afeciunilor generale asociate i prezena simptomatologiei digestive ridic suspiciunea
de afectare gastric.
Complicaiile sunt influenate de substratul etiologic. Cele mai frecvente sunt: hemoragia, perforaia,
stenoza i fistulizarea.
Prognosticul se coreleaz cu etiologia bolii.
Tratamentul este specific. Pentru boala Crohn i sarcoidoz tratamentul cu prednison este n general
eficient. Tuberculoza i sifilisul se trateaz cu antibiotice. Perforaia, fistulele i stenoza beneficiaz de
tratament chirurgical.
GASTRITA HIPERPLASTIC MENETRIER
Gastrita Menetrier (hiperplastic, cu pliuri hipertrofice) este o form rar de gastrit caracterizat
prin prezena pliurilor gastrice gigante i hiperplazie foveolar marcat, cu aspect chistic. Are loc pierderea
de proteine, rezultnd hipoproteinemie i hipoalbuminemie. Glandele gastrice pot suferi un proces de
atrofie; asocierea cu neoplasmul gastric este de 2-15%.
Morfologic hipertofia pliurilor poate fi local sau difuz. Mai frecvent apare la nivelul corpului i
fornixului. Pliurile sunt mrite, tortoase, cu aspect cerebriform.
Histologic mucoasa este ngroat de hiperplazia foveolar, glandele gastrice sunt dilatate chist ic.
Lamina propria este infiltrat de celule mononucleare.
Clinic apar durere epigastric, grea, vrsturi, diaree. Apar edeme ale membrelor inferioare datorate
hipoalbuminemiei. Anemia feripriv exprim hemoragia ocult.
Diagnosticul se suspicioneaz radiologic i se realizeaz endoscopic i histologic. Proteinele serice
pot fi sczute, la fel i albumina.
Diagnosticul diferenial se face cu gastropatia din sindromul Zollinger-Ellison, neoplasmul gastric,
limfomul gastric, gastritele granulomatoase.
Boala este considerat o leziune premalign. Hipoproteinemia poate determina edeme, ascit i
hidrotorax.
Tratamentul este nespecific. Pacienii cu manifestri dispeptice pot primi tratament antisecretor.
Gastrectomia poate fi util n formele severe cu complicaii.

19

3. ULCERUL GASTRIC I DUODENAL

DEFINIIE I GENERALITI
Ulcerul se definete ca pierderea de substan care afecteaz mucoasa gastric sau duodenal, extins
n profunzime dincolo de muscularis mucosae; lipsa de sustan depete n general 2 mm.
Ulceraia/eroziunea se definete ca o pierdere de substan la suprafaa mucoasei, a crei adncime
nu depete 2 mm.
Ulceraiile i ulcerele fac parte din familia afeciunilor peptice digestive (alturi de boala de reflux
gastroesofagian, gastrite i duodenite) i reprezint leziuni ale mucoasei gastrice i/sau duodenale care
persist datorit activitii clorhidro-peptice din sucul gastric.
Prevalena ulcerului n decursul vieii a fost estimat la 5-10%, ea putnd fi mai mare (10-20%) la
populaia Helicobacter pylori pozitiv (HP+).
S-a constatat c ulcerele gastrice (UG) apar mai trziu n via dect ulcerele duodenale (UD), avnd
un vrf al incidenei n decada a 6-a.
Dei incidena ulcerului, ndeosebi a celui HP+ i a celui indus de consumul de AINS la vrstnici se
menine ridicat, se remarc, n ultimele trei decade, reducerea cu aproximativ 50% att a ratei mortalitii,
ct i a necesitii interveniilor chirurgicale i a spitalizrilor.
ETIOPATOGENIE
Ulcerul apare n urma dezechilibrului dintre factorii de aprare a mucoasei gastro-duodenale i
factorii de agresiune.
Factorii de aprare sunt reprezentai de:
- secreia de mucus i bicarbonat
- integritatea epitelial
- fluxul sanguin mucosal
Factorii de agresiune sunt reprezentai de:
- secreia de acid clorhidric i pepsin
- HP
- AINS
Agresiunea acido-peptic reprezint factorul patogenic esenial n producerea ulcerului; ea este
absolut necesar pentru producerea ulcerului determinat de HP i de AINS, dar prezena exclusiv a secreiei
acido-peptice nu determin ulcer dect n situaia excepional a sindromului Zollinger-Ellison (status
hipersecretor).
Etiopatogenia ulcerului HP+
Infecia cu HP este responsabil pentru aproximativ 90% dintre UD i peste 60% din UG.
n etiopatogenia UG HP+ sunt implicate succesiv urmtoarele evenimente:

infecia cu HP poate determina o gastrit extins, cu interesarea ariei oxintice acid-secretoare

(pangastrit)
consecutiv apar inflamaia i, ulterior, atrofia mucoasei oxintice cu scderea capacitii acidsecretorii (hiposecreie acid gastric)
20

n contextul hiposecreiei acide gastrice un rol important n apariia ulcerului gastric l are
alterarea mecanismelor de aprare i reparare
pacienii cu UG proximal (tip I) se caracterizeaz prin hiposecreie acid gastric, n timp ce
pacienii cu UG distal (tip II) prezint nivele normale sau crescute ale secreiei acide gastrice.
n etiopatogenia UD HP-pozitiv sunt implicate succesiv urmtoarele evenimente:

infecia cu HP determin o gastrit cronic predominant antral, cu respectarea ariei gastrice

oxintice acid-secretoare de la nivelul corpului gastric;
gastrita cronic antral determin o hipergastrinemie prin inhibiia eliberrii de somatostatin
antral;
pstrarea capacitii acid-secretorii a mucoasei oxintice permite un rspuns acid exagerat la
gastrin (hipersecreie acid gastric);
consecutiv hipersecreiei acide gastrice mucoasa duodenal sufer o serie de modificri
adaptative, fiind nlocuit de o mucoas metaplazic de tip gastric;
ariile de metaplazie gastric de la nivelul duodenului reprezint un mediu optim pentru
colonizarea cu HP;
infecia cu HP a ariilor de metaplazie gastric din duoden determin inflamaie (duodenit),
degenerare epitelial, eroziuni, ulceraii i, n final, apariia ulcerului duodenal.
Etiopatogenia ulcerului indus de AINS
AINS reprezint un grup de medicamente frecvent utilizate n practic (folosite de aproximativ 11%
din populaie) datorit efectului antiinflamator, analgezic i antipiretic. Cel mai des administrate (peste 70%
din consumul de AINS) sunt: aspirina, ibuprofenul, diclofenacul, fenilbutazona, indometacinul i
piroxicamul. Majoritatea reaciilor adverse determinate de consumul de AINS intereseaz tractul
gastrointestinal: esofagit i stenoze esofagiene, ulceraii sau ulcere gastrice i/sau duodenale, hemoragie
digestiv, perforaii ale tractului digestiv, ulceraii i stenoze intestinale, recidive ale bolilor inflamatorii
intestinale idiopatice. Prevalena acestor complicaii ale AINS crete semnificativ cu naintarea n vrst.
Consumul regulat de AINS se asociaz cu un risc de ulcer simptomatic de 4 -5%, acesta putnd s
apar chiar i la doze mici. Ulcerul gastric este de dou ori mai frecvent dect ulcerul duodenal.
Hemoragia digestiv i perforaia ca manifestri iniiale ale bolii sunt mai frecvente n cazul ulcerului
datorat AINS (s-a constatat o cretere de 5-6 ori a riscului de episoade hemoragice).
Asocierea dintre AINS i HP crete riscul de ulcer de aproximativ 15 ori.
Mecanismele prin care AINS determin efectele adverse la nivelul tractului gastrointestinal sunt de
dou tipuri:
a. mecanisme dependente de inhibiia ciclooxigenazei (COX):
COX acioneaz asupra acidului arahidonic, genernd prostaglandine i tromboxani
prostaglandinele au efect protector asupra mucoasei gastrice i duodenale prin multiple
mecanisme:
- stimularea secreiei de mucus i bicarbonat
- creterea fluxului sanguin mucosal
- consolidarea barierei epiteliale
- accelerarea proliferrii celulare
- stimularea proceselor de transport ionic
- stabilizarea membranelor celulare i lizozomale
aspirina inhib ireversibil COX, n timp ce celelalte AINS inhib reversibil COX, efectul
depinznd de doz
AINS selective anti-COX-2 au efecte adverse gastrointestinale mult reduse dar prezente.
21

b. mecanisme independente de inhibiia ciclooxigenazei (COX):

- efect toxic local, AINS fiind acizi organici slabi care n condiiile pH-ului gastric sczut
difuzeaz prin membrana celular a celulei epiteliale i se acumuleaz intracelular pn ajung la
concentraii nalte, citotoxice;
- preparatele enterosolubile de AINS au o rat mai redus de reacii adverse gastrointestinale
comparativ cu AINS clasice.
Factorii de risc asociai cu complicaii ale ulcerului asociat administrrii de AINS:
vrsta > 65 ani
istoricul de ulcer complicat sau necomplicat
doze crescute de AINS
asocieri de AINS
asocierea corticoterapiei
durata peste 3 luni a tratamentului.
Etiopatogenia ulcerului asociat cu statusul hipersecretor S. Zollinger Ellison
Sindromul Zollinger Ellison se caracterizeaz prin: hipersecreie acid gastric sever, ulcere multiple,
recidivante, cu localizri atipice, refractare la tratamentul standard, cu complicaii frecvente i asocierea unei
tumori endocrine (de cele mai multe ori pancreatice) secretante de gastrin.
Gastrinoamele pot fi sporadice sau ereditare, n cadrul sindromului MEN I - tumori endocrine
multiple interesnd glandele paratiroide, pancreasul, hipofiza, corticosuprarenalele i/sau tiroida.
Alte cauze rare de status hipersecretor sunt: hiperplazia celulelor G antrale, mastocitoza sistemic,
fibroza chistic, sindromul de intestin scurt, sarcoidoza, hiperparatiroidismul.
Alte cauze rare de ulcer peptic
-

alte medicamente: bifosfonai, clopidogrel, clorura de potasiu;

infecii: CMV, v. herpes simplex, v. Epstein-Barr, HIV, Helicobacter heilmannii
radioterapia abdominal;
chimioterapia intra-arterial continu cu 5-FU n artera hepatic comun;
boala Crohn;
anomalii duodenale cu caracter obstructiv;
stresul sever: arsuri, traumatisme, operaii, hipotensiune, insuficien respiratorie, sepsis;
consumul de cocain;
fumatul, alcoolul: cresc uor riscul de ulcer, n special la pacienii care asociaz i HP.
MANIFESTRI CLINICE

Ulcerul este o afeciune cronic, recidivant, nsoindu-se de episoade anterioare de ulcer sau
dispepsie ulcer-like. Aproximativ 20-50% dintre pacieni au istoric familial pozitiv de ulcer. Durerea din
ulcer are o serie de caracteristici:
- este localizat n epigastru n majoritatea cazurilor (aproximativ 2/3), mai rar n hipocondrul drept
sau stng;
- are intensitate mare;
- are caracter de arsur sau foame dureroas;

22

- apare la 2-3 ore dup mas sau nocturn (trezete bolnavul din somn), cnd secreia acid nu este
tamponat prin alimente sau alcaline ritmicitatea caracteristic;
- n general este calmat de alimente, alcaline sau antisecretorii;
- apare zilnic, mai multe zile sau sptmni consecutiv (2 sptmni 30%, 6 sptmni 60%)
episodicitate caracteristic;
- n aproximativ 70% dintre cazuri este recurent (4 episoade/an, cu caracter sezonier)
periodicitate caracteristic;
- se poate nsoi de grea i/sau vrsturi;
- creterea progresiv a intensitii sau modificarea caracterului durerii ulceroase se pot ntlni n
evoluia bolii;
- creterea brusc a intensitii durerii ulceroase este, n general, o manifestare a complicaiilor
ulcerului (perforaie, penetraie);
- n cazul ulcerelor induse de AINS durerea este adesea absent.
n cazul apariiei complicaiilor durerea din ulcer se nsoete de alte simptome i semne:
- durere + oc = hemoragie digestiv
- durere + intensitate crescut brusc, iradiere dorsal = penetraie
- durere + intensitate crescut brusc, iritaie peritoneal = perforaie
- durere + vrsturi = stenoz piloric sau duodenal.
n absena complicaiilor examenul obiectiv la pacientul cu ulcer este de importan mai mic, fiind
cvasinormal; se poate ntlni durere epigastric la palpare n aproximativ 50% dintre cazuri.
Unele trsturi clinice pot orienta diagnosticul ctre ulcerul gastric sau cel duodenal (Tabelul 1), de i
la ora actual se consider c nu exist manifestri clinice patognomonice pentru una dintre cele dou
localizri ale bolii.
Trstura clinic
APP de ulcer

Ulcer gastric

Ulcer duodenal

+
(recidive mai rare)

++

localizarea durerii

- epigastrul superior
- arie mai puin net

- la distanei xifo-ombilic
- arie mai net

ritmicitatea durerii

- apare la 2 ore postprandial

- calmat de mese, reapare postprandial

- calmat de alimente

vrsta
sexul la care predomin
rspunsul durerii la
antiacide
vrsturile

> 56 ani

< 40 ani

neinfluenat

calmat

calmeaz durerea

acide

Tabelul 1. Manifestri clinice implicate n diferenierea UG de UD

23

n prezena suspiciunii de ulcer pe baza elementelor clinice trebuie urmrit cu atenie prezena
semnelor de alarm, ntruct detectarea unora dintre acestea constituie indicaie ferm pentru completarea,
ct mai rapid, a investigaiilor prin metode imagistice (preferabil endoscopie digestiv superioar). Sunt
considerate semne de alarm:
- dispepsie cu debut recent la vrst > 55 ani
- AHC de neoplasm gastric
- sngerare gastrointestinal, acut sau cronic (inclusiv anemie feripriv de cauz neprecizat)
- icter
- adenopatie supraclavicular stng (ganglionul Virchow)
- formaiune tumoral abdominal palpabil
- sindrom emetic persistent
- disfagie progresiv
- scdere ponderal neintenionat.
DIAGNOSTIC RADIOLOGIC
Examenul radiologic, clasic pentru o lung perioad de timp n secolul XX, are ca obiective
identificarea craterului ulceros prin prezena bariului la nivelul niei, descrierea modificrilor secundare de la
nivelul mucoasei gastrice sau duodenale (convergena pliurilor ctre craterul ulceros, deformrile regionale
ale mucoasei datorate spasmului, edemului sau cicatricii) i diferenierea niei gastrice benign de cea
malign.
Sensibilitatea examenului radiologic pentru diagnosticul ulcerului este dependent de mrimea i
localizarea ulcerului, de tehnica radiologic utilizat i de performana aparaturii, dar i de o serie de factori
subiectivi - experiena i ndemnarea radiologului, buna cooperare dintre medicul radiolog i pacient.
Examenul radiologic poate fi suficient pentru diagnosticul ulcerului duodenal dac exist semne
radiologice de ni sau semne indirecte n context clinic sugestiv. Are ns dezavantajul de a nu contribui la
diagnosticul patogenic.
n cazul ulcerului gastric, chiar n prezena criteriilor de benignitate, examenul radiologic nu este
suficient, indicndu-se completarea investigaiilor prin examen endoscopic.
Semnele radiologice care indic caracterul benign al niei gastrice sunt:
- pliurile mucoasei simetrice, convergente, vizibile pn la marginea niei sau pn la zona de edem
periulceros
- un colet radiotransparent regulat care nconjoar craterul ulceros i care este datorat edemului =
linia Hampton = o linie radiotransparent de aproximativ 1 mm. grosime, care nconjoar craterul (semnific
tranziia abrupt dintre mucoasa normal i craterul ulceros)
- incizura spastic, situat pe peretele opus niei
- proiecia niei n afara lumenului gastric.
Semnele radiologice care indic caracterul malign al niei gastrice sunt:
24

- nia ncastrat ntr-o mas tumoral

- pliurile mucoasei rigide, nodulare, fuzionate, ntrerupte la distan de marginile craterului ulceros
- aspectul neregulat al marginilor niei.
DIAGNOSTIC ENDOSCOPIC
Endoscopia digestiv superioar (EDS) reprezint, la ora actual, metoda de elec ie n stabilirea
diagnosticului de ulcer. Are o sensibilitate i o specificitate superioare examenului radiologic, permind
vizualizarea direct a craterului ulceros i, totodat, prelevarea de biopsii n vederea examenului
histopatologic.
n diagnosticul ulcerului gastric EDS este obligatorie, indiferent de caracterele radiologice i de
stadiul evolutiv al bolii. EDS permite:
- vizualizarea direct a niei
- aprecierea caracteristicilor niei (benignitate vs. malignitate)
- examinarea ntregului stomac (inclusiv a zonelor oarbe radiologic)
- prelevarea de biopsii pentru stabilirea caracterului benign/malign al leziunii
- identificarea Helicobacter pylori.
n evoluia niei gastrice se descriu 3 stadii: stadiul de activitate (A1/A2), stadiul de vindecare
(H1/H2) i stadiul de cicatrice (S1/S2).
Nia gastric benign are urmtoarele criterii endoscopice:
- margini netede, bine definite;
- crater rotund sau oval, baza craterului fiind neted, acoperit de fibrin;
- mucoasa nconjurtoare edemaiat;
- pliurile mucoasei convergente ctre crater, terminndu-se la marginea acestuia;
- micare concomitent cu peristaltica gastric, n cazul nielor mici;
- marginile niei suple, elastice la biopsie.
Nia gastric malign are urmtoarele criterii endoscopice:
- margini neregulate, mamelonate;
- crater cu form neregulat, baza craterului fiind neregulat;
- mucoasa din jurul niei neregulat, cu aspect burjonat;
- pliurile mucoasei din vecintatea niei sunt largi i de culoare diferit;
- pliurile mucoasei nu converg ctre ni, ntrerupndu-se brusc, la distan;
- nia nu se mobilizeaz concomitent cu peristaltica gastric;
- marginile niei rigide, lipsite de elasticitate la biopsie.
25

Orice ni gastric, indiferent de aspectul endoscopic benign sau malign, se biopsiaz, prelevndu-se
minim 6 fragmente (4 din marginile niei din cele 4 cadrane i 2 din baza craterului). Ulterior, se urmrete
endoscopic, la 6-8 sptmni de tratament, cu repetarea biopsiilor.
Din punct de vedere endoscopic se descriu 4 tipuri de nie duodenale:
- nia rotund sau oval vindecarea se produce n 80% din cazuri n 4 sptmni
- nia neregulat (orice alt form dect rotund sau oval) vindecare n general n 4 sptmni
- nia tip salami hiperemie focal + multiple eroziuni; se consider c reprezint o vindecare
ntrziat sau un stadiu precoce de recidiv a ulcerului rotund
- nia liniar se asociaz frecvent cu deformarea bulbului duodenal; vindecarea este mai dificil
(doar 50% la 4 sptmni).
n diagnosticul ulcerului duodenal EDS nu este obligatorie dar are multiple avantaje fa de
examenul radiologic:
- evidenierea niei n cazul prezenei unor manifestri clinice tipice de ulcer, dar cu radiologie gastroduodenal negativ,
- evidenierea anumitor tipuri de nie dificil de vizualizat radiologic: salami, nia liniar;
- diagnosticul metaplaziei,
- identificarea Helicobacter pylori.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
ntruct manifestrile clinice ale ulcerului gastric sau duodenal nu sunt specifice, ele putnd fi
ntlnite att n cadrul dispepsiei funcionale, ct i n afeciuni organice severe (neoplazii), diagnosticul
diferenial se realizeaz, n majoritatea cazurilor, prin examen endoscopic cu prelevare de biopsii. Uneori este
necesar completarea investigaiilor prin ecografie abdominal sau examen CT.
Principalele afeciuni cu care trebuie realizat diagnosticul diferenial al ulcerului sunt:
- cancerul gastric apare de obicei la vrste mai avansate; simptomatologia are un debut recent;
durerea este continu, uneori nocturn i agravat de alimentaie; pot aprea alte semne de alarm;
diagnosticul se stabilete pe baza EDS + examen histopatologic.
- dispepsia funcional manifestrile sunt similare celor din ulcer, dar durerile sunt exclusiv diurne
i nu se nsoesc de semne de alarm; diagnosticul este endoscopic.
- afeciuni infiltrative i granulomatoase se manifest prin sindrom dispeptic i pot aprea uneori
ulceraii gastrice sau duodenale; aceste afeciuni sunt: sarcoidoza, limfomul, boala Crohn, gastroenterita
eozinofilic; diagnosticul se bazeaz pe EDS + examen histopatologic.
- afeciuni neoplazice duodenale carcinomul duodenal i carcinomul de pancreas cu invazie
duodenal sunt afeciuni rare care pot avea aspect endoscopic similar UD; suspiciunea trebuie ridicat n
prezena unor UD care nu rspund la tratament; diagnosticul este histologic.
- sindromul de intestin iritabil se poate manifesta prin dureri epigastrice persistente, n absena
altor elemente care s orienteze diagnosticul clinic (tulburri de tranzit); diagnosticul diferenial este
endoscopic.
26

- alte afeciuni abdominale caracterizate prin durere epigastric (afeciunile biliare, pancreatita acut
sau cronic, ischemia mezenteric) pot exista semne i simptome specifice care orienteaz diagnosticul; cu
toate acestea, precizarea etiologiei durerii epigastrice necesit, de cele mai multe ori, evaluare endoscopic i
ecografic.
EVOLUIE I COMPLICAII
Pentru ulcerul gastric rata de vindecare spontan este de 60% n 12 sptmni, recurena fiind de
obicei n acelai loc, cu o frecven de aproximativ 60%.
Pentru ulcerul duodenal rata de vindecare spontan este de 40% n 4 sptmni, riscul de recuren
fiind crescut de asocierea anumitor factori: fumat, consum de alcool, v rsta sub 40 ani.
Complicaiile ulcerelor sunt:
- hemoragia digestiv cea mai frecvent complicaie a ulcerului, fiind ntlnit la aproximativ 15%
dintre pacieni. Factorii predispozani sunt vrsta peste 60 de ani i consumul de AINS. Se manifest prin
hematemez, melen sau, cel mai frecvent, asocierea de hematemaz i melen (50% din cazuri). Rareori,
atunci cnd hemoragia este mare i/sau tranzitul intestinal este accelerat se poate manifesta prin
hematochezie (aproximativ 5% dintre cazuri). n majoritatea cazurilor hemoragia se oprete spontan.
- perforaia este mai rar dect hemoragia, putnd fi ntlnit la aproximativ 7% dintre pacienii cu
ulcer. Factorii predispozani sunt, de asemenea, vrsta avansat i consumul de AINS. Majoritatea UG care
perforeaz sunt localizate pe mica curbur n poriunea vertical, iar n cazul UD, pe faa anterioar a D1.
- penetraia datele chirurgicale arat c aproximativ 20% dintre ulcere penetreaz, dei doar o mic
proporie prezint manifestri clinice. Penetrarea se produce att pentru UG , ct i pentru UD i este mai
frecvent la vrstnici. Poate interesa pancreasul, ligamentul hepato-gastric, cile biliare, ficatul, colonul
transvers sau structurile vasculare.
- stenoza piloric apare mai rar (2% din ulcere), fiind caracteristic ulcerelor juxtapilorice (situate
la nivelul canalului piloric sau la maximum 2 cm. de acesta). Se poate datora inflama iei acute i edemului sau
esutului cicatriceal.
- malignizarea este posibil doar n cazul UG. Trebuie luat n considerare atunci cnd ulcerul nu
rspunde la tratament i trebuie prelevate biopsii multiple.
TRATAMENT
Obiectivele terapeutice n ulcerul gastric i duodenal sunt: dispariia sau ameliorarea
simptomatologiei, prevenirea complicaiilor i profilaxia recidivei. Tratamentul ulcerului poate fi
medicamentos (toate cazurile de UG sau UD), endoscopic (pentru anumite complicaii hemoragia
digestiv, stenoza piloric) sau chirurgical (ulcerul refractar sau cel complicat).
Tratamentul medicamentos
Schemele terapeutice sunt diferite la pacienii HP-pozitivi fa de cei HP-negativi.
Clasele de medicamente utilizate:
- antiacidele (hidroxid de Al. sau Mg.) superioare placebo dar datorit eficienei limitate, posologiei
greoaie i reaciilor adverse (creterea secreiei acide postprandiale, diaree, constipaie, amplificarea refluxului
duodeno-gastric) sunt rar utilizate;

27

- antagonitii H2-receptorilor (cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin) inhib secreia acid

bazal i secreia indus de alimente; durata tratamentului este de 4 sptmni pentru UD i 8 sptmni
pentru UG; frecvent i rapid se dezvolt toleran la blocanii de H2-receptori;
- inhibitorii de pomp de protoni (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol)
reprezint tratamentul de elecie al ulcerului la ora actual; se leag de pompele de protoni care sunt activate
de secreia acid; se administreaz imediat naintea micului dejun ntruct odat cu alimentaia pompele de
protoni devin secretante; durata optim a tratamentului este de 4 sptmni pentru UD i 8 sptmni
pentru UG.
- protectoarele de mucoas:
- sucralfat: formeaz o barier protectoare fa de acid, stimuleaz secreia de mucus i
bicarbonat, favorizeaz angiogeneza, leag srurile biliare iritante pentru mucoasa gastric
- bismutul: formeaz, cu mucusul, complexe ce par s acopere craterele ulceroase i au
aciune anti-HP
- misoprostol: regleaz fluxul sanguin mucosal, stimuleaz proliferarea epitelial celular,
stimuleaz secreia de mucus i bicarbonat.
Eradicarea Helicobacter pylori reprezint o parte important a tratamentului ulcerului gastric sau
duodenal la pacienii HP-pozitivi. Hiperaciditatea rmne factorul etiologic principal, dar infecia cu HP
crete aciditatea gastric. S-a dovedit c eradicarea HP nu este suficient pentru epitelizarea niei, de aceea n
continuarea tratamentului anti-HP este indicat tratamentul antisecretor.
Schemele actuale de eradicare a HP constau n tripl sau cvadrupl terapie i cuprind un inhibitor de
pomp de protoni (doz mare, administrat n dou prize), dou antibiotice minim (amoxicilin,
claritromicin, tetraciclin, metronidazol, levofloxacin) +/- subsalicilat/subcitrat de Bismuth; durata optim
a terapiei anti HP este de 10-14 zile. Eficacitatea eradicrii HP este apreciat ca fiind n jur de 80%. n cazul
UD tratamentul cu inhibitori de pomp de protoni se prelungete pn la 4 sptmni, iar n cazul UG pn
la 8 sptmni.
n alegerea antibioticelor din schema de eradicare trebuie avut n vedere rezistena (n special la
claritromicin i metronidazol), care poate fi responsabil de eecul terapiei n pn la 20% dintre cazuri.
n prezent se utilizeaz ca schem de tratament:
REGIM

Med.1

Med. 2

Med. 3

Med. 4

________

PRIMA LINIE DE TRATAMENT

Regim 1: OCA

IPP

Claritromicin

Amoxicilin

(7-14 zile)

20mg. x 2/zi

500 mg. x 2/zi

1g. X 2/zi

Regim 2: OCM

IPP

Claritromicin

Metronidazol

(7-14 zile)

20mg. x 2/zi

500 mg. x 2/zi

500 mg. x 2/zi

28

________

A DOUA LINIE DE TRATAMENT

Regim 3: OBTM

IPP

(14 zile)

20mg. x 2 /zi

Bismut
subsalicilat

Tetraciclin

Metronidazol

500mg. x 4 /zi

500 mg. x 3/zi

2cp. x 4 /zi

IPP = inhibitor de pomp de protoni (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, rabeprazol)

Se mai poate folosi schema de tratament secvenial ce este utilizat din 2013 n SUA:

Med. 1

Med. 2

Med. 3

Med. 4

IPP

Amoxicilin

==

Probiotic

20mg. x 2/zi

1g. X 2/zi

IPP

Claritromicin

Tinidazol

Probiotic

20mg. x 2/zi

500 mg. x 2/zi

500 mg. x 2/zi

Ziua 1 - 5

Ziua 6 -10

ASIGUR RAT DE SUCCES DE PESTE 90%

IPP = inhibitor de pomp de protoni (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, rabeprazol)
Conform studiilor recente, terapia secvenial i/sau adugarea de probiotice la tratamentul standard
pot crete eficiena terapiei de eradicare a HP la peste 90%.
- eradicare = dispariia HP la minim 10 sptmni de la terminarea tratamentului, dovedit prin cel
puin dou metode: examen histopatologic sau culturi, test respirator la ureaz, Ag fecal pentru HP
- clearance = dispariia temporar a HP la mai puin de 4 sptmni de la terminarea tratamentului
- vindecare = absena leziunilor de UG sau UD confirmat endoscopic.
Tratamentul de ntreinere se adreseaz numai pacienilor cu risc crescut de recidiv: istoric de
complicaii sau recidive frecvente, ulcer refractar, ulcer gigant, terapie de eradicare HP ineficient i const
n administrarea de blocani de H2-receptori sau inhibitori de pomp de protoni pe termen lung (2-5 ani), n
doze cu 50% mai mici fa de dozele de atac.
Tratamentul endoscopic
Este utilizat, cu succes, n tratamentul anumitor complicaii: hemoragia digestiv i, uneori, stenoza
piloric.
n hemoragia digestiv EDS trebuie efectuat n primele 24 de ore de la debutul hemoragiei. Exist
trei modaliti de abordare:
-

injectare: adrenalin diluat 1/10000, ageni sclerozani (alcool absolut, polidocanol),

soluie salin normal sau hiperton
29

metode termice: contact (termocoagulare) sau non-contact (fotocoagulare laser, coagulare

n plasm de argon)
- metode mecanice: clipuri hemostatice
Combinarea metodelor reduce riscul de resngerare i mortalitatea. Se impune repetarea EDS la 24 de ore.
-

Stenoza piloric poate fi abordat prin dilatarea cu sonda cu balon, cu ghidaj fluoroscopic.
Tratamentul chirurgical
n ultima perioad indicaiile tratamentului chirurgical n ulcerul gastric sau duodenal s-au restrns
semnificativ, acesta fiind necesar n cazul ulcerului refractar la tratamentul medicamentos sau n cazul
complicaiilor care nu pot fi rezolvate prin tratament medicamentos sau endoscopic (hemoragie digestiv,
perforaie, penetraie, stenoz).
Pentru UD se efectua vagotomie, care reduce secreia acid bazal cu aproximativ 80% i secreia
acid stimulat cu aproximativ 50%. Se prefer vagotomia troncular/selectiv asociat cu o procedur de
drenaj (piloroplastie, gastro-enteroanastomoz sau rezecie antral) sau vagotomia gastric
proximal/supraselectiv.
Pentru UG procedura chirurgical este aleas n funcie de localizarea i de dimensiunile ulcerului,
avndu-se concomitent n vedere i potenialul malign al leziunii: gastrectomie distal cu anastomoz Billroth
I sau II, vagotomie cu antrectomie sau gastrectomie subtotal.
CONCLUZII
- agresiunea acido-peptic reprezint factorul etiopatogenic esenial n producerea ulcerului;
- att ulcerul gastric, ct i ulcerul duodenal sunt favorizate de infecia cu Helicobacter pylori i de
consumul de AINS;
- manifestrile clinice pot fi sugestive pentru ulcer, dar nu au caracter patognomonic;
- prezena semnelor de alarm la pacienii cu suspiciune de ulcer impune evaluare iniial prin
endoscopie digestiv superioar;
- avantajele endoscopiei digestive asupra examenului radiologic la pacienii cu suspiciune de ulcer
constau n vizualizarea direct a leziunii i n posibilitatea prelevrii de biopsii n vederea examenului
histopatologic;
- ulcerul gastric trebuie evaluat iniial prin endoscopie digestiv cu prelevare de biopsii multiple, iar
apoi urmrit n toate fazele evolutive, avnd n vedere potenialul crescut de malignizare;
- ulcerul duodenal se vindec i nu recidiveaz dup tratament corect, nefiind necesar urmrirea
endoscopic;
- prin utilizarea antisecretoriilor eficiente (inhibitori de pomp de protoni) i a terapiei de eradicare a
HP se constat o scdere semnificativ a ratei complicaiilor ulcerului gastric i duodenal, nsoit de
reducerea concomitent a ratei de intervenii chirurgicale i a mortalitii.

30

4.TUMORILE GASTRICE
Tumorile gastrice sunt desemnate drept benigne sau maligne n funcie de capacitatea lor de a
metastaza n alte esuturi. Peste 90% din tumorile gastrice maligne sunt adenocarcinoame, motiv pentru care
titulatura de cancer gastric este rezervat acestui tip histologic. Alte 5% din neoplaziile maligne gastrice sunt
limfoame, n timp ce tumorile gastrointestinale stromale reprezint 2%. Printre tipurile histologice rareori
ntlnite (<1% fiecare) se numr carcinoizii gastrici, metastazele altor tumori (melanom, cancere de sn,
plmn, ovar, ficat, colon i testicul), carcinomul adenoscuamos/scuamos i altele.
EPIDEMIOLOGIE
Cancerul gastric reprezint la ora actual a treia cauz de mortalitate prin cancer la nivel mondial (cu
723.000 decese anual, respectiv 8,8% din totalul deceselor), dup cancerul de plmn i cel de sn. Rata
mortalitii variaz ns semnificativ, cu valori ridicate n estul Asiei (28 /100.000 la brbai), Europa Central
i de Est, America Central i de Sud, repectiv valori minime n America de Nord (2,8 /100.000 la brbai).
Aproape un milion de cazuri noi au fost diagnosticate n lume n 2012 (952,000 cazuri, 6,8% din
total), sitund cancerul gastric pe locul cinci printre cele mai frecvente neoplazii, dup plmn, sn, cancer
colorectal i prostat. Dat fiind faptul c n 1975 cancerul de stomac era cea mai frecvent neoplazie
malign, schimbarea este substanial, reflectnd scderea dramatic a incidenei cancerului gastric, ndeosebi
n rile industrializate. Peste 70% din cazurile noi apar n rile n curs de dezvoltare , cu jumtate din total
diagnosticate n estul Asiei ( cu precdere n China). Scderea incidenei s-a produs n special pe seama
localizrilor gastrice distale, n timp ce proporia cancerelor de cardie este n cretere.
La nivel european au fost diagnosticate n 2012 140.000 noi cazuri de cancer gastric, ceea ce-l
situeaz pe locul 6 printre cele mai frecvente cancere. Poate mai important este ns faptul c el a rmas ce -a
de-a patra cauz de deces prin cancer, fiind responsabil anual de 107.000 de decese.
Incidena cancerului gastric este aproximativ dubl la brbai fa de femei.
Vrsta medie la diagnostic este de 65 ani (ntre 40 i 70 ani), incidena crescnd cu vrsta i atingnd
un maxim n jurul vrstei de 70 ani.
ETIOPATOGENEZ
Cancerul gastric se mparte, potrivit clasificrii Lauren, n dou subtipuri histologice cu caracteristici
epidemiologice i prognostice distincte. Tipul intestinal se caracterizeaz prin formarea de structuri tubulare
pseudoglandulare care amintesc de glandele intestinale. Acest tip de cancer gastric este strns asociat cu
factorii dietetici i de mediu, tinde s fie forma predominant n regiunile cu prevalen ridicat de cancer
gastric, fiind forma de cancer n evident regres la nivel mondial. Tipul difuz de cancer const n celule puin
coezive, care infiltrez peretele gastric. Distribuia sa este relativ uniform, apare la o vrst mai tnr i este
asociat cu un prognostic mai prost dect tipul intestinal. Adenocarcinomul gastric mai poate fi clasificat n
tumori proximale (cardie i jonciune esogastric) i distale (fornix, corp i antru gastric). Incidnea
localizrilor proximale este n cretere, n dauna celor distale.
La ora actual se consider c dezvoltarea tipului intestinal de cancer gastric este un proces
multistadial, prin care mucoasa normal este transformat iniial ntr-un epiteliu hiperproliferativ, urmat de
un adenom incipient, un adenom tardiv i apoi de carcinom. Acest model multistadial al cancerului gastric,
similar celui din cancerul colorectal, a fost dezvoltat de Correa, care postuleaz existena unei secvene
temporale a modificrilor preneoplazice care duc, n cele din urm, la apariia cancerului gastric. Un factor
important n iniierea i progresia cancerului gastric de tip intestinal este inflamaia cronic. Helicobacter
pylori este principala cauz de inflamaie gastric i principalul agent etiologic al cancerului gastric. La
31

anumii pacieni infectai procesul inflamator duce la gastrit atrofic, urmat de progresia l a metaplazie
intestinal, displazie, cancer gastric precoce i, n cele din urm, la cancer gastric avansat. Se consider c
toate stadiile care preced displazia sever sunt reversibile. Spre deosebire de cancerul colorectal genele
implicate n fiecare din aceste stadii nu au fost nc definite
Factori de risc
Pe lng vrst i sexul masculin, studiile epidemiologice au identificat numeroi factori de risc care
cresc incidena cancerului gastric. Statusul socioeconomic crete semnificativ incidena, n St atele Unite
afroamericanii, hispanicii i americanii nativi fiind mai frecvent afectai. O excepie notabil o reprezint
Japonia, una din rile cu inciden mare, n ciuda standardului ridicat de via.
Factorii de risc dietetici, de mediu i genetici sunt incriminai n patogeneza cancerului gastric.
Printre factorii protectivi se numr consumul regulat de Aspirin sau AINS, aportul crescut de fructe i
legume proaspete, aportul de acid ascorbic i consumul de ceai verde.
H.pylori este o bacterie gram negativ microaerofil care infecteaz aproape jumtate din populaia
globului. Ea este recunoscut ca principalul agent etiologic al cancerului gastric, fiind etichetat de OMS
drept carcinogen de clas I. Printre mecanismele poteniale implicate n carcinogeneza gastric indus de
H.pylori se numr factori care in de gazd, factori bacterieni, factori de mediu, precum i interaciuni ntre
cele trei tipuri de factori. Pentru ca afeciunea s apar este necesar o combinaie ntre o tulpin bacterian
virulent, o gazd genetic permisiv i un mediu intragastric favorabil. Factorul cel mai important pare s fie
inflamaia cronic indus de infecia cu H.pylori. Mai multe componente ale mediului inflamator sunt
considerate carcinogene. Creterea stresului oxidativ, generarea de radicali liberi de oxigen cu lezarea
consecutiv a ADN-ului, creterea numrului de limfocite T CD4+ i celule mieloide, cu amplificarea
produciei de citochine proinflamatorii, toate duc la accelerarea turnoverului celular, reducerea apoptozei i
creterea probabilitii reparrii incomplete sau deficiente a ADN-ului.
Cel mai important cofactor al leziunilor induse de infecia cronic cu H.pylori este reprezentat de
rspunsul imun al gazdei, inflamaia cronic fiind implicat n apariia unui mare numr de cancere.
Majoritatea informaiilor existente despre rspunsul imun la H.pylori provin din studii pe modele animale pe
oarece. S-a demonstrat astfel importana limfocitelor T CD4+ n progresia ctre cancer gastric.
Susceptibilitatea la cancer a fost legat de declanarea unui puternic rspuns imun de tip celul T helper tip 1
(Th1)-interferon (IFN)-interleuchin 12 (IL12). Studii umane efectuate n Africa i America Latin au
confirmat c n regiunile cu prevalen redus a cancerului gastric predomin rspunsul imun de tip Th2 la
infecia cu H.pylori. n general, n aceste zone se ntnesc i nivele crescute de imunoglobuline E (IgE), iar
prevalena infeciilor parazitare cu helmini depete 50%.
Genomul H.pylori include 1,65 milioane de perechi de baze i codeaz aproximativ 1500 de gene.
Pentru dou treimi din acestea s-au stabilit deja roluri biologice. Printre factorii care contribuie la
carcinogenez se numr cei care permit bacteriei s colonizeze mucoasa gastric, cei care declaneaz un
rspuns imun mai viguros din partea gazdei, respectiv cei care afecteaz cile de trasmitere implicate n
creterea celular a gazdei. Din primul grup fac parte proteinele FlaA i FlaB, care asigur micrile spiral ate
ale bacteriei, complexul UreA/UreB (care include gena ureazei) care permite neutralizarea acidului gastric
sau adezine cum e cea codat de gena babA2. Din cea de-a doua categorie o mare importan o are insula de
patogenitate cag, care are 40kb i conine 31 de gene, din care ultima, cagA, este deseori folosit ca marcher
al ntregului grup. Tulpinile cagA+ se asociaz cu inflamaie mai sever, modificri atrofice mai ntinse i un
risc mai mare de progresie ctre adenocarcinom. Gena vacA, care codeaz pentru a toxin vacuolizant
generatoare de pori, este prezent la toate tulpinile H.pylori, dar este exprimat doar de 50% dintre acestea.
Tulpinile cagA+ exprim deseori proteina vacA, care s-a dovedit un puternic inhibitor al activrii celulelor T
in vitro, una din formele ei cele mai toxice fiind varianta s1m1. Alt factor de virulen este cagE, care joac
un rol n modularea apoptozei i a rspunsului inflamator al gazdei.
Numeroi factori dietetici au fost implicai ca factori de risc al ai cancerului gastric. Scderea
semnificativ a prevalenei acestuia n ultimii 30 ani a coincis cu utilizarea pe scar larg a refrigerrii pentru
32

conservarea alimentelor, cu creterea concomitent a aportului de fructe i legume proaspete i respectiv cu

scderea consumului de alimente murate sau srate. Temperaturile sczute reduc contaminarea bacterian
sau fungic a alimentelor dar i producia bacterian de nitrii.
Nitraii din diet sunt redui la nitrii de ctre bacterii, putnd s reacioneze ulterior cu alte
substane nitrogenate, pentru a forma compui N-nitrozo, care sunt ageni mitogeni i carcinogeni
recunoscui.
Dietele cu coninut nalt n sare (murturi, sos de soia, carne sau pete uscat i srat ) dubleaz riscul
de cancer gastric, probabil datorit contaminrii bacteriene mai mari, a amplificrii expresiei cagA de ctre
H.pylori i a stimulrii proliferrii celulare i a expresiei p21. Ali factori dietetici potenial implicai n
patogeneza cancerului gastric sunt prjelile n ulei, grsimile, carnea roie i aflatoxinele.
Studii epidmiologice au demonstrat asocierea fumatului cu creterea riscului de cancer gastric.
Obezitatea este un factor de risc recunoscut pentru multe din malignitile ga strointestinale.
Creterea indexului de mas corporal pare s fie asociat cu o cretere uoar -moderat a riscului de cancer
gastric de cardie, celelalte localizri nefiind influenate.
Ca n cazul multor alte neoplazii maligne, att factorii de mediu c t i cei genetici au un rol
important n patogeneza cancerului gastric. Se consider, n general, c tipul intestinal de cancer este n mare
parte datorat influenelor de mediu, n timp ce tipul difuz de cancer este o malignitate n primul rnd
genetic. Circa 10% din cancerele gastrice demonstreaz o agregare familial iar istoricul familial este cel mai
probabil un factor independent de risc, chiar dup controlul influenei statusului H.pylori.
Unele din cazurile de agregare familial ntlnite n cazul cancerului gastric de tip intestinal pot fi
legate de factori genetici cu rol n rspunsul imun al gazdei la infecia cu H.pylori. Inflamaia gastric este
modulat de o gam vast de citochine pro i anti-inflamatorii, fiind descrise multiple polimorfisme genetice
care influeneaz rspunsul citochinic, cum ar fi cele pentru IL-1, TNF-, IL-10, respectiv TLR4.
Cea mai cunoscut form ereditar de cancer gastric difuz este cea asociat unei mutaii germinale la
nivelul genei CDH1, care codeaz E-caderina, o molecul de adeziune celular. Vrsta diagnosticului la
indivizii afectai este sub 40 ani, iar riscul pe via de cancer gastric se apropie de 70%. O mic parte a
agregrii familiale a cancerului gastric poate fi atribuit altor sindroame genetice cum a r fi polipomatoza
adenomatoas familial, unde riscul de cancer gastric este de 10 ori mai mare dect n populaia general.
Aceste cancere i au de multe ori originea n polipi glandulari fundici i apar la vrste tinere. Pacienii cu
cancer colorectal nonpolipozic ereditar dezvolt cancer gastric ntr-o proporie de 11%, tipul fiind cel mai
frecvent intestinal, cu o vrst medie la diagnostic de 56 ani. Polipoza juvenil se asociaz i ea cu o
inciden de 12-20% a cancerului gastric.
AFECIUNI PREMALIGNE
Gastrita cronic atrofic
Gastrita cronic atrofic, definit ca dispariia esutului glandular specializat din regiunea
corespunztoare a stomacului, este recunoscut ca o modificare morfologic precoce n secvena apariiei
cancerului gastric, riscul progresiei fiind de 0,5-1% pe an.
Exist dou forme de gastrit atrofic. Cea mai frecvent este gastrita atrofic multifocal asociat
infeciei H.pylori, care crete de 10 ori riscul dezvoltrii atrofiei i se nsoete mai frecvent de metaplazie
intestinal. Cea de-a doua form este gastrita atrofic corporeal, asociat cu prezena anticorpilor anti -celul
parietal i anti-factor intrinsec. n acest caz atrofia este limitat la poriunea vertical a stomacului, se
asociaz cu anemie pernicioas i cu creterea riscului de cancer gastric, chiar dac ntr-o msur mai mic
dect n cazul atrofiei induse de H.pylori, cel mai probabil datorit unui grad mai redus al inflamaiei
mucozale.

33

Mecanismul creterii riscului de cancer gastric n contextul atrofiei gastrice este cel mai probabil legat
de reducerea debitului acid (aclorhidrie), care favorizeaz colonizarea bacterian gastric (cu alte
microorganisme dect H.pylori), creterea generrii de compui N-nitrozo i scderea secreiei de ascorbat n
lumenul gastric. De asemenea nivelul seric al gastrinei crete ca rspuns la reducerea debitului acid. Gastrina
este un factor de cretere al celulelor mucozale iar creterile ei susinute promoveaz proliferarea anormal i
riscul progresiei ctre neoplazie.
Metaplazia intestinal
Exist trei categorii de metaplazie intestinal. Tipul I este forma complet, caracterizat prin
prezena celulelor Paneth, a celulelor caliciforme care produc sialomucine i a epiteliului absorbtiv
specializat. Tipul II sau metaplazia incomplet conine puine celule absorbtive, puine celule columnare
intermediare i celule caliciforme care exprim sialomucine. Tipul III este intermediar ntre categoriile
anterioare, iar celulele produc n special sulfomucine. n timp ce tipul I nu reprezint un factor de risc pentru
cancerul gastric, se estimeaz c tipurile II i III sunt asociate cu o cretere de 20 ori a riscului. Astfel 42%
din pacienii cu tip III de metaplazie intestinal dezvolt cancer gastric dup o perioad de urmrire de 5 ani,
fapt ce sugereaz c metaplazia intestinal este o leziune precursoare a tipului intestinal de cancer gastric.
Displazia
Prevalena displaziei gastrice variaz ntre 0,5% n regiunile cu risc redus de cancer gastric, pn la
20% n cele cu risc nalt. Ea se caracterizeaz prin proliferarea anormal a epiteliului, limitat la structurile
glandulare, cu respectarea membranei bazale. Displazia de grad redus este definit de proliferarea neoplazic
a celulelor epiteliale cu pseudostratificarea i hipercromazia nucleilor celulari, fr distorsionarea arhitecturii
glandulare. Displazia de grad nalt demonsteaz anomalii citologice mai severe, cu modificri arhitecturale
care includ glande sau papile neregulat fuzionate sau cribriforme. Studii prospective au demonstrat c
displazia de grad redus regreseaz n 60% din cazuri, progresnd ctre displazie sever n 10 -20% din cazuri.
Aceasta din urm nu regreseaz practic niciodat, fiind asociat n schimb cu o rat anual de progresie la
cancer gastric de 2-6%. Displazia de grad nalt poate fi uni sau multifocal i este deseori asociat cu cancere
gastrice sincrone.
Polipii gastrici
Polipii gastrici sunt ntlnii n populaia general cu o frecven de 0,8 -2,4%. Frecvent este vorba de
polipi glandulari fundici (50%) sau de polipi hiperplazici (40%), polipii adnomatoi fiind cei mai rari (10%).
Polipii glandulari fundici se detecteaz frecvent n era inhibitoriilor de pomp de protoni, dar au o
evoluie benign, rata transformrii maligne fiind extrem de redus (1%) i limitat la polipii cu dimensiuni
peste 1 cm. O excepie notabil de la acest curs benign al evoluiei l reprezint pacienii cu PAF, la care
prevalena acestui tip de polipi se ncadreaz ntre 51 i 88%, cu prezena displaziei la peste 40% din cazuri.
Polipii hiperplazici sunt aproape ntotdeauna benigni. Cazurile rare de polipi malignizai sunt
explicate de existena unor arii de metaplazie intestinal sau displazie care evolueaz n mod tipic spre tipul
intestinal de cancer gastric.
n contrast cu primele dou categorii, polipii adenomatoi sufer frecvent transformri maligne. Rata
de progresie n patru ani la displazie i apoi la carcinom in situ poate ajunge la 11%. n concluzie se
recomand ca toi polipii adenomatoi, cei mai mari de 1cm sau cei care produc simptome precum
sngerarea ocult, s fie rezecai prin polipectomie endoscopic.

34

Stomacul rezecat
Rezecia gastric chirurgical pentru diferite afeciuni benigne crete riscul cancerului gastric,
ncepnd la 20 ani dup intervenie. Localizarea este mai frecvent n vecintatea anastomozei, pe versantul
gastric. Pe lng hipoclorhidria care determin colonizare bacterian cu creterea produciei de nitrii, printre
mecanismele incriminate se numr i refluxul cronic enterogastric de sruri biliare i enzime pancreatice,
care sunt iritani poteni ai mucoasei gastrice, precum i atrofia mucoasei fundice restante din cauza nivelelor
reduse de gastrin. Interveniile de tip Billroth II au un risc de 4 ori mai mare dect cele Billroth I, sugernd
c refluxul biliar este un factor predispozant important. Nu este nc clar dac screening-ul pacienilor
rezecai gastric, cel puin n ariile cu prevalen sczut, este eficient. Din fericire odat cu eradicarea
H.pylori i introducerea IPP, frecvena rezeciilor gastrice pentru ulcerul peptic a sczut dramatic.
Ulcerul peptic
Studii epidemiologice mari au demonstrat creterea consistent a riscului de cancer gastric la
pacienii care au un istoric de ulcer gastric. Localizarea este cel mai frecvent non-cardial. Interesant este
faptul c istoricul de ulcer duodenal duce la o diminuare cu 40% a riscului fa de populaia general.
Boala Mntrier
Evalund retrospectiv cazurile raportate de boal Mntrier, s-a constatat c 15% dintre pacieni
asociau cancer gastric, la civa dintre ei fiind chiar documentat progresia displaziei ctre cancer. Datorit
raritii acestei boli, relaia cauzal este greu de demonstrat i nu poate fi recomandat nici -o strategie de
supraveghere endoscopic.
SCREENING I PREVENIE
Screening
Majoritatea studiilor de screening pentru cancerul gastric provin din estul Asiei, unde prevalena este
printre cele mai mari din lume. Astfel ncepnd cu 1960 Japonia a introdus un program de screening n
mas, utiliznd tranzitul baritat urmat de endoscopie n cazul unor leziuni suspecte. Utilizarea screening-ului
a dus la creterea numrului de cancere gastrice depistate n stadii precoce (peste 40% diagnosticate n
stadiul I) i la scderea mortalitaii prin cancer gastric cu 25-50% n populaia screenat.
Testul pepsinogenului (PG) seric este din ce n ce mai des folosit n depistarea pacienilor cu leziuni
gastrice preneoplazice. Stomacul produce dou tipuri de pepsinogen: PGI i PGII. n prezena gastritei
atrofice producia de PGI de la nivelul glandelor oxintice este redus, n timp ce cea de PGII rmne relativ
constant. Astfel nivelele serice sczute de PGI (<70mg/l) i un raport PGI/PGII mai mic dect trei
identific pacienii cu gastrit atrofic, care au consecutiv un risc crescut de cancer gastric.
Prevenie
Dat fiind letalitatea cancerului gastric i legtura sa cu infecia i inflamaia cronic, s -a acordat o
mare importan posibilitii chemopreveniei lezinilor neoplazice gastrice. Printre abordrile cele mai
studiate se numr erdicarea H.pylori, administrarea de antioxidani, AINS i antagoniti COX-2.
Dei nu exist date definitive la oameni cum c tratamentul infeciei H.pylori previne cancerul
gastric, majoritatea studiilor care au folosit, ca i obiectiv, biomarcheri intermediari, precum atrofia gastric
i metaplazia intestinal, au dovedit prevenia progresiei ctre aceste leziuni preneoplazice. De asemenea
exist date potrivit crora screening-ul si eradicarea infeciei H.pylori n populaiile cu risc crescut de cancer
gastric este cost-eficient n ceea ce privete prevenia cancerului gastric.
35

Studiile epidemiologice susin legtura dintre aportul crescut de antioxidani (vitaminele A, C i E) i

reducerea riscului de cancer gastric. Antioxidanii ar lega speciile reactive de oxigen i azot neutraliznd
efectele lor distructive, printre care se numr lezarea ADN i inhibarea mecanismelor lui de reparare,
inhibiia apoptozei i activarea cilor de proliferare celular. Studiile radomizate controlate placebo nu susin
ns, pn la data actual, utilizarea antioxidanilor n prevenia cancerului gastric, fiind documentat chiar
creterea riscului de cancer pulmonar.
Aspirina i alte AINS acioneaz n parte prin inhibiia ciclooxigenazei. COX-1 se exprim
constitutiv la nivelul tractului gastrointestinal. Expresia COX-2 nu se produce la nivelul mucoasei digestive
normale, dar a fost observat n multiple neoplazii epiteliale, inclusiv n cancerul gastric (70% din cazuri). De
asemenea nivele crescute de expresie au fost raportate i n leziuni preneoplazice, precum metaplazia
intestinal i displazia, ele prnd s diminueze dup eradicarea infeciei H.pylori. Dei studiile sunt
ncurajatoare, nici AINS nu pot fi recomandate n prevenia cancerului gastric, n special datorit efectelor
secundare recunoscute.
MANIFESTRI CLINICE
Cancerele gastrice precoce sunt asimptomatice n circa 80% din cazuri. Cnd simptomele apar, ele
sunt de regul similare bolii ulceroase. n cazul cancerului gastric avansat cele mai frecvente simptome sunt
scderea ponderal (60%) i durerea abdominal (50%). Alte simptome la prezentare sunt greaa, vrsturile,
anorexia, disfagia, melena i saietatea precoce. Tumorile antropilorice pot produce stenoz piloric n timp
ce tumorile de cardie produc disfagie prin interesarea sfincterului esofagian inferior i apariia
pseudoacalaziei. Rareori se asociaz sindroame paraneoplazice precum tromboflebita migratorie (semnul lui
Trousseau), neuropatii, sindrom nefrotic, coagulare intravascular diseminat, acanthosis nigricans (macule
hiperpigmentate n axile), dermatoz seboreic i prurit cutanat (semnul Leser-Trlat).
Examenul fizic este de multe ori nespecific, cele mai frecvente constatri fiind caexi a i semnele de
ocluzie intestinal. Ocazional se detecteaz o mas epigastric palpabil, hepatomegalie tumoral, ascit sau
edeme ale extremitilor inferioare.
Probele de laborator sunt i ele nemodificate pn n fazele avansate de boal, cel mai des fiind
detectat o anemie sau teste pozitive pentru hemoragii oculte n materiile fecale, n cazul tumorilor ulcerate
care sngereaz cronic. Pacienii caectici pot asocia hipoproteinemie. n cazul metastazelor hepatice se
poate detecta creterea enzimelor hepatice, n special a celor de colestaz.
n 33% din cazuri cancerul gastric este metastatic n momentul prezentrii. Cele mai frecvente
localizri pentru metastazare sunt ficatul (40%) i peritoneul. Alte ci de metastazare sunt reprezentate de
aria periombilical (nodulul Sister Mary Joseph), adenopatia santinel supraclavicular (Virchow), fundul de
sac Douglas (pragul rectal al lui Blumer) i ovarele (tumori Krukenberg). Metastaze le pot afecta de asemenea
rinichiul, vezica urinar, creierul, oasele, inima, tiroida, suprarenalele i pielea.
DIAGNOSTIC
Endoscopia digestiv superioar
EDS reprezint la ora actual procedura de elecie pentru diagnosticul cancerului gastric. Ea este
indicat oricrui pacient peste 55 ani cu manifestri dispeptice de dat recent sau pacienilor mai tineri de
55 ani care asociaz semne sau simptome de alarm (scdere ponderal, vrsturi recurente, sngerare
digestiv sau anemie, mase abdominale palpabile). De asemenea pacienii dispeptici care nu rspund la
tratamentul cu IPP i eradicarea infeciei H.pylori trebuie i ei evaluai endoscopic.
n cazul ulcerelor gastrice se recomand prelevarea a 6-8 biopsii de la nivelul marginilor i bazei,
pentru a exclude o eventual neoplazie malign. Poate fi luat n considerare i reevaluarea endoscopic la 8
sptmni de tratament, pentru a documenta vindecarea ulcerului.
36

n ncercarea de detecie ct mai precoce a cancerului gastric, n rile cu prevalen na lt, precum
Japonia, sunt utilizate singure sau n combinaie, tehnici endoscopice speciale precum cromoendoscopia,
endoscopia cu magnificaie i imagistica n band ngust (NBI). De asemenea este investigat utilitatea unor
tehnici noi precum autofluorescena i microscopia confocal.
Pentru cancerul gastric precoce a fost dezvoltat o clasificare bazat pe aspectul endoscopic, menit
s evalueze riscul invaziei n submucoas i cel al extensiei limfatice. Exist astfel trei tipuri distincte:
superficial polipoid (tipul 0-I), superficial plan/deprimat (tipurile 0-IIa pn la 0-IIc), respectiv superficial
excavat (0-III).
Radiologie
Tranzitul baritat a fost nlocuit n cele mai multe cazuri de EDS. El detecteaz cancerul gastric
avansat cu o sensibilitate de 60-70% i o specificitate de 90%.
Gastrografia CT, utilizat doar n centre de cercetare, este propus pentru detecia cancerului gastric
precoce, sensibilitatea fiind de 73-76%.
Marker-i tumorali
Dei testul pepsinogenului seric poate fi utilizat n depistarea leziunilor preneoplazice, are
specificitate prea redus pentru diagnosticul cancerului gastric.
Antigenul carcinoembrionar (CEA) i antigenul carbohidrat (CA) 19 -9 au o sensibilitate redus
pentru cancerul gastric precoce. Nivele crescute sunt prezente i n alte maligniti epiteliale. Din acest motiv
utilitatea lor se limiteaz la monitorizarea recurenei postoperatorii a cancerului la pacienii care au
demonstrat nivele crescute nainte de rezecia chirurgical. Ali marcheri poteniali sunt TGF-1, CA 72-4,
piruvatchinaza tumoral M2, factorul de cretere hepatocitar i alii.
CLASIFICARE I STADIALIZARE
Exist dou tipuri histologice de cancer gastric. Tipul intestinal este caracterizat prin formarea de
structuri tubulare, care imit glandele intestinale, n timp ce tipul difuz conine celule tumorale distinct
invazive, care conin frecvent cantiti mari de mucin i nu formeaz niciun fel de structuri glandulare.
Cancerul gastric poate fi de asemenea difereniat n leziuni precoce i avansate. Cancerul gastric
precoce este definit de lipsa invaziei dincolo de submucoas, indiferent de afectarea ganglionilor limfatici. El
are o prevalen crescut n Orientul ndeprtat i se caracterizeaz prin prognosticul extrem de favorabil, cu
supravieuiri raportate la 5 ani de peste 90% n Asia, respectiv peste 80% n Occident.
Cel mai utilizat sistem de stadializare clinic este ns TNM, recomandat de Uniunea Internaional
mpotriva Cancerului (UICC). n acest sistem T (tumor) indic gradul penetr rii parietale: T1 tumor
limitat la mucoas i submucoas, T2 implicarea muscularis propria, T3 invazia seroasei, T4 invazia
organelor de vecintate. N (nodul) denot gradul invaziei ganglionilor limfatici: N0 fr afectare
ganglionar, N1 implicarea a 1-6 ganglioni limfatici regionali, N2 implicarea a 7-15 ganglioni, N3
implicarea a mai mult de 15 ganglioni. M (metastaz) indic prezena metastazelor: M0 fr respectiv M1 cu
metastaze la distan.
Metode de stadializare
Ecoendoscopia
Ecoendoscopia permite vizualizarea celor cinci straturi al peretelui gastric: mucoasa gastric
superficial este hiperecogen, stratul profund al mucoasei este hipoecogen, submucoasa este hiperecogen,
musculara este hipoecogen iar seroasa este din nou hiperecogen. Acurateea ecoendoscopiei n aprecierea
stadiului T al cancerului gastric este cuprins ntre 67 i 92%, putnd atinge ns o precizie de 100% n
37

detecia invaziei seroasei gastrice. Utilitatea maxim a ecoendoscopiei este ns n stadializarea cance rului
gastric precoce, selectnd pacienii cu indicaie de rezecie endoscopic.
n ceea ce privete stadiul N, rata de detecie a gaglionilor limfatici perigastrici afectai pentru
ecoendoscopie este similar cu cea a tomografiei computerizate, cu o acura tee diagnostic cuprins ntre 50
i 80%.
Ecoedoscopia are i abilitatea de a detecta leziuni submucozale, cum sunt limfoamele sau tumorile
stromale gastrice.
Tomografia computerizat
Progresele tehnologice au ameliorat semnificativ capacitatea TC de a stadializa tumorile gastrice.
MDCT (multidetector row CT), care permite vizulizarea peretelui gastric n trei straturi (unul interior,
corespunztor mucoasei, unul intermediar corespunztor submucoasei i unul extern, cu atenuare uor mai
mare, corespunztor muscularei i seroasei), pare s aib acuratee comparabil cu a ecoendoscopiei n
stabilirea stadiului T i N. Precizia MDCT n stabilirea stadiului N poate atinge chiar 89%, dei persist
dificultatea identificrii ganglionilor afectai cu dimensiuni sub 5 mm.
Rezonana magnetic nuclear atinge performane similare tomografiei computerizate, dar nu este
larg folosit. n schimb tomografia cu emisie de pozitroni (PET) nu este foarte util n stadializarea
cancerului gastric, dat fiind c majoritate tumorilor gastrice nu capteaz fluorodeoxiglucoza.
PROGNOSTIC I TRATAMENT
Rata global de supravieuire la cinci ani este de 24%, ea variaz ns cu stadiul TNM (de la 78% n
stadiul IA, la 7% n stadiul IV).
Tratamentul chirurgical
Rezecia gastric rmne principalul tratament curativ al cancerului gastric. n plus ea ofer cea mai
eficient paliere a simptomatologiei, n special a celei legate de obstrucie. n unele cazuri, cum ar fi ulcere
gastrice nevindecate la 8 sptmni sau stenoz piloric persistent, intervenia chirurgical este necesar
pentru diagnosticul pozitiv. Rezecia chirurgical trebuie ncercat n toate cazurile de cancer gastric. Totui
n prezena unei afectri extensive cu tipul difuz de cancer (linitis plastica), a bolii metastat ice extensive, a
invaziei retroperitoneale, a carcinomatozei peritoneale sau dac pacientul prezint comorbiditi
semnificative, severitatea prognosticului poate s pun sub semnul ndoielii beneficiul interveniei
chirurgicale.
Chirurgia, n special cea laparoscopic, este util i n stadializare. Laparoscopia poate aprecia
rezecabilitatea tumorii primare, poate identifica prezena metastazelor peritoneale i poate asista n selecia
pacienilor cu indicaie de terapie neoadjuvant. Lavajul peritoneal la paroscopic a fost utilizat n detecia
celulelor canceroase libere intraperitoneale, lavajul pozitiv corelnd cu dezvoltarea ulterioar de metastaze
peritoneale.
n general gastrectomia total este rezervat tumorilor gastrice proximale, n timp ce gastrec tomia
subtotal este rezervat tumorilor distale, caz n care gastrectomia total nu aduce beneficii suplimentare.
Dei unele centre recomand splenectomia concomitent, aceasta crete morbiditatea postoperatorie, fr s
aib efect pe supravieuire.
Extensia limfadenectomiei asociate gastrectomiei a fost ndelung dezbtut. n timp ce occidentalii
practic doar rezecia ganglionilor perigastrici (rezecie D1), japonezii recomand extensia rezeciei la
ganglionii celiaci i ai ligamentului hepatoduodenal (rezecie D2). Supravieuirea superioar din studiile
japoneze poate fi pus ns pe seama att a incidenei superioare a cancerului gastric precoce, ct i a
substadializrii din studiile europene, dat fiind rezecia unui numr mai limitat de ganglioni. St udii
prospective europene pe un numr mare de pacieni nu au dovedit superioritatea rezeciei D2, care se
38

asociaz chiar cu un un numr crescut de decese i complicaii postoperatorii. n concluzie se recomand

asocierea unei limfadenectomii D1 cu ndeprtarea unui numr de minim 15 ganglioni limfatici.
Rezecia endoscopic mucozal (EMR) i disecia submucoas (ESD)
Progresele tehnicilor endoscopice au permis utilizarea EMR i ESD n tratamentul curativ al
anumitor cancere gastrice precoce. Aceste tehnici au fost folosite pe scar larg n Japonia, pentru tipul
intestinal de cancer, studiile demonstrnd c doar 3,5% din pacienii cu cancer gastric precoce cu dimensiuni
mai mici de 2-3cm prezint invazie ganglionar. Au fost recomandate urmtoarele criterii de selecie a
leziunilor care se preteaz la EMR: (1) cancerul este limitat la mucoas i nu exist invazie ganglionar la
ecoendoscopie; (2) dimensiunea maxim este sub 2 cm n cazul leziunilor uor elevate (tip IIa), respectiv sub
1 cm n tumorile plate sau uor deprimate (IIb sau IIC), fr cicatrice ulceroas; (3) nu exist dovezi de
cancer gastric multiplu sau de cancere abdominale concomitente; (4) cancerul este de tip intestinal.
Deoarece leziunile cu dimensiuni peste 1,5-2 cm sunt dificil de rezecat en-bloc prin EMR, a fost
dezvoltat tehnica diseciei submucoase, care presupune injectarea de soluie salin n submucoas urmat de
rezecia tumorii cu ajutorul unor cuite electrochirurgicale endoscopice. Pe lng realizarea unei rezecii R0,
ESD permite o evluare histopatologic mai precis a profunzimii invaziei i a afectrii limfovasculare, cu
evaluarea mai precis a riscului diseminrii limfatice. Dac stadialiarea preprocedural nu evideniaz
afectarea ganglionilor limfatici regionali, prin ESD pot fi rezecate tumori superficiale mult mai ntinse. La
ora actual rata rezeciilor complete prin ESD depete 90%, cu rate de recuren local sub 3%. Din cauza
dimensiunilor mari ale leziunilor rezecate, riscul perforaiei este relativ crescut (2 -6%), ns recunoaterea
precoce a perforaiilor permite rezolvarea endoscopic a acestora prin montarea de clipuri.
Chimioterapie
Peste trei sferturi din pacienii cu cancer gastric prezint la diagnostic extensie la nivelul ganglionilor
limfatici perigastrici sau metastaze la distan. Chiar dup rezecie curativ aceti pacieni prezint rate nalte
de recuren. Din pcat cancerul gastric s-a dovedit rezistent la chimioterapie convenional. Majoritatea
studiilor care au evaluat rolul chimioterapiei adjuvante dup rezecia curativ a cancerului gastric au fost
neconcludente, doar metaanlizele demonstrnd o reducere cu 15-20% a riscului de deces.
Pe de alt parte, terapia neoadjuvant cu epirubicin, cisplatin i 5 -fluorouracil pare s amelioreze
semnificativ supravieuirea la 5 ani a cancerelor gastrice rezecabile.
Chimioradioterapie
Chimioradioterapia combinat adjuvant (cu 5-FU i leucovorin) pare n schimb s amelioreze
progresia i supravieuirea pacienilor cu cancer gastric, devenind pentru moment standa rdul terapeutic
recomandat.
Chimioterapia intraperitoneal
Deoarece chimioterapia sistemic nu este eficient n metastazele peritoneale, chimioterapia
intraperitoneal poate fi luat n considerare la pacienii rezecai curativ, dar care au un grad nalt de
suspiciune pentru boal microscopic rezidual. Pacienii cu stadiul III sau IV de boal, cei cu invazia
seroasei gastrice i cei cu metastaze ganglionare par s beneficieze cel mai mult de chimioterapia
intraperitoneal hipertermic.
Boal nerezecabil
Din nefericire o treime din pacieni se prezint cu boal nerezecabil. n cazul bolii local avansate
dar fr metastaze la distan, chmioterapia poate reduce volumul tumoral suficient pentru a permite rezecia
39

chirurgical. Chiar dac acest lucru nu se ntmpl, chimioterapia amelioreat att supravieuirea ct i
calitatea vieii acestei categorii de pacieni. Majoritatea schemelor folosite includ cisplatinul. Un studiu recent
care a folosit schema EOX (epirubicin, oxaliplatin i capecitabin) a dovedit eficacitate comparabil
schemelor pe baz de cisplatin, avnd un mod de administrare mai convenabil i cu mai puine efecte
adverse.
Pacienii cu tumori antropilorice stenozante inoperabile sunt candidai fie pentru gastrojejunostomie
chirurgical, fie pentru stentare endscopic decizia fiind individualizat dup caz i dup disponibilitatea
tehnicilor endoscopice.

40

5. BOALA CELIAC
DEFINIIE
Boala celiac este o afectiune imun-mediat indus de gliadin i alte proteine din cereale,
caracterizat prin sindrom de malabsorbie, atrofie vilozitar intestinal i rpuns clinic i morfologic la
excluderea glutenului din diet. Se mai numete enteropatie glutenic (E G), sprue celiac sau sprue nontropical. Boala celiac (EG) reprezint un spectru de condiii clinice cu manifestri variate i polimorfe, fiind
una din cele mai frecvente cauze de malabsorbie intestinal. Spectrul EG poate fi descris ca un iceberg, cu
vrful reprezentat de formele clinic manifeste, iar baza, larg, de cele cu manifestri atipice i de formele
silenioase i latente.
EPIDEMIOOGIE
EG prezint o rspndire larg i variabil la nivel global. Heterogenitatea manifestrilor clinice face
ca aprecierea corect a prevalenei bolii s fie dificil. Dei iniial a fost considerat o afeciune specific
primei copilrii, cercetrile ultimilor ani au artat o inciden crescut a bolii la aduli, n special n decadele
patru i cinci de via, fiind descrise cazuri diagnosticate la vrstnici. Repartiia pe sexe este aproximativ
egal. Agregarea familial a EG este frecvent ntlnit, riscul de a dezvolta boala fiind de 10 -20% la rudele de
gradul I ale persoanelor afectate, i de 30-50% la gemeni.
n ultimii 20 ani s-a observat o cretere semnificativ a incidenei EG n Europa i America de Nord,
cretere datorat n principal screening-ului serologic n populaiile cu risc. Prevalena formelor
simptomatice variaz n Europa ntre 10-200/100.000 locuitori, fiind maxim n nordul continentului
(Scandinavia, Scoia, Irlanda). Depistarea serologic activ a condus la prevalene surprinztor de nalte ale
formelor latente sau atipice ale EG n Europa, de 1/200 - 1/300 n populaia general. EG este rar n
Orientul Mijlociu, India, Asia de Sud-Est.
ETIOPATOGENIE
EG este rezultatul interaciunii dintre factorii de mediu, genetici i imunologici. Factorul declanator
al bolii (trigger) este reprezentat de gliadin, fraciunea prolaminic a finii de gru, precum i de alte proteine
nrudite cu aceasta din orz, secara i ovz. Factorii genetici de susceptibilitate pentru EG sunt reprezentai de
genele complexului major de histocompatibilitate HLA de clasa a II-a. Astfel, 95% din pacieni prezint
haplotipul HLA-DQ2 iar 5% haplotipul HLA-DQ8. Aceste variante alelice sunt prezente la toi pacienii cu
EG i doar la 20-25% populaia general. Datorit valorii predictive negative de aproape 100%, testele
genetice sunt utilizate n prezent n special pentru diagnosticul de excludere a bolii cnd rezultatele celorlalte
explorri diagnostice sunt neconcludente sau discordante.
Peptidele gliadinice sunt absorbite n mucoasa intestinal la nivelul laminei propria, unde sunt
preluate de ctre celulele prezentatoare de antigen (APC). Transglutaminaza tisular (tTG) este o enzim
ubicuitar care la nivel enterocitar determin deamidarea glutenului absorbit care devine astfel imunogenic i
crete afinitatea fragmentelor peptidice astfel rezultate pentru moleculele HLA-DQ2 i DQ-8. La nivelul
APC peptidele imunogene sunt procesate i ulterior sunt prezentate limfocitelor T helper n asociere cu
antigenele HLA-DQ2 (sau DQ8) care sunt hiper-exprimate. Limfocitele T helper astfel activate vor activa la
rndul lor alte populaii de limfocitele T i B i vor stimula eliberarea de citokine (IFN-, TNF-, IL-2, IL-5,
IL-6, TGF-) i de anticorpi (AGA, tTG). Anticorpii antigliadin (IgA i IgG) nu au rol patogenic,
reprezentnd un rspuns nespecific fa de creterea permeabilitii intestinale. Anticorpii anti-tTG (IgA i
IgG) i anti-endomissium (EMA) au specificitate nalt pentru EG, titrul acestora corelndu-se cu gradul
alterrilor vilozitare.
Imunitatea celular este perturbat n EG, constatandu-se o cretere marcat a limfocitelor T CD4+
n lamina propria i a celor CD8+ intraepitelial. Limfocitele intraepiteliale CD8+ exprim predominant
41

receptori TCR de tip /, fiind implicate n modularea rspunsului imun antigen-specific prin favorizarea un
rspuns de tip Th2 n defavoarea celui de tip Th1. Rezultatul final al procesului imunopatogenic este o
distrucie crescut a enterocitelor vilozitare, rezultnd atrofie vilozitar, creterea suplimentar a
permeabilitii intestinale pentru antigene i stimularea continu a limfocitelor T sensibilizate.
MORFOLOGIE
EG afecteaz mucoasa intestinului subire. De regul, submucoasa, muscularis propria i seroasa nu
sunt afectate. Leziunile mucosale sunt variabile ca extensie, localizare i severitate, fiind mai bine exprimate
n segmentele proximale ale intestinului (duoden, jejun), putnd avea ns i o distribuie segmentar.
Microscopic se constat pierderea structurii viloase a mucoasei intestinale (atrofie vilozitar)
Vilozitile apar deformate, scurtate, lrgite, aplatizate. Epiteliul vilozitar columnar este modificat, celulele
devenind cuboidale, neregulate, cu citoplasma bazofil, vacuolizat i nuclei palizi cu polaritate bazal
pierdut. Se observ creterea numrului de limfocite intra-epiteliale. Criptele glandulare (Liberkuhn) apar
elongate (hiperplazie criptal), cu creterea numrului de mitoze ce reflect turn-overul celular accelerat.
Sunt prezente constant modificri structurale ale celulelor glandulare ce intereseaz mitocondriile, lizozomii
i ribozomii. Celularitatea n lamina propria este crescut printr-un infiltrat cu limfocite i plasmocite. Se
constat creterea marcat a plasmocitelor productoare de imunoglobuline (n special IgA). Sunt prezente
variabil PMN, eozinofile i mastocite.
n funcie de severitatea leziunilor microscopice se descriu 4 stadii (Marsh): stadiul 0 (preinfiltrativ)
se caracterizeaz prin creterea numrului de limfocite intra-epiteliale, stadiul 1 (infiltrativ) asociaz infiltrat
limfo-plasmocitar n lamina propria, stadiul 2 (hiperplastic) asociaz hiperplazie criptal iar stadiul 3 (atrofic)
prezint atrofie vilozitar parial (3a), subtotal (3b) sau total (3c).
Leziunile observate n EG sunt dinamice, putnd trece dintr-un stadiu Marsh n altul. Reversibilitatea
leziunilor la excluderea glutenului reprezint un element fundamental de diagnostic. Nu exist concordan
ntre substratul lezional i manifestrile clinice.
FIZIOPATOLOGIE
EG determin un sindrom de malabsorbie intestinal prin mecanisme multiple: reducerea suprafeei
de absorbie ca urmare a mdificrilor vilozitare i epiteliale; alterarea digestiei enzimatice celulare datorit
scderii activitii dizaharidazice i peptidazice; modificarea profilului hormonal gastro-entero-pancreatic cu
apariia insuficienei funcionale pancreatice prin deficit de stimulare; afectarea permeabilitii i
transportului intestinal de ap i electrolii; accelerarea tranzitului intestinal prin component mixt,
osmotic i secretorie; poluarea bacterian intestinal favorizat de aclorhidrie i de afectarea motilitii
intestinale.
MANIFESTARI CLINICE
Din punct de vedere clinic, EG prezint tabloul unui sindrom de malabsorbie cu manifestri
heterogene i adesea nespecifice. EG se asociaz frecvent cu o serie de condiii clinice precum diabetul
zaharat tip I, dermatita herpetiform i sindromul Down.
Debutul bolii este de obicei insidios, iar n evoluie se constat exacerbri i remisiuni spontane. La 25%
din pacieni boala debuteaz n copilrie iar 10% prezint un istoric familial pozitiv.
EG a copilului debuteaz de regul n jurul vrstei de 2-3 ani, odat cu introducerea preparatelor cu
gluten n alimentaie. Tabloul clinic este dominat de diaree, caracterizat prin scaune multiple, pstoase,
lucioase, cu aspect steatoreic. Se asociaz deficit staturo-ponderal, hipotonie muscular, modificri osoase,
iritabilitate. Episodic, apar crize celiace , caracterizate prin diaree sever cu sindrom de deshidratare, acidoz
metabolic i risc de complicaii septice.

42

La adult, vrsta medie de debut a bolii este 40-45 ani. Manifestrile clinice cel mai frecvent ntlnite sunt:
diareea cu steatoree i pierderea ponderal. Diareea poate fi continu sau episodic, are caracter nocturn,
scaunele sunt voluminoase, cu aspect pstos sau uleios. Pierderea ponderal se datoreaz malabsorbiei
globale i anorexiei. Sunt adesea prezente simptome dispeptice variabile: disconfort abdominal, meteorism,
flatulen, ce creeaz confuzie cu sindromul de intestin iritabil. Astenia, fatigabilitatea, slbiciunea muscular
sunf frecvente. Greaa i vrsturile sunt rare n EG necomplicat. La examenul obiectiv pot fi prezente
meteorismul abdominal, borborismele, ascita, edemele periferice hipoproteice, hipocratismul digital.
Manifestrile extra-intestinale se ntlnesc frecvent, sunt polimorfe, i se datoreaz deficitelor
nutriionale de macro- i micronutriente. Manifestrile hematologice includ anemia prin deficit de fier
i/sau acid folic sau vitamina B12, trombocitoza prin hiposplenism, sindromul hemoragipar prin
malabsorbia vitaminei K. Manifestrile musculare includ parestezii i slbiciune muscular ca urmare a
hipopotasemiei i hipomagneziemiei. Manifestrile cutanate caracteristice sunt dermatita herpetiform,
hiperkeratoza folicular ca urmare a deficitului de vitamina A, mai rar hiperpigmentarea cutanat. Mucoasa
bucal poate prezenta leziuni de tip stomatit aftoas recurent, glosit, cheilozis. Afectarea osoas
(osteopenia, osteoporoza, osteomalacia) apare ca o consecin a deficitului malabsorbtiv de calciu i/sau
vitamin D. Manifestrile endocrine constau n menarh ntrziat, amenoree, infertilitate. Rareori apar
manifestri neuro-psihice nespecifice: depresie, iritabilitate, neuropatie periferic.
EXPLORRI PARACLINICE
Diagnosticul sindromului de malabsotbie se bazeaz pe examenul coprologic pentru depistarea
steatoreei, a deficienelor nutriionale de macro i micronutriente i pe efectuarea testelor de permeabilitate
intestinal.
Steatoreea se definete ca eliminarea n scaun a peste 7 g. grasimi/24h i se pune n eviden prin
teste calitative (coloraia Sudan) sau cantitative (testul van der Kamer).
Explorrile hematologice i biochimice trebuie s cuprind hemoleucograma, VSH, sideremia,
feritina seric, ac. folic, vitamina B12, proteinele totale, albuminemia, profilul lipidic, testele de coagulare,
electroliii, oligoelementele (cupru, zinc, calciu, magneziu). Nivelul seric al transeminazelor (ALT, AST) este
adesea crescut la pacienii cu EG.
Testele de malabsorbie pt lipide (14C-trioleina), glucide (D-xiloz), testele de poluare bacterian,
testul Schilling pentru malabsorbia vit B12 sunt mai rar utilizate n practica clinic.
Testele specifice pentru diagnosticul EG sunt testele serologice i examenul histopatologic al
mucoasei intestinale. Testele serologice cu cea mai mare sensibilitate i specificitate (>95%) sunt anticorpii
IgA anti-transglutaminaz tisular (IgA tTG) i anticorpii IgA anti-endomissium (IgA EMA). IgA tTG
reprezint testul cel mai utilizat n scop de screening la pacienii cu suspiciune clinic de EG. Atunci cnd
exist un deficit congenital al IgA (1-2% din pacieni), se pot utiliza anticorpii IgG tTG sau anticorpii IgG
anti-gliadin (IgG AGA), care au ns sensibilitate i specificitate inferioar tTG.
Confirmarea diagnosticului EG se realizeaz prin evidenierea atrofiei vilozitare la examenul
histopatologic al biopsiilor jejunale prelevate endoscopic. Macroscopic la endoscopie se constat aplatizarea
pliurilor circulare Kerkring i dispariia desenului vilozitar, mucoasa intestinal cptnd un aspect festonat,
pseudo-polipoidal. Pentru un diagnostic de certitudine sunt necesare biopsii multiple (minim 6 fragmente),
atat de la nivelul bulbului duodenal cat i de la nivel jejunal. Caracteristicile microscopice ale EG trebuie
interpretate de un anatomo-patolog cu experien i difereniate de alte cauze de atrofie vilozitar intestinal
(boala Whipple, limfomul intestinal, sindroamele de poluare bacterian, de imunodeficien, etc.). Testarea
HLA nu are valoare diagnostic, fiind utilizat pentru doar pentru excluderea bolii.
Explorrile radiologice au valoare redus n EG necomplicat. Videocapsula de intestin subire are o
sensibilitate superioar endoscopiei pentru detectarea prezenei i extensiei atrofiei vilozitare, dar utilizarea sa
este limitat pentru formele complicate sau refractare de boal.
43

TRATAMENT
Tratamentul EG se const n excluderea complet i definitiv a glutenului din alimentaie (dieta f r
gluten DFG). Aceasta se realizeaz prin eliminarea din diet a produselor ce conin fin de gru, orz i
secar. Se consider c ovzul pur poate fi consumat n cantiti mici, cu atent monitorizare clinic i
serologic. Este permis fr restricii consumul de orez, cartofi, porumb, soia, carne, fructe i legume.
Produsele lactate trebuie evitate n primele sptmni de la diagnostic, datorit intoleranei la lactoz.
Deficienele de micronutriente (vitamine i oligoelemente) trebuie evaluate i corectate la momentul
diagnosticului. ntruct multe alimente conin urme de gluten, este necesar evaluarea i educarea
nutriional de ctre un nutriionist/dietetician cu experien. n prezent sunt disponibile comercial produse
fr gluten variate i apetisante.
Monitorizarea rspunsului la tratamentul dietetic este obligatorie, i se realizeaz clinic, serologic i
histologic. Ameliorarea clinico-biologic se observ nc din primele sptmni de la iniierea DFG.
Monitorizarea aderenei la DFG se realizeaz prin determinarea titrului seric de IgA (sau IgG) tTG.
Seroconversia IgA tTg trebuie confirmat la 3-6 luni de la diagnostic i apoi anual. Vindecarea mucosal
necesit minim 1-2 ani de la diagnostic i trebuie confirmat endoscopic i bioptic.
EVOLUIE COMPLICAII
Pacienii compliani la DFG la care persist manifestrile clinice i anomaliile de laborator dup 12
luni de tratament (EG non-responsiv) trebuie atent evaluai serologic i histologic pentru identificarea
cauzei. Aceasta poate fi persistena ingestiei unor cantiti mici de gluten sau asocierea unei alte afeciuni
(intoleran la lactoz, colit microscopic, insuficien pancreatic, poluare bacterian, etc). EG refractar
reprezint o condiie caracterizat prin persistena sau recurena atrofiei vilozitare n condiiile respectrii
DFG i excluderii altor afeciuni, inclusiv limfomul intestinal. Tratamentul EG refractare este dificil i se
bazeaz pe corticosteroizi sistemici sau topici (budesonide) i pe imunosupresoare (azatiopri n).
n evoluia EG pot apare complicaii multiple, cele mai frecvente fiind jejuno-ileita ulcerativ i
limfomul intestinal. Jejuno-ileita se caracterizeaz prin apariia de ulcere profunde enterale ce produc adesea
complicaii (hemoragie, perforaie). Limfomul intestinal asociat enteropatiei (EATL) este o complicaie
redutabil a EG, ce apare mai frecvent la brbai, dup o evoluie ndelungat a bolii, n condiiile
nerespectrii DFG. EATL este un limfom agresiv cu celule T, localizat/ multicentric sa u difuz, cu evoluie
rapid i prognostic prost. Se manifest ca sindrom subocluziv sau sindrom sever de malabsorbie, nsoit
de febr. Diagnosticul este dificil i se bazeaz pe explorri imagistice (CT) i pe examenul imunohistochimic
al biopsiilor de mucoas intestinal. Adenocarcinomul jejunal asociat EG este rar i se manifest ca
hemoragie digestiv clinic manifest sau ocult.

44

6.DIAREEA CRONIC CONSTIPAIA CRONIC

SINDROMUL DIAREIC CRONIC

DEFINIII
Diareea este definit ca fiind pasajul unor scaune anormal de lichide sau neformate, cu o frecven
mai mare dect normal. n mod normal omul prezint minim 3 scaune/sptmn i maxim 3 scaune/zi.
Din punct de vedere al duratei sindromului, diareea se clasific n:
Diaree acuta: durata < 2 spatamani;
Diareea persistenta: durata 2-4 saptamani;
Diaree cronica: durata > 4 saptamani.
Doua entiti trebuiesc din start difereniate de diaree, din cauza algoritmilor diferii folositi in
abordarea diagnostic i terapeutic:

Pseudodiareea pasajul frecvent de scaune reduse cantitativ, de obicei asociat cu defecare

imperioas aprnd n sindromul de intestin iritabil (SII) i proctite;
Incontinena fecal emisiuni involuntare de coninut intestinal, de obicei cauzat de boli
neuromusculare sau probleme structurale anorectale.
Cauzele principale ale diareei cronice sunt redate sistematic n tabelul de mai jos:
Mecanism

Exemple

Diaree secretorie Laxative exogene

Ingestie cronic de alcool
Alte medicamente sau toxine
Laxative endogene (acizi biliari dihidroxilici)
Diareea secretorie idiopatic
Anumite infecii bacteriene
Rezecii intestinale, diverse condiii patologice, fistule (absorbia)
Obstrucie intestinal incomplet sau impactare fecal
Tumori producatoare de hormoni (carcinoid, VIP-om, cancerul
tiroidian medular, mastocitoza, gastrinomul, adenomul vilos
colorectal)
Boal Addison
Defecte congenitale de absorbie electrolitic
Diaree osmotic

Laxative osmotice (Mg2+, PO 4-3, SO 4-2)

Deficitul de lactaza i alte enzime

45

Carbohidraii neabsorbabili (sorbitol, lactuloz, polietilenglicol)

Diaree
steatoreic

Maldigestie intraluminal (insuficiena pancreatic exocrin, sdr. de

suprapopulare bacterian, chirurgia bariatric, bolile hepatice)
Malabsorbie la nivelul mucoasei (boala celiac, boala Whipple,
infecii, abetalipoproteinemia, ischemia)
Obstrucii limfatice

Diaree
inflamatorie

Bolile inflamatorii intestinale idiopatice (B. Crohn, RCUH)

Colitele limfocitic i colagenoase
Boli imunologice (imunodeficiente, alergii alimentare, gastroenteritele
eozinofilice, boala grefa-contra-gazda)
Infecii (bacterii invazive, virusuri, parazii, diareea Brainerd,
Clostridium difficile)
Boala de iradiere
Tumori gastrointestinale

Diaree prin
dismotilitate

SII
Neuromiopatiile viscerale
Hipertiroidismul
Medicamente (agenii prokinetici)
Diareea post-vagotomie

Cauze factice
(autoprovocate
neintenionat)

Sdr. Munchausen

Cauze iatrogene

Colecistectomia

Tulburrile de alimentaie psihogene

Rezecia ileal
Chirurgia bariatric
Vagotomia, fundoplicatur
Spre deosebire de diareea acut, diareea cronic are rareori determinism infecios.
Multe stri patologice pot s determine sindrom diareic prin mecanisme conjugate.
DIAREEA SECRETORIE
Diareea secretorie (DS) apare prin anomalii de transport ale apei i electroliilor la nivel intestinal.
Caracteristicile importante ale acestui tip de diaree sunt:
-

scaune apoase voluminoase (osmolaritate egal cu a plasmei), fr produse patologice i fr dureri

abdominale, de obicei ;
persisten i n condiiile postului/regimului alimentar.
46

Cauze DS sunt :
1. administrarea abuziva a anumitor tipuri de laxative (de exemplu uleiul de ricin);
2. consumul cronic de etanol poate cauza diaree prin injuria enterocitelor, tranzit rapid, alterarea
transportului de sare i ap;
3. rezectiile intestinale, afectarea mucoasei intestinale in cadrul unor boli sau fistulele enterocolice
pot cauza o diaree de tip secretor din cauza scaderii suprafetei efective a mucoasei disponibile pentru
absorbtia apei, electrolitilor si sarurilor biliare. Absorbia deficitar a acizilor biliari de diverse cauze
poate fi incriminat n pn la 40% din cazurile considerate idiopatice.
4. hormonii pot fi cauza unei DS de exemplu n tumorile carcinoide metastatice gastrointestinale
sau, mai rar, tumorile carcinoide bronice, fie determin doar un sindrom diareic cu scaune apoase,
fie contribuie la sindromul carcinoid, caracterizat prin episoade de flushing + wheezing + dispnee +
boal valvular cardiac dreapt.
Diareea se produce prin eliberarea n circulaie de substane secretagoage: serotonin, histamin,
prostaglandine, kinine:
-

Gastrinomul se prezint tipic cu ulcere gastrice refractare, dar diareea apare n 1/3 din cazuri i n
10% poate fi unicul simptom.
Adenomul pancreatic cu celule non/VIPom-ul poate determina un sindrom diareic hipokaliemic cu
aclorhidrie denumit holera pancreatica:
secret VIP, polipeptid pancreatic, secretin, gastrin, polipeptidul inhibitor de gastrin,
neurotensin, calcitonin, prostaglandine
volumul scaunelor depaete 3 litri/zi, fiind raportate i cazuri de pn la 20 litri/zi
deshidratarea este sever i poate fi letal
apar disfuncii neuromusculare prin hipoK, hipoMg, hiperCa
poate apare flushing i hiperglicemie
Carcinomul medular tiroidian poate determina sindrom diareic prin eliberarea de calcitonin,
prostaglandine etc.; diareea persistent se asociaz cu boala metastatic i prognostic prost.
Adenoamele colorectale viloase mari pot fi cauza unui sindrom diareic mediat de prostaglandine, ce
poate cauza hipopotasemie i este inhibat de AINS.
DIAREEA OSMOTIC

Diareea osmotic (DO) apare atunci cnd n lumenul intestinal este prezent o cantitate mare de
molecule osmotic active, slab absorbabile, care atrag o cantitate de lichide suficient de mare pentru a depi
capacitatea de absorbie a colonului.
Caracteristici DO sunt:
- osmolaritatea scaunelor este mult mai mare dect cea plasmatic;
- se oprete n cazul postului alimentar sau n cazul dispariiei agentului generator;
Nu se mai recomand msurarea osmolaritii scaunelor deoarece rezultatele pot fi eronate (creterea
osmolaritii din cauza carbohidrailor metabolizai de flora colonic).
Tipic pentru DO este deficitul dizaharidazelor de la nivelul marginii n perie (mai ales de lactaza).
DIAREEA STEATOREIC
Diareea steatoreic (DS) apare prin malabsorbia grsimilor. Acizii grai exercit un efect osmotic,
crescnd output-ul fecal. Se definete ca steatoree prezent n scaun a peste 7g. lipide/zi, ( chiar peste
32g/zi n insuficiena pancreatic).
47

Caracteristica o reprezint scaunele de aspect tipic: deschise la culoare, glbui deschis, plutesc n apa
vasului de toalet, aderente la pereii vasului de toalet, cu aspect chitos. Consecutiv apar deficite
nutriionale i scdere ponderal.
DS apare n diverse patologii :
- Insuficiena pancreatic exocrin constituie exemplul tipic de DS, ce apare cnd s-a pierdut peste
90% din funcia pancreatic n pancreatita cronic, fibroza chistic, rar, somatostatinomul.
- Sindromul de suprapopulare bacterian de la nivelul intestinului subire poate cauza deconjugarea
acizilor biliari cu alterarea formrii miceliilor (ans oarb, diverticuli, dismotilitate) mai frecvent la
vrstnici, postchirurgical.
- Boala celiac are frecven mare (1%).
- Boala Whipple boala infecioas rar (Tropheryma whipplei) manifestat cu steatoree mai ales la
brbai tineri (artralgii, febr, limfadenospatii, astenie+/-, afectare SNC i cardiac.
- Abetalipoproteinemia, un defect genetic de formare a chilomicronilor: apare n copilarie
(achantocite, ataxie, retinita pigmentara).
DIAREEA INFLAMATORIE
Diareea inflamatorie (DI) este n general acompaniat de durere, ascensiune termic, hemoragii ale
mucoasei intestinale consecutive apariiei de leziuni extensive la nivelul mucoasei urmate de exudare,
malabsorbie, hipersecreie i hipermotilitate.
Caracteristicile DI sunt:
- prezena de produse patologice n scaun (snge, puroi);
- prezena de leucocite sau proteine derivate din leucocite (calprotectina) n scaun;
- posibilitatea apariiei de anasarc prin pierderi proteice masive
DI are ca prototip bolile inflamatorii intestinale (rectocolita ulcerohemoragic, boala Crohn). Poate
apare n colita microscopic, incluznd colita limfocitic i colita colagenoas (care apare cu frecven n
cretere, n special la femei de vrst medie i la consumatorii de AINS, IPP, statine, etc.) Orice persoan de
vrst cel puin medie cu diaree de tip inflamator, mai ales daca prezint snge n scaun, trebuie atent
evaluat pentru excluderea unei tumori colorectale.
DIAREEA PRIN TULBURRI DE MOTILITATE
Diareea prin tulburari de motilitate apare consecutiv tranzitului rapid, dar acesta este rareori o cauz
adevarat de sindrom diareic. Seamn cu diareea secretorie, dar asociaz i steatoree (pn la 14g lipide/zi).
Poate apare n hipertiroidism (exemplu tipic), sindrom carcinoid, exces de prokinetice, i n diabetul zaharat
(asociind i alte complicaii ale DZ, de tipul neuropatiilor).
DIAGNOSTICUL SINDROMULUI DIAREIC
Diagnosticul sindromului diareic se face pe baza argumentelor anamnestice corelate cu cele clinice i
paraclinice.
Din argumentaia anamnestic fac parte:
- sindromul coprologic: numrul i cantitatea scaunelor (sunt crescute n patologia intestinal i mai
sczute n patologia colonic), aspectul scaunelor, prezena produselor patologice;

48

- momentul de apariie i condiiile asociate (prezena scaunelor nocturne sugereaz mai degrab o
patologie organic dect repartiia diurn; apariia n condiii de stres/emoii sugereaz mai degrab o
patologie funcional);
- fenomenele digestive asociate: durerile abdominale (sugereaz de obicei leziuni organice), dac sunt
influenate de momentul defecaiei sau alimentaiei (sindromul de intestin iritabil, reflex gastrocolic),
tenesme rectale, greaa, distensia abdominal, flush;
- fenomene generale asociate: febr, scdere ponderal, anorexie.
Examenul fizic poate identifica:
- semne de impregnare neoplazic, adenopatii (etiologie malign);
- edeme (dac asociaz pierdere de proteine);
- aspecte caracteristice (hiperpigmentare cutanat, hipocratism digital, stigmate de ciroz, leziuni
perianale, etc.);
- semne de deshidratare (pliu cutanat persistent, cearcane, tahicardie);
- tueu rectal n caz de rectoragii sau orice suspiciune de tumor rectal.
Evaluarea paraclinic necesita completarea datelor uzuale (hemogram + VSH, biochimie inclusiv
colesterol, trigliceride, proteine, lipaza in funcie de orientarea diagnostic, ionogram, marker-ii de
inflamaie - PCR, fibrinogen-, eventual TSH, gastrinemie) cu:
- analiza scaunului prin: coprocultur, examen coproparazitologic coprocitograma;
- dozarea calprotectinei fecale (suspiciunea de boala inflamatorie colonic);
- analize imunologice: n cazul unei etiologii infecioase;
- marker-i tumorali (importani pentru diagnosticul tumorilor carcinoide).
Evaluarea imagistic valorific date oferite de:
- echografie abdominal;
- EDI frecvent necesar, cu biopsierea leziunilor identificate;
- EDS n caz de suspiciune de patologie a tubului digestiv superior sau n cazul suspiciunii de boal
celiac;
- CT n cazuri selecionate;
- RMN pentru patologia pancreatic;
- examen radiologic abdominal calcificri n pancreatita cronic.
Sindromul diareic trenant cauzat de Clostridium difficile trebuie cunoscut foarte bine. Clostridium
difficile este un bacil gram pozitiv formator de spori, ce cauzeaz mbolnavire aproape exclusiv la aduli, n
general dup un tratament cu antibiotice de spectru larg, administrate chiar i cu doua luni naintea debutului
simptomelor. Constituie cauza principal a diareei post-antibiotice n mediu spitalicesc cu incidena n
cretere alarmant. Toxinele A si B produse de tulpinile virulente sunt implicate n patogenez. Apare un
sindrom diareic cu grade diferite de severitate, n general mai multe scaune apoase asociate cu durere
abdominal, leucocitoz marcat, hipopotasemie. Diagnosticul se pune prin demonstrarea prezenei toxinei
n materiile fecale dar si pe aspectul colonoscopic tipic (colita pseudomembranoasa); bacteria se poate
49

cultiva n laborator dar necesit condiii speciale, metoda fiind rezervata studiilor epidemiologice.
Caracteristica principal o constituie recderile frecvente.
TRATAMENT
Abordarea terapeutic valorific intervenia regimului alimentar (foarte important) putnd constitui
i un test terapeutic (diareea secretorie nu rspunde la regim/post alimentar). Se vor exclude atunci cnd este
cazul glutenul, preparatele cu lactoz sau cauzele factice.
Reechilibrarea hidroelectrolitic cu soluii de rehidratare perfuzabile. Frecvent coexist greaa i
vrsturile, aa nct aportul alimentar este deficitar impunndu-se temporar alimentaie parenteral.
Tratamentul specific al cauzei subiacente este de dorit, dar nu ntotdeauna este posibil:
- n deficitul de dizaharidaze se elimin dizaharidul din alimentaie;
- se elimin glutenul din alimentaie n boala celiac;
- n bolile inflamatorii intestinale: corticoterapie, salicilai, antibiotice, probiotice, imunomodulatoare,
terapie biologic n funcie de localizare, de stadiu, de gradul de activitate;
- n caz de malabsorbie de acizi biliari: colestiramina;
- n hipersecreia acid din gastrinoame: IPP;
- sindromul carcinoid malign: octreotid;
- carcinomul medular de tiroid: inhibitori de PG, cum ar fi indometacinul;
- insuficiena pancreatic: suplimente enzimatice.
Dac nu poate fi stabilit cauza, se administreaz un tratament simptomatic.
BII trebuiesc excluse nainte de folosirea medicamentelor care scad motilitatea datorit riscului de
megacolon toxic.
n formele moderate se pot folosi: difenoxilatul, loperamida. n formele severe, refractare: codeina,
tinctura de opiu.
n diareea secretorie se utilizeaz: octreotid, clonidina, fenotiazine, calciu-blocanti, H2-blocanti,
antiserotoninergice, corticosteroizi.
Sindromul diareic determinat de Clostridium difficile are tratamentul dificil. n practic se folosesc
metronidazolul i vancomicina. Este interzis folosirea de medicamente care scad motilitatea intestinal
datorit riscului de megacolon toxic. Administrarea profilactic/curativ a probioticelor este controversat
(doar cele care contin S. Boulardii se pare ca au o oarecare eficien n prevenirea recderilor dup
tratamentul antibiotic. Cazurile rezistente necesita colectomie.n diareea diabetic clonidina poate fi util.
n SII se pot utiliza: psihoterapia, reglatoare de motilitate (ibutin, debridat, spasmomen, etc.).
Eficacitatea produselor de tip probiotic n sindroamele diareice cronice rmne de stabilit dai se
pare ca ele pot ameliora semnificativ simptomatologia n unele cazuri.

50

CONSTIPAIA CRONIC
DEFINIIE
Constipaia se refer fie la o frecven sczut a scaunelor (< 3/sptmn), fie la disconfort legat
de actul defecaiei: scaune tari, efort la evacuare, senzaie de defecaie incomplet, senzaie de plenitudine la
nivelul abdomenului inferior.
Afecteaza 2-28% din populaie n rile dezvoltate. Sunt considerai factori de risc n populaia
occidental:

vrsta avansat
sexul feminin
nivel sczut de educaie
nivel sczut de activitate fizic
nivel socio-economic sczut
alt ras dect caucazian
unele medicamente
Important este diferenierea constipaiei organice de constipaia funcional.

Constipaia funcional conform criteriilor Roma III cuprinde (pe o perioada de minim 3 luni cu
debutul care s nu fie la mai mult de 6 luni de la prezentare) 2 sau mai multe din urmatoarele 6 criterii:
1. efort de evacuare la cel puin 25% din defecaii
2. scaune tari la cel puin 25% din defecaii
3. senzaie de evacuare incomplet la cel puin 25% din defecaii
4. senzatie de obstructie/blocaj la cel puin 25% din defecaii
5. manevre de facilitare necesare la cel putin 25% din defecaii
6. mai puin de 3 defecaii/sptmn
Constipatia funcional este subclasificat n:
-

constipaie cu tranzit normal: scaunele traverseaz colonul cu o frecven normal, dar pacienii
au o percepie a micrilor intestinale; de obicei manifest tulburri de comportament psihosocial; majoritatea au teste fiziologice normale; se deosebesc de cei cu SII cu predominena
constipatiei prin faptul ca, la acetia din urm, durerea abdominal este simptomul principal;
constipaie cu tranzit ncetinit: apare de obicei la femei tinere, dup pubertate i se caracterizeaz
printr-o frecven sczut a scaunelor (1/sptmn), asociind i senzaie de balonare, zgomote
intestinale, grea; anomalia poate fi obiectivat prin demonstrarea reteniei n colon a mai mult
de 20% dintr-un marker radioopac administrat cu 5 zile anterior; gravitatea simptomelor variaz
de-a lungul unui spectru pn la colonic inertia n care nu se produce nici o activitate colonic
dup mas, dup ingestia de bisacodil sau dup administrarea unui inhibitor de c olinesteraza,
cum ar fi neostigmina;
anomalii distale de evacuare: se refer la imposibilitatea golirii adecvate a rectului ca urmare a
imposibilitii de coordonare a musculaturii abdominale, rectale i a planeului pelvin; mai
frecvent la btrni; rezultate anormale la manometria rectala sau testul de expulzie cu balon.

51

Tipuri de constipatie si cauze

Exemple

Cu debut relativ brusc

Obstrucie colonic

Neoplasme, diverticulare, inflamatorii,

stricturi ischemice,

Spasm al sfincterului anal

Fisur anal, hemoroizi dureroi

Medicamente

Antiacide, anticolinergice, Ca-blocanti,

anticonvulsivante, suplimentele de fier,
diuretice, antineoplazice, antagonitii de 5hidroxitriptamina, AINS

Cu debut relativ insidios

SII

Cu predominana constipaiei; cu alternan

Medicamente

Blocanii de Ca, antidepresivele

Pseudo-obstrucia colonic

Constipaia
de
tranzit
ncetinit,
megacolonul (b. Hirschprung, b. Chagas)

Tulburri ale evacurii rectale

Disfuncii ale planeului pelvin, anismus

(eecul de relaxarea normala a planeului
pelvin n timpul tentative de defecare),
sindromul perineului descendent, prolapsul
mucoasei rectale, rectocelul

Endocrinopatii

Hipotiroidismul, hipercalcemia, diabetul

zaharat, feocromocitomul

Sarcina

Miorelaxare adaptativ

B. psihiatrice

Depresii, tulburri de alimentaie, droguri

B. neurologice

Parkinson, scleroza multipl, injurii la

nivelul coloanei, AVC

B. musculare generalizate

Scleroza sistemic progresiv,

dermatomiozit

Cauzele constipatiei cronice sunt variate. Cel mai frecvent se datoreaz unei alimentaii defectuoase
(absena fibrelor, vegetalelor, aport hidric insuficient); frecvena crete cu vrsta (slbirea musculaturii
planeului pelvin).
Clasificarea constipaiei se face n:
Constipatie de tranzit (incetinit)
Constipatie de evacuare
Cauzele constipaiei pot fi digestive sau extradigestive.
DIAGNOSTICUL CONSTIPAIEI
Diagnosticul constipaiei se realizeaz prin corelarea datelor anamnestice cu cele clinice i
paraclinice.
Anamnestic se identific momentul instalarii, modificari ale caracteristicilor frecvenei i aspectului
scaunelor, AHC de tumori digestive, comportamente dietetice, semne de depresie.
52

Examenul clinic este n general srac putnd identifica scderea ponderal necesitnd tueu rectal.
Paraclinic dup ce se recolteaz probele de laborator (hemogram, ionogram, calcemie, TSH, etc.)
se pot face:

echografie abdominal
clism baritat
EDI (rectosigmoidoscopia este suficient la pacienii tineri fr semne de alarma scdere
ponderal, debut recent, rectoragii)
CT n cazuri selecionate
alte investigaii msurarea timpului de tranzit intestinal cu marker-i radio-opaci, capsula wireless,
testele anorectale, al planeului pelvin, manometria anorectal, defecografia, proctografia defecaiei,
electromiografia n centre specializate.
TRATAMENT

Msuri igieno-dietetice constau n creterea aportului de fibre n diet, aport de vegetale, hidratare
corecta i activitate fizic zilnic.
Tratamentul medical trebuie s evite pe ct posibil laxativele.
Laxativele induc un scaun normal fa de purgative care elimin tot coninutul intestinal (la 2 -6 ore
de la administrare).
Clase de laxative utilizate sunt:
Laxative de volum:

Fibre: pine integral, tre de gru, etc.;

Mucilagii: metilceluloza, Ispaghula (Metamucil 3,4g), calciu-policarbofil, Guar gum
(poate cauza obstrucie), semine de in, Galcorin;
Saline (sunt hipertone i au i efect osmotic): sulfat de sodiu, de magneziu, citrat de
magneziu, tartrat de sodiu si potasiu.
Laxative osmotice sunt constitueni neabsorbabili care atrag apa intraluminal; pot da dureri
abdominale colicative, flatulen, balonri, au gust dulce, pot induce modificri hidroelectrolitice:
saline : hidroxid/citrat/sulfat de magneziu;
glucide : lactuloza, lactilol, sorbitol, manitol ;
polietilenglicol: ca laxativ Forlax, ca purgativ Fortrans ; avantajele constau n faptul c nu se
absoarbe, nu se diger, nu influeneaz echilibrul acido-bazic.
Laxative de contact pot da crampe i tulburri electrolitice (hipopotasemie, hipocalcemie), pot
produce osteomalacie, hiperaldosteronism, dependen, maladia laxativelor :
-

stimulante de peristaltic a intestinului subire: ulei de ricin, rezine vegetale (Podofilina) ;

stimulante ale motilitatii colonice (antracenozice Senna, cruinul, fenolftaleina Ciocolax,
bisacodil Dulcolax, oxifenisatina Fenisan, sulf sublimat).
Laxativele emoliente formeaz filme de suprafa, uurnd progresia. Dezavantaje pe care le
manifest constau n scderea absorbiei vitaminelor liposolubile i a unor medicamente (cumarinice,
digitalice):
-

- uleiul de parafin;
- dioctilsulfosuccinatul: emulsioneaza grasimile, scade absorbtia apei in jejun

53

Preparatele rectale constau n emoliente pentru fecalele dure i declanarea reflexului de defecaie dar
au efect doar pe tulburrile de evacuare:
- supozitoare (cu glicerina)
- microclisme (glicerol, sorbitol, fosfat de sodiu, bisacodyl)
Activatori ai canalelor de clor: Lubiprostone crete secreia fluid i accelereaz tranzitul fr a
produce tulburri hidroelectrolitice.
Agenii prokinetici sunt agoniti pariali/totali ai receptorilor 5-HT4 (hidroxitriptamina), pe care i
stimuleaz la nivelul fibrelor nervoase aferente din peretele gastrointestinal crescnd peristaltismul:
- Tegaserod;
- Prucaloprid;
- TD-5108
Antagonistii opiozi periferici:
- Metilnaltrexona;
- Alvimopan.
Ali ageni utilizai sunt:
-

Colchicina
Agonitii colinergici
Toxina botulinic
NGH (nerve growth factor), BDNF (brain-derived neurotrophic factor), NT-3 (neurotrophin3)
Linaclotid agonist al guanilat cicalzei C care scade i durerea visceral.

Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical se adreseaz situaiilor cu constipaie refractar. Se poate realiza colectomie
cu anastomoz ileorectal, avnd drept complicaii posibile fie obstrucie a IS, fie diaree i incontinen
fecal; sindromul diareic se amelioreaza dupa primul an de la operatie.

54

7.TULBURRI FUNCIONALE DIGESTIVE

-DISPEPSIA FUNCIONAL i SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL-

DATE GENERALE
Din moment ce mai mult de jumtate din afeciunile digestive ntlnite de gastroenterologi sau de
medicii de familie sunt funcionale, adic nu au defecte patofiziologice identificabile, diagnosticul lor reclam
o modificare substanial a modului de gndire al medicilor, antrenai, ca oameni de tiin, s analizeze
dovezi palpabile. Chiar dac cutarea zadarnic a unei cauze anatomice pentru aceste afeciuni larg
rspndite poate genera consultaii i analize inutile, necesitatea excluderii unei boli organice este nc valid.
n plus metode noi de investigare pot detecta anomalii chiar i n cazul afeciunilor funcionale, ngreunnd
distincia dintre organic i funcional.
Cu aproximativ patru decade n urm modelul reducionist de boal, care urmrea identificarea unei
etiologii biologice unice pentru fiecare afeciune, a fost nlocuit de modelul biopsihosocial. Acesta a evoluat de la
definirea patologicului doar ca o anomalie morfologic la conceptul potrivit cruia mintea i corpul sunt
pri ale unui sistem ale crui dereglri genereaz boala. Acest model permite ca simptomele s aib mult iple
cauze fiziopatologice, influenate de factori socio-culturali sau psiho-sociali. Astfel dezvoltarea psihosocial
n copilria precoce este influenat nu numai de factori de mediu, cum ar fi influenele familiale, abuzul,
pierderea cuiva apropiat sau infecii, dar i de genetic, determinnd susceptibilitatea ulterioar la stress sau
emoii i dezvoltarea de strategii de adaptare, precum i susceptibilitatea la tulburri gastrointestinale, cu
anomalii de motilitate, hipersensibilitate visceral i modificarea imunitii mucozale.
Afeciunile funcionale gastrointestinale (AFGI) reprezint rezultatul clinic al interaciunilor dintre
factorii psihosociali i modificrile fiziologiei tubului digestiv, prin intermediul axului creier-intestin. Exist o
serie de metode investigaionale care permit cuantificarea acestor modificri i semnificaia lor n generarea
simptomelor. Printre acestea se numr manometria, pentru analizarea motilitii tubului digestiv, barostatul,
care permite testarea hipersensibilitii i investigarea anomaliilor peptidelor intestinale, ale inflamaiei i
imunitii mucozale i a modificrilor florei intestinale. Imagistica cerebral utiliznd tomografia cu emisie de
pozitroni sau rezonana magnetic funcional furnizeaz la ora actual date reproductibile despre modularea
central a funciilor gastrointestinale i relaia acestora cu ariile emoionale i cognitive de la nivelul
sistemului nervos central. Exist de asemenea teste psihologice standardizate care permit cuantificarea
emoiilor, stress-ului, funciilor cognitive i calitii vieii la pacienii cu AFGI.
CLASIFICARE
Iniiativa Roma, nceput cu 30 ani n urm, a fost menit s sistematizeze acest flux continuu de
informaii i s impun recunoaterea AFGI drept entiti clinice distincte. Ea a rspuns i necesitii unui
sistem de clasificare care s fie util att n cercetare ct i n practica clinic. Aceast standardizare a oferit
ulterior date clinice mai solide i a permis progresul cercetrii fundamentale n fiziol ogia i fiziopatologia
tractului intestinal, permind o terapie mai intit ctre anomaliile identificate.
Clasificarea Roma III, utilizat la momentul actual (Tabel 1), se bazeaz, la fel cu cele dou dinaintea
ei, pe simptomatologie i pe excluderea unor afeciuni organice. AFGI ale adultului sunt clasificate n ase

55

Tabel 1. Clasificarea Roma III a AFGI

F2a. Proctalgia cronic

A. Afeciuni funcionale esofagiene

F2a1. Sindromul levator ani

A1. Pirozisul funcional

F2a2. Durerea anorectal funcional nespecificat

A2. Durerea funcional toracic presupus de

cauz esofagian

F2b. Proctalgia fugax

F3. Afeciunile funcionale ale defecaiei

A3. Disfagia funcional

F3a. Defecaia dissinergic

A4. Globus

F3b. Propulsia defecatorie inadecvat

B. Afeciunile funcionale gastroduodenale

G. Afeciuni funcionale: nou-nscui i bebelui

B1. Dispepsia funcional

G1. Regurgitaia infantil

B1a. Sindromul discomfortului postprandial

G2. Sindromul infantil de ruminaie

B1b. Sindromul durerii epigastrice

G3. Sindromul vrsturilor ciclice

B2. Anomalii de eructaie

G4. Colica infantil

B2a. Aerofagie

G5. Diareea funcional

B2b. Eructaii excesive nespecificate

G6. Dischezia infantil

B3. Afeciuni cu grea i vrsturi

G7. Constipaia funcional

B3a. Grea cronic idiopatic

H. Afeciuni funcionale: copii i adolesceni

B3b. Voma funcional

H1. Vrsturile i aerofagia

B3c. Sindromul vrsturilor ciclice

H1a. Sindromul ruminaiei la adolescent

B4. Sindromul ruminaiei la aduli

H1b. Sindromul vrsturilor ciclice

C. Afeciuni funcionale intestinale

H1c. Aerofagia

C1. Sindromul intestinului iritabil

H2. AFGI legate de durerea abdominal

C2. Balonarea funcional

H2a. Dispepsia funcional

C3. Constipaia funcional

H2b. Sindromul de intestin iritabil

C4. Diareea funcional

H2c. Migrena abdominal

C5. Anomalie funcional intestinal nespecificat

H2d. Durerea funcional abdominal a copilriei

D. Sindromul durerii abdominale funcionale

E. Afeciuni funcionale
sfincterului Oddi

ale

colecistului

H2d1.Sindromul durerii funcionale abdominale a

copilriei

H3. Constipaie i incontinen

E1. Afeciunea funcional a colecistului

H3a. Constipaie funcional

E2. Afeciunea funcional a sfincterului Oddi biliar

H3b. Incontinen fecal fr retenie

E3. Afeciunea funcional a sfincterului Oddi

pancreatic
F. afeciuni funcionale anorectale
F1. Incontinena fecal funcional
F2. Durerea funcional anorectal

56

categorii, de la A la F, din care cinci fiind definite de localizarea anatomic (esofagian, gastroduodenal,
intestinal, biliar, anorectal), n timp ce sindromul durerii abdominale funcionale este considerat oarecum
separat n categoria D. Afeciunile pediatrice sunt clasificate nti pe vrste, n categoria G (nou nscut/bebelu) i respectiv H (copil-adolescent). Fiecare categorie conine afeciuni definite de manifestri
clinice relativ specifice. Cu toate acestea simptomele n general se suprapun, accentul punndu -se pe
simptomul dominant sau mai specific. Astfel durerea asociat cu tulburri de tranzit difereniaz sindromul
de intestin iritabil de diareea funcional, care nu se nsoete de durere, sau de balonarea funcional, n care
nu exist modificri ale tranzitului intestinal.
Utilitatea sistemului Roma de clasificare este reflectat i de schimbrile suferite n timp. Criteriile
temporale au devenit astfel mai puin restrictive, debutul simptomelor trebuind s precead diagnosticul cu 6
luni iar durata lor s fie de cel puin 3 luni. Sindromul de ruminaie a fost mutat din categoria tulburrilor
funcionale esofagiene, odat ce s-a dovedit c este produs prin disfuncia segmentului gastroduodenal. De
asemenea sindromului dureri abdominale funcionale i s-a atribuit o categorie separat deoarece s-a dovedit
c este legat mai mult de amplificarea la nivelul SNC a semnalelor viscerale normale dect de anomalii la
nivelul tractului gastrointestinal. Categoria afeciunilor funcionale la copil a fost divizat n dou grupe de
vrst deoarece exist condiii clinice diferite specifice etapelor de cretere i dezvoltare ale copilului.
Sindromul dispepsiei funcionale include acum dou categorii noi, definite printr-un complex de simptome
cu substrat fiziologic i nu prin prezena durerii sau discomfortului epigastric. Sunt utilizate criterii mai
restrictive pentru afeciunile funcionale ale colecistului i sfincterului Oddi, eliminnd necesitatea unor
proceduri invazive, precum colangiopancreatografia endoscopic retrograd sau manometria de sfincter
Oddi, pentru confirmarea diagnoticului. Exist i recomandarea ca clasificarea subtipurilor de sindrom de
intestin iritabil s se fac pe baza consistenei scaunului.
ASPECTE ALE FIZIOPATOLOGIEI AFECIUNILOR FUNCIONALE
GASTROINTESTINALE
Cum s-a precizat deja, simptomele AFGI au civa determinani fiziologici cunoscui, cum ar fi
creterea reactivitii motorii, amplificarea sensibilitii viscerale, modificarea reactivitii imune i inflamaiei
i dereglarea axei SNC-SNE (sistem nervos enteric). Unele afeciuni, precum incontinena fecal, se produc
n principal prin disfuncie motorie, n timp ce altele, precum sindromul durerii abdominale funcionale, au
la baz percepia central amplificat a aferenelor viscerale. Sindromul de intestin iritabil (SII) are un
substrat mai complex, care combin aceti factori ntr-o proporie variabil.
Genetic
Distincia dintre funcional i organic a devenit din ce n ce mai dificil odat cu aparii dovezilor
unei predispoziii genetice n aparia AFGI. Astfel unii pacieni cu SII au nivele mai reduse de IL-10, o
citochin antiinflamatorie care poate afecta sensibilitatea neural intestinal. Alt polimorfisme genetice
identificate la aceti pacieni implic transportorul recuperrii serotoninei, care influeneaz nivelul de
serotonin i rspunsul terapeutic la agenii care blocheaz 5-HT, proteina-g cu efect att asupra activitii
SNC ct i a intestinului, i adrenoreceptorul 2 cu modificarea motilitii intestinale. Un lucru interesant
este c polimorfismele recuperrii serotoninei sunt ntlnite i la pacieni cu tulburri de dispoziie, oferind o
posibil legtur ntre SII i comorbiditile psihiatrice ntlnite la unii pacieni.
Agregarea familial a AFGI nu este numai genetic ci este legat i de educaie, comportamentul de
apelare al serviciile de sntate fiind nvat de la prini.
Factorii psihosociali
Chiar dac factorii psihosociali au importan primordial n exacerbarea simptomelor
gastrointestinale i n modificarea percepiei bolii i a comportamentului legat de boal, ei nu sunt necesari
pentru diagnostic. Motivul este frecvena mare a tulburrilor psihologice asociate AFGI doar n centre de
57

referin, dar i faptul c AFGI pot avea ele nsele consecine psihosociale care afecteaz calitatea vieii
indivizilor afectai.
Motilitatea
Emoiile puternice sau agenii stresani din mediu amplific motilitatea tractului gastrointestinal.
Acest rspuns motor normal este exagerat la pacienii cu AFGI, corelnd parial cu simptome precum
vrsturile, diareea i constipaia. Pe de alt parte el nu ofer o explicaie pentru durerea abdominal cronic
sau recurent.
Hipersensibilitatea visceral
Hipersensibilitatea visceral este o alt modificare fiziologic cardinal care explic n parte lipsa de
corelaie a unor AFGI cu anomaliile de motilitate. Unii pacieni demonstreaz un prag redus al durerii la
distensia intestinal cu balon (hiperalgezie visceral) sau chiar creterea sensibilitii la funcionarea normal
a intestinului (alodinie). Poate exista chiar i o cretere a ariei de proiecie somatic a durerii viscerale.
Aceast hipersensibilitate poate fi amplificat suplimentar prin sensibilizare, exemplificat prin creterea
progresiv a intensitii durerii induse prin inflaia repetitiv a unui balon n interiorul intestinului. Acest
proces normal este exacerbat n AFGI. Hipersnsibilitatea i sensibilizarea pot fi explicate fie prin creterea
sensibilitii receptorilor periferici, prin inflamaie a mucoasei, degranulare mastocitar sau creterea
activitii serotoninei, fie prin amplificarea transmiterii la nivelul coarnelor posterioare ale mduvei spinrii
prin creterea neuronilor indus de stimularea repetitiv. Alte mecanisme implicate sunt creterea percepiei
centrale i dereglarea cilor centrale descendente de inhibiie a transmisiei aferente viscerale.
Inflamaia
Aproape jumtate din pacienii cu SII demonstreaz un numr crescut de celule inflamatorii activate
la nivelul mucoasei intestinale. Circa o treime din pacienii cu SII sau dispepsie funcional leag debutul
simptomelor de o infecie enteric acut. n mod similar un sfert din pa cienii cu infecii enterice acute
dezvolt simptome de SII sau dispepsie i demonstreaz aceeai cretere a numrului celulelor inflamatorii i
a expresiei de citochine inflamatorii la nivelul mucoasei. Inflamaia persistent contribuie cel mai probabil l a
hipersensibilitatea visceral i sensibilizare.
Interaciunile SNC-SNE
Axa creier-intestin funcioneaz bidirecional, conectnd centrii emoionali i cognitivi ai SNC cu
funcionarea periferic a tractului GI. Informaiile exterioare sau enteroceptive (emoii, gnduri) pot
influena astfel sensibilitatea, motilitatea, secreia i inflamaia intestinal. n mod reciproc aferenele visceral
pot afecta percepia central a durerii, dispoziia i comportamentul. SII postinfecios este un exemplu
ilustrativ al interaciunilor creier-intestin. Comparnd pacienii cu SII postinfecios cu cei care se recupereaz
complet dup infecie i cu un grup de control asimptomatic, caracteristicile distinctive sunt reprezentate de
prezena inflamaiei mucozale persistente i a nivelelor mai mari de solicitare psihologic la debutul infeciei.
Nu au fost evideniate diferene ntre pragul sensibilitii viscerale sau motilitate ntre cei care dezvolt SII i
cei care se recupereaz complet. Aceast constatare implic faptul c creterea amplificrii semnalelor
periferice la nivelul SNC la indivizii suprasolicitai psihologic duce la percepia contient i perpetuarea
simptomelor. De asemenea SNC poate ntreine inflamaia intestinal prin disfuncia reactivitii axei
hipotalamo-pituitaro-adrenal la stres. Astfel dezvoltarea SII postinfecios depinde de disfuncia axului
creier-intestin, sensibilizare visceral i un nivel nalt de suferin psihologic.
Noile modaliti de imagistic cerebral, cum sunt tomografia cu emisie de pozitroni sau RMN
funcional, pot analiza funcia cerebral declanat de stimularea visceral. Ele sunt utile nu numai n
definirea regiunilor cerebrale implicate n modularea durerii i motilitii viscerale, precum cortexul cingulat
58

anterior, dar i n vizualizarea rspunsului SNC la diferite forme de terapie, cum sunt psihoterpia sau
antidepresivele, permind predicia mai obiectiv a eficacitii.
TRATAMENT
Implicarea factorilor psihosociali n geneza AFGI poate fi folosit ca un avantaj terapeutic,
tratamentul eficient depinznd n mod fundamental de stabilirea unei relaii medic-pacient eficiente. Ulterior
tratamentul se bazeaz pe severitatea i natura simptomelor. n cazurile uoare tratamentul este direcionat
ctre educarea pacientului, ncurajare i evitarea medicaiei inutile sau a alimentelor stimulante (lactoz,
cofein, grsimi, alcool). Cazurile cu severitate moderat pot beneficia de monitorizarea simptomelor,
pacientul fiind sftuit s aib un jurnal care s identifice posibile influene dietetice, ale stilului de via sau
comportamentale, care pot fi ulterior eliminate sau modificate. Tratamentul farmacologic se adreseaz n
aceste cazuri simptomului dominant. Psihoterapia poate fi oferit ca alternativ de tratament la pacienii bine
motivai. Cazurile severe necesit administrarea de antidepresive sau chiar referirea pacienilor ctre centre
specializate n controlul durerii, n vederea unui abord multidisciplinar.
Conceptul axei creier-intestin a dus la o nou abordare terapeutic bazat pe neuropeptidele i
receptorii prezeni la nivelul SNC i SNE. Printre agenii terapeutici posibili se numr serotonina,
enchefalinele i agonitii opioizi, substana P, polipeptidul asociat genei calcitoninei i colecistochinina,
receptorul neurochininei i agonitii hormonului eliberator al corticotrofinei.
DISPEPSIA FUNCIONAL
Dispepsia funcional este definit de prezena unor simptome crora li se atribuie o origine
gastroduodenal, n absena oricrei afeciuni orgnice, sistemice sa u metabolice care s explice prezena
simptomelor. Printre simptomele definitorii se numr durerea epigastric, arsura epigastric, distensia
postprandial i saietatea precoce. Ele trebuie s fie prezente n ultimele 3 luni cu debutul smptomelor cu
cel puin 6 luni nainte. Cele dou subcategorii ale dispepsiei funcionale sunt destinate cercetrii
fiziopatologice i terapeutice.
Dac se identific o cauz organic sau metabolic a simptomelor, iar acestea se amelioreaz sau
dispar dup ameliorarea sau eliminarea afeciunii care le produce, dispepsia este considerat organic, printre
cauzele frecvente numrndu-se boala peptic, BRGE cu sau fr esofagit, tumorile maligne ale tubului
digestiv superior, afeciunile biliopancreatice sau utilizarea unor medicamente.
La unii pacieni sunt prezente modificri fiziopatologice sau microbiologice de semnificaie incert
(cum ar fi infecia H.Pylori). Dac se consider c ele nu explic prezena simptomelor, pacienii pot fi
ncadrai n categoria dispepsiei funcionale.
20-30% din indivizi raporteaz anual prezena simptomelor dispeptice. Dei ei reprezint dispepsii
neinvestigate i muli includ pirozisul printre simptome, doar la o minoritate din pacienii investigai sunt
detectate leziuni organice. Astfel se poate considera c majoritatea dispepticilor sunt funcionali. Unul din
doi indivizi cu manifestri dispeptice va solicita consult medical n cursul vieii. Severitatea durerii i
anxietatea (inclusiv teama de o afeciune sever) determin solicitarea asistenei medicale.
Evaluarea clinic a dispepsiei neinvestigate difer de cea a pacienilor investigai endoscopic. n
primul rnd trebuie certificat originea simptomelor la nivelul tractului gastrointestinal superior. Ulterior
trebuie excluse simptomele de alarm, cum ar fi scderea ponderal nejustificat, vrsturile recurente,
disfagia progresiv i pierderea digestiv de snge. Prezena lor reclam investigarea endoscopic pentru
excluderea unei cauze organice a simptomelor. Trebuie exclus i consumul de aspirin i AINS. Pacienii
trebuie de asemenea testai i tratai pentru infecia cu Helicobacter pylori. n fine toi pacienii peste 45 ani
trebuie investigai endoscopic chiar n lipsa simptomelor de alarm. n general investigaii precum ecografia
abdominal, tranzitul baritat sau teste de evaluare a evacuri gastrice nu sunt necesare.
59

Tratamentul medicamentos se bazeaz n principal pe antisecretorii gastrice. Administrarea IPP, cu

creterea dozei n cazul lipsei de eficacitate, trebuie ncercat la toi pacienii dispeptici H.pylori negativi.
Alternativ se pot utiliza blocanii H2. Prochinetice precum metoclopramidul sau domperidona pot si ele fi
utilizate n controlul simptomelor. n rest tratamentul dispepsiei funcionale respect principiile enenate
anterior.
SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL
SII este o afeciune funcional digestiv caracterizat prin durere sau discomfort abdominal
recurent cel puin 3 zile pe lun n ultimele 3 luni, asociate cu 2 sau mai multe din urmtoarele: simptome
ameliorate cu defecaia, debut asociat cu o modificare a frecvenei scaunului sau debut asociat cu o
modificare a aspectului scaunului. Debutul simptomelor trebuie s precead diagnosticul cu 6 luni. n
sprijinul diagnosticului exist i simptome care nu sunt incluse n criteriile de diagnostic, cum ar fi mai puin
de 3 scaune pe sptmn sau mai mult de 3 scaune pe zi, forma anormal a scaunului, efortul excesiv la
defecaie, senzaia de urgen sau de defecai incomplet, balonarea sau emisia de mucus n sca un.
Au fost definite 4 subtipuri de SII: cu predominena diareei (D), cu predominena constipaiei (C),
cu alternan diaree-constipaie (M-mixt) sau fr diaree sau constipaie (U-unsubtyped, nesubtipat). Este
recomandat utilizarea scalei Bristol a formei scaunului n definirea constipaiei (tipul 1 sau 2) i diareei (tipul
6 i 7).
Diagnosticul pozitiv depinde de interpretarea corect a relaiei temporale ntre durere/discomfort
abdominal, tranzitul intestinal i aspectul scaunului.
Durerea/discomforul asociat defecaiei i are originea cel mai probabil la nivelul intestinului, n tip
ce durerea asociat cu exerciiul fizic, micarea, miciunea sau menstruaia are cel mai probabil alte cauze.
Febra, hemoragia digestiv, scderea ponderal, anemia, masele abdominale i alte semne de alarm nu se
datoreaz SII dar se pot asocia acestuia. La femei durerile pelvine, agravarea simptomelor n cursul menstrei,
dispareunia i alte afeciuni ginecologice pot ngreuna diagnosticul. Atribuirea greit a simptomelor poate
duce la spitalizri sau intervenii chirurgicale nejustificate, cum ar fi colecistectomia, apendicectomia sau
histerectomia.
Pirozisul, fibromialgia, cefaleea, lombalgia, simptomele genitourinare i altele sunt deseori asociate cu
SII dar nu sunt utile n diagnosticul acestuia. Aceste simptome se agraveaz cu creterea severitii SII i pot
fi asociate cu factori psihologici. De asemena o afeciune frecvent cum este SII poate coexista cu afeciuni
gastrointestinale organice. Nu exist semne clinice distinctive pentru SII. Sensibilitatea la palparea
abdomenului poate fi ns prezent. Ea dispare la tensionarea musculaturii abdominale (testul Carnett), ccea
ce o difereniaz de durerea cu origine n peretele abdominal.
Pacienii cu simptome tipice de SII fr semne de alarm nu necesit investigaii numeroase. Selecia
acestora se face pe baza vrstei pacientului, a duratei i intensitii simptomelor, a factorilor psihosociali, a
simptomelor de alarm i a istoricului familial de afectare gastrointestinal. Ele pot include
rectosigmoidoscopia sau colonoscopia pentru excluderea afeciunilor inflamatorii sau tumorale i a
melanosis coli prin consum cronic de laxative. Pot fi indicate de asemenea teste de hemoragie ocult n
materiile fecale, coprocitogram sau examene coproparazitologice n regiunile endemice. Diagnosticarea
diverticulilor colonici nu afecteaz diagnosticul de SII. Testarea pentru intoleran la lactoz sau boal
celiac nu sunt de cele mai multe ori necesare.
De cele mai multe ori diagnosticul se bazeaz pe anamnez, examen clinic i un numr limitat de
investigaii de laborator sau imagistice. Persistena sau recurena simptomelor este de ateptat, dar
modificarea manifestrilor clinice poate necesita investigaii suplimentare.
Tratamentul se bazeaz pe un diagnostic sigur, pe explicaia modului de apariie a simptomelor i pe
sugestii privind modalitile de adaptare la prezena acestora. Educarea pacienilor aupra comportamentelor
de via sntoas, asigurrile c simptomele nu se datoreaz unor afeciuni letale precum cancerul i
stabilirea unei relaii terapeutice sunt eseniale. Pacienii trebuie s evite dietele dezechilibrate i s aib mese
60

regulate, luate n linite. Restricia de lactoz este de multe ori ineficient. Exce sul de fructoz i ndulcitori
artificiali, cum ar fi sorbitolul sau manitolul, pot ns cauza diaree, balonare, dureri colicative sau flatulen.
Suplimentarea cu fibre a alimentaiei, dei deseori indicat pentru controlul constipaiei, agraveaz de mult e
ori balonarea i flatulena fr a ameliora durerea.
Tratamentul medicamentos este direcionat ctre simptomul dominant. Loperamida (Imodium)
poate preveni diaree dac este administrat naintea unei mese sau activiti care duce la declanarea acesteia.
Constipaia este tratat iniial prin suplimentarea aportului de fibre alimentare. n lipsa unui rspuns
satisfctor pot fi ncercai analogii comerciali de fibre. Antispasticele musculotrope (trimebutin,
mebeverin, bromur de otilonium) au eficacitate discutabil pe durere. Antidepresivele de tipul
desipraminei i paroxetinei, la doze inferioare tratamentului psihiatric, pot fi utile chiar n absena
comorbiditilor psihiatrice. Fereastra terapeutic ngust le recomand ns doar pentru cazurile moderate
sau severe de SII.
Alosetronul, antagonist selectiv al receptorilor de serotonin 5-HT3, diminueaz durerea, senzaia de
urgen sau frecvena scaunelor, ameliornd viaa la femeile cu SII-D. Colita ischemic i constipaia sever
sunt complicaii severe, tratamentul fiind la ora actual indicat cu acces restricionat. Tegaserodul , un
agonist parial al recptorului 5-HT4, amelioreaz statusul global, forma i frecvena scaunelor, uurina
evacurii i balonarea la femeile cu SII-C.
Studiile cu probiotice au rezultate ncurajatoare, n special cele cu Bifidobacterium infantis.
Terpia cognitiv-comportamental, psihoterapia standard i hipnoterapia pot fi de ajutor la pacieni
cu SII selecionai. Din nefericire studiile terapiilor psihologice nu pot fi de tip dublu-orb iar tratamentul este
ndelungat, costisitor i, de multe ori, indisponibil.

61

8.BOLILE INFLAMATORII CRONICE INTESTINALE

DEFINIIE
Bolile inflamatorii cronice intestinale (BII), boala Crohn (BC) i rectocolita ulcero-hemoragic
(RCUH), sunt afeciuni inflamatorii cronice idiopatice ale tractului gastro-intestinal.
BC se caracterizeaz prin inflamaie cronic transmural, segmentar i ocazional granulomatoas a
tractului gastro-intestinal cu potenial evolutiv spre complicaii intestinale i extraintesinale. BC poate afecta
orice segment al tubului digestiv, de la cavitatea bucal pn la anus. Inflamaia intereseaz de regul toate
straturile peretelui intestinal, putndu-se extinde n esuturile peri-intestinale i ganglionii limfatici satelii.
Are o evoluie imprevizibil, caracterizat prin pusee de activitate inflamatorie cu expresie clinic variat ce
alterneaz cu perioade asimptomatice. Rezecia segmentului inflamat nu este curativ, leziunile inflamatorii
putnd recidiva ntr-un interval de timp variabil.
n RCUH, leziunile inflamatorii sunt limitate la mucoasa intestinului gros, intereseaz obligatoriu
rectul, au un caracter continuu, circumferential i se extind proximal pe o distan variabil. Rareori, n
formele severe de RCUH, inflamaia intestinal se extinde la submucoas, procto-colectomia constituind o
procedur curativ.
n aproximativ 10-15% din cazuri nu este posibil diferenierea celor dou tipuri de afeciuni pe baza
criteriilor clinice, endoscopice i histopatologice, aceast situaie definind colita nedeterminat sau
neclasificat. n prezent, termenul de colit nedeterminat este rezervat acelor cazuri n care s-a practicat
colectomie total iar examenul histopatologic al piesei de rezecie nu a reuit stabilirea diagnosticului cert de
BC sau RCUH. Noiunea de boal inflamatorie colonic de tip neclasificat a fost propus pentru acele
cazuri n care inflamaia cronic este limitat la colon, nu are etiologie infecioas iar aspectele macro i
microscopice (endoscopice i bioptice) nu permit diferenierea dintre BC i RCUH.
EPIDEMIOLOGIE
BII sunt afeciuni ubicuitare, a cror inciden i prevalen prezint o mare variabilitate geografic.
Sunt mai frecvente n rile dezvoltate, cu un nivel socio-economic ridicat i n zonele urbane comparativ cu
cele rurale. Din punct de vedere rasial, BII sunt mai frecvente la albi i la evrei n comparaie cu popula iile
afro-americane, asiatici i hispanici. La nivel global, sunt recunoscute arii geografice cu frecven mare
(nordul i vestul Europei, Marea Britanie, America de Nord) i arii geografice cu frecven mic (Orientul
Mijlociu, Asia, America Latin, Africa).
In Europa se descrie un gradient nord-sud i vest-est al incidenei i prevalenei BII, care ns pare s
se atenueze pe msur ce frecvena acestora n rile din sud-estul continentului (inclusiv Romania) tinde s
creasc.
BII apar mai frecvent n mediul urban n comparaie cu cel rural. Afecteaz predominant adulii
tineri, clasic fiind descris o distribuie bimodal, cu un prim vrf ntre 20 i 30 ani i un al doilea, mai mic,
ntre 50 i 60 ani. Vrsta medie a pacienilor n momentul diagnosticului este cuprins ntre 30 i 40 ani. Nu
exist diferene majore n ceea ce privete repartiia pe sexe. Incidena BII este mai mare la rudele de gradul
I ale pacienilor afectai, fiind semnalate i cazuri de agregare familial incruciat. Concordana la gemeni
este mai frecvent raportata n BC, fiind de 30-50% n cazul gemenilor univitelini.
n ultimii ani se constat o cretere a incidenei BII n centrul i sud-estul Europei, precum i n Asia.
Aceast cretere pare s se datoreze influenei factorilor de mediu, n special modificrii dietei i a stilului de
via, dar probabil i mbuntirii modalitilor de diagnostic a formelor uoare de boal.
62

ETIOPATOGENEZ
BII sunt afeciuni multifactoriale, caracterizate prin inflamaie cronic imun-mediat a tractului
gastro-intestinal. n absena unui factor etiologic cunoscut, ele sunt considerate a fi rezultatul pierderii
toleranei fa de antigene luminale de origine bacterian sau alimentar, n contextul unei predispoziii
genetice, avnd ca rezultat declanarea cascadei inflamatorii la nivelul mucoasei intestinale prin intermediul
unor mecanisme imune alterate. Interaciunea complex a celor patru cofactori predispoziia genetic a
gazdei, condiionarea de ctre microflora enteric, hiperactivarea sistemului imun i influenele factorilor de
mediu determin n final pierderea homeostaziei i a funciei de barier a mucoasei intestinale i afectarea
tisular mediat imun.
Factorii de mediu implicai n etiopatogeneza BII sunt: alimentari, hormonali, infecioi,
medicamentoi, fumatul, interveniile chirurgicale, stresul psiho-emoional. Consumul de grsimi animale i
dulciuri rafinate pare s creasc riscul de apariie a BC i RCUH, n timp ce aportul de fibre vegetale din
fructe i legume pare s aibe un rol protector. Fumatul exercit o influen dual asupra riscului de apariie a
BII: fumtorii au un risc mai mare de a dezvolta BC, n timp ce RCUH apare mai frecvent la nefumtori sau
la fotii fumtori. Apendicectomia reduce riscul de apariie a RCUH i este un factor de risc pentru BC.
Consumul de antiinflamatoare non-steroidiene i contraceptivele orale crete riscul de apariie a BII i
favorizeaz exacerbarile. Antibioticele pot contribui la decanarea BII prin modificarea florei microbiene
intestinale. Dei factorii infecioi au fost la nceput considerai ca fiind agenii cauzali ai BII i variate
microorganisme au fost studiate n relaie cu aceast ipotez (Mycobacterium paratuberculosis, E. coli, Salmonella,
Campylobacter, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica, v. rujeolos) nu s-a identificat pn n prezent un
microorganism patogen incriminat fr echivoc ca factor declanator al bolii. Stresul psiho-emoional este
adeseori asociat de pacieni cu declanarea bolii sau cu precipitarea recurenelor.
Microflora intestinal formeaz un ecosistem complex i dinamic format din miliarde de
microorganisme din peste 400 specii aflate n continuitate cu mediul extern. Ileonul distal i colonul conin
10 7-10 9 bacterii/ml (n special germeni anaerobi), antigene i componente bacteriene proinflamatorii
(lipopolizaharide, peptidoglicani, oligopeptide) capabile s activeze sistemul imun intestinal i s determine
afectarea tisular. La subiecii sntoi, celulele epiteliale intestinale constituie o barier imunologic ntre
acest enorm potenial antigenic i celulele imune din lamina propria. Meninerea la un nivel minim, subclinic,
al inflamaiei la indivizii sntoi se datoreaz unui proces activ de toleran imunologic. Aceasta este
mediat n principal prin mecanisme ale imunitii nnscute, dar i de subseturi ale limfocitelor T -helper
CD4+ care secret o serie de citokine imunomodulatoare precum TGF- i IL-10. Au fost propuse trei
ipoteze patogenice care nu se exclud reciproc n mod obligatoriu: implicarea unui agent patogen nc
neidentificat, dezechilibrul florei comensale (disbioz) i creterea permeabilitii mucoasei urma t de
translocare bacterian.
Bariera intestinal epitelial este asigurat de jonciunile strnse intercelulare i de mecanismele
intracelulare de control al activrii imune. Epiteliul intestinal este o interfa activ cu rol esenial n
meninerea homeostaziei mucosale prin secreia de IgA polimeric, expresia de antigene HLA clasa II,
receprorilor Toll-like (TLR) i a defensinelor intestinale. BII se asociaz cu creterea permeabilitii barierei
epiteliale urmat de stimularea excesiv i prelungit a sistemului imun mucosal.
Susceptibilitatea genetic. BII sunt afectiuni poligenice multifactoriale, n care mutaiile genetice
nu cauzeaz boala ci modific susceptibilitatea individual de apariie a acesteia. Implicarea factorilor genetici
a fost sugerat de studiile epidemiologice populaionale ce au artat variaii importante geografice i etnice n
incidena i prevalena BII. Observaiile ulterioare pe gemeni monozigoi au evideniat rate de concordan
diferite pentru gemenii monozigoi i dizigoi att pentru BC ct i pentru RCUH. Studii de linkage genetic
pe cohorte de pacieni nrudii au condus la identificarea locusului IBD1 de pe cromozomul 16 i ulterior la
descoperirea genei NOD2/CARD15, prima gen de susceptibilitate pentru BC. Gena NOD2/CARD15
codific o protein din citoplasm cu rol de receptor de recunoatere a antigenelor microbiene ( pattern
recognition receptors, PRRs), implicat n imunitatea nnscut antimicrobian. Prezenta celor trei polimorfisme
ale genei NOD2/CARD15 determin pierderea funciei de semnalizare intracelular a genei, urmat de
63

creterea ptrunderii intracelulare a bacteriilor, alterarea barierei epiteliale intestinale i activarea

compensatorie a rspunsului imun adaptativ, local i sistemic. Mutaiile NOD2/CARD15 se asociaz cu
vrsta tnr de debut a BC, cu afectarea ileal, caracterul stenozant i cu necesitatea interveniilor
chirurgicale precoce n evoluia bolii. Pna n prezent au fost descoperite peste 30 de gene de susceptibilitate
pentru BII, din care numai cteva par s se asocieze cu anumite fenotipuri particulare i s influeneze
prognosticul.
Mecanisme imuno-patogenice. Ipoteza patogenic cel mai larg acceptat n prezent consider BII
ca fiind rezultatul unui rspuns imun anormal, exacerbat i prelungit ndreptat mpotriva unor antigene
luminale ubicuitare. Schematic, imunopatogeneza BII se desfoar n trei etape:(1) penetrarea unor antigene
n mucoasa i submucoasa intestinal ca urmare a creterii permeabilitii barierei intesti nale, (2) clearence-ul
inadecvat datorit deficienelor imunitii nnscute, i (3) defecte suplimentare ale rspunsului imun
dobndit, ce determin apariia leziunilor caracteristice. Primele celule angajate n secvena imunologic sunt
celulele cu funcie de prelucrare i prezentare antigenic (APC antigen-presenting cells), reprezentate de
macrofage si celule dentritice. Interactiunea dintre APC si limfocitele T reprezinta o etapa critica in
patogeneza BII. Studiile efectuate la pacienii cu BC au demonstrat predominana unui rspuns inflamator
de tip Th1 (mediat celular), n timp ce n RCUH predomin rspunsul Th2 (imunitatea umoral). Limfocitele
Th1 se caracterizeaz prin producerea de citokine de tipul IL-2, interferon (IFN)- i TNF- n timp ce
rspunsul Th2 este urmat de eliberarea IL-4, IL-5, IL-8 i de producia unor anticorpi specifici. n final,
inflamaia este rezultatul dezechilibrului existent ntre mecanismele pro-inflamatorii (Th1/Th2, TNF-,
IFN-, IL-1, IL-2, IL-12, IL-18) i anti-inflamatorii (Th3, IL-10, TGF-) din mucoasa intestinal. Recrutarea
neutrofilelor (PMN) din circulaia sistemic la nivelul mucoasei intestinale este urmat de eliberarea de
citokine i substane proinflamatorii implicate n apariia leziunilor tisulare (tromboxani, prostaglandine,
radicali liberi de oxigen, oxid nitric). In BC, activitatea necontrolat Th1 i eliberarea de citokine este
asociat cu generarea de metalproteinaze (MMP), n special de stromelizin -1 i colagenaze, care sunt
mediatori eseniali ai distruciei tisulare, prin degradarea i remodelarea matricei extracelulare.
Markerii serologici. Cei mai cunoscui markeri serologici asociai BII sunt anticorpii antiSaccharomyces cerevisiae (ASCA) i anticorpii anti-citoplasm neutrofilic de tip peri-nuclear (p-ANCA). ASCA
sunt de tip IgA si IgG i se ntlnesc mai frecvent la pacienii cu BC (50%-80%) comparativ cu cei cu RCUH
(2%-14%) i cu subiecii sntoi (1%-7%). Anticorpii p-ANCA atipici sunt prezeni n serul pacienilor cu
RCUH la 40%-80% din cazuri, la 5%-25% din pacienii cu BC i doar la 1%-3% din subiecii sntoi.
Principala utilitate practic a p-ANCA i ASCA este n diagnosticul diferenial al BC vs RCUH. Astfel,
profilul serologic ASCA+/p-ANCA- este caracteristic BC, n timp ce profilul ASCA-/pANCA+ este
caracteristic RCUH.
ANATOMIE PATOLOGIC
BC si RCUH prezint caracteristici macroscopice (endoscopice) i microscopice disticte, ce permit
diagnosticul pozitiv i diferenial al celor doua afeciuni.
In BC, leziunea precoce caracteristic este ulceraia aftoid, o pierdere de substan de 2-4 mm,
rotund, bine delimitat, nconjurat de halou hiperemic. In evolutie, ulcerele se mresc n suprafa i
profunzime, se extind n submucoas, apar fisuri ce se extind transmural spre muscular i seroas. n
formele severe de BC ulcerele se intersecteaz i delimiteaz ntre ele insule de mucoas indemn, genernd
aspectul de piatr de pavaj. n BC leziunile au o distribuie segmentar, discontinu i asimetric.
Macroscopic se evideniaz ngroarea i pierderea elasticitii peretelui intestinal ca urmare a caracterului
transmural al inflamaiei i colagenizrii. Mezenterul apare ingrosat asimetric prin hipertrofierea esutului
adipos i rigidizarea anselor intestinale. Ulcerele profunde, transmurale, se pot extinde n structurile adiacente
determinnd formarea de traiecte fistuloase.
Microscopic, n BC se constat un infiltrat inflamator cronic limfo-plasmocitar prezent n toate
straturile peretelui intestinal, asociat cu colagenizare marcat transmural. Leziunea cea mai caracteristic BC
din punct de vedere microscopic este granulomul sarcoid. Acesta poate fi prezent la nivel intestinal att n
64

zonele afectate ct i n zonele indemne, n orice strat al intestinului dar mai frecvent la nivelul submucoasei
precum i n ganglionii limfatici mezenterici. Este format dintr-un conglomerat de celule epiteloide i celule
gigante multinucleate, nconjurate de un inel periferic de limfocite.
n RCUH, afectarea mucoasei ncepe la nivelul rectului i se extinde proximal pe o distan variabil,
nedepind valva ileo-cecal. Inflamaia este continu, simetric, existnd o demarcaie net ntre mucoasa
indemn i cea inflamat. Leziunile sunt limitate la mucoasa colonic, submucoasa fiind afectat numai n
formele fulminante. Macroscopic, n formele uoare de boal mucoasa apare hiperemic, edemaiat i cu
aspect granular. n formele moderate apar ulceraii punctiforme superficiale, exudat muco-sanguinolent iar
mucoasa este friabil i sngereaz la atingerea cu endoscopul. n formele severe i fulminante colonul este
dehaustrat iar mucoasa apare denudat prin ulceraii ntinse, confluente i sngereaz spontan. Aceste ulceraii
se pot extinde n lamina propria. n RCUH cu evoluie ndelungat apar pseudopolipii, secundar procesului
de regenerare epitelial.
Microscopic, n stadiile precoce ale bolii se remarc edem marcat al laminei propria i congestie la
nivelul capilarelor i venulelor, uneori cu extravazare de hematii. Este prezent un infiltrat inflamator cu PMN,
plasmocite, limfocite i macrofage. Infiltrarea cu neutrofile a criptelor colonice determin apariia criptitei i
abcesului criptal, acestea fiind leziuni caracteristice RCUH. Ulceraiile sunt superficiale, rareori depesc
muculara mucoasei. Sunt prezente modificri arhitecturale epiteliale precum reducerea numrului de cripte
glandulare, atrofia criptal, scurtarea i bifurcarea glandelor, metaplazia cu celule Paneth, hiperplazia fibromuscular a muscularei mucosae.
MANIFESTRI CLINICE
Manifestrile clinice ale BII depind de localizarea, extensia i severitatea leziunilor inflamatorii i de
prezena sau absena complicaiilor intestinale i extraintestinale.
n BC, simptomele cel mai des ntlnite sunt diareea cronic, durerea abdominal i scderea ponderal. n
localizrile la intestinul subire, diareea este de regul moderat (5-6 scaune/zi) i adesea nocturn. Scaunele
sunt voluminoase (peste 600 ml/24h), apoase sau semiconsistente, de regul fr produse patologice. n BC
colonic, mai ales n formele cu afectare rectal, scaunele sunt reduse cantitativ i se asociaz cu tenesme
rectale, rectoragii i defecaie imperioas. Durerea abdominal se coreleaz de obicei cu localizarea anatomic
a inflamaiei, poate avea un caracter surd sau colicativ, intermitent sau permanent. Cel mai frecvent se
localizeaz n fosa iliac dreapt sau n regiunea suprapubian, dar poate fi i difuz. Scderea ponderal i
malnutriia se ntlnesc frecvent la pacienii cu BC, mai ales la cei cu localizri la nivelul intestinului subtire si
in formele extinse ileo-colonice. Alte manifestri sistemice frecvent ntlnite sunt alterarea variabil a strii
generale, astenia, subfebrilitatea, edemele periferice. BC cu afectare a tubului digest iv superior produce
manifestri clinice atipice. Astfel, n localizarea esofagian, simptomul dominant este disfagia, adesea nsoit
de odinofagie, durere retrosternal i scdere ponderal. Afectarea gastro-duodenal determin simptome
dispeptice de tip ulceros, grea, vrsturi. BC cu afectare perianal se caracterizeaz prin fisuri, fistule i/sau
abcese perianale. La examenul obiectiv, pacienii cu BC pot prezenta stare general alterat, paloare, febr,
denutriie, semne de malabsorbie global sau selectiv (hipotrofie muscular, edeme, paloare, tetanie,
manifestri hemoragipare, etc.), ulceraii aftoide oro-faringiene. Examenul abdomenului poate pune n
eviden o mpstare dureroas n fosa iliac dreapt, mase palpabile (anse intestinale cu inflamaie
transmural aglutinate, abcese abdominale) sau hipersonoritate la percuie, ca urmare a distensiei anselor
intestinale. Examinarea tegumentelor i a mucoaselor, a sistemului articular i a regiunii perianale trebuie
efectuate de rutin, pentru punerea n eviden a manifestrilor extraintestinale.
n RCUH manifestrile clinice depind de extensia i severitatea leziunilor inflamatorii. Simptomele
cel mai frecvent ntlnite sunt diareea, scaunele muco-sanguinolente, tenesmele rectale, senzaia de defecaie
imperioas i durerea abdominal. n formele severe, extinse, apar manifestri sistemice, febra, anorexia i
scderea ponderal. Diareea poate lipsi la pacienii cu proctit, fiind uneori inlocuita prin constipaie, ca
urmare a spasmului rectal. Durerea abdominal poate avea caracter surd sau colicativ i este de obicei

65

localizat n fosa iliac stng. Examenul obiectiv poate fi normal, sau poate evidenia paloare i durere la
palpare n flancul stang abdominal.
Manifestarile extraintestinale cel mai frecvent intalnite n BII sunt cele articulare, cutaneomucoase, oculare i hepato-biliare. Apar la aproximativ 25% din pacieni, n special n BC cu localizare
colonic i n formele extensive de RCUH.
Manifestarile articulare din BII sunt de doua tipuri: artrita asociat colitei inflamatorii i spondilita
anchilozant. Artrita periferic este subclasificat n dou tipuri n funcie de caracteristicile clinice i evolutive.
Tipul I este o artrit migratorie, pauciarticular, non-deformanta care afecteaz articulaiile mari periferice,
evolueaz concomitent cu puseele inflamatorii intestinale i rspunde la terapia specific acestora, n special la
corticoterapie. Tipul II este o artrit poliarticular ce afecteaz articulaiile mici ale minilor i are o evoluie
ndelungat, independent de inflamaia intestinal. Spondilita anchilozant se asociaza cu haplotipul HLA-B27,
de obicei precede debutul BII i evolueaz independent de aceasta. Osteoporoza i osteopenia sunt frecvent
ntalnite la pacienii cu BII, avnd etiologie multifactorial.
Manifestrile cutanate asociate BII sunt eritemul nodos i pyoderma gangrenosum. Eritemul nodos se
caracterizeaz prin apariia de noduli violacei subcutanai, localizai de obicei n regiunea pretibial, n asociere
cu puseele de activitate inflamatorie intestinal. Pyoderma gangrenosum este o leziune debilitant
caracterizat prin papule sau pustule care cresc n dimensiuni, se ulcereaz determinnd ulcere cutanate
profunde ce las cicatrici cribriforme. Evolueaz de regul independent boala de baz. Ulceraiile aftoide ale
mucoasei bucale apar la pn la 10% din pacienii cu BII i se aseamn celor din boala Behcet.
Manifestrlei oculare sunt reprezentate de episclerite, sclerite i uveite (irite). Uveita se manifest prin dureri
oculare, lcrimare, cefalee, fotofobie i vedere nceoat ca urmare a spasmului iridian. Acuitatea vizual
este pstrat. Raspunde la tratamentul cu corticosteroizi topici i sistemici.
Colangita sclerozant primitiv (CSP) este cea mai frecvent afeciune hepatic imun-mediat asociat
BII. Se caracterizeaz prin inflamaie i fibroz a ductelor biliare intra - i extrahepatice, cu sindrom de
colestaz progresiv. Simptomele includ durere la nivelul hipocondrului drept, prurit, icter, febr, scdere
ponderal. Colangiografia MRI reprezint explorarea imagistic de elecie pentru diagnosticul CSP.
Tratamentul cu acid ursodeoxicolic (UDCA) este eficient n ameliorarea manifestrilor clinice asociate CSP.
Alte manifestari extraintestinale mai rar ntlnite in BII sunt amiloidoza renal, glomerulonefrita,
trombembolismul venos i arterial, cardiomiopatia, fibroza pulmonar.
FORME CLINICE
Din punct de vedere clinico-evolutiv se descriu trei forme de BC: forma inflamatorie (nonstenozant/non-penetrant), forma stenozant i forma penetrant/ fistulizant. Clasificarea actual a BC (Montreal)
este uor de utilizat n practic si se bazeaza pe trei elemente: vrsta la diagnostic (A-age), localizarea (Llocation) i comportamentul leziunilor inflamatorii (B-behaviour). (Tabelul 1).
Clasificarea BC
Vrsta la diagnostic: A1 < 16 ani,

A2 17-40 ani,

A3 > 40 ani

Localizarea leziunilor: L1 ileal, L2 colonic, L3 ileo-colonic, L4 tub digestiv superior*

Tipul leziunilor :

B1 non-stenozant non-penetrant, B2 stenozant, B3 penetrant/ fistulizant,

p perianal**

* L4 poate fi adugat categoriilor L1-L3 , ** p poate fi adugat categoriilor B1-B3

Tabelul 1. Clasificarea Montreal a BC.

66

Evaluarea severitii BC se face cu ajutorul scorului de severitate al BC ( Crohns Disease Activity Index,
CDAI). Un scor CDAI mai mic de 150 puncte definete remisiunea clinic, CDAI ntre 150 -220 definete
BC uoar, CDAI ntre 220 i 450 definete BC moderat iar un scor CDAI de peste 450 puncte
caracterizeaz BC sever.
Din punct de vedere al extensiei leziunilor, clasificarea Montreal a RCUH cuprinde 3 forme: E1
proctita, E2 colita stng, E3 colita extins (Tabelul 2).
Clasificarea RCUH
Distribuie

Descriere

E1

Procti

inflamaie limitat la rect

E2

Colit stng (colit distal)

afectare distal de unghiul splenic

E3

Colit extins (pancolit)

afectare extins proximal de unghiul splenic

Tabelul 2. Clasificarea Montreal a RCUH.

Evaluarea severitii RCUH are importante implicaii prognostice i terapeutice i se realizeaz cu
ajutorul clasificrii Truelove i Witts sau a Indexului de activitate a RCUH (UCDAI).
DIAGNOSTIC POZITIV I DIFERENIAL
Diagnosticul de BC sau RCUH se bazeaz pe coroborarea caracteristicilor clinice, biologice,
endoscopice i histopatologice.
Evaluarea biologic iniial a pacienilor cu suspiciune clinic de BII trebuie s includ de rutin
hemoleucograma, viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), proteina C reactiv (CRP), glicemia, ureea,
creatinina, albuminemia, testele funcionale hepatice, coagulograma, ionograma seric. Hemoleucograma
poate arta anemie i/sau trombocitoz. Nivelurile serice ale CRP se coreleaz cu a ctivitatea BC, aceasta
fiind considerat un marker surogat al inflamaiei intestinale. Testele fecale de inflamaie intestinal
(calprotectina i lactoferina) au fost recent introduse i validate n practic pentru diagnosticul i monitorizarea
pacienilor cu BII. Se recomand efectuarea de examene coprobacteriologice, coproparazitologice i
serologice pentru excluderea infeciilor cu Shigella, Campylobacter, E. Coli 0157:H7, Giardia, Entamoeba
hystolitica, iar n cazul pacienilor recent spitalizai sau tratai cu antibiotice este necesar examinarea scaunului
pentru toxinele Clostridium difficile.
Examinrile endoscopice sunt eseniale pentru diagnosticul BII. n BC este necesar colonoscopia total
cu ileoscopie, pentru aprecierea extensiei i severitii leziunilor inflamatorii i obinerea de material bioptic
pentru diagnosticul pozitiv histologic (biopsii). Endoscopia digestiv superioar este indicat la pacienii cu
simptome gastro-intestinale iar evaluarea endoscopic sau imagistic a intestinului subire (videocapsul,
examen radiologic baritat, entero-CT/RMN) atunci cnd se suspecteaz leziuni situate la acest nivel. n
evoluie, colonoscopia este indicat pentru diagnosticul puseelor de activitate i al recurenelor
postoperatorii, diagnosticul i tratamentul complicaiilor intestinale (dilatarea sau protezarea stenozelor
enterale) i pentru supravegherea pacienilor pentru riscul de malignitate. Tomografia computerizat (CT) cu
substan de contrast si examenul IRM sunt indicate n special pentru diagnosticul complicaiilor
extraintestinale ale BC (abcese abdominale i retroperitoneale, perforaii, fistule) i pentru aprecierea
extensiei transmurale a inflamaiei.
La pacienii cu RCUH care prezint primul puseu sever de activitate este de regul s uficient
rectosigmoidoscopia cu prelevare de biopsii, datorit riscului de perforaie sau de precipitare a megacolonului
toxic. n formele uoare sau moderate se recomand efectuarea colonoscopiei totale cu prelevare de biopsii
multiple i a ileoscopiei, pentru a aprecia extensia inflamaiei i pentru a face diagnosticul diferential cu alte
afeciuni inflamatorii intestinale, ndeosebi BC.
Diagnosticul diferenial al BC colonice cu RCUH reprezint o problem important i de multe ori
dificil n practic. Diferenierea celor dou afeciuni are implicaii majore prognostice i terapeutice.
Principalele criterii endoscopice i histopatologice de diagnostic diferenial sunt prezentate n tabelele 3 i 4.
67

Caracteristic

BC

RCUH

Topografia leziunilor

orice segment al tubului digestivstrict colonic

Interesarea rectal

neobligatorie(50%)

ntotdeauna

Leziuni continue

rar

caracteristic

Leziuni pe srite

caracteristic

Nu

Leziuni simetrice

rar

Frecvent

Ulceraii aftoide

caracteristic

Rareori

Ulceraii liniare

caracteristic

Nu

Ulceraii pleomorfe

rareori

caracteristic

Aspect de piatr de pavaj

caracteristic

Nu

Mucoasa normal ntre leziuni

caracteristic

Nu

Stenoze

caracteristic

Rare

Fistule, fisuri

caracteristic

Nu

Afectare perianal

caracteristic

Nu

ngroarea peretelui prin inflamaie i

frecvent
fibroz

Nu

Tabelul 3. Diagnosticul diferenial ntre BC i RCUH - aspecte endoscopice.

Caracteristic

BC

RCUH

Inflamaie transmural

da

Nu

Inflamaie limitat la mucoas

nu

Da

Inflitrat inflamator cronic

da (+++)

da (+)

Infiltrat inflamator acut

+/-

da (+++)

Agregate limfoide

da

Nu

Granulom sarcoid

caracteristic

nu

Criptit/abces criptal

nu

da

Atrofie criptic

nu

da

Distorsiunea criptelor

nu

da

Depleie de mucus

nu

da

Fibroz/fisuri

da

nu

Tabelul 4. Diagnosticul diferenial ntre BC i RCUH - aspecte microscopice.

68

Diagnosticul diferential al BC trebuie facut cu tuberculoza intestinala, apendicita acuta, colitele

infectioase (Shigella, Entemoeba hystolitica, Campylobacter, Giardia lamblia, Escherichia coli, Clostridium difficile), ileita
acuta cu Yersinia, colita ischemica, limfomul intestinal primitiv, boala Behcet. RCUH trebuie diferentiata de
colitele infectioase, radice, postmedicamentoase, proctitele nespecifice, hemoroizii.

clinica.

ISTORIE NATURAL. COMPLICAII. PROGNOSTIC

Din punct de vedere evolutiv, BII se caracterizeaz prin pusee de activitate i perioade de remisiune
In BC la debut, o proporie aproximativ egal de pacieni prezint afectare ileal, ileo-colonic,
respectiv colonic a leziunilor inflamatorii. Localizarea leziunilor pare s fie relativ stabil n timp. Doar 10%
dintre pacieni prezint leziuni stenozante sau penetrante n momentul diagnosticului, procentul acestora
crescnd constant pn la 50% dup 20 ani de evoluie. Stenozele pot s apar la orice nivel al tubului digestiv
i sunt urmarea inflamaiei cronice urmat de fibroz transmural. Fistulele se ntlnesc la 10-30% din
pacienii cu BC i sunt rezultatul extinderii inflamaiei prin peretele intestinal n esuturile extraintestinale.
Fistulele digestive pot fi entero-enterice, entero-colonice sau colo-colonice. Mai rar se intalnesc fistulele
entero-vezicale, entero-cutanate, recto-vaginale. Abcesele intra-abdominale apar de obicei ca o complicatie a
BC fistulizante. Complicaiile perianale (abcese perianale, fistule) sunt manifestri comune i invalidante,
asociate frecvent BC cu localizare colonic.
In RCUH factorii de prognostic cei mai importanti sunt extensia si severitatea bolii. Puseul iniial de
activitate al RCUH are o evoluie usoara n majoritatea cazurilor (50%), moderat n aproximativ 30% dintre
cazuri i sever n aproximativ 20% dintre cazuri. Ulterior puseului inaugural, evoluia este cel mai frecvent
cronica recurent, n care puseele de activitate alterneaz cu perioade de remisiune cu durat variabil;
formele cronic continu i acut fulminant sunt mai rar intalnite. Necesitatea colectomiei totale este de 5 10 % n cursul puseului sever inaugural si creste in timp ajungand la 30% dupa 25 ani de evolutie. Rata
remisiunilor spontane este de aproximativ 10% iar cea a ameliorrii spontane a simptomatologiei este de
30%. Gradul de extensie al inflamaiei se poate modifica n timp. Din pacienii care s-au prezentat iniial cu
proctit sau proctosigmoidit, la 10-30% din cazuri apare o evoluie progresiv a inflamaiei n 10 ani de la
diagnostic. Complicatia cea mai severa a RCUH este megacolonul toxic. Acesta rerezinta o dilatatie acuta a
colonului insotita de manifestari de toxicitate sistemica ce apare de regula in formele severe/ fulminante de
boala. Se manifesta prin febra, tahicardie, deshidratare, hipotensiune, leucocitoza, diselectrolitemie. In lipsa
tratamentului adecvat (aspiratie nazo-gastrica, hidratare parenterala, antibioterapie, corticoterapie sistemica)
exista un risc crescut de perforatie si interventie chirurgicala de urgenta (colectomie).
Cancerul colo-rectal (CCR) are o inciden crescut la pacienii cu BII cu evoluie ndelungat. Riscul de
apariie a displaziei crete dup 8-10 ani de la diagnostic la pacienii cu BC cu localizare colonica si in
formele extinse de RCUH. De aceea se recomanda supravegherea acestor pacieni prin colonoscopie anual
sau la interval de 2 ani dup 10 ani de la diagnostic, cu prelevare de multiple biopsii multiple, etajate, de pe
ntreaga circumferin a colonului precum si de la nivelul stenozelor i maselor lezionale. Tehnicile
endoscopice noi ce includ cromoendoscopia, endoscopia ce folosete lumin cu lungime de und ngust
(narrow band imaging, NBI), endoscopia cu magnificaie, endomicroscopia confocal - cresc sensibilitatea de
detecie a displaziei colonice asociate BII.
PRINCIPII DE TRATAMENT
Obiectivele tratamentului BII sunt inducerea remisiunii clinice, vindecarea inflamaiei mucoasei
intestinale, prevenirea apariiei recderilor, complicaiilor si interventiilor chirurgicale si ameliorarea calitatii
vietii.
Clase de medicamente utilizate
1. Aminosalicilatii (salazopirina, mesalazina) actioneaza prin inhibitia ciclo- si lipo-oxigenazei,
determinand reducerea sintezei de prostaglandine si citokine pro-inflamatorii. Sunt indicate in formele
usoare si moderate de RCUH, atat pentru inducerea cat si pentru mentinerea remisiunii clinice, precum si
formele usoare de BC. Dozele de atac variaza intre 3-4 g/zi iar cea de mentinere intre 2-3g/zi. Mesalazina se
poate administra si sub form de clisme, supozitoare sau spum rectala, administrarea topica fiind util n
69

formele distale de BC si RCUH. Asocierea mesalaminei cu administrare oral i topic este mai util dect
mesalamina oral administrat izolat.
2. Corticosteroizii exercit la doze farmacologic active un puternic efect antiinflamator i
imunosupresor reprezentand medicaia de elecie pentru inducerea remisiunii formelor active de BC si
RCUH. n formele moderate i severe de boal se administreaz per os n doze de 0.75 -1 mg-kgc/zi, in timp
ce formele fulminante necesita corticoterapie parenterala pentru 3-5 zile, urmata de administrare orala.
Aproximativ jumtate din pacienii cu BC sever sau fulminant care au necesitat tratament cu
corticosteroizi dezvolt forme corticodependente sau corticorezistente. Corticosteroizii sunt ineficieni n
meninerea remisiunii i profilaxia recidivelor post-operatorii. Numeroasele efecte adverse le limiteaz
utilizarea pe termen lung. Budesonide este un agent cortizonic a crui toxicitate sistemic este limitat prin
metabolizare hepatic rapid. In doza de 9 mg/zi, budesonide reprezint o alternativ convenabil de
tratement n formele moderate de BC cu localizare ileo-cecal, in timp ce forma cu eliberare controlata
(budesonide-MMX) este utila in formele moderate de RCUH refractare la aminosalicilati.
3. Imunomodulatoarele cuprind ageni terapeutici care blocheaz activarea, proliferarea i
mecanismele efectorii ale limfocitelor. Tiopurinele (azatioprina i 6-mercaptopurina) sunt indicate n BC activ
pentru reducerea dependenei de steroizi precum i pentru meninerea remisiunii pe termen lung (3-5 ani) n
formele moderat-severe. Azatioprina (2-2,5 mg/kgc) ar putea fi eficient i n tratamentul formelor
fistulizante de BC, ca i n profilaxia recurenelor postoperatorii. In RCUH, tiopurinele sunt indicate pentru
mentinerea remisiunii pe termen lung, in formele moderat-severe de boala. Deoarece sunt necesare cteva
spmni pn la 3 luni pentru atingerea vrfului eficacitii, azatioprina nu este recomandat n terapia
puseelor acute de boal. Efectele adverse ale tiopurinelor includ manifestri pseudogripale (cefalee, mialgii),
grea, leucopenie, hepatotoxicitate, pancreatit acut. Riscul de malignitate asociat tiopurinelor este redus,
dar au fost descrise limfoame non-Hodgkiniene asociate terapiei de lung durat cu azatioprina.
Metotrexatul este eficient pentru meninerea remisiunii BC, dar efectele adverse i limiteaz utilizarea pe
termen lung. Ciclosporina administrat intravenos poate fi util ca terapie de salvare a pacienilor cu forme
severe/ fulminante de RCUH refractara la corticosteroizi.
4. Agenii anti-TNF (infliximab i adalimumab) sunt anticorpi monoclonali tip IgG1 anti-TNF-alfa
cu activitate potent antiinflamatoare, dependent de inducerea apoptozei celuleor implicate n rspunsul
imun. Infliximab are o structur himeric (75% umani, 25% murini) i se administreaz n perfuzie
intravenoas, n timp ce adalimumab este un anticorp monoclonal uman cu administrare subcutanat. Sunt
indicati pentru inducerea si mentinerea remisiunii formelor moderat-severe de BC si RCUH, refractare la
terapia convenional cu corticosteroizi i imunosupresoare, precum si in BC fistulizanta si perianala.
Infliximab poate determina reacii infuzionale de hipersensibilitate mergnd pn la oc anafilactic i poate
favoriza apariia abceselor, a pneumoniilor, tuberculozei i a limfoamelor non-Hodgkiniene. Prezena
infeciilor active, tuberculozei active sau latente, abceselor sau sepsisului reprezint contraindicaii absolute
pentru tratamentul cu anti-TNF datorit riscului de sepsis sistemic necontrolat.
5. Antibioticele (ciprofloxacina, metronidazolul) au eficienta redusa in inducerea si mentinerea remisiunii
in BII. In prezent, rolul antibioticelor este limitat pentru tratamentul complicaiilor septice ale BC i al
sindromului de poluare bacterian determinat de existena stenozelor i segmentelor intestinale excluse din
tranzit (fistule, derivaii chirurgicale).
6. Probioticele au fost intens studiate atat pentru inducerea cat si pentru mentinerea remisiunii BC
si RCUH. Cu toate ca sunt utilizate in practica clinica, beneficiul acestora pare sa fie limitat.
Terapia nutriional (nutriia enteral) joaca un rol adjuvant important inducerea i meninerea
remisiunii clinice i endoscopice, reducerea markerilor serici ai inflamaiei, ameliorarea statusului nutriional
precum i corectarea deficienelor specifice de macro- i micro- nutriente. Nutritia parenterala este indicat
ca suport nutriional temporar n BC sever stenozant sau fistulizant, n perioadele perioperatorii i n
managementul fistulelor postoperatorii.
Tratamentul chirurgical. n BC indicatiile chirurgicale sunt reprezentate de complicatii (abces,
perforatie, ocluzie intestinala), boala severa, refractara la tratamentul cu anti-TNF si in cancerul colo-rectal.
Se recomanda interventiile minim invazive si cat mai conservatoare (stricturoplastii, rezectii limitate) pentru
a preveni riscul de complicaii, intervenii chirurgicale recurente i sindrom de intestin scurt postoperator. In
RCUH interventia chirurgicala este recomandata in formele acute fulminante sau in megacolonul toxic
refractar la tratament cortizonic parenteral, in formele cronice refractare la tratamentul cu
70

imunomodulatoare si anti-TNF si in displazia severa si cancerul colo-rectal asociat RCUH. Interventia

recomandata este procto-colectomia totala cu ileo-ano anastomoza si pouch ileal.
Suportul psiho-social. Consecinele psiho-sociale ale bolii trebuie evaluate i discutate n mod
constant la fiecare vizit a pacientului la medic. Este important ca pacientul s fie educat i informat corect
asupra bolii sale, sprijinit emoional i ncurajat s participe la decizia terapeuti c. Afilierea i participarea n
asociaiile de pacieni trebuie ncurajat. Interveniile psihoterapeutice sunt indicate n cazul anxietii i
depresiei, avnd un efect pozitiv asupra strii de bine a pacienilor i posibil asupra evoluiei bolii .

71

9. SINDROMUL DE MALABSORBIE

DEFINIIE
Sindromul de malabsorbtie reprezinta o conditie caracterizata prin afectarea proceselor de digestie
si/sau absorbtie a principalilor constituienti din dieta, avand consecinte metabolice asupra organismului.
Astfel, termenul de malabsorbtie reuneste afectiunile ce determina atat afectarea proceselor de hidroliza
enzimatica a macronutrientelor (maldigestie) cat si tulburarea mecanismelor de transport transmucosal al
produsilor de digestie catre sistemul venos si limfatic (malabsorbtie).
FIZIOPATOLOGIE
Digestia este un proces complex prin care se realizeaza transformarea alimentelor in principii
nutritive direct absorbabile. Topografic, procesul de digestie are o faza luminala, la care participa secretia
salivara, sucul gastric, secretia pancreatica, intestinala si biliara si o faza parietala (de contact), realizata de
enzimele marginii in perie a enterocitelor. Maldigestia se produce prin mecanisme multiple: insuficienta de
secretie pancreatica exocrina (pancreatita cronica), deficitul de stimulare a secretiei pancreatice (aclorhidria),
inhibitia activitatii enzimatice pancreatice (sindromul Zollinger Ellison), asincronismul dintre chimul
alimentar si secretiile enzimatice (gastrectomiile Billroth II), afectarea digestiei mucosale (boala celiaca),
scaderea biodisponibilitatii pentru absorbtie (sindromul de poluare bacteriana intestinala), deficitul de
formare micelara (sindroame colestatice intra- sau extrahepatice). Tulburarea absorbtiei intestinale se
intalneste in afectiuni ce produc reducerea suprafetei de absorbtie (boala Crohn), afectarea transportului
venos (hipertensiune portala) sau limfatic (limfangiectazia intestinala) si in deficientele congenitate ale
sistemului de transport transmembranar (ex. abetalipoproteinemia).
CLASIFICARE
In functie de categoria de alimente interesata, malabsorbtia poate fi globala (tulburare generalizata a
pricesului absorbtiv) sau selectiva, prin defecte absorbtive specifice. In raport cu topografia leziunilor,
sindromul de malabsorbtie poate fi intalnit in afectiuni gastrice, intestinale, pancreatice, hepato-biliare,
vasculare sau limfatice.
Clasificarea fiziopatologica, cea mai utilizata, urmareste fazele digestiei si absorbtiei intestinale ale
nutrientilor. Astfel, malabsorbtia prin afectarea digestiei se intalneste in urmatoarele afectiuni: insuficienta
pancreatica exocrina (ex. pancreatita cronica, fibroza chistica), prin scaderea secretiei enzimatice pancreatice
(lipaza, amilaza, tripsinogen, etc.); rezectii gastrice, prin tranzitul accelerat si asincronismul chim gastric secretii digestive; sindromul Zollinger-Ellison (gastrinom), prin inhibitia activitatii lipazei ca urmare a
scaderii ph-ului duodenal; deficitul de acizi biliari (sindroame de colestaza intra- si extrahepatica), prin
reducerea aportului de saruri biliare in lumenul intestinal; afectarea digestiei mucosale (ex boala celiaca, boala
Crohn), prin scaderea eliberarii de hormoni duodenali si carenta dizaharidazica; scaderea biodisponibilitatii
pentru absorbtie (ex: sindromul de poluare bacteriana intestinala) prin consum intraluminal al nutrientilor.
Malabsorbtia prin tulburari ale absorbtiei intestinale poate apare prin urmatoarele mecanisme:
reducerea suprafetei de absorbtie (ex. boala celiaca, boala Crohn, rezectii intestinale, by -pass intestinal);
deficite congenitale ale sistemului de transport transmembranar (ex. abetalipoproteinemia, malabsorbtia
primara a acizilor biliari, deficitul congenital de absorbtie al vitaminei B12, etc); afectarea transportului venos
(ex. insuficienta cardiaca dreapta, hipertensiune portala) sau limfatic (limfom, limfangiectazie intestinala);

72

MANIFESTRI CLINICE
Manifestarile clinice ale sindromului de malabsorbtie sunt variate si adesea nespecifice, fiind datorate
atat deficientelor nutritionale cat si bolii de baza.
Anamneza trebuie evidentieze modalitatea de debut a simptomelor si evolutia a cestora, istoricul de
calatorii in zone tropicale sau endemice pentru parazitoze intestinale, istoricul de intervenii chirurgicale, de
afectiuni gastro-intestinale, hepato-biliare sau pancreatice, consumul de alcool si de medicamente, istoricul
familial de sindrom de malabsorbtie, boala celiaca sau boala Crohn.
Manifestarile clinice pot fi intestinale si/sau extraintestinale. Manifestarile intestinale sunt reprezentate
de diaree si de variate simptome de tip dispeptic. Diareea din sindromul de malabsorbtie are un caracter
cronic, diurn si nocturn, scaunele sunt voluminoase, apoase sau steatoreice. Variabil, diareea se insoteste de
dureri abdominale, flatulenta, balonari, borborisme, modificari de apetit, greata si varsaturi. Poate fi prezenta
ascita, secundara hipoalbuminemiei.
Manifestarile extraintestinale cel mai frecvent intalnite sunt scaderea ponderala, variabila, de la usoara
pana la casexie, astenia fizica, fatigabilitatea, hipotensiunea arteriala, edemele periferice. Pot fi prezente
manifestari ale carentei de vitamine, minerale si oligoelemente: polineuropatie (B1, B12), paloare, koilonichie
(Fe), glosita (B12), osteomalacie (D), sindrom hemoragipar (K), hiperkeratoza foliculara, hemeralopie (A),
ataxie (E), acrodermatita (Zn). Unele manifestari extraintestinale pot fi sugestive pentru diagnosticul
etiologic al sindromului de malabsorbtie: icter (colestaza), stomatita aftoasa, dermatita herpetiforma (B
celiaca), artralgii, eritem nodos, uveita, (B Crohn), fenomen Reynaud (sclerodermie), adenopatii ( limfom),
manifestari SNC (B Whipple); ca urmare a carentei prelungite de substrat proteic pot apare deficiente
hormonale manifestate ca tulburari de crestere, hipogonadism, insuficienta corticosuprarenaliana.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul sindromului de malabsorbtie presupune parcurgerea a trei etape: confirmarea
sindromului malabsorbtiv si a severitatii acestuia, stabilirea mecanismelor patogenice si stabilirea
diagnosticului etiologic. In practica se utilizeaza un algoritm de diagnostic etapizat, incepand cu teste noninvazive de laborator care au rolul de ghida investigatiile ulterioare invezive.
Explorarile paraclinice initiale cuprind teste hematologice: hemoleucograma cu indici eritrocitari,
frotiu de sange periferic si reticulocite. Anemia este adesea prezenta si poate fi feripriva (microcitara,
hiposideremica) sau macrocitara, cu sau fara megaloblastoza medulara (deficit de vitamina B12 si/sau ac
folic). Explorarile biochimice recomandate sunt: sideremie, capacitatea de legare a fierului (CTLFe), ferit ina,
vitamina B12, folat eritrocitar, albuminemie, electroforeza proteinelor serice, glicemie, teste functionale
hepatice (ALT, AST), teste de colestaza (bilirubina, fosfataza alcalina, GGT), profil lipidic (colesterol,
trigliceride), teste de coagulare (INR), imunograma, (deficit IgA), teste functionale tiroidiene (TSH, T3, T4),
electroliti (Na, K, Cl), calciu, magneziu, precum si teste de inflamatie nespecifica: VSH, CRP, fibrinogen;
Examenul coprologic urmareste aspectul macroscopic (in steatoree scaunul apare decolorat, cu
aspect lucios, uleios, pastos), greutatea/ 24h (> 200 g in diareea secretorie). Sunt utilizate teste pt steatoree,
calitative (coloratie Sudan) si cantitative (van der Kamer) (steatoree >6g lipide/24 h), coloratia Lugol
(amidon), ph (< 5.5 sugereaza malabs. glucidelor), produsi azotati (malabs. proteica), prezenta leucocite,
paraziti;
Testele respiratorii sunt mai rar utilizate in prectica clinica, avand totusi un rol orientativ in stabilirea
mecanismului fiziopatologic implicat: testul 14C-trioleina (malabs. lipidelor), testul de toleranta orala la
lactoza si testul la d-xiloza, (malabs. glucidelor);
Alte explorari utilizate in cazuri selectionate sunt: testul Schilling (malabs. vitaminei B12), teste
pentru absorbtia acizilor biliari (14C-glicocolat, seleniu taurocolat SeHCAT), teste pentru diagnosticul

73

sindromului de poluare bacteriana (respiratorii, culturi din aspiratul jejunal), teste pentru diagnosticul
insuficientei pancreatice exocrine (elastaza fecala, chemotripsina);
Explorarile destinate diagnosticului etiologic sunt: teste serologice pentru boala celiaca (Ac anti transglutaminaza tisulara, Ac antiendomisium, HLA-DQ2, DQ8), markeri neuroendocrini (cromogranina A
serica, 5-HIAA urinar), explorari radiologice si endoscopice (pentru evidentierea modificarilor structurale
intestinale): endoscopie digestiva superioara cu biopsie jejunala, examenul radiologic britat al intestinului
subtire (proba Pansdorf), enteroscopie, videocapsula de intestin subtire, ecografie abdominala, tomografie
computerizata, imagistica prin rezonanta magnetica; teste bacteriologice, virusologice (inclusiv HIV) si
parazitologice; teste genetice pentru defecte congenitale asociate cu malabsorbtie.
Biopsia jejunala poate pune in evidenta atrofie vilozitara (boala celiaca), inflamatie cronica activa
granulomatoasa (boala Crohn), macrofage cu incluzii PAS pozitive (boala Whipple), infiltrare eozinofilica
(gastroenterita eozinofilica), proliferare clonala limfocitara (limfom), paraziti (giardioza);
TRATAMENT
Tratamentul sindromului de malabsorbtie cuprinde masuri destinate corectiei deficitelor nutritionale
si tratamentul afectiunii cauzale.
Corectarea deficitelor nutritionale presupune asigurarea necesarului zilnic energetic (20 -25
kcal/kgzi), hidric (20-40 ml/kg/zi), proteic (1-1,5 g/kg/zi), glucidic (4-6 g/kg/zi) si lipidic (1 g/kg/zi)
precum si administrarea de vitamine si oligoelemente. Monitorizarea eficientei tratamentului se face prin
evaluarea parametrilor nutritionali (IMC, indici antropometrici). Stabilirea indicatiei de nutritie enterala cu
formule elementale sau polimerice si/sau de nutritie parenterala trebuie stabilita in colaborare cu medicul
nutritionist.
Administrarea de medicamente antidiareice (loperamid), antiflatulente (carbune, simeticon),
antispastice (trimebutina, mebeverina) este utila pentru ameliorarea simptomatologiei intestinale.
Tratamentul etiologic se initiaza dupa parcurgerea tuturor etapelor de diagnostic si se adreseaza bolii
de baza: dieta fara gluten in enteropatia glutenica, antibiotice (rifaximina, metronidazol) si/sau probiotice
(Bifidobacterium, Lactobacillus) in sindromul de poluare bacteriana, corticoterapie, imunosupresoare,
imunomodulatoare in B. Crohn, substitutie enzimatica in insuficienta pancreatica exocrina, tratament
antisecretor si/sau excizia tumorii sectretante de gastrina in sindromul Zollinger- Ellison. In diareea prin
malabsorbtia acizilor biliari se utilizeaza chelatorii de saruri biliare (cholestyramina) pentru rezectii limitate
(<100 cm) de ileon terminal (diaree colereica, prin exces de acizi biliari) si administrarea suplimentara de
acizi biliari cu reducerea lipidelor in dieta in rezectii > 100 cm ileon terminal (diaree steatoreica).

74

10. HEMORAGIA DIGESTIV

DEFINIII
Hemoragia digestiv (HD) reprezint situaia n care consecutiv unei sngerri ce i poate avea
originea n orice segment al tubului digestiv se produce eliminarea de snge prin vrstur i/sau prin scaun.
Indiferent de sediu, HD poate reprezenta o urgen medico-chirurgical, hemoragiile mari necesitnd
colaborarea unei echipe complexe format din gastroenterolog cu competen de endoscopie, chirurg i, nu
rareori, medic de terapie intensiv.
O sngerare abundent n tubul digestive superior va determina eliminarea de snge rou, uneori cu
cheaguri, exteriorizat prin vrstur (hematemez) iar n cazurile grave cu sngerare abundent chiar prin
anus (hematochezie). Sngerare cu debit mic, existnd timp ca sngele s se digere parial n tubul digestiv,
determin eliminare prin vrstur a unui lichid cu aspect de za de cafea (hematemez) sau melen (scaun
negru, lucios de consiten sczut, nu verzui nchis); unele alimente (spanacul, afinele, urzicile) sau
medicamente (preparatele cu fier administrate oral, cele cu bismut sau crbunele medicinal) coloreaz
scaunul n negru, fr a exista sngerare digestiv. Cnd sursa este foarte joas (rect) sngele este rou curat,
la sfritul scaunului, i poate apare pe hrtia igienic (rectoragie). Trebuie ca anamneza s identifice prezena
unui epistaxis sau a hemoptiziilor ce pot fi nghiite putnd determina cel mai frecvent melen, mai rar
hematemez.
Hemoragiile digestive sunt clasificate funcie de locul sngerrii n:
1. Hemoragii digestive superioare (HDS) - sngerare produs de la nivelul esofagului pn la nivelul
unghiului Treitz, deseori grav;
2. Hemoragii digestive medii (HDM) sngerare produs de la unghiul Treitz pn la valva
ileocecal;
3. Hemoragii digestive inferioare (HDI) - sngerare produs de la valva ileocecala pn la anus,
manifestat ca melen sau rectoragii, oprindu-se frecvent spontan.
Cele mai frecvente HD sunt HDS.
Se folosete expresia de Hemoragia digestiv activ atunci cnd sngerarea este acut i se
exteriorizat prin hematemez i/sau melen i/sau hematochezie.
Cea mai frecvent sngerare a tubului digestiv este ns cea microscopic, ne decelabil cu ochiul
liber, ce determin anemie feripriv, cu evoluie chiar de ani i relativ bine tolerat de pacient, chiar i la 3 g
de hemoglobina. n situaia n care, n absena unei modaliti de exteriorizare a unei sngerri digestive
(hematemez, melen, hematochezie), exist argumente paraclinice de sngerare digestiv [reacia Adler
pozitiv (sensibil la peste 1.5 2.5 ml. snge n scaun), test Hemocult pozitiv (+ la > 5 ml. snge n scaun)
sau test Hemoquant pozitiv] asociate unui sindrom anemic hipocrom, microcitar, hiposideremic, se folosete
expresia de hemoragie digestiv ocult, impunndu-se diagnosticul cauzei. Orice anemie feripriv
(hemoglobin sub 12 g./dl., indici eritrocitari mici, feritinemia sub 20 ng./ml. i sideremia sczut) trebuie
investigat pentru decelarea cauzei ( pierderi de snge fie digestiv, fie genital la femei, fie urologic).
GENERALITI
Hemoragie digestiv superioar constituie o situaie medical frecvent (1/1000 n SUA 1/2000
locuitori in Marea Britanie), incidena fiind de dou ori mai mare la brbai ca la femei i a crescut cu vrsta.
Sunt de 2 ori mai frecvente la pacieni cu vrste > 60 ani. Circa 50 % sunt cauzate de ulcer (cea mai comun
cauz de spitalizare pentru HDS) i circa 1/ 3 de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Interesant,
75

prognosticul pacienilor cu hemoragie digestiv superioar s-a ameliorat n ultima decad, indiferent de cauza
nonvariceal sau variceal a sngerrii; mortalitatea a sczut n ultimele dou decenii de la 10% la 4%.
Cauzele care determin sngerrile digestive pot fi localizate la nivelul tubului digestiv (leziuni
mucozale sau vasculare) sau consecutive unei afectri hepatice (deficit al hemostazei sau al capacitii de
reparare a injuriei). Leziunile mucozale pot fi inflamatorii sau injurii chimice, fizice, etc. Deficitul de
hemostaz poate fi generat de afectarea factorilor coagulrii, al numrului de trombocite sau al implicrii
vaselor sanguine.
ETIOLOGIA HDS
Etiologia HDS recunote cauze variate consecutive unor leziuni la nivelul tubului digestiv, inclusiv al
glandelor anexe, i cauze extradigestive.
Leziunile tubului digestiv generatoare de HDS sunt reprezentate de unele patologii esofagiane
(hemoragii variceale, esofagit de reflux, hernie gastric transhiatal, ulcere i cancere esofagiene, tumori
benigne esofagiene).
Hemoragia variceal explozie sau eroziune (85%). Hemoragiile sunt medii sau severe.
Sngerarea se exteriorizeaz ca: hematemeza sau melena sau ambele. Apare n evoluia cirozei, atunci
cnd
hipertensiunea
portal
este
crescut
peste
un
anumit
prag.
Esofagita sever. Sunt hemoragii uoare exprimate ca hematemez sau doar melen frecvent
produse de refluxul gastroesofagian, de medicamente (doxiciclina, clorura de potasiu), de esofagita
candidozic sau de iradiere pentru cancere toracice (sn, limfom mediastinal).si rar. De obicei HDS
nu este sever.
Hernie gastric transhiatal poate sngera prin ulcer (aparut n punga herniar). Frecvent duce
doar la anemie feripriva.
Cancerul esofagian poate sngera microscopic sau vizibil, prin hematemez sau melen. De obicei
hemoragia nu este cauza morii pacienilor.
Sindromul Mallory-Weiss reprezint efracia mucoasei esofagiene la trecerea n stomac,
consecutive efortului de vrstur. Frecvent la alcoolici, sngerarea este minim, cu hematemez cu
snge rou (de obicei la sfritul unui episod de vrsturi) sau melen. Autolimitat de obicei (se
oprete de la sine) endoscopia efectuat dup cteva zile poate s fie normal (s nu mai evidenieze
nimic patologic).
Patologia gastric ce poate determina HDS cuprinde ulcerele gastrice, gastritele erozive, cancerul
gastric, polipii gastrici, stomacul operat i cauze rare (angiodisplazia gastric, leziunea Dieulafoy).
Ulcerul gastric poate sngera cnd s-a produs erodarea unui vas mare, exteriorizarea fiind ca
hematemez i melen sau doar ca melen. Localizarea frecvent este pe mica curbur, unghi
gastric, sub-cardial; dispunerea prepiloric i pe faa anterioar poate determina n 30% din cazuri
hemoragii severe. Acest ulcer necesit argument histologic al benignitii sale. Important este
identificarea medicaiei cu potenial agresiv (antitrombotice, antiinflamatoare) i ntreruperea acesteia
ct i a infeciei cu Helicobacter i eradicarea acesteia. Ulcerul gastric necesit monitorizare
endoscopic i histologic.
Gastritele erozive. Gastritele (locul 3 ca frecven a sngerrilor) determin hematemez i melen
sau doar melen, sngerrile fiind moderate. Cauzele de gastrite hemoragice cele mai des ntlnite
sunt: ingestia acut i n cantitate mare de alcool, administrarea de antiinflamatorii (steroidiene i
nesteroidiene), hipertensiunea portal sever din ciroza hepatic, uremia din insuficiena renal
cronic avansat i stressul (produs de traumatisme mari, arsuri, interventii chirurgicale, boli grave ce
76

necesit internarea n terapie intensiv). Rar determin sngerri severe, de obicei fiind suficient
tratamentul medicamentos sau, cel mai bine, profilaxia acestui tip de gastrita.
Cancerul gastric. Determin de obicei anemie feripriv dar, uneori, poate sngera acut cu
exteriorizare de hematemez sau melen determinnd cel mai frecvent HDS moderate; tratamentul
de elecie este cel chirurgical.
Varicele gastrice. Apar, ca i cele esofagiene, n evoluia cirozei hepatice i pot sngera chiar sever.
Stomacul operat. Sutura, ulcerul gastric operat sau cancerul gastric pot determina HDS.
Polipi/polipoze. Pot determina sngerri dar HDS este n general uoar.
Cauze rare. Angiodisplazia (malformaie vascular dobndit odat cu naintarea n vrst sau n
anumite boli ca insuficiena renal), i leziunea Dieulafoy (arteriol gastric tortuoas care erodat
sngereaz n jet) pot fi cauz de HDS.
Patologia duodenal care s determine HDS este reprezentat de ulcerul duodenal, duodenitele
acute, tumorile duodenale i cauzele rare (varice duodenale, pancreas ectopic).
Ulcere duodenale. Ulcerul duodenal, mai ales de fa posterioar determin sngerri moderate sau
severe (70%)
Duodenita acut. Duodenitele se asociaz foarte frecvent cu gastrit acut hemoragic prezentnd
aceleai particulariti.
Tumori duodenale. Polipii duodenali pot sngera rar. Cele mai frecvente tumori duodenale sunt
tumorile pancreatice invadante din pancreas.
Cauze rare. Varicele duodenale i pancreasul ectopic sunt cauze rare de HDS. Fistula aorto enteric (ruptura unui anevrism al aortei - asociat n special protezelor vasculare de Dacron - n
duoden) - determina o hemoragie severa tip hematochezie.
HDS datorat unei patologii hepatice n cele mai frecvente situaii are drept cauz hipertensiunea
portal (HTP); hemobilia (prezena de snge la nivelul cilor biliare) este o cauz de HDS.
HTP. Hipertensiunea portal poate determina HDS prin varicele esofagiene, varicele gastrice,
varicele eso-gastrice i gastropatia portal hipertensiv forma sever.
Hemobilia. Eliminarea de snge din cile biliare prin papila duodenal, n duoden poate fi produs
de afeciuni ale arborelui biliar (cancer, inflamaii) sau de traumatisme hepatice. Originea sngerrii
poate fi n ficat, vezicul biliar, ci biliare, pancreas. Endoscopia relev sngerare prin papila
duodenal. Prezena sngelui la nivelul cilor biliare se manifest prin triada COLIC + MELEN
+ ICTER.
Patologia pancreatic potenial generatoare de HDS este reprezentat de cauze benigne (pancreatita
acut i cea cronic cu chiste), cancerele pancreatice invazive n duoden i hipertensiunea portal
segmentar.
Cauze extradigestive de HDS pot fi i boli hematologice (leucemii, boala Hodgkin, policitemia vera,
boala Rendu-Osler, boli cu tulburri de coagulare, purpure i hemofilie) alturi de boli sistemice (mielomul
multiplu, sarcoidoza, amiloidoza, lupusul) care pot duce, prin mecanisme multiple, la snge rri digestive
ABORDAREA HDS
Abordarea HDS presupune stabilirea diagnosticului pozitiv, evaluarea gravitii, stabilirea efectelor
hemodinamice, diagnosticul etiologic i instituirea tratamentului hemostatic.
77

CLINICA HDS
HDS poate fi exteriorizat ca hematemez, cu sau fr melen, cu sau fr hematochezie. Dac
exteriorizarea este doar anamnestic se impune instalarea unei sonde gastrice pentru a se constata aspectul
lavajului gastric; aspiratul gastric poate s nu identifice prezena sngelui, chiar i n prezena unei leziuni a
tractului gastrointestinal superior, dac sngerarea a ncetat sau apare dincolo de un pilor nchis. Efectuarea
tueului rectal este necesar pentru evidenierea aspectului melenic al fecalelor din ampula rectal; n caz de
ampul rectal goal se poate face clism. Anamneza poate evidenia antecedente (hemofilie, coagulopatii,
boala cronic de ficat, intervenii chirurgicale, neoplazii esofagiene, gastrice, boli cu afectare sistemic, etc.),
tratamente anterioare (AINS, corticoterapie, antitrombotice) iar examenul clinic identific semne care s
sugereze o patologie cu potenial de sngerare digestiv.
Consecina hemodinamic a HDS se apreciaz prin starea general a pacientului, corelat cu
msurarea alurii ventriculare i a tensiunii arteriale n clino i ortostatism; se poate constata (uneori doar la
trecerea din clino n ortostatism) scderea tensiunii arteriale, creterea pulsului, alturi de paloarea,
tegumentele reci i transpirate, sete intens, dispnee, scderea diurezei, astenie, vertij, chiar sincop.
Uneori sunt prezente semnele bolii ce a determinat sngerarea; de exemplu n ciroza hepatic
pacientul are frecvent ascit, edeme periferice, icter sau encefalopatie.
EXPLORRI PARACLINICE N HDS
Se impune evaluarea paraclinic rapid a pacientului cu HDS pentru instituirea tratamentului de
urgen. Consecina hematologic se evalueaz prin msurarea hemoglobinei, a hematocritului, a numrului
de leucocite i trombocite n sngele periferic; ntr-o prima etap, pn se produce hemodiluia parametri
hematologici pot s nu fie modificai. Msurarea parametrilor hematologici trebuie completat cu evaluarea
coagulrii i investigarea funciei hepatice pentru a evidenia eventuala boal de baz i stadiul acesteia
(hemopatii, coagulopatii, ciroz).
Endoscopia digestiv superioar trebuie efectuat de urgen. Se poate realiza doar la pacientul stabil
hemodinamic, sau dup stabilizarea acestuia, n condiia golirii stomacului prin spltur gastric sau
administrarea de eritromicin n perfuzie lent (asigur golirea stomacului), pentru a se evidenia leziunea
sngernd. Clasificarea Forrest permite identificarea tipului de sngerare:
I = Activ

n jet pulsatil / nepulsatil

n pnz
II = Stigmate

vas vizibil

cheag aderent

hematin n crater

III = Leziune potenial

Explorarea paraclinic poate fi completat cu examene radiologice, arteriografie, tomografie
computerizat cu contrast, scintigrafie cu hematii marcate.
Gravitatea HDS
HDS sunt clasificate dup Smith & Weil n 3 categorii:
78

Uoare = pierdere 25% - (sub 1250 ml. snge), A.V. < 100/min., T.A .> 90 mm.Hg., PVC normal,
diurez normal
Medii = pierdere 35 % - (circa 1750 ml. snge), A.V. = 120/min. , T.A.< 90 mm.Hg. dar > 60
mm.Hg.; PVC ncepe s scad, diureza scade
Severe = pierdere 50 % - (circa 2500 ml. snge), AV > 120 b/min., TA < 60 mm.Hg., PVC foarte
sczut, anurie, oc !
Scorul de gravitate ROCKALL, n care fiecare variabil este notat generndu-se un scor, introduce
i alte elemente de evaluare; astfel un scor 3 estimeaz un prognostic bun i unul 8 are risc crescut de
deces.
VA RIA BILA
Vr st ( ani)
oc hemor agic

Comor biditate
Diagnostic

Stigmate maj or e
de snger ar e
r ecent

PU NC T E
0
1
< 60
60-79
Fr semne de oc, Tahicar die
pul s<100/min,
pul s>100/min,
TA s>100 mmHg
TA s>100 mmHg
Fr
comor biditi
maj or e

2
80
Hipoter mie,
pul s>100/min,
TA s<100 mmHg
Insuf. car diac,
car diopatie
ischemic

Sdr . Mal l or y Weiss,

fr l eziuni,
fr stigmate de
snger ar e r ecent
Nici un stigmat sau
numai baz de
cul oar e neagr

Neopl asm
cu
l ocal izar e
n
tr actul
digestiv
super ior
Snge, cheagur i
ader ene, vase
vizibil e
nesnger nde sau
snger nde n j et

Toate cel el al te
diagnostice

Insuficien
r enal ,
hepatic,
mal ignitate
diseminat

ATITUDINEA TERAPEUTIC N HDS

Managementul terapeutic al HDS impune o serie de condiii: personal medical calificat,
interdisciplinaritate: gastroenterolog, endoscopist, anestezist, chirurg, asiteni medicali antrenai, camer de
gard cu dotare ATI adecvat, posibilitate de a institui transfuzii sangvine, laborator accesibil 24 ore din
24, posibilitatea de a efectua EDS 24 h din 24 cu posibiliti de hemostaz endoscopic, existena unor
protocoale de intervenie i monitorizare a bolnavilor, accesul la serviciul de chirurgie. Un prim pas, atunci
cnd este cazul, const n ntreruperea medicaiei care poate genera sngerare (AINS, antitrombotice, etc.) .
PROTOCOL HDS
1. Diagnostic pozitiv : hematemez melen; n cazul prezenei doar anamnestice a exteriorizrii se
face tueu rectal + sond nazo-gastric pentru confirmare;
2. Confirmat spitalizare;
3. Se determin: Hemoleucoram complet cu indici eritrocitari i eventual reticulocite, uree, creatinin,
grup sanguine + RH, coagulogram, ionogram, teste hepatice;
4. Evaluarea gravitii
Uoar / Medie sau pacient < 60 ani, Hb>10, TA (N)

Spitalizare n secie de boli interne sau gastroenterologie, EDS dup 24 de ore

79

 Grav sau pacient > 60 ani, Hb < 10, hipovolemie, boli asociate

Dac este necesar: eliberarea cilor aeriene superioare, decubit lateral, oxigenoterapie,
asigurarea a dou linii venoase sau cateter central i nceperea umplerii volemice

Admisie n serviciu ATI, cu monitorizarea AV, TA, PEV, diurezei i EDS de

urgen

5. Rechilibrare hidroelectrolitic
6. Detectarea sursei de sngerare
7. Selectarea tipului de tratament:
a. Medical
b. Endoscopic
c. Intervenional (embolizare arterial sau dac este cazul TIPS)
d. Chirugical
TRATAMENT MEDICAL N HDS
Tratamentul medical are n vedere de la nceput combaterea efectelor hemodinamice, dac este
necesar administrarea de substane vasoactive, urmat de tratament hemostatic temporar - EDS terapeutic
i tratament hemostatic definitiv.
Combaterea efectelor hemodinamice trebuie iniiat imediat cu soluii cristaloide cci evoluia este
imprevizibil. Nu se administreaz iniial snge ntruct microcirculaia poate fi afectat de transfuzie. Exist
o perioad reversibil n care scderea volemiei genereaz scderea debitului, cu scdere a circulaiei
periferice i tendina de cretere a hematocritului capilar. n continuare se poate instala momentul ireversibil
n care dezoxigenarea important a eritrocitelor duce la rigidizarea acestora cu demararea agregrii plachetare
i CID. nlocuirea volemic se face cu soluii cristaloide. Transfuziile de snge sunt ulterioare umplerii
vasculare, acoperind i necesitatea asigurrii unei cantiti corespunztoare de transportator de oxigen.
Oxigenoterapie hiperbar poate fi o soluie care s poat fi aplicat. Volumul de lichide administrat este
controlat prin monitorizarea TA, PVC, AV.
Substanele vasoactive (Dopamin, Dobutamin) se administreaz doar n oc, doar la pacientul la
care s-a realizat nlocuirea volemic i doar pe o durat de timp limitat, cu atent monitorizare a
parametrilor ce evalueaz starea hemodinamic.
Tratamentul medicamentos al HDS se completeaz cu inhibitori de pomp de protoni (IPP), putnd
precede EDS, debutnd imediat dup constatarea hemoragiei, ( bolus 80 mg. i.v. urmat de p.e.v. 8 mg./h,
72 ore. Dup 72 h se continu cu IPP pe cale oral, administrarea oral putnd s fie de la nceput n
sngerrile uoare (fr snge n stomac sau stigmate). n cazul hipertensiunii portale cunoscute sau
suspectate se administreaz droguri vasoactive splahnice (octreotid).
TRATAMENT ENDOSCOPIC
Tratament hemostatic temporar endoscopic este specific cauzei declanatoare.
1. Hemoragia nonvariceal
Injectare
Electrocauterizare
Laser
2. Hemoragia variceal
Ligatura
80

 Scleroterapie
Clips-uri Argon plasma
EDS avnd int att diagnostic ct i terapeutic se face n primele 16 ore de la prezentare, n
funcie de severitatea cazului; cazurile cu impact hemodinamic, hematemez, hematochezie necesit o
evaluare ct mai rapid; cazurile fr anemie, fr semne de impact hemodinamic pot fi temporizate pentru
endoscopie pn la 16 ore (a doua zi).
Endoscopia de urgen va fi fcut doar atunci cnd pacientul este stabil hemodinamic, cu sau fr
medic anestezist alturi.
Tehnicile de tratament endoscopic hemostatic sunt:
Injectarea de substane variate (soluie salin, adrenalin 1/10000, substane sclerozante,
alcool, trombin, fibrin, cyanoacrilat). Ele determin tamponad local, alterare tisular cu
tromboz i scleroz local, iar trombina i cyanoacrilatul formeaz o barier la locul
injectrii.
- Hemostaza prin coagulare include electrocoagularea (mono, bi i multipolar)
termocoagularea i cu argon plasm (APC).
- Tehnicile mecanice ale hemostazei includ clipurile i ligatura elastic i cea cu anse detaabile.
n practic se recomand combinarea a dou metode: se ncepe cu injectarea de adrenalin asociat cu
coagulare bipolar sau hemoclip. Dac acestea nu sunt eficiente, se poate continua cu a treia tehnic.
-

TRATAMENT INTERVENIONAL
Tratamentul intervenional const n embolizare arterial pe cale radiologic sau, dac este cazul,
TIPS.
TRATAMENT CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical, pentru o intervenie de hemostaz chirurgical, se adreseaz cazurilor n
care hemostaza endoscopic nu este eficient i pacientul este instabil hemodinamic sau nu este accesibil
tratamentul intervenional.
MANAGEMENT-UL HDS NONVARICEAL

Gastrite, duodenite, sindroame hemoragipare tratament medical

Sindromul Mallory Weiss injectare

Ulcer gastric, cancer gastric tratament chirurgical

Ulcer duodenal

< 40 ani

la prima sngerare tratament medical

a doua sngerare tratament chirurgical

> 40 ani, recidiv la 48 ore tratament chirurgical

n toate HDS nonvariceale se administreaz IPP; n situaiile Forrest I i II parenteral n PEV

continu pentru 72 de ore iar n cazurile Forrest III administrarea poate fi oral.
Principalii factori clinici care influeneaz negativ evoluia HDS nonvariceal:

vrsta > 60 ani;

81

comorbiditai severe;

instabilitatea hemodinamic la internare;

culoarea roie a aspiratului nasogastric;

hematemeza sau hematochezia;

necesarul de transfuzie > 5U;

sngerare continu sau recurent;

nevoia de chirurgie n urgen.

MANAGEMENT-UL HDS VARICEAL

Tratamentul HDS variceal presupune asocierea tratamentului HDS cu tratamentui HTP i
tratamentul encefalopatiei hepatice (EPH). Abordarea urmeaz n mare aceleai etape doar c, de la nceput,
medicul trebuie s se orienteze ctre suspiciunea de ruptur de varice esofagiene: pacient cirotic cunoscut,
pacient cu aspect cirotic (icteric, fetor hepatic, ascit), hematemez n cantitate mare cu snge proaspt.
La tratamentul medical, administrat ca la HDS non-variceale, se adaug, n mod ideal, naintea
endoscopiei administrarea de droguri vasoactive splahnice:

Somatostatin sau un analog sintetic al somatostatinei octreotid ;

Terlipresin, care este de preferat, n bolus (2 mg.) iar apoi 1-2 mg. la 4-6 ore.

Din momentul sosirii pacientului se are n vedere ct mai rapid o endoscopie terapeutic
hemostatic; naintea endoscopiei pacientului trebuie s i se administreze antibioprofilaxie. Tratamentul
endoscopic se face, la ora actual, prin ligatur endoscopic. Alternativa scleroterapie este utilizat mai rar.
Eecul terapiei se consider:

< 6 ore de la momentul internrii: necesar de mai mult de 4 transfuzii, incapacitatea creterii
TA sistolice cu 20 mmHg sau la 70mmHg i/sau reducerea pulsului sub 100 / min.

> 6 ore de la momentul internrii : reapariia hematemezei, scderea TA sistolice > 20mmHg
i/sau creterea pulsului 20bti/minut fa de punctul de la 6 ore, necesarul de 2 sau mai
multe uniti de snge pentru a crete Ht peste 27% sau Hb peste 9g%.

n caz de eec de hemostaz endoscopic alternativa const n plasarea unei sonde cu balona
Blackemore, care poate fi eficient i n cazul varicelor fundice.
Tipul de intervenie n HDS variceale const n:

Profilaxia primei sngerri

EDS

Trat. HTP

Antisecretor

Profilaxia resngerrii

Tratamentul HTP
82

Antisecretor

Tratamentul HDS variceale acute

medical (octreotid / terlipresin, antisecretor)

manevre locale (sonda)

endoscopic

radiologie intervenional (TIPS)

chirurgical

CONCLUZII
1. HDS reprezint nc o cauz important de morbiditate i mortalitate la populaia adult.
2. Modalitile terapeutice sunt diferite n HDS variceale i non-variceale.
3. Terapia endoscopic a produs modificri majore n mortalitatea prin HDS indiferent de
cauz; tratamentul antisecretor (IPP) reprezint una din cele mai importante soluii adjuvante
ale terapiei endoscopice.

83

11. TUMORILE COLORECTALE

Tumorile colorectale sunt asimilate de regul polipilor colonici, definii ca mase de esut care
proemin n lumenul intestinal. Polipul poate fi caracterizat prin aspectul macroscopic, prezena sau absena
unui pedicul (pediculat, sesil), prin dimensiune i prin numr. Cea mai util clasificare se bazeaz ns pe
structura lor histologic (tabel). Polipii genereaz rareori simptome, importana lor constnd mai ales n
potenialul de transformare malign. Cu toate c sunt des ntlnii n rile industrializate, doar un mic
procentaj progreseaz ctre cancer, motiv pentru care detecia i ndeprtarea lor ridic probleme practice i
economice, fiind necesar o bun cunotere a diferenelor n patogenez i istorie natural.
POLIPII NON-NEOPLAZICI
Polipii hiperplazici
Polipii hiperplazici sunt cei mai frecveni polipi non-neoplazici. De regul sunt polipi mici, sesili,
care nu depesc 5mm, rareori fiind mai mari de 10mm. Microscopic criptele colonice sunt elongate iar
epiteliul asum o configuraie papilar caracteristic. Epiteliul este constituit din celule caliciforme i
absorbtive bine difereniate. Se consider c apariia polipilor hiperplazici se datoreaz incapacitii celulel or
epiteliale mature de a se detaa normal n lumenul intestinal.
Dei nu au potenial malign, polipii hiperplazici pot coexista cu leziuni neoplazice, n special la
pacienii cu istoric familial de cancer colorectal.
La colonoscopiile pacienilor asimptomatici peste 50 ani prevalena polipilor hiperplazici este de
10%, n timp ce autopsiile raporteaz o prevalen de pn la 35%. Localizarea este predominant distal,
fiind cei mai frecveni polipi diminutivi (<5mm) de la nivel rectosigmoidian. Prev alena polipilor hiperplazici
crete cu vrsta.
Polipii hiperplazici nu necesit tratament specific, dar sunt deseori ndeprtai la colonoscopie
deoarece nu pot fi difereniai de polipii neoplazici sau serai. Pacienii cu polipi hiperplazici, care nu
asociaz adenoame, pot fi urmrii colonoscopic la intervalele recomandate pacienilor fr polipi colonici.
Polipii serai
Au fost descrii polipi care asociaz caracteristici att hiperplazice ct i adenomatoase. Aceti polipi
micti reprezint 13% din polipii hiperplazici. n concepia actual fenotipul serat reprezint o leziune mai
semnificativ clinic dect simplii polipi hiperplazici. Polipii serai sunt clasificai n polipi hiperplazici (cu
dou subtipuri: cu celule caliciforme i microvezicular) i dou tipuri de adenoame serate: tradiional (TSA
traditional serrated adenoma) i sesil (SSA sessile serrated adenoma). SSA sunt considerate leziuni
precursoare ale polipilor hiperplazici voluminoi ntlnii n polipozele hiperplazice. Cnd sunt sporadice
SSA au localizare proximal. TSA se comport similar adenoamelor convenionale i au o localizare
predominent distal. Adenoamele serate sunt mult mai rare dect polipii hiperplazici, reprezentnd 1% din
polipi, respectiv pn la 11% dintre adenoame. Prevalena displaziei severe sau a carcinomului poate atinge
ns 16% n cazul acestor leziuni. Intervalele de supraveghere pentru adenoamele serate sunt similare celor
pentru alte adenoame.
Polipii mucozali
Colonul prezint deseori excrescene tisulare sau mamelonri ale mucoasei normale. Aceste protruzii
se numesc polipi mucozali i nu au semnificaie clinic, dar constituie pn la 20% din materialul bioptic
recoltat la colonoscopii.
84

Polipii juvenili
Polipii juvenili sunt tumori mucozale care consist n principal dintr-un exces de lamina propria i
glande dilatate chistic i nu dintr-o proliferare n exces a epiteliului, motiv pentru care sunt clasificai drept
hamartoame. Polipii juvenili par leziuni dobndite deoarece apar rareori sub vrsta de un an, fiind
diagnosticai mai ales ntre 1 i 7 ani. Doar cu totul ocazional apar la aduli. De cele mai multe ori sunt unici,
pediculai, cu dimensiuni cuprinse ntre 3mm i 2 cm. Deoarece de multe ori sunt localizai rectal i au de
regul pedicul, ei tind s prolabeze prin anus la defecaie i, ocazional, se pot chiar dezinsera. n plus,
deoarece stroma este abundent vascularizat, pierderea de snge suferit de unii pacieni poate fi
considerabil. Din aceste motive se recomand ndeprtarea endoscopic a polipilor juvenili.
Polipii juvenili izolai nu au potenial malign i nu recidiveaz dup polipectomie. Dei 20% din
polipii juvenili rectali se asociaz cu polipi proximali, acetia nu sunt de tip adenomatos i nu necesit o
urmrire special. Cnd polipii juvenili sunt multiplii exist riscul de a dezvolta cancer.
Polipii Peutz-Jeghers
Polipul Peutz-Jeghers este o leziune hamartomatoas caracterizat prin faptul c epiteliul glandular
este susinut de o arborizaie de fibre musculare netede bine dezvoltate, care se afl n contiguitate cu
muscularis mucosae. Benzile de fibre musculare devin din ce n ce mai subiri ctre suprafaa polipului. Spre
deosebire de polipul juvenil, lamina propria este n acest caz normal. Polipii Peutz-Jeghers sunt cel mai ades
multiplii i, n asociere cu manifestrile extraintestinale tipice, definesc sindromul Peutz -Jeghers.
Polipii inflamatori
Polipii inflamatori se ntlnesc n fazele regenerativ i de vindecare ale inflamaiei. n general ei se
formeaz dup ulcerarea epiteliului, urmat de un proces de regenerare care d mucoasei aspectul polipoid.
Mai rar ei reprezint mucoas relativ normal din vecintatea unei ulceraii reepitelizate. Polipii inflamatori
pot fi solitari i de mari dimensiuni, mimnd o mas neoplazic (care uneori poate cauza obstrucie
intestinal), sau pot forma puni care traverseaz lumenul intestinal. Cnd sunt multipli pot mima un
sindrom polipozic. Histologic, n fazele precoce, se remarc prezena infiltratului inflamator i a esutului de
granulaie, tardiv ns mucoasa poate avea un aspect normal.
Orice form de colit sever se poate asocia cu polipi inflamatori. Dei nu au potenial neoplazic,
aceti polipi apar ntr-un colon sever afectat, care poate avea un risc crescut de cancer colonic (cum ar fi
cazul colitei ulcerohemoragice). n aceste cazuri ei trebuie difereniai de leziunile neoplazice asociate.
Leziuni submucoase
Colitis cystica coli
Colita chistic profund este o leziune rar, care const din glande dilatate, pline cu muc us, situate n
submucoas, formnd polipi solitari sau multiplii. Leziunea tipic este un polip solitar, mai mic de 3 cm,
dezvoltat la nivelul rectului n condiiile unei inflamaii cronice. Intervenii chirurgicale anterioare n aceast
regiune i proctita ulcerohemoragic sunt implicate n patogeneza acestei leziuni. Importana ei rezid n
necesitatea diagnosticului diferenial cu carcinomul coloid, pentru a evita o intervenie chirurgical radical.
Pneumatosis cystoides coli
Ocazional la nivelul submucoasei colonice pot fi ntlnite multiple chiste umplute cu gaz, care
produc un aspect polipoid. Diagnosticul poate fi pus prin seciuni histopatologice ale peretelui colonic sau
radiologic. La endoscopie diagnosticul poate fi susinut prin colabarea chisturilor dupa aspiraia cu acul de
scleroterapie sau dup spargerea lor cu pensa de biopsie. Simptomele asociate acestei condiii pot sugera
colit, pot s fie nespecifice sau chiar pot s lipseasc.
85

S-au descris dou forme de pneumatosis intestinalis. Una este asociat unui proces mucozal fulminant,
cum ar fi boala inflamatorie sau ischemic intestinal la aduli sau enterocolita necrotizant la copii. n aceste
cazuri, deseori fatale, chistele gazoase rezult din invazia submucoasei de ctre bacterii formatoare de gaz.
Cealalt form, mult mai frecvent, este ntlnit la aduli, fiind o constatare incidental sau cronic. Uneori
se poate asocia chiar cu pneumoperitoneu asimptomatic. Pneumatosis cystoides intestinalis se asociaz cu BPOC
i poate fi ntlnit n sclerodermie. Patogeneza nu este cunoscut, dar oxigenoterapia (5 -6L/min) duce la
rezoluia pe termen lung a chisturilor i a simptomelor.
Alte leziuni submucoase
Colonul conine esut limfoid pe toat lungimea, foliculii hipertrofiai putnd fi confundai cu leziuni
patologice de mucoas. Polipii limfoizi benigni pot atinge dimensiuni suficient de mari pentru a produce
simptome (durere, sngerare) sau pot deveni pediculai. Multiplii polipi limfoizi pot fi gsii n special la
copii. Polipii limfoizi trebuie difereniai de limfoproliferrile maligne. Att limfoamele maligne ct i
leucemia limfocitar cronic se pot manifesta ca i polipoze colonice.
Colonul reprezint localizarea gastrointestinal cea mai frecvent pentru lipoame, care tind s fie
leziuni solitare, dar pot fi multiple. De cele mai multe ori lipoamele sunt asimptomatice, fiind detectate
incidental. Cel mai frecvent sunt localizate la nivelul colonului drept, deseori n vecintate sau la nivelul
valvei ileocecale. De cele mai multe ori nu este necesar ndeprtarea acestor leziuni.
Tumorile carcinoide, metastazele de melanom malign i alte cancere rare pot produce leziuni
submucozale necaracteristice. De asemenea alte leziuni submucoase, precum fibroamele, neurofibroamele,
leiomioamele, tumorile cu celule granulare, hemangioamele i endometrioza pot fi detectate incidental.
POLIPI NEOPLAZICI
Histologie
Polipii adenomatoi sunt tumori alctuite din epiteliu neoplazic benign, care pot fi fie pediculate, fie
sesile (cu o baz de implantare larg). Structura adenoamelor poate fi tubular, cu o reea complex de
glande ramificate, viloas, cu glande care se ntind de la suprafa pn n centrul polipului, genernd
proiecii digitiforme lungi, sau tubuloviloas, cnd cele dou tipuri histologice sunt asociate. Pentru a fi
clasificate tubulare sau viloase cel puin 80% din structura adenoamelor trebuie s aparin tipului dominant.
Dintre toi polipii adenomatoi, adenoamele tubulare reprezint 80-86%, cele tubuloviloase 8-16%, iar cele
viloase 3-16%. Adenoamele tubulare sunt de regul mici i asociaz displazie uoar, n timp ce arhitectura
viloas este mai des ntlnit n adenoamele mari i se nsoete mai ades de grade avansate de displazie.
Prin definiie toate adenoamele colonice sunt displazice. Epiteliul adenomatos este caracterizat prin
anomalii de difereniere i de proliferare, care rezult n hipercelularitatea criptelor colonice, cu celule
hipercromatice care conin cantiti variabile de mucin, cu nuclei alungii, situai bazal. n coloraia
convenional hematoxilin-eozin, aceste modificri citologice confer esutului adenomatos un aspect
intens bazofilic.
Displazia poate fi uoar, moderat, sau sever, polipul fiind clasificat potrivit poriunii cu gradul cel
mai avansat de displazie. n displazia uoar nuclei celulari i menin polaritatea bazal, dar sunt
hipercromatici, uor mai mari i elongai, cu nucleoli proemineni. Deseori cantitatea de mucin din celulele
caliciforme este redus. Din punct de vedere arhitectural glandele sunt ramificate, nmugurite i devin mai
aglomerate. n displazia moderat nucleii devin stratificai i pleomorfici, cu nucleoli proemineni, cu
depleia suplimentar a mucinei celulelor caliciforme i creterea aglomerrii glandulare. Toat e aceste
modificri se accentueaz n displazia sever. Odat cu continuarea proliferrii celulare la nivelul criptelor
glandulare apare stratificarea celular, celulele i pierd polaritatea, apar glande n interiorul glandelor,
genernd un aspect cribriform care caracterizeaz carcinomul in situ. Majoritatea anatomopatologilor
grupeaz displazia sever i carcinomul in situ n categoria displaziei de grad nalt, din cauz c aceste
86

leziuni pot fi rezolvate mai curnd endoscopic dect chirurgical. n mod similar displazia uoar i moderat
sunt i ele grupate n categoria displaziei de grad redus.
Dac exist focare de proliferare celular neoplazic dincolo de membrana bazal, la ni velul laminei
propria, leziunea este desemnat drept carcinom intramucozal. Att carcinomul in situ ct i carcinomul
intramucozal sunt leziuni neinvazive, deoarece mucoasa colonic nu conine vase limfatice deasupra
muscularis mucosae. Carcinomul invaziv este definit de prezena unui focar de proliferare celular dincolo
de aceast limit, polipul respectiv primind titulatura de polip malign.
Dintre toi polipii adenomatoi 70-86% prezint displazie uoar, 18-20% displazie moderat, 5-10%
displazie sever (carcinom in situ), iar 5-7% carcinom invaziv. Riscul prezenei displaziei de grad nalt crete
cu dimensiunea adenomului i cu proporia componentei viloase, iar adenoamele cu displazie de grad nalt
au o ans mai mare s conin focare de carcinom invaziv.
Dimensiune
Adenoamele sunt clasificate n trei categorii de mrime: sub 1cm, ntre 1 i 2 cm i peste 2cm. Cele
sunt 1cm sunt cele mai frecvente. n studiile autopsice 13-16% din adenoame depesc 1cm, n timp ce
seriile colonoscopice, care includ indivizi simptomatici sau la risc, raporteaz prevalene de 26-40%. n rile
cu prevalen crescut a cancerului colorectal dimensiunea adenoamelor tinde s fie mai mare. De asemenea
ea crete cu vrsta iar adenoamele voluminoase sunt mai frecvente n segmentele colonice distale.

Polipii diminutivi
Polipii diminutivi msoar cel mult 5mm, fiind deseori ntlnii la colonoscopie. Doar ntre 30 i
50% dintre aceti polipi sunt adenomatoi i chiar n acest caz potenialul malign este discutabil. Sub 4,4%
din polipii diminutivi conin focare de displazie sever sau component viloas i mai puin de 0,1% prezint
carcinom invaziv. Astfel semnificaia lor biologic sau clinic este nesemnificativ, cu excepia notabil a
cancerului colorectal nonpolipozic ereditar, context n care chiar polipii de dimensiuni reduse pot prezenta
caracteristici patologice avansate.
Potenialul malign al polipilor adenomatoi
Trei caracteristici principale coreleaz cu potenialul malign al polipilor adenomatoi: dimensiunea
(mai mare), tipul histologic (componenta viloas) i gradul displaziei (grad nalt). Cele trei caracteristici sunt
de obicei interdependente, dar prezena oricrei dintre ele definete adenomul cu patologie avansat (APP
adenoma with advanced pathology).
Variante de adenoame
Adenoamele plane
Adenoamele plane sunt leziuni complet plane (n acelai plan cu mucoasa de vecintate) sau uor
supraelevate, de multe ori cu o depresiune central. Prin definiie diametrul trebuie s fie cel puin dublu fa
de grosime, dar este n mod tipic sub 1cm, aceste lziuni putnd fi uor omise la endoscopia convenional.
Utilizarea unor tehnici endoscopice speciale, care mresc contrastul structurilor superficiale ale mucoase,
cum ar fi cromoendoscopia sau endoscopia cu magnificaie, a demonstrat c polipii plani reprezint pn la
36% din totalul adenoamelor i c ei pot fi multiplii. Comparativ cu leziunile polipoide de aceleai
dimensiuni, polipii plani au rate superioare de displazie de grad nalt, riscul de a conine focare de carcinom
fiind de 10 ori mai mare. Istoria natural a polipilor plani nu este ns cunoscut.

87

Adenoamele serate sunt descrise la capitolul de polipi hiperplazici.

Criptele aberante
Cripta aberant reprezint o prezumtiv leziune preneoplazic, care poate fi ntlnit la nivelul
mucoasei colonice izolat sau n focare uor supradenivelate. Ea poate fi identificat n mucoasa colonic
colorat cu albastru de metilen cu ajutorul unei lentile de putere mic sau a endoscopului cu magnificaie.
Vzute de deasupra lumenul criptelor aberante este eliptic i neregulat. Criptele aberante umane sunt deseori
hiperplazice, dar atunci cnd sunt displazice pot reprezenta cele mai precoce leziuni neoplazice detectabile.
Ele ar putea fi utilizate drept biomarcheri pentru adenoame, ns acest lucru rmne nc de demonstrat.
Patogenez
Se crede c polipii adenomatoi sunt rezultatul deficienei unei etape, sau unor etape, din procesele
de proliferare sau de moarte celular (apoptoz). Aberaia iniial pare s -i aib originea ntr-o singur cript
colonic, n care compartimentul proliferativ, n loc s fie limitat la baza criptei, se extinde pe toat lungimea
acesteia, genernd ceea ce se numete un adenom unicriptic. Celulele, aflate n procesul de sintez a ADN,
ajunse la suprafa, nu se mai desprind n lumen, aa cum ar fi normal, ci se acumuleaz prin invaginaie
ctre profunzimea mucoasei, interpunndu-se ntre criptele normale preexistente. Noi glande adenomatoase
sunt create prin invaginaii i ramificri suplimentare. Dac adenomul unicriptic rezult din expansiunea
monoclonal a unei celule anormale, odat cu creterea adenomului, populaia celulelor adenomatoase
devine policlonal.
Este un lucru acceptat c majoritatea, dac nu toate, cancerele colonice i a u originea n adenoame
iniial benigne. Rareori cancerul colonic apare de novo la nivelul unui epiteliu aparent plan dei, cum am
notat mai devreme, aceste leziuni ar putea proveni din polipi plani sau serai preexisteni. Exist numeroase
dovezi epidemiologice, clinicopatologice i genetice care pledeaz n acest sens.
Prevalena adenoamelor ntr-o populaie i prevalena indivizilor cu adenoame multiple variaz
geografic n paralel cu prevalena cancerelor colorectale. Ambele cresc cu vrsta, dar analiza curbelor de
distribuie pe vrste indic faptul c adenoamele preced carcinoamele cu 5 pn la 10 ani.
Una dintre cele mai convingtoare dovezi ale secvenei adenom-carcinom provine de la pacienii cu
polipoz adenomatoas familial, care au sute sau mii de adenoame i la care apariia cancerului colorectal
este inevitabil. n populaia general, ndeprtarea colonoscopic a adenoamelor a dus la scderea
considerabil a incidenei cancerului colorectal. Studiile anatomopatologice descriu deseori esut adenomatos
restant la nivelul cancerelor colorectale. Dimpotriv, mici focare de cancer sunt extrem de rar ntlnite la
nivelul mucoasei normale, dar sunt obinuite n adenoamele mari, viloase, cu displazie nalt. n fine
distribuia adenoamelor mari i a cancerelor colonice de-a lungul cadrului colic este similar.
Studiile de genetic molecular furnizeaz cele mai solide dovezi ale ipotezei adenom-carcinom.
Progresia de la adenom la carcinom se produce prin acumularea de defecte genetice moleculare care inc lud,
pe lng alte modificri, activarea unor oncogene, inactivarea unor gene de supresie tumoral i participarea
unor gene de stabilitate. Multe din aceste defecte au fost deja elucidate. Oncogenele (K-ras) i genele de
supresie tumoral (APC, DCC, TP53) amplific procesul adenom-carcinom prin stimularea direct a
proliferrii i inhibiia morii celulare. Genele de stabilitate (MMR, BER) pe de alt parte, menin defectele
genetice la un minimum, inactivarea lor permind apariia cu frecven crescut de mutaii n alte gene int.
CARCINOGENEZA COLONIC
Carcinogeneza colonic evolueaz n dou faze: formarea adenomului, numit iniiere tumoral,
respectiv progresia acestuia ctre carcinom, numit progresie tumoral.
Majoritatea, dac nu toate, adenoamele apar prin pierderea funciei genei APC (adenomatous
polyposis coli) i, pentru ca acest lucru s se ntmple, celulele trebuie s piard funcia ambelor alele APC.
88

Pacienii cu polipoz adenomatoas familial (FAP-familial adenomatous polyposis) motenesc o

alel mutant de la printele afectat (mutaie germinal). Adenoamele ncep s apar cnd cea de -a doua alel
este pierdut sau sufer mutaii (mutaie somatic). Deoarece persoanele cu FAP se nasc cu o alel APC
nefuncional, ei dezvolt polipi adenomatoi la o vrst mult mai tnr i n numr mult mai mare dect
populaia general. Astfel FAP poate fi considerat un caz de iniiere tumoral accelerat. Odat ce
adenoamele sunt formate, progresia lor ctre carcinom are o rat normal, apariia inev itabil a acestuia fiind
mai curnd rezultatul numrului mare de polipi dect a potenialului malign individual al acestora.
n populaia general apariia adenoamelor sporadice este condiionat de dobndirea a dou mutaii
somatice n cele dou alele APC, motiv pentru care ele se formeaz mai trziu n via i ntr-un numr mai
mic dect n cazul FAP.
O alt cale molecular major n carcinogeneza colonic implic mutaiile genelor DNA MMR
(DNA mismatch repair). Ea reprezint calea predominant la pacienii cu cancer nonpolipozic ereditar
(HNPCC). Mutaiile acestor gene genereaz un fenotip molecular caracteristic numit instabilitatea
microsateliilor (MSI-microsatellite instability), un fenomen remarcat la 85% din cancerele HNPCC i odar
la 15% din cancerele sporadice. Numrul adenoamelor pacienilor cu HNPCC este similar cu al populaiei
generale, ns HNPCC se distinge prin accelerarea progresiei tumorale, astfel c puinele adenoame care se
formeaz demonstreaz patologie avansat (structur viloas, displazie nalt) chiar la dimensiuni reduse.
EPIDEMIOLOGIE I ETIOLOGIE
Prevalen
Prevalena polipilor adenomatoi este influenat de patru factori majori: riscul inerent de cancer colorectal
(CCR) n populaia general, vrst, sex i istoric familial de CCR.
Frecvena adenoamelor colonice este foarte variabil, dar tinde s fie mai mare n populaii cu risc
crescut de CCR. O jumtate pn la o treime din indivizii peste 65 ani din regiunile cu prevalen nalt a
CCR prezint adenoame colonice.
ntre 27 i 32% din pacienii peste 50 ani cu risc mediu prezint la colonoscopia de screening
adenoame, iar 6 pn la 10% au adenoame cu patologie avansat (AAP).
Studiile colonoscopice au confirmat c brbaii au un risc de 1,5 ori mai mare de a prezenta
adenoame sau AAP dect femeile.
Prevalena polipilor adenomatoi crete cu vrsta, n special peste vrsta de 60 ani. n plus, vrsta
coreleaz i cu riscul crescut de adenoame multiple, de adenoame cu grade mai severe de displazie i de
adenoame cu dimensiuni mai mari.
Prevalen adenoamelor este de asemenea mai mare la persoanele cu istoric familial de CCR sau
adenoame, mai ales dac mai multe rude sunt afectate i dac ruda afectat este mai tnr.
Inciden
Estimare incidenei adenoamelor colonice necesit examinarea repetat a colonului la momente
diferite. Adenoamele detectate la persoane supravegheate postpolipectomie sunt considerate recurene, n
timp ce adenoamele gsite la persoane cu o colonoscopie iniial negativ, sunt considerate adenoame
incidente. n cazul pacienilor asimptomatici de risc mediu incidena polipilor adenomatoi la 5 ani este
cuprins ntre 16 i 27%, n timp ce AAP sunt detectate ntre 1 i 2,4%.
Distribuie anatomic
Studiile autopsice i investigarea colonoscopic a pacienilor asimptomatici demonstreaz distribuia
uniform a adenoamelor pe ntreg cadrul colic. Adenoamele de mari dimensiuni, ns, predomin n
localizrile distale, n regiunea de devoltare predilect a CCR, att n studii autopsice ct i investiga ii
89

colonoscopice ale pacienilor simptomatici. La persoanele peste 60 ani distribuia adenoamelor

demonstreaz o tranziie ctre localizri mai proximale.
Factori de risc
Susceptibilitatea de a dezvolta adenoame colonice este influenat att de ereditate ct i de factori de
mediu. Susceptibilitatea genetic este extrem de rspndit la nivel global. Pentru apariia, creterea i
progresia ctre CCR a adenoamelor este ns nevoie de intervenia concertat a mai multor factori de mediu,
cel mai probabil dietetici.
Susceptibilitatea genetic
Componenta genetic este esenial i bine definit n sindroamele polipozice ereditare precum FAP
i HNPCC. Cu toate acestea 95% din adenoame i CCR apar sporadic, la pacieni care nu au aceste afeciuni.
Studiile epidemiologice demonstreaz o cretere de 2-3 ori a riscului de CCR sau adenom colonic la indivizi
care au o rud de gradul nti cu CCR sau polipi adenomatoi. Se estimeaz c 10 pn la 30% din CCR sunt
familiale. Au fost identificate deja mai multe gene care pot contribui la riscul familial obinuit: o mutaie
germinal la nivelul codonului 1307 a APC, mutaii la nivelul hMSH6, polimorfismele unor gene implicate n
metabolismul nutrienilor i unor ageni din mediu (metilentetrahidrofolat reductaz i N-acetiltransferaza 1
i 2). Unele mutaii genetice (mutaii germinale ale APC, mutaii n genele -cateninei i AXIN1, hMLH1 i
hMSH2) au fost implicate n predispoziia de a dezvolta adenoame multiple. Identificarea genelor
responsabile pentru susceptibilitatea obinuit la adenoame colonice i carcinom, n special prin folosirea
polimorfismelor genelor candidate, reprezint un domeniu activ de cercetare.
Factori de risc dietetici i de stil de via
Se estimeaz c o treime pn la jumtate din riscul de CCR, respectiv un sfert pn la o treime din
riscul de adenoame colonice distale, poate fi evitat prin modificarea dietei i a stilului de via. Printre factorii
corelai cu un risc crescut de adenoame colonice se numr excesul de grsimi n diet, consumul excesiv de
alcool, obezitatea i fumatul. n mod curios deficitul de calciu din diet, n ciuda faptului c crete riscul de
CCR, nu pare s influeneze riscul apariiei adenoamelor colonice.
Factorii care au demonstrat cel mai consistent efect protectiv n studiile epidemiologice sunt fibrele
alimentare, alimentele din plante i carbohidraii. Alte msuri protective includ creterea activitii fizice,
suplimentarea aportului de calciu i creterea aportului de folai.
Patru clase de medicamente au demonstrat efecte protective mpotriva adenoamelor i cancerelor
colonice: AINS (inclusiv aspirina n doze cardioprofilactice), calciul, terapia de substituie hormonal i
seleniumul.
AINS sunt cel mai bine studiate i acioneaz prin inhibarea ciclooxigenazelor 1 i 2, avnd drept
efect reducerea proliferrii celulare, stimularea apoptozei i reducerea angiogenezei. Frecvena efectelor
secundare, ca i n cazul terapiei de substituie hormonal, poate mpiedica ns utilizarea acestor ageni n
chimiprofilaxia CCR.
Efectul protectiv al calciului este plurifactorial, acesta diminund proliferarea celulelor epiteliale
colonice i blocnd injuria mucozal produs de acizii biliari sau agenii carcinogeni din materiile fecale.
Printre agenii studiai n chimioprofilaxia CCR se numr i folatul, acidul ursodeoxicolic, inhibitorii
3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzim A reductazei, vitamina E i mesalamina, fr ca datele s sprijine pn la
aceast dat utilizarea lor n acest scop.
Afeciuni asociate cu polipii adenomatoi colonici
O serie de circumstane clinice au fost asociate cu polipii adenomatoi. Dintre acestea cea mai nalt
predispoziie de a dezvolta adenoame a fost documentat pentru ureterosigmoidostomie, acromegalie i
bacteriemia cu Streptococcus bovis. n toate aceste cazuri este indicat o evaluare colonoscopic atent
90

urmat, n primele dou cazuri, de supraveghere endoscopic periodic, dei intervalul optim de evaluare nu
a fost nc precizat.
CARACTERISTICI CLINICE
Majoritatea pacienilor cu polipi colonici fie sunt asimptomatici fie au simptome intestinale
nespecifice. La cei cu simptome care pot fi atribuite polipilor colonici, cea mai frecvent mod de prezentare
este hemoragia digestiv inferioar manifest sau ocult. Spre deosebire ns de carcinoamele colonice, care
prezint eroziuni ntinse de suprafa, adenoamele mai puin rigide i menin integritatea epiteliului,
explicnd sngerarea intermitent care nu cauzeaz sngerare ocult sau anemie.
Alte simptome atribuite polipilor colonicei sunt constipaia, diareea i flatulena. Constipaia sau
reducerea calibrului scaunului se poate datora leziunilor distale voluminoase. Polipii colonici de dimensiuni
mari se pot nsoi de dureri colicative n abdomenul inferior, produse de intususcepia intermite nt. Dac
aceste simptome nu dispar ns dup ndeprtare polipului, ele trebuie atribuite altor cauze.
La pacienii cu adenoame viloase a fost remarcat ocazional un sindrom de diaree secretorie cu
depleie de ap i electrolii considerabil i uneori letal. Tumorile care produc acest sindrom au n mod
tipic mai mari de 3-4cm i sunt aproape ntotdeauna localizate la nivelul rectului sau rectosigmoidului, ceea
ce limiteaz aria de mucoas distal de tumor capabil s reabsoarb fluidele i electroliii. A denoamele
viloase secretorii au o secreie net de ap i sodiu i o secreie exagerat de potasiu.
Detecie
Polipii colonici sunt de regul asimptomatici, fiind detectai fie la indivizi supui screeningului
colonoscopic fie incidental, n cursul investigrii unor simptome legate de colon sau al evalurii unei anemii
feriprive inexplicabile.
Doar polipii mai mari de 1,5-2cm genereaz pierderi de snge peste normal, indiferent de localizare.
Din acest motiv mai puin de 40% din pacienii cu adenoame cunoscute au teste pozitive de hemoragie
ocult n materiile fecale (FOBT-fecal ocult blood test), rate mai nalte fiind ntlnite la pacienii cu
adenoame mai mari i localizare distal. Testele fecale imunochimice (FIT), dei superioare testelor pe baz
de guaiac, au o sensibilitate de numai 25% n detecia AAP, fiind i ele neadecvate pentru screeningul
adenoamelor colonice.
Rata de detecie a polipilor la irigografia cu dublu contrast depinde de dimensiunea acestora, fiind
de 32% pentru adenoamele mai mici de 6 mm, de 53% pentru cele cu dimensiuni ntre 6 i 10mm, respectiv
de 48% pentru polipii peste 10mm.
Colonoscopia este modalitatea preferat de detecie a polipilor att datorit superioritii
diagnostice ct i datorit capacitilor terapeutice. n 10% dintre cazuri, ns, colonoscopia nu este
complet. De asemenea ea poate rata pn la 6% din polipii peste 1cm, 13% din cei cu dimensiuni ntre 6 i
9mm i 27% din cei mai mici de 6mm. Din acest motiv au fost introduse criterii stricte de calitate a
colonoscopiei, care includ gradul pregtirii colonului, rata intubrii cecului (peste 95%), timpul de retragere
al colonoscopului (peste 6 minute) i rata de detecie a adenoamelor (peste 15% la femei, respectiv peste
25% la brbai).
Colonografia TC, cunoscut i drept colonoscopie virtual, are o sensibilitate de 90% pentru
polipii peste 1cm i de 78% pentru cei ntre 6 i 9mm. Rata deteciei polipilor diminutivi este mic n toate
studiile. Pentru polipii ntre 6 i 9mm strategia ulterioar nu este clar, recomandndu-se att colonoscopia
cu polipectomie ct i urmrirea tomografic. Un alt dezavantaj este reprezentat de iradiere dar i de detecia
multor leziuni incidentale, din care numai 11% au semnificaie clinic.
Cunoaterea modificrilor genetice din cursul carcinogenei colonice a permis dezvoltarea unor teste
de detecie n materiile fecale a ADN-ului uman modificat. Aceste teste sunt capabile s detecteze
91

deocamdat doar 46% din adenoamele mai mari de 1 cm. Tehnologii mai noi detecteaz ns deja 59% din
AAP, fiind de ateptat mbuntiri suplimentare.
TRATAMENT
Pe baza dogmei secvenei adenom-carcinom, practica actual este de a rezeca orice polip descoperit
la colonoscopie, irigografie sau colonoscopie virtual. Colonul trebuie bine pregtit n vederea polipectomiei,
pentru ca materiile fecale s nu mascheze unele leziuni i s nu ngreuneze recuperarea polipilor rezecai. De
asemenea o pregtire deficitar poate crete riscul de explozie a colonului la utilizarea electrocauterului, din
cauza acumulrii de gaz metan. Anticoagulantele orale trebuie ntrerupte cu cel puin trei zile nainte de
procedur, putnd fi nlocuite cu heparin sau heparine fracionate cn trebuie meninut anticoagularea
(cum ar fi prezena valvelor cardiace metalice), iar antiagregantele plachetare trebuie ntrerupte cu cel puin
cinci zile nainte. Cnd, din diferite motive polipul nu poate fi rezecat endoscopic, el poate fi marcat prin
injecia submucoas de soluii cu particule de carbon pentru a fi detectabil intraope rator de ctre chirurg.
Principalele complicaii ale polipectomiei endoscopice sunt sngerarea (imediat sau pn la 7 -10 zile
postpolipectomie), injuria termic a peretelui colonic i perforaia.
n cazul unei polipectomii complete (dup aprecierea anatomopatologului) urmtoarea colonoscopie
poate fi indicat dup 3-5 ani. Intervalul poate fi scurtat n cazul unei colonoscopii incomplete, a unei
pregtiri insuficiente a colonului sau atunci cnd se apreciaz c rezecia polipului a fost incomplet. n cazul
unui polip mare ndeprtat pe fragmente, care conine focare de carcinom invaziv, anatomopatologul nu
poate certifica o rezecie complet, fiind necesar reevaluarea precoce (n general la 6 luni) sau rezecia
segmentar chirurgical. Dac polipul rezecat este hiperplastic intervalul de supraveghere poate fi prelungit
la 5-10 ani.
Irigografia sau colonoscopia virtual sunt indicate la ora actual pentru pacienii care refuz
colonoscopia sau la cei la care aceasta nu poate fi efectuat din cauza unor motiv e anatomice (stenoze,
cuduri strnse fixe, etc.). Polipii descoperii radiologic trebuie ndeprtai endoscopic. Chirurgia este necesar
pentru polipii nerezecabili, cei cu carcinom invaziv sau cei cu recurene repetate la locul de polipectomie.
Sindroame polipozice gastrointestinale
Polipoza gastointestinal este caracterizat prin prezena de polipi multiplii la nivelul intestinului.
Sindroamele polipozice sunt entiti clinice i patologice distincte clasificate n funcie de tipul histologic al
polipilor i prezentare clinic. Majoritatea acestor sindroame sunt ereditare i se asociaz cu un risc crescut
de cancer colonic.
Polipoza adenomatoas familial (FAP-familial adenomatous polyposis)
FAP este cel mai frecvent sindrom de polipoz adenomatoas. Transmiterea acesteia este autosomal
dominant, cu o penetran de 80 pn la 100%. Prevalena este de 1 la 5000-7500. Cauza este motenirea
unei alele APC mutante de la printele afectat, apariia adenoamelor fiind declanat de mutaia sau pierderea
celeilalte alele. Gena APC este localizat pe braul lung al cromozomului 5 i codeaz 2844 de aminoacizi.
Mutaiile germinale se produc de regul n jumtatea 5 a genei n timp ce mutaiile somatice tind s se
acumuleze n regiunea complexului de mutaii din arpopierea centrului genei. Proteina APC este un reglator
al homeostaziei celulelor epiteliale colonice, participnd la procesele de proliferare, migrare, difereniere,
apoptoz i segregare cromozomial.
Clinic FAP se caracterizeaz prin apariia progresiv a sute pn la mii de polipi adenomatoi
colonici, ncepnd cu vrsta de 10-12 ani. Cancerul colorectal este o consecin inevitabil a istoriei naturale
a FAP, aprnd la 10-15 ani dup declanarea polipozei. Gradul de malignitate i distribuia sunt similare cu
ale populaiei generale, dar rata cancerelor sincrone este considerabil mai mare, putnd ajunge la 48%.
Din cauza mutaiei germinale a APC, prezent n toate celulele organismului afectat, pacienii cu
FAP dezvolt tumori i n alte organe n afara colonului.
92

Polipii gastrici sunt prezeni la 30 pn la 100% din pacieni, dar majoritatea lor sunt non-neoplazici,
de tip glandular fundic. n cazul FAP, ns, 25-41% din aceti polipi prezint displazie epitelial. Doar 5%
din polipii gastrici din FAP sunt adenomatoi.
Adenoamele duodenale apar la 60-90% din pacienii FAP, incidena crescnd cu vrsta. Adenoamele
tind s afecteze mai frecvent regiunea periampular, cauznd uneori odbstrucia ductelor biliare sau
pancreatice, rareori rezultnd n pancreatit acut. 50-85% din pacienii cu FAP prezint modificri
adenomatoase ale papilei duoadenale, motiv pentru care exist o inciden pe via a cancerului duodenal de
4-12%, un risc de aproape 300 ori mai mare dect n populaia general.
Adenoame jejunale au fost detectate la 40% din pacienii FAP, n timp ce 20% prezint adenoame
ileale. Riscul de trasnformare malign este redus n aceste cazuri dar se recomand explorarea radiologic,
endoscopic sau cu videocapsul a intestinului subire.
Sindromul Gardner este o variant de FAP care asociaz osteoame, alturi de o varietate de tumori
benigne ale esuturilor moi i alte manifestri gastrointestinale. Anomaliile osoase includ osteoame ale
mandibulei, craniului i oaselor lungi, i anomalii dentare printre care se numr chiste mandibulare, dini
impactai i dini supranumerari. Osteoamele de mandibul sunt prezente la 90% din pacienii cu sindrom
Gardner, putnd fi depistate radiologic. Hipertrofia congenital a epiteliului pigmentar retinian (CHRPE congenital hypertrophy of the retinal pigmented epithelium) a fost descris n unele familii cu FAP sau
sindrom Gardner. De altfel mai mult de 90% din pacienii cu sindrom Gardner au leziuni pigmentare
multiple i bilaterale la examenul fundului de ochi. Mai mult, n familiile afectate, aceste leziuni sunt
marcheri ai transmiterii genei mutante.
O complicaie redutabil a sindroamelor de polipoz adenomatoas este apariia fibromatozei
mezenterice difuze, sinonim tumorilor desmoide. Ele apar la 4 pn la 32% din pacieni i reprezint a doua
cauz de deces, dup carcinoamele metastatice. n mod obinuit tumorile desmoide apar prin proliferarea
fibroblatilor din mezenter dup o laparotomie (n general dup proctocolectomia profilactic).
Alte tumori ale esuturilor moi descrise n FAP i sindromul Gardner sunt chistele epidermoide,
fibroamele i lipoamele.
Polipoza adenomatoas atenuat se caracterizeaz printr-un numr mai mic de adenoame (n
general sub 100), mai curnd plane dect polipoide, care tind s se acumuleze n colonul proximal. Cancerul
colorectal apare mai tardiv dect la pacienii cu FAP, n jurul vrstei de 55 ani. n schimb se menine
tendina de a dezvolta polipi glandulari fundici n stomac, adenoame gastrice i duodenale i chiar
carcinoame periampulare. n acest caz mutaiile germinale sunt localizate la extremitile genei APC.
Sindromul Turcot asociaz polipoza colonic cu tumori ale sistemului nervos central. Spectrul
fenotipic este larg, leziunile colonice variind de la un singur adenom la polipoza profuz a colonului, iar
tumorile SNC putnd avea diferite histologii. Tipul cel mai frecvent de sindrom Turcot este produs prin
mutaii ale APC i asociaz cel mai frecvent meduloblastoame. Un tip mai rar asociaz glioblastoame i este
consecina unor mutaii germinale n genele ADN MMR, caracteristice HNPCC.
Diagnostic
Prezena la colonoscopie a mai mult de 100 polipi adenomatoi susine diagnosticul fenotipic de
FAP. Aproximativ 20% din pacieni nu au un istoric familial de FAP, reprezent nd mutaii noi ale APC.
Diagnosticul genetic se face pe ADN extras din leucocitele periferice. Secvenializarea ADN are cea mai
mare sensibilitate dar este costisitor, motiv pentru care se utilizeaz testul proteinei trunchiate, care este
pozitiv la cel puin 80% din familiile testate. Dac unul din membrii familiei testeaz pozitiv, acurateea
identificrii purttorilor genei afectate atinge 100%. Testarea genetic este recomandat n jurul vrstei de
10-12 ani, moment n care este indicat i rectosigmoidoscopia la cei care testeaz pozitiv.

93

Tratament
Datorit riscului de cancer colorectal tratamentul optim este reprezentat de proctocolectomie cu
ileostomie sau cu anastomoz ileo-anal cu pouch ileal.
Sindroamele polipozice hamartomatoase
Sindromul Peutz-Jeghers consist din pigmentare mucocutanat i polipoz gastrointestinal,
transmiterea fiind autosomal dominant, dar cu penetran variabil i incomplet. Gena responsabil este
STK11/LKB1 de pe braul scurt al cromozomului 19, care codeaz o serin-treonin chinaz. Leziunile
pigmentare apar devreme n copilria precoce i constau din depozite maronii sau verzui -negricioase de
melanin, netede i fr foliculi piloi, localizate n jurul gurii i nasului, pe buze, mucoas bucal, mini i
picioare, dar i n regiunile anale sau genitale. Polipii Peutz-Jeghers pot crete progresiv n dimensiuni putnd
duce la obstrucia sau invaginaia intestinului subire n copilria precoce. Dei predomin la nivelul
intestinului subire, polipii se dezvolt i n stomac sau colon. O complicaie posibil o reprezint i
hemoragia digestiv superioar acut sau pierderea cronic ocult de snge. Vrsta medie de diagnostic este
cuprins ntre 23 i 26 ani. Cancerele gastrointestinale sau cu alt localizare sunt frecvente n familiile cu
sindrom Peutz-Jeghers. Vrsta medie la diagnostic este cuprins ntre 40 i 50 ani, riscul cumulativ de cancer
ntre 15 i 64 ani fiind estimat la 93%. Cele mai frecvente cancere sunt cele de sn (54%), colon (39%),
pancreas (36%), stomac (29%), ovar (21%) i intestin subire (21%). Dei recomandrile de screening sunt
dificil de stabilit, acesta trebuie direcionat ctre organele cu risc crescut, cum ar fi tractul gastrointestinal,
gonadele (la ambele sexe) i snul (la femei). n ceea ce privete tubul digestiv polipectomia endoscopic
reprezint tratamentul de elecie, chirurgia fiind rezervat polipilor mari, dificil de rezecat endoscopic sau
recureni, cu evitarea, pe ct posibil, a rezeciilor intestinale extensive.
Scleroza tuberoas, caracterizat prin triada retardard mental, epilepsie i adenoma sebaceum, se
asociaz cu polipi hamartomatoi, similari celor Peutz-Jeghers, sau adenomatoi, localizai n special n
colonul distal.
Polipoza juvenil este definit de prezena unuia din urmtoarele criterii: cinci sau mai muli polipi
juvenili la nivelul colonului sau rectului, polipi juvenili pe traiectul tractului gastrointestinal sau orice numr
de polipi juvenili la nivelul tractului intestinal cu un istoric familial pozitiv de polipoz juvenil. Trebuie
excluse alte sindroame hamartomatoase care includ polipi juvenili, cum ar fi boala Cowden sau sindromul
Bannayan-Ruvalcaba-Riley. Manifestrile extraintestinale pot afecta SNC (macrocefalie, hidrocefalie),
toracele (coarctaie de aort, defecte septale atriale, tetralogie Fallot), tractul urogenital (criptorhidie, uter i
vagin bifid, agenezie renal unilateral) i tractul gastrointestinal (diverticul Meckel, malrotaie).
n mod tipic polipoza juvenil cauzeaz sngerare gastrointestinal, invaginaie i obstrucie, cauznd
simptome nc din copilrie, vrsta medie la diagnostic fiind de 4,5 ani pentru formele fr istoric familial,
respectiv 9,5 ani pentru formele familiale. Riscul de cancer de colon sau de tract gastrointestinal superior
este crescut n polipoza juvenil familial, fiind indicat supravegherea colonoscopic.
Transmiterea este autosomal dominant. Diagnosticul este endoscopic. Endoscopiile digestive
superioare i colonoscopiile de screening sunt indicate ncepnd cu 15 ani, dac simptomele nu au debutat
mai precoce. Polipii juvenili trebuie ndeprtai endoscopic datorit tendinei de sngerare sau obstrucie.
Endoscopia de supraveghere superioar i inferioar este, n general, indicat anual pn cnd pacientul nu
mai prezint polipi, apoi la trei ani. Dac polipii subt extrem de numeroi poate fi luat n considerare
proctocolectomia. Dac se opteaz pentru colectomie subtotal, segmentul rectal trebuie supravegheat
endoscopic.
Boala Cowden, afeciune cu transmitere autosomal dominant, este produs n 80% din cazuri de
mutaii germinale ale PTEN, o tirozin fosfataz care funcioneaz ca supresor tumoral. Pe lng polipi
hamartomatoi ai stomacului, intestinului subire i ai colonului, boala asociaz manifestri extraintestinale
care includ hamartoame oro-cutanate, boal fibrochistic i cancer de sn, gu i cancer tiroidian.
Caracteristic este prezena de trichilemoame faciale, distribuite n special n jurul ochilor, nasului i gurii.
94

Polipii colorectali din boala Cowden sunt leziuni distinctive, caracterizate prin proliferarea i dezorganizarea
muscularis mucosae, cu un epiteliu de acoperire relativ normal. Manifestrile gastrointestinale sau cancerul
de colon sunt rare, principalele complicaii fiind cancerele de sn, uter sau tiroid.
Sindroame polipozice non-ereditare
Sindromul Cronkhite-Canada
Este caracterizat prin prezena polipozei gastrointestinale difuze, modificri distrofice ale unghiilor,
alopecie, hiperpigmentare cutanat, diaree, scdere ponderal, malnutriie i dureri abdominale. Pacienii
sunt, de regul, de vrst medie iar debutul afeciunii este relativ acut, cu manifestri rapid progresive
constnd dintr-un sindrom diareic cronic i enteropatie cu pierdere de proteine. Polipii pot apare de la
stomac pn la rect i sunt hamartoame similare polipilor juvenili, dar mucoasa dintre polipi nu est normal,
ci prezint edem, congestie i inflamaie. Ca i n cazul polipilor juvenili, pot exista focare de esut
adenomatos, motiv pentru care riscul de cancer de stomac sau colon este crescut, justificnd screening-ul
endoscopic.
Sindromul de malabsorbie este progresiv la majoritatea ppacienilor i, dat fiind c nu exist un
tratament specific, prognosticul este rezervat. Cel mai important mod de a influena evoluia acestor pacieni
este suportul nutriional agresiv, pe cale enteral cnd este posibil, sau pe cale parenteral cnd este necesar.
Sindromul polipozei hiperplazice
Este de finit de prezena a cel puin cinci polipi diagnosticai histologic proximal de sigmoid, din care
cel puin doi sunt mai mari de 10mm, sau de orice numr de polipi hiperplazici proximal de sigmoid la un
pacient cu o rud de gradul I cu polipoz hiperplazic, sau mai mult de 30 polipi distribuii uniform de-a
lungul colonului. n acest sindrom au fost deseori descrise adenoame serate, care pot explica riscul crescut
de cancer colorectal. Se recomand, de aceea, screening colonoscopic la fiecare unu pn la trei ani.
Polipoza limfomatoas
Limfoamele pot s se manifeste prin polipi limfomatoi multiplii de-a lungul tractului
gastrointestinal. Este cazul unei varieti de limfoame Hodgkin i non-Hodgkin, incluznd limfoame de
manta, care merit menionate din cauza cursului indolent.

95

CANCERUL COLORECTAL (CCR)

La nivel global CCR ocup locul patru ca frecven la brbai, respectiv locul trei la femei,
mortalitatatea evolund paralel cu incidena. Dac este diagnosticat precoce supravieuirea la cinci ani este de
90%, din pcate mai puin de 40% din cazuri sunt depistate cnd afectarea este doar local.
Epidemiologie
Frecvena CRC este extrem de varibil, cu inciden nalt n rile dezvoltate din America de Nord,
Australia i Noua Zeeland, intermediar n Europa i redus n Asia, America de Sud i n special n Africa
subsaharian. Variaia este mai pronunat pentru cancerul de colon dect pentru cel de rect (11 cm de la
orificiul anal), raportul celor dou localizri fiind semnificativ mai
mare n zonele cu prevalen crescut (2). Incidena CRC variaz i Probabil cauzali
la nivel naional, cel mai probabil datorit influenelor de mediu, Diet bogat n grsimi, srac n fibre
care includ obiceiurile alimentare locale. La nivel european incidena
este n cretere, n timp ce n zonele cu prevalen nalt ea s-a Carne roie
stabilizat sau este n scdere. Pentru ambele sexe crete ns Posibil cauzali
proporia cancerelor de colon drept i sigmoid, n timp ce proporia
Consum de bere
cancerelor de rect este n scdere.
Fumat

Etiologie
Tabelul alturat enumer factorii implicai n carcinogeneza
colonului i rectului. Consumul de grsimi predispune la CCR, n
special la nivelul colonului descendent i sigmoid, chiar i dup
corecia aportului caloric total. Proporia crnii roii din diet, fa
de carnea de pui sau pete, crete i ea semnificativ riscul de CCR.
Se presupune c grsimile amplific sinteza hepatic de colesterol i
acizi biliari, steroli care sunt convertii de flora bacterian colonic n
compui toxici, cum ar fi acizii biliari secundari. Relaia cu nivelul de
activitate fizic este invers iar obezitatea crete riscul de CCR.
Studiile epidemiologice, caz-control i pe animale sugereaz
c consumul crescut de fibre protejeaz mpotriva apariiei CCR. Se
presupune c aportul de fibre crete volumul fecal, dilund agenii
carcinogeni i promotorii carcinogenezei, accelernd eliminarea
acestora i reducnd timpul lor de contact cu mucoasa colonic prin
reducerea timpului de tranzit intestinal.
Aportul de calciu pare i el s protejeze mpotriva
carcinogenezei colorectale, prin aciunea sa asupra ciclului celular,
cAMP, calmodulinei, tirozinchinazelor, ornitindecarboxilazei i ecaderinei. De asemenea calciul leag acizii grai i acizii biliari din
intestin, transformndu-i n compui insolubili, care nu mai pot
stimula proliferarea epitelial.

Diabet
Amine heterociclice (carne sau pete la
grtar sau prjite)
Diet srac n seleniu
Probabil protectivi
Aspirin. AINS
Calciu
Substituie hormonal (estrogeni)
IMC redus
Activitate fizic
Posibil protectivi
Diet bogat n carotenoizi
Diet bogat n fibre
Vitamina C i E
Vitamina D
Legume crucifere

Studii clinice caz-control i de cohort au demonstrat

reducerea cu 50% a mortalitii prin CRC la pacienii care iau aspirin, AINS sau inhibitori selectivi COX2.
Mecanismul nu este cunoscut dar se presupune c modificarea metabolismului acidului arahidonic, respectiv
a prostaglandinelor, tromboxanilor, leucotrienelor i acizilor hidroxi-eicosatetraenoici moduleaz o serie de
ci de transmitere celular care afecteaz adeziunea, creterea i diferenierea celular.

96

Genetic molecular
Modificrile fenotipice caracteristice tumorilor colonice sunt rezultatul anomaliilor cantitative sau
calitative ale expresiei anumitor gene. Trei categorii de modificri genetice au fost asociate cu apariia CCR:
anomalii ale protooncogenelor, pierderea activitii genelor de supresie tumoral i disfuncii ale genelor
implicate n repararea nepotrivirilor ADN (MMR).
Adenoamele i carcinoamele apar n contextul instabilitii genomice care favorizeaz acumularea
unui numr suficient de mutaii pentru dezvoltarea fenotipului neoplazic. Destabilizarea genomului este o
condiie obligatorie pentru formarea tumorilor, cel mai ades fiind vorba de instabilitate cromozomial (CINchromosomal instability), ntlnit la 80-85% din tumorile colorectale, constnd din pierderi alelice,
amplificri sau translocaii cromozomiale. Un alt tip de instabilitate este cea a mic rosateliilor (MSI), care
presupune creterea ratei mutaiilor intragenice n secvene repetitive de ADN denumite microsatelii.
Protooncogenele sunt gene umane care conin secvene ADN similare cu a unor retrovirusuri care
produc transformare malign acut. Multe dintre ele joac roluri n transmiterea intracelular a semnalelor i
n reglarea creterii celulare. 65% din CCR sporadice conin mutaii n gena ras, n special K -ras, acestea
aprnd n stadiile intermediare de cretere a adenoamelor.
Mutaii somatice ale APC apar n 60 pn la 80% din adenoame sau CCR sporadice. APC este o
gen de supresie tumoral al crei produs se leag de -catenin, pe care o degradeaz prin fosforilare. n
lipsa APC se produce acumularea -cateninei cu stimularea nentrerupt a cii de semnalizare Wnt-Tcf, care
duce la proliferare celular necontrolat i la reducerea apoptozei. Alte gene de supresie tumoral implicate
n apariia CCR sunt DCC (deleted in colorectal cancer), DPC4 sau TP53.
Modificrile genelor care controleaz fidelitatea replicrii ADN sunt caracteristice pacienilor cu
HNPCC. Alterarea genelor MMR, printre care se numr hMLH1, hPMS1, hPMS2, hMSH2, hMSH3 i
hMSH6, determin creterea erorilor de replicare, mai ales la nivelul secvenelor microsateliil or, unde sunt
localizate gene importante pentru funciile celulare normale.
Cancerul colorectal familial
CRC poate fi clasificat drept ereditar (sau familial) i non-ereditar (sau sporadic), dei toate cancerele
au componente genetice care pot fi motenite sau dobndite ntr-o msur variabil. Persoanele cu cancer
familial se nasc cu un genom modificat la care factorii de mediu adaug leziuni genotoxice suplimentare, care
duc la expresia fenotipului malign. Cancerele sporadice sunt rezultatul acumulrii de multiple mutaii
somatice.
Rolul ereditii apare cel mai pregnant n sindroamele polipozice ereditare, care au transmitere
autosomal dominant, se caracterizeaz prin prezena a sute sau mii de polipi adenomatoi la nivelul
colonului, cu sau fr tumori extracolonice, i la care progresia ctre CCR este inevitabil, n general la un
interval de 10 ani de la apariia adenoamelor. Ele reprezint ns doar 1% din CCR.
HNPCC este o afeciune ereditar autosomal dominant cu penetran nalt, care reprezi nt cca 6%
din adenocarcinoamele colonice. 80% din HNPCC sunt cauzate de mutaii ale genelor MMR, cele mai
numeroase la nivelul genelor hMSH2 i hMLH1. Diagnosticul trebuie suspectat n cazul prezenei criteriilor
Amsterdam: cel puin trei pacieni nrudii cu diagnostic de CCR, unul dintre ei fiind rud de gradul I cu
ceilali doi, cel puin dou generaii succesive afectate i unul dintre diagnosticele de CCR s fie pus nainte
de vrsta de 50 ani. Exist i criterii mai extensive de diagnostic, care iau n considerare i cancerele
extracolonice frecvente n aceste familii, cum ar fi criteriile Bethesda. n unele familii HNPCC leziunile sunt
limitate la nivelul colonului i rectului (HNPCC tip a, sindrom Lynch I), n timp ce n altele exist cancere ale
tractului genital feminin sau cu alte locaii (HNPCC tip b. Sindrom LynchII). Dac sunt identificate,
adenoamele din sindromul HNPCC sunt leziuni plane sau uor elevate, localizate n special la nivelul
colonului drept. Adenocarcinoamele tind s predomine n aceiai locaie i s fie multiple (tumori sincrone
97

sau metacrone). Se remarc, de asemenea, o frecven crescut a carcinoamelor mucinoase. Vrsta la

diagnostic a CCR este cuprins ntre 40 i 50 ani, cu dou decade mai devreme dect CCR din populaia
general.
Factori predispozani
Pe lng factorii de mediu discutai anterior, vrsta, istoricul personal sau familial de adenom sau
CCR i existena unor afeciuni predispozante (n special boala inflamatorie intestinal) reprezint ali factori
de risc pentru CCR.
Riscul de CCR crete accentuat dup 40 ani, peste 90% din cazuri fiind diagnosticate dup 50 ani.
La ora actual se consider c marea majoritate a CCR provin din adenoame colonice. Riscul crete
cu numrul adenoamelor, exemplul cel mai extrem fiind cel al polipozelor ereditare. De asemenea riscul
crete cu dimensiunea adenoamelor, proporia structurii viloase i prezena displaziei de grad nalt. Proporia
CCR sincrone sau metacrone este cuprins ntre 2 i 6%.
Rudele de gradul I ale celor cu CCR sporadic au un risc de 2-3 ori mai mare de a dezvolta CCR dect
populaia general. Riscul crete n cazul n care vrsta la diagnostic a fost mic sau dac mai multe rude au
fost afectate.
Pacienii cu boal inflamatorie intestinal, fie c este vorba de rectocolit ulcerohemoragic (RCUH)
sau boal Crohn (BC) au un risc crescut de adenocarcinom de colon. n cazul RCUH riscul coreleaz cel mai
bine cu durata afeciunii, ncepnd s creasc la 7 ani de la debut, cu o rat de 10% pe decad. Riscul este
totui maxim n pancolit, estimndu-se c n cazul colitei stngi CCR apare cu o decad mai trziu dect n
primul caz.
La pacienii cu BC riscul de CCR este ntre 4 i 20 ori mai mare dect n populaia general. Vrsta la
diagnostic este n general mai mic, crete proporia carcinoamelor mucinoase iar localizarea este la nivelul
poriunilor untate din intestin sau a stenozelor inflamatorii.
i n cazul bolilor inflamatorii intestinale displazia precede apariia carcinomului. Riscul de CCR este
mai mare n cazul displaziei severe, n special cnd se asociaz cu plci sau mase vizibile endoscopic
(DALM-dysplasia-associated lesion or mass). n cazul RCUH experii recomand, dup 7 ani de evoluie,
colonoscopii anuale cu biopsii etajate, colectomia total fiind indicat n cazul depistrii displaziei de grad
nalt sau DALM.
n fine exist date care susin colecistectomia ca factor de risc pentru apariia de CCR la nivelul
colonului ascendent.
Anatomopatologie
Morfologia CCR difer n funie de localizare. Carcinoamele cecoascendentului tind s fie
voluminoase, polipoide, depindu-i de multe ori resursele vasculare i tinznd s necrozeze. La nivelul
colonului distal i rectului tumorile se extind mai mult n circumferin, producnd stenoza lumenulu i.
Creterea inelar este explicat de aranjamentul circular al limfaticelor de la acest nivel, n timp ce constricia
lumenului colonic se datoreaz stromei fibroase a acestor tumori.
Majoritatea CCR sunt adenocarcinoame care formeaz glande bine sau moderat difereniate i
secret proporii diferite de mucin. n tumorile slab difereniate aceste caracteristici sunt n continuare
prezente, dar mai puin evidente. Unele tumori prezint celule n inel cu pecete, n care nucleul este mpins
n periferie de o vacuol voluminoas de mucin. n 15% din cazuri lacuri extinse de mucin conin cuiburi
izolate de celule tumorale. Aceste carcinoame mucinoase sau coloide sunt mai frecvente n HNPCC, RCUH
i la pacienii diagnosticai cu CCR la vrste tinere.
98

Stadializare
Cancerele rectale avanseaz local prin penetrarea progresiv a peretelui rectal. Att metastazarea
limfatic i hematogen ct i extensia tumorii este mic nainte de penetrarea muscularis mucosae. Din
cauza imobilitii rectului i a absenei seroasei cancerele tind s afecteze structurile contigue. De asemenea
datorit drenajului vascular dual al treimii inferioare a rectului, leziunile din acest segment pot s metastazeze
hematogen att n ficat, prin intermediul venei hemoroidale superioare i portei, ct i n plmn, prin vena
hemoroidal mijlocie i cava inferioar. Ocazional metastaze hematogene vertebrale toracice i lombare pot
apare datorit comunicrilor venoase porto-vertebrale.
Cancerele colonice invadeaz transmural i afecteaz limfaticele regionale i apoi gaglionii limfatici
de la distan. Extensia hematogen se produce la nivelul ficatului prin intermediul sistemului port.
Metastazele pulmonare provin de regul din cele hepatice.
Majoritatea studiilor terapeutice folosesc la ora actual clasificarea TNM, care a nlocuit clasificarea
Dukes i modificrile acesteia. T reprezint extensia tumorii primare la nivelul peretelui colonic: Tis
carcinom intraepitelial sau extensie n lamina propria; T1 invazie n submucoas; T2 invazie n musculara
proprie; T3 invazie n spaiul subseros sau n esuturile pericolice sau perirectale neperitonealizate; T4
perforarea peritoneului visceral sau invazia organelor de vecintate. N reprezint afectarea ganglionilor
limfatici regionali: N1 metastaze n 1-3 ganglioni limfatici regionali; N2 metastaze n 4 ganglioni. M
corespunde metastazelor la distan. Cazurile sunt grupate n cinci stadii (ntre 0 i IV).
Prognostic
Profunzimea penetrrii transmurale i extensia afectrii ganglionilor limfatici regionali sunt cei mai
importani determinani ai prognosticului CCR. n mod oarecum surprinztor dimensiunea tumorii primare
nu influeneaz prognosticul acestui tip de cancer.
Prognosticul coreleaz cu gradul diferenierii histologice, fiind mai grav n tumorile slab difereniate.
Carcinomul mucinos, cel schiros i carcinomul cu celule n inel cu pecete sunt mai agresive dect celelalte
tipuri de adenocarcinom.
Invazia venoas, limfatic sau perineural scurteaz supravieuirea. Prognosticul este nfluenat i de
coninutul ADN al tumorii primitive, supravieuire fiind mai scurt n tumorile non-diploide sau aneuploide.
Dintre factorii clinici ocluzia sau perforaia intestinal confer un prognostic mai prost. Localizarea
afecteaz i ea evoluia CCR, care este mai favorabil n cazul colonului stng. Cancerul rectal are ns un
prognostic mai prost.
Prognosticul este mai grav la vrste tinere, n special n populaia pediatric. n parte acest lucru se
datoreaz proporiei mai mari de cancere avansate i de carcinoame mucinoase. Tumorile cu MSI au un
prognostic mai bun indiferent de vrst, astfel, dei CRC apare la vrste mai tinere n HNPCC, prognosticul
lui este superior celor fr instabilitatea microsateliilor.
n stadiile II, III i IV valoarea preoperatorie a CEA coreleaz i ea negativ cu prognosticul.
Un sfert din pacienii cu CCR se prezint cu diseminare hematogen i aproximativ jumtate
dezvolt metastaze la distan, n principal la nivelul ficatului. Prezena metastazelor n orice moment
agraveaz prognosticul pacienilor cu CCR.
Manifestri clinice
CCR cresc lent i pot fi prezente cu pn la cinci ani nainte de diagnostic. Pacienii asimptomatici
prezint deseori sngerri digestive oculte, rata pierderii de snge crescnd cu dimensiunile tumorii i de
gradul ulcerrii acesteia. Cancerele colonului drept cresc de regul la dimensiuni mari nainte de a produce
99

simptome. De cele mai multe ori ele produc simptome constituionale, precum fatigabilitatem dispnee sau
angin, secundare anemie feriprive. Mai rar tumorile colonului drept se manifest prin scaune
hematochezice. Pe msur ce tumora crete, ea poate genera un discomfort abdominal sau poate deveni
palpabil. Ocluzia intestinal este rareori ntlnit, dei tumorile cecale pot obstrua valva ileocecal.
Lumenul mai ngust al colonului stng i dezvoltarea circumferenial a tumorilor de la acest nivel
determin mai des simptomatologie obstructiv. Pacienii se pot prezenta cu dureri colicative, n special
postprandiale. Constipaia poate alterna cu perioade de cretere a frecvenei defecaiei, pe msur ce
materiile fecale depesc zona stenozat. Hematochezia este mai frecvnet dect n leziunile proximale, cum
este i prezena sngelui la suprafaa scaunului. Cancerele rectale pot la rndul lor cauza obstrucie,
modificri ale tranzitului intestinal sau tenesme. n stadii avansate ele pot invada vezica urinar, vaginul sau
nervii nvecinai, cu durere perineal sau sacral.
Diagnosticul diferenial se face cu boala diverticular, sindromul de intestin iritabil sau hemoroizi.
CRC trebuie luat n considerare n special la persoanele peste 40 ani, cu anemie feripriv sau cu rectoragii.
Diagnostic i screening
Cnd exist suspiciunea de CCR diagnosticul poate fi confirmat endoscopic sau radiologic.
Colonoscopia este cea mai precis metod de diagnostic, permind att diagnosticul histopatologic al CCR,
ct i detecia adenoamelor sincrone. Cnd colonoscopia nu este disponibil, este dificil tehnic sau nu este
acceptat de pacient, irigografia cu dublu contrast reprezint o alternativ diagnostic. Ea rateaz ns pn
la jumtate din adenoamele sub 1cm. De asemenea unele cancere rectale sau sigmoidiene pot fi dificil de
diagnosticat radiologic. n plus dac radiologia detecteaz un cancer colorectal colonoscopia complet este
indicat pentru depistarea leziunilor neoplazice sincrone, modificnd n cel puin 10% din cazuri atitudinea
chirurgical.
O alternativ mai bun dect irigografia este reprezentat de colonografia CT (sau colonoscopie
virtual)
Prevenia cancerului poate fi primar sau secundar. Prevenia primar se refer la identificarea
factorilor genetici, biologici sau de mediu implicai n etiologia sau patogeneza tumoral i la modificarea
efectelor lor asupra dezvoltrii tumorale. Prevenia secundar se bazeaz pe depistarea unor leziuni
preneoplazice sau neoplazice precoce i tratarea acestora, plecnd de la prezumia c detecia precoce
amelioreaz prognosticul. n acest scop se poate utiliza screening-ul unei populaii asimptomatice dac
afeciunea reprezint o problem major de sntate public, dac exist tratament adecvat al leziunilor
descoperite, dac exist o metod de screening sensibil, specific i uor acceptat de pacieni i de medici i
dac respectiva metod este cost-eficient.
Testele de hemoragie ocult n materiile fecale (FOBT fecal occult blood testing)
Testele cromogene calitative se bazeaz pe conversia oxidativ a unui compus incolor ntr-unul
colorat n prezena activitii peroxidazice a hemoglobinei. Un astfel de test pe baz de guaiac este
Hemoccult. Aceste teste sunt larg disponibile i ieftine dar eficiena lor este influenat de gradul de
hidratare al scaunului, nivelul degradrii hemoglobinei n timpul stocrii probei ssau sub ac iunea florei
fecale i de absena unor substane care pot stimula sau inhiba oxidarea colorantului indicator. Astfel orice
aliment care are activitate peroxidazic sau pseudoperoxidazic poate produce un rezultat fals pozitiv i
trebuie exclus din alimentaie cu cel puin trei zile nainte de efetuarea testului.
CCR i adenoamele sngereaz intermitent i cel puin 2ml de snge n scaun sunt necesari pentru
pozitivarea unui test Hemoccult. Testarea unor specimene multiple reduce rata rezultatelor fals nega tive,
astfel c se recomand prelevarea a cte dou probe din trei scaune succesive (zilnice). Rezultate fals
negative se pot obine i n cazul leziunilor localizate la nivelul colonului transvers i sigmoid.

100

Pentru ameliorarea rezultatelor FOBT au fost introduse teste cantitative imunochimice (FIT-fecal
immunochemical tests), care detecteaz specific globina uman i nu sunt afectate de alimente sau
medicamente. Un astfel de test este HemeSelect.
Colonoscopia, irigografia i colonoscopia virtual
Dei nu exist nc date din studii prospective randomizate, colonoscopia este considerat cea mai
eficient metod de screening. Ea este de preferat rectosigmoidoscopiei deoarece exist date care sugereaz
c cel puin 50% din pacienii cu neoplasme proximale avansate nu prezint leziuni distale. Totui mai puin
de 2% din cei care nu au leziuni distale prezint leziuni proximale cu patologie avansat.
n plus o rectosigmoidoscopie sau un FOBT pozitive necesit urmrire colonoscopic.
Irigografia cu dublu contrast este o opiune acceptat pentru screening, dar are o sensibilitate redus
pentru adenoame sub 1cm i poate rata unul din cinci CCR.
Colonoscopia virtual are rate similare de detecie a neoplaziilor avansate cu colonoscopia optic, nu
s-a stabilit ns dimensiunea limit la care o leziune depistat tomografic oblig la colonoscopie. De
asemenea nu este precizat abilitatea deteciei leziunilor plane, semnificaia leziunilor extracolonice detectate
incidental, impactulpe complian sau pe cost.
Strategii de screening
Screening-ul este diferit pentru persoanele de risc mediu, reprezentate de toi ce care au peste 50 ani,
fa de cei cu risc crescut, cum sunt pacienii cu RCUH de lung durat, istoric de CCR sau adenoame
colonice, cancer genital feminin, polipoz familial, HNPCC i cancer colonic familial.
n grupul de risc mediu se recomand FOBT sau rectosigmoidoscopie la fiecare 5 ani. Combinarea
celor dou metode ar putea oferi un beneficiu suplimentar deoarece rectosigmoidoscopia poate depista
leziuni care dau deseori rezultate fals negative la FOBT. Colonoscopia la fiecare 10 ani ofer avantajul
examinrii ntregului colon, dar i oportunitatea biopsierii sau ndeprtrii leziunilor depistate. Exist date
care indic att cost-eficiena acestei strategii ct i un profil de risc acceptabil. n cazul unui FOBT pozitiv
sau al unui neoplasm distal detectat rectosigmoidoscopic se indic colonoscopie total. O alternativ pentru
evaluarea unui FOBT pozitiv poate fi i colonoscopia virtual, irigografia cu dublu contrast sau
rectosigmoidoscopia.
Screening-ul membrilor familiilor cu polipoz familial include testarea genetic, dac un test
diagnostic poate detecta anomaliile APC la unul din membrii acestor familii. Cei care testeaz pozitiv trebuie
examinai rectosigmoidoscopic anual sau bianual, ncepnd cu vrsta de 10-12 ani. Dac testarea genetic nu
este posibil exminarea endoscopic trebuie recomandat la toi membrii familiei afectate. La persoanele cu
forma atenuat a FAP supravegherea endoscopic trebuie nceput la 18-20 ani.
Pacienii cu istoric familial de HNPCC trebuie examinai colonoscopic ncepnd cu vrsta de 20 -25
ani, sau cu 10 ani nainte de cazul index. Colonoscopiile de supraveghere trebuie ulterior recomandate la
interal de doi ani. Testarea genetic trebuie oferit rudelor de gradul I ale celor cu mutaii cunoscute ale
MMR sau celor care ntrunesc criteriile Bethesda modificate.
n cazul CCR sau adenoamelor diagnosticate nainte de 60 ani la rude de gradul I, sau la mai mult de
dou rude de gradul I indiferent de vrst, se indic colonoscopie la fiecare 5 ani, ncepnd la vrsta de 40
ani sau cu 10 ani nainte de cel mai tnr pacient diagnosticat n familie. Tot ncepnd de la 40 ani trebuie
supravegheai i pacienii cu rude de gradul I diagnosticate dup 60 ani sau cu dou rude de gradul II
afectate, intervalul de urmrire fiind ns similar cu cel recomandat la persoanele cu risc mediu. La cei cu
dou rude de gradul I afectate trebuie exclus HNPCC.
Pacienii cu cel mult dou adenoame tubulare mici, cu displazie de grad redus la colonoscopia de
screening trebuie urmrii colonoscopic la un interval de 5-10 ani, n funcie de rezultatele anterioare, de
istoricul familial sau de preferinele pacientului sau ale medicului. La cei cu adenoame peste 1cm, adenoame
101

multiple (ntre 3 i 10) sau adenoame viloase sau cu displazie de grad nalt , colonoscopia trebuie repetat la
3 ani de la polipectomia iniial. Dac aceast exminare nu evideniaz leziuni sau sunt depistate doar unul
sau dou adenoame tubulare cu displazie de grad redus, intervalul reexaminrii va fi de 5 ani. Pacienii cu
mai mult de 10 adenoame trebuie reexaminai la un interval mai mic de trei ani i trebuie luat n considerare
prezena unui sindrom de polipoz ereditar. Polipii sesili ndeprtai prin rezecie piecemeal trebuie urmrii
la un interval de 2-6 luni.
Pacienii cu CCR trebuie s beneficieze de o colonoscopie perioperatorie de calitate care s
ndeprteze toate adenoamele (cel mai trziu la 3-6 luni postoperator). Dup rezecia chirurgical
colonoscopia de urmrire trebuie efectuat la un an de la intervenie sau de la colonoscopia de curare i,
dac este normal, urmtoarea examinare va fi recomandat la 3 ani i apoi la intervale de 5 ani. Dup o
rezecie anterioar joas pentru un cancer de rect examinarea periodic a rectului pentru recurene locale
trebuie efectuat la intervale de 3-6 luni pentru primii 2-3 ani.
Pentru RCUH recomandrile actuale sunt de colonoscopie la 1-2 ani pentru cei cu pancolit de peste
8 ani sau cu colit stng de 12-15 ani. n acelai timp se preleveaz biopsii seriate la intervale de 10 cm de-a
lungul colonului, cu o atenie special acordat leziunilor sugestive de DALM. Dac se depisteaz displazie
nalt sau DALM se recomand colectomie total profilactic. Pentru BC explorarea endoscopic este
dictat de simptome, cu o atenie particular acordat segmentelor stenozate.
TRATAMENT
Rezecia chirurgical reprezint tratamentul de elecie pentru CCR. Ea trebuie precedat , cnd este
posibil, de colonoscopie total i de msurarea nivelelor de CEA, utile pentru progsnotic i urmrire
postoperatorie. Tomografia computerizat (TC) preoperatorie este important pentru depistarea
metastazelor hepatice n cazul n care se prefigureaz rezecia acestora sau tratament chimioterapic. TC este
util i pentru monitorizarea recurenelor postoperatorii pelvine la pacienii cu cancer rectosigmoidian.
Ecografia transrectal sau RMN pelvin sunt utile n evaluare preoperatorie a cancerului rectal,
Scopul chirurgiei este ndeprtarea segmentului colonic afectat, mpreun cu drenajul limfatic al
acestuia. Marginile rezeciei trebuie s fie la cel puin 5 cm de tumor.
Interveniile pentru cancerul de rect depind de localizare. Pentru leziunile rectosigmoidiene sau cele
situate n poriunea superioar a rectului, se poate practica rezecie joas anterioar cu refacerea continuitii
intestinului. Chiar i pentru leziunile joase prezervarea sfincterului anal este posibil dac se poate asigura o
margine de cel puin 2cm distal de leziune, lucru posibil prin utilizarea suturii mecanice. n celelalte cazuri
trebuie practicat rezecie abdominoperineal (amputaie de rect) cu colostom permanent.
Dei pacienii cu CCR sunt n general operai chiar i n prezena metastazelor la distan, pentru a
preveni complicaii precum hemoragia sau obstrucia, la pacienii cu boal avansat i comorbiditi
semnificative este de preferat electrocoagularea paliativ repetat. Alternativ se poate utiliza fotoablaia,
coagularea n plasm de argon sau stentarea endoscopic.
Ficatul este localizarea cea mai frecvent a metastazelor CCR. 10-25% din pacieni au metastaze
hepatice la prezentare i 40-70% din cei cu diseminare la distan prezint afectare hepatic. ntre 70-80%
din metastazele hepatice apar n primii doi ani de la rezecie. Prognosticul rezervat al pacienilor cu
metastaze hepatice susine tratamentul agresiv al acestora din urm. Cnd este posibil, dup rezecia curativ
a tumorii primare, se recomand i rezecia metastazelor hepatice, ns dup excluderea oricrei afectri
extrahepatice. Cnd rezecia chirurgical a metastazelor hepatice nu este posibil, pot fi utilizate metode
alternative de distrucie tisular precum crioablaia sau ablaia cu radiofrecven. Metastazele pulmonare pot
fi i ele abordate chirurgical dac sunt mai puin de trei iar pacientul poate s suporte intervenia chirurgical.

102

Chimioterapie
n ciuda ndeprtrii tumorii primitive, pacienii la care seroasa este depit sa u care asociaz
metastaze n ganglionii limfatici regionali au rate nalte de recuren. Riscul de recdere variaz de la 20 -30%
pentru stadiul II la 50-80% pentru stadiul III. Aceti pacieni au nevoie de chimioterapie adjuvant pentru
eradicarea focarelor tumorale microscopice restante. Cea mai utilizat schem const n administrarea de 5 fluorouracil (5-FU) i leucovorin vreme de 6 luni, nceput n primele 8 sptmni postoperator.
Capecitabina (Xeloda), o fluoropirimidin oral, este utilizat pentru tratamentul bolii metastatice de la
debut. Regimuri mai noi asociaz schemei clasice oxaliplatin sau irinotecan, cu rezultate superioare.
Chimioterapia adjuvant este indicat tuturor pacienilor cu stadiul III de boal i celor cu stadiul II care au
risc crescut de recuren (cum ar fi cei cu metastaze ganglionare regionale). De asemenea cei cu rezecia
complet a metastazelor hepatice i/sau pulmonare trebuiesc i ei tratai.
Terapia adjuvant pentru cancerul de rect trebuie considerat diferit. n acest caz rata recurenelor
locale este mare, atingnd 25-30% n stadiul II, respectiv peste 50% n stadiul III. Iradierea pre i/sau
postoperatorie (40-50Gy) reduce rata recurenelor locale motiv pentru care se asociaz chimioterapiei.
Terapia adjuvant combinat este indicat tuturor pacienilor cu cancer rectal n stadiul II sau III. Ea poate fi
administrat i preoperator (terapie neoadjuvant), avantajul fiind iradierea unui abdomen neoperat, cu
reducerea complicaiilor postoperatorii precum aderenele i lezarea intestinului, dar i creterea proporiei
operaiilor conservatoare.
30-40% din pacienii cu CCR se prezint cu boal avansat locoregional sau cu metastaze la distan,
necesitnd chimioterapie sistemic. 5-FU rmne componentul de baz al celor mai multe regimuri, de
multe ori asociat cu leucovorin. Au fost introdui ns i ageni noi precum irinotecanul, oxaliplatinul i
capecitabina. Mai nou sunt utilizai anticorpi monoclonali capabili s moduleze procese biologice eseniale
pentru creterea i comportamentul tumorilor, cum ar fi bevacizumab-ul (direcionat ctre VEGF circulant,
cu inhibarea angiogenezei tumorale) sau cetuximab-ul (direcionat mpotriva EGFR, molecul implicat n
ciclul celular, supravieuirea, invazia i metastazarea celulelor tumorale). Anticorpii monoclonali pot fi
utilizai n detecia metastazelor CCR (marcai cu radioizotopi radioimunodetecie) sau pot fi legai de
ageni citotoxici sau chimioterapici, permind terapia intit a tumorilor.
Radioterapia poate fi folosit i ea n palierea sngerrii sau durerii n cazul cancerelor rectale
avansate.
n cazul pacienilor cu cancere rectale obstructive cu risc chirurgical inacceptabil sau cu boal local
avansat, recanalizarea rectului prin terapie endoscopic cu laser sau coagulare n plasm de argon poate
oferi o pleaie acceptabil. Rezecia endoscopic a leziunilor polipoide i terapia fotodinamic au fost i ele
utilizate n acest scop. Paliaia leziunilor colorectale obstructive poate fi realizat i prin montarea d e stenturi
metalice expandabile, care elimin necesitatea unor intervenii repetitive, cum este cazul celorlalte tehnici.

103

12. PANCREATITA ACUT

DEFINIIE CADRU NOSOLOGIC
Pancreatita acut (PA) reprezint o afeciune inflamatorie acut a pancreasului cu etiologie divers,
fiind caracterizat prin leziuni ale celulelor acinare pancreatice, cu potenial de evoluie spre complicaii
severe (oc, sepsis, etc.) i spre apariia de insuficiene multiple ale organelor i sistemelor (insuficien
respiratorie, insuficien renal etc.).
PA afecteaz prin inflamaie acut pancreasul datorit activrii intrapancreatice a enzimelor ce induce
auto digestia triptic a glandei cu apariia de edem, necroz i hemoragie.
Boala a fost prima dat menionat de Ambroise Par n 1579. Incidena variaz ntre 4,9 i 73
cazuri la 100.000 locuitori fiind variabil cu vrsta (cea mai mare n decada a 5 a de via). Rasa neagra este
mai expus (negri/albi = 3 / 1). La femei etiologia biliar este cea mai frecvent iar la brbai etiologia legat
de alcool.
ETIOLOGIE
Majoritate cazurilor de PA recunosc etiologia biliar (40-70%) sau etanolic (25-35%). Etiologia
etanolic poate fi incriminat dup 5 ani de consum crescut de etanol (>50g./zi).
Alte cauze de PA sunt reprezentate de iatrogenii: explorri diagnostice invazive
(colangiopancreatografia retrograd endoscopic, colangiografia intraoperatorie, cateterizarea papilei, puncia
pancreatic percutan), intervenii chirurgicale [chirurgia pancreatic (pancreatectomii, biopsia pancreatic),
chirurgia biliar (sfincterotomia i sfincteroplastia oddian, drenajul transpapilar, dilatarea oddian
instrumental), chirurgia gastric (ulcere penetrante n pancreas, staz n ansa aferent, lezarea arterelor
pancreatico-duodenale, ligatura ductului excretor pancreatic), chirurgia splenic (lezarea cozii pancreasului n
cursul splenectomiei)]. PA poate apare dup manopere endoscopice (sfincterotomii, extragere de calculi) sau
dup intervenii chirurgicale extra-abdominale (suprarenalectomia, prostatectomia, operaii pe cord,
transplant de organ, intervenii care impun circulaie extracorporeal).
PA post-medicamentoase au fost descrise dup utilizarea de diuretice (tiazidice), antibiotice,
preparate hormonale, azatioprina, 6-mercaptopurina, blocani de receptori H2.
PA post-traumatice apar dup traumatisme abdominale cu interesare pancreatic.
PA metabolice pot surveni n caz de hipercalcemie sau hipertrigliceridemie primar sau secundar
(>1000mg./dl.).
PA endocrine pot apare n caz de hiperparatiroidism.
Etiologia infectioas recunoate cauze virale: virus urlian, Coxsackie B, citomegalovirus, HIV, etc.
Bolile esutului conjunctiv (poliarterita nodoas, purpura Henoch-Schonlein, lupusul eritematos
sistemic) sau boli granulomatoase ca sarcoidoza pot constitui etiologia unei PA.
Etiologia toxic a PA este generat de: metanol, insecticide, veninul de scorpion.
PA poate apare n caz de anomalii congenitale la nivel coledoco-pancreatic (pancreas divisum,
pancreas inelar, disfuncie de sfincter Oddi, absena canalului pancreatic, anomalii ale jonciunii ductale
coledoco-pancreatice etc.) sau patologii ctigate coledoco-pancreatice, de obicei dup 40 de ani, (carcinomul
ductal pancreatic, tumori periampulare, obstrucie de duct Wirsung, stenoz ductal etc.)
n cazul PA aprut la tineri (sub 30 de ani) i la care cel puin unul din membrii familiei are
patologie pacreatic poate fi luat n considerare o mutaie cationic a tripsinogenului sau o mutatie SPINK
sau CFTR.
PA idiopatic este definit ca boala n care nu se poate stabili una din etiologiile menionate.
PATOGENIE
In patogenia PA sunt implicate mai mult mecanisme declanatoare: mecanismul canalar, mecanismul
vascular, mecanismul infecios i mecanismul toxic. Indiferent de mecanismul declanator apar acelei

104

consecine constnd n proteoliz, activare de chinine, degradare de mastocite i eliberare de de histamin,

eliberarea de radicali liberi.
Mecanismul canalar (teoria canalului comun bilio-pancreatic) este implicat n pancreatitele acute
obstructive. Obstrucia papilar (de cele mai multe ori litiazic), n condiiile prezenei unui canal comun
bilio-pancreatic, determin refluxul bilei n canalele excretoare pancreatice i activarea enzimatic
intraglandular sub aciunea componenilor biliari. Tripsinogenul la pH=7 se transform n tripsin.
Creterea presiunii n amonte este determinat de calcul, bride, sau tumor. Alcoolul produce leziuni ale
celulelor acinoase, steatoz, creterea secreiei i a vscozitii secreiei pancreatice cu apariia de dopuri ce
determin obstrucie.
Mecanismul vascular (ischemic) implic eliberarea hidrolazelor lizozomale din celulele acinare
pancreatice ca efect al ischemiei glandulare. Acest mecanism poate fi implicat n: pancreatitele acute post traumatice i post-operatorii, n pancreatitele care complic interveniile de transplant cardiac sau cu
circulaie extracorporeal. Evoluia sever a pancreatitelor acute se realizeaz prin: microtromboze n
microcirculaia pancreatic, leziuni vasculare locale (hemoragii, tromboze), eliberarea de amine vasoactive cu
efect hipotensor.
Mecanismul infecios este implicat n suprainfecia necrozelor pancreatice i peripancreatice pe cale
canalar, limfatic, hematogen (portal) sau prin continuitate (translocaie) de la segmente digestive
nvecinate pancreasului.
Mecanismul toxic este implicat n pancreatitele acute etanolice, toxice, medicamentoase.
FIZIOPATOLOGIE
PA se deruleaz n 4 etape a cror intensitate determin viteza lor de desfurare, etape cuprinse n
dou faze: prima, timpurie (n prima sptmn) caracterizat prin sindromul de rspuns inflamator sistemic
(systemic inflammatory response syndrome = SIRS) i/sau insuficien de organ i cea de a doua, tardiva (la
mai mult de 7 zile) caracterizat prin complicaii locale. SIRS se identific prin prezena a dou din
urmtoarele elemente: puls >90/min., >20 respiraii/min., temperatur > 38 C o sau < 36 Co, numr al
leucocitelor > 12.000 sau < 4.000/mm3 sau > 10% nesegmentate.
Etapa de declanare (preenzimatic) implic activarea enzimatic intra -acinar cu generarea de tripsin
activ (consecutiv colocalizrii enzimelor lizozomale i a granulelor de zimogen n vacuole citoplasmatice
anormale).
Etapa loco-regional este generat de activarea n cascad a enzimelor pancreatice: (tripsin,
chimotripsin, fosfolipaza A2, elastaz, lipaz, amilaz) proces urmat de eliberarea aminelor vasoactive:
histamin, activarea complementului, activarea sistemului kinin-kalikrein. Consecinele sunt: autodigestia
glandular i periglandular i declanarea rspunsului inflamator local (eliberare de mediatori endogeni ai
inflamaiei: TNF alfa, PAF, NO, interleukine etc.).
Etapa coafectrii sistemice implic hipovolemie (prin sechestrare lichidian n spaiile peripancreatice
retro i intraperitoneale cu exudat bogat n enzime pancreatice activate, citokine, amine active, metabolii
toxici) i apariia de leziuni sistemice similare celor pancreatice. ocul precoce este determinat de durere,
hipovolemie acut i sever, eliberare de amine hipotensoare, complicaii hemoragice. ocul tardiv (toxicoseptic) complic necrozele suprainfectate. Pot apare insuficiene de organ: insuficiena respiratorie acut,
insuficiena renal acut, afectarea hepatic, afectarea miocardic, ulceraii digestive de stres, encefalopatia
pancreatic, coagulare intravascular diseminat (CID).
Etapa de restituie (postenzimatic) apare rapid n formele uoare i, n formele severe, dup etapa
coafectrii sistemice dac pacientul nu decedeaz.
ANATOMIE PATOLOGIC
Pancreatita acut uoar (anterior denumit edematoas): apare n 70-80% din cazuri. Pancreasul este
macroscopic hipertrofiat, edemaiat, indurat, cu lobulaie evident i modificri microscopice de edem
interstiial, congestie, infiltrat inflamator, focare de steatonecroz insular, posibil microscopic i de necroz
parenchimatoas.
Pancreatita acut sever (anterior denumit necrotico-hemoragic) asociaz leziuni de edem, necroz
glandular macroscopic, necroz grsoas (citosteatonecroz) peripancreatic, inflamaie i hemoragie.
105

Zonele de necroz parenchimatoas sunt iniial aderente, nedetaabile de parenchimul viabil; ulterior se
delimiteaz i se detaeaz de acesta rezultnd sechestrele i detritusurile necrotice. Citosteatonecroza poate
fi retroperitoneal sau intraperitoneal. Necroza pancreatic poate fi steril sau suprainfectat.
Hemoragia i hematoamele sunt localizate intra i peripancreatic. Se descriu leziuni vasculare ce
constau n inflamaie i tromboze.
Fuzeele sunt dispuse peripancreatic i intrapancreatic constnd n acumulri lichidiene cu apariie
precoce n evoluia pancreatitei acute, fr perete propriu evideniabil imagistic (element de diagnostic
diferenial fa de pseudochistul sau necroza pancreatic). Ele pot evolua spre resorbie spontan
(majoritatea) sau spre formare de pseudochist sau abces.
Pseudochistul pancreatic apare la peste 4 sptmni de la debutul PA. El este o complicaie tardiv a
necrozei pancreatice sterile (prin lichefiere) i a traumatismelor pancreatice i const ntr-o acumulare de suc
pancreatic, detritusuri necrotice i sanguine (cu aspect brun-ocolatiu) care comunic cu sistemul ductal,
delimitat de perete propriu, netapetat de epiteliu.
Infecia necrozei (anterior denumit abces pancreatic) este i ea o complicaie tardiv (apare la peste
4 sptmni de la debutul pancreatitei) a necrozei pancreatice delimitate, lichefiate i suprainfectate. Este
suspicionat prin apariia de gaze n pancreas sau peripancreatic i confirmat prin puncie. Este o colecie
purulent delimitat de un perete propriu (membran piogen), cu coninut redus de detritusuri necrotice i
cu prezena de germeni (bacterii, fungi) identificai prin coloraie Gram i culturi .
TABLOUL CLINIC
Evaluarea anamnestic poate identifica antecedente personale: litiaz biliar, etilism, tratamente
medicamentoase, intervenii chirurgicale recente. Debutul clasic este brusc la cteva ore dup un prnz
copios, hiperlipidic, asociat eventual cu consum exagerat de alcool. Durerea din PA este de obicei sever,
localizat n etajul abdominal superior, epigastric sau n hipocondrul stng cu iradiere, n bar sau n
semicentur, crescnd progresiv n intensitate, putnd deveni atroce i continu. Intensitatea i localizarea
durerii nu se coreleaz cu severitatea PA. Greuri i vrsturi precoce, persistente (alimentare, ulterior
bilioase) pot nsoi durerea. Clasic este triada Dieulafoy (durere, greuri i vrsturi, stare de oc) . Durerea
se poate nsoi de abolirea tranzitului intestinal pentru materii i gaze (ileus).
La examenul obiectiv se poate identifica un pacient agitat sau confuz (encefalopatie pancreatic), n
poziie antalgic, cu dureri la palparea etajului abdominal superior sau abdominal difuz. Poate fi prezent
semnul Mallet-Guy durere la palparea hipocondrului stng cu pacientul n decubit lateral drept sau semnul
Mayo-Robson durere la palparea n unghiul costo-vertebral stng. Abdomenul poate prezenta distensie
(meteorism), localizat periombilical sau difuz. Se pot constata: diminuarea sau abolirea zgomotelor hidroaerice intestinale (sileniu abdominal), semne de iritaie peritoneal (semnul Blumberg), contractur sau
aprare muscular ca o consecin a iritaiei peritoneale. Semnele de hemoragie retroperitoneal apar tardiv i
rar (semnul Cullen echimoze dispuse periombilical si semnul Grey-Turner echimoze n flancuri).
Semne generale sunt frecvent prezente: febr, tahicardie sau bradicardie, puls filiform, hipotensiune arterial,
extremiti reci, dispnee, tahipnee. Se poate constata icter sclero-tegumentar (calcul coledocian inclavat n
papil sau compresiune extrinsec asupra coledocului) sau o colecie pleural stng dar i bilateral.
Manifestri tetaniforme pot fi prezente n caz de hipocalcemie.
EXPLORRI DIAGNOSTICE
Explorrile de laborator identific constant leucocitoz (10 - 16000 PA necomplicat, > 16000
supuraie), creterea iniial a hematocritului (prin hemoconcentraie), ulterior scdere (dup corectarea
volemiei). Probele de coagulare sunt alterate n complicaii (CID). Se pot constata teste biochimice
modificate: hepatice [transaminaze AST, ALT crescute (x 2-5 N), bilirubina, probe de colestaz],
hiperglicemie (persistent este indicator de prognostic sever), hiperazotemie. Se mai pot identifica cretere a
LDH (> 200 UI), creterea proteinei C reactive (PCR). Parametrii echilibrului acido-bazic i gazometria
sanguin pot evidenia acidoz metabolic, indicator al insuficienei respiratorii acute. Hipocalcemie
accentuat este un indicator de prognostic sever.
106

Creterile amilazelor serice de minim 3-4 ori valoarea normal sunt considerate semnificative.
Nivelul seric crete dup 2-12 ore de la debut, persistnd 3-5 zile, revenind la normal dup 5-7 zile.
Normalizarea mai rapid a nivelului amilazelor serice este un indicator de remisiune precoce sau de necroz
cvasitotal pancreatic. Persistena valorilor crescute ale amilazelor serice peste 7-10 zile de la debut
sugereaz apariia unei complicaii (sechestru, pseudochist sau abces). Pot exista creteri fals pozitive ale
amilazelor serice: macroamilazamie, scderea filtratului glomerular, boli abdominal extrapancreatice
(perforaie ulceroas, infarct entero-mezenteric, ocluzie intestinal, sarcin ectopic, sindroame
paraneoplazice), boli ale glandelor salivare (hipersecreie de amilaz salivar). Nivelul amilazelor urinare
crete paralel cu cel al amilazelor serice, dar persist mai mult (7-10 zile). Amilaza serica poate fi normal n
PA indus de alcool sau hipertrigliceridemie. Amilazuria crescut alturi de creterea nivelului amilazelor n
lichidul pleural i de ascit pot fi prezente.
Lipaza seric este mai specific. Cu valoare mai mare de 3xN este mult mai fidel pentru suferina
pancreatic din PA, motiv pentru care este n prezent preferat. Pot exista creteri ale lipazemiei n caz de
macrolipazemie sau patologii nonpancreatice (boli renale, apendicit, colecistit). Alte dozri enzimatice care
se pot utiliza sunt: fosfolipaza A2, elastaza, amilaze din lichid pleural sau peritoneal, tripsina seric.
Examinri imagistice trebuie ncepute cu ecografia abdominal. Explorarea se efectueaz la orice
pacient cu durere abdominal i mai ales n caz de suspiciune de PA. Se identific creterea n volum a
pancreasului (difuz sau segmentar), hipoecogenitatea parenchimului (edem), dilatare de duct Wirsung,
ecogenitate crescut a unor zone parenchimatoase (hemoragie, necroz, citosteatonecroz), ecogenitate
diferit a unor structuri peripancreatice (edem, necroz, focare hemoragice), prezena litiazei biliare
(diagnosticul etiologic al PA biliare), prezena complicaiilor n formele severe (pseudochist, necroz).
Ecoendoscopia este rezervat evalurii, eventual tratamentului complicaiilor locale tardive ale PA.
Radiografia abdominal simpl (pe gol) este sugestiv pentru PA cnd identific ileusul duodenal ansa santinel - (distensia unei anse jejunale din vecintatea lojei pancreatice) i/sau dispariia gazelor din
colonul situat distal de flexura splenic colonul amputat; are valoare pentru excluderea radiologic a unui
eventual abdomen acut chirurgical (ocluzie intestinal, perforaie de viscer cavitar). Es tomparea umbrei
muchiului psoas sugereaz exudat sau hematom retroperitoneal. Mai pot fi evideniate radiologic: exudat
peritoneal abundent, distensia bursei omentale, prezena de nivele hidro-aerice difuze (ileus paralitic).
Radiografia toracic poate evidenia revrsat pleural stng sau bilateral, hemidiafragm stng ascensionat cu
atelectazie sau condensare bazal stng, eventual colecie pericardic.
Tomografia Computerizat (CT) abdominal - considerat standardul de aur n explorarea imagistic
n pancreatita acut ofer informaii cu privire la severitatea pancreatitei: prezena i extinderea necrozelor
pancreatice, prezena fuzeelor peripancreatice i retroperitoneale, prezena bulelor de gaz (a infeciei cu
germeni anaerobi). Scorurile CT de severitate permit aprecierea severitii pancreatitei acute pe baza unor
criterii radiologice - scorul Balthazar. Acesta cuprinde 5 clase, corespunztoare gradului de severitate: A pancreas normal, B - creterea n volum a pancreasului, hipodensitate heterogen, dilatare de Wirsung,
colecie intraglandular, C - modificrile din clasa B la care se asociaz infiltrarea grsimii peripancreatice, D
modificrile din clasa C la care se asociaz o colecie lichidian unic la distan de pancreas, E modificrile din clasa C la care se asociaz cel puin 2 colecii lichidiene la distan de pancreas sau prezena
de bule de gaz pancreatice sau extrapancreatice. Clasele A i B corespund formelor blande, iar C, D i E
formelor severe de PA. Monitorizarea CT este indicat n formele severe i se face la 72 de ore de la debut i
ulterior la interval de 7-10 zile, permind urmrirea evoluiei necrozelor pancreatice sterile i surprinderea
complicaiilor. Tomografia computerizat cu substan de contrast i/sau rezonana magnetic nuclear
trebuie rezervat pacienilor la care diagnosticul nu este clar, la bolnavii la care nu s-a obinut o ameliorare
clinic n 48-72 de ore sau pentru evaluarea complicaiilor.
Rezonana magnetic nuclear (RMN) ofer date similare cu CT , dar cu rezoluie mai mare n
special pentru cile biliare extrahepatice, fiind de prim intenie la pacienii cu alergii la substana de contrast
sau la cei cu insuficien renal. Colangiopancreatografia RMN are avantajul identificrii calculilor
coledocieni mai mici de 3mm. sau pentru afectrile de duct pancreatic.
107

Colangiopancreatografia retrograd endoscopic este indicat n pancreatitele acute biliare preciznd

sediul obstruciei (oddian sau coledocin) i tratamentul acesteia (sfincterotomie cu extragerea calculului)
Paracenteza diagnostic permite prelevarea de exudat pentru dozri de laborator (lichid de culoare
nchis, inodor, cu titru ridicat de amilaze) i exclude abdomenul acut chirurgical (lichidul peritoneal extras
difer de cel din pancreatita acut).
Laparoscopia diagnostic exploreaz faa anterioar a pancreasului i permite stabilirea morfologiei
pancreatitei acute evideniind pete de citosteatonecroz, excluznd abdomenul acut chirurgical.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul este stabilit n prezena a dou din urmtoarele trei criterii: 1. durere abdominala
sugestiv pentru boala; 2. Cretere > 3xN a amilazelor i/sau lipazelor; 3. Date imagistice abdominale
caracteristice.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul direrenial se adreseaz iniial durerii abdominale necesitnd excluderea tuturor
cauzelor de durere violent localizat la nivel abdominal (abdomen acut chirurgical i abdomen acut medical:
infarct miocardic acut inferior, colic renal, colic saturnin, criz adisonian , porfirie acut intermitent).
Este necesar de fcut diagnostic diferenial al creterilor amilazelor i/sau lipazelor.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut formei de PA (pe baza evoluiei criteriilor clinice i paraclinice
(biologice i imagistice) i complicaiilor PA cu atenie deosebit pe infectarea necrozelor pancreatice.
COMPLICAII
Complicaiile locale dezvoltate n PA sunt coleciile fluide peripancreatice, necroza pancreatic sau
peripancreatic steril (evideniat prin CT, culturi bacteriologice negative din aspiratul extras prin puncie) i
sechestrul pancreatic. Necroza pancreatic infectat, rar n prima sptmn, se evideniaz imagistic (bule
de gaz intra sau peripancreatice) i este confirmat bacteriologic din aspiratul extras prin puncie.
Complicaiile locale tardive (aprute dup 4 sptmni) sunt pseudochistul pancreatic (evideniat imagistic) i
necroza pancreatic infectat (actuala denumire pentru abcesul pancreatic). Mai pot apare: fistule pancreatice
interne sau externe, hemoragii, tromboza de ven sau arter splenic, de arter mezenteric superioar,
necroza cilor biliare, fistule digestive.
Complicaiile sistemice sunt reprezentate de oc (TA sistolic<90 mm.Hg., PVC>4 cm.H 2O),
insuficiena respiratorie acut (dispnee, polipnee, cianoz i presiunea parial a oxigenului n sngele arterial
< 60 mm.Hg. sub oxigenoterapie nazal) insuficiena renal acut (oligurie sub 500 ml./24 de ore, creterea
creatininei serice > 2 mg./dl.). Pot fi prezente: afectare miocardic, afectarea hepatic i encefalopatia
pancreatic. Hemoragia digestiv superioar poate apare prin ulceraii de stres: peste 500 ml /24 de ore . O
alt complicaie o reprezint coagularea intravascular diseminat: sngerare difuz, fibrinogen sub 100
mg/dl, trombocite sub 100.000/mm3, produi de degradare ai fibrinei peste 80 micromol/l, indice de
protrombin sub 70%. Sunt descrise tulburri hormonale (hiperglicemie peste 200 mg/dl) i metabolice
(hipocalcemie sub 8,5 mg/dl).
FORME CLINICE
n 2013 au fost revizuite criteriile stabilite n 1993 la Atlanta pentru definirea severitii n PA.
Conform acestor criterii (Atlanta revizuite) PA poate fi:
PA form uoar (blnd): absena insuficienei de organ i absena complicaiilor locale
PA form moderat sever: complicaii locale i/sau insuficie tranzitorie de organ (< 48 de ore)
PA form sever: insuficien persistent de organ ( > 48 de ore). PA sever poate fi precoce
(instalat rapid) sau tardiv. PA sever are o inciden de 15-20%.
108

Insuficiena de organ cuprinde ocul (TA sistolic < 90mm.Hg.), insuficien pulmonar (Pa O 2 <
60mm.Hg.), insuficien renal (creatinin > 2mg./dl.), sngerare gastrointestinal (>500ml. snge-24 de ore.
Necroza pancreatic definete o arie difuz sau focal de parenchim non-viabil, putnd fi steril sau
infectat. n absena necrozei pancreatice n PA moderat sever pancreasul edematos este definit ca
pancreatit interstiial. Necrozele extra-pancreatice pot fi cel mai bine evideniate chirurgical.
EVOLUIE i PROGNOSTIC
Scorurile prognostice care se folosesc n prezent permit predicia gradului de severitate a pancreatitei
acute, bazndu-se pe o serie de parametri clinici i de laborator.
Scorul RANSON: se calculeaz prin nsumarea unor parametri care se evalueaz la internarea pacientului i
respectiv dup 48 de ore. Aceti parametri sunt la internare: vrsta peste 55 de ani, numrul de leucocite
peste 16000/mm3, glicemie peste 200 mg./dl., LDH peste 350 ui/l., AST peste 250 ui/l. Dup 48 de ore:
scderea hematocritului cu peste 10%, creterea ureei serice, scderea calcemiei sub 8 mg./dl., scderea
presiunii pariale a oxigenului n sngele arterial sub 60 mm.Hg., deficit de baze de peste 4 mEq./l.,
sechestrare lichidian n spaiul trei de peste 6 l. O valoare sub 3 semnific o form blnd; o valoare peste
3 semnific o form predictiv sever.
Scorul GLASGOW (IMRIE) este asemntor cu RANSON.
Scorul BALTAZAR care are argument oferite de examenul CT abdominal are clasele A i B
corespunztoare formelor blande, iar C, D i E formelor severe de pancreatit acut.
Scorul APACHE II (Acute Physiologic And Chronic Health Evaluation) constituie cel mai complex sistem
de predicie a severitii pancreatitei acute fiind bazat pe 14 parametri: vrsta, pulsul pe minut, t ensiunea
arterial sistolic (mm.Hg.), temperatura central (intrarectal n C ), frecvena respiratorie pe minut,
diureza (l./24 de ore), ureea seric (mg./dl.), glicemia (mg./dl.) hematocritul (%), numrul de leucocite
(/mm3.), sodiu seric (mEq./l.), potasiu seric (mEq./l.), bicarbonat seric (mEq./l.), scorul Glasgow Coma
Scale (GCS).
Aceste scoruri au o valoare limitat la prezentarea pacientului ntruct necroza nu este prezent dect la 24 48 de ore de la internare, hematocritul sufer variaii n primele 24 de ore iar reactanii de faz acut (PCR)
se instaleaz treptat.
Evoluia sever n evaluarea riscului iniial n afara prezenei insuficienei de organ i/sau a necrozei
pancreatice este sugerat i de:
Caracteristici ale pacientului: vrst > 50 de ani, obezitate (IMC >30 kg./m2), alterarea statusului
mental, boli asociate;
- SIRS: prezena a dou din urmtoarele elemente: puls > 90/min., >20 respiraii/min.,
temperatur > 38 Co sau < 36 Co, numr al leucocitelor > 12.000 sau < 4.000/mm3 sau > 10%
nesegmentate.
- Date de laborator: semne de hipovolemie [BUN > 20mg./dl., hematocrit (Ht.) > 47%, creterea
Ht.], creatinin crescut;
- Date radiologice: revrsat pleural, colecii extrapancreatice multiple sau extensive.
Decesul poate surveni n prima sptmn (faza timpurie) ca rezultat al dezvoltrii i persistenei
disfunciei de organ. Dezvoltarea insuficienei de organ poate fi legat de dezvoltarea i persistena SIRS,
persisten care este predictiv pentru instalarea insuficien de organ i a mortalitii.
-

TRATAMENT
Managementul PA se impune dup derularea rapid a actului diagnostic pentru confirmarea PA
(debut brusc cu durere tipic dup aport alimentar bogat in grsimi i alcool la pacient cu APP de litiaz
biliar, eventual sindrom lichidian pleural stng), susinerea diagnosticului pozitiv (prezena a dou din cele 3
criterii necesare) cu eliminarea altor cauze de durere abdominal, evaluarea cauzei biliare sau non-biliare
(imagistic n primul rnd prin ecografie abdominal) i evaluarea riscului funcie de severitate (examen clinic
corect i complet, evaluare a funciilor vitale cardiace, pulmonare, renale i hepatice alturi de scorurile de
109

severitate), pentru tratament adecvat etiologiei i formei de boala (PA biliar: ERCP i sfincterotomie n
primele 48 de ore de la debut i ulterior colecistectomie laparoscopic iar PA sever transfer i management
n ATI).
n prezent nu exist un tratament patogenic. Obiectivele tratamentului n PA vizeaz:
-

susinerea funciilor vitale;

nutriia pacientului;
combaterea durerii;
combaterea vrsturilor;
antibioterapia n cazurile justificate;
abordarea coleciilor;
tratamentul chirurgical dac este necesar.

Susinerea funciilor vitale trebuie realizat imediat ce se identific o suferin de organ sau/i
sistem. Managementul precoce impune, dup evaluarea statusului hemodinamic, instituirea rapid a hidratrii
intravenoase agresive care asigur scderea mortalitii. Evaluarea rapid a statusului hemodinamic trebuie
urmat de msuri de resuscitare corespunztoare. Hidratarea agresiv, definit ca administrarea parenteral
de 250 - 500ml./or soluii cristaloide n primele 12-24 de ore, trebuie asigurat la toi pacienii care nu
prezint comorbiditi cardiace i/sau renale. n PA n care exist depleie volemic manifestat prin
hipotensiune i tahicardie repleia volemic poate fi i mai rapid. Soluia Ringer lactate este de preferat n
repleia volemic. Evaluarea repleiei trebuie efectuat la 6 ore de la admisie i n urmtoarele 24 -48 de ore.
inta hidratrii o constituie scderea BUN ( blood urea nitrogen). Prezena unei insuficiene de organ
impune admiterea n unitatea de ATI. Afectarea cardiac sau renal impune administrarea pe lng soluie
Ringer lactat i a soluiilor cristaloide (soluie NaCl 0,9%) sau soluii coloide (efect osmotic de meninere a
apei n vas). Insuficiena respiratorie impune oxigenoterapie i, n caz de necesitate, tratamentul ARDS (IOT
+ ventilaie mecanic).
Nutriia n PA reprezint un element terapeutic ce trebuie corect valorificat, necesitnd adecvare la
forma clinic i statusul nutriional al pacientului. Trebuie inut cont c PA sever reprezint o stare
catabolic care necesit aport caloric crescut. n PA sever este recomandat nutriia enteral pentru a
preveni complicaiile infectioase. Administrarea continu este preferabil administrrii ciclice sau n bolus.
Punerea n repaus a intestinului prin post se asociaz cu atrofie a mucoasei intestinale i prin aceasta
dispariia calitii de barier intestinal cu cretere a complicaiilor infecioase secundare datorate translocrii
bacteriene din intestin. Sonda naso-gastric i sonda naso-enteral sunt comparabile ca eficien pentru
alimentarea enteral. Nutriia parenteral este de evitat; trebuie utilizat numai n caz de ileus sau dac
nutriia enteral nu este disponibil sau nu este tolerat sau nu acoper necesitile calorice. Nutriia n PA
form uoar trebuie realizat per os imediat ce durerea abdominal, greaa i vrsturile au disprut, u tile
fiind dieta cu lichide clare i ulterior introducerea treptat a dietei solide cu puine grsimi i suficiente
calorii.
Durerea trebuie combtut datorit efectului ocogen pe care l are i a disconfortului major pe
care-l induce. Se pot administra preparate cu tramadol, mialgin, xilin. Nu se administreaz morfin
(determin spasm la nivelul sfincterului Oddi).
Combaterea vrsturilor se realizeaz prin administrarea de prochinetice. Voma incoercibil
impune sond de aspiraie nasogastric dar nu este de rutin.
Antibioticele n PA nu trebuie administrate profilactic chiar n caz de PA sever sau necroze sterile
pentru a preveni infectarea acestora. Ele sunt rezervate cazurilor de necroz infectat i n caz de infecii
extrapancreatice: colangit, infecie de cateter, bacteriemie, infecie de tract urinar sau pneumonie. O
necroz pancreatic sau extrapancreatic poate fi considerat infectat atunci cnd starea general nu se
amelioreaz sau se degradeaz dup 7-10 zile, confirmat imagistic de prezena de gaz la nivelul necrozei si
microbiologic prin puncie fin aspirativ ghidat CT sau ecoendoscopic (cu coloraie Gram i culturi di n
110

produsului recoltat). Se adminstreaz apoi antibioterapie, iniial empiric i, dup obtinerea datelor
microbiologice, intit. Se pot folosi antibiotice care s penetreze necroza pancreatic (carbapenemi,
chinolone i metronidazol). Antibioticele corect administrate scad semnificativ mortalitatea.
Abordarea coleciilor (pseudochistele asimptomatice i necrozele pancreatice i extra-pancreatice)
necesit abordare n funcie de dimensiuni, localizare i/sau extensie. La pacientul stabil cu necroz infectat
drenajul chirurgical, radiologic sau endoscopic trebuie realizat de preferat dup 4 sptmni, timp n care are
loc lichefierea coninutului i dezvoltarea peretelui fibros al coleciei.
ERCP n PA reprezint soluia terapeutic n cazul etiologiei litiazice biliare. Procedura trebuie
efectuat n primele 24 de ore n caz de PA concomitent cu colangit acut. n absena colangitei sau a
icterului ERCP trebuie precedat de colangiografia RMN sau ecoendoscopie, modaliti care pot evidenia o
coledocolitiaz. Stenturile biliare i/sau administrarea de AINS sub form de supozitoare pot fi utilizate
pentru a preveni PA severe post ERCP la pacienii cu risc crescut.
Tratamentul chirurgical se adreseaz litiazei colecistice n primul rnd, colecistectomia realiznduse dac PA a fost uoar iar n caz de PA sever dup evaluare riguroas a chirurgului i gastroenterologului
care o pot temporar amna sau o pot include n managementul chirurgical al necrozelor. Colecistectomia
trebuie s aib n vedere microlitiaza coledocian. Chirurgia major cu rezecii largi are rezultate nefavorabile
(mortalitate i morbiditate crescut).
Alte msuri terapeutice se adreseaz inhibrii secreiei care se poate realiza indirect (absena
stimulrii prin alimentaia enteral i administrarea de anti H2, IPP) i direct prin glucagon sau somatostatin
(Sandostatin).

NOTIUNI DE SINTEZ
DIAGNOSTIC POZITIV
Prezena a dou din urmtoarele trei criterii:
1. Durere abdominala sugestiv pentru boala;
2. Cretere > 3xN a amilazelor i/sau lipazelor;
3. Date imagistice abdominale caracteristice.

FORME CLINICE
PA form uoar (blnd): absena insuficienei de organ i absena complicaiilor locale
PA form moderat sever: complicaii locale i/sau insuficie tranzitorie de organ (< 48 de ore)
PA form sever: insuficien persistent de organ ( > 48 de ore)
- Precoce (instalat rapid)
- Tardiv

111

13. PACREATITELE CRONICE

DEFINIIE
Pancreatita cronic (PC) se definete ca procesul morfologic ireversibil la nivelul pacresului constnd
n inflamaie cronic cu necroz i scleroz, procese care determin insuficien pancreatic exocrin i
endocrin, boal fiind caracterizat clinic prin durere i pierdere funcional.
EPIDEMIOLOGIE
Incidena bolii este de 10/100000 iar prevalena de 30/100000, ambele fiind n cretere. Este
frecvent n Danemarca i rar n Elveia i Japonia.
ETIOLOGIE
Sistemul TIGAR O identific etiologiile PC: T (toxic-metabolic), I (idiopatic - 20%), G
(genetic), A (autoimun), R (recurent i sever prin episoade de pancreatit acut), O (obstructiv).
Etiologia alcoolic recunoate utilizarea a minim 150 g./zi minim 5 ani dar numai circa 5 10 % din
cei care consum acest cantitate fac boala. Este incriminat i consumul social minim, obisnuit, astfel
nct practic nu exist un prag definit.
FIZIOPATOLOGIE
Exist o serie de teorii fiziopatologice ale bolii: teoria obstruciei ductale, cea toxic metabolic, i cea
a secvenei necroz urmat de fibroz.
Teoria obstruciei ductale are vedere deficitul unor mecanisme ce previn obstrucia, deficit care
determin precipitarea de proteine n ductele pancreatice; secreia ntr-un duct nchis crete presiunea n
amonte i produce leziuni.
Teoria toxic-metabolic este cea care explic boala prin injuria direct a toxicelor asupra
parenchimului.
Teoria necrozei urmat de fibroz are vedere episoade repetate de pancreatita acuta cu injurie a
parenchimului pancreatic; fiecare episod determin inflamaie i necroz pancreatic ce se finalizeaz cu
repararea prin fibroza parenchimului.
Litostatina, implicat n mecanismul obstructiv, este o protein care inhib precipitarea CaCO 3;
deficitul acesteia determin precipitarea CaCO 3 n tubii pancreatici.
Proteina GP2, situat n mebrana granulei de zymogen, este similar cu proteina Tamm-Horsfall i
este i ea implicat n mecanismul obstructiv. GP2 este meninut solubil n sucul pancreatic de Na 2CO 3. n
PC are loc o scdere a Na 2CO 3 din secreia pancreatic i consecutiv are loc precipitarea proteinei GP2.
Alcoolul determin o secreie pancreatic bogat n proteine. Acestea pot precipita n tubi, genernd
un mecanism de tip obstructiv. Alcoolul poate s formeze i metabolii toxici n pancreas care s determine
injuria direct asupra parenchimului prin mecanism toxic metabolic.
DIAGNOSTIC CLINIC
Clinca PC este dominat de durere, steatoree, scdere n greutate i diabet zaharat.
Durere este prezent n 50 90% din cazuri i se datoreaz presiunii crescute canaliculare,
tulburrilor nervoase i episoadelor de pancreatit acut. Durerea, n general accentuat postalimentar,
determin evitarea meselor avnd drept consecin malnutriia i scderea calitii vieii. Clasic durerea are o
112

evoluie pe parcursul derulrii boli; iniial intermitent ea devine continu ca spre sfritul traseului n timp a
bolii s se atenueze semnificativ.
Steatoreea frecvent prezent (50 80% din cazuri) este datorat afectrii importante a digestiei
lipidelor n comparaie cu digestia proteinelor i glucidelor. Lipaza gastric poate acoperi doar 20% din
necesarul de digestie al lipidelor. Lipaza pancreatic scade mai devreme dect alte enzime pancreatice. La
aceasta se adaug faptul c lipaza pancreatic este mai sensibil la inactivarea acid i mult mai sensibil la
digestia de ctre proteaze. La digestia afectat a lipidelor concur i scderea bicarbonatului care determin
precipitatea srurilor biliare i deci scderea formrii de chilomicroni. Steatoreea apare cnd parenchimul i,
drept consecin secreia de lipaz, ajunge la 10% din normal.
Scderea n greutate este determinat de durerea provocat de alimente. Dac alimentaia nu
provoac durere atunci nu se produce scdere n greutate sau pacientul compenseaz prin hiperfagie
hipercaloric.
Diabetul zaharat este prezent la 40 70% din cazuri instalndu-se dup circa 15 ani de evoluie a
bolii. Consecin a scderii numrului de insule Langerhans necesit insulinoterapie .
Alte manifestri clinice ale bolii sunt osteoporoz (determinat de deficitul de vitamina D) i anemie
(consecutiv deficitului de vitamina B12).
Fenomenele clinice evolueaz pe o perioad activ, dominat de durere, urmat de circa 10 ani de
ameliorare dup care, la circa 15 ani de evoluie, se instaleaz steatoreea i diabetul zaharat
DIAGNOSTIC PARACLINIC
n prezent nu exist un GOLD STANDARD n diagnosticul paraclinic al PC. Histologia nu se face
uzual, parenchimul ne fiind uniform. Toate testele sunt precise n boala avansat i imprecise n boala
precoce.
Imagistica utilizat n diagnosticul PC este reprezentat de radiologie, ecografie, tomografia
computerizat, ERCP i ecoendoscopie, toate putnd pune n eviden modificrile morfologice din PC. Se
identific modificri ale ductelor (pricipal i al ramurilor acestuia) constnd n dilatri, stricturi, neregulariti,
prezena de calculi, alturi de modificri ale parenchimului pancreatic reprezentate de neomogeniti, de
cretere sau scdere ale densitii parenchimului. Modificarea la nivelul ductelor pancreatice genereaz
pattern-urile specifice pentru PC:
- BIG DUCTS afectarea ductelor mari caracteristic n special pentru etiologia alcoolic, cu teste
paraclinice pozitve, la care tratamentul const n decompresia ductelor.
- SMALL DUCTS afectarea ductelor mici, frecvent idiopatic cu teste paraclinice adesea
negative, la care tratamentul aplicat este cel medical.
Examenul radiologic (Rx. abdominal pe gol) poate identifica prezena calcificrilor difuze (nu
focale) n aria pancreatic.
Ecografia transabdominal are sensibilitate de 50 80% i specificitate de 80 90% putnd
identifica modificri ale parenchimului, conturului i uneori prezena calcificrilor i chiar a interesrii
ductelor mari.
Tomografia computerizat (CT) prezint sensibilitate cu 20% mai crescut dect ecografia
transabdominal i o specificitate asemntoare ecografiei de 80 90%.
Ecoendosccopia (EUS) permite evidenierea mai bun a parenchimului i ductelor pancreatice dar
accesul la aceast explorare n Romnia este nc limitat n cteva centre.
Argumentele oferite de evaluarea eco i CT permit stabilirea unui grading:
113

NORMAL = vizualizare complet, de bun calitate a ntregii glande;

ECHIVOC = prezena unuia din 2 elemente: hipertrofie 1-2 X, canal Wirsung 2 - 4 mm
MEDIU / MODERAT = unul din precedentele + unul din: heterogenitate, neregularitate cap/
corp, chist < 10 mm, P.ac. focal, hiperecogenitate a ductelor, iregularitai ductale;
SEVER - un precedent + unul din: chist >10 mm, invazie organe de vecintate, calcificri, stricturi,
dilatri ductale; defecte de umplere intraductale
Colecistopancreatografia retrograd endoscopic (ERCP) este considerat un bun test imagistic, la fel
de bun ca testele directe, dar cu cel mai mare risc, avnd sensibilitate de 70 90% i specificitate de 80
100%. Valoarea acestei manevre este cea terapeutic.
Colecistopancreatografia prin rezona magnetic nu permite evidenierea cu claritate a modificrilor
ductelor mici
Explorarea funcional a pancreasului exocrin poate evidenia deficitul funciei exocrine prin teste
directe i teste indirecte. Testele directe sunt reprezentate de dozarea enzimelor pancreatice n intestin dup
stimularea cu secretin-colecistochinin; este considerat foarte bun dar greu accesibil. Testele indirecte
constau n dozarea tripsinogenului seric sau a chemotripsinei fecale. Cel mai accesibil test este reprezentat de
dozarea elastazei fecale. Tot ca test indirect se poate aprecia aciunea enzimelor pancreatice pe grsimile
ingerate prin dozarea grsimilor fecale.
Explorarea funcional endocrin a pancreasului se realizeaz prin evaluarea glicemiei, efectuarea
TTGO, dozarea Hb A1c i a insulinemiei.
Alte explorri efectuate n PC pot identifica leucocitoz (n puseu acut), anemie (expresie a
malabsorbiei) teste de colestaz (sugernd etiologie alcoolic sau inslarea unei complicaii).
Algoritmul de abordare n PC const n completarea argumentelor clinice cu tripsinogenul seric
i/sau elastaza fecal la care se adaug argumentele imagistice oferite de ecografia abdominal, examenul
radiologic abdominal direct, tomografia computerizat abdominal, eventual ERCP i EUS.
COMPLICAII
Complicaiile care se pot dezvolta n cursul PC sunt pseudochistul pancreatic, fistulele, gastropareza,
hemoragia gastro-intestinal, cancerul pancreatic.
Pseudochistul pancreatic reprezint o colecie de suc pancreatic n exteriorul ductelor, nconjurat de
esut fibros, evolund spre dimensiuni mari care pot depi 6cm. i se exprim clinic prin durere.
Caracteristic pentru pseudochistele din PC este c ele nu se resorb spontan. Pot apare complicaii ale acestor
pseudochiste constnd n ruptur (abdomen acut, oc), sngerare (care poate fi intrachistic sau
intraperitoneal), infecie (dezvoltarea unui abces necesitnd drenaj) i nu rareori compresie (duoden, cale
biliar pricipal, ven splenic cu posibil dezvoltare de HTP segmentar).
Fistelele care complic PC pot fi interne sau externe. Cele externe, atunci cnd apar, sunt
consecutive tratamentului chirugical sau percutan al PC. Fistulele interne apar n urma ruperii unui
pseudochist, putnd apare ascit sau pleurezie. Tratamentul acestor complicaii const n repaus digestiv,
alimentaie parenteral, paracentez sau toracentez i tratament cu octreotid.
Hemoragia gastro-intestinal poate avea cauze variate cele mai frecvente fiind sngerarea unui
pseudochist, pseudoanevrismul i tromboza de vena port sau splenic.
Gastropareza apare consecutiv modificrilor perigastrice, modificrilor hormonale asociate PC
(creterea nivelelor plasmatice de colecistochinin) sau ca reacie advers la narcotice. Ea trebuie suspectat
la pacienii care prezint saietate precoce, grea, vrsturi i scdere ponderal.
114

Cancerul pancreatic se poate dezvolta n toate formele de PC, riscul su fiind de circa4%, mai
crescut la cei cu form erediar i la fumtori. Diagnosticul este dificil pentru c nu exist un test care s fac
100% diagnostic diferenial ntre PC i PC complicat cu adenocarcinom. n absena metastazelor
investigaii imagistice ca CT, endoscopia sau ERCP pot fi limitate n stabilirea diagnosticului. Marker-ul
tumoral CA 19 9 este crescut la 70 80%. Diagnosticul poate fi pus cu certitudine doar prin EUS cuplat
cu puncie fin aspirativ care s ofere argumentul histologic.
TRATAMENT
Tratamentul se adreseaz numai PC cu manifestri clnice.
Obiectivele tratamentului vizeaz: durerea (scderea ei pn la dispariie), maldigestia (prevenire i
corectare) alturi de abordarea complicaiilor (prevenire i tratament).
Opiunile terapeutice avute n vedere n prezent constau n msuri generale, tratament
medicamentos, tratament intervenional, tratament chirurgical i transplantul de celule pancreatice.
Msurile generale au n vedere dieta la aceti pacieni. Comportamentul dietetic se realizeaz ca la
omul normal dar att ct pot. Cantitatea de grsimi nu trebuie sczut ntruct bolnavii cu PC pot scdea
n greutate. Steatoreea este evitat prin tratament medical care const n substituie enzimatic. Lipidele se
reduc n diet doar n condiia n care se constat c accentueaz durerile n PC sever sau se administreaz
numai acizi grai cu lan scurt sau mediu. ntreruperea consumului de alcool se impune categoric; doar 50%
din pacienii cu PC realizeaz acest obiectiv. Sevrajul consumului de alcool nu oprete, nu retrocedeaz i nu
vindec dar, cert, poate ncetini evoluia bolii. Renunarea la alcool poate reduce durerea din PC.
ntreruperea fumatului poate ncetini evoluia bolii. S-a constatat c circa 80% din bolnavii cu PC alcoolic
sunt fumtori. n caz de malnutriiei se impune diet care s conin totui lipide, regimul fr grsimi
genernd caren de vitamine liposolubile, alturi de cretere a raiei de glucide n absena diabetului i
cantitate mic de fibre, acestea interfernd cu enzimele administrate substitutive. 4 % din bolnavii cu PC
necesit nutriie enteral i 1% nutriie parenteral.
Tratamentul etiologic al PC nu este posibil. Este accesibil prevenirea secundar (prevenirea agravrii
dup ce procesul de pancreatit a aprut).
Tratamentul medicamentos se adreseaz durerii i substituiei glandulare exocrine i endocrine.
Tratamentul analgetic se realizeaz cu preparate ca conin acetaminofen, metamizol, tramadol;
utilizarea narcoticelor, deseori util, este grevat de dependen (circa 10 -30%). AINS constituie o opiune
interesant de tratament patogenic pe durere dar nu sunt suficiente studii n prezent (COX2 selective?).
Poate fi folosit i codeina fosforic cu efect analgezic. Tratamentul opioid (fentanyl transdermal) reprezint
o soluie la pacienii ce nu au rspuns la antalgicele obinuite; opioizii au efecte i pe tulburrile motorii.
Tratamentul substitutiv al funciei exocrine a pancreasului se realizeaz cu enzime pancreatice care
conin n principal lipaz (cantiti variabile funcie de preparat). Enzimele pancreatice (proteaze) clivea z un
peptid de activare al secreiei de CCK astfel nct administrarea exogen reduce secreia de CCK i
consecutiv secreia pancreatic astfel scznd i presiunea ductal deci i durerea. Proteazele ajunse n
duoden scad secreia pancreatic prin feed-back negativ. Enzimele pancreatice (lipaza, protease, amilaza) se
amestec n stomac cu alimentele trecnd mpreun n intestinul subire unde are loc digestia. Datorit
aciditii gastrice are loc inactivarea enzimelor, proteazele putnd determina digestia lipazei iar n contextul
unui amestec ineficient cu alimentele efectele enzimatice sunt reduse. Aceste probleme pot fi depite n
condiia utilizrii de antisecretoare sau inhibitori de pomp de protoni (nu antiacide cu Mg. sau Ca. care
determin precipitarea), a unei doze minime de 30.000 unitai de lipaz la o mas, protejat de nveli
enterosolubil rezistent la pH acid (pentru protecia lipazei de proteazele endogene), condiionare n mini microsfere administrate n timpul meselor (mici i repetate 6/zi) i administrarea de doze mari la o mas.
Eficacitatea preparatelor non-enterosolubile este redus (20 25 %). Corect se administreaza minim 25.000
uniti la nceputul mesei + alte 25.000 la mijlocul mesei pentru a se evacua din stomac cu alimentele, n
115

funcie de coninutul caloric al mesei. Administrarea de enzime pancreatice interfereaz malnutriia, particip
la controlul diabetului zaharat, influennd semnificativ i durerea
Tratamentul de substituie endocrin se realizeaz prin administrarea de insulin.
Tratamentul patogenic pn n prezent este n discuie dup rezultate favorabile pe modele
experimentale (oarece). Tiazolidindionele acioneaz ca ligand de Peroxizome Proliferator Activated
Receptor ( PPAR ) realiznd prevenirea apariia inflamaiei, inhibiia IL-8 i TNF-a alturi de inhibiia
macrofagelor peritoneale. Derivatul de carboxamid IS-741 acioneaz prin inhibiie de citokine
proinflamatorii (IL-6 i CINC - Chemoatractantul Neutrofil Citokin Indus-) avnd ca efect modificri
histologice (la 12 sec. reducere a hemoragiei, edemului i infiltratului inflamator iar la 16 sec. reducere a
fibrozei i degenerrii acinare). Seleniul, betacarotenul, metionina, vitaminele A i C au redus semnificativ
leziuni de PC. Cu viz genic a fost utilizat camostatul mesilat ca inhibitor proteazic (supreseaz genele PAP,
p8, alturi de citochine) i tacrolimusul (supresor de limfocite T CD4, CD8). S-a constatat ca IL 10 reduce
incidena pancreatitei acute post-ERCP deficit de antioxidani iar Na/K citrat (20g./zi) realizeaz
dizolvarea calculilor pancreatici.
Tratamentul complicaiilor se adreseaz pseudochistelor care genereaz durere sau hemoragie sau
compresii simptomtice necesitnd drenaj; cel mai puin agresiv se poate realiza prin EUS. Tratamentul
fistulelor ce apar n cursul PC const n repaus digestiv, alimentaie parenteral, paracentez sa u toracentez
i tratament cu octreotid. Tratamentul ascitei din PC necesit administrarea subcutan la 4 ore de octreotid
(Sandostatin) care scade secreia pancreatic. Diaree dac nu cedeaz la suplimentarea enzimatic necesit
administrarea de antibacteriene (fluorochinolone) cci exist i poluare bacterian.
Tratamentul intervenional poate fi endoscopic (ERCP - sfincterotomie, protezare, extracie de
calculi, litotriie, puncionare de chist, dilatare stenoze, sau drenaj) sau radiologic (puncie, drenaj
pseudochist ghidat CT sau alcoolizare de trunchi celiac sub CT pentru scderea durerilor). Litotriia
extracorporeal se realizeaz dup sfincterotomie urmat de instalarea unui cateter nazogastric cu
administrare de 3.000 unde de oc pentru scderea durerii i creterea calitii vieii.
Tratamentul chirurgical se aplic pentru controlul durerii, abordarea pseudochistelor i a altor
complicaii ct mai rar, doar n cazuri severe. Metodele aplicate sunt diverse, adaptate la fiecare din situaiile
clinice i constau n wirsungojejunostomie (latero-lateral pe ans n Y, doar pe canal Wirsung dilatat > 8
mm. = operaia FREY), derivaie biliar, gastrojejunostomie, drenaj pseudochist n jejun (nu n stomac cci
alimentele pot intra n chist), splenectomie pentru HTP segmentar, exereze subtotale sau segmentare
(BERGER).
Transplantul de celule pancreatice se realizeaz n pancreatita cronic END STAGE dup rezecie
de pancreas urmat de autotransplant insular (insule izolate prin digestie semiautomat cu colagenaz.
Autotransplantul segmental se realizeaz dup rezecii extensive obinndu-se rezultat bun pe componenta
endocrin
Algoritmul terapeutic dup stabilirea diagnosticului corect impune:
1. Suprimarea alcoolului
2. Adaptarea dietei funcie de gravitatea insuficientei exocrine i endocrine concordant cu starea
nutriional a pacientului
3. Administrarea tratamentului substitutiv (exocrin i endocrin)
4. Administrarea de analgezice
5. Identificarea imagistic (ecografic, CT) a afectrii de ducte pancreatice mici sau mari:
a. Small ducts = administrarea de enzime, octreotid, blocare nervoas
b. Big ducts = decompresie endoscopic sau chirugical
6. Tratamentul corect al complicaiilor existente (pseudochist, compresii, gastroparez, ca ncer, etc.)

116

Concluzii
Diagnosticul trebuie suspectat n faa oricrei dureri abdominal neexplicat
Este foarte importanta definirea afectrii de ducte pancreatice mici sau mari
Afectarea de ducte mici se preteaz la tratament medical
Afectarea de ducte mari se preteaz la soluii intervenionale (endoscopice sau chirurgicale)
Tratamentul substitutive exocrin cu enzime trebuie realizat:
- la doze mari pentru a combate steatoreea
- cu preparate condiionate n mini-microsfere care s se dizolve rapid n duoden avnd i efect
antalgic

117

14. SINDROMUL ICTERIC

DEFINIIE
Icterul este un sindrom caracterizat prin colorarea in galben a tegumentelor, sclerelor si mucoaselor
ce apare ca urmare a depunerii bilirubinei. Coloratia icterica devine vizibila cand nivelul plasmatic al
bilirubinei depaseste 2,5-3 mg/dl, fiind mai evidenta la nivelul tesuturilor bogate in elastina. Cauzele aparitiei
icterului sunt numeroase si variate. Schematic, se descriu doua categorii: ictere prin hiperbilirubinemie
indirecta (neconjugata) si ictere prin hiperbilirubinemie directa (neconjugata)
FIZIOPATOLOGIE
Bilirubina este produsul final de degradare a hemoglobinei provenite din hematiile imbatranite (80%)
si din hemoproteine non hemoglobinice (20%). Zilnic se produc aproximativ 4 mg/kgc de bilirubina. In
urma degradarii enzimatice a hemului sub actiunea hem-oxigenazei rezulta biliverdina care este rapid
convertita in bilirubina sub actiunea biliverdin-reductazei. Bilirubina este insolubila in apa si circula in
plasma legata de albumina. La nivel hepatic, sub actiunea glucuronil-transferazei, bilirubina este conjugata,
fiind apoi excretata in bila, ajungand prin canalele biliare biliare in intestin. Bilirubina conjugata este solubila
in apa si nu poate fi absorbita de catre enterocite. Sub actiunea betaglicuronidazei bacteriene, aceasta este
hidrolizata, rezultand urobilinogenul (liposolubil). O parte din acesta este absorbit in ileon si intra in circuitul
entero-hepatic, restul este eliminat prin fecale sub forma de stercobilinogen. 90% din urobilinogenul
absorbit din intestin este preluat de ficat si reexcretat in bila, iar restul ajunge in circulatia sistemica si este
eliminat prin urina. Datorita solubilitatii in apa, bilirubina conjugata produce ictere mai pronuntate decat cea
neconjugata.
CLASIFICARE
In functie de sediul principal al aparitiei bilirubinei circulante, icterele se clasifica in trei mari
categorii: prehepatice (hemolitice), hepatice (hepatocelulare) si posthepatice (colestatice).
Icterele prehepatice se datoreaza de obicei supraproductiei de bilirubina neconjugata, care depaseste
capacitatea preluarii de catre ficat. Cele mai frecvente cauze sunt hemolizele (ictere hemolitice), eritropoieza
ineficienta, rezorbtia hematoamelor voluminoase. Icterul este moderat ca intensitate si are o tenta palida
(icter pai), bilirubina este predominant indirecta (neconjugata), transaminazele si enzimele de colestaza sunt
normale. Reticulocitele sunt crescute. Urobilinogenul urinar este crescut. Aceasta se datoreaza cresterii
capacitatii de glucurono-conjugare a ficatului urmata de cresterea productiei de urobilinogen care depaseste
capacitatea de excretie hepatica, ajungand in circulatia sistemica. Bilirubina urinara este absenta. In
hemolizele intravasculare exista hiper-hemoglobinemie si hiper-hemoglobinurie.
Icterele hepatice sunt cauzate de o varietate de afectiuni ce pot interesa preluarea bilirubinei din
circulatie, conjugarea sau transportul acesteia la nivel hepatocitar, sau care produc disfunctia/ distructia
hepatocitelor. Un tip particular de ictere sunt cele familiale (sd Gilbert, Crigler-Najar tip I si II) care se
datoreaza conjugarii deficitare a bilirubinei secundar deficitului ereditar enzimatic si care se caracterizeaza
prin hiperbilirubinemie neconjugata. Secretia deficitara a bilirubinei se intalneste in unele sindroame genetice
(Dubin-Jonhnson, Rotor), in afectiuni ce produc suferinta hepatocitara (hepatite acute/ cronice virale,
toxice, medicamentoase sau metabolice, ciroze hepatice, etc). Colestaza intrahepatica apare prin obstructia
ductelor biliare intrahepatice (ex. ciroza biliara primitiva - CBP, colangita sclerozanta primitiva - CSP,
colangiocarcinom). In icterele hepatice, bilirubina este crescuta pe seama ambelor componente (indirecta si
directa). Sunt prezente semnele clinice si biochimice de suferinta hepatica. Icterul are o nuanta portocalie.
Icterele posthepatice sunt datorate unui obstacol ce determina perturbarea eliminarii bilei (colestaza
extrahepatica). Cele mai frecvente cauze ale icterului mecanic sunt litiaza coledociana, tumorile maligne
cefalo-pancreatice, coledociene sau ale ampulei Vater, compresiunile extrinseci, stricturile biliare, chistele/
118

pseudochistele, pancreatita cronica. Icterul este intens, are o tenta verzuie si se insoteste de prurit. Bilirubina
conjugata si enzimele de colestaza sunt crescute. Exista un deficit de vitamine liposolubile (A, D, K, E).
Bilirubina urinara este crescuta.
DIAGNOSTIC
Anamneza trebuie sa identifice modalitatea de debut (brusc sau insidios) a icterului, abuzul de alcool,
consumul de medicamente hepatotoxice sau ciuperci, prezenta simptomelor asociate (prurit, dureri
abdominale, diaree, scadere in greutate, diminuarea apetitului), antecedentele de hepatite virale si/sau
afectiuni oncologice. Uneori sunt prezente manifestari ale malabsorbtiei grasimilor (statoree) si vitaminelor
liposolubile (tulburari de vedere - A, tulburari de coagulare - K, osteomalacie -D, astenie musculara - E).
Semnele clinice ale icterului colestatic includ: leziuni de grataj, urini hipercrome (colurice), decolorarea
partiala sau totala a materiilor fecale (scaune hipo/ a-colice). Se pot observa xantoame cutanate si
xantelasme, semne ale cirozei hepatice (stelute vasculare, eritem palmar, circulatie colaterala, hepatosplenomegalie, ascita, etc). Vezicula biliara destinsa, in tensiune, dureroasa (semnul Courvoisier) se intalneste
in onstructiile distale coledociene de cauza neoplazica.
.
Biologic, in icterul colestatic se constata cresterea variabila a bilirubinei cu predominanta componentei
directe (conjugate), a enzimelor de colestaza (fosfataza alcalina, gama-glutamil-trans-peptidaza, 5nucleotidaza), hipercolesterolemie. Cresterea disproportionata a enzimelor de colestaza fata de bilirubina
sugereaza obstructie biliara incompleta. Transaminazele (ALT, AST) prezinta valori crescute in hepatite
virale, alcoolice, toxice si in colangitele obstructive. Raportul albumine/ globulne este scazut in ciroze. Teste
de coagulare sunt alterate in ciroze si in obstructiile biliare prelungite. Leucocitoza cu neutrofilie este
prezenta in colangite si in hepatitele alcoolice.
Examenul de urina este util in diferentierea tipului de icter. Hiperbilirubinemia urinara apare precoce
in icterul din colestazele intra si extra-hepatice, in timp ce urobilinogenul urinar crescut reprezinta un
argument in favoarea icterului hemolitic.
Explorarile imagistice reprezinta o etapa obligatorie in diagnosticul etiologic al icterului. Ecografia
abdominala este de regula recomandata ca metoda de prima intentie, datorita accesibilitatii largi, noninvazivitatii si valorii diagnostice crescute. In colestaze, ecografia permite identificarea sediului obstructiei,
prin evidentierea dilatatiilor de cai biliare extra- si/sau intra-hepatice. Ecografia poate evidentia litiaza biliara
veziculara sau coledociana, mase tumorale cefalo-pancreatice sau intrahepatice, adenopatii, precum si
aspecte sugestive pentru ciroza hepatica si hipertensiune portala (ecostructura hepatica nodulara, dilatarea
sistemului venos spleno-portal, splenomegalie, ascita, etc.). Sensibilitatea ecografiei este relativ redusa pentru
diagnosticul litiazei coledociene si a tumorilor periampulare (60%).
In urma bilantului clinic, biologic si ecografic se poate face diferentierea celor doua tipuri de
colestaza, intra- si extra- hepatica.
In cazul colestazei intrahepatice, diagnosticul etiologic trebuie sa cuprinda examenele serologice
pentru hepatitele virale (A, B, C, D), determinarea markerilor pentru hepatite autoimune (ANA, ASMA,
Anti-LKM1), ciroza biliara primitiva (AMA), colangita sclerozanta primitiva (p-ANCA) si pentru boli
genetice sau metabolice (hemocromatoza ereditara, boala Wilson). Examenul RMN si punctia biopsie
hepatica pot oferi informatii pretioase in ceea ce priveste diagnosticul etiologic al colestazei intrahepatice.
In colestaza extrahepatica sunt adesea necesare explorari imagistice suplimentare pentru depistarea
sediului si naturii obstructiei biliare.
Tomografia computerizata are o acuratete superioara ecografiei pentru evidentierea maselor
tumorale hepatice sau pancreatice.

119

Rezonanta magnetica nucleara (colangiografia RMN/ MRCP) este metoda imagistica de ales cand se
suspecteaza litiaza coledociana sau o tumora de cale biliara principala sau de ampula Vater. Costul ridicat si
accesibilitatea redusa ii limiteaza insa utilitatea.
Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) este indicata in prezent in colestazele
extrahepatice numai cand rezultatul celorlalte explorari imagistice este echivoc sau cand se are in vedere o
procedura terapeutica bilio-pancreatica (sfincterotomie, extractie de calculi, protezare biliara). In prezent, o
mare parte din indicatiile diagnostice ale ERCP au fost inlocuite de MRCP. Un alt avantaj al ERCP este legat
de posibilitatea prelevarii de material histologic prin periaj fin sau biopsii transpapilare sub control radiologic
de la nivelul zonelor de stenoza.
Ecoendoscopia are o sensibilitate superioara ERCP/ MRCP pentru vizualizarea calculilor
coledocieni mici (2-4 mm) si permite cu mare acuratete stabilirea diagnosticului si stadializarea loco-regionala
a cancerelor de cap de pancreas, colangiocarcinoamelor si tumorilor ampulare. Prin punctie fina aspirativa
ghidata ecoendoscopic (EUS-FNA) cu examen citologic se realizeaza diagnosticul anatomo-patologic al
maselor vizualizate ecoendoscopic.
Colangiografia percutana transhepatica (CPT) are in prezent indicatii limitate in unele forme de
ictere colestatice cu dilatatii de cai biliare intrahepatice si coledoc nedilatat, datorate de obicei cancerelor de
hil hepatic (tumori Klatskin). Se utilizeaza si in scop terapeutic, pentru realizarea drena jului biliar extern.
PRINCIPII DE TRATAMENT
Icterele prehepatice si hepatice vor urma tratamentul etiologic specific. In icterele colestatice se
recomanda reducerea aportului zilnic de lipide (sub 40 g) si suplimentarea de trigliceride cu lant mediu
(TGM) care nu necesita prezenta sarurilor biliare pentru absorbtie. Antibioterapia este indicata in colangite.
Acidul ursodeoxicolic (UDCA), in doza de 10-15 mg/kgc/zi, este utilizat in hepatopatii diverse care asociaza
colestaza intrahepatica. Mecanismul de actune al UDCA este complex, acesta determinand modificarea
cantitativa si calitativa a acizilor biliari si avand efect coleretic, citoprotector si imunomodulator. Deficientele
vitaminice se trateaza prin administrarea parenterala de vitamine A, D, K si E . Osteopenia din sindroamele
de colestaza cronica se trateaza prin administrarea de calciu si vitamina D. Tratamentul pruritului este adesea
dificil si presupune utilizarea rasinilor schimbatoare de anioni (cholestiramina), inductorilor enzimatici
(fenobarbital, rifampicina, flumecinolol), antagonistilor opioizi (naloxon), antihistaminicelor, antagonistilor
serotoninergici. Dezobstructia biliara in colestazele extrahepatice se poate realiza endoscopic (ERCP) prin
sfincterotomie si extractie de calculi sau plasarea de proteze, ecoendoscopic (drenajul pseudochistelor de cap
de pancreas) sau chirurgical, in scop curativ (rezectie, duodeno-pancreatectomie, etc) sau paleativ (derivatii
bilio-digestive).

120

15. SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE PORTAL

DEFINIIE
Hipertensiunea portal (HTP) reprezint un sindrom clinic caracterizat prin creterea cronic a
presiunii sngelui din vena port i afluenii si peste normalul de 5-10mmHg.
Apare din cauza unui obstacol n circuitul vascular care dreneaz sngele dinspre sistemul venos port
nspre cel venos hepatic.
Sistemul port este un sistem complex de vene dispuse ntre dou reele capilare. Vena splenic se
formeaz din plexurile vasculare situate la nivelul hilului splenic. Afluenii principali sunt vv. gastrice scurte,
v. mezenteric inferioar, vv. pancreatice i gastroepiploice.
Vena mezenteric superioar colecteaz snge de la nivelul intestinului subire, colonului ascendant
i transvers.
Vena mesenteric inferioar dreneaz sangele rectal i colonul stng i se vars fie n vena splenic,
fie la nivelul confluentului spleno mesenteric.
O tributar important este vena coronar gastric situat la nivelul micii curburi gastrice, unde
dreneaz venele esofagiene.
n parenchimul hepatic vena port se mparte n 2 ramuri: dreapt i stang.
La nivelul lobulilor hepatici se ramific n sistemul capilar sinusoidal care converge spre vena
centrolobular.
Sngele adus la ficat de catre vena port i artera hepatic este drenat spre VCI prin venele
suprahepatice care i au originea n venele centrolobulare. Sistemul port intrahepatic practic NU are
anastomoze i nici valvule, motiv pentru care toate variaiile presionale au repercursiune integral la nivelul
su.
n HTP sngele este untat dinspre circulaia portal spre circulaia sistemic cu scopul de
decompresie a sistemului port. n mod normal 100% din fluxul sangvin venos portal poate fi ndeprtat prin
venele hepatice, n timp ce n ciroza hepatic doar 13% poate fi ndepartat, iar restul intr n colateralele
sistemice.
Colateralele se formeaz prin deschiderea i dilatarea canalelor vasculare preexistente, care
conecteaz sistemul venos port cu VCI si VCS. Grupele principale de colaterale sunt:
La nivelul cardiei: varice esofagiene i ale portunii fundice a stomacului.
La nivelul ampulei rectale: varicele rectale.
La nivelul ligamentului falciform prin venele paraombilicale (relicve ale circulatiei fetale ).
Anastomoze spleno-renale.
Cauzele de HTP se clasific dup locul obstacolului n:
Prehepatice
Intrahepatice
Posthepatice
CIROZA HEPATICA reprezint peste 90% din cazurile de HTP, restul se ncadreaz n grupa HTP
non-cirotice.
ETIOPATOGENIE
Blocajul portal prehepatic:
Tromboza V. porte, V splenic
Anomalii congenitale ale V. porte (atrezii, stenoze, agenezii)
Cavernomul portal
Fistule hepatice arterio-porte
Cresterea fluxului V. splenice
Ficatul nu prezint modificri micro/macroscopic, iar obstrucia prehepatic portal nu are
consecine asupra funciei hepatocitare.
Blocajul portal intrahepatic:
Cauza cea mai frecventa de HTP
121

De origine cirotic: cirozele alcoolice i virale, ciroza biliar primitiv.

De origine non cirotic: hepatita acut etanolic, steatoza acut de sarcin, boli infiltrative ale
ficatului (sarcoidoza, sindroame mielo i limfoproliferative, amiloidoza), carcinomul
hepatocelular, boala polichistic hepatic, fibroza hepatic congenital, schistosomiaza, etc.
Blocajul portal suprahepatic:
Sd. Budd-Chiari (ocluzia vv. Suprahepatice)
Malformatii congenitale ale V. cave inferioare (VCI)
Tromboza VCI (ex tumori renale)
Pericardita constrictiv
Afeciuni ale valvei tricuspide
Cardiopatiile decompensate.
-

Consecintele fiziopatologice ale HTP

HTP se instaleaz la valori > 6-7mmHg ale presiunii portale. La valori > 10-12mmHg se deschid
colateralele sistemice, astfel apar:
Varicele esofagiene: principala complicaie a HTP hemoragia digestiv superioar (HDS)
prin efracie variceal.
Gastropatia portal hipertensiv: ectazie vascular cu comunicri arteriovenoase submucoase
i din musculara mucoasei gastrice; risc de HDS.
Splenomegalia congestiv: slaba corelaie ntre marimea splinei i presiunea portal; poate fi
nsoit de hipersplenism, cu citopenie.
Scderea debitului portal efectiv hepatic: circulaia portal unteaz practic ficatul prin
dezvoltarea circulaiei colaterale, iar aportul sangvin depinde mai mult de artera hepatic. In
stadiile avansate fluxul arterial nu compenseaz integral scderea debitului efectiv, apare
astfel o scdere a debitului sangvin hepatic total care agraveaz insuficiena hepatocelular.
Ascita reprezint principala manifestare n HTP posthepatic n care creterea marcat a presiunii
sinusoidale determin extravazarea proteinelor i fluidelor n spaiul extravascular. Asc ita ce apare la
pacienii cu CH indic ntotdeauna i o insuficien hepatocelular care se adaug hipertensiunii portale.
Sindromul hepatorenal: manifestarea extrem a subumplerii circulatiei arteriale.
Sindromul hepatopulmonar: la pacienii cu CH avansat pot fi prezente unturi intrapulmonare prin
fistule arterio-venoase cu perturbarea schimburilor gazoase, hipoxemie arterial i vasodilataie
intrapulmonar n absena unei boli primare cardiopulmonare.
TABLOU CLINIC
Tabloul clinic depinde de boala de baz i include:
a) Simptomatologia comun
circulatia colaterala parietala abdominala,
varicele esofagiene,
splenomegalia
b) Manifestari clinice ce difer n funcie de boala de baz: ascita, icterul, encefalopatia, stigmate
periferice de CH, etc
Circulatia colaterala parietala abdominal poate fi:
- Tip porto-cav: din ramura portal stng (deci absent n formele de HTP prehepatica)
Caracteristic: cap de meduz n care venectaziile converg spre ombilic, sensul circulaiei fiind
omfalofug, dinspre ombilic ascendant spre epigastru i descendent spre hipogastru.
- Tip cavo-cav: n obstructiile VCI are o topografie predominant n flancuri, iar sensul circulaiei
este cranial.
Cand evoluia cirozei se complic cu apariia ascitei cu fenomene compresive asupra fluxului venos
cav , apare o forma mixt de circulaie colateral: porto-cav i cavo-cav.
Splenomegalia: aproape ntotdeauna predispune la rupturi traumatice sau infarcte splenice
122

Ascita, icterul, hepatomegalia, semne de encefalopatie hepatica, manifestarile pulmonare ntregesc

tabloul clinic al hipertensiunii portale.
EXPLORRI PARACLINICE
Endoscopia digestiv superioar relev varicele esofagiene, gastropatia portal hipertensiv.
Mrimea varicelor esofagiene trebuie gradat:
- Gradul I: varicele pot fi deprimate la insuflaie.
- Gradul II: varicele nu pot fi deprimate la insuflaie, sunt organizate n cordoane.
- Gradul III: varicele sunt confluente la nivelul circimferinei esofagului.
Riscul de hemoragie se coreleaz cu mrimea varicelor, prezena semnelor rii (cherry red spot, red
wale marking), presiunea intravariceal i funcia hepatic evaluat prin scorul Child.
Ecografia abdominal i Doppler este metoda neinvaziv de prim linie pentru diagnosticul HTP
Calibrul venei porte, vena splenic
Evaluare permeabilitate, viteze, direcie flux
Aspectul ficatului (CH?)
Evaluarea permeabilitaii venelor suprahepatice, VCI
Msurarea splinei
Prezena ascitei.
Tomografia computerizat i RMN vizualizeaz colateralele porto sistemice.
Metode izotopice: NU intr n practica curent.
Venografia sistemului port: este o metod invaziv ce evalueaz exact sistemul circulator hepatic i
este necesar atunci cnd se pune problema unei intervenii chirurgicale (unt, rezecie sau transplant
hepatic), se injecteaza substana de contrast n sistemul venos port sau n sistemul arterial.
Angiografia cu substracie digital este alternativa la precedenta explorare, cu rezultate mai bune.
Portografia trasnhepatic se realizeaz prin cateterizarea transhepatica a sistemului port i injectarea
direct de substan de contrast.
Splenoportografia presupune injectarea produsului de contrast n parenchimul splenic, este
abandonat la ora actual.
FORME CLINICE
Formele clinice sub care se poate prezenta o hipertensiune portal sunt ciroza hepatic (cea mai
frecvent situaie), tromboza de ven port, cauzele congenitale i sindromul Budd-Chiari.
Tromboza venei porte poate fi:
Acut (pileflebita): de obicei ntr-un context clinic infecios sever cu punct de plecare n
teritoriul venei porte; clinic se manifest prin febr, stare general atlerat, dureri abdominale,
grea, varsturi.
Cronic: are etiologie variat (stri trombogene, compresie/invazie local n tumori hepatice,
pancreatice)
Afeciunile congenitale sunt reprezentate de: stenoze, agenezii, atrezii
splenomegalie cu debut precoce i hemoragii digestive
Dezvoltare staturo ponderal normal
Funcia i morfologia hepatic ramn mult timp conservate
n evoluie apare o fibroz hepatic ischemic progresiv determinat de scderea fluxului
portal.
Sindromul Budd-Chiari este un blocaj suprahepatic reprezentat de diverse obstacole la nivelul
venelor suprahepatice n zona vrsrii lor n vena cav inferioar sau la nivelul venei cave inferioare pe
segmental cuprins ntre abuarea venelor suprahepatice i atriul drept.
Caracteristicile sunt:
Hepatomegalie sensibil, ascita cu coninut proteic mare, icter, splenomegalie, circulate
colateral pe flancuri, edeme de membre inferioare (hipoalbuminemie i obstrucia VCI)
Fistulele arterio-venoase hepato-portale care produc HTP prin creterea fluxului venos
portal
123

Traumatice, congenitale, secundare unei tumori ce a erodat vasele (hepatocarcinom)

Suprimarea fistulei: chirurgical, embolizare selectiv.

COMPLICAII
Complicaiile cele mai importante sunt:
HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR
ENCEFALOPATIA HEPATIC
TRATAMENT
Tratamentul HTP are mai multe component:
Farmacologic
Hemostatic
Preventiv
Chirurgical
unturi portosistemice
Chirurgia direct a varicelor esofagiene
Radiologic
unt portosistemic trans jugular (TIPS)
Embolizarea fistulelor arterio-porte
Endoscopic
Scleroterapie, ligatura VE
Mecanic
Tamponada cu sonde hemostatice
Transplantul hepatic constituie tratamentul radical suprimnd att HTP, ct i cauza ( CH).
Exist o serie de reguli:
Chirurgia de sunt porto-cav/TIPS se aplica bolnavilor
- cu risc hemoragic dup bandare variceal
- contraindicaii ale grafrii
- complicaii ale VE n ateptarea transplantrii
Transplantarea va fi propus cnd hepatopatia este evolutiv sau terminal,
incurabil cu alte procedee medico-chirurgicale.
Tratamentul farmacologic al HTP
Agentul hipotensor ideal ar trebui s ndeplineasc urmtoarele condiii: s produc efecte selective
asupra teritoriului splanhnic, s menin perfuzia hepatic i s reduc component hepatic a rezistenei ntro msur mai mare dect la nivel sistemic.
Medicamentele corectoare ale rezistenei hepatice crescute sunt nitroglicerina, isososrbit 5
mononitratul i isosorbit dinitratul.
Nitroglicerina se asociaz cu vasopresina n tratmentul hemoragiei variceale.
Isosorbit mononitratul reprezint o alternativ n profilaxia hemoragiei digestive superioare la
pacienii care nu rspund, nu tolereaz sau au contraindicaii la tratamentul cu propranolol. Doza este de 2 x
20-40mg / zi, cu interval liber de 14 ore, de exemplu se va adm la orele 8.00 i 15.00, pentru a se evita
instalarea toleranei.
Medicamentele care acioneaz asupra teritoriului splanhnic
Betablocantele neselective sunt propranololul i nadololul. Se consider c dozele de propranolol
care reduc frecvena cardiac cu 25% ar avea efecte hemodinamice benefice. Dozele se administreaz sub
controlul TA i al AV. Dozele se cresc progresiv, inta fiind 80-160mg n funcie de toleran.
Nadololul este preferat propranololului deoarece permite administrarea n priz unic, nu se
metabolizeaz hepatic, nu determin efecte nervoase centrale, se elimin renal. Se utilizeaz att n profilaxia
primar ct i secundar a hemoragiei variceale. Este indisponibil n Romnia.
124

Spironolactona reduce volumul circulant i are efect antifibrotic. n plus acioneaz prin efectul
antialdosteronic.
Glypresina este un analog sintetic al somatostatinei utilizat n tratamentul medicamentos al
hemoragiei variceale i prin gastropetie portal hipertensiv. Se administreaz n primele 48 de ore n bolusuri
iniial de 2mg, apoi 1mg la 4-6 ore.
Somatostatina i analogii sintetici se utilizeaz n hemoragia variceal. Ele reduc presiunea portal
fr a avea efecte asupra circulaiei sistemice. Somatostatina se administreaz n bolus de 250micrograme,
urmat de perfuzie continu 250micrograme / or, maxim 5 zile.
Medicamentele carea cioneaz pe rezisten i pe flux sunt carvedilolul i terapia combinat.
Carvedilolul este un betablocant neselectiv cu proprieti vasodilatatoare. Aciunea beta blocant este
de 4 ori mai mare dect a propranololului. Prin activitatea alfa 1 adrenoliticcontribuie la reducerea
rezistenei intrahepatice. Se recomand doze mici 2 x 3,125mg / zi.
Terapia combinat este superioar monoterapiei, deoarece medicamentele acioneaz pe recptori
diferii.
Sunt recomandate urmtoarele combinaii:
- Propranolol cu isosorbit 5 mononitrat
- Nadolol cu isosorbit 5 mononitrat
- Propranolol cu spironolacton
- Nitrai cu spironolacton

125

16. HEPATOPATII TOXICE i BOALA ALCOOLIC DE FICAT

HEPATOPATII TOXICE
DEFINIIE
Leziunile hepatice induse de medicamente reprezint o alterare histologic i/sau biochimic
produs i atribuit consumului unor medicamente.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalena lor nu se cunoate cu exactitate deoarece sunt diagnosticate cu dificultate i frecvent
tardiv ; se apreciaz c 5-10% dintre hepatitele acute sunt produse de medicamente, iar procentul crete pn
la 40% la persoanele peste 50 de ani. !!! Cele mai multe medicamente scoase din uzul uman s-au datorat
leziunilor hepatice.
CLASIFICARE
Hepatopatiile toxice se clasifica funcie de mecanismul de apariie i dup tipul de afectare hepatic.
A. Dup mecanism:

leziuni direct toxice (previzibile sau predictibile)

leziuni idiosincrazice (imprevizibile)

Caracteristicile generale ale leziunilor toxice directe sunt:

Apar la majoritatea indivizilor expui

Pot fi previzibile

Sunt dependente de doz i de rata metabolizrii medicamentului

Apar de la prima administrare

Au o perioad de laten uniform (de obicei scurt) pentru producerea hepatitelor acute

Se nsoesc de fenomene sistemice toxice

Reacii la alte organe

Sunt reproductibile la animalele de laborator

Sunt reproductibile la readministrare

Uneori se poate readministra medicamentul, cu ajustarea dozei

Caracteristicile generale ale leziunilor idiosincrazice sunt:

Apar la un numr mic de pacieni tratai

Nu este posibil prevederea modului de reacie a bolnavului la medicament

126

Sunt independente de doz (apar de obicei la doze mici)

Apar numai dup readministrarea medicamentului

Au laten variabil (1-5 sptmni) pn la producerea hepatitei acute

Se nsoesc de fenomele de hipersensibilitate (febr, artralgie, hipereozinofilie, etc)

Rar produc leziuni la alte organe

Nu sunt reproductibile la animalele de laborator

Sunt reproductibile la readministrare

Nu se mai administreaz niciodat

B. Dup tipul de afectare hepatic:

Afectare predominant

Colestatic: creterea izolat a fosfatazei alcaline (PA) d.o > 2, cu raportul ALAT/PA este
2

Citolitic: creterea izolat a ALAT d.o. > 2xN, cu raport ALAT/PA > 5

Mixta: ALAT i PA sunt crescute iar raportul dintre ele este ntre 2-5

CLINICA
Tablou clinic este polimorf .
De la citoliza asimptomatic descoperit n timpul screeningului, pn la hepatita acut fulminant
cu insificien hepatic i posibil evoluie ctre exitus, sau cu evoluie cronic cu leziuni ireversibile de tipul
cirozei hepatice .
Forme clince:

Hepatita acut colestatic (clorpromazina, carbamazepina, fenotiazine) se prezint cu icter,

prurit, scaune acolice, urini hipercrome, hepatomegalie; creterea enzimelor de colestaz i
mai puin a transaminazelor; evoluia este de obicei favorabil odat cu ntreruperea
medicamentului. Maxim poate dura 2-3 luni de la oprire.

Hepatita mixt (fenilbutazona, fenitoin, sulfonamide) produc lezarea mixt a ficatului

hepatocelular i colestatic.

Colestaz pur hepatic (anticoncepionale, steroizi, anabolizani): sindrom icteric de tip

colestatic): icter, prurit, dar starea general a pacientului este puin modificat ; are un
prognostic bun i evolueaz favorabil la majoritatea bolnavilor odat cu oprirea administrrii
medicamentului; rareori pot evolua progresiv spre o form similara de ciroz biliar; < 1%
din cazuri sunt fatale.

DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se pune prin asocierea urmtoarelor aspect:
-

Context clinic (consum de medicament cu potenial hepatotoxic)

Excluderea altor cauze de lezare hepatic (virale, autoimune, etc)
127

Legatura temporar ntre consumul medicamentului i leziunea hepatic, intervalele de timp prea
mari: 8-10 sapt de la oprirea administrarii unui medicament i debutul afectrii hepatice ar exclude
condiionarea dintre leziunea hepatic i medicament

Diagnosticul diferenial se face cu toate cauzele de afectare hepatic acut/cronic: virale,

autoimune, ereditare.
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Evolueaz de cele mai multe ori favorabil odat cu ntreruperea medicamentului. Ameliorarea se
produce < 6 luni (scad modificrile biochimice cu cel putin 50%). Bolnavul rmne extrem de susceptibil de
a dezvolta leziuni severe la readministrarea medicamentului, deci acesta trebuie evitat toat viaa .Leziunile
severe au un prognostic infaust prin necroza masiv care duce la insuficien hepatic sever; n cazul
hepatitelor fulminante cu prognostic defavorabil este semnalat apariia encefalopatiei.
TRATAMENT
Tratamentul are ca prim pas ntreruperea medicamentului inductor.
Se pot utiliza diverse hepatotrofice.
Efectul corticoterapiei nu este pe deplin elucidat dar se utilizeaz pentru efectul lor antiinflamator.
Se utilizeaz substane donatoare de grupe glutation (Acetilcisteina) pentru ameliorarea metabolizrii
hepatice; este util n administrarea precoce (primele 4-15 ore) n leziunile produse de acetaminofen
(paracetamol).
Transplantul hepatic se impune n caz de insuficienta hepatica acuta sau necrozele masive .

BOALA ALCOOLIC DE FICAT

Afeciunile hepatice induse de alcool cuprind: steatoza hepatic, hepatita acut alcoolic, fibroza i
ciroza alcoolic (8 - 20% din consumatorii cronici de alcool evolueaz ctre ciroza hepatic (CH)
Sperana de via a alcoolicilor este cu 10-12 ani mai mic dect a populaiei generale. Doza cirogen
variaz ntre 150 180 g. alcool pentru 8 25 ani; un consum chiar mai mare, dar < 5 ani, NU determin
CH.
Factorii de risc suplimentari sunt:
1. Sexul - femeile sunt mai susceptibile la alcool (doze cu 50% mai mici dect la brbai pentru a
ajunge la CH)
2. Dieta
a. malnutriia proteic poate crete toxicitatea alcoolului prin depleia de enzime i aminoacizi
eseniali
b. obezitatea este factor de risc independent pentru hepatopatia alcoolic
3. Genetic ratele eliminrii alcoolului variaz individual datorit polimorfismului enzimatic (alcool dehidrogenaza, aldehid-dehidrogenaza, citocromul p450, etc)
4. Infeciile virale se poteneaz reciproc; cumularea lor duce la creterea important a riscului de
ciroz i cancer hepatocelular (la 10 ani, riscul crete la 81%, de la 19% n prezena exclusiv a
alcoolului)
Metabolizarea alcoolului
Metabolizarea alcoolului are loc n ficat, cu ajutorul a dou sisteme enzimatice:
128

Sistemul ADH (alcool-dehidrogenaza)

Sistemul MEOS (sistem de oxidare microzomial a etanolului) cale minor, dar important la cei care
consum cantiti excesive, care depesc capacitatea ADH; este un sistem inductibil. Inductibilitatea
MEOS este implicat n tolerant la alcool i influeneaz i metabolismul altor substane (solveni,
anestezice, medicamente ca paracetamolul), astfel explicndu-se sensibilitatea alcoolicilor la aceste
substane.
Acetaldehida este produsul primar al metabolizarii alcoolului; este un produs toxic, cu efecte directe si
indirect, care duc la initierea unor mecanisme imunologice, inducand expresia unor citokine
proinflamatorii, reprezentand factorul principal in patogeneza leziunilor hepatice.
Morfopatologie

Morfopatologic leziunile hepatice induse de alcool cuprind steatoza, hepatita alcoolic, ciroza
hepatic alcoolic, hemosideroza hepatic i carcinomul hepatocelular.
1. Steatoza este cea mai precoce, mai obinuit i benign leziune indus de alcool; dispare n 3-4
sptmni de la stoparea consumului de alcool. Steatoza este de 2 tipuri:
a. De tip macrovezicular (n hepatocit se observ o singur pictur de grsime, care mpinge
nucleul la periferie); se asociaz cu o reacie inflamatorie minim;
b. De tip microvezicular.
Steatoza se cuantific astfel:

2.

3.

4.
5.

+ : < 25% din celulele hepatice conin grsime

++ : 25 50% din celule conin grsime

+++ : 50 75% din celule conin grsime

++++ : > 75% din celule conin grsime

Hepatita alcoolic se nregistreaz la cca 40% dintre consumatorii cronici; poate coexista cu
elemente de CH; localizarea leziunilor este preferenial n zona centrolobular; se constat
balonizarea hepatocitelor i necroza celular; este frecvent identificarea corpilor Mallory (nalt
sugestiv pentru etiologia alcoolic); se asociaz cu existena unui infiltrat inflamator cu PMN i
fibroz perisinusoidal. Prezena corpilor Mallory nu este patognomonic pentru etiologia alcoolic,
acetia fiind ntlnii i n cirozele biliare, boala Wilson, steatohepatite non-alcoolice, sindroame
colestatice prelungite, etc).
Ciroza hepatic alcoolic de obicei este de tip micronodular (nodule< 3mm); la cei care stopeaz
consumul de alcool poate evolua ctre ciroz macronodular; la cei care continua consumul de
alcool se asociaz cu steatoza.
La cei devenii abstineni, ramne sugestiv pentru etiologia alcoolic prezena n spaiile porte a
lipidelor i distribuia complet neregulat a septurilor fibroase, cu dezorganizarea sever a arhitecturii
hepatice.
Hemosideroza hepatic ncrcarea cu fier a hepatocitelor, apare la 1/3 din alcoolici
Carcinomul hepatocelular complic 5 20% din cirozele alcoolice.
Manifestarile clinice ale bolii alcoolice de ficat

Mai puin de 50% dintre consumatori recunosc consumul, aa c anamneza trebuie s fie atent i
orientat.
Pacienii cu steatoz alcoolic de regul sunt asimptomatici, steatoza fiind o descoperire
ntmpltoare, ocazionat de obiectivarea unor teste hepatice anormale, sau ecografic sau cu ocazia
diagnosticrii altor afeciuni legate de consumul de alcool. De obicei simptomele sunt nespeci fice: dureri n
hipocondrul drept (datorate hepatomegaliei), dispepsie, prezenei de grea, anorexie, astenie, scderea
performanei fizice i intelectuale, impoten, etc. La examenul obiectiv se pot gsi hepatomegalie (la 60
129

80%) i eventual stelue vasculare, telangiectazii, eritem palmar, contracture Dupuytren (semne ale
consumului cronic de alcool).
n hepatita acut alcoolic tabloul este variabil, de la forme uoare/medii cu simptomatologie
nespecific (grea, astenie, anorexie, dureri abdominale, asociate cu hepatomegalie i creterea
aminotransferazelor) pn la forme severe cu insuficien hepatic fulminant i risc vital cu anorexie,
grea, vrsturi, semne de encefalopatie hepatic; la examenul obiectiv se identific icter (50%), sindrom
hemoragipar, febr (50%), ascit (30 60%), hepatomegalie sensibil.
Ciroza hepatic are diagnosticul fie ntmpltor, fie cu ocazia primei decompensri a bolii, sau cu
ocazia diagnosticrii cancerului hepatocelular.
Diagnosticul paraclinic al bolii hepatice alcoolice
Marker-ii consumului recent de alcool sunt alcoolemia (din snge sau aerul expirat), metanolemia, i
raportul concentratiei urinare a doi metabolii ai serotoninei 5 hidroxitriptofol/5 hidroxiindol acetic
(rmne crescut 5 pn la 15 ore dup normalizarea alcoolemiei, fiind cel mai sensibil marker al consumului
recent de alcool.
Marker-i ai consumului cronic excesiv de alcool (nu sunt prezeni la toi consumatorii) sunt:
-

GGT secreia sa este indus de consumul de alcool / medicamente (fenobarbital, fenitoina, etc);
este cea mai frecvent anomalie biochimic la alcoolici; sensibilitatea i specificitatea acesteia este
redus, marii potatori pot avea valori normale ale GGT. La majoritatea pacienilor nivelul GGT
revine la normal n 5 sptmnini de la stoparea consumului; valoarea GGT nu este proporional cu
gravitatea leziunilor hepatice.
AST crete la 45 65% din consumatorii cronici, nefiind corelat cu gravitatea afectrii hepatice;
de obicei crete de 2-6 ori; la alcoolici raportul AST/ALT > 1 n 80% din cazurile de afectare
cronic alcoolic n formele uoare/medii de boal, fiind > 2 n ciroze i hepatitele alcoolice severe.
Fosfataza alcalina crete pn la 4 ori la cei cu hepatit alcoolic
Testul respirator cu aminopirin marcat aminopirina marcat se injecteaza iv. Apoi se dozeaz CO2
marcat eliminat respirator; eliminarea acestuia scade la cei cu afectare hepatic sever.
IgA cresc de > 3 ori normalul la cei cu afectare hepatic sever i rmn crescute cteva luni dup
stoparea consumului
Lipidele plasmatice cresc la alcoolici, i revin la normal la 1 sptmna de la stoparea alcoolului (n lipsa
altor anomalii); trigliceridele sunt crescute la majoritatea pacienilor alcoolici.
Acidul uric crete la 50% din alcoolici (att prin creterea sintezei dar i prin scderea excreiei
urinare)
Anomalii hematologice: macrocitoza relativ constant la alcoolici prin toxicitate direct a etanolului
asupra mduvei, prin deficit de folai i de vitamina B12; anemia moderat (pluricarenial) este de
asemenea frecventa; trombocitopenia se ntlnete la cirotici; leucocitoza (uneori cu reactie de tip
leucemoid) poate fi prezent n hepatitele acute alcoolice.
alte anomalii, mai puin frecvente sunt: hipomagnezemie, hipofosfatemie, hipoglicemie

Biopsia hepatic (PBH) permite stabilirea stadiului i gradului de afectare hepatic oferind argumente
care fac probabil etiologia alcoolic, precum i excluderea altor afeciuni. Se recomand efectuarea PBH la
toi consumatorii cronici de alcool care nu au contraindicaii (cu hepatomegalie i/sau alterarea testelor
hepatice, mai ales dac anomaliile persist dup 3-4 luni de abstinen).
Diagnostic imagistic
Ecografia abdominal poate evidenia steatoz hepatic, hepatomegalie, semnele ecografice de ciroz
hepatica sau hipertensiune portal i poate identifica hepatocarcinomul.
TC abdominal, sau RMN sunt mai sensibile n identificarea acestor leziuni, dar mai costisitoare
130

Endoscopia digestiv superioar poate evidenia semnele de hipertensiune portal: varice esofagiene,
gastropatie portal hipertensiv, etc.
Forme clinice frecvente
Steatoza alcoolic
Pacienii sunt de obicei asimptomatici, diagnosticul reprezentnd o descoperire ntmpltoare.
Probele de laborator pot fi normale, sau asociaza creteri ale GGT, AST, macrocitoz eritrocitar, creterea
fosfatazei alkaline, hiperlipemie, creteri modeste ale IgM i IgA, ecografic identificdu -se steatoza.
Majoritatea anomaliilor sunt reversibile dup abstinen.
Hepatita alcoolic
Femeile prezint de obieci un tablou clinic mai sever. n formele uare, diagnosticul se poate pune
doar prin PBH; n formele medii se asociaz de obicei astenie, anorexie, scdere ponderal, hepatomegalie
sensibil la palpare; n formele severe (n care, de obicei, se recunoate un factor favorizant: vrsturi, diaree,
infecii intercurente sau medicamente) apar: febr, icter, vrsturi, hepatomegalie sensibil, semne cutanate
de boal hepatic, iar n formele extreme semne de encefalopatie hepatic, hemoragii digestive, sindroame
hemoragipare; la acetia biologic se remarc o cretere de peste 10 ori a valorilor AST i GGT, creterea
bilirubinei, a fosfatazei alkaline, diselectrolitemii severe, scderea albuminelor serice, hiperleucocitoz cu
neutrofilie, trombocitopenie, creterea timpului de protrombin.
Cirozele alcoolice
Cirozele alcoolice au ca particularitate sindromul hepatorenal i perotonita bacterian spontan fiind
mai frecvente ca celelelte etiologii.
Evoluia pacienilor cu hepatopatii induse de alcool
Unii pacieni continu s se deterioreze n ciuda abstinenei; n alte cazuri, consumul, chiar susinut,
nu duce la evoluia ctre CH; n general, ns, stoparea consumului de alcool ncetinete progresia leziunilor
hepatice.
Hepatita alcoolic nu este obligatoriu evolutiv; 10% prezint remisiune histologic, 50% rmn n
acest stadiu iar 40% evolueaz ctre CH. Factorii care contribuie la evoluia ctre CH sunt: sexul feminin,
existena leziunilor de tip inflamator/fibroz perisinusoidal, existena leziunilor ocluzive ale venulelor
hepatice. Rata decompensrilor este de circa 10%/an. Supravietuirea la 5 ani este de 50 75% la abstineni
i de circa 40% la cei care continu consumul de alcool.
Complicaii
1. Cetoacidoza alcoolic. Sunt implicate: consumul cronic de alcool, malnutriia, acidoza metabolic,
hipoinsulinismul. Clinic se prezint ca deshidratare, grea, vrsturii, hiperventilaie, halena de mere
verzi, acetonurie, hiperglicemie modest; se consider c apare destul de des, dar nu este recunoscut.
2. Sindromul Zieve. Presupune triada: icter + hemoliza + hiperlipemie. Afecteaz mai ales barbaii de
vrst medie (40 de ani), cu orice form de boal hepatic alcoolic, dup un abuz important de alcool;
anemia se instaleaz relative acut, asociat cu reticulocitoz. Simptomele sunt nespecifice: inapeten,
grea, vrsturi, diaree, icter, dureri abdominal. Evoluia este favorabil rspunde la abstinen.
3. Sindroame cronice de colestaz apare la circa 20% din pacieni.
4. Embolia grasoas este rar. Presupune mobilizarea grsimilor hepatice/plasmatice de un traumatism;
apar manifestri embolice pulmonare, cerebrale, renale.
5. Hipertensiunea portal. Poate apare naintea instalrii cirozei hepatice n steatozele severe i se datoreaz
compresiunii exercitate de ctre depozitele grsoase asupra sinusoidelor i venelor hepatice.

131

6. Hepatocarcinomul. Apare la circa 20% din cei cu CH alcoolice (frecvena de 2 -6 ori mai mare dect n
alte etiologii); crete riscul i dup stoparea abuzului cnd crete regenerarea nodular; riscul crete dac
se asociaz infecii virale.
Diagnosticul pozitiv al bolii hepatice alcoolice
Diagnosticul pozitiv const n asocierea recunoaterii consumului + aspect biochimic (anomaliile
mentionate) + semnele clinice de boal hepatic, confirmate cnd este posibil de examenul histopatologic
(singurul examen de certitudine).
Diagnosticul diferential
Diagnosticul diferenial se face cu afectiuni pe care ficatul alcoolic le poate simula.
1. Boli ale arborelui biliar (durere, febr, icter). Diagnosticul este imagistic, eventual histologic. O
intervenie chirurgical non-necesar pe un ficat alcoolic se nsoete de o mortalitate de peste 50%.
2. Abcesul hepatic (dureri, febra, hiperleucocitoza). Imagistic se traneaz diagnosticul.
3. Hemocromatoza (absorbie crescut de fier, depozite crescute de fier n ficat, hepatomegalie,
scderea toleranei la glucoz/diabet, cardiomiopatie, creterea feritinei i a saturaiei transferinei);
diagnosticul se pune prin PBH i teste genetice.
4. Hepatocarcinomul (instalarea brusca a icterului, encefalopatiei, ascit la un pacient cu CH alcoolic,
abstinent de ani de zile, oblig la cautarea cancerului hepatic).
5. Alte afeciuni similare ficatului alcoholic:
- steatohepatitele non-alcoolice: pacient tipic: femeie de vrst medie, obez, cu scderea toleranei la
glucoz/diabet, fr markerii clinici/paraclinici ai consumului de alcool;
- by-pass jejuno-ileal (intervenia chirurgical n antecedente);
- hepatopatia indus de amiodaron (25% din cei tratai cu amiodaron prezint injurie hepatic),
leziunile fiind similare cu ale ficatului alcoholic.
Exist afeciuni non-alcoolice la un alcoolic ce complic/agraveaz evoluia bolii. Acestea sunt:
1. Hepatitele medicamentoase (paracetamol, halotan, etc) induc o hepatit acut extrem la alcoolici.
2. Hepatitele acute virale la un pacient cu hepatit toxic/ciroz se asociaz cu o mortalitate crescut
de peste 50%.
Prognosticul afeciunilor hepatice alcoolice
Abstinena reprezint un factor de prognostic bun (mai puin la femei), influennd progresia
leziunilor histologice. Condiiile bune de via determin o evoluie mai bun.
Tratamentul afeciunilor hepatice induse de alcool
Intoxicaia alcoolic acut
-

Impune internare n ATI

Se administreaz vitamine de grup B (B1, B6), perfuzii cu glucoz i aminoacizi
Benzodiazepine cu aciune scurt pentru scderea agitaiei pacientului
NU barbiturice care au efecte paradoxale
Antibiotic n scop preventive
Sindromul de sevraj alcoolic

Sindromul de sevraj alcoolic poate fi minor (la 6 -8 ore de la ntreruperea consumului:

hiperventilaie, hipereactivitate generalizat, tremurturi, grea, tahicardie, hipertensiune, febr) i major (la
10 30 ore de abstinen: convulsii, delirium tremens). Pentru formele minore se administreaz
benzodiazepine (diazepam, lorazepam, oxazepam) de exemplu diazepam oral 10-20 mg./or sau 5-10
132

mg i.v. la 5 min pn cnd este sedat n mod satisfctor. Clormetiazolul este preparatul preferat mai ales la
cirotici.
Convulsiile se tratateaz tot cu diazepam 10 mg/kgc; halucinaiile se pot trata cu haloperidol 2.5 mg la 3 4 ore. Se pot administra benzodiazepine ca tratament cronic pentru meninerea abstinenei; sunt
contraindicate n sarcin, tulburri psihotice de tip suicidar, disfuncii respiratorii, cardiace sau hepatice
severe, epilepsie, diabet dezechilibrat.
n hepatitele alcoolice severe se poate indica administrarea corticoterapiei. Se calculeaz indicele
MADRDREY.
INDICELE MADDREY = PT peste martor x 4.6 + bibirubina
Dac indicele Maddrey este > 32 , afectarea este sever i indicaia de corticoterapie este ferm
(prednisolon 40 mg/zi), o lun, dup care doza se reduce treptat. Corticoterapia scade mortalitatea cu 25%
in formele severe.
luni.

Pentoxifilina este indicat la cei cu scor Maddrey peste 32; dozele sunt ntre 400-1200 mg/zi, 2
Silimarina, acizii biliari par a avea efecte favorabile.
Transplantul hepatic ridic probleme etice (pacientul trebuie s fac dovada abstinenei de cel puin
6 luni); supravieuirea la 5 ani este de 70

133

HEPATITE CRONICE VIRALE

A.
B.
C.
D.

A.

HEPATITA CRONIC VIRAL B (HCB)

HEPATITA CRONIC VIRAL C (HCC)
HEPATITA CRONIC VIRALA D (HCD)
COINFECIA VHB + VHC

HEPATITA CRONIC VIRAL B

Generaliti despre virusul hepatitic B (VHB)

VHB este un virus AND care face parte din familia Hepadnaviridae cu dimensiune de 42 nm.
Exista 8 genotipuri virale (A, B, C, D, E, F, G, H). Poate afecta hepatocitele mature a numai 2 categorii
evolutive: omul si primatele (cimpanzei, urangutani, giboni, gorile). Replicarea este extreme de mare: cca
10 11-10 13 copii/ zi. Rata de mutaii pe zi este extreme de mare: 10 10-10 11. Inactivarea virusului poate fi
realizat prin:

Substante virucide: derivati aldehidici, glioxal, n-propanol, iod

Distrugere termica = 100 o timp de 10 minute
Fierberea in solutii de soda timp de 15 minute

Biologie molecular
Exista 4 gene virale:

Gena core: codifica nucleocapsida proteica, ce este necesara pentru ambalarea si productia
AgHBe
Genele de suprafata: codifica proteinele preS1, preS2, S
Gena X: codifica proteina X, ce are rol in transactivare si in hepatocarcinogeneza
Genele polimerazice: codifica proteine cu rol in replicare virala

Mutantele genomului viral

Mutantul AgHBs (determinantul a). Are importanta clinica in: aprecierea copiilor ce
provin de la mame VHB pozitive care vor raspunde la vaccinarea antivirala, dupa
transplantul hepatic (50% din cei care au infectie B recurenta in ciuda tratamentului cu
HBIG au aceste mutante)
Mutanatele in precore si regiunile bazale core inflenteaza productia de AgHBe: una
intrerupe sinteza de AgHBe, cealalta o scade semnficativ. Au fost observate in caz de
hepatite fulminante. Mutatiile core se asociaza cu risc crescut de hepatocarcinom. O analiza
recenta a gasit rata de mutatii precore si core de 27% respectiv 44%, in special la pacientii cu
AgHBe negativ
Mutatiile ADN polimerazei - Pot duce la rezistenta fata de analogii nucleosidici, intrucat
mutantele ADN polimerazei si-au scazut sensibilitatea fata de aceste medicamente

Diagnostic
AgHBs
Este codificat de genele preS. Exista 3 tipuri de AgHBs: l (large), m (medium), s (small). 90% este
reprezentat de fractia s. Apare in ser la 2-10 sapt. de la expunerea la virus i naintea apariiei simptomelor
134

sau a cresterii ALT. n hepatita autolimitata, AgHBs dispare dupa 4-6 luni. Persistenta lui peste 6 luni =
hepatita cronica virala B. Disparitia AgHBs este urmat la cteva sptmni de aparitia Ac -antiHBs. Acestia
persista toata viata i confera imunitate. La unii pacienti, disparitia AgHBs poate sa nu fie urmata de aparitia
Ac antiHBs, dar acesti pacienti par sa nu fie susceptibili la o noua reinfectie. Ac antiHBs pot sa apara tocmai
la 2-4 luni dupa disparitia AgHBs. Coexistenta AgHBs si ac antiHBs poate sa apara la 25% din pacienti. In
acest caz, Ac antiHBs sunt in titru mic, nu sunt neutralizanti i sunt indreptati impotriva unui subtip de
AgHBs diferit
AgHBe/ Ac antiHBe
AgHBe reprezint proteina secretorie din regiunea precore + marker de replicare si infectivitate. Se
gaseste n ser timpuriu in infectia acuta. De obicei dispare imediat dupa cresterea ALT. Persistena lui peste
3 luni din momentul infectant indic risc crescut de cronicizare. Semnifica ia este: infectivitate mare, nivel
crescut de replicare virala, necesitatea de tratament. Cei mai multi pacienti AgHBe pozitivi au boala hepatica
activa. Exceptia: adultii tineri si copii cu infectie perinatala; ei au ALT normal si minima inflamatie hepatica.
Seroconversia AgHBe- ac antiHBe se asociaza cu scderea viremiei i regresia bolii hepatice. La unii pacieni
poate s continue injuria hepatic i s existe viremie, datorita existentei de mutante core i precore
AgHBc
Ag HBc nu este detectabil in ser, ci numai in hepatocite
Ac antiHBc
Ac anti HBc sunt detectabili in infectia acuta si cronic: acut IgM antiHBc (apar rapid din
momentul infectant, putnd persista 4-6 luni dupa infectie; IgM antiHBc pot deveni detectabili si in
perioadele de exacerbare ale hepatitei cronice B). La 1-4% din populatie pot exista antiHBc izolati, (fr ali
marker virali):
n perioada acut de infecie virala B, cand exista IgM antiHBc
Multi ani dupa infectia virala B, cand Ac antiHBs au devenit nedetectabili
Test fals pozitiv
Dupa multi ani de hepatita cronica virala B, cand titrul AgHBs a scazut sub limita de detective
Coinfectie B + C
S-a demonstrat ca pana la 30% din cei cu Ac-antiHBc pozitivi au niveluri scazute de viremie in sange
ADN-VHB
Prin PCR, sensibilitatea determinarii este de 10 UI/ ml. Indicaii pentru viremie: evaluarea initiala a
pacientului, monitorizarea raspunsului la tratament
AgHBx
Rol este incert, probabil n infecia acut. Nu se determina de rutina
Istoria natural
Vrsta infectrii este esenial: 90% din cei infectati perinatal sau in copilarie dezvolta hepatita
cronica, in timp de 95% din cei care se infecteaza in perioada adulta obtin clearance viral. Exista 4 faze:

Faza de toleranta imuna = AgHBe +, nivel crescut de replicare virala, aminotransferase (AT)
normale sau scazute, necroinflamatie usoara sau absenta, progresie catre fibroza usoara sau absenta
Faza de clearance imun = AgHBe pozitiv, nivel de replicare mai mic decat in faza de toleranta
imuna, AT crescute sau fluctuante, necroinflamatie moderata sau severa, progresie mai rapi da catre
fibroza decat in faza anterioara
135

Statusul de purtator inactiv VHB (urmeaza seroconversiei in sistem e) = viremie f. mica sau
nedetectabila, AT normale
Faza de reactivare = apare dupa seroconveria in sistem e sau dupa ani de status de purtator inactive

Epidemiologie
O treime din populatie are semne de infectie trecuta sau prezenta VHB, iar 400 milioane s unt
purtatori cronici de AgHBs. VHB produce boala hepatica terminala sau hepatocarcinom la 0.5-1 mil.
oameni/ an si reprezinta 5-10% din cauzele de transplant hepatic.
Hepatita cronica B se poate prezenta cu AgHBe pozitiv sau negative.
La pacienii cu hepatit cronic netratat, incidena la 5 ani de aparitie a cirozei este de 8-20%.
Incienta cirozei decompensate la pacientii cu ciroze compensate este de cca 20%, iar supravietuirea
pacientilor cu ciroza decompensate la 5 ani este de 14-35%.
Odata stabilit diagnosticul de CH virala B, incidenta anuala a hepatocarcinmului este 2 -5%
Ci de transmitere
VHB este de 100 ori mai infectios decat HIV si de 10 ori mai infectios decat VHC
Calea parenteral recunoate:

transfuzii de snge i plasm (actualmente risc de 1:150.000-200.000)

!!!!!!!!!! transfuzia de snge AgHBs negative i antiHBc pozitiv poate duce la infectie B = risk
gap

Ci percutane atipice sunt reprezentate de:

instrumentar nesteril, adminsitrare de droguri

= prin coninutul unei seringi, tatuaje, acupunctur, folosirea lipitorilor care au mai fost
utilizate, manichiura, pedichiura, ras/ barbierit

VHB (!!!!!!!!!!!) se gsete n cantiti mici i n urmatoarele lichide: sperma, secretii vaginale, colstru,
bila, ascita, lichid articular, dializat peritoneal, lichid pleural
Transmitere sexuala

Prin leziuni mucosale

Poate fi incriminata pentru 25-30% din infectii
Barbatii homosexuali au risc de cca 70%

Procedure medicale (transplanturi de organe, tesuturi).

Transmiterea perinatala

Diaplacentara: mama cu AgHBs si AgHBe+ = risc la fat de peste 90%

Perinatala: risc in functie de viremie, statusul AgHBe
AgHBs se poate gasi si in lapte

Contacte fizice apropiate

Mai ales la copii, care au leziuni cutanate si de obicei mentin contacte fizice stranse cu cei din
jur. Contrar temerii in populatie, insectele hematofage nu transmit virusul (intrucat nu rezista
digestiei lor)
136

Clinic
Hepatita acuta B are perioada de incubatie medie de 60-90 zile (in funcie de gradul de inoculare),
maxim 6 luni. Poate avea prodroame: febr, artralgii-artrit, rash maculo-papular (toate rezult prin
complexele AgHBs-AcHBs ce activeaz complementul i se depoziteaz la nivelul sinovialelor i al pereilor
vaselor cutanate). Icterul poate fi prezent n 30%. Toate simptomele dispar dup 1-3 luni. ALT i AgHBs
dispar mpreun, undeva la 12 sptmni (ALT = 1000-2000 UI, cu ALT>AST). Cel mai bun indicator de
prognostic = INR. Hepatita fulminant poate apare n 1%, cu encefalopatie, insuficien multiorgan;
mortalitate este peste 80% n absena transplantului.
Hepatita cronica B este n imensa majoritate a cazurilor asimptomatic. Unii pacieni pot acuza
astenie, fatigabilitate, dureri la nivelul hpocondrului drept.
Prezena semnelor obiective de boal hepatic avansat indic ciroza virala B.
Manifestrile extrahepatice din infectia VHB sunt
Artrita-dermatita
febr, artralgii (interfalangiene proximale, genunchi, glezne, umeri), rash, edem
angioneurotic, proteinuria, hematuria
n hepatita acuta, mai rar in hepatita cronica
Poliarterita nodoas
30% din cei cu poliarterit nodoas au VHB, n timp ce doar 1% din cei cu VHB au
poliarterit nodoas
= artralgii, mononevrita, febra, dureri abdominale, boala renala, HTA, rash
rezulta din depozitarea complexelor imune ce contin AgHBs; din acest motiv, poate fi
necesara plasmafereza in combinatie cu antivirale
prognosticul este grevat de boala renala (proteinuria peste 1 g/ zi, creatinina peste 1,6
mg/dl), cardiomiopatie, manifestri gastointestinale
Glomerulonefrita
2 tipuri: membranoasa si membranoproliferativa
Diagnostic: PBR cu IHC pentru markerii virali
Uneori, rezolutia apare in conjunctie cu seroconveris in sistem e
Tratament antiviral
- Crioglobulinemia
hepatita cronica B este asociat cu crioglobuline tip II (IgG policlonal i IgM
monoclonal) si tip III (IgG polyclonal si factor reumatoid)
tratamentul este antiviral
Diagnostic
La un pacient cu posibil/confirmat infecie viral B intereseaz:.

Statusul infeciei VHB

AgHBs, Ac antiHBc
AgHBe, Ac antiHBe
ADN-VHB
Evaluarea afectarii hepatice
PBS sau metode neinvazive ( FibroMax)
Ecografie abdominala
Excluderea altor infectii virale concomitente
VHD - Ac anti-VHD
137

HIV Ac anti HIV1,2

VHC Ac antiVHC (prin ELISA sau EIA)
Statusul infectiei VHA (ghidurile recomanda vaccinarea pacientilor care nu au avut
hepatita A)
Probe sangvine generale sau cu viz hepatic
HLG
Transaminaze (mai important ALT)
Bilirubina, ALP, GGT, coagulograma, enzime colestaza
Creatinina seric
Proteinograma, globuline
+/- AFP
n plus, se testeaz toate rudele apropiate i partenerul sexual al pacientului. n funcie de
statusul acestora, se recomanda vaccinarea.
Histologic
Infiltrat celular mononuclear n spaiile portale
Inflamaia periportal duce la disrupuerea limitei hepatocitelor (hepatita de interfa), iar celulele
inflamatoare pot fi observate la interfaa dintre extensiile de colagen ale tracturilor portale si
parenchimul hepatic (active septa)
Specific = prezenta hepatocitelor ground-glass, rezultate prin acumularea AgHBs la nivelul
reticulului endoplasmic dilatat
Degenerare hepatocelulara si necroza (degenerare eozinofilica si acidofilica sau corpi apoptotici)
Fibroza (intereseaza ariile portale si periportale)
Cele mai utilizate sisteme de apreciere histologica sunt: HAI (index de activitate histologica
scor Knodell), scor Ishak (HAI modificat) si Metavir. Caracteristica generala: gradul bolii este
apreciat prin modificarile necroinflamatoare iar stadiul prin nivelul de fibroza (fara fibroza,
fibroza portala, fibroza in punti si ciroza)
Diagnosticul serologic

138

Tratament
Hepatita cronic B nu poate fi complet eradicata din 2 motive
Persitenta covalently closed circular DNA (cccDNA) n nucleul hepatocitelor infectate
Genomul VHB se poate integra n genomul gazdei i poate favoriza oncogenza
Scopul terapiei
Ideal: pierderea AgHBs
Realistic: inducerea si mentinerea remisiunii virusologice
La pacientii AgHBe pozitivi care nu obtin seroconversie in sistem e si la cei AgHBe negativ =
mentinerea remisiunii virusologice (ADN-HBV nedetectabil prin realtime PCR)
Indicaiile de tratament - n principiu: viremie peste 2000 UI/ml, ALT crescut i severitate (biopsie
sau metode non-invazive ce arata activitate necroinflamatoare moderat-severa i fibroz moderat)
Tipuri de tratamente disponibile la momentul actual utilizeaz 3 categorii de droguri
IFN
PEG-IFN
NAs (6 molecule)
Nucleosidici: lamivudina, telbivudina, emtricitabina, entecavir
Nucleotidici: adefofir, tenofovir
Schema cu PEG-IFN prezint:
Avantaje constnd n
Durata finit
Absena rezistenei
Rate mari de seroconversie n sistem e
Dezavantaje
Efect antiviral moderat
Efecte secundare
Administrare s.c.
Se administreaz Pegasys 180 microg./spt., timp de 48 sptmni sau PegIntron 100-150 microg./spt. (n
funcie de greutatea corporal) cu urmtoarele rezultate:
Pacienti cu AgHBe pozitiv:
seroconversie e = 29-32%
negativarea viremiei = 7-14%
normalizarea transminazelor = 32-41%
pierderea AgHBs = 3-7%
Pacienti cu AgHBe negativ (doar pentru Pegasys)
negativarea viremiei = 19%
normalizarea transminazelor = 59%
pierderea AgHBs = 4%
Sunt nregistrate efecte secundare diverse: pancitopenie, mialgii, artralgii, depresie, scadere ponderala,
cderea prului, somnolen, erupii cutanate, sindrom flu-like etc.
Schema cu analogi este caracterizat de
avantaje ( administrare oral, toleran bun, efect antiviral potent
dezavantaje (durata nedefinit, risc de rezisten, efecte pe termen lung???)
Lamivudina 100 mg/zi
AgHBe +
AgHBe Seroconversie e
Negativarea viremiei
Normalizarea transminazelor
Pierderea AgHBs

16-18%
36-44%
41-72%
1%

72-73%
71-79%
0%

139

Entecavir 0.5-1 mg/ zi

AgHBe +
AgHBe 21%
67%
68%
2%

90%
78%
0%

Profilaxie
Vaccinul anti VHB are 2 variante: Recombivax HB 10 microg si Engerix B 20microg. Administrarea
este i.m. la 0,1,6 luni. Se obine de obicei un titru de Ac antiHBs de peste 100 mUI/ml. Titrul protector
100% este considerat peste 100 mUI/ml., dar i valorile de peste 10 mUI/ml. sunt considerate
protectoare. Persistena Ac antiHBs variaz individual. De obicei ncep s scad dup 2 ani. ntruct
exist imunitate de memorie, la pacienii imunocompeteni nu se recomand rapel nici chiar dac dup
civa ani nivelul de Ac antiHBs scade sub 10 mUI/ml. sau este nedetectabil. Rapelul este recomandat
acelor pacienti care fac hemodializa.
Grupele de risc de vaccinat sunt:
Personalul sanitar
Pacieni cu hemodializ
Rudele i partenerul sexual al unui pacient cu hepatit acut sau cronic B
Consumatori de droguri
Cei care cltoresc n zone endemice
Homosexuali
Persoane cu risc crescut de a primi transfuzii sangvine
Pacieni cu boli cronice
Pacieni cu potential de transplant
Alte persoane cu risc de expunere la snge
Brbai/ femei cu parteneri sexuali multipli
Profilaxia perinatal se realizeaz prin schema de vaccinare + Imunoglobuline VHB
Profilaxia postexpunere se face la:
Nevaccinat: imunoglobuline 0.06 ml/kg + schema de vaccinare
Vaccinat i:
Responder: nu se face nimic
Non-responder: 1 doz de imunoglobuline i revaccinare
Nu se cunoate nivelul Ac. antiHbs: se testeaz Ac. antiHBs.
peste 10 mUI/ ml: nu se face nimic
sub 10 mUI/ml: Imunoglobuline + 1 rapel

B. HEPATITA CRONICA VIRALA C

Generalitati despre VHC
VHC este un virus ARN ce apartine familiei Flaviviridae, genul Hepacivirus cu dimensiunea de 50
nm diametru. Are 2 proteine de anvelopa E1, E2. Circul n variate forme n snge
Virioni legati de VLDL si LDL lipoproteine
Virioni legati de imunoglobuline
Virioni liberi
Replicarea viral are loc predominnat n hepatocite, dar i n celulele sangvine B, T, cellule dendritice. Rata
de produce este de 10 10-10 12 virioni pe zi.
Epidemiologie
160 milioane oameni sunt infectai. Prevalenta variaza foarte mult
Egipt = 22%
Cca 2% in USA
Exist 7 genotipuri (17). In Europa predomin 1b, iar in USA 1a.
140

Clinic/ evolutiv
Formele clinice i evolutive sunt variate:
Infecia acut = asimptomatic i duce la cronicizare n 75%
Infecia cronic = asimptomatic 20-30% ciroz 3%/ an decompensare hepatic
CHC 3-4%/ an
n hepatita acut VHC
Viremia detectabil apare de la cteva zile 8 sptmni.
Transaminazele cresc dup 6-12 spt. (interval maxim 1-26 spt.), n jur de 20-30 ori N.
Ac. antiVHC apar dup cel puin 8 spt.
Clasic asimptomatic
Icter 25%
Altele: astenie, grea, dureri n hipocondrul drept
Dureaz 2-12 sptmni
Insuficiena hepatic fulminant este rar
n hepatita cronic VHC
75-90% cronicizeaz
Dup ce se stabilete dg de hepatit cronic (peste 6 luni), ansa de clearance spontan este f.
mic
Asimptomatic n general
Astenie, grea, mialgii, artralgii, scdere ponderal
Transaminazele variaza:
- Majoritatea: uor crescute peste LSN
- 25% pac: 2-5 x N
- Rar: peste 10 x N
Corelaia transaminaze/histologie nu este obligatorie
Manifestari clinice extrahepatice: Endocrine (Tiroidita Hashimoto, Insulino-rezistenta, DZ,
Deficit GH, vit D), Reumatice (Crioglobulinemie, Vasculita crioglobulinemica, GNMP, GN
membranoasa, Artralgii reumatoide, Sd. Sicca), Hematologice (Boli limfoproliferative, PTI,
Gamapatii monoclonale, Anemie hemolitica autoimuna), Dermatologice (Porfiria cutanea
tarda, Lichen plan, Prurit - unii autori chiar recomanda testare VHC la pacientii cu prurit),
Altele: Miopatii, Fibroza pulmonara idiopatica, Depresie, Neuropatii periferice
Evaluarea fibrozei
- PBH: Transcutanat sau transjugular sau laparoscopic. Sunt necesare: 20-25 mm lungime,
cel putin 11 spatii porte. Scoruri: METAVIR (F0-F4), Knodell (F0-F4), Ishak (F0-F6)
- Markeri surogai: Directi (msurarea colagenului matricei extracelulare) i Indirecti:
Scoruri (FibroTest, FibroMax, FibroSure)
- Elastografie (FibroScan): Liver stifness se exprima in kPa: Valori de peste 7.65kPa =
fibroza semnificativa (peste F2), Valori de pste 13 kPa = ciroza
Istoria natural
Riscul de ciroza la 20 ani este de 10-20% (unele studii spun chiar 50%). Odat diagnosticul de ciroz
stabilit, riscul de decompensare este de cca 5%/ an. Odata decompensarea aparut, supravieuirea la 5 ani
este de 50%. CHC apare doar la pacienii cu ciroza (risc de cca 3% pe an)
Factori asociati cu progresia
Progresia este mai rapid dac infecia se face dup 40-55 ani, pacient barbat. Este mai lent la afroamericani. Rspunsul imuneste dependent de expresia HLA. Progresia este dependent de consumul de
141

alcool (chiar i cantiti moderate), de consumul de marijuana, coinfectii virale - HIV, B sau de consumul de
steroizi: cresc viremia (efectul asupra transaminazelor este variabil).
Ci de transmitere:

Droguri i.v.: pana la 68-80% din cei care consuma droguri i.v.. Transmitere inclusiv prin recipiente de
amestecare a drogurilor, filtre, tampoane, cocaina intranazal
Transfuzii sange: Risc mai mare la cei cu transfuzii repetate. OMS: in tarile in curs de dezvoltare 43%
din sangele transfuzat nu este testat (date din 2010)
Perinatal
- Transmiterea in timpul nasterii
- 4.3% din copiii nascuti de mame VHC pozitive
- Conifectia HIV creste mult acest risc (de 5-6 ori)
Sexuala
- Risc: prostituate, homosexuali + alte BTS concomitente
- 2 studii
- 500 cupluri monogame, heterosexuale contacte sexuale timp de 16 ani. 20 au avut Ac
antiVHC + si 12 viremie detectabila
- 895 cupluri cu cate un partener seropozitiv: dupa 10 ani, doar 3 persoane au fost Ac
antiVHC +
Hemodializa: Frecventa de pana la 15%
Transplant organe
Nosocomiala a scazut mult
Personal medical
Altele: tatuaj, piercing, acupunctura, circumcizie, manichiura, barbierit
Fara cauze la cca 40% din pacienti
Diagnostic
Ac antiVHC
- Prin EIAs gen 2,3 poate detecta infectia dupa 10 sapt.
- Fals pozitiv: FR, prevalenta scazuta VHC
- Fals negativ: hemodializa, HIV, malignitati hematologice
- !!!! Pot ramane crescuti multi ani dupa rezolutia unei infectii virale acute C
Ag core VHC
- Specific 99.8%
- Apare la 1-2 zile dupa ce viremia devine detectabila
- Nu se determina de rutina
ARN-VHC
- Prin rtPCR limita inferioara de 10 UI/ ml
- Apare la 2-3 sapt de la inoculare
Genotiparea
- 7 genotipuri
- Rol in aprecierea raspunsului la tratament
Tratament

Scop tratamentului este eradicarea virusului viznd prevenirea progresiei bolii hepatice. Evaluarea
eficientei tratamentului se face prin determinarea viremiei la 24 sptmni de la terminarea tratamentului
(dac viremia este nedetectabil, pacientul a obinut RVS = rspuns virusologic susinut). Obinerea RVS
semnific reducerea inflamaiei hepatice i a fibrozei. Tratamentul se poate face n:
142

Biterapie
- PEG-IFN alfa 2a 180 microg/spt. + RBV 15 mg/kg/zi
- PEG-IFN alfa 2b 1,5 microg/spt. + RBV 15 mg/kg/zi
- 24-48-72 spt. n funcie de viremie, genotip, experimentare anterioar
- RVS de cca 54-63%
Tripla terapie (disponibila din 2011) cu inhibitori de proteaza
- Peg-IFN + RBV + boceprevir/ telaprevir
- RVS de pana la 88% la cei experimentai anterior
Molecule noi ofer perspective foarte:
- Sofosvubir (aprobat in 12.2013, inhibitor de polimeraza NS5b) + PEG-IFN/ RBV pentru 12
sapt = RVS 89% la pacientii naivi
- Sofosvubir + daclatasvir (inhibitor polimeraza NS5A) pentru 24 sapt = 98% RVS
- Sofosvubir + simeprevir = 90% RVS la 12 sapt de tratment
C. HEPATITA CRONICA VIRALA D
Generaliti

VHD este un virus ARN satelit = necesit un helper-virus pentru transmitere i multiplicare (VHB AgHBs). Descoperit n 1977 n prezent se estimeaza c cel puin 5% din purttorii AgHBs au i virus D.
Exist 3 genotipuri; n Europa cel mai frecvent este genotipul I. Exista posibilitatea de coinfecie sau
suprainfecie VHD pe VHB. Suprainfecia poate duce la hepatit sever i decompensarea bolii preexistente.
Diagnostic
ARN-VHD
- Apare cel mai precoce
- Viremie mare = afectare hepatic sever
AgVHD
- Determinare prin imunohistochimie n hepatocit
- Determinarea seric nu este recomandat pentru diagnostic, ntruct exist anticorpi neutralizanti
ce interfer cu antigenul.
Ac antiVHD
- Cei mai importani pentru diagnostic
- Nu confer protecie
- Se pot detecta IgM sau IgG sau ambii
- Unii pacieni cu IgG anti VHD pot s nu aibe infecie acut i viremia s fie nedetectabil
Clinica i diferenierea
Coinfecia determin o hepatita acuta autolimitata avnd ca markeri: anti-HBc, IgM anti-HDV,
HDV RNA, HBV DNA, Ag HBs. De obicei hepatita dispare dup cteva sptmni, cu scderea treptat a
viremiilor i apariia Ac antiHBs dup dispariia AgHBs
Suprainfectia reprezint o hepatit acut la un purtator cronic VHB. ntruct IgM antiVHD pot fi
prezeni i n hepatita acut i n cea cronic, diferenierea ntre coinfecie i suprainfecie se poate face doar
prin stabilirea infeciei acute VHB, deci se determin IgM antiHBc.
Tratament
Tratamentul const n Peg-IFN timp de 48-72 sptmni cu rate de rspuns de numai 20-25%.
143

Prevenie
Const n vaccinarea VHB.

D. COINFECIA VHB +VHC

S-a constatat c VHC supreseaza replicarea VHB. La aceast categorie de pacieni se face ncrcarea
viral pentru ambele virusuri VHB i VHC.
Tratamentul este diferit. La pacientii cu dominanta VHC se recomand PEG-IFN + RBV
obinndu-se RVS similar cu cel din monoinfectie (pn la 72%). La pacientii cu dominanta VHB nu exist
un tratament clar stability; se pot administra:

IFN +/- inhibitor polimeraza

Analogi nucleosidici/ nucleotidici (dar cu risc reactivare a VHC de 12.5%)

144

18. HEPATITE AUTOIMUNE

HEPATITA AUTOIMUN
Definiie i epidemiologie
Hepatita autoimun (HAI) reprezint o afeciune inflamatorie idiopatic a ficatului ce apare n urma
unui rspuns imunologic exagerat, secundar pierderii toleranei imune pentru antigenele hepatice proprii.
HAI se ncadreaz n grupul hepatitelor cronice, are o evoluie fluctuant, n general progresiv i poate
aprea att la copii, ct i la adulii de orice vrst. Afecteaz predominant persoanele de sex feminin.
Diagnosticul de hepatit autoimun are la baz calcularea anumitor scoruri, dar asocierea
hipergamaglobulinemiei cu prezena autoanticorpilor i cu hepatita de interfa la examenul histopatologic
sunt nalt sugestive pentru aceast afeciune. Concomitent trebuie excluse alte etiologii ale unei hepatopatii
cronice: hepatitele cronice virale, steatohepatita toxic-nutriional i/sau steatohepatita non-etanolic,
hepatitele colestatice i cele toxic-medicamentoase.
Diagnosticul diferenial, dei important pentru iniierea tratamentului specific, nu este ntotdeauna
uor de realizat. Aceasta cu att mai mult cu ct, la ora actual, se descriu anumite asocieri ale HAI cu alte
afeciuni hepatice autoimune, cum ar fi ciroza billiar primitiv (CBP) sau colangita sclerozant primitiv
(CSP).
Etiopatogenez
HAI este o afeciune idiopatic, al crei mecanism patogenic nu este complet elucidat. Ipoteza
actual suine implicarea unui agent declanator, a predispoziiei genetice i a unui rspuns imunologic
anormal fa de antigenele hepatice proprii. Interaciunea dintre cele trei verigi etiopatogenice va conduce n
final la inflamaie i distrucie crescut a hepatocitelor.
Potenialii agen i declanatori sunt reprezentai de:
diferii ageni infecioi virali sau bacterieni; cele mai incriminate sunt virusurile hepatotrope:
virusurile hepatitice A, B, C, D, G, virusul Epstein-Barr, citomegalovirusul, virusul herpes simplex, virusul
rujeolic
substane toxice
medicamente: nitrofurantoin, metildopa, diclofenac, interferon, atorvastatin.
ntre expunerea la potenialul agent declanator i debutul HAI se poate constata o perioad lung
de laten, ceea ce face de multe ori dificil i chiar imposibil identificarea corect a trigger-ului.

Predispozi ia genetic influeneaz expresia autoantigenelor i recunoaterea antigenic de ctre

limfocitele CD4+. Dei probabil sunt implicate mai multe gene, rolul cel mai important par s l dein alelele
HLA de la nivelul complexului major de histocompatibilitate.
Rspunsul imunologic anormal fa de antigenele hepatice proprii poate fi explicat prin dou

ipoteze:

agenii declanatori determin expresia anormal a antigenelor HLA de clasa a II-a pe suprafaa
hepatocitelor, ceea ce are ca efect prezentarea constituenilor hepatici normali ca i autoantigene; ulterior se
produce activarea macrofagelor i a limfocitelor T citotoxice CD8 +, urmat de eliberarea de citokine i de
injuria hepatocitar
145

 exist o anomalie funcional intrinsec a subsetului de limfocite T supresoare, ceea ce determin

producerea excesiv, de ctre limfocitele B, a anticorpilor IgG ndreptai mpotriva membranei hepatocitare
normale; complexele antigen-anticorp formate pe suprafaa celulelor hepatice reprezint inta atacului imun
al celulelor NK (natura killer), conducnd n final la citoliz hepatocitar.
Manifestri clinice
Manifestrile clinice ale hepatitei autoimune sunt heterogene, cursul bolii putnd fi fluctuant, cu
perioade de activitate crescut i perioade de relativ acalmie. Pacienii pot fi asimptomatici sau cu
manifestri de afectare hepatic sever, ajungandu-se, n cazuri rare, chiar la insuficien hepatic acut.
n aproximativ 30% dintre cazuri debutul poate fi acut sau fulminant, dar n majoritatea situa iilor
debutul i evoluia afeciunii sunt insidioase, unii pacieni fiind diagnosticai direct n stadiul de ciroz
hepatic.
Simptomele i semnele HAI sunt n mare msur nespecifice, dar se remarc asocierea frecvent a
manifestrilor autoimune extrahepatice.

Semne i simptome frecvente n HAI:

fatigabilitate, anorexie
febr (< 40 C)
angioame stelate
icter + prurit blnd
disconfort sau durere abdominal, n special n hipocondrul drept (hepatalgii)
hepatomegalie
splenomegalie
ascit
encefalopatie hepatic.

Manifestri autoimune extrahepatice :

polimialgii, poliatralgii i artrite
erupii cutanate maculo-papulare sau acneiforme
aspect cushingoid i vergeturi abdominale
capilarit alergic
crioglobulinemie esenial.
O serie de afec iuni autoimune se pot asocia cu HAI. Dintre acestea, cele mai frecvent
diagnosticate sunt: tiroidita autoimun, boala Graves, glomerulonefrita autoimun, vitiligo, lichenul plan,
sindromul Sjgren, enteropatia glutenic.
Explorri paraclinice
Analizele de laborator utile pentru diagnosicul de hepatit autoimun sunt reprezentate de:
146

 aminotransferaze (AT) creteri la valori de peste 3-5 x N

bilirubin de obicei creteri uoare, la valori de sub 3 x N
fosfataz alcalin (FA), gamaglutamiltranspeptidaz (GGT) creteri de 2-4 x N
gamaglobuline, imunoglobuline G cresc n toate cazurile de HAI, reprezentnd un criteriu nalt
sugestiv pentru diagnostic
anticorpii antinucleari (ANA), anticorpii antifibr muscular neted (ASMA), anticorpii
antimicrozomali hepatorenali (anti-LKM1) considerai anticorpii convenionali pentru diagnosticul de HAI
ali autoanticorpi: antiasialoglicoprotein receptor (ASGPR), antiantigen solubil hepatic (SLA),
antihepatopancreatic (LP), anticitozolici hepatici tip 1 (LC1) permit diagnosticul probabil de HAI la
pacienii seronegativi pentru autoanticorpii convenionali
anticorpii antimitocondriali (AMA) excluderea unei ciroze biliare primitive sau pentru
diagnosticarea unui sindrom de overlap HAI CBP
anticorpii anticitoplasm neutrofil (ANCA) excluderea unei colangite sclerozante primitiv
i/sau pentru diagnosticul unor HAI cu autoanticorpi convenionali negativi
markerii virali (VHA, VHB, VHC, VHD) excluderea unei hepatite cronice virale
anticorpii anti-EBV, anti-CMV, anti-HSV excluderea unei injurii hepatice de etiologie viral
ceruloplasmina seric, cupremia, cupruria excluderea bolii Wilson
sideremia, transferina i feritina seric excluderea hemocromatozei
-1-antitripsina excluderea deficitului de -1-antitripsin
HLA (B8-DR3 i DR) aprecierea susceptibilitii genetice pentru HAI.
Examen histopatologic
Examenul histopatologic nu este esenial pentru diagnosticul pozitiv al HAI, dar este foarte util
pentru gradarea activitii inflamatorii i pentru stadializarea fibrozei.
Aspectele histopatologice pot fi caracteristice, dar nu patognomonice pentru HAI. Astfel, n HAI se
descriu: hepatit periportal sau de interfa, hepatit lobular, predominena plasmocitelor n infiltratul
inflamator, hepatocite gigante multinucleate, arii extinse de necroz i/sau fibroz.
Prezena, la examenul histopatologic, a modificrilor colestatice, a steatozei, a depozitelor de fier sau
de cupru, a granuloamelor sau agregatelor limfoide constituie argumente mpotriva diagnosticului de HAI.
Diagnostic pozitiv i diferenial
Exist o serie de criterii care permit diagnosticul definit sau probabil al HAI (codificate sub forma
unui Sistem de Scorificare elaborat de Grupul Internaional pentru Hepatita Autoimun), criterii care sunt
ns uneori dificil de aplicat n practica clinic. De aceea, n majoritatea cazurilor, diagnosticul pozitiv i
diferenial al HAI se realizeaz prin identificarea unor criterii pozitive i negative (Tabelul 1).

147

Criterii pozitive

Criterii negative

sex feminin
vrsta 10-20 ani sau 45-70 ani
creterea predominant a AT
creterea gamaglobulinelor > 1,5 x N
autoanticorpii convenionali (ANA,
ASMA, anti-LKM1) n titru de 1:80 la adult
i 1:20 la copil
HLA DR3/DR4
afeciuni autoimune concomitente
hepatita periportal la ex. Histopatologic
rspunsul la corticoterapie

sex masculin
valori foarte crescute ale bilirubinei, FA, GGT
autoanticorpii convenionali n titru mai mic
ali autoanticorpi (AMA, ANCA)
markeri virali pozitivi
expunere la compui toxici sau medicamente
consum excesiv de alcool
valori anormale ale ceruloplasminei, cupremiei,
cupruriei, sideremiei, transferinei, feritinei
deficit de -1-antitripsin
leziuni biliare sau alte modificri specifice la ex.
histopatologic
lipsa rspunsului la corticoterapie

Tabelul 1. Criterii operative de diagnostic n HAI

Se descriu trei tipuri de HAI:
tipul 1: predominant la sexul feminin, asociat cu alte afeciuni autoimune, ANA, ASMA i/sau pANCA pozitivi, rspuns favorabil la corticoterapie
tipul 2: copii ntre 2 i 14 ani, asociat cu alte afeciuni autoimune, anti-LKM1 pozitivi,
autoanticorpi organ-specifici (antitiroidieni, anticelul parietal gastric, antifactor intrinsec, antiinsulari
pancreatici), prognostic nefavorabil, cu rspuns redus la corticoterapie i evoluie spre ciroz hepatic
tipul 3: poate fi considerat o variant a tipului 1, anticorpi anti-SLA pozitivi.
Hepatita autoimun se poate asocia cu alte afeciuni autoimune hepatice (CBP i CSP), constituinduse sindroamele de overlap, cu diferite terminologii: ciroz biliar primitiv AMA-negativ, colangit
autoimun, colangiopatie autoimun, colangit sclerozant autoimun.
Tratament
Tratamentul de elecie n HAI este corticoterapia, singur sau n asociere cu azathioprina. Rata de
remisiune sub tratament este de 60-90%, nefiind influenat de prezena fibrozei/cirozei hepatice.

Indica iile absolute de tratament sunt:

pacieni simptomatici cu AT > 10 x N sau AT > 5 x N i gamaglobuline > 2 x N
necroz multiacinar i n punte la examenul histopatologic.

Indica ii relative de tratament:

pacieni puin simptomatici cu AT = 3-9 x N sau AT = 5 x N i gamaglobuline < 2xN
hepatit de interfa (periportal) la examenul histopatologic

Contraindica ii de tratament:
pacieni asimptomatici cu AT < 3 x N
citopenie sever
148

 ciroz hepatic decompensat cu complicaii (HDS, ascit, encefalopatie hepatic)

intoleran sau reacii adverse la prednison sau azathioprin.
Regimul terapeutic recomandat const n monoterapie cu Prednison 40-60 mg/zi sau terapie
asociat Prednison 20-30 mg/zi + Azathioprin 50-100 mg/zi. Consecutiv tratamentului, pacienii
pot prezenta rspuns terapeutic complet, rspuns terapeutic incomplet, lips de rspuns sau recdere.
Tratamentul este indicat pn la apariia remisiunii, la definirea lipsei de rspuns sau la apariia
efectelor adverse medicamentoase. Cele mai frecvente reacii adverse sunt: obezitatea, osteoporoza, diabetul
zaharat, HTA, cataracta, labilitatea emoional, citopenia, hepatotoxicitatea medicamentoas, sindromul
dispeptic, pancreatita, erupiile cutanate, teratogenicitatea.
La pacienii fr rspuns, cu rspuns incomplet sau cu intoleran la tratamentul convenional se pot
ncerca alte strategii: creterea dozelor de prednison i/sau azathioprin, administrarea de ciclosporin,
tacrolimus, budesonide, acid ursodeoxicolic, micofenolat mofetil, 6-mercaptopurin, metotexat,
ciclofosfamid.
Tratamentul pacienilor cu hepatit autoimun n stadiul decompensat care nu rspund la tratamentul
imunosupresor este transplantul hepatic.
Evoluie, complicaii i prognostic
Evoluia n timp a hepatitei autoimune netratate este ctre ciroz hepatic i complicaiile acesteia.
Complicaiile sunt similare celor ale cirozelor hepatice de alte etiologii, dar riscul de dezvoltare a
hepatocarcinomului este mai redus. Se adaug ns complicaiile secundare tratamentului imunosupresor, ce
necesit o monitorizare atent.
HLA.

Prognosticul hepatitei autoimune se coreleaz cu severitatea activitii necroinflamatorii i cu statusul

CIROZA BILIAR PRIMITIV
Definiie i epidemiologie
Ciroza biliar primitiv (CBP) este o afeciune hepatic autoimun caracterizat prin leziuni
inflamatorii ale colangitelor ductelor biliare interlobulare, leziuni care conduc la colestaz intrahepatic
cronic i fibroz, cu instalarea, ntr-o perioada variabil (10-20 ani), a cirozei hepatice i a complicaiilor
acesteia.
CBP este raspndit pe tot globul, fiind ns mai frecvent la populaia caucazian. Predomin la
sexul feminin (raport F:B = 9:1), iar vrsta medie de diagnostic este de 30 -60 ani. Prevalena variaz mult
ntre diverse zone geografice (probabil i datorit programelor de screening diferite), dar n ultimii ani s-a
constat o cretere att a incidenei, ct i a prevalenei CBP. La aproximativ 2,4% dintre pacienii cu CBP se
superimpune HAI, conducnd la apariia sindromului de overlap.
Etiopatogenez
Etiopatogeneza CBP nu este suficient clarificat, dar par s fie implicai att factori genetici (variaii
ale alelelor HLA II de la nivelul complexului major de histocompatibilitate), ct i o serie de ageni
declanatori: factori infecioi (virusuri, bacterii, fungi, protozoare), factori de mediu, factori endocrini (se
coreleaz cu prezena aproape exclusiv a CBP la femei), factori nutriionali i factori toxici (medicamentoi
i chimici). Indiferent de factorii etiologici implicai, patogeneza bolii este autoimun, cu anomalii ce
149

intereseaz att sistemul imun umoral, ct i pe cel celular. S-a demonstrat existena unui mimetism
molecular ntre autoantigene i proteine exogene.
Ca urmare a aciunii unor astfel de triggeri apare o exprimare aberant a antigenelor clasei HLA II la
suprafaa celulelor bilare ductale. Ulterior se produce o exagerarea a rspunsului imun mediat umoral
(activarea limfocitelor Th i a limfocitelor B producia de autoanticorpi anti-ductuli biliari) sau celular
(activarea limfocitelor T citotoxice secreia de citokine), ceea ce determin distrucia progresiv a
colangiocitelor ductelor bilare i a hepatocitelor, iar ulterior colestaz cronic i instalarea cirozei biliare.
Prezena anticorpilor antimitocondriali (AMA) reprezint markerul imunologic al CBP.
Manifestri clinice
n aproximativ 50% dintre cazuri boala este asimptomatic n momentul diagnosticului, fiind
identificat prin depistarea sindromului colestatic asociat cu prezena AMA n cadrul unor investigaii de
rutin, pentru alte afeciuni sau n programe de screening.
n general debutul este insidios i se manifest prin apariia pruritului i a fatigabilit ii la femei de
vrst medie. Pruritul este intens i preced instalarea icterului cu luni sau chiar ani. Alte semne i
simptome descrise n CBP sunt: durerea n hipocondrul drept, anorexia, hiperpigmentarea
tegumentelor, leziunile de grataj, xantelasmele i xantoamele, stelu ele vasculare i eritroza
palmar, hepatomegalia, splenomegalia. n stadiile avansate ale bolii se adaug manifestrile clinice
caracteristice complicaiilor cirozei hepatice.
De asemenea, pot aprea manifestri datorate colestazei cronice i complicaiilor ei: steatoree,
hemeralopie nocturn (prin deficit de vitamina A) , tulburri de coagulare (prin deficit de vitamina K) ,
dureri osoase, osteoporoz i fracturi patologice.
n unele cazuri sunt prezente i manifestrile afeciunilor asociate: tiroidit autoimun, sindrom
CREST, sindrom Sjgren, boal Raynaud, glomerulonefrit membranar, trombocitopenie autoimun,
poliartrit reumatoid, sclerodermie, litiaz vezicular biliar, lichen plan, enteropatie glutenic, fibroz
pulmonar.
Explorri paraclinice

Analizele de laborator utile pentru stabilirea diagnosticului de CBP sunt:

fosfataza alcalin (FA), gamaglutamiltranspeptidaza (GGT) crescute ( 2-4 x N)
bilirubina - poate rmne normal o perioad lung de timp, dar crete pe msur ce boala
avanseaz
aminotransferazele (AT) uor sau moderat crescute; creteri importante n formele de overlap
CBP-HAI
gamaglobulinele - Ig M crescute; Ig G pot fi crescute n unele cazuri i semnific inflamaie i
necroz lobular
lipidele serice (colesterolul i fosfolipidele) crescute
acizii biliari crescui, n special acidul colic
creterea bilirubinei, a gamaglobulinelor i a acidului hialuronic + scderea trombocitelor, a
activitii de protrombin i a albuminei = semne de ciroz hepatic i HTP
deficite ale vitaminelor liposolubile: A, D, E, K
150

 autoanticorpii:
- anticorpii antimitocondriali (AMA): crescui n 95% dintre cazuri; pozitivi la un titru de
peste 1:40; este important prezena lor, nu valoarea; atunci cnd sunt abseni, dar exist criterii
biochimice i histologice de boal se poate vorbi de CBP AMA-negativ
- anticorpii antinucleari (ANA), antifibr muscular neted (ASMA), anti-membran
hepatocitar, antitiroidieni: pot fi prezeni la un procent important de bolnavi cu CBP (40-66%)

Alte explorri indicate atunci cnd exist suspiciunea de CBP:

hemograma: trombocitopenia apare n stadii tardive de boal
cupremia i ceruloplasmina pot fi crescute (2 x N)
ecografia abdominal, CT, RMN: nu furnizeaz elemente diagnostice specifice pentru CBP, dar
exclud alte afeciuni cu sindrom colestatic
ERCP: evideniaz cile bilare intra i extrahepatice normale i este rezervat cazurilor atipice de
CBP, pentru excluderea colangitei sclerozante primitive
EDS: indicat pentru evaluarea varicelor esofagiene
densitometria osoas: repetat la fiecare 2 ani, datorit riscului crescut de osteopenie, la care se
adaug efectele adverse ale corticoterapiei
TSH: asocierea CBP cu hipotiroidie
anticorpi antigliadin, antiendomisium, antitransglutaminaz tisular +/- biopsie jejunal: asocierea
CBP cu enteropatia glutenic.
Examen histopatologic
La pacienii cu colestaz i AMA pozitivi nu este obligatorie biopsia pentru stabilirea diagnosticului
de CBP.
Aspectul microscopic al CBP const n leziuni de colangit distructiv nesupurativ cu evoluie
progresiv spre ciroz hepatic . Conform clasificrii Ludwig-Scheuer exist 4 stadii n evoluia
histopatologic a CBP:
stadiul I (portal, colangitic, faza ductal) - leziunile au caracter focal i apar arii de inflamaie
intens i necroz ce circumscriu ductele biliare, ale cror epiteliu i membran bazal sunt lezate; inflamaia
este limitat la spaiul port (hepatit portal ), infiltratul inflamator fiind constituit n special din limfocite,
rare neutrofile i eozinofile; prin aglomerarea de limfocite, plasmocite, macrofage i eozinofile se formeaz,
n spaiile porte adiacente canaliculelor biliare, granuloame; obliterarea ductal focal asociat formrii de
granuloame se numete leziune ductal florid , fiind patognomonic pentru CBP.
stadiul II (periportal, faza ductular) leziuni distructive i proliferare ductular, cu obstrucia
lumenului i ductopenie (pierderea a peste 50% dintre ductele biliare interlobulare); inflamaia se extinde
periportal (hepatita periportal, de interfa ), apar necroza hepatocitar (piece-meal necrosis) , fibroza
i colestaza.
stadiul III (septal, de fibroz, precirotic) fibroz portal semnificativ, puin inflamaie,
ductopenie sever, colestaz.

151

 stadiul IV (cirotic) apar nodulii de regenerare; inflamaia este redus, colestaza este sever, iar
ductele bilare sunt absente.
6. Diagnostic pozitiv i diferenial
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza criteriilor clinice, biochimice, imunologice i histologice.
Atunci cnd aceste criterii sunt ndeplinite diagnosticul este facil. Dificult ile de diagnostic apar n formele
asimptomatice, n cazurile cnd AMA sunt negativi, cnd apare suspiciunea de CBP la un brbat sau cnd
examenul histopatologic nu este concludent.
Diagnosticul diferenial cuprinde o serie de afeciuni care evolueaz cu colestaz cronic: colangita
sclerozant primitiv, colestaza medicamentoas, obstruciile biliare extrahepatice, hepatita autoimun,
hepatitele cronice virale, hepatitele granulomatoase (sarcoidoz, histoplasmoz, tuberculoz, boal Crohn).
Tratament
Obiectivele tratamentului sunt tratamentul specific procesului autoimun, combaterea manifestrilor
datorate colestazei, terapia cirozei hepatice i a complicaiilor ei.
tratamentul procesului autoimun
Singurul tratament aprobat de FDA este acidul ursodeoxicolic n doze de 13-15 mg/kg/zi,
administrat n dou prize. Beneficiile lui sunt:
- amelioreaz probele biologice i chiar statusul histologic
- reduce nivelul seric de LDL colesterol
- scade riscul de apariie a varicelor esofagiene
- reduce necesitatea transplantului hepatic
- prelungete supravieuirea.
Este util indiferent de stadiul CBP, dar rspunsul este mai bun dac tratamentul este ini iat n fazele
timpurii ale bolii. Efectele secundare sunt scderea ponderal i scaunele diareice.

Corticosteroizii sunt eficieni, n stadiile iniiale ale bolii n combinaie cu acidul ursodeoxicolic, dar
agravarea osteoporozei limiteaz utilizarea lor.
Alte imunosupresoare (azatioprin, metotrexat, ciclosporin) nu au dovedit efecte benefice
semnificative n CBP.

Agen ii antifibrotici (colchicin, D-penicilamin) au efecte inferioare acidului urosdeoxicolic i nu

sunt folosii n tratmentul CBP la ora actual.
tratamentul manifestrilor datorate colestazei
- pruritul: colestiramin, rifampicin, fenobarbital, antihistaminice, naloxon i naltrexon,
ondansteron, sertralin, plasmaferez
- steatoreea: restricia aportului de grsimi, administrarea de trigliceride cu lan mediu i de enzime
pancreatice
- deficitul de vitamine liposolubile: suplimente vitaminice A, D, E, K

152

soare.

- osteoporoza: administrare de Ca i vitamina D, alendronat, exerciii fizice moderate, expunere la

tratamentul cirozei hepatice i al complicaiilor ei
- este similar cu cel al cirozelor de alt etiologie.
transplantul hepatic
- indicat n stadiile finale ale CBP, cnd apar complicaii ce afecteaz calitatea vieii
- CBP reprezint a doua indicaie de transplant hepatic, dup ciroza de etiologie viral
- rata de supravieuire posttransplant este de 90% la 1 an i 80% la 5 ani
- n 20-25% din cazuri poate aprea recurena CBP n urmtorii 10 ani, dar imunosupresia prelungit
cu ciclosporin pare s reduc riscul de boal recurent.
Evoluie, complicaii i prognostic
CBP este o boal progresiv, cu o supravieuire medie de 7-10 ani din momentul diagnosticului. n
cazurile asimptomatice supravieuire poate ajunge la 10-16 ani.
Complicaiile sunt cele specifice sindromului colestatic i cele comune cirozelor hepatice indiferent
de etiologie. Din prima categorie fac parte: deficitul vitaminelor liposolubile, steatoreea, hiperlipidemia i
hipercolesterolemia, osteopenia, osteoporoza i osteomalacia, litiaza vezicular biliar.
Prognosticul este nefavorabil, principalul factor predictiv al ratei de supravie uire fiind nivelul
bilirubinei serice. Asocierea altor boli autoimune, precum i prezena complicaiilor cirozei hepatice reduc
semnificativ sperana de via a pacienilor cu CBP.
COLANGITA SCLEROZANT PRIMITIV
Definiie i epidemiologie
Colangita sclerozant primitiv (CSP) este o afeciune autoimun progresiv caracterizat prin
inflamaie, fibroz i distrucie a cilor biliare, care determin un sindrom de colestaz cronic, cu evoluie
spre ciroz biliar i insuficien hepatic. Boala poate avea o form difuz, care intereseaz att cile bilare
intrahepatice, ct i pe cele extrahepatice i forme segmentare localizate fie la cile biliare mari, fie numai la
cele mici. Aspectul colangiografic al CSP este de stricturi difuze i dilataii segmentare ale arborelui biliar.
Incidena i prevalena bolii variaz n diferite arii geografice, fiind mai ridicate n ri din nordul
Europei (ex. Norvegia). Boala afecteaz preponderent adulii tineri (vrsta medie 40 de ani) de sex masculin
i pare s se asocieze cu statusul de nefumtor. 60-80% dintre pacienii cu CSP au o boal inflamatorie
intestinal idiopatic, mai ales rectocolit ulcerohemoragic (RCUH).
Etiopatogenez
Mecanismele etiopatogenice n CSP nu sunt suficient cunoscute, dar similar celorlate afec iuni
autoimune hepatice (HAI i CBP) se consider implicai ageni declanatori (factori infecioi, ischemici sau
toxici), predispoziia genetic (variaii ale antigenelor HLA clasa II de la nivelul complexelor majore de
histocompatibilitate) i mecanismele imune.
Sunt alterate att imunitatea umoral, ct i cea celular, rolul factorilor imunologici n etiopatogenia
bolii fiind subliniat prin: asocierea cu alte afeciuni autoimune, prezena anticorpilor, creterea complexelor
153

imune circulante i acivarea cii clasice a complementului, detectarea concentraiilor crescute ale unor
interleukine (IL 8 i IL 10).
Celulele epiteliale biliare pot fi trigger i int pentru injuria mediat imun, la suprafaa lor fiind
exprimate att antigene HLA II, ct i molecule de adeziune ICAM1.
Manifestri clinice
Tabloul clinic este variat, de la pacieni asimptomatici cu creteri ale FA la pacieni n stadiul de
ciroz hepatic decompensat, cu complicaiile specifice.
Cel mai frecvent debutul bolii este insidios cu astenie, scdere ponderal, prurit i icter . Doar
aproximativ 10% dintre pacienii cu CSP prezint tabloul clinic de colangit: febr, frison, durere n
hipocondrul drept. Episoadele de colangit pot alterna cu perioade asimptomatice.
La examenul obiectiv se constat cel mai frecvent hepatomegalie, splenomegalie, icter i
sensibilitate la palpare n hipocondrul drept. De asemenea, pot aprea leziuni de grataj, hiperpigmentare
a tegumentelor, xantoame, ascit, manifestri de encefalopatie hepatic.
n plus, se pot constata semne i simptome ale afeciunilor cu care CSP se asociaz: boala
inflamatorie intestinal idiopatic (boala Crohn sau rectocolita ulcerohemoragic), fibroscleroza multifocal
(retroperitoneal, mediastinal), sarcoidoza, pancreatita cronic, poliartrita reumatoid, LES, spondilita
anchilozant, sclerodermia, vasculita alergic, sindroamele de imunodeficien, enteropatia glutenic,
glomerulonefrita membranar, sindromul Sjgren.
Explorri paraclinice
Dintre analizele de laborator cu valoare diagnostic n CSP fac parte:
sindromul colestatic creteri ale FA i GGT (3-5 x N)
sindromul hepatocitolitic AT moderat crescute, dar pot fi i normale
bilirubina seric normal n momentul diagnosticului la 70% dintre pacieni; creterea ei este
paralel cu gradul stenozrii
gamaglobulinele Ig G, Ig M pot fi uor crescute (trebuie efectuat testarea de rutin a IgG4
pentru excluderea colangitei sclerozante asociate IgG4)
ceruloplasmina seric i cupremia pot fi crescute la peste jumtate din pacieni
colesterolul i fosfolipidele pot fi crescute
hipoalbuminemia, scderea activitii de protrombin n stadiile avansate ale bolii
autoanticorpii cel mai frecvent sunt detectai pANCA; rareori pot fi prezeni ASMA i ANA;
AMA sunt de obicei abseni; n general prevalena i titrul autoanticorpilor sunt sczute, ei neavnd rol
diagnostic.

Explorri imagistice:
ecografia abdominal poate fi normal, nu are valoare semnificativ n stabilirea dignosticului;
uneori se pot vizualiza ngrori ale peretelui biliar cu dilataii ductale sau modificri ale colecistului
CT uneori arat modificri specifice; se pot identifica limfadenopatii abdominale
154

 colangiografia se poate realiza prin ERCP sau colangio-RMN, cu acuratee diagnostic similar;
n cazuri rare colangio-RMN-ul poate rata diagnosticul (modificri ductale uoare), fiind necesar ERCP-ul.
Aspectul colangiografic const n:
- iregulariti ale cilor biliare distribuite difuz, multifocal (aspect de franjure)
- srcia ramificaiilor biliare intrahepatice (aspect de arbore mort)
- zone de stricturi ce alterneaz cu segmente normale sau dilatate; odat cu evoluia bolii apar
stricturi mari, confluente
- leziunile pot fi intra i extrahepatice (70%), doar intrahepatice (25%), doar extrahepatice (5%) sau
localizate la nivelul ductului cistic i colecistului (foarte rar).
Examen histopatologic
Se consider c CSP evolueaz n 4 stadii histologice:
stadiul I (portal) infiltrat inflamator portal constituit din limfocite, PMN-uri, plasmocite i
eozinofile; leziuni degenerative ale celulelor epiteliului ductelor biliare; fibroz periductal (aspect
caracteristic n foi de ceap)
stadiul II (periportal) inflamaie i fibroz periportal; proliferare ductular i/sau ductopenie
stadiul III (septal) fibroz septal, necroz n puni
stadiul IV (cirotic) noduli de regenerare (ciroz biliar).
Datorit lipsei de uniformitate a leziunilor biopsia hepatic poate fi normal, mai ales n stadiile
incipiente de boal. n prezena unei colangiograme anormale, PBH nu este necesar pentru stabilirea
diagnosticului n cazul CSP a ductelor mari. PBH este ns obligatorie pentru confirmarea diagnosticului de
CSP a ductelor mici i pentru diagnosticarea corect a posibilelor sindroame de overlap, n special la
pacienii cu aminotransferaze crescute disproporionat.
Diagnostic pozitiv i diferenial
Diagnosticul pozitiv este sugerat de manifestrile clinice menionate asociate cu un sindrom
colestatic persistent (peste 3 luni) i este confirmat prin colangiografie (ERCP sau colangio-RMN).
Diagnosticul diferenial cuprinde: colangita sclerozant secundar (obstructiv, toxic, ischemic,
neoplazic), CBP, HAI, hepatita cronic de alte etiologii, ductopenia idiopatic a adultului.
Tratament
Tratamentul n CSP vizez procesul autoimun, manifestrile datorate colestazei, complica iile
stenozelor biliare, ciroza hepatic i complicaiile acesteia.
tratamentul procesului autoimun
- acidul ursodeoxicolic n doz de 15-20 mg/kg/zi, timp de cel puin 5 ani poate ameliora
sindromul colestatic i scorul histologic, dar nu mbuntete supravieuirea; nu este recomandat utilizarea
lui de rutin mai ales n stadiile avansate ale bolii i nici folosirea unor doze mai mari
- corticosteroizii, azathioprina, ciclosporina nu au dovedit efecte benefice
- metotrexatul amelioreaz tabloul biochimic i aspectul histologic, fr a prelungi supravieuirea.
155

 tratamentul colestazei
- pruritul: colestiramin, rifampicin, fenobarbital, antihistaminice, naloxon i naltrexon,
ondansteron, sertralin, plasmaferez
- steatoreea: restricia aportului de grsimi, administrarea de trigliceride cu lan mediu i de enzime
pancreatice
- deficitul de vitamine liposolubile: suplimente vitaminice A, D, E, K
- osteoporoza: administrare de Ca i vitamina D, alendronat, exerciii fizice moderate, expunere la
soare.
tratamentul complicaiilor
- colangita bacterian: antibiotice cu spectru larg
- litiaza vezicular biliar/litiaza coledocian: tratament chirurgical sau ERCP cu sfincterotomie
- stenozele biliare dominante: sfincterotomie, dilatare endoscopic cu cateter sau balon, montare de
stent, dilatare chirurgical, coledocojejunostomie
- colangiocarcinomul: rezecie chirurgical
- ciroza hepatic i complicaiile ei: tratamentul clasic
transplantul hepatic
- indicaii: scorul MELD, pruritul necontrolat, colangiocarcinomul, colangita bacterian recurent
- supravieuire de 90% la 1 an i 80% la 10 ani
- aproximativ 1/3 din pacieni au recuren la 5-10 ani posttransplant
- colectomia naintea transplantului pentru colit sever sau displazie protejeaz de recurena CSP
posttransplant.
Evoluie, complicaii i prognostic
Evoluia CSP este n general lent progresiv spre ciroza hepatic, cu o supravieuire medie de 10-12
ani din momentul diagnosticului. Se decriu patru faze: preclinic, de colestaz asimptomatic, de colestaz
simptomatic i avansat (ciroz). La unii pacieni boala poate evolua cu remisiuni i exacerbri, la alii poate
fi relativ staionar pentru perioade ndelungate de timp sau, din contr, rapid progresiv.
Complicaiile CSP pot fi clasificate n trei categorii:
complica iile colestazei: deficitul vitaminelor liposolubile, steatoreea, hiperlipidemia i
hipercolesterolemia, osteopenia, osteoporoza i osteomalacia
complica iile cirozei hepatice
complica iile specifice CSP: colangiocarcinomul, stenozele dominante, colangita bacterian,
litiaza vezicular biliar i/sau coledocian, varicele peristomale (dup proctocolectomie cu ileostomie
pentru RCUH), cancerul colorectal.
Prognosticul este nefavorabil, fiind o boal care evolueaz spre ciroz hepatic i complicaiile ei i
la care se adaug riscul unor complicaii specifice de mare gravitate. S-au descris mai multe modele de
156

prognostic care analizeaz diveri factori de prognostic nefavorabil, dar rezultatele sunt, n mare msur,
contradictorii. n acest context, AASLD nu recomand folosirea niciunui model prognostic n CSP.

157

19. CIROZA HEPATIC

DEFINIIE
Ciroza hepatic reprezint stadiul final al tuturor afeciunilor hepatice cronice inflamatorii sau
degenerative. Definirea sa are la baz aspectul histologic al ficatului i se caracterizeaz prin coexistena a
dou procese fundamentale: fibroza i nodulii de regenerare.
Exist situaii n care este prezent doar una dintre componente, dar acestea trebuie difereniate de
ciroza hepatic. Astfel, fibroza hepatic singur poate fi ntlnit n insuficiena cardiac, fibrozele
congenitale sau n granulomatoze, iar nodulii de regenerare n absena fibrozei sunt caracteristici unei
afeciuni numit transformare nodular parial a ficatului sau hiperplazie nodular regenerativ.
n momentul diagnosticului sau n cursul evoluiei cirozei hepatice la cele dou caracteristici
histologice ale bolii se pot aduga, n grade variate, procesul inflamator i necroza hepatocitar.
Ca i consecin a modificrii arhitecturii hepatice prin fibroz i noduli de regenerare, din punct de
vedere fiziopatologic, ciroza se caracterizeaz prin apariia a dou trsturi definitorii: hipertensiunea portal
i insuficiena hepatocelular.
EPIDEMIOLOGIE
n ultimele decenii s-a constatat o tendin de cretere a prevalenei cirozei hepatice n ntreaga lume,
corelat cu creterea incidenei infeciei cronice cu virusurile hepatitice B i C, dar i cu consumul excesiv de
alcool.
Prevalena cirozei hepatice este dificil de precizat cu exactitate i, probabil, n realitate este mai mare
dect cea raportat n diverse studii, deoarece n stadiile iniiale boala este subdiagnosticat, fiind
asimptomatic.
Morbiditatea i mortalitatea datorate cirozei hepatice sunt n cretere n rile dezvoltate. Astfel, la
nivel mondial ciroza hepatic este considerat a 14-a cauz de mortalitate, n timp ce n Europa central este
a 4-a.
Se estimeaz, la ora actual, c aproximativ 1.000.000 de decese n ntreaga lume se datoreaz anual
cirozei hepatice. De asemenea, ciroza hepatic reprezint indicaia de transplant hepatic n aproximativ 5.500
de cazuri n fiecare an.
ETIOLOGIE
Principalele cauze de ciroz hepatic n rile dezvoltate sunt infecia cu VHC, consumul de alcool i
boala hepatic non-alcoolic, n timp ce infecia cu VHB reprezint cea mai frecvent cauz n mare parte
din rile din Africa i Asia.
Afeciunile care pot fi identificate ca i cauz a apariiei cirozei hepatice sunt:

infecia cronic cu virusuri hepatitice (VHB +/- VHD, VHC)

boala hepatic alcoolic
boala hepatic non-alcoolic
afeciunile metabolice: hemocromatoza, boala Wilson, glicogenozele, deficitul de 1 -antitripsin
afeciunile imunologice: hepatita autoimun, ciroza biliar primitiv, colangita sclerozant primitiv
colestaza intra sau extrahepatic: stenoza de duct biliar, angiocolita recurent
bolile hepatice vasculare: boala veno-ocluziv, sindromul Budd-Chiari
158

malnutriia
by-pass-ul intestinal
utilizarea ndelungat a unor medicamente: methotrexat, amiodaron, rifampicin
ciroza criptogenetic.
PATOGENEZ

Patogeneza cirozei hepatice este complex i insuficient cunoscut. Cu toate acestea, se descriu
cteva etape obligatorii n apariia i evoluia cirozei hepatice.
Indiferent de etiologia cirozei, se consider c principalul proces care st la baza modificrilor de
arhitectur hepatic este distrucia celular, aceasta declannd ulterior fibroza i regenerarea nodular.
a. Necroza celular
Necroza celular, caracteristic afeciunilor hepatice cronice este procesul iniial care st la baza
modificrilor structurale din ciroza hepatic. n funcie de etiologia afeciunii hepatice cronice, necroza
celular poate fi produs prin mecanisme variate:

agresiune direct a agenilor patogeni: virusuri, medicamente, substane toxice, ischemie,

factori metabolici, sruri biliare, alcool
proces inflamator iniiat prin mecanisme imunologice: virusuri, hepatita autoimun, ciroza
biliar primitiv
exacerbarea apoptozei: alcool.
Pentru apariia cirozei hepatice este esenial ca necroza celular s se produc n timp i s nu fie
masiv. n caz contrar, apar necroze extinse ce conduc la insuficien hepatic fulminant i deces.
Necroza celular poate fi focal sau pe anumite traiecte similare procesului inflamator: porto-portal,
centro-central.
n urma distruciei hepatocitelor se produce colapsul parenchimului, urmat de suprapunerea i
confluena ramelor de colagen ce constituie matrice extracelular, proces care reprezint iniierea celui de-al
doilea element important n dezvoltarea cirozei: fibroza hepatic.
b. Fibrogeneza
Fibroza hepatic urmeaz traiectul necrozei celulare, fiind iniial focal, apoi semicircular i inelar
pentru ca, n final, s se realizeze punile de fibroz.
La realizarea matricei extracelulare particip mai multe tipuri de celule, fiecare producnd anumite
componente ale acesteia:
- hepatocitele: laminin i colagen
- celulele endoteliale sinusoidale: fibronectin i colagen
- celulele epiteliului biliar: glicoproteine
- celulele stelate: colagen, glicoproteine, proteoglicani.
Matricea extracelular este constituit din colagen, glicoproteine, proteoglicani i elastaz. Toate
aceste componente sunt crescute n ciroz, dar fibroza este realizat n principal pe seama colagenului.
Celulele stelate au rolul esenial n fibrogenez. Sub aciunea diverilor factori de agresiune hepatic
se declaneaz secreia de ctre hepatocite, celulele Kupfer, celulele epiteliului bilar i celulele inflamatorii a
unor compui de stimulare, care activeaz celulele stelate i le transform n miofibroblati. Sub influena
factorilor de cretere i a unor citokine, miofibroblatii i amplific secreia componentelor matricei
extracelulare i n special a colagenului, conducnd la constituirea fibrozei.
159

O important aciune pro-fibrogenetic au retinoizii eliberai de celulele stelate n cursul activrii i

radicalii liberi de oxigen care iau natere din celulele Kupfer, celulele inflamatorii i celulele stelate.
Acetaldehida i fierul favorizeaz apariia de radicali liberi, iar alcoolul este un stimulent direct al
fibrogenezei prin influenarea celulelor stelate.
Endotelina, factorul de cretere derivat din trombocite, factorul de transformare a creterii (TGF) i
moleculele de adeziune celular acioneaz asupra celulelor stelate, avnd rol mitogen i contribuind la
activarea lor complet, ceea ce determin progresia continu a fibrogenezei.
Evoluia fibrozei este nsoit n timp de contracia celulelor stelate i de un grad redus de
angiogenez. Contracia cicatriceal determin un caracter retractil al matricei extracelulare i confer
aspectul atrofic al ficatului n stadiile avansate ale bolii.
S-a observat c progresia fibrozei este influenat de factorul etiologic i de sex. Astfel, n colestaz,
ciroza poate aprea ntr-un interval mediu de 10 luni, n timp ce n hepatitele cronice cu VHC evoluia la
ciroz se face n general ntr-o perioad de 20 de ani. De asemenea, s-a consatat c evoluia de la hepatit
cronic viral la ciroz hepatic este mai rapid la brbai dect la femei, deoarece estrogenii au un efect
antifibrogenetic.
Conform teoriilor clasice se considera c fibroza este un proces reversibil sub ac iunea tratamentului
antiviral specific (prin activarea procesului de colagenoliz), dar c ciroza constituit este ireversibil.
Studiile actuale au dovedit ns c, sub tratament, se poate obine regresia cirozei hepatice, caracterizat prin
reducerea evident a cantitii de esut fibros, cu regresia pn la dispariie a septurilor de fibrinogen. De
asemenea, concomitent cu diminuarea fibrogenezei se observ att reducerea angiogenezei, ct i restaurarea
parial sau complet a arhitecturii lobulare a ficatului. n ciuda dispariiei septurilor fibroase, nodulii de
regenerare pot persista, ceea ce conduce la un aspect structural similar celui din hipe rplazia nodular
regenerativ.
c. Regenerarea nodular
Regenerarea nodular este al treilea element constitutiv al procesului cirogen. Procesul de regenerare
este determinat de necroza hepatocitar, dar de regul regenerarea este excedentar i conduce la formarea
de noduli care exercit compresiuni asupra esutului fibros din jur i asupra sistemului vascular de la periferia
lor. Aceti noduli de regenerare mping de obicei sinusoidele la periferie, determinnd apari ia unei
insuficiene circulatorii n centrul lor.
Procesul de regenerare este modelat de citokinele care iau natere n cursul procesului inflamator
intrahepatic. Dintre acestea cele mai importante sunt TNF-, IL-1 i IL-6. De asemenea, regenerarea
hepatic este indus i de o serie de factori de cretere care acioneaz pe receptorii celulari: factorul
epidermal de cretere, factorul de cretere hepatocitar, factorul de cretere legat de heparin i fatorul de
transformare a creterii (TGF).
FIZIOPATOLOGIE
Prezena septurilor fibroase n exces i a nodulilor de regenerare determin alterarea semnificativ a
arhitecturii lobulare a ficatului, conducnd la apariia principalelor consecine funcionale din cadrul cirozei
hepatice: hipertensiunea portal i insuficiena hepatic.
a. Hipertensiunea portal
La producerea hipertensiunii portale contribuie o serie de modificri anatomice ale vasculariza iei,
secundare alterrii arhitecturii hepatice prin fibroza excesiv i nodulii de regenerare, dar i o serie de
elemente funcionale.
Dintre elementele anatomice (de rezisten) care contribuie la apariia hipertensiunii portale fac parte:
160

- arterializarea sinusoidelor prin pierderea fenestrelor i apariia miofibroblatilor

- compresia sinusoidelor de la periferia nodulilor de regenerare
- distrucia sinusoidelor
- nglobarea n septurile fibroase a vaselor din spaiile porte i trangularea acestora
- apariia de unturi intrahepatice ntre artera hepatic i vena central
- formarea circulaiei colaterale.
Elementele funcionale (de flux) ale hipertensiunii portale sunt:
- creterea debitului cardiac
- fluxului sanguin splahnic
- vasodilataia splahnic
- contractilitatea sinusoidelor arterializate
- contractilitatea circulaiei colaterale
- disfuncia endoteliului hepatic.
Un factor funcional important n producerea hipertensiunii portale l constituie disfuncia
endoteliului hepatic, care se manifest prin eliberarea insuficient de substane vasodilatatoare, cel mai
important fiind oxidul nitric. Concomitent se nregistreaz creterea produciei de substane
vasoconstrictoare (tromboxan A2, endotelin, ADH, adrenalin i activarea sistemului renin-angiotensin)
i amplificarea rspunsului vascularizaiei intrahepatice la vasoconstrictori.
Componenta funcional a hipertensiunii portale este cea care poate fi influenat medicamentos, iar
n ultima vreme cercetrile se axeaz n special pe corectarea mecanismelor moleculare ale acestor disfunc ii.
b. Insuficiena hepatic
Distrucia hepatocitelor i nlocuirea parenchimului hepatic cu esut fibros determin reducerea
parenchimului funcional. n plus, funcionalitatea normal a hepatocitelor este influenat de matricea
extracelular, care nu reprezint doar o structur de susinere, ci are influene majore asupra celulelor
hepatice, contribuind la diferenierea funcional a hepatocitelor tinere, capacitatea de sintez a
hepatocitelor, aranjamentul spaial al hepatocitelor i configuraia canaliculelor biliare.
Astfel, principalele mecanisme ale insuficienei hepatice n ciroz constau n:
- reducerea cantitativ a parenchimului hepatic
- pierderea microvililor de la polul sinusoidal al hepatocitelor
- schimbarea raporturilor hepatocit-sinusoid
- schimbarea configuraiei canaliculare biliare
- funcionalitatea deficitar a hepatocitelor prin difereniere celular incomplet i reducerea
capacitii de sintez.
HISTOPATOLOGIE
Ciroza hepatic este definit pe criterii histologice: prezena fibrozei hepatice extensive i a nodulilor
de regenerare, care determin dezorganizarea arhitecturii normale a ficatului; n plus, se adaug, n grade
variate, inflamaia i necroza celular.
161

a. Macroscopic
- ficatul are suprafa neregulat, cu noduli de diferite dimensiuni (micronodular noduli sub 3
mm, macronodular noduli peste 3 mm)
- dimensiuni crescute ale ficatului (hipertrofic) sau reduse (atrofic)
- culoare variabil: galben (ncrcare gras), brun-verzuie (fier), rocat (bilirubin)
- nodulii sunt separai prin zone fibroase, retractile.
b. Microscopic
- benzi fibroase ce leag spaiile porte ntre ele sau spaiile porte de vena central i distorsioneaz
arhitectura lobular normal
- micro/macronoduli
- hepatocitele regenerate au caracteristici tinctoriale diferite
- corpii Mallory (grunji citoplasmatici) n ciroza alcoolic, dar nu sunt patognomonici
- mitocondrii gigante n ciroza alcoolic
- necroza celular mai frecvent n apropierea cicatricilor fibroase
- infiltrat inflamator cu limfocite i polimorfonucleare n zona portal - nu este obligatoriu
- ncrcare gras a hepatocitelor
- depozite de hemosiderin.
TABLOU CLINIC
Ciroza hepatic poate fi diagnosticat n stadiul asimptomatic, fiind o descoperire ntmpltoare, cu
ocazia efecturii unor analize de rutin, n cursul unor intervenii chirurgicale sau la examenul necroptic.
Atunci cnd este simptomatic, simptomele se datoreaz celor dou consecine funcionale ale
distorsiunii arhitecturii normale a ficatului: hipertensiunea portal i insuficiena hepatic.
n aproximativ 20% dintre cazuri ciroza hepatic este oligosimptomatic.
Principalele simptome din ciroza hepatic sunt generale i nespecifice:
astenie, adinamie, fatigabilitate
anorexie
scdere ponderal
disconfort n etajul superior abdominal, balonri postprandiale
hepatalgii de efort
sindrom dispeptic, diaree
epistaxis, gingivoragii.
Uneori simptomele pot fi sugestive pentru o anumit etiologie:
- sindrom dispeptic, diaree, parestezii, polinevrite: ciroza aloolic
- artalgii, purpur crioglobulinemic: infecie cu VHC, hepatit autoimun
- manifestri neurologice: boal Wilson.
La examenul obiectiv n ciroza hepatic se pot constata:

febr
icter precoce n evoluia bolii, nsoit de prurit i leziuni de grataj n ciroza biliar primitiv; tardiv
sau n fazele de acutizare n cirozele hepatice de alte etiologii
angioame stelate, eritroz palmar, leuconichie, contractur Dupuytren, buze carminate
162

modificarea pilozitii
atrofie muscular, n special a membrelor
ginecomastie, parotide hipertrofiate, testicule atrofice
hepatomegalie, splenomegalie
ascit, circulaie colateral abdominal, edeme
hidrotorax (drept > stng)
manifestri hemoragipare: epistaxis, gingivoragii, peteii, echimoze
manifestri ale encefalopatiei hepatice: dezorientare temporo-spaial, imposibilitate de meninere a
ortostatismului, bradilalie, bradipsihie, flapping tremor
hemoragie digestiv superioar (hematemez, melen) sau inferioar (hematochezie, rectoragii).
EXPLORRI PARACLINICE

n ciroza hepatic se pot identifica cteva sindroame biochimice care apar ca i consecin a
insuficienei hepatocelulare sau a hipertensiunii portale:
sindromul hematologic: hipersplenism (anemie/trombocitopenie/leucopenie), anemie hemolitic,
feripriv, macrocitar
sindromul inflamator: VSH, fibrinogen, proteina C reactiv, creterea , i -globulinelor
sindromul hepatocitolitic: aminotransferaze (AST, ALT), raport de Rittis (AST/ALT > 1)
sindromul colestatic: fosfataz alcalin, GGT, 5 nucleotidaz, bilirubin, urobilinogen,
stercobilinogen, colesterol
sindromul de insuficien hepatocelular: proteine (albumin, fibrinogen, factori de coagulare,
ceruloplasmin), colesterol, colinesteraz seric, aldosteron, hormoni sexuali, amoniemie
sindromul imunologic: markeri virali (VHB, VHD, VHC), autoanticorpi (AMA, ANA, ASMA,
anti-LKM1), imunogram (Ig A, Ig M, Ig G), -fetoprotein (AFP).
Explorrile imagistice i morfologice utile pentru stabilirea diagnosticului de ciroz hepatic pot fi
neinvazive sau invazive i sunt reprezentate de:
ecografia abdominal neinvaziv, accesibil, poate fi repetat cu uurin la intervale variabile de
timp. Parametrii ecografici urmrii care pledeaz pentru diagnosticul de ciroz hepatic sunt:
neomogenitatea parenchimului hepatic
marginea inferioar ascuit i suprafaa neregulat a ficatului
desenul vascular intrahepatic srcit n periferie
manonul hiperecogen al venei porte
semnele de hipertensiune portal: splenomegalie, calibru crescut al venei porte i/sau venei
splenice, circulaie colateral, unturi spleno-renale, perei ai colecistului ngroai, cu dublu
contur
lichidul de ascit.
tomografia computerizat (CT) i rezonana magnetic nuclear (RMN) ofer informaii similare
ecografiei, dar cu o acuratee diagnostic crescut.
-

teste serice neinvazive pentru aprecierea fibrozei hepatice sunt de dou tipuri: indirecte, bazate pe
analizele uzuale ale funciei hepatice (APRI = AST-to-platelet ratio index) sau specifice, bazate pe anumii
parametri biochimici corelai cu fibroza, cum ar fi acidul hialuronic (Fibrotest, Fibromax, Hepascore,
Fibrometer).
163

 elastosonografia hepatic (Fibroscan) simpl, neinvaziv, repetabil. n asociere cu testele serice

neinvazive pentru aprecierea fibrozei hepatice este utilizat frecvent la ora actual att pentru cuantificarea
fibrozei hepatice la un moment dat, ct mai ales pentru aprecierea progresiei sau regresiei gradului de fibroz
la pacienii cu hepatopatie cronic. Interpretarea rezultatelor trebuie s in ntotdeauna cont de etiologia
afeciunii hepatice.
scintigrafia hepatic prin utilizarea trasorilor fixai de sistemul reticulo-histiocitar se pot identifica
modificrile acestui sistem (ficat, splin, captri extrahepato-splenice).
endoscopia digestiv superioar (EDS) evaluarea hipertensiunii portale; se pot pune n eviden
varicele esofagiene, varicele gastrice, gastropatia portal hipertensiv. La pacienii cu HDS permite
identificarea sursei hemoragiei i, totodat, aplicarea unor metode endoscopice de hemostaz.
tranzitul baritat - permite identificarea varicelor esofagiene de gradul II, III sau IV, dar acurateea
metodei este mult mai redus comparativ cu EDS.
angiografia i splenoportografia pot oferi informaii legate de hipertensiunea portal, dar nu sunt
utilizate pentru stabilirea diagnosticului de ciroz hepatic.
paracenteza util pentru diagnosticul etiologic al lichidului de ascit n situa ii n care ciroza nu a
fost diagnosticat anterior, pentru stabilirea diagnosticului de peritonit bacterian spontan la pacienii cu
ciroz cunoscut sau pentru identificarea celulelor maligne la pacienii cu ciroz care asociaz formaiuni
tumorale intrahepatice.
puncia biopsie hepatic (PBH) poate fi transabdominal (oarb, ghidat ecografic sau
tomografic) sau transjugular. Stabilete, n majoritatea situaiilor, diagnosticul de certitudine, dar uneori, n
cazul cirozei macronodulare, examenul histologic poate fi normal dac fragmentul a fost prelevat din centrul
unui macronodul. Este o metod invaziv i, din pcate, n anumite condiii nu poate fi efectuat (lichid de
ascit) sau este contraindicat (tulburri severe de coagulare, trombocitopenie sever).
laparoscopia permite explorarea complet a suprafeei ficatului, fiind ns indicat doar atunci
cnd metodele neinvazive nu permit un diagnostic de certitudine al cirozei hepatice.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
n primul rnd se impune diferenierea fa de hepatitele cronice, difereniere care este n multe
cazuri destul de dificil. Majoritatea semnelor i simptomelor nu sunt specifice cirozei hepatice, iar ecografia
poate s nu fie diagnostic.
Prezena semnelor de hipertensiune portal (examen clinic, ecografie abdominal, CT, EDS)
faciliteaz stabilirea diagnosticului diferenial. n absena lor se recurge la metode invazive (PBH) sau
neinvazive (elastografie, teste serice) pentru evaluarea gradului de fibroz hepatic.
Alte diagnostice difereniale cuprind afeciunile care pot sta la baza apariiei anumitor semne,
simptome sau complicaii ale cirozei hepatice:
hepatomegalia
splenomegalia
ascita
edemele
icterul
164

 hipertensiunea portal
hemoragia digestiv superioar
encefalopatia
Dup stabilirea diagnosticului de ciroz hepatic este important stabilirea etiologiei (markeri virali,
consum de alcool, teste imunologice), iar ulterior este necesar evaluarea stadiului evolutiv al bolii (ciroz
hepatic compensat sau decompensat portal i/sau parenchimatos) i a prezenei/absenei complicaiilor.
EVOLUIE
n stadiul asimptomatic sau oligosimptomatic ciroza hepatic este de regul compensat, iar
diagnosticul este descoperit incidental (n urma unor evaluri pentru alt motiv, n cursul unor intervenii
chirurgicale, la examenul necroptic) sau este consecutiv unor controale periodice minuioase efectuate la
pacieni cunoscui cu hepatit cronic.
n stadiul decompensat al cirozei hepatice se disting decompensarea vascular/portal (ascit,
edeme) i decompensarea parenchimatoas (icter, alterarea probelor funcionale). De obicei cele dou forme
de decompensare coexist la pacienii aflai n stadii tardive ale bolii.
n cazul n care survine o nou infecie virusal sau este continuat consumul intempestiv de alcool se
pot produce acutizri ale bolii, care se manifest prin febr, icter, astenie marcat, anorexie, encefalopatie
hepatic, ascit, iar biochimic se constat creterea semnificativ a transaminazelor serice.
COMPLICAII
Frecvent ciroza este diagnosticat cu ocazia unei complicaii a bolii, pacienii nefiind cunoscui pn
n acel moment cu o hepatopatie cronic. Principalele complicaii ale cirozei hepatice sunt:
peritonita bacterian spontan
hemoragia digestiv superioar
encefalopatia hepatic
sindromul hepato-renal
sindromul hepato-pulmonar
hepatocarcinomul.
Prezena complicaiilor crete semnificativ morbiditatea, rata spitalizrilor i mortalitatea la pacienii
cu ciroz hepatic.
PROGNOSTIC
Prognosticul pacienilor cu ciroz hepatic difer n funcie de etiologie, de stadiul bolii n momentul
diagnosticului i de prezena sau absena complicaiilor. Ritmul de decompensare a unei ciroze hepatice este
apreciat ca fiind de 8-10% pe an.
ntre diversele etiologii se pare c ciroza alcoolic are un prognostic mai bun n condi iile stoprii
consumului de alcool. Cu toate acestea, studiile recente arat o inciden mai ridicat a hepatocarcinomului
la aceast categorie de pacieni.

165

Rezerva funcional hepatic este principalul factor prognostic. Aceasta poate fi evaluat pe baza
clasificrii Child-Pugh (tabelul 1) , existnd mari diferene ntre supravieuirea pacienilor ncadrai n cele 3
clase.

Ascita

Encefalopatia
hepatic

Bilirubina
(mg/dl)

Albumina
(g/l)

Activitatea de
protrombin

Nr.
puncte

absent

absent

<2

> 3,5

> 70%

moderat

gradul I-II

2-3

2,8-3,5

40-70%

n tensiune

gradul III-IV

>3

< 2,8

< 40%

Clasa A = 5-6 puncte

Clasa B = 7-9 puncte

Clasa C = 10-15 puncte

Tabelul 1. Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice

Ali factori de prognostic nefavorabil sunt: etiologia viral, ficatul atrofic, hiponatremia,
hipotensiunea arterial, icterul persistent, encefalopatia hepatic instalat n absena unor factori precipitani,
ascita refractar la tratament, peritonita bacterian spontan, hepatocarcinomul, spitalizarea prelungit, lipsa
de rspuns la msurile terapeutice.
TRATAMENT
Obiectivele tratamentului n ciroza hepatic constau n: ndeprtarea agentului etiologic (virusuri
hepatitice sau alcool), oprirea evoluiei, meninerea stadiului de compensare, regresia fibrozei, prevenirea
i/sau tratamentul complicaiilor.
Principalele categorii de mijloace terapeutice sunt:
a. Msuri generale
repausul obligatoriu n cirozele decompensate i n prezena complicaiilor; se indic repaus n
clinostatism 10-14 ore/zi i, preferabil, dup mesele principale
dieta echilibrat, cu interzicerea consumului de alcool i restricii n ceea ce privete proteinele
cnd se asociaz encefalopatia hepatic (20-40 g/24 ore), lichidele i sarea n prezena ascitei (1500 ml
lichide/24 ore i 2-4 g sare/24 ore);
reducerea sau oprirea fumatului
evitarea transfuziilor
vaccinarea pentru hepatita cu VHA, VHB.
b. Tratament etiologic
n ciroza alcoolic: oprirea consumului de alcool
n ciroza compensat cu VHB: analogi nucleozidici/nucleotidici (Lamivudin, Adefovi r,
Telbivudin, Entecavir, Tenofovir); interferonul este contraindicat n ciroza hepatic
n ciroza compensat cu VHC: interferon pegilat + Ribavirin sau interferon pegilat + Ribavirin +
inhibitor de proteaz (Telaprevir, Boceprevir)
n boala Wilson: D penicilamina (chelator de cupru)
n hemocromatoz: Desferoxamina (chelator de fier)
166

c. Tratament patogenic
corticoterapie n ciroza autoimun i n hepatitele alcoolice supraadugate unei ciroze alcoolice
acid ursodeoxicolic (UDCA) n ciroza biliar primitiv
antifibrotic: corticoterapie, tratament antiviral
d. Tratament simptomatic
hepatoprotector, lipotrop, stabilizant membranar i const n:
- acid ursodeoxicolic n doz de 10-15 mg/kg/zi
- silimarin
- antioxidante (vitamina E)
- fosfolipide
- vitamine B6, B12
- acid folic
e. Tratamentul complicaiilor
msuri specifice care se adreseaz fiecrei complicaii n parte
f. Transplantul hepatic
este indicat pentru end stage liver disease (pacientul are un prognostic infaust pe termen lung,
mediu i uneori chiar scurt)
list de ateptare criterii difereniate
utilizarea scorului MELD pentru prioritizare
indicaii individualizate (n funcie de: etiologie, comorbiditile associate, severitatea afectrii
hepatice, centrul de transplant, sistemul de asigurri de sntate).
CONCLUZII
ciroza hepatic reprezint o afeciune cronic cu morbiditate, rat de spitalizare i mortalitate
crescute
tratamentul are o eficacitate limitat i costuri mari i de aceea este de preferat realizarea preveniei
cirozei hepatice
prevenia se realizeaz n primul rnd prin nlturarea cauzelor principale ale bolii: stoparea
alcoolismului, vaccinarea pentru VHB, profilaxia infeciei cu VHB sau VHC
trebuie ncercat, de cte ori este posibil, diagnosticul precoce i tratamentul hepatopatiilor cronice
n stadii reversibile (hepatit, steatoz hepatic), anterior progresiei la ciroz.

167

20. ENCEFALOPATIA HEPATIC

DEFINIIE
Encefalopatia hepatic (EH) constituie suferina metabolic a sistemului nervos central, potenial
reversibil, care apare la pacienii cu boli hepatice i tulburari severe ale funciei hepatice sau/i unturi
porto-sistemice spontane sau chirurgicale.
EPIDEMIOLOGIE
Circa 30% din pacienii cu ciroz hepatic (CH) decedeaz n/prin EH. Exist EH minim (este
prezent la pn la 85% din pacienii cu CH)
PATOGENEZ
n prezent s-au formulat 3 ipoteze patogenice majore:
-

Ipoteza TOXIC
Ipoteza FALILOR NEUROTRANSMITATORI
Teoria GABA-Benzodiazepinelor

Actualmente exist tot mai multe argumente care pledeaz pentru integrarea celor 3 teorii.
1. Ipoteza toxica
Neurotoxinele cunoscute sunt: amoniacul, mercaptanii, fenolii, acizii grai cu lan scurt; acetia sunt
produi la nivelul tractului gastrointestinal, sub aciunea florei bacteriene locale asupra substanelor exogene;
datorit incapacitii ficatului de a detoxifia aceste substane i/sau scurtcircuitrii ficatului prin existena
unor unturi porto-sistemice, aceste substante se acumuleaz n snge, trec bariera hematoencefalic i
genereaz simptomatologia cunoscut sub numele de EH
Amoniacul este produs n colon prin aciunea florei locale asupra substraturilor proteice; se produce
i printr-o surs renal prin deamidarea glutaminei implicate n reglarea Ph-ului arterial; crete n
condiiile alcalozei hipo-K-emice. Detoxifierea amoniacului n SNC prin sinteza de glutamine are loc la
nivelul astrocitelor (celule cu rol cheie n patogeneza EH).
Mercaptanii reprezint produi ai activitii bacteriene asupra aminoacizilor care conin sulf; stau la
originea foetor-ului hepatic; traversnd bariera hematoencefalic ei interfereaz cu metabolismul neuronal.
Acizii grai cu lan scurt valeric, butiric, octanoic sunt rezultai tot din activitatea florei bacteriene
colonice; acetia deprim conducerea neuronal.
2. Ipoteza falilor neurotransmitatori
Conform acesteia, se produce o cretere a concentraiei serice a aminoacizilor aromatici i o scdere
a aminoacizilor cu lan ramificat; cele doua tipuri de aminoacizi competiioneaz pentru acelai sistem de
transport la nivel cerebral; astfel, se produce o cretere a transportului cerebral de aminoacizi aromatici, care
duce la scderea sintezei de neurotransmitori normali n favoarea creterii sintezei de neurotransmitori
fali, adic depleia catecolaminelor cerebrale i inhibiia transmiterii dopaminergice.
3. Ipoteza GABA Benzodiazepinic
GABA este principalul neurotransmitor inhibitor n creierul mamiferelor; benzodiazepinele au
aciune antagonist; pot exista substane benzodiazepine-like naturale (endogene) produse sub aciunea
florei intestinale asupa unor diverse substraturi. n final, are loc alterarea procesului de neurotransmisie, cu
deprimarea funciei cerebrale, scderea debitului cerebral i a metabolismului energetic.
168

Factorii precipitani ai encefalopatiei hepatice

Factorii precipitani au rol de factori etiologici adiaceni fiind reprezentai de:
1. Hemoragiile gastrointestinale
a. Prin aport de substrat proteic: 100 ml. de snge aduce 15 20 g de proteine
b. oc, hipoxie
c. Creterea amoniogenezei renale
d. Amoniacul n sngele stocat administrat pentru corecia anemiei acute induse de hemoragie
2. Aportul excesiv de proteine alimentare
3. Constipaia: crete producia i absorbia amoniacului i a altor toxine
4. Azotemia
5. Alcaloza hipo-K-emic indus de diuretice: crete producia renal de amoniac i favorizeaz
permeabilizarea barierei hematoencefalice.
6. Deshidratarea (diuretice, lactuloza, paracenteze intempestive, vrsturi, etc.) st la originea azotemiei
prerenale i hipoperfuziei organelor vitale
7. Infeciile: infeciile urinare cu germeni care degradeaz ureea, peritonita bacteriana spontana,
Helicobacter pylori, pneumoniile bacteriene, etc.
8. Interveniile chirurgicale: hipoperfuzie hepatic + efectul anestezicelor
9. Hepatitele acute (prin citokinele proinflamatorii)
10. Medicamente: sedative, tranchilizante, analgezice.
MORFOPATOLOGIE
Encefalopatia hepatic reprezint o suferin metabolic, singura modificare structural fiind
creterea numrului de astrocite de tip Alzheimer II n cortex, ganglionii bazali i cerebel. n forma cronic,
cu tablou clinic de degenerescen hepato-lenticular sau de mielopatie, se evideniaz modificri lezionale:
necroz, demielinizare.
MANIFESTRI CLINICE
Manifestrile clinice sunt nespecifice i includ
1. Alterarea performanelor intelectuale: scderea ateniei, a capacitii de concentrare, dificulti n
efectuarea calculului numeric, dificulti de memorizare sau de scriere; avnd n vedere posibilitatea
evoluiei subclinice a EH, s-a impus introducerea unor teste psihometrice simple, reproductibile,
semicantitative..
2. Modificri de personalitate: comportament anormal, agresivitate, instabilitate emoional, status
depresiv
3. Anomalii ale activitii neuro-musculare: flapping tremor (asterixis) dispare la bolnavul aflat n
com; nu este specific pentru EH, poate fi ntlnit i n alte anomalii metabolice (uremie,
hipoglicemie, hipoxie (BPOC), supradozaje medicamentoase -tranchilizante, sedative-,
diselectrolitemii severe -hipopotasemie, hipomagnezemie-, n intoxicaii, n AVC.
4. Perturbri ale strii de contien, de la somnolen la coma.
Sunt prezente (precoce) perturbri ale somnului. Pe msura progresiei EH se pot constata mai multe
anomalii: spasticitate, hiperreflexie, clonus, semn Babinski; n stadiul de com se constat scderea i apoi
abolirea reflexelor i pierderea tonusului motor.
TESTE PARACLINICE
Probele biologice obiectiveaz de obicei sindromul hepatopriv i sunt utile pentru excluderea altor
cauze (glicemie, alcoolemie, ionogram seric, excluderea diverselor intoxicaii)
Amoniemia (nu exist o concordan perfect ntre amoniacul seric i EH; de obicei amoniacul
crete cu 12 48 ore nainte de debutul clinic al EH i scade cu 24 48 de ore nainte de ameliorarea clinic.
169

Electroencefalograma (EEG) se coreleaz bine cu gravitatea EH, iar modificrile apar naintea
instalrii tabloului clinic. Ea permite stadializarea EH
Ecografia abdominal este util pentru stabilirea diagnosticului de ciroz hepatic, ca substrat al EH.
Teste neurofiziologice inregistrarea potenialelor evocate (vizual, somato-senzorial, acustic) permit
aprecierea EH subclinice.
RMN cerebral identific arat creterea intensitii semnalului la nivelul globus pallidus, al substanei
negre, nucleul dentat cerebral; aceste manifestri dispar la circa 1 an post-transplant.
FORME CLINICE
EH din insuficiena hepatic acut asociaz edem cerebral i hipertensiune intracranian EH cronic este de 2 tipuri:
-

EH recidivant: n prezena unor factori precipitani; ntre episoadele acute pacienii pot avea
performane intelectuale normale sau testele psihometrice pot evidenia EH minim;
EH cronic persistent: ireversibil sub tratament; exista 4 tipuri distinct
o Demena hepatic
o Parkinsonismul hepatic
o Mielopatia hepatic (parapareza spastic progresiv)
o Degenerescena hepato-cerebral (asemntoare cu tabloul bolii Wilson)

Stadializarea EH
Stadiul 0
-

Lipsa modificrilor de personalitate/comportament

Lipsa anomaliilor neuro-musculare (asterixis)

Stadiul I
-

Tulburri de somn: hipersomnie/insomnia/inversarea ritmului nictemeral

Lentoare psihomotorie, deficit de atenie
Iritabilitate, modificri psihoemoionale (euforie/depresie)
Asterixis

Stadiul II
-

Somnolen, apatie, letargie

Dezorientare temporo-spaial intermitent
Tulburri de vorbire sau/i de comportament
Asterixis

Stadiul III
-

Dezorientare major, comportament bizar

Confuzie pronunat, semistupor/stupor
Asterixis n general absent

Stadiul IV
-

Com

170

Comele sunt evaluate dup scara scala Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale) sau scorul Glasgow,
instrument desemnat pentru monitorizarea nivelului de contien. Elaborat n 1974 acesta a devenit repede
cea mai utilizat scal de apreciere a strii de contien. Valoarea minim a scorului Glasgow este de 3
puncte i este atribuit pacienilor n com profunda. Persoanele sntoase acumuleaz scorul maxim de 15
puncte. Scala evalueaz deschiderea ochilor, cel mai bun rspuns motor i cel mai bun rspuns verbal,
punctndu-se dup cum urmeaz:
1. Deschiderea ochilor
a. Spontan: 4 puncte
b. La comand: 3 puncte
c. La durere: 2 puncte
d. Fr rspuns: 1 punct
2. Cel mai bun rspuns motor
a. La ordin verbal: 6 puncte
b. Localizeaz stimul dureros: 5 puncte
c. Micare de retragere: 4 puncte
d. Flexie la stimuli dureroi: 3 puncte
e. Extensie la stimuli dureroi: 2 puncte
f. Fr rspuns: 1 punct
3. Cel mai bun rspuns verbal
a. Orientat, converseaz: 5 puncte
b. Dezorientat, converseaz: 4 puncte
c. Folosete cuvinte inadecvate: 3 puncte
d. Folosete sunete inadecvate: 2 puncte
e. Fr rspuns: 1 punct
EH sever prezint un scor Glasgow < 12.
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
EH apare de obicei la pacientii cu ciroza hepatica.
La pacienii fr CH care prezint unturi mari intraabdominale (EH porto-sistemic), aceasta se
diagnosticheaz n absena semnelor de ciroz hepatic i imagistic prin evidenierea anomaliilor vasculare.
Examenele imagistice utilizate sunt ultrasonografia Doppler, tomografia, RMN, angiografia (CT, RMN).
Din punct de vedere anatomic sunt 5 tipuri de unturi:
I.

Intrahepatic (de exemplu n Boala Rendu-Osler exist unturi ntre vena port i venele
suprahepatice dar i ntre artera hepatic i vena porta sau venele suprahepatice);
Intra i extrahepatic originea n poriunea ombilical a venei porte, traverseaz ficatul, l
prsete i se vars n vena cava inferioar;
Extrahepatic cel mai frecvent cu origine n vena gastric stng, vena splenic sau vena
mezenteric superioar;
Extrahepatic + blocaj sinusoidal;
Obstrucia congenital a venei porte.

II.
III.
IV.
V.

Importana recunoaterii lor are implicaii terapeutice (posibilitatea ocluzrii acestor unturi, fie prin
radiologie intervenional, fie chirurgical).
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
-

Cu alte cauze de insuficien hepatic: insuficiene hepatice fulminante, sindrom Reye

Encefalopatii metabolice
Leziuni intracraniene: traumatisme, accidente vasculare cerebrale, tumori sau abcese cerebrale
171

Infecii: meningite, meningoencefalite

Encefalopatii toxice (alcool delirium tremens, sindrom Wernick
Intoxicaii cu salicilai, methanol, etilenglicol, etc.
Encefalopatii medicamentoase: sedative, hipnotice, analgezice
Boli neuropsihice: boal Wilson, afeciuni psihiatrice
Perioada post-critic n epilepsie

PROGNOSTIC
Prognosticul EH depinde de rezerva funcional hepatic (scorul Child) i de stadiul encefalopatiei.
Recurena EH poate fi prezis dac aceasta apare n absena unor factori favorizani sau la pacienii
cu ciroz decompensate clasele Child B, C.
TRATAMENT
Tratamentul presupune urmtoarele principii:
1. Scderea aportului de proteine alimentare restricie total n formele acute; se permite apoi
aportul a 0.5g. proteine/kg. corp/zi, cu creterea progresiv pn la 1 1.5 g. proteine/kg. corp/zi.
Proteinele vegetale i din lactate sunt mai bine tolerate dect cele din carne, fiind mai puin
amoniogene i coninnd o cantitate mai mic de metionin i aminoacizi aromatici, cantiti mai
mari de aminoacizi ramificati i aport crescut de fibre ce ncorporeaz i elimin bacteriile fecale. n
unele cazuri, meninerea balanei azotate se asigur prin suplimentarea cu soluii de aminoacizi
ramificati.
2. Evacuarea coninutului colonic prin dizaharide sintetice (lactuloza) sau clisme.
3. Inhibarea florei productoare de amoniac prin folosirea de antibiotice greu resorbabile
(neomicina, rifaximina) - de elecie se folosete rifaximina (1200 mg./zi)
4. Manipularea florei bacteriene se ncearc popularea colonului cu bacterii ce nu produc ureaz:
lactobacillus, enterococus faecium.
5. Folosirea dizaharidelor sintetice este larg utilizat n tratamentul EH, fiind benefic prin
urmtoarele mecanisme.
a. Scderea pH-ului intestinal, suprimnd absorbia amoniacului neionizat
b. Scderea producerii de amoniac de ctre flora bacterian intestinal
c. Stimuleaz ncorporarea amoniacului n proteinele bacteriene
d. Scderea timpului de tranzit intestinal (efect catarctic)
e. Creterea excreiei de azot fecal
Lactuloza se poate administra n formele acute circa 30- 50 ml. soluie oral, pn la apariia a 2
scaune apoase; n formele cronice doza se individualizeaz viznd obinerea a 2 3 scaune moi/zi. La
bolnavul comatos, care nu nghite, se indic efectuarea clismelor terapeutice (500 ml lactuloza + 500
ml ap). Reaciile adverse ale lactulozei sunt: anorexie, grea, flatulen, dureri abdominale, arsuri
rectale; sunt posibile interaciuni medicamentoase cu unele antibiotice, antiacide, analgezice, sedative,
tranchilizante.
6. Amoniofixatoarele fixeaz amoniacul din circulaie; sunt larg folosite n EH, ns trialurile nu au
evideniat o eficacitate net i nici o scdere a mortalitii prin EH. Se folosesc preparate ca: acid
glutamic (Multiglutin) 5-10 fiole/zi sau acid aspartic (Aspatofort) 2 3g/zi, n perfuzii cu ser
glucozat 10%.
Se folosesc de asemenea combinatii de aminoacizi (Amino Hepa, Amino plasmal, etc.).
7. Bromocriptina poate avea efecte favorabile la pacienii cu EH cronic rezistent la restricia
proteic plus lactuloz.
8. Flumazenil este un agent contracarant (antidot) pentru inversarea complet sau parial a
efectelor sedative central ale benzodiazepinelor (grup specific de substane cu proprieti sedative, de
a induce somnul, relaxante musculare i anxiolitice) cu durat scurta 2-4 ore; se poate administra 1
172

mg. i.v. n bolus. Utilizarea sa este indicat n 3 circumstante: efect reversibil al benzodiazepinelor
exogene; mijloc adjuvant de diagnostic al EH; mijloc de evaluare prognostic i de optimizare
temporar a funciilor cerebrale.

9. Msuri generale

a. Suport nutriional: soluii glucozate, vitamine de grup B, corecia dezechilibrelor electrolitice;

b. Se evit sedarea; la pacienii agitai se opteaz pentru doze mici de Haloperidol sau opiacee
cu durat scurt de aciune.
10. Transplantul hepatic. Aparitia EH la cirotici confer un prognostic grav, cu o supravieuire la 1 an
de cca 40%. Pacienii trebuie luai n evidena unui centru de transplant de la primul episode de
encefalopatie. Indicaiile transplantului hepatic n ceea ce privete EH:
- EH cronic persistent refractar la tratament
- EH cu demen i simptomatologie cerebeloas sau extrapiramidal
- EH cu mielopatie hepatic.

173

21. COMPLICATIILE CIROZEI HEPATICE

ASCITA
Ascita desemneaza acumularea de lichid in cavitatea intraperitoneala si implica un prognostic sever:
aproape jumatate din bolnavii cu ciroza care se interneaza pentru ascita mor in urmatorii 2 3 ani.
Asocierea ascitei la bolnavul cirotic predispune la aparitia unor complicatii specifice in prezenta ascitei:
hiponatremia, sindromul hepato-renal, peritonita bacteriana spontana.
Mecanismele aparitiei lichidului de ascita la bolnavul cirotic sunt complexe si intricate:
-

Perturbarea presiunii hidrostatice datorita hipertensiunii portale

Reducerea presiunii coloidosmotice prin hipoalbuminemie
Scaderea volumului plasmatic si reducerea fluxului renal, cu activarea consecutive a sistemului
renina angiotensina angiosteron care duce la retentive hidrosalina
Insuficienta hepatica si eventualele sunturi porto-sistemice explica lipsa de metabolizare a unor
substante vasodilatatoare ca oxidul nitric, endotoxine, prostacicline, glucagon, adenozina.
Acestea actioneaza atat asupra circulatiei portale cat si asupra celei sistemice, producand
vasodilatatie si, consecutive, o reducere a volumului plasmatic efectiv si a fluxului sanguine renal.

CLINICA
Ascita se prezinta cu matitate deplasabila pe flancuri, semnul valului, protruzia ombilicului; in plus,
sunt prezente semnele care arata originea hepatica a acesteia: circulatia colaterala, hepato/splenomegalia,
rubeoza palmara,, stelutele vasculare, eventual icterul. Pacientii cu ascita au aspectul clasic de paianjen cu
abdomenul voluminos si cu membrele subtiate ca urmare a atrofiei musculare. Ascita se poate dezvolta
insidios sau brusc; in prima eventualitate este vorba de deteriorarea progresiva a functiei hepatice (ascita
fiind atat expresia decompensarii vasculare dar si parenchimatoase); aparitia brusca a lichidului de ascita se
datoreaza de obicei suprapunerii unui eveniment acut: hemoragie digestive, hepatita acuta etanolica in urma
unui consum intempestiv de alcool la un cirotic, tromboza venei porte. La circa 10% din pacienti se poate
asocial si cu acumularea de lichid pleural, de obicei in dreapta, ca urmare a unor defecte diafragmatice.
Edemele insotesc frecvent ascita, mai ales la pacientii cu hipoproteinemie marcata.
DIAGNOSTIC
Este de obicei clinic, simplu de facut atunci cand acumularea de lichid este suficienta (peste 1500 ml)
pentru a produce semne clinice. Cantitatile mai mici (100 ml) pot fi puse in evidenta prin ecografie
abdominala sau tomografie. Paracenteza este gestul diagnostic permite examinarea lichidului de ascita, care
in CH este de obicei serocitrin. Cantitatea de proteine din lichid este in mod obisnuit sub 2g/dl; in prezenta
unei concentratii mai mari se intalneste de obicei in CH complicata cu infectia lichidului de ascita (peritonita
bacteriana spontana) sau carcinoma hepatocelular sau in obstructia Vv. Suprahepatice (sd Budd Chiari).
Celularitatea lichidului este de obicei redusa, cu prezenta celulelor endoteliale in numar mic; prezenta a peste
250 leucocite PMN/mmc este diagnostica pentru prezenta peritonitei bacteriene spontane.
TRATAMENTUL ASCITEI
Tratamentul ascitei are ca obiective reducerea disconfortului pacientului, prevenirea complicatiilor
specifice (hiponatremia, peritonita bacteriana spontana, sindromul hepatorenal, hepatohidrotoraxul, hernia
ombilicala), cresterea supravietuirii i a probabilitatii transplantului hepatic.

1. Msuri generale
174

Teoretic, ortostatismul i exerciiul fizic moderat stimuleaz sistemul renin -angiotensin-aldosteron

i activitatea sistemului nervos simpatic i agraveaz retenia de sodiu la pacienii cu ciroz hepatic i ascit.
De aceea, repausul relativ la pat este util n managementul pacienilor cu ascit i rspuns suboptimal la
diuretice.
Identificarea i, pe ct posibil, ndeprtarea factorilor precipitani reprezint o alt etap
esenial n managementul pacienilor cu ciroz hepatic i ascit. Acetia pot fi: greeli alimentare,
nerespectarea tratamentului diuretic, administrarea de antiinflamatorii nonsteroidiene, administrarea de
soluii saline perfuzabile, infecii (peritonita bacterian spontan), hemoragia digestiv, dezvoltarea
carcinomului hepatocelular, tromboza venei porte.

2. Msuri dietetice: restricia de sodiu n diet

Retenia renal de sodiu reprezint mecanismul fiziopatologic fundamental ce determin formarea

ascitei n ciroza hepatic. De aceea, principiul terapeutic cheie pentru eliminarea ascitei este inducerea unei
balane negative a sodiului. Aceasta se realizeaz prin reducerea aportului de sodiu n diet i creterea
concomitent a eliminrii renale de sodiu prin administrare de diuretice. Excreia renal de sodiu la pacienii
cu ciroz hepatic i ascit, n absena tratamentului diuretic, este redus la < 20 mmol (mEq)/zi, iar excreia
non-renal de sodiu este de aproximativ 10 mmol/zi. n cazul unei diete care conine 130 -150 mmoli de
sodiu pe zi, un asemenea pacient va reine minimum 100 mmoli de sodiu pe zi, ceea ce va determina
acumularea a peste 10 litri de ascit n decurs de 2 sptmni (100 mmol/zi x 14 zile : 140 mmol/litru = 10
litri ascit). Clubul Internaional al Ascitei (International Ascites Club) recomand aportul a 2g de
sodiu (88 mmol/zi) att la pacienii spitalizai, ct i la domiciliu . Restricia mai sever (500 mg,
respectiv 22 mmol)/zi) face dieta indezirabil i nu este, de regul, respectat. Substituenii de sare (sarea
medicinal) trebuie evitai deoarece au un coninut crescut de potasiu sau amoniu.
Deoarece urina reprezint cea mai important rut de excreie a sodiului n absena diareei sau a
hipertermiei, determinarea excreiei de sodiu/24 h reprezint un important parametru pentru balana
sodiului i tratamentul ascitei. Pe de alt parte, aportul alimentar de sodiu reprezint cea mai important
surs de sodiu n absena administrrii iatrogene a acestuia (medicaie, soluii saline perfuzabile). De aceea,
aportul de sodiu i excreia urinar a acestuia sunt relativ echivalente la pacientul cu greutate staionar.
Pacienii care consum mai puin de 88 mEq sodiu/zi i excret peste 78 mEq sodiu/zi vor pierde ponderal
progresiv. Excreia de sodiu peste 78 mEq sodiu/zi asociat cu creterea n greutate denot nerespectarea
dietei fr sodiu. Colectarea complet a urinii n 24 de ore este esenial. Restricia de fluide la pacienii
cu ascit nu este recomandat . Scderea ponderal i diminuarea ascitei sunt controlate prin restricia de
sodiu, apa urmnd pasiv eliminarea de sodiu.
Eliminarea ascitei numai prin restricia de sodiu n diet, fr administrarea concomitent de
diuretice, este posibil n mai puin de 10% din cazuri, de regul n cazul pacienilor cu consum crescut de
sare n diet i excreie urinar de sodiu > 78 mmol/zi.

3. Tratamentul diuretic

Diureticele utilizate pentru tratamentul ascitei din ciroza hepatic sunt diuretice distale (care
acioneaz la nivelul tubului contort distal) i diuretice de ans (care acioneaz la nivelul ansei lui Henle).
Ele blocheaz reabsorbia sodiului la diferite nivele ale nefronului, crescnd excreia renal de sodiu i
excreia pasiv a apei.
Spironolactona este un diuretic distal cu rol esenial n eliminarea ascitei la pacienii cu ciroz
hepatic. Ea economisete potasiul i induce natriureza prin canalele de sodiu aldosteron-dependente de la
nivelul tubului contort distal i tubilor colectori. Se absoarbe mai bine cu alimentele. Deoarece timpul de
njumtire la pacientul cirotic este lung (5-7 zile), se administreaz n doz unic, dup micul dejun. Doza
iniial este de 100 mg/zi i poate fi crescut progresiv pn la 400 mg/zi. Efectul spironolactonei se
instaleaz lent, n aproximativ 48 de ore, iar efectul maxim se obine dup aproximativ 2 sptmni.
Amiloridul poate fi utilizat n locul spironolactonei, ncepnd cu doza de 10 mg/zi. Dei mai puin eficient i
mai scump dect spironolactona la doze echivalente, este preferat datorit instalrii rapide a efectului i
absenei reaciilor adverse (ginecomastia).
Furosemidul este un diuretic de ans eficient. Se administreaz n doz iniial de 40 mg/zi, ce poate
fi crescut progresiv pn la 160 mg/zi. Natriureza indus de fiecare dintre diureticele de mai sus crete prin
175

administrarea lor concomitent. De aceea, se prefer iniierea terapiei diuretice n regim combinat, 100 mg
spironolacton plus 40 mg furosemid zilnic. Spironolactona i furosemidul se administreaz ntr-o singur
doz matinal. Raportul 100:40 este optim pentru meninerea normopotasemiei.
Dac dozele de spironolacton de 100 mg (sau 10 mg amilorid) plus furosemid 40 mg nu duc la o
diurez eficient i scdere ponderal, dozele se cresc simultan cu pstrarea raportului ntre cele dou
diuretice (200 mg spironolacton plus 80 mg furosemid, 300 mg spironolacton plus 120 mg furosemid, 400
mg spironolacton plus 160 mg furosemid). Doza maxim de spironolacton eficient este de 400 mg.
Aproximativ 90% din pacienii cu ciroz hepatic rspund adecvat la restricia de sodiu i regimul diuretic
combinat (eliminarea/diminuarea substanial a ascitei).
Tratamentul diuretic trebuie ajustat astfel nct s se obin o scdere ponderal optim fr apariia
complicaiilor induse de diuretice. La pacienii cu ascit i edeme nu exist o limit a scderii

ponderale sub tratamentul diuretic. n absena edemelor, o pierdere n greutate de 0.5 -1 kg/zi este
recomandat deoarece numai 750-900 ml de lichid pot fi mobilizai zilnic din cavitatea peritoneal n
circulaia general. Pacienii aflai n tratament diuretic trebuie monitorizai atent pentru prevenirea
diselectrolitemiei (hiper sau hipopotasemia, >6 mmol/l sau < 3mmol/l, hiponatremia <125 mmol/l),
diurezei intempestive i insuficienei renale (dublarea valorilor creatininei sau valori > 2 mg/dl).

Administrarea intravenoas a diureticelor trebuie evitat deoarece scade rata de filtrare

glomerular . Dac ascita este n tensiune sau este de dorit o rapid mobilizare a acesteia, este recomandat
efectuarea paracentezei terapeutice urmat de iniierea tratamentului diuretic de ntreinere. n prezena
encefalopatiei, valorilor creatininei mai mari de 2 mg/dl sau a hiponatremiei sub 120 mEq/l, se
recomand ntreruperea tratamentului diuretic. Valorile anormale ale potasemiei nu contraindic terapia
diuretic ci impun ajustarea raportului celor dou diuretice. Pacienii cu afeciuni renale intrinseci (nefropatie
diabetic etc.) necesit, de regul, doze mai mari de furosemid i doze mai mici de spironolacton.
Administrarea de inhibitori prostaglandinici (antiinflamatorii nonsteroidiene) trebuie evitat la pacienii cu
ciroz hepatic i ascit deoarece acetia inhib diureza i precipit insficiena renal.
Diminuarea cantitii de ascit sub tratament diuretic amelioreaz disconfortul pacientului, previne
apariia hidrotoraxului hepatic i a herniilor. De asemenea, diureza concentreaz lichidul de ascit i
poteneaz pn la de 10 ori activitatea opsoninic a acestuia avnd, cel puin teoretic, rol n profilaxia
peritonitei bacteriene spontane. Pacienii stabili, responsivi la tratamentul diuretic pot fi externai cu indicaii
dietetice i terapeutice adecvate. Este de dorit ca ei s fie urmrii prompt, la 7 -14 zile de la externare.

4. Albumina

Albumina crete presiunea coloid-osmotic a plasmei i reduce hipovolemia asociat cu vasodilataia

sistemic i splahnic, mecanismul principal ce duce la retenia de sodiu i ap n ciroza hepatic.
Administrraea de albumin 25 g/sptmn n asociere cu tratamentul diuretic la pacienii cu ciroz hepatic
i ascit se asociaz cu un rspuns diuretic superior, reducerea probabilitii de reacumulare a ascitei i re spitalizare.

5. Vasoconstrictoarele

Teoretic, vasoconstrictoarele (midodrina, terlipresina) cresc rezistena vascular periferic,

amelioreaz umplerea arterial, cresc fluxul renal i rata de perfuzie glomerular i, ca o consecin, cresc
excreia renal de sodiu. n practic, efectul natriuretic al vasoconstrictoarelor este limitat, iar tratamentul de
rutin cu vasoconstrictoare la pacienii cu ascit nu este recomandat.
Tratamentul ascitei refractare
Ascita refractar este ascita care nu poate fi eliminat cu uurin (scdere ponderal <1.5
kg/sptmn) cu doze maxime de diuretice (400 mg spironolacton sau 30 mg amilorid plus 160 mg
furosemid pe zi) i prin restricie de sodiu adecvat (<90 mmol/zi timp de minimum o sptmn). O serie
de factori reversibili pot determina caracterul refractar al ascitei: restricia inadecvat de sodiu, utilizarea
intempestiv a diureticelor, administrarea unor medicamente nefrotoxice, peritonita bacterian spontan,
tromboza venei porte; identificarea i eliminarea acestor factori poate fi urmat de apariia rspunsului
terapeutic. Ascita refractar este ntlnit la 10% din pacienii cu ciroz hepatic decompensat. Prezena
ascitei refractare se asociaz cu un prognostic rezervat (supravieuire sub 50% la 2 ani). Pacienii cu ascit
176

refractar necesit intervenii terapeutice specifice ca paracenteze evacuatorii repetate i TIPS i au indicaie
de transplant hepatic. Deoarece prezena ascitei refractare n ciroza hepatic se asociaz cu o supravieuire
limitat, transplantul hepatic reprezint unica modalitate terapeutic ce amelioreaz supravieuirea i calitatea
vieii la pacienii cu ascit refractar.

Paracenteza terapeutic

Paracenteza terapeutic presupune evacuarea unei cantiti mari de ascit sau a ntregii cantiti de
lichid peritoneal. Ea se asociaz obligatoriu cu administrarea de albumin uman intravenos, 8 g pentru
fiecare litru de ascit evacuat. Maximum 5-6 litri de ascit pot fi evacuai fr administrare de
albumin, fr apariia complicaiilor (disfuncie circulatorie, diselectrolitemie, disfuncie renal,
encefalopatie hepatic).
Paracenteza terapeutic este indicat pacienilor cu ascit refractar sau ascit voluminoas, n
tensiune, ce determin un important disconfort respirator, digestiv sau cardiovascular (dispnee, saietate
precoce, imposibilitatea de a se alimenta, aritmii etc.) sau hernie ombilical/inghinoscrotal cu modificri
trofice cutanate sau/i risc de efracie.
Deoarece paracentezele voluminoase nu elimin/corecteaz mecanismele implicate n apariia ascitei,
aceasta se va reacumula dup paracentez, dnd pacientului senzaia de ineficien. Dup evacuarea ascitei
prin paracentez terapeutic, instituirea restriciei de sodiu i tratamentului diuretic energic poate preveni
reacumularea ascitei. Paracentezele terapeutice repetate reprezint prima linie terapeutic n ascita refractar
i sunt recomandate n cazul pacienilor la care timpul de ateptare preconizat pn la transplant este redus.

untul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS)

TIPS reprezint cea de a doua linie terapeutic la pacienii cu ascit refractar. El elimin necesitatea
paracentezelor repetate, permite reducerea dozelor de diuretice i se asociaz cu un rspuns terapeutic
complet i o ameliorare a supravieuirii comparativ cu pacienii tratai prin paracenteze terapeutice repetate.
Eficiena TIPS n tratamentul ascitei refractare este de 50-80%. Principalele dezavantaje ale TIPS sunt
apariia encefalopatiei hepatice (50-75% dintre pacieni), deteriorarea funciei hepatice i stenoza untului.
PERITONITA BACTERIAN SPONTAN
Peritonita bacterian spontan (PBS) este ntlnit la 10-20% din pacienii cu ciroz hepatic i
ascit. Se caracterizeaz prin infecia spontan a lichidului de ascit, n absena oricrei surs e de infecie
abdominal (mecanismul const n translocarea bacteriilor intestinale i colonizarea lichidului de ascit cu
concentraie redus de proteine i activitate antimicrobian endogen redus).
Infecia este, de regul, monobacterian i caracterizat printr-o concentraie redus de germeni
(aproximativ 1 microorganism/ml). Agenii cauzali ai PBS sunt Escherichia coli (43%), Klebsiella
pneumoniae (11%) i specii de Streptococcus (23%), dar flora bacterian responsabil de infecia spontan a
lichidului de ascit s-a modificat dramatic n ultimii ani ca urmare a utilizrii pe scar larg a antibioticelor
incluznd microorganisme ca Enterococcus, Pseudomonas sau fungi.
Cei mai importani factori de risc pentru apariia PBS sunt:
- concentraia redus a proteinelor n ascit (<1-1.5 g/dl)
- hemoragia digestiv variceal (riscul este maxim la 48 de ore de la debutul hemoragiei, iar
mecanismul const n favorizarea translocrii bacteriene)
- episoadele anterioare de PBS (2/3 din pacienii cu un episod de PBS dezvolt recidiva infeciei
spontane n decurs de 1 an)
- valorile crescute (>3 mg/dl) ale bilirubinei serice
- malnutriia.
Diagnosticul PBS este sugerat de prezena manifestrilor clinice evocatoare (dureri difuze
abdominale, stare febril/subfebril, deteriorarea statusului mental, fenomene de encefalopatie hepatic) i
confirmat de paracenteza exploratorie care relev prezena a peste 250 de neutrofile/mmc i culturi pozitive
din lichidul de ascit.
n practic sunt descrise 3 variante PBS:
1) peritonita bacterian spontan, definit prin culturi pozitive i polimorfonucleare > 250/mmc;
177

2) ascita neutrocitic, definit prin culturi microbiene negative i polimorfonucleare > 250/mmc;
3) bacterascita monomicrobian non-neutrocitic, definit prin culturi pozitive, de regul
monobacteriene i numr normal de neutrofile n lichidul de ascit.
Deoarece prognosticul PBS depinde de instituirea rapid a tratamentului, n practic se recomand
iniierea terapiei empirice n prezena ascitei neutrocitice (> 250 neutrofile/mmc), nainte ca rezultatul
culturilor s fie disponibil. Pn la rezultatul antibiogramei, regimul terapeutic este fundamentat pe
administrarea parenteral de antibiotice cu spectru larg. Cefotaxim, o cefalosporin non-nefrotoxic cu
spectru larg din generaia a treia, acoper aproximativ 95% din spectrul florei responsabile de PBS i
reprezint antibioticul recomandat pentru tratamentul empiric al PBS. Doza recomandat este de minimum
2g la 12 ore, n medie 2g la 8 ore, iar durata tratamentului este de minimum 5 zile. Pot fi utilizate alte
cefalosporine sau asocierea amoxicilin-acid clavulanic n doze standard. Deoarece toate aceste antibiotice se
excret renal, dozele necesit ajustare la pacienii cu insuficien renal. Datorit nefrotoxicitii,
aminoglicozidele sunt contraindicate n tratamentul PBS. Spectrul antibacterian poate fi restrns ulterior n
raport cu sensibilitatea indicat de antibiogram.
Sterilizarea lichidului de ascit se obine relativ rapid. La pacienii cu rspuns terapeutic, paracenteza
de control efectuat la 48 de ore de la instituirea tratamentului, relev culturi negative i o scdere a
numrului de leucocite cu pn la 80% din valoarea iniial.
Profilaxia PBS este recomandat pacienilor cu hemoragie digestiv superioar
(tratament
antibiotic administrat timp de 7 zile ncepnd din momentul endoscopiei digestive superioare efectuate n
regim de urgen), pacienilor spitalizai cu concentraie redus (<1g/dl) a proteinelor n lichidul de ascit
(ex. norfloxacin per os zilnic, administrat imediat dup spitalizare) i pacienilor cu PBS n antecedente.
Regimurile alternative sunt reprezentate de ciprofloxacin, ofloxacin, amoxicilin -acid clavulanic n doze
standard. Dei a condus la reducere dramatic a incidenei PBS, profilaxia cu norfloxacin nu a determinat
reducerea mortalitii pacienilor din grupele cu risc. Pe de alt parte, costurile profilaxiei cu chinolone sunt
substaniale, iar efectele adverse nu sunt neglijabile (nefrit interstiial, grea, vrsturi, diaree, candidoz
oral, colit cu Clostridium difficile).
Supravieuirea dup un episod PBS este limitat, fiind estimat la 30 -50% la 1 an i 25-30% la 2 ani.
De aceea, pacienii cu un episod PBS sunt considerai candidai poteniali pentru transplantul hepatic.
Profilaxia sindromului hepatorenal la pacienii cu PBS se realizeaz prin administrare de albumin
1.5 g/kgc n prima zi i 1 g/kgc n ziua a treia, pn la o cantitate total de 100-150 g/24 h n zilele 1 i 3.
Grupul de pacieni care beneficiaz n mod particular de administrarea de albumin este reprezentat de
pacienii cu bilirubin peste 4 mg/dl i creatinin seric peste 1 mg/dl.
SINDROMUL HEPATO-RENAL
Sindromul hepato-renal (SHR) este definit ca oliguria progresiva si severa, cu reducerea importanta
a eliminarii de sodiu prin urina (<10mEq/l), in absenta altor cauze de suferinta renala. De obicei apare la
pacienti internati, cu ascita voluminoasa, la care se efectueaza paracenteze repetate, in tratament diuretic,
dupa o hemoragie digestive superioara sau peritonita bacteriana spontana.
Criteriile de diagnostic ale SHR sunt majore i minore:
Criterii majore sunt:
-

cresterea creatininei serice >1,5 mg/dl (ca dovada a filtrarii glomerulare scazute)
absenta socului, a infectiilor bacteriene, a pierderilor lichidiene, a tratamentelor cu medicamente
nefrotoxice
lipsa de ameliorare a functiei renale (scaderea creatininei) dupa eliminarea diureticelor si utilizarea
a 1.5 l de plasma-expanders
proteinurie <500 mg/zi si lipsa semnelor ecografice de obstructie urinara sau suferinta a
parenchimului renal

178

Criterii minore (aditionale) sunt:

-

volum urinar <500 ml/zi

Na urinar <10 mEq/l
Osmolaritate urinara > osmolaritatea plasmatica
Pierderi urinare de eritrocite < 50 elemente/camp
Na seric < 130 mEq/l

Pentru diagnosticul SHR este obligatorie prezenta criteriilor majore; cele aditionale aduc argument e
importante pentru sustinerea diagnosticului.
Datele clinice i de patogenez sugereaz c exista 2 tipuri de SHR: tipul 1 (rapid progresiv cu dublarea
creatininei i evoluie sever) i tipul 2 (cu evoluie moderat i evoluie mai puin sever). Ele reprezint
entiti distincte i nu expresii diferite ale aceleiai afeciuni. De aceea, i tratamentul este individualizat n
cele 2 subtipuri ale SHR.

Tratamentul SHR tip 1

Posibilitile terapeutice rezervate pacienilor cu SHR tip 1 cuprind

1) transplantul hepatic
2) administrarea de vasoconstrictoare i albumin
3) TIPS i
4) dializa hepatic.
1. Transplantul hepatic
Transplantul hepatic (TH) reprezint tratamentul curativ al pacienilor cu ciroz hepatic n stadiu
terminal, categorie ce include i pacienii cu SHR tip 1 i 2. Imediat post -transplant, rata de filtrare
glomerular crete, atingnd 30-40 ml/min la 1-2 luni post-transplant, iar modificrile hemodinamice i
neuro-hormonale asociate cu SHR dispar n decurs de aproximativ o lun post-transplant. Un numr
semnificativ mai mare de pacieni cu SHR transplantai necesit hemodializ post-transplant comparativ cu
pacienii fr SHR (35% vs. 5%). Datorit nefrotoxicitii recunoscute, administrarea de ciclosporin i
tacrolimus se recomand a fi temporizat pn la corectarea funciei renale, de regul la 48 -96 de ore posttransplant. Un grad moderat de insuficien renal post-transplant este ntlnit n cazul receptorilor cu SHR,
datorit nefrotoxicitii crescute a ciclosporinei sau tacrolimusului la pacienii cu disfuncie renal pre transplant.
Pacienii cu SHR transplantai prezint o proporie mai mare de complicaii, o durat crescut de
spitalizare n terapie intensiv i o mortalitate semnificativ mai mare pe termen scurt dect receptorii fr
SHR. Supravieuirea pe termen lung este de aproximativ 60% la 3 ani, comparativ cu 70-80% n cazul
receptorilor fr SHR.
Principala problem a TH la pacienii cu SHR tip 1 este aplicabilitatea. Datorit duratei de supravieuire
reduse, majoritatea candidailor cu SHR tip 1 decedeaz nainte ca TH s fie posibil. Introducerea Model for
End-stage Liver Disease (MELD), n calculul creia intr creatinina, INR i bilirubina, a rezolvat parial
aceast problem, prioritiznd pacienii cu SHR. Tratamentul cu albumin i ageni vasoconstrictori crete
supravieuirea pacienilor cu SHR (i, implicit, numrul pacienilor care ajung la TH), scade morbiditatea i
mortalitatea imediat post-transplant i crete supravieuirea pe termen lung.
2. Administrarea de ageni vasoconstrictori i albumin
Administrarea de ageni vasoconstrictori (vasopresin, ornipresin, terlipresin, noradrenalin)
intravenos sau a combinaiei midodrin (-agonist adrenergic) per os i octreotid intravenos/subcutanat
timp de 1-3 sptmni se asociaz cu o rat de rspuns terapeutic (scderea creatininei sub 1.5 mg/dl) de
aproximativ 64% (12 studii, 176 de pacieni cu SHR, dintre care 146 cu SHR tip 1). Dup ntreruperea
tratamentului, SHR recidiveaz ntr-o minoritate de cazuri comparativ cu pacienii tratai nespecific (corecie
volemic cu soluie salin sau albumin, dopamin, octreotid). Ca o consecin, supravieuirea pacienilor cu
SHR tip 1 este semnificativ mai mare n cazul pacienilor tratai cu vasoconstrictoare comparativ cu cea a
179

pacienilor care au primit alt tip de tratament (41.6% i 30% la o lun, respectiv 3 luni, comparativ cu numai
3%, respectiv 0%). Aproximativ 1/3 din pacienii tratai ajung la TH.
Terlipresina reprezint agentul vasoconstrictor cel mai utilizat n tratamentul SHR tip 1. Experiena
clinic larg, eficiena i profilul de siguran superior, fac ca terlipresina s fie considerat prima opiune
terapeutic la pacienii cu SHR tip 1. n administrare singular, eficiena terlipresinei n tratamentul SHR este
inferioar administrrii combinate de terlipresin plus albumin, sugernd faptul c albumina este o
component obligatorie n schema terapeutic. Studii recente sugereaz c mecanismul de aciune al
albuminei nu se rezum la efectul de cretere a volumului plasmatic, ci se asociaz cu un efect
vasoconstrictor n circulaia arterial periferic. Tratamentul cu terlipresin este iniiat cu doze de 0.5 -1 mg la
4-6 ore; doza se dubleaz dac creatinina nu scade cu peste 30% din valoarea iniial n decurs de 3 zile. Nu
exist recomandri legate de doza maxim de terlipresin utilizat pentru tratamentul SHR, dar, n general,
pacienii care nu au rspuns la 12 mg/zi, nu vor rspunde la creterea adiional a dozelor. Tratamentul cu
albumin se iniiaz cu 1 g/kg corp/zi, urmat de 20-40 g/zi. n cazul pacienilor responsivi, tratamentul
trebuie continuat pn cnd creatinina seric scade sub 1.5 mg/dl.
3. untul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS)
Pe baza rezultatelor a 3 studii pilot ce au evaluat eficiena TIPS n SHR tip 1, TIPS s-a dovedit eficient
n normalizarea funciei renale (creatinina 1.5 mg/dl) la o proporie substanial de pacieni (ntre 75 i
90%), fiind considerat o alternativ la tratamentul farmacologic cu vasoconstrictoare i albumin. Indicaia
este rezervat pacienilor fr encefalopatie hepatic, cu bilirubina < 15 mg/dl i scor Child Pugh < 12. Rata
de supravieuire a pacienilor cu SHR tip 1 la 3, 6 i 12 luni post-TIPS este de 64%, 50% i 22%, respectiv.
4. Dializa cu albumin
Trei studii pilot au evaluat eficiena Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) la pacienii cu
SHR tip 1. Procedura s-a asociat cu un efect favorabil notabil asupra valorilor creatininei, hemodinamicii
sistemice i encefalopatiei hepatice. Supravieuirea la 1 i 3 luni post-MARS a fost de 41% i, respectiv, 34%.

Tratamentul SHR tip 2

1. Transplantul hepatic
TH reprezint principala modalitate terapeutic destinat pacienilor cu SHR tip 2. Probabilitatea de
supravieuire superioar SHR tip 1 face ca majoritatea pacienilor cu SHR tip 2 s supravieuiasc pn la
TH. Principala problem a pacienilor cu SHR tip 2 este ascita refractar; de aceea, n evaluarea
modalitilor terapeutice se ine seama nu numai de supravieuire, ci i de controlul asci tei.
2. Administrarea de ageni vasoconstrictori i albumin
Trei studii pilot privind administrarea de terlipresin i albumin la pacienii cu SHR tip 2 sugereaz c
tratamentul cu ageni vasoconstrictori este mai puin eficient n acest subgrup clinic datorit ratei crescute de
recidiv (rezoluie iniial n ~80% din cazuri, recidiv n ~100% din cazuri).
3. untul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS)
Dou studii pilot evalueaz specific rolul TIPS la pacienii cu SHR tip 2. Reducerea creatininei asociat
cu controlul eficient al ascitei s-a obinut la 8 din 9 pacieni post-procedur. Supravieuirea la 1 an a fost de
70%. TIPS reprezint o alternativ terapeutic eficient pentru managementul SHR tip 2 i ascitei refractare.
Sunt necesare date suplimentare cu privire la frecvena complicaiilor specifice (encefalopatia hepatic,
disfuncia protezei).
SINDROMUL HEPATO-PULMONAR
Sindromul hepatopulmonar (SHP) reprezint o entitate clinic i fiziopatologic ce poate aprea la
pacienii cu afeciuni hepatice avansate de diverse etiologii. Este o afeciune n mod curent subdiagnosticat,
dei determin implicaii clinice i prognostice majore, cu impact asupra supravieuirii i mortalitii. Cea
mai frecvent afeciune hepatic asociat cu SHP este ciroza hepatic (indiferent de etiologie), dar SHP
poate fi prezent i n absena HTP (hepatite cronice sau acute) sau n cazurile de HTP non-cirotic
(hiperplazie nodular focal, fibroz hepatic congenital).
SHP se caracterizeaz prin dilatarea patologic a patului arterial precapilar i capilar pulmonar,
determinnd alterarea oxigenrii arteriale.
180

De obicei, hipertensiunea pulmonar se diagnosticheaz, n medie, la patru-apte ani dup apariia

hipertensiunii portale. Foarte rar, simptomele hipertensiunii pulmonare le preced pe cele ale hipertensiunii
portale. Riscul de a dezvolta hipertensiune arterial pulmonar crete odat cu durata hipertensiunii portale
i nu exist corelaii ntre etiologia bolii hepatice, gradul hipertensiunii portale (gra dientul presional venos
hepatic) i scorul Child-Pugh
Mecanismele implicate n patogeneza hipertensiunii portopulmonare sunt mai puin cunoscute. Se
presupune c la dezvoltarea hipertensiunii arteriale pulmonare particip trei factori determinani: stresu l de
forfecare parietal determinat de debitul sanguin crescut, creterea volumului sanguin pulmonar i
vasoconstricia determinat de substane provenite din circulaia hepatosplanhnic.
In majoritatea studiilor, prezena sau severitatea SHP nu pare a se corela cu gradul disfunciei
hepatice. Din punct de vedere clinic, n general, pacienii sunt asimptomatici, mai ales la o presiune arterial
pulmonar medie mai mic de 40 mm Hg. Dispneea de efort este cel mai frecvent simptom pe care l
prezint majoritatea pacienilor cu aceast patologie. Alte simptome precum fatigabilitatea, durea toracic,
palpitaiile sau sincopa apar inconstant i, cel mai frecvent, ntr-un stadiu avansat al bolii. La examenul
obiectiv, se pot evidenia accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II, suflu de regurgitare de
insuficien tricuspidian, jugulare turgescente, edeme periferice. Edemele periferice i ascita pot fi prezente
att n ciroza hepatic decompensat, ct i n insuficiena cardiac dreapt. Dezechilibrul ventilaie-perfuzie
i accentuarea unturilor explic fenomenul numit ortodezoxie hipooxigenare arterial n ortostatism,
ameliorat n clinostatism, fenomen care genereaz simptomul clinic tipic (dar nu patognomonic) al SHP:
platipneea hipoxemie i dispnee induse sau agravate de ortostatism. Ortodezoxia i platipneea apar n
poziie vertical deoarece unturile A-V sunt localizate predominant n bazele plamanilor, care n ortostatism
sunt perfuzate mai intens, gravitaional, astfel mrindu-se gradul untului.
DIAGNOSTIC
Identificarea hipertensiunii portopulmonare la pacienii cu hipertensiune portal sau boal hepatic
este critic, nu att pentru ghidarea tratamentului, ct mai ales pentru evaluarea adecvat n ceea ce privete
transplantul hepatic. Electrocardiografia, radiografia toracic, testele funcionale respiratorii pot sugera
prezena hipertensiunii portopulmonare. Testele funcionale respiratorii pot arta reducerea capacitii de
difuziune a monoxidului de carbon, iar gazele sangvine o hipoxemie uoar/moderat. La scintigrafia de
perfuzie, se pot evidenia tulburri de perfuzie n mozaic, n schimb prezena tulburrilor de perfuzie
segmentare pledeaz n favoarea emboliei pulmonare. Ecocardiografia transtoracic Doppler, fiind o
metod simpl i sensibil, reprezint testul screening pentru pacienii candidai pentru transplant hepatic.
Aceasta este de obicei utilizat pentru excluderea hipertensiunii portopulmonare , deoarece are o valoare
predictiv negativ de 100%.
Ecocardiografia transtoracic (ETT) cu substan de contrast este metoda cea mai sensibil pentru
detectarea vasodilataiei intrapulmonare i a unturilor intrapulmonare, cu avantajul diferenierii acestora din
urm de unturile intracardiace. Procedura consta n injectarea i.v. a unei soluii saline agitate n prealabil
pentru a produce microbule (cu diametrul >10 microni), care sunt vizibile ultrasonografic n timpul ETT.
Bolusul de soluie salin agitat este vizibil n cteva secunde de la administrare n ventriculul drept iar n
absena unui unt dreapta-stnga, microbulele sunt rapid absorbite la nivel pulmonar. Vizualizarea imediat a
substanei de contrast la nivelul atriului stng (n primele 3 cicluri cardiace) indic unt dreapta -stnga
intracardiac. Apariia ntrziat a microbulelor, dup 3 pn la 6 cicluri cardiace, n cavitile stngi ale
cordului este considerat un test pozitiv pentru unt intrapulmonar.
Pacienii cu hipertensiune arterial pulmonar au frecvent insuficien pulmonar semnificativ.
Detectarea unei PAPs peste 50 mm Hg impune efectuarea cateterismului cordului drept, care reprezint
standardul de aur att pentru confirmarea, ct i pentru evaluarea severitii hipertensiunii. Cele mai multe
studii arat c hipertensiunea pulmonar este mai puin sever n hipertensiunea portopulmonar dect n
hipertensiunea arterial pulmonar idiopatic, cu un debit cardiac mai crescut i o rezisten vascular
181

pulmonar mai sczut. Dar, cu toate acestea, riscul de mortalitate este mai mare la aceti pacieni dect la
cei cu hipertensiune pulmonar idiopatic.
Tratament
n prezent nu exist ghiduri de management i nici trialuri clinice controlate i randomizate. Pacienii
care sunt diagnosticai cu hipertensiune portopulmonar uoar sunt asimptomatici i nu necesit tratament,
doar evaluare periodic prin ecocardiografie, pentru urmrirea progresiei bolii. Cu toate acestea, chiar i o
form uoar de hipertensiune portopulmonar poate pune probleme n unele situaii, cum ar fi interveniile
chirurgicale.
Tratamentul medical n hipertensiunea portopulmonar amelioreaz simptomatologia i se bazeaz
pe experiena n hipertensiunea arterial pulmonar idiopatic. Cteva opiuni terapeutice sunt acum
disponibile n hipertensiunea arterial pulmonar unele dintre ele au fost aplicate i n hipertensiunea
portopulmonar. Tratamentul stadiilor avansate are o eficacitate limitat i nu amelioreaz supravieuirea, pe
cnd, ntr-un stadiu precoce, poate controla boala i ameliora evoluia.
Opiunile terapeutice la pacienii cu hipertensiune portopulmonar constau n prostanoizi
administrai intravenos, iloprost inhalator, inhibitori ai receptorilor de endotelin (bosentan, ambrisentan) i
inhibitori de 5-fosfodiesteraz (sildenafil), dovezile provenind de fapt doar din studii mici, necontrolate sau
raportri de cazuri.
Transplantul hepatic
Pentru efectuarea transplantului hepatic, detectarea unei hipertensiuni pulmonare moderate/severe la
pacienii cu hipertensiune portal constituie o contraindicaie de transplant. Pentru mbuntirea
rezultatelor, este necesar administrarea unui tratament vasodilatator nainte de efectuarea transplantului
hepatic la aceti pacieni. n schimb, hipertensiunea portopulmonar uoar nu crete mortalitatea cardiopulmonar n perioada peroperatorie posttransplant hepatic. Evoluia pacienilor cu hipertensiune
portopulmonar moderat posttransplant hepatic i a celor care au primit tratament vasodilatator pe termen
lung este mai puin cunoscut i necesit evaluri suplimentare. n cazuri selectate, ar putea fi luate n
considerare transplantul combinat de ficat i plmn sau chiar inim plmn ficat.

182