Etiologia i patogenia

ulcerogenezei gastrice i duodenale

Boala ulcerpoas prezint o patologie cronic, cu evoluie

ciclic caracterizat prin apariia unui defect al mucoasei n
urma autodigestiei mucoasei de ctre pepsina proprie n
prezena clorurii de hidrogen ca consecin a dezechilibrului
dintre factorii care agreseaz mucoasa i factorii protectivi, cu
funcie de contracarare a agresiunei. (preparatul W.Drr).

ulcer

Teoriile ulcerogenezei

ULCEROGENEZA

Teoria
mecanic

Teoria
inflamatorie

Teoria
vascular

Teoria corticovisceral

Teoria
peptic

Patogenia general a bolii ulceroase

I ETAP

II ETAP

III ETAP

IV ETAP

V ETAP

Stresul psihoemoional, n rezultatul cruia

n hipotalamus are loc dezvoltarea strii
de excitare patologic dominant

Modificarea reglrii neuroumorale: mrirea

tonusului vegetativ, intensificarea
secreiei corticotropinei de ctre
adenohipofiz

Includerea mecanismelor concrete ale

ulcerogenezei

Alteraia peretelui stomacal sau a

duodenului
n rezultatul pregtirii lui in etapa a III i
sub aciunea factorilir lezionali

Dezvoltarea bolii
ulceroase
5

FACTORII
PROTECTIVI:
a. stratul neactiv de
mucus i bicarbonai
b. stratul de celule
epiteliale ale
stomacului i de
enterocite care
produc activ mucin
i bicarbonai
c. patul
microcirculator a
mucoasei
gastroduodenale.
REGLAREA NEUROENDOCRIN

er
lc
U

Corelaia factorilor patogenetici i sanogenetici n

mecanismele ulcerogenezei

FACTORII AGRESIVI:
a. hipersecreia
clorhidropeptic
b. Helicobacter pylori
c. factori condiional
agresivi: lipaza i bila,
preparate antiinflamatoare nesteroide,
steroide, etanolul,
nicotina etc

FACTORII GENETICI

Prima linie de protecie - stratul neactiv de mucus i

bicarbonai ce ader la membrana apical a celulelor
epiteliale, are o grosime de 0,2-0,5 mm i acoper cca 98%
din suprafaa intern a stomacului i duodenului.
Sinteza de mucus este stimulat local de prostaglandinele de tip
E, de colecistokinin i secretin i de inervaia colinergic.

A doua linie de protecie gastric - secreia continuu a anionilor de

3, asigurnd astfel la acest nivel un pH 7 (comparativ cu pH 2 n
lumenul stomacului) i 5 la suprafaa stratului de mucus.
Stimularea nervoas a secreiei de bicarbonat se face prin stimul vagal,
iar local
prin prostaglandina E2 i polipeptidul intestinal vasoactiv (VIP).

A treea linie de protecie - este asigurat de ctre patul microcirculator sanguin.

Perfuzia sanguin aprovizioneaz celulele epiteliale cu ap, oxigen,
substane nutritive i regenerarea sistemelor tampon, fr de care
celulele n-ar fi n stare s secrete 3 i mucus.

Mecanismele funciei protectoare

ale mucoasei gastrice
1) concentreaz i reine ionii de 3 la suprafaa
celulelor parietale n stratul neactiv, mpiedicnd
astfel difuziunea de mai departe a lor n lumenul
stomacului;
2) prentmpin contactul celulelor de acoperi cu
pepsina i lipaza gastric; tapeteaz particulele
proaspete de hran, numai ce nghiite, protejnd
astfel nveliul stomacal de aciunea deteriorant a
alimentelor aspre;
3) parial neutralizeaz ioni de + cu ajutorul
glicoproteinelor ncrcate negativ i a peptidelor
mucoasei;
4) incorporeaz bacteriile, nimerite n lumenul

Tipurile de secreie i motoric gastric

Normal

Tip inert

I faz II faz reflectorie

neurochimic
Tip inhibitor

I - faz

II- faz

Tip exitabil

I faz

I - faz

II - faz

Tip astenic

I - faz

II - faz

Tip haotic

II - faz

I faz

II - faz

Influena stresului asupra secreiei gastrice

STRESUL

ANTERIOAR

MEDIAN
FACTORII RELEASING

EMINENA
HIPOTALAMIC
INFLUENE NEUROGENE

HIPOFIZA
HACT
CORTICOSUPRARENALELE
17 HIDROXICORTICOSTEROIZI

STOMAC

MRIREA SECREIEI GASTRICE,

CONDIII FAVORABILE PENTRU EROZIUNI I ULCERAII

10

Rolul dereglrilor neuroumorale n patogenia

Ulcerului gastric
FACTORII STRESANI
STOMACUL
HIPOTALAMUSUL
HIPOFIZA
ELABORAREA
SECREIEI
ADRENALINEI
I SPASMUL
INTENSIFICAREA
VASELOR
SECREIEI
STOMACULUI
GASTRICE CA URMARE A
INSUFICIENEI DE
MINERALOCORTICOIZI
ELIBERAREA
GLUCOCORTICOIZILOR
I INHIBIIA FORMRII
MUCUSULUI PROTECTOR

ACTIVAREA
SISTEMULUI
SIMPATOADRENAL

DEREGLRI ALE
ECHILIBRULUI
HIDROELECTROLITIC,
CARE DETERMIN
MICORAREA
MINERALOCORTICOIZILOR

SUPRARENALELE

11

CAUZELE HIPERSECREIEI DE HCl

hiperpepsinogenemia

(pepsina 1 este cea mai agresiv i are cea mai mare activitate mucolitic,

ea constituie un marker genetic cu transmitere autosomal dominant)

hipersecreiei de gastrin
hipergastrinemia (de ex., n sindromul Zollinger-Ellison)
hipertonusul vagal asociat cu debitul bazal foarte crescut de HCl
creterea numrului de celule parietale

(mecanism genetic autosomal dominant)

sensibilitatea crescut a celulelor parietale

(fa de gastrin sau stimuli vagali)

dereglarea concordanei dintre secreia sucului gastric acid

i a coninutului duodenal alcalin.
dereglarea compoziiei nveliului mucos al epiteliului stomacal
(micorarea coninutului de mucoglicoproteide care contribuie la procesele reparative n
mucoas)

12

Factorii umorali cu impact asupra secreiei

gastrice

Culoarea roie STIMULARE

Culoarea albastr NHIBIIE SAU BLOCARE
Culoarea violet SECREIE PERVERS,
NE COORDONAT

ALIMENTAIE INCORECT,
ALCOOLUL, NICOTINA,
BOLUL
MEDICAMENTE

ALIMENTAR

POLIPEPTIDUL
INTESTINAL
VASOACTIV

ACETILCOLINA
HISTAMINA

POLIPEPTIDUL
GASTROINHIBITOR

de

HC
l

COLECISTOKININA

se
cr

e
ia

SOMATOSTATINA
NEUROTENSINA

GASTRINA

ENTEROGLUCAGONU
SECRETINA

BOMBEZINA
SOMATOSTATINA

DILATAREA STOMACULUI

13

Calea stomacal
ESOFAGUL

CALEA
STOMACAL

CURBURA
MIC

LEZIUNE
ULCER

DUODENUL

STOMACUL

CURBURA
MARE

14

Rspndirea infeciei Helicobacter pylori la pacienii cu ulcer

gastric si duodenal (n %)
H.pylori +

ULCER DUODENAL

H.pylori

ILCER STOMACAL

aa. 1985 1993

a. 2008

15

Helicobacter pylori
Bacteria este gram negativ spiralat localizat n stomac sub stratul
de mucus n jurul criptelor gastrice i ntre celulele epiteliale.
Lungimea bacteriei este de 2-3 microni, iar diametrul de 0,5 microni.
Are un bogat echipament enzimatic. Enzimele sunt: ureeza, catalaza,
proteaza, mucinaza.

16

Aciunea patogen a Helicobacter pylori n

afeciunile gastrice (dup M. Blaser)
+

COMPUI
TROFICI

HELICOBACTER PYLORI

COMPUI METABOLICI
(UREAZA -> ureea = AMONIAC = pH alcalin ,
CITOTOXINA VACUOLIZANT (65% din HP) ->
formeaz vacuole n mucoas ,
FOSFOLIPAZA A, PROTEAZA) -> scindeaz
mucusul i membrana apical a mucoasei

MUCUS

MUCOASA
GASTRIC

INFLAMAIA (leucotriena B4, Factorul

Activator Plachetar, fosfolipaza A2)

SECREIA GASTRINEI,
HIPERFUNCIA CELULELOR
PARIETALE
GASTRIT

ULCER DUODENAL

ULCER
STOMACAL

ATROFIA
CARCINOM

17

Factorii patogenetici locali ai ulcerogenezei

DEREGLRI LOCALE ALE
MICROCIRCULAIEI
I MICORAREA
CAPACITII
DE REGENERARE

INTENSIFICAREA INFLUENELOR
COLINERGICE,
ELABORAREA HISTAMINEI,
INFLUENA GLUCOCORTICOIZILOR
DEREGLAREA SECREIEI
MUCUSULUI PROTECTOR
ULCER

MUCUSUL GASTRIC

INTENSIFICAREA
ACIDITII
I ELABORRII
PEPSINEI

MRIREA
SECREIEI
GASTRINEI

REFLUXUL DUODENO-GASTRAL

INTENSIFICAREA MOTORICII
GASTRICE

18

Aciunea mucolitic a acizilor biliari i izolicitinei

asupra mucoasei gastrice
reflux duodeno-gastric
aciune bacterian
asupra lecitinei

acizi biliari
Dioxicolic,
Chenodioxicolic,
Colic

Efect
detergent

isolecitin

PERETELE STOMACAL

ACIDOZA TISULAR

NECROZA

Efect
mucolitic
pronunat

ELIBERARE DE
HISTAMIN
VASODILATAIE

EDEM AL MUCOASEI

19

Micropreparatul ulcerului gastric (preparatul

W.Drr)

20

Consecinele ulcerului gastric

Consecinele ulcerului gastric

CICATRIZAREA

PERFORAREA

HEMORAGIE

MALIGNIZAREA

21

Maldigestia intestinal
reprezint tulburarea digestiei intralumenale i/sau parietale,
prezentnd astfel o component a sindromului de malabsorbie.

Digestia intralumenal este asigurat de

enzimele pancreatice, componenii bilei i
factorii specifici intraluminali
Digestia parietal este asigurat de
enzimele secretate de enterocite cu aciune
la nivelul marginii de perie

ACTIVAREA ENZIMELOR N LUMENUL

INTESTINULUI SUBIRE

Ductul pancreatic

procarboxipeptidaza

carboxipeptidaza

chimotripsinogen
tripsinogen

Lumenul
intestinal

chimotripsin
tripsina

Enterokinaza
secretat n lumenul
intestinal

Digestia glucidelor

Digestia polizaharidelor
mindonului, glicogenului, dizaharidelor)
ncepe n cavitatea bucal
sub aciunea amilazei salivare
Continu n stomac
Amilaza pancreatic din
lumenul intestinului subire
stomac

Dizaharidazele la nivelul
mrginii n perie

Intestinul
subire
Intestinul
gros

19

Digestia glucidelor

Cavitatea
bucal,
stomac

Amilaza
salivar

Intestinul
subire

Amilaza
pancreatic

Intestinul
subire

Enzime
intestinale:
dextrinaze,
glucozamilaze

Enzime
intestinale:
lactaza,
Maltaza,
invertaza

Maldigestia dizaharidelor (lactozei)

Congenital

Dobndit

(autosomal dominant)

. Imediat dup natere

. Activitatea scade
e la 5 ani de via (populaie de culoare),
au la adolesceni (europeni)

Se deregleaz
sinteza de lactaz

Inflamatia,
rezecia,
leziunea enterocitelor

peste cteva ore

dup alptare

peste cteva ore dup

consumul produselor cu lactoz

acumularea i creterea concentraiei dizaharidelor

creterea osmolaritii intestinale

Extravazarea lichidului intravascular n lumenul intestinal

DIAREE
deshidratare

Dereglri hidroelectrolitice

Pierdere n greutate

Digestia proteinelor

proteine
Stomac

Pepsina n
Prerzena
HCl
Poliprptide de diverse dimensiuni

Lumenul
intestinului
subire

Enzimele
Pancreatice:
Tripsina,
Chimotripsina,
Carboxipeptidaza

Enzimele
Intestinul
intestinale (la nivelul
Subire
mrginii de perie:
(enterocite)
aminopeptidaza,
dipeptidaza,
Carboxipeptidaza

Polipeptide si peptide
de dimensiuni mici

Aminoacizi,
dipeptide

Maldigestia proteinelor
Congenital

Dobndit

(este cosecin a
insuficienei enzimelor
proteolitice pancreatice)

(pancreatita cronic,
Insuficiena secretinei,
pancreozeminei,
enterite,
sindromul Zollinger Ellison,
Rezecii entrale)

Malabsorbie a proteinelor

anemie

hipoproteinemie

Edeme

subdezvoltare fizic

Digestia lipidelor
Digestia
lipidelor

Cavitatea
bucal

Lipaza lingual

Stomac

Lipaza lingual,
Lipaza gastric

Intestinul
subire

Intestinul
subire

Picturi mari de grsimi

nonemulsionate

Digliceride,
Acizi grai

Emulsionarea
sub aciunea
acizilolr biliari
Lipaza
pancreatic

Monogliceride,
Acizi grai

Glicerol,
Acizi grai

Maldigestia lipidelor
Mecanisme
1. Insuficiena secreiei i circulaiei acizilor biliari
(tulburarea ciclului enterohepatic);
2. pierderea excesiv din intestin a acizilor biliari,
3. inactivarea fizic i chimic a acizilor biliari
(de ex., n condiii acide),
4. transformarea lor n derivai nonabsorbabili,
5. tranzitul intestinal accelerat micoreaz absorbia lor;
6. insuficiena pancreatic exocrin (lipsa pancreoziminei
i secretinei;
7. insuficiena de enterochinaz (imposibilitatea activrii
proenzimelor lipolitice)
8. litiaz pancreatic,
9. tumoarea canalului Wirsung
10. tumoarea capului pancreasului

Principalii compui
ne asimilai in dereglarea digestiei
1. PROTEINELE - absorbie activ ca i aminoacizi n jejunul
proximal
2. GLUCIDELE - sub forma de monozaharide activ
(energodependent) pt. glucoz i galactoz i pasiv pt. fructoz
3. XILOZA ( monozaharid pentozic) absorbie activ la
concentraii joase i prin difuziune la concentraii mari
4. LIPIDELE ( monoglicride + AGL) se absorb n primii 100 cm ai
jejunului i mai puin n ileon
5. FIERUL- se absoarbe n duoen i primele anse intestinale (sub
form redus); transportul enterocitar: feritina; transportul
sanguin: siderofilin.
6. Vit B 12 absorbie n ileonul terminal unde exist receptori
care recunosc complexul: factor intrinsec-factor extrinsec
7. ELECTROLII I APA- absorbie activ i pasiv n duoden i
ileon, iar Na i K i n colon

MANIFESTRILE
-

diareeea cronica -- pierdere ponderala - diferite grade de denutritie casexie

- steatoree - pierderea peste 7 g lipide|24 ore (mase fecale moi, deschise la culoare,
pastoase)
creatoreea - pierderea fecala de azot
distensie abdominala,balonare,flatulenta
- carente vitaminice:
- carenta vit. din grupul B : B1 - nevrita de tip Beri-Beri
B2 asociata cu deficitul de niacina si fier glosita, stomatita
B6 asociata cu deficitul de fier si folat anemie
B12 anemie macrocitara, megaloblastica
- daca apare steatoreea, se asociaza si deficitul vitaminelor liposolubile:
deficitul de vit. D - osteomalacie
deficitul de vit. K sindr. hemoragipar
deficitul de vit. A hiperkeratoza foliculara, hemeralopie
- anemie feripriva sau macrocitara; frecvent anemia este pluricarentiala.
- tulburari hidroelectrolitice (consecutive diareei) hipocalcemie, hipomagneziemie,
( tetanie), Hipo K, hipo Na
hipoproteinemiile severe - edeme carentiale sau colectii lichidiene pleurale sau
peritoneale.
malabsorbtiile de durata duc la deficiente hormonale prin carenta de substrat proteic:
insuficienta hipofizara, tulburari de crestere (nanism, infantilism), hipogonadism,
insuficienta corticosuprarenaliana.