ROLUL PROBIOTICELOR ŞI PREBIOTICELOR LA NIVELUL TRACTULUI

GASTROINTESTINAL.
3,3 DIHIDROXIAZETIDINA – FACTOR UNIC DE STIMULARE A CREŞTERII
BIFIDOBACTERIILOR

Prof. univ. dr. Ştefan Sorin Aramă

U.M.F. ”Carol Davila” Bucureşti

Organizator:

Parteneri:

2013

1
CUPRINS

I. MECANISMELE DE APĂRARE NESPECIFICĂ ȘI SPECIFICĂ DE LA NIVELUL

INTESTINULUI
II. PROBIOTICELE, PREBIOTICELE ŞI SIMBIOTICELE
III. INDICAȚIILE ADMINISTRĂRII DE PROBIOTICE, PREBIOTICE ŞI SIMBIOTICE
IV. UN NOU FACTOR DE STIMULARE A CREŞTERII BIFIDOBACTERIILOR
V. UN SIMBIOTIC INOVATIV

2
I. MECANISMELE DE APĂRARE NESPECIFICĂ ŞI SPECIFICĂ DE LA NIVELUL
INTESTINULUI

Funcţia principală a intestinului subţire este de a absorbi substanţele nutritive din lumenul
digestiv în sânge. Permanent mucoasa intestinală vine în contact cu o mare varietate de antigene
provenite din alimente, din bacteriile care aparţin florei normale şi din microorganismele ajunse
la acest nivel din mediul exterior. Bariera mucoasei prezintă o permeabilitate selectivă: ea
trebuie, pe de o parte, să permită absorbţia moleculelor nutritive, dar să limiteze trecerea
moleculelor antigenice, de regulă cu greutate moleculară mai mare. În acelaşi timp, prin mucoasa
digestivă trebuie să treacă diverse macromolecule benefice pentru organism, cum sunt anticorpii
din laptele matern.

Deoarece mecanismele de apărare a mucoasei intestinale sunt mai puţin eficiente la nou-născut,
antigenele pătrund mai uşor în sânge pe aici în această perioadă. S-a constatat la animalele de
experienţă că permeabilitatea mucoasei intestinale pentru antigene scade semnificativ după
perioada neonatală. De exemplu, absorbţia albuminei serice bovine marcate radioactiv
administrată la iepuri a scăzut marcat după prima săptămână de viaţă. S-a mai observat că
dezvoltarea barierei mucoasei a fost influenţată de tipul de alimentaţie în perioada neonatală:
iepurii hrăniţi natural au prezentat o scădere mai mare a absorbţiei albuminei bovine decât iepurii
alimentaţi cu preparate de lapte praf.

Mecanismele nespecifice

Pentru buna funcţionare a apărării imune specifice locale, este necesar ca prin mucoasă să treacă
o cantitate mică de antigene. Există o serie de mecanisme nespecifice, care acţionează de-a
lungul lumenului digestiv, limitând cantitatea de antigene care ajung la mucoasă, fie distrugându-
le, fie eliminându-le cât mai rapid: acidul clorhidric din sucul gastric, stratul de mucus, enzimele
proteolitice secretate de glandele care produc sucurile digestive, peristaltismul, turn-overul rapid
al epiteliului digestiv, flora intestinală normală, lizozimul etc.
Mecanismele de apărare nespecifică reprezintă prima linie de apărare împotriva antigenelor de la
nivelul tubului digestiv. Eficienţa lor este demonstrată indirect de constatarea că indivizii cu
disfuncţii severe ale răspunsului imun specific – umoral şi celular, dar care trăiesc în condiţii de
igienă corespunzătoare, în ţările dezvoltate, nu fac boli infecţioase digestive mai frecvent decât
restul populaţiei. S-au înregistrat chiar cazuri de pacienţi cu deficit total de IgA secretorii, care
au avut pe parcursul vieţii o funcţionare perfect normală a intestinului.
Alterarea mecanismelor nespecifice de apărare creşte susceptibilitatea indivizilor la infecţii.
Astfel, s-a observat empiric de mai mult timp că holera şi salmonelozele apar mai frecvent la
pacienţii cu aclorhidrie, iar infecţiile cu Shigella care se produc la pacienţii sub tratament cu
substanţe care încetinesc tranzitul intestinal au o evoluţie mai prelungită.
Conform datelor clinice şi experimentale, cele mai importante mecanisme nespecifice de apărare
sunt aciditatea gastrică, motilitatea intestinului şi prezenţa florei normale.

Aciditatea sucului gastric are un efect protectiv prin mai multe mecanisme:
- limitează numărul de microorganisme viabile din alimente care ajung în intestinul
subţire;
- pH-ul acid intragastric activează pepsinogenul în pepsină şi stimulează activitatea
proteolitică a pepsinei, contribuind la distrugerea antigenelor proteice;
- mediul acid inhibă colonizarea duodenului şi jejunului cu flora orofaringiană şi colonică.
S-a demonstrat experimental că sucul gastric cu pH sub 3 are efect bactericid în circa 15 minute.
Efectul bactericid al sucului gastric se menţine până la pH = 4.

3
Unul din primii specialişti care au abordat problema hipoclorhidriei ca factor favorizant al
infecţiilor intestinale a fost gastroenterologul britanic Sir Arthur Hurst, care a formulat ipoteza că
dizenteria bacilară şi amoebiană, precum şi febra tifoidă şi holera apar mult mai frecvent la
pacienţii cu hipo sau aclorhidrie. Mai multe studii publicate în deceniile 7 şi 8 ale secolului XX
au confirmat că hipoclorhidria este un factor favorizant pentru dezvoltarea agenţilor etiologici ai
salmonelozei tifoide şi non-tifoide, dizenteriei bacilare, giardiazei şi holerei.

În anii '70 s-au efectuat mai multe studii care au evaluat in vivo efectul bactericid al acidităţii
sucului gastric. Astfel s-a constatat că în condiţii normale numărul de bacterii viabile în lichidul
intragastric este de sub 105/ml, în timp ce în condiţii de hipoclorhidrie, acesta creşte la peste
105/ml. În două studii pe voluntari sănătoşi, neutralizarea prealabilă a acidităţii gastrice cu 2 g de
bicarbonat de sodiu a scăzut de 10.000 de ori doza infectantă de vibrion holeric.
S-a demonstrat că scăderea secreţiei acide la pacienţii cu gastrită atrofică permite colonizarea
bacteriană a stomacului, cu manifestările cele mai severe la pacienţii cu anemie Biermer. La
aceştia, flora gastrică este formată din enterobacteriacee, enterococi, streptococi, stafilococi,
lactobacili, mai rar anaerobi cum sunt clostridiile şi bacteroides.
De asemenea, pacienţii cu secreţie scăzută de HCl secundar unei rezecţii gastrice şi/sau cu
vagotomie prezintă o colonizare a stomacului şi intestinului subţire cu bacterii de tip fecal.
În cursul epidemiilor de holeră din Israel şi Italia din anii '70 s-a constatat că rata de îmbolnăvire
a fost semnificativ mai mare la pacienţii cu hipoaciditate gastrică secundar unei rezecţii
chirurgicale sau tratamentului cronic cu antiacide.

Într-un studiu publicat în 1972 de H.L. Dupont et al., rata de înmulţire intestinală a tulpinii
atenuate de Shigella flexneri utilizată ca vaccin a crescut de 3 ori când aceasta a fost administrată
în condiţiile neutralizării acidităţii gastrice.

Mai mulţi autori au constatat că utilizarea antagoniştilor de receptori H2 şi a inhibitorilor de

pompă de protoni au dus la creşterea numărului de bacterii viabile din sucul gastric. Ruddell
W.S.J. şi col. au constatat, într-un studiu publicat în 1980, că utilizarea cimetidinei a crescut
colonizarea bacteriană a intestinului subţire. Mai mult, grupul condus de Garvey B.M. a constatat
că alcalinizarea sucului gastric la pacienţii din secţiile de terapie intensivă a dus la colonizarea
stomacului cu bacterii şi fungi.
Gurian L. et al. au publicat în 1982 cazul unei paciente cu hipoclorhidrie cunoscută, care a făcut
o colită pseudomembranoasă cu Clostridium difficile provenit din alimente contaminate. Autorii
au verificat puterea bactericidă şi de neutralizare a toxinei Cl. difficile de către sucul gastric
normal comparativ cu cel cu hipoclorhidrie, concluzionând că hipoaciditatea gastrică poate să
favorizeze transmiterea orală a acestei infecţii. La o concluzie contrară a ajuns un studiu mai
recent al echipei conduse de Shah S., publicat în 2000. Autorii nu au evidenţiat o legătură între
incidenţa diareei cu Clostridium difficile la un lot de pacienţi vâstnici şi antecedentele acestora de
tratament cu inhibitori ai secreţiei acide – inhibitori ai pompei de protoni şi antagonişti ai
receptorilor H2.
Wingate D.L. a comunicat în 1990 un caz de enterită recurentă secundară tratamentului cu
omeprazol.

În sfârşit, una din ipotezele care explică riscul crescut de apariţie a leziunilor premaligne sau a
malignizării gastrice la pacienţii cu anemie Biermer sau cu stomac rezecat este tocmai
hipoaciditatea care favorizează popularea cu bacterii reducătoare ale nitraţilor în nitriţi şi
nitrozamine, compuşi cunoscuţi carcinogeni. De asemenea, mai multe studii au confirmat că
scăderea acidităţii gastrice prin mijloace medicamentoase duce la suprapopularea bacteriană a

4
stomacului, care antrenează modificări biochimice locale, inclusiv producţie excesivă de nitriţi şi
nitrozamine.

Enzimele proteolitice din sucul gastric, pancreatic şi intestinal lizează antigenele bacteriene şi
alimentare. S-a observat că pacienţii cu fibroză chistică a pancreasului prezintă mai frecvent
alergie la laptele de vacă, probabil prin creşterea cantităţii de antigene din lapte care ajung la
mucoasa intestinală.
Există o serie de dovezi indirecte şi experimentale referitoare la rolul sucului pancreatic în
protecţia contra microorganismelor patogene.
S-a observat că pacienţii cu insuficienţă pancreatică exocrină prezintă episoade de diaree acută
mai severe şi prelungite. De asemenea, la copiii cu malnutriţie protein-calorică s-au observat
fenomene de suprapopulare bacteriană a intestinului subţire.
Într-o serie de experimente pe animale din anii '80, Gyr şi Felstenfeld au constatat că la
animalele cu insuficienţă pancreatică exocrină secundară malnutriţiei proteice, infecţia cu V.
cholerae a produs o diaree mai severă şi o eliminare prelungită prin scaun a patogenului
comparativ cu animalele din lotul martor. Mai mult, administrarea orală de extract de pancreas la
animalele din lotul cu insuficienţă pancreatică exocrină a scăzut severitatea şi durata diareei.
Aceiaşi cercetători au studiat in vitro activitatea antibacteriană a sucului pancreatic şi au
constatat că lipaza pancreatică are efect bactericid asupra V. cholerae.
Studierea unui lot de maimuţe cu insuficienţă proteică a arătat că suplimentarea cu enzime
pancreatice administrate oral a grăbit normalizarea florei intestinale, dar mecanismul acestui
efect este încă neclar.
Alte studii au demonstrat un efect antibacterian al sucului pancreatic de câine asupra E. Coli,
unor specii de Shigella şi Salmonella, precum şi asupra Klebsiella pneumoniae.
S-a constatat şi că sucul pancreatic creşte eficienţa unor antibiotice. Bassi et al. au arătat că sucul
pancreatic a scăzut de 4 ori concentraţia minimă inhibitorie a mezlocilinei contra E. coli.

Peristaltismul acţionează prin limitarea timpului de contact dintre antigene şi peretele intestinal.
Timpul disponibil pentru absorbţia moleculelor depinde de viteza de deplasare a conţinutului
intestinal prin lumen. A fost demonstrat că absorbţia substanţelor nutritive la pacienţii cu boli
care scad capacitatea de absorbţie creşte după administrarea unor substanţe care inhibă
peristaltismul, cum este loperamidul. Peristaltica, asociată cu formarea complexelor antigen-
anticorp în stratul de mucus, duce la eliminarea rapidă a antigenelor din intestinul subţire.
Motilitatea este unul dintre mecanismele importante care limitează proliferarea florei microbiene
la nivelul intestinului subţire. Activitatea de fază III a complexului motor interdigestiv se
produce la interval de circa 100 de minute şi progresează spre cec cu o viteză de circa 7 cm/min.
Aceste contracţii peristaltice îndepărtează microflora odată cu conţinutul intestinal, împiedicând
suprapopularea bacteriană şi migrarea retrogradă a florei din colon. Un alt rol important al
acestor mişcări este menţinerea unei distribuţii normale a microflorei pe tot traiectul intestinului
subţire.
Alterarea motilităţii intestinale afectează flora normală. Astfel, accelerarea peristaltismului poate
duce la scăderea florei normale, după cum s-a observat la unii pacienţi cu holeră care au
prezentat scăderea florei saprofite anaerobe. Din contră, scăderea motilităţii duce la stază şi
suprapopulare bacteriană în intestinul subţire, aşa cum se întâmplă la pacienţii diabetici cu
neuropatie vegetativă.
S-au descris şi modificări ale peristalticii intestinale secundare suprapopulării bacteriene sau
infecţiei cu bacterii patogene, dar mecanismul acestora nu este clar.

Înnoirea epiteliului intestinal (turn-over-ul epitelial) este un alt factor care limitează popularea
cu bacterii şi previne infecţiile digestive. Enterocitele de la nivelul vilozităţilor intestinale sunt

5
înlocuite la interval de 3-6 ore, scăzând astfel şansele de colonizare eficientă de către agenţii
patogeni. În cazul infecţiilor bacteriene, virale sau parazitare, creşte ritmul înlocuirii epiteliale,
iar pierderea spre lumen de celule epiteliale, stromă conjunctivă, limfocite migrate local şi lichid
exudat contribuie la diluarea şi eliminarea agenţilor patogeni care aderă pe mucoasă sau sunt
localizaţi între celulele epiteliale.

Stratul de mucus este o soluţie care conţine glicoproteine (mucine) cu greutăţi moleculare
variate, structurate ca un schelet proteic central de care sunt ataşate lanţuri laterale de
carbohidraţi. Moleculele de mucine au structură heterogenă şi se modifică pe parcursul vieţii.
Odată cu înaintarea în vârstă se modifică structura lanţurilor glucidice şi creşte procentul de
carbohidraţi în raport cu conţinutul proteic.
Efectul de protecţie al stratului de mucus apare prin mai multe mecanisme:
 Mucusul formează o barieră fizică vâscoasă şi aderentă, care inhibă motilitatea unor
microorganisme (ex. parazitul Entamoeba histolytica) şi în general inhibă difuziunea
moleculelor în profunzimea stratului spre epiteliu. Acest efect interesează în special
moleculele mari (antigenele), permiţând moleculelor mai mici (substanţele nutritive) să
pătrundă până la epiteliu.
 Legarea competitivă – glicoproteinele din mucine au structuri asemănătoare cu
glicoproteinele şi glicolipidele de pe membrana enterocitelor, acţionând ca situsuri de legare
competitive pentru antigenele proteice şi pentru microorganismele care aderă prin pili, flageli
sau fimbrii.
 Fluxul de mucus dinspre glande spre lumenul intestinal îndepărtează mecanic
macromoleculele şi microorganismele de suprafaţa epiteliului. Fluxul de mucus este stimulat
de unele antigene şi de agenţii infecţioşi.

Lizozimul (muramidaza) este o familie de hidrolaze care se găsesc în secreţii (lacrimi, salivă,
lapte matern, mucus), la nivelul epiteliului intestinal, în sucul pancreatic, în granulaţiile
neutrofilelor şi macrofagelor.
Lizozimul distruge peretele unor bacterii, prin hidroliza specifică a legăturilor glucidice dintre
radicalii N-acetilglucozamină şi acidul N-acetilmuramic. Acestea sunt zaharuri aminate care
intră în structura lanţurilor polizaharidice din membrana unor bacterii. De aceea lizozimul are
efect bactericid asupra multor bacterii gram-pozitive: streptococi (inclusiv Streptococcus mutans,
implicat în cariogeneză), stafilococi, Proteus, Brucella. Alte bacterii sunt rezistente. Este posibil
ca lizozimul să coopereze cu IgA secretor pentru efectul bactericid.
Sugarii hrăniţi cu preparate de lapte praf cu concentraţii scăzute de lizozim prezintă o incidenţă
de trei ori mai mare a bolilor diareice.

Flora intestinală normală, numită şi microflora intestinală sau microbiota, reprezintǎ un

univers complex, intens studiat în ultimii ani. Funcţionarea normală a florei intestinale şi
existenţa unui ecosistem echilibrat la acest nivel sunt condiţii esenţiale pentru sănătatea
organismului. Tubul digestiv al adultului conţine circa 100 de miliarde de bacterii, membre a cel
puţin 17 familii de bacterii comensale, care cuprind 400-500 de specii diferite (chiar circa 800 de
specii după unii autori), care diferă în funcţie de regiunea explorată. Se estimează că numărul
total de celule bacteriene din tubul digestiv este de 10 ori mai mare decât numărul de celule din
organismul uman. Printre ele se pot găsi în mod fiziologic virusuri, fungi şi protozoare, dar
acestea reprezintă o parte minoră din ansamblul florei. Se consideră că la individul normal
bacteriile ”bune”, comensale, trebuie să reprezinte peste 85% din totalul bacteriilor din tubul
digestiv.
Efectele benefice ale microflorei comensale sunt multiple:

6
 - cresc rezistenţa tubului digestiv faţă de colonizarea cu microorganisme patogene ingerate
din mediul extern;
- protejează tubul digestiv împotriva dezvoltării excesive a microorganismelor potenţial
patogene prezente în mod normal la acest nivel;
- prin activitatea metabolică intensă ajută procesele de digestie, inclusiv a polizaharidelor
de origine vegetală care nu pot fi digerate de gazdă;
- sintetizează acid folic, vitamine din complexul B şi vitamina K;
- produc din carbohidraţii fermentabili acizi graşi cu lanţ scurt, care sunt un substrat
energetic important pentru epiteliul colonului;
- degradează acizii biliari;
- exercită un efect regulator asupra ţesutului adipos, prin stimularea absorbţiei
monozaharidelor şi inhibarea producţiei de către celulele epiteliale intestinale a FIAF
(fasting-induced adipocyte factor);
- stimulează sistemul imun al întregului organism. Experimental s-a constatat că la
animalele de laborator germ-free, fără floră intestinală normală, organele implicate în
apărarea imună sunt subdezvoltate;
- stimulează dezvoltarea normală structurală şi funcţională a intestinului – maturarea
marginii în perie a epiteliului intestinal, cuantificată prin creşterea activităţii glicozil-
transferazei şi dezvoltarea reţelei capilare din vilozităţile intestinale.

Flora intestinală normală diferă între indivizi şi la acelaşi individ în timpul vieţii; ea este
influenţată de factori multipli: nutriţie, stil de viaţă, condiţii climatice, factori medicamentoşi
(mai ales antibiotice), diverse boli, inclusiv boli infecţioase, stres, nivelul pH, rasă, condiţii
socio-economice.
Pe lângă factorii externi, şi interacţiunile dintre bacteriile florei normale pot să stabilizeze sau să
destabilizeze echilibrul. Mulţi medici utilizează termenul de ”eubioză” pentru a defini starea de
echilibru şi termenul de ”disbioză” pentru a denumi diversele dezechilibre care privesc flora
intestinală. În condiţii de eubioză trebuie să predomine bacteriile gram-pozitive - lactobacilii şi
bifidobacteriile, iar raportul între bacteriile anaerobe şi cele aerobe este de 1000:1.
Densitatea microorganismelor creşte mult în funcţie de regiune, de la 10-1000 CFU/ml în stomac
(CFU = colony forming units) până la 10-100 x 1012 CFU/ml în colon, cu predominenţa unor
specii la fiecare nivel:
- în jejun predomină Lactobacillus şi Enterococcus faecalis;
- în ileon acestora li se adaugă coliformii şi Bacteroides;
- în colon predomină Bacteroides şi Bifidobacterium.

Tubul digestiv al fătului este steril, dar imediat după naştere se formează flora intestinală, prin
colonizare cu bacterii din mediul înconjurător şi din laptele matern. Colonizarea intestinului la
copiii născuţi pe cale naturală se face iniţial cu flora vaginală a mamei, care prezintă multe
similitudini cu flora normală a tubului digestiv. Copiii născuţi prin cezariană sunt colonizaţi cu
germeni din mediu, diferiţi de flora mamei, cum sunt Bacteroides, Clostridium, Klebsiella şi alte
enterobacterii. La aceştia predomină flora anaerobă.

Copiii hrăniţi natural sunt colonizaţi iniţial cu Bifidobacterium, datorită concentraţiei scăzute de
proteine din lapte, prezenţei unor agenţi antibactetrieni (IgA, lactoferină, lizozim), a pH-ului
intestinal mai acid şi a unor oligozaharide cu rol de prebiotice. La copiii alimentaţi cu preparate
de lapte praf predomină enterobacteriile şi germenii gram-negativi, din cauza pH-ului mai alcalin
şi a absenţei prebioticelor. Spre finalul perioadei de alăptare, flora intestinală se stabilizează şi
devine asemănătoare cu cea prezentă la adulţi.

7
S-a determinat că animalele de experienţă cu intestinul steril au prezentat un nivel scăzut al mai
multor parametri biologici ai tubului digestiv: turn-over-ul epitelial, activitatea enzimatică
digestivă, producţia locală de citokine, ţesutul limfoid intestinal, celularitatea din lamina propria,
vascularizaţia, grosimea tunicii musculare şi motilitatea intestinală.

Flora intestinală normală apără gazda contra infecţiilor intestinale cu microorganisme patogene
prin mecanisme multiple:
- producerea de substanţe inhibitoare – flora normală produce compuşi cu efect
bacteriostatic şi bactericid (bacteriocine, colicine), acizi graşi volatili, acid lactic şi alţi
acizi organici care scad pH-ul intestinal, inhibând bacteriile patogene, gram-negative şi
pozitive;
- blocarea situsurilor de adeziune a bacteriilor patogene pe suprafaţa epiteliului intestinal,
prin competiţie directă, împiedicând colonizarea intestinului de către acestea;
- competiţia directă cu flora patogenă pentru substanţele nutritive;
- stimularea apărării imune – prin mecanisme complexe, în primul rând prin stimularea
apărării imune locale. S-a demonstrat cǎ o stimulare microbiană redusă în copilărie va
duce, la maturitate, la o dezvoltare întârziatǎ a sistemului imunitar şi o dezvoltare lentǎ a
unui echilibru optim între imunitatea mediatǎ de limfocitele TH1 (implicate în răspunsul
imun celular) şi limfocitele TH2 (implicate în răspunsul imun umoral). Sugarii hrǎniţi cu
formule artificiale de lapte au o microfloră diferită, acest lucru putând motiva riscul mai
mare de diaree şi alergii pe care aceşti copii le pot dezvolta;
- menţinerea structurii histologice normale a intestinului – animalele ”germ-free” au un
perete intestinal mai subţire, care conţine un număr mic de limfocite.

Tabelul I. Compoziţia microflorei gastrointestinale la om (după Orrhage K, 2000)

Stomac Jejun Ileon Colon

Total 0-104 0-105 104-108 1010-1012
Microorganisme aerobe
Streptococcus 1-103 0-104 102-104 103-105
Enterococcus Rare 0-102 102-104 105-1010
2
Staphylococcus 0-10 0-103 102-105 104-106
2
Enterobacteria 0-10 0-103 102-107 104-1010
Levuri 0-102 0-102 102-104 102-105

Microorganisme anaerobe
3
Peptostreptococcus 1-10 0-103 102-106 1010-1012
Bifidobacterium 0-102 0-104 103-109 108-1011
Lactobacillus 0-103 0-10 4
102-105 106-108
Clostridium Rare Rare 102-104 106-108
Eubacterium Rare Rare Rare 109-1012
Veillonella 0-102 0-103 102-104 103-106
Fusobacterium 0-102 0-10 3
103-104 106-108
Bacteriodes fragilis Rare 0-103 103-107 1010-1012
Prevotella 0-102 2
10 -10 4
103-104 104-105

Într-un studiu, inocularea intragastrică a tulpinii E. coli O157:H7 la un lot de şoareci germ-free a
fost urmată de colonizarea rapidă a tubului digestiv, translocaţie microbiană şi afectarea

8
glomerulilor renali, în timp ce aceste efecte nu au apărut la şoriceii din lotul martor, care aveau
floră intestinală normală.
De asemenea, la animalele de experienţă la care flora intestinală normală a fost eradicată prin
administrare de streptomicină, doza infectantă de Salmonella typhimurium a fost de 10.000 de ori
mai mică decât la martorii cu flora normală.

Apărarea imună de la nivelul tubului digestiv

Sistemul imun de la nivelul tubului digestiv are o sarcină extrem de dificilă – să reacţioneze
corect la contactul cu un amestec extrem de complex de antigene luminale, format în cea mai
mare parte din constituente alimentare parţial digerate, proteine ale organismului gazdă, bacterii
comensale, dar şi din microorganisme patogene, celule proprii infectate şi celule epiteliale
transformate neoplazic. Faţă de primele categorii, apărarea imună trebuie să dea dovadă de
toleranţă, în timp ce microorganismele patogene, celulele neoplazice şi celulele proprii infectate
trebuie distruse. Homeostazia imună a tubului digestiv este menţinută prin mecanisme complexe
care combină toleranţa imunologică faţă de antigenele nepatogene foarte frecvent întâlnite cu
apărarea faţă de antigenele patogene, prin mecanismele imune nespecifice şi specifice de la
nivelul mucoasei - fagocitoza, clearance-ul bacteriilor translocate şi produşilor acestora, reacţiile
inflamatorii autolimitate, care duc la distrugerea agenţilor patogeni cu preţul unor leziuni tisulare
cât mai limitate, răspunsul imun adaptativ umoral şi celular. Sistemul imun de la nivelul tubului
digestiv, denumit GALT (gut associated lymphoid tissue), face parte din sistemul imun asociat
mucoaselor – MALT (mucosa-associated lymphoid tissue).
Se estimează că peretele intestinal conţine mai multe celule ale liniei limfoide şi produce o
cantitate de anticorpi mai mare decât orice alt organ din corp.
Funcţionarea corespunzătoare a GALT presupune transportul antigenelor prin bariera epitelială,
colaborarea dintre celulele epiteliale, celulele prezentatoare de antigen (APC) şi limfocite.
Epiteliul digestiv formează o barieră foarte selectivă. Fluxurile de substanţe absorbite trec
transcelular sau paracelular; acestea sunt controlate de pompe de membrană, canale de ioni şi de
joncţiunile strânse intercelulare, care modulează permanent permeabilitatea epiteliului absorbtiv.
Funcţia de apărare a epiteliului se manifestă prin rolul de barieră mecanică împotriva antigenelor,
dar în acelaşi timp epiteliul furnizează permanent informaţii dinspre lumenul digestiv către
sistemul imun subiacent. Funcţionarea armonioasă a MALT presupune un transport de antigene
prin bariera epitelială, precum şi cooperarea dintre celulele epiteliale, celulele APC şi limfocitele
B şi T. MALT reuşeşte să îmbine toleranţa imunologică faţă de antigenele florei comensale cu
răspunsurile imune eficiente contra microorganismelor patogene.

Celulele implicate în răspunsul imun specific, în principal limfocitele, sunt organizate la nivelul
tubului digestiv sub două forme:
- ţesutul limfoid organizat (foliculi limfoizi) – este locul unde se iniţiază răspunsul imun
specific;
- ţesutul limfoid difuz (limfocite şi alte leucocite răspândite printre celulele epiteliale şi în
lamina propria a mucoasei digestive) – cuprinde celulele efectoare, în primul rând
plasmocitele secretoare de IgA.
MALT organizat este format din foliculi limfoizi izolaţi (aşezaţi pe tot traiectul tubului digestiv,
predominant în colon şi rect) şi din foliculi agregaţi (situaţi în amigdale, în plăcile Peyer, în
ganglionii limfatici mezenterici şi în apendice). Se estimează că 25% din mucoasa intestinală
este constituită din ţesut limfoid.
Plăcile Peyer sunt agregate de ţesut limfoid vizibile macroscopic, situate în submucoasa
intestinului subţire. Ele sunt formate din foliculi de limfocite B, înconjuraţi de celule dendritice
foliculare, cu rol de APC. În foliculii limfoizi se găsesc centrii germinativi. Fiecare folicul este

9
înconjurat de o zonă parafoliculară, care conţine limfocite T, în special LT CD4+ (helper).
Elementul caracteristic care diferenţiază plăcile Peyer de ganglionii limfatici este lipsa vaselor
limfatice aferente, prin care antigenele ajung la ganglioni. Acest fapt susţine ideea că antigenele
ajung în plăcile Peyer direct dinspre epiteliul intestinal. Epiteliul care acoperă plăcile Peyer este
cilindric unistratificat şi a fost denumit FAE (follicle associated epithelium). El diferă de restul
epiteliului intestinal prin mai multe elemente: secretă cantităţi mai mici de enzime digestive, are
o margine în perie mai puţin pronunţată şi nu prezintă receptori pentru IgA secretorii. FAE
cuprinde un număr mare de limfocite B, limfocite T, macrofage, celule dendritice şi, în mod
caracteristic, conţine celule M (microfold). Celulele M sunt enterocite specializate, adaptate
funcţiei de preluare a antigenelor. Ele se diferenţiază din celulele epiteliale normale sub acţiunea
unor citokine, cum este LTα1β2 (membrane-bound lymphotoxin-α1β2).
Ganglionii limfatici mezenterici sunt cei mai mari ganglioni limfatici din organism. Limfocitele
se acumulează în aceşti ganglioni sub influenţa unor molecule de adeziune (L-selectina, α4β7
integrina) care se găsesc în mod caracteristic în ţesuturi şi la nivelul mucoaselor, având rolul de a
coordona traficul tisular al limfocitelor. Din acest motiv se presupune că ganglionii mezenterici
sunt din punct de vedere funcţional o intersecţie între traseele de recirculare periferică şi
mucosală a limfocitelor.

MALT difuz cuprinde limfocite intraepiteliale şi celule situate în lamina propria. Aceasta este un
strat de ţesut conjunctiv situat între epiteliu şi musculara mucoasei, cuprinzând fibre musculare
netede, fibroblaşti, vase limfatice şi sangvine. Alături de aceste elemente histologice, în lamina
propria se găsesc numeroase celule implicate în procesele de apărare, derivate din linia mieloidă
şi din cea limfoidă: limfocite B, limfocite T, macrofage, celule dendritice, neutrofile, mastocite.
Dintre mononucleare, majoritatea celulelor sunt limfocite B şi plasmocite producătoare de IgA
dimerice. Antigenele care ajung în lamina propria sunt captate şi procesate de celulele APC
profesioniste (macrofage şi celule dendritice) şi apoi prezentate spre limfocitele CD4+ şi spre
limfocitele B.
Limfocitele intraepiteliale se găsesc în jejunul adultului în proporţie de aproximativ 20 de
limfocite pentru 100 de celule cu rol absorbtiv, iar acest raport scade spre partea distală a
intestinului. Între aceste limfocite şi celulele epiteliale nu se formează joncţiuni strânse; legătura
dintre cele două populaţii diferite celulare se face prin integrinele de pe suprafaţa limfocitelor şi
liganzii acestora – moleculele de E-caderină de pe celulele epiteliale. Limfocitele intraepiteliale
sunt o populaţie heterogenă care cuprinde în principal limfocite citotoxice (CD8+), limfocite NK
cu activitate antitumorală şi un procent mic, de 5-15%, de limfocite T CD4+ (helper).

Antigenele luminale sunt captate din lumenul tubului digestiv în mod diferenţiat, în funcţie de
tipul de epiteliu. La nivelul epiteliilor pluristratificate, antigenele sunt captate de celulele
dendritice, care apoi migrează în ţesutul limfoid organizat, unde prezintă antigenele procesate
către limfocite. La nivelul epiteliului unistratificat, antigenele sunt preluate în special de celulele
M, care le prezintă spre structurile limfoide subiacente, în principal spre plăcile Peyer.
Limfocitele B se activează metabolic şi proliferează în centrii germinativi ai foliculilor limfoizi,
apoi ajung prin vasele limfatice în ganglionii mezenterici, unde stau o perioadă de timp şi suferă
procese de diferenţiere; ulterior ele ajung prin limfă în canalul toracic, de aici în fluxul sangvin şi
în final ajung în ţesutul limfoid difuz din lamina propria a mucoasei intestinale. La acel moment,
limfoblaştii s-au maturat complet, transformându-se în plasmocite care secretă molecule
dimerice de IgA. Monomerii de IgA sunt uniţi covalent printr-o piesă de joncţiune numită lanţul
J. Moleculele de IgA sunt transportate activ prin celulele epiteliale, prin procese de translocaţie:
pe suprafaţa bazolaterală a celulelor epiteliale se exprimă un receptor pentru lanţul J (pIgR –
polymeric immunoglobulin receptor); complexul este endocitat sub forma unei vezicule, care
ajunge la suprafaţa apicală a celulei, unde receptorul suferă procese de proteoliză. O parte din

10
receptor rămâne ataşată de dimerul de IgA, formând piesa secretorie, care protejează molecula de
IgA de acţiunea enzimelor digestive. În cursul procesului de translocaţie, moleculele de IgA se
pot lega de antigene, care au trecut de bariera epitelială, eliminându-le înapoi în lumen. De
asemenea, în cursul tranzitului lor prin celulele epiteliale, IgA pot să blocheze replicarea virală
dacă acestea sunt infectate.
Fenomenele de toleranţă imună la nivelul MALT sunt extrem de importante pentru buna
funcţionare a organismului. S-a văzut că contactul cu diverse antigene la nivelul mucoasei
digestive poate fie să stimuleze, fie să inhibe răspunsul imun. Fenomenul de toleranţă pentru
majoritatea antigenelor ajunse în lumenul digestiv se produce prin supresie activă, anergie
clonală sau deleţia clonelor respective. El ne protejează faţă de suprastimularea imună care ar
putea să apară în urma contactului repetat cu antigenele alimentare frecvent întâlnite, precum şi
faţă de potenţialele reacţii de hipersensibilitate induse de proteinele alimentare sau de alte
alergene. O direcţie promiţătoare pentru prevenirea şi tratamentul bolilor autoimune ar putea fi
administrarea orală a autoantigenelor implicate în declanşarea acestora.

Epiteliul tubului digestiv are un rol important şi în imunitatea pasivă a nou-născutului. La nivelul
mucoasei intestinale se absorb în sânge anticorpii conţinuţi în laptele matern; colostrul conţine
mari cantităţi de anticorpi, predominant din clasa IgA, care continuă pentru nou-născut
imunizarea pasivă de la mamă, debutată încă din viaţa intrauterină, prin anticorpii din clasa IgG
transferaţi transplacentar.
În studiile făcute pe purceii nou-născuţi s-a constatat că absorbţia maximă a imunoglobulinelor
din laptele matern se produce în primele 4-12 ore de la debutul alăptării, după care această
absorbţie scade rapid, deoarece mucoasa digestivă nu mai permite trecerea anticorpilor.
Anticorpii din colostru absorbiţi enteral ajung în limfă. Profilul anticorpilor regăsiţi la purcelul
nou-născut este identic cu al scroafei şi este limitat la antigenele cu care aceasta a venit în
contact.

II. PROBIOTICELE, PREBIOTICELE ŞI SIMBIOTICELE

Definiţii

Probioticele
Termenul de ”probiotic” derivă din limba greacă şi semnifică ”pentru viaţă”. Probioticele sunt
definite ca suplimente alimentare care conţin bacterii vii, care au efecte benefice asupra gazdei
prin echilibrarea sau refacerea florei intestinale normale.
Probioticele sunt de obicei monoculturi sau culturi combinate ale unor microorganisme care intră
în compoziţia normală a florei intestinale – cum sunt lactobacilii şi bifidobacteriile.
Ingestia probioticelor are efecte benefice multiple asupra microflorei normale enterale:
- Favorizează regenerarea florei normale distruse secundar tratamentului cu antibiotice, în
cursul unor maladii, prin schimbarea mediului de viaţă (călătorii) sau a stilului de viaţă
(regimul alimentar).
- Ameliorează calitatea florei saprofite normale.

Prebioticele
Prebioticele sunt o serie de suplimente dietetice non-digerabile care au efecte de modificare a
echilibrului microflorei intestinale, în sensul stimulării creşterii şi activităţii metabolice a florei
benefice şi în sensul supresiei dezvoltării microorganismelor patogene.
Printre aceste suplimente se numără: lactuloza, lactitolul, mai multe oligozaharide (în special
fructo-oligozaharidele), inulina etc.

11
Cele mai importante efecte ale prebioticelor sunt stimularea proliferării bifidobacteriilor la
nivelul colonului şi într-o măsură mai mică a lactobacililor în intestinul subţire.
Pentru a fi eficiente, prebioticele trebuie să treacă nedigerate prin jejun şi să fie parţial digerate în
ileon, astfel încât să ajungă în cantitate cât mai mare la nivelul colonului. În ileon şi în colon,
aceste substanţe trebuie să fie utilizate în mod selectiv de anumite specii bacteriene, care au
efecte pozitive dovedite asupra sănătăţii umane.

Simbioticele
Simbioticele sunt preparate care combină probioticele şi prebioticele.

Bacterioterapia
Bacterioterapia se defineşte ca utilizarea microorganismelor nepatogene şi care au efecte
favorabile asupra sănătăţii pentru a inhiba dezvoltarea microorganismelor patogene. Specialiştii
în domeniu consideră bacterioterapia ca o alternativă de viitor în tratamentul şi prevenirea bolilor
infecţioase.

Istoric

Picturile rupestre arată că fermentarea laptelui a fost practicată încă de acum 4.500 de ani. În
textele Vechiului Testament sunt menţionate fermentarea laptelui, a băuturilor alcoolice şi
dospirea pâinii. Din secolul XIX, medicii au utilizat bacteriile în tratamentul unor boli. Doderlein
a propus, în 1892, ca infecţiile vaginale să fie tratate cu lactobacili. Într-o carte apărută în 1907,
biologul rus Elie Metchnikoff a prezentat o teorie care atribuia florei colonului diverse boli,
sugerând că aportul de lapte bătut sau iaurt care conţine Lactobacillus bulgaricus ar modifica
flora şi ar favoriza longevitatea. În 1917, medicul german Alfred Nissle a izolat o tulpină de E.
coli pe care a utilizat-o cu succes în tratamentul infecţiilor cu Salmonella şi Shigella. În 1935, dr.
Retteger de la Yale University a studiat efectele pozitive ale administrării Lactobacillus
acidophilus la pacienţii cu constipaţie cronică. Termenul de ”probiotic” a fost introdus de R. B.
Parker, în 1974. El a definit probioticele ca ”organisme şi substanţe care contribuie la echilibrul
florei intestinale”.

Cele mai importante specii bacteriene utilizate ca probiotice

Printre bacteriile utilizate ca probiotice putem aminti:

- Diversele specii de lactobacili: Lactobacillus acidophilus, L. casei, L. plantarum, L.
bulgaricus, L. reuteri etc.
- Diversele specii de bifidobacterii: Bifidobacterium bifidum, B. infantis, B. longum, etc.
- Levurile – Saccharomyces boulardii.
- Streptococcus thermophilus.

Bacteriile utilizate ca suplimente alimentare probiotice trebuie să satisfacă o serie de cerinţe:

- Bacteriile să fie de origine umană.
- Bacteriile să aibă capacitatea de a supravieţui trecerii prin mediul acid gastric şi să nu fie
distruse de sărurile biliare şi de enzimele digestive.
- Bacteriile să aibă un metabolism care să le permită să colonizeze intestinul subţire şi
colonul.
- Să exercite un efect benefic asupra gazdei – prin favorizarea digestiei şi asimilării
principiilor nutritive, prin sinteza unor vitamine din grupul B, a vitaminei K etc.
- Să fie nepatogene pentru om şi să nu producă toxine bacteriene.
- Preparatul să conţină un număr mare de bacterii vii.

12
 - Bacteriile să se menţină viabile pentru perioade suficient de lungi de timp, pentru a
permite păstrarea preparatului în stoc.
- Bacteriile să aibă efecte antagonice faţă de microorganismele patogene la nivel digestiv.

Experienţa clinică a arătat că probioticele oferă o serie de beneficii pentru sănătate, pentru care s-
au propus mai multe mecanisme:
- Cresc rezistenţa organismului faţă de infecţiile cu microorganisme patogene care ajung la
nivelul intestinului – prin efectul antagonic asupra acestora.
- Scad durata şi severitatea diareilor infecţioase (diareea turiştilor, diareile induse de
tratamentul antibiotic, alte diarei infecţioase).
- Ameliorează intoleranţa la lactoză – prin digestia lactozei la nivel intestinal.
- Contribuie la creşterea valorii nutriţionale a alimentelor – prin ameliorarea digestiei, prin
favorizarea absorbţiei substanţelor minerale şi vitaminelor.
- Contribuie la reglarea motilităţii intestinale, fiind utile în sindromul de intestin iritabil şi
în constipaţia cronică.
- Scad riscul de cancer de colon.
- Contribuie la păstrarea integrităţii mucoasei intestinale.
- Scad nivelul colesterolului seric.
- Ameliorează sindroamele alergice.
- Scad generarea de substanţe cancerigene şi co-cancerigene la nivelul intestinului.

Lactobacilii
Lactobacilii şi bifidobacteriile sunt bacterii gram-pozitive care reprezintă o parte importantă din
flora normală intestinală la om şi animale. Ambele specii produc acid lactic, care prin scăderea
pH-ului din lumenul intestinal creează un mediu potrivnic înmulţirii microorganismelor patogene
exogene, care în general preferă un mediu alcalin.
Lactobacilii sunt bacterii gram-pozitive, nesporulate, cu aspect de bastonaşe sau cocobacili. Pot
fi aerotolerante sau anaerobe, acidofile, colonizând intestinul subţire şi colonul (tabelul I).

Lactobacillus sporogenes este implicat în sinteza vitaminelor din complexul B şi a vitaminei K.

El produce şi o serie de enzime implicate în digestia lipidelor, proteinelor şi glucidelor, precum
şi în absorbţia principiilor alimentare simple. Bacilul are capacitatea de a sporula, ceea ce îl face
să reziste mai mult timp în condiţii nefavorabile de mediu, dar şi la temperaturi înalte, la
aciditatea gastrică şi la efectul bactericid al sărurilor biliare. După ce sunt administraţi pe cale
orală, sporii bacililor germinează în ileonul proximal al gazdei şi produc acid lactic activ biologic
(izomerul L), care inhibă dezvoltarea florei patogene, pentru ca în final să fie utilizat pentru
sinteza de glicogen, spre deosebire de izomerul D, care nu poate fi metabolizat de organismul
uman. O.M.S. recomandă ca preparatele de lapte praf, mai ales pentru vârstele mici, să conţină
specii de lactobacili care produc exclusiv acid L-lactic, dar unele studii au arătat că şi speciile de
probiotice care produc şi acid D-lactic (de exemplu Lactobacillus reuteri) sunt benefice.

Lactobacillus reuteri este propriu omului şi produce, prin fermentarea glucidelor, un amestec
racemic de acid L- şi D-lactic. Tulpina utilizată ca probiotic a fost izolată la finele anilor '80 din
lapte uman. Studiile au arătat că tulpina respectivă are efecte benefice în profilaxia şi tratamentul
diareilor acute şi infecţiilor intestinale la sugari şi copii mici. Unele informaţii sugerează că L.
reuteri influenţează pozitiv maturarea sistemului imun al nou-născutului şi scade riscul alergiilor.
Se pare că sistemul imun are nevoie de stimulii generaţi de flora care colonizează intestinul în
primele luni de viaţă, iar dezechilibrele acesteia pot induce boli alergice – astm, eczeme, rinită
alergică sau boli autoimune – scleroză multiplă, diabet de tip 1, boli inflamatorii intestinale. Unii
autori susţin că, deoarece nu există date care să arate efectul nociv al administrării la copil de

13
lactobacili producători de acid D-lactic, ar fi indicată administrarea acestora ca probiotice în
formulele de lapte praf. Argumentele în favoarea utilizării de lactobacili producători de acid D-
lactic sunt:
- Speciile indigene predominante de lactobacili din tubul digestiv al copilului şi adultului
sunt: L. reuteri, L. gasseri (ambele producătoare de amestec racemic de acid lactic) şi L.
ruminis (care produce numai acid L-lactic).
- Speciile de lactobacili care apar tranzitor în tubul digestiv, prin ingestia alimentelor
fermentate, cuprind printre altele L. plantarum, L. buchneri şi L. brevis, care produc
ambii izomeri, fără să afecteze în vreun fel sănătatea indivizilor.
- Cea mai mare parte a acidului lactic produs este utilizat ca substrat energetic de alte
bacterii, de exemplu Megasphera elsdenii şi Mitsuoka multiaciad, situate în ultima parte
a intestinului, ceea ce face ca procentul de acid lactic care se absoarbe să fie
nesemnificativ.
- În sfârşit, nu există în literatură cazuri raportate de acidoză lactică cu izomerul D la
indivizi sănătoşi, fie ei adulţi sau copii.
Cu toate acestea, în recomandările American Academy of Pediatrics din 2010 sunt
menţionate ca bacterii cu rol probiotic prezente în formulele de lapte praf comercializat în
SUA numai Bifidobacterium lactis şi Lactobacillus rhamnosus.

Tabelul II. Producţia de izomeri ai acidului lactic de către speciile de lactobacili (modificat după
Connolly E. et al, 2004)

Specii care produc numai
acid L-lactic
Lactobacillus agilis
Lactobacillus amylophilus
Lactobacillus animalis
Lactobacillus bavaricus
Lactobacillus casei
Lactobacillus mali
Lactobacillus maltaromicus
Lactobacillus murinus
Lactobacillus paracasei subsp.
paracasei
Lactobacillus paracasei subsp.
tolerans
Lactobacillus ruminis
Lactobacillus salivarius
Lactobacillus sporogenes
Lactobacillus rhamnosus
Specii care produc numai
acid D-lactic
Lactobacillus delbrueckii
subsp. delbrueckii
Lactobacillus delbrueckii
subsp. lactis
Lactobacillus delbrueckii
subsp.bulgaricus
Lactobacillus jensenii
Lactobacillus vitulinus
Specii care produc amestec
racemic de acid L- şi D-lactic
Lactobacillus acidophilus
Lactobacillus amylovorus
Lactobacillus aviarius subsp.
aviaries
Lactobacillus brevis
Lactobacillus buchneri
Lactobacillus crispatus
Lactobacillus curvatus
Lactobacillus fermentum
Lactobacillus gasseri
Lactobacillus graminis
Lactobacillus hamsteri
Lactobacillus helviticus
Lactobacillus homohiochii
Lactobacillus pentosus
Lactobacillus plantarum
Lactobacillus reuteri
Lactobacillus sake

Bifidobacteriile
Bifidobacteriile sunt o altă componentă importantă a florei normale comensale – sunt bacterii
gram-pozitive în formă de bastonaşe, care nu sporulează, majoritatea strict anaerobe.
Bifidobacterium longum este specia cea mai comună, fiind prezentă în tubul digestiv al copiilor

14
şi adulţilor, mai ales la nivelul colonului. Deoarece sunt distruse cu uşurinţă în timpul pasajului
gastric, eficienţa utilizării bifidobacteriilor ca probiotice este pusă la îndoială de unii autori.

Saccharomyces boulardii
Saccharomyces boulardii este o specie de levură care pentru om este nepatogenă şi nu
colonizează tubul digestiv, ci doar îl tranzitează. Caracteristic este faptul că în timpul pasajului
enteral S. boulardii ia locul bacteriilor patogene, dar nu are nici un efect asupra florei normale.
Se spune despre S. boulardii că este un probiotic benefic pentru echilibrul delicat al florei
comensale, pe care îl protejează, dar în acelaşi timp previne sau reduce efectele digestive ale
microorganismelor patogene. Cel mai probabil mecanism de acţiune este producţia de acid lactic
şi acetic, care prin scăderea pH-ului intestinal inhibă dezvoltarea bacteriilor şi drojdiilor
patogene, favorizând concomitent bacteriile rezidente normale – cum sunt lactobacilii şi
bifidobacteriile.

Streptococcus thermophilus
Aceştia sunt coci gram-pozitivi aerobi; produc lactază, care ajută organismul gazdă să digere
lactoza, glucid conţinut în lapte. Prin fermentarea glucidelor, S. thermophilus produc acid lactic.
Bacteria populează în special intestinul subţire. Deoarece este distrusă cu uşurinţă în timpul
pasajului gastric, utilizarea acestei specii bacteriene ca probiotic este pusă la îndoială de unii
autori.

III. INDICAȚIILE ADMINISTRĂRII DE PROBIOTICE, PREBIOTICE ŞI SIMBIOTICE

Probioticele au fost utilizate în tratamentul unui număr mare de boli. O parte din indicaţiile
clinice care au rezultat din studii sunt sistematizate în tabelul III.

Tabelul III. Boli în care probioticele au fost utilizate în scop terapeutic sau profilactic (modificat
după Goldin B.R., 2008)

Boala Probioticul utilizat

Intoleranţa la lactoză – tratament Specii de Lactobacillus (Lactobacillus
bulgaricus)
Streptococcus salivarius subspecia
thermophilus
Diarei acute – profilaxie şi tratament Specii de Lactobacillus (Lactobacillus
rhamnosus tulpina GG, Lactobacillus
reuteri)
Specii de Bifidobacterium
Saccharomyces boulardii
Diarei post-antibiotice – profilaxie şi tratament Specii de Lactobacillus (Lactobacillus
rhamnosus tulpina GG)
Saccharomyces boulardii
Diareea călătorului – profilaxie Specii de Lactobacillus (Lactobacillus
rhamnosus tulpina GG)
Reactivarea gastroenteritei indusă de toxina Specii de Lactobacillus (Lactobacillus
Clostridium difficile – profilaxie rhamnosus tulpina GG)
Alergii – profilaxie şi tratament Specii de Lactobacillus
Carii dentare - profilaxie Specii de Lactobacillus
Procesele inflamatorii intestinale la copiii cu Specii de Lactobacillus

15
fibroză chistică
Infecţii respiratorii la copii Specii de Lactobacillus
Colonizarea nazală cu germeni patogeni – Specii de Lactobacillus
tratament
Sindromul de intestin iritabil – tratament Specii de Lactobacillus
Specii de Bifidobacterium
Saccharomyces boulardii
Bolile inflamatorii intestinale – tratament şi Specii de Lactobacillus
profilaxia reactivării bolii Specii de Bifidobacterium
Saccharomyces boulardii

Diareile infecţioase şi dizenteria

Diareile infecţioase şi dizenteria care apar la copii şi la adulţi sunt produse de infecţii cu bacterii,
virusuri şi protozoare. Copiii sunt mai predispuşi la infecţii digestive virale, în timp ce adulţii fac
mai degrabă infecţii bacteriene sau cu protozoare.
Infecţiile virale sunt cel mai frecvent produse de rotavirusuri. Virusul are un efect citopatic asura
epiteliului absorbtiv, iar scăderea suprafeţei funcţionale absorbtive duce la apariţia diareei.
Scaunele sunt de volum variabil, mai redus sau mai mare, cu consistenţă apoasă. De obicei boala
este autolimitantă, vindecându-se în 5-7 zile. În această perioadă pacientul elimină rotavirus prin
fecale. În funcţie de severitatea deshidratării, tratamentul presupune rehidratare orală sau pe cale
intravenoasă.

În diareile bacteriene şi dizenterie, agenţii patogeni cel mai frecvent implicaţi sunt E. coli,
diversele specii de Salmonella, diversele specii de Shigella şi Vibrio cholerae. Diareile din
infecţiile cu E. coli şi V. cholerae au ca mecanism efectul local al toxinelor secretate de bacterii,
în timp ce diareea produsă de shigelle apare prin invazia tractului digestiv de către bacteriile
patogene. Toate bacteriile enumerate tind să înlocuiască flora normală şi să colonizeze tractul
digestiv. Tratamentul diareilor bacteriene se face cu antibiotice eficiente.

Efectul benefic al probioticelor în tratamentul bolilor diareice, în special la sugari şi copii, a fost
intens studiat. Probioticele utilizate au fost Lactobacillus rhamnosus tulpina GG (Lactobacillus
GG) (ATCC 53103), Lactobacillus reuteri şi Saccharomyces boulardii.

Raza S. şi colaboratorii au publicat în 1995 rezultatele unui studiu randomizat asupra efectului
Lactobacillus GG la un lot de 40 de copii spitalizaţi în Pakistan pentru diaree acută. Copiii, cu
vârsta medie de 13 luni, au primit după tratamentul de rehidratare Lactobacillus GG (n = 21) sau
placebo (n = 19), de două ori pe zi, timp de 2 zile. S-a urmărit evoluţia clinică a sindromului
diareic. La internare, toţi copiii din lot prezentau malnutriţie şi sindrom diareic sever tratat
necorespunzător. Din totalul de 40 de copii, 32 de cazuri au prezentat diaree fără sânge în scaun,
în timp ce la 8 cazuri scaunul conţinea sânge. Pe ansamblul lotului, în ziua 2 de tratament s-a
observat scăderea frecvenţei vărsăturilor şi scaunelor diareice în lotul care a primit Lactobacillus
GG. Diferenţa a fost semnificativă în grupul de 32 de copii cu scaune fără sânge: la 48 de ore
mai prezentau scaune diareice apoase numai 31% dintre copiii care primiseră Lactobacillus GG,
faţă de 75% dintre cei care primiseră placebo (P < 0.01). Nu s-au observat diferenţe
semnificative la 48 de ore la copiii cu scaune sanghinolente.

În 1997 au fost publicate rezultatele unui studiu controlat efectuat în Republica Karelia
(republică din cadrul Federaţiei Ruse) pe un lot de 123 de copii cu vârste între 1-36 de luni,

16
spitalizaţi pentru diaree acută (27% din cazuri cu rotavirus şi 21% din cazuri cu etiologie
bacteriană), care au primit soluţii de rehidratare orale plus Lactobacillus GG (5 x 109 CFU) sau
placebo. Copiii care au primit Lactobacillus GG au prezentat o scurtare semnificativă a duratei
scaunelor apoase (media = 2,7 zile) faţă de grupul placebo (media = 3,7 zile, p = 0,03). De
menţionat că administrarea probioticului a scurtat diareea produsă de rotavirusuri, nu şi pe cea cu
etiologie bacteriană.

Rezultatele unui alt studiu, publicat tot în 1997, de Shornikova A.V. şi col., au arătat că
Lactobacillus reuteri a scurtat durata bolii diareice acute induse de rotavirusuri. Studiul a fost
prospectiv, randomizat şi placebo-controlat şi a cuprins copii cu vârsta între 6-36 de luni internaţi
în două spitale pentru diaree produsă de rotavirusuri. Copiii au primit placebo, preparate
conţinând 107 sau respectiv 1010 CFU de L. reuteri o dată pe zi timp de maximum 5 zile. Durata
medie a diareei apoase după începerea tratamentului a fost de 2,5 zile în grupul placebo, 1,9 zile
în grupul care a primit doza mică de L. reuteri şi 1,5 zile în grupul care a primit doza mare de L.
reuteri. În a doua zi de tratament scaunele apoase mai erau prezente la 80% din grupul placebo,
70% din grupul care a primit doza mică şi la numai 48% din grupul care a primit doza mare de L.
reuteri. Coproculturile au confirmat că L. reuteri a colonizat corespunzător tractul digestiv.
Concluziile studiului au fost că L. reuteri a scurtat în mod semnificativ durata diareei apoase şi
că a existat o corelaţie între doza de L. reuteri şi efectul obţinut.

Un alt probiotic utilizat în teatamentul diareei acute este Saccharomyces boulardii. Un articol
publicat în 1997 de Cetina-Sauri G şi col. a prezentat rezultatele studierii eficacităţii şi
tolerabilităţii S. boulardii în tratamentul diareei acute la 130 de copii cu vârstele cuprinse între 3
luni şi 3 ani. Studiul a fost dublu orb placebo-controlat. Autorii au observat că la 24 de ore de
tratament scaunele copiilor din grupul tratat cu S. boulardii au devenit mai rare şi mai
consistente. La 48 şi la 96 de ore de la debutul terapiei, procentul vindecărilor la grupul tratat a
fost semnificativ mai mare decât la grupul placebo.
Rezultate asemănătoare au fost obţinute şi în cazul utilizării S. boulardii pentru tratamentul
diareilor acute la adulţi. Într-un studiu prospectiv placebo-controlat efectuat în Germania şi
publicat în 1990, efectuat pe un lot de 92 de adulţi, autorii au constatat o scădere semnificativă a
simptomelor de diaree la grupul care a primit 250 mg S. Boulardii de două ori pe zi timp de 5
zile sau până la dispariţia scaunelor diareice.

Cel mai amplu studiu a fost efectuat sub egida European Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology, and Nutrition. În acest studiu multicentric internaţional care a cuprins 10 ţări,
Lactobacillus GG a fost administrat la copii cu diaree moderată şi severă. Au fost incluşi 287 de
copii cu vârste între 1-36 de luni, care au primit fie placebo, fie Lactobacillus GG, pe lângă
tratamentul uzual de rehidratare orală. Concluziile studiului, publicat în anul 2000, au arătat că
pacienţii care au primit Lactobacillus GG au prezentat forme mai uşoare de boală, o vindecare
mai rapidă, o scurtare a spitalizării şi o scădere a riscului de cronicizare a diareei.

O serie de autori au investigat şi eficacitatea probioticelor în prevenirea diareilor acute.

Pornind de la ideea că diareile nozocomiale sunt o problemă majoră în spitalele de pediatrie din
toată lumea, Szajewska H. şi col. au efectuat un studiu de prevenţie a gastroenteritelor acute
nozocomiale produse de rotavirusuri prin administrarea orală de Lactobacillus GG. Studiul a fost
de tip randomizat dublu-orb; au fost incluşi 81 de copii cu vârste între 1 şi 36 de luni, internaţi
pentru alte boli decât diaree. La internare, 45 dintre aceştia au primit Lactobacillus GG 6 x 109
CFU, iar 36 de copii au primit placebo, de două ori pe zi, pe toată durata spitalizării. Rezultatele
au arătat că prevalenţa infecţiilor cu rotavirusuri a fost similară în cele două grupuri (20% în

17
grupul tratat faţă de 27,8% în grupul placebo). Administrarea de Lactobacillus GG a scăzut în
mod semnificativ riscul de diaree nozocomială cu rotavirus, definită ca cel puţin 3 scaune moi
sau apoase în 24 de ore, comparativ cu placebo: un singur copil dintre cei trataţi cu Lactobacillus
GG a făcut diaree (1/45 – 2,2%), faţă de 6 copii din lotul placebo (6/36 – 16,7%).

Un alt studiu de prevenţie randomizat, placebo-controlat, ale cărui rezultate au fost publicate în
1999, a fost efectuat în Peru şi a cuprins 204 copii malnutriţi cu vârstele între 6 şi 24 de luni la
intrarea în studiu. Copiii au pimit Lactobacillus GG (n = 99) sau placebo (n = 105), pe cale orală,
în gelatină aromată, o dată pe zi, 6 zile pe săptămână, timp de 15 luni. Apariţia diareei a fost
monitorizată prin vizite zilnice la domiciliu. S-a urmărit prezenţa Lactobacillus GG în scaunul
subiecţilor şi al contacţilor din familie. Rezultatele au arătat că episoadele diareice au fost
semnificativ mai puţine în sublotul Lactobacillus GG – 5,21 episoade diareice/copil/an faţă de
6,02 în sublotul placebo. Incidenţa cea mai scăzută a sindromului diareic s-a observat la grupul
de vârstă între 18-29 de luni, în special la copiii care nu erau alimentaţi la sân. Durata
episoadelor diareice şi etiologia lor au fost similare în cele două subloturi. Autorii au tras
concluzia că suplimentarea dietei cu Lactobacillus GG poate fi utilă în profilaxia diareei acute la
copiii cu risc crescut (malnutriţi), în special la copiii care nu sunt alăptaţi, în grupa de vârstă 18-
29 luni.
Diareile asociate tratamentului cu antibiotice
Se ştie că tratamentele cu antibiotice pot produce dezechilibre ale florei intestinale, manifestate
cel mai adesea sub forma unui sindrom diareic.
Antibioticele mai frecvent implicate sunt: ampicilina, amoxicilina şi antibioticele înrudite;
macrolidele; cefalosporinele; clindamicina; chinolonele; sulfonamidele.
Severitatea sindromului diareic poate varia de la o diaree uşoară autolimitantă până la diarei
severe, cu dezechilibre hidroelectrolitice, deshidratare, colită pseudomembranoasă, megacolon
toxic şi chiar deces. Sindromul diareic poate să apară rapid, la câteva ore, sau tardiv, până la 2
luni după administrarea antibioticelor. Incidenţa diareei variază între 5-25%. Majoritatea
cazurilor uşoare se datorează tulburărilor funcţionale în metabolismul carbohidraţilor şi sărurilor
biliare consecutive afectării florei intestinale normale, reacţiilor alergice, efectului toxic direct al
antibioticului sau acţiunii farmacologice de stimulare a motilităţii intestinale. O parte din diareile
asociate tratamentului cu antibiotice sunt provocate de microorganisme patogene. Din totalul
diareilor post-antibiotic, 10-20% sunt produse de Clostridium difficile. Alte microorganisme
implicate sunt: Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, Candida şi
specii de Salmonella.
Flora intestinală normală este implicată în metabolismul glucidelor şi sărurilor biliare ajunse la
nivelul colonului. Se estimează că zilnic la un individ normal ajung în colon circa 70 g de
carbohidraţi, care nu pot fi absorbiţi la acest nivel. Flora colonică metabolizează anaerob
glucidele cu structură complexă din fibrele vegetale, cu formare de acid lactic şi acizi graşi cu
lanţ scurt – acid acetic, acid butiric, acid propionic, care în cea mai mare parte sunt absorbiţi
odată cu apa şi electroliţii. O mică parte din aceşti acizi rămân în lumenul colonului şi, împreună
cu cationii cu care se cuplează şi cu glucidele nemetabolizate, au efect osmotic. Diareea apare ca
urmare a lipsei degradării la nivel colic a carbohidraţilor neabsorbiţi la nivelul intestinului
subţire. Persistenţa lor în lumen produce diaree osmotică. S-au efectuat experimente care au
arătat, prin măsurarea hidrogenului expirat prin teste respiratorii, cât şi prin dozarea acizilor
graşi cu lanţ scurt din fecale, că numeroase antibiotice (ampicilină, metronidazol, eritromicină,
netilmicină, dicloxacilină, cefuroxim, tobramicină, nistatin etc.) afectează metabolizarea
glucidelor de către flora colonică. Severitatea diareei este influenţată de cantitatea de glucide slab
absorbabile din alimente – fibre alimentare, fructoză, sorbitol.

18
Un alt mecanism incriminat este alterarea metabolismului intestinal al acizilor biliari. Fiziologic
acizii biliari primari (acidul colic şi acidul chenodezoxicolic) care nu sunt absorbiţi în intestinul
subţire ajung în colon, unde sunt deconjugaţi şi dehidroxilaţi de către flora bacteriană, cu formare
de acizi biliari secundari (acidul deoxicolic şi acidul litocolic). Acizii biliari cu grupări dihidroxi,
cum sunt acidul chenodezoxicolic şi cel deoxicolic, au un efect intens secretor asupra mucoasei
colonului. Excesul de acizi biliari induce aşadar o diaree secretorie. Bacteriile care
dehidroxilează acizii biliari sunt gram-pozitive strict anaerobe şi se găsesc în număr relativ
scăzut în flora normală. Mai multe studii au arătat că tratamentul oral cu antibiotice (ampicilină
şi clindamicină) a scăzut nivelul seric al acidului deoxicolic (ca indicator al scăderii
dehidroxilării acizilor biliari de către flora din colon) sau a crescut concentraţia de acizi biliari
primari din scaun.
Este posibil ca cele două mecanisme de producere a diareei post-antibiotice să aibă efect
sinergic, deoarece scăderea metabolizării glucidelor duce la creşterea pH-ului fecal, iar
alcalinizarea creşte solubilitatea acizilor biliari cu grupare dihidroxi.

O serie de studii au urmărit capacitatea probioticelor de a scădea frecvenţa şi severitatea

reacţiilor adverse digestive şi a diareei induse de tratamentul cu antibiotice.

Arvola T. şi col. au publicat în 1999 rezultatele unui studiu randomizat placebo-controlat

efectuat în Finlanda, care a evaluat incidenţa diareei post-antibiotice într-un grup de 119 copii, cu
vârstele cuprinse între 2 săptămâni şi 12,8 ani, care au primit antibiotice orale pentru infecţii
respiratorii acute, fără alte administrări de antibiotice în ultimele 3 luni. Autorii au urmărit
efectul preventiv al administrării de Lactobacillus GG capsule, în doza de 2 x 1010 CFU, de 2 ori
pe zi, pe perioada tratamentului antibiotic. Capsulele care conţineau Lactobacillus GG nu puteau
fi deosebite de placebo. Părinţii au completat un jurnal zilnic al simptomelor, în care au notat
timp de 3 luni frecvenţa şi consistenţa scaunelor. Diareea a fost definită ca minim 3 scaune
apoase sau moi timp de minimum 2 zile consecutive. La pacienţii cu sindrom diareic s-au
efectuat testări din fecale pentru diagnosticul infecţiilor cu virusuri (adenovirus, rotavirus,
calicivirus şi astrovirus) sau bacterii (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter,
Clostridium difficile, Staphylococcus aureus, levuri). Activitatea metabolică a microflorei
intestinale a fost monitorizată prin activitatea fecală a ureazei, beta-glucozidazei şi beta-
glucuronidazei. Parametri urmăriţi au fost apariţia diareei în primele 2 săptămâni de administrare
a antibioticului şi activitatea enzimelor enumerate mai sus.
Rezultatele au arătat că 80% dintre manifestările digestive au apărut în primele 2 săptămâni de la
debutul tratamentului antibiotic. Incidenţa diareei a fost de 5% în grupul care a primit
Lactobacillus GG şi de 16% în grupul placebo. Analizele fecalelor au pus în evidenţă în 2 cazuri
Clostridium difficile, iar în 3 cazuri calicivirus. În 75% din ansamblul cazurilor cu diaree acută,
vârsta copiilor a fost cuprinsă între 3 luni şi 5 ani. Severitatea diareei (media = 5 scaune/zi) şi
durata sindromului diareic (media = 4 zile) au fost comparabile în cele 2 grupuri. Activitatea
ureazei şi beta-glucuronidazei fecale s-au modificat semnificativ în ambele grupuri de studiu.
Concluzia autorilor a fost că grupul care a primit Lactobacillus GG a avut o simptomatologie
digestivă mai redusă cu circa 70% faţă de grupul placebo.

Într-un alt studiu, publicat de Vanderhoof J.A. şi col. în 1999, autorii au evaluat eficacitatea
Lactobacillus GG în scăderea incidenţei diareei post-antibiotice la un grup de 188 de copii, cu
vârstele cuprinse între 6 luni şi 10 ani, care au primit antibiotice orale pentru diverse patologii
infecţioase acute. Studiul a fost dublu-orb, randomizat. Copiii au primit Lactobacillus GG în
doză de 1 x 1010 CFU sau 2 x 1010 CFU/zi sau placebo. Aparţinătorii au fost chestionaţi telefonic
la fiecare 3 zile referitor la simptomele digestive, frecvenţa şi consistenţa scaunelor. Diareea a
fost definită ca minimum 2 scaune lichide pe zi. Rezultatele studiului au arătat că numai 7 copii

19
(8%) din lotul care a primit Lactobacillus GG au prezentat diaree, faţă de 25 de copii (26%) din
lotul placebo. De asemenea, administrarea de Lactobacillus GG a scăzut frecvenţa scaunelor şi a
crescut consistenţa acestora semnificativ statistic la ziua 10 de tratament antibiotic comparativ cu
grupul placebo.

Un număr important de pacienţi adulţi primesc antibiotice în cadrul schemelor de eradicare a

infecţiei cu Helicobacter pylori, bacteria implicată în gastritele cronice, boala ulceroasă şi
cancerul gastric. O parte dintre aceştia prezintă efecte adverse ale tratamentului cu antibiotice, în
special greaţă şi diaree. Colectivul de cercetare conduse de Armuzzi A. a publicat în anul 2001
două articole privind prevenirea sau minimalizarea efectelor adverse apărute în cursul triplei
terapii anti-HP prin administrarea suplimentară de Lactobacillus GG.
Unul dintre studii a cuprins 120 de subiecţi clinic asimptomatici la care s-a depistat infecţia cu
HP şi care au dorit să urmeze terapia de eradicare. Aceştia au primit o schemă de eradicare de 7
zile cuprinzând pantoprazol (40 mg x 2/zi), claritromicină (500 mg x 2/zi) şi tinidazol (500 mg x
2/zi) şi au fost randomizaţi în două subloturi, dintre care unul a primit un supliment de
Lactobacillus GG timp de 14 zile. Pacienţii au completat un chestionar în care au menţionat tipul
şi severitatea efectelor adverse, precum şi tolerabilitatea de ansamblu a tratamentului.
Cele mai frecvente efecte adverse în timpul curei de eradicare au fost: eructaţiile, diareea şi
tulburările de gust. Acestea au fost ameliorate semnificativ în sublotul care a primit
Lactobacillus GG. De asemenea, şi evaluarea globală a tolerabilităţii tratamentului a fost mai
bună la pacienţii care au primit suplimentar Lactobacillus GG.

Celălalt studiu a cuprins 60 de subiecţi clinic asimptomatici la care s-a depistat infecţia cu HP şi
care au dorit să urmeze terapia de eradicare. Aceştia au primit o schemă de eradicare de 7 zile
cuprinzând rabeprazol (20 mg x 2/zi), claritromicină (500 mg x 2/zi), tinidazol (500 mg x 2/zi)
suplimentată cu probioticul Lactobacillus GG timp de 14 zile, sau aceeaşi schemă de eradicare la
care s-a adăugat placebo. Pacienţii au completat chestionare în perioada săptămânii de tratament
antibiotic şi în următoarele 3 săptămâni, referitoare la efectele adverse şi la tolerabilitatea de
ansamblu a terapiei.
Cele mai frecvente reacţii adverse au fost diareea, greaţa şi tulburările de gust. Acestea au fost
semnificativ scăzute în grupul care a primit probioticul, în timp ce tolerabilitatea de ansamblu a
terapiei a fost mai bună.

Echipa condusă de L.V. McFarland a studiat efectul profilactic al Saccharomyces boulardii

asupra diareei induse de tratamentul cu cefalosporine. În articolul publicat în 1995, autorii au
prezentat rezultatele unui studiu dublu orb şi placebo-controlat efectuat asupra unui lot de 193 de
pacienţi spitalizaţi, care au primit tratament antibiotic şi nu prezentau diaree la iniţierea
tratamentului. La 97 dintre pacienţi s-a administrat Saccharomyces boulardii liofilizat 1 g/zi,
începând din primele 72 de ore de antibiotic şi continuat 3 zile după oprirea lui. Pacienţii au fost
urmăriţi timp de 7 săptămâni.
Dintre cei 97 de pacienţi care au primit S. boulardii, 7 au făcut diaree post-antibiotic (7,2%),
comparativ cu 14 din cei 96 de pacienţi din grupul placebo (14,6%). Concluzia autorilor a fost că
administrarea profilactică a S. boulardii concomitent cu tratamentul cu beta-lactamine a avut ca
efect scăderea semnificativă a riscului de diaree, neprovocând nici o reacţie adversă severă.

Într-un studiu mai recent, publicat în 2005, Kotowska M. şi col. au constatat că asocierea
Saccharomyces boulardii la tratamentul cu antibiotice cu spectru larg a scăzut riscul de diaree
indusă de tratamentul cu antibiotice la copii. Studiul randomizat dublu orb a urmărit un lot de
246 de copii, cu vârstele cuprinse între 6 luni şi 14 ani, care sufereau de otită medie sau de
infecţii respiratorii şi au primit tratament cu antibiotice. Un grup de 119 pacienţi a primit

20
suplimentar 250 mg de S. boulardii x 2/zi pe timpul tratamentului antibiotic, în timp ce alt grup
de 127 de pacienţi a primit placebo.
Rezultatele au arătat că pacienţii care au primit S. boulardii au avut o prevalenţă mai scăzută a
diareei, definită ca cel puţin 3 scaune moi sau apoase/zi timp de minimum 48 de ore, care au
apărut în timpul tratamentului cu antibiotice sau în cel mult 2 săptămâni după acesta, decât
grupul placebo – 9 cazuri din 119 (8%) faţă de 29 de cazuri din 127 (23%). Nu s-au înregistrat
efecte adverse secundar administrării de S. boulardii. Autorii au subliniat că studiul lor a fost
primul studiu controlat randomizat care a demonstrat că S. boulardii scade riscul de diaree
asociată antibioticelor la copil.

Diareea cu Clostridium difficile şi recurenţele ei

Clostridium difficile este cel mai important factor etiologic al diareei nozocomiale. El este un
bacil gram-pozitiv anaerob sporulat. Capacitatea de sporulare dă bacilului posibilitatea să reziste
timp îndelungat în tubul digestiv al omului şi animalelor, precum şi în mediul ambiant.
Transmiterea este fecal-orală. În timp ce marea majoritate a formelor vegetative ale germenului
sunt distruse în mediul acid gastric, sporii ajung în intestinul subţire şi germinează sub influenţa
acizilor biliari. Germenii posedă o capsulă polizaharidică ce îi protejează de fagocitoză, precum
şi flageli care le conferă mobilitate. Cei mai importanţi factori de patogenitate ai C. difficile sunt
toxinele A şi B, care au efect citotoxic direct asupra epiteliului colonic, producând o inflamaţie
locală intensă, cu leziuni hemoragice şi depuneri de fibrină, care împreună cu neutrofilele
migrate şi cu mucina formează pseudomembrane. Creşterea permeabilităţii vasculare,
deschiderea joncţiunilor intercelulare la nivelul mucoasei colonice şi distrugerea prin apoptoză a
epiteliului colonic duc la apariţia diareei apoase. Colita poate fi difuză sau segmentară, iar
severitatea bolii merge de la formele uşoară la cele ameninţătoare de viaţă prin megacolon toxic,
perforaţie şi peritonită.

Prevalenţa colonizării cu acest germen la pacienţii spitalizaţi variază între 7-11%, fiind mult mai
mare faţă de prevalenţa la pacienţii ambulatori – sub 2%. Rezervorul de germeni este reprezentat
de pacienţii colonizaţi sau infectaţi cu C. difficile, iar contaminarea se face prin intermediul
obiectelor, suprafeţelor şi mâinilor personalului care nu respectă măsurile de igienă
corespunzătoare. Riscul colonizării creşte odată cu durata spitalizării, variind conform unui
studiu publicat în 1990 de la 1% după o săptămână de spitalizare până la 50% la pacienţii
spitalizaţi peste 4 săptămâni.

Flora normală a colonului unui adult sănătos nu permite colonizarea cu C. difficile, dar
modificarea florei normale creşte riscul de colonizare. Acest fenomen apare cel mai adesea după
tratamente cu antibiotice cu spectru larg – peniciline, cefalosporine, clindamicină. Alţi factori
favorizanţi sunt vârsta, bolile severe asociate, intervenţiile chirurgicale pe tubul digestiv,
utilizarea sondelor nazo-gastrice, tratamentul cu antiacide şi cu antiperistaltice, clismele.

Se estimează că numai o mică parte (sub 1%) dintre pacienţii colonizaţi cu C. difficile prezintă
diaree. Riscul de boală depinde de virulenţa tulpinii şi de statusul imun al pacientului, respectiv
de titrul de anticorpi contra toxinei A. Dintre pacienţii care au prezentat diaree cu C. difficile, un
procent destul de important, variind între 5-20% (chiar 40% în anumite studii), prezintă
recurenţe. Factorii de risc pentru diareea recurentă cu C. difficile sunt: vârsta peste 65 de ani,
bolile severe asociate, titrul scăzut al anticorpilor antitoxină A şi tratamentul antibiotic
administrat pentru alte afecţiuni, după tratarea episodului precedent de diaree. Se consideră că
recurenţele se datorează în proporţii aproximativ egale reinfecţiei şi persistenţei în lumen a
sporilor care germinează după încetarea terapiei specifice.

21
Formele uşoare de boală se vindecă spontan după întreruperea antibioticului cauzator al bolii.
Formele mai severe – enterocolita pseudomembranoasă – necesită tratament antibiotic cu
metronidazol sau vancomicină, pe lângă măsurile de rehidratare şi echilibrare a electroliţilor.
Recurenţele necesită tratament antibiotic.

Mai multe studii au evidenţiat rolul pozitiv al probioticelor atât în prevenţia diareei cu C.
difficile, cât şi ca adjuvant în tratamentul recurenţelor.
O serie de articole publicate de echipa condusă de Castagliuolo I. au arătat că Saccharomyces
boulardii, o levură nepatogenă, inhibă enterita produsă de C. difficile la animalele de experienţă.
Mai precis, S. boulardii produce o protează care distruge toxina A a C. difficile, precum şi
receptorii pentru această toxină de la nivelul marginii în perie a enterocitelor.

McFarland şi col. au publicat în 1994 rezultatele unui studiu dublu-orb, randomizat, placebo-
controlat, care a asociat S. boulardii la tratamentul antibiotic standard într-un lot de 124 de
pacienţi – 64 de pacienţi cu boală activă şi 60 de pacienţi cu diaree cu C. difficile în antecedente.
Pacienţii au primit probiotic 1 g/zi sau placebo timp de 4 săptămâni şi au fost urmăriţi timp de
alte 4 săptămâni. S-a urmărit recurenţa diareei în cele două loturi.
Analiza multivariată a arătat că pacienţii care prezentaseră deja recurenţe ale diareei cu C.
difficile şi au primit antibiotic asociat cu S. boulardii au avut un risc de recurenţă mult mai mic
(34,6%) faţă de grupul placebo (64,7%). Efectul de scădere a riscului de recurenţă nu s-a regăsit
la pacienţii aflaţi la primul episod diareic. Nu s-au înregistrat efecte secundare ale tratamentului
cu S. boulardii.
Autorii au concluzionat că asocierea S. boulardii la tratamentul standard antibiotic a fost
eficientă în prevenirea recurenţelor la pacienţii cu diaree recurentă cu C. difficile.

Diareea asociată infecţiei HIV/SIDA

Într-un studiu publicat de Saint-Marc T şi col. în 1995, autorii au arătat că administrarea S.

boulardii a ameliorat în mod semnificativ remisiunea diareei la pacienţii cu SIDA în stadiul IV
faţă de placebo. Pe parcursul de 18 luni în care s-a desfăşurat studiul, pacienţii care au primit S.
boulardii au câştigat în greutate, spre deosebire de pacienţii din grupul placebo care au slăbit.
Autorii au mai remarcat lipsa efectelor adverse ale administrării de probiotic, chiar şi la pacienţii
cu imunodepresie severă.

Diareea călătorului

Persoanele care se deplasează în ţări cu clima caldă, cu condiţii igienice mai precare, au o
incidenţă ridicată de diaree acută, numită ”diareeea călătorului”, produsă de diverse specii de
Shigella, estimată conform mai multor studii prospective şi retrospective între 15 şi 56%. Boala
se transmite pe cale fecal-orală sau prin muşte, prin infestarea apei sau alimentelor. Shigellele
colonizează iniţial intestinul subţire, pentru ca ulterior să afecteze colonul. Mai multe studii au
investigat posibilitatea de protecţie oferită de probiotice împotriva acesteia. Unii autori
recomandă ca administrarea probioticelor să înceapă cu o săptămână înainte de începerea
deplasării în zona cu risc, să continue pe parcursul deplasării şi timp de o săptămână după
revenirea acasă.

În 1989, grupul condus de Kollaritsch H. a publicat rezultatele unui studiu randomizat, placebo-
controlat, în care turiştii austrieci au primit diferite doze de Saccharomyces boulardii începând
cu 5 zile înaintea plecării în concediu în ţări în curs de dezvoltare. Rezultatele au arătat că S.
boulardii a avut efect protectiv la doza de 250 mg/zi într-o singură doză.

22
Oksanen P.J. şi col. au publicat în 1990 rezultatele unui studiu randomizat, dublu orb, placebo-
controlat, care a evaluat efectul protectiv al Lactobacillus GG faţă de diareea călătorului. Au fost
incluse 820 de persoane din Finlanda care şi-au petrecut concediul în sudul Turciei, în două
staţiuni turistice. Turiştii au primit Lactobacillus GG sau placebo, condiţionate identic. În timpul
zborului spre casă, turiştii au completat un chestionar referitor la prezenţa diareei şi a altor
simptome asociate pe timpul sejurului. S-au obţinut 756 de chestionare corect completate.
Incidenţa diareei la nivelul întregului lot a fost de 43,8%, respectiv 331 de cazuri. Incidenţa
diareei în grupul care a primit Lactobacillus GG a fost de 41%, faţă de turiştii din grupul placebo
care au avut diaree în proporţie de 46,5%. Incidenţa diareei a fost mai mare în rândul tinerilor
comparativ cu vârstnicii. Rezultatele finale au arătat că administrarea de Lactobacillus GG a
scăzut incidenţa diareei în una dintre staţiuni, cu o rată de protecţie de 39,5% în săptămâna 1 şi
27,9% în săptămâna 2. O posibilă explicaţie a faptului că probioticul a oferit protecţie într-o
singură staţiune turistică a fost lipsa posibilităţii de refrigerare a preparatului probiotic în cealaltă
staţiune. Nu s-a semnalat nici un efect advers al probioticului.

Un articol publicat în 1997 de colectivul condus de Hilton E. a evaluat efectul protectiv al

Lactobacillus GG contra diareei călătorului asupra unui lot de 245 de turişti din New York care
s-au deplasat în ţări în curs de dezvoltare pe perioade de 1-3 săptămâni. Turiştii au primit
Lactobacillus GG sau placebo. Rezultatele au arătat că administrarea de Lactobacillus GG a
oferit o protecţie de 47%.

Bolile inflamatorii intestinale

Termenul de boli inflamatorii intestinale reuneşte colita ulceroasă şi boala Crohn. Acestea sunt
caracterizate prin inflamaţia acută non-infecţioasă a mucoasei şi submucoasei intestinale şi se
manifestă prin diaree cu mucus şi sânge, în pusee de activitate a bolii care durează săptămâni sau
luni, întrerupte de perioade de remisiune. Acest grup de boli apare mai frecvent la adulţii tineri
(20-40 de ani) din ţările industrializate şi prezintă agregare familială. Nu există tratament curativ,
ci numai terapii care induc şi menţin remisiunea bolii, bazate pe antiinflamatoare şi
imunomodulatoare, măsuri dietetice şi intervenţii chirurgicale.
S-a observat experimental că la animalele de laborator germ-free nu se pot induce fenomeme
inflamatorii intestinale, ceea ce a generat ipoteza implicării florei bacteriene în patogeneza
fenomenelor inflamatorii cronice intestinale. Se presupune că bolile inflamatorii intestinale se
datorează cel puţin parţial ruperii toleranţei imune faţă de flora comensală din colon, sau alterării
compoziţiei acesteia.
Există numeroase studii, efectuate atât pe culturi celulare şi pe animale de laborator, cât şi pe
pacienţi, care au explorat efectul probioticelor în tratamentul şi prevenirea recăderilor bolilor
inflamatorii intestinale.

Venturi A şi col. au publicat în 1999 rezultatele unui studiu care a evaluat efectele unui amestec
de bacterii probiotice la un lot de 20 de pacienţi cu colită ulceroasă, trataţi timp de 12 luni. Dintre
aceştia, 15 au rămas în remisiune pe toată durata studiului, sugerând eficienţa amestecului de
probiotice în menţinerea remisiunii bolii.

Un studiu publicat de Furrie E. şi col. în 2005 a investigat 19 tulpini de Bifidobacterium, izolate

din mucoasa colonică sănătoasă (10 tulpini), din fecale de la indivizi sănătoşi (5 tulpini) şi din
culturi selecţionate pentru efectul probiotic (4 tulpini). Tulpinile selecţionate au fost testate
pentru toleranţa la oxigen, toleranţa la mediul acid, capacitatea de a rezista la uscarea la
temperaturi scăzute şi la depozitarea pe termen lung, iar în final a fost verificată capacitatea lor

23
de a scădea producţia de citokine proinflamatoare (IL 1 alfa) într-o cultură de celule epiteliale
din linia HT29. În final, o tulpină de B. Longum izolat din mucoasa rectală sănătoasă a fost
selectată şi utilizată într-un studiu dublu orb, placebo-controlat, la pacienţii cu colită ulceroasă.
Opt voluntari au ingerat 2 capsule gelatinoase pe zi, conţinând fiecare 1011 germeni viabili şi 6 g
de maltodextroză (prebiotic), iar alţi 8 voluntari au primit placebo şi prebiotic timp de 4
săptămâni. La începutul şi la finalul perioadei s-au determinat: scorul sigmoidoscopic al bolii,
TNF α, IL 1α şi defensina umană β. La finalul studiului, toţi aceşti parametri erau semnificativ
amelioraţi, iar nivelul bifidobacteriilor intestinale era crescut la grupul care primise probioticul.

În 2006, grupul condus de Osman // a publicat un studiu pe şobolani la care s-a indus colită prin
administrare de dextran sulfat de sodiu, care au primit Bifidobacterium infantis DSM 15158 sau
B. infantis DSM 15159, asociat sau nu cu prebiotic. S-a urmărit evoluţia indicilor de activitate a
bolii (translocarea bacteriană, acizii graşi cu lanţ scurt, producţia de citokine, nivelul
mieloperoxidazei şi al malondialdehidei). Loturile de şobolani care au primit probiotic au
prezentat ameliorarea indicilor de activitate comparativ cu lotul martor. Dintre probiotice, tulpina
B. infantis DSM 15159 a dus la o scădere mai importantă a malondialdehidei, iar cele mai bune
rezultate au apărut la lotul care a primit şi prebiotic.

O serie de studii au investigat efectul probioticelor şi simbioticelor asupra bolii Crohn. Astfel, în
1997, Malchow H.A. a utilizat cu succes E. coli Nissle pentru menţinerea remisiunii la pacienţii
cu boală Crohn.

Un studiu pe un lot de 32 de pacienţi cu boală Crohn în remisiune, care au primit tratament cu

mesalamină sau asocierea mesalamină - S. boulardii a arătat că recăderea la 6 luni a fost de 37%
în lotul cu mesalamină, faţă de numai 6,5% în lotul mesalamină - S. boulardii (Guslandi M. şi
col., 2000). Concluzia autorilor a fost că S. boulardii în doza de 3 capsule de 250 mg/zi a fost un
adjuvant eficient în menţinerea remisiunii bolii Crohn.

O’Mahoney L. şi col. au publicat în 2001 rezultatele administrării Lactobacillus salivarius la

şoarecii de laborator knockout pentru gena IL-10. Şoriceii care au primit L. salivarius în lapte au
prezentat fenomene inflamatorii la nivelul cecului şi colonului, reduse faţă de şoriceii din lotul
martor, care nu au primit probiotic. IL-10 este o citokină cu efect antiinflamator, produsă de
limfocitele T din lamina propria a mucoasei colonului, a cărei lipsă duce la fenomene de
inflamaţie progresivă a colonului. Rezultatele au sugerat ideea că probioticele pot influenţa
reactivitatea imună de la nivelul colonului, suplinind deficitul de IL-10.

Fujimori S. şi col. (2007) au investigat efectul unor probiotice (3 × 1011 CFU B. breve, 3 × 1011
CFU L. casei şi 1.5 × 1010 CFU B. longum pe zi) asociate cu prebioticul psyllium 3.3 g x 3/zi pe
un lot de 10 pacienţi cu boală Crohn activă. Studiul a durat 10 luni, iar la final 7 pacienţi au
prezentat scoruri ale simptomelor ameliorate. Lipsa unui grup de control şi faptul că autorii nu au
evaluat separat activitatea psyllium ca prebiotic pentru tulpinile selectate fac rezultatele acestui
studiu dificil de interpretat.

Un alt studiu, publicat de Chermesh I. şi col. în 2007, a avut un design mai complex, fiind
randomizat şi placebo-controlat. Acesta a evaluat eficacitatea asocierii de 1010 CFU
Pediacoccus pentoseceus, 1010 CFU Leuconostoc mesenteroides, 1010 CFU L. paracasei
F1977:1, 1010 CFU Lactobacillus plantarum 2362, administrate împreună cu 2.5 g de β-
glucan, amidon, inulină şi pectină ca prebiotice. Lotul de studiu a inclus 30 de pacienţi cu
rezecţie ileală pentru boală Crohn şi a durat 24 de luni. Nu s-a înregistrat ameliorarea scorului
de activitate a bolii la grupul care a primit tratament faţă de grupul placebo.

24
Sindromul de intestin iritabil

Sindromul de intestin iritabil este una dintre cele mai frecvente afecţiuni digestive, afectarea
populaţiei fiind estimată la 9-22% în SUA şi între 3,5-25% la nivel mondial. Se consideră că
numai 10% dintre persoanele afectate se adresează medicului. Etiologia bolii nu este cunoscută.
Deşi alterarea microbiotei intestinale este o ipoteză de lucru mai veche, până în prezent nu s-au
obţinut argumente experimentale suficient de solide în sprijinul ei. Unii pacienţi beneficiază de
diete de excludere, ceea ce indică prezenţa unor fenomene de fermentaţie la nivelul colonului. S-
au efectuat numeroase studii care au arătat că administrarea unor probiotice ameliorează
simptomele de intestin iritabil.

Încă din anii ’80 au fost publicate rezultate ale utilizării probioticelor la pacienţii cu sindrom de
intestin iritabil. Maupas J. şi col. (1983) au tratat cu succes, în cadrul unui studiu prospectiv
placebo-controlat, pacienţi cu intestin iritabil în formă cu predominenţa diareei, cu S. boulardii,
obţinând o scădere semnificativă a numărului şi consistenţei scaunelor.

Mai recent, Kim H.J. şi col. (2003, 2005) au publicat rezultatele a două studii dublu-orb placebo-
controlate în care au administrat un complex de probiotice cuprinzând Bifidobacterium (B.
longum, B. infantis, B. breve); Lactobacillus (L. acidophilus, L. casei, L. delbrueckii ssp.
bulgaricus, L. plantarum) şi Streptococcus salivarius ssp. thermophilus. În primul studiu au fost
cuprinşi 25 de pacienţi cu intestin iritabil în forma cu predominenţa diareei, care au primit
probiotice sau placebo timp de 8 săptămâni. Grupul de pacienţi trataţi a prezentat o ameliorare
din punctul de vedere al balonării. Al doilea studiu a cuprins 48 de pacienţi cu intestin iritabil la
care s-a înregistrat ameliorarea flatulenţei, balonării şi ameliorarea sindromului diareic.

Colectivul condus de O’Mahony L. a publicat în 2005 rezultatele unui studiu care a cuprins 77
de pacienţi care au primit Lactobacillus salivarius UCC4331, B. infantis 35624 sau placebo timp
de 8 săptămâni. S-au urmărit simptomele bolii, calitatea vieţii şi nivelul plasmatic al IL-10 şi IL-
12. Pacienţii care au primit B. infantis 35624 au prezentat ameliorarea cea mai pronunţată a
simptomatologiei şi normalizarea raportului dintre IL-10 şi IL-12. Din păcate, dimensiunile
lotului nu au permis ca rezultatele să aibă semnificaţie statistică.

Dughera L. şi col. au publicat în 2007 rezultatele unui studiu care a privit efectele unui simbiotic
la pacienţii cu intestin iritabil în forma cu predominenţa constipaţiei. Studiul a fost multicentric,
prospectiv, deschis şi a inclus 129 de pacienţi care au primit un simbiotic format din 5 x 109 CFU
Bifidobacterium longum W11 asociat cu un oligozaharid cu lanţ scurt cu rol de prebiotic, timp de
3 luni. Pacienţii au fost examinaţi clinic şi au completat un chestionar care a privit în principal
simptomele pacienţilor (balonare, dureri în abdomenul inferior, tenesme) şi caracteristicile
scaunului. Pacienţii au fost evaluaţi la începutul studiului, la o lună şi la 3 luni. Rezultatele au
arătat că simbioticul a fost mai eficient la pacienţii cu simptome moderate şi severe, reducând
durerile abdominale şi balonarea; de asemenea a crescut semnificativ şi numărul lunar al
scaunelor.

Intoleranţa la lactoză

Lactaza este o enzimă din familia beta-galactozidazelor, care se găseşte la nivelul marginii în
perie a celulelor epiteliale care acoperă vilozităţile mucoasei intestinului subţire. Lactaza
descompune lactoza din lapte în galactoză şi glucoză. Ea se găseşte fiziologic în cantităţi mari la
sugar, dar după încetarea alăptării, producţia de lactază scade la un mare număr de indivizi.

25
Există şi pacienţi cu deficit congenital de lactază. La toţi aceştia, lactoza se comportă ca un
carbohidrat nedigerabil osmotic activ. Consumul de produse lactate duce la manifestările
intoleranţei la lactoză (malabsorbţiei de lactoză): dureri abdominale sub formă de crampe,
flatulenţă, borborigme, eructaţii, diaree apoasă de severitate variabilă prin mecanism osmotic.
Frecvent aceste fenomene duc la scăderea marcată a consumului de produse lactate la adulţi şi
vârstnici.
Mai multe studii au arătat că în timpul procesului de fermentare a iaurtului se produce lactază,
care poate influenţa favorabil procesele digestive ale consumatorilor. Microorganismele utilizate
de obicei pentru producerea iaurtului sunt Lactobacillus bulgaricus şi Streptococcus salivarius
subspecia thermophilus.
Dacă lactoza nu este digerată în intestinul subţire, ea ajunge în colon şi acolo este metabolizată
de flora saprofită, cu producţie de ioni de hidrogen care se absorb în sânge şi se elimină prin
aerul expirat. În 1983, Kim H.S. şi Gilliland S.E. au comparat scăderea eliminării de hidrogen pe
cale respiratorie, ca indicator al digestiei lactozei în intestinul subţire, la un lot de pacienţi cu
intoleranţă la lactoză care au primit lapte cu concentraţii diferite de Lactobacillus acidophilus
timp de 6 zile. S-a observat că, în timp ce pacienţii care au primit lapte fără adaos de
Lactobacillus acidophilus nu şi-au modificat utilizarea lactozei, cei care au primit lapte cu
Lactobacillus acidophilus în concentraţie de 2,5 x 106/ml sau 2,5 x 108/ml au prezentat
ameliorarea rapidă a utilizării lactozei. Efectul benefic al L. acidophilus a fost imediat şi a apărut
chiar dacă laptele nu a fost consumat zilnic. Ameliorarea digestiei lactozei nu s-a produs prin
hidroliza acesteia înainte ca laptele să fie consumat, ci după ce bacilii de L. acidophilus au ajuns
şi s-au înmulţit în intestinul pacienţilor.
Un studiu publicat în 1984 de echipa condusă de Kolars J.C. a arătat că subiecţii care au ingerat o
cantitate de 18 g de lactoză în iaurt au eliminat cu 67% mai puţin hidrogen în aerul expirat decât
cei care au primit suplimentul de lactoză în lapte dulce. Analiza aspiratelor duodenale prelevate
la o oră postprandial de la pacienţii care consumaseră iaurt a arătat prezenţa unor niveluri
semnificative de lactază în duoden.
Studiile amintite au arătat că aportul suplimentar de lactază prin ingestia unor probiotice
producătoare de lactază este un mod simplu şi fără riscuri de tratament pentru pacienţii cu
malabsorbţie de lactoză.

Prevenirea şi tratamentul reacţiilor alergice

Deoarece în ultimele decade bolile alergice prezintă o incidenţă tot mai mare în ţările
industrializate, mai multe grupuri de cercetători au explorat noi resurse terapeutice pentru aceşti
pacienţi. Mai multe studii, efectuate mai ales în Finlanda, au evaluat efectul probioticelor, în
special al Lactobacillus GG, la pacienţii cu diverse forme de alergii.
31
În ordine cronologică, studiul publicat de Majamaa H. şi col. în 1997 a investigat posibilul efect
benefic al probioticelor în alergiile alimentare. O serie de studii precedente au arătat că
Lactobacillus GG stimulează răspunsul imun specific de la nivelul mucoasei intestinale, are efect
de scădere a permeabilităţii mucoasei digestive pentru antigene şi favorizează absorbţia
controlată a antigenelor, în scopul elaborării răspunsului imun specific contra acestora. Studiul a
evaluat efectele clinice şi imunologice ale administrării de Lactobacillus GG la un lot de copii cu
eczemă atopică şi cu alergie la laptele de vacă. La aceşti copii laptele de vacă a fost exclus din
alimentaţie şi a fost înlocuit cu un hidrolizat de zer de lapte. Lotul de studiu a cuprins 13 copii la
care dieta a fost suplimentată cu 5 x 108 CFU de Lactobacillus GG şi un grup martor de 14 copii
care nu au primit probiotic. Severitatea eczemei atopice a fost evaluată clinic, iar nivelul
proceselor inflamatorii intestinale a fost evaluat prin dozarea în fecale a alfa1-antitripsinei, TNF
alfa şi proteinei cationice eozinofilice.

26
Rezultatele au arătat că scorul clinic al eczemei atopice s-a ameliorat semnificativ pe parcursul
perioadei de studiu (1 lună) la copiii care au primit suplimentar Lactobacillus GG faţă de grupul
de control. De asemenea, la grupul care a primit probiotic, concentraţiile fecale de alfa1-
antitripsină şi de TNF alfa au scăzut semnificativ, dar nivelul proteinei cationice eozinofilice nu
s-a modificat. Autorii au concluzionat că probioticele pot să influenţeze pozitiv sistemele de
barieră contra antigenelor de la nivelul mucoasei digestive şi pot să amelioreze fenomenele
inflamatorii locale la pacienţii cu alergii alimentare, reprezentând o resursă terapeutică utilă
pentru aceştia.

30
În anul 2000, colectivul condus de Isolauri E. a publicat rezultatele unui studiu randomizat,
dublu orb, care a evaluat potenţialul probioticelor de a controla procesele inflamatorii din bolile
alergice la copii. Lotul de studiu a fost reprezentat de 27 de sugari, cu vârsta medie de 4,6 luni,
care prezentau eczemă atopică în urma alimentării exclusive la sân. Alăptarea a fost oprită, iar
autorii au cercetat efectele administrării la aceşti copii a unor preparate alimentare de substituţie
(preparate din zer hidrolizat), suplimentate cu Bifidobacterium lactis Bb-12 sau cu Lactobacillus
GG sau fără suplimentare cu probiotice. Datele urmărite în dinamică au fost: extinderea şi
severitatea eczemei atopice, evaluate prin scorul SCORAD; ritmul de creştere şi starea de nutriţie
a copiilor; concentraţia serică a unor citokine, chemokine şi molecule solubile de adeziune
intercelulară, precum şi concentraţia urinară a metil-histaminei şi a proteinei X eozinofilice.
Scorul mediu SCORAD la intrarea în studiu a sugarilor a fost de 16. La 2 luni, copiii care au
primit alimentaţie suplimentată cu probiotice au avut o evoluţie clinică semnificativ mai bună
decât copiii care nu au primit probiotice. Scorul SCORAD a scăzut la 0 în grupul care a primit
Bifidobacterium lactis Bb-12şi la 1 în grupul care a primit Lactobacillus GG, comparativ cu
valoarea medie de 13,4 la copiii care nu au primit probiotice. Concomitent, la copiii care au
primit probiotice s-a înregistrat o scădere a CD4 solubil în ser şi a proteinei X eozinofilice în
urină. Studiul a demonstrat că unele tulpini de probiotice pot modifica răspunsul organismului la
alergene şi că efectul probioticelor se extinde dincolo de mucoasa digestivă. Probioticele oferă
perspective terapeutice pentru sugarii alergici, care vin în contact în perioada înţărcării cu o serie
de alergene noi pentru organism, care pot declanşa procese de hipersensibilizare. În acest sens,
includerea probioticelor în suplimente alimentare pentru prevenirea şi tratamentul alergiilor
alimentare reprezintă o direcţie promiţătoare de cercetare.

27
Un studiu dublu orb, randomizat, placebo-controlat, publicat în anul 2001 de grupul condus de
Kalliomaki M. a explorat efectul Lactobacillus GG de prevenire a alergiilor la copiii mici. S-a
administrat Lactobacillus GG sau placebo la femei gravide care aveau cel puţin o rudă de gradul
I care suferea de eczemă atopică, rinită alergică sau astm, iar administrarea a continuat la copil în
primele 6 luni de viaţă. Copiii au fost urmăriţi până la vârsta de 2 ani pentru apariţia eczemei
atopice cronice recurente, ca semn principal al atopiei în primii ani de viaţă.
În studiu au fost incluşi 132 de copii, respectiv 64 în lotul cu probiotice şi 68 în lotul placebo.
Eczema atopică a apărut în total la 46 de copii, astmul bronşic la 6 cazuri, iar rinita alergică la un
caz. Incidenţa eczemei atopice în grupul care a primit probiotice a fost de două ori mai mică
decât în grupul placebo – 15 cazuri din 64 (23%) faţă de 31 de cazuri din 68 (46%).
Autorii au tras concluzia că Lactobacillus GG a fost eficient în prevenirea eczemei atopice la
copiii cu risc crescut, iar microflora intestinală ar putea reprezenta o sursă interesantă de
imunomodulatori naturali pentru prevenirea atopiilor.

27
28
Un alt articol, publicat de Rautava S. şi col. în 2002 a analizat efectele administrării de probiotice
(Lactobacillus GG) în timpul sarcinii şi alăptării ca metodă de prevenire a bolilor alergice la
copii. Autorii au efectuat un studiu dublu orb, placebo-controlat, în care au inclus 62 de perechi
mamă-sugar. Rezultatele au arătat că administrarea de probiotice la gravidă şi apoi în timpul
alăptării a dus la creşterea efectului imunoprotector al laptelui matern, obiectivat prin valorile
crescute ale citokinei cu efect antiinflamator TGF-beta 2 în laptele mamelor din grupul care a
primit probiotic (2.885 pg/ml) faţă de grupul placebo (1.340 pg/ml). De asemenea, riscul copiilor
născuţi din mame care au primit probiotic de a dezvolta eczemă atopică în primii 2 ani de viaţă a
fost semnificativ mai mic decât al copiilor din grupul placebo (15% faţă de 47%).
Rezultatele au mai arătat că atopia mamelor a fost un factor de risc important pentru apariţia
eczemei atopice la copii şi că sugarii care au beneficiat cel mai mult de administrarea
probioticului la mame au fost cei cu nivel crescut de IgE în sângele din cordonul ombilical.
Concluzia autorilor a fost că administrarea de probiotice în timpul sarcinii şi alăptării oferă un
mijloc eficace şi lipsit de riscuri de stimulare a efectului imunoprotectiv al laptelui matern,
oferind simultan protecţie contra eczemei atopice în primii 2 ani de viaţă a copilului.

29
Grupul de cercetători finlandezi a urmărit în timp o parte dintre copiii incluşi în studiul prezentat
mai sus. Într-un articol apărut în 2003 autorii au evaluat persistenţa efectului protectiv al
administrării perinatale de Lactobacillus GG şi după primii 2 ani de viaţă. Autorii au constatat că
efectul protectiv s-a menţinut până la vârsta de 4 ani. Dintre copiii ai căror mame au primit
probiotic au făcut eczemă atopică un număr de 14 din 53 de cazuri, comparativ cu grupul
placebo, în care eczema a apărut la 25 din 54 de copii. Rezultatele sugerează că efectul protectiv
al administrării de probiotice la mame în perioada perinatală persistă la copii dincolo de vârsta de
2 ani.

Aplicaţiile probioticelor – prezent şi viitor

Într-un articol de sinteză publicat în 2008, Goldin B.R. şi Gorbach S.L. au clasificat domeniile de
aplicabilitate a probioticelor în funcţie de nivelul de dovezi ştiinţifice existente.

Tabelul IV. Aplicaţiile prezente şi viitoare ale probioticelor – în funcţie de nivelul dovezilor
ştiinţifice (după Goldin B.R. şi Gorbach S.L., 2008)

Domenii pentru care există dovezi puternice

 Gastroenteritele acute
 Gastroenteritele secundare antibioticelor

Domenii pentru care există dovezi substanţiale

 Reacţiile alergice, dermatita atopică

Domenii pentru care există dovezi promiţătoare

 Infecţiile respiratorii la copii
 Cariile dentare
 Profilaxia recurenţelor de gastroenterită produsă de Clostridium difficile
 Bolile inflamatorii intestinale
 Eliminarea florei patogene nazale

28
Aplicaţii potenţiale
 Poliartrita reumatoidă
 Sindromul de intestin iritabil
 Profilaxia cancerului de colon
 Hepatopatia alcoolică
 Diabet
 Reacţia grefă contra gazdă

IV. UN NOU FACTOR DE STIMULARE A CREŞTERII BIFIDOBACTERIILOR

Începând cu anul 1993, mai multe echipe de cercetare în colaborare cu TOA Pharmaceutical
Company (Japonia) au publicat o serie de experimente asupra stimulǎrii creşterii bacteriilor
intestinale, cunoscut fiind faptul cǎ unele preparate pe bazǎ de microorganisme vii pot fi utilizate
pentru reglarea funcţiilor intestinale, a diareei bacilare sau constipaţiei, prin creşterea numǎrului
de Bifidobacterium sp.
Pornind de la observaţiile unor studii din anii `40-`50, care concluzionaseră cǎ administrarea de
Bacillus mesentericus TO-A viu la şobolani creşte numǎrul bifidobacteriilor colonice, în 1993
Iino H. şi col. şi-au propus studierea efectelor unui preparat brut de metaboliţi produşi de
Bacillus mesentericus asupra a 14 tulpini de bifidobacterii.

B. mesentericus TO-A a fost cultivat pe mediul TBM, centrifugat şi filtrat, obţinându-se

metabolitul brut BM-S. Tulpinile de bifidobacterii au fost incubate, în condiţii anaerobe, timp de
48 h pe un mediu PYF suplimentat cu glucozǎ. Creşterea bacterianǎ a fost determinatǎ
spectrofotometric, iar rata relativǎ a creşterii (RC) a fost calculatǎ printr-o formulǎ matematicǎ,
comparând creşterea bifidobacteriilor pe mediu PYF cu BM-S faţǎ de PYF cu BM-S şi glucozǎ.
Tulpinile au crescut optim pe mediul care conţinea atât BM-S, cât şi glucozǎ. Nu s-a observat
creşterea în absenţa glucozei, cercetǎtorii concluzionând cǎ BM-S nu acţiona ca o sursǎ de
carbon pentru bifidobacterii. RC a fost crescutǎ şi dupǎ 24 h în prezenţa BM-S, aşa cum reiese
din tabelul IV. Pentru cinci dintre tulpini a fost mǎsurat timpul de dublare în mediul PYF cu BM-
S şi glucozǎ faţǎ de mediu PYF conţinând doar glucozǎ, observându-se o scurtare a timpului de
generare în cazul prezenţei BM-S. Concluzia studiului a fost aceea cǎ BM-S conţine factori
stimulatori ai creşterii bifidobacteriilor, dar nu acţioneazǎ ca sursǎ de carbon pentru acestea.

Figura 1. Stimularea proliferării speciilor de Bifidobacterium în prezenţa filtratului BM-S din

cultura de B. mesentericus TO-A (după Iino H, 1993)

29
 Relative Growth Rate of Bifidobacterium
1.0

0.8
BM-S
0.6
Control
OD

0.4

0.2

0 3 6 9 12 15 18 21
TIME(h)

OD – Optical Density

- BM-S = Bacillus mesentericus TO-A Supernatant Fluid

-- Control = Culture solution without BM-S

Tabelul V. Efectele BM-S asupra creşterii bifidobacteriilor (după Iino H, 1994)

Specia şi tulpina Glucozǎ Glucozǎ+1% BM-S

B. adolescentis ATCC 15703 100 465
B. bifidum DSM 20456 100 246
B. breve 30019N 100 326
B. breve ATCC 15698 100 327
B. infantis ATCC 15698 100 330
B. longum ATCC 15702 100 324
B. longum Kd-5-6 100 136
B. coryneform ATCC 25911 100 204
B. globosum ATCC 25865 100 108
B. magnum ATCC 27540 100 183
B. pseudolongum ATCC 25526 100 281
B. subtile ATCC 27537 100 336
B. suis ATCC 27533 100 134
B. thermophilum b 14-44 gh 100 112

În 1994, un alt articol publicat de Iino şi col. a descris un experiment prin care s-au observat
efectele metaboliţilor produşi de Bacillus mesentericus TO-A, considerat un factor de stimulare a
diviziunii pentru Bifidobacterium, asupra florei bacteriene a cecului la şobolani. Rezultatele

30
studiului au arǎtat creşterea bifidobacteriilor şi Bacillus-ului şi o scǎdere a clostridiilor, de
asemenea şi probabilitatea cǎ creşterea bifidobacteriilor se datoreazǎ unui factor produs de B.
mesentericus.
Ulterior, continuând ideea studiilor precedente, Seo şi col. publicǎ rezultatul unui experiment
remarcabil, prin care se reuşeşte identificarea structurii chimice a factorului ce stimuleazǎ
creşterea bifidobacteriilor. Substanţa a fost obţinutǎ prin purificarea supernatantului BM-S,
rezultând BM-1, care s-a dovedit a fi, ca şi formulǎ chimicǎ: 3,3-dihidroxiazetidina (C3H8O2N)
(ilustratǎ în figura 1) sau, iniţial, sarea acesteia (C3H8O2NCl).
Efectele BM-1 asupra creşterii tulpinilor de Bifidobacterium cât şi a altor microorganisme
intestinale sunt ilustrate în tabelul VI.

Tabelul VI. Efectele BM-1 asupra creşterii unor tulpini de Bifidobacterium şi a altor
microorganisme intestinale (după Seo G., 2000)

Specii Tulpina Creştere (%)

B. longum M101-2 412
B. adolescentis A 234-4 193
B. bifidum A 234-4 142
B. infantis I-10-5 130
B. breve 1-53-8 110
B. thermophilum IV-29 112
B. pseudolongum IV-70 1000
B. subtile IV-110 126
B. suis ATCC27533 126
B. globosum IV-91 181
B. pseudocatenulatum BB-110 146
Lactobacillus casei NRIC 1042 189
L. acidophilus NRIC 1030 100
Salmonella typhimurium TA 98 105
Escherichia coli EF 72 61
Pseudomonas aeruginosa PAO 74
Klebsiella oxytoca GIFU 3162 106
Proteus vulgaris IID 824 103

Conform tabelului de mai sus, procentul de creştere cel mai ridicat, sub influenţa BM-1, l-au avut
B. pseudolongum, B. longum şi B. adolescentis, dar se obsevǎ o creştere, în general, la nivelul
tuturor tulpinilor de bifidobacterii. În cazul E. coli şi Pseudomonas aeruginosa se observǎ
inhibarea creşterii de cǎtre BM-1.
În ceea ce priveşte mecanismul de acţiune al 3,3-dixidroxiazetidinei, studiul ia în considerere
posibilitatea ca aceastǎ substanţǎ sǎ se comporte similar unei coenzime.
În literatura de specialitate s-au raportat mai mulţi factori de stimulare a mutiplicǎrii
bifidobacteriilor (glicozide, oligozaharide), care au fost comercializate. Aceste substanţe sunt
caracterizate ca surse nutritive selective şi nu sunt neapărat suficiente pentru activarea
bifidobacteriilor, având o capacitate scǎzutǎ de stimulare a multiplicǎrii acestora.
Se cunoaşte faptul cǎ aceşti factori de multiplicare exercitǎ acţiuni uşoare şi necesită mult timp
după administrare, pentru producerea efectului, lucru considerat dezavantajos în practicǎ.
În aceste condiţii, s-a considerat necesarǎ crearea unui medicament care poate fi stabil la nivelul
intestinului şi capabil de a avea un efect imediat în stimularea multiplicǎrii bifidobacteriilor la
diverse niveluri.

31
Substanţa nou-descoperiǎ este caracterizatǎ prin proprietatea de a stimula multiplicarea
bifidobacteriilor, dar este şi capabilǎ sǎ activeze bifidobacteriile a cǎror activitate a scăzut, efect
diferit faţǎ de proprietăţile convenţionale ale celorlalţi factori. De asemenea, o altă caracteristică
avantajoasă a acestei substanţe este că poate fi utilizatǎ sub forma unor produşi stabili, uşor de
manipulat şi de administrat.

Factorul de creştere pentru bifidobacterii, identificat şi patentat de Seo G. şi col. în 2000 ca fiind
3,3-dihidroxiazetidina, a fost separat din supernatantul BM-S, preparat din Bacillus mesentericus
TO-A, care a fost inclus în componenţa unui produs farmaceutic ce mai conţine Bacillus
mesentericus TO-A, Enterococcus faecalis T-110 şi Clostridium butyricum TO-A, fiind utilizat
ca simbiotic.

Figura 2. Structura chimicǎ simplificată a 3,3-dihidroxiazetidinei (după Seo G, 2000)

OH

OH

NH

VI. UN SIMBIOTIC INOVATIV

Cercetătorii japonezi de la TOA Pharmaceutical Co. au elaborat un produs care asociază într-un
mod inovativ trei specii de bacterii, care se află în relaţii de simbioză: două specii bacteriene cu
efect probiotic (Streptococcus faecalis şi Clostridium butyricum) şi o bacterie cu rol de probiotic,
dar şi de prebiotic funcţional (Bacillus mesentericus), prin producţia de 3,3-dihidroxiazetidină.
Relaţiile simbiotice dintre acestea au mai multe consecinţe favorabile pentru organismul gazdă:
- favorizează reciproc proliferarea celor trei specii comensale;
- inhibă dezvoltarea florei patogene;
- stimulează proliferarea bifidobacteriilor;
- contribuie la normalizarea florei intestinale.

După o colaborare de peste 10 ani cu firma TOA Pharmaceuticals, în anul ... cercetătorii de la
Tablets India Ltd. au ameliorat preparatul care conţinea cele trei bacterii prin adăugarea
Lactobacillus sporogenes, o altă bacterie cu rol probiotic.

Bacillus mesentericus tulpina TO-A este un germen gram-pozitiv, aerob, cu proprietatea de a

forma spori, fapt care îi permite să reziste pasajului gastric, ducând la o colonizare bună a tubului
digestiv după administrarea orală. Prin enzimele eliberate (amilaze şi proteaze), bacteria
degradează substanţele nutritive din intestin în forme uşor de utilizat de către S. faecalis,
stimulându-le astfel proliferarea. Este important de reamintit că B. mesentericus secretă 3,3-
dihidroxiazetidina, factor care stimulează proliferarea a 32 de specii de bifidobacterii. La
indivizii sănătoşi B. mesentericus se găseşte predominent în intestinul subţire.

32
Streptococcus faecalis (sau Enterococcus faecalis) tulpina T-110 sunt coci gram-pozitivi,
aerobi, producători de acid lactic. Ei se găsesc la persoanele sănătoase pe tot traiectul intestinului
subţire. Caracteristică pentru această tulpină este marea rezistenţă faţă de acizii biliari, fapt care
favorizează colonizarea eficientă a intestinului în urma administrării orale. Proliferarea lor este
favorizată de relaţia simbiotică cu B. mesentericus TO-A şi C. butiricum TO-A. Toate aceste
bacterii produc acizi (lactic, butiric, acetic) care inhibă dezvoltarea bacteriilor patogene.

Clostridium butyricum tulpina TO-A este un bacil gram-pozitiv, anaerob, care poate forma
spori. El populează în mod normal intestinul subţire şi colonul. C. butyricum se află într-o relaţie
de simbioză în special cu S. faecalis T-110. Bacilul metabolizează amidonul şi alte polizaharide
din conţinutul intestinal producând acizi graşi cu lanţ scurt (ex. acidul butiric, acidul acetic) care
duc la scăderea pH-ului luminal, inhibând astfel înmulţirea bacteriilor patogene. În plus, C.
butyricum este o specie nepatogenă de clostridii care intră în concurenţă cu speciile patogene din
genul Clostridium – C. difficile, C. perfringens, etc. şi este astfel util în diareile induse de aceste
specii patogene, potenţial severe, care apar mai ales la copii şi la vârstnici.

Lactobacillus sporogenes este o bacterie care formează spori, ceea ce îi conferă un avantaj la
trecerea prin mediul ostil al stomacului şi la contactul cu acizii biliari. Prin producţia de acid
lactic şi prin lipsa patogenităţii, L. sporogenes se încadrează în clasa probioticelor. Cum am mai
menţionat, L. sporogenes produce acid lactic activ biologic (izomerul L), un inhibitor eficient al
dezvoltării florei patogene.

Avantajele acestei asocieri sunt multiple şi se produc prin mai multe mecanisme de acţiune:

Efectul inhibitor asupra bacteriilor patogene

O serie de studii in vitro au demonstrat că, prin producţia de acizi organici, asocierea dintre cele
patru bacterii inhibă dezvoltarea unei varietăţi de bacteriil potenţial patogene: Escherichia coli
enterotoxigenă, Clostridium perfringens, Salmonella typhi, Vibrio parahemolyticus,
Campylobacter, Yersinia enterocolitica.
Seo G. şi col. au evaluat experimental în 1989 efectul inhibitor asupra bacteriilor patogene
exercitat de E. faecalis T-110 şi C. butyricum TO-A. Tulpina patogenă studiată a fost E. coli
enterotoxigenă. Cercetătorii au văzut că fiecare dintre cele două bacterii comensale luate
individual au prezentat un efect inhibitor asupra proliferării E. coli enterotoxigenic, dar că acest
efect a fost mult accentuat când cele două bacterii comensale s-au aflat în cultură mixtă, în relaţii
de simbioză (figura 3).

Figura 3. Inhibiţia E. coli enterotoxigenic de către E. faecalis T-110 (stânga sus), inhibiţia E.
coli enterotoxigenic de către C. butyricum TO-A (dreapta sus) şi inhibiţia E. coli enterotoxigenic
de către asocierea dintre E. faecalis T-110 şi C. butyricum TO-A (jos) (după Seo G, 1989)

33
 Inhibition of entero toxigenic Inhibition of entero toxigenic
Escherichia coli by Enterococcus T-110 alone E.Coli by C. butyricum TO-A alone

Variable Counts (log/m)

9 9
Variable Counts (log/m)
7 7

5 5

3 3
0 -6 0 12 24 36 48 0 -6 0 12 24 36 48
TIME(h) TIME(h)
- Entero toxigenic E. coli - Entero toxigenic E. coli
- Enterococcus T-110 - C. butyricum TO-A
Inhibition of entero toxigenic
E. Coli by Enterococcus T-110 and C. Butyricum TO-A alone

9
Variable Counts (log/m)

5
- Entero toxigenic E. coli
- Enterococcus T-110
3 - Enterococcus T-110
0 -6 0 12 24 36 48
TIME(h)

Inducerea proliferării bifidobacteriilor

Între C. butyricum TO-A, E. faecalis T-110 şi B. mesentericus TO-A există relaţii de simbioză,
care, pe de o parte, favorizează efectul lor inhibitor asupra dezvoltării microorganismelor
patogene, iar pe de altă parte, stimulează proliferarea fiecăreia dintre cele trei tulpini bacteriene
în parte.
Dintre acestea, B. mesentericus TO-A are o importanţă aparte. Cum am arătat mai sus, B.
mesentericus TO-A induce proliferarea bacteriilor favorabile apărării intestinului, în principal a
speciilor de Bifidobacterium. Studiile au arătat că efectul de stimulare a proliferării prin
producţia de 3,3-dihidroxiazetidină interesează nu mai puţin de 32 de specii diferite de
bifidobacterii (figura 4).
Din aceste motive putem spune că B. mesentericus TO-A este în aceeaşi măsură un probiotic şi
un prebiotic, iar preparatul care cuprinde asocierea celor patru bacterii este un simbiotic.

Producţia de acizi graşi cu lanţ scurt

Acizii graşi cu lanţ scurt au mai multe efecte benefice:
- Prin scăderea pH-ului luminal inhibă dezvoltarea microorganismelor (în primul rând al
bacteriilor) patogene.
- Au un efect de normalizare a motilităţii intestinale.
- Echilibrează concentraţia de apă şi electroliţi din lumenul intestinal.

34
 - Reprezintă o sursă de hrană pentru epiteliul intestinal.

Stimularea producţiei de glutamină

Bifidobacteriile, a căror înmulţire este stimulată, produc din amoniac şi acid glutamic glutamină,
care este utilizată ca substrat energetic de către celulele epiteliului intestinal, contribuind astfel la
menţinerea integrităţii barierei mucoase. În acest mod este inhibată indirect şi colonizarea tubului
digestiv de către microorganismele patogene.

Această asociere de bacterii cu rol probiotic şi prebiotic mai prezintă o serie de caracteristici
avantajoase:
- Cele patru tulpini bacteriene sunt rezistente la temperatura mediului ambiant; astfel nu
este necesară refrigerarea, iar produsul poate fi păstrat la temperatura camerei.
- Aceste tulpini bacteriene, în special C. butyricum TO-A, B. mesentericus TO-A şi E.
faecalis T-110, prezintă o rezistenţă crescută faţă de acţiunea sucului gastric şi a acizilor
biliari, ceea ce permite colonizarea eficientă a intestinului după administrarea pe cale
orală.
- S-a observat că E. faecalis T-110 este puţin sensibil la cefalosporine, aminoglicozide şi la
chinolone, astfel că este o alegere judicioasă la pacienţii sub tratament antibiotic.

Figura 4. Mecanismul de acţiune al asocierii dintre L. sporogenes, S. faecalis T-110, C.

butyricum TO-A şi B. mesentericus TO-A

Lactobacillus Streptococcus Clostridium Bacillus

sporogenes faecalis T-110 butyricum TO-A mesentericus TO-A

3,3-dihidroxi-
azetidină

32 de specii de
Bifidobacterium
Acid glutamic
+ NH4

Acid lactic Acid butiric Acid lactic Glutamină

Acid acetic Acid acetic

Reface flora Inhibă dezvoltarea Menţine integritatea

normală microorganismelor mucoasei intestinale
(lactobacili) patogene

S-au efectuat o serie de studii care au evaluat in vitro şi in vivo efectele asocierii celor trei,
respectiv patru tulpini bacteriene.

35
Efectul de modulare imună a asocierii de probiotic-prebiotic
Studiul efectuat de Hua M.C. şi col., în cadrul Chang Gung University College of Medicine din
Taiwan, publicat în 2010, a evaluat efectul de modulare imună al asocierii B. mesentericus 105
CFU/ml, C. butyricum 106 CFU/ml şi E. faecalis 107 CFU/ml asupra unor celule cu rol în
imunitatea specifică şi nespecifică. Au fost incluşi în studiu un total de 14 voluntari, dintre care 7
au primit timp de 14 zile tratament cu asocierea de probiotic-prebiotic în doza totală de 5 x 108
CFU/doză de 2 ori pe zi, iar ceilalţi 7 nu au primit probiotice sau prebiotice. Celulele sangvine au
fost separate din sânge venos recoltat în ziua 7 şi în ziua 14. Monocitele circulante au fost
separate, iar apoi au fost cultivate 12 ore la 370 C.
Efectul asupra celulelor cu rol de apărare a fost evaluat prin dozarea unor citokine în
supernatantul culturilor celulare. O parte din culturile celulare au fost incubate apoi cu preparatul
simbiotic timp de 24 h. Au fost studiate comparativ celulele mononucleare din sângele periferic
nestimulate, mononuclearele stimulate de asocierea simbiotică, celulele dendritice derivate din
monocite şi cultura mixtă de celule dendritice şi limfocite T.
Rezultatele obţinute au arătat că la voluntarii care au primit simbiotic, în supernatant, a crescut
concentraţia de IFN gama şi IL-10, în timp ce producţia de IL-4 şi de TNF alfa de către monocite
a scăzut. În culturile de celule dendritice derivate din monocite s-a observat creşterea
concentraţiei de IL-10 şi IL-12, iar IL-10 şi IFN gama au crescut în supernatantul co-culturii de
limfocite T CD4 (helper) şi celule dendritice.
Autorii au concluzionat că preparatul simbiotic a stimulat răspunsul imun mediat de limfocitele
T helper 1 (implicate în răspunsul imun celular), a inhibat citokinele cu efect proinflamator (TNF
alfa) şi a stimulat citokinele cu efect antiinflamator (IL-10). De asemenea, autorii au presupus că
probioticele şi prebioticele ar putea activa monocitele circulante şi celulele dendritice.

Eficacitatea asocierilor de probiotice-prebiotice în diareile acute infecţioase

Grupul de studiu condus de Chen C.C., tot de la Chang Gung University College of Medicine din
Taiwan, a publicat în 2010 rezultatele unui studiu amplu, prospectiv, randomizat, dublu-orb şi
placebo-controlat. Acesta a inclus 304 copii cu vârstele între 3 luni şi 6 ani, spitalizaţi pentru
diaree acută debutată de mai puţin de 72 de ore. Un număr de 297 de pacienţi au finalizat studiul.
Criteriile de excludere au fost: sindroame de imunodeficienţă, distensie abdominală severă cu
risc de perforaţie intestinală, infecţie severă sau sepsis, istoric de intervenţii chirurgicale
digestive şi tratament probiotic în ultima săptămână. Pacienţii au primit fie asocierea de
probiotice-prebiotice în doza de 2,5 x 107 CFU/kgcorp/zi repartizate în 3 doze (asocierea a
cuprins B. mesentericus 5 x 107 CFU, E. faecalis 2 x 108 CFU şi C. butyricum 5 x 107 CFU), fie
placebo, timp de 7 zile, asociate cu hidratarea intravenoasă şi cu alimentaţie pe bază de orez sau
formule de lapte praf. Eficienţa tratamentului a fost estimată în principal prin timpul scurs de la
includerea în studiu până la apariţia primului scaun legat. În zilele 2, 4 şi 7 de la începerea
tratamentului s-au efectuat coproculturi care au cuantificat conţinutul de tulpini de Bifidobacteria
şi Lactobacillus în scaun, precum şi popularea totală cu bacterii anaerobe. S-au prelevat şi probe
de sânge, din care s-au determinat o serie de citokine din ser şi din supernatantul culturilor
celulare de leucocite mononucleare: TNF alfa, IFN gama, IL-10 şi IL-12. Pe ansamblul lotului de
studiu, cei mai mulţi copii au avut diarei provocate de virusuri (rotavirus în 31,3% din cazuri şi
norovirus în 14,7% din cazuri) şi de salmonelle (în 14% din cazuri). În 26% din cazuri nu s-a
putut evidenţia agentul patogen.
Rezultatele studiului au arătat că durata diareei a scăzut semnificativ statistic (p < 0,05) la grupul
care a primit simbiotic comparativ cu placebo. Astfel, durata medie a diareei la copiii trataţi a
fost de 60,1 + 31,7 ore, faţă de 86,3 + 37,6 ore în grupul placebo. Alţi parametri care au
demonstrat efectul favorabil al administrării de simbiotic au fost scăderea numărului total de
scaune diareice, durata spitalizării, precum şi probabilitatea mai mică de a avea un sindrom

36
diareic cu durata mai mare de 3 zile (64/150 în grupul simbiotic – 42,6% faţă de 97/143 în grupul
placebo – 67,8%). Durata diareei şi durata spitalizării au scăzut cel mai pronunţat la copiii cu
diaree de etiologie virală şi la cei la care nu s-a determinat factorul patogen. Din punctul de
vedere al tabloului clinic, în grupul simbiotic s-au înregistrat mai puţine episoade dureroase, iar
apetitul a revenit mai rapid. Nu s-au înregistrat efecte adverse.
Din punct de vedere microbiologic s-au înregistrat rezultate statistic semnificative în ziua 7,
respectiv numărătoarea coloniilor bacteriene a arătat creşterea speciilor probiotice majore –
Bifidobacteria şi Lactobacillus. S-au înregistrat, de asemenea, scăderi ale bacteriilor gram-
negative şi anaerobe, dar fără a se atinge pragul semnificaţiei statistice.
Efectele imunologice ale administrării de probiotice-prebiotice au fost: scăderea nivelului
citokinei proinflamatorii TNF alfa în serul recoltat în ziua 3 după începerea tratamentului,
însoţită de creşterea nivelului IFN gama, IL-10 şi IL-12. De asemenea, şi în supernatantul obţinut
din leucocitele mononucleare co-cultivate cu probiotice s-a observat o scădere a TNF alfa şi o
creştere a IFN gama şi a IL-10. Aceste rezultate au sugerat că asocierea simbiotică a avut un
efect de modulare a proceselor inflamatorii, prin scăderea producţiei citokinei proinflamatorii
TNF alfa şi prin creşterea producţiei citokinelor implicate în supresia reacţiei inflamatorii, în
special IL-10.

În anul 2008, echipa condusă de D. Narayanappa a publicat în „Indian Journal of Pediatrics”

rezultatele unui studiu prospectiv, dublu-orb, randomizat, placebo-controlat, în care autorii au
evaluat eficacitatea administrării unei asocieri de probiotice-prebiotice la copiii cu diaree indusă
de rotavirusuri. Preparatul administrat a cuprins asocierea simbiotică B. mesentericus TO-A 106
CFU, C. butyricum TO-A 2x106 CFU, E. faecalis 3x107 CFU şi L. sporogenes 5x106 per plic.
Obiectivul primar al studiului a fost evaluarea eficacităţii şi siguranţei asocierii de probiotice-
prebiotice pentru scăderea frecvenţei scaunelor diareice şi a duratei diareei indusă de
rotavirusuri. Obiectivele secundare au fost determinarea eficacităţii acestei asocieri în
ameliorarea simptomelor diareei (în principal deshidratarea) şi asupra duratei de eliminare a
virusului în scaun.
Au fost incluşi în studiu 80 de copii cu vârstele între 3 luni şi 3 ani, care au necesitat spitalizare,
prezentând diaree acută cu rotavirusuri debutată de cel mult 3 zile. Copiii au fost examinaţi clinic
şi li s-au recoltat probe de sânge (electroliţi, uree, creatinină) la începerea tratamentului (ziua 0),
la vizita 2 (între ziua 3 şi 7) şi la vizita 3 (ziua 14 sau ziua în care au dispărut semnele de boală
diareică). Copiii au fost distribuiţi aleator în două loturi egale de 40 de pacienţi; unii au primit,
pe lângă tratamentul de rehidratare, preparatul simbiotic, iar ceilalţi placebo. Simbioticul a fost
administrat în doza de 3 plicuri pe zi, timp de cel mult 14 zile. Tratamentul de rehidratare a fost
administrat per os sau i.v., în funcţie de starea clinică a pacienţilor, până la remisiunea diareei şi
a deshidratării. S-au recoltat probe de scaun pentru detectarea rotavirusurilor şi pentru
diagnosticul diferenţial cu diareile bacteriene. La copiii cu infecţie cu rotavirusuri s-a urmărit
eliminarea virusului în scaun în zilele 3-7, respectiv zilele 10-14 de la debutul tratamentului.
S-a observat că numărul mediu de scaune diareice în ziua 1 a fost egal în cele două loturi, dar
acesta a scăzut mai rapid în grupul care a primit simbiotic. Numărul de scaune diareice pe zi a
scăzut la zero în ziua 9 pentru grupul care a primit simbiotic, respectiv în ziua 13 în grupul
placebo. Diferenţa a fost statistic semnificativă în favoarea grupului care a primit simbiotic (p =
0,06). Durata medie a diareei a fost de 4,35 zile în grupul cu simbiotic, respectiv 5,45 zile în
grupul placebo, fiind statistic semnificativă (p = 0,001).
Un alt parametru urmărit a fost necesitatea administrării de lichide pe cale i.v. Începând din ziua
2 de tratament a apărut o diferenţă statistic semnificativă în favoarea grupului cu simbiotic,
pentru ca datele finale să arate că durata medie de administrare în grupul cu simbiotic a fost de 4
zile, comparativ cu 9 zile pentru grupul placebo (p = 0,03).

37
În ceea ce priveşte rehidratarea orală s-au obţinut următoarele rezultate: diferenţele statistic
semnificative în favoarea grupului cu simbiotic au apărut din ziua 3; durata medie a administrării
a fost de 7 zile în grupul cu simbiotic faţă de 12 zile în grupul placebo (p = 0,02).
Urmărirea excreţiei virale în scaun a arătat că, la externare, numai 2 din cei 40 de copii din
grupul cu simbiotic mai eliminau rotavirusuri, comparativ cu 9 copii din grupul placebo (p =
0,04).
Autorii au concluzionat că administrarea simbioticului a ameliorat toţi parametrii urmăriţi în
studiu, respectiv: numărul de episoade diareice zilnice; durata medie a diareei (zile); gradul de
deshidratare; durata şi volumul total al rehidratării orale; durata şi volumul total al rehidratării pe
cale i.v.; durata excreţiei virale în scaun. Autorii au specificat că nu s-au înregistrat efecte
adverse la nici unul dintre cei 80 de copii care au fost înrolaţi în acest studiu. În concluzie,
simbioticul administrat reprezintă un adjuvant foarte eficient şi sigur în tratamentul diareei acute
induse de rotavirusuri.

Eficacitatea clinică a asocierii de trei probiotice în tratamentul colitei ulceroase refractare la

terapia standard

Tsuda Y. şi colaboratorii au evaluat eficacitatea asocierii de probiotice-prebiotice în tratamentul

colitei ulceroase refractare la terapia standard. Autorii au administrat tablete conţinând S. faecalis
T-110 2 mg, C. butyricum TO-A 10 mg şi B. mesentericus TO-A 10 mg la un lot de 20 de
pacienţi cu colită ulceroasă forma uşoară sau medie, în doza de 9 tablete pe zi timp de 4
săptămâni. Pacienţii selectaţi, cu vârste cuprinse între 19 şi 71 de ani, nu răspundeau la sau nu
tolerau tratamentele standard – mesalamină, sulfasalazină sau 6-mercaptopurină pe cale orală sau
clismă cu mesalamină. Parametrii urmăriţi la iniţierea şi la finele tratamentului au fost: starea
clinică, aspectul endoscopic şi indicele de activitate a colitei ulceroase UCDAI. De asemenea, s-
au recoltat probe de scaun la iniţierea şi la finele tratamentului şi s-a analizat microflora fecală
prin determinarea polimorfismului fragmentului de restricţie terminală T-RFLP. Rezultatele
studiului, publicate în 2007, au arătat următoarele:
- la 9 pacienţi (45%) s-a înregistrat remisiunea bolii, respectiv scor UCDAI sub 2;
- 2 pacienţi (10%) au răspuns la terapie, respectiv au înregistrat o scădere a UCDAI egală
sau mai mare de 3 unităţi, dar scorul final UCDAI a fost mai mare sau egal cu 3;
- 8 pacienţi (40%) nu au răspuns la terapie;
- la 1 pacient (5%) s-a înregistrat agravarea bolii.
Pacienţii care au răspuns la terapie au prezentat scăderi marcate ale scorului UCDAI pe parcursul
tratamentului.
Determinarea T-RFLP este o tehnică de biologie moleculară care permite evaluarea comparativă
a unor populaţii bacteriene complexe. Autorii au arătat că administrarea simbioticului a
modificat microflora fecală în sensul creşterii bifidobacteriilor şi au presupus că ameliorarea
componenţei florei intestinale a influenţat ameliorarea bolii de bază.
Per ansamblu, autorii au concluzionat că administrarea asociaţiei simbiotice a determinat
ameliorarea clinică şi endoscopică la 55% dintre pacienţii cu colită ulceroasă activă, refractară
sau intolerantă la terapia convenţională.

Prezentăm în tabelul VII o sistematizare a avantajelor oferite de asocierea de probiotice-

prebiotice comparativ cu alte probiotice utilizate în practica medicală.

38
Tabelul VII. Comparaţie între proprietăţile unor

Proprietăţi Asocierea Speciile de Saccharomyces

simbiotică Lactobacillus boulardii
 S. faecalis T-110
 C. butyricum
TO-A
 B. mesentericus
TO-A
 L. sporogenis
Funcţia de probiotic / Da Numai probiotic Numai probiotic
prebiotic
Efectul asupra florei Suplimentează şi Suplimentează Nu influenţează flora
normale intestinale stimulează lactobacilii normală
proliferarea florei
eubiotice, mai ales
lactobacilii şi
bifidobacteriile
Extensia colonizării Stimulează Suplimentează Efect predominant la
florei benefice proliferarea lactobacilii – efect nivelul colonului
lactobacililor (în benefic în intestinul
intestinul subţire) şi subţire
bifidobacteriilor (în
colon) = efect în tot
tubul digestiv
Efecte secundare Nu Nu Posibil sepsis la
imunodeprimaţi
Menţinerea integrităţii Menţine integritatea Nu Nu
mucoasei intestinale mucoasei prin
producţie de acizi
graşi cu lanţ scurt şi
glutamină
Reglarea motilităţii Da, prin producţia de Nu Nu
colonului acizi graşi cu lanţ
scurt
Efect asupra Inhibă dezvoltarea Proliferarea Acţiune slabă de
microorganismelor microorganismelor lactobacililor inhibă inhibare a dezvoltării
patogene patogene prin dezvoltarea microorganismelor
mecanism direct şi microorganismelor patogene
prin stimularea patogene
proliferării
lactobacililor şi
bifidobacteriilor
Beneficiu nutritiv Lactobacilii şi Lactobacilii produc Nu
pentru organismul bifidobacteriile vitamine din
gazdă produc vitamine din complexul B şi
complexul B şi vitamina K
vitamina K
Maldigestie şi Lactobacilii şi Lactobacilii Nu

39
malabsorbţie bifidobacteriile favorizează digestia
favorizează digestia şi asimilarea
şi asimilarea substanţelor nutritive
substanţelor nutritive

Datorită mecanismului de acţiune şi absenţei efectelor adverse, utilizarea probioticelor şi

simbioticelor în tratamentul diverselor afecţiuni în care este alterată flora normală a
intestinului este o direcţie de cercetare deosebit de promiţătoare.
În ansamblul probioticelor şi prebioticelor utilizate, asocierea simbiotică dintre S. faecalis T-
110, C. butyricum TO-A, B. mesentericus TO-A şi L. sporogenis oferă o serie de avantaje
certe care o recomandă ca o soluţie eficientă în acest tip de patologii.

40
BIBLIOGRAFIE

1. Aragon G, Graham DB, Borum M, Doman DB. Probiotic Therapy for Irritable Bowel
Syndrome. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2010 January; 6(1): 39–44.
2. Armstrong C, AAP Reports on Use of Probiotics and Prebiotics in Children, Am Fam
Physician 2011 Apr 1; 83(7):849-852
3. Armuzzi A, Cremonini F, Bartolozzi F, et al. The effect of oral administration
ofLactobacillus GG on antibiotic-associated gastrointestinal side effects during
Helicobacter pylori eradication therapy. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:163-9.
4. Armuzzi A, Cremonini F, Ojetti V, et al. Effect of Lactobacillus GG supplementation
on antibiotic-associated gastrointestinal side effects during Helicobacter
pylori eradication therapy: a pilot study. Digestion 2001;63:1-7
5. Arvola T, Laiho K, Torkkeli S, et al. Prophylactic Lactobacillus GG reduces
antibiotic-associated diarrhea in children with respiratory infections: a randomized
study. Pediatrics 1999;104:e64.
6. Barry R. Goldin Probiotics and Health: From History to Future, în: Probiotics and
Health Claims, First Edition, edited by Wolfgang Kneifel and Seppo Salminen. ©
2011 Blackwell Publishing Ltd
7. Blum S, Schiffrin EJ. Intestinal Microflora and Homeostasis of the Mucosal Immune
Response: Implications for Probiotic Bacteria? Intestinal Microflora and the Mucosal
Immune Response. Curr. Issues Intest. Microbiol. (2003) 4: 53-60
8. Castagliuolo I, Riegler MF, Valenick L, LaMont JT, Pothoulakis C. Saccharomyces
boulardii protease inhibits the effects of Clostridium difficile toxins A and B in human
colonic mucosa. Infect. Immun. 1999, 67 (1): 302–7.
9. Cetina-Sauri G, Sierra Basto G. Evaluation therapeutique de Saccharomyces
boulardii chez des enfants souffrant de diarrhee aigue. Ann Pediatr1994;41:397-400.
10. Chen CC, Kong MS, Lai MW et al. Probiotics Have Clinical, Microbiologic, and
Immunologic Efficacy in Acute Infectious Diarrhea. The Pediatric Infectious Disease
Journal 2010, Volume 29, Number 2, 135-138
11. Chen X, Fruehauf J, Goldsmith J D, Xu H, Katchar K K, Koon H W, et al.
Saccharomyces boulardii Inhibits EGF Receptor Signaling and Intestinal Tumor
Growth in Apcmin Mice. Gastroenterology (2009), 137 (3): 914–923
12. Ciorba M. A Gastroenterologist's Guide to Probiotics, ȋn Clin Gastroenterol Hepatol.
2012, 10(9):960-968.
13. Connolly E, Lönnerdal B. D(-)-lactic acid-producing bacteria -Safe to use in infant
formulas. NUTRAfoods 2004 3(3) 37-49
14. Dughera L, Elia C, Navino M, Cisarò F et al. Effects of symbiotic preparations on
constipated irritable bowel syndrome symptoms. Acta Biomed. 2007 Aug;78(2):111-6.
15. Felsenfeld O, Gyr K. Action of some pancreatic enzymes on Vibrio cholerae. Med
Microbiol Immunol. 1977 May 18;163(1):53–60.
16. Goldin BR, Gorbach SL. Clinical Indications for Probiotics: An Overview Clin Infect
Dis. (2008) 46(Supplement 2): S96-S100.
17. Goldin BR. Probiotics and Health: From History to Future, în: Probiotics and Health
Claims, First Edition, edited by Wolfgang Kneifel and Seppo Salminen
18. Guandalini S, Pensabene L, Zikri MA, et al. Lactobacillus GG administered in oral
rehydration solution to children with acute diarrhea: a multicenter European trial. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:54-60.

41
19. Gurian L, Ward TT, Katon RM. Possible foodborne transmission in a case of
pseudomembranous colitis due to Clostridium difficile: influence of gastrointestinal
secretions on Clostridium difficile infection. Gastroenterology. 1982 Aug;83(2):465-9.
20. Gyr K, Felsenfeld O, Zimmerli-Ning M. The effect of oral pancreatic enzymes on the
intestinal flora of protein-deficient vervet monkeys challenged with Vibrio cholerae.
Am J Clin Nutr. 1979 Aug;32(8):1592–1596.
21. Hilton E, Kolakowski P, Singer C, Smith M. Efficacy of Lactobacillus GG as a
diarrheal preventive in travelers. J Travel Med 1997;4:41-3.
22. Höchter W, Chase D, Hegenhoff G. Saccharomyces boulardii in treatment of acute
adult diarrhoea: efficacy and tolerance of treatment. Münch Med Wochen
1990;132:188-92.
23. Hogenauer C, Hammer HF, Krejs GJ, Reisinger EC. Mechanisms and Management of
Antibiotic-Associated Diarrhea. http://cid.oxfordjournals.org/content/27/4/702.full.pdf
24. Hua MC, Lin TY, Lai MW et al. Probiotic Bio-Three induces Th1 and anti-
inflammatory effects in PBMC and dendritic cells. World J Gastroenterol 2010 July
28; 16(28): 3529-3540
25. Iino H, Fukaya K et al. Stimulation of bacterial growth of some strains of
Bifidobacterium by a crude preparation of metabolites from Bacillus mesentericus
TO-A. Biomedical Letters 1993, 48, 73-78.
26. Iino H, Fukaya K et al. The effects of a division-promoting factor for Bifidobacterium
produced by Bacillus mesentericus on bacterial flora in the rat caecum. Microbios
Letters, 1994, 80, 49-53.
27. Isolauri E, Arvola T, Sutas Y, Moilanen E, Salminen S. Probiotics in the management
of atopic eczema. Clin Exp Allergy 2000;30:1604-10.
28. Johnson S, Clabots CR, Linn FV, Olson MM, Peterson LR, Gerding DN. Nosocomial
Clostridium difficile colonisation and disease. Lancet 1990;336:97-100.
29. Kalliomaki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P, Koskinen P, Isolauri E. Probiotics
in primary prevention of atopic disease: a randomized placebo-controlled trial. Lancet
2001; 357:1076-9.
30. Kalliomaki M, Salminen S, Poussa T, Arvilommi H, Isolauri E. Probiotics and
prevention of atopic disease: 4-year follow-up of a randomized placebo-controlled
trial. Lancet 2003;361:1869-71.
31. Kim G, Deepinder F, Morales W, Hwang L, Weitsman S et al. Methanobrevibacter
smithii Is the Predominant Methanogen in Patients with Constipation-Predominant
IBS and Methane on Breath. Digestive Diseases and Sciences, 2012
32. Kim HS, Gilliland SE. Lactobacillus acidophilus as dietary adjunct for milk to aid
lactose digestion in humans. J Dairy Sci 1983;66:959-66.
33. Kolars JC, Levitt MD, Aouj M, Savaino DA. Yogurt—an antidigesting source of
lactose. N Engl J Med 1984;310:1-3.
34. Kolida S, Gibson GR. Synbiotics in Health and Disease, Annu. Rev. Food Sci.
Technol. 2011. 2:373–93
35. Kollaritsch H, Kemsner P, Wiedermann G, Scheiner O. Prevention of traveler's
diarrhoea. Comparison of different non-antibiotic preparations. Travel Med Int 1989,
9–17.
36. Kotowska M, Albrecht P, Szajewska H. Saccharomyces boulardii in the prevention of
antibiotic-associated diarrhoea in children: a randomized double-blind placebo-
controlled trial. Aliment. Pharmacol. Ther. 2005, 21 (5): 583–90
37. Majamaa H, Isolauri E. Probiotics: a novel approach in the management of food
allergy. J Allergy Clin Immunol 1997;99:179-85.

42
38. Maupas J, Champemont P, Delforge M. Treatment of irritable bowel syndrome with
Saccharomyces boulardii: a double blind, placebo controlled study. Medicine
Chirurgie Digestives 1983, 12 (1): 77–9.
39. McFarland L, Surawicz C, Greenberg R. A randomised placebo-controlled trial
of Saccharomyces boulardii in combination with standard antibiotics for Clostridium
difficile disease. J Am Med Assoc 1994, 271 (24): 1913–8.
40. McFarland LV, Surawicz CM, Greenberg RN et al. Prevention of beta-lactam-
associated diarrhea by Saccharomyces boulardii compared with placebo. Am. J.
Gastroenterol. 1995, 90 (3): 439–48.
41. Montilla NA, Blas MP, Santalla ML, Martín Villa JM. Mucosal immune system: A
brief review. Inmunología Vol. 23 / Núm 2/ Abril-Junio 2004: 207-216
42. Oberhelman RA, Gilman RH, Sheen P, et al. . A placebo-controlled trial of
Lactobacillus GG to prevent diarrhea in undernourished Peruvian children. J Pediatr
1999;134:15-20.
43. Oberhelman RA, Gilman RH, Sheen P, et al. A placebo-controlled trial of
Lactobacillus GG to prevent diarrhea in undernourished Peruvian children. J Pediatr
1999;134:15-20.
44. Oksanen PJ, Salminen S, Saxelin M, et al. Prevention of travellers' diarrhea by
Lactobacillus GG. Ann Med 1990;22:53-6.
45. Orrhage K, Nord CE. Bifidobacteria and lactobacilli in human health. Drugs Exp Clin
Res. 2000;26(3):95-111.
46. Podolsky D.K. Oligosaccharide structure of isolated human colonic mucin species. J.
Biol. Chem. 1985, 260, 15510–15515.
47. Poutanen SM, Simor AE. Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. CMAJ •
JULY 6, 2004; 171 (1), 51-58
48. Probiotics and prebiotics. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines.
October 2011. http://www.worldgastroenterology.org/assets/export/userfiles/
Probiotics_FINAL 20111128.pdf
49. Probiotics and prebiotics. World Gastroenterology Organisation Practice Guideline,
May 2008. http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/
19_probiotics_prebiotics.pdf
50. Rautava S, Kalliomaki M, Isolauri E. Probiotics during pregnancy and breast-feeding
might confer immunomodulatory protection against atopic disease in the infant. J
Allergy Clin Immunol 2002;109:119-21.
51. Raza S, Graham SM, Allen SJ, Sultana S, Cuevas L, Hart CA. Lactobacillus GG
promotes recovery from acute nonbloody diarrhea in Pakistan. Pediatr Infect Dis
J1995;14:107-11.
52. Saint-Marc T, Blehaut H, Musial C, Touraine J. AIDS related diarrhea: a double-blind
trial ofSaccharomyces boulardii. Sem Hôsp Paris 1995, 71: 735–41.
53. Sarker SA, Gyr K. Non-immunological defence mechanisms of the gut. Gut. 1992
July; 33(7): 987–993.
54. Sekirov I, Russell SL, Caetano L, Antunes M, Finlay B. Gut Microbiota In Health
And Disease. Physiol Rev 2010, 90: 859–904.
55. Seo G, Akimoto Y et al. A new factor from Bacillus mesentericus which promotes the
growth of Bifidobacterium. Microbios Lettres, 2000, 101, 105-114.
56. Seo G, Shimizu K, Sasatsu M & Kono M. Inhibition of growth of some
enteropathogenic strains in mixed cultures of Streptococcus faecalis and Clostridium
butyricum. Microbios Letters 1989; 40: 151–160.

43
57. Shah S, Lewis A, Leopold D, Dunstan F, Woodhouse K. Gastric acid suppression does
not promote clostridial diarrhoea in the elderly. QJM (2000) 93 (3): 175-181. doi:
10.1093/qjmed/93.3.175
58. Shornikova AV, Cosas I, Mykkanen H, Salo E, Vesikari T. Bactiotherapy with
Lactobacillus reuteri in rotavirus gastroenteritis. Pediatr Infect Dis J 1997; 16:1103-7.
59. Shornikova AV, Cosas I, Mykkanen H, Salo E, Vesikari T.. Bactiotherapy
withLactobacillus reuteri in rotavirus gastroenteritis. Pediatr Infect Dis
J1997;16:1103-7.
60. Shornikova AV, Isolauri E, Burkanova L, Lukovnikova S, Vesikari T. A trial in the
Karelian Republic of oral rehydration and Lactobacillus GG for treatment of acute
diarrhea. Acta Paediatr 1997;86:460-5.
61. Szajewska H, Kotowska M, Murkowicz JZ, Armanska M, Mikolajczyk W. Efficacy
of Lactobacillus GG in prevention of nosocomial diarrhea in infants. J Pediatr
2001;138:361-5.
62. Szajewska H, Kotowska M, Murkowicz JZ, Armanska M, Mikolajczyk W. Efficacy
of Lactobacillus GG in prevention of nosocomial diarrhea in infants. J Pediatr
2001;138:361-5.
63. Vanderhoof JA, Whitney DB, Antonson DL, Hanner TL, Lupo JV, Young RJ
Lactobacillus GG in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children. J
Pediatr 1999;135:564-8.
64. Yukiko T, Yasushi Y, Hiroshi A, Kentaro N et al. Clinical effectiveness of probiotics
therapy (BIO-THREE) in patients with ulcerative colitis refractory to conventional
therapy. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2007, Volume 42, Number 11, pp.
1306-1311.

44