PACIENTILOR CU DIABET ZAHARAT 1 1. INTRODUCERE Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care oate a!ea etioato"enie multil# caracterizat rin modificri ale metaboli$mului "lucidic# liidic i roteic# rezultate din deficien%a &n in$ulino$ecre%ie# in$ulinorezi$ten% $au ambele i care are ca element de definire 'n &n rezent !aloarea "licemiei ()*+ ,ntrea"a lume $e confrunt cu o andemie de diabet zaharat ti -# datorat occidentalizrii modului de !ia%# &mbtr'nirii oula%iei# urbanizrii# care au dret con$ecin%e modificri ale alimenta%iei# adotarea unui $til de !ia% $edentar i dez!oltarea obezit%ii+ .re!alenta diabetului zaharat difer $emnificati! &n func%ie de oula%ia $tudiat# !'r$t# $e/# $tatutul $ocio0 economic i $tilul de !ia%+ .redic%iile entru anul -1-2 $unt &n"ri3ortoare i conform arecierilor 4$ociatiei 4mericane de Diabet# re!alen%a diabetului zaharat !a atin"e 56+ Un element imortant# care a du$ &n ultimii ani la creterea inciden%ei bolii# a fo$t rerezentat de urmrirea mai atent a oula%iei i de &mbunt%irea metodelor de dia"no$tic+ 7u toate ace$tea# e/i$t cel u%in 816 din cazuri cu diabet zaharat ti - nedia"no$ticat (-*+ Imactul diabetului zaharat a$ura oula%iei e$te enorm din cauza comlica%iilor cronice (&n rincial cardio!a$culare* e care ace$ta le oate "enera+ 7onform $tudiului E.IDI49 ace$tea $unt rezente &n cazul diabetului zaharat de ti - &ntr0un rocent de 216 &n momentul dia"no$ticrii afec%iunii (8*+ 7omlica%iile cronice odat arute $cad calitatea !ie%ii# caacitatea func%ional# autonomia acien%ilor# cre$c numrul zilelor de $italizare# a con$ulturilor medicale i a cheltuielilor entru medica%ie+ In acelai tim acientul diabetic de!ine tretat dezintere$at familial# rofe$ional+ Se &nre"i$treaz de a$emenea dublarea ratei mortalit%ii care &n rocent de :10;16 e$te determinat de comlica%iile cardio!a$culare+ Reducerea ace$tor "ra!e con$ecin%e ale diabetului zaharat e$te o$ibil rin< dei$tarea recoce acti! a er$oanelor cu diabet zaharat &n "ruurile oula%ionale cu ri$c# tratarea acien%ilor odat dia"no$tica%i conform rotocoalelor teraeutice bazate e e!iden%e interna%ionale# re!enirea in$talrii comlica%iilor cronice i a a"ra!rii lor rin $creenin"0ul $i$tematic al comlica%iilor i tratamente $ecifice &n cazul a"ra!rii comlica%iilor cronice# &n colaborare cu $ecialitii cardiolo"i# nefrolo"i# neurolo"i# oftalmolo"i+ In"ri3irea acien%ilor diabetici imune de a$emenea a$i$ten% $iholo"ic# ameliorarea in$er%iei familiale# $ociale# rofe$ionale+ In"ri3irea acien%ilor diabetici trebuie $ fie efectuat de o echi multidi$cilinar &n care coordonarea ace$teia re!ine $eciali$tului diabetolo" dar &n care un rol imortant &l are acientul diabetic care trebuie $ articie acti! la toate deciziile le"ate de &n"ri3irea $a i a $ub"ruului oula%ional e care &l rerezint+ 2 7o$tul diabetului# direct i indirect e$te e/trem de ridicat# atin"'nd 'n la )16 din bu"etele de $ntate ale multor %ri (=# 2*+ 7o$tul diabetului crete de 802 ori dac aar comlica%iile cronice micro i>$au macroan"ioate+ 7oncluzia e$te c re!enirea comlica%iilor cronice ale diabetului zaharat amelioreaz imactul clinico0teraeutic i $iho0$ocial i reduce co$tul bolii+ ?hidul clinic entru conduita &n diabetul zaharat recizeaz $tandardele# rinciiile i a$ectele fundamentale ale mana"ementului acientilor cu diabet zaharat+ 2. SCOP .rezentul ?hid clinic i$i roune $a comunice clinicienilor# acientilor# cercetatorilor# a$i"uratorilor obiecti!ele teraeutice $i in$trumentele de e!aluare a calitatii a$i$tentei medicale+ .referintele indi!iduale# comorbiditatile ot imune modificarea obiecti!elor teraeutice# dar ace$t "hid recizeaza !alorile tinta dezirabile entru ma3oritatea acientilor cu diabet zaharat+ .rezentul ?hid clinic e$te elaborat entru $ati$facerea urmtoarelor deziderate< creterea calit%ii unui $er!iciu medical# a unei roceduri medicale referirea la o roblem cu mare imact entru $tarea de $ntate reducerea !aria%iilor &n ractica medical (cele care nu $unt nece$are* reducerea unui ri$c $au eliminarea unei incertitudini teraeutice alicarea e!iden%elor &n ractica medical@ di$eminarea unor nout%i tiin%ifice inte"rarea unor $er!icii $au roceduri (chiar interdi$cilinare* "hidul con$tituie un in$trument de con$en$ &ntre clinicieni "hidul rote3eaz racticianul din unctul de !edere al malra/i$ului "hidul a$i"ur continuitatea &ntre $er!iciile oferite de medici i de a$i$tente "hidul ermite $tructurarea documenta%iei medicale "hidul ermite oferirea unei baze de informa%ie entru analize i comara%ii armonizarea racticii medicale rom'neti cu rinciiile medicale interna%ional accetate 3. METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1 Etapele proe!"l"# $e ela%orare 7a urmare a $olicitrii Mini$terului Snt%ii de a $ri3ini roce$ul de elaborare a "hidurilor clinice 7oordonatorul ?hidului de Diabet Aaharat rofe$or dr+7on$tantin Ione$cu0Tir"o!i$te a de$emnat membrii ?ruului Tehnic de Elaborare a "hidului+ 4u fo$t rezentate# di$cutate i a"reate rinciiile# metodolo"ia de elaborare i formatul "hidului+ Dua !erificarea din unctual de !edere al $tructurii $i formatului# "hidul a fo$t trimi$ entru re!izie la e/erti $electati+ 7oordonatorul $i ?ruului Tehnic de Elaborare au luat in con$iderare $i incororat dua caz comentariile $i rounerile de modificare tran$mi$e de e/erti+ 3 3.2 Pr#&#p## Biecare recomandare $0a &ncercat a fi bazat e do!ezi tiin%ifice# iar entru fiecare afirma%ie a fo$t furnizat o e/lica%ie bazat e ni!elul do!ezilor i a fo$t recizat uterea tiin%ific (acolo unde e/i$t date*+ .entru fiecare afirma%ie a fo$t recizat alturat tria afirma%iei (Standard# Recomandare $au C%iune* conform defini%iilor din 4ne/a )+ 3.3 D#!la#'er ?hidul clinic Diabet e$te elaborat cu $coul de a a$i$ta er$onalul medical entru a lua decizii &n &n"ri3irea acientilor cu diabet zaharat+ El rezint recomandri de bun ractic medical clinic bazate e do!ezi ublicate# entru a fi luate &n con$iderare de ctre medicii diabetolo"i $i alte $ecialit%i# recum i de celelalte cadre medicale imlicate &n &n"ri3irea acientilor diabetici+ Dei "hidurile rerezint o fundamentare a bunei ractici medicale bazate e cele mai recente do!ezi di$onibile# ele nu inten%ioneaz $ &nlocuia$c ra%ionamentul racticianului &n fiecare caz indi!idual+ Decizia medical e$te un roce$ inte"rati! care trebuie $ ia &n con$iderare circum$tan%ele indi!iduale i o%iunea acientului# recum i re$ur$ele i limitrile in$titu%iilor de ractic medical+ Se ateat ca fiecare ractician care alic recomandrile &n $coul dia"no$ticrii# definirii unui lan teraeutic $au de urmrire# $au al efecturii unei roceduri clinice articulare $ utilizeze roriul ra%ionament medical indeendent# &n conte/tul circum$tan%ial clinic indi!idual# entru a decide orice &n"ri3ire $au tratament al acientilor &n func%ie de articularit%ile ace$ora# o%iunile dia"no$tice i curati!e di$onibile+ In$titu%iile i er$oanele care au elaborat ace$t "hid au deu$ eforturi entru ca informa%ia con%inut &n "hid $ fie corect# redat cu acurate%e i $u$%inut de do!ezi+ Dat fiind o$ibilitatea erorii umane i>$au ro"re$ele cunotin%elor medicale# ele nu ot i nu "aranteaz c informa%ia con%inut &n "hid e$te &n totalitate corect i comlet+ 3.( Data re)#*#e# 4ce$t "hid clinic !a fi re!izuit &n &n momentul &n care aar do!ezi tiin%ifice noi care modific recomandrile fcute+ (. CLASI+ICAREA DIABETULUI ZAHARAT 7la$ificarea diabetului zaharat curinde atru cate"orii clinice< Diabetul zaharat ti ) (rezultat rin di$tru"erea celulelor beta ancreatice care conduce de obicei la un deficit ab$olut de in$ulina* Diabetul zaharat ti - (caracterizat rin deficit ro"re$i! al $ecretiei de in$ulina e fondul rezi$tentei la in$ulina* 4lte tiuri $ecifice de diabet# datorate altor cauze (de e/emlu anomaliile "enetice ale functiei celulelor beta ancreatice# anomalii "enetice in actiunea in$ulinei# afectiunile ancrea$ului e/ocrine# afectiuni endocrine# $au diabetul indu$ medicamento$ $au cauzat de $ub$tante chimice*+ Diabetul "e$tational 4 Cla!#,#area et#olo-#. a $#a%et"l"# *a/arat 0DZ1 D#a%et Za/arat t#p1 2 a"to#'"& 2 #$#opat# D#a%et Za/arat t#p2 2 " pre$o'#&a&3a #&!"l#&ore*#!te&te# a!o#at. " $e,##t !eretor relat#) $e #&!"l#&. 2 " pre$o'#&a&3a $e,##t"l"# !eretor $e #&!"l#&. a!o#at " #&!"l#&ore*#!te&3. Alte t#p"r# !pe#,#e $e $#a%et *a/arat 0rare1 D#a%et Ge!ta3#o&al 0" $e%"t !a" $#a-&o!t#at 4& "r!"l !ar#&##1 Stadiile clinice reflect fatul c afec%iunea arcur"e mai multe etae re$ecti!< )+ Stadiul normo"licemic+ 7la$ificarea rou$ de Cr"anizatia Mondiala a Sanatatii ()555* include $tadiul normo"licemic ca rim eta &n e!olu%ia diabetului zaharat la er$oanele la care e/i$t e!iden%e ale roce$ului atolo"ic+ Toleran%a normal la "lucoz e$te definit de o !aloare a "licemiei a 3eun D))1 m">dl i la - ore du admini$trarea a :2 " "lucoz D)=1 m">dl+ -+ .rediabet 0 alterarea toleran%ei la "lucoz i alterarea "licemiei bazale0 rerezint un $tadiu intermediar &ntre toleran%a normal la "lucoz i diabetul zaharat+ C !aloare a "licemiei a 3eun E))1 m">dl dar D)-F m">dl e$te con$iderat alterarea "licemiei bazale i o !aloare a "licemiei a 3eun D )-F m">dl i la - ore du admini$trarea a :2 " "lucoz &ntre )=1 m">dl i )55 m">dl definete alterarea toleran%ei la "lucoz+ 8+ Diabetul zaharat+ 7riteriile de dia"no$tic (CMS* ale DA $unt< $imtome de DA G "licemie la$matic &n orice moment al zilei -11 m>dl ())#) mmol>l* $au "licemie la$matic H 3eun )-F m" 6 (: mmol>l* $au "licemie la$matic -11 m">dl ())#) mmol>l* la - ore du &ncrcarea oral cu :2 " de "lucoz
C !aloare a Ib4)c JF+26 uate fi utilizat ca i criteriu de dia"no$tic a DA+ Utilizarea Ib4)c entru dia"no$ticul DA &n Rom'nia con$iderm c nu e$te oortun# cel u%in &n rezent# datorit li$ei de $tandardizare a metodei i a co$tului relati! ridicat+ .acien%ii dia"no$tica%i cu diabet zaharat# din unct de !edere clinic $unt cla$ifica%i &n< cei care au ne!oie de in$ulinoteraie &n !ederea $ura!ie%uirii# cei care nece$it in$ulinoteraie &n !ederea ob%inerii unui control metabolic i cei ce nu nece$it in$ulinoteraie ()*+ 5 Sta$## l#&#e e)ol"t#)e Sta$## e)ol"t#)e Nor'o-l#e'#e H#per-l#e'#e Tiuri de diabet ?licore"lare normal 4lterarea toleran%ei la "luc+ ?licemie bazal modificat Diabet zaharat Nu nece$it in$ulin Nece$it in$ulin entru control Nece$it in$ulin entru $ura!ie%uire DZ t#p 1 DZ t#p 2 Alte t#p"r# !pe#,#e D#a%et -e!ta3#o&al 5. SCREENING6UL DIABETULUI ZAHARAT 5.1 Sree&#&-6"l $#a%et"l"# *a/arat t#p 2. Rolul metodelor de $creenin" &n dia"no$ticul diabetului zaharat ti - la er$oanele a$imtomatice e$te contro!er$at+ Nu e/i$t $tudii ro$ecti!e randomizate care $ do!edea$c beneficiile ro"ramelor de $creenin"+ .e de alt arte e$te e!ident fatul c dia"no$ticul recoce al ace$tei afec%iuni are oten%ialul de a reduce frec!en%a comlica%iilor care &n ace$t moment $unt rezente la aro/imati! 216 dintre acien%i &n momentul dia"no$ticrii+ Reo'a&$ar# !ta&$ar$7 R 1. Se recomand efectuarea "licemiei bazale (din la$m !enoa$*< !'r$t E =2 ani# $edentari$m# ra$>etnicitate caracterizat rintr0o frec!en% cre$cut a ace$tei afec%iuni# rude de "radul ) cu diabet zaharat# naterea unui coil E =K" $au dia"no$tic de diabet "e$ta%ionalL# dia"no$tic anterior de $cdere a toleran%ei la "lucoz $au "licemie bazal modificatL# er$oane $uraonderale $au obeze# $indromul o!arelor olichi$tice# hierten$iune (!alori ale ten$iunii arteriale E)=1>51 mmI"*# i$toric de $uferin% !a$cular# !alori ale IDL0cole$terol D 82 m">dl i>$au tri"liceride J-21 m">dl 0B1. R 2. La er$oanele fr factori de ri$c $e recomand efectuarea "licemiei bazale (din la$m !enoa$* o dat la cinci ani du !'r$ta de ); ani i o dat la 8 ani du !a$ta de =2 ani 0C1. R 3. Dac er$oana rezint unul $au - factori de ri$c marca%i cu L $i "licemia bazala D )-F m" $e recomand efectuarea te$tului toleran%ei orale la "lucoz (TTC?* cu :2 "r "lucoz 0C1. TT?C $e efectueaz diminea%a# &n reau$# du minim ; ore de reau$ caloric (o$t nocturn* i &n condi%iile &n care er$oana 6 a con$umat cel u%in -21" hidra%i de carbon>zi &n cele 8 zile recedente+ .rocedura con$t &n recoltarea unei "licemii bazale i aoi# in"e$tia &n 802min+ a :2" "lucoz anhidr dizol!at &n 811ml a+ La - ore du acea$ta $e recolteaz a doua "licemie+ In!e$ti"atiile entru diabet zaharat ti - la coii (F* Reo'a&$ar# !ta&$ar$7 R (. Se !or in!e$ti"a coiii $uraonderali (indicele de ma$a cororala E ercentila ;2 entru !ar$ta $i $e/# "reutate a3u$tata dua inaltime E ercentila ;2 $au "reutate E )-16 din "reutatea ideala* care au doi din urmatorii factori de ri$c< i$toric familial de diabet zaharat ti - la rudele de "radul unu $au doi# i$toric matern de diabet zaharat $au diabet "e$tational# ra$>etnicitate caracterizat rintr0o frec!en% cre$cut a ace$tei afec%iuni# $emne de in$ulinorezi$tenta $au afectiuni a$ociate cu in$ulinorezi$tenta# i$toric matern de diabet "e$tational 0C1. R 5. Te$tarea trebuie $a inceaa la !ar$ta de )1 ani $au la ubertate# daca ubertatea aare mai de!reme $i $e !a reeta la fiecare - ani 0C1. R 8+ ?licemia bazala e$te te$tul referat 0C1. 5.2 Sree&#&-6"l $#a%et"l"# *a/arat t#p 1. In "eneral diabetul zaharat ti ) debuteaza cu $imtome marcate $i !alori ridicate ale "licemiei# cele mai multe cazuri fiind dia"no$ticate curand dua in$talarea hier"licemiei+ C te$tare curinzatoare entru dei$tarea autoanticorilor $ecifici la toti acientii a$imtomatici nu oate fi recomandata in rezent ca modalitate de dei$tare a acientilor cu ri$c (F*+ 5.3 Sree&#&-6"l 9# $#a-&o!t#"l $#a%et"l"# -e!tat#o&al+ Reo'a&$ar# !ta&$ar$7 R:. E!aluarea ri$cului diabetului "e$tational $e !a efectua cu ocazia rimului con$ult renatal 0C1. R ;. ?ra!idele cu ri$c cre$cut de diabet "e$tational !or fi $uu$e $creenin"0ului entru diabet zaharat cat mai curand o$ibil dua confirmarea e/i$tentei $arcinii+ 7riteriile entru ri$cul foarte ridicat $unt< obezitatea $e!era# dia"no$tic anterior de diabet "e$ta%ional $au na$terea unor feti cu macro$omie entru !ar$ta "e$tationala# "licozurie er$i$tent# dia"no$ticul de $indrom al o!arelor olichi$tice# antecedente heredocolaterale $emnificati!e de diabet zaharat ti - 0C1. R <. ?ra!idele cu ri$c moderat !or efectua $creenin" 0 ul entru diabet "e$tational &n $tm'nile -= M -; de $arcin 0C1. R 1=. In cazul "ra!idelor cu ri$c $czut de a dez!olta diabet "e$ta%ional nu e$te nece$ar te$tarea+ ,n acea$t cate"orie $unt inclu$e er$oanele care &ntrune$c toate criteriile<!'r$ta $ub -2 ani# "reutate normal &nainte de $arcin# membr a unei etnii cu ri$c $czut de diabet "e$ta%ional# ab$enta i$toricului familial de diabet zaharat# $au cel er$onal de intoleranta la "lucoza $au robleme ob$tetricale 0C1. 7 R 11. Bemeile cu diabet "e$tational !or fi ree!aluate la F0)- $atamani o$tartum entru dei$tarea diabetului zaharat $au re0 diabetului 0C1. Dia"no$ticul $e oate $tabili &ntr0o eta 0 rin efectuarea TT?C la femeile cu ri$c cre$cut+ Dia"no$ticul &n dou etae curinde M $creenin" ini%ial cu 21" "lucoz admini$trate oral i determinarea "licemiei la )or@ la femeile cu "licemie E)=1m">dl $e face confirmare rin TT?C+ Dia"no$ticul de diabet "e$tational re$uune doua !alori ale "licemiei e$te limitele urmtoare< TTGO " 1==- -l"o*. Gl#e'#e > ?e"& <5'-@$l 5A3''ol@l 1/ 1;= '-@$l 1= ''ol@l 2/ 155 '-@$l ;A8 ''ol@l 3/ 1(= '-@$l :A; ''ol@l 8. PREBENTIA@AMANAREA INSTALARII DIABETULUI ZAHARAT TIP 2 4lterarea toleran%ei la "lucoz i alterarea "licemiei bazale au fo$t denumite in mod oficial rediabet+ 4mbele forme con$tituie factori de ri$c entru dez!oltarea diabetului zaharat ulterior $i entru aaritia bolilor cardio!a$culare+ Studii randomizate controlate au e!identiat fatul ca entru acientii cu ri$c inalt de diabet zaharat e/i$ta inter!entii adec!ate care $unt caabile $a reduca rata de aaritie a diabetului+ ,n anul -11: Bederatia International de Diabet (IDB* a ublicat un con$en$ ri!ind re!en%ia diabetului zaharat ti - (:*+ Strate"ia IDB de re!entie urmre$te controlul factorilor de ri$c modificabili &n oulatia "eneral $i la er$oanele cu ri$c cre$cut de a dez!olta diabet zaharat+ .ro"ramul de re!entie rou$ de IDB curinde 8 etae# re$ecti! identificarea er$oanelor cu ri$c cre$cut de a dez!olta diabet zaharat# cuantificarea ri$cului# metode de re!en%ie+ Strate"ia de identificare a er$oanelor cu ri$c cre$cut de a dez!olta diabet zaharat a utilizat un che$tionar &n care au fo$t urmrite urmtoarele elemente< i$toricul familial de diabet zaharat# !'r$ta (er$oanele cu !'r$ta e$te =2 ani &n Euroa*# dia"no$ticul de diabet "e$ta%ional $au $uferin% cardio!a$cular# con$umul cronic de acid nicotinic# "lucocorticoizi# hormoni tiroidieni# anta"oniti beta0 adrener"ici# medica%ia anti$ihotic# teraia cu interferon alfa+ ,n cea de0a doua eta acien%ilor cu ri$c cre$cut de a dez!olta diabet zaharat $e recomand determinarea "licemiei bazale (in condi%iile &n care acea$ta e$te &ntre ))10)-2 $e efectueaz te$tul toleran%ei orale la "lucoz*# ni!elul tri"liceridelor# IDL0 cole$terolului# LDL0 cole$terolului# ten$iunea arterial+ Metodele de re!en%ie recomandate $unt otimizarea $tilului de !ia% rin reducerea aortului caloric i inten$ificarea efortului fizic i teraia 8 medicamentoa$+ ,n condi%iile &n care otimizarea $tilului de !ia% nu antreneaz $cderea &n "reutate# i>$au ameliorarea !alorilor "licemice $e admini$treaz metformin &n articular la acien%ii cu indice de ma$a cororala (IM7* E 81 K">m- i !alori ale "licemiei bazale E ))1 m">dl &n ab$en%a contraindica%iilor+ .ro"ramul de .re!en%ie a Diabetului (D..* a e!iden%iat c teraia cu metformin la acien%ii cu rediabet oate re!eni $au &ntarzia aari%ia diabetului zaharat &n tim ce alte $tudii $u"ereaz c tiazolidindionele# acarboza $au orli$tat0ul &nt'rzie aari%ia diabetului zaharat ti - la oula%ia cu toleran% inadec!at la "lucoz (;*+ ,n anul -11: un "ru de e/er%i ai 4$ocia%iei 4mericane de Diabet (4D4*# e baza $tudiilor clinice i a ri$cului cuno$cut de ro"re$ie a rediabetului la diabet zaharat a a3un$ la concluzia c er$oanele cu toleran% inadec!at la "lucoz $au alterarea "licemiei bazale trebuie $ rimea$c con$iliere cu ri!ire la modificarea $tilului de !ia%# obiecti!ele %int fiind o $cdere onderal de 20)16 i acti!itate fizic moderat (5*+ ,n ceea ce ri!ete farmacoteraia &n re!en%ia diabetului zaharat# acelai "ru de e/er%i a recizat c doar metformin trebuie a!ut &n !edere ca antidiabetic rofilactic+ .entru ceilal%i a"en%i# roblemele le"ate de co$turi# reac%iile ad!er$e i ab$en%a unui efect de durat &n unele $tudii au fcut ca "ruul de e/er%i $ nu &i recomande &n re!en%ia diabetului zaharat (;# )1# ))# )-# )8*+ Reo'a&$ar# !ta&$ar$7 R 12. .er$oanele cu ri$c cre$cut de a dez!olta diabet zaharat ti - nece$ita includerea in ro"rame care !izeaza modificarea $tilului de !iata incluzand $caderea moderata in "reutate $i acti!itate fizica re"ulata 0A1. .acien%ii dia"no$tica%i cu diabet zaharat $unt inclui &ntr0un ro"ram $ecial de urmrire i tratament+ C urmrire corect a acientului cu diabet $e oate realiza doar &ntr0o echi multidi$cilinar+ :. EDUCATIA TERAPEUTICA Educatia teraeutic a acientului face arte inte"rant din mana"ementul diabetului zaharat+ .roce$ul educa%ional $e de$foar continuu# $ub diferite forme i e$te ab$olut nece$ar entru ob%inerea unui bun control metabolic i ameliorarea calit%ii !ie%ii+ Scoul ace$tui efort e$te acela de a a3uta er$oana cu diabet $ $e adateze c't mai bine la noua $a condi%ie de !ia% i de a &miedica aari%ia comlica%iillor+ Educa%ia oate fi indi!idual $au &n "ru i e$te $u$%inut de er$oane $ecial in$truite (diabetolo"ul# a$i$tente medicale educatoare# dietetician# cadrul medical antrenat &n &n"ri3irea iciorului# e!entual $iholo"ul*+ Trebuie $ ne a$i"urm c educa%ia teraeutic e$te acce$ibil tuturor acien%ilor cu diabet zaharat# %in'nd cont de aartenen%a cultural# etnic# $iho$ocial etc+ :.1 Ma&a-e'e&t"l !t#l"l"# $e )#a3. .acien%ii cu diabet zaharat ti - $unt &n ma3oritate $uraonderali $au obezi i au# &n "eneral# un $til de !ia% ne$nto$ (obiceiuri 9 alimentare ne$ntoa$e# $edentari$m* care a contribuit# alturi de al%i factori# la aari%ia afec%iunii+ De aceea# $e imune ca imediat du dia"no$ticare $ $e identifice modalit%ile de inter!en%ie a$ura $tilului de !ia%+ .rin ameliorarea $tilului de !ia% $e urmrete atin"erea i men%inerea "reut%ii cororale ideale# $cderea !alorilor "licemice# normalizarea !alorilor liidelor $erice $i a acidului uric ($au aducerea c't mai aroae de normal*# men%inerea unor !alori otime ale ten$iunii arteriale# uneori &n a$ociere cu medica%ia $ecific ();0-:*+ Bumatul rerezint un factor de ri$c cardio!a$cular indeendent ()=# )2# )F# ):*# de aceea $e !a in$i$ta entru renun%are la fumat i la con$umul de etanol+ Reo'a&$ar# !ta&$ar$7 R 13 Se recomand modificarea obiceiurilor alimentare anterioare i $e a$i"ur acce$ul la un dietetician 0A1. R 1( Se indi!idualizeaz dieta &n func%ie de !'r$t# $e/# &nl%ime# "reutate# "radul de efort fizic# referin%e# tradi%ia local# ni!elul de cultur 0E1. R 15 Monitorizarea aortului de carbohidrati e$te o comonenta e$entiala a $trate"iei de obtinere a controlului "licemic otim 0A1. R 18 Se re$tric%ioneaz con$umul de alcool 0C1. R 1: 4ortul de "ra$imi $aturate trebuie $a rerezinte D :6 din aortul caloric total 0A1. R1; 4ortul de liide tran$ !a fi redu$ la minimum 0C1. R1< E/erci%iul fizic $e introduce tretat# &n func%ie de abilit%ile indi!iduale@ $e &ncura3eaz relun"irea duratei i creterea frec!en%ei acti!it%ii fizice (acolo unde e$te nece$ar* 'n la 810=2 min+>zi# 802 zile>$tm'n $au )21 min+>$tm'n 0A1. R2= In ab$enta contraindicatiilor er$oanele cu diabet zaharat ti - trebuie incura3ate $a ractice antrenamente de rezi$tenta de trei ori e $atamana 0A1. R 21 Renuntarea la fumat 0A1. Studiile eidemiolo"ice au a$i"urat o documentatie con!in"toare ri!ind le"tura cauzal dintre fumat $i ri$cul de $anatate ()=# )2# )F# ):*+ Studiile efectuate e acienti diabetici au e!identiat con$tant un ri$c cre$cut de boal cardio!a$cular $i dece$ rematur la fumtori+ Bumatul e$te dea$emenea a$ociat cu aaritia rematur a comlicatiilor micro!a$culare $i ar utea 3uca un rol in aaritia diabetului zaharat de ti - (-;*+ :.2. C#&te terape"t#e at"ale Imortanta controlului "licemic a fo$t demon$trata in numeroa$e trialuri clinice# controlul "licemic adec!at "enerand reducerea ri$cului e!enimentelor cardio!a$culare# a mortalitatii (-508-*+ Echilibrarea metabolic urmrete !alorile "licemiei bazale# "licemia o$trandial# hemo"lobina "licat# !alorile liidelor $erice (F# 88*# acidului uric dar i otimizarea !alorilor ten$iunii arteriale (8=0=)*+ 10 Reo'a&$ar# !ta&$ar$7 R 22. Tintele ideale recomandate# &n "eneral# entru adulti in afara $arcinii $unt Ib4)c D:6# "licemie rerandriala din $an"e cailar ;1 M )81 m">dl# "licemie o$trandriala din $an"e cailar D )=1 m">dl 0A1. Cbiecti!ele teraeutice !or fi indi!idualizate %in'nd cont de< !'r$ta acientului# $eran%a de !ia%# comlica%ii micro i macro!a$culare rezente# ri$cul cardio!a$cular# ni!elul de &n%ele"ere# factori $ocio0economici etc+ R 23. In ceea ce ri!e$te controlul "licemic la femeile cu diabet "e$tational# $e recomanda reducerea concentratiilor de "lucoza in $an"ele cailar inte"ral matern ana la < rerandraial N 52 m">dl $i N )=1 m">dl la ) ora dua ma$a $i N )-1 m">dl la - ore dua ma$a (=-# =8* 0C1. R 2(. Se monitorizeaz controlul "licemic cu a3utorul Ib4)c efectuat de cel utin doua ori e an la acientii care indeline$c obiecti!ele teraeutice $i au control metabolic $tabil 0C1. R 25. Ib4)c $e !a determina trime$trial la acientii a caror teraie a fo$t modificata $au care nu indeline$c obiecti!ele controlului "licemic 0C1. R 28. Oalori tinta mai utin $tricte ale Ib 4)c !or utea fi admi$e la er$oanele !'r$tnice# cu frec!ente hio"licemi $au cu tulburri $ihice 0E1. R 2:+ Se recomand !alori ale LDL0cole$terol D )11 m">dl@ IDL0cole$terol E=1 m">dl la barbati $i E 21 m">dl la femei@ Tri"liceride D )21 m">dl 0C1. R 2;. Men%inerea ten$iunii arteriale $i$tolice D )81 mmI" $i dia$tolice D ;1 mm I" 0C1. R 2<+ Mentinerea indicelui de ma$a cororala D -2 K">mP 0C1. intele teraeutice rezentate ot fi modificate &n func%ie de rezen%a di!erilor factori de ri$c cardio!a$cular cuno$cu%i# de a$ocierea altor afec%iuni i de $eran%a de !ia%+ :.3 A"to'o&#tor#*area -l#e'#e# 4utocontrolul "licemiei face arte inte"rant din $trate"ia de tratament at't a acientului cu diabet zaharat in$ulinotratat c't i al celui cu tratament oral (==02)*+ ,n cadrul roce$ului de educa%ie teraeutic# automonitorizarea e$te e$en%ial entru adatarea core$unztoare a dozelor de in$ulin &n diferite $itua%ii# entru "radarea efortului fizic $au a aortului alimentar# toate ace$tea &n $coul atin"erii i men%inerii %intelor teraeutice+ Reo'a&$ar# !ta&$ar$7 R 3=. 4utocontrolul "licemiei (folo$ind "lucometrul* e$te indi$en$abil acien%ilor cu diabet zaharat in$ulinotrata%i $i la femeile cu diabet "e$tational 0C1. R 31. 4utocontrolul la acien%ii cu DA - trata%i cu antidiabetice orale (4DC* oate fi util entru a da informa%ii de$re hio"licemie# oate e!iden%ia !aria%iile 11 "licemice datorate modific%rilor de medica%ie $au ale $tilului de !ia% i oate monitoriza $chimbrile $ur!enite &n cur$ul afec%iunilor intercurente 0E1. R 32+ 4utomonitorizarea e$te benefica daca er$oanele cu diabet $unt in$truite $ efectueze autote$tarea# $ &nre"i$treze datele# $ &n%elea" $emnifica%ia ace$tora i $ inter!in &n $chema teraeutic $au $ $e adre$eze unui $eciali$t 0C1. ;. STRATEGII TERAPEUTICE ;.1 Trata'e&t"l $#a%et"l"# *a/arat t#p 1 Studiul D77T (Trialul comlicatiilor $i controlul in diabetul zaharat* a e!identiat ca in$ulinoteraia inten$i!a (trei $au mai multe in3ectii de in$ulina e zi $au teraia cu oma de in$ulina a rerezentat o comonenta cheie a ro"ramului de ameliorare a "licemiei $i in acela$i tim de imbunatatire a ro"no$ticului (2-*+ Reo'a&$ar# !ta&$ar$7 R 33. 4dmini$trarea de in$ulina in doze in3ectabile multile $au rin erfuzie $ubcutanata continua de in$ulina (oma de in$ulin* 0C1. R 3(+ 7orelarea dozei de in$ulina randiala cu aortul de carbohidrati# "licemia rerandiala $i acti!itatea fizica anticiata 0C1. R 35. Teraie nutritionala 0A1. R 38+ 4utomonitorizarea "licemiilor 0A1. ;.2 Trata'e&t"l $#a%et"l"# *a/arat t#p 2 Diabetul zaharat ti - e$te caracterizat rin in$uficien%a beta0celular ro"re$i!# rezi$ten% la in$ulin $i cre$terea roductiei heatice de "lucoza+ Diferitele modalit%i teraeutice reflect at't ace$t caracter ro"re$i! c't i hetero"enitatea bolii rezultat# &ntre altele# din a$ocierea &n cote0 r%i diferite ale ace$tor defecte ato"enetice rinciale+ 4$ociatia 4mericana de Diabet (4D4* $i 4$ociatia Euroeana entru Studiul Diabetului (E4SD* au ublicat in $etembrie -11F $i re!izuit in anul -11; o declaratie de con$en$ ri!ind abordarea teraeutica in hier"licemia din diabetul zaharat ti - (F*+ Elementele e$entiale ale ace$tei $trate"ii $unt< inter!entia teraeutica inca din momentul dia"no$ticului cu metformin combinat cu ma$uri de modificare a $tilului de !iata inten$ificarea continua a teraiei rin adau"area de alti a"enti farmacolo"ici (inclu$i! initierea recoce a in$ulinoteraiei* ca modalitate de obtinere $i mentinere a ni!elurilor recomandate entru controlul "licemic+ .rincialele cla$e teraeutice utilizate in teraia diabetului zaharat ti - $unt< bi"uanidele# $ulfonilureicele# "linidele# inhibitorii de Q M "lucozidaza# a"oni$tii ..4RR# inhibitorii dietidil etidazei = (D..0=*# a"onitii recetorului "luca"on0liKe etid )# in$ulina+ Barmacoteraia controlului "licemic e baza con$en$ului 4D4>E4SD alica rinciiul fundamental conform caruia diabetul zaharat e$te o boala ro"re$i!a $i ca atare farmacoteraia !a fi $i ea ro"re$i!a# 12 raortata ermanent la realizarea>nerealizarea controlului "licemic+ 7on$en$ul 4D4>E4SD recomanda ca momentul care obli"a la actiune in $en$ul initierii $au $chimbarii teraiei $a fie rezenta unei Ib4)c E:6+ Realitatea ne arata ca ace$t obiecti! nu e$te realizabil entru toate er$oanele cu diabet zaharat $i 3udecata clinica trebuie $a una in balanta beneficiile $i ri$curile initierii unui re"im inten$ificat de teraie+ 4$ecte le"ate de $eranta de !iata $i de ri$cul entru hio"licemii trebuie $a fie luate in con$ideratie entru fiecare acient inainte de inten$ificarea re"imului teraeutic+ 9i"uanidele (Metformin $i 9uformin* rerezinta rima linie teraeutica alaturi de otimizarea $tilului de !iata Efectul ma3or al bi"uanidelor con$ta in reducerea roductiei heatice de "lucoza $i $caderea "licemiei bazale+ In monoteraie bi"uanidele reduc Ib4)c cu )#26 $i nu "enereaza hio"licemie+ In "eneral bi"uanidele $unt bine tolerate# cele mai frec!ente reactii ad!er$e fiind cele "a$trointe$tinale+ Un alt beneficiu al bi"uanidelor e$te fatul ca nu roduc cre$tere in "reutate# ci# dimotri!a# in a$ociere cu un $til de !iata core$unzator# determina o reducere onderala+ .er$oanele cu intoleranta $au contraindicatii la bi"uanide !or utiliza ca rima linie teraeutica $ecreta"o"ele# inhibitorii de Q M "lucozidaza# tiazolidindionele $au chiar in$ulina in diferite re"imuri teraeutice+ 4 doua linie teraeutica con$ta in a$ocierea la bi"uanide a $ecreta"o"elor ($ulfonilureicele $i "linidele*# inhibitoriilor de Q M "lucozidaza# tiazolidindionelor# a"oni$ti ai recetorului "luca"on0liKe etid ) (?L.0)*# inhibitorii dietidil etidazei = (D..0=* $au a in$ulinei in functie de $e!eritatea hier"licemiei+ Se"retao"ele ($ulfonilureicele $i "linidele*+ Sulfonilureicele reduc hier"licemia rin $timularea $ecretiei de in$ulina# a!and un efect $imilar cu metforminul in ceea ce ri!e$te $caderea Ib4)c+ 7ea mai imortanta reactie ad!er$a e$te o$ibilitatea aaritiei ei$oadelor de hio"licemie# indeo$ebi la er$oanele in !ar$ta+ Un alt incon!enient al $ulfonilureicelor e$te lu$ul onderal+ ?linidele aartin cla$ei de $ecreta"o"e# a!and o durata de actiune mult mai redu$a comarati! cu $ulfonilureicele+ Determina o cre$tere onderala $imilara cu $ulfonilureicele+ Inhibitorii de Q0"lucozidaza reduc di"e$tia olizaharidelor la ni!elul inte$tinului $ubtire# actionand in rincial e reducerea hier"licemiei o$t0randiale# fara a roduce hio"licemii+ Sunt mai utin eficiente in $caderea "licemiei comarati! cu cla$ele anterioare# reducand Ib4)c doar cu 1#20 1#;6+ .rincialele efecte ad!er$e ale inhibitorilor de Q0"lucozidaza $unt cele "a$trointe$tinale+ Tiazolidindionele (a"oni$tii ..4RR*# cre$c in$ulino$en$ibilitatea la ni!elul mu$culaturii $cheletice# al te$utului adio$ $i al ficatului+ E/erienta utilizarii lor in monoteraie e$te limitata# ducand la o reducere a Ib4)c cu 1#20)#=6+ 7ele mai comune efecte ad!er$e $unt cre$terea onderala# retentia hidrica $i inciden% cre$cut a fracturilor (la ni!elul iciorului# 13 m'nii i bra%ului* la acien%ii de $e/ feminin+ Tiazolidindionele roduc cre$terea te$utului adio$ $ubcutanat $i reducerea te$utului adio$ !i$ceral# in $ecial a celui heatic# care e$te una din cele imortante cauze de in$ulinorezi$tenta la er$oanele cu diabet zaharat ti -+ 4"onitii recetorului "luca"on0liKe etid ) (?L.0)* $unt o cla$a noua de a"enti antihier"licemianti+ Determina o reducere a Ib4)c de 1#20)6# in $ecial rin $caderea hier"licemiei o$t0randiale+ Se admini$treaza in in3ectii $ubcutanate o data $au de doua ori e zi+ Nu roduc hio"licemie# in $chimb $e in$ote$c de$tul de frec!ent de reactii "a$trointe$tinale (810=26 dintre cazuri*+ Reduc "reutatea cororala cu -08 K" in F luni+ Inhibitorii dietidil etidazei = (D..0=* inhiba de"radarea hormonilor incretinici# determinand $timularea $intezei $i $ecretiei de in$ulina# modularea aetitului rin actiune la ni!elul $i$temului ner!o$ central# e/i$tand in$a $i o $erie de e!idente care demon$treaza caacitatea lor de rezer!are a celulei S ancreatice+ Reduc Ib4)c cu 1#20 )6+ 4"oni$tii de amilina $unt utilizati ca ad3u!ant al in$ulinoteraiei+ Se admini$treaza $ubcutanat# rerandial# a!and efect in $ecial in controlul hier"licemiei o$t0 randiale $i reduc Ib4)c cu 1#201#:6+ .rincialul deza!anta3 il rerezint efectele $ecundare "a$trointe$tinale (ana la 816 din cazuri*# efecte re$on$abile robabil de o reducere in "reutate de )0)#2 K" in F luni+ In$ulina e$te cea mai eficienta medicatie hio"licemianta+ Bolo$ita in doze adec!ate# oate reduce Ib4)c ana la atin"erea tintei teraeutice+ De a$emenea# in$ulinoteraia are efecte benefice a$ura ni!elurilor $erice de tri"liceride $i IDL cole$terol# dar $e in$ote$te de un ca$ti" onderal de aro/imati! -0= K"# roortional cu reducerea "licozuriei $i corectarea hier"licemiei+ Un alt incon!enient al teraiei cu in$ulina e$te ri$cul aaritiei hio"licemiilor+ 4nalo"ii de in$ulina# atat cei cu actiune lenta# cat $i cei raizi# imlica un ri$c de hio"licemie mult mai redu$ comarati! cu in$ulinele intermediare $i re"ulare# i multe $tudii au indicat o ameliorare a controlului metabolic in comara%ie cu tratamentul cu in$ulina umana cla$ic+ 7ea de0a treia treata teraeutica $e adre$eaza initierii $au inten$ificarii in$ulinoteraiei+ In cazul in care Ib4)c e$te e$te ;6# $e are in !edere $i o$ibilitatea trilei teraii orale# dar care din unct de !edere al raortului co$t0eficienta e$te inferioara initierii>inten$ificarii in$ulinoteraiei+ Cbiecti!ul tratamentului antihier"licemiant e$te atin"erea $i mentinerea tintelor "licemice+ in conditii de $i"uranta+ Reo'a&$ar# !ta&$ar$ R 3;+ .acientul !a fi monitorizat# eficien%a $chemei teraeutice !a fi areciat e baza "licemiei H 3eun i o$trandial iar &n cazuri $elec%ionate cu a3utorul Ib4)c 0C1. 14 R 3<+ Schemele teraeutice ini%iate !or fi men%inute doar dac au condu$ la atin"erea %intelor teraeutice i $e in$i$t a$ura modificrii $tilului de !ia% 0C1. R (=+ 4$ocierile medicamentoa$e i trecerea la o treat $uerioar de tratament $unt nece$are atunci c'nd nu $e atin" %intele "licemice 0C1. R (1+ In$ulinoteraia oate fi ini%iat la acientul cu diabet zaharat ti - inca din momentul dia"no$ticului &n urmtoarele condi%ii< acienti cu $cadere onderala $au alte $emne $au $imtome de hier"licemie $e!era# $arcin i lacta%ie# inter!en%ii chirur"icale# infec%ii $e!ere# infarct miocardic# accident !a$cular cerebral# afec%iuni heatice i renale &ntr0o faz e!oluti! a!an$at 0C1. < . HIPOGLICEMIA Iio"licemia rerezint rincialul factor limitati! in mana"ementul "licemic al diabetului zaharat ti ) $i al diabetului zaharat ti - in tratament hio"licemiant oral $au cu in$ulin+ Reo'a&$ar# !ta&$ar$7 R (2. ?lucoza ()2 0 -1 "r* e$te tratamentul referat la er$oanele con$tiente cu hio"licemie+ Tratamentul trebuie reetat daca la )2 minute de la admini$trarea "lucozei !alorile "licemiei $e mentin $cazute+ Cdata ce !alorile "licemice re!in la normal er$oana trebuie $a con$ume o "u$tare $au o ma$a entru a reduce ri$cul aaritiei unei hio"licemii 0C1. La acien%ii cu com hio"licemic $e indic "luca"on im $au "lucoz hierton (886* i!+ R (3. ?luca"onul $e recomanda a fi re$cri$ tuturor acientilor cu ri$c $emnificati! de hio"licemie $e!era 0C1. 1=. PREBENTIAA SCREENINGUL SI MANAGEMENTUL COMPLICATIILOR 1=.1 Boala ar$#o)a!"lara 9oala cardio!a$culara rerezinta rinciala cauza de morbiditate $i mortalitate la acientii cu diabet+ 4fectiunile frec!ente care coe/i$ta cu diabetul zaharat ti - (hierten$iunea arteriala $i di$liidemia* $unt factori de ri$c recuno$cuti entru boala cardio!a$culara iar diabetul rerezinta un ri$c indeendent in $ine+ Numeroa$e $tudii au e!identiat eficacitatea controlului factorilor de ri$c cardio!a$culari entru re!enirea $au incetinirea bolii cardio!a$culare la acientii diabetici (F# 280F)*+ Co&trol"l /#prte&!#"&##@te&!#"&## arter#ale Iierten$iunea arterial (IT4* e$te o afec%iune deo$ebit de frec!ent# comlica%iile e care le oate determina $unt multile $i "ra!e# iar tratamentul dificil de condu$ i de urmat# &n ciuda e/i$ten%ei unui numr imre$ionant de medicamente antihierten$i!e+ Iierten$iunea arterial e$te &nt'lnit la 810216 din acien%ii cu diabet zaharat ti - i e$te frec!ent a$ociat cu alte comlica%ii macro i micro!a$culare+ In $tudiul UT.DS# e$te =16 dintre acien%i erau de3a $ub tratament hioten$or &n momentul de$coeririi diabetului zaharat (F# 2F0F1*+ IT4 e$te a$ociat cu in$ulinorezi$ten%a i 15 alte elemente ale $indromului metabolic (obezitate abdominal# di$liidemie# boli cardio!a$culare*+ IT4 e$te con$iderat unul dintre cei mai imortan%i factori de ri$c cardio!a$cular# iar rezen%a diabetului zaharat &i a"ra!eaz ro"no$ticul i ri$cul de dece$ rin e!enimente cardio!a$culare+ Reo'a&$ar# !ta&$ar$7 R ((. Screenin" $i dia"no$tic+ M$urarea ten$iunii arteriale $e efectueaz la fiecare con$ultatie de rutina du reau$ de minim 2 minute# in ozitie $ezanda+ La acientii la care $e de$coera o ten$iune arteriala $i$tolica J )81 mmI" $au o ten$iune arteriala dia$tolica J ;1 mmI" !alorile trebuie confirmate in alta zi+ Reetarea unei !alori J )81 mmI" entru ten$iunea arteriala $i$tolica $au J ;1 mmI" entru ten$iunea arteriala dia$tolica confirma dia"no$ticul de hierten$iune arteriala 0C1. R (5+ Cbiecti!e+ 7ontrolul ten$iunii arteriale# cu men%inerea !alorilor T4 D )81>;1 mmI" rerezint una din %intele teraeutice urmrite la acientul cu diabet zaharat 0C1. R (8+ Tratament+ .acientii cu o ten$iune arteriala $i$tolica de )81 0 )85 mmI" $au cu o ten$iune arteriala dia$tolica de ;1 0 ;5 mmI" ot beneficia de inter!entii ce !izeaza modificarea $tilului de !ia% ($cdere onderal# diet hio$odat# reducerea con$umului de alcool# combaterea $edentari$mului* tim de ma/im 8 luni iar ulterior daca !alorile tinta nu $e atin" trebuie adau"ati a"enti farmacolo"ici+ .acientii cu !alori ale ten$iunii arteriale J )=1>51 mmI" trebiuie $a rimea$ca teraie farmacolo"ica alaturi de inter!entii ce !izeaza modificarea $tilului de !ia%+ Ini%ierea teraiei hioten$oare la acientii diabetici $e recomanda a fi efectuata cu cu inhibitori ai enzimei de con!er$ie a an"ioten$inei $au un blocant al recetorilor entru an"ioten$ina+ Daca una din cla$e nu e$te tolerata !a fi inlocuita cu cealalta+ Daca e$te nece$ar entru atin"erea !alorilor tinta ale ten$iunii arteriale# $e !or adau"a alte cla$e hioten$oare# din care $unt referate cele neutre din unct de !edere metabolic (blocantele canalelor de caciu# diuretice tiazidice etc*+ 0C1. R (:. Utilizarea inhibitorilor enzimei de con!er$ie a an"ioten$inei# a blocantilor recetorilor entru an"ioten$ina# diureticelor imun monitorizarea atenta a functiei renale $i a ni!elurilor $erice de ota$iu 0C1. Ma&a-e'e&t"l $#!l#p#$e'#e#@l#p#$elor .acientii cu diabet zaharat au o re!alenta cre$cuta a anomaliilor liidelor+ Numeroa$e $tudii clinice au e!identiat efectele benefice ale teraiei farmacolo"ice a$ura e!enimentelor cardio!a$culare la $ubiectii cu boala cardiaca i$chemica $au in re!entia rimara a bolii cardio!a$culare+ 4naliza $ub"ruurilor de acienti diabetici $i $tudiile $ecifice $ubiectilor cu diabet au demon$trat beneficiile in ceea ce ri!e$te re!entia rimara $i $ecundara a e!enimentelor cardio!a$culare (F# F-0 :2*+ Reo'a&$ar# !ta&$ar$7 16 R (;+ Screenin"+ La ma3oritatea acientilor adulti rofilul liidic a 3eun !a fi e!aluat cel utin o data e an 0C1. R (<. Cbiecti!e < obiecti!ul rimar 0 ni!elul LDL0cole$terolului D )11 m">dl (-+F1 mmol>l* 0A1A obiecti!e dezirabile 0 ni!elul tri"liceridelor D )21 m">dl ()+: mmol>l*# $i ni!elul IDL M cole$terolului E =1 m">dl ()+1 mmol>l* la barbati $i E 21 m">dl ()+8 mmol>l* la femei 0C1. R 5=+ Recomandari teraeutice+ Inter!entiile ce !izeaza modificarea $tilului de !ia% ($cdere onderal# reducerea aortului de "ra$imi $aturate de ti tran$ $i de cole$terol# cre$terea acti!itatii fizice* $unt nece$are entru imbunatatirea rofilului liidic al acientilor cu diabet zaharat+ Teraia cu $tatine trebuie adau"ata modificarilor $tilului de !iata idiferent de !alorile initiale ale liidelor la acientii diabetici cu boala cardio!a$culara manife$ta $i la cei fara boala cardio!a$culara dar in !ar$ta de e$te =1 de ani care rezinta unul $au mai multi factori de ri$c entru boala cardio!a$culara 0A1. R 51+ Iiertri"liceridemia $e!era oate nece$ita tratament imediat rin modificarea $tilului de !ia% $i teraie farmacolo"ica (deri!ati de acid fibric $i niacina* entru reducerea ri$cului de ancreatita acuta 0C1. R 8=+ Teraia combinata cu $tatine $i alti a"enti hioliemianti oate fi luata in con$iderare entru a obtine !alorile tinta ale liidelor 0C1. A-e&t## a&t#pla/etar# 4cidul acetil$alicilic a fo$t recomandat entru re!entia rimara $i $ecundara a e!enimentelor cardio!a$culare la acientii diabetici+ Doza utilizata in ma3orititatea $tudiilor a fo$t intre :2 $i 8-2 m">zi+ E/i$ta utine do!ezi care $a $ri3ine o anumita doza dar utilizarea celei mai mici doze ar utea reduce rata efectelor $ecundare+ Teraia cu cloido"rel trebuie luata in con$iderare ca alternati!a teraeutica la acientii cu intoleranta la acid acetil$alicilic (F# :F# ;)*+ Reo'a&$ar# !ta&$ar$ < R 81. Teraia cu acid acetil$alicilic $e !a utiliza ca $trate"ie de re!entie rimara la er$oanele diabetice cu ri$c cardio!a$cular cre$cut (er$oanele in !ar$ta de E21 de ani brba%ii i E F1 de ani femeile# care au factori de ri$c $ulimentari M i$toric familial de boala cardio!a$culara# hierten$iune arteriala# fumat# di$liidemie $au albuminurie* 0A1. R 82+ Teraia cu acid acetil$alicilic $e !a utiliza ca $trate"ie de re!entie $ecundara la toate er$oanele diabetice cu antecedente de boala cardio!a$culara 0A1. R 83+ Teraia cu acid acetil$alicilic nu e$te recomandata er$oanelor in !ar$ta $ub 81 de ani din cauza li$ei do!ezilor de beneficiu $i e$te contraindicata er$oanelor in !ar$ta $ub -) de ani din cauza ri$cului a$ociat de $indrom ReUe 0C1. R 8(+ 4lti a"enti antilachetari ot fi o alternati!a rezonabila entru acientii cu ri$c inalt $i aler"ie la a$irina 0C1. Re&"&tarea la ,"'at 17 Recomandrile $tandard de in"ri3ire medical ale 4$ociaiei 4mericane de Diabet includ renunarea la fumat+ .roblemele le"ate de fumat au fo$t analizate &n detaliu &n recenzia tehnic i declaraia 4$ociaiei 4mericane de Diabet e acea$t tem+ Studiile eidemiolo"ice au a$i"urat o documentae con!in"toare ri!ind le"tura cauzal dintre fumat i ri$cul de $anatate+ 7ea mai mare arte a cercetarilor care documenteaza imactul fumatului a$ura $ntii nu au di$cutat $earat rezultatele acienilor cu cu diabet# $u"er'nd fatul c ri$cul identificat e$te cel uin echi!alent celui din oulaia "eneral+ 4lte $tudii e acieni diabetici au e!ideniat con$tant un ri$c cre$cu de boal cardio!a$cular $i dece$ rematur la fumtori+ Bumatul e$te dea$emenea a$ociat cu aariia rematur a comlicatiilor micro!a$culare $i ar utea 3uca un rol in aariia diabetului zaharat de ti - ()=0):# -;*+ Sree&#&-6"l !# trata'e&t"l %ol## ar$#ae #!/e'#e Bactorii de ri$c cardio!a$cular trebuie e!aluati cel utin anual(F*+ 4ce$ti factori de ri$c includ< hierten$iunea arterial# di$liidemia# fumatul# i$toricul familial de boala coronariana recoce $i rezenta micro0 $au a macroalbuminuriei+ E$te nece$ara o e/aminare cardiolo"ica detailiata in rezenta $imtomelor cardiace tiice $au atiice $i>$au a unei electrocardio"rame de reau$ anormale+ Screenin"0ul acientilor a$imtomatici e$te contro!er$at+ Reo'a&$ar# !ta&$ar$7 R 85+ La acientii cu boala cardio!a$culara cuno$cuta trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de con!er$ie a an"ioten$inei# acid acetil$alicilic $i o $tatina (daca nu e/i$ta contraindicatii* entru a reduce mortalitatea 0A1. R 88. La acientii cu un infarct miocardic in antecedente $e recomanda a$ocierea unui beta M blocant cardio$electi! (daca nu e/i$ta contraindicatii* entru a reduce mortalitatea 0A1. R 8:+ La acientii in !ar$ta de E =1 de ani fara alt factor de ri$c cardio!a$cular trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de con!er$ie a an"ioten$inei# acid acetil$alicilic $i o $tatina (daca nu e/i$ta contraindicatii* entru a reduce ri$cul de e!enimente cardio!a$culare 0B1. R 8;. La acientii cu in$uficienta cardiaca con"e$ti!a tratata# utilizarea metforminului $i a tiazolindionelor e$te contraindicata 0C1. 1=.2 Sree&#&-"l !# trata'e&t"l ret#&opat#e# Retinoatia diabetica e$te o comlicatie $ecifica diabetului zaharat# re!alenta $a fiind a$ociata cu durata de e!olutie a diabetului+ .e lan"a durata diabetului alti factori de ri$c $unt rerezentati de hier"licemia cronica# rezenta nefroatiei $i hierten$iunea arteriala (F# ;-# ;8*+ Reo'a&$ar# !ta&$ar$ 7 R 8<. Recomandari "enerale < entru a reduce ri$cul $au ro"re$iunea retinoatiei 18 diabetice $e recomanda otimizarea controlui "licemic $i a ten$iunii arteriale 0A1. R :=+ Screenin"+ 4dultii $i adole$centii cu diabet zaharat ti ) trebuie $a beneficieze de un e/amen oftalmolo"ic initial minutio$# cu midriaza indu$a farmacolo"ic in rimii 2 ani de la debutul diabetului+ .acientii cu diabet zaharat ti - trebuie $a beneficieze de un e/amen oftalmolo"ic initial minutio$# cu midriaza indu$a farmacolo"ic la $curt tim dua $tabilirea dia"no$ticului+ Ulterior acientii cu diabet zaharat ti ) $i ti - !or fi ree/aminati anual+ E/aminarile trebuie $a fie mai frec!ente daca retinoatia ro"re$eaza+ Bemeile cu diabet zaharat re M e/i$tent care i$i roun $a ramana in$arcinate $au care $unt de3a in$arcinate trebuie $a beneficieze de un e/amen oftalmolo"ic minutio$ $i $a fie con$iliate cu ri!ire la ri$cul aaritiei $i>$au ro"re$iei retinoatiei diabetice+ E/aminarea oftalmolo"ica trebuie efectuata in rimul trime$tru de $arcina# cu urmarire atenta e toata durata $arcinii $i inca ) an o$t0artum 0B1. R :1+ Tratament+ .acientii cu orice "rad de edem macular# retinoatie diabetica neroliferati!a $e!era $au retinoatie diabetica roliferati!a indiferent de $tadiul e!oluti! trebuie $a beneficieze de un e/amen oftalmolo"ic efectuat de un oftalmolo" informat $i cu e/erienta in mana"ementul $i tratamentul retinoatiei diabetice+ Teraia rin fotocoa"ulare la$er e$te indicata entru a reduce ri$cul de cecitate la acientii edem macular $emnificati! clinic# retinoatie diabetica neroliferati!a $e!era $au retinoatie diabetica roliferati!a+ .rezenta retinoatiei nu rerezinta o contraindicatie entru teraia cu acid acetil$alicilic# deoarece acea$ta teraie nu cre$te ri$cul de hemora"ii retiniene 0A1. 1=.3 Sree&#&-"l !# trata'e&t"l &e"ropat#e# 4fectarea $i$temului ner!o$ eriferic# $omatic i !e"etati!# e$te una dintre cele mai frec!ente comlica%ii cronice ale diabetului zaharat+ Neuroatiile diabetice $unt hetero"ene# cu manife$tari clinice di!er$e+ 7ele mai frec!ente $unt olineuroatia diabetic eriferic $imetric# $enziti!o0 motorie $i neuroatia autonoma+ 7on$ecin%ele clinice ma3ore ale olineuroatiei $e refer la o $imtomatolo"ie tiic &n cadrul creia formele hieral"ice ot fi uneori in!alidante entru acient# e de o arte# iar ierderea $en$ibilit%ii rotecti!e a icioarelor crete ri$cul entru ulcera%ii i amuta%ii+ 4ro/imati! F10:16 din acien%ii cu diabet zaharat rezint forme medii $au $e!ere de neuroatie+ Recunoa$terea recoce $i mana"ementul neuroatiei la acientii diabetici $unt imortante deoarece< neuroatiile non0diabetice ot fi rezente la acientii cu diabet zaharat $i ot fi tratabile e/i$ta o $erie de otiuni teraeutice entru neuroatia diabetica $imtomatica ana la 216 dintre olineuroatiile diabetice ot fi a$imtomatice $i acientii re$ecti!i rezinta un ri$c cre$cut de a nu con$tientiza leziunile la ni!elul iciorelor 19 neroatia autonoma oate intere$a toate aaratele $i $i$temele or"ani$mului neuroatia autonoma cardio!a$culara cauzeaza morbiditate $i mortalitate $ub$tantiale (F*+ In momentul de fata nu e/i$ta un tratament $ecific al leziunilor ner!oa$e $ubiacente # altul decat imbunatatirea controlului "licemic# care oate incetini ro"re$ia# dar care nu anuleaza di$tructia neuronala de3a rezenta (;=05)*+ Reo'a&$ar# !ta&$ar$ 7 R :2+ Toti acientii diabetici trebuie in!e$ti"ati entru olineuroatie di$tala $imetrica in momentul dia"no$ticului $i ulterior cel utin anual+ Se urmare$te< te$tarea $en$ibilitatii dureroa$e# a $en$ibilitatii !ibratorii (utilizand un diaazon de )-; Iz*# a $en$ibilitatii re$ionale cu un monofilament de )1 "r la$at e fata lantara a ambelor haluce $i a articulatiilor metatar$iene# recum $i e!aluarea refle/ului ahilian+ Di$aritia ercetiei monofilamentului $i reducerea $en$ibilitatii !ibratorii au !aloare redicti!a entru ulcerele iciorului 0C1. R :3+ Screenin"0ul $emnelor $i $imtomelor de neuroatie autonoma trebuie in$tituit in momentul dia"no$ticului la acientii cu diabet zaharat ti - $i la 2 ani dua dia"no$ticul diabetului zaharat ti)+ Manife$tarile clinice ma3ore ale neuroatiei diabetice autonome includ< tahicardia de reau$# intoleranta la efort# hioten$iunea orto$tatica# con$tiatia# "a$troareza# di$functia erectila# di$functia $udo M motorie# di$functia neuro!a$culara# diabetul zaharat labil $i in$uficienta autonoma hio"licemica 0C1. R :(+ Se recomanda teraie farmacolo"ica entru ameliorarea $imtomelor $ecifice deoarece ace$tea amelioreaza calitatea !ietii acientilor 0C1. 1=.( Sree&#&-"l !# trata'e&t"l &e,ropat#e# 9oala renal diabetic (9RD* e$te rezent la -10=16 din acien%ii cu o durat de e!olu%ie a diabetului E)2 ani i rerezint cauza rincial de dece$ &n diabetul zaharat ti )+ S0a con$tatat c mai mult de =16 din cazurile noi de in$uficienta renala cronica e!iden%iate anual $unt datorate diabetului (F# 5-0)1)* Dez!oltarea ini%ial a nefroatiei diabetice e$te a$imtomatic i e!iden%ierea $ $e oate face $trict rin $creenin" de laborator+ Reo'a&$ar# !ta&$ar$7 R :5+ Recomandari "enerale < entru a reduce ri$cul $au ro"re$iunea nefroatiei diabetice $e recomanda otimizarea controlui "licemic $i a ten$iunii arteriale 0A1. R :8+ Screenin"+ E/cretia urinara de albumina !a fi e!aluata anual la acientii cu diabet zaharat ti ) in e!olutie J 2 ani $i la toti acientii cu diabet zaharat ti - din momentul $tabilirii dia"no$ticului+ 7reatinina $erica !a fi ree!aluata cel utin anual la toti adultii cu diabet zaharat# indiferent de "radul e/cretiei urinare de albumina+ 7reatinina $erica trebuie folo$ita entru a e$tima rata filtrarii "lomerulare (RB?* $i entru a $tadializa "radul bolii renale cronice daca e/i$ta 0C1. 20 R ::. Tratament+ In tratamentul acientilor cu micro0 $au macroalbuminurie (cu e/cetia "ra!idelor* $e !or utiliza inhibitori ai enzimei de con!er$ie a an"ioten$inei $au un blocant al recetorilor entru an"ioten$ina 0A1. R :;. Utilizarea inhibitorilor enzimei de con!er$ie a an"ioten$inei# a blocantilor recetorilor entru an"ioten$ina# diureticelor imun monitorizarea atenta a functiei renale $i a ni!elurilor $erice de ota$iu 0C1. R :<+ 4ort roteic 1+; "r>K" cor>zi la acientii cu diabet zaharat $i boala renala cronica in $tadii inciiente $i moderate @ ulterior# aortul roteic !a fi redu$ in functie de $e!eritatea alterrii functionale renale 0B1. R ;=+ Se recomanda monitorizarea continua a e/cretiei urinare de albumina entru a e!alua atat ra$un$ul la teraie cat $i ro"re$ia bolii 0C1. A&o'al##le eDret#e# "r#&are $e al%"'#&a Pro%a #&ta'platoare 0E-@'- reat#&#&a1 Nor'al F 3= M#roal%"'#&"r#e 3= 6 2<< Maroal%"'#&"r#e G 3== Sta$#al#*area %ol## re&ale ro&#e 0BRC1 Sta$#"l De!r#ere R+G 0'l@'#& per 1.:3 '2 !"pra,ata orporala1 1 A,etare re&ala " R+G &or'ala !a" re!"ta <= 2 A,etare re&ala " R+G "!or !a*"ta 8= 6 ;< 3 R+G 'o$erat !a*"ta 3= 6 5< ( R+G !e)er !a*"ta 15 6 2< 5 I&!",##e&ta re&ala F 15 !a" $#al#*a 1=.5 I&-r#?#rea p##or"l"# $#a%et# .iciorul diabetic rerezint o a$ociere de modificri rezultate din olineuroatia eriferic# arterioatie# traumati$me minore# $urainfec%ii# deformri ale icioarelor# care au ca element comun ri$cul entru ulcera%ii i>$au amuta%ii ale membrelor inferioare+ .re!enirea i tratamentul recoce i corect al ulcera%iilor oate reduce cu 210;16 numrul amuta%iilor+ 4cea$ta $e oate realiza numai cu a3utorul unei echie multidi$cilinare care include< medicul de familie# diabetolo"ul# chirur"ul# neurolo"ul# 21 ortoedul# a$i$tente $ecializate i# e!ident# acientul+ Traumele minore (rodu$e de tierea incorect a un"hiilor# &ncl%minte neotri!it# calu$uri ulcerate*# recunoaterea tardi! a leziunilor (de ctre acient $au de ctre medic*# tulburrile de !edere i de mer$# alterarea $en$ibilit%ii eriferice# izolarea $ocial i li$a de comlian% a unor acien%i# $unt factori de ri$c imortan%i entru ulcera%ii i amuta%ii (F*+ Urmatoarele conditii $e a$ociaza cu ri$c cre$cut de amutatie< Neuroatia eriferica cu ierderea $en$ibilitatii dureroa$e 9iomecanica alterata (in rezenta neuroatiei* Semne de re$iune cre$cuta (eritem# hemora"ie $ubiacenta unui calu$* .ul$ edio$ $lab $au ab$ent I$toric de ulcere $au amutatii .atolo"ie un"hiala $e!era Reo'a&$ar# !ta&$ar$ 7 R ;1+ Toate er$oanele cu diabet zaharat !or fi $uu$e anual unui e/amen minutio$ al iciorului entru a identifica factorii redicti!i de ulcere $au amutatii (9*+ R ;-+ Toti acientii diabetici !or rimi in$tructiuni "enerale ri!ind in"ri3irea iciorului diabetic 0B1. R ;3+ .acientii care fumeaza# cei cu $en$ibilitate $cazuta $i anomalii $tructurale $au antecedente de comlicatii la ni!elul e/tremitatilor inferioare !or fi indrumati la $eciali$tul in in"ri3irea iciorului diabetic entru a$i$tenta rofilactica ermanenta $i $ura!e"here continua 0C1. R ;(+ Screenin" M ul initial entru boala arterialala eriferica trebuie $a includa i$toricul de claudicatie $i e!aluarea ul$ului la ni!elul arterei edioa$e+ Se !a lua in con$iderare indicele "lezna M brat# deorece ma3oritatea acientilor cu boala arterialala eriferica $unt a$imtomatici 0C1. R ;5+ .acientii cu antecedente $emnificati!e de claudicatie intermitenta $au cu indicele "lezna M brat oziti! !or urma in!e$ti"atii ale functiei !a$culare $i !or lua in con$iderare acti!itatea fizica# medicatia $i otiunile de tratament chirur"ical 0C1. 22 11. BIBLIOGRA+IE )+ Vorld Iealth Cr"anization+ Definition# dia"no$i$ and cla$$ification of diabete$ mellitu$ and it$ comlication$+ ?ene!a# )555+ -+ Diabete$ 4tla$0E/ecuti!e SummarU+ International Diabete$ Bederation# -118+ 8+ I'ncu N+ Romanian Diabete$ Eidemic$ .ro"ramme (E.IDI49*+ 8: th E4SD 7on"re$$# ?la$"oW# -11)+ =+ 7hri$ten$en NT# Villiam$ .# .fi$ter R+ 7o$t $a!in"$ and clinical effecti!ene$$ of an e/ten$ion $er!ice diabete$ ro"ram+ Diabete$ Sectrum#):(8*<):)M):2# -11=+ 2+ Mortimer D# TellU X+ Economic e!aluation of the "ood life club inter!ention for diabete$ $elf0mana"ement+ 4u$tralian Xournal of .rimarU Iealth)-()*<5)M)11# -11F+ F+ 4merican Diabete$ 4$$ociation+ 4 o$ition $tatement of 4merican Diabete$ 4$$ociation# Diabete$ 7are 8)< SF)0S:;# -11;+ :+ 4lberti M# Aimmet .# ShaW# Internationl Diabete$ Bederation< a con$en$u$ on TUe - diabete$ re!ention+ DI49ETI7 Meddicine -11: -=# =2)0=F8+ ;+ TnoWler V7# et al.# YReduction in the incidence of tUe - diabete$ With life$tUle inter!ention or metformin#Y N. Engl. J. Med+ 8=F(F*< 8580=18# : BebruarU -11-+ 5+ Nathan DM# Da!id$on M9# DeBronzo R4 et al+ Imaired fa$tin" "luco$e and imaired "luco$e tolerance< imlication$ for care+ Diabete$ 7are !ol -11:# 81< :280:25+ )1+ 9uchmanan T4# Zian" 4I# .eter$ RT et al+ .re$er!ation of ancreatic beta0cell function and re!ention of tUe - diabete$ bU harmacolo"ical treatment of in$ulin re$i$tance in hi"h0ri$K Ii$anic Women+ Diabete$ -11-@2)<-:5F0;18+ ))+ Durbin RX+ Thiazolidinedione theraU in the re!ention of tUe - diabete$ in atient$ With imaired "luco$e tolerance and in$ulin re$i$tance+ Diabete$# Cbe$itU and Metaboli$m -11=@F<-;102+ )-+ 7hia$$on XL# Xo$$e R?# ?omi$ R et al+ STC.0NIDDM Trial ?rou+ 4carbo$e treatment and the ri$K of cardio!a$cular di$ea$e and hUerten$ion in atient$ With imaired "luco$e tolerance+ X4M4 -118 -8@-51(=*<=;F05=+ )8+ Tor"er$onXS# Iautman X# 9oldrin MN et al+ ZENI74L in the .re!ention of Diabete$ in Cbe$e Sub3ect$ StudU+ Diabete$ 7are -11=@-:<)220F)+ )=+ Man$on XE# 43ani U4# Liu S# et al+ 4 .ro$ecti!e StudU of 7i"arette SmoKin" and the Incidence of Diabete$ Mellitu$ 4mon" US Male .hU$ician$+ Am J Med. )15<28;02=-# -111+ )2+ Tar"her ?# 4lberiche M# Aenere M9# 9onadonna R7# Mu""eo M# 9onora E< 7i"arette $moKin" and in$ulin re$i$tance in atient$ With nonin$ulin0deendent diabete$ mellitu$+ X 7lin Endocrinol Metab ;-<8F)5M 8F-=# )55:+ )F+ Ronnemaa T# Ronnemaa EM# .uuKKa .# .Uorala T# LaaK$o M< SmoKin" i$ indeendentlU a$$ociated With hi"h lam$a in$ulin le!el$ in nondiabetic men+ Diabete$ 7are )5<)--5M)-8-# )55F+ ):+ T+ ReUnold$# 4+ Lie$e# S+ Daniel$ et al# SmoKin" and 7ardioba$cular Ri$K Bactor$ in [outh With Diabete$# Diabete$ Sul 2: 4-;;# -11;+ 23 );+ 7onnor I# 4nnan B# 9unn E et al+ The imlementation of nutritional ad!ice for eole With diabete$+ Diabetic Medicine -1()1*<:;FM;1:# -118+ )5+ National In$titute for Iealth and 7linical E/cellence+ Obesity: the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adlts and children (7?=8*. London< NI7E# -11F+ -1 Li A# Ion" T# Salt$man . et al+ Lon"0term efficacU of $oU0ba$ed meal relacement$ !$ an indi!idualized diet lan in obe$e tUe II DM atient$< Relati!e effect$ on Wei"ht lo$$# metabolic arameter$# and 70reacti!e rotein+ Eropean Jornal of !linical Ntrition. 25(8*<=))M=);+ -112+ -)+ 9arnard ND# 7ohen X# XenKin$ DX4 et al+ 4 loW0fat !e"an diet imro!e$ "lUcemic control and cardio!a$cular ri$K factor$ in a randomized clinical trial in indi!idual$ With tUe - diabete$+ Diabetes !are, -5(;*<):::M ):;8# -11F+ --+ 9rinKWorth ?D# NoaKe$ M+ Lon"0term effect$ of ad!ice to con$ume a hi"h0rotein# loW0fat diet# rather than a con!entional Wei"ht0lo$$ diet# in obe$e adult$ With tUe - diabete$< one0Uear folloW0u of a randomi$ed trial+ Diabetologia, =:()1*<)F::M)F;F# -11=+ -8+ DalU ME# .ai$eU R+ Short0term effect$ of $e!ere dietarU carbohUdrate0re$triction ad!ice in TUe - diabete$M a randomized controlled trial+ Diabetic Medicine, -8()*<)2M-1# -11F+ -=+ Redmon X9# Su$an TR# Tri$tell .R et al+ Cne0Uear outcome of a combination of Wei"ht lo$$ theraie$ for $ub3ect$ With tUe - diabete$< 4 randomized trial+ Diabetes !are, -F(5*<-212# -118+ -2+ Stern L# I\bal N# Se$hadri . et al+ The effect$ of loW0carbohUdrate !er$u$ con!entional Wei"ht lo$$ diet$ in $e!erelU obe$e adult$< one0Uear folloW0u of a randomized trial+ Annals of "nternal Medicine,)=1()1*<::;M:;2# -11=+ -F+ The Diabete$ and Nutrition StudU ?rou of the Sani$h Diabete$ 4$$ociation (?SEDNu*+ Diabete$ nutrition and comlication$ trial< adherence to the 4D4 nutritional recommendation$# tar"et$ of metabolic control# and on$et of diabete$ comlication$+ 4 :0Uear# ro$ecti!e# oulation0ba$ed#ob$er!ational multicenter $tudU+ Jornal of Diabetes # its !omplications, -1(F*<8F)M8FF# -11F+ -:+ Oan ST# Oan de Laar B4# Oan LeeuWe XB et al+ The dietin" dilemma in atient$ With neWlU dia"no$ed tUe - diabete$< doe$ dietarU re$traint redict Wei"ht "ain = Uear$ after dia"no$i$] $ealth %sychology -F()*<)12M))-# -11:++ -;+ Rohde l+e++@ IenneKen$ c+h+@ RidKer +m+ 0 7ro$$0Sectional StudU of Soluble Intercellular 4dhe$ion Molecule0) and 7ardio!a$cular Ri$K Bactor$ in 4arentlU IealthU Men# Arteriosclerosis, &hrombosis, and 'asclar (iology# )5<)2520)255# )555+ -5+ Stratton IM# 4dler 4I# Neil I4 et al+ 4$$ociation of "lUcaemia With macro!a$cular and micro!a$cular comlication$ of tUe - diabete$ (UT.DS 82*< ro$ecti!e ob$er!ational $tudU+ (ritish Medical Jornal# 8-)(:-2;*<=12M=)-# -111+ 81+ Sel!in E# Marinooulo$ S# 9erKenblit ? et al+ Meta0analU$i$< "lUco$Ulated hemo"lobin and cardio!a$cular di$ea$e in diabete$ 24 mellitu$+ Annals of "nternal Medicine, )=)(F*<=-)M=8)# -11=+ 8)+ ?er$tein I7# .o"ue X+ The relation$hi betWeen dU$"lUcaemia and cardio!a$cular and renal ri$K in diabetic and non0diabetic articiant$ in the IC.E $tudU< a ro$ecti!e eidemiolo"ical analU$i$+ Diabetologia# =;(5*<):=5M):22# -112+ 8-+ Iribarren 7# Tarter 4X# ?o 4S et al+ ?lUcemic control and heart failure amon" adult atient$ With diabete$+ !irclation, )18(--*<-FF;M-F:8# -11)+ 88+ Sheherd X# 9arter .# 7armena R et al+ Effect of loWerin" LDL chole$terol $ub$tantiallU beloW currentlU recommended le!el$ in atient$ With coronarU heart di$ea$e and diabete$< the Treatin" to NeW Tar"et$ (TNT* $tudU+ Diabetes !are -5(F*<)--1M )--F# -11F+ 8=+ .ohl M4# 9lumenthal S# 7ordonnier DX et al+ Indeendent and additi!e imact of blood re$$ure control and an"ioten$in II recetor blocKade on renal outcome$ in the irbe$artan diabetic nehroathU trial< clinical imlication$ and limitation$+ Jornal of the American )ociety of Nephrology, )F()1*<81-:M818:# -112+ 82+ 9erl T# Iun$icKer L?# LeWi$ X9 et al+ Imact of achie!ed blood re$$ure on cardio!a$cular outcome$ in the Irbe$artan Diabetic NehroathU Trial+ Jornal of the American )ociety of Nephrology #)F(:*<-):1M -):5# -112+ 8F+ MattheW$ DR# Stratton IM# 4ldin"ton SX et al+ Ri$K$ of ro"re$$ion of retinoathU and !i$ion lo$$ related to ti"ht blood re$$ure control in tUe - diabete$ mellitu$ (UT.DS F5*+ Archives of Opthalmology# )--())*<)F8)M)F=1# -112+ 8:+ 9aKri$ ?L# Veir MR# Shanifar S et al+ Effect$ of blood re$$ure le!el on ro"re$$ion of diabetic nehroathU< re$ult$ from the REN44L $tudU+ Archives of "nternal Medicine )F8()8*<)222M)2F2# -118+ 8;+ E$tacio RC# 7oll XR# Tran AO et al+ Effect of inten$i!e blood re$$ure control With !al$artan on urinarU albumin e/cretion in normoten$i!e atient$ With tUe - diabete$+ American Jornal of $ypertension )5()-*<)-=)M)-=;# -11F+ 85+ Schrier RV# E$tacio RC# E$ler 4 et al+ Effect$ of a""re$$i!e blood re$$ure control in normoten$i!e tUe - diabetic atient$ on albuminuria# retinoathU and $troKe$+ *idney "nternational F)(8*<)1;FM)15:# -11-+ =1+ Turnbull B# Neal 9# 4l"ert 7 et al+ Effect$ of different blood re$$ure0loWerin" re"imen$ on ma3or cardio!a$cular e!ent$ in indi!idual$ With and Without diabete$ mellitu$< re$ult$ of ro$ecti!elU de$i"ned o!er!ieW$ of randomized trial$+ Archives of "nternal Medicine )F2()-*<)=)1M)=)5# -112+ =)+ Torff!it C# 4"ardh 7D+ 4 blood re$$ure cut0off le!el identified for renal failure# but not for macro!a$cular comlication$ in tUe - diabete$< a )10Uear ob$er!ation $tudU+ $ormone # Metabolic +esearch 8=()*<8-M82# -11-+ =-+ Metz"er 9E et al+ SummarU and recommendation$ of the Bifth International VorK$ho07onference on ?e$tational Diabete$ Mellitu$+ Diabete$ 7are 81 (Sul+ -*<S-2)MS-F1# -11: 25 =8+ Titzmiller XL et al+ Mana"in" ree/i$tin" diabete$ for re"nancU< $ummarU of e!idence and con$en$u$ recommendation$ for care+ Diabetes !are 8)< )1F1M)1:5# -11; ==+ Sarol XN# Nicodemu$ N4# Tan TM et al+ Self0monitorin" of blood "luco$e a$ art of a multi0comonent theraU amon" non0in$ulin re\uirin" tUe - diabete$ atient$< a meta0 analU$i$ ()5FFM-11=*+ !rrent Medical +esearch # Opinion -)(-*<):8M);=#-112 + =2+ Vel$chen LM# 9loemendal E# Ni3el$ ? et al+ Self0monitorin" of blood "luco$e in atient$ With tUe - diabete$ Who are not u$in" in$ulin< a $U$tematic re!ieW+ Diabetes !are -;(F*<)2)1M)2):# -112+ =F+ Vel$chen LM# 9loemendal E# Ni3el$ ? et al+ Self0monitorin" of blood "luco$e in atient$ With tUe - diabete$ Who are not u$in" in$ulin+ !ochrane Database of )ystematic +eviews (-*<7D1121F1# -112+ =:+ Xan$en X.+ Self0monitorin" of "luco$e in tUe - diabete$ mellitu$< a 9aUe$ian meta0 analU$i$ of direct and indirect comari$on$+ !rrent Medical +esearch # Opinion --(=*<F:)MF;)# -11F+ =;+ Barmer 4# Vade 4# Brench D. et al+ The Di?EM trial rotocol< a randomi$ed controlled trial to determine the effect on "lUcaemic control of different $trate"ie$ of blood "luco$e $elf0monitorin" in eole With tUe - diabete$+ (M! ,amily %ractice F(-2*# -112 =5+ Moreland E7# OolKenin" LT# LaWlor MT et al+ U$e of a blood "luco$e monitorin" manual to enhance monitorin" adherence in adult$ With diabete$< a randomized controlled trial+ Archives of "nternal Medicine# )FF(F*<F;5MF52# -11F+ 21+ Siebold$ M# ?aedeKe C# SchWede$ U et al+ Self0monitorin" of blood "luco$e M $Ucholo"ical a$ect$ rele!ant to chan"e$ in Ib4)c in tUe - diabetic atient$ treated With diet or diet lu$ oral antidiabetic medication+ %atient Edcation # !onseling # F-()*<)1=M ))1# -11F+ 2)+ Tarter 4X# 7han X# .arKer MM et al+ Lon"itudinal $tudU of neW and re!alent u$e of $elf0monitorin" of blood "luco$e+ Diabetes !are, -5(;*+-F1# -11F+ 2-+ D77T New England Jornal of Medicine# 8-5()=*# Setember 81# )558 28+ National In$titute for Iealth and 7linical E/cellence+ IUerten$ion< mana"ement of hUerten$ion in adult$ in rimarU care (7?8=*+ London< NI7E# -11F+ 2= Iaffner SM# Lehto S# Ronnemaa T et al+ MortalitU from coronarU heart di$ea$e in $ub3ect$ With tUe - diabete$ and in nondiabetic $ub3ect$ With and Without rior mUocardial infarction+ NeW En"land Xournal of Medicine 885(=*<--5M-8=# )55;+ 22+ EddU DM# Schle$$in"er L+ Oalidation of the archimede$ diabete$ model+ Diabete$ 7are -F())*<8)1-M8))1# -11-+ 2F+ Son" SI# 9roWn .M+ 7oronarU heart di$ea$e ri$K a$$e$$ment in diabete$ mellitu$< comari$on of UT.DS ri$K en"ine With Bramin"ham ri$K a$$e$$ment function and it$ clinical imlication$+ Diabetic Medicine# -)(8*<-8;M-=2# -11=+ 2:+ Stehen$ XV# 4mbler ?# Oallance . et al+ 7ardio!a$cular ri$K and diabete$+ 4re the method$ of ri$K rediction $ati$factorU] Euroean Xournal of 7ardio!a$cular 26 .re!ention and Rehabilitation#))(F*< 2-)M 2-;# -11=+ 2;+ ?uzder RN# ?atlin" V# Mullee M4 et al+ .ro"no$tic !alue of the Bramin"ham cardio!a$cular ri$K e\uation and the UT.DS ri$K en"ine for coronarU heart di$ea$e in neWlU dia"no$ed tUe - diabete$< re$ult$ from a United Tin"dom $tudU+ Diabetic Medicine# --(2*<22=M2F-# -112+ 25+ 7oleman RL# Ste!en$ RX# RenaKaran R et al+ Bramin"ton# S7CRE and DE7CDE do not ro!ide reliable cardio!a$cular ri$K e$timate$ in tUe - diabete$+ Diabete$ 7are# 81(2*<)-5-M)-58# -11:+ F1+ Ste!en$ RX# Tothari O# 4dler 4I et al+ The UT.DS ri$K en"ine< a model for the ri$K of coronarU heart di$ea$ein tUe II diabete$ (UT.DS 2F*+ 7linical Science #)1)(F*<F:)M F:5# -11)+ F)+ Tuomilehto X# Ra$tenUte D+ Eidemiolo"U of macro!a$cular di$ea$e and hUerten$ion in diabete$ mellitu$+International te/tbooK of diabete$ mellitu$# -nd edn+ 7hiche$ter< Xohn VileU# )225M)2;8# )55:+ F-+ 9ai"ent 7# Teech 4# TearneU .M et al+ EfficacU and $afetU of chole$terol0loWerin" treatment< ro$ecti!e meta0analU$i$ of data from 51#12F articiant$ in )= randomi$ed trial$ of $tatin$+8FF(5=58*<)-F:M)-:;# -112+ F8+ Oi3an S# IaUWard R4# 4merican 7olle"e of .hU$ician$+ .harmacolo"ic liid0loWerin" theraU in tUe - diabete$ mellitu$< bacK"round aer for the 4merican 7olle"e of .hU$ician$+ Annals of "nternal Medicine# )=1(;*<F21MF2;# -11=+ F=+ National In$titute for Iealth and 7linical E/cellence+ )tatins for the prevention of cardiovasclar events inpatients at increased ris- of developing cardiovasclar disease or those with established cardiovasclar disease (T45=*. London< NI7E# -11F+ F2+ National In$titute for Iealth and 7linical E/cellence+ E.etimibe for the treatment of primary /hetero.ygosfamilial and non0 familial1 hypercholesterolaemia (T4)8-*. London< NI7E# -11: FF+ In$ull V# TafoneK S# ?oldner D et al+ 7omari$on of efficacU and $afetU of ator!a$tatin ()1m"* With $im!a$tatin ()1m"* at $i/ WeeK$+ 4SSET In!e$ti"ator$+ American Jornal of !ardiology # ;:(2*<22=M225# -11)+ F:+ Oan Oenrooi3 BO# !an de Ree M4# 9ot$ ML et al+ 4""re$$i!e liid loWerin" doe$ not imro!e endothelial function in tUe - diabete$< the Diabete$ 4tor!a$tatin Liid Inter!ention (D4LI* StudU< a randomized# double0blind# lacebo0controlled trial+ Diabetes !are, -2(:*<)-))M)-)F -11-+ F;+ Miller M# Dob$ 4# [uan A et al+ Effecti!ene$$ of $im!a$tatin theraU in rai$in" IDL07 in atient$ With tUe - diabete$ and loW IDL07+ !rrent Medical +esearch # Opinion, -1(:*<)1;:M)15=# -11=+ F5+ 9erne 7# SieWert D4# UR4NUS $tudU in!e$ti"ator$+ 7omari$on of ro$u!a$tatin and ator!a$tatin for liid loWerin" in atient$ With tUe - diabete$ mellitu$< re$ult$ from the UR4NUS $tudU+ !ardiovasclar Diabetology =<:# -112+ :1+ 7olhoun IM# 9etterid"e DX# Durrin"ton .N et al+ Raid emer"ence of effect of ator!a$tatin on cardio!a$cular outcome$ in the 7ollaborati!e 4tor!a$tatin Diabete$ StudU 27 (74RDS*+ Diabetologia =;()-*<-=;-M-=;2# -112+ :)+ Se!er .S# .oulter NR# Dahlof 9 et al+ Reduction in cardio!a$cular e!ent$ With ator!a$tatin in -#28- atient$ With tUe - diabete$< 4n"lo0Scandina!ian 7ardiac Cutcome$ Trial M liid0loWerin" arm (4S7CT0 LL4* Diabetes !are, -;(2*<))2)M))2:# -112+ :-+ Sheherd X# 9arter .# 7armena R et al+ Effect of loWerin" LDL chole$terol $ub$tantiallU beloW currentlU recommended le!el$ in atient$ With coronarU heart di$ea$e and diabete$< the Treatin" to NeW Tar"et$ (TNT* $tudU+ Diabetes !are -5(F*<)--1M )--F# -11F+ :8+ Steiner ?# Iam$ten 4# Io$Kin" X et al+ Effect of fenofibrate on ro"re$$ion of coronarU0arterU di$ea$e in tUe - diabete$< the Diabete$ 4thero$clero$i$ Inter!ention StudU# a randomi$ed $tudU+ 2ancet, 2:(5-F1*<512M5)1# -11)+ :=+ OaKKilainen X# Steiner ?# 4n$\uer X7 et al+ Relation$hi$ betWeen loW0den$itU liorotein article $ize# la$ma liorotein$# and ro"re$$ion of coronarU arterU di$ea$e< the Diabete$ 4thero$clero$i$ Inter!ention StudU (D4IS*+ !irclation # )1:()8*<):88M ):8:# -118+ :2+ Teech 4# Sime$ R# 9arter . et al+ Effect$ of lon"Mterm fenofibrate theraU on cardio!a$cular e!ent$ in 5:52 eole With tUe - diabete$ mellitu$ (the BIELD $tudU*< Randomi$ed controlled trial+ 2ancet -112+ :F+ Diener I7# 9o"ou$$la!$KU X# 9ra$$ LM et al+ 4$irin and cloido"rel comared With cloido"rel alone after recent i$chaemic $troKe or tran$ient i$chaemic attacK in hi"h0 ri$K atient$ (M4T7I*< randomi$ed# double0 blind# lacebo0controlled trial+ Lancet# 8F=(5=8)*<88)M88:# -11=+ ::+ 9hatt DL# Mar$o S.# Iir$ch 4T et al+ 4mlified benefit of cloido"rel !er$u$ a$irin in atient$ With diabete$ mellitu$+ 4merican Xournal of 7ardiolo"U# 51(F*<F-2MF-;# -11-+ :;+ [u$uf S# Ahao B# Mehta SR et al+ Effect$ of cloido"rel in addition to a$irin in atient$ With acute coronarU $Undrome$ Without ST0 $e"ment ele!ation+ NeW En"land Xournal of Medicine# 8=2(:*<=5=M21-# -11)+ :5+ 9hatt DL# Bo/ T4# IacKe V et al+ 7loido"rel and a$irin !er$u$ a$irin alone for the re!ention of atherothrombotic e!ent$+ NeW En"land Xournal of Medicine# 82=()F*<):1FM):):# -11F+ ;1+ Steinhubl SR# 9er"er .9# Mann XT III et al+ EarlU and $u$tained dual oral antilatelet theraU folloWin" ercutaneou$ coronarU inter!ention< a randomized controlled trial+ The Xournal of the 4merican Medical 4$$ociation# -;;()5*<-=))M-=-1# -11-+ ;)+ Mehta SR# [u$uf S# .eter$ RX et al+ Effect$ of retreatment With cloido"rel and a$irin folloWed bU lon"term theraU in atient$ under"oin" ercutaneou$ coronarU inter!ention< the .7I07URE $tudU+ Lancet# 82;(5-;)*<2-:M288# -11)+ ;-+ [ouni$ N# 9roadbent DM# Oora X. et al+ Incidence of $i"ht0threatenin" retinoathU in atient$ With tUe - diabete$ in the Li!erool Diabetic EUe StudU< a cohort $tudU+ Lancet# 8F)(5828*<)52M-11# -118+ ;8+ UT National Screenin" 7ommittee+ E$$ential element$ in de!eloin" a diabetic retinoathU $creenin" ro"ramme+ VorKbooK 28 =<()M:5*+ 4!ailable from< UT National Screenin" 7ommittee+ ;=+ Xo$e OM# 9han$ali 4# Iota D et al+ Randomized double0blind $tudU comarin" the efficacU and $afetU of lamotri"ine and amitritUline in ainful diabetic neuroathU+ Diabetic Medicine# -=(=*<8::M8;8# -11:+ ;2+ Ra$Kin X# Smith TR# Von" T et al+ Dulo/etine !er$u$ routine care in the lon"0 term mana"ement of diabetic eriheral neuroathic ain+ Xournal of .alliati!e Medicine# 5()*<-5M=1# -11F+ ;F+ Ra$Kin X# .ritchett [L# Van" B et al+ 4 double0blind# randomized multicenter trial comarin" dulo/etine With lacebo in the mana"ement of diabetic eriheral neuroathic ain+ .ain Medicine# F(2*<8=FM 82F# -112+ ;:+ ?old$tein DX# Lu [# DetKe MX et al+ Dulo/etine !$+ lacebo in atient$ With ainful diabetic neuroathU+ .ain# ))F()M-*<)15M ));# -112+ ;;+ IardU T# Sach$on R# Shen S et al+ Doe$ treatment With dulo/etine for neuroathic ain imact "lUcemic control] Diabete$ 7are# 81()*<-)M-F# -11:+ ;5+ ?omez0.erez BX# .erezMonte!erde 4# Na$cimento C et al+ ?abaentin for the treatment of ainful diabetic neuroathU< do$in" to achie!e otimal clinical re$on$e+ 9riti$h Xournal of Diabete$ ^ Oa$cular Di$ea$e# =(8*<):8M):;# -11=+ 51+ Richter RV# .ortenoU R# Sharma U et al+ Relief of ainful diabetic eriheral neuroathU With re"abalin< a randomized# lacebo0controlled trial+ Xournal of .ain# F(=*<-28M-F1# -112+ 5)+ Ro$en$tocK X# Tuchman M# Lamoreau/ L et al+ .re"abalin for the treatment of ainful diabetic eriheral neuroathU< a double0 blind# lacebo0controlled trial+ .ain# ))1(8*<F-;MF8;# -11=+ 5-+ Iar!eU XN+ Trend$ in the re!alence of diabetic nehroathU in tUe ) and tUe - diabete$+ 7urrent Cinion in Nehrolo"U ^ IUerten$ion# )-(8*<8):M8--# -118+ 58+ 9aner3ee S# ?ho$h US# Saha SX+ Role of ?BR e$timation in a$$e$$ment of the $tatu$ of nehroathU in tUe - diabete$ mellitu$+ Xournal of the 4$$ociation of .hU$ician$ of India# 28<);)M=# -112+ 5=+ 9a$Kar O# Oenu"oal I# Iolland MR et al+ 7linical utilitU of e$timated "lomerular filtration rate$ in redictin" renal ri$K in a di$trict diabete$ oulation+ Diabetic Medicine# -8()1*<)12:M)1F1# -11F+ 52+ 7orte$ SL# Martinez RI# Iernandez XL et al+ UtilitU of the Di$ticK Micralte$t II in the $creenin" of microalbuminuria of diabete$ mellitu$ tUe - and e$$ential hUerten$ion+ Re!i$ta de In!e$ti"acion 7linica# 2;(8*<)51M )5:# -11F+ 5F+ Incerti X# Aelmano!itz T# 7amar"o XL et al+ E!aluation of te$t$ for microalbuminuria $creenin" in atient$ With diabete$+ Nehrolo"U DialU$i$ Tran$lantation# -1())*<-=1-M-=1:# -112+ 5:+ MacI$aac RX# T$alamandri$ 7# .ana"iotooulo$ S et al+ Nonalbuminuric renal in$ufficiencU in tUe - diabete$+ Diabete$ 7are# -:()*<)52M-11# -11=+ 5;+ Middleton RX# BoleU RN# Ie"artU X et al+ The unreco"nized re!alence of chronic 29 KidneU di$ea$e in diabete$+ Nehrolo"U DialU$i$ Tran$lantation# -)()*<;;M5-# -11F+ 55+ .ariKh 7R# Bi$cher MX# E$tacio R et al+ Raid microalbuminuria $creenin" in tUe - diabete$ mellitu$< $imlified aroach With Micral te$t $tri$ and $ecific "ra!itU _erratum aear$ in Nehrol DialTran$lant# )5(5*<-=-2# -11=+ )11+ .o""io ED# Van" Z# ?reene T et al+ .erformance of the modification of diet in renal di$ea$e and 7ocKcroft0?ault e\uation$ in the e$timation of ?BR in health and in chronic KidneU di$ea$e+ Xournal of the 4merican SocietU of Nehrolo"U# )F(-*<=25M =FF# -112+ )1)+ Ri"alleau O# La$$eur 7# .erlemoine 7 et al+ 4 $imlified 7ocKcroft0?ault formula to imro!e the rediction of the "lomerular filtration rate in diabetic atient$+ Diabete$ ^ Metaboli$m# 8-()*<2FMF-# -11F+ 30 ANEHA 1. Gra$e $e reo'a&$are 9# &#)ele ale $o)e*#lor Cla!#,#area t.r#e# apl#ate -ra$elor $e reo'a&$are Sta&$ar$ Standardele $unt norme care trebuie alicate ri"id i trebuie urmate &n c!a$itotalitatea cazurilor# e/ce%iile fiind rare i "reu de 3u$tificat+ Reo'a&$are Recomandrile rezint un "rad $czut de fle/ibilitate# nu au for%a $tandardelor# iar atunci c'nd nu $unt alicate# ace$t lucru trebuie 3u$tificat ra%ional# lo"ic i documentat+ Op3#"&e C%iunile $unt neutre din unct de !edere a ale"erii unei conduite# indic'nd fatul c mai multe tiuri de inter!en%ii $unt o$ibile i c diferi%i medici ot lua decizii diferite+ Ele ot contribui la roce$ul de in$truire i nu nece$it 3u$tificare+ Cla!#,#area p"ter## 9t##&3#,#e a -ra$elor $e reo'a&$are Gra$ A Nece$it cel u%in un $tudiu randomizat i controlat ca arte a unei li$te de $tudii de calitate ublicate e tema ace$tei recomandri (ni!ele de do!ezi Ia $au Ib*+ Gra$ B Nece$it e/i$ten%a unor $tudii clinice bine controlate# dar nu randomizate# ublicate e tema ace$tei recomandri (ni!ele de do!ezi IIa# IIb $au III*+ Gra$ C Nece$it do!ezi ob%inute din raoarte $au oinii ale unor comitete de e/er%i $au din e/erien%a clinic a unor e/er%i recuno$cu%i ca autoritate &n domeniu (ni!ele de do!ezi IO*+ Indic li$a unor $tudii clinice de bun calitate alicabile direct ace$tei recomandri+ Gra$ E Recomandri de bun ractic bazate e e/erien%a clinic a "ruului tehnic de elaborare a ace$tui "hid+ Cla!#,#area &#)elelor $e $o)e*# N#)el Ia Do!ezi ob%inute din meta0analiza unor $tudii randomizate i controlate+ N#)el I% Do!ezi ob%inute din cel u%in un $tudiu randomizat i controlat# bine conceut+ N#)el IIa Do!ezi ob%inute din cel u%in un $tudiu clinic controlat# fr randomizare# bine conceut+ N#)el II% Do!ezi ob%inute din cel u%in un $tudiu \ua$i0e/erimental bine conceut# referabil de la mai multe centre $au echie de cercetare+ N#)el III Do!ezi ob%inute de la $tudii de$criti!e# bine conceute+ N#)el IB Do!ezi ob%inute de la comitete de e/er%i $au e/erien% clinic a unor e/er%i recuno$cu%i ca autoritate &n domeniu+ 31