ANEMIIA

ANEMII
Anemii
Definitie
Scaderea concentratiei de Hb, Ht si eventual a
numarului de hematii
Clasificare - functie de:
Mecanismul patogenic

caracterul regenerativ sau nonregenerativ

aspectul hematiei pe frotiul de sange periferic

Anemii- clasificare

Aspectul hematiilor pe frotiul de sange

anemii normocrome, normocitare

Anemii aplastice
Anemia sideroblastica
Anemii hemolitice
anemii microcitare, hipocrome
Anemii feriprive
Anemia cronica simpla
Infectii cronice (tuberculoza, sifilis etc..)
Inflamatii; bolile detesut conjunctiv
neoplazii
Talasemia minora
Anemia sideroblastica (uneori)
anemii macrocitare, megaloblastice
Anemia prin deficit de vitamnina B12,
Anemia prin deficit de acid folic
anemii macrocitare
Anemia din bolile hepatice cronice
 ERITROPOIEZA

Proeritroblast
intramedular
Eritroblast bazofil

Eritroblast policromatofil

Eritroblast oxifil

Sange periferic Reticulocit ( expulzia nucleului)

Eritrocit
 Eritropoieza

stimulata de eritropoietina
poate creste fiziologic de 2-3 ori (sarcina, pubertate)
creste pana la de 8 ori, in anemii

Distrugere
In SRE durata de viata a hematiilor de 120 zile
intramedulara a eritroblastilor eritropoieza ineficienta
Anemii megaloblastice
Anemii sideroblastice
Unele anemii hemolitice
Sinteza hemoglobina
Hb A (22) = 97%
Hb A2 (22) = 2- 3%
Hb F (2 2) < 1%

Sinteza hemoglobina

Succinil CoA - aminolevulinic uroporfirinogen

coproporfirinogen -protoporfrinogen protoporfirina + Fe
= HEM
HEM + globina = Hemoglobina
80% din Fe este utilizat pentru sinteza Hb
 Aspecte medulare ale eritropoiezei in anemii
feriprive si cronice simple

Fe
Protoporfirina
feritina
hemosiderina
+Fe =
Anemii feriprive HEM
- protoporfirina >
- hemosiderina <
(eritroblasti feriprivi)

Protoporfirina Anemii prin anomalii de cedare Fe

- protoporfirina >
- hemosiderina > (sideroblasti
inelari = depuneri Fe in mitocondriile
din jurul nucleului)

Maduva normala = 20 - 40%sideroblasti (eritroblasti cu granule de feritina vizibile)

ANEMII FERIPRIVE
 Circuitul fierului in organism
nevoile zilnice de Fe
adult: 1 mg Fe /zi
sarcina ultim trimestru 6 mg de Fe/zi
adolescenta in perioada de crestere rapida (cloroza)
deficitul de Fe
creste absorbtia Fe din preparate animale
acopera pierderea de sange de la menstra
creste mai putin absorbtia Fe vegetal din cauza ca
fitatii reduc absorbtia de Fe, vegetarienii fiind la
risc mai mare de anemie feripriva
Anemia feripriva

Etiologie
defect de aport: exclusiv vegetarieni
nevoi crescute ( copilarie, adolescenta, sarcina)
defect de absorbtie
aclorhidrie, rezectii gastrice
boli dupdeno-jejunale, rezectii jejun
pierderi sange
hernie transhiatala
ulcer gastric, duodenal
polipi, ncancer gastric
RUH
polipi, cancer intestin
diverticuloza intestinala
hemoroizi, fisuri anale
meno-metroragii (fibrom, cancer)
pieredri urinare ( tumori)
 Circuitul fierului in organism
Transport plasmatic
transferina ( monoferica, diferica)
20 - 50% saturata cu Fe
aprecerea saturatiei (CTLF=capacitatea totala de legare a fierului)

Depozite intracelulare
feritina (apoferitina + Fe), - prima disponibila la cresterea
nevoilor de Fe
Feritina serica masura a depozitelor de Fe
hemosiderina (agregate de apoferitina SR ficat, maduva
osoasa) greu disociabila cu eliberarea Fe
Anemia feripriva

Etiologie
defect de aport: exclusiv vegetarieni
nevoi crescute ( copilarie, adolescenta, sarcina)
defect de absorbtie
aclorhidrie, rezectii gastrice
boli dupdeno-jejunale, rezectii jejun
pierderi sange
hernie transhiatala
ulcer gastric, duodenal
polipi, ncancer gastric
RUH
polipi, cancer intestin
diverticuloza intestinala
hemoroizi, fisuri anale
meno-metroragii (fibrom, cancer)
pieredri urinare ( tumori)
Anemia feripriva

Manifestari clinice

astenie
paloare cutaneo - mucoasa
unghii friabile
tahicardie
disfagie
dispnee
angina la coronarieni

factor de agravare insuficienta cardiaca

 Diagnostic paraclinic anemie feripriva:
Hb <, Ht <
microcitoza, policromatofilie, poikilocitoza
VEM <, HEM<, CHEM<

Sideremie <
Feritina < 15g/dL
CTLF >
Saturatia transferinei <15%

medulograma: eritroblasti feriprivi: hipocromi, citoplasma

zdrentuita (nu este necesara pentru diagnostic)
Diagnostic etiologic:
Examen ginecologic, investigate endoscopica sau/si radiologica tub
digestiv (15% raman de etiologie neprecizata)
 Diagnosticul anemiei microcitare
Teste Deficienta Fe Inflamatie Talasemia Anemia
sideroblastica
Hemograma Micro/hipocrom Normal Micro Variabl
a Micro/hiporoma /hipocroma

Sideremia <30 <50 Normala/ Normal to High

cerscuta

TIBC >360 <300 Normal Normal

Saturation <10 10-20 30-80 30-80

transferinei
%
Ferritin <15 30-200 50-300 50-300
(g/L)

Hemogobin Normal Normal Anormal Normal

pattern
 Tratament
Anemia posthemoragica cu instabilitate hemodinamica, hemoragie in curs
sange
Anemia cu Hb < 8g/dl
Sange, masa eritrocitara pana la Hb=11g/dl
Terapie cu preparate Fe (per-os, parenteral)
Hb > 8g/dl
Fe oral (polimaltozat, fumarat, succinat feros)
Efecte secundare:
Diaree, dureri abdominale
Fe parenteral (Fe dextran, sucrosa Fe (Venofer), gluconatul feric (Ferrlecit)
25mg lent in pev ( testat toleranta)
Calculul necesarului de Fe
Fe necesar = Gr(kg)x2,3x(15-Hb(g/dlL) + 500 sau 1000mg pt
depozite)
Efecte secundare
Reactia alergica: febra, frisoane, eruptie, artralgi
Tratament
Dieta

spanac, urzici,
masline,
carne

Anemia boli renale

Eritropoietina 5 150 U/kg/sc pe saptamana
Hb creste la 11-12g/dl in 10 saptamani

Anemia boli inflamatorii

Eritropoietina > 150U/kg/saptamana
 Anemii megalblastice
I. Deficienta vitamina B12
Vitamina B12
Aport alimentar: preparate carne
Absorbtie:
50 g/zi
desfacere de factor R si legare de factorul intrinsec
( sintetizat de celulele parietale gastrice)
absorbtie ileon (receptori Immerslund)
transport transciancobalamina)
Depozite
Ficat 2 g, alte organe 2g
 Anemii megaloblastice
I. Deficienta vitamina B12
Deficienta vitamina B12

- Aport deficitar :
- exclusiv vegetarieni
- A Biermer ( deficit de factor intrinsec)
- rezectii/boli ilon (ileita terminala, sprue tropical
- pancreatita cronica
- sindroame de supracrestere bacteriana (anse oarbe,
diverticuloza)
- Sindr Immerslund ( anomalii receptori intestinali)

Consum exagerat: sarcina, hipertiroidie

Anemii megaloblastice
I. Deficienta vitamina B12
Deficienta vitamina B12
afecteaza celulele cu turnover crescut (seria rosie,
enterocite) si celule sist nervos
Deficienta
sinteza AND Diviziune celulara lenta, incarcare cu
Hb normala: megaloblastoza seria rosie: celula
mare, nucleu tanar cu cromatina grunjoasa,
citoplasma cu incarcare de Hb
sinteza redusa de metionina din homocisteina:
anomalii neurologice
sinteza folatilor tisulari deficitara; administrarea de
folati participa la corectarea anomaliilor tisulare
extramedulare si mascheaza aspectul tipic al anemiei
prin deficit de B12
Anemii megaloblastice
I. Deficienta vitamina B12

Deficienta vitamina B12

Medulograma: maduva hipercelulara cu maturatie
megaloblastica
Seria rosie, mieloida, megacariocitara
Distrugere intramedulara a precursorilor megaloblastici
seria rosie cu eritopoieza ineficienta (90% distrugere
intramedulara fata de 10 15%)
seria mieloida megaloblastica, nucleu poilobat
seria megacariocitara cu maturatie megaloblastica si
forme bizare
Diagnostic paraclinic

Hemoleucograma: Hb, Ht <,

VEM>, HEM=n, CHM=n
macrocite normocrome;
A macrocitara VEM >100
A normocitara VEM 80 - 90
A microcitara VEM < 80
Megaloblasti f rar
Leucopenie usoara,
nuclei polilobati
cu hipersegmentare
Trombocitopenie usoara
 Manifestari clinice

Deficienta vitamina B12

I Sindrom anemic
Anemie cronica bine tolerata
Palid subicteric
Tahicardie, dispnee, manifestari de insuficienta cardiaca)) si
celule sist nervos
II Tulburari digestive
- anorexie, diaree
- limba rosie depapilata
- gastrita anacida
- atrofie gastrica, anaciditate histaminorezistenta
- risc de cancer gastric
Manifestari clinice

III. Sindrom neurologic

Demielinizari axonice (cordoane posterioare si laterale)

parestezii
anomalii sensibilitate vibratorie
R Babinski pozitiv
mers tabetic
- evolutie: ireversibila

Sindromul neurologic poate aparea si fara anemie; diag prin dozare de

vit B12

Tulburari psihice
 Diagnostic paraclinic

Medulograma: hiperplazie celulara,

megaloblastoza, maturare megalocitara a seriei
mieloide si megacariocitare

Vit B12 <200pg/ml

Test Schilling +
 Diagnostic paraclinic
Dozare Vit B12 in sange <200pg/ml
Test Schilling
Vit B12 radiomarcata per os + vit B12im (Vit
B12 im satureaza receptorii hepatici de vit B12)
Eliminare in urina >5% din B12marcat radioactiv
vit B12 per s + FI
vit B12 + antibiotice
vit B12+ enzime pancreatice
 Forme clinice anemie prin defict de vit B12
Anemia Biermer: deficit de factor intrinsec: boala autoimuna cu atc anti celula
parietala si anti FI
hipoclorhidrie
varsnici
trat cu inhibitori de pompa de protoni
pancreatita cronica
rezectii de ileon, ileita terminala
enteropatia glutenica, amiloidoza intestinala, colopatia cronica diabetica - sindr
suracrestere bacteriana
infectia intestinala cu D. latum
Sindr Immerslund

Tratamentul cu antifolice (metotraxat), agonisti purinici, anticonvulsivante

 Forme clinice
Anemie Biermer si vitiligo
 Tratament
Vit B12 im (ciancobalamina, hidroxicobalamina)
300 1000 g/zi
100 g/zi timp de 7 zile
100 g/zi lunar, toata viata

Antibioterapie sindr supracrestere bacteriana

Anemii megaloblastice

II. Deficienta acid folic

Sarcina (consum exaerat)

Consum cronic alcool (deficit aport, absorbtie)
Cresterea hematopoiezei (AH cronica consum exagerat)
Hemodializa
Dermatite exfoliative (pierdere)
Neoplazii (consum exagerat, deficit de aport)
Tratament antifolice (metotrexat)
ANEMII HEMOLITICE

anemii regenerative, ce apar cand

hemoliza depaseste de cel putin 6
ori capaciatea de regenerare
medulara
Cauze

AH congenitala
Anomalii hematiilor
Sferocitoza, eliptocitoza
Anomalii enzimatice (glucozo-6Ph-dehidrogenaza, PK etc..)
Hemoglobinopatii
Hemoglobinuria paroxistica nocturna (sensibilitatea hematiilor la complement
si properdina)
AH dobandita
factori fizici (temperatura-arsuri)
factori mecanici (proteze valvulare aortice)
infectii (Bartonella, malaria)
medicamente
anticorpi
Izoanticorpi (posttransfuzional, icter hemolitic al nou nascutului)
autoanticorpi
Hemoliza cronica

Sistemul macrofagic ( medular, splenic, hepatic)

Hemoliza acuta

intravasculara ( hemoglobinemie > hemoglobinurie)

IRA
Dureri abdominale
Febra
tahicardie
Tablou clinic si paraclinic hemoliza cronica

Anemie, subicter
Hepatosplenomegale
Urini si scaune hipercrome

Anemie morfologie eritrocitara functie de eftiologie

Reticulocitoza
Leucocitoza usoara
Bilirubina totala, indirecta >
Sideremie >
LDH>
Durata de viata a hematiilor <
Medulograma - hipercelularitate
 AH autoimune
Autoanticorpi activi la cald

Cauze: infectii, boli limfoproliferative, LES

Atc fixati pe hematii sau liberi in plasma
Test Coombs direct si indirect pozitiv
Anemia poate fi macrocitara
 AH autoimune
Autoanticorpi activi la rece
Cauze:
pneumonii virale, mononucleoza, limfoame, cancere
idiopatica
Atc fixati pe hematii sau liberi in plasma
Aglutinarea la rece este reversibila la cald
Manifestari clinice: anemie, sindr Raynaud
Tratament:
Corticoterapie (prednison, solu-medrol 30mg/kg iv in 30 minute)
Imunosupresive (cyclosporina, cyclofosfamide, azatioprina)
 AH izoimune
Hemoliza posttransfuzionala anticorpi fata
de sistemul ABO (IgM)
Hemoliza acuta severa cu
durere lobara, dispnee, precordialgii, rash,
hemoglobinurie
soc posttransfuzional cu IRA (inclusiv prin
hemoglobinurie)
 AH izoimune
Anticorpi anti D
Cauze: mama Rh -, copil Rh+ cu Atg D
La prima nastere mama intra in contact cu hematiile copilului si se
poate imuniza anti D. Va primi imediat dupa nastere IG anti D
Atc anti D trec placenta
Manifestari
Avort spontan rar
Icter neonatal
Anasarca fetoplacentara, decesul fatului
Tratament:
Profilactic supravegherea fetala
Curativ
formele severe: exanguinotransfuzia cu sange Rh negativ
Tarnsfuzie intrauterina cu sange Rh negativ
Anemii hemolitice congenitale
(corpusculare)
 Anemii hemolitice - anomalii enzimatice

Deficienta glucozo-6 fosfatdehidrogenaza

Deficienta de piruvatkinaza
 Deficienta - G6PD
Gena G6PhD este pe cromozomul X
boala genetica recesiva X linkata

 Deficienta Gl-6PhD
Anomalii genetice deficienta enzimatica functionala
Nivel crescut de oxidanti
Alimentari (vicia faba)
- seminte de dovleac

Medicamente (chinidina, aspirina,

AINS, nitrofurantoin,
vopsea par, granule de naftalina
infectii
Hematii normale - hemoliza intra si extravasculara
Diagnostic:
AH + hematii cu corpusculi Heinz, schizocite (splina inlatura corpusculii
Heinz)
Teste enzimatice ale hematiei
 Deficienta G6PD manifestari clinice

astenie, salbiciune
musculara
icter, paloare
dispnee
urina hipercroma
durere abdominala
splenomegalie
 Deficienta PK
AH cronica

Pokilocitoza,
hematii cu spiculi
 Hemoglobinopatii

Hemoglobinopatii structurale alterarea secventei de aminoacizi,

cu alterarea functiei si a proprieatilor fizice si chimice

1. Polimerizare anormala HbS

2. Alterarea afinitatii pentru oxigen
a) mare afinitate si cedare dificila a oxigenului policitemia
b) mica afinitate cianoza
 Hemoglobinopatii

2. Talasemii defect in sinteza lanturilor globinei

- talasemii
- talasemii
- , , talasemii
3. Persistenta ereditatra a HbF persistenta HbF la adult

4. Variante de hemoglobina talasemica : talasemia + anomalie

secventiala de aminoacizi
- Hemoglobina E
- Hemoglobina Constant Spring
- Hemoglobina Lepore
Hemoglobinopatia S
anomalie lantul

- Hb A (22) 6 Glu
inlocuita cu Val

- polimerizeaza reversibil
cand este dezoxigenata,
formeaza polimeri ce se
depun sub membrana
eritrocitara, cresc eliminarea
K si patrunderea Ca, cu
deshidratare celulara
Hemoglobinopatia S
- Hb A (22) 6 Glu Val
- polimerizeaza reversibil cand este dezoxigenata

Forma de secere sicklizare

Eritrocit maleabil Eritrocit ferm
Trece prin vase mici Trece greu prin spatii mici
Durata de viata Durata de viata ~ 20 zile
~120 days
 Siclizarea determina:
1. Complicatii vaso-
ocluzive

2. Anemi severa

3. Hiperbilirubinemie
cronica
Hemoglobinopatia S diagnostic paraclinic

Anemie, NL crescut
- hematii tras la tinta,
- reticulocitoza
Granulocitoza
Hemoglobinopatia S - diagnostic paraclinic

Anemie, NL crescut
- hematii tras la tinta,
- reticulocitoza
Granulocitoza
Hemoglobinopatia S - diagnostic paraclinic

Electrosoreza hemoglobinelor: Hb S

Test de siclizare

solubilitatea si afinitate pentru oxigen

definesc implicatiile functionale
ale hemoglobinopatiei
Methemoglobinemiile

Oxidarea si mentinere hem in stare ferica (Fe trivalent), cu mare

afinitate pentru oxigen pe care nu il cedeaza tesuturilor, nu se face
transformarea methemoglobinei in hemoglobina

Congenitale
- Hb Iwata 87 His - Tyr
- reducerea activitatii enzimatice (methemoglobin reductaza, NADPH
diaphorasa)
Dobandite
- Oxidarea hem cu nitrati sau derivati nitrici
Methemoglobinemiile

Diagnostic paraclinic
- dozarea methemoglobinemiei

Tratament
- oxigen
- albastru de metil iv 1-2 mg/kg in solutie 1% cu ser
fiziologic.
Methemoglobinemiile manifestari clinice

Methemoglobinemie 20 - 50%
- cefalee, astenie, confuzie
- tahicardie, dispnee cu polipne
- culoare rosu-violacee a tegumentelor
Methemoglobinemie 60 -70%
- deces
Sindroamele talasemice

- anomalii cu reducere sintezei lantului sau ale globinei

( translatie, transcriptie mARN lantului globinei)

- imbalanta intre lanturile globinei prin sinteza normala a unui lant

- reducerea sintezei Hb anemie hipocroma, microcitara

- Manifestari clinice dependente:

- Severitatea reducerii sintezei lantului alfa sau beta
- Anomalii genetice asociate ale globinei
Sindroame talasemice transmitere genetica
Sindroame talasemice

Anomalii cu reducere sintezei lantului cu sinteza normala de lant

ce ramane in exces , este insolubil si precipita intracelular
(hemoliza intramedulara)

1. Anemia cu grade diferite de severitate functie de deficitul

de sinteza al lantului (si de deficitul uneori prezent si pentru sinteza
lantului ) asociaza cresterea sintezei de Hb F in variate grade

- heterozigotism: AH microcitara, hipocromie usoara, medie

- homozigotism: AH microcitara hipocromie severa
Sindroame talasemice

2. Regenerare eritropoietica excesiva

- medulara
- reticulocitoza
- hiperplazie oase frontale, malare
- extramedulara (ficat, splina)

3. Disponibilitate crescuta de Fe (hemoliza +

transfuzii)
- sideremie >
- incarcare tisulara Fe
- leziuni miocardice, endocrine
- susceptibilitate la infectii
Manifestari clinice
Talasemia majora
- Anemie, subicter, hepatosplenomegalie,
ulcere cutanate, litiaza biliara,
- oase frontale si malare boselate, tulburari
de crestere
- retard mintal

- Talasemia minora
- fara modificari scheletice, splenomegalie
- anemie microcitara, reticulocitoza,
sideremie crescuta, Hb A2>
Diagnostic paraclinic- talasemia majora

Hemograma:

- Anemie, microcitara,
hematii in tras la tinta
- reticulocitoza
Diagnostic paraclinic talasemia beta
Electroforeza Hb - aspect normal

Hb A1: 95-98%
Hb A2: 2-3%
Hb F: 0.8-2%
Hb S: 0%
Hb C: 0%
Electroforeza Hb talasemia beta minora

Hb A1: < 95 %
Hb A2: 3,5-7,5%
Electroforez Hb in talasemia Hb F: < 2%
beta Hb S: 0%
Hb C: 0%

Electroforeza Hb talasemia beta majora

Hb F >
HbA2 > Hb A1: < 95 %
Hb A2: 3,5-7,5%
Hb F: > 10% -90%
Hb S: 0%
Hb C: 0%
Persistenta ereditara a Hb F

Entitate asimptomatica clinic si hematologic,

caracterizata prin valori crescute de Hb F,
la heterozigoti Hb F = 15-30%,
la homozigoti se poate ajunge pana la 100% Hb F,

in afara oricarui semn de boala

Tratament - talasemia majora

- Transfuzie pentr mentinerea Ht 27-30%

- Splenesctomia daca nevoia de transfuzie daca volumul transfuziei
creste >50%/kg/an
- Acid folic
- Vaccinare antipneumococcica

- Transplant de maduva osoasa

- indicatii: talasemia majora, inainte de leziunile de organ
- populare cu cel steam normale
- rata de deces 10%
Sindroame alfa talasemice

Alfa talasemia tara - heterozigotism

- Anemie microcitara, ca si beta talasemia tara

Alfa talasemia - homozigotism

- Hb H (4) AH moderata, Hb A =20-30%

- Hb Barts (4) hidrops fetalis moarte intrauterina

Hemoglobinuria paroxistica nocturna

Anomalie genetica X linkata

celula steam defect de sinteza de

glicosilfosfatidilinositol, ce determina

sensibilizarea hematiei la complement si hemoliza

nocturna in perioade de acidoza
anomalii de formare a granulocitelor si
trombocitelor
Hemoglobinuria paroxistica nocturna

Clinic
anemie cu hemoglobinurie nocturna

Tromboze venoase in 40% cazuri (portale, hepatice,
mezenterice, membre inferioare etc..)
 Aplazia medulara

Incapacitate functionala medulara

Anemie pura,
sau asociata cu leucopenie, trombocitopenie = pancitopenie
Cauze:
Infiltrat medular; metastaze, leucemii, limfoame, mielom
Infectii virale (citomegalovirus, Epstein-Barr etc..) tuberculoza
miliara
Disfunctie splenica hipersplenism
Iradiere
Toxice exogene - benzenul
Medicamente, : cloramfenicol, sulfonamide, fenilbutazona,
citostatice, anticonvulsivante, anti TNFalfa
Congenitale 2-3 luni (Anemia Fanconi : microcefalie si
hipogonadism, Anemia Diamond-Blackfan: anomalii osoase si
unghiale)
cazuri este idiopatica
Mecanisme

Inlocuire de spatiu
deficit de diferentiere a celulei stem
congenitale
iradiere
factori de micromediu (medicamente, infectii etc..)
Manifestari clinice

Anemie
Astenie, paloare, tahicardie, dispnee, insuf cardiaca
Leucopenie
infectii
Trombocitopenie
Sindrom hemoragipar
Manifestari paraclinice

Hemograma
Diagnostic
Anemie
Normocroma, normocitara
Reticulocite <<<
Leucopenie
granulocitopenie
Trombocitopenie
Prognostic
Sever
NL< 1500/mm3
Manifestari paraclinice

Medulograma prin punctie sau biopsie medulara

obtinere defictara de fragment osos, frecvent punctie medulara
alba
Celularitate medulara scazuta, pe toate seriile sau
predominant pe una din serii
inlocuire de spatiu prin infiltrat celular patologic:
leucemii, limfoame, metastaze cancere parenchimatoase
(san, prostata, tiroida, plaman etc..)
fibroza medulara, celule grase
Prognostic grav

Deces prin

Anemie severa
Infectii grave
Hemoragii
Tratament

Profilactic
Evitarea sau supravegherea conditiilor medulotoxice
Tratament
substitutiv: sange, masa tormbocitara
Stimulare medulara:
Globulina antitimocitara, corticosteroizi
Ciclosporina pentru formele cu mecanisme autoimune
factori de crestere al granulocitelor
factor de stimulare a celulei stem
eritropoietina
Tratament

Formele ce nu raspund la medicatia anterioara

Transplant de celule stem (din sangele periferic

al donorului) HL-A compatibile
Transplant de maduva osoasa