TRUNCHIUL CEREBRAL. NERVII CRANIENI.

IV. Nervii oculomotori

Mișcările ochiului și vederea sunt practic indispensabile. Un obiect în
mișcare evocă mișcarea ochilor și aproape simultan trezește atenția și
inițiază procesul de recepție. Privirea numită atentă cere o fixare stabilă a
imaginii vizuale în centrul ambelor retine. Se poate spune că mușchii
oculari stau la dispoziția sistemului vizual.
Anormalitățile mișcării oculare sunt de trei tipuri principale. Prima
categorie ține de lezarea mușchilor extraoculari propriu-ziși, joncțiunii
neuro-musculare sau a nervilor oculari care îi inervează (pareză/plegie
nucleară sau infranucleară). Al doilea tip este determinat de tulburările
mecnizmelor neurale înalt specializate de mișcare armonioasă a ambilor
ochi (pareză/plegie supranucleară și internucleară). O asemenea
distincție, care respectă conceptul general de sindrom de neuron motor
central și de neuron motor periferic subliniază complexitatea
mecanismelor neurale care asigură motilitatea oculară. Cunoașterea
bazelor anatomice ale mișcării normale este necesară pentru înțelegerea
manifestărilor de suferință. Posibil cel mai frecvent, dar nu de cauză
primară neurologică este al treilea grup de mișcări oculare anormale –
strabismul concomitent, cauzat de disbalanța dintre mușchii-perechi ai
mișcării extraoculare.
Nicăeri în anatomia și fiziologia umană ghidarea sensorie a
activității musculare nu este atât de instructivă după cum este ea în
controlul neural al mișcării oculare coordonate. Mai mult decât atât,
divizarea funcțională exactă a apartului oculomotor în central și periferic
permite localizarea exactă a leziunilor în cadrul acestor căi de conexiune.
Focusarea voluntară a ochilor în privirea mediului înconjurător,
stabilizarea obiectelor pentru o examinare minuțioasă în timp ce unul se
mișcă, menținerea imaginilor clare ale obiectelor în mișcare, focusarea
privirii departe și aproape – toate aceste acțiuni necesită o coordonare
perfectă a șase seturi de mușchi extraoculari și a trei seturi de mușchi
intrinseci (mușchii ciliari, sfincterul și dilatatorul irisului). Mecanizmele
neurale care conduc aceste funcții sunt localizate în special în creierul
mijlociu și punte, dar sunt în mare măsură influențate și de centrele din
bulbul rahidian, cerebel, nucleii bazali, precum și din lobii cerebrali
frontal, parietal și occipital.
Vederea binoculară de precizie este realizată prin acțiunea asociată
a mușchilor oculari, care permit stimulului vizual să cadă pe porțiunile
corespondente exacte ale ambelor retine. Mișcarea simetrică și sincronă a
ochilor se numește mișcare conjugată sau privire (conjugat semnifică
cuplat împreună). Mișcarea simultană a ochilor în direcții opuse, după
cum are loc în convergență, se numește disconjugată sau disjunctivă,
referite respectiv la versională și de vergență. Mișcările de vergență
conțin două componente: fuzional și de acomodație. Mișcările fuzionale
sunt convergența și divergența, care mențin vederea binoculară simplă și
percepția profundă (stereopsia); ele sunt necesare pentru a preveni
căderea imaginilor vizuale pe porțiunile non-corespondente ale ambelor
retine. Mișcările de convergență intră în acțiune la necesitatea de a privi
un obiect aflat în apropiere. Globii oculari se rotesc în interior (în afara
axelor lor paralele), în același timp pupilele se constrictă, mușchii ciliari
se relaxează pentru ca cristalinul să se curbeze și să permită vederea în
apropiere (acomodația). Această sinkinezie este denumită reflexul de
aproape sau triada de acomodație. Divergența este necesară pentru
privirea în depărtare.
Mișcările conjugate rapide ale ochilor spre partea opusă sunt
inițiate în câmpul 8 al lobului frontal, cu retransmitere în punte. Aceste
mișcări rapide sunt numite saccadice (viteza maximă poate să depășească
700 grade pe secundă). Scopul lor constă în schimbarea rapidă a fixării
oculare pentru a aduce imaginile noului obiect de interes în fovea
ambelor retine. Saccadele sunt atât de rapide încât nu produc senzația
subiectivă de mișcare a ochilor și careva deconectare a vederii în
momentul respectiv. Mișcările saccadice pot fi evocate rugând persoana
examinată să privească la stânga sau la dreapta (saccade la comandă) sau
prin mișcarea ochilor spre o țintă (saccade de refixare). Saccadele la fel
pot fi provocate și reflectoriu, când un sunet brusc sau apariția unui obiect
în câmpul periferic de vedere atrag atenția și declanșează o mișcare
automată a ochilor în direcția stimulului respectiv. Latența saccadică,
adică intervalul dintre apariția țintei și inițierea saccadei este de
aproximativ 200 ms.
Paternul de generare a neuronilor pontini care produc o saccadă a
fost caracterizat a fi de tip „puls-pas”. Această noțiune se referă la
creșterea activității neuronale de generare a potențialului de acțiune
(pulsul) necesar pentru depășirea inerției și frânării vîscoase a ochilor și
ai muta în noua lor poziție; activitatea neuronilor se reîntoarce la un nou
nivel bazal de generare a impulsului (pasul), care menține ochii în noua
lor poziție prin contracția tonică a mușchilor extraoculari (păstrarea
privirii).
Saccadele se deosebesc de mișcările de urmărire a globilor oculari
care sunt mult mai lente și mai omogene, predominant involuntare, pentru
care drept stimul major servește o țintă în mișcare pe care sunt fixați
ochii. Mișcările de urmărire au drept scop stabilizarea imaginii obiectului
în mișcare pe fovee, odată ce el este urmărit de către ochi („urmărire
netedă”) și în așa amod a menține o imagine clară continuă a obiectului
odată cel își schimbă poziția în mediul înconjurător. Spre deosebire de
saccade, mișcărie de saccade de fiecare parte sunt generate de cortexul
parieto-occipital, cu participarea modulatorie a cerebelului ipsilateral, în
special a vestibulocerebelului (flocculus). O altă porțiune a cerebelului,
vermisul posterior modulează mișcările saccadice.
În timpul urmăririi țintei, îndată ce imaginea alunecă de pe fovei,
rata activității de generare a neuronilor motori de coordonare crește
proporțional cu viteza de mișcare a țintei, așa încât viteza ochiului se
potrivește vitezei țintei. Dacă în timpul urmăririi ochii cad în spatele
țintei, saccade suplimentare de „captare” sunt necesare pentru procesul de
refixare. Mișcarea de urmărire în asemenea caz nu este omogenă și capătă
caracter de secuze (urmărire „roată zimțată” sau „saccadică”). Lezarea
emisferei cerebrale poate produce mișcări de urmărire de această parte
care brusc se întrerup în saccade. Acest fenomen se asociază frecvent cu
o hemianopsie omonimă, dar nicidecum nu este în legătură cu ea. La fel
și maladiile nucleilor bazali sunt cauza înteruperii mișcării normale de
urmărire, transformând-o într-o mișcare saccadică în toate direcțiile.
Când o serie de ținte intră în câmpul vizual, după cum ar fi privriea
copacilor dintr-un automobil care se mișcă sau a pangliciolr de pe o tobă
rotitoare, saccade rapide repetitive refocusează ochii în poziție centrală;
aceste ciclu repetat de urmărire și refixare este numit nistagmus
optokinetic. Cea mai importantă valoare a acestui test constă în
dezvăluirea leziunii lobului parietal posterior, care cauzează pierderea
abilității de urmărire în direcția părții lezate; la fel se poate scoate la
iveală că leziunile lobului frontal elimină fază rapidă de refixare a
nistagmului din partea leziunii, condiționând urmărirea țintei de către
ochi până când ea se pierde din vedere.
Influențele vestibulare sunt de importanță particulară în stabilizarea
imaginii pe retină. Reflexul vestibulo-ocular reprezintă mișcarea
echivalentă opusă a globilor oculari la mișcarea capului. În timpul
mișcării de rotație continue a capului reflexul vestibulo-ocular este
complementat de sistemul optokinetic, care asigură mișcarea
compensatorie a ochilor pentru o perioadă mai lungă de timp. În cazul
când reflexul vestibulo-ocular este deteriorat pe motiv de boli vestibulare
sau a nervului cranian opt, o mișcare a capului, cum se întâmplă de
exemplu în timpul mersului produce mișcarea imaginii pe retină, ceia ce
poate deregla serios percepția vizuală. Când obiectul este urmărit prin
mișcarea concomitentă a capului și ochilor, mișcările vestibulo-oculare
sunt inhibate, deoarece ochii în așa situație ar trebui să rămână stabilizați
în spațiu, ceia ce sugerează că semnalele de urmărire omogenă anulează
semnalele vestibulare nedorite.

IV.1. Nervul oculomotor comun.

După cum și este denumit nervul oculomotor comun joacă cel mai
important rol în mișcarea ochiului. Componenta lui somatică motorie
inervează patru din cei șase mușchi extraoculari (extrinseci), iar
componenta viscerală motorie inervează mușchii oculari intrinseci
(constrictorul pupilei și mușchiul ciliar). Nervul la fel inervează și
mușchiul levator palpebrae superioris responsabil de ridicarea pleoapei
superioare.
Nervul oculomotor emerge din fosa interpedunculară de pe
suprafața ventrală a creierului mijlociu. După ce trece printre artera
cerebrală posterioară și artera cerebeloasă superioară nervul se îndreaptă
în direcție anterioară. El străpunge învelișul dur și intră în sinusul
cavernos unde se plasează de-a lungul peretelui lateral al sinusului
imediat de-asupra nervului trohlear (nervul cranian IV) pentru ca să
meargă anterior prin fisura orbitală superioară. Îndată cum intră în orbită
prin inelul tendinos nervul oculomotor se scindează în două jumătăți:
superioară și inferioară.
Jumătatea superioară inervează mușchiul rect superior și mușchiul
ridicător al pleoapei superioare. Jumătatea inferioară inerveză mușchiul
rect medial, rect inferior și oblic inferior. Axonii viscerali motorii merg
împreună cu nervul destinat mușchiului oblic inferior la mică distanță,
apoi îl părăsesc pentru a se termina în ganglionul ciliar. Axonii
preganglionari ies din ganglionul ciliar sub formă de opt - zece nervi
ciliari scurți pentru a intra în ochi din partea posterioară lui în vecinătatea
desprinderii nervului optic.
Nucleul oculomotor este situat în creierul mijlociu la nivelul
coliculului superior. La fel ca și alți nuclei motori somatici nucleul
nervului oculomotor se află aproape de linia mediană. El este localizat
ventral de apeductul cerebral fiind mărginit lateral și inferior de fasciculul
medial longitudinal. Este general acceptat că subnucleii din componența
complexului oculomotor nuclear supraveghează fiecare mușchi separați.
Partea laterală a complexului nuclear oculomotor este formată din
subnuclei laterali, care în direcție dorsală - ventrală și ipsilaterală
supraveghează mușchii rect inferior, oblic inferior și rect medial.
Subnucleul medial supraveghează mușchiul rect superior contralateral, iar
subnucleul central (masa celulalră din terminațiunea caudală a
complexului nuclear) supraveghează bilateral muchiul ridicător al
pleoapei superioare.

IV.1.1. Componenta somatică motorie (eferentă) a nervului

oculomotor comun.
Axonii neuronilor motori somatici părăsesc complexul nuclear
oculomotor și trec ventral în tegumentul creierul mijlociu prin porțiunea
medială a nucleului roșu și pe suprafața medială a pedunculului cerebral
pentru a emerge în fosa interpedunculară la joncțiunea dintre creierul
mijlociu și puntea lui Varolio.
 Odată ce axonii motori somatici intră în cavitatea orbitară ei se
ramifică în porțiunile superioară și inferioară. Porțiunea superioară
ascensionează lateral de nervul optic pentru a supraveghea mușchiul drept
superior și mușchiul ridicător al pleoapei superioare. Porțiunea inferioară
se împarte în trei ramuri care inervează mușchiul rect inferior, oblic
inferior și rectu medial. Toți mușchii sunt inervați prin suprafața lor
îndreptată spre globul ocular, cu excepția mușchiului oblic inferior în care
nervul intră prin suprafața dorsală.
Acțiunea principală a mușchiului rect medial este de a aduce ochiul
spre nas, mușchiul rect inferior întoarce globul ocular în jos și îl extorcă,
iar mușchiul rect superior rotește globul ocular în sus și il intorcă.
Mușchiul oblic inferior rotește globul ocular în sus, îl abduce și îl extorcă.
Acțiunea combinată a acestor mușchi cu implicarea mușchiului oblic
superior (nervul cranian IV) și rect lateral (nervul cranian VI) fac posibilă
mișcarea ochiului în jurul a trei axe ale globului ocular.

IV.1.2. Componenta viscerală motorie (parasimpatică

eferentă) a nervului oculomotor comun.
Nucleul Edinger-Westphal (visceral motor) este localizat în creierul
mijlociu, dorsal de porțiunea anterioară a complexului nuclear
oculomotor. Axonii motori viscerali preganglionari părăsesc nucleul și se
proiectează ventral prin creierul mijlociu alături de axonii motorii
somatici. Axonii parasimpatici și somatici împreună formează împreună
nervul cranian III. Axonii parasimpatici sunt localizați pe suprafața
nervului și în caz de compresie sunt primii care manifestă clinic
dereglarea funcției care o realizează, adică de constricție a pupilei. Axonii
parasimpatici participă la formarea ramurii nervului oculomotor
direcționate spre mușchiul oblic inferior și se termină în ganglionul ciliar
din apropierea apexului conului mușchilor extraoculari.
Axonii postganglionari părăsesc ganglionul ciliar sub formă de
șase - zece nervi ciliari scurți pentru a intra în ochi de pe suprafața lui
posterioară în vecinătatea originii nervului optic. În interiorul globului
ocular nervii se deplasează înainte între coroidă și scleră pentru a se
termina în corpul ciliar și în mușchiul constrictor al pupilei.
Fibrele viscerale motorii controlează tonusul mușchilor-țintă ai lor
(mușchiul constrictor al pupilei și mușchii ciliari), prin urmare
controlează dimensiunea pupilei și forma cristalinului.

IV.I.3. Reflexul pulilar la lumină.

O iluminare foarte puternică poate leza retina. Reflexul pupilar la lumină
are scop de a controla cantitatea de lumină care intră în interiorul globului
ocular. În amurg și la întuneric pupila este dilatată pentru a obține intrarea
maximă a luminii. Getul de lumină îndreptat spre ochi produce îngustarea
pupilei. Reflexul pupilar la lumină este asigurat de participarea a doi
nervi cranieni: nervul optic (nervul cranian II) formează segmentul
aferent care vehiculează semnalul senzitiv spre sistemul nervos central și
nervul oculomotor comun (nervul cranian III) care formează segmentul
eferent ce transportă semnalul motor spre mușchiul constrictor al pupilei.
Lumina care pătrunde în ochii cauzează producerea impulsului
bioelectric care se vehiculează prin nervul optic în nucleul Edinger-
Westphal din regiunea pretectală a creierului mijlociu. Semnalele
viscerale motorii generate de acest nucleu sunt trimise prin intermediul
axonilor parasimptici preganglionari din nervul oculomotor comun în
ganglionul siliar. Axonii postganglionari părăsesc ganglionul ciliar în
număr de șase - zece nervi ciliari scurți și intră în ochi în vecinătatea
desprinderii de globul ocular a nervului optic. În interiorul globului
ocular nervii sunt dispuși între coroidă și scleră terminându-se în mușchii
constrictori ai pupilei din iris.
Reflexul fotopupilar normal se manifestă prin îngustarea pupilei
luminate (fotoreacția directă) și a celei controlaterale (fotoreacția
consensuală).

IV.I.4. Reflexul de acomodare.

Acomodarea este adptarea aparatului vizual pentru vederea în apropiere.
Se îndeplinește în felul următor:
 Crește curbura cristalinului. Ligamentul de suspendare a
cristalinului este fixat de parte periferică a lui. În stare de repaus
ligamentul menține tensiunea cristalinului făcându-l plat. În timpul
acomodării axonii eferenți originari din nucleul Edinger-Westphal
semnalizează mușchiul ciliar să se contracte, ceia ce reduce din
tensiunea ligamentului de suspendare a cristalinului și permite
creșterea curburii cristalinului.
 Constricția pupilei. Nucleul Edinger-Westphal concomitent trimite
semnale și spre mușchiul constrictor al pupilei, care este
asemănător unui sfincter, de a se contracta. Pupilele de dimensiuni
mici contribuie la focusarea imaginii pe retină.
 Convergența globilor oculari. Nucleii oculomotori trimit semnale
spre ambii mușchi recți mediali făcându-i să se contracte, ceia ce
detrmină convergența globilor oculari.

IV.2. Nervul trohlear.

Nervul trohlear, cel maic din toți nervii cranieni inervează un singur
mușchi din interiorul orbitei: mușchiul oblic superior. El are doar un
singur component motor somatic. Corpii neuronilor motori periferici
formează nucelul nervului trohlear, care este localizat în tegumentul
creierului mijlociu la nivelul coliculilor inferiori. Ca și alți nuclei motori
somatici nucleul nervului trohlear este localizat în apropierea linii medii.
Neuronii motori din nucleul nervului trohlear inervează predominant, dar
nu exclusiv mușchiul oblic superior contralateral. Axonii originari din
nucleul trohlear se direcționează dorsal ocolind substanța cenușie
periapeductală și apeductul încrucișindu-se pe linia mediană. Axonii
încrucișați emerg de pe suprafața dorsală a creierului mijlociu imediat
caudal de coliculul inferior pentru a forma nervul cranian patru. Nervul se
curbează în direcție ventrală în jurul pedunculului cerebral pentru a trece
artera cerebrală posterioară și artera cerebeloasă superioară, lateral de
nervul oculomotor comun. Nervul cranian IV merge anterior, străpunțe
dura în unghiul dintre margina liberă și fixată a tentoriului cerebelului.
Nervul cranian IV intră în sinusul cavernos împreună cu nervii
cranieni III, V1, V2 și VI. În interiorul sinusului cavernos nervul trohlear
este situat între nervii III și V1 și lateral de artera carotidă internă. El
părăsește sinusul cavernos și intră în orbită prin fisura orbitară superioară,
deasupra inelului tendinos. Apoi nervul merge în direcție medială aproape
de acoperișul orbitei și trece diagonal deasupra mușchiului ridicător al
pleoapei superioare pentru ași atinge ținta - mușchiul oblic superior. Aici
nervul se divide în trei sau mai multe ramuri pentru a intra în mușchiul
oblic superior de-a lungul treimii lui proximale.
Tendonul mușchiului oblic superior trece prin „scripetele”
fibrocartilaginos (trochlea lat. - scripete) din țesutul conjunctiv din colțul
anteromedial superior \l orbitei și apoi se întoarce posterolateral pentru a
se insera în scleră în cadranul posterior lateral superior al ochiului.
Contracția acestui mușchi împinge suprafața posterolaterală a globului
ocular înainte. În așa mod mușchiul oblic superior realizează două acțiuni
majore: intorsia ochiului (rotația în jurul axei antero-posterioare) și
privirea în jos. Pentru că ochiul este în aspect radial simetric, rotația în
jurul axei antero-posterioare poate fi observată cu greu (uneori este util a
urmări mijcarea vaselor conjunctivei). Cea mai bună poziție de testare a
mușchiului oblic superior este examinarea privirii în jos când globul
ocular este în aducție.

IV.2. Nervul abducens.

Nervul abducens are doar o singură componentă somatică motorie.
Funcția acestui nerv cranian constă în mișcarea globului ocular spre
exterior de la linia mediană. Axonii nervului abducens emerg de pe
suprafața ventrală a trunchiului cerebral în locul numit unghi ponto-
cerebelos. Acest nerv se direcționează rostral și ușor lateral în spațiul
subarahnoidian al fosei craniene posterioare pentru a penetra învelișul
tare în punctul lateral de dorsum sellae al osului sfenoidal. El continuă să
meargă înainte între dura și apexul pietros al osului temporal unde
efectuează o întorsătură ascuțită dreptunghiulară deasupra apexului și
intră în sinusul cavernos. În interiorul sinusului cavernos nervul cranian
VI este situat lateral de artera carotidă internă și medial de nervii cranieni
III, IV, V1 și V2. Continuând să meargă înainte nervul abducens părăsește
sinusul cavernos și intră în orbită la capătul medial al fisurii orbitare
superioare. Este apoi înconjurat de inelul tendinos care reprezintă punctul
de origine a celor cinci mușchi rectiliniați ai ochiului. Nervul intră în
profunzimea mușchiului rect lateral, care reprezintă ținta lui de inervație.
Nucleul nervului abducens este localizat în punte. Precum și alți
nervi motori somatic nucleul este plasat aproape de linia mediană.
Nucleul este compus din două tipuri de celeule: neuroni motori periferici,
axonii cărora formează nervul abducens și neuronii internucleari, care
prin intermediul fasciculului medial longitudinal câtre neuronii motori
periferici ai mușchiului drept intern din componența nucleului
oculomotor contralateral. Acest lucru este important pentru a coordona
privirea laterală. Axonii neuronului motor periferic din nucleul
abducensului trec ventral prin punte pentru a emerge de pe suprafața
ventrală a trunchiului cerebral în aria ungiului ponto-cerebelos.

VI.3. Mișcarea coordonată a globilor oculari.

Ochiul omului are în componența sa o zonă specială denumită fovea, prin
intermediul căreia se realizează imaginea de o rezoluție înaltă și
discriminarea culorilor. Sistemul oculomotor acționează pentru a
direcționa această zonă specializată spre obiectele de interes major din
câmpul vizual și pentru a menține această direcție. Când ochiul se mișcă,
ochiul ca un tot întreg nu se schimbă de la locul său. Mai degrabă el se
rotește în jurul a trei axe ortogonale ce trec prin centrul globului ocular.
Pentru înțelegerea descrierii mișcării ochiului drept punct de referință se
ia corneea. „Abducție” înseamnă mișcarea corneei de la rădăcina nasului,
în timp ce „aducția” semnifică mișcarea spre nas. Cornea ambilor ochi
poate fi direcționată în sus sau în jos, pentru privire departe și aproape.
Când capul este rotit lateral ochiul se rotește (se intorcă sau se extorcă) în
direcție opusă, compensând maximum 400 din rotația capului. Gradul de
rotație a ochiului în orice direcție în jurul celor trei axe este limitat de
fixarea mușchilor extraoculari și de prezența nervului optic. Combinarea
acestor mișcări permite corneei să se deplaseze în orice direcție maximum
la 45 de grade de la poziția de relaxare. De regulă, însă, ochiul nu se
poate deplasa în pozții extreme, realizând o mișcare maximă de 20 grade
de la poziția sa de relaxare. Când ochiul este în poziție statică de relaxare
axa vizuală este paralelă pereteluli medial al osului orbitei și sub un unghi
de aproximativ 23 grade corespunzător peretelui lateral al osului orbitei.
Ochiul este mișcat de un număr total de șase mușchi care formează
trei perechi complementare sau de „harnașament”. Aceste perechi
funcționează în armonios, astfel încât când o pereche este contractată
celelalte două sunt relaxate.

Mișcările ochiului produse de nervii cranieni III, IV și VI

Mușchiul Funcția principală Funcția secundară
Rect medial (NC III) Aducția Nu are
Rect lateral (NC VI) Abducția Nu are

Rect superior (CN III) Privirea în sus Aducția, intorsia

Rect inferior (CN III) Privirea în jos Aducția, extorsia

Oblic superior (CN IV) Privirea în jos Aducția, intorsia

Oblic inferior (CN III) Privirea în sus Aducția, extorsia

Mușchiul rect medial și mușchiul rect lateral sunt implicați în

mișcările pe orizontală. În privirea conjugată pe orizontală, unde ambii
ochi se mișcă în aceiași direcție în aceiași măsură, mușchiul rect medial al
unui ochi se contractă în concordanță cu mușchiul rect lateral al altui
ochi, astfel încât ambii globi oculari se mișcă spre dreapta sau spre
stânga. În același timp mușchii de opoziție (perechea de mușchi de
harnașament) ai fiecărui ochi rămân relaxați pentru a permite mișcarea
liberă a ochilor.
Mușchiul rect superior și mușchiul rect inferior ridică și coboară
ochiul, atunci când ochiul este totalmente abdus (spre exterior de la nas).
Atunci, însă, când ochiul este totalmente adus (spre nas) ei efectuează
rotația globilor oculari în jurul axei. În pozițiile intremediare al ochilor
mușchiul rect superior și cel inferior contribuie simultan la ambele tipuri
de mișcări: verticale și rotatorii.
Mușchiul oblic superior și mușchiul oblic inferior coboară și
respectiv elevează ochiul în pozița de aducere (spre nas), dar efectuează și
rotația globului ocular în pozție de maximă abducere (spre exterior de la
nas). În pozițiile ochiului dintre maximă abducere și maximă aducere
mușchiul oblic superior și mușchiul oblic inferior contribuie la ambele
tipuri de mișcări: pe verticală și rotatorie. Când ochiul privește în
depărtare, mușchiul rect superior și cel inferior, mușchiul oblic superior și
cel inferior contribuie fiecare la aproximativ 50% din volumul mișcărilor
verticale și de rotire.
Ochiul efectuează următoarele tipuri de mișcări:
 Mișcări de urmărire omogenă cu păstrarea imaginii obiectului de
interes în fovee atunci când se mișcă capul, obiectul sau ambele.
 Sacade: mișcări rapide ale ochiului care schimbă fixarea privirii pe
un nou obiect de interes.
  Nistagmusul, care reprezintă mișcarea oscilatorie în cadrul căreia
mișcările omogene și cele de sacadă alternează. Nstagmusul poate
fi fiziologic sau patologic.
 Congugate (împreună), când ambii ochi se mișcă în aceiași
direcție în egală măsură.
 Vergente sau disconjugate (convergente sau divergente) când
globii oculari se deplasează în direcții opuse (converg pentru
privirea aproape, diverg pentru privirea departe).

Există cinci mecanisme neurale care controlează mișcările ochiului:

 Reflexul vestibulo-ocular
 Reflexul optokinetic
 Sistemul de urmărire
 Sistemul de saccade
 Sistemul de vergență

Reflexul vestibulo-ocular. Funcționarea reflexului vestibulo-ocular

constă în mișcarea ochilor pentru a compensa mișcările capului, așa cum
ar fi fixarea cu privirea a unui obiect în mișcare. Aparatul vestibular
trimite semnale senzitive care conduc reflexul vestibulo-cohlear.
Mișcările capului stimulează receptorii senzitivi din aparatul vestibular,
care trimit informația spre nucleul vestibular aflat la fundul ventriculului
patru. Nucleii vestibulari (predominant subnucleul medial) semnalizează
neuronilor motori periferici din nucleul abducensului, trohlearului și
oculomotorului. Semnalele la fel sunt trimise și neuronilor internucleari
din nucleul abducensului, care pe rând proiectează rostral prin
intermediul fasciculului medial longitudinal spre neuronii motori
periferici care inervează mușchiul rect medial contralateral. În așa mod,
neuronii motori periferici dirijază mușchii extraoculari în producerea
mișcărilor compensatorii adecvate ale globilor oculari.
Vestibulocerebelul, nucleul interstițial al lui Cajal și nucleul
prepozițional hipoglos contribuie la coordonarea de mai departe a acestei
mișcări.
Reflexul vestibulo-ocular în particular este important în menținerea
fixației vizuale în timpul locomoției. Frecvența mișcărilor capului în
timpul locomoției este de ordinul de la 0.5 până la 5.0 cicluri pe secundă.
Aceste mișcări necesită mișcări oculare compensatorii relativ rapide.
Grație transducerii de viteză din apartul vestibular (câteva
microsecunde), reflexul vestibulo-ocular este capabil să răspundă rapid la
mișcările capului. În cazul când reflexul vestibulo-ocular este
compromis, acuitatea vizuală în timpul locomoției degradează
semnificativ. În condițiile de rotație susținută a capului, ochii se mișcă
omogen lent, apoi brusc se întorc la poziția neutrală în orbită și încep o
nouă mișcare omogenă de urmărire în aceiași direcție ca de la început.
Această mișcare alternată de urmărire și sacade se numește nistagmus
vestibular.
Reflexul vestibulo-ocular se adaptează rapid. Când rotația capului
este continuă lichidul din interiorul canalelor semicirculare accelerează
mult mai rapid decât mișcarea capului și semnalul senzitiv degradează.
În asemenea condiții un al-doilea mecanism de menținere a fixării
vizuale, reflexul optokinetic se include.

Reflexul optokinetic. Reflexul optokinetic este similar reflexului

vestibulo-ocular în cadrul căruia sunt generate mișcări omogene de
urmărire care sunt egale ca viteză, dar în direcție inversă mișcării
capului. Mișcarea de urmărire omogenă ia urma câmpului vizual în
mișcare pe o distanță, apoi o sacadă aduce ochii înapoi în poziția
neutrală, apoi o nouă mișcare de urmărire omogenă este generată pentru
a urmării câmpul vizual din nou. Această mișcare oscilatorie a ochiului
se numește nistagmus optokinetic. Un exemplu cunoscut de nistagmus
optokinetic sunt mișcările ochilor când ei urmăresc peisajul dintr-un
vehicul aflat în mișcare.
Semnalele senzitive care dirijază refleul optokinetic pornesc din
retină. Deoarece procesare vizuală în retină este relativ mai lentă decât
transducerea semnalului în canalele semicirculare, reflexul optokinetic
răspunde lent la modificările mișcărilor câmpurilor vizuale pe partea
cealaltă de retină. Totuși, spre deosebire de reflexul vestibulo-ocular,
reflexul optokinetic nu se adaptează, ceia ce înseamnă că semnalele
senzitive care dirijază reflexul nu degradează cu timpul. Axonii celulelor
ganglionale din retină intră în componența nervului optic și se
proiectează în direcție caudală spre regiunea pretectală a creierului
mijlociu, care la fel primește semnale de la ariile asociative vizuale din
lobii occipitali. Pe rând, regiunea pretectală proiectează pe nucleul
vestibular (în cea mai mare parte pe subnucleul medial) din bulbul
rahidian. Subnucleul medial proiectează pe neuronii motori periferici ai
nucleului abducensului, trohlearului și oculomotorului comun precum și
pe neuronii internucleari ai nucleului abducens.

Sistemul de urmărire. Sistemul de urmărire generează mișcări ale

ochiului implicate în urmărirea unui obiect pe fundal staționar (de
exemplu urmărirea zborului unui fluture în grădină). Deoarece sistemul
asigură menținerea imaginii mișcătoare în centrul foveei, doar la
animalele cu fovee există acest sistem.
Semnalele pentru urmărire voluntară ajung în cortexul vizual
extrastriat al lobului temporal. Cortexul extrastriat semnalizează spre
nucleul pontin dorsolateral, care la rândul său semnalizează spre
flocculusul și vermisul posterior al cerebelului, care transmite semnalul
nucleului vestibular (în special subnucleului medial) care prin
intermediul fasculului medial longitudinal proiectează pe nucleii nervilor
cranieni III, IV și VI.

Sistemul de saccade. Sistemul de saccade schimbă rapid fovea de pe o

țintă pe alta, viteza de mișcare a ochilor atingând 900 grade pe secundă.
Viteza înaltă a mișcării saccadice minimizează timpul de pierdere a țintei
de către fovee. Coliculul superior recepționează semnalul generator de
saccade de la ptru surse majore: câmpurile oculare frontale ai lobilor
frontali, care sunt implicate în selectarea conștientă a obiectului de
interes; retina; sistemul somatosezitiv și sistemul auditiv.
Sacacdele generate de câmpurile oculare frontale sunt unica
mișcare oculară completamente voluntară pe care omul o poate executa.
Saccadele generate în răspuns la semnalele venite de la retină, sistemul
somatosenzitiv și de la sistemul auditiv sunt reflexe auditive. De
exemplu noi orientăm ochii spre o licărire brusc apărută, spre un sunet
puternic sau spre porțiunea corpului care este pe-neaștepate atinsă.

Centrele privirii. Câmpurile oculare frontale și coliculul superior

proiectează pe „centrele privirii” din formația reticulată a trunchiului
cerebral. Au fost identificate două centre ale privirii: unul pentru privirea
verticală (nucleul interstițial rostral al fasciculului medial longitudinal) și
pentru privirea laterală (formația reticulară pontină paramediană). Acești
nuclei reticulari proiectează pe nucleii nervilor cranieni III, IV și VI care
pe rând generează saccade care redirecționează foveea spre o localizare
adecvată. Ei sunt la fel responsabili și de faza saccadică a reflexului
optokinetic și din nistagmusul vestibulo-ocular.

Sistemul de vergență. Precedentele patru sisteme de mișcare oculară

produc mișcări conjugate (ambii ochi se mișcă în aceiași direcție în
măsură egală). În contrast, sistemul de vergență mișcă ochii în direcții
opuse, de obicei în diferită măsură. Sistemul de vergență este prezent
doar la animalele cu vedere binoculară și face parte din reflexul de
acomodare.
Când atenția este transferată de pe un obiect pe alt obiect care se
află aproape sau departe globii oculari converg sau diverg până când
imaginea ocupă aprape aceiași locație relativă pe ambele retine și doar o
singură imagine este urmărită. Pentru realizarea convergenței ambii
mușchi recți mediali se contractă, în timp ce ambii mușchi recți laterali
se inhibă. Pentru a realiza divergența se realizează setul opus de acțiuni
musculare. Se consideră că centrul de vergență se află în mezencefal
aproape de nucleul oculomotor.
Sistemul de vergență acționează în coordonare cu sistemul de
urmărire omogenă și sistemul de saccade. Stimulul senzitiv pentru
vergență este necorespunderea localizării relative a imaginilor pe ambele
retine. Necorespunderea este descoperită de către neuronii cortexului
vizual extrastriat, care proiectează pe centrul de vergență din mezencefal.

Oftalmoplegia internucleară se manifestă prin pareza de aducție a unui

ochi și nistagmus orizontal în ochiul contralateral abdus. Acest fenomen
se întâmplă pe motiv de leziune în cadrul fasciculului medial
longitudinal din partea ochiului aflat în aducție. La privire laterală spre
dreapta, leziunea din fasciculul medial longitudinal stâng rezultă în
imposibilitatea aducției ochiului stâng și nistagmus orizontal în ochiul
drept. Pareza mușchiului rect medial poate fi cauzată de leziunea
neuronului motor periferic responsabil de mișcarea lui sau a căilor din
cadrul fasciculului medial longitudinal care activează neuronii motori
periferici (oftalmoplegia internucleară). Dacă mușchiul rect medial nu
poate fi activat la încercarea de privi lateral, dar se implică în mișcarea
de convergență leziunea cu certitudine este localizată în cadrul
fasciculului medial longitudinal. Oftalmoplegia internucleară poate fi
monoculară sau binoculară în dependență de faptul dacă fasciculul
medial longitudinal suferă din una sau din ambele părți.

VI.4. Examenul clinic al funcţiilor nervilor oculomotorii poate fi

realizat în poziţie culcată, şezândă sau în picioare a pacientului.
Examenul static.
1. Se analizează mărimea fantelor palpebrale, în special atrăgându-se
atenţie la poziţia palpebrelor superioare. În mod normal fantele palpebrale
sunt egale, mărimea lor fiind determinată de poziţia pleoapei superioare şi
a celei inferioare.
2. Pacientul se invită să privească înainte. Se observă simetria poziţiei
globilor oculari în raport cu rădăcina nasului. În mod normal globii
oculari sunt poziţionaţi simetric faţă de rădăcina nasului.
3. Cercetarea pupilelor: poziţia, mărimea, forma, egalitatea, „jocul”
pupilar. În mod normal, pupilele sunt egale între ele, dispuse în centrul
irisului şi au formă rotundă, „jocul” pupilar este foarte puţin exprimat.

Examenul dinamic.
1. Pacientul este invitat să urmărească degetul examinatorului sau
ciocănaşul ţinut de el în sus şi în jos (mişcările de ridicare şi de coborâre
a globilor oculari), extern spre stânga, extern spre dreapta, în jos şi în
afară spre stânga, în jos şi în afară spre dreapta, în sus şi în afară spre
stânga, în sus şi în afară spre dreapta. În mod normal toate aceste mişcări
sunt realizate în măsură deplină.
2. Examenul de convergenţă şi acomodare: pacientului i se propune să
privească la degetul examinatorului sau ciocănaşul ţinut de el la o distanţă
de 50-60 cm, care după aceasta se apropie lent spre vârful nasului. În mod
normal globii oculari se apropie lent şi simetric de rădăcina nasului
(convergenţa globilor oculari) cu îngustarea concomitentă a pupilelor
(acomodare).
3. Mişcările conjugate automatico-reflexe ale globilor oculari se
examinează în două feluri:
- invităm pacientul să privească fix un obiect din faţa ochilor săi şi
imprimăm capului o mişcare pasivă, rapidă, pe direcţie orizontală sau
verticală; observăm că ochii pacientului rămân fixaţi pe obiectul
respectiv, efectuând astfel o deplasare a globilor oculari din poziţia
intermediară într-o direcţie laterală (sau verticală);
- invităm pacientul să stea cu capul nemişcat şi plimbăm prin faţa ochilor
săi un obiect, într-o traiectorie orizontală sau verticală.

Explorarea reflexelor
1. Reflexul fotomotor direct: examinatorul îndreaptă spre fiecare pupilă în
parte un fascicul de lumină. În mod normal pupila se îngustează rapid.
Când o asemenea sursă de lumină lipseşte, pacientul se aşează cu faţa la
lumină, examinatorul acoperă ochii pacientului cu palmele, pacientul
este rugat să ţină ochii deschişi sub palmele examinatorului şi să
privească puţin în sus. După 10-15 secunde examinatorul descoperă pe
rând fiecare ochi în parte. În mod normal are loc o îngustare rapidă a
pupilei.
2. Reflexul fotomotor consensual: fasciculul de lumină îndreptat spre
pupila dreaptă provoacă îngustarea pupilei stângi, la îndepărtarea
excitaţiei luminoase pupila urmărită se dilată. Aceeaşi manevră se
efectuează pentru cealaltă pupilă. Dacă o asemenea sursă de lumină
lipseşte pacientul se aşează cu faţa la lumină. Se acoperă cu palma un
ochi şi se observă pupila ochiului celuilalt. Se constată, în mod normal, că
aceasta se dilată, îngustându-se din nou când ochiul celălalt se descoperă.

Examenul pacientului comatos

Pacientul comatos este examinat prin rotirea pasivă a capului și irigația
canalelor auditive externe (stimuli vestibulari).

VI.5. Semiologia leziunilor nervilor oculomotori.

Diplopia, adică perceperea unei imagini duble la privirea unui
obiect, când bolnavul priveşte cu ambii ochi; dacă bolnavul priveşte cu
fiecare ochi în parte, vede o singură imagine. Expresia diplopiei creşte de
regulă la privirea bolnavului în direcţia muşchiului bolnav: pentru n.
oculomotorius la privire în sus, pentru n. oculomotorius sau n. abducens
la privire în afară, pentru n. trochlearis când bolnavul priveşte în jos şi în
afară. Pentru identificarea mușchiului afectat în procesul de cercetare a
diplopiei sunt folosite două reguli, aplicate succesiv:
1. Direcția în care imaginile sunt maximal separate indică direcția de
acțiune a perechii de mușchi afectați. De exemplu, dacă cea mai mare
separare a imaginilor pe orizontală apare la privire spre dreapta
slăbiciunea este cauzată pe motiv de suferință a abducensului drept (rectul
extern) sau a aductorului stâng (rectul medial); dacă la privire spre stânga,
unul din doi: mușchiul rect extern drept sau mușchiul rect intern stâng. În
așa mod, dacă separarea imaginilor este în cea mai mare măsură laterală,
pareza va fi cauzată de slăbiciunea mușchilor recți implicați în mișcările
pe orizontală (o separare ușoară pe verticală nu se ia în considerație);
dacă separarea este în cea mai mare măsură la privire pe verticală pe
verticală, pareza se va găsi în mușchii actori pe verticalitate, iar devierea
mică pe orizontală nu se va lua în considerație.
2. În poziția de separare maximală, imaginea proiectată mai departe de
centru se atribuie mușchiului paretic (unul din cei doi pereche identificați
în examenul din prima etapă). Pacientul se poate determina suplimentar
care imagine este mai deplasată închizând câte un ochi și determinând
care imagine se află mai periferic.
Manevra cea mai simplă în analiza diplopiei constă în solicitarea
pacientului să urmărească un obiect în șase direcții cardinale ale privirii.
Când poziția imaginii maximal separate este identificată un ochi se
acoperă și pacientul este întrebat care imagine dispare.
Destul de rar debutul acut al paraliziei convergenței poate produce
diplpoie și vedere încețoșată la privirea de aproape; majoritatea cazurilor
au loc în traumatisme cranio-cerebrale, unele encefalite sau scleroză
multiplă. Multe cazuri de paralizie a convergenței nu au oarecare
explicație neurologică, uneori fiind atribuite isteriei. Entitatea nozologică
numită paralizia divergenței se manifestă prin diplopie la privire în
depărtare, în timp ce la privire aproape imaginea este clară. Suportul
patologic al acestei maladii nu este cunoscut, diagnosticul diferențial se
face cu neuropatia bilaterală de abducens și cu spasmul convergenței,
fenomen cunoscut în simulare sau isterie. Un tip special de paralizie de
divergență se poate manifesta la pacienții cu ictus în porțiunea rostrală a
mezencefalului, când globii oculari se dispun într-o pareză de abducție
asimetrică bilaterală („pseudo-pareză de abducens”). În așa mod se poate
presupune că centrul de divergență activă se află în tegumentul
mezencefalului rostral.
Ptoza palpebrală superioară constă în căderea pleoapei superioare,
cu acoperirea globului ocular. În dependenţă de expresia semnului
respectiv bolnavul poate avea ptoză palpebrală parţială, semiptoză, ptoză
palpebrală completă. La solicitare, bolnavul nu-şi poate deschide ochiul
în mod voluntar, ci îşi ridică pleoapa cu degetul.
Strabismul sau privirea crucişă este poziţia asimetrică a globilor
oculari la încercarea de a privi înainte. Strabismul poate fi cauzat de
slăbiciunea unui mușchi extraocular separat (strabismul paralitic) sau
rezultă din dereglarea tonusului muscular, pe motiv de dereglare a
funcției mecanismelor „centrale” de menținere a unui unghi optimal între
cele două axe vizuale (strabismul non-paralitic). Apropape fiecare
persoană sănătoasă arte tendință spre privire crucișă, deoarece axele
vizuale se aliniează greșit atunci când ținta este privită doar cu un singur
ochi. Strabismul paralitic este o problemă primară neurologică, strabismul
non-paralitic ține de oftalmologie, cu toate că este asociat cu dereglări
cerebrale și diferite forme de retard mental.
În patologia nervului oculomotor comun strabismul este divergent,
leziunile nervului oculomotor extern sunt însoţite de strabism convergent.
Suferinţa nervului patetic nu determină modificări de poziţie a globului
ocular, adică nu duce la instalarea de strabisme.
Paralizia sau pareza mişcărilor globilor oculari se observă la
invitaţia de a urmări degetul examinatorului sau obiectul ţinut de el.
Oftalmoplegia este lipsa oricăror mişcări voluntare ale globului/globilor
ocular. Deficitul motor cauzat de suferinţa nervului III se manifestă prin
limitarea mişcărilor de lateralitate internă, ridicare şi coborâre a globului
ocular, patologia nervului IV este însoţită de tulburări de mişcare a
globului ocular în jos şi în afară, iar în atingerile nervului VI globul
ocular nu se poate deplasa în afară. Pentru a compensa starbismul şi a
reduce diplopia, bolnavii îşi rotează de obicei capul în direcţia ochiului
paralizat, căutând astfel să aducă axul ochiului sănătos paralel cu cel al
ochiului bolnav.
Cele expuse la acest compartiment până în prezent se referă la
inervaţia musculaturii fiecărui ochi în parte. În mod obişnuit, însă globii
oculari se deplasează simultan şi conjugat, orientarea lor spre obiectul
privit fiind simetrică, asigurând astfel vederea normală, cu imagine unică,
tridimensională, clară şi colorată. Mişcările conjugate se realizează prin
coroborare sinergică şi simultană a tuturor muşchilor oculari extrinseci şi
intrinseci, a căror punere în acţiune este asigurată de existenţa unui aparat
oculogir suprapus nucleilor nervilor III, IV, şi VI şi care este format din
centre şi căi oculogire. Lezarea lor poate fi însoţită de pierderea
posibilităţii orientării voluntare de lateralitate şi/sau de verticalitate a
globilor oculari şi/sau dereglarea mişcărilor automatico-reflexe ale
globilor oculari. În leziunile supranucleare, de cele mai multe ori
corticale, pot apărea şi fenomene iritative, care generează paroxisme de
mişcări conjugate tonice sau tonico-clonice ale capului şi globilor oculari
înspre partea opusă emisferei lezate, numite crize adversive. Crizele
oculogire ale mişcărilor de verticalitate constau în orientarea tonică şi
involuntară a globilor oculari în sus, bolnavul neputând să modifice
această poziţie intempestivă, implacabilă.
Majoritatea persoanelor sănătoase manifestă mișcări saccadice de
precizie la privire spre o țintă. Alterația persistentă a mișcărilor saccadice
manifestată prin creșterea expresiei lor este caracteristică leziunilor
cerebeloase. Lentoarea mișcărilor saccadice în cea mai mare măsură este
manifestarea bolilor nucleilor bazali așa ca morbul Huntington, morbul
Wilson, ataxia-telangiectazia, paralizia supranucleară progresivă,
degenerescența olivopontocerebeloasă, unele dislipidemii. Saccadele
lente observate inițial în plan vertical sugerează diagnosticul de paralizie
supranucleară progresivă, cu toate că se vor lua în vedere și maladia
Parkinson în fază avansată, unele boli rare ale nucleilor bazali. Alte
dereglări saccadice se manifestă prin imposibilitatea inițierii mișcărilor
voluntare, pe orizontală sau pe orizontală. Această dereglare poate fi
congenitală, precum este „apraxia” oculară a vârstei copilărești
(sindromul Cogan) și ataxia-teleangiectazia; dificultatea dobândită de
inițiere a mișcărilor saccadice poate fi prezentă în maladia Huntington sau
în leziunile lobului frontal contralateral sau a tegumentului pontin
ipsilateral.
Fragmentarea mișcării omogene de urmărire este o manifestare
neuro-oftalmică frecventă numită și nistagmoid. Intoxicațiile cu droguri:
fenitoină, barbiturate, diazepam și alte medicații sedative sunt cele mai
frecvente cazuri. Leziunea structurală cea mai frecventă este localizată în
vestibulocerebel.
Paralizia privirii conjugate pe orizontală. Leziunea acută a unuia
din lobii frontali așa cum ar fi infarctul cerebral cauzează pareza
contralaterală a privirii, iar ochii pot fi temporar direcționați involuntar
spre partea cerebrală afectată. Aproape întotdeauna este asociat cu o
hemipareză. Întreruperea căilor cerebrale destinate privirii orizontale mai
sus de încrucișare cauzează pareza privirii spre partea opusă. Lezarea în
cadrul complexului pontin al privirii pe orizontală care la fel implică și
nucleul abducensului cauzează pareza ipsilaterală a privirii pe orizontală
și devierea ochilor spre partea opusă. Pareza privirii de origine pontină nu
întotdeauna este însoțită de hemipareză, dar este asociată cu alte semne de
suferință pontină (pareză mimică și de rect extern, oftalmoplegie
internucleară) de aceiași parte cu paralizia privirii. Pareza privirii de
origine emisferială este de scurtă durată comparativ cu cea de origine
pontină.
Paralizia privirii conjugate pe verticală. Leziunile mezencefalului
care implică regiunea pretectală și a comisurii posterioare determină
dereglările privirii conjugate pe verticală. Paralizia privirii pe verticală
este manifestarea remarcabilă a sindromului Parinaud. În general pareza
privirii pe verticală în sus are loc mult mai frecvent decât privirea în jos.
Alte pareze ale privirii. Deviația oblică reprezintă devierea pe
verticală a unui ochi față de altul. Deviația poate fi aceiași în toate
câmpurile de privire sau poate varia în diferite direcții ale privirii.
Deviația oblică nu are valoare de localizare exactă, dar se poate asocia cu
o varietate de leziuni ale cerebelului și trunchiului cerebral, în special
acelea care includ faciculul longitudinal medial. Criza sau spasmul
oculogiric, care constă din spasmul tonic al devierii oculare conjugate, de
obicei în sus și mai rar lateral sau în jos. Atacurile recurente, uneori
asociate cu spasmul mușchilor gâtului, gurii și limbii și cu o durată de la
câteva secunde până la 1-2 ore sunt patognomonice parkinsonismului
postencefalitic. „Apraxia”oculomotorie congenitală (sindromul Cogan)
este o maladie caracterizată de mișcări anormale ale ochiului și capului la
încercare de a modifica poziția ochilor. Pacientul este incapabil să
realizeze saccade orizontale voluntare normale când capul nu se mișcă. În
timp ce capul este liber să se miște și pacientul este rugat să privească
spre un obiect pe altă parte, capul se deplasează într-o direcție iar globii
oculari în direcție opusă; capul trece peste țintă, iar ochii după ce se întorc
în poziția centrală, fixează ținta. Ambele mișcări: saccadele voluntare și
nistagmusul vestibular sunt defectuoase. Fenomenul a fost descris în
ataxie-teleangiectazie și în agenezia corpului calos.
În condiţii patologice, pupila poate deveni ovalară, crenelată,
poliedrică sau neregulată. Dimensiunile pupilei pot suferi modificări fie
în sens de creştere a diametrului peste 5 mm, când vorbim de midriază,
fie în sens de scădere a diametrului sub 2 mm, când vorbim de mioză.
Există afecţiuni care determină midriază sau mioză unilaterală, ceea ce
generează inegalitatea pupilelor, simptom ce se numeşte anizocorie.
Midriaza paralitică constă în dilatarea accentuată şi permanentă a
pupilei datorită lezării fibrelor parasimpatice din componenţa nervului III,
cu paralizia consecutivă a sfincterului pupilar şi acţiunii simpaticului,
care este indemn şi activează fibrele radiare ale irisului. Pupila nu mai
reacţionează la lumină prin mioză, deoarece efectorul reflexului
fotomotor este paralizat.
Hippus se numeşte exagerarea “jocului” de contracţie – dilatare a
pupilei sub formă de mioze şi midriaze rapid alternante, spontane.
Reflexul fotomotor poate fi leneş, diminuat sau abolit.
Reflexul de acomodare și convergenţă poate fi diminuat sau abolit.

Afecţiunile care pot leza funcţiile oculomotorii:

- diabetul zaharat (oculomotorul comun este nervul cranian cel mai
frecvent lezat în această maladie);
- procese infecţioase (cu germeni sau virusuri neurotrope, coree acută,
tuberculoză, sifilisul nervos etc.);
- anevrisme carotidiene intracerebrale;
- procese aterosclerotice şi anevrismale ale arterelor cerebrală posterioară;
- tumori;
- miastenie;
- bolile Friedreich, Kugelberg-Welander, Werdnig-Hoffman, Refsum, în
sindromul Steele-Richardson-Olzewski;
- boala Little (mai ales suferinţa nervului VI);
- miozite oculare, distrofii ale mucsulaturii oculomotorii;
- hematoame;
- traumatisme;
- scleroza în plăci.

Afectarea nervului abducens se întâlnește în aproximativ jumătate

din toate cazurile de neuropatii oculomotorii; nervului oculomotor i se
incriminează jumătate din numărul de cazuri ale abducensului, nervul
trohlear este lezat în mai puțin de 10 procente. Cauzele cele mai
frecvente ale acestor neuropatii sunt traumatismele, neoplasmele și
anevrismele vaselor cerebrale. Mai rar: variante ale sindromului
Guillain-Barré, herpes zoster, arterita cu celule gigante, migrena
oftalmoplegică, meningita carcinomatoasă sau meningita limfomatoasă,
sarcoidoza, meningite cronice (fungală, tuberculoasă, sifilitică).
Myasthenia gravis se ia în considerație în aproape toate cazurile de
pareză de mușchi oculari, dar mai ales atunci când sunt implicați mai
mulți mușchi și când ptoza palpebrală este manifestarea cea mai
pronunțată. Oftalmopatia tiroidiană se întâlnește mai rar decât miastenia
și nu este însoțită de ptoză palpebrală.
Infarctul nervului cranian șase este cauza cea mai „obișnuită” a
parezei de abducere în diabetul zaharat, pentru care este caracteristică
durerea localizată pe bordura externă a ochiului. O formă, numită
idiopatică intervine în absența diabetului, posibil de origine
aterosclerotică, arteritică sau flebitică. O afectare izolată de nerv
abducens cu cefalee difuză și mai ales atunci când este bilaterală se
întâmplă pe motiv neoplazic. În vârsta copilărească neoplasmul cel mai
frecvent este gliomul pontin, la adult - metastazele din nazofaringe. Este
important a examina cu atenție nazofaringele în toate cazurile de pareză
de abducens de origine neclară, în special dacă ele sunt însoțite de
tulburări de sensibilitate pe aceiași parte a feții. Deoarece nervul
abducens trece în apropiere de apexul osului pietros el este în corelație
strânsă cu nervul trigemen. Ambii nervi pot fi implicați în petrozită,
manifestată prin durere facială și diplopie (sindromul Gradenigo).
Fracturile bazei craniene și tumorile de clivus pietros pot avea efect
similar.
Pareza unilaterală sau bilaterală de abducens poate fi o manifestare
nespecifică a sindromului de hipertensiune intracraniană de orice origine:
tumoră cerebrală, meningită, pseudotumor cerebri; mai rar - după
puncție lombară, injecții epidurale sau instalare de șunt ventricular.
Ocazional nervul poate fi comprimat de artera trigeminală persistentă
congenital
Nervul cranian patru este în special vulnerabil la traumatisme
craniene, ceia ce se explică prin parcursul anatomic lung al lui. Originea
unui număr destul de mare de cazuri de suferință a nervului trohlear
rămâne obscură chiar și după investigații complementare minuțioase.
Nervii cranieni șase și patru practic nicodată nu sunt afectați de
anevrisme. Herpes zoster ophtalmicus poate afecta unul din nervii
oculomotori cel trohlear, care are o teacă comună cu ramura oftalmică a
nervului trigemen. Infarctul diabetic al nervului cranian IV poate fi o
cauză de afectare, dar mult mai rară decât pentru nervii cranieni VI și III.
Implicarea nervului trohlear poate fi un cemn fals de localizare în cazul
sindromului de hipertensiune intracraniană în derulare, dar iarăși numai
după ce a fost implicat nervul abducens. Prinderea tendonului mușchiului
oblic superior este o cauză rară (sindromul Brown) când în asociere cu
diplopia pacientul acuză dureri la colțul orbitei, fenomen necesar a fi
diferențiat cu sindromul Tolosa-Hunt. Majoritatea cazurilor sunt
idiopatice. Afectarea nervului trohlear a fost descrisă la pacienții cu
lupus eritematos și în sindromul Sjögren, însă baza patologică a afectării
nu a fost determinată.
Miochimia mușchiului oblic superior este o condiție rară, dar ușor
de a fi identificată, manifestându-se prin epizode recurente de diplopie
verticală, imagine neclară pentru un ochi și senzația de cutremurare a
ochiului. Problema este benignă și răspunde la carbamazepină, în cazuri
rare poate fi o manifestare timpurie de gliom pontin sau maladie
demielinizantă. Compresia nervului cranian patru de către o buclă a
arterei bazilare a fost propusă drept cauză a unei varietăți idiopatice a
neuropatiei de tohlear în rând cu alte sindroame compresive vasculare
descrise pentru alți nervi cranieni.
Nervul cranian trei de obicei poate fi comprimat de anevrisme,
tumori sau hernieri de lob temporal. Evoluția neuropatiei de obicei este
cronică, progresivă și fără dureri. După cum s-a menționat anterior
dilatarea pupilei este un semn de afectare a nervului oculomotor din
exterior, deoarece fibrele pupiloconstrictoare din componența nervului
sunt dispuse la periferie. În contrast, infarctul de nerv oculomotor comun
în diabetul zaharat de obicei nu afectează pupila, deoarece leziunea este
localizată în porțiunea internă a nervului. Neuropatia de oculomotor
comun în diabetul zaharat se dezvoltă în decurs de mai multe ore și este
însoțită de durere, de obicei severă în regiunea frontală și în jurul
ochiului. Pronosticul de recuperare (la fel ca și pentru alte leziuni non-
progresive) de obicei este favorabil deoarece nervul oculomotor comun
posedă un potențial bun de recuperare. Infarctul de oculomotor comun se
poate întâmpla și în afara diabetului zaharat.
În leziunile compresive cronice ale nervului cranian trei de origine
anevrismală (carotida distală, bazilară și de cele mai dese ori -
comunicantă posterioară) sau tumorală (adenom hipofizar, meningeom,
colesteatom) pupila este aproape întotdeauna afectată prin dilatare sau
dereglare a fotoreacției. Totuși, cronicitatea leziunii poate permite
regenerarea nervoasă aberantă, ceia ce se manifestă prin constricție
pupilară la aducția ochiului sau retragerea pleoapei superioare la privire
în jos sau aducție.
În cazuri rare la copii sau adulți tineri pot fi prezente una sau mai
multe atacuri de pareză oculară în conexiune cu alte manifestări tipice de
migrenă (migrenă oftalmoplegică). Sunt afectați mușchii extrinseci și
intrinseci inervați de oculomotor și mai rar - de abducens. Se presupune
că are loc o spasmare pronunțată a vaselor care vascularizează nervii sau
compresia nervilor de către arterele edemațiate. Pareza oculomotorie
după atacul migrenos de obicei are tendință de restabilire, după atacuri
permanente, însă se poate instala o pareză oculară permanentă.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Gavriliuc M. Examenul Neurologic. Sirius 2012.

2. Nieuwenhuys R, Voogd J, Huijzen C van. The human Central Nervous
System. Springer-Verlag, (4th edition) 2008.
3. Popoviciu L, Așgian B. Bazele semiologice ale practicii neurologice și
neurochirugicale. București, Editura Medicală, 1991.
4. Ropper A, Samuels M, Klein J. Adams and Victor's Principles of
Neurology 10th Edition Mc-Graw Hill 2014.
5. Swaiman KF, Ferriero DM, Ashwal MD, Schor NF. Swaiman's
Pediatric neurology. Principles and practice. Elsevier (5th edition) 2012.
6. Wilson-Pauwels L, Akesson EJ, Stewart PA, Spacey SD. Cranial
nerves in health and disease. BC Decker Inc 2002.