Ruptura uterin

Ghidul 23/Revizia 0
30.11.2008

Ministerul Sntii
Comisia Consultativ de
Obstetric i Ginecologie

Colegiul Medicilor
din Romnia

Societatea de Obstetric i
Ginecologie din Romnia

Comisia de
Obstetric i Ginecologie
Anexa 17

Ruptura uterin

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I GINECOLOGIE

Ghidul 23/Revizia 0
30.11.2008

Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia
Editor: Daniel Murean
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia, 2009.
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor cuprinse
n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a)
materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau
distribuie materialul, s informeze Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c) Societatea de Obstetric i
Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie menionate ca surs a acestor informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile
materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie
2009 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 30 noiembrie 2008.
Precizri
Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu
afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare
de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni
ginecologice i obstetricale.
Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc
raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale
i opiunea pacientei, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic
recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul
raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de
particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut
de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n
totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n
momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar
punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau
urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientei. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i
opiunii pacientei, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt
modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie
justificate detaliat.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru
eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale
personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la
produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin
intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic
o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa
de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii
unui produs.
Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet
la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Imprimat la Tipografia ALPHA MDN S.A.

Buzu, Str. Col. Buzoianu nr. 94, Tel./Fax: 0238.721.303, E-mail: alpha@buzau.ro; Website: www.alphamdn.ro

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Ruptura uterin. - Buzu : Alpha MDN, 2010
Bibliogr.
ISBN 978-973-139-126-7
618.14-001.5

Cuprins
1
2
3

Introducere .................................................................................................................................................... 1
Scop ............................................................................................................................................................... 1
Metodologie de elaborare............................................................................................................................. 1

4
5

3.1
Etapele procesului de elaborare .......................................................................................................... 1
3.2
Principii ................................................................................................................................................ 2
3.3
Data reviziei ......................................................................................................................................... 2
Structur ........................................................................................................................................................ 2
Evaluare i diagnostic .................................................................................................................................. 3
5.1
5.2

Diagnosticul de suspiciune al rupturii uterine....................................................................................... 3

Diagnosticul pozitiv al rupturii uterine................................................................................................... 3
5.2.1
Clinica sindromului de preruptura uterin .............................................................................. 3
5.2.2
Clinica rupturii uterine constituite pe uter necicatricial ........................................................... 4
5.2.3
Diagnosticul rupturii uterului cicatriceal.................................................................................. 4
5.3
Diagnosticul diferenial al rupturii uterine ............................................................................................. 4
5.4
Evaluarea paraclinic n caz de ruptur uterin................................................................................... 4
5.5
Evaluarea fetal n caz de ruptur uterin ........................................................................................... 5
Conduit ........................................................................................................................................................ 5

6.1
Profilaxia rupturii uterine ...................................................................................................................... 5
6.2
Sindromul de preruptur uterin .......................................................................................................... 5
6.3
Naterea vaginal dup operaie cezarian......................................................................................... 6
6.4
Ruptura uterin pe uter cicatriceal ....................................................................................................... 6
6.5
Ruptura uterin pe uter integru ............................................................................................................ 7
Urmrire i monitorizare............................................................................................................................... 8

7.1
Aspecte legate de conservarea potenialului reproductiv al pacientei.................................................. 8
8
Aspecte administrative................................................................................................................................. 8
9
Bibliografie .................................................................................................................................................. 10
Urmrire i monitorizare ..................................................................................................................................... 10
Aspecte administrative ....................................................................................................................................... 10
10 Anexe ........................................................................................................................................................... 11
10.1
10.2

Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sinaia, 27-30 noiembrie 2008............. 12

Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor................................................................... 13

ii

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice
Profesor Dr. Gh. Peltecu, preedinte
Profesor Dr. R. Vldreanu, secretar
Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia
Profesor Dr. V. Tica, preedinte
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia
Profesor Dr. G. Bnceanu, preedinte
Casa Naional de Asigurri de Sntate
Dr. Roxana Radu, reprezentant
Preedinte Profesor Dr. Florin Stamatian
Co-preedinte Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Secretar Profesor Dr. Radu Vldreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator
Profesor Dr. Florin Stamatian
Scriitor
ef de lucrri Dr. Daniel Murean
Membri
Dr. Gabriela Caracostea
ef de lucrri Dr. Gheorghe Cruciat
Dr. Kovacs Tunde

Mulumiri
Mulumiri experilor care au evaluat ghidul:
Profesor Dr. Decebal Hudi
Profesor Dr. Radu Vldreanu
Profesor Dr. Bla Szab
Mulumim Fondului ONU pentru Populaie pentru sprijinul tehnic acordat procesului dezvoltrii ghidurilor clinice
pentru obstetric i ginecologie.
Mulumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a ghidurilor clinice
pentru obstetric i ginecologie.

iii

Abrevieri
AGREE

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare &
Evaluare)

ATI

Anestezie-terapie intensiv

CTG

Cardiotocogram

NN

Neonatologie

OG

Obstetric-ginecologie

OMS

Organizaia Mondial a Sntii

ONU

Organizaia Naiunilor Unite

NVOC

Natere Vaginal dup Operaie Cezarian

Rh

(Factor) Rhesus

RU

Ruptur uterin

SA

Sptmni de amenoree

TA

Tensiune arterial

UNFPA

United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie)

iv

1 INTRODUCERE
Ruptur uterin este o urgen obstetrical major deoarece este ameninat att viaa ftului ct i a mamei.
(1, 2)
Formele majore din pcate au un prognostic fetal sumbru, mortalitatea ajungnd la 60-70%.
Incidena dup datele furnizate de OMS incidena rupturii uterine variaz de la 1/1514 pn la 1/11365 nateri,
fiind invers proporional cu nivelul socio-economic al rii. n Romnia se descrie o inciden de aproximativ
(3,4,5)
1/705 nateri.
Clasificare:

Complet intereseaz toate cele 3 straturi ale peretelui uterin ducnd la hemoragie intraperitoneal

Incomplet n care este respectat unul din straturi, n special cel seros, localizate mai ales la nivelul
(1, 4)
bordurilor uterine, ajungndu-se la formarea unui hematom important subperitoneal
Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie, pe tema Ruptura uterin, este conceput pentru aplicare la nivel
naional.
Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie, pe tema Ruptura uterin, precizeaz standardele, principiile i
aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni,
indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz.
Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, ele fiind realizate de
grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi tiinifice, de trie a afirmaiilor, i a gradelor de
recomandare.
Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2 SCOP
Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita n cazul rupturii uterine pentru a mbuntii prognosticul
matern i fetal.
Prezentul Ghid clinic pentru conduita n Ruptura uterin, se adreseaz personalului de specialitate obstetricginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (medicina de familie, medicina de urgen,
neonatologie, ATI, chirurgie) ce se confrunt cu problematica abordat.
Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate:

creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific

reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)

reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice

integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical

ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni

ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente

ghidul permite structurarea documentaiei medicale

ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii

armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate

Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1

Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie.
A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor
instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de
asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au
fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor

Pagina 1 din 20

clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnic de
Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut
loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare
i formatului ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor
i o echip de redactare, precum i un numr de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru
facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate
persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat
prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric - Ginecologie,
cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost
enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical.
Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i
formatarea ei, a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai.
Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i
propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului.
Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens
care a avut loc la Sinaia, n perioada 27-30 noiembrie 2008. Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai
n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al
coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii.
Evaluarea finala a ghidului a fost fcut utiliznd instrumentul AGREE elaborat de Organizaia Mondial a
Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a
Ministerului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia i
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.
Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii prin Ordinul 1524 din 04.12.2009.
3.2

Principii

Ghidul clinic Ruptura uterin a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru
obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric
i Ginecologie din Romnia.
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o
explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare
afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din
Anexa 2.
3.3

Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit n 2011 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific
recomandrile fcute.

4 STRUCTUR
Acest ghid este structurat n 4 capitole specifice temei abordate:

Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic

Conduit

Urmrire i monitorizare

Aspecte administrative

Pagina 2 din 20

5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
5.1
Standard

Diagnosticul de suspiciune al rupturii uterine

Medicul trebuie s suspecteze posibilitatea unei rupturi uterine atunci cnd sunt
(1)
prezeni urmtorii factori de risc:

Uter cicatriceal prin:

cezarian

histerotomie

miomectomie

metroplastie

Traumatisme:

accident rutier

avort

travaliu hiperton

plgi penetrante

extracie manual de placent

manipulri uterine

nateri instrumentale prin aplicare de forceps sau vidextractor

Utilizare incorect a ocitocicelor, sau a prostaglandinelor

Multiparitate

Nateri distocice: perioada de dilatare mai lung de 12 ore i perioada de

expulzie mai lung de 3 ore

Factori fetali:

macrosomie

malpoziii

malformaii care induc un exces de volum fetal localizat

Malformaii uterine

Patologie neoplazic

Adenomioza

Consum de cocain

Hiperdistensia uterului

hidramnios

sarcina multipl

5.2
Standard

(2, 3, 4)

Diagnosticul pozitiv al rupturii uterine

Medicul trebuie s precizeze diagnosticul de ruptur uterin atunci cnd sunt

(2, 4)
prezente urmtoarele semne clinice.

5.2.1
Standard

Triada Bandl-Frommel:

Clinica sindromului de preruptura uterin

Medicul trebuie s diagnosticheze sindromul de preruptur uterin la o parturient

(3, 4)
cu uter integru, atunci cnd constat:

hipertonie uterin
i
ascensionarea inelul de retracie Bandl, situat la limita dintre segmentul
inferior i segmentul superior uterin
i

Pagina 3 din 20

la care se pot asocia:

durere suprasimfizar, sensibilitate intens a segmentului inferior
sngerare uterin redus, provenit din extravazri i leziuni ale deciduei
modificri plastice ale prezentaiei (bose voluminoase)
distensia vezicii urinare (+/-glob vezical)
hematurie
(2, 3, 4)
suferin fetal

5.2.2
Standard

Standard
Argumentare

sngerare pe cale vaginal

stare de oc matern

oprirea travaliului

ascensionarea prezentaiei: ftul poate fi parial sau total expulzat intraperitoneal

abdomen meteorizat, dureros la palpare

ruptur cervical propagat la segmentul inferior dup expulzia ftului

suferin sau deces fetal

Standard

Diagnosticul rupturii uterului cicatriceal

anomalii ale cardiotocografiei

durere neobinuit suprasimfizar nsoit de anxietate matern i oprirea

(2, 3, 4)
contraciilor uterine

sngerare pe cale vaginal

palparea extrauterin a prezentaiei sau a ftului

Medicul trebuie s indice efectuarea unui control uterin manual dup delivren la
(3, 4)
pacientele cu uter cicatriceal care au nscut pe cale vaginal.
(3, 4)
Pentru a exclude diagnosticul de ruptura uterin.

B
IIb

Diagnosticul diferenial al rupturii uterine

Medicul trebuie s efectueze diagnosticul diferenial al rupturii uterine cu

urmtoarele entiti clinice:

dezlipirea prematur de placent normal inserat

placenta praevia

5.4

(2, 3, 4)

Medicul trebuie s suspecteze o ruptur a unui uter cicatriceal atunci cnd constat
(5)
unul dintre urmtoarele elemente:

5.3
Standard

Clinica rupturii uterine constituite pe uter necicatricial

Medicul trebuie s suspecteze ruptura uterin constituit la o parturient, atunci

(4)
cnd constat:

5.2.3
Standard

tensiunea ligamentelor rotunde, care se percep la palpare ca dou cordoane

ntinse, dureroase

Evaluarea paraclinic n caz de ruptur uterin

Medicul trebuie s indice evaluarea de urgen a urmtorilor parametrii paraclinici

materni n cazul unei rupturi uterine (dac nu a fost deja efectuat):

grupul de snge i Rh-ul

hemoleucograma complet

coagulograma

Pagina 4 din 20

5.5
Standard

Argumentare

Evaluarea fetal n caz de ruptur uterin

Medicul trebuie s indice evaluarea urgent a strii fetale prin:

auscultaia cordului fetal

sau

cardiotocografie
sau

(2, 4)

ecografie obstetrical
(2, 4)
Starea ftului se altereaz rapid, pn la deces fetal.

IIb

6 CONDUIT
6.1
Standard

Argumentare

Profilaxia rupturii uterine

Medicul trebuie s fac profilaxia RU prin:

recunoaterea la timp a unei probe de travaliu negative

cunoaterea factorilor de risc pentru RU (vezi cap. 5.2)

evaluarea posibilitii naterii pe cale vaginal n caz de uter cicatricial dup Operaie
Cezarian

evitarea hiperstimularii uterine (oxitocina, prostaglandine)

contraindicarea manevrelor obstetricale pe uter cicatricial

Respectarea acestor indicaii scade riscul unei RU pe uter integru i pe uter cicatriceal.

6.2
Standard

(4)

IIb

Sindromul de preruptur uterin

Medicul trebuie s indice urgent, n cazul sindromului de preruptur uterin:

corectarea dinamicii uterine:

oprirea perfuziei ocitocice

sau/i

administrarea de tocolitice

decubit lateral stng

administrare de oxigen

mobilizarea personalului ATI, NN i al slii de operaie

>Standard

n caz de distocie mecanic medicul trebuie s indice finalizarea naterii prin operaie
cezarian.

Standard

Dac nu are condiii de efectuare a unei operaii cezariene de urgen, medicul trebuie s

indice transferul pacientei la o maternitate de nivelul II sau III.

Standard

Medicul trebuie s indice transferul pacientei cu:

salvare dotat anti-oc

nsoit de personal medical calificat

administrare de oxigen pe masc

cu 2 linii venoase abordate

administrarea de soluii cristaloide, macromoleculare sau snge pentru a menine

echilibrul hemo-dinamic al pacientei pn la destinaie

tocoliza contractilitii uterine excesive

anunarea telefonic prealabil a unitii ctre care se face transferul, pentru a pregti

Pagina 5 din 20

i organiza activitile obstetricale i chirurgicale necesare

6.3

Naterea vaginal dup operaie cezarian

Opiune

Medicului poate s indice utilizarea analgeziei peridurale n NVOC.

Argumentare

Analgezia peridural optimizeaz evoluia travaliului i nu mascheaz simptomele unei

rupturi uterine.

Standard

(5-8)

Medicul trebuie s nu indice utilizarea prostaglandinelor pentru maturarea cervical sau

B
IIa

pentru inducerea travaliului la pacientele cu uter cicatricial.

Argumentare

Utilizarea prostaglandinelor este asociat cu o frecven mai mare a rupturii uterine i a

eecului NVOC.

(7, 8)

O prob de natere negativ la o parturient cu uter cicatriceal crete

semnificativ riscul de ruptur uterin.

6.4
Standard

Argumentare

Recomandare
Argumentare

Recomandare
Argumentare

IIa

(1, 2, 3, 4)

Ruptura uterin pe uter cicatriceal

Medicul trebuie s indice urgent, n cazul sindromului de ruptur a uterului cicatricial:

abordul a dou linii venoase

reechilibrare volemic

administrare de oxigen

mobilizarea personalului ATI, NN i al slii de operaie

efectuarea operaiei cezariene de urgen

Cu ct intervalul de la producerea rupturii uterine pn la diagnostic i tratamentul
(7)
definitiv chirurgical e mai scurt, cu att rezultatele sunt mai bune.
Intervalul optim de intervenie dup diagnosticul RU este de 10-37 de minute, dup
(7, 8)
aceast perioad complicaiile fetale sunt mult mai frecvente.
Se recomand medicului s practice abordul chirurgical printr-o incizie abdominal
(5, 6)
median pubo-subombilical.
Incizia pe linie mediana asigura un abord rapid, pentru realizarea rapida a hemostazei i
(5)
permite o explorare abdominal mai bun.
Se recomand medicului s exploreze complet uterul i organele intraperitoneale
(6, 7)
nvecinate, precum i ligamentele largi i spaiul retroperitoneal.
Bilanul lezional complet este necesar pentru a nu omite propagarea unor soluii de
continuitate sau a unor hematoame la organele nvecinate.

IIb
IIb

B
IIb

B
IIb

Recomandare

Se recomand medicului s indice administrarea de antibiotice intra i postoperator. (vezi

Ghidul Profilaxia cu antibiotice n obstetric i ginecologie, subcapitolul 6.5.1)

Opiune

Cu ocazia interveniei medicul poate opta pentru practicarea n continuarea operaiei

(1, 3)
cezariene a urmtoarelor proceduri chirurgicale:

Argumentare

refacerea defectului structural

histerectomie de necesitate

drenajul eventualelor hematoame subperitoneale

repararea leziunilor viscerelor din jur

Refacerea defectului structural reprezint o opiune a medicului dac ruptura uterin este
liniar i limitat la cicatricea uterin:

ruptura este liniar, transvers i limitat la nivelul segmentului inferior

hemoragia este uor controlabil

starea general matern este bun

exist dorina unor sarcini ulterioare

Pagina 6 din 20

 nu exist semne clinice sau de laborator a unei coagulopatii

Histerectomia de necesitate se justific atunci cnd:

ruptura este anfractuoas i intereseaz arterele uterine

exist:

atonie uterin

hemoragie masiv (alterarea statusului hemodinamic matern)

aderen anormal a placentei

Hematoamele subperitoneale trebuie drenate pentru a nu se propaga sau suprainfecta.
Repararea leziunilor viscerelor din jur trebuie efectuat dac leziunea s-a propagat la
acestea.
Standard

Argumentare

Medicul trebuie s indice efectuarea unei probe de natere vaginal dup o operaie
cezarian numai dup consilierea pacientei, prezentarea beneficiilor i riscurilor poteniale
(2, 3)
i obinerea acordului scris al acesteia.
(2,
Medicul trebuie s prezinte pacientei urmtoarele beneficii poteniale ale NVOC reuite:

3)

durat mai scurt de spitalizare

pierderea unei cantiti mai mici de snge la natere

recuperare mai rapid dup natere vaginal

A
Ia

frecven mai mic a complicaiilor infecioase i tromboembolice

Medicul trebuie s prezinte pacientei urmtoarele riscuri poteniale ale NVOC euate:

complicaii materne majore: ruptur uterin, histerectomie, leziuni intraoperatorii,

frecven mai mare a complicaiilor infecioase i a hemoragiilor

morbiditate neo-natal crescut demonstrat prin scor Apgar <7 la 5 minute i pH-ul
din sngele ombilical

dei inciden mortalitii perinatale este mic (<1%), apare mai frecvent dup o
NVOC euat dect dup o cezarian electiv

deces matern (0-1% n rile dezvoltate, dar mai mare n rile n curs de dezvoltare)
Nu exist recomandri bazate pe evidene asupra modalitii optime de prezentare a
riscurilor i beneficiilor NVOC ctre paciente.
Standard

Medicul trebuie s indice transferul pacientei la o maternitate de nivelul II sau III dac nu

are condiii de efectuare a unei operaii cezariene i a procedurilor chirurgicale de

urgen. (vezi 6.2)
6.5

Ruptura uterin pe uter integru

Standard

Medicul trebuie s indice efectuarea de urgen a protocolului de la subcapitolul 6.4

Argumentare

Medicul trebuie s considere frecvena crescut a histerectomiilor de hemostaz n

aceste condiii. Prognosticul matern i fetal n ruptura uterin complet este n relaie cu
(2, 3, 6, 8)
integritatea preexistent a peretelui uterin.

Ia

Recomandare

Uter integru:

mortalitate matern 13.5%

mortalitate fetal 76%;

Uter cicatricial:

mortalitate matern 0%

mortalitate fetal 32%

Se recomand ca medicul s indice transferul pacientei la o maternitate de nivelul II sau

III, dac nu are condiii de efectuare a unei operaii cezariene i a procedurilor
chirurgicale de urgen. (vezi 6.2)

Pagina 7 din 20

7 URMRIRE I MONITORIZARE
Standard

Standard

Medicul trebuie s indice monitorizarea urmtorilor parametrii clinici materni n

cazul unei rupturi uterine:

starea general a pacientei

parametrii hemodinamici: TA i pulsul

sngerarea exteriorizat pe cale vaginal

diureza

Medicul trebuie s indice monitorizarea n dinamic a urmtorilor parametri

paraclinici materni n cazul unei rupturi uterine:

hemoleucograma

Argumentare

coagulograma
Permite urmrirea rsunetului hemoragiei asupra pacientei.

Recomandare

Se recomand ca medicul s evalueze starea fetal n situaia unei rupturi uterine.

Opiune

Medicul OG i/sau neonatolog pot s indice efectuarea determinrii parametrilor

Astrup i pH-ului din sngele cordonului ombilical la nou nscut.

Standard

Medicul trebuie s indice monitorizarea atent n luzie a pacientei.

Argumentare

Luza prezint un risc crescut de:

anemie

infecii puerperale

tromboflebite

7.1
Recomandare
Argumentare

Recomandare

IV

(1, 2, 3)

Aspecte legate de conservarea potenialului reproductiv al pacientei

Se recomand medicului s indice pacientelor cu sindrom de preruptur uterin,

care au nscut prin operaie cezarian, un interval de contracepie de cel puin 18(4)
24 de luni pn la o viitoare sarcin dorit.
Acest interval este necesar consolidrii cicatricei uterine. Sub aceast durat,
(4)
riscul apariiei unei noi rupturi uterine este crescut de 3 ori.

Se recomand medicului s indice, cu acordul prealabil al pacientei, contracepia

definitiv prin ligatur tubar bilateral n caz de ruptur uterin pe uter cicatriceal.

B
IIb

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare

Se recomand ca fiecare unitate medical n care se efectueaz tratamentul

rupturii uterine s redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele
standarde.

Standard

Medicii obstetricieni sau chirurgi din unitile medicale fr serviciu de ATI

permanent i reanimare neo-natal, cnd identific la o gravid factorii de
risc ai rupturii uterine (menionai la cap. Evaluare i diagnostic), trebuie s o
trimit nsoit de cadru medical de specialitate OG, cu ambulana, la o
(1)
maternitate de gradul II sau III.
Apariia unei rupturi uterine ntr-o unitate nedotat corespunztor agraveaz
prognosticul matern i fetal.

Argumentare

Pagina 8 din 20

IIb

Recomandare

Argumentare

Standard

Argumentare

Standard

Dac opiunea pacientei cu uter cicatriceal, aflat la termen, este de a nate

prin operaie cezarian electiv, se recomand ca medicul s o efectueze
(1, 2, 3)
nainte de declanarea travaliului.
Studiile existente nu indic nici un beneficiu matern sau fetal al efecturii
(4)
operaiei cezariene dup debutul travaliului
Efectuarea operaiei cezariene planificate la 39 SA permite organizarea mai
eficient a resurselor i permite pacientei sa evite stresul nejustificat al unei
(5)
operaii cu moment nedeterminat.

Medicul trebuie s indice asistarea naterii pe cale vaginal a unei

parturiente cu factori de risc pentru ruptura uterin (inclusiv NVOC) numai n
uniti obstetricale care pot efectua de urgen o operaie, dotate cu serviciu
permanent de ATI i reanimare neo-natal.
Apariia unei rupturi uterine necesit intervenie chirurgical de urgen i
(1, 2, 3)
deseori i reanimare neo-natal.

n cazul apariiei unui sindrom de preruptur uterin sau a unei rupturi uterine
ntr-o unitate obstetrical fr posibiliti de intervenie chirurgical imediat,
medicul trebuie s indice transferul pacientei la o maternitate de nivelul II sau
III dac nu are condiii de efectuare a unei operaii cezariene de urgen
(vezi 6.2).

Recomandare
Argumentare

III

transportul de urgen a pacientei n cea mai apropiat unitate de gradul

II sau III, n salvare anti-oc, nsoit cu personal medical calificat
montarea a dou linii venoase i administrarea de soluii crisataloide,
macromoleculare sau snge pentru a menine echilibrul hemo-dinamic al
pacientei pn la destinaie

administrarea de oxigen pe masc pacientei

anunarea prealabil telefonic a unitii primitoare, pentru a pregti i

organiza activitile obstetricale i chirurgicale necesare

Se recomand medicului s discute fiecare caz de ruptur uterin cu

ntreaga echip din sala de natere.
Analiza fiecrui caz poate mbuntii activitatea ulterioar a seciei.

Pagina 9 din 20

9 BIBLIOGRAFIE
Introducere
1.
2.
3.
4.
5.

Christopher L. A Textbook of Postpartum Hemorrhage, - Vital statistics an overwiew, paginile 17-34,

Dapiens Publishing 2006
Yap OW, Kim ES, Laros RK Jr. Maternal and neonatal outcomes after uterine rupture in labor Am J
Obstet Gynecol. 2001 Jun.;184(7):1576-81
Allan J. Jacobs Causes and treatment of postpartum hemorrhage, 2006 UpToDate, paginile1-13
Cunningham F.G., Obstetrical Hemorrhage Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, paginile 809-855
Gerard G Nahum Uterine Rupture in Pregnancy eMedicine Specialties > Medicine, Ob/Gyn, Psychiatry,
and Surgery > Last Updated: April 27, 2006

Evaluare i diagnostic
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sergent F., Resch B., Hemorragies graves de la delivrance: ligatures vasculaires, hysterectomie ou
embolisation? EMC Gynecologie Obstetrique 2 (2005), paginile 125-136
Allan J. Jacobs Causes and treatment of postpartum hemorrhage, 2006 UpToDate, paginile1-13
Christopher L. A Textbook of Postpartum Hemorrhage, - Vital statistics an overwiew, paginile 17-34,
Dapiens Publishing 2006, paginile 11-17, 70-80, 312-316
Cunningham F.G., Obstetrical Hemorrhage Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, paginile 809-855
WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture BJOG: an
International Journal of Obstetrics and Gynaecology September 2005, Vol. 112, paginile 12211228
Gerard G Nahum Uterine Rupture in Pregnancy eMedicine Specialties > Medicine, Ob/Gyn, Psychiatry,
and Surgery > Last Updated: April 27, 2006

Conduit
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.

Mousa HA, Alfirevic Z, Treatment for primary postpartum haemorrhage Cochrane Library 2007 Jan. 24;
(1):CD003249
Schurmans Nan, MacKinnon Catherine Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage,
SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, paginile 1-11
Sergent F., Resch B., Hemorragies graves de la delivrance: ligatures vasculaires, hysterectomie ou
embolisation? EMC Gynecologie Obstetrique 2 (2005), paginile 125-136
Trial of labor after cesarean (TOLAC), formerly trial of labor versus elective repeat cesarean section for the
woman with a previous cesarean section. A Review of the Evidence and Recommendations by the
American Academy of Family Physicians ,National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov, March
2005
World Health Organisation, Department of Reproductive Health and Research , Section 3 Repair of
ruptured uterus
Christopher L. A Textbook of Postpartum Hemorrhage, - Vital statistics an overwiew, Dapiens
Publishing 2006, paginile 70-80
Cunningham F.G., Obstetrical Hemorrhage Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, paginile 809-855
WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture BJOG: an
International Journal of Obstetrics and Gynaecology September 2005, Vol. 112, paginile 12211228

Urmrire i monitorizare
1.
2.
3.
4.

Allan J. Jacobs Causes and treatment of postpartum hemorrhage, 2006 UpToDate, paginile1-13
Christopher L. A Textbook of Postpartum Hemorrhage, - Vital statistics an overwiew, paginile 17-34,
Dapiens Publishing 2006
Cunningham F.G., Obstetrical Hemorrhage Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, paginile 809-855
Gerard G Nahum, Uterine Rupture in Pregnancy eMedicine Specialties Medicine, Ob/Gyn, Psychiatry,
and Surgery > Obstetrics/gynecology

Aspecte administrative
1.

Trial of labor after cesarean (TOLAC), formerly trial of labor versus elective repeat cesarean section for the
woman with a previous cesarean section. A Review of the Evidence and Recommendations by the

Pagina 10 din 20

2.
3.
4.
5.

American Academy of Family Physicians ,National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov, March

2005
Cunningham F.G., Obstetrical Hemorrhage Williams Obstetrics - 22nd ed., 2005, paginile 809-855
Christopher L. A Textbook of Postpartum Hemorrhage, - Vital statistics an overwiew, Dapiens
Publishing 2006, paginile17-35, 35-45, 45-58
Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of
labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. 2004 Dec 16;351(25):2581-9. Epub 2004 Dec 14
Martel MJ, MacKinnon CJ; Clinical Practice Obstetrics Committee, Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada. Guidelines for vaginal birth after previous Caesarean birth J Obstet Gynaecol
Can. 2005 Feb;27(2):164-88

10 ANEXE
Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sinaia, 27-30 noiembrie 2008
Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Pagina 11 din 20

10.1

Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sinaia, 27-30 noiembrie 2008

Dr. Gabriela Caracostea

Spitalul Judeean de Urgen
Cluj-Napoca

Conf. Dr. Nicolae Poian

Spitalul IOMC-Polizu
Bucureti

Prof. Dr. Nicolae Cernea

Universitatea de Medicin i Farmacie
Craiova

Dr. Cristian Popescu

Spitalul Clinic Caritas Acad. N. Cajal
Bucureti

Dr. Alexandru-Cristian Comnescu

Spitalul Clinic Judeean de Urgen
Craiova
Dr. Anca Teodora Constantin
Ministerul Sntii
Bucureti
Dr. Mocanau Constantin
Spitalul OG Cuza-Voda
Iai
Dr. Mihai Dimitriu
Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon
Bucureti
Dr. Beatrice Grigora-Vultur
Spitalul OG Dr. Panait Srbu
Bucureti
Prof. Dr. Decebal Hudi
Spitalul Dr. I. Cantacuzino"
Bucureti
Dr. George Iancu
Spitalul Filantropia
Bucureti
Dr. Ana Maria Iane
Spitalul Filantropia
Bucureti
Dr. Doina Mihilescu
Spitalul Universitar de Urgen Elias
Bucureti

Dr. Florin Popescu Ilinoiu

Spitalul Filantropia
Bucureti
Dr. Mircea Preda
Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Srbu
Bucureti
Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop
UMF
Iai
ef de Lucrri Dr. Lucian Pucaiu
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure
Trgu Mure
Conf. Dr. Alin Rancea
Institutul Oncologic I. Chiricu
Cluj
Dr. Carmen Rdulescu
Spitalul IOMC-Polizu
Bucureti
Dr. Ioan Sas
Spitalul OG Dr. D. Popescu
Timioara
Dr. Adrian Toma
ASP
Bucureti
Prof. Dr. Radu Vldreanu
Spitalul Universitar de Urgen Elias
Bucureti

Prof. Dr. Viorica Nagy

Institutul Oncologic I. Chiricu
Cluj

Reprezentani ai instituiilor internaionale

Prof. Dr. Dimitrie Nanu

Spitalul Clinic Caritas Acad. N. Cajal
Bucureti

Nicu Fota
Fundaia CRED

Dr. Dana Paraschiv

Spitalul Filantropia
Bucureti

Dr. Alexandru Epure

Fundaia CRED

Dr. Roxana Iliescu

Fundaia CRED
Dr. Mihai Horga
Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA)

Prof. Dr. Gheorghe Peltecu

Spitalul Filantropia
Bucureti

Pagina 12 din 20

10.2

Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare

Standard

Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor,
excepiile fiind rare i greu de justificat.

Recomandare

Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd
nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.

Opiune

Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe
tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la
procesul de instruire i nu necesit justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare

Grad A

Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B

Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema
acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C

Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena
clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV).
Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri.

Grad E

Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a

acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia

Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate.

Nivel Ib

Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput.

Nivel IIa

Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput.

Nivel IIb

Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare.

Nivel III

Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.

Nivel IV

Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca
autoritate n domeniu.

Pagina 13 din 20

S ERI A G HIDURI C LINICE

PENTRU

O BSTETRI C

G INECOLOGIE

Publicaie aprut cu sprijinul tehnic i financiar al Fondului ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentru
Dezvoltare i Cooperare, Proiectul RoNeonat.

Pagina 23 din 20

ISBN 978-973-139-126-7