CURS PUERICULTURA

Semestrul II 2017

S.L. Dr. Corina Cazan

Clinica Pediatrie
 CURS 1
CRETEREA I DEZVOLTAREA
LA SUGAR I COPIL.
EVALUAREA NOU NSCUTULUI
SL Dr. Corina Cazan

Perioadele copilriei
Creterea i dezvoltarea somatic. Indici de apreciere a creterii
Indici de maturare
Indici de apreciere a strii de nutriie
Evaluarea nou nscutului. Parametrii de evaluare
Evenimente fiziologice la nou nscut
Evaluarea neurologic a nou nscutului
 Puericultura

Definiie:

este o disciplin de sintez, avnd ca obiectiv studiul aspectelor

specifice procesului de cretere i dezvoltare;

disciplin profilactic ce urmrete dezvoltarea normal,

fiziologic, armonioas a copilului nc din perioada de
concepie, prin asigurarea unor condiii optime care fac
posibila prevenire mbolnvirii.
 Puericultura
Perioadele copilriei:
I. Prima copilrie: de la natere pn la 3 ani, cu urmtoarele etape:
nou nscut - 28 zile
primele 7 zile = perioada perinatal,
1 - 28 zile = perioada neonatal;
sugar - 29 zile 12 luni;
copil mic anteprecolar 1 - 3 ani.
II. A doua copilrie - vrsta precolar: ntre 3 ani i 7 ani.
III. A treia copilrie - vrsta colar:
colar mic: 7-11 ani - fete i 7-13 ani biei;
colar mare: 11-14 ani - fete i 13-15 ani biei.
Perioada de adolescen cuprinde urmtoarele etape:
adolescena timpurie 10 - 13 ani;
adolescena medie 14 - 16 ani;
adolescena trzie17 - 20 ani.
 Dezvoltarea somatic - Indici de apreciere ai creterii

Creterea statural talie (T): la natere Tn 48-54 cm, medie 50 cm

Ritmul de cretere n primul an: 1 lun +5 cm; 2 luni +3 cm;
3-7 luni +2cm/lun; 8-12 luni +1cm/lun.
T1 an +24 cm Tn. T 2 ani +10 cm la T1an.
Dup vrsta de 2 ani
T (cm) = 5 V (vrsta n ani) + 80 cm (formula Geldrich)
Talia se msoar cu pediometru la sugar i cu antropometru peste vrsta de 1 an.
Creterea ponderal - greutate (G): la natere Gn = 2850-4050 g,
medie 3000-3500g.
n primele 4-5 zile - scdere fiziologic 5-8%, cu recuperarea greutii n
10-14 zile. Ritmul de cretere n primul an: 4 luni 750g/lun;
58 luni 500g/lun; 912 luni 250g/lun.
n al 2-lea i al 3-lea an se adaug 250g/lun.
Dup vrsta de 2 ani
G (Kg) = 2 V (vrsta n ani) + 9 Kg (formula Hermann)
Greutatea se dubleaz la 4 luni, urmat de triplare la vrsta de 1an i quadruplare la vrsta
de 2 ani.
 Dezvoltarea somatic perimetre
Pentru determinarea perimetrelor ne raportm la puncte de reper utiliznd
panglica metric (cm).
Perimetrul cranian (PC) - protuberana occipital extern i proeminena deasupra
nasului (glabela).

PC la nou-nscutul eutrofic = 34-36 cm.

Ritmul de cretere pentru PC 1-3 l = 2 cm/lun; 4-6 l = 1cm/lun,

6-12 luni = +3 cm.

La sugar PC = Tcm: 2+10cm; la 1an PC = PT = 45 cm; 2 ani = 48 cm;

3 ani = 49,3 cm; 4 ani = 50,4 cm; 5 ani = 50,8 cm.

Hidrocefalie - PC are ritm de cretere rapid, depete limita pentru vrst,

fontanela anterioara larg deschisa.

Craniostenoza - nchiderea precoce a fontanelei, PC < dimensiunea pentru varsta.

 Dezvoltarea somatic perimetre

Perimetrul toracic (PT) - vrf axil - mamelon - apendice xifoid.

La natere PT = 32 - 33 cm.

Ritmul de cretere pn la 1an +1cm/lun (45 cm).

Peste 1an, PT depete PC; PT n cm = nr. de ani.

Perimetrul abdominal: msurare la nivelul ombilicului, sugar n decubit dorsal.

La natere = 38 cm; 1 an = 44,5 cm; 2 ani = 46 cm.

Perimetrul mediu al braului se msoar circumferina la 1/2 acromion si olecran.

 Dezvoltarea somatic

Suprafaa corporal (m) se calculeaz dup formula:

4 G (greutate Kg) + 7
G (greutate Kg) + 90
La 9 ani, suprafaa corporal = 1 m
La adult, suprafaa corporal = 1,70 m

Indice de mas corporal, IMC (BMI), se calculeaz dup formula:

G (greutate Kg)
T (nalimea m)

valori normale, IMC = 22-25 %

IMC = 26-30 % - suprapondere
IMC peste 31 % - obezitate.
 Indici de maturare

Osificarea craniului i maturaia scheletului:

Fontanela anterioar (bregmatic) se nchide pn la vrsta de 18 luni.
Fontanela posterioar (lambdoid) pn la 2-3 luni.

Dentiia temporar (20 dini):

erupia ncepe la 5-9 luni, pn la 30 luni: la 6 luni - incisivi mediani; 7 luni -
incisivi laterali; la 1 an - premolari; la 16 luni - canini; la 20 luni - premolari
secunzi.
Dentiia definitiv (32 dini):
erupia ncepe la 7-8 ani i se ncheie la 17-25 ani: molarii de 6 ani; molarii
secunzi la 12 ani i molarii teriari la 18-22 ani.
 Indici de maturare
Vrsta osoas = vrsta fiziologic apreciat prin radiografia minii i articulaia
pumnului.

La nou nscut sunt 5 nuclei de osificare:

extremitatea inferioar a femurului;

extremitatea superioar a tibiei;

astragalul; calcaneul; cuboidul.

Vrsta i secvenialitatea apariiei nucleilor de osificare sunt bine statuate:

3-6 luni cap humerus;

1an cap femural si epifiza inferioar a tibiei;

4 ani marele trohanter, capul peroneului;

5 ani capul radiusului, rotula, etc.

 Criterii de apreciere a strii de nutriie

Criterii antropometrice:

G, greutate (g/Kg)

T, talie (cm/m);

P, perimetre (cm);

Indice ponderal, Ip = G actual/G ideal;

Indice nutriional, In = G actual/G ideal a vrstei taliei;

Deficit ponderal, Dp % [G ideal (G actual : G ideal)] x 100.

 Evaluarea nou nscutului. Parametrii de evaluare

Scorul APGAR;
Greutatea la natere;
Gradul de maturitate - vrsta de gestaie;
Nou nscutul cu risc crescut.
SCORUL APGAR
Virginia Apgar, 1953
Parametrii - ritmul cardiac; respiraia spontan; culoarea tegumentelor; excitabilitatea reflex i
tonusul muscular.

Scorul 0 1 2
Ritmul cardiac absent < 100/min > 100/min
Respiraia spontan absent neregulat/gasp ip viguros
Tonus muscular hipotonie uoar flexie micri
extremiti active
Excitabilitate lips rspuns grimas tuse, ipt,
strnut
Culoarea tegumentelor cianotice/palide roz, extremiti rozat
cianotice generalizat
Evaluarea Apgar a nou nscutului este recomandat la 1, 5 i 10 minute dup natere.
Evaluarea nou nscutului. Scorul Apgar

Scor Apgar 8 9 -10 stare clinica buna

Scor 7 apnee tranzitorie
Scor 6 5 - 4 asfixia albastra
Scor 3 2 1 asfixia alba

apnee tranzitorie absenta respiratiei spontane in primele 1-2 min.

asfixia albastra - cianoza generalizata, tulburari de ritm cardiac

(tahicardie/bradicardie) si respirator respiratie ineficienta (gasp),
tonus muscular bun.

asfixia alba - paloare, extremitati reci, puls periferic absent, cianoza

mucoaselor, gasp, batai cardiace slabe, rare, hipotonie.
 Evaluarea nou nscutului. Decizia pentru resuscitare
1. Permeabilizarea cilor respiratorii:
poziionarea n decubit dorsal i capul n uoar extensie sau decubit lateral;
aspiraia secreiilor, cu sond moale, din cavitatea bucal, narine i endotraheal;
aspiraia coninutului endogastric.
2. Prevenirea pierderilor de cldur:
plasarea nou nscutului sub o surs de cldur radiant;
tergerea cu un scutec cald, steril;
stimularea tactil pentru declanarea primei respiraii;
3. Iniierea respiraiei:
stimularea tactil;
ventilarea cu presiune pozitiv folosind balon cu masc tip Ambu
intubaie orotraheal IOT - sond endotraheal ataare balon tip Ambu
4. Meninerea circulaiei:
masaj cardiac extern.
 Evaluarea nou nscutului.

1. Vrsta de gestaie (Vg):

Nou nscut la termen, eutrofic, 38 - 40 sptmni;
Prematur < 37 sptmni;
Postmatur > 39 sptmni.

2. Greutatea la natere (Gn):

2.850 g 4.050 g eutrofic, greutate normal;
2.500 g 2.850 g dismatur, greutatea la natere mai mic fa de vrsta de
gestaie care este cea fiziologic small for date
Sub 2.500 g prematur, greutatea la natere n concordan cu vrsta de gestaie;
Sub 1.500 g - prematur cu greutate foarte mic la natere.
 Evaluarea nou nscutului dup greutatea la natere

4.500 g i peste = suprapondere, macrosom;

2.850 4.050 g = eutrofic;

2.500 2.850 g = dismatur (hipotrofic intrauterin) mic pentru Vg;

2.000 2.500 g = prematur grad I, Vg < 37 sptmni;

2.000 1.500 g = prematur grad II;

1.500 1.000 g = prematur grad III;

sub 1.000 g = prematur grad IV.

 Evaluarea nou nscutului. Nou nscutul cu risc

Cauze materne - vrsta mamei peste 40 ani i sub 16 ani, nivel socio-economic precar,
fumat, consum de alcool, efort fizic, stress, diabet, ITU, HTA, boli pulmonare,
cardiace, anemie, medicaie anticonvulsivant, alte nateri cu risc, sngerare
precoce, ruperea prematur a membranelor.

Cauze fetale - gestaii multiple, poziie vicioas, insuficien placentar, MCC,

polihidramnios, oligohidramnios, prolabare de cordon, prematuritate, placenta
praevia, infecia lichidului amniotic, scor Apgar la 1 / 5 min. < 6 - 7.
 Nou nscutul cu risc - prematur

Prematur - nou nscut cu vrsta de gestaie sub 37 sptmni;

Incidena prematuritii este de 10 - 15% din totalul naterilor;
Prematuritatea este factor de risc prin imaturitate neurologica/pulmonara i
dificultate de adaptare;
Prematurul este expus la o patologie complex: detresa respiratorie, boala
membranei hialine (deficit de surfactant), apnee, hemoragie cerebral, oc septic,
hemoliz, icter nuclear, hipotermie, enterocolit ulceronecrotic, retinopatie,
dificulti de alimentaie;
Mortalitatea este ridicat 21%o;

Prematur gr. I 2000 - 2500 g.

Prematur gr. II 1500 - 2000 g.
Prematur gr. III sub 1500 g. - cu greutate foarte mic i risc major.
 Nou nscutul cu risc dismatur

Nou nscut cu vrsta de gestaie peste 37 sptmni, (38-39 sptmni);

Greutatea la natere, 2.500 g 2.850 g este mai mic fa de vrsta de gestaie care
este cea fiziologic small for date

Hipotrofie intrauterina.

Factori materni: insuficiena placentar;

Factori fetali: boli genetice, anomalii cromozomiale, infecii intrauterine cu CMV,

rubeol;

Dismaturul prezint frecvent malformaii cardiace, digestive, renale, neurologice;

Dismaturul are dificulti de adaptare i risc pentru dezechilibre electrolitice i

metabolice hipoglicemie, acidoz i hipocalcemie.
 Nou nscutul cu risc - macrosom

Nou nscut cu greutate mare la natere, peste 4.500 g;

Cauze - diabetul insulino-dependent al mamei sau diabetul gestaional:

mama diabetic cu hiperglicemie n trim. III - transferul transplacentar ftul
are 75% din nivelul de glucoz al mamei - ft cu hiperinsulinism - acumulare de
glicogen n ficat, crete sinteza de trigliceride - risc de hipoglicemie la nou
nscut;

Alte cauze - obezitatea mamei, multiparitatea;

Risc de traumatism obstetrical, asfixie sever, fractur de clavicul.

 Evenimente fiziologice la nou nscut

1. Febra tranzitorie:
hipertermie 38 - 40C n ziua a 3-4-a de via;
durata este de ore sau 1-2 zile;
febra este nsoit de agitaie, somnolen, semne de deshidratare i este
consecina scderii n greutate i deshidratrii prin lips de aport hidric; febra
cedeaz la administrarea de lichide.
2. Scderea fiziologic n greutate:
primele 4-5 zile de via;
scderea n greutate este de 5 - 10 % i este urmat de staionare 1-2 zile apoi
cretere progresiv i recuperare n 10-14 zile;
este consecina consumului energetic al termoreglrii, pierderilor prin respiraie,
perspiraie, urin, meconiu, aportului redus prin lactaia incomplet instalat i
aportului redus de lichide.

La nou nscut se recomand alimentaia natural precoce,

n primele 4-6 ore.
 Evenimente fiziologice la nou nscut

3. Criza hormonal: criza genital cu producere de estrogeni i androgeni, o pubertate

n miniatur, cu tumefacia glandei mamare la 3 - 6 zile, congestia mucoasei
uterine, durata este o sptmn.

4. Hipotermia: cu termogenez insuficient prin aport hidric insuficient, imaturitatea

centrului termoreglrii din hipotalamus; valori ale temperaturii corporale de 35 -
360C cu durata de 10-40 ore.

Infeciile la nou nscut evolueaz fr febr!

 Evenimente fiziologice la nou nscut

5. Secionarea cordonului ombilical: se recomand pensarea i secionarea tardiv

a cordonului ombilical - permite un aport suplimentar de snge, previne anemia i
scderea n greutate.
Pensarea cordonului secionarea cordonului bont ombilical
detasarea bontului dupa mumifiere n 5 -10 zile plaga ombilical
cicatrizare n 10 -14 zile.

6. Icterul fiziologic:
50 - 80% la nou nscutul la termen, 95% la prematur;
debut - ziua a 2-3-a de via;
intensitate progresiv: eritrodermia preicteric faza icteric la nivelul feei,
sclerelor, mucoasa bucal, torace, abdomen, nu este exprimat la palme i plante,
durata este de 3 - 10 zile faza de declin sau regresie cu stare general bun, fr
hepato-splenomegalie, scaune i urini normal colorate faza de regres n 5-7 zile.
 Evenimente fiziologice la nou nscut. Icterul fiziologic

Hiperbilirubinemie indirect, HBI = 1,5 - 12 mg % (VN = 1 mg %);

HBI cu valori peste 18 - 20 mg % - risc de icter nuclear, encefalopatie bilirubinemic.

Cauze de hiperbilirubinemie indirect:

deficit tranzitor de glucuronil transferaz-uridin-difosfat prin imaturitate hepatic
tranzitorie cu durat de 7-14 zile;
captarea hepatic a bilirubinei cu nivel sczut de proteine Y, Z;
alterarea transportului bilirubinei consecina hipoalbuminemiei;
transfer transplacentar de pregnandiol i estriol care inhib glucuronil-transferaza
(icter prin inhibitori din laptele de mama);
insuficiena tiroidian inhib glucurono-conjugarea;
componenta hemolitic fiziologic, durata de via a hematiei < 90 zile;
incompatibilitatea de grup ABO cu izoimunizare;
cefalhematom i bos sero-sangvinolent n rezorbie;
alimentaia tardiv, nepopulare intestinal cu flor bacterian i deficit n
transformarea bilirubinei directe n urobilinogen;
excesul de acizi grai liberi din LM i icter n ziua a 5-6-a care cedeaz n ziua a 10-a
de via.
 Evenimente fiziologice la nou nscut. Icterul fiziologic

Tratamentul hiperbilirubinemiei indirecte:

inductor enzimatic Fenobarbital, 5 mg/Kg/zi, im sau per os;

Fenobarbital - fiol 10%, 2 ml/200 mg; 1 ml/40 mg; tb. 0,015 g;

administrare de Albumin uman 20%, 12 ml/Kg/zi;

fototerapie expunere la lumin albastr cu protecie ocular i hidratare

suplimentar cu o durat de 6 - 8 ore/zi.
 Evaluarea neurologic a nou nscutului

Hipertonie muscular generalizat - excepie musculatura cefei - poziie n flexie;

Hiperreflexivitate OT - reflex cutanat plantar n flexie 1-2 zile, apoi n extensie;

R. Babinski spontan este prezent pn la vrsta de 2 ani;

Activitate reflex - reflex de supt, cutare, nghiit, cscat, plns.

 Evaluarea neurologic a nou nscutului

Reflexe arhaice - automatism primar cu activitate subcortical:

R. Moro (de mbriare) stimulare brusc - abducia braelor cu ndeprtarea
degetelor urmat de adducie, ncruciare cu pumnii strni;
R. Landau - culcat pe burt flexia capului determin flexia membrelor;
R. tonic al cefei Magnus - rotaia lateral brusc a capului determin extensia
membrelor de partea unde privete i flexie n partea opus;
R. ascensorului - ridicarea copilului aflat cu abdomenul pe mna examinatorului
determin flexia braelor i coborrea brusc cu extensia capului i abducia
braelor;
R. mersul automat - susinut vertical n axil, cu plantele pe planul patului i corpul
nclinat, pete;
Micri automate de crare i pedalare susinut n poziie vertical;
R. orientare - atingere peribucal - deviere cap, comisura bucal cu reflex de supt;
R. de apucare - stimulare faa palmar a minii cu flexia degetelor;
R. tonic optic - apropierea luminii cu mioz i extensia capului;
R. auditiv palpebral - nchiderea pleoapelor la zgomot puternic.
 CURS 2
IMUNOPROFILAXIA
MALNUTRIIA
SL Dr. Corina Cazan

Imunoprofilaxia
- Profilaxia
- Imunizarea activ i pasiv
- Programul naional de vaccinare
- Alte vaccinuri, vaccinuri combinate

Malnutriia
- Definiie. Cauze
- Metode de apreciere a strii de nutriie
- Forme clinice
- Diagnostic
- Tratament
 Programul naional de imunizare calendarul de vaccinare

24 ore anti HB Hep B (Engerix B)

2 - 7 zile BCG
2 luni DTPa - VPI Hib i Hep B (hexavalent)
4 luni DTPa VPI Hib (pentavalent)
6 luni DTPa VPI Hib si Hep B (hexavalent)
12 luni ROR
12 luni DTPa VPI Hib (pentavalent)
4 ani DTPa
7 ani (clasa aIa) ROR
9 ani (clasa aIII-a) VPI
14 ani (clasa aVIII-a) DT
dup 14 ani DT (DTPa) la fiecare 10 ani

Intervalul ntre administrarea dozelor de vaccin este de 30 - 45 zile.

 Programul naional de imunizare
Abrevieri:

DTPa diftero-tetano-pertusis acelular

VPI polio inactivat
Hep B hepatitic B
DTPaVPIHib diftero-tetano-pertusis acelular-poliomielitic-Haemophilus B
ROR rujeolic-rubeolic-oreion
BCG vaccin tip Calmette-Guerin
DT diftero-tetanic
 Programul naional de imunizare calendarul de vaccinare

Contraindicaii generale - reacii anafilactice, boli severe - TBC, caexie,

imunodeficien, boli renale cronice, boli hepatice cronice forme decompensate.

Contraindicaii specifice - febr, boli eruptive, afeciuni respiratorii i digestive,

afeciuni neurologice.
 Vaccinarea BCG

vaccin viu atenuat, bacil Calmette Guerin;

se administreaz nou nscutului cu G > 2500 g din zilele 4-7 de via;
fiola are 20 doze care se dilueaz cu 2 ml diluant, soluie pentru resuspendare;

Intradermic ID, 0,1 ml pe faa dorso-lateral a braului stg. n 1/3 medie, aspect local
de coaj de portocal;
local papul care dispare dup 30 min - nodul vaccinal 7-21 zile, apoi pustul,
ulceraie, crust i vindecare dup 1-2 luni - cicatrice violacee sidefie;

testare IDR - intradermoreacia la tuberculin - extract de culturi de BK n mediu

lichid filtrat i sterilizat; PPD - derivat proteic purificat - tuberculina tratat cu acid
tricloracetic, are mare specificitate;
PPD, fiola 2 ml marcat cu rou - 0,1ml = 2 U PPD i fiola 2 ml marcat cu negru la
care 0,1 ml = 10 U PPD;
recomandare pentru testare IDR - peste vrsta de 3 luni la cei care nu au fost testai
n ultimele 3 luni, internare n spital sau intrare n colectivitate i nainte de
vaccinare BCG;
testare IDR - 1/3 medie antebra stng faa ventral.
 Vaccinarea BCG

Citirea testrii IDR - la 72 ore prin palpare i msurare cu rigla a diametrului

eritemului:
reacie negativ, nu este eritem sau eritem cu diametru < 9 mm;
reacie pozitiv eritem cu diametru > 10 mm;
reacie pozitiv i pacientul nu este vaccinat recent = primoinfecie TBC.

grade Palmer I-IV: I - induraie, denivelare, flicten/necroz;

II - induraie dens denivelat moderat; III - induraie i denivelare discret; IV -
induraie la palpare.

reacie hiperergic la testare IDR- cicatrice vaccinal BCG recent i vrsta sub 5 ani
cu IDR > 15mm sau vrsta peste 5 ani cu IDR > 20 mm;

Recomandri pentru vaccinare BCG:

primovaccinare la nou nscut cu G > 2500 g de la vrsta de 4 zile pn la 2 luni;
revaccinare la 3 ani, clasa a I-a, a VIII-a i a XII-a;
revaccinare la vaccinai la care cicatricea vaccinal CV este sub 3 mm (vaccinare
ineficient).
 Vaccinarea anti hepatit B Hep B (Engerix B)

vaccin - antigen proteic HBs obinut prin tehnologie AND recombinat;

primovaccinarea se recomand cu 3 doze 0,5 ml i.m., faa anterolateral a
coapsei;
ritmul de administrare - din prima zi de via, apoi la vrsta de 2 lun i la 6 luni; (0
2 6)
revaccinare - rappel dup 5 ani de la primovaccinare;
vaccinarea de urgen, n caz de contact infectant are ritmul 0 - 1 - 2 si la 12 luni.
 Vaccinarea DTPa - diftero-tetano-pertusis acelular

trivaccin - toxina difteric i toxina tetanic adsorbite pe gel de hidroxid de

aluminiu i toxina pertusis purificat i inactivat;

vaccinarea primovaccinarea se recomand cu 3 doze 0,5 ml im. pe faa

anterolateral a coapsei (la interval de 30 zile) la vrsta de 2 4 6 luni;

Rappel (revaccinarea) DTPa la 12 luni, respectiv la 4 ani - apoi la vrsta de 14 ani -

vaccin bivalent diftero-tetanic DT.
 Vaccinarea antipoliomielitic VPI

VPI - vaccin cu virus inactivat, pentru administrare injectabil i.m.,

induce o imunitate minim intestinal;

vaccinarea la primovaccinare, se recomand 3 doze 0,5 ml i.m. la vrsta de 2 - 4

- 6 luni;

Rappel (revaccinarea) la varsta de 9 ani (clasa aIIIa).

 Vaccinuri combinate.

vaccin combinat - difteric, tetanic, pertusis acelular, poliomielitic inactivat i

Haemophilus Influenzae tip B combinat
= vaccin pentavalent.

vaccin combinat difteric, tetanic, pertusis acelular, poliomielitic inactivat i

Haemophilus Influenzae tip B combinat + Hepatitic B
= vaccin hexavalent.

In imunizarea primar se administreaza 3 doza si anume:

2 doze la vrsta de 2 luni si 6 luni = vaccin hexavalent
o doza la varsta de 4 luni = vaccin pentavalent

rappel la varsta de 12 luni = vaccin pentavalent.

 Vaccinarea antirujeolic-rubeolica-oreion - ROR

Vaccin antirujeolic - vaccin cu virus viu supraatenuat, liofilizat din tulpina

Schwartz Merieux;
fiola cu pulbere alb i fiola cu diluant incolor;
vaccinarea - administrarea subcutanat (s.c.) n regiunea deltoidian 0,5 ml;
vaccinarea se recomand la vrsta de 12 luni (n mod excepional, n condiii
epidemiologice speciale se recomand la vrsta de 7 luni);

revaccinarea se recomand la vrsta de 7 ani - n clasa a I-a;

contraindicaii la vaccinare - boli acute infecioase, contact varicel, rubeol,

parotidit, TBC evolutiv, terapie imunosupresoare, corticoterapie;
reacia postvaccinal - febr la 5-10 zile, rinoree, erupie fugace, conjunctivit.
 Vaccinarea antitetanic ATPA

ATPA - anatoxina tetanic purificat i adsorbit;

Recomandare pentru vaccinare:

gravide nevaccinate, n luna a IV-a de sarcin - vaccinare complet ATPA
2 doze 0,5 ml i.m. deltoidian, la interval de 30 zile;

gravide vaccinate revaccinare, rappel 0,5 ml ATPA i.m. n luna a VI-a de sarcin
pentru profilaxia tetanosului neonatal.
 Vaccinarea antitetanic ATPA
Atitudinea n plgile tetanigene:

tratamentul chirurgical al plgii tetanigene;

vaccinarea difereniat n funcie de:
copil complet vaccinat - primete o doz ATPA 0,5 ml i.m. deltoidian;
copil incomplet vaccinat - primete 3 doze ATPA la interval de 14 zile;
copil nevaccinat - primete ser antitetanic 3.000 - 20.000 UI, doz unic urmat
de 3 doze de ATPA la interval de 14 zile.
 Vaccinarea anti hepatit A

virus viu inactivat, purificat;

se administreaz n 2 doze i.m., faa antero-lateral a coapsei sau deltoidian;

se recomand n condiii epidemiologice speciale sau n zone endemice.

 Alte vaccinuri

Vaccin anti Haemophilus Influenzae tip B:

vaccin conjugat, antigen polizaharidic capsular;
asigur protecie pentru pneumonie i meningita cu haemophilus tip B;
se recomand de la vrsta de 2 luni sau ntre 2 i 5 ani;
o doz 0,5 ml reconstituit din pulbere i solvent, i.m. sau s.c., faa
anterolateral a coapsei.

Vaccin pneumococic polivalent (Prevenar 7 10 13 serotipuri):

compoziie polizaharid capsular purificat de streptoccocus pneumoniae 7-10-
13 serotipuri pentru 0,5 ml;
Serotipul 19A serotip cu multirezistenta 43% PG si 47% Eritro;
prezentare soluie injectabil n seringa 0,5 ml;
indicaii prevenirea pneumoniei, otitei medii i a meningitei pneumococice;
primovaccinare i.m. sau s.c. 3 doz 0,5 ml
doza1 la 6sapt.- 2luni, doza2 3 la interval de o luna urmat de rappel la 12-15
luni.
1-2 ani se administreaza 2 doze
2-5 ani se administreaza 1 doza.
 Alte vaccinuri

vaccin antimeningococic - extract liofilizat din polizaharidele capsulei externe a

Neisseriei meningitidis, recomandat la contaci n colectiviti, epidemii i n zone cu
risc. Vaccinul este recomandat nainte de splenectomie cu 6 8 sptmni.

vaccin anti-rotavirus Rotarix este indicat pentru imunizarea activ a sugarilor

ncepnd de la vrsta de 6 sptmni pentru prevenirea gastroenteritelor
produse de infecia cu rotavirus.
n studiile clinice, s-a demonstrat eficacitatea mpotriva gastroenteritelor
produse de tipurile G1P, G2P, G3P, G4P i G9P de rotavirus.
Forma de prezentare flacon cu pulbere + 1 dispozitiv cu solvent (1ml) pentru adm.
orala.
 Alte vaccinuri

vaccin anti virus varicelo-zosterian;

vaccin antiadenovirusuri;
vaccin pentru encefalita de cpue - se recomand n zone endemice;
vaccin antitific/antiholeric.

vaccin pentru prevenirea infeciei cu E. Coli enteropatogen i enterohemoragic,

Shigella, Salmonella;
vaccin antivirus sinciial respirator;
vaccin anti herpes virus;
vaccin cu rol terapeutic - infecia HIV, Hepatita B i C, boli autoimune.
 Malnutriia - definiie

Malnutriia - real problem de sntate public, cauz de morbiditate i

mortalitate infantil n rile cu nivel socio-economic mediu i sczut.

Literatura francez consacra termenul de distrofie;

Literatura anglo-saxon - termenul malnutriie;

Practic - malnutriie/distrofie este starea de nutriie deficitar la un sugar sau copil

mic.

OMS adopt termenul de malnutriie protein caloric(MPC) i malnutriie proteic

(MP) ca forme etiopatogenice i clinice de nutriie precar.
 Malnutriia proteincalorica

1. Cauze alimentare:

a. Cantitative - raportul n principii alimentari este adecvat, dar aportul caloric este
insuficient:

LM insuficient hipogalactie;
aport insuficient caloric la sugar alimentat artificial sau mixt - diluie de
lapte necorespunztoare;
diversificare incorect pentru vrst;
tulburri de deglutiie, vrsturi recurente, regurgitaii repetate;
sindromul de malabsorbie cu atrofie vilozitar;
anorexie psihogen, boli neurologice.
 Malnutriia proteincalorica

1. Cauze alimentare:

b. Calitative - raportul n principii nutritivi este inadecvat vrstei:

aport hipoproteic - exces de finos, diversificare incorect, aport redus n

carne, ou;
aport exclusiv vegetarian;
aport hipoglucidic - fr zaharare;
pierderi proteice - enteropatia exudativ, SN congenital, exudaie
cutanat.
 Malnutriia proteincalorica

2. Cauze infecioase i parazitare:

vrsturi, inapeten, diaree, malabsorbie;
intercurene respiratorii/digestive forme trenante, recurente, cronice.

3. Boli cronice neinfecioase:

boli genetice i de metabolism, cromozomopatii;
suferine neurologice cronice;
MCC, hepatit cronic, IRC, nefropatii persistente i cronice.

4. Condiii precare de ngrijire:

familii cu venit redus sau mediu;
nivel educaional sczut;
hospitalism;
carene afective;
condiii igienico-sanitare precare.

5. Stri preexistente:
prematuritate, dismaturitate, gemelaritate, suferin grav la natere.
 Metode de apreciere a strii de nutriie
1. Utilizarea hartilor de cretere - curbe standard de cretere n lungime, greutate,
perimetre raportat la vrst. Deviaia standard (DS) sau percentila marcheaz
abaterile de la valoarea medie pentru o populaie standard i permite aprecierea n
dinamic.
2. Indicatori antropometrici:
Indice ponderal (IP), greutatea actual/greutatea ideal pentru vrst;
MPC gradul I = 0,90 - 0,75
MPC gradul II = 0,75 - 0,60
MPC gradul III = < 0,60
Deficit ponderal (DP) rap. Gideala-Gactuala / Gideala x 100
DP < 20% gr.I; DP = 20-30% gr.II; DP > 30% gr. III
Indice nutriional(IN), greutatea actual/greutatea ideal a vrstei taliei;
MPC gradul I = 0,90 - 0,80; gradul II = 0,80 - 0,70; gradul III < 0,70;
Indice statural (IS), lungimea actual/lungimea ideal pentru vrst, %
gradul I = 90 - 95%; gradul II = 85 - 90%; gradul III < 85%
afectarea creterii staturale este evident dup 4 luni de malnutriie
ponderal.
Starea normala de nutritie (eutrofia) IP si IN = 0,90-1,1
IP si IN > 1,1 paratrofie sau suprapondere.
 2. Indicatori antropometrici:

Indice de masa corporala (IMC BMI): Greutatea Kg. / Inaltime m2

util pentru aprecierea starii de nutritie la copil si adolescent cu varsta 2-20 ani
> percentila 95 supraponderal
< percentila 5 subponderal

Greutatea corespunzatoare lungimii / taliei = greutatea corporala raportata la

lungime fara a se tine cont de varsta = metoda de electie in aprecierea starii
de nutritie la grupa de varsta 0-2 ani
> percentila 95 supraponderal
< percentila 5 subnutritie (malnutritie)

In malnutritie este afectata cresterea ponderala, dupa 4 luni de evolutie este afectata
cresterea staturala iar ritmul de crestere pentru perimetrul cranian este afectat in formele
cronice de malnutritie.
1. Nomograme - harti de crestere
percentile-deviatii standard

nomogramele sau hartile de crestere sunt referinte standard pentru greutate /

talie / perimetru cranian raportat la virsta si sex
nomograme pentru categoria de virsta 0 36 luni si 2 20 ani si F/M
valoarea medie a parametrului reprezentat (greutate/talie) corespunde
percentilei 50 mediana (reprezentata prin curba ingrosata)
percentila 50 50% din subiecti sunt peste medie si 50% sub medie pentru
G/T/PC/IMC
curbele acestor nomograme corespund unor valori percentile sau deviatii
standard (DS) 97 - 95 90 75 50 25 10 5 3
percentilele si deviatiile standard desemneaza abaterile de la valoarea medie
percentila 95 (+2DS) si percentila 5 (-2DS)
culoarul de crestere intre percentile 25 si percentila 75
ex. talia unui copil la o virsta anume este pozitionata pe harta de crestere la
percentila 75, ceea ce inseamna ca acest copil este mai inalt decit
75 % dintre copiii de aceeasi virsta , sex, comunitate geografica si mai scund
decit ceilalti 25%.
Harta de crestere greutate / talie
 Malnutriia proteincalorica - forme clinice

Forme clinice uoare i medii - carena proteic i caloric global cu deficit

ponderal reversibil - afectarea creterii ponderale i n mai mic msur a creterii
staturale.

Forme clinice grave - marasmul nutriional i Kwashiorkor

1. Marasmul nutriional MPC - carene globale - proteice, calorice, energetice,
vitaminice i minerale, prelungite,
IP < 0,60.
Clinic - tegumente uscate, n falduri pe coapse, fese, brae, elasticitate pierdut,
facies triunghiular, absena bula lui Bichat, ochi ncercnai nfundai n orbite, pr
friabil, uscat, hipotonie, apatic, facies inexpresiv, tendin la hipotermie, nu sunt
edeme (hipoproteinemice).
rezistena la infecii este sczut - frecvente intercurene;
toleran digestiv modificat - diaree, vrsturi, SDA cu hiponatremie i
acidoz;
inciden maxim la 6 - 18 luni;
rspunsul la terapie este tardiv, dup 3 - 4 luni.
 Malnutriia - forme clinice

2. Kwashiorkor - malnutriie proteic MP - aport proteic insuficient prelungit i

infecii acute sau cronice la un subiect malnutrit;
clinic - edeme, aspect de copil grsu, hepatomegalie, fanere atrofice,
musculatur flasc, abdomen destins;
anorexie, apatie, scderea toleranei digestive, frecvente recurene
digestive;
rezisten sczut la infecii;
asociat - anemie, tetanie hipocalcemic.

Hipotrofia ponderala indicele de masa corporala (IMC) < percentila 5 pe harta de

crestere la copil dupa varsta de 2 ani.
 Diagnostic n malnutriie
Aspectul clinic:
esutul celular subcutanat - diminuat pe trunchi (gr. I), absent pe trunchi i
diminuat pe membre (gr. II), disprut pe trunchi i membre, redus la fata bula
Bichat (gr. III);
Tegumente uscate, palide, tulburari trofice
Grosimea pliului cutanat latero-abdominal diminuat;
Tonicitate turgor abdominal diminuat / mult redus (flasc)
edeme hipoproteinemice.
Parametrii antropometrici greutatea, talia, IP, IN, IS, IMC, creterea statural i
ponderal n dinamic;
Identificarea circumstanelor etiologice - cauze alimentare calitative sau cantitative,
cauze infecioase, neinfecioase, ngrijire, cauze preexistente;
Tolerana digestiv/rezistena la infecii scazuta
Dezvoltarea psiho-motorie retard.
 Diagnostic n malnutriie
Investigaii de laborator - sindrom pluricarenial:

Anemia nutriional: Ht, Hb, indici eritrocitari, reticulocite, sideremie,

feritin;
Dezechilibrul metabolic i electrolitic: glicemie, parametrii Astrup,
ionograma seric;
Caren de aport proteic: proteine totale serice, albuminemie,
gamaglobulinemie;
Deficit imun: IgA, IgM, IgG.
 Diagnostic n malnutriie
Alte investigaii:

Bilan hepatic: TGO, TGP, TQ, indicatori de colestaz gama GT, Fosfataza
alcalin;
Bilan renal: uree, creatinin, ac. uric, clearance la creatinin, urocultur;
Testri serologice: Ac antitransglutaminaz, Ac antiendomisium pentru
boala celiac;
Biopsia de mucoas jejunal pentru atrofia vilozitar;
Teste de ncrcare: lactoza intolerana secundar la lactoz;
Testul sudorii iontoforeza pentru mucoviscidoz.
 Tratamentul malnutriiei
Program de recuperare - recomandri de diet

aportul caloric majorat fa de necesarul pentru vrst adaptat tolerantei digestive;

initial aportul caloric minim (curba ponderala stationara) = 70 Kcal/Kg/zi;
creste progresiv ratia calorica (cu 10-20% zilnic) in raport cu toleranta digestiva
pentru a asigura curba ponderala ascendenta;
aport proteic optim corelat cu necesarul caloric;
1 g. proteine din ratia alimentara corespunde la 35-40 kcalorii;
Necesarul de proteine in MPC/MP = 1.8 g/Kg/zi (max. 3 g.)
supliment de oligoelemente/minerale/vitamine:Fe, Mg, Zn, vit. A, D, E, K;
susinerea alimentaiei naturale pn la vrsta de 4-6 luni;
formule de lapte adaptate vrstei, formule delactozate, formule cu hidrolizate
proteice i trigliceride cu lan mediu, preparate fr gluten;
diversificare progresiv i selectiv;
majorarea numrului de mese/zi;
realimentarea precoce n episoadele de diaree acut sau trenant.
 Tratamentul malnutriiei

Calcul pentru ratia calorica:

- Sugar cu greutate 5 Kg si MPC gr. III
- Necesar proteic = 4 g/Kg/zi 4 x 5 Kg = 20 g /zi
- Necesar caloric = 20 g x 35 (40) kcal. = 750 800 kcal/zi.

Alte recomandri:

internare pentru recuperarea MPC gr. II i III;

recomandri de diet i ngrijire la domiciliu n MPC gr. I i II;

monitorizarea curbei ponderale i staturale;

tratamentul anemiei nutriionale i rahitismului.

 CURS 3
ANEMIA NUTRIIONAL
RAHITISMUL CARENIAL COMUN
SL Dr. Corina Cazan
Anemia nutriional
- Anemia hipocrom feripriv
- Circumstane etiologice
- Tabloul clinic
- Investigaii de laborator
- Forme clinice
- Profilaxie
- Tratament

Rahitismul carenial comun

- Definiie
- Metabolismul vitaminei D
- Tabloul clinic
- Investigaii de laborator
- Profilaxie
- Tratament
 Anemia nutriional

Anemia se definete prin nivelul hemoglobinei (Hb).

Anemia = nivelul Hb este cu 2 g mai mic dect media valorii corespunztore vrstei
sau scaderea cu peste 10% din valoarea normala pentru virsta.

Nivelul fiziologic al Hb n funcie de vrst este:

Nou nscut: poliglobulie; n cordonul ombilical, Hb = 16.8 g% - consecina
transfuziei placentare cu ligatur tardiv a cordonului ombilical;
Valoarea Hb crete n primele 24 ore (19g%), diminu progresiv pn la
vrsta de 3 - 4 luni i se menine la valoarea de 10,5-12 g% pn la vrsta de
1 an. Anemia este explicat de reducerea duratei de via a hematiei,
eritropoieza medular ineficient, reducerea eritropoetinei plasmatice n
primele 2 luni i diminuarea rezervelor de fier din perioada fetal.
VN Hb la 3 luni=11.3g%; Hb la 1 an=12g%; Hb la 10 ani=13g%.

Electroforeza Hb: Hb tip adult (A1) i Hb F = 80% la natere; 70% la 2 luni; 25% la 3
luni; 6% la 6 luni i sub 3% la vrsta de 1 an.
 Parametrii hematologici

Hemoglobina (Hb);
Hematocrit (Ht);
Numr de hematii (H);
Indici eritrocitari volumul eritrocitar mediu (VEM) 80-95 m = normocitoz; VEM
sub 80 m = microcitoz; concentraia de Hb eritrocitar medie (CHEM) = 32-34%.
CHEM sub 32% = hipocromie;
Numr de reticulocite = 0,5-2% din nr. total de eritrocite
(necesita corectie fiind fals crescut raportat la nr. scazut de eritrocite)
Frotiu snge periferic examenul morfologic al hematiilor, form, talie, ncrcare cu
Hb;
Sideremia = 6-26 mol/l;
Feritina seric = 7-120 ng/ml.
 Anemia hipocrom feripriv

Tulburare a sintezei de Hb prin scderea rezervelor de fier i definit

hematologic ca anemie hipocrom microcitar
(Hb , VEM sub 80 m, CHEM sub 30%).
Cea mai frecvent afeciune hematologic la sugar i copil;
Cea mai important caren nutriional;
Incidena este crescut la copiii cu vrsta ntre 6 - 36 luni.

Factori etiologici:
1. Insuficiena rezervelor fetale de fier;
2. Aport insuficient n fier;
3. Malabsorbia intestinal a fierului;
4. Necesiti fiziologice crescute de fier.
1. Insuficiena rezervelor fetale de fier
La NN eutrofic rezerva de fier = 300 mg (250 mg transfer transplacentar i 50 mg din
hemoliza fiziologic). Rezervele sunt estimate pentru 4 - 6 luni.

Prematuritatea: rezervele de fier sunt insuficiente (transportul de fier

transplacentar este maxim n ultimul trimestru); durata de via a hematiei este
sczut; ritmul rapid de cretere i necesar crescut de fier; nivelul eritropoetinei
redus, eritropoeza medular ineficient (anemia precoce) urmat de epuizarea rapid
a rezervelor la care se asociaz i deficitul n factor de maturare (acid folic);

Gemelaritatea: rezervele de fier sunt insuficiente determinate de transfuzia feto-

fetal i gemelaritate cu prematuritate;

Multiparitatea;
Ligatura precoce a cordonului ombilical priveaz nou nscutul de 50 mg fier, motiv
pentru care se recomand ligatura tardiv a cordonului, la ncetarea pulsaiilor (4-5
minute);
Hemoragiile neonatale: boala hemoragic a nou nscutului;
Exsanguinotrasfuzia de la un donator anemic.
2. Insuficiena aportului de fier
Necesarul de fier la sugar = 0,8 -1 mg/zi, cu un aport recomandat de
8-10 mg/zi la rata de absorbie de 10%.
Factori nutriionali:
aport alimentar insuficient - alimentaia artificial (LV = 0,5 mg/l, iar LM = 1
mg/l);
diversificare tardiv i incorect;
exces de finoase: fitai i fosfai care formeaz cu fierul sruri insolubile;
aport alimentar carenat n proteine;
dificultile de alimentaie: palatoschizis, encefalopatie cronic.
3. Malabsorbia fierului la nivel intestinal:
sindrom de malabsorbie, diareea trenant, hemoragia digestiv ocult,
exudaia proteic, exces n fitai, fosfai, carbonai, sau carena n acid
ascorbic.
4. Necesitile crescute de fier: n perioadele cu ritm accelerat de cretere: prematuri,
dismaturi, gemeni, sugar, pubertate, recuperarea distrofiei.
Anemia nutriional tabloul clinic

vrsta de debut = 3 luni - 2 ani cu maxim de frecven ntre 6 luni 3 ani;

paloarea cutaneo-mucoas (apreciat la nivelul conjunctivelor);
astenie, fatigabilitate, iritabilitate;
febr, subfebrilitate;
splenomegalie uoar;
dispnee de efort, palpitaii, suflu sistolic, tahicardie;
tulburarea creterii ponderale;
glosit, stomatit angular;
displazie unghial;
deficit imun (scderea LT, fagocitozei, pierdere intestinal Ig);
hemoragie ocult, exudaie proteic.
 Investigaii de laborator

Hb sub 10.5 g%; nr. de hematii normal sau sczut; Ht sub 35%;
CHEM i VEM valori sczute = hipocromie i microcitoz;
nr. reticulocite normal sau sczut anemie normo (hipo) regenerativa
creterea reticulocitelor dup administrare de fier = criza reticulocitar n ziua 7- 10
de la iniierea terapiei;
sideremia = valori sczute sub 60 % (g%) sau sub 6 mol/l;
coeficient de saturaie a siderofilinei sub 16 % (VN = 30%);
capacitatea de fixare a Fe crescut > 400 % (VN = 250 %);
feritina sczut (indic scderea fierului din depozite).

Forme clinice:

Anemia feripriv nutriional: debut la 4-6 luni, prin aport inadecvat alimentar;
Anemia hipocrom feripriv la copii i colari: caren nutriional, parazitoze
intestinale, sngerare ocult;
Anemia feripriva la pubertate cloroza;
Anemia feripriv din alergia la proteina LV;
Anemia prematurului.
Anemia nutriional - profilaxie

Alimentaia corect la gravid i suplimentarea cu fier n trim. III de sarcin;

Prevenirea naterii premature;
Ligatura tardiv a cordonului ombilical;
Alimentaia natural pn la vrsta de 6 luni (1 an);
Diversificarea corect;
Formule cu supliment de fier;
La sugarul cu risc (prematuritate, gemelaritate) suplimentare cu fier de la vrsta de
2 luni:
1 - 2 mg/Kg/zi fier elemental;
La nou nscutul eutrofic administrarea de fier se recomand de la vrsta de 4 luni.
Anemia nutriional tratament
Obiective:
identificarea i corectarea cauzei;
corectarea parametrilor hematologici;
refacerea rezervelor de fier;
durata terapiei n medie 12 sptmni: 4 sptmni pentru normalizarea Hb i 8
sptmni pentru refacerea depozitelor;
doza zilnic 4 - 6 mg fier elemental/Kg/zi;
max. 50 mg/zi la sugar i 100 mg/zi peste vrsta de 1 an;

formula de calcul pentru cantitatea de fier elemental care se recomand a fi

administrat este:

(Hb 14g% - Hb actual) x G (kg) x 3,5 = mg fier elemental

mg fier elemental x10 (rata de absorbie intestinal = 10%).

+ 1/3 din cantitatea rezultata pentru refacerea depozitelor de fier.
 Preparate de fier pentru administrare oral:
Ferronat (fumarat feros 2+): 5 ml = 50 mg fier elemental;
Sirofer (gluconat feros): 5 ml = 35 mg fier elemental;
Ferrum Hausmann (complex polimaltozat hidroxid de fier 3+):
picturi: 1 ml = 50 mg; 1 ml = 20 pic (1 pic = 2,5 mg);
profilaxie (sugar) = 2 4 pic/zi;
terapie (sugar) = 10 20 pic/zi;
Ferrum Hausman sirop: 1 ml = 10 mg; 5 ml = 50 mg;
Ferrofolgamma caps. 34 mg fier elemental; ac. folic; vit. C; B12.
Altrifer - fier cu biodisponibilitate crescuta, se recomanda 10 pic/zi
(1 ml = 10 pic = 7 mg Fe)

Venofer (hidroxid de fier sucrozat): administrare i.v. 5 ml = 100 mg fier elemental; se

administreaza 0.15 ml/Kg/zi iv. 5 zile.
Administrare de fier n transfuzii de snge - rezervat pentru cazurile cu Hb sub 6 g%;
snge proaspt, 1020 ml/Kg sau mas eritrocitar (ME) = 1015 ml/Kg;
Preparate de Fe asociat vitamina C, acid folic 5 mg/zi, vitamina B12 fiole i.m. 50 sau
1000 /zi, zinc, cupru.
 Exemplu de calcul

sugar de 8 luni; G = 8.200 g; Hb = 8 g%

formula de calcul pentru cantitatea de fier elemental care se recomand a fi

administrata este:

(Hb 14 g% - Hb actual) x G (kg) x 3.5 = mg. fier elemental

mg fier elemental x 10 (rata de absorbie intestinal = 10%) + 1/3 (refacerea

rezervelor)

(14 - 8) x 8.2 x 3.5 = 175 x 10 = 1750 + (1/3) 600 = 2.350 mg fier elemental

durata terapiei: 2.350 mg : 50 mg (fier recomandat/zi) = aprox. 45 zile.

Rahitismul carenial comun

Definiie: boal metabolic, tulburare de mineralizare osoas n perioada de cretere,

consecin a carenei n vitamina D.
Metabolismul vitaminei D:
Surse de vitamin:
Vitamina D2 (calciferol, ergosterol) prezent n alimente de origine vegetal,
alimente de origine animal;
Vitamina D3 (colecalciferol dup activarea fotochimic a calciferolului) sintetizat la
nivelul dermului, sub aciunea razelor UV din provitamina D
(7 dehidrocolesterol);
Vitamina D se absoarbe la nivelul intestinului subire n prezena acizilor biliari fiind
vitamin liposolubil, este transportat de 2 globulina la ficat unde, sub aciunea
hidrolazelor (hidroxilare hepatic) rezult 25 hidroxi-colecalciferol urmat de a 2-a
hidroxilare n poziia 1 la nivel renal i rezult 1,25 dihidroxi-colecalciferol =
metabolitul activ al vitaminei D;
Necesarul zilnic 400 - 800 UI
Alimente - glbenu de ou, ficat, untur de pete, LV = 40 UI/l; LM = 860 UI/l cu rap.
Ca/P = 1,7 optim pentru absobie.
Formule de lapte mbogite cu vitamina D3 se recomand n alimentaia sugarului.
 Rolul vitaminei D i mecanismul de aciune
la nivelul organelor int
Vitamina D:
crete absorbia intestinal a calciului;
crete reabsorbia Ca i P (fosfailor) la nivelul tubilor renali;
stimuleaz mineralizarea reelei de esut osteoid, favoriznd depunerea de Ca i P
sub forma cristalelor de hidroxiapatit;
Carena de vitamina D:
deficit de absorbie a calciului hipocalcemie hiperparatiroidism reactiv cu
mobilizarea calciului din os, refacerea calcemiei, hipofosfatemie i hiperfosfaturie.
Parathormonul (PTH):
acioneaz sinergic cu vitamina D: crete absorbia intestinal a calciului;
acioneaz antagonic la nivelul tubilor renali: scade reabsorbia de fosfor (crete
fosfaturia i determin hipofosfatemie) i crete reabsorbia de calciu;
scoate calciu din os prin depolimerizarea substanei fundamentale i stimularea
activitii osteoclastelor;
stimuleaz activitatea osteoblastelor crete nivelul seric al fosfatazei alcaline.
 Circumstane etiologice

Vrsta: inciden maxim la vrsta de 3 - 6 luni sau tardiv pn la 2 ani;

Prematuritatea: la un aport adecvat de vitamina D, creterea rapid are un necesar
crescut;
Anotimpul rece, clima temperat, expunere limitat la UV, zone poluate;
Sindromul de malabsorbie: interfer absorbia lipidelor, a vitaminei D i calciului;
Aport inadecvat de vitamina D: alimentaie cu LV, exces de finos (fitai), exces de
fosfai din LV i pH-ul intestinal alcalin reduce absorbia de calciu;
IRC: rahitism carenial secundar;
Corticoterapia de lung durat: determin alterarea matricei proteice i scade
absorbia intestinal a calciului;
Terapia anticonvulsivant: fenobarbital, fenitoin, determin demineralizarea osoas
i stimularea activitii enzimei hepatice citocrom P450 hidroxilaza cu inactivarea
vitaminei D3 (metabolit inactiv).
 Tabloul clinic

craniotabes parieto-occipital dup vrsta de 2 - 3 luni; dispare dup 6 luni;

bose frontale, parietale, frunte olimpian;
plagiocefalie;
torace rahitic: mtnii costale (proeminen la jonciunea condrocostal), an
submamar Harrison la inseria diafragmului, baza evazat;
membre: brri rahitice (esut osteoid demineralizat la extremitatea distal a
radiusului);
FA larg deschis, tulburri de mineralizare a dentiiei primare, scolioz, cifoz,
hipotonie muscular i hiperlaxitate ligamentar.
 Examenul radiologic

radiografie de pumn: vrsta osoas ntrziat, demineralizare;

oase lungi: ncurbarea i demineralizarea tibiei, diafizar, tibia n genu varrus ( ), genu

valgus X;

lrgirea cartilajului de cretere, aspect n cup la nivelul cartilajelor de cretere, cu

franjurarea liniei metafizo-epifizare i ntrziere n osificarea nucleilor de cretere.

 Investigaii de laborator

calcemie: normal/sczut (VN = 9-11 mg% sau 4,5 - 5 mEq/l);

fosfatemia sub 3 mg% (VN = 4,5 - 6,5 mg%);

fosfataza alcalin crescut;

dozarea nivelul metabolitului activ al vitaminei D i PTH;

urinar: hiperfosfaturie, hiperaminoacidurie i absena eliminrii calciului.

 Stadializarea rahitismului carential

Stadiul Forma Calcemie Fosfatemie Fosfataza

alcalina

I Rahitism biochimic N/ N N/

Rahitism biochimic -
II Clinic incipient N

III Rahitism florid

IV Vindecare N
 Profilaxia rahitismului

Prenatal: Ca i vitamina D3 n ultimele luni de sarcin;

Postnatal: alimentaie natural, diversificare corect, expunere la soare;

Profilaxia fracionat: zilnic, de la vrsta de 7 zile la 18 luni, vitamina D3 n doz de

400 - 800 UI n funcie de zon i anotimp, apoi pn la vrsta de
7 ani, n sezonul rece.

Preparate:
Vigantol1 pic=500 UI; Sterogyl1 pic=400 UI; Vigantoletten tb. 500/1000 UI;
Vitamina D3,1 pic = 500 UI; se adm. 1 - 2 pic/zi (500-1000 UI);

Profilaxie stoss cu doze mari: 200.000 UI im. la natere, apoi la 2, 4, 6, 9, 12 i 18

luni;
Calciu se recomand n doz de 50 mg/Kc/zi
Calciu gluconic 10%, 1 fiol = 500 mg gluconat de calciu la prematuri si sugar dac
primesc sub 400 ml lapte/zi.
 Tratamentul rahitismului

Stoss terapia: 3 doze 100.000 UI vitamina D3 la interval de 3 zile urmat de o doz

de 200.000 UI la 30 zile de la ultima doz, apoi urmeaz profilaxia oral funcie de
vrst;

Terapia fracionat: 2.000 - 4.000 UI zilnic timp de 6 - 8 sptmni

(4 - 8 pic/zi), apoi continu cu dozele de vit. D recomandate n profilaxie;
Suplimentare de calciu: 0,5 - 1 g/zi;

Sub terapie se normalizeaz valorile pentru Ca i P seric la 7 - 10 zile;

FA rmne crescut;
semnele clinice persist nc 1 - 2 luni;
vindecarea radiologic este iniiat la 2 - 3 sptmni.
 CURS 4
ALIMENTAIA NATURAL
SL. Dr. Corina Cazan

Avantajele alimentaiei naturale

Compoziia laptelui uman vs laptele de vac
Tehnica alimentaiei naturale
Contraindicaiile alimentaiei naturale
Dificulti n alptare
Incidentele alimentaiei naturale
Strategia naional n domeniul promovrii alptrii
Alimentaia natural

Laptele uman este alimentul ideal pentru nou nscut i sugar, care asigur prin
compoziia sa necesarul energetic i nutriional pentru cretere i dezvoltare.

Laptele de mam este cel mai bun.

Laptele de mam este un dar unic.

Superioritatea alimentaiei naturale este datorat compoziiei perfect adaptat

caracteristicilor morfo-funcionale ale nou nscutului i sugarului.
 Avantajele alimentaiei naturale rezid n calitile i proprietiile
laptelui uman

asigur raia energetic i nutriional ideal pentru o cretere i dezvoltare

armonioas;

laptele de mam rspunde cerinelor nutriionale recomandate sugarului mult mai

bine dect laptele de vac standard;

asigur o raie alimentar bogat i echilibrat n principii nutritive, minerale,

oligoelemente i vitamine;

realizeaz legatura afectiv ntre mam i nou nscut nc din primele ore dup
natere;

este alimentul cel mai economic, costul este sczut comparativ cu substituentele
de lapte.
 Laptele de mam:

reduce incidena diareei acute, wheezingului recurent i a enterocolitei ulcero-

necrotice;

reduce mortalitatea n primul an de via;

reduce incidena obezitii i malnutriiei;

este bine tolerat i digerat;

reduce incidena alergiilor alimentare;

compoziia este adaptat dezvoltrii, maturrii i creterii sugarului.

Compoziia laptelui uman vs laptele de vac
LM (g/l) LV
1. Glucidele totale: 70 50
lactoza 60 50
oligozaharide 10 urme

n laptele uman glucidele sunt reprezentate prin lactoz n cea mai mare
parte 90% i oligozaharide 10%.

Rolul lactozei:
lactoza ca dizaharid este format din o molecul de glucoz i o molecul de
galactoz;
lactoza stimuleaz sinteza lactazei i este hidrolizat de lactaza n glucoz i
galactoz;
lactoza este unica surs de galactoz cu rol n mielinizarea sistemului nervos;
lactoza este substrat pentru flora bifidogen i inhib creterea E. Coli.
Compoziia laptelui uman

Oligozaharidele:

n laptele uman oligozaharidele sunt reprezentate n proporie de 10%, iar cantitativ

10g/l;

n colostru oligozaharidele sunt mai bine reprezentate cantitativ 23 g/l;

n laptele de vac sunt urme pn la 0,1g/l;

oligozaharidele din laptele uman sunt reprezentate prin: galactoz, glucoz, fructoza,
N acetil-glucozamin, N acetil-galactozamina, acid sialic, acid neuraminic.
 Rolul oligozaharidelor

oligozaharidele nedigerabile, stabile;

favorizeaza dezvoltarea florei endogene;

secvene N-acetil-glucozamina si N acetil-galactozamina sunt factori de cretere

pentru lactobacilus bifidus care populeaz tractul gastro-intestinal al sugarului
alimentat natural efect prebiotic;

intervin n aprarea specific i nespecific protejnd imunoglobulinele de aciunea

enzimele proteolitice;

oligozaharidele sunt factori de protecie fa de toxinele bacteriene;

oligozaharidele cu rol de factor de crestere pentru lactobacilul bifidus, favorizeaza

dezvoltarea florei endogene si inhiba cresterea florei patogene.
 LM g/l LV
2. Proteinele totale: 10 (8.8 - 9) 35
cazeina 4 29
proteinele lactoserului 6 6
beta lactoglobulina 0 3,7
alfa lactalbumina 3,5 1,5 1,8
lactotransferina 12 0,2 0,5
imunoglobuline 12 0,5
lysozim 0,5 0,0001
serum albumina 0,5 0,3

laptele uman are un coninut mai redus de proteine sub aspect cantitativ, cazeina
reprezint 40% iar proteinele din lactoser 60% din proteinele totale (40/60);

n laptele de vac, cazeina este n proporie de 80% din totalul proteinelor.

 Cazeina

conine o mixtur de proteine: alfa, beta, gama, kapa cazeina, iar cantitativ cea mai
bine reprezentat este beta cazeina 64%.

Cazeina are urmtoarele caracteristici:

este o fosfoprotein, termorezistent, relativ insolubil, care precipit la pH acid;
conine n proporie mare aminoacizi aromatici (fenilalanin i tirozin) aminoacizi
ramificai (leucin, valin, izoleucin) i ntr-o proporie redus cisteina; taurina este
esenial pentru dezvoltarea sistemului nervos i metabolizarea colesterolului.
 Proteinele lactoserului

Cantitativ comparabil n Lm i Lv, 6 g/l, cu diferene pe fraciuni:

Beta lactoglobulina - absent n Lm. Proteina alergizant din LV 3g/l;
Alergia la proteinele LV - rinit, eritem polimorf, dispnee expiratorie, hemoragie
ocult digestiv, hemosideroz pulmonar, oc anafilactic, moarte subit.
Alfa lactalbumina rol de enzima, fraciunea B a lactosintetazei care particip la
sinteza lactozei.

Lacto-transferina sau lactoferina este o glicoprotein, proteina transportoare a

fierului care fixeaz reversibil 2 atomi fier feros, la pH-ul acid gastric cedeaz fierul i
faciliteaz absorbia.
Lactoferina este bine reprezentat n colostru i LM comparativ cu LV.
Lactoferina este proteina care leag fierul iron binding protein, iar saturaia n fier
este acoperit n proporie de 5 10%, ceea ce nu permite ca la nivelul colonului
fierul s mai poat fi fixat i utilizat de bacterii pentru multiplicare.
Lactoferina este un factor protector cu proprieti antibacteriene. Proprietile
bacteriostatice, efectul inhibitor pentru E. Coli confer lactoferinei capacitate de
protecie pentru infeciile enterale.
Lactoferina crete biodisponibilitatea fierului.
 IgA secretorie (IgAs)
Limfoblatii, celule imunocompetente ce aparin sistemului imun intestinal,
secret imunoglobuline specifice din clasa IgA.
Limfoblatii, la nivelul ganglionilor mezenterici, trec prin etapa de maturare
care are ca i consecin creterea cantitii de monomeri i dimeri IgA.
Celulele imunocompetente trec prin canalul toracic n circulaia sistemic de
unde sunt dirijate spre lamina propria intestinal - circuit enteroenteric i celulele
epiteliului glandular mamar - circuit enteromamar.
Plasmocitele secret IgA dimeric - format din doi monomeri IgA unii prin
piesa de jonciune j- care traverseaz epiteliul glandular mamar i rmn fixate la
nivelul receptorilor de suprafa ai celulei epiteliale.
 IgA se detaeaz de celula epitelial cu o poriune din receptor numit
componenta sau piesa secretorie s i molecula complet IgAs este eliberat n
secreia lactat.

IgAs din laptele matern este rezultatul sintezei la nivelul epiteliului glandular
mamar i captrii de IgA dimeric din circulaia sistemic.

Componenta secretorie are rol de a proteja IgA de aciunea proteolitic

enzimatic. IgAs este stabil la pH acid, nu depete bariera intestinal i are rol de
protecie local fa de virusuri, bacterii i proteine non self.

IgAs este n cantitate semnificativ n LM (0,2 g/dl) comparativ cu LV.

Concentraia n IgAs este mult crescut n colostru, peste 10 g/dl.

IgM sunt n cantitate crescut n colostru, iar IgG sunt n cantitate sczut si
provin din transfer de la nivelul serului matern.
 Albuminele serice sunt reprezentate n cantitate de 0,5 g/l n LM respectiv, 0,3 g/l n
LV avnd rol de liganzi.

Enzimele din LM faciliteaz digestia i au rol n aprarea antiinfecioas:

lizozimul produs de macrofage are rol bactericid;
lipaza are rol n digestia trigliceridelor din lapte;
alfa amilaza hidrolizeaz amidonul;
galactoziltransferaza are rol n sinteza lactozei i este ligant pentru Mn, Zn, Ca,
Co;
lactoperoxidaza are rol bactericid pentru E. Coli i Salmonella;
ribonucleaza controleaz catalitic activitatea acidului ribonucleic;
proteazele ca i inhibitorii de proteaze au rol n hidroliza proteinelor i sunt
foarte bine reprezentate n colostru.
 Coninutul n aminoacizi eseniali este diferit n laptele uman comparativ cu
laptele de vac:

LM are un raport optim cistein/metionin n favoarea cisteinei;

LM are un coninut important n taurin i cistein;
LV este bogat n metionin, raportul cistein/metionin este n favoarea metioninei
i nu conine taurin;
convertirea metioninei n cistein parcurge etape enzimatice succesive: metionina
homocisteina cystationina care in prezenta enzimei - cistationaza hepatic
trece n cistein;
la nou nscut i sugar, nivelul cistationazei hepatice, ca enzim de conversie a
metioninei n cistein este mult redus;
cisteina este important n dezvoltarea sistemului nervos;
taurina provine din cistein n prezena enzimei de sintez hepatic cisteinsulfonic
acid decarboxilaza;
taurina intervine n maturarea sistemului nervos, maturarea retinei, are rol de
neuromodulator i neurotransmitator, iar prin conjugarea cu srurile biliare intervine
n absorbia lipidelor.
3. Lipidele: 40 g/l n LM i 35 g/l n Lv

coninutul n lipide al LM este variabil n timpul zilei;

coninutul este mic la iniierea suptului i crete de 4 - 5x la finele suptului;
LM are un coninut ridicat acizi grai eseniali, nesaturai acid oleic i acid linoleic
(46% din acizii grai coninui n LM)
LM conine acizi grai nesaturai (oleic eicosatrienoic omega 9, palmitoleic
omega 7, linoleic docosahexaenoic omega 6, acid linolenic omega 3) n proporie
egal cu acizii grai saturai (palmitic, stearic).
 LM este unica surs pentru acizi grai eseniali necesari n dieta nou nscutului i
sugarului. Acizi grai omega 3 i omega 6 sunt eseniali pentru dezvoltarea
sistemului nervos, a potenialului vizual cortical i pentru dezvoltarea rspunsului
retinei la lumin. Acidul linoleic omega 6 este necesar i esenial pentru prematur.

Sursa de acizi grai polinesaturai linoleic i linolenic (omega3 i omega6) este

reprezentat de fructe marine, ou prin structura fosfolipidic i alge.
 Minerale i oligoelemente

n compoziia laptelui de mam mineralele i oligoelementele reprezint:

2 2,5 g/l coninut de 3 4 ori mai redus n LM, comparativ cu LV;
LM are osmolaritate sczut, 89 mOsm/l;
LV are osmolaritate crescut, 218 mOsm/l;

Sodiul n LM = 100 200 mg/l (12 mmol/l) determin ncrcare osmotic

redus adaptat funciei renale;
Sodiul n LV = 500 mg/l i particip esenial la ncrcarea osmotic crescut;

Calciu i Fosfor: coninutul n calciu de 350 mg/l n LM este de 4 ori mai

redus comparativ cu LV, iar coninutul n fosfor de 170 mg/l n LM este de
67 ori mai redus comparativ cu LV;
 raportul Ca/P este de 2,7 n colostru i scade n laptele matur, 2/1 raport
optim pentru absorbia calciului;
raportul Ca/P = 1,2 n LV este inadecvat absorbiei;

Fierul 0,5 mg/l n cantitate redus n LM are o foarte bun

biodisponibilitate prin absorbie i utilizare optim, rolul esenial revine
lactoferinei 0,5 mg/l;
n LV cantitatea de fier este redus, comparabil cu LM, dar cu absorbie i
utilizare inadecvat;

Cuprul de 2 ori mai bine reprezentat in LM comparativ cu LV i reduce riscul

de anemie;
Zincul n LM este cantitativ comparabil cu LV, are o biodisponibilitate bun
i previne acrodermatita enteropatica.
 Vitamine

Vitamina K aport insuficient, necesit suplimentare 0,5 - 1 mg i.m. pentru a

preveni boala hemoragic a nou nscutului;

Vitamina A L M = 1800 UI/l; Lv = 1025 UI/l;

Necesar zilnic = 1500 UI/zi.

Vitamina E LM = 1,8 mg; Lv = 0,4 mg/l;

deficitul n vitamina E determin acumulare de peroxizi lipidici la nivelul
membranei hematiilor cu creterea riscului pentru hemoliz anemie
hemolitic;
vitamina E este factor antioxidant;
se recomand suplimentare cu Vitamina E n formula de lapte n funcie de
aportul de ac. grai polinesaturai (acid linoleic).
 Vitamina D:

n LM este n cantitate redus = 10 80 UI/l n medie de 22 UI/l;

cantitativ mai bine reprezentat n LM comparativ cu LV;

este necesar suplimentarea cu vitamina D la nivelul recomandat de 400

800 UI/zi prin aport exogen;

LM conine vitamin D hidrosolubil i liposolubil n cantitate mai mare, cu o

bun biodisponibilitate fa de LV;

intervine n absorbia calciului i n profilaxia rahitismului.

Alimentaia natural - Protecia antiinfecioas
1. Imunoglobuline:
IgA secretorie - interfer cu aderarea bacteriilor de receptorii enterocitari,
inactiveaz enterotoxinele, inhib pasajul antigenelor alimentare.
IgA specifice: anti stafilococ, streptococ, Shigella, Salmonella, E. Coli enteropatogen,
antivirusuri - ECHO, Rotavirus, Influenza, Virus sincitial respirator.

2. Lactoferina - lactotransferina:
n colostru nivelul lactoferinei este de 3,5 - 4 mg/ml, iar n LM matur cantitatea se
reduce la 1,7 mg/ml;
lactoferina are rol esenial n a preveni anemia hipocrom feripriv nutriional la
sugarul alimentat natural.

3. Liganzi pentru ac. folic i vit. B12 :

flora intestinal conine bacterii care sintetizeaz acid folic i B12 necesari creterii;
bacteriile care au locuri de fixare cu mare afinitate pentru ac. folic i vit. B12: E. Coli,
Proteus, Piocianic, Salmonella, Lactobacili, Clostridii;
LBP (large binding protein) fixeaz vit. i nu permite creterea bacteriilor.
4. Lizozimul:
lizozimul are un rol antiinfecios bacteriostatic prin proprietatea de a cliva
peptidoglicanii din peretele bacterian;

5. Lactoperoxidaza: cu rol bactericid pentru o serie de ageni bacterieni acioneaz ca

factor antistreptococic, anti E. Coli, anti Salmonella.

6. Factorul antistafilococic din LM este esenial prin rolul su n asigurarea proteciei

fa de infecia cu stafilococul aureu hemolitic.
7. Factorii antivirali: prezeni n LM n cantiti care asigur protecie antiinfecioas
eficient ex. factor anti virus herpes simplex i factori antivirali nespecifici
ribonucleaza, inhibitori de hemaglutinina milk-cell cu rol n sinteza de interferon i
limfokine.

8. Factorii favorizani ai creterii lactobacilului bifidus: inhib creterea altor bacterii

realiznd un echilibru al florei intestinale, particip la sinteza vitaminei B i K,
menin pHul acid intestinal la mediul optim pentru absorbia calciului, fierului si
vitaminei D.

9. Fraciunile complementului C3 i C4: cu rol n nglobarea particulelor bacteriene i n

chimiotactismul celulelor fagocitare din colostru.
10. Factorii antiinfecioi celulari:
celule fagocitare, macrofage, corpusculii Donne, polinuclearele neutrofile, limfocite
(T i B cu rol n sinteza de IgA);
fagocitele cu rol n sinteza de complement, lizozim i lactoferin;
limfocite T i B subpopulaii distincte localizate n stroma glandei mamare,
subpopulaii derivate din GALT esut limfoid asociat intestinului;
limfocitul B din plcile Payer sensibilizate de antigenele intestinale migreaz n
glanda mamar realiznd un sistem enteromamar i determinnd sinteza de IgA,
IgG, IgM.
11. Factori cu rol de modulatori ai creterii - sunt structuri proteice din laptele uman
cu rol biologic:
factor epidermic de cretere (epidermal growth factor = EGF) factor de maturaie
pentru tractul gastrointestinal i epiteliul pulmonar;
factor de cretere insulin-like (insulin-like growth factor IGF);
factor de stimulare ai limfocitelor B care stimuleaz proliferarea limfocitului B i
sinteza de imunglobuline;
factorul bifidus, modulator al creterii lactobacilului bifidus.

12. Alte substane cu rol de hormoni: Somatotrop hormonul, Insulina, Somatostatina,

Relaxina, Calcitonina, Neurotensina, Tiroxina, Eritropoietina, Prostaglandinele E2 i
F2.
Tehnica alimentaiei naturale
pentru stimularea secreiei lactate se recomand - alimentaia la cerere;
primul supt la cteva ore dup natere - chiar 30 minute;
0 - 1 lun, la cerere, chiar i n timpul nopii la interval de aprox. 3 ore > 7 mese;
la 1 lun-2 sau 3 luni se renun la suptul de noapte pauza de noapte ntre orele
22 6;
pn la 4 - 5 luni se recomand 6 mese/zi;
dup 5 luni se recomand 5 mese/zi;
alimentatia artificial Nu la cerere;
sistemul rooming in n spital;
durata suptului: prima zi 5 minute, apoi 10 - 15 minute, nu mai mult de 20 minute;
alimentaie la ambii sni care se vor golii pentru a stimula lactaia;
proba suptului - factor de stress.
Vrsta (luni) Numr de mese/24 ore
Nou nscut, 0 1 lun 7
2 luni - pn la 5 luni 6
peste 5 luni 5
Contraindicaiile alimentaiei naturale

galactozemia;
fenilcetonuria;
intolerana primar la lactoz;
tuberculoza forma activa matern;
DZ dezechilibrat;
boli renale/hepatice cronice;
cardiopatii decompensate;
tireotoxicoz - medicaia antitiroidian se secret prin lapte;
hepatita acut viral Ag HBs;
HIV pozitiv.
Dificulti n alptare

angorjarea snilor - se recomand golirea snului prin supt urmat de evacuare

mecanic, cu pompa;

ragade fisuri la nivelul areolei mamare care necesit ngrijire local i protejarea

areolei;

mastit, situaie n care se recomand ntreruperea alimentaiei naturale.

Incidentele alimentaiei naturale
Hipogalactia matern sugarul este agitat, nelinitit, nu crete n greutate.
Colicile abdominale - ip i i flecteaz coapsele pe abdomen. Colicile sunt
consecina aerofagiei. Apar n primele 3 - 4 luni, cu orar fix. Consumul de Lv de ctre
mam - intolerana la proteinele Lv i pasajul fraciunilor proteice de la mam la
sugar.
Supraalimentaia;
Regurgitaiile;
Vrsturile;
Imposibilitatea de a se alimenta - cheilo-gnato-palato-schizis, suferin neurologic
sever - alimentaie prin gavaj i sond nazogastric.

Recomandri de suplimentare la LM
Vitamina D3, 400 - 800 UI/zi;
Vitamina K1 fitomenadiona, 1 mg i.m.;
ESPGAN recomand 5 mg fier elemental/zi ntre 3 - 12 luni;
Fluor 0,25 mg/zi.
 CURS 5
NUTRIIA I ALIMENTAIA SUGARULUI SNTOS
SL Dr. Corina Cazan

Necesarul caloric la nou nscut i sugar

Necesarul zilnic pentru proteine
Necesarul zilnic pentru lipide
Necesarul zilnic pentru glucide
Necesarul de sruri minerale i oligoelemente
Necesarul de vitamine
Raia alimentar
Principiile diversificrii alimentaiei
Compoziia dietei: raportul proteine/glucide/lipide;

Raia zilnic: necesarul energetic-caloric, necesarul hidric, necesarul principiilor nutritive

proteine, lipide, glucide, oligoelemente, vitamine.

Necesarul caloric exprimat n Kcal Kj

1 Kcal = cantitatea de caldur necesar pentru a crete temperatura unui litru de ap de la
14,5 la 15,5C
1g Proteine = 4 Kcal
1 g Lipide = 9 Kcal (8,3 Kcal AG cu MCT)
1 g Glucide = 4,2 Kcal mono- i dizaharide i 3,7 Kcal polizaharide.

Necesarul caloric pentru sugar i copil:

Metabolismul bazal = consumul energetic n repaus sau somn:
55-75 kcal/Kg/zi la sugar n perioada cu ritm rapid de cretere;
25-30 Kcal/Kg/zi dup vrsta de sugar.
Activitate fizic = 15-25 Kcal/Kg/zi;
Integritatea esuturilor;
Homeostazia termic;
Cretere i dezvoltare = 15-20 Kcal/Kg/zi pentru 0 8 luni, apoi
5 Kcal/Kg/zi la vrsta de 12 luni.
 Necesarul caloric la nou-nscut i sugar

0 - 7 zile de via = 70 80 Kcal /Kg/zi,

nou-nscut n prima lun de via = 80 Kcal/Kg/zi.
de la 1 lun 12 luni = 100 120 Kcal/Kg/zi.

Necesarul caloric peste 1 an = 1000 Kcal + (v (ani) x 100 130 Kcal).

Proporia n principii nutritive a raiei alimentare:

LM 8 10% proteine, 50% lipide, 40% glucide;
Lv/Lp 15% proteine, 30 - 45% lipide, 50 60% glucide.

Necesarul hidric zilnic

Coninutul n ap este de 70 % din greutate n Kg la copil i 60% la adult;

Necesarul de ap la vrsta 0 12 luni este estimat la 120 160 ml/Kg/zi.
Volumul de lapte de mam pentru acoperirea necesarului de ap
este de 120 200 ml/Kg/zi.
 Necesarul zilnic pentru proteine

20 aa naturali dintre care 8 aa eseniali pentru adult lizina, treonina, leucina,

izoleucina, metionina, triptofan, valina, fenilalanina;
La sugar + 3 aa eseniali histidina, tirozina, cisteina.

Raia dietetic recomandat (RDR) = cantitile de elemente

nutriionale eseniale care sunt considerate adecvate pentru a acoperii
nevoile nutriionale ale sugarului i copilului sntos.

Raia dietetic recomandat zilnic pentru proteine este:

2,2 g/Kg la 0 6 luni;
2 g/Kg la 6 12 luni;
1 2 g/Kg peste vrsta de 1 an;
Proteinele din LM au o structur superioar i o digestibilitate > 95%.

Proteinele = 15% din raia caloric n alimentaia artificial;

Aportul proteic > 3 g/Kg are dezavantaje: hiperamoniemie cu tulburri neurologice;
exces uree cu creterea sarcinii osmotice renale cnd capacitatea de concentrare
este redus; dezechilibrul acidobazic cu acidoz metabolic tardiv.
 Necesarul zilnic pentru lipide

Lipidele reprezint sursa cea mai important de energie;

Necesarul de ac. linoleic se coreleaz cu vitamina E:

1 g acizi grai nesaturai necesit 0,6 mg vitamina E;

Reprezint 30 - 45% din raia caloric zilnic optim 20% din care acizi grai
saturai i acizi grai nesaturai;

Necesarul de lipide este de 0,5 3,6 g/Kg/zi pentru primele 7 zile de via urmat
de 4,5 6,8 g/Kg/zi cu un aport recomandat pentru acid linoleic i acid linolenic.
 Necesarul zilnic de glucide

1. Zaharuri i 2. non zaharuri polizaharide:

1a. monozaharide: glucoza, galactoza, fructoza;

1b. dizaharide: zaharoza sau sucroza (glucoza + fructoza), lactoza (glucoza + galactoza)
i maltoza (2 molecule de glucoz) care sunt hidrolizate de dizaharidazele din
marginea n perie a mucoasei intestinale: invertaza, lactaza, maltaza n
monozaharide;

2a. Nedisponibile fibre alimentare pectine, celuloz + lignin;

2b. Disponibile zaharuri, dextrine, amidon, glicogen. Amidonul este amestec de

amilopectin + amiloz ca i polimeri de glucoz.

Absorbia monozaharidelor este rapid, glucoza accelereaz absorbia sodiului

(sodiu cuplat cu glucoz) i a apei;

Rehidratarea oral respect acest principiu se recomand soluia care conine

glucoz i electrolii GESOL sau SRO, soluie rehidratare oral.
 Necesarul zilnic pentru hidrai de carbon

5 20 g/Kg/zi pentru primele 7 zile de via urmat de

7,5 15 g/Kg/zi asigurat de 120 200 ml/Kg/zi lapte de mam sau formul de
lapte standard;

hidraii de carbon reprezint 50 60% din raia caloric zilnic.

 Necesarul de sruri minerale i oligoelemente

1. Sodiu: necesarul la sugar = 1-2 mEq/Kc/zi. Imaturitatea renal la prematuri, nou

nscut, filtrat glomerular redus, incapacitatea tubului renal de a excreta sodiu
incapacitate de a elimina excesul de sodiu n condiiile unui aport hidric limitat.

2. Calciu: necesarul la sugar = 300 - 500 mg/zi n primul an de via.

utilizarea calciului din LM este de 80%, iar din Lv utilizarea este de 20% pentru
calciu (fosfai, compui insolubili);
excreia de Ca este minim modificarea absorbiei sub influena Vit. D3 (1,25
dihidroxicolecalciferol) regleaz nivelul seric care este sub controlul PTH i
calcitoninei;
excepie prematuri; suplimentarea calciului n diet la sugarul alimentat
natural sau cu Lv (400 ml/zi sau brnz de vaci) nu este necesar;
Raportul Ca/P optim = < 2 i > 1,2.

3. Magneziu cation intracelular cu rol n metabolismul energetic, excitabilitate i

contractilitate muscular.
Necesarul de Mg = 4 mg/100 ml.
4. Necesarul de fier = 1 mg/zi - rata de absorbie de 10 -15% 710 mg/zi;
Suplimentarea cu fier este justificat la prematuri la vrsta de 2 luni, iar la eutrofic de
la 3 luni.
ESPGAN recomand 5 mg Fe/zi, ntre 3 12 luni;
LM conine 0,3 0,5 mg/l, dar cu o bun biodisponibilitate;
Lactoferina, cu grad sczut de saturaie, fixeaz competitiv cu microorganismele
fierul inhib creterea E. Coli rol bacteriostatic;
Se recomand suplimentarea cu fier a dietei mamei sugarului alimentat natural.

5. Necesarul de Zinc = 0,2 mg/100 ml;

Deficitul Zn acrodermatita enteropatica;

6. Cuprul: controleaz procesele oxidative i mielinizarea prin sintez de fosfolipide.

Ceruloplasmina este proteina care fixeaza Cu.

Sdr. Menkes malabsorbia izolata Cu + tulb.neurodegenerative

Boala Wilson tulb. sintezei ceruloplasminei cu depunere de cupru n ficat i creier -
degenerescena hepatolenticular.
Raia alimentar
Programul de mas:
n perioada de nou nscut, 0 1 lun = 7 mese, eventual pauz nocturn;
1 4 luni = 6 mese/zi;
Peste 5 luni = 5 mese/zi la interval de 4 ore;

Formula de calcul pentru cantitatea de lichide/24 ore:

Formula Apert - Total ml/24 ore = G (g)/10 + 300 ml;

Nou nscut < 10 zile: *70 (80) x (n 1); *70: G < 3200 g *80: G > 3200 g.

Cantitatea de lichide/zi, max. 1000 ml 200 ml/Kg/zi:

0 3 luni (trim. I) 150 -180 ml/Kg;
4 6 luni (trim. II) 130 - 150 ml/Kg;
7 9 luni (trim. III) 110 - 130 ml/Kg;
10 12 luni (trim. IV) 100 120 ml/Kg.
Lapte adaptat 150 ml/Kg/zi;
Lapte praf integral - 100 ml/Kg/zi, cu max. 700 800 ml la sugar < 6 luni i 500 600
ml/zi > 6 luni.

Reprezentarea principiilor nutritive n raia caloric:

8 15% proteine; 30 45% lipide; 50 60% glucide;
Raia alimentar acoper necesarul caloric zilnic de:
Trim. I, 100 120 Kcal/Kg;
Trim. II, 100 110 Kcal/Kg;
Trim. III i Trim. IV, 100 Kcal/Kg.

Recomandri pentru alimentaie la categorii de vrst:

* Alimentaie natural, LM pn la 4 6 luni 1 an;

* Alimentaie mixt LM i completare formul adaptat/Lp/Lv;
* Alimentaie artificial formul adaptat/Lp/Lv;

Lp 8% 5% zaharat la virsta de 0 1 lun

Lp 10% 5% z 1 4 luni
Lp 12,5% 5% z > 4 luni

Lv 5% z 0 1 lun
Lv 2/3 5% z 2 3 luni
Lv 5% z 3 4 luni
Lv integral (Lvi) 5% z > 4 luni.
* Diversificare la vrsta de 31/2 4 luni i 6 luni pentru alimentaia natural.
 Exemplificare

NN, G = 2800 g, vrsta = 7 zile

ml/zi = 70 x (7-1) = 420 ml
Alimentaie 7 x 60 ml LM sau formula adaptata de start (NAN1)

NN, G = 3600 g, vrsta = 10 zile

ml/zi = 80 x (10 1) = 720 ml
Alimentaie 7 x 100 ml LM sau formula adaptata (NAN1)

Sugar, 3 luni, G = 5400 g

ml/zi = 5400/10 + 300 = 840 ml
Alimentaie 6 x 140 ml LM sau formula adaptata de start (NAN1)

Sugar, 4 luni, G = 6000 g

ml/zi = 6000/10 + 300 = 900 ml
Alimentaie 6 (5) x 150 (180) ml formula adaptata de start (NAN1)
Principiile diversificrii alimentaiei
Introducerea alimentelor solide, nelactate n alimentaia sugarului.
Momentul diversificrii:
4 luni pentru sugarul alimentat artificial;
6 luni pentru sugarul alimentat natural.

Principiile: selectivitatea alegerea preparatului corespunztor vrstei, un

singur preparat nou, progresivitatea introducerea treptat a noului preparat,
n cantiti mici care se cresc progresiv tatonare.

Sucul de fructe - morcov, mere, portocal, lmie, piersic, nefiind aliment de

diversificare se introduce de la 6 sptmni progresiv - 30 ml pn la 4 luni, apoi 50
60 ml;
(1) Primul aliment supa de zarzavat (SZ)/supa de legume la 4 luni, nlocuiete masa
de prnz, progresiv;
SZ strecurat + zeamil 3% (fr gluten) + ulei vegetal 2 3% apoi
la 1 2 spt. SZ + legume pasate, omogenizate i resuspendate n sup;
Piure de legume, PL cu ulei vegetal sau unt;
(2) Fructele piure mere, piersici la 41/2, apoi banane la 5 6 luni;
Mr ras (MR) + biscuit, MR + B la 4 - 5 luni.
 Finosul se introduce dup vrsta de 41/2 5 luni, finos fr gluten, se prefer orez
i porumb;

Carne pasre, pete slab, vit sup de carne la 5 - 51/2 luni

SZ i PL + carne mixat, CM;

Glbenuul de ou progresiv pn la unul de 2 3x/spt. la 6 luni;

SZ + PL + CM + glbenu ou + ulei vegetal, margarin, unt;

Brnza de vaci i orez pasat, OP + BV de la 6 luni;

Iaurt la 7 luni;
Ficat de pui paserat la 7 luni;
Pine (cu gluten) de la 8 12 luni;
Dup 8 luni: mmlig, brnz, unc, papanai fieri, bor, perioare, sosuri albe,
crme caramel, prjitur de cas;
Formula de lapte 2 mese, 500 ml/zi.
 Exemple de diversificare
Sugar, 7 luni, diversificat, Ga = 7000 g
7000/10 + 300 = 1000 ml/24 ore
5 x 200 ml
2 x Lp12,5% 5% z / formula adaptata
1 x MR + B
1 x SZ + PL + CM + glbenu ou i
1 x OP + BV

Sugar, 5 luni, diversificat, Ga = 6000 g

6000/10 + 300 = 900 ml/24 ore
5 x 180 ml sau 6 x 150 ml
3 (4) x Lp 12,5% 5%z / formula adaptata
1 x MR + B
1 x Sup carne i zarzavat + PL

Preparate dietetice
Sup de morcov, SM 30% 5%z pn la 3 luni, apoi SM 50% 5%z dup vrsta de 3 luni;
Decoct orez, DO 3% 5%z pn la 3 luni, apoi DO (MO) 5% 5%z.
 CURS 6
ALIMENTAIA ARTIFICIAL
FORMULE ADAPTATE PENTRU SUGAR
SL Dr. Corina Cazan

Alimentaia artificial, recomandri

Formule standard, compoziie
Formule adaptate, caracteristici
Formule terapeutice.
 Alimentaia artificial = administrarea n primele 3-4 luni de via a unui
preparat de lapte, altul dect cel uman, cnd alimentaia natural nu este
posibil.
formula = amestec de lapte de vac, ap, hidrocarbonat - zaharoz, dextrin
maltoz, lactoz pentru formula adaptat.

Codul Internaional al substituenilor de lapte uman OMS = preparate pentru

sugari produse prelucrate industrial, corelat cu normativul pentru
standardizarea formulelor de lapte adaptate, pentru a asigura nevoile fiziologice
n principii nutritivi i pentru a preveni carenele sau excesele nutriionale.

Recomandri:
1. Substituent al Lm la sugarii la care alimentaia natural este contraindicat.
2. Supliment / substituent pentru alimentaia natural, cnd aportul este
insuficient, creterea n greutate inadecvat vrstei.
 Formule standard

Organizaiile Internaionale de Nutriie: FAO/OMS/AAP/ESPGAN adopt Act Infant

Formula i recomand compoziia formulelor pentru sugari cu greutate 2500 - 4000
g care s respecte urmtoarele caracteristici:

Valoare caloric 670 Kcal/l;

Osmolaritate < 400 mOsm/l;

Modalitate sigur de reconstituire;

Compoziia principiilor nutritivi adaptat nevoilor fiziologice.

 Formula adaptat, raportat la momentul cnd se recomand a fi

introdus n alimentaie, se clasific n:

Formula de start - se recomand de la nou nscut pn la vrsta de

6 luni:

Formule pentru prematuri i dismaturi:

Humana PRE, Humana O, Humana O-HA, Preaptamil

Formule pentru nou nscut normoponderal i sugar pn la vrsta de 6 luni:

NAN 1, Humana 1, Milupa Milumil 1, Aptamil 1, Novalac 1
Vitalact 1 formula adaptat cu coninut de lactoferin, se recomand la
sugar cu vrsta 0 6 luni.
 Formula de continuare care se recomand la sugar dup vrsta de

6 luni:

NAN 2, Humana 2, Milupa Milumil 2, Aptamil 2 Novalac 2 se

recomand sugarilor dup vrsta de 5 luni,
Vitalact 2 formula recomandat la sugar cu vrsta de 4 12 luni,
NAN 3, Humana 3 se recomand la sugar dup vrsta de 8 luni; NAN
junior la copil intre 1-3 ani.
Formule Humana Humana 2 i Humana 3 suplimentate cu prebiotice;
substane non-digestibile, prebioticele sunt oligozaharide care creeaz
condiii pentru dezvoltarea florei intestinale similar cu a sugarilor
alimentai natural, stimuleaz creterea bifidobacteriilor.
Formule speciale delactozate i formule terapeutice:

Formula fr lactoz:
Humana SL (cu proteine din soia), Humana HN i Humana HN Prebiotik;
Milupa HN, ALL 110,
NAN fr lactoz se recomand n:intolerana secundar la lactoz;
deficiena primar n lactaz; galactozemia; alergia la proteinele laptelui
de vac; boala diareic acut i cronic.

Formula hipoalergic, H.A. n care proteinele au suferit o hidroliz important i se

recomand n profilaxia alergiei la proteinele alimentare:

Nidal H.A.1 (de start) Nidal H.A.2 (de continuare)

NAN HA 1 si 2
Novalac HA 1, 2
Humana O-HA, Humana HA1 mbogit cu fier, Humana HA 2 cu supliment de fier.

Formula anti-reflux AR - recomandata in Boala de reflux gastro-esofagian la sugar

NAN AR, Aptamil AR, Milupa AR, Humana AR.
Formula cu hidrolizate proteice - se recomand n:

alergia la proteinele din laptele de vac;

se prefer formulei bazate pe soia la sugar cu alergie la proteinele din laptele de
vac la care este posibil i alergia la proteinele din soia;
intolerana la dizaharide intolerana la lactoz, deficiena de sucraz intolerana
la sucroz;
hidrolizatele proteice sunt preparate n care proteinele sunt supuse hidrolizei
enzimatice i au n componen peptide cu GM < 3000 daltoni;

formule cu proteine extensiv hidrolizate (hidrolizate de cazein) Nutramigen i

Pregestimil;

formule extensiv hidrolizate (proteine din lactoser) Alfare, Althera;

formule cu AA Neocate, Alfamino;

formule cu proteine din soia Humana SL.

 Formule terapeutice
1. Malabsorbia lipidelor fibroza chistic de pancreas, sindromul intestinului scurt,
deficien de acizi biliari sau colestaz, cnd se recomand Portagen.

2. Sindrom de malabsorbie i colestaz Pregestimil, Alfare, Humana HN cu MCT

formul cu coninut nalt de trigliceride i acizi grai cu lan mediu (MCT).

3. Intolerana la dizaharide i proteine proteinele din laptele de vac, proteina din

soia:
Pregestimil - Nutramigen - Alfare;
preparate hipoalergice - NAN HA, Humana O-HA, Humana O-VLB, Novalac HA

4. Insuficiena cardiac congestiv formule, preparate cu aport redus de sare:

Lonalac cu Na = 1 mEq/L i SMA

5. Insuficiena renal cronic

PM 60/40, SMA
6. Fenilcetonurie - Lofenalac - Milupa PKU 1 i PKU 2
7. Galactozemie formula cu proteine din soia, Nutramigen i preparate fr lactoz.
 Formule adaptate

Laptele uman este alimentul ideal recomandat nou nscuilor i sugarilor pn la

vrsta de 4 - 6 luni i chiar pn la vrsta de 1 an;
Laptele de vac prin compoziie are dezavantaje majore, nu se recomand n
alimentaia sugarului pn la vrsta de 1 an;
Formulele de lapte adaptat se recomand n alimentaia mixt i artificial de la
natere cnd alimentaia natural nu este posibil.

Dezavantajele prin compoziie pentru formul:

cantitatea de proteine este superioar proteinelor din compoziia laptelui uman i,
n consecin, utilizarea este sczut;
are n compoziie fraciunea beta lactoglobulina ca factor alergizant;
biodisponibilitatea fierului este inferioar celui din laptele de mam;
fierul liber favorizeaz creterea E. Coli;
excesul de fier i exces de acid linoleic, n absena vitaminei E, predispune la anemie
hemolitic;
compoziie standard, constant fr modificri n timpul suptului.
 Exemple de meniuri diversificate

Formula de calcul pentru cantitatea de lichide/24 ore

Formula Apert - Total ml/24 ore = G (g)/10 + 300
Nn < 10 zile: *70 (80) x (n 1); *70 G < 3200 g;*80 G >3200 g
Cantitatea de lichide/zi la sugar nu va depi 1000 ml/zi;

1. Sugar n vrst de 7 luni, alimentat diversificat,

G actual = 7000 g

cantitatea de lichide/24 ore: 7000/10 + 300 = 1000 ml/24 ore

se recomand la vrsta de 7 luni, 5 mese pe zi i cantitatea de 200 ml/mas cu o
repartiie a meselor/24 ore i a alimentelor de diversificare:
2 x formul de varsta 2 (NAN 2) la orele 6 i 21;
1 x MR + cereale fr gluten, la ora 9;
1 x SZ + PL + CM + glbenu ou, la ora 12;
1 x OP + BV, la ora 18.
 Exemple de meniuri diversificate

2. Sugar n vrsta de 5 luni, alimentat diversificat

Ga = 6000 g

cantitatea de lichide/24 ore calculat dup formula Apert este:

6000/10 + 300 = 900 ml/24 ore, repartizat pentru 5 mese 180 ml/mas sau
6 mese a 150 ml/mas cu o repartiie a meselor/24 ore i a alimentelor de
diversificare:
3 (4) x formula de start (NAN1) la orele 6 18 21
1x MR + cereale fr gluten, la ora 9
1 x Sup carne i zarzavat + PL, la ora 12