1 . Componentele serviciului de chirurgie din cadrul unui spital( enumerare).

Activitile chirurgicale din spital se desfoar n trei mari compartimente: - n secia cu paturi (staionar); - n blocul operator cu activiti chirurgicale; - la camera de gard, unde se primesc pacienii, se triaz i se asigur primul ajutor. 2. Atributiile asistentei medicalde in sectia cu paturi. Atribuiile asistentei medicale n staionar: - particip la efectuarea vizitei; - respect indicaiile medicale cu privire la tratamentul prescris de medici; - verific regimul alimentar i igiena bolnavului; - administreaz personal tratamentul; - supraveghiaz i noteaz permanent starea pacientului n foaia de observaie (temperatura, tensiunea arterial, pulsul, drenajul pe tuburile de dren, aspiratul gastric pe sond, diureza); - programeaz i nsoete pacientul la explorrile paraclinice; - preleveaz produsele biologice pentru analizele curente indicate de medic; - pregtete bolnavul pentru intervenia chirurgical (brbierit, splat etc.); - rspunde de ordinea i curenia n saloane; - asigur buna utilizare a instrumentarului avut n grij. 3. Atributiile asistentei medicale din blocul operator. Atribuiile asistentei medicale n blocul operator: - primete bolnavul n sala de operaie: - pregtete instrumentarul pentru intervenia chirurgical; - dup intervenia chirurgical pregtete instrumentarul pentru sterilizare; - asigur i rspunde de curenia slii de operaie; - rspunde de bunurile din gestiune. 4. Atributiile asistentei medicale din camera de garda. Atribuiile asistentei medicale n camera de gard: - realizeaz primul examen al pacientului i anun medicul de gard; - acord primul ajutor la nevoie, noteaz pacientul n registru i ntocmete documentele necesare internrii; - rspunde de corecta funcionare a aparaturii i de buna pstrare a instrumentarului; - pregtete instrumentarul pentru sterilizare; - asigur materialele necesare interveniei medicale. 5. Definiti asepsia si antisepsia. Asepsia reprezint totalitatea msurilor fizico-chimice ce au rol de a mpiedica contaminarea plgilor traumatice sau operatorii cu ageni microbieni saprofii sau patogeni. Asepsia este deci o metod profilactic. Antisepsia reprezint totalitatea msurilor ce au ca rol distrugerea germenilor prezeni ntr-o plag traumatic sau chirurgical cu ajutorul agenilor fizico-chimici. Antisepsia este o metod curativ. 6. Pregatirea materialului moale si a instrumentelor chirurgicale pentru sterilizare. Pregtirea materialului moale (cmpuri, comprese, halate, mnui, ae etc.) se face prin: -splare cu detergeni speciali pentru ndeprtarea petelor de snge, puroi, esut; - uscare, sortare, verificare, mpturire ntr-un anumit mod: - introducerea n casolete metalice speciale, separate pe sortimente (halate, comprese, cmpuri etc.); Pregtirea instrumentarului: dup splare, degresare, se pun n casolete separate, alctuindu-se cte o trus pentru fiecare operaie n parte.

7. Enumerati tipuri de sterilizare. Exist mai multe tehnici de sterilizare: -Autoclavarea - Sterizarea prin fierbere n ap la 1000C timp de 30 de minute. - Sterilizarea prin cldur uscat - Sterilizarea cu vapori de formol utilizeaz un termos nchis ermetic pe fundul cruia se pun tablete de formalin, - Sterilizarea prin iradiere cu raze gama - Sterilizarea cu ultrasunete este rar folosit; - Sterilizarea cu ultraviolete - Sterilizarea prin mijloace biologice (chimioterapice antimicrobiene) 8. Enumerati etapele pregatirii personalului medico-sanitar si a campului operator pentru interventia chirurgicala. Pregtirea personalului medical pentru operaie const n: - trecerea pe la camera de filtru unde personalul medico-sanitar i schimb hainele i nclmintea de spital; - splarea cu ap steril i spun n trei reprize cte dou minute fiecare: o prim splare se face pn la cot, a doua pn la jumtatea antebraului iar a treia numai mna /n manet); - mbrcarea halatului steril cu ajutorul asistentei; - punerea mtii (tifon steril) care trebuie s acopere nasul i brbia, i a mnuilor; - masa de operaie trebuie s fie acoperit cu minim dou materiale moi (cerafuri sterile); - masa de operaie se acoper cu patru cmpuri (n strat gros) i nu este permis atingerea instrumentarului de pe aceasta; - se verific funciile vitale ale pacientului, betadinarea pielii de la nivelul mameloanelor i pn la jumtatea coapselor; - se acoper pacientul cu cmpuri astfel: primul cmp avnd o fant, plus patru cmpuri n cruce. 9. Enumerati principalele substante antiseptice. Antisepticele de baz sunt: pe baz de alcool n concentraie de 70%, se folosete pentru dezinfecia tegumentelor. pe baz de iod: alcool iodat sau iod n anumite concentraii. pe baz de substane oxidoreductoare: ap oxigenat, permanganat de potasiu, cloramin, soluie Dakin. pe baz de substane colorante: albastru de metil, rivanol, violet de genian. Sunt bune aseptice citofilactice, cu proprieti cicatrizante; Antiseptice albumino-precipitante: sruri de argint, de mercur, acid boric. Nitratul de argint se folosete sub form de creioane, cristale sau soluii cu diverse concentraii. Antisepticele tensioactive citofilactice au att capacitate dezinfectant ct i proprieti de detergent curind plgile de cruste i resturi tisulare. Astfel, bromocetul este larg utilizat la dezinfectarea tegumentelor, splarea instrumentarului metalic, toaletarea plgilor i arsurilor. 10.Semnele Celsiene intr-o infectie chirurgicala localizata. Semnele celsiene (5): roea (rubor), cldur local (calor), tumefacie (tumor), durere (dolor), impoten funcional; 11. Enumerati tipurile de infectii chirurgicale localizate si definiti-le. Foliculita este o infecie a foliculului pielos. - se dezvolt n zone cu pr (cap, pubis, axil); - prezint cele cinci semne clinice celsiene;

Furunculul este un proces infecios produs de stafilococul care se localizeaz la nivelul ganglionului sebaceic a unui folicul pilos. El are un caracter intens necrozant i un burbion mult mai mare. Hidrosadenita este o infecie acut stafilococic localizat la nivelul glandelor sudoripare, n 90% din cazuri n axil, reprezentnd un abces al glandelor sudoripare. Abcesul cald este o colecie purulent cu aspect localizat, cu sediul ntr-o cavitate neoformat. Flegmonul este o inflamaie acut a esutului celular subcutanat caracterizat de o pronunat tendin de difuziune. Erizipelul este o boal infecioas a tegumentului produs de streptococi betahemolitici. Osteomielita acut este o inflamaie a osului produs de ageni microbieni diveri introdui fie cu ocazia unui traumatism exterior (fractur deschis), fie provenind dintr-o infecie endogen cnd agentul microbian care a infectat osul este provenit pe cale hematogen.

12. Enumerati tipurile de panaritii pe care le cunoasteti. Panariiile sunt de mai multe tipuri i anume: Panariiul eritamatos este o inoculare septic a degetului care este congestionat, cu tegumente roii, bolnavul acuz durere important. Tratamentul const n pansamente antiseptice i antibiotice; Panariiul flictenular este o acumulare de lichid sero-purulent subepidermic. Tratamentul const n excizia flictenei; Panariiul periunghial este o colecie care se dezvolt n grosimea repliului unghial. Pacientul are dureri vii, pulsatile. Tratamentul const n excizia bazei unghiei; Panariiul subunghial este o colecie care se dezvolt sub unghie, decolnd-o sau chiar expulznd-o. Durerile sunt vii, pulsatile. Se trateaz prin extirparea unghiei i pansamente antiseptice. Panariiul antracoid const n dezvoltarea infeciei la nivelul foliculilor pilosebaceici de pe faa dorsal a degetelor. Se trateaz ca i furunculile; Panariiul gangrenos este cauzat de germeni anaerobi. Se constat flictene pline cu lichid sero-hemoragic, tegumentele sunt violacee-negre. Se impun incizii i debridri largi i antibioterapie; Panariiul erizipeloid apare la cei ce manipuleaz carne de porc i se datorete inoculrii bacilului rujetului de porc. Tratamentul const n badijonri cu iod. Panariiul pulpei degetului se dezvolt n esutul conjunctiv al lojii pulpare. Pulpa degetului este congestionat, dur, pacientul acuz dureri atroce, pulsatile. Se trateaz prin incizie lateral i drenaj transfixiant; Panariiul segmentului mediu prezint pielea falangei II pe faa palmar, roie, lucioas, tumefiat. Durerile sunt intense. Tratamentul este chirurgical i const din dou incizii laterale i drenaj; Panariiul segmentului bazal (falanga I) prezint semne de inflamaie i colecie la baza degetului. Se trateaz prin incizii laterale prelungite n comisura palmar Panariiile sinoviale se refer la degetele II,III i IV. Acestea sunt de regul secundare difuziei infeciei din vecintate. Pacientul are febr, frison, insomnie i dureri. Tratamentul const n incizia fundurilor de sac proximal i distal. Panariiile osoase sunt deobicei secundare difuziunii unei infecii. Se trateaz cu incizie, drenaj, imobilizare pe atel 2-3 sptmni. Panariiile articulare sunt deobicei secundare difuziunii infeciei de la un alt panariiu. Diagnosticul cert se stabilete radiologic. Tratamentul const n antibioterapie i imobilizarea articulaiei.

13. Definiti septicemia si enumerati prin ce se caracterizeaza ea. Septicemia este o etap evolutiv a unei infecii bacteriene localizate, care se caracterizeaz prin: prezena germenilor microbieni n snge; existena unui focar septic primar, n care germenii se multiplic i de unde sunt revrsai n snge; posibilitatea existenei unor metastaze septice la distan; prezena unor manifestri generale grave (febr, frison,tulburri neurologice, erupii cutanate etc.); evoluie grav cu mortalitate mare iar vindecarea fr tratament este excepional. 14. Definiti bacteriemia si septicopioemia. Bacteriemia este caracterizat de prezena trectoare a germenilor n snge. Ea poate s nu aib expresie clinic sau s fie cel mult asociat cu febr i frison. Bacteriemia poate preceda septicemia, dar nu evoluiaz obligatoriu ctre septicemie. Este relativ frecvent ntlnit i survine n mod obinuit dup cateterisme uretrale dificile, n evoluia pneumoniei pneumococice etc. Septicopioemia este o form particular de septicemie cu evoluie foarte grav, metastazele septice de la distan se transform n noi focare de descrcare septic a germenilor n circulaia general. 15. Simptomatologie clinica in septicemie. Simptomatologie in septicemie (semne clinice): - debut brusc cu febr mare (40-410C) oscilant, neregulat, frison, alterarea strii generale; - apariia erupiilor tegumentare sub form de macule, peteti, eriteme; - apariia tulburrilor cardio-vasculare: tahicardie, hipotensiune arterial, tendin la colaps circulator; - apar tulburri respiratorii cu tahipnee, pneumonii - prin metastaze septice n plmni; - sindrom subicteric sau icteric cu abcese hepatice sau n splin. 16. Definiti gangrena gazoasa. Gangrena gazoas reprezint o infecie cu germeni anaerobi, care determin o gangren extensiv a esuturilor, cu producerea de gaze, i genereaz o stare toxic grav, ce evoluiaz spre deces n lipsa unei terapii prompte i adecvate. 17. Profilaxia antitetanica. Profilaxia bolii se face prin msuri preventive permanente care constau n imunizarea activ cu anatoxin tetanic. Pentru aceasta, n copilrie se face vaccinarea cu trivaccin antidifteric, antitetanic, antipertussis (DTP). La vrsta de trei luni se face prima injecie cu DTP iar apoi la interval de pat ru sptmni nc dou doze de DTP. Revaccinarea a doua se face dup 18 luni de la prima vaccinare. Revaccinarea a treia se face la vrsta de 6-7 ani cu vaccin diftero-tetanic (DT) iar vaccinarea a patra se practic la 13-14 ani cu DT. La adult imunizarea activ se face cu anatoxin tetanic purificat i adsorbit (ATPA). Prima revaccinare se face dup un an iar a doua dup cinci ani. Dac ntre revaccinri survine o plag cu potenial tetanic, se recomand administrarea unei doze rapel de ATPA. Imunizarea pasiv se obine cu ser antitetanic sau cu imunoglobuline antitetanice umane. 18. Clasificati tipurile de anestezie. Anestezia poate fi: local, de conducere i general. 1. Anestezia local este produs prin contact direct local al substanelor anestezice cu terminaiile nervoase din zona unde urmeaz a fi realizat intervenia. Poate fi: - Anestezia local de contact (topic) - Anestezia prin infiltraie 2. Anestezia de conducere este produs de-a lungul unor trunchiuri sau plexuri nervoase principale blocnd astfel durerea de pe toate ramurile i terminaiile acestor plexuri (anestezie regional). n funcie de locul injectrii anestezicului i tehnica folosit, anestezia de conducere poate fi:

troncular, cnd se blocheaz durerea de pe un trunchi nervos; plexal, cnd se blocheaz durerea de pe un plex nervos; spinal, cnd se blocheaz durerea la nivelul mduvii spinrii. Aceasta este cea mai larg i mai profund anestezie de conducere i are dou tehnici: rahianestezia i anestezia peridural. 3. Anestezia general are ca obiective s realizeze analgezia, hipnoza (pierderea cunotinei) i relaxarea muscular meninnd un echilibru al funciilor vitale (respiraia i circulaia). 19. Rahianestezia- definitie, tehnica, accidente si incidente. Rahianestezia const n injectareaunei unei cantiti reduse de anestezic n lichidul cefalorahidian (LCR) de la nivelul mduvii spinrii. Injecia se face ntre vertebrele L2 i L3, unde pericolul lezrii mduvei este minim. Anestezicul este mai greu dect LCR de aceea anestezia se produce sub locul puncionat. nainte sau imediat dup efectuarea punciei, pacientului i se va monta perfuzie intra -venos, avnd ca scop compensarea hemo-dinamic. Incidentele i accidentele rahianesteziei pot aprea n timpul punciei sau dup injectare. n timpul punciei se poate produce scurgerea de snge pe ac, neparea unei rdcini rahidiene sau a mduvei, eecul rahianesteziei. Dup injectare pot aprea: hipotensiune, hipoventilaie, grea, vrsturi. Aceste fenomene impun: injectarea intra-venos sau n perfuzie a Efedrinei, oxigenoterapie pe masc, la nevoie asistarea respiraiei pe masc, accelerarea perfuziilor, administrarea de macromolecule (Dextran). Rahianestezia este indicat n interveniile de durat relativ limitat (60-90 minute) n chirurgia: abdomenului inferior, pelvisului, perineului, lombelor, membrelor inferioare. Acest tip de anestezie este contraindicat la hipovolemici, caectici, la cei cu deformri ale col oanei, n caz de leziuni ale SNC, mduvei, sechele de poliomelit, miastenie, tratament cu anticuagulante, pacieni necooperani. 20. Anestezia generala- definitie si obiective. Anestezia general este o intoxicaie dozat, reglabil, temporar i reversibil, fr sechele i care duce la pierderea sensibilitii, a contienei i la relaxare muscular. Obiectivele acestei anestezii sunt urmtoarele: - obinerea analgeziei (lipsa de percepere a durerii); - obinerea hipnozei (suprimarea contiinei bolnavului); - obinerea relaxrii musculare (curarizare); - stabilitatea neuroendocrin. 21. Incizie: definitie si tehnica Incizia :metod chirurgical prin care se secioneaz esuturile cu scopul de a evacua o colecie patologic sau de a crea o cale de acces spre un organ int. Principii: - cunoaterea n amnunime a anatomiei zonei n care se realizeaz incizia; - respectarea regulilor de asepsie i antisepsie; - asigurarea unei anestezii suficiente pentru un confort chirurgical adecvat; - plasarea inciziei n zona de maxim fluctuen a unei colecii; - incizia s fie suficient de larg pentru o vizualizare corect; - traiectul inciziei s evite vase de snge i nervi; - incizia se va face paralel cu pliurile de flexie sau chiar pe ele. 22. Sutura chirurgicala: definitie si tehnica Sutura chirurgicala: repezinta o metod de refacere anatomic a continuitii straturilor unei plgi chirurgicale sau accidentale. Principii: - condiii de asepsie i antisepsie riguroas; - marginile plgii suturate s fie bine vascularizate i regulate; - la plgi profunde se sutureaz strat cu strat din profunzime ctre suprafa;

suturile se realizeaz la plgi recente (pn la 6 ore) dup 6 ore sunt considerate plgi infectate; asigurarea unei hemostaze perfecte pentru a se evita formarea de hematoame ce pot compromite sutura.

23. Cauterizare: definitie si tipuri de cauterizari Cauterizarea :reprezinta o metod chirurgical prin care se urmrete distrugerea prin mijloace fizice sau chimice a anumitor esuturi. Tipuri: - prin cldur termocauterizarea(depit) - cu curent electric electrocauterizarea (bisturiul electric, cu curent de nalt frecven, produce coagulare instantanee, des utilizat) - frig criocauterizarea (se bazeaz pe efectul local necrozant pe care l are temperatura sczut, utiliznd ca agent chimic CO2 solidificat, care n amestec cu acetona realizeaz o temperatur de pn la -800C, metoda se aplic n special n dermatologie pentru tratamentul angioamelor superficiale, papiloamelor etc) - cu ageni chimici (se utilizeaz substane cu efect caustic, necrozant i coagulant local precum: acidul azotic, nitratul de argint, acidul fenic aplicata in special in dermatologie) - cu fascicol laser (deosebit de util pentru cauterizarea unor formaiuni din interiorul tubului digestiv care altfel nu ar fi putut fi abordate dect prin operaie) 24. Drenajul: definitie si principii Drenajul:reprezinta o metod chirurgical prin care se evacuiaz la exterior anumite colecii cu lichide patologice (secreii, puroi) din interiorul unor caviti naturale sau neoformate. Principii: - drenul trebuie s fie aezat n zona cea mai de jos (decliv) a leziunii - drenul nu va fi plasat n vecintatea unor formaiuni vasculare, trunchiuri nervoase sau diverse organe, pentru a nu produce ulceraii, hemoragii, fistule sau nevralgii; - calibrul tubului va fi adaptat consistenei fluidului ce trebuie evacuat; - traiectul tubului de dren pn la exteriorul organismului trebuie s fie ct mai scurt posibil; - drenul va fi fixat la piele pentru a nu fi aspirat nauntrul cavitii sau expulzat afar; - durata drenajului poate varia n limite largi, n funcie de evoluia leziunii. (va fi suprimat dup 48 ore de la dispariia secreiilor sau cnd ele au cptat un aspect seros). 25. Punctiile: definitie si tipuri de punctii Punctiile :reprezinta o manevr chirurgical prin care se realizeaz o cale de comunicare, prin intermediul unui ac, ntre exterior i o cavitate natural sau patologic a organismului. Tipuri - puncia simpl de evacuare a unei colecii, din zona de maxim confluen. Se efectueaz cu un ac gros sau un trocar sub anestezie local. - puncia pleural (toracocenteza) - puncia cavitii peritoneale (paracenteza) se efectuiaz pe linia ce unete ombilicul cu spina pubelui, pe partea stng la 1/3 de spin i 2/3 de ombilic. - puncia fundului de sac Douglas, pe cale transrectal la brbat i pe cale transvaginal la femee. - puncia pericardic, utilizat n scop diagnostic sau evacuator. - puncia rahidian, utilizat n scop diagnostic sau terapeutic (anestezic). Se efectueaz intervertebral ntre L2-L3. - puncia vezicii urinare, utilizat n scop evacuator de urgen, dac urina nu poate fi golit altfel (de ex. n ruptur de uretr). Se folosete un ac lung de 7-8 cm, introdus perpendicular pe tegumente, razant cu marginea superioar a simfizei pubiene.

26. Hemoragie: definitie si clasificarea hemoragiilor in functie de tipul vasului lezat si sediul sangerarii. Hemoragia - scurgerea sngelui n afara sistemului vascular prin una sau mai multe soluii de continuitate ale acestuia. Clasificarea hemoragiilor se face dup mai multe criterii: Dup natura vasului lezat, se difereniaz: - arterial sngele are culoarea rou deschis i nete ritmic; - venoas sngele are culoarea rou nchis i se exteriorizeaz sub presiune constant, fr pulsaii; - capilar este difuz neavnd o surs anume de sngerare, sngereaz n pnz. In funcie de sediul sngerrii, se deosebesc: - extern cnd sngele se scurge n afar printr-o plag; - intern cnd sngele se acumuleaz ntr-o cavitate anatomic n interiorul organismului (hemotorax, hemoperitoneu, hemopericard) - exteriorizat este o hemoragie intern ntr-un organ cavitar, urmat de eliminarea sngelui la exterior pe cale natural (epistaxis, hemoptizie, hematemeza, melena oculta, metroragie, hematuria) - hemoragia intratisular n urma creia, prin acumulare local de snge se produce un hematom 27. Hemostaze: definitie si clasificarea hemostazei chirurgicale Hemostaza - oprirea spontan sau terapeutic a hemoragiei. Clasificare: - spontan se realizeaz prin mijloace proprii ale organismului [numai pentru vase mici (capilare, venule, arteriole)] procesul se desfoar n trei faze succesive: a. faza vascular n care la nivelul vasului lezat se produce o vasoconstricie; b. faza endotelio-trombocitar n care la nivelul endoteliului vascular lezat se aglomereaz trombocite care vor cuta s nchid brea din vasul lezat formnd un cheag provizoriu, care n timp determin o reea de fibrin ce conduce la un cheag definitiv i reparare endotelial; c. faza de coagulare propriuzis cnd prin vasul de snge lezat continu curgerea sngelui fr extravazare, vasospasmul revine la normal. - terapeutic (chirurgical) poate fi provizorie sau definitiv: - provizorie - manevra de urgen fcut n scopul opririi temporare a hemoragiei. Modaliti de realizare a acesteia: a. poziionarea pacientului n funcie de sngerare; b. compresie digital a vasului lezat, pe un plan osos (cu tampon, compres); c. compresie circular deasupra sau dedesubtul zonei lezate (cu garou sau cu mijloace improvizate curea, cravat). Intermitent, la 15-30 minute, acesta trebuie slbit cteva minute pentru a permite irigarea esuturilor. Nu se va aplica pe o durat mai mare de dou ore, deoarece exist riscul de apariie a ocului de degarotare. - definitiv se obine prin obliterarea lumenului vascular, ligaturarea vasului sau sutura plgii vasculare i se poate realiza prin: o electrocauterizare, o metod larg utilizat; o forcipresura (strivirea), se realizeaz cu pens. Este o metod des folosit la hemostaza parietal; o tamponare, aplicat pentru plgi sau caviti mai mici n care se introduc mee sterile mbibate cu ap oxigenat, care se ndeprteaz dup 24 ore; o ligatura vasului, mijlocul cel mai eficient i mai sigur de hemostaz; o sutura vascular, indicat pentru vasele de calibru mediu i mare. Se realizeaz prin coaserea orificiului produs n vas; o capitonajul, const n apropierea strns a buzelor plgii prin cteva fire de catgut; o embolizarea selectiv a vasului lezat. Este o tehnic laborioas, ce presupune cateterism arterial.

28. Enumerati grupele sangvine cu formula completa cu aglutinogene si aglutinine. Grupele sangvine din sistemul OAB presupune utilizarea n paralel a dou metode: 1. metoda Beth Vincent de determinare a aglutinogenilor; 2. metoda Simonin de determinare a aglutininelor. Absolut obligatorie pentru a se elimina erorile iar rezultatele obinute prin ambele metode trebuie s fie n perfect concordan. 1. Metoda Beth Vincent utilizeaz pentru determinarea aglutinogenilor seruri-test special preparete: serul-test O(I) conine aglutinine i ; serul-test A(II) conine aglutinina ; serul-test B(III) conine aglutinina . Se pune pe o lam cte o pictur din fiecare ser-test peste care se adaug preparatul obinut din sngele venos recoltat. Dup 3-4-minute se face interpretarea rezultatelor. 2. Metoda Simonin utilizeaz pentru determinarea aglutininelor suspensii de eritrocite-test ce au pe suprafaa lor aglutinogen A sau B sau nu conin nici-un aglutinogen. Se pun pe lam trei picturi din plasma obinut prin centrifugarea sngelui venos iar peste acesta se pune o pictur cu eritrocite-test. Dup 3 minute se citete rezultatul. Pentru determinarea factorului Rh se utilizeaz ser-test anti-Rh, eritrocite-test Rh pozitive i eritrocite-test Rh negative la care se adaug hematiile de cercetat. Reacia poate fi considerat sigur negativ numai dup termostatarea timp de 2 ore la 37oC. 29. Tehnica administrarii sangelui integral. Dup recoltare de la donator sangele este supus obligatoriu unor teste ce urmresc controlul su antiluetic, antihepatic i anti-SIDA. Se elimin din stoc i se distrug flacoanele cu snge gsite pozitive la aceste teste. Trebuie ca sngele s-i pstreze proprietile fizico-chimice i biologice nemodificate pentru a putea fi transfuzat (foarte greu de realizat n practic, el suferind anumite modificri ce i limiteaz durata de conservare). Pstrarea corespunztoare - nemicat - temperatur constant n frigider, (+4 i +8oC) - nu mai mult de 3-4 sptmni.. - etanarea trebuie s fie perfect (gura flaconului se parafineaz) - flacoane speciale destinate numai acestui scop Pentru a putea fi folosit la transfuzie, coninutul flaconului trebuie s aib urmtorul aspect: parte inferioar (cca.45%) de culoare roiu-nchis, reprezentat de hematiile sedimentate; zon de mijloc, foarte subire, albicioas, format din leucocite; parte superioar clar, galben-citrin, reprezentat de plasm (cca.55%). Condiiile necesare pentru ca transfuzia s se desfoare corect sunt: controlul riguros al compatibilitii de grup sangvin i de Rh, ntre sngele donatorului i cel al primitorului( snge izogrup i izo-Rh) cantitatea transfuzat s nu depeasc 500-700 ml/doz (risc de hemoliz a hematiilor gazd); sngele administrat trebuie s fie nclzit la temperatura corpului; administrarea sngelui se va face n picturi, nu n jet (pentru a nu distruge hematiile i a evita contactul violent dintre sngele perfuzat i cel al pacientului) durata administrrii unui flacon este de 30 minute. Proba de compatibilitate direct - punerea n contact a plasmei primitorului cu o pictur de 10 ori mai mic din sngele donatorului (lama cu acest amestec se ine n termostat 30 minute, dac pictura rmne clar, sngele este compatibil i se poate transfuza). 30)Complicatiile ce pot apare in timpul transfuziei de sange: Principalele cauze ale accidentelor post-transfuzie sunt: Incompatibilitate de grup sangvin sau Rh; Transfuzarea unui snge de calitate necorespunztoare (hemoliat, cu chiaguri, infectat etc.); Greeli n tehnica transfuziei; Dificiene n controlul sngelui donatorului sub aspectul bolilor transmisibile. Complicaiile transfuziei pot apare sub urmtoarele forme clinice:

a) Incidente minore: cefaleea moderat i frisonul uor. Pentru dispariia lor se reduce debitul d e transfuzie i eventual se administreaz calciu gluconic 10% i Algocalmin; b) Reacii febrile nsoite de frisoane puternice impun oprirea transfuziei, nclzirea bolnavului, administrarea de antipiretice, antihistaminice i sedative; c) Reacii alergice datorate de intolerana organismului fa de anumite proteine din .sngele transfuzat. Unele sunt forme uoare (prurit, edem), altele sunt ns grave (erupie cutanat, dispnee, bronhospasm i chiar oc anafilactic). Se va opri transfuzia i se vor administra p e cale parenteral antihistaminice, adrenalin, corticoizi. d) ocul transfuzional datorat incopatibilitii de grup este o form deosebit de grav i se manifest prin: agitaie, congestia feei, cefalee intens, tahicardie, respiraie polipneic, febr, frison, greuri, vrsturi, icter, hematurie, oligurie, dureri n loja renal i chiar colaps circulator. Tratamentul const n: oprirea imediat a transfuziei, perfuzie cu soluie glucozat 10-20%, perfuzie cu manitol pentru restabilirea diurezei, administrare de corticoizi, antihistaminice, antispastice iar tratamentul insuficienei renale poate necesita chiar dializ de urgen; e) Embolia gazoas i prin chiaguri se datorete ptrunderii aerului sau chiagurilor n mica circulaie pulmonar. Pentru prevenire se face controlul atent al coloanei de snge din aparat i este indicat ca acesta s fie echipat cu o sit-filtru special care s rein chiagurile; f) ocul bacterian apare dup transfuzia cu snge infectat. Se manifest prin: frison, febr ridicat, alterarea strii generale cu evoluie spre oc toxicoseptic. Se impun msuri energice de terapie intensiv, antibiotico-terapie, oxigeno-terapie .a.; g) Suprancrcarea cordului drept n transfuzii masive i cu ritm rapid la bolnavii cu insuficien cardiac. Se manifest prin: dispnee, cianoz, chiar edem pulmonar acut. Se administreaz diuretice, tonicardiace, oxigenoterapie; h) Inocularea prin sngele transfuzat a unor boli infecioase ca: hepatita tip B, sifilisul, malaria, SIDA. i) Hemosideroza post-transfuzional, const n depunerea n exces a fierului, n urma unor transfuzii repetate, n ficat, splin, pancreas. 31. Definitia plagii : Plgile reprezint leziuni traumatice produse de factori etiologici diveri (mecanici, chimici, termici, electrici) i se caracterizeaz prin ntreruperea continuitii tegumentelor sau a mucoaselor. 32. Clasificarea plagii: Cele mai frecvente tipuri de plgi ntlnite n practic se pot clasifica: 1. Dup adncime: a) plgi superficiale - intereseaz doar tegumentul; b) plgi profunde intereseaz i straturile subaponevrotice. Ele pot fi: - nepenetrante nu intereseaz intrarea n alt cavitate anatomic; - penetrante se ptrunde n alt cavitate anatomic (abdominal, toracic, pleural). Plgile penetrante pot fi: fr leziuni ale altor organe (simple); cu lezarea altor organe (perforate). 2. Dup timpul scurs de la agresiune pn la prezentarea la medic: - plgi recente pacientul se prezint n primele 6-8 ore . Se pot sutura - perprima; - plgi vechi, complicate, suprainfectate. Se sutureaz persecunda. 3. Dup factorul etiologic mecanic care a determinat plaga, pot fi: - Plgi tiate sunt accidentale i chirurgicale. Plgile tiate, accidentale, sunt produse de un corp tios (lam, sabie, baionet, brici, ciob de sticl) au margini regulate, iar distrugerile tisulare sunt limitate, de aceea se vindec repede. Plaga chirurgical, fiindc a survenit n mediu septic, nu este infectat; - Plgi nepate sunt produse de insecte, ageni contondeni cu diametru foarte mic (ace, cuie, achii de lemn etc.) au o evoluie diferit n funcie de adncime i suprainfecie. Dac neptura este adnc, lipsa de oxigen creeaz condiii pentru apariia unei infecii grave cu anaerobi;

Plgile contuze se caracterizeaz prin faptul c tegumentele sunt distruse neregulat, esuturile sunt sfacelate, devitalizate, fapt ce favorizeaz gangrena gazoas; Plgile mucate sunt provocate de animale sau de om. n general sunt plgi contuze. Prin aceste plgi pot fi introduse n organism infecii severe: turbarea (muctura de cine, pisic, vulpe), spirochetoza ictero-hemoragic (muctura de obolan), sifilisul (muctura de om); Plgi mpucate cu arme de foc pot fi unipolare (cnd prezint un orificiu de intrare, proiectilul oprinduse n esut), sau bipolare (cnd prezint un orificiu de intrare i altul de ieire, cel de ieire fiind de 5-6 ori mai larg dect calibrul) Acete plgi sunt adesea suprainfectate i necesit toalet chirurgical; Plgi intoxicate (otrvite) la care odat cu leziunea produs au fost introduse n organism i substane toxice cu aciune vtmtoare. Astfel de plgi pot fi produse de animale bolnave de rabie, erpi veninoi, nepturi de insecte (albine, viespii), de plante otrvitoare etc. Sunt dou categorii de plgi otrvite: severe (plgi punctiforme multiple i adnci, mucturi la cap, fa, degete) i uoare (zgrieturi sau mucturi n alte pri dect cele amint ite). Ca terapie: sngerarea liber din plag trebuie stimulat eventual prin sugere (aspiraie), splare abundent cu ap i spun, administrarea antidotului veninului, montarea unui garou (la muctura de arpe) pentru a limita trecerea veninului n circulaia general.

33. Simptomatologia plagii si etapele evolutiei lor : Producerea unei plgi este nsoit de: durere, impotena funcional (datorat lezrii nervilor, tendoanelor sau ligamentelor), hemoragie, inflamarea esuturilor din jur (la nceput au o culoare roie dar n contact cu aerul se usuc i se cicatrizeaz), febr i frison. Vindecarea plgilor se face n trei etape: a) Stadiul I caracterizat prin eliminarea esuturilor distruse sub aciunea agenilor traumatizani; b) Stadiul II cuprinde totalitatea transformrilor care duc la apariia esutului de neoformaie; c) Stadiul III cuprinde refacerea tegumentelor, proces care are loc de la periferie ctre centru. Contaminarea plgii se produce odat cu rnirea, dar infecia propriuzis ncepe la 6 -8 ore i se dezvolt la 24 ore. Dezvoltarea germenilor n plag determin apariia supuraiei, npiedicnd astfel cicatrizarea. 34. Definiti arsurile si explicati regula Wallace a lui 9 : Arsurile reprezint leziuni ale pielii i mucoaselor produse de cldur. Gravitatea unei arsuri depinde de suprafaa corporal ars i de profunzimea arsurii. Suprafaa ars se exprim n procente din suprafaa corporal total. Pentru necesiti practice se folosete schema de calcul a lui Wallace denumit regula cifrei 9 n care fiecare membru superior reprezint 9% din suprafaa corpului, fiecare membru inferior, faa anterioar i posterioar a trunchiului reprezint 18% (9x2), iar perineul i organele genitale 1%. Gradul de profunzime al arsurii se apreciaz n funcie de ct de afectate sunt componentele structurale ale pielii normale. 35. Clasificati arsurile in functie de gradul de profunzime : S-a adoptat mprirea arsurilor n patru grade: - Arsura de gradul I este consecina distrugerii straturilor superficiale ale epidermului i se caracterizeaz clinic prin eritem, edem, cldur local i senzaia de usturime. Nu apar flictene sau necroze. n astfel de arsuri, urmeaz o vindecare fr sechele. - Arsura de gradul II prezint distrugeri n toate straturile epidermice pe poriuni variate ca ntindere pn la membrana bazal. Energia caloric acioneaz direct asupra plexului capilar subepidermic. n acest caz apar flictene cu coninut sero-citrin, cu risc mare de infectare. Tratamentul presupune decaparea flictenei, care tratat i pansat corect se vindec fr sechele. - Arsura de gradul III se caracterizeaz prin faptul c degajarea energetic distruge ntreg epidermul i ajunge n grosimea dermului, leznd direct plexul capilar dermic intermediar. n

acest caz apare flictena cu coninut sangvinolent. Tratamentul presupune ndeprtarea flictenei iar vindecarea se face cu cicatrice. Arsura de gradul IV este cea mai grav deoarece cldura distruge tot tegumentul i a par escare. Epitelizarea spontan este imposibil, rezult o plag granuloas, care necesit aport de tegument prin gref cutanat.

36. Definiti degeraturi si clasificati-le : Degerturile sunt leziuni tisulare produse de aciunea frigului. Degerturile se clasific n patru grade: gradul I eritem i edem localizat; gradul II edem, eritem i apariia flictenelor, nu se produc necroze profunde; gradul III edem, cianoz tegumentar, gangrena poate aprea dup cteva zile; gradul IV cianoz intens, edem, flicten, gangrena apare n cteva ore dup accident. 37. Clasificati tumorile in functie de tesutul de origine(enumerati): Dup criteriul histologic diferenierea se face n funcie de esutul de origine n: - Tumori epiteliale, care pot fi benigne sau maligne - Tumori ale esutului conjuctiv, care pot fi benigne sau maligne - Tumorile esutului nervos, pot fi benigne sau maligne - Tumorile esutului pigmentar, pot fi benigne sau maligne: - Tumorile embrionare 38. Caracterul de malignitate al unei tumori : Celula malign provine dinr-o celul normal care i-a pierdut capacitatea de control al proliferrii. Dup transformarea malign, celulele prolifereaz excesiv i anarhic, scpate de sub influena factorilor care controleaz diviziunea i multiplicarea normal. De aceea, tumora se comport ca un esut autonom fa de organismul gazd. Sistemul imunitar elimin i distruge astfel de celule, totui n anumite condiii celulele degenerate nu pot fi eliminate, dnd natere la tumori maligne. Cracteristicile lor: - sunt slab difereniate sau nedifereniate, avnd o structur histologic puin asemntoare cu a esutului de origine; - au vitez de cretere (proliferare) rapid. Sistemul imunitar are capacitatea de a declara celule maligne non self(strine), ns cnd sistemul imunitar este depit, apare neoplazia. Majoritatea cancerelor au un timp de dublare cuprins ntre 20 i 100 zile; - au cretere i extensie local de tip infiltrativ, fr o limit de demarcaie; - vascularizaia este foarte bine reprezentat deoarece organismul caut s trimit n zon mai muli factori de aprare; - din punct de vedere histologic, celula malign are dimensiuni i forme diferite, numr de mitoze mult mai mare i mai atipice (au o morfologie aberant a nucleilor i a nucleolilor) i se inverseaz raportul nucleu-citoplasm; - au capacitatea de a infiltra esuturile din jur i a disemina la distan de focarul tumoral primar, lund astfel natere metastazele. Cile de metastazare: - extensie direct a celulelor maligne prin migraia n spaiile adiacente tumorii; - pe cale limfatic, mai rar, datorit ganglionilor care sunt un filtru n calea celulelor tumorale; - pe cale vascular (venoas); - prin implantare intralumenal (tubul digestiv), prin implantare n cavitile seroase (peritoneu), sau n cursul manevrelor chirurgicale. Observaiile clinice arat c n general carcinoamele metastazeaz pe cale limfatic, iar sarcoamele pe cale hematogen.

39. Tratamentul multimodal intr-o tumora maligna : n tratamentul neoplasmelor se utilizeaz o gam larg de mijloace terapeutice: chirurgia, iradierea, chimioterapia, hormonoterapia i imunoterapia. Dintre acestea, singurele care au efect de radicalitate, sunt interveniile chirurgicale i procedurile de iradiere. 1. n chirurgia cancerelor, trebuie s se urmreasc ndeprtarea n totalitate a leziunii primare cu extensiile ei, mpreun cu ariile ganglionare locoregionale. Acest lucru se poate face n fazele incipiente de evoluie. n fazele avansate, intervenia chirurgical are doar un scop paleativ pentru depirea unor complicaii evolutive (hemoragie, ocluzie, supuraii, dureri intense). 2. Radioterapia are ca obiectiv sterilizarea oncologic a tumorii primare i a extinderilor ei regionale. Radioterapia se folosete deseori n asociere cu tratamentul chirurgical, rezultnd o rat crescut de vindecare a cancerelor localizate. De asemenea, iradierea ctig teren n raport cu chirurgia n stadiile avansate III i IV. 3. Chimioterapia ctig teren n tratamentul antineoplazic, folosind n prezent patru grupe de citostatice (ageni alchilani, antimetabolii, alcaloizi din Vinca i antibiotice). Tratamentul cu citostatice nu are intenia de radicalitate oncologic, el este o soluie terapeutic adjuvant, asociat tratamentului chirurgical paleativ din stadiile avansate ale bolii. Este de preferat polichimioterapia, adic utilizarea unor combinaii de citostatice, deoarece astfel se pot utiliza doze mai mici care reduc astfel riscul de reacii adverse i amelioreaz rezultatele terapeut ice. Acest tratament se efectuiaz n cure intermitente sub un control strict medical, deorece pot produce anemie, leucopenie .a. 4. Hormonoterapia se aplic anumitor forme de neoplasm (mamar, prostatic), de exemplu n cancerul de sn se produce o inhibiie ovarian prin administrare de Tamoxifen, ovarectomie bilateral sau sterilizare prin iradiere ovarian iar n cancerul de prostat se folosete terapia estrogenic i inhibiia hormonilor androgeni. Hormonoterapia este i ea o metod complementar, fr intenie de radicalitate. 5. Imunoterapia este o metod paleativ de tratament, adresat cazurilor avansate, cu metastaze prezente. Imunoterapia activ const n folosirea de vaccinuri preparate din structuri antigenice provenite din celulele neoplazice. Imunoterapia pasiv folosete serul antitumoral, interferonul sau extracte de limfocite sensibilizate. Imunoterapia nespecific se bazeaz pe stimularea sistemului de imunitate al organismului. 40. Definiti resuscitarea cardiorespiratorie si stopul cardiac Stopul cardiac [oprirea cardio-circulatorie (OCC)] - termenul care nlocuieste notiunea de moarte clinic (acea stare n care functia cardiopulmonar a ncetat, ceea ce duce la aparitia leziunilor ireversibile cerebrale (ntr-o perioad de 3-5 minute), notiunea de OCC se refer la perioada de timp cuprins ntre momentul ncetrii functiei circulatorii si aparitia leziunilor cerebrale care fac imposibil recuperarea functional cerebral). 41. Enumerati etapele tratamentului stopului cardiac. Diagnosticul pozitiv: 1) absenta pulsului la cele 4 artere mari (ambele carotide si ambele femurale); 2) absenta zgomotelor cardiace; 3) pierderea strii de constient; 4) paloarea general si cianoza patului unghial; 5) midriaza maxim. Evolutia: - spontan a opririi cardio-circulatorii tinde spre leziuni ireversibile la nivel cerebral, apoi miocardic si n alte organe - odat cu trecerea timpului sansele de resuscitare scad progresiv - pentru fiecare organ exist un timp specific de resuscitare si au fost definite dou perioade de timp: 1) intervalul alezional; 2) intervalul lezional.

42. Masajul cardiac extern: are efect de pomp care pune sngele n miscare, realiznd o presiune arterial suficient pentru a asigura irigarea coronarian si cerebral, ceea ce duce consecutiv la stimularea mecanic a cordului care poate s-si reia activitatea. Manevrele constau n compresiune presternal la 1/3 mijlocie a sternului, cu podul palmei si cu toat greutatea corpului, frecventa fiind de 60-70 miscri pe minut. 43. Enumerati etapele resuscitarii respiratorii. A. Airway Asigurarea liberttii cilor respiratorii. Pentru aceasta, manevrele au urmtorii timpi: - asezarea capului n hiperextensie ; - protuzia mandibulei ; - deschiderea gurii manual sau cu deschiztorul de gur; - controlul rapid digital al orofaringelui; - ndeprtarea corpilor strini si a secretiilor; - asezarea n pozitia de sigurant (decubit lateral drept, mna de deasupra sub obrazul decliv, membrul pelvin decliv n flexie, iar cel de deasupra n extensie) cnd exist riscul aspiratiei gastrice sau a altor secretii ; - introducerea unui dispozitiv de mentinere a cii respiratorii pipa orofaringian B. Breathing - Respiratia artificial. Intervine dup dezobstructia cilor respiratorii si se efectueaz cu ajutorul unor dispozitive speciale: burdufuri, baloane respiratorii sau cu ajutorul plmnilor resuscitatorului, ritmul ventilator fiind de 12-14 respiratii pe minut. Metode folosite: 1) Respiratia gur la gur - cnd manevrele cuprind urmtorii timpi: se ridic mandibula cu mna stng; se mentine gura deschis cu ajutorul policelui; gura reanimatorului se aplic etans pe gura victimei; realizarea etanseittii cii de insuflatie se face prin comprimarea narinelor ntre police si indexul drept; expirul este pasiv. 2) Respitatia gur la nas, cnd mandibula este mentinut cu ajutorul palmei, gura resuscitatorului aplicat pe nasul bolnavului, iar obrazul acoper gura bolnavului. Aceste manevre de resuscitare artificial nu au nici un efect eficient dac nu sunt sincronizate cu manevrele de compresie toracic (masaj cardiac extern). Dac resuscitatorul este singur exercit 2 insuflatii ample, apoi 15 compresii toracice. Dac sunt 2 resuscitatori, cel care execut respiratia insufl o singur dat un volum de aproximativ 1000ml la fiecare 5 compresii toracice. Necesitatea acestei sincronizri ntre ventilatie si compresiune toracic este fiziologic C. Circulation Asigurarea circulatiei, urmreste restabilirea hemodinamicii care se poate realiza prin dou metode: 1) refacerea activ si eficient a activittii miocardice, se poate obtine numai n primele secunde pn la 1 minut dup oprirea inimii. Manevrele de stimulare mecanic (lovituri de pumn aplicate presternal) pot fi eficiente numai n fibrilatia ventricular si se bazeaz pe faptul c excitatiile mecanice produc stimuli care se propag si pot fi urmate de contractii eficiente. 2)pomparea artificial a sngelui prin manevre de masaj cardiac extern sau intern. D. Drug Tratamentul medicamentos - rolul esential n reluarea activittii pompei cardiace l are epinefrina (eficacitatea ei se bazeaz pe proprietile sale adrenergice ) E. Electric Monitorizarea electrocardiografic (ECG) este obligatore si permite diagnosticul precis al formei de oprire cardio-respiratorie; permite aprecierea evolutiei activittii cardiace n cursul si dup manevrele de resuscitare. G. Gage Evaluarea strii generale a pacientului. Prima evaluare se face la 10-15 minute. Dup 60 minute de resuscitare, cnd cordul nu si-a relua activitatea spontan si n prezenta semnelor de moarte cerebral, se abandoneaz msurile de resuscitare. H. Msuri de protectie si refacere neuronal. Aceste msuri au ca obiectiv asigurarea supravietuirii neuronale n vederea recuperrii integrale a sistemului nervos. Protectia neuronal se realizeaz administrnd substante barbiturice de tipul tiopentalului sau prin alte metode: manitol, dexametazon, oxigenoterapie hiperbar, hiperventilatie controlat

I. Metode de terapie intensiv , au rolul de a consolida efectele pozitive ale RCR. Aceste msuri urmresc: asigurarea homeostaziei n vederea recuperrii cerebrale, monitorizarea cerebral complex si reanimarea cerebral 44. Enumerati explorarile biologice si paraclinice ce se pot realiza preoperator la pacientul chirurgical: 1) Explorarea sangvin, a)Examenul citologic, b)Examenul biochimic c) Examenul bacteriologic d) Teste de sngerare i cuagulare; e) Reacia Bordet- Wassermann 2).Explorarea tubului digestiv, se realizeaz prin: a) Examenul radiologic - radiografia abdominal simpl, - examen radiologic baritat, - irigografia - arteriografia b) Explorrile endoscopice, n afara vizualizrii directe a leziunilor permit i biopsierea n vederea examenului histopatologic: - esofagoscopia, - gastroscopia - colonoscopia - rectosigmoidoscopia - anoscopia, - laparoscolpia c) Tomografia computerizat (CT) d) Rezonana magneto-nuclear (RMN); e) Explorri biopsice; f) Alte explorri: tubajul duodenal, examen de materii fecale, coprocultura, analiza secreiei gastrice .a. 3) Explorarea cardiovascular 4) Explorarea pulmonar, 5) Explorarea rinichilor i a cilor urinare 45. Pregatirea fizica a pacientului in vederea interventiei chirurgicale: n functie de starea bolnavilor, pregtirea acestora va fi diferentiat astfel: 1. Pregtirea bolnavilor denutrii (hipoproteinemici) Corectarea deficitului proteic se face prin: Regim alimentar hiperproteic, cu carne, ou i brnz. Dieta va fi echilibrat i cu un aport caloric de cel puin 3000 calorii pe zi; Administrarea de snge integral sau plasm n cantiti mici repetate la 3 zileVitaminoterapie i anabolizante; Hidrolizatele de proteine, albumin uman, aminoacizi eseniali i sintetici, lipide sintetice. 2. Pregtirea bolnavilor anemici Bolnavul, cu excepia cazurilor cnd intervenia este urgent, va trebui s aib naintea operaiei o Hb > 10g% i un Ht > 30%. Anemiile cronice se trateaz prin administrare de fier i vitaminoterapie. Anemiile care necesit intervenia chirurgical de urgen se trateaz prin transfuzii de snge i mas eritrocitar. 3. Pregtirea bolnavilor cu suferine digestive: a) pentru bolnavii esofagieni, se impune:

Corectarea dificitului nutritiv prin: nutriie parenteral, vitaminoterapie, gastrostomie sau jejunostomie de alimente; Corectarea anemiei; Asigurarea unei bune ventilaii i aseptizarea arborelui respirator; Corectarea deficienelor hepatoreale; Megaesofagul va fi splat i aspirat; Vor fi tratate focarele septice faringobucodentare. b) pentru bolnavii cu intervenii pe stomac, se impune: - n hemoragiile masive, corectarea anemiei nceput n secia de terapie intensiv va fi continuat intra i postoperator; - dac sub tratament medical hemoragia se oprete, bolnavul va fi investigat i eventual operat n condiii de anemie corectat parial; - aspiraia gastric este necesar pentru aprecierea pierderilor i control; - la bolnavii cu perforaie, se aplic: sond nazo-gastric, antibioterapie, operaia va fi ct mai rapid; - la bolnavii cu stenoz piloro-duodenal ulceroas se efectuiaz: spltur gastric zilnic, sond de aspiraie n dimineaa interveniei, reechilibrarea hidroelectrolitic, corectarea hipoproteinemiei i anemiei; - la bolnavii cu stenoz piloric neoplazic este necesar: corectarea hipo-proteinemiei i a anemiei; antibioterapie nceput cu 24 ore naintea operaiei; corectarea afeciunilor asociate; c) pentru bolnavii cu intervenii pe colon: - pregtirea mecanic pentru a obine un colon ct mai gol (laxative, clizme, regim alimentar srac n reziduri); - pregtirea chimic pentru reducerea septicitii (sulfamide i antibiotice); - corectarea hipoproteinemiei; - corectarea anemiei; - antibioterapie nceput cu 24 ore nainte de operaie; - corectarea afeciunilor asociate. 4. Pregtirea bolnavilor cardiaci este difereniat n funcie de afeciune: a) la bolnavii care necesit o intervenie chirurgical de urgen pe alt organ se va efectua ECG i un consult interdisciplinar de medicin intern. Intervenia chirurgical va fi redus la minim posibil; b) la bolnavii cu afeciuni vasculare periferice se va proceda difereniat astfel: - Arteriticilor li se vor administra vasodilatatoare, antiagregante, antibiotice; - Cei cu varice vor purta bandaj elastic; - Cei cu tromboflebite vor beneficia de tratament anticoagulant. 5. Pregtirea bolnavilor pulmonari. Leziunile pulmonare (bronita, emfizemul, supuraiile) ridic mari probleme n timpul operaiei, anesteziei ct i postoperator. Tratamentul preoperator const n: reducerea micrilor ventilatorii, suprimarea fumatului, tratarea afeciunilor pulmonare, interzicerea medicamentelor care deprim tusea. 6. Pregtirea bolnavilor hepatici va consta din regim alimentar hipercaloric, bogat n glucide i proteine. Se vor administra perfuzii cu glucoz, stimulatoare i protectoare ale celulei hepatice, vitaminoterapie (mai ales vitamina K). 7. Pregtirea bolnavilor renali va fi difereniat, astfel: - bolnavii cu suferin renal acut necesit antibioterapie, reechilibrare hidroelectrolitic, acido-bazic i caloric, vitaminizare. n cazuri extreme se apeleaz la hemodializ. - suferina renal cronic poate fi datorat fie unei afeciuni renale, fie unei afeciuni subrenale. n afeciunile subrenale n care domin staza se impune drenajul urinar (sond vezical), hidratarea corect (min.1500ml/zi), antibioterapie; - bolnavii cu nefropatie cronic impun: reechilibrare corect hidro-electrolitic, combaterea hipoproteinemiei, antibioterapie, tratamentul edemelor i a HTA secundare.

8. Pregtirea preoperatorie a diabeticilor a) Diabeticii compensai necesit regim alimentar i tratament medicamentos. Glicemia nu trebuie adus obligatoriu la valori normale, cifre de 150-180 mg% permit intervenia chirurgical; b) Diabeticii decompensai necesit corectarea denutriiei i acidozei, corectarea tulburrilor hidroelectrolitice. Primordial este terapia cu insulin; c) Bolnavii diabetici cu urgene chirurgicale au riscuri foarte mari. Ei vor fi tratai energic intra- i postoperator (diet, insulinoterapie). 9. Pregtirea preoperatorie a bolnavilor obezi. Bolnavul obez prezint particulariti metabolice deosebite. Secundar obezitii el prezint tulburri circulatorii, respiratorii i uneori leziuni asociate grave: HTA, arterioscleroz, steatoz hepatic. Ei prezint predispoziie la boli chirurgicale: eventraii, pancreatite etc. Obezii vor fi explorai preoperator n amnunime: funciile cardiocirculatorii, respiratorii, endocrine, glicemia, colesterolul, testele hepatice etc. Dac bolnavul obez nu necesit intervenie de urgen, el va fi operat numai dup o cur de slbire. 10. Pregtirea preoperatorie a bolnavilor vrstnici. Bolnavii vrstnici sunt n multe cazuri insuficieni pulmonari, cardiaci, renali, hepatici etc. De aceea msurile de pregtire preoperatorie vor fi cele analizate la fiecare caz n parte, n plus ei prezint un risc anestezic i operator deosebit datorit terenului arteriosclerotic, deshidratat, demineralizat, anemic, hipoproteic. 46. Complicatii postoperatorii imediate ale aparatului respirator: Laringotraheita, este determinat de intubatia traheal. Clinic se manifest prin senzatii de usturime si durere la nivelul laringelui, voce rgusit, tuse uscat. Edemul glotei, are o simptomatologie dramatic manifestat prin cianoz, tahipnee, cornaj. Atelectezia pulmonar este cea mai ntlnit complicatie postoperatorie pulmonar. Se produce prin turtirea alveolelor dintr-un plmn (masiv), lob (lobar) sau segment (segmentar). Zona astfel afectat este nefunctional. Complicatii infectioase pulmonare (pneumonia, bronhopneumonia, abcesul). Mijlocul de prevenire l constituie intubatia, cu condiia sterilizrii corecte a materialului de intubatie. Sindromul Mendelson (bronho-alveolita de aspiratie), este un accident foarte grav aprut n urma inhalrii continutului gastric. Simptomatologie: dispnee, cianoz, tahicardie. Tratamentul profilactic (golirea preoperatorie a stomacului) si curativ (intubatie orotraheal, aspiraie traheobronsic, corticoterapie, antibioterapie). Embolia pulmonar. 47. Complicatii postoperatorii immediate ale aparatului cardio-vascular: 1) Edemul pulmonar acut (EPA) este o manifestare dramatic a unui dezechilibru circulator brusc, urmat de o inundare a alveolelor pulmonare, a arborelui bronsic si a interstitiului pulmonar cu plasm necoagulat. Clinic, bolnavul este anxios, cu dispnee marcat, tahipnee, expectoratie caracteristic (spumoas, alb sau roz), cianoz, tuse. Tratamentul urgent const din: schimbarea pozitiei bolnavului (fotoliu), oxigenoterapie, flebotomie, asigurarea liberttii cilor aeriene, administrarea de tonicardiace, diuretice, bronhodilatatoare, ventilatie mecanic. 2) Boala tromboembolic este o complicatie sever postoperatorie. Afectiunea are dou aspecte: procesul de tromboz si potentialul ei emboligen. Tromboza este mai frecvent dup operatiile care necesit imobilizare. Simptomatologia este variat: accelerarea progresiv a pulsului, febr n jur de 380C, senzatia de tensiune sau crampe dureroase la nivelul moletului, edem, bolnav agitat. Tratamentul profilactic const dintr-o bun pregtire preoperatorie si o mobilizare activ postoperator. Tratamentul curativ const din medicatie anticoagulant (Heparin si Trombostop). 3) Embolia pulmonar este cea mai grav complicatie a trombozelor. Ea const din migrarea unui embolus n sistemul arterei pulmonare. Factorii favorizanti sunt: miscarea dup imobilizarea prelungit, efortul de tuse, efortul de defecatie. Din punct de vedere clinic poate

fi de mai multe forme: forma letal (moarte subit), embolia pulmonar masiv (bolnavul este rece, umed, palid sau cianotic, dispneic, puls filiform), infarctul pulmonar redus, forma frust. Profilaxia const n tratamentul corect al trombozelor, profilaxia emboliei pulmonare. Tratamentul curativ poate fi medical si const n administrarea de vasopresoare n perfuzie, tonicardiace i.v., oxigenoterapie, anticoagulante sau chirurgical (embolectomie). 4) Infarctul miocardic acut postoperator prezint risc crescut la coronarieni, la pacienti peste 50 ani, la diabetici. Simptomatologia: hipotensiune, durere, dispnee, cianoz, slbiciune cu transpiratie, colaps, aritmie. ECG pune diagnosticul. Prognosticul este sumbru. Tratamentul: oxigenoterapie, mentinerea TA, heparinoterapie, tratamentul tulburrilor de ritm etc. 48. Complicatii postoperatorii immediate ale aparatului renal: 1. Retentia acut de urin este o complicatie relativ frecvent. Se ntlneste mai ales dup rahianestezie, dup operatii anorectale, perianale s.a. Bolnavul acuz dureri n hipocondru, este agitat, are senzatii de mictiune, face efort s urineze dar se scurg cteva picturi. La palpare se constat o tumor hipogastric ovoidal, regulat, neted, renitent, foarte dureroas, mat la percutie. Tratamentul const n cateterism (sondaj) uretro-vezical. n situatii extreme, cnd nu se poate face sondajul, se practic punctia vezicii urinare cu un trocar, la 1cm deasupra simfizei pubiene. 2. Insuficienta renal acut postoperatorie (IRA p.o.) este o complicatie mai rar ntlnit, ea reprezentnd esecul rinichiului de a se adapta la agresiunea chirurgical. Din punct de vedere clinic, oligo-anuria este semnul major, ureea urinar scade, creste ureea sangvin si creatinina. IRA p.o. poate fi: functional, asociat altei complicatii si adevrat. IRA p.o. functional poate s apar dup orice operatie necomplicat sau cu o complicatie minor si se caracterizeaz prin azotemie crescut si oligurie. Ea este o urmare a dezechilibrului hidroelectrolitic. Prognosticul este bun cnd diagnosticul este precoce si tratamentul corect. Tratamentul const n corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic, eventual si administrare de manitol. IRA p.o. asociat altei complicatii este determinat de stri de soc, ocluzie intestinal, peritonit, infarct mezenteric, pancreatit acut, stri septicemice sau altor sindroame acute abdominale. Prognosticul depinde de afectiunea cauzat IRA p.o. adevrat reprezint principala complicatie p.o. Tratamentul const n: hemodializ, msuri de restrictie hidric, control al balantei hidroelectrolitice, diminuarea catabolismului proteic, terapie antiinfectioas. 3. Infectia urinar se datoreaz germenilor patogeni cantonati n aparatul urinar: colibacilul, proteus, piocianic. Pacientul prezint polakiurie, disurie, frison. Se efectueaz urocultura cu antibiogram. Tratamentul const n combaterea infectiei. 49. Complicatii postoperatorii abdominal: 1. Ocluzia postoperatorie precoce. Postoperator se cunosc trei forme de ntrerupere a tranzitului intestinal: ileusul comun, ocluzia dinamic si ocluzia mecanic. Ileusul postoperator comun afecteaz extremittile tubului digestiv (stomac, colon). Abdomenul este usor meteorizat, dar suplu, nedureros si se percep zgomote hidroaerice. Se remite spontan sau la tratament banal. Ocluzia dinamic are drept cauze prezenta de snge sau bil n cavitatea peritoneal, peritonita, hematomul sau celulita retroperitoneal. Pacientul prezint distensie abdominal, vrsturi, ntreruperea tranzitului, absenta zgomotelor intestinale. Radiografia simpl evidentiaz imagini hidroaerice. Se impune interventia chirurgical. Ocluzia mecanic este cauzat de aderente nerezolvate, tumori neidentificate, obstacole cauzate de interventie. Tratamentul const n ndeprtarea obstacolului si reechilibrarea hidroelectrolitic.

2. Peritonita postoperatorie precoce este cauzat de dezunirea unor anastomoze digestive, deraparea unor ligaturi, hematoame suprainfectate. Tabloul clinic are semnele peritonitei. Tratamentul este complex: reinterventia chirurgical, toaleta si drenajul cavittii peritoneale, reechilibrarea hidroelectrolitic. 3. Fistulele postoperatorii, sunt consecina unor dezuniri partiale ale anastomozelor digestive. Cauze: bolnavi anemici, hipoproteici, neoplazici, defecte de tehnic etc. Aceasta impune msuri speciale de tratament general si local sau chiar reinterventia chirurgical. 4. Hemoragii postoperatorii, care pot fi: intraperitoneale sau digestive. a) Hemoragiile intraperitoneale se produc ca urmare a deraprii unor ligaturi vasculare, leziuni vasculare sau a unor viscere parenchimatoase. Bolnavul are semnele unei anemii acute. Se impune reinterventia chirurgical pentru hemostaz si reechilibrarea hematologic. b) Hemoragiile digestive se produc prin ulcere de stres, sngerri din transele de sectiune digestiv etc. 4. Pancreatitele acute pot aprea dup interventii pe stomac, splin etc. 5. Alte complicatii: supuratii ale plgilor operatorii, evisceratia, escara de decubit.

50.Ingrijirea postoperatorie generala. Indiferent de amploarea operaiei, bolavii beneficiaz de ngrijiri speciale: a) Poziia bolnavului n pat este de regul n decubit dorsal. Dup anumite intervenii, poziia poate fi modificat: decubit ventral (intervenii pe coloan), decubit lateral (intervenii pe rinichi), poziie Trendelenberg (circulaie cerebral deficitar), poziie Fowler (drenaje pleurale, insuficien respiratorie). b) Calmarea durerii postoperatorii. Intensitatea durerii postoperatorii urmeaz o curb ascendent cu un maxim n noaptea de dup operaie, apoi diminuiaz progresiv. c) Mobilizarea bolnavului trebuie nceput ct mai repede: pentru operaiile mici i mijlocii, chiar n ziua operaiei; pentru cele ample, n funcie de starea general a bolnavului. Astfel se previn: tromboflebitele, bronhopneumoniile, escarele. d) Reluarea alimentaiei se va face n funcie de tipul operaiei, ct mai repede posibil. La nceput i se permite bolnavului s bea lichide (ap, ceai puin ndulcit), apoi se prescrie supa de zarzavat strecurat, srat normal, dup care se pot aduga iaurtul, laptele, piureul de legume, carnea fiart, n funcie de reluarea tranzitului. e) Reluarea tranzitului intestinal este un parametru al evoluiei postoperatorii favorabile. n mod normal la 48-72 ore de la operaie bolnavul va emite gaze, apoi are primul scaun. Pentru combaterea parezei postoperatorii se folosesc: amestec alfa-blocant plus colinagonist, ulei de ricin sau parafin, clisme uoare (contraindicate n suturile digestive joase), supozitoare emoliente. f) Prevenirea i combaterea complicaiilor inflamatorii: - Complicaiile pulmonare se previn prin aspirarea secreiilor, gimnastic respiratorie, masaj toracic, mucolitice, tuse asistat, antibiotice. - Complicaiile trombo-embolice se previn prin mobilizare precoce dar supravegheat, anticoagulante. - Complicaiile urinare se previn prin evitarea sondajului vezical, medicaie de stimulare a miciunii (alfa i beta blocante) g) Supravegherea evoluiei plgii i a drenajului. 51. Ingrijirea postoperatorie plagii chirurgicale. Orice intervenie chirurgical se ncheie cu sutura plgii operatorii. Scoaterea firelor de la nivelul plgii constituie actul final al vindecrii, care permite externarea bolnavului chirurgical. De la punerea firelor i pn la scoaterea lor, plaga trece printr -o serie de faze. Dac plaga evoluiaz fr nici o problem, firele se scot n a 5-a zi la operaiile mici, n a 8-a zi la operaiile mijlocii i n a 10-12 zi la neoplazici, vrstnici, denutrii. Plaga va fi controlat zilnic la vizit. Dac evoluia este normal, ea este supl, nedureroas, iar pansamentul este curat. n acest caz pansamentul se schimb la dou zile.

Pansamentul mbibat cu secreii se schimb zilnic, iar dac secreia este abundent, se schimb de mai multe ori pe zi, pentru a evita iritarea pielii prin stagnarea secreiilor. n cazul unei evoluii nefavorabile a plgii, n a treia sau a patra zi de la operaie, apare febra nsoit de senzaia de tensiune, durere, usturime la nivelul plgii. La ridicarea pansamentului se constat o zon congestionat (roie, bombat cu tegumente locale calde). Uneori printre fire se scurge lichid seropurulent. Explorarea plgii se face cu un stilet sau cu pensa, constatndu -se apariia unei seroziti, snge sau puroi. Apariia puroiului impune scoaterea firelor, debridarea plgii, splarea cu ap oxigenat i cloramin, i eventual drenarea ei. Se va recolta puroi ntr -o eprubet steril pentru examenul bacteriologic i antibiogram. Plgile supurate pot conduce la complicaii severe (septicemii, gangrene, evisceraii etc.). Plgile drenate din timpul operaiei, vor fi controlate zilnic pentru a se urmri eficacitatea i calitatea drenajului, permeabilitatea tubului, cantitatea secreiilor drenate. Cnd secreiile se reduc, tuburile vor fi mobilizate, scurte i fixate cu ace de siguran. 52.Definitia si tipuri anatomopatologice de apendicita acuta. Apendicita acut este o afeciune chirurgical caracterizat prin inflamarea apendicelui ileocecal. Ea este una dintre cele mai frecvente cauze de suferin abdominal i poate avea o evoluie acut sau cronic, forma acut determinnd numrul mare de intervenii chirurgicale de urgen. Apendicita acut este numit i boala tinereii datorit frecvenei cu care se ntlnete n aceast perioad a vieii (10-20 ani), corespunznd cu perioada de maxim dezvoltare a sistemului limfatic. Anatomic, apendicele poate prezenta diverse poziii fa de cec, cea mai frecvent fiind cea n fosa iliac dreapt. Mai poate fi localizat subhepatic, submezenteric, pelvin, n fosa iliac stng etc. n aceste pozii i, la unii pacieni, este dificil diagnosticarea. Morfopatologic apendicele parcurge mai multe faze: - apendicita congestiv, cnd apare procesul inflamator; - apendicita flegmonoas, cnd procesul inflamator continu cu micro-abcese n peretele apendicular. Primele dou faze sunt reversibile; - apendicita supurat, cnd microabcesele cresc n dimensiuni i confluiaz; - apendicita gangrenoas, cnd n focarele de necroz ptrund germeni anaerobi producnd gangrena. n locul respectiv se produce perforarea apendicular urmat de peritonit localizat sau generalizat. 53.Semnele subiective si obiective in apendicita acuta. Apendicita acut se manifest clinic prin criza apendicular, care reunete dou categorii de simptome: locale i generale. Simptomele locale alctuiesc triada lui Dieulafoi i constau din: - durere n fosa iliac dreapt. Exist puncte dureroase care trebuiesc cutate i cel mai caracteristic este cel de la mijlocul liniei spinoombilicale drepte; - aprare muscular localizat la nivelul fosei iliace drepte; - hiperestezie cutanat, adic o sensibilitate excesiv a tegumentului fosei iliace. Simptomele generale sunt provocate de toxiinfecia plecat de la apendice: - grea i vrsturi; -constipaie sau diaree. Diareea semnificnd existena unei complicaii; - febr nu prea mare (pn la 390C) i chiar poate lipsi la btrni; - puls mai accelerat; - leucocitoza este aproape totdeauna prezent; - viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescut. 54.Ulcerul gastroduodenal perforat-definitie,diagnostic clinic si paraclinic. Ulcerul gastroduodenal este o leziune caracterizat prin pierdere de substan la nivelul mucoasei gastrice sau duodenale. Este mai des ntlnit la vrste peste 40 ani. Ulcerul gastroduodenal evolueaz clinic, n 90% din cazuri, n puseuri acute, pe fondul unor perioade de remisiune cu durat variabil. n ultimul timp se constat o reducere a frecvenei ulcerului duodenal dar meninerea n aceleai limite a ulcerului gastric. Dei ulcerul gastric i cel duodenal au o patologie diferit, apariia ulceraiei este n final rezultatul dezechilibrului dintre factorii de agresiune i cei de aprare. Ulcerul distruge

progresiv strat cu strat peretele gastro-duodenal, perfornd n peritoneu, organe cavitare sau penetreaz n viscerele parenchimatoase. Semnele clinice ale bolii constau n: - alternana puseelor acute cu cele cronice; - durere localizat n epigastru sub form de crampe sau de torsiune, exacerbat de ingestia de alimente i calmat de vrsturi sau de evacuarea coninutului gastric; - greuri i vrsturi; - arsurile (pirozisul) postprandiale sunt rare, ele pot precede durerea sau s fie odat cu ea. Diagnosticul paraclinic se stabilete dup efectuarea urmtoarelor analize: - Examenul radiologic baritat stabilete poziia niei, dimensiunea i profunzimea ei. Localizat adesea pe mica curbur ea este vzut din profil n afara conturului gastric. - Endoscopia permite examinarea direct (vizualizarea) leziunii, de asemeni permite prelevarea de probe (biopsii), face posibil explorarea n ntregime a stomacului chiar i a pilorului cu bulbul duodenal. Este singura metod care poate oferi suficiente date pentru diagnosticul ulcerului gastric i poate stabili dac este o leziune benign sau malign. - Examenul secreiei gastrice este de interes minor n diagnosticare deoarece ulcerul gastric nu este puternic secretant. 55.Colicistita acuta definitie,diagnostic clinic si paraclinic. Colecistita acut (CA) const n inflamaia acut a veziculei biliare. Ea este complicaia cea mai frecvent a litiazei veziculare (peste 95% din cazuri) i se ntlnete adesea la vrste mai avansate (50 70 ani). Obstrucia acut a cisticului de la un calcul inclavat determin n prim faz concentrarea bilei n lumen printr-un proces de resorbie a apei, coninutul devine bogat n pigmeni i sruri biliare, cristalele de colestein produc o iritaie chimic a mucoasei rezultnd o inflamaie aseptic. Ca urmare se secret mucus n cantitate mare, presiunea crete n colecist, iar vezicula biliar se mrete. Diagnosticul trebuie s diferenieze colecistita acut de o simpl colic biliar sau de o complicaie de tip supurativ. Clinic CA se manifest prin: - dureri cu caracter colicativ n hipocondrul drept (HD), cu iradie re dorsal, ce crete progresiv n intensitate; - greuri i vrsturi; - febr, dar mai cu seam frison; - aprarea sau contractura muscular; - tahicardia, oliguria, sunt semne de gravitate ale CA; - palparea blnd n HD poate conduce la durere n inspir (semnul lui Murphy) Diagnosticul paraclinic se stabilete prin: a) analize biologice: leucocitoz crescut; b) ecografia furnizeaz date de certitudine asupra prezenei litiazei, a mrimii calculilor, colecistului i CBP i a grosimii peretelui vezicular care capt aspect de sandwich. 56.Ocluzia intestinala - definitie si clasificare. Ocluzia intestinal este caracterizat de oprirea complet i persistent a tranzitului intestinal, determinat de o cauz mecanic sau dinamic, ce are drept consecin apariia unor tulburri metabolice cu expresie la nivelul ntregului organism. Ocluzia intestinal este una din cele mai frecvente afeciuni chirurgicale reprezentnd 20% din totalul cazurilor de abdomen acut. Clasificarea cea mai util din punct de vedere practic mparte ocluziile n: Ocluzii mecanice, care sunt consecina opririi tranzitului intestinal datorit prezenei unui obstacol. Obstrucia presupune existena unui obstacol intestinal datorat unor leziuni

ale peretelui intestinal, corpi strini intralumenali, compresii externe sau vicii de poziie a intestinului (hernii, volvulus, evisceraii, invaginaii); Ocluzii dinamice sau funcionale, la care oprirea tranzitului intestinal se datoreaz unor tulburri n dinamica intestinal (prin pierderea capacitii de propulsie a coninutului intestinal, ca urmare a unor tulburri funcionale). Ele se ntlnesc mai rar i pot fi: - Ocluzii intestinale spastice (se ntlnesc la nevropai i isterici); - Ocluzii intestinale paralitice, ntlnite mai des dect precedentele, se datoresc unei irigaii peritoneale, retroperitoneale sau unor tulburri vasculare (embolia sau tromboza vaselor mezenterice). Din punct de vedere al localizrii ocluziile pot fi: la intestinul subire - nalte (lng jejun) sau joase (lng ileon); la intestinul gros. n funcie de criteriul evolutiv ocluziile pot fi: acute (instalate brusc i cu evoluie rapid i grav), subacute (cu evoluie mai lent) i cronice (cu instalare lent i evoluie ndelungat). Dup tipul obstruciei ocluziile pot fi: obliterare simpl (fr afectare vascular), trangulare (cu afectare vascular) i ans nchis la ambele capete. 57.Semnele subiective si obiective in ocluzia intestinala. Diagnosticul de ocluzie intestinal trebuie stabilit urgent pentru a se putea aciona n timp util pentru bolnav. Existena ocluziei poate fi stabilit clinic pe baza: a) anamnezei, n urma discuiei cu bolnavul; b) semnelor clinice: durere difuz, periombilical; vrsturi; oprirea tranzitului intestinal; c)semne fizice: meteorismul abdominal; micri peristaltice accentuate deasupra obstacolului; palparea punctelor herniare sau a formaiunilor tumorale; ascultaia indic hiperperistaltismul cu zgomote vii, frecvente; tueul rectal stabilete dac ampula rectal este goal; deshidratare. Paraclinic ocluzia se stabilete prin: - Radiografia abdominal pe gol evideniaz distensia gazoas a unei anse intestinale i multiple imagini hidroaerice; - Irigografia stabilete sediul obstruciei colonice; - Radiografia cu gastrografie indic sediul obstruciei dar se recomand numai n cazurile foarte dificile; - Analize biochimice: hemograma, proteinemia, ionograma sangvin i urinar, pH-ul sangvin, amilazemia i amilazuria permit o evaluare mai precis. 58.Pancreatita acuta definitie si clasificare anatomo-patologica. Pancreatita acut reprezint un sindrom acut de autodistrugere pancreatic i peripancreatic declanat prin activitatea intraglandular a enzimelor proprii. Leziunile fundamentale din pancreatita acut sunt inflamaia interstiial, hemoragia i necroza. Combinarea acestor leziuni, topografia i extinderea lor sunt extrem de variate fcnd s se disting trei forme principale de pancreatit acut: - forma edematoas, considerat uoar i potenial reversibil i care const n inflamaia acut interstiial-edematoas. Pancreasul este mrit de volum, uor indurat, cu edem gelatinos i lobulaie evident; - forma necrotico-hemoragic, cnd hemoragiile mari duc la formarea hematoamelor intra- i peripancreatice. Pancreasul este mrit de volum, cu pete sau travee hemoragice negricioase i cu zone necrotice cenuii sau violacee, de consisten moale i friabile; - forma necrotic este caracterizat de prezena necrozei glandulare solitare, fr hemoragii macroscopice. Etiologie:

Consumul de alcool (80% din cazuri);

Litiaza biliar, care determin obstrucii pasagere prin eliminarea calculilor din duoden; Iatrogen, care survine n cazul administrrii unor medicamente (steroizi, diuretice, citostatice, tetracicline, estrogeni), dup investigaii diagnostice (puncie pancreatic, endoscopie, colangiografie) sau n cursul alimentaiei parenterale cu exces de emulsii lipidice. Traumatic, care apare dup traumatisme abdominale (contuzii, plgi); Boli metabolice (hiperlipemie); Boli endocrine (hiperparatiroidismul); Infecii virale; Idiopat.

59. Pancreatita acuta diagnostic clinic si paraclinic. Prezentarea clinic a pancreatitei acute are multiple variante ntre dou extreme: form cu disconfort abdominal uor i forma sever, dramatic, cu oc patent i hipoxemie. Debutul clinic este brutal la un pacient cu antecedente biliare, consumator de alcool i survine la 1-4 ore dup o mas bogat n grsimi sau dup consum exagerat de alcool. Simptomele clinice sunt: - durere abdominal n bar (n 90% din cazuri), de mare intensitate; - greuri i vrsturi; - constipaie, datorit ileusului paralitic; - febr moderat, anxietate, tahicardie i respiraie dificil; - n formele severe pacientul este agitat, confuz sau comatos, prezint eritem facial, dispnee asmatiform i semnele ocului hipervolemic. Diagnosticul paraclinic se stabilete prin: - analize biologice: amilazemia i amilazuria (cresc de 3-4 ori peste valorile normale n primele 2-12ore), lipazemia (de peste 20-30 ori valorile normale); - ecografia i tomografia computerizat (TC) sau RMN-ul sunt metode cu acuratee mare; - radiografia abdominal pe gol, este o indicaie de rutin pentru a se exclude perforaiile viscerale i ocluziile intestinale; - radiografia toracic poate evidenia colecia pleural, infiltratele alveolare .a; - colangiopancreatografia endoscopic retrograd este indicat la 48-72 ore de la debut pentru tratamentul pancreatitelor acute prin obstrucii papilare; - laparoscopia diagnostic, pentru vizualizarea leziunilor; - paracenteza. Diagnosticul pozitiv al pancreatitei acute se bazeaz pe sindromul clinic sugestiv, coroborat cu creterea semnificativ a amilazemiei, lipazemiei i cu existena modificrilor pancreatice evideniate imagistic, laparoscopic sau intraoperator. 60. Pancreatita acuta- tratament medico chirurgical Tratament medicamentos: Urmreste asigurarea: Analgeziei, avnd n vedere severitatea durerii. Sunt indicate: procaina i.v., xilocaina, petidinicile; Refacerea si mentinerea volemiei se face prin cantitti mari de solutii cristaloide, administrate prin cateter venos sub control PVC. Scderea hematocritului si hipoalbuminemiei reclam administrare de albumin, plasm si transfuzii de snge; Insuficienta respiratorie se trateaz prin oxigenoterapie nazal sub monitorizare; Insuficienta renal acut se trateaz prin substitutie volemic adecvat, adugnd dopamina n perfuzi Profilaxia ulcerelor de stres se realizeaz prin adminstrare parenteral de blocanti ai receptorilor H2; Tratamentul dereglrilor metabolice cuprinde reechilibrarea electrolitic si acidobazic;

Punerea n repaus a pancreasului se realizeaz prin abstentie alimentar si prin aspiratie nazogastric continu. Alimentatia oral va fi reluat cu prudent (regim hipolipidic si hipoproteic) si numai dup remisia durerilor; Inhibitia secretiei pancreatice exocrine se poate obtine prin administrare de anticolinergice (atropin, probantin); Tratamentul antienzimatic se realizeaz cu Trasylol sau Gordox. Tratament chirurgical. Este diferit la cele dou tipuri pricipale de PA: PA prin litiaz biliar, cnd interventia de urgent este amnat. Interventia efectuat laparoscopic, va creste acuratetea diagnosticului permitnd evitarea laparotomiei care are un potential agravant. Ea const din: colecistectomie, colangiografie, drenaj coledocian cu tub Kehr ; PA alcoolic, cnd se intervine chirurgical doar n faza complicatiilor. Interventia const din capsulotomie, drenaj pancreatic si necrectomii. 61. Peritonita acuta, definitie si clasificare Definitie: Peritonita acut este o reactie inflamatorie a peritoneului, difuz, de obicei de origine septic. Germenii ntlniti sunt streptococul, pneumococul, foarte rar gonococul sau alti germeni. Ea este una din marile urgente abdominale. Clasificare: Dup calea de ptrundere a germenului, peritonitele pot fi: primitive (spontane), au surs de contaminare extraperitoneal iar transportul agentului patogen este pe cale circulatorie; secundare, datorate contaminrii intraperitoneale Dup evolutie, pot fi: acute; cronice. Dup ntinderea leziunilor, pot fi: difuze; localizate. Dup aspectul exudatului, pot fi: seroase; fibrinoase; purulente. Clasificarea etiopatogenic diferentiaz peritonitele n: primare, secundare, tertiare, abcese intraperitoneale 62. Criterii de diferentiere intre peritonita difuza primara si secundara Peritonitele primare sunt infectii difuze peritoneale care pstreaz integritatea tubului digestiv si a organelor anexe. Peritonitele secundare prezint solutie de continuitate la nivelul tractului digestiv. Cauzele lor: perforatia stomacului, a duodenului; contaminarea biliar; peritonita apendicular; peritonita din pancreatita acut; peritonitele de origine genito-urinar; peritonitele postoperatorii si posttraumatice; perforatia intestinului;

63. Semne clinice obiective si subiective in peritonita acuta generalizata Diagnostic clinic: Durerea cu debut brusc, rar debutul poate fi lent. Sediul durerii este la locul perforatiei sub forma loviturii de pumnal, durerea este exacerbat de miscare; Vrsturile sunt inconstante si apar mai trziu: initial alimentare, bilioase si rar fecaloide;

Oprirea tranzitului intestinal este inconstant: initial tulburri dinamice, apoi ocluzie mecanoinflamatorie prin aglutinarea anselor; Sughit inconstant; Temperatur ridicat 38-390C; Tensiunea arterial normal initial, apoi scade; Tahicardie; Dispnee si respiratie superficial; Semnele socului: paloare, transpiratie, tahicardie; Pozitia bolnavului este n cocos de pusc; La palpare exist aprare si contractur abdominal; La inspectie abdomenul nu respir, respiratie costal, tuse dureroas; La percutie zone de sonoritate si matitate anormale; La ascultatie silentium abdominal Diagnostic paraclinic: Analizele de laborator: o leucograma, pune n evident leucocitoza cu limfopenie relativ; o ureea este moderat crescut; o examenul de urin, pune n evident semne de suferint renal; o glicemia la limita superioar. Radiografia abdominal pe gol pune n evident: pneumoperitoneul; distensia intestinului subtire; anse dilatate cu prezent de aer si lichid Ecografia pune n evident colectia intraperitoneal; Computer tomografia si RMN-ul reprezint un exces pentru cazurile cnd diagnosticul a fost stabilit; Punctia lavaj peritoneal; Laparoscopia diagnostic 64. Hemoragiile digestive superioare- definitie si diagnostic clinic Definitie: este o urgent medico-chirurgical reprezentat prin pierderea sngelui n segmentele superioare ale tubului digestiv (esofag, stomac, duoden) si care se poate exterioriza sau nu, prin hematemez sau melen. o Hematemez = vrsturi cu snge; o Melen = pierderea de snge prin defecatie. Scaunul are aspect de pcur. Semne clinice: La examinarea clinic se constat: o Hematemez, melen sau hematochezie (snge proaspt si chiaguri pe cale rectal); o sete, dispnee, vertij, astenie, lipotimii; o antecedente patologice personale: hepatit, ulcer, boli hematologice, medicatii (aspirin, trombostop); o extremitti reci, transpiratii, tegumente palide, scade TA, creste AV. 65. Aprecierea gravitatii HDS in functie de TA, AV, Hb si Ht Criteriile de gravitate sunt date de : AV>100; TA<100; Hb<8; Ht<30%;

66. Colica biliara. Colica biliar de regul debuteaz n mod brusc, de obicei la dou, trei ore dup masa de sear. Este resimtit ca o cramp sau o arsur n epigastru, cu iradieri n spate (spre vrful omoplatului) sau n umrul drept. n timpul colicii bolnavul este agitat, tahicardic, subfebril si frecvent prezint manifestri digestive reflexe asociate: vrsturi bilioase sau diaree. Cnd nu survin complicatii, colica nceteaz de regul brusc. Cnd colica se prelungeste si nu cedeaz la calmantele obisnuite, sugereaz litiaz de coledoc sau colecistit acut. Pentru a elucida cauza colicii biliare este necesar explorarea cilor biliare prin: ecografie, radiografie simpl de hipocondru drept, colecistografie oral, colangio-

grafie i.v. etc. Tratamentul const n administrarea de antalgice (Algocalmin), antispastice (Scobutil, Papaverin), antiemetice (Torecan). 67. Colica renala. Colica renal (CR) este o durere lombar paroxistic, caracteristic pentru afectiunile rinichiului. De obicei apare brusc, are sediul n lomb, cu exacerbri, determinnd bolnavului o stare de agitatie n cutarea unei pozitii antalgice. Durerea iradiaz n jos ctre hipogastru, spre organele genitale sau regiunea inghinal. C.R. de obicei nu este nsotit de febr, numai n cazurile de retentie septic bazinetal apare si febra. Palparea regiunii bolnave exacerbeaz durerea si uneori se constat o contractur. Percutia lombei declanseaz o durere vie (semnul Giordano). La examenul abdomenului se constat meteorism. Explicatia fiziologic a durerii const n distensia brusc a bazinetelor si a calicelor datorit spasmului ureteral, a crui origine poate fi: un calcul angajat pe uretere, un chiag sau un depozit mucopurulent pe ureter, o leziune juxtaureteral pelvin. Paraclinic vor fi efectuate: examenul urinei, radiografia simpl, urografia. n C.R. , durerile violente necesit tratament de urgent: antispastice (Papaverin), antalgice uzuale (Algocalmin). Baia cald are o actiune antispastic bun. n colicele care nu cedeaz la tratamentul amintit se poate folosi morfina, dar numai n asociatie cu un antispastic si numai dup ce diagnosticul este cert. 68. Colica intestinala Colica intestinal este consecinta distensiei intestinului si a iritrii receptorilor din peretele acestuia. Dac la aceasta se adaug si o strivire a mezenterului, durerea devine puternic.Colica intestinal este cauzat de nchiderea brusc a lumenului intestinal, prin brid, volvulus, invaginatie. n colica produs prin obstructia intestinului (tumoare) durerea este produs de unda peristaltic care porneste spre zona de obstrucie. Durerile se accentueaz pe msur ce unda peristaltic se apropie de obstacol, apoi diminueaz si dispar, ca s se repete cnd porneste o nou und peristaltic. Tratamentul temporar const n administrarea de antispastice si antalgice uzuale, dar de cele mai multe ori pentru ndeprtarea obstacolului se impune interventia chirurgical. 69. Colica apendiculara Colica apendicular este caracteristic pentru debutul apendicitei acute. Ea se instaleaz de obicei brusc n plin sntate aparent, cu durere la nivelul fosei iliace drepte, care iradiaz n epigastru si regiunea ombilical. Durerile se pot generaliza n tot abdomenul, pentru ca dup un timp s se localizeze predominant n fosa iliac dreapt. Durerea este nsotit de greturi si vrsturi. Bolnavul nu are febr, nici leucocitoz. Examenul clinic al abdomenului arat prezenta triadei simptomatice: hiperestezie cutanat, durere si contractur muscular la nivelul fosei iliace drepte. Diagnosticul de apendicit acut impune interventia chirurgical de urgent, ns n colica apendicular se poate temporiza interventia, dac exist contraindicatii de alt ordin (boli cardiovasculare, insuficienta hepatorenal, vrst naintat etc.). Bolnavul va pstra repaus la pat, pung cu gheat intermitent local, regim hidric, antialgice. 70. colica salpingiana La colica salpingian durerea este localizat n hipogastru: abdomenul este suplu. Examenul genital evidentiaz un salpinx mare foarte dureros. 71. Herniile- definitie si compozitie din punct de vedere anatomo-patologic. Hernia reprezinta exteriorizarea unui organ de cavitatea abdominala printr-o zona slaba a peretelui abdomenului cu integritate cutanata. Factorii favorizanti ai herniilor sunt reprezentati de eforturile mici, repetate, din bronsitele cronice, constipatiile cronice, obezitatea in sarcinile repetate. Factorul esential este insa efortul depus in perioada cea mai activa a vietii,de aceia majoritatea bolnavilor sunt barbati intre 18-50ani. Adevaratele hernii sunt acelea care se formeaza la nivelul punctelor sau zonelor herniare, traiecte sau traiectorii anatomice bine delimitate, de rezistenta mai mica.

Clasificarea herniilor: se poate face dup diverse criterii: - dup modul de producere, deosebim: hernii congenitale i hernii dobndite; - dup sediu, pot fi: interne sau externe; - dup coninut (orice organ abdominal, cu excepia pancreasului); - dup evoluie, pot fi: simple (reductibile) i ireductibile (ncarcerate i trangulate). - dup topografie, pot fi: 1. Hernii ventrale, la nivelul peretelui ventral al abdomenului, le grupm: - Hernii des ntlnite: herniile inghinale, femurale _i ombilicale; - Hernii rar ntlnite: herniile liniei albe; - Hernii foarte rare: hernia liniei Spiegel _i cea obturatorie; 2. Hernii dorsale, la nivelul peretelui dorsal al abdomenului: hernii lombare i hernii ischiatice; 3. Hernii perianale, la nivelul planeului perianal; 4. Hernii diafragmatice, la nivelul peretelui superior al abdomenului. Herniile inghinale, femurale i ombilicale reprezint 95% din totalul herniilor. Indiferent ns de particularitile tipului de hernie, conferite de localizarea sa sau de coninutul visceral, toate herniile prezint caractere generale comune. Anatomia patologica a herniilor este constituit din trei elemente: traiectul parietal, sacul herniei cu nveliurile sale i coninutul sacului. Traiectul parietal, punct sau zon de rezisten diminuat a peretelui abdominal, este reprezentat printr-un simplu orificiu,un inel musculo-aponevrotic (hernia epigastric) sau un canal constituit dintr-un orificiu profund sau intern, un traiect intraparietal i un orificiu superficial sau extern, situat subcutanat (hernia inghinal oblic extern). Sacul herniar este format din peritoneul care, mpins de viscerele abdominale mobile, se angajeaz la nivelul traiectului parietal i treptat, se alungete i alunec pe msur ce hernia se mrete. Forma sacului este variabil, n funcie de topografie i de stadiul evolutiv, de la forma globuloas, la forma cilindric sau piriform. Sacul herniar poate lipsi total (la herniile ombilicale embrionare) sau parial (cnd herniaz un organ retroperitoneal vezic, cec). nveliurile externe ale sacului sunt formate din diferite planuri anatomice parietale, mai mult sau mai puin modificate. 72. Herniile-semne clinice si complicatii Semnele funcionale locale apar n mers, n ortostatism prelungit, la efort, i se caracterizeaz prin senzaia de greutate, uneori jen dureroas local. Examenul clinic local se face n ortostatism i n decubit, n efort (tuse, mers) i n repaus, ceea ce face s apar (sau s se mreasc) o hernie spontan redus prin decubit. La palpare apreciem consistena care, n funcie de coninut, poate fi elastic-renitent (intestin) sau moale pstoas, neregulat (epiplon), uneori sensibil (mezou). Sonoritatea la percuie i zgomotul hidroaeric trdeaz prezena intestinului subire. Evoluia herniei este, n general, lent i progresiv, volumul su mrindu-se cu timpul. Ea poate fi bine suportat ani de zile, mai ales atunci cnd coninutul su nu este reprezentat de intestin. Uneori, la nou-nscui, herniile mici ombilicale sau chiar herniile inghinale se pot vindeca spontan, ceea ce justific atitudinea de espectativ. Trebuie avut n vedere ns c herniile, n general cele cu coninut intestinal, sunt pasibile de complicaii, dintre care cea mai grav este hernia trangulat. trangularea herniei este realizat prin constricia brutal, strns i permanent a unuia sau mai multor viscere n interiorul sacului herniar. trangularea herniei, poate fi urmat de ocluzie intestinal i, n cazuri grave, de necroza ischemic a coninutului herniar i peritonita herniar. 73. Eventratiile-definitie si semne clinice Eventraia este boala prin care viscerele abdomonale ptrund sub tegument printr-un defect musculoaponevrotic cptat sau congenital. Eventraiile pot fi: congenitale, ctigate (spontane) i posttraumatice cicatriciale (dup laparotomii).

n cazul eventraiilor, hernierea viscerelor abdominale se face la nivelul unor defecte musculoaponevrotice abdominale care n majoritatea cazurilor preced interveniile chirurgicale. Eventraia postoperatorie mai este cunoscut i sub numele de hernie postoperatorie. Tulburrile funcionale i anatomo-patologice sunt identice cu cele produse ca urmare a unei hernii strangulate. Clinic, strangularea se caracterizeaz prin apariia durerii i a senzaiei de traciune, balonri, formaiuni pseudotumorale pe linia alb, se palpeaz defectul parietal 74. Eventratiile- factori favorizanti n cazul eventratiilor, hernierea viscerelor abdominale se face la nivelul unor defecte musculoaponevrotice abdominale care n majoritatea cazurilor preced interventiile chirurgicale. Eventratia postoperatorie mai este cunoscut si sub numele de hernie postoperatorie. Tulburrile functionale si anatomo-patologice sunt identice cu cele produse ca urmare a unei hernii strangulate 75. Evisceratiile: definitie si factori favorizanti Evisceraiile reprezint entiti patologice caracterizate prin ieirea unor viscere abdominale n afara cavitii peritoneale printr-o bre complet, peritoneo-musculo-aponevrotico-tegumentar sau fr tegument. Evisceraia nu are sac peritoneal. Factorii favorizani n producerea eventraiilor sunt de dou categorii: 1) Factori generali, cu rsunet nefavorabil asupra cicatrizrii plgilor: - vrsta naintat, nutriie deficitar, cu hipoproteinemie i hipovitaminoze, anemie, obezitate, diabet, tumori maligne, corticoterapia, tulburri de coagulare sau fibrinoliz; - factori care cresc presiunea intraabdominal: afeciuni respiratorii, prostatice, ileus dinamic, efort de ridicare precoce, anestezia necorespunztoare din punct de vedere al relaxrii .a. 2) Factori locali: tipul de incizie, tehnica de sutur, infecia plgii, hematoame i sarcoame ale plgii.

76. Evisceratiile-clasificare anatomo-patologica si semne clinice Clasificare: Dup natura cauzei generatore a breei parietale, se disting dou tipuri de evisceraii: traumatice i postoperatorii. Primele nu pun probleme deosebite sub aspect terapeutic i prezint de obicei un prognostic favorabil. Evisceraiile postoperatorii au n schimb, o evoluie dificil i o mortalitate nc ridicat. n funcie de straturile peretelui interesate n complicaie, deosebim trei tipuri de evisceraii: - Subcutanat (incomplet), survine n prima sptmn postoperator prin deschiderea planurilor peritoneo-muscularo-aponevrotice; - Suprategumentar liber (complet) care const n desfacerea tuturor stra-turilor peretelui i aezarea anselor intestinale deasupra plgii operatorii. Este tipul cel mai grav de evisceraie i survine de obicei n primele zile dup operaie, datorndu-se mai ales defectelor de tehnic i tactic operatorie sau creterii brute a presiunii intraabdominale; - Manifest aderent (blocat) care intereseaz toate straturile, dar coninutul abdominal rmne blocat n fundul plgii, fr a exterioriza. Evisceraia suprategumentar liber survine prima, n perioada imediat postoperatorie datorit creterii brute a presiunii intraabdominale i a defectelor de tehnic chirurgical. Celelalte dou tipuri apar mai trziu, la 7-10 zile postoperator, precedate de semne minore: nelinite, dureri la nivelul plgii, meteorism, vrsturi; alteori se instaleaz brusc o secreie abundent seroas, serosanguinolent sau purulent la nivelul plgii. Cu ocazia unui efort de tuse sau a unei contracturi abdominale, bolnavul simte o durere vie i percepe o senzaie de ruptur la nivelul plgii. Se constat dehiscena plgii cu anse vizibile sau acoperite de piele. n evisceraia aderent blocant, buzele plgii apar atone, cu firele de sutur relaxate i cu secreie purulent la fundul leziunii.

77. Ischemia acuta periferica-definitie si etiologie Ischemia acut periferic (IAP) este o urgen chirurgical, care se definete ca suprimarea brusc, parial sau complet, a fluxului sanguin n una sau mai multe artere, urmat de apariia tulburrilor ischemice n zona irigat de artera obstruat. Etiologie: a) Cauze organice: - Embolia. Cca. 90% din IAP se datoresc ocluziei arterelor prin embolii. Cel mai mare risc l prezint boala coronarian i stenoza mitral. Embolul transportat de torentul sanguin se fixeaz acolo unde vasele sunt mai nguste (de ex. la ramificaii), de aceea emboliile se ntlnesc n proporie de 70% la nivelul arterelor membrelor inferioare, Ele se localizeaz ns i la nivelul membrelor superioare, la nivelul circulaiei cerebrale i al celei viscerale; - Ateroembolia sau sindromul degetului albastru. La pacieni cu anevrisme arteriale sau ateroscleroz difuz se pot produce microembolii arterioarteriale care se pot desprinde i pot produce obstrucia vaselor la nivelul minilor sau a piciorelor; - Tromboza, se localizeaz n zonele n care vasele prezint stenoze importante Se apreciaz c acesta este cea mai frecvent cauz a IAP, dar deoarece leziunea stenotic determin dezvoltarea unei importante reele de circulaie colateral, gradul de ischemie nu este att de sever ca n embolie; - Inseria de catetere sau injecii intraarteriale favorizeaz formarea de trombi locali, care provoac ocluzia zonei de puncie sau embolizarea distal; - Injectarea accidental sau intenionat a diverilor ageni medicamentoi (barbiturice, penicilin,sulfamide etc.) sau a drogurilor, cnd se produc fenomene violente de arterit necrozant cu pierderi de esuturi; - Leziuni arteriale datorate fracturilor de oase lungi sau luxaiilor de articulaii mari. Leziunea iniial poate fi constituit doar din compresie, dar ea se poate complica cu tromboz secundar distal. Alte ori artera poate fi contuzionat, dilacelat sau chiar secionat prin angularea sau torsiunea fragmentelor osoase. - Sindroame de compresiune produse de mase tumorale, abcese mari sau prin edem masiv al esuturilor moi secundar traumatismelor. b) Cauze funcionale: spasm (degerturi sau ageni chimici), tromboze venoase extinse sau fistule artero-venoase, cauze circulatorii generale (colaps). 78. Ischemia acuta periferica- fazele clinice IAP apare de obicei brusc, diagnosticul timpuriu fiind esenial. Au fost descrise 6 semne ale ischemiei acute, fiind denumite sindromul celor 6 P: pain (durere), paralysis (paralizie), paresthesia (tulburri de sensibilitate), pulselessness (puls absent) pallor (paloare) i poikilothermia (rcirea membrului). IAP prezint trei faze: faza iniial, faza de agresiune, faza leziunilor tisulare ireversibile. 1) Faza iniial se caracterizeaz prin: -durere bine localizat la nivelul obstruciei i distal, ea se accentuiaz la palpare; - tulburri de sensibilitate, care se distribuie sub form de mnu sau ciorap, apar n cazul unei circulaii colaterale sau cnd ischemia este att de sever nct paralizia i anestezia apar de la nceput dominant; - paloarea tegumentelor este accentuat (de cear); - reeua venoas subcutanat vizibil, cu vene goale; - rcirea tegumentelor pn la nivelul obstruciei; - puls capilar absent, mai accentuat la nivelul segmentelor distale; - tulburri de motilitate: diminuarea reflexelor, impoten funcional. 2)- Faza de agresiune se caracterizeaz prin: - cianoz tegumentar iniial insular, apoi se extinde; - edem celular muscular: muchii i pierd elasticitatea, devin cu consisten crescut, fr tonus 3) Faza leziunilor ireversibile se caracterizeaz prin:

- mas muscular rigid. Acesta este un semn clar de instalare a leziunilor ireversibile de necroz i a unui pronostic rezervat; - tulburri trofice ale tegumentelor. n unele cazuri este uor de diagnosticat IAP la examenul clinic, alte ori ns tabloul ischemic al extremitilor poate fi prezent, dar natura obstruciei s nu fie clar. De aceea sunt indicate urmtoarele explorri paraclinice: - Ecografia Doppler continu: localizeaz obstrucia i debitul sanguin; - Ecografia Doppler pulsatil: evideniaz obstacolul i arterele mari; - Ecografia Doppler color: evideniaz arterele i venele; - Arteriografia: indic sediul leziunii, starea arterelor, circulaia colateral. 79. Ischemia cronica periferica- definitie si etiologie Prin ischemia cronic periferic se nelege totalitatea sindroamelor ce au drept consecin ocluzii organice pariale sau totale a arterelor mici i mijlocii, genernd ischemie cronic n teritoriul deservit. Factorii etiologici ai ischemiei pot fi: - genetici; - infecioi; - alergici (se datoreaz reaciei antigen- anticorp); - metabolici (dezechilibre glucido-lipide); - endocrini (hipofiz, suprarenale, diabet); - fizici i mecanici (frig, cldur, radiaii, mici traumatisme); - nervoi (spasm); - alimentari (grsimi, alimentaie hiperlipidic i hiperglucidic, creterea Ca, scderea Na, I, Mg i Br); - toxici (alcool, tutun, Pb); - tromboze venoase; - sedentarismul, HTA. Anatomo-patologic boala se manifest prin artere sinuase, ngroate, rigide, de calibru inegal. 80. Ischemia cronica periferica- semne clinice si explorarile paracline Clinic bola se manifest prin: - parestezii, amoreli, furnicturi, contracturi musculare; - durere intermitent (de repaos); - hipotrofia membrelor, poziii vicioase; - lipsa pilozitii, tegumente palide i reci, tulburri de transpiraie, hipotrofie muscular, modificarea fenerelor; - poate apare gangrena: uscat (cu aspect mumifiant) sau umed (cu edem, flictene, durere). Se cunosc mai multe probe cu ajutorul crora se poate stabili diagnosticul: a) Proba Moscovici: extremitile afectate se ridic la vertical i se nfoar cu band elastic, dup 5 minute, se pun jos i se desfoar banda, zona afectat rmne palid; b) Proba Jianu: se badijoneaz zona cu iod, dup 24 ore se constat c zona afectat nu a absorbit iodul. Explorrile paraclinice constau n: - oscilometrie; - ecografie Doppler; - arteriografie; - msurarea tensiunii arteriale la glezn i la bra trebuie s conduc la valori egale; - radiografia simpl indic zone de calcificri pe traiectul arterei; arteriocinematografie i angioscopie; RMN.

81. Enumerati tumorile benigne ale glandei mamare Clasificarea se face dup natura esutului de provenien n: 1) - tumori conjunctive lipoame, fibroame; 2) - tumori epitelo-conjunctive adenofibroame; 3) - tumori epiteliale 4) - tumori vegetante intracanaliculare papilom intraductal; - tumori cu esuturi heterotopice, care normal nu se gsesc n gland condroame, osteoame sau tumori epiteliale malpighiene; tumori vasculare angioame, endotelioame.

82. Tumorile mamare maligne-semne clinice si explorarile paraclinice Frecvena cancerului de sn a crescut considerabil n ultimii ani, el reprezentnd cea mai frecvent form de cancer la femei. Boala se ntlnete ns la ambele sexe, cu predominan net la femei, raportul brbai/femei = 1/100. Neoplasmele glandei mamare pot fi mprite n dou categorii dup esutul din care deriv formaiunea tumoral: - cancerul epiteliului secretor (adenocarcinomul mamar i boala Paget); - cancerul esutului conjunctiv (sarcoamele). Epitelioamele maligne constituie forma cea mai frecvent ntlnit, apar obinuit la femei ntre 40 i 60 de ani, dar se ntlnesc de asemenea i la brbai. Factorii etiologici i patologici favorizani sunt: - degenerrile maligne a unor tumori benigne mamare; - producerea de hormoni estrogeni n exces; - administrarea anarhic i masiv de estrogeni; - obezitatea; - anticoncepionalele cu predominan estrogenic; - prezena cancerului de sn n antecedentele familiale; - tulburri ale ciclului menstrual sau ale ciclului ovarian. O femeie instruit va putea descoperi prin autopalpare tumoarea mamar astfel nct s beneficieze de tratament precoce corespunztor. Autoexaminarea trebuie practicat lunar, dup menstruaie, astfel se pot constata semne revelatoare ca: asimetria snilor, un desen vascular accentuat, pierderea paralelismului plicilor cutanate, retracia mamelonar, prezena scurgerilor mamelonare, prezena nodulilor de permeaie tegumentari, existena tumorilor ulcerate. Semnele clinice de malignitate sunt: duritatea tumorii, conturul neregulat i difuz, fixarea tumorii n parenchimul glandular, aderena la tegumente, retracia mamelonar i prezena adenopatiei palpabile. Este obligatorie examinarea minuioas a ganglionilor controlaterali axilari. De obicei, cancerile incipiente mbrac masca clinic a tumorilor benigne, de aceia de multe ori numai examenele paraclinice pot preciza diagnosticul. Explorrile paraclinice se realizeaz cu ajutorul: - Tomografiei, care se bazeaz pe msurarea temperaturii tegumentelor din vecintatea tumorii, testul fiind considerat pozitiv cnd diferena de temperatur dintre cei doi sni este de 1-40C. Combinat cu mamografia reduce riscul de eroare pn la 1%; - Mamografia permite culegerea de date referitoare la : volumul i conturul snului, areolei, mamelonului, grosimea tegumentelor, aspectul esutului mamar, prezene unor opaciti i caracterul lor, permind ncadrarea tumorii n unul dintre cele dou sindroame radiologice: sindromul benign, caracterizat prin: opacitate nodular regulat (rotund, oval, boselat sau policiclic), bine delimitat, omogen, contur net; sindromul malign, caracterizat prin: opacitate cu densitate crescut, neregulat, imagini stelate microcalcifieri fine, edem peritumoral, retracie cutanat sau a mamelonului.

- Radiofosfocaptarea se bazeaz pe capacitatea fosforului radioactiv de a se fixa n concentraie mai mare pe esuturile cu multiplicare intens. Are dezavantajul c nu descoper dect tumorile superficiale. - Rezonana magnetic nuclear (RMN), este o metod prin care se pot pune n eviden stri fizice diferite n care se gsete molecula de ap din esuturile studiate. Rezultatele acestei metode deocamdat nu ofer o certitudine maxim a diagnosticului.