Curs Chir Generala

Caziuc Alexandra | Cocoi Mihai | Dunca Flavius | Laslo Ioana | Mureșan Mihai | Zlătescu-Marton Cristina
Ghid de buzunar
CHIRURGIE GENERALĂ
Variantă needitată
2011
Chirurgie generală. Ghid de buzunar
2
1. NOȚIUNI DE ASEPSIE ȘI ANTISEPSIE

Definiţii:
Asepsia = măsură de profilaxie primară - împiedică contactul germenilor cu bolnavul, în general, și cu
plaga operatorie, în special;
Antisepsia = măsură curativă - distrugerea germenilor prezenți într-o plagă, pe tegument sau în mediu;
Sterilizarea = componentă a antisepsiei - se distrug toate formele de germeni microbieni, inclusiv
formele sporulate sau virusurile aflate pe materialele și instrumentele chirurgicale;
Dezinfecția = totalitatea mijloacelor fizice, chimice, biologice și farmacologice care urmăresc
îndepărtarea, inactivarea sau distrugerea germenilor patogeni din mediu; spre deosebire de sterilizare
care urmărește distrugerea tuturor germenilor, dezinfecția urmărește doar distrugerea germenilor
patogeni;
1. ASEPSIA
Impune:
Asepsia chirurgului
Dezinfecția câmpului operator
Sterilizarea tuturor instrumentelor și materialelor folosite într-o intervenție chirurgicală
Mijloace de sterilizare:
1. Prin caldură:
a)în mediu lichid - fierbere -> nu distruge germenii rezistenţi la>100˚C
- rar utilizată în serviciile chirurgicale
b)cu caldură uscată: -etuva cu aer cald
-cuptorul cu aer cald (Poupinel)
- se sterilizează: instrumentarul chirurgical
c)prin căldură umedă cu vapori sub presiune(autoclavarea) – sterilizare material moale (pansamente,
halate), materiale textile, cauciuc, material de sutură, seringi şi ace, perii, apă
2. Sterilizarea la “rece” - radiațiile:

a)UV
-aerul din sălile de operație
-sălile de operație moderne au sisteme de climatizare – realizează temperatură şi umiditate optime şi
filtrează aerul=>sterilizarea încăperilor
b)Gamma:
-sterilizarea materialelor din cauciuc, plastic sau metal sub învelișuri protectoare - scară industrială -
materiale sanitare de unică utilizare (seringi, tuburi de drenaj din plastic, catetere, mănuşi, valve, ace,
lame de bisturiu, materiale din polietilen, polivinil-cloruri, polistiren, hârtie, etc.)
3. Sterilizarea prin mijloace chimice:

a)Aldehidele (formolul)
-vapori -> sterilizarea saloanelor
-soluție -> sterilizarea rapidă a instrumentarului metalic
3
-soluții speciale conținând o asociere de aldehide -> instrumentarul specific - endoscopie,
laparoscopie
b)Oxidul de etilen = gaz cu o capacitate de penetrare foarte mare prin cauciuc, mase plastice, hârtie,
lemn, textile: truse de perfuzie, medicamente, seringi, alimente, instrumente chirurgicale
c)Submersie în substanţe germicide
Aseptizarea chirurgului:
1. Se schimbă încălţămintea şi hainele purtate în saloane, cu îmbrăcăminte sterilizată la autoclav şi papuci
utilizați doar în blocul operator;
2. Se acoperă capul și părul cu bonetă;
3. Se acoperă gura şi nasul cu mască chirurgicală;
4. Se îndepărtează bijuteriile, ceasul și alte accesorii;
5. Se curăță mâinile cu apă, perii şi săpun sterile, cel mai frecvent săpun cu betadină;
-spălarea pe mâini:
-robinetul şi flaconul cu săpun se accesează cu cotul, cu piciorul sau prin senzori
-spălarea- timpul I: se începe de la mână către cot: mișcări circulare, se insistă pe degete, unghii - cu perii
sterile
- timpul II: spălare până în treimea medie a antebaţului
- timpul III: spălarea mânii
! fiecare timp durează câte 2-3 minute, în cazul săpunului cu betadină
! apa se scurge dinspre mână spre cot
-uscarea se face cu un prosop steril cu o faţă pe o mână şi una pe cealaltă, o mână o sterge pe alta,
dinspre mână spre cot
-îmbrăcarea halatului: pe mâneci, un ajutor îl trage în spate şi-l leagă => faţa anterioară rămâne sterilă!
-îmbrăcarea mănuşilor: se prinde mănuşa de manşeta îndoită, pe faţa internă, şi se trage pe mâna
stangă apoi se prinde mănuşa dreaptă pe faţa externă sub manşetă, se trage pe mână şi apoi se răsfrânge
-mâinile se ţin la nivelul taliei, întotdeauna la vedere, nu se încrucişează
Pregătirea câmpului operator:

-câmpul operator = zona unde se va executa incizia şi presupune 10-20 cm în jurul inciziei ca zonă de
securitate
Pași:
1. curăţare mecanică a zonei de interes (raderea părului, unde este cazul + degresarea zonei şi dezinfectare cu
betadină sau tinctură de iod; la persoanele sensibile la iod se va folosi alcool 70%)
2. badijonarea se face dinspre locul inciziei centrifug; dacă regiunea de operat este septică (ex: orificiul anal)
badijonarea se face centripet
3. se efectuează trei badijonări: prima e cea mai largă, următoarea la 1-2 cm de marginea primei iar a treia la
1-2 cm de marginea celei de a doua
ANTISEPSIA
Utilizează o serie de mijloace chimice – substanțe cu acțiune bactericidă sau bacteriostatică
Antiseptic = se aplică pe țesuturi vii
Dezinfectant = se autilizează pentru obiecte, produse septice sau din mediul extern
Condiții necesare a fi îndeplinite de o soluţie pentru a fi utilizată ca antiseptic :

- să distrugă germenii
- să nu afecteze elementele dezinfectate (ţesuturi vii, suprafeţe, instrumente etc)
4
- să fie ușor solubilă în apă sau alcool și soluția rezultată să fie stabilă
Exemple:
1. Alcoolul – folosit pe tegumente cu efect bactericid pentru pregătirea câmpului operator; nu se
foloseşte direct pe plagă deoarece produce deshidratarea celulelor şi coagularea proteinelor
2. Iodul – bactericid, sporocid, fungicid
3. Dezinfecţia tegumentelor - tinctură de iod, benzină iodată - aplicate pe tegumente uscate pentru
sterilizarea câmpului operator
4. Povidona iodată – Betadina – bactericid, fungicid, virulicid, protozoicid
folosită pentru dezinfecţia pielii şi mucoaselor şi tratamentul plăgilor + dezinfecţia preoperatorie a
mâinilor, ca şi înaintea sau după unele acte medicale
5. Clorul
6. Hipocloritul de sodiu: soluţie proaspată pentru irigarea continuă a plăgilor infectate şi cu sfaceluri
7. Cloraminele: irigarea plăgilor supurate şi dezinfecţia unor mucoase
8. Apa oxigenată: antisepsia plăgilor şi a mucoaselor
9. Acidul boric: antisepsia plăgilor infectate cu bacil piocianic dar şi asupra sfacelurilor, ţesuturilor
necrozate şi crustelor, pe care le macerează
10. Permanganatul de potasiu: dezinfecţia unor mucoase (vaginală, vezicală, bucală) şi a plăgilor infectate
cu anaerobi
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ:
1. Brunicardi CF. Andersen DK. Biliar TR. Dunn DL. Hunter JG. Matthews JB. et al. Schwartz’s Principles of Surgery, Ninth
Edition, The McGraw Hill Companies Inc; 2010
2. Souba WW. Fink MP. Jurkovich GJ. Kaiser LR. Pearce WH. Pemberton JH. Et al. ACS Surgery Principles and Practice, 6th
Edition, Web MD Inc; 2007 .
3. Fischer JE. Mastery of Surgery, 5th Edition, Lipsincott Williams & Wilkins; 2007.
4. Zuidema GD. Yeo CJ. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, volume I, 5 th Edition, W.B.Saunder Company; 2003.
5. Boros M. Surgical Techniques: Textbook for medical students. 1th edition, Innovariant Ltd. Szeged; 2006.
5
2. INFECȚII CHIRURGICALE
Definitie. Infectii care:
(A) putin probabil vor raspunde la tratamentul nechirurgical (vor fi de obicei drenate sau excizate) si ocupa un
teritoriu nevascularizat in tesut
(B) au loc in zona unei plagi chirurgicale (infectii perioperatorii). Pot fi clasificate ca primare, producandu-se
spontan dupa injurii tisulare sau secundare, ca urmare a unei interventii chirurgicale.
Detritusuri celulare + cel .infl = puroi; puroi + membrana piogena = abces.
A. INFECȚII PRIMARE – ale pielii si ale tesuturilor moi

De obicei, infectii cu un singur microorganism, consecutive unei traume minore si limitate la piele si la
tesuturile subcutanate.
Celulita, erizipel si flegmon – infectia cu Strep. de grup A. Clinic, edem cu

eritem local.Tratament: penicilina G.
Strep. anaerobi (peptostreptococi) provoaca o cantitate mica de
puroi maroniu si crepitatii tegumentare (celulita anaeroba).
Tratament : incizie larga cu drenaj, penicilina G.
Foliculita, furunculoza si carbuncul – agent cauzal de obicei Staph.

aureus (rar Gram(-) si Candida).
Foliculita isi are originea intr-un folicul pilos.
Furunculoza reprezinta infectia mai multor foliculi dintr-o arie
corporala circumscrisa.
Carbuncul – infectie confluenta ce implica mai multi foliculi
pilosi in care infectia este limitata la nivelul
tesutului subcutanat de catre pielea groasa supraiacentă si
fascia subcutanata densa (pe gat si spate)
Tratament : foliculita si furunculoza – comprese locale calde
- igiena locala adecvata
carbuncul – incizie, drenaj , tratament anti-Staph.
(Penicilina, Eritromicina, Clindamicina)
Hidradenita supurativa – infectia glandelor apocrine sudoripare, întâlnită de obicei, la adulti si este datorata
inf. cu Staph. sau anaerobi (peptostreptococi).
Adesea, soluția curativă este excizia completa a tesutului infectat pana la fascia profunda urmată de grefare
consecutiva sau inchidere intarziata.
Gangrena sinergică - cauzata de actiunea concomitentă a unei flore

heterogene alcatuita din Strep. aerobi, non-hemolitici si Staph. aerobi
hemolitici. Celulita este urmata de ulceratie gangrenoasa, ce
progreseza in absenta tratamentului.
Tratament : excizia leziunilor ulcerative si a marginilor gangrenoase
este imperativa + administrarea sistemica de doze mari de
6
penicilina.
Gangrena gazoasa – infectie anaeroba de obicei cu Clostridium perfringes.

Exotoxinele produse au proprietati necrotizante. Tegumentul
adiacent apare marmorat, intunecat si se pot palpa crepitatii datorate
bulelor de gaz formate.
Diagnosticul este de cele mai multe ori clinic, confirmat prin
idenificarea in coloratie Gram a bacteriilor responsabile.
Tratament: excizie cu debridare larga a tesuturilor afectate,
uneori amputatie + penicilina i.v in doze mari +/- tratament cu oxigen hiperbar (scade necesarul de tesut
excizat)
Prognostic : netratata – fatala intotdeauna
pacienti tratati : mortalitate : 25-40%
Tetanos – Cauzat de Clostridium Tetani, o bacterie producatoare de spori, obligatoriu anaeroba, ce se gaseste
in fecalele umane si animale, fiind capabila de supravietuire in sol. Produce 2 exotoxine:
tetanospasmina – o neurotoxina si tetanolisina – o hemolisina.
Tetanospasmina - responsabila de trasaturile clinice ale bolii,
actionanad la nivelul SNC. Perioada prodromala: cefalee, contractura a muschilor maseteri, stare de neliniste,
cascat, debutand de obicei la 1-2 saptămâni dupa contact.
Perioada activa: in urmatoarele 12-24 ore cu trismus, opistotonus, durere, convulsii, spasm al muschilor
respiratorii.
Tratament: administrare profilactica de ser antitetanic pentru a realiza imunizarea, debridare larga rapida in
jurul ranii + imun-globulina
umana 3000u i.m., agenti anticonvulsivi, penicilina G in doze mari
B. INFECȚII SECUNDARE– infectii la locul interventiei chirurgicale (“surgical site infections”)

Consideratii preliminari:
Cuprind: infectii la locul inciziei sau a spatiilor/organelor profunde.
Locul incizional este mai departe impartit in compartimentele: superficial (piele si tesut subcutanat) si profund
(tesuturi moi subiacente inciziei).
Infectiile la nivelul spatiilor/organelor profunde sunt definite ca infectii ce implica alte tesuturi la nivelul plagii
operatori decat straturile ce alcatuiesc peretele extern al organismului.
Infectiile la locul inciziei chirurgicale in general cresc sederea in spital, morbiditatea pacientilor si costurile.
Riscul de infectie chirurgicala poate fi aproximat intr-un mod simplist prin formula :
R = (inocul bacterian * virulenta bacteriana) /(apararea locala a gazdei * competenta imuna sistemica)
Manifestări. Ex. Obiectiv

Sistemice: Bacteriemie  raspuns inflamator sistemic mediat prin eliberarea de
citokine  insuficienta multipla de organe
Simptome de soc : Tahicardie, Hipotensiune, Pirexie cu evolutie
oscilanta (« spiking »), Oligurie,
Leziuni petesiale pe piele sau conjunctiva la pacientii cu sepsis
datorate infectiei cu streptococi, meningococi, sau pseudomonads.
Ileus
Confuzie
Locale : I) Infectii la locul inciziei
7
Zona afectata prezinta semnele celsiene : calor, rubor , dolor
tumour si functio laesa
necroza,supuratie, fluctuenta, crepitatii
II) Infectii la locul spatiilor/organelor profunde

Infectii intra-abdominale – peritonite primara, secundara, tertiara
sau abcese
Durere localizata sau generalizata la
nivelul abdomenului cu aparare musculara
Absenta semnelor clasice locale sau a celor sistemice de infectie nu exclude insa infectia, in mod particular la
pacientul imunodeprimat.
Examenul obiectiv trebuie sa se axeze spre examinarea zonelor superficiale si profunde ale plagii chirurgicale
(vide infra)  zona predilecta de aparitie a infectiilor perioperatori.
Intregul corp trebuie examinat; toate bandajele trebuie inlaturate. Trebuie cautate cu mare atentie indicii cu
privire la sursa infectiei : catetere, sputa purulenta, tuse, durere pleuritica, raluri, diaree, disurie sau durere in
flancuri.
- durerea in umar cu un diafragm imobil sugereaza un abces subfrenic
- o masa pelviana sau prostatica la examinarea rectala poate indica un abces
- durerea si rigidiatatea nucala pot in indica un abces al SNC.
Observarea exudatelor sau a secretiilor pentru caracteristici precum miros, culoare si consistenta poate fi utila
in diagnostic:
- un miros ca si de struguri : infectii cu Pseudomonas
- miros de amoniac: Proteus
- miros fecaloid: microorganisme anaerobe precum Bacteroides, fusobacterii, clostridii si
peptostreptococi.
APP – imunodeficiente
 varste extreme
 denutritie, obezitate, hipovolemie, steroizi.
 Diabet zaharat, ciroza, uremie
IBA. Infectii chirurgicale  se formeaza aprox. La 7-9 zile dupa o

interventie chirurgicala
Examinari paraclinice. Leucocitoza (leucopenie – cand inf. este severa) cu
aparitia precoce a devierii la stanga a formulei Leu.
Markeri de inflamatie crescuti.
Acidoza metabolica.
Anemie secundara hemolizei instalata rapid in
sepsisul cu stafilococi, pseudomonas, coliformi,
sau clostridii
Trompocitopenie
Culturi bacteriene din lichide patologice  izolarea
agentului patogen
Rx. Abdominal pe gol – prezenta aerului in
Peritoneu  semn de perforatie cu
peritonita secundara
8
Eco + CT  localizarea abceselor in organe
parenchimatoase
Scanare cu radionuclizi pentru leucocite marcate :
67Ga si111In
Mini-laparotomie exploratorie
Diagnostic diferential. Crepitatii tegumentare  Gangrena gazoasa  C.Perfringes

Fasceita necrozanta  inf. cu bacterii sinergice --> evolutie rapida
Evolutie spontana. Rareori favorabila fara tratament
Tratament. AB-terapie profilactica postoperator

Incizie, debridare a tesuturilor devitalizate urmata de chiuretaj
urmata de explorare atenta si asanare a tuturor posibilelor
focare care pot realiza rezolutia abcesului.
Inf manifesta clinic  AB-terapie cu spectru larg  Antibiograma
 AB-terapie tintita
Medicatie pentru a controla socul septic : proteina C activata
recombinata (Xigris).
Decontaminare intestinala selectiva  in scop profilactic.
Suport nutritiv adecvat
Terapie cu oxigen hiperbar, in cazul gangrenei data de
Clostridii
Colostomie la pacientii cu fasceita necrozanta, forma perineala
(gangrena Fournier)
Prognostic. Mortalitate – 10% pac. cu simptome moderate
-- 40 % fasceita necrozanta.
≈ 100% pac. cu MSOF
Depinde de factori : - legati de gazda  status imun al pacientului
- legati de agresor  virulenta bacteriei.
1. Essentials of Surgery: Scientific Principles and Practice 2nd edition (January 15, 1997): by Lazar J., Md. Greenfield (Editor),
Michael W. Mulholland (Editor), Keith T. Oldham (Editor), Gerald B. Zelenock (Editor), Keith D. Lillimoe (Editor), Keit Oldham
By Lippincott Williams & Wilkins Publishers
2. www.cdc.gov : Guideline for the Prevention of Surgical Site Infections
3. Bailey Surgical Textbook
4. Oxford Textbook of Surgery (3-Volume Set) 2nd edition (January 15, 2000): by Peter J. Morris (Editor), William C. Wood
(Editor) By Oxford Press
9
3. HEMORAGIA
Definiţie:
Hemoragia = scurgerea de sânge de la nivelul unui vas sanguin.
Clasificare:
1. externă
 arterială
 venoasă
 capilară
2. exteriorizată
 epistaxis
 otoragie
 gingivoragie
 hemoptizie
 hematemeză
 melenă
 hematochezie
 hematurie
 menoragie
 metroragie
3. internă
 în cavităţi preformate (hemotorace, hemopericard, hemoperitoneu, hematocel,
hemartroză, hemoragie subarahnoidiană)
 interstiţială (peteşii)
 hematoame
Factori predispozanţi:
 traumatisme;
 sindroame hemoragipare: trombocitopenii (prin consum, sechestrare, distrugere, scăderea
producţiei), trombocitopatii (defecte de aderare sau agregare), coagulopatii (hemofilii);
 deficit proteină S, proteină C sau antitrombină III;
 afecţiuni hepatice;
 tumori maligne;
 lupus eritematos sistemic;
 coagulare intravasculară diseminată;
 tratament cu anticoagulante sau antiagregante plachetare;
 accidente intraoperatorii sau hemostază defectuoasă.
Atitudine terapeutică:
Când ne aflăm în faţa unui pacient care sângerează trebuie să răspundem la trei întrebări:
1. Pacientul este stabil?
2. Care este cauza hemoragiei?
3. Cum poate fi oprită?
10
Pasul 1. Verificăm funcţia respiratorie şi cardiacă.

Pasul 2. Administrăm soluţii cristaloide.
Pasul 3. Anamneză:
 Este primul episod de hemoragie? A mai prezentat în antecedente epistaxis, gingivoragii
sau hematoame cutanate?
 APP – căutăm afecţiuni hepatice, renale etc.
 AHC - coagulopatii;
 Medicaţie de fond – anticoagulante;
 Intervenţii chirurgicale recente.
Pasul 4. Examen obiectiv
Pasul 5. Laborator:
 Trombocite
 Timp de protrombină
 Timp parţial de tromboplastină
 INR
 Timp de sângerare
 Teste hepatice
 Teste renale
 Fibrinogen
Şocul hemoragic
Definiţie: scăderea volumului intravascular datorită hemoragiei.
Clasificare:
 Clasa 1 – scăderea cu 15% a volumului intravascular;
 Clasa 2 – scădere de 15 – 30%;
 Clasa 3 – scădere de 30 – 40%;
 Clasa 4 – pierdere ce depăşeşte 40%.
Clinic:
o Clasa 1 – simptome minime, tahicardie
o Clasa 2 – tahicardie, tahipnee, scăderea tensiunii arteriale;
o Clasa 3 – tahicardie marcată, tahipnee, alterarea stării de conştienţă, hTA, oligurie;
o Clasa 4 – hTA, absenţa pulsului capilar, hipotermie, anurie.
Tratament:
- Ventilaţie, oxigenare;
- Hemostază;
- Terapie lichidiană:
1. Soluţii coloidale
 Sânge integral;
 Soluţie de albumină umană;
 Plasmă proaspătă congelată;
 Dextran 70;
 Soluţie de gelatină;
 Hidroxietilamidon (Elohes, Voluven)
2. Soluţii cristaloide
11
 Soluţii izotone ( Ringer-lactat, soluţie NaCl 0,9%);
 Soluţii saline hipertone.
- Medicaţie inotropă:
1. Adrenalină 1-10 mg/min – pe s.a.;
2. Dopamină 1-20 mg/kg/min – pe s.a.;
3. Dobutamină 1-20 mg/kg/min.- pe s.a.
- Corectarea dezechilibrelor electrolitice şi acido-bazice;
- Tratamentul insuficienţei de organ.
Evaluarea pacientului chirurgical din punct de vedere al riscului hemoragic
- La baza acesteia se află anamneza;

- Trebuie urmărite:
1. hemoragie sau tumefacţie prelungită după muşcarea buzei sau limbii;
2. echimoze fără leziuni evidente;
3. hemoragie prelungită după extracţie dentară;
4. hipermenoree;
5. probleme hemoragice asociate cu intervenţii chirurgicale majore şi minore;
6. rudă cu afecţiune hemragipară.
HEMOSTAZA
Hemostaza = proces complex care previne sau opreşte hemoragia.
Clasificare:
 Hemostază spontană (fiziologică)
T1 – vascular - spasmul vasului;
T2 – endoteliotrombocitar – agregare plachetară → cheag alb;
T3 – palsmatic - reţea de fibrină +globule roşii → cheag roşu.
Evoluţie:
- organizare conjunctivă;
- liză → repermeabilizare lumen/reluare hemoragie;

Hemostază provocată = oprirea unei hemoragii prin mijloace chimice sau fizice
A. preventivă – în cursul:
- manoperelor de tipul injecţii intramusculare/intravenoase – pacienţi cu sindrom
hemoragipar;
- puncţiilor lombare, pleurale;
- traheostomiilor;
- intervenţiilor chirurgicale.
B. curativă
B.1.Medicamentoasă
1. Agenţi cu acţiune generală
 Vasoconstrictoare – Adrenalină, Efedrină;
 Vitamina K (Fitomenadionă, Menadiona);
 Protamină;
 Fibrinogen;
 Etamsilat;
12
 Carbamazocromă;
 Batroxobină;
2. Agenţi cu acţiune locală
 Clei de fibrină;
 Trombină;
 Apa oxigenată – hemoragii capilare;
 Perclorură de fier 4%;
 Gelatină uscată (Gelfoam);
 Celuloză oxidată (Oxycel, Surgicel).
B.2.Nemedicamentoasă
I. provizorie
 compresiune;
Compresiune locală:
 compresiune digitală în plagă – vase mari;
 tamponament compresiv – hemoragie arteriolară / capilară;
 pansament compresiv – plăgi superficiale;
 pensare provizorie a vasului;
 sutura etanşă a tegumentelor.
Compresiune la distanţă:
 pe traiectul anatomic al arterei, între plagă şi pompa cardiacă
 compresiune circulară – garou
La fiecare 30 minute garoul trebuie slăbit 5-10 minute.
Complicaţia posibilă – şocul de degarotare (menţinerea garoului > 2 ore).
Ridicare garou – numai în sala de operaţii, în anestezie generală.
 tamponament;
 meşaj;
 comprese îmbibate în trombină;
 poziţia membrului lezat
 ridicarea la verticală a membrului;
 flectare a antebraţului pe braţ, a gambei pe coapsă sau a coapsei pe abdomen.
II. definitivă
 modul optim de oprire a unei hemoragii;
Variante:
 sutura în masă a ţesuturilor împreună cu vasul lezat;
 electrocoagulare;
 cauterizare chimică;
 ligatura vasului;
 sutură vasculară
Ligaturi arteriale:
 nu produc tulburări:
1. carotidă externă;
2. hipogastrică;
3. femurală profundă.
13
 provoacă deficienţe funcţionale:
1. axilară;
2. iliacă externă;
3. femurală superficială;
 produc gangrenă/moarte:
1. carotidă internă;
2. subclaviculară;
3. iliacă comună;
4. poplitee.
1. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgicală Ed. Medicală, Bucureşti, 2003: 221-300;
2. Schwartz SI. Hemostaza, hemoragia chirurgicală şi transfuzia. În Schwartz SI. Principiile chirurgiei vol. II. Ed. Teora, 2005: 78-
120;
3. Andercou A. Propedeutică chirurgicală Ed. Mediamira, Cluj-Napoca, 2000: 69- 81;
4. Disorders of Hemostasis and Thrombosis, A Clinical Guide Wehrmacher and Messmore Clin Appl Thromb Hemost.2002; 8:
94;
5. Zallen G, Moore EE. Posttraumatic Hemorrhagic Shock. În Harken AH, Moore EE. Abernathy's Surgical Secrets. Ediţia a V-a.
2004: 75-100
6. Davies AH, Brophy CM. Vascular Surgery. Editura Springer, 2006: 39-53;
7. Brevetti GR, Brevetti LS, Ciocca RG. Surgical Bleeding and Hemostasis. În Lowry SF. Learning Surgery. The Surgery Clerkship
Manual. Editura Springer, 2005: 136-48.
14
4.TRAUMATISMELE ȚESUTURILOR MOI

CONTUZII
Definiţie – traumatisme închise produse de un corp contondent

Contuzii superficiale
1) Contuziile dermului
a) Escoriaţia:
- soluție de continuitate a epidermului
- tratament – spălare cu apă şi săpun, badijonarea cu antiseptice, pansament
b) Impregnarea:
- retenţie de microparticule – nisip, praf, metale – în tegument
- tratament – spălare cu apă şi săpun, frecare cu peria sub anestezic la nevoie, antiseptic,
pansament
c) Flictena:
= colecţie de lichid sero-hematic apărută în urma decolării epidermo-dermice
- tratament – antiseptice, pansament compresiv, excizia epidermului în cazul spargerii flictenei
+ pansament steril, tratarea leziunilor asociate
d) Echimoza:
- infiltrat sanguin subdermic, văzut albastru prin trasparenţa pielii sau mucoaselor, devine
verzui, brun, gălbui şi dispare în circa 7-10 zile
- precoce – imediat după traumatism, dureroase
- tardivă – la ore sau zile după traumatism prin migrarea subdermică a sângelui din alt focar de
leziune
- tratament - comprese reci la început, unguente cu lasonil, heparină, antiinflamatorii
e) Escara traumatică:
- necroză cutanată cauzată de un agent traumatizant
- acut – traumatism ce întrerupe irigaţia cutanată
- compresiune îndelungată - din exterior – corp străin, greutatea proprie
- din interior – fragment de os
- tratament – antiseptice, pansament steril, tratamentul leziunilor asociate, îndepărtarea
factorilor cauzali, excizia necrozei, după apariţia ţesutului de granulaţie eventual sutură sau
grefă
f) Escara de decubit:
- comprimarea prelungită a părţilor moi între planuri dure – gips, imobilizări, pacienți debilitaţi,
neurologici – apare la nivelul proeminenţelor osoase -
- profilaxie – schimbarea poziţiei, igienă riguroasă, pudră cu talc pentru tegumente, evitarea
cutării lenjeriei, colaci speciali anti-escară, saltea sau pături speciale
- tratament – excizie, antiseptice, pansamente, grefare
2) Contuziile hipodermului:
a) Hematomul:
- colecţie de sânge apărută prin ruperea unor vase de sânge
15
- clasificare:
- localizare – superficiale (supraaponevrotice), profunde (subaponevrotice), hematoame

viscerale
-- anatomo-clinic:
- hematoame circumscrise, delimitate de ţesuturile din jur – tumefiarea elastică a pielii, posibilă
culoare violacee
- hematoame difuze, fuzarea sângelui la distanţă de zona trumatizată cu apariţia de echimoze
- hematoame compresive – loje musculare intacte
- hematom pulsatil – transmite pulsaţiile unei artere
-evoluţie:
- hematom mic – resorbţie
- hematom mare - fibrozare
- suprainfectare -> abces – tratat ca atare
-tratament:
- hematoamele mici – aplicaţii reci, unguent cu heparină sau antiinflamatorii
- hematoame mari – conservativ sau evacuate în cursul tratării leziunilor de bază
- hematoame compresive – incizie, evacuare, hemostază, toaletă, drenaj, sutură
b) Seromul traumatic sau revărsatul sero-limfatic Morel-Lavallée

- acumulare de lichid seros între hipoderm şi fascia musculară, apărut prin impact tangenţial;
dezlipirea hipodermului de pe fascie
- seromul postoperator – apare lent, în cura eventraţiei
- nu e hemoragic sau sub tensiune, tumefiere moale, turtită, fără fluctuenţă
- evoluţie – resorbţie lentă/infecție
- profilaxie – imobilizare la pat, bandaj elastic compresiv cu pelotă, drenaj decliv al membrului,
asepsie riguroasă a tegumentului
- tratament:
-vezi mai sus
- dacă – voluminos, trenant, infectat – evacuare
- puncţie + pansament compresiv sau incizie, evacuare, aseptizare, fasciotomii, sutură fără
drenaj, pansament compresiv
3) Contuziile aponevrozelor – traumatisme severe

- hernia musculară – protruzia muşchiului prin fascia de înveliş – tumoră moale, nedureroasă,
vizibilă şi palpabilă cu muşchiul relaxat, dispare când muşchiul se contractă
-tratament – sutură chirurgicală a fasciei
4) Contuziile muşchilor
a) Ruptura musculară
- prin lovire directă sau contracţie bruscă, ruptură completă sau parţială, hematom
- clinic – durere la mişcare, apoi tumefiere difuză, moale, dureroasă, impotenţă funcţională
- palpare – depresiune pe muşchiul relaxat, două tumefieri separate de o depresiune la
contracţie în ruptura completă
- evoluţie – resorbţia hematomului şi cicatrizare scleroasă
- tratament – conservativ sau chirurgical – evacuarea hematomului şi miorafie
b) Zdrobirea musculară
- hematom masiv cu fragmente de muşchi
16
- clinic – edem masiv al zonei, tumefiere, durere, impotenţă funcţională
- tratament – fasciotomie largă, evacuarea hematoamelor, excizia necrozelor, hemostază,
tratamentul şocului, profilaxie cu AB
c) Sindromul de strivire (Bywatters) sau Crush-syndrome
-tulburările generale date de compresiunea ischemiantă prelungită (anoxie) a muşchilor urmată
de decompresiune
- fiziopatologic- 2 faze:
- etapa de compresiune – ischemiere îndelungată şi pe suprafaţă mare a ţesuturilor =>
metabolism anaerob şi substanţe toxice
- etapa de decompresiune – şoc de reperfuzie + şoc toxic sistemic prin trecerea toxinelor în
sânge => tulburări acido-bazice şi metabolice, moarte prin hiperK-emie, insuficianţă renală
- clinic:
- faza de edem – al membrelor afectate + urmele traumatismului – fracturi, hematoame
- faza de şoc – imediat după degajare – tegumente palide, reci şi umede, TA↓, puls filiform,
oligurie, hematurie, mioglobinurie – hidratare şi compensare
- faza de anurie – în IRA – punct critic – ziua a 7-a după care se restabileşte diureza – pacienţii
mor prin stop cardiac sau MSOF infecţios
- tratament – în urgenţă – bandaj elastic compresiv, hidratare pe mai multe linii venoase +
aşezarea membrelor procliv pentru a favoriza drenajul lichidelor şi a evita apariţia edemului
-situaţii extreme – amputaţie de membru
- la spital – tratarea şocului, compensarea volemiei, reechilibrare acido-bazică şi metabolică,
susţinerea organelor insuficiente
- prevenirea IRA: bicarbonat de Na (sub control ASTRUP); a tetaniei cu Ca
- IRA – hemodializă
- prevenirea infecţiilor prin tratament chirurgical corect şi AB
PLĂGI
Definiţie – soluţie de continuitate cutanată – traumatisme deschise produse de un corp vulnerant

Clasificare:
După mecanismul de producere – plăgi prin:
- tăiere
- contuzie (lovire)
- înţepare
- muşcătură
- agresiune termincă (arsuri, degerături)
- agresiune chimică (arsuri chimice)
- electrocutare
În funcţie de intervalul scurs de la producerea plăgii şi momentul examinării:
- plăgi recente – până la 6 ore – plagă aseptică
- plăgi vechi – peste 6 ore – plagă contaminată
În funcţie de afectarea seroaselor (pericard, pleură, peritoneu, meninge):
- plăgi penetrante – deschid seroasa
- plăgi nepenetrante – seroasa rămâne intactă
Diagnostic:
Anamneză:
17
- circumstanţele şi mecanismul de producere a plăgii
- simptome:
- durere
- hemoragie oprită
- impotenţă funcţională
- semne generale:
- agitaţie şi anxietate
- paloare – hemoragie
- hTA şi tahicardie – hipovolemie indusă de hemoragie
- febră – plagă infectată
- semne locale:
- soluţia de continuitate – bilanţul lezional prin explorare chirurgicală – menţinerea îndepărtată a marginilor
plăgii, îndepărtarea cheagurilor şi a corpilor străini, lavajul plăgii, cercetarea tuturor elementelor locale ce ar fi
putut fi lezate
- hemoragia activă
- scurgeri lichidiene sau aeriene din plăgile penetrante – ex.: aer în plăgi toracice, LCR în plăgi craniene
- semne celsiene locale
Vindecarea plăgilor:
Trei faze:
- faza inflamatorie şi hemostatică:
- faza proliferativă – 2 zile-3 săptămâni
-faza de remodelare =restructurare funcţională – 3 săptămâni-2 ani
Procesul de vindecare poate fi întârziat de unii factori ce pot fi reţinuţi după formula mnemotehnică DIDN’T
HEAL = nu s-a vindecat
D = Diabetes = diabet
I = Infection = infecţie
D = Drugs = medicamente – steroizi, anabolizante – împiedică faza inflamatorie
N = Nutritional problems = malnutriţie proteincalorică, hipovitaminoze (A,C), de ficit de oligoelemente
(Zn)
T = Tissue necrosis = necroză tisulară – predilect în arii cu perfuzie redusă
H = Hypoxia = hipoxie - oxigenare inadecvată a ţesuturilor

E = Excesive tension on wound edges = tensiunea excesivă a suturii chirurgicale – defect de tehnică
A = Another wound = mai multe plăgi => cicatrizare mai lentă pentru toate
L = Low temperature = temperatură scăzută – extremităţi
Alţi factori:
- apariţia unor complicaţii evolutive – hematom, serom
- abundenţa paniculului adipos subcutanat
- iradierea tesuturilor
- afecţiuni specifice: insufucienţă arterială, venoasă, neuropatii, ulcere de decubit, etc.
Din punct de vedere evolutiv:

Vindecare primară (per primam intentionem):
- plăgi superficiale şi suturate
- vindecare fară complicaţii
- cicatrice subţire, rezistentă, estetică
18
Vindecarea secundară (per secundam intentionem):
- plăgi supurate sau cu devitalizări tisulare importante
- vindecare prelungită
- cicatrice inestetică, grosă, rezistenţă slabă
Vindecarea terţiară (per tertio intentionem):
- plăgi infectate
- iniţial asepsizare, apoi sutură
Complicaţiile plăgilor:
- infecţia plăgii
- hematomul sau seromul
- dehiscenţa marginilor plăgii
Cicatrizarea patologică:
- cicatricea hipertrofică
- cicatricea cheloidă
- cicatricea retractilă
Tratamentul plăgilor:
Tratamentul general:
- AB
- corectarea hipovolemiei şi anemiei
- măsuri de resuscitare şi susţinere a funcţiilor vitale – plăgi grave
- profilaxia antitetanică
- profilaxia antirabică în caz de muşcătură de animal
Tratamentul local:
- anestezie locală/tronculară: prin infiltraţie – lidocaină, bupivacaină
- toaleta plăgii = aseptizarea plăgii – în jurul plăgii – alcool, tinctură de iod, betadină, în plagă – apă
oxigenată, betadină, soluţie de cloramină, rivanol, acid boric
- hemostaza – ligatură vasculară, compresie mecanică, electrocoagulare
- debridarea – excizia ţesuturilor devitalizate
- închidere:
- sutura – vindecare primară, pentru plăgi necontaminate sau cu contaminare redusă
- staplere
- benzi adezive
- adeziv tisular
- drenajul – plăgi cu contaminare redusă suturate, risc de hemoragii sau limforagii
- pansament
Tratamentul plăgilor recente necontaminate – mai recentă de 6 ore prin mecanism care nu implică o
contaminare bacteriană – sutură primară
- badijonarea tegumentului adiacent – spre exterior
- anestezie locală prin infiltraţie
- explorarea plăgii – leziuni subiacente =>sutură, alte tratamente precedând sutura cutanată, îndrumarea spre
serviciu specializat
- hemostază
- lavaj abundent
- excizia ţesuturilor devitalizate
- sutura cutanată
19
- pansament uscat simplu
- profilaxia antitetanică
- antibioterapia
Tratamentul plăgilor suturate:

Evoluţie necomplicată - badijonare cu antiseptice, pansament zilnic
- scoaterea firelor – în funcţie de vascularizaţia zonei:
- după 5 zile – gât, faţă, craniu
- după 7-8 zile – abdomen, membre
- după 8-10 zile – faţa posterioară a toracelui
- pacieţi taraţi – firele se mențin 1-2 zile în plus
Plăgile supurate – două faze:
- faza congestivă – plagă eritematoasă, dureroasă, tumefiată, febră, frisoane
- măsuri generale – AB, antiinflamatorii
- măsuri locale – alcool, rivanol, antiinflamatorii – ex. unguent bismutat
- faza supurativă – puroi, semne celsiene, febră, frisoane
- deschiderea plăgii şi evacuarea puroiului + tratament local antiseptic de 1-2 ori pe zi – vindecare per
secundam + AB generală
Alte complicaţii:
- serom/hematom – tumefiere, induraţia pielii/ +coloraţia violacee
- deschiderea plăgii pe o proţiune, evacuarea colecţiei, antibioterapie general
Tratamentul plăgilor infectate:

- plagă mai veche de 6 ore sau contaminată iniţial – pământ,corpi străini, etc.
- tratament general – AB
- tratament local:
- toaletă mecanică şi chimică de 1-2 ori pe zi
- îndepărtare puroi, detritusuri, secreţii
- pansament uscat absorbant
- când nu apar semne de infecţie, după 2-3 zile sutura +/- drenaj = sutură primară întârziată
- plăgi infectate – infecţia controlată general şi local – sutură secundară = vindecare terţiară
Tratamentul plăgilor atone = plăgi fără tendinţă la vindecare

- ţesut de granuaţie patologic - friabil, sângerând + „bordură” scleroasă la margini care împiedică
epitelizarea
- tratament – chiuretarea ţesutului de granulaţie în exces şi excizia marginilor plăgii
- uneori posibilă sutura secundară dar atenţie la tensiune
- frecvent necesară plastia cu piele liberă sau cu lambouri cutanate
Tratamentul plăgilor cu secţiune tendinoasă sau nervoasă

- secţiune tendinoasă parţială – funcţie păstrată tenorafie
- secţiune tendinoasă totală – pierderea funcţiei sau poziţie anormală a membrului
- secţionarea sau ruperea unui nerv periferic – anestezie sau tulburări motorii – confirmare la
explorarea plăgii – neurorafie
- în urgenţă – hemostază şi sutură cutanată de acoperire, îndrumarea spre serviciu specializat
Tratamentul plăgilor prin înţepare

- risc de însămânţare bacteriană – profilaxie AB şi antitetanică
20
- spini vegetali sau aşchii de lemn – retenţie şi întreţin infecţia => extragere
- înţepături de insecte:
- albine, viespi – tumefierea regiunii înţepate => se îndepărtează obiectele ce produc compresiune –
inele, brăţări
- efecte alergice până la şoc anafilactic => tratament local cu antiinflamatorii + tratament general -
cortizon, antihistaminice
Tratamentul plăgilor prin împuşcare

- orificiu de intrare/ieşire + linie imaginară între ele care orientează asupra organelor afectate
- gravitate crescută – cauze: hemoragie, alterarea funcţiilor vitale- respiraţie, cardiocirculatorie,
activitatea cerebrală + afecţiunile în doi timpi –ex.: peritonita
- leziuni produse de proiectil + leziuni produse de „proiectilele secundare” + contaminare microbiană
- tratament:
- general de susţinere a funcţiilor vitale – tratament volemic, transfuzii, oxigenoterapie, tratament
cardiotonic, AB
- hemostază chirurgicală
- rezolvarea chirurgicală a leziunilor organice
Tratamentul plăgilor prin muşcatură de animal

- contaminate => riscul infecţiei => nu se suturează, se tratează ca o plagă septică
- profilaxie antitetanică şi antirabică
- cel mai frecvent – câine, rar pisică, şobolan, animale sălbatice (suspecte de rabie)
-tratament:
- raderea părului
- degresarea tegumentului adiacent plăgii prin uşoară sau spălarea cu apă şi săpun
- badijonarea tegumentului adiacent cu un antiseptic potrivit
- anestezie locală prin infiltraţie
- explorarea şi debridarea plăgii
- lavajul abundent cu soluţii antiseptice
- sutura primară – interzisă – până la vindecarea secundară sau sutura secundară – debridarea şi
toaleta antiseptică zilnică a plăgii
- tratament general – AB, antitetanos, antirabic
Plăgile prin muşcătură de şarpe

- inocularea în hipoderm a veninului cu posibil efect letal
- în România – vipera şi vipera cu corn – enzime cu efect hemolitic, proteolitic şi neurotoxic
- manifestări clinice:
- locale – durere, eritem, edem
- generale – greţuri şi vărsături, astenie, ameţeală, hTA, hemoragii (echimoze, peteşii generalizate,
gingivoragii, epistaxis, hematemeză), tulburări de ritm cardiac, comă, deces
-tratament:
- eliminarea veninului şi/sau prevenirea difuzării lui
- inactivarea veninului
- susţinerea funcţiilor vitale
- eliminare veninului :
- sucţiune – orală, 30 min, salvatorul să nu aibă leziuni bucale
21
- incizie – tegument şi hipoderm, incizarea unui pliu cutanat în axul longitudinal al membrului, între
cele două puncte ale muşcăturii, fără afectarea fasciei de înveliş
-excizie unei bucăţi de tegument şi hipoderm până la fascie
- scăderea resorbţiei – refrigerare locală
- tratament general – ser antiviperin
- monitorizare şi susţinerea funcţiilor vitale
22
5. PATOLOGIA TRAUMATICĂ A TORACELUI

CLINIC
Semne și simptome:
LOCALIZAREA SIMPTOMELOR SIMPTOME

TORACICE - durere
- dispnee/ortopnee
- tahipnee/polipnee
-tuse
-hemoptizie
ABDOMINALE - durere
- grețuri
- vărsături
- hematemeză
- melenă
- ileus
RENALE - hematurie
- anurie/oligurie
GENERALE - șoc hipovolemic
- stop cardiorespirator
Tabel I. Simptome întâlnite în traumatismele toracice
Semne:
- semne locale determinate de leziune (în caz de plăgi toracice sau toraco-abdominale);
-semne generale: tegumente reci, paloare, transpirații, modificări ale stării de conștiență, puls filiform,
modificări de AV (tahi- sau bradicardie), tulburări ale tranzitului intestinal, greață și vărsături.
IBA:
URMĂRIM
Traumatismul Medicația
toracic pacientului
CAUZA ANTICOAGULANTE
AGENTUL MEDICAȚIE
TRAUMATIZANT ANTIHIPERTENSIVĂ
POZIȚIA CORPULUI ANTIBIOTICE
23
IMAO
APP:
LOCALIZARE STARE PATOLOGICĂ

PULMONAR - TBC
- BPOC
- Astm Bronșic
- SILICOZĂ
EXTRAPULMONAR - HTA
- CARDIOPATIE
- ARTERITE
- HEPATOPATIE
- NEFROPATIE
- DZ
- TOXICOMANIE
Examen obiectiv
EXAMEN MODIFICARE PATOLOGICĂ CAUZA POSIBILĂ
OBIECTIV
INSPECȚIE PALOARE GENERALIZATĂ HEMORAGIE
HIPOCRATISM DIGITAL PNEUMOPATIE CRONICĂ
TORACE GLOBULOS EMFIZEM PULMONAR
MISCARE PARADOXALĂ A PERETELUI TORACIC VOLET COSTAL
RETRACȚIA MUSCULATURII INTERCOSTALE OBSTACOL TRAHEO-BRONSIC
(TIRAJ)
DEPLASAREA TRAHEEI HEMOTORAX MASIV
PNEUMOTORAX SIMPLU /ÎN
TENSIUNE
HEMOPTIZIE LEZIUNE BRONHO-PULMONARE
JUGULARE TURGESCENTE TAMPONADĂ
PNEUMOTORAX ÎN TENSIUNE
PALPARE DURERE ÎN PUNCT FIX FRACTURĂ
CREPITAȚIE GAZOASĂ EMFIZEM SUBCUTANAT
MIȘCARE PARADOXALĂ A TORACELUL VOLET COSTAL
(depresie în inspir și expansiune în expir)
PERCUȚIE TIMPANISM PNEUMOTORAX
MATITATE HEMOTORAX/CHILOTORAX
MATITATE+TIMPANISM HEMOPNEUMOTORAX
DEPLASAREA MATITATII CARDIACE HEMOTORAX
PNEUMOTORAX
HERNIE DIAFRAGMATICĂ
AUSCULTAȚIE MURMUR VEZICULAR ABOLIT PNEUMOTORAX
HEMOTORAX
RALURI BRONȘICE LICHID ÎN LUMENUL BRONȘIC
ZGOMOTE HIDROAERICE TORACICE HERNIE DIAFRAGMATICĂ
24
ZGOMOTE CARDIACE ABSENTE HEMOPERICARD
STOP CARDIAC
OBS.:
ARDS (Acute respiratory distress syndrome) = sindromul de detresă respiratorie acută a adultului poate fi
suspicionat când pacientul prezintă:
- dispnee și tahipnee;
- tiraj intercostal și suprasternal (detresă respiratorie)
- cianoză generalizată (hipoxemie)
- raluri, ronchusuri, wheezing (edem pulmonar necardiogen)
PARACLINIC:
1. HEMOLEUCOGRAMA
2. EVALUAREA FUNCȚIEI CARDIACE (ECG/ECOCORD)
3. PULSOXIMETRIE
4. ASTRUP
5.IMAGISTIC:
1. Rx pulmonar:
- modificări ale cutiei toracice/coloanei vertebrale
- modificări ale parenchimului pulmonar/ pleură
- modificări mediastinale, diafragmatice
-emfizem subcutanat.
- procese patologice esofagiene
- afectarea vaselor mari toracice
- corpi străini.
2. Ecografie:
- de părți moi
- ecocord
3. CT/ RMN (dacă bolnavul este stabil hemodinamic)
4. Angiografie: cazuri bine selecționate, cu suspiciune de afectare a vaselor mari.
6. TORACOSCOPIA: cu rol diagnostic și terapeutic imediat.
DIAGNOSTIC:
1.Evaluare primară:
- A (airway), B(breathing), C(circulation)
- Dg. de etapă a traumatismului toracic;
- Dg. Condițiilor patologice asociate traumatismului;
- Suspiciunea ARDS
INCHIS
(CONTUZIE)
TRAUMATISM
NEPENETRANTA
TORACIC
DESCHIS
(PLAGA)
PENETRANTA
2. Evaluarea secundară:
- Dg. final al traumatismului toracic;
25
- Dg. patolgiei asociate;
TRAUMATISM
TORACIC
TRAUMATISM TORACIC FĂRĂ TRAUMATISM TORACIC

LEZIUNI ANATOMICE CU LEZIUNI
(prin compresie toracică) ANATOMICE
TRAUMATISM CU TRAUMATISM TORACIC

TRAUMATISM TORACIC TRAUMATISMUL
LEZIUNI ÎN CADRUL POLI
PARIETAL DIAFRAGMULUI ENDOTORACICE TRAUMATISMELOR
FĂRĂ LEZIUNI
SCHELETICE:
PLEURALE TORACO-CERVICALE
-ECHIMOZE
- ESCORIAŢII
- HEMATOAME
PULMONARE TORACO-ABDOMINALE
CU LEZIUNI SCELETICE:
- FRACTURĂ STERNALĂ
- FRACTURĂ COSTALĂ
- VOLET TORACIC TRAHEO-BRONȘICE TORACO-FACIALE
- TORACE ATRIȚIONAT
CARDIO-PERICARDICE TORACO-VERTEBRALE
MEDIASTIN, CANAL
TORACO- PELVINE
TORACIC
TORACE+ MEMBRE
NERVI
SUPERIOARE
TORACE+ MEMBRE
INFERIOARE
OBS.:
1. Diagnosticul complet al plăgilor toracice prin arme de foc trebuie să descrie mai mulți parametri:
- orificiul de intrare (E): măsurat în cm;
- orificiul de ieșire (X) masurat în cm; 0 (zero) daca lipsește;
- cavitatea (C): C0=cavitate mai mica de doua degete; C1= cavitate mai mare de doua degete;
-fractură (F): FO= fără fractură; F1= fractură simplă sau cominuție minimă; F2= cominuție importantă.
- structuri vitale afectate (V):V0=nu; V1= da;
- fragment metalic (M): M0= nu; M1= unic; M2= fragmente multiple;
26
În funcție de acești parametri, plăgile toracelui produse prin arme de foc se clasifică în urmatoarele grade:
GRAD CARACTERISTICI
1 Plagă penetrantă mică, fără cavitate
2 Plagă cu cavitate dar E și X sub 10 cm, oricare F, V, M
3 Plagă cu cavitate dar E și X peste 10 cm oricare F, V, M
Tabel II. Gradarea traumatismelor produse prin arme de foc
2.Gradarea traumatismelor toracice în funcție de severitate:

Gradarea traumatismului peretelui toracic
Grad* Tipul traumatismului Caracteristicile traumatismului
Contuzie Orice dimensiune
Plagă La piele și țesut subcutnat
I
Fractură < 3 coaste, traumatism închis;
Fără deplasarea claviculei
Plagă Piele, subcutan, mușchi
Fractură > 3 coaste adiacente, traumatism închis
II Deplasarea claviculei
Traumatism închis al sternului
Afectarea corpului scapular, traumatism închis sau deschis
Plagă Penetrație completă
III Fractură Traumatism închis sau deschis al sternului
Volet costal unilateral (3 coaste)
Plagă Afecatrea țesuturilor moi a peretelui toracic și fractură costală subjacentă
IV Volet costal unilateral (mai lult de 3 coaste)
V Fractură Volet costal bilateral (>3 coaste pe ambele părți)

* se crește cu un grad în cazul leziunilor bilaterale (până la gradul IV)
Tabel III. Gradarea traumatismului peretelui toracic (după www.trauma.org)
Gradarea traumatismului pulmonar

I Contuzie Unilaterală, < 1 lob
Contuzie Unilaterală, un singur lob
II Plagă Pneumotorax simplu
Contuzie Unilaterală, >1 lob
III Plagă Pneumotorax (>72 h) prin pierderea aerului din

arborele bronșic distal
Hematom Neexpansiv, unilateral
Plagă Majoră (segment sau lob) cu pierderea aerului
IV Hematom Expansiv parenchimal
Leziune vasculară Lezarea ramurilor vasculare primare
V Leziune vasculară Lezarea vascularizației hilare
27
VI Leziune vasculară Secționarea completă a vascularizație hilare
* se crește cu un grad pentru leziunile bilaterale (până la gradul III)
Tabel IV. Gradarea traumatismului pulmonar (după www.trauma.org)
Gradarea traumatismului cardiac

Grad* Caracteristicile traumatismului
Contuzie cu minime modificări ECG (modificări ST sau T nespecifice, ExA, ExV, tahicardie sinusală
persistentă)
I Contuzie sau plagă pericardică, fără afectarea cordului, fără tamponadă, fără hernierea cordului din
sacul pericardic
Contuzie cardiacă cu bloc (de ramură dreaptă, de ramură stangă,hemibloc anterosuperior stâng, bloc
atrioventricular de diferite grade) sau modificări ischemice (ST supra/subdenivelat, T inversat) fără
II
insuficiență cardiacă
Plagă miocardică intinsa pana la endocard (fara sa il penetreze si fara tamponada)
Contuzie cardiacă contracții ventriculare susținute (> 6 bătăi/minut) sau multifocale
Contuzie sau plagă cardiacă cu ruptură de SIV, regurgitare pulmonară sau tricuspidiană, disfuncție de
III pilieri, sau ocluzie distală de arteră coronară
Traumatism pericardic cu hernierea cordului
Traumatism cardiac cu insuficiență cardiacă
Plagă miocardică penetrantă cu ruptură endocardului și tamponadă cardiacă
Contuzie sau plagă cardiacă cu ruptură de SIV, regurgitare pulmonară sau tricuspidiană, disfuncție de
pilieri, sau ocluzie distală de arteră coronară cu insuficiență cardiacă
IV Contuzie cardiacă cu regurgitare aortică
Traumatism cardiac cu afectarea VD, AD sau AS
Traumatism cardiac cu ocluzie proximală de arteră coronară
V Perforație de ventricul stâng
Plagă stelată cu < 50% pierdere de țesut a VD, AD sau AS
Plagă penetrantă care produce >50% pierdere de țesut a unei camere, traumatisme cu deplasarea
VI
cordului
* se crește cu un grad pentru leziuni multiple la o singură cameră sau leziuni la mai multe camere
Tabel V. Gradarea traumatismului cardiac (după www.trauma.org)
Gradarea traumatismului vaselor mari toracice

Grad Caracteristicile traumatismului
Arteră/ venă intercostală
I Arteră/ venă mamară internă
Arteră/ venă bronșică

II Arteră/venă esofagiană
Venă hemiazigos
Venă azigos
III Venă jugulară internă
Venă subclavie
Arteră carotidă
IV
Arteră subclavie
28
Aorta descendentă
V Vena cavă inferioară (porțiunea toracică)
Ramurile hilare ale arterei și venei pulmonare
Aortă toracică ascendentă și crosă
Venă cavă superioară
VI
Arteră pulmonară
Venă pulmonară
VII Distrucție totală de aortă toracică și hil pulmonar
Tabel VI. Gradarea traumatismelor vaselor toracice (după www.trauma.org)
Gradarea leziunilor esofagiene

Contuzie Hematom
I
Dilacerare Dilacerare parțială
II Dilacerare Dilacerare sub 50% din circumferința esofagului
III Dilacerare Dilacerare peste 50% din circumferința esofagului
IV Distrucție tisulară Pierdere de segment sau devascularizație sub 2 cm
V Distrucție tisulară Pierdere de segment sau devascularizație peste 2 cm
*se crește un grad în caz de leziuni multiple, până la gradul III
Tabel VII. Gradarea traumatismelor esofagiene (după www.trauma.org)
Gradare leziunilor diafragmatice

Grad* Caracteristicile traumatismului
I Contuzie
II Dilacerare sub 2 cm
III Dilacerare 2-10 cm
IV Dilacerare peste 10 cm cu pierdere tisulară sub 25 cm2
V Dilacerare peste 10 cm cu pierdere tisulară peste 25 cm2

*se crește un grad pentru leziuni bilateral, până la gradul III
Tabel VIII. Gradarea leziunilor diafragmatice (după www.trauma.org)
Diagnosticul complet presupune evaluarea extinderii leziunii și încadrarea traumatismelor toracice în grade de
severitate pentru un tratament țintit.
TRATAMENT:
Gesturile terapeutice din patologia traumatică a toracelui trebuie să respecte ordinea importanței și gravității
leziunilor. Astfel:
Faza primară de tratament- în urgență:

- BLS și ALS pentru menținerea funcțiilor vitale, imobilizarea coloanei vertebrale, controlul hemoragiei
externe, imobilizarea fracturilor, tratamentul pneumotoraxului închis (ac în spațiul 2 i.c. pe linie
medioclaviculară), pneumotoraxului deschis (bandaj 3/4 cu montare de valvă unidirecțională), voletului
toracic (bandaj și fixare de coastele indemne), tamponadei cardiace (pericardiocenteză eco-ghidată);
29
Faza secundară de tratament - se vor trata:

- obstrucția căilor aeriene: cricotiroidectomie sau traheostomie cu asigurarea oxigenării în caz de
imposibilitate de intubație oro sau nazotraheală, extragerea bronhoscopică a corpilor străini din căile
respiratorii inferioare);
-pneumotoraxul în tensiune: pleurotomie minimă cu montarea unui tub de dren cu valvă
unidirecțională în spațiul 5 i.c. pe linia axilară medie sub anestezie locală cu xilină și drenaj închis sau
aspirativ;
-pneumotoraxul deschis: bandaj complet al plăgii cu montarea unui tub de dren prin toracostomie sau
prin plagă direct, conectat la un sistem de drenaj activ cu valvă unidirecțională, urmat de sutura
defectului sau toracotomie și rezolvarea eventualelor leziuni organice;
-voletul costal: stabilizarea prin controlul presiunii pneumatice interne (intubație oro-/nazotraheală
sau traheostomă), fixatoare externe sau materiale de osteosinteză (în funcție de caz) și bandaj;
-hemotoraxul masiv: tub de dren inserat sub control imagistic sau toracotomie și drenaj direct în caz de
hemotorax mai mare de 2 l, hemoragie continuă, hemotorax coagulat, hemotorax și leziune
diafragmatică cu ascensionarea viscerelor abdominale în torace ( toate manevrele executându-se sub
protecția transfuziei de sânge);
-tamponada cardiacă: toracotomia antero-laterală de urgență, pericardotomia și evacuarea sângelui
(sub controlul transfuziei sangine sau a circulației extracorporeale) urmată de sutura soluției de
continuitate miocardică sau vasculară;
Faza a treia de tratament- se vor trata:

- contuzia pulmonară: monitorizare imagistică și invazivă a pacientului cu rezolvarea eventualelor
leziuni asociate restante (pneumotorax sau hemotorax) și controlul funcției cardiace, respiratorie,
controlul inflamației, a durerii și asigurarea oxigenoterapiei corespunzătoare;
-ruptura de aortă: sternotomie (pentru aorta ascendentă) sau toracotomie stângă (pentru crosă și
aorta descendentă) cu asigurarea circulației extracorporeale și refacerea vasului prin sutură laterală,
termino-terminală sau protezare în funcție de caz;
-ruptura traheo-bronșică: traheo-bronhoscopie cu evaluarea extinderii leziunilor urmată de sutura
segmentului afectat cu fire lent resorbabile sau rezecție traheală și sutura materialului indemn;
-ruptura diafragmatică: sonda nazogastrică și intubația orotraheală cu ventilație corespunzătoare
urmate eventual de laparotomie exploratorie pentru stabilirea exensiei leziunilor și sutura
diafragmului în fire separate, neresorbabile (în caz de ruptură de hemidiafragm) sau reinserția
frenocostală (în caz de dezinserție) cu un spațiu intercostal mai sus;
- contuzia miocardică: monitorizare intr-un serviciu de terapie intensivă și tratamentul posibilelor
complicații post-contuzie: tulburări de ritm, sindrom coronarian acut, insuficiență cardiacă
posttraumatică.
- ruptura esofagiană: toracotomie și sutura leziunii sau rezecție esofagiană și anastomoză termino-
terminală a capetelor restante, anastomoză gastro-esofagiană cu ascensionarea stomacului în
cavitatea toracică sau reconstrucție esofagiană în funcție de caz.
Faza a patra de tratament- presupune diagnosticul și tratamentul posibilelor complicații și sechele:

- tratementul complicațiilor post-operatorii:
- complicații parietale: volet infundat, sinostoze costale, osteită și osteomielită);
- complicații pleurale (pahipleurită, empiem);
-complicații pulmonare și traheo-bronșice(pneumonie de aspirație, fibroză pulmonară posttraumatică,
bronșiectazie, stenoze traheo-bronșice, traheomalacia);
- complicații cardiovasculare (pericardită constrictivă, stenoze la nivelul suturilor vasculare);
30
- comlicații esofagiene (stenoze esofagiene)
- complicații diafragmatice (eventrații, hernii)
- complicații generale (embolie grăsoasă, gazoasă, sepsis, MSOF).
1. Popescu I, Horvat T. Tratat de chirurgie sub redacția Irinel Popescu. Vol IV: Chirurgie toracică. Editura Academiei Române:
București 2008; 113-207
2. Sellke FW, del Nido PJ, Swanson SJ. Sabiston & Spencer Surgery of the Chest. Eight edition. Elsevier Saunders 2009
3. Hazelrigg SR. Thorac Surg Clin 17 (2007); 1-135
4. http://www.trauma.org/archive/thoracic/index.html
5. Ticulescu R. Mic tratat de cardilologie. Sub redacția Carmen Ginghină. Editura Academiei Române: București 2010; 749-57.
31
6. TRAUMATISMELE ABDOMINALE
1. CONTUZIILE ABDOMINALE
Definiţie: traumatisme abdominale cu sau fară interesare viscerală, care respectă integritatea tegumentelor
Clasificare:
a) după modul de acţiune a agentului traumatizant:
- lovire directă simplă (suprafaţă de impact boantă)
- lovire directă sprijinită (strivire)
- lovire indirectă (contralovitură)
- lovire prin efect exploziv (blast injury)
- leziuni prin loviri combinate
b)după extensia loviturii
-limitarea la perete
-contuzii cu leziuni viscerale
Limitate la perete – orice traumatizat abdominal trebuie privit ca un lezat visceral până la proba contrarie
Forme:
1) Revărsatul serohematic Morell-Lavalle – hematomul supraaponevrotic al peretelui abdominal –
impact tangenţial al abdomenului cu agentul traumatic
Clinic:
Examen obiectiv:
Inspecție
- bombare fluctuentă
- echimoze cutanate
Palpare:
- sensibilitate la palpare
- decolare extinsă – ischemie – tegumente reci, cianotice, insensibile, necroză
Tratament:
- tendinţă la resorbţie
- mici - puncţie evacuatorie
- introducere de AB
- pansament compresiv local
- refacerea lichidului – incizie şi drenaj
2) Hematomul subaponevrotic – localizare: teaca muşchiului drept abdominal

acţiune perpendiculară a agentului traumatizante =>
- rupturi musculare: complete sau incomplete
- leziuni arteriale: arterele epigastrice superioare şi inferioare, arterele musculo-frenice
Clinic:
- durere spontană, creşte la contracţia peretelui abdominal
32
- durere la palpare
Examen obiectiv:
Inspecție:
- tegumente normale sau bombeză discret
- echimoze cutanate
Palpare:
- împăstare subaponevrotică nu depăşeşte înăuntru linia mediană – sugerează diagnosticul
- semn Bouchacourt= tumora nu poate fi deplasată vertical sau tranversal
Paraclinic:
-Ultrasonografie
-Puncţie exploratorie
Tratament:
- revărsat mic + se pot exclude leziunile viscerale: tratament conservator
- revărsat extensiv + nu se pot exclude leziunile viscerale: laparotomie exploratorie + evacuarea
hematomului şi hemostază locală îngrijită
3) Hematomul properitoneal – contuzii violente – rupturi musculare incomplete + hematoame

subaponevrotice-> în profunzime decolează peritoneul de pe structurile supraiacente
Clinic:
-sdr. Reily – fals sdr. de iritaţie peritoneală
Tratament:
- chirurgical – evacuare
4) Herniile şi eventraţiile postcontuzionale – agentul traumatic rupe toate structurile peretelui

abdominal cu excepţia tegumentului şi peritoneului
Clinic:
Palpare:
- tumefacţie dureroasă, mobilă, reductibilă
-echimoze tegumentare → strangulare → sub tensiune, renitentă, ireductibilă, semne generale de
ocluzie
Percuţie – sonoritate – conţinut intestinal
Paraclinic:
- Ultrasonografie
- contrindicată puncţia
Tratament:
- chirurgical – laparotomie cu explorare minuţioasă, refacerea leziunilor viscerale
- refacerea peretelui abdominal în straturi anatomice (Maydl) prin sutura în bloc a marginii orificiului
de eventraţie cu fire neresorbabile
33
Contuzii abdominale cu leziuni viscerale:
1) Viscere parenchimatoase:
- strivire (pancreasul strivit de coloana vertebrală)
- mecanism direct (splină, ficat)
- mecanism indirect (smulgere de pediculi, vase prin contralovitură)
2) Viscere cavitare:
- strivire
- explozie
- mecanism indirect
Clinic:
a)Sindrom de hemoragie internă (intra sau retro peritoneală):
Clinic - şoc hemoragic->tendiţă la colaps, sete, tegumente şi mucoase palide, oligoanurie,
Inspecție- abdomen destins
Percuție - matitate declivă, deplasabilă
TR - Douglas sensibil sau dureros la presiune + semnul Solovij
- puls↑, hTA
Paraclinic:
- Hemoleucograma: Ht, Hb în dinamică
- oscilaţii TA şi PVC
- Puncţie abdominală şi lavaj peritoneal
- Ultrasonografie, CT
b) Sindromul peritoneal (vezi Anexe – Sindroame clinice)
2. PLĂGILE ABDOMINALE
Definiţie: existenţa unei soluţii de continuitate la nivelul tegumentului
Clasificare:
- nepenetrantă/penetrante – peritoneul comunică cu exteriorul
- plăgi prin armă albă – frecvent univiscerale
- plăgi prin armă de foc – frecvent pluriviscerale
- alte corpuri tăioase decât arme albe sau alte corpuri dure decât proiectile
Clinic:
Anamneză (dacă este posibilă):
- timpul scurs de la traumatism la examinare
- natura agentului traumatic, condiţii de acţiune
- poziţia corpului în timpul traumatismului
- localizarea, intensitatea şi iradierea durerii spontane
- semne sesizate de bolnav – hematurie, etc.
- afecţiuni anterioare favorizând acţiunea agentului traumatic (splenomegalie, ciroză hepatică)
Examen obiectiv:
- efectuat rapid împreună cu gesturi de reanimare
- funcţii vitale – puls, TA, frecvență respiratorie
Inspecţie:
- leziuni tegumentare (orificiu de intrare, ieşire)
- bombarea circumscrisă a tegumentului
- hernii, eventraţii, evisceraţii post traumatice
- scurgeri de conţinut patologic din plagă (bilă, suc gastric, etc.)
- aspect de ansamblu al abdomenului – retractat, destins, etc.
34
Palparea:
- hernii traumatice
- durere, contractura abdominală, semn Bloomberg pozitiv
- TR +/- TV - ţipătul Douglas-ului, integritatea organelor pelvine
Percuţie:
- semnul clopoţelului – Mandel
- dispariţia matităţii hepatice – pneumoperitoneu
- matitate deplasabilă în flancuri
- hipersonoritate – ileus paralitic
Ascultaţie:
- absenţa zgomotelor peristaltice – leziunea viscerelor cavitare
- zgomote peristaltice în torace – hernia diafragmatică
Examinări paraclinice: de urgenţă!!! – lavaj peritoneal diagnostic, CT, ultrasonografie (FAST)

1) Examinări de laborator:
-Hemoleucogramă - Ht, Hb, leucocitoză
-Coagulogramă
- grup sangvin şi Rh
- Funcția hepatică - transaminaze, LDH, G-6PD
- Funcția pancreatică - amilazemie, amilazurie
- Funcția renală – sumar de urină
2) Ultrasonografie – hemoperitoneu, colecţii închistate sau libere
3) Rx pe gol + tranzit baritat – pneumoperitoneu, dilataţie gastrică, ileus paralitic
4) CT și angio-CT
5) Scintigrafie – aprecierea complicaţiilor şi/ sau sechele posttraumatice
6) Puncţie abdominală – diagnosticul hemoragiei intraabdominale:
Lavajul peritoneal diagnostic
7) Angiografie selectivă – explorarea ficatului, splinei, rinichilor
8) Sondaj gastric – sânge, stază gastrică, evacuare conţinut gastric
9) Cateterism vezical
Forme anatomo-clinice:
TRAUMATISMELE ESOFAGULUI ABDOMINAL
2 mecanisme de lezare:
- extern – plăgi toraco-abdominale
- intern – endoluminal – ingestie de corpi străini, manevre exploratorii iatrogene
Clinic:
Anamneză – relatarea incidentului
Semne și simptome - durere vie epigastrică, retroxifoidiană
Examen obiectiv:
– sindrom de iritaţie peritoneală
Inspecție și palpare - apărare musculară epigastrică
Examinări paraclinice:
Rx pe gol:
– pneumoperitoneu, pneumomediastin, pneumotorace
- substanţă de contrast la locul efracţiei
35
Fibroesofagoscopia
Diagnostic – clinic și paraclinic
Tratament:
- Medical – efracţii mici evidente la 6 ore de la debut – repaus alimentar, sondă nazogastrică, inhibiţia secreţiei
alimentare şi gastrice, combaterea şocului, AB profilactic
- Chirurgical – peste 12 ore de la producere
- directe – sutura simpla sau excizie + sutură
- esofagectomie – leziuni întinse, nereparabile
- indirecte – cu caracter paliativ sau la pacienţii cu contraindicaţii pentru tratamentul direct – vizează ocolirea
leziunii perforative cu punerea ei în repaus
TRAUMATISMELE STOMACULUI
Contuziile gastrice: agentul traumatic acţionează perpendicular pe peretele abdominal

Morfopalogic
- hematoame intramurale
- rupturi parietale incomplete sau complete (peritonită acută difuză)
Clinic:
Simptome
- durere epigastrică
- hematemeză şi/sau melenă
Semne:
-semne de iritaţie peritoneală
- semne de hipovolemie
- Rx pe gol
- sondaj nazo-gastric
- puncţie abdominală
- ultrasonografie
- laparoscopie/toracoscopie diagnostică
Diagnostic – clinic și paraclinic
Tratament:
- fără perforaţie – monitorizare
- cu perforaţie – urgenţă chirurgicală
-rupturi incomplete – sutură în două straturi
-rupturi complete – excizie prealabilă a zonei devitalizate, sutură în două planuri
- leziuni mari – rezecţie gastrică cu anastomoza:
- gastrojejunală (Bilroth II: Reichel-Polya sau Hoffmeister-Finsterer)
- gastroduodenală (Bilroth I: Pean)
- leziunile regiunii antropilorice – se va realiza o piloroplastie tip Heinecke-Mickulitz
Plăgile gastrice: frecvent arme albe, de foc

Clinic - semnele şi simptomele peritonitei difuze
36
- leziuni vasculare – sdr. de hemoragie internă (vezi mai sus)
- formă clinică aparte – rupturi spontane ale stomacului – şoc
Tratament – vezi contuzii gastrice
TRAUMATISMELE DUODENULUI
Contuzii – Plăgi
Leziunile peretelui duodenal anterior:
Clinic:
- şoc post traumatic
- sdr. de iritaţie peritoneală
- sdr. Hemoragiei interne
-Hemoleucogramă – leucocitoză
-Rx pe gol şi cu contrast
- Ultrasonografie, CT abdominal
- puncţie abdominală pozitivă
- laparoscopie diagnostică
Leziunile duodenului retroperitoneal:

Clinic:
- sdr. de iritaţie peritoneală + insuficienţă circulatorie gravă cu agitaţie psihomotorie până la delir = sdr.
Kanavel
- patognomonic – pata verde a lui Winiwarter – intraoperator
Hematomul intramural:
Clinic - durere vie în hemiabdomenul drept - în evoluţie sdr. de ocluzie înaltă
Tratament:
o hematom parietal – aspiraţie nazo-gastrică + drenaj de vecinătate
o rupturi mici – sutură parietală cu fire separate neresorbabile, drenaj peritoneal cu sau fără
gastrojejunostomie
o rupturi complete, parţiale sau circumferenţiale, supra sau subiacente ampulei Vater – refacerea
circuitului digestiv şi a tranzitului biliopancreatic
Complicaţii postoperatorii:
- pancreatită acută
- hemoragii peritoneale cu evoluţie spre şoc toxico-septic prin desfacerea suturilor
- ileus dinamic prelungit
- fistule duodenale, pancreatice
TRAUMATISMELE INTESTINULUI SUBŢIRE ŞI ALE MEZENTERULUI
Mecanisme patogenetice:
- strivire între peretele abdominal şi vertebre
- creşterea bruscă a presiunii intraluminale
37
- dezinserţii la nivelul joncţiunii dintre segmentele fixe şi mobile
- plăgi abdominale
Anatomie patologică:
- hematomul peretelui intestinal
- escară parietală
- rupturi complete/incomplete:
- hematomul mezenterului
- rupturile mezenterului
- tromboza mezenterică sau portală
Clinic:
- şocul traumatic, hemoragic şi/sau peritonitic
- sdr. de hemoragie internă
- sdr. peritonitic
Tratament:
o BLS/ALS
o hematomul subseros – evacuare + sutura marginilor plăgii cu fire separate, neresorbabile (Lembert)
o plăgile punctiforme – înfundare în bursă
o plăgile medii – rezecţie longitudinală sau în romb + sutură transversală în unul sau două planuri
o plăgile mari sau multiple – enterectomie
o plăgile mezenterice – evacuarea cheagurilor, ligatura vaselor întrerupte
- sutură cu fire separate pe ambele foiţe ale seroasei
o sondă nazo-gastrică!!!
TRAUMATISMELE COLONULUI
-contuzia simplă minoră
- rupturi incomplete
- rupturi complete -sectoriale, circumferenţiale
- intra sau extra peritoneale
- exploziile colonului
- afectare de trunchiuri vasculare principale, arcada marginală, vasele drepte
- infarcte enteromezenterice prin tromboză venoasă, arterială sau mobilizare de aterom
Clinic:
- leziuni intraperitoneale:
- peritonită acută generalizată instalată rapid
- şoc toxico-septic
- pneumoperitoneu
- leziuni retroperitoneale:
- primele ore: asimptomatic
-ulterior:
- tumefacţie locală dureroasă
- pareză intestinală reflexă – ileus dinamic
- febră
- alterarea stării generale
- Rx pe gol
38
- CT + contrast oral şi/sau rectal
- laparotomie exploratorie de urgenţă
Tratament:
o laparotomie primară – toaleta primară a cavităţii peritoneale -> controlul hemoragiei + explorare
minuţioasă
o plăgi cecale, colon drept – sutură în două planuri per-primam, cecostomie, ileostomie, hemicolectomie
dreaptă
o plăgi colonice din poţiunile fixe - fistulizare dirijată pe tub Pezzer
o plăgile colonului transvers şi colonului stâng
- sutură
- colostomie temporară şi/sau exteriorizarea zonei lezate sau a zonei în care s-a practicat sutura primară pe
punte cutanată sau pe baghetă
- rezecţii segmentare (+/- procedeul Hartman)
o plăgile colonului transvers şi sigmoidian – exteriorizarea temporară a ambelor capete colice – „în ţeavă
de puşcă”
Complicaţii:
-fistule prin desfacerea suturii
TRAUMATISMELE RECTULUI
-intraperitoneale:
- sdr. hemoragiei interne
- sdr. peritonitic
-subperitoneale
- celulită pelvină – durere
- împăstare suprapubiană, febră, alterarea stării generale
-ambele:
- rectoragie
- leziuni uretrale- hemoragie uretrală, retenţie de urină
- tuşeu rectal – soluţii de continuitate, pierdere de urină prin rect
- anuscopia
- Rx cu substanţă de contrast
- rectoscopia, rectosigmoidoscopia
- cistografie retrogradă
- Ultrasongrafie endorectală
- CT +/- contrast
Tratament:
o BLS/ALS
o AB-terapie cu spectru larg
o Chirurgical: abord
- perineal – plăgi uşoare
- abdominal – plăgi mari
- combinat – abdomino-perineal: traumatisme grave în ½ distală a rectului
39
o plagă mică a segmentului intraperitoneal – sutură în două straturi, drenaj de vecinatate, dilataţie anală
o plagă mai mare – sutură, drenaj, colostomă de protecţie
o leziuni subperitoneale – mici – mobilizarea lui pe cale abdominală, sutură, drenaj, anus iliac stâng de
protecţie
o leziuni extinse – operaţie de tip Hartmann, drenaj larg subperitoneal
TRAUMATISMELE PANCREASULUI
Mecanism:
- strivire pe coloana vertebrală
- plăgi penetrante
- traumatisme intraoperatorii
- traumatisme exploratorii
- endoscopie wirsungiană
- indiferent de mecanism apare PA
Clinic:
- sdr. hemoragiei interne
- sdr. peritonitic
- trei timpi clinici:
- şoc – 3-12 ore
- interval liber – câteva până la 24 ore
- pancreatită posttraumatică + şoc enzimatic
- rar – evoluţie subclinică, cu dureri moderate epigastrice + fenomene dispeptice iar la un interval de la 10 zile
la câteva luni: pseudochistul pancreatic
- amilazemie şi amilazurie
- laparoscopie exploratorie
- Ultrasonografie pre- și ntraoperator, CT
- Rx cu substanță de contrast
Tratament:
- pentru tip I (contuzie pancreatică simplă, hematom subcapsular, fără leziuni ductale): hemostază, infiltraţie
cu xilină, drenaj de vecinătate
- pentru tip II (leziuni pancreatice distale +/- leziuni ductale): pancreatectomie distală +/- splenectomie
-tip III (leziuni pancreatice proximale + leziuni ductale):
- pancreatectomie distală faţă de leziune până la pancreatectomie subtotală
- sau – dubla pancreatico-jejunostomie pe ansă în ‘Y’ a tranşelor de ruptură
-tip IV (traumatisme grave cu dilacere pancreatico-duodenală) : DPC
Complicaţii :
-abcese, hemoragii, fistule, pseudo-chiste
TRAUMATISMELE SPLINEI (vezi capitolul Patologia splinei)
TRAUMATISMELE FICATULUI ŞI ALE CĂILOR BILIARE (vezi capitolul Patologia Ficatului)

40
LEZIUNILE CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

- afectarea:
- colecistului – colecistectomie
- căilor biliare extrahepatice:
- rupturi parţiale – sutură tutorizată pe tub Kehr
- rupturi totale – sutură termino-terminală pe tub Kehr tutore sau anastomoză coledoco-duodenală sau
hepatico-jejunală
Complicaţii:
-locale:
-hemoragie precoce sau secundară
-hemobilie – triada Owen – icter, durere în hipocondrul drept, HDS
-necroză septică, aseptică a ficatului traumaizat
-abces hepatic
-generale:
-insuficienţă hepato-renală
-coagulopatia de consum
-hipotermie
TRAUMATISMELE RENALE
Morfopatologie:
- leziuni parenchimatoase:
- leziuni subcapsulare
- conuzii renale
- fisuri renale
- ruptură renală profundă
- leziuni pielo-caliceale
Contuzii renale:
Clinic:
- forme usoare:
- stare generală bună
- hematurie tranzitorie
- forme de gravitate medie:
- stare generală alterată moderat
- dureri lombare spontane şi la palpare
- hematurie
- posibil sdr. de iritaţie peritoneală, ileus dinamic cu meteorism, vărsături, sensibilitate abdominală difuză, fără
contractură abdominală
- forme grave:
- instabilitate hemodinamică persistentă
- retenţie de urină prin cheaguri intravezicale
-Ultrasonografie, CT +/- contrast, urografie i.v., arteriografia arterei renale
41
Tratament:
o medical:
- echilibrare HE
- antialgice, AB, hemostatic, repaus
o chirurgical:
- cale de abord – laparotomie mediană xifo-pubiană
- toraco-lombotomiile extra- sau transperitoneale – variante ale inciziei Fey
- leziuni explozive - hemostază (ligatura pediculului renal) + nefrectomie
- alte tipuri de leziuni – tehnici reconstructive:
- modelele tehnice de sutură a rupturilor renale - fire în „U” sau în „X”
- rezecţia polului renal detaşat + aplicarea unui lambou pediculat al omentului mare
- reimplantarea rinichiului extirpat într-un prim timp, perfuzat şi conservat
- drenajul cavităţii peritoneale şi a spaţiului retroperitoneal
Complicaţii:
-lezarea venei cave inferioare, a duodenului, fistule colice drepte şi stângi, leziuni pleurale
Lezarea pediculului renal => hematoame perirenale, hematurie, eventual şoc hemoragic grav
-tratament – chirurgical, se suprapune peste cel anterior
Plăgile renale:
Clinic:
- două orificii
- asocieri lezionale
- scurgere de produse patologice prin plagă
- şoc hipovolemic
Examinări paraclinice: vezi anterior
Tratament:
o medical – vezi contuzii
o chirurgical:
- controlul hemoragiei
- repararea leziunilor parenchimatoase, vasculare, pielocaliceale
- revascularizaţie şi îndepărtarea ţesuturilor renale neirigate -> nefrectomie
2. Mulholland MW. Lillemoe KD. Doherty GM. Maier RV. Upchurch GR. Greenfield's Surgery: scientific principles and practice.
4th Edition Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
42
7. TRAUMATISMELE TERMICE, CHIMICE ȘI ELECTRICE
A. Arsurile
Clinic:
Anamneză:
 MI:
o arsură cutanată localizată sau extinsă, dureroasă/nu, apărută în urma contactului cu
agenți exogeni fierbinți (> 45° C), agenți chimici/electrici;
o obnubilare, alterarea stării de conștiență;
o senzația de presiune în membre, cu paloare și tegumente reci (în cazul unor arsuri
termice circulare la nivelul extremităților);
o tumefierea bruscă/lentă a extremităților.
 CVM - Contact în mediu casnic sau profesional cu agenți:
o termici fierbinți (>45° C) – flăcări, lichide și vapori, obiectelor incandescente, metalelor
topite (de menționat: intensitatea agentului cauzator, durata contactului cu acesta);
o agenților chimici (acizi, baze, anhidride, fosfor metalic, peroxizi);
o de tipul curentului electric (AC/DC) – frecvență crescută la electricieni, constructori,
arsuri localizate în special la nivelul extremităților, cu o distrugere minimă a pielii și cu
distrugeri mari la nivelul maselor musculare și a cordului.
 Manifestări generale: ↓ bruscă a diurezei ulterior unei arsuri extinse.
Etiopatogenie. CLASIFICAREA ARSURILOR.

a. După cauză:
 flacără – injurie adusă de aer oxidat şi supraîncălzit
 lichide fierbinţi
 contactul cu materiale solide fierbinţi
 factori chimici
 electricitate
b. După profunzime:
Clasificarea Clasificarea anglo- Leziunea Profunzimea

franceză/românească saxonă caracteristică histologică
Arsură Arsură Arsura solară Epidermică
gradul I gradul I (Helioză)
Arsură Arsură gradul II Flictena sero-citrină Membrană bazală
gradul II superficială intactă
Arsura Arsura gradul II • Flictena Afectarea plexului
gradul III profundă hemoragică capilar dermic
• Escara albă intermediar
Arsura Arsura Escara brună Epiderm şi derm în
gradul IV gradul III totalitate
Tabel I. Clasificarea franceză și românească vs. Clasificarea Anglo-saxonă a arsurior în funcție de profunzime
43
Examen obiectiv:
 General:
- stare generală alterată (în funcţie de gradul arsurii şi de suprafaţa corporeală totală arsă), confuzie,
obnubilare
- Semne de șoc
- mucoasele cavității bucale și nazale: urme de funingine sau cenușă <=> suspiciune arsură a căilor respiratorii
superioare
- poartă de intrare și ieșire a curentului electric – în cazul arsurilor electrice; se evaluează și existența riscului
cuprinderii cordului în arcul electric (voltaic) creat
- halenă, miros specific – în cazul arsurilor cu baze/acizi; necroză de coagulare – arsură cu acid, necroză de
lichefiere – arsură cu baze tari
 Local – Examenul Obiectiv al suprafeței arse:

a. INSPECŢIE și b. PALPARE:
- evaluarea suprafeţei corporeale totale arse = “regula lui 9” = regula lui Wilson (se iau în calcul doar arsurile
de la gradul II în sus):
-► adulţi: - membru superior = cap + gât = 9
- membru inferior = trunchi anterior = trunchi posterior = 18
- perineu + organe genitale externe = 1
SAU (pentru arsuri pe o suprafaţă neregulată): “regula palmei deschise”: palma deschisă a pacientului = 1% din
suprafaţa corporeală totală arsă; se suprapune peste suprafaţa arsă descoperită la investigaţie.
-► copii – variaţii ale “regulii lui 9”, în funcţie de vârstă
- edeme postcombustionale în zona arsă (începând cu cu arsurile de gradul II), cu riscul instalării sindromului
de compartiment în cazul arsurilor severe pe suprafeţe circulare (membre, trunchi);
- arsuri de gradul I: - eritem net/slab delimitat de pielea sănătoasă;
- fără flictene;
- +/- zone de descuamare furfuracee sau de hiperpigmentare de reacție (stimularea melanogenezei);
- durere, retragerea zonei cutanate lezate la palpare
- arsuri de gradul II: - superficiale (IIA): - flictene,cu conţinut sero-citrin, pline sau sparte, eventual cu miros
fetid în cazul suprainfecției, dureroase și cu risc de spargere la palpare
- fond congestionat și eritematos, ce determină retragerea zonei lezate în cazul în care pacientul este
conştient
- profunde (IIB): - flictene cu conţinut sero-hemoragic, dureroase și cu risc de spargere la palpare
- fond congestionat și eritematos,
- arsuri de gradul III: - escare dure, bine delimitate, negre, albe sau roşii aprinse;
- stratul supraiacent poate fi elevat datorită hidrodisecției;
- în cazul unei escare albe – piela: elastică, subțire, dureroasă + risc de sângerare la palpare,
- arsuri de gradul IV: - ţesuturile subiacente pielii vizibile, înconjurate de zone necrozate, slab delimitate
Examinări paraclinice
Examinări de laborator:
- glicemie (↑ - datorită gluconeogenezei, glicolizei anaerobe)
- funcția renală: uree, cratinină, Na ↓, K ↑, Cl ↓, Mb-urie
- funcția cardiacă: Mb, CPK, CPK-Mb, ASAT, ALAT, Troponine serice (I și T)
- funcția hepatică: ASAT, ALAT, LDH, FA, γGT – pentru monitorizarea funcției hepatice, în arsurile grave
- proteine totale (↓ - prin plasmoragie și plasmexodie), albumine serice ↓
44
- lipide serice totale, colesterol seric total (↓), LDL-c (↓ - datorită lipolizei, gluconeogenezei și apariției de
corpi cetonici ↑)
- Probe inflamatorii: Leucocitoză inițială urmată în următoarele zile de Leucopenie – PMN-neutrofile ↓, LyT ↓,
LyB↓; CRP, fibrinogen, alfa2-macroglobulina
- H, Ht, Hb
- ASTRUP arterial: PaO2, PaCO2, HCO3; acid lactic – pentru decelarea acidozei metabolice
- Coagulogramă – pentru a decela eventualele modificări ale parametrilor coagulării și a modificărilor de
hipercoagulabilitate
ECG – pentru eventualele modificări de ritm cardiac în cazul unei arsuri cauzate de curentul electric (DC, poate
cauza asistolie, dacă formează un arc electric ce cuprinde cordul; AC, poate cauza FV)
PVC ↓ (alături de diureză este un marker fidel în monitorizarea unei re-echilibrări volemice eficiente)
Monitorizarea diurezei/oră și /24 de ore;
Examen microbiologic repetat din focarul arsurii (de la arsurile de gr. II în sus): cel mai frecvent culturi de
Stafilococ și Streptococ – pozitive
Hemoculturi repetate
Rx, CT – decelarea eventualelor traumatisme osoase asociate și a edemului pulmonar (în cazurile grave de
arsuri)
Gastroscopie – în arsurile grave, dar în stadiul anabolic – de ameliorare, pentru decelarea ulcerelor de stres
(ulcere Curling)
Monitorizarea zilnică a greutății (de obicei apare o ↓ cu 1kg/zi)
Ultrasonografia Doppler – pentru stabilirea perfuziei periferice în cazul arsurilor circulare
Tratament:
Evaluare pre-terapeutică
Se utilizează Indexul Prognostic (IP): apreciază GRAVITATEA şi PROGNOSTICUL unei arsuri
= Suma produselor dintre suprafaţă (calculată după regula lui Wilson) şi profunzimea arsurii: IP = % x gr.2 + % x
gr.3 + % x gr.4
PRIMUL AJUTOR
Scoaterea victimei din focarul de incendiu
- stingerea vestimentaţiei aprinse:
- rostogolire
- cearceafuri, pături, haine
- turnare apă, zăpadă
-evitare: acoperire cu pământ→risc tetanogen
La arsurile mari, primele gesturi se adresează:

- RESTABILIRII FUNCŢIILOR VITALE (tratare şoc): BLS/ALS
- PLAGA ARSĂ = IMPORTANŢĂ SECUNDARĂ în primele ore
- Pansamente peste plagă (Burn-Aid, Metalline etc) + învelire în folie izotermă (folie de supraviețuire: cu fața
argintie înspre pacientul ars, pentru a preveni pierderea de căldură) → TRANSPORT
NU: - îndepărtare haine ne-arse şi corpi străini
- prelucrare primară la locul accidentului
- aplicare sare, ulei, grăsimi, jecolan, etc
- la arsuri chimice:
- îndepărtarea vestimentaţiei contaminate
- spălare ochi cu ser fiziologic
- spălare abundentă cu apă! (nu se tentează neutralizarea arsurilor chimice cu baze sau acizi – risc de
extindere a leziunilor)
45
- la arsuri electrice:
- întrerupere curent
- scoaterea pacientului din mediu cu risc
- BLS/ALS
PRIMUL EŞALON MEDICAL

Măsuri generale: - temperatura mediului ambiant - 31° C
1. MENŢINEREA PERMEABILITĂŢII CĂILOR RESPIRATORII ŞI ASIGURAREA VENTILAŢIEI
- expunere la fum, în spații închise → posibilitatea intoxicării cu CO → confirmarea prin depistare
sanguină/expiratorie → administrarea de OXIGEN 100% (umidificat pe mască)
- suspiciune de obstrucţie a CRS prin edem faringian şi de corzi vocale
↓
confirmare prin: - laringoscopie directă
- endoscopie fibră optică
↓
intubaţie oro-traheală (3 zile) și ventilație mecanică (ameliorează durerea din efortul respirator, previne
instalarea edemului pulmonar)
↓
TRAHEOSTOMIE
2. REECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITICĂ ȘI ENERGETICĂ

- necesită calcularea suprafeţei arse
- Se instituie la fiecare pacient cu arsuri gradul II-IV, cu suprafaţă : > 15% la adult, > 5% la copil
• CATETERIZARE VENOASĂ: periferică (min. 2 catetere venoase periferice > 18 G, unde e posibil) centrală
(în caz contrar, ajută şi la măsurarea PVC)
• CATETERIZARE VEZICALĂ: pentru măsurarea diurezei
• SONDĂ NAZO-GASTRICĂ: pentru prevenirea refluxului din ileus dinamic
FORMULA PARKLAND – pentru re-echilibrarea hidroelectrolitică:
• PRIMELE 24 ORE:
- Soluţie electrolitică: - Ringer lactat sau ser fiziologic (NaCl 0,9%)
- Cantitatea recomandată: 4 ml/kg corp/% suprafaţă arsă
- Ritm administrare: - ½ primele 8 ore
- ¼ următoarele 8 ore
- ¼ ultimele 8 ore
- Eliminare urinară țintă: 30-70 ml/h
• A DOUA ZI:
- Glucoză 5% pt. înlocuirea apei evaporate pierdute
- Soluţii coloidale (plasmă, soluţii macromoleculare)
- la cei cu > 40% arsuri gr.II-IV
- 250 ml pt. fiecare 10% peste 20%
- Diureză țintită: 30-100 ml/h
 Acoperirea necesarului energetic: 40 kcal pentru fiecare % de suprafaţă arsă + 25 kcal pentru fiecare kg
(Albumină umană + soluții glucozate hipertone)
3. TRATAMENTUL DURERII (sedare)

• Acoperirea plăgii şi căldura ameliorează durerea
• Antialgice administrate la minim necesar
46
• în cazul arsurilor extinse (>50% din suprafața corpului): antialgice opioide majore + sedare
(Midazolam, Thiopental + opiacee: Fentanyl, Sufentanyl) – în prezența ventilației mecanice asistate <=>
reduce efortul respirator, durerea și eliberarea de catecolamine, punând în repaus pacientul
• Recomandări: - 4-5 zile
- administrare I.V.
4. AB-TERAPIA:
• Nu are indicaţie ca administrare profilactică
• Antibiotice cu spectru larg, mai ales pentru streptococ şi stafilococ
• Utilizate pentru: - tratamentul complicaţiilor (pneumonie)
5. PROFILAXIA ANTITETANICĂ ȘI ANTIULCEROASĂ:
• NU la cei imunizaţi activ în ultimele 12 luni
• Anatoxină antitetanică: la cei cu imunizare activă în ultimii 10 ani
• Anatoxină antitetanică + Ser antitetanic: mai mult de 10 ani de la imunizare: - seringi diferite, braţe
diferite
• Anti-rH2 (Ranitidină) sau IPP (Omeprazol, Pantoprazol, Esomepraxol, etc) – i.v sau p.o pentru
prevenirea apariției ulcerelor Curling
6. ESCAROTOMIE fără anestezie pe marginea medială și laterală a arsurilor circulare complicate cu sindrom de
compartiment, sărind peste articulații (sunt prelungite în profunzime prin fasciotomii, în cazul arsurilor
electice și foarte profunde; arsurile electrice pot fi sancționate și prin amputarea membrului lezat)
INTERNAREA ÎN CENTRELE SPECIALIZATE

DIMENSIUNEA Internare în Transfer într-un centru
ARSURII spital specializat
1. Totală > 15% > 20%
2. Arsuri gradul III > 2% > 10%
3. Vârsta < 5 ani sau < 5 ani sau > 60 ani
> 60 ani
4. Lezarea sau prezentă severă
inhalarea în CRS
5. Arsura prezentă severă
electrică
6. Traumatisme prezente prezente
asociate severe
sau boli
preexistente
7. Arsuri faşă, prezente prezente
mâini, picioare,
perineu
8. Suspiciune de prezentă prezentă
agresiune asupra
copil
Tabel II. Criteriile de internare a pacienților arși în centrele specializate
Tratamentul plăgii arse:

a. TOALETA PRIMARĂ (debridare şi excizie) - PRELUCRAREA
- vezicule: - puncţionare
47
- decapare
- escare: - doar dacă se desprinsd singure
- toaletă: - apă şi săpun
- cloramină
- ser fiziologic
- rivanol
- soluţie betadină
- marginal: - alcool 75%
- cele din smoală topită: se lasă pe loc 10-12 zile după care se dizolvă cu benzină
b. Grefarea
• ESCAROTOMIA PRECOCE (primele 72 h)
- excizie tangenţială cu electrodermatom → grefă precoce
- laser cu bioxid de carbon → grefă
- la marii arşi (>70% gradul III sau >60% gradul IV):
Excizie escară până la fascie + Grefă imediat
- necesar bănci de piele şi organizare medicală specifică
c. TOPICE CHIMIOTERAPICE
• Pentru micşorarea cantităţii de germeni pe plaga arsă + ajutarea epitelizării
• efecte secundare – hiperpigmentarea/colorarea pielii vindecate
• Preparate utilizate:
- Sodium Mafenide (SULFAMYLON)
- Nitrat de argint 0,5%
- Sulfadiazină de argint (SILVADENE, DERMAZIN)
- Povidone - iodine (BETADINE)
d. HETEROGREFA ŞI HOMOGREFA (PANSAMENTE BIOLOGICE)
• Heterogrefa: piele de porc
• Homogrefa: piele de om prelevată de la cadavre
• Când aderă la ţesutul de granulaţie → timp optim pentru AUTOGREFĂ
• Pentru acoperirea temporară a plăgii
• Schimbate la fiecare 5 zile
• Indicaţie: - arsuri gr.III după îndepărtarea în totalitate a ţesuturilor necrozate (5-7 zile)
- arsuri gr.II şi III superficiale imediat după decapare
• Îndepărtare imediat când este colecţie dedesupt → topice chimioterapice
e. AUTOGREFA
• Singurul tratament definitiv al plăgii arse
• Piele liberă despicată recoltată cu electrodermatom:
- meşe
- meşe perforate
- meşe întinse (6x)
- timbru
• Pansament: - deschis
- închis → deschidere la 72 h
- închis umed → meşe întinse, timbru
f. MATERIALE SINTETICE
• Spray BIOXITERACOR:
• Utilizări:
- arsuri superficiale (gradul I, IIA)
- loc de prelevare al grefei
48
• PIELE ARTIFICIALĂ ÎN DUBLU STRAT:
- superficial: epiderm din silastic
- profund: derm fibrilar din colagen poros de condroitin 6-sulfat
- piele pusă după mult timp, subţire
g. MĂSURI TERAPEUTICE COMPLEMENTARE
 GIMNASTICA MEDICALĂ
- de la admisie
- pentru menţinerea mobilităţii articulare
- prevenirea atrofiei musculare
• Poziţia picioarelor: - genunchi extensie
- picioare poziţie neutră
• Poziţia membrelor superioare:
- elevaţie şi abducţie a braţului pe umăr
 PREVENIREA CICATRICILOR HIPERTROFICE
- atele isopren
- haine elastice
- măşti faciale
Evoluție:
ETAPELE CLINICE EVOLUTIVE (pentru arsurile grave: gr II în sus)
• ETAPA I-a IMEDIAT POSTAGRESIONALĂ (Perioada primelor 3 zile, Perioada de şoc)
- constituirea şocului: - edem
- toxemie
- complicaţii metabolice
- colonizare microbiană masivă: - floră autohtonă
- contaminare
• ETAPA a II-a METAGRESIONALĂ DISMETABOLICĂ (Primele 3 săptămâni)
- zilele 3-5: - remiterea şocului
- rezorbţia edemului
- diureză abundentă → risc hiperhidratare → edem pulmonar
- perioadă catabolică
- posibilă apariţia complicaţiilor:
- pulmonare: pneumonii, bronhopneumonii
- renale: IRA
- accidente trombo-embolice
- hemoragii digestive
- coagulopatii, CID
- eliminarea escarelor
- la sfârşitul ei: - arsurile de gradul II→vindecate
- gradul III→parţial vindecate
- plăgi pregătite pentru grefă
• ETAPA a III-a (Perioada de convalescenţă)
- între 3 săptămâni şi 2 luni
- virarea metabolismului de la catabolism spre anabolism
- cicatrizarea plăgilor
- perioada optimă pentru grefări
• ETAPA a IV-a (Şoc cronic, Caşexia arşilor)
- perioadă neobligatorie
49
- la marii arşi sau cei prost trataţi
- epuizare biologică
- diminuarea sau stoparea vindecării spontane → plăgi atone
- denutriţie gravă
- inapetenţă cronică
- areactivitate profundă
Prognostic:
Prognosticul depinde de:
• Vârstă
• Starea biologică (pubertate, sarcină)
• Boli anterioare (tare organice)
• Traumatisme asociate
• Tratamentul aplicat şi unitatea medicală
• IP
- arsurile gradul I – se vindecă spontan în circa 7-14 zile prin descuamare furfuracee și restitutio
ad integrum, cu eventuală hiperpigmentare locală
- pentru arsurile de la gradul II în sus, se folosește IP:
IP <40: evoluţie bună, fără fenomene generale, fără complicaţii, vindecare regulă
IP 40-60: cu fenomene generale, apar complicaţii, supravieţuire şi vindecare întotdeauna
IP 60-80: cazurile complicate egalează cele necomplicate, apar şi decese
IP 80-100: complicaţii majoritatea, decese mai puţine ca vindecări
IP 100-140: complicaţiile sunt regulă, decesele cresc
IP 140-160: decesele egalează vindecările
IP 160-200: deces majoritatea
IP >200: supravieţuire excepţională
B. Traumatismele termice. Degerăturile
Clinic
Anamneză
 MI:
o degerătură localizată de obicei la nivelul extremităților, dureroasă/nu, asociată/nu +/- grad de
hipotermie (temperatură centrală <35°C), ulterior unui consum excesiv de alcool, tutun sau în
urma unei expuneri profesionale/accidentale;
o edeme și/sau vezicule apărute la nivelul unei degerături, apărute o dată cu procesul de
reîncălzire.
 APP: antecedente de degerături, operații chirurgicale la nivelul extremităților; vasculite,
Fenomen/Boala Raynaud, boli de colagen, CI, tulburări de coagulare, DZ
 AHC: CI, Fenomen Raynaud, boli de colagen
 CVM: expunere casnică/profesională/accidentală la temperaturi scăzute pentru o durată mai lungă de
timp; haine ude în condiții de temperaturi scăzute; consum cronic de alcool sau tutun
 Manifestări generale: apatie, oboseală, surmenaj, apetit scăzut
Etiopatogenie. CLASIFICAREA DEGERĂTURILOR
50
- Se stabilește retrospectiv, după insituirea procesului de reîncălzire
a. Clasificarea Graduală
 Gradul I: DEGERĂTURA EDEMATOASĂ
- eritem şi edem localizat
- senzaţie de răceală, arsură, usturime, parestezii, hiperestezii
- descuamare la câteva săptămâni
 Gradul II: DEGERĂTURA FLICTENULARĂ
- edem, eritem, flictene
- decaparea flictenelor
- nu se produc leziuni profunde
 Gradul III: GANGRENA
- coloraţie gri-albăstruie, cianoză
- uneori, edem şi flictene
- tegumente fără semne circulatorii
- mâncărimi, parestezii, amorţeli, anestezie
- la câteva ore, gangrenă uscată → mumificare
b. Clasificarea etiologică
 LEZIUNI CU CARACTER CRONIC:
- activitate în frig şi umiditate
- eritem şi edeme
- la expuneri repetate
- la mâini, nas, urechi, gambe anterior
- retrocedare spontană la căldură
 PICIORUL DE IMERSIE sau DE TRANŞEE:
- picioare umede la T ≈ 0°C mai multe ore
- răceală, amorţeli, mâncărimi, dureri
- la încălzire: roşeaţă, edem, cianoză, flictene, chiar necroze
 DEGERĂTURA:
- expunere prelungită > 1h, T=0°C → -6°C
- după îngheţare → tegumente albe, ceroase, dure la palpare, insensibile
- la reîncălzire: roşii, cianotice
- hipotermie locală → cianoză, hiperhidroză, răceală, persistenţa senzaţiei de durere, arsură
- tegumente prenecrotice, maro închis → gangrenă uscată → mumificare, separare la 2 luni
- dacă sensibilitatea este absentă → apar leziuni de gangrenă
 LEZIUNI PRIN FRIG LA ALTITUDINI ÎNALTE:
- condiţii: - temperatură scăzută
- concentraţie scăzută de oxigen în aerul atmosferic
- vântul rece de forţă mare
- faţă, mâini mai frecvent
- pierderi mari de ţesuturi, până la gangrenă şi autoamputaţii, chiar la expuneri scurte de câteva secunde sau
minute
Examen obiectiv:
 General:
- Stare generală alterată (în funcție de gradul degerăturii și al hipotermiei associate): confuzie,
obnubilare, comă, SCR
- tahicardie, HTA (inițial)/ bradicardie, hTA (ulterior), în degerăturile extinse, asociate cu un grad de hipotermie
- tegumente reci, uscate, marmorate, → eritematoase, edemațiate (în procesul de reîncălzire)
51
- oligurie/anurie
- frison
- hipotermie: - ușoară (35-32°C) medie (32-30°C) severă (<30°C)
• FAZA DE REACŢIE sau DE EXCITAŢIE HIPOTERMICĂ
- Temperatura rectală > 32°C
- Excitaţie nervoasă, tremurături, tahicardie, tahipnee, tegumente palide
- Frison
• FAZA DE HIPOTERMIE PARALITICĂ
- Temperatura rectală 24-32°C
- Adinamie, astenie, hiporeactivitate, bradicardie, bradipnee, hTA
• FAZA DE COMĂ HIPOTERMICĂ
- Temperatura rectală < 24°C
- Areactivitate, respiraţie stertoroasă, puls filiform, reflexe slabe, aspect cadaveric
!Atenție la HIPOTERMIA DE IMERSIE:
• Scufundare la aproximativ temperatura îngheţului
• Vasoconstricţie, tahicardie, tremurături
• Emprostotonus, mişcări imposibile
• Spasm glotic, pierderea cunoştiinţei, moarte
 Local – Examenul Obiectiv al suprafeței degerate

a. INSPECȚIE și b. PALPARE
- Vezi mai sus (punct 2 – Clasificarea Degerăturilor)
Examinări de laborator:
- Hemoleucogramă: H (↓ - datorită agregării intravasculare a eritrocitelor), VSH (↑), Ht(↑)
- Biochimie:
- glicemie (↓ - datorită glicolizei)
- proteine totale, albumine serice, globuline serice, fibrinogen (↓ -datorită creșterii permeabilității vasculare)
- ASAT, ALAT, LDH, FA, γGT – pentru monitorizarea funcției hepatice, în hipotermiile severe
- Coagulogramă – pentru a decela eventualele modificări ale parametrilor coagulării și a modificărilor de
hipercoagulabilitate
- ASTRUP arterial: PaO2, PaCO2, HCO3; acid lactic – pentru decelarea acidozei metabolice asociată hipotermiei
severe
ECG – pentru eventualele aritmii atrio-/inter- ventriculare; în hipotermiile medii și severe (riscul apariției falsei
asistolii)
Monitorizarea diurezei/oră și /24 de ore;
Ultrasonografia Doppler – pentru stabilirea perfuziei periferice
Termografia cutanată – pentru a decela zonele asupra cărora procesul de reîncălzire a avut efect.
Pulsoximetrie, SpO2, capnometrie expiratorie (pe canulă nazală sau pe piesa pentru sonda de intubație oro-
traheală)
Rx toracic – pentru decelarea edemului pulmonar (în cazul unei hipotermii de imersie)
Tratament
PRIMUL AJUTOR
- Scoaterea victimei din mediul cu temperaturi scăzute.
- Dezbrăcarea de hainele umede.
52
- Resuscitare cardio-pulmonară (dacă pacientul nu respiră și nu are puls – cazul hipotermiilor
severe)
- Acoperire cu materiale călduroase și cu folia izotermă (folie de supraviețuire: cu fața argintie
înspre pacientul hipotermic, pentru a preveni pierderile de căldură) → TRANSPORT
- Aport exogen de băuturi calde (unde se poate)
- NU: - alcool
- frecţie şi masaj
- fumat
PRIMUL EŞALON MEDICAL
- Continuarea resuscitării cardio-pulmonare (dacă pacientul tot nu respiră și nu are puls – cazul
hipotermiilor severe) asociată cu încălzirea treptată (1°C/h până la 37°C); ˮpacientul nu este
declarat mort, până nu este cald și mortˮ; BLS/ALS
- În degerăturile de gradul I şi II:
- încălzire treptată – pe părţi de corp ce absorb repede căldura (axilă, perineu, etc): plasarea de flacoane de
soluții perfuzabile calde, perfuzii i.v cu soluții calde (Glucoză 5%, Ser fiziologic, Ringer lactat – la 37-40°C), lavaj
vezical și gastric cu soluții încălzite, dializă peritoneală cu soluție încălzită (în cazul hipotermiilor severe)
- Administrare Cortizon i.v cu doze descrescătoare (max. 5 zile)
- baie: se crește temperatura progresivă → 38°C
- În degerături grave:
- combaterea durerii
- infiltraţii lanţ ganglionar simpatic lombar sau stelat
- injectări intra- sau periarteriale xilină 1%
- repaus la pat, poziţie elevată
- administrare Dextran 40, Heparină, Hidergin
- necrectomie şi amputaţie (la delimitare netă sau suprainfecţie)
- plastii
- seroprofilaxie antitetanică
Evoluție și prognostic
Evoluția și prognosticul depinde de:
• Vârstă
• Starea biologică (pubertate, sarcină)
• Boli anterioare (tare organice)
• Traumatisme asociate
• Tratamentul aplicat şi unitatea medicală
OBS: Pacienții care au suferit un stop cardio-respirator (datorită hipotermiei severe), au un prognostic de
recuperare bun, întrucât sistemul nervos central este protejat de temperature scăzută (indiferent de durata
manevrelor de resuscitare)
1. Popescu I. (sub redacţia), TRATAT DE CHIRURGIE – VOL. 8 – PARTEA 1A ŞI 1B, ed. Academiei Române, Bucureşti, 2008
2. Townsend C. M., Beauchamp R. D, Evers B. M, Mattox K. L., SABISTON TEXTBOOK OF SURGERY – THE BIOLOGICAL BASIS
OF MODERN SURGICAL PRACTICE – 17TH EDITION, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2004
3. Schwartz S. I., Shires G. T., Spencer F. C., PRINCIPLES OF SURGERY – 7th edition, McGraw-Hill, New York, 2004
4. Morris P. J, Wood W. C., OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY, Oxford University Press, Oxford, 2004
5. Baxter CR: Fluid volume and electrolyte changes in the early post-burn period. Clin Plast Surg 1974; 1:693-703.
6. Herndon DN, Parks DH: Comparison of serial débridement and autografting and early massive excision with cadaver
skin overlay in the treatment of large burns in children.
53
8. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A
PERETELUI ABDOMINAL ANTERO-LATERAL
HERNII
Definiţie: exteriorizare spontană a unuia sau mai multor viscere abdominale printr-o zonă a peretelui
abdominal cu rezistenţă natural scăzută, învelite în structuri parietale restante (peritoneu, piele)
Clasificare:
După localizare :
Hernii ale peretelui antero-lateral:
-hernii ale liniei inghino-femurale: inghinale
femurale
-hernii ale liniei albe abdominale: epigastrice (supraombilicale)
ombilicale
subombilicale
Hernii rare:
-hernii ale liniei semilunare – spiegeliene (laparocel)
Hernii ale peretelui abdominal posterior:
- prin triunghiul Petit
- prin patrulaterul Grynfelt
Hernii ale planşeului perineal
Hernii diafragmatice
Etiopatogenie:
Congenitale – incompleta dezvoltare a peretelui abdominal
Dobândite – prin creşterea presiunii intraabdominale (tuse cronică,constipaţie) sau scăderea rezistenţei
peretelui abdominal (caşexie, obezitate, discolagenoze)
1.Defectul parietal - inel -> traiect (herniile inghinale)
Punct herniar
Hernie interstiţială
Hernie completă
2.Învelişurile herniei:
1˚. sacul herniar – gât = segment iniţial (inelul profund)
corp= segment intermediar
fund= segment terminal
2˚. învelişul extern= ţesut grăsos, piele
3.Conţinutul herniei = organul herniat (epiplocel, enterocel)
Clinic:
Anamneză:
- MI: - formaţiunie tumorală cu durere necaracteristică, de intensitate variabilă
-tulburări de tranzit (constipație, diaree, hematochezie, greață, vărsături, absența flatulențelor)
- APF: paritate
- AHC și APP: boli de colagen
- CVM: efort fizic
54
Examen obiectiv:
General-tulburări de tranzit
Local:
Inspecție: formațiune tumorală, vizibilă, în ortostatism
Palpare: formaţiunee - reductibilă prin taxis
-expansiune la efort (tuse, expir)
Consistenţă - elastică, renitentă – enterocel
-moale, cu suprafaţă granulară - epiplocel
Percuţie: sonoritate - enterocel
matitate-epiplocel
Auscultație: în caz de hernie strangulată – absența zgomotelor intestinale
Evoluţie.Complicaţii:
Ireductibilitate – creşterea presiunii intrabdominale/prezența bridelor, aderenţelor/creșterea conținutului
sacului herniar = ”pierderea dreptului la domiciliu” = imposibilitatea reintroducerii manuale a formațiunii ăn
cavitatea abdominală
Încarcerare = ireductibilitate fară suferinţă vasculară a conţinutului herniar
Strangulare = ireductibilitate cu suferinţă vasculară => suferinţa viscerului herniat şi a sacului herniar evoluînd
cu sdr. de ocluzie intestinală şi peritonită
Faze: -de congestie
-de ischemie arterială şi tromboză venoasă
-de gangrenă şi perforaţie
Aspecte particulare de hernii strangulate:
-strangulare prin ciupire laterală= hernia Richter
-strangulare retrogradă= hernia Maydl
Tratament:
Ortopedic- bandaje sau centuri pentru contenţie la vârstnici sau taraţi
Chirurgical – obiective :
-izolarea sacului herniar
-tratarea conţinutului
-refacerea peretelui abdominal în straturi anatomice
Chirurgie reconstructivă cu proteze parietale poliesterice (Mersilene) sau polipropilenice (Marlex) plasate
deschis sau laparoscopic
Tratamentul herniilor strangulate:
-organ viabil -> intervenţie obişnuită
-organ necrozat -> rezecţie segmentară
-leziuni suspecte -> infiltraţia mezenterului cu xilină sau procaină 1% + lavaj cu ser fiziologic la temperatura
corpului şi se urmăreşte timp de 15-30 min revenirea viabilităţii organului
Hernii inghinale
Cele mai frecvente hernii 70-90%
Clasificare:
Hernii inghinale oblice externe – prin foseta inghinală laterală (externă)
Congenitale sau căştigate
Evolutiv: -punct herniar
-hernia inghino-interstiţială
55
-bubonocelul
-hernia inghino-funiculară
-hernia inghino-scrotală sau inghino-labială
Hernii inghinale directe – prin foseta inghinală medială= hernii de slăbiciune->vârstnici
Hernie inghinală indirectă – prin orificiul intern al canalului inghinal
Hernii inghinale oblice interne – prin foseta inghinală mediană
Clinic: caracteristicile generale ale herniilor
Palparea formaţiunii şi a defectului parietal
Diagnostic: formaţiune inghinală reductibilă, cu impulsiune la efort, situată deasupra liniei Malgaigne; median
și superior de ligamentul inghinal
Diagnostic diferenţial:
Petru hernia inghino-interstiţială: hernia femurală, abcesul rece, adenopatia inghinală, chistul dermoid, chistul
de cordon spermatic (Nuck) sau lipoamele labiale la femei, testicul ectopic
Pentru hernia inghino-scrotală: varicocel, hidrocel, orhiepididimită şi abces scrotal, tumori testiculare
Tratament:
-izolarea şi deschiderea sacului herniar
-ligatura sacului la nivelul coletului şi rezecţia sa
-refacerea peretelui abdominal – variante tehnice:
1.procedee care refac traiectul inghinal = procedee anatomice: BASSINI, HACKENBRUCK
2.procedee care desființează traiectul inghinal:
a) procedee prefuniculare: KIMBAROWSKI, FORGUE
b) procedee retrofuniculare: POSTEMPSCHI
Procedee moderne – refacerea fasciei transversalis: SHOULDICE, LICHTENSTEIN
Cura herniară aloplastică – plase sau reţele sintetice (mersylene, marlex, plastex)
Cura laparoscopică – tehnici: CHAMPAULT, NYHUS, STOPPA.
Hernii femurale
Clasificare:
-clasică – prin canalul femural
-hernia Laugier – prin fibrele ligamentului Gimbernat
-hernia prin loja vasculară
-hernia prin loja musculo-nervoasă
Clinic: frecvent durere
Diagnostic: formaţiune reductibilă, frecvent mică, cu impulsiune la efort, situată sub linia lui Malgaigne; lateral
și inferior de ligamentul inghinal
Diagnostic diferenţial: hernia inghinală, anevrismul crosei safenei interne, anevrism al arterei femurale,
abcesul rece
Complicaţii: frecvent strangulare
Tratament – chirurgical:
-ligatura sacului la nivelul coletului şi rezecţia acestuia
-refacerea peretelui abdominal cu recalibrarea inelului femural – exemplu : procedeul HARTMANN-QUENU +
artificiul KIMBAROWSCHI
Hernii ombilicale
56
1˚. nou-născut: omfalocel -> printr-o malformaţie congenitală a peretelui abdominal;
tratament chirurgical de urgenţă în primele 24 de ore
2˚.sugar: apare în primele 4 luni prin întârzierea închiderii inelului ombilical
tratament: până la 6 ani, tratament conservativ, prin bandaje ortopedice în aşteptarea închiderii inelului
ombilical
Peste 6 ani tratament chirurgical
3˚. adult: hernii - directe, de slăbiciune, frecvente la femei multipare
- indirecte, de forţă, mai frecvent la bărbaţi
Clinic:
Hernia mică: ridicătură rotundă inferior de ombilic, reductibilă şi cu impulsiune la efort
Hernia mare >15 cm, tegumentele supraiacente sunt subţiate, violacee, cu leziuni ulcerative, ireductibilă şi
sensibilă la palpare; evoluează frecvent spre strangulare
Tratament: chirurgical
-ligatura sacului la nivelul coletului şi rezecţia sa
-refacerea peretelui abdominal
Exemple de tehnici:
-hernii mici: incizie verticală cu păstrarea cicatricii ambilicale
-hernie ombilicală voluminoasă, necomplicată: omfalectomie + aloplastie de întărire = tehnica MAYO
modificată
1. Eventraţii
Definiţie: ieşirea unora sau mai multor viscere abdominale sub tegument, învelite în peritoneu printr-un
defect parietal apărut în urma cicatrizării defectoase a unei plăgi chirurgicale sau traumatice
Etiopatogenie:
Factori ce ţin de actul chirurgical:
-greşeli de tehnică
-supuraţia plăgii
-tipul de laparotomie: oblică, verticală
-complicaţii postoperatorii imediate ce cresc presiunea intraabdominală: vărsături, tuse
Factori ce ţin de fondul biologic al bolnavului:
-vârstă, boli consumptive, efort fizic precoce postoperator, obezitate
Anatomie patologică: - elemente descrise:
-orificiul de eventraţie
-sacul de eventraţie
-conţinutul sacului de eventraţie
-tegumentele
După dimensiuni: - mici
- mari - cu mai multe viscere exteriorizate
- gigante cu mai multe viscere exteriorizate şi piederea dreptului la domiciliu
Clinic:
Anamneză: - APP: operaţii cu complicaţii postoperatorii
- IBA – debut insidios şi evoluţie lentă cu creşterea în volum a formaţiunii
- tulburări de tranzit
57
Examen local: - Inspecție: cicatricea postoperatorie
- formaţiunea pseudotumorală
- Palpare: Discontinuitatea cicatricei postoperatorii
- Percuție și auscultație: vezi hernii
Tratament: chirurgical
-izolarea şi deschiderea sacului de eventraţie
-rezecţia sacului
-refacerea peretelui abdominal – artificii tehnice: sutura în rever, aloplastie
2. Evisceraţii
Definiţie: exteriorizarea viscerelor abdominale printr-o soluţie de continuitate a peretelui abdominal, inclusiv
tegumentul, în circumstanţe posttraumatice sau postoperatorii
Evisceraţii posttraumatice: în cadrul unor plăgi abdominale penetrante
-sunt urgenţe chirurgicale:
-explorare minuţioasă
-tratarea eventualelor leziuni viscerale
-lavaj abundent, drenaj peritoneal multiplu
-parietorafie
Evisceraţii postoperatorii:
-factori favorizanți- vezi eventraţii
Clasificare:
-evisceraţii libere: de tip mecanic, la 3-5 zile postoperator, apar brusc, post efort prin dehiscenţa suturii
parietale -> viscerele sunt libere, normale
-evisceraţii fixate: tardive, infectate, ziua 8-10 postoperator, cauzate de infecţia profundă -> viscere aglutinate,
acoperite de puroi
Clinic: elementele anotomice: dehiscenţa şi viscerele exteriorizate
Tratament:
-profilactic – combaterea preoperatorie a tuturor factorilor favorizanţi
-curativ – chirurgical:
-evisceraţiile libere: reintegrarea viscerelor şi refacerea peretelui într-un strat cu fire metalice
-evisceraţiile fixate: abţinere chirurgicală; lavaj continuu şi drenaj aspirativ
1. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgicală. Editura Medicală: București; 2003.
4. Zuidema GD. Yeo CJ. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, volume I, 5th Edition, W.B.Saunder Company; 2003.
6. Vlad L. Patologie chirurgicală. Editura Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca; 2003.
58
9.TUMORI ALE ŢESUTURILOR MOI

= tumori rare cu punct de plecare din ţesuturile de origine mezenchimală;
 mai frecvente la sexul masculin
 se întâlnesc mai des la copii şi intervalul de vârstă 40 -60
Clinic:
Anamneza:
APP
 expunerea la agenţi chimici (acidul fenoxiacetic, clorofenoli, Thorotrast, vinil clorid, arsen,
azbest);
 expunerea la radiaţii în scop terapeutic;
 limfedem cronic (congenital, filarioza);
 sindrom Gardner (tumori desmoide);
 sindromul Li Fraumeni;
 boala Von Recklinghausen;
Atentie! deşi majoritatea pacienţilor descriu un traumatism în antecedente la locul dezvoltării tumorii, nu s-a
stabilit o relaţie cauzală tumoră-traumă (injuria poate atrage atenţia pacientului asupra tumorii).
Semne şi simptome:
 foarte rar: durere, tulburări funcţionale (în anumite localizări);
 alte simptome privind compresiunea sau deplasarea de către tumorile profunde şi retroperitoneale a
organelor vecine;
Examen obiectiv:
 se va evalua:
o coloraţia tegumentelor;
o temperatura;
o sensibilitate;
o starea sistemului venos;
o tumora:
 dimensiune;
 profunzime (aproximativ);
 consistenţa;
 mobilitatea;
 relaţia cu structurile învecinate;
 starea membrului cranial şi caudal faţă de tumoră;
 ganglionii regionali;
 pulsul distal;
 ROT;
Paraclinic:
Laborator:
 VSH şi FA ↑
Imagisitic:
 Radiologie
o tumefierea părţilor moi în jurul formaţiunii;
o calcifieri locale;
59
o tumora: benignă =contur bine definit; malignă =contru flu;
o leziuni osoase;
 Ecografie
o localizarea, dimensiunea, structura chistică sau solidă,vascularizaţia tumorii;
o puncţie-biopsie eco-ghidată;
o tumori abdominale: metastaze;
 Scintigrafie
o diagnosticul şi stadializarea sarcoamelor;
o prezenţa metastazelor ososase;
 Angiografia selectivă
o vascularizaţia arterială a tumorii;
o invadarea vaselor;
o anevrisme false;
o malformaţii arterio-venoase;
o erodarea oaselor;
 CT
o examenul cel mai util, indispensabil pentru stabilirea diagnosticului;
o dimeniunea exactă, afectarea structurilor învecinate;
o prezenţa metastazelor pulmonare sau hepatice;
o biopsie CT-ghidată;
 IRM
o pentru diagnosticul diferenţial tumoră benignă/malignă (superior CT);
o date asupra compartimentării, afectării ţesuturilor din jur;
o util postoperator (evidenţiere tumorii reziduale, recidive);
Histopatologic:
 examinarea principală;
 puncţie aspirativă – EXAMINARE CITOLOGICĂ: ridică suspiciunea de malignitate pe baza atipiilor
celulare;
 biopsia cu ac gros/Tru-Cut – diagnostic de certitudine malignitate;
 biopsie incizională – dacă materialul nu este suficient sau diagnosticul nu este clar;
 biopsia excizională – indicată în tumori mici ce se pot extirpa până la ţesutul sănătos;
Diagnosticul histopatologic:
1. examinarea extemporanee a piesei prelevate =dg. provizoriu;
2.examinarea definitivă la parafină =dg. final;
Alte metode de diagnostic:
 microscopia electronică (utilă în diagnosticul diferențial);
 imunohistochimia;
 analize de genetică moleculară şi citogenetică (tehnica FISH);
Diagnostic pozitiv:
 Clinic;
 Paraclinic (imagistic +/-, histopatologic);
Diagnosticul diferenţial:
 primul pas: diagnostic diferențial tumoră benignă/tumoră malignă
 diferenţiere de :
o procese inflamatorii;
o formaţiuni post-traumatice;
60
o limfoame;
o metastaze;
Gradul de malignitate:
o se stabileşte în funcţie de diferențierea tumorii, necroza tumorală, numărul de mitoze.
Stadializare:
Sistemul TNM și Grading (vezi Anexe)
1.Tumori fibroase
a.Benigne
1.Fasceita nodulară
2.Miozita şi fasceita proliferativă
3.Fibroplastia atipică
4.Fibromul
5.Cheloidul
6.Elastofibromul
b.Fibromatoze (superficile, profunde)
c.Maligne
1.Fibrosarcomul
2.Tumori fibrohistiocitare
a.Benigne
1.Histiocitomul fibros
2.Reticulohistiocitomul
b.Intermediare
1.Fibroxantomul atipic
2.Dermatofibrosarcomul protuberans
3.Tumora fibrohistiocitară plexiformă
c.Maligne
1.Histiocitomul fibros malign
3.Tumori lipomatoase
a.Benigne
1.Lipomul
2.Angiolipomul
3.Lipomul cu celule pleomorfe
4.Miolipomul
5.Angiomiolipomul
6.Lipomatoze (profunde, superficiale)
b.Maligne
Liposarcomul
4.Tumorile mușchilor netezi
a.Benigne
1.Leiomiomul
2.Angiomiomul
b.Maligne
1.Leiomiosarcomul
2.Leiomiosarcomul epitelioid
5.Tumorile mușchilor scheletici
a.Benigne
1.Rabdomiomul (genital, fetal, adult, intermediar)
61
b.Maligne
1.Rabdomiosarcomul
6.Tumorile vaselor de sânge și limfatice
7.Tumori perivasculare
8.Tumori sinoviale
9.Tumori mezoteliale
10.Tumori neurale
11.Tumori para ganglionare
12.Tumorile cartilagionoase și osoase extrascheletale
13.Tumorile mezenchimale pluripotente
14.Tumori neclasificate
Cele mai frecvente forme histologice maligne sunt:

1.Histiocitomul fibros malign
2.Leiomiosarcomul
3.Liposarcomul
4.Sarcomul sinovial
5.Tumora malignă a tecii nervului periferic
Tratament:
 Chirurgical
o tipul sancțiunii chirurgicale depinde de: localizare, dimensiune, invazia în profunzime, infiltrarea
structurilor învecinate, necesitatea de grefare, statusul pacientului;
o asocierea metodelor chirurgicale conservative cu radioterapia: rata de succes este de 78-91%;
o excizia largă cu margini libere de 2cm: cea mai utilizată pentru sarcoamele membrelor;
o limfadenectomia regională electivă: indicată la pacienţii cu rabdomiosarcom şi sarcom epitelioid dacă
biopsia aspirativă preoperatorie este pozitivă;
o amputaţia membrelor este o opţiune terapeutică numai la pacienţii la care nu se poate rezeca tumora;
 Medical
o Radioterapia: neoadjuvantă/adjuvantă;
o Brachiterapia: rezultate comparabile cu cele ale radioterapiei externe;
o Chimioterapia:
 indicată la pacienţii cu metastaze sau sarcoame care nu sunt localizate la extremităţi, cu
grad histologic înalt sau dimensiuni mari;
 agenţi chimioterapici cu cea mai mare eficacitate sunt: Dezoxorubicina, Decarbazina,
Ifosfamida utilizate în diferite combinaţii terapeutice;
1. Angelescu N., Tratat de patologie chirurgicală Editura. Medicală, Bucureşti, 2003;
2. Lascăr I,sub redacţia Popescu I, Tratat de chirugie, Editura Academiei Române, Bucureşti, 2009
3. Schwartz SI. Principiile chirurgiei vol. II. Ed. Teora, 2005
4. Anderson M.D, The M.D. Surgical Oncology Handbook, Lipincott Williams & Wilkins Handbook Series , 2006
5. De Vita V. T., Hellman S. A., Principles & Practice of Oncology, 2008
62
10. PATOLOGIA SISTEMULUI ARTERIAL PERIFERIC
ISCHEMIA ARTERIALĂ ACUTĂ

CLINIC:
Semne şi simptome:
- durere (pain);
- paloare (pallor);
- parestezie (pareshtesia);
- paralizie (paralysis);
- absența pulsului (pulselessness);
- prostrație (prostration);
- poikilotermie (tendința segmentului afectat de a împrumuta temperatura ambientală)
Istoricul bolii:
Evoluția ischemiei acute periferice se derulează în 6-12 ore de la apariția obstrucției arteriale și presupune:
1. faza inițiala (minute/ore de la debutul obstrucției):
a.) Subiectiv:
Durerea:
-Intensă și continuă;
- debut: cel mai frecvent brusc;
- situată sub nivelul obstrucției, mai intensă în segmentele distale;
- accentuată la palparea masei musculare;
- nu scade în intensitate în caz de imobilizare și
- diminuă doar parțial la administrare de antialgice uzuale;
- este însoțită de tulburări de sensibilitate tegumentară: parestezi , hipoestezie și anestezie cutanata;
b.) Obiectiv:
- paloarea tegumentelor sub nivelul obstrucției, mai accentuată distal;
- rețeaua venoasă subcutanată mai puțin vizibilă sau goală de conținut;
- tegumente reci;
- absența pulsului;
-tulburări de motilitate: abolirea reflexelor osteotendinoase distal de obstrucție, impotență funcțională
parțială, parestezie, paralizie și rigiditate musculară.
2. faza de agravare (câteva ore de la debutul obstrucției):

- apare tromboza secundară și,
- paloarea este înlocuit[ de cianoză, inițial localizată insular apoi cu tendința de confluare, cuprinzând
întreg segmentul interesat;
- apare edemul;
- masa musculară iși pierde tonusul;
3. faza leziunilor ireversibile (6-12 ore de la debutul obstrucției):

- rigiditate musculară (rigor mortis) cu segmentul afectat fixat în flexie;
- cianoză intensă însoțită de:
- tulburări trofice cutanate: flictene cu conținut serocitrin sau sanguinolent și gangrenă umedă.
63
APP: boala arterială periferică ischemică survine de obicei la persoane peste 40 ani cu antecedente patologice
cardio-vasculare (boală ischemică coronariană, antecedente de AVC sau AIT), dislipidemie și/sau DZ.
Examen obiectiv:
1. Inspecția:
- evaluarea palorii (tabel I);
- evaluarea timpului de recolorare și timpului de umplere venoasă dupa readucerea membrului din poziție
antigravitațională în poziție normală (tabel II);
- evaluarea modificărilor tegumentare;
Gradul palorii Durata examinării (sec)*

0 Nu apare paloare în 60 sec
1 Paloare bine definită în 60 sec
2 Paloare bine definită în mai puțin de 60 sec
3 Paloare bine definită în mai puțin de 30 sec
4 Paloare constantă
* Examinarea se realizează cu extremitatea ridicată la un unghi de 60 0 cu orizontala
Tabel I. Evaluarea ischemiei periferice pe baza gradului de paloare tegumentară
Interpretare Timp de recolorare (sec) Timp de umplere venoasă (sec)

Normal < 10 15
Ischemie moderată 15-20 20-30
Ischemie severă > 20 >30
Tabel II. Evaluarea ischemiei periferice pe baza recolorării tegumentare și a timpului de reumplere venoasă
după aducerea membrului din poziție antigravitațională în poziție normală
2. Palpare:
- testul Allen pozitiv;
- evaluarea parestezie, paraliziei, temperaturii segmentului afectat;
- evaluarea pulsului comparativ bilateral;
- abdomen (la persoane slabe sau în caz de sindrom AAA): aortă abdominală;
3. Auscultație: decelarea suflurilor sistolice arteriale pe traiectul arterelor mari;
PARACLINIC:
- determinarea TA pentru arterele mb. superior și mb. inferior;
- determinarea IGB (IGB este calculat separat pentru TA de la pedioasă și tibială posterioară):
IGB= TA gamba (mmHg)/ TA braț (mmHg) (VN= 0,9-1,3)
Interpretare IGB:
1. IGB= 0,7-0,9: ischemie arterială ușoară ;
2. IGB=0,5-0,7: ischemie arterială moderată ;
3. IGB<0,5: ischemie arterială severă;
4. IGB>1,3: mediocalcinoză și rigiditate vasculară ;
- aprecierea corectă a absenței pulsului (cu ajutorul oscilometriei Doppler);
64
- ecografia Doppler continuă, Eco-Doppler pulsat, Eco-Doppler color precizează: îngustarea lumenului,
numărul leziunilor, sediul procesului patologic, întinderea obstrucției, modificarea gradientului presional,
modificarea vitezei de curgere a sângelui, prezența trombozei secundare, starea circulaței colaterale.
- angiografia (în caz de diagnostic incert) precizează: prezența stenozei arteriale, numărul leziunilor, sediul
stenozei, întinderea stenozei, circulația colaterală.
- CT si angio-CT ;
- Angio-RM
- ECG și Eco-cord pentru evaluarea funcției cardiace, IMC, biochimic (hematologic, glicemie, profil lipidic, HE,
AcB, funcția renală, coagularea).
DIAGNOSTIC:
- diagnostic de leziune: stabilit clinic și paraclinic;
- diagnostic etiologic: ischemia arterială acută trebuie diferențiată/clasificată paraclinic/intraoperator în
funcție de cauzele determinante: tromboză, embolie (cu precizarea originii dacă este posibil), disecție
arterială, spasm, corpi străini.
- diagnostic diferențial: flegmatia coerulea dolens (absența pulsului dar pacient febril, membrul afectat
ciaontic și cald cu dilatarea venelor), tromboza venoasă profundă, afecțiuni neourologice sau osteo-articulare
(pulsul este prezent).
TRATAMENT:
Tratament medical:
1. profilaxia primară:
- renunțarea la fumat;
- regim alimentar hiposodat, hipolipemic;
- scăderea în greutate pentru pacienți supraponderali/obezi;
- exerciții fizice în limita posibilităților;
- menținerea TA în limite normale;
2. tratament nefarmacologic preoperator:

- repaus absolut la pat;
- membrul în poziție declivă (NU elevat) ;
- protecție împotriva frigului (NU se aplica caldură locală sau comprese reci);
3. tratament medicamentos preoperator(în vederea chirurgiei)- se administrează preferabil parenteral:

1.) Antialgice: Mialgin sau alte preparate morfinice;
2.) Antispastice;
3.) Vasodilatatoare: Pentoxifilin;
4.) Anticoagulante:
- Heparină în perfuzie continuă (doza: 2 mg/kg corp apoi 1 mg/kg corp la 6-8-12 ore, continuată
postoperator 4-7 zile în paralel cu Ac orale sub controlul aPPT, INR, IP, TQ); în caz de urgență: 5000 UI/
bolus apoi 1200-1600 UI/h în perfuzie lentă sub control aPTT;
- Trombostop 10-12 mg/zi (în urgență) în paralel cu heparina; se continuă postoperator 2-4 mg 4-6 luni
(sub control INR);
5.) Antiagregante plachetare: Dextran 40: 500 ml, 3-5 zile, apoi Aspirină 325 mg/zi;
6.) Fibrinolitice în perfuzie iv. continuă 24-72 ore sau prin cateterizare arterială selectivă;
7.) Reechilibrare hidro-electrolitică și acido-bazică (Bicarbonat de Na+ 1,26% 500 ml- intraoperator);
8.) Tratament antibiotic inițiat cu 5-7 zile înaintea procedurii chirurgicale (dacă este posibil).
65
Tratament invaziv:
1. tratamentul invaziv nechirurgical: (la cazuri bine selecționate)
a.)angioplastie și dilatare cu balon și stenting;
b.) administrare prin catetere intraarteriale a agenților trombolitici (rt-PTA);
2. Tratamentul chirurgical:
A. Ischemiile reversibile (interventie până la 6 ore de la obstruarea arterei):
- pentru embol: embolectomie arterială directă/indirectă;
- pentru tromb: trombembolectomie și trombendarterectomie cu patch venos sau sintetic sau
bypass-ul regiunii afectate cu grefă sintetică (dacron sau goretex);
B. Pentru ischemiile ireversibile: amputație.
COMPLICAȚII POSTOPERATORII: sindrom de revascularizație, hemoragie, restenozare, infecție, fistule.
EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC:
1.) fără tratament chirurgical: leziuni tisulare ireversibile, hipoK, acidoză metabolică, decompensare
cardiacă, insuficiență renală, MSOF și deces.
2.) cu tratament chirurgical:
- prognostic bun dacă se intervine în primele 6 ore;
- prognosticul la distanță dependent de evoluția afecțiunii cardiace și a arteriopatiei.
ISCHEMIA ARTERIALĂ CRONICĂ

CLINIC:
Semne și simptome:
- claudicație intermitentă (evaluarea clinică a severității: indicele de claudicație): apare în timpul mersului și
dispare/se ameliorează după oprirea efortului cu localizare:
1. în molet: obstrucție de arteră femurală superficială sau poplitee;
2. în coapsă și molet: obstrucție ileofemurală;
3. regiunea fesieră și/sau șold: obstrucție aorto-iliacă sau a arterei hipogastrice;
- durere atipică (amorțeală, furnicături, senzație de răceală a membrului): la pacienții în vârstă;
- parestezie;
- senzație de răceală;
- absența pulsului;
- atrofie musculară bilaterală a membrelor inferioare;
- deficit sexual;
- durerea în repaus: progresiune către un stadiu avansat - mai accentuată noaptea, debut distal de obstrucție,
se ameliorează inițial prin menținerea membrelor inferioare atârnate la marginea patului; ulterior durerea
devine permanentă și intensă, necesită antialgice pentru calmare;
- modificări tegumentare: ulcere ischemice, gangrenă a extremităților.
APP, CVM: pacient peste 40 ani, sedentar, fumător, cu antecedente CV, DZ;
Examen obiectiv:
Inspecție: xantoame (dislipidemie), hemangioame, leziuni peteșiale, tegumente palide, marmorate,
tulburări trofice tegumentare (pilozitate redusă, unghii îngroșate, fisurate, ulcere ischemice), atrofie
musculară, edeme de stază ale gambelor, test Buerger pozitiv, timpul de reumplere capilară și venoasă
crescut.
66
Palpare: edeme (semnul godeului pozitiv), temperatura scăzută sau normală (dacă există circulație colaterală
bună), absența/diminuarea pulsului.
Auscultație: sufluri sistolice în teritoriul stenozat.
PARACLINIC:
- determinarea TA și a plusului pentru arterele mb. sup. și a mb. inf;
- determinarea IGB;
- oscilometrie Doppler periferic;
- efectuarea testului de efort;
- examinare ecografică Doppler continuu, pulsat, color pentru sistemul arterial vizualizează: îngustarea
lumenului, numărul leziunilor, sediul lor, întinderea obstrucției, modificarea gradientului presional,
modificarea vitezei de curgere a sângelui, prezența trombozei secundare, starea circulației colaterale.
- ecografia intravasculară: permite vizualizarea peretelui arterial;
- angiografia cu substanță de contrast: metodă de referință pentru explorarea morfologică a stenozelor
arteriale.
- CT și angio-CT;
- angio-RM;
- determinarea presiunii parțiale a O2 în țesuturi: pentru determinarea ischemiei tisulare;
(VN= 70 +/- 10 mmHg): PO2 < 30 mmmHg= ischemie critică;
- ECG, ecocord, biochimic (hematologic, glicemie, profil lipidic, HE, AcB, funcția renală, coagularea)
DIAGNOSTIC:
- diagnostic de leziune: clinic (anamneză , examen obiectiv) și paraclinic;
- stadializare (Clasificarea Leriche-Fontaine modificată de OMS: tabel III)
Stadiu Manifestări clinice

I Furnicături, parestezii dar cu pulsul normal
Obstrucție vasculară diagnosticată prin metode de explorare paraclinice
II Ischemie arterială cu claudicație intermitentă, puls diminuat
II a Indicele de claudicație > 200m
II b Indicele de claudicație < 200m
III Ischemie arterială cu dureri în repaus, continue dar ameliaorate la declivitatea membrului cu puls
absent și apariția tulburărilor trofice
IV Ischemie arterială cu dureri în repaus continue, neameliorate de declivitate și tulburări trofice cu
ulcerații, necroză, gangrenă la varful degetelor, tromboze venoase, reacții infecțioase
Tabel III. Stadializarea ischemiei arteriale cronice în funcție de acuzele clinice, caracterul pulsului și
complicațiile ischemice
- diagnostic diferențial: insuficiență venoasă cronică (claudicație venoasă - nu se calmează la repaus dar se
calmează cu membrele inferioare ridicate), boli musculare (polimiozite), boli neurologice, sciatalgii
(accentuate de manevre de elongație, nu apar modificări ischemice), boli articulare (artrite, artroze).
TRATAMENT
Tratament medical:
a.) măsuri generale:
- antrenament la mers (minim 30 minute/repriză, minim de 3 ori/ săpt., cel puțin 6 luni);
- igiena optimă a piciorului ischemic;
67
- controlul factorilor de risc: fumatul, dislipidemia (ținta: LDL-C < 100 mg%), HTA (ținta: TA =
130/85 mmHg), DZ (glicemia < 120 mg%, HbA1C < 7%);
b.) tratament farmacologic: vasodilatatoare, antiagregante plachetare (aspirina, ticlopidina,

clopidogrel), medicație anticoagulantă (heparină nefractionată, heparină cu greutate moleculară mică),
prostaglandine (PGE1-administrată intraarterial), levocarnitină și propionil levocarnitină, factori
angiogenetici, antialgice, tratament medicamentos al factorilor de risc (HTA, DZ, dislipidemie),
tratament antiinfecțios general și tratament antimicotic (dacă este cazul).
Tratament invaziv:
a.) Tratament invaziv nechirurgical: în stadiul I, II, III, IV- la cazuri bine selecționate în funcție de artera
obstruată: angioplastia transluminală percutană, dilatare cu balon și implantare de stent, terapie trombolitică
ghidată pe cateter (mai frecvent în episodul acut).
b.) Tratament chirurgical:

1.) Ischemia arterială cronică stadiul II, III, IV:
-bypass-ul arterial anatomic cu proteză vasculară naturală (autogrefă venoasă: vena safenă
internă întoarsa sau devalvulată) sau artificială (poliester-dacron sau politetrafluoroetilena-
goretex) cu anastomozarea protezei termino-terminal, termino-lateral sau latero-lateral în
funcție de caz;
- bypass-ul arterial extraanatomic (de tipul axilo-femural, femuro-femural, carotido-
subclavicular) când există riscul de supurație a protezei anatomice sau a abordului chirurgical
pentru un bypass anatomic;
- trombendarterectomie directă și angioplastie cu patch venos sau sintetic;
- transpoziție arterială (ex.: transpoziția arterei subclavii la carotidă);
- drenaj și exereză locală a leziunilor necrotice sau amputație limitată în cazul modificărilor
trofice din cadrul piciorului diabetic;
2.) Ischemie arterială cronică stadiul IV iremediabilă chirurgical: amputație:

1. minoră (digitală, transmetatarsiană);
2. majoră (gambă, coapsă, dezarticulația șoldului).
c.) Tratament medicamentos post-operator:

- terapia cu aspirină (75-325 mg/zi) sau clopidogrel;
- terapia anticoagulantă pe termen lung (Ac orale, heparină cu greutate moleculara mică): în funcție de
caz.
COMPLICAȚII POSTOPERATORII:
1.) locale: infecție a protezei, ocluzia protezei, formare de fals anevrism, hemoragie, deteriorarea
protezei, fistule între proteză și: anse intestinale (fistule aortoenterice), vasele limfatice.
2.) generale: IMA, TEP, insuficiența renală, coagulopatii.
1.) fără tratament:
- ameliorarea parțială și temporară a simptomatologie datorate dezvoltării circulației colaterale;
- progresia simptomelor de ischemie (lent);
- evoluția spre necroză a membrului afectat ;
- creșterea riscului de mortalitate cardiovasculară, șoc septic, deces.
68
2.) cu tratament:
- evoluție bună sub control periodic pentru evaluarea stării protezei vasculare;
- bolnavii amputați au o mortalitate de 3-10% în primul an postoperator, 20-25% în al doilea an.
ANEVRISMELE ARTERIALE
Anevrismele arteriale se clasifică în funcție de numărul straturilor afectate în:
1. Anevrisme adevărate (sunt afectate toate straturile arteriale);
2. Anevrisme false (pseudoanevrisme): post traumatice, anastomotice, micotice (nu sunt afectate toate
straturile)
Diagnosticul de anevrism arterial se bazează pe urmatoarele elemente:
CLINIC
Semne și simptome:
- asimptomatic (faza inițială);
De obicei simptomele apar când anevrismul se complică:
- jena dureroasă sau durere (în caz de compresiune pe organele din jur sau disecție de anevrism);
- semne de ischemie acută sau ischemie cronică compensată (în caz de embolizare distală)
- claudicație intermitentă (în caz de localizare la nivelul mb. inf.);
- semne de șoc hipovolemic (în caz de anevrism disecant): paloare, astenie, fatigabilitate, hTA, lipotimie,
sincopă, colaps;
- hemoragii exteriorizate sau în cavitatile naturale, cu formare de hematoame (în caz de ruptură anevrismală);
- impotență funcțională (prin compresiune pe elemente nervoase).
În cazul unui anevrism aortic abdominal rupt: durere abdominală sau lombară, hTA pâna la șoc, palparea unei
formațiuni tumorale pulsatilă la nivel abdominal, pierderea temporară a cunoștinței.
APP, CVM: Bărbat, peste 50 ani cu istoric de boală CV.
Examen obiectiv
Inspecție: formațiune tumorală pulsatilă pe traiect arterial
Palpare: formațiune tumorală sub tensiune, depresibilă, pulsatilă, cu pulsații sincrone cu sistola ventriculară,
thrill, diminuarea/lipsa pulsului distal de anevrism;
Percuție: matitate corespunzătoare formațiunii care bombează;
Auscultație: suflu sistolic intermitent deasupra bombării.
PARACLINIC
- ecografia Doppler continuu, color, pulsat sau Duplex color permite: vizualizarea anevrismului, localizarea lui,
extinderea lui pe circulația colaterală, determinarea gradientului sanguin și vitezei de curgere a sângelui în
anevrism, evidențierea trombilor intraanevrismali, evidențierea disecțiilor parietale.
- radiografia simplă: conturul anevrismal, calcificările anevrismale.
- angiografia cu substanță de contrast: evaluarea extinderii anevrismului;
- CT cu substanța de contrast (de elecție în caz de anevrism arterial): util în determinarea rupturilor
anevrismale sau a scurgerilor sanguine din anevrism și pentru reconstrucția chirurgicală a arterei;
- IRM;
DIAGNOSTIC
- diagnostic de leziune: Clinic (anamneză, examen obiectiv) și paraclinic;
69
TRATAMENT
Anevrismul arterial rupt reprezintă o urgență medicală și tratamentul presupune intervenție chirurgicală cât
de repede posibil.
Pentru anevrismele care evoluează lent:
Tratament medical:
1. profilaxia aterosclerozei, HTA, arteriopatiilor aterosclerotice;
2. screening cu ajutorul ultrasonografiei pentru tratamentul precoce a cazurilor asimptomatice;
Tratament invaziv:
1.)Tratament invaziv nechirurgical: tratamentul endoluminal (utilizat în special pentru anevrisme de
aorta abdominala, fără risc de ruptură): cu montare de endoproteze via artera femurală, fixate de
lumenul arterial cu ajutorul unor stenturi metalice expandabile.
2.)Tratament chirurugical (ales în funcție de localizarea anervismului):

a.) Anevrisme de artere iliace și femurale: anevrismectomie și protezare cu grefon venos sau
sintetic (dacron sau goretex) montat termino-terminal sau bypass cu grefon venos (v. safenă
internă) sau sintetic (dacron sau goretex)- numai în cazul în care nu se poate pune grefon cu
anastomoză termino-terminală (din cauza anatomiei sau a infecției locale).
b.) Anevrismele popliteale: anevrismectomie și protezare cu grefon venos sau sintetic (dacron
sau goretex) montat termino-terminal sau bypass cu grefon venos sau sintetic
c.) Anevrismele carotidiene și subclaviculare: excizie cu refacerea carotidei afectate cu ajutorul
unui grefon venos sau sintetic, anastomozat termino-terminal;
d.)Anevrismele aortei abdominale: montarea unui grefon sintetic (dacron sau goretex) cu
anastomoza termino-terminală între capetele arteriale sănatoase;
Tratamentul medical postoperator:

- terapie intensivă 24-48 ore postoperator;
- transfuzii sanguine până la reechilibrarea volemică;
- controlul coagulării (administrarea de anticoagulante);
- reechilibrare HE cu monitorizarea funcției renale;
- ECG în primele ore postoperator.
COMPLICAȚII INTRA/POSTOPERATOR: hemoragie masivă, șoc hipovolemic, ileus paralitic, infecție a

grefonului, obstruarea grefonului cu ischemie periferică.
a.) fără tratament invaziv, prognostic grav cu evoluție spre complicații în 6 luni-5 ani: dezvoltare
progresivă în volum, comprimarea/erodarea elementelor din jur, ruptura anevrismului,
b.) cu tratament invaziv: prognostic bun în condițiile unei evaluări medicale periodice.
FISTULE ARTERIO-VENOASE (FAV)

Pot fi congenitale ( sindromul Kasabach-Merritt, sindr. Klippel-Trenaunay) și dobândite (posttraumatism,
chirurgicale în dializă, iatrogene);
CLINIC:
Semne și simptome: durere locală (moderată), oboseală musculară, claudicație intermitentă (uneori), semne
și simptome de încărcare a circulației venoase de întoarcere: dureri precordiale, dispnee de efort, tahicardie,
semne de insuficiență cardiacă.
70
Examen obiectiv:
Inspecție: dilatări venoase, varicozități, edeme unilaterale, tulburări trofice cutanate, hiperpigmentare, ulcer,
gangrenă în teritoriul afectat, jugulare turgescente (în caz de IC)
Palpare: formațiune tumorală moale, reductibilă, thrill care dispare la compresiunea locală, temperatură
cutanată crescută local.
Auscultatie: suflu sistolic sau zgomot arterial continuu (sistolo-diastolic) deasupra formațiunii tumorale care
poate să diminue în intensitate sau să dispară în cazul compresiunii cu stetoscopul, AV înaltă la auscultația
cordului (care scade la compresiunea formațiunii tumorale: semnul Branham pozitiv).
PARACLINIC:
- ecografia Doppler venos periferic: vizualizează fistula arterio-venoasă, precizează sediul, determină
gradientul sanguin și modificările de calibru a vaselor implicate (dilatări venoase), apreciază circulația sanguină
distal de fistulă.
- angiografia: precizează locul fistulei și vasele implicate, apreciază circulația arterială distal de fistulă,
apreciază circulația venoasă colaterală.
- flebografia;
-CT și RMN (definesc implicarea musculară și osoasă în caz de FAV congenitală, definesc corect FAV viscerale).
DIAGNOSTIC: Clinic (anamneza,examen obiectiv) și paraclinic.

-diagnostic diferențial: tumori de țesuturi moi;
TRATAMENT:
Tratament medical:
- suport elastic pentru extremitatea cu flux scăzut;
Tratament invaziv:
1. Tratament invaziv nechirurgical (în caz de FAV cu debit mic): embolizare transcutanată cu burete de
gelatina (gelfoam) prin arteriografie selectivă.
2. Tratament chirurgical:
- în caz de FAV cu debit mic: ligatura FAV cu auxiliar: balon angiografic plasat pe artera aferentă;
- în caz de FAV cu debit mare: reconstrucție arterială și venoasă: sutura arterei și venei sau aplicarea
unei grefe arteriale și la nevoie și venoasă.
COMPLICAȚII INTRA/POSTOPERATORII: ruptura, hemoragii, recurențe, tromboza locală și tromboza arterială

periferică, ischemie arterială distală, insuficiență cardiacă.
a.)fără tratament: creșterea progresivă a calibrului venos și a circulației colaterale, modificări arteriale,
ischemie arterială periferică, creșterea volumului venos de întoarcere cu supraîncărcarea inimii drepte
și apariția tahicardiei și ulterior IC.
b.)cu tratament: prognostic pe termen lung excelent dupa rezolvarea FAV;
TRAUMATISMELE ARTERIALE
CLINIC
Semne și simptome (de ischemie arterială acută posttraumatică):
Semne locale (manifeste la 4-5 ore după traumatism):
71
- durere: persistentă, progresivă, localizată la nivelul leziunii, nu cedează la antialgice obișnuite;
- hipoestezie;
- paralizie;
- impotență funcțională care interesează întreg membrul afectat;
- paloare și răceala tegumentelor distal de leziune;
- ischemie distal de traumatism;
- hematom pulsatil sau expansiv care pune în tensiune țesuturile adiacente;
- hemoragie pulsatilă;
- puls absent distal de leziune (traumatisme ocluzive);
- varice sublezionale unilaterale (pe membrul care a suferit traumatismul) ;
- împăstare musculară (rigor mortis) la 6-8 ore de la traumatism;
- semne de ischemie severă la 12 ore după traumatism: edem, cianoză, semne de tromboză venoasă
secundară leziunii arteriale.
Semne generale: lipotimie, șoc hipovolemic, hipotensiune, puls filiform, tahicardie, tegumente reci,
transpirate, agitație psihomotorie,senzație de sete, oligurie.
Examen obiectiv: evaluarea funcțiilor vitale, examenul obiectiv general, examen obiectiv local.
Inspectie: semnelor generale și locale
Palaparea: trill deasupra hematomului, expansiune sistolică a hematomului, semne de tromboză venoasă
secundară la 4-5 ore de la traumatism.
Auscultație: suflu sistolic sau suflu sistolo-diastolic în caz de FAV posttraumatică.
PARACLINIC
- examinare eco Doppler: vizualizează locul, extensia, compresiunea pe organele din jur, starea circulației
arteriale la nivelul traumatismului (dacă se poate așeza transductorul deasupra acestuia) a circulației arteriale
distale, a circulației venoase.
- angiografia cu substanță de contrast: obstrucție totală sau parțială a teritoriului arterial traumatizat,
reumplere sublezională prin circulația colaterală, efluarea substanței ce contrast înafara lumenului arterial
prin leziuni parietale, defect de umplere arterială în caz de obstrucție, îngustarea lumenului cu păstrarea
integrității peretelui arterial, îngustarea simetrică pe întreg traiectul arterial (la nivelul traumatismului și distal
de acesta) în caz de spasm vascular.
DIAGNOSTIC: Urgență!
- diagnostic de leziune: clinic (anamneza, examen obiectiv) și paraclinic.
TRATAMENT: Urgență!
1. Tratamentul inițial: restabilirea/menținerea funcțiilor vitale, hemostaza prin pansament compresiv
local, imobilizarea membrului afectat, asigurarea a cel puțin doua linii venoase periferice;
2. Tratamentul prechirurgical:
- asigurarea a cel puțin două linii venoase periferice;
- reechlibrare volemică și hidroelectrolitică prin perfuzii cu sânge, soluții
micro/macromoleculare;
- antibioterapie;
- anticoagulante: heparină în bolus: 5000-10000 UI;
3. Tratament chirurgical:
72
- în caz de leziuni osoase asociate traumatismului vascular, se face inițial osteosinteza și apoi se
începe refacerea vasculară;
- pentru leziunile vasulare: leziunile venoase se refac primele apoi cele arteriale;
a.) la traumatizați sub 12 ore:

- evacuarea hematomului;
- sutura cu fir întrerupt neresorbabil 5-0 sau 6-0 în caz de leziuni punctiforme sau leziuni transversale
limitate;
- sutură în axul arterial a unui grefon venos (vena safenă internă) sau sintetic în caz de leziuni
longitudinale;
- grefon venos sau sintetic anastomozat termino-terminal cu fire întrerupte eversate în caz de
distrucție completă a arterei;
- bypass cu autogrefon sau cu grefon sintetic (dacron sau PTFE-goretex) cu anastomoză termino-
terminală, termino-laterală sau latero-laterală în funcție de caz;
- extirparea țesutului devitalizat;
b.) la traumarizati peste 12 ore: procedee de revascularizație pentru a limita zona de amputație și amputație;
COMPLICAȚII INTRA/POSTOPERATORII: hemoragie, infecție a grefonului, tromboză postintervenție, TEP,

IMA.
EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC
a.)fără tratament chirurgical:
- evoluție spontană favorabilă (în caz de leziuni arteriale parțiale cu păstrarea fluxului arterial);
- hematomul poate evolua in: pseudoanevrism posttraumatic cu organizare fibroasă periferică,
lichefiere și evacuarea cheagului cu risc de embolizare distală;
- endotelizarea cavitătii (complicație tardivă);
- evoluție rapidă spre soc hipovolemic și deces (lezini masive);
- ischemie arterială ireversibilă în teritoriul distal de traumatism cu necroză;
b.)cu tratament chirurgical: rezultate postoperatorii foarte bune cu recuperarea morfo-funcțională
integrală a membrului afectat (dacă intervenția s-a facut în timp util).
1. Țilea I, Moraru L, Deac R. Tratat de chirurgie sub redacția Irinel Popescu. Vol VII: Chirurgie cardiovasculară. Editura
Academiei Române: București 2009
2. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Mitchell R. Basic pathology. 8th ed. Saunders: New York; 2007
3. Libby P, Bonow RO, Zipes DP, Mann DL. Braunwald's Heart Disease, 8th Edition. Elsevier Saunders: 2007
4. Schwartz SI, Shires TG, Spencer FC, Daly JM, Fischer JE, Galloway AC. Schwartz - Principiile chirurgiei ediția 7. Teora:
București 2008
5. Zollinger RM Jr, Zollinger RM Sr. Zollinger’s Atlas of surgical operations 8 th edition. McGraw-Hill: 2003
6. Matei C. Mic tratat de cardiologie. Sub redacția Carmen Ginghină. Editura Academiei Române: București 2010; 773-787
73
11. PATOLOGIA VENOASĂ

BOALA VARICOASĂ
Definiţie: Boala varicoasă este o afecțiune cronică a sistemului venos al membrelor inferioare caracterizată
prin alterări ale pereţilor venoşi şi aparatului valvular, reflux sanguin din sistemul venos profund în cel
superficial şi dilataţii ale venelor superficiale.
CLASIFICAREA CEAP
C. Manifestări clinice
E. Factorii etiologici
A. Leziuni anatomice
P. Mecanismul fiziopatologic
Clasificarea etiologică (Ec, Ep, Es)

Ec. Congenitale – identificarea leziunilor valvulare
Ep. Primare – nu s-au putut evidenția circumstanțele de producere
Es. Secundare (post-trombotic, post-traumatic)
CLASIFICAREA CLINICĂ (C0 – C6 – A SAU S)

C0 Lipsa semnelor vizibile sau palpabile a afecțiunilor varicoase
C1 Prezența teleangiectaziei sau a venelor reticulare varicoase
C2 Vene varicoase
C3 Edeme
C4 Leziuni trofice (pigmentări, dermatite de stază, lipodermoscleroze etc)
C5 Leziuni trofice și cicatrici ulceroase
C6 Leziuni trofice și ulcerații deschise
În plus codul A sau S
A Asimptomatice
S Simptomatice
CLASIFICAREA ANATOMICĂ (As, Ad, Ap)

Sistemul venos superficial
1 Teleangiectazie, sistem venos reticular
2 Safena interioară – deasupra genunchiului
3 Safena interioară – sub genunchi
4 Safena exterioară
5 Vene varicoase fără safena
Sistemul venos profund (Ad)
6 Vena cavă inferioară
7 Vena iliacă comună
8 Vena iliacă internă
9 Vena iliacă externă
10 Vena pelviană
11 Vena femurală comună
74
12 Vena femurala profundă
13 Vena femurală externă
14 Vena poplitee
15 Venele picioarelor (tibială anterioară si posterioară, peroneale)
16 Venele musculare (gastrocnemiană, solear etc)
Vene perforate (Ap)
17 Coapsă
18 Picior
CLASIFICAREA PATOFIZIOLOGICĂ (Pr, Po, Pro)

Pr Reflux
Po Obstrucție
Pro Reflux și obstrucție
Anamneză: identificarea factorilor implicați în etiologia bolii varicoase primare

1. Factori endogeni:
 Ortostatism;
 Factori anatomo-fiziologici;
 Factori genetici;
 Tip constituţional;
 Sex feminin;
 Vârstă < 50 ani;
 Factori endocrini;
 Obezitate;
 Sarcină.
2. Factori exogeni:
 Mod de viaţă;
 Condiţii de muncă.
Diagnostic:
 Testul Trendeleburg;
 Testul Perthes;
 Testul Ochsner-Mahorner;
 Echo-Doppler;
 Capilaroscopie;
 Pletismografie;
 Flebografie.
Complicaţii:
 Tromboflebită superficială - însoţită de edem, rar – alură supurativă, emboligenă (în cazul localizării
trombului la nivelul vărsării venei safene interne în vena femurală);
 Hemoragii exteriorizate.
75
Tratament:
A. compresiv – adjuvant/primar
1. foloseşte feşi elastice sau ciorapi elastici;
2. indicaţii: sarcină, varicoflebită, ulcer varicos, varice mici la călătorii prelungite cu
avionul/autobuzul, insuficienţă venoasă cronică;
3. contraindicaţii: flebite septice, insuficienţă cardiacă decompensată.
B. medicamentos – flebopatic, flebotrofic
Flebopatic – adjuvant/primar
1. Cumarinice
2. Benzopirone (Rutozid, Diosmina, Hesperidina, Troxerutin)
Flebotrofic – adjuvant/primar (Flavonoide)
C. scleroterapie
Presupune injectarea unei substanţe sclerozante în pachetul varicos.
Indicaţii:
1. vene reticulare, telangiectazii;
2. varice recurente;
3. varice restante postoperatorii;
Variante:
1. cu compresie;
2. fără compresie;
3. eco-scleroterapia;
4. endoscopică;
5. intra/postoperatorie.
Complicaţii:
1. reacţii alergice → şoc anafilactic;
2. injectare paravenoasă;
3. coagulare intravaricoasă;
4. tromboză venoasă profundă → trombembolism;
5. hiperpigmentare;
6. necroză;
7. abces subcutanat;
8. recidivă.
 Se recomandă aplicarea unei presiuni la locul de injectare a substanţei sclerozante pentru a preveni
formarea trombusului şi ulterior recanalizarea venei.
 Cel mai folosit agent scleroterapic – Clorură de sodiu 23,4%
D. Chirurgical
Tratament de elecţie în stadiile avansate CEAP.
Obiective:
1. eliminarea forţelor hidrostatice ale refluxului safen;
2. anihilarea forţelor dinamice ale refluxului venei perforante;
3. eradicarea varicozităţilor.
Timpi operatori:
1. ligatura colateralelor venei safene interne/externe;
2. crosectomia;
3. strippingul venei safene;
76
4. ligatura comunicatelor insuficiente;
5. extirparea de trunchiuri safeniene;
TROMBOZA VENASĂ PROFUNDĂ (TVP)
Definiţie: formarea unui tromb la nivelul sistemului venos profund de la nivelul membrelor sau pelvisului.
Factori determinanţi – Triada Virchow

 parietal venos;
 stază;
 sanguin.
Factori favorizanţi:
 vârstă;
 sex feminin;
 medicamente;
 stres;
 intervenţii chirurgicale;
 factor obstetrical;
 obezitate;
 neoplazii.
Tablou clinic:
A. Semne subiective:
 durere de intensitate medie, uneori cu caracter constrictiv, accentuată de mobilizarea
segmentului afectat, însoţită de senzaţie de greutate, producând impotenţă funcţională;
 prurit local.
B. Semne obiective:
 edem;
 creşterea temperaturii locale;
 cianoză;
 dilataţia venelor superficiale;
 semne pelviene – disurie, polakiurie (afectare iliacă);
 tulburări arteriale.
C. Semne generale:
 semnul Mikaelis;
 tahicardie – pulsul “căţărător” al lui Mahler;
 polipnee;
 anxietate.
77
SEMN DEFINITIE
Homans durere gambieră la dorsiflexia pasivă forţată a piciorului
Bisgaard durere la presiune pe partea medială a plantei
Ducuing durere profundă a gambei la presiunea masei musculare gambiere
Pratt durere locală la presiunea spaţiului popliteu
durere la compresiunea masei musculare mediale si posterioare a gambei pe
Meyer
tibie
se aplică o manşetă de tensiometru in 1/3 medie a gambei, succesiv bilateral
și semnul este pozitiv atunci când durerea de partea afectată apare la
Lowenberg
diferenţa
de cel puţin 20mmHg în minus
Rielander durere la compresiune în regiunea inghinală și a canalului aductorilor
Deneke durere spontană în bolta plantară
Payr durere la presiune în bolta plantară
Sigg durere în spaţiul popliteu la extensia piciorului
Lisker durere la percuţia feţei anterioare a tibiei
Louvel durere la tuse
Diagnostic: Scorul Wells modificat
CARACTERISTICI CLINICE SCOR

Neoplazie activă (cu tratament în curs, în
ultimele 6 săptămâni sau tratament 1
paleativ)
Paralizie, pareză sau imobilizare a
1
membrului inferior
Imobilizare recentă pentru mai mult de 3
zile/intervenţie chirurgicală majoră în 1
ultimele 4 săptămâni cu anestezie locală sau generală
Hipertensiune localizată de-a lungul venei
1
profunde
Edem al întregului membru 1
Edemul gambei cu mai mult de 3 cm
diferenţă faţă de membrul sănătos (măsurat la 10 cm sub 1
tuberozitatea tibiei)
Pitting edem la nivelul membrului afectat 1
Circulaţie venoasă colaterală 1
TVP în antecedente 1
Alternativă diagnostică de probabilitate
-2
egală sau mai mare decât pentru TVP
78
Probabilitate clinică:
• înaltă: > 3;
• intermediară: 1 - 2;
• mică: -2 - 0.
Diagnostic paraclinic:
A. Investigaţii neinvazive:
 Ultrasonografia Doppler;
 Dozajul D-dimerilor.
 Termografia;
 Reografia prin reflexie luminoasă;
 Pletismografia.
B. Investigaţii semiinvazive:
 venografia;
 testul cu fibrinogen radioactiv, marcat cu I125 ;
 flebografia cu radionuclizi.
C. Investigaţii invazive:
 Flebografia ascendentă;
Complicaţii:
 embolie pulmonară;
 gangrenă venoasă;
 sindrom posttrombotic.
 tromboflebită superficială;
 ruptură musculară cu hematom;
 miozite acute;
 celulite;
 sindrom posttrombotic;
 sindrom de compartiment;
 afecţiune limfatică.
Tratament:
A. Profilactic
 Combaterea stazei venoase intra şi postoperator - ciorapi elastici, mobilizare precoce
postintervenţie;
 Anticoagulante – Heparină cu greutate moleculară mică administrată subcutanat;
 Antiagregante plachetare – Aspirină, Ticlopidină.
B. Curativ
B.1. Anticoagulant
1. Heparine cu greutate moleculară mică (Clexane, Clivarine, Fraxiparine) – 200mg/kg/24h
subcutanat
79
2. Heparină nefracţionată 5000 UI în bolus, urmată de administrarea a 400-600 UI/kg/24h,
până la doza de 20000-40000 UI/24h sub controlul sistematic al timpului de activare parţială
a trombinei (APTT). Tratamentul este aplicat 7 zile.
3. Anticoagulante orale (Trombostop, Sintrom, Warfarină) – în primele 3 zile se administrează
concomitent cu Heparina.
Contraindicaţii:
 afecţiuni hemoragice evolutive;
 diateze hemoragice;
 afecţiuni viscerale cu potenţial de hemoragie (ulcer gastro-duodenal);
 hipertensiune malignă;
 trombocitopenie;
 imposibilitatea supravegherii pacientului.
B.2. Trombolitic
I. Obiective:
- restabilirea fluxului venos;
- împiedicarea pierderii funcţiei valvulare;
II. Variante:
- pe cale sistemică;
- in situ.
III. Principii generale:
- securitate și asepsie;
- se realizează în cursul flebografiei, în sala de radiologie vasculară sau în blocul
operator;
- administrare i.v. de heparină nefracţionată (300-500 UI/kg/24h).
IV. Agenţi fibrinolitici:
- streptokinază;
- urokinază;
- activator de plasminogen tisular (t PA);
- complex activator plasminogen-streptokinază (APSAC).
Posologie - Urokinază
 150 000 - 250 000 U/h
 4 000 U/min, timp de 2h, apoi 2 000 U/min până la sfârşitul procedurii, cu o pauză la
24h.
 tromboliză “pulsată”
V. Supraveghere:
Clinică:
- locul puncţiei;
- control neurologic;
- tensiune arterială și frecvenţă cardiacă.
Biologică:
- timpul de protrombină și procentul de fibrinogen;
- timpul cefalinei activate și numărul de plachete sanguine.
Atitudine postoperatorie:
80
- Echo-Doppler;
- Tratament anticoagulant oral – 4 - 6 luni;
- Tratament compresiv.
VI. Contraindicaţii absolute:

- intervenţie chirurgicală recentă;
- cateterism arterial, biopsie hepatică sau renală recentă;
- traumatism cranian;
- accident vascular cerebral;
- insuficienţă renală;
- retinopatie diabetică;
- leziuni ulcerative ale tractului digestiv;
- trombocitopenie, hemofilie;
- tromb intracardiac;
- hipertensiune sistemică;
- endocardită bacteriană.
VII. Contraindicaţii relative:

- pericardită;
- sarcină;
- tratament sistemic cu glucocorticoizi.
B.3. Chirurgical
Trombectomie
 se practică pe cale femurală, cu ajutorul unui cateter Fogarty de calibru mare;
 indicaţii: în cazul eșecului terapiei trombolitice;
 este necesară flebografia pre- şi postoperatorie;
 poziţie operatorie - decubit dorsal, anti-Trendelenburg; masă radiotransparentă.
 anestezie generală/rahianestezie;
Contraindicaţii
 speranţa de viaţă < 3 ani;
 imobilizare prelungită;
 adenopatii inghinale sau ilio-cave;
 leziuni tumorale;
 leziuni inflamatorii ale bazinului;
 tromboze cave cu tromb flotant;
 tromboze ischemice.
INSUFICIENȚA VENOASĂ CRONICĂ (SINDROMUL POT-TROMBOTIC)S
 la 50% dintre cei cu tromboză venoasă profundă;

 incompetenţă valvulară → dezvoltarea unor capilare anormale → permebilitate crescută pentru
hematii şi fibrinogen;
81
 pierdere de hematii → depozite de hemosiderină → pigmentare caracteristică;
 limitare extravazare celule endoteliale → joncţiuni endoteliale largi → lipodermatoscleroza ţesutului
subcutanat → edem;
 reduce proliferarea limfocitelor şi monocitelor → vindecare sau evoluţie prelungită a plăgii ;
 incompetenţa venelor perforante → atrofie cutanată → necroză → ulcer de stază.
Clinic:
1. tensiune în membrul inferior afectat;
2. hiperpigmentare;
3. edem;
4. ulcer cronic;
1. ecografie Doppler – fluxul sanguin nu se extinde de-a lungul întregii vene;
2. venografie ascendentă;
3. măsurarea presiunii venoase în repaus şi la efort;
Tratament:
A. nechirurgical
Obiective:
1. diminuarea simptomelor;
2. vindecarea ulceraţiilor;
3. prevenirea dezvoltării ulcerului;
Cuprinde:
1. tratament compresiv – feşe elastice, gheata Unna;
2. repaus la pat → reduce edemul;
3. antibiotice → limitarea celulitei;
4. steroizi administraţi topic → dermatită;
B. chirurgical
Cuprinde:
1. ligaturarea venei perforante;
2. reconstrucţie venoasă – rezultate slabe;
3. disfuncţie valvulară
 valvuloplastie – prin utilizarea angiscopului;
 transpoziţia valvei vevei femurale profunde sau safene;
 transplantarea segmentului de bază al valvei venei axilare la vena femurală
superficială sau poplitee;
TROMBEMBOLISMUL PULMONAR (TEP)
Definiţie: consecinţa migrării unui tromb periferic în circulaţia pulmonară.
Factori de risc:
 vârstă peste 60-70 ani;
 imobilizare prelungită;
 intervenţii chirurgicale laborioase;
82
 afecţiuni cardiace: fibrilaţie atrială, infarct miocardic incorect tratat, insuficienţă cardiacă
congestivă;
 antecedente de TEP sau TVP;
 sarcină;
 neoplazii;
 septicemie;
 poliglobulie;
 obezitate;
 anticoncepţionale de tip estrogenic;
 catetere venoase menţinute un timp îndelungat.
Anamneză:
 Durere toracică instalată brusc;
 Dispnee;
Examen obiectiv:
 Anxietate marcată;
 Cianoză;
 Hemoptizie – sugerează infarctul pulmonar;
 Tahicardie, zgomotul II accentuat;
 Turgescenţa venelor jugulare;
Forme clinice – clasificare în funcţie de mărimea trombului:

A. TEP masiv:
 blocarea bifurcaţiei arterei pulmonare/obstruarea cu peste 60% din teritoriul vaselor
pulmonare;
 sincopă;
 şoc cardiogenic;
 aritmie ventriculară;
 deces rapid.
B. TEP submasiv:
 semne de insuficienţă cardiacă dreaptă acută;
 durere intensă retrosternală + hipocondru drept;
 dispnee.
C. TEP mediu:
 semne de insuficienţă respiratorie moderată: dispnee, tahipnee, anxietate;
 după câteva zile  tablou clinic de infarct pulmonar: durere pleurală, hemoptizie, febră,
semne de sindrom de condensare pulmonară, uneori revărsat pleural.
D. Microtrombi pulmonari:
 simptomatologie necaracteristică;
 episoade scurte de dispnee, tahicardie, tulburări de ritm.
 Laborator – VSH ↑, leucocitoză, LDH ↑, D-dimeri ↑;
 ECG – hipertrofie ventriculară şi atrială dreaptă, tulburări ale ventriculului stâng, extrasistole
atriale şi ventriculare, fibrilaţie atrială paroxistică, AEP (în stopul cardiac);
83
 Radiografia toracică – exclude alt diagnostic, semnul Westermark (zonă de oligemie vizibilă
distal de un embol pulmonar) – prezent numai la 2 % dintre pacienţi;
 Ecocardiografia – dilatarea atriului drept şi ventriculului drept, prezenţa de trombi în cavităţile
drepte ale inimii;
 Determinarea gazelor sanguine – hipoxemie acută severă (PaO2 < 70mmHg), hipocapnie
(PaCO2 < 20 mmHg);
 Scintigrafia pulmonară de perfuzie – serumalbumină marcată cu Tc-99 – artefacte de perfuzie
regională;
 CT, RMN;
 Arteriografia pulmonară selectivă;
 Infarct miocardic acut;
 Disecţie de aortă;
 Pneumonie acută;
 Pneumotorace spontan;
 Edem pulmonar acut;
 Pericardită acută;
 Pleurezie exsudativă.
Tratament:
 Medicamentos
1. Heparină i.v.;
2. Fibrinolitice – Streptokinază, Urokinază, APSAC, t-PA;
3. Simptomatic
 oxigenoterapie
 anxiolitice şi analgezice
 simpatomimetice (Dobutamina)
 bronhodilatatoare (Aminofilina)
 profilaxia infecţiilor – antibiotice (Ampicilină, Cefalosporine)
 corectarea tulburărilor de ritm
 Chirurgical
- trombectomie pulmonară – clasic/angiografie intervenţională
Profilaxie:
 medicamentoasă;
 chirurgicală – plasarea filtrelor cave – pe cale endovenoasă.
1. Schwartz SI Principiile chirurgiei vol. I. Ed Teora, 2005:1009-1032;
2. Andercou A., Andercou O. Flebolimfologie practică Ed. Imprimeriei de Vest, Oradea, 2006: 55-82, 88-107, 109-
129;
3. Ivan V., Ivan C. Varicele membrelor inferioare. Terapie chirurgicală Ed. Brumar, Timişoara, 2004;
4. Angelescu N. , Andronescu P. D. Chirurgie generală Ed. Medicală, Bucureşti, 2000: 164-178;
5. Grace P. A., Borley N. R. Surgery At a Glance Blackwell Science, 2002:146-149;
6. Malone C. P., Agutter P. S. The aetiology of Deep Venous Thrombosis Ed. Springer, 2008: 57-62.
84
12. PATOLOGIA LIMFATICĂ

TRAUMATISMELE VASELOR ȘI GANGLIONILOR LIMFATICI
PLĂGILE
Clinic
Anamneză:
- accidente
- intervenții chirurgicale: evidări ganglionare intenționate sau leziuni incidentale în cadrul altor intervenții
(!biopsia ganglionară nu produce sechele limfatice, dar operațiile delabrante pot fi urmate de limfedem)
- radioterapia (produce leziuni actinice cu modificări sclerofibroase => blocaj limfatic și limfedem)
Examen obiectiv local:
 inspecție și palpare: limforagie, limfedem la nivelul zonelor ganglionare radiculare
CHILURIA = prezența anormală a limfei în urină
Clinic
Anamneză:
- traumatisme în regiunea lombară
- APP: filarioză, ascaridoză, malarie, TBC renal, neoplasme abdominale voluminoase
Examen obiectiv:
- inspecție: urină lactescentă, roșie-orange (hemochilurie)
- sumar de urină (prezența lipidelor)
- urografie i.v - neconcludentă
- ureterocistoscopie - precizează sediul efracției limfatice
- limfografia - arată dilatația limfaticelor perirenale, a canalului toracic sau a limfaticelor periaorto-cave
Tratament:
- ligatură pe cale chirurgicală clasică sau laparoscopică a limfaticelor din pediculul renal sau a celor perirenale
 sclerozarea limfatică pe cale endoscopică retrogradă (vezică, ureter, bazinet)
 regim alimentar cu eliminarea grăsimilor, cu administrarea de trigliceride cu lanț mediu; suplimentarea de
proteine și calciu
CHILOTORACELE = prezența limfei în cavitatea pleurală stângă (primar - în limfangiectazia asociată sau nu cu
obstrucția canalului toracic; secundar - post-traumatisme care secționează canalul toracic sau după
neoplasme ce obstruează acest canal - cancer pulmonar sau esofagian)
Clinic
Anamneză:
- traumatisme toracice
85
- APP: neoplasm pulmonar sau esofagian, limfangită septică, TBC, tu. mediastinale, anevrism de aortă
Examen obiectiv – la nivelul hemitoracelui stâng:
- inspecție: bombarea
- palpare: diminuarea freamătului vocal
- percuție: matitate, submatitate
- auscultație: murmur vezicular diminuat/silențiu respirator
- examinări de laborator – biochimie: hipoproteinemie
- Rx: colecție pleurală
- toracocenteză: se evidențiază limfă
- limfografie: evidențiază locul efracției
Tratament:
- drenaj toracic aspirativ
- chirurgical: anastomoză termino-terminală (în cazul secționării ductului toracic) sau implantarea termino-
laterală a ductului în vena azygos
- regim alimentar cu eliminarea grăsimilor, cu administrarea de trigliceride cu lanț mediu; suplimentarea de
proteine și calciu
CHILOPERITONEUL = limfă în cavitatea peritoneală (primar - malformații congenitale ale limfaticelor

abdominale; secundar - datorită unor procese neoplazice cu localizare abdominală sau blocaj limfatic al
canalului toracic și/sau al cisternei lui Pecquet)
Clinic
Anamneză:
- traumatisme abdominale, puncții abdominale repetate, radioterapie
- APP: boala Hodgkin, neoplazii abdominale
Examenul obiectiv al abdomenului:
- inspecție: bombarea abdomenului; vezicule cu limfă la nivelul vulvei, scrotului sau mb. inf.
- palpare: renitență
- percuție: matitate/submatitate în regiunile declive și flancuri
- auscultație: diminuarea/abolirea zgomotelor abdominale
- examinări de laborator - biochimie: hipoproteinemie și diselectrolitemie
- Rx, ultrasonografie convențională – colecție lichidiană abdominală
- CT – colecție lichidiană abdominală
- IRM – colecție lichidiană abdominală + vizualizarea limfaticelor retroperitoneale
- limfografie – evidențiază sediul efracției limfatice
- paracenteză diagnostică – prezența chilomicronilor
Tratament:
- Regim igienico-dietetic: regim alimentar cu eliminarea grăsimilor, cu administrarea de trigliceride cu lanț
mediu; suplimentarea de proteine și calciu
- Tratament medico-chirurgical: puncții abdominale repetate sau drenaj aspirativ
- Tratament chirurgical: ligatură pe cale chirurgicală clasică sau laparoscopică; șunt peritoneo-venos
86
INFLAMAȚIA VASELOR (LIMFANGITA) ȘI A GANGLIONILOR LIMFATICI (LIMFADENITA)

- de obicei de etiologie stafilococică sau streptococică
LIMFANGITA:
Clinic
Anamneză:
- MI: frison, febră mare intermitentă
- APP: accidente, tăieturi, excoriații, plăgi, ragade, piodermită, celulită, erizipel
- inspecție: trasee roșii, rectilinii de la nivelul unei porți de intrare a organismului patogen până la nivelul
stației ganglionare satelite +/- fenomene supurative +/- limfedem
Tratament:
- AB-terapie conform antibiogramei realizată din aspiratul ganglionar
- în caz de abcedare – chirurgical - incizie și evidare ganglionară
LIMFADENITA = inflamația supurativă sau nesupurativă a ganglionilor limfatici ca răspuns la un proces

infecțios periferic situat distal față de stația ganglionară regională
Clinic
Anamneză:
- MI: formațiune tumorală detectată la autopalpare în regiunile de drenaj limfatic (axilă, inghinal), frison, febră
mare intermitentă, alterarea stării generale
- APP: accidente, taieturi, escoriații , plăgi, ragade, piodermită, celulită, placă erizipelatoasă
Examen obiectiv:
- inspecție și palpare: tegument violaceu-cenușiu, subțire și ulterior cu deschiderea colecțiilor la exterior
(supurație) SAU tumefacție și durere cu caracter pulsatil (stadiul incipient), apoi hiperemie, caldură locală
Tratament:
- AB-terapie conform antibiogramei realizată din aspiratul ganglionar
 în caz de abcedare – chirurgical - incizie și evidare ganglionară
ADENOPATIA NEOPLAZICĂ
Clinic
Anamneză:
- MI: : formațiune tumorală nedureroasă detectată la autopalpare în regiunile de drenaj limfatic (axilă,
inghinal)
- APP: boala Hodgkin, limfoame non-Hodgkin, melanom sau tu. maligne de parți moi
- inspecție: tu. vizibilă cu tegumente supraiacente normale sau ușor hiperemice, retractate prin aderență,
orificii fistuloase
87
- palpare: formațiune sferică, nedureroasă, diametru crescut, consistență - fermă, dură, fluctuentă, aderentă
la țesuturile înconjurătoare
Explorări paraclinice (pentru diagnosticul diferențial dintre limfadenită și adenopatie neoplazică!):

- puncția aspirativă ganglionară: permite examen citologic și examen bacteriologic
- biopsia excizională ganglionară (prelevarea ganglionului plus țesutul celular înconjurator)
Tratament:
- chirurgical- evidare ganglionară în limite de siguranță oncologică
- radioterapie țintită pe regiunile ganglionare în vederea reducerii dimensiunilor ganglionilor măriți
LIMFEDEMUL
Clinic
Anamneză:
- MI: - durere în mb., cu debut tardiv, cu acentuarea vesperală, cu senzație de greutate;
- edem instalat insidios, cu accentuare vesperală și reducere matinală (!instalare bruscă = celulită, proces
neoplazic sau intervenții chirurgicale delabrante)
- AHC: boala Nonne-Milroy
- APF: sarcină, obezitate
- APP: fracturi, traumatisme, neoplazii (sarcom Kaposi, limfangiosarcom), boala Hodgkin sau limfangiom
Hodgkin, melanom, neoplasme maligne pelviene, neoplasme ale sânului (limfedemul unilateral al membrului
superior, pre- sau post-operator = ”brațul gros”), extirpări chirurgicale ganglionare limfatice, infecții
granulomatoase (limfogranulomatoză veneriană, sifilis, TBC, sarcoidoză), tromboflebită profundă, infecții
(limfangită, flebite, mușcături de insecte), radioterapie, abraziune, leziuni anfractuoase, arsuri
- CVM: călatorii către țări tropicale, subtropicale (filarioză: Wuchereria - Brancofti și Pacifica; Brugia-Malayi și
Timori)
Examen obiectiv:
 General:
- inspecție:
- limfedem + alungirea unui membru inferior + insuficiență venoasă cronică = Sdr. Klippel-Trenaunay
- edemul = semn patognomonic
- față dorsală a piciorului și gleznă, rar depășește genunchiul (!edem marcat al întregului membru
inferior + regiunii fesiere = blocaj limfatic ganglionar proximal);
- mb. superioare: rare – în legătură cu tratamentul unui cancer mamar;
- organelor genitale;
- abdomen, torace și față- rare, asociate cu alte patologii decât cele limfatice
- culoarea tegumentelor – albă, lucioasă → gălbuie → cafenie-neagră (stadii avansate);
- !hiperemia + limfedem = celulită (vezi capitolul ˮInfecțiile chirurgicaleˮ)
- aspectul tegumentului: - Stadii incipiente: pergamentos, îngroșat, coajă de portocală;
- Stadii avansate: hiperkeratozic, verucos, papilos.
Se pot asocia: eczeme cronice, infecții fungice ale pielii, onicomicoze, fisuri
(!ulcerații = coexistența insuficienței venoase cronice)
- vezicule cu conținut limfatic
- în edeme ale membrelor superioare – hipertrichoză
- leziuni echimotice, indurații, ulcere (evoluții peste 10-15 ani – limfangiosarcoame: Sdr. Stewart-
Treves/membrul superior)
88
- palpare:
- temperatură cutanată crescută: celulită
- semnului godeului +, îngroșarea tegumentelor, hiperkeratoză, veruci, papile
- pliu cutanat gros, cartonos, pe fața dorsală a degetelor
- !palparea se asociază mereu cu măsurarea diametrelor membrelor bilateral
 examinări de laborator: hiper-eozinofilie (= parazitoză), hipo/hiperproteinemie, funcția renală și hepatică
 Explorări radio-imagistice
- Rx toracic și abdominal - colecții limfatice lichidiene
- ultrasonografia Doppler - starea arterială și venoasă a pacientului
- CT - starea țesuturilor moi, mase tumorale pelvine sau abdominale; util în puncția abdominală CT- ghidată
- IRM - idem CT + apreciere asupra sistemului venos și a limfaticelor retroperitoneale
- limfografie- apreciază posibilitățile de compensare a circulației limfatice
- limfangiocromia - resorbție peste 10-15 sec. a colorantului = drenaj limfatic ineficient, cu imposibilitatea
decelarii unui colector limfatic
- limfoscintigrafia izotopică cu Tc99m - decelează flux limfatic scăzut, imposibilitatea de resorbție, existența
proceselor patologice tumorale în stațiile ganglionare; în obliterare limfatică distală = imagini slabe/ lipsa
trasorului la 1-3h; în obliterări proximale - de multe ori aspect normal
Diagnostic diferențial:
* edeme prin alterări ale presiunii hidrostatice: insuficiență cardiacă, insuficiența venoasă cronică
* edeme prin scăderea presiunii osmotice capilare: insuficiența hepatică, renală, sindroame de malnutriție-
malabsorbție
* edeme prin creșterea schimburilor transcapilare: endotoxine, sindromul de reperfuzie după o intervenții
chirurgicale vasculare
* edeme endocrine: mixedem, boala Basedow
* obezitate morbidă
* sarcoame de părți moi
* flebedem
Tratament:
- profilactic:
* operații chirurgicale puțin delabrante, evidarea ganglionară axilară sau inghinală în limite oncologice cu/fără
prelevarea ganglionului santinelă
* profilaxia infecțiilor streptococice: penicilină G - 1,2 mil. UI i.v - 7 zile
* unguente antimicotice (Clotrimazol 1%, Miconazol 2%)
* igienă adecvată a membrelor inferioare
- medicamentos:
* cumarină stabilizată cu toxerutina (Lysedem)
* derivați flavinici (diosmina) - Detralex
* penicilina V p.o 2g/zi sau i.v 5-10 mil. UI/zi – 10-14 zile - în caz de infecție
* Dietilcarbamazina, Ivermectina sau Albendazol în infecțiile cu filarie
* diureticele - efect limitat
- fizioterapia
* terapie pozițională, vesperală, cu sau fără bandaj compresiv
*drenaj limfatic manual asociat cu bandaj elastic sau ciorap de contenție
* masajul prin compresiune pneumatică intermitentă
89
- chirurgical
* operații de reconstrucție limfatică
- directe: anastomoze limfo-venoase sau limfo-limfatice
- indirecte: punte mezenterică, limfangioplastii, lambou limfatic liber
* operații de exereză sau reducție: celulolimfadenectomie superficială parțială sau totală +/- plastie de piele
* fald cutanat îngropat
1. Andercou A., Andercou O. A: Formele anatomoclinice particulare ale patologiei limfatice. În: Andercou A., Andercou O. A.
Flebolimfologie practică. Ed. Imprimeriei de Vest Oradea 2006, p. 146-180
2. Mureșan M. A: Patologia limfatică. În: Lazăr L., Eniu D., Mureșan M.A., Rancea A.. Patologie chirurgicală. Ed. ”Iuliu
Hațieganu” Cluj-Napoca 1997, vol II, p. 383-406
3. Rockson SG, Miller LT, Senie R, et al: American Cancer Society Lymphedema Workshop. Workgroup III: Diagnosis and
management of lymphedema. Cancer 83:2882, 1998.
4. Bernas MJ, Witte CL, Witte MH: The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: Draft revision of the 1995
Consensus Document of the International Society of Lymphology Executive Committee for discussion at the September 3–7,
2001, XVIII International Congress of Lymphology in Genoa, Italy. Lymphology 34:84, 2001.
5. Tiwari A, Cheng KS, Button M, et al: Differential diagnosis, investigation, and current treatment of lower limb
lymphedema. Arch Surg 2003
1. Popescu I. (sub redacţia), TRATAT DE CHIRURGIE – VOL. 8 – PARTEA 1A ŞI 1B, ed. Academiei Române, Bucureşti,
2008
90
13. TUMORILE MALIGNE ALE PIELII

CARCINOMUL BAZOCELULAR (CBC)
 originea: în celulele tecii firului de păr;

 exclusiv cutanată;
 preponderent la populaţia europeană;
 afectează predominant sexul masculin;
 incidenţa crescută la adulţi şi vârstnici
 factorul etiologic principal: expunerea la radiaţii UV;
Clinic:
Anamneza:
APF şi APP
 risc crescut: piele albă, ochi albaştrii, păr blond sau roşu;
 xeroderma pigmentosum;
 albinismul;
 sindromul nevoid bazocelular (Sindromul Gorlin);
 cicatrici postcombustionale;
 ulceraţii tegumentare cronice;
 hiperkeratoze, pigmentări localizate, telangiectazii după expunerea prelungită la soare;
 expunere cronică la radiaţii (în scop diagnostic sau terapeutic);
 tratament imunosupresiv;
CVM
 meserii ce implică supraexpunere la razele solare (fermieri, marinari);
 expunerea la agenti carcinogenetici (arsen) datorită profesiei;
Semne şi simptome:
 formaţiune tumorală: asimptomatică/ sângerare, ulceraţii;
 localizare: faţă, gât, torace anterior;
Examen obiectiv:
 Formaţiuni macroscopice:
o Placă/nodul bine delimitat, brun-roşcat (+/-telangiectazii , ulcerații);
o Placă eritematoasă scuamoasă;
o Arie roşie depresionată (carcinomul bazocelular sclerozant);
o Carcinomul bazocelular pigmentat;
o Ulcus rodens (forma ulcerată);
Diagnostic Pozitiv:
 Clinic (aspectul macroscopic);
 Biopsierea leziunii (examen histopatologic)
 Obiectiv principal: diferenţierea între forma pigmentară a CBC şi melanom, posibil numai prin examen
histopatologic;
 tumori benigne ale pielii (nevi dermali, keratoza actinică);
Tratament:
91
 excizie chirurgicală standard (limita oncologică de siguranță: 2-5 mm până la 1 cm în funcție de
dimensiunea tumorii, atestată de examinarea extemporanee intraoperatorie);
 se poate practica sutura directă dacă marginile plăgii permit acest lucru, vindecare per secundam sau
folosirea de grefe sau lambouri de piele;
 intervenţia Mohs – tumori de la nivelul capului şi gâtului, leziuni recurente sau leziuni cu dimensiune >
2cm sau pentru tipurile histologice cu agresivitate crescută;
 tratament adjuvant;
Evoluție:
 CBC are o evoluție lentă;
 rar metastazează (<0.05% din cazuri);
 dupa o evoluţie îndelungată netratat, poate invada şi distruge structurile adiacente (mușchi, cartilaj,
os);
 riscul de de recidivă după excizia chirurgicală: 20-30% în decurs de 2 ani;
Prognostic:
 în stadiile iniţiale după tratamentul chirurgical prognosticul este excelent;
CARCINOMUL SPINOCELULAR
 originea tumorii este în keratinocite;

 este rapid invadantă şi cu o capacitate mare de metastazare;
 preponderent la populaţia europeană;
 incidenţa creşte odată cu vârsta;
 afectează predominant sexul masculin;
Clinic:
Anamneza:
APP
 piele deschisă la culoare;
 expunerea la radiaţii UVB;
 infecţia cu virusul Papilloma uman (tipul 16 în special);
 iradierea în scop terapeutic;
 imunosupresie;
 leziuni cicatriciale, ulcere cronice, cicatrici instabile;
 xeroderma pigmentosum;
 keratoza actinică;
CVM
 expunrea la substanţe carcinogenetice (gudroane, smoală, funingine);
Semne şi simptome:
 formaţiune tumorală asimptomatică/ sângerare, ulceraţii;
 localizările cele mai frecvente: cap, gât, antebraţ;
Examen obiectiv:
 formaţiune nodulară, slab delimitată;
 culoare: roşie;
 în evoluţie se poate ulcera;
 pot apărea sângerări intermitente de la nivelul tumorii;
Diagnosticul pozitiv:
92
 Clinica: aspectul macroscopic
 Paraclinic: „punch biopsy‟ sau biopsie excizională şi examinare histopatologică;
Tratament:
 Chirurgical
o de elecţie: excizia tumorii (indiferent de tipul histologic) în limite de siguranţă oncologică +/-
grefe de piele/lambouri;
o datorită potenţialului de metastazare este indicată evaluarea ganglionilor limfatici regionali;
o intervenţia Mohs;
o chiuretarea leziunii;
o crioterapie;
o ablație laser;
 Medical
o Radioterapie: indicaţii:
 pacienţi care nu acceptă tratamentul chirurgical;
 pentru formele recurente (tratament adjuvant);
 formele histologice agresive;
o Chimioterapie topică: indicații:
 forme superficiale;
MELANOMUL
 cea mai agresivă tumoră cutanată;

 1/3 din totalul tumorilor maligne;
 7-8% din totalul tumorilor tegumentare;
 incidenţa similară pentru barbaţi şi femei până la vârsta de 50 de ani
 >50 de ani incidenţa este mai crescută la bărbaţi
Clinic:
Anamneza:
AHC
 risc de 3-8 ori mai mare de a dezvolta melanom la persoanele cu antecedente de melanom în familie;
 exista o predispoziţie genetică în care sunt implicate cel puţin 4 gene de pe cromosomii: 1p , 6q, 7 și 9;
APF şi APP
 rasa albă: risc de 10 ori mai mare;
 predispoziţie crescută pentru persoanele cu tenul deschis, ochi albaştri, păr blond sau roşcat;
 frecventarea solarului de mai mult de 10 ori pe an dublează riscul la persoanele peste 30 de ani;
 expunerea ocazională sau în scop recreaţional la razele solare crește riscul pentru melanom, în special
la cei cu istoric de leziuni tegumentare post- expunere;
 melanomul în antecedente creşte riscul de la 3-7% pentru a-l dezvolta din nou
-prezenţa de nevi multipli;
Diagnostic pozitiv:
Clinic: ABCDE(F)
 A: asimetria leziunii
 B: margini neregulate
 C: modificări de culoare
 D: diametru >6mm
 E: leziune în evoluţie (creştere)
 F: antecedente familiale (heredocolaterale)
93
Orice leziune care suferă transformări de culoare, mărime sau aspect trebuie biopsiată!
Paraclinic
 Dermatoscopie;
 Biopsia
o excizională: fragmentul excizat va cuprinde epiderm, derm şi ţestut celular subcutanat (nivelul
Clark şi indicele prognostic Breslow);
o incizional (rar);
o noduli limfatici locali (stadializare);
 RX
 CT metastaze;
 RMN
Stadializare:
 TNM + grosimea tumorii primare şi prezenţa ulcerţiei la nivelul acesteia;
Nivelul Invazia melanomului
Clark
1 Limitat la epiderm (in situ);
2 În dermul papilar;
3 Joncţiunea dintre dermul papilar şi reticular;
4 În dermul reticular;
5 În ţesutul celular subcutanat;
Grosimea Breslow Supravieţuirea la 5 ani

< 1mm 95-100%
1-2 mm 80-96%
2.1-4 mm 60-75%
>4 mm 50%
Tratement: (în funcție de nivelul Clark şi indicele Breslow)

 Chirurgical
o excizia tumorii în limite de siguranţă oncologică
Grosimea tumorii Marginea exciziei

≥1 mm 1 cm
1-2 mm 1-2 cm
2-4 mm 2 cm
>4 mm 2 cm2
o identificarea ganglionului santinelă (după biopsie, dar înaintea sancțiunii terapeutice);

o disecţia ganglionilor limfatici regionali;
 Chimioterapia
o oral, intravenos sau prin irigare locală (melonom situat la nivelul membrelor);
o agent chimioterapic utilizat: Decarbazina;
o utilizare mai restrânsă;
 Imunoterapia
 IL-2, IFN;
94
 Radioterapia: utilizată în special atunci când rezecţia chirurgicală este dificială/ dacă la examenul
histopatolgic sunt identificate elemente care sugerează risc crescut de recidivă;
Satadiul 0
 excizia chirurgicală în limite de siguranţa oncologică;
Stadiul 1
 excizie în limite de siguranţă oncologică;
 se recomandă biopsia ganglionului santinelă;
Stadiul 2
 excizie largă;
 biopsia ganglionului santinelă;
 disecţia ganglionlior regionali;
 tratament adjuvant (radioterapie, imunoterapie cu IFN);
Stadiul 3
 excizia tuturor formaţiunilor tumorale;
 injectii cu BCG/IL-2 în formaţiunile tumorale;
 chimioterapie (irigare locală în cazul tumorilor localizate la membre);
 radioterapie;
Stadiul 4
 tratamentul tumorii locale: chirurgical;
 managementul metastazelor (tegument, țesut celular subcutanat, plămân, ficat, creier – în ordinea
frecvenţei);
 excizia metastazelor din organe;
 chimioterapie: Decarbazine;
 imunoterapie: IL-2, IFN;
 trialuri clinice;
2. Lascăr I,sub redacţia Popescu I, Tratat de chirugie, Editura Academiei Române, Bucureşti, 2009
3. Schwartz SI. Principiile chirurgiei vol. II. Ed. Teora, 2005;
4. Anderson M.D, The M.D. Surgical Oncology Handbook, Lipincott Williams & Wilkins Handbook Series , 2006;
5. De Vita V. T., Hellman S. A., Principles & Practice of Oncology, 2008;
95
14. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A GLANDEI MAMARE
GENERALITĂȚI
Clinic
 Formațiune tumorală mamară ce își modifică sau nu proprietățile în funcție de fazele ciclului menstrual
 Mastodinie
 Secreție mamelonară anormală
 Modificări ale tegumentului glandei mamare
Anamneză
 MI: Durata simptomelor, modificări ale acestora pe parcursul timpului, asociate sau nu cu modificările pielii
și cu durerea, corelate sau nu cu sarcina și ciclul menstrual;
 APF:
1. Ultima dată, durata și regularitatea ciclului menstrual
2. Vârsta de debut a menarhăi
3. Numărul de sarcini premature și la termen
4. Antecedentele lactaționale
5. Vârsta de instalare a menopauzei fiziologice sau a celei instituite medical/chirurgical
6. Risc sporit în cazul femeilor rasei caucaziene
 APP: Antecedentele de traumatisme în regiunea mamară; biopsie în regiunea mamară, mamografii de
screening
 AHC:
1. cancer mamar sau orice al tip de cancer din sfera ginecologică + vârsta diagnosticului (în
decursul ultimelor 2 generații ale familiei)
2. cancer de colon, prostată, gastric sau pancreatic
 CVM: Tratamentul contraceptiv sau substituient hormonal
Etiopatogenie. Evaluarea riscului de cancer

 Expunere hormonală, de mediu și substrat genetic; rude de gr. I cu APP de cancer mamar => risc 2x-3x, dacă
debutul a fost la vârstă tânără sau a co-existat bilateralizarea cancerului la sânul contralateral
1. Nivele crescute de estrogen și progesteron asociate cu un debut al menarhăi înaintea vârstei de 12 ani
sau cu o instalare a menopauzei >55 ani
2. Sarcină la termen > vârsta de 30 de ani
3. IMC crescut, după instalarea menopauzei
4. Expunere la radiații ionizante
5. Mutația genelor BRCA1 și BRCA2, PTEN și p53
 Biopsii mamare în antecedente
1. Risc moderat în cazul prezenței fibroadenoamelor și papilomatozei
2. Risc crescut în cazul hiperplaziei ductale sau lobulare atipice
Examen obiectiv
A. a. Inspecția regiunii mamare:
 Sâni asimetrici, modificări ale pielii (eritem, edem, retracția pielii)
 Retracția spontană a mamelonului; modificări de culoare, inversare mamelonului, ulcerații mamelonare,
leziuni eczematiforme
96
 Secreții mamelonare sero/sangvinolente prezente spontan, ce pătează lenjeria
A. b. Palparea regiunii mamare:
 Formaține tumorală – dimensiune, formă, constistență, localizare, contactul cu țesutul superficial și profund,
distanța față de areolă
 Retracție mamelonară la palpare;
 Secreție mamelonară la presiune palpatorică: culoare și miros
B. a. Inspecția și b. palparea ganglionilor axilari, supra- și infraclaviculari

 numărul, mărimea și relațiile cu țesuturile adiacente
A. a. Screening-ul pentru cancerul de sân: Mamografia
- incidență medio-laterală și cranio-caudală: anual la femeile > 40 ani (exceptând cazurile de AHC cunoscute:
se începe screening-ul la ≈ 30 ani sau la < 10 ani de vârsta dg. rudei)
- suspiciune de malignitate, când:
- formaținuni spiculiforme
- microcalcifieri în mănunchiuri liniare sau ramificate
- discordanțe arhitecturale
benignitate, când:
- structură radiară (boală mamară fibrochistică – obligatoriu biopsie!!!)
- citosteatonecroză (post-traumatică)
- chistele se diferențiază greu față de tumorile solide; necesară ultrasonografia pentru a elucida dg.
A. b. Screening-ul pentru cancerul de sân: IRM
- mutații diagnosticate ale genei BRCA sau cu rude de gr. I cu cancer de sân în APP
- Antecedente de radioterapie a peretelui toracic între 10-30 de ani
- Sdr. Li-Fraumeni, Cowden sau mutațiile genei BRCA Bannayan-Riley-Ruvalcaba
B. Mamografia diagnostică
- incidențe suplimentare screening-ului: compresii, măriri
C. Ultrasonografia mamară
- dg. Diferențial între o formațiune chistică și una solidă
- mărime, contur
- Sensibilitate și specificitate crescută în asociere cu mamografia
D. IRM
- extensia bolii (boală multicentrică, bilateralizare, cartografiere axilară, afectarea peretelui toracic)
E. Ductosocopia și ductograma (cu instilare de substanță de contrast radioopacă) – în cazul unor secreții
mamelonare apărute spontan sau la palpare
F. Probe serologice
- CA-15-3, LDH, FA – utilizați pentru monitorizarea postoperatorie a recidivelor
- Receptori hormonali (prelevați bioptic din glanda mamară/tumora primară - imunohistochimic): estrogenici
și progesteronici
- factorul de creștere epidermal Her2/neu (ERB2): Her2/neu (imunohistochimie/FISH): valoare predictive
negativă în cancerul de sân
G. Analiză anatomopatologică – după:
- punctie-biopsie aspirativă (Fine needle aspiration biopsy) – decelează celulele maligne, cuantifică statusul
receptorilor hormonali; NU oferă informații despre gradul tumorii și invazie
- puncție-biopsie cu ac Tru-Cut (Core Biopsy) – decelează patologia malignă. vs. benignă, oferă informații
despre gradul tu. și statusul receptorilor hormonali; poate fi asociată cu control stereotactic sau
ultrasonografie.
97
- biopsie incizională – utilizată pentru dg. anatomopatologic al maselor tu. mari ale sânului sau ale maselor Tu.
care înglobează și țesutul Superficial
- biopsie excizională – ca alternativă, în lipsa unei Core Biopsy; poate fi prim-pasul analizei anatomopatologice
extemporanee, în cazul unei Mastectomii Radicale Modificate (MRM); poate fi asociată cu preimplantarea
unui ac sau cârlig, sub control mamografic = Needle localization excisional biopsy (NLB)
H. Tehnici de decelare a ganglionului santinelă
- injectare de Tc 99m – gamma-cameră și Scintigrafie spațială
- limfografie cu injectare de blue-dye
- asocierea celor două
- ± biopsie ganglionară
I. Scintigrafie whole-body-scan, Densitometrie osoasă, Tomografie Computerizată – pentru decelarea
recidivelor/diseminărilor osoase în patologia tumorală malignă
PATOLOGIA MAMARĂ BENIGNĂ
BOALA MAMARĂ FIBROCHISTICĂ

- fibroză stromală
- macro/micro- chiste,
- metaplazia glandelor apocrine
- hiperplazie și adenoză
Clinic:
- mastodinie, mastalgie
- formațiune tumorală
- secreție mamelonară
- mamografie, pre și post-menstrual (de obicei, scădere în dimensiune)
- biopsie (oricare) pentru excluderea unei patologii maligne
Tratamentul mastodiniei/mastalgiei
- Igienico-dietetic: sutien push-up
- Medicamentos: AINS topic – Diclofenac gel; Tamoxifen (anatagonist estrogenic); Bromocriptina și analogi
de GnRH – pentru cazurile refractare
CHISTUL MAMAR
Clinic
- Palpare: formațiuni tu. mamare moi, mobile, bine definite
- puncție aspirativă: natura formațiunii – solid, chistic; culoarea fluidului extras; examinare citologică
- mamografie și ultrasonografie
Tratament:
- aspirație (dacă există simptomatologie) + re-evaluare la 1 lună
98
FIBROADENOMUL
- femei < 30 de ani

Clinic:
- Palpare: mase tu. moi, ferme, mobile ce cresc în sarcină și scad după menopauză
- margini bine circumscrise la mamografie și ultrasonografie
Tratament:
- urmărire; dacă dimensiunea > 2 cm, sau apare o creștere importantă în volum - > excizie chirurgicală
TROMBOFLEBITA SUPERFICIALĂ (BOALA MONDOR)
Clinic:
Anamneză: MI - mastodinie
- Inspecție: turgescența venelor superficiale ale sînului
- Palpare: vene palpabile ca și cordoane fibrozate
Tratament:
- medicamentos: AINS general și topic; comprese fierbinți pe sân; antibioterapia nu este indicată
INFECȚIILE GLANDEI MAMARE
A. MASTITA LACTAȚIONALĂ
- agent etiologic: Staphylococcus aureus.

Clinic:
Anamneză:
- MI: mastodinie/mastalgie, posibil febră
- Inspecție: glanda mamară tumefiată, eritematoasă; posibilă secreție mamelonară seroasă, serocitrină,
galben-verzuie, spontană sau la palpare
- ultrasonografie mamară (în caz de abces: cavități cu lichid flotant)
Tratament:
- igienico-dietetic: creșterea frecvenței aplicărilor pompelor vacuum pre-alăptare
- medicamentos: antibiotic conform antibiogramei (în stadiu inițial, celulitic); dacă evoluția este spre abces, nu
există răspuns la antibioterapie
- medico-chirurgical (în caz de abces): aspirarea colecției lichidiene sub control ecografic; drenaj chirurgical
B. ABCESUL NON-PUERPERAL
99
- rezultat al: ectaziei ductale cu mastită periductală, chisturi infectate, hematoame infectate sau diseminare
hematogenă dintr-un alt focar; localizare peri/retro-areolară
- agent etiologic: bacterii anaerobe
Clinic
Anamneză:
- MI: mastodinie/mastalgie, febră
- Inspecție: poartă de comunicare periareolară cu exteriorul al unui traiect fistulos
Examinări paraclinice: mamografie și ultrasonografie, pentru a exclude patologia mlignă.
Tratament:
- medico-chirurgical: drenaj și antibioterapie; excizia ductului central împreună cu fistula (în cazul existenței ei)
PATOLOGIA TUMORALĂ
PATOLOGIA MAMARĂ MALIGNĂ NON-INVAZIVĂ

CANCERUL MAMAR NON-INVAZIV (IN SITU): CDIS (carcinomul ductal in situ) și CLIS (carcinomul lobular in
situ): fără penetrarea membranei bazale ale ductelor/lobulilor
CDIS
- potențial de transformare malignă
- detectat mamografic (calcifieri pleomorfice)
- examen obiectiv normal
- poate fi multifocal (>2 leziuni cu >5 mm distanță între, în același cadran) sau multicentric (în cadrane diferite)
- aspect histologic: papilar, micropapilar, solid, cribriform, comedo (sau non-comedo vs comedp), gradul de
invazie, rată de proliferare
Tratament:
 Chirurgical
o excizie chirurgicală (sectorectomie cu margini de rezecție > 10 mm ± radioterapie adjuvantă)
o mastectomie simplă ± reconsturcție mamară imediată
o !!! limfadenectomia axilară nu este necesară în CDIS pur
 Adjuvant
o Chimio și hormonoterapia: Nu e necesară pentru CDIS pur (exceptând receptori estrogenici pozitivi –
unde hormonoterapia: Tamoxifen ↘ rata de recurență)
o Radioterapia – cazurile de margini de rezecție apropiate
- indicele prognostic Van Nuys!!! (vezi BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ:)
CLIS
- leziune preinvazivă
- multifocal și/sau bilateral
- cancerul dezvoltat ulterior poate fi fie ductal invaziv sau lobular invaziv
- tipul pleomorfic – foarte agresiv
Tratament:
100
 Supraveghere
 Mastectomie bilaterală cu reconstrucție imediată (cazuri de AHC)
 Profilaxie cu Tamoxifen
CANCERUL MAMAR (INVAZIV)
Clinic:
Anamneză:
-MI: mastodinie/mastalgie focală non-ciclică (10%)
Examen obiectiv:
- Inspecție și palapare: tu. palpabilă + secreție mamelonară sangvinolentă spontană sau la palpare, modificări
ale tegumentelor glandei mamare (retracție mamelonară, piele cu aspect de coajă de portocală, ulcerații ale
mamelonului, regiunii areolare și periareolare)
Examinări paraclinice: - vezi ”Generalități”

+
- subtipuri histologice: ductal invaziv, lobular invaziv, medular, mucinos, tubular
- Stadializare TNM (vezi Anexe)
Tratament:
 Early stage breast cancer (stadiul I și II)
o Chirurgical
 Mastectomie simplă fără reconstucție imediată (latissimus dorsi, transvers abdomini, expandere
saline/implanturi de silicon)
 Mastectomie radical modificată (Madden, Pattey) = Mastectomie simplă + limfadenectomie axilară (după
decelarea stațiilor ganglionare invadate)
 Sectorectomie/Cvadranectomie mamară + limfadecnectomie axilară + Radioterapie externă adjuvantă
 Mastectomie Subcutanată (Skin-Sparing)
 ±tratament neoadjuvant: radio-, chimio-, hormonoterapie – pentru reducerea dimensiunii tumorale și a
recidivei locale
 Urmărire: examen clinic (la 3-6 luni/primii 3 ani, apoi la 6-12/urmatorii 2 ani, apoi anual + mamografie sân
contralateral anual; control ginecologic (în cazul tratamentului cu Tamoxifen)
 Complicații post-op: infecții, seroame, durere mb. Sup. Stg, limfedem mb. Sup. −> sdr. Stewart-Treves
(limfangiosarcom)
o Adjuvant – tratament individualizat, în funcție de caracteristicile pacientei și de comorbidități!!!
 Chimioterapie: 4-8 cicluri Ciclofosfamidă + Antraciclină + Taxan (la 2-3 săptămâni) ±
 Hormonoterapie (5 ani postoperator) – paciente cu receptori estrogenici pozitivi, chiar dacă tumora
primară < 1 cm diametru (Tamoxifen-premenopauzal, inhibitori de aromatază-postmenopauzal)
 Imunoterapie – prin anticorpi monoclonali de tipul Trastuzumabului (paciente cu tumori Her2/neu-
pozitive), asociată cu polichimoterapia (Doxorubicină, Ciclofosfamidă, Paclitaxel)
 Radioterapia externă – peretele toracic, axilă (după mastectomie pentru tumori primare T3-4, invazie a
fasciei pectoral, margini de rezecție pozitive, invazia pielii, ganglioni mamari interni pozitivi sau tumoră
reziduală pe vena axilară); ± chimioterapie (paciente în premenopauză)
 Locally advanced breast cancer (LABC) – (stadiul IIIA și IIIB).

o Frecvent prezente metastazele la distanță
101
 Pentru LABC non-inflamator (invazie a peretelui tooracic sau a pielii glandei mamare și anexelor pielii,
adenopatie axilară fixă)
 Neoadjuvant:
 Chimioterapie (ciclofosfamidă + antracicline și taxani)
 + Chirurgical: Mastectomie radical modificată (MRM)
 + Tratament adjuvant: Radioterapie Externă – axilă, perete thoracic; chimioterapie sistemică
 + Hormonoterapie – în funcție de statusul receptorilor hormonali
 Pentru LABC inflamator (T4d: eritem, căldură locală, edem cu piele cu aspect de coajă de
portocală + adenopatie axilară = mastită carcinomatoasă); metastaze la distanță – 30%
 Recidivă locală:
o Chirurgical: Mastectomie totală (simplă)
o + radioterapie externă – axilă, perete tooracic
o + Hormonoterapie – în funcție de statusul receptorilor hormonali
+ Tratament igienico-dietetic: fizioterapie și masaj pe mb. superior adiacent sânului cu tumoră primară
+ Control de specialitate la fiecare 3 luni în primii 3 ani, apoi semestrial în următorii 2 ani, apoi anual, pe toată
durata vieții
! Complicațiile tratamentului:
- limfedem cronic al membrului superior adiacent tumorii primare (în special în cazul pacientelor cărora li s-a
efectuat limfadenectomie axilară, sau radioterapie externă pe axilă); risc de degenerare malignă spre
limfangiosarcom (sdr. Stewart-Treves)
- dermatită, pneumonie interstițială, fracturi costale spontane, fibroză a sânului restant, pericardită, pleurezie,
miozită a musculaturii intercostale – post-redioterapie
FORME PARTICULARE DE CANCER:
BOALA PAGET A MAMELONULUI =

- modificări eczematoide ale sânului ± areolă
- mereu asociată cu process malign subjacent: carcinom ductal invaziv sau CDIS
Clinic:
Anamneză:
- MI: prurit, senzație de arsură, hipersensibilitate cutanată
- Inspecție și Palpare – masă tu. vizibilă și palpabilă
- Mamografie ± biopsie excizională a mamelonului (în caz de suspiciune)
Tratament: Mastectomie sau sectorectomie + limfadenectomie axilară, alături de excizia complexului areolo-
mamelonar + Radioterapie externă
CANCERUL MAMAR LA BĂRBAȚI

- 1% din totalul cazurilor de cancer de sân!!!
- mutații ale genei BRCA2 posibil prezente
Clinic:
- ginecomastie unilaterală, fermă, centrală
102
- Mamografie (leziuni maligne = excentrice, cu margini neregulate, asociate cu retracție mamelonară și
microcalcifieri);
- biopsie core needle, de preferat
Tratament: MRM sau Mastectomie totală subcutanată cu limfadenectomie axilară + hormonoterapie,

chimioterapie și radioterapie externă adjuvantă
TUMORILE PHYLODES
- 1% din totalul cazurilor; femei: 35-55 ani; 90% benigne, 10% maligne.
Clinic: formațiune tumorală mare, netedă, lobulată – greu de diferențiat de fibroadenom + ulcerații ale pielii
Examinări paraclinice: Puncție aspirativă ± biopsie core needle
Tratament: Mastectomie totală (simplă) cu margini tumorale negative + chimioterapie adjuvantă

(doxorubicină + ifosfamidă, în caz de tu. primară > 5 cm) + urmărire semestrială (mamografie și examen clinic
+ radiografie a peretelui toracic)
1. Rosenbloom AL: Breast physiology: Normal and abnormal development and function, in Bland KI, Copeland EM III (eds): The
Breast: Comprehensive Management of Benign and Malignant Diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1998
2. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2008. Atlanta: American Cancer Society, 2008. Available at
http://www.cancer.org/downloads/STT/2008CAFFfinalsecured.pdf
4. Townsend C. M., Beauchamp R. D, Evers B. M, Mattox K. L., SABISTON TEXTBOOK OF SURGERY – THE BIOLOGICAL BASIS OF
MODERN SURGICAL PRACTICE – 17TH EDITION, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2004
6. Nagy V. M. (sub redacția), PROPEDEUTICĂ ONCOLOGICĂ, Editura Medicală Universitară ”Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca,
2008
7. Mureșan M.A., CHIRURGIE ONCOLOGICĂ (VOL. 1), Editura Medicală Universitară ”Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, 2001
103
15. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A GLANDEI TIROIDEI

GUȘA
1. Definiţie. Creşterea în volum a glandei tiroide (lat. Guttur-gât). Pentru practica clinică “creşterea în
dimensiuni” semnifică o glandă tiroidă care este uşor vizibilă/palpabilă cu gâtul în poziţie neutră.
2. Patogenie şi clasificare.
 Guşa rezultă din hiperlazia celulelor foliculare la nivelul unuia sau mai multor locuri în cadrul glandei
tiroide.
 Mecanismul de producere - multifactorial: genetic, legat de mediu, de alimentaţie, endocrin.
Pe baza trasăturilor clinice şi patologice guşa poate fi clasificată dupa cum urmează:
 Epidemiologic - endemică
- sporadică
- familială .
 Morfologic – difuză
- nodulară : - multinodulară
- noduli solitari
 Status funcţional tiroidian : - toxică

- non-toxică.
 Localizare : - cervicală
- retrosternală
- intratoracică.
3. Aspecte clinice
Guşa sporadică nodulară
 Este asociată cu cea mai frecventă rată de proceduri chirurgicale asupra glandei tiroide.
 Asimptomatică/ formaţiune tumorală cervicală +/- simptome de compresiune.
 Caracteristici : guşă mică, difuză sau nodulară; pacienţii - eutiroidieni.
Simptome legate de compresiune:

 pondere mai mare la pacienţii cu extensie retrosternală a guşii. (structurile osoase ale toracelui creează
un spaţiu limitat inexpandabil).
 Creşterea în volum a guşii poate cauza:
- dispnee – agravată în clinostatism
- datorită compresiunii asupra traheei.
- disfagie – compresiune pe esofag.
- tulburari ale vocii – datorită presiunii pe nervul laringeu recurent
- jugulare turgescente, pletoră facială, edem al extremităţii cefalice şi stridor cauzate de
compresiune pe vena cavă superioară ( care se accentuează odată cu ridicarea braţelor deasupra capului –
semnul lui Pemberton)
Aspectul estetic poate să fie sau nu o problemă semnificativă – variaţie interindividuală.
104
Hipertiroidism sau hipotiroidism:
 Majoritatea pacienţilor cu guşă vor fi eutiroidieni.
 Poate fi aparent clinic/biochimic:
- hiper : ↑ FT4, ↓TSH
- hipo : ↓ FT4, ↑TSH
4. Examinari paraclinice. Diagnostic pozitiv.

 Teste funcţionale tiroidiene (TSH, FT4) sunt în general normale cu excepţia zonelor endemice.
 Rx toracic: deviere a traheei, umbră retrosternală.
 CT toracic: utilizat pentru a defini anatomia la pacienţii cu extensie intratoracică masivă.
 Laringoscopie preoperatorie: pentru a evalua posibilitatea unei paralizii de laringeu recurent pre-
existente.
5. Tratament
Chirurgical
Indicaţii : - ameliorarea simptomelor locale legate de compresiune.
- deformităţi cosmetice.
- prevenirea creşterii progresive în dimensiuni.
 Lobectomia tiroidiană este fezabilă dacă există creştere în dimensiuni asimetric , cu doar un lob care
creează simptome obstructive. Astfel se previne nevoia pentru suplimentare hormonală cu Tyroxina
de lungă durată.
 Tiroidectomie totală – oferă ameliorare imediată a simptomelor obstructive, morbiditate minimă în
mâini experimentate, risc scăzut de recurenţă a simptomelor mai ales în cazul guşilor mari
retrosternale.
Tratament medical
 Levo-Thyroxina p.o.: utilizată pentru a reduce volumul guşii, în special la pacienţii cu deficit de iod sau
hipotiroidism subclinic (efectul morfogenetic al TSH )
 Iod radioactiv: I131 - induce o distrucţie graduală a ţesutului tiroidian, cu o scădere în dimensiuni a
guşii.
Riscurile legate de utilizarea iodului radioactiv sunt:
- tiroidita de iradiere
- tireotoxicoza temporară
- hipotiroidism tardiv datorită distrucţiei extinse a glandei.
TUMORI TIROIDIENE
1. Noţiuni generale.
 Nodulul tiroidian solitar - cea mai frecventă leziune tiroidiană.
 Ecografiile relevă că până 50% din pacienţi au noduli tiroidieni până la vârsta de 50 ani.
 Nodulii maligni - rari.
2. Trăsături patogenetice
- Nodulul coloidial - cea mai frecvent întalnită formă de nodul tiroidian solitar
- examinarea ecografică: poate releva multipli noduli
105
- nodulii: formaţi dintr-un material colagenos îmbibat cu celule tiroidiene benigne sau celule cu potenţial
malign scăzut.
- Adenomul folicular – tumoră benignă cu arhitectură glandulară sau foliculară
- rata de creştere lentă, formând o pseudocapsulă (parenchim tiroidian comprimat)
Cancerul papilar – cea mai frecventă tumoră malignă a tiroidei
- trăsaturi celulare tipice de malignitate (“şanţuri intranucleare” , “incluziuni intranucleare” , “nuclei clari
optic”)
- diseminare via noduli limfatici regionali
Cancerul folicular – tumoră malignă divizată în 2 grupuri histologice diferite
a) Minim invaziv –mic, de obicei încapsulat, ce prezintă invazie doar în capsula
tumorală; invazia vasculară şi limfatică este de obicei absentă; se asociază cu un
prognostic foarte bun.
b) Extensiv invaziv – invazie prin capsulă în ţesutul tiroidian înconjurător; pot
înlocui întreg parenchimul înconjurător, pot invada structurile locale şi pot da
metastaze hematogene.
Cancerul tiroidian medular – rar, derivat din celule C, secretante de calcitonină
a) Sporadic - solitar, unilateral; tumoră cervicală +/-
limfadenopatie cervicală.
b) Familial – fie ca şi parte a sdr. MEN tip 2 sau a unor tumori familiale non-MEN în
care formaţiunile pot fi multiple şi multifocale
Cancerul tiroidian anaplastic – tumori ale ţesutului MALT (mucosa-associated lymphoid
tissue) (MALT–oame)
- clasificate ca şi limfoame non-Hodgkin difuze, cu celule B
- uneori asociate cu evoluţia a unei tiroidite Hashimoto.
3. Aspecte clinice
Majoritatea nodulilor tiroidieni sunt asimptomatici, prezentându-se ca o descoperire accidentală în timpul
unui control de rutină.
Evaluarea iniţială clinică: inventariere a factorilor de risc legaţi de malignitate.
Sex
Noduli tiroidieni : F>B
Un nodul solitar la un bărbat, mai probabil de a reprezenta
cancer.
Vârsta
Vârstele extreme, copii, bătrâni mai probabil de a reprezenta
cancer
Istoric familial MEN2A, MEN2B
Zona geografică
Iradiere cervicală
prealabilă
Noduli solitari vs.
Noduli multipli
Caracteristici Nodulii fermi/fixaţi mai probabil de a fi maligni

Creşterea rapidă a unui nodul în prealabil “tăcut” o perioadă
106
de timp - îngrijorătoare
Limfadenopatie locală
Modificări ale vocii Paralizia laringeului recurent ca semn de cancer invaziv
Trebuie evaluată extensia retrosternală.
Diagnosticul diferenţial al tumorilor în zona cervicală.
Condiţii congenitale Anomalii de canal tireoglos

Chist branhial
Higroma cistică
Coastă cervicală
Tumori Tiroidiene
Glande salivare
Chemodectom – tumora de glomus carotidian
Sarcom
Lipom, Fibrom
Ganglioni limfatici Tu. Primare – limfoame, leucemii
Tu. Secundare – tegument, nazo-faringe, gură,

esofag, tiroidă, sân
Condiţii inflamatorii – tonsilită, dentare,

mononucleoza, toxoplasmoză, HIV, boala ghearelor
de pisică
Diverticuli Esofagian
Traumatic “Tumora” post traumatică de sterno-cleido-
mastoidian
4. Tumori tiroidiene – examinări paraclinice.
Laborator
 Teste funcţionale tiroidiene : FT4, TSH.
 Auto-anticorpi tiroidieni.
 FA ↑
 Ca seric ↑
 Dozarea calcitoninei ± stimulare cu pentagastrină
 Determinări genetice: mutaţii ale protooncogenei RET la pacienţii cu: MEN 2A, MEN 2B şi FMTC.
Imagistică
 FNA (fine needle aspiration) – obligatorie pentru toţi nodulii tiroidieni (analiza citolgică). Rezultatele
sunt prezentate pe o scală cu 5 puncte.
Th 1 Probă neconcludentă
Th 2 Nodul benign ce conţine coloid
Th 3 Leziune foliculară – adenom sau carcinom,
Diagnostic posibil doar dupa biopsie excizională şi
analiză histopatologică.
Th 4 Suspiciune, dar nu element de diagnostic pentru
107
cancerul papilar.
Th 5 Diagnostic de cancer tiroidian
 Eco cervicală – nodul solid, multicentricitatea leziunii, adenopatia – utilă în evidenţierea nodulilio
nepalpabili sau a nodulilor solizi vs. noduli chistici.
 Rx – pentru a evidenţia modificări traheale (deviaţii), hipertrofie glandulară
 Scintigrafia – evaluează activitatea funcţională a nodulilor. (nodul “rece”, metastaze)
 CT, PET, RMN
 Elastografie
 EKG
5. Diagnostic pozitiv
 Examen clinic + paraclinic
 Semne clinice de alarmă: hipertrofie tiroidiană dureroasă, consistenţă dură, fără inflamaţie,
adenopatie cervicală
 Semne de malignitate: metastaze la distaţă, pareza nervului laringeu recurent, tulburări de
deglutiţie, sdr. Claude-Bernard-Horner, aspectul intraoperator (aspect cărnos, absenţa spaţiului
de clivaj, sângerare abundentă)
6. Diagnostic diferenţial
 Tiroidita cronică lemnoasă (Riedel), stare generală bună, adenopatie absentă, tegumente
indemne, hipertrofia tiroidiană – nodulară sau difuză bilaterală
 Tiroidita subacută de Quervain – dureri cervicale, sensibilitate crescută
 Hipertrofii tiroidiene calcificate sau osificate – dg. : examen radiologic
 Boala Hodgkin + alte grupe ganglionare.
1. Tratament
Tratament chirurgical
 Lobectomie tiroidiană incluzând istmul şi lobul piramidal – intervenţia minimală pentru tumori
tiroidiene. Este curativă pentru nodulul cu conţinut de coloid (ameliorează simptomele), permite
evaluarea histologică completă a leziunilor foliculare suspecte Th3, fiind considerată chiar curativă în
cancerele papilare mici (<1 cm) şi pentru cancerele foliculare minim invazive.
 Tireoidectomia totală – operaţia iniţială indicată pentru cancerele demonstrate histopatologic.
Necesară pentru cancerele tiroidiene papilare > 2cm sau pentru cancerele foliculare ce după evaluarea
iniţială se demonstrează a fi extensiv invazive.
 Tireoidectomia totală + limfadenectomie cervicală. O disecţie selectivă (funcţională) a gâtului este
făcută la pacienţii care se prezintă cu limfadenopatie palpabilă şi la pacienţii cu cancer tiroidian
medular.
 Sternotomie, cleidotomie, traheostomie, rezecţie traheală/laringiană – intervenţii paleative în tu.
inoperabile.
Complicaţii tratament chirurgical : hipocalcemie (5%) – lezare/devascularizare glande
paratiroide
leziuni ale nervilor recurenţi (<3%)
hemoragii/hematoame
Tratament medical pentru pacienţii cu cancer tiroidian.
 Substituţie hormonală: T3 (levotironina – 20mcg/zi)
 Administrarea de I131 la pacienţii cu cancer tiroidian (papilar, fără invazie extracapsulară) adjuvant
la tireoidectomie. I131 – eficență asupra celulelor reziduale și metastatice.
108
Efecte secundare terapie I131 : - hipotiroidism iatrogen
- risc leucemic.
 Terepia de susbtituţie T în doze mai mari (Thyroxina – 100-200 mcg/zi) este folosită pentru a
menţine supresat TSH. S-a demostrat că previne apariţia bolii contralaterale la pacienţii ce au
suferit procedura de tiroidectomie subtotală şi pentru a reduce riscul de recurenţă locală sau de
metastaze la distanţă la pacienţii cu tireoidectomie totală.
 TSH recombinant uman (rh TSH - Thyrogen) – mijloc de a induce captarea I131 fară a fi nevoiţi să
stopăm terapia de substituţie hormonală
1. Oxford Handbook of Clinical Surgery – Third Edition ; Edited by G McLatchie, N Borley, J Chikwe, 2007, Oxford University
Press.
2. Essentials of Surgery: Scientific Principles and Practice 2nd edition (January 15,
1997): by Lazar J., Md. Greenfield (Editor), Michael W. Mulholland (Editor), Keith T.
Oldham (Editor), Gerald B. Zelenock (Editor), Keith D. Lillimoe (Editor), Keit
Oldham By Lippincott Williams & Wilkins Publishers
3. Oxford Textbook of Surgery (3-Volume Set) 2nd edition (January 15, 2000): by
Peter J. Morris (Editor), William C. Wood (Editor) By Oxford Press
4. Thyroid cancer – by HJ Biersack(Editor), F Grunwald(Editor) (2005-08-05), Springer
5. Practical Management of Thyroid Cancer: A Multidisciplinary Approach , By Ernest
L. Mazzaferri, Clive Harmer, Ujjal K. Mallick, Pat Kendall-Taylor, 2005, Springer-
Verlag London Limited 2006
6. Semiologie şi patologie chirurgiclă – IA Mironiuc, Editura Medicală Universitară „
Iuliu Haţieganu”, 2011
109
16. SEMIOLOGIA ȘI PATOLOGIA CHIRURGICALĂ

A MÂINII ȘI DEGETELOR
GENERALITĂȚI
Anamneză:
- Natura agentului traumatizant, locul și modul de acțiune, starea de curățenie a mâinilor la momentul
traumatismului
- Debutul infecției și evoluția ulterioară (în prezentările tardive)
- Tratamentul efectuat după traumatism sau după debutul inflamației
- Existența diverselor tare ce ar putea influența negativ evoluția patologiei actuale (DZ, infecții sistemice)
Examenul obiectiv al mâinii și degetelor:
Inspecția:
- aspectul plăgilor
- Prezența, localizarea, întinderea tumefacției sau a deformărilor anormale
- Posibilitatea și amplitudinea mișcărilor active
- Calitatea tegumentelor
- Eventualele amputații
Palparea:
- consistența zonei tumefiate
- Amplitudinea mișcărilor pasive
- Mobilități anormale
- Cracmente osoase
- Fluctuența fundurilor de sac sinoviale
- Evaluarea sensibilității
- Explorări de laborator: HLG, VSH, sumar de urină, glicemie, uree
- frotiuri și culturi din secreții sau aspirat
- Radiografii în diverse incidențe
- Biopsii aspirative/excizionale și examenul histopatologic
TRAUMATISMELE MÂNII ȘI DEGETELOR
Clasificare:
- Închise (contuzii)
- Deschise (plăgi): - simple (limitate la tegument) sau complexe (interesează toate planurile
subiacente, până la os)
Clinic
Anamneză
 MI:
- Durere intensă, iradiată până la rădăcina membrului, cu poziție antalgică (degetele în semiflexie, mâna mai
ridicată decât cotul și susținută cu mâna sănătoasă), uneori mișcarea imposibilă
- Parestezii, asociate sau nu cu pareze
110
- Amețeli, lipotimii
Inspecție:
- hemoragie, leziune tegumentară, edem de intensitate mare asociat cu cianoză sau paloare
- Limitarea sau absența mișcărilor active
Palpare: - crepitații osoase, durere la mobilizarea pasivă
Tratament
Primul ajutor: - hemostază (bandaj compresiv sau cu degetul în plagă; reținere de la aplicarea garoului)
- toaletă primară: apă și săpun/ser fiziologic
- pansament uscat sau umezit cu ser fiziologic sau soluții antiseptice
- imobilizarea mâinii – atele în poziție fiziologică și suspensie în eșarfă sau bandaj triunghiular
La spital: - recoltarea frotiurilor și culturilor din plagă + AB-gramă
- vaccinare antitetanică (vezi capitolul Infecțiile Chirurgicale)
- completarea toaletei plăgii și definitivarea hemostazei
- tratament sedativ, antialgic, reechilibrare HE și/sau intervenție chirurgicală
Tratamentul chirurgical:
a. Traumatismele închise:
- în leziuni osoase, fără interesare de părți moi – tratament ortopedic; cu interesare de părți moi –
incizarea și explorarea leziunilor
b. Plăgile simple – hemostază și toaletă chirurgicală, sutură în fire separate fără tensiune; pansament ușor
lax și imobilizare pe atelă
c. Plăgile complexe – servicii specializate
Tratament postoperator:
- AB-terapie conform AB-gramei (7-10 zile); inițial se pot administra AB cu spectru larg asociate cu
Metronidazol.
- mobilizarea segmentelor neafectate (activ și pasiv) până la limita durerii (previne atrofia musculară și
anchilozele)
- fizioterapie și recuperare
!!!Greșeli terapeutice:
- colmatarea plăgilor cu pulberi de antibiotice =› crustă cu potențiala dezvoltare a unei infecții subiacente
- aplicarea unguentelor pe plagă permite dezvoltarea germenilor anaerobi
- dezinfecția plăgii cu alcool sau tinctură de iod =› devitalizarea țesuturilor (se dezinfectează numai
tegumentele)
- garotarea bazei degetelor =› strivirea țesuturilor
- drenajul plăgilor – contraindicat (fiind poarta de intrare pentru germeni); numai în plăgi cu potențial sângeros
sau gangrenos – pentru 36-48 h
- sutura tegumentelor sub tensiune =› zone de ischemie cu potențială devitalizare și/sau necroză cu
compresiune tisulară asociată
- imobilizarea mâinii în poziții nefiziologice =› edeme și sechele; nu trebuie prelungită peste 3 săptămâni; lipsa
imobilizării =› dureri, deplasarea fracturilor, desfacerea suturilor
Evoluție. Complicații
Evoluție:
- în funcție de gravitatea traumatismului
- Traumatisme simple: - vindecare completă
111
- Traumatismele complexe: - sechele frecvente, de aceea se intervine după schema “urgenței amânate” (24-
48h)
Complicații:
- hematoame compresive sau nu ce se pot suprainfecta
- Tulburări de sensibilitate și motilitate
- Tulburări trofice
FORME ANATOMOCLINICE:
1. ENTORSELE: - mai ales articulațiile metacarpo-falangiene, rar cele carpiene

- Inspecție și palpare: tumefacție dureroasă a articulației în cauză, ce permite mișcări reduse; poziție antalgică
Tratament: - imobilizare (10-14 zile) și tratament antalgic
2. LUXAȚIILE: - unice sau multiple, interesează mai ales articulațiile metacarpo-falangiene sau interfalangiene

- Inspecție și palpare: articulație deformată, dureroasă cu mișcări imposibile.
Examinări paraclinice: radiografie de față și profil (dg. Diferențial cu fracturile)
Tratament: reducerea luxației și imobilizare în aparat gipsat (în semiflexie, pentru 2-3 săptămâni)
3. FRACTURILE: - cel mai frecvent afectează metacarpienele și falangele, mai rar oasele carpului; deplasările –
minime, datorită aparatului tendinos.
Examen obiectiv:
- Inspecție și palpare: durere asociată cu deformarea regiunii (edem) și cu impotență funcțională; dacă e
afectat carpul, poate apărea ischemia distală
Examinări paraclinice: radiografie din diverse incidențe
Tratament: ortopedic sau chirurgical
4. SECȚIUNEA SAU RUPTURA DE TENDOANE: - afectează cel mai frecvent tendoanele flexorilor
Examen obiectiv:
-Inspecție: Imposibilitatea efectuării mișcărilor de flexie/extensie
Tratament: sutura chirurgicală imediată sau întârziată (plăgi zdrobite sau infectate) + monilizare în atelă gipsată
în extensie/flexie; nu se suturează tendoanele scripetelui carpian și a celui digital.
112
5. LEZIUNILE VASCULARE:
Examen obiectiv:
- Inspecție și palpare: - hematoame: mână deformată, caldă cu metacarpienele la același nivel, apoi devine
rece, marmorată/cianotică/palidă cu diminuarea/dispariția pulsului =› pierderea sensibilității și motilității (vezi
capitolele Patologie arterială și Patologie venoasă)
Tratament: - evacuarea hematoamelor (incizii longitudinale dorsale, în spațiile interosoase) + hemostază “la
vedere”
6. LEZIUNILE NERVOASE: - pot fi prezente în toate traumatismele, fiind: compresii, elongații, înțepări sau
secțiuni de nerv
Examen obiectiv: - Inspecție și palpare: Tulburări de sensibilitate și motilitate activă
Tratament: chirurgical – de către specialist: nervorafie/reconstrucții nervoase
7. AMPUTAȚII:
Examen obiectiv:
- Inspecţie şi palpare: Lipsa unor fragmente: falange, degete, etc.
Tratament: chirurgical - regularizarea marginilor şi sutura pielii cu sau fără aplicarea de grefe de piele;
reimplantare de către specialist.
INFECȚIILE ACUTE ALE DEGETELOR ȘI MÂINILOR
Clasificare:
a. După reacţia ţesuturilor:
– celulita (infecţie iniţială a pielii şi părţilor moi, nedelimitată; nu se drenează şi incizează)
– supuraţia (apare la 2-4 zile dupa infectarea terenului; poate afecta toate ţesuturile, inclusiv osul; localizată
sau difuză; se incizează şi se drenează chirurgical)
b. După topografie :
- panariţii superficiale (în grosimea tegumentului; sub formă eritematoasă, flictenulară şi antracoidă)
- panariții subcutanate (în grosimea ţesutului adipos; panariţiile pulpare şi a lojilor falangelor mijlocii şi
proximale)
- panarițiile profunde (în sinoviala cu tendoane, falanga osoasă şi articulaţie: tenosinovitele, panariţiul osos și
articular)
- flegmoane (localizate în loji sau difuze)
- flegmoane superficiale (în ţesutul adipos, deasupra aponevrozei palmare superficiale)
- flegmoanele profunde (sub aponevroza palmară superficială)
Clinic
Anamneză:
- MI:
113
 dureri cu caracter de arsură şi de tensiune; se accentuează la căldură, în timpul nopţii şi în poziţie
declivă; iradiază spre antebraţ; devine pulsatilă în caz de supuraţie; scade după fistulizare şi se intensifică în
caz de difuziune.
 febră 39- 40 ⁰C. , ↓ cu fistulizarea, se menţine în cazul inciziilor incorecte, creste în caz de difuziune
 frisoane
 alterarea stării generale (marcată în special în cazul flegmoanelor şi infecţiilor cu anaerobi)
- APP: Traumatisme, plăgi minore, leziuni periunghiale în timpul manichiurii, arsuri, toaletă insuficientă, tare
organice (diabet zaharat, corticoterapie, discrazii sangvine)
Examen obiectiv local
- Inspecția și palparea:
- zona eritematoasă, caldă, tumefiată, dureroasă cu impotenţă funcţională asociată; în cazul infecțiilor
cu anaerobi, dedesubtul tegumentului aflat în tensiune poate aparea senzația de crepitații la palpare.
- frotiu și culturi obligatorii
- radiografii repetate la 8-10 zile
- biopsii excizionale pentru examenul histopatologic (pentru dg. Diferențial de un proces malign)
Diagnostic diferențial
- panarițiile se diferențiază cu fisuri ale diafizei sau metafizei falangelor și/sau metacarpienelor; corpi străini;
reacții alergice; hematoame posttraumatice; calcifiere a tendoanelor; tof gutos; sarcoidoză; procese tumorale
neoplazice.
- flegmoanele mâinii se diferențiază cu dermatita de contact; antraxul; gangrena gazoasă.
Tratament:
1. Profilactic:
- toaleta corectă a traumatismelor degetelor și mâinii;
- analgezie;
- AB-terapie cu spectru larg sau conform AB-gramei;
- asigurarea unor condiții circulatorii bune la nivelul extremităților și corectarea tarelor organice.
2. Medical:
- imobilizarea mâinii în pozitie fiziologică pe atele (pentru a nu favoriza difuziunea)
- poziționarea mâinii într-un batic triunghiular
- AB-terapie inițial cu spectru larg apoi conform AB-gramei
- vaccinare sau revaccinare antitetanică
- analgezie (nu majoră: maschează agravarea fenomenelor)
- mișcarea activă a degetelor libere.
3. Chirurgical (în cazul apariției colecției purulente = bombarea unei zone, fluctuență și dureri pulsatile):
- anestezie
* la baza falangei proximale bilateral, spațiul comisural, trunchiuri nervoase, plex brahial;
- incizie cu evacuare;
- +/- (în cazul infecțiilor profunde): spălarea sinovialei cu soluții de AB;
- drenaj (nu e necesar în infecții superficiale, obligatoriu pentru 48- 72 h în infecțiile profunde; se face cu lamă
de cauciuc);
- îngrijire postoperatorie:
* AB-terapie ( 7-10 zile);
*imobilizare pe atelă;
* băi cu soluții antiseptice și pansamente umede cu soluții antiseptice (rivanol, cloramină);
114
* mobilizarea activă a degetelor libere.
Evoluție:
- fără tratament: gravă, cu complicații și sechele
- sub tratament: fenomenele inflamatorii regresează, vindecarea realizându-se fără sechele.
Complicații:
-distrugerea formațiunilor profunde
- difuziunea infecției spre celelalte regiuni
-septicemii
- retracții tendinoase și/sau apronevrotice (!flexori, osteomielite cu sechestre osoase, anchiloza articulară)
3. Schwartz S. I., Shires G. T., Spencer F. C., SCHWARTZ- PRINCIPIILE CHIRURGIEI ediţia I în Limba Română, ed. Teora, Bucureşti,
2004
115
17. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A ESOFAGULUI

DIVERTICULII ESOFAGIENI
Clasificare:
- după straturile esofagiene conținute în grosimea diverticulului:
-diverticuli adevărați – conțin mucoasă, submucoasă și musculară
-diverticuli falși – conțin mucoasă și submucoasă
- după mecanismul de formare:
-de pulsiune („fals”) – zonă slabă a peretelui esofagian pe unde herniază mucoasa și submucoasa în
urma unei presiuni intraluminale crescute; implică frecvent motilitate esofagiană anormală
-de tracţiune – datorat unui proces inflamator extra esofagian de vecinătate care tracţionează peretele
esofagului ce-şi păstreză integral structura
- după localizare – diverticuli :
-epinefrenici (subdiafragmatici) – de pulsiune – pe ultimii 10 cm distali ai esofagului
-epibronşici – de tracţiune – localizați aproape de bifurcația traheei
Clinic: disfagie, dureri retrosternale
-faringoesofagian ( Zenker ) – de pulsiune - localizați la joncțiunea faringelui și esofagului
Diverticulul faringoesofagian Zenker :

-de pulsiune
-cel mai frecvent dintre diverticulii operaţi
Clinic:
- „punct herniar” – senzaţia de corp străin la deglutiţie, hipersalivaţie
- volum crescut – cele de sus + disfagie, regurgitări, sdr. de denutriţie
Examen obiectiv: formaţiune pseudo tumorală fluctuentă, nedureroasă, situată supraclavicular stâng; la
compresiune apar regurgitări şi eructaţii
Rx cu contrast
Esofagoscopie
Diagnostic: clinic şi paraclinic
Complicaţii:
- acute: inflamatorii
- cronice: hemoragii, perforaţii spontane sau iatrogene, malignizare, pneumonii cronice de aspiraţie
- alte: fenomene de compresiune => dispnee, sdr Claude-Bernard-Horner, paralizii, lipotimie
Tratament - chirurgical
-diverticuli mici – miotomie
-diverticuli mari – diverticulectomie + miotomie
116
ESOFAGITELE POST-CAUSTICE
Etiopatogenie:
- agenţi alcalini -> necroză de lichefiere – gravă!
-agenţi acizi -> necroză de coagulare
Anatomie patologică: uşoare->transmucoase->invadante
Clinic - trei faze:
1. Faza de esofagită corozivă acută:
- dureri şi arsuri violente ale cavităţii bucale şi ale faringelui; edem al buzelor, ulceraţii periorale
şi bucofaringiene
- dureri retrosternale şi posterioare, epigastrice, disfagie completă cu regurgitări şi
hipersalivaţie, vărsături cu bucăţi de mucoasă
- răguşeală, disfonie sau afonie, tuse şi dispnee
- şoc hipovolemic
2. Faza de remisiune – la 5-7 zile: ameliorarea durerii, disfagiei, reluarea alimentaţiei
3. Faza de stenoză esofagiană cicatriceală – după 30 de zile:
- disfagie progresivă
- regurgitări cu alimente fermentate
- scădere ponderală progresivă
Paraclinic – pentru complicaţii:

- Rx torace şi abdomen pe gol şi cu contrast
- endoscopia superioară diagnostică
Tratament:
Faza I: - combaterea durerii cu analgezice majore, sedative
- corectarea şocului hipovolemic
- 02 terapie pentru insuficienţa respiratorie acută
- alimentaţie parenterală şi AB-terapie profilactică
- chirurgie în caz de perforaţie cu esofagectomie şi/sau gastrectomie cu drenaj
Faza II – prevenirea stenozării esofagului prin tratament cu AB, steroizi şi dilatări esofagiene progresive
Faza III – dilatări esofagiene
– chirurgie: esofagectomie parţială sau totală + esofagoplastie din stomac, colon sau jejun
ESOFAGITELE DE REFLUX
Etiopatogenie: incompetenţa sfincterului esofagian distal => reflux gastric +/- duodenal cauzate cel mai
frecvent de o hernie hiatală
Clinic:
1. Durerea – arsură retrosternală, pirozis, cu iradiere ascendentă, fără periodicitate, declanşată
postural („semnul şiretului”), după mese copioase, dispare cu instalarea disfagiei
2. Regurgitările, însoţite de eructaţii, declanşate postural
3. Hipersalivaţia
4. Disfagia – iniţial de tip spasmodic, apoi progresivă şi permanentă în stadiul de stenoză esofagiană
117
Tranzit esofagian baritat
Teste funcţionale: testul refluxului acid, testul de clearance esofagian, testul Bernstein, pH-metrie
Manometrie esofagiană
Esofagoscopie – clasificarea leziunilor esofagiene – Los Angeles, Savary Miller
Complicaţii: - HDS
- esofag Barret + malignizare
- stenoză
- infecţii bronhopulmonare, bronşiectazii, fibroze pulmonare
Tratament:
- faza de esofagită de reflux necomplicată – conservativ:
- terapie posturală nocturnă şi regim alimentar (evitarea excesului de alcool şi tutun)
- reducerea acidităţii cu anti histaminice H2, IPP
- medicaţie prokinetică: metoclopramid, domperidonă, cisapridă
- faza de esofagită chimică – chirurgical antireflux:
- hernii hiatale tip II (rolling) şi III (mixt): procedeu Nissen sau Belsey-Mark IV
- hernii hiatale tip I (sliding): gastroplastia Collis
- reflux alcalin – tehnici de derivare a bilei: antrectomie sau rezecţie gastrică cu montaj pe ansă
jejunală în Y à la Roux + vagotomie tronculară
- faza de stenoză benignă – dilatări esofagiene şi IPP - neaplicabile -> rezecţia stenozei şi anastomoză
esogastrică intratoracică sau esofagoplastie din colon sau jejun
ACHALAZIA
Definiţie: absenţa relaxării sfincterului esofagian distal în timpul deglutiţiei asociată cu dispariţia peristalticii la
nivelul corpului esofagian
- cauză ->pierderea inervaţiei vagale a celor două formaţiuni
Clinic – sindromul esofagian:
- disfagia –variabilă ca intensitate între episoade, paradoxală pentru lichide
- arsuri şi dureri retrosternale
- regurgitări – expresia stazei
- scădere ponderală
- sialoree
- tranzit esofagian baritat
- esofagoscopia
- manometria esofagiană
Diagnostic: clinic şi paraclinic
Diagnostic diferenţial cu spasmul esofagian difuz sau alte afecţiuni obstructive ale esofagului distal: cancer,
esofagite stenozante, diverticuli
Complicaţii: -esofagită de stază

-hemoragii esofagiene
-pneumonii de apirație
118
-sdr. de denutriţie severă
-carcinogeneză
Tratament:
Medical – stadiile incipiente - tratament igieno-dietetic
- procaină 1% per os sau nitriţi sublingual înainte de masă
- blocanţi ai canalelor de Ca²⁺
Intervenţional – dilatările esofagiene, dar există riscul de scleroză esofagiană cu precipitarea stenozei la
un număr crescut de dilatări (>2)
Chirurgical – esomiotomie: exemplu operaţia Heller = esocardiomiotomie extramucoasă
căi de abord – abdominală, toracică, laparoscopică
CANCERUL ESOFAGIAN
2 tipuri – scuamos în Asia
- adenocarcinom corelat cu BRGE şi esofagul Barrett
Clinic:
- disfagie – corelată cu sediul tumorii, iniţial intermitentă apoi permanentă, progresivă (pentru solide,
apoi pentru lichide)
- odinofagie
- anorexie şi scădere ponderală
- durere toracică anterioară sau cu iradiere în spate
- regurgitări alimentare în stenozele strânse
- hipersalivaţie
- Endoscopie digestivă superioară cu biopsie
- Rx pe gol şi cu contrast
- CT de torace şi abdomen
- Ecoendoscopie, hidrosonografie
- Laparoscopie pentru metastaze ganglionare
- Bronhoscopie, toracoscopie diagnostică, scintigrafia osoasă
Diagnostic diferenţial: BRGE, stenoze benigne ale esofagului, diverticuli esofagieni, compresiuni extrinseci ale
esofagului
Complicaţii: - hematemeză
- paralizia corzilor vocale
- tusea sau pneumonia
- fistule esobroşice, esotraheale, esoaortice
- compresiune mediastinală
Tratament – profilactic, curativ, paleativ

Tratament curativ: chirurgie + cobaltoterapie, chimioterapie, imunoterapie, pe baza TNM (vezi Anexe)
Esofagectomie în stadiile I, IIA, IIB, III - T3N1M0; limita de siguranţă = 10 cm proximal şi distal de
marginile palpabile ale tumorii + ablaţie limfoganglionară en bloc
Cancer de esofag distal şi esogastric: esofagectomie până deasupra arcului aortic + gastrectomie
parţială sau totală cu anastomoză intratoracică esogastrică sau esojejunală pe ansă în Y à la Roux/omega sau
esocolică
119
Cancer cervical sau mediotoracic – esofagectomie totală + esofagoplastie iar la cancerele cervicale,
disecţia radicală a gâtului pentru exereza ganglionară
Cobaltoterapia adjuvantă (IIB, III), nu de rutină
Chimioterapie: cisplatin, 5-fluorouracil, vincristină
Imunoterapia nespecifică
Tratament paleativ
Dilatare endoscopică
„Tunelizare” prin terapie laser
Terapia prin injectare de citotoxice
Terapia fotodinamică
Endoproteze esofagiene
TRAUMATISME ESOFAGIENE
1. Perforaţia spontană a esofagului (sdr. Boerhaave):
Clinic – durere substernal după vărsături puternice sau cervicale după explorarea instrumentală a esofagului
- emfizem subcutanat
- pneumotarax: 77% din cazuri
Examinări paraclinice – Rx -> emfizem mediastinal cauzat de perforaţia toracică sau emfizem cervical în caz de
perforaţie cervicală
- Esofagogramă
Diagnostic diferenţial – cauze de pneumotorax, pancreatită acută, IMA, anevrism disecant de aortă
Tratament- chirurgical
- sutură primară a perforaţiei în primele 24 de ore întărită de un patch pleural sau fundoplicatură
Nissen + AB-terapie
- unele cazuri (vârstnici, taraţi) se evită operaţia
2. Perforaţia esofagiană provocată

- post explorări endoscopice – mai ales la nivelul strâmturilor anatomice ale esofagului
- în timpul dilatărilor
- rar în cursul intervenţiilor chirurgicale
Clinic – stare generală alterată, febră, durere cervico-mediastinală, emfizem subcutanat
Examinări paraclinice – Rx simplu – emfizemul subcutanat sau mediastinal, pneumotorax; Rx cu contrast –

sediul perforaţiei
Complicaţii: abcese mediastinale, empiem pleural, fistule esofagopleurale, esofagocutanate, septicemie
Tratament – chirurgical – în funcţie de sediul leziunii:

- mediastinotomie cervicală şi drenaj
- toracotomie cu sutura esofagului şi drenaj pleural
- ţesut esofagian inflamat – esofagectomie parţială cu restabilirea tranzitului în 1 sau 2 timpi
120
3. Corpi străini esofagieni – inclavarea la nivelul stricturilor anatomice (crosa aortei, imediat deasupra
diafragmului)
- Rx – evidenţiază obiectul înghiţit
- Tranzit baritat
- Endoscopie – localizare şi extragere
Complicaţii:
- corpi netezi – leziuni de decubit ale esofagului cu ulceraţii
- corpi ascuţiţi – perforaţii
Tratament – extracţie endoscopică sau chirurgicală cu sutură şi drenaj
2. Mulholland MW. Lillemoe KD. Doherty GM. Maier RV. Upchurch GR. Greenfield's Surgery: scientific principles and
practice. 4th Edition Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
3.Brunicardi CF. Andersen DK. Biliar TR. Dunn DL. Hunter JG. Matthews JB. et al. Schwartz’s Principles of Surgery, Ninth
6. Zuidema GD. Yeo CJ. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, volume I, 5th Edition, W.B.Saunder Company; 2003.
121
18. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A STOMACULUI ȘI DUODENULUI

ULCERUL GASTRO-DUODENAL (UDG)
1. Definiţie.
Ulcerul: leziune anatomo-patologică de la nivelul stomacului sau duodenului; lipsă de substanţă rotundă sau
ovalară ce afectează mucoasa, submucoasa şi musculara, ajungând la seroasă.
În funcţie de localizarea lor, pot fi clasificate :

- gastrice (după Johnson) – tipul I – ulcer în zona unghiului gastric
- tipul II – ulcer gastric + ulcer duodenal
- ulcer prepiloric
- ulcer juxtacardial
- ulcer post AINS
- duodenale – bulbare - pe peretele anterior

- pe peretele posterior
- postbulbare – frecvent suspiciune sdr. Zollinger-Ellison
Ulcerele gastrice: - oriunde la nivelul stomacului/ frecvent la nivelul curburii mici, la nivelul joncţiunii între
mucoasa antrală şi cea secretantă de acid.
! ulcerul nu malignizează
2. MI.
- durere epigastrică precis localizată, fară iradiere
- anorexie, greţuri, vărsături, pierdere în greutate
- senzaţie de foame dureroasă
3. AHC.
- istoric familial de hiperperpepsinogenemie I, cu transmitere AD
- grup sangvin O (1,3X)
- multiple endocrine neoplasia type I (MEN I)
4. CVM
- aglomerările umane + condiţii socio-economice precare = larga răspândire a infecţiei umane cu Hp – factor
cauzal dovedit pentru ulcerul gastro-duodenal
- consumul de ţigarete – factor de risc pentru ulcerul duodenal
- consumul de alcool
- stress-ul, asociere cu tipul A de personalitate
5. IBA
- ulcerul peptic: boală ciclică cu secvenţe de vindecare/exacerbare de-a lungul anilor
- variaţii sezoniere: mică/mare periodicitate
- netratată: complicaţii importante - hemoragia
- perforaţia
- stenoza
6. APP.
- consumul cronic de AINS – în special persoanele în decadele 5-6 cu patologie inflamatorie sau degenerativă
osteoarticulară.
122
Factori cauzali în patogenia ulcerului peptic
Factor Localizarea ulcerului Mecanism prezumptiv

Infecţia Helycobacter pylori Duoden şi stomac Hipergastrinemie, injurie
mucoasă
Medicamente AINS Stomac şi duoden (de Dezechilibru între
obicei acut) regenerarea mucoasei şi
digestia cauzată de pepsină
şi aciditate
Susceptibilitate genetică Duoden Non-secretori ai grupului
sangvin O în secreţiile
gastrice
Hiperclorhidie Duoden Creşterea numărului de
celule secretante de acid
Hiperparatiroidism Duoden Stimulare hipercalcemică a

secreţiei acide
Gastrinom benign sau Stomac şi duoden Hipersecreţie de gastrină
malign (Sindrom Zollinger-
Ellison )
7. Examenul obiectiv.
Simptome
 Durerea – ulcerul gastric/duodenal: durere epigastrică, dificil de diferenţiat.
Clasic: UG corelează durerea temporal cu actul alimentaţiei, iar cei cu UD resimt durerea când le este
foame (foamea ulceroasă).
 Durerea lombară/cu iradiere posterioară = ulcer penetrant în structurile posterioare cum ar fi
pancreasul.
 arsură retrosternală – asociere frecventă cu BRGE.
 Perioadele simptomatice cu remisii temporare ce durează săptămâni sau luni = UD, rar UG.
 Atât în UD şi în UG simptomele sunt ameliorate de administrarea de antiacide.
 Vărsăturile , consecinţă a stenozei căii de evacuare gastrică date de:
- edem inflamator – cedează sub tratament anti-ulceros eficient.
- fibroză – persistă sub tratament anti-ulceros.
 Vomismentele: resturi de mâncare parţial digerată, recunoscută uneori ca masa din ziua curentă sau
din zilele precedente, fără bilă
 Pacienţii cu sindrom de obstrucţie a evacuării gastrice adesea scad în greutate.
Semne
 Sensibilitate la palparea în epigastru – nespecific.

 În prezenţa obstrucţiei: semne de scădere în greutate/scădere a volumului de lichid extracelular
(tegument lax şi uscat + vene colabate) +/- semne ale hipoK: starea de somnolenţă.
8. Examinări paraclinice.
Laborator – Hb, Ht ↓ - sindrom anemic datorită sângerarilor oculte
Determinarea electroliţilor, a glicemiei, a ureei sangvine
Determinarea gastrinemiei – valori de sute de pmol/l = sindrom Zollinger-Ellison
123
Test respirator cu 14C pentru a confirma eradicarea Hp.
Endoscopia – principala metodă de diagnostic, permite luarea de biopsii
- exclude malignitatea în UG + permite efectuare unui test rapid la urează/examinarea
histologică pentru Hp
! În prezent se acceptă tratamentul empiric la pacienţii cu clinică sugestivă
pentru ulcer peptic, fară confirmare endoscopică, la pacienţii sub 40 de ani,
aflaţi la primul episod de boli ulceroase.
Examinarea radiologică – prin ingestie de Ba, examinare în dublu contrast
Masurarea secreţiei gastrice. Nu se mai efectuează de rutină.
Îsi păstreză utilitatea în :
- suspiciune de hiperHCl indusă de gastrină (sdr. Z-E)
- recurenţă ulcer peptic după cura chirurgicală.
Obstrucţie a evacuării gastrice: se determină concentraţiile serice de Na+, K+, Cl-, măsurarea PCO2 arterial
(sdr. Darrow).
9. Dg. diferenţial.
Dispepsie non-ulceroasă
BRGE ± hernie hiatală
Litiaza veziculară
Neoplasme ale colonului drept
Cancer gastric, cancer pancreatic
Ischemie mezenterică (angină abdominală)
Pancreatita acută
Afectare gastrică sau duodenală în cazul bolii Crohn
Boala cu simptome de tip ulceros produsă de infecţia cu Mycobacterium tuberculosis.
10. Evoluţie spontană.

Boală ciclică cu o secvenţă vindecare-exacerbare ce se întinde în timp.
Ulcerul netratat: perforaţie, hemoragie sau stenoză - potenţial letale.
11. Prognostic.
Bun în general dacă se include în schema de tratament, pe langă medicamentele antisecretoare şi tratament
specific pentru a eradica infecţia cu Hp.
12. Tratament.
- recomandări igieno-dietetice: oprirea fumatului şi a consumului de alcool
- Tratament medical  elimină simptomele, vindecă ulcerul prevene recidivele şi complicaţiile.
Tratament chirugical electiv (programat)
Indicaţiile tratamentului chirurgical sunt următoarele:
-pacienţi care nu se vindecă după 12 săpt de tratament medicamentos complet sau recăderile sunt frecvente
- prevenirea complicaţiilor ulcerului peptic la pacienţi cu risc crescut
- protecţie la pacienţii ce necesită trat. cronic cu AINS
- în cazul UG: imposibilitatea de a exclude o leziune malignă.
Alegerea tipului de procedură pentru interveţia electivă în caz de UD:

 Vagotomie gastrică proximală
 Vagotomie tronculară + piloroplastie/antrectomie.
 Gastrectomie parţială.
124
Tipul de intervenţie în chirurgia electivă a UG:

 Tipul de intervenţie standard : Gastrectomie parţială Bilroth I/II
13. Complicaţii.
Tratamentul complicaţiilor este principala condiţie ce necesită tratament în managementul chirugical al
ulcerului peptic.
A. Perforaţia. Primul semn al bolii ulceroase în până la 20% dintre pacienţi.
 Prezentarea clasică: semne şi simptome de durere epigastrică severă, rigiditate epigastrică, cu aer
subdiafragmatic la Rx toracic – diagnostic facil în aproximativ 80% din cazuri.
 Prezentare atipică : în caz de perforaţie în bursa omentală - simptome nespecifice, pot fi uşor
confundate cu o pancreatită acută (nivelul amilazelor poate fi crescut datorită absorbţiei acestora de la
nivelul cavităţii peritoneale)
 Prezentare atipică : fluidul de la un UD perforat poate să se scurgă de-a lungul firidei parieto-colice
drepte şi să se prezinte clinic cu durere şi sensibilitate la palpare în fosa iliacă dreaptă, mimând
apendicita acută.
Management – corectarea dezechilibrului HE şi AcB
- aspiraţie nazo-gastrcă
- NU analgezie !!! – poate masca diagnosticul de perforaţie
- se efectuează examinare Rx. folosind o substanţă de contrast hidro-
solubilă (Gastrografin)
- gastroscopie – cu prudenţă
- tratament chirurgical: sutură simplă sau patch omental cu sau fară
excizia ulcerului.
B. Hemoragia. O complicaţie cu un înalt potenţial letal, responsabilă pentru aproximativ 70% din HDS;
mortalitatea generală este de 5-10%.
Managementul constă în 5 faze:
a) În urgență
- Montarea unei linii IV.
- Determinarea grupului sanguin
- Examen hematologic complet (interpretare Hb, Ht în contextul sângerării)
- Adminstare soluţii coloidale/cristaloide/sânge pentru resuscitare volemică.
- Sondă nazogastrică
b) Diagnostic.
- Gastroscopie în scop diagnostic, imediat ce pacientul este stabil hemodinamic: determinarea
locului sângerarii + evaluează riscul unei hemoragi recurente.
c) Control imediat al sângerarii
- injectarea unui volum de 0.5 -1ml de Adrenalină 1:100.000 la baza ulcerului şi în jurul locului
de sângerare (se poate utiliza și serul fiziologic cu scop hemostatic mecanic).
- Alte metode de control a hemoragiei:
o lasere neodymium–yttrium aluminiu
o electrocoagulare bipolară
o injectarea de agenţi sclerozanţi cu sau fără Adrenalină.
Indicaţii intervenţie chirurgicală imediată :
1. Hemoragie severă în absenţa semnelor de boală hepatică, atunci când
125
endoscopia ar cauza o întârziere
2. Eşecul identificării punctului de sângerare la un pacient care încă sângerează
(varicele esofagiene au fost excluse)
3. Eşecul controlării hemoragiei dintr-un vas prin injectare
4. Leziuni rare, cum ar fi fistulele aorto-enterice care invariabil resângerează.
d) Prevenţia resângerarii.
- Recunoaşterea semnelor de resângerare
- Indicaţiile de intervenţie chirurgicală.
Recunoaşterea semnelor de Indicaţii de intervenţie chirurgicală

resângerare
Hematemeză/melenă proaspătă la O resângerare severă

un pacient în prealabil stabilizat
↓TA Necesar transfuzional de 4 U în 24h la un
pacient de peste 50 ani sau 6 U în 24 h la
un pacient de peste 50 ani.
Creştere a pulsului susţinută la un
pacient stabilizat în prelabil
e) Prevenţia sângerărilor recurente în viitor.

- considerată ca şi parte a planului de tratament.
- Determină tipul de operaţie.
Intervenţie chirurgicală: UG – gastrectomie parţială Bilroth I
UD - vagotomie tronculară şi piloroplastie.
C.Stenoză
- „aspectul de clepsidră‟ – rară !
- stenoză pilorică – mai frecvent.
Management: - dilataţie cu balon – mai ales atunci când gradul de stenoză este
determinat de edem.
- Vagotomie cu piloroplastie
- Gastroenteroanastomoză cu excizia ulcerului dacă acesta este prezent.
D.Fistulă
a) Gastro-colică – ulcer la nivelul curburii mici.
- simptome: diaree, pierdere în greutate, vărsături fecaloide.
- tratament: colostomie proximală, rezecţie a ulcerului, închiderea
colonului, antrectomie sau vagotomie tronculară.
b) Duodeno-biliară – fistulele colecisto-duodenale: datorită unei patologii biliare => posibil ileus biliar (calcul
mare trece la nivelul fistulei şi rămâne impactat la nivelul ileonului terminal).
Fistulele coledoco-biliare: datorită penetrării posterioare a unui UD.
Fistula se poate vindeca odată cu ulcerul/ulcerul este excizat + coledocotomie + drenaj cu tub Kehr
126
CANCERUL GASTRIC
1. Definiţie. Proces proliferativ malign ce apare şi creşte la nivelul stomacului.
Clasificare.
Histologic: difuze şi intestinale.
OMS - după tipul de celule şi arhitectură în: mucinoase, tubulare, în inel cu pecete şi papilare.
2. MI.
Faza de debut - simptome uşoare, nu diferă de cele întâlnite în dispepsie
- greaţă, anorexie (mai ales faţă de carne şi pâine)
- senzaţie de saţietate precoce
- senzaţie de plenitudine
- răspunsul slab la tratamentul simptomatic
Perioada de stare : - sindrom ulceros  durere epigastrică postprandială precoce (mai
ales în localizarea la nivelul micii curburi şi a corpului)
- sindromul dispeptic  discomfort postprandial, greţuri, balonări,
saţietate precoce, anorexie selectivă
- sindromul hemoragipar  hemoragii oculte, melenă sau
hematemeză + sindrom anemic, astenie, scădere ponderală
- sindrom obstructiv – disfagie, regurgitări în cancerele ce afectează
cardia şi vărsaturi alimentare tardive, regurgitări urât mirositoare,
plenitudine epigastrică
- gură uscată, limbă saburală, scădere ponderală.
- febră.
3. AHC.
- clustere familiale de cancer gastric: <1% din cazuri (sdr. Li-Fraumeni sau sdr. de cancer colo-rectal ereditar
non-polipozic (19 X risc))
4. APP.
-infecţia cu Hp (carcinogen de clasa I conform OMS) – predispune la apariţia adenocarcinomului gastric şi a
limfomul gastric de grad mic (risc 6X), în special la nivelul corpului şi antrului gastric.
- hernia hiatală
- obezitatea
- BRGE  esofagul Barrett
- leziuni precanceroase : gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală
anemie Biermer
stomacul operat
polipii gastrici adenomatoşi (f. rar cei hiperplazici)
5. CVM
-alimentaţia joacă un rol important, se consideră că 30% din cancerele gastrice sunt în legătură cu alimentaţia :
 Aportul crescut de alimente sărate, sau conservate prin uscare, fum şi de nitriţi  risc
crescut
 Legume proaspete, alimente bogate in vit. C şi vit. B6, beta-caroten, seleniu  factori
protectori
General.
- paloare murdar-teroasă sau galbenă ca paiul a tegumentelor
- adenopatia supraclaviculară stângă (semnul lui Virchow-Troisier)
127
- slabire marcată în greutate.
Local.
- palparea epigastrului: formaţiune tumorală cu suprafaţă neregulată, de
consistenţă mai puţin dură şi/sau mobilă
durere provocată în epigastru la presiune moderată
rar, în localizarile antrale o împăstare vagă
- disfagie joasă în cancerele joncţionale
- ascită
- hepatomegalia nodulară
- formațiuni tumorale în fosele iliace: metastaze ovariene (Kruckenberg)
- metastază periombilicală palpabilă (nodulul sister Mary Joseph)
- nodulul lui Blummer – palpabil la tuşeul rectal.
Simptome şi semne în cancerul gastric în ordinea frecvenţei
Simptome
 Scădere în greutate (72%)
 Durere (51%)
 Greaţă/Vomă (40%)
 Anorexie (35%)
 Discomfort abdominal (22%)
 Disfagie (22%)
 Melenă (20%)
 Hemoragie digestivă superioară (11%)
Semne
 Pierdere în greutate (26%)
 Masă palpabilă abdominală (17%)
 Sensibilitate la palpare (15%)
 Hepatomegalie (13%)
 Nodulul lui Blummer (4%)
 Limfadenopatie cervicală (4%)
 Ascită (3%)
Laborator.
Hemograma – anemie normo sau microcitară, frecvent feriprivă
Frotiul sangvin periferic.
VSH ↑↑
Proteine totale scăzute, hipoalbuminemie, creşterea concentraţiei
haptoglobinei serice şi a globulinelor (IgG).
CEA ↑, CA-72 ↑
Captarea fosforului radioactiv de către celulele canceroase - uneori
Endoscopia cu biopsie rămâne procedura de diagnostic primară.
Examenul radiologic – relevatoare pentru cancerul gastric; trei tipuri de
Imagini:
 Rigiditatea segmentară – o zonă constant rigidă, liniară sau
uşor denivelată, “ca o scândură ce pluteşte pe valuri”
 Imaginea lacunară – procese proliferative, vegetante, cu caracter polipoid
128
 Imaginea de nişă – pierdere de substanţă (necroză a unui proces tumoral malign)
Examenul citologic/histopatologic
CT, RMN, Ecoendoscopia – evidenţiază procesul tumoral precum şi extinderea sa
loco-regională, în vederea stabilirii operabilităţii
Laparoscopia diagnostică – Contribuţie majoră la identificarea irezecabilităţii (metastaze hepatice sau
peritoneale)
8. Dg. Diferenţial.
Fazele incipiente: afecţiuni gastrice, hepato-biliare, pancreatice, intestinale
Fazele avansate: tu. gastrice benigne, tu. maligne sau benigne ale ficatului, vezicula biliară litiazică sau
neoplazică, splenomegalie, tu. de colon, tu. a marelui epiploon
- lentă si progresivă, adesea asimptomatică
-primele simptome apar la 6-12 luni de la debutul malignizării
- neoperate, decesul se produce în aproximativ un an de la stabilirea diagnosticului.
10. Tratament.
I. Chirurgical
Singurul tratament curativ este rezecţia chirurgicală. Rezecţia chirurgicală curativă: îndepărtarea formaţiunii
tumorale + stomac/sau a unei mari porţiuni a acestuia + noduli limfatici regionali (N1-N2/N3) într-o singură
piesă.
Conduita terapeutică, precum şi prognosticul acestei boli sunt influenţate profund de extinderea locală şi cea
regională a tumorii.
Stadializare, tratament şi supravieţuire în carcinomul gastric
Stadiul UICC Stadiul TNM Metoda de tratament Supravieţuire la 5 ani (%)

I T1 N0 M0 Rezecţie radicală 70
II T2 N0 M0 Rezecţie radicală 30
III T0-4 N1-3 M0 Rezecţie radicală 10
IV T4 N3 M0-1 Paliaţie 1-2
A. Cu viza curativă
Gastrectomie totală/subtotală (în funcţie de localizarea tumorii) + omentectomie şi evidare ganglionară largă.
(N2)
Tu. regiune Pilorică  rezecţie gastrică ¾ sau 4/5 + anastomoză gastro-duodenală (Pean/Bilroth I) sau gastro-
jejunală (Billroth II)
Tu. cu localizare mai înaltă  gastrectomie totală  refacerea tranzitului digestiv se face prin anastomoză
eso-jejunală pe ansă în Y a la Roux/pe ansă în omega/interpoziţie de ansă jejunală.
In cancerul invadant în organele vecine rezecţia largită le va interesa şi pe acestea .

± chimioterapie ± radioterapie ± imunoterapie şi imunostimulare.
129
B. Paleativ
- rezecţia gastrică cu îndepărtarea tumorii în HDS
- gastro-entero anastomoze în stenoze pilorice cu invazia organelor vecine sau carcinomatoză peritoneală
- gastrostomii în cancerele stenozante eso-cardio-tuberozitare nerezecabile
II. Chimioterapia sistemică

Regimul standard de salvare - FAM: 5-FU, Adriamicină şi Mitomicină C + Metotrexat = FAMTX
În prezent regimuri care conţin Epirubicină şi 5-FU administrat în perfuzie continuă superior faţă de FAMTX.
Se iau în considerare: taxanii, CPT11 şi derivații de platină.
Radioterapia
Raţiunea pentru radio-terapia adjuvantă este similară cu cea pentru chimioterapie; este folosiă pentru a
scădea rata de recidivă loco-regională observată după chirurgie. Din considerente de toxicitate doza maximă
este limitată la 45 Gy.
1. Clinical Surgery, 2nd Edition: with Student Consult Access : by MM Henry, JN Thompson, 2004, Saunders Ltd.
2. Patlogie chirurgicala (curs pentru studenti si rezidenti) (2003) : Autor prof . Liviu Vlad et al. Editura Medicala Universitara
“Iuliu Hatieganu” Cluj- Napoca
4. Oxford Textbook of Surgery (3-Volume Set) 2nd edition (January 15, 2000): by Peter J. Morris (Editor), William C. Wood
(Editor) By Oxford Press
5. Oxford Textbook of Oncology (2 volume set) 2nd edition (February 2002): by Robert L. Souhami (Editor), Ian Tannock
(Editor), Peter Hohenberger (Editor), Jean-Claude Horiot (Editor) By Oxford Press
6. Yamada's Textbook of Gastroenterology 4th Ed (May 2003):by Tadataka Yamada MD, David H Alpers MD, Loren Laine
MD, Neil Kaplowitz MD, Chung Owyang MD, Don W Powell MD By Lippincott Williams & Wilkins Publishers
7. The Clinician's Guide to Gastrointestinal Oncology (The Clinician's Guide to GI Series) – M Kochman, Slack Incorporated,
2005
130
19. PATOLOGIA INTESTINULUI SUBŢIRE
1. BOALA CROHN
 inflamaţie cronică granulomatoasă a tractului gastro-intestinal;
 afectare potenţială a oricărui segment;
 caracter transmural = inflamaţia submucoasei, cu extensie spre mucoasă şi seroasă;
 perioade de exacerbare şi remisie;
Epidemiologie:
 Rasa: albă / evrei;
 Dezvoltare socio-economică ↑;
 Sex: M/F=1;
 Mediul urban ↑;
 Vârsta: 20-50 ani.
Etiologie:
 Factori genetici;
 Factori imuni - Ig A, Ig M, Ig E ↑;
 Factori infecţioşi - teoria “hit & run”;
 Factori vasculari + disfuncţia barierei epiteliale intestinale;
 Fumat;
 Contracepţie orală;
 Alimentaţie.
Evoluţia poate îmbrăca una dintre cele 3 forme:

1. Stricturi
 dezvoltarea ţesutului fibros cicatricial;
 stenoză intestinală parţială/completă;
 leziuni ireversibile;
 necesită tratament chirurgical.
2. Fistulizări
 perforaţie în cavitatea abdominală;
 interne: entero-enterice, entero-genito-urinare, ileo-colo-duodenale;
 externe: entero-cutanate;
 abcese intraabdominale.
3. Inflamatorie
 ulceraţii ale mucoasei;
 edem – segment intestinal adinamic;
 răspunde favorabil la tratament medicamentos.
Clinic
- debut insidios, simptome subtile, rareori diagnosticul este stabilit de la primul episod.
A. Digestive
 durere abdominală
131
 diaree
 anorexie
 scădere în greutate
 simptome generate de fistulizări, abcese sau flegmoane
Orice bolnav care prezintă o patologie perianală recidivantă trebuie suspectat de boala Crohn!
B. Extradigestive
 eritem nodos;
 artrite;
 sacroileită;
 uveită;
 litiaza biliară;
 anemie;
 ulceraţii metastatice;
 litiază renală;
 tromboflebită.
Explorări paraclinice:
1. laborator – VSH ↑; leucocite ↑; proteine de fază acută ↑; hipoalbuminemie; hiposideremie; anemie.
2. markeri serologici – anticorpii anti-saccharomyces cerevisiae (asca);
3. Histopatologie:
Aspect macroscopic
 intraoperator- aspect hiperemic, pereţi îngroşaţi;
 leziuni izolate / multiple;
 ulceraţii aftoide, inflamaţii transmurale, stenoze, fistule;
 aspect de “piatră de pavaj”
Aspect microscopic
 granulom epitelioid giganto-celular, inflamaţie transmurală, edem al submucoasei
4. endoscopie – standard de aur – vizualizarea “pietrei de pavaj”;
5. radiografie pe gol - excluderea unei perforaţii intestinale;
6. clismă baritată - mucoasă cu aspect granular, depozite de bariu la nivelul ulceraţiilor aftoide, pseudopolipi;
7. ecografie - îngroşare perete intestinal > 10 mm, peristaltică încetinită, adenopatii periintestinale;
8. CT, RMN – evaluarea complicaţiilor;
9. leucocite marcate cu Tc99 sau In111;
Diagnostic diferential:
132
 Colite infecţioase – Yersinia, Campylobacter, Shigella, Salmonella

 TBC ileocecală;
 Sindromul Johne (paratuberculoză);
 Limfom;
 Ileite acute;
 Endometrioză;
 Tumori carcinoide ileale;
 Boala Behçet.
Complicaţii:
 Intestinale:
1. fisuri şi abcese perianale;
2. stenoze intestinale;
3. cancer.
 Extraintestinale:
1. leziuni cutanate;
2. manifestări oculare;
3. artrite periferice;
4. fistule;
5. perforaţia intestinală;
6. boli bilio-hepatice;
7. renale;
8. hematologice;
9. pierderi importante de apă şi electroliţi.
Tratament:
Obiective:
 ameliorarea simptomatologiei;
 corectarea complicaţiilor;
 prevenirea cancerului.
A. Terapie nutriţională
 evitarea alimentelor cu conţinut bogat în fibre;
133
 suplimentare cu vitamine şi minerale.
B. Terapie medicamentoasă:
 Corticosteroizi;
 Acid 5-aminosalicilic;
 Imunomodulatoare - Azatioprina, 6-Mercaptopurina;
 Metronidazol;
 Tratament inovator – imunomodulator – anti TNF α (Infliximab);
 Antagoniştii receptorilor IL1, anticorpi anti IL2, anti IL8, factori de creştere.
C. Terapie chirurgicală:
Tratamentul chirurgical este unul paliativ. Se recomandă temporizarea.
Indicaţii:
 eşecul tratamentului medicamentos;
 obstrucţie intestinală;
 prezenţa unor fistule;
 formarea unor abcese;
 perforaţii;
 hemoragie masivă;
 cancer sau suspiciune de cancer;
 retard statural.
Pregătirea preoperatorie
 Intervenţii in urgenţă – aspiraţie si terapie de reechilibrare;
 Chirurgie programată;
Pregătirea pacientului – vizează corectarea denutriţiei, deshidratării, tulburărilor de coagulare, anemiei.
Pregătirea tubului digestiv – vacuitate + terapie antiseptică intestinală.
Tehnici operatorii:
1. Rezecţie intestinală
 cea mai utilizată;
 pentru leziuni segmentare;
 a se rezeca minimum posibil;
 pentru anastomoză – materiale resorbabile lent ( Vicryl 3-0)/sutură mecanică.
2. Ileostomie
 atenţie la localizare!!!
 complicaţii: hernieri, prolaps, stricturi
3. Bypass
 tehnică pe cale de a fi abandonată;
 favorizează recidiva;
 risc septic crescut.
4. Stricturoplastia
 tehnică conservatoare;
 Tehnica Heinecke-Mikulicz;
 Tehnica Finney
5. Transplant de intestin subţire
Complicaţii postoperatorii
 complicaţii septice;
 recidive – cresc proporţional cu numărul de rezecţii.
134
 Beneficiile tratamentului chirurgical în boala Crohn sunt temporare.
 Trei din patru pacienţi necesită un tip de procedura chirurgicală, iar dintre aceştia, jumătate necesită o a
doua intervenţie.
 Cea mai bună abordare este administrarea de medicamente după chirurgie pentru a reduce riscurile de
recidivă a bolii.
 Profilaxie: urmarea cu stricteţe a tratamentului şi efectuarea unor modificări în obiceiurile de viaţă.
2. BOALA DIVERTICULARĂ
Clasificare:
 după momentul apariţiei – diverticuli congenitali/dobândiţi;
 după modul de participare al peretelui intestinal – diverticuli adevăraţi (în alcătuirea lor intră toate
straturile peretelui intestinal) sau falşi (peretele alcătuit numai din mucoasă şi submucoasă);
 localizare
1. diverticuli duodenali – cel mai frecvent diverticul dobândit al intestinului subţire;
2. diverticuli jejunali şi ileali;
3. diverticulul Meckel – cel mai frecvent diverticul adevărat congenital al intestinului subţire.
A.DIVERTICULII DUODENALI:
Epidemiologie:
 vârstă > 40 ani;
 sex – femei;
Clasificare:
A. după localizare: D1, D2, D3, D4.
2/3 - 3/4 dintre diverticulii duodenali sunt localizaţi periampular pe o suprafaţă de 2 cm2.
B. congenitali sau dobândiţi;
C. adevăraţi sau falşi;
D. intraluminali sau extraluminali
Clinic:
 asimptomatici;
 acuze epigastrice nespecifice;
Examen obiectiv: nespecific
 examinare radiologică baritată – plus de substanţă la nivelul peretelui intestinal; evaluează localizarea,
numărul şi mărimea;
 endoscopia digestivă superioară;
 Tomografie computerizată – diverticulii de mari dimensiuni.
Complicaţii:
 diverticulită;
 staza conţinutului intestinal într-un diverticul mult dilatat → sindrom de ansă oarbă (suprapopulare
bacteriană, malabsorbţie, anemie megaloblastică)
 hemoragie;
 perforaţie;
135
 diverticulii din apropierea ampulei Vater – colangită, pancreatită recurentă, litiază.
Tratament:
 numai în cazul complicaţiilor;
 diverticulectomia
1. expunerea diverticulului – manevră Kocher largă
2. excizarea diverticulului
3. închiderea duodenului prin sutură transversală sau longitudinală
 duodenotomie laterală – diverticulii din apropierea capului pancreasului
 sfincteroplastia extinsă – diverticulii situaţi în apropierea ampulei Vater
 gastrojejunostomă/duodenojejunostomă – inflamaţie severă
B. DIVERTICULII JEJUNALI ŞI ILEALI
Epidemiologie:
 apar mai rar decât cei duodenali;
 cei jejunali sunt mai frecvenţi;
 predomină diverticulii multipli.
Clinic:
 asimptomatici;
 devin simptomatici la instalarea complicaţiilor.
Simptomatologie
 acută – datorată complicaţiilor – obstrucţie, hemoragie, perforaţie;
 cronică – hemoragie cronică ocultă, durere abdominală difuză, malabsorbţie, pseudoobstrucţie funcţională.
 enteroclismă – plus de substanţă la nivelul peretelui intestinal.
Tratament:
 asimptomatici – nu este necesar;
 simptomatici – rezecţie intestinală + anastomoză termino-terminală.
Preoperator – se recomandă pregătire mecanică (clisme, administrare de purgative) şi chimică (administrare
de antibiotice).
C. DIVERTICULUL MECKEL
Epidemiologie:
 cel mai frecvent diverticul adevărat al tractului gastrointestinal;
 proeminenţă pe marginea antimezenterică a ileonului, la 45-60 cm de valvula ileocecală;
 prezintă ţesut heterotopic – pancreatic, gastric;
Clinic:
 asimptomatici
 cazurile complicate evoluează cu:
o ocluzia intestinală;
o hemoragia;
o diverticulita acută;
o hernia Littre.
136
 enteroclismă;
 scintigrafia cu Tc99m-pertechnetat (TeO4) – utilă pentru pacienţii simptomatici. Se bazează pe captarea
radiotrasorului de către mucoasa gastrică din diverticul.
Diagnostic diferenţial: apendicita acută
Tratament:
 chirurgical – rezecţia segmentului intestinal care conţine diverticulul;
 există controverse privind îndepărtarea diverticulului Meckel asimptomatic.
3. INFARCTUL ENTERO-MEZENTERIC
Epidemiologie:
 vârstă > 50 ani;
 afecţiuni cardio-vasculare.
Etiologie:
 tromboză pe teren ateromatos – artera mezenterică superioară;
 tromboza venoasă (hipertensiune portală, infecţii intraabdominale, traumatisme);
 embolii – fibrilaţie arterială;
 obstrucţii în microcirculaţia parietală.
Clinic:
 stare generală alterată;
 durere abdominală – rezistentă la analgezice;
 greţuri, vărsături;
 diaree;
 suprimarea tranzitului;
 rectoragie – semn patognomonic.
Examen obiectiv:
A. General:
 „sindrom de deget albastru” – microembolizare difuză asociată – durere, decolorare albăstruie haluce;
 livedo reticularis;
 asfigmie – mai ales la nivelul membrelor inferioare.
B. Local:
 discordanţă între semnele obiective şi cele subiective;
 meteorism ;
 sensibilitate la palpare;
 contractură.
 laborator – leucocitoză, ↓ Hb, ↓Ht, ↓K+ , acidoză metabolică;
 Examen radiologic pe gol – aerocolie
 Arteriografie selectivă a arterei mezenterice superioare – examinare de elecţie; precizează sediul
obstacolului;
 Ecografie abdominală – dilataţie anse suprajacente, pereţi îngroşaţi, prezenţa revărsatului peritoneal;
137
 Ecografia Doppler
 Pancreatita acută;
 Ocluzia intestinală;
 Sarcină ectopică ruptă;
 Ulcer perforat;
 Infarct miocardic posterior.
Tratament:
 Preoperator – reechilibrare HE, AcB
 Elemente de decizie tactică intraoperatorie:
1. starea intestinului;
2. evaluarea vascularizaţiei mezenterice;
3. prezenţa sau nu a peritonitei.
 Variante:
1. embolectomia;
2. trombendarterectomia urmată de patch venos sau sintetic;
3. reimplantarea arterei mezenterice în aortă;
4. by-pass aorto-mezenteric;
5. enterectomia anselor necrotice infarctate + anastomoză termino-terminală;
Aceste procedee trebuie aplicate în primele 6-8 ore.
 Tratament medicamentos: anticoagulante, antiagregante plachetare, vasodilatatoare, streptokinază
4. TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRE
Clasificare:
 tumori benigne
1. adenomul;
2. leiomiomul;
3. lipomul;
4. hamartomul (sindromul Peutz-Jeghers);
5. hemangiomul.
 tumori maligne
1. carcinomul;
2. sarcomul;
3. limfomul;
4. tumora carcinoidă.
HAMARTOMUL (SINDROMUL PEUTZ-JEGHERS)
 sindrom ereditar cu pigmentare tegumentară şi polipi gastrointestinali;

 Leziuni pigmentare – mici, brune, localizate în regiunea circumorală a feţei, pe mucoasa bucală, pe
antebraţe, palme, degete şi regiunea perianală;
 Polipii – nu au potenţial de malignizare;
Clinic: durere abdominală colicativă recurentă, hemoragie;
138
Examen obiectiv: uneori masă tumorală palpabilă;
Evoluție spontană a bolii: ocluzie intestinală;
Tratament: chirurgical – numai în cazul apariţiei complicaţiilor;
Cuprinde:
1. rezecţie intestinală;
2. polipectomie.
TUMORILE MALIGNE
Clinic:
 diaree – eliminări crescute de mucus;
 tenesme;
 greţuri, vărsături;
 durere abdominală colicativă;
 astenie;
 melenă sau hematochezie.
Examen obiectiv:
 nespecific;
 uneori masă tumorală palpabilă.
 laborator – sindrom inflamator, sindrom anemic;
 Examen coprologic – hemoragie ocultă;
 Enteroclismă
 CT, RMN
Tratament:
 Chirurgical – rezecţie largă + limfadenectomie (+ DPC);
 Paliativ – by-passul segmentului afectat.
Prognostic:
 Durată de supravieţuire redusă;
1. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgicală Ed. Medicală, Bucureşti, 2003: 1542-1552;
2. Schwartz SI. Principiile chirurgiei vol. II. Ed. Teora, 2005: 1220-64
3. Grigorescu M., Acalovschi M., Andreica V. Gastroenterologie. Hepatologie. Ed. Medicala Universitara „Iuliu Hatieganu”, Cluj-
Napoca, 2007: 229-279;
4. Skandalakis JE, Skandalakis LJ, Skandalakis PN. Surgical Anatomy and Technique. A Pocket Manual. Ediţia a III-a. Editura
Springer, 2009: 389-402
5. Morris PJ, Wood WC. Oxford Textbook of Surgery. 2nd edition , 2nd volume, chapter 22.4
6. Bufo AJ, Feldman S, Daniels GA, Lieberman RC. Stapled Stricturoplasty for Crohn's Disease. A New Technique Springer New
York, Volume 38, Number 6 / June, 1995, 664-7
139
20. APENDICITA
Incidență: -maximă la 10-30 ani
Fiziopatologie: obstrucția lumenului apendicular , acumulare de mucus, suprainfecție bacteriană cu edem +

inflamație
Clinic:
- durerea – viscerală – difuză, de intensitate medie, localizată epigastric sau periombilical
- somatică – apare la 1-10 ore de la apariția durerii viscerale, localizată în fosa iliacă dreaptă
- localizări atipice:
- apendice cecal – flanc, în spate
- apendice pelvin – suprabian
- apendice lung, orientat spre stângă – fosa iliacă stângă
- apendice retroileal – durere testiculară
- anorexia – apare aproape întotdeauna
- grețuri, vărsături – 75% din cazuri
- constipație/diaree (mai ales la copii)
- ordinea clasică: anorexie-durere abdominală-vărsătură – 95% din cazuri
Examen obiectiv general și al abdomenului:
- poziție antalgică: decubit dorsal, cu membrul inferior drept flectat pe abdomen, evitarea mișcării
- temperatura, frecvența cardiacă – nemodificate, crescute în complicații
- diminuarea mișcărilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept
- palparea superficială – sensibilitate tegumentară exacerbată
- palparea profundă – împăstare sau apărare musculară în fosa iliacă dreaptă
- durerea provocată – punctele dureroase McBurney, Morris, Lanz și Sonnenburg
- semnul psoasului ( Javorsky-Lapinski) – pozitiv
- manevra Rovsing – apăsare în fosa iliacă stângă și flancul stâng cu deplasarea retrogradă a
conținutului colonului determină durere în fosa iliacă dreaptă
- în caz de perforație apendiculară – tabloul clinic al peritonitei sau blocului apendicular
Examinari paraclinice:
- laborator - ↑ leucocitele până la 18000∕mmᶟ, sindrom inflamator moderat – modificări inconstante
- ultrasonografie – apendice noncompresibil, diametru ≥ 6 mm, prezența obstrucției confirmă
diagnosticul, sugestive – subțierea pereților apendiculari, lichid intraluminal
- CT – acuratețe diagnostică 90%
Variante:
- apendicita la copii – diagnostic dificil
- frecvent – vărsături, febră, iritabilitate, flexia coapselor pe abdomen, diaree, distensie abdominală
- apendicita în sarcină:
-risc de a face apendicită al femeilor însărcinate este indentic cu al femeilor în general
- în trimestrul trei de sarcină se modifică localizarea durerii spre flancul drept : dificultate de diagnostic
- indicația operatorie este absolută
- apendicita la vârstnici – semne și simptome estompate + patologii asociate=˃ întârziere în diagnostic +
complicații
140
- adenită mezenterică acută, boala inflamatorie pelvină, folicul Graafian rupt, chist ovarian torsionat,
sarcină ectopică ruptă, gastroenterită acută, diverticulită Meckel, boala Crohn, diverticulită colonică,
colică biliară, renală, criză de penetrație ulceroasă, invaginație ileocecală
Tratament:
- pregătire preoperatorie – hidratare i.v. , sondă nazogastrică în caz de peritonită și ileus, antipiretice
la temperaturi ˃ 39˚C, antibiotic cu spectru larg pre- și postoperator;
Apendicectomia clasică:
- incizie oblică (McBurney) sau transversală (Rocky-Davis) deasupra punctului de maximă intensitate a
durerii sau zona cu masă palpabilă
- localizarea apendicelui, ligatura și secționarea mezoapendicelui cu artera și venele apendiculare,
ligatura apendicelui la bază, secționarea apendicelui, ligatura bontului simplă, ligatura în Z sau crearea unei
burse
- toaletă peritoneală și drenaj laterocecal în formele supurate sau perforate
Complicații:
- intraoperatorii – hemoragie prin deraparea ligaturii mezoapendicelui, lezarea ileonului și a cecului
- postoperatorii – abcese reziduale abdominale sau parietale, hemoragie prin alunecarea ulterioară a
ligaturii mezoului, ocluzie precoce mecano-inflamatorie, fistule cecale sau ileale
Apendicectomia laparoscopică:
- oferă mari beneficii pentru pacienții obezi (↓ riscul eventrațiilor) și femei în perioada fertilă
(diagnostic diferențial cu patologii ginecologice)
- explorare completă a abdomenului
- reduce riscul de apendicectomii negative
- reduce durerea postoperatorie și perioada de internare
- beneficiul estetic relativ (incizia clasică este oricum redusă)
- reduce contaminarea parietală rpin extracția apendicelui într-o pungă
Variantă chirurgicală explorată: NOTES – Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery
Tratamentul AB: Metronidazol + Cefalosporine fără AB-gramă

-în caz de abces sau flegmon – antibioterapie 6-10 săptămâni → apendicectomie
Evoluție. Complicații
- fără tratament: perforație cu periotnită, abces apendicular, plastron apendicular
- este citată și degenerarea malignă
Apendicita cronică
-estomparea simptomelor și persistența tempoarală
-diagnostic de excludere
-apendicetomia → curativă
1. Schwartz’s Principles of Surgery, Ninth Edition, The McGraw Hill Companies, Inc. , 2010
2. ACS Surgery Principles and Practice, 6th Edition, 2007 , Web MD Inc.
3. Mastery of Surgery, 5th Edition, 2007, Lipsincott Williams & Wilkins
4. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, volume I, 5th Edition, W.B.Saunder Company
141
21. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A

INTESTINULUI GROS ŞI A RECTULUI
1.RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ (RCUH)
 incidenţa mai mare cu 30% la femei;

 afectare bimodală: 15-25 ani, 55-65 ani;
Clinic:
Anamneză:
AHC
 agregare familială mai redusă ca la boala Crohn;
 rude de gr. I: risc mai crescut;
CVM
 fumatul: factor protector;
Semne şi simptome :
 Sdr. Rectosigmoidian:
o diaree;
o rectoragii;
o tenesme;
 crampe abdominale dureroase;
 vărsături;
 febră;
* formele uşoare se pot manifesta doar prin emisie mai frecventa de scaune;
Examen Obiectiv:
General
 malnutriţie;
 deshidratare;
 paloare;
Local
 sensibilitate dureroasă la palparea cadranului inferior stâng;
 coarda colică;
 tuşeu rectal obligatoriu ( dg. dif. cancerul colorectal pentru care RCUH este factor de risc);
 Manifestări extraintestinale;
Paraclinic:
Laborator:
 Sdr. inflamator: VSH↑, Leu ↑;
 Sdr. anemic: Hb↓
 pANCA (+ 70%) – dg. dif. cu boala Crohn;
Imagistic:
142
 Colonoscopia:
CONTRAINDICAŢII : Absoulte: 1.megacolonul toxic;
2.perforaţia;
3.ocluzia intestinală;
Relative: în faza acută (se limitează la rectosigmoidoscopie);
 Irigografia;
 Rx abdominal pe gol;
 Ecografie;
 Medicină nucleară;
 Colonoscopie virtuală;
 Capsula endoscopică;
Histopatologic:
 Macroscopie
 mucoasa: granulară, mată, hiperemică, friabilă;
 desenul vascular şters;
 polipi pseudoinflamatori;
 în stadii avansate: mucoasă roşie-violacee, catifelată, extrem de friabila; sânge, puroi,
mucus în lumen;
 Microscopie
Diagnostic poztiv:
 Clinic;
 Paraclinic: colonoscopie şi puncţie biopsie;
Diagnostic de localizare:
 rectită, proctită;
 rectosigmoidită;
 colită stângă;
 colită stângă extinsă;
 pancolită;
Diagnosticul de severitate:
Scorul clinic de activitate (CAI)
Uşor Mediu Sever
Nr. scaun/zi <4 >6
Febră Nu >37,5
Tahicardie Nu >90b/min
Hb >9g% <7,5g%
VSH <30mm/h >30mm/h
`
 Boala Crohn;
 Neoplasmul colo-rectal;
 Boala diverticulară colonica;
 Colite infecţioase;
 Tuberculoza intestinală;
143
 Limfomul intestinal;
 Colita ischemică;
 Intestinul iritabil cu predominanaţă de diaree;
Tratament:
 Medical:
o Scop: remisiune, prevenirea recidivelor
o Mijloace:
 Nefarmacologice: regim alimentar, reechilibrare hidro-electrolitica, psihoterapie
 Farmacologice:
 Derivaţii acidului 5-aminosalicilci: Sulfasalazina, Mesalazina (prima linie);
 Corticosteroizii: Budesonid, Prednison (a doua linie);
 Antibioterapie;
 Imunosupersoare: Azatioprina, Metotrexat;
 Imunomodulatoare
*formele acute şi fulminante necesită spitalizare;
 Chirurgical:
o Indicaţii:
 pentru intervenţia electivă:
 lipsa răspunsului la tratmentul medical;
 displazia;
 stenoze;
 malignizarea;
 pentru intervenţia chirurgicală de urgenţă
 megacolonul toxic;
 colita fulminantă;
 perforaţii;
 abcese;
 hemoragii;
 ocluzia intestinală;
o Intervenţii chirurgicale utilizate:
 panproctocolectomia cu ileostomă: ablaţia totală a colonului cu exteriorizarea bontului
ileal la peretele abdominal;
 panproctocolectomie cu rezervor continent de tip Kock: anusul este păstrat,
continuitatea tractului gastro-intestinal este restabilit prin ileo-anoanastomoza cu
rezervor ileal;
 panproctocolectomie restaurativă (utilizând rezervoare ileale de tip: J, S, W) ;
 pancolectomie cu anastomoză ileo-rectală;
 panproctocolectomie cu jupuirea mucoasei si anastomoza ileo-rectală;
Forme clinico evolutive:
 acută, fulminantă;
 cronică intermitentă;
 cronică continuă;
Complicaţii
 Megacolonul toxic
o Factori precipitanţi: colonoscopia, hipoK, antialgice, inflamaţia straturilor musculare;
o Semne şi simptome:
 durere abdominală de intensiatate mare;
144
 greaţă, vărsături;
 febră;
 tahicardie;
o Examenul obiectiv:
 stare generala alterată;
 percuţia abdomenului: timpanism;
 auscultaţie: silenţiu ;
o Paraclinic:
 Rx abdominal ape gol: ingrosare a peretelui colic, dilatarea lumenului;
 Perforaţia;
 Hemoragia masivă;
 Stricturi;
 Cancerul colo-rectal;
2.DIVERTICULOZA COLONICĂ
 hernieri sacciforme ale mucoasei prin fibrele stratului muscular al colonului;

 colonului sigmoid;
 perforaţia diverticulară poate fi evenimentul care va declanşa apariţia tabloului clinic;
Clinic:
Anamneză:
 incidenţa creşte cu vârsta;
 incidenţa pe sexe este similară;
APP
 constipaţia cronică;
 boli ale ţesutului vasculo-conjunctiv;
CVM
 alimentaţia de tip occidental;
Forme clinice:
Diverticuloza
 asimptomatica in lipsa inflamatiei
 uneori poate cauza: dureri abdominale difuze, meteorism, constipaţie, greaţă;
Diverticulita
Semne şi simptome
 în forma medie: dureri abdominale în fosa iliacă stângă, modificări ale tranzitului intestinal;
 în forma severă: durere abdominală, alterari ale tranzitului intesinal, greată,vărsături, anorexie, disurie
si polakiurie;
Examen obiectiv:
 General
o semne de iritatie peritoneală;
o pierderi în greutate şi deshidratae în formele severe;
o febră;
o tahicardie;
 Local
o Inspecţia: distensia abdomenului;
145
o Palpare: sensibilitate la palparea etajului abdominal inferiore, mase tumorale palpabile, coarda
colică;
o Auscultaţie: absenta sau diminuare zgomotelor hidroaerice;
o Tuşeul rectal: sensibilitate, culoarea materilor fecale, lichid în fundul de sac Douglas;
Paraclinic:
Laborator:
 Sdr. Inflamator: Leu ↑, VSH↑, CRP↑
Imagistic:
 CT abdominal şi pelvin:
o în diverticulită
 inflamaţia grăsimii pericolice;
 identificarea diverticulului;
 îngroşarea peretelui colonic;
 mase inflamatorii;
o complicaţiile diverticulitei
 peritonita;
 formarea unei fistule;
 obstrucţia diverticulară;
 abcese, flegmoane;
o Irigografia
o Ecografia abdominală
o Radiografia abdominala simplă
o Scintigrafia
o Angiografia
o IRM colonografia
o Colonoscopia
Diagnosticul pozitiv:
 Clinic
 Paraclinic: CT abdominal şi pelvin /Irigografie;
 Cancerul de colon;
 Boala Crohn;
 RCUH;
 Sindromul colonului iritabil;
 Colita ischemică;
 Apendicita acută;
 Boli inflamatorii pelvine;
 Hemoragiile diverticulare trebuie diferenţiate de alte cauze de HDI;
Tratament:
Diverticuloza colonică (necomplicată)
 tratament conservator: măsuri igieno-dietetice;
Diverticulita
 Medical
146
o Antibioterapie (spectru larg min. 10 zile)
o cazuri severe:
 spitalizare;
 interzicerea alimentării orale;
 perfuzii intravenoase;
 antibiotice parenteral;
 aspiraţie nazo-gastrică;
 Indicaţii pentru tratamentul electiv chirurgical
o doua sau mai multe episoade de diverticulită acuta la pacient peste 50 de ani;
o episod unic de diverticulită la pacient sub 50 de ani;
o episod unic de diverticulită acută, abces sau perforaţie tratate conservator;
o imposibilitatea de a exclude cancerul colonic;
o pacienţii cu complicaţii cronice divericulare;
o sindromul subocluziv;
o fistule;
o pacienţii imunodeprimaţi;
 Indicaţii pentru intervenţia chirurgucală de urgenţă:
o peritonita;
o hemoragia digestivă inferioară;
o ocluzia intestinală;
 Procedee chirurgucale uitlizate
o rezecţie segmentară de colon sigmoid;
o hemicolectomie stângă;
* în funcţie de momentul intervenţiei se va alege şi modalitatea de finalizare;
Complicaţii:
 Abcesul
Localizare: mezenter, pelvis, retroperitoneal
o Clinic:
 tahicardie;
 febră oscilantă;
 durere localizată;
 împăstare locală;
 uneori se poate palpa o masă tumorală;
o Paraclinic:
 CT abdominal;
 Ecografie abdominală;
o Tratament:
 drenare percutană sub ghidaj CT;
 drenaj transrectal sau transvaginal;
 Fistule
o colo-vezicale;
o colo-colonice;
o colo-vaginale;
o colo-tegumentare;
 Hemoragia diverticulară;
 Perforaţia diverticulară cu peritonită;
 Strictura colonică;
147
3.TUMORILE BENIGNE ŞI MALIGNE ALE COLONULUI ŞI RECTULUI
Tumorile benigne
 Limfangiomul
o malformaţii cu origine la nivelul vaselor limfatice;
o colon ascendent şi tranzvers;
o leziuni solitare/ multiple;
 Lipomatoza colo-rectală
o rar întalnită;
o colon ascendent (90% din cazuri)
 Leiomiomul colonic
o colonul tranzvers şi sigmoid;
Tumorile maligne
 vârstă: cel mai frecvent intre 60-69 de ani
 repartitia pe sexe: aproximativ egală a cancerul colo-rectal in ansamblu;
Clinic:
AHC
 sindroamele polipozice adenomatoase şi hamartomatoase familiale;
 Sdr. Lynch I şi II;
APP
 polipi adenomatoşi viloşi şi tubuloviloşi;
 polipi hiperplazici cu zone adenomatoase;
 sindroamele polipozice adenomatoase şi hamartomatoase familiale;
 colecistectomia;
 chirurgia gastrică;
 bolile inflamatorii intestinale;
 ureterosigmoidostomia;
 iradierea pelvină;
CVM
 dieta;
 fumatul;
Semne şi simptome:
 tulburări de tranzit
o constipaţia: leziune stenozantă pe colonul sâang;
o diareea: (instalată brusc dar cu caracter continuu) leziune la nivelul colonului ascendent;
 durerea abdominală;
 hemoragia
o cronica, ocultă (cel mai frecvent) – decelabilă paraclinic;
o acută: hematochezie, rectoragie;
 eliminare de mucus în scaun;
Examen obiectiv:
 General
o astenie, adinamie;
o scădere ponderală;
o anorexie;
148
o paloare;
o dispnee;
o tahicardie;
o febră (dacă există un fenomen inflamator peritumoral);
 Local
o Inspecţia
 în stadiile incipiente: fără modificari;
 în stadiile avansate: abdomen cu aspect globulos, destins;
o Palpare
 formaţiune tumorală;
 sensibiltate (dacă există inflamaţie);
o Percuţie
 matitate deplasabilă (ascită);
 creşterea matităţii prehepatice;
 zone de matitatate extinsă (tu. voluminoase) ;
 timpanism (ocluzie);
 Cancerul de colon drept
o Semne şi simptome
 paloare, astenie: secundar hemoragiilor oculte;
 constipaţie progresivă sau alternanţa constipaţie/diaree (rar);
 durere
 tumoră mare, proces inflamator peritumoral şi al structurilor vecine;
 caracter: surd;
 localizarea: fosa iliacă dreaptă şi flancul drept;
o Examen obiectiv
 Palpare: formaţiune tumorală voluminoasă, nedureroasă cu mobilitate redusă;
 Cancerul de colon tranzvers
 dominată de tulburarări de tranzit;
 tulburări dispeptice;
 vărsături fecaloide şi eructaţii fetide (stadii avansate);
 tumora este palpabilă precoce;
 Cancerul de colon stâng
o localizarea cea mai frecventa (75% avand sediul pe sigmoid)
 constipaţie progresivă de scurtă durată urmată de pusee de diaree;
 scaunul poate să conţină mucus sau sânge la suprafaţă;
 durerea: caracter colicativ;
 tumora este palpabilă numai dacă este situată pe sigmoid;
 anemia apare rar;
 subocluzie sau ocluzie intestinală;
 Cancerul joncţiunii recto-sigmoidiene
 tulburări de tranzit (alternanţa constipaţie/ diaree)
 tenesme;
 rectoragii ;
149
 mucus în scaun;
 senzaţie de defecare incompletă;
 durere cu caracter colicativ;
o Examen obiectiv
 stare generală bună;
 tumora nu este palpabilă;
Manifestări paraneoplazice:
 Cutanate
o dermatopolimiozita ;
o achantozis nigrans;
 Endocrine
o Sdr. Cushing
 Vasculare
o tromboză venoasă profundă;
o Sdr Raynaud;
 Osoase
o aspect de poliartrită reumatoidă;
 Neurologice
o neuropatii senzitivo-motorii;
Paraclinic:
Laborator:
*nu oferă date specifice pentru diagnostic
 Sdr. anemic: anemie hipocromă microcitară feriprivă;
 Sdr. inflamator: Leu ↑, VSH ↑, CRP ↑;
 Hipoproteinemie;
 Teste funcţionale hepatice modificate (metastaze);
 test hemocult pozitiv;
Imagistic:
 Colonoscopia: de elecţie;
 Irigografia: stenoză, nişă, lacună;
 Ecografia abdominală: decelare metastaze hepatice şi adenopatii;
 Radiografia toracică: evidenţierea metastazelor pulmonare;
 CT: date supilmentare de diagnostic şi stadializare;
Diagnosticul Pozitiv:
 Clinic;
 Paraclinic: Colonoscopie+/- irogografie;
Stadializare:
Clasificare Dukes
Stadiul A – tumora la nivelul peretelui intern al colonului şi rectului;
Stadiul B1 – tumora a invadat musculara proprie a colonului şi rectului fără a o penetra;
Stadiul B2 – tumora a infiltrat musculara proprie dar nu s-a extins la nivelul ganglionilor;
Stadiul C1 – celulele tumorale au invadat ganglionii locali fără implicarea celor apicali;
Stadiul C2 – invazie ganglionară locală şi apicală;
Stadiul D – metastaze la distanţă;
* în funcţie de localizare
150
o Cancerul de colon drept
o apendicita (forma pseuodotumorala);
o plastronul apendicular;
o mucocelul apendicular;
o carcinoidul apendicular;
o boala Crohn –ileita terminală;
o tuberculoza ileao-cecală;
o Cancerul de colon stâng
o sigmoidita diverticulară;
o tumori din vecinatate;
o localizarea colică: boala Crohn;
Tratament:
*multimodal : chirurgical (principal) + adjuvant;
o Chirurgical
o Intervenţii curative (radicale):
 Hemicolectomia dreaptă
- ligatura arterei colice drepte, ramura dreapta a colicei medii
- îndepartarea ultimilor 10 cm din ileonul terminal, cecul, ascendentul si 1/3 proximala a
colonului tranzvers
- anastomoză T-T, T-L, L-L, L-T
 Rezecţia de colon tranzvers
- ligatura arterei colice medii
- indepartarea colonuli tranzvers, marelui epiplon, drenajului limfatic aferent
 Hemicolectomia stângă
- largită: se ligaturează artera mezenterica inferioară la origine
- se indepartează ½ stângă a colonului tranzvers, colonul descendent şi sigmoid,
joncţiunea recto-sigmoidiană şi o porţiune din rectul ampular
- anastomoză între colonul tranzvers proximal şi rect (T-T);
 Colectomia segmentară joasă
- tumori localizate pe colonul sigmoid
- ligatura arterei mezenterice inferioare
- se indepartează colonul sigmoid, joncţiunea recto-sigmoidiana şi o porţiune din rectul
ampular
- anastomoza colo rectala (T-T);
 Colectomia laparoscopica: abordul miniinvaziv se poate realiza pentru toate tipurile de
colectomii;
o Chimioterapie
 adjuvantă, neo-adjuvanta sau terapie primara (paleaţie);
 agenţi utilizaţi: 5-Fu/Capecitabine, Leucovorin,Oxaliplatin;
o Radioterapie
 nu este o procedura utilizată de rutină;
4.TUMORILE BENIGNE ŞI MALIGNE ALE RECTULUI
Tumori benigne
Adenomul rectal
 adenoame tubulare, bine diferenţiate
151
 adenoame viloase
 adenome tubulo-viloase
Clinic:
Semne şi simptome:
 adenoamele viloase:
o depleţie elctrolitică;
o descărcare rectală de mucus, uneori cu sânge;
o diaree mucoasă;
Examen obiectiv:
 leziunile din ½ inferioară a rectului sunt palpabile;
 induraţia unei leziuni sugerează transformarea malignă;
Paraclinic:
 endoscopie digestivă inferioară;
 clismă baritată cu dublu contur;
Tratament:
 Chirurgical
o adenoame foarte mici: cauterizare-biopsie;
o polipii mari: excizie endoscopică;
Tumori mezenchimale
 Lipom;
 Leiomiom;
 Hemangiom;
Polipii hiperplazici/ metaplazici

 frecvent la vârstnic;i
 frecvent multiplii;
 dimensiune: aprox. 5 mm;
 identificare şi diferenţiere uşoară faţă de adonomul macroscopic;
Cancerul de rect
 cel mai frecvent între 60-69 ani;
Clinic:
Semne şi simptome:
 evoluţie asimptomatică îndelungată;
 primele manifestări: modificări ale ritmului defecaţiei, sângerări;
 modificări ale consistenţei scaunului (constipaţie-diaree);
 evacuări de mucus;
 tenesme;
 ocluzie intestinală masivă;
 hemoragii;
 anemie;
 anorexie şi alte semne de impregnare malignă;
Examen Obiectiv:
 tuşeu rectal (depistare tumori ½ inf);
 palpare abdominală;
152
Paraclinic:
 Markeri tumorali:
o antigenul carcinoembrionar (index prognostic preoperator);
o CA-19-9;
o CA 50;
 Imagistic:
 Rx abdominal pe gol: în urgenţă (ocluzie/perforaţie);
 Clisma baritată;
 CT;
 Endoscopie (rectosigmoidoscopia);
 Ecografia;
 Histopatologic:
 adenocarcinom;
 tumoră malignă a epiteliului glandular;
 adenocarcinom mucinos;
 carcinom cu celule în “inel de pecete”;
Diagnostic pozitiv:
 Clinic;
 Paraclinic (Imagistic);
Tratament:
 Chirurgical
o Tehnici chirurgicale
 amputaţia rectului pe cale abdomino perineală + colostomie terminală definitivă; (Miles)
 rezecţia rectului pe cale abdomino perineala cu coborâre intrasfincteriană a colonului;
(Parks-Percy)
 rezecţia anterioară înaltă (Dixon)
 rezecţia antrioară joasă + biopsierea marginii restante a rectului
 rezecţia abdomino-transsfincteriana (Mason)
 Radioterapia
o primară: eficientă pentru cei ce prezintă tumori inoperabile;
o adjuvantă;
o paleativă;
 Chimioterapia;
1. Sabau D., Dumitra A., Sabau A., Tănăsescu C., sub redacţia Popescu I, Tratat de chirugie, Editura Academiei Române,
Bucureşti, 2009;
3. Schwartz SI. Principiile chirurgiei vol. II. Ed. Teora, 2005
4. Grigorescu M., Acalovschi M., Andreica V. Gastroenterologie. Hepatologie. Ed. Medicala Universitara „Iuliu Hatieganu”,
Cluj-Napoca, 2007;
5. Vlad L. Patologie chirurgicala. Ed. Medicala Universitara „Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca, 2003;
153
22.1. PROLAPSUL RECTAL
Definiție – exteriorizarea intermitentă sau permanentă a rectului prin orificiul anal; invaginarea rectului
superior în rectul inferior, fără exteriorizare prin orificiul anal = prolaps rectal intern
Clasificare:
-ocult – fără exteriorizare
-incomplet – exteriorizarea mucoasei
-complet – implică toate straturile rectului = procidență
Etiopatogenie:
-rect mai lung și mai mobil
-coborârea excesiv de lungă a peritoneului ce acoperă peretele rectal anterior
-țesuturi perirectale laxe
-fund de sac Douglas profund
-insuficiență sfincteriană anală
-creșterea presiunii intraabdominale (tușitori cronici, constipație, muncă fizică grea)
Clinic:
-senzația de protruzie a unei formațiuni tumorale prin anus după defecație cu reducere spontană sau
manuală, marile prolapsuri se exteriorizează la mers sau în ortostatism
-persistența hemoroizilor după o operație recentă
-secreție de mucus sau sânge
-durere
-constipație, incontinență
-evacuare incompletă
-presiune perianală
-excoriația pielii perianale
Prolaps complet Prolaps incomplet
Dimensiune ˃ 5 cm ˂ 5 cm
Lumen posterior central
Pliuri circulare radiare
hemoroizi non-vizibili observabili
grosime toate straturile doar mucoasa
tonus sfincterian redus menținut
Prolaps rectal Hemoroizi

pliuri circumferențiale radiare
șanțul dintre prolaps și rect circumferențial nu există
anormalități la palpare perete rectal dublu plex hemoroidal
tonus sfincter anal extern în redus normal
relaxare sau contracție
154
Examen obiectiv:
- Inspecție: prolabare segment rectal, spontană sau la manevre care cresc presiunea
intraabdominală
- Tușeu rectal: se descrie consistența, fluctuența și relația cu structurile adiacente +/- durerea
- rectosigmoidoscopie +/- colonoscopie cu biopsie din ulcerații pentru excluderea altor patologii: polipi,
cancer, rectocolită, diverticulită
- investigarea constipației și a tranzitului colic
- manometrie anorectală
- electromiografie
- defecografie, mai ales în caz de prolaps ocult
Diagnostic: cu pacientul așezat pe toaletă/popoziție ginecologică se efectuează manevra Valsalva pentru

evidențierea și evaluarea prolapsului
Tratament:
Medical – igieno-dietetic, vizează reglarea tranzitului intestinal, evitarea constipației
Chirurgical:
-pregătire preoperatorie, antibioterapie cu cefazolin, metronidazol
Abordul chirurgical:
-abdominal
-rectopexie
-sutură
-procedura Ripstein
-procedura Wells- rectopexie posterioară
-rezecție
-rectopexie sutură cu rezecție
-abord laparoscopic:
-rezecție-rectopexie
-sutură-rectopexie
-rectopexie cu meșă
-perineal:
-cerclaj anal – procedura Thiersch
-rezecție sleeve a mucoasei – procedura Delorme
-rectosigmoidectomia perineală – procedura Altemeier
1. Schwartz’s Principles of Surgery, Ninth Edition, The McGraw Hill Companies, Inc. , 2010
2. ACS Surgery Principles and Practice, 6th Edition, 2007 , Web MD Inc.
3. Mastery of Surgery, 5th Edition, 2007, Lipsincott Williams & Wilkins
4. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, volume I, 5th Edition, W.B.Saunder Company
155
22.2.FISURA ANALĂ
Definiție:
Fisura anală = pierdere de substanţă superficială, cu o extremitate la nivelul criptelor Morgagni şi cealaltă la
nivelul orificiului ano-cutanat, distal de linia dentată.
Clasificare:
 după localizare:
 90% posterior;
 10% anterior;
 < 1% anterior + posterior.
 după forma anatomo-clinică:
 fisura anală simplă, superficială;
 fisura anală complicată, profundă.
Etiopatogenie:
 microtraumatisme – conţinut fecal, constipaţie/diaree, paraziţi, corpi străini;
 irigare insuficientă;
 hemoroizi;
 intervenţii chirurgicale la nivel anal în antecedente,
 dermatită perianală;
 colecţii de vecinătate (abcese, flegmoane);
 anomalii ale tonusului sfincterului intern.
Clinic:
 Durere
1. arsură violentă în momentul defecaţiei;
2. acalmie – câteva minute;
3. reapariţia durerii pentru câteva ore.
 Sângerare după defecaţie;
 Eliminarea unor cantităţi importante de mucus;
 Pruritus ani.
Inspecţie:
 între pliurile mucoasei – ulceraţie alungită în axul canalului anal;
 fundul ulceraţiei – roşu/cenuşiu;
 extremitate distală – hemoroid santinelă.
Tuşeu rectal:
 hipertonie sfincteriană.
Sigmoidoscopie – excluderea unor cauze specifice de fisuri anale:
 boala Crohn;
 sifilis anal;
 herpes anal;
 carcinom anal;
 abuz sexual.
156
 ulceraţii tuberculoase sau luetice;
 cancer anal exulcerat;
 abces anal în faza de congestie;
 fistulă intrasfincteriană.
Tratament:
1. Igieno-dietetic:
 Alimentaţie bogată în fibre, legume şi fructe;
 Evitarea alimentelor condimentate, constipante sau care produc diaree;
 Laxative;
 Uleiuri minerale;
 Igienă locală (băi de şezut).
2. Medical:
 Aplicare topică de nitroglicerină 0,2%;
 Pomezi, supozitoare, trofice;
 AINS, AB;
 Blocanţi de canale de Calciu;
 Sfincterotomie chimică – toxină botulinică – efect 3 luni.
3. Chirurgical:
 Dilataţie anală, în anestezie locală sau regională, cu sau fără cauterizare;
 Fisurectomie;
 Anuplastie V-Y;
 Sfincterotomia laterală internă – secţionarea sfincterului anal intern în anestezie generală – fisuri profunde,
vechi;
Complicaţiile tratamentului chirurgical:

 incontinenţă anală;
 infecţii;
 sângerări;
 abces anal;
 fistule perianale;
 recurenţă.
Evoluţie. Prognostic:
 90-95% dintre pacienţi – tratamentul chirurgical rezolvă problema;
 <10% dintre pacienţi rămân cu incontinenţă;
 recurenţă <10%.
1. Kodner IJ, Fry RD, Fleshman JW, Birnbaum EH, Read TE. Colon, rect şi anus în Schwartz Principiile chirurgiei vol. II. Ed Teora,
2005:1297-8;
2. Vlad L. Patologie chirurgicală (curs pentru studenţi şi rezidenţi). Editura Medicală Universitară “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca,
2003: 140-1;
3. Gordon PH. Fissure-in-ano în Gordon PH, Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. Third
Edition, Informa Healthcare USA, Inc., New York, 2007:167-87;
4. Argov S, Levandovsky O. Open lateral sphincterotomy is still the best treatment for chronic anal fissure. Am J Surg 2000;179:201–
206.
157
5. Nelson R. Asystematic review of medical therapy for anal fissure. Dis Colon Rectum 2004;47:422–431.
6. Engel AF, Eijsbouts QAJ, Balk AG. Fissurectomy and isosorbidedinitrate for chronic fissure-in-ano notresponding to conservative
treatment. Br J Surg 2002;89:79–83.
7. Georgescu EF, Pîrgă G, Georgescu AC, Georgescu I. Patologia cutanată perianală şi perineală. DermatoVenerol. (Buc.), 53: 101-
110
158
22.3. HEMOROIZII
Definiție
Hemoroizii = perne de țesut submucos ce conțin venule, arteriole și fibre de țesut muscular neted, localizate
pe traiectul canalului anal; funcționează ca și mecanism de continență, facilitând închiderea completă a
canalului anal în repaus. Tratamentul este indicat numai în situația în care aceștia devin simptomatici.
Presiunea intrinsecă, creșterea presiunii intra-abdominale, precum și scaunele solide accentuează capacitanța
venoasă a plexului hemoroidal, determină un prolaps al țesutului hemoroidal <=> hemoragie, tromboză,
prolaps hemoroidal simptomatic.
Clasificare:
 Hemoroizi externi – distal de linia dentată, acoperiți de dermul anal
 Hemoroizi interni – proximal de linia dentată, acoperiți de mucoasa ano-rectală
o Hemoroizi gr. I –protruzanți în canalul anal, pot prolaba distal de linia dentată
o Hemoroizi gr. II – prolabează prin canalul anal, dar se reduc spontan
o Hemoroizi gr. III – prolabeaza prin canalul anal, se reduc doar manual
o Hemoroizi gr. IV – prolabeaza prin canalul anal, nu pot fi reduși manual, cu risc de strangulare.
 Hemoroizi micști (interni + externi) - la nivelul liniei dentate
Etiopatogenie
 Postpartum
 Hipertensiune portală
 Presiunea intra-abdominală ridicată
 Obiceiuri alimentare ce facilitează un tranzit încetinit cu un scaun solid și voluminos
Clinic
Anamneză
MI:
1. Sângerare minimă – înaintea, în timpul și după defecație
2. Durere violentă ce iradiază în lombe și în rădăcina membrelor inferioare (în special pentru hemoroizii
externi)
3. Prurit anal
4. Scurgeri anale ce pătează lenjeria; scaun cu mucus
5. Sdr. anemic
6. Febră
7. Constipație reflexă
AHC: cancer colorectal, cancer anal, colagenoze
APF: multiparitate, gemelaritate, nașteri pe cale vaginală, feți macrosomi
APP: constipație cronică, insuficiență venoasă cronică, colagenoze, intervenții pe micul bazin/perineu
CVM: serviciu desfășurat în poziție sezândă
Examen obiectiv local
Inspecție:
- fisuri/ulcerații anale profunde sau superficiale asociate,
- descuamarea pielii regiunii anale,
- masă roșie-violacee prolabată în exteriorul canalului anal în cursul manevrei Valsalva, în poziție genu-
pectorală sau poziția taliei.
159
Palpare: prin tușeu rectal – determinarea tipului de hemoroizi (interni sau externi); hipertonie sfincteriană
reflexă datorită durerii.
!ATENȚIE la durerea spontană și provocată – posibil necesară anastezia locală
Laborator: posibil Sdr. inflamator nespecific (VSH crescut, leucocitoză), Sdr. anemic
Anuscopie – pune dg. cert; împreună cu tușeul rectal oferă informații asupra dg. dif. cu alte patologii ano-
rectale joase
Proctosigmoidoscopia – pentru a exclude alte patologii anorectale joase, în special cele neoplazice
Colonoscopia sau clisma baritată – adăugate în cazul unui tablou clinic silențios, la vârste de peste 40 ani, la
persoanele cu AHC de cancer colorectal.
 ulceraţii tuberculoase sau luetice;
 cancer anal exulcerat, cancer rectal prolabat;
 fisuri anale
Tratament:
1. Igieno-dietetic (post-operator pentru hemoroizii interni gr. II-IV; tratament unic pentru hemoroizii
interni gr. I):
 Alimentaţie bogată în fibre, legume şi fructe (mențin scaunele moi, ameliorează simptomele hemoragice);
 Evitarea alimentelor condimentate, constipante sau care produc diaree;
 Laxative;
 Uleiuri minerale;
 Igienă locală (băi de şezut).
2. Medical:
 Aplicare topică de nitroglicerină 0,2%;
 Pomezi, supozitoare, trofice;
 AINS, AB;
 Evitarea antiagregantelor plachetare
 Profilaxie anti-streptococică
3. Medico-chirurgical:
Fixarea Mucoasei (pentru hemoroizi externi sau hemoroizi interni gr. II și parțial III) prin:
 Scleroterapie
 Coagulare cu infraroșu, electrocoagulare și coagulare bipolară
4. Chirurgical (pentru hemoroizii interni gr. II-IV și complicații)
 Ligatura cu benzi de elastic
 Hemoroidectomie (hemoroidectomie submucoasă închisă Parks sau Ferguson = excizia simultană a
hemoroizilor externi și interni, hemoroidectomia deschisă Milligan și Morgan, hemoroidectomia
Whitehead, hemoroidectomia utilizând stapler-ul circular EEA, hemoroidectomia utilizand Bisturiul
Harmonic sau Liga-Sure-ul)
Complicațiile tratamentului chirurgical:

 Durere
 Constipație reflex
 Hemoragii – urgență chirurgicală (imediate sau tardive)
 Infecții cu sepsis pelvin
160
 Sdr. febril
 Retenție urinară
 Incontinență anală
 Stenoza canalului anal
 Ectropion-ul lui Whitehead – sutura mucoasei restante, la distanță de linia dentată
3. Schwartz S. I., Shires G. T., Spencer F. C., SCHWARTZ- PRINCIPIILE CHIRURGIEI ediţia I în Limba Română, ed. Teora, Bucureşti,
2004
5. Hulme-Moir M, Bartolo DC: Hemorrhoids. Gastroenterol Clin North Am 2001; 30:183-197
6. Tjandra JJ, Chan MK: Systematic review on the procedure for prolapse and hemorrhoids . Dis Colon Rectum 50:878, 2007
7. Gordon PH. Fissure-in-ano în Gordon PH, Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus.
Third Edition, Informa Healthcare USA, Inc., New York, 2007:167-87;
8. Vlad L. Patologie chirurgicală (curs pentru studenţi şi rezidenţi). Editura Medicală Universitară “Iuliu Haţieganu”, Cluj-
Napoca, 2003: 140-1;
161
22.4. ABCESELE ANALE
1.Definiţie.
Abcesul reprezintă o colecţie purulentă într-o zonă a organismului, formată prin dezintegrarea tisulară locală şi
înconjurată de o zonă de ţesut inflamat.
Fig. Abcese anorectale.
1. abces submucos.
2. abces supralevator.
3. abces perianal.
2. MI.
- durere intensă cu localizare perianală 4. abces ischioanal.
- edem local
- * ocazional – febră.
3. APP. 5. abces intersfincterian.

- boala Crohn;
- DZ;
- stări de imunosupresie;
- obezitate;
- traumă;
- ulceraţie şi suprainfecţie a unor tumori anale.
Local.
Inspectie: eritem, indurare, adenopatie inghinală regională
Palpare : * uneori imposibilă datorită durerii intense
- indurare, fluctuenţă.
Examinări imagistice:
- ecografie pelvină şi ecografie endorectală
- rectosigmoidoscopie/colonoscopie
- CT/RMN
- leucocite marcate cu radionuclizi.
162
Examinări bacteriologice:
- cultură a aspiratului din abces.
6. Dg. diferenţial.
Gangrena Fournier (fasciită necrozantă) - cu poartă de plecare uretrală sau cutanată.
Elementul clinic definitoriu este: perceperea palpatorică de crepitaţii în ţesuturile moi perianale.
- fistulizare cu evacuare spontană – subiectiv ameliorare clinică a pacientului.
- abcese recurente.
- Gangrena Fournier cu punct de plecare anorectal - 11-78,6%: afecţiune gravă asociată cu o mortalitate
ridicată(3-38%).
8. Tratament.
Abcesele acute ano-rectale - urgenţă chirurgicală.
Principiile fundamentale: drenajul adecvat + păstrarea inciziei suficient timp deschisă pentru a preveni
recurenţa rapidă.
= incizie cruciată/marginile excizate pentru a preveni coaptarea lor + drenaj – sub anestezie locală, regională,
generală
Tehnica chirurgicală.
Locul de drenaj:
- abcesele peri-anale sau ischio-anale - în/sau aproape de zona de maxim eritem, indurare şi fluctuenţă;
- abces ischio-anal - se extinde înspre coapse, locul de incizie poate fi ales mai aproape de marginea anală a
abcesului;
- abces inter-sfincterian este diagnosticat, fie prin palpare, protruzie în canalul anal sau aspirare cu acul a
puroiului: tratamentul = divizarea sfincterului supraiacent de la marginea anală până la extensia cefalică a
cavităţii.
Abcesele supralevatoare - extinse superioar- drenat în rect prin divizarea sfincterului anal intern supraiacent;
- abces ischio-anal extins superior - drenat prin spaţiul ischio-anal înspre coapsă;
- abcesele supra-levatoare cu punct de plecare în pelvis - drenate în rect sau prin intervenţie abdominală.
Îngrijire post-operatorie.
- tub de dren în cavitatea abcesului - 7-10 zile.
- băi de şezut + analgezie + laxative + suplimentare a dietei cu fibre vegetale.
- +/- cultura lichidului drenat
- +/- AB-terapie în stările septice grave, DZ, imunosupresie
Fistulotomia primară, în caz de:

- Abcese cu fistule subcutanate, intersfincteriene sau trans-sfincteriene joase – fistulotomie sincronă.
- Abcese cu fistule trans-sfincteriene înalte sau supra-sfincteriene – drenaj şi tratament întârziat al traiectului
fistulos.
Drenaj şi sutură primară +/- AB-terapie
! Pentru gangrena Fournier:

- AB-terapie cu spectru larg (cu acţiune asupra germenilor aerobi şi anaerobi)
- Stabilizare hemodinamică.
163
- chirurgical: debridarea agresivă a ţesuturilor non-viabile
- +/- diversiunea fecală de protecţie
- +/- cateterizarea suprapubiană de protecţie
- O2 hiper-baric ca şi terapie adjuvantă – grăbește vindecarea şi să prevină dezvoltarea coloniilor
bacteriene.
1. Diseases of the Colon (Gastroenterology and Hepatology) SD Wexner, NS Solmann, 2006
2. Leaper DJ, Page RE, Rosenberg IL, Wilson DH, Goligher JC. A controlled study comparing the conventional treatment of
idiopathic anorectal abscess with that of incision, curettage and primary suture under systemic antibiotic cover. Dis Colon
Rectum 2006; 19:46–50.
3.Clinical Surgery – A. Cuschieri, P.A. Grace, A. Darzi, N.Borley, Second Edition 2003.
4. Oxford Handbook of Clinical Surgery : Third Edition – 2007- G. McLatchie, N. Borley, J. Chikwe
6. Yamada's Textbook of Gastroenterology 4th Ed (May 2003):by Tadataka Yamada MD, David H Alpers MD, Loren Laine
MD, Neil Kaplowitz MD, Chung Owyang MD, Don W Powell MD By Lippincott Williams & Wilkins Publishers
164
22.5. FISTULELE ANALE

1.Definiţie
= supuraţii cronice sau sechele ale supuraţiilor acute perianorectale, caracterizate printr-un traiect fistulos ce
realizează o comunicare între canalul anorectal şi tegumentele perianale.
Clasificarea fistulelor :
I. În funcţie de numărul orificiilor:
a) Complete (prezintă două orificii – intern la nivelul canalului ano-rectal) şi extern la nivelul
tegumentelor perianale.
b) Incomplete = „oarbe‟
- interne (prezintă numai orificiul intern)
- externe (prezintă numai orificiul extern)
II. Din punct de vedere al orificiilor şi traiectelor fistuloase:
a) Simple (un traiect şi două orificii)
b) Complexe (mai multe traiecte, mai multe orificii)
III. În funcţie de raportul cu aparatul sfincterian anal:
a) Intrasfincteriene – traiect intern de sfinctere
b) Intersfincteriene – traiect între cele două sfinctere, intern şi extern
c) Transsfincteriene – traiectul traversează sfincterele
d) Extrasfincteriene – traiect extern de sfinctere.
2. Clinic
Anamneză
MI.
- scurgeri purulente la nivelul tegumentelor perianale
- dureri perianale
- durere la defecaţie
- rectoragie
- tumefacţie locală
- febră.
APP.
- aproximativ 30% din pacienţi: istoric pozitiv de supuraţie acută ano-rectală → drenat spontan sau a necesitat
drenaj chirugical (cu eventualele cauze predispozante – vezi Capitolul Abcese anale)
- boala Crohn - fistule multiple
- colită ulcerativă
- tuberculoză
Examenul obectiv.
Local. Inspecţie.
- Vizualizare: orificiul extern (secundar): proeminenţă alcătuită din ţesut de granulaţie la nivelul căreia se
poate observa scurgerea de puroi.
- Numărul orficiilor externe şi localizarea lor pot fi utile în localizarea orificiului primar.
În concordanţă cu regula lui Goodsall (Fig. 1) :
- Un orificiu extern situat posterior de o linie desenată transversal de-a lungul perineului va descrie mai
întâi un traiect în jurul anusului, spre a se deschide posterior în canalul anal, pe linia mediană.
165
- Un orificiu extern situat anterior de linia menţiontă va avea originea în cea mai apropiată criptă. În
general cu cât distanţa până la marginea anală este mai mare , cu atât este mai mare probabilitatea
unei extensii superioare.
Palpare.
- Tuşeul rectal:
- structură indurată asemanătoare unui cordon în direcţia orificiului intern de deschidere, cu asimetrie între
partea stângă şi cea dreaptă.
- orificiul intern: nodul sau o mică depresiune ce duce spre un traiect indurat.
- induraţia laterală sau posterioară poate fi palpată indicând fistule situate profund în spaţiul postanal sau
fistulă cu traiect în formă de potcoavă.
Fig. 1. Exemplificarea Regulii lui Goodsal
Examinări imagistice – neinvazive
- Anoscopie – preoperator în încercarea de a identifica orificiul primar.
- Sigmoidoscopie – localizarea orificiul primar (intern), excludere patologie precum proctită sau neoplazie.
- Colonoscopie sau clismă baritată - pacienţi cu simptome sugestive pentru o boală inflamatorie intestinală =
cei cu fistule multiple şi recurente; excluderea unei patologii obstetricale.
- Imagistica preoperatorie - detectarea focarelor septice nedescoperite clinic
- relaţia între traiectul fistulos şi structurile sfincteriene
- fistulografie, CT, RMN, ecografie endoanală
Studii funcţionale: Manometrie anală – nu de rutină – în special femei cu suspiciune de prolaps genital,
pacienţi în vârstă, pacient cu boala Crohn
166
Dg. Diferenţial
- fistule uretrale, prostatice
- chisturi pilonidale fistulizate
- abcesul rece fistulizat perianal, supuraţii osoase.
Evoluţie spontană
- netratate, fistulele perianale nu se vindecă, au evoluţie trenantă, provocând bolnavului un disconfort
permanent
- periodic prezintă perioade de acutizare, care obligă bolnavul să se adreseze medicului.
Tratament. – exclusiv chirurgical.

Principii generale:
a) eliminarea fistule , prevenirea recurenţelor şi prezervarea funcţiei sfincteriene.
Succesul este determinat de identificarea corectă a orificiului primar şi sfincterotomia minimă.
b) mai multe metode pentru a identifica orificiul primar în sala de operaţie:
- pasarea unei sonde din orificiul extern în cel intern sau vice-versa.
- injectarea unui colorant cum ar fi o soluţie diluată de albastru de metilen, lapte, sau apă oxigenată şi
aşteptarea apariţiei lor la nivelul liniei dinţate = fistulografie.
- fistuloscopie
- urmărirea ţesutului de granulaţie prezent în traiectul fistulei.
Management operator :
1) Fistulotomia = expunerea traiectului fistulos la suprafaţă, prin secţionarea peretelui superficial muco-
tegumentar, cu sau fară sfincterotomie.
2) Fistulotomie cu sfincteretomie lentă prin fire ischemiante.
3) Fistulectomia în bloc cu sau fară sfincterectomie.
4) Fistulele transsfincterice înalte: tehnica deschisă în combinaţie cu utilizarea unui seton este mai sigură.
Setonul poate fi orice substanţă străină care poate fi inserată în traiectul fistulos pentru a înconjura
ţesutul muscular sfincterian, cu sau fără abord fistuloscopic.
5) Utilizarea unui flap anorectal de avansare.
6) Lipici biologic – glue din fibrină.
Complicaţii postopratorii:
a) recidivele
b) incontinenţa anală.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ: :
1. DE Beck, LP Roberts, J Rombeau, MJ Stamos, SD Wexner. The ASCRS Manual of Colon and Reactal Surgery. London, United
Kingdom: Springer-Verlag London Limited; 2007.
2. A Cuschieri, PA Grace, A Darzi, N Borley. Clinical Surgery. Second Edition. London, United Kingdom: Blackwell Publishing;
2003
3. JE Fisher, KI Bland. Mastery of Surgery 2 Volume Set. Fifth Edition. New York, USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
4. L Vlad(Editor) et al. Patlogie chirurgicală (curs pentru studenţi şi rezidenţi). Cluj-Napoca, România: Editura Medicală
Universitară “Iuliu Haţieganu”; 2003.
5. J Lazar, M Greenfield (Editor), MW Mulholland (Editor), KT Oldham (Editor), GB Zelenock (Editor), KD Lillimoe (Editor).
Essentials of Surgery: Scientific Principles and Practice. 2nd edition. New York, USA: Lippincott Williams & Wilkins
Publishers; January 15, 1997.
6. HJ Mappes, EH Farthmann. Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented. Munich, Germany: Zuckschwerdt;
2001.
167
22.6. NEOPLASMELE ANALE

I. TUMORI ALE MARGINII ANALE.
II. CANCERUL CANALULUI ANAL.
Factori favorizanţi:
 infecţie HIV;
 homosexuali;
 număr crescut de parteneri sexuali;
 boli cu transmisie sexuală;
 antecedente de carcinom vulvar, vaginal sau cervical uterin;
 tratament imunosupresor după transplant de organ;
 istoric de boală Crohn.
Factori etiologici:
 infecţie cu HPV 16 şi 18;
 infecție cu gonococ;
 infecţie cu Herpes Simplex;
 infecţie cu Chlamydia trachomatis;
 fumat.
Clasificarea WHO (World Health Organization):

1. Carcinom al canalului anal:
 carcinom scuamos;
 adenocarcinom;
 carcinom cu celule mici;
 melanom;
 nediferenţiat.
2. Carcinom al marginii anale:
 carcinom scuamos;
 condilom gigant (carcinom verucos);
 carcinom cu celule bazale;
 boala Bowen;
 boala Paget.
TUMORI ALE MARGINII ANALE
1. BOALA BOWEN:
 carcinom in situ;
Clinic:
 prurit;
 arsură;
 rectoragii.
168
 anuscopie – plăci discrete eritematoase, cruste.
Tratament:
 excizie locală largă;
 Imiquimod – factor imun antiviral şi antitumoral – aplicare locală;
 5-Fluorouracil – topic;
 Ablaţie prin cauterizare.
Este necesară urmărirea pe termen lung a pacientului!
2. BOALA PAGET:
 se dezvoltă din porţiunea intraepitelială a glandelor apocrine.
Clinic:
 prurit intens;
Examen obiectiv:
 rash eritematos;
 anuscopie;
 biopsie;
 colonoscopie.
Tratament:
 rezecţie abdomino-perineală.
3. CARCINOMUL SCUAMOCELULAR:
 între linia dentată şi limita exterioară a tegumentului perianal.
Clinic:
 sângerări;
 prurit;
 durere;
 tenesme.
Examen obiectiv:
 masă tumorală palpabilă.
Tratament:
 chimioterapie şi radioterapie;
4. CARCINOMUL BAZOCELULAR:
 potenţial invaziv redus;
Tratament:
 Radioterapie externă – în cazurile local avansate
169
CANCERUL CANALULUI ANAL

1. CARCINOMUL CU CELULE SCUAMOASE:
 mai frecvent la femei
Clinic:
 istoric de rectoragii;
 prurit;
 incontinenţă sfincteriană;
 defecaţie dificilă;
 durere anală.
Examen obiectiv:
 tuşeu rectal – evaluează direct tumora;
 anuscopie;
 rectoscopie;
 colonoscopie;
 biopsie – diagnostic de certitudine;
 examen CT – metastaze.
 afecţiuni anorectale benigne
Tratament:
 excizie locală – leziuni mici, precoce, fără interesare ganglionară, situate în submucoasă;
 rezecţia abdomino-perineală – leziuni mari, invazive; recurenţă crescută;
 chimioterapie, radioterapie
Schema Nigro:
Radioterapie externă:
30 Gy la nivelul tumorii primare, pelvis şi ganglioni inghinali;
Chimioterapie sistemică:
5-FU + Mitomycin C
 brachiterapie;
2. ADENOCARCINOMUL:
 Extensie distală a cancerului rectal primar;
 Rar – din epiteliul columnar al glandelor anale sau la nivelul fisurilor anale în stadii tardive;
Clinic:
 durere perianală;
 incontinenţă sfincteriană;
 abces sau fistulă in ano.
Tratament:
 rezecţie abdomino-perineală;
 rolul radio şi chimioterapiei – necunoscut.
3. MELANOMUL:
 1-3 % din totalul cancerelor anale;
 al treilea loc de apariţie după localizarea cutanată şi oculară;
170
 se dezvoltă din linia epidermoidă a canalului anal.
Clinic:
 rectoragii;
 durere perianală;
 scădere în greutate.
Tratament:
 excizie locală;
 rezecţie abdomino-perineală;
 chimioterapie – ineficientă.
1. Kodner IJ, Fry RD, Fleshman JW, Birnbaum EH, Read TE. Colon, rect şi anus în Schwartz Principiile chirurgiei vol. II. Ed Teora,
2005:1372-4;
2. Vlad L. Patologie chirurgicală (curs pentru studenţi şi rezidenţi). Editura Medicală Universitară “Iuliu Haţieganu”, Cluj-
Napoca, 2003: 152-3;
3. Nivatvongs S. Perianal and Anal Canal Neoplasms în Gordon PH, Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the
Colon, Rectum and Anus. Third Edition, Informa Healthcare USA, Inc., New York, 2007:369-88;
4. Feuger C. Intraepithelial neoplasia in the anal canal and perianal area. Curr Topic Pathol 1990;81:91-102;
5. Barriger RB , Johnstone PA. Advanced radiation technology in the treatment of anal cancer. Oncology (Williston Park). 2009
Nov 15;23(12):1096, 1098;
6. Nilsson PJ, Ragnarsson-Olding BK. Importance of clear resection margins in anorectal malignant melanoma. Br J Surg. 2010
Jan;97(1):98-103.
171
23. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A FICATULUI

A. TRAUMATISMELE HEPATICE
- locul II în cazul contuziilor abdominale; locul III în cazul plăgilor abdominale

Clinic
Anamneză
 MI: durere bruscă, transfixiantă asociată +/- lipotimii/sincope, consecutiv unui traumatism deschis sau
închis în regiunea abdominală superioară; icter, semne inexplicabile de infecție (în cazul unei contuzii
hepatice vechi, cicatriceale, sau care se suprainfectează), colică biliară
 APF: la sexul feminin – sarcina (!rupturi spontane hepatice în cursul sarcinii de trimestru III/travaliului)
 APP: intervenții chirurgicale în hipocondrul drept (inclusiv PBH), traumatisme hepatice, adenom hepatic,
angiocolită supurată, abcese hepatice, ascaridoză, ateroscleroză generalizată cu predispoziție la anevrisme
 CVM: meserii la risc
Etiopatogenie. Clasificarea leziunilor:
- închise (contuzii)/deschise (plăgi)
Gradul I: - leziuni superficiale, capsulare
- hemoragia se oprește spontan
Gradul II: - leziuni < 5cm. Leziuni parenchimatoase limitate
- hemoragia este ușor controlabilă
Gradul III: Leziuni parenchimatoase adânci, sângerânde.
- hemoragia este controlabilă cu manevra Pringle
Gradul IV: Leziuni complexe cu distrugere parenchimatoasă (fracturi largi, distrucții segmentare -> lobare)
Leziuni ale vaselor mari intraparenchimatoase.
- hemoragia nu este controlabilă cu manevra Pringle
Gradul V: Distrugeri parenchimatoase extinse asociate cu leziuni ale venei cave retrohepatice sau ale venelor
suprahepatice.
Examen obiectiv:
a. General: - în leziunile hepatice grave +/- politraumatisme – stare de șoc (agitație/obnubilare/pierderea stării
de cunoștință, tegumente uscate, palide, reci, mucoase uscate)
b. Pe aparate:
 Respirator: (în cazul unei leziuni hepatice a cărei hemoragie a diseminat în hemitoracele drept)
o Inspecție: respirație amputată, agonică, bombarea hemitoracelui drept sau a unui spațiu intercostal
o Palpare: freamăt vocal diminuat bazal
o Percuție: submatitate localizată bazal
o Auscultație: MV ușor diminuat bazal cu sau fără raluri crepitante/subcreptitante supraadăugate
 Cardiovascular: - de obiei pacient instabil hemodinamic
o Puls filiform + tahicardic
o TA – normală inițial (în special la tineri), apoi hTA
o Auscultație cardiacă: zgomote cardiace ritmice, tahicardice, eventual supra-adăugarea zgomotului III
 Al abdomenului: (unde este posibil)
o Inspecție: Abdomen crescut în volum, eventuală bombare a hipocondrului drept +/- echimoze, excoriații,
mărci traumatice ale abdomenului
o Percuție: Accentuarea și deplasarea matității hepatice; Aria matității hepatice > 12-13 cm
172
o Palpare: sensibilitate spontană și la palparea profundă a hipocondrului drept; semne de iritație
peritoneală: contractură musculară, apărare
 Neurologic (în special în cazul politraumatismelor): pacient dezorientat temporo-spațial, obnubilat, ROT
diminuate sau abolite; ! obligatorie atribuirea GCS
 În urgență:
o Ultrasonografie abdominală – metoda FAST (fundul de sac Douglas, fosa Morrison – spațiul
interhepatorenal drept, firidele parieto-colice): decelează colecțiile lichidiene libere în cavitatea
abdominală (hemoperitoneu!)
o Lavajul peritoneal diagnostic (LPD): - pozitiv, dacă la instilarea de 300 ml Ser fiziologic, se obțin minim 10
ml de sânge sau de minim 100 000 de hematii/mm3
o Recoltarea de sânge pentru determinarea grupului sangvin și Rh + teste de coagulare (TQ, TS, TC, aPTT,
nr. de trombocite)
o CT cu/fără substanță de contrast pentru hemoragiile oculte, retroperitoneale, subcapsulare și
intrahepatice sau pentru pacienții stabili hemodinamic
o Laparoscopie diagnostică
o Laparotomie exploratorie de urgență
o Endoscopie digestivă superioară – în cazul unei hemobilii izolate
o Laborator: nr. He, Ht, Fe, VEM; BT (BI, BD), FA, ASAT, ALAT, γGT, CT, LDL, VLDL; acid uric, uree, creatinină,
Na, K, Cl
Diagnostic pozitiv: clinic + ultrasonografie FAST/CT cu sau fără contrast/LPD +/- laparoscopie/laparotomie
diagnostică
Diagnosticul diferențial:
 Anevrism de aortă abdominală rupt
 Pseudoanevrism de aortă abdominală
 Traumatism splenic
 Leziuni de organe cavitare intraabdominale
 Patologia căilor biliare extrahepatice – în special cea obstructivă, complicată
 Pancreatită acută
 Abcesul hepatic complicat
 Chistul hidatic hepatic rupt
 Hemotorace drept complicat
 Hemopericard
 HDS cu instabilitate hemodinamică
 Traumatism al rinichiului drept
Tratament:
 În urgență:
o Bolnav politraumatizat – se aplică protocolul ATLS (Advanced Trauma Life Support)
o grup sangvin, Rh + perfuzii izotone inițiale (unități de sânge)
o AB-terapie
o Monitorizare cardiacă + pulsoximetrie și monitorizarea invazivă sau neinvazivă a TA
 Tratamentul conservator: - traumatologia infantilă/adultul stabil hemodinamic cu leziuni hepatice minore și
limitate (Gradele 1-3)/fisură parenchimală/hematom intrahepatic/hemoperitoneu minim, fără semne de
iritație peritoneală sau hemoragie internă
173
- urmărirea bolnavului în secția de reanimare +/- laparotomie secundară
 Tratamentul operator:
o Obiective: laparotomie de urgență, hemostază directă a leziunii, controlul biliragiei, debridarea
parenchimului lezat ireversibil (finger fracture, cali-fracture) +/- drenajul căilor biliare
o Gradul I: - hemoragia se remite spontan/suturi localizate +/- drenaj
o Gradul II: - inițial meșaj/compresie manuală + explorarea cavității abdominale + adezivi din derivați de
fibrină pe parenchim/fotocoagulare +/drenaj
o Gradul III, IV, V: - mobilizarea ficatului (secționarea lig. Falciform, triunghiular, coronar și rotund)
- packing perihepatic
- manevra Pringle manuală/pensă atraumatică pe ligamentul hepatoduodenal
- hemoragie masivă: clamparea aortică la nivelul diafragmului
- controlarea hemoragiei prin excludere vasculară +/- extrem: ligatura arterei hepatice
- rezecții hepatice tipice/atipice
- suturi vasculare venoase
o AB-terapie susținută (în special pentru hematomul hepatic subcapsular)
o Cezariană și laparotomie de urgență în cazul rupturii hepatice spontane din sarcină sau din adenoamele
hepatice
Prognostic, evoluție:
 Gradul I-III: evoluție în general, favorabilă; urmărire CT la 1 lună (dacă apare durere în hipocondrul drept
sau icter)
 Gradul IV-V: prognostic rezervat, în funcție de leziunile asociate și de timpul scurs până la actul operator;
repetarea CT la 1 lună
 Mortalitate globală: 13,5%
Complicații:
 Abces subfrenic, intrahepatic
 Hemobilie traumatică = HDS cu origine hepatică sau biliară
 Biliragie, bilioperitoneu
 Hemoragie secundară postoperatorie
 Complicații septice pulmonare
 Fistule biliare
 Insuficiență hepatică
 Sindrom de compartiment abdominal – în cazul unor manevre de packing excesiv
 Fistula bilio-bronșică
 Hipertensiune portală secundară fistulei arterio-portale intrahepatice
 TEP cu fragment de țesut hepatic
B. ABCESELE HEPATICE
Clinic
Anamneză
 MI: febră, durere în hipocondrul drept, frisoane, grețuri și vărsături, anorexie, ↓ponderală, alterarea stării
generale, tuse, junghi intercostal, hemoptizie, dispnee
 APF: naștere septică cu traumatism obstetrical și risc de pileflebită, piletromboză
 APP: angiocolită ascendentă, abces apendicular, pericolic, septicemie, traumatism hepatic închis sau
deschis, colecistită acută netratată, neoplazii abdominale perforate sau metastaze hepatice; DZ, ciroză,
174
pancreatită cronică, terapie cortizonică, pielonefrită cronică, endocardită bacteriană subacută; ERCP în
antecedente
Etiopatogenie, caracteristici:
- Cei mai frecvenți germeni: E. Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas
- cel mai frecvent lob hepatic afectat: drept
- micro/macroabcese; unice/multiple
Examen obiectiv:
a. General: icter, febră, frisoane, tegumente calde/uscate/transpirate (apărute în special noaptea)
b. Pe aparate:
 Tract digestiv:
o Inspecție: icter rapid progresiv, posibilă bombarea ușoară a hipocondrului drept
o Palpare: indurație hepatică, durere la palparea superficială și profundă, hepatomegalie
o Percuție: accentuarea localizată a matității hepatice
 Radio-imagistice:
o Rx (ascensiunea hemidiafragmului drept +/-atelectazie +/- pleurezie bazală dreaptă, stomac deplasat,
aria hepatică mărită)
o Colangiografie percutană transhepatică/ERCP
o Scintigrafie (ineficientă în abcesele sub 2 cm) – diferențiază greu abcesele hepatice de tumori
o Ultrasonografia abdominală
o CT cu/fără contrast – nu distinge mereu tumorile de abcese
o IRM – distinge tumorile de abcese
 Laborator:
o Sdr. Inflamator: Leu↑ >10 000/mm3, VSH↑
o Sdr. Hepatopriv: Alb <3 g/dl, Timp de protrombină↑
o Sdr. de colestază: FA↑, BT↑ > 2g/dl
o Htc < 36%, He↓
o Vit. B12↑
o Hemoculturi pozitive
o Utile: markerii hepatitici, markerii oncologici
Diagnostic pozitiv: clinic + radio-imagistic + BT↑ + Alb↓ + Hemoculturi pozitive în puseu febril
 Colecistită acută
 Angiocolită
 Abcese subfrenice sau subhepatice
 Tumori hepatice
 Hepatită acută
Tratament:
 AB-terapie i.v 4-6 săptămâni conform AB-gramei
 Pentru abcese macroscopice:
o Drenaj percutan pasiv/aspirativ eco-, CT-ghidat +/- introducerea unui cateter ˮpig-tailˮ (metoda
Seldinger): facilitează culturi direct din abces, lavajul cu ser fiziologic și antibiotice și evacuarea cavității;
!nu se practică în: abcese multiple, prezența ascitei, patologie biliară asociată
o Drenaj chirurgical transperitoneal: deschis/laparoscopic
175
o Drenajul angiocolitelor supurative: coledocotomie + tub Kehr
Prognostic. Evoluție:
- macroabcesele solitare – prognostic bun
- microabcesele multiple, de origine biliară, neoplazică sau secundare septicemiei – prognostic rezervat
Complicații:
 Pleuro-pulmonare: atelectazie sau infiltrat pulmonar bazal drept +/- pleurezie bazală dreaptă
 Diseminare intraperitoneală
 Angiocolită ascendentă
 Hemoragie
 Recurența abceselor
C. CHISTURILE HEPATICE NEPARAZITARE
Clinic
Anamneză
 MI: jenă ușoară în hipocondrul drept, febră (fără icter și durere), transpirații, frisoane (rar)
 AHC: boala polichistică hepatică, renală (AD), fibroza hepatică congenitală, Hipertensiune Portală
 APP: angiocolite recurente
Clasificare:
 Chistul biliar simplu: formațiune unică/multiplă formată din epiteliu biliar la exterior ce delimitează un lichid
seros; !nu comunică cu căile biliare
 Boala polichistică a adultului: chiste multiple cu lichid seros, cu epiteliu biliar, fără comunicare cu arborele
biliar; asociată mereu cu rinichiul polichistic
 Chistadenomul biliar: chist unic cu conținut mucinos și epiteliu cubic/cilindric; !nu comunică cu arborele
biliar; risc de colangiocarcinom
 Sdr./Boala Caroli: chiste multiple cu epiteliu biliar cubic, cu conținut + comunicare cu arborele biliar
Examen obiectiv:
Pe aparate:
 Al abdomenului: normal sau
o Inspecție: bombare ușoară a hipocondrului drept; +/- prezența circulației colaterale
o Palpare: sensibilitate la palparea superficială și profundă în hipocondrul drept
o Percuție: ↑ariei matității hepatice
o Ultrasonografie abdominală – descoperă accidental leziunile amintite; ! conținut lichidian + evaluează
complicațiile
o CT cu/fără contrast (colangio-scanning = substanță de contrast cu eliminare biliară) – evidențiază
comunicările chisturilor cu arborele biliar
o Scntigrafia cu trasor ce se elimină biliar – idem
o ERCP – opacifiază chistele; risc infecțios în Boala Caroli
o IRM
 Laborator: evaluarea funcției hepatice, markeri hepatitici, markeri oncologici
Diagnostic pozitiv: ultrasonografie hepatică + CT cu substanță de contrast cu eliminare biliară/Scintigrafie/IRM

176
Diagnostic diferențial
 Abcese hepatice multiple
 Chist hidatic hepatic
 Tumori maligne primitive/metastatice
Tratament:
 Chist biliar simplu: numai dacă este voluminos/compresive: puncție aspirativă eco-/CT-ghidată +
alcoolizarea cavității restante / rezecția chistului cu margine de parenchim hepatic
 Chistadenomul: rezecție chirurgicală simplă
 Boala polichistică: observație sau fenestrarea chirurgicală a chisturilor (în caz de hepatomegalie și
compresie) / transplant hepatic/hepatic+renal
 Boala Caroli: hepatectomie atipică în parenchimul purtător de chiste + AB-terapie / transplantul hepatic
Prognostic
 Chistul simplu și chistadenomul – prognostic foarte bun
 Boala polichistică și Boala Caroli: - prognostic mai rezervat în lipsa transplantului hepatic
Complicații:
 Recidiva chistelor simple tratate doar prin puncționare
 Abces hepatic
 Angiocolită
 Sdr. de colestază
 Chistadenocarcinom (ulterior chistadenomului)
 Hepatomegalie cu ascită și Hipertensiune portală
D. CHISTUL HIDATIC HEPATIC
Clinic
Anamneză
 MI: sdr. dispeptic (inapetență, grețuri, anorexie), jenă în abdomenul superior; febră, subicter, durere vie în
hipocondrul drept; rash tegumentar, urticarie, stridor, dispnee, icter intens verzui
 APP: angiocolite recurente
 CVM: păstori, crescători de animale, în contact cu câini, oi, bovine – infestate
Etiopatogenie. Caracteristicile chistului hidatic
Agent etiologic: Echinococcus granulosus – parazit, tenie
 Structura chistului:
o chist adventițial/perichistul (la exterior, format din parenchim hepatic condensat)
o parazit propriu-zis (membrana externă: cuticulă + membrana proligeră – dacă este afectată =>
vezicule geminative cu scolecși);
o lichid
o vezicule/chiste fiice
Examen obicetiv:
a. General: icter verzui/subicter, rash tegumentar, leziuni de grataj, eventualele edeme Quincke (în cazul
rupturii chistelor cu reacții de hipersensibilitate)
b. Pe aparate:
 Al abdomenului:
o Inspecție: bombarea hipocondrului drept, uniform sau localizată
177
o Palpare: hepatomegalie uniformă (localizare centrală), suprafață + margine anterioară a ficatului
boselată, renitentă (localizare antero-superioară); formațiune hepatică dură (chist calcificat); formațiune
infero-posterioară în contact cu lomba dreaptă (localizare posterioară); +/- durere
o Percuție: submatitate hepatică localizată (chist antero-superior)
 Laborator:
o Leu↑ cu Eo↑ > 7%, IgE↑
o Reacția Cassoni pozitivă
o ELISA pentru determinarea antigenelor echinococice – pozitiv doar dacă există scolecși în chist
o Eventual: BT ↑, FA↑, LDH și γGT↑ - dacă apar fenomene obstructive pe arborele biliar cu sdr. de
colestază
o Rx: deplasarea inferioară și la stânga a stomacului și cadrului colic (chiste voluminoase, inferioare);
cupolă diafragmatică dreaptă elevată superior (chiste superioare)
o Ultrasonografie hepatică – Clasificarea Gharbi (5) și Lewall (4) a chistului hidatic hepatic:
 Tipul I – acefalochist (chist anecogen)
 Tipul II (Lewall I) – chist cu decolarea membrane
 Tipul III (Lewall II) – chist cu vezicule/chiste fiice
 Tipul IV (Lewall III) – chist cu membrane ratatinate (mort, fisurat)
 Tipul V (Lewall IV) – chist calcificat
o CT cu/fără contrast – diferențiază chistul de alte formațiuni hepatice
Diagnostic pozitiv: ELISA pentru antigenele echinococice pozitiv, Reacția Cassoni +, ultrasonografie hepatică
relevatoare
Diagnostic diferențial: chist hepatic simplu, formațiune tumorală hepatică benignă sau malignă, noduli de
regenerare cirotici
Tratament:
 Medicamentos – pentru chiste unice, mici; previne recidivele și accidentele după tratamentul chirurgical:
Albendazol, Mebendazol
 Chirurgical:
o Sterilizarea chistului: injectare de alcool, formol (risc de colangită sclerozantă), glucoză 5%, apă
oxigenată, ser fiziologic hiperton (ultimele două preferate)
o Îndepărtarea parazitului: chistotomie + eliminarea membranelor + conținutul chistului / chistectomie
(chiste superficiale, unice sau calcificate)
o Tratamentul cavității reziduale
o Proceduri:
 Radicale: chistectomie ideală Napalkov, chistectomie după puncție Constantini, hepatectomie reglată,
rezecția domului proeminent (Lagrot) +/- coledocotomie cu drenaj cu tub Kehr + sfincteroplastie oddiană
de drenaj
 Paleative: Chistotomia cu/fără drenaj
Prognostic și evoluție
 Bun – dacă se asociază tratamentul antiparazitar celui chirurgical (o cât mai puțină manipulare a chistului,
reduce riscul de fisură a pereților și ↓ recurențele)
178
 Evoluție: lentă + progresivă => ↑volumul chistului = infecție + rupere în cavitatea peritoneală, pleurală,
intestin etc cu diseminare a veziculelor fiice; fără vindecare spontană
Complicații:
 Echinococoza secundară
 Reacție granulomatoasă +/- calcificări
 Infectare => abces hepatic
 Fisurare + fistulă chistico-biliară
 Stenoze ale căilor biliare intra-/extrahepatice
 Angiocolita hidatică septică + icter intens verzui
 Colecistita hidatică
 Stenoza oddiană, Pancreatita acută
 Peritonita hidatică
E. TUMORILE HEPATICE BENIGNE
Clinic
Anamneză
 MI: dureri intense în hipocondrul drept +/- iradiere în umărul drept/interscapulară/dorsală, stare generală
alterată, grețuri, vărsături, febră (38°-39° C) – în special la femei (adenoame); sindrom de iritație peritoneală
 AHC: hemangioame congenitale, glicogenoză tip I (adenoame)
 APF: femei în perioada de fertilitate, utilizarea de durată a contraceptivelor orale sau a terapiei estrogenice
(adenoame, hiperplazie nodulară focală)
 APP: hemangioame congenitale cutanate (în special la copii)
 CVM: -
Clasificare: (cele mai frecvente tu. Hepatice be.)
 Adenoamele hepatocelulare
o Femei
o Risc hemoragic – tu. hipervasculare cu aport exclusiv arterial
o contraceptivele orale ↑ volumul tu.
o !NU conțin canalicule biliare sau celule Kupffer
o Risc de transformare malignă în hepatocarcinoame bine diferențiate
 Hiperplazia nodulară focală (HNF)
o Caracter hipervascular cu aport exclusiv venos: vena portă
o Conține celule Kupffer
o Bogată componentă fibroasă
o Vasele tu. se pot tromboza - ischemie
 Hemangioamele hepatice
o Hipervasculare
o Capsulă fragilă!
o Risc de necroze, infarctare
o Risc de transformare malignă dacă pacientul este supus radioterapiei
Examen obiectiv:
a. General: paloare, tahicardie, stare generală alterată, febră (!tu. hipervasculare); hemangioame cutanate
asociate
b. Al abdomenului:
179
o Inspecție: hemangioame cutanate abdominale, hipocondrul drept ușor bombat; contractură abdominală
(în caz de hemoragie)
o Palpare: formațiune elastică, dureroasă (tu. > 2 cm pe fața antero-superioară a ficatului); apărare
abdominală, McBurney pozitiv (hemoragie cu iritație peritoneală)
o Percuție: submatitate hepatică localizată (!tu. hipervasculare)
 Laborator:
o sdr. anemic
o Leu↑
 CT cu contrast:
o Margini regulate, hipo/izodense în comparație cu parenchimul hepatic în timpul venos, hipercaptante în
timpul arterial (adenoame)
o Formațiune hipervasculară, izodensă comparativ cu parenchimul cu cicatrice centrală, în timpul arterial
(HNF)
o Captare asimetrică, centripetă a contrastului izodensă cu marile vase (hemangioame)
 IRM cu contrast (Gadolinium):
o Hiperintense în T1 (adenoame)
o Hipointens în T1 și hiperintens în T2 (hemangioame); ! diferențiază un hemangiom de metastazele
hepatice
o Hipointens in T1 și izo-/hiperintens în T2 (HNF)
 Scintigrafie:
o Formațiuni ˮreciˮ - necaptante ale radiotrasorului (adenoame)
o Formațiuni ˮcaldeˮ - hipercaptante ale radiotrasorului (HNF)
 PBH – Risc hemoragic major! (se practică în cazul hemangioamelor mici, sub control ultrasonografic);
preferată puncția hepatică transjugulară
 Ultrasonografie hepatică – ridică suspiciunea dg. la un bolnav asimptomatic
 Laparoscopie/minilaparotomie diagnostică
Diagnostic pozitiv: ultrasonografie hepatică + CT cu contrast/IRM/Scintigrafie

 Alte tu. benigne rare hepatice
 Litiaza veziculară
 Ulcer gastro-duodenal
 Hernia hiatală
 Chisturi biliare
 Abcese hepatice
 Chist hidatic hepatic
Tratament:
 Stoparea tratamentului contraceptiv oral/substituient estrogenic
 Observare (hemangioame ce nu cresc în volum, fără durere)
 Chirurgical:
o Exereză chirurgicală (adenoame și HNF simptomatice)
 Intervențional:
o Embolizarea arterială (HNF)
180
Prognostic și evoluție:
- adenomul – risc de malgnizare
- adenomul și HNF – risc de ↑ în volum cu ruperea capsulei și fenomene compresive, hemoragice
Complicații:
 Hemoperitoneu
 Hemoragie intraparenchimatoasă
 Suprainfecție
 Degenerare malignă (adenom)
 Fenomene algice acute (HNF)
F. TUMORILE HEPATICE MALIGNE (primitive și metastatice)
Clinic
Anamneză:
 MI: astenie, paloare, fatigabilitate, grețuri, vărsături, anorexie, cașexie, emaciere, durere în hipocondrul
drept, icter, HDS;
 AHC: hepatoblastom la rudele de gr. I
 APF: consum excesiv și de durată a contraceptivelor orale
 APP: HVB, HVC, infecții cu Aspergillus Flavus - aflatoxina, ciroză hepatică de durată, expunere la clorură de
vinil, Thorotrast și tutun (hepatocarcinom); melanom malign, cc. Pancreatic, cc. Colorectal, cc. Gastric, cc.
Testicular, cc. Ovarian, cc. Mamar, cc. Pulmonar (tumori maligne metastatice)
 CVM: consum cronic de tutun, muncitori în fabrici de materiale plastice
Examen obiectiv:
a. General: paloare, transpirații, scadere în greutate, edeme periferice, steluțe vasculare cutanate
b. pe aparate:
 Al abdomenului:
o Inspecție: Abdomen mărit în volum, circulație colaterală posibil prezentă
o Palpare: semnul valului pozitiv (ascită), ficat dur localizat sau generalizat; marginea anterioară rotunjită
+/- durere la palparea profundă
o Percuție: Submatitate deplasabilă în flancuri (ascită), aria matității hepatice ↑
a. CHC
 Laborator:
o Alfafetoproteină ↑ > 200 ng
o Markeri hepatitici
o ASAT, ALAT, LDH, γGT, BT, FA, TQ – posibil ↑ (leziuni hepatice extinse, cu/ fără sdr. de colestază); PT, Alb –
posibil ↓; VLDL ↑
o He, Ht ↓
o Manifestări paraneoplazice:
 Policitemie
 Ca ↑
 Glicemie ↓
 Fibrinogen ↓
 Vit. B12 ↑
o Atribuirea scorului Child-Plough la pacienții cu ciroză hepatică!!!
181
o Ultrasonografia hepatică: nodul hiperecogen + ciroză = CHC; invazie portală
o Arteriografie cu lipiodol – noduli < 1 cm
o CT cu contrast – vascularizația tumorală + bilanțul extensiei
o IRM – dg. diferențial cu hemangiom + bilanțul extensiei
 PBH eco-/CT-ghidată – dg. de certitudine
Rezultat histopatologic - Clasificare (cele mai frecvente forme):
 Hepatoblastomul
 colangiocarcinomul
 Carcinomul hepatocelular
o Nodular: unic/multiplu
o Masiv
o Difuz
 Angiocarcinomul
 reticulosarcomul
 Carcinomul metastatic
b. Carcinoamele metastatice:
 Laborator:
o γGT, FA ↑, retenția BSP = suspiciune metastază hepatică
o markeri tumorali
 ! antigenul carcinoembrionar (CEA) ↑ = metastază cancer colorectal
 Radio-imagistic:
o Ultrasonografie hepatică pre-/intraoperatorie – monitorizează diseminarea unui cancer inițial: zone
hiperecogene sau hipoecogene cu regiune centrală de necroză
o IRM: dg. diferențial al hemangiomului cu metastazele hepatice
o CT cu contrast: ! metastazele fixează lipiodolul
Diagnostic pozitiv: ultrasonografie abdominală + CT cu contrast/IRM + markerii tumorali + antecedente

oncologice
 Al CHC:
o Steatoza focală
o Noduli cirotici de regenerare
o Hemangiom
o Adenom hepatic
o Alte formațiuni capsulate hepatice (chiste, malformații etc)
 Al metastazelor hepatice:
o Hemangiom
o Adenom hepatic
o Abcese hepatice
Tratament:
a. CHC
 Chirurgical:
o Hepatectomie atipică (pentru tu. unică, fără diseminare intrahepatică și portală) +/-
colecistectomie +/- derivații bilio-digestive
o Transplant hepatic
182
 Intervențional:
o Chimioembolizarea: adriamicină, doxorubicină, derivați de platină (pentru tu. Nerezecabile)
 Chimioterapie locală intraarterială
 Alcoolizare tumorală (tu. < 3 cm, la cirotici decompensați)
 Crioablație
 Ablație prin radiofrecvență
b. Metastazele hepatice:
 Ablație chirurgicală/radiofrecvență (tu. Mici, preferabil unice, metastaze ale cancerelor colorectale,
neuroendocrine)
 Paleativ: chimioterapie intraarterială hepatică, radiofrecvență, crioterapie + chimioterapia de linia a II-a
pentru tipul de cancer inițial
Prognostic și evoluție:
a. CHC: bun – dacă tu. mici, reduse, fără invazie portală, capsulate, fără necroză; altfel, rezervat
b. metastazele hepatice: dacă tu. mici, reduse, fără alte diseminări secundare – bun; altfel, rezervat
Complicații
 Hemoragice
 Suprainfecție
 Sdr. cașectic
 Tulburări de coagulare
 Insuficiență hepatică
 Ascită
 HTPortală
2. Feliciano D. V, Mattox K. L, Moore E. E., Trauma, 6th Edition, McGraw-Hill, Philadelphia, 2008
4. Townsend C. M., Beauchamp R. D, Evers B. M, Mattox K. L., SABISTON TEXTBOOK OF SURGERY – THE BIOLOGICAL BASIS
OF MODERN SURGICAL PRACTICE – 17TH EDITION, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2004
6. Mureșan M.A., CHIRURGIE ONCOLOGICĂ (VOL. 1), Editura Medicală Universitară ”Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, 2001
7. Schwartz M, Roayaie S, Konstadoulakis M: Strategies for the management of hepatocellular carcinoma [review]. Nat Clin
Pract Oncol 4:424, 2007.
8. Grigorescu M., Acalovschi M., Andreica V. Gastroenterologie. Hepatologie. Ed. Medicala Universitara „Iuliu Hatieganu”,
Cluj-Napoca, 2007
183
24. PATOLOGIA CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE
1. LITIAZA BILIARĂ
 Factor genetic;
 Sex feminin;
 Vârsta;
 Obezitate;
 DZ tip 2;
 Vagotomia tronculară şi rezecţia gastrică;
 Regim alimentar hipercaloric;
 Scădere rapidă în greutate;
 Medicamente: hipocolesterolemiante, hormoni estrogeni;
 Hemoliză cronică;
 Infecţii şi infestaţii biliare ( E. coli, Ascaris lumbricoides).
Morfopatologie:
 Calculi colesterolotici;
 Calculi pigmentari;
 Calculi de carbonat de calciu;
 Calculi micşti.
Clinic
A. Asimptomatică;
B. Colica biliară;
C. Sindrom dispeptic biliar.
A. LITIAZA BILIARĂ ASIMPTOMATICĂ

 Nu este lipsită de riscuri;
 Factori de risc:
1. Calculi > 2 cm în diametru → Complicaţii posibile: colecistită acută, perforaţie, fistulă bilio-digestivă;
2. Calculi <0,5 mm în diametru → Complicaţii posibile: icter obstructiv, pancreatită acută;
3. DZ tip 2;
4. Nutriţie parenterală prelungită.
B. COLICA BILIARĂ
 Caracteristică litiazei biliare;
 Migrare calcul în cistic sau calea biliară principală.
Examinări paraclinice – în funcţie de simptomatologie:

 Laborator - sindrom de colestază, ↑ transaminaze, ↑ amilaze serice, leucocitoză;
 Ultrasonografia abdominală;
 Rx pe gol;
184
 Colecistografie orală;
 Colangiocolecistografia intravenoasă;
 ERCP;
 Colangiografia percutană transhepatică;
 Scintigrafia biliară;
 CT;
 IRM.
 Colica renală dreaptă;
 Apendicita acută;
 Ulcer duodenal;
 Pneumonia bazală dreaptă;
 Angina pectorală;
 IMA;
 Nevralgia abdominală parietală.
Complicaţii:
1. infecţioase – colecistită acută, angiocolită;
2. mecanice – hidrops vezicular, icter obstructiv, ileus biliar;
3. cancerul veziculei biliare;
4. hepatice – ciroza biliară secundară;
5. pancreatice – pancreatita acută.
C. SINDROM DISPEPTIC BILIAR

 nespecifică litiazei;
 greaţă, gust amar, plenitudine epigastrică, eructaţii, flatulenţă, diaree postprandială;
 poate persista după colecistectomie.
2. COLECISTITA ACUTĂ LITIAZICĂ
 Inflamaţia acută a peretelui veziculei biliare.

Clinic:
 Durere – hipocondru drept/epigastru;
 Febră (38-39o C), anorexie, greaţă, vărsături;
 Uneori – icter.
Examen obiectiv:
 Durere la palparea hipocondrului drept – hiperestezie cutanată, apărare musculară;
 Semn Murphy pozitiv;
 Uneori plastron vezicular;
 +/- semn Curvoissier-Terrier pozitiv
 Laborator: leucocitoză ( 15 000/mm3 ), ASAT↑, ALAT↑, BT↑, amilaze↑, FA↑;
 Rx pe gol: calculi radioopaci, ileus biliar;
185
 Ecografie: litiaza veziculară, perete veziculă biliară > 3 mm, colecist destins > 4 cm, semn Murphy ecografic
pozitiv, colecţii pericolecistice.
 Pancreatită acută;
 Apendicită acută;
 Litiază renală dreaptă;
 Ulcer gastro-duodenal perforat.
Complicaţii:
 Hidrops vezicular;
 Piocolecist (empiem vezicular);
 Gangrena peretelui vezicular;
 Perforaţie
1. Abces pericolecistic (peritonită localizată);
2. Peritonită generalizată;
3. Perforaţie într-un viscer cavitar (fistule biliare);
 Fistule interne – biliobiliare, biliodigestive – ileus biliar;
 Fistule externe – cazuri izolate.
Tratament:
 Urgenţă chirurgicală
 Preoperator: repaus la pat, repaus digestiv, reechilibrare HE, antialgice, antispastice;
 AB-terapie: Aminopeniciline (Ampicilină), Cefalosporine, Aminoglicozide, Metronidazol;
 Colecistectomie
Variante:
A. Clasică
B. Laparoscopică
Avantaje:
 Reducerea spitalizării;
 Scăderea complicaţiilor parietale (sepsis, eventraţie);
 Absenţa durerii cronice la nivelul cicatricei prin infiltraţii cu novocaină la nivelul situsurilor trocarelor;
 Beneficii estetice;
 Ileus dinamic postoperator – redus ca durată;
 Mobilizare precoce.
Complicaţiile tratamentului chirurgical:
- Hemoragie
- Leziuni biliare;
- Biliragii;
- Litiază reziduală;
- Eventraţii.
 Postoperator: antialgice, reluare treptată alimentaţie, suprimare drenaj (<100 ml/24 h).
3. COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ
 Inflamaţie în absenţa calculilor
Etiopatogenie:
186
 Mediatori sistemici inflamaţie;
 Stază veziculară;
 Ischemie localizată → generalizată;
Factori de risc:
 Chirurgie majoră abdominală;
 Politraumatisme;
 Arsuri extinse;
 Nutriţie parenterală prelungită;
 Ventilaţie artificială îndelungată.
Clinic:
 Nespecific;
 Durere – hipocondrul drept;
 Greaţă, vărsături;
 Febră.
Examen obiectiv:
 Nespecific;
 Apărare musculară;
 Semn Murphy pozitiv.
 Laborator: leucocitoză, alterare teste hepatice;
 Rx pe gol: pneumobilie, aer intramural;
 Ecografie: absenţa litiazei veziculare, semn Murphy ecografic pozitiv;
 CT: lichid pericolecistic, gaz intramural sau intraluminal;
 Scintigrafia: extravazarea radiotrasorului → perforaţie;
 Colecistita acută litiazică;
 Pancreatita acută;
 Apendicita acută;
 Colangită.
Complicaţii:
 gangrena peretelui vezicular;
 perforaţie.
Tratament:
 Tratament medicamentos: AB-terapie;
 Tratament chirurgical:
1. Preoperator - repaus la pat, repaus digestiv, reechilibrare HE, antialgice;
2. Colecistectomie (clasică/laparoscopică);
3. Postoperator: antialgice, reluare treptată alimentaţie, suprimare drenaj (<100 ml/24 h).
4. COLECISTOZE
 modificări patologice neinflamatorii hiperplazice sau degenerative ale peretelui vezicular;

187
 Clasificarea Arianoff:
1. Colesteroloze;
2. Polipi veziculari (papiloame/adenoame);
3. Diverticuloză extramurală.
A. COLESTEROLOZA VEZICULARĂ
 Difuză;
 Localizată;
 Polip colesterolotic;
Clinic: sindrom dispeptic biliar;
- Ecografie – excrescenţe ale mucoasei veziculei biliare;
- Colecistografie orală – lacune la nivelul mucoasei veziculei biliare.
 Tratament : igieno-dietetic, rar chirurgical.
B. POLIPI VEZICULARI
 Adenoame/papiloame;
 Risc neoplazic;
 Clinic: asimptomatici;
 Examinări paraclinice:
Ecografie: excrescenţe la nivelul mucoasei fundusului veziculei biliare;
 Tratament: Chirurgical – Colecistectomie clasică/laparoscopică.
C. DIVERTICULOZA INTRAMURALĂ
 Proliferări glandulare (sinusuri Rokitanski- Aschoff) + hipertrofie musculatura netedă;
 Clinic: durere în hipocondrul drept, sindrom dispeptic biliar, migrenă;
 Examinări paraclinice: Ecografie, Colecistografie orală;
 Tratament: Colecistectomie clasică/laparoscopică.
5. LITIAZA COLEDOCIANĂ
 Sexul feminin;
 vârstă;
 factor geografic (China, Coreea).
Clasificare:
A. Calculi de provenienţă veziculară (80-90%);
B. Calculi proveniţi din căile biliare intrahepatice;
C. Calculi coledocieni autohtoni (primari);
C.1.staza bilei în coledoc;
C.2.boli hemolitice, talasemie;
C.3.parazitoze.
Clinic:
 forme manifeste – icterigene
1. colică biliară;
2. febră (38-39 0C); triada Villard-Charcot;
188
3. icter;
4. scaune hipocolice;
5. urini colurice;
6. prurit.
 forme disimulate
1. colică biliară;
2. pusee subfebrile;
3. subicter.
Examen obiectiv:
 icter/subicter;
 sensibilitate la palparea hipocondrului drept;
 hepatomegalie moderată.
 laborator – sindrom de colestază, sindrom de citoliză hepatică +/- sindrom inflamator;
 ecografie - sensibilitate 50%;
 radiografie abdominală – evidenţierea calculilor radioopaci, aerobilie;
 CT – sensibilitate 85-90%;
 RMN – examinarea de elecţie a arborelui biliopancreatic;
 Ecoendoscopia – calculi biliari < 1 mm;
 ERCP – imagine lacunară mobilă.
 Posibile etiologii benigne/ maligne icter mecanic;
 Tromboza venei porte;
 Litiaza biliară;
 Disfuncţia sfincterului Oddi.
Complicaţii:
 Angiocolită;
 Perforaţia coledocului → peritonită biliară, fistulă biliodigestivă;
 Pancreatită acută biliară;
 Afectare hepato-renală.
Tratament:
 Preoperator:
1. corectarea hipoprotrombinemiei – administrare vitamina K;
2. combaterea infecţiei asociate (angiocolita) – Ampicilină, Cefalosporine, Gentamicină + Metronidazol;
3. profilaxia insuficienţei renale acute.
 Tratament endoscopic:
1. sfincterotomia endoscopică;
2. dilatarea papilei.
 Tratament chirurgical:
1. coledocotomie + sutura primară a coledocului;
2. coledocotomie + drenaj biliar extern;
Drenajul biliar prin tub Kehr:
189
 Necesită îngrijire postoperatorie aparte;
 Necesită măsurarea zilnică a debitului de drenaj;
 Se practică sistematic bilicultura;
 Trebuie păstrat 12-14 zile;
 Înainte de extragere – bilicultură, pensarea tubului timp de 12-24 ore, colangiografie pe tubul Kehr.
3. coledocotomie + anastomoză biliodigestivă.
Variante:
 coledocoduodenostomia
 coledocojejunostomia în Y à la Roux
 Postoperator:
1. sondă de aspiraţie gastrică;
2. continuarea tratamentului AB.
6. CARCINOMUL VEZICULEI BILIARE
 litiază veziculară;
 leziuni polipoide (>10 mm);
 vezicula „de porţelan”.
Morfopatologie:
 adenocarcinoame 80%;
 carcinoame scuamoase;
 adenoacantoame;
 melanoame.
Clinic:
 nespecific;
 disconfort abdominal;
 durere – hipocondrul drept;
 greaţă, vărsături;
 scădere ponderală;
 icter (50%).
Examen obiectiv:
 icter;
 sensibilitate la palparea hipocondrului drept;
 tumoră palpabilă 50%;
 hepatomegalie;
 ascită.
 laborator – nespecific;
 ecografie - poate sugera diagnosticul, prezenţa calculilor în colecist;
 CT, RMN – îngroşarea localizată a peretelui veziculei biliare, masă tumorală proeminentă în lumen.
 Litiază veziculară;
190
 Afecţiuni benigne biliare.
Clasificare TNM:
T1 Tumora invadează lamina propria (T1a) sau musculara (T1b)
T2 Tumora invadează seroasa, fără extensie la nivelul organelor învecinate
Tumora depăşeşte seroasa/invadează ficatul sau alt oragan învecinat
T3
(stomac, duoden, colon, pancreas, omentum, căile biliare extrahepatice
Tumora invadează vena portă / artera hepatică / multiple organe
T4
abdominale
N0 Fără metastaze ganglionare
N1 Metastaze ganglionare regionale
M0 Fără metastaze la distanţă
M1 Metastaze la distanţă prezente
Stadii:
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
T1 N1 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N1 M0
III T4 oricare N M0
IV oricare T oricare N M1
Tratament:
 Chirurgical – colecistectomie simplă (tumoră neinvazivă) sau colecistectomie radicală (colecistectomie +
hepatectomie dreaptă extinsă + limfadenectomie hepato-duodenală);
 Radioterapie;
 Chimioterapie;
 80% - stadiu inoperabil.
Prognostic:
 Infaust datorita metastazării rapide şi stabilirii tardive a diagnosticului.
Profilaxie:
 Colecistectomie laparocopică pentru litiaza veziculară simptomatică, vezicula „de porţelan”, polipii
veziculari de dimensiuni mari;
 Screening ecografic pentru litiaza veziculară asimptomatică.
7. CARCINOMUL CĂILOR BILIARE

 Infestaţii parazitare;
 Litiază biliară intrahepatică;
 Colangită sclerozantă primitivă;
 Toxice;
 Anomalii congenitale (boala Caroli, chist coledocian, fibroza hepatică congenitală);
191
 Hepatită virală cronică tip C.
Morfopatologie:
 Polipoide;
 Nodulare;
 Scleroase;
 Difuz-infltrative.
Clasificare:
 Carcinom al căilor biliare intrahepatice;
 Carcinom al confluenţei canalului hepatic drept cu cel stâng (tumoră Klatskin) 60%;
 Colangiocarcinom al căii biliare principale 30%.
Clinic:
 Greţuri, vărsături;
 Inapetenţă;
 Icter + absenţa durerii = semn caracteristic;
 Scaune acolice;
 Urină hipocromă.
Examen obiectiv:
 Icter;
 Hepatomegalie;
 Colecist destins.
 Laborator - ↑ BT, ↑ FA, ↑ transaminaze, ↑ ACE în bilă;
 Ecografie – dilatare ducte intrahepatice + distensia ductelor extrahepatice distal obstrucţie;
 CT – localizare, dilataţie ductală, rar vizualizarea tumorii;
 ERCP, colangio-RM – localizare tumoră.
 Alte posibile cauze de icter mecanic.
Tratament:
 Chirurgical
Obiective:
1. rezecţia tumorii;
2. drenajul bilei.
Cuprinde:
1. colecistectomie;
2. hepaticojejunostomie;
3. limfadenectomie;
4. rezecție hepatică;
5. DPC (procedeul Whipple).
 Endoscopic;
- Proteze transtumorale din material plastic sau metalice;
192
 Radioterapie;
 Chimioterapie;
 Terapie fotodinamică.
Prognostic:
 Bun pentru tumorile situate in 1/3 distală a căii biliare principale.
8. CARCINOMUL PERIAMPULAR (AMPULOMUL VATERIAN)
Etiologie:
 Invazie – tumoră duodenală/pancreatică;
 Tumoră primitivă – factor de risc: Polipoza adenomatoasă familială (PAF).
Morfopatologie:
 Infiltrative;
 Stenozante;
 Exulcerate;
 Polipoide.
Clinic:
 Icter;
 Scădere în greutate.
Examen obiectiv:
 Colecist palpabil.
Triada clasică: icter fără durere + veziculă biliară palpabilă + anemie !!!
 Laborator – sindrom anemic, sindrom de colestază;
 Tubaj duodenal – hemoragie locală, absenţa bilei şi a enzimelor pancreatice;
 Examen coprologic – hemoragie ocultă;
 Examen radiologic baritat – imagine lacunară la nivelul papilei;
 Endoscopia – vizualizare directă a tumorii;
 ERCP – sensibilitatea cea mai mare.
 Carcinom pancreatic;
 Carcinom cale biliară principală.
Tratament:
 Chirurgical
 DPC (procedeul Whipple)
 pancreatectomie totală;
 drenaj biliar paliativ.
 Chimioterapie;
 Radioterapie;
 Endoscopic – rezecţie endoscopică/protezare;
 Terapie fotodinamică.
193
Prognostic:
 Nefavorabil;
 Bun pentru carcinom < 2 cm, fără adenopatii regionale;
1. Schwartz SI. Principiile chirurgiei vol. II. Ed. Teora, 2005: 1434-1437, 1456-1461
2. Grigorescu M., Acalovschi M., Andreica V. Gastroenterologie. Hepatologie. Ed. Medicala Universitara „Iuliu Hatieganu”, Cluj-
Napoca, 2007: 159-190
3. Clavien P. A., Sarr M. G., Fong Y. Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery. Ed. Springer, 2007:
523-641
4. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgicala vol. II. Ed. Medicala, Bucuresti, 2003:1899-1980
5. Tarcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Caiete de rezidenţiat, 2003: 237-290
6. Vlad L. Patologie chirurgicala. Ed. Medicala Universitara „Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca, 2003: 236-238
7. Skandalakis JE, Skandalakis LJ, Skandalakis PN. Surgical Anatomy and Technique. A Pocket Manual. Ediţia a III-a. Editura
Springer, 2009: 533-73;
8. Duca S., Acalovschi I., Constantea N., Ionescu M. Coledocul Ed.Dacia, Cluj-Napoca, 1986
194
25. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A PANCREASULUI

CANCERUL PANCREATIC
Definiţie.
Reprezintă neoplazia ţesutului glandular al pancreasului exocrin. Boală agresivă + prognostic nefavorabil.
Aproximativ 1% din cancere şi 10% din cancerele digestive.
Clinic
Anamneză
MI
Simptome iniţiale:
- jenă dureroasă epigastrică + hipocondrul stâng, cu iradiere dorso-lombară, exacerbată în decubit, ameliorată
la flexia coapselor pe abdomen şi ortostatism
- slăbiciune şi stare de oboseală generală;
- diaree/constipație, vomă, flatulenţă
Majoritatea pacienţilor (90%) - diagnosticaţi în faza avansată a bolii;
- icter intens
- scădere în greutate impresionanată
- durere de intensitate mare, în bară, continuă sau în crize, mai accentuată noaptea, neinfluenţată de
alimente, cu iradiere dorsală (invazie plex solar)
AHC.
- cancer pancreatic
- pancreatită familială
- sdr. Gardner
- boală polichistică
- glucagonom
- adenomatoză familială multiplă
- cancer de colon ereditar nonpolipozic
- cancer de sân familial asociat cu mutaţia BRCA2
- sdr. Peutz-Jegheres, ataxia telangiectazia
APP
- pancreatită cronică calcifiantă
- asocierea cu afecţiunile biliare
- diabetul zaharat nelegat de o pancreatopatie exocrină cronică (în special juvenil)
- rezecţii gastrice
- anemie pernicioasă
CVM
- orice vârstă, frecvenţa creşte însă progresiv după 40 de ani ; devine maximă în deceniile 7 şi 8.
- urban > rural; pe plan global: 2x ţarile dezvoltate > curs de dezvoltare
- consumul de ţigarete = Factor risc (nitrozamine); risc 2-3X faţă de nefumători
- consumul de cafea + alcool  nu sunt consideraţi factori de risc specifici
- dieta:
- consumul de carne şi grăsimi
- consum permanent produse de panificaţie cu grad înalt de rafinare a făinii
- legume, fructe, apa minerală: factor protector
195
IBA
- debut prin simptomele iniţiale → perioadă de aproximativ 3-6 luni tabloul clinic descris pentru faza avansată
a bolii (tablou relevator de obicei pentru diagnostic).
Examenul obiectiv
General
- prurit rebel, chinuitor
- DZ recent instalat
- tromboflebită migratorie (semnul lui Trousseau)
- poliartrită sau noduli cutanaţi dureroşi datorită necrozei metastatice a ţesutului grăsos (sindroame
paraneoplazice cutanate şi hematologice)
- limfadenopatie supraclaviculară stângă
- astenie psihică, astenie fizică şi stări depresive
- sindrom dispeptic nesistematizat
- tulburări digestive comune:
- anorexie, repulsie sau intoleranţă pentru unele alimente
- diaree grăsoasă  insuficienţă a pancreasului exocrin
- durere profundă epigastrică, surdă cu iradiere către hipocondrul stâng şi dorsal
- ascită
- splenomegalie
- masă palpabilă în regiunea epigastrică
Local
- în prima fază a bolii  necaracteristic;
- în faza avansată specific localizării topografice particulare
Cefalică
- icter cu instalare lent-progresivă, nedureros, afebril, fară remisiuni, până la icter melas
- urini colurice, scaune hipocolice
- hepatomegalie – globală, de colestază sau multinodulară prin metastaze
- ± semnul Courvoisier-Terrier
- caşexie
- durere pancreatică de stază: surdă, profundă, localizată transversal supraombilical Corporeo-caudală
- varsături (invazia duodenului)
- hemoragii digestive prin varice esofagiene rupte
- hipertensiune portală segmentară
- scădere în greutate impresionată
- durere deosebit de intensă, iradiată dorsal, rezistentă la analgezicele obişnuite cu caractere semiologice
oarecum specifice
- ameliorare parţială şi trecătoare la aspirină
- intensificare în decubit dorsal
- ameliorare în ortostatism, decubit ventral şi în poziţia de “cocoş de puşcă”
Examinări paraclinice.
Laborator
Hemoleucogramă. Sdr anemic
Teste funcţionale hepatice şi pancreatice: sindrom de colestază, sindrom de insuficienţă pancreatică exocrină
Sdr. inflamator
196
Markeri tumorali: CEA ↑, antigenul pancreatic oncofetal (POA) ↑, CA 19-9 ↑,
DU-PAN 2 ↑, antigenul pancreatic cancer-asociat ↑, CA-50 ↑
Examinări imagistice-neinvazive
Ecografie - oferă imagini sugestive (mai ales ecoendoscopie) + posibilitatea biopsierii prin puncţie ghidată
RMN – “golden standard”
CT, PET, ERCP
Invazive
Arteriografia selectivă de trunchi celiac şi arteră mezenterică superioară – informaţii asupra rezecabilităţii
tumorii.
Biopsie percutanată sau prin laparoscopie exploratorie ± ghidat imagistic ± din periajul citologic efectuat cu
ocazia ERCP – esenţială pentru dg., pentru stadializare (sistem TNM) şi pentru atitudinea terapeutică
ulterioară.
Dg. diferenţial.
- tumori pancreatice benigne
- chiste + pseudochiste pancreatice
- abcese pancreatice
- neoplasme cu localizare în etajul abdominal superior
Evoluţie spontană.
- fără tratament - deces
Căi de diseminare:
- extensia progresivă din aproape în aproape, primele structuri invadate fiind
de regulă segmentul terminal al căii biliare principale şi duodenul;
- invazia perineurală;
- diseminare limfatică;
- invazia şi diseminarea venoasă, cu metastazare primordială hepatică.
Prognostic
- funcţie de clasificarea TNM
Tratament
A. Cu viza curativă
- Drenajul biliar preoperator – pentru a înlăturarea efectelor colestazei –optim: drenaj e prin stent intern
- Radioterapie sau radioterapie combinată cu chimioterapie neoadjuvantă
- Rezecţia chirurgicală – aproximativ 5-10% din pacienţi: indicaţie pentru rezecţia chirurgicală curativă.
- pacienţi sub 70 de ani + stare de nutriţie bună + anicterici + fără invazie posterioară şi determinări secundare
inaccesibile rezecţiei (T1N0M0 sau T2N1M0)
Localizare cefalică  DPC (operaţie Whipple).
Pancreatectomia regională – includerea cazurilor cu invazie vasculară posterioară
Pancreatectomia corporeo-caudală cu splenectomie – tu. cu localizare omonimă.
B. Paleativ.
Chimioterapie paleativă
5-FU, ciclofosfamida, metrotrexat, vincristina, leucovorin, etoposid, gemcitabina/capecitabină
Radioterapie combinată cu chimioterapie – administrarea de 5-FU concomitent cu o doza de 60 Gy
administrată într-un interval de 2 săptămâni ↑ în supravieţuire.
Chirurgical – by-passuri bilio-enterice care asigură decompresiunea biliară chirurgicală.
Tratament durere dorsală determinată de invazia plexurilor nervoase retropancreatice – splanchicectomie.
197
1. L Vlad(Editor) et al. Patlogie chirurgicală (curs pentru studenţi şi rezidenţi). Cluj-Napoca, România: Editura Medicală
Universitară “Iuliu Haţieganu”; 2003.
2. J Lazar, M Greenfield (Editor), MW Mulholland (Editor), KT Oldham (Editor), GB Zelenock (Editor), KD Lillimoe (Editor).
Essentials of Surgery: Scientific Principles and Practice. 2nd edition. New York, USA: Lippincott Williams & Wilkins
Publishers; January 15, 1997.
3. PJ Morris (Editor), WC Wood (Editor). Oxford Textbook of Surgery (3-Volume Set). 2nd edition. Oxford, United Kingdom:
Oxford Press; January 15, 2000.
4. N Angelescu. Tratat de Patologie Chirurgială, vol. II. Bucureşti, România: Editura Medicală ; 2003.
5. RL Souhami (Editor), I Tannock (Editor), P Hohenberger (Editor), JCl Horiot (Editor). Oxford Textbook of Oncology (2 volume
set). 2nd Edition. Oxford, United Kingdom: Oxford Press; 2002.
6. GJ Poston, RD Beauchamp, TJM Ruers. Textbook of Surgical Oncology. London, United Kingdom: TJM Ruers, Informa UK
Ltd.; 2007
198
26. ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

1. Durerea abdominală acută.
a. Conduită preliminară
Durere abdominală acută
Examenul funcțiilor vitale
Pacient vigilent, normotensiv Pacient agitat, somnolent, palid, transpirat, Jugulare turgescente, raluri crepitante
hipotensiv, tahicardic, oliguric, cu sau fără pulmonare, hepatomegalie, ritm de galop VS
febră
Șoc hipovolemic sau septic Șoc cardiogen
Resuscitare volemică și/sau cardio- Resuscitare eșuată ± semne sugestive pentru șoc
pulmonară și circulatorie hipovolemic prin hemoragie intraperitoneală
Pacient stabil hemodinamic și respirator Laparotomie de urgență + continuarea

resuscitării
Examen clinic. Caracterul durerii
Apărare sau contractură musculară Fără apărare sau contractură musculară
- accentuată la - Durere bruscă, - apare intermitent - persistentă

- trunchi flectat - localizată, cu iradiere caracteristică
mobilizare și tuse violentă
- sensibilitate abdominală nedelimitată - pacient agitat
- pacient imobil - Semne de iritație - zgomote intestinale prezente - semne clinice de acompaniament
- durere la peritoneală
decomprimarea sau
percuția abdomenului
Colică intestinală Alte sindroame dureroase abdominale
- semne clinice de
infecție Inițial localizată ”Dramă abdominală”
- Perforație - infarct entero- Tablou clinic Tablou Tablou clinic

gastrică/intestinală mezenteric dominat de clinic dominat de diaree
Localizată Generali- - infarct/torsiune de - anevrism aortic rupt sistarea dominat
zată organ - pancreatită acută tranzitului
de
intestinal și
meteorism dispepsie
Peritonită
acută Peritonită
localizată acută Ocluzie Sindrom Sindrom diareic
generalizată intestinală dispeptic
199
După V. Muntean, M. Cazacu –Durerea abdominală acută, în ”Algoritmi medicali, vol. I, Simptome, semne
și sindroame”, ed. ”Risoprint”, Cluj Napoca, 2003
b. Evaluare inițială și tratament
Durere abdominală acută
Semne vitale
- Pacient alert și orientat Pacient agitat, somnolent, palid, transpirat,

Jugulare turgescente, raluri crepitante
temporospațial hipotensiv, tahicardic, oliguric ±febră
pulmonare, hepatomegalie, ritm de galop VS
- TA normală
Șoc hipovolemic sau septic Șoc cardiogen

Anamneză: modul de debut al durerii,
durata, frecvența, caracterul, localizarea,
ritmicitatea, iradierea, intensitatea, factori
agravanți, simptome asociate
Resuscitare volemică și/sau cardio- Resuscitare nereușită

pulmonară și circulatorie Hemoragie continuă (instabilitate
Resuscitare reușită hemodinamică severă)
Listă de dg. posibile

- Fisură sau ruptură de anevrism aortic
- Sarcină extrauterină ruptă Laparotomie de urgență
- Ruptură hepatică sau splenică spontană
Examen obiectiv: - Traumatisme abdominale majore
- aspect general; capacitatea de răspuns; - Hemoperitoneu de altă cauză
aprecierea durerii; poziție antalgică; zona
de durere maximă
- Perforație viscerală Laparotomie/laparoscopie de
- a se căuta cauze extra-abdominale ale
- Apendicită acută
durerii ± semne de boli sistemice urgență
- Diverticulită Meckel
Examenul aparatului digestiv (abdomen):
- Hernie Strangulată
- inspecție, palpare, percuție, auscultație
- Ischemie mezenterică
- tușeu rectal ± vaginal
- Sarcină extrauterină neruptă
- Ocluzie intestinală Laparotomie/laparoscopie în

- colecistită acută urgență amânată
Suspiciune de - diverticulită acută necomplicată
abdomen acut - hernie încarcerată, fără strangulare
Listă de dg. posibile chirurgical
- ulcer gastroduodenal
Spitalizare și observație
- pancreatită cronică etc
Re-evaluare periodică
Examinări suplimentare (CT, tranzit
baritat, clismă baritată, ultrasonografie
Examinări paraclinice: Tratament medicamentos
- Laborator: Hemoleucogramă, Ht, endo-vaginală/rectală, lavaj peritoneal
electroliți, Crea, azotemie, glucoză, diagnostic, examen radioizotopic,
probe hepatice, amilazemie, amilazurie, angiografie, IRM, endoscopie digestivă)
examen sumar de urină, test de sarcină Fără răspuns la tratament
- EKG
- Radio-imagistice: ultrasonografie Diagnostic final Fără suspiciune de
abdominală, radiografie abdominală abdomen acut
simplă (în prtostatism și decubit dorsal),
Schemă terapeutică Laparotomie/laparoscopie electivă
chirurgical
radiografie toracică Re-evaluare periodică
Confruntarea răspunsului
la tratament cu
diagnosticul final Spitalizare și observație
200 Condiție minoră

Afecțiune nechirurgicală: colon Tratament medicamentos
iritabil, infecție urinară, hepatită
Re-evaluare în ambulator acută, etc
Durerea abdominală acută.
c. Localizată în etajul abdominal superior
Durere în etajul abdominal superior +/- febră, icter
sau tumoară palpabilă
Examen Clinic
Teste screening de laborator: Hb,

hemoleucogramă, probe hepatice,
azotemie, creatinină serică, electroliți
serici, teste de coagulare +/- hemoculturi
Suspiciune de Suspiciune de afecțiune

ulcer perforat hepato-bilio-pancreatică
Radiografie toracică sau Fără gaz liber Aspect normal Ecografie abdominală
abdominală în decubit lateral în peritoneu
Litiază biliară Căi biliare Afecțiune

Ecografie abdominală Normală Amilaze serice și urinare dilatate extrabiliară
Amilaze mult - examen clinic

Gaz liber în EKG, Radiografie caracteristic Abces
crescute
peritoneu toracică, Gastroscopie, - Eco: colecist intraperi
Bariu Pasaj destins, în Icter
toneal
Lichid liber Pancreatită acută tensiune, cu
pereți îngroșați,
Alte afecțiuni: Infarct abcese
periveziculare, Afecțiune
miocardic, Insuficiență
gaz în: perete, hepatică/
Gastrografie cu cardiacă acută, Ecografie lumen sau splenică
substanță de contrast Pneumonie, Pleurezie,
abdominală, extravezicular
hidrosolubilă Hepatită acută, varicela
zoster, gastroduodenite,
CT,
ulger gastro-duodenal, Laborator
etc Chist CT, Scintigrafie
Scintigrafie hidatic hepatică și
hepato- splenică, IRM,
Perforație Fără Complicații Biopsie cu ac
perforație biliară
subțire sau tru-
cut, etc
Colecist ne-
evidențiat
Laparotomie/laparoscopie Observație/tratament Tratament
Abces/Tumoră
Colecistită
acută
Laparotomie/laparoscopie
201

d. Localizată în etajul abdominal inferior
Durere abdominală colicativă, vărsături/anorexie, sistarea tranzitului
intestinal, meteorism, timpanism abdominal, zgomote intestinale ˮde luptăˮ
Examen Clinic
- Durere perioombilicală - Durere subombilicală
- Vărsături precoce, urmate de - Sistarea tranzitului intestinal,
sistarea tranzitului intestinal urmată de vărsături
Radiografie abdominală
Distensie minimă = Distensie marcată =
obstrucție proximală obstrucție distală
- Tușeu rectal
- Irigografie în dublu contrast
Radiografie abdominală
- Intestin subțire dilatat și

nivele hidroaerice - Volvulus de
- cantitate minimă de gaz, - Umbră fecală la - Colon dilatat și nivele
Rx - Colon dilatat și hidroaerice la Rx sigmoid
distal de obstrucție
- Fecalom la tușeu nivele hidroaerice - Fără gaze distal de obstrucție
rectal la Rx - Fără gaze în fosa iliacă stângă
Irigografie normală - Gaze în fosa iliacă - Leziune obstructivă la irigografie
Obstrucție de intestin
stângă Sigmoidoscopie
subțire
- Fără leziune
obstructivă la
Constipație irigografie Colonoscopie și biopsie
- Sistarea alimentației orale
- Aspirație nazogastrică Pseudo-
- Fluide intravenos ocluzie
(Sindrom Devolvulare cu
Ogilvie) emisie de gaze
și scaun
- Diverticuli la
- Colonoscopie - Stricutură în irigografie
ˮcocean de - Strictură
Simptomele - Iritație mărˮ la progresivă la Devolvulare
persistă sau se peritoneală Obstrucție irigografie endoscopie eșuată
agravează - Sensibilitate remisă - Leziune - La biopsie:
- Apărare stenozantă, fibroză +/-
musculară polipoidă sau inflamație
- Blumberg + Volvulus
ulcerată la cronică
sigmoidian
endoscopie
Strangulare sau - Biopsie:
iminență de perforație Reluarea adenocarcinom Diverticuloză
agravează progresivă a colică
alimentației
orale
Laparotomie: Cancer
- Decomprimă inestinul dilatat colic
- Tratează obstrucția Investighează și
tratează condițiile - Decomprimă intestinul Laparotomie - Sensibilitate cecală
- Rezecă intestinul ischemic
asociate: afecțiuni dilatat de urgență - Iritație peritoneală
- Reconstrucție prin medicale, - iminență de
- Rezecă tumora și intestinul
anastomoză primară medicamente, tulburări cu viabilitate compromisă perforație
202 - Colostomie/Reconstrucție
metabolice
în doi sau trei Laparotomie
timpi/Anastomoză primară de urgență
d. Localizată în etajul abdominal inferior - continuare
Durere acută localizată în etajul abdominal inferior
- Durere subombilicală
- Durere perioombilicală - Examen Clinic
-Hemoleucogramă
- Sistarea tranzitului intestinal,
- Vărsături precoce, urmate de urmată de vărsături
- Sumar de Urină
sistarea tranzitului intestinal
Durere acută hipogastrică
Semne și simptome genitale

Suspiciune de apendicită acută Semne și urinare
Suspiciune de diverticulită acută
Tablou clinic tipic Tablou clinic atipic

Irigografie cu
substanță de
Diagnostic Ecografie abdominală contrast
confirmat
CT
Perforație apendiculară
Perforație Fără
Perforație
Diagnostic
Apendicită acută incert
necomplicată Ecografie abdominală
CT
Peritonită Peritonită CT
generalizată localizată
Observație.
Repetă examinările de Colecție Fără
Laparotomie Ecografie abdominală laborator și ecografia colecție
mediană sau
paramediană
Laparoscopie Laparotomie Tratament
diagnostică de urgență medicamentos
Bloc Observație
Abces
periapendicular Apendicular
Diagnostic
Drenaj prin -Antibiotice confirmat Alte afecțiuni
laparotomie -Fluide intravenos CT
sau percutan -Aspirație gastrică
Tratament specific
Apendicectomie
laparoscopică sau
Apendicectomie prin Pacientul este robotică
laparotomie normoponderal și
nu este femeie în
perioada fertilă
Pacientul este
Apendicectomie obez sau femeie în
laparoscopică sau perioada fertilă
robotică
203
d. Localizată în etajul abdominal inferior – continuare 2
Durere acută localizată în etajul abdominal inferior
- Durere subombilicală
- Durere perioombilicală - Examen Clinic
-Hemoleucogramă
- Sistarea tranzitului intestinal,
- Vărsături precoce, urmate de urmată de vărsături
- Sumar de Urină
sistarea tranzitului intestinal
Durere acută hipogastrică
Suspiciune de apendicită acută

Semne și simptome din sfera Simptome și semne urinare
genitală Suspiciune de diverticulită acută
Test de sarcină.
Ecografie abdominală -Polakiurie, disurie și -Anurie
-Colică
micțiuni imperioase -Vezică urinară
renoureterală
CT palpabilă
-Hematurie
Istoric de amenoree. macroscopică
-Istoric de meno-, Test de sarcină Sumar de urină Retenție urinară
metroragii, dispareunie. pozitiv
-Test de sarcină negativ CT Sumar de urină
Infecție
- Orificiul extern al Urină sterilă
- Orificiul extern al colului închis Hematurie
colului dschis
-Masă anexială sensibilă
Urocultură
-Rx abdominal
Sarcină Chist ovarian cu Boală inflamatorie Iminență de avort. -Ecografie abdominală
extrauterină torsiune/hemoragie pelvină Avort incomplet
Atibioterapie
Chiruetaj
Laparotomie/ -Tratament Recidivă Remisie
Laparoscopie medicamentos.
-Litiază, obstrucție Normale
-Observație -Litiază fără
și infecție obstrucție și Bărbat
infecție
Eșec
-Urografie i.v de urgență/CT cu
contrast/cistoureteroscopia -Ecografie
-Ureteroscopie retrogradă cu -Urografie i.v selectivă
retrogradă/anterogradă -Rx abdominal
citologie -Urografie i.v
-Uretrocistoscopie cu biopsie
--Strictură ureterală Fără defect e

-Fără litiază. Calcul
-Chirurgie ureterală umplere, stenoză
-Defect de umplere, ureteral/pielic
-TBC sau obstrucție
stenoză sau obstrucție
-Carcinom cu celule de -Cancer vezical
tranziție Nefrostomie -Litiază vezicală
percutană de Episoade similare in IInfecție cronică
urgență antecedente, post -Sricturi uretrale
ratament consum de lichide
-Fără semne de infecție
specific -semne de infecție sau Sdr. de joncțiune -
sau obstrucție
obstrucție pielo-ureterală Tratament specific
204 Pieloplastie
2. Peritonita generalizată.
Peritonită generalizată
Durere abdominală + semne clinice de peritonită generalizată (durere

accentuată la mobilizare și tuse, pacient imobil, durere la decomprimarea sau
percuția abdomenului, apărare sau contractură musculară, zgomote
intestinale absente)
-Nimic per os + fluide intravenos +/-

aspirație nazoastrică
-Amilaze mult
crescute -Radiografie abdominală simplă -Pneumoperitoneu
Pancreatită acută - amilaze serice urinare
-pneumoperitoneu -amilaze normale sau ușor crescute
absent
-pneumoperitoneu absent
-amilaze normale sau ușor crescute Peritonită acută, secundară prin
perforație digestivă
Suspiciune de peritonită primitivă Suspiciune de peritonită secundară
Pacient cu dializă Pacient cu ciroză sau

peritoneală sindrom nefrotic Paracenteză
Microorganisme și
celule inflamatorii în - PMN crescute - Fluid peritoneal cu bilă sau -Pregătire preoperatorie: -
fluidul de dializă care - pH scăzut conținut intestinal resuscitare volemică,
apare opalescent (cu - acid lactic crescut - Colorație Gram și cultură antibioterapie cu spectru larg
- Colorație Gram și cultură polibacteriană
semne clinice
monobacteriană
atenuate)
Antibioterapie empirică (ex. -Tranzit baritat

Cefalosporine gen. III + -Resuscitare volemică
-Ecografie abominală
aminoglicozide) -Antibioterapie inițial empirică
apoi dupa antibiogramă -CT abdominal
Laparotomie:
-Drenaj și lavaj peritoneal - eliminarea sursei de
- cultură a lichidului Evoluție contaminare
peritoneal nefavorabilă - reducerea contaminării
peritoneale
- prevenirea recidivelor
Coorație gram și cultură Antibioterapie specifică după Coorație gram și cultură

monobacteriană antibiogramă (min 7 zile) polibacteriană
- Continuă resuscitarea volemică
și nutrițională
- continuă antibioterapia încă 48
Lipsa Infecție controlată Consideră infecția de de ore după ce pacientul devine
răspunsului cateter sau poartă de
Se repetă cultura și se afebril și leucocitoza dispare
după 3-4 zile acces peritoneală +/-
schimbă antibioticele de tratament Recidivă suprimă cateterul de
+/- se suprimă dializă 205
cateterul de dializă
peritoneală
2. Peritonita localizată
Peritonită localizată
-Durere abdominală localizată + semne clinice de peritonită (durere accentuată la

mobilizare și tuse, pacient imobil, durere la decomprimarea sau percuția
abdomenului, apărare sau contractură musculară, zgomote intestinale
absente +/- febră, +/- leucocitoză cu deviere la stânga a formulei
leucocitare)
-La pacienții în vârstă, semnele clinice: diminuate sau absente
-Radiografie abdominală simplă
-pneumoperitoneu Pneumoperitoneu
absent
-Amilazemie,
amilazurie
-Examen de urină
-Rx toracic -Pregătire preoperatorie: -
-EKG resuscitare volemică,
-Ecografie abdomnală antibioterapie cu spectru
larg
Istoric subacut sau cronic Istoric acut Laparotomie:

(uneori masă palpabilă - eliminarea sursei de
tumorală) contaminare
- reducerea contaminării
peritoneale
Condiții clinice în care intervenția
- prevenirea recidivelor
-Ecografie abdominală chirurgicală nu este indicată:
-CT -colecistită acută
(se identifică abcesele) -pancreatită acută necomplicată
-diverticulită acută
-cauze extradigestive (genitale,
urinare, etc) -Continuă resuscitarea
Drenaj chirurgical -Drenaj percutan ghidat volemică și nutrițională
ecografic sau CT -Continuă
--Antibioterapie inițial empirică antibioterapia încă 48
apoi după antibiogramă -Tratament
medicamentos și de ore după ce
reevaluare pacientul devine afebril
și leucocitoza revine la
-Drenaj ineficeient
-Stare clinică nemodificată parametrii normali
după 48 de ore
Repetă drenaulj percutan Suprimă drenajul

ghidat ecografic sau CT, -Ecografie+CT când condițiile de
-Drenaj ineficeient -Drenaj eficeient și fistulografie
eventual cu injectaea de suprimare a
-Stare clinică
206nemodificată -Pacient afebril în 24-48 h în ziua a 7-a
substanță de contrast în tuburilor de dren
cavitate sunt îndeplinite
27. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

DIAGNOSTICUL ÎN PATOLOGIA SPLINEI
CLINIC
Anamneză
Modificare patologică Elemente de anamneză
Hipersplenism cu/fără - normal sau:
splenomegalie - durere intensă în hipocondrul stâng cu iradiere în epigastru,
hemitoracele stâng, umărul stâng (semnul Kehr)
- disconfort, senzație de plenitudine, distensie în hipocondrul stâng;
- icter fără prurit sau bradicardie;
- tulburări de tranzit;
- scaune hipercolurice;
- semne și simptome ale sdr. anemic;
- semne și simptome toracice: nevralgie intercostală, dispnee;
- APP: hemoragie digestivă, sindrom heomragipar, icter (hemolitic)
recidivant, pusee infecțioase recidivante, traumatisme abdominale
sau toracoabdominale.
Hiposplenism/asplenie - normal sau:
- infecții recidivante
Tabel I. Anamneza în patologia splinei
Examen obiectiv
Inspecția: abdomen normal sau mărit în volum (bombarea etajului abdominal superior), icter (hemolitic),
scaune hipercolurice, semne de sdr. anemic.
Palparea (se face în: inspir normal + inspir profund, decubit dorsal și lateral drept)
Splenomegalia = perceperea unei mase tumorale cu margine crenelată în hipocondrul stâng, deplasabilă și
care urmează mișcările respiratorii.
Grad de Examen obiectiv

splenomegalie
Grad 0 Splina nepalpabilă în inspir normal.
Splina nepalpabilă în inspir profund.
Grad 1 Splina nepalpabilă în inspir normal.
Splina palpabilă la rebordul costal în inspir profund.
Grad 2 Splina palpabilă în inspir normal - la jumătatea distanței dintre rebordul costal și
orizontala ce trece prin ombilic.
Grad 3 Splina palpabilă în inspir normal - depășește jumătatea distanței dintre rebordul costal și
orizontala ce trece prin ombilic, dar nu atinge orizontala.
Grad 4 Splina palpabilă în inspir normal - depășește orizontala ce trece prin ombilic dar nu
depășește jumătatea distanței dintre ombilic și simfiza pubiană.
Grad 5 Splina palpabilă în inspir normal - depășește jumătatea distanței dintre ombilic și simfiza
pubiană.
Tabel II: Gradele de splenomegalie. Clasificarea Hackett
207
OBS. Gradul de splenomegalie nu se corelează cu intensitatea hiperslenismului.
Percuția: normal sau creșterea ARIEI matității splenice.
EXAMINĂRI PARACLINICE
Biochimic:
- Asplenism: eritroblaști în circulație, corpusculi Howell-Jolly, trombocitoză, leucocitoză, sinteza scăzută de Ig
M;
- Hipersplenism: citopenie (una sau mai multe linii celulare), turn-over ridicat al celulelor afectate, celularitate
normală sau hiperplastică în maduvă, reducerea duratei de viață a eritrocitelor, anemie prin diluție.
Imagistic:
- ecografia: pune în evidență splenomegalia, semnele de hipertensiune portală, leziunile solide, chistele,
abcesele, splinele accesorii, adenopatiile abdominale, permite efectuarea puncțiilor și evaluarea
postoperatorie;
- CT: important în decelarea leziunilor splenice posttraumatice;
- scintigrafia cu 99mTc: localizarea splinelor accesorii;
- angiografia: folosită ca și metodă terapeutică (embolizarea arterelor splenice în traumatism splenic sau
înaintea splenectomiei – în cazul splenomegaliei mai mare de 20 cm)
PATOLOGIA SPLINEI
MALFORMATII CONGENITALE ALE SPLINEI
ANOMALII DE NUMĂR
- asplenie (asociată frecvent cu alte anomalii congenitale);
- polisplenia;
- splinele acesorii (cea mai frecventă anomalie congenitală a splinei, importante în cazul lipsei de răspuns la
splenectomie: trebuie îndepărtate și splinele accesorii localizate cel mai frecvent în: hilul splinei, ligamentul
gastro-colic, ligamentul spleno-colic, coada pancreasului, epiploon, mezenter);
ANOMALII DE POZIȚIE
- splina ectopică (wandering spleen/splina flotantă/splina aberantă/splenoptoza).
CLINIC:
Semne și simptome: variat (de la asimptomatică până la abdomen acut chirurgical în caz de torsiune de
pedicul splenic)
Examen obiectiv: splină palpabilă de obicei pelvin.
EXAMINĂRI PARACLINICE: imagistic (ecografic, CT, RMN) se decelează poziția splinei, starea ligamentelor de
susținere splenice, starea vascularizației splenice și a organelor din jur (pancreas, intestin subțire, intestin gros)
DIAGNOSTIC: în principal paraclinic (imagistic)
TRATAMENT: Chirurgical: splenectomie sau splenopexie, clasic sau laparoscopic
ANOMALII DE FORMĂ
- splina polilobată (fără semnificație patologică);
- fuziune spleno-gonadală (asociată frecvent cu alte malformații congenitale).
TUMORILE SPLENICE
TUMORI SPLENICE BENIGNE:

208
Hemangiomul splenic: cu manifesări variate, în funcție de dimensiune:
-hemangiomul mic: asimptomatic;
-hemangiomul mare: însoțit de splenomegalie, dureri abdominale, dispnee, tulburări ale tranzitului intestinal,
hemoragie în cavitatea peritoneală în caz de ruptură. Tratamentul de elecție pentru hemangiomul de
dimensiuni mari este splenectomia parțială
Hamartomul splenic: mai frecvent la copii +/- infecții recurente și întârzierea creșterii; are indicație de
splenectomie parțială
Limfangiomul splenic: tumoră benignă frecvent la copii, cu localizare splenică unică sau multiplă;
simptomatologie de compresiune. Are indicație de splenectomie parțială.
TUMORILE SPLENICE MALIGNE:

Tumori maligne splenice primare:
Hemangiosarcom: durere în etajul abdominal superior cu iradiere lombară, abdomen destins, dispnee semne
însoțite de scădere în greutate. Complicația cea mai frecventă este ruptura spontană a splinei. Tratamentul
indicat este splenectomia
Sarcom Kaposi: incidență crescută la pacienții HIV; localizarea splenică a sarcomului are indicație de
splenectomie.
Tumori maligne splenice secundare: cele mai frecvente tumori maligne cu determinări secundare la nivel
splenic sunt: cancerul pulmonar, cancerul de sân, cancerul colorectal, ovarian, gastric și melanomul.
Tratamentul este dependent de simptomatologia metastazelor și incidența rupturii splenice.
TRAUMATISMELE SPLENICE:
Traumatismele splenice pot fi derminate de: plăgi, contuzii (directe sau indirecte), manevre iatrogene
(diagnostice sau terapeutice), procese tumorale splenice (cu rupturi splenice spontane).
CLINIC:
Semne și simptome: durerea de intensitate mare la nivelul hipogastrului stâng, cu iradiere în umărul stâng
(semnul Kehr), după un traumatism.
Examen obiectiv: orice semn general sau local din cadrul unui traumatism abdominal sau toraco-abdominal
ridică suspiciunea unei leziuni splenice:
-semne de instabilitate hemodinamică: paloare, amețeli, hTA, tahicardie, puls filiform;
- semne locale de traumă: fracturi costale, contuzii la nivelul hipogastrului stâng, matitate abdominală
deplasabilă pe flancuri, bombarea fundului de sac Douglas.
EXAMINĂRI PARACLINICE:
Laborator: Ht ↓, leucocitoză
Imagistic: cea mai importantă metodă imagistică de diagnostic este CT (tabel III); ecografia poate decela lichid
în cavitatea peritoneală, hematoame subcapsulare, distrucții de parenchim splenic.
Laparoscopie exploratorie: sensibilitate de 90-100% în explorarea traumatismelor abdominale închise,
aplicabilă pacienților stabili hemodinamic.
Grad Modificări vizibile CT

I Hematom subcapsular sub 10% din suprafață;
Dilacerare capsulară sub 1 cm în profunzime
II Hematom subcapsular 10-50% din suprafață, intraparenchimatos sub 5 cm diametru;
Dilacerare cu adâncime între 1 și 3 cm, cu sângerare activă, care nu interesează vasele trabeculare
III Hematom subcapsular mai mult de 50% din suprafață sau expansiv, hematom subcapsular rupt cu
sângerare activă, intraparenchimatos peste 5 cm;
209
IV Hematom intracapsular rupt cu sângerare activă:
Dilacerare care interesează vasele segmentare/hilare, ce produce o devascularizație majoră (peste 25%
din splină)
V Dilacerare cu splină complet smulsă;
leziuni vasculare în hil cu splină total devascularizată
Tabel III: Gradele de leziune splenică după american Association for the Surgery of Trauma
DIAGNOSTIC: clinic și paraclinic

TRATAMENT:
Tratament conservator (doar dacă pacientul este stabil hemodinamic) presupune:
- monitorizare orară: TA, AV;
- recolatrea Hb la 6 ore;
- administrarea de lichide la o valoare a Hb stabilă;
- examinări CT repetate
Tratamentul conservator este indicat pacienților tineri, cu leziuni de grad mic (I, II).
Tratamentul invaziv nechirurgical:

Embolizare de arteră lezată: în caz de leziune splenică diagnosticată CT, cu sângerare activă, la un pacient
stabil hemodinamic sau în caz de leziuni splenice nou apărute sau în progresie.
Tratament chirurgical:
Splenectomia are următoarele indicații:
- pacient instabil hemodinamic;
- distrucții splenice complete;
- avulsia sau fragmentare splenică unde nu este posibilă splenectomia parțială;
- eșecul tratamentului conservator;
- traumatism pe splină patologică;
- tulburări severe de coagulare.
Splenectomia parțială are indicații de:

- traumatisme de grad II sau III: splenectomie polară superioară sau inferioară
- traumatism de grad IV cu parenchim splenic vascularizat: splenectomie parțială cu prezervarea unui pol
splenic (superior sau inferior)
Splenorafia (în caz de evaluare corectă și completă a leziunilor splenice)

- traumatisme de grad I sau II: aplicare de agenți hemostatici (electrocauter, plasmă argon, bureți de Gelfoam,
Tachocomb)
- Traumatisme de gradul II și III: clampare intermitentă de arteră splenică și sutură;
- traumatisme de gradul III și IV: mesh wrapping: învelirea splinei într-o plasă de material resorbabil.
Ligatura arterei splenice: tehnică de conservare a splinei, folosită singură sau cu alte tehnici de conservare
(splenorafie, splenectomie parțială). Are indicație la pacienții care prezintă emergența precoce a arterei polare
superioare.
Implant autogen de țesut splenic: când nu poate fi aplicată altă tehnică de conservare a funcțiilor splinei, la
pacienți la care se impune o splenectomie totală.
210
ABCESELE SPLENICE:
Pot fi abcese primare (cu determinare splenică unică) sau secundare (determinări splenice multiple prin
însămânțare hematogenă).
CLINIC: semne nespecifice (febră, durere abdominală, stare de slăbiciune, frisoane, greață și vărsături,
anorexie, tuse, scădere ponderală, modificări de tranzit intestinal).
Examenul obiectiv: sensibilitate la palparea abdomenului, splenomegalie de diverse grade, hepatomegalie,
distensie abdominală, ascită.
Biochimic: leucocitoză, FA ↑, hemoculturi pozitive în peste 60% din cazuri
Imagistic: CT (de elecție în detectarea abceselor splenice), ecografia
TRATAMENT:
Tratament medicamentos: AB cu spectru larg și antibiotice țintite în funcție de AB-gramă
Tratamet inaziv nechirurgical: drenaj percutan (în cazul abceselor unice, vizibile ecografic, la pacienți la care
intervenția chirurgicală are un risc crescut)
Tratament chirurgical: splenectomie (abord clasic sau laparoscopic)
EVOLUȚIE/PROGNOSTIC:
a) fără tratament: ruperea abcesului cu peritonită secundară, deschiderea în spațiul pleural sau în intestin,
fistulă spleno-cutanată și evoluție spre deces în 100% din cazuri
b) cu tratament: vindecare.
CHISTELE SPLENICE:
Chiste Tip Înveliș Exemplu

Neparazitare Primare Cu înveliș epitelial Epidermoid, dermoid, mezotelial
Cu înveliș endotelial Hemangioame, limfangioame
Secundare Făra înveliș Chist postraumatic, degenerativ
(pseudochiste)
Parazitare Chistul hidatic
Tabel IV. Tipuri de chiste splenice
CHISTE NEPARAZITARE
CLINIC: simptomatologie nespecifică, variată în funcție de localizare, mărime, complicații.
-imagistic (ecografia, CT, RMN) pune diagnosticul de chist splenic;
- puncție și aspirație cu examen citologic al conținutului: diferențiază chistele parazitare de cele neparazitare;
- examen histopatologic: diferența chist primar/pseudochist
TRATAMENT:
- chiste asimptomatice: urmărite imagistic pentru o eventuală creștere semnificativă în volum.
- chiste simptomatice: tratament invaziv în funcție de caz: rezecția chistului, splenectomie parțială, fenestrare
(chiste mari).
211
CHISTE HIDATICE SPLENICE: etiologie- Echinoccoccus granulosus

CLINIC: simptomatologie nespecifică, variată în funcție de localizare, mărime, complicații;
- Biochimic: leucocitoză, eozinofilie, teste Casoni, Weinberg , reacție ELISA pozitive;
- Imagistic: ecografie, CT, RMN
TRATAMENT:
-drenaj percutan sub control ecografic: PAIR (Puncție, Aspirație, Injectare de agent sclerozant, Reaspirație);
-Tratament chirurgical: în funcție de caz - splenectomie totală, splenectomie parțială, enucleere, defenestrare
cu omentoplasie
- Tratament postoperator: albendazol (în caz de rupere a chistului sau diseminare intraabdominală).
EVOLUȚIE/PROGNOSTIC:
a) fără tratament: ↑ în volum, fistule cu organele învecinate, ruperea chistului în cavitatea peritoneală (cu
evoluție spre șoc anafilactic și deces)
b) cu tratament: prognostic bun, posibil receidivă.
1. Vasilescu C, Stănciulea O. Tratat de chirurgie sub redacția Irinel Popescu. Vol. IX, partea a II-a: Chirurgie generală. Editura
Academiei Române: București, 2009; 921-939
2. Schwartz SI, Shires TG, Spencer FC, Daly JM, Fischer JE, Galloway AC. Schwartz - Principiile chirurgiei ediția 7. Teora:
București 2008
3. Zollinger RM Jr, Zollinger RM Sr. Zollinger’s Atlas of surgical operations 8 th edition. McGraw-Hill: 2003
4. Baron MJ, Kasper DL. Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th edition. Mc Graw Hill: 2008; 807-813
5. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Mitchell R. Basic pathology. 8th ed. Saunders: New York; 2007
212

Curs Chir Generala

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Chir Generala

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Caziuc Alexandra | Cocoi Mihai | Dunca Flavius | Laslo Ioana | Mureșan Mihai | Zlătescu-Marton Cristina

1. NOȚIUNI DE ASEPSIE ȘI ANTISEPSIE

2. Sterilizarea la “rece” - radiațiile:

3. Sterilizarea prin mijloace chimice:

Pregătirea câmpului operator:

Condiții necesare a fi îndeplinite de o soluţie pentru a fi utilizată ca antiseptic :

A. INFECȚII PRIMARE – ale pielii si ale tesuturilor moi

Celulita, erizipel si flegmon – infectia cu Strep. de grup A. Clinic, edem cu

Foliculita, furunculoza si carbuncul – agent cauzal de obicei Staph.

Gangrena sinergică - cauzata de actiunea concomitentă a unei flore

Gangrena gazoasa – infectie anaeroba de obicei cu Clostridium perfringes.

B. INFECȚII SECUNDARE– infectii la locul interventiei chirurgicale (“surgical site infections”)

Manifestări. Ex. Obiectiv

II) Infectii la locul spatiilor/organelor profunde

IBA. Infectii chirurgicale  se formeaza aprox. La 7-9 zile dupa o

Diagnostic diferential. Crepitatii tegumentare  Gangrena gazoasa  C.Perfringes

Evolutie spontana. Rareori favorabila fara tratament

Tratament. AB-terapie profilactica postoperator

Pasul 1. Verificăm funcţia respiratorie şi cardiacă.

Evaluarea pacientului chirurgical din punct de vedere al riscului hemoragic

- La baza acesteia se află anamneza;

4.TRAUMATISMELE ȚESUTURILOR MOI

Definiţie – traumatisme închise produse de un corp contondent

- localizare – superficiale (supraaponevrotice), profunde (subaponevrotice), hematoame

b) Seromul traumatic sau revărsatul sero-limfatic Morel-Lavallée

3) Contuziile aponevrozelor – traumatisme severe

Definiţie – soluţie de continuitate cutanată – traumatisme deschise produse de un corp vulnerant

H = Hypoxia = hipoxie - oxigenare inadecvată a ţesuturilor

Din punct de vedere evolutiv:

Tratamentul plăgilor suturate:

Tratamentul plăgilor infectate:

Tratamentul plăgilor atone = plăgi fără tendinţă la vindecare

Tratamentul plăgilor cu secţiune tendinoasă sau nervoasă

Tratamentul plăgilor prin înţepare

Tratamentul plăgilor prin împuşcare

Tratamentul plăgilor prin muşcatură de animal

Plăgile prin muşcătură de şarpe

5. PATOLOGIA TRAUMATICĂ A TORACELUI

LOCALIZAREA SIMPTOMELOR SIMPTOME

POZIȚIA CORPULUI ANTIBIOTICE

LOCALIZARE STARE PATOLOGICĂ

6. TORACOSCOPIA: cu rol diagnostic și terapeutic imediat.

TRAUMATISM TORACIC FĂRĂ TRAUMATISM TORACIC

TRAUMATISM CU TRAUMATISM TORACIC

2.Gradarea traumatismelor toracice în funcție de severitate:

V Fractură Volet costal bilateral (>3 coaste pe ambele părți)

Gradarea traumatismului pulmonar

Contuzie Unilaterală, >1 lob

III Plagă Pneumotorax (>72 h) prin pierderea aerului din

Gradarea traumatismului cardiac

Gradarea traumatismului vaselor mari toracice

Arteră/ venă bronșică

Gradarea leziunilor esofagiene

Grad* Tipul traumatismului Caracteristicile traumatismului

Gradare leziunilor diafragmatice

V Dilacerare peste 10 cm cu pierdere tisulară peste 25 cm2

Faza primară de tratament- în urgență:

Faza secundară de tratament - se vor trata:

Faza a treia de tratament- se vor trata:

Faza a patra de tratament- presupune diagnosticul și tratamentul posibilelor complicații și sechele:

2) Hematomul subaponevrotic – localizare: teaca muşchiului drept abdominal

3) Hematomul properitoneal – contuzii violente – rupturi musculare incomplete + hematoame

4) Herniile şi eventraţiile postcontuzionale – agentul traumatic rupe toate structurile peretelui

Examinări paraclinice: de urgenţă!!! – lavaj peritoneal diagnostic, CT, ultrasonografie (FAST)