NURSING N INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT (IRA)

Definiie IRA
IRA = sindrom produs de incapacitatea plmnului de a-i ndeplini una sau ambele
funcii de schimb gazos: oigenarea i!sau eliminarea "#$%
&efiniia sindromului este una con'enional i se bazeaz pe msurarea gazelor arteriale:
IRA = (a#$ ) *+ mm ,g i!sau (a"#$ - .+ mm ,g%
/n cadrul IRA se definesc dou mari categorii:
IRA hipoxemic caracterizat prin scderea (a#$ ) *+ mm ,g0 cu (a"#$
normal 12.-3. mm ,g4 sau sczut%
IRA hipe!c"pnic caracterizat prin creterea (a"#$ - .+ mm ,g0 n marea
ma5oritate a cazurilor asociat cu scderea (a#$ ) *+ mm ,g%
E#io$o%ie
IRA poate a'ea drept cauz malfuncia oricrei componente a sistemului respirator:
ci respiratorii0
al'eole pulmonare0
centrii ner'oi de reglare a respiraiei0
ci de conducere0
muchi respiratori0
structuri osteo-articulare ale peretelui toracic%
A) IRA hipoxemic este forma clinic cea mai rspndit0 putnd fi declanat de
aproape orice afeciune pulmonar acut care produce colaps sau inundaie al'eolar%
"auza cea mai frec'ent este sindromul de detres respiratorie a adultului (SDRA) sau
edemul pulmonar non-cardiogenic.
6&RA este un sindrom caracterizat
7azometric: hipoemie se'er0 necorectat de administrarea de oigen
8
Radiologic: infiltrate pulmonare difuze bilaterale0 n absena insuficienei
'entriculare stngi%
F"c#o!ii &e !i'c pentru instalarea 6&RA:
6epticemia
9ocul i hipotensiunea prelungit
Aspiraia coninutului gastric 1sindromul :endelson4
;raumatisme
(ancreatita acut
;ransfuziile repetate
<
(ost b=pass cardio-pulmonar
Arsuri
"oagulare intra'ascular diseminat
() IRA hipe!c"pnic are drept cauz hipo'entilaia al'eolar care poate sur'eni:
Pe plmn normal, prin afectarea pompei respiratorii 1cuca toracic i centrii
respiratori4 de ctre afeciuni neuro-musculare% In acest caz0 IRA se instaleaz n urma
inter'eniei unor factori precipitani0 precum aspiraia de corpi strini 1n afeciunile
bulbare care asociaz tulburri de deglutiie40 infecii ale cilor respiratorii inferioare sau
boli asociate 1infecia de tract urinar sau ;>( pe fondul miasteniei4%
Pe plmn patologic, cel mai frec'ent prin ?(#" i astm bronic%
Afeci*ni ne*!o+m*'c*$"!e c"!e po# p!o&*ce IRA hipe!c"pnic pe p$m,n no!m"$-
.) (o$i m*'c*$"!e /i "$e pe!e#e$*i #o!"cic-
:iopatii congenitale
:iopatii dobndite 1dermatomiozita0 amiloidoza0 sarcoidoza0 intoicaia cu
hidroiclorochin4
"ifoscolioza
;oracoplastia
:area obezitate
0) (o$i "$e 1onci*nii ne*!o+m*'c*$"!e-
:iastenia gra'is
6indromul miastenic >aton-@ambert
2) (o$i ne*!o$o%ice-
6cleroza lateral amiotrofic 16@A4
6upradoza de sedati'e
(oliomielita
"'adriplegia
Aeuropatia la amiodaron
@eziunile ner'ului frenic 1post-traumatice0 prin in'azie neoplazic0 post-iradiere4
(atogenie
IRA se poate instala prin 3 mecanisme:
Inegalitatea distribuiei 'entilaie!perfuzie
,ipo'entilaia al'eolar
6cderea difuziunii prin membrana al'eolo-capilar
Shunt-ul anatomic dreapta-stnga%
Inegalitatea distribuiei ventilaie/perfuzie este mecanismul cel mai frec'ent
ntlnit% &istribuia neuniform afecteaz:
Bie aerul inspirat 1stenozele incomplete de ci respiratorii0 ?(#"0 astmul
bronic40
$
Bie fluul sang'in prin capilarele pulmonare 1;>(0 'asculite cu afectare
pulmonar0 distrugerea patului 'ascular prin emfizem sau fibroz pulmonar4%
In ambele cazuri consecina este aceeai0 i anume apariia a dou compartimente
funcionale inegale ca 'olum i dispuse n paralel:
Cn compartiment mai mic 'entilat n eces
Cn compartiment mai 'oluminos cu deficit de 'entilaie0 n care presiunile
pariale ale gazelor n sngele arterial se apropie de cele 'enoase 1efect de shunt arterio-
venos4%
&atorit constantei de difuziune de $+ de ori mai mari a "#$ fa de #$0 compartimentul
hiper'entilat reuete s compenseze deficitul de eliminare a "#$ din
compartimentimentul hipo'entilat 1de unde e'oluia cu normo- sau hipocapnie a acestor
cazuri de IRA40 dar nu i pe cel de oigenare%
IRA datorat tulburrilor de distribuie 'entilaie!perfuzie se caracterizeaz prin
hipoemie D n general moderat D care poate fi corectat prin administrarea de oigen
sau hiper'entilaie 1'oluntar sau de efort4%
. Hipoventilaia alveolar se caracterizeaz prin scderea 'entilaiei tuturor unitilor
funcionale pulmonare i nu doar a unora dintre ele ca n cazul precedent%
,ipo'entilaia al'eolar acioneaz ca unic mecanism doar n cazul IRA de cauz neuro-
muscular0 cu plmn indemn% "el mai adesea ea se asociaz tulburrilor de distribuie
'entilaie!perfuzie%
IRA prin hipo'entilaie al'eolar e'olueaz obligatoriu cu hipercapnie asociat cu
hipoemie 1n general se'er40 ambele agra'ate de hiper'entilaia de efort%
&eoarece creterea (a"#$ - E+ mm ,g comut reglarea centrilor respiratori pe hipoie0
administrarea de oigen normalizeaz (a#$0 dar agra'eaz hipercapnia0 putnd determina
apnee i eitus
3. Scderea difuziunii prin membrana alveolo-capilar constituie un mecanism
patogenic de importan secundar0 fiind aproape ntotdeauna subordonat inegalitii de
distribuie 'entilaie!perfuzie%
Inter'ine n cazul:
scderii suprafeei de schimb gazos din emfizem0 rezeciile pulmonare ntinse sau
obliterrii spaiului al'eolar prin procese granulomatoase0 eudati'e sau fibrotice%
IRA produs prin acest mecanism se caracterizeaz prin normo- sau hipocapnie 1datorit
'alorii constantelor de difuziune ale gazelor respiratorii4 i hipoemie corectat de
oigenoterapie0 dar agra'at de efortul care scade timpul de contact dintre aerul al'eolar
i sngele capilar%
2
4. Shuntul anatomic dreapta-stnga este rar mecanism unic al IRA% Inter'ine n cazul
malformaiilor 'asculare congenitale 1ane'risme arterio-'enoase pulmonare0 shunturi
dreapta-stnga intracardiace40 dar i al anastomozelor 'asculare normale 1;>(4%
IRA e'olueaz cu normo- sau hipocapnie i hipoie care e agra'at de efort i nu se
corecteaz sub oigen0 deoarece este produs de amestecul sngelui 'enos cu cel arterial
i nu de perturbarea presiunilor pariale ale gazelor din aerul al'eolar%
;abloul clinic
6imptomul fundamental al IRA este dispneea produs de creterea efortului respirator i
nu direct de hipoemie ! hipercapnie% &ispneea este cu att mai se'er cu ct s-a instalat
mai rapid0 dar nu poate fi cuantificat i nu se coreleaz cu gra'itatea IRA%
6e'eritatea IRA este cu att mai mare cu ct:
tahipneea e mai accentuat 1mpiedicnd pacientul s rosteasc mai mult de
cte'a cu'inte fr s fie ne'oit s se ntrerup pentru a respira4
statusul mintal este mai alterat 1encefalopatie respiratorie
6emnele clinice ale hipoxiei:
!egumente "i mucoase: cianoz de tip central instalat odat cu creterea
concentraiei de ,b redus 1deoi,b4 peste . gF0 adic la o (a#$ de aproimati' 3+ mm
,g
Aparat cardio vascular:
/n hipoemia moderat: tahicardie i hipertensiune arterial
In hipoemia se'er: bradicardie0 aritmii cardiace0 hipotensiune arterial i
'asoconstricie
Sistem nervos: tulburri de coordonare motorie0 anietate0 confuzie0 com
6emnele clinice ale hipe!c"pniei:
Aparat cardio-vascular: tahicardie0 hipertensiune arterial i 'asodilataie cu
cefalee preponderent matinal i transpiraii profuze
Sistem nervos: anietate0 confuzie0 asteriis0 hiporefleie osteo-tendinoas0 mioz0
sedare0 com
6emnele clinice ale hipercapniei sunt cu att mai e'idente cu ct aceasta se instaleaz mai
rapid%
"nd hipercapnia se instaleaz lent 1zile sau sptmni40 rinichiul compenseaz prin
retenia de bicarbonai0 astfel nct i la (a"#$ - G+ mm,g semnele clinice caracteristice
lipsesc sau sunt minore%
In'estigaii paraclinice n urgen
G"3ome#!i" 1determinarea presiunii pariale a gazelor respiratorii i a p,-ului n
sngele arterial4 este necesar pentru confirmarea diagnosticului i urmrirea e'oluiei
IRA% ,ipercapnia determin scderea p,-ului sang'in sub E03+ 1acido# respiratorie40
3
ceea ce produce consecine clinice marcate la ni'elul aparatului cardio-'ascular i
sistemului ner'os%
R"&io%!"fi" #o!"cic este obligatorie pentru elucidarea patologiei parieto-pleuro-
pulmonare aflate la originea IRA%
Spi!ome#!i"0 imposibil de efectuat n plin IRA0 'a fi recomandat imediat ce starea
clinic a pacientului o permite0 n cazul suspectrii unei etiologii neuro-musculare%
Aceast patologie este confirmat de scderea capacitii 'itale 1"H4 ) 3-. ml!Ig corp
1'aloarea normal la adult fiind de aproimati' .+ ml!Ig corp4%
P*$'oxime#!i" msoar procentul de ,b care este saturat cu #$% "u toate acestea0 nu
aduce informaii despre concentraia ,b0 eliberarea #$ la ni'el tisular sau funciei
respiratorii0 aa nct la 6a#$ normal0 pacientul poate fi totui hipoic%
(ulsoimetria poate furniza date eronate la pacienii cu hipoternie0 'asoconstricie sau
frisoaneJ
(@AA &> ACR6IA7
<% "ulegerea datelor
<%<% "ircumstane de apariie
<%$% :anifestri de dependen
$.$. %ircumstan&e de apari&ie'
obstrucia cilor respiratorii superioare
bronhoal'eolite de deglutiie
alterarea funciei centrului respirator
procese pulmonare i pleurale%
$.. (anifestri de dependen&
dispnee
cianoz
mondificarea amplitudinii micrilor repiratorii
tahicardie
durere toracic
transpiraii abundente
anietate
confuzie0 delir0 com%
$% (roblemele pacientului
alterarea respiraiei
diminuarea schimburilor gazoase
diminuarea perfuziei tisulare
potenial de complicaii
.
2% #biecti'e
permeabilizarea cilor respiratorii
fa'orizarea 'entilaiei pulmonare
combaterea strii de hipoie
pre'enirea complicaiilor
3% Inter'enii
dezobstrurarea cilor respiratorii n funcie de locul obstruciei 1supra- ! subglotic4
respiraia artificial
administrarea #$
administrarea medicamentelor prescrise:
bronhodilatatoare
mucolitice
epectorante
corticoizi
antibiotice
asigurarea poziiei care faciliteaz epansiunea pulmonar
aerisirea salonului
asigurarea unui microclimat corespunztor 1temperatur0 umiditate4
msurarea funciilor 'itale
obse'area semnelor i simptomelor unor complicaii
linitirea pacientului n timpul crizelor de dispnee
a5utarea pacientului pentru satsfacrea ne'oilor fundamentale
educaia pacientului:
necesitatea eliminrii secreiilor
eerciii respiratorii
reluarea treptat a acti'itii cotidiene n funcie de tolerana la efort
/n cazul n care pacientul de'ine din ce n ce mai letargic0 nu mai poate tui sau
epectora0 nu mai poate coopera cu persoanlul medical sau p, san'in scade ) E02+ n
ciuda tratamentului adec'at0 asistenta trebuie s anune medicul i s pregteasc
intubaia n 'ederea 'entilaiei mecanice%
*