VARICELA I HERPESUL ZOSTER

Consideratii

Varicela i herpesul zoster sunt boli infecioase determinate de virusul varicelozosterian;

Varicela reprezint primoinfecia cu acest virus n timp ce herpesul zoster este o recrudescen.

Etiologie

Virusul varicelozosterian face parte din familia Herpesviridae.

Este un virus ADN i se gsete n coninutul elementelor eruptive i n sngele bolnavilor cu varicel.
Morfologia i ciclul de dezvoltare l apropie de virusul herpetic. Se izoleaz pe culturi celulare (umane sau de maimu) i produce leziuni i incluzii intranucleare eozinofilice. Virusul este dermotrop dar afecteaz i organe viscerale. Are rezisten sczut n mediul extern.

Patogenie i anatomie patologic

Virusul ptrunde n organism pe cale respiratorie, se multiplic la acest nivel, apoi disemineaz n organism pe cale sangvin. Afecteaz n special tegumentele i mucoasele i produce mai rar leziuni n alte organe i esuturi (aceast etap corespunde primoinfeciei i se traduce clinic prin varicel).

Ulterior virusul persist intracelular n stare de laten, n ganglionii senzitivi ai nervilor cranieni i spinali, fr ca pacientul s fie contagios.

Patogenie i anatomie patologic

n condiii de imunodepresie
vrst naintat, tratamente imunosupresive, condiii patologice asociate,

virusul se multiplic la nivelul ganglionilor i determin leziuni cutanate i nervoase n teritoriul nervilor implicai aceast etap corespunde recrudescenei i se traduce clinic prin herpes zoster.

VARICELA (Chicken Pox)

Definiie

Varicela este o boal infecioas foarte contagioas determinat de virusul varicelozosterian, caracterizat prin:
erupie polimorf specific manifestri sistemice evoluie autolimitat.

Epidemiologie

Boala apare n special la copii i tineri (incidena maxim a bolii este ntre 5-10 ani),
la 20 de ani 90% din aduli au fcut boala.

Are caracter sezonier, apare mai frecvent iarna i primvara.

Epidemiologie

Sursa de infecie este reprezentat de omul bolnav cu varicel sau herpes zoster. Calea de transmitere
aerogen (prin secreii nazofaringiane) contactul cu lichidul din vezicule (mai rar).

Poarta de intrare
mucoasa nazofaringian mucoasa conjunctival.

Epidemiologie

Receptivitatea este foarte mare, indicele de contagiozitate fiind apreciat la valori de 80-95%.
Perioada de contagiune ncepe cu 1-2 zile nainte de apariia erupiei i dureaz aproximativ 6 zile dup apariia ultimului val eruptiv. Contagiozitatea se poate prelungi la imunodeprimai.

Imunitatea dup boal este suficient de durabil pentru a preveni rembolnvirile de varicel, dar insuficient pentru prevenirea recrudescenelor.

Tablou clinic

Incubaia este, n medie, de 14-15 zile. Perioada prodromal (preeruptiv) are o durat de 1-2 zile i se caracterizeaz prin:
febr moderat, cefalee, mialgii, uneori erupie fugace.

Perioada de stare (eruptiv) dureaz aproximativ 10-15 zile.

Se caracterizeaz prin prezena unui exantem i a unui enantem, nsoie de fenomene generale moderate.

1. Exantemul

Erupia n varicel este generalizat, afectnd

tot tegumentul, inclusiv palmele, plantele i pielea proas (pielea capului, regiunea genital).

Apare iniial pe trunchi (unde este predominant; caracter centripet), i se extinde apoi pe fa, i membre. Este nsoit de febr i de prurit generalizat. Apare n valuri succesive (2-7) la un interval de 1-2 zile, avnd astfel un caracter polimorf.

Ciclul evolutiv al leziunilor cutanate cuprinde:

macul (6-12 ore), papul (12-24 ore), vezicul cu lichid clar (24 ore), vezicul ombilicat (vazicul deprimat prin concentrarea i rezorbia coninutului) i crust. Dac lichidul din vezicule se suprainfecteaz, apar pustule.

Durata unui ciclu este 7-10 zile, iar cderea crustelor are loc dup 10-14 zile.
La copii, de obicei, numrul elementelor eruptive este redus, ns la adolesceni i aduli numrul lor este foarte mare. Dup erupie nu rmn cicatrici dect n caz de suprainfecie sau rupere a leziunilor.

2. Enantemul
const n apariia elementelor eruptive la nivelul

mucoasei bucale (stomatit), conjunctivei (onjunctivita) i genitourinare, faringe moderat hiperemic (aspect de angin viral)

3. Simptome asociate
febr moderat (38C), accentuat cu fiecare val eruptiv, microadenopatie cervical, rar splenomegalie, afectare renal (albuminurie, hematurie).

Forme clinice
A. n funcie de gravitatea bolii:
Forme uoare. Forme larvate sau abortive (rmn n stadiul de macule sau papule):

copii n primele 6 luni de la natere (prin persistena anticorpilor materni), persoane ce au primit profilaxie cu imunoglobuline specifice, reacii postvaccinale.

Forme grave apar de obicei la bolnavi cu risc crescut i se caracterizeaz prin:

simptomatologie general sever (febr nalt, afectarea senzoriului), erupie foarte abundent, hemoragic, necrotic, gangrenoas sau buloas, determinri viscerale: pulmonare, neurologice, hepatice etc.

Pacieni cu risc crescut de a dezvolta forme grave de varicel

Persoane cu deficit imun congenital / dobndit (leucemii, limfoame, SIDA etc) Pacieni sub terapie imunosupresoare Persoane peste 20 ani Gravide Prematuri Nou-nscui din mame infectate n ultimile zile de sarcin.

Forme clinice

B. Varicela congenital

apare la 24% din femeile gravide ce au avut varicel n primele 3 luni de sarcin. are o mortalitatea crescut se caracterizeaz prin

malformaii cerebrale (microcefalie, hidrocefalie), oculare (cataract, corioretinit), amputare de membre.

C. Varicela neonatal (prin infecie postpartum)

este destul de rar, datorit imunitii transmise de la mama imun.

Complicaii

A. Determinate de virusul varicelozosterian: Respiratorii:

Pneumonia variceloas primar: este mai frecvent la aduli i la gravide, are aspect de pneumonie interstiial, poate fi uneori sever cu dispnee, cianoz i sput hemoptoic Laringit, crup varicelos

Neurologice:
Encefalita variceloas: apare mai frecvent la copii; are o evoluie, de obicei, benign; uneori pot apare sechele neuropsihice. Meningit, mielit, polinevrite, nevrite periferice.

Alte complicaii:
oculare (keratit, ulceraii conunctivale), genitourinare (glomerulonefrit, orhit), Sindrom Reye

encefalopatie acut infiltaie gras a ficatului i insuficien hepatic; poate apare la copiii ce au primit aspirin n timpul bolii).

Virusul varicelozosterian fiind un virus teratogen, poate fi cauza unor malformaii fetale prin varicel matern n primele sptmni de sarcin.

Complicaii

Complicaii prin suprainfecie bacterian

pulmonare (pneumonii, bronhopneumonii), cutanate (abcese, flegmoane, erizipel), renale (glomerulonefrit acut difuz, nefrit de focar), scarlatin, septicemie etc.

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe: Date epidemiologice:
absena varicelei n antecedente, contact infectant.

Date clinice:
erupie

generalizat (pe tegumente i mucoase), polimorf (apare n valuri succesive), pruriginoas,

fenomene generale uoare

Diagnostic pozitiv

Date de laborator: sunt necesare doar n formele atipice, datele clinice fiin de obicei suficiente pentru diagnosticul de varicel. Nespecifice: leucopenie.

Specifice:

Diagnostic citologic (Tzanck):

este cea mai practic metod de diagnostic i permite evidenierea efectului citopatic al virusului n celulele epiteliale (apariia de celule gigante multinucleate cu incluzii intranucleare eozinofilice). Se practic pe frotiuri clorate Giemsa, recoltate de la baza unor vezicule proaspete. Acest aspect se mai observ i n herpes zoster precum i n infeciile cu herpes simplex.

Izolarea virusului varicelozosterian prin nsmnarea lichidului din vezicule pe culturi celulare. Identificarea virusului varicelozosterian n snge prin PCR (Ag) ELISA pentru identificarea Ac Identificarea virusului n celulele veziculare prin imunofluorescen cu anticorpi monoclonali specifici este o metod rapid de diagnostic.

Diagnosticul diferenial

Se poate face cu urmtoarele boli:

Herpes zoster generalizat la imunodeprimai, Infecia cu virus Coxsackie, Rickettsioze, Prurigo, impetigo, Eritem polimorf, Vaccina generalizat, Scabia, Sifilisul secundar.

Tratament

Tratamentul este de obicei simptomatic i de prevenire a complicaiilor. 1. Msuri generale:

izolare la domiciliu sau n spital n cazurile grave pn la cderea crustelor, repaus la pat n perioada febril, igiena tegumentelor prin splare cu spun i ap alcoolizat (se evit baia general pn la cderea crustelor), gargar cu ceai de mueel (pentru leziunile din cavitatea bucal), diet adecvat, hrnitoare, mai ales n perioada febril.

Tratament

2. Tratamentul simptomatic este suficient n formele uoare i medii

antitermice (algocalmin, paracetamol), tamponri locale cu talc mentolat sau alcool mentolat pentru combaterea pruritului, antihistaminice (Claritine, Romergan). La copii mici se recomand mnui pentru a se evita ruperea i suprainfecia leziunilor. Pentru uscarea leziunilor se folosesc paste sicative.

Tratament

3. Msuri speciale:

Tratament antiviral cu Acyclovir

Antibioticoterapie local (unguente n cazul leziunilor suprainfectate) sau sistemic este necesar doar n complicaiile bacteriene ale bolii.

30 mg/kg/zi este indicat de obicei n formele severe de varicel, cu complicaii (varicela diseminat la imunodeprimai, pneumonia i encefalita varicelic). Rezultatele terapiei sunt foarte bune, reducnd gravitatea bolii i extinderea erupiei.

!!!! Nu se recomand folosirea antibioterapiei sistemice n mod profilactic.

(!) Se va evita tratamentul cu

aspirin (sindrom Reye) i cortizon (favorizeaz generalizarea i agravarea erupiei).

Profilaxie

1. Msuri generale:
izolarea bolnavilor pn la cderea crustelor, la domiciliu sau n spital n formele severe, urmrirea contacilor, eventual izolarea lor din ziua a 10-a pn n ziua 21 de la contactul infectant, dezinfecia continu i terminal.

Profilaxie

2. Msuri speciale: Administrarea de gamaglobuline standard.

Acestea nu au efect preventiv al varicelei, ci numai modificator (apar forme uoare de boal, erupie mai srac, fenomene generale mai atenuate).

Administrarea de imunoglobuline umane specifice

la contacii cu risc crescut de varicel grav poate preveni apariia varicelei dac se administreaz n primele 3 zile de la contactul infectant. Indicaii:

persoane receptive, contacte de varicel care se afl n condiii de depresie a sistemului imun: imunodeficien congenital sau ctigat, limfoame, leucemii, medicaie imunosupresiv, etc. nou nscuilor din mame cu varicel, femeilor gravide, receptive i contacte de varicel.

Profilaxie

Administrarea de vaccin preparat din virus varicelozosterian viu i atenuat confer o protecie bun i este bine tolerat.

HERPES ZOSTER

Definiie

Herpesul zoster este o boal infecioas determinat de virusul varicelozosterian, caracterizat prin
erupie veziculoas , nsoit de durere, unilateral, n teritoriul terminatiilor nervoase ale rdcinilor senzitive ale nervilor spinali sau cranieni.

Epidemiologie

Boala afecteaz doar persoanele care au suferit de varicel n antecedente. Afecteaz de obicei
vrstnicii (60 80 ani) sau persoanele cu imunitatea sczut din diverse cauze (neoplazii, tratamente supresive, SIDA etc.)

Contagiozitatea bolii este mai redus comparativ cu varicela, totui, un bolnav cu herpes zoster poate determina mbolnviri de varicel la copiii receptivi. La persoanele cu imunitatea compromis recidivele sunt frecvente fa de persoanele imunocompetente.

Anatomie patologic

Boala se caracterizeaz prin inflamaia

ganglionilor nervoi spinali sau ganglionilor omologi ai nervilor cranieni i rdcinilor senzitive corespunztoare (infiltraii de limfocite i plasmocite).

Leziunile cutanate sunt similare cu cele din varicel, avnd ca particulariti doar topografia radicular, circumscris unui dermatom. Uneori, procesul inflamator se poate extinde i la coarnele anterioare i la rdcinile motorii determinnd paralizii.

Tablou clinic

Incubaia
nu se cunoate, deoarece boala este o reactivare a unui virus latent.

Debutul se manifest prin:

durere

intens, cu caracter de arsur, care precede erupia cu 2-3 pn la 7 zile. localizat la nivelul dermatomerului implicat i este nsoit de hiperestezie cutanat.

uneori, aceast durere fr erupie poate duce la erori de diagnostic (apendicit, junghi intercostal din afectare pulmonar)

Tablou clinic

Perioada de stare
este marcat de apariia erupiei care prezint urmtoarele caracteristici:

distribuie radicular (circumscris unei arii cutanate inervate de rdacinile senzitive ale nervilor spinali) distribuie dermatomeric unilateral (se oprete la linia median).

Ciclul evolutiv al leziunilor este asemntor cu cel din varicel: iniial apar macule, ce se vor transforma apoi n papule, vezicule cu lichid clar i cruste). Dac veziculele se suprainfecteaz se vor forma pustule. Exist un singur puseu eruptiv.

Caracteristic pentru Herpes zoster

erupia este nsoit de durere, care persist i dup vindecarea leziunilor (este primul i ultimul simptom). Durerile pot persista sptmni sau chiar luni, mai ales la persoanele vrstnice, crora le pot provoca tulburri psihice. Dup desprinderea crustelor rmn cicatrici, uneori persistente.

nsoind erupia, mai pot apare:

parestezii persistente, hiperestezie cutanat, tulburri vegetative (vasomotorii i secretorii), tulburri trofice (depigmentare, cderea prului), pareze i paralizii (dac sunt afectate coarnele anterioare)

Evoluia

Boala dureaz 2-4 sptmni pn la cderea crustelor. Nevralgia postzosterian poate persista mult timp (sptmni, luni), mai ales la btrni. La copii, herpesul zoster are o evoluie uoar i nu las dureri persistente ca la adult.

Forme clinice

1. Herpes zoster al nervilor senzitivi :

toracic (cel mai frecvent), cervical, cervico-occipital, cervico-brahial, abdominal i al membrelor

2. Herpes zoster al nervilor cranieni:

oftalmic: la nivelul ramurei oftalmice a trigemenului, poate fi nsoit de keratit sindromul Ramsay-Hunt apare prin afectarea ganglionului geniculat al nervului VII i const n:

erupie la nivelul pavilionului urechii i timpanului tulburri auditive (hipoacuzie, ameeli, tulburri de echilibru) paralizie facial de aceeai parte tulburri de gust n 2/3 anterioare ale limbii lacrimare n cursul masticaiei afectarea nervilor cranieni IX i X (rar)

Rumsay Hunt

Rumsay Hunt

Forme clinice

3. Herpes zoster visceral,

Apare prin afectarea fibrelor simpatice i parasimpatice. Se caracterizeaz prin:

simptome gastrointestinale (ileus), simptome genitourinare (parez vezical, spasme dureroase), revrsri lichidiene pleurale sau peritoneale

4. Herpes zoster diseminat (de tip variceliform):

apare la persoanele imunodeprimate, mai ales la cei cu infecie HIV.

Alte forme clinice:

herpes zoster hemoragic sau necrotic: poate apare la persoanele imunodeprimate herpes zoster frust: erupie redus sau absent herpes zoster atipic: erupie bilateral

Complicaii

Nevralgia postzosterian:

este cea mai frecvent complicaie, apare mai frecvent la vrstnici i poate persista luni de zile

Complicaii nervoase:

Complicaii oculare:
pneumonie, laringit

meningite, meningoencefalite, mielite, polinevrite, pareze, paralizii. prognosticul acestor complicaii este n general favorabil. keratit, iridociclit, glaucom secundar

Complicaii pulmonare: Complicaii digestive:

Suprainfecii bacteriene:

pareze intestinale, sindrom pseudoocluziv, hematemez bces, flegmon, erizipel, septicemie

Herpesul zoster nu este nsoit de viremie, neprezentnd astfel risc teratogen pentru ft.

Diagnostic pozitiv

Date epidemiologice:
prezena varicelei n antecedente, factori favorizani

Date clinice:
prezena erupiei veziculoase, cu distribuie radicular i dermatomeric unilateral, nsoit de durere

Date de laborator:
Diagnostic citologic (Tzanck) furnizeaz date identice cu cele din varicel; se folosete n formele atipice de herpes zoster. Izolarea virusului varicelozosterian prin nsmnarea lichidului din vezicule pe culturi celulare Identificarea virusului n celulele veziculare prin imunofluorescen cu anticorpi monoclonali specifici este o metod rapid de diagnosticare a virusului varicelozosterian.

Diagnostic diferenial

Diagnosticul diferenial se poate face cu:

infecii cu herpes simplex, infecii cu virusul Coxsackie, dermatoze liniare, dermite de contact (n formele lovalizate), varicel, eritem polimorf, erupii alergice (n formele diseminate)

Prognosticul

Prognosticul este de obicei favorabil. n unele cazuri, nevralgia postzosterian poate persista mult timp, mai ales la persoanele n vrst. La persoanele imunodeprimate pot apare recidive.

Tratament

Tratamentul etiologic este obligatoriu. 1. Tratament etiologic:

Acyclovir (Zovirax) att local (unguent) ct i per os: 2 g/zi la adult, 7-10 zile. Acesta este cu att mai eficient cu ct administrarea este mai precoce. n cazul herpesului zoster oftalmic se poate administra colir cu idoxuridina cu rol n prevenirea leziunilor oculare

Tratament

2. Tratamentul simptomatic

are ca obiectiv n special calmarea durerilor. se pot folosi

antialgice de la cele uzuale (Algocalmin, Piafen, Aspirin, Paracetamol) pn la cele majore (Fortral), carbamazepin n nevralgia de trigemen, Clorpromazin (Plegomazin), antiinflamatorii (Fenilbutazon) cu efect sinergic.

n cazurile disperate, cu nevralgii postzosteriene intense, persistente se mai pot ncerca

rntgen-terapie antiinflamatorie n teritoriul afectat, alcoolizarea ganglionului Gasser.

! Cortizonul nu se folosete n mod curent n herpes zoster. Exist totui autori care l recomand in cazul nevralgiilor persistente postzosteriene (Prednison 1mg/kg timp de 7 zile).

Tratament

3. Tratamentul suprainfeciilor:
local se pot folosi unguente cu antibiotice (cu Rifampicin, Negamicin B) general un antibiotic de asemenea eficace pe infecia stafilococic- Rifampicin 600 mg/zi, timp de 7 zile.

4. Alte msuri:
repaus la pat, izolare la domiciliu sau n spital n cazurile severe sau cu complicaii, diet hrnitoare, vitamine din grupul B (B1, B6)

Profilaxie

1. Msuri generale:
izolarea bolnavilor de persoane receptive la varicel, mai ales copii, dezinfecia continu i terminal.

2. Msuri speciale:
administrarea de gamaglobuline standard sau imunoglobuline umane specifice la

contacii cu risc crescut de varicel grav

leucemii, limfoame, pacieni cu imunodeficien congenital sau dobndit, medicaie imunosupresoare

Deosebiri ntre varicel i herpes zoster

Varicel
Primoinfecie Copii -generalizat, pe tegumente i mucoase -apare n valuri succesive (caracter polimorf) -nsoit de prurit -nu las cicatrici

Afeciunea
Tipul infeciei Vrsta Erupie

Herpes zoster
Recrudescen Vrstnici

-localizat
-apare ntr-un singur val -nsoit de durere -las cicatrici

Simptome generale
Viremie Risc teratogenic

Prezente
Prezenta Prezent

Absente
Absenta Absent