Timpii chirurgicali de inserare aimplanturilor endoosoase

Inserarea unui implant dentar de stadiul I presupune efectuarea unei singure

intervenții chirurgicale.
Dacă implantul este de stadiul II, atunci sunt necesare două intervenții chirurgicale
(una de inserare și alta de descoperire pentru inlaturarea suruburilor de cicatrizare si montarea
bonturilor protetice - după câteva luni).
Indiferent de tipul de implant (stadiul I sau II) intervențiile trebuiesc făcute respectând
anumite reguli și condiții de asepsie și antisepsie.
Materiale și dotare minimă
Intervențiile se pot desfășura în clinici sau servicii clinice de specialitate, unde există
de obicei condiții standardizate, sau în anumite cabinete stomatologice care la rândul lor
trebuie să beneficieze de anumite condiții minime:
→ pardoseală electrostatica (linoleum electrostatic)
→ pereți placați cu faianță sau vopsiți cu vopsele lavabile
→ unit dentar echipat cu micromotoare
→ fiziodispenser
→ sursă de lumină UV bactericidă
→ sisteme moderne de aspirație chirurgicala
Materialele necesare se pot clasifica în:
• clasice de chirurgie dento-alveolară
• specifice
Din prima categorie amintim: bisturie, sonde parodontale,depărtătoare, decolatoare,
elevatoare,chiurete alveolare, foarfeci, sindesmotoame, pense port-ace, câmpuri și comprese
sterile, fire de sutură, canule de aspirație, ciocan, spatule bucale, fuloare, materiale de sutură,
etc.
Dintre materialele specifice enumerăm:
• truse de instrumentar proprii fiecărui sistem de implant, freze speciale pentru forarea
patului osos, caracteristice pentru aproape fiecare gen de implant (lamă, cilindru,
șurub, etc.), dispozitive indicatoare de paralelism, chei și portchei, portimplanturi,
dispozitive indicatoare de adâncime, implanturi șablon, stâlpi analogi, șuruburi de
acoperire, etc.
• micromotoare chirurgicale la care să se adapteze piese de mână drepte și contraunghi
pentru diferite viteze. Desigur există micromotoare convenționale la care se
amorsează o cuplă specială pentru protetica implantologică dar sunt și micromotoare
destinate implantologiei orale cu cordon deconectabil și sterilizabil, prevăzute cu
posibilități de inversare a sensului de rotație și cu cuple ce permit viteze reglabil e
• piese contraunghi speciale autoclavabile care permit o irigare internă și externă.
Aceste piese funcționează în regimuri de turație variabilă de la 1500 la 15 rotații pe
minut. Cu ele se pot realiza reduceri de viteze de la 1:16, 1:20 până la maximum
1:100. De reținut că toate frezajele osului se fac sub răcire cu jet de ser fiziologic steril
 (minimum 50ml/minut) pentru a preveni supraîncălzirea osului peste 47°C (pragul de
tolerabilitate admis). Depasirea cu fiecare grad peste aceasta valoare in mod cert va
conduce la OSTEONECROZA cu aproximativ 1 mm pe diametru. Deci implantul va
fi sortit esecului.
Osul nu are o inervație senzitivă proprie (Bert, Picard, Toubae). In implantologia orală
neinvazivă se practică anestezia locală (vestibulară și orală) și anestezia loco-regională.
Anestezia locală prin injectare se face vestibular și lingual de-a lungul lungimii zonei
de implantare astfel încât să rezulte o zonă de siguranță de 1-1,5 cm de o parte și de alta a
liniei de incizie asigurând astfel decolarea unui lambou suficient.
Produsul anestezic utilizat trebuie să conțină un vasoconstrictor pentru asigurarea unui
interval suficient persistenței unei anestezii de calitate si a unei hemostaze (indusa de
vasoconstrictor) care confera confort atat pentru pacient, cat si pentru medic in timpul
interventiei.
Anestezia loco-regională este uneori contraindicată deoarece:
a) în regiunile laterale mandibulare există riscul de a perfora canalul mandibular și a leza
astfel nervul alveolar inferior. Anestezia locală permite menținerea sensibilității
acestui nerv, care clinic se manifestă prin dureri la apropierea de 1 -2 mm de canal.
Apariția unei sensibilități la forajul acestor zone poate duce la reconsiderarea
dimensiunii implantului ales. Anestezia tronculară periferică a nervului alveolar
inferior la spina lui Spix poate fi interpretată greșeală, de către expert, în situația
lezării acestui nerv.
b) în regiunea anterioară mandibulară singurul trunchi nervos care poate da o
sensibilitate este situat în canalul incisiv, structură descrisă dar inconstantă. Cele mai multe
intervenții se derulează sub anestezie locală, uneori dacă persistă o oarecare sensibilitate
anestezia se poate completa la găurile mentoniere. Anestezia generală se utilizează ceva mai
rar, de obicei la bolnavii spitalizați și mai ales în procedeele invazive ale implantologiei orale.
Timpii chirurgicali de inserție a implantului șurub
Vom descrie în continuare tehnica de inserție a acestui tip de implant in creste osoase
edentate vindecate și eșalonat în funcție de etapele de lucru vom descrie și instrumentarul
adecvat, iar apoi timpii de insertie in alveole imediat post-extractional.
1. Incizia
După anestezie, incizia este primul timp operator.
El constă în incizia propriu-zisă a țesuturilor mucoperiostale, care este de preferat a se
realiza la dinstanță de locul de implantare, atat mezial cat si distal, astfel încât după decolarea
mucoperiostului să permită o expunere a osului cât mai favorabilă prepararii neoalveolelor si
insertiei ulterioare a implanturilor.
Este recomandabil ca incizia să fie continuă, în același timp secționându-se atât
gingivo-mucoasa cât și periostul. Pentru aceasta varful lamei bisturiului va fi in contact
permanent cu osul. Intrucat anumite denivelari (exostoze ori defecte osoase majore) pot
schimba directia bisturiului in timpul inciziei, se impune in permanenta mentinerea unui
punct de sprijin pe versantul vestibular al crestei edentate ori pe dintii marginali bresei
edentate. Deraparea bisturiului in acest moment poate conduce la incizii neregulate care vor
ingreuna decolarea mucoperiostala si toate celelalte etape ulterioare, inclusiv vindecarea, ori
lezarea unor formatiuni anatomice importante (vase, nervi, canale salivare).
Uneori, incizia orizontala este completata de una sau doua incizii verticale, de obicei
vestibulare, care faciliteaza expunerea completa a campului pe care se intervine. Este de
peferat a se evita pe cat posibil aceste incizii mai ales atunci cand dimensiunea mezio-distala
a inciziei orizontale este redusa, dat fiind riscul necrozarii lamboului rezultat ca o consecinta
a unui pedicul vasculo-nervos necorespunzator.
Este recomandabil ca decolarea muco-periostului să se realizeze cu blândețe, și în
general comportamentul medicului față de țesuturile moi să fie foarte atent, fără traumatism
excesiv.
Altfel plăgile vor sângera abundent intraoperator (factor generator de stres) și
vindecarea va fi greoaie cu riscul formării unui hematom sub lambou, sau într -un caz
nefericit de suprainfecție a plăgii și compromiterea intervenției chirurgicale.
2. Marcarea
• Marcarea este a doua operație și constă în marcarea locului unde urmeaza a se insera
implantul, având rolul de ghidare a instrumentarului de găurire pentru fazele următoare.
Forarea se execută de obicei cu o freză sferică sau cu taietura transversala.
3. Forarea primară a neoalveolei
După punctare se va realiza operația de forare primară a țesutului osos, operațiune
care se realizează cu un burghiu elicoidal de diametru 1,5mm cu două tăișuri:
Burghiul este confecționat din oțel rapid a cărui parte activă a fost tratată cu titan.
Acest burghiu nu a fost prevăzut cu irigare internă, răcirea în timpul găuririi făcându -se
extern. Canalele elicoidale ușurează evacuarea așchiilor (“rumegușului osos").
4. Verificarea paralelismului
După execuția forării primare va fi verificat paralelismul cu un cui de paralelism,
realizat din oțel inoxidabil:
Paralelismul se verifică introducând cuiul cu tija de diametru 1,5mm în gaura frezată
anterior, extremitatea opusă a cuiului de paralelism putând fi comparată fie cu dinții vecini
(în cazul în care există) fis cu alt cui vecin sau un implant vecin preexistent.
5. Prelucarea neoalveolei primare
După verificarea paralelismului se procedează la lărgirea neoalveolei primare,
operație care se va executa tot cu un burghiu elicoidal, dar cu un diametru a părții active mai
mare decât cel prezentat anterior.
6. Alezarea
Alezarea se realizează cu un burghiu special de forma unei spade denumit "burghiu -spadă",
prevăzut cu răcire internă și format din două segmente distincte:
 • partea activă cu diametrul corespunzator cu diametrul implantului care urmeaza a
fi inserat
• coada adaptabilă la piesa unghi
Partea activă prezintă două tăișuri cu canale drepte prin care se realizează evacuarea
"rumegușului osos" și a lichidului de răcire sub presiunea continuă exercitată asupra acestuia.
Contactul burghiului cu pereții laterali ai neoalveolei se realizează prin fațetele leterale ale
părții active a burghiului care sunt rectificate cilindric (2,6mm; 3mm și 3,2mm în funcție de
diametrul implantului care urmează să fie introdus).
• Teșirea cilindrică este necesară pentru a obține locașul în care se va fixa porțiunea
lisă (nefiletată) a capului implantului. Intrumentul cu carese face această operație
se numește teșitor cilindric:
• Partea activă a teșitorului este prevăzută cu o porțiune cilindrică care servește la
ghidarea instrumentului în timpul prelucrării. Teșitorul este prevăzut cu răcire
internă și cu un canal radial care marchează adâncimea de lucru.
8. Tarodarea
• Tarodarea este operațiunea executată înainte de montarea efectivă a implantului și
constă în realizarea filetului în țesutul osos. Tarodul prezintă la partea activă de
forma unui șurub 3 canale longitudinale necesare pentru mormarea dinților
așchietori și la evacuarea eschilelor osoase.
• Elementul importand al tarodului privind așchierea este coul de atac realizat sub
un unghi de 40°, având rolul de centrare și dirijare a tarodului în timpul lucrului.
Indată ce conul de atac execută primele canale elicoidale, în țesutul osos se
formează un cuplu cinematic șurub-piuliță. In continuare, dacă are loc o mișcare
de rotație, filetarea decurge prin autoînșurubare fără avans forțat (ca la începutul
filetării).
• Tarodarea se poate realiza atât manual, cât și mecanic (pentru tarodarea mecanică
se folosește o piesă intermediară între tarod și piesa unghi).
• Este recomandabil ca pentru o mai mare siguranță tarodarea să se facă manual,
lent și cu răcire externă. Pentru tarodare manuală în regiunea frontală maxilarăse
folosește cheia tubulară. In celelalte regiuni se folosește cheia cu clichet.
9. Montarea implantului
înainte de montarea implantului alveola trebuie spălată cu jet sub presiune pentru antrenarea
și eliminarea tuturor eschilelor osoase rezultate în urma tarodării.
• Considerând că implantul este steril în momentul fixării, mâinile medicului nu
trebuie să vină în contact direct cu suprafața implantului, deoarece prin
contaminarea sa se pot aduce prejudicii osteointegrării.
• Sistemul este compus dintr-un adaptor fixat pe capul implantului cu un șurub cu
cap cilindric și locaș hexagonal. Adaptorul este fixat în locul flaconului în care
este introdus implantul. Implantul se introduce în alveolă, după care se
îndepărtează dopul (considerat de unică folosință).
• dată fixat implantul, cu o cheie hexagonală se desface șurubul de prindere al
adaptorului pe implant și se îndepărtează. Apoi se fixează șurubul capac de
 cicatrizare și se suturează muco-periostul cu fire separate atraumatice în
scopul de a proteja implantul, care nu trebuie să comunice cu mediul bucal pe
perioada osteointegrării.
• La 7-10 zile de la intervenție se îndepărtează firele de sutură, bolnavul fiind
dispensarizat la începul săptămânal, apoi lunar.
• După o perioadă de 2-4 luni, cu un bisturiu circular se îndepărtează mucoperiostul
din dreptul șurubului de cicatrizare, apoi se montează bontul protetic (cilindric sau
tronconic) cu filetul atașat de bont sau fixat cu un șurub intermediar ce străbate
lungimea bontului fixându- se pe implant și solidarizându-se cu acesta.
• Se recomanda utilizarea bisturiului circular pentru avantajele care le confera
aceasta metoda:
• Reduce la minim timpul de lucru al practicianului
• Pacientul este supus la o trauma chirurgicala minima
• Se reduce timpul de tratament la minim
• Se asigura o vindecare rapida mucoperiostala, cu posibilitatea obtinerii unui
ligament periimplantar de foarte buna calitate (mucoperiostul este ferit de inca o
incizie, care de cele mai multe ori conduce la o fibrozare in urma vindecarii,
consecinta a sectionarii retelei vasculare, foarte importanta pentru conservarea
calitatii ligamentului periimplantar, dar si a vascularizatiei prin difuziune a osului
periimplantar)
• Nu expune inca o data implantul si osul adiacent acestuia in relatie directa cu
mediul septic endobucal
• Prin metode palpatorii se va decela centrul surubului de cicatrizare si dupa
actionarea bisturiului circular se va inlatura capusonul mucoperiostal
Inserarea implantului imediat postextracțional
• Această tehnică particulară va da rezultate excelente, egale sau chiar superioare celor
obținute prin procedura clasică cu condiția respectării stricte a indicațiilor și a protocolului
operator.
Tehnica
• O data ce se ajunge la concluzia că soluția ce trebuie adoptată este extracția și plasarea
unui implant endoosos se procedează în maniera clasică la analiza preimplantologică.
Este foarte importantă verificarea masei osoase vestibulare.
• Intervenția se face în condițiile de asepsie cerute de chirurgia implantologică. Dintele
trebuie extras într-o manieră atraumatică și debarasând zona de extracție de orice țesut
patologic (dacă există dubii este de preferat implantul întârziat cu 6 săptămâni),
verificată minuțios integritatea pereților alveolari, analizată și determinată poziția
implantului în raport cu rădăcina extrasă.
• Forara zonei osoase se va face in continuarea apexului, insa de cele mai multe ori
situatia impune schimbarea direcției axului implantului, care va fi diferit de axul
radacinii dintelui extras, pentru a evita perforarea corticalelor si utilizarea intregului
substrat osos si pentru a asigura longevitatea implantului printr-o buna stabilitate
primara inca din aceasta faza.
• Diametrul implantului trebuie adaptat la cel al alveolei și poate fi chiar mai mare dacă
este posibil.
• In anumite cazuri se vor utiliza materiale de augmentare și/sau membrane, dacă
diametrul implantului este mai redus decât cel al dintelui natural extras sau dacă există
o dehiscență.
• o singură intervenție pentru extracție și pentru inserția implantului
• se evită sau se limitează resorbția osoasă postextracțională fapt ce conduce la obținerea
unui rezultat satisfăcător atât din punct de vedere funcțional cât și estetic
• posibilitatea plasării unui implant într-o zonă cu volum osos limitat în care resorbția
previzibilă a crestei, după extracție și cicatrizare, ar constitui o contraindicație
• evitarea forării unei corticale osoase, operație care generează cea mai mare cantitate de
căldură
• reperarea foarte ușoară a zonei de inserție a implantului
• mărirea lungimii utile a implantului, a suprafeței sale de contact cu osul, fapt ce conduce
la creșterea stabilității și a fixării
• plasarea implantului într-o situație foarte apropiată de cea a rădăcinii naturale, ceea ce
constituie un avantaj funcțional și estetic (plasarea fiecărui implant corespunzând exact
cu dintele extras)
• constituie o soluție în cazul tratamentului de avulsie traumatică sau de rizaliză finală a
dintelui decidual cu agenezia dintelui permanent
• conservă adesea gingia existentă în jurul dintelui natural, precum si conturul festonului
gingival, element esential in obtinerea unei fizionomii corespunzatoare, mai ales in
regiunea frontala
• combină cicatrizarea postextracțională cu faza de cicatrizare osoasă in jurul implantului
fapt ce conduce la reducerea timpului de tratament
• Dezavantaje
• poate exista riscul infecției în cazul unei leziuni periapicale sau parodontale insuficient
îndepărtate
• • alveolele dentare, în special la maxilar, sunt uneori prea
• vestibularizate pentru a permite implantarea în bune condiții
• este uneori necesară palatinizarea puțului de ancorare pentru a asigura o stabilitate
inițială satisfăcătoare a implantului
TIMPII CHIRURGICALI DE INSERARE A IMPLANTURILOR CILINDRICE SI
LAMA
Timpii chirurgicali de inserție a implanturilor cilindrice
• Implanturile cilindrice sunt implanturi tridimensionale încadrate de mai multi autori
alături de implanturile șurub în categoria “implanturilor rădăcină”, deoarece din punct de
vedere al formei și dimensiunii lor sunt oarecum asemănătoare cu rădăcina naturală a unui
dinte.
• Aceste implanturi sunt de cele mai multe ori utilizate în zona anterioară mandibulară
la pacienți edentați total.
• Ca și caracteristici generale, implanturile cilindru prezintă un diametru în medie de
3,75mm și lungimi de 7-20mm, cele mai utilizate fiind însă cele de 10-16mm.
• Implanturile cilindrice prezintă premise deosebit de favorabile în vederea preluării și
distribuirii forțelor ocluzale către țesutul osos înconjurător.
• Pe piață există o multitudine de sisteme de implanturi cilindrice, elaborate de diferite
firme, cum ar fi: sistemul IMZ, implanturile Bio-vent ale sistemului Core-vent, implanturile
TCP, Integral, cilindrul Steri-oss (Impla- med), cilindrul Nexed, Apaceram și Novoplant, etc.
• Toate aceste tipuri de implanturi sunt realizate din titan, aliaje de titan, iar unele dintre
ele avand pe suprafața lor diferite straturi depuse: plasmă de titan, hidroxiapatită, fosfat
tricalcic, etc.
• 1. Intervenția chirurgicală începe cu incizia și decolarea lamboului mucoperiostal, după care
urmează modelarea tablei osoase, cu reducerea tuturor muchiilor ascuțite sau a exostozelor
prezente la acest nivel.
• 2. Forarea neoalveolei se face cu freze calibrate, cu diametru crescând, până ce se
obține cavitatea corespunzătoare implantului care va fi inserat. Frezele sunt prevăzute cu
marcaje, pentru a determina lungimea de lucru. Este indicat ca după fiecare etapă de forare să
se efectueze splălături cu ser fiziologic steril.
• 3. Verificarea cavității osoase se face cu ajutorul unor sonde de măsură, după care se
fac spălături, pentru a îndepărta orice particulă de os restantă după preparare
• Atunci cand se utilizează implanturi cilindru cu elemente suplimentare de stabilizare
(antirotationale), cum ar fi aripioare laterale, neoalveola suporta o prelucrare suplimentara ce
consta in prefigurarea in aceasta a pozitiei si adancimii aripioarelor.
• Aceasta se face cu un instrument special, dimensionat pe lungimea si diametrul
fiecarui implant cilindru.
• 4. Inserția implantului se face mai intai prin poziționarea atunci cand exista aripioare
laterale in concordanta lacasurile create in neoalveola, pozitionare care se face manual,
folosind suportul de transport al implantului care este prevazut la ambalajul implantului,
asupra caruia se exercita dupa pozitionare o usoara presiune manuala pentru o stabilizare
initiala, iar dupa indepartarea suportului, insertia implantului se definitiveaza cu un
instrument de poziționare, pe care se aplică lovituri dozate de ciocan. Ciocanul este prevazut
cu cap de teflon pentru a atenua socul mecanic asupra campului primitor de implant.
• 5. Ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de sutura
mucoperiostala a plagii chirurgicale. Postoperator se recomandă o radiografie panoramică de
control.
• In faza a doua chirurgicala se indeparteaza capusonul mucoperiostal ce acopera implantul
cu bisturiul circular, se indeparteaza surubul de cicatrizare si se monteaza bontul protetic,
care se pune in relatie de paralelism cu dintii vecini implicati in restaurarea protetica (daca
este cazul) si in relatie protetica cu antagonistii si cu dintii vecini.
• Implanturile lamă sunt pe nedrept considerate de către mulți implantologi ca implanturi
endoosoase depășite. Unele tratate moderne de specialitate merg până acolo încât nici nu le
mai amintesc. Un implantolog cu practică îndelungată însă va recunoaște că de foarte multe
ori oferta osoasă nu permite inserarea unor implanturi rădăcină, lamele salvând situația.
• Implanturile lamă sunt implanturi endoosoase de stadiul I. In ultimul timp însă,
ORALTRONICS produce și implanturi lamă de stadiul II.
• Ele au fost brevetate de Leonard Linkow și Edelmann, apoi au fost perfecționate de
către Cranin, Weiss, Viscido, Halm și Misch. Lamele nu imită morfologia radiculară fiind
implanturi înguste în sens vestibulo- oral, cu o înălțime moderată, dar dimensiunea lor
orizontală este foarte bine reprezentată în sens mezio- distal.
• Lamele sunt constituite dintr-un corp, o extensie premucozală (colul implantului) și un
stâlp. Există implanturi cu unul, doi sau chiar patru stâlpi. Studii recente au demonstrat că este
mult mai favorabilă prezența mai multor stâlpi la nivelul unui implant lamă, deoarece această
situație contribuie la distribuția mai bună a stresului ocluzal.
• Corpul implantului este fenestrat, prezentând numeroase orificii prin care în timp
țesutul osos pătrunde contribuind astfel la mărirea suprafeței de sprijin dar și a interfeței
implantului cu osul.
• Primul autor care a propus fenestrațiile a fost Halm. Deoarece țesutul osos rezistă în
general mai bine la compresiune decât la forfecare, designul cu orificii oferă avantaje
semnificative.
Elementele componente ale implantului lamă de stadiul I.
Elementele componente ale implantului lamă de stadiul II.
• Stâlpii lamelor au forme diferite, dar sunt de obicei tronconici și modalitatea de prindere
a stâlpului la corp diferă. Astfel, există o variantă SUB-VENT-EXTRA și una SUB-VENT-
INTRA. In prima variantă extensia premucozală rămâne supragingival, iar a doua variantă
transformă lama într-un implant de stadiul II.
• Extensia mucozală (coletul sau gâtul implantului) trebuie astfel conceputa încât să
contribuie la diminuarea stresului la intrerfața os-implant.
• S-a constatat că un "gât" gros care are în prelungire un stâlp rigid scade intensitatea
transmiterii stresului ocluzal la corpul implantului.
• De asemenea, augmentarea lungimii mezio-distale a coletului peste 4 mm contribuie
atât la reducerea stresului la nivelul interfeței os-implant, cât și la eliminarea riscului de fractură
la acest nivel.
Indicațiile implanturilor lamă:
• 1. Edentații terminale mandibulare cu creastă îngustă sau “în lamă de cuțit" (suport osos
clasa B). Creasta trebuie să aibă totuși 2,5-5mm lățime și o înălțime de minimum 10mm
deasupra canalului mandibular, mai mult de 15mm lungime și o angulație mai mică de 20°
• 2. Rata de implantare coroană/implant <1
• 3. Implanturile lamă pot fi inserate și pe creste cu dimensiuni foarte reduse în sens
vestibulo-oral cu condiția asocierii unor implanturi de adiție (augmentare osoasă)
• 4. Implanturile lamă se pot insera cu succes și la maxilar în edentații parțiale întinse,
care astfel pot beneficia de o protezare conjunctă prin punți totale.
• Cu toate că au pierdut teren, implanturile lamă au încă indicații majore în reconstituirile
protetice ale edentațiilor terminale mandibulare cu creste înguste unde agregarea poate fi
exclusiv pe implanturi sau mixtă pe premolari sau pe canin după o devitalizare prealabilă a
dinților naturali stâlpi pentru a le diminua mobilitatea fiziologică.
Montarea implanturilor lamă la arcada mandibulară
• La mandibulă, regiunea anterioară este porțiunea cuprinsă între cele două găuri
mentoniere.
• Montarea unui implant lamă cu un singur bont protetic în partea anterioară a mandibulei
și a maxilarului începe la 2-3mm de linia mediană și urmează curbura arcadei posterioare.
• Deoarece creasta alveolară edentată este porțiunea cea mai îngustă a arcadei reziduale,
canalul începe în centrul crestei sau este preferabil plasat lingual de acesta.
• Tehnica realizării canalului este diferită. Mulți implantologi preferă să frezeze de -a
lungul crestei un canal puțin adânc, ce servește drept ghid și apoi în mod gradual să-l
adâncească.
• Acest procedeu este recomandat atunci când avem o cantitate suficientă de os.
• Un implantolog neexperimentat poate marca locul canalului și apoi să facă o serie de
orificii de-a lungul liniei marcate, care pot fi făcute la adâncimea definitivă sau numai la
jumătate din adâncimea dorită, fiind apoi unite și adâncite cu freza.
• Intr-o creastă tip cuțit, procedeul este total diferit. Creasta în formă de cuțit este
aplatizată cu o freză rotundă pentru a lăți tabla osoasă ocluzală.
• In continuare, cu freza 700XL se realizează canalul prin mișcări meziodistale,
menținând în tot timpul realizării canalului freza în os. Astfel tabla osoasă vestibulară și
linguală care flanchează freza ajută la sprijinirea și ghidarea frezei în timpul realizării canalului.
• Canalul se realizează mai îngust în sens vestibulo-oral (1,5mm), astfel încât să permită
poziționarea lamei în canal prin înfundarea ei prin presiune normală aproximativ 1 -1,5mm. In
sens meziodistal, canalul nu va depăși cu mult dimensiunile lamei.
• După realizarea canalului și spălarea lui cu jet de ser fiziologic se trece la montarea
propriu-zisă a lamei prin loviri cu un instrument adecvat, în formă de baionetă și un ciocan din
teflon, până ce se obține o înfundare completă a acesteia până la nivelul umărului lamei ce se
va "odihni" pe os.
• In situația în care una din extremitățile distale ale lamei nu a fost înfundată suficient în
os, se poate utiliza metoda lovirii cu un instrument adecvat, direct pe umărul lamei.
• In situația aplicării lamelor în crestele foarte înguste tip cuțit, asistentul va fixa cu
degetele tabla osoasă din dreptul canalului vestibulo-oral pentru a preîntâmpina fracturarea
acesteia.
• In tot timpul executării manevrelor de introducere a lamei în canal se va susține
mandibula de către asistent pentru a preveni fracturarea mandibulei sau subluxații ale ATM.
• Aceleași recomandări sunt valabile și pentru montarea lamei în regiunea laterală, cu
amendamentul că în această regiune se indică lame cu două bonturi protetice, precum și
adaptarea lamei prin îndoire la forma arcuită a canalului ce respectă curbura mandibulară.
Montarea implanturilor lamă în osul maxilar
• Montarea implanturilor lamă în regiunea anterioară a maxilarului este mai dificilă din
multe considerente.
• Deoarece extensia anterioară a fiecărui sinus maxilar variază, lungimea acestei regiuni
este variabilă.
• In majoritatea cazurilor regiunea anterioară se întinde de la canin la canin. Uneori
dimensiunile sinusurilor variază, fiind inegale stânga/dreapta. In consecință, distanța dintre
extensia anterioară a sinusului maxilar și linia mediană poate fi diferită și în consecință osul
disponibil pentru implantare asimetric în lungime de fiecare parte a liniei mediane.
• Cele trei repere majore în regiunile anterioare sunt:
→ linia mediană
→ fosele nazale
→ gaura incisivă
• Particularitatea montării lamelor la acest nivel constă în faptul că suntem obligați să
avem în vedere urmărirea unui țesut osos cu o densitate crescută, chiar dacă poziția inițială a
bonturilor protetice ale implantului nu este în relație de paralelism cu dinții restanți sau eventual
cu celelalte implanturi.
• Acest lucru se va realiza ulterior după extragerea implantului și angularea bontului
protetic în poziția dorită.
• L. Linkow, pentru a rezolva edentația din regiunea posterioară maxilară, a imaginat și
a realizat lamele presinusale, care prin desenul lor respectă armonia sinusurilor maxilare.
• Decizia folosirii unei lame presinusale depinde de mulți factori. Deoarece desenul lamei
este asimetric cu capătul scurt, această lamă poate balansa. Mai mult, osul care mărginește
sinusul este mai fragil decât cel din regiunea caninului și a tuberozității maxilare.
• Astfel, capătul scurt al lamei cu o suprafață mai mică de contact cu osul este amplasat
în zona cu trabecule mai puține și mai subțiri.
• Intrucât în foarte puține cazuri grosimea tablei osoase a crestei edentate din zona
planșeului sinusal este foarte redusă, acest tip de lamă este din ce în ce mai rar utilizat.
Implantul subperiostal
• Istoria implanturilor subperiostale începe în urmă cu 60 de ani, părinții lor fiind Muller
(1937) și Strock (1939). La apariție au fost în mare vogă, ulterior fiind abandonate din cauza
prejudiciilor pe care le aduceau patului osos - osteoliză.
• La ora actuală implanturile subperiostale au fost modificate ca design. Conectorii s-au
transformat din bare semirotunde în benzi plate, uneori fenestrate.
• Relansarea implanturilor subperiostale a devenit oportună și datorită conduitei de
limitare selectivă a implanturilor endoosoase. In principal a fost modificat designul lor ținând
cont de atrofia diferită la maxilar (centripetă) față de mandibulă (centrifugă). Linkow,
Chareheve, Mangini, Dahl, Gerschkoff, Goldberg, Bodine, Judy și Weiss au adus contribuții
valoroase acestei metode.
Zonele anatomice importante pentru utilizarea implantului subperiostal sunt la maxilar:
• suprafața palatină a crestei edentate
• spina nazală anterioară
• eminența canină
• apofiza zigomatică
• proeminența malară
• hamulusul pterigoidian
• sinusul maxilar
• vestibulul nazal
La mandibulă trebuie să se țină seama de gaura mentonieră, zonele de inserție ale mușchilor
milohioidieni, foarte importantă fiind zona interforaminală.
Pentru a avea succes, un implant subperiostal trebuie să îndeplinească unele criterii de bază:
a) Trebuie să fie atașat pe osul cel mai dens disponibil. După pierderea dinților, suprafața
ocluzală a zonei maxilare posterioare este caracterizată aproape întotdeauna de predominanța
osului spongios. Deși osul care delimitează sinusul maxilar este compact, el este de obicei
subțire (ca o coajă de ou) când sinusul este voluminos. Fața palatinală a crestei alveolare este
alcătuită din os dens compact, care se comportă satisfăcător la presiune. Zona cea mai bună
pentru aplicarea unui implant subperiostal este cea dintre stâlpii canini, atât palatinal cât și
vestibular, până la spina nazală anterioară.
b) implantul subperiostal trebuie desenat pe modelul duplicat (realizat din aceeași masă de
ambalat din care se va confecționa tiparul), obținut prin duplicarea modelului de lucru ce a f ost
turnat în urma amprentării chirurgicale directe a câmpului osos primitor de implant. Zonele de
sprijin pe care se va aplica implantul trebuie expuse pentru amprentă la o distanță de cel puțin
2-3 mm, pentru a avea certitudinea amprentării cu fidelitate a întregii zone de sprijin.
c) pelotele implantului subperiostal, necesare stabilității impotriva forțelor laterale, trebuie
să învelească elementele anatomice reprezentate de: suprafața palatinală, spina nazală
anterioară, stâlpii canini, creasta zigomatică și tuberozitatea maxilară.
d) un implant subperiostal trebuie plasat numai în zonele în care mucoperiostul este atașat
ferm de os. Această plasare este esențială pentru fixarea implantului pe os
e) implantul subperiostal trebuie să fie foarte ușor. Dacă acesta este mai voluminos și mai
greu, el este afectat de gravitație, un element foarte important pentru implantul subperiostal
maxilar
f) pelotele trebuie să fie subțiri (2mm lățime, dar nu mai subțiri) sau fenestrate (3 -10mm
lățime, 0,5mm gosime), să întrerupă cât mai puțin legătura periost-os și să permită periostului
să plonjeze pe os prin fenestrație. Fenestrațiile și pelotele subțiri ușurează de asemenea
implantul.
• Indicația implantului subperiostal, atât la maxilar cât și la mandibulă, este reprezentată
de atrofia osoasă severă.
• Aceasta nu permite utilizarea implanturilor endoosoase pentru restaurarea protetică. De
multe ori, plonjarea recesurilor sinusale în urma extracțiilor dentare generează imposibilitatea
inserării implanturilor endoosoase.
• Prima etapă chirurgicală are drept scop amprentarea directă a osului, pentru realizarea
modelului de lucru pe care se va concepe designul implantului subperiostal. Această etapă are
loc după o prealabilă asanare a cavității bucale.
• Timpul I chirurgical începe cu anestezie, urmată de incizia mucoperiostului, decolarea
largă a lambourilor, chiuretarea și regularizarea osului. Zona expusă se va amprenta cu
materiale de amprentă de consistență vâscoasă. In amprenta obținută se toarnă modelul de gips.
Etape de laborator
• Tehnologia de realizare a implantului subperiostal se aseamănă cu cea de realizare a unei
proteze scheletate. După ce amprenta directă a câmpului osos ajunge în laborator, tehnicianul
toarnă primul model din gips superdur. Acest model este analizat de către medic, este stabilit
numărul conectorilor principali și secundari și numărul bonturilor protetice ce urmează a fi
realizate, după care modelul este amprentat cu agar-agar pentru a se realiza modelul duplicat.
Implantul pentru care vom exemplifica etapele de laborator este un implant subperiostal total
mandibular.
A doua etapă chirurgicală constă în plasarea implantului subperiostal pe patul osos primitor de
implant, care se poate realiza în două moduri:
• plasarea implantului imediat după timpul I chirurgical (în aceeași zi în care a fost
realizată amprentarea)
• plasarea tardivă a implantului, după minim 3 săptămâni de la prima intervenție, dar nu
mai târziu de 45 de zile, deoarece există riscul modificării câmpului osos, care poate avea drept
conseciță imposibilitatea utilizării implantului
• Această etapă debutează cu anestezie, incizia și decolarea mucoperiostului, cu
precizarea că în acest moment este foarte important să urmărim limitele de contur ale
implantului, pentru a nu risca să facem o decolare insuficientă, lucru generator de stres pentru
implantolog. Implantul se plasează pe os, iar micile inadvertențe se augmentează cu material
de augmentare.
• Apoi se suturează cu atenție, știut fiind că sutura reprezintă un factor cheie pentru
succesul tratamentului.
• O sutură corectă și fermă asigură, pe lângă o fixare primară a implantului, și izolarea
acestuia de mediul septic bucal. Important este și tratamentul postoperator cu antibiotice și
antiinflamatoare. După sutură, bonturile protetice vor fi slefuite la forma lor finală.
• La 9-10 zile după înlăturarea firelor de sutură, se poate amprenta câmpul protetic în
vederea realizării lucrării provizorii (dacă aceasta nu a fost realizată imediat postoperator),
urmând ca după aproximativ 30 de zile să se poată trece la realizarea lucrării protetice
definitive.
• Pacientul purtător de implanturi va fi dispensarizat,
necesitând prezentarea la control lunar în primele 6 luni, ocazie cu care se evaluează și se
corectează eventualele dezechilibre ocluzale. Apoi pacientul se va prezenta din 6 în 6 luni,
pentru igienizări profesionale în scopul
menținerii unei stări bune a igienei buco-dentare, fapt ce se va răsfrânge benefic asupra
menținerii în timp a implantului subperiostal.
Modalități de prevenire a eșecurilor în practica implantului subperiostal
1. Conectorii nu trebuie aplicați peste exostoze, reliefuri ascuțite sau unghiuri osoase
exprimate, deoarece forma pe care o va dobândi conectorul ce va traversa aceste zone va
determina iritații ale mucoperiostului, având drept consecință infectarea sau chiar necroza
acestuia, ceea ce va duce la expunerea conectorului în cavitatea bucală.
2. Liza osoasă indusă de factorul micorbian local, dar mai cu seamă existența unei porți
de comunicare între mediul septic endo-bucal și câmpul osos pe care se sprijină implantul
subperiostal sunt de asemenea consecințe ale unui concept deficiar al implantului.
3. Conectorii secundari (care nu au montate bonturi) trebuie să aibă o grosime de minim
0,5mm și o lățime de minim 2mm. Un conector cu lățime foarte mică poate cauza resorbție
osoasă, în timp ce unui prea gros impietează aderearea periostului la os.
4. In zonele linguale, respectiv palatinale ale crestelor, pelotele trebuie să fie solide, late,
dar fenestrate, deoarece sprijinul pe aceste arii va conferi rezistență la mișcările anterioare și
laterale ale limbii. Fenestrațiile numeroase vor permite periostului să plonjeze și să se reatașeze
la os, reducând și greutatea implantului.
5. In zonele cu densitate mare osoasă, pelotele nu trebuie să fie prea voluminoase sau prea
numeroase. De mare importanță sunt pelotele ce se sprijină pe spina nazală anterioară,
eminențele canine, precum și zona palatinală a crestei maxilare, sau zona mentonieră la
mandibulă.
6. De câte ori este posibil, o bară continuă vestibular anterior trebuie să fie înlocuită cu
extensii vestibulare, legate cu conectori. Astfel, fiecare parte a implantului nu va avea o
influență mare asupra celorlalte; în caz de nevoie, aceasta poate fi îndepărtată prin tăierea
conectorului.
7. Implanturile pot fi aplicate chiar dacă conectorii secundari sau pelotele secundare nu
sunt adaptate intim la os. Insă, în punctele cheie de sprijin adaptarea trebuie să fie perfectă. In
acest caz, deficiențele minore pot fi augmentate cu granule de hidroxi-apatită sau os liofilizat.
8. Postoperator, pacienții purtători de implanturi subperiostale, vor fi monitorizați din 24
în 24 de ore timp de 9-10 zile, până se îndepărtează firele de sutură. Cu acest prilej se poate
evalua integrarea muco-periostală a implantului.
RESTAURAREA PROTETICA PE IMPLANTURI
Pe lângă actul chirurgical propriu-zis de inserție a implanturilor orale, care reprezintă
aproximativ 25% din totalitatea manevrelor de restaurare protetică prin implanturi, problemele
de gnatologie constituie restul de 75%, cu impact foarte important în perspectiva reușitei
tratamentului.
Ocluzia are un rol esențial în integrarea funcțională a lucrărilor protetice, însă din păcate ea nu
este întotdeauna luată în considerație în timpul procedurilor protetice de rutină. Numeroși
factori sunt implicați în acțiunea reflexului neuromuscular în dentiția naturală, unde receptorii
de la nivelul ligamentului periodontal protejează dinții și parodonțiul de forțele ocluzale care
pot cauza trauma suportului osos.
Nu există mecanisme specifice de apărare împotriva forțelor ocluzale în osteointegrarea
implanturilor. În general, succesul pe termen lung al osteointegrării implanturilor depinde nu
numai de urmărirea principiilor protetice fundamentale pentru a realiza o restaurare corectă,
dar și de buna înțelegere a efectelor potențiale asupra implanturilor determinate de stresul
ocluzal.
Ocluzia ideală
• Termenul de "ocluzie ideală" a fost definit ca existența unor relații intermaxilare
compatibile cu sistemul stomatognat, ce determină o masticație funcționala și o estetică
plăcută, fără să cauzeze prejudicii psihologice.
• Deși modelul ocluzal ideal nu există pentru toți pacienții, un model convenabil poate fi
realizat prin încorporarea factorilor ce reduc stresul vertical și orizontal conferind un maximum
de intercuspidare in relație centrică, încărcând acei dinți ce sunt capabili de a suporta forțe
crescute în excursii excentrice ale dinților.
• De-a lungul timpului s-au dezvoltat patru modele primare de ocluzie ideală : ocluzia
balansată, ocluzia lingualizată, ocluzia cu protecție mutuală și ocluzia funcțională de grup.
• Ocluzia balansată se bazează pe cele trei teorii clasice: cele trei puncte de balans
ocluzal ale lui Bonwill, curba lui Spee si teoria sferica a lui Monson.

• În ocluzia balansată (cunoscuta și sub numele de ocluzie complet echilibrată sau

echilibrată bilateral), dinții pacientului au contact simultan în timpul intercuspidării maxime
sau al mișcărilor masticatorii excentrice mandibulare.
• O ocluzie balansată este considerată ideală pentru pacienții edentați total, ea fiind
extrem de dificil de realizat la pacienți cu dentiție și parodonțiu natural.
• Ocluzia balansată se întâlnește la dinții naturali în momentul în care aceștia sunt foarte
abrazați, iar folosirea acestui model pentru realizarea unor lucrări pe implanturi este încă o
temă controversată.
Ocluzia lingualizată
• Ocluzia lingualizată poate fi definită ca o schemă ocluzală ce folosește cuspidul palatinal
maxilar ca principal element ocluzal. Integrarea ocluzală necesită curbe de compensare antero-
laterale și medio- sagitale la nivelul arcadei mandibulare ce vor permite o articulare balansată
între cuspizii palatinali superiori și dinții mandibulari în timpul masticației.
• Există un număr de avantaje ale ocluziei lingualizate, cum ar fi o scădere a forțelor
verticale și laterale ce acționează asupra crestelor edentate.
• Acest model poate fi folosit pentru toate tipurile de relații intermaxilare și este ușor de
adaptat.
• Cel mai important este faptul că acest tip de ocluzie conferă pacientului o estetică
deosebită.
Ocluzia cu protecție mutuală
• Principiul ocluziei cu protecție mutuală presupune protecția asigurată de dinții anteriori
pentru dinții posteriori și invers.
• Dinții posteriori protejează anteriorii în relație centrică, preluând o mare parte a forțelor
ocluzale, pe care le transferă articulației temporomandibulare.
• În timpul mișcării de protuzie caninul și dinții posteriori sunt protejați de către incisivi,
iar în mișcarea de lateralitate incisivii și dinții laterali sunt protejați de către canini.
• Ocluzia cu protecție mutuală este considerată la ora actuala cel mai complet model de
ocluzie pentru dentiția naturală în contextul unei dimensiuni verticale de ocluzie păstrate de
către dinții laterali.
• Contactele interdentare de tipul cuspid-fosetă asigură un maxim de suport dinților în
toate direcțiile; mai mult decât atât, forțele se aproprie de axul lung al dinților.
Funcția ocluziei de grup
• În această schemă ocluzală dinții ar trebui să recepționeze forțele în axul lor lung.
• În mișcarea de lateralitate stresul ocluzal trebuie transmis tot la nivelul arcadei dentare
și nu trebuie să fie interferențe în poziția de intercuspidare maximă.
• Dezocluzia dinților trebuie să fie posibilă iar dinții trebuie să se întâlnească în mișcarea
de lateralitate fără interferențe.

• Datorită faptului că ocluzia de grup nu creează efecte negative, ea poate fi realizată

uneori și în ocluzia lingualizată sau cea balansată și este mai ușor de refăcut decât ocluzia
mutual protejată.
• Această schemă ocluzală este cea mai potrivită pentru realizarea ajustărilor ocluzale și
pentru tratamente protetice de dimensiune redusă.
Conexiuni și modalități de agregare între infra- și suprastructură
La ora actuală în implantologie se descriu trei mari posibilități de agregare ale suprastructurii
protetice la infrastructură:
a. agregarea prin cimentare
b. agregarea prin înșurubare
c. agregarea prin mijloace speciale de menținere, sprijin și stabilizare
• Agregarea între suprastructura protetică și implantul propriu-zis se face prin intermediul
stâlpului implantului. Acesta se poate fixa la corpul implantului prin trei modalități: înșurubare,
cimentare sau înșurubare și cimentare. Stâlpii implanturilor la care suprastructura se agregă
prin înșurubare sunt prevăzuți cu un filet interior. Stâlpii adaptați pentru agregare prin
cimentare au, de obicei, o formă tronconică și sunt prevăzuțin cu macroretenții pentru a facilita
această modalitate de agregare.
• Adeseori, în restaurările protetice pe implanturi se apelează la agregări speciale, prin
telescopare, culisare, magneți, etc. Aceste construcții protetice sunt mobilizabile. Mijloace
speciale de menținere, sprijin și stabilitate se folosesc frecvent în cazul protezărilor hibride.
Agregarea prin cimentare
• Fixarea unei punți pe implanturi la infrastructură (la stâlpii implanturilor) se poate face
prin cimentare sau înșurubare. De obicei pacientul se prezintă cu o lucrare provizorie fixată cu
un ciment temporar, sau implantul prevăzut cu șurubul de acoperire.
• Spre deosebire de fixările din protetica tradițională, într -o primă fază trebuie fixate
bonturile artificiale la corpul implanturilor. Peste acești stâlpi artificiali, sau pe aceștia și pe
pilierii naturali (în situația agregărilor mixte), urmează etapa de fixare a suprastructurii
protetice. Aceasta se poate și ea desfășura în două modalități: cimentare sau înșurubare.
• Cimentarea punților pe implanturi, ca procedeu de fixare se practică mai ales în situații
cu stâlpi paraleli, când elementele de agregare prezintă delimitări clare ale terminației în zona
cervicală, și cu precădere în agregările pur implantare. În agregările mixte există riscuri mai
mari de descimentare decât în cele pur implantare datorită diferențelor de mobilitate ale
stâlpilor.
• În fixarea punților pe implanturi se utilizează atât procedeul de cimentare, cât și cel de
lipire. Se pot utiliza cimenturi clasice (care au o adezivitate mai redusă), care asigură retenția
doar prin reducerea deplasării paralele a două suprafețe învecinate. Premiza pentru obținerea
unei retenții optime este existența unui anumit grad de rugozitate a suprafețelor.
• Stâlpii artificiali ai implanturilor prezintă de obicei pe suprafața lor diferite sisteme de
macroretenții, înainte de cimentare ei putând fi sablați.
• Fixarea unei punți pe implanturi se poate face cu cimenturi fosfat oxid de zinc (FOZ),
cimenturi pe bază de rășini precum și cu cimenturi polielectrolitice de tip policarboxilat de zinc
(PCZ) sau ionomere de sticlă (CIS), care realizează de fapt o lipire.
• În cazul cimentării unei punți pe implanturi trebuie să ținem cont de faptul că
cimenturile (cu precădere cele clasice) nu aderă la suprafața metalică a unui implant așa cum
aderă la suprafața smalțului sau dentinei dinților naturali (datorită structurii chimice diferite).
• La ora actuală există tipuri de stâlpi de implanturi destinate cimentării, a căror
caracteristică constă în existența unor șanțuri circulare și/sau verticale cu adâncimea de 1 mm.
• Principalul rol al acestor șanțuri este antirotațional, împiedicând eventualele mișcări de
rotație la nivelul zonei de agregare a suprastructurii cu infrastructura.
• Un alt rol este cel de retenție adițională, în vederea îmbunătățirii cimentării.
• Alte mijloace de retenție adițională sunt reprezentate de microretenții obținute prin
gravaj acid al intradosului scheletului metalic.
• Este recomandabil fixările să se facă cu cimenturi policarboxilat de zinc sau cu
cimenturi ionomere de sticlă.
• O altă caracteristică a punții cimentate pe implant
constă în faptul că între infrastructură și suprastructură există un spațiu de aproximativ 40p,
destinat
cimentului, și care poate fi extins până la marginea restaurării, deoarece în cazul implanturilor
nu se pune problema cariilor secundare.
• Datorită acestui spațiu, suprastructura protetică este pasivă, adică amortizează și
distribuie uniform spre țesutul osos stressul ocluzal. Acest fapt constituie un
avantajconsiderabil pentru o punte cimentată pe implanturi, deoarece o distribuție inadecvată
a forțelor consitituie cauza primară a resorbției osoase, fracturii și mobilității implantului.
• Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel și în protetica tradițională, pot apare in timp
complicații de tipul descimentărilor. Acestea sunt neplăcute, deoarece nu întotdeauna
descimentarea interesează toți stâlpii, uneori fiind necesară ablația punții.
Agregarea prin înșurubare

• Dacă din rațiuni estetice este necesară supraconturarea componentei fizionomice și/sau
asocierea cu o proteză gingivală, atunci puntea pe implanturi va fi întotdeauna demontabilă.
Una din modalitățile de agregare a punților demontabile este aceea prin inșu rubare.
• Punțile condiționat mobilizabile fixate prin înșurubare la infrastructură oferă o siguranță
în plus față de cimentare și datorită faptului că permit oricând accesul la implant. Această
modalitate de agregare permite și efectuarea unor reoptimizări sau reparații, precum și unele
extinderi ulterioare.
• Dezavantajele lor sunt legate de o tehnologie mai complicată de realizare, ca și de
apariția în timp a unor accidente datorate oboselii ce poate interveni la nivelul unor
componente.
• Agregarea prin înșurubare presupune existența unor șuruburi de fixare a suprastructurii
la infrastructura protetică. Aceste șuruburi se înfiletează în niște orificii speciale situate pe fața
ocluzală a stâlpilor implanturilor.
• Deoarece ele sunt vizibile pe fața ocluzală a suprastructurii, în cazul unor cerințe
estetice deosebite, se pot acoperi cu diferite materiale fizionomice, de obicei cu rășini diacrilice
compozite.
• Acoperirea se va face în așa fel încât să nu fie afectată ocluzia. Spațiul care urmează a
fi placat este cunoscut în literatura de specialitate anglo-saxonă sub denumirea de "trapă
ocluzală”.
• S-a demonstrat că existența unor forțe de torsiune supraliminare la nivel ocluzal pot
produce deplasări ale șurubului de fixare, ceea ce antrenează implicit resorbții osoase,
mobilizarea implantului și/sau fracturarea lui.
• Deoarece stressul funcțional la nivelul suprafețelor ocluzale ale suprastructurilor este
maxim, fracturile maselor ceramice sau a rășinilor diacrilice compozite de la nivelul trapelor
ocluzale sunt destul de frecvente.
• În cazul acestor fracturi, corecția este dificilă, necesitând etape suplimentare de
laborator sau manopere clinice de detaliu.
• Se poate afirma, în urma unor studii experimentale și clinice, că în cazul unei punți
parțiale agregate prin înșurubare, rata de longevitate a acestora este scurtată cu 20-51%. La
aceasta contribuie adeseori și indisciplina pacienților care nu respectă dispensarizarea.
• Eșecurile survin de obicei prin compromiterea șurubului de fixare (și prin acesta
implicit a implantului), fapt ce determină creșterea unor componente ale forțelor funcționale
(prin redistribuirea lor) pe implanturile restante.
Agregarea prin mijloace speciale de menținere, sprijin și stabilizare
• Utilizarea acestui tip de agregare între infrastructură și suprastructură s-a impus în
protetica implantologică datorită faptului că permite o igienizare perfectă a regiunii joncționale
implant-țesuturi moi, și totodată reduce și amortizează o parte din forțele ocluzale.
• Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale de menținere, sprijin
și stabilizare (MSMSS), pot fi dezinserate numai de către medicul stomatolog, pentru
efectuarea unei igienizări și stimulări gingivale corecte în regiunea crestei alveolare din jurul
implanturilor.
Principalele avantaje ale agregării prin MSMSS sunt:
• realizează o bună menținere și stabilitate a punților pe implanturi
• asigură solidarizarea punții la stâlpul implantului sau bontul dintelui natural, realizând
o legătură stabiliă și inofensivă pentru țesuturile parodontale și osul de la interfața implantului
• amortizează și transmit uniform forțele ocluzale spre joncțiunea implant-țesut osos
• asigură o igienă și o stimulare gingivală corespunzătoare
• Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice confecționată din metal,
care se cimentează pe stâlpul implantului. Peste capă se aplică suprastructura restaurării
protetice.
• Menținerea și stabilitatea punții pe implanturi se realizează prin fricțiunea dintre capă
și suprastructură.
•
Agregarea telescopată asigură:
• sprijin la nivelul feței ocluzale
• încercuirea stâlpului implantului pe toată circumferința coronară
• menținerea restaurării protetice prin intermediul fricțiunii existente între capă și
suprastructura protetică
• distribuția adecvată a forțelor masticatorii suportului parodontal (la dinții naturali) și
suportului osos (la stâlpii implanturilor).
Agregarea prin intermediul magneților
• Pentru realizarea unei agregări magnetice este necesar ca în porțiunea endoosoasă a
implantului să fie introduse elemente din aliajferomagnetic, iar în intradosul suprastructurii să
fie poziționat magnetul, cu ajutorul unei rășini acrilice autopolimerizabi le.
• Deși agregarea prin intermediul magneților asigură o retenție bună, prezintă și unele
dezavantaje, unul din acestea vizând în special rezistența scăzută la coroziune a aliajelor
feromagnetice. La acest tip de agregare se apelează în special la cazurile unde se practică
supraprotezarea.
Agregarea prin sisteme speciale tip culisă
• Sistemul culisă este un sistem alcătuit din două componente, tip matrice-patrice. Una
din cele două componente va fi fixată în elementul de agregare alsuprastructurii (patric ea), iar
cealaltă va fi solidarizată la corpul de punte (matricea).
În protetica implantologică patricea este atașată elementului de agregare, reprezentat de una
sau mai multe coroane cimentate pe stâlpii implanturilor, iar matricea este realizată sub form a
unei cavități retentive în corpul de punte al suprastructurii.
• Stabilitatea restaurării protetice se realizează prin fricțiunea care apare intre cele două
suprafețe aflate in contact. Acest tip de agregare este recomandat cu precădere atunci când
există o infrastructură mixtă (dinți naturali și implanturi).
• De exemplu, absența primului și celui de-al doilea molar când arcada antagonistă este
reprezentată de dinți naturali, poate fi rezolvată protetic printr -o punte sprijinită pe două
implanturi cu o lungime de cel puțin 12 mm.
• Când condițiile clinice impun utilizarea unor implanturi mai scurte, de 8 -10 mm, iar
arcada antagonistă este reprezentată de dinți naturali cu parodonțiu intact, se recomandă o
agregare mixtă, elementele de agregare ale punții fiind proteze unidentare pe dinții limitrofi
breșei.
• Dacă în cazul menționat anterior, pentru doi molari absenți se indică un singur implant
scurt, ca stâlp distal, mezial este obligatorie includerea în structura protetică a celor 2 premolari.
• Elementele de agregare vor fi cimentate pe bonturile dinților naturali, iar agregarea pe
implanturi va fi de tip înșurubat.
• Între corpul de punte și protezele unidentare (de obicei coroane mixte) va fi utilizată o
agregare de tip culisă completată cu un șurub de retenție.
• Ancorarea pe implanturi prin intermediul unor bare cu rol de mezostructură și cu
călăreți în suprastructură este unul din sistemele de ancorare foarte cunoscut și frecvent utilizat
în protetica implantologică.
• Bara cu călăreți reprezintă elementul de ancorare predilect în toate cazurile când este
indicată supraprotezarea, dar și pentru punțile care din diferite motive trebuie să fie
mobilizabile.
• Bara, ca mezostructură, cimentată sau fixată prin șuruburi de implanturi, are rolul de
solidarizare a acestora și de retenție pentru suprastructură. Bara cu călăreți de tip Dolder (bara
ovală) sau bara rotundă sunt folosite în special în protezări pe implanturi în regiunea
interforaminală, deoarece permit o rotație a protezei în jurul axei barei.
• Suprastructura, având călărețul integrat, poate fi confecționată și demontabilă, prin
integrarea unuia sau mai multor șuruburi plasate vertical (înșurubare ocluzală) sau orizontal
(înșurubare orală). Șurubul traversează suprastructura și călărețul, înșurubarea făcându-se în
bară (în mezostructură).

Punte totală mobilizabilă sau supraprotezare?

• Punțile pe implanturi pot fi atât construcții protetice fixe, cât și mobilizabile.
• În reconstituirile protetice pe implanturi a pacienților edentați total sau subtotal,
practicianul este pus adeseori în situația de a opta pentru o suprastructură gen punte totală
mobilizabilă sau pentru o supraprotezare care transmite presiuni atât prin intermediul
implanturilor, cât și muco-periostal.
• În alegerea uneia dintre soluții trebuie să ținem cont mai ales de doi factori:
A. Opțiunile pacientului
• Majoritatea bolnavilor solicită de obicei o suprastructură conjunctă. De multe ori
suprastructurile nu pot exclude o agregare mixtă, pe pilieri naturali și artificiali.
• Dacă în protetica tradițională întreținerea unei igiene buco-dentare este importantă, în
protetica implantologică respectarea acesteia este decisivă în longevitatea funcționalității
restaurării. Fiind cunoscute în general problemele de igienizare ale unei punți, în protetica
implantologică își fac loc tot mai frecvent soluții cum ar fi: punți demontabile, punți
mobilizabile și supraproteze.
• Planul terapeutic nu trebuie să fie influențat total de opțiunile pacientului. Fiecare
pacient va beneficia de un plan inidividual de tratament adaptat condițiilor clinice, psihologice
și nu în ultimul rând de condițiile financiare.
• Punțile totale pe implanturi necesită adeseori mijloace sofisticate de igienizare în
vederea curățării adecvate a tuturor suprafețelor, mai ales interproximale și a celor în relație
directă cu creasta edentată. Igienizarea punților implică adeseori, pe lângă existența unor truse
speciale, și o dexteritate deosebită a pacientului.
• O igienizare inadecvată sau deficitară poate determina inflamația țesuturilor moi
gingivale adiacente implanturilor, care se manifestă fie prin hiperplazie tisulară, fie prin
apariția pungilor gingivale și gingivo-osoase.
• În cazul pacienților bătrâni sau cu anumite afecțiuni generale se recomandă
supraprotezarea. Aceasta deoarece intervenția chirurgicală de inserare a unui număr redus de
implanturi sub anestezie loco- regională reduce riscurile unei anestezii generale și timpul
operator îndelungat impus de inserarea infrastructurii unei punți totale mobilizabile pe
implanturi.
B. Particularitățile topografice de restaurare ale câmpului protetic.
• De multe ori, în cazul unui câmp protetic cu rate de atrofie și resorbție accentuate
suntem obligați să recurgem la grefă osoasă pentru obținerea unei oferte osoase adecvate
inserării implanturilor. În cazul când intervențiile chirurgicale de durată sunt c ontraindicate,
practicianul mai are la îndemână o singură soluție:
SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTURI.
• Această alternativă de tratament are avantajul că necesită un număr mai redus de
implanturi, comparativ cu o restaurare conjunctă, este mai ieftină și se realizează mai ușor.
• Poziția implanturilor trebuie să asigure o recepționare și o amortizare optimă a forțelor
laterale la interfața corp/stâlp implant. O punte totală mobilizabilă pe implanturi, chiar dacă
este prevăzută cu extensii excesive pentru completarea și stabilizarea contactelor ocluzale, va
avea un design mai bun, ceea ce-i favorizează și stabilitatea, comparativ cu o supraprotezare
care prezintă un sprijin adițional muco-osos.
• Restaurările mobilizabile necesită un spațiu interarcadic mai redus comparativ cu cel
necesar în cazul unei supraprotezări.
Protezarea provizorie
• În stomatologia modernă protezarea provizorie reprezintă o etapă de tratament
indispensabilă indiferent dacă în locul dintelui sau dinților extrași s-a inserat sau nu un implant.
• În mileniul 3 este inadmisibil din partea unui medic să - și permită ca imediat post-
extracțional să lase pacientul să părăsească cabinetul fără a-i face o protezare provizorie, prin
care să-i confere:
• încredere în medic și în actul terapeutic
• confort
• integrarea socio-profesională a acestuia imediat după intervenție.
Protezarea provizorie folosind conformatoare din metilceluloza
• Protezarea provizorie se realizează folosind un conformator din metilceluloză, realizat
cu ajutorul aparatului "Omnivac".
• Aplicând această metodă, piesa protetică provizorie este realizată imediat postoperator,
protezarea fiind posibilă atât pe dinți restanți, preparați în scop protetic (presupunând că atunci
când s-a prefigurat planul protetic final, au fost identificați dinții de care se va ancora lucrarea
protetică finală) cât și exclusiv pe implanturi.
• Tot prin această metodă se poate realiza și protezarea cu sprijin mixt, dinți - implanturi.
• Amprentarea câmpului protetic
• Turnarea modelelor de lucru
• Completarea spatiilor edentate cu dinti acrilici sau din ceara
• Realizarea unui orificiu in centrul modelului, care va servi la aspiratia aerului dintre
folie si model
• Ramolirea foliei si aspirarea acesteia la suprafata modelului
• Conformatorul va fi încărcat cu acrilat autopolimerizabil fluid
• Cand acrilatul ajunge in faza semiplastica va fi aplicat pe campul protetic
• Conformatorul va fi mobilizat de pe campul protetic la fiecare 30''
• Conformatorul va fi indepartat cand acrilatul trece in etapa de priza exoterma (moment
marcat de inceperea creșterii temperaturii masei de acrilat)
• Dupa indepartarea foliei piesa protetica va fi prelucrata, finisata si lustruita, dupa care va fi
cimentata provizoriu.
METODE MODERNE DE RESTAURARE A CRESTELOR EDENTATE CU DEFICIT
OSOS GRAV
Tehnici chirurgicale de elevație a mucoasei sinusului maxilar
• Regiunea posterioară a maxilarului edentat reprezintă în implantologia orală cea mai
dificilă situație de restaurat protetic.
• Absența dinților determină frecvent o reducere progresivă a volumului procesului
alveolar, reducere ce interesează mai ales dimensiunea verticală osoasă, cuprinsă între vârful
crestei alveolare și podeaua sinusului maxilar (denumită de Misch dimensiune osoasă verticală
subsinusală).
• Prezența sinusului maxilar combinată cu reducerea înălțimii osului disponibil în zona
terminală a maxilarului determină dificultăți importante în inserarea implanturilor.
• Structura osoasă a pereților sinusali este alcătuită în mare parte din țesut osos compact.
In unele zone există însă țesut osos spongios care umple spațiile cuprinse între corticale, mai
ales la nivelul zonelor inferioare (planșeul sinusului maxilar).
• Sinusul maxilar este legat de fosa nazală prin ostium, infundibul și meatul nazal
mijlociu. Aceste structuri sunt denumite unitate osteo-meatală.
• O importanță deosebită o are faptul că această deschidere este situată în partea
superioară a sinusului maxilar. Decolarea și ridicarea laterală adecvată a membran ei sinusale
și inserarea grefei osoase este posibilă fără afectarea drenajului sinusal.

• Mucoasa sinusului maxilar este asemănătoare cu cea a sinusurilor paranazale, dar este
mai puțin vascularizată.
• Grosimea membranei este variabilă, fiind cuprinsă în general între 0,3-0,8 mm. Multe
din glandele seroase și mucoase întâlnite în membrană sunt situate aproape de ostium. O
cantitate de mucus este împinsă către ostium de mișcarea de vibrație a celulelor ciliate ale
mucoasei sinusale.
• Ostiumul sinusului maxilar și infundibulul unește sinusul maxilar cu fosa nazală.
Infundibulul este un pasajîngust care reprezintă extensia supero-medială a ostiumului și se
extinde pe aproximativ 7-10 mm.
• Până în prima jumătate a anului 1970, sinusul maxilar era considerat o limită anatomică
inviolabilă în implantologia orală.
• O data cu dezvoltarea rapidă a implantologiei a aparut necesitatea de a imagina tehnici
chirurgicale care să permită mărirea volumului procesului alveolar atrofiat, mai ales în regiunea
distală a arcadei maxilare.
• In jurul anilor ‘60-‘62, Linkow a observat apariția unei regenerări osoase în jurul unui
implant lamă care pătrundea câțiva milimetri în interiorul sinusului maxilar, fără a perfora însă
membrana sinusală.
• Pe această bază Linkow și Misch au pus bazele unei tehnici care prevedea inserarea
unui implant lamă care pătrundea 3 mm în sinusul maxilar, fără perforarea membranei, ci doar
ridicând-o.
• Aceste prime lucrări au avut o aplicare clinică limitată pentru ca tehnica de ridicare a
membranei era destul de aproximativă.
• La începutul anilor '70, H. Tatum a inițiat o procedură chirurgicală de elevare a mucoasei
sinusale, care prevede realizarea unei osteotomii vestibulare, prin care este posibilă ridicarea
mucoasei, iar spațiul astfel obținut este umplut cu țesut osos autolog, mărind astfel dimensiunea
osoasă subsinusală. În acest proces alveolar mărit vertical sunt apoi inserate implanturile.
• După 1980 Kent și Blok modifică această tehnică și abordează sinusul maxilar pe cale
vestibulară folosind tehnica numită “a ferestrei laterale inversate”, iar în 1984 Misch modifică
tehnica și o denumește “tehnica ferestrei laterale răsturnate".
• Tot în această perioadă, o serie de autori au încercat o mărire a distanței subsinusale
folosind grefe autogene așezate pe planșeul sinusului maxilar, grefe în care ulterior au fost
insereate implanturi. In lucrările lor, Misch, Branemark și Wagner au arătat o rată de succes
pentru aceste cazuri într-o proporție de peste 70%.
• Intre 1986-1987 Tatum, Smiler și Holmes au prezentat studiile lor privind folosirea
materialelor neresorbabile pentru grefarea sinusurilor, urmate de introducerea de implanturi
osteointegrate, cu o rată de succes de 85%.
Tehnica chirurgicală directă (clasică)
• Pacienții cărora li se va efectua o intervenție chirurgicală de elevare a mucoasei sinusale
trebuie să primeasă în scop profilactic antibiotice.
• Tehnica de elevare a mucoasei sinusale are potențial de infectare datorită abordului
transoral, a implicării sinusului maxilar și a introducerii grefelor alogene sau autogene.
• Având în vedere flora nespecifică, mixtă și polimorfă a cavității bucale, antibioticul de
elecție este Amoxicilina sau o cefalosporină (Cefaclor). Antibioticele reduc rata infecției sub
5%.
• Tehnica debutează cu o incizie pe coama crestei alveolare plasată 1-2 mm spre palat
pornind de la nivelul tuberozității maxilare până la nivelul premolarului 1 superior, care se
continuă cu o incizie verticală de aproximativ 15mm.
• După decolarea mucoperiostală se stabilește locul de realizare a ferestrei. Inainte de
aceasta trebuie stabilită cu exactitate limita peretelui anterior al sinusului, precum și locul cel
mai facil de abordare a osteotomiei.
• Prin percuție și ajutat de o lumină puternică se stabileste locul unde se va realiza
osteotomia, care trebuie să fie plasată la aproximativ 6-8 mm de peretele anterior, aproximativ
10 mm de coama crestei, acolo unde grosimea osoasă este cea mai redusă.
• Cu ajutorul unei freze sferice de 0=3 mm cu turație redusă și bogat irigată se realizează
osteotomia pe conturul marcat anterior fie prin punctare cu o freză de diametru mic, fie prin
marcare cu creion de os.
• Manevra trebui făcută cu delicatețe pentru a nu perfora mucoasa Schneideriană în
timpul osteotomiei.
• Cu un fuloar bont, prin palpare ușoară în centrul tablei osoase circumscrisă de
osteotomie, se constată dacă osteotomia este completă.
• Aceasta este completă dacă sub presiune fragmentul osos se înfundă ușor spre cavitatea
sinusală.
• Dacă înfundarea este parțială, ori se definitivează osteotomia cu freza inițială, ori se
fracturează prin lovire ușoară cu ciocan de teflon a unui instrument bont, fixat în centrul
fragmentului osos.
• Cu un decolator rotunjit la capete (fără a avea muchii tăioase) se decolează mai înt âi
mucoasa Schneideriană pe conturul liniei de osteotomie dinspre aceasta spre cavitatea sinusală.
• Este foarte important ca în acest moment și pe tot parcursul decolării mucoasei sinusale
de os decolatoarele să fie în contact permanent cu osul, cu vârful orientat către acesta.
• După ce s-a realizat decolarea pe conturul osteotomiei la 3-4 mm fragmentul osos
împreună cu mucoasa sinusală devine mobil în timpul manevrelor respiratorii.
• In acest moment se poate detașa fragmentul osos circumscris de osteotomie care se
poate utiliza în amestec cu materialul de augmentare după ce a fost fărămițat.
• Pentru a îmbunătăți capacitatea de osteogeneză, în trecut materialul de augmentare
folosit era amestecat cu măduvă osoasă hematogenă, recoltată de obicei din creasta iliacă sau
cu fragmente osoase recoltate din corticala externă mandibulară.
• Actualmente, în clinica noastră se utilizează plasmă bogată în plachete sangvine
(platelet rich plasma - PRP). S-a demonstrat că plachetele conțin cel puțin 3 factori de creștere:
PDGF, TGF-B1 și TGF-B2. PRP-ul se obține din sânge recoltat de la pacient (50 ml) în amestec
cu anticoagulant (citrat de sodiu), care este supus unui procedeu de centrifugare. Inainte de
amestecul cu materialul de augmentare (hidroxil apatită poroasă) este inițiat procesul de
coagulare prin adăugarea de clorură de calciu 10%, amestecată cu 10000 UI de trombină.
-Plasma bogata in plachete sangvine
-Plasma saraca in plachete sangvine -Hematii
• Dacă creasta alveolară are o înălțime de minim 5 mm care să asigure stabilizarea primară a
implanturilor, se poate trece apoi la realizarea neoalveolelor în care vor fi inserate minim 3
implanturi ale căror dimensiuni vor fi de cel puțin 0=5mm și o lungime de minim 12 mm pentru
a putea asigura longevitate implantului, dat fiind forțele
masticatorii de la acest nivel.
• După o compactare prealabilă a materialului de augmentare în jurul implanturilor,
marginile osoase ale fereastrei sunt bizotate iar aceasta este protejată cu membrane rezorbabile
fixate cu pinuri adecvate pentru a evita riscul de a plonja țesut fibros în materialul de
augmentare. Se practică sutura plăgii, iar protezarea provizorie, care de obicei în aceste situații
se face cu proteze acrilice parțiale sau totale, impune rebazarea acestora cu materi al soft de tip
„Visco-gel" sau „Kerr- Fitt".
• Incărcarea protetică a implanturilor se va face la aproximativ 7 luni.
Avantajele metodei:
Această tehnică dă posibilitatea implantologului:
• să reconstruiască maxilarul superior atrofiat
• să înlocuiască proteza mobilă a pacientului cu o lucrare protetică fixă
• să reducă atrofierea progresivă și continuă a crestei alveolare terminale
Condiții care limitează avantajele acestei tehnici:
• orice sinuzită acută sau cronică sau altă stare patologică a sinusurilor trebuie eliminate
preoperator
• tehnica este relativ dificilă
• implantologul trebuie să posede cunoștințe și pregătire adecvată, precum și capacitatea
de a trata eventualele incidente apărute intraoperator sau complicații postoperatorii
• lipsa unui instrumentar și materiale adecvate fac imposibilă abordarea acestei tehnici
• se poate produce perforarea mucoasei Schneideriene, fapt ce impune sutura acesteia
dacă este posibil, fixarea unei membrane rezorbabile la locul defectului sau în ultimă instanță
înlăturarea acesteia
Complicațiile potențiale care ar putea apărea sunt:
•dehiscența cu expunerea membranei
•infecția - este întotdeauna o potențială problemă în orice procedeu chirurgical care implică o
grefă
• pierderea potențială a implanturilor
Tehnica chirurgicală internă(modernă)
• Această tehnică este pretabilă în situația în care înălțimea crestei este de aproximativ 6-
8 mm și prezintă o dimensiune vestibulo-orală de aproximativ 8-10 mm pentru a permite
inserarea unor implanturi al căror diametru mai mare să vină să compenseze un suport
corespunzător forțelor masticatorii de la acest nivel.
• Prin această tehnică, elevația mucoasei schneideriene și compensarea spațiului dintre
aceasta și podeaua sinusală nu trebuie să fie mai mare de 2-3 mm. Altfel există riscul perforării
mucoasei sinusale și compromiterea intervenției prin această metodă.
• Pacientul va fi prevenit după intervenție să nu facă manevre de aspirație și expirație
nazală puternică (să nu- și sufle nasul, să nu-l penseze când strănută) timp de 7¬10 zile.
• Pentru igiena locală endonazală se recomandă instilații cu soluții antiseptice și
mucosolvante (Bixtonim) și toaletarea locală cu tampoane de vată îmbibate în aceste soluții,
pentru a permeabiliza căile respiratorii și pentru a asigura confortul pacientului.
Tehnica constă în: anestezie, incizie, decolare, marcare și prepararea neoalveolei până la
nivelul podelei sinusale, fără a o penetra.
Practicianul percepe în acest moment o opoziție ce se datorează corticalei compacte de la acest
nivel, și permanent se corelează cu marcajele de pe freză și dimensiunea verticală a crestei
edentate decelată radiologic.
Pentru prelucrarea diametrului final al neoalveolei se succed după freza de 0=2mm, fie frez e
spadă, fie se utilizează osteotoame, cu ajutorul cărora, concomitent cu calibrarea neoalveolei
se realizează și o condensare osoasă laterală.

• După ce s-a realizat calibrarea prin una din metodele de mai sus, cu un osteotom de
diametru corespunzător cu cel final al neoalveolei se realizează fracturarea corticalei podelei
sinusale de la acest nivel prin loviri succesive blânde cu un ciocan cu cap de teflon, urmărind
în permanență marcajele existente pe osteotom.
• Vom avea în vedere ca, din punctul de plecare când osteotomul este în contact cu
corticala podelei sinusale, acesta să nu se înfunde mai mult de 2-3 mm, pentru a nu perfora
membrana schneideriană, considerat fiind prin experimente că acesta este nivelul mediu de
extensibilitate a mucoasei sinusale sănătoase, fără a fi supusă riscului de perforare.
• Dacă situația impune inserarea mai multor implanturi, pentru următoarele neoalveole
se procedează urmând aceeași succesiune de manevre.
• Cazurile care necesită repoziționarea nervului alveolar inferior sunt destul de rare.
• În implantologia orală, repoziționarea nervului alveolar inferior se realizează pentru
mărirea volumului osului disponibil pentru inserarea de implanturi endoosoase, sau, în cazul
implanturilor subperiostale, pentru a permite un design mai bun.
Se depune materialul de augmentare, care de asemenea va fi condensat prin manevre blânde,
ajutați fie de un condensator de mână, fie de osteotomul utilizat la elevație. Se va avea în vedere
ca în timpul condensării să nu se creeze tensiuni foarte mari, pentru că și în acest moment există
riscul perforării mucoasei.
• Se inseră implantul după tehnica cunoscută, și dacă se intenționează a se insera mai multe
implanturi, manevrele de inserare vor fi precedate la fiecare implant în parte de depunerea
materialului de augmentare în fiecare neoalveolă.

Se montează șuruburile de cicatrizare, se suturează și se lasă în repaus 5-6 luni, după care se
procedează la montarea bonturilor protetice, protezare provizorie și protezare definitivă.
Repoziționarea nervului alveolar inferior
• În cazul implanturilor endoosoase, neoalveola trebuie să treacă fie lingual, fie
vestibular de nervul alveolar inferior. În aceste cazuri, nervul este abordat dinspre vestibular,
și este fie împins către lingual, fie tracționat către vestibular. Aceasta creează o zonă de
siguranță care permite realizarea neoalveolelor.
În cazul implanturilor subperiostale, dacă gaura
mentonieră prin care nervul alveolar inferior părăsește canalul mandibular este plasată în
apropierea crestei alveolare sau chiar pe aceasta, poate compromite plasarea sau rezistența
conectorilor principali. Pentru a rezolva acest inconvenient, găura mentonieră poate fi
deplasată inferior și nervul alveolar inferior replasat apical.
Biologia și patologia țesuturilor periimplantare
• Dinții reprezintă entități unice în organism, fiind singurele structuri care penetrează un
epiteliu de acoperire.
• Cu toate că stabilitatea implantului în os (mai precis integrarea tisulară) este esențială
pentru menținerea implantului, longevitatea unui implant depinde de calitatea joncțiu nii
dintre țesutul epitelial și conjunctiv periimplantar și suprafața de titan a implantului, ce
acționează ca un sigiliu care protejează osul de mediul septic bucal.
• Studii clinice efectuate pe animale de laborator au demonstrat o serie de similitudini
între gingie și mucoasa periimplantară, atât în ceea ce privește structura epiteliului, cât și
componentele țesutului conjunctiv.
• Cu toate acestea, absența cementului radicular pe suprafața implantului creează o
diferență esențială între implanturi și dinții naturali în privința orientării fibrelor conjunctive.
Mucoasa peri-implantară sănătoasa
• Berglundh și colab. (1991) au comparat mucoasa peri-implantară clinic sănătoasă cu
gingia din jurul unui dinte natural.
• Analiza histologică a arătat că ambele țesuturi prezintă o suprafața orală keratinizată și
o joncțiune epitelială cu o lungime de aproximativ 2 mm.
• Înălțimea țesutului conjunctiv gingival supracrestal este de circa 1 mm; fibrele de
colagen sunt orientate în evantai, având origine în cementul radicular acelular.
• Implanturile din titan nu au cement radicular, iar mănunchiurile de fibre de colagen în
mucoasa peri-implantară au traiect paralel cu suprafața implantului, având origine în
suprafața osoasă

• Suprafața supracrestală a implantului aflată în contact cu țesutul conjunctiv, delimitată

coronar de marginea inferioară a epiteliului joncțional și apical de suprafața osoasă, măsoară
în medie 2 mm înălțime, deci aproximativ dublu față de inserția țesutului conjunctiv gingival
în cazul unui dinte natural. Probabil că în această zonă neepitelizată a avut loc o reacție între
țesutul conjunctiv și stratul de oxizi de titan care a limitat proliferarea epiteliului joncțional.
• Intr-un studiu efectuat în 1994, Berglundh a analizat vascularizația țesuturilor peri-
implantare comparativ cu vascularizația parodonțiului marginal.
• Gingia și țesutul conjunctiv supracrestal adiacent dintelui natural sunt vascularizate
din vasele supraperiostale, lateral de procesul alveolar și din vasele ligamentului per iodontal.
• Mucoasa peri-implantară este vascularizată din ramuri terminale ale unor vase mai
mari ce provin din osul alveolei implantare și străbat periostul.
• În ambele situații, vasele alcătuiesc un plex vascular adiacent epiteliului joncțional.
• În cazul dintelui natural, țesutul conjunctiv supracrestal este foarte bine vascularizat,
în timp ce țesutul conjunctiv adiacent suprafeței implantului are o irigație defectuoasă.
• Aceste observații au dus la concluzia că țesuturile moi periimplantare au o capacitate
de apărare redusă împotriva agresiunilor din mediul bucal, cum ar fi placa bacteriană.
Ericsson și Lindhe (1993) au examinat rezistența țesuturilor peri-implantare la palparea cu
sonda parodontală, comparativ cu parodonțiul marginal al dinților naturali.
• Adâncimea obținută în cazul implanturilor dentare a fost de circa 2 mm, mult mai
mare decât în cazul dinților naturali (0,8 mm).
• Aceasta deoarece la nivelul implanturilor vârful sondei a străpuns joncțiunea epitelială
și o parte din țesutul conjunctiv periimplantar, ajungând aproape de creasta osoasă

Mucozita periimplantară și periimplantita

• Mucozita periimplantară reprezintă inflamația reversibilă a mucoasei periimplantare.
• Efectele plăcii bacteriene "de novo” și persistente asupra gingiei și asupra țesuturilor
periimplantare au fost studiate comparativ pe animale de laborator.
• Berglundh și colab. (1992) au demonstrat că ambele țesuturi au reacționat după o
perioadă de 3 săptămâni în care s-a format placa bacteriană printr-o leziune inflamatorie.
• Datorită asemănărilor de mărime și compoziție a acestor leziuni s-a constatat că gingia
și țesutul periimplantar au capacități asemănătoare de apărare împotriva plăcii bacteriene
formate "de novo”.
• Pacienților li s-au întrerupt igienizările orale timp de 3 săptămâni, această măsură
având ca rezultat apariția gingivitelor și a mucozitelor peri-implantare.
• Concluziile acestui studiu au fost că perioada în care nu s-a efectuat igienizarea bucală
a demonstrat o relație cauză-efect între acumularea plăcii bacteriene și apariția mucozitei
peri-implantare asemănătoare cu reacția gingiei la prezența plăcii bacteriene prin apariția
gingivitei.

• Autorii au arătat că perioada prelungită de acumulare a plăcii bacteriene (3 luni) a dus

la apariția unui infiltrat inflamator atât în gingie, cât și în țesuturile periimplantare.
• Cele două infiltrate aveau multe caracteristici comune, însă extensia spre apical era
mai profundă în cazul implantului.
• Aceste studii au condus la următoarele concluzii:
• (1) în cazul dinților naturali, acumularea plăcii bacteriene de la 3 săptămâni la 3 luni
nu a produs extinderea leziunii inflamatorii;
• (2) în cazul implanturilor s-a constatat o extindere a leziunii inflamatorii în direcție
apicală.
• Deci mecanismele de apărare ale gingiei sunt mai eficiente decât ale mucoasei
periimplantare.
• Această ipoteză este susținută și de Lindhe, care în 1992 a indus experimental la câini
desprinderea țesuturilor moi periimplantare de suprafața implantului prin introducerea unor
ligaturi submarginal.
• La o lună după îndepărtarea ligaturilor a constatat că distrucția tisulară era mai
pronunțată în cazul implanturilor decât în cazul dinților naturali, și dimensiunea leziunii
tisulare era mai mare în cazul implanturilor, care se extindea chiar la nivelul osului.
• Folosind același model, Marinello și colab. (1995) au studiat capacitatea de vindecare
spontană a țesuturilor periimplantare la care a fost indusă experimental o periimplantită.
• Marinello a constatat că după 3 luni de la îndepărtarea ligaturii, leziunea a fost
încapsulată, fiind separată de os printr-o stromă densă de fibre conjunctive.
• Cu toate acestea, la 3 dintre animalele incluse în studiu leziunile au evoluat cu
pierdere de țesut osos, în cele din urmă implanturile fiind pierdute.
• Trebuie precizat că atât la țesuturile periimplantare sănătoase, cât și la cele afectate pe
periimplantită, etapele colonizării microbiene urmează același model ca în cazul dinților
naturali.

CONCLUZII
Legătura dintre mucoasă și suprafața de titan a implantului este formată dintr-un epiteliu
joncțional de aproximativ 2 mm înălțime și o zonă de țesut conjunctiv de aproximativ 1 mm
înălțime.
Acest sigiliu de țesut moale protejează osul care susține implantul de mediul septic bucal și
de substanțele nocive produse de microbii plăcii bacteriene.
Această zonă de țesut moale prezintă caracteristici comune cu parodonțiul marginal al dinților
naturali, însă diferă prin compoziția țesutului conjunctiv, prin dispoziția mănunchiurilor de
fibre conjunctive și prin aportul sanguin.
Conform studiilor clinice, mucoasa periimplantară are o capacitate mai scăzută decât gingia
de a încapsula leziunile produse de placa bacteriană, și că leziunile din peri -implantite
determină pierdere osoasă și pot cauza chiar pierderea implantului.
Pierderea osoasă mai poate fi cauzată și de supraîncărcarea ocluzală, de cantonarea
submarginală a plăcii bacteriene, sau de însumarea mai multor factori.
Aceste caracteristici subliniază importanța realizării unui profil de emergență corespunzător
al implantului și a unei suprastructuri protetice care să permită o igienizare corespunzătoare.
Aceste măsuri vor minimiza frecvența apariției leziunilor inflamatorii a țesuturilor moi și
dure peri-implantare.

Dispensarizarea pacienților purtători de implanturi

• Succesul tratamentului edentațiilor prin implanturi orale depinde în mare măsură de
capacitatea pacientului de a înțelege necesitatea îngrijirii zilnice a piesei protetice și a
țesuturilor înconjurătoare.
•Experiența clinică a arătat că lucrările protetice pe implanturi se comportă diferit față de
lucrările protetice pe dinți naturali, și necesită o atenție deosebită și o îngrijire zilnică specială.
•Ligamentul periimplantar este o structură fragilă și destul de greu de obținut și mai ales de
menținut.
•Dacă țesuturile moi nu au o atașare fermă la suprafața bontului protetic, iar pacientul nu se
igienizează zilnic acasă, se poate produce o inflamație locală, ce are ca urmare formarea unei
pungi și pierderea osoasă în jurul implantului.
•Flora bacteriană identificată în pungile din periimplantite este aceeași cu cea implicată în
parodontopatii (bacterii gram-negative anaerobe).
• Statisticile au arătat că pacienții edentați parțial sunt mai predispuși la peri -implantite
decât cei edentați total, restaurați exclusiv pe implanturi.
Putem afirma că periimplantita este echivalentă cu periodontita!
Semnificația micro-gap și macro-gap
• Pentru obținerea și menținerea stării de sănătate a țesuturilor peri -implantare, bontul
protetic trebuie să fie fixat ferm la implant.
• Dacă bontul nu se potrivește perfect cu implantul, va rezulta o “margine deschisă" ce
va favoriza cantonarea florei microbiene la acest nivel.
• În mod normal între bont și implant există un spațiu microscopic (micro -gap),
considerat fiziologic.
• Însă, dacă acest spațiu devine macroscopic (macro-gap), se va produce o pierdere
osoasă, care poate merge până la pierderea implantului, deoarece în acest spațiu subgingival și
supraosos se va cantona floră microbiană patogenă care nu poate fi îndepărtată prin metodele
uzuale de igienizare.
• Pentru a evita apariția acestor macro-gap, medicul trebuie să folosească o cheie
dinamometrică la montarea bontului protetic pentru a înșuruba cât mai bine bontul pe implant.
• Studiile clinice au arătat că valoarea optimă la care trebuie folosită cheia dinamometrică
este de 20 Ncm.
• Pentru a verifica corectitudinea montării bonturilor este recomandată realizarea de
radiografii periapicale imediat după montare.
Întreținerea unui implant: la fel ca a dintelui natural?
• Thomson-Neal a evaluat efectele diferitelor metode profilactice pe diferite suprafețe de
implanturi, cum ar fi suprafața de titan pur, aliaj de titan (Ti6Al4V), și titan acoperit de
hidroxiapatită.
• Rezultatele au arătat că metalele sau instrumentele ultrasonice zgârie suprafața
implantului în mod aleator, în timp ce substanțele antimicrobiene și periile manuale sau rotative
produc schimbări foarte mici în suprafața implantului.
• Rapley a demonstrat că periile interdentare, ghearele de detartraj din material plastic
sau periile de cauciuc lasă o suprafață netedă, în timp ce suprafața implantului este deteriorată
de instrumentele de mână metalice sau ultrasonice.
• Pentru a asigura sănătatea țesuturilor periimplantare, medicul trebuie să realizeze următoarele
deziderate:
• să inhibe formarea plăcii bacteriene
• să împiedice colonizarea timpurie cu bacterii a suprafeței implantului
• să elimine toată placa bacteriană existentă
• să modifice componența plăcii bacteriene, de la microorganisme patogene la
nepatogene
• O suprafața rugoasă a implantului sau a bontului protetic va constitui o suprafață
favorabilă retenției plăcii bacteriene, deci este esențial să obținem o suprafață cât mai netedă.
• Substanțele antimicrobiene afectează minimal suprafața implanturilor, deci o metodă
bună de îngrijire a țesuturilor periimplantare o constituie utilizarea de către pacient a apelor de
gură ce conțin agenți fenolici, alcaloizi din plante sau gloconat de clorhexidină.
• Majoritatea clinicienilor recomandă gluconatul de clorhexidină, deoarece s-a
demonstrat că o clătire timp de 30 de secunde cu o apă de gură cu o concentrație de clorhexidină
de 0.12% asigură sterilizarea cavității orale aproape 100% pe o perioadă de 5 ore.
• Îngrijirea joncțiunii gingie-implant de către pacient trebuie completată și prin folosirea
unei perii interdentare, manuale sau rotative.
• Acest instrument este foarte util mai ales în regiunile posterioare ale arcadelor dentare,
în cazul ambrazurilor înguste și dinspre lingual, unde accesul este dificil.
• Medicul sau igienistul trebuie să arate pacientului cum se folosesc aceste instrumente
în fiecare sector al arcadei dentare. Medicul trebuie să realizeze acest instructaj imediat după
finalizarea lucrării protetice definitive.
• Folosirea regulată a substanțelor antimicrobiene (clorhexidină) în combinație cu perii
de mână sau rotative, ațe dentare, fire sau benzi are un efect maxim asupra sănătății țesuturilor
periimplantare.
• Pacientul se poate clăti cu apa de gură cu clorhexidină conform indicațiilor
producătorului, însă clorhexidina are dezavantajul că poate produce colorații ale dinților la
anumiți indivizi, de aceea se poate muia vârful unui bețișor cosmetic în substanță și se pot face
aplicații locale cu clorhexidină la nivelul porțiunii cervicale a bontului protetic.
• Pacientul va începe să folosească soluțiile antimicrobiene imediat după prima fază
chirurgicală.
• In afară de igienizările pe care fiecare pacient trebuie să le realizeze acasă zilnic, trebuie
stabilit un program de control la un interval de 3-6 luni.
• Medicul trebuie să documenteze eficacitatea igienizărilor pe care le efectuează
pacientul și să verifice integritatea sistemului de menținere al piesei protetice (cimentare,
înșurubare, etc.).
• O mobilitate a piesei protetice poate sugera eșecul osteointegrării implantului, o
descimentare sau un defect la sistemul de înșurubare al protezei (fractura șurubului sau o simplă
deșurubare ).
Atribuțiile pacientului:
• pacientul trebuie să aibă o eficiență de minim 85% în controlarea plăcii bacteriene
• trebuie să folosească perii de mână sau rotative, înmuiate in clorhexidină
• trebuie să folosească ață dentară, fire sau benzi înmuiate în clorhexidină
• dacă pacientul are obturații fizionomice din materiale compozite pe dinții naturali, in
loc să clătească gura cu clorhexidină va folosi bețiȘoare cosmetice înmuiate în clorhexidină cu
care va badijona porțiunea cervicală a implantului și joncțiunea cu țesuturile moi
Notă: pacientul va realiza igienizarea cel puțin o dată pe zi, de preferință seara înainte de
culcare
• să verifice eficiența controlului formării plăcii bacteriene, având drept scop un
procent de 85%
• să verifice existența modificărilor inflamatorii (sângerări, colecții purulente,
edeme)
• dacă survin modificări patologice, igienistul va măsura adâncimea pungii cu o
sondă de plastic
• să realizeze detartraj numai supragingival (sau foarte puțin subgingival) folosind
anse de detartraj din material plastic
• să observe eventualele descimentări sau deșurubări ale piesei protetice
 • în toate situațiile enumerate mai sus, asistenta igienistă va încunoștința medicul,
care va decide dacă se impune intervenția sa sau nu
Atribuțiile medicului
• medicul are obligația să cheme la control pacientul la fiecare 3-6 luni (intervalul este
în funcție de gradul de igienă orală a pacientului)
• trebuie să verifice eficiența controlului plăcii bacteriene, menținând-o peste 85%
• trebuie să realizeze radiografii la fiecare 18-24 luni pentru a monitoriza schimbările în
relieful osos
• dacă suprastructura este mobilizabilă, medicul trebuie să o îndepărteze și să o
igienizeze în soluție ultrasonică a fiecare 18-24 luni
• dacă trebuie intervenit la nivelul unui implant, în cazul apariției unei periimplantite,
medicul îl va degranula, detoxifia și va augmenta defectul osos
• un implant "reparat" va fi repus în funcție după 10-12 săptămâni de așteptare. Fiecare
procedură chirurgicală va fi documentată prin radiografii și imagini.
• medicul va impune pacientului prin angajament scris prezentarea la controalele
periodice și îl va atenționa asupra delimitării de orice responsabilitate în situația în care
pacientul nu se va prezenta la control.
Pentru a concluziona, principalele cauze ale periimplantitelor sunt:
• Pacientul nu s-a igienizat corect
• Unele zone nu au fost suficient de accesibile pentru ca pacientul să realizeze o
igienizare corespunzătoare
• Bontul protetic nu a fost montat corect
• In jurul implantului a existat o zonă prea mare de țesut nekeratinizat, car e s-a
transformat într-o pungă
• Nu au fost respectate regulile de protezare (mai cu seamă relația piesei protetice cu
gingia la nivel cervical).
Tot timpul trebuie să ținem seama de faptul că pacientul purtător de implanturi trebuie
considerat un pacient parodontopat, iar parodontopatia este echivalentă cu periimplantita !

Igiena endobucala in implantologie

Țesuturile peiiniplantare (os + mucoasă) sunt susceptibile de a dezvolta o patologie specifică
in relație cu o floră bacterianâ patogenă. O igiena buco- dentaiă insuficientă poate sta la
originea unei peiiniplantite. întreținerea implantelor într -o stare de igienă satisfac ato are va fi
făcută atat de medic cât și de pacient. De ea depinde succesul pe termen lung al implantelor.
Indepărtaraea zilnica a plăcii bacteriene trebuie insusita foarte bine de pacient. Medicul
trebuie sa se asigure ca acesta si-a insusit o telinica corecta de periaj si ca o aplica cu
instrumente adecvate.
In regiunea suprastructurii se pot utiliza perii dentare normale, firul de niatase si perii
interdentare.
hi zona joncțiunii implantcmucozala se pot utiliza diverse instrumente pentru eliminarea
plăcii bacteriene subgingivale (perii foarte fine, perii electrice, fir de matase). Se mai pot
utiliza paste ușor abrazive dar care sa nu conțină fluoruri acide, hi zonele cu acces dificil se
recomanda utilizarea unor antiseptice tip clorhexidină.
Igienizarea profesionanla începe imediat după inserarea implantelor, in prima spatamana
postoperator pa cine tul va utiliza soluții pe baza de clorhexidină. După 8-10 zile se
indepaiteaza firele si pacientul trebuie sa inceapa sa curețe stâlpii implantelor in cazul in care
aceștia sunt transgingivah. Un nou control se realizează la 15 zile de la inserare, hi primul an
este recomandata o vizita trimestriala de control. In anii următori pentru pacientii care au o
igiena buna se recomanda un control la 6 luni in timp ce pentiu cei cu afecțiuni parodontale
sau cu leziuni si cu o igiena deficitara, este recomandat un control la 3 luni.
Intervalul de control poate sa depindă de:
- sanatatea pardontala a pacientului;
- starea țesuturilor pariinplantare;
- eficacitatea Îndepărtării plăcii bacteriene de către pacient:
- cantitatea de depozite de tartm prezente:
- tipul de suprastructura protetica realizate pe împlânte
Medicul trebuie sa verifice aspectul țesuturilor mucoase periimplantare (imflamație,
consistență, volum, contur). Se mai poate verifica indicele de placă și adâncimea pungilor
perimplantare cu sonde din material plastic. Verificarea sangerarii la sondaj, controlul
adaptării și eventualele mobilități ale suprastructurii protetice, precum si controlul ocluziei
sunt de asemenea manopere efectuate de către practician.
O altă modalitate de control a igienei și a stării țesuturilor peiiniplantare sunt radiografiile de
control. O pierdere osoasă de la 1-1,5 mm ni primul an și apoi de 0,1-0,2 mm in înălțime pe
an este considerată normală.
Alta metodă este recoltarea de placă bacteriană și analizarea ei în vederea aplicării unui
tratament antibacterian eficient. In cazul unor depuneri de placă bacterianâ se recomanda
chiuretajul cu chiurete din material plastic.
Fibrele țesuturilor supraalveolare de legătură sunt orientate paralel cu suprafața implantelor.
La dintele natural ele au o direcție radiară pornind dinspre cement. La sondarea țesutuilor
dentare înconjurătoare sonda parodontala nu trece de aceste fibre spre apical. Deoarece la
implante aceste fibre perpendiculare pe axa longitudinala lipsesc, vârful sondei penetrante se
oprește foarte aproape de osul alveolar. Prin distrugeri, vasculare se poate sa existe sânger are
chiar si in țesuturi perimplantare sanatoase.
Sondarea periimplantara are ca aspect negativ pe langa distingerea parțiala epiteliului si
posibiliatatea de a introduce bacterii din cavitatea bucala in proximitatea osului.
Pentru un cat mai bun diagnostic al afecțiunilor parodontale se recomanda masuraiea
următorilor indici clinici.
- indicele de placa;
- indicele gingival;
- indicele de sânger are al sântului perimplantar.
Cu ajutorul acestor sisteme de indici, se poate aprecia exact statusul parodontal al pacientului.
Tetsch (1991) a legat stările inflamatorii periimplantare de stabilirea ratei de scurgere a
lichidelor din sântul periimplantar.
Depunerile nemineralizate de pe dinți si miplante simt compuse din:
- pelicula (un film de ghcoproteine);
- materia alba (bacterii., leucocite. celule epitehale fără structură internă);
- placa supragingivală și subgingivală (70% micro organisme vii, 30% matrice
polizaharidoproteică interbacteriana).
CONSIDERAȚII LEGISLATIVE PRIVIND TRATAMENTELE PRIN IMPLANTE
În plantologia orală reprezintă azi un segment bine definit în domeniul restaurărilor protetice.
Din păcate, numeroși confrați se aventurează in protetica implantologică fără a-și însuși
principiile de bază teoretice și practice ale acestui procedeu terapeutic deosebit de complex
care tinde să se contureze ca o disciplina stomatolgică nouă. La om actuală implantologia
orală incepe să se integreze în programele analitice universitare nemaifiind o iluzie ci o
certitudine. In implantologie, mai mult ca în celelalte ramuri ale stomatologiei, pot apare
probleme de tip juridic, care pun sub semnul întrebării competența practicianului și dreptul
acestuia de a insera un implant.
A
In acest sens, pentru a putea aprecia dacă au fost respectate condițiile impuse de standardele
implantologice, Gunter in 1984 a propus urmărirea următorilor parametri:
• pregătirea medicului respectiv;
• momentul când a preluat cazul;
• indicația de tratament;
• modul de efectuare a tratamentului;
• continuitatea în tratamentul pacientului (finalizarea lucrărilor protetice ședințe de
control)
a. Responsabilitatea practicianului
Implantologia orală. mai ales în țările industrializate tinde să devină una din princip alele
surse de conflict între medici și pacienși datorită eșecului posibil al actului miplantologic care
poate duce uneori la modificări in atitudinea și comportamentul paciențiloi Nu va trece mult
timp și vom asista La astfel de conflicte și în țara noastră.
Deși nu este încă recunoscută pe plan mondial ca o disciplină de sine stătătoare practicarea ei
se bazează in mare parte pe experiența acumulată de specialist și pe mijloacele tehnice
modeme atât în ceea ce privește varietatea tipurilor de împlânte cât și a materialelor din care
acestea se confecționează.
Majoritatea pacienplor așteaptă de la practicienii implantologi miracole; deziluziile lor pot
duce însă la acțiuni revendicative legate de eșecul osteointegLânl de o reabilitare deficitară a
funcțiilor masticatorir sau de o fizionomie 3
nesatisfacătoare. Dovada vinovăției medicului va fi mult diminuară dacă acesta poate aduce
argumente viabile în ceea ce privește competența și seriozitatea sa. Culpa tehnicianului den
tai1 (indiferent de defectele lucrările protetice) este preluata și suportată in teși al de către
medic care are obligația să respingă o suprastructură nec orespunzătoare.
b. Misiunea expertului propus de tribunal
--
In urma întrebărilor puse de procuror sau de judecător, expertul va trebui să cerceteze și să
evalueze conținutul și valoarea documentelor pe caie medicul le-a întocmit pacientului.
în primul rând va trebui să determine competența și seriozitatea practicianului, asigurâdu -se
de existența următoarelor elemente:
• o diplomă în domeniul implantologiei orale (care să ateste frecventarea unor cursuri
de inițiere și perfecționare conduse de personalități competente în domeniu;
• apartenența la o societate sau asociație științifică de miplantologie (de exemplu IC OL
DGZL BSOIB, OGOI etc.);
• atestate ale participării la congrese sau conferințe de implantologie a căror valoare și
seriozitate sunt cunoscute,
• abonamente la reviste de specialitate de iniplantologie șî'sau protetica pe împlânte;
Analiza fundamentală a expertizei se va axa pe două elemente de bază:
1. existența unui dosar clinic complet și completat la zi a pacientului;
2. existența unui dosar administrativ:
Dosarul pacient uhu va cuprinde obligatoriu:
- anamneza:
- un examen detaliat exo- și endobucal;
- modelele de studiu ale arcadelor dentare;
- un dosar radiografie care va conține obligatoriii o radiografie panoramică, clișee de
tomografie computerizată (dacă situația clinică o impune);
- o declarație pnn care pacientul a aflat de posibilitățile de rejet și/sau nereușită a
tratamentului;
De asemenea acest dosar poate cuprinde facultativ:
- fotografii preoperatorii, iritraopeiatorii și postoperatoriii
- un bilanț sangvin;
- un plan de tratament detaliat în realizarea căruia trebuie să se țină cont că etapa
cliimrgicală de implantare nu reprezintă decât o etapă oarecare a tratamentului protetic
restaurator;
- mijloacele financiare ale pacientului:
- un dosar clime postoperator cu un protocol operator precis și radiografii de control la
intervalele corespunzătoare etapelor de tratament,
Dosarul administrativ va cuprinde:
- o copie a devizului semnat de pacient în care este indicat numărul de implante (nu
însă și tipul acestora); trebuie precizat că proteza nu figurează în acest deviz, ci constituie
obiectul unui deviz separat atașat primului în caie se specifică autorii acestei proteze (medicul
stomatolog și tehnicianul dentar);
- rețetele: toate prescripțiile de medicamente trebuie să figureze în acest dosar in dublu
exemplar;
- consult medical cu alți colegi și bineînțeles corespondență scrisă cu aceștia;
- consimțământul scris al pacientului. cu toate că acesta nu absolvă medicul de
răspundere;
Sfatul avizat și competent prin caie pacientul este informat asupra situației clinice existente și
a etapelor de tratament constituie obiectul câtorva rânduri scrise și destinate pacientului, cu
respectarea normelor de Juiisprudență din țara noastră. Acest document nu trebuie să
umbrească raporturile medic-pacient și trebuie să permită stabilirea unor baze concrete de
apreciere in caz de litigiu.
A pune ini pacient să semneze un consimțământ (indiferent de forma sub care acesta se
prezintă) înaintea unei intervenții de inserare a unui implant nu poate avea altă valoare pentru
practician decât aceea de manifestare a bunei sale credințe și a gnji lui pentru infomiarea
corectă a pacientului.
Această semnătură "eliberatoare de răspundere" nu are însă nici o valoare in fața unui
tnbunal, magistrații considerând că pacientul n-a putut lua decizia corectă de acceptare a
intervenției și a riscurilor inerente acesteia deoarece nu
-*-
dispune de cunoștunțele necesare in acest domeniu. In ciuda unui dosar clinic și administrativ
complet, expertul răuvoitor va putea găsi întotdeauna o eroare comisă de practician. Vom
expune în continuare tipurile de erori care pot face obiectul codului penal:
1 eroarea de indicație, practicianul nu trebuie să exercite presiuni asupra pacientului și nu
ti'ebuie niciodată să extindă indicațiile operatorii pe motive financiare;
2. eroarea de protocol constă în practicarea unei telurici operatorii lipsită de rigurozitate sau
în absența dispensanzăni postoperatorii;
3 eroarea terapeutică se referă atât la tehnica chirurgicală de inserare a implantelor (împlânte
prea scurte, prea lungi, nerespectarea particularităților anatomice ale câmpului protetic, lipsa
de paralelism a viitorilor stâlpi) cât și la telurica de execuție a suprastructurii (de exemplu o
suprastructură neintegrată în funcționalitatea ADM sau cu o estetică îndoielnică):
în cazul unei restaurări protetice necorespunzătoare efectuată de un alt medic. care a
compromis implantele, implantologul va trebui să menționeze în dosarul clinic natura și tipul
implantului înlocuit precum și numărul și natura intervențiilor realizate pentru
funcționalizarea piesei protetice. Este de dorit ca restaurarea protetică să fie realizată de
același medic care a inserat implantele sau cel puțin de un medic competent în protetica
împlânte logică pentru a nu anula efortul depus în cursul timpului chirurgical.
4 eroarea psihologica: stomatologul-miplantolog nu trebuie niciodată să neglijeze vreo
reclamate: mai mult trebuie să încerce cu tact și răbdare să "dezamorseze" orice nemulțumire
a pacientului. în ceea ce privește acest tip de eroare, trebuie să ținem cont de faptul că mult e
dintre conflictele medic-pacient pot fi evitate dacă medicul dă dovadă de mai multă
diplomație în relațiile cu bolnavii.
Pentru a nu fi implicat in acțiuni juridice t întotdeauna cu efecte nefaste asupra reputației și
psihicului său) implantologul trebuie să se străduiască să regăsească garanțiile unui eventual
succes bazat pe:
• o formare post sau parauniversitară solidă, atăt teoretică cât și practică;
• un studiu aprofundat și o selecție riguroasă a cazurilor;
• o tehnică operatorie riguroasă cu respectarea strictă a normelor de asepsie și
antisepsie;
• informarea corectă și completă a pacienților asupra situației clinice existente, asupra
posibilităților de tratament și a rezultatului final preconizat, averhzându-i totodată asupra
riscurilor inerente oricărei tehnici operatorii.
• o ambianță psihologică favorabilă intre medic și pacient dar și în perioada
preoperatorie, operatorie și postoperatorie,
• responsabilitatea civica și profesională adaptată practicii implantolog