28. Alveolotomia. Definiția. Indicații. Tipurile de alveolotomie (parțială, totală). Definiția.

Tipurile de incizii.

Alveolotomia-reprezintă o metoda chirurgicală de extracție prin expunere parțiala a rădăcinile

după trepanarea corticale osoase vestibulare sau rezecția unei părți din peretele
vestibular.Distingem alveolotomie parțiala și totala.

INDICAȚII:

-rădăcini situate profund intraalveolar,ce nu pot fi extrase cu elevatoarele

-rădăcini deformate prin procese de hipercimentoza

-Dinți sau rădăcini cu anchiloza dento-alveolita

-Dinți cu rădăcini divergente

-Dinți cu rădăcini convergente care cuprind un sept interradicular gros (dinte barat)

-resturi radiculare profunde,rămase mult timp intraosos

-rădăcini situate sub lucrări protetice conjuncte,la care sedoreste conservarea respectivei lucrări
protetice

-resturi radiculare situate in zone unde spațiul s-a îngustat prin migrarea dinților vecini.

-in caz de prezenta in vecinătate a odontoamelor

-alveolotomia poate constitui o alternativa de axtr atunci cind tehnicile uzuale nu au dat rezultate

TIPURI DE ALVEOLOTOMIE:

Trepanarea se va face urmarind ca radacinile sa fie descoperite si luxate, sacrificand cit mai putin
din tabla osoasa vesribulara.

In raport cu marimea si profunzimea la care se gasesc radacinile se pot folosi tehnicile de

alveolotomie partiala sau totala.

TIPURI DE INCIZIE

Pentru alveolotomie se pot folosi urmatoarele tipuri de alveolotomie:

A-lambou ,,plic”=obtinut prin incizie la nivelul santului parodontal,fara incizii de descarcare

B- lambou triunghiulat (in L)=realizarea unei incizii orizontale si a unei incii de descarcare.

C-lambou trapezoidal =format dintr-o incizie orizontala si doua incizii de descarcare

29. Alveolotomia parțială. Indicații. Tehnica. Instrumentarul. Alveolotomia totală. Indicații.

Tehnica. Instrumentarul.

=> Alveolotomie parțiala

Ind= cazurile in care rădăcinile ajung pina aproape de nivelul marginii

libere a alveole fără ca apelurile sa prezinte modificări importante.

Tehnica=Tabla osoasa se rezeca de la marginea alveole,PINA cind se obține o expunere suficientă

a rădăcinilor pentru luxarea si indepartarea lor.

In general,extractia se face cu elevatorul.

Instrumentarul=-cel obisnuit pentru extractii

+freza cilindrica sau sferica pentru os

+freza Lindeman

=>Alveolotomie totala

Ind= radacini deformate la apex prin hipercimentoza (odontoame)

radacini sudate la osul alveolar prin anchiloza

radacini fragile cu procese cariose avansate,care se fractureaza usor.

Tehnica=trepanarea osoasa se realizeaza la nivelul corticalei vestibulare,cu instrumentar de os

rotativ (freze de os sferice,apoi cilindrice sau Lindeman),progresiv,de la marginea alveolei spre
apex.

 Dupa expunerea completa a radacinii aceasta va fi extrasa cu ajutorul elevatoarelor.

Instrumentarul=-cel obisnuit pentru extractii

+freza cilindrica sau sferica pentru os

+freza Lindeman

30. Revizia plăgii postextracţionale dentare, chiuretajul periapical. Indicaţii.

REVIZIA PLAGII POSTEXTRACTIONALE reprezinta ansamblul de manopere indreptate spre

indepartarea tuturor tesuturilor patologice (tesut de granulatie,granuloame,membrana de la foliculul
de eruptie etc),aschiilor oasoase,tesutului osos alveolar ramolit,cu scopul de a evita recidivele,de a
asigura o vindecare corespunzatoare si asigurarea conditiilor septice pentru vindecare.

=dupa extractie in mod obligator se va examina atent dintele extras , peretii alveolari si a
gingivomucoasei

=la nivelul radacinii se examineaza eventuala existenta a unir procese de rizaliza,necroza a

cementului,hipercementoza,care presupun un focar infectios endoalveolar ce urmeaza a fi
indepartat.

=se controleaza marginile alveolei,daca se constata eschile mici osoase desprinse de periost,ele
vor fi indepartate.

=se controleaza ca septurile interradiculare sa nu fie mai sus de creasta alveolara (rezectia lor)

=in caz de extractii multiple se urmareste ca septurile interdentare sa nu depaseasca marginile

crestei alveolare,in caz contrar,favorizeaza o cicatrice a mucoasei improprie protezarii.

****Pot exista 3 variante care expun stara alveolei postextractionale,in dependenta de care se face
si revizia acestora:

#placa alveolara normala (NU chiuretaj)

#plaga alveolara infectata (Da chiuretaj)

#plaga alveolara zdrobita (chiuretaj si alte manopere chirurgicale pentru prevenirea complicatiilor
si pentru asigurarea buna vindecare a alveolei respective)

CHIURETAJUL PERIAPICAL (postextractional)

INDICATII:

=in cazul in care dupa extractia dintilor cu procese periapicale cronice ramin in alveola:

...tesut de granulatie

...resturi de membrana chistica

=peretii ososi sint moi,osteitici.

• se folosesc chiurete de dimensiuni si forme adecvate in raport cu localizarea si intinderea

tesuturilor ce trebuie inlaturate prin chiuretaj

• pentru leziuni limitate strict la o alveola se folosesc chiurete mici-DREPTE la maxila si CURBE la
mandibula.

• se racleaza cu chiureta dinspre fundul spre marginea alveolei,insistind sa se desprinda de pe os

toate tesuturile patologice.

• chiuretajulse face in cea mai mare masura pe baza senzatiei tactile,perceptind cu chiureta pe
toata indinderea alveolei unos rezistent,sanatos,singerarea diminua foarte mult.

31. Ciupirea septurilor interdentare şi a marginilor alveolare. Indicaţii. Instrumentarul.

CIUPIREA SEPTURILOR INTERDENTARE

INDICATIILE:

=SI depasesc in sens vertical nivelul crestei alveolare

=SI subriat cu pericol de fracturare

=SI cu tesut osos ramolit la nivelul sau ( procese inflamatoriiperiapicale extinse la nivelul dat)

=creasta alveolara la nivelul septului interdentar,de multe ori,dupa extractie,prezinta margini sau
zone ascutite-acestea trebuie indepartate pentru a oferi conditii bune pentru protezare,a evita
necesitatea ulterioara de a supune pacientul tratamentului proprotetic.

INSTRUMENTAR:

=pensa ciupitoare de os

-2 falci cu arc intre partile minerului (se deschide singur si se utilizeaza prin sectionari repetate)

-3 tipuri ...una care taie doar la virf

....una care taie pe margini

.... mixt

32. Suturarea plăgii postextracţionale. Indicaţii. Contraindicaţii. Metode.

Suturile aplicate pe plaga postextractionala pot avea urmatoarele varietati:

=sutura simpla

=sutura cu fir continuu

=sutura in X (cea mai potrivita si cel mai frcvent utilizata)

INDICATII

-la extractiile multiple

-in caz de extractii complexe,cu alveolotomie

-atunci ind postextractional,se adauga careva biomateriale pentru regenerare osoasa sau pentru
hemostaza

-la extractia dintilor cu alveole voluminoase

-la extractia molarilor de minte

-cind pacientul dat face parte din gr de persoane cu predispunere la deficiente de vindecare a plagii
postextractionale

-la pacienti necooperanti care nu pot sa respecte toate recomandarile postoperatorii

CONTRAINDICATII

-in cazul periostotomiei (procese purulente subperiostale)

-in cazul existentei procesului infectios periapical cronic

-cind este vorba de o extractie atraumatica,inzicie mica,lipsa infectiei

-se formeaza in conditii optime cheagul de singe in alveola,pacientul cu igiena bucala buna si
cooperant

33. Recomandările postextracţionale. Vindecarea plăgii postextracţionale dentare.

*sa mentina compresul strins timp de 1 ora

*sa nu manince timp de doua ore

*timp de 24 h sa evite alimentele si bauturile fierbinti,baia fierbinte .

*sa nu clateasca puternic timp de 24-48 de ore

*sa nu fumeze in ziua extractiei

*dupa indepartarea tampoanelor de protectie nu se va suge plaga alveolara.

*pentru calmarea durerilor poate administra analgezice si pentru prevenirea unei reactii inflamatorii
severe la trauma sa bea antiinflamatorii ( nu neaparat)

*sa mentina compres rece exobucal in regiunea extractiei

*spalatul pe dinti se poste relua incepind cu a doua zi,evitind periajul pe hemiarcada unde se afla
alveola postextractionala

*sa nu consume alune,susan,miez de nuca etc care sa farimiteaza si pot patrunde in plaga
postextractionala

*daca apare hemoragie postextractionala sa se adreseze la medicul stomatolog

*sa evite masticatia puternica in zona extractiei in primele zile

*daca se aplica sutura neresorbabila,aceasta trebuie indepartata de medic peste 7-10 zile.

34. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni ale aparatului respirator (astmul

bronşic, bronhopneumopatia cronică obstructivă).

TERENUL PATOLOGIC PULMONAR

Dintre bolile aparatului respirator, medicul stomatolog se întâlneşte mai frecvent cu :

1. Astmul bronşic

2. Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC)

La prima prezentare în cabinet se va acorda o atenţie deosebită anamnezei medico-chirurgicale şi

examenului clinic general, punându-se în evidenţă:

accesele de tuse iritativă;

tusea productivă;

expectoraţiile;

dispneea;

wheezing-ul;

1. ASTMUL BRONŞIC este o boală de etiologie plurifactorială. După criteriul etiologic se

deosebesc două tipuri de astm bronşic: alergic şi nealergic.

Astmul alergic, se mai numeşte şi extrinsec sau atopic şi are la bază o reacţie alergică a bolnavului
la un antigen prezent în mediul ambiant: puf, praf, polen, alimente, medicamente.

Astmul nealergic (intrinsec), nu are la bază o etiologie bine definită şi nici un mecanism
patogenic cunoscut. În categoria astmului bronşic nealergic sunt incluse: astmul endogen sau
infecţios, astmul iritativ prin factori fizici sau chimici, astmul provocat de efort ("exercise-induced
asthma") şi alte forme de astm cu geneză neprecizată.
Clinic se manifestă prin crize repetitive de dispnee paroxistică şi wheezing până la status
asmaticul asociat cu emfizem, hipoxemie şi cord pulmonar cronic. Aceşti bolnavi se gasesc sub
medicaţie bronhodilatatoare cu efecte cardiace secundare ( tahicardie, aritmie) şi terapie cortico-
steroidă ce determină secundar creşterea riscului la infecţii.

Medicul stomatolog sau chirurg trebuie să cunoască tipul etiologic al astmului, frecvenţa
crizelor,factorii care provoacă aceste crize ( stresul emoţional) dar şi medicaţia prescrisă.

Tratamentele se efectuează în şedinţe scurte, sub premedicaţie anxiolitică şi anestezie bună

pentru reducerea stresului. Postoperator nu se administrează antiinflamatoare nesteroidiene
deoarece accentuează bronhospasmul.

Pacienţii cu crize rare fără medicaţie pot fi trataţi în cabinetele sto-matologice fără măsuri de
precauţie speciale iar pentru anestezie nu se utilizează substanţe cu vasoconstrictor deoarece
acestea conţin sulfiţi (conservanţi) care pot declanşa crize severe.

Pacienţii cu tratament astmatic şi crize frecvente de astm pot fi trataţi în ambulator şi/sau spital
în funcţie de severitatea afecţiunii. Aceştia necesită evaluare medicală de specialitate, sedare
preoperatorie şi antibioterapie dacă sunt sub terapie cu steroizi.

Soluţiile anestezice nu vor conţine vasoconstrictor .

Pacienţii simptomatici cu semne clinice evidente (status astmaticus)

reprezintă o urgenţă medicală şi toate procedurile sunt contraindicate.

2. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ

(BPOC) este cea mai frecventă afecţiune a aparatului respirator. Se caracterizează prin hipertrofia şi
hipersecreţia glandelor mucoase ale arborelui bronşic.

Clinic pacienţii prezintă: tuse productivă, wheezing, dispnee exacerbate la efort, infecţii
recidivante. Aceşti pacienţi primesc tratament cu bronhodilatatoare, în gcazuri severe cortico-
steroizi şi la nevoie oxigenoterapie cronică.

 Tratamentele stomatologice se planifică în concordanţă cu accesele de tuse. Nu se programează

dimineaţa devreme, ci mai târziu după ce şi-au efectuat toaleta arborelui traheo-bronşic.

Premedicaţia cu sedative se prescrie cu prudenţă deoarece deprimă funcţia respiratorie, soluţiile

anestezice nu vor conţine vasoconstrictor şi se recomandă oxigenoterapie pe mască.

Pacienţii cu cord pulmonar cronic sunt pacienţi cu risc crescut şi nu pot primi tratamente
stomatologice în condiţii de ambulator.

35. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni ale aparatului cardiovascular

(angina pectorală, infarctul miocardic, insuficiența cardiacă cronică, hiper/hipo- tensiunea

arterială).

TERENUL PATOLOGIC CARDIO –VASCULAR

Pacienţii care necesită o intervenţie stomatologică sau de chirurgie dento- alveolară pot prezenta
un teren cardio-vascular congenital sau pot fi purtătorii unor afecţiuni cardio-vasculare dobândite.

Bolnavul cardio-vascular nu trebuie considerat “ un handicapat“ dar obligă la o atitudine specială,

diferenţiată faţă de pacienţii sănătoşi.

Medicul trebuie să fie avertizat din anamneza medicală de predispoziţia pacientului său către
evenimente cardio-vasculare instantanee şi în consecinţă să pregătească pacientul din punct de
vedere psihic, fizic şi medicamentos .

Este esenţială colaborarea interdisciplinară cu specialistul cardiolog.

Acesta stabileşte gravitatea bolii cardiace sau vasculare, apreciază riscurile anesteziei şi ale actului
chirurgical, stabileşte conduita terapeutică, amploarea şi locul intervenţiei propuse.

În faţa oricărui pacient cardio-vascular asupra căruia se intervine este necesară:

o anamneză riguroasă;

un examen clinic general atent şi complet;

evaluarea corectă a riscului operator;

alegerea indicaţiei de anestezie şi tehnică chirurgicală cât mai puţin nocivă;

colaborarea interdisciplinară cu medicul cardiolog.

Din datele de anamneză culese, medicul stomatolog deduce nu numai afecţiunea de care suferă
pacientul ci el poate primi informaţii şi în legătură cu medicaţia pe care o foloseşte acesta
(tonicocardiacă,diuretică,vasodilatatoare, anticoagulantă). În acest fel se pot evita interferenţele cu
alte medicamente pe care urmează să le primească pacientul.

Pacienţii care se prezintă pentru îngrijiri stomatologice se împart două categorii :

Pacientul cardio-vascular care îşi cunoaşte afecţiunea, este investigat şi se află sub tratament.

Pacientul cu „ risc silenţios” .

Asociaţia Americană a Inimii ( AHA 2008) a stabilit bolile cardiovasculare cu risc major care
contraindică intervenţia chirurgicală imediată:

infarct miocardic recent ( 6 luni);

decompensarea cardiacă;

miocardită sau pericardită acută;

endocardită bacteriană;

=stenoză mitrală în fibrilaţie arterială cu risc de embolii;

accesul de tahicardie paroxistică.

Leziunile vasculare care impun prudenţă( AHA 2008) în timpul actului stomatologic sunt:

boala coronariană;

infarct miocardic;

maladia hipertensivă;

insuficienţa cardiacă congestivă globală (cord pulmonar cronic);

leziuni valvulare cronice;

reumatismul cardiac.

BOALA CORONARIANĂ

Este o suferinţă cardiacă de origine ischemică, reprezintă o treime dintre bolile cardiace şi este
mai frecventă după vârsta de 45 ani. Cauzele acestei afecţiuni sunt: efort fizic, efort intelectual,
stres, tulburări în reglarea nervoasă a circulaţiei coronariene, spasm sau arterioscleroza coronarelor,
hipertensiune arterială, leziuni valvulare. Are următoarele forme clinice:

Cardiopatie ischemică dureroasă (angina pectorală stabilă/ instabilă;

angina de repaus; infarctul miocardic acut);

Cardiopatie ischemică nedureroasă (insuficienţa cardiacă; tulburări de

ritm şi conducere de natură ischemică).

CARDIOPATIA ISCHEMICĂ DUREROASĂ are ca şi cauză principală spasmul temporar al arterelor

coronare cu reducerea debitului sanguin către miocard.

Simptomul principal este reprezentat de apariţia bruscă a unor episoade foarte dureroase
retrosternal, adesea cu iradieri în braţul stâng şi atipic în hemimandibula stângă. Durerea apare la
agitaţie, efort fizic, expunere bruscă la frig şi fumat excesiv. La aceşti pacienţi se recomandă :

evitarea zgomotului, a agitaţiei, a mirosurilor neplăcute, a manevre-lor brutale, dureroase,

traumatizante.

medicul verifică dacă pacienţii au asupra lor medicaţia vasodilatatorie coronariană –

Nitroglicerină, Nitrit de amil, Nitroderm, Corinfar;premedicaţie: sedative sau tranchilizante minore şi
profilactic Nitroglicerină;

anestezia preferată: anestezie loco-regională fără vasoconstrictor.

INFARCTUL DE MIOCARD este o leziune miocardică ireversibilă ca rezultat al unei ischemii

prelungite.

Clinic se manifestă prin: durere localizată retrosternal sau precordial cu iradiere în braţul stâng,
dispnee, palpitaţii, senzaţie de greaţă şi vomă.

Constituie contraindicaţie pentru orice tratament stomatologic sau chi-rurgical dacă a avut loc în
mai puţin de 6 luni( infarct miocardic acut), iar urgenţele chirurgicale se rezolvă numai în condiţii de
spitalizare.

La pacientul cu infarct miocardic cronic( mai mult de 6 luni) se va ţine cont de următoarele:

avizul cardiologului înaintea procedurilor stomatologice sau chirurgicale;

medicaţia coronodilatatoare nu va fi întreruptă;

se vor evita prânzurilor copioase şi stresul în preziua şi ziua intervenţiei;

premedicaţie sedativă obligatorie cu jumătate de oră înaintea tratamentului (7,5 mg Midazolam

per os, sau 0,25 mg Alprazolam per os);

măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirurgical- stomatologic;

anestezie locală prin injecţie după anestezie de contact;

utilizarea corectivelor vasoconstrictoare este permisa doar în concentraţie de 1:200000.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

Reprezintă 75% din bolile persoanelor peste 50 de ani, şi este o creştere anormală a presiunii
arteriale sistolice peste 140mmHg şi/sau a presiunii diastolice peste 90mmHg.

Presiunea arterială este influenţată de: capacitatea cardiacă, volumul şi vâscozitatea sângelui şi de
elasticitatea vasculară.

Hipertensiunea arterială poate fi: primară ( esenţială sau idiopatică) în 90% din cazuri şi secundară
unor afecţiuni renale, endocrine, cardio- vasculare sau neurologice.

În practica curentă medicul stomatolog se poate întîlni cu pacienţi care pot avea următoarele
valori ale tensiunii arteriale, conform ESH/ESC (European Society of Hypertension / European
Society of Cardiology ) 2007:

Optimă : 120 / 80 mmHg;

Normală: 120- 129 / 80- 84 mmHg;

 La limita superioară a normalului ( „high- normal” ) : 130 -139 / 85-

89 mmHg;

Hipertensiune stadiul I : 140-159 / 90 – 99 mmHg;

Hipertensiune stadiul II : 160-179 / 100 – 109 mmHg;

Hipertensiune stadiul III : ≥ 180 /≥ 110 mmHg.

Hipertensiune sistolică izolată : ≥ 140 / ˂ 90 mmHg.

Atitudinea terapeutică la aceşti bolnavii hiprtensivi este următoarea :

Pacienţii cu hipertensiune arterială stadiul I (ASA 2) necesită :

măsurarea tensiunii arteriale de trei ori înaintea tratamentului; dacă valorile tensiunii sunt mai
mari necesită consult cardiologic;

premedicaţie sedativă cu 7,5 mg Midazolam per os numai

după consultul cardiologic.

Pacienţii cu hipertensiune arterială stadiul II (ASA 3) necesită:

control cardiologic înainte tratamentului chirurgical/ stomatologic;

anestezie loco-regională cu sedare în condiţii de spitalizare.

La pacienţii cu hipertensiune arterială cu valori > 180 / > 110 mmHg (ASA 4) este contraindicată

orice intervenţie şi se recomandă internare pentru evaluare medicală de specialitate şi tratament.

Premedicaţia sedativă, anxiolitică este obligatorie şi de obicei se administrează tranchilizante

minore de tipul Midazolam cpr. 7,5 mg sau 0,25mg Alprazolam per os cu o oră înaintea
intervenţiilor.

Deosebit de important este controlul durerii, fiind necesară obţinerea unei anestezii loco-regionale
de calitate. Dacă se utilizează substanţe vasoconstrictoare în soluţia anestezică, concentraţia
trebuie să fie de 1:200000 şi se verifică prin aspiraţie ca acul să nu fie intravascular. Nu se foloseşte

noradrenalina, ca vasoconstrictor, deoarece stimulează α- receptorii şi creşte valorile tensiunii

arteriale. La pacienţii sub tratament de α- metildopa (Aldomet, Dopegyt) nu se folosesc soluţii
anestezice cu vasoconstrictor.

LEZIUNILE VALVULARE CRONICE

Leziunile valvulare cronice reprezintă o deformare organică permanentă, stenoze, insuficienţe sau
leziuni asociate interesând valva mitrală, aortică sau ambele, frecvent de natură reumatismală.

Unele intervenţii chirurgicale dento-alveolare pot produce bacteriemie tranzitorie. La pacienţii cu

defecte anatomice cardiace aceste bacteriemii pot determina apariţia endocarditei bacteriene,
complicaţie infecţioasă cu risc vital, cu o rată de mortalitate de 10%. Pentru prevenirea ei este
necesară profilaxie endocarditei bacteriene, în colaborarea interdisciplinară cu medicul cardiolog.

În practica medicală întâlnim pacienţii cu risc minim care nu necesită profilaxia endocarditei
bacteriene,ce prezintă următoarele afecţiuni:

sufluri funcţionale;

defecte septale atriale necomplicate de tip secundar;

intervenţii chirurgicale fără recidivă la 6 luni după un defect septalatrial secundar, defect septal
ventricular ( cu excepţia cazurilor când se utilizează grefă de Dacron);

by - pass arterial coronarian;

prolaps de valvă mitrală fără regurgitaţie;

reumatism articular în antecedente fără disfuncţie valvulară;

stimulator cardiac sau defibrilator implantat;

maladia Kawasaki fără disfuncţie valvulară.

Profilaxia endocarditei infecţioase trebuie facută pentru pacienţii:

1. cu risc major care prezintă următoarele afecţiuni:

- proteze valvulare;

- malformaţii congenitale cianogene;

- endocardite bacteriene în antecedente;

- şunturi sistemico-pulmonare operate.

2. cu risc mediu cu următoarele afecţiuni

- afecţiuni valvulare reumatice;

- prolaps de valvă mitrală cu regurgitaţie;

-defecte septale necorectate;

- persistenţă de canal arterial;

- cardiomiopatie hipertrofică;

- afecţiuni congenitale ale cordului;

- proteze intravasculare;

- transplant de cord;

- coartaţie de aortă.

Profilaxia endocarditei bacteriene este indicată pacienţilor cu risc major sau mediu înaintea
efectuării oricăror manevre sângerânde în cavitatea orală.
Regimul de profilaxie a endocarditei recomandat de AHA (American Heart Association), 2007
presupune administrarea unei singure doze de antibiotic indiferent de gradul de risc sau de tipul
intervenţiei.

Acesta presupune administrarea de Amoxicilină 2 gr per os cu o oră îna-intea intervenţiilor

chirurgicale. În cazul în care medicaţia nu poate fi administrată per os se recomandă Ampicilină 2g
intramuscular / intravenos sau Ceftriaxon 1g intramuscular / intravenos cu 30 minute înaintea
intervenţiei.

În cazul pacienţilor alergici la peniciline se administrează per os Cefalexin 2g, Clindamicin 600mg
sau Azithromicin 500 mg cu o oră înaintea intervenţiei. Atunci când nu se pot administra oral aceste
antibiotice se preferă calea intramusculară sau intravenoasă: Cefazolin sau Ceftriaxon 1g sau
Clindamicin 600 mg cu o oră înaintea intervenţiei.
La copii se va utiliza aceeaşi schemă de profilaxie doar că doza de Amoxicilină, Ampicilină şi
Cefalexin este de 50mg/kg; Clindamicina 20mg/kg ;

Azithromicin 15 mg/kg şi Cefazolin 25mg/kg fără a depăşi doza recomandată adulţilor.

Nu se recomandă profilaxie endocarditei bacteriene în următoarele proceduri dentare:

stomatologie restaurativă;

îndepărtarea firelor de sutură;

tratamente endodontice fără instrumentare;

plasarea aparatelor ortodontice sau protetice mobile;

amprentare;

fluorizare;

radiografiere orală.

În următoarele tratamente stomatologice se recomandă profilaxie endocarditei bacteriene:

extracţia dentară;

implanturile dentare;

intervenţii parodontale (chirurgie parodontală, detartraj, surfasaj radicular, sondaj parodontal);

tratamente endodontice ce depăşesc apexul dentar;

plasarea subgingivală de fibre sau benzi cu antibiotice;

plasarea inelelor ortodontice;

puncţiile anestezice;

igienizarea dinţilor sau implantelor când se anticipează sângerare;

În timpul intervenţiilor sângerânde intraorale există risc de însămânţare,bacteriană la nivelul

protezelor articulare. Societatea Americană de Ortopedie, 2010, recomandă antibioprofilaxia în
următoarele situaţii: intervenţii articulare în antecedente; intervenţia de protezare articulară sub un
an; infecţii la nivelul protezei articulare, în antecedente. Aceasta presupune administrarea la adult:

Clindamicină 300 mg per os cu o oră înaintea intervenţiei; la copii Clindamicină 20mg/kg per os, cu
o oră preoperator.

INSUFICIENŢA CARDIACĂ CONGESTIVĂ

 Este o afecţiune care apare ca urmare a incapacităţii inimii de a alimenta cu sânge oxigenat
cerinţele metabolice ale organismului. Simptomatologia este specifică localizării afecţiunii, pe
partea dreaptă sau stângă a inimii. În localizările pe partea stângă simptomele caracteristice sunt:

dispnee de efort;

ortopnee;

dispnee nocturnă paroxistică;

În locarizarea pe partea dreaptă sunt întâlnite următoarele simptome:

edem periferic;

congestie hepatică;

ascită.

Pacienţii sunt încadraţi în trei categorii de risc:

I. Pacienţi cu risc scăzut, cu istoric de afecţiune, asimptomatici, sub tratament de diuretice uşoare,
fără tratament de glicozide.

II. Pacienţi cu risc moderat, cu istoric de afecţiune moderată, asimptomatici în repaus, simptomatici
la efort, sub tratament diuretic puternic şi glicozide.

III. Pacient cu risc crescut, simptomatici sub tratament maximal.

Anestezia loco-regională la pacienţii din primele două categorii de risc se va face după un consult
medical de specialitate, după administrarea unui tratament anxiolitic în vederea reducerii stresului
operator. Soluţiile anestezice nu vor conţine vasoconstrictor.

Pacienţii cu risc crescut vor suporta tratamente stomatologice şi chirurgicale numai în condiţii de
spitalizare cu un plan terapeutic cât mai simplu.

36. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni ale sistemului endocrin (diabetul

zahatat).

TERENUL PATOLOGIC ENDOCRIN ŞI METABOLIC

I. DIABETUL ZAHARAT este o afecţiune endocrină ce afectează la ora actuală aproximativ 3% din
populaţia globului, determinată de un deficit absolut sau relativ de insulină şi excesului relativ sau
absolut de glucagon. El reprezintă o deficienţă biochimică, caracterizată prin tulburări ale
metabolismului glucidic, cu hiperglicemie şi glicozurie şi secundar tulburări ale metabolismului
lipidic. Glicozuria este determinată de incapacitatea tubilor renali de a reabsorbi excesul de
glucoză. În funcţie de dependenţa pacientului la insulină,diabetul se clasifică:

diabet tip 1 folosit ca sinonim pentru diabetul insulino-dependent (DZID)

diabetul tip 2 echivalent cu diabetul non-insulino-dependent (DZNID).

Cel mai adesea, simptomele sunt date de hiperglicemie:

poliurie;

polidipsie;

polifagie;

scădere în greutate.

Uneori prima manifestare clinică poate fi o decompensare acută metabolică ce duce la coma
diabetică.

Pacientul diabetic este caracterizat de o pluripatologie dismetabolică secundară:

afecţiunini cardiovasculare;

miocardiopatie şi coronaropatie;

complicaţii neurologice (neuropatii periferice, hipotensiune posturală);

retinopatie diabetică;

nefropatie diabetică;

creşterea riscului la infecţii la nivelul pielii, cavităţii orale.

Această pluripatologie face pacientul diabetic deosebit de fragil, şi astfel necesită îngrijiri speciale
medico-chirurgicale.

Indiferent de amploarea intervenţiei sunt necesare un consult diabetologic cu determinarea

glicemie (N=80-120mg/dl) şi a hemoglobinei glicozilate (A1c) ( N= 4-6%).

 Pentru reducerea stresului operator, care prin descărcarea de adrenalină endogenă creşte
glicemia se, recomandă o premedicaţie anxiolitică cu excepţia pacienţilor cu neuropatie diabetică
cu tendinţă la hipotensiune ortostatică.

Pentru prevenirea infecţiilor locale postoperatorii se recomandă antibioterapie: Amoxicilină 2g per

os, o oră preoperator ( la adult) sau Clindamicină 300mg per os, cu o oră preoperator. Dacă
antibioticele nu pot fi administrate per os, sunt injectate i.m. sau i.v. cu 30 minute preoperator.

Sedinţele vor fi scurte şi programate astfel încât dieta şi tratamentul cu insulină să nu fie întrerupte.

Anestezicul utilizat nu trebuie să conţină adrenalină deoarece aceasta are efect hiperglicemiant
prin creşterea glicogenolizei. Dacă se impune utilizarea vasoconstrictorului se preferă noradrenalina
deoarece aceasta influenţează foarte puţin glicemia.

Intervenţiile stomatologice şi chirurgicale pot fi efectuate în condiţii de ambulator doar dacă

glicemia este mai mică de 200mg/dl iar hemoglobina glicolizată sub 7%.

Dacă nivelul glicemiei este de 250mg/dl, iar hemoglobina glicozilată între 7 şi 9% intervenţiile se
vor efectua numai în condiţii de spitalizare cu posibila ajustare a dozei de insulină.

Pacienţii cu un diabet dezechilibrat necesită spitalizare pentru echilibrarea diabetului şi ulterior

rezolvarea patologiei din teritoriul oro-maxilo-facial.

37. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni ale aparatului digestive (hepatita

și ciroza hepatică).

Există un "întreg" alfabet al tipurilor de afecţiuni hepatice "A", "B", "C", "D", "E". Cele mai
cunoscute hepatite sunt de tip A, B şi C. Una dintre cele mai severe şi agresive tipuri de hepatită
este cea determinată de virusul hepatic C, considerat de OMS ca fiind al doilea agent cu potenţial
oncogen după tutun. Netratate, aceaste forme de hepatită, pot provoca ciroză sau cancer hepatic
şi, în final, decesul.La aceşti pacienţi înainte oricărei intervenţii stomatologice este necesară
evaluarea funcţiei hepatice prin examene clinice şi de laborator.

Afecţiunile ficatului determină scăderea producerii factorilor de coagulare dependenţi de vitamina

K ( I, II, V, VII, IX,). Hipertensiunea portală determină hipersplenism cu sechestrarea trombocitelor şi
implicit trombocitopenia şi scădera sintezei inhibitorilor coagulării (proteinele S şi C) cu creşterea
tendinţei de coagulare diseminată.

Din acest motiv explorările paraclinice vor cuprinde testele de coagulare (T.S., T.C., INR, APTT,
PT) şi determinare numărului de trombocite (N= 150.000-400.000T/dL).

Nu se vor efectua intervenţii dacă INR este mai mare de 1,5, şi nici în cazul în care numărul de
trombocite este mai mic de 80.000T/dL. Nu se administrează aspirină şi nici AINS deoarece sunt
hepatotoxice şi agravează tulburările de coagulare, cu sângerarea plăgii.

Intervenţiile vor fi efectuate în şedinţe seriate pentru a reduce apariţia intoxicaţiilor cu substanţe
anestezice. Se impune metoda de anestezie cea mai puţin toxică, deci, anestezia loco-regională cu
anestezice amidice (Articaină, Mepivacaină) în dozaj redus. Anestezia generală este contraindicată
cu excepţia cazurilor de necesitate.

La pacienţii cu insuficienţă hepatică nu se administrează sedative datorită riscului de

encefalopatiei portală, iar la cei cu ciroză hepatică se evită vasoconstrictorul deoarece reduce fluxul
sanguine hepatic.

38. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni renale (insuficiența renală

cronică).

Insuficiența renală (IR) se definește prin scăderea rapidă (insuficiență renală acută) sau lentă (IR
cronică) a funcției renale,rezultatul fiind incapacitatea de a menține echilibrul hidroelectrolitic și de a
excreta produșii azotați. Creatinina serică este unmarker convenabil pentru evaluarea funcției
renale: valoarea creatininei crește cu 1-1,5 mg/dl/zi (la IR acută). Insuficiența renală poate fi
descrisă și ca o scădere a ratei de filtrare glomerulara. Probleme frecvent întâlnite în disfuncții ale
rinichilor includ acidemie, concentrații anormale de potasiu, calciu, fosfat, și (pe termen lung),
anemie, precum și vindecarea întârziată a oaselor rupte. Mai pot să apară hematurie și proteinurie.
Pe termen lung, problemele renale pot influența alte boli, cum ar fi bolile cardiovasculare.

39. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu epilepsie.

O altă categorie de pacienţii este reprezentată de cei cu următoarele afecţiuni: epilepsie, boală
Parkinson, tulburări motorii şi psihice severe(encefalopatii, sindrom Down,etc). La aceştia, anestezia
loco-regională nu asigură linişte operatorie corespunzătoare. Se recomandă anestezie generală

chiar şi pentru tratamente stomatologice de scurtă durată.

Pacienţii epileptici sub tratament continu şi crize rare ( mai puţin de una pe lună) pot fi trataţi în
condiţii de ambulator, sedaţi preoperator. Se contraindică utilizarea soluţiilor anestezice cu
vasoconstrictor.

În cazul epilepticilor cu crize convulsivante repetate sub tratament anticonvulsivant se recomandă

anestezia generală în condiţii de spitalizare.
La pacienţii cu afecţiuni neurologice de tipul miastenia gravis, distoniile miotonice, cu interesarea
contracţiei musculare se preferă tratamentele stomatologice sub anestezie loco-regională.

40. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii aflați pe fondal de tratament antitrombotic.

Anticoagulantele orale (sintrom, trombostop) şi injectabile (clexan, fraxiparină ) împiedică

mecanismul prin care vitamina K participă la sinteza hepatică a complexului protrombinic.

Ele se administrează pacienţilor cu următoarele afecţiuni: fibrilaţie atrială paroxistică, stenoză

mitrală strânsă, proteză valvulară biologică sau mecanică, trombembolis.

Antiagregantele plachetare (plavix, trombex, aspenter, aspirină) se administrează pacienţilor cu

accidente vasculare cerebrale în antecedente sau pentru profilaxia trombozelor intravasculare.

La pacientii aflaţi sub tratament cu anticoagulante sau antiagregante se temporizează intervenţia

sângerândă şi se întrerupe tratamentul anticoagulant/antiagregant până la revenirea testelor de
coagulare la normal.

Decizia de întrerupere a terapiei anticoagulante/ antiagregante şi protocolul pre şi postoperator vor

fi luate în colaborare cu medicul curant al afecţiunii de bază.

Se intervine chirurgical doar dacă INR în ziua intervenţiei este mai mic de 1,5 iar celelalte
constante ale coagulogramei (APTT, numărul de trombocite) sunt în limite normale.

Pacienţii la care nu poate fi întrerupt tratamentul anticoagulant (purtătorii de valve mecanice) vor fi
trataţi numai în condiţie de spitalizare, deoarece anticoagulantul oral trebuie înlocuit cu heparină cu
masă moleculară mică (fraxiparină, clexan) sub monitorizarea continuă a coagulării.

Pentru intervenţii scurte se recomandă anestezie terminală de contact sau infiltraţie locală. Se
evită anesteziile tronculare în lojele bogat vascularizate, iar anestezia generală de scurtă durată este
de elecţie.