CENTRUL DE EXCELENŢĂ ÎN MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„RAISA PACALO”

CATEDRA DISCIPLINE CHIRURGICALE

SUPORT TEORETIC

PATOLOGIILE CHIRURGICALE ALE

RECTULUI.
 Planul (1)
1. Metodele de explorare şi îngrijire preoperatorie a pacientului.
2. Hemoroizii. Cauzele, clasificarea, manifestările clinice, complicaţiile, principiile
de tratament.
3. Fisura anală. Cauzele, manifestările clinice, principiile de tratament.

Metodele de explorare şi îngrijire preoperatorie a pacientului cu patologia

rectului
Metodele de examinare includ:
 Datele subiective;
 Examenul obiectiv;
 Tactul rectal; (tuşeul rectal)
 Examinarea instrumentală (cu instrumente speciale): specul rectal,
rectoromanoscopul, colonofibroscopul;
 Examen radiologic – irigoscopia.
Tactul rectal (tuşeul rectal) se face în poziţia bolnavului în decubit lateral cu
picioarele aduse spre abdomen sau în poziţia genocubitală.
Se îmbracă mănuşa, se unge degetul arătător cu vaselină şi se introduce în rect. Se
face examinarea mucoasei rectului prin mişcări de rotaţie.
Înainte de orice explorări instrumentale se face clisma evacuatoare.
Rectoscopia - specul rectal se unge cu vaselină se introduce uşor la adâncimea de
8-10 cm. La extragerea lui se permite examinarea vizuală a peretelui rectului cu
evidenţierea modificărilor patologice ale mucoasei, colectarea materialului pentru
biopsie, etc.
Rectoromanoscopia - permite examinarea vizuală a porţiunii superioare a rectului
şi colonului sigmoid, la o profunzime de 25-30 cm. Pregătirea pentru investigaţie
se face în ajun. Mai întâi se dă bolnavului 30-50 ml, ulei de ricină şi după
evacuarea conţinutului intestinal se fac 2-3 clisme evacuatoare, până la apă
curată. De mâncat nu se dă nimic. A doua zi cu 2 ore înainte de investigaţie se
fac 2–3 clisme evacuatoare până la apă curată. Instrumentele necesare se vor
pregăti pe o măsuţă specială lângă medic. Bolnavul se aşează în decubit lateral
sau în poziţie genocubitală.
Rectoromanoscopul se introduce în rect preventiv uns cu vaselină şi se
pompează aer pentru a extinde cavitatea ampulară şi a examina mucoasa
intestinului.
Colonofibroscopia – este examinarea endoscopică a întregului intestin gros,
inclusiv şi a intestinului drept. Pregătirea pacientului este identică cu cea în
rectoromanoscopie.
Irigoscopia - examenul rentghenologic al intestinului gros. Se pompează aer,se
administrează sulfat de bariu cu para de cauciuc în rect şi se face examinarea
rentghenologică. Preventiv în ajun se dă ulei de ricină 15-20 ml se fac 2-3
clisme evacuatoare înalte. Dimineaţa înainte de explorare se fac încă 2-3 clisme
evacuatoare.
 Îngrijire preoperatorie a pacientului.
Cu 2-3 zile înainte de operaţie din alimentaţie se exclud alimentele cu conţinut bogat
de celuloză. Preventiv în ajun se dă ulei de ricină 15-20 ml, se fac 2-3 clisme
evacuatoare înalte. Dimineaţa înainte de explorare se fac încă 2-3 clisme evacuatoare.

HEMOROIZII reprezintă dilataţia varicoasă a plexurilor venoase din

submucoasa rectală. Sînt mai frecvenţi între 30 – 60 de ani, egal răspîndiţi la ambele
sexe.
În apariţia hemoroizilor sînt incriminate două elemente: staza secundară
hipertensiunii venoase pelviene şi alterările parietale venoase care apar în plexurile
hemoroidale.
Cauzele:predispoziţia ereditară, modificări parietale venoase, mărirea presiunii
venoase în urma constipaţiilor, a lucrului îndelungat în poziţie verticală sau şezîndă,
eforturilor fizice sporite, a gravidităţii, abuzul de alcool şi alimente picante ş.a.
Se disting cîteva forme de hemoroizi: interni, externi şi micşti.
Manifestările clinice. La debutul bolii bolnavii acuză senzaţii de corpi străini
în regiunea anusului. Aceasta se acutizează la constipaţii, după consumul de alimente
picante ş.a. Mai tîrziu apare hemoragie, durere, strangularea nodulilor hemoroidali.
Hemoragia, fiind semnul de bază al hemoroizilor, apare în timpul actului de
defecare sau îndată după, fiind de culoare roşu purpuriu. Sîngele nu este amestecat cu
masele fecale, ci îl acoperă. Durerea apare în acutizare în timpul defecaţiei şi se
menţine ceva timp după.
Mai tîrziu apare prolapsul hemoroidal. După volumul prolapsului evoluţia
hemoroizilor decurge în trei stadii.
Stadiul I, hemoroizii au un volum mic, sînt moi, şi de cele mai multe ori scapă
la tactul rectal. Hemoragiile sînt singurele manifestări şi sînt declanşate de defecaţie
şi sînt favorizate de alimentaţia agresivă. Fumatul are un efect destul de iritativ.
Stadiul II se caracterizează prin apariţia prolapsului hemoroidal temporar.
Prolapsul este favorizat de volumul mare al tumorii hemoroidale şi de laxitatea
mucoasei. În această fază, diagnosticul este posibil rapid, prin simpla inspecţie a
regiunii anale, dacă punem bolnavul să facă un efort de defecaţie. La tactul rectal, se
palpează tumoarea hemoroidală şi pliurile longitudinale groase, la sediul de elecţie de
la orele 2, 4, şi 7 în poziţie genupectorală.
Stadiul III, în care prolapsul anal şi incontinenţa sfincterului anal lasă să iasă
prin orificiul anal hemoroidul, de dimensiuni mari. De consistenţă crescută şi
mucoasa din jur, edemaţiată, de culoare cianotică, erodată, cu zone de necroză şi
ulceraţii. În acest stadiu este frecventă tromboflebita hemoroidală, precum şi alţi
hemoroizi în diverse stadii evolutive.
Complicaţiile hemoroizilor sînt tromboza şi strangularea. Tromboza
hemoroidală apare după efort fizic şi nerespectarea dietei. Apare durere acută în
regiunea anală care se agravează după orice efort fizic, tuse; senzaţie de corp străin,
nodulul este de culoare cianotică, foarte dureros la palpare. Strangularea hemoroizilor
apare de asemenea după încălcări în dietă. Nodulii interni alunică în afară prin
orificiul anal, se strangulează, apare tromboza şi necroza acestor noduli. Bolnavii
acuză dureri acute sfâşiitoare şi prezenţa corpilor străini în regiunea anusului. La
inspecţie, în jurul anusului se observă noduli hemoroidali în prolaps de culoare
albastru închis, pînă la negru.
Tratament. În formele necomplicate se recurge la tratamentul conservator care
constă în reglarea scaunului respectarea dietei, duş ascendent, aplicaţii de unguente
antiinflamatoare. Se poate de aplicat şi terapia sclerozantă. Încă o metodă
conservatoare este ligaturarea nodulilor hemoroidali. Tratamentul chirurgical este
indicat în stadiul II şi III care constă în excizia nodulilor hemoroidali.
Pregătirea preoperatorie.
Înainte de operaţie timp de trei zile se indică alimente fără reziduuri:
semilichide, terciuri, dietă protectoare.
Pentru profilaxie infecţiei postoperatorie, cu 3 zile înainte de operaţie se
indică: Tetraciclină, Levomicitină, Colimicină.
În ajun de operaţie se fac câteva clisme evacuatoare până la apă curată.
Dimineaţa, în ziua operaţiei se fac câteva clisme evacuatoare până la apă curată.
Se spală pielea cu apă şi săpun se rade părul, se dezinfectează,se
dezodorizează cu soluţii de permanganat de Kaliu, se efectuează operaţia. După
excizia nodulilor hemoroidali în anus se introduce o turundă îmbibată cu
unguent Vişnevschi. Bolnavului i se pregăteşte patul tare, acoperit cu o
muşama.
Îngrijirea postoperatorie
Primele 4-5 zile se alimentează cu hrană fără riziduuri: lichide, bulion,
chefir, suc, ouă crude, bomboane, ciocolată. În fiecare zi se schimbă
pansamentul. La a 4 - 5 zi apare scaunul spontan. Dacă scaunul nu apare
spontan se face clisma mică Ognev. La un pahar de apă se ia o lingură de
apă oxigenată de 3%, o lingură de glicerină, o lingură de sare de bucătărie.
Această soluţie se introduce cu para de cauciuc în rect. Bolnavul aşteaptă 10
minute apoi se elimină toate masele fecale. Prima defecaţie este dureroasă
însoţită de hemoragii neimportante. Se face baie de şezut. După clismă
bolnavul alimentează cu masa N1, apoi treptat trece la masa N15.

FISURA ANALĂ este o ulceraţie triunghiulară sau ovală localizată în

comisura posterioară, la 90% din cazuri, mai rar în comisura anterioară. Sînt afectate
mai frecvent femeile la vîrsta de 30 – 50 ani.
Factorul principal patogenetic îl prezintă staza venoasă locală. Traumatismele
sînt incriminate la bolnavii suferind de constipaţii, în efectuarea clismelor cu canula
neunsă, în dilataţii brutale prin anuscopie şi la bolnavii homosexuali. Prezenţa
„hemoroidului santinelă” lîngă fisură atestă etiologia hemoroidală.
Simptomatologia este dominată de durere şi spasm sfincterian. Durerea se
declanşează la scaun şi este brutală, sfîşietoare, cu caracter de „arsură”. Cînd persistă
şi între scaune se numeşte stare de „rău fisurar” care duce la irascitabilitate, insomnie,
agitaţie psihomotorie şi nevroză. De teama declanşării durerii, bolnavul devine
abstinent alimentar, slăbeşte în greutate şi devine astenic.
Hemoragia este neînsemnată. Sîngele nu este amestecat în masele fecale, dar se
 află de asupra în formă de făşii. Uneori pot fi cîteva picături la sfîrşitul defecaţiei.
Tratamentul la debutul bolii este conservator: preparate laxative, analgezice,
supozitorii rectale, băi pe şezute cu infuzie de muşeţel, permanganat de caliu,
microclisme cu ulei de cătină, ş.a. după tratament conservator neefectiv se recurge la
tratament chirurgical.

Îngrijirile primare de sănătate la domiciliu ale bolnavilor cu hemoroizi şi

fisură anală.
1. Se planifică un plan de educaţie pentru sănătate în rîndurile populaţiei din sectorul
primar.
2. Se atenţionează cauzele ce duc la dezvoltarea hemoroizilor şi fisurii anale.
3. Se recomandă alimentare corectă şi sănătoasă pentru a evita constipaţiile.
4. Respectarea măsurilor de igienă personală.
5. În cazul apariţiei patologiilor, adresarea precoce la medicul chirurg.
 Planul (2)
1. Perirectita. Definiţie, etiopatogenie, clasificarea, manifestările clinice, principiile
de tratament.
2. Cancerul rectal. Etiopatogenie, manifestările clinice, principiile de tratament.
3. Îngrijiri specifice postoperatorii în patologiile rectului.

PERIRECTITA este inflamaţia acută sau cronică a ţesutului celular

perirectal. Această afecţiune apare în rezultatul pătrunderii în ţesutul perirectal al
microflorei (bacilul coli, stafilococ, streptococ,). Inflamaţia produsă de flora anaerobă
decurge grav cu flegmon gazos perineal, perirectită putridă, septicemie anaerobă.
Poarta de intrare a infecţiei pot fi microtraumatismele regiunii anale,
hemoroizii, fisurile anale, colita ulceroasă nespecifică, boala Kron.
Clasificarea
I. Perirectită acută
1.După etiologie: banală, anaerobă, specifică, traumatică.
2.După localizarea focarului: submucoasă, subcutană, ishi-orectală,
pelviorectală, rectorectală.
II Perirectită cronică (fistule rectale)
1. După caracterul anatomic: complete, incomplete, externe, interne.
2. După poziţia fistulei faţă de sfincter: intrasfincteriene, transfincteriene,
extrasfincteriene.
3. După complexitate: simple, compuse.
Manifestările clinice.
Perirectita acută se caracterizează prin dezvoltare rapidă. Se manifestă prin
dureri destul de violente în regiunea anală sau perineală, temperatură febrilă, frisoane,
slăbiciune, cefalee, insomnie, anorexie. Nu rar pot fi constipaţii, tenesme, disurie. Pe
măsura acumulării puroiului durerea se intensifică, devin pulsatile.
Dar totuşi tabloul clinic depinde de formă. În forma subcutană în zona de
inflamaţie se constată hiperemie, durerea se intensifică în timpul defecaţiei. Palpator
în această zonă se descoperă un infiltrat dur.
În forma submucoasă se observă durere în timpul actului defecării. Prin tactul
rectal se determină un infiltrat.
În forma ishio-rectală procesul inflamator ocupă ţesutul celular pelvian din
jurul rectului. Se caracterizează prin dureri pulsatile, febră înaltă. Frison; la tactul
rectal se determină infiltrat pronunţat în jurul rectului.
La forma pelviorectală procesul se răspîndeşte mai sus de perineu şi se
caracterizează prin stare septică gravă, fără a prezenta semne externe de inflamaţie a
regiunii anale.
În formă recto-rectală procesul începe prin limfadenită localizată posterior de
rect, cu dezintegrarea purulentă ulterioară a ţesuturilor din jur. Afecţiunea se
caracterizează prin dureri pronunţate în perineu, temperatură înaltă, frison,
leucocitoză.
 Tratamentul este chirurgical şi constă în deschiderea şi drenarea focarului
purulent
Perirectita cronică (fistule rectale) se dezvoltă în urma perirectitei acute
suportate. Cauzele sînt: adresarea întârziată a bolnavilor la medic, tactica chirurgicală
incorectă. Episodic fistula se închide ce duce la acumularea puroiului în cavitate şi
acutizarea perirectitei. Durerile apar numai la acutizare. Tratamentul este chirurgical.
Îngrijirea: bolnavul nu se alimentează cîteva zile, apoi se trece a dietă fără
celuloză, iar plăgile se tratează ca plăgile purulente.

CANCERUL RECTAL ocupă al cincilea loc printre celelalte localizări ale

cancerului.
În apariţia cancerului rectal un rol major îl au stările precanceroase ca polipii
rectali, colita ulceroasă nespecifică, boala Kron, perirectita cronică.
După clasificaţia internaţională cancerul rectal evoluează astfel:
T1 – o tumoră ce ocupă 1/3 sau mai puţin din lungimea rectului şi nu concreşte
stratul muscular;
T2 – o tumoră ce ocupă mai mult de 1/3 din lungime şi nu mai mult de jumătate
din diametru şi concreşte stratul muscular, dar nu provoacă ocluzie intestinală;
T3 – tumoră mare ce afectează mai mult de3/4 din diametrul rectului, îngustează
lumenul intestinului, apar semne de ocluzie intestinală, nu se extinde pe organele
învecinate;
T4 – tumoră mare, semne evidente ale ocluziei intestinale, se extinde pe
organele învecinate.
Manifestările clinice. Cancerul rectal se dezvoltă treptat. Devine evident deja
în stadii avansate. Durerea aste un semn tardiv, este localizată în regiunea inferioară a
abdomenului, în regiunea anală, în regiunea sacro-coccigiană, este permanentă.
Eliminările patologice este semnul care îl impune pe bolnav să se adreseze la medic.
Este un semn permanent al maladiei. Sîngele ce se elimină din rect este de culoare
roşu întunecat, mai rar roşu purpuriu. De obicei la începutul defecaţiei se elimină
cîteva picături, iar apoi scaunul se elimină cu urme de sînge. Mai tîrziu se elimină
mucozităţi împreună cu puroi cu miros urît, ce indică stadiul avansat al bolii.
Sînt prezente dereglări al funcţiei intestinului sub formă de constipaţii şi diarei
ce alterează. Acestea pot fi semne precoce ale cancerului rectal. La majoritatea
bolnavilor apar tenesme. Unii bolnavi acuză senzaţie de defecaţie incompletă şi
prezenţa de corp străin în rect. În legătură cu îngustarea lumenului rectal apare
ocluzia intestinală. La localizarea cancerului în canalul anal poate apărea insuficienţa
sfincterului cu incontinenţă de fecalii şi gaze.
Cancerul rectal se poate complica cu ocluzie intestinală, perforarea
rectului,fistule intestinale.
Tratamentul este chirurgical cu asocierea radioterapiei şi a chimioterapiei.

Îngrijirea bolnavilor operaţi pe colon. Pentru a preveni infectarea rănii,

desfacerea suturilor este foarte importantă curăţirea bună a intestinului de
nîmaterialele fecale. Bolnavii sînt pregătiţi pentru operaţie timp de 3-5 zile. Se acordă
o importanţă deosebită dietei. Dieta trebuie să fie săracă în reziduuri şi bogată în
calorii. Cu 2-3 zile înainte de operaţie se administrează purgative, se aplică clisme
evacuatore dimineaţa şi seara. Pentru profilaxia infecţiei cu 3 zile înainte bolnavul
primeşte antibiotice active faţă de flora intestinală.
În operaţii pe rect se curăţă bine intestinul în ajunul operaţiei ( clismă pînă la
obţinerea apei curate). Dimineaţa se aplică clisma cu introducerea unui tub de
cauciuc pentru eliminarea apei şi a gazelor.
O importanţă deosebită în perioada postoperatorie pe intestinul gros prezintă
regimul corect de alimentaţie. Este periculoasă supraîncărcarea intestinului şi
provocarea peristaltismului precoce. Să bee se permite bolnavului din prima zi după
operaţie. Din ziua a doua se permite să se dea bolnavului alimentaţie bogată în
celuloză, în stare lichidă sau semilichidă. Se interzic alimentele lăptoase, pîinea,
fructele. Timp de 5 zile se administrează analgezice, apoi intern ulei şi numai în ziua
a 7 – 8 se aplică clismă evacuatoare.
După operaţie în rect se introducerea ce un tub de cauciuc, înfăşurat cu un
tampon cu unguent Vişnevskii. Patul trebuie să fie prevăzut cu o muşama, pentru ca
să nu se murdărească cu sînge şi unguent. Schimbul tampoanelor se face în ziua a
treia (cu 10 minute înainte se administrează opiacee). După actul de defecaţie se face
o baie de şezut cu soluţie antiseptică şi pansare ulterioară.
 STUDIU INDEPENDENT GHIDAT.
PROLAPSUL RECTAL
Prolapsul rectal este protruzia, fie a mucoasei rectale, fie a întregului perete al
rectului.
Prolapsul parţial implica doar mucoasa şi de obicei aceasta iese in exteriorul anusului
doar câţiva centimetri. Prolapsul complet afectează toate straturile peretelui rectal.

Cauzele prolapsului rectal

Prolapsul rectal este cauzat de slăbirea ligamentelor si a muşchilor care susţin poziţia
rectului. În cazul celor mai multe dintre persoanele cu prolaps rectal, muşchii
sfincterului anal sunt destinşi. Cauza exacta a acestei slăbiciuni este necunoscuta.
Totuşi prolapsul rectal este, de obicei, asociat cu următoarele condiţii:
 înaintarea în vârsta
 constipaţia pe termen lung
 diaree pe termen lung
 încordarea pe termen lung din timpul defecaţiei
 sarcina şi stresul naşterii
 fibroza chistica
 boala pulmonara obstructiv cronica
 tuse convulsiva
 scleroza multipla
 paralizie.

Manifestările clinice
Manifestările prolapsului rectal sunt similare cu cele ale hemoroizilor. O persoana cu
prolaps rectal ar putea simţi ţesutul care iese din anus şi ar putea experimenta
următoarele simptome:
 Durere în timpul tranzitului intestinal
 Mucus sau scurgeri sangvinolente din ţesuturile proeminente
 Incontinenţa fecala
 Absenta nevoii de a defeca
 Conştientizarea ţesutului care iese în exteriorul anusului, când este utilizata
hârtia igienica.
În primele faze ale unui prolaps rectal, protuberanta poate sa apară în timpul
tranzitului intestinal şi sa se retragă ulterior.
Tratamentul copiilor cu prolaps rectal
La copii, prolapsul rectal dispare de la sine. Unul dintre părinţi ar trebui sa tina sub
control prolapsul rectal prin metode de îngrijire la domiciliu, pana când acesta se
vindeca. În cazul în care copilul suferă de prolaps rectal, pentru prevenirea reapariţiei
acestuia pot fi luate următoarele masuri:
împingerea ţesutului care a alunecat din anus, de îndată ce acesta este vizibil.
Purtaţi mănuşi de unica folosinţa din latex şi folosiţi gel lubrifiant pentru
aceasta operaţiune. Aplicaţi gheata pentru ca inflamaţia sa se diminueze.
 indicat ar fi ca micuţul sa folosească în timpul defecaţiei o oliţa care va fi
plasata pe podea. Aceasta poziţie va scădea probabilitatea forţării acestuia.
Majoritatea copiilor care dezvolta prolaps rectal la vârste cuprinse intre 9 luni
şi 3 ani vor răspunde foarte bine la tratamentul la domiciliu. În aceste cazuri
prolapsul rectal nu va continua sa fie prezent după vârsta de 6 ani.
Tratamentul adulţilor cu prolaps rectal
Tratamentul prolapsului rectal la adulţi se va concentra asupra modificărilor dietetice,
medicamentelor, cum ar fi laxativele şi ar putea fi necesara chiar şi intervenţia
chirurgicala. Alegerea tratamentului depinde de tipul de prolaps, dacă sunt prezente şi
alte probleme de sănătate, vârsta, nivelul de activitate şi dacă se poate face tratament
la domiciliu. Tratamentul de prima intenţie este cel la domiciliu, pentru ca intervenţia
chirurgicala nu ajuta întotdeauna la tratarea condiţiei.
Puteţi trata un prolaps parţial prin modificarea dietei, în scopul excluderii constipaţiei
şi încordării din timpul mişcărilor intestinale. Adăugarea de fibre în dieta creste
cantitatea de apa din scaun şi ajuta la deplasarea mai rapida a acestuia prin intestinul
gros. Se pot folosi şi medicamente eliberate pe baza de prescripţie medicala cum ar fi
lactuloza, care înmoaie scaunul şi permite deplasarea şi trecerea acestuia prin
intestine cu mai mare uşurinţa.
Bibliografia:
1. Golovin B., Bedicov E., Creţu E., Chirurgie generală.- Ghid pentru lecţii
practice, Î.I. “Angela Levinţa”, Chişinău, 2004;
2. Bedicov E.,Ignatenco S., Chirurgie - Compendiul deprinderilor practice,
Chişinău, 2004;
3. Gudumac E., Benea T., Golovin B., Creţu E., Chirurgie, Î.S.F.E.”Tipogr.
Centrală”, Chişinău, 2009;
4. Spînu A., Chirurgie generală şi semiologie chirurgicală, CEP Medicina,
Chişinău, 2008;
5. Spînu A., Chirurgie,Tip. Centrală, Chişinău, 2000;
6. Daşchevici S., Mihăilescu M., Chirurgie, ed. Medicală, Bucureşti 1998;
7. Anghelescu N., Patologie şi nursing chirugical, ed. Medicală, Bucureşti,1998;
8. Standarde/protocoale a deprinderilor practice, CNMF, Chişinău, 2008;
9. Гудумак Е., Бенеа Т., Головин Б., Крецу Е., Практическое руководство по
оказанию первой медицинской помощи и уходу за хирургическими
больными, red. A.Levinţa, Kишинэу, 2005;
10. Titircă L., Urgenţele medicochirurgicale, Bucureşti, 2005.