Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ARTERIAL
Prezentat de:
Liviu Grib,
doctor habilitat,
profesor universitar
1. Definiie:
Hipertensiunea arterial
dup OMS i Societatea Internaional de Hipertensiune 1999/2007
B d perete
C
Sistol Diastol
Sistol Diastol
Aspectul undei pulsului la subieci cu rigiditate arterial normal (A) i crescut (B).
ntre mecanismele hormonale implicate n patogeneza HTA eseniale
sistemului renin angiotensin aldosteron joac un rol central.
Renina, sintetizeaz i elibereaz din celulele juxtaglomerulare renale, este o
proteaz avnd ca substrat angiotensinogenul produs la nivel hepatic. Prin clivarea
angiotensinogenului rezult =>angiotensina I care sub aciunea enzimei de
conversie a angiotensinei (ECA) duce la formarea angiotensinei II.
Angiotensina II este implicat n patogeneza HTA prin mai multe mecanisme:
vasoconstricie la nivelul vaselor de rezisten;
stimularea sintezei i eliberrii de aldosteron;
stimularea reabsorbiei tubulare de sodiu (direct sau prin intermediul
aldosteronului);
inhibarea secreiei de renin;
efecte asupra SN: stimularea centrului setei, eliberarea de hormon
antidiuretic, creterea tonusului simpatic;
efect mitogen, de stimulare a hiperplaziei i hipertrofiei celulare.
Efectele angiotensinei II sunt mediate de receptorii AT-I, responsabile
de efectele fiziopatologice mai sus menionate i AT-II cu rol contrareglator
vasodilator, antiproliferativ i posibil antiischemic.
Angiotensina II tisular, produs pe ci alternative ECA independente la nivel
vascular, miocardic, suprarenal i cerebral, poate contribui semnificativ la
dezvoltarea i progresia HTA i a hipertrofiei ventriculare.
Ea pare a fi implicat i n patogeneza altor afeciuni cardiovasculare ca
insuficiena cardiac i ateroscleroza.
Hipoperfuzia renal reprezint principalul stimul al eliberrii de renin i
cauza HTA n stenoz de arter renal.
renal Cu toate acestea, s-a observat c nivelul
reninei plasmatice la pacienii hipertensivi poate fi extrem de variabil i se
coreleaz slab cu valorile presiunii arteriale.
Eficacitatea tratamentului cu inhibitori ai ECA i cu antagoniti ai receptorilor
AT I att la pacienii hipertensivi cu valori crescute ale reninei plasmatice ct i la cei
cu valori normale sau sczute nu las ns nici o urm de indoial asupra
importanei sistemului renin angiotensin aldosteron n patogeneza HTA.
Probabil c rolul sistemelor reninice locale, insuficient studiat, ar putea explica cel puin n
parte unele date actuale, aparent contradictorii.
n patogeneza i progresia HTA sunt implicai i o serie de factori ambientali, legai
de stilul de via, ca: obezitatea, hiperinsulinismul, sedentarismul, consumul de
alcool, fumatul, hiperuricemia, hipercolesterolemia . Modul n care influenarea
lor prin modificri ale stilului de via poate contribui la controlul valorilor TA la
subiectul hipertensiv va fi detaliat ulterior.
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
SECUNDAR
Termenul de HTA secundar definete situaiile n care
creterea valorilor TA se datoreaz unei cauze identificabile i
potenial tratabile.
Principalele complicaii ale HTA la nivelul organelor:
La nivel cardiac creterea persistent a valorilor presiunii arteriale
determin n timp un spectru larg de modificri structurale. Aceste
modificri sunt consecina post-sarcinii crescute i reprezint iniial un
mecanism compensator orientat n sensul normalizrii stresului parietal.
Boal Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional Risc adiional
cardiovascular foarte nalt foarte nalt foarte nalt foarte nalt foarte nalt
stabilit
Termenii de risc
sczut
mediu
nalt
foarte nalt
se refer la riscul de eveniment cardiovascular fatal sau
nonfatal la 10 ani
<15%
15-20%
20-30%
respective >30%
dup criteriile Framingham
deces de cauz cardiovascular
<4%
4-5%
8% dup criteriile SCORE.
A. Factorii de risc cardiovasculari clasici:
valorile TA sistolic i diastolic,
presiunea pulsului (la vrstnici),
vrsta (>55 de ani la brbai i >65 de ani la femei),
fumatul,
dislipidemia: colesterol total >190mg/dl sau LDL-colesterol >115
mg/dl sau HDL-colesterol sau<40 mg/dl(brbai), <46mg/dl(femei),
trigliceride >150mg/dl
glicemia a jeun 102-125mg/dl
test de toleran la glucoz anormal,
obezitate abdominal (circumferina taliei >102 cm la brbai i
>88 cm la femei),
istoric familial de boal cardiovascular prematur (brbai <
55ani, femei <65 ani)
B. Afectarea subclinic de organ:
hipertrofia ventricular stng pe electrocardiogram
(Sokolow-Lzon:SV1+RV5-6>38 mm; Cornell >2440mm/ms),
sau
hipertrofia ventricular stng ecocardiografic (masa VS
>125 g/m ptrat la brbai i >110 g/m ptrat la femei),
grosimea crescut a peretelui carotidian(indice intim medie
>0,9mm) sau plci aterosclerotice,
velocitatea undei pulsului carotido-femural>12m/s,
indice glezn-bra <0,9,
cretere uoar a creatininei serice: 1,3-1,5mg/dl(brbai);
1,2-1,4mg/dl (femei),
scderea ratei de filtrare glomerular (<60ml/min/1,73m
ptrar) sau a clearence-ului la creatinin ((<60ml/min),
microalbuminuria: 30-300mg/24 ore sau raport
albumin/creatinin >i/sau = 22 (brbai) sau >i/sau
=31mg/g creatinin (femei).
C. Diabetul zaharat:
glicemie a jeun >i/
sau =126 mg/dl la determinri repetate,
sau glicemie post ncrcare cu glucoz >198
mg/dl
D. Boal cardiovascular clinic manifest:
cerebrovascular: accident vascular cerebral
ischemic, hemoragic sau tranzitor,
cardiac: infarct miocardic, angin, revascularizare
coronarian sau insuficien cardiac,
renal: nefropatie diabetic, afectare renal
(creatinina seric >1,5mg/dl la brbai i >1,4mg/dl la
femei), protenuiria (>300mg/24 ore),
boal arterial periferic,
retinopatie avansat: hemoragii, exudates au edem
papilar.
Asocierea a 3 din urmtorii 5 factori de risc indic prezena
sindromului metabolic:
1.obezitate abdominal
2.glicemia a jeun modificat
3.TA > 130/85mmHg
4.HDL colesterol sczut
5.Trigliceride crescute.
La pacientul hipertensiv evaluarea riscului cardiovascular
global este important pentru stabilirea momentului optim de
iniiere a terapiei, a intensitii acesteia i a intelor terapeutice.
Afectarea de organ este o component esenial a
algoritmului de stratificare a riscului, cu valoare
prognostic independent.
Markerii afectrii de organ trebuie cutai att la valoare
iniial, ct i pe parcursul tratamentului, stoparea
progresiei sau regresia afectrii de organ fiind dovedit n
cazul unui tratament antihipertensiv adecvat, o reducere a
riscului estimate iniial sub tratament fiind nu numai
dezirabil, ci i posibil.
Rafinarea metodelor paraclinice de identificare a
afectrii de organ i aducerea lor din domeniul cercetrii
n practica clinic curent reprezint unul dintre
obiectivele abordrii moderne a pacientului hipertensiv
Hipertensiunea arterial
i riscul cardiovascular
Exist corelare direct ntre:
- creterea nivelului TA i
1. Evaluai ali factori de risc, afectarea organelor int, diabetul, bolile asociate
Afectarea rinichilor
Hipertrofia VS IM Ictus
Insuficien renal
Disritmii
SUA 27%
Finlanda 21%
Spania 20%
Rusia 8%
Zair 3%
Beneficiul
tratamentului hipotensiv
Trialurile randomizate au demonstrat o inciden
evident mai mic a evenimentelor CV majore
la hipertensivii tratai (o reducere):
- cu 39% a ACV
- cu 16% a cardiopatiei ischemice
- cu 21% a deceselor vasculare
- cu 2% a tuturor celorlalte decese
Cauzele care condiioneaz controlul inadecvat
al valorilor tensionale
Pacient Boal
Compliana redus Maladie multifactorial
(ereditatea, mediul ambiant)
Mecanisme contraregulatorii
Medicament
Eficiena relativ
Medic
Deficit de informaie i timp Interaciunea cu alte remedii
Competen
Pacientul cu HTA trebuie abordat
multilateral deoarece:
Abordarea unilateral
a pacientului hipertensiv
nu asigur succese considerabile
n scderea riscului cardiovascular:
infarct miocardic
ictus cerebral
moarte subit
Succesele tratamentului hipertensiunii
arteriale depinde de:
Reducerea numrului de:
n baza a 2 criterii:
1. ntreruperea fumatului
2. Reducerea masei corporale
3. Reducerea consumului de alcool
4. Exerciiul fizic
5. Reducerea consumului de sare de buctrie
6. Majorarea consumului de fructe i legume
7. Micorarea consumului de grsimi saturate i a
grsimilor n general
6 clase principale:
Diureticele
-adrenoblocantele
Inhibitorii enzimei de conversie a A II
Antagonitii de Ca
-adrenoblocantele
Antagonitii receptorilor A II
Clasa de preparate Indicaii absolute Indicaii relative Contraindicaii Contraindicaii
importante posibile
Diuretice - Insuficien cardiac - Diabet - Guta - Dislipidemia
congestiv - IRC, K - Graviditate (tiazide)
- Btrni (antialdosteronice) - Funcie sexual
- HTA sistolic pstrat
- Africani
(l.Opie, 1994)
IEC a A-II n HTA:
Indicaii i contraindicaii
Indicaii ce favorizeaz Contraindicaii
prescrierea importante
- ICC congestiv - Graviditate
- Disfuncie VS - Hiperkaliemie
- Post-infarct miocardic - Stenoz bilateral a
- Nefropatie non-diabetic arterei renale
- Diabet zaharat
- Nefropatie diabetic tip 1
- Proteinurie
- Boal vascular periferic
Posologie a IEC a A-II n HTA
Medicament Denumirea Doza Numrul Durata
(nume generic) comercial mg/zi de prize aciunii
Captopril Tensiomin 50-300 3 6-12
Capoten
Lopirin
Enalapril Ednyt 5-40 2 12-24
Enap
Xanef
Pres
Vasotec
Hiperplazia prostatei
Hiperlipidemia
Lista medicamentelor compensate
din fondurile asigurrii obligatorii
de asisten medical
1. Atenolol - -adrenoblocant
2. Metoprolol - -adrenoblocant
3. Enalapril - Inhibitor al enzimei de
conversie a angiotensinei II
4. Lizinopril - Inhibitor al enzimei de
conversie a angiotensinei II
5. Indapamid - diuretic + vasodilatator
6. Furosemid - diuretic
7. Digoxina - glicozid cardiac
8. Amlodipina - antagonist de calciu
9. Izosorbiddinitrat - vasodilatator
Efecte adverse la medicamentele
antihipertensive frecvent utilizate
Diuretice BB ACC IEC A-II ARA-II
Crampe Depresie Edeme Tuse Hiperkalemia
musculare Dereglri Bufeuri Urticarii Angioedem
Impoten somn Hiperkalemia (rar)
Cefalee
Gut Intolerana Angioedem
Vertij
Intolerana exerciii Tulburri
glucoz Dislipidemia ritm
Hipokalemia Intolerana cardiac
Hiperuricemia glucos
Hipomagnesemia
Impoten
Hypercalcemia
(Adapted from Hollenberg NK, Higginbotham MB. Therapeutic Options to Preserve Target
Organs. Parsippany, NJ: Applied Clinical Communications; Case 3 of 5)
Strategiile terapeutice n HTA:
principiile alegerii medicamentului
Terapia se ncepe gradual, iar TA-int se
atinge treptat i progresiv
Pentru a atinge TA-dorit, o proporie mare
de bolnavi necesit tratament combinat
Se recomand 2 tactici de iniiere a
tratamentului:
1. cu doze mici a unui singur preparat;
2. combinat cu doze mici a 2 preperate
Monoterapie
sau terapie combinat n HTA
Monoterapie Terapie combinat
Efect satisfctor Efect nesatisfctor Efect satisfctor Efect nesatisfctor
Diuretice
Antagonitii
-blocani angiotensin
receptorilor
-blocani Antagonitii
calciului
Inhibitorii ACE
Selectarea tratamentului antihipertensiv combinat
n HTA
The Birmingham Hypertension Square
Diuretice
-blocani
tiazidice
Sfat nonfarmacologic
(referitor la consumul
de sare, greutatea
corporal, consumul
de alcool i exerciii)
Inhibitorii enzimei
de conversie a A II
Antagonitii
sau
canalelor de Ca
antagonitii
receptorilor A II
Exist o discordan mare dintre
nivelul cunotinelor actuale i viaa real
Compliana la tratament
mne nesatisfctoare
Rata controlului TA rmne
suboptimal n SUA
Ating valorile int TA - doar 34% pct cu HTA
Nonaderena la prescrierile medicului:
50% pct respect tratamentul 1 an
10% respect recomandrile privind corecia
modului de via
Cauza principal de nonaderen la tratament,
dependent de medic
necesitatea alegerii i a administrrii
permanente a mai multor medicamente
Cheia succesului
n ameliorarea complianei
Buna comunicare ntre medic i pacient, obinut prin:
Instruciuni verbale i scrise despre medicamente
Prioritatea utilizrii preparatelor ntr-o priz zilnic
Infirmarea pacientului despre starea lui fizic, risc i
beneficiul tratamentului
A lega administrarea preparatului cu vre-o ocupaie
zilnic
Monitorizarea TA la domiciliu i vizite repetate la medic
Includerea altor membri ai familiei i a rudelor,
prietenilor
Alegerea tratamentului antihipertensiv
Beneficiile principale se datoreaz scderii n sine a
TA
Anumite clase de droguri ar putea avea efecte diferite
n sine sau la grupuri speciale de pct
Drogurile nu sunt echivalente din punt de vedere al
reaciilor adverse, mai ales la anumii pacieni
Clasele principale de ageni antihipertensivi -
Diuretice, B-blocante, IEC -AII, ARA-II, ACC, sunt
corespunztoare att pentru iniierea ct i
meninerea terapiei
Utilizai preparate cu aciune prelungit, ce asigur
eficacitatea unei prize/zi pentru 24 ore
Totodat, alegerea preparatului
antihipertensiv
Este influenat de mai muli factori, inclusiv:
1. Experiena anterioar a pacientului cu droguri
antihipertensive
2. Costul preparatului (dar nu poate predomina asupra
efectului individual al medicamentului i
tolerabilitii)
3. Profilul de risc, afectare de organe int, boala
cardiovascular sau renal clinic manifest sau
diabet
4. Preferinele pacientului
5. Tratament
Scopul tratamentului antihipertensiv este acela
de a preveni prin scderea valorilor tensionale
afectarea organelor int i implicit apariia
evenimentelor cardiovasculare nonfatale i fatale.
n cazul pacienilor cu afectare de organe int
deja existent la momentul diagnosticului studii
recente ofer dovezi pentru regresia sau
ncetinirea evoluiei afectrii de organ sub
tratament antihipertensiv adecvat, cu benificii
semnificative asupra morbiditii i mortalitii
cardiovasculare.
Decizia de iniiere a tratamentului antihipartensiv se bazeaz pe:
nivelul valorilor TA
riscul cardiovascular global al pacientului.
S-a demonstrate c reducerea valorilor TA per se sub 140/90
mmHg n general i sub 130/80mmHg la pacieni cu risc
cardiovascular global crescut, indiferent de mijloacele terapeutice
folosite, reprezint principala surs de beneficii asupra morbiditii
i mortalitii cardiovasculare.
Ghidurile actuale de management al pacienilor cu HTA
recomand iniiereat tratamentului antihipertensiv la pacienii cu
HTA grad 1 cu risc crescut sau moderat, dup o perioad de msuri
nefarmacologice de schimbare a stilului de via, dac acestea nu
normalizeaz TA. Tratamentul se poate iniia prompt la pacienii
cu HTA grad 1 cu risc adiional nalt sau la pacienii cu HTA grad
2 sau 3.
n cazul pacienilor cu TA normal nalt, nediabetici sau fr
istoric de evenimente cardiovasculare, nu exist studii care s
susin beneficiile tratamentului antihipertensiv, singurul potenial
avantaj fiind reprezentat de ntrzierea progresiei spre HTA
(depirea valorii de 140/90 mmHg).
Iniierea terapiei antihypertensive la pacienii diabetici cu TA
normal nalt nu e susinut pentru moment de dovezi rezultate din
studii clinice, astfel nct pare prudent recomandarea
tratamentului antihipertensiv doar la pacienii cu HTA normal
nalt care prezint i afectare subclinic de organ int
(microalbuminurie sau protenurie).
Administrarea medicaiei antihipertensive pacienilor
normotensivi cu istoric de evenimente adverse cardiovasculare nu
e susinut de studii clinice.
Reducerea valorilor TA se poate obine prin msuri
nefarmacologice asociate sau nu cu tratament medicamentos.
TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC
Msurile nefarmacologice presupun n primul rnd modificarea stilului de
via i se adreseaz tuturor pacienilor cu valori ale TA care depesc valoarea
considerat ,,normal. Scopul tratamentului nefarmacologic este de prevenire a
apariiei HTA n cazul pacienilor cu TA normal nalt, de reducere a valorilor TA
n cazul pacienilor hipertensivi, de control al factorilor de risc cardiovascular
modificabili i nu n ultimul rnd de reducere a necesarului de medicaie
antihipartensiv.
Principalele msuri nefarmacologice de tratament al HTA, cu efect dovedit de
reducere a valorilor TA i a riscului cardiovascular global al pacientului
hipertensiv sunt prezentate de:
Oprirea fumatului,
Moderarea consumului de alcool,
Scderea ponderal n cazul pacienilor supraponderali,
Reducerea consumului de sare,
Activitatea fizic,
Creterea consumului de fructe i legume i reducerea consumului de
grsimi saturate.
Fumatul de igari determin creteri de scurt durat ale valorilor TA i a
frecvenei cardiace, probabil prin stimularea sistemului nervos central i periferic cu
eliberarea de catecolamine. Cu ajutorul monitorizrii ambulatorii a valorilor TA s-a
artat, de asemenea, c marii fumtori, hipertensivi sau normotensivi, prezint valori
ale TA diurne mai mari dect nefumtorii. Cu toate acestea, oprirea fumatului nu pare
s contribuie pe termen lung la reducerea valorilor TA. Beneficial major obinut prin
oprirea fumatului la pacientul hipertensiv l reprezint reducerea semnificativ a
riscului de evenimente adverse cardiovasculare (n special accident vascular cerebral
i eveniment coronarian acut). Terapia de nlocuire nicotinic cu bupropion sau
vareniclina, agonist parial selective al receptorului nicotinic acetilcolinic, reprezint
modaliti actuale n curs de evaluare pentru facilitatrea renunrii la fumat. O msur
eficient de reducere a expunerii la fumatul pasiv o constituie i legiferarea
interzicerii fumatului n spaii publice.
Consumul de alcool prezint a corelaie liniar cu valorile TA i prevalena HTA
n populaia general. Mai mult dect att, consumul excesiv de alcool se asociaz cu
o reduce a eficienei medicaiei antihipertensive (efect parial reversibil dup 1-2
sptmni de la reducerea consumului cu 80%) i cu creterea riscului de accident
vascular cerebral. Studiile arat c reducerea consumului de alcool determin
reducerea valorilor TA , astfel nct se recomand o limitare a consumului la 20-30g
etanol/zi n aczul brbailor hipertensivi i la 10-20 g etanol/zi n cazul femeilor.
Alte modificri dietetice cu efect demonstrate de reducere a valorilor TA
sunt reprezentate de aportul alimentar de potasiu i tipul de alimentaie bazat pe
dieta DASH (dieta bogat n fructe i legume i srac n grsimi, cu coninut redus
de colesterol i grsimi saturate). Date rezultate din trialuri clinice mici i din
metaanalize susin efectul hipotensor al acizilor grai, consumai n doze mari(mai
mult de 3g/zi). Ca msur general, hipertensivii trebuie sftuii s consume zilnic
fructe i legume (300g/zi), s consume mai mult pete i s-i reduc aportul
alimentar de grsimi saturate i colesterol. Nu exist deocamdat dovezi pentru rolul
aportului alimentar crescut de calciu i magneziu sau al creterii isolate a aportului
de fibre alimentare.
S-a demonstrat o corelaie direct ntre valorile TA i greutatea corporal;
depozitele adipoase n exces predispun la creterea valorilor TA i hipertensiune.
Exist de asemenea dovezi c reducerea greutii corporale reduce valorile TA la
subiecii obezi i exercit efecte benefice asupra factorilor de risc cardiovascular
asociai (rezistena la insulin, diabetul zaharat, dislipidemia, hipertrofia
ventricular stng i sindromul de apnee n somn de tip obstructiv). Valoarea
medie de reducere a TA rezult din meta-analize pentru o scdere ponderal de 5,1
kg este de 4,4/3,6 mmHg, similar pentru hipertensivi i normotensivi i chiar mai
important la reduceri mai mari ale greutii corporale. Scderea ponderal chiar
moderat asociat cu reducerea aportului alimentar de sare pare s previn apariia
HTA la subiecii obezi cu TA normal nalt i reduce necesarul de medicaie
antihipertensiv la hipertensivii obezi.
Sedentarismul este un predictor important al mortalitii cardiovasculare,
independent de prezena HTA sau a altori factori de risc.
O metaanaliz recent a unor trialuri randomizate, controlate, a artat o
reducere a valorilor TA diurne (monitorizare Holter TA) de pn la 3-3,5
mmHg asociat cu antrenamentul de tip aerob de anduran, scdere mai
pronunat la hipertensivi. Reducerea valorilor TA asociat cu scderea n
greutate, reducerea depozitelor adipoase, a circumferinei taliei, a rezistenei
la insulin i creterea nivelului de HDL colesterol se observ chiar pentru
nivele moderate de exerciiu fizic.
De aceea se recomand activitate fizic de intensitate moderat, cu durata
de minim 30-45 de minute zilnic, de tip alergare, mers alert, not,
suplimentat cu exerciii de rezisten. Evaluarea prealabil a
pacientului din punct de vedere al toleranei la efort se va face de la caz la caz
n funcie de tabloul clinic i de riscul cardiovascular global al fiecrui pacient.
Efortul intensive isometric (de pild ridicat de greuti) poate avea un efect
presor semnificativ i trebuie evitat. Nu se ncurajeaz efortul fizic excesiv n
cazul pacienilor cu HTA insuficient controlat.
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
Diureticele tiazidice, beta-blocantele, blocantele canalelor de calciu,
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) i inhibitorii
receptorilor pentru angiotensin sunt medicamente dovedit eficiente n
reducerea valorilor TA i cu effect de reducere a evenimentelor
cardiovasculare.
Asocierea agonitilor alta-adrenergici centrali (metildopa, clonidina) i a
vasodilatatoa-relor (hidralazin, minoxidil), dei eficient, este n general
greu tolerat i nu prezint valoare prognostic dovedit.
Aliskirenul, un nou medicament care are ca int sistemul reninic n punctul
su de activare, este deja posibil n SUA i poate deveni n curnd disponibil n
Europa. Acest medicament s-a dovedit a scdea eficient tensiunea arterial n
hipertensiune att singur, ct i n combinaii cu un diuretic tiazidic i a avea de
asemenea un efect antiproteinuric n studiile preclinice. Date recent provenite din
trialul AVOID (Aliskiren in the a Valuation of proteinuria in diabetes) care a
nrolat 599 de pacieni cu nefropatie diabetic i proteinurie sugereaz
superioritatea nefroproteciei oferite de dubla blocare a sistemului renin-
angiotensin-aldosteron prin asocierea de aliskiren i un blocant al receptorilor
de angiotensin.
Monoterapia.
Tratamentul antihipertensiv poate fi iniiat cu un singur medicament n
doz mic. Dac nu se reuete atingerea valorilor int ale TA se poate crete
doza sau se poate alege un alt preparat care de asemenea va fi administrat
iniial n doz mic. Schimbarea preparatului iniial este obligatorie n cazul n
care pacientul nu rspunde la tratament sau prezint efecte adverse.
Principalul avantaj al monoterapiei aste acela c prin tatonare se poate
ajunge la preparatul la care pacientul rspunde cel mai bine att ca
eficien ct i ca tolerabilitate. Pe de alt parte dei rata de rspuns (scdere a
valorilor TA cu peste 20-10mmHg) la orice agent antihipetrensiv administrat
n monoterapie de a atinge valorile int (140/90mmHg) nu depete 20-30%
n populaia hipertensiv, exceptnd categoria pacienilor cu HTA grad 1.
Demersul terapeutic este laborios, nu reprezint o cale de cretere a
compleanei terapeutice i ntrzie atingerea unor valori TA optime la pacienii
cu risc cardiovascular crescut. Se sper c o dat cu dezvoltarea tehnicilor de
farmacogenomic, identificarea preparatului antihipertensiv adecvat fiecrui
pacient s permit rezultate terapeutice mai bune i mai rapide.
Terapia combinat.
Iniierea tratamentului antihipertensiv folosind 2 sau 3 preparate n doze mici au fost
utilizate n majoritatea trialurilor terapeutice conduse pn n prezent. Ea s-a dovedit util
n special n cazul pacienilor diabetici sau cu boal renal cronic i n general n cazul
pacienilor hipertensivi cu valori mari ale TA i/sau risc cardiovascular crescut, la care
valorile int ale TA sunt mai mici.
Recomandrile actuale ale ghidurilor de diagnostic i tratament n HTA nu mai
recomand monoterapia ca prim treapt obligatorie, ci pledeaz pentru o abordare
individualizat n care terapia combinat poate reprezenta o prim alegere. Mai mult
dect att, exist deja studii care au comparat eficacitatea iniierii tratamentului
antihipertensiv cu diverse combinaii fixe. Astfel, trialul ACCOMPLISH i-a propus s
evalueze eficacitatea asocierii unui IECA (benazepril) cu un diuretic(hidroclorotizid)
versus acelai IECA n combinaie cu un blocant de calciu(amlodipin). Au fost nrolai
11,506 pacieni hipertensivi cu risc nalt care au fost urmrii pe o perioad de 36 de luni.
Oprirea trialului s-a fcut precoce ca urmare a tinggerii end-pointului primar compozit
prespecificat (deces de cauz cardiovascular, infarct miocardic sau accident vascular
cerebral non-fatale, apitalizare pentru angina pectoral, moarte subit resuscitat,
revasculizare coronarian).
S-a observat o reducere de 20% a endpoint-ului compozit n favoarea combinaiei
IECA blocant de calciu, dei ambele combinaii au fost eficiente n atingerea valorilor
int ale TA pentru nivelul de risc al populaiei studiate.
Avantajele terapiei combinate sunt reprezentate de:
-posibilitatea administrrii medicamentelor n doze mai mici, cu evitarea unor
efecte adverse semnificative,
-posibilitatea unui control mai rapid al HTA la pacienii cu risc cardiovascular
crescut, ameliorarea complianei la tratament prin utilizarea unor combinaii
medicamentoase fixe n doze mici cu reducerea numrului de prize zilnice.
Combinarea medicamentelor antihipertensive trebuie s respecte cteva
reguli i anume:
preparatele asociate s aib mecanisme de aciune diferite i complementare;
s existe dovezi c asocierea este superioar administrrii acestora n
monoterapie,
profilul de toleran a asocierii s fie bun (mecanismele de aciune
complementare s permit reducerea la minim a efectelor adverse).
Clasele de medicamente antihipertensive care pot fi folosite n asociere
sunt:
diuretic tiazidic i IECA,
diuretic tiazidic i antagonist al receptorilor pentru angiotensin,
blocant al canalelor de calciu i IECA,
blocant al canalelor de calciu i antagonist al receptorilor pentru
angiotensin,
blocant al canalelor de calciu i diuretic tiazidic,
beta-blocant i blocant al canalelor de calciu (dihidro-piridinic).
Alegerea preparatelor antihipertensive pentru
iniierea tratamentului se va face innd cont de:
experiena anterioar a pacientului (favorabil/nefavorabil) cu o anumit
clas de medicamente;
efectul medicamentului pe elementele componente ale profilului de risc
individual (de exemplu: medicaia de tip beta-blocant i diureticele tiazidice nu
vor fi de prim alegere n cazul pacienilor cu sindrom metabolic, ambele
preparate avnd efecte dislipidemice i disbetogene; excepie fac beta-blocantele
cu efect vasodilator nebivolol, carvedilol cu mai puine efecte dismetabolice
i risc mai redus de apariie a diabetului zaharat);
prezena afectrii subclinice de organ, a bolii cardiovasculare, renale sau a
diabetului zaharat pot impune administrarea anumitor preparate
antihipertensive care i-au dovedit utilitatea din aceast perspectiv;
prezena altor afeciuni care poate limita utilizarea anumitor tipuri de
antihipertensive;
posibilele interaciuni cu alte tipuri de medicaie folosit de pacient.
Alegerea clasei de antihipertensive n funcie de profilul de risc al pacientului
Alegerea clasei de antihipertensive n funcie de profilul de risc al pacientului (continuare)
Selectarea clasei de antihipertensive n funcie de comorbiditile pacientului
Este important ca efectul antihipertensiv
al preparatelor utilizate s acopere 24 de
ore. Alegerea preparatelor cu administrare
unic zilnic favorizeaz creterea
complianei la tratament.
Au fost demonstrate i efecte favorabile
ale anumitor medicamente antihipertensive
asupra riscului cardiovascular global, la
pacienii cu valoare TA relative controlate
sau pentru reduceri mici n valoare
absolut ale valorilor TA de pornire .
Antihipertensive cu efect dovedit de reducere a riscului
cardio-vascular independent de reducerea valorilor TA
Principalele clase de antihipertensive: reprezentani, doze, numr de
administrri zilnice, trialuri n care au fost evaluat eficacitatea acestora n
reducerea evenimentelor cardiovasculare.
TRATAMENTUL
HIPERTENSIUNII ARTERIALE
N SITUAII SPECIALE
I. HTA la vrstnici
Tratamentul HTA are un efect dovedit de reducere a
morbiditii i mortalitii la vrstnici indiferent de tipul
HTA (sistolic sau sistolo-diastolic).
La pacienii cu HTA sistolic izolat exist date care
pledeaz pentru administrarea de diuretice i blocante ale
canalelor de calciu.
Se recomand continuarea tratamentului
antihipertensiv deja iniiat n cazul pacienilor cu vrste
peste 80 de ani.
Decizia de iniiere a tratamentului va fi
individualizat de la caz la caz, n funcie de valorile TA,
comorbiditi i de opiunea pacientului.
II.HTA la diabetici (1)
La pacienii cu diabet zaharat :
tip 1 s-a demonstrat c tratamentul antihipertensiv cu IECA n
particular ntrzie apariia nefropatiei.
tip 2, reducerea valorilor TA per se, indiferent de tratamentul
folosit, reduce riscul cardiovascular; de cele mai multe ori este
necesar terapia combinat. Iniierea tratamentului antihipertensiv se
va face la valori ale TA peste 140/90 mmHg, ceea ce difer de valoarea
anterioar 130/90 mmHg,
Se recomand tratament pacienilor diabetici cu TA normal nalt
mai ales dac acetia prezint i micro-albuminurie, n ideea stoprii
i chiar regresiei afectrii de organ.
inta tratamentului antihipertensiv la pacienii diabetici, conform
Societii Europene de Cardiologie, o constituie atingerea unor valori
ale TA sub 130/80mmHg.
II.HTA la diabetici (2)
IECA sau sartani fac parte obligatoriu de schema
terapeutic antihipertensiv a pacientului diabetic.
Beneficiile:
-ntrzierea instalrii;
-stoparea progresiei;
- sau chiar regresia afectrii renale.
Beta-blocantele i diureticele tiazidice sunt de evitat ca
medicaie de prim linie ntruct cresc rezistena la insulin i
necesarul de medicaie antidiabetic.
Important este :
modificarea stilului de via (restricie caloric i scdere
ponderal n cazul pacienilor obezi, activitate fizic zilnic);
obinerea unui bun echilibru metabolic glucidic (valori ale
HbA 1c care s nu depeasc 6,5%);
lipidic (se recomand administrarea de statin).
III. HTA la pacieni cu boal
cerebro-vascular (1)
Ghidul de management al pacienilor cu HTA n 2007 elaborat de
Asociaia American a Inimii recomand iniierea tratamentului
antihipertensiv :
de la valori ale TA normal nalte cu o int de 130/80mmHg,
n faza acut a accidentului vascular cerebral ischemic la valori ale TA
diastolice de peste 120mmHg, respectiv de peste 220mmHg pentru TA sistolic
la pacienii care nu necesit terapie de reperfuzie (r-tPA) administrarea
medicaiei antihipertensive se va face ncepnd de la valori ale TA de 180/110
mmHg (peste aceast valoare tromboliza fiind contraindicat). Reducerea
valorilor TA se va face cu cel mult 15-25% din valoarea iniial n primele 24 de
ore. n cazul pacienilor aflai sub tratament antihipertensiv se recomand
reluarea cu pruden a medicaiei din ziua a doua de la evenimentul cerebral
acut.
cu accident vascular cerebral acut hemoragic se menine valoarea TA
sistolice sub 180 mmHg cu o scdere chiar mai agresiv n cazul pacienilor cu
un status neurologic bun sau cu istoric vechi de HTA.
IV. HTA n sarcin(1)
se definete ca o cretere a TA n valoare absolut peste 140 mmHg sistolic
sau 90mmHg diastolic, la dou determinri separate pe parcursul sarcinii.
Cauze:
- HTA secundar nediagnosticat
- Aderen slab a pacientului la planul terapeutic
- Continuarea folosirii medicamentelor, ce majoreaz TA
(steroide, anti-inflamatoare, contraceptive orale, cocain etc.)
- Nemodificarea stilului de via (acumularea greutii, alcool
etc.)
- ncrcare hidric (insuficien diuretic, insuficien renal,
consum majorat de NaCl)
- HTA fals (manet mic pe bra gros, HTA halat alb )
- Apnee n somn
HTA refractar:
recomandare de conduit
Dac oricare alte abordri anterioare eueaz,
poate fi util suspendarea oricrui tratament
medicamentos sub atent supraveghere medical
ntroducerea unui nou tratament simplificat
poate ajuta cu mult mai mult la ntreruperea
cercului vicios
Tratamentul hipolipemiant a
factorilor de risc asociai HTA
Toi subiecii pn la vrsta de 80 de ani cu boal
coronarian activ, arterial periferic, istoric de
ischemie, accident cerebral vascular i DZ tip 2 trebuie
s primeasc o statin dac au Col. tot. > 3.5 mmol/l,
cu obiectivul de a-l reduce cu 30%
Subiecii fr MCV manifest sau cu DZ recent instalat,
al cror risc CV estimat la 10 ani este 20% (risc nalt)
trebuie de asemenea s primeasc o statin dac au
Col. tot. > 3.5 mmol/l
Este recunoscut importana statinelor
n HTA
1. Heart Protection Study (HPS), n care 41% pct
au fost hipertensivi simvastatina 40mg/zi a
redus mortalitatea total (n grul tratat -
12,9% comparativ cu placebo 14,7%)
2. Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial
(ASCOT) atorvastatina 10 mg/zi a redus nr
sumar de cazuri IM fatal i CPI nonfatal cu
36%, ictusuri cerebrale - cu 27%
Tratamentul antiplachetar al
factorilor de risc asociai HTA
Aspirina n doze mici pacienilor cu anticedente i
evenimente CV, deoarece a fost demonstrat c reduce
riscul de AVC i IM
O doz mic de aspirin benefic la subiecii cu
vrsta 50 de ani cu o cretere chiar moderat a
creatininei serice sau al cror risc CV estimat la 10 ani
este 20% (risc nalt)
Administrarea aspirinei n doz mic trebuie precedat
de controlul atent al TA
Pacienii cu hipertensiune arterial,
care necesit supraveghere temporar i tratament
la cardiologul instituiei medicale teritoriale.
Complicaii, afectarea organelor-int Durata dispensarizrii i tratamentului la cardiolog
1. Infarct miocardic acut Nu mai puin de 6 luni
2. Accident vascular cerebral Nu mai puin de 6 luni
3. Hipertensiune arterial malign 3-6 luni
4. Hipertensiune arterial rezistent la tratament 1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv
5. Hipertensiune arterial cu nalt i foarte nalt, care necesit 1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv
administrarea tratamentului cu 3-4 sau mai multe preparate
antihipertensive
6. Tulburri de ritm severe (fibrilaie atrial, flutter atrial, tahicardii 1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv
paroxismale, extrasistolii frecvente, bradicardii simptomatice,
blocuri de conducere atrioventricular, sincope etc.)
7. Cardiomiopatie hipertensiv cu apariia semnelor de congestie 1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv
8. Nefropatia hipertensiv sau diabetic cu insuficiena renal 1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv
9. Retinopatia hipertensiv 1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv
10.Hipertensiunea arterial evoluie n crize 1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv
11. Hipertensiunea arterial la gravide. 1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv
12.Hipertensiunea arterial la copii, adolesceni i persoane tinere 1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv
13. Sindromul metabolic cardiovascular 1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv
14. Hipertensiunea arterial i diabetul zaharat 1-3 sau mai multe luni pn la selectarea tratamentului efectiv
15. Hipertensiunea arterial simptomatic sever Perioada de diagnostic diferenial i alegere a tratamentului
Antihipertensivele combinate
nregistrate n R. Moldova
1. Enap-H (enalapril plus hidroclortiazid)
2. Enap-HL (enalapril plus hidroclortiazid)
3. Ekvator (lizinopril plus amlodipina)
4. Lopril-H (lizinopril plus hidroclortiazid)
5. Lopril-HL (lizinopril plus hidroclortiazid)
6. Enzix (enalapril plus indapamid)
7. Enzix-duo (enalapril plus indapamid)
8. Enzix-duo forte (enalapril plus indapamid)
9. Ramipril plus hidroclorotiazid
Urgenele hipertensive
1. Urgene cerebrovasculare
Encefalopatia hipertensiv
Hemoragia intracerebral
Hemoragia subarahnoidian
Hemoragia cerebromeningeal
Infarctul cerebral aterotrombic cu HTA sever
2. Urgene cardiovasculare
Disecia acut de aort
Insuficiena ventricular stng acut
Sindroame coronariene acute
Clasificarea urgenelor hipertensive
Electrocardiograma
Examenul radiologic cardiopulmonar
Hemograma
Determinarea concentraiei plasmatice de
uree, creatinin, glucoz, electrolii
Examenul de urin
Tratamentul urgenei hipertensive trebuie
s respecte cteva principii:
1. Reducerea TA se va face progresiv, n cteva ore
i nu abrupt, pn la valori ale TA sistolice n jur
de 150-160 mmHg i ale TA diastolice n jur de
100-110 mmHg; normo- sau hipotensiunea
obinute rapid sunt mai periculoase dect HTA cu
valori moderate, din cauza ischemiei tisulare pe
care o pot induce excepie face disecia acut
de aort;
Tratamentul urgenei hipertensive trebuie
s respecte cteva principii:
2. Bolnavii cu salt tensional sever, dar fr manifestri
neurologice sau cardiace, vor fi tratai iniial cu
medicamente antihipertensive orale (ex.: captopril
oral sau per lingual, dup zdrobirea prealabil a
comprimatului - 25 mg, la care se poate asocia
clonidin, cte 0,1 mg la 2-3 ore sau chiar la o or,
pn la reducerea progresiv, dar semnificativ, a TA)
i furosemid injectabil. Nifedipina drajeuri,
administrat per lingual, prin reducerea rapid a TA,
poate induce ischemie cerebral. De aceea, NU se
mai recomand.
Tratamentul urgenei hipertensive trebuie
s respecte cteva principii:
3. Se va evita administrarea parenteral a unui
medicament vasodilatator cu un betablocant,
deoarece asocierea poate reduce drastic DC,
riscnd s apar hipotensiune excepie face
disecia de aort, unde aceast asociere este
de elecie. n plus, betablocantele
administrate intravenos determin
vasoconstricie cerebral, contribuind la
reducerea fluxului sanguin cerebral.
Tratamentul urgenei hipertensive trebuie s
respecte cteva principii:
Clonidina i/v, i/m 0,15 0,3 6-30 1-4 ore Salt tensional Encefalopatie
n 5 min hipertensiv, alte
urgene cerebrale
vasculare
Labetolol i/v 20 mg timp de 2 min cu Imediat 20-30 min Anevrism disecant , Insuficien
repetare, la necesitate cte accident vascular cardiac, bloc AV
40-80 mg peste 10 min cerebral, eclampsie,
(max.300 mg) infarct miocardic acut,
salt tensional
preoperator
Nitroprusiat i/v 0,5-1,5 mkg/kg/min Imediat 2-10 min Edem pulmonar acut, Accident vascular
de sodiu disecie de aort + cerebral,
betablocante, imposibilitate de
encefalopatie monitorizare
permanent a TA
Hidralazina i/m, i/v 10-40 mg 10-30 2-8 ore Eclampsie Anevrism de aort,
10-20 mg hipertensiune
intracranian
Pentamin i/m 25-30 mg de 3-4 ori zilnic 10-30 2-6 ore Edem pulmonar acut Feocromocitom
(max. 600 mg/24 ore)
VI. Urgenele hipertensive
forme severe de HTA asociate cu afectarea acut de organe
int i sunt reprezentate de:
a. encefalopatia hipertensiv,
b. insuficiena ventricular stng acut hipertensiv,
c. HTA asociat cu infarct miocardic acut sau angin instabil,
d. HTA asociat cu disecia acut de aort,
e. HTA asociat cu hemoragia sub-arahnoidian sau accident
vascular cerebral,
f. criz hipertensiv din feocromocitom
g. consumul de droguri recreaionale (amfetamine, LSD,
cocaina sau ecstasy),
h. HTA perioperatorie,
i. preeclampsia sever sau aclampsia.
Tratamentul urgenelor hipertensive este reducerea
(nu neaprat normalizarea) imediat a valorilor TA prin
administrarea i.v. de ageni antihipertensivi cu reducerea
valorilor TA medii cu 20-25% sau a TA diastolice la 100-
110 mmHg n primele 2 ore.
Reducerea valorilor TA se poate face mai rapid n
cazul pacienilor fr afectare cerebral, n edem
pulmonar acut, n disecia de aort.
Disecia de aort este urgena hipertensiv
(dramatic) cu evoluie rapid. Reducerea rapid a
valorilor TA pn la 100-110mmHg cu controlul
concomitent al tahicardiei care decurge din activarea
simpatic sunt vitale i se realizeaz prin asocierea beta-
blocantelor cu medicaia vasodilatoare (nicardipina,
nitroprusiat).
Urgenele hipertensive datorate excesului de
catecolamine sunt consecin a creterii brute a
tonusului alfa-adrenergic la ntreruperea
administrrii anti-hipertensivelor cu aciune
central (clonidin), n feocromocitom, la
consumatorii de cocain sau postoperator.
Administrarea i.v. de labetalol este util n toate
aceste situaii.
n criza de feocromocitom administrarea de
medicaie alfa-blocant (fentolamin) va fi nsoit
de tratament beta-blocant pentru controlul tahicardiei
sau aritmiilor ventriculare.
Encefalopatia hipertensiv (condiia cea mai sever, letal)
asociat cu HTA malign, caracterizat prin alterare reversibil
a funciei neurologice.
Expresia clinic a encefalopatiei hipertensiv const n :
cefalee sever,
grea;
vrsturi;
tulburri ale statusului mintal;
tulburri de vedere i convulsii. Examenul fundului de
ochi este un element cheie n diagnosticul acestei entiti i
evideniaz edem papilar, exudate i hemoragii retiniene.
La aceti pacieni se recomand reducerea TA cu 20% n
prima or. Drogul de elecie este nitroprusiatul de sodiu
datorit aciunii rapide, a timpului scurt de njumtire i a
lipsei efectelor adverse asupra circulaiei cerebrale. n lipsa
acestui preparat se poate administra labetalol, nicardipin sau
hidralazin.
Hipertensiunea arterial malign este sindromul
reprezentat de creteri severe ale TA, cu valori ale TA
diastolice care adesea depesc 140mmHg, asociate cu leziuni
vasculare care pot fi decelate la examenul fizic i includ
hemoragii retiniene, exudate i/sau edem papilar. Uneori, n
absena edemului papilar, aceast entitate este denumit HTA
accelerat.
Prognosticul rezervat al pacienilor cu HTA malign este
consecina alterrii mecanismelor autoreglatorii la nivelul
arterelor organelor int.
Creterea de presiune rapid, sever i susinut determin
n timp proliferare miointimal i necroz fibrinoid.
Asocierea hipertrofiei miointimale i depunerea de colagen
determin ngroarea suplimentar a mediei. Extravazarea de
fluid n spaiul extracelular explic apariia hemoragiilor i a
leziunilor de organ int.
Medicamente utilizate n urgenele hipertensive
Urgena hipertensiv Drogul de elecie Contraindicaii
relative/precauie
Edem pulmonar acut Nitroprusiat+diuretc de ansa beta-blocante,
Nitroglicerina+ diuretc de verapamil
ansa
Sindroame coronariene Nitroglicerina+beta-blocant hidralazin
acute Nitroglicerina+ beta-blocant
Encefalopatia hipertensiv Nitroprusiat, labetalol, nicar- Ageni cu aciune
dipina Simpatolitic central
Disecie de aort Nitroprusiat+ beta-blocant Vasodilatoare n monoterapie
Hemoragia intracerebral labetalol, nicardipina Nitroprusiat, nefidipin,
Accidentul vascular Nitroprusiat, labetalol, Nefidipin
cerebral ischemic Nitroglicerina
Criza adrenergic labetalol, fentolamina+ beta- beta-blocant n monoterapie
blocant
Insuficien renal acut Fenoldopan, nicardipina Diuretice
Eclampsia Suflat de magneziu, hidra- Nitroprusiat
lazina, metildopa
!!!