Ministerul Sănătații, Muncii și Protecției Sociale al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ,, Nicolae Testemițanu"

FACULTATEA DE MEDICINĂ I

Catedra Reumatologie si Nefrologie

Teză de licență

PARTICULARITĂȚILE TACTICII DE TRATAMENT LA

PACIENȚII CU PIELONEFRITĂ CRONICĂ ÎN
POLICHISTOZĂ RENALĂ

Student: Lazari Vadim

Anul VI, grupa M 1226

Conducător științific: D. M. , conferențiar universitar Rotaru Larisa

Chișinău, 2018
 Declarație
Prin prezenta, subsemnatul Lazari Vadim declar pe propria răspundere, că teza de licență cu
tema PARTICULARITĂȚILE TACTICII DE TRATAMENT LA PACIENȚII CU
PIELONEFRITĂ CRONICĂ ÎN POLICHISTOZĂ RENALĂ este elaborată de către mine
personal, materialele prezentate sunt rezultatele propriilor cercetări, nu sunt plagiate din alte
lucrări științifice și nu a mai fost prezentată la o altă facultate sau instituție de învățământ
superior din țară sau străinătate.

De asemenea declar, că toate sursele utilizate, inclusiv din Internet, sunt indicate în teza de
licență, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:

 toate fragmentele de text reproduse exact, chiar și în traducere proprie din altă limbă, sunt
scrise cu referință asupra sursei originale;
 reformularea în cuvinte proprii a textelor altor autori deține referința asupra sursei
originale;
 rezumarea ideilor altor autori deține referința exactă la textul original;
 metodele și tehnicile de lucru preluate din alte surse dețin referințe exacte la sursele
originale.

Data:

Absolvent:Lazari Vadim

Conducătorul științific, doctor în medicină, Conferențiar universitar

Rotaru Larisa
 Cuprins
Abrevieri

Introducere

a. Actualitatea problemei
b. Scopul și obiectivele cercetării
c. Importanța practică a lucrării

Capitolul I. Analiza bibliografică atemei

1.1 Definiții
1.1.1 Definiția
1.1.2 Epidemiologia
1.2 Etiopatogenia pielonefritei cronice în polichistoza renală
1.3 Diagnostic:
1.3.1 Anamnestic
1.3.2 Simptomatologie
1.3.3 Examenul clinic
1.3.4 Factori de risc
1.3.5 Date de laborator
1.3.6 Investigații paraclinice
1.3.7 Testul genetic
1.4 Anatomia patologică
1.5 Leziuni intrarenale
1.6 Leziuni extrarenale
1.7 Evoluție
1.8 Tratament
1.8.1 Strategii convenționale pentru nefroprotecție
1.8.2 Profilaxia pielonefritei cronice în polichistoza renală
1.8.3 Tratamentul nemedicamentos
1.8.4 Tratament farmacologic
1.8.5 Dializa
1.8.6 Tratamentul chirurgical
1.8.7 Tratament inovațional

Capitolul II. Materiale și metodele de cercetare

Capitolul III. Rezultatele obținute și discuții

Concluzii generale

Bibliografie
 Abrevieri
RM- Republica Moldova

SUA- Statele Unite ale Americii

U.K.- United Kingdom

ADPKD- Boala polichistică renală autozomal dominantă

ARPKD- Boala polichistică renală autozomal recesivă

E. Coli- Escherichia Coli

B- Bărbați

F- Femei

TNF- Factor Necrosis Factor

IL- Interleukine

PMN- Polimorfonucleate

PAF- Plaquete activated factor

BCR- Boala cronică renală

TA- Tensiune arterială

HTA- Hipertensiune arterială

TA- Tensiune arterială

ITU- Infecția tractului urinar

IRC- Insuficiența renală cronică

Hg- Hemoglobină

L- Leucocite

CIC- Complexi imuni circulanți

ITU- Infecția tractului urinar

Introducere
 a. Actualitatea problemei
Polichistoza reprezintă o patologie renală, ereditară cu transmitere autozomal dominantă, ce se
caracterizează prin formarea de chisturi, deobicei bilaterală (95% din cazuri) [24,25,28,33].
Boala polichistică renală e patologia ce evoluiază continuu spre insuficiență renală terminală,
unde indicația absolută rămine sa fie dializa renală și transplant renal [1, 2, 5].
Printre formele dobîndite care se dezvoltă ca consecință a îmbătrînirii, dializei, utilizării
diverselor medicamente si preparate hormonale se poate dezvolta multichistoză, care poate
afecta atît rinichii cît si alte organe parenchimatoase, cel mai des ficatul[1]. Dintre formele
moștenite se numără 2 patologii: ADPKD (boala polichistică renală autozomal dominantă) si
ARPKD (boala polichistică renală autozomal dominantă), patologii care apar în urma diferitor
modificări genetice, dar si se depistează la diferite vîrste [1,2].
ARPKD, se mai numește si rinichi polichistic de tip infantil, copii afectați necesită în prima
decadă de viață dializă sau transplant renal[6].
Dezvoltarea acestei patologii crește riscul de apariție a carcinomului nefrocelular cu circa 20 ani
mai devreme decît în populația generală, la fel în medie 50% din populație supusă hemodializei
suferă de polichistoză renală unde este asociată pielonefrita cronică în proporție de pînă la 100%
[25,27,43]
Procesul inflamator cronic al țesutului tubulointerstițial renal, care în stadiile finale poate afecta
și glomerulii se numește pielonefrită cronică [2, 3]. Inflamarea de fapt are loc datorită infecției
locale, care conform studiilor proprii, 60% din cazuri este provocată de Escherichia Coli,
conform studiilor efectuate de Department of Medicine , Medical Renal Unit, Royal Infirmary of
Edinburg, Scotland, UK, 75% este provocata de E. Coli, conform studiilor efectuate de Jeng-
Jong Huang, Division of Nefrology, Department of Internal Medicine , National Cheng Kung
University Hospital, Republic Of China 69% din cazuri sunt provocate de Escherichia Coli
[1,2,3,4].
Infecția recedivează permanent afectînd semnificativ calitatea vieții pacientului, plus focarul
cronic marește riscul de metastazare și în alte organe a agentului responsabil. În cazul asocierii
imunodificienței, poate trece în bacteriemie, ulterior septicemie, șoc septic și deces [3].
În RM este actuală problema utilizării antibioticelor, ne privind la ultimile masuri luate, in ceea
ce privește procurarea lor de la farmacie doar cu indicația, semnătura și ștampila medicului, să
nu uităm ca pînă acuma antibioticele erau vîndute liber, astfel cetățenii RM utilizau nerațional
aceste preparate, creînd rezistență bacteriilor. Netratarea corectă a acestor pacienți în continuare,
ar crește riscul de aparență a complicașiilor menționate mai sus sau chiar de creare a
superbacteriei, care ar amenința întreaga civilizație umană.
O altă cauză ce crează dificultate de a eradica infecția totalmente este și vascularizarea defectă,
ca urmare a sclerozării țesutului afectat și compresat de chisturi, mai detaliat se va discuta în
capitolul „patogenezei”.

b. Scopul și obiectivele cercetării:

 Scopul:
Cercetarea particularităților de tratament și evidențierea grupelor de preparate și
medicamente, care cel mai frecvent sunt utilizate în tratamentul pacienților cu pielonefrită
cronică în polichistoza renala

Compararea tratamentului din RM cu cel din SUA și UK

Obiectivele:
1. Evaluarea managementului farmacologic la pacienții cu pielonefrită cronică în
polichistoza renală
2. Marcarea medicamentelor care sunt utilizate cel mai frecvent în tratamentul
pacienților cu pielonefrită cronică în polichistoza renală în Republica Moldova
3. Evidențierea agentului patogen care cel mai frecvent determină pielonefrită cronică la
pacienții cu polichistoza renală
4. Identificarea preparatelor cu cea mai înaltă rezistență bacteriană

c.Importanța practică a lucrării

Datele din lucrare au importanţă teoretică şi valoarea aplicativă semnificativă pentru medicii
nefrologi şi medici de familie, deoarece efectuarea tratamentului corect, ținînd cont de
antibioticogramă, de anamnesticul de primire a antibioticelor, de informarea pacienților în ceea
ce privește utilizarea antibioticelor v-a determina efectivitatea tratamentului pielonefritelor
cronice in polichistoza renală
 Capitolul I. Analiza bibliografică a temei

1.1Noțiuni generale, definiția și epidemiologia

1.1.1 Definiția :
Polichistoza reprezintă o patologie renală, ereditară cu transmitere autozomal dominantă, ce se
caracterizează prin formarea de chisturi, deobicei bilaterală (95% din cazuri) [24,25,28,33].

Boala polichistică renală e patologia ce evoluiază continuu spre insuficiență renală terminală,
unde indicația absolută rămine sa fie dializa renală și transplant renal [1, 2, 5].

În practica medicală se întilnesc două tipuri de polichistoză renală, ADPKD și ARPKD, adică
boala polichistică a maturului și infantilă. Termenii sunt în corelație cu tipul de transmitere,
autozomal dominant si recesiv.

Procesul inflamator cronic al sistemului calice-bazinet ți afectarea secundară a țesutului

tubulointerstițial renal, iar în stadiile finale afectează glomerulii și vasele glomerulare se numește
pielonefrită cronică [2, 3]. Anatomic vorbind, procesul inflamator reprezintă infecție urinară
superioară, termen mai frecvent utilizat în terminologia anglo-saxonă. Inflamarea de fapt are loc
datorită infecției locale, prin diverși agenți patogeni, cei mai frecvenți fiind: Escherichia coli,
Klebsiella, Pseudomonas și Proteus. [1,2,3,4].

1.1.2 Epidemiologia:
Prevalența ADPKD este 1:500-1:1000 pentru pentru populația caucaziană [7].
La moment în SUA sunt în viață 500.000 pacienți, iar la nivel mondial 4-6 milioane, dintre care
7%-10% sunt la hemodializă[1].
Incideța ADPKD este de 1,38/100.000 persoane în an pentru polulația americană[8].
Prevalența ARPKD este de 1/20.000 nou-nascuți vii.
Raportul B:F este 4/1
Pielonefrita cronică la pacienții respectivi apare în dependență de sursă de la 50% la 75%, dintre
care cel mai frecvent Escherichia Coli. Conform studiilor proprii, 60% din cazuri este provocată
de Escherichia Coli, conform studiilor efectuate de Department of Medicine , Medical Renal
Unit, Royal Infirmary of Edinburg, Scotland, UK, 75% este provocata de E. Coli, conform
studiilor efectuate de Jeng-Jong Huang, Division of Nefrology, Department of Internal Medicine
, National Cheng Kung University Hospital, Republic Of China 69% din cazuri sunt provocate
de Escherichia Coli

1.2 Etiopatogenia pielonefritei cronice în polichistoza renală

Pentru a înțelege deplin etiopatogenia pielonefritei cronice, e nevoie inițial de a preciza

etiopatogenia polichistozei renale.

La maturi este caracteristică ADPKD, patologie genetică, autozomal dominantă ce se transmite

la 50% din succesori.[1,2,3]. Responsabil de patologie sunt modificările genetice la nivelul genei
PKD1 și PKD2. De la 85% la 90% sunt responsabile mutările la nivelul genei PKD1 și respectiv
doar 10%-15% de modificări la nivelul genei PKD2. În mai puțin de 0.5% pot fi prezente
modificări genice la ambele gene concomintent (transheterozigoți). La pacienții respectivi
patologia este mai gravă, modificările patologice renale sunt masive și depășesc cu mult pe cei
cu afectare unigenică[1,6].

Patologia Mecanismul de Gena Localizarea Lungimea Proteina

transmitere afectată cromozomială transcripției codificată
ADPKD AD PKD1 16p13.3 14.5 kb Policistina-1
AD PKD2 4q21 5.6 kb Policistina-2
ARPKD AR PKHD1 6p21-23 16.2 kb Fibrocistina

Se discută și despre prezența celei de a 3-a genă PKD3, care însă încă nu a fost localizată[1].

Modificările celor 3 gene, duc la modificări similare, chisturi renale, hepatici, anevrisme vaselor
cerebrale[19,27].

Modificările genetice la nivelul doar a genei PKD2, se manifestă printr-o formă mai benignă vis-
a-vis de polichistoza renală cu PKD1 modificată și anume chisturile renale întîrzie în dezvoltare
cu aproximativ 14 ani, severitatea și frecvența HTA este mai mică, iar evoluarea spre IRC este
mai lentă cu 10-15 ani. Studiile mai relatează ca modificările în PKD2 sunt mai mult resposabile
de afectarea extrarenală și invers.[21,24,32,34].

La rîndul său pielonefrita cronică nu este altceva de cît complicație a polichistozei renale,
determinată de unul sau mai mulți agenți patogeni. Cum s-a menționat și în rîndurile precedente,
de la 50% la 75% de pacienți cu polichistoza renală persistă pielonefrita cronică. În cazul sexului
feminin, prevalența este de 85%-95%.

Odată cu creșterea în volum ale chisturilor renale, are loc compresarea ductelor de evacuare a
urinei, începînd cu ductul colector, calicele mici, calicele mari, bazinetul intreg apoi chiar și
ureterul, gradul de compresie fiind direct proporțional cu volumul chisturilor. Urina restantă,
rămîne a fi un mediu favorabil pentru bacterii, deobicei cele gram-negative, sporadic și cele
gram-pozitive [2,9,21]. Bacteriile gram negative reprezintă flora ce populează în special tractul
urinar, fapt ce și le determină a fi majoritare în pielonefrita cronică.[7,8,2,9].

Odată instată infecția bacteriană, ce la rindul ei este agresivă față de țesutul interstițial, se mai
adaugă și sistemul imun, care odată cu funcția de apărare, manifestă efect negativ și asupra
țesutului intact. La inițierea răspunsului imun, are loc activarea macrofagelor, care au ca scop de
a elibera citokinele proinflamatoare (IL-6, IL-8, IL-1, TNF) care la rindul lor activează alte
imunocite ce v-or secreta citokine imunomodulatoare, care în continuare determină profilerarea
si diferențierea limfocitelor. Declanșarea cascadelor inflamatorii, determină protecție față de
bacteriile ce provoacă inflamația, dar sunt agresive față și de propriul țesut, prin adeziunea PMN
la celule endoteliale, vasodilatare, hiperpermiabilizare vasculară, chemotaxism. Celulel
inflamatorii mai produc și radicali liberi, leucotriene, PAF, substanțe puternic agresive față de
țesuturile normale. Citokinele activează și fibroblastele, care la rîndul lor trec în fibrocite ce
sintetizează țesut conjunctiv. Acesta are menirea atît de a limita inflamația, cît și de a corecta
defectele din parenchimul renal. Țesutul conjunctiv inițial e bine vascularizat, ulterior, după
trecerea în țesut fibros, vascularizarea devine mai precară, astfel în cit celulele proinflamatoare
nu penetrează pîna la cele mai profunde nivele, iar focarul bacterian devine activ si capabil de a
invada din aproape în aproape țesutul. Inflamația cronică deci duce la scăderea parenchimului
renal funcțional, înlocuindul cu cel fibros. Odată cu asta se subțiază pereții chistici, medulara și
coricala renală, se dereglează structura anatomică a canalelor urinifere, fapt ce îngreunează și
mai tare evacuarea urinară, determinînd o cantitate și mai mare de urină restantă, un volum
suprimentar de mediu favorabil bacteriilor, astfel apare cercul vicios, ce treptat, duce spre lipsa
de parenchim renal normal, lipsa ultrafiltrării renale, trecînd treptat prin etapele BCR, ajungînd
pînă la dializă. TA arterială la rîndul ei crește datorită lichidelor restante în sistemul
circulator.[2,4,9,6,10].

1.3 Diagnostic:

1.3.1. Anamnestic:
Anamneza în cadrul polichistozei nu are valoare diagnostic.

În anamneza pacientului pot fi rude de gradul I ce au suferit sau suferă de polichistoza renală. La
fel este valabilă descoperirea la autopsie a unor rude de gradu I a pacientului pentru a presupune
patologia.

În cazul pielonefritei cronice, anamneza poate avea un rol important, în cazul în care bolnavul se
știe din timp suferind de frecvente ITU, internări frecvente cu cauza dată, sau se știe diagnosticat
de polichistoza renală de mai mult timp. [2,9].

1.3.2. Simptomatologie:
Polichistoza, în stadiile incipiente , boala decurge asimptomatic. La adulți cel mai des patologia
este descoperită la un examen de rutină, un puseu de HTA, hematurii sau proteinurii.
Tabloul clinic include: dureri lombare, HTA, hematurie, IRC și nefromegalie, deobicei bilateral
(95%). Durerile lombare sunt provocate în urma tracțiunii pediculilor vasculari de către rinichii
cu masa mult depățită. Sîngerarea intrachistică, obstrucția urinară și infecția renală la fel poate
provoca durere. În stadiile inițiale HTA apare ca urmare a secreției sporite de renină, în stadiile
finale se menține sau chiar poate crește secundar afectării filtrării renale și reținerii lichidiene in
sistemul cardiovascular. Hematuria e prezentă frecvent, micro- sau macroscopic, uneori chiar
severă. Semne de IRC apar doar la instalarea sa și sunt reprezentate de astenie, cefalee, poliurie,
polidipsie, grețuri, vome, scădere ponderală.[2,6,9]

La examenul clinic se evidențiază bombarea lojelor renale, la o mare parte de pacienți se

palpează dure. Tetrada simptomatică stabilită de Proca în 1984 constă din: nefromegalie
bilateral, HTA, hematurie și IR.[2,5,6,9]

În cazul prezenței focarului infecțios, bolnavul prezintă sindrom subfebril, cu febra de pînă la
40grade C în puseele de acutizare, acompaniate de astenie, sindrom dispeptic, paloare, dureri
lombare, polakiurie, oligurie și disurie.[2,6]

La examenul clinic, lojele renale pot fi sensibile la palpare, Giordano pozitiv, uni sau bilateral.
Edemul poate fi prezent doar la adresarea tardivă, unde funcționalitatea renală este grav
afectată.[2,5,9]

1.3.4 Factori de risc:

Cum s-a menționat anterior, factorii de risc de aparență a polichistozei renale, este ceea de a
moșteni gene modificate structural de la predecesorii noștri, PKD1, PKD2, PKD3. În cazul
polichistozei infantile și PKHD1. [1,2, 8,10].

În ceea ce privesc factorii de risc pentru a face pielonefrită cronică, este important de a marca în
cazul nostru polichistoza renală, care determină nu altceva de cît pielonefrita cronică de tip
obstructiv[2,8,9] Suplimentar acestui factor important, pot fi o mulțime de alți factori, dintre
care:

 Contact sexual foarte frecvent sau contactul sexual cu un partener nou sau necunoscut
 Diabetul zaharat
 Femeie (uretra scurtă)
 Igiena precară
 Asocierea cu calculii renali
 Administrarea preparatelor de alcalinizare a urinei
 Asocierea adenomului de prostată la bărbați
 Refluxul ureteral
 Infecția urinară în anamneză, mai puțin de 12 luni
 Utilizarea spermicidelor pentru prevenirea sarcinilor nedorite
 Pentru bărbați, efectuarea sexului anal
 Există dovezi despre predispunerea genetică la infecția urinară
[2,9,11]
1.3.5 Date de laborator:
Datele de laborator sunt diferite, pentru fiecare patologie, astfel în analiza efectută la laborator o
sa primim o asociere de modificări date de polichistoză renală cu cele induse de pielonefrita
cronică.

În cadrul polichistozei se determină anemie de diferit grad, în dependență de nivelul afectării

funcției hematopoietice dar și datorită hematuriei persistente, uremie, creșterea creatininei serice
și alterarea probelor funcționale renale (scade capacitatea de concentrare a rinichiului), prin
testele de clearence renal, putem stabili gradul afectării renale. Hematuria și proteinuria sunt
relativ constante.[2,4,5,6,9]

Pielonefrita asociată se suprapune peste rezultatele de laborator din cadrum polichistozei renale.
Astfel, pielonefrita cronică dă următoarele rezultate de laborator: Proteinele proinflamatorii sunt
crescute și anume: Fibrinogen, proteina C reactivă, alfa2 globulina. VSH-ul este crescut
deasemenea. În acutizarea pielonefritei are loc creșterea numărului de leucocite și devierea
formulei leucocitare spre stînga. Anemia este amplificată de prezența pielonefritei și este de tip
normocrom, valoarea Hg scade odată cu agravarea IRC. Sunt posibile și dereglări electrolitice în
urma pierderilor de apă cu deshidratare, poate apărea hiponatremie și hipopotasemie și mai rar
acidoză hipercloremică.[4,5,9]

Examenul de urină reprezintă cea mai importantă invetigație de laborator ce poate fi efectuată
pentru determinarea prezenței pielonefritei.[10] Este prezentă leucocituria (peste 10L/mmc în
urina proaspătă sau 10L/cîmpul de vedere. Sedimentul Addis: mai mult de 6000L/minut,
cilindrurie (traduce localizarea înaltă a infecției urinare). Proteinuria este mai mică de 1g/24 ore.
Bacteriuria peste 100.000 bacterii/ml. Este important de remarcat faptul că la 20%-30% din
populția ce suferă de pielonefrită cronică poate fi mai puțin de 100.000 bacterii/ml. Prin
utilizarea tehnicilor de imunofluoriescență putem determina pe suprafața germenilor și anticorpii.

O foarte importantă investigație reprezintă urocultura. Investigația se efectuiază foarte rapid, în

aproximativ 48 ore. Este foarte important de efectuat și antibioticograma la pacienții care se
cunosc cu tratament antibacterian în anamneză. Indicații pentru urocultură sunt următoarele:

 Suspecția la infecție renală

 Existența simptomelor pentru infecție atipică a tractului urinar
 Existența în anamneză a infecțiilor bacteriene rezistente la unele antibiotice
 Utilizarea recentă a antibioticelor
 Cistite frecvente
 Sarcina
 Lipsa ameliorării stării pacientului dupa 24-48 ore de la inițierea tratamentului
[9,11,12]

Testele biochimice se aplică pentru determinarea bacteriuriei, bazînduse pe dispariția glucozei

din urină și majorarea ulterioară a nitraților – consecință metabolismului bacterian. Din testele
biochimice putem enumera următoarele:

 Testul catalazei (unde se determină scindarea H2O2 în H2O și O2.

  Testul Griess (are loc reducerea nitraților în nitriți) – În prezența enzimelor bacteriene are
loc și reacția respectivă; activitatea bacteriană în cazul dat se determină colorimetric.
 Testul glucozei – Nu este altceva de cît obiectivizarea scăderii glucozei sub pragul minim
fiziologic.
 NBT-test – Testul de reducere a clorurii de trifenil în tetrazolium.

Testul Neciporenko (reprezintă determinarea numărului de elemente celulare în un mililitru de

urină). La persoanele sănătoase se determină pînă la 2000 leucocite și pînă la 1000 eritrocite.

Similar testului Neciporenko, dar cu o precizie mai mare este testul Addis, unde elementele
celulare se determină în urina prelevată în 24 ore. Norma admite depistarea de pînă la 2 milioane
leucocite, 1 milion eritrocite si pînă la 100.000 de cilindri.

Funcția renală de concentrare a urinei se determină prin testul Zimnițki (densitatea variază în
limita normei între 1,002 și 1.028). Funcția de concentrare a urinei este afectată mai mult în
perioada de stare a pacientului, cînd procesul inflamator este maxim în interstițiul parenchimului
renal, ulterior aceasta se restabilește, dacă rinichiul funcțional este sănătos, însă în cazul apariției
insuficienței renale, ceea ce treptat are loc în cazul polichistozei renale dar și în pielonefrita
cronică, funcția de concentrare renală scade treptat sub norma indicată mai sus.

Proba Reberg caracterizează funcția renală ( reabsorbția apei, filtrația glomerulară, nivelul
creatininei și ureei serice, eliminarea creatininei în urina nictemerală), probă important în
depistarea insuficienței renale cornice.

1.3.6 Investigații paraclinice:

Fiind o patologie fără manifestări clinice proprii precoce, polichistoza renală cel mai frecvent
este depistată întimplător la un examen ecografic sau la expunerea unei investigații radiologice.
În lipsa complicațiilor în polichistozei renale aceasta rămîne timp îndelungat ne diagnosticată,
fiint, cum s-a mai menționt și anterior, diagnosticată la un examen de rutină.

Pielonefrita cronică, care se asociază foarte frecvent polichistozei renale, datorită manifestărilor
clinice specifice menționate în subcapitolul precedent și acutizărilor frecvente, se
diagnostichează relativ rapid prin mai multe investigații care vor fi menționate în continuare.

Ecografia renală: Dimensiunile renale sunt mărite, reliefate, unde se evidențiază și chisturi,
numarul cărora poate varia. Parenchimul renal dintre chisturi este scăzut în dimensiuni, atît din
cauza presiunei exercitate de către chist asupra lui, dar și a procesului inflamator cronic din
interstițiu și sinteza de țesut conjuctiv permanentă. Are loc și ștergerea granițelor
medulocorticale, ecogenitatea parenchimului crescută, dilatare pielocaliceală și deformarea
sistemului calice-bazinet, uneori mai pot fi depistate cheaguri de sănge, calculi, etc.

TC (Tomografia Computerizată) – Investigația radiologică informativă în cazul polichistozei

renale, mai puțin în cazul pielonefritei. Aceasta determină mărimea rinichilor, localizarea,
reliefarea dar și confirmă prezența chisturilor în rinichi.

RMN (Rezonanța magnetică nucleară) este superioară tuturor investigațiilor prin sensibilitatea sa
superioară față de depistarea chisturilor, și inferioară în cercetărilor ce țin de pielonefrita cronică
sau acutizările acesteea. Ca și în cazul TC, aceasta reterminp mărimea rinchilor, localizarea,
reliefarea, prezența chisturilor, calculilor, formațiunilor de volum sau altor structuri obstructive
sau de volum ce se pot asocia.

Urografia intravenoasă – Se utilizează mai mult pentru determinarea modificărilor

permeabilității sau structurii căilor urniare. Astfel poate evidenția compresiunea căilor urinifere
de către chisturi sau modificarea sclerotică al acestora în urma procesului inflamator cronic, dar
și chisturile renale.

Renografia radioizotopică – Are capacitatea de a evidenția dereglările funcționale, topografice,

modificări de dimensiune a rinichilor dar și fixării neuniforme a radioizotopului.

Angiografia renală – Se utilizează cel mai des pentru a exclude hipertensiunea renală sau de a
exclude alte formațiuni de volum. În cadrul polichistozei renale vascularizarea renală este
afectată în orice caz, datorită compresiunei mecanice a chisturilor pe parenchimul vascularizat al
rinichiului, dereglînd astfel imaginea vasculară normală. Pielonefrita are și ea aspectul propriu în
angiografia renală, “Copac cu ramuri arse la vîrf”, însă datorită asocierii sale cu polichitoza
renală, aspectul este modificat.

Biopsia renală – Metodă utilizată doar în cazurile cînd este imposibilă utilizarea altor metode de
investigare. Piedici sunt 2 în efectuarea acestei manevre, prima constă în posibilitatea de a lua un
bioptat ne afectat de pielonefrită, fapt ce ne-ar face să obținem un rezultat fals negativ. Și al 2-lea
punt, putem asocia o suprainfecție a chisturilor renale, inducînd o pionefroză, patologie foarte
agresivă cu un prognostic rezervat.

1.3.7 Testul genetic

Testul genetic nu este necesar permanent, dar poate fi ca un supliment pentru a confirma sau
infirma rezultatul imagistic, este însă foarte important de efectuat la identificarea donatorilor sau
în cazurile atipice (ca exemplu: polichistoza renală forma ușoară sau severă, polichistoză cu
extindere masivă în rinichi sau forma mai blîndă, etc.). Testul genetic este de asemenea util în
cazul apariției sporadice a patologiei la pacienții cu istoric neagravat. Testul respectiv este foarte
util și în cazurile planificării familiei. Pentru viitor, dacă cercetările în domeniul tratamentului
genetic vor da rezultat, testul genetic v-a fi util pentru determinarea tipului polichistozei renale,
dar și la o vîrstă precoce ca ulterior să fie posibil inițierea tratamentului specific cît mai devreme.

În prezent cea mai utilizată metodă pentru diagnoza moleculară a ADPKD cu evidențierea
directă a mutației este secvențierea Sanger pentru genele PKD1 și PKD2. Această metodă este
urmată de Proba de Amlificarea Multiplex-dependentă (MLPA) în cazurile negative de
secvențiere Sanger al ADN-ului. Metodele existente sunt disponibile comercial, dar rămîn a fi
foarte scumpe dar și dificil de interpretat, în special pentru țara noastră R.M. Mai mult de atît, au
fost depistate mai mult de 200 modificări patogenice pentru apariție a ADPKD în genele PKD1
și PKD2. Conform studiilor din U.K, mai mult de 15% din pacienți cu un tablou complet pentru
suspecție la ADPKD, nu au modificări detectabile în genele PKD1 și PKD2 [1,3,5,13,14,15].

1.4 Anatomia patologică

În ADPKD rinichii pacientului se caracterizează prin faptul că parenchimul său este determinat
de o mulțime de chisturi de diferită formă și mărime, care treptat iși măresc numărul și
dimensiunile, prin cresterea lichidului din chist, mărirea hotarelor acestuia și compresia țesutului
apropiat. La începutul patologiei, chisturi sunt puține și de mici dimensiuni, iar parenchimul
renal din apropiere, este bine funcțional, astfel funcțiile renale nu sunt afectate. Treptat, odată cu
cresterea numărului si mărimei chisturilor, parenchimul din apropiere devine supus presiunei
mecanice de către chist, astfel scade în cantitate și volum. Chisturile, sunt cavități de diferite
marimi ce conțin un lichid clar. Peretele acestuia este constituit dintr-un singur rînd de celule
tubulare care au capacitatea de a prolifera mai rapid de cît cele normale și sunt mai puțin
diferenciate. Chistul apare cel mai des la nivelul nefronului distal, adică tubul contort distal sau
la nivelul tubului colector și se desprind pe măsură ce cresc în volum. Epiteliul chistic secretă
cantități mari de chemokine și citokine, care la rîndul său dezvoltă un raspuns inflamator
perichistal. Odată cu avansarea patologiei, are loc cresterea rinichiului în dimensiuni odată cu
formațiunile chistoase, la fel are loc și remodelarea vasculară după sclerozarea unora și
neovasculogeneza altora. În 25% de cazuri se determină și formațiuni benigne la pacienții
afectați de ADPKD.

Anatomopatologic, pielonefrita cronică parcurge 4 stadii. Primul stadiu include conservarea

glomerulilor renali cu atrofia tuburilor contorți distali și infiltrarea limfocitară difuză a
interstițiului renal. În stadiul 2 are loc răspîndirea inflamației interstițiale, dar se mai evidențiază
și teritorii sclerozate de țesut renal, o parte din glomerulii renali devin hialinizați. În cea dea 3-a
etapă are loc sclerozarea multor glomeruli soldînduse cu moartea lor iar o altă parte continuă să
se hialinizeze. Canalele urinifere sunt căptușite cu epiteliu nediferențiat în cantități mici și
produce masă proteică. Imaginea microscopică în acest stadiu a bolii seamănă cu structura
glandei tiroide, avînd și denumirea metaforică de rinichi tiroidieni. În cea de a 4 etapă, are loc
dispariția substanței coloidale din canaliculele renale, acestea devin ratatinate și îngustate,
determinînd sclerozarea renală. În mod normal, rinichiul ar trebui să scadă în dimensiuni, dar
datorită faptului că sunt prezente chisturile de dimensiuni mari, acesta își pierde țesutul normal
dintre chisturi restînd doar țest cicatricial (conjunctiv).

Concluzia este că asocierea pielonefritei cronice în polichistoza renală, amplifică și grăbește

procesul de sclerozare renală, astfel în cît reducerea numărului de glomerului renali, nu face
altceva de cît s-ă scadă funcția renală normală, grăbind procesul de involuție și de scădere a
filtrării glomerulare și de inducere a insuficienței renale terminale, unde nu rămîne de cît de
efectuat hemodializa sau transplantul renal[1,3,5,16,17,18].

1.5 Leziuni intrarenale

Afectarea filtrării glomerulare, are loc în mai mult de 60%. Complicația este dată de creșterea
chisturilor renale și amplificată de infecția cu inflamarea cronică a rinichiului, fapt ce determină
la rîndul său distrugerea țesutului renal funcțional și substituirea sa cu țesut conjunctiv
(fibrozare).

Durere abdominală sau durere în flangul drept sau/și stîng. Durerile se întîlnesc în aproximativ
60% la adulți, fapt determinat de întinderea capsulei renale, compresiunea organelor din
vecinătate, compresiunea terminațiunilor nervoase. La toate cauzele menționate se mai adaugă și
infecția cronică, care la fel dă durere lombară dar și care determină creșterea intensificării
acesteia la tapotamentul renal (Giordano pozitiv).

Nefrolitiaza – este caracterizată de formarea calculilor în lumenul căilor urinifere și este prezentă
de la 20% la 35%. Deobicei calculii sunt constituiți din acid uric sau calciu oxalat.
Diagnosticarea calculilor este simplă cu ajutorul ultrasonografiei. Aceștia sunt ca urmare a stazei
urinare, scăderii citratului, scăderea excreției amoniacului, modificării concetrației urinei dar și
dereglării Ph normal.

Hematuria – complicație frecventă, ce se întîlnește pînă la 60% din pacienți, și ne pune în gardă,
pentru a exclude un proces neoplazic. Deobicei hemoragia se rezolvă în 2-7 zile, dacă aceasta
depășește aceast termen și dacă mai avem sau nu alte manifestări clinice ca anorexia, anemie
marcată, encefalopatie marcată, ganglioni regionali măriți se recurge la investigații suprimentare.

Proteinuria – reprezintă prezența proteinelor în urină mai mult de (300mg/dl). Aceasta se

depistează la mai mult de 25% din pacienți, rareori proteinuria poate atinge 1g/dl.

BCR – patologie ce se caracterizează prin afectarea filtrării glomerulare sub 80ml/min. Aceasta
apare în urma substituirii țesutului renal normal cu cel cicatricial în urma compresiunii mecanice
a parenchimului de către chisturi dar și infecției cronice de la nivelul interstițiului renal.

Carcinomul renal - nu este o patologie frecvent asociată ADPKD, aceasta nu depășeste 1% din
cazuri. Carcinomul renal se asociază cu asa simptome ca anorexia, fatigabilitate, scădere
ponderală rapidă, hematurie. Acesta se depistează usor prin investigațiile paraclinice, iar la
tratament se asociază și medicația oncologică.

1.6 Leziuni extrarenale

Afectarea sistemului cardio-vascular: are loc prin inducerea HTA. HTA este cea mai comună
manifestare a ADPKD. Aceasta apare odată cu afectarea funcției de filtrare glomerulară. Astfel
apariția HTA este direct proporțională cu rapiditatea creșterii chisturilor renale, dar și cu
procesul inflamator septic, la apariția pielonefritei cronice. HTA la rîndul ei afectează tot patul
vascular prin hialinizarea arteriolelor la nivelul diverselor țesuturi, inclusiv și la nivelul
glomerulului renal. Hialinizarea la rîndul ei determină îngroșarea peretelui arterial, astfel
determinînd hipertensiune în arteriola glomerulară aferentă și în plus determină scăderea filtrației
renale formînd un cerc vicios. HTA teremină și cariopatie hipertensivă, retinopatie hipertensivă,
encefalopatie hipertensivă, angiopatie periferică hipertensivă etc.

Cardiopatia uremică este caracterizată prin hipertrofierea ventricolului stînd iar apoi și dilatarea
acestuia și în final determină insuficiența cardiacă. Patologia este mai mult comună cazurilor
vechi de pielonefrită cronică în polichistoza renală unde este instalată și boala cronică renală.

Anevrismul intracranian: se întîlnește la 20-27% la cei cu instoric familial pozitiv și la 9% la cei

cu instoric familial neagravat. Cel mai des anevrismul se află la nivelul cercului anterior al lui
Willis (80%-90%). Anevrismele de pînă la 7mm, nu necesită interveție pentru prevenirea
rupturii, pe cînd cele mai mari necesită intervenția neurochirurgicală. Actualmente cea mai
reușită intervenție se consider embolizarea intravasculară percutană a anevrismului. Cea mai
mare complicație posibilă în cazul anevrismului cerebral este rupture acestuia. Manifestările
rupturii de anevrism cerebral nu sunt altele, de cît manifestările unui accident vascular
hemoragic. În cazul anevrismului cerebral se pot produce și vasospasmul vascular cerebral, fapt
care se manifestă nu altfel de cît un accident vascular ischemic. Din complicațiile anevrismului
se mai pot întîlni formarea de microtrombi ce pot migra spre arteriolile terminale, compresiune
mecanică pe formațiunile creerului cu dereglarea conducției impulsurilor nervoase, hidrocefalie.

Chisturi arahnoidiene: se întîlnesc în 8%-12%. Chisturile respective pot provoca hemoragii

arahnoidiene cu apariția hematoamelor subdurale sau subarahnoidiene.

Prolapsul valvei mitrale: patologia se depistează în asociere cu polichistoza renală în aproximativ

25%. Prolapsul valvei se depistează și se manifestă similar cu prolapsul ce apare individual,
tratamentul fiind același.

Arterioscleroza este un proces de rigidificare a tunicii medii a aortei și arterelor mari.

Consecințele aterosclerozei sunt urmate de dilatarea ventricolului stîng, inschemia cronică a
miocardului crescînd altfel moartea de cauză cardiovasculară vădit.

În cazuri avansate se mai determină și pericardita uremică.

Diverticuloza se întîlnește în 20%-25% din cazuri, aceasta poate duce la diverticulită cu

perforarea intestinală, peritonită și deces. Succesiunea posibilității evoluției diverticulozei nu
demonstrează altceva de cît gravitatea patologiei la asocierea infecției diverticolelor.

Bronșiectaziile sunt asociate în mai mult de 37% din cazuri. Bronșiectaziile determină mediu
favorabil pentru dezvoltarea bacteriană, ca urmare a secreției crescute de mucus. Astfel în cazul
bronșiectaziilor se determină des bronșite, bronhopneumonii, pneumonii, bronhopneumopatie
cronică, în special la utilizarea tabacului de către pacient.

Chisturile vezicolelor seminale, patologie asociată în mai mult de 40% din cazuri.

Infertilitate masculină se asociază foarte des cu ADPKD, la efectuarea spermatogenezei se

raportează parametric anormali ai materialului seminal.

Fibroza hepatică congenitală: patologie genetică, foarte rar asociată cu polichistoza renală, însă
sunt raportate cazuri.

Amiloidoza. Amiloidoza este patologia ce se caracterizează prin depunerea de complexe proteice

în diferite organe inclusive și rinichi, la fel determinînd un cerc vicios ca în cazul HTA. În cadrul
diverselor patologii cronice, ficatul sintetizează amiloid, proteină ce are capacitatea de a se
asocial cu CIC, aceștia fiind macrocelulari sedimentează în toate țesuturile, în special cele cu
vascularizare abundentă: creer, ficat, rinichi, splină, etc.

Multichistoza, patologia în care chisturile se determină și în celelalte organe, cel mai des în ficat
și pancreas. Cum s-a menționat și în capitolul 1.1 cel mai des chisturile în alte organe apar la
pacienții cu ADPKD mai mult de 80%, cu modificări genice la nivelul genei PKD1, mai rar la
cei cu genotipul PKD2.

Anemia – Deficitul de hemoglobină este direct proporțional cu procesul de sclerozare din rinichi,
adică odată ce parenchimul renal normal este înlocuit cu cel sclerotic, sinteza de eritropoietină
scade, astfel se determină și anemia. Tratamentul anemiei la acești pacienți este foarte complicat,
iar anemia scade după transplantul renal.
Metastazarea infecției: cel mai des are loc la pacienții imunocompromiși. Metastazarea poate
avea loc prin 3 căi: hematologiă, din aproape în aproape și limfatică. În cazul metastazării
hematice, focarul infecțios poate trece la nivelul oricărui organ, cel limfatic la nivelul organelor
mai apropiate, iar cel din aproape în aproape continuu de pe rinichi în jos pe căile urinifere pînă
la uretră, suprainfectarea chisturilor sau țesutului paranefral. Trecerea infecției în singe și
stabilirea bacteriemiei, ulterior a septicemiei este o catastrofă care cel mai des se soldează cu
moartea.

Infecția tractului urinar, este una din cele mai frecvente patologii asociate polichistozei, de fapt
aceasta reprezintă și o complicație a polichistozei. ITU se întîlnește în proporție de la 30% la
50% din cazuri pe întreaga viață. Cistita și uretrita sunt cele mai frecvente la femei și sunt
cauzate cel mai frecvent de bacteriile intestinale gram-negative. La depistarea ITU, tratamentul
trebuie inițiat imediat, pentru a eradica totalmente infecția. Supra infecția chistului și pielonefrita
acută, sunt cele mai commune cauze a ITU superioare. La prezența durerii, Giordano pozitiv,
hipertermie și hematurie, trebuie suspectată suprainfecția chistului și imediat ar trebui să
recurgem la investigațiile de laborator și radiologice. Urocultura cu antibioticograma,
hemocultura, tomografia computerizată sau rezonanța magnetic ar trebuie sa fie primele măsuri
luate. Dacă dupa inițierea tratamentului, durerea și febra se mențin mai mult de 72 ore, este
necesar de a repeta rezonanța magnetică sau tomografia computerizată, pentru a exclude prezența
complicațiilor ce ar necesa intervenție de urgență (abces perinefral sau obstrucția tractului
urinar). Tratamentul necesită inițiat cu antibiotice cu spectru larg de acțiune intravenos, atît timp
cît sunt prezente simptomele generale și abia după dispariția lor să treacă la antibiotic per orale,
ciprofloxacină sau alt chinolon. După obținerea antibioticogramei, tratamentul se modifică în
dependență de sensibilitatea agentului patogen. Tratamentul trebuie sa țină în medie 10-14 zile,
pentru a eradica totalmente infecția. Eficacitatea tratamentului antibacterian se apreciază prin
rezoluția febrei, normalizarea proteinuriei/cilindruriei și obținerea a cel puțin 2 uroculturi sau
hemoculturi negative. Chisturile mai mari de 5cm sunt rezistente la antibioticoterapie, astfel
acestea necesită a fi drenate percutan sau chirurgical. Nefrectomia foarte rar se consideră ca
soluție de tratament, însă în cazul abcesului perinefral sau a pielonefritei emfizematoase,
manevrele chirurgicale rămîn a fi cele de bază pentru tratament.

1.7 Evoluția
Copii cu ADPKD sunt asimptomatici. Actualmente se consideră că la 1%-2% din pacienți
simptomele apar mai devreme de 15 ani. Patologia se manifestă mai grav în dependență de gena
afectată, de aceea în ARPKD, manifestările apar mult mai precoce, iar prognosticul este mult
mai rezervat. În cazul ADPKD manifestările apar la 30-50 ani, debutînd cu abdomen acut, durere
în flang, deobicei bilaterală și micro- sau macrohematurie. Actualmente, din cauza intensificării
frecvenței examenelor profilactice, patologia în 15%-20% din cazuri este depistată întîmplător la
un examen radiologic de rutină, cel mai des USG.

Patologia este continuu progresivă, determinînd creșterea chisturilor în volum și compresarea

țesutului din aproape. Cum s-a menționat și în fiziopatologie, filtrarea glomerulară treptat devine
defectă, tubii uriniferi devin compresați, procesele de sclerozare sunt active și funcția renală
scade. Asocierea pielonefritei cronice, agravează procesul de afectare renală. Pielonefrita devine
recidivantă și progresistă. Cu fiecare acutizare a procesului are loc apariția de cicatrice noi.
Prognosticul la asocierea pielonefritei depinde de mai mulți factori, cum ar fi constatarea precoce
a diagnozei, vîrsta la care a apărut boala, prezența sau apsența HTA, existența unui proces
obstructiv, frecvența acutizărilor, eficiența tratamentului. Insuficiența renală instalată, agavează
marcat prognosticul patologiei[1,3,5,16,17,20].

Transplantul renal rămîne a fi tratamentul cel mai eficace în cazul patologiei. În U.K.
transplantul renal este efectuat la 20%-25% din pacienții cu polichistoza renală. Este important
de remarcat că după efectuarea transplantului renal pot iniția manifestările patologiilor asociate
sau complicațiilor, cum ar fi: debutul diabetului zaharat tip2, divertriculită, apariția
evenimentelor trombimbolice, etc. Pacienții supuși transplantului renal, nu au risc crescut de
dezvoltare a carcinomului renal[18,19,21,23].

A doua obțiune de substituție a funcției renale, reprezintă hemodializa sau dializa

peritoneală[20]. În RM hemodializa este practicată frecvent, din cauza lipsei dezvoltării atît de
bine a transplatului renal[19]. Efectuarea dializei peritoneale este complicată din punct de vedere
a pacietului, deoarece crește vădit riscul de hernie a peretelui abdominal, peritonită secundară dar
și de suprainfectarea chisturilor. Pacienții cu ADPKD supuși dializei au un prognostic mai bun
ca cei ce nu suferă de ADPKD și sunt supuși aceluiași tratament. La fel s-a observant nivelul
crescut de hemoglobină la pacienții cu ADPKD supuși hemodializei[3,5,21,22,23].

1.8.1 Strategii convenționale pentru nefroprotecție

Familiile cu risc pentru ADPKD trebuie sfătuite să implimenteze un stil de viață sănătos pentru
toți membrii familiei. Detectarea precoce a patologiei și controlarea hipertensiunii sunt momente
importante în favorizarea prognosticului patologiei. Din momentele ce reprezință stilul de viață
sănătos fac parte: educația igienică a pacientului pentru profilaxia infecțiilor opurtuniste a
sistemului urinar; apă potabilă pe tot parcursul zilei, pentru a inhiba secreția hormonului
antidiuretic și a determina osmolaritatea urinei de 250 mOsm/kg; Consum redus de sodiu
(<2g/zi); menținerea în normă a indicelui de masă ponderală dar și efectuarea exercițiilor fizice
regulat; evitarea consumului de cafeină pentru a preveni acumularea de cAMP; administrarea
statinelor pentru prevenirea hiperlipidemiei; reducerea aportului de proteine sub 0,8 g pe kg, cînd
rata filtrării glomerulare scade sub 30ml/min/1,73m2, este recomandat consultarea unui dietolog
specializat în nefrologie. Se recomandă consumul moderat de alcool. Este important ca pacienții
să evite sporturile grele de contact. Periodic necesită evaluarea sistemului cardiovascular,
sistemului urinar, profilaxia infecției cailor urinifere, a calculilor renali dar și a căilor urinare, iar
în caz de necesitate se recomandă tratamentul agresiv. Examenul general de urină, periodic
efectuat, este cea mai bună metodă de diagnosticare precoce a infecției urinare[19]. Fumatul se
interzice, iar pacienții ce îl practică sunt îndemnați să renunțe la el.

1.8.2 Profilaxia pielonefritei cronice în polichistoza renală

Instalarea pielonefritei cronice în polichistoza renală, este precedată mereu de penetrarea
organismului de către un agent patogen. Prezența unui focar infecțios în organismul uman, în
special la pacienții cu polichistoză renală, care prezintă factor de risc, reprezintă și o potențială
sursă bacteriană pentru pielonefrita cronică. Focarul infecțios poate fi atît cronic cît și acut. Din
cele cronice fac parte: amigdalitele, cariile dentare, colecistitele, colitele cronice, disbacterioze
intestinale, procese cronice inflamatorii pe organele genitale, etc. Din cele acute: cistitele,
uretritele, prostatite, salpingite, vaginite, etc. Principiul profilaxiei a pielonefritei cronice, care
este și cel mai important, constă în tratamentul acestor patologii acute sau cronice cu eradicarea
completă a focarului infecțios. Profilaxia primară a pielonefritei cronice, fără a fi prezent vriun
focar infecțios, este în cazul gravidelor și copiilor nou-născuți, în special la fetițe. Uretra fiind
scurtă, infecția pătrunde foarte rapid prin calea ascendentă în caile urinare superioare. În cazul
gravidelor profilaxia constă în diagnosticarea precoce a cistitelor, uretritelor, pielonefritei acute,
bacteriuriilor asimptomatice, gestozelor și tratarea lor agresiv cu eradicarea completă a factorului
etiologic. În cazul copiilor nou-născuți, profilaxia începe la medicul de familie sau pediatru, care
are sarcina de a îndruma mama corect referitor la igiena vulvo-perineală la fetițe sau perineală la
băieți. Neglijarea igienei, pe fonul unui sistem imun încă slab dezvoltat, întîrzie stabilirea
deagnosticului patologiei, fapt ce duce la cronicizarea acesteia. Încă o parte importantă a
profilaxiei pielonefritei cronie reprezintă: profilxia infecțiilor nosocomiale prin terapia rațională
cu antibiotice pentru a preveni apariția tulpinilor rezistente, evitarea tratamentelor de lungă
durată în staționar, efectuarea investigațiilor urologice conform doar investigațiilor stricte. În
cazul prezenței calculilor, se grăbește tratamentul acestora, pentru a favoriza prognosticul.
Pacienții cu pielonefrită cronică necesită dispensarizare, cu examene medicale nu mai puțin de 3
ori pe an[19]. Un punct important în profilaxie reprezintă acțiunile specificate în punctul 1.8.1.

1.8.3 Tratamentul nemedicamentos

Aportul hidric: Aportul zilnic de lichide nu trebuie să depășească diureza plus lichid dializat (în
cazurile speciale) plus pierderile extrarenale, care deobicei sunt egale cu 0,5l. La fiecare 5 grade
Celsius, crescute peste 25 grade Celsius din mediu extern, și la fiecare 1grad Celsius, crescut
peste 37grade Celsius, se recomandă să crească aportul hidric de apă cu 0,5-1l/zi. La pacienții cu
HTA și cu edeme, aportul hidric se scade cu 0,5-1l/zi din cantitatea recomandată pînă la
dispariția edemelor și normalizarea tensiunii arteriale[24]. În apsența edemelor și HTA la
pacienții care suferă și de nefrolitiază sau micronefrolitiază, cantitatea de lichide poate fi
crescută cu 0,5-1l/zi timp de 2-4 săptămîni.

În perioada de acutizare și remisiune se recomandă consumul de alimente ușor digerabile,

prelucrate bine termic și fără adaos de condimente. Nu se admit alimente iuți, acre,
sărate, prăjite, produse afumate , carne grasă, slănină, cafea, ceai tare, alcool. Se
recomandă urmarea dietei respective și în lipsa acutizării. Aportul proteic se recomandă
să fie scăzut, adică să nu depășească 0,8g/kg/zi. În cazul în care patologiei îi este asociată
BCR ce depășește gradul III, aportul protei se recomandă de a fi crescut, de pînă la
1g/kg/zi. În aportul lipidic zilnic, trebuie să domine lipidele de proveniență vegetală, acizi
grași polinesaturați. Cantitativ, aportul lipidic trebuie să se includă în 0,7-1,0g/kg/zi.
Carbonhidrații se recomandă în limita 4-5g/kg/zi. Vitaminile și antioxidantele se
recomană de a fi utlizate. Sunt bine venite vitamina C în comprimate de 0,5 x 3ori/zi și
vitamina E 400UI 1-2 capsule/zi. Sunt mai mult recomandate în timpul acutizărilor.
Administrarea polivitaminilor se recomandă odată cu instalarea BCR grIII și mai mult.

1.8.4 Tratamentul farmacologic se împarte în:

Tratamentul etiologic: terapia antibacteriană
Tratamentul patogenetic: Tratamentul antiinflamator, analgezic și antispastic

Tratamentul antihipertensiv

Tratamentul antiagregant

Fitoterapia

Tratamentul simptomatic

Terapia antibacteriană se administrează în staționar sau ambulatoriu, în dependență de

starea pacientului. În acutizările severe se recomandă regimul de pat. În acutizările medie
și ușoară se recomandă regimul de salon. În remisiunile incompletă și remisiune se
recomandă regimul liber.

Odată cu stabilirea diagnosticului de pielonefrită cronică în acutizare se inițiază

următorul tratament:

 În cazul remisiunii incomplete se recomandă monoterapia cu formele tabletate, 5-7

zile. Ciprofloxacină 250mg-500mg x 2 ori/zi sau Ofloxacină 200mg sau 400 mg x
2 ori/zi sau Co-trimoxazol 240mg sau 480mg x 2ori/zi sau Cefalexină 250mg x 3
ori/zi sau Ampicilină 500mg x 3 ori/zi sau Amoxicilină 500mg x 3ori/zi.
 În acutizarea ușoară, monoterapia cu forme tabletate sau parenterale. 5-7 zile.
Monoterapie cu formele tabletare: Ciprofloxacină 250mg-500mg x 2 ori/zi sau
Ofloxacină 200mg sau 400 mg x 2 ori/zi sau Co-trimoxazol 240mg sau 480mg x
2ori/zi sau Cefalexină 250mg x 3 ori/zi sau Ampicilină 500mg x 3 ori/zi sau
Amoxicilină 500mg x 3ori/zi. Biterapie cu formele tabletare se efectuează cu
aceleași preparate menționate în monoterapie. Monoterapia cu forma parenterală
se efectuează cu: Ampicilină 1,0 x 3 ori/zi sau Cefazolină 1,0 x ori/zi sau
Amoxicilină 1,0 x 3 ori/zi.
 În acutizarea medie se recomandă monoterapia parenterală sau biterapia
(parenteral+oral) pe un termen de 10 – 14 zile. Monoterapie cu formele
parenterale plus al 2-lea preparat biterapie (poate fi preparat cu utilizare orală):
Ampicilină 1,0 x 4 ori/zi sau Cefazolină 1,0 x 4 ori/zi sau Amoxicilină 1,0 x 4
ori/zi sau Ciprofloxacină 200mg dinzolvate în 200ml de NaCl 0,9%, sau
Ceftriaxon 1,0 x ori/zi +/- formele orale sus numite.
 În acutizarea severă se administrează biterapia sau triterapie cu formele
parenterale pe un termen de >14 zile cu micșorarea treptată a dozei unice sau a
prizelor/zi și continuarea antibioticoterapiei orale încă 2 săptămîni conform
antibioticogramei. Se utilizează astfel Ampicilină 2,0 x 3-4 ori/zi sau Cefazolină
1,0 x 4 ori/zi sau Amoxicilină 1,0 x 4 ori/zi sau Ceftriaxon 1,0 x 2 ori/zi sau
Ceftazidim 1,0 x 2 ori/zi + Ciprofloxacină 200mg dizolvate în 200ml de NaCl
0,9% sau Amikacină 0,25 – 10ml x 3ori/zi.
Antibiotico terapia se modifică odată cu obținerea antibioticogramei. Însă dacă
tratamentul empiric este eficace acesta se administrează în continuare. Aminoglicozidele
fiind nefrotoxice sunt limitate în utilizare. Combinarea tratamentului se face din două
grupe diferite.

Eficiența tratamentului se stabilește la 48-72 de ore de la inițierea administrării

antibioticoterapiei în dependență de următoarele criterii:

 Dispariția febrei în formele ușoare și medii sau scăderea temperaturii corpului sub
37,3 grade Celsius în formele grave.
 Diminuarea semnelor locale de inflamație (semnul Giordano devine negativ, sau
mai puțin sensibil, jena lombară atenuează, etc.)
 Ameliorarea evidentă a manifestărilor de laborator ale sindromului de reacție
inflamatorie sistemică.
 Ameliorarea funcției renale în cazul în care fuseseră afectată.

În cazul pielonefritei cu germeni patogeni particulari:

 Coci gram-pozitivi rezistenți la Oxacilină: Vancomicină infuzii în 200ml NaCl

0,9% cîte 0,5 – 1,0 x 2 ori/zi;
 Pseudomonas Aeroginosa: Cefepim sol. i/v pînă la 4g/zi sau Imipenem 0,5 +
Cilastină 0,5 soluție pentru infuzie x 4ori/zi sau Amikacină 0,25 – 10ml x 3ori/zi +
Amoxiclav 1,2/2,4 x 4 ori/zi.
 Anaerobe: la tratamentul administrat se asociază Metronidazol 0,5 – 100ml x 2
ori/zi.

În remisiune se administrează antibioticoterapia profilactică, îndelungată, de cîteva luni

cu Ciprofloxacină (250mg sau 500mg) sau Co-trimoxazol (240mg sau 480mg) odată pe
zi. Se efectuează obligator profilaxia infecției cu candide: Ketokonazol 200mg x 2 ori/zi
sau Flukonazol 100mg o dată în 3 zile.

Fitoterapia:

 se administrează în cure de durată lungă cîte o lună fiecare 3 luni sau cîte 10 zile
în fiecare lună
 schimbarea preparatului la fiecare 10-14 zile
 se administrează pacienților aflați în grupele de risc
 preparatele vegetale posedă proprietăți antiinflamatoare, spasmolitice,
antibacteriene, diuretice și emoliente
 nu provoacă antibioticorezistență

Preparate vegetale cu acțiune antiinflamatoare: mugure de Pin, mugure de Plop, Nalbă de

Grădină, mugure de Mesteacăn, Coada șoarecelui, Pojarniță, Urzică.

Preparate vegetale cu acțiune bacteriostatică: Hrean, Cimbrul, Răchitanul, Călțunași

Preparate vegetale cu acțiune diuretică: Pir medicinal, Troscotul, florile de Albăstrele,
Coada Calului, matasea de Porumb, frunzele de Frasin.

În acutizările din pielonefrita cronică nu se recomandă plantele medicinale cu efect iritant

asupra epiteliului sistemului uropoetic ( frunzele de Merișor, frunzele de Afin)

Tratamentul analgezic: Sindromul algic la pacienții cu pielonefrită cronică, poate fi obiectivizat

cu verbal, în scris sau vizual pe o panglică special marcată cu un punctaj de la 0 la 10. Medicația
se administrează parenteral și oral. În dependență de gradul de durere se inițiază în acutizările
usoare și moderate cu forma orală, iar la lipsa efectului se recurge la forma parenterală. În cazul
acutizării grave sau la pacienții septici, inițial se efectuiază doza parenteral, iar după diminuarea
algiei se trece la doza de menținere care se administrează oral. În caz de rezistență la tratament se
combină medicamente din clase diferite. În cazul lipsei eficacității tratamentului combinat în
doze corecte timp de 6 ore, se suspectă un alt diagnostic, complicație purulentă locală sau un
bloc renal. Se recomandă utilizarea preparatelor cu nefrotoxicitate minimă în cure scurte, nu mai
mult de 5-7 zile.

Preparate utilizate pentru cuparea sindromului algic se clasifică în dependență de gradul de algie:

 Sindromul algic ușor:

- Nimesulid : suspensie pentru administrare orală cîte 100mg în plic de 3 ori/zi
- Paracetamol: 0,5 x 3-4 ori/zi
 Sindromul algic moderat:
- Ketorolac: inițial sol 30mg – 1ml x 3ori/zi, apoi comprimate 10mg x 2ori/zi
- Diclofenac: inițial pulbere 75mg – 3ml x3ori/zi, apoi comprimate 50mg x 3ori/zi
- Metamizol de Natriu: sol 50mg – 2ml pînă la 3-4 ori/zi
 Sindromul algic pronunțat:
- Tramadol: inițial sol 50mg – 1ml pînă la 3 ori/zi, apoi capsule 100mg x 3 ori/zi
 Tratamentul antispastic se recomandă în cazuri de dureri colicative:
- Nu se recomandă utilizarea mai mult de 3 zile
- Lipsa eficienței în decurs de 3 zile, sugerează un alt mecanism al durerii
- Drotaverină 1-2 tab 0,04 x 3 ori/zi sau papaverină 1-2 tab 0,02 x 3 ori/zi – în sindrom
algic în sindrom algic nepronunțat.
- La lipsa efectului la administrarea per os a dozei unice, determină utilizarea
preparatelor antispastice în formă parenterală: sol. Drotaverină 2% - 2ml i/m x 3-4
ori/zi sau sol. Papaverină 2% - 2ml i/m 3-4 ori/zi sau sol. Platifilină 0,2% - 1ml s.c. x
3-4 ori/zi – în sindrom algic moderat sau pronunțat.

Tratamentul antihipertensiv – este important pentru prevenirea complicațiilor suplimentare, în

ceea ce privește filtrarea glomerulară, mecanismul fiindui menționat în capitolul 1.6. Valorile
recomandate a tensiunii arteriale la pacienții cu polichistoză renală asociată cu pielonefrită
cronică și proteinurie sunt: TA sistolică ≤ 135 mmHg, iar cea diastolică ≤ 85 mmHg.
Nefroprotecția efectuată prin toate normele menționate anterior se realizează cel mai bine la
tensiunea menționată. La bătrîni se scad dozele normale de antihipertensiv cu 25%, la copii se
ajustează conform masei ponderale.
Alegerea preparatelor antihipertensive:

- Diureticele și inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (efect teratogen la

gravide) reprezintă preparatele antihipertensive de prima linie.
- Blocanții canaleleor de calciu și beta-adrenoblocanții sunt reprezentanți
antihipertensivi cu efect nefroprotector.

Tratamentul antihipertensiv se inițiază cu modificarea stilului de viață, respectarea dietei

recomandate și menținerea sub control a masei ponderale.

Tratamentul HTA gr I se inițiază cu monoterapie, la gr II și III se recomandă biterapie, iar la

ineficacitatea dozelor maxime în biterapie se trece la triplaterapie.

- Inhibitorii enzimei de conversie: Enalapril 10mg x 2 ori/zi, Lizinopril 10-20 mg/zi în una
sau 2 prize.
- Diureticele: Hidroclorotiazidă 50mg dimineața.
- Blocanții canalelor de calciu: Verapamil retard 120mg x 2 ori/zi, Diltiazem retard 120mg
x 2ori/zi, Amlodipină 10-20mg/i în 1-2 prize, Nifedipină retard 20mg x 2 ori/zi.
- Beta-adrenoblocanții: Metoprolol retard 50-200mg în priză unică sau de 2 ori.

Tratamentul antiagregant: preparatele cu utilizarea parenterață se administrează în staționar iar

cele per orale mai mult ambulator.

Sol. Pentoxifilină 5% - 2ml i/v în perfuzie de NaCl 200ml sau 500ml sau sol. de Glucoză 5%.
Pentoxifilina posedă și efect de detoxificare, de repleție volemică, anti-TNF-alfa, adică
antiinflamator dar și antifibrinolitic, efect foarte important în polichistoza renală complicată cu
pielonefrita cronică. Comprimate Pentoxifilină-retard 0,4 , se administrează cîte 1/zi – 1
săptămînă, apoi 1 comprimat 0,1 x 2 ori/zi pe 3 săptămîni.

Dipiridamol, comprimate 0,025 / 0,05 / 0,075, se administrează cîte un comprimat x 3 ori/zi. Se

administrează cure îndelungate, recomandabil cu fitoterapie concomitent. Se recomandă
repetarea curelor de tratament la fiecare 3 luni.

1.8.5 Dializa
Evoluția continuă a procesului de creștere în volum a chisturilor renale, dar și pielonefrita cu
periodice acutizări determină cicatrizarea continuă a rinichiului. Parenchimul funcțional treptat
este substituit cu țesut conjunctiv, cicatricial. Punctul culminant al procesului este insuficiența
renală, numită mai nou boala cronică renală. Iar odată cu scăderea filtrației glomerulare sub
15ml/min/1,73m2, este nevoie de a efectua transplantul renal. Pacienții pot aștepta la rînd pînă la
sfîrșitul vieții donatorul. Între timp dializa devine mijlocul comun de terapie substituțională
renală. Dializa se efectuează pe 2 căi, hemodializa sau dializa peritoneală, preferabil fiind în RM
dar și în alte țări hemodializa. Motivul este că se consideră că dializa peritoneală este mai
periculoasă, în ceea ce privește complicațiile posibilie. În cazul nostru se mai adaugă factorul de
risc polichistoza renală, care din cauza măririi gabariturilor renale, presiunea intrabdominală este
cu mult crescută. Au fost efectuate de fapt studii, care contrazic ideea asta, unul din ele este
studiul Kumar, care la 56 pacienți, timp de 37 săptămîni nu a observat nicio diferență între
hemodializă și dializa peritoneală. Hemodializa s-a dovedit de asemenea ca fiind un mijloc
eficient și sigur de substituție renală la pacienții cu ADPKD, cu o supraviețuire de 5ani cu 10%-
15% mai mare ca la cei non-ADPKD. Asocierea pielonefritei la polichistoza renală nu face
altceva de cît să grăbească procesul de involuție renală pentru instalare a insuficienței renale.

1.8.6 Tratamentul chirurgical

Intervenția chirurgicală se inițiază strict după indicații, astfel conform studiilor efectuate de
Howard B., Simon M.D. și Gershom D. Thompson, M.D. Rochester, cel mai des intervențiile
chirurgicale se efectuează în următoarele cazuri: (1) nefrolitiază cu durere sau obstrucție, pentru
efectuarea pelviotomiei și puncției chistice după necesitate, (2) infecție renală sau perineală ce
necesită nefrostomie și drenaj sau nefrectomie (paranefrită, pionefroză, abcesul renal,
carbunculul renal), (3) hematurie spontană sau traumatică ce necesită puncția chistului sau
nefrectomie, (4) insuficiență renală iminentă sau HTA fără insuficiență renală, pentru care
puncția chistului ar fi utilă, (5) neoplasm sau tuberculoză asociată și necesită nefrectomie, (6)
transplant renal. Conform cazurilor enumerate de utilizare a intervenției chirurgicare în
pielonefrita cronică în polichistoza renală, s-ar părea că se recurge foarte rar și doar în situații de
urgență. Anterior se practica punția chisturilor foarte des, însă rezultatele nu rămîneau a fi atît de
înbucurătoare, de cît în cazul pacienților non-hipertensivi, riscul complicațiilor postoperatorii
rămîneau a fi cele mai importante, astfel, la moment foarte rar se practică intervenția respectivă.
Efectuarea nefrectomiei unilaterală, rămîne a fi posibilă doar cu condiția că rinichiul
controlateral este funcțional și este puțin sau deloc afectat, însă insuficiența renală instalată,
HTA, anemia, ar fi motive care s-ă contrazică intervenția, doar dacă nefrectomia nu este
efectuată în scopuri vitale.

Polichistoza renală complicată cu pielonefrita cronică, reprezintă o cauză normală de transplant

renal. Un studiu din 2009 pe 445 de pacienți, dintre care 48 cu polichistoză renală și BCR gr V, a
confirmat că nu este nici-o diferență semnificativă între pacienții cu polichistoză renală și cei cu
transplant renal din altă cauză, în ceea ce privește prevalența hipertensiunii post-transplant,
proteinurie, eritrocitoză, sindromul de rejet și cel mai important supreviețuirea rinichiului
transplantat la diferite perioade de timp. Pacienții cu polichistoză au avut totuși o incidență
crescută a diabetului zaharat post-transplant în comparație cu pacienții non-polichistici (33,3%
față de 17,1%). Un studiu recent pe 20 de pacienți a demonstrat că dializa, manifestă același
efect terapeutic ca și transplantul renal fără a expune pacientul la intervenție propriuzisă,
spitalizări repetate, anestezie[25]. Totuși transplantul renal, rămîne cea mai apreciată intervenție
posibilă de efectuat de către o echipă cu un chirurg donator, un urolog, un chirurg de transplant
renal, un anestezist experimentat într-o instituție dotată cu aparatajul necesar și cu un flux mare
de pacienți, necătînd chiar la complicațiile cu potențial de apariție ca: dehiscența rănii,
insuficiență suprarenală, infecții postoperatorii, lacerație hepatică, etc.

1.8.7 Tratamentul inovațional

Bibliografie
1. Department of Medicine, division of Nefrology Manut Sinai Scool of Medicine, New
York, The New England Journal of Medicine 2004
2. Gheorghe Gluhovschi, Manual de nefrologie clinică, Timișoara 2008
3. Paddy Gibson and Michael L.Watson, Department of Medicine, Medical Renal Unit,
Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh, Scotland, UK. Cyst infection in polycystic
kidney disease
4. Jeng-Jong Huang, Division of Nefrology, Department of Internal Medicine , National
Cheng Kung University Hospital, Republic Of China.2000
5. Cataldi L., Agostiniani R., Fanos V. Urinary tract malformation and infection.2005
6. www.pathwaymedicine.org
7. Unifiasi.ro
8. Between January1, 1935 and december31, 1980, adult polycystic kidney disease (APKD)
was diagnosed in 40 residents of Olmsted country, Minnesota
9. V. Gheorghiu, C. Costache, V. Radu, Manual de Urologie, Universitatea de Medicină si
Farmacie “Gr. T. Popa”, Clinica Urologică Iași
10. Alma Idrizi, Myftar Barbullushi, Alketa Koroshi, Marinela Dibra, Eriola Bolleku.
Laboratory of Bactereology, University Hospital Center „Mother Teresa”, Tirana,
Albania. 2011
11. Patient education: Urinary tract infection in adolescents and adults. Infection Diseases
Society of America. 2017
12. Gruta K., Hooton T.M., Naber K.G. International clinical practice guidelines for the
tratment of acute uncomplicated cystis and pyelonephrithis in women, 2011
13. Eisenberger T, Decker C, Hiersche M, et al. An efficient and comprehensive strategy for
genetic diagnostics of polycystic kidney disease. PLoS One. 2015;10(2):e0116680.
14. Rossetti S, Hopp K, Sikkink RA, et al. Identification of gene mutations in autosomal
dominant polycystic kidney disease through targeted resequencing. J Am Soc Nephrol.
2012; 23(5): 915-933.
15. Tan AY, Michaeel A, Liu G, et al. Molecular diagnosis of autosomal dominant polycystic
kidney disease using next-generation sequencing. J Mol Diagn. 2014;16(2): 216-228.
16. Grantham JJ, Mulamalla S, Grantham CJ, et al. Detected renal cysts are tips of the
iceberg in adults with ADPKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2012; 7(7):1087-1093.
17. Galarreta CI, Grantham JJ, Forbes MS, et al. Tubular obstruction leads to progressive
proximal tubular injury and atubular glomeruli in polycystic kidney disease. Am J Pathol.
2014;184(7):1957-1960.
18. Pei Y, Hwang YH, Conklin J, et al. Imaging-Based Diagnosis of Autosomal Dominant
Polycystic Kidney Disease. J Am Soc Nephrol. 2015;26(3):746-753.
19. Babiuc C, Dumbrava V-T. Medicina internă. Vol I, ediția a 2-a. Chișinău 2008. p. 593-
679.
20. Jacquet A, Pallet N, Kessler M, et al. Outcomes of renal transplantation in
patients with autosomal dominant polycystic kidney disease: a nationwide
longitudinal study. Transpl Int. 2011; 24(6):582-587.
21. Li L, Szeto CC, Kwan BC, et al. Peritoneal dialysis as the first-line renal
replacement therapy in patients with autosomal dominant polycystic kidney
disease. Am J Kidney Dis 2011; 57(6):903-907.
22. Neeff HP, Pisarski P, Tittelbach-Helmrich D, et al. One hundred consecutive
kidney transplantations with simultaneous ipsilateral nephrectomy in patients
with autosomal dominant polycystic kidney disease. Nephrol Dial Transplant.
2013; 28(2): 466-471.
23. Orskov B, Romming Sorensen V, Feldt-Rasmussen B, et al. Improved prognosis
in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease in Denmark.
Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5(11):2034-2039.
24. Jung Y, Irazabal MV, Chebib FT, et al. Volume regression of native polycystic
kidneys after renal transplantation. [Published online ahead of print June 4th,
2015]. Nephrol Dial Transplant. pii: gfv227.
25. Simultaneous bilateral native nephrectomy and living donor renal transplantation are
successful for polycystic kidney disease: the University of Maryland experience.
26. Kramer A, Sausville J, Haririan A, Bartlett S, Cooper M, Phelan M
27. J Urol. 2009 Feb; 181(2):724-8.
28.