MEDICINA BAZATA PE PROBE

STIINTIFICE
PRINCIPII METODOLOGICE
Prof.dr. Doina Azoicai

Cercetarea in medicina

Cercetarea fundamentala

Cercetarea clinica

Lectura critica a literaturii

Selectia si evaluarea literaturii medicale

Judecarea valorii publicatiilor, indiferent daca este vorba

de calitatea cercetarii intreprinse sau de pertinenta
rezultatelor
G. Landrivon La recherche clinique. De lide la publication, Ed. Masson,
Paris, 1995

Criteriile de selectie a publicatiilor pentru a fi

analizate ( dupa ANAES Service Recommandations Professionnelles, 2000)

Tipul publicatiei : ex. revista la care functioneaza un comitet de lectura etc

Tipul documentului : articol original, metaanaliza ( nu sunt luate in

scrisorile catre editor, editorialele, articolele generale )

Tipul studiului : studiu comparativ sau necomparativ, realizat la om ( nu sunt luate in

consideratie studiile experimentale pe animale sau pe piese anatomice cu exceptia
cazurilor particulare si a studiilor comparative care sunt putin sau deloc realizabile la om )

Metodologia de studiu : protocolul studiului care sa corespunda ideei cercetarii

consideratie

Definirea tipului de studiu

STUDII

DESCRIPTIVE

LANSAREA IPOTEZELOR

( observationale transversale )

Cazuri raportate
Serii de cazuri
Studii ecologice (de corelatie)
Studii de prevalenta

STUDII ANALITICE

DEMOSTRAREA IPOTEZELOR

(observationale etiologice)

Caz-martor
Cohorta retrospectiva / prospective
(interventionale)

Trialuri clinice

METAANALIZA
STUDII DE ANALIZA DECIZIEI

VERIFICAREA IPOTEZELOR
APLICAREA IN PRACTICA

Protocolul studiului dupa ideea cercetarii

Iddea cercetata
EPIDEMIOLOGIE : incidenta
EPIDEMIOLOGIE : prevalenta
TERAPIE : eficacitate
TERAPIE : siguranta
DIAGNOSTIC : reproductibilitate/
variabilitate
DIAGNOSTIC : sensibilitate/ specificitate
DIAGNOSTIC : eficacitate/ utilitate
DIAGNOSTIC : strategie
CAUZALITATE : fenomene frecvente,
controlabile
CAUZALITATE : fenomene frecvente,
necontrolabile
CAUZALITATE : fenomene rare
PROGNOSTIC : boala frecventa
PROGNOSTIC : boala rara

Protocolul studiului
Supravegherea populatiei (cohorta /registre)
Transversal ( esantion reprezentativ)
Studiu randomizat controlat
Studiu randomizat controlat sau de cohorta
Transversal comparativ cu repetari ale
masuratorii
Transversal comparativ cu un standard de aur
Studiu randomizat controlat
Studiu randomizat controlat sau analiza deciziei
Studiu randomizat controlat
Studiu de cohorta
Studiu caz-martor
Studiu randomizat controlat /studiu de cohorta
Studiu caz-martor

GRILA DE EVALUARE CRITICA A UNUI STUDIU

PRIN ANALIZA PROTOCOLULUI
( dupa G.Landrivon, Edit. Masson, 1995)

Exista date pentru fiecare din cele 8 intrebari ?

Modul de abordare a problemei este corect ?
Daca nu, aceasta influenteaza validitatea studiului ?

1. Obiective
2. Tipul de studiu
3. Factorii studiati
4. Criterii de evaluare
5. Populatia sursa si subiectii studiati
6. Factorii de confuzie si erori potentiale
7. Rezultate
8. Concluziile cercetatorilor

1. OBIECTIVE
formulate clar si precis
vor orienta cercetatorul asupra tipului de studiu care trebuie ales
mai frecvente :
- evaluarea evolutiei sau prognosticului unei boli ;

- demonstrarea cauzalitatii pentru precizarea etiologiei;

- aprecierea performantei testelor diagnostice;
- cercetarea impactului unei interventii :
interventii preventive /curative: tratamente medicamentoase / chirugicale ;
tehnici de reeducare; tehnici de ingrijire
interventii de tip educational : schimbarea comportamentului/modului de viata

2. IPOTEZA

ipoteza este o afirmatie/ propozitie ( NU intrebare, NU problema !)

lanseaza ideea unei posibile relatii dintre factorii care vor fi studiati si
criteriul de rationament (sau factorul rezultant)

ipoteza enuntata orienteaza alegerea tipului de studiu;

studiile descriptive nu se bazeaza pe ipoteza ele o lanseaza

In sistemul judiciar, nu acuzatul trebuie sa aduca proba nevinovatiei sale ci acuzarea trebuie sa
evidentieze culpabilitatea.
Acuzatul este prezumat inocent atat timp cat nu s-a dovedit ca este vinovat.
Aceasta situatie ilustreaza cele doua moduri posibile de exprimare a ipotezei :
ipoteza nula acuzatul nu este vinovat si
ipoteza alternativa acuzatul este vinovat

studiul trebuie sa aduca argumente ( inclusiv statistice) pentru a demonstra ca ipoteza

( cel mai frecvent ipoteza nula) este sau nu adevarata !

corect metodologic : un studiu o singura ipoteza

3. TIPUL DE STUDIU
STUDII

DESCRIPTIVE

OBSERVATIONALE TRANSVERSALE

AVANTAJE
* caracterizeaza fenomenele numai printr-o prezentare descriptiva (prevalenta)
* usoare, rapide, ieftine
* date usor de cules
* generatoare de ipoteze

LIMITE
* nu stabilesc secventa temporala a evenimentelor ("oul sau gaina?")
* riscul introducerii unor erori sistematice ( bias-uri)
* riscul interpretarilor abuzive

STUDII ANALITICE

OBSERVATIONALE ETIOLOGICE : CAZ- MARTOR

AVANTAJE
* usor de efectuat
* durata scurta de timp (util in gasirea unor solutii urgente)
* repetabile
* economice
* analiza mai multor factori de risc
LIMITE
* alegerea grupului caz/control = erori greu masurabile
* riscul pierderii din urmarire a unor cazuri ( ex. prin diagnostic incert)
* dificil de precizat relatia cauza efect si secventa temporala factor de risc - boala

STUDII ANALITICE
OBSERVATIONALE ETIOLOGICE : COHORTA

Avantaje
* stabilesc secventa evenimentelor;
* nu sunt supuse erorilor sistematice care apar in studiile caz-martor :
* permit cuantificarea riscului (calculul riscului relativ = cel mai fidel )
* sunt convenabile studierii bolilor mai frecvente
Limite
* impun, in faza initiala, includerea unui numar mare de subiecti ;
* sunt lungi si costisitoare;
* introduc erori legate de pierderea din urmarire a subiectilor expusi.

STUDII ANALITICE
DE INTERVENTIE : TRIALURI CLINICE
( de referinta pentru cercetarea evaluativa : trialul clinic randomizat dublu orb)

AVANTAJE
* aprecierea eficacitatii clinice a unor:
- proceduri diagnostice ( teste de depistare si de precizare a diagnosticului);
- interventii preventive/curative (tratamente medicamentoase / chirugicale ;
tehnici de reeducare; tehnici de ingrijire)
- interventii de tip educational (schimbarea comportamentului/modului de viata)
* economii importante in utilizarea unei interventii practice, dovedite a fi cea mai buna

LIMITE
* reduc numarul celor care pot beneficia de interventia cea mai buna = probleme etice
* nu exista efectiv un nivel ideal de proba care sa afirme superioritatea unei interventii
* costisitoare
* dificil de realizat
* pot perturba relatia medic pacient ( administram interventia la unii si la altii nu de ce?)

METAANALIZA
( studiul studiilor)
AVANTAJE
* permite estimarea importantei unui efect
* sporeste puterea statistica a unor rezultate
* mareste capacitatea de generalizare a unor rezultate
* obliga la rigoare in metode, lectura si culegerea datelor
* diminua contributia subiectivitatii

LIMITE
* ignora calitatea studiilor prin generalizare
* necesita etape laborioase
* bias de publicatie ( studii a caror rezultate sunt negative)
* validitatea afectata de complexitatea si precizia informatiei oferite de diverse studii
* validarea prealabila a tehnicilor statistice utilizate

STUDII DE ANALIZA DECIZIEI

Medicina este stiinta incertitudinii si arta probabilitatii Sir. William Osler
Cel mai bun antrenament medical consta in invatarea de a lucra cu nesiguranta si cu limitele
cunostintelor medicale. J.D.McCue

AVANTAJE
* structura simpla
* combinarea mai multor surse de date
* autorizeaza luarea in calcul a utilitatii ( inclusiv cu referiri la calitatea vietii)
* permite examinarea impactului datelor subiective
* separa o problema majora si complexa in probleme mai mici si mai usor de rezolvat
* furnizeaza o reprezentare a rationamentului clinic

LIMITE
* incureajeaza simplificarile ce reduc dimensiunile problemelor
* necesita analiza a numeroase date
* putin obisnuita
* cronofaga
* furnizeaza o reprezentare numai a rationamentului clinic

3. FACTORII STUDIATI

sunt definiti in functie de ipoteza enuntata ;

se refera la :
- expunere la factori : de risc, cauzali, predispozanti, favorizanti, precipitanti,
complementari
ATENTIE demonstrarea expunerii la un factor studiat demosntrarea cauzalitatii

- interventie : tratament medicamentoas / chirurgical ; tehnici de reeducare;

ingrijire; schimbarea comportamentului/modului de viata etc.

- test : diagnostic, chestionar de evaluare ( inclusiv calitatea vietii) etc.

se pune accent pe acuratetea metodologica de : definire, masurare, validare

( sensibilitate, specificitate, valori predictive, valoare globala )

4. CRITERII DE EVALUARE

criterii de evaluare / rationament/ factorul rezultant :

- deces
DEATH
- boala
DESEASE
cei 5 D
- invaliditate DISABILITY
- disconfort DISCONFORT
- insatisfactie DISSATISFACTION

in prezent criteriul cel mai frecvent utilizat : CALITATEA VIETII

rigoarea metodologica impune : definirea, masurarea, validarea criteriilor de evaluare

( vezi scale de evaluare a calitatii vietii , chestionare ,curbe de supravietuire etc.)

5. POPULATIA

generalizarea rezultatelor studiului = rigoare metodologica in stabilirea populatiei de

studiat : numar, categorie, criterii de includere/excludere, rata raspunsurilor

lot esantion ( defineste reprezentativitatea rezultatelor )

marimea esantionului : amplitudinea efectului asteptat; capacitatea testului de a

demonstra diferenta; pragul de semnificatie stabilit; resurse disponibile

populatia sursa potential selectionata in studiu accesibila in mod real studiata

Populatia careia se adreseaza studiu

Populatia selectionata in mod real

Populatia accesibila studiului
Populatia potential a fi selectionata in studiu

6. FACTORI DE CONFUZIE SI ERORI

FACTORI DE CONFUZIE

Asocierea n plan statistic nu corespunde cu realitatea biologic depinde de un alt factor real

MODIFICATORI AI EFECTELOR

Elemente care modific relaia existent ntre un factor cauzal i boala rezultat
Factor de confuzie modificatorii efectului

ERORI DATORITA INTAMPLARII

Diferena observat in mod intamplator nu este totdeauna real statistic

Selecia ntmpltoare a persoanelor n eantioane diferite = rspuns diferit la intervenie
( TCR randomizarea este o selectie aleatorie recomandata )

ERORI SISTEMATICE : contribuie la estimari ale parametrilor la valori in mod sistematic mai

ridicate sau mai cobarate decat cele reale

Definirea populatiei tinta si populatiei sursa;
Fluctuatii de esantionaj
Bias : de selectie ; de clasificare ; de confuzie;
Neraportarea rezultatelor studiilor negative

7. REZULTATE

Elemente definite inca din etapa de creare a protocolului :

- tipul de analiza statistica;
- testele statistice ;
- pragul de semnificatie (intervalului de incredere)

Concordanta cu : obiectivele, ipoteza, tipul de studiu, factorii studiati, criteriile de

evaluare, populatia, erori posibile ;

Alegerea programelor de statistica ( soft-uri) consacrate, recunoscute, necostisitoare,

cu capacitati performante adaptate necesitatii, etice
Corelatiile statistice NU corespund in mod obligator unui realitati clinice/biologice

ECHIPA : CLINICIAN + METODOLOG + STATISTICIAN + INFORMATICIAN

= analiza , prezentarea si interpretarea integrativa a rezultatelor

8. CONCLUZIILE AUTORILOR

VALIDITATE
APLICABILITATE

CONCORDANTA CU PRINCIPIILE

MBD
(medicinei bazate pe probe stiintifice)

Notiunea de nivel al probelor stiintifice

Nivelul probelor stiintifice: caracterizeaza puterea studiului de a

raspunde la problema pusa la inceputul cercetarii

Clasificare nivelului probelor :

nivel puternic :

protocolul este adaptat pentru a raspunde cel mai bine la problema cercetata
studiul este realizat fara erori sistematice (bias) importante
analiza statistica este adaptata obiectivelor ( puterea studiului crescuta)

nivel intermediar :

protocol adaptat dar:

puterea studiului limitata si/sau
deficiente minore in metodologia de studiu

nivel redus

protocol adaptat dar :

puterea studiului redusa (statistica minima, de baza)
bias-uri greu de controlat

si gradarea recomandarilor

Gradarea recomandarilor decizia diagnostica sau terapeutica

precizata in functie de puterea probelor stiintifice
furnizate de datele din literatura medicala si avizul
profesionistilor

Clasificarea recomandarilor :
grad A : bazate pe cunostinte stiintifice obtinute prin studii cu
nivel puternic al probelor stiintifice
grad B : bazate pe prezumtii stiintifice oferite de studii cu nivel
intermediar al probelor stiintifice
grad C : bazate pe studii cu nivel scazut al probelor stiintifice

Recomandri
existente

Metodologie
corect

Studii

Actualizare

Metodologie
corect

Acordul
profesionitilor

+
Adaptarea la contextul clinic i profesional

Recomandri bazate
pe probe tiinifice

Recomandri bazate pe acordul

profesionitilor

Studii complementare

Cele 5 argumente pentru aprecierea puterii probelor

stiintifice in MBD dupa calitatea protocolului de studiu
( adaptat dupa scorul utilizat de American College of Chest Physicians)
Physicians)

Tipul dovezii/puterea

Argumente

Probe puternice obtinute prin cel putin o revizuire

sistematica a trialurilor controlate randomizate, multiple si
corect alcatuite

II

Probe puternice provenite de la cel putin un trial controlat

si bine alcatuit, avand o marime corespunzatoare

III

IV

Probe oferite de trialurile bine alcatuite, fara randomizare,

pe un singur grup evaluat pre si post test, sau prin studiile
de cohorta sau caz-martor
Probe stiintifice obtinute prin studii ne-experimentale bine
alcatuite si efectuate in unul sau mai multe centre de
cercetare

Opinii ale unor autoritati in domeniu, bazate pe observatii

clinice, studii descriptive, rapoarte ale unor comisii de
experti (conferinte de consens)

Aprecierea nivelului de eficacitate a unei interventii

medicale dupa tipul studiului (adaptat dupa Canadian Task Force on the Public Health)
I.

Probe stiintifice obtinute prin cel putin un trial clinic

comparativ, randomizat

II 1.

Probe stiintifice obtinute prin intermediul unui trial clinic

randomizat non-comparativ

II 2.

Probe stiintifice obtinute prin studii de cohorta sau studii cazmartor de preferinta multicentric

II 3.

Probe stiintifice obtinute prin compararea unor cohorte istorice

III

Avizul expertilor
Studii descriptive

Nivelul probelor stiintifice din literatura si forta

recomandarilor in practica clinica( adaptat dupa scorul Sackett)
Nivelul probelor stiintifice din literatura
Nivel 1
- Trialuri clinice comparative randomizate puternice
- Metaanaliza studiilor clinice randomizate
Nivel 2
- Trialuri clinice randomizate
Nivel 3
- Trialuri clinice fara randomizare
- Studii de cohorta
Nivel 4
- Studii comparative cu serii istorice
Nivel 5
-Serii de caz

Forta recomandarilor

Grad A
Grad B

Grad C

Gradul recomandarilor
Nivelul probelor stiintifice furnizate de literatura
Nivel 1
- Studii randomizate comparative puternice
- Meta analiza studiilor randomizate comparative
- Studii de analiza deciziei
Nivel 2
- Studii randomizate comparative putin puternice
- Studii comparative non-randomizate bine efectuate
- Studii de cohorta
Nivel 3
- Studii caz-martor
Nivel 4
- Studii comparative cu erori sistematice importante
- Studii retrospective
- Studii descriptive (transversale, longitudinale)

(dupa ANAES)

Gradul recomandarilor

A
Probe stiintifice certe

B
Prezumtii stiintifice

C
Nivel scazut al dovezilor

CONCLUZIILE METODOLOGULUI

Cercetarea disciplineaza gandirea clinica

Metodologia cercetarii ofera siguranta
Selectia critica a informatiei stiintifice creste calitatea
actului medical