HIPERTIROIDISMUL si HIPOTIROIDISMUL

Conf. Dr. H. Ursu

 Definitie. Manifestarile multisistemice de hipertiroidism sunt consecinta excesului de hormone tiroidieni la nivel tisular, hormoni care sunt sintetizati in exces la nivelul tiroidei. Nomenclatura. Termenul de tirotoxicoza este unul mai larg decat cel de hipertiroidism, care defineste un nivel crescut, la nivel tisular de tiroxina ( T4 ) si triiodotironina ( T3 ), indiferent daca sursa este tiroidiana sau extratiroidiana. Clasificare.Drept urmare, exista tirotoxicoza cu hipertiroidism si tirotoxicoza fara hipertiroidism ( Tabelul 1 ).Primele trei forme clinice enumerate sunt cele mai frecvente ( Tabelul 1). Prevalenta. Hipertiroidismul clinic manifest are o prevalenta de cca 2% la femei si de 0,2% la barbati.

 Tabelul 1 Forme clinice de hipertiroidism/tirotoxicoza ( clasificate pe criteriul etiopatogenic ) A. Tirotoxicoza cu hipertiroidism 1. Boala Graves Basedow ( mecanism autoimun stimulator ) 2. Gusa toxica multinodulara 3. Adenomul toxic tiroidian 4. Gusa toxica difuza non - autoimuna familiala 5. Hipertiroidism de cauza hipofizara ( cu TSH crescut ): forma neoplazica ( tirotropinomul ) si forma non neoplazica ( rezistenta hipofizara selectiva la actiunea hormonilor tiroidieni ). 6. Hipertiroidismul din tumorile trofoblastice ( prin exces de gonadotrofina corionica umana hCG, avand un efect TSH like ). 7. Tirotoxicoza indusa de amiodarone, tipul 1

 Manifestari clinice. Trebuie subliniat faptul ca unele manifestari cum sunt sindromul exoftalmic ( oftalmopatia Graves ) si mixedemul pretibial ( dermopatia infiltrativa ) apar numai in boala Graves Basedow si nu sunt consecinta excesului de hormoni tiroidieni, ci a unor mecanisme autoimune. Nici gusa difuza sau nodulara din tirotoxicoza nu este consecinta excesului de hormoni tiroidieni, ci se afla la originea excesului mentionat anterior. Tipul de gusa poate sa ofere indicii asupra formei clinice de tirotoxicoza ( Tabelul 1 ). Astfel, o gusa difuza apare in boala Graves Basedow sau mult mai rar in gusa toxica difuza nonautoimuna familiala, un nodul unic tiroidian pledeaza pentru un adenom toxic tiroidian, o gusa multinodulara veche pentru o gusa toxica multinodulara, o gusa dureroasa spontan si la palpare plus febra sugereaza o tiroidita subacuta , iar absenta gusii poate apare la circa 20 % din varstnicii cu boala Graves sau in tirotoxicoza factice.

 Manifestarile de tirotoxicoza sunt multisistemice si nespecifice. Numai gruparea acestor manifestari in diverse asocieri justifica suspiciunea clinica de tirotoxicoza. O buna parte din manifestarile de tirotoxicoza sunt in parte de tip adrenergic : palpitatiile, tahicardia sinusala, tremorul, anxietatea, hipersudoratia, termofobia, retractia palpebrala si miopatia tirotoxica. Acest fapt explica ameliorarea ( nu disparitia ) acestor manifestari sub tratament cu betablocante si justifica asocierea frecventa a betablocantelor la antitiroidienele de sinteza in terapia tirotoxicozalor.

 Scaderea ponderala apare datorita hipercatabolismului indus de excesul de hormoni tiroidieni si se asociaza in mod frecvent si caracteristic cu un apetit crescut. In caz de scadere ponderala importanta, cu reducerea masei musculare, apar de regula fenomene reversibile de miopatie tirotoxica. Datorita hipresudoratiei, la o parte din bolnavi apar sete si polidipsie. Tegumentele sunt calde, umede si catifelate datorita vasodilatatiei cutanate si a hipersudoratiei. Dispneea de efort este consecinta afectarii miopatice a musculaturii respiratorii, nefiind de regula semn de decompensare cardiaca.

 Hiperchinezia, labilitatea afectiva, agitatia psihomotorie, hiperreflexia, insomniile, termofobia si tremorul fin sunt efectul excesului de hormoni tiroidieni asupra sistemului nervos. Tahicardia sinusala este in mod caracteristic prezenta in repaus si in somn, iar fibrilatia atriala apare la circa 10-15 % din totalul hipertiroidienilor. La hipertiroidienii varstnici , fibrilatia atriala apare la un procentaj semnificativ mai mare (30 40 %!! ). La o parte din cazuri apare hipertensiune sistolica.

Investigatii paraclinice.
TSH plasmatic supresat ( cu exceptia hipertiroidismului de cauza hipofizara, in care este normal sau crescut ), T4 liber plasmatic crescut, T3 plasmatic crescut Anticorpi anti receptor TSH crescuti, anticorpi anti tiroperoxidaza pozitivi ( in boala Graves Basedow ) Scintigrama tiroidiana ( in caz de suspiciune de adenom toxic tiroidian ) RIC ( pentru diferentierea tirotoxicozelor cu RIC crescuta de cele cu RIC scazuta ) tomografie computerizata hipofizara sau RMN daca se suspicioneaza un tirotropinom calcemie ( poate fi crescuta ), fosfataza alcalina serica ( poate fi crescuta ), colesterolemia ( poate fi scazuta )

 Diagnostic pozitiv. Acesta presupune determinarea TSH plasmatic printr o metoda ultrasensibila si dozarea T4 liber plasmatic ( FT4 ) si a T3 plasmatic ( Figura 1 ). O valoare supresata a TSH ( sub 0,1 microU/ml ) si nivele crescute ale T 4 liber si/sau T3 in plasma pledeaza pentru un hipertiroidism clinic manifest. Un TSH plasmatic supresat cu valori normale ale T4 liber si T3 apar in hipertiroidismul subclinic ( Figura 1 ). In hipertiroidismul de cauza hipofizara, TSH plasmatic este crescut sau inadecvat, iar FT4 si T3 plasmatic au nivele crescute.

 Adenomul toxic tiroidian, gusa toxica difuza si gusa toxica difuza nonautoimuna familiala au o cauza genetica ( mutatii activatoare la nivelul genei receptorului TSH ). La originea hipertiroidismului de cauza hipofizara se afla cel mai frecvent un adenom hipofizar hipersecretant de TSH (tirotropinom ), care uneori asociaza si hipersecretia de prolactina sau hormon de crestere. In hipertiroidismul din tumorile trofoblastice se evidentiaza un nivel plasmatic net crescut de hCG, avand un efect stimulator tiroidian de tip TSH like.

 Evolutie si complicatii. Complicatiile tirotoxicozei netratate sunt : fibrilatia atriala tirotoxica, insuficienta cardiaca, agravarea osteoporozei postclimax si criza tirotoxica. Fibrilatia atriala apare la 10 15 % din hipertiroidieni.Doar circa o treime din pacientii cu boala Graves Basedow intra in remisiune clinica durabila dupa 1 2 ani de tratament zilnic cu antitiroidiene de sinteza. Exoftalmia activa din boala Graves Basedow are o evolutie autolimitanta (3 - 4 ani) in majoritatea cazurilor si devine inactitiva ( intra in faza fibrotica ) dupa aceasta perioada. Tratament. In terapia hipertiroidismului exista 3 modalitati majore de tratament : antitiroidienele de sinteza ( ATS ), iodul radioactiv si cura chirurgicala, fiecare avand avantaje si dezavantaje, indicatii si contraindicatii ( Tabelul 2 ). Iodul radioactiv si terapia chirurgicala reprezinta metode radicale in tratamentul hipertiroidismului. Obiective : inlaturarea hiperfunctiei tiroidiene ( deseori cu pretul hipotiroidismului permanent, care trebuie la randul lui corectat ) si prevenirea sau tratamentul complicatiilor.

 Principii : - Nu se recomanda ATS in tirotoxicozele fara hipertiroidism ( Tabelul 1 ) - In adenomul toxic tiroidian si gusa toxica multinodulara nu se recomanda un tratament prelungit cu ATS, deoarece spre deosebire de boala Graves Basedow - nu apar remisiuni clinice durabile dupa un tratament prelungit cu ATS ; in aceste doua forme clinice se recomanda doar obtinerea eutiroidismului si aplicarea unuia din cele doua terapii radicale. Tratamentul cu antitiroidiene de sinteza ( ATS ) se utilizeaza in terapeutica de circa 6 decenii, iar introducerea lor a reprezentat un moment de cotitura in istoria endocrinologiei.Atat prin efectul lor direct asupra glandei tiroide cat si datorita scaderii dramatice a riscului postoperator de criza tirotoxica. Inainte de introducerea tratamentului preoperator cu ATS, riscul de criza tirotoxicoza postoperatorie era realmente mare, insemnand in perioada respectiva o cauza importanta de deces la hipertiroidieni.

 ATS sunt derivati de tiouree, impartiti in doua subgrupe : derivati de imidazol ( metimazol, carbimazol ) si un derivat de tiouracil ( propiltiourcil ). De mentionat faptul ca metimazolul este metabolitul activ al carbimazolului. ATS inhiba organificarea iodului si cuplarea iodotirozinelor. In plus fata de celelalte ATS, propiltiouracilul inhiba conversia periferica a prohormonului T4 in T3, hormonul tiroidian activ la nivel tisular. O doza de 5 mg carbimazol este considerata echivalenta cu cea de 50 mg propiltiouracil. Dozele mari, initiale de ATS ( 30 60 mg/ zi de metimazol sau carbimazol si 300 600 mg/ zi de propiltiouracil) au ca scop obtinerea eutiroidismului, iar dozele de intretinere ( 5 15 mg/ zi de metimazol sau carbimazol si 50 150 mg/ zi de propiltiouracil ) au ca obiectiv mentinerea eutiroidismului. Cu ATS, normotiroidismul se obtine de regula in 6 8 saptamani.

PRO

CONTRA

IOD RADIOACTIV

varsta peste 20 gusa mica sau medie leucopenie sau agranulocitoza recidiva dupa ATS recidiva postoperatorie. risc chirurgical. mare pacient necooperant optiunea pacientului
gusa mare gusa compresiva varsta sub 20 recidiva dupa ATS preferinta pacientului

sarcina , alaptare varsta sub 20 gusa voluminoasa teama de iradiere RIC scazuta contraindicatie temporara

TRATAMENT CHIRURGICAL

risc chirurgical mare recidiva postoperatorie teama de interventia chirurgicala

Tabelul 2 - Alegerea terapiei radicale in boala Graves-Basedow si gusa toxica multinodulara.

 Inafara de administrarea ATS ca monoterapie, in doze descrescande ( expusa anterior ), se mai utilizeaza tratamentul combinat ATS levotiroxina sodica ( asa numitul block replace ). Preferam terapia combinata la cei cu oftalmopatie Graves activa asociata ( la care mentinerea eutiroidismul este importanta!),la cei cu boala Graves Basedow la care gusa are tendinta de crestere sub monoterapia cu ATS si la cei cu exces ponderal. Reactii adverse la ATS apar la aproximativ 5 % din cazuri, cele mai frecvente fiind eruptiile cutanate pruriginoase ( papulare sau urticariene ).

 Cea mai grava reactie adversa la ATS este agranulocitoza ( numar de leucocite mai mic sau egal cu 1000/ mm cub si numar de granulocite mai mic sau egal cu 250/mm cub ), care apare brusc si imprevizibil, cel mai frecvent in primele trei luni de tratament si la mai putin de 0,5 % din bolnavi. In caz de agranulocitoza, terapia cu ATS se opreste imediat si pentru totdeauna si se administreaza glucocorticoizi si antibiotice ( pentru profilaxia infectiilor, care sunt foarte grave pe acest teren ). Exista o lista lunga de reactii adverse foarte rare : icter colestatic, hepatita toxica, sindrom lupus like, alopecie, trombocitopenie, periarterita nodoasa.

 Tratamentul chirurgical in boala Graves Basedow si in gusa toxica multinodulara consta dintr o tiroidectomie subtotala, iat in caz de adenom toxic tiroidian se practica o lobectomie homolaterala cu istmectomie.Utilizarea ATS, a beta blocantelor si a iodului stabil, neradioactiv ( solutie Lugol ) a determinat o reducere insemnata a morbiditatii si mortalitatii asociate terapiei chirurgicale. Complicatiile majore ale tiroidectomiei subtotale sunt hipotiroidismul permanent si recidivele postoperatorii ale hipertiroidismului. Alte complicatii postoperatorii ( hipoparatiroidismul si leziunile recurentiale ) sunt rare in serviciile specializate.

 Iodul radioactiv este utilizat de circa 6 decenii ca tratament radical al hipertiroidismului. Este un tratament eficient, bine tolerat, lipsit de riscuri ( nu are efect carcinogen sau leucemogen ). In acest sens este de remarcat faptul ca doze net superioare de radioiod se utilizeaza postoperator in tratamentul carcinomului tiroidian diferentiat.In hipertiroidism, iodul radioactiv se utilizeaza ca terapie ablativa in locul celei chirurgicale. Acest tratament este absolut contraindicat in sarcina si in perioada de alaptare si in plus - nu este recomandat la copiii si adolescentii cu hipertiroidism.

Cea mai frecventa reactie adversa este hipotiroidismul permanent. Rareori apare tiroidita de iradiere si foarte rar pot sa apara hipoparatiroidism sau hiperparatiroidism primar.

 Inafara de ATS, in tratamentul medicamentos al hipertiroidismului se utilizeaza beta blocante ( pentru reducerea manifestarilor adrenergice de hiperfunctie tiroidiana ), sedative ( bolnavii avand o agitatie psihomotorie si anxietate ), iod stabil ( solutie Lugol ) ( care se administreaza in 2 circumstante 2 saptamani preoperator sau in criza tireotoxica ) si carbonat de litiu. Cand se administreaza pentru perioade scurte, litiul are 2 efecte benefice - reduce secretia de hormoni tiroidieni si stimuleaza granulocitopoieza ( efect util in leucopeniile moderate induse de ATS ).

 Prognosticul este bun in formele necomplicate de hipertiroidism si la pacientii cu o complianta terapeutica buna. Cazurile de fibrilatie atriala tirotoxica au risc de complicatii trombo embolice, in special in absenta terapiei anticoagulante sau cand aceasta este contraindicata. Prognosticul quod ad functionem este rezervat in cazurile severe de oftalmopatie Graves. In criza tirotoxica prognosticul quod ad vitam este rezervat, in special atunci cand terapia se instituie cu intarziere.

Oftalmopatia Graves
Oftalmopatia Graves ( OG ) poate sa preceada, sa apara concomitent sau sa apara dupa manifestarile de hipertiroidism. Formele severe de OG apar la 3 5 % din cazuri. Fumatul este un factor de risc major pentru OG. Diagnosticul diferential este dificil in cazurile de OG unilaterala, mai ales cand se asociaza cu normotiroidism. Cresterea volumului musculaturii extraoculare in OG ( evidentiat prin CT orbitara sau RMN ) ajuta la excluderea unei tumori retrobulbare. Tratamentul OG necesita o abordare multidisciplinara ( endocrinolog, oftalmolog, radioterapeut, tomografist, chirurg ).

CD 40 L

CD 40 HSP 72

T LYMPHOCYTE

LFA1

ICAM1

R.O.F

TSH-R

TRAb

CYTOKINES GAG

PGE2

Adipocyte

Obiectivele majore ale terapiei sunt : obtinerea si mentinerea eutiroidismului scaderea protruziei globilor oculari refacerea motilitatii oculare prevenirea complicatiilor corneene Tratamentul oftalmopatiei Graves presupune : 1. Masuri generale - interzicerea fumatului - tratament local cu propranolol ( sol. 0,5 % ) sau guanetidina ( sol. 5 % ) pentru retractia palpebrala si metilceluloza ( sol. 1 % ) pentru senzatia de corp strain intraocular. - pozitie mai ridicata a capului in cursul noptii si eventual diuretice ( pentru edemele palpebrale ) - ochelari fumurii ( pentru fotofobie si pentru protejarea de praf )

 2. Tratamente medicale - corticoterapie generala ( orala sau I.V.) - radioterapie orbitara ( cu exceptia bolavilor cu diabet zaharat!!) - ciclosporina, lanreotid, plasmafereza, imunoglobuline intravenos - tratamente asociate : corticoterapie generala + radioterapie orbitara, corticoterapie generala + ciclosporin, corticoterapie generala + lanreotid 3. Tratamente chirurgicale : - blefarorafie laterala ( profilaxia complicatiilor corneene ) - decompresie orbitara pe cale transantrala - interventie chirurgicala pe musculatura extraoculara pentru corectarea diplopiei sechelare persistente

 In OG activa severa se recomanda puls terapia cu metilprednisolon ( MPPT ) 500 1000 mg x 3 zile pe saptamana, 2 saptamani ( doza cumulativa de 3 6 g metilprednisolon ), urmata de corticoterapie orala ( medrol sau prednison ) in doze descrescande, pentru evitarea fenomenului de rebound la nivel orbitar. In comparatie cu corticoterapia orala, s a demonstrat ca puls terapia ( MPPT ) are eficienta semnificativ mai mare si efecte secundare semnificativ mai rare.

Criza tirotoxica

Este o complicatie grava a hipertiroidismului, caracterizata prin agravarea neta a simptomatologiei de hipertiroidism, la care se asociaza febra ( o manifestare cardinala ), agitatie sau stupor, deshidratare, tulburari severe cardiovasculare ( tulburari de ritm, insuficienta cardiaca, colaps).
Criza tirotoxica are un debut brusc, apare cand hipertiroidismul este insuficient tratat sau netratat Deseori se poate decela un factor precipitant : infectii ( cel mai frecvent ), substante de contrast iodate, interventii chirurgicale ( tiroidectomie sau interventii extratiroidiene ), accidente vasculare cerebrale, infarct miocardic acut, embolii pulmonare.

 Deoarece investigatiile paraclinice ( TSH, FT4, T3 ) nu pot diferentia criza tirotoxica ( furtuna tiroidiana ) de o tirotoxicoza necomplicata, decizia de a trata criza tirotoxica trebuie luata numai pe baza tabloului clinic. Manifestarile neuropsihice severe pot uneori determina internarea intr un serviciu de psihiatrie, iar manifestarile digestive pot uneori mima un abdomen acut chirurgical. Tratamentul consta din administrarea de inhibitori ai sintezei si secretiei de hormoni tiroidieni, blocarea conversiei periferice a T4 in T3, reechilibrare hidroelectrolitica si cardiovasculara si medicatie psihotropa.

 1. Inhibitia sintezei de hormoni tiroidieni cu antitiroidiene de sinteza : metimazol/ carbimazol ( 15mg la 4 ore ) sau propiltiouracil ( 150 200 mg la 4 ore ) pe cale orala sau pe sonda nazogastrica 2. Inhibitia secretiei de hormoni tiroidieni ( la o ora dupa ATS ) : iodura de potasiu ( 1g la 12 ore, iv ) sau solutie Lugol ( iod metaloid 1g,iodura potasiu 2g, apa distilata 20 ml ) 3 x 10 picatiri pe zi , per os. 3. Beta blocante : propranolol 40 80 mg la 6 ore, pe cale orala sau propranolol 2 mg intravenos, la 6 ore ( sub control ECG ).

 4. Inhibitia conversiei periferice a T4 in T3 : hemisuccinat de hidrocortizon 300 mg iv pe zi sau dexametazona fosfat 2mg la 6 ore ( la blocarea conversiei periferice contribuie si propiltiouracilul ). 5. Tratamente nespecifice, asociate obligatoriu : - reechilibrare hidroelectrolitica ( ser fiziologic, glucoza 5 % ) - sedative - antibiotice ( cand factor precipitant este o infectie ) - antitermice ( eventual impachetari reci ) ; aspirina este de evitat ! - cantrolul farmacologic al fibrilatiei atriale - oxigenoterapie

APATHETIC THYROTOXICOSIS ( I )
the first description Lahey ( 1931 ). Usually occurs in the elderly and they look extremely old ; it also has been described in young adults and (extremely rare) in adolescents.
Mimics a depressive disorder It could also mimic an occult malignancy, a heart disease or an abdominal emergency ( a surgical intervention being both useless and dangerous ! )

Is one of the treatable forms of old age depression, but with ATD and radioiodine.
Prevalence : 16% ( Davis PJ, 1974 ), 8,3% ( Ngu JL, Paley RG, 1968), 2% ( our study group ). A typical facies ( apathetic, wrinkled, blepharoptosis, temporal muscle atrophy ).

Apathetic hyperthyroidism

(from MAZZAFERRI , 1981)

Tabelul 1 Identificarea tipului de tirotoxicoza indusa de amiodarone.

TIPUL 1
Forma clinica Patogenie Ecografie Doppler color Interleukina 6 Boala Graves Basedow Sinteza crescuta Hipervascularizatie Normala sau usor crescuta ( sub 200 fmol/l )

TIPUL 2

Gusa toxica nodulara Tiroidita destructiva* Sinteza crescuta Hipervascularizatie Normala sau usor crescuta ( sub 200 fmol/l ) Eliberare crescuta* Vascularizatie redusa sau absenta* Mult crescuta ( peste 250 fmol/l )* Mult scazuta ( sub 1% )* Negativi*

RIC ( 24 h ) Anticorpi anti tiroperoxidaza

Normala sau crescuta Normala sau scazuta Deseori crescuti Negativi

Raspuns la Tirozol

Da

Da
Nu

Nu*
Da*

Raspuns la Prednison Nu

HIPOTIROIDISMUL

Definitie. Hipotiroidismul este consecinta deficitului de hormoni tiroidieni la nivel tisular, ca urmare a reducerii productiei de hormoni tiroidieni. Nomenclatura. In forma severa de hipotiroidism numita mixedem, apare un infiltrat generalizat cu glicozaminglicani ( mucopolizahaide ) la nivelul tegumentelor, viscerelor si seroaselor. Clasificare. Hipotiroidismul se poate clasifica in functie de localizarea leziunii ( primar, de cauza tiroidiana circa 95 % - si secundar, de cauza hipotalamo hipofizara aproximativ 5 % ) ; de gradul insuficientei tiroidiene primare ( clinic manifest sau subclinic ) ; durata ( permanent sau tranzitoriu ) ; varsta la care apare ( congenital, juvenil, al adultului si al varstnicului ).

 Hipotiroidismul primar ( de cauza tiroidiana ) are la adult trei cauze principale : leziunile autoimune (tiroidita cronica limfocitara Hashimoto si mixedemul primar idiopatic ), tratamentele radicale ( cura chirurgicala si iodul radioactiv ) si deficitul de iod. Unele medicamente ( amiodarona, litiu ) pot induce hipotiroidism, mai ales pe fondul unei tiroidite cronice autoimune. Cauzele cele mai frecvente ale hipotiroidismului hipotalamo hipofizar sunt tumorile hipotalamo hipofizare si sindromul Sheehan ( necroza hipofizara postpartum).

 Prevalenta. Hipotiroidismul clinic manifest are o prevalenta de cca 2 % la femei si de 0,2 % la barbati. Manifestari clinice. Manifestarile clinice de hipertiroidism sunt multisistemice. In hipotiroidismul varstei adulte se observa tegumente uscate, hiperkeratozice, palide, edeme faciale si tendinta la alopecie. La paloarea tegumentelor pot contribui vasoconstrictia periferica si anemia. Carotenodermia este consecinta hipercarotenemiei. Deficitul de hormoni tiroidieni la nivelul sistemului nervos determina bradipsihie, bradilalie, bradikinezie, depresie, apatie, somnolenta diurna, tulburari mnezice, ameteli, sindrom de tunel carpian, ataxie cerebeloasa. Manifestari cardiovasculare sunt cardiomegalia ( cel mai frecvent prin revarsat pericardic bogat in proteine, colesterol si mucopolizaharide), bradicardia si HTA diastolica ( datorita vasoconstrictiei periferice).

 Manifestarile digestive sunt reprezentate de inapetenta, constipatie, ileus paralitic. Poate sa apara o disfunctie gonadala exprimata prin amenoree, galactoree, infertilitate ( uneori asociate cu hiperprolactinemie ), libido redus ; menometroragiile pot determina o anemie feripriva. Cresterea ponderala moderata este consecinta retentiei hidrosaline. Macroglosia si disfonia apar datorita acumularii de mucopolizaharide hidrofile. In plus, in hipotiroidism pot sa apara hipoacuzie, fenomene miopatice si intoleranta la frig. Permeabilitatea capilara crescuta din mixedem contribuie la aparitia exsudatelor ( poliserozitei ) si la cresterea concentratiei albuminei in LCR. Tiroida poate fi de volum normal, crescut, atrofiata sau absenta dupa tratament chirurgical ( cicatrice posttiroidectomie).

Investigatii paraclinice. - TSH plasmatic crescut ( cu exceptia hipotiroidismului hipotalamo hipofizar, in care este normal sau scazut ), T4 liber ( FT4 ) scazut - Anticorpi anti tiroperoxidaza sau/ si anticorpi anti tiroglobulinici crescuti ( in tiroidita Hashimoto si in mixedemul primar idiopatic ), anticorpi blocanti ai receptorilor TSH ( in mixedemul primar idiopatic ) - Hiperprolactinemie moderata in hipotiroidismul primar - Colesterol seric crescut cu LDL colesterol crescut, homocisteina serica moderat crescuta, crestere moderata a transaminazelor, hiponatremie

 - Sindrom anemic ( 4 tipuri posibile : 1) normocroma, normocitara,2).anemie feripriva, 3).anemie macrocitara prin deficit de vitamina B12 , 4). anemie macrocitara prin deficit de acid folic ). - Cresterea concentratiei proteinelor in LCR - Tomografie computerizata hipofizara sau RMN daca se suspicioneaza un adenom hipofizar. Dignostic pozitiv ( Figura 2 ). Acesta presupune determinarea TSH plasmatic printr o metoda ultrasensibila si dozarea T4 liber ( FT4 ). In hipotiroidismul primar ( de cauza tiroidiana ) clinic manifest, TSH plasmatic este crescut, iar FT4 este scazut. In hipotiroidismul hipotalamo hipofizar, TSH plasmatic este scasut sau normal, iar FT4 este scazut.

 Evolutie. Este lenta, insidioasa. In absenta terapiei substitutive, pot apare complicatii cronice ( leziuni aterosclerotice, revarsat pleuro pericardic, psihoza ) sau acute ( coma micedematoasa). Bolnavii cu tiroidita Hashimoto au un risc usor crescut de limfom primitiv tiroidian, care este mai frecvent la femeile varstnice. Cei cu hipotiroidism autoimun se pot asocia cu boala Addison autoimuna ( rezulta sindromul Schmidt ), diabetul zaharat tip 1, vitiligo, poliartrita reumatoida, anemia Biermer.

 Complicatii cronice de hipotiroidism la varsta adulta sunt leziunile aterosclerotice ( favorizate de dislipidemia mixta, homocisteina plasmatica moderat crescuta si de HTA diastolica din hipotiroidismul netratat sau insuficient tratat), revarsatele pleuro pericardice ( cu caracter de exsudat ), psihoza ( dementa mixedematoasa ). Complicatie acuta este coma mixedematoasa, care apare cel mai frecvent la varstnicii netratati sau insuficient tratati si apare mai ales in lunile de iarna.

 Tratamentul. Are ca obiective : corectarea insuficientei tiroidiene ( normalizarea TSH plasmatic in hipotiroidismul primar ) cu efecte secundare minime si mentinerea eutiroidismului cu un preparat de hormoni tiroidieni bine tolerat si relativ ieftin prevenirea sau tratamentul complicatiilor acute si cronice.

 Principii. Necesarul de hormoni tiroidieni raportat pe kilogram corp este mai mare la copilul mic decat la adult si este mai mare la adult decat la varstnici ( deoarece la varsta a treia scade rata de metabolizare a hormonilor tiroidieni ). La varstnici si/sau cardiaci se incepe cu doze mici de hormoni tiroidieni, cu cresterea progresiva a dozei de substitutie, pana la normalizarea TSH plasmatic. In sarcina cu hipotiroidism, necesarul de hormoni tiroidieni este crescut. Cand se suspicioneaza asocierea hipotiroidismului primar cu o boala Addison ( sindromul Schmidt ) sau asocierea hipotiroidismului secundar cu o insuficienta corticosuprarenala secundara ( in cadrul unui hipopituitarism ), terapia cu prednison se incepe inaintea celei cu hormoni tiroidieni. Se impune explorarea functiei suprarenale la cei cu hipotiroidism hipotalamo hipofizar. In hipotiroidismul permanent, hormonii tiroidieni se administreaza dimineata in priza unica, pe stomacul gol ( cu 30 minute inainte de masa, pentru a maximiza absorbtia intestinala ), zilnic, toata viata.

 Preparatele de prima alegere sunt cele de levo tiroxina ( Euthyrox, L Tiroxin ). Acestea au efect biologic constant (spre deosebire de extractele de tiroida animala utilizate in trecut ), determina un nivel plasmatic constant al T3, sunt bine tolerate si relativ ieftine. Doza initiala de levo tiroxina depinde de varsta, de severitatea hipotiroidismului si eventualele comorbiditati ; ulterior aceasta doza se creste in mod gradual, la 2 4 saptamani.

 La adultii tineri fara cardiopatie ischemica doza initiala de levo tiroxina este de 50 100 microg/zi, iar la hipotiroidienii cu cardiopatie ischemica doza initiala este de 25 microg/zi. Asocierea beta blocantelor la terapia substitutiva tiroidiana este recomandata in special la cei cu cardiopatie ischemica asociata. Beta blocantele cresc toleranta miocardului la hormonii tiroidieni prin reducerea consumului de oxigen al miocardului ; hormonii tiroidieni cresc consumul de oxigen al miocardului.

 Rezultatele nesatisfacatoare ale terapiei de substitutie tiroidiana pot avea mai multe cauze : doza de substitutie insuficienta sau tratament discontinuu ( cauza cea mai frecventa ), sindrom de malabsorbtie ( de exemplu, in boala celiaca ), unele medicamente care scad absorbtia ( sulfat feros, hidroxid de aluminiu, colestiramina ), sau cresc rata de metabolizare a levo tiroxinei ( fenitoin ). La aceeasi doza, diferite preparate comerciale de levo tiroxina pot avea efecte biologice distincte ; din acest motiv, nu se recomanda trecerea de la un preparat de levo tiroxina la altul fara o justificare si fara monitorizarea TSH plasmatic si a tiroxinei libere ( FT4 ).

HIPOTIROIDISM si SARCINA La bolnavele cu sarcina si hipotiroidism, necesarul de levo tiroxina creste in medie cu 50 microg/zi. In vederea unui tratament corect al sarcinii cu hipotiroidism, se recomanda monitorizarea TSH si a T4 liber la interval de 3 luni. Trebuie subliniat faptul ca T4 total plasmatic nu are valoare diagnostica in cursul sarcinii, deoarece exista o hipertiroxinemie fiziologica in cursul gestatiei datorita cresterii proteinelor de legare a hormonilor tiroidieni.

 La un numar mic de hipotiroidieni am constatat dupa un raspuns nesatisfacator lapreparatele de levo tiroxina, un raspuns bun la asocierea T4 plus T3 (Novothyral,Thyreotom ), fara sa avem pana in prezent o explicatie satisfacatoare. Efecte secundare. Supradozajul levo tiroxinei poate determina hipertiroidism subclinic ( TSH plasmatic supresat cu T3 si T4 liber in limite normale ), care este factor de risc pentru fibrilatia atriala si osteoporoza. Subdozarea levotiroxinei favorizeaza apartia compicatiilor cronice ale hipotiroidismului, mentionate anterior. Prognosticul este bun la hipotiroidienii cu complianta terapeutica buna si in formele necomplicate de boala. Prognosticul quod ad vitam este rezervat in coma mixedematoasa.

Coma mixedematoasa Este o complicatie rara ( peste 200 cazuri raportate in literatura) a celor cu mixedem, care apare mai frecvent la femeile varstnice, cu un mixedem vechi necorectat, apare mai frecvent in lunile de iarna si la care se supraadauga un factor precipitant. Reprezinta o urgenta medicala, deseori fatala ( prin insuficienta respiratorie acuta ). Coma mixedematoasa apare pe fondul intreruperii nejustificate a terapiei cu levo tiroxina. La manifestarile tipice de hipotiroidism, se asociaza hipotermie, hipotensiune arteriala, stupor sau coma, hipoventilatie, convulsii, areflexie.

 Paraclinic se pot evidentia poliserozita, acidoza respiratorie, hipoxemie, hipercapnie., hiponatremie, hipoglicemie,plus cresterea CPK, LDH si a transaminazelor ( in absenta unui infarct miocardic acut ).Hiponatremia este frecventa ( 80 % ) si contribuie la aparitia letargiei si a starii confuzionale. Factori precipitanti ai comei mixedematoase sunt :infectiile ( cel mai frecvent ), expunere la frig, insuficienta cardiaca, accidente vasculare cerebrale, infarct miocardic acut, hemoragii digestive, medicamente ( sedative, antidepresive). Absenta hipotermiei, o temperatura normala sugereaza o infectie intercurenta drept factor precipitant.

 Tratamentul se incepe imediat pe baza suspiciunii clinice, fara a se astepta rezultatele dozarii TSH si a FT4. Se administreaza intravenos levo toroxina ( 300 500 micrograme in bolus si urmata ulterior de administrarea a 50 100 micrograme/ zi ) si hemisuccinat hidrocortizon ( 100 mg la 8 ore ) , reechilibrare hidroelectrolitica ( corectarea hiponatremiei si a hipoglicemiei ), o incalzire pasiva ( paturi ) pentru corectarea hipotermiei, administrarea de antibiotice atunci cand factorul precipitant este infectios. Cand nu este vorba de o infectie, se inlatura alti factori precipitanti. Este necesara monitorizarea gazelor sanguine. Uneori este necesara ventilatia mecanica.