1. Caracteristicile unui pacient vulnerabil – pag.

33

Pacientul vulnerabil este caracterizat astfel:

 peste 80 de ani;
 văduv de mai puţin de un an;
 schimbarea adresei în ultimul an;
 boli cronice care determină handicapuri funcţionale:
 sechele de accident vascular cerebral
 antecedente de infarct miocardic acut sau insuficienţă cardiacă, în ultimele 6
luni
 boala Parkinson
 BPOC (boala pulmonară obstructivă cronică)
 patologie degenerativă osteoarticularĂ
 scădere ponderală marcată
 insuficienţă vizuală severă
 pierderea auzului
 boli terminale
 neoplazii avansate
 demenţă severă
 pacienţi cu prognostic vital mai scurt de 6 luni
 pacienţi sub tramtament ce include mai mult de trei medicamente cu efecte secundare
semnificative
 prescripţia in ultima luna a medicaţiei antihipertensive, antidiabetice sau sedative
 spitalizare în ultimele 12 luni
 nevoie de îngrijiri sanitare la domiciliu
 handicap funcţional din alte cauze
 deprecierea cognitivă
 depresie
 situaţia economică precară
2. Cele 3 forme clinice ale procesului de îmbătrânire – pag. 40

Procesul de îmbătrânire cunoaşte trei forme clinice:

1. Senescenţă programată: ceasul biologic corespunde cu cel fiziologic;

2. Senescenţă patologică: unde fenomenele de regresie fiziologice sunt acompaniate de o serie

de afecţiuni cronice.

3 Senescentă psihologică: unde modificările fiziologice sunt eclipsate de stres, neuroze sau
alte alterări neuro-psihice.

3. Modificările țesuturilor dentare ce survin odată cu înaintarea în vârstă – pag. 52

Modificări ale ţesuturilor dentare

Structura normală a dinţilor suferă modificări importante odată cu înaintarea în

vârstă. Răspunsul la stresul mecanic şi chimic al acestui ţesut se face prin apariţia proceselor
patologice cu o evoluţie lentă, puţin zgomotoasă, care la vârstnici duce la uzura dentară
simultan cu retragerea organului pulpar. Pe acest fond pot apărea milolize, discromii,
adevărate clivări ale smalţului, caria dentară mai ales de colet, chiar circulară sau abrazia.

Uzura dentară normală sau fiziologică îmbracă trei forme:

 Uzura de tip orizontal, la indivizii cu stereotip masticator de frecător;

 Uzura ad palatum sau uzura oblică, în care suprafeţele ocluzale formează o porţiune
de calotă cu convexitatea în sus, care asigură mişcări ample de lateralitate;
 Uzura de tip helicoidal (Ackermann), exprimată de obicei pe jumătatea mezială a
primului molar.

Clasificarea pierderilor patologice de substanţă dură dentarădupă IMFELD se clasifică astfel:

 abrazie;
 eroziune;
 abfracţie.

Leziunile carioase se manifestă mai puţin dureros, însă cu o evoluţie rapidă spre starea de rest
radicular. Mulţi pacienţi utilizează aceste resturi radiculare, ca atare, până la stări inflamatorii
cu răsunet, când apare necesitatea evidentă de extracţie.
4. Modificările țesuturilor parodontale ce survin odată cu înaintarea în vârstă – pag. 52

Modificări ale ţesuturilor parodontale

Învelişul epitelial al inserţiei parodontale migrează în sens apical, flbrele de colagen

îşi pierd capacitatea de compensare faţă de solicitările funcţionale sau patologice.Tesutul
conjunctiv, componentă comună şi esenţială a parodonţiului, mucoasei, cartilajului şi osului
prezintă importante modificări în cursul procesului de îmbătrânire. Reacţia modificată a
acestui ţesut de legătură în parodonţiu modifică reacţiile acestuia faţă de stresul chimic,
metabolic, mecanic, intern şi extern. Răspunsul firesc este regresia, recesiunea locală şi
generalizată.

5. Modificările articulației temporo-mandibulare ce survin odată cu înaintarea în

vârstă – pag. 51

Modificări la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare

Starea de echilibru între arcadele dentare, musculatura oro-facială şi componentele

ATM se menţine în general până la apariţia proceselor de uzură, a leziunilor coronare sau a
edentaţiilor, care modifică relieful şi planurile de ocluzie, solicitând reacţii adaptative
articulare.

La edentatul parţial, datorită perturbării ghidajului, mişcările mandibulare devin mai

ample, mai libere, iar la edentatul total condilul articular are tendinţa să nu mai urmeze
direcţia normală înclinată a pantei tuberculului articular, ci să se deplaseze pe o direcţie
aproape orizontală. Tuberculul articular suferă presiuni neflziologice, care duc la modifîcări
morfologice în timp. Apare resorbţia discului articular, a tuberculului articular, capsula şi
ligamentele articulare devin laxe.

6. Enumerați afecțiunile orale comune ale pacientului vârstnic – pag. 56-57

 Carii dentare și boala parodontală
 Resturi radiculare
 Prevenția cariilor dentare și a bolii parodontale
 Leziunile mucozale
 Xerostomia
 Bifosfonații
7. Administrarea preventivă de antibiotic se recomandă pentru pacienții cu
următoarele afecțiuni cardiace:

In conformitate cu AHA protocolul administrării antibioticelor administrarea preventivă a

antibiocelor este recomandată pentru pacienţii cu următoarele afecţiuni cardiace:

 valve cardiace artificiale

 antecedente de endocardită infecţioasă
 anumite afecţiuni cardiace specifice, grave, congenitale, incluzând: boli cardiace
neremediate sau incomplet reparate, boli cardiace congenitale cianotice, inclusiv cele
cu şunt paliative
 o inimă congenitală complet reparată proteza sau dispozitiv, fie plasat de o intervenţie
chirurgicală sau prin cateter, în primele şase luni după procedură
 orice defect congenital cardiac reparat cu un defect rezidual la locul sau adiacent la
situsul acesta se adaugă o proteză sau dispozitiv protetic
 un transplant cardiac care dezvoltă o problemă într-o valvă de inima
8. Sursele ce determină friabilitatea mucoasei orale la pacienții în vârstă – pag. 74

B) Mucoasa orală

Mucoasa orală a persoanelor în vârstă este friabilă şi uşor de rănit. Conform lui Massler,
friabilitatea ţesutului provine din 3 surse:

a. schimbarea în echilibrul apei intracelular şi extracelular, precum şi funcţia renală diminuată

duc la deshidratarea mucoasei bucale;

b. subţierea progresivă a straturilor epiteliale ceea ce sporeşte vulnerabilitatea ţesutului la

solicitări uşoare;

c. celule cu deficit nutriţional; chiar şi în cele mai bune circumstanţe, celulele în vârstă nu se /
bucură de hrana optimă şi de vitalitatea celulelor tinere.

9. Enumerați care sunt afecțiunile ce pot deteriora sănătatea orală în cazul pacientului
vârstnic – pag. 79-81
 Cariile dentare
 Boala parodonotala
 Aftele
  Infecțiile orale micotice-candidoza
 Sindromul de gură uscată/ xerostomia
 Cancerul oral
10. Sindormul de gură uscată la pacientul vârstnic – pag. 81

Sindromul de gură uscată / Xerostomia

Este o afecţiune foarte comună la persoanele în vârstă, prezintă disconfort în timp ce

mănâncă, înghit, vorbesc. De asemenea determină diminuarea percepţiei gustative a
alimentelor.

Se produce atunci când glandele salivare nu mai funcţionează corect sau poate 6 un efect
secundar al medicamentelor.

Prevenţie:

 O bună igiena orală şi folosirea unor periuţe de dinţi cu peri moi;

 Folosirea pastelor de dinţi cu flour
 Folosirea aţei dentare şi apei de gură
11. Cauzele frecvente ale hiposalivație. Managementul hiposecreției salivare – pag.110-
111

Cauzele frecvente ale hiposecreției salivare:

 Medicamentele
 Radioterapia la nivelul zonei cervico-cefalice
 Alte condiții: afecțiuni sistemice

Managementul hiposecreţiei salivare

Gestionarea uscăciunii orale ar trebui să înceapă cu identiiicarea şi managementul

factorului etiologic, deşi acest lucru nu este întotdeauna posibil de realizat Nu există tratament
deiînitiv pentru pacienţii cu uscăciune orală cauzată de radioterapie sau SS. Tratamentul este
direcţionat spre stimularea locală şi generală a secretiei salivare, ameliorarea simptomatică şi
tratamentul complicaţiilor cauzate de hiposialie.

Pacientii cu xerostomie ar trebui să fie frecvent supuşi 1a evaluări dentare pentru

diagnosticare incipientă a complicaţiilor orale. Pacienţii ar trebui încurajaţi să se examineze
zilnic în vederea mică ror ulceraţii ale mucoasei, leziuni sau procese carioase şi să comunice
orice descoperire neobişnuită.

Pilonul principal de prevenire a cariilor dentare este controlul meticulos al plăcii

bacteriene Dti intermediul unei igiene orale excelente. Pacienţii trebuie instruiţi să se spele pe
dinţi de cel puţin dou ori pe zi folosind o periuţă de dinţi cu peri moi şi o pastă de dinţi
fluorizată şi slab abrazivă sau gel precum Prevident (Colgate Palmolive). Ca metodă auxiliară,
utilizarea de clătiri cu fluorură de sodi sau geluri cu fluor pot reduce apariţia proceselor
carioase. Cele mai adecvate geluri fluorurate c Utilizare topică conţin 0.4-1.25 % fluor, au pH
neutru şi se aplică în gutiere (suporturi individuale pentru fluor). La pacienţii cu grad mare de
risc, precum cei care sunt supuşi la radioterapie zilnică, Se recomandă tratament cu fluor de
potenţă înaltă. Utilizarea atât a fluorului cât şi a clorhexidinei este eficientă 1a pacienţii
iradiaţii cu risc major. Pacienţii trebuie sfâtuiţi să înceteze consumul de alcool și tutun şi să
adopte o dietă hipoglucidică pentru controlul cariilor dentare. Gumele de mestecat îndulcite
cu xilitol sunt eficiente în profilaxia cariilor şi pot fi introduse cu uşurinţă în rutina
pacientului.

Purtarea pe timpul nopţii a protezelor dentare trebuie descurajată. Igiena protezelor

dentare trebuie menţinută prin periere şi cu ajutorul agenţilor de curăţare specifici. In caz de
candidez;-1 protezele dentare se curăţă cu soluţie de clorhexidină 0.2% lăsată peste noapte sau
cu gel pe bază de clorhexidină 1% de două ori pe zi. Candidoza orală poate fi tratată cu agenţi
topici antifungici ca nistatin cremă sau azole gel şi, dacă recidivează, se administrează terapie
sistemică cu fluconazol.

Stimularea salivară este terapia de elecţie la pacienţii cu capacitate scăzută a

glandelor salivare. Secretia salivară este crescută prin stimulatori mecanici şi gustativi.
Combinaţia dintre masticaţie şi senzaţia gustativă, aşa cum este ea prezentă la gumele de
mestecat şi a bomboanele mentolate, poate fi eficientă în ameliorarea simptomelor. Acidul
citric poate stimula secreţia salivară, dar utilizarea lui este limitată din cauza acţiunii sale
iritative asupra mucoasei şi din cauza riscului de demineralizare la pacienţii dentaţi. Gumele
de mestecat fără zahăr, bomboanele simple şi bomboanele mentolate sunt utile 1a pacienţii cu
capacitate salivară redusă. Un dezavantaj al stimulaţilor locali ai secretiei salivare este efectul
lor limitat pe timpul nopţii când simptomele sunt cele mai severe.

Agenţii farmacologici stimulează producţia salivară şi produc un efect îndelungat pe

parcursul întregii zile. Pilocarpina şi cevimelina au fost aprobate pentru a f1 utilizate 1a
pacienţii cu xerostomie. Pilocarpina este un agonist muscarinic nespecifîc şi are efecte
farmacologice răspândite în întregul organism. Când se administrează sub formă de tablete de
5-10 mg, de 3 ori pe zi, efecte secundare precum transpiratii, frisoane, senzaţie de greaţă,
ameţeală, rinită şi astenie s-au observat 1a pacienţii ce suferă de xerostomie indusă de
iradiere. Doza iniţială recomandată este o tabletă de 5 mg de 3 sau 4 ori pe zi; doza uzuală
fiind între 3-6 (15-30 mg) tablete pe zi, fără a depăşi 2 tablete (10 mg) per doză. Preparatele
cu pilocarpină cu eliberare lentă au fost concepute pentru a micşora efectele secundare şi
pentru a prelungi durata de acţiune a medicamentului. Nanoparticulele încărcate cu
pilocarpină sunt în cercetare ca un nou mod de distribuire a medicamentului în organism.

Cevimelin este un agonist colinergic cu afinitate mare pentru receptorii muscarinici

subtip M3, care sunt localizaţi la nivelul glandelor salivare şi sudoripare. Prin urmare, poate
cauza stimularea secretiei salivare în timp ce reduce efectele adverse asupra funcţiei cardiace
şi pulmonare. Este însă contraindicat la pacienţii cu astm sau glaucom cu unghi închis. Este
utilizat în timpul sarcinii dacă beneficiile sunt considerate acceptabile, deşi studiile pe animale
arată efecte adverse asupra fătului. Doza recomandată este de 30 mg de 3 ori pe zi. Betanecol,
alt silagog colinergic muscarinic duce la secreţie salivară crescută la pacienţii iradiaţi atunci
când se administrează 25 mg de 3 ori pe zi. Anethole trithione este utilizat pentru tratamentul
xerostomiei la pacienţii cu SS. S-au raportat efectele sale benefice la pacienţii cu SS care iau
doze de 25 mg de 3 ori pe zi. O combinaţie între pilocarpina şi anethole trithione a avut efecte
sinergice asupra secreţiei salivare,

Interferonul-alfa uman, administrat sub forma de pilule cu doze mici, are efect
important de creștere a secretiei salivare la pacienţii cu SS. Într-un studiu, administrarea orală
a de 150 UI de interferon-alfa de 3 ori pe zi la pacienţii cu SS primar a îmbunătăţit producţia
de salivă, a ameliorat simptomele xerostomiei şi a fost bine tolerat.

Dacă secreţia salivară nu poate fi stimulată, tratamentul simptomatic implică

utilizarea de substituenţi salivari (Tabel 8). Pacienţii ar trebui încurajaţi să ia frecvent
înghiţituri de apă de-a lungul zilei. Utilizarea apei în timpul meselor poate înlesni deglutiţia şi
poate îmbunătăţi percepţia gustativă. Cei mai frecvenţi înlocuitori de salivă disponibili în
comerţ sunt cei care conţin agenţi de îngroşare precum carboximetilceluloză sau mucină.
Recent, au fost introduşi înlocuitori de salivă pe bază de acid poliacrilic şi gumă xantan, flind
recomandaţi pacienţilor cu rată de producţie salivară extrem de mică. Aceasta nu este totuşi o
terapie foarte eflcace, deşi există un rol evident al agenţilor înlocuitori, în special la cei care
nu prezintă funcţie reziduală a glandei salivare.

Sănătatea şi funcţia orală depind de funcţia salivară. Deşi hiposialia este frecventă 1a
pacienţii în vârstă, din păcate foarte des nu este evaluată şi gestionată.

12. Indicatorii procesului de îmbătrânire ce influențează vârsta biologică. Involuția

metabolică pag. 142

Scăderea activităţii metabolice:

 Scade în intensitate metabolismul protidic cu instalarea unui bilanţ azotat negativ;

 Se tulbură metabolismul lipidic tisular şi umoral având ca efect creşterea lipidelor în
sânge cu îngroşarea pereţilor vasculari şi cu diminuarea schimburilor
 Scade toleranţa 1a glucide, cu deprecierea ciclului Krebs ca urmare a modificării
metabolismu. lui glucidic cu instalarea unui bilanţ azotat negativ, creşterea glicemiei şi
o stare prediabetică.
 Scade metabolismul hidroelectrolitic cu deshidratări celulare care duc la modificări
profunde în proprietăţile membranelor celulare.

Modificările metabolice involutive antrenează modificările structurale şi alterarea

posibilităţilor adaptative cu influenţe asupra parametrilor funcţionali de la nivelul ţesuturilor,
organelor, sistemelor.

13. Indicatorii procesului de îmbătrânire ce influențează vârsta biologică, involuția

structural. pag. 142

Involuţia structurală se caracterizează prin modificări morfologice la diferite niveluri.

La nivel molecular are loc o denaturare a acizilor nucleici şi a mecanismelor genetice ce

determină sinteze de proteine şi enzime modificate structural şi funcţional ce determină
accentuarea devierilor metabolice şi progresia procesului involutiv.

 Scăderea masei celulare parenchimatoase din ţesuturile cele mai active metabolic.
Odată cu înaintarea în vârstă, după terminarea perioadei de creştere structurală
determină atrofia organelor inteme
  Apare tendinţa invaziei conjunctive, ce înlocuieşte ţesuturile nobile şi înlocuieşte
parenchimul rezorbit a1 organelor. Creşterea ţesutului conjunctiv determină scleroza
vaselor, având ca efect un aport insuficient de sânge la organe
 Scade cantitatea de apă din toate ţesuturile tendoane, pereţii vaselor, cristalin.
 Se produce o modificare a raportului „ masă grasă/masă slabă”. După 25 de ani scade
liniar „masa slabă”, iar „masa grasă” creşte. Se modifică structural matricea
intracelulară (substanţa fundamentală, fibrele de colagen şi elastice) ce determină
stagnarea ţesutului şi implicit îmbătrânirea.
 Apar acumulări de lipofuscină în celule cu blocarea proceselor de oxido-reducere.
14. Modificările involutive ale țesuturilor epiteliale și conjunctive pag. 144

Tesutul epitelial:

 se deshidratează;
 scade numărul celulelor de apărare;
 scade numărul de tonoflbrile;
 membrana bazală se îngroaşă, iar schimburile devin deficitare;
 se reduc procesele metabolice;
 se modifică keratinizarea (scade, ceea ce îl face mai vulnerabil la agenţl fizico-
chimici);
 diminuă capacitatea reparatorie şi de apărare(plăgile se vindecă mai greu).

Tesutul conjunctiv:

 la nivelul celulelor:
 scade numărul celulelor în favoarea componentei fibrilare
 scade capacitatea de diferenţiere a celulelor conjunctive
 Fibrocitul, element vital a1 ţesutului conjunctiv, după un număr de mitoze devine mai
puţin activ, îşi reduce funcţia. Apare pigmentul numit lipofuscină.
 la nivelul fibrelor:
 cresc fibrele elastice, ceea ce explică mobilitatea mucoasei
 scade elasticitatea fibrelor care devin rigide, fragmentate, contorsionate, prezintă
nodozităţi ce modifică structura colagenului
 ingroşări conjunctive în jurul vaselor ce împiedică schimburile cu lichidul
circulant şi mediul intern.
15. Modificările involutive ale țesuturilor: cartilaginous, reticulo-histocitar, nervos pag.
145

Tâsutul cartilaginos:

 scade metabolismul,
 cresc depunerile de Ca,
 cartilajele devin rigide şi se pot fractura.

Tesutul reticulo-histocitar este responsabil de declanşarea fenomenelor imunitare prin:

 regresia prin invazie de ţesut conjunctiv

 scăderea numărului de elemente circulante
 scăderea rezistenţei organismului la antigenele exogene (flora microbiană agresivă) şi
endogene (apariţia deboli autoimune)

Tesutul nervos, se caracterizează prin:

 degradarea şi îmbătrânirea sistemului nervos, legată de reducerea capacităţii de irigare

a creierului
 scade numărul neuronilor, sinapselor, prin invazia conjunctivă ce determină o
transmitere sinaptică dificilă
 scade viteza de propagare a influxului nervos
 au loc modificări morfologice ale celulelor nervoase (neuroni înlocuiţi cu celule gliale)
16. Modificările involutive ale țesutului muscular pag. 145

Tesutul muscular cunoaşte modificări funcţionale anatomice şi biochimice cu vârsta:

Modificări anatomice:

 atrofie musculară cu pierderea masei musculare prin:

 scăderea numărului de mioflbrile (fibre active)
 diminuarea diametrului (fibra musculară e incapabilă de regenerare)
 atrofia fibrelor musculare şi înlocuirea lor cu ţesut conjunctiv sclerotic şi
grăsos prin invazia acestuia.

Apariţia lipofuscinei în flbra musculară (pigment prezent în celulele îmbătrânite).

Modificări funcţionale:

 încetinirea şi pierderea preciziei de mişcare este cea mai evidentă

 scăderea forţei de contracţie ce conduce la hipotonie, oboseală musculară
 se modifică muşchii scheletici (coloana vertebrală, spate, membre)şi ca urmare, se
modifică postura, se accentuează curbura coloanei vertebrale, a coloanei cervicale,
capul apare aplecat, Creşte acţiunea flexorilor şi extensorilor.
 La muşchiul cardiac, scade randamentul după 40 de ani, la fiecare decadă cu 40% ce
determihră o insuficientă pompare a sângelui în sistemul vascular şi hipoxie;
capacitatea musculară aJunge 50% după 60 de ani
 scăderea transmisiei influxului nervos la nivelul plăcii motorii.

Modificări biofizice:

 creşterea în latenţă
 creşterea timpului de relaxare

Modificari metabolice:

 scade randamentul contractiilor fiind interesate (modificate) sistemele enzimatice

(supraincacare lipidica si deficienta protidica)
 muschii devin mai scurti datorita modificarior biochimice din structura proteica
17. Modificările involutive ale țesutului osos pag. 146

Tesutul osos:

Are loc un aport scăzut de calciu sau eliminare crescută prin rinichi cu absorbţie scăzută ce
determină:

 balanţa calcică negativă

 scăderea activităţii osteoblastice creşterea activităţii osteoclastice(osteoclazie) şi
lărgirea canalelor Hawers
 osteopenia fiziologică după 50 de ani cu o rată de 50% (radiografic apar pierderi
osoase in formă de geode)
 se modifică densitatea osoasă pe anumite zone, creşte fragilitatea oaselor datorită
osteoporozei, apărând modificări posturale
18. Modificările involutive la nivelul articulațiilor pag. 146

Articulaţiile

La acest nivel procesele involutive sunt caracterizate prin:

 capsula articulară se fibrozează (excesiv),

 ligamentele periarticulare se osiflcă scade activitatea sinovialei, care are ca rezultat
uzura cartilajelor articulare, în flnal producându-se artroza
 limitarea mişcărilor coloanei dorsale -> anteroflexie cu reducerea mişcărilor până la
10-80°
 se modifică poziţia de postură cu tendinţa 1a cifoză dorsală şi hiperlordoză cervicală şi
lombară;
19. Modificările involutive senzoriale pag. 146

Modificări senzoriale progresive (regresive) cu diminuarea facultăţilor de percepţie: afectarea

auzului, gustului, mirosului, văzului, senzaţia de sete.

Sensibilitatea vizuală este, în general, diminuată sau modificată prin mecanisme neurologice
şi constă în:

 reducerea câmpului vizual (presbiopia) cu aproape 50% 1a 80 de ani: vederea

stereoscopică
 scăderea acuităţii vizuale după 40 de ani
 depuneri de grăsime în jurul scleroticii
 cristalinul se acomodează mai greu
 scleroza cristalinului cu acomodarea mai dificilă cu opaciflere şi cataractă.
 scade claritatea imaginii
 scade capacitatea discriminatorie a nuanţelor

Sensibilitatea auditivă scade:

 uneori cu fenomene de surditate psihică (de tip perceptiv, cu o creştere a intoleranţei

faţă de agresiunile auditive cu tonalităţi înalte);
 cu hipoacuzie datorită: sclerozei urechii interne sau atroflerii centrilor acustici de pe
scoarța cerebrală,
Sensibilitatea olfactivă

 mirosul este simetric diminuat, însă la vârste mai înaintate poate scădea semnificativ,
în special pentru unele nuanţe olfactive.

Sensibilitatea tactilă:

 se degradează sensibilitatea termică (la cald, la rece);

 se degradează sensibilitatea la durere.
 se conservă sensibilitatea vibratilă.

Senzaţiile termice dureroase sunt mai slab percepute, fapt ce modifică aspectul clinic al unor
boli sistemice şi stomatologice, ce îngreunează diagnosticul. Apar tablouri clinice atipice, cu
simptome atiEice, complicaţii medicamentoase (eficienţa medicamentoasă şi terapeutică
redusă).

20. Modificările involutive ale ATM pag. 163

Modificările articulare apar concomitent cu involuţia generală a scheletului şi se asociază

cauzelor locale (ocluzii dezechilibrate):

 Suprafeţele articulare se reduc şi se remodelează până la disfuncţionalizarea întregului

sistem, sub influenţa unor ocluzii dezechilibrate (prin leziuni odontale coronare,
edentaţie parţială întinsă, edentaţie totală, migrări dentare, abraziune importantă).
 Apare o laxitate şi mobilitate crescută a mişcărilor articulare ca urmare a reducerii în
dimensiune a suprafeţei articulare condiliene
 Ligamentele sunt mai laxe sau se poate produce osiflcarea la nivelul inserţiei
ligamentare.
 Cu vârsta ATM este tot mai predispusă la fenomene degenerative şi apar fenomene
artritice şi deteriorări meniscale.
 Resorbţia osului temporal are loc prin predominanţa mişcărilor verticale,
 Condilul modiflcat presează asupra tuberculului articular, determinând resorbţia şi
diminuarea înclinării pantei, (aplatizarea ei) cu resorbţia, subtierea meniscului şi chiar
perforarea sa.
 Apar uneori fenomene de artroză la nivelul joncţiunii os articular capsulă.
 Apar cracmente, crepitaţii
  Raportul centric dintre condil şi cavitatea glenoidă se modifică, devine excentric şi
este difcil de determinat relaţia centrică (instabilă) în etapa tratării acestor pacienţi.
 Se reduce activitatea proprioceptivă ce are ca rezultat un control scăzut al mişcărilor
din ATM.
21. Modificările involutive ale smalțului pag. 169

Modificările involutive ale smalţului:

La nivelul smalţului se produc modificări structurale, modificări de culoare şi modificări de

uzură constau în:

 scăderea conţinutului de apă, smaltul devenind mai dur, mai casant;

 modificări ale compoziţiei matricei organice, prin scăderea tramei proteice;
 tecile prismelor de smalţ se reduc;
 se modifică aspectul mineral al smalţului;
 dispare substanţa interprismatică;
 se modifică structura cristalină a smalţului care devine vulnerabil la acţiunea factorilor
traumatici, chimici;
 dispar cristalele de hidroxiapatită cu pierderea formei prismatice hexagonale şi chiar a
entităţii morfologice, prin adiţionarea calciului din salivă;
 există tendinţa de formare a unor fisuri longitudinale coronare, urmând orientarea
prismelor dc smalţ ce pot antrena fracturi;
 modificările de culoare smalţul devine mat, se închide la culoare (din alb strălucitor
devine galben-brun cu o gamă cromatică foarte largă) fenomen explicat prin
hipercalcificările produse la nivelul dinţilor, prin absorbţia pigmenţilor din mediul
bucal şi prin coloraţia dentinei subiacente (nuanţă mai închisă prin depunerea dentinei
secundare);
 modificări de uzură fiziologică reprezentate de atriţz'e sunt datorate scăderii rezistenţei
ţesuturilor dure dentare la vârstnic ca şi unor factori supraadăugaţi cum ar f1:
obiceiurile masticatorii, obişnuinţele ocupaţionale, obiceiuri de igienizare şi
parafuncţiile.

Atriţia dentară apare în condiţiile solicitărilor funcţionale, prin contactele dento-

dentare pe suprafeţele ocluzale, incizale sau proximale sub forma unor faţete lustruite
localizate pe cuspizi, pante cuspidiene, creste marginale.
 Cea mai evidentă modificare determinată de artriție apare sub forma unor zone
anfractuoase în zona marginală sau pe pantele cuspidiene ce pot traumatiza mucoasa dacă sunt
ascuţite.

Atriţia poate interesa atât smalţul cât şi dentina şi este mai frecventă la bărbaţi,
datorită forţelor masticatorii mai mari.

În funcţie de orientarea faţetelor de uzură se descriu 3 tipuri de atrție:

l. Atriţia de tip helicoidal a lui Akermann, caracterizată prin orientarea suprafeţelor de uzură; .

 înafară- mezial de molarul prim

 înăuntru - distal de molarul prim
 pasul helicoidului localizat la nivelul primului molar

2. Atriţia orizontală:

 fără refief ocluzal (aplatizare), cu reducerea treptată a înălţimii cuspizilor

 cu vizualizarea dentinei în centru, gălbuie şi a smalţului păstrat doar 1a periferie şi
dispărut în rest
 la vârstnicii cu stereotip frecător şi dietă vegetariană

3. Atriţia, ad palatum”:

 predomină la cuspizii palatinali maxilari şi vestibulari mandibulari

 la vârstnicii cu stereotip tocător şi dietă carnivoră.

Dacă uzura dintelui este importantă, se poate remarca în centrul suprafeţei o pată mai
întunecată la culoare corespunzând pulpei dentare ce transpare.

Atriţia se însoţeşte de o erupţie dentară pasivă, fără modificarea dimensiunii verticale

a ocluziei. Se poate remarca uneori o înclinare vestibulară a dinţilor, cu modificarea unghiului
dintre rădăcina palatinală şi osul alveolar.
22. Modificările involutive ale dentinei pag. 170

Dentina este sediul unor importante modificări în cadrul procesului general involutiv, cu
modifcări ce o fac mai susceptibilă 1a acţiunea factorilor iritativi. Modificările dentinei sunt
reprezentate de:

1. sărăcirea în substante organice şi anorganice, ce îi conferă un aspect translucid şi o fac

mai vulnerabilă;
2. creşterea fragilităţii dinţilor prin diminuarea substanţelor elastice (fractiuni proteice);
3. apariţia sclerozei dentinei proces fiziologic prin apoziţie continuă de dentină intra şi
peri tubular cu obliterarea totală a canaliculelor dentinare din dentina primară, făcând-
o mai puţin elastică;
4. scăderea numărului de canalicule dentinare;
5. apariţia dentinei secundare, de calitate inferioară, cu un grad redus de mineralizare ce
determină reducerea camerei pulpare, atrofia canalelor radiculare, cu dificultăţi în
realizarea tratamentelor endodontice (pentru a ajunge 1a apex este necesară
îndepărtarea unei cantităţi mai mari de dentină). Denumită şi dentină de compensare
funcţională, dentina secundară se depune pe suprafaţa internă a dentinei coronare,
când este stimulată pulpa să depună dentină secundară, prevenind astfel expunerea
pulpei
6. dispariţia parţială a flbrelor Thomes, sau retragerea lor datorită obliterării canaliculare
ce fac dentina mai puţin sensibilă, mai puţin permeabilă (prin scăderea porozităţii) şi
cu reactivitate mai redusă.
7. apariţia modificărilor de culoare dentina devine mai închisă;

Există astăzi posibilitatea determinării vârstei unui individ după culoarea dentinei 1a
dinţii indemni de leziune prin măsurarea spectrofotometrică aacumulării de pigmenţi sanguini
în structurile dentinare astfel (Solheim):

 alb deschis-> dinte recent erupt

 alb închis: -> 20-30 de ani
 alb foarte închis: -->40-50 de ani
 galben închis: --> 60-70 de ani
 galben foarte închis: -+ peste 80 de ani
Se pare că modificarea dentinei spre galben este aproape patognomonică după vârsta de 60 de
ani

23. Modificările involutive ale pulpei dentare pag. 171

Pulpa dentară este o entitate structurală terminală de tip conjunctiv cu o fiziologie

proprie, ce nu are continuitate cu restul organismului decât prin foramenul apical.
Îmbătrânirea sa este comparabilă cu cea aţesutului conjunctiv, cu fenomene de
degenerescenţă, cu atrofle şi scleroză conjunctivă difuză, ce o fac incapabilă de a forma
dentină.

Procesul de regresie senilă a pulpei este în concordanţă cu apoziţia dentinei şi se manifestă

prin:

1. modificări involutive ale tuturor elementelor celulare(atrofia odontoblaştilor şi picnoza

nucleilor), cu încetinirea funcţiilor lor, cu acumularea de produşi toxici, ce fac pulpa
mai vulnerabilă la acţiunea factorilor iritativi şi microbieni; odontoblaştii îşi pierd
capacitatea de a menţine vitalitatea dentinei.
2. modificările nutriţionale şi de inervaţie fac dintele mai puţin sensibil 1a testele de
vitalitate, la excitanţii fizici sau chimici;
3. scade capacitatea reparatorie ceea ce contraindică amputaţiile vitale;
4. creşterea conţinutului fibrilar cu fibrozare difuză;
5. regresia senilă cu micşorarea volumului pulpar până la dispariţia sau retragerea
organului pulpar către regiunile apicale, datorită depunerii dentinei secundare şi
scleroasă;
6. apariţia unor porţiuni de neodentină fie liberă în camera pulpară, fie ataşată de un
perete dentinar, cu aspect de pulpoliţi sau delte aplicale ce creează dificultăţi în
tratament (Schroeder,1991).
24. Modificările involutive ale cementului radicular pag. 172

Cementul dentar este un ţesut cu dublă apartenenţă morfologică, care acoperă dentina
radiculara. Are două componente principale: cementul primar şi cementul secundar, ce
îmbătrânesc diferenţiat. Rata depunerii cementului primar scade cu vârsta, pe când cementul
secundar se formează şi se depune continuu de-a lungul vieţii, putându-se dubla sau
triplă.Cementul este considerat, de fapt,unul din factorii „reper" în stabilirea vârstei în
medicina legală şi un indicator biologic de vârstă (apreciată după numărul inelelor).
Milesafîrmă că fenomenul de îmbătrânire celulară este întârziat în tesuturile unde activitatea
funcţională este păstrată. El consideră că dintele este tot atât de bătrân ca şi stratul cel mai
tânăr de cement. Odată cu îmbătrânirea cementului modificările semnalate constau în:

 scăderea numărului de cementocite cu apariţia unor modificări degenerative ale

organitelor celulare, până la moartea celulelor;
 aria cementului celular se reduce cu vârsta astfel încât în 1/3 apicală cementul devine
acelular. De asemenea, pot apărea plaje decement acelular mai puţin reactiv, ce
favorizează uzura cementului în anumite zone (ex: zona coletului) ce sunt mai
vulnerabile la agenţii exogeni (periaj, igienă deficitară);
 apare lipofuscina, pigment caracteristic îmbătrânirii atât în cementocite cât şi în
cementoblastc;
 canalele laterale şi cele accesoriise obliterează lent cu reducerea treptată a foramenului
apical (atât timp cât tesutul pulpar este vital oblitararea nu e completă);
 cementul radicular este supus procesului de rezorbţie şi apoziţie ceea ce explică
fenomenul de compensare aabraziunii, ce diminuă înălţimea dintelui, printr-o eruptie
pasivă aparentă (prin apoziţia de cement 1a nivelul apexului) şi fără modificarea
dimensiunii verticale;
 grosimea cementului creşte proporţional cu vârsta; depunerea excesivă de cement pe
suprafaţa radiculară poate f1 un factor suplimentar care creează probleme în extracţia
dentară datorită „sinostozelor” rezultate prinapoziţia succesivă şi penetrarea traveelor
osoase încement;
 apoziţia progresivă de cement determină în paralel o reducere a spaţiului desmodontal,
care poate merge până la dispariţia completă şi instituirea unei anchiloze alveolo-
dentare. Totuşi, depunerea cementului cu vârsta nu trebuie confundată cu
hipercementoza sau cu tumorile cementare.

Există numeroase remarci conform cărora cementul radicular, deşi îşi reduce
metabolismul cu Vârsta, supravieţuieşte şi răspunde funcţional de-a lungul vieţii, chiar la
tratamentele realizate Ia vârste înaintate. (Dumitriu, Mârţu)

Câţiva factori, precum vârsta sau maladiile parodontale sunt la originea apariţiei unor
situsuri de resorbţie cementară, de cementiculi sau de calcificare. Hipersau hipoiîmcţia
ocluzală, maladiile parodon ale, traumatismele ocluzale acute sau cronice pot interfera
histoflziologia cementară.
25. Modificări involutive ale osului alveolar pag. 173

Osul alveolar se diferenţiază de osul bazal maxilar din care face parte, prin
specificitatea sa funcțională. Chiar dacă anumite modificări apar la adult, ele sunt amplificate
de stimuli particulari: trauma ocluzală, factori iatrogenici particulari, bolile parodontale.
Structura osului alveolar este legată de natura şi importanţa forţelor funcţionale. Astfel,
prezenţa sau absenţa dinţilor, purtarea protezelor, timpul mai mult sau mai puţin îndelungat de
expunere la microorganisme, sunt tot atâţia stimuli particulari care influenţează manifestările
îmbătrânirii la nivelul osului alveolar.

Osul alveolar suferă modificările involutive ale oaselor maxilare, fiind sediul unor
remodelări constante în funcţie de modificările ce rezultă din echilibrul activităţii
osteoblastice şi osteoclazice, în favoarea osteoclaziei cu rezorbţie mai accelerată şi apoziţie
încetinită, rezultând un metabolism osos negativ cu osteopenie (numeroase cavităţi de
rezorbţie cu lumen lărgit în sistemul haversian) şi liză osoasă.

Îmbătrânirea suportului osos alveolar se manifestă prin modificări cantitative şi

calitative. Alterărilecantitative cele mai evidente constau în:

 atrofia osoasă senilă fiziologică;

 diminuarea înălţimii pereţilor alveolari vestibulari, orali, interdentari, până la 1/3 sau
1/2 din înălţime, după 65 de ani, ce antrenează migrarea inserţiei epiteliale spre apex şi
reducerea implantării dintelui în alveolă;
 scăderea procesului alveolar care determină reducerea implantării dintelui în alveolă

Alterările calitative se referă la:

 diminuarea masei osoase trabeculare mai mult 1a femei;

 scăderea densităţii trabeculare, cu prezenţa unor travee subţiri reorganizate pe alte linii
de forţă
 porozitate osoasă prin rezorbţie mai crescută şi osteogeneză diminuată.

O alveoliză rezultată în urma rezorbţiei orizontale, păstrează un dinte fără mobilitate,

cu durabilitate crescută pe arcadă pe când o rezorbţie intensă produsă în sens orizontal şi
vertical, conferă pungii osoase un aspect neregulat.
 Conservarea înălţimii osului alveolar poate f1 prelungită însă, prin păstrarea dintelui
ce se opune unei rezorbţii intense.

26. Modificările involutive ale mucoasei gignivale pag. 174

Mucoasa gingivală prezintă modificările histologice şi clinice de tip regresiv în epiteliu şi

corion caracteristice involuţiei generale.

 subţierea epiteliului cu scăderea numărului de celule

 abilitatea fibroblastului de a sintetiza noi molecule de colagen scade cu vârsta, ceea ce
conferă ţesutului un aspect microscopic dens şi fibros
 rata de conversie a colagenului solubil în colagen insolubil creşte cu vârsta fapt ce este
în legătură cu creşterea temperaturii de denaturare a colagenului gingival, afectând
astfel proprietăţile funcţionale ale ţesuturilor parodontale
 se modifică reacţia mucoasei gingivale, la iritaţii externe şi interne
 deşi nu este obligatorie, se produce retracţia gingivală localizată sau generalizată ce
însoţeşte resorbţia alveolară
 migrarea inserţiei epiteliale spre apex, fără fenomene patologice este atribuită traumei
mecanice prin periaj şi de fapt nu e considerată fiziologică
 în absenţa inflamatiei, festonul gingival este uşor îngroşat cu aspect de burelet
 spaţiul interdentar nu este ocupat de papilă şi în lipsa igienei permite retenţionarea
plăcii bacteriene şi tartrului favorizând apariţia pungilor
 expunerea rădăcinii prin recesiune determină modificarea raportului între coroană şi
rădăcină

Clinic, modificările gingiei la vârstnici sunt slab vizibile. Ea este mai puţin granulată
1a subiectul vârstnic, înălţimea gingiei ataşate variind cu vârsta, astfel încât linia
mucogingivală rămâne neschimbată. Leziunile albe sau keratoza bucală sunt cel mai frecvent
întâlnite la subiectul vârstnic şi ar putea avea legătura cu perturbarea sistemelor enzimatice ale
keratinizarii. Epiteliul gingival prezintă 0 subţiere cam cu aproximativ o treime în raport cu
adultul tânăr care se face în principal în detrimentul straturilor superficiale.

Studii ce au utilizat marcarea ADN-ului, fie au arătat diminuarea activităţii mitotice

odată cu îmbătrânirea, fie nu au găsit nici o corelaţie între cele două. Numărul de celule
Langerhans (implicate în răspunsul imun) pare a se reduce în cursul îmbătrânirii. Populaţia
celulară a tesutului conjunciv scade, fibroblastele gingivale sunt mai puţin numeroase şi au o
capacitate de sinteză diminuată. Creşte cantitatea de colagen insolubil, activitatea
colagenolitică scade şi cantitatea de fibre colagenice în substanţa intercelulară este mai
importantă.

27. Factorii predispozanți care contribuie la apariția patologiei sistemului stomatognat

la vârstnic sunt: pag – 177

Bolile structurilor orale şi maxilo-faciale reprezintă 12% din totalul bolilor

vârstnicului. Există mai mulţi factori predispozanţi care contribuie la apariţia acestor boli şi
anume:

a) factori generali;

b) factori locali;

c) factori socio-economici.

a) Factorii generali ce influenţează apariţia patologiei sistemului stomatognat sunt reprezentaţi

de:

 scăderea mobilităţii, agilităţii;

 scăderea acuităţii vizuale şi auditive;
 hipertensiunea posturală;
 demenţa senilă din sindromul Alzheimer;
 osteoporoza.

b) Factorii locali sunt reprezentaţi de:

 pierderea dinţilor naturali ;

 purtarea de proteze deficitare, vechi;
 prezenţa structurilor dentare fragile;
 modificări structurale la nivelul oaselor maxilare fracturi;
 modificări ale glandelor salivare;
 modificări ale microbismului oral.

c) Factori socio-economici:

 vârstnicul este retras din activitatea profesională (pensionare);

  vârstnicii adesea trăiesc singuri, neglijând tratamentul sau nu reuşesc să se prezinte la
medic, de aceea intervalul de timp de la momentul îmbolnăvirii şi până în momentul
instituirii tratamentului este crescut;
 efectele nedorite ale unor medicamente luate pentru tratamentul unor boli generale.

Nu se poate vorbi de o patologie specifică vârstei a III-a, ci mai degrabă de frecvenţa

mai crescută a unor afecţiuni stomatologice la vârsta a III-a, deşi acestea se întâlnesc la toate
vârstele.

Se poate observa la vârstnic existenţa unor particularităţi în desfăşurarea proceselor

morbide în sensul evoluţiei de lungă durată, cu debut lent, puţin zgomotos, cu o
simptomatologie ştearsă, cu reactlvitate scăzută la tratament şi complicaţii frecvente.

Homeostazia obţinută post-tratament la vârstnici este fragilă, precară, uşor dereglată,

cu posibilitatea unor remisiuni şi acutizări care determină dispensarizarea pacientului.

28. Factorii favorizanți care se asociază celorlalte cauze de pierdere a dinților sunt: pag.
179
 Afecțiuni ale țesuturilor dure dentare
 Traumatologia dento-alveolară
 Boli ale pulpei dentare
 Boli parodontale
 Disfunctii ocluzale si ale sitemului stomatognat
 Afecțiuni ale mucoasei si limbii
 Patologia oaselor maxilare
 Patologia mușchilor istemului stomatognat
 Patologia glandelor salivare
29. Particularitățile tratamentului la vârstnic sunt: pag – 238

Particularităţi ale tratamentulul la vârstnic:

 să nu fie standardizat, ci individualizat fiecărui caz în parte, fiecare etapă să fie

adaptată geroindexului general şi local;
 să aibă la bază o conceptie integrativă, fiind privit în ansamblu pentru toate elementele
sistemului stomatognat;
  tratamentul reclamă un număr mai mare de tratamente: odontale, parodontale,
protetice;
 necesită un număr sporit de şedinte şi un efort sporit din partea medicului, datorită
numărului crescut de afecţiuni stomatologice ce s-au acumulat de-a lungul anilor;
 necesită un efort mai mare din partea laboratorului şi un consum mare de materiale şi
instrumentar, existând astăzi tehnici şi materiale adecvate;
 colaborarea interdisciplinară şi tratamentul multidisciplinar sunt condiţii obligatorii,
dar este dificil de realizat în practică datorită cooperării dificile, handicapurilor
psihice, fizice etc.; există discrepanţe între necesar şi cerinţe;
 apare necesară pregătirea de cadre pentru îngrijirile de specialitate specifice
vârstnicului;
 se recomandă soluţii simple de tratament, nu manopere complexe, cu particularităţi ce
ţin seama de calitatea câmpului protetic şi degeroindex;
30. Tratamentul parodontal nechirurgical la vârstnic pag – 261

Tratamentul parodontal nechirurgical conservator ia in consideraţie etapele

terapeutice ale adultului cu particularităţi ce ţin de statusul sistemic, specificul bolii la vârstnic
şi geroindex.

Etapele terapeutice urmărite includ:

 Măsuri de igienă:
 igienizare mecanică (detartraj, periaj mecanic, adaptat situaţiei) cu înlăturarea
precaută a plăcii bacteriene şi a tartrului supra şi subgingival. În cazul
pungilor, curăţarea acestora în profunzime se va realiza concomitent cu
spălături cu antiseptice (clorhexidină 2%) cu orientarea jetului spre
profunzimea pungii;
 netezirea suprafeţelor rugoase şi curăţarea stratului de cement impregnat;
 Terapia chimică antibacteriană, ca adjuvant al metodelor mecanice, prin
utilizarea de soluţii antimicrobiene (Clorhexidina, cloraminaT 1%), terapie
sistemică cu antibiotice: tetraciclină, rovamicină, metronidazol. Se recomandă
realizarea detartrajului în prezenţa agenţilor microbieni;
 Înlăturarea factorilor iritativi locali (proteze flxe, crosete,obturaţii);
  Restimularea potenţialului biologic tisular (biostimulare paradontală) are drept
efect reactivitatea ţesutului paradontal, acţiune ce este orientată în două
direcţii:
 Stimularea dinamicii vasculare
 Reechilibrarea metabolismului local viciat de procese inflamatorii şi distroflce

Mijloacele de stimulare utilizate sunt:

1. Stimulare mecanică prin masaj gingival;

2. Procedee terrnice prin băi calde;
3. Stimulare mecano-chimică prininsuflarea de O2 şi ozon 1a nivelul pungilor;
4. Stimulare fizioterapică prin:
 folosirea de radiaţii ultraviolete ce activează circulaţia si transformă
provitamina D în vitamina D ce antrenează remineralizarea osului alveolar şi
stimularea metabolismului local;
5. hidroterapie:duşuri, spray-uri;
6. Stimulare biologică:extracte organice;
7. Stimulare chimică a troflcităţii ţesutului prin infiltraţii locale la nivelul fundului de
sac, cu Gerovital, ce încetinesc procesul involutiv;
 Imobilizarea dinţilor (încazul dinţilor mobili ce au indicaţii de tratament
conservator), prin mijloace fixe sau mobile in funcţie de situaţia clinică. Nu se
recomandă metode obositoare, complicate la vârste înaintate, care să necesite
pregătiri speciale ale dinţilor (inlay, onlay). Se evită metodele de devitalizare a
dinţilor din cauza canalelor radiculare inguste, a lipsei de paralelism. Pentru a
reduce torsionarea unor dinţi mobili sub acţiunea crosetelor protezelor mobile,
aceştia se pot devitaliza ,trata endodontic şi după amputarea coroanei se poate
aplica o protezare overlay, ce permite utilizarea funcţiei de sprijin a dintelui şi
a funcţiei proprioceptive.
 terapia de regenerare parodontală se utilizează tot mai mult pentru recuperarea
pierderilor parodontale prin: implanturi, grefe, membrane rezorbabile.