Capitolul 4

Principiile ocluziei

Majoritatea principiilor restauratorii afecteaza relieful suprafetelor ocluzale. Un tratament

dentar adecvat asigura restaurarea contactelor ocluzale functionale in armonie atat cu
conditiile statice, cat si cu cele dinamice. Dintii maxilari si cei mandibulari trebuie sa vina in
contact uniform la inchiderea gurii pentru a permite functionarea optima, pentru a
minimaliza traumatismul structurilor de sustinere si pentru a permite o distributie uniforma a
solicitarilor dea lungul dentitiei. Pentru mentinerea in timp a integritatii arcadelor dentare si
functionarii corecte a acestora este esentiala obtinerea unei stabilitati pozitionale a dintilor.
Majoritatea dentitiilor deviaza de la ceea ce numim aliniere si ocluzie corecta. Multi
pacienti se adapteaza bine la o ocluzie evaluata sub nivelul optim, dar malocluzia se poate
asocia cu modificari nefavorabile la nivelul dintilor, musculaturii, a articulatiei temporo-
mandibulare (ATM), sau a parodontiului. In sprijinul diagnosticului disfunctiei ocluzale, este
util să evaluam starea structurilor anatomice specifice si aspectele functionale ale ocluziei
pacientului cu referire la un concept al ocluziei "optime"sau "ideale". Devierea de la acest
concept poate fi masurata obiectiv si se poate dovedi a fi un ghid util pentru realizarea
panului de tratament si pentru etapele terapeutice propriu-zise.
De-a lungul timpului au fost propuse numeroase concepte ale ocluziei
"ideale". In literatura, conceptul a ceea ce este considerat "ideal", "acceptabil" si "daunator"
se afla in continua evolutie. Acest capitol revizuieste importanta structurilor anatomice
pentru studiul ocluziei dentare si include o discutie despre miscarile mandibulare (ale
maxilarului inferior). Conceptele ocluziei ideale versus patologice sunt introduse asa cum
sunt intalnite in istoria teoriei ocluzale. Capitolul se incheie cu un ghid general pentru faza
initiala a tratamentului ocluzal.

Anatomie
Articulatia temporo-mandibulara
Componentele pricipale ale articulatiilor temporomandibulare (ATM) sunt baza craniului,
mandibula si muschii masticatori cu inervatia si vascularizatia acestora. Articulatiile temporo-
mandibulare sunt articulatii de tip ginglimo-artrodial, insemnand ca sunt capabile de a fi atat
articulatii de tip balama, cat si articulatii de aluncare. Discul articular separa fosa
mandibulara si tuberculul articular al osului temporal de procesul condilan al mandibulei.
Suprafetele articulare ale procesului condilian si ale fosei mandibulare sunt acoperite de
tesut fibros avascular (in contrast cu alte articulatii, care au cartilaj hialin). Discul articular
este compus din tesut conjunctiv dens; acesta este de asemenea avascular si lipsit de
inervatie in zona in care se se produce articularea. Posterior, acesta este atasat la un tesut
conjunctiv bogat vascularizat si inervat: zona retrodiscala sau zona bilaminara
("bilaminara"pentru ca este alcatuita din doua straturi: un strat superior elastic si un strat
inferior, neelastic din colagen). Portiunea retrodiscala este conectata la peretele posterior al
capsulei articulare ce inconjoara articulatia (Fig.4-1). Medial si lateral, discul articular este
ferm atasat de extremitatile procesului condilian. Anterior, fuzioneaza cu capsula si cu
muschiul pterigoidian lateral superior. Superior si inferior discului articular exista doua spatii:
cavitatile sinoviale superioara si inferioara. Acestea sunt delimitate la periferie de capsula si
membranele sinoviale si sunt umplute cu lichid sinovial. Datorita atasamentului ferm la
nivelul extremitatilor fiecarui proces condilan, discul articular urmareste miscarea condiliana
atat in timpul rotatiei, cat si in timpul translatiei, care este posibila datoria atasamentului
lejer de tesuturile conjunctive posterioare.

Ligamentele
Corpul mandibulei este atasat la baza craniului prin muschi si trei perechi de ligamente:
temporomandibular (numit si "lateral"), sfenomandibular si stilomandibular (Tabel 4-1).
Ligamentele nu se pot intinde semnificativ, astfel, miscarile articulare fiind limitate.
Ligamentele temporomandibulare restrictioneaza rotatia mandibulei si protejeaza structurile
articulare prin restrictionarea depasirii miscarilor limita. Ligamentele sfenomandibulare si
stilomandibulare (Fig.4-2) limiteaza separarea dintre procesul condilan si discul articular;
ligamentul stilomandibuar limiteaza, de asemenea miscarile anteiorare (protruzive) ale
mandibulei.
Musculatura
Mai multi muschi sunt responsabili de miscarile mandibulare. Acestia pot fi grupati in
muschi masticatorii si muschi suprahioidieni (Fig.4-3). Primiul grup include muschiul
temporal, muschiul maseter, si muschiul pterigoidian lateral si medial; cel din urma grup
cuprinde muschii geniohioidieni, muschii milohioidieni, si muschiul digastric. Originile
fiecaruia, insertiile, inervatia si aportul vascular sunt rezumate in tabelul 4-2.
 Fig. 4-1 Articulatia temporomandibulara (sectiune laterala). Mandibula este deschisa.
Functia musculara
Functiile muschilor masticatori sunt bine coordonate si complexe. Trei perechi de muschi
masticatori produc ridicarea si miscarile laterale ale mandibulei: muschiul temporal, maseter
si pterigoidian lateral. Fiecare muschi pterigoidian lateral are cate doua fascicule, acestea
functionand ca doi muschi separati, care se contracta in plan orizontal in timpul deschiderii si
inchiderii; fascicolul inferior (muschiul pterigoidian lateral inferior) este activ in timpul
protruziei, coborarii si miscarii laterale a mandibulei; fascicolul superior ( muschiul
pterigoidian lateral superior) este activ in timpul inchiderii. Se considera faptul ca fascicolul
superior participa la mentinerea integritatii complexului condil-disc articular prin tractiunea
ferma a procesului condilar spre discul articular, deoarece s-a dovedit faptul ca fascicolul
superior se ataseaza de discul articular si de gatul condilului.
Muschii suprahioidieni au o functie duala: acestia pot ridica hioidul sau pot cobori
mandibula. Miscarea care rezulta in timp ce acestia se contracta depinde de starea de
contractie a altor muschi ai gatului si ai regiunii mandibulare. Cand muschii masticatori sunt
contractati, muschii suprahioidieni ridica osul hioid. Cu toate acestea, daca muschii
infrahioidieni (ce ancoreaza osul hioid de stern si de clavicula) sunt contractati, muschii
suprahioidieni coboara si retracta mandibula. Muschii geniohioidieni si milohioidieni initiaza
miscarile de deschidere, iar fascicolul anterior al muschiului digastric completeaza coborarea
mandibulei. Desi muschiul stilohioidian (care apartine grupului suprahioidian) poate
contribui indirect la miscarile mandibulare prin fixarea de osul hioid, acesta nu joaca un rol
semnificativ in miscarile mandibulare.

Figura 4-2. Ligamentele articulatiei temporomandibulare. A. Vedere mediala. B. Vedere

laterala
Figura 4-3. Muschii masticatori si muschi suprahioidieni
Muschiul Originea Insertia Inervatia Aportul Functia
vascular
Temporal Suprafata a Procesul Nervul Arterele Ridica si
laterala coronoid temporal temporal retracta
craniului si (ramura e mijlocie mandibula,
marginea din nervul si participa la
anterioara mandibular profunda rotatie,
a ramului ) (ramuri activ in
din inclestare
arterele
temporal
a
superficia
 la si
maxilara)
Maseter Arcada Unghiul Nervul Artera Ridica si
zigomatica mandibulei maseterin maseterin protracta
(ram din a (ramura mandibua,
nervul din artera participa in
trigeminal) maxilara) lateralitate
,
activ in
inclestare
Muschiul Fosa Suprafara Nervul Ramura din Ridica
pterigoidian pterigoidiana mediala a pterigoidian artera mandibula,
si suprafata unghiului medial(divizi maxilara genereaza
mediala a mandibular e a miscari
lamei nervului laterale
pterigoidiene trigemen) si
laterale protruzie
Fascicolul Suprafata Capsula Ramura din Ramura din Pozitioneaza
superior infratemporal articulara si nervul artera discul
al a a aripii mari discul, maseterin maxilara articular
muschiului a sfenoidului Colul sau in
pterigoidian condilului inchidere
lateral nervul bucal
Fascicolul Suprafata Colul Ram din Ramura din Protruzia si
inferior laterala a condilului nervul artera coborarea
al lamei maseterin maxilara mandibulei,
muschiului pterigoidiene sau bucal permite
pterigoidian laterale miscarile
lateral laterale
Milohioid Suprafata Osul Ramuri din Artera Ridica si
interna a hioidian nervul submental stabilizeaza
mandibulei si milohioidia a osul hioid
rafeul n (diviziune
milohioidian a nervului
trigemen)
Geniohioidian Tuberculul Osul hioid Primul nerv Ram din Ridica si
genian cervical artera trage osul
prin nervul linguala hioid inainte
hipoglos
Pantecele Tendon Fosa Ramura din Ramura din Ridica osul
anterior conectat digastrica nervul artera hioid,
al la osul (marginea milohioidian faciala coboara
muschiului hioid prin inferioara a (diviziune mandibula
digastric fascia mandibulei) din
 nervul
trigemen)

Dentitia
Pozitia relativa a dintilor maxilari si mandibulari influenteaza miscarile mandibulare.
Numeroase ocluzii "ideale" au fost descrise. La majoritatea, dintii maxilari si cei mandibulari
intra in contact atunci cand procesele condiliene sunt asezate in totalitate in fosele
mandibulare, iar dintii nu interfera cu miscarile armonioase ale mandibulei in timpul functiei.
Ideal, in pozitia stabila a asamblului condil-disc articular, dintii maxilari si cei mandibulari se
prezinta in intercuspidare maxima. Acesta reprezinta momentul in care cuspizii linguali ai
dintilor maxilari posteriori si cuspizii vestibulari ai dintilor mandibulari inferiori se afla in
contacte stabile si egal distribuite cu fosetele oculzale antagoniste. Acesti cuspizi functionali
pot astfel actiona ca stopuri pentru inchiderea verticala, fara incarcare excesiva a oricarui
dinte, in timp ce ATM de partea stanga si de partea dreapta se afla intr-o pozitie
netensionata.
Cu toate acestea, la numerosi pacienti, pozitia de intercuspidare maxima are loc cu condilii
intr-o usoara pozitie de translatie. Aceasta pozitie este denumita "intercuspidare maxima", si
reprezinta o intercuspidare completa a dintilor antagonisti, independent de pozitia
condiliana; aceasta este considerata uneori cea mai buna potrivire a dintilor, indiferent de
pozitia condililor.
Daca cuspidul meziovestibular al primului molar maxilar este aliniat cu santul
vestibular a primului molar mandibular, pozitia ortodontica este considerata clasa I Angle
(Fig.4-4); aceasta fiind considerata ocluzia normala. Intr-o astfel de relatie, dintii anteriori se
suprapun atat orizontal, cat si vertical. Aceasta pozitie este definita relatia dentara in care
relatia antero-posterioara a maxilarelor este normala, asa cum este indicata de
intercuspidarea corecta a molarilor maxilar si mandibulari. Manualele de ortodontie au
descris traditional ca fiind ideal o supraacoperire arbitrara de 2-mm in plan orizontal si 2-
mm in plan vertical. Cu toate acestea pentru majoritatea pacientilor, o supraacoperire
verticala mai mare a dintilor anteriori este de dorit pentru a preveni contacte posterioare
nefavorabile. Flectarea mandibulei in timpul masticatiei poate contribui la un astfel de
contact nefavorabil. Empiric, dentitiile cu supraacoperie mai mare a dintilor anteriori par sa
aiba un prognostic pe termen lung mai bun, fata de dentitiile cu supraacoperire verticala
minima.

Figura 4-4 Relatia ocluzala clasa I Angle

 Relatia Centrica
Relatia centrica este definita drept relatia maxilo-mandibulara in care condilii
articuleaza cu portiunea cea mai subtire, avasculara a discurilor articulare respective,
complexul avand pozitie antero-superioara pe suprafetele eminentelor articulare. Aceasta
pozitie este independenta de contactele dentare. Aceasta este perceputa clinic cand
mandibula este directionata superior si anterior si este restricionata la o miscare de rotatie
pura in jurul axei orizontale transversale.
Relatia centrica este considerata o pozitie de referinta (si de tratament) sigura si
reproductibila. Daca intercuspidarea maxima coincide cu relatia centrica, tratamentul
restaurator este adesea simplu. Cand intercuspidarea maxima nu coincide cu relatia centrica,
este necesar sa se determine daca este nevoie de terapie ocluzala de corectie inainte de
intierea tratamentului restaurator.

Miscarile mandibulare
Ca orice alte miscari in spatiu, miscarile complexe, tridimensionale ale mandibulei pot
fi impartite in doua componente de baza: "translatie", in care toate punctele dintr-un corp
au miscare identica, si "rotatie", in care corpul se invarte in jurul unui ax (Fig.4-5). Fiecare
miscare tridimensionala posibila poate fi descrisa in termenii acestor doua componente. Sunt
mai usor de inteles miscarile mandibulare cand componentele sunt descrise ca proiectii in
trei planuri perpendiculare: sagital, orizontal si frontal (Fig.4-6).

Figura 4-5 Miscare tridimensionala a unui corp poate fi definita de o combinatie intre
translatie (toate punctele care apartin corpului avand miscare identica) si rotatie (toate
punctele rotindu-se in jurul unei axe)
Figura 4-6 Planurile de referinta
 Figura 4-7 A. In plan sagital, mandibula se poate roti in jurul axei balama terminale. B.
Dupa aproximativ 12mm de deschidere calculati in zona incizala, mandibula este fortata sa
realizeze translatie. C. Deschidere maxima : condilii au translatat anterior.

Planurile de referinta Planul sagital 1

In plan sagital (Fig.4-7), mandibula poate realiza miscare de rotatie pura, precum si
de translatie. Rotatia are loc in jurul axei balama terminale, o linie orizontala imaginara prin
centrul rotational al condililor drept si stang. Miscarea de rotatie este limitata la 12 mm de
separatie a incisivilor inainte ca ligamentele teporomandibulare si structurile situate anterior
de procesul mastoidian sa forteze mandibula sa execute miscarea de translatie. Rotatia
initiala sau miscarea balama are loc intre procesul condilar si discul articular. In timpul
translatiei, fascicolul inferior al muschiului pterigoidian lateral se contracta si misca tot
ansamblul condil-disc articular inainte, de-a lungul pantei posterioare a tuberculului.
Miscarea condiliana este similara in timpul miscarilor mandibulare protruzive.
Planul orizontal
In plan orizontal, mandibula poate realiza miscarea de rotatie in jurul mai multor axe
verticale. De exemplu, miscarea laterala consta in rotatia in jurul unui ax situat in procesul
condilian lucrator (laterotruziv) (Fig.4-8) cu o translatie usoara concomitenta. Frecvent apare
o usoara translatie laterala a condilului de partea lucratoare in plan orizontal - cunoscuta
drept "laterotruzie", miscarea Benett, sau deplasare laterala mandibulara (Fig.4-9). Aceasta
poate fi usor in directie anterioara (lateroprotruzie) sau usor in directe posterioara
(lateroretruzie). Condilul orbitant (nelucrator) se deplaseaza anterior si medial limitat de fata
mediala a fosei madibulare si de ligamentele temporomandibulare. In plus, mandibula poate
realiza o miscare protruziva dreapta (anterioara) (Fig. 4-10).
Planul frontal
Intr-o miscare laterala in plan frontal, condilul nelucrator ("mediotruziv") se deplaseaza in
jos si medial, in timp ce condilul lucrator ("laterotruziv") se roteste in jurul unei axe sagitale
perpendiculara pe acest plan (Fig. 4-11). Din nou, determinata de catre anatomia peretelui
medial al fosei mandibulare pe partea mediotruziva, se poate observa transtruzia; datorita
anatomiei fosei mandibulare pe partea laterotruziva, aceasta miscare poate fi laterala si in
sus ("laterosurtruzie") sau laterala si in jos ("laterodetruzie"). O miscare de protruzie dreapta
observata in plan frontal, cu ambele procese condilare deplasate in jos in timp ce gliseaza de-
a lungul tuberculilor, este prezentata in figura 4-12.
 4-8 Rotatia in plan orizontal apare in timpul miscarii laterale a mandibulei. (Axa verticala
este situata la nivelul procesului condilian.) In mod normal, apare si o usoara translatie (side
shift)
4-9 Miscarea de lateralitate dreapta a mandibulei in plan orizontal
4-10 Miscarea de propulsie a mandibulei in plan orizontal
4-11 Miscare de lateralitate in plan frontal
4-12 Miscarea de propulsie in plan frontal
Miscarile limita
Miscarile mandibulare sunt limitate de catre ATM si ligamente, sistemul neuromuscular si
de catre dinti. Posselt a fost primul care a descris miscarile mandibulare la limitele dictate de
structurile anatomice, privite dintr-un anumit plan, care sunt numite "miscari limita" (Fig.4-
13). Munca lui merita revizuita pentru a ajuta sa se inteleaga in ce mod determinantii
controleaza amplitudinea la care se pot produce miscarile.
Posselt a utilizat o reprezentare tridimensionala a miscarilor limita pe care mandibula este
capabila sa le execute (vezi Fig. 4-13, B). Toate miscarile mandibulare posibile au loc in
aceste limite. Deasupra ambelor ilustratii, schita orizontala reprezinta miscarea protruziva a
muchiei incizale a incisivilor mandiulari (linia ingrosata, numerotata in Fig. 4-13, B).
Incepand de la pozitia de intercuspidare maxima, in traseul protruziv, incisivii inferiori sunt
initiali ghidati de concavitatile linguale ai dintilori maxilari anteriori. Drept rezultat, contactul
dintilori posteriori se pierde gradual in timp ce incisivii ating pozitia de cap-la-cap. Aceasta
este reprezentat in diagrama lui Posselt pe panta initiala in jos. In timp ce mandibula se
depaseaza tot mai mult protruziv, incisivii aluneca pe un traiect orizontal reprezentat de
pozitia cap-la-cap (portiunea plana a diagramei), dupa care incisivii inferiori se deplaseaza in
sus pana cand se produc noi contacte in dintii posteriori. Viitoare miscari protruzive ale
mandibulei se produc tipic fara contacte dentare semnificative.
 Limita cea mai indepartata in dreapta pe diagrama lui Posselt in figura 4-13, B, reprezinta
cea mai protrudata cursa de deschidere si inchidere. In deschidere maxima, pozitia
mandibulei este reprezentata de cel mai coborat punct din diagrama. Limita din stanga a
diagramei reprezinta cea mai retrudata cursa de inchidere. Aceasta miscare are loc in doua
faze: portiunea inferioara consta intr-o miscare combinata de rotatie si translatie, pana cand
procesele condilare se intorc in fose. A doua portiune a celei mai retrudate curse de
inchidere este reprezentata de partea superioara a limitei, fiind cea mai indepartata spre
stanga pe diagrama lui Posselt. Aceasta este strict rotationala.

Figura 4-13 A. Miscarea limita a mandibulei in plan sagital. B. Reprezentarea 3D a diagramei lui
Posselt a intregii anvelope a miscarii mandibulare. 1. Urma incisivilor mandibulari care executa
miscare anterioara pe concavitatea palatinala a dintilor maxilari anteriori. 2. Pozitia cap la cap. 3.
Incisivii se misca superior pana cand apare un contact in zona posterioara. 4. Panta de propulsie.
5.Pozitia mandibulara in propulsie maxima.

Determinantii anteriori si posteriori ai miscarilor mandibulare

Acesti determinanti (Tabel 4-3) sunt structuri anatomice care dicteaza sau limiteaza
miscarile mandibulei. Determinantul anterior al miscarilor mandibulare este reprezentat de
contactele dentare. Determinantul posterior al miscarilor mandibulare este reprezentat de
articulatia temporomandibulara si structurile asociate. Determinantul posterior (Fig. 4-14) -
forma eminentelor articulare, anatomia peretilor mediali ai foselor mandibulare,
configuratia procesului condiliar - nu pot fi modificate, iar raspunsul neuromuscular al
pacientului poate fi influentat numai indirect (ex.: prin modificari de forma a dintilor care
intra in contact sau prin dispozitive ocluzale). Daca un pacient are eminente cu pante
abrupte, componenta ampla de coborare a condililor, duce la o separare rapida a dintilor
posteriori in timpul excursiilor laterale si protrusive. Similar, variatii in anatomia peretelui
medial al fiecarei fose, care in mod normal permite condilului o usoara deplasare mediala in
timp ce se deplaseaza inainte (miscare mandibulara laterala sau "transtruzie"), afecteaza
amplitudinea miscarilor mediale. Miscarea laterala devine mai mare cu cat creste
amplitudinea miscarii mediale. Anatomia articulatiei dicteaza traseul real si sincronizarea
miscarilor condilare. Miscarile de laterotruzie sau procesul condilian lucrator este puternic
influentat de anatomia peretelui lateral al fosei mandibulare. Amplitudinea miscarii de
lateralitate este o functie a condilului mediotrusiv; cu toate acestea, pe partea lucratoare,
anatomia peretelui lateral al fosei este ceea ce ghideaza condilul lucrator inainte, in sus sau
in jos. Amplitudinea miscarii de lateralitate nu pare sa creasca in urma pierderii ocluziei.
Determinantul anterior (Fig.4-15) este reprezentat de supraacoperirile orizontale si
anterioare ale dintilor si forma concavitatilor linguale ale dintilor maxilari anteriori. Acestea
pot fi uneori alterate prin tratament restaurator sau ortodontic. O supraacoperire verticala
mai mare duce la cresterea miscarii incizale de coborare in timpul fazei intiale de protruzie si
un traiect mai vertical la finalul cursei masticatorii.
O supraacoperire orizontala crescuta permite o miscare mandibulara mai ampla in plan
orizontal.
Desi determinantii posteriori si anteriori pot duce la afectarea miscarilor
mandibulare, nu s-au stabilit corelatii semnificative; asta insemnand ca pacientii care au un
unghi de ghidaj anteior abrupt, nu este necesar sa prezinte o dezocluzie posterioara abrupta,
iar cei cu o dezocluzie posterioara abrupta nu prezinta neaparat un unghi de ghidaj abrupt.

Figura 4-14 Determinantii posteriori ai ocluziei. A Unghiul eminentei articulare (unghiul de

ghidaj condilian). 1. Plat 2. Mediu 3. Abrupt B. Anatomia peretilor mediali ai fosei
mandibulare 1. Mai mare decat media 2.Mediu 3. Side shift minim.

Determinant Variatie Efectul asupra restaurarii

Posterior
Inclinarea eminentei Abrupt Cuspizii posteriori pot fi mai
articulare inalti
Plana Cuspizii posteriori trebuie sa fie
 mai scurti
Peretele medial al fosei Permite o translatie Cuspizii posteriori trebuie sa fie
glenoide laterala mai mare mai scurti
Permite Cuspizii posteriori pot fi mai
translatie inalti
laterala minima
Distanta intercondilara Mai mare Unghi mai mic intre miscarile
laterotruzive si mediotruzive
Mai mica Unghi mai mare intre miscarile
laterotruzive si mediotruzive
Anterior
Supraacoperire orizontala a Mai mare Cuspizii posteriori trebuie sa fie
dintilor anteriori mai scurti
Mai mica Cuspizii posteriori pot fi mai
inalti
Supraacoperirea verticala a Mai mare Cuspizii posteriori pot fi mai
dintilor anteriori inalti
Mai mica Cuspizii posteriori trebuie sa fie
mai scurti
Altele
Planul ocluzal Mai paralel cu Cuspizii posteriori trebuie sa fie
ghidajul condilian mai scurti
Mai putin paralel cu Cuspizii posteriori pot fi mai lungi
ghidajul condilian
Curba antero-posterioara Mai convexa (raza Cuspizii posteriori trebuie sa fie
mai scurta) mai scurti
Mai putin convexa Cuspipzii posteriori pot fi mai
(raza mai mare) inalti

Miscarile functionale
Miscarea mandibulara functionala este definita ca fiind normala, fireasca sau reprezinta
miscari caracteristice ale mandibulei facute in timpul vorbitului, masticatiei, cascatului,
inghititului si a altor activitati asociate. Majoritatea miscarilor functionale ale mandibulei (asa
cum au loc in timpul masticatiei sau a vorbitului) se produc in limitele fiziologice stabilite de
dinti, ATM, muschii si ligamentele masticatorii; astfel, aceste miscari arareori coincid cu
miscarile limita.
Masticatia
Masticatia este un proces invatat. La nastere, nu exista niciun plan ocluzal, ci doar dupa
eruptia primilor dinti, suficient cat sa existe contact intre ei, se trimite un mesaj de la
receptori la cortexul cerebral, care controleaza stimulii de la nivelul muschilor masticatori.
Stimulii de la limba si obraji, si probabil, de la musculatura propriu-zisa si de la parodontiu,
pot influena biotipul masticator.
 In timpul inciziei alimentelor, adultii deschid gura pe o distanta confortabila si misca
mandibula inainte pana cand incizeaza, cu dintii anteriori intalnidnu-se aproximativ cap-la-
cap. Bolul alimentar este apoi transportat in centrul gurii, in timp ce mandibula se intoarce in
pozitia ei initiala, cu muchiile incizale ale dintilor anteriori mandibulari urmarind concavitatile
palatinale ale dintilor anteriori maxilar (Fig. 4-16). Gura se deschide apoi usor, limba impinge
mancarea spre suprafetele ocluzale si dupa ce se misca in lateral, gura se inchide, pana cand
dintii de ghidaj (de obicei caninii) ajung in contact. Acest ciclu este complet cand mandibula
revine la pozitia initiala. Acest tipar se repeta pana cand bolul alimentar a fost redus la
particule suficient de mici pentru a fi inghitite, moment in care procesul poate sa o ia de la
capat. Directia traiectului de inchidere mandibulara este influentata de inclinarea planului
ocluzal cu dintii separat, si de ghidajele ocluzale in timp ce mandibula se apropie de
intercuspidarea maxima.
Tiparul masticator observat la copii difera de cel al adultilor. Pana aproape de 10 ani, copiii
incep cursa masticatorie cu o miscare laterala. Dupa varsta de 10 ani, incep sa mestece tot
mai mult precum adultii, cu o cursa masticatorie mai verticala (Fig. 4-17). Stimulii de la
nivelul presoreceptorilor joaca un rol important in dezvoltarea ciclurilor masticatorii
functionale.

4-15 Determinantii anteriori ai ocluziei. Relatii incizale distincte cu diferite acoperiri

orizontale (HO) si acoperiri verticale (VO) produc unghiuri diferite de ghidaj anterior (AGA).
A. Clasa 1 Angle. B. Clasa II Angle, diviziunea 2 ( VO crescut ;AGA abrupt). C. Clasa II Angle,
diviziunea 1 (HO crescut ; AGA plat)
Vorbirea
Dintii, limba, buzele, planseul gurii si palatul moale creaza camere de rezonanta care
afecteaza pronuntia. In timpul vorbitului, in general dintii nu se afla in contact, desi dintii
anteriori trebuie sa vina foarte aproape unii de ceilalti in timpul pronuntiei sunetelor "c",
"ch", "s", si "z", formand "spatiul de vorbire: spatiul care apare intre suprafetele incizale si/
sau ocluzale ale dintilor maxilari si mandibulari in timpul vorbirii". In momentul in care o
persoana produce fricativul "f", limita interioara a vermilionului buzei inferioare prinde aer
contra muchiei incizale a incisivilor maxilari. Fonetica reprezinta un ghid de diagnostic util
pentru corectarea dimensiunii verticale si pentru pozitia dintilor pentru restaurari protetice
fixe sau mobile.
Miscarile parafunctionale
Miscarile parafunctionale ale mandibulei pot fi descrise drept activitati sustinute care au
loc in afara functiei normale masticatorii, deglutitiei sau vorbirii. Exista numeroase forme ale
activitatilor parafunctionale, inclusiv bruxism, inclestarea dintilor, muscarea unghiilor si
mestecarea pixurilor. Parafunctia se manifesta tipic prin perioade lungi de contractie
musculara prelungita si hiperactivitate. La aceasta se adauga presiunea ocluzala excesiva si
contactele dentare prelungite, ce contravin ciclului masticator normal. Dupa o perioada mai
indelungata, parafunctia poate produce uzura excesiva; largirea ligamentului parodontal;
mobilitate, migrare, sau fractura dentara. De asemenea pot aparea disfunctii musculare
precum cresterea tonusului muscular, miospasm, miozita, mialgie si dureri (dureri de cap) de
la sensibilitatea unor puncte trigger. Gradul simptomatologiei difera de la individ la individ.
Cele mai comune forme de activitati parafunctionale sunt bruxisumul si inclestarea dintilor
(clenching).

Figura 4-16 Comparatie intre miscarile limita si masticatie a mancarii moi la nivelul incisivului central :
vedere sagitala, frontala si orizontala intr-o proiectie ortografica
 Figura 4-17 Masticația din normă frontală. Liniile intrerupte reprezintă mișcarea
limita. A. Masticația la tineri, caracterizata de o mișcare largă la deschidere și mișcare
lateralitate scăzută la inchiderea . B. La un copil mai mare, tiparul de masticație
seamană cu cel al unui adult.

Figura 4-18 Uzură extinsă (uzura dintelui) rezultat al scrâșnitului

Figura 4-19 Mușchii maseteri proeminenți la nivelul unghiul mandibulei

Bruxism

Bruxismul reprezinta mișcări involuntare ritmice sau spasmodice nefunctionale precum

scrâșnitul sau clenching al dințiilor, altele decât mișcările mandibulei din timpul masticatiei,
care pot duce la trauma ocluzală (Fig. 4-18). Această activitate poate fi diurnă ,nocturnă sau
ambele. Chiar dacă bruxismul este inițiat la nivelul subconștientului, bruxismul nocturn este
mai periculos deoarece pacientul nu este conștient în timpul somnului. Așadar, poate fi dificil
de detectat, dar ar trebui să fie suspectat la orice pacient care prezintă uzură sau durere.
Prevalența bruxismului este de aproximativ 10% și scade odata cu inaintarea in varsta. Unele
teorii asociază bruxismul cu malocluzia, tulburări neuromusculare, răspunsuri emoționale
date de stres, sau o combinație a acestora. Un studiu de cohorta a demonstrat că există
efecte la nivel genetic; condiția a fost asociată cu tulburări ale somnului; și simptomele
bruxismului sunt de trei ori mai comune la fumatori. Masticația alterată a fost observată la
cei cu bruxism si acest lucru poate fi din cauza unei incercări de a evita contacte ocluzale
premature (interferențe ocluzale). Poate fi si o încercare neuromusculară de a “toci” un
cuspid in interferenta. Efectul fulcrum de frecare în zona de interferență posterioară crează
o mișcare protruziva sau laterotruziva care poate cauza supraîncarcarea dințiilor anteriori, cu
rezultat de uzură excesivă anterioară. Foarte des este intalnit faptul ca uzura dințiilor
anteriori progreseaza de la fațetarea inițiala pe canini, până la incisivi centrali și laterali.
Odată ce depașirea verticală dentara la nivelul frontalilor dispare ca și rezultat al uzurii, apar
de obicei fațete de uzura la nivelul dintilor posteriori. Așadar, tiparul de masticație al unei
persoane normale poate varia și relația, daca exista una, dintre masticatia alterata si
disfunctia ocluzala nu este clara.
Cauzele bruxismului sunt dificil de determinat. Una din teorii sustine faptul
ca bruxismul este generat de un reflex subconstient corelat cu răspunsuri emoționale și
interferențe ocluzale. În unele malocluzii, sistemul neuromuscular exercită un control fin în
timpul masticației pentru a preveni interferențe ocluzale. În timp ce gradul de activitate
musculară necesară pentru a preveni interferența devine mai mare, tonusul muscular crește,
apare durere musculară la nivelul musculaturii hiperactive, care poate duce la mișcări
limatate. Relația dintre bruxism și disfuncțiile temporomandibulare este inca neclară.
Pacienții cu bruxism pot exercita forțe mari asupra dințiilor, și multe dintre
acestea au o componenta laterală. Dinții posteriori nu tolerează forțele laterale asa cum le
tolereaza pe cele verticale în axul lung al lor. Forțele vestibulo-orale pot duce la lărgirea
rapida a spatiului parodontal și la creșterea mobilitatii dentare.

Clenching

Clenching reprezinta presarea si incleștarea maxilarelor si a dintilor, frecvent

asociat cu tensiune nervoasă acută sau efort fizic. Presiunea creată poate fi mentinută pe o
durată considerabilă, cu scurte perioade de relaxere între. Cauzele pot fi asociate mai curand
cu stress, suparari, efort fizic, concentrare intensă pentru un anume lucru, decat cu o
disfuncție ocluzala. Spre deosebire de bruxism, clenchingul nu produce distrucții la nivelul
dinților, pentru ca presiunea este directionata catre axul lung al dintelui, fără implicarea
forțelor laterale. Pot rezulta abfracții- defecte cervicale la nivelul jonctiunii smalt-cement-
printr-un clenching îndelungat. De asemenea, creșterea forțelor poate duce la traumatizarea
spațiului parodontal, ATM și mușchii masticatori. Deseori,mușchii ridicători ai mandibulei,
devin hipertrofici. Apar spasme musculare, miozita, simptome care indeamna pacientul sa
solicite asistenta medicala. Așadar , ca si bruxismul ,clenching-ul este dificil de diagnosticat si
este dificil, uneori chiar imposibil, ca pacientul să se controleze voluntar.
 Figura 4-20 A. Ocluzie protejată mutual(ghidaj canin) . În timpul excursilor laterale, nu sunt contacte
pe partea nelucrătoare; toate contactele sunt pe partea lucrătoare a caninilor. B. Ocluzie balansata
unilateral (ghidaj de grup). În timpul excursilor laterale, nu sunt contacte intre dinți pe partea
nelucratoare dar sunt contacte de ghidaj pe partea opusă lucrătoare.

Figura 4-21 Ocluzie balansata unilateral (ghidaj de grup). In timpul excursilor

laterale, nu sunt contacte între dinți pe partea nelucrătoare (A), dar apar contacte pe partea
lucrătoare (B).

Istoria studiilor ocluzale

Istoric vorbind, studiile ocluzale și articulare au trecut printr-o suita de concepte.

Ele pot fi vast categorisite ca și concepte bilateral balansate, unilateral balansate și ocluzie
protejata mutual. Se insistă pe intelegerea proteticii fixe și restaurative prin conceptul de
protectie mutuală. Așadar, din cauza cerințelor restaurative variate, clinicienii trebuie să
ințeleagă variantele de scheme ocluzale și avantajele ,dezavantajele și indicațiile lor.

La mulți pacienți, contactul maximal al dințiilor (IM) apare anterior de poziția de

realtie centrica (RC) a mandibulei. Deseori, poziția I.M. anterioara celei de RC este denumita
ca ocluzia centrică, chiar dacă termenul este folosit pentru a face referire la contacte
ocluzale in relatie centrică. Ca sa evităm confuzia, intercuspidarea maxima si realtia centrica
sunt termenii folosiți în aceasta lucrare.

Ocluzia balansată bilateral

 Studiile recente asupra lucrărilor mobilizabile s-au canalizat pe conceptul unei
ocluzii balansate bilateral. Acest concept se bazeaza pe a avea un numar maxim de dinți în
contact in intercuspidare maxima și in toate pozițiile de ghidaj. În montarea dinților pentru
protezele totale, aranjamentul dinților ajută la menținerea stabilitatii protezei, deoarece
contactele de pe partea nelucratoare previn ca proteza să fie mobilizată. Așadar, principiile
bilaterale balansate au fost aplicate pe dentiția naturala și in protetica fixă si s-a dovedit a fi
foarte dificil de realizat, chiar cu atenție mare la detalii, și cu folosirea de articulatoare
sofisticate. În plus, ratele de eșec au fost mari. Au aparut uzura ocluzală crescuta, probleme
parodontale și tulburări neuromusculare. Așadar, s-a dezvoltat conceptul de ocluzie
balansată unilateral (ghidaj de grup). (Fig.4-21)

Ocluzia balansată unilateral

(ghidaj de grup)

În ocluzia balansată unilateral, apar contacte in timpul ghidajului doar între dinții
posteriori de pe partea lucratoare. Pe partea nelucratoare nu exista nici un contact până
cand mandibula nu ajunge in relatie centrica. In acest aranjament, forțele sunt distribuite de-
a lungul suportului parodontal al tuturor dinților posteriori, pe partea lucrătoare. Acest
aspect poate fi avantajos dacă suportul canin este compromis. Pe partea lucrătoare, forțele
ocluzale sunt distribuite in timpul miscarii de ghidaj, in timp ce dintii de pe partea
nelucratoare nu se ating. In miscarea de propulsie nu apare niciun contact dentar in zonele
posterioare.

Long centric

Odata cu evolutia conceptului de ocluzie unilaterală balansată, a fost sugerat ca

este utila o miscare de libertate intr-o direcție anterioară și posterioara. Acest concept este
cunoscut ca și long centric. Schuyler a fost printre primii care a reusit să implementeze un
asemnea design ocluzal. A sustinut ca este important pentru dinții posteriori să fie într-o
glisare armonioasa când mandibula translatează din RC inainte pentru a realiza contact
dentar anterior. Alți autori, au impus long centric pentru că la o dentitie sănatoasa , RC doar
foarte rar coincide cu poziția IM. Lungimea long centric variaza intre 0,5-1,5 mm. Aceasta
teorie presupune translatia condililor orizontal în fosa pe o traiectorie pe masura înainte de a
incepe translatia in jos. Necesita de asemenea un spațiu orizontal mai mare între dinții
anteriori de la maxilar si cei de la mandibula care ar permite mișcari orizontale înainte de
dezocluzia posterioră (separarea dintilor anatagonisti in timpul mișcărilor excentrice ale
mandibulei).

Ocluzia protejată mutual

În 1963, Stuard si Stallad au promovat o schemă ocluzală numită ocluzia protejată mutual,
bazată pe munca din anii anteriori ai lui D’Amico. În aranjamentul acesta, RC coincide cu
poziția IM. Cei 6 dinți anteriori maxilari, împreună cu cei 6 dinti anteriori mandibulari,
ghideaza miscarile de excursie a mandibulei , și nici un contact ocluzal posterior nu are loc in
timpul mișcarilor de propulsie.
 Relația dintre dinții anteriori sau ghidajul anterior, este critica pentru
succesul schemei ocluzale. Într-o ocluzie protejată mutual, dinții posteriori, vin în contact
numai la finalul actului masticator, minimalizând descărarea orizontala a forțelor asupra
dințiilor. Concomintent, dinții posteriori acționează ca niște stopuri pentru inchiderea
verticala când mandibula revine în poziția IM. Pentru a maximiza functia ocluzala, cuspizii
posteriori trebuie să fie ascuțiți si trebuie să treacă pe lânga celălalt fără niciun contact.
Investigațile neuromusculare fiziologice ale aparatului masticator indică avantaje asociate cu
schema ocluziei protejate mutual. Așadar, în studii implicând dentiții nerestaurate, puține
ocluzii pot fi clasificate ca fiind protejate mutual.

Ocluzia Optima

În aranjamentul ideal ocluzal, forțele exercitate pe dinti trebuie sa fie distribuite

optim. Bakke și colegii săi au aratat cum contactele ocluzale influentează activitatea
musculaturii în timpul masticației. Orice procedură restaurativa, care poate modifica
stabilitatea ocluziei poate afecta și timingul și intensitatea activitații mușchilor ridicatori.
Forțele orizontale pe orice dinte trebuie să fie evitate sau cel putin micșorate, iar forțele de
încărcare trebuie să fie predominant paralele cu axul lung al dintelul. Acest lucru este
facilitat atunci când varfurile cuspizilor functionali sunt localizate central pe rădacini si atunci
când contactele sunt prezente în fosetele din suprafețele ocluzale, decat la nivelul creastei
marginale. Forțele orizontale sunt minimizate daca este evitat contactul dintilor posteriori in
miscarile excentrice.
Cu toate acestea, pentru a crește eficienta masticatorie, cuspizii dințiilor
posteriori trebuie sa aibă o inalțime adecvată. Stabilizarea contactelor implică, în primul rând
cuspizii vestibulari mandibulari și McDevitt și Warreth sugerează că tratamentul optim al
ocluziei include menținerea sau cresterea numarului acestor contacte.
Actiunea de masticație și frecare asupra dinților este crescuta dacă cuspizii
antagonisti pe partea lucratoare se intrepatrund la finalul miscarii de masticație. Schema
ocluziei protejate mutual probabil întruneste mai bine criteriile decât celelalte aranjamente
ocluzale. Caracteristicile unei ocluzii protejate mutual sunt următoarele:
1.Contact uniform al tuturor dinților pe arcada atunci când procesele
condiliene mandibulare sunt în pozitia cea mai superioară.
2.Contact stabil al dinților posteriori cu forțe directionate vertical.
3.Relația centrică coincide cu IM.
4.Niciun contact al dințiilor posteriori in mișcări de propulsie si lateralitate.
5.Armonie intre contactele dinților anteriori si mișcările funcționale ale
mandibulei Ca sa indeplinim acest criteriu, este asumat că (1) exista toti dinții pe
arcada, (2) țesuturile de suport sunt sanatoase, (3) nu exista ocluzie inversa reversă
(crossbite), și (4) daca ocluzia este clasa I Angle.

Raționament.
La prima vedere, poate părea ilogic să încarci dinții anteriori cu o singura
rădăcină în timpul masticației. Așadar, caninii și incisivii au un avantaj mecanic distinct fata
de dinții posteriori. Eficiența forțelor exercitate de mușchii masticatori este mai mică atunci
când încărcarea contactelor apare mai anterior.
 Mandibula este o parghie clasa III (fig.4-21) fiind cea mai ineficienta dintre
parghiile existente. Un exemplu de clasa aIII-a greu de manevrat este undița de pescuit. Cu
cât e mai mare undita cu atât devine mai greu de tras peștele din apă. La fel este pentru
mușchii masticatori și dinți. Cu cât sunt mai anterioare contactele dento-dentare (ex. Cu cât
e mai mare bratul de parghie), cu atât scad forțele exercitate de musculatură, rezultând
scăderea forțelor asupra dințiilor. Caninul cu radicina sa lungă ,suprafața parodontală mare
si poziția strategică pe arcada dentară- este bine adaptat să conducă miscarile excentrice.
Acesasta functie este dictata de preso-receptorii de la nivelul ligamentelor periodontale:
receptori care sunt sensibili la stimulare mecanică.
Eliminarea contactelor posterioare în timpul mișcarilor de excursie, reduce
forțele laterale la care dinții posteriori sunt supuși. Așadar, molarii și premolarii aflati intr-o
ocluzie unilateral balansata (ghidaj de grup) sunt supusi mai mult la forte orizontale și
patologice decat in ocluzia protejată mutual.
 FIGURA 4-22 Sistemul de parghii ale mandibulei A.mușchii ridicători ai
mandibulei inserați anterior de ATM si posterior dintilor, formand o parghie de clasa III
B.Fulcrumul(F) este ATM, forța sau efortul (E) este aplicată de mușchii masticatori , și
rezistarea sau încarcarea forțelor (L) o reprezinta bolul alimentar plasat între dinți. Forțele se
diminuează în timp ce bratul de parghie crește. Așadar, forțe mai mici sunt plasate pe dinții
anteriori decât la nivelul dințiilor posteriori.

ADAPTAREA PACIENTULUI

Raspunsul adaptării pacientului la anormalitatile ocluzale diferă semnificativ in

functie de pacient. Unii nu reușesc să tolereze deficiențele ocluzale minore, pe când altii sunt
capabili sa tolereze malocluzii fără sa apară simptome evidente. (fig 4-23). Majoritatea
pacienților par să se adapteze la mici deficiente ocluzale fără să apară simptome acute.

Prag Coborat
In cazul pacientilor cu prag dureros scazut, diagnosticul nu este dificil de pus.
Identifică orice durere. Un prag dureros mai scazut necesita atentie in a nu fi confundat cu
ipohondria; este o situatie de adaptabilitate scazuta la discrepantele ocluzale. Toleranța sau
adaptarea unui pacient poate varia: pragul de adaptabilitate este mai coborât atunci când
există un stres emoțional sau stare generala alterala și simptome clinice precum,durerea
severă de cap, spasme musculare, iar durerile se pot manifesta mai des in astfel de situatii.

Prag Crescut
Indivizii care s-au adaptat la malocluzii existente pot raporta că dentitia lor este
confortabila, chiar daca un numar mare de semne pot indica clar un proces patologic.
Așadar, chiar și în absența durerii sau plângeri ale pacientului, tratamentul ocluzal este
indicat pentru a preveni uzura dintilor sau eventuale probleme la nivelul musculaturii sau
ATM.

Ocluzia Patologica
Ocluzia patologica este o relatie ocluzală capabilă să producă modificări
patologice ale sistemului stomatognat. În asemenea ocluzii, dizarmonia între dinți și
ATM este suficienta pentru a rezulta simptome care necesită intervenție.
 Semne și Simptome
Prezența unei ocluzii patogenice are multe indicații. Diagnosticul este de multe
ori complicat pentru că pacienții au mereu o combinație de simptome. Chiar dacă nu este
deseori posibil să demonstrăm o corelație directa între simptomele specifice și malocluzie,
următoarele simptome pot confirma acest diagnostic.

Dinții
Pacienții pot prezenta mobilitate crescută, contacte deschise sau uzură
anormală. Mobilitatea crescută a unui dinte sau a unor dinți uneori este indicația unei forțe
ocluzale excesive. Acesta poate fi rezultatul unui contact prematur în relația centrică sau în
timp ce se exercita mișcări excentrice. Pentru a detecta asemenea contacte, medicul
stomatolog poate plasa varful policelui pe porțiunea coronară a dintelui mobil, rugând
pacientul sa inchida și să deschidă (strangand din dinți). Mici mișcări (fremitus) care nu pot fi
decelate vizual se pot simti la palpare.
Lipsa contactelor proximale pot fi rezultatul unui dinte migrat, din cauza
unei ocluzii instabile si trebuie investigat acest lucru. (Fig. 4-24). Modelele diagnostice
realizate pentru tratamente anterioare ajuta medicul stomatolog sa identifice orice
modificare care a aparut în stabilitatea ocluziei. Uzura anormală a dintelui, fractura
cuspizilor, ciobirea marginii incizale, poate fi un semn de activitate parafuncționala. Așadar,
distrucția excesivă a dintelui este deseori cauzată de o combinație între eroziune și atriție. În
cazurile acestea, alimentele acide pot fi prezente in dietă (ex. Consumul excesiv de citrice)
sau endogen (cauzată de regugitare excesivă).

FIGURA 4-23 Adaptarea pacientului : Niciunul dintre cei patru pacienți nu au

declarat ca resimte vreo disfuncție la nivelul ocluziei.

A. Estetica zonei anterioare a motivat o pacienta de 45 de ani să solicite

tratamentul, chiar dacă s-au pierdut contactele ocluzale posterioare care de asemenea a
contribuit la aparitia diastemei anterioare. B. O femeie de 26 de ani,nu prezenta niciun
simptom la nivel neurmomuscular,chiar daca prezinta contacte doar pe primul și al
doilea molar. C. Pacienta cu amelogeneza imperfecta, a solicitat tratamentul din motive
 estetice în loc de cele funcționale. D. Un bărbat de 21 de ani , care are anodonție de
incisivi laterali, nu prezenta disfuncții sau durere când s-a prezentat la clinica de
protetică fixă după un tratament ortodontic.

FIGURA 4-24 Ocluzie instabilă. Extractia dintelui fără înlocuirea sa a dus la

migrarea și inclinarea dintelui.

FIGURA 4-25 Spațiul parodontal si mobilitatea crescuta la nivelul molarilor

mandibulari. Contacte ocluzale premature au fost observate în miscarea de lateralitate si de
propulsie

Parodonțiul
Nu există nicio evidenta statistica care sa demonstreze faptul că boala
parodontală cronica este cauzată direct de trauma ocluzală. Așadar, un spațiu crescut al
spațiului parodontal (detectat radiologic) poate indica contacte premature ocluzale și este
des asociat cu mobilitate dentara. (figura 4-25). Similar, defecte verticale sau
circumferentiale ale parodonțiului sunt deseori asociate cu trauma ocluzală. Pacienții cu
boală parodontală avansată au pieredere de os excesivă, migrări care evoluează rapid și care
pot produce discrepante ocluzale. Mobilitatea dintelui poate face mai dificila igienizarea
pentru acesti pacienti, iar boala parodontală s-ar putea reinstala. Echilibrarea ocluziei este
probabil mai importanta la pacientii cu o rație coroana/radacina compromisa decât a celor
cu suport parodontal bun.

Musculatura
Durerea musculară acută sau cronică poate indica obiceiuri asociate cu tensiune,
cum ar fi bruxism-ul sau clenching. Oboseala musculara cronica poate duce la spasme
musculare și durere. Într-un studiu, subiecții studiului au fost instruiți să scrâjnească dinții
pentru aproximativ 30 de minute. Au avut dureri musculare al caror varf a culminat la doua
ore dupa scrasnit și a durat până la 7 zile. Activitatea musculară asimetrică poate fi
diagnosticată prin observarea pacientului la deschiderea și închiderea gurii în plan frontal. O
deviație de câtiva milimetrii este deseori comună, dar orice deviație mai mare poate fi un
semn de disfuncție care necesită un control amănunțit. (fig. 4-26). Deschideri limitate ale
gurii, sau trismusul, poate fi rezultatul faptului ca mușchii ridicători ai mandibulei nu sunt
relaxați.

Articulația temporomandibulară
Durerea,cracmentele la nivelul ATM-ului pot indica disfuncții la nivelul
articulațiilor. Cracmentele pot fi prezente involuntar. Stetoscopul este bun pentru a
diagnostica; un studiu a arătat că zgomotul articulațiilor poate fi luat in calcul atunci când
apar difuncții la nivel articular. Pacientul poate prezenta dureri la nivelul ATM care sunt de
fapt de natura musculara si iradiaza la nivelul ATM.
Click-ul poate fi asociat cu probleme la nivelul structurilor interne ale
ATM. Un pacient cu click unilateral la deschiderea și închiderea gurii (click reciproc) în
combinație cu o deviație a liniei mediane, ne conduce spre diagnosticul de disc articular
deplasat. Linia mediana este deviata spre partea ATM afectata deoarece discul articular
deplasat poate preveni (sau diminua) miscarea de translatie anterioara a condilului. Pentru
a detecta click-ul la nivel articular, este necesară palparea la nivelul unghiul mandibulei
care este deseori mai eficient decât palparea polului lateral datorită faptului că este țesut
mai puțin între degetul medicului stomatolog și cel al țesutului osos.

Figura 4-26 Deviația liniei mediene în timpul deschiderii și inchiderii gurii poate
indica o asimetrie a activității musculare sau probleme la nivelul ATM. În această ilustrație, în
timpul deschiderii, translația nu este favorabila pe partea stângă a pacientului.
 Disfuncția Durerii Miofaciale (MPD)
Sindromul de disfuncție a durerii miofaciale se manifesta prin durere difuză unilaterală în
zona preauriculară, prin sensibilitate musculara, click, cracmente în ATM contralaterala și
mișcări limitate ale mandibulei. Frecvent mușchii și nu ATM-ul sunt primar vizate, dar în timp
problema funcțională poate produce modifcări la nivel articular. Au fost recunoscute trei
teorii majore despre difuncția durerii miofaciale: (1)Teoria psihofiziologică, MPD rezultă din
bruxism și clenching, mușchiul obosit cronic ducand la spasme musculare și alterari în
mișcările mandibulei. Se poate declansa si mobilitatea dințiilor, iar malocluzia poate deveni
evidentă când spasmul dispare. Conform acestei teorii, pacientul trebuie controlat la nivel
emoțional si nu necesita fizioterapie (2)Teoria musculara sustine ca hiperactivitatea continua
a musculaturii este responsabilă pentru MPD; durerea iradiaza la nivel ATM și alte zone la
nivelul capului și al gâtului. (3) Teoria mecanică de deplasare sustine: malocluzia dentara
deplasează condilii, iar feedback-ul dințiilor este modificat, ceea ce produce spasmele
musculare.
Diagnosticul corect și managerierea este deseori complicată datorită prezenței multiplelor.
cauze. Pacienții cu MPD pot necesita tratament multidisciplinar care conține tratament
ocluzal, medicație, biofeed-back, și fizioterapie. Tratamentele extensive de protetică fixă
trebuie amânate până când pacientul prezintă condiții stabile la nivel acceptabil.

TRATEMENTUL OCLUZAL
Când unii pacienți prezintă semne și simptome care par să fie asociate cu
interferențe ocluzale, tratamentul ocluzal trebuie să fie luat in considerare. Un asemenea
tratament, poate include miscarea dintelui prin tratament ortodontic, eliminarea anumitor
contacte ocluzale prin slefuire selectiva, sau restaurarea unei edentații pot fi rezultatul unei
distribuiri favorabile a forțelor ocluzale.
Obiectivele tratamentului ocluzal sunt următoarele:
1.Să distribuim forțele ocluzale de-a lungul axului lung al dintelui
2.De a avea contacte simultane ale tuturor dințiilor în RC
3.Eliminarea oricărui contact ocluzal în plan înclinat pentru a crește stabilitatea
poziției dintelui.
4.RC să coincida cu IM
5.Sa ajungem la schema ocluzală selectata pentru pacient
Pe termen scurt, aceste obiectivele pot fi indplinite cu un dispozitiv ocluzal mobilizabil
(fi.4-27) fabricat din rasină acrilică care acoperă suprafață ocluzală a unei arcade. Pentru
ceva mai permanent, putem obține aceste obiective prin șlefuiri selective ocluzale,
tratament ortodontic, tratament restaurativ sau o combinație dintre acestea. Tratamentul
definitiv al ocluziei include,manipulare precisă a manibulei, paticular in RC. Datorită faptului
că pacientul se poate opune acestor mișcări , din reflex muscular, s-ar putea sa fie necesar
un dispozitiv de deprogramare.
 Figura 4-27
Gutiera ocluzala
A.Design-ul gutierei B. + C. Gutiera în poziție

Terapia prin gutiere ocluzale

Gutierele ocluzale (gutiere ocluzale) sunt folosite de cele mai multe ori în
managementul disfuncțiilor ATM și a bruxismului. În studii clinice au reușit eficient să
controleze durerea miofascială (pacientii raporteaza schimbari in bine ca rezultat al terapiei
prin gutiere). Totusi, nu a fost demonstrata nicio ipoteza clară despre mecanismul de acțiune
si niciuna dintre ipoteze (repozitionarea condilului si/sau discului articular, reducea activitatii
musculare, modificarea unui comportament oral daunator, și modificări ale ocluziei) nu au
fost sustinute de studii. Din punct de vedere al proteticii fixe, gutierele ocluzale sunt de folos
pentru a determina dacă o schimbare de acest gen poate fi pusa in aplicare și daca va fi
tolerată. Schema ocluzală anticipată,este copiată într-o rășină,care permite testarea prin
adaptabilitatii pacientului prin mijloace reversibile desi acestea se intampla la o dimensiune
verticala crescuta. Dacă pacientul răspunde favorabil la gutiera ocluzala, este rezonabil să
credem ca raspunsul la tratamentul restaurativ va fi acelasi. Asadar terapia prin gutiere
ocluzale poate fi importanta în diagnosticarea procedurilor inainte de inițierea tratamentului
protetic fix. Aceasta gutiera poate fi pentru maxilar sau pentru mandibulă. Clinicienii fie
prefera gutiera maxilara, fie cea mandibulara si au o serie de avantaje, insa atat gutiera
maxilara cat și cea mandibulara si-au demonstrat eficienta.
 Fabricarea gutierei

Sunt diverse metode satisfăcatoare pentru a crea o gutiera ocluzala. Una dintre
metode este din rașină acrilică termoformata ce prezinta ca avantaj durabilitatea, dar se
poate utiliza si rașina autopolimerizabila folosită simplu sau impreuna cu metodele de
vacuum – toate prezinta rezultate satisfacatoare. Rașina autopolimerizabilă poate fi utilă
atunci când medicul stomatolog va fabrica gutiera în cabinetul stomatologic . Tehnicile
directe și indirecte sunt comparate in Chenarul 4-1.

Tehnica directă a gutierei obtinuta prin termoformare la vacuum

1.Adaptează o folie transparentă de rașină termoplastică pe modelul
preliminar cu ajutorul aparatului de aspirare. Rasină dura (1mm grosime) este potrivită.
Asigura-te ca au fost deretentivizate toate zonele care necesita acest lucru. Tăiați excesul de
rășina ca toate partile moi vestibulare sa fie expuse. La nivelul suprafetelelor vestibulare ale
dințiilor, gutiera trebuie să se mențină la distanta de marginea gingivală (fig4-28,A). Pe
suprafața palatinala a maxilarului, gutiera trebuie să acopere o treime din partea anterioară
a palatului dur pentru rigiditate.
2.Probează gutiera pentru a verifica stabilitatea si adaptarea. Adaugă un pic
de rașină acrilică autopolimerizabilă în regiunea incizală. Folosind tehnica bimanuală, ghidati
mandibula în RC. Articulati mandibula astfel incat sa ramana indentatii in rasina. (Fig. 4-28).
3.Adaugă mai multa rașină în zona incisivului și a caninului și ghidează pacientul în
propulsie ,protruzie și mișcări de lateralitate pe rașina moale. Așteptați să se polimerizeze
răsina. Țineți cont că rășina trebuie să se polimerizeze intraoral sau pe model. Altfel, căldura
generata de polimerizare poate afecta matricea termoplastică.
4.Cu ajutorul unei hartii de articulatie, ajustează rașina pentru a fi fina,
chiar și la contactele de protruzie si lateralitate, si construirea unui stop ocluzal bine definit
la nivelul fiecarui incisiv în RC(Fig. 4-28,C) Se vor limita contactele in propulsie pentru incisivi
și contactele in lateralitate la nivelul caninilor de pe partea lucratoare(Fig. 4-28,D). Trebuie
indepartate toate contactele posterioare în acest stadiu.
5.Rugati pacientul să poarte acest dispozitiv pentru câteva minute în
cabinet. Mișcări repetate de propulsie și lateralitate pot acoperi majoritatea problemelor la
manipularea mandibulei. În anumite situații, este necesar ca pacientul să poarte peste
noapte gutiera pentru a combate contractia musculaturii. În asemenea cazuri, pentru a se
evita erupția dințiilor posteriori, pacientul trebuie văzut în primele 24-48 ore.
6.Adăugați rășină acriliă autopolimerizabilă în zona posterioară a gutierei și ghidați
pacientul în RC. Mentineti pacientul în RC până când rasina este polimerizata complet.
7.Scoateti gutiera și examinati impresiunile dentare (Fig. 4-28 E).
Polimerizarea poate fi acelerată prin plasarea gutierei impreuna cu modelul într-
o oala sub presiune si apă calda.(Fig. 4-28 F)
8. Cu un creion chimic marcați zonele de depresiune formate din cuspizii funcționali antagonisti.
Dacă nu se înregistreaza un cuspid, se poate adauga o noua cantitate de rașina și se va
repoziționa intraoral.
9. Eliminați excesul de rașină cu o freza sferica sau roata, lăsand in urma doar insemnarile de
creion chimic (fig. 4-28 G) . Toate celalalte contacte trebuie să fie eliminate dacă se doreste
dezocluzia posterioara.
10.Verificați gutiera în gura pacientului pentru contacte în RC, marcându-le cu o
hartie de ocluzie. Indepartati contactele puternice prin ajustarea continuă până când fiecare
cuspid funcțional este marcat.
11.Identificați excursile protruzive sau de lateralitate prin culori diferite ale
hartiei de articulatie. Ajustați contactele daca este necesar dar atenție sa nu eliminați
stopurile ocluzale.
12. Finisati și lustruiti gutiera cu grija pentru a nu modifica suprafețele funcționale(fig. 4-28 H).
13. După o perioadă de utilizare cu succes, gutiera poate fi duplicata prin termo-baropolimerizare
prin tehnica standard de captusire a protezelor.

Figura 4-28 de la A la H Procedura directă de fabricare a unei gutiere.

 Metoda indirectă de obtinere a gutierei utilizand Rașina Acrilica Autopolimerizabilă

Modelele de diagnostic corect montate sunt esențiale pentru această

procedură. O eroare relativ mică de montare poate duce la pierdea de timp la adaptare.
Atenție mare este necesara pentru defectele ocluzale sau țesuturi moi care interferă asupra
modelului, care poate produce erori în timpul montării.
1.Asigurati-va că gutiera este fabricata la aceași dimensiune verticală ca RC-ul
înregistrat. Acesta reduce erorile de montare derivate din utilizarea unui arc facial arbitrar.
2.Reglati articulatorul astfel incat masuta incizala sa fie plana initial.
3.Coborati pin-ul incizal pana se obtine aproximativ 1mm de spațiu între dinții
posteriori (Fig. 4-29 A). DVO trebuie să fie la fel ca cel cand a fost înregistrat RC-ului.
4.În funcție de articulatorul folosit, dupa pasul numarul 3 este necesara
repozitionarea masutei incizale.
5.Verificați spațiul dintre modele în timpul mișcarii de protruzie al
articulatorului. Unde este mai puțin de 1mm,mariți spatiul prin înclinarea masutei de
ghiaj incizale.
6. Ridicați aripile masutei de ghidaj incizal astfel incat să fie cel putin 1mm de
spațiu în excursiile laterale (fig 4-29 B). Poate fi necesar să ridicam pinul incizal pentru a ne
asigura de spațiu adecvat.
7.Marchează inalțimea conturului fiecarui dinte pe model, și blocați fiecare zona
retentiva cu ceară (Fig.4-29C)
8.Realizati crosete de sarma care sa se prinda pe zonele de retentie vestibulara,
aplicati pe model un mediu de separare (ex.Al-Cote), si lăsati la uscare (fig. 4-29 D). Modelul
antagonist poate fi înmuiat în apă pentru a preveni aderarea rășinii acrilice asupra lui.
9.Fabricați gutiera din rășina acrilică autopolimerizabila transparentă (fig.4-29 E),
aplicată prin folosirea alternativa de pudră și lichid (fig 4-29 F). Pentru a evita porozitățiile ,
ră
șina trebuie tinută umedă tot timpul cu un monomer adăugat în cantități mici
(fig. 4-29 G) 10.Cât rășina este încă moale, închideți articulatorul (fig 4-29 H). Adăugați
răsină unde este necesar până există o mica depresiune la nivelul tuturor cuspizilor
funcționali. 11.Cât rășina e moale, închidem articulatorul în mișcari de lateralitate și
protruzie. Adăugam sau eliminam rășină până când e constant contactul cu dinții
anteriori,când pin-ul incizal este in contact cu masuta incizala de ghidaj. Ajustarea acestuia
va trebuie sa fie superficiala pentru ca timpul de lucrul cu rășina acriliă este limitat și
contactele ocluzale vor fi redefinite dupa ce rașina este polimerizată.
12.Plasați gutiera și modelul în apă caldă cu presiune pentru a se polimeriza.
Când este gata,indepartati ceara de pe modelul cu apa fierbinte.
13.Redefiniti ocluzia in articulator (Fig. 4-29 I).
a. Pentru orice cuspid functional, în RC, contactele trebuie să fie egale
b.Un stop ocluzal trebuie sa existe pentru fiecare dinte anterior în RC
c. Contactele in protruzie pe incisivi trebuie să fie line și egale
d.Contactele trebuie să fie fine și egal in laterotruzie (pe partea
lucratoare) la nivelul caninilor.
 14.Scoateti gutiera de pe model, finisați și lustruiți , având grijă să nu se
modifice suprafețele funcționale (Fig. 4-29 J)
15. La probă, se verifică adaptarea și stabilitatea. De asemenea, se verifică contactele
ocluzale și se adaptează în funcție de necesități, folosindu-se benzi de marcaj colorate
diferit pentru contacte centrice și excentrice.

Figura 4-29. A – J – Procedura de obtinere a gutierei prin metoda indirecta utilizand

rasina autopolimerizabila

Metoda Indirectă de obtinere a gutierei utilizand Rășină Autopolimerizabilă (Tehnica

Alternativă)

1. Se obțin modele precise și o înregistrare interocluzală. (Fig. 4-30, A și B)

2. Se articulează modelele în relație centrică și se ajustează pinul articulatorului până
rămâne un spațiu interocluzal de 2 mm. (vezi Fig. 4-30 ,C-E)
3. Crosete din oțel inoxidabil (vezi Fig 4-30, F) și două folii de ceară sunt adaptate la
nivelul modelului maxilar. (vezi Fig 4-30, G)
4. Se creează o panta anterioară (Fig 4-30,H) și se stabilesc între cele două maxilare
contacte ocluzale echilibrat distribuite. (Fig 4-30, I)
5. Se realizează tije de turnare în zona posterioară a dispozitivului creat din ceară (Fig.
4-
30, J)
6. Silicon de laborator este adaptat deasupra waxup-ului. (Fig 4-30, K si L)
 7. Dupa ce ceara este indepartată de pe model, se repoziționează crosetele și se fixează
cu o ceara adezivă. (Fig. 4-30, M si N)
8. Se aplică un agent de separare pe model. (Fig. 4-30, O)
9. Rășina autopolimerizabilă este apoi mixată în concordanță cu instrucțiunile
producătorului; se umple cavitatea dintre model și suprafața externă a siliconului
repoziționat cu rășina
lichidă. (Fig. 4-30, P si Q)
10. Se plasează modelul într-o oală sub presiune, permițându-i rășinii să se
polimerizeze. (Fig. 4- 30, R)
11. După ce modelul este reatașat la articulator, se marchează și se adaptează
contactele ocluzale până când se realizează o articulare protejată reciproc. (Fig. 4-30,
S si T)
12. Se indepartează de pe model dispozitivul ocluzal complet(Fig. 4-30, U) și se
lustruiește înainte de proba clinică.
 Procedura Indirectă cu Rășina Acrilică Termopolimerizabilă
Un dispozitiv de lungă durată poate fi realizat cu rășina acrilică termopolimerizabilă. Suprafața
ocluzală este modelată în ceară pe modele de studiu articulate sau dispozitivul direct realizat
cu o matrice vacuum-formată poate fi folosit ca tipar.Acesta este procesat într-o manieră
similară cu aceea pt o proteza totală. Din cauza erorilor de procesare, este important să se
remonteze modelul și să se facă adaptările necesare înainte de finisare și lustruire.

1. Se articulează modelele în relație centrică. Se permite procedura de remontare prin

crestarea bazelor modelelor.
2. Se creează configurația dorită a dispozitivului în ceară, obținându-se stopuri centrice
și ghidaj anterior.
3. Se demontează modelul din articulator.
4. Se procesează complet rășina termopolimerizabilă.
5. Se remontează în articulator și se adaptează ocluzia.
6. Se îndepartează modelul. Se lustruiesc suprafețele externe cu un agent de lustruire
special. 7. Se depozitează în umiditate 100%.

Atentie la detalii
Indiferent de dispozitivul ales, succesul depinde foarte mult de o atenție la detalii
meticuloasă în timpul fabricării și distribuției. Când un dispozitiv direct este realizat, o bază
vacuum-formată bine adaptată și stabilă trebuie să fie folosită iar procedura trebuie
urmată îndeaproape. De exemplu, clinicianul trebuie să fie sigur că ghidajul anterior este
stabilit în mod corespunzător și că mandibula pacientului poate fi ușor dusă în relație
centrică înainte ca rășina să fie adăugată în regiunea posterioară pentru a înregistra
stopurile ocluzale posterioare. Când este folosită procedura indirectă, modelele trebuie să
poata fi articulate într-o relație centrică exactă,înregistrată la o dimensiune verticala de
ocluzie corectă. O montare incorectă este probabil cea mai comună cauză de frustrare și
adaptări excesive la proba clinică a dispozitivului ocluzal.

Monitorizarea
După ce dispozitivul este prezentat pacientului, distribuția uniformă a contactelor ocluzale
trebuie să fie verificată și dispozitivul corectat așa cum este necesar. Pacientul este sfătuit să poarte
dispozitivul 24 ore, să îl îndepărteze doar din motive de igienă și să vină la control săptămânal sau o
dată la 2 săptămâni pentru modificări. O diminuare a disconfortului sugerează că adaptările
ocluzale definitive vor avea succes. Dacă terapia cu acest dispozitiv nu reușește să
elimine disconfortul ,trebuie să se realizeaze evaluări ulterioare și diagnosticări ale cauzelor și
parametrilor nemulțumirilor pacienților. Un semnal de alarmă în diagnosticul unui pacient
poate fi atunci când acesta prezintă îmbunătățiri ale simptomatologiei iar apoi reclamă
agravări ale nemulțumirilor inițial rezolvate. În multe din aceste situații, posibilitatea
insubordonării pacienților necesită investigații. În eventualitatea în care lucrări fixe ample sunt
plănuite pentru asemenea pacienți,clinicienii trebuie să înceapă tratamentul cu prudență.
 SISTEME DIGITALE
Producătorii au realizat pași uriași în surprinderea dinamicii mandibulare și
reproducerea acesteia în format digital (vezi capitolul 2). Provocarea rămâne însă în
surprinderea corectă a efectului combinat al determinanților anterior și posterior și
reproducerea cât mai exactă a mișcării.
Un dezavantaj al datelor obținute din CT, RMN și CBCT este că acestea sunt
reprezentări statice. Sistemul de programare SICAT Function este creat să combine
date din analiza radiografiilor tridimensionale, capturi optice și înregistrări ale
dinamicii mandibulare. Aceste informații pot fi folosite în scopuri diagnostice sau să
genereze un dispozitiv de repoziționare a mandibulei în armonie cu statistica
intermediară. Date științifice în acest sens rămân însă limitate în prezent.
REZUMAT
Mișcările mandibulare depind de anumite limitări anatomice. Extremele,
denumite mișcări limita sunt supuse unor restricții date de ATM, ligamente și dinți.
Vorbitul și masticația sunt exemple de mișcări funcționale. Bruxismul și încleștarea
dinților sunt exemple de parafuncții. Acestea nu îndeplinesc niciun obiectiv și sunt
potențial dăunătoare.
La pacienții cu proteze totale, o ocluzie echilibrată oferă stabilitate pentru că
există contacte egale între toți dinții la fiecare excursie dentară. Acest fapt este
potențial distructiv la pacienții dentați și este contraindicat în cadrul tratamentelor
cu lucrări protetice fixe. Într-o ocluzie echilibrată unilateral (ghidaj de grup),
contacte ocluzale excentrice au loc numai la nivelul dinților posteriori pe partea
lucrătoare. Acest aranjament ocluzal poate fi indicat atunci când este important să
se distribuie forțele asupra mai multor dinți. Ocluzia protejată mutual oferă cea mai
oportună distribuire a forțelor. În acest aranjament, RC corespunde cu IM iar relația
dintre dinții anteriori maxilari și mandibulari (ghidajul anterior),din care rezultă o
dezocluzie a dinților posteriori, este necesară pentru succes.
În prezența unor procese patologice care sunt potențial înrudite cu malocluzia,
terapia ocluzală poate fi indicată.Dispozitivele ocluzale servesc atât ca metodă de
diagnostic dar și metodă auxiliară de tratament. Pentru pacienții cu asemenea procese
patologice, terapia ocluzală ar trebui inițiată și terminată înainte de începerea oricărui
tratament restaurator.

ÎNTREBĂRI PENTRU STUDIU

1. Discutați diversele funcții ale ligamentelor mandibulare și raportați-le la originile și

inserțiile lor.
2. Discutați diversele funcții ale mușchilor mandibulari si raportați-i la originile și
inserțiile lor.
3. Care sunt mișcările limita? Desenați și descrieți diagrama lui Posselt.
4. Care sunt determinații ocluzali și ce determină ei?
5. Dați exemple de ocluzii patologice și faceți o listă cu cinci categorii care să conțină
multiple simptome asociate pentru fiecare categorie.
6. Descrieți o schemă de ocluzie protejată mutual, avantajele și indicațiile acesteia.
Când nu este de dorit o ocluzie protejată mutual? De ce?
7. Discutați mișcările mandibulare tipice pentru o funcționare normală a mandibulei dar
și în timpul unei parafuncții. Ce influență are vârsta în tiparele de masticație?
8. Care sunt diferențele între o ocluzie echilibrată bilateral, o ocluzie echilibrată
unilateral și o ocluzie protejată mutual?
9. Care sunt scopurile unui dispozitiv ocluzal? Descrieți un scenariu ce justifică folosirea
acestuia și explicați cum ar trebui să fie conceput acest dispozitiv. Explicați
raționamentul ce a stat la baza acestui design.