Capitolul 3 corectat
                                  PLANUL DE TRATAMENT

Planul de tratament constă în alcătuirea unor etape de tratament logice pentru

reabilitarea sănătății orale a pacientului, obținerea unei funcționalități și estetici optime.
Planul de tratament trebuie întotdeauna prezentat scris și trebuie discutat în detaliu cu
pacientul. O bună comunicare cu pacientul în timpul explicării planului de tratament este
foarte importantă. Majoritatea problemeleor dentare pot avea mai multe opțiuni de tratament.
Planul de tratament trebuie să fie clar etapizat, ordinea acestor etape fiind extrem de
importantă și de aceasta depinzând succesul final al tratamentului. Preferințele pacientului
sunt primordiale în elaborarea planului de tratament, iar medicul trebuie întotdeauna să țină
cont de acestea. Pacientul este informat despre afecțiunile actuale din cavitatea orală, despre
problemele care pot apărea în cazul în care nu se tratează, despre amploarea planului de
tratament, timpul și costurile necesare realizării acestuia, și nu în ultimul rând despre
necesitatea menținerii igienei orale, precum și monitorizarea în timp pentru a garanta succesul
tratamentului. Înainte să se realizeze vreo procedură ireversibilă, pacientul trebuie să înțeleagă
că procedurile planificate pot suferi modificări, dacă pe parcursul tratamentului se descoperă
alte afecțiuni. La final, planul de tratament urmează să fie etapizat.

IDENTIFICAREA NECESITĂȚILOR PACIENTULUI

Un plan de tratament de succes se bazează pe identificarea necesităților pacientului.
Succesul nu este asigurat dacă practicianul tinde să efectueze un tratament „ideal” dar care nu
corespunde necesităților pacientului. În mai multe cazuri, se prezintă mai multe variante de
planuri de tratament, fiind explicate avantajele și dezavantajele în fiecare caz. dacă se omite
explicarea acestor detalii se poate considera efectuarea (comiterea) unei neglijențe.
Tratamentul trebuie să îndeplinească una sau mai multe dintre urmatoarele obiective:
corectarea unei afecțiuni existente, prevenirea unor afecțiuni noi, restaurarea unei funcții
pierdute sau îmbunătățirea aspectului estetic.

TRATAMENTUL AFECȚIUNILOR EXISTENTE

Afecțiunile existente, care înainte de tratament sunt relatate în timpul examenului
clinic. Afecțiunile active (acute) pot fi ținute sub observație și se evită factorii declanșatori, se
descoperă și se îmbunătățesc factorii de protecție ( Img. 3-1). De exemplu, instruirea igienei
orale la pacient va duce la reducerea plăcii dentare reziduale, care va duce la scăderea
riscurilor de producere a cariilor. Aceasta va duce, de asemenea, la îmbunătățirea sănătății
gingivale și deținerea unui țesut mult mai rezistent la afecțiuni. La pacienți cu un teren extins
de carii sunt necesare măsuri preventive adiționale ( de exemplu: lavaje bucale, pastă de dinți
cu cantități crescute de fluor, analiza dietei). Tratamentul restaurativ înlocuiește structurile
afectate ale dinților sau dinții lipsă, însă este necesar și un control prin care să se descopere
cauzele afecțiunilor.
 Fig 3-1 Control al plăcii bacteriene nesatisfăcător și carii dentare

PREVENIREA VIITOARELOR AFECȚIUNI

Afecțiunile pacientului pot fi prevenite cunoscând istoricul bolilor personale și a

prevalenței populației generale la o anumită boală. Se impune efectuarea unui tratament
preventiv, dacă există risc de apariție a anumitor afecțiuni. Una dintre primele faze ale
tratamentului este de a stabiliza afecțiunile acute, care deseori implică înlocuirea restaurărilor
defectuoase și tratamentul cariilor. Dacă inițial pacientul s-a prezentat cu o igienă deficitară,
practicianul trebuie să monitorizeze dacă există îmbunătățiri ale rezultatelor controlului plăcii
dentare. Dacă nu există îmbunătățiri, se întreprind noi metode de igienizare a cavității orale. O
igienă orală deficitară afectează planul de tratament final. 

RESTABILIREA FUNCȚIILOR
Inițial, chiar dacă nu se pot executa niște măsurători obiective, funcțiile se pot sesiza
în timpul examinării. Funcțiile afectate (masticația, vorbirea) pot fi îmbunătățite prin inițierea
unui tratament corect. Înainte de tratamentul prin protezare fixă se poate repoziționa
mandibula prin oclusal reshaping. De asemenea, dinții restanți pot fi repoziționați prin
tratament ortodontic înainte de înlocuirea dinților lipsă prin implanturi sau punți. 

ÎMBUNĂTĂȚIREA ASPECTULUI
Deseori pacientul se adresează medicului stomatolog pentru a îmbunătăți estetica. Este
dificil ca estetica să poată fi evaluată obiectiv. Medicul trebuie să înțeleagă bine așteptările
pacientului, punctul lui de vedere în ce privește estetica. Dacă aspectul estetic actual al
pacientului este departe de valorile sociale acceptate, acesta trebuie atenționat de existența
unor posibilități de corectare. Nu se fac compromisuri ale sănătății orale în favoarea
aparențelor estetice. Pacientul trebuie să fie mereu avertizat de posibilitatea aparițiilor unor
reacții adverse, ca și consecință a unui tip de tratament.

TEHNICI SI MATERIALE DISPONIBILE

Toate materialele și tehnicile de restaurare prezintă limite și niciuna nu îndeplinește în
totalitate proprietățile structurii dure dentare. Clinicienii au datoria de a întelege aceste limite
anterior alegerii unei tehnici potrivite. Aceasta atitudine ne ajută să evităm o abordare
experimentală a tratamentului. 
Materiale compozite
Materialele compozite sunt cel mai frecvent utilizate în restaurările dentare. Ele permit
o restaurare simplă și conservativă a dinților ce prezintă leziuni. Totuși, proprietățile mecanice
ale acestora sunt inferioare comparativ cu cele ale coroanelor metalice și metalo-ceramice.
Longevitatea acestor restaurări depinde de rezistența și integritatea structurii dentare
remanente. Când structura dentară necesită ramforsare, se impune fabricarea unei coroane
turnate ce va acoperi bontul dentar, care adesea are în componență o restaurare din compozit
sau din amalgam.
Restaurarile din amalgam voluminoase (fig 3-2A) sunt modelate direct în cavitatea
orală. Din cauza gradului mare de dificultate al acestei abordări directe, poate rezulta un
contur și o adaptare ocluzală precară. Metoda indirectă, utilizată în fabricarea coroanelor (fig,
3-2 B), facilitează realizarea unei restaurari modelate mult mai exact, cu o precizie superioară.
 
Materiale metalice
Coroanele metalice sunt fabricate în laboratorul de tehnică dentară și sunt fixate cu un
agent de cimentare. Acestea se vor adapta exact pe suprafata preparației. Pentru a scadea
contactul agentului de cimentare cu fluidele orale, o coroana definitiva trebuie să prezinte o
adaptare buna marginală. Însușirea unei tehnici precise permite fabricarea coroanelor metalice
ce prezintă o închidere marginală excelenta și modelarea suprafețelor axiale și ocluzale cu
precizie. Duplicarea unei forme anatomice optime în cazul coroanelor facilitează păstrarea
sănătății parodontale și a funcției ocluzale. Suprafața internă a coroanei trebuie să permită
adaptarea sa pe bont fară a exista interferențe cu pereții verticali ai acestuia, rămânând stabilă
și nedeplasându-se în timpul funcțiilor.
 
Restaurarile intracoronare
O restaurare intracoronara metalică (fig. 3-3) sau inlay, se bazeaza pe forta structurii
dure dentare pentru sprijin si retentie, asemenea restaurarilor cu materiale compozite. Un
volum mai mare de structură dentară este necesar pentru a evita efectul de pană la nivelul
pereților preparației. Așadar, această preparație este contraindicată pe dinții ai căror rezistență
este scăzută. Dacă sunt fabricate corect, inlay-urile intracoronare sunt stabile în timp datorită
rezistenței și gradului scăzut de coroziune ale aliajelor pe baza de aur; totuși, în cazul unui
dinte ce prezintă o leziune carioasă proximală, realizarea unui inlay implică îndepărtarea unei
cantități mai mari de substanță dură dentară decât în cazul unei restaurari din amalgam. 

B
Fig 3-3 A, Inlay mesio-ocuzo-distal (MOD) este în general contraindicat deoarece este un risc
mare de fractură a dintelui. În orice caz, poate să fie o restaurare de foarte lunga durată.
Aceste inlayuri plasate in 1948 sunt încă satisfăcătoare dupa 58 de ani.
B, Aceste restaurări mici de aur au fost plasate in 1943

Fig. 3-2 A, Această restaurare de amalgam este greu de condensat si conturat corespunzător.
B, coroana de metal este mai rezistentă și poate fi modelată printr-o procedură indirectă în
laboratorul de tehnică tendară
 Restaurările extracoronare
Restaurările extracoronare metalice (fig 3-4), coroanele, încercuiesc toată structura
dură dentară restantă sau o porțiune a acesteia, împreună cu suprafața ocluzală. Coroanele
protejează și conferă rezistență dinților slăbiți prin procese carioase sau traumă. Pentru a
asigura volumul de material necesar care să confere rezistență, o cantitate mai mare de
structură dentară trebuie îndepărtată comparativ cu restaurările intracoronare. Marginile unei
restaurări extracoronare sunt deseori localizate în apropierea sau sub marginea gingivală
liberă, ceea ce îngreunează întretinerea sănătății țesuturilor. Preparația dentară pentru o
restaurare extracoronară poate fi îmbinată cu caracteristici ale restaurarilor intracoronare (ex:
șanțuri și puțuri) pentru a spori retenția mecanică. 

Materiale metalo-ceramice
Coroanele metalo-ceramice (fig 3-5) sunt alcatuite dintr-un strat de ceramica cu
coloristica asemanatoare dintelui, ce adera la o infrastructura metalica. Sunt utilizate cand o
coroana totala este necesara pentru reabilitare estetica si functionala. Structura dentara
necesita reducere suficienta astfel încat sa confere spațiu pentru ca stratul de ceramică să aibă
un aspect natural. Așadar, preparația pentru o coroana metalo-ceramică se afla printre cele
mai putin conservative, deși structura dentară poate fi conservată dacă cea mai vizibilă parte a
restaurarii este placată cu ceramică – fața vestibulară. 

Coroane metalice cu fațete de rășină

Restaurările sub formă de fațete din rășină au fost forte populare inainte ca tehnica
metalo-ceramică sa fie complet dezvoltată, dar problemele cu uzura și decolorarea fațetei de
poly-methylmethacrylat (fig. 3-6) au limitat utilizarea lor pe termen lung. Tehnica actuală cu
fațete din rășină încorporează materiale pe bază de bis- GMA (bisphenol -A
glycidyldimethacrilat) care are proprietăți fizice mai bune decât rășinile acrylice folosite
anterior iar tehnica adezivă îmbunătățește legătura cu metalul de suport.

B
C
Fig. 3-5 Restaurări metalo-ceramice

Fig 3-4 A, Coroane metalice. B, C Coroane cu fațete parțiale

Fig. 3-6 Fațetă acrilică uzată

Rasină ranforsată cu fibre

Progresul făcut în tehnologia rășinilor compozite, în mod special prin introducerea
fibrelor de sticlă și polietilenă, a propulsat utilizarea restaurărilor indirecte de rașină
compozită pentru inlay-uri, corone și punți. Rezultatele sunt excelente în ceea ce privește
închiderea marginală și estetică (fig 3-7), însă acestea nu rezistă testului timpului din punct de
vedere funcțional. Așadar, acestea sunt foarte utile când sunt utilizate ca restaurări provizorii
de lunga durata.

Total ceramică
Coroanele, inlay-urile și fațetele dentare realizate în totalitate din ceramică sunt cele
mai apreciate restaturări fixe din punct de vedere estetic (Fig 3-8).Dezavantajele includ lipsa
de rezistență și, în funcție de metoda de realizare, dificultate în obținerea unei adaptări bune
intern și marginal. Unele restaurări total ceramice sunt realizate în cabinet, în timp ce altele
trebuiesc fabricate în laboratorul de tehnică dentară. În general, adaptarea internă a unor
restaurări realizate în laboratorul de tehnică dentară este superioară celor rezultate din frezaj
în cabinetul stomatologic. Avantajul ultimei metode constă în realizarea unei restaurări
estetice într-o singură sedință, fără a fi necesară o restaurare provizorie. Actualmente atenția
este concentrată pe îmbunătățirea rezistenței restaurărilor estetice prin fațetarea cu o ceramica
translucidă a unei infrastructuri de zirconiu sau disilicat de litiu sau prin utilizarea unui
material translucid ranforsat cu leucit. Restaurările monolitice se regasesc printre restaurările
ceramice cele mai rezistente, iar coroanele de zirconiu monolitic “machiat” prezintă o estetică
acceptabilă pentru dinții posteriori. Restaurarile total ceramice sunt fabricate prin tehnici
directe și indirecte și sunt cimentate cu rasina compozita. Demineralizarea cu acid a
suprafetelor interne ale coroanelor se realizează pentru a obtine microretenții. 

Punți dentare
O punte dentară (Fig. 3-9) este deseori indicată când unul sau mai mulți dinți vor fi
extrași sau când există edentații. Acești dinți vor fi înlocuiti de către corpul de punte care este
proiectat astfel încât să îndeplinească funcționalitatea și estetica dinților lipsă. Corpurile de
punte sunt atașate prin conectori de elementele de agregare, acestea fiind restaurări realizate
pe dinții stâlpi.
Toate componentele unei punți dentare sunt fabricate și asamblate în laboratorul de
tehnică dentară anterior cimentării în cavitatea orală. Acest lucru implică un paralelism precis
al dinților stâlpi. Deoarece forțele de dislocare exercitate asupra fiecarui element de agregare
sunt mari, este esentială realizarea unor restaurări retentive. A fost dovedit că punțile prezintă
un succes mare pe termen lung, acesta fiind asigurat prin controlul extinderii si direcției
încărcării dinților și prin însușirea unei igiene orale bune ale pacientului. 

Supraprotezarea pe implant
Unul sau mai mulți dinți lipsă (fig. 3-10) pot fi înlocuiți cu o coroană înșurubată pe
implant. Pentru ca procesul de osteointegrare să aiba succes, osul este forat atraumatic la
dimensiunile exacte pentru implantul de titan. Implanturile ramân neîncărcate sau se
restaurează imediat cu o coroana provizorie. Ulterior, funcționalitatea și estetica sunt refăcute
prin intermediul unei lucrări protetice definitive.

Proteze parțiale mobilizabile

Proteza parțială mobilizabilă(fig. 3-11) este proiectată pentru a substitui dinții lipsă și
structurile lor de susținere. Fortele ce vor fi aplicate pe o proteză parțială mobilizabilă se vor
distribui asupra dinților restanți și crestelor alveolare reziduale. Forțele pot fi controlate cu
exactitate în situația în care dinții stâlpi sunt remodelați cu ajutorul unor lucrări protetice fixe.
Acestea se vor realiza pentru a respecta liniile de ghidaj și menținerea prin lăcasuri pentru
pinteni ocluzali. Cerințele de design pentru protezele parțiale mobilizabile pot afecta
preparațiile dentare, necesitand analiza la paralelograf a viitoarelor coroane plasate pe dinții
stâlpi.

Proteze totale
Cele mai frecvente dificultăți cu care ne confruntăm în protezarea totală se referă la
lipsa stabilității protezei și pierderea treptată a suportului osos de-a lungul timpului.
Stabilitatea protezei este sporită dacă aceasta prezintă o schemă ocluzală atent proiectată.
Stabilitatea protezei totale maxilare poate fi problematică în situația în care singurii dinți
menținuți pe arcadă sunt incisivii inferiori. Dar orice plan de tratament care include o
restaurare prin intermediul protezării totale, având drept antagoniști restaurări fixe, necesită o
planificare atentă a schemei ocluzale. (fig 3-12)  În anumite cazuri, realizarea unei
supraprotezări pe rădacinile dinților tratați endodontic, poate ajuta în prezervarea crestei
alveolare reziduale și în sporirea stabilității protezei totale. 
 Fig. 3-7 Proteze fixe

Fig 3-8 Proteze complet ceramice

Abutmentt
ooth

Edentu
lous
ridge

TRATAMENTUL EDENTATIILORAbutm
ent
prepar
ation

Partial- P Conn FPD

coverage o ector component
retainer nt s
ic

A B

Fig. 3-9 A, Proteză fixă realizată din 3 elemente - componentele principale. B, Rigididatea
punții atașată de coroane pe dinții stâlpi. Conectorii ar trebui sa ocupe zonele de contact
interproximal si sa fie suficient de mari pentru a oferi rezistență dar nu prea mari pentru a nu
retenționa placă bacteriană.
 Un plan de tratament ce include restaurare prin intermediul lucrărilor protetice fixe
include deseori și protezarea edentațiilor.  Cauzele principale ale pierderii dinților sunt: caria
dentarăși boala parodontală. Există totuși situații mai rare în care dinții sunt absenți
congenital, ca rezultat al unei traume sau din cauza unui neoplasm. 

Decizia de extractie a unui dinte

Decizia de extractie a unui dinte se va lua dupa evaluarea avantajelor si dezavantajelor
pastrarii sale. In aceste situatii, pacientul trebuie sa inteleaga riscurile si beneficiile deciziei.
In alte situatii, extractia dentara este tratamentul de electie. Totusi, modul in care dintele
extras va fi inlocuit este recomandat sa se decida in acelasi moment si nu dupa luni sau ani
postextractional. 

Consecințele extracțiilor fără tratament protetic

Decizia de a proteza sau nu un dinte lipsă necesită o analiză atentă a costurilor și
beneficiilor acesteia. Prin pierderea suportului osos în zona posterioară și a dinților posteriori
rezultă forțe excesive ce acționează asupra dinților restanți, cauzând leziuni și scăderea
eficienței masticatorii. Studiile au aratat că realizarea funcțiilor este posibilă cu o ocluzie
posterioară redusă, deși restaurând o edentație de molar second cu o coroană agregată pe
implant arată o îmbunatațire obiectivă a funcției masticatorii și a satisfacției subiective.
Neprotezarea unui dinte poate duce la pierderea aliniamentului normal al celorlalți dinți.
Echilibrul forțelor exercitate anterior asupra acelui dinte de catre dinții vecini, dinții
antagoniști, parodonțiul de susținere, țesuturile moi precum obrajii, buzele și limba este
tulburat. Consecințele se referă la migrarea în plan vertical a dinților/dintelui antagonist,
migrarea orizontală a dintilor adiacenți breșei edentate cu înclinare spre aceasta și pierderea
contactului interdentar a dinților vecini. În schimb, aceste modificări se pot observa și prin
afectarea parodonțiului marginal și a ocluziei. Totuși, dinții vecini breșelor edentate nu sunt
expuși unui risc de deteriorare, iar ritmul de migrare a dinților adiacenți edentației este, în
general, lent. 
Totuși, dacă s-a produs o deplasare semnificativă a dinților adiacenți, simpla protezare
a celor lipsă, chiar în stadiul tardiv, poate preveni posibile viitoare migrări, deși poate fi
insuficient pentru a permite dentiției să se întoarcă la stadiul inițial. Poate fi necesar un plan
de tratament extins, incluzând tratament ortodontic și restaurativ (pentru a corecta planul de
ocluzie), pentru a compensa neprotezarea în momentul extracției. 

SELECTAREA DINȚILOR STÂLPI

Oricând este posibil, punțile dentare ar trebui să aibă un design simplu ce prezintă câte
un element de agregare fixat rigid la fiecare capăt al corpului de punte. Utilizarea mai multor
dinti stâlpi, conectorilor non-rigizi și a corpurilor de punte intermediare, face ca această
procedură să fie mult mai dificilă și, în multe cazuri, compromite prognosticul pe termen
lung. 

Protezarea edentației unidentare

În situația în care suportul osos nu a fost afectat agresiv de boala parodontală, o

edentatie unidentară poate fi restaurată aproape întotdeauna printr-o punte din 3 elemente ce
va include un dinte stalp distal și unul mezial. O excepție este reprezentată de edentația de
canin maxilar sau mandibular. În aceste circumstanțe, incisivul lateral trebuie să fie solidarizat
de incisivul central pentru a evita deplasarea laterală a punții. Utilizarea a doi dinți stâlpi în
zona frontală se numește double-abutting.

Figura 3-16 A, fortele aplicate unei punți cu extensie se propagă într-o singură direcție, ceea
ce duce la un dezechilibru. Forțele verticale pot cauza înclinare în sens mezio-distal. Forțele
orizontale pot cauza rotația dinților stâlpi. B. Prin adăugarea ambilor dinți vecini în restaurare,
aceasta va rezista mult mai bine forțelor de înclinare și rotație.

Proteza fixă unidentară cu extensie

Un corp de punte ce prezintă doar la o extremitate o PFU (proteza fixa unidentară) ca
element de agregare poarta denumirea de proteza fixă unidentară cu extensie. Un exemplu ar
putea fi reprezentat de incisivul lateral pe post de corp de punte atașat printr-un element de
agregare metalo-ceramic localizat pe canin. Protezele fixe unidentare cu extensie ramân
populare datorită evitării unor dificultăți  întâmpinate în realizarea punților dentare. De
asemenea, mulți practicieni sunt reticenți în a prepara un incisiv central indemn, preferând o
PFU cu extensie. 
Prognosticul pe termen lung a unei extensii atașate doar pe un dinte stâlp este slab.
Forțele sunt mai bine tolerate de către structurile parodontale de sprijin în momentul în care se
propagă în axul lung al dintelui. În această situație se recomandă utilizarea unei punți de 3
elemente. Extensiile produc forțe laterale la nivelul țesuturilor de sprijin care pot cauza daune
și pot conduce la basculare, rotație sau deplasare a dinților stâlpi. Analizele de laborator au
confirmat potențialul distructiv al acestor proteze fixe dentare.
În momentul în care sunt protezate edentatii multiple, PFU cu extensie au
aplicabilitate considerabilă. Fortelor de basculare nocive li se vor opune multiplii dinți stâlpi,
sănătoși din punct de vedere parodontal, iar mobilizarea dinților stâlpi este improbabilă. PFU
cu extensie sunt utilizate cu succes în supraprotezarea pe implant. 

Evaluarea dintilor stalpi

Medicul poate economisi timp, costuri si poate consolida increderea pacientului,
investigand cu atentie fiecare dinte stalp inainte de a-l prepara. Se vor solicita radiografii si se
va testa sanatatea pulpara prin intermediul testelor termice si electrice.  Obturatiile coronare,
obturatiile de baza si procesele carioase vor fi indepartate (preferabil sub izolare cu diga), apoi
se vor examina cu atentie dintii pentru eventuale deschideri ale camerei pulpare. Dintii a caror
sanatate pulpara este indoielnica se vor trata endodontic anterior initierii tratamentului protetic
fix. Desi coafajul direct reprezinta un risc acceptabil in cazul obturatiilor cu compozit sau
amalgam, in planificarea tratamentului protetic fix, se vor realiza tratamente endodontice
conventionale. Daca este necesar tratamentul endodontic dupa realizarea restaurarilor fixe,
accesul se va realiza prin suprafataocluzala a acestora, ce va slabi rezistenta lor in timp si
succesul tratamentului. 

Dintii stalpi tratati endodontic 

Dintii tratati endodontic pot servi drept stalpi daca prezinta o reconsituire corono-
radiculară ce asigura rezistenta si retentia. Apar esecuri in cazul dintilor ce prezinta radacini
scurte sau insuficienta structura dura la nivel coronar. Uneori este indicata extractia unui
dintre profund afectat, in detrimentul tratamentului endodontic. Tipul de restaurare anticipata
ulterior tratamentului endodontic faciliteaza decizia practicianului. De exemplu, un premolar
maxilar poate fi restaurant protetic printr-o coroana integral ceramica sau metalo-ceramica;
daca se va realiza tratamentul endodontic, un pacient ce se prezinta cu fractura de cuspid
vestibular va avea un prognostic mai bun decat fractura celui palatinal. Preparatia pentru
coroana fizionomica necesita prepararea unui prag vestibular lat, slabind rezistenta cuspidului
vestibular, pe cand cuspidul palatinal necesita un sacrificiu mai mic de structura dura dentara,
avand astfel prognostic mai bun. 

Dintii stalpi indemni

Dintele stalp ideal este cel indemn. Acesta poate beneficia de o preparatie cu sacrificiu
mic de structura dura dentara pentru o restaurare cu retentie si estetica optima. Inchiderea
marginala a elementului de agregare poate fi plasata fara modificarile necesare in cazurile in
care exista procese carioase sau obturatii. Sanatatea pulpara poate fi pastrata in cazul unui
dinte indemn al pacientului adult daca se va alege o tehnica corecta de slefuire. Unii pacienti
sunt reticenti in a utiliza dinti sanatosi drept stalpi ai unei punti.

Molarii secunzi inclinati mezial 

Edentatia molarului prim mandibular de etiologie carioasa la varste fragede este o
problema inca frecventa. In situatia in care nu se protezeaza, molarul second se va inclina
mezial, mai ales in momentul eruptiei molarului trei. In aceasta situatie este complicata sau
chiar imposibila realizarea unei punti prin dificultatea de a paraleliza cele doua preparatii. 
In aceste circumstante, preparatiile puntilor pot avea un design modificat sau  se pot utiliza
conectori non-rigizi; o alta alternative este tratamentul ortodontic fix pentru repozitionarea
dintilor inclinati. Aceasta complicatie poate fi evitata in totalitate prin aplicarea unui
mentinator de spatiu ulterior extractiei molarului de 6 ani. Se poate realiza un dispozitiv
simplu dintr-un arc ortodontic de-a lungul bresei edentate si o restaurare cu sprijin pe
dintiidelimitanti. 

Protezarea edentatiilor pluridentare

Dificultatea tratamentului protetic fix creste cand exista multiple edentatii. Edentatiile
unice, extinse si neintrerupte sau spatiile edentate multiple ce prezinta dinti stalpi
intermediari, in special cand sunt rastaurati cu lucrari protetice fixe dintii din zona frontala,
cat si zona lateral. Subestimarea problemelor ce pot aparea in aceasta situatia poate duce la
 esec. O posibilitate de a asigura predictibilitatea tratamentului este de a realiza wax-up
diagnostic pe modele montate in articulator. Aceasta parte a planificarii este esentiala in cazul
restaurarilor protetice fixe ce implica corectarea planului de ocluzie, modificarea dimensiunii
verticale de ocluzie, supraprotezarea pe implanturi sau un tratament hibrid intre lucrarile
protetice fixe si cele mobilizabile. O atitudine obiectiva poate fi dificila chiar si pentru un
protetician experimentat. 

Supraincarcarea dintilor stalpi

Capacitatea dintilor stalpi de a suporta fortele aplicate asupra lor fara a devein mobile
trebuie atent evaluate, avand o influenta directa asupra tratamentului protetic. In parafunctii
precum inclestatuldintilor si bruxism, fortele sunt foarte mari si trebuiesc eliminate. 

Figura 3-19. Firul ortodontic cu secţiune rotundă poate fi folosit ca un menţinător simplu pentru a
preveni bascularea dinţilor după extruzie. Firul este menţinut de plasarea unor mici preparaţii.
Ca o alternativă, se poate folosi ca şi retainer o banda ortodontică. De reţinut ca aceste simple
menţinătoare nu previn supraerupţia dinţilor antagonisti; în zonele unde se anticipeaza o astfel
de situaţie este nevoie de aplicarea unei lucrări fixe provizorii. 
Deşi se presupune că o reabilitare corectă a oculziei va reduce durata si amplitudinea
oricărei activităţi parafunţionale, nu există dovadă clinică care sa susţină acest aspect. Este
imprudent să iniţiem un tratament cu presupunerea că va reduce activitatea parafuncţională,
decât dacă acest lucru a fost demonstrat în baza unui tratament ocluzal pe o perioada
semnificativă.

Direcţia forţelor. 
Întrucât magnitudinea oricarei forte este dificil de stabilit, o lucrare fixă corect
efectuată poate distribui aceste forţe în cele mai favorabile moduri: şi anume, direcţionându-le
în axul lung al dinţilor stâlpi. Forţele laterale cu potenţial distructiv se limitează la dinţii
anteriori, unde efectul lor este redus pe baza distanţei  dintre liniile fulcrum în articulaţiile
temporomandibulare. ( braţul mai lung al pârghiei)
Suprafaţa radiculară. Suprafaţa radiculară a dinţilor stâlpi trebuie evaluată când se
pune problema unei lucrări fixe. Ante a sugerat în anul 1962 că nu este indicat să efectuăm o
lucrare fixă în momentul când suprafaţa radiculară a dinţilor stâlpi este mai mică decât
suprafaţa radiculară a dinţilor ce se înlocuiesc; această sugestie a fost adoptată şi întărită de
alţi autori ca şi “legea lui Ante”. Valorile medii ale suprafeţelor radiculare ale dinţilor
permanenţi sunt date în tabelul 3-1. Ca un exemplu al legii lui Ante, se considera un pacient
care a pierdut un molar 1 si un premolar 2. În aceasta situaţie o lucrare fixă de 4 elemente are
un risc minim acceptat, atât timp cât nu există pierdere osoasă cauzată de boală parodontală,
pentru că al 2-lea molar si primul premolar au suprafaţara diculară aproximativ egală cu cea a
dinţilor lipsă. Dacă primul molar si ambii premolari lipsesc, o lucrare fixă nu este considerata
ca avand un risc minim deoarece suprafaţa radiculară a dinţilor de inlocuit este mai mare
decât a dinţilor stâlpi. Nyman şi Ericsson au pus la îndoiala legealui Ante, demosntrând că
dinţii cu support osos redus pot fi utilizaţi cu succes ca şi dinţi stâlpi în restaurările protetice
fixe. În majoritatea tratamentelor pe care le-au discutat, suprafeţele radiculare ale dinţilor
stâlpi erau la jumate faţă de cei de înlocuit şi nu au fost raportate pierderi osoase după 8-11
ani. Nyman şi Ericsson au atribuit acest succes planării radiculare meticuloase în timpul
fazelor active de tratament, controlul plăcii bacteriene în timpul perioadei de observaţie şi
designul ocluzal meticulos al lucrării protetice.Alţi autori au confirmat faptul că dinţiistâlpi cu
suport parodontal redus pot fi utilizati cu succes ca şi dinţi stâlpi în cadrul lucrărilor protetice
fixe.
Forma si angulaţia radiculară.
Când suportul parodontal este redus, trebuie luată în considerare forma si angulaţia
radacinii. Un molar cu radacini angulate furnizează un suport mai bun decât un molar cu
radacini conice şi cu puţin sau fară os intraradicular. Un dinte cu o singură radacină eliptică în
secţiune furnizează un suport mai bun decât un dinte cu o suprafaţă radiculară similară dar cu
secţiune rotundă. Similar, un dinte bine aliniat pe arcadă are un suport mai bun decât un dinte
înclinat. Aranjamentul dentar deficitar poate fi îmbunătăţit prin terapie ortodontică de
corecţie. 

Boala parodontală. 
După pierdere osoasă orizontală cauzată de boala parodontală, ligamentul parodontal
al suprafeţei radiculare este dramatic redus. Din cauza formei rotunde a suprafeţei radiculare a
majorităţii radacinilor, când o treime din lungimea radăcinii este expusă, este pierdută
jumătate din aria de suport. În consecinţă, forţele aplicate asupra suportului osos sunt mărite
din cauza pârghiei mai mari asociată cu mărirea coroanei clinice a dintelui. Prin urmare,
lucrări protetice fixe pot fi realizate pe dinţi cu afectare majoră a parodonţiului, dacă ţesuturile
parodontale au fost aduse la o stare de sănătate parodontală şi este asigurată o menţinere a
acesteia în timp. Când se prefigurează o reabilitare protetică de mari dimiensiunifară controlul
riguros al sănătăţii parodontale, rezultatele în timp sunt dezastruoase. Sănătatea parodontală
este premisa tuturor lucrărilor fixe. Dacă dintele stâlp are suport osos normal, o neglijare
ocazională  a îndepartării plăcii bacteriene din partea pacientului nu va compromite
prognosticul lucrării pe termn lung. În orice caz, când sunt folosiţi ca dinţi stâlpi, dinţi cu
pierderi severe de os cauzate de boala parodontală, toleranţa la lipsa igienei este mică. Este
imperativ în acest caz sa se implementeze o tehnică riguroasă de îndepartare a plăcii
bacteriene şi să se menţină timp îndelungat. 

Lungimea restaurari protetice pluridentare. 

Presiune excesivă datorată sarcinilor ocluzale poate determina în timp eşecul
restaurării protetice fixe. Acest lucru poate duce la fracturarea faţetei ceramice, ruperea
concectorului, pierderea retainerului, sau la un raspuns patologic al ţesuturilor moi. Toate
lucrările protetice fixe se flexează uşor la o sarcină oculzală.
Înlocuind 3 dinţi posteriori cu o lucrare fixă, rareori prognosticul este favorabil, mai
ales la mandibulă.  În anumite circumstanţe o lucrare fixă pe implanturi sau o proteză parţial
mobilizabilă au deseori un prognostic mai bun pe termen lung. Cu toate acestea, dacă se
efectuează o lucrare protetică fixă, aceasta trebuie executată având conectorii în secţiune cât
mai voluminoşi cu putinţă pentru a se asigura o rigiditate optimă fară a periclita sănătatea
parodontală. În plus, lucrarea trebuie realizată dintr-un material care sa asigure rezistenţa şi
rigiditatea (Figura 3-20 A. Lucrare protetică fixă de 5 elemente ce înlocuieşte primul molar şi
primul premolar. Dintele stâlp din mijloc joacă rolul de fulcrum în timpul executării
mişcărilor lasând posibilitatea rigidizării celorlalţ idinţi stâlpi. Pentru a avea succes, acest tip
de lucrare fixă are nevoie de retaineri retetivi. B. O alternativă este alegerea unui conector
nonrigid între corpul de punte molar şi al doilea premolar. C. Când suportul parodontal este
adecvat, o abordare mai facilă ar fi realizarea unei extensii a primului premolar.

Înlocuirea dinţilor frontali. 

Când este necesară înlocuirea dinţilor frontali , sunt necesare întocmirea unor
considerente speciale ce vizează estetica şi necesitatea de a rezista forţelor care nu sunt
direcţionate în axul lung al dinţilor. Cei 4 incisivi mandibulari pot fi uşor înlocuiţi printr-o
simplă lucrare fixă cu dinţi stâlpi caninii. Nu este neaparat necesar sa se includă primii
premolari. Dacă mai este prezent un singur incisiv, ar trebui sa fie extras pentru a nu complica
designul şi procesul de fabricare al  lucrării fixe şi a nu periclita prognosticul acesteia în timp.
Incisivii madibulari, din cauza dimensiunii mici, în general sunt dinţi stâlpi slabi. Este foarte
important să nu existe lucrări protetice supraconturate pe acestidinţi pentru a nu face imposibil
controlul plăcii bacteriene. Prin urmare, medicul are de luat o decizie privind (1)
compromiterea esteticii printr-o grosime insuficientă a stratului de ceramică, (2) expunerea
pulpei în timpul preparaţiei, şi (3) îndepartarea selectivă a ţesuturilor. 
Tabel 3-1 suprafaţa radiculară a dinţilor stâlpi. 
Cadran  Suprafaţă radiculară nm₂ Procent suprafaţă radiculară
Maxilar 
Incisiv central  204 10
Incisiv lateral 179 9
Canin  273 14
Primul premolar 234 12
Al doilea 220 11
premolar
Primul molar 433 22
Al doilea molar  431 22
Mandibulă 
Incisiv central 154 8
Incisiv lateral 168 9
Canin  268 15
Primul premolar 180 10
Al doilea 207 11
premolar
Primul molar 431 24
Al doilea molar 426 23

Figura 3-21. Pentru a evalua suportul parodontal al unei lucrări fixe, legea lui Ante propune
legătura dintre suprafeţele radiculare ale dinţilor care lipsesc şi ale celor cu potenţial de dinţi
stâlpi. Dacă primul molar (22%) şi al doilea premolar (11%) lipsesc, dinţii stâlpi ai unei punţi
de 4 elemente au valoarea suprafeţei radiculare puţin mai mare (34%) decât a dinţilor ce
necesită înlocuire. În aces caz şi în lipsa altor factori, prognosticul este favorabil.  În orice caz,
dacă lipseşteşi primul premolar(12%) , suprafaţa radiculară a dinţilor lipsă este 45%, caz în
care valoareasuprafeţei radiculare a dinţilorramaşi este 36%, caz mai puţin favorabil.
Figura 3-22. A. Un dinte stâlp malpoziţionat este imposibil sau dificil de preparat pentru o
punte şioferapuţin suport. B. Molarul mandibular înclinat a fost repoziţionat ortodontic cu fir
continuu flexibil. C. Progresul după o lună de tratament. D. Repoziţionarea finalizată 2 luni
mai târziu. 
! pierderea ososasă orizontală poate fi înselătoare. 
Figura 3-24. A. Cu toate că această punte neobişnuit de lungă, serveşte pe arcadă de 9 ani,
conectorul dintre corpul de punte distal si retainer a cedat. C. Se observă fractura ceramicii la
nivelul cuspidului buco-lingual, ca un rezultat al flexiei.

Din cauza curburii arcadei, forţele ce acţionează asupra unui corp de punte incisiv au tendinţa
să încline dintele stâlp. Spre deosebire de incisivii inferiori, incisivii maxilari nu sunt
poziţionaţi în linie dreaptă (excepţie pacienţii cu arcade înguste). Aceste forţe trebuie
contracarate prin mai mulţi dinţi stâlpi la capătul lucrării fixe întinse. Prin urmare , când
lipsesc toţi incisivii maxilari,caninii şi primii premolari sunt suficienţi ca şi dinţi stâlpi. Este
destul de dificil de înlocuit printr-o lucrare protetică fixă toţi incisivii maxilari din punct de
vedere estetic. Este dificil de realizat  un contur dentar optim şi o poziţionare estetică şi
fonatorie optimă. Waxup-ul diagnostic poate ajuta pentru a depista diferite probleme de
estetică. În timp ce evolueză tratamentul este necesară o protezare provizorie. Aceasta este
utilă în testarea esteticii, ca şi suport pentru buză si în fonaţie. Deasemenea poate fi modificată
rapid forma până ce pacientul este mulţumit de aspect, după care restaurarea finală este
copiată astfel încât să nu existe nici o neîţelegere în momentul sosirii lucrării finale. Daca
pierderea osoasă din zona anterioară este masivă, cum este în cazul unei traume sau a bolii
parodontale, poate rezulta un defect osos important. La un astfel de pacient trebuie să luam în
considerare aplicarea unei proteze mobilizabile, mai ales în cazul în care pacientul are linia
surâsului înaltă, deoarece o lucrare fixă poate înlocui lipsa dentară dar nu şi lipsa ţesuturilor
de suport. Din nou, protezarea provizorie este utila în determinarea tratamentului ideal. De
asemenea, augmentarea osoasa a crestei edentate este o solutie, dar cu un rezultat
imprevizibil.
Figura 3-25. A. Flexarea unei punţi este direct proporţională cu lungimea/mărimea spaţiului
edentat. B. Un singur corp de punte se flexează limitat atunci când este supus unei forţe. Două
corpuri de punte flexează de două ori mai mult cu aceeaşi forţă aplicata.  C. Trei corpuri de
punte flexează de trei ori mai mult. 
Figura 3-26. Doi incisivi centrali au fost pierduţi în urma unui accident. A fost afectat osul
alveolar. O lucrare fixă este greu sau imposibil de efectuat fară o interveţie chirugicală de
augmentare osoasă.
Figura 3-27. Lucrare protetica parţială mobilizabilă ce înlocuieşte molarii primi şi secunzi
mandibulari. 
Figura 3-28. În cazurile unde pierderea crestală osoasă a fost masivă, o proteză parţială
mobilizabilă are un aspect estetic mai natural decât o lucrare fixă. 
Indicaţiile protezelor parţiale mobilizabile
De câte ori este posibil, este de preferat restaurarea prin protezare fixă a unor edentaţii
decât prin proteze mobilizabile. O lucrare fixă corect executată este din punct de vedere
funcţional superioară unei protezări mobilizabile şi este preferată de majoritatea pacienţilor.
În aceste condiţii, indicaţiile protezării mobilizabile sunt:
1. Când este necesar un suport vertical al crestei edentate,spre exemplu în cazul lipsei
dintelui stâlp distal.
2. Când este necesară rezistenţa la forţele laterale ale dinţilor vecini şi ţesuturi moi;
spre exemplu pentru a asigura stabilitatea în breşelei cu întindere mare
3. Când există pierdere osoasă mare în zona anterioară şi o lucrare fixă ar avea o
estetică deficitară
Breşele edentate multiple sunt deseori cel mai corect restaurate cu o combinaţie între lucrări
protetice fixe şi mobilizabile. Scopul este de a utiliza punţi pentru a reduce numărul de
modificări /edentaţii într-o lucrare protetică mobilizabilă, de a elimina dinţii stâlpi solitari şi
mai ales de a elimina edentaţiile frontale ce restabilesc zâmbetul chiar şi când pacientul nu
poarte proteza mobilizabilă. Nu în ultimul rând este de notat impactul psihologic al
pacientului.
Etapele tratamentului 
Când nevoile pacientului au fost identificate şi s-au luat cele mai adecvate masuri
pentru corectare, trebuie urmate niste etape logice, încluzând tratamentul simptomatologiei,
stabilizarea patologiilor, tratamentul final şi dispensarizarea. Este scoasă în evidenţă
importanţa secvenţierii corecte, deoarece greşelile pot duce la compromiterea tratamentului şi
refaceri costisitoare. 
Tratamentul simptomelor
 Îndepartarea discomfortului ce acompaniază o condiţie acută reprezintă o prioritate în
cadrul planului de tratament. Durerea poate apărea ca un rezultat al: fracturi dentare, pulpite
acute, acutizări ale pulpitelor cronice, abces dentar, pericoronarită acută, gingivită sau
disfuncţie miofascială. Medicul are nevoie de suficiente informaţii pentru a constata cauza
afecţiunii şi a pune un diagnostic; tratamentul trebuie instituit fară întârziere. Se impune o
examinare generală până ce simptomele afecţiunii acute se remit. 
Tratamentul urgent al problemelor neacute
Din fericire, majoritatea pacienţilor potenţial candidaţi pentru lucrări fixe, nu se
prezintă pentru tratamentul afecţiunilor acute; totuşi aceştia au anumite probleme ce necesită
atenţie urgentă, cum ar fi, pierderea unei coroane din zona anterioară, fisura sau fractura unei
faţete ceramice sau fractura protezelor parţial mobilizabile.

Stabilizarea afecţiunilor odontale şi parodontale?

A doua fază a tratamentului vizează stabilizarea afecţiunilor ce se pot complica în timp
cum ar fi, cariile dentare şi problemele parodontale, prin îndepărtarea factorilor etiologici,
crescând astfel rezistenţa pacientului. 
Cariile dentare
Tratamentul convenţional al leziunilor carioase prin restaurarea dinţilor cu compozit.
Se instituie un tratament combinat, dieta adecvată, igiena orală riguroasă şi fluorizări urmate
de dispensarizare. 
Boala parodontală
Parodontita cronică cu pierdere osoasă continuă şi ireversibilă ar trebui tratată cât mai
devreme cu putinţă prin controlul zilnic al plăcii bacteriene. Metodele de igienă ideale se
instituie corect dacă dinţii au suprafeţe neted. Prin urmare, următoarele proceduri sunt
esenţiale: 
● Înlocuirea obturaţiilor vechi 
● Îndepărtarea leziunilor carioase
● Reconturarea coroanelor supraconturate (mai ales în zona furcaţiei)
● Instruirea adecvată a pacientului
Figura 3-29. Planul de tratament în cazul edentaţiilor multiple. Combinaţia intre lucrări fixe
si  parţiale mobilizabile oferă cea mai bună soluţie atunci când mai mulţi dinţi lipsesc. La
arcada maxilară, un incisiv lateral a fost înlouit printr-o punte de 3 elemente, care este mai
uşor de igienizat decât o proteză parţială mobilizabilă. La arcada mandibulară, unicul
premolar rămas este legat de canin printr-o punte de 3 elemente. O proteză parţial
mobilizabilă care se sprijină de un singur premolar de obicei nu are un prognostic bun
Figura 3-30. Inflamaţie/edem cauzată de un abces periapical
Figura 3-31. Pentru estetică şi comfort tratamentul faţetei fracturate este o urgenţă.
Tratamentul definitiv
Atunci când faza de stabilizare a fost complet efectuată, scopul unui tratament de
elecţie, de lungă durată este sănătatea dentară, restaurarea funţiilor pierdute şi îmbunătăţirea
aspectului. Uneori acest lucru necesită mult timp. La un singur pacient se pot aplica mai multe
proceduri teraputice ce pot creşte în dificultate de la tratament minim invaziv de restaurare
până la reabilitare totală precedată de chirurgie ortognată şi tratament ortodontic. Avantajele
şi dezavantajele procedurilor enumerate trebuie explicate în detaliu pacienţilor. Modelele şi
wax-upul diagnostic sunt instrumente eficiente de comunicare cu pacientul. Când medicul
propune un plan de tratament, el/ea trebuie să se straduiască să reducă riscul necesităţii
repetarii aceluiaşi tratament în timp, în cazul în care apar probleme. În mod normal,
procedurile chirurgicale sunt programate primele, urmate de tratament parodontal,
endodontic, ortodontic, protetic fix şi în final protetic mobilizabil.
Chirurgie orală
 Planul de tratament trebuie să includă timp pentru vindecare şi modelare a crestei. 
Asadar, dinţii cu prognostic slab, dinţii neerupţişi resturile radiculare trebuie extrase din timp.
De asemenea, intervenţiile preprotetice ( de exemplu conturarea crestei) ar trebui efectuate în
primele faze ale tratamentului.
Tratamentul parodontal
Majoritatea procedurilor parodontale ar trebui / vor fi efectuate ca şi parte integrantă a
tratamentului de stabilizare. Orice intervenţie chirugicală: eliminarea unei pungi, chirurgie
muco-gingivală, regenerare tisulară ghidată sau rezecţie apicală ar trebui efectuată în această
perioadă.
Tratamentul endodontic
Unele tratamente endodontice au fost efectuate în etapa de eliminare a disconfortului
şi stabilizarea pacientului. Tratamentul de elecţie endodontic este necesar pentru a restaura un
dinte foarte distrus. Daca este necesară utlizarea unui dinte ca şi dinte stâlp cu o sănătate
pulpară chestionabilă, acesta trebuie tratat endodotic preventiv, în ciuda faptului că
dispensarizarea ar fi trebuit să fie suficientă mai ales în cazul restaurării unui singur dinte. 
Tratamentul ortodontic
Mişcările minore ale unui dinte prin tratament ortodontic pot ajuta în tratamentul
protetic fix, dar beneficiul aliniării dinţilor pentru ca tratamentul protetic sa aiba loc, nu
trebuie sa fie supraestimat. Foarte des, laboratorul de tehnică dentară face eforturi pentru a
corecta/reda o formă anatomică atunci când un dinte stâlp este malpoziţionat. Aceste eforturi
afectează prognosticul lucrării. Dinţii pot fi îndreptaţi, rotaţi, mişcaţi spre lateral, intruzaţi sau
extruzaţi pentru a îmbunătăţii situaţia înaintea tratamnetului fix. Tratamentul ortodontic
trebuie luat în considerare ori de câte ori se recomandă un plan de tratament, mai ales daca
pierderea dinţilor a creat deplasări. 
Tratamentul protetic fix
Tratamentul protetic fix nu este iniţiat decât după ce au fost efectuate procedurile
preparatorii ( intervenţiile preprotetice). Acest lucru permite modificarea planului de
tratament originar, dacă intervin anumite dificultăţi neprevăzute. De exemplu, un dinte
destinat tratamentului endodontic, care ulterior se dovedeste a fi irecuperabil, rezultând
extragerea lui, modifică întregul plan de tratament protetic fix. 
Reabilitarea ocluzală.
 Reabilitarea ocluzală este de multe ori necesară înaintea începerii tratamentului fix.
Raţionamentul are doua direcţii: ori reabilitarea ocluzală ajută la reducerea unei patologii
neuromusculare, ori ajută la atingerea unei stabilităţi a articulatiei temporo-mandibulare. Când
se prevede un tratament protetic fix întins, o relaţie ocluzală tolerabilă este obţinută doar dacă
se elimină diferenţa dintre intercuspidarea maximă şi relaţia centrică. Când nu se prevede un
tratament protetic fix de întindere mare, poate fi acceptabil să modificăm lucrarea fixă în
funcţie de ocluzia existentă, astfel încât să-I oferim pacientului confortul funcţional. În orice
caz, orice supraerupţie sau înclinare trebuie corectată decât să-i permitem să modifice schema
ocluzală a pacientului. 
Restaurări anterioare.
În cazul în care avem de restaurat atât dinţi anteriori cât şi posteriori, începem cu dinţii
anteriori pentru că acestia influenţează mişcările limită ale mandibulei şi prin urmare
afectează faţa ocluzala a dinţilor posteriori. Restaurările posterioare.
 Restaurarea a mai multor segmente opuse constituie de multe ori un avantaj. Acest
lucru permite dezvoltarea unei scheme ocluzale eficiente prin aplicarea unei tehnici aditive de
ceară. Dacă este posibil, ar trebui efectuat tratamentul unui cadran înaintea tratării celuilalt
opus. Restaurarea celor 4 segmente posterioare în acelasi timp poate duce la mai multe
complicaţii atât pentru pacient cât şi pentru medic, spre exemplu fractura sau ruperea
lucrărilor provizorii, discomfort la anestezie de ambele părţi, dificultatea înregsitrării precise a
relaţiilor dintre cele doua maxilare.
Tratamentul protetic complex
Planul de tramanet efectuat cu grijă, etapizat, este foarte important pentru planificarea
unui tratament protetic complex mai ales când acesta include prabuşirea DVO, sau o
combinaţie între tratamentul prin proteze fixe si mobilizabile. O recomandare este folosirea
modelelor diagnostice si sabloanelor de ocluzie pentru re-determinarea corecta a DVO.
Doua seturi de modele sunt montate în articulator. Un set este pregătit şi cu ceară ce
prefigurează tratamentul final, cu dinţi adaugaţi unde ar trebui să fie o proteză mobilizabilă.
Ceara este evaluată pe model în relaţie cu ocluzia şi estetica. Când se evaluează dinţii pentru
zona anterioară, acestia pot fi testaţi fonetic şi estetic direct în cavitatea bucală, dacă sunt
susţinuţi de o bază mobilă. Preparaţiile finale încep întâi la o arcadă pentru ca arcada
antagonistă sa fie de referinţă pentru montarea modelului în articulator. Când o arcada a fost
terminată, poate fi adăugat modelul antagonist pentru a vizualiza rezultatul final.
Figura 3-33. Tratament protetic complex prin montare incrucișată. A. Sunt realizate modele
diagnostice, inregistrare in RC si inregistrare cu arc facial. Un sablon de ocluzie va fi folosit
pentru a putea monta modelul mandibular. Modelele diagnostice vor fi duplicate si montate in
aceeasi pozitie precum setul original de modele diagnostice, folosindu-se de asemenea,
inregistrarea in RC si arcul facial. C. Se realizeaza un waxup doar pe setul duplicat de modele
diagnostice. D. Se trateaza fiecare arcada, pe rand. In exemplul de mai jos, modelul
mandibular a fost pregatit pentru restaurarea cu coroane definitive. Modelul este montat in
articulator cu ajutorul unei inregistrari RC realizata cu maxilarul nepreparat. Dupa montare,
modelul maxilar original se schimba in articulator cu modelul maxilar cu wax-up. Acest pas
defineste termenul de montare incrucisata. Restaurarile mandibulare sunt realizate cu acest
model maxilar cu wax-up, ca antagonist, pentru a asigura un plan ocluzal ideal. E. Imediat ce
arcada mandibulara a fost restaurata, aceasta va fi folosita ca antagonist pentru restaurarea
arcadei maxilare, proaspat preparate. F. Ambele arcade restaurate respecta forma wax-upului
initial.

Dispensarizarea
Un program specific şi regulat de dispensarizare este parte esenţială a unui plan de
tratament. Scopul este de a monitoriza sănătatea dinţilor, pentru a identifica noi semne de
îmbolnăvire şi a iniţia metode de corectare cât mai repede. Restaurările nu sunt absolut
definitive, in sensul ca acestea sunt făcute sa fie purtate şi uneori necesită înlocuire.
Dispensarizarea adecvată poate ajuta la menţinerea sănătăţii dentare. 
Concluzii 
Conceptul logic al unui plan de tratament este acela de a identifica problemele
pacienţilor, a tine cont de asteptarile lor si a le compara cu posibilitatile reale de tratament
realizat prin materiale şi tehnici adecvate. A planifica înseamnă şi să evaluăm daca o tehnică
va avea un bun prognostic. Astfel se va iniţia etapizat tratamentul pentru înlăturarea durerii,
stabilizare, terapie definitivă şi dispensarizare. Durata tratamentului este modificată şi dictată
de atitudinea pacientului şi de abilitatea lui de a coopera pentru a duce la bun sfarsit planul de
tratament hotarat.