PETCU BLANKA

BEREESCU LIANA

CORMO BOGDAN

NOIUNI PRACTICE DE PREVENIE ORO-DENTAR

2010

CUPRINS 1. EVIDENIEREA PLCII BACTERIENE .............................................. 4 1.1. Scopurile evidenierii plcii bacteriene ........................................... 4 1.2. Proprietile unui agent de evideniere ........................................... 4 1.3. Ageni de colorare .......................................................................... 5 1.4. Metode de aplicare......................................................................... 5 1.5. Aspectul depozitelor dup colorare ................................................ 6 1.6. Etapele colorrii plcii bacteriene ................................................... 6 2. DETERMINAREA INDICILOR DE SNTATE I IGIEN ORAL ..... 7 2.1. Indicii de igien oral ..................................................................... 7 2.1.1. Indicele simplificat de igien oral ........................................... 7 2.1.2. Indicele de plac elaborat de Silness i Le (IP)...................... 9 2.1.3. Indicele de plac Quigley-Hein, modificat de Turesky ............ 10 2.2. Indicii de sntate dento-parodontal .......................................... 11 2.2.1. Indicele de inflamaie gingival propus de Silness i Le....... 13 2.2.2. Indicele de sngerare papilar (Mhlemann) ......................... 13 2.2.3. Indicele de sntate dentar CAO (carie, absen, obturaie) 15 3. NTOCMIREA FIEI DE PROFILAXIE .............................................. 18 4. CONTROLUL MECANIC INDIVIDUAL AL PLCII BACTERIENE ..... 20 4.1. Peria de dini ................................................................................ 20 4.1.1. Peria de dini manual ........................................................... 20 4.1.2. Peria de dini electric ........................................................... 32 4.2. Tehnici individuale de periaj ......................................................... 34 4.2.1. Periajul ORIZONTAL (scrub-brush) ....................................... 36 4.2.2. Periajul VERTICAL (LEONARD) ............................................ 37 4.2.3. Metoda BASS (periajul sulcular) ............................................ 38 4.2.4. Metoda STILLMAN (modificat) ............................................. 39 4.2.5. Metoda CHARTERS (rotativ - vibratorie) ............................... 40 4.2.6. Metoda SMITH-BELL (tehnica fiziologic) ............................. 40 4.2.7. Metoda FONES (periajul circular) .......................................... 42 4.2.8. Metoda ROLL (ruloului) ......................................................... 42 4.3. Accidentele i efectele nedorite ale periajului ............................... 43 4.4. Precauiile periajului dentar .......................................................... 43 4.5. Curarea limbii ............................................................................ 44 4.5. Cltirea cavitii bucale ................................................................ 46 4.6. ngrijirea protezelor mobile pariale i totale ................................. 46 4.7. ngrijirea aparatelor ortodontice .................................................... 48 5. MIJLOACE COMPLEMENTARE DE IGIEN ORAL ....................... 49 5.1. Aa interdentar (dental floss) ...................................................... 49 5.2. Superfloss .................................................................................... 54 5.3. Peria interdentar (interdental brush) ........................................... 56 5.4. Peria unismoc (single tufted brush) .............................................. 58 5.5. Peria interdentar electric (electric interdental cleaner) .............. 60 1

5.6. Scobitoarea (toothpick) ................................................................ 60 5.7. Stimulatorul gingival (gum stimulator) .......................................... 62 5.8. Irigatorul oral (oral irrigator) .......................................................... 64 5.9. Dentifricele (toothpaste) ............................................................... 66 5.10. Apele de gur (mouthrinse, mouthwash) .................................... 68 5.11. Gume de mestecat (chewing gum)............................................. 69 6. IGIENIZAREA PROFESIONAL ....................................................... 70 6.1. Periajul profesional ...................................................................... 70 6.1.1. Pastele abrazive (prophy paste) ............................................ 71 6.1.2. Perii rotative (prophy brush)................................................... 73 6.1.3. Cupe cauciuc (prophy cup) .................................................... 73 6.2. Metoda abraziv cu pulbere ......................................................... 74 7. CONTROLUL CHIMIC AL PLCII BACTERIENE ............................. 77 7.1. Caracteristicile unui agent antiplac ideal .................................... 77 7.2. Clasificarea agenilor antiplac .................................................... 78 7.2.1. Clorhexidina........................................................................... 78 7.2.2. Alexidina ................................................................................ 82 7.2.3. Hexetidina ............................................................................. 82 7.2.4. Compuii cuaternari de amoniu clorura de cetilpiridiniu ...... 82 7.2.5. Alcaloizii vegetali ................................................................... 82 7.2.6. Srurile metalice .................................................................... 83 7.2.7. Triclosanul ............................................................................. 84 7.2.8. Listerina ................................................................................. 84 7.2.9. Peroxizii ................................................................................. 84 7.2.10. Antibioticele ......................................................................... 85 7.2.11. Enzimele .............................................................................. 85 8. SIGILAREA ANURILOR I FOSETELOR..................................... 86 8.1. Obiectivele sigilrii .................................................................... 86 8.2. Tipurile sigilrii .......................................................................... 86 8.3. Indicaiile sigilrii ....................................................................... 87 8.4. Contraindicaiile sigilrii ............................................................ 87 8.5. Clasificarea sigilanilor .............................................................. 87 8.6. Etapele sigilrii preventive ........................................................ 88 8.7. Beneficiile sigilrii ..................................................................... 91 8.8. Cauzele detarii premature a sigilantului ................................ 92 9. FLUORIZAREA TOPIC ................................................................... 93 9.1. Paste de dini cu fluor................................................................... 94 9.2. Geluri cu fluor cu utilizare la domiciliu .......................................... 95 9.3. Ape de gur i soluii cu fluor ....................................................... 95 9.4. Gume de mestecat cu fluor .......................................................... 96 9.5. Lacuri cu fluor .............................................................................. 96 9.6. Geluri cu fluor profesionale .......................................................... 98 9.7. Intoxicaia cu fluor ........................................................................ 99 10. DETARTRAJUL ............................................................................ 101 10.1. Obiectivele detartrajului ............................................................ 101 10.2. Detartrajul manual .................................................................... 101 2

10.2.1. Secera ............................................................................... 102 10.2.2. Foaia de mirt sau gheara ................................................... 105 10.2.3. Instrumentul trapezoidal..................................................... 105 10.2.4. Spliga ............................................................................ 107 10.2.5. Dalta parodontal .............................................................. 108 10.2.6. Pilele sau rzuele parodontale ......................................... 109 10.2.7. Chiuretele .......................................................................... 109 10.3. Principiile detartrajului manual ................................................. 115 10.4. Ascuirea i ntreinerea instrumentarului pentru detartraj ........ 119 10.5. Detartrajul ultrasonic ................................................................ 124 10.6. Detartrajul sonic ....................................................................... 128 10.7. Detartrajul cu laser ................................................................... 129 10.8. Complicaiile i accidentele detartrajului ................................... 130 11. CONTROLUL INFECIILOR NOSOCOMIALE N CABINETUL DE MEDICIN DENTAR ........................................................................ 132 11.1. Echipamentul de protecie ........................................................ 132 11.1.1. Mnuile ............................................................................ 132 11.1.2. Masca ................................................................................ 133 11.1.3. Ochelarii de protecie ......................................................... 133 11.1.4. Scutul facial ....................................................................... 133 11.1.5. mbrcmintea din cabinetul de medicin dentar ............. 133 11.2. Circuitul instrumentelor ............................................................ 134 11.2.1. Decontaminarea (pre-dezinfecia) instrumentelor .............. 134 11.2.2. Curarea instrumentelor ................................................... 135 11.2.3. Cltirea instrumentelor ....................................................... 136 11.2.4. Dezinfecia instrumentelor ................................................. 136 11.2.5. Cltirea instrumentelor ....................................................... 136 11.2.6. Uscarea instrumentelor ...................................................... 136 11.2.7. Verificarea integritii instrumentarului ............................... 136 11.2.8. Ambalarea (mpachetarea) instrumentarului ...................... 136 11.3. Sterilizarea ............................................................................... 137 11.3.1. Sterilizarea cu aer cald (poupinel, etuva) ........................... 138 11.3.2. Sterilizarea cu abur sub presiune (autoclav) ...................... 139 11.3.3. Durata meninerii sterilitii................................................. 140 11.4. Dezinfecia ............................................................................... 140 11.5. Msuri preventive n cabinetul de medicin dentar ................. 141 11.6. Manevrarea deeurilor infecioase ........................................... 142 11.7. Splarea minilor ..................................................................... 142 12. BIJUTERIILE DENTARE ............................................................... 144 12.1. Descrierea bijuteriilor dentare .................................................. 144 12.2. Etape de lucru .......................................................................... 145 BIBLIOGRAFIE ................................................................................... 147

1. EVIDENIEREA PLCII BACTERIENE

Placa bacterian se poate evidenia prin urmtoarele metode: - Inspecie doar cnd grosimea i culoarea plcii permit vizualizarea sa; - Palpare cu sonda cnd este prezent n cantiti reduse; - Colorare cu revelatori de plac este cea mai eficient metod. Definiie: substana revelatoare de plac este un preparat sub form de tablet sau soluie care conine un agent de colorare (de obicei colorani alimentari sau substane cu uz medical) i care se folosete pentru identificarea depozitelor moi de pe suprafeele dentare. 1.1. Scopurile evidenierii plcii bacteriene contientizarea pacienilor asupra existenei plcii bacteriene i explicarea corelaiei dintre prezena acesteia i modificrile de culoare sau form ale parodoniului de nveli; motivarea aciunii de igienizare efectuat de pacient; instruirea individual a pacienilor cu privire la localizarea depozitelor moi i la tehnicile de ndeprtare a acestora; verificarea corectitudinii i eficienei periajului dentar; monitorizarea indicilor de plac; studii epidemiologice privind incidena i formarea depozitelor moi pe suprafeele dentare; utilizare n cadrul programelor de sntate i instruire la diferite grupe populaionale. 1.2. Proprietile unui agent de evideniere n mod ideal un agent de colorare prezint urmtoarele caracteristici: s ofere o colorare rapid, intens i distinct a depozitelor dentare; culoarea s nu poat fi nlturat de saliv sau prin cltire, dar s poat fi ndeprtat prin periaj individual / profesional (n caz contrar pacienii ar putea fi nemulumii din cauza persistenei culorii pe o perioad mai ndelungat); s aib gust plcut, iar aroma s fie moderat, pentru ca utilizarea sa s fie ct mai plcut i s ncurajeze cooperarea; s nu fie toxic, iritativ sau alergenic; s prezinte utilizare simpl i convenabil; costuri accesibile; difuzibilitate optim; s prezinte caliti antiseptice. 4

1.3. Ageni de colorare a) Soluii revelatoare rou neutral - sol. 1% ofer o colorare deosebit de intens; fucsina bazic - sol. alcoolic 0,03%; eritrozina - sol. 5% (atenie: poate interfera cu metabolismul iodului, deci nu se folosete la persoanele cu hipersensibilitate la iod!); albastru de metilen - sol. apoas 1%; albastru de toluidin - sol. 1%; violet de genian - sol. 1%; tinctura de iod 2%; exist i soluii bifazice (cu dubl colorare: placa recent se coloreaz n roz, iar cea veche n albastru). Tablete revelatoare eritrozina; exemple: Ceplac, Red-cote, Revelan; exist i tablete bifazice (cu dubl colorare).

b)

c) Metoda fluorescenei: presupune utilizarea unui colorant pe baz de fluorescein i a unei lmpi speciale cu raze ultraviolete. Dup aplicarea soluiei fluorescente (care conine de obicei fluorescein sodic) suprafeele dentare sunt analizate cu ajutorul lmpii menionate, ntr-o ncpere ntunecat. Exemplu: soluia Plack-Lite. 1.4. Metode de aplicare n cazul soluiilor:

aplicare direct:
- se izoleaz dinii cu rulouri de vat i se introduce aspiratorul de saliv n cavitatea bucal; - se usuc suprafeele dentare cu jet de aer; - se folosete o bulet de vat foarte mic sau un bureel Pele-Tim pentru aplicarea soluiei pe dini (numai pe suprafaa coronar a dinilor i fr a exercita presiune sau micri de frecare, care ar ndeprta placa bacterian pe care dorim s o punem n eviden); - se examineaz distribuirea agentului de colorare; - atenie: buletele de vat nu se introduc direct n recipientele cu soluie, ci se folosete un picurtor pentru soluii sau la fiecare pacient n parte se pregtete un recipient mic pentru dozarea colorantului;

pulverizare: n cazul preparatelor sub form de spray agentul de

colorare se pulverizeaz direct pe suprafeele dentare. 5

 cltire (5-6 pic. soluie revelatoare se dilueaz n pahar cu ap).

Pacientul cltete viguros i n mod repetat cavitatea bucal pentru ca substana revelatoare s ptrund n depozitele acumulate pe toate suprafeele dentare. n cazul tabletelor: - pacientul dizolv tableta, deplasnd-o prin toate regiunile cavitii bucale timp de cel puin 60 de secunde; - treptat tableta se dizolv n saliv i coloreaz depozitele de pe dini i gingie. 1.5. Aspectul depozitelor dup colorare - pelicula dobndit se coloreaz sub forma unui strat subire relativ transparent (ca un voal translucid); - placa dentar prezint un aspect mai gros, ntunecat i mat; - prezena depozitelor colorate se va demonstra pacientului cu ajutorul unei oglinzi de mn. 1.6. Etapele colorrii plcii bacteriene cltirea cavitii bucale cu ap (pentru eliminarea eventualelor resturi alimentare); ungerea buzelor cu vaselin (pentru evitarea colorrii inutile a buzelor); aplicarea colorantului n funcie de forma sub care se prezint: tablete dizolvare n saliv; soluie cltire cu soluie diluat sau aplicare direct sau pulverizare cu spray); perioad de ateptare 60-90 secunde pn ce substana ptrunde pe toate suprafeele dentare; cltirea cu ap a excesului de colorant; evaluarea cantitativ a depozitelor dentare, cu ajutorul indicilor de igien oral; la nevoie, instructaj privind tehnica corect de igienizare oro-dentar.

2. DETERMINAREA INDICILOR DE SNTATE I IGIEN ORAL

2.1. Indicii de igien oral 2.1.1. Indicele simplificat de igien oral Oral Hygiene Index-Simplified (OHI-S) Greene-Vermillion Este o variant simplificat a indicelui original de igien oral, propus de Greene i Vermillion, diferind de acesta din urm prin faptul c se determin pe 6 dini preselectai n loc de 12. Indicele reprezint suma indicelui de plac bacterian i a celui de tartru dentar, formula sa fiind: OHI = DI + CI, unde: DI = debris index, indicele de plac i CI = calculus index, indicele de tartru. Pentru calcularea indicelui se examineaz: - suprafaa vestibular a dinilor: 16, 26, 11 i - suprafaa lingual a dinilor: 36, 46 i 31.

Fig.1. Suprafeele dentare reprezentative ale indicelui OHI 7

Instrumentar necesar pentru examinare: oglind i sond dentar. Premergtor examinrii, suprafeele dentare trebuie uscate cu ajutorul spray-ului de aer. Criteriile pentru aprecierea indicilor DI i CI: Componenta DI (indicele de plac): 0 = lipsa plcii bacteriene; 1 = placa bacteriana acoper cel mult o 1/3 din suprafaa dentar examinat; 2 = placa bacterian acoper mai mult de 1/3, dar fr a depi 2/3 din suprafaa dintelui; 3 = placa acoper mai mult de 2/3 din suprafaa dintelui examinat.

Fig.2. Scorurile DI Componenta CI (indicele de tartru): 0 = absena tartrului; 1 = tartru supragingival ce acoper pn la 1/3 din suprafaa dentar; 2 = tartru supragingival acoperind ntre 1/3 i 2/3 din suprafaa dintelui, sau prezena unor insule de tartru subgingival n jurul zonei cervicale; 3 = tartru supragingival, ce acoper peste 2/3 din coroana dintelui, sau o band continu de tartru subgingival n regiunea cervical a dintelui.

Fig.3. Scorurile CI 8

Se calculeaz valoarea medie pentru componentele CI i DI, apoi se obine valoarea indicelui OHI prin nsumarea acestora. Valoarea minim posibil este 0, iar cea maxim 6 (= 3+3). Interpretarea rezultatelor se face conform scalei urmtoare: Excelent 0; Bine 0,1-1,2; Satisfctor 1,3-3,0; Nesatisfctor 3,1-6. 2.1.2. Indicele de plac elaborat de Silness i Le (IP) Indicele apreciaz cantitatea de plac bacterian pe cele 4 suprafee dentare (V, O, M, D), fr colorarea prealabil a depozitelor acumulate. Spre deosebire de majoritatea celorlali indici de plac, acest sistem determin grosimea creterii plcii bacteriene la marginea gingival a dinilor; n mod indirect, este ncorporat n evaluare i extinderea ocluzal (n suprafa) a plcii dentare. Poate fi determinat fie pe toi dinii prezeni pe arcad, fie pe dini preselectai. n acest sens, Ramfjord a propus 6 dini reprezentativi: 16, 21, 24, 36, 41 i 44 (dinii Ramfjord). 6 4 1 1 4 6

Dup uscarea suprafeelor dentare ce vor fi examinate se trece la: - etapa de inspecie = se apreciaz dac placa este vizibil dac se vede cu ochiul liber, indicele va avea valoarea 2 sau 3 pentru suprafaa respectiv, n funcie de cantitate; - dac depozitul bacterian nu este vizibil, se trece la metoda palpatorie, folosind vrful unei sonde dentare, care va fi deplasat paralel cu suprafaa dentar examinat, de-a lungul marginii gingivale; dac n urma acestei deplasri pe vrful sondei se colecteaz plac dentar, indicele de plac va avea valoarea 1, iar n lipsa plcii se apreciaz ca fiind zero. Notarea IP se face astfel: 0 = lipsa plcii bacteriene; 1 = plac bacterian sub form de film subire, aderent de marginea gingival liber i suprafeele dentare adiacente, evideniabil doar prin raclare cu sonda sau prin colorare (nu se vede cu ochiul liber); 2 = acumulare moderat de plac bacterian pe gingia marginal i pe suprafaa adiacent a dintelui, depozitele fiind vizibile la inspecie (se vede cu ochiul liber), dar spaiile interdentare rmn libere; 3 = abunden de materii moi n interiorul anului gingival i/ sau pe dinte i marginea gingival, cu umplerea spaiilor interdentare. 9

Fig.4. Scorurile IP Se calculeaz apoi valoarea medie a indicelui, care reflect indicele de plac al individului examinat, ncadrndu-se n unul din intervalele valorice urmtoare: Igien excelent: 0; Igien bun: 0,1-0,9; Igien satisfctoare: 1,0-1,9; Igien nesatisfctoare: 2,0-3,0. 2.1.3. Indicele de plac Quigley-Hein, modificat de Turesky Acest indice apreciaz extinderea plcii bacteriene pe suprafaa vestibular i oral a dinilor, cu excepia molarilor de minte, dup colorarea prealabil a depozitelor. Se poate determina fie pe ntreaga arcad dentar, fie pe dinii Ramfjord. Valorile indicelui: 0 = absena plcii 1 = insule separate sau band discontinu de plac la nivelul coletului dentar; 2 = band continu subire de plac bacterian la nivel cervical, cu limea de pn la 1 mm; 3 = band de plac dentar cu limea peste 1 mm, dar fr a depi 1/3 din suprafaa dentar; 4 = plac bacterian cuprins ntre 1/3 i 2/3 din suprafaa dintelui; 5 = plac bacterian ce acoper peste 2/3 din suprafaa dentar examinat. 10

Fig. 5. Scorurile indicelui Quigley-Hein n cazul unor valori crescute ale indicelui Quigley-Hein se consider c pacientul prezint o stare de igien oral deficitar. 2.2. Indicii de sntate dento-parodontal Parodoniul = totalitatea esuturilor care particip la susinerea dintelui n alveol; - include: gingia, ligamentele alveolo-dentare, osul alveolar, cementul radicular; - servete la: - ancorarea dinilor n oasele maxilare; - meninerea integritii esuturilor din profunzime; Gingia = esutul mucoasei bucale care acoper oasele maxilare n jurul dinilor.

Aspectul normal al gingiei (Fig. 6): - culoare: roz pal (roz deschis), uor albicioas n zonele de hipercheratoz; - textura: punctat, aspect granitat sau de coaj de portocal; - consistena: ferm i aderent de periostul subiacent; - conturul uniform, nentrerupt, nesfacelat; - nu sngereaz nici spontan, nici provocat (la palparea cu sonda). *Culoarea poate varia, totui, considerabil n funcie de cantitatea pigmentului melanic din esuturi, de grosimea epiteliului, de gradul de cheratinizare i de vascularizaia esutului conjunctiv. La persoanele cu pielea nchis gingia poate prezenta zone brune sau albstrui.

11

Fig. 6. Aspectul gingiei sntoase Sondarea se face cu ajutorul unei sonde parodontale (cu vrful bont), care se introduce n anul gingival, cu minim presiune.

Fig.7. Sond parodontal cu vrful bont 12

2.2.1. Indicele de inflamaie gingival propus de Silness i Le - indicele de inflamaie gingival (IIG) se apreciaz fie la toi dinii, fie la dinii reprezentativi (ex. la dinii Ramfjord); - se include n evaluare fiecare unitate gingival n jurul dinilor examinai: - marginea gingival O; - marginea gingival V; - papila interdentar M; - papila interdentar D. Notarea indicelui: 0 = lipsa inflamaiei, gingie normal; 1 = inflamaie uoar: modificri de culoare: n roz intens (eritem uor), fr sngerare; 2 = gingivit moderat: - culoarea: rou intens, aprins (eritem evident); - edem uor dispare textura de coaj de portocal, gingia devenind neted i lucioas, cu consistena buretoas, moale; - nu mai ader ferm de periost; - sngerare provocat (la palpare cu sonda); 3 = gingivit grav: - culoarea: cianotic (violet spre cenuiu); - edem marcat; - se pot asocia ulceraii conturul devine neregulat, discontinuu; - sngereaz spontan. Se calculeaz valorile IIG pentru fiecare dinte, apoi se poate determina i valoarea indicelui pentru persoana examinat, calculnd suma valorilor IIG constatate la dinii examinai, mprit la numrul dinilor la care s -a fcut aprecierea. Astfel, vom obine valori ce se ncadreaz n unul din intervalele valorice de mai jos: lipsa inflamaiei = 0; inflamaie uoar = 0,1-1,0; inflamaie moderat = 1,1-2,0; inflamaie sever = 2,1-3,0. 2.2.2. Indicele de sngerare papilar (Mhlemann) Papillary bleeding index (PBI) Hemoragia papilar reprezint unul din primele semne de inflamaie gingival. Pentru determinarea indicelui se folosete o sond cu vrful bont, pentru a evita sngerarea traumatic. Vrful acestei sonde se introduce n anul gingival printr-o apsare uoar, de o parte i de alta a papilei interdentare, apoi se ateapt 20 de secunde i se apreciaz rezultatul. 13

n lipsa unei sonde cu vrful bont se poate folosi i o sond dentar ascuit, cu a crei curbur se aplic o uoar presiune pe suprafaa papilei, dinspre baza acesteia ctre vrf, dup care se evalueaz valoarea indicelui. Se sondeaz papilele interdentare: - pe suprafaa O a cadranelor: - drept maxilar i - stng mandibular; - pe suprafaa V a cadranelor: - stng maxilar i - drept mandibular.

(1) (3) (2) (4)

Cnd nu lipsete niciun dinte, indicele se poate determina pe 28 de papile interdentare. Se exclud papilele dintre incisivii centrali superiori i inferiori, precum i sectoarele distale ale molarilor de minte.

Fig.8. Regiunile n care se evalueaz PBI 14

Notarea se face astfel: 0 = absena hemoragiei la sondare; 1 = hemoragie punctiform, cu apariia unui singur punct de sngerare la marginea gingival dup sondare; 2 = mai multe puncte hemoragice izolate sau o linie hemoragic fin la marginea papilei; 3 = triunghiul interdentar se umple cu snge dup sondare; 4 = sngerare puternic dup sondare, cu formarea unei picturi de snge, ce se scurge de-a lungul anului gingival.

Fig.9. Scorurile indicelui PBI Valoarea medie a indicelui = suma valorilor msurate / numrul papilelor examinate. Valorile crescute ale indicelui indic o inflamaie gingival sever. 2.2.3. Indicele de sntate dentar CAO (carie, absen, obturaie) DMF index (decayed, missing, filled) - Klein i colab. Indicele exprim starea de sntate dentar, fiind suma leziunilor carioase (decayed), a dinilor abseni (missing) i a obturaiilor (filling). Cu ct valoarea sa este mai redus, cu att starea de sntate dentar este mai bun. Indicele prezint mai multe variante: DMF-T (tooth) valoarea indicelui se exprim prin numr de dini; DMF-S (surface) valoarea indicelui se exprim prin numrul suprafeelor dentare; dmf indicele utilizat la dentiia temporar. 15

 DMF-T valoarea maxim a indicelui este de 28; dac un dinte prezint simultan obturaie i leziune carioas, se noteaz doar scorul de carie. DMF-S molarii i premolarii au cte 5 suprafee; dinii frontali prezint n total 4 suprafee; cnd un dinte lipsete din motive carioase, absena lui se noteaz cu cifra 4 sau 5; valoarea maxim a indicelui poate fi de 128, cnd se iau n calcul 28 de dini; dmf este indicele de sntate dentar evaluat la dentiia temporar; n cazul unei dentiii complete, valoarea maxim a indicelui poate fi de 20 pentru dmf-t i de 88 n cazul indicelui dmf-s; un dinte temporar se consider a fi absent doar dac pierderea acestuia are loc cu mai mult de 2 ani nainte de intervalul fiziologic de nlocuire). Nu se evalueaz n urmtoarele cazuri: Molarii de minte; Dinii neerupi sau erupi insuficient; Dinii care lipsesc din cauza anodoniei (lipsa mugurelui dentar); Dinii extrai sau abseni din alte motive dect evoluia leziunilor carioase (traumatisme, afectare parodontal, n scop ortodontic); Dinii restaurai (prin obturaii sau proteze dentare fixe) pentru alte motive dect caria dentar (dinii folosii ca stlpi de punte, restaurri impuse de traumatisme); Dinii supranumerari; Reguli n evaluarea indicelui: Fiecare dinte se nregistreaz doar o singur dat; Restaurrile temporare sunt considerate leziuni carioase (D); Un dinte este considerat erupt cnd suprafaa ocluzal sau muchia incizal este expus n cavitatea oral; Un dinte este considerat prezent, chiar dac partea coronar a fost complet distrus i a rmas doar sub form de rest/uri radicular/e; Dinii irecuperabili, cu indicaie de extracie, se consider abseni.

16

Limitrile i dezavantajele indicelui: Nu ofer informaii cu privire la cariile radiculare; Dinii cu sigilri preventive pot fi uor confundai cu dini obturai; Determinat n lipsa examenului radiologic, indicele subestimeaz prevalena real a cariei. Ordinea examinrii: cadranele 12 34.

Exemplu:

carie obturaie extracie

Fig.10. Exemplu pentru calcularea indicelui DMF n acest caz se obin urmtoarele rezultate: DMF-T = 4 + 1 + 2 = 7. DMF-S = 4 + 5 + 12 = 21.

17

3. NTOCMIREA FIEI DE PROFILAXIE

Data completrii..Studentul:......

FI INDIVIDUAL DE PROFILAXIE
DATE PERSONALE: Numele i prenumele......... Sexul: M F Data naterii: ......../ / .. CNP . Domiciliul: Localitatea ........... Judeul ..... Str Nr. . Telefon ..... Antecedente personale:..... DEPRINDERI DE IGIEN ORAL: Tipul periei de dini:

manual; electric;

Duritatea periei de dini: moale; medie; dur; nu tiu; Frecvena periajului:

ocazional; o dat pe zi; de dou ori pe zi; dup fiecare mas; de mai multe ori pe zi; micri orizontale; micri verticale; micri circulare; combinaia acestora; alt tehnic ..................................................................... a dentar; perie interdentar; ap de gur; du bucal; scobitoare; alte mijloace.....
18

Tehnica periajului:

Mijloace suplimentare de igien:

Ultimul control stomatologic:

n urm cu 6 luni; n urm cu un an; n urm cu 2 ani; n urm cu 3 ani;

Ultimul detartraj efectuat: ...

DETERMINAREA STATUSULUI DENTO-PARODONTAL: Indicele de igien oral (OHI-S): Indice DI CI OHI Indicele de plac, tartru i inflamaie gingival: Dinte I.P. I.T. 16 21 24 36 41 44 Media 16 26 11 31 36 46 Media

I.I.G.

Indicele de hemoragie papilar (PBI): PBI

1 1

19

4. CONTROLUL MECANIC INDIVIDUAL AL PLCII BACTERIENE

ntruct mecanismele naturale de autocurare i saliva nu asigur eliminarea biofilmului bacterian i nici nu previn acumularea de noi depozite, singura metod eficient de combatere a plcii microbiene const n ndeprtarea sa mecanic. Controlul mecanic al plcii bacteriene se realizeaz pe dou ci: prin igiena individual regulat i corect, cu ajutorul periei i a pastei de dini; prin igiena profesional periodic. 4.1. Peria de dini Peria de dini reprezint principalul instrument pentru uz universal n realizarea igienei orale individuale, cu ajutorul creia se pot elimina coloraii, resturi alimentare i placa bacterian. Exist numeroase tipuri de periue, cu design i dimensiuni variate. Unele companii productoare dein n portofoliu mai multe game de produse, elaborate n funcie de mrimea cavitii bucale, anatomia dinilor, starea de sntate parodontal, ndemnarea pacienilor, tehnica periajului sau ritmul de acumulare a plcii bacteriene. Tipurile periei de dini: perie manual; perie electric. 4.1.1. Peria de dini manual Prile componente: n structura periei de dini se disting trei poriuni: capul, mnerul i gtul. Capul periei const n captul activ, pe care se gsesc filamentele. Dimensiunile sale sunt variabile, n funcie de numrul de peri dispui i de mrimea arcadelor crora se adreseaz. Perii sunt dispui n smocuri, pe mai multe rnduri. Numrul rndurilor variaz ntre 2-5 rnduri, a cte 5-12 smocuri/ fiecare rnd, pentru a permite igienizarea simultan a 2-3 dini. Lungimea filamentelor este cuprins ntre 10-12 mm, iar diametrul lor ntre 0,15-0,35 mm. n funcie de materialul, diametrul i lungimea filamentelor individuale, periile de dini pot avea mai multe duriti: extra suple: indice 1 patologie gingival / eroziuni dentare; suple: indice 3 gingie normal; medii: indice 5 gingie normal; dure: indice 7 cu mult precauie; extra dure: indice 9 cu foarte mult precauie. 20

O alt clasificare mai simpl a duritii periilor include: peria dur (hard); peria cu duritate medie (medium); peria moale (soft). Acest parametru al duritii este indicat n general de productor fie pe mnerul periei de dini, fie pe ambalajul acesteia. Problema duritii ideale este nc amplu dezbtut n literatura de specialitate. Datorit rezistenei mai mari, n cazul periilor dure i medii exist tendina de a exercita o presiune exagerat asupra lor n timpul periajului i, n pofida eficienei semnificative n eliminarea plcii bacteriene, pot determina leziuni gingivale i dentare. Periile aspre favorizeaz: retracia gingival ndeosebi n zonele de maxim curbur (caninipremolari) ale arcadei sau la dinii n vestibulopoziie; traumatizarea gingiei; uzura cementului radicular. Periile moi (sensitive) sunt flexibile i cur mai eficient anurile gingivale i ptrund mai uor n spaiile interdentare. Se recomand: n primul rnd pacienilor cu retracii gingivale, eroziuni dentare i hipersensibilitate dentinar; dup intervenii chirurgicale orale; la copiii mici, care nc nu stpnesc tehnica periajului sau tocmai se mprietenesc cu peria de dini. Capetele filamentelor trebuie s fie perfect rotunjite. Dup secionarea firelor, terminaiile extrem de tioase ale acestora se prelucreaz, cu scopul de a evita leziunile dentare i gingivale. Marile companii productoare de periue de dini dispun de aparatur automatizat, ghidat de calculator, care permite conformarea adecvat a firelor i verificarea ulterioar a calitii cu ajutorul microscopului. Practic, ajung s fie comercializate exclusiv produsele care corespund tuturor criteriilor de calitate. Actualmente filamentele periilor de dini sunt fabricate din material sintetic. Iniial erau confecionate din pr natural de porc sau mistre, la care s-a renunat treptat, datorit multiplelor lor dezavantaje. Beneficiile utilizrii firelor sintetice n locul celor naturale: capetele filamentelor pot fi perfect rotunjite; gradul de suplee este uniform i poate fi modificat n funcie de necesiti; sunt uor de sterilizat, neavnd microcanal nutritiv care reine microorganismele; 21

 sunt mai rezistente fa de firele naturale care, n mediu umed, se despic, lund direcii diferite; se usuc mai repede deoarece nu rein apa, materialul din care sunt confecionate fiind mai omogen (fr canal nutritiv, ca la perii naturali). Filamentele naturale au tendina de a reine apa pe o perioad mai lung de timp (de peste 8 ore) i din acest motiv i modific consistena n funcie de numrul folosirilor ntr-o perioad de timp dat. Desing-ul capului periei de dini: Capul periei de dini poate prezenta forme extrem de variate. Fiecare design prezint avantaje i dezavantaje, motiv pentru care se recomand utilizarea prin rotaie a 2-3 tipuri de perie, dintre care cea mai nou se indic periajului de sear. n acest fel se asigur timp suficient pentru uscarea periilor de dini i se amplific eficiena n eliminarea mecanic a plcii bacteriene. Alturi de filamentele sintetice obinuite, capul periei poate prezenta i filamente, lamele sau cupe din cauciuc. Lamelele i perii din cauciuc asigur lustruirea suprafeei dentare, iar cupele din cauciuc rein pasta de dini i amplific eficiena periajului realizat de filamentele periei. Dispunerea i lungimea filamentelor este la rndul ei diversificat.

Fig.11. Perie avnd filamente de aceeai lungime, implantate perpendicular n capul periei 22

Fig.12. Perie cu filamente implantate perpendicular n capul periei, dar secionate n dini de fierstru

Fig. 13. Perie cu filamente subiri i inegale pentru o mai bun curare interdentar i cervical (sursa: Nimbus Microfine ) 23

Fig. 14. Perie cu smocuri alungite pentru penetrarea spaiilor interdentare

Fig.15. Perie cu filamente orientate oblic (criss-cross), pentru o mai bun penetrare interdentar 24

Fig.16. Perie cu peri din cauciuc la marginea cmpului de filamente, pentru masajul gingiei

Fig. 17. Perie cu lamele sau cupe din cauciuc n interiorul cmpului de filamente pentru lustruirea smalului = polish effect (sursa: Colgate 360) 25

Fig.18. Perie cu filamente marginale mai lungi dect cele din interiorul cmpului de peri (pentru o mai bun igienizare a anului gingival, a aparatelor ortodontice fixe)

Fig. 19. Perie cu smocuri terminale alungite (power tip) pentru curarea regiunii retromolare 26

n cursul folosirii, peria de dini se uzeaz, filamentele se nmoaie i capul periei se deformeaz complet, cu pierderea treptat a eficienei sale n eliminarea plcii bacteriene. Gradul de uzare al periei dentare depinde de frecvena i tehnica periajului, presiunea aplicat sau abrazivitatea pastei de dini. Astfel, nu se poate stabili o durat universal a periei de dini. Tocmai din aceste considerente firmele productoare au introdus aa-numitele smocuri indicatoare, de culoare albastr (impregnate cu indigotin), diferit de restul filamentelor. Cnd aceste smocuri se decoloreaz pn la jumtate din lungime, peria de dini trebuie nlocuit. Mnerul periei. Reprezint partea inut n mn n cursul periajului. Este fabricat din material plastic. Calitile mnerului: s fie suficient de robust pentru o priz stabil; s fie elastic pentru a transmite uor atenuat fora imprimat n cursul periajului; forma sa trebuie s permit o priz i manevrabilitate facil prin spaiile cele mai distale; materialul: n prezent aproape toate periuele sunt din plastic, care combin durabilitatea; rezistena la umezeal, aspectul plcut, costul sczut, rigiditatea suficient i suprafaa neted; mnerele ndoite sau ngroate pot fi utile pentru uzul persoanelor cu handicap fizic. Unele mnere sunt cauciucate sau prevzute cu striaiuni, pentru a preveni alunecarea n cursul folosirii. Priza mnerului: Mnerul se prinde n palm i se sprijin dinspre partea opus cu ajutorul degetului mare. Pentru un periaj ct mai eficient mna se aeaz ct mai aproape de capul periei, dar fr ca degetele s ating dinii frontali n cursul periajului. Gtul periei. Este poriunea mai ngust care leag capul de mnerul periei. Poate fi drept sau curbat n unghiuri diferite i poate fi rigid sau flexibil. ntreinerea i stocarea periei de dini: Dup utilizare, peria de dini se spal sub jet abundent de ap cald (nu fierbinte!) pentru a elimina dintre filamente resturile alimentare, placa bacterian i pasta de dini, apoi excesul de ap se scutur energic deasupra chiuvetei i peria se aeaz n stativ. ntre utilizri peria va fi depozitat n loc uscat i bine ventilat, pentru a facilita uscarea smocurilor sale. De asemenea, pentru a reduce riscul contaminrii cu noi germeni, la aezarea periei n stativ se evit contactul su cu periue aparinnd altor persoane. Este contraindicat depozitarea periei de dini n recipiente nchise sau aplicarea pe capul ei a unor capace sau dispozitive fr aerisire (singura excepie admis: n cazul voiajelor). 27

n mod obinuit, peria de dini se nlocuiete la intervale de cte 3-4 luni. Filamentele deformate, rupte sau ndoite sunt mai puin eficiente i pot produce leziuni gingivale. De asemenea, potrivit studiilor clinice, capul unei singure perii de dini uzate poate conine peste 10 milioane de bacterii. Dac uzura periuei de dini se instaleaz mai devreme de 3 luni, practicianul trebuie s identifice i s corecteze eventualele erori n tehnica periajului (ex. presiunea exagerat). Exist deja n comer i perii de dini al cror cap este prevzut cu un strat subire de argint, cu scopul de a dezinfecta filamentele. Peria de dini poate fi dezinfectat periodic n soluii antiseptice sl abe de peroxid de hidrogen, clorhexidin sau hipoclor, evitnd, ns, concentraiile mari, care ar putea deteriora structura perilor. Dup dezinfectare filamentele se cltesc cu ap din abunden, pentru eliminarea substanelor dezinfectante ce pot afecta esuturile orale. Este strict interzis dezinfectarea periei de dini n cuptorul cu microunde, raze ultraviolete sau maina de splat vase, care o pot distruge. Periile manuale pentru copii reprezint o categorie special, datorit dimensiunilor reduse i duritii diminuate a filamentelor. Majoritatea periilor pentru copii este prevzut cu smocuri indicatoare, mner robust pentru o priz eficient i culori specifice vrstei i sexului. Igiena oral a copiilor este responsabilitatea prinilor. Periajul dentar trebuie s devin treptat o rutin zilnic, pe care copilul s o poat efectua automat i cu plcere. Igiena oral face parte din igiena corporal general. Curarea cavitii bucale debuteaz nc din primele zile de via ale sugarului, constnd n tergerea mucoasei bucale cu ajutorul unui tifon, batist sau material textil nfurat pe deget, dup fiecare alptare. Periajul dentar regulat se ncepe la vrsta de 6-8 luni, odat cu erupia primilor dini temporari. La aceast vrst dezvoltarea fizic i psihic a micuilor permite folosire periei dentare. Exist, de asemenea, i periue special concepute pentru vrsta de 1012 luni, numite periue pentru sugari, din material cauciucat n form de inel aplatizat, prevzut ntr-o poriune cu peri fini sau epi din cauciuc, care permit curarea dinilor frontali recent erupi (Fig. 20). Bebeluul poate prinde cu uurin acest dispozitiv, pe care are tendina permanent de a-l introduce n gur, cu scopul de a-i masa gingia iritat datorit erupiei dentare. Efectul de curare este amplificat i de secreia salivar mai abundent, indus de ncercrile sugarului de a roade inelul cauciucat. Acest tip de perie asigur o igienizare suficient n prezena a numai 1-2 dini erupi, fiind nlocuit ulterior de peria de dini clasic pentru copii, odat cu erupia celorlali diniori.

28

Fig.20. Periu pentru bebelui Periajul dentar la copii se efectueaz de dou ori pe zi, dup micul dejun i seara, nainte de culcare. Se cur nu doar suprafeele dentare, ci i regiunile gingivale unde nc nu au erupt dinii, asigurnd astfel nu numai o bun igien, ci i un masaj gingival, care atenueaz senzaia dureroas pe care o resimte copilul n aceast perioad. ncepnd de la vrsta de 1 an se ncepe instruirea copiilor cu privire la folosirea periei de dini. Periajul dentar va fi efectuat n continuare de prini, ns trebuie oferit posibilitatea micuilor de a ine n mn periua i de a ncerca s imite micrile adulilor. n aceast perioad nu tehnica periajului primeaz, ci regularitatea manoperei i introducerea ei n rutina zilnic. De asemenea, igiena oral nu se impune cu fora, ci trebuie s reprezinte o component jucu a igienei corporale generale de diminea i de sear. Cel mai indicat este ca periajul dentar s fie efectuat simultan de toi membrii familiei, copiii avnd tendina de a imita i de a dobndi independen i manualitate. Dac n primii ani de via copilul nu beneficiaz de educaie n privina igienei orale, mai trziu nici nu va pretinde periajul sau l va considera o adevrat povar. Peria de dini va fi adecvat vrstei, cu peri moi, cap mic i mner robust. Periajul dentar va fi realizat de prini pn n jurul vrstei de 2-3 ani, fiind preluat apoi de copii. Pn la vrsta de 6 ani tehnica periajului trebuie perfecionat treptat, sub supravegherea atent a prinilor, folosind perii i paste de dini corespunztoare vrstei. Uneori supravegherea poate fi necesar i pn la 7-8 ani, dac tehnica nu este asimilat corect. Prinii vor urmri nu doar dac a avut loc splatul pe dini, ci i corectitudinea periajului. Se pot utiliza n acest sens tablete revelatoare de plac, disponibile chiar i n farmacii. Periuele de dini pentru copii necesit nlocuire la intervale de 3-4 luni. 29

Alte tipuri speciale de perii de dini: - ortho brush (perie ortodontic) cu mai multe forme: cu smocuri mai nalte la marginea periei, dect n interior (Fig.18); smocuri dispuse n 2 rnduri pe capul periei (Fig. 21); perii cu cap dublu sau triplu, n planuri diferite (Fig. 22 i Fig. 23), care permit igienizarea eficient a suprafeelor dentare din jurul bracketurilor ortodontice cimentate pe dini, respectiv sub arcul de srm; - sulcus brush perie pentru anul gingival, cu numai 2 rnduri de smocuri cu filamente moi, excelent pentru tehnica de periaj Bass (Fig. 21); - perii extrafine (ultrasoft, extrafine, super fine, gentle care, etc.), cu cte 10.000-12.000 filamente foarte subiri i moi, destinate pacienilor cu dini sensibili sau dup intervenii chirurgicale dento-alveolare.

Fig.21. Perie cu doar 2 rnduri de smocuri destinat periajului sulcular i igienizrii suprafeelor dentare din jurul aparatelor ortodontice (sursa: TePe)

30

Fig. 22. Perie ortodontic dotat cu cap triplu (sursa: Benedent)

Fig.23. Perie ortodontic dotat cu cap dublu 31

4.1.2. Peria de dini electric Apariia periuelor electrice (1960) a constituit un ajutor preios mai ales pentru persoanele cu handicap motor i psihic, dar i pentru copii. Prile componente sunt aceleai, intervenind n plus, n grosimea mnerului, micromotorul ce permite acionarea periuei. S-au fcut numeroase cercetri comparative ntre periuele electrice i cele manuale pentru a stabili abilitatea fiecruia de a ndeprta placa bacterian, de a preveni dezvoltarea tartrului dentar i de a reduce incidena gingivitei. Ambele tipuri s-au dovedit eficiente atunci cnd sunt corect folosite. Prile component ale periei electrice: 1. Capul periei conectat la gt, este detaabil de mner i nlocuibil; n general, capetele de periue electrice sunt mai mici dect cele a le periuelor manuale; forma variaz: rotund, oval sau dreptunghiular; majoritatea prezint filamente dispuse n 2 sau 4 rnduri de mnunchiuri; periile cu lamele sau cupe din cauciuc asigur o mai bun lustruire a smalului; 2. Mnerul periei robust, prevzut cu buton de pornire/oprire; unele modele sunt dotate cu butoane de reglare a frecvenei micrilor sau pentru setarea anumitor tipuri de periaj; 3. Sursa de curent cu conectare direct la priz; pe baz de baterii nlocuibile: prezint dezavantajul c pe msur ce bateriile se epuizeaz, micrile periuei se ncetinesc; cu acumulator rencrcabil ncorporat n mnerul periei: mnerul se plaseaz ntr-un suport care conine ncrctorul, ce se conecteaz la priz. Micrile periuelor electrice: deplasri orizontale (liniare), dar actualmente periuele de acest gen nu se mai folosesc; micare rotativ, cu descrierea unui cerc complet; deplasare rotativ oscilatorie, realiznd o micare alternativ de un sfert de cerc; micare pulsatorie, cu deplasare n direcia dinilor i napoi, dar cu amplitudine redus. 32

Viteza micrilor periuelor electrice: viteza variaz ntre 1000-40000 oscilaii/minut. viteza este coordonat n funcie de tipul filamentelor: periu mic, moale cu aciune rapid, viguroas; periu mai mare, dur cu micri mai lente. Indicaiile periilor electrice: 1. Aplicaii generale: pentru ndeprtarea plcii bacteriene, materiei albe i a resturilor alimentare la toi pacienii; 2. Pacieni cu handicap periile electrice sunt mai uor de manipulat; 3. Pacieni incapabili s practice periajul manual. Nu se recomand copiilor cu vrsta de pn la 3 ani. Avantajele folosirii periuei electrice: Unele modele sunt prevzute cu temporizator, care indic scurgerea duratei de 2 minute; Exist modele dotate cu senzori de presiune, care permit evitarea periajului brutal; Eficiena periajului este semnificativ superioar la persoanele cu handicap fizic, probleme de coordonare motorie (Parkinson), etc.; Acelai mner poate fi utilizat de toi membrii ai familiei, deosebirea capetelor de periue fiind posibil pe baza inelelor colorate cu care acestea sunt prevzute; Reducerea duratei periajului la 2 minute; Aciunea periei electrice este ncorporat, deci singurul efort muscular din partea utilizatorului const n plasarea capului periei n dreptul fiecrei suprafee dentare pentru o durat suficient de timp. Instruciuni privind utilizarea periei electrice Pacienii trebuie instruii i n privina folosirii periei electrice. Dac aceasta nu este deplasat inclusiv de-a lungul marginii gingivale i n zonele cu retentivitate crescut, sau dac nu se aloc timp suficient pentru curare a ambelor arcade dentare, rezultatele rmn nesatisfctoare, chiar i n cazul unei perii electrice de ultim generaie. Singurul efort muscular necesar la folosirea periei electrice const n poziionarea mnerului n aa fel nct capul periei s ia contact cu fiecare suprafa a fiecrui dinte, respectiv peria s fie meninut n dreptul suprafeelor dentare pentru o durat rezonabil de timp (fiecare dinte necesit un periaj electric cu durata de 4-5 secunde). Smocurile periei i exercit efectul de curare numai n regiunile n care exist contact fizic cu suprafeele dentare. 33

 micrile se efectueaz lent, cu o presiune uoar, constant; fiecare dinte se periaz separat; se evit presiunea, ndeosebi pe cementul radicular sau dentina expus; capul periei se anguleaz i se poziioneaz n aa fel nct toate zonele s fie atinse; n cazul dinilor malpoziionai, rotai sau aglomerai capul periei se nclin adecvat, pentru un acces ct mai facil; durata minim a periajului cu peria electric: 2 minute. Exist i perii electrice pentru copii, care prezint un mner de dimensiuni reduse i un design adecvat vrstei, sexului i preferinelor coloristice. Capul periei este mai mic, cu filamente moi, iar unele modele sunt dotate cu dispozitiv de redare a unei melodii cu durata de 2 minute. Au aprut n ultimii ani i tipuri de perii electrice sonice (Atenie: nu ultrasonice!), care efectueaz cca. 30.000-40.000 vibraii/minut (ex. Ultreo, Sonicare, Dentasonic). Studiile clinice i pe roboi, ns, nu au reuit s demonstreze superioritatea acestora comparativ cu periile electrice clasice. Cea mai recent inovaie din acest domeniu o reprezint periua electric ionic (ex. hyG-2 ionic toothbrush) elaborat de japonezi, care prin ncrctura sa electric este capabil s schimbe polaritatea suprafeelor dentare (din negative n pozitive), care devin astfel respingtoare pentru microorganismele orale, ncrcate pozitiv. Dispozitivul previne, aadar, acumularea plcii bacteriene.

4.2. Tehnici individuale de periaj Periajul dentar reprezint mijlocul principal de meninere a igienei orodentare, realizndu-se ndeprtarea plcii bacteriene, dar i mpiedicarea depunerii ei. Aceste deziderate se realizeaz doar atunci cnd periajul dentar se efectueaz n mod sistematic i regulat, cu o tehnic corect. Medicul dentist i igienistul dentar adesea pot ntlni situaii n care pacientul susine c se spal pe dini de 4-5 ori pe zi, iar examinarea clinic pune n eviden o stare de igien defectuoas, asociat cu inflamaie gingival sau halitoz. Majoritatea pacienilor nu cunoate importana i tehnica periajului, nu este contient de faptul c toate suprafeele dentare necesit igienizare minuioas, ndeosebi zonele greu accesibile sau retentive, precum regiunile dentare cervicale sau aproximale. Tocmai de aceea este necesar instruirea pacienilor cu privire la tehnica periajului corect. Esenial este ca tehnica de periaj abordat s fie corect nvat, necesitnd totodat i un control permanent. 34

Durata periajului cu peria de dini manual: minim 3-4 minute; trebuie s permit perierea de cel puin 5 ori a fiecrei suprafee dentare; Frecvena periajului: la persoanele cu probleme dentare obinuite sunt suficiente 2 periaje zilnice; la pacienii cu parodontopatii, lucrri protetice complexe, aparate ortodontice fixe, implanturi dentare i afeciuni ce influeneaz sntatea gingival, periajul se face dup fiecare mas; este indispensabil periajul de sear, nainte de culcare; preferabil s se realizeze i dimineaa, dup micul dejun; NICIODAT: imediat dup consumarea unor alimente sau buturi acide (mere, citrice, murturi, buturi carbogazoase, sucuri de fructe, cola); n asemenea cazuri se ateapt cel puin 30 de minute nainte de efectuarea periajului dentar, pentru a permite remineralizarea smalului erodat, prin precipitarea treptat a ionilor anorganici salivari. Ordinea dinilor n cursul periajului: Nu exist o regul universal n acest sens, dar este important s nu se omit nicio suprafa dentar sau vreun dinte; Se recomand nceperea periajului dintr-un capt al arcadei dentare (din stnga sau din dreapta), parcurgndu-se treptat toi dinii arcadei respective pn la cealalt extremitate distal, mai nti vestibular, apoi oral i n cele din urm ocluzal, dup care se trece la arcada antagonist. Tehnica periajului: Literatura de specialitate descrie numeroase tehnici de periaj, dar niciuna din acestea nu este universal, indicat pentru toi pacienii; Se recomand asimilarea unei tehnici adecvate de periaj, care s fie efectuat corect i regulat pentru ndeprtarea ct mai eficient a plcii bacteriene; Tehnica periajului se selecteaz n funcie de dexteritatea persoanei, condiiile anatomice intraorale, starea de sntate dentar i parodontal; Tehnicile de periaj se pot clasifica n funcie de micrile periei de dini, astfel: Deplasri orizontale; Deplasri verticale; Deplasri rotative, circulare; Deplasri de rulare; Micri de vibraie. Vestibular i oral este strict contraindicat periajul orizontal, el fiind admis exclusiv pentru igienizarea suprafeelor ocluzale; 35

 n vederea instruirii pacienilor se recomand folosirea unor modele de arcade dentare, grafice sau filme animate, cu scopul de a prezenta caracteristicile anatomice ale dinilor, punndu-se accent pe zonele greu accesibile, precum cele interproximale, cervicale sau suprafeele orale ale dinilor. Cea mai eficient metod de instruire se realizeaz n faa oglinzii, periajul efectundu-se sub atenta supraveghere a medicului dentist. Se pot utiliza i tablete revelatoare, pentru a demonstra pacientului prezena plcii bacteriene n regiunile cu acces dificil; Cel mai corect este ca medicul dentist sau igienistul dentar s recomande tehnica de periaj adecvat, n funcie de factorii enumerai anterior. Corectitudinea tehnicii periajului se verific n mod repetat; Nu este exclus ca la acelai pacient s fie necesar utilizarea a dou tehnici diferite, datorit condiiilor anatomice specifice anumitor regiuni ale arcadelor dentare. Tehnici de periaj: 4.2.1. Periajul ORIZONTAL (scrub-brush) Este tehnica cea mai simpl, la care apeleaz spontan majoritatea pacienilor. Const n deplasarea n plan orizontal a smocurilor periei, att pe suprafeele vestibulare i orale, ct i pe cele ocluzale.

Fig. 24. Tehnica periajului orizontal 36

Dezavantaje: traumatizant la nivelul esuturilor moi i dure de la nivelul coletului dentar, cu apariia recesiunilor gingivale i a leziunilor dentare n 1/3 cervical; nu igienizeaz spaiile proximale; dimpotriv, taseaz alimentele n spaiile interdentare sub punctul de contact, ducnd la inflamarea papilelor interdentare; Toate aceste inconveniente explic de ce aceast metod este total contraindicat.

4.2.2. Periajul VERTICAL (LEONARD) Tehnica: se realizeaz prin micri verticale cu peria inut perpendicular pe suprafa, dinspre gingie spre marginea incizal sau ocluzal a dinilor (Fig. 25). Efecte: igienizarea feelor dentare vestibulare i orale. Dezavantaje: nu cur suficient: - spaiile interproximale i - anurile gingivo-dentare.

Fig. 25. Tehnica periajului vertical 37

4.2.3. Metoda BASS (periajul sulcular) Tehnica: capul periei se plaseaz paralel cu planul ocluzal, iar perii se angajeaz n unghi de 45 fa de axul longitudinal al dinilor, n anurile gingivale, pe suprafeele vestibulare i orale ale gingiei, cu smocurile orientate apical (Fig. 26). Periei i se transmite o micare vibratorie n sens antero-posterior, avnd grij s nu se produc dezangajarea. Amplitudinea maxim a micrilor nu va depi 1 mm. Se numr cel puin 10 micri vibratorii, apoi se aplic periua pe urmtorul grup de dini, cu o suprapunere parial pe poziia precedent. Pe faa oral, poziia periuei va fi orizontal la nivelul molarilor i premolarilor i va fi vertical/orizontal pentru feele orale ale frontalilor, n funcie de dimensiunile periuei. Suprafeele ocluzale sunt curate cu aceeai perie, conferindu-i-se o micare scurt antero-posterioar. Se pot combina i micri circulare.

Fig. 26. Plasarea iniial a periei n cazul tehnicii de periaj Bass Efecte: urmrete ndeprtarea plcii bacteriene din regiunea anului gingival i de pe suprafaa gingiei marginale; ndeprteaz placa de pe faa D a ultimului molar; realizeaz protecia caninului, at n curbura maxim a arcadei dentare, prevenindu-se apariia retraciei gingivale; Peria: este necesar o perie din material sintetic, moale, cu captul terminal al smocurilor rotunjit. 38

Indicaii: pacienii cu parodoniul sntos; persoanele care prezint o minim inflamaie gingival, indus de placa din anul gingival; pacienii supui unor intervenii chirurgicale pe parodoniu. 4.2.4. Metoda STILLMAN (modificat) Tehnica: Perii se sprijin oblic (n unghi de 70-80) simultan pe gingia ataat i pe 1/3 cervical a coroanelor dentare, cu smocurile ndreptate apical (Fig. 27). Se exercit o uoar presiune, pn la nlbirea vizibil a zonei respective. Periajul se execut conferindu-i-se periei o micare vibratorie sau de rotaie, concomitent cu deplasarea periei n direcie coronar. Se decomprim apoi zona, pentru a permite reumplerea vaselor cu snge. Suprafeele ocluzale vor fi igienizate cu micri orizontale anteroposterioare, avnd grij ca perii inui orizontal s ptrund ct mai bine n toate detaliile reliefului ocluzal. Peria: moale/medie. Efecte: are avantajul c realizeaz masajul gingiei, ce stimuleaz cheratinizarea, dar i posibilitatea de curire a spaiilor interdentare. Dezavantaje: nu igienizeaz suficient anul gingival. Indicaii: pacienii cu retracii gingivale.

Fig. 27. Deplasarea periei n cazul tehnicii Stillman modificat 39

4.2.5. Metoda CHARTERS (rotativ - vibratorie) Indicaii: se aplic n mod particular n situaiile n care exist retracii gingivale considerabile, lsnd libere spaiile interdentare, n care pot ptrunde smocurile periei. Metoda, bazat pe studii recente, este cel mai dificil de nsuit de ctre pacieni. Tehnica: este aproape similar celei descrise de Stillman cu excepia faptului c peria se angajeaz n unghi de 45, cu filamentele orientate ctre suprafaa ocluzal sau incizal a dintelui. Smocurile periei sunt plasate cu suprafaa lateral pe coroana dentar i apsate pn ele se sprijin i pe marginea esutului gingival, iar vrfurile filamentelor ptrund n spaiile interdentare libere (Fig. 28). Periei i se confer o micare de rotaie sau vibraie, folosind smocurile ca ax central. Dup cca. 10 micri de acest fel, se trece la zona urmtoare, avnd grij ca fiecare spaiu interproximal s fie curat. Suprafaa ocluzal se igienizeaz cu micri rotative. Efecte: stimuleaz circulaia gingival i mrete gradul de cheratinizare al epiteliului gingival; igienizeaz feele aproximale ale dinilor. 4.2.6. Metoda SMITH-BELL (tehnica fiziologic) Tehnica: raionamentul metodei rezid n faptul c ea urmrete calea de deplasare a alimentelor triturate n timpul masticaiei, adic de mturare dinspre ocluzal/incizal spre apical (Fig. 29). La maxilar capul periei se deplaseaz de jos n sus, iar la mandibul de sus n jos, pe suprafeele dentare vestibulare i orale. Peria: se folosete o perie moale. Indicaii: exclusiv la pacieni cu arcade normale. Contraindicaii: tehnica nu se folosete la pacienii parodontopai, fiindc poate deschide pungile parodontale, cu forarea plcii bacteriene i a resturile alimentare n aceste zone, determinnd agravarea inflamaiei. 40

Fig. 28. Plasarea periei cu smocurile ndreptate spre ocluzal/incizal la tehnica Charters

Fig. 29. Direcia de deplasare a periei n cazul periajului fiziologic 41

4.2.7. Metoda FONES (periajul circular) Tehnica: Peria de dini se angajeaz perpendicular pe axul longitudinal al dinilor, n timp ce mnerul periuei va fi paralel cu linia de ocluzie. n acest caz peria, creia i s-au imprimat micri largi de rotaie sau eliptice, acioneaz asupra dinilor i gingiei. Indicaii: la copiii mici sau pacienii cu dexteritate limitat. Efecte: curirea simultan a dinilor maxilari i mandibulari care se afl n contact. Dezavantaje: poate determina traumatizarea coletului dentar cu apariia leziunilor cuneiforme sau a leziunilor de mucoas gingival.

4.2.8. Metoda ROLL (ruloului) Este o tehnic de periaj vertical. Tehnica: peria de duritate medie se plaseaz orizontal pe fibromucoas n unghi de 45 fa de axul dinilor, cu perii orientai spre apical. Poriunea de plastic a capului periei se afl la nivelul planului ocluzal/incizal. Se va exercita o uoar presiune, apoi se ndreapt peria spre suprafaa ocluzal i se imprim treptat i o micare de rotaie, prin rsucirea uoar a articulaiei minii. Se repoziioneaz i se repet micarea de 5 ori. Indicaii: la pacienii cu parodoniul marginal sntos: copii i tineri. Efecte: perii ptrund n spaiile interdentare, realiznd o bun curire, dar i un excelent masaj gingival. Dezavantaje: tendina de a folosi micri rapide, de tergere, duce la un periaj superficial n 1/3 cervical a dintelui, deoarece vrfurile perilor trec mai degrab peste, dect s ptrund n aceast zon.

42

4.3. Accidentele i efectele nedorite ale periajului Cauze: utilizarea periuelor hard; exercitarea unei presiuni exagerate; micrile orizontale; prelungirea periajului n anumite regiuni ale arcadelor dentare; utilizarea pastelor de dini abrazive; prezena pe arcade a unor dini malpoziionai, rotai care se expun abraziunii. Consecine: retracie gingival; expunerea cementului radicular (creterea riscului de carii radiculare); hipersensibilitate dentinar la coletul dentar; abraziunea dinilor: ndeosebi n zona cervical, cu adncituri n form de ic sau suprafee netede i lucioase.

Potrivit studiilor clinice aceste modificri apar preponderent n zonele de maxim curbur ale arcadelor dentare (canin-premolari), unde gingia fix este mai subire, i s-a constatat c leziunile sunt mai accentuate pe partea stng la dreptaci i pe partea dreapt n cazul persoanelor stngace. 4.4. Precauiile periajului dentar leziuni traumatice sau inflamatorii acute se va evita periajul doar n zonele dureroase, dar cele intacte vor fi igienizate n mod obinuit, pentru a reduce numrul germenilor i a preveni suprainfectarea regiunilor afectate; intervenii chirurgicale orale n asemenea cazuri se impune un periaj blnd, preferabil cu perii speciale (extrafine), care permit ndeprtarea plcii bacteriene, fr a disloca suturile; n restul regiunilor periajul rmne normal; gingivit ulcero-necrotic n faza acut a bolii pacienii au tendina de a evita periajul datorit sensibilitii prilor moi, ducnd la agravarea afeciunii; i n aceste cazuri se indic perii extrafine i micri blnde; extracii dentare igiena oral se efectueaz n mod obinuit, evitnd periajul n zona alveolei postextracional. De asemenea, n primele 2 zile de la extracie se evit cltirea cavitii bucale, pentru a nu disloca cheagul de snge format n spaiul plgii. efectuarea unor lucrri protetice este deosebit de important instruirea pacienilor cu privire la necesitatea igienei orale i dup inserarea unor lucrri protetice (coroane, puni sau proteze), cu prezentarea instrumentelor i tehnicilor specifice pentru fiecare situaie dat. 43

4.5. Curarea limbii Ritualul igienei orale cuprinde i curarea limbii. Placa bacterian se poate acumula n cantiti semnificative pe suprafaa dorsal a limbii, datorit neregularitilor de la acest nivel. De asemenea, este demn de menionat faptul c aceast flor cuprinde numeroase specii capabile s descompun substanele proteice, cu degajarea unei cantiti mari de compui volatili sulfurai. Hidrogenul sulfurat este responsabil pentru mirosul neplcut al cavitii bucale (halitoza). Instrumentele ce pot fi folosite la igienizarea limbii: racleta lingual; periile de dini cu capul activ prevzut cu textur special pentru curarea limbii; peria de dini obinuit. Racleta lingual este n general din material plastic sau oel inoxidabil, coninnd un mner i o poriune buclat prevzut cu 1, 2 sau 3 lamele paralele (Fig.30). Prin deplasarea sa dinspre rdcina limbii ctre vrful acesteia, lamelele ndeprteaz eficient placa bacterian. Dispozitivele de curare a limbii cu care sunt prevzute unele perii de dini pe suprafaa dorsal a capului periuei (Fig. 31) se deplaseaz pe suprafaa dorsal a limbii n acelai sens postero-anterior. n lipsa celor dou instrumente menionate anterior, se poate folosi i peria de dini obinuit. Cu limba extruzat, mnerul periei se ine transversal fa de axul longitudinal al limbii, cu vrfurile perilor orientate ctre faringe. Practic prile laterale ale filamentelor iau contact cu limba. Cu o uoar presiune, periua se trage nainte ctre vrful limbii, n timp ce capul periei se ruleaz din ncheietura minii. Se repet micarea de 3-4 ori, fr a freca excesiv papilele linguale. De asemenea, limba se poate cura i cu ajutorul unei linguri de buctrie. Aceasta se plaseaz cu concavitatea n jos, iar marginea lingurii se deplaseaz n contact cu suprafaa limbii, n sens postero-anterior. Este disponibil deja pe pia i curtorul lingual electric, al crui vrf vibreaz cu aprox. 8000 rotaii pe minut n timp ce este deplasat pe suprafaa dorsal a limbii, dinspre posterior spre anterior, i detaeaz eficient placa bacterian. Efectele currii limbii: reduce numrul microorganismelor orale; contribuie la meninerea igienei orale prin ncetinirea acumulrii plcii bacteriene; diminueaz halitoza. 44

Curarea limbii se recomand a fi efectuat n fiecare sear, nainte de culcare, pentru a reduce concentraia microorganismelor din cavitatea bucal pe timpul nopii. Dup raclarea limbii, cavitatea bucal se cltete viguros.

Fig.30. Raclete linguale (sursa: TePe )

Fig. 31. Perii dentare cu dispozitive pentru curarea limbii 45

4.5. Cltirea cavitii bucale Cltirea cavitii bucale face parte integrant din igienizarea oral. Este important de reinut, ns, c orict de energic ar fi cltirea bucal, nu nlocuiete controlul mecanic al plcii bacteriene, realizat cu peria i pasta de dini. Prin cltire se pot elimina resturi alimentare dintre dini sau de pe suprafaa acestora, respectiv se pot spla resturile de plac detaate n cursul periajului i pasta de dini. Unii pacieni nu stpnesc ca atare tehnica cltirii bucale, ci ncearc s deplaseze apa n cavitatea bucal fie prin scuturarea capului, fie prin nclinarea sa alternativ la stnga i la dreapta. Tocmai de aceea este necesar descrierea detaliat a etapelor cltirii cavitii bucale: se ia n cavitatea bucal o cantitate mic de ap; buzele se aduc n contact; arcadele dentare se menin la o mic distan una de alta, nu n contact; folosind musculatura limbii, a buzelor i obrajilor, apa se preseaz energic antero-posterior, prin spaiile interdentare, pentru a permite splarea tuturor regiunilor; la final se elimin coninutul cavitii bucale. 4.6. ngrijirea protezelor mobile pariale i totale Igiena oral este la fel de important i n cazul purttorilor de proteze mobile pariale i totale. Gingia i mucoasa palatinal trebuie curat i masat n fiecare diminea i sear, iar suprafaa dorsal a limbii se igienizeaz n fiecare sear. Prin aceste manevre pacientul ndeprteaz placa bacterian i stimuleaz circulaia sanguin. La purttorii de proteze mobile pariale are importan major i igienizarea dinilor naturali restani i a lucrrilor protetice fixe, prevenindu-se astfel caria dentar i inflamaia gingival. Protezele mobile se igienizeaz dup fiecare mas i nainte de culcare. Pentru curarea lor ct mai minuioas, se scot din cavitatea bucal, se cltesc cu ap i apoi se cur cu o perie i past neabraziv. Periajul protezelor se realizeaz deasupra unui lighean sau a unei chiuvete umplute cu ap ori deasupra unui prosop mpturit, pentru a preveni deteriorarea protezei n cazul n care este scpat din mn. Tabletele efervescente i pulberile special concepute pentru curarea protezelor pot facilita ndeprtarea coloraiilor i a impuritilor care nu cedeaz la periajul simplu i confer o senzaie de prospeime dup repoziionarea lucrrii n cavitatea bucal. Dup nmuierea n aceste soluii, proteza se mai periaz o dat, dup care se cltete cu ap rece, cldu sau cald, dar niciodat fierbinte (apa fierbinte deformeaz proteza!). 46

Croetele i alte dispozitive de stabilizare a protezei vor fi menajate de periajul sau manevrele brutale. Este interzis perierea protezei cu perii i paste abrazive, ntruct suprafaa ei poate fi zgriat sau nsprit, ceea ce favorizeaz acumularea ulterioar a plcii bacteriene. Se folosete o perie moale sau cel mult medie i o past cu abrazivitate redus. Exist perii i paste special concepute pentru igienizarea protezelor, respectiv seturi complete n acest scop, care includ i tablete efervescente i care asigur curarea eficient i neagresiv a plcii i a coloraiilor de pe suprafaa protezelor.

Fig.32. Perii pentru curarea protezelor (sursa: Jordan) 47

Dac pacientul nu dorete s poarte proteza pe durata nopii, o poate stoca ntr-un pahar cu ap. Proteza nu se las niciodat n condiii de uscciune, cci devine poroas i casant. Nu este necesar utilizarea tabletelor efervescente sau a soluiilor antiseptice pe timpul nopii, dect dac este vorba de pacieni cu debiliti fizice, care nu reuesc s curee proteza n mod adecvat nainte de culcare. Purtarea protezei pe timpul nopii este o problem controversat n literatura de specialitate. Dac pacientul se simte confortabil cu ea, o poate menine n cavitatea bucal, dup ce o igienizeaz minuios. Dac prefer s o scoat din gur pe durata somnului, dup periaj o depoziteaz ntr-un pahar cu ap. ngrijirea regulat a protezei asigur nu doar curarea ei, ci i meninerea culorii sale iniiale. 4.7. ngrijirea aparatelor ortodontice Aparatele ortodontice fixe: impun periajul dentar dup fiecare mas i nainte de culcare, folosindu-se n acest sens: perie de dini cu filamente moi, pentru a evita descimentarea bracketurilor de pe dini; perii de dini cu cap dublu sau triplu n mai multe planuri; perie de dini cu zona ocluzal scobit; periue interdentare; aa interdentar cu dispozitiv de fixare sau conducere a firului prin spaiile interdentare; igiena se poate suplimenta cu utilizarea duului bucal.

Aparatele ortodontice mobile i acestea se cur dup fiecare mas, nainte de culcare i dup perioadele de neutilizare, n mod similar cu protezele mobile, alocnd atenie deosebit elementelor metalice, a cror poziie trebuie s rmn nemodificat.

48

5. MIJLOACE COMPLEMENTARE DE IGIEN ORAL

5.1. Aa interdentar (dental floss) Indicaii: Se folosete la igienizarea suprafeelor dentare aproximale (meziale i distale) n zonele cu parodoniul sntos (n lipsa inflamaiei gingivale i cnd papila interdentar este integr, ocupnd tot spaiul interdentar de sub punctul de contact). n asemenea situaii accesul periei de dini este limitat i periajul trebuie suplimentat cu utilizarea firului de mtase. Se recomand numai dup vrsta de 10 ani. Limitele utilizrii firului interdentar: n cazul pacienilor care nu au o dexteritate n manevrarea firului; timpul este considerabil mai mare dect cel acordat folosirii scobitorilor; folosirea incorect sau brutal poate duce la lezarea papilelor interdentare; folosirea sa n cazul unei inflamaii gingivale preexistente poate duce la acutizarea gingivitei i la bacteriemie. Forme de mtase dentar: - sub form de fir; - band. Tipuri de a interdentar: 1. cerat - este mai rezistent; grosime mai mare; indicat n special n perioada iniial a ngrijirii pacientului, nainte ca activitatea restauratoare s fie terminat, deoarece firul necerat se aga i se rupe mai uor; nerecomandat pentru spaiile interdentare foarte strnse. 2. necerat - este mai subire, alunec cu uurin prin zonele de contact; - poate fi mai absorbant; 3. fluorurat - efectueaz i fluorizarea topic la nivel proximal. 4. fr fluor. In privina eficacitii lor nu exist o difereniere net, rezultatele folosirii lor fiind similare.

49

Beneficiile flossing-ului: Aa interdentar poate fi utilizat att nainte, ct i dup periajul dentar. Dac se folosete naintea periajului asigur nu doar ndeprtarea plcii bacteriene de pe suprafeele proximale susceptibile la carii, dar totodat faciliteaz accesul fluorului din pastele de dini folosite n cursul periajului la suprafeele dentare aproximale, prevenind astfel atacul carios. Prin utilizarea aelor interdentare impregnate cu fluor, fluorizarea suprafeelor proximale este realizat n cursul deplasrii firului n spaiile interdentare. n cazul folosirii aei interdentare dup periajul dentar, cantitatea plcii bacteriene se reduce semnificativ inclusiv n spaiile interdentare i astfel scade riscul tasrii unui numr masiv de microorganisme n anul gingival. Pe lng ndeprtarea plcii bacteriene de pe suprafeele dentare proximale, firul dentar detaeaz i resturile alimentare i materia alba din zonele proximale, contribuind la controlul halenei. Folosirea firului dentar Se secioneaz un segment de fir de 30-40 cm, ale crui capete se nfoar lejer pe degetele mijlocii ale celor dou mini. Aceast lungime permite curarea fiecrui spaiu interdentar cu o alt poriune a aei. Dup nfurare distana dintre cele dou degete va rmne de aproximativ 2-3 cm, pentru a permite introducerea firului ntre dini. Pentru inserie firul se dirijeaz cu ajutorul degetelor I i II (police i indice). n cazul nceptorilor se recomand sprijinirea minilor cu ajutorul ultimelor 2 degete pe prile moi faciale sau pe dinii frontali. Pentru a evita tierea gingiei, firul se curbeaz n jurul dintelui, sub forma literei C. Mtasea se ine spre zona M pentru curarea suprafeelor D, i spre zona D pentru curarea suprafeelor M. Firul se apas ferm pe dinte.

Fig.33. Mularea firului pe dintele a crui suprafa aproximal se igienizeaz 50

Mtasea se introduce lent printre dini cu o micare scurt n plan vertical, n direcia anului gingival. n cazul unui punct de contact foarte strns, pentru depirea acestuia se poate asocia o micare fin de ferstruire. Dup depirea punctului de contact, ferstruirea se ntrerupe i firul se deplaseaz cu blndee doar n plan vertical, n anul gingival, pn cnd se simte rezistena tisular. De aici firul se deplaseaz vertical, n direcie gingivo-ocluzal i ocluzo-gingival, ntre anul gingival i punctul de contact interdentar, n mod repetat, de 3-4 ori. n tot acest timp aa se menine n contact permanent cu suprafaa proximal a dintelui respectiv. Flossing-ul se ncepe cu suprafaa distal a celui mai posterior dinte i se nainteaz sistematic pe arcad pn la ultimul molar contralateral. Sugestii suplimentare Firul se deplaseaz treptat la o nou poriune nefolosit pentru a asigura eficiena n utilizare i pentru a preveni transmiterea florei microbiene de la un spaiu interdentar la altul. Firul se poate folosi dublu pentru a asigura o suprafa de frecare mai larg. Dac dup scoaterea firului din spaiul interdentar pacientul constat c firul s-a scmoat, este indicat s i informeze medicul dentist, ntruct scmoarea poate fi determinat de prezena tartrului, a unei carii incipiente sau a unei restaurri dentare incorecte (ex. obturaie n balcon). Accidentele utilizrii aei interdentare: lezarea papilei interdentare; Cauze posibile: distan prea mare ntre degetele mijlocii dup nfurarea firului n jurul acestora; introducere prea rapid sau brutal n spaiul interdentar; lipsa unui punct de sprijin; firul nu este ataat ferm de suprafaa dentar, sub forma literei C, ci se introduce nspre vrful papilei interdentare, care astfel poate fi lezat cu uurin.

Exist dispozitive speciale pentru fixarea aei interdentare (floss holder), constituite dintr-un mner i dou brae. Mtasea interdentar se ntinde ntre braele dispozitivului, acestea nlocuind practic degetele n cursul folosirii firului n spaiile interdentare. n ultimii ani au aprut i modele speciale ale acestor dispozitive, destinate folosirii aei interdentare la persoanele cu aparate ortodontice fixe, caracterizate prin faptul c unul din cele dou brae care susin firul este aplatizat, pentru a putea fi introdus ntre arcul de srm i suprafeele dentare. 51

Fig.34. Dispozitive pentru dirijarea aei interdentare

Fig.35. Dispozitiv pentru aa interdentar destinat purttorilor de aparate ortodontice fixe 52

Cnd contactele interdentare sunt foarte strnse i nu pot fi depite cu aa interdentar, se recomand utilizarea dispozitivelor speciale, similare acelor de cusut, cu care mtasea poate fi trecut pe sub punctul de contact ori sub corpurile de punte. Sunt formate, de fapt, dintr-un fir de plastic, buclat la un capt.

Fig.36. Dispozitiv buclat pentru trecerea firului pe sub punctele de contact ferme

Fig.37. Flosser electric (sursa: Waterpik) 53

De asemenea, exist aparate electrice pentru acionarea aei interdentare (power flosser, Fig. 37), cu mner asemntor periei electrice, la care se ataeaz segmente scurte de a interdentar din silicon, special concepute pentru aceste aparate. Vibraiile (cu o frecven de 10.00015.000/minut) efectuate de captul siliconic igienizeaz spaiul interdentar i maseaz gingia.

5.2. Superfloss Superfloss este o form special de a interdentar, care se comercializeaz sub form de segmente cu lungimea cuprins ntre 50-60 cm, care cuprinde 3 poriuni: un capt rigid, impregnat cu cear, cu lungimea de 6-8 cm; o poriune intermediar ngroat i pufoas, cu lungimea de aproximativ 15-20 cm; segmentul cel mai lung (de cca. 30-35 cm), sub forma unei ae interdentare simple; Captul ntrit cu cear poate fi ghidat cu uurin, precum captul unui iret de pantof, pe sub punctele de contact interdentare. Poriunea ngroat igienizeaz suprafeele dentare precum o perie pentru splat sticla miniatural. Indicaii: la pacieni parodontopai cu spaii interdentare cu contact strns, dar cu papila interdentar parial sau total atrofiat; igienizarea spaiului dintre corpul de punte i gingie pentru eliminarea plcii bacteriene i a resturilor alimentare care n timp ar produce halitoz; igienizarea suprafeelor aproximale n cazul dinilor imobilizai cu ine (srm fixat cu compozit pe suprafaa lor oral), unde inseria aei interdentare simple nu ar fi posibil sau ar impune folosire unui dispozitiv special care s treac firul prin spaiul interdentar; curirea implanturilor dentare; igienizarea furcaiilor expuse.

54

Fig.38. Superfloss

Fig.39. Igienizarea spaiului de sub corpul de punte cu superfloss 55

5.3. Peria interdentar (interdental brush) Caracteristici: - se aseamn cu o perie pentru splat sticla miniatural (bottle neck brush); - axul longitudinal este reprezentat de o tij subire din oel inoxidabil, pe care sunt dispuse radial filamentele sintetice ale periei; - dimensiunile periei: - lungimea: 10-15 mm; - diametrul ntre 0,3-8 mm; - tija se conecteaz la mnerul periei; - forma periei: cilindric sau cilindro-conic (ngustare ctre captul liber); - mnerul periei poate fi drept sau angulat; - capul periei poate avea mner propriu sau poate fi montat la mnere speciale.

Fig.40. Set de periue interdentare cu mner fix i flexibil (sursa: Curaprox )

Fig. 41. Capete de periue interdentare cu forme i dimensiuni variate (sursa: Curaprox ) 56

Indicaii: igienizarea spaiilor interdentare lrgite; bifurcaii, trifurcaii radiculare expuse; purttori de aparate ortodontice fixe (bracket-urile cimentate sunt retentive); curarea spaiului de sub punile dentare; temporar pentru igienizarea regiunilor cu intervenii chirurgicale parodontale; aplicarea unor substane active (antiseptice, desensibilizante, fluoruri).

Modul folosirii: Se selecteaz peria interdentar cu forma i dimensiunea adecvat, n acest scop exist i dispozitive speciale pentru determinarea lrgimii zonei interproximale, care se pun la dispoziie de productori. Acestea sunt formate dintr-un mner i o tij, care se ngusteaz ctre captul liber i pe seciune are form triunghiular. Tija prezint segmente variat colorate, fiecare poriune codificnd o anumit dimensiune. Introducnd tija n spaiul interdentar, aceasta se proptete n spaiul interdentar, indicnd cu ajutorul segmentului colorat care este dimensiunea periuei cu care se poate cura optim zona. Limea periilor este i ea codat cu ajutorul culorilor.

Fig.42. Dispozitiv pentru msurarea spaiului interdentar i selectarea periei interdentare adecvate (sursa: Tandex) 57

Dac se folosete o perie interdentar prea mare, aceasta va produce leziuni la nivelul gingiei, iar n cazul selectrii unei perii de dimensiuni prea reduse, eficiena sa n curarea regiunii va fi semnificativ diminuat. Peria selectat se umecteaz i se introduce n spaiile interdentare cu micri axiale dinspre vestibular spre oral i invers. Dup 10 astfel de micri peria se cltete sub jet de ap i se trece la spaiul interdentar urmtor. La finalul utilizrii peria se spal bine, dup care se scutur excesul de ap din ea. Dup cteva utilizri peria interdentar i modific forma iniial, cu ndoirea tijei i distrugerea filamentelor sale, situaie n care se nlocuiete cu una nou.

5.4. Peria unismoc (single tufted brush) Descriere: Un singur smoc sau un numr redus de tufe, dispuse circular, cu diametrul total de 3-6 mm, care se termin fie cu vrf ascuit, fie cu vrf rotunjit. Exist modele la care capul periei este fixat la mner i altele la care mnerul este detaabil. Mnerul este angulat pentru un acces mai facil. Indicaii: curarea regiunilor cu acces dificil, unde alte instrumente sunt ineficiente; zone de furcaie expuse; bree edentate ngustate (cnd spaiul dintelui extras s-a ngustat); spaii interdentare lrgite; spaii interdentare cu papile decapitate; dini cu aparate ortodontice fixe (suprafeele dentare din jurul bracketurilor cimentate); igienizarea spaiului de sub corpul de punte; regiunea din jurul dinilor stlpi la punile dentare; dini nclecai; suprafaa lingual a molarilor inferiori; suprafaa ocluzal i distal a ultimului dinte prezent pe arcad; implanturi dentare.

58

Fig. 43. Perie unismoc cu vrful rotunjit (sursa: TePe)

Fig.44. Perie unismoc cu vrf ascuit (sursa: TePe)

59

5.5. Peria interdentar electric (electric interdental cleaner) Exist deja i varianta automatizat a periuei interdentare, format dintr-un mner robust care conine bateriile i capul periei, care se poate nlocui. Peria efectueaz 10.000 de micri lineare pe minut, de-a lungul axului su, curnd eficient placa bacterian.

5.6. Scobitoarea (toothpick) Scobitoarea reprezint cel mai vechi instrument de igien oral. Scobitorile din comer, confecionate din lemn de brad sau alte lemne dure, permit doar ndeprtarea brutal a resturilor alimentare nepenite n spaiile interdentare. Utilizarea lor produce adesea leziuni gingivale, datorit formei inadecvate sau prin desprinderea achiilor de lemn, sub presiunea cu care se foreaz n spaiu. Descriere: Scobitorile profilactice sunt realizate din lemn moale de Balsa, cu proprieti higroscopice. Au form triunghiular pe seciune i se ngusteaz spre unul din capete. Sunt suficient de mici pentru a ptrunde n spaiile interdentare. Indicaii: ndeprtarea plcii bacteriene din spaiile interdentare lrgite, unde papilele interdentare s-au atrofiat; ndeprtarea plcii bacteriene de pe suprafeele proximale ce mrginesc zone edentate; curarea ariilor de furcaie expuse; curarea suprafeelor radiculare concave; ca mijloc suplimentar de igien bucal, se folosesc pentru a ndeprta resturile alimentare blocate n spaiile interdentare, ce scap i celui mai meticulos periaj.

Contraindicaii: este interzis folosirea scobitorilor la dinii cu parodoniul sntos , unde ar determina recesia papilei interdentare.

60

Fig.45. Utilizarea scobitorii

Fig.46. Stimulatorul interdentar

61

Tehnica utilizrii: Scobitoarea se umecteaz pentru a deveni mai maleabil. n scopul prevenirii derapajului accidental al scobitorii, mna trebuie sprijinit pe obraz, brbie sau dinii frontali, cu ajutorul degetului inelar i mic. Scobitoarea se inser n spaiul interdentar cu baza triunghiului spre esuturile moi i cu vrful triunghiului orientat spre ocluzal/incizal, pentru a nu traumatiza gingia. Axul scobitorii nu va fi orizontal, ci uor oblic cu vrful ascuit ctre ocluzal/incizal, urmrind conturul structurilor gingivale. Se efectueaz cu scobitoarea 10-12 micri de introducere i de scoatere n direcia menionat, dar fr a o ndeprta n totalitate din spaiul interdentar, tasnd placa bacterian i resturile alimentare n sens ocluzal/incizal. Exist i scobitori din material plastic, care se pot reutiliza n mod repetat. Totui, datorit materialului destul de rigid i riscului de a produce leziuni gingivale, este preferabil evitarea lor. Scobitorile se mai folosesc i pentru aplicarea unor substane chimice, antiseptice sau fluorurate, pe regiuni cu hipersensibilitate dentinar.

5.7. Stimulatorul gingival (gum stimulator) Descriere: stimulatorul gingival este format dintr-un vrf conic sau piramidal, moale i flexibil, care se monteaz fie la captul liber al mnerului periei de dini, fie la mnere speciale. Este confecionat din material plastic sau cauciuc i are suprafaa fie neted, fie cu muchii fine. Se recomand n primul rnd pentru masajul gingival i doar n al doilea rnd la ndeprtarea plcii bacteriene i a resturilor alimentare din spaiile interdentare. Tehnica utilizrii: Pregtirea pentru aplicare: n afara cavitii bucale, mnerul instrumentului se ine ferm (strngerea n palm poate oferi cel mai bun control), cu vrful angulat uor n sus pentru aplicarea pe arcada mandibular i n jos pentru arcada maxilar. Stimulatorul gingival se introduce oblic dinspre vestibular, n direcie oral, cu uoar nclinaie ctre ocluzal sau incizal, pentru a urma conturul gingiei interdentare. Vrful este inserat pn cnd se adapteaz n zona interdentar i atinge suprafeele proximale ale dinilor, ns fr a fi forat n spaiul acesta. Partea lateral a vrfului su este apoi presat pe gingia dintre dini i se folosete o micare blnd, dar ferm de rotaie pentru a exercita o presiune intermitent pe esutul gingival. Se efectueaz 10 astfel de rsuciri n fiecare spaiu interdentar. Dup utilizare se cltete cu ap i se stocheaz n loc uscat. Dac spaiul interdentar este mai larg, stimulatorul se poate insera i dinspre oral. 62

Efectele stimulatorului gingival: Dup unii autori folosirea lor ar determina: creterea ratei de cheratinizare la nivelul esutului gingival interdentar; accentuarea conturului fiziologic al regiunii interdentare; deplasarea spre exterior a plcii bacteriene formate subgingival n pung, de-a lungul suprafeei dentare; restabilirea formei gingiei dup intervenii chirurgicale parodontale.

Indicaii: n ariile cu papila interdentar retras sau decapitat; pentru igienizarea zonelor de furcaie expuse n urma afeciunii parodontale. Contraindicaii: n spaii interdentare cu parodoniu sntos, unde papila i esutul osos subiacent ocup ntregul spaiul interdentar de sub punctul de contact. Angulaia plasrii stimulatorului este dictat de: aria geografic dentar (convexitatea suprafeei aproximale a dintelui); cantitatea distruciei tisulare instalate; distana dintre contactul interdentar i creasta (vrful) papilei interdentare; lrgimea spaiului interdentar.

n general experiena indic o variaie n direcia de inserare, cuprins ntre 45- 90 fa de axul longitudinal al dintelui, att anterior, ct i posterior. Se folosete o dat pe zi.

Fig.47. Stimulatorul gingival 63

5.8. Irigatorul oral (oral irrigator) Descriere: Este un dispozitiv care genereaz un jet pulsatil de ap ndreptat asupra dinilor i gingiei. Jetul de ap intermitent ndeprteaz resturile alimentare i doar o parte din placa bacterian, deci nu nlocuiete periajul dentar sau folosirea mijloacelor suplimentare de curire interdentar. Este format dintr-un recipient, mner, acumulator, buton pentru reglarea presiunii i canula prin care se emite jetul de lichid. Unele aparate au recipientul separat, din care lichidul este condus pe traiectul unui furtun pn la mner, iar altele conin rezervorul de ap n mner, fiind lipsite de furtun. Canulele bucale se ataeaz la mner, se pot schimba i de obicei se rotesc n toate unghiurile. Prin folosirea aparatelor de irigaie bucal (Waterpik, Interplak Waterjet,) jetul de ap se poate proiecta pn la 5-6 mm subgingival, realiznd astfel detaarea microflorei subgingivale. Efecte benefice: reducerea gradului de inflamaie gingival; creterea gradului de cheratinizare; reducerea sau anularea halitozei. Indicaii: purttori de aparate ortodontice fixe pentru splarea resturilor alimentare dintre bracket-uri; lucrri protetice complexe; implanturi dentare; zone cu papile interdentare absente sau reduse; afeciuni parodontale cu pungi puin adnci (pn la 5 mm); imobilizri intermaxilare (ligaturi ntre arcadele dentare). Contraindicaii: pacieni care necesit premedicaie antibiotic. n cazul folosirii irigrii orale se poate produce bacteriemie; pungi parodontale adnci (6 mm) cnd exist riscul acutizrii i al abcesului parodontal; lambouri gingivale acoperind molarii de minte neerupi sau parial erupi. n aceste cazuri pot fi induse abcese sau infecii pericoronare; pacieni cu infecii acute, de ex. abcese parodontale, gingivite acute ulcero-necrotice.

64

Fig.48. Irigatoare bucale cu i fr fir (sursa: Waterpik ) Tehnica utilizrii: Se pornete aparatul i se regleaz presiunea dorit a jetului de ap. Cu capul aplecat deasupra chiuvetei, jetul se dirijeaz perpendicular pe axul lung al dintelui i n spaiul interdentar. Se evit orientarea canulei ctre profunzimea anului gingival sau a pungii parodontale, deoarece poate leza epiteliul joncional (care asigur contactul din profunzime ntre gingie i dinte) sau poate produce abces parodontal. Jetul de lichid direcionat pe dinte exercit un efect de curare pe suprafaa de impact i spal totodat anul gingival prin scurgerea soluiei. Soluiile recomandate pentru irigaii bucale pot fi, n afara apei: soluia izotonic de NaCI; soluia hipertonic de NaCI (soluie apoas 2%); soluia de bicarbonat de Na (2g la 100 cm3 de ap); soluie de clorhexidin 0,01-0,2%. un caracter

Adugarea acestor soluii antiseptice imprim i antimicrobian direct, cu ntrzierea formrii plcii bacteriene. 65

Dezavantajele irigatoarelor orale: costul de achiziie mare; folosirea incorect poate avea consecine nedorite semnificative; pacienii pot avea tendina de a nlocui periajul dentar cu utilizarea duului bucal. 5.9. Dentifricele (toothpaste) Dentifricele sunt substane complexe ce au rolul de a suplimenta eficiena periei de dini att prin aciunea abraziv, ct i prin aciunea detergent. Se pot deosebi: - paste de dini cu proprieti abrazive; - geluri de dini lipsite de particule abrazive. Substanele abrazive amplific efectul mecanic al periilor de dini i ajut la ndeprtarea parial a peliculei dobndite. Previn astfel colorarea dinilor. Studiile clinice au demonstrat c persoanele care folosesc preponderent geluri de dini non-abrazive prezint coloraii intense pe suprafeele dentare, spre deosebire de utilizatorii pastelor de dini. Pentru meninerea culorii naturale a dinilor se recomand, aadar, utilizarea gelurilor de dini n combinaie cu pastele abrazive, alternndu-le zilnic. Particulele abrazive coninute de paste trebuie s aib dimensiuni suficient de reduse, pentru a nu produce abraziune dentar.

Fig. 49. Paste de dini 66

Tipuri de paste de dini: profilactic, antiplac; antiinflamatoare; antiseptic; antitartru; desensibilizant; cu efect de albire; cu efect combinat. Componentele principale ale pastelor de dini: 1. Substane abrazive n proporie de aprox. 50%: carbonai de Ca i Mg, fosfai de Ca i Mg, talc, mai noi: silicai i geluri de siliciu deshidratate , Al(OH)3; 2. Ageni de legare metilceluloza, alginat sau silicat puternic hidratat; 3. Umectani - glicerina, sorbitol; 4. ndulcitori - zaharin, ciclamat de sodiu, aspartam, xilitol; 5. Detergeni (ageni de spumare) - substane tensioactive anionice: lauryl sulfat de sodiu; spunuri; 6. Conservani derivai ai acidului benzoic, fenoli, alcooli i formaldehida; 7. Arome - ment, eucalipt, eugenol, arome de fructe; 8. Colorani: dioxid de titan, albastru indigo; 9. Ap - n form deionizat; 10. Ingrediente speciale: - substane antitartru: pirofosfai, fosfonai, citrat de zinc; mpiedic precipitarea srurilor de Ca; - fluoruri: fluorur de sodiu (NaF), fluorur de stroniu (SrF2), aminofluoruri, monofluorfosfat de sodiu; prevenirea cariei; desensibilizant; favorizarea remineralizri; - desensibilizante: SrCl, KCl, nitrat de potasiu (KNO3), Ca(OH)2, arginin, particule de hidroxiapatit; mpiedic transmiterea durerii prin canaliculele dentinare; - substane antimicrobiene: clorhexidina; triclosan; inhib microorganismele plcii; - extracte din plante: mueel, echinaceae, salvie, smirn; efect antiinflamator; indicat ndeosebi la persoanele cu inflamaie gingival; - vitamine: vitamina A, vitamina K; stimularea proliferrii celulare; 67

5.10. Apele de gur (mouthrinse, mouthwash) Descriere: n general sunt soluii apoase sau pe baz de alcool (5-27%), care mai conin substane antiseptice, fluoruri, arome, ndulcitori i colorani. Au o aciune de curire mai redus, ce se datoreaz penetrrii soluiei prin spaiile interdentare, determinat de contracia musculaturii obrajilor i a buzelor (aciunea de cltire). ntruct n ultimii ani s-a constatat c apele de gur alcoolice provoac arsuri la nivelul mucoasei orale i uscarea acesteia, cu instalarea treptat a halitozei, productorii au nceput s completeze gama de produse i cu ape de gur fr alcool. Exist numeroase controverse n privina creterii riscului de cancer oral i faringian n cazul utilizrii timp ndelungat a apelor de gur alcoolice, ns anumite studii au reuit s demonstreze c alcoolul are efecte citotoxice. Etanolul se descompune n acetaldehid, iar aceasta inhib sinteza colagenului i adeziunea fibroblatilor, cu ntreruperea structurilor citoscheletice i a organitelor citoplasmatice. Recomandare practic: pn la clarificarea problemelor menionate anterior, este de preferat a se utiliza ape de gur non-alcoolice. Clasificare: Ape de gur cosmetice (cu uz zilnic); Ape de gur terapeutice (vezi controlul chimic al plcii bacteriene).

Beneficii: aciunea principal este de dezodorizare i mprosptare, prin componentele lor aromatice: - esen de ment; - esen de vanilie; - tinctur de anason; - esen de cuioare, etc. efect antiseptic dac printre ingrediente se afl i substane dezinfectante, care inhib totodat acumularea plcii bacteriene i reduc gradul inflamaiei gingivale. Indicaii: dup periajul dentar, pentru completarea igienei orale; gingivit extins sau inflamaia generalizat a mucoasei orale (stomatit) cnd peria de dini se folosete cu mari dificulti; la pacienii cu fermentaii bucale exagerate i la cei cu halitoz sau cacosmie.

68

Mod de utilizare: - dup periajul dentar se iau n gur 10 ml de ap de gur, cu care se cltete viguros ntreaga cavitate bucal timp de cel puin 1 minut, presnd soluia inclusiv prin spaiile interdentare; - soluia se scuip i nu se cltete cu ap cavitatea bucal; - timp de minim 1-2 ore se evit consumul de alimente, buturi i gum de mestecat. 5.11. Gume de mestecat (chewing gum) Sunt luate n discuie gumele medicinale", cu nlocuitori de zahr i substane reglatoare de pH, i nu gumele cu zahr; Efecte benefice: acioneaz prin nglobarea i detaarea resturilor alimentare de pe suprafeele dentare, mai ales de la nivelul reliefurilor ocluzale; stimuleaz temporar secreia salivar i prin aceasta amplific aciunea de splare a salivei; prin substanele coninute au gust plcut i efect dezodorizant, rcoritor; gumele cu substitueni de zahr contribuie la realizarea i meninerea unui pH alcalin la nivelul cavitii orale, intervenind n procesele de remineralizare a smalului; gumele de mestecat cu xilitol echilibreaz pH-ul i au efect antimicrobian, deci pot fi considerate ca suplimente ale altor msuri de carioprevenie; Mod de folosire: dup mese guma se mestec timp de maxim 10-15 minute, dup care se arunc; se evit mestecarea ei prelungit, ntruct poate determina afeciuni gastrice i tulburri la nivelul articulaiei temporo-mandibulare;

Indicaii: n cazul pacienilor cu arcade dentare naturale. Contraindicaii: arcade dentare cu reconstituiri sau arcade artificiale - n astfel de cazuri se vor indica numai soluiile de cltire i folosirea periuelor interdentare; pacieni cu afeciuni gastrice; pacieni cu probleme articulare (articulaia temporo-mandibular). Utilizarea gumelor reprezint un adjuvant al periajului dentar i nu un nlocuitor al acestuia! 69

6. IGIENIZAREA PROFESIONAL
Igienizarea profesional presupune, de obicei, ndeprtarea tartrului i a plcii bacteriene, iar la pacienii lipsii de tartru poate nsemna doar eliminarea plcii bacteriene i a coloraiilor dentare. n acest ultim caz se recurge la periaj profesional sau la metoda abraziv cu pulbere. 6.1. Periajul profesional Este un procedeu efectuat n cabinet de medicul dentist sau igienistul dentar, cu pacientul aezat n unitul dentar. Se recomand efectuarea unui periaj profesional cu ocazia fiecrei edine de control, adic la intervale de 6 luni. Implic folosirea unei paste abrazive i a unor perii sau cupe de cauciuc rotative, montate la piesa de mn (la piesa cot). Pe durata manoperei practicianul va purta neaprat masc i ochelari de protecie, pentru a evita contaminarea cu saliva pacientului.

Fig.50. Instrumentar necesar la efectuarea periajului profesional Periajul se efectueaz sistematic, ncepnd cu suprafaa vestibular a grupului lateral drept al arcadei superioare, urmat de grupul frontal superior i cel lateral stng superior, dup care se continu pe suprafaa palatinal a acestora n ordinea invers celei menionate. Urmeaz arcada inferioar, 70

unde se abordeaz mai nti suprafaa lingual a dinilor dinspre dreapta spre stnga, iar apoi se igienizeaz suprafeele vestibulare ale dinilor inferior de la stnga la dreapta. n cele din urm se periaz suprafeele ocluzale ale molarilor i premolarilor, n ordinea cresctoare a cadranelor dentare (cadranul 1, apoi 2, 3 i 4). Dup finalizarea periajului pacientul cltete cavitatea bucal n mod repetat, ndeprtnd resturile de past i plac bacterian. Se elimin astfel placa bacterian, pelicula dobndit i o parte din coloraiile dentare superficiale.

Fig. 51. Ordinea de abordare a dinilor n cadrul periajului profesional

6.1.1. Pastele abrazive (prophy paste) Exist numeroase produse profesionale, disponibile n tuburi, cutii sau monodoze. 71

n cazul tuburilor i cutiilor este contraindicat utilizarea pastei direct din aceste recipiente, ntruct peria rotativ poate contamina ntreaga cantitate de past. Pentru a evita acest inconvenient, se va doza o cantitate de past ntr-un godeu, care se va consuma pe parcursul periajului. Pastele pot avea abrazivitate variat, codat adesea prin culori (de la galben la albastru), culorile deschise i calde indicnd granulaii fine, iar culorile reci marcnd pastele cu abrazivitate crescut. Unii productori pun la dispoziie seturi complete de paste, cu 4-5 tuburi codate cu culori diferite n funcie de granulaie. Majoritatea produselor prezint gust plcut de fructe, ment sau alte arome. Unele produse conin i fluoruri.

Fig.52. Paste abrazive pentru periaj profesional (monodoze i flacon)

Fig. 53. Paste abrazive n tuburi codate color n funcie de abrazivitate 72

6.1.2. Perii rotative (prophy brush) Periile rotative sunt perii mici, cu forma rotund, avnd filamentele dispuse pe margine i lsnd n centru un spaiu gol pentru pasta abraziv folosit la periajul profesional. Tipuri de perii rotative: pentru suprafee netede (V, O) au filamente cu lungimi egale; pentru spaiile interdentare i suprafeele ocluzale cu vrf ascuit.

Fig.54. Prophy brush 6.1.3. Cupe cauciuc (prophy cup) Sunt mici cupe de cauciuc moale, care pot depozita n interior pasta abraziv, urmnd s o elibereze treptat n cursul periajului. Unele modele prezint bride sau lamele n interiorul cupei, pentru amplificarea efectului de curare. ntruct marginea cupei este foarte flexibil i subire, poate ptrunde cu uurin n spaiile interdentare i n neregularitile suprafeelor ocluzale.

Fig.55. Prophy cup 73

6.2. Metoda abraziv cu pulbere Este o metod nou de igienizare profesional, care ndeprteaz placa bacterian, coloraiile i lustruiete suprafaa smalului. Presupune utilizarea unui dispozitiv special care proiecteaz pe suprafeele dentare supragingival i n spaiile interdentare un amestec format din mici particule de carbonai, ap i aer. Mixtura este propulsat cu presiune mare, rezultatul constnd n eliminarea depozitelor moi, inclusiv a peliculei dobndite i a pigmentaiilor, alturi de lustruirea suprafeei dentare. La pacienii fumtori sau la cei care consum n mod regulat cafea, ceai i sucuri cu colorani, efectul de albire poate fi de pn la 2-3 nuane, mbuntind astfel aspectul estetic. Descrierea aparatului: aparatul se conecteaz la unitul dentar, n locul turbinei, ntruct necesit aer comprimat; se acioneaz cu pedala unitului; prezint un rezervor de pulbere, mner i canula prin care jetul se propulseaz pe dini; rezervorul este prevzut cu capac i se reumple cu pulbere; canula conine dou conducte separate, care se unesc la vrf: pe una se deplaseaz apa, iar pe cealalt amestecul de pulbere i aer; sistemul poate fi splat, dezinfectat i sterilizat n autoclav; exist i dispozitive care folosesc doar mixtura aerului cu pulbere, dar acestea au o eficien foarte redus n eliminarea depozitelor moi i a coloraiilor. Tehnica de utilizare: canula se orienteaz ntotdeauna n unghi de 60-80 fa de axul longitudinal al dintelui, spre incizal sau ocluzal, pentru a preveni leziunile gingivale; niciodat nu se ndreapt ctre esuturile moi; Indicaiile metodei abrazive cu pulbere: igienizarea periodic a dinilor cu ocazia controlului stomatologic; netezirea suprafeelor dentare dup detartraj; ndeprtarea substanelor revelatoare dup evidenierea plcii bacteriene; igienizarea dinilor nainte de sigilare; igienizarea dinilor nainte de albire; igienizarea dinilor nainte de aplicarea bijuteriilor dentare; igienizarea dinilor nainte de colarea aparatelor ortodontice fixe; curarea resturilor de compozit i agent adeziv de pe suprafeele dentare, dup descimentarea aparatelor ortodontice fixe. 74

Fig.56. Orientarea jetului abraziv n timpul utilizrii

Fig. 57. Dispozitiv pentru tehnica abraziv cu pulbere (sursa: NSK) Avantajele metodei abrazive cu pulbere: manoper nedureroas; nu distruge esuturile dure dentare; este mai eficient n spaiile interdentare, comparativ cu periajul profesional cu perie i past; n cazul dinilor nghesuii permite igienizarea spaiilor interdentare greu accesibile. 75

Dezavantaje: utilizat incorect metoda produce leziuni gingivale; necesit curarea minuioas a pistolului dup fiecare utilizare, n caz contrar se obtureaz traiectul particulelor; pulberea emis de aparat poate fi dispersat n cantiti considerabile pe toate suprafeele slii de tratament, motiv pentru care se recomand izolarea atent a hainelor, feei, prului pacientului i a obiectelor din jurul unitului dentar. Exemple de sisteme cu pulberi abrazive: Air-Flow [EMS] Prophyflex [Kavo] Air-Max [Acteon Satelec] Cavitron Prophy Jet [Dentsply Detrey] Poli-Jet [Henry Schein] Turbodent [Mectron] Siro Flow [Siemens] ProSmile [Sirona] Clean-Jet [Hager & Werken] Amdent 230 [Amdent] Prophy Mate [NSK]

76

7. CONTROLUL CHIMIC AL PLCII BACTERIENE

Depozitele microbiene acumulate pe suprafeele dentare pot fi ndeprtate eficient numai prin mijloace mecanice, cu ajutorul periei i pastei de dini, precum i prin utilizarea diferitelor mijloace adjuvante de igien oral. Din pcate, numai o parte a populaiei este capabil s i menin starea de sntate dento-parodontal doar prin periaj dentar i curarea spaiilor interdentare. Corectitudinea i eficiena periajului nu este ntotdeauna optim, necesit un anumit grad de dexteritate manual i regularitate. n plus, la persoanele cu dificulti motrice sau afectare psihic igiena oral ntmpin dificulti obiective. Din aceste considerente n urm cu mai multe decenii s au demarat ample studii in vitro i in vivo prin care s-a ncercat dezvoltarea unei metode chimice care s combat eficient placa bacterian i s aib utilizare ct mai simpl. S-au supus cercetrii numeroase substane chimice, prin care s -a urmrit reducerea florei orale patogene (cariogene i parodontopatogene), cu meninerea germenilor saprofii din cavitatea bucal. Agenii antiplac (periua chimic) sunt compui naturali sau de sintez, cu proprieti antibacteriene i nu numai (de exemplu ndulcitorii necariogeni), ce intervin n procesele de formare i maturare a plcii bacteriene. 7.1. Caracteristicile unui agent antiplac ideal 1. Lipsa toxicitii locale i sistemice; 2. Substantivitatea sau capacitatea de adsorbie la o suprafa. - ntruct acumularea plcii bacteriene este un proces permanent, ea poate fi mpiedicat numai dac substana chimic rmne activ timp ndelungat; - Adsorbia reprezint fixarea moleculelor unei substane pe suprafaa unui corp solid i permite: - redistribuirea produsului n doze terapeutic eficiente; - prelungirea efectului local timp de cteva ore. 3. Eficacitatea - capacitatea substanei antiplac de a combate eficient dezvoltarea i aderena microorganismelor la suprafeele dentare i gingivale; 4. Specificitate s acioneze numai asupra agenilor cauzali ai gingivitelor i parodontitelor; astfel se pstreaz echilibrul ecologic al florei orale; 5. S necesite aplicaii cu frecven redus; 6. Gust plcut.

77

Forma agenilor antiplac: paste de dini; soluii de cltire oral; geluri; spray-uri; gume de mestecat.

Orarul de aplicare depinde de agentul antiplac coninut, de efectul urmrit, fiind de regul indicat folosirea ntre i dup periajele dentare. 7.2. Clasificarea agenilor antiplac Varietatea structural a substanelor cu aciune antiplac, precum i modurile diverse de aciune au impus clasificarea acestora. Dup structura chimic i efectul asupra bacteriilor plcii deosebim: 1) antiseptice - anuleaz sau previn proliferarea bacteriilor: a) biguanidele clorhexidina (CHX); b) compuii cuaternari de amoniu - clorhidratul de cetilpiridiniu; - hexetidina; c) alcaloizii vegetali sanguinarina, extracte din plante; d) sruri metalice - citratul de Zn; - NaCl; e) compuii fenolici - triclosan; - listerina. 2) antibioticele - pot avea efect bactericid sau bacteriostatic; - se pot aplica local sau sistemic; 3) enzimele - singure sau n combinaii, dizolv sau modific activitatea plcii bacteriene; - reprezentani: amilaza, proteazele, aminoglucozidaza. 7.2.1. Clorhexidina Este un agent cationic, ce leag gruprile anionice ale glicoproteinelor salivare, mpiedicnd astfel aderena bacterian. Clorhexidina (CHX) n sine este insolubil n ap, dar sub forma digluconatului de clorhexidin ea devine foarte solubil att n ap, ct i n alcool. Caracteristicile clorhexidinei Antiseptic cu spectru larg de aciune: eficient asupra bacteriilor Gram pozitive i negative i asupra levurilor; este eficace asupra germenilor cariogeni (Streptococcus mutans) i parodontopatogeni (Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, etc.); 78

Prezint omogenitate de aciune asupra ntregului ecosistem microbian al cavitii bucale, ceea ce limiteaz riscul dismicrobismelor (dezechilibrelor microbiene); Datorit adsorbiei la suprafeele dentare, pelicula dobndit, restaurrile dentare i mucoasa oral, are aciune terapeutic prelungit de pn la 10-12 ore; n concentraii reduse are efect bacteriostatic, iar n concentraii crescute exercit aciune bactericid imediat. Mecanisme de aciune: mpiedic aderena bacteriilor la suprafeele dentare i mucoase; Distruge peretele celulelor bacteriene. Prin ncrctura sa pozitiv, prezint afinitate fa de peretele celular ncrcat negativ. Fixarea moleculei de clorhexidin la gruprile fosfatice ale membranei celulare determin scurgerea moleculelor citoplasmatice mici i formarea unor precipitate ireversibile, ce produce distrugerea celulei bacteriene; Reduce astfel formarea pcii bacteriene.

Chimic este compatibil cu: Toate substanele cationice (compuii cuaternar de amoniu); Alcooluri, care i poteneaz i solubilitatea. Este incompatibil cu: Substanele anionice minerale (ntruct clorhexidina formeaz precipitate insolubile de Ca, Mg i Zn); Substanele anionice organice (spunuri i detergeni), dintre care cel mai important este lauril-sulfatul de sodiu, un agent surfactant, folosit pe scar larg att n pastele de dini, ct i n numeroase produse de ngrijire corporal. Sub aciunea lauril-sulfatului, clorhexidina i pierde eficiena, aceast neutralizare durnd pn la 2 ore. Din aceste considerente Academia American de Parodontologie recomand o perioad de ateptare de cel puin 30 de minute ntre utilizarea unei paste de dini pe baz de lauryl-sulfat de Na sau SnF2 i cltirea cu soluii pe baz de CHX. De asemenea, de aici decurge i contraindicaia de a prescrie bi bucale cu CHX imediat dup periajul cu paste ce conin produi anionici; Ionii de Ca pot inhiba competitiv clorhexidina; Glucoza; Apa dur; La concentraii de 0,05% devine incompatibil cu cloruri, borai, carbonai, citrai, nitrai, fosfai, sulfai; Monofluorfosfat de sodiu; Coloranii utilizai n pastele de dini; Agenii de legare folosii n pastele de dini. 79

Reacii adverse: Coloraii brune reversibile, la nivelul dinilor, restaurrilor i pe mucoasa oral; moleculele de CHX extrem de reactive se combin cu elementele cromogene alimentare, precipitndu-se ulterior pe suprafeele menionate; Modificri ale gustului, datorit denaturrii proteinelor de suprafa din mugurii gustativi; pacienii acuz senzaie de gust amar, respectiv diminuarea sau pierderea temporar a senzaiei gustative; Senzaie de arsur ca manifestare a descuamrii epiteliului oral; Eroziuni la nivelul mucoasei orale, ndeosebi la concentraii mai mari; Glosit dureroas; Ocazional tumefierea glandei parotide i inflamarea glandelor salivare reversibile la ntreruperea tratamentului; Favorizeaz formarea tartrului; Hipersensibilitate dentinar; Amplific rata de cheratinizare; Xerostomie senzaia de uscciune a gurii. Indicaiile clorhexidinei: Cltirea antiseptic a cavitii bucale nainte de puncia anestezic sau de efectuarea tratamentelor stomatologice, pentru reducerea germenilor orali (scade potenialul infecios al aerosolilor degajai n timpul manoperelor cu ultrasunete, turbina, etc.); Cltiri bucale timp de 2 sptmni dup interveniile chirurgicale orale; Persoane cu boli sistemice asociate cu imunitatea sczut: leucemii, infecia HIV, diabet; La pacienii care nu pot efectua periajul dentar: traumatisme fizice grave (ex. fractur maxilar ce necesit imobilizarea arcadelor dentare timp de 3-4 sptmni cu imposibilitatea de a realiza periajul); Pentru reducerea halitozei; La persoanele cu afte sau alte leziuni ulcerative la nivelul mucoasei bucale, pentru a preveni recidiva i suprainfectarea; La persoanele cu handicap fizic sau psihic, care sunt incapabile s menin igiena oral optim; La persoanele care au fost supuse radioterapiei n regiunea capului i gtului; n ultimele dou trimestre ale sarcinii pentru prevenirea gingivitei de sarcin; Dup detartraj, la persoanele cu gingivit grav, ca metod adjuvant pentru favorizarea vindecrii; Pentru decontaminarea protezelor dentare la pacienii cu stomatite protetice - proteza se periaz, apoi se cufund 15 minute n soluia de clorhexidin, de dou ori/zi; 80

De asemenea, clorhexidina se utilizeaz i n cadrul tratamentelor stomatologice, precum: - Odontologie: pentru toaletarea cavitilor dentare preparate nainte de obturarea acestora - Endodonie: pentru lavajul spaiului endodontic n combinaie cu tratamentul mecanic al canalelor radiculare; - Parodontologie: irigaia pungilor parodontale cu soluii i geluri pe baz de clorhexidin n vederea suprimrii florei microbiene subgingivale. Clorhexidina nu nlocuiete periajul dentar regulat! Mod de utilizare: Se folosete de 2 ori pe zi, avnd n vedere durata sa de aciune; Dinii trebuie igienizai n prealabil, pentru a permite adsorbia ct mai bun a clorhexidinei pe suprafeele dentare; Aproximativ la o or dup periaj se ia n gur o cantitate de 10 ml de soluie de clorhexidin i se cltete viguros cavitatea bucal, timp de cel puin 1 minut; Soluia se scuip i se evit consumul de lichide i alimente cel puin 2 ore.

Concentraii utilizate: Cea mai uzual concentraie: 0,2% digluconat de clorhexidin; Se mai folosesc soluii de 0,05% - 0,12%; Creterea concentraiei peste 0,2% nu ofer aciune antiplac semnificativ superioar, ns se amplific marcat reaciile adverse; Forme de prezentare pentru produsele cu clorhexidin: Soluii de cltire oral; Geluri; Spray-uri; Dispozitive cu eliberare lent (30% CHX) ce se introduc n pungile parodontale dup detartraj, ca metod adjuvant n reducerea populaiei microbiene subgingivale; Tablete pentru dezinfectarea cavitii bucale i a faringelui (Hexoraletten); Paste de dini: clorhexidina se combin anevoios cu ingredientele pastelor de dini, datorit incompatibilitilor chimice. Produse comerciale pentru apele de gur cu clorhexidin: Corsodyl (Glaxo Smith Kline) 0,2%; Chlorhexamed (Procter and Gamble) 0,1-0,12%; Curasept (Curaprox) 0,05-0,12%-0,2%; Hexoral (Pfizer) 0,2%; Peridex (3M) 0,12%; Periogard (Colgate-Palmolive) 0,12-0,2%. Eludril (Pierre Fabre) 0,10%. 81

7.2.2. Alexidina Prezint structur similar cu a clorhexidinei, dar este mai puin iritativ la nivel local, ntruct i lipsete gruparea fenilic. 7.2.3. Hexetidina Se caracterizeaz la rndul ei prin efect antibacterian i antimicotic, dar efectul se diminueaz n prezena salivei. Combinaiile cu ionii metalici bivaleni (Mg, Ca, Cu) amplific eficiena sa. Nu este rspndit n practic. 7.2.4. Compuii cuaternari de amoniu clorura de cetilpiridiniu Au anumite similitudini cu clorhexidina att din punct de vedere al proprietilor chimice, ct i din perspectiva efectelor antimicrobiene. Agenii antiplac din aceast categorie sunt cationi puternic atrai de suprafeele anionice ale dinilor i ale plcii bacteriene, care altereaz tensiunea superficial. Din pcate au o substantivitate redus. Se explic astfel capacitatea antiplac redus i necesitatea de a fi utilizai de 4 ori/zi. De asemenea, activitatea lor este modificat de ctre substanele anionice: parfumuri, elemente abrazive i alte componente cu sarcin electric din pastele de dini. Este deci corect ca nainte de folosirea acestor produse, cavitatea oral s fie bine cltit de resturile de past de dini. Efecte secundare: coloraii brune; senzaii de usturime, arsur i descuamarea mucoaselor; reacioneaz cu metalele din aparatele gnatoprotetice. Forme de prezentare: - soluii de cltire oral; - geluri. Produse comerciale: CEPADONT, CEPACOL, ALODONT. 7.2.5. Alcaloizii vegetali Principalul reprezentant al grupei este extractul de Sanguinarina care conine ca element activ benzofenantidina. Extractul vegetal se obine din rdcina de Sanguinarina candensis, plant ce crete n SUA i Canada. Are efect antimicrobian i antiinflamator.

82

Forma de prezentare poate fi pasta de dini sau soluia de cltire oral, unde concentraia principiului activ este de 0,03% + 0,2% ZnCl2 (care mrete eficiena, deoarece srurile metalice au proprieti antibacteriene). Mecanismul de aciune: - alterarea suprafeei bacteriene, care conduce la scderea agregrii i aderenei bacteriilor. - reducerea cantitii de plac bacterian i a inflamaiei gingivale cnd soluiile de cltire i pastele de dini sunt utilizate mpreun, cu o frecven de 4 ori pe zi; - eficient i n tratamentul halitozei, deoarece anihileaz sulfurile volatile; - inhib degradarea metabolic a glucozei, meninnd pH-ul salivar n limite fiziologice. Efecte secundare: senzaii de arsur, fr apariia de coloraii; Produse comerciale: PERIOGARD. Alte extracte vegetale: lemnul dulce, salvia, menta, mueelul, cimbrul de grdin, eucaliptul, anason. Acestea prezint aciune antiinflamatoare, antiseptic, astringent i cicatrizant. 7.2.6. Srurile metalice - Citratul de Zn; - Sruri metalice de Cu i Zn. Mecanismul de aciune: Citratul de Zn - are aciune inhibitorie moderat asupra plcii bacteriene n formare, dar acioneaz i pe placa bacterian deja existent. Retenia la nivelul cavitii orale se realizeaz sub forma unor microrezervoare la suprafeele dentare i esutul gingival. Ionii metalici inhib creterea i metabolismul bacteriilor din saliv i din placa bacterian aderent, ntruct se leag electrostatic de grupele carboxilat, fosfat, sulfat ale moleculelor de proteine i glicoproteine. Deoarece eficiena lor este mai redus ca a CHX, srurile metalice se vor asocia cu ageni antiplac neionici. Sistemul triclosan + citrat de Zn are o foarte bun aciune antiplac.

83

7.2.7. Triclosanul Este agentul antibacterian cel mai important dup CHX, avnd un spectru larg de aciune. Caracteristicile triclosanului: - aciune bacteriostatic, mai redus dect a CHX; - posed spectru antimicrobian larg mpotriva bacteriilor Gram-pozitive i Gram-negative; - este adsorbit de peretele bacteriilor salivare i din placa dentar aderent i interfereaz cu metabolismul bacterian; - agent neionic, deci este compatibil cu compuii anionici (un avantaj foarte mare); - insolubil n ap i din acest motiv necesit asocierea cu o baz sau un alcool sau diveri surfactani; - la concentraii mai mari de 0,5% apar tulburri ale percepiei gustative.

7.2.8. Listerina Reprezint combinaia mai multor substane: mentol, timol, eucaliptol, diluate n alcool i ap. Reacii adverse: colorarea dinilor, senzaia de arsur, gust amar. Datorit coninutului ridicat de alcool (21-27%), practicienii tind s evite recomandarea produsului, cunoscnd datele din literatura de specialitate privind riscul cancerigen.

7.2.9. Peroxizii Microorganismele anaerobe Gram-negative implicate n patogenia gingivitei i parodontitei sunt sensibile la oxigenul activ. Din acest considerent s-a introdus utilizarea peroxizilor (apa oxigenat, peroxidul de uree). Aceti ageni ce elibereaz oxigen au urmtoarele proprieti: - efect antimicrobian mpotriva anaerobilor; - faciliteaz vindecarea; - stimuleaz activitatea antimicrobian n saliv; - intensific funciile leucocitelor la nivelul interfeei dinte-gingie. Din pcate studiile clinice cu apa oxigenat sau ali peroxizi sub form de bi bucale, gel sau dentifrice au fost echivoce. Cercetrile efectuate pe termen scurt cu H2O2, stabilizat n emulsie de ap/ulei i ncorporat n past de dini, determin o reducere n formarea plcii i a gingivitei. Acest fapt nu a fost confirmat n studii pe termen lung. 84

n plus, utilizarea prelungit a peroxizilor poate induce hipercheratoz sau apariia unor leziuni sub forma ulceraiilor mucoase.

7.2.10. Antibioticele Dezavantajele utilizrii locale a antibioticelor: - pot induce sensibilizarea pacientului i ulterior, n cazul unei readministrri sistemice vor aprea manifestri alergice; - perturbarea echilibrului florei bacteriene; - dezvoltarea unor specii bacteriene rezistente, capabile s disemineze regional sau sistemic.

7.2.11. Enzimele Teoretic degradeaz matricea intercelular a plcii bacteriene i mpiedic acumularea plcii. Studiile nu ofer, ns, rezultate ncurajatoare, ntruct au efect de scurt durat.

85

8. SIGILAREA ANURILOR I FOSETELOR

Sigilarea este o metod de prevenire a cariei dentare din anurile i fosetele ocluzale ale molarilor i premolarilor dar i din fosetele de la nivelul suprafeelor vestibulare i orale ale molarilor i orale ale incisivilor superiori, prin care se aplic un material corespunztor cu rolul de a izola mecanic aceste suprafee de aciunea acid a plcii bacteriene. Procedeul face parte din cele 4 msuri de prevenire a cariei dentare recomandate de Organizaia Mondial a Sntii: - igiena oral; - igiena alimentaiei; - fluorizarea; - sigilarea. 90% din leziunile carioase sunt reprezentate de cariile din anuri i fosete, n timp ce ponderea leziunilor de pe suprafeele netede a sczut considerabil mulumit profilaxiei locale cu fluor. Potrivit statisticilor recente, categoria de vrst cu riscul cel mai mare de carii ocluzale este reprezentat de tinerii cu vrsta cuprins ntre 5-23 de ani. Aadar, apariia cariei nu este caracteristic numai perioadei de dup erupia dinilor, ci poate surveni i la adultul tnr. 8.1. Obiectivele sigilrii realizarea unei bariere mecanice n faa microorganismelor plcii prin aplicarea unui material care va nchide reliefurile retentive, fcnd posibil autocurirea i igienizarea. 8.2. Tipurile sigilrii Sigilarea preventiv; Sigilarea terapeutic (extins).

Sigilarea preventiv se realizeaz de obicei prin tehnica non-invaziv (fr ndeprtare de esut dentar). Foarte rar, cnd deschiderea anurilor i fosetelor este ngust, iar baza mai larg, se recurge la aa-numita enameloplastie sau fisuroplastie, constnd n crearea cu ajutorul unei freze globulare foarte mici a unui acces mai bun ctre profunzimea gropielor. Studiile clinice arat ns c, indiferent dac se folosete tehnica de plastie sau nu, retenia sigilantului este adecvat. 86

Sigilarea terapeutic intete oprirea n evoluie a procesului carios preexistent i asigurarea unei protecii adecvate mpotriva atacurilor cariogene ulterioare. Se efectueaz n general doar n cazul leziunilor carioase limitate n smal i presupune dou etape: prepararea cariei i obturarea ei, urmat de sigilarea ntregului sistem de anuri i fosete. 8.3. Indicaiile sigilrii Dini indemni, cu risc carios (suprafee ocluzale retentive, foramen coecum la frontalii superiori); Persoane expuse riscului carios (situaie social defavorabil, stare de sntate general afectat, debiliti fizice); Dini sigilai anterior, care au pierdut timpuriu sigilantul; Dini cu leziuni carioase incipiente, limitate la stratul de smal, n regiunea gropielor i fisurilor ocluzale. Se recomand efectuarea sigilrii n primii 2 ani de la erupia dintelui vizat, cnd susceptibilitatea la carie este maxim, ntruct procesul de mineralizare dentar nu s-a ncheiat n totalitate. Perioada optim pentru efectuarea sigilrii este reprezentat de primele 6 luni dup erupia dintelui. 8.4. Contraindicaiile sigilrii Dini i pacieni fr risc carios (dini cu suprafee ocluzale igienizabile); Dini cu leziuni carioase aproximale; Carii ocluzale profunde, cu interesarea stratului de dentin; Dini cu obturaii ocluzale; Molari temporari n perioada dinaintea nlocuirii dentiiei; Lipsa controalelor regulate; Pacienii necooperani; Ocluzia traumatic; Contraindicaie temporar: igien oral defectuoas. 8.5. Clasificarea sigilanilor n funcie de material: - Rini compozite; - Cimenturi ionomer de sticl; - Compomeri. n funcie de tipul polimerizrii: - Autopolimerizabile fac priz chimic automat, la mixarea a dou componente; - Fotopolimerizabile priza este activat sub aciunea lmpii de fotopolimerizare. 87

n funcie de aspectul estetic: - Materiale estetice de culoarea dintelui, transparente; - Materiale intens colorate i opace pentru o mai bun distincie de esuturile dentare adiacente (roz, galben, albastru, alb mat). 8.6. Etapele sigilrii preventive 1. Curarea dintelui vizat - prin periaj profesional, insistnd mai ales pe suprafaa ce urmeaz a fi sigilat; - se folosete o past abraziv fr fluor, ntruct fluorurile reduc eficiena gravajului acid i implicit aderena sigilantului. 2. Splarea cu ap i uscarea suprafeei cu jet de aer. 3. Izolare pentru a evita contactul salivei cu dintele ce urmeaz a fi sigilat - n mod ideal se face cu diga de cauciuc + aspiratorul de saliv; - n lipsa acesteia se folosesc rulouri absorbante prefabricate (din hrtie sau vat) + aspiratorul de saliv. 4. Splarea precipitatului salivar cu soluie 1-2% hipoclorit de sodiu (NaOCl) pentru a dizolva mucina i microorganismele cantonate n profunzimea anurilor i fosetelor (*etap opional). 5. Splare i uscare cu spray-ul de ap i aer al unitului dentar. 6. Gravajul acid al smalului: - se efectueaz cu acid orto-fosforic 37%; - durata: 30 secunde pentru dinii definitivi i 60 secunde n cazul dinilor temporari; - necesar n cazul compozitelor, ntruct rinile nu ader chimic de smal; - se obin astfel microretenii n structura prismelor de smal, care permit ancorarea mai bun a sigilantului; - se aplic acidul prin canula seringii, apoi se ntinde cu un mini-burete sau o mini-pensul; - suprafaa condiionat acid trebuie s depeasc aprox. cu 2 mm zona care ulterior va fi acoperit cu sigilant. 7. Splarea acidului i uscarea dintelui durata 20 de secunde; - se recomand folosirea exhaustorului n aceast etap de lucru, pentru a preveni proiectarea acidului pe prile moi orale sub aciunea spray-ului de ap-aer. 88

Fig.58. Gravajul acid

Fig.59. Aspectul smalului dup splarea acidului demineralizant 89

8. Controlul gravajului acid: n cazul pregtirii corecte a suprafeei dentare, smalul va avea dup uscare un aspect cretos, opac. Aceast suprafa nu va fi expus influenelor mecanice sau umezelii, pentru a nu compromite sigilarea; - dac saliva ia contact cu smalul gravat, se repet etapa condiionrii acide, n caz contrar proteinele salivare precipitate vor compromite aderena materialului de sigilare. 9. Pregtirea i aplicarea sigilantului: - ntruct sigilantul este fluid, se aplic pe suprafaa dentar cu aplicatorul seringii prefabricate, lsnd s se scurg treptat pe un versant al fisurii, prevenind astfel nglobarea bulelor de aer (nu se aplic deodat ntreaga cantitate); - cantitatea s fie adecvat: doar ct s umple anurile i fisurile retentive, dar fr a nla ocluzia. 10. Polimerizarea sigilantului: - n cazul materialelor fotopolimerizabile: 10-20-30 secunde cu lampa de fotopolimerizare, n funcie de indicaiile productorului; - n cazul materialelor autopolimerizabile: se ateapt 1-2 minute pn la priza materialului, asigurnd n acest timp izolarea perfect a dintelui pe care s-a aplicat sigilantul; - pentru o retenie optim, nainte de polimerizare materialul se las 10-20 secunde pentru a-i permite penetrarea ct mai bun n profunzimea smalului.

Fig.60. Sigilant aplicat pe suprafaa ocluzal 90

11. Controlul sigilrii i al ocluziei: - dac dup polimerizare au rmas poriuni nesigilate, se completeaz cu sigilant; - se verific nchiderea marginal a sigilrii cu ajutorul unei sonde dentare, iar dac materialul aplicat se detaeaz la sondare, se repet sigilarea; - se verific ocluzia cu hrtie de articulaie, pentru a preveni c ontactele premature: pacientul este rugat s mute pe hrtia de articulaie, apoi s efectueze micri de propulsie i lateralitate, iar dac pe suprafaa sigilantului se imprim culoarea hrtiei de articulaie, respectiva poriune trebuie ndeprtat cu ajutorul unei freze globulare mici, diamantate, cu granulaie fin (cu turbina); - dac sigilantul este lsat n exces, ulterior se fisureaz sau se detaeaz datorit forelor exagerate la care este supus. 12. Fluorizare local: se recomand pentru remineralizarea smalului care a fost supus gravajului acid, dar nu este acoperit cu sigilant. 13. Control regulat: - la intervale de cte 6 luni; - de fiecare dat se verific integritatea sigilantului i nchiderea marginal, prin inspecie i palpare; - cu ocazia controlului periodic exist 4 situaii posibile: sigilant intact: nu se intervine; complet detaat: dac dintele este indemn de carie, se repet sigilarea; parial detaat: se verific nchiderea marginal i eventualele procese carioase subiacente, iar dup excluderea lor se nsprete suprafaa cu o frez i se completeaz sigilantul; nchiderea marginal a sigilrii este defectuoas: se verific pe radiografie prezena eventualelor procese carioase subiacente; n lipsa acestora se completeaz sigilarea, iar dac exist deja leziuni carioase sub sigilant, ele se trateaz. 8.7. Beneficiile sigilrii reduce cu 65-80% riscul carios la dintele sigilat; diminueaz cu aprox. 60% costurile de tratament aferente dintelui sigilat; durata de via a sigilrilor: este n medie de 3-4 ani; sigilarea de succes rezist cel puin 6-7 ani.

91

8.8. Cauzele detarii premature a sigilantului condiii de umezeal n timpul sigilrii; contaminare cu ulei (din compresor); contact prematur prin aplicarea unei cantiti excesive de sigilant; polimerizare insuficient; gravaj acid cu durat insuficient; contact cu saliva dup gravajul acid; utilizarea unei paste abrazive cu fluor la periajul profesional premergtor sigilrii.

92

9. FLUORIZAREA TOPIC
Este unanim acceptat faptul c ionii de fluor prezeni n mediul salivar exercit o serie de mecanisme cariostatice: Se concentreaz n placa bacterian sub form de CaF2 (fluorur de calciu) i ioni liberi; Reduce solubilitatea smalului sub aciunea agenilor acizi; Reduce tensiunea superficial la nivelul smalului i astfel inhib aderena microbian; Remineralizarea structurilor dure dentare prin precipitarea ionilor minerali pe smal, cu formare de straturi acidorezistente de fluorur de calciu sau fluoroapatit, foarte rezistente la atacul acid; Altereaz aciunea plcii: inhib enzimele bacteriene (enolaza, fosfogluco-mutaza) i astfel reduce metabolizarea bacterian a carbohidrailor, precum i producia polizaharidelor intra- i extracelulare. Fluorul acumulat n placa bacterian sub forma ionilor liberi inhib n mod direct demineralizarea. Fluorul legat, n schimb, se elibereaz treptat sub form de ioni din complexele de CaF2, atunci cnd placa devine uor acid. Saliva servete drept surs de Ca i fosfat. Fluorul poate proveni din alimentaie, ap i saliv, constituind un rezervor permanent la nivelul cavitii bucale. De asemenea, ionii de fluor pot fi aplicai i cu ajutorul produselor fluorurate, care contribuie ulterior la crearea i meninerea rezervorului de fluor sub form de CaF2 pe suprafeele dentare i n grosimea plcii bacteriene. Datorit dizolvrii lente, precipitatele globulare de CaF2 se stocheaz pe dini timp de mai multe zile, de unde se elibereaz trept at, mai ales odat cu scderea pH-ului plcii. Fluorizarea topic poate fi realizat cu: produse de igien oral individuale: paste de dini; geluri cu fluor; ape de gur cu fluoruri; guma de mestecat cu fluor; produse profesionale: geluri cu fluor; lacuri cu fluor. Studiile ultimilor ani susin tot mai mult eficiena cariopreventiv a fluorului aplicat local, n concentraii reduse i cu frecven mare, ntruct fluorurile ptrund doar superficial n smal i se elimin rapid datorit 93

schimburilor ionice ntre smal i fluidele orale. n schimb, n cazul leziunilor carioase incipiente se recomand aplicarea unor produse cu concentraie mai mare de fluoruri (5000 ppm), acestea fiind cu peste 30% mai eficiente n remineralizarea esutului amelar. Difuziunea fluorului n placa bacterian depinde n mare msur de grosimea plcii i durata expunerii la produsele fluorurate. Tocmai de aceea se recomand n prealabil ndeprtarea complet a plcii bacteriene de pe suprafeele dentare printr-un periaj corect i mijloacele auxiliare adecvate, pentru a asigura penetrarea optim a fluorului n straturile superficiale ale smalului. 9.1. Paste de dini cu fluor Actualmente majoritatea pastelor de dini cosmetice conine ca elemente cariostatice substane fluorurate: fluorura de sodiu, fluorura stanioas, aminofluorurile, monofluorfosfatul de sodiu, etc. ntruct ingestia repetat a unei cantiti exagerate de fluor poate duce la complicaii la nivelul esuturilor dure din organism (fluoroz dentar i osoas), cantitatea fluorului coninut de pastele de dini este reglementat pe plan mondial. Astfel, concentraia fluorului din pastele de dini pentru aduli i copii cu vrsta peste 6 ani nu poate depi 1500 ppm [pri per milion] (0,15% fluoruri). Aceasta este limita maxim admis prin consens n rile Uniunii Europene la produsele cu utilizare individual (la domiciliu). Ambalajul pastei de dini precizeaz concentraia i tipul fluorurii coninute. Concentraia fluorului din pastele de dini pentru copii: Vrsta 6 luni < 2 ani 2 - 6 ani > 6 ani Concentraia fluorului 500 ppm 1000 ppm 1450 ppm Frecvena periajului 2 x/zi 2 x/zi 2 x/zi Cantitatea pastei de dini ct un bob de mazre cat un bob de mazre 1-2 cm de past

Tabelul I. Concentraia fluorului n pastele de dini pentru copii (recomandarea Academiei Europene de Stomatologie Pediatric, 2009) Studiile recente au demonstrat c n concentraii de 250 ppm, sau chiar mai reduse, eficiena fluorului scade semnificativ.

94

9.2. Geluri cu fluor cu utilizare la domiciliu Sunt produse pentru utilizare zilnic sau sptmnal i conin fluoruri n concentraii de 1250-1500 ppm. Se aplic pe dini cu ajutorul periei de dini, preferabil seara, dup periajul dentar obinuit. ntruct aceste geluri conin cantiti reduse de ageni surfactani, produc puin spum i permit meninerea lor n cavitatea bucal timp de cteva minute. Pentru a permite formarea rezervorului de fluor pe suprafeele dentare, se recomand meninerea gelului badijonat pe dini timp de 4 minute, dup care se scuip fluidul oral acumulat. Este interzis nghiirea gelului. Se evit cltirea i consumul de buturi i alimente timp de o or, preferabil pe toat durata nopii. Indicaii: hipersensibilitate dentinar; prezena unor zone de smal demineralizate; pacienii cu xerostomie (senzaie de uscciune a cavitii bucale); persoane cu retracii gingivale multiple i tendina de a dezvolta carii radiculare;

Contraindicaii: Este interzis utilizarea gelurilor cu fluor la copiii cu vrsta de pn la 6 ani; Produse: Fluor Protector Gel (Ivoclar Vivadent) 1450 ppm F; ProFluorid Gelee (Voco) 1400 ppm F.

9.3. Ape de gur i soluii cu fluor Conin NaF, SnF, fluorur de amoniu sau APF (fluorofosfat acidulat) i se folosesc zilnic sau sptmnal. Soluiile neutrale de fluorur de sodiu sunt cele mai utilizate, avnd concentraii diferite, n funcie de frecvena utilizrii, astfel: Sol. NaF 500 ppm F - cu utilizare zilnic; Sol. NaF 2500 cu utilizare sptmn. Soluiile acidulate de fluorur de sodiu conin i acizi pentru favorizarea penetrrii fluorului n smal; Soluii de SnF2 100-250 ppm, cu utilizare zilnic, exercit i un efect antimicrobian semnificativ mai ales asupra Streptococcus mutans; Soluii cu fluorur de amoniu n concentraii de 250-1000 ppm, cu utilizare zilnic. 95

Mod de utilizare: Dup periaj dentar; Se ia n gur o cantitate de 10 ml din soluie i se cltete cu ea cavitatea bucal timp de minim 2 minute, dup care se scuip coninutul cavitii bucale; Se evit cltirea i consumul de alimente i lichide timp de cteva ore; La copii cu vrsta de 6-8 ani cantitatea soluiei folosite la cltire este de 5 ml; Este interzis utilizarea lor la copiii cu vrsta de pn la 6 ani.

9.4. Gume de mestecat cu fluor Stimuleaz secreia salivar, mrind fluxul ndeosebi interproximal. Mestecarea gumei micoreaz semnificativ depozitele alimentare i aderena plcii bacteriene. Conin fluorur de potasiu sau sodiu. Se mestec dup mese, timp de 10-30 minute, dup care se arunc. Produse: Happydent, Guide Gum.

9.5. Lacuri cu fluor Conin fluoruri n concentraii foarte ridicate (20.000-50.000 ppm F, adic 2-5% F). Dup aplicarea sub forma unui film subire, formeaz o pelicul protectoare impermeabil, meninndu-se pe suprafaa dentar timp de cteva ore, crescnd coninutul de fluoruri din smal. Penetreaz placa bacterian i saliva, formnd rezervoare de fluor sub forma CaF2. Se aplic de 2-4 ori pe an de ctre medicul dentist. Avantajul metodei const n riscul redus al reaciilor toxice, datorit prizei rapide i eliberrii lente a fluorurilor din lacul aplicat. Etapele aplicrii lacurilor cu fluor: Periaj profesional; Izolarea cmpului cu rulouri absorbante de bumbac/hrtie; Uscarea suprafeelor dentare cu spray-ul de aer; Deschiderea ambalajului i pregtirea lacului; Aplicarea lacului sub forma unui film subire cu ajutorul unor burei sau pensule mici, respectiv cu aa interdentar pe suprafeele aproximale; n general lacurile au culoare galben intens; Lsarea lacului timp de 20 de minute, pentru a face priz; 96

 Uscarea cu spray-ul de aer; Meninerea izolrii cmpului nc un minut, pentru a permite priza complet a lacului; ndeprtarea rulourilor absorbante; Evitarea consumului de alimente i buturi timp de 4-6 ore i evitarea periajului timp de 12 ore, precum i consumul unor alimente mai moi n urmtoarele 24 h; Se atrage atenia pacientului asupra faptului c lacul poate conferi o coloraie galben a dinilor, dar numai temporar; Indicaiile lacurilor cu fluor: preventiv: pentru prevenirea cariei i eroziunii dentare; reparaia leziunilor carioase iniiale - prin remineralizarea suprafeelor demineralizate (eficiente doar n stadiul leziunilor white spot); dup albirea dentar - pentru diminuarea sensibilitii dinilor; dup sigilare pentru remineralizarea smalului gravat acid; dup obturaii realizate cu gravaj acid, pentru remineralizarea suprafeelor condiionate; dup leziuni amelare fracturi dentare; tratamentul hipersensibilitii dentinare cervicale; ca strat protector (liner) sub obturaiile de amalgam; prevenirea cariilor galopante la pacienii care au fost iradiai pentru tumori maligne; profilaxia cariei la purttorii de aparate ortodontice fixe; prevenirea cariilor galopante la pacienii cu handicap fizic i psihic sau cu imunitate redus Prezentare:- flacoane (5-10 ml) cu soluii pentru mai multe utilizri sau - sub form de monodoze pentru o singur aplicaie. Produse: Bifluorid 12 (Voco) Bifluorid 10 (Voco) Duraphat (Colgate-Palmolive) Fluor-Protector (Vivadent) ProFluorid Varnish (Voco) CavityShield (Omnii Oral Pharmaceuticals)

NaF, CaF2 NaF, CaF2 NaF difluorosilan NaF NaF

55900 ppm; 22600 ppm; 22600 ppm; 1000 ppm; 5000 ppm; 5000 ppm

97

Fig.61. Aplicarea lacului cu fluor pe dinte

9.6. Geluri cu fluor profesionale Conin NaF neutral sau acidulat ori aminofluoruri, n concentraie de 10.000-20.000 ppm F. Se aplic pe arcadele dentare cu ajutorul gutierelor. Etape de lucru: Periaj profesional; Uscarea arcadei dentare ce urmeaz a fi fluorizat; Pregtirea gutierei i a gelului cu fluor; Aplicarea gelului n gutier, fr a depi cantitatea de 2,5 ml; Aplicarea gutierei cu gel pe arcada dentar; Se asigur aspiraia salivei timp de 4 minute; Se ndeprteaz gutiera, excesul de gel se ndeprteaz cu bulete de vat, iar pacientul este rugat s scuipe fluidul oral acumulat; Se menine aspiratorul salivar nc 10 minute; Pacientul este rugat s evite periajul, cltirea, consumul de alimente i buturi timp de minim o or. 98

Indicaii: profilaxia cariei i eroziunii dentare; reparaia leziunilor carioase iniiale; desensibilizare; prevenirea cariilor galopante la pacienii care au fost iradiai pentru tumori maligne; profilaxia cariei la purttorii de aparate ortodontice fixe. Produse: Elmex gele: conine olaflur, dectaflur, NaF n conc. de 12500 ppm F. 9.7. Intoxicaia cu fluor

n cazul ingestiei unor cantiti exagerate de fluor poate surveni intoxicaia cu fluor, cu dou forme: Intoxicaie acut la doze de peste 5 mg/kg corp. Simptome: greuri, vrsturi (deoarece n stomac formeaz acid fluorhidric), hipersalivaie, dureri abdominale. Semnele gastrointestinale se instaleaz n primele 30 de minute, iar n cazul unei intoxicaii masive se asociaz cu tulburri de ritm cardiac, convulsii induse de acidoza metabolic i hipocalcemie. Decesul survine prin stop cardio-respirator. Tratament: fluorul n sine este un emetic puternic, dar nu se recomand ateptarea vrsturilor spontane, ci se prefer declanarea artificial a vrsturii, pentru reducerea absorbiei fluorului ingerat. Se pot administra de asemenea lapte, soluii de Al(OH)3 sau Mg(OH)2. n cazuri grave se fac splturi gastrice cu Ca(OH)2. - 32-64 mg F/ kg greutate corporal la aduli; - 15 mg F/kg greutate corporal la copii. Intoxicaie cronic caracterizat prin: Fluoroz dentar; Fluoroz osoas - cu leziuni scleroase la nivelul oaselor; Tulburri nervoase prin compresiunea rdcinilor nervoase; Tulburri ale funciei renale. Doza letal:

Fluoroza dentar se traduce prin apariia leziunilor fluorotice ireversibile, cu aspect de pete albe-brune, mai mult sau mai puin ntinse. Smalul este cretos, lipsit de luciu. Microscopic, spaiile intercristaline se lrgesc, iar talia cristalelor crete. Orientarea prismelor este ns normal i regulat, chiar n cazul unei forme grave de fluoroz. Densitatea sczut a cristalelor explic structura cretoas astfel format. In consecin, dinii cu aceste tulburri de mineralizare vor fi mai fragili. 99

Microscopic se pot descrie tulburri n dezvoltarea ameloblatilor i alterarea apoziiei matricei amelare i a mineralizrii. Gradul fluorozei dentare se poate aprecia obiectiv, prin intermediul indicilor elaborai n acest scop. Indicele de fluoroz propus de DEAN: Grad Denumire Descriere Smal Structur normal, smal translucid, semisticlos. 0 normal Suprafaa este neted, iar culoarea este alb-glbuie Smalul prezint mici linii sau pete albicioase. Fluoroz Caracteristic situaiilor n care diagnosticul de fluoroz nu 1 incert poate fi stabilit cu certitudine, dar dintele nici nu poate fi considerat normal Smalul prezint mici pete albicioase, dispersate neregulat, care ns nu depesc 25% din suprafaa Fluoroz 2 total a dintelui. Aici se nscriu dinii cu opaciti liniare cu incipient limea de 1-2 mm, situate spre extremitatea cuspizilor sau a muchiei incizale. Fluoroz Benzile albe mate de pe smal cuprind ntre 25-50% din 3 benign suprafaa total a dintelui. Toate suprafeele dintelui sunt interesate, remarcndu-se Fluoroz 4 i o abraziune avansat. In plus pot aprea i petele moderat brune, inestetice. Principalul element de diagnostic n acest caz l Fluoroz reprezint prezena unor mici caviti hipoplazice, izolate 5 sever sau confluate. Petele brune sunt foarte numeroase, iar dintele are un aspect erodat, cu forma modificat. Tabelul II: Gradele fluorozei dentare, conform clasificrii propuse de Dean.

100

10. DETARTRAJUL
Detartrajul este manopera prin care se urmrete ndeprtarea tartrului i implicit a plcii bacteriene de la nivelul suprafeelor dentare (naturale sau artificiale) supra- i subgingival. 10.1. Obiectivele detartrajului - supragingival: ndeprtarea depozitelor de tartru i plac de la nivelul coroanelor dentare; - subgingival: eliminarea tartrului i plcii bacteriene de pe suprafeele radiculare; lustruirea suprafeelor detartrate = root planning; ndeprtarea stratului superficial de cement moale, impregnat cu toxine bacteriene. Detartrajul poate fi realizat cu: - instrumente manuale; - instrumentar sonic; - instrumentar ultrasonic; - laser. 10.2. Detartrajul manual Gama i numrul instrumentelor de detartraj manual s-a mrit i diversificat continuu, unele truse de instrumente aparinnd, datorit complexitii lor, chirurgiei parodontale. n structura instrumentelor manuale de detartraj se pot descrie: partea activ - folosit pentru ndeprtarea depozitelor de tartru dentar; - exist instrumente biactive (prevzute cu parte activ la ambele capete ale mnerului); gtul (umrul) - realizeaz legtura ntre partea activ i mner; - este variabil ca lungime i angulaie, pentru un acces ct mai facil la depozitele tartrice; mnerul - este astfel ales ca form i mrime nct s asigure o priz ct mai eficient i s previn oboseala muscular; - diametrul de obicei ntre 10-12 mm; - unele au mner cu suprafaa striat sau cauciucat pentru prevenirea alunecrii instrumentului din mna operatorului; 101

Materialele din care sunt confecionate instrumentele pot fi: oel carbon, oel inoxidabil, carbur de tungsten, sau din plastic special (instrumentarul pentru implanturi dentare). Pe partea activ a instrumentelor se pot deosebi mai multe suprafee i muchii: Suprafaa facial care privete ctre umrul instrumentului; Suprafaa dorsal; Suprafee laterale; Muchii active la ntlnirea suprafeelor menionate. Un criteriu fundamental al instrumentelor este ca acestea s fie ascuite i s nu prezinte neregulariti pe muchiile active. De asemenea, din punct de vedere ergonomic este esenial ca axul mnerul i partea activ s fie n acelai plan.

Fig.62. Instrumentul A incorect, instrumentul B corect

10.2.1. Secera Englez: scaler, sickle scaler. partea activ se termin n vrf ascuit; pe seciune lama prezint form triunghiular: baza acesteia constituie faa facial a instrumentului, iar vrful triunghiului corespunde feei dorsale; are dou muchii active simetrice; se acioneaz prin traciune pe suprafaa dentar. 102

Indicaii: detartrajul supragingival, fiind adesea primul instrument cu care se ndeprteaz depozitele masive de tartru supragingival, pentru a facilita accesul la zonele subgingivale; detartrajul interdentar, datorit vrfului su ascuit. Contraindicaii: detartrajul n zona subgingival, datorit prezenei celei de-a treia muchii tioase pe faa dorsal a lamei active; Tipurile secerei: Secera dreapt (Jaquette-scaler) cu fa facial dreapt; Secera curbat faa facial prezint o curbur, sub form de semicerc.

Fig.63. Cele dou tipuri de secer: dreapt i curb

103

muchii active

vrf ascuit

suprafaa lateral

a treia muchie

faa facial Fig.64. Structura schematic a secerei

Fig.65. Secera 104

10.2.2. Foaia de mirt sau gheara Englez: claw scaler - se aseamn mult cu secera, cu diferena c pe latura dorsal cele dou suprafee laterale nu formeaz un unghi ascuit, ci o a patra suprafa; - pe seciune partea activ are form de trapez; - are 2 muchii laterale simetrice foarte active; - vrful ascuit permite insinuarea sa sub depunerile tartrice, att supra- ct i subginigivale;

Fig. 66. Aspectul dorsal al gheruei Indicaii: detartrajul supra- i subgingival; dat fiind geometria prii active, poate fi folosit i pentru excizia unor papile hiperplazice, a unor polipi gingivali.

10.2.3. Instrumentul trapezoidal - instrumente pereche (exemplar M i D); - partea activ trapezoidal, a crei baz mare constituie muchia activ; - cele dou unghiuri laterale ale trapezului sunt asimetrice - planul trapezului este uor curbat, faa concav privind ctre suprafaa dentar n timpul detartrajului; - poziionarea instrumentului se face cu unghiul ascuit i lung ctre papila interdentar, iar cel scurt ctre jumtatea suprafeei dentare. - astfel, un instrument va aciona pe jumtatea M, iar cellalt la nivelul jumtii D a suprafeei V sau O a aceluiai dinte. Indicaii: exclusiv pentru detartrajul supragingival, la nivelul suprafeelor dentare V i O. Contraindicaii: instrumentarea n regiunile subgingivale i spaiile interdentare.

105

Fig.67. Instrumentul trapezoidal

Fig.68. Perechea de instrumente trapezoidale 106

10.2.4. Spliga Englez: hoe scaler - are o singur lam activ, n unghi de 100 fa de gt; - partea activ reprezint o muchie rectilinie ascuit n unghi de 45, format de ntlnirea suprafeei faciale cu suprafaa subiacent oblic; - se introduce sub depozitul de tartru i muchia sa activ se sprijin ferm pe dinte, dup care tartrul se mobilizeaz printr-o traciune vertical.

Fig. 69. Spliga Indicaii: folosirea sa se limiteaz doar la ndeprtarea depozitelor masive de tartru supragingival; tartrul care formeaz un inel n jurul dintelui, ndeosebi pe feele vestibulare, linguale sau cele distale la dinii care nu au vecin posterior, se elimin uor cu ajutorul spligii; subgingival se poate utiliza doar n cazul pungilor mai largi, pn la o adncime de 1-2 mm, cnd gingia este uor detaabil.

107

10.2.5. Dalta parodontal Englez: chisel / push scaler - lama activ a instrumentului este reprezentat de o muchie terminal de 45; - exist dli drepte i curbe, diferena fiind dat de traiectul gtului instrumentului; - dalta se activeaz prin presiune n direcia depozitelor de tartru. Indicaii: se folosete foarte rar, doar pentru detaarea tartrului masiv de pe dinii frontali inferiori, cnd spaiile interdentare lrgite sunt ocupate de tartru; Contraindicaii: niciodat nu se acioneaz spre gingie sau alte pri moi i este strict interzis utilizarea sa n spaiul subgingival.

Fig. 70. Dalta parodontal 108

10.2.6. Pilele sau rzuele parodontale Englez: periodontal file, file scaler - capul activ al instrumentului prezint o poriune rotund sau oval aplatizat; - pe una dintre suprafeele acesteia sunt dispuse mai multe muchii tioase paralele. Indicaii: netezirea suprafeelor radiculare din pungi adnci i zone de furcaie.

Fig.71. Pila parodontal 10.2.7. Chiuretele Englez: curette sunt instrumente nguste, delicate, sub form de lingur, cu una sau dou muchii ascuite ale prii active; partea pasiv (gtul) prezint lungimi diferite i o serie de angulaii, care faciliteaz aplicarea prii active n funcie de curburile rdcinii; neavnd o a treia margine tioas dorsal i fiind rotunjite la capt, pot fi utilizate n regiunea gingival n condiii de siguran; reprezint grupa de instrumente indicate att pentru detartrajul supragingival, ct i pentru cel subgingival, alturi de netezirea suprafeei radiculare i chiuretajul peretelui gingival al pungilor. 109

Fig.72. Grafic comparativ cu ilustrarea diferenelor dintre chiuret i secer Exist dou tipuri principale de chiurete: - chiurete universale i - chiurete speciale, cu specificitate de suprafa; 1. Chiuretele universale se caracterizeaz prin faptul c partea activ este perpendicular pe partea pasiv (formeaz unghi de 90) i are dou muchii laterale ascuite. Formele variate ale prii pasive ct i existena celor dou muchii active permite folosirea lor n diferite zone ale cavitii bucale. Se activeaz prin traciune, fiind deplasat cu muchia tioas de-a lungul suprafeei dentare acoperite de tartru. Sunt indicate pentru detartrajul supra- sau subgingival la persoane sntoase. Se pot folosi i n cazul pungilor parodontale, acionnd prin cele dou muchii concomitent, asupra peretelui gingival i asupra suprafeei radiculare. Cele mai utilizate chiurete universale sunt: - Barnhart 1/2 i 5/6; - Columbia McCall 13/14 2R 2L, 4R 4L;

110

Fig.73. Chiureta universal 2. Chiuretele specifice, speciale sunt reprezentate n principal de chiuretele Gracey. Chiuretele Gracey au urmtoarele caracteristici: - faa facial a lamei este rsucit n unghi de 20 fa de axul longitudinal al gtului, derivnd astfel dou unghiuri inegale fa de planul vertical: un unghi de 70 i unul de 110; - partea activ este curbat astfel n 2 planuri, motiv pentru care contactul cu dintele nu este punctiform, ci liniar (mai mare); - dintre cele dou muchii laterale doar una este activ asupra tartrului i cementului necrotic de pe suprafaa dentar, i anume cea care se situeaz mai inferior cnd mnerul instrumentului este inut n plan vertical, iar cealalt muchie se orienteaz n aa fel n timpul detartrajului, nct menajeaz peretele gingival al pungii parodontale; - specificitate pentru anumite suprafee: prile active prezint angulaii i dimensiuni specifice pentru anumite suprafee ale unor grupuri de dini; Chiuretele Gracey standard formeaz un set de 7 instrumente biactive (cu parte activ la ambele capete ale mnerului), cu forme i curburi ce permit abordarea dinilor de la nivelul ntregii arcade. Numrul este nscris direct pe mner sau pe o banderol colorat la nivelul mnerului. Pentru identificarea i manevrarea ct mai uoar a instrumentelor, ndeosebi pentru nceptori, sunt disponibile chiurete Gracey codate cu ajutorul culorilor, n locul numerotrii cu cifre. 111

Fig. 74. Angulaia de 20

Fig.75. Marcaj longitudinal pe mnerul chiuretei (tipul lamei corespunde cu cifra care se afl la cea mai mic distan de ea)

Fig.76. Marcaj transversal pe chiuret (prima cifr corespunde lamei de sus, iar a doua lamei de jos, cnd chiureta este inut vertical) 112

Cea mai rspndit codare coloristic este cea Universitatea din Zrich (vezi tabelul III). Chiurete 1/ 2 3/ 4 5/6 7/8 9/10 11/12 13/14 Utilizare incisivi, toate suprafeele frontali, toate suprafeele frontali i premolari, toate galben suprafeele suprafeele O i V ale molarilor i gri premolarilor suprafeele O i V ale molarilor i premolarilor suprafeele M ale molarilor i rou premolarilor suprafeele D ale molarilor i albastru premolarilor Tabelul III. Chiuretele Gracey Culoare

propus de

Utilizare corect micri verticale micri verticale micri verticale micri oblice i orizontale micri oblice i orizontale micri verticale micri verticale

n practica de rutin poate fi suficient utilizarea setului redus de chiurete Gracey, care conine doar 4 instrumente biactive: G 5/6 (galben); G 7/8 (gri); G 11/12 (rou); G 13/14 (albastru). Sunt disponibile, de asemenea, i instrumentele G15/16 i G 17/18, ca variante modificate ale celor G 11/12 i G 13/14. Chiureta G 15/16 prezint curburi mai accentuate ale gtului, facilitnd astfel accesul la suprafaa M a molarilor inferiori i sprijinul optim al minii. n schimb, G 17/18 are gtul alungit cu 3 mm i angulaie mult redus, pentru a simplifica detartrajul suprafeelor D a molarilor. Exist i alte chiurete Gracey speciale, care au forme diferite n funcie de anumite arii specifice asupra crora se acioneaz. Chiuretele Gracey clasice prezint un gt cu lungimea de 9 mm.

113

Fig. 77. Chiurete Gracey speciale Chiuretele Gracey dup cinci [after five] au partea pasiv mai lung cu 3 mm dect o chiuret standard (9+3=12 mm) fiind adecvate pentru ndeprtarea tartrului din pungile parodontale cu adncimea de peste 5 mm. Chiuretele Gracey mini cinci [mini five] reprezint o modificare a chiuretelor dup cinci. Partea activ este redus la jumtatea lungimii, este mai subire i mai uor de inserat la nivelul furcaiilor sau n zone cu acces dificil.

Fig. 78. Diferene morfologice ntre secer, chiureta universal i chiureta specific 114

Chiuretele Gracey prezint dou variante: - rigide (profilactice) cu gtul mai gros, rigid, pentru ndeprtarea tartrului masiv supragingival; - flexibile (parodontale) cu gtul mai suplu, ndeosebi pentru detartrajul subgingival i planarea radicular. Chiurete periimplantare din material plastic autoclavabil. n cazul implanturilor dentare este interzis utilizarea instrumentelor metalice, care pot zgria suprafaa implantului, aceasta devenind mai retentiv pentru acumularea plcii

10.3. Principiile detartrajului manual Detartrajul, prin intervenia la grania dintre esuturile dentare i cele parodontale, prin sngerarea gingival produs, este considerat o metod chirurgical, ce implic adoptarea unei atitudini preventive. Detartrajul presupune o munc minuioas, dificil, ce comport foarte mult atenie, rbdare i contiinciozitate. Pentru ca toate acestea s se realizeze, se impune respectarea anumitor principii: 1) POZIIA PACIENTULUI - va fi ct mai confortabil, cu capul bine sprijinit n tetier - dac se lucreaz cu pacientul n poziie eznd poziiile capului: capul uor n extensie i la nlimea umrului operatorului cnd se lucreaz la maxilar; capul n continuarea trunchiului i la nivelul cotului medicului, cnd se lucreaz la dinii arcadei mandibulare. 2) POZIIA MEDICULUI va fi ct mai comod, n funcie de hemiarcada la care lucreaz, poziia sa i tipul de iluminare folosit; - practica stomatologic modern impune adoptarea poziiei de lucru sitdown'', care presupune ca medicul s stea aezat pe scaun, fiind plasat ntre ora 8 i 13 pentru dreptaci i ntre ora 11 i 16 pentru stngaci. n acest fel medicul poate desfura confortabil manoperele obositoare i minuioase pe care le solicit detartrajul. - dac se lucreaz la un fotoliu dentar clasic, cu pacientul meninut n poziie eznd, medicul va sta de regul n faa i n dreapta pacientului. La detartrajul suprafeei linguale a frontalilor inferiori medicul poate sta i n spatele i dreapta pacientului, lucrnd astfel cu vizibilitate indirect, folosind oglinda dentar.

115

3) ILUMINAREA - cavitatea oral trebuie s fie foarte bine iluminat, direct (lumina de la lampa scialitic) sau indirect (cu oglinda dentar) n zonele mai greu accesibile. 4) VIZIBILITATEA - localizarea depunerilor tartrice i a zonelor de retenie presupune un acces suficient asupra elementelor cavitii orale i o bun vizibilitate. Identificarea i determinarea dimensiunilor depozitelor tartrice se face cu o sond parodontal, nainte de nceperea detartrajului propriu-zis; vizibilitatea se poate spori cu ajutorul lupelor dentare. n cazul detartrajului sonic i ultrasonic exist modele de aparate prevzute cu lmpi LED sau fibr optic, ce mrete vizibilitatea. Ex. Protg [Discus Dental], Symmetry IQ [Hu-Friedy], P5 Newtron Led [Acteon Satelec], Varios 350 [NSK]. 5) ACCESIBILITATE = ndeprtarea i protecia prilor moi - necesar deoarece detartrajul se realizeaz cu instrumentar ascuit, manual, rotativ sau acionat mecanic. Se va realiza fie cu oglinda, fie cu degetele minii stngi. La persoanele cu buzele uscate se recomand badijonarea lor cu vaselin pentru a preveni fisurarea lor. 6) PUNCTUL DE SPRIJIN - se va lua pe elemente stabile (dini vecini, menton sau alte zone ale feei); se urmrete ghidarea micrilor care trebuie s fie foarte precise. Sprijinul este asigurat de ultimele dou degete ale minii operatorului. 7) O ANUMIT ORDINE A ABORDRII pentru a evita omiterea vreunui dinte sau suprafee. Din considerente ergonomice un anumit instrument se folosete pe toate suprafeele pentru care are indicaie i doar apoi se trece la alt instrument. Se scurteaz astfel durata tratamentului. Mai nti se elimin tartrul supragingival, apoi cel subgingival. 8) IMOBILIZAREA DINILOR - adesea n practic, suntem nevoii ca nainte de detartrajul propriu-zis s realizm imobilizarea dinilor cu mobilitate accentuat, indus de boala parodontal; - se poate face direct, cu policele minii stngi, plasat pe marginea incizal sau ocluzal sau - prin aplicarea la nivelul marginii incizale a unui conformator din stents nclzit. 9) CONTROLUL DURERII: Se vor urmri reaciile pacientului, pentru a observa necesitatea unei anestezii, n caz de durere. Dac n cursul detartrajului manevrele sunt dureroase, se efectueaz anestezie prin infiltraie plexal sau troncular periferic, pentru asigurarea linitii operatorii i pentru confortul pacientului. 116

10) PRIZA INSTRUMENTULUI - este esenial, deoarece asupra blocului de tartru se exercit presiune sau traciune. Priza corect confer stabilitate, eficien i control asupra instrumentului de detartraj. Se accept 3 tipuri de priz: - priza tip creion: indicele i policele se afl pe mner, asemntor prizei creionului, iar degetul mijlociu este pe ultima poriune a mnerului, aproape de umrul instrumentului. - priza tip creion modificat se aseamn cu prima tehnic, deplasnd indexul n sus pe mner, la distan de partea pasiv a instrumentului. Policele se afl la nivelul indicelui i buricul degetului mijlociu se aplic pe gtul instrumentului. - priza palmar: este indicat la ndeprtarea tartrului dur i aderent cu ajutorul dlii. Instrumentul este inut n palm, cu degetele II -V strnse n jurul mnerului su, iar policele este deplasat la nivelul prii pasive, pentru controlul deraprii.

Fig.79. Priza tip creion modificat 11) TEHNICA DETARTRAJULUI - se va realiza dup prealabila insinuare a prii active a instrumentului sub blocul de tartru, iar dislocarea acestuia se realizeaz dintr-o singur micare ferm, prin decolare i nu prin raclare; se prefer desprinderea dintr-o dat a unor poriuni ct mai mari de tartru. Se prefer micrile de traciune celor de presiune, deoarece permit o dislocare mai bun a blocurilor de tartru i evit eventuala lezare a prilor moi, n cazul alunecrii instrumentului de pe dinte; metoda presiunii poate completa n mod util micrile de traciune. 117

12) FINISAREA I LUSTRUIREA suprafeelor detartrate constituie o etap deosebit de important, care garanteaz n timp rezultatele detartrajului. La nivel subgingival se efectueaz root planning minuios. edina se va ncheia prin cltirea cavitii orale cu o soluie antiseptic, antiinflamatoare i cicatrizant. In prezent se folosete cltirea cu substane antiplac de tipul clorhexidinei sau triclosanului. In urma unui detartraj realizat corect i complet, sngerarea gingival se reduce foarte mult. 13) CMPUL OPERATOR se menine curat pe toat durata interveniei. Pe toat durata detartrajului este obligatorie utilizarea aspiratorului de saliv. La finalul detartrajului se face lavajul pungilor parodontale cu ap oxigenat sau clorhexidin, n vederea eliminrii fragmentelor de tartru i cement detaate. 14) NUMRUL EDINELOR - se va stabili n funcie de cantitatea de tartru: n cazul unor depozite mari de tartru se lucreaz pe grupe de cte 4-6 dini /edin; dac pacientul prezint tartru puin, detartrajul se poate finaliza n aceeai edin. 15) INSTRUMENTELE S FIE ASCUITE - ascuirea se impune dup fiecare detartraj, dar uneori este necesar efectuarea sa chiar i n timpul aceleiai intervenii. 16) ANGULAIA INSTRUMENTELOR - Instrumentele se introduc n punga parodontal cu angulaie minim (0), pn la baza acestora. - Urmeaz apoi localizarea concrementelor de tartru cu ajutorul chiuretei introduse n pung. Vizibilitatea este minim, deci se impune utilizarea senzaiei tactile. Chiureta se plaseaz cu faa facial n unghi de 45 fa de suprafaa radicular i se deplaseaz uor ctre incizal/ocluzal. Muchia ei se va propti n marginea inferioar a tartrului, indicnd localizarea acestuia. - n faza urmtoare, dup localizarea tartrului, se trece la detartraj. n acest scop unghiul format ntre faa facial i rdcin se va mri la 45-85 (ideal 70). n cazul unghiurilor mai mici de 45 eficiena detartrajului se reduce semnificativ, iar dac unghiul depete 90, detartrajul devine agresiv asupra cementului radicular.

118

<45

45-90

>90

Fig. 80. Angulaia instrumentului n timpul detartrajului 17) ACIONAREA INSTRUMENTELOR: - instrumentele manuale pot fi deplasate vertical, orizontal i oblic, n funcie de regiunea n care se efectueaz detartrajul: la dinii frontali i n regiunile aproximale ale molarilor i premolarilor se folosesc micri verticale; pe suprafeele netede (vestibulare i orale) ale dinilor laterali se efectueaz micri oblice; suprafeele cervicale se cur cu deplasri orizontale; detartrajul cementului radicular se efectueaz combinnd cele trei tipuri de micri menionate. 18) INDICAII POSTOPERATORII: - n mod obligatoriu va fi recomandat i demonstrat pacientului o tehnic de periaj adecvat; - n edinele urmtoare se va controla cu tablete revelatoare i indici de plac dac s-au respectat indicaiile de igien oral i de alimentaie; - adesea detartrajul poate fi necesar la intervale de 6 luni, cu ocazia controlului periodic. Se va aminti aadar pacientului importana vizitelor regulate la cabinetul de medicin dentar. 10.4. Ascuirea i ntreinerea instrumentarului pentru detartraj Pentru ca detartrajul subgingival s se realizeze n condiii optime, partea activ a instrumentelor trebuie s fie corect ascuit dup fiecare utilizare. Regula dup care se realizeaz ascuirea instrumentelor este aceea ca forma, geometria prii active i a muchiei tioase s fie pstrate. Dac se folosesc instrumente ascuite, se impun manevre mai fine i mai puine, deci tratamentul va fi mai confortabil pentru pacient i reduce oboseala muscular pentru operator. 119

Ascuirea instrumentelor necesit mult rbdare i timp, dar trebuie evitat ndeprtarea unor cantiti excesive din lama activ, n caz contrar aceasta se uzeaz rapid. Se efectueaz dup splarea i dezinfectarea instrumentelor, nainte de etapa de sterilizare. Echipament necesar pentru ascuire: Pietre pentru ascuit; Ulei mineral; Lup; Iluminare ct mai bun; Baghet acrilic sau din material plastic; Opional: menghin pentru fixarea instrumentelor (n lipsa sa instrumentul se poate fixa manual, inndu-l ferm cu partea activ orientat n jos);

Tipuri de pietre folosite la ascuire: - Pietre Arkansas din Al2O3 natural, cu granulaii variate, dar preponderent fine; - Pietre India din Al2O3 artificial, cu granulaie mai dur; - Pietre artificiale din ceramic sau carbur de siliciu, cu granulaie foarte dur. Forma pietrelor: Dreptunghiulare plate pentru ascuirea muchiilor laterale; Cilindrice pentru ascuirea feelor faciale; Cilindro-conice pentru ascuirea feelor faciale.

n general este necesar i utilizarea unui lubrifiant (de regul ulei, dar poate fi i ap), care reduce frecarea, deci supranclzirea i nmuierea instrumentului, reine particulele metalice detaate i previne nglobarea lor n structura pietrei de ascuit. Se recomand fixarea mnerului instrumentului n menghin, cu partea activ orientat n jos, astfel ca faa sa facial s fie paralel cu podeaua, iar captul terminal orientat spre operator. n lipsa menghinei, instrumentul se poate fixa n mn. Poziia orizontal a feei faciale poate fi verificat cu o agraf de birou aplicat pe planul feei faciale. Piatra pentru ascuit se unge cu 1-2 picturi de ulei mineral, apoi meninnd-o n unghi de aprox. 10-20 fa de planul vertical, se deplaseaz n mod repetat de sus n jos, n contact cu muchia instrumentului, pn la ascuirea corespunztoare. Se evit presiunea excesiv. ntotdeauna se deplaseaz fie numai piatra, fie numai instrumentul, niciodat ambele. Dac muchia este foarte boant, se ncepe cu o piatr mai dur (India), finalizndu-se cu pietre mai fine (Arkansas). 120

Fig.81. Fixarea manual a instrumentului n timpul ascuirii lamei

Fig.82. Angulaia pietrei fa de muchia lateral a chiuretei

121

n cazul chiuretelor se rotunjete i vrful lor, meninnd piatra n unghi de 45 fa de planul vertical. La chiuretele Gracey nu este necesar ascuirea muchiei laterale inactive. Testarea eficienei prii active se va face pe dou ci: vizual cu lupa: o muchie tioas apare mai degrab ca o linie i nu ca suprafa. Ea nu reflect lumina; tactil prin rzuirea baghetei din material plastic sau acrilat: muchia ascuit este capabil s decojeasc suprafaa baghetei, n timp ce marginile boante alunec uor pe suprafa, fr a detaa stratul superficial al baghetei. Atenie: nu toate baghetele pot fi sterilizate!

Din considerente igienice i estetice, nu se folosete unghia n scopul verificrii muchiilor ascuite. Pietrele pentru ascuit se cur de achiile metalice i se spal cu ap i spun sau se cur n baia cu ultrasunete, apoi se degreseaz cu alcool sau benzin. Dup ambalare se sterilizeaz n autoclav. Exist i aparate electrice destinate ascuirii instrumentelor de detartraj (ex. Periostar 3000 [Kerr-Hawe], Fig. 81) care fixeaz mnerul instrumentului n unghiul stabilit de utilizator i ascute lama activ cu ajutorul pietrelor rotative. Sunt capabile s acioneze mai multe tipuri de pietre, cu granulaii diferite (fin, medie, dur), marcate prin culori distincte. Se prefer, totui, ascuirea manual, fiind mai blnd i mai precis. Pentru meninerea muchiilor ct mai ascuite, se recomand depozitarea, curarea i sterilizarea instrumentelor n tvie speciale, prevzute cu orificii i sistem de fixare. n caz contrar, lamele active se ating n mod repetat i se tocesc rapid.

122

Fig.83. Aparat pentru ascuirea instrumentarului manual pentru detartraj

Fig.84. Trus de chiurete cu sistem de fixare pentru fiecare instrument 123

10.5. Detartrajul ultrasonic Instrumentele ultrasonice s-au folosit pentru prima dat n odontologie la nceputul anilor 1950 pentru prepararea cavitilor. n 1955 s-a conceput pentru prima dat un instrument ultrasonic utilizabil n parodontologie, pentru detaarea tartrului. Ultrasunetele genereaz dou fenomene: - Produc pe de o parte unde sonore, vibraii de frecven nalt pentru a disloca depozitele de pe dini i pulverizeaz un jet de ap pentru rcire i irigarea mecanic a cmpului operator. Particulele de ap formeaz un nor fin de picuri n jurul vrful activ al aparatului. - Pe de alt parte n acest halou de ap, prin colapsul bulelor de aer, ia natere fenomenul de cavitaie, care la nivel molecular induce turbulena acustic, cu liza celulelor bacteriene. Aparatele de detartraj cu ultrasunete Aceste aparate transform curentul alternativ n energie mecanic sub form de vibraii la o frecven de 18.000-50.000 cicli/secund, fapt ce confer vrfului activ al instrumentului o vibraie cu o amplitudine de 0,0060,10 mm. Energia ultrasonic aplicat asupra apei care asigur rcirea are drept rezultat fenomenul de cavitaie, ce se materializeaz n distrugerea microorganismelor. Frecvena i amplitudinea optim a vibraiilor se poate seta cu ajutorul butonului de reglare a frecvenei, pe panoul de comand al aparatului. Dispozitivele ultrasonice pentru detartraj funcioneaz optim dac pulverizeaz apa la cot maxim. Aparatele piezoelectrice genereaz cldur mai puin, n comparaie cu cele magnetostrictive, dar frecarea ansei de dinte impune i n acest caz rcire. Poate fi necesar setarea unei frecvene de lucru mai mari n cazul unor depozite masive i dure (vechi) de tartru, dar dac se urmrete eliminarea unui strat fin de tartru cu ajutorul unei anse subiri montate la aparat, frecvena se va reduce corespunztor. Cnd se efectueaz doar irigarea pungilor parodontale cu soluii dezinfectante, dup finalizarea detartrajului, frecvena se reduce semnificativ. Detartrajul ultrasonic este eficient i n zona subgingival, doar c, n lipsa vizibilitii directe, la identificarea depozitelor de tartru practicianul se bazeaz preponderent pe senzaia tactil. Unele aparate de detartraj sunt dotate cu recipiente n care se pot introduce diferite soluii antiseptice n vederea lavajului pungilor parodontale. Schematic, un asemenea aparat se compune din: - generatorul de ultrasunet; - pedala de pornire-oprire; - piesa de mn, prevzut cu o manta izolatoare i sistem de prindere a prii active, care se poate steriliza n autoclav, la 135C; 124

- partea activ (ansa), prezint forme variate, se poate schimba i steriliza - sistemul de rcire: friciunea dintre ansa ultrasonic i suprafaa dentar produce cldur, care n lipsa unei rciri adecvate ar determina leziuni la nivelul pulpei dentare i al esuturilor din jur. Se recomand ca rata de pulverizare a apei de rcire s fie cuprins ntre 20-30 ml/min. ATENIE: cu ct este mai mare presiunea aplicat cu ansa pe dinte n cursul detartrajului, cu att crete cldura generat! Ansele active: - Se conecteaz la piesa de mn a aparatelor ultrasonice; - Se folosesc exclusiv anse sterile; - Prezint dimensiuni i forme variabile, n funcie de forma, mrimea dinilor i de accesul la regiunea n care se folosesc; - Pentru detartrajul preventiv productorii pun la dispoziie, n general, 3 tipuri de anse drepte, n timp ce pentru detartrajul subgingival detaliat, n zone de furcaie, spaiile retentive, concave i greu accesibile sau n jurul dinilor malpoziionai se ofer numeroase forme specifice, cu traiect curbat n mai multe planuri; - Pentru detartrajul periimplantar sau n jurul lucrrilor protetice estetice din ceramic sau compozit, se folosesc anse din material plastic sau carbon-compozit autoclavabil; - Ansele foarte suple i alungite nu se folosesc la ndeprtarea depozitelor masive de tartru, ntruct exist riscul de a se fractura; - n timp ansele ultrasonice se uzeaz, scurtarea lor diminund amplitudinea i eficiena vibraiilor. Scurtarea cu 2 mm a vrfului unei anse poate duce la instrumentarea agresiv a cementului radicular, datorit reducerii eficienei ansei cu 50%. n asemenea situaie operatorul are tendina de a insista pe anumite suprafee dentare i de a exercita presiune cu ansa. Dac ansa se scurteaz cu cel puin 2 mm, se nlocuiete! Utilizat n condiii normale, cu o frecven de 10 detartraje zilnice, o ans necesit nlocuire dup aprox. 6 luni; - Productorii pun la dispoziie o cheie pentru verificarea periodic a dimensiunilor anselor, cu care se poate aprecia gradul lor de uzur; - Se evit sterilizarea anselor cu poupinelul, ntruct cldura uscat le distruge; - Ansele ultrasonice nu trebuie ascuite! Exist dou tipuri principale de aparate de detartraj cu ultrasunete: Aparate magnetostrictive Opereaz pe principiul magnetostriciei. O bar din metal sau mai multe benzi metalice sunt plasate n interiorul unei bobine prin care trece curent alternativ. La pornirea curentului, bobina induce un cmp magnetic, care determin contracia i alungirea tijei/lamelelor metalice din interior, transmis ansei active sub forma unor vibraii fine. Bara de metal plasat n piesa de 125

mn a aparatului, genereaz o vibraie cuprins ntre 18.000-35.000 cicli pe secund, vibraie care confer prii active o deplasare de circa 28-30 m. Genereaz cantiti mari de cldur i astfel impune rcire abundent. Deplasarea ansei este eliptic. Poate influena buna funcionare a diferitelor dispozitive electronice. Exemple: Cavitron (Dentsply). Aparate piezoelectrice Aceste aparate opereaz prin intermediul unui transductor de cristale de cuar care convertete energia electric n vibraii de 25.000-50.000 cicli pe secund. Avantajul major al acestor aparate rezid n faptul c n lipsa cmpului magnetic cldura generat este mult mai redus, iar prii active i se confer o micare liniar. Exemple: Varios 750 (NSK), Piezon Master 600 (EMS), Symmetry IQ (Hu-Friedy). Etapele detartrajului ultrasonic poziionarea pacientului i protejarea sa cu bavet i aspirator de saliv; pacientul cltete cavitatea bucal cu soluie de clorhexidin, triclosan, clorur de cetilpiridiniu, timp de minim 30 secunde, pentru reducerea concentraiei de bacterii n aerosolii degajai pe durata detartrajului examinarea pacientului pentru selectarea anselor ultrasonice adecvate; conectarea aparatului la sursa de curent i ap; ataarea ansei active cu cheia special; reglarea frecvenei de lucru a aparatului i a ratei de pulverizare a apei de rcire: se seteaz o frecven de lucru ct mai mic, dar suficient pentru detaarea tartrului prezent; eliminarea apei i a aerului rezidual pn ce apa vine n jet continuu (30 secunde); se ncepe cu detartrajul depozitelor de tartru supragingivale masive, cu anse late; se continu cu eliminarea resturilor supragingivale, interdentare; cu ansa subire se efectueaz apoi detartrajul ultrafin din anuri i pungi parodontale; ansa formeaz cu suprafaa dentar un unghi ce nu depete 10-15 i presiunea este minim; ansa se deplaseaz pe suprafeele dentare n permanen, fr a fi oprit n anumite regiuni; micarea ei trebuie s fie ca o pensulare fin pe suprafeelor dentare; n cazul sensibilitii dinilor, se efectueaz anestezie prin infiltraie plexal sau troncular periferic, iar n cazul unei iritaii gingivale ajunge anestezia de contact; la final se finiseaz suprafeele dentare coronare i radiculare. 126

Fig.85. Ansa ultrasonic se deplaseaz paralel cu suprafaa dentar Deplasarea anselor se poate face: - Vertical; - Orizontal; - Oblic, ncruciat n diagonal. Indicaiile aparatelor de detartraj ultrasonice: eliminarea depozitelor de tartru supragingivale; eliminarea depozitelor de tartru subgingivale din pungi cu adncimea de maxim 3-4 mm; chiuretajul pungilor parodontale; finisarea i lustruirea suprafeelor radiculare detartrate; ndeprtarea coloraiilor masive de pe suprafaa dinilor; descimentarea lucrrilor protetice conjuncte, a dispozitivelor intraradiculare; ndeprtarea bracket-urilor ortodontice; uurarea tratamentului mecanic endodontic; ndeprtarea obturaiilor radiculare; condensarea materialelor de obturaie n cavitile dentare preparate.

Contraindicaii: dini cu regiuni de smal demineralizate; la copii, ntruct esuturile aflate n dezvoltare sunt sensibile la vibraiile ultrasonice; plgi chirurgicale recente (pot fi afectate suturile); 127

osteomielite locale; infecii gingivale ciclice cronice; diabet zaharat grav; tulburri de nutriie cronice grave i debilitante; neoplazii locale metastatice; pacieni cu pace-maker (contraindicaie valabil doar n cazul aparatelor magnetostrictive, care genereaz vibraiile ultrasonice prin intermediul tijei metalice activate de cmpul magnetic, cu influen asupra stimulatoarelor cardiace implantabile); pacienii cu boli infecioase i contagioase. Dezavantaje: lezeaz compozitele; prin producerea de cldur, poate afecta pulpa; produce aerosoli; provoac tinnitus temporal.

Avantaje: eliminarea rapid a tartrului; ndeprtarea unei cantiti mai reduse de cement radicular, fa de instrumentele manuale. 10.6. Detartrajul sonic Introdus n practic n anii 80, folosete propulsia cu aer i produce vibraii n domeniul sonic, ntre 2.000-8.000 cicli/secund. Aparatul se conecteaz la racordul de turbin al unitului dentar. Micarea prii active este eliptic sau orbital, avnd o amplitudine de 0,080,2 mm. Dispozitive: TITAN-S, MICRO-MEGA AIR SCALER. Dezavantajul const n producerea unor aerosoli n cantiti crescute, precum i a unui zgomot specific, mai greu de suportat de unii pacieni. Acest aparat are o putere mai redus de dislocare a concrementului tartric, dar prezint avantajul de a avea dimensiuni reduse i de a se conecta uor la cupla turbinei. Nu genereaz fenomenul de cavitaie. Vibraia ansei nu genereaz cldur, dar friciunea sa cu dintele impune i n acest caz rcire copioas, n scopul prevenirii leziunilor pulpare. Exemplu: KaVo Sonicflex. Instrumentele de detartraj sonice i ultrasonice se folosesc cu precdere n eliminarea depozitelor masive de tartru, care sunt dislocate rapid i confortabil. Ele se pot folosi i n timpul procedeelor de chirurgie parodontal, numai dac au o surs proprie de ap sterilizat. 128

Eficacitatea lor n detartrajul subgingival este invers proporional cu adncimea pungii parodontale. Cu ct punga este mai adnc, apar anse de blocare a sprayului de ap ce iese prin partea activ, fapt ce conduce la apariia disconfortului pentru pacient i la distrucii tisulare. 10.7. Detartrajul cu laser n ultimele decenii s-au efectuat numeroase cercetri pentru evaluarea eficienei diferitelor tipuri de laser n eliminarea depozitelor de tartru supra- i subgingivale. Dintre dispozitivele studiate, doar cele pe baz de laser Er:YAG (erbium doped:yttrium-aluminium-garnet) sau Er,Cr:YSGG (erbium-chromium doped:yttrium-selenium-gallium-garnet) s-au dovedit a fi adecvate. Celelalte tipuri de laser produc leziuni termice la nivelul esuturilor dure dentare. Laserul Er:YAG se caracterizeaz prin emisia unui fascicul luminos infrarou, cu lungimea de und de 2940 nm. Datorit rezonanei atomice, energia sa este absorbit intens de moleculele de ap i de gruprile hidroxilice (-OH) ale hidroxiapatitei dentare i astfel distrugerea i carbonizarea esuturilor moi din jur este minim. n schimb, structurile dure dentare conin ap n cantiti reduse i se supranclzesc sub aciunea laserului, necesitnd rcire abundent. Lichidul de rcire menine esuturile dentare umede n permanen, diminund distrugerile tisulare i amplificnd capacitatea de ablaie, prin creterea coninutului hidric al dintelui. Efectul de ablaie se bazeaz pe capacitatea moleculelor de ap i a radicalilor -OH din esuturi de a absorbi energia fasciculului emis i de a ajunge rapid la punctul de fierbere. Vaporii eliberai amplific tensiunea intern a esuturilor i se produc microexplozii, fenomen care permite detaarea tartrului de pe dini. Metoda este aplicabil numai pentru detartrajul cementului radicular, n timp ce la nivelul smalului produce leziuni marcate, mulumit concentraiei extrem de reduse a apei din esutul amelar. Exemple: aparatul cu laser KaVo KEY. Avantajele detartrajului cu laser: efect bactericid: alturi de depozitele de tartru ndeprteaz endotoxinele i bacteriile de pe suprafeele radiculare ; se folosete la chiuretarea pungilor i dezinfectarea acestora ; hemostaz bun; cicatrizare optim; n general nu necesit anestezie ;

Dezavantajele metodei: costuri ridicate; riscul iradierii altor esuturi ochii (necesit protecie cu ochelari speciali). 129

10.8. Complicaiile i accidentele detartrajului luxaia / avulsia dinilor cu mobilitate accentuat; lezarea esuturilor orale moi poate surveni ndeosebi n cazul detartrajului manual, dac n lipsa sprijinului adecvat, se exercit presiuni mai mari i instrumentul derapeaz de pe suprafeele dentare; fisurarea sau ndeprtarea obturaiilor; leziuni pulpare n cazul supranclzirii anselor sonice i ultrasonice; leziuni radiculare (cnd se exercit presiuni exagerate sau instrumentul este inut n unghi obtuz fa de suprafaa rdcinii, detartrajul poate produce eliminarea unui strat gros de cement). Toxinele bacteriene impregneaz doar stratul superficial al cementului radicular i nu ntreaga sa grosime. Se dorete, aadar, ndeprtarea doar a unui strat subire din grosimea cementului, pentru a reduce riscul hipersensibilitii i pentru a facilita vindecarea parodontal, condiionat de prezena cementocitelor reziduale. instalarea unei hipersensibiliti dentinare la rece, cald, acru sau dulce. * este demn de menionat c dup detartrajul subgingival sau pe suprafeele radiculare expuse n urma retraciei gingivale, apare o hipersensibilitate indus de detaarea depozitului mineralizat care diminua intensitatea stimulilor cu care venea n contact dintele. Cauzele hipersensibilitii: - Presiune lateral exagerat; - Meninerea ndelungat a ansei sonice sau ultrasonice pe o anumit regiune dentar; - Poziia incorect a ansei sonice / ultrasonice pe dinte; - Angulaia incorect a instrumentului manual (unghi > 90); - Detartrajul dentinei expuse n prealabil; - Supranclzirea instrumentelor (rata sczut a lichidului de rcire); Tratament: paste de dini de tip sensitive (ex. gama Sensodyne, Colgate ProRelief), preparate cu fluor (geluri cu 1500 ppm F, lacuri cu fluor i ape de gur fluorurate). Efectul desensibilizant se instaleaz n general dup utilizarea timp de 2-4 sptmni a acestor produse. aerosolii degajai n cursul detartrajului pot conine particule cu dimensiuni de pn la 50 microni, care se menin n aer timp ndelungat i pot cauza infecii respiratorii. Aerosolii degajai conin bacterii, toxine din pungile parodontale inflamate i snge. Cu ct apa de rcire se pulverizeaz mai abundent, cu att volumul aerosolilor va fi mai mare. Tocmai de aceea este imperios necesar o aspiraie ct mai eficient, pe ct posibil cu exhaustorul. Dup detartrajul sonic i ultrasonic se dezinfecteaz toate suprafeele zonei de tratament: unitul dentar, msua de lucru, msua mobil, piesele de mn, aparatul de detartraj, spray-ul de ap i aer. 130

Pentru prevenirea instrumentrii exagerate a pungilor parodontale, se pot utiliza dispozitive moderne de detectare a tartrului. Acestea emit prin ansa subire un fascicul de lumin infraroie, care se proiecteaz pe esuturile din punga parodontal. Fiecare structur reflect n mod specific aceste radiaii i astfel aparatul poate detecta prezena concrementelor tartrice, prin emiterea unor semnale sonore i luminoase. Exemple: Detectar (NEKS), Detectar (Ultradent). Dup detartraj pacienii pot avea senzaia ciudat de gol, mai ales n regiunea dinilor frontali inferiori, dar n cteva ore sau 1-2 zile aceast senzaie dispare. Se atrage atenia i asupra faptului c n urma detartrajului pot rmne suprafee gingivale ulcerate din cauza tartrului, care necesit aproximativ 1-2 sptmni pn la vindecare. De aceea, n aceast perioad gingia poate sngera la periaj, un fenomen normal n contextul menionat, dar care nu justific ntreruperea igienei orale. Periajul regulat nu va fi suspendat!

131

11. CONTROLUL INFECIILOR NOSOCOMIALE N CABINETUL DE MEDICIN DENTAR

Personalul cabinetului de medicin dentar este expus riscului de leziuni percutane i contaminare cu snge sau saliv provenit de la pacieni, ndeosebi la utilizarea instrumentelor ascuite. ntruct unele boli infecioase se transmit prin secreiile provenite din cavitatea bucal, tratamentele stomatologice se consider critice din punct de vedere al riscului infecios. 11.1. Echipamentul de protecie 11.1.1. Mnuile Mnuile din cauciuc protejeaz tegumentele minilor practicianului. Pot fi din latex sau vinil. Purtarea mnuilor de protecie este obligatorie n cursul examinrii i tratrii pacienilor, dar i n timpul manevrelor de splare i pregtire a instrumentarului n vederea sterilizrii, precum i la dezinfectarea suprafeelor din cabinetului de medicin dentar. nainte i dup folosirea mnuilor minile se spal meticulos cu ap cald i spun dezinfectant. De asemenea, minile trebuie s fie uscate cu erveele de unic folosin (nu cu prosoape textile), pentru a facilita alunecarea lor n interiorul mnuilor. nainte de aplicarea mnuilor se scot bijuteriile (ceas de mn, inele, brri), ntruct constituite spaii de retenie pentru microbi i nu se pot dezinfecta n mod corespunztor. Unghiile trebuie s fie scurte, pentru a evita distrugerea mnuilor la nivelul vrfului degetelor. Mnuile se nlocuiesc naintea tratamentului fiecrui pacient nou i, la nevoie, n cursul tratamentului aceluiai pacient (dac se deterioreaz). Se evit splarea mnuilor contaminate. Mnuile sunt de dou feluri: - Nesterile; - Sterile indicate tratamentelor chirurgicale. Mnuile sunt disponibile cu mai multe dimensiuni: XS S M L XL Extra small Small Medium Large Extra large 132 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10

11.1.2. Masca - Protejeaz tegumentele, mucoasa bucal i nazal a personalului medical; - Constituie un filtru n calea microorganismelor coninute de aerosoli; - mpiedic rspndirea n mediu a agenilor biologici provenii din cavitatea bucal i cile respiratorii ale purttorului; - Masca prezint n general 2 sau 3 straturi de hrtie, o tij n marginea sa superioar pentru conturul nasului i este prevzut cu iret sau elastic pentru fixare; - Se schimb dup fiecare pacient; - Mtile se nlocuiesc chiar i n timpul interveniilor prelungite, ntruct umiditatea respiraiei reduce eficiena filtrrii; - Se prefer mtile cu 3 straturi; - Pot filtra particule cu diametrul de pn la 0,05 microni; - Trebuie s acopere att nasul ct i gura practicianului; - Dup utilizare nu va fi purtat pe frunte sau pe brbie, ci se arunc! 11.1.3. Ochelarii de protecie - Protejeaz ochii de aerosolii, particulele, stropii de snge i de saliv ce se pot proiecta n direcia conjunctivei n cursul tratamentelor stomatologice (ndeosebi cnd se lucreaz cu turbina, aparatul cu pulbere abraziv sau aparate sonice i ultrasonice pentru detartraj); - Trebuie s protejeze ochii i dinspre lateral.

11.1.4. Scutul facial - Folosirea sa este mai puin confortabil; - Dei acoper ntreaga fa, nu protejeaz mpotriva aerosolilor i, deci, impune utilizarea concomitent a unei mti faciale. 11.1.5. mbrcmintea din cabinetul de medicin dentar - Se poart halat sau mbrcminte adecvat activitii clinice n cursul oricrui tip de tratament i la examinarea pacienilor; - Se prefer halatele din bumbac, ce pot fi splate la temperaturi de peste 60C; - Se recomand i o nclminte comod i adecvat pentru activitatea clinic. 133

11.2. Circuitul instrumentelor n cursul tratamentelor efectuate n cabinetul stomatologic instrumentele utilizate pot constitui vehicul de transmitere a diferitelor infecii. Tocmai de aceea se impune ca instrumentarul folosit s fie sterilizat n prealabil, iar suprafeele i echipamentul de lucru s fie dezinfectate. Pregtirea instrumentarului stomatologic utilizat n vederea sterilizrii cuprinde mai multe etape: - curare/decontaminare (predezinfecie); - cltire; - dezinfecie; - cltire; - uscare; - verificarea integritii instrumentelor; - mpachetarea n vederea sterilizrii. 11.2.1. Decontaminarea (pre-dezinfecia) instrumentelor - imediat dup utilizarea instrumentarului din cabinetul stomatologic, acesta trebuie decontaminat ct mai aproape de locul utilizrii; - instrumentele folosite se colecteaz prin imersia lor ntr-o soluie de detergent-dezinfectant (cu aciune de detaare a murdriei grosiere de pe substrat i cu aciune bactericid); - se respect indicaiile de pe prospectul soluiilor utilizate n acest scop (durata, concentraia); - se scufund n soluie toate suprafeele instrumentelor; - recipientul cu soluia de decontaminare se eticheteaz; - recipientul trebuie s fie prevzut cu capac i preferabil s aib n interior un co pentru instrumente; - se folosesc produse avizate ca detergent, detergent enzimatic sau detergent-dezinfectant sau produs de curare-decontaminare pentru instrumentar, n concentraia recomandat de productor; - concentraia de lucru a produsului utilizat n aceast etap trebuie s acopere spectrul de aciune virulicid (inactivarea VHB i HIV). - efectele decontaminrii: diminueaz populaia de microorganism; previne uscarea produselor biologice; uureaz procesele ulterioare; contribuie la protecia personalului care manipuleaz, dezasambleaz instrumentele; contribuie la protecia mediului mpotriva contaminrii. 134

11.2.2. Curarea instrumentelor - faza de curare are rolul de a: - elimina murdria, ndeosebi materiile organice; - preveni formarea unui biofilm; - reduce ncrctura microbian iniial; - mecanismele de aciune n aceast faz sunt: - fizico-chimic, prin detergentul care poate fi: - neutru; - alcalin; - enzimatic; - mecanic (jet de ap, periaj, ultrasunete, etc.); - termic (temperatura apei); - nu se utilizeaz produse pe baz de aldehide, deoarece acestea au capacitatea de a fixa proteinele de suport; - doar un obiect bine curat va putea fi sterilizat, n termen absolut; - curarea se poate face prin dou metode: Curarea manual - se perie instrumentele cu grij, insistnd asupra articulaiilor i canelurilor, n prile scobite, jgheaburi i poriuni cu caviti, utiliznd o perie moale din nylon; - instrumentarul se demonteaz complet; - operatorul poart n mod obligatoriu mnui, masc i halat de protecie; - perierea instrumentelor se face n soluia detergent utilizat i nu n aer, pentru a evita stropirea; - la finalul acestei etape se dezinfecteaz suprafeele din jurul zonei unde s -a efectuat curarea. Curarea automat - presupune folosirea unei maini de curat automat cu program de dezinfecie/baie cu ultrasunete; - utilizarea acestor dispozitive au avantajul c reduc expunerea personalului la agenii infecioi i substanele chimice toxice; - nu se cur n baie cu ultrasunete oglinzile dentare i piesele de mn, pentru a evita distrugerea lor;

135

11.2.3. Cltirea instrumentelor - se realizeaz sub jet de ap cald potabil. 11.2.4. Dezinfecia instrumentelor - se utilizeaz obligatoriu un dezinfectant etichetat ca dezinfectant pentru instrumentar i avizat de Ministerul Sntii, n concentraia recomandat de productor; - se alege un dezinfectant anticoroziv; - concentraia de lucru a soluiei de dezinfectant trebuie s acopere spectrul de aciune: bactericid, fungicid, virulicid (inactivarea VHB i HIV); - dezinfecia se realizeaz n cuve/recipiente cu capac; - soluia dezinfectant trebuie s acopere n totalitate instrumentele imersate; - la sfritul timpului de dezinfecie instrumentele se extrag din recipient. 11.2.5. Cltirea instrumentelor - se cltesc instrumentele cu ap din abunden. 11.2.6. Uscarea instrumentelor - se face cu un prosop curat. 11.2.7. Verificarea integritii instrumentarului 11.2.8. Ambalarea (mpachetarea) instrumentarului - ambalarea are ca scop depozitarea instrumentelor sterilizate n condiii sterile. - n funcie de utilizare, instrumentele pot fi ambalate individual, n garnituri sau sub form de seturi destinate aceluiai tip de tratament. Instrumentarul de sterilizat poate fi mpachetat n: cutii metalice (pentru sterilizarea cu aer cald); cutii metalice perforate (pentru sterilizarea cu abur sub presiune); casolete perforate cu colier (pentru sterilizarea cu abur sub presiune); hrtie special pentru mpachetarea instrumentarului sau materialului textil, fabricat special pentru sterilizarea cu abur sub presiune; pungi/role hrtie-plastic fabricate special pentru sterilizarea cu aer cald, cu indicatori fizico-chimici de temperatur; pungi/role hrtie-plastic fabricate special pentru sterilizarea cu abur sub presiune, cu indicatori fizico-chimici de temperatur.

136

Pungile/rolele de hrtie-plastic achiziionate trebuie s fie sudate cu trei rnduri de benzi a cte 10 mm fiecare (conform standardelor europene). Acestea sunt de diferite dimensiuni, cu sau fr pliu, iar dup ce au fost ncrcate cu instrumentar trebuie sudate/lipite la captul de acces. Sudarea se realizeaz cu ajutorul unui aparat special dedicat acestei operaii. Exist i pungi care la captul de acces au un sistem autocolant pentru lipirea pachetului. Pungile de hrtie-plastic cu instrumentar (truse) se aeaz n couri/navete metalice n poziie vertical, ordonate ca si crile n bibliotec. Courile/navetele metalice astfel ncrcate se introduc n incinta sterilizatorului. Hrtia special este folosit pentru mpachetarea instrumentarului, mnuilor sau materialului textil. Ambalarea se realizeaz obligatoriu n dou straturi de hrtie special, astfel nct materialul de sterilizat s fie bine nchis, fr soluii de continuitate; dup plierea celui de al doilea strat acesta se nchide cu banda adeziv cu indicator fizico-chimic de virare a culorii. Materialul ambalat n hrtie special sau pungi hrtie-plastic se aeaz n couri/navete metalice. n funcie de mrimea pachetului, n couri/navete se aeaz un singur pachet sau dou, dar nesuprapuse pentru a permite ptrunderea agentului de sterilizare n interiorul pachetelor. Dup ambalarea materialului de sterilizat n hrtie special sau pungi hrtie-plastic i aezare n couri/navete, manipularea pachetelor se face numai prin intermediul acestora. Hrtia special i pungile hrtie-plastic folosite la mpachetare NU se reutilizeaz. Cnd se folosesc cutii metalice (casolete), cu sau fr perforaii, dup introducerea materialul de sterilizat se nchide capacul i se aplic dou buci de band adeziv pentru controlul eficacitii sterilizrii. Aceast band adeziv mai are i rolul de a fixa capacul cutiei. Pot fi folosite i cutii metalice perforate prevzute cu valve sau filtre; utilizarea i ntreinerea acestora se face conform instruciunilor productorului. 11.3. Sterilizarea Sterilizarea constituie metoda de distrugere i inactivarea ireversibil a tuturor formelor de via a microorganismelor. Este capabil s elimine inclusiv virusurile, sporii bacterieni i fungici, prionii, precum i formele microbiene rezistente la temperaturi nalte, rezultatul acestei operaiuni fiind starea de sterilitate. In alegerea metodelor folosite trebuie s se in seama de sensibilitatea microorganismelor fa de aciunea unor factori de mediu extern i de calitile fizice i chimice ale materialului supus sterilizrii. Sterilizarea instrumentarului din cabinetul stomatologic se poate realiza cu ajutorul sterilizatorului cu aer cald (poupinel, etuva) sau cu sterilizatorul cu abur sub presiune (autoclavul). 137

11.3.1. Sterilizarea cu aer cald (poupinel, etuva) - La sterilizatorul cu aer cald se sterilizeaz sticlria i instrumentarul care nu suport sterilizarea cu aburi sub presiune (oel inoxidabil: cromat). - Sterilizatorul cu aer cald este total contraindicat pentru materiale textile, lichide i cauciuc. Ciclul complet de sterilizare cu poupinelul cuprinde urmtoarele faze: - faza de nclzire a aparatului: intervalul de timp ntre pornirea aparatului i nceperea creterii temperaturii, durata acestei faze variind n funcie de aparat. - faza de laten (omogenizare): intervalul de timp n care are loc propagarea i creterea temperaturii pentru atingerea temperaturii de sterilizare n cutiile metalice/pachetele din couri; durata n funcie de aparat, de natura i cantitatea materialului de sterilizat. - faza de sterilizare: durata depinde de temperatur: - la 180C timp de 1 or de la atingerea acestei temperaturi sau - la 160C timp de 2 ore de la atingerea acestei. - faza de rcire: dureaz n funcie de aparat, de natura i cantitatea materialului de sterilizat. Un ciclu complet de sterilizare dureaz ntre 4 - 5 ore. Cutiile metalice cu instrumentar se introduc nchise n incinta sterilizatorului cu aer cald. Timpul de sterilizare se msoar din momentul atingerii temperaturii de sterilizare n interiorul ncrcturii. Sterilizatorul cu aer cald nu se deschide niciodat n timpul perioadei de sterilizare pentru a introduce noi pachete. La ncheierea ciclului de sterilizare nu se deschide niciodat sterilizatorul cu aer cald nainte ca temperatura sa fie sub 50C. La extragerea pachetelor din sterilizatorul cu aer cald se folosesc mnui din bumbac. Virarea culorii de pe benzile adezive certific eficiena sterilizrii. n situaia n care virajul nu s-a realizat, instrumentarul se considera nesterilizat i nu se utilizeaz. Dup realizarea sterilizrii se lipete o etichet pe capacul cutiei care s cuprind informaii exacte privind data, ora i persoana care a efectuat sterilizarea. La fiecare 6 luni aparatul cu care se realizeaz sterilizarea se va verifica de ctre tehnicianul autorizat. 138

11.3.2. Sterilizarea cu abur sub presiune (autoclav) Autoclavul expune direct fiecare articol la contactul cu aburul la temperatura i presiunea pentru timpul specificat. Aburul ideal pentru sterilizare este abur uscat saturat 100% (absena condensului). Exist 2 tipuri de autoclave: - Sterilizatorul cu abur sub presiune cu pre- i post-vacuumare. Este cea mai bun metod de sterilizare a instrumentarului chirurgical din oel inoxidabil mpachetat i singura metod posibil pentru sterilizarea materialului moale (textile), cauciucului, sticlriei. - Sterilizatorul cu abur sub presiune fr post-vacuumare. Este folosit pentru sterilizarea mediilor de laborator, lichidelor n flacoane, instrumentar nempachetat. Timpul de ptrundere a aburului este prelungit datorit eliminrii incomplete a aerului. Pot fi utilizate programe de sterilizare pentru instrumentar nempachetat folosind autoclave amplasate n imediata apropiere a slilor de tratament. Sterilizarea instrumentarului nempachetat se poate face numai n caz de urgene medico-chirurgicale, cnd instrumentarul disponibil este insuficient, iar utilizarea acestuia se face imediat (fr stocare). Temperatura este 134C. Ciclul complet de sterilizare la sterilizatorul cu abur sub presiune cuprinde urmtoarele faze: - Faza de pretratament i prenclzire (pre-vacuumare): const din mai multe secvene de admisie de abur i evacuare, realizat printr-un numr de variaii de presiune i are drept scop s ndeprteze aerul din materialul de sterilizat concomitent cu umezirea acestuia, necesar naintea fazei de sterilizare. - Faza de sterilizare: timpul de sterilizare se msoar din momentul atingerii temperaturii de sterilizare n interiorul ncrcturii. n funcie de temperatura, presiunea aleas, timpul de sterilizare dureaz un numr de minute (la 121C timp de 20 minute, la 134C timp de 10 minute). Variaia temperaturii de sterilizare admis este de 1,5C. - Faza de post-tratament (post-vacuumare): destinat normalizrii n ce privete temperatura i umiditatea materialului de sterilizat. ncrctura de sterilizat este expus unui vacuum mai sczut pentru o anumit perioad de timp. Egalarea presiunii de la vacuum se produce prin admisia aerului atmosferic din mediu, printr-un filtru ce mpiedic ptrunderea bacteriilor n incinta de sterilizare. La finalizarea ciclului complet de sterilizare este interzis deschiderea sterilizatorului cu abur sub presiune nainte ca temperatura s fie sub 100C. 139

La extragerea pachetelor din sterilizatorul cu abur sub presiune se impune folosirea mnuilor din bumbac. Cutiile, casoletele, courile, navetele cu pachetele sterilizate se eticheteaz, notndu-se data, ora, sterilizatorul cu abur sub presiune la care s-a efectuat sterilizarea, persoana care a efectuat sterilizarea. Se noteaz n caietul de sterilizare: data, temperatura i presiunea la care s-a efectuat sterilizarea, ora de ncepere i de nchidere a ciclului, rezultatele indicatorilor fizico-chimici i semntura persoanei responsabilizate cu sterilizarea. 11.3.3. Durata meninerii sterilitii Durata meninerii sterilitii materialelor ambalate n cutii metalice perforate sau casolete cu colier este de 24 de ore de la sterilizare, cu condiia meninerii cutiilor, casoletelor nchise. Durata meninerii sterilitii materialelor ambalate n pungi de hrtie sau din plastic sudate este de 2 luni de la sterilizare, cu condiia meninerii integritii ambalajului, a manipulrii lor numai prin intermediul coului i a depozitrii lor n spaii special destinate. 11.4. Dezinfecia Dezinfecia constituie numai inactivarea sau distrugerea germenilor patogeni, ns fr cuprinderea formelor sporulate, care sunt rezistente de cele mai multe ori la aciunea dezinfectanilor. Se dezinfecteaz suprafeele de lucru i dispozitivele medicale, prin utilizarea produselor avizate de Ministerul Sntii, respectnd concentraiile i indicaiile oferite de productor. Soluia folosit se pulverizeaz pe suprafaa ce urmeaz a fi dezinfectat i se las s acioneze conform recomandrilor productorului. Dac suprafaa este puternic contaminat, dup pulverizarea soluiei se ateapt 2 minute pentru a lsa s acioneze agentul dezinfectant, se terge suprafaa cu o compres de tifon sau erveel de hrtie i se pulverizeaz din nou dezinfectant pe aceast suprafa. naintea fiecrui pacient se dezinfecteaz urmtoarele suprafee: - Masa de lucru; - Fotoliul dentar i tetiera; - Lampa unitului; - Scuiptoarea; - Suprafeele aparatelor folosite la tratament (apex-locator, lampa pentru fotopolimerizare, aparat detartraj); - Baveta reutilizabil din material plastic. - Se aplic o regul fundamental: nu dezinfecta ce poi steriliza.

140

11.5. Msuri preventive n cabinetul de medicin dentar - ndeprtarea instrumentelor i materialelor folosite la pacientul anterior, purtnd mnui; - Splarea sistemelor de rcire cu ap (la turbin, sprayul de ap-aer, aparate pentru detartraj) , acionndu-le timp de 20-30 de secunde; - Dezinfectarea suprafeelor contaminate; - Scoaterea i aruncarea mnuilor folosite, splatul minilor, aplicarea mnuilor noi; - Pregtirea instrumentarului steril pentru pacientul urmtor; - Utilizarea instrumentelor de unic folosin (seringi, ace, pahare, bavete, canule pentru aspiratorul de saliv); - Se sterilizeaz: piesele de mn, canulele reutilizabile ale exhaustorului, canulele reutilizabile ale spray-lui de ap-aer, precum i toate instrumentele manuale folosite, inclusiv frezele, ansele de detartraj, cheia de turbin i cheia pentru fixarea anselor de detartraj sonic i ultrasonic; - Fiele pacienilor se manevreaz cu minile splate, dup ndeprtarea mnuilor; - n timpul tratamentelor se folosesc dou pense: una pentru manevrarea instrumentelor n cavitatea bucal a pacientului i alta pentru manipularea instrumentelor sterile (extragerea instrumentelor sterile din cutii, extragerea conurilor de hrtie sau gutaperc din cutii, extragerea frezelor sterile din suportul de freze, etc.); - Folosirea plcuelor de sticl i a spatulelor sterile pentru amestecarea materialului de obturaie radicular; - Efectuarea radiografiilor se face cu purtarea mnuilor de protecie, pn la scoaterea foliei protectoare de pe film; - La finalul programului de lucru podeaua se spal i se dezinfecteaz cu soluii adecvate, iar clanele, mnerele i ntreruptoarele se terg cu soluii dezinfectante; - Sala de tratament se aerisete cte 5 minute/or; - Amprentele, machetele i lucrrile protetice se dezinfecteaz cu soluii destinate acestui scop; - Amprentele i fia de comand trimis laboratorului (care conine datele referitoare la lucrarea protetic) se introduc n pungi separate; - Lingurile de amprentare se sterilizeaz; - nainte de nceperea oricrui tip de tratament stomatologic i nainte de luarea amprentelor pacientul va clti cavitatea bucal cu soluii antiseptice pe baz de clorhexidin, triclosan sau clorur de cetilpiridiniu, pentru a reduce numrul microorganismelor orale; - Se recomand utilizarea foliilor protectoare, care se aplic pe lampa unitului, tetier, butoane, furtunul aspiratorului, turbinei sau spray-ului de aer.

141

11.6. Manevrarea deeurilor infecioase Toate deeurile care conin sau au luat contact cu secreiile pacientului sunt considerate a fi infecioase i nu se arunc la gunoiul menajer. Ambalajul n care se face colectarea i care vine direct n contact cu deeurile periculoase este de unic folosin i se elimin odat cu coninutul. Astfel, materialele contaminate cu saliva sau sngele pacientului se colecteaz n pungi de polietilen de culoare galben: mnuile, mtile, paharele folosite, rulourile de vat, etc. Deeurile neptoare-tietoare (reprezentate de ace, seringi cu ac, branule, lame de bisturiu de unic folosin) care au venit n contact cu material infecios se colecteaz n cutii galbene, marcate cu pictograma "Pericol biologic", dotate cu capac special care s mpiedice scoaterea deeurilor dup umplerea cutiei. Ridicarea i transportul deeuri infecioase se realizeaz de ctre firme specializate. 11.7. Splarea minilor Tegumentele minilor frecvent incriminate n transmiterea agenilor infecioi sunt colonizate de microorganisme nepatogene, saprofite, care constituie flora normal (rezident) permanent, la care, prin contaminare, se adaug invariabil flora tranzitorie prezent ocazional, temporar. Minile se spal la nceputul programului de lucru, nainte de aplicarea i dup ndeprtarea mnuilor, dup atingerea oricrei suprafee contaminate i la sfritul programului de lucru. Procedura standard pentru splarea igienic a minilor include: Umezire cu ap a minilor, pumni, antebrae, coate care vor fi inute vertical cu degetele orientate n sus astfel ca apa s curg spre coate; Spunire n aceeai ordine i poziie; Frecare de cte 5 ori a: - Palmelor ntre ele (Fig. 84, etapa a i b); - Palma dreapt peste mna stng i palma stng peste mna dreapt (c); - Palmele ntre ele cu degetele flectate i ncruciate (d); - Deget mare drept prin rotaie cu mna stng (e); - Deget mare stng prin rotaie cu mna dreapt (e); - Palma stng prin rotaie cu mna dreapt cu degetele flectate (f); - Palma dreapt prin rotaie cu mna stng cu degetele flectate (f). Se spunesc cu atenie prin frecare extremitile degetelor, spaiile periunghiale, spaiile interdigitale, articulaia pumnului, antebraul i cotul pentru fiecare parte, innd degetele orientate n sus; Cltirea cu ap dinspre zonele splate spre cele nesplate, degetele fiind orientate n sus astfel ca apa s se scurg spre coate; 142

 Durata etapelor descrise este n medie de 30 secunde; Uscare prin tergere cu prosop de unic folosin din hrtie; nchiderea robinetului cu mna n care se pstreaz prosopul deja folosit; Aruncarea prosopului n recipieni speciali; In situaii de urgen ca nlocuitor al splatului se practic aplicarea de soluie antiseptic pe tegumentele minilor i frecarea acestora timp de 15-30 secunde; Dup mai multe utilizri (3-4) minile trebuie splate conform procedurii standard. a b

Fig. 86. Etapele splrii minilor 143

12. BIJUTERIILE DENTARE

Aplicarea bijuteriilor dentare reprezint o manoper tot mai rspndit n cadrul stomatologiei estetice, constnd n colarea unor elemente decorative pe suprafeele dentare, pentru a oferi un zmbet ct mai strlucitor. Bijuteriile dentare pot constitui factor motivant n mbuntirea i meninerea igienei orale. Se aplic n general pe suprafaa vestibular a unui dinte frontal (incisiv centrali, lateral sau canin) superior. 12.1. Descrierea bijuteriilor dentare Dimensiunea bijuteriilor variaz, existnd modele discrete, cu mrimi reduse, dar i exemplare grosolane, care atrag imediat atenia asupra lor. Este caracteristic i diversitatea culorilor i a formelor, bijuteriile reprezentnd de la motive ale civilizaiei antice pn la simboluri emblematice ale lumii contemporane, n culori variate: albastru, rou, roz, verde, argintiu, auriu, etc. Materialul bijuteriilor dentare: metale preioase sau semipreioase, cristale i pietre preioase (diamant) sau semipreioase (Swarovski, rubin, smarald, safir). Bijuteriile dentare pot constitui podoaba unei danturi sntoase i frumoase. Cel mai important criteriu este armonia dintre modelul bijuteriei selectate i aspectul arcadei dentare pe care urmeaz a fi aplicat. Exist seturi complexe de bijuterii dentare, iar pacientul alege modelul dorit din catalogul disponibil, cu sau fr sprijinul medicului dentist. Aplicarea bijuteriilor se face fie cu agent adeziv (bonding), fie cu ajutorul unui compozit fluid (flow) fotopolimerizabil. Dup colare, bijuteria se menine pe dinte timp de 6-12 luni, aceast perioad variind sub influena mai multor factori: Obiceiurile alimentare ale pacientului; Eventuale tulburri de ocluzie; Poziionarea bijuteriei dentare. La unele modele pe suprafaa dorsal a bijuteriei se afl o folie foarte fin din aur sau alt placaj metalic, care amplific retenia materialului adeziv. Unii autori recomand prepararea prealabil a suprafeei dentare cu freze n vederea fixrii mai bune, dar aceast practic este total contraindicat. Aplicarea unei bijuterii dentare, cu durat de via scurt nu justific sacrificarea esutului dentar sntos. Aplicarea bijuteriei dentare este o manoper nedureroas, simpl i rapid, necesitnd cel mult 20 de minute. 144

12.2. Etape de lucru 1. Periaj profesional; 2. Izolare - pentru asigurarea unui cmp de lucru lipsit de saliv i umezeal - Se face n mod ideal cu diga din cauciuc sau, n lipsa acesteia: - Cu rulouri absorbante prefabricate (din vat sau hrtie) i aspiratorul de saliv; 3. Gravaj acid pentru creterea retentivitii smalului - Cu acid ortofosforic 37%; - Durata: indicat de productor: 30-60 secunde; - Suprafaa gravat trebuie s fie mai extins dect dimensiunea bijuteriei; 4. Cltire i uscare cu spray-ul de aer; 5. Aplicarea adezivului pe suprafaa dentar selectat, apoi pe faa dorsal a bijuteriei; 6. Lipirea bijuteriei pe dinte; 7. Fotopolimerizare att dinspre oral, ct i din direcie vestibular, timp de 30-40 secunde 8. ndeprtarea excesului de material adeziv cu ajutorul unor freze diamantate fine sau gume siliconate; - Niciodat cu ansele aparatelor ultrasonice pentru detartraj (acestea detaeaz bijuteria); - Se evit zgrierea marginilor bijuteriei. nainte de lipire, bijuteria se ine cu o pens fin, evitnd contactul su cu degetul, pielea pacientului sau saliva. Dac suprafaa dorsal se contamineaz, se degreseaz i cur cu o bulet de vat mbibat n alcool. Dup colare, prezena micuei podoabe dentare poate determina o senzaie stranie pentru pacient, ns este necesar sublinierea faptului c palparea insistent cu limba poate duce la detaarea bijuteriei. Bijuteria dentar poate fi ndeprtat cu uurin n orice moment, sau poate fi nlocuit cu un model nou, n cazul n care pacientul s -a plictisit de vechiul exemplar. n cazul neglijrii igienei orale bijuteria dentar are o rat de supravieuire semnificativ redus. ntruct bijuteriile dentare reprezint un factor de retentivitate marcat pe suprafeele dentare i astfel amplific riscul carios, aplicarea lor este total contraindicat la persoanele cu igien oral defectuoas. n asemenea cazuri pacientul este mai nti instruit n vederea mbuntirii deprinderilor de igien i doar n cazul optimizrii strii de igien oral se poate aplica bijuteria dentar. 145

Fig. 87. Bijuterie aplicat pe incisivul lateral superior stng

146

BIBLIOGRAFIE 1. American Academy of Pediatric Dentistry. Reference Manual 2004-05. Fluoride therapy. 2005;26(suppl):87. 2. Axelsson S, Sder B, Nordenram G, Dahlgren H, Holm AK, Kllestl C, Lagerlf F, Lingstrm P, Mejre I, Norlund A, Petersson LG, Twetman S. Effect of combined caries-preventive methods: A systematic review of controlled clinical trials. Acta Odontol Scand. 2004;62(3):163-169. 3. Barnes CM, Gluch JI, Lyle DM, Jahn CA. Chapter 24 - Devices for Oral Self-Care, In Mosbys Dental Hygiene Concepts, Cases and Competencies, 2nd edition, Mosby, St. Louis, 2008. 4. Bassiouny MA, Grant AA. Oral hygiene for the partially edentulous. J Periodontol. 1981;52(4):214-218. 5. Bocskay I, Matekovits G. Fog- s szjbetegsgek megelzse, Erdlyi Mzeum Egyeslet, Cluj-Napoca, 1999. 6. Brothwell DJ, Jutai DK, Hawkins RJ. An update of mechanical oral hygiene practices: evidence-based recommendations for disease prevention. J Can Dent Assoc. 1998;64(4):295-306. 7. Choo A, Delac DM, Messer LB. Oral hygiene measures and promotion: review and considerations. Aust Dent J. 2001;46(3):166-173. 8. Ciancio SG. Improving oral health: current consideration. J Clin Periodontol. 2003;30(Suppl.5):4-6. 9. Cleaton-Jones P. Fluoride mouthrinses provide clear reduction in caries in children. Evid Based Dent. 2003;4:85. 10. Cuculescu M. Prevenie primar n carie i parodontopatii. Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 2010. 11. Darby M. Mosby's Comprehensive Review of Dental Hygiene, 6th edition, Mosby, St. Louis, 2006. 12. Darby ML, Walsh MM. Dental hygiene theory and practice. 4th edition, WB Saunders Company, Philadelphia, 2010. 13. Deery C. Pits and fissure sealant guidelines. Summary guideline. J Am Dent Assoc. 2008;139(3):257-68. 14. Fejerskov O, Kidd E, Nyvad B, Baelum V. Dental caries: the disease and its clinical management, Blackwell Munksgaard, Oxford, 2008. 15. Fischman S. Current status of indices of plaque. J Clin Periodontol. 1986;13(5):371-374. 16. Fransden A. Mechanical oral hygiene practices. State-of-the-science review. In: Dental plaque control measures and oral hygiene practices. Le H, Kleinman DV, Oxford: IRL Press, 1986. 17. Gera I. A bakterilis biofilm s a kmiai plakk-kontroll lehetsgei. Fogorv Sz. 2008;3:91-99. 18. Gera I. Parodontolgia. Semmelweis, Budapest, 2005. 19. Glaze PM, Wade AB. Toothbrush age and wear as it relates to plaque control, J Clin Periodontol. 1986;13(1):52-56. 147

20. Goldschmidt MC, Warren DP, Keene HJ, Tate WH, Gowda C. Effects of an antimicrobial additive to toothbrushes on residual periodontal pathogens. J Clin Dent. 2004;15(3):66-70. 21. Ismail AI, Bader JD. Evidence-based dentistry in clinical practice. J Am Dent Assoc. 2004;135(1):78-83 22. Ismail AI, Hasson H. Fluoride supplements, dental caries and fluorosis: A systematic review. J Am Dent Assoc. 2008;139(11):1457-1468. 23. Jackson MA, Kellett M, Worthington HV, Clerehugh V. Comparison of interdental cleaning methods: a randomized controlled trial. J Periodontol. 2006;77:1421-1429. 24. Kazor CE, Mitchell PM, Lee AM, Stokes LN, Loesche WJ, Dewhirst FE, Paster BJ. Diversity of bacterial populations on the tongue dorsa of patients with halitosis and healthy patients. J Clin Microbiol. 2003;41(2):558-63. 25. Kremers L, Unterer S, Lampert F. Oral hygiene with fixed orthodontic appliances. Fortschritte der Kieferorthopaedie 1983;44:147-152. 26. Lang NP, Raber K. Use of oral irrigators as vehicle for the application of antimicrobial agents in chemical plaque control. J Clin Periodontol. 1981; 8 (3):177-188. 27. Leonardi-Darby M, Walsh M. Dental Hygiene: theory and practice, Saunders, Philadelphia, 2009. 28. Luca R. Metode locale de prevenire a cariei n anuri i fosete. Editura Cerma, Bucureti, 1999. 29. Marinho VC. Evidence-based effectiveness of topical fluorides. Adv Dent Res. 2008;20(1):3-7. 30. Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S. Combinations of topical fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels, varnishes) versus single topical fluoride for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD002781. 31. Monea A, Monea Pop M: Parodontologie, Editura Ardealul, Trgu Mure, 1999. 32. Mueller-Joseph L, Petersen M. Dental hygiene process: Diagnosis and care planning. Delmar Publishers, Albany,1995. 33. Newman MG, Takei H, Klokkevold R, Carranza FA. Carranzas Clinical Periodontology, 10th edition, Saunders, St. Louis, 2006. 34. Norman OH, Garcia-Godoy F. Primary preventive dentistry, 7th edition, Pearson Education, New Jersey, 2008. 35. Oda S, Nitta H, Setoguchi T, Izumi Y, Ishikawa I. Current concepts and advances in manual and power-driven instrumentation. Periodontol 2000. 2004;36:45-58. 36. Ordin nr. 840 din 14 mai 2007 privind modificarea i completarea Normelor tehnice privind curarea, dezinfecia i sterilizarea n unitile sanitare, aprobate prin Ordinul ministrului sntii publice nr. 261/2007, Bucureti, 2007. 148

37. Outhouse TL, Al-Alawi R, Fedorowicz Z, Keenan JV. Tongue scraping for treating halitosis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD005519. 38. gaard B, Rlla G, Helgeland K. Fluoride retention in sound and demineralized enamel in vivo after treatment with a fluoride varnish (Duraphat). Scand J Dent Res. 1984;92(3):190-7. 39. Pader M. Oral hygiene products and practice, Marcel Dekker, New York, 1988. 40. Petcu B, Bocskay , Barbu L Electronomicroscopic study of root surfaces debrided with different scaling methods, Revista de Medicin i Farmacie, 2009;55(4):497-500. 41. Petcu B, Bocskay , Mare A, Man A Modificrile florei anaerobe creviculare sub aciunea aei interdentare, Buletin de tiine Medicale 2009;82(1):46-48. 42. Petersson LG, Twetman S, Dahlgren H, Norlund A, Holm AK, Nordenram G, Lagerlf F, Sder B, Kllestl C, Mejre I, Axelsson S, Lingstrm P. Professional fluoride varnish treatment for caries control: A systematic review of clinical trials. Acta Odontol Scand. 2004;62(3):170-176. 43. Podariu AC, Jumanca D, Glucan A, Vcaru R, Muntean R. Tratat de prevenie oro-dentar. Editura Waldpress, Timioara, 2003. 44. Polin RA. Prevention of nosocomial sepsis, Columbia seminar in Salzburg, 2002. 45. Poulsen S. Fluoride containing gels, mouthrinses and varnishes. An update of efficacy. Eur Arch Paediatr Dent. 2009;10(3):157-161. 46. Rayner J, Holt R, Blinkhorn F, Duncan K. British Society of Paediatric Dentistry: a policy document on oral health care in preschool children. Int J Paediatr Dent. 2003;13(4):279-285. 47. Ripa LW. Review of the anticaries effectiveness of professionally applied and self-applied topical fluoride gels. J Public Health Dent. 1989;49:297-309. 48. Robinson PG, Deacon SA, Deery C, Mike Heanue, Walmsley AD, Worthington HV, Glenny AM, Shaw BC. Manual versus powered toothbrushing for oral health. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005,(2):CD002281. 49. Rosema NAM, Timmerman MF, Piscaer M, Strate J, Warren PR, Van der Velden U, Van der Weijden GA. An oscillating/pulsating electric toothbrush versus a high-frequency electric toothbrush in the treatment of gingivitis, J Dent. 2005;33(Suppl.1):29-36. 50. Schz B, Wiedemann AU, Mallach N, Scholz U. Effects of a short behavioural intervention for dental flossing: randomized-controlled trial on planning when, where and how. J Clin Periodontol. 2009;36(6):498-505. 51. Sicilia A, Arrequi I, Gallego M, Cabezas B, Cuesta S. Home oral hygiene revisited. Options and advice. Oral Health Prev Dent. 2003;1:407-422. 52. Twetman S. Caries-prevention with fluoride toothpaste in children an update. Eur Arch Paediatr Dent. 2009;10(3):162-167. 149

53. Wilkins E, Wyche C. Clinical Practice of the dental hygienist, 10th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 2008. 54. Van Palenstein Helderman WH, Kyaing MM, Aung MT, Soe W, Rosema NA, van der Weijden GA, vant Hof MA. Plaque removal by children using old and new toothbrushes. J Dent Res. 2006;85:1138-1142. 55. Waerhurg J. The interdental brush and its place in operative and crown and bridge dentistry. J Oral Rehab. 1976;3:107-113. 56. Warren PR, Chater BV. An overview of established interdental cleaning methods. J Clin Dent. 1996;7:65-69. 57. Weber T. Memorix fogszat, Dental Press Hungary, Budapest, 2004. 58. Wolf, HF, Hassell, TM. Color atlas of dental hygiene, Thieme Medical Publishers, Stuttgart, 2006. 59. Woodall IR: Comprehensive Dental Hygiene Care, 4th edition, Mosby, St. Louis, 1993. 60. Yeung CA. A systematic review of the efficacy and safety of fluoridation. Evid Based Dent. 2008;9:39-43.

150