1 Caracteristici evolutive ale primului episod de schizofrenie

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Caracteristici evolutive ale

primului episod de schizofrenie

Doctorand Claudia Sultănica Ştefănescu

Conducător de doctorat Prof. Univ. Dr. Rodica Macrea

7 Caracteristici evolutive ale primului episod de schizofrenie

CUPRINS

INTRODUCERE 11

STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII

1.EVOLUȚIA CRITERIILOR DIAGNOSTICE PĂNĂ LA DIAGNOSTICUL
ACTUAL 15
1.1. Definirea conceptului 15
1.2. Evoluția criteriilor diagnostice 15
1.3. Diagnosticul actual 18

2.EVALUAREA PACIENTULUI CU UN PRIM EPISOD DE SCHIZOFRENIE 19

2.1.Evaluarea clinică 20
2.1.1. Evaluarea clinică din punct de vedere psihiatric 20
2.1.2. Evaluarea clinică din punct de vedere somatic 20
2.1.3. Evaluarea clinică din punct de vedere social 21

2.2. Evaluarea diagnostică 21

2.3. Evaluarea psihosocială 21

3.MODELUL TEORETIC AL CURSULUI SCHIZOFRENIEI 23

3.1 Etapa de psihoză nemanifestă 23
3.1.1. Faza premorbidă 23
3.1.2. Faza prodromală 24
3.1.2.1. Simptomele din prodrom 24
3.1.2.2. Durata prodromului 24
3.1.2.3. Studii asupra fazei de prodrom 25
3.1.3. Tipuri de intervenție în psihoza nemanifestă 26
3.1.3.1. Criterii de selecție pentru intervenția terapeutică 26
3.1.3.2. Modalități de intervenție 27

3.2. Etapa de psihoză manifestă 28

3.2.1. Caracteristici clinice 29
3.2.2. Caracteristici comportamentale 30
3.2.3. Caracteristici neurocognitive 31
3.2.4. Caracteristici neuroanatomice 34
3.2.5. Caracteristici fenomenologice 35

3.3. Faza de recuperare după primul episod de psihoză 37

Claudia Sultănica Stefănescu 8

CONTRIBUŢIA PERSONALĂ

INTRODUCERE 41
1. IPOTEZE DE LUCRU/OBIECTIVE 43
2. MATERIAL ȘI METODĂ 45

2.1. Procedură 45
2.2. Instrumente utilizate pentru evaluare 45
2.2.1. Scala PANSS (Scala de evaluare a simptomelor pozitive şi negative din schizofrenie) 45
2.2.2. Scala de evaluare a funcţionării globale GAF 48
2.2.3. Chestionar privind caracteristicile demografice și antecedentele heredo-colaterale 48
2.2.4. Evaluarea complianței la tratament 48
2.2.5. Evaluarea conștiinței bolii (insight-ului) 49
2.3. Grupul studiat 50
2.3.1. Criterii de includere 50
2.3.2. Criterii de excludere 50

2.4. Variabile 51
2.4.1.Variabile independente: 51
2.4.2.Variabile dependente 51
2.5 Analiza statistică 52

3. REZULTATE: 55
3.1. Caracteristici sociodemografice ale pacienţilor 55
3.2. Caracteristici clinice ale pacienţilor 62
3.3. Evoluţia pacienţilor 69
3.4. Factorii care influenţează recăderile după primul episod psihotic 76
3.4.1. Prima recădere 76
3.4.2. A doua recădere 79
3.4.3. A treia recădere 82
3.4.4. A patra recădere 83
3.4.5. A cincea recădere 84
3.4.6. Predictori ai recăderii 85

3.5. Variabilele clinice iniţiale care influenţează perioada de timp care trece până la
prima recădere 90
3.6. Evaluarea inițială la cele 5 categorii de pacienți 92
3.7. Evoluţia celor patru grupe de pacienţi în primul an de la debutul bolii 100
3.8. Evoluţia celor patru grupe de pacienţi în al doilea an de la debutul bolii 104
3.9. Evoluţia celor patru grupe de pacienţi la cinci ani de la debutul bolii 108
3.10. Mod. în statutul marital şi ocupaţional al pacienţilor la 5 ani de la debutul bolii 112
3.11. Comparație bărbați-femei în ceea ce privește recăderile, complianța și insight-ul 115

4. DISCUŢII 119
5. CONCLUZII 123
6. ORIGINALITATEA ŞI CONTRIBUŢIILE INOVATIVE ALE TEZEI 125
BIBLIOGRAFIE 127
CUVINTE CHEIE : primul episod de schizofrenie, durata psihozei netratate,
schizofrenie, recădere, remisie.

INTRODUCERE

Principala problemă de sănătate cu care se confruntă psihiatria în ultimii ani

este grupul de boli reunite în cadrul diagnosticului de schizofrenie. Nu s-au decelat
criterii obiective de diagnostic, nu există modificări specifice morfologice în creierul
pacienților, nu se poate stabili cu exactitate o cauză sau o evoluție certă a bolii, dar în
urma cercetărilor s-a pus în evidență importanța abordării timpurii a acesteia. S-a
născut astfel conceptul de prim episod psihotic care urmărește să ofere cadrul pentru
studii prospective largi, dar uneori criteriile restrictive diagnostice utilizate riscă să
știrbească unicitatea fiecărui pacient în parte.1În cadrul primului episod psihotic,
având în vedere posibilitățile multiple de evoluție, cercetările s-au concentrat asupra
identificării unui prim episod de schizofrenie cu scopul de-a realiza o cât mai bună
reintegrare socială și familială a celor afectați. 2 S-au pus în evidența tulburări de
gândire, percepție și afect, o importanță covârșitoare revenind tulburărilor cognitive
prezente încă de la debutul bolii.3
Studiul de față a avut scopul de a urmări evoluția pacienților cu un prim episod
de schizofrenie pe o perioadă de cinci ani, internați sau în regim ambulator, în Secția
de Psihiatrie şi Ambulatoriul de Specialitate al Spitalului Județean Bistrița.
S-a încercat stabilirea unor factori care să fie asociați cu progresia bolii, care să
fie predictori pentru recăderi sau eventual stabilirea unor noi direcții de cercetare.
În ciuda faptului că prevenția recăderilor a devenit o prioritate în strategia de
tratament, un procent important dintre pacienți au suferit multiple recăderi în primii
cinci ani. Recăderile au avut importante implicații psihosociale printre care riscul de
auto sau heteroagresiune, rupturile relaționale, distrugerea autonomiei individuale,
contribuind la stigmă și la problemele economice în a trata schizofrenia.

STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII

Această parte a lucrării sintetizează în trei capitole evoluţia diagnosticului,
evaluarea pacientului4 aflat la un prim episod de schizofrenie, teoretizarea5 cursului
acesteia, precum si trecerea in revistă a celor mai importante studii, desfăşurate pe
plan mondial cu scopul de a găsi variabile asupra cărora să se poată interveni,
încercând prevenirea recăderilor si stoparea progresiei bolii către cronicizare.

CONTRIBUŢIA PERSONALĂ
Există un consens în ceea ce privește faptul că prevenirea recăderilor în
perioada evoluției timpurii a psihozei este esențială, în schimb rezultatele cercetărilor
privind etiologia factorilor de risc pentru recădere sunt departe de a fi concludente. 6
 În ultimele decenii cercetări de urmărire pe termen mai lung făcute pe cohorte
foarte mari de pacienți au arătat că evoluția pe termen lung a schizofreniei nu este
obligatorie cronică și spre deteriorare.7, 8
Literatura de specialitate arată că un procent de 20% din pacienți vor avea un
episod psihotic unic9 dar cercetările pe acest subgrup de pacienți sunt puține.
Identificarea unui grup de pacienți care ajunge la remisia clinică a simptomelor fără a
mai avea recăderi după aceea este foarte importantă deoarece ar putea duce la
identificarea unor metode de tratament adecvate nevoilor acestora, minimizând
efectele secundare asociate expunerii prelungite la tratamentul cu medicație
antipsihotică.10

Ipoteze de lucru/Obiective
Ipoteză de lucru : existența unor diferențe între pacienții care prezintă recăderi
după un prim episod psihotic și cei care nu prezintă recăderi.
Principalul obiectiv este urmărirea evoluției pacienților în primii cinci ani de la
debutul unui episod psihotic și identificarea predictorilor recăderilor. Studiul își
propune să stabilească dacă factori cum ar fi sexul, vârsta la debut, durata psihozei
netratate, abuzul de alcool, aderența la tratamentul antipsihotic pot prezice riscul de
recădere după prima remisie clinică a simptomelor la pacienții aflați la primul episod
de schizofrenie.
Obiectivele secundare sunt compararea profilului pacienților care prezintă
recăderi cu al pacienților care nu prezintă recăderi și evaluarea impactului psihozei
asupra statutului socio-economic și marital al pacienților.

Material și metodă\ Procedură

Această teză de doctorat va prezenta rezultatele unui studiu naturalistic de tip
follow-up în care toți pacienții aflați la primul episod de schizofrenie care s-au
prezentat pentru consult ambulator sau internare la Spitalul de Psihiatrie Bistrița
între ianuarie 2006 și ianuarie 2008 au fost tratați și urmăriți pe o perioadă de 5 ani,
colectarea datelor s-a făcut până la sfârșitul anului 2013. Studiul a recrutat o cohortă
consecutivă de 86 de pacienți, care si-au dat acordul de a participa și au semnat
consimțământul informat.
Pacienții au fost evaluați de 4 ori, la internare, la 1 an, la doi ani și la 5 ani de la
primul episod psihotic. În toată această perioadă pacienții au primit tratamentul uzual
și nu au beneficiat de nici un fel de intervenții psiho-sociale (reabilitarea socială sau
cognitivă, psihoterapie).
 Instrumente utilizate pentru evaluare
1. Scala PANSS
2. Scala de evaluare a funcţionării globale GAF
3. Chestionar privind caracteristicile demografice și antecedentele heredo-colaterale
4. Evaluarea complianței la tratament
5. Evaluarea conștiinței bolii (insight-ului)
Grupul studiat
Criteriile de includere în lot pentru pacienţi au fost: vârstă 18-50 de ani; criteriile
ICD-10 pentru schizofrenie îndeplinite ; primul contact cu un serviciu de psihiatrie;
acceptul de a participa la studiu. În momentul testării pacienţii nu erau trataţi cu
medicaţie antipsihotică de mai mult de 2 săptămâni.
Criteriile de excludere au fost: prezenţa comorbidităţilor, abuzul de substanţe,
prezenţa unui traumatism cranio-cerebral în antecedente, deficiența mintală şi refuzul
de a participa la studiu.
S-au obținut următoarele variabile care au fost prelucrate statistic:
- variabile independente
vârstă, sex, studii, ocupație, starea civilă,durata psihozei netratate, durata primei
spitalizări,antecedentele heredo-colaterale,consum de toxice (alcool, droguri),
experiența ca emigrant la muncă în străinătate, scalele PANSS pozitiv, negativ, general,
scala GAF (nivelul de funcționare),complianța la tratament,conștiința bolii (insight).
-variabile dependente
tipul de evoluție,numărul de recăderi,intervalul de timp până la prima recădere,durata
spitalizării la prima recădere,intervalul de timp până la fiecare recădere,durata
spitalizării la fiecare recădere,ocupația după 5 ani,starea civilă după 5 ani,scalele
PANSS pozitiv, negativ, general și scala GAF la 1 an,scalele PANSS pozitiv, negativ,
general și scala GAF la 2 ani, scalele PANSS pozitiv, negativ, general și scala GAF la 5
ani.
Analiza statistică
Analiza statistică s-a efectuat cu ajutorul programului SPSS, versiunea 20 pentru OS
10.8.5 Au fost utilizate următoarele proceduri statistice: testul t pentru eşantioane
independente, coeficientul de corelaţie Pearson, criteriul χ², analiza de varianţă
unifactorială (ANOVA) şi analiza post hoc cu testul Games-Howell – pentru grupe
inegale de subiecţi cu dispersii inegale ale variabilelor, analiza de regresie logistică,
analiza de supravieţuire Kaplan-Meyer şi analiza de regresie Cox.
Datele au fost interpretate în conformitate cu Radu11, Sava12, Moore13 şi Howitt &
Cramer.14
Rezultate
Dintre cei 86 pacienţi studiaţi 59,3% au fost femei si 40,7% bărbaţi, doar 10,5%
au avut studii superioare finalizate, şi majoritatea pacienţilor (55,8%) au avut
experienţă profesională la debutul bolii. Vârsta medie la debutul bolii a fost de 28.3
ani. Pacienții au avut o durată a psihozei netratate destul de lungă, de 156 de zile.
Nivelul de funcționare la debutul bolii a fost foarte redus, în medie fiind de
29.52. Durata medie a primei spitalizari a fost de aproximativ 3 săptămâni
Majoritatea paciențilot (58.1%) nu au avut antecedente heredocolaterale de boli
psihice în familie. Aproximativ o treime din pacienți (26.7%) au avut în familie și alte
persoane bolnave de schizofrenie. Comparând nivelul iniţial al psihopatologiei cu cel
final, testele t perechi indică o scădere a nivelului simptomatologiei și o creștere a
scorului GAF de-a lungul celor 5 ani de urmărire în cadrul studiului.
După 5 ani, comparativ cu nivelul inițial scorurile PANSS sunt mai scăzute iar
nivelul de funcționare crește. 16% dintre pacienţi au avut o evoluţie cronică, iar 14%
dintre pacienţi au avut un episod psihotic unic fără recăderi pe parcursul a cinci ani de
urmărire. Regresia logistică având recăderea ca rezultat arată că starea civilă (fără
partener), vârsta mai mică de 24 de ani şi antecedentele de schizofrenie în familie la
rude de gradul 1 şi 2 au fost predictori pentru recădere,
Pacienții care au avut în familie persoane bolnave de schizofrenie vor avea o
șansă mai mare să aibă recăderi decât pacienții în a căror familie nu existau persoane
bolnave de schizofrenie (Chi pătrat=5.29, p<.05)
O durată mai mare a primei internări, DUP lung şi un PANSS negativ crescut au
fost predictori pentru un risc crescut la o recădere mai rapidă.
Analiza de varianţă ANOVA arată că există diferenţe semnificative in ceea ce
priveşte scorul PANSS negativ la un an intre cele patru categorii de evoluţii (F=5.86,
p<.001), scorul GAF (F=12.71, p<.001) , PANSS pozitiv (F=9.146, p<.001) si PANSS
general (F=12.71, p<.001).
Există diferențe semnificative între bărbați și femei în ceea ce privește durata
primei internări în spital, bărbații sunt internați mai mult timp decât femeile, la
internările ulterioare diferențele nu sunt statistic semnificative.

Discuţii şi concluzii
În literatura de specialitate există două puncte mari de vedere privind evoluția
schizofreniei, unul care consideră că evoluția schizofreniei duce inevitabil la o deterioare
progresivă și altul, mai optimist care vorbește de remiterea simptomelor.15. 16
În ceea ce privește factorii de risc pentru un prognostic mai rezervat pe termen
lung, vârsta de debut a bolii este foarte importantă.
 Un debut precoce se asociază cu o evoluție mai severă.17 În studiul nostru,
pacienții la care simptomele au debutat înainte de 23 de ani au mai multe recăderi. De
asemenea simptomele negative și abuzul de alcool sunt asociate cu o evoluție
proastă,18 În cazul nostru simptomele negative s-au dovedit predictori pentru
recăderi, dar consumul de alcool nu.
Un aspect mai puțin explorat este prezența sau absența conștiinței bolii (insight-
ului) ca și predictor al evoluției bolii. În studiul nostru conștiința bolii nu influențează
prezența sau absența recăderilor. Evaluarea conștiinței bolii s-a făcut cu un item dintr-
o scală de psihopatologie, nu cu un chestionar, dar asta este modalitatea cea mai
frecvent utilizată pentru cuantificarea prezenței/absenței conștiinței bolii.
Pentru studiul nostru complianța la tratament nu a fost predictor al recăderilor.
Într-o metaanaliză din 2012 se arată că non-complianța la tratament crește semnificativ
riscul de recădere. 19 Poate cel mai dramatic rezultat este numărul pacienților care după
5 ani de boală nu mai sunt inserați socio-profesional - 60% sunt pensionari de boală,
cifră ce arată necesitatea unor servicii de reintegrare profesională.

Originalitatea şi contribuţiile inovative ale tezei

Durata de 5 ani este unul din punctele forte ale acestul studiu, în general studiile
pe primul episod de schizofrenie au o durată de unul sau doi ani pentru că este foarte
greu ca acești pacienți să fie menținuți în studii clinice.
O contribuție originală a studiului este utilizarea unui eșantion reprezentativ
din punct de vedere epidemiologic, din ''lumea reală'' de pacienți aflați la primul
episod de schizofrenie, recrutați în studiu imediat după debutul bolii. Pentru
evaluarea acestor pacienți s-au utilizat instrumente standardizate și validate pentru a
evalua variabilele dependente. Am examinat efectul unor variabile predictor asupra
evoluției după primul episod psihotic. Variabilele alese au fost validate de numeroase
alte studii pe plan internațional. Studiul s-a desfășurat într-un spital de psihiatrie
dintr-un oraș mic, care deservește și zona rurală, serviciile disponibile sunt serviciile
standard de psihiatrie din România, nu sunt servicii specifice pentru primul episod de
schizofrenie.
Teza aceasta prezintă câteva limite date de posibilitățile practice de a cuantifica
cu exactitate câteva din variabilele luate în discuție și de mărimea eșantionului (86 de
pacienți). Totuși faptul că 84 pacienți au putut fi urmăriți și după 5 ani demonstrează
o rată de menținere în studiu foarte bună. Eșantionul nostru are totuși o putere
statistică suficientă. Din punct de vedere clinic rezultatele studiului nostru subliniază
încă o dată importanța tratării cât mai rapide a primului episod psihotic. Pacienții care
au o durată a psihozei netratate mai scurtă au o evoluție mai bună, ceea ce arată
importanța detectării precoce a schizofreniei.
Strategiile de intervenție precoce pot îmbunătăți evoluția pe termen lung a
psihozei reducând ravagiile psihologice și biologice pe care le produce psihoza.
REFERINŢE (SELECTIVE)
158 titluri bibibliografice

1 Ienciu M, Dan S T, Ciumăgeanu D, Ilie L. Managementul ® Primului Episod Psihotic. Bucureşti:

Ed. Promotal;2001.
2
Kraepelin E. Dementia Praecox and Paraphrenia. Livingstone, Edinburgh. Larsen, TK, Friis S,
Haahr U et al. Premorbid adjustment in first-episode nonaffective psychosis: distinct patterns of
pre-onset course. Br J Psychiatry. 2004; 185:108–115.
3
Langfeld G. The prognosis of schizophrenia. Acta Psychiatr Scand.1960; 53(12): 1047–1052
4
McEvoy JR, Scheifler PL. Frances A. The expert consensus guideline series, treatment of
schizophrenia. J Clin Psychiatry . 1999; 60 (Suppl. 11).
5 Gross G, Huber H, Klosterkotter J. Early diagnosis of schizophrenia.1992; Neurol Psychiatry

Brain Res.

Alvarez-Jimenez M, Priebe A, Hetrick SE, Bendall S, Killackey E, Parker AG, McGorry PD,
6

Gleeson JF. Risk factors for relapse following treatment for first episode psychosis: A systematic
review and meta-analysis of longitudinal studies Schiz Res. 2012; 139: 116–128.

Mason P, Harrison G, Glazebrook C, Medley I, Dalkin T, Croudace T. Characteristics of outcome

7

in schizophrenia at 13 years. Br J Psychiatry. 1995; 167: 596–603.

8 Sartorius N, Gulbinat W, Harrison G, Laska E, Siegel C. Long-term follow-up of schizophrenia

in 16 countries. A description of the International Study of Schizophrenia conducted by the

World Health Organization. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1996; 31: 249–258.

Linszen D,Dingemans P,Lenior M.Early intervention and a five year follow up in young adults
9

with a short duration of untreated psychosis: ethical implications. Schizophr

Res.2001;51(1),55-61.
10 Alvarez-Jiménez M, Parker AG, Hetrick SE, McGorry PD, Gleeson JF. Preventing the second

episode: a systematic review and meta-analysis of psychosocial and pharmacological trials in

first-episode psychosis. Schizophr Bull, 2011; 37 (3): 619-30.
11 Radu I, Metodologie psihologică şi analiza datelor. Cluj-Napoca: Editura Sincron; 1993.
12 Sava F. Analiza datelor în cercetarea psihologică. Metode statistice complementare. Cluj-

Napoca: ASCR; 2004.

Moore DS, McCabe GP. Introduction to the practice of Statistics. New York: WH Freeman and
13

Co; 3rd ed.1999.

14 Howitt D, Cramer D. Introducere în SPSS pentru psihologie. Iaşi :Editura Polirom;2006
15 Harrison G, Hopper K, Craig T, Laska E, Siegel C, Wanderling J, Dube KC, Ganev K, Giel R,
Ander HW, Holmberg SK, Janca A, Lee PW, Leon CA, Malhotra S, Marsella AJ, Nakane Y, Sartorius
N , Shen Y, Skoda C, Thara R, Tsirkin SJ, Varma VK, Walsh D, Wiersma D, Recovery from
psychotic illness: a 15-and 25-year international follow-up study. Br J Psychiatry. 2001;
178:506–517.
16 Harrow M, Sands JR, Silverstein ML, Goldberg JF. Course and outcome for schizophrenia

versus other psychotic patients: a longitudinal study. Schizophr Bull . 1997;23: 287–303.
17 Rabinowitz J, Levine SZ, Hafner H A. Population based elaboration of the role of age of onset
on the course of schizophrenia. Schizophr Res. 2006; 88: 96–101.
18 Van Os J, Bak M, Hanssen M, Bijl RV, de Graaf R, Verdoux H. Cannabis use and psychosis: a
longitudinal population-based study. Am J Epidemiol. 2002; 156(4):319-327.
19 Alvarez-Jimenez M, Priede A, Hetrick SE, Bendall S, Killackey E, Parker AG, McGorry PD,
Gleeso JF. Risk factors for relapse following treatment for first episode psychosis:a systematic
review and meta-analysis of longitudinal studies.Schizophr Res.2012;139(1-3):116-128.
 THE ABSTRACT OF THE DOCTORAL THESIS

The evolutionary features of the

first episode of schizophrenia

Ph.D. Student Claudia Sultănica Ştefanescu

Thesis Advisor Prof. Dr. Rodica Macrea

CLUJ-NAPOCA 2014
INTRODUCTION 11
THE ACTUAL STAGE OF KNOWLEDGE
1. THE EVOLUTION OF THE DIAGNOSTIC CRITERIA UP TO THE CURRENT
DIAGNOSIS
15
1.1. The definition of the concept 15
1.2 The evolution of the diagnosed criteria
15
1.3. The current diagnosis 18

2. THE EVALUATION OF THE PATIENT WITH A FIRST EPISODE OF

SCHIZOPHRENIA 19
2.1. The clinical evaluation 20
2.1.1. The clinical evaluation, psychiatrically 20
2.1.2. The clinical evaluation, somatically 20
2.1.3. The clinical evaluation, socially 21
2.2. The diagnostic evaluation 21
2.3. The psychosocial evaluation 21

4. THE THEORETICAL MODEL OF SCHIZOPHRENIA'S COURSE 23

3.1 The stage of unmanifested psychosis 23
3.1.1. The premorbid phase 23
3.1.2. The prodromal phase 24
3.1.2.1. The symptoms of prodrome 24
3.1.2.2. The duration of prodrome 24
3.1.2.3. Studies on the prodrome phase 25
3.1.3. Types of intervention in unmanifested psychosis 26
3.1.3.1. Selection criteria for the therapeutic intervention 26
3.1.3.2. Intervention methods 27
3.2. The stage of manifested psychosis 28
3.2.1. Clinical features 29
3.2.2. Behavioral features 30
3.2.3. Neurocognitive features 31
3.2.4. Neuroanatomical features 34
3.2.5. Phenomenological features 35
3.3. The stage of recovery from a first episode of psychosis 37
PERSONAL CONTRIBUTION
INTRODUCTION 41
1. WORKING THEORIES / OBJECTIVES 43
3. MATERIALS AND METHODS 45
2.1. Procedure 45
2.2. Tools used for the evaluation 45
2.2.1. The PANSS scale (the positive and negative symptoms of schizophrenia evaluation scale) 45
2.2.2. The evaluation scale of the GAF global functioning 48
2.2.3. Questionnaire on the demographic characteristics and the heredo-collateral antecedents 48
2.2.4. The evaluation of the treatment compliance 48
2.2.5. The evaluation of the disease's conscience (of the insight) 49

2.3. The studied group 50

2.3.1. The inclusion criteria 50
2.3.2. The exclusion criteria 50

2.4. Variables 51
2.4.1. Independent variables 51
2.4.2. Dependent variables 51
2.5 The statistical analysis 52

4. RESULTS 55
3.1. The socio-demographic characteristics of the patients 55
3.2. The clinical features of the patients 62
3.3. The patients' evolution 69
3.4. The factors that influence the relapses after the first psychotic episode 76
3.4.1. The first relapse 76
3.4.2. The second relapse 79
3.4.3. The third relapse 82
3.4.4. The fourth relapse 83
3.4.5. The fifth relapse 84
3.4.6. The predictors of the relapse 85
3.5. The initial clinical variables that influence the amount of time that passes
until the first relapse 90
3.6. The initial assessment of the five categories of patients 92
3.7. The evolution of the four groups of patients in the first year after the disease's onset 100
3.8. The evolution of the four groups of patients in the second year after the disease's onset
104
3.9. The evolution of the four groups of patients five years after the onset 108
3.10. The changes in the marital and employment status of the patients 5 years after the onset
112
3.11. A male-female comparison regarding relapses, the compliance and the insight 115

4. DISCUSSIONS 119
5. CONCLUSIONS 123
6. THE ORIGINALITY AND THE INNOVATIVE CONTRIBUTIONS OF THE THESIS
125
BIBLIOGRAPHY 127
KEYWORDS: first episode psychosis, duration of untreated psychosis, schizophrenia,
relapse, remission.
INTRODUCTION
The most important health problem that the psychiatry is facing in the last years
is the joined diseases group in the diagnosis of schizophrenia. There were no objective
diagnostic detected, there is no specific morphological changes in patients' brains, it
cannot be accurately determined a cause or a definite evolution of the disease, but the
research has highlighted the importance of the early addressing of the disease.
Therefore, the concept of first-episode psychosis was born. This concept aims to
provide a framework for large prospective studies, but sometimes the restrictive
diagnostic criteria used risks to diminish the uniqueness of each patient.1 In the first
episode of psychosis, given the multiple possibilities of development, the research was
focused on identifying a first episode of schizophrenia in order to achieve a better
social and family reintegration of those affected.2 There were revealed abnormal ways
of thinking, perception and emotion. The presence of the cognitive disorders has the
paramount importance, even at the disease's onset.3
This study aimed to observe the evolution of the patients with a first episode
of schizophrenia for a period of five years, hospitalized or outpatient, within the
Department of Psychiatry and the Specialized Ambulatory Care of the County Hospital
of Bistriţa.
Attempts were made in order to establish the factors that could be associated
with the disease's progression, to find out if they were predictors of relapse and to
establish the possible new research directions.
Although the relapse prevention has become a priority in the strategy of
treatment, a significant percentage of patients suffer multiple relapses in the first five
years. Relapses have important psychosocial implications including the risk of self or
heteroagression, relational ruptures, destroying individual autonomy while
contributing to the stigma and to the economic problems in the treatment of the
schizophrenia.
THE PRESENT STUDY OF KNOWLEDGE
This part of the paper summarizes three chapters of the evolution of the
diagnosis, the patient's evaluation 4 at the first episode of schizophrenia, the theory 5
of its course and a review of the major studies conducted worldwide in order to find
the variables on which to intervene, trying to prevent relapses and the progression to
chronic disease.
THE PERSONAL CONTRIBUTION
There is a consensus regarding the fact that the relapse prevention during
early development of psychosis is essential, but the results of the researches on the
etiology of risk factors for relapse are far from conclusive. 6
 In the last decades, longer-term researches of observation made on large
cohorts of patients have shown that the long-term evolution of schizophrenia is not
mandatory chronic and heading towards damage. 7,8
The literature indicates that 20% of the patients will have a single psychotic
episode9 but the researches on this subgroup of patients are few. Identifying a group
of patients who achieve the clinical remission of symptoms without having relapses
afterwards is very important because it could lead to the identification of a method of
treatment appropriate for their needs, minimizing the side effects associated with
prolonged exposure to the treatment with the antipsychotic medication.10
Working Theories / Objectives
Working Theory: there are differences between the patients who relapsed
after a first episode of psychosis and those which did not relapse.
The main objective is to track the patient's evolution in the first five years
after the onset of a psychotic episode and to identify the predictors of relapse. The
study aims to determine whether factors such as gender and age at onset, the duration
of untreated psychosis, the alcohol abuse, the adherence to antipsychotic treatment
may predict the risk of relapse after the first clinical remission of the symptoms at the
patients with the first episode of schizophrenia.
The secondary objectives are comparing the profile of patients who relapsed
with those showing no relapse and assessing the impact of psychosis on the socio-
economic and marital status of the patients.
Materials and Methods \ Procedure
This doctoral thesis will present the results of a naturalistic follow-up study in
which all patients at their first episode of schizophrenia who have presented
themselves for an outpatient or inpatient consult at the Bistriţa Psychiatric Hospital
between January 2006 and January 2008 were treated and observed for a period of 5
years, while the data collection was done by the end of 2013.The study recruited a
consecutive cohort of 86 patients who agreed to participate and signed the informed
consent.
The patients were assessed 4 times, once at the admission, once after one
year, once after two years and once after five years from the first episode of psychosis.
During this period, the patients received the usual care and did not receive any
psychosocial intervention (social or cognitive rehabilitation, psychotherapy).
 Tools used for the assessment

1. The PANSS scale

2. The evaluation scale of GAF global functioning
3. Questionnaire on the demographic characteristics and the heredo-collateral
antecedents
4. The evaluation of the treatment compliance
5. The evaluation of the disease's conscience (the insight)
The studied group
The criteria for the inclusion of the patients in the group were: the range of age 18-
50 years; the ICD-10 criteria for schizophrenia; the first contact with a psychiatric
service; the permission to participate in the study. When testing, the patients were not
treated with antipsychotic medication for more than 2 weeks.
The exclusion criteria were: the presence of comorbidities, the substance abuse, the
presence of a head trauma in the antecedents, mental deficiency and refusal to
participate in the study.
The following variables were obtained, later to be statistically
processed
- the independent variables
age, sex, education, occupation, marital status, duration of untreated psychosis, the
period of the first hospitalization, the heredo- collateral antecedents, the toxic
substances consumption (alcohol, drugs), the experience as an immigrant to work
abroad, the positive, negative, general PANSS scale, the GAF scale (the functioning
level), the compliance to the treatment, the disease awareness (insight).
- the dependent variables
the type of development, the number of relapses, the time to first relapse, the duration
of the hospitalization at first relapse, the time until each relapse, the duration of each
hospitalization at each relapse, the occupation after five years, the marital status after
5 years, the positive, negative and general PANSS scales and GAF scale from 1 year
scales PANSS positive, negative, general and the GAF scale at 2 years, the positive,
negative, general PANSS scales and the GAF scale at 5 years.
The statistical analysis
The statistical analysis was performed using the SPSS software, version 20 for OS
10.8.5. The following statistical procedures were used: the t test for independent
samples, the Pearson correlation coefficient, the χ ² criterion, the unifactorial variance
analysis (ANOVA) and the post hoc analysis with the Games-Howell test - for unequal
groups of subjects with unequal distributions of variables, logistic regression analysis,
Kaplan-Meyer survival analysis and Cox regression analysis.
All data were interpreted in accordance with Radu 11 , Sava 12 Moore13 and Howitt &
Cramer.14
 Results
Out of the 86 studied patients, 59.3% were women and 40.7% men, 10.5%
had completed higher education and most patients (55.8%) have had professional
experience at the disease's onset. The average age at onset was 28.3 years. The
patients had a pretty long untreated psychosis period of 156 days.
The operating level at the onset was very low, on average being of 29.52.The average
duration of the first hospitalization was of about 3 weeks
Most of the patients (58.1%) had no family history of mental illness. Approximately
one third of patients (26.7%) had family and other people suffering from
schizophrenia. Comparing the initial level of psychopathology with the final one, the t
test pairs indicate a decrease in symptoms and an increase in the GAF score over the
5-year follow-up study. After five years, in comparison with the baseline, the PANSS
scores are lower and the operation level increases. 16% of the patients had a chronic
course and 14% of the patients had a single episode of psychosis without relapse
during the five years of observation. The logistic regression having the relapse as a
result indicates that the marital status (single), the age under 24 and the family
history of schizophrenia to the relatives of grade 1 and 2 were predictors of relapse.
Patients who have had family with schizophrenia will have greater chances to
have relapses than those patients with no family suffering from schizophrenia (Chi
square = 5.29, p <.05).A longer duration of first hospitalization, a long DUP and a
negative PANSS were predictors for an increased risk to a fast relapse.
The ANOVA variance analysis shows that there are significant differences in
terms of negative PANSS score to a year between the four types of developments (F =
5.86, p <.001), GAF score (F = 12.71, p <.001), positive PANSS (F = 9.146, p <.001), and
general PANSS (F = 12.71, p <.001).
There are significant differences between men and women in terms of duration
of the first hospitalization. Men are hospitalized longer than women, and to
subsequent admissions, the differences are not statistically significant.

Discussions and conclusions

In the literature there are two major points of view on the development of
schizophrenia, one that believes that the schizophrenia's evolution inevitably leads to
a progressive deterioration and the other, more optimistic, that talks about the
remission of the symptoms. 15,16
 Regarding the risk factors for a long term reserved prognosis, the onset age of
the disease is very important. An early onset is associated with a more severe
evolution.17 In our study, patients whose symptoms began before the age of 23 had
more relapses. The negative symptoms and the alcohol abuse are associated with a
poor evolution.18 In our case, the negative symptoms were proved to be predictors of
relapse, unlike the alcohol consumption. A less explored aspect is the presence or
absence of disease awareness (insight) as a predictor of the disease's progression. In
our study, the awareness of the disease does not influence the presence or the absence
of the relapses. The assessment of the disease awareness was done with an item of
psychopathology scale, and not a survey, but this is the most commonly used method
to quantify the presence / absence of disease awareness.
For our study, the compliance to treatment was not a predictor of relapse. In a
meta-analysis carried out in 2012, it is shown that the non-compliance to the
treatment significantly increases the risk of relapse.19 Perhaps the most dramatic
result is the number of patients that after 5 years of disease are no longer socio-
professional included - 60% are retired due to disease, a figure that shows the need
for the professional reintegration services.
The originality and innovative contributions of the thesis
The period of 5 years is one of the strengths of this study; generally, the studies
carried over the first episode schizophrenia have the duration of one or two years due
to the fact that it is very difficult for these patients to be maintained in clinical trials.
An original contribution of this study is the use of an epidemiologically
representative sample of the'' real world'' of patients at the first episode of
schizophrenia, recruited immediately after the onset. In order to assess these patients,
there were used tools that are standardized and validated to evaluate the dependent
variables. We examined the effect of some predictor variables on the course after the
first episode of psychosis. The variables chosen were internationally validated by
numerous studies. The study was conducted in a psychiatric hospital in a small town
that also provides services for the rural area, and the available services are the
standard psychiatric services of Romania, without being implemented any special
services specific for the first episode of schizophrenia.
This thesis presents some limits given by the practical possibilities to precisely
quantify some of the variables discussed and the sample size (86 patients). However,
the fact that 84 patients could have been followed even after 5 years shows a rate of a
very good study maintaining. However, our sample does have a sufficient statistical
power. In clinical terms, the results of our study underline once again the importance
of the rapid treatment of the first episode of psychosis. Patients with a shorter
duration of untreated psychosis have a better outcome that shows the importance of
the early detection of schizophrenia.
Early intervention strategies can improve long-term outcomes of psychosis
reducing the psychological and biological ravages that psychosis can produce.
SELECTIVE (REFERENCES)
158 bibliographical titles
1IenciuM, Dan S T, Ciumăgeanu D, Ilie L. Managementul ® Primului Episod Psihotic. Bucureşti:
Ed. Promotal;2001.
2Kraepelin E. Dementia Praecox and Paraphrenia. Livingstone, Edinburgh. Larsen, TK, Friis S,
Haahr U et al. Premorbid adjustment in first-episode nonaffective psychosis: distinct patterns of
pre-onset course. Br J Psychiatry. 2004; 185:108–115.
3 Langfeld G. The prognosis of schizophrenia. Acta Psychiatr Scand.1960; 53(12): 1047–1052
4McEvoy JR, Scheifler PL. Frances A. The expert consensus guideline series, treatment of
schizophrenia. J Clin Psychiatry . 1999; 60 (Suppl. 11).
5Gross G, Huber H, Klosterkotter J. Early diagnosis of schizophrenia.1992; Neurol Psychiatry
Brain Res.
6 Alvarez-Jimenez M, Priebe A, Hetrick SE, Bendall S, Killackey E, Parker AG, McGorry PD, Gleeson
JF. Risk factors for relapse following treatment for first episode psychosis: A systematic review
and meta-analysis of longitudinal studies Schiz Res. 2012; 139: 116–128.
7.Mason P, Harrison G, Glazebrook C, Medley I, Dalkin T, Croudace T. Characteristics of outcome
in schizophrenia at 13 years. Br J Psychiatry. 1995; 167: 596–603.
8Sartorius N, Gulbinat W, Harrison G, Laska E, Siegel C. Long-term follow-up of schizophrenia in
16 countries. A description of the International Study of Schizophrenia conducted by the World
Health Organization. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1996; 31: 249–258.
9Linszen D,Dingemans P,Lenior M.Early intervention and a five year follow up in young adults
with a short duration of untreated psychosis: ethical implications. Schizophr Res.2001;51(1),55-61.
10 Alvarez-Jiménez M, Parker AG, Hetrick SE, McGorry PD, Gleeson JF. Preventing the second
episode: a systematic review and meta-analysis of psychosocial and pharmacological trials in
first-episode psychosis. Schizophr Bull, 2011; 37 (3): 619-30.
11 Radu I, Metodologie psihologică şi analiza datelor. Cluj-Napoca: Editura Sincron; 1993.
12Sava F. Analiza datelor în cercetarea psihologică. Metode statistice complementare. Cluj-
Napoca: ASCR; 2004.
13Moore DS, McCabe GP. Introduction to the practice of Statistics. New York: WH Freeman and
Co; 3rd ed.1999.
14 Howitt D, Cramer D. Introducere în SPSS pentru psihologie. Iaşi :Editura Polirom;2006
15 Harrison G, Hopper K, Craig T, Laska E, Siegel C, Wanderling J, Dube KC, Ganev K, Giel R, Ander
HW, Holmberg SK, Janca A, Lee PW, Leon CA, Malhotra S, Marsella AJ, Nakane Y, Sartorius N ,
Shen Y, Skoda C, Thara R, Tsirkin SJ, Varma VK, Walsh D, Wiersma D, Recovery from psychotic
illness: a 15-and 25-year international follow-up study. Br J Psychiatry. 2001; 178:506–517.
16 Harrow M, Sands JR, Silverstein ML, Goldberg JF. Course and outcome for schizophrenia

versus other psychotic patients: a longitudinal study. Schizophr Bull . 1997;23: 287–303.
17Rabinowitz J, Levine SZ, Hafner H A. Population based elaboration of the role of age of onset on
the course of schizophrenia. Schizophr Res. 2006; 88: 96–101.
18 Van Os J, Bak M, Hanssen M, Bijl RV, de Graaf R, Verdoux H. Cannabis use and psychosis: a
longitudinal population-based study. Am J Epidemiol. 2002; 156(4):319-327.
19 Alvarez-Jimenez M, Priede A, Hetrick SE, Bendall S, Killackey E, Parker AG, McGorry PD, Gleeso

JF. Risk factors for relapse following treatment for first episode psychosis:a systematic review
and meta-analysis of longitudinal studies. Schizophr Res.2012;139(1-3):116-128.