URGENE N OTORINOLARINGOLOGIE

EPISTAXISUL
Definiie: Epistaxisul = sngerare a mucoasei nazale exteriorizat prin nar (rinoragie). Uneori rinoragia nu este exteriorizat, iar sngele prelins pe peretele posterior al faringelui este eliminat ulterior, n urma unui efort de tuse (situaie ce poate genera confuzia cu hemoptizia), fie nghiit i eliminat prin vrstur (situaie ce poate genera confuzia cu hematemeza). Evoluia clinic a expistaxisului i semnificaia hemodinamic a acestuia variaz, n funcie de cauza, severitatea i repetarea sngerrii. Ca urmare, epistaxisul, dei reprezint ades o condiie clinic benign nu trebuie privit aprioric ca atare, deoarece poate deveni o situaie critic, cu ameninare vital. Context anatomic: Sursele sngerrii exteriorizate ca epistaxis sunt schematizate n figura de mai jos. Vascularizaia cavitii nazale poate fi sistematizat n trei teritorii arteriale, reprezentate printr-o arie arterial supero-posterioar (5) tributar arterelor etmoidale anterioar i posterioar (ramuri ale arterei oftalmice 4), o arie postero-inferioar (3) tributar arterei sfenopalatine (ram din artera maxilar intern) i o arie anterioar, aria vascular Kiesselbach (1) reprezentnd anastomoza dintre cele dou teritorii arteriale carotidiene (carotida intern, prin arterele etmoidale i respectiv carotida extern, prin artera sfenopalatin).

Reprezentare schematic a vascularizaiei arteriale a cavitii nazale

Legend: 1-aria vascular Kiesselbach; 2-artera maxilar inten; 3-artera sfenopalatin; 4-artera oftalmic; 5- arterele etmoidale anterioar i posterioar

Context etiologic: Epistaxisul de cauz local: Idiopatic: sngerare moderat, recurent, benign, frecvent la copil i adolescent;

 Vascular: microtraumatisme la nivelul plexului vascular Kiesselbach, soldate cu sngerare uoar sau moderat, de scurt durat, nerepetitiv; Rinite anterioare uscate (rhinitis sicca): injurii termice sau chimice ale mucoasei nazale; Factori de mediu: altitudine mare, uscciunea aerului n condiii de climatizare; Traumatisme: fracturi ale oaselor nazale, septului nazal, leziuni ale viscerocraniului i etajului anterior al bazei craniului, cu leziuni traumatice amenintoare ale arterei carotide interne, soldate cu hemoragii intense imediate sau n doi timpi; Corpi strini nazali sau rinolii: epistaxis unilaterial mic, foetor, rinoree purulent; Polipi septali hemoragici: granulom telangiectatic sau hemangiom al treimii anterioare a septului nazal; Tumori maligne sau benigne ale foselor nazale sau sinusurilor; Tumori nazofaringiene (frecvent angiofibrom nazofaringian). Epistaxisul secundar unei afeciuni sistemice: Boli infecioase: grip, rujeol, adenoviroze, tifos; Afeciuni cardiovasculare: HTA, ateroscleroz; Afeciuni hematologice i coagulopatii: purpurele trombocitopenice, anemia cu celule falciforme, leucemii, trombastenii, trombopatii constituionale, hemofilii, boal Waldenstrm; Vasopatii hemoragice: telangiectazia hemoragic ereditar Rendu-Osler, purpura vascular Henoch-Schnlein, scorbut, deficit de vitamin C sau K; Medicamente: aspirina, tratamentul anticoagulant oral sau parenteral; Insuficiena renal cronic; Insuficiena hepatic; Afeciuni endocrine: menoragia vicariant, endometrioz, sarcin, feocromocitom; Cauze toxice: intoxicaia cu oxid de plumb, carbon, arsenic, fosfor. Evaluarea pacientului cu epistaxis: Anamneza: Identificarea eventualelor afeciuni sistemice care ar putea determina epistaxisul, a eventualelor tratamente cu potenial hemoragic; Aprecierea caracterului recidivant sau familial al epistaxisului; Aprecierea severitii hemoragiei. Examenul fizic: Examenul local: identificarea sursei i importanei rinoragiei Rinoscopie anterioar; Bucofaringoscopie; Rinoscopie posterioar. Examen fizic general: determinarea unei eventuale cauze sistemice a epistaxisului i aprecierea severitii i consecinelor hemodinamice ale rinoragiei Examen fizic complet pe aparate i sisteme;

 Msurarea TA, pulsului, semnelor de hipovolemie. Explorri complementare n urgen: Hemoleucogram complet i numrtoare de trombocite; Teste de sngerare i coagulare (TS, TC Howell, aPTT, Indice Quick); Grup sangvin i Rh; Glicemie; Uree, creatinin, RA, electrolii; Probe hepatice; Explorri suplimentare: radiografii de craniu i sinusuri, CT cerebral, RMN

ATITUDINEA TERAPEUTIC N URGEN Internarea pacientului n spital, n sceia/serviciul ORL; Explicarea adecvat a bolii i gravitii acesteia pacientului i aparintorilor, pentru asigurarea cooperrii acestora i realizarea unei atmosfere calme, care s permit acordarea unei asistene medicale eficiente i de calitate; Realizarea hemostazei, prin mijloace medicamentoase, intervenionale sau chirurgicale, locale i generale; Supravegherea pacientului, sesizarea la timp i tratarea adecvat a eventualului rsunet hemodinamic al epistazxisului. Hemostaza local: Plasarea pacientului n poziie eznd, cu flexia coloanei cervicale i capului; Examenul ORL local; Msurarea TA, pulsului; Evacuarea cheagurilor nazale prin suflarea nasului; Pulverizarea mucoasei nazale cu soluie de efedrin 2-3% sau pirivin 1/1000 (scop vasoconstrictor i hemostatic local), ateptnd 5 minute; n cazul unui epistaxis anterior prin sngerare mic, difuz: hemostaz direct prin compresiune digital a aripii nasului pe sept , meninut 5-10 minute, cu sau fr interpunerea n narin unui material hemostatic resorbabil (Gelaspon, trombin); Dac manevra este ineficient se va proceda: cauterizarea petei vasculare hemoragice (chimic, prin fotocoagulare sau coagulare laser cu argon sau bioxid de carbon); realizarea instrumental a hemostazei, prin tamponament anterior. Figura urmtoare ilustreaz schematic etapele pregtirii materialelor necesare cauterizrii chimice (cu acid boric sau nitrat de argint), metod aplicabil n cazul epistaxisului anterior difuz minor.

Nota bene: cauterizarea nu se va efectua niciodat pe ambele fee ale septului nazal n puncte simetrice, datorit riscului crescut de perforaie septal. Cauterizarea se realizeaz numai pe suprafee mici.

Reprezentare schematic a materialelor necesare pentru cauterizarea chimic a epistaxisului Cauterizarea chimic a epistaxisului anterior vascular minor: Introducerea n fosa nazala a unui tampon mbibat n soluie anestezic i vasoconstrictoare: Xilin nafazolinat 5 % sau Xilin pirivinat, lsat s acioneze 5-10 minute; Pregtirea materialului necesar pentru cauterizarea chimic (perl de acid cromic, pe o ans metalic fin nclzit sau acid tricloracetic 40% sau 70% pe un tampon fin de vat); Se ndeprteaz tamponul anestezic anterior. Zona hemoragic este atins uor cu ansa metalic pe care se afl perla de acid cromic, pn ce apare local o crust glbuie, datorat necrozei superficiale. Excesul de acid cromic se neutralizeaz rapid prin aplicarea local repetat a unui tampon mbibat cu soluie neutralizant (bicarbonat de dosiu 5% sau nitrat de argint 5%). Dac hemoragia nu se oprete prin cauterizare se va recurge la hemostaz prin tamponament anterior. Tamponamentul nazal anterior: Materiale necesare: Speculum nazal Apstoare de limb Pens Polizer fr dini sau Kocher Comprese Soluie anestezic i vasoconstrictoare (Xilin nafazolinat 5%) Mee lungi de 0,5-1 m, late de 1-3 cm, mbibate cu soluie uleioas (ulei gavenolat, neopreol), eventual i hemostatic (trombin pulvis)

Tehnic: Se anesteziaz mucoasa nazal prin pulverizare, tamponare sau meare simpl cu xilin nafazolinat 5%, ateptnd instalarea efectului anestezic 5-10 min; Meele hemostatice sunt prinse la 6-8 cm de extremitate, cu pensa Polizer, i introduse paralel cu planeul fosei nazale, pn la nivelul extremitii posterioare a acesteia, plicaturarea succesiv a meei cu ajutorul pensei realizndu-se n armonic, n straturi succesive, introduse paralel, dinspre posterior spre anterior (meaj orizontal) sau de sus n jos (meaj vertical); Se verific eficiena hemostazei realizate prin examen orofaringian i rinoscopie posterioar; Tamponamentul anterior nazal va fi meninut 48-72 ore 9sub protecie de antibiotice). Modalitatea realizrii tamponamentului nazal anterior prin meaj vertical este ilustrat schematic n figura de mai jos.

Reprezentare schematic a tamponamentului nazal anterior prin meaj vertical Supravegherea bolnavului: Plasarea n poziie eznd Supravegherea pansamentului, a TA i pulsului Calmarea durerii cu antalgice uzuale Administrare profilactic de antibiotic pe durata celor 24-72 ore de meninere a tamponamentului, pentru prevenirea complicaiilor septice Verificarea eficacitii hemostazei Complicaii posibile: Complicaii septice nazosinusale sau nazofaringootice, secundare obstruciei orificiilor de drenaj Deplasarea posterioar a meelor n faringe (impune secionarea acestora)

 Continuarea sau reluarea hemoragiei n cursul tamponamentului sau la demeare (impune tamponament posterior)

Tamponamentul nazal posterior: Tamponamentul nazal posterior reprezint o metod terapeutic dureroas, necesitnd informarea i cooperarea pacientului. Va fi realizat numai cu o foarte bun anestezie local sau dup intubaie orotraheal i anestezie general. Materiale necesare: Speculum nazal Apstoare de limb Pens Kocher Comprese Soluie anestezic i vasoconstrictoare (Xilin nafazolinat 5%, stomacain, gingicain xilestezin spray) Sond Nelaton, Foley (14 sau 16) sau sond cu dublu balon Fir de nylon 1 sau 2 Pachet prealabil confecionat, din 2 mee de tamponament, legate plicaturat strns Tehnic: Anestezie local eficient a fosei nazale i rinofaringelui, deplin instalat Asistenta medical se plaseaz n spatele pacientului, susinndu-I capul, pe toat durata manevrei Medicul introduce sonda Nelaton lubrefiat prin fosa nazal care snger, recupernd-o din orofaringe n cavitatea bucal cu ajutorul pensei Kocher Pachetul de mee confecionat anterior este bine ancorat cu firele de nylon de captul proximal al sondei Nelaton Se retrage progresiv captul proximal al sondei prin fosa nazal, realiznd plasarea pachetului hemostatic n cavum Fr a detensiona tamponamentul posterior se realizeaz suplimentar tamponamentul anterior nazal, prin tehnica menionat Firele de nylon sunt apoi nnodate, naintea columelei, pe o me uscat O alternativ eficient i mai comod de realizarea a tamponamentului posterior o reprezint utilizarea unei sonde Foley sau a undei sonde cu dublu balona, umflate cu ap, evitnd astfel trauma local indus de pachetul hemostatic din tifon Figura de mai jos reprezint schematic tamponamentul posterior cu sond Foley completat cu tamponament anterior prin meaj orizontal

Tamponament posterior cu sond Foley i tamponament anterior prin meaj orizontal Supravegherea bolnavului: Plasarea n poziie eznd Supravegherea pansamentului, a TA i pulsului Calmarea durerii cu antalgice uzuale Administrare profilactic de antibiotic pe durata celor maxim 5-7 zile de meninere a tamponamentului, pentru prevenirea complicaiilor septice Verificarea eficacitii hemostazei Complicaii posibile: Complicaii septice nazosinusale sau nazofaringootice (sinuzite, otite medii) Continuarea sau reluarea hemoragiei n cursul tamponamentului sau la demeare (impune hemostaza chirurgical)