Anemiile

Definiție. Anemia reprezintă scăderea cantității de hemoglobină sub 13,5 g/dl sau a
hematocritului sub 41,0 % la barbați, iar la femei, hemoglobina sub 12,0 g/dl și hematocritul
sub 36,0%.
Etiopatogenie. Cauzele anemiei pot fi împărțite în trei categorii principale:
• Scăderea producției. Anemia apare atunci când rata de producție a hematiilor este mai mică
decât rata de distrugere. Scăderea producției de hematii poate avea diverse cauze, cum ar fi:
− scăderea aportului sau sindromul malabsorbției de nutrimente cum ar fi fierul, vitamina
B12 sau acidul folic;
− invadarea măduvei osoase de alte cellule, cum se întâmplă în leucemie, limfom, metastaze
canceroase;
− dezechilibru hormonal din unele boli cronice (exemplu, scăderea secreției de eritropoietină
din insuficiența renală).
• Distrugerea excesivă a eritrocitelor. În mod normal, eritrocitele au o durată de viață de
circa 120 de zile, fiind distruse de celule specializate din măduva osoasă, splină și ficat.
Dacă eritrocitele sunt distruse prematur, iar distrucția depășește rata de producție, apare
anemia hemolitică. Anemia hemolitică poate fi ereditară (sferocitoza, siclemia, talasemia) sau
dobândită (autoimună, purpura trombocitopenică, sindromul hemolitic uremic).
• Pierderea de sânge. Este de departe cea mai frecventă cauză de anemie. Sursa hemoragiei
poate fi evidentă, cum ar fi într-o traumă, sau ocultă, cum ar fi într-o sângerare
gastrointestinală. La femei, sângerarea menstruală trebuie luată întotdeauna în considerare.
Clasificarea anemiilor.
-În funcție de caracterele morfologice și de mărimea hematiilor, deosebim:
• Anemii microcitare determinate de carența de fier, acută sau cronică sau de stări inflamatorii
cornice.
• Anemii normocitare, prin diminuarea cantității de hemoglobină.
• Anemii macrocitare, caracterizate prin globule roșii anormal de mari ca în carența de
vitamina B12, B9.
- În funcție de origine:
• Anemii centrale, de origine medulară; măduva osoasă nu mai produce suficiente globule
roșii, ca în leucemie, cancer, chimioterapie sau atingere virală.
• Anemii periferice, determinate de hemoragii sau de distrugerea excesivă a hematiilor.
Semne și simptome comune anemiilor.
Paloarea tegumentelor și mucoaselor. Colorația pielii este dependentă și de alți factori cum
sunt: grosimea epidermului, vasoconstricție, cantitatea de pigment melanic, edeme, astfel
încât unele persoane pot să fie palide fără a fi anemice.
Mai semnificativă este paloarea conjuctivelor și a mucoasei bucofaringiene, ca și aspectul
unghiilor și palmelor care devin palide de obicei când hemoglobina scade la jumătate din
valoarea ei normală.
Paloarea are nuanțe caracteristice în funcție de tipul de anemie:
− galbenă ca paiul, în anemia Biermer;
− ca ceara, în anemiile posthemoragice;
− paloare cu icter, în anemiile hemolitice;
− galbenă-verzuie în anemiile feriprive , cloroza tinerelor fete, prin consum crescut de fier
pentru organismul în creștere (mioglobină) și începutul pierderilor menstruale (25- 30 mg fier/
lună).
Tulburări cardiocirculatorii și respiratorii : tahicardie de repaus, palpitații, dureri anginoase,
hipotensiune arterială, dispnee de efort.
Tulburări generale și psihoneurologice:fatigabilitate, insomnie, scăderea capacității de
concentrare și a atenției, amețeli, cefalee, parestezii, acufene, lipotimii.
Investigații. Examenele complementare indicate în anemii sunt:
− hemogramă cu determinarea volumului mediu eritrocitar și a hematocritului;
− frotiu sanguin pentru evidențierea modificărilor morfologice ale eritrocitelor;
− număr de reticulocite (hematii tinere); în funcție de valoare, face diferența între anemiile
regenerative, periferice (când valorile sunt crescute) și cele de cauză centrală, regenerative;
− bilanț marțial (fier seric, feritină);
− dozarea vitaminei B12/ B9 (folați);
− teste de hemoliză ;
− mielogramă.
Tratamentul.Este specific tipului de anemie și poate să cuprindă:
− aport de vitamine, fier, alimentație echilibrată pentru anemiile carențiale;
− corticoterapie pentru anemiile hemolitice;
− tratament simptomatic;
− oxigenoterapie;
− repaus fizic și psihic;
− transfuzie de sânge și derivate de sânge.
Anemia posthemoragică acută.
Definiție. Este o anemie normocromă normocitară determinată de o reducere masivă și rapidă
a volumului sanguin, consecutivă unei hemoragii externe sau interne.
Etiopatogenie.
Cele mai frecvente cauze ale anemiei posthemoragice acute sunt:
− hemoragii digestive superioare, mai ales la bărbați;
− traumatisme soldate cu plăgi sângerânde sau hemoragii interne;
− intervenții chirurgicale;
− nașteri, sarcini ectopice la femei;
− sindroame hemoragice la ambele sexe.
Hemoragiile mici și repetate determină anemia cronică feriprivă.
În perioada de sângerare acută, masivă, se produce transferul apei din țesuturi în sistemul
circulator, în încercarea de a menține un grad adecvat de umplere a vaselor sangvine. Ca
urmare, sângele este diluat, iar hematocritul scade.
La o pierdere rapidă de sânge de 20-30 % din volumul circulant, organismul are mecanisme
de compensare care constau în vasoconstricție profundă cu dirijarea sângelui splahnic câtre
creier și miocard, tahicardie, hemodiluție. Când pierderile depășesc 40% din volumul sanguin
total, mecanismele compensatorii sunt depășite și se instalează șocul și colapsul circulator.
Simptomatologie.
Hemoragia acută exteriorizată are semne evidente clinic:
• Tahicardie, hipotensiune arterială, inițial ortostatică.
• Stare lipotimică, transpirații profuze, reci, tegumente palide (prin vasoconstricție reflexă).
• Tahipnee, sete de aer, travaliu respirator crescut.
• Agitație, urmată de letargie și de pierderea stării de conștiență din cauza anoxiei cerebrale.
După refacerea volumului circulant, pe primul plan se instalează semnele de anemie: paloare,
astenie, amețeli, dispnee de efort, acufene, palpitații.
În cazul suspiciunii de hemoragie internă, anumite semne pot sugera sediul acesteia:
• Hematemeza și/sau melena – pentru hemoragia digestivă superioară, la nivelul esofagului
(varice esofagiene), stomacului, duodenului.
• Rectoragia, în cazul suspiciunii de tumoră ano- rectală.
• Prezența echimozelor pe flancuri – hemoragie retroperitoneală.
• Prezența echimozelor periombilicale – hemoragie intra- sau retroperitoneală.
Investigații:
− hemoleucograma , arată scăderea numărului de hematii, a cantității de hemoglobină;
− hematocritul scade, dar poate să fie normal chiar la câteva zile după sângerare, de aceea
sunt necesare determinări repetate;
− volumul eritrocitar mediu (VEM sau MCV) este normal;
− creșterea numărului de reticulocite (hematii tinere în sângele periferic) la 2-3 zile după
hemoragie, arată capacitatea crescută de regenerare a măduvei osoase hematogene;
− ultrasonografia, este o metodă simpla și rapidă de decelare a hemoragiei intraperitoneale,
dar și a hemoragiilor din sfera genitală sau din sarcina ectopică;
− radiografia toracică poate fi utilă pentru a pune în evidență un traumatism toracic ce
evoluează cu hemotorax sau leziunea unui vas mare (aorta, arteră pulmonară).
Tratamentul
Măsuri generale. Scopul tratamentului suportiv este prevenirea șocului hemoragic și a
consecințelor nefaste ale acestuia. Repausul fizic și repleția volemică cu soluții cristaloide
sunt primele gesturi terapeutice necesare. Ulterior, în funcție de gravitatea hemoragiei și
starea clinică a pacientului, se vor administra soluții coloidale (Dextran) care rămân mai mult
timp în vas.
Susținerea cardio-respiratorie include o multitudine de măsuri specifice serviciului de urgență,
cum ar fi administrarea oxigenului pe mască, intubația oro-traheală sau ventilația mecanică în
cazurile grave.
Tratamentul anemiei.
Pentru corecția anemiei acute posthemoragice se fac transfuzii cu masă eritrocitară, când
valoarea hemoglobinei scade sub 7-8 g/dl, iar valoarea hematocritului, sub 20- 30 %.
În cazul unui istoric de afecțiuni cardiace sau boli pulmonare cornice, transfuzia cu sânge
este indicată la valori chiar mai mari ale hematocritului și hemoglobinei, întrucât această
categorie de pacienți are o capacitate redusă de compensare a pierderilor de sânge. O unitate
de masă eritrocitară crește hematocritul cu 2-3 %.
Pentru a susține producția de eritrocite, este necesară asigurarea unui nivel normal de fier și
de eritropoietină (în cazul pacienților cu boală renală cronică).
Tratamentul etiologic. Îdentificarea sursei hemoragiei și aplicarea metodelor de hemostază
specifice sunt esențiale pentru supraviețuirea pacientului.
Anemia feriprivă
Definiție. Este o anemie hipocromă determinată de tulburarea sintezei de hemoglobină (Hb),
consecutivă carenței de fier din organism.
Fierul este foarte important pentru funcționarea normală a organismului, inclusiv, în ceea ce
privește producerea de hemoglobină, care transportă oxigenul în tot corpul. Fierul este necesar
și pentru menținerea sănătății celulelor, a pielii, părului sau a unghiilor.
Fierul din alimente este absorbit prin celule care se regăsesc la nivelul tractului
gastrointestinal. Organismul nu reține decât o cantitate foarte mică de fier ingerat, din hrană.
Odată absorbit, el este eliberat în sânge, unde o proteină numită transferină se atașează de el și
îl transmite către ficat.
Fierul este stocat în ficat sub formă de feritină și eliberat în cantități suficiente pentru a
produce noi celule roșii în măduva spinării. Când celulele roșii nu mai pot funcționa (120 de
zile de activitate în sistemul circulator), ele sunt reabsorbite de splină. Fierul din aceste celule
uzate poate fi reciclat de organism.
Cauzele anemiei feriprive
Cantitatea de fier necesară fiecărui organism depinde de vârstă și sex. Specialiștii spun că
bărbații au nevoie de cel puțin 8 mg zilnic, iar femeilor în vârstă de 50 de ani și chiar mai
tinere le sunt necesare 18 mg în fiecare zi.
Anemia feriprivă poate avea cauze multiple, există mai multe categorii de persoane care
prezintă un risc ridicat de a pierde fier sau de a nu-l putea asimila. Îată care sunt acestea,
potrivit Societății Americane de Hematologie:
• femei în timpul menstruației, mai ales dacă aceasta este abundentă;
• femei însărcinate, cele care alăptează sau care au născut recent;
• persoane care au suferit o intervenție chirurgicală majoră sau o traumă psihică;
• persoane care au o afecțiune gastrointestinală: boala celiacă, boala Crohn, boli inflamatorii
intestinale cum sunt colitele ulcerative, ulcerul peptic;
• persoane care au suferit proceduri bariatrice, de micșorare a stomacului;
• vegetarienii, veganii sau alte persoane care au o dietă ce nu include alimente bogate în fier
(fierul din alimente vegetale, chiar și din acelea care conțin mult fier, nu este absorbit la fel de
bine ca fierul provenit din carnea de pui sau de pește, de exemplu);
• copiii care consumă mai mult de 500 de ml de lapte de vacă zilnic (laptele de vacă nu numai
că este sărac în fier, dar poate încetini absorbția fierului și poate irita intestinele).
Alte cauze (mai rar întâlnite) care pot determina apariția anemiei feriprive:
• pierderi de sânge ca urmare a unor afecțiuni: ulcer gastroduodenal, varice esofagiene, litiază
renală, fibrom uterin, hemoptizii în TBC, cancer esofagian, gastric sau de colon, esofagită,
diverticulită;
• sângerări nazale cronice;
• donări frecvente de sânge;
• pierderi de sânge în urină ca urmare a unor disfuncționalități la nivelul rinichilor sau a
vezicii urinare;
• consumul excesiv de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS);
• hemoroizii (boala hemoroidală).
Simptomatologie
Semnele și simptomele anemiei feriprive sunt influențate de valoarea hemoglobinei. Acestea
sunt:
− stare de oboseală, slăbiciune, scăderea rezistenței la efort;
− inapetenţă, lipsă de energiei;
− paloare sau aspect galben-verzui al pielii;
− cefalee (dureri de cap);
− piele uscată și aspră;
− leziuni atrofice și inflamatorii ale mucoaselor: limbă roșie, depapilată și dureroasă la
contactul cu alimentele acide (glosită), disfagie și odinofagie, ozenă, epigastralgii, flatulență,
diaree;
− dispnee, tahicardie, amețeli;
− senzația de picioare și mâini reci;
− părul este uscat și friabil, unghiile sunt plate sau concave, friabile și fără luciu;
− parestezii la nivelul picioarelor;
− dificultăți de concentrare.
Investigații
Diagnosticul paraclinic de anemie feriprivă se bazează pe:
− hemoleucograma arată, printre altele, numărul leucocitelor din sânge, al globulelor roșii,
procentul acestora și media volumului lor, cantitatea de hemoglobină, numărul trombocitelor;
− feritina măsoară stocurile de fier seric pe care le face organismul (măduva spinării);
 − sideremia reprezintă cantitatea de fier din sânge și modul în care acesta este metabolizat în
organism;
− CTLF (capacitatea totală de legare a fierului) ține de modul în care fierul ajunge în
organism cu ajutorul transferinei;
− reticulocitele arată capacitatea măduvei spinării de a produce eritrocite (celule roșii) tinere;
− saturația transferinei care este proteina cu ajutorul căreia fierul este transportat în
organism; analiza oferă indicii despre modul în care proteina se leagă de celulele în care se
regăsește fierul.
Alte investigații pot fi recomandate pentru decelarea pierderilor oculte de sânge și fier:
− radiografii;
− colonoscopie, gastroscoscopie;
− hemoragii oculte;
− complex hemoglobină-haptoglobină.
Tratamentul anemiei feriprive vizează 2 obiective principale:
− refacerea rezervelor de fier și creșterea cantității de hemoglobină;
− tratamentul bolii cauzale.
Tratamentul medicamentos. Se va realiza doar la recomandarea medicului de specialitate.
− tratamentul de elecție constă în administrarea unui preparat cu fier pe cale orală sau
parenterală, prin injecții intramusculare efectuate prin metoda Z;
− doza zilnică variază în funcție de calea de administrare și de cantitatea de fier elementar
conținută în fiecare preparat, specificată în prospectul însoțitor;
− contraindicațiile terapiei marțiale per os sunt gastritele severe, ulcerul evolutiv, hemoragiile
digestive recente, colita ulceroasă;
− transfuziile de sânge pot fi recomandate pentru pacienții care au anemie feriprivă severă și
care au sângerări cronice sau alte simptome ca durerile în piept sau stare de oboseală severă.
Tratamentul igieno- dietetic cuprinde:
− repaus fizic și psihic;
− dietă bogată în carne de vită, porc, curcan, organe: ficat, pește (mai ales anșoa, sardine,
crustacee), legume ca mazăre, fasole, paste, orez și cereale bogate în fier;
− o altă recomandare este consumul de alimente bogate în vitamina C pentru a crește
absorbția fierului, cum ar fi: broccoli, grepfrut, kiwi, portocale, mandarine (consumate ca
atare sau sub formă de sucuri), zarzavaturi cu frunze verde-închis, pepene galben, ardei gras,
căpșuni, roșii (consumate ca atare sau sub formă de suc).
Anemia Biermer
Definiție: Este o anemie megaloblastică determinată de carența vitaminei B12 generată de
lipsa factorului antianemic intrinsec gastric.
Etiopatogenie.
Lipsa factorului intrinsec, consecutivă unei atrofii gastrice, împiedică absorbția factorului
antianemic extrinsec (vitamină B12) și unirea pentru a forma factorul antianemic total Castle,
care se depozitează în ficat.
Carența de vitamină B12 determină afectarea tuturor celulelor din organism (sinteză deficitară
de AND nuclear), predominant a celor mai active (sanguine, gastrice și nervoase), fapt care
explică prezența celor trei sindroame principale ale bolii.
Simptomatologie.
Debutul bolii este insidios prin paloare cu subicter, astenie, dispnee de efort și tahicardie,
tulburări determinate de anemie. În perioada de stare, simptomatologia poate fi grupată în
următoarele sindroame:
Sindromul digestiv tradus prin:
 • tulburări dispeptice datorate scăderii secreției gastrice: inapetență, greață, vărsături,
balonare;
• glosita Hunter (50%) – limbă depapilată, palidă și lucioasă, cu arsuri;
• anaclorhidrie rezistentă la testele de stimulare.
Sindromul nervos (neuro – anemic) cuprinde:
• parestezii simetrice și persistente ale extremităților membrelor inferioare;
• pierderea sensibilității profunde, ataxie, dispariția reflexelor osteotendinoase;
• sindrom piramidal cu paraplegie și semnul Babinsky pozitiv.
Sindromul hematologic se caracterizează prin:
• scăderea numărului de eritrocite (1-2 mil/mm3), hemoglobină și hematocrit cu valori
scăzute;
• volumul eritrocitar mediu (VEM) este peste 90 micrograme/mm3 (anemie macrocitară);
• concentrația medie în hemoglobină a eritrocitelor (CHEM) este mai mare de 34 g/100 ml
sânge (anemie hipercromă);
• prezența în sângele periferic sau în măduvă hematogenă a megaloblaștilor (bazofili și oxifili)
și megalociților-cellule imature anormale ale seriei eritrocitare, care precizează diagnosticul;
• leucopenie și trombocitopenie relative, datorate hiperplaziei medulare eritrocitare;
• număr de reticulocite normal sau scăzut;
• hipersideremie datorată neutilizarii fierului de către megaloblaști;
• bilirubina neconjugată (indirectă) din sânge și urobilinogenul din urină cresc datorită
componentei hemolitice;
• testul Schilling pune în evidență scăderea absorbției intestinale a vitaminei B12 și indirect a
deficitului de factor intrinsec; tehnica constă în administrarea pe cale orală de vitamina B12
marcată cu cobalt radioactiv. În mod normal, după 48 de ore, prin urină se elimină 30 % din
cantitatea administrată, iar în anemia Biermer peste 70 %;
• anticorpii antifactor intrinsec sunt prezenți în anemia megaloblastică primară în procent de
50 % și sunt absenți în gastritele atrofice simple.
Evoluție. Prognostic.
Anemia Biermer netratată evoluează letal în 1-3 ani, prin cașexie, infecții intercurente sau
tulburări neurologice ireversibile, mai ales la bătrâni.
Tratamentul. Are ca scop restabilirea eritropoiezei normale prin administrarea de vitamina
B12 , menținerea unui nivel normal de vit B12 în ser și umplerea din nou a depozitelor.
Vitamina B12 se administrează intramuscular, la început în doze de atac, care se scad
progresiv, pe măsura corectării anemiei. Ulterior, după obținerea remisiunii se administrează
doze mici, discontinue, toată viața bolnavului. Uneori este necesară asocierea fierului care se
consumă intens în perioada de reparare a anemiei.
Criza reticulocitară apare la 5- 7 zile de la începerea tratamentului cu vitamina B12.
Preparatele de fier, injectabile sau orale, se administrează când sideremia este foarte scăzută,
mai ales la femei, și numai când eritrocitele au crescut la 3 mil/mm3, după administrarea în
prealabil a vitaminei B12.
Transfuzia de sânge total sau masă eritrocitară este indicată în anemiile severe cu
hemoglobina sub 5 g/dl.