CURS ARSURI

Progresul ornulur spre gradul de civilizatie pe care 1-a atins astan a fost
ntr-un mod hotrtor Influentat de descopenrea utilrzarea, pentnt nevoile
sale, a focului De la focul necesarin Industne la cel din buctana fiecanna
dintre noi, de la focul care apnnde o tigara la cel care ne asigur confortul
termic n anohmpurile rcoroase, focul a ptruns peste tot in viaga omului
modern.
Si totui, cu toat imensa suit de foloase pe care le aduce omului, focul
fie direct pnn energra sa, fie indirect pnn energia terrmc a corpurilor (apa,
lichlde, metale, Pietre etc) cu care a vemt in contact si crora le-a transferat
mare parte de energe, poate genera omului man neplcen.
Nu cred s exlste mci macar o smgur persoan care, in copilane, s nu
se fi atins de un obiect sau lichid fierbmte, de o flacar sau o bucat de Jar si s

Arsurlle sunt evemmente inevitabile in viata noastr, care ne aduc

sufennt si care ne marcheaz fizic psihic cel mal adesea pentru toat
existenta noastr.
Cu toate c de-a lungul timpului mai ales in ultimii ani s-au ficut
efortun considerabile pentru evitarea protejarea fat de efectele nocive ale
acestuia, statisticile exlstente pe plan mondial Indlc o frecvent deosebit de
ndicat a traumatismelor prin agresiune terrmc.
Arsurile pot fi provocate de alti facton, cum ar fi substantele chlnuce,
curentul electnc agentii radioactrvi, care sunt rezultatul progreselor in stitnt
tehnic, dar Imensa majontate a acestora rmn de pur termic.
Si metodele de tratament au evoluat de la cele empirice,in principal
locale, la cele generale, deoarece arsura pnn complexltatea dezechilibrelor pe
care le antreneaza, afecteaz toate organele sistemele, necesitnd o terapie
complex.
Pacientul ars trebuie s beneficieze de tratament ntr-un serviciu
spectalizat, care s functioneze unitar, pnn colaborare in echipd de medici
ansteziti, chirurgi, mfectioniti, microbiologl, interni}ti, nutritionlti,
balneofizioterapeuv, psihologi, etc,

1
 Metodele noi de terapie intensiva, teltnotogiile not din -domemuj
medical au cunoscut progrese spectaculoase in ultimii ani prin aceasta
prognosticul Vital in arsurt sa imbuntagit considerabil, tar rnloacele teljmce pe
care le are chirurgia plastiC permit reabllitarca funcgional reintegrarea
sociofamiliala a acestor bolnavi.

1.1. DEFINITIE SI EPIDEMIOLOGIE

Arsura se cle/nesteca o boul chirurgical a intregului organi.sm
determtnt direct de amploarea 'i modul evolultei /e:tunil locale,
Arsurile sunt traumatisme relativ comune ole copilariei, Djanelidze
consideraarsura ca pe o plaga ideala, iar Mooreheadca o plaga it?fectat,
provocata de cldur.
Cunoscut din timpuri imemoriale, de cnd omul si-a a inceput
sa utilizeze focul, aceast afecoune s-a bucurat de o continua observagiesi
pentru tratarea ei au fost permanente, de-a lungul timpului
nregistrndu-se progrese considerabile.
Importanta cunoa$erii aspectelor legate de aceast boal este sugerat
de morbiditatea crescut pe plan mondial, neinfluentat semmficattv de
diferengele existente intre standardele de civilizagie, precum de gravitatea
complicatiilor ce apar mal ales in arsurile extlnse la care se adaug sechelele
funcoonale estetice grave generatoare de infirmit(i
Indicele de mortalitate prin aceast afecgiune ramne ridicat, n
Ciuda remarcabilelor progrese fcute in cunoa$erea fiziopatologiei a
metodelor moderne de tratament

Prof. Dr. Agrippa Ionescu caracterizeazi arsurile astfel

"Arsura este o boa/a generala grava, afectnd toate organele 'i
ststemele,
este o grava qfecfnme local, ameninlnd Viala chtar alunci cnd

fenomenele generale aufost compensate
arsura poate deveni o boal de lunga durata, reali:nd un tip
neuropsihlc, metabollc, allmentar de reacllvltate special, necesltnd
consecml o asl.stare adecvata;

2
 arsul este un bolnav agresionat epetat, uneori luni dezile, fecare
agrestune repre:entnd un moment critic ce poate evolua mortal;
trebuie socotit arsura o boala chirurgical, stngura ei rezolvare
Windacopertrea cu pele, acopenre care impune obligatortu n cazurile de o
anunllta amploare, grefa de tegument.
arsura este o boala care poate lasa sechelefunctionale fi estetice,
a caror prevenme este obligatorw y a caror rezo/vare este dificila.
O alta latur Impoltant a problemei arsunlor este cea economico-
soclal, legat att de problema tratamentului calificat al afectiunii ct de
Investitiile ce se Impun ca absolut necesare in cadrul serviciilor speciahzate
.2. ETIOLOGIE
Indiferent de clasificrile etiologice ale arsunlor in funciie de agentul
vulnerabil acestea recunosc ca pnncipal factor etiologlc cldura, care devrne
lezant pentru celulele Vli cnd dep$te 45 grade Celsius
Aceasta actioneaz direct, sub difente forme, ca n cazul arsurilor terrmce
sau Indirect, ca n cazul celor electnce, atomice si radice, cnd se asociaz altor
efecte generate de factorll cauzali
Actiunea noclv a cldurll asupra tesuturilor se manifest n functie de
doi facton: temperatura agentultll ternuc, mal exact de diferenta de temperatur
(mvelul energetic) dintre temperatura agentului terrmc si cea a tesuturilor
expuse, 9i durata de actiune (de contact) a agentului termic. Reunirea acestor
doi parametri reprezint cantitatea de energne termic pe care agentul este
capabil s o descarce n tesutun

1.3. CLASIFICARI
A. Clasificarea etiologic cea mm acceptat este cea care folose$e
drept critenu natura agentului vulnerant.
(a) Agenti fizici:
cldur (arsun termce)
flacra;
lichide fierblnti;
vapori supranclziti;
suprafegeincinse;
corpuri Incandescente;

3
 metale topite;
flama generat de arcul voltaic

incalzjrea excesiva a tesuturilor pnn pasaJuJ curentulut

(b) Agenti chimici (arsuri chimice).
acin derivati (srurt),
anhidnde,
alte substanle
(c) Arsuri atomice: eventualitateexcepgionalcare trebugetotu avut
in vedere, dat flind faptul c pe lng leziunile traumattce generate de marea
radiatie calonc se adauga si efectele bolii de iradiere
Cu toate c unii autori includ in cadrul arsurilor iradiaile cu raze
Roentgen gama, acestea nu actioneaz pnn degajarea unel mari energii
termice deci nu corespund definitiei date arsurilor
Este important de sublimat c pentru deterrmnarea unei arsun, actiuna
energiei termice este obligatone Lezarea tesuturilor vii pnn acest mecamsm
fund specifica, arsura este o entitate patologic de _neconfundat
Cu exceptla cazunlor in care cldura actioneaz in mod direct asupra
lesuturilor Vli, ca in cadrul arsunlor termice, se vorbe;te de arsura chimica sau
electric numai atunci cand reaca local violent intre agentul vulnerant
substantele organismuJui degaj caldur, respectiv cnd trecerea curentului
electnc pnn structura cu remstent electric mare degaj energie termica
Atunci cand energa termica nu este prezent, substantele chlmice dau
activitatea
efecte toxlce sau caustice locale, tar curentul electnc actioneaz pe
electnc a celulelor nu pe structurile lor

Cunoa$erea etiologiei arsurilor motiveazh importanta prin faptul c

anumit specificitate lemunii locale,
aproape fiecare agent etiologic tmprim o
Clasificare
J, Arsurile prin nacari sunt destul de frecvente in acela$ timp
prin intensitatea fenomenelor
grave, att prin consecmgele de ordin local, ct
Jeziunilor
reacoonale declan;ate de o anumit intindere tridimensional a
tegumentare.
 Arsurtle prin flacar determina de regul lemunt profunde chiar la durate
mici de expunere, la copii mai ales. Lemunile pot fi de la nceput ireversibile,
depind ntreaga grosime a pielii, atunci cnd arsurile sunt consecinta
aprtnderii imbracanuntei, Arsurile prin flacar se asociaz unei puternice
hemolize, att la nivelul leziumlor arse ct restul organismului.
2. Arsurile prin lichide fierbinti sunt mai putin frecvente dect cele
cauzate de flcari. Gravitatea lor este mai redus la ntinderi egale n suprafa!,
datorit diferentelor de profunzime a arsurii a alterrii mai putin pronuntate,
in unele cazurl, a strii generale.
Pe grupe de vrsta, arsura prin lichide fierbinti este mai frecvent
ntlnit la copiii mici, durata de expunere este hotrtoare in determinarea
profunmmii arsuni, prezenta imbracamintli clei atenueaz la nceput
temperatura locala, totuy ea asigur un contact prelungit al tegumentelor cu
temperatura ridicat
Arsunle pnn contact cu suprafetele nclmte sau metale Incandescente
sunt caractenzate pnn profunzimea in general umform ntnderea limitata in
suprafat a acestora.
3. Arsurile electrice se realizeaz n dou modun
Arsun determinate de flama arcului voltaic nsotlt de o mare
degajare de caldur (3000-3500 grade Celsius);

Gravitatea lemunilor locale este n functle de intensitatea curentulut

electric rezistenta opusa de tesut treceni fluxului de electroni.
4. Arsurile actinice (solare) includ un numr important de cazuri
consecutive expunerti la actiunea razelor solare sau a surselor artificiale de raze
ultraviolete.
5. Arsurile chimice au o incideng mult mal mic. Substangelechimice
exerclt asupra pielii
O acoune pur fizic de deshidratare,
O actiune fizico-chimic de degradare a proteinelor tisulare si
apartiia unor combinatii noi.
B. Conditiile accidentarii sunt, alturi de factorii enologici, un alt
element ce impnm particularitti de ordin anatomo-clmic, prognostic
terapeutic accidentelor termice.

5
 Arsurile in spatii nchise dill care victima se salveaz greu sau
decedeaz pnn asfixie si carbomzare, genereaz intotdeauna leziuni profunde,
mal ales ale regiunilor descopente, a cror evolutie este de cele mat multe ori
fatal, prtn asoclerea arsurilor cilor respiratoni supenoare sau pnn inhalarea de
gaze toxice (C02, SO,CO, S03)
Arsurile prin explozie sunt deosebit de grave. De$ consumat
Instantaneu, explozia degaj o cantltate mare de energie, suficlent ca la
expuneri minimale s determine lemuni grave ale tegumentelor cilor
resprrator1L
Arsurile in conditii de campanie comport, pe lng un mare numr de
vlctlrne, dlficulttl serioase legate de trrajul, transportul si tratamentul callficat
ce trebtne acordat n pnmele 6 ore de la accidentare precum si nscul combinarli
lemumlor ternuce cu alte traumatisme interne sau externe, reallznd
politraurnatlsmul
In cazul utilizrii armelor conventionale Inclusiv a napalmului, leziunile
ternuce sunt ntotdeauna grave, datorit combinarli lor cu alte traumatlsme
Instalrii lor la Indivizl cu o stare speclal de ordrn psih1C.
in cazul folosirii armelor nucleare, lemumle tenmce sunt grave de la
inceput datont asocienlor cu lemunile traumatice produse de unda de Soc, in
prezenta until grad variabil de contammare radioactiv.
Accidentele colective au ridicat ntotdeauna probleme speciale. Ele
comport urmatoarele particulanttl
Un mare numr de victlme care creeaz dlficulttl servicillor de
pnm ajutor;
Pe lng pacientli cu arsun se remarc si victime, rnite sau
decedate prm alte lemum cauzate de explozia in sme mai ales de panic;
Numeroi accidentali cu lezrum ale cilor respiratoni care
decedeaz prin fenomene de asfixle sau care vor necesita luarea unor msuri
urgente de combatere .eficjent a Insuficlentei resptratorli.
C Profunzimeaarsurii
in ftncgie de profunnmea arsurll se reunesc urmtoarele tipuri de
leziuni.

6
 l. Arsuri superficiale gradul I (epidermice)congestie(entem
edem), cldura local durere (usturime) cu undecare spontan rapid
(2-3 zile), hiperprgmentare si descuamare, fr cicatnce;
2. Arsuri partiale gradul Il (dermice):
Superficiale flictene, edem perilezional, cu stratul derrmc
bazal Indemn, durere Intens, vindecare spontan in 7-14 zile, tr
cicatrici definitive;
Profunde flictena escara, edem perilezronal important,
afectare dermic in totalitate, durere foarte Intens cu zone de
hipoalgezte, afectare mal marcat a strii generale, vindecare spontan
posibil in mal mult de 14 Ale cu zone cicatnceale;
3. Arsuri totale gradul Ill (distrugere total a dermulul
subdermulul)distrugere total a tegumentelor (necroza), flictene distruse,
escsra alba, indolor, edem perilenonal Important, afectare marcat a strii
generale, nu este posibil reepitelizarea spontan, vindecarea se face pnn
epitelizare margmal si proliferare ctcatriceal;
4. Arsuri gradul IV afecteaz structuri subjacente cu escare
negre, dure, mai profunde, care intereseaz muschii, oasele etc.
D. Estimarea suprafetei arse
Arsurile pot afecta procente diferite din suprafata corporal; suprafaga
ars expnmat procentual reprezrntun cntenu esenval de diagnostic si etapa
tm(ial in elaborarea oricarui plan terapeutic.
Evaluarea suprafetel arse la copil se realizeaz dup tabele
normograme dlferentiate pe grupe de vrst, tinnd seama de raportul difent
intre segmentele corporale, in dinarmca sirstelor

Tabelulnr I Estimarea suprafetei arse.

Suprafata arsurii mn% 0-4ani 5-9ani 10-14ani Adult
din suprafal corporal
Cap
Trunchi 32%
Membre supenoare 20 k 0/0 2.X9 % 2x9 % 2x9 %
Membre Inferioare 2x15% 2x170/0 2x18% 2x18%
 Palna reprezinl I % din suprafata corporal la once vrst,
Localizarea la nvelul' cilor aerene, fal, mini, plante, perineu, arsuri
circulare(cervical, membre, trunchi) sunt considerate grave, prin complica!iile
pe care le pot genera, ct i prn sechelele funclionale pe care le genereaz
Ali factori de gravitate ce trebue evaluasunt: traumatismeleosoase
concomtente intoxcaiia cu gaze toxice i monoxd de carbon, afeclun cronice
preexstente, afec !iuni acute, afec!iun neuro-psihice, tratament neadecvat la
locul accidentului.
La toate aceste crter, n evaluarea gravitt arsurilor copilului, se va
lua in consderare factonl tnp, reprezentnd durata de la accident i pn la
nstiturea reanmar lichdiene corecte.
E. Clasificarea ABAIGS(American Burn Association Injury Grading
Sistem).
Arsuri minore : -pariiale 15% SC la adult i KIO% SC la copii,
n toatgrosimea dermului 42 0/0 SC la once vrst (f7r
afectarea zonelor speciale de gavitate);
Arsuri moderate : -paliale 15 - 25 % SC la adlt i 1020 % SC la copil,
n toat grosmea dermulu 2 10 % la orce vrsta (fr
afectarea zonelor specale de gravtate);
Arsuri majore : - pariale "25 0/0 SC la adult i 20 % SC la copil,
n toat grosimea dermului 10 % SC i care afecteaz faa,
palmele,plantele, penneul, arsun cu traumatsme i leziuni asocate, pacient
denutrj, munodeprmal, purtator de boli cronce, cu status socio-economc
precar, suspiciune de lezune nonaccdental.

Aspecte macroscopice
Lezunile microscopice au ca traducere macroscopca edemul zone arse
uneori masv, ertemul, flictena i placa de necroz, lezun care sunt prezente
sau absente in func!ie de gradul arsur
n prezent, n funcje de aspectuj macroscopic al zonei are, arsunle se
clasfic n
Arsura de gradul I zon eritematoas,sensibil,dureroas
spontan i la palpare, stuat pe baza de edem, se vindec spontan indiferent de
tratament prntr-o descuamare a straturilor superficiale ale epdermului;

8
 Arsura de gradul II zon eritematoas,sensibil, dureroas
spontan si la palpare, situata pe o baza
de edem, acoperit cu edeme de
dimensiuni vanablle, cu continut serocttrin
(flictena)- Lezmnea Intereseaz
epidermul cu exceptia stratultll germinatlv,
Vindecarea se reahzeaz spontan in
10-14 Zile, fr cicatrice;
Arsura de gradul III zona eritematoas, sensibil, situata pe o
baza de edem masiv, acoperit cu
flictene man cu continut sangvinolent. n
functie de detaarea stratunlor combustionate,
dermul apare fie marmorat, fie
de o coloratie rosie violacee sngennd
spontan sau la manevrele de toalet
mecamc (escar Intradermic)
Aspectul este cu totul caractertstic la mini unde ndepartarea gesuturilor
arse odat cu fanerele reahzeaz o adevarat
desmnusare. Leziunea intereseaz
epidermul in totalitate parte din stratunle dermului Sansele de
vmdecare
spontan sunt legate de existenta unor resurse epiteliale n derm (bulbi
pi10i,
funduri de sac ale glandelor sudonpare, incluzii epiteliale). Vindecarea
spontan a arsurilor de gradul III se realizeaz printr-un epiteliu subtlre foarte
sensibil la traumatlsme se produc clcatnci n majontatea cazurllor;
Arsura de gradul IV - leztune ce intereseazantreaga grosrmea
Plelli. Tegumentele apar fie de coloratie bruna, Indurate, cartonate, depnmate
fat de regiunile nvecinate, Insensibile datont distrugeni terminatiilor
nervoase.
Regunea arsa este sediul until edem masiv mentinut n stare de tensiune
de ctre escara postcombustional Procesele de liz determin ramolirea
elimmarea escarei n aproape trei sptamm tesutul de granulatie ramas
penmte grefarea n bune conditii aproximativ n cea de a-21-a ZI.
O alta clasificare imparte evolutia bolii generale a arsilor in dou etape'
faza acut, ce include prima penoada descns faza subacut ce include
urmtoarele 3 perioade

Etapa I (a primelor 3 zile)

Poate corespunde in unele cazun penoadei de pc, dar mamfestrilor
sindromultll toxemic sau complicatiilor metabolice infectioase cu debut
precoce in aceasta etap se produc.

9
 Perturbri circulatorti, hidro-electrolitice, actdo-bazice
metabolice, determinate de pierderile lichidiene locale, de constituirea edemului
regiumlor arse si de hipercatabolismul proteinelor de structur,
Proteoliza local a tesuturilor devitalizate, sub actiunea factorilor
enzimatici infectiei;
Hipercoagulabilitate de stress soldat cu accidente trombotice
localizate in sistemul venos profund al membrului Inferior sau in sistemul venos
superficial al extremlttllor, afectat direct pnn msurile de tratament general
(puncttonari repetate, cateterizan prelungite peste 48 de ore, perfuzii cu solutli
diverse etc);
Colomzarea maslv a reglumlor arse (faza exponential a
multiplicarii rmcrobrene), pe seama florei autohtone restante in urma arsurii
contammrli ultenoare a plgilor

Etapa a-Il-a (a primelor 3 saptmni)

Corespunde amendrli tulburrllor circulatorll specifice socului,
resorbllel edemelor postcombustlonale destgllrii zonelor arse, odat cu
mamfestrile sindromului toxemic (tulburrJ neuropsihice, digestive si
hepatorenale) posibila disemmare hematogen a infectiei locale (ncepnd cu
zilele a-4-a a-5-a apar bactenemllle tranzltoru creste semmficativ numrul
hemocultunlor pozitive)
Toat aceast etap care include in ntregnmepenoada critic poate fi
dominat de complicatii sistermce cum sunt: accidentele tromboembolice (din
a-5-a m) sau fibnnolitlce, cu toate ca incidenta ultimelor este mai tardiv (dup
a-10-a zi), insuficlenga renala acut postcombustlonal, septicemia Onjurul zilei
a-9-a), smdromul hepato-renal, insuficienga hepatica, hemoragii si alte
complicatli digestive, consecutive lemumlor de stress,
Pe plan metabolic se mentine caracterul negativ al bilangului azotat, iar
rata catabolismului ridicat, pe seama pierderilor locale generale, flind pulin
sau deloc Influentat de aportul energetic regimul lupercalortc
Anerma precoce devine evident odat cu disparla hemoconcentratiei,
Jar dereglrile hidroelectrolltice devin dependente de amploarea pierderilor
locale, intensitatea proceselor catabolice gradul de disfunctie hepatica sau
renal

10
 Pe plan local se remarc unntoarele aspecte
Leziumle superficiale se vjndec spontan, iar cele intermediare se
pot nchide pnn reepitelizare retractie, in raport direct cu cantitatea resurselor
epiteliale restante in derm calitatea tratamentului local,
Lezmnile profunde y continua ciclul natural de evolutie, ramollre
si lichefiere masiva a escarelor postcombustionale, detaarea tesuturilor
devltahzate, granularea consecutiv a plgilor
In timp ce sinteza proteic Ia nivelul leziunilor superficiale si
intermediare este maxim, Ia mvelul celor profunde sunt predominante
procesele de degradare (catabolice) pn in momentul initieril granulagiilor
plgilor
Perioada de detersiune si granulagiedureaza n medie 4-5 saptmni,
mai rar 3-4 saptmni, astfel c grefarea plgllor poate fi realizat chiar n
aceast etap

Etapa a-lll-a (pn Ia 2 luni)

Aceasta penoada, cupnns ntre 3 saptmni 2 lum de Ia accident,
depinde de
Intinderea si profunmmea tmtial si ulterroar a leziunilor
tegumentare;
Caracterul evolutiei climco-biologlce a acctdentatului n cursul
precedentelor etape;
Modul de Instalare evolugia consecutiv a unor posibile
complicatii generale;
r Rezultatele interventiei chirurgicale, practicate cu precdere in
aceasta etapa.
Se admite ca etapa a-lll-a corespunde treptatei diminun a reactiilor
catabolice, o dat cu predominanta celor anabolice
Tratamentul general local (grefarea plgilor postcombustionale) decid
rapiditatea cu care pactentul intr in convalescent. Realizarea convalescentei
variaz de Ia caz Ia caz, fiind mai mult sau mai putin rapid mai mult sau mai
putin complet.
Privitor Ia acest aspect, umi pacienti nu intr in convalescent nu
dezvolt apoi convalescenta stmultan din punct de vedere clinic biologc. La

11
o stze cu se
un fic:t mult sau mar pann o
ale de normalesi un
stimc msuficseqatepa)c (alterza Fternem:et ii a
pnelor a renal
de furqtonalitate),
La c.aegiede pE:e11ti fi observate
eszntualitatl de ordin evoluti'."
Desiurarea lent a comalescentet, cu perststenta unor deficite
(lxpato-digesti'.z sau renale) o penoad nedefin:t de timp;
a progreslva procesuluide comalescent,
prrn complicaV1tardrve, legate de unele msun (ex: hepatita viral).
situatie ce conduce la dereglarea fenomenelorrespiratoni locale la intrarea
pacientului in etapa pcului cronic-,
Detenorarea strii generale, din caum evolutiei autonome a unor
leztunr hepatice sau renale Ireversibile; acestl bolnavi apar dup un numr de
lum ca hepatJci sau renali, in stadil vanate de compensare sau decompensare
organo-functjonala
Un mare nurnr de pacienti, sub un tratament corect, vor o
convalescent normal, cu recuperare morfofunctional acceptabil. Drn ace$i
pacienti, un procent Important rmn puftton al unor sechele complexe
tegumentare, musculo-tendrnoase sau osteo-aniculare. Rezolvarea acestor
sechele se face obhntllt, dup rmnimum 6 lum de la termmarea epitelizrii.

Etapa a-IV-a Goc cronic postcombustional)

Cupnnde penoada de dup pnmele 2 luni de la accidentare. Numrul
accldentalilor care atlng aceast etap evolutiv tinde sa scad odat cu
aplicarea unor msun ragionalede tratament general local in cursul etapelor
precedente
Uneon, toate msurile aplicate in mod corect nu reusesc, din cauza
intinderi leziunilor profunde, sa Impiedice instalarea pcului cronic. in astfel de
situatit, debutul cronic este semnalat mai precoce, nc din a dou etapa
de evolutie a bolii.

12
 vetioaoole Aptoxiii)iitiv 50 00
ce sigtojiiieo
ex101'Nive) loc

eolabomtov)
molt lezioni
fontte eolOtt lei0iii de Intindcce medie;
destul de entegocie de itccidetitagi
ponte li considerati toetiei
Mamtstfirile ce acegt
moment evolutiv ,iustificn de crome de
bolnavi anali in etapa cgonic posteomb1jsti0111l
Pactentti atlagi in aeeostfi more Clelicit pondera), febrili.
snfeetagi, mult sau potin (leshldtlltnti;ponte impresi0)t1titj uncle cntttri
topnea moselor l)lngiloj' exiNtet1Viitnenselor
escare de decubit gravitaten dijormitogiioclegiutiilot' diti Ct1UZ1i
vetmc(lilotmuscolo-tendinonse, redociloc anchilot.eloi itttMllttre,
Ar}ii y)cali sunt hipovolemiei, anemici h ipopt'0temetnjci, Eliminarilc
de azot sub forma de acicl eretttitiili/isunt etcseutef, coesisti in plus
modificnti ale ionogramei, bicarbonngilordin plasmi juvclol acizilor amin;tlia
Starea generala (levine mnnitestaprin rapiditatetl decompcnsfirli
(cordto-circolntot'ie sou Ilepatorennle), ln cel mili stress
anesteztc sau chirurgieal Schderen generale nespeeifice se traduce
priti caraeterol complicatiilor infeelioose, carc se lent, totvid,
elemente clinice foafle sublimate oncori, absctila (ebrei evoctltonre,
Tulburarile digestive, intercstind opetitul intestinnl, merg de
la anore.xje jntoleranga digesuvti completa, pt'it)la compromitecea cvasitotalli
a digestiei, pe sennllaccelernrii esagerate a tranzittllui intestinal
Moartea cronici survine in conditiile treptatci epuizri a
organismuluis sau a prezencei onor complicatii generale, in unele cazuri se asiNtn
la o precipitare a evoltiliei }ocului cronic. pe semna littor intervengii prnctcate
scopul rezolvarii defectelor tegumentare,
 Msurile pe care le necesit ingruirea unui ars sunt euprtnse pe o
pertoad lung de ump, propoqional co gravttatea ieziunilor Aceste
msuri trebuie luate ct mal rapid dup accident si se sfirsesc deseori cu mult
dup externarea pactentultll din spital, la sfitltul petioadci de convalescent,
uneori conttnund ani de zile dac se are in vedere recuperarea psihtc,
func00nal estetlc a bolnavilor
Tratamentul unui ars trebute sa tin seama de fizgopatologia
complicatiile arsurilor Se va aplica un tratament complex, general local ce
poate fi impartit in trei timpi, si anume.
Presenirea si tratamentul soculur,
Tratamentul local al arsuni, pentru asigurarea vindecrti,
prevemrea Intoxicatiei Infectiei;
Tratamentul general propriu-zis vtzeaz toate fazele de evolugie a
boll) in prmclpm are drept scop
Evltarea socului sau mat bine zis a decompensrli lui;
Tratarea socului in momentul producerli sale;
Lmutarea Intensitatil fazei toxice;
Adrnmistrarea de antibiotice ridicarea capacitlii de aprare a
organismulut,

IV.3. Primul ajutor n arsuri

Tratamentul arsurllor difer in funcgie de etapa evolutiva in care se
afl boala arilor. Astfel imedlat dupi accident este absolut necesar acordarea
pnmulul ajutor, dup care umeaz transportul bolnavulut ntr-o clinica
specializat in tratamentul arsurilor grave la copil
Pnmul agutor acordat marilor arsi are o real important, el influentnd
evolutia ulterioar a pacientului att pe plan general ct local
Primul agutor in arsun revme de cele mal multe ori unor persoane
neinstruite n domeniul medical, persoane aflate la locul accidentului, astfel
nct ar fi foarte necesar ca aceste msuri sa fie fhcute cunoscute in intreprinderi
si colecuvitti. Aceste msuri de pnm-ajutor constau in
Scoaterea rapid a accidentatului din flacri si dac este posibil,
izolarea Incendiului;

14
 Stingerea ct mai rapida a flcrilor prin acoperirea cu prelate,
paturi, haine; rostogolirea pe sol a victimei favorizeaz de asemenea stingerea
flcrilor;
in aceste mptgurrl se comit de obicet greli foarte mari, datorit
pamcii ce cupnnde colectivitatea. Odat ce este stins focul, pacientul ars este
aezat intr-un loc curat, ferit de curent, acoperit cu o pitura sau cearsafurl
curate, eventualele restun de mbrcmintermase pe com le vom lasa pe 10c.
Dacci victima solicit lichide le vom administra cu multa prudent numai
pentru a umezi gura. Sedarea pacientului cu derivati de morfina este
intotdeauna binevemt, la fel ca si oxigenarea, daca este posibil.
Transportul pacientulul ars la spital trebuie realizat ct mai repede
posibil, de preferint in prima ora de la accident. Totusi, dac transportul
o or de la comiterea accidentului sunt necesare o serie de msuri:
Pacientul s fie culcat pe o targa, bine nvelit, avnd montata o
perfuzte cu solu!ie cristaloid sau cu substituientl plasmatici, calculate pe toat
durata transportulul. Tot odat este necesar un dispozitiv de oxigenare;
Pacientul trebllle supravegheat tot timpul de o persoan
competent, medic sau aslstent bine pregtit, care vor urmri cu atentle starea

In cazul n care nu s-a putut monta o perfuzie, se va ncerca asigurarea

hidratrii orale a bolnavului, administnndu-i apa cu electroliti (evitm solutiile
hipotone). Hidratarea oral cu ap electroliti va fi ficut cu multa prudent,
eutnd administrarea unor cantitati mari de lichide care vor declana vrsturile
Intense.
Arsul va fi transportat de urgent n cadrul pnmelor 3 ore de la accident,
la cel mai apropiat spital. Transportul arsului aflat in stare de dintr-un spital,
unde i s-a acordat prunul ajutor, ntr-o alta unitate spitaliceasc mai utilat, este
contramdicat
Acest transport se poate face numai dup disparitia semnelor de
postcombustional, decl in cel mal bun caz, dup trecerea prrmelor 72 de ore de
la accident. in acest caz transportul va fi efectuat in conditii asemntoare celor
ammtite, deoarece paclentul de}i este scos din soc, starea sa este foarte precar.
Once bolnav cu arsura care depaseste 10% din suprafata comului este
un candidat la oc.

15
 La copli, mai ales la cei sugan, socul apare mai frecvent este
mai grav $ocul iar daci a apatllt, desocatvatrebute sa se faci
in de soc compensat; se combate socul decompensat.
Tratamentulsoculut trebme si se Oca inaitea tratamentuluttocal,
aceast intatetate a tratamentului general asupra celui locai este una din
cucenrile cele mai importante in terapeutica arsulilor.
BAZELE FIZIOPATOLOGICE ALE IN
ARSURI
Aspectele finopatologtce din arsurile grave la copil ne impun o anunuti
condult de unnat in tratamentul acestei afecttunt
in cazul arsurilor ce cupnnd o mic suprafat corporali tratamentul carv
trebuie aphcat este de obicei cel local, se unnareste tnfecpet pnntr-o
toalet locali riguroas si prrn folostrea antibioticotemplei.
in cazul arsurilor extinse se tmpune att tratamentul general cit si cel
local- in pnvtnta tratamentului general care urmareste eliminarea socului, o
mare Important atL
Momentul tnstltuini reammarn in raport cu ora cnd a avut loc
accidentul;
Modul cum a fost rezolvat problema tmnsportului ars intr-
o clituca specialtzatin general se admtte ca transponul intempestlv in primele
6 ore dup accident, in plina perioad de desfasunre a tulburri
hemodlnanuce metabolice, Ofersanse minime desocni
in ceea ce pnsate tratamentulgeneralsunt de sublimat mal multe
aspecte:
Combaterea dureril prin adrmnistrarea de analgetice;
Combaterea hipovolemiei pnn admtmstrarea solutiilor
macromoleculare de stntez sau a plasmei;
Combaterea hemoconcentrallei
Anemia prezent dup restablltrea volemiei se tratateaz prin
perfuzii repetate;
Anuria posibil va fi tratat prin folosirea unor diuretice osmouce;
Anoxia se combate prin folosirea oxigenului oblinut pnn sonda
nazal sau pnn punerea bolnavultllsub un cott de oxigen si chiar ventilatia
mecanic

16
 Plgile arse sunt supuse pericolului infectrti cu bacili tetanici, fapt
pentru care se Impune vaccinarea antitetanic a pacientului nc de la sostrea lut
in semciul de chirurgie pediatricw
in cadrul tratamentuluigeneralantibioticelejoac un rol de seama,
ntruct o ran ars se consider de la nceput infectat. Administrareade
hormoni anabolizantl ca a unor medicamenteprotectoareale celulei hepatice,
au o deoseblt imponant
Tratamentul local prezint el particularitati, cea mai de seam flind
problema concomitentei sau neconcomltengei tratamentului general cu cel local
n general sunt admise doua posibilitatl conform uneia se acord
pnontatea tratamentului general in scopul evitrii aparttiei sau al combaterii
socultll. Tratamentul local considerat ocogen este amnat n lipsa conditiilor de
efectuare a acestuia sub anesteme, pentru urmatoarele ore sau Zile ln functie de
persistenga sau stergerea fenomenelor de soc

IV.4. ETAPELE VINDECRII N ARSURI

n procesul de vmdecare a plgli arse se produc secvengede fenomene
celulare n care Interactioneaz celulele epiteliale, endoteliale, Inflamatorii,
plachetele fibroblastii Procesul este continuu si poate dura sptmni, luni,
am
Etapele undecrii plgti arse sunt.
Inflamatia;
Granulatia;
Epitelizarea;
Maturarea;
Inflamatia dupa arsur, activitatea factorilor de coagulare initiaz
undecarea:
Depozit de fibrin si plachete activate;

conduce la vasodilatagie cre$erea permeabllitatii vasculare;

Factori chemotactici atrag leucocitele n plg;
Plachetele activate elibereaz citoklne care atrag activeaz
fibroblasti macrofage;
iTE4inigmnificaiv il as
ostil Eid.

in Eege corditil 0 cze

Drn emag
formad tesit de
Granulatia dtn dgnzt 'i
mance
care se prodiE simultanw

Angiogenemeste strmulatde mzroge si la

infectii i vmdecarea plgii. Cre$erea fluxului Wsaua tasianii
oxigenulutin plag cre$e rez:gentala infqii din plag
granular mai remstent la contaminare plgile nm-ganulze-
In acest stadiu &butea formareacicatncilor retrEtile;
Inicial benefic pentru ca rediEe suprafata plagi Pe
evolueaz se produce cicatrice retrtil, cu att mai invalidant cu arswa a
fost mai profunda
matricea conJuctiv se
keratinitele epiteliale care 9i migrea spre incbdaea
plgii pnn epitelizare semnific nevoilor metSice crescute 'i a
vulnerabilitagii la infectii- Totu, sub stratul epitelial, 1ocesulde
continua
Maturarea toate plgile se in lunile ce urmaa
epitelimni. Matricea conjuctiv se matureaz5, inqial in profunzrme 'i
suprafat, Cicatricea devine alb, aplatimt sau retractila in cicarwne
cu
hrpertrofice sau keloide extst o persistent anormal a elementelor
cre$erea sintezeide colagen.
Arsurile profunde care expun articulatii, oase, tendoane si alte
mult simpla
Importante sunt plgi complexe; necesitnd adesea mai
grefare pentru a obtine vindecarea
in aceste situatii inchiderea definitiva se pode obttne
lambouri de Vectnatate,lambouri pediculate la distam sau

18
microchirurglcale complexe. Debridarea chtrurgical a plgii arse pentru
inlturarea escarei se poate face n trei modalitti anatomice distincte:
Excizia tangential (janzekovic 1970) pentru arsuri partiale;
Excizia pn n tesutul celular subcutanat,
Excizia pn la fascie,
n sectia de arsuri, lesuturile necrozate flictenele spafle se debndea
Flictenele Integre pot fi respectate (mediul umed, steril, plasmatic, din intenorul
flictenel este favorabll reepitelizarii). Dac totil flictena se sparge este
necesar debndarea nguroas pentru a preveni proliferarea bacteriana in spatiul
dintre derm si resturile epiteliale.
La copilul mic flictenele situate pe zone mobile, de flexie, au foarte
putine Sanse de a rmne intacte, deci necesita debndare Inicial.
In acest moment ntmderea si profunmmea exacta a arsurii se
reevalueaz si se completeaz anamneza
in arsunle cu distributie circular pe un segment al corpului, odat cu
constituirea rapld, n pnmele ore, a edemuluipenlezional, se poate constitui o
escara densa, crrcumferential ce compromite perfuzia distal a segmentulul,
mitial pnn insuficienta venoas. In cazul n care acest diagnostic este evident
sau foarte probabil este indicat Incma escarei constnctive, longitudinal, pn
in tesut celular subcutanat, dinspre proximal spre distal
Uneori sunt necesare Inclzii repetate de decompresiune. intruct
terminatiile nervoase din zona escarei sunt nefunctionale, escarotormapoate fi
provocat fara anesteme, Totui la copil o sedare-analgezie blnda poate reduce
anxietatea consecuttv acestei interventii. Sngerarea nu este de obrcei o
problem poate fi controlat prin compresie tloar
n puone cazun se impune incrma n profilnzime, depaind tesutul
celular subcutanat intr-o escarotomie,ntruct elementul constnctiv este escara
nu fascia.
Totili, dac escarotomia a fost nttrziat, se poate constitui un
compartiment edematos subfascial va fi necesara, fasciotomix Fasciotomia
este mai frecvent necesar n lemuni ce asociaz traumatisme osoase sau
traumatisme majore de prti moi supraadugate. Este aproape intotdeauna
necesar n arsurile prin electrocutie, nu numai la sediul prunar al lezrunii, dar
in lungul extremitlii afectate, ntre poarta de filtrare marca de gestre.

19
 Escara constrictiv poate fi situat la nivel toractc i/sau abdominal,
ducnd la limitarea expansiunii pulmonare. In prezenta semnelor de hipoxie
(iritabilitate, confuzii, tallipnee) -si a alterrii gazelor sangvine, se vor practica
escarotomii pe trunchi, longitudinal, pe liniile axilare anterioare, combinate cu
incizii transversale la nivel costal
In tratamentul plgii arse obiectivele prmcipale sunt prevenirea
colonizani bactertene si prevemrea aprofundrii arsunlor partiale.
Topicele antinucrobiene aplicate pe plga ars in strat gros (3-5mm)
reduc flora microbiana curent riscul de infectie. Plga este apoi acoperit cu
pansament uscat si bandaj necompresiv dar ferm pentru a susne pansamentul
Evitarea compresiei este important n zonele dificile (gt, perineu), se pot
folosi alte mljloace de fixare a pansamentului sau metoda deschis.
Arsurile faciale reprezint o situatie special, mai ales la copilul mice Se
prefera tratamentul deschls al arsurilor faciale, cu reaplicarea unguentului on de
cte ori este necesar
La fiecare pansament se practica debndare ndeprtarea tesuturilor
necrotice, splarea abundent a plgli observarea atent a semnelor de
infecoe sau de conversie a plgii arse.
Contammarea plgii arse se produce n pnmele ore, de obicei cu
stafilococi. Dup 3-5 zile n plga predomm microorganismele gram negative
si tulpinile mai virulente ncep Invazia tesuturilor subjacente Caracterul de
distrucgie vascular al plgii arse predispune aceste leziuni la colomzare
bactenan (factoni imunitatii celulare si umorale antibioticele adrmmstrate
sistemic nu pot ptrunde in plag)
Acesta este motlvul principal logica utilizani topicelor
antnmcrobjene. Datorlt lor mortalitatea in centrele de arsuri a sczut la IO-
20% iar incidenta sepsisului in arsun este n scdere.
Sepsisul rmne ns cauza prrncipal de deces in arsurile grave la
copil

Toplce antnmcrobiene folosite mai frecvent sunt: sulfadiazma argentica,

pavidaneiodine, neosporina, bacitractna, mofedene, nitrofurazone, gentarrucina
sulfat

20
 Soluoa de nitrat de argint 0,5% (Mayer -- 1967) este eficient in arsurj
50% suprafata corporali, dar schimba aspectul plgli ingreunnd urmarjrea
evolutiet sale, iar la copilul mie poate provoca luponatrenueu

Dinamica florei microbiene locale

Flora locala a plgilor arse este reprezentat de germenii saprofigi
patogeni existenti in conditii normale la rdcina firelor de par orificiile
glandelor sudortpare sebacee.
La pacien!ll netrata(i cu antibiotice, Altemeler Mc Millan (1961)
gsesc la suprafaga plgilor arse urmtoarea flor microbian
Staf/ococt,
Streptococl hetahemo/itl,
Germeni gram-negattvi din grupul Pseudomonas aerugmosa;
Germeni anaerobi din grupul C/ostrdlum welchlls perfrmgens.
Ca urmare a modificrilor locale (tulburri hemodinamice metabolice,
exprimate prin intensificarea proceselor proteolitlce, dup primele 48 de orev
aspectul florei locale sufer schimbri importante.
In timp ce stafilococii de specii diferlte streptococii diminu, cre$e
numrul germenilor gram negativi
Concurenta se disputa finalmente ntre stafilococi si germenii gram
negativi. Dill totalul deceselor prin complicatii septicemice nregistrate in
majorltatea statisticilor, 10% sunt cauzate de germeni gram pozitivi 90% din
germeni gram negativi (Altemeier 1968)
Acest lucro este rezultatul tratamentului cu antibiotice cu specuu larg de
actlune, selectionarii florei de spital, posibilei exacerbri a microbismului
endogen, de unde frecventa tot mai mare a septicemiilor de natura endogena
cu germeni gram negativi

1. de la arstll' ntl atl trecllt mai lilttlt (le 3 ceastll'i. titilli de

2. Mergeti neaprat 111 medici dacieste necesar

3. rcirea ptelii, aplicati pe afectatd lin bancllli/ pansament

4. Nu ungeti cu limie arsurile!

5, Nu spargeti biisiculele!

21
6. l)ac e necesar, administrati analgezice
7. A cloua "i clup arslll, splati bine regiunea afectat eu aph
shl)lln si schimbati pansamentul. Examinali inc o dat arsura
8. ln urmtoarele l)nil la Sindeearea arsurii, schimbati periodic

9. )ac nu timp de 2 sptmfini, mergeti

neM)ratla medic
10. Msttri suplmentnre peut ru regenerarea complet a pielii

22