Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„Nicolae Testemiţanu”

Catedra Dermatovenerologie

FIŞĂ DE OBSERVAŢIE
Curator: Pavalache Corina
Pacientul: X, vârsta 52 ani

- Chişinău 2020 -
1
 EXAMENUL CLINIC

I. DATE PAŞAPORTALE
Nume,prenume: X
Vîrsta 52 ani
Sexul - feminin
Diagnosticul la internare Sclerodermie circumscrisă în plăci difuze

DIAGNOSTICUL CLINIC.

Sclerodermie circumscrisă în plăci multiple

II. Acuzele
La ziua curatiei:
Prezența leziunilor cutanate multiple la nivelul regiunii cervicale, pe trunchi anterior și posterior, pe membre
superioare și inferioare și unghiul intern al ochiului drept .Lipsa semnelor subiective.

La internare:
Prezența leziunilor cutanate multiple la nivelul regiunilor cervicală, trunchi anterior și posterior, membre
superioare și inferioare și unghiul intern al ochiului drept. Lipsa semnelor subiective.

III. Anamneza bolii

Se consideră bolnavă de 4 ani cînd pentru prima dată au apărut cîteva leziuni pe trunchi. A fost diagnosticată cu
sclerodermie. Cu o lună în urmă pacienta a observat apariția de leziuni noi fiind trimisă la Spitalul
Dermatologie și Maladii Comunicabile pentru tratament în staționar.

IV. ANAMNEZA VIEŢII

1.Date biografice
A fost în contact repetat cu materiale nocive timp de 15 ani, profesând la o fabrică de ceramică.Condițiile de
trai satisfăcătoare. Se alimentează cantitativ și calitativ potrivit.
2.Anamneza sexuală
Prima menstruație a avut-o la 13 ani. Pacienta e căsătorită. Menopauza la moment.
3.Antecedente patologice
Neagravate .
4.Deprinderi dăunătoare
Nu fumează, ocazional consumă alcool.
5.Antecedente familiale.
Mama pacientei suferă de sclerodermie.
6. Anamneza alergologică Neagravată

V. STAREA GENERALĂ.

1. INSPECŢIE.

Stare generală satisfăcătare.

Conştiinţa clară.
Poziţia activă.
Faciesul nemodificat
Constituţia hiperstenic, talia 169 cm, masa corpului 80kg
Tegumentele roz-pale în regiunile neafectate, mucoasele și anexele pielii intacte.
2
Ţesutul celuloadipos bine dezvoltat.
Edeme lipsa lor
Ganglionii limfatici imperceptibili, indolori
Capul și gâtul proporționale. Punctele Valleix indolore. Pulsarea patologică a carotidelor nu s-a determinat.
Muşchii: nivelul de dezvoltare mediu, tonusul potrivit. Dureri la palpare lipsesc.
Oasele: lipsa deformaţiilor, dureri nu se determină.
Articulaţiile: fără schimbarea conturului, lipsa edemelor, durerilor și hiperemiei, limitarea mişcărilor nu s-au
depistat.
 SISTEMUL RESPIRATOR.
 APARATUL CARDIOVASCULAR
 TRACTUL GASTROINTESTINAL
 SISTEMUL URINAR
 SISTEMUL HEMATOPOETIC.
 .SISTEMUL ENDOCRIN.
 STAREA NEUROPSIHICĂ.
–La examenul pacientei nu s-au depistat acuze și modificări patologice în sisteme enumerate
anterior.

CLINICA DERMATOLOGICĂ (status localis)

La examenul obiectiv local se determină plăci eritemato-edematoase in număr de 22, dispersate pe întreg
corpul,de formă rotund-ovală, cu axul orizontal mai lung ,situate asimetric. Ele au diametrul variat : de la 3-
4cm până la 10-18 cm. Plăcile sunt bine limitate, netede, lucioase, de consistență dură. Centrul plăcii este
scleros, iar eritemul şi edemul persistă la periferie. Pielea in regiunea centrală a leziunii nu se strînge in cută, e
de culoare gălben-cenușie , cu aspect de pergament, iar la periferie se determină indurație lemnoasă și culoare
liliachie. Desenul leziunii e nivelat, plăcile nu confluiază intre ele, părul in focar lipsește,pielea uscată.

DIAGNOSTIC PREZUMTIV
În baza examenului clinic subiectiv :
- Acuzele : Prezența leziunilor cutanate multiple la nivelul regiunilor cervicală, trunchi anterior și
posterior, membre superioare și inferioare,unghiul intern al ochiului drept.
- Anamneza bolii : Apariția leziunilor cutanate cu aproximativ 4ani in urmă, stabilirea diagnosticului de
Sclerodermie .La examenul obiectiv local se determină plăci eritemato-edematoase multiple ,
dispersate pe întreg corpul,de formă rotund-ovală, cu axul orizontal mai lung ,situate asimetric. Ele au
diametrul de la 3-4cm până la 10-18 cm. Plăcile sunt bine limitate, netede, lucioase, de consistență
dură. Centrul plăcii este scleros, iar eritemul şi edemul persistă la periferie. Pielea in regiunea centrală a
leziunii nu se strînge in cută, e de culoare gălben-cenușie , cu aspect de pergament, iar la periferie se
determină indurație lemnoasă și culoare liliachie. Desenul leziunii e nivelat, plăcile nu confluiază intre
ele, părul in focar lipsește.

PLANUL DE INVESTIGAŢIE.

1. Hemoleucograma –(determinarea gradului de activitate a procesului inflamator)

2. Urograma- (pentru excluderea afectărilor renale )
3. Analiza biochimică a sângelui – (determinarea gradului de implicare a altor organe )
4. Anticorpi antinucleari – (determinarea originei autoimune și prognosticului)
5. ECG, EcoCG – 2D- ( determinarea implicării cordului în proces patologic )
6. Cercetarea radiologică a cutiei toracice în 2 incidenţe- (determinarea implicării pulmonilor, pleurei,
cordului în proces patologic)
7. USG organelor interne şi a glandei tiroide- (determinarea implicării organelor interne în proces)
8. Cercetarea radiologică a articulaţiilor- (aprecierea implicării aparatului locomotor )

3
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL.

1) Boala Raynaud –degetele mîinilor și picioarelor reci, cianotice .Pielea feței nu este niciodată
afectată.
2) Sclerodermie difuză – boala drebutează în copilărie sau la virsta juvenilă. Sînt caracteristice
parestezii , nevralgii, limitarea mușchilor mimici cu instalarea faciesului antonin.se înregistrează
dereglări viscerale pronunțate ca : miocardioscleroză, afectarea oaselor,articulațtiilo,etc.
3) Lichenul scleroatrofic – fenomene atrofice-sclerotice, apar ca urmare a rezoluției papuleleor și
plăcilor.Atrofia cicatriceală are o culoare deschisă .
4) Scleredemul Hardy-Buschke. Afecţiune a ţesutului conjunctiv, de cauză neprecizată
(hipersensibilitate streptococică, afectarea vaselor limfatice cutanate, tulburări ale nervilor
periferici etc.), caracterizată prin infiltraţie edematoasă a tegumentului, cu tendinţă la regresiune
spontană.
5) Acrodermatită cronică atrofiantă Pick-Herxheimer. Boală cauzată de o infecţie cu borrelii,
transmisă prin înţepătura de căpuşe (boala Lyme), localizată iniţial pe zonele de extensie ale
membrelor, dar cu tendinţă la extindere progresivă şi pe trunchi, excepţional – pe faţă, palme şi
plante. Clinic evoluează în câteva stadii: 1) eritematos – plăci eritematoase precedate de febră,
astenie, prurit discret în locul înţepăturii; 2) infiltrativ – peste câteva săptămâni pielea devine
păstoasă, se infiltrează continuu; 3) atrofic – peste câteva luni pielea devine subţire (ca o foiţă de
ţigară), transparentă, reţeaua venoasă fiind vizibilă cu ochiul liber. Tardiv, pot apărea ulcere
cronice, calcinate subcutanate. Au fost descrise şi neoplazii viscerale asociate.
6) Atrofodermia idiopatică progresivă Pasini-Pierini. Boală de cauză
necunoscută, caracterizată prin plăci de diferite dimensiuni, de obicei ovalare sau rotunde, bine
delimitate, deprimate, atrofice. La palpare nu se produce hernierea tegumentului (ca în
anetodermie), şi nici formarea de pliuri nu este posibilă. Se localizează preferenţial pe trunchi,
părţile proximale ale membrelor. Evoluţia este cronică, indefinită, fără a aduce bolnavului alte
prejudicii decât cele de ordin estetic. Atrofodermia se va diferenția cu diverse forme primitive,
idiopatice de anetodermii, întâlnite în special la femei, care nu sunt precedate de alte afecțiuni
vizibile, de fond

DIAGNOSTICUL CLINIC, ARGUMENTAREA

În baza :
A. examenului clinic subiectiv :
-Acuzele : Prezența leziunilor cutanate multiple la nivelul regiunilor cervicală, trunchi anterior și posterior,
membre superioare și inferioare,unghiul intern al ochiului drept.
-Anamneza bolii : Apariția leziunilor cutanate cu aproximativ 4 ani in urmă, stabilirea diagnosticului de
Sclerodermie de 4 ani și Tratamentul
B. examenului clinic obiectiv
La examenul obiectiv local se determină plăci eritemato-edematoase multiple , dispersate pe întreg corpul,de
formă rotund-ovală, cu axul orizontal mai lung ,situate asimetric. Ele au diametrul de la 3-4cm până la 10-18
cm. Plăcile sunt bine limitate, netede, lucioase, de consistență dură. Centrul plăcii este scleros, iar eritemul şi
edemul persistă la periferie. Pielea in regiunea centrală a leziunii nu se strînge in cută, e de culoare gălben-
cenușie , cu aspect de pergament, iar la periferie se determină indurație lemnoasă și culoare liliachie. Desenul
leziunii e nivelat, plăcile nu confluiază intre ele, părul in focar lipsește.

TRATAMENTUL
1. Tratament general:
• Antibiotice: macrolide -azitromicina;
• Antipaludice albe de sinteză – Plaquenil, Clorochin;
• Vitaminoterapie – Vit. E, Calcipotriol (D3);

4
 • Vasodilatatoare – Nifedipină, Captopril, Griseofulvină;
• Antiagregante plachetare – Dextran-40 (Reomacrodex);
• Anticoagulante – Warfarină, Fenprocumonă;
• Antifibrozante – D-penicilamină (Cuprenil), Colchicină;
• AINS – Diclofenac, Indometacin, Mesulid;
• GCS – Prednisolon (în doze mici sau medii);
• Imunosupresive – Imuran, Ciclosporină, Interferon γ;
• Angioprotectori – Mildronat;
• Statine – Lovastatină, Simvastatină etc.
 Hepatoprotectori - Hepatovit
2. Tratament local:
• Infiltraţii intralezionale cu Hidrocortizon, Triamcinolon;
• Pomezi cu Nitroglicerină, Clobetasol, Progesteron;
• Ionizări cu hialuronidază, tripsină, himotripsină;

3. Fizioterapie : Vacuum-terapie, PUVA, electroforeză, aplicații de parafină.

XIV. RECOMANDĂRI ȘI PROGNOSTIC

Recomandari:
1) Efectuarea periodică a curelor de tratament pe parcursul urmatorilor ani;
2) Alimentatie bogata in vitamine si proteine;
3) Extern ,folosirea unguentelor emoliente;
4) Efectuarea masajului și a gimnasticii.
Prognostic: e favorabil,dar cu o evoluție îndelungată

XV. EPICRIZA

Pacienta, X, în vîrstă de 52 de ani a fost internată în IMSP cu diagnosticul de sclerodermie circumscrisă în

plăci multiple. Prezenta la internare leziuni cutanate multiple la nivelul regiunilor cervicală, trunchi anterior și
posterior, membre superioare și inferioare,unghiul intern al ochiului drept. A fost diagnosticată cu 4 ani în urmă
cu sclerodermie circumscrisă în plăci multiple, timp în care a fost supusă tratamentului în staționar, în urma
căruia s-a înregistrat o ușoară ameliorare. La examenul obiectiv local se determină plăci eritemato-edematoase
multiple , dispersate pe întreg corpul,de formă rotund-ovală, cu axul orizontal mai lung ,situate asimetric. Ele
au diametrul de la 3-4cm până la 10-18 cm. Plăcile sunt bine limitate, netede, lucioase, de consistență dură.
Centrul plăcii este scleros, iar eritemul şi edemul persistă la periferie. Pielea in regiunea centrală a leziunii nu se
strînge in cută, e de culoare gălben-cenușie , cu aspect de pergament, iar la periferie se determină indurație
lemnoasă și culoare liliachie. Desenul leziunii e nivelat, plăcile nu confluiază intre ele, părul in focar lipsește.
În baza datelor prezentate mai sus , se stabilește diagnosticul de Sclerodermie circumscrisă in plăci multipleată
vacuumterapia, electroforeză, aplicații de parafină.

5
6