Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie "Nicolae Testemițanu"

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

Catedra de Management în psihologie

Teza de licență

ASPECTE MEDICO-SOCIALE ALE GRAVIDELOR CU HEMORAGII

POST-PARTUM

PAVALACHE CORINA

Anul VI, grupa M1461

Conducătorul științific:
Ferdohleb Alina
Conferențiar universitar

Chișinău, 2020
 DECLARAȚIE

Prin prezenta, subsemnatul Pavalache Corina declar pe propria răspundere, că teza de

licență cu tema ”Aspecte medico-sociale ale gravidelor cu hemoragii post-partum” este
elaborată de către mine personal, materialele prezentate sunt rezultatele propriilor cercetări, nu
sunt plagiate din alte lucrări științifice și nu a mai fost prezentată la o altă facultate sau instituție
de învățământ superior din țară sau străinătate.

De asemenea declar, că toate sursele utilizate, inclusiv din Internet, sunt indicate în teza
de licență, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:

 toate fragmentele de text reproduse exact, chiar și în traducere proprie din altă limbă, sunt
scrise cu referința asupra sursei originale;
 reformularea în cuvinte proprii a textelor altor autori deține referința asupra sursei
originale;
 rezumarea ideilor altor autori deține referința exactă la textul original;
 metodele și tehnicile de lucru preluate din alte surse dețin referințe exacte la sursele
originale.

Data ____________________________

Absolvent ____________________________ ___________________

(Prenume Nume ) (Semnătura)

CUPRINS

LISTA ABREVIERILOR

INTRODUCERE
...................................................................................................................................

1 . STUDIU BIBLIOGRAFIC

1.1Definiția cu privire la hemoragiile post-partum

……………………………………………….....................................................................

1.2Etiologia hemoragiilor post-partum

………………………….........................................................................................................

1.3Factorii de risc pentru hemoragia post-partum

………………………………………..……………………………………………………...

1.4 Cauzele mortalității materne pe plan mondial

………………………………………………………………………………………………..

1.5 Mecanismul de producer a hemoragiei postpartum

……………………………………………………………………………………………….

1.6 Profilaxia hemoragiei post-partum

………………………….......................................................................................................

1.7 Diagnosticul hemoragiilor post-partum

…………………………………….............................................................................................

1.8 Managementul și tratamentul hemoragiilor post-partum

…………………………………………………………………………………………

1.9 Decesele materne cauzate de hemoragii obstetricale în Republica Moldova

……………………………………………………….………………………………………..
2. ANALIZA DATELOR STATISTICE PRIVIND ASPECTELE MEDICO-SOCIALE
ALE HEMORAGIILOR POST-PARTUM

2.1. Caracteristica clinic-statutară ale lotului de studiu

……………………………………………..............................................................................

2.2. Criterii de includere și excludere în

studiu.........................................................................................................................................

2.3. Metode de evaluare statistic a rezultatelor

obținute………………………………………………………………………………………..

2.4. Aspecte sociale

………………………………………………………………………………..........................

2.5. Aspecte medicale

…………………………………………………………………………………….................

2.6. Istoric obstetrical

………………………………………………………………………………………...............

2.7. Evoluția sarcinii

………………………………………………………………………………………..............

2.8. Transfuzii de sânge

……………………………………………………………………………………..................

2.9. Prognosticul matern

…………………………………………………………………………………………………

3. REZULTATELE PROPRII ŞI DISCUŢII

CONCLUZII ...........................................................................................................................

ANEXE...................................................................................................................................

BIBLIOGRAFIE.......................................................................................................................
 LISTA ABREVIERILOR

 CE - Concentrat Eritrocitar
 CID - Coagulare intravasculară diseminată
 HB - Hemoglobina
 HPP – Hemoragie post-partum
 HTA – Hipertensiune Arterială
 IMSP IMși C – Instituția Mediacală Spitalicească Publică Institutul Mamei și Copilului
 OC – Operațoe Cezariană
 RM – Republica Moldova
INTRODUCERE

Actualitatea temei

Hemoragiile post-partum constituie una din marile urgențe amenințătoare de viață.

În era obstetricii moderne, hemoragiile post-partum încă și-au păstrat un loc important în
ierarhia magnitudinii severității și fatalității din domeniu.
Trecutul și prezentul în acest domeniu nu mai sunt o necunoscută, viitorul obstetricii se
îndreaptă către un trend al terapiei conservatoare și minim invazive. Cunoscut fiind faptul că
vârsta medie de concepție în zilele noastre a crescut, rata nașterilor prin operație cezariană a
crescut și riscul pentru complicații obstetricale a crescut. [52]
Fără îndoială moartea unei mame, femei, surori cu speranțe și vise reprezintă o tragedie. O
fericire care urma să se întâmple se transformă într-o tragedie. Scurtul și impactul pe termen lung
al unei astfel de tragedii se resfrănge nu doar asupra rudelor , dar și asupra asistențiilor
medicali care au avut grijă de ea, ulterior nu mai pot fi supraestimați.

Este o cauză majoră a mortalității materne și a morbidității la nivel mondial. [52] O mare
majoritate a femeilor încep perioada de gestație cu diverse probleme sociale, medicale, mentale
care inevitabil conduc la sarcini dificile. În urma diverselor rapoarte efectuate , s-a constatat că
multe dintre femei care au avut hemoragii după naștere au decedat din preexistența afecțiunilor
care au afectat sarcina.[53] Drept urmare , îngrijirea lor a fost mai puțin optimă, deoarece nici
ele, nici îngrijitorii medicali nu au luat în calcul graviditatea problemele au ignorat consilierea
lor și riscurile majore.[2]

În plus, cu excepția cazului în care femeile primesc consiliere specifică cu privire la boala lor
de bază, precum că medicamentele lor sunt în siguranță în sarcină, ele refuză de a lua terapia
esențială din cauza preocupărilor lor cu privire la riscul pentru făt. De accea este foarte
important și necesar ca fiecare gravidă să dispună de o bună consiliere, supraveghere și îngrijire
pentru a reduce considerabil riscurile și decesele după naștere.[9]

Pe parcursul ultimelor decenii, datorită modificărilor socio-demografIce şi a progresului

tehnico-ştiinţific medical, inclusiv în domeniul obstetricii, se atestă schimbări importante ce
vizează procesul de naştere per total şi survenirea unor complicaţii, în particular, HPP fiind una
dintre cele mai importante probleme.[3]

1
 HPP rămân a fi responsabile în lume pentru aproximativ 30% din decesele materne,
echivalente cu 86 000 de decese pe an sau zece decese la fiecare oră.[43] Chiar și cu un
management adecvat 3–4% din nașterile vaginale se complică cu HPP cu potențial letal [12].

În Republica Moldova , HPP sunt pe primul loc în rata decesului matern și reprezintă una din
cele mai severe complicații întîlnite în perioada de lăuzie precoce și tardivă cu dezvoltarea de
sechele asupra sănătații somatice și reproductive femenine.[13,14]

În perioada anilor 2006-2016, frecvenţa HPP în Republica Moldova a variat de la 1,1 în 2007
până 14 la 2,7 în 2009, cu o stabilizare a acestui indicator pe parcursul ultimilor ani la nivelul de
2,1 – 2,4 la o sută de naşteri. În acelaşi timp, ponderea HPP masive (mai mult de 1000 ml)
variază între 0,6-0,7 % din numărul total de naşteri.[13]

Severitatea hemoragiilor în obstetrică este dependentă de promptitudinea acțiunilor corecte

aplicate la momentul depistării lor.[31] Aprecierea la timp a factorilor de risc pentru dezvoltarea
HPP sporește atenția asupra parturientelor predispuse la HPP și dă posibilitatea pregătirii din
timp a necesarului pentru acordarea ajutorului oportun și în timp util în cazul apariției
complicațiilor hemoragice postpartum. [34,43]

Se consideră că HPP va continua să rămână o problemă actuală cu repercusiuni asupra vieţii

pacientei şi membrilor familiei acesteia, ceea ce îi conferă, pe lângă importanţă medicală, şi o
conotaţie socială. [45,46]

Datele recente de literatură relatează faptul că decesele materne prin HPP se datorează, în 33,6%
cazuri ignoranţei şi iresponsabilităţii comunităţii; în 30,1% cazuri – erorilor de asistenţă
medicală şi în 13,3% - problemelor sistemului de organizare a sănătăţii mamei şi
copilului.[50,51]

În acelaşi timp, survenirea şi menţinerea HPP, conform datelor unor autori, sunt datorate lipsei
de cooperare dintre specialiştii din diverse domenii, astfel, este pierdut timpul preţios pentru
conduita corectă a cazului clinic [45,52]. Constituind o cauză majoră a mortalităţii materne, de-a
lungul timpului, managementul HPP a solicitat elaborarea, evaluarea şi revizuirea diferitelor
metode de diagnostic, profilaxie şi tratament, precum şi o conduită interdisciplinară complexă.
Acestea sunt unele aspecte asupra cărora specialiştii în domeniu lucrează până în prezent pentru
elaborarea unui algoritm standard, unic, pentru prevenirea, diagnosticul precoce şi
managementul complex ale HPP.[15,34]

2
 În acest context, pentru a reduce mortalitatea maternă la nivel global, Organizația Națiunilor
Unite ( ONU), a realizat obiectivul MILLENIUN DEVELOPMENT GOAL 5, care a are scop
de a reduce mortalitatea maternă globală cu 75% între 1990 și 2015.S-a reușit acest lucru doar
parțial cu 44%. Mortalitatea maternă a scăzut de la 385/100.000 la 216/100.000 în 2015.[ 48,52].

Trebuie de menționat faptul că severitatea hemoragiilor în obstetrică este dependentă de

acțiunele corecte la momentul apariției lor deoarece deseori sursa hemoragiei este cunoscută, dar
nu întotdeauna putem prognoza finalul acestei patologii.[34]

Deseori hemoragia este combinată cu sindrom algic pronunţat, care chiar în hemoragii
neînsemnate provoacă consumul rapid al mecanismelor de compensare şi protecţie; în
hemoragie, de regulă suferă şi fătul, astfel apărând necesitatea naşterii de urgenţă.[25]
Hemoragia în naştere deseori apare pe fondalul evoluţiei agravate a actului naşterii, extenuării
parturientei, când rezistenţa la hemoragie este considerabil diminuată.[19] De acea aprecierea la
timp a cauzelor probabile ce pot provoca hemoragii ne face să fim mai vigilenți cu așa
parturiente și medicul trebuie să dispună de o bună pregătire profesională pentru acordarea
ajutorului oportun în caz de apariția hemoragiilor după naștere.[54]

Cu siguranță, problematica temei date , dispune de un mare interes din partea medicilor, a
publicului și a viitorilor părinții. Este şi întotdeauna va fi o problemă de actualitate ale căror
repercusini se întind pe parcursul vieţii pacientei și a membrilor familei.

Lucrarea de fața dorește să actualizeze cunoștințele cu privire la hemoragile în post-partum, să

evidenţieze aspectele medicale şi sociale care oglindesc problema dată.

Scopul acestei Lucrări

Analiza aspectelor medicale și sociale ale pacienților după hemorgii post-partum și elaborarea
recomandărilor pentru micșorarea daunelor acestui fenomen.

OBIECTIVELE

1. Studierea fenomenului post-partum național si internațional

2. Studierea aspectelor : etiologia, patogeneza şi managementul acestei patologii
obstetricale severe în Republica Moldova.
3. Analiza retrospectivă și desriptivă a cazurilor care au prezentat hemoragie post-partum
în incinta IMSP IM și C.
4. Elaborarea recomandărilor privind micșorarea fenomenului dat.

3
I.Hemoragiile post-partum

1.1. Definiție

Hemoragia post-partum este definită ca o pierdere de sânge, a cărei origine este la nivelul
tractului genital în primele 24 de ore de la naștere pentru un volum care depășește 500 ml pentru
naștere vaginală și 1000 ml pentru operație prin cezariană.[36]

Unii autori propun să o definească ca o scădere cu 10% a hematocritului între admiterea și

perioada postpartum sau necesitatea transfuzie. [22]

HPP se clasifică în primară şi secundară.

Hemoragia post-partum primară (HPP) este cea mai frecventă formă de hemoragie obstetricală
majoră. Ea poate fi:

 minoră (500-1000 ml)

 majoră (mai mult de 1000 ml).

Majoră poate fi împărțită în continuare în :

- moderată (1001-2000 ml)

- severă (mai mult de 2000 ml).

Hemoragia post-partum secundară este definită ca sângerare anormală sau excesivă din canalul
de naștere între 24 de ore și 12 săptămâni după naştere. [12]

1.2. Etiologia hemoragiilor post-partum

Este util să ne gândim la cauzele HPP în termeni de cele patru T:

Ton - atonie uterină ;

Ţesut - placenta reţinută sau cheaguri ;

Traumatism - leziuni uterine, cervicale sau vaginale ;

Trombină - coagulopatie preexistentă sau dobândită .[43]

4
 Țesut ,
9%

Traumă, 20%

Tonus, 70%

Trombină, 1%

Există mai multe cauze posibile ce însoțesc hemoragia post-partum.

Cea mai frecventă o constituie atonia uterină- 70% ea se poate datora uterului excesiv distins. O
altă cauză sunt traumatismele 20% precum diverse leziuni uterine, cervicale sau vaginale. De
asemenea, poate rezulta o anomalie a inserției placentare 9%, această etiologie este neobișnuită
(0,5% pentru placenta previa și între 0,04 până la 0,9% pentru placenta accreta) [5,6], dar poate
provoca complicații hemoragice foarte grave.Această anomalie fiind mai des întâlnită la femeile
cu uter cicatricial. Preexistența unei coagulopatii preexistente sau dobândite , cu frecvența de
1%,v-a crește riscul ca pacienta să prezinte hemoragie obstetricală după naștere.

1.3.Factorii de risc pentru hemoragia post-partum

Cauzele hemoragiei postpartum şi factorii de risc sunt aceleași atît după nașterile ”per vias
naturalis” cît şi după operație cezariană. [25] Astfel, printre condiţiile care pot creşte riscul de
hemoragie post- partum se enumeră următorii factori :

Factori de risc prezenți înainte de sarcină

- Vârsta de peste 35 de ani

- origine africană

- Obezitatea

- Boala de coagulare (boala Willebrand, tratament anticoagulant)

5
- Malformație uterină sau fibrom uterin

- Antecedente de HPP

Factori de risc prezenți în timpul sarcinii

- Gestitatea
- Paritatea
- Sarcină multiplă
- Făt macrosom
- Hydramnios
- Placenta previa
- Placenta accreta sau percreta
- Pre-eclampsie

Factori de risc prezenți în timpul travaliului

- Termenul sarcinii depășit
- Declanșarea travaliului
- Tulburare de coagulare în urma a
MFIU, HRP, embolie amniotică
- Corioamnionită

Factori de risc asociați nașterii

- Cezariană de urgență
- Hematom retro placentar
- Rană genitală (episiotomie sau
rupere)
- Medicament utero-relaxant (sulfat
de magneziu, anestezice
halogenate)

Factori de risc după naștere

- retenție placentară [11]

1.4.Cauzele mortalităţii materne pe plan mondial

6
 Infecție
Eclampsie 15% Alte cauze
12% 27%

Hemoragie
Avort
Distocie 25%
13%
8%

Cauzele mortalității materne la nivel mondial sunt:

Atonia uterină produsă de: supradistensia uterină, provocată de hidramnios, sarcina multiplă,
macrosomie şi epuizarea mecanismelor de retracţie uterină, multiparitate, travalii lungi cu
perfuzii ocitocice, travalii foarte rapide, anestezie profundă. Decesele sunt cauzate şi de ruptura
uterină (RU) începută de la col, pe uter indemn prin disproporţie fetopelvină sau naştere forţată
medicamentos. Gravitatea RU nu mai trebuie argumentată. Circulaţia uterină are spre finele
sarcinii un debit de 500 ml/min şi acest parametru are suficientă pondere, fără să mai luăm în
consideraţie posibilele leziuni asociate.

Decesul matern poate surveni şi în afara mediului spitalicesc. De subliniat faptul că pe parcursul
anilor au fost constatate 3 (5,4%) decese la domiciliu (cauzate de nesolicitarea asistenţei
medicale, lipsa transportului şi a legăturii telefonice). În ultimii ani, decese la domiciliu nu s-au
înregistrat. Coagulopatiile – patologie insuficient cunoscută, care poate fi de origine congenitală
sau dobândită - sunt o cauză frecventă a deceselor materne. Survin deseori pe un fundal
necunoscut, dar, de obicei, sunt rezultate ale emboliei cu lichid amniotic, făt mort în cavitatea
uterină, cauze medicale hematologice. În scopul profi laxiei hemoragiilor masive coagulopatice,
practica ne impune să modificăm Protocolul de Conduită antenatală cu efectuarea examenelor
suplimentare în trimestrele I, II şi în prima perioadă a travaliului. [42]

Succesul atitudinii în HPP depinde de următoarele: • adresarea la timp după asistenţă medicală; •
echipă antrenată pentru urgenţe; • importanţa estimării pierderii de sânge şi a recunoaşterii
7
apariţiei tulburărilor de coagulare pentru a fi tratate; • măsuri de terapie intensivă paralel cu
desfăşurarea evenimentelor sau doar profilactic în cazurile cu risc cunoscut antenatal; • tratament
chirurgical performant, corect, adaptat cazului. [51]

Atitudinea preventivă şi activă este unica atitudine valabilă şi salvatoare pentru femeie. În
structura mortalităţii materne o bună parte aparţine deceselor cauzate de avort. Rezolvarea
problemelor medico-sociale în ultimii ani a condiţionat micşorarea deceselor cauzate de avort.
Implimentarea noilor forme de efectuare a avortului (vacuum aspiraţie manuală, avort
medicamentos) are o importanţă majoră socială pentru sănătatea adolescentelor, deoarece ele
reprezintă rezerva reproductivă, intelectuală, economică, socială şi culturală a societăţii. [42]

1.5. Mecanismul de producere al hemoragiei postpartum

Este diferit în funcție de cauza producerii acestui fenomen.Astfel, în cazul atoniei uterine ( cea
mai frecventă cauză de sângerare ), lipsa de contracție a mușchiului uterin reprezintă factorul
declanșator al hemoragiei.Ea necesită energie care este stocată în moleculele de
ATP.Regenerarea energiei se face pe seama unor substanțe cu potențial energetic mare,în
principal glucoza. Sursa principal de glucoză este fluxul sanguine general și într-un procent mai
mic glicogenoliza. Oxigenul ajută glicoliza aerobă pentru a suplimenta cantitatea de energie
necesară în timpul contracției miometriale. În condițiile scăderii oxigenului la nivel tisular prin
hipoperfuzie , regenerarea moleculelor de oxygen poate fi făcută doar pe seama glicolizei
anaerobe care nu poate asigura o cantitate suficientă de oxigen. Prin acest process, glucoza este
transformată inițial în acid piruvic, apoi în acid lactic.Acesta, se acumulează la nivel local, unde
nu poate fi metabolizat și va trece în sânge până la nivelul ficatului, unde va fi transportat în
glucoză printr-un proces numit gluconeogeneză.[17]

Acidul lactic produce vasodilatație și în cantități mari, peste un anumit nivel, acidoză lactic, care
reprezintă primul pas al tulburărilor metabolice care sunt acompaniate de hipotensiune și colaps
vascular, condiții ce potențează hipoperfuzia și hypoxia locală. Odată cu prăbușirea nivelurilor
de glycogen postpartum și hipoxie locală, regenerarea miocitelor scade și în același timp
producerea de acid lactic evident v-a crește, având drept consecință, slăbirea capacității
contractile a mușchiului uterin, expunând lăuza la atonie uterină cu consecințe severe de apariție
a hemoragiei cu șanse mari de deces.[19]

8
1.6.Profilaxia hemoragiei post-partum

Pentru a minimiza riscul de HPP ,medicul trebuie să reducă pierderea de sânge în timpul
nașterii. Pentru a asigura pierderi minime de sânge în timpul nașterii se propun următoarele
măsuri în protocoalele internaționale:

 Corecția anemiei.

Screening pentru anemie la prima vizită prenatală ;

Scopul îngrijirii prenatale este asigurarea unei hemoglobine la nivel 110 g / dl ;

Pentru a preveni anemia trebuie să fie oferite suplimente de fier și folat pentru toate femeile
însărcinate ;[31]

Cea mai frecventă cauză de anemie în sarcină este deficiență de fier [31, 34];

Fierul trebuie înlocuit oral sau prin infuzie de fier. Fierul parenteral va fi administrat dacă fierul
oral nu este tolerat sau nu este absorbit sau termenul se apropie și nu există timp pentru ca
suplimentarea orală să fie eficientă [37];

Dacă nivelul hemoglobinei este mai mic de 8g / dl, trebuie făcute investigații suplimentare
pentru a diagnostica cauza anemie . Trebuie verificat nivelul hemoglobinei la toate femeile
aflate la debutul travaliului. Dacă mai puțin de 10g / dl, ar trebui să fie sesizată Secția de
Hemotransfuzii pentru transfuzii de CE [38, 41].

 Identificarea pacienților care refuză transfuzia de sânge.

Unele gravide pot refuza transfuzia de sânge din cauza religiei sau din motivul infecției. Femeile
însărcinate care refuză transfuzia de sânge au un risc crescut de morbiditate severă, moarte
maternă și complicații perinatale [28, 29, 30]. La aceste paciente, toți pașii ar trebui să fie făcuți
astfel în cât să fie redus la minimum riscul de HPP. Îngrijirea și nașterea antenatală într-un spital
de nivelul II sau III sub supravegherea specialiștilor în domeniul dat. [32].

Utilizarea timpurie a agenților uterotonici, Oxitocină 5UI, i/v, lent pentru profilaxia în contextul
unei operații de cezariană și pentru femeile care nasc pe cale vaginală ,se administreaza

9
Oxitocina 10 UI i/m. Oxitocina intramusculară trebuie administrată odată cu nașterea umărului
anterior sau imediat după nașterea copilului

Aplicarea timpurie a procedurilor chirurgicale pentru oprirea hemoragie [26].

 Determinarea localizării placentei prin ecografie

Recunoașterea, pregătirea și managementul femeilor

cu placenta praevia scade riscul de HPP.

Gravidele cu o placentare suspectă de aderare morbidă trebuie detectate înainte de naștere

pentru a putea organiza nașterea într-o unitate de nivelul III [37, 38].

 Utilizarea oxitocinei și a prostoglandinelor.

Inducerea travaliului trebuie făcută cu precauție și cu indicații stricte, deoarece se folosește o

doză excesivă de prostaglandine și Oxitocină care pot duce la ruperea uterului.

 „Managementul activ al celei de-a III-ea perioade a travaliului".

Administrarea unui uterotonic profilactic după nașterea unui bebeluș. Agentul de alegere pentru
profilaxie în a treia etapă a travaliului este Oxitocina10 UI i/m [42]

 Epiziotomie de rutină.

Epiziotomia înseamnă incizia perineului pentru a mări orificiul vaginal în timpul celei de a II-a
etape a travaliului. Există epiziotomie de rutină pentru care se face fiecare naștere și epiziotomie
restrictivă - numai în conformitate cu indicații.

 Utilizarea partogramei în travaliu.

Partograful este un înregistrare grafică a evoluției travaliului și a detaliilor relevante despre

mamă și făt. Utilizarea partogramei ajută la asigurarea unei îngrijiri adecvate și monitorizare
femeilor în timpul travaliului, fiind un sistem de avertizare timpurie pentru detecția forței de
contracție uterină [53, 54]. Partograful a fost dovedit a fi eficient în:

 Prevenirea travaliului prelungit asociat HPP din cauza atoniei uterine ;

 Prevenirea travaliului prelungit asociat HPP din cauza corioamniotisului ;

 Prevenirea travaliului obstruat prelungit – ruptură uterină și hemoragie masivă ;

10
  Prevenirea dehiscenței cicatriciale și rupturii uterine în caz de femei care au naștere
naturală după o cezariană [51, 53]. ;

 Monitorizarea atentă în primele 2 ore după naștere.

După naștere, toate femeile vor fi sub supravegherea personalului medical timp de 2 ore.
Observația include starea ei fizică generală, culoarea tegumentelor, respirația , pierderea de
sânge vaginală, pulsul, tensiunea arterială. Detectarea precoce a HPP înainte de o sângerare
severă, va avea ca rezultat inițierea implementărilor tuturor măsurilor de resuscitare și tratament
definitiv pentru a stopa hemoragia, reducând astfel morbiditatea din HPP [32].

1.7. Diagnosticul

Diagnosticul de HPP este stabilit prin observarea cantității de sânge și starea clinică a
pacientului. Creșterea fiziologică a volumului de sânge circulant în timpul sarcinii înseamnă că
semnele de șoc hipovolemic devin mai puțin sensibil [3, 6].

Tahicardie, tahipnee și o ușoară scădere înregistrată a tensiunii arteriale sistolice apare cu

pierderi de sânge de 1000-1500 ml. O tensiune arterială sistolică sub 80 mmHg, asociată cu
tahicardie agravată, tahipnee și stare mentală alterată, indică de obicei o HPP în exces de 1500
ml [9, 6,].

1.7.1 Cuantificarea volumului hemoragiei

Evaluare cantității de sânge pierdut se efectuează conform următoarelor metode:

 cântărirea compreselor, meșelor, scutecelor

 dimensiunea chegurilor
 cântărire înainte şi după naştere a parturientei astfel se va considera volumul de sânge
circulant pierdut.

Aprecierea vizuală a volumului hemoragiei este inexactă- Volumul hemoragiei este subestimat
cu 50%.

În depență de volumul hemoragiei , se stabilesc următoarele grade:

Grad I - pierdere sanguină de >500 ml naștere vaginală, > 1000 ml operația cezariană (10-15%
din volumul circulant) - hemodinamica stabilă, posibil palpitaţii, tahicardie ușoară, debit urinar
>30 ml/oră;

11
Grad II - pierdere sanguină de ml de sânge (15-30% din volumul circulant) - instabilitate a
semnelor vitale, pacienta cu astenie, transpiraţii, tahicardie, debit urinar ml/oră;

Grad III - pierdere sanguină de ml (30-40% din volumul circulant) - scădere accentuată a TA, cu
maxima de mm Hg, tahicardie 120 bpm, pacienta este agitată, confuză, palidă, polipneică,
oligurie ml/oră;

Grad IV - pierdere sanguină de >2000 ml (>40% din volumul circulant) - scădere severă a TA,
cu maxima de mm Hg, tahicardie, tahipnee, pacienta este în colaps, dispneică, anurică (0-10
ml/oră).[10,13]

1.8. Managementul și tratamentul hemoragiilor post-partum

Managementul hemoragiei post-partum este același indiferent de cauza sângerării. Fiecare

unitate ar trebui să aibă un protocol aprobat în cazul unei hemoragii masive. Acest protocol
instituit ar trebui să fie prezent în sala de naștere . Toate pacientele trebuie să aibă un abord
venos pregătit, în cazul în care nivelul hemoglobinei scade considerabil sub 7g/dl se va recurge
la transfuzii de sânge sau la derivații lui pentru corijarea pierderilor sanguine.[44]

Există trei tipuri de tratament:

 tratament obstetrical ;

 tratament medical ;

 tratament chirurgical.

Primele două tratamente sunt întotdeauna utilizate la toți pacienții. Tratamentul chirurgical este
rezervat pentru cazuri specifice și complicate . [31]

Tratamentul obstetrical :

Se va efectua imediat. Scopul acestei acțiuni constă în asigurarea hemostazei și menținerea

hemodinamicii corecte pentru evitarea șocului și a coagulopatiilor .

Obținerea goliciunii uterine ar trebui să fie prima preocupare a obstetricianului. Obligator este să
revizuie uterului care permite în același timp, de a elimina posibilitatea unei rupturi uterine sau
o inversare uterină încă nediagnosticată.
12
Tratament medical:

Cu excepția celor trei cauze care sunt :placenta accreta, ruptură uterină și inversare uterină.

Utilizarea utero-tonicelor este sistematică, imediat după practicarea gesturilor descrise anterior
chiar dacă atonia uterină nu este etiologia primară a hemoragiei.[34]

Medicamente utilizate:

- Oxitocină:

Introducerea oxitocinei în tratamentul hemoragiei post-partum a început în anii 1930 ,astfel

utilizarea oxitocinei este considerată un progres remarcabil în medicină având în vedere
importanța morbidității și mortalitații materne existente înainte de utilizarea ei. Introducerea
acestui preparat a ajutat la scăderea ratei hemoragiei după naștere de la 12% la 3 până la
5%.[29]

-Metilergometrina:

Acesta este uterotonic mai vechi, obținute din resturile naturale de ergot, alcaloizii modificați
semisintetic. Aparține grupului de amide simple ale acidul lisergic.[28]

-Prostaglandine:

Au apărut în anii '70 și constituie progres clar în managementul hemoragiilor obstetrice

severe.Prostaglandinele sunt sintetizate în principal la nivelul rinichiului,membranele uterului și
de membranele amniocorionului.[24]

Tratament chirurgical:

Dacă hemoragia nu se opreşte în ciuda efectuării corecte a tuturor intervenţiilor expuse anterior,
iar pacienta prezintă afectare hemodinamică, medicul trebuie să iniţieze alte metode chirurgicale
de hemostază. ,deoarece hemoragia din post-partum care nu răspunde la tratament medical
rămâne una din cauzele majore ale mortalităţii materne. [1]

În prezenţa unei hemoragii severe din post-partum, medicul trebuie să indice o atitudine şi o
tehnică chirurgicală care depinde de:

 posibilităţile tehnice ale unităţii medicale;

13
 experienţa chirurgicală a obstetricianului;

 situaţia clinică particulară.

Medicul trebuie să efectueze intervenţiile chirurgicale de corectare a sângerării de cauză uterină,

prin laparotomie. [33]

În aceste situaţii se recomandă medicului să efectueze, în funcţie de condiţiile clinice şi în

funcţie de experienţă, una sau mai multe din următoarele manopere chirurgicale de hemostază:

− ligatura vaselor uterine și utero-ovariene

Devascularizarea uterină permite oprirea HPP, 90% din fluxul sanguin fiind asigurat de arterele
uterine.[39]

Anexa (1)

− ligatura arterelor iliace interne

− histerectomia de hemostază

− suturi hemostatice compresive uterine de tip turnichet, B-Linch

1.9. Decesele materne cauzate de hemoragii obstetricale în RM

Situaţia socioeconomică precară, şomajul, migraţia forţată a populaţiei de vârstă reproductivă,

planificarea familială, avorturile, rata înaltă a complicaţiilor severe ale sarcinii şi naşterii ce duc
la invalidizarea femeilor, toate cele enumerate pot condiţiona un spor negativ al populaţiei,
aceasta manifestându-se, mai ales, pe parcursul ultimilor ani. Cu toate că în anul 20016 s-a
înregistrat o tendinţă de creştere a numărului naşterilor, astăzi pendulul oscilează din nou în
14
 direcţia opusă, în ultimii doi ani având loc iarăşi o micşorare a natalităţii în Republica Moldova.
Această tendinţă de micşorare a indicilor demografici este caracteristică tuturor ţărilor
dezvoltate, exceptând nivelul scăzut al mortalităţii generale şi materne.[13,14]

Anexa(2)

Hemoragia postpartum (HPP), care este cea mai frecventă complicaţie şi ameninţare pentru mamă, prin
pierderea excesivă de sânge, uneori este dificil de apreciat şi de tratat. [ 13]

5,3 11,2 Embolie cu lichid amniotic

Gestoze severe

9 Sarcina ectopica

Hemoragii

30,3 6,4 Complicatii septice

Complicatia avortului
19,7 15
S.A
18,1 Trombembolie
 Anexa(3)

II.ANALIZA DATELOR STATISTICE PRIVIND ASPECTELE MEDICO-SOCIALE

ALE HEMORAGIILOR POST-PARTUM

2.1. Caracteristica clinic-statutară ale lotului de studiu

Vom prezenta analiza retrospectivă și descriptivă a aspectelor medico-sociale ale gravidelor cu

hemoragii post-partum .În perioada 2019-2020, 207 parturiente internate la IMSP IM și C, au
prezentat hemoragie post-partum.Dintre care 51 fișe de observație nu au putut fi analizate, fișele
medicale a pacientelor nu au fost găsite.Printre fișele de observație rămase , 5 au fost excluse: la
3 parturiente a fost prezentă o hemoragie post-partum târzie (mai mult de 24 ore), iar pentru 2
dintre ele, diagnosticul de hemoragie postpartum a fost greșit (hemoragie uterină post- chiuretaj
în prezența unui avort spontan hemoragic). Prin urmare , au fost analizate 151 de fișe medicale.

Din cele 151 paciente internate la IMSP IM și C ce au prezentat hemoragie postpartum, au fost
divizate în 2 loturi: lotul de cercetare (65 cazuri clinice ,cu volumul hemoragiei > 1500ml ) și
lotul martor (86 cazuri clinice, volumul hemoragiei <1500ml), selectate din arhiva secției de
Obstetrică 1 și 2.

2.3. Metode de evaluare statistică a rezultatelor obținute

Datele culese au fost înregistrate într-o fișă de lucru tabelară cuprinzând datele din fișele
medicale ,datele obţinute din intervievarea pacientelor în baza unui chestionar special elaborat,
care a inclus o serie de întrebări.Apoi, au fost exprimate prin figure grafice analizate în Excell.
Analiza statistică a datelor a fost realizată folosind pachetul statistic SPSS variante 10,
indicatorul de centralitate/ de dispersie utilizat a fost media aritmetică și deviația standard,îm
același timp al măsurătorii.

2.4. Aspectele sociale

2.4.2. Repartiția loturilor conform vârstei

16
 Din punct de vedere a vârstei diferența dintre loturi este nesemnificativă.Astfel,vârsta
pacientelor ce au prezentat hemoragii post-partum în lotul de cercetare , în majoritatea cazurilor
(43 cazuri – 66% ± 0.5), era cuprinsă între 31-40 ani. În 6 cazuri (9% ± 0.18) pacientele aveau
vârsta sub 20 ani, în 13cazuri (20% ± 0.02) – 20-31ani, iar în 3 cazuri (12%) mai mult de 40 ani .

Factorul Lotul de cercetare Lotul martor

cercetat

Vârsta Numărul Procentajul Numărul Procentajul

<20 ani 6 9% ± 0.18 18 21% ± 0.02

20-31 ani 13 20% ± 0.02 30 35% ± 0.29

31-40 ani 43 66% ± 0.54 28 32% ± 0.28

>40 ani 3 5% ± 0.01 10 12% ± 0.15

Total 65 100% 86 100%

Tabelul nr. 1 Repartizarea conform vârstei

Evaluarea peak-ului de vârstă în loturile

studiate
Lotul de cercetare Lotul martor

30
28
24
20
18
13
10
8

<20 ani 20-31 ani 31-40 ani > 40 ani

17
 *p = 0,0018

Fig. nr. 1 Evaluarea peak-ului de vârstă în loturile studiate

2.4.3.Repartizarea lotului de cercetare conform profesiei a celor două loturi de studiu

În ceea ce privește ocupația pacientelor analizate în studiu, majoritatea sunt casnice 33

paciente (51%), 11 paciente sunt studente în instituțiile de învățământ superior din R. Moldova (
22%), 15paciente sunt anagajate în funcții publice ( 20%), iar restul de 7 % sunt încadrate în alte
domenii de activitate ( tabel nr.3, fig. 3).

Factorul Lotul de cercetare Lotul martor

cercetat

Profesia Număr caz Frecvența Număr caz Frecvența

Casnică 33 51%±0.18 39 37%±0.1

Studentă 11 22%±0.02 27 35%±0.01

Funcționară 15 20%±0.01 16 24%±0.01

Altele 6 7%±0.52 4 4%±0.25

Total 65 100%±0.01 86 100%±0.15

*p= 0,001

Tabelul nr.2 Repartizarea pacientelor în funcție de profesie

2.4.4 Repartizarea conform statutului matrimonial

Din punct de vedere a statutului matrimonial, am repartizat pacientele studiate în 4

grupuri.Astfel în lotul de cercetare paciente căsătorite-37 (57 %) , celibatare -12 ( 18%),
concubinaj- 15 ( 23%), văduve 1 (2%).Lotul martor înregistrează căsătorite-43(51 %) , celibatare
-14 ( 17%), concubinaj- 26( 31%), văduve 3 (1%) (tabel nr.4, fig.4).

18
 Factorul cercetat Lotul de cercetare Lotul martor

(n=65) (n=86)

Statutul matrimonial Nr. Cazuri Frecvența Nr. Cazuri Frecvența

Căsătorite 37 57 %±0.01 43 51%±0.18

Celibatare 12 18%±0.022 14 17%±0.16

Concubinaj 15 23%±0.22 26 31%±0.28

Văduve 1 2%±0.2 3 1%±0.1

*p< 0,0001

Tabelul nr.3 Repartizarea pacientelor în funcție de statutul matrimonial

Lotul de cercetare Lotul martor

43

37

26

14 15
12

3
1

Căsătorite Celibatare Concubinaj Văduve

Fig. nr.2 Repartizarea pacientelor în funcție de statutul matrimonial

19
2.4.5. Repartizarea pacientelor în funcție de reședință

În funcție de domiciliul pacientelor ce au prezentat hemoragii post-partum din lotul de cercetare

, majoritatea au reședința în mediul urban – 43 paciente ( 69 %), restul pacientelor provin din
rural.

Repartizarea loturilor în funcție de mediul de

reședință

Urban

Rural

Rural Urban
Lotul de cercetare (n=65) 22 43
Lotul martor (n=86) 30 56

Fig. nr.3 Repartizarea pacientelor în funcție de reședință

2.4.6. Informarea pacientelor de eventualele riscuri

Posibilitatea apariției anumitor complicații, precum și a eventualelor riscuri au fost aduse la

cunoștința în lotul de cercetare la 59 de paciente ( 91 %), 6 paciente , din motive necunoscute,
nu au fost informate în privința acestui aspect (9%)

20
 78 8
Lotul martor

59 6
Lotul de cercetare

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Informate Neinformate

Fig nr.4 Repartizarea pacientelor în funcție de informarea medicului asupra eventualului risc de
hemoragie

2.4.7. Susținerea psiho-emoțională din partea soțului

Susținerea psiho-emoțională a influențat asupra stării emoționale a pacientei, astfel , în urma

discuțiilor cu pacientele studiate, doar 6 dintre ele nu au avut parte de susținere din partea soțului
din diverse motive, fie absența acestuia sau altele. Majoritatea dintre paciente au fost susținute
moral pe perioada sarcinii –50 femei ( 80 %), iar 9 afirmă o implicare parțială a soțului ( 7%)
(tabel nr.7, fig. nr.7).

21
 Factorul cercetat Lotul de cercetare(n=65) Lotul martor (n=86)

Nr.cazuri Frecvența Nr.cazuri Frecvența

Implicare activă în 50 80%±0.58 66 77%±0.01

susținerea psiho-
emoțională

Implicare parțială în 9 7%±0.14 9 10%±0.01

susținerea psiho-
emoțională

Implicare absentă în 6 13%±0.01 11 13%±0.02

susținerea psiho-
emoțională ( văduve.
divorțate, celibatare)

*p< 0,032

Tabelul nr.4 Repartizarea pacientelor în funcție de susținerea psiho-emoțională din partea soțului

Susținere activă Susținere parțială Susținere absentă

9 6
11 9

66 50

22

Lotul martor Lotul de cercetare

Fig.nr. 5 Repartizarea pacientelor în funcție de susținerea psiho-emoțională din partea soțului

2.4.8. Situații de stres sau epuizare emoțională în timpul sarcinii

Epuizarea emoțională și situațiile de stres a pacientelor au fost influențate de următorii

factori: complicații medicale legate de starea de sănătate a pacientei în timpul nașterii- 9 cazuri (
20%), dificultăți financiare - 6 cazuri ( 13 %), schimbări legate de partener sau profesionale – 9
cazuri ( 20%), limitarea vieții sociale – 6 cazuri ( 13%), fluctuații emoționale fără un motiv
obiectivat – 15 cazuri ( 34%).În lotul martor se înregistrează dificultăți financiare - 25
cazuri(30%), complicații medicale-19 cazuri(22%)

Lotul de cercetare(n=65) Lotul martor (n=86)

Situații de stres sau Nr.cazuri Frecvența Nr.cazuri Frecvența

epuizare emoțională

Complicații medicale 9 20% ± 0.01 19 22% ± 0.012

la pacientă

Dificultăți financiare 6 13% ± 0.06 25 30% ± 0.16

Schimbări viață 9 20% ± 0.14 11 13% ± 0.06

cuplu/ profesionale

Limitarea vieții 6 13% ± 0.06 9 10% ± 0.05

sociale

Fluctuații emoționale 15 34% ± 0.24 21 24% ± 0.18

*p<0,0001

Tabelul nr. 5 Repartizarea pacientelor în funcție de stresul și epuizarea emoțională în timpul

sarcinii

23
 Situații de stres sau epuizare emoțională

40%
30%
20% Lotul martor (n=86)
10% Lotul de cercetare(n=65)
0%
Complicații Dificultăți Schimbări Limitarea Fluctuații
medicale la financiare viață cuplu/ vieții sociale emoționale
pacientă profesionale

Lotul de cercetare(n=65) Lotul martor (n=86)

Fig. nr. 8 Repartizarea pacientelor în funcție de stresul și epuizarea emoțională în timpul sarcinii

2.5. Aspecte medicale

2.5.1. Antecedente medicale

Analiza lotului de cercetare ,12 cazuri (18%) au prezentat HTA indusă de sarcină, siclemie
(1caz-2%), diabet zaharat (9cazuri-14%), prezența obezității la gravid au fost înregistrate (12
cazuri- 18%),fără antecedente medicale (25 paciente-38%).

Antecedente Lotul de cercetare (n=65) Lotul martor (n=86)

medicale

HTA 12 18% 0.014 23 23 27% ± 0.13

Siclemie 1 2% ± 0.01 1 1% ± 0.01
Diabet 9 14% ± 0.04 9 11% ± 0.023
zaharat
Obezitate 12 18% ± 0.06 26 31% ± 0.81

Alte 6 9% ± 0.01 4 5% ± 0.32

antecedente

Fără 25 38% ± 0.42 22 26% ± 0.26

antecedente

*p= 0,0036
24
Tabelul nr.6 Repartizarea pacientelor în funcție de antecedentele medicale

Antecedente medicale

40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
Lotul martor (n=86)
5%
Lotul de cercetare (n=65)
0%

Lotul de cercetare (n=65) Lotul martor (n=86)

Fig. nr. 6 Repartizarea pacientelor în funcție de antecedentele medicale

2.5.2.Antecedente chirugicale

2.5.2.1. Repartizarea pacientelor în funcție de antecedentele chirurgicale

Majoritatea pacientelor au fost fără antecedente chirurgicale (25paciente-56%),dar au fost și

paciente care au prezentat în antecedente chiuretaj (11paciente-18%), operații cezariene(6
paciente-13%) și histeroplastie(1 pacientă-2%).

25
 Lotul de cercetare (n=65) Lotul martor (n=86)
Antecedente Nr.cazuri Frecvența Nr.cazuri Frecvența
chirurgicale

Operații 23 13%±0.02 16 19% ±0.012

cezariene
Histerioplastie 1 2%±0.014 2 2% ±0.026

Chiuretaje 11 18%±0.16 19 22% ±0.006

Altele 5 11% ±0.02 12 14% ±0.024

Fără 25 56% ±0.04 36 42% ±0.046
antecedente
chirurgicale
*p<0,05

Tabelul nr.7 Repartizarea pacientelor în funcție de antecedentele chirurgicale

Antecedente chirurgicale

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Operații Histerioplastie Chiuretaje Altele Fără
cezariene antecedente
chirurgicale

Lotul de cercetare (n=65) Lotul martor (n=86)

Fig.nr. 7 Repartizarea pacientelor în funcție de antecedentele chirurgicale

2.5.2.2. Repartizarea pacientelor în funcție de complicațiile determinate de antecedentele

chirurgicale anterioare

Cicatrice pe uter după OC anterioară au prezentat 11paciente (17%) din numărul total cercetat,
care era asociată frecvent cu patologia de inserţie a placentei şi insuficienţa cicatricei, ceea ce a
26
constituit indicaţie către finalizarea sarcinii prin OC repetată în mod urgent . În 23 cazuri (35%)
pacientele au prezentat istoric somatic complicat (preponderent prin patologia sistemului urinar,
cardiovascular etc.)

Lotul de cercetare(n=65) Lotul martor (n=86)

Complicații Nr.cazuri Frecvența Nr.cazuri Frecvența

antecedente
chirurgicale
Cicatrice pe 11 17%±0.006 13 15%±0.023
uter după
operația
cezariană
Complicații 23 35%±0.22 28 32%±0.001
somatice

Fără 31 48%±0.015 45 53%±0.056

complicații

*p<0,001

Tabel nr.8 Repartizarea pacientelor în funcție de complicațiile determinate de antecedentele

chirurgicale anterioare

27
 Complicații antecedente chirurgicale

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Cicatrice pe uter după Complicații somatice Fără complicații
operația cezariană

Fig. nr.8 Repartizarea pacientelor în funcție de complicațiile determinate de antecedentele

chirurgicale anterioar

2.6.Istoric obstetrical

2.6.1. Repartizarea pacientelor conform numărului de gestații

Majoritatea pacientelor au fost secundipare (27 femei – 42%) şi multipare (21 femei – 31%), iar
restul pacientelor au fost primipare (17femei-26%) ( tabel nr.12, fig. nr.12). Aceste rezultate
coincid cu datele literaturii de specialitate care sugerează corelarea între paritatea crescută şi
instalarea HPP.

Factorul cercetat Lotul de cercetare Lotul martor (n=86)

(n=65)

Nr. Gestații Nr.cazuri Frecvența Nr.cazuri Frecvența

Secundipare 27 42%±0.012 38 44%±0.064

Multipare 21 32%±0.001 30 35±0.002

Primipare 17 26%±0.011 18 21±0.002

*p<0,0018

28
Tabel nr. 9 Repartizarea pacientelor în funcție de numărul de gestații

38
40

35 30
27
30

25 21
17 18
20

15

10

0
Secundipare Multipare Primipare

Lotul de cercetare (n=65) Lotul martor (n=86)

Figura nr. 9 Repartizarea pacientelor în funcție de numărul de gestații

2.6.2. Repartizarea pacientelor conform avorturilor suportate

În 31 cazuri (48%) s-a constatat un istoric obstetrical complicat prin: sarcini stagnate (5cazuri –
9%), avorturi medicale (20 paciente – 24%), avorturi spontane (9 cazuri – 20%), aceşti factori
medicali având o pondere considerabilă în survenirea HPP din contul inserţiei patologice a
placentei ( tabel nr.13, fig. nr.13 )

Factorul cercetat Lotul de cercetare(n=65) Lotul martor (n=86)

Istoric obstetrical - Nr.cazuri Frecvența Nr.cazuri Frecvența

avorturi

Absente 31 48%±0.025 43 50%±0.001

29
 Sarcini 5 9%±0.01 7 8%±0.064
stagnate

Avorturi 20 24%±0.002 23 27%±0.001

medicale
Prezente

Avorturi 9 20%±0.01 13 15%±0.018

spontane

*p<0, 032

Tabelul nr. 10 Repartizarea pacientelor în funcție de avorturile suportate

43
45

40

35
31

30

23
25
20
20

13
15
9
10 7
5
5

0
Lotul cercetat Lotul martor

Absente Sarcini stagnate Avorturi medicale Avorturi spontane

Fig. nr.10 Repartizarea pacientelor în funcție de avorturile suportate

2.7. Evoluția sarcinii

2.7.1. Repartizarea pacientelor conform factorilor de risc ale hemoragiilor post-partum

30
Totoodată analiza datelor obținute a permis aprecierea cauzelor ce ar fi putut fi considerate ca
factori de risc a hemoragiilor masive. Astfel, în timpul nașterii s-au determinat următoarele
complicații ca : sarcina gemelară în 38 cazuri(24%), fibrom uterin 4 cazuri (3%), hipertensiune
arterială 19 cazuri (12%),diabet zaharat 7 cazuri (5%).Placenta adherens s-a depistat în 9 cazuri
(6%), constituind o indicaţie pentru decolarea manuală a placentei ceea ce a prezentat, cu o
probabilitate crescută, un factor suplimentar pentru manifestarea HPP, în special în cazurile
asociate cu stările hipertensive, travaliul indus sau naşterea laborioasă [6,8].Iar în 51 cazuri (34
%)nu a fost nici un factor de risc manifest.

Factori de risc cercetați la Nr.cazuri Frecvența

ambele Loturi(n=151)

Sarcină gemelară 38 25%±0.012

Fibrom uterin 4 3%±0.001

Suspiciune de făt 23 15%±0.014

supraponderal

HTA 19 12%±0.002

Diabet zaharat 7 5%±0.001

Placenta adherens 9 6%±0.01

Absenți 51 34%±0.01

*p= 0,001

Tabelul nr. 11 Repartizarea pacientelor în funcție de factorii de risc prezenți ,cauză a hemoragie
post-partum

31
 Factori de risc
Placenta adherens
6%

Sarcină gemelară
25%
Absenți
34% Fibrom
uterin
3%
Suspiciune făt
supraponderal
15%
HTA
12%

Diabet zaharat
5%

Fig. nr.11
Repartizarea pacientelor în funcție de factorii de risc prezenți ,cauză a hemoragie post-partum

2.7.2. Complicații apărute în evoluția sarcinii

Evoluţia sarcinii s-a complicat prin anemie feriprivă de diferit grad (22 cazuri – 25,6%),
hipertensiune indusă de sarcină (15 cazuri – 17,4%), preeclampsie severă (6 cazuri – 7,0%), iar
în 3 cazuri (3,5%) s-a dezvoltat criza eclamptică.

Factorul cercetat Lotul de cercetare (n=65) Lotul martor (n=86)

Complicații Nr.cazuri Frecvența Nr.cazuri Frecvența

Anemie feriprivă 22 25,6%±0.018 25 29,1%±0.01

HTA indusă de 15 17,4%±0.012 18 20,9%±0.001

sarcină

Preeclampsie severă 6 7,0%±0.002 4 4,7%±0.012

Criză eclamptică 3 3,5%±0.02 2 2,3%±0.02

Fără complicații 19 22,1%±0.006 37 43%±0.001

*p<0,0001
32
Tabel nr. 12 Repartizarea conform complicațiilor apărute în evoluția sarcinii

Complicații apărute în evoluția sarcinii

40

35

30
Anemie feriprivă
25
HTA indusă de sarcină
20 Preeclampsie severă
Criza eclamptică
15
Fără complicații
10

0
Lotul de cercetare Lotul martor

Fig.nr. 12 Repartizarea conform complicațiilor apărute în evoluția sarcinii

În ambele loturi , sarcina a fost monitorizară conform 15 standardelor în vigoare, examenul

ecografic fiind efectuat după indicaţii, în medie de 2 ori pe parcursul sarcinii la pacientele cu
evoluţia fiziologică şi de 4 ori în cazurile cu evoluţie complicată a gravidităţii. Concomitent cu
fetometria şi evaluarea complexului placentar, velocimetria Doppler a permis aprecierea stării
intrauterine a fătului

2.7.3.Tipul nașterii

În 46 cazuri (71%) sarcina a fost finalizată prin operație cezariană, iar restul pacientelor- 19
femei (29%) au născut pe cale naturală,.

În scopul profi laxiei HPP a fost practicată conduita activă a perioadei a III-a de naştere [33].

33
 Factorul cercetat Lotul de cercetare Lotul martor(n=86cazuri)

(n=65cazuri)

Tipul nașterii Nr.cazuri Frecvența Nr.cazuri Frecvența

Naștere prin cezariană 46 71%±0.01 32 63%±0.018

Naștere naturală 19 29%±0.001 54 37%±0.002

*p= 0,005

Tabelul nr. 13 Repartizarea pacientelor în funcție de forma nașterii

Lotul de cercetare

Naștere
normală
29%

Naștere prin
cezariană
71%

Lotul martor

Naștere prin
cezariană
37%
Naștere
normală
63%

Fig.nr.13 Repartizarea pacientelor în funcție de forma nașteri

2.7.4.Indicații cezariană
34
În lotul de cercetare 46 cazuri (71%) sarcina a fost finalizată prin OC, dintre care în 11 cazuri
(9%) – în mod urgent. Una din indicațiile cu impact major pentru OC a fost prezenţa cicatricei pe
uter după o intervenţie anterioară – 4 cazuri (6,75%), dintre care într-un caz (6,75 %) pacientele
prezentau mai mult de 3 cicatrice pe uter, iar în 3 cazuri (6,75%) s-a diagnosticat insuficienţa
cicatricei.

Alte indicaţii pentru efectuarea OC au fost: dezlipirea prematură a placentei normal inserate
(30 cazuri – 31%), insuficienţa forţelor de contracţie (15cazuri – 20%), preeclampsia severă (8
cazuri –18%), suferinţa fetală avansată (12cazuri – 11%) (tabel nr.17, fig. nr.17).Comparativ cu
lotul martor unde numărul nașterii prin cezariană a fost de ( 32cazuri-63%).

Indicații operație cezariană Nr.cazuri Frecvența

Cicatrice uter 7 2,25%±0.014

intervenție Insuficiență cicatrice

anterioară Mai mult de 3 4 6,75%±0.01

cicatrice uter

Total 11 9%±0.028

Preeclampsie severă 10 18%±0.02

Dezlipirea prematură a placentei normal 30 31%±0.001

inserate

Insuficienţa forţelor de contracţie 15 20%±0.016

Suferinţa fetală avansată 12 11%±0.01

*p=0,001

Tabel nr. 14 Cauze indicații operație-cezariană în lotul cercetat

35
 Indicație de urgență
Suferinţa fetală Cicatrice uter
avansată intervenție anterioară
0%
15% 14%

Preeclampsie severă
13%

Insuficienţa forţelor de
contracţie
19%

Dezlipirea prematură a
placentei normal
inserate
39%
Fig.nr. 17 Cauze indicații operație-cezariană

2.7.5. Parametrii nou-născutului

Masa copiilor la naştere a constituit între 2800- 3999 g în 7cazuri (31,1%), între 2501-2799 g
– în 25cazuri (17,8%), între 2001-2500 g în 11 cazuri (17,5%) şi o greutate mai mică de 2000 g
în 7 cazuri (15%). În 7 cazuri (15%) masa nou-născuţilor a fost între 4000-4999 g, iar într-un caz
a fost extras un copil de 5000 g (2%). În cazul copiilor născuţi cu masa mai mare de 4000 g, HPP
survenită a constituit >2000 ml, confi rmându-se astfl e faptul că macrosomia reprezentă un
factor important pentru complicarea perioadei post-partum cu hemoragie (tabel nr.18,fig. nr.18)
[2,3,9].

36
 Repartizarea nou-născutului în funcție de
greutate
30

nr. cazuri 20

10

<2000 2001-2500 2501-2799 2800-3999 2800-3999 >5000

Lotul de cercetare 9 11 12 25 7 1
Lotul martor 12 14 18 29 10 3

Fig.nr.14 Repartizarea nou-născutului în funcție de greutate

În circa 50% cazuri de naşteri scorul Apgar al nou-născuţilor a constituit ≤7 puncte, copiii
născuţi prematur sau copiii bolnavi fiind transferaţi în secţia de terapie intensivă şi reanimare
neonatală pentru evaluare şi monitorizare ulterioară.

2.7.6. Cauzele hemoragiei post-partum

Analizând datele studiului privind cauzele hemoragiei, am stabilit că patologia placentei în

lotul destudiu s-a atestat în 10 (22%) cazuri prin placenta accreta, în 7 (16%) cazuri prin placenta
praevia şi în 7 (16%) cazuri prin dezlipirea precoce a placentei normal inserate. În alte 4 (9%)
cazuri extracţia fătului a avut loc prin placenta cesarea. Hemoragia incontrolabilă sau difi cil de
stopat este complicaţia majoră care dictează necesitatea diagnosticării prenatale a placentei
invazive. Managementul în situaţiile date trebuie să fi e planifi cat, precoce, specifi c şi necesită
implicarea în OC a mai multor specialişti [2,9,10,11]. Lipsa unuia din specialişti, în momentul
OC, conduce la pierderea timpului preţios pentru a-l invita în sala de operaţie (uneori din cadrul
altor instituţii medicale), la pierderea masivă de sânge, apariţia hipoxemiei, declanşarea

37
dereglărilor de coagulare cu manifestarea disfuncţiei /insufi cienţei multiple de organe şi sisteme,
până la deces.

Studiul a identificat şi alte cauze ale HPP: laceraţii profunde ale căilor moi de naştere – 10
(23%) cazuri, resturi placentare – 5 cazuri (11%), atonia uterină – 1 caz (2%) şi ruptura de uter,
la fel, într-un caz (2%) (tabel nr.19, fig.nr.19).

Cauze hemoragii post-partum

Ruptură uter
Atonia uterină
2% 2%
Resturi placentare
Placenta accreta
11%
22%

Laceraţii profunde ale

căilor moi de naştere
22%
Placenta praevia
16%

Dezlipirea precoce a
Placenta cesarea placentei normal
9% inserate
16%

Fig.nr.15 Cauzele hemoragiilor post-partum

2.7.7.Volumul hemoragiei estimate

Volumul hemoragiei estimate de către personalul medical implicat în conduita HPP în secţiile
obstetricale şi /sau sălile de operaţie a constituit: < 2000 ml – la 20 (31%) paciente; între 2000-
2500 ml – la 28 (38%) paciente; între 2501-3000 ml – la 9 (14%) paciente; între 3000-3500 ml –
la 6 (9%) paciente şi >3500 ml – la 2 (3%) paciente (tabel nr.20, fig. nr.20).

38
Volumul hemoragiei estimate Nr.cazuri Frecvența

<2000 ml 20 31%±0.01

2000-2500 ml 28 43%±0.018

2501-3000 ml 9 14%±0.001

3000-3500 ml 6 9%±0.002

>3500 ml 2 3%±0.064

*p=0,005

Tabel nr.15 Volumul hemoragiilor estimate

Volumul hemoragiilor estimate

>3500
2

3000-3500
6

2501-3000
9

2000-2500
28

<2000ml
20

0 5 10 15 20 25 30

Fig. nr.16 Volumul hemoragiilor estimate

Volumul hemoragiei a fost măsurat prin evaluarea vizuală a sângelui acumulat în vasele de
control şi prin cântărirea materialului utilizat pentru hemostază (comprese, meşe, scutece) şi
aprecierea volumului cheagurilor

39
2.7.8. Complicații post-partum

Astfel, la 15 paciente (33%) a fost diagnosticat sindromul CID, dintre care la 10 (22%) lăuze s-
au depistat hematoame retroperitoneale, la 4 (9%) femei s-au constatat hemoragii din vasele mici
ale ligamentului lat şi într-un caz (2 %) – hematom al vaginului, care a fost drenat şi suturat.

Cazurile clinice cu hematom retroperitoneal s-au dezvoltat pe fundalul evoluţiei sindromului

CID.

Complicații Nr.cazuri Frecvența

Absente 135 89%±0.001

Hematoame 7%±0.02
retroperitoneale
10

CID Hemoragii vase 5 3%±0.018

mici

Hematom vagin 1 1%±0.001

*p=0,001

Tabel nr.16 Complicații post-partum

40
 Complicații post-partum
Fără complicații Hematoame retroperitoneale Hemoragii vase mici Hematom vagin

7% 1%
4%
89% 3%

Fig. nr.17 Complicații post-partum

2.8.Transfuzii de sânge

Se cunoaște că pierderea unui litru de sânge conduce la scăderea hemoglobinei (Hb) cu 24

unităţi, iar administrarea unei doze de 250 ml de Concentrat Eritrocitar, va creşte hematocritul
cu 3% sau nivelul Hb cu 11 unităţi [2,6,7]. Astfel la 31 paciente (69%) au fost efectuate
transfuzii de sânge, iar 14paciente(31%) nu au avut transfuzii de Concentrat Eritrocitar.

Analizând rezultatele managmentului practicat în cazul pacientelor incluse în lotul I (n=65)

pentru oprirea hemoragiei și restabilirea volumului de sînge circulant s-au aplicat următoarele
măsuri: administrare de uterotonice (oxitocină/metilergometrină) în 65 (100%) cazuri. S-a
efectuat terapie infuzională în 47( 72%). În 18 (28%) cazuri a fost nevoie de perfuzat cristaloizi
cît și de transfuzat PPC pentru restabilirea volumului de sînge circulant. Este necesar de
menționat faptul că la pacientele din lotul II (n=86) s-a constatat următoarea tactică medicală:
Control manual al cavității uterine, urmat de masaj combinat al uterului s-a efectuat în 45 cazuri,
iar în 41 cazuri s-a efectuat numai masajul extern al uterului. Manipulațiile descries mai sus au
fost urmate de administrare de uterotonice 86 (100%) cazuri și restabilirea volumului de sînge

41
cirulant, Restabilirea volumului de sânge circulant s-a efectuat cu administrare de cristaloizi în
86 (100%) cazuri.

Transfuzii sanguine Nr.cazuri Frecvența

DA 47 72%±0.01

NU 18 28%±0.02

Tabelul nr.17 Repartizarea pacientelor în funcție de transfuziile de sânge efectuate

Transfuzii sanguine

NU 28%

1
2

DA72%

Fig.nr.18 Repartizarea pacientelor în funcție de transfuziile de sânge efectuate

2.9.Prognosticul matern

Evoluția sarcinii în 44 cazuri(98%) a fost fost bună, fiind monitorizată conform standardelor în
vigoare,dar a fost înregistrat 1caz (2%)-deces.

Prognosticul matern Nr.cazuri Frecvența

Evoluție favorabilă 64 98%±0.001

Deces 1 2%±0.01

*p= 0,0001

42
Tabelul nr. 18 Repartizarea pacientelor în funcție de prognosticul matern.

Prognosticul matern
Deces
2%

Evoluție favorabilă
98%

Fig. nr. 19 Repartizarea pacientelor în funcție de prognosticul matern.

43
 III. REZULTATELE PROPRII ŞI DISCUŢII

Hemoragia post-partum rămâne o cauză importantă ce vizează nașterea unui copil și sănătatea
ulterioară a mamei, necesitând maximă promptidunine și dexteritate din partea personalului
medical . Atât parturienta cât și medicul trebuie să posede informații asupra acestui fenomen
pentru a putea fi corijat în cazul apariției. De aceea studiul dat a evaluat diverse aspecte medico-
sociale, cauze , și factori de risc ale gravidelor ce au prezentat hemoragiie după naștere.

Rezultatele studiului ca şi datele literaturii de specialitate au constatat că cauzele hemoragiilor

masive atât după nașterea " per vias naturalis" cât și după operația cezariană sunt 1.Decolarea
precoce de placentă 2.Placenta previa 3.Multiparitatea 4.Preeclampsie-eclampsie 5.Nuliparitatea,
6.HP în anamneză, 7.Obezitatea 8.Operaţia cezariană urgentă 9.Retenţia placentei ,10.Aplicarea
forcepsului, naşterea prelungită 11.Făt macrosom, 12.Febra în naştere, 13.Epiziotomia
lateromediană, 14.Anomaliile de placentaţie, 15.Anestezia generală,16.Infecţia . De aceea se
recomandă ca Pacientele cu primii patru factori de risc trebuie să nască în instituţii specializate,
înzestrate cu toate necesarele pentru tratamentul hemoragiei masive. Cele cu factorul 5-7
necesită o atenţie sporită.

Conform datelor literarurii de specialitate, cât și a rezultatelor studiului dat restabilirea deficitului
volumului de sâmge pierdut se v-a efectua ținând cont de deficitul VSC. Astfel dacă deficitul
este de 10-12% (500-700ml), atunci volumul total al infuziei v-a fi 150-200% coloizi către
cristaloizi în proporţia 1,2:1, iar dacă deficitul VSC este de 15-20% (1000-1500ml), atunci
volumul total v-a fi de 200-250% al celui pierdut, din el coloizi către cristaloizi în proporţia 2:1,
plasmă proaspăt congelată 50% a celui pierdut sau masa eritrocitară 25%. Dacă deficitul VSC
este de 25-40% (1500-2000ml), atunci volumul total restabilit v-a fi 300%, coloizi către
cristaloizi 2,4:1, masa eritrocitară 80% a volumului pierdut.Atunci când VSC este în dificit cu
50-60% (2500-3000ml), volumul total restabilit v-a întrece cu 300% cel pierdut coloizi către
cristaloizi 3,4:1, masa eritrocitară, plasmă congelată [2;4;6;9].

Depistarea la timp a hemoragiei și intervenția imediata scade riscul unei hemoragii masive si
necesitatea efectuarii histerectomiei. Este apsolut obligatoriu de respectat ordinea etapelor si
masurilor necesare pentru stoparea hemoragiei: Asigurarea unui abord venos. Caterizarea vezicii
urinare. Controlul manual al cavității uterine pentru excluderea persistenței resturilor de țesut
placentar sau membrane. Perfuzie i/v de sol. Sol. Oxitocina 50,0 UI iar per rectum până la 800
44
mg de Misoprostol. Terapia infuzionala pentru compensarea volumului de sînge pierdut [10;11].
În cazul hemoragiei rebele cu volum peste 1000 ml este necesar de pregatit sala de operație și
informarea echipei despre o posibilă histerecomie de urgență. Amputația supravaginală sau
extirparea uterului cu sau fară anexe cu drenarea cav. peritoneale.Terapia infuzional
transfuzională [4,7,10;11].

Din punct de vedere a vârstei diferența dintre loturi este nesemnificativă.Astfel,vârsta

pacientelor ce au prezentat hemoragii post-partum în lotul de cercetare , în majoritatea cazurilor
(43 cazuri – 66% ± 0.5), era cuprinsă între 21-30 ani. În 6 cazuri (9% ± 0.18) pacientele aveau
vârsta sub 20 ani, în 13cazuri (20% ± 0.02) – 20-31ani, iar în 3 cazuri (12%) mai mult de 40 ani .

În ceea ce privește ocupația pacientelor analizate în studiu, majoritatea sunt casnice 33 paciente
(51%), 11 paciente sunt studente în instituțiile de învățământ superior din R. Moldova ( 22%),
15paciente sunt anagajate în funcții publice ( 20%), iar restul de 7 % sunt încadrate în alte
domenii de activitate. Din punct de vedere a statutului matrimonial, am repartizat pacientele
studiate în 4 grupuri.Astfel în lotul de cercetare paciente căsătorite-37 (57 %) , celibatare -12 (
18%), concubinaj- 15 ( 23%), văduve 1 (2%).Lotul martor înregistrează căsătorite-43(51 %) ,
celibatare -14 ( 17%), concubinaj- 26( 31%), văduve 3 (1%) În funcție de domiciliul pacientelor
ce au prezentat hemoragii post-partum din lotul de cercetare , majoritatea au reședința în mediul
urban – 43 paciente ( 69 %), restul pacientelor provin din rural.

Posibilitatea apariției anumitor complicații, precum și a eventualelor riscuri au fost aduse la

cunoștința în lotul de cercetare la 59 de paciente ( 91 %), 6 paciente , din motive necunoscute,
nu au fost informate în privința acestui aspect (9%).

Susținerea psiho-emoțională a influențat asupra stării emoționale a pacientei, astfel , în urma

discuțiilor cu pacientele studiate, doar 6 dintre ele nu au avut parte de susținere din partea soțului
din diverse motive, fie absența acestuia sau altele. Majoritatea dintre paciente au fost susținute
moral pe perioada sarcinii –50 femei ( 80 %), iar 9 afirmă o implicare parțială a soțului ( 7%)

Epuizarea emoțională și situațiile de stres a pacientelor au fost influențate de următorii factori:

complicații medicale legate de starea de sănătate a pacientei în timpul nașterii- 9 cazuri ( 20%),
dificultăți financiare - 6 cazuri ( 13 %), schimbări legate de partener sau profesionale – 9 cazuri
( 20%), limitarea vieții sociale – 6 cazuri ( 13%), fluctuații emoționale fără un motiv obiectivat –
15 cazuri ( 34%).În lotul martor se înregistrează dificultăți financiare - 25 cazuri(30%),
complicații medicale-19 cazuri(22%)

45
Analiza lotului de cercetare ,12 cazuri (18%) au prezentat HTA indusă de sarcină, siclemie
(1caz-2%), diabet zaharat (9cazuri-14%), prezența obezității la gravid au fost înregistrate (12
cazuri- 18%),fără antecedente medicale (25 paciente-38%).

Majoritatea pacientelor au fost fără antecedente chirurgicale (25paciente-56%),dar au fost și

paciente care au prezentat în antecedente chiuretaj (11paciente-18%), operații cezariene(6
paciente-13%) și histeroplastie(1 pacientă-2%).

Cicatrice pe uter după OC anterioară au prezentat 11paciente (17%) din numărul total cercetat,
care era asociată frecvent cu patologia de inserţie a placentei şi insuficienţa cicatricei, ceea ce a
constituit indicaţie către finalizarea sarcinii prin OC repetată în mod urgent . În 23 cazuri (35%)
pacientele au prezentat istoric somatic complicat (preponderent prin patologia sistemului urinar,
cardiovascular etc.)

Majoritatea pacientelor au fost secundipare (27 femei – 42%) şi multipare (21 femei – 31%), iar
restul pacientelor au fost primipare (17femei-26%) ( tabel nr.12, fig. nr.12). Aceste rezultate
coincid cu datele literaturii de specialitate care sugerează corelarea între paritatea crescută şi
instalarea HPP.

În 31 cazuri (48%) s-a constatat un istoric obstetrical complicat prin: sarcini stagnate (5cazuri –
9%), avorturi medicale (20 paciente – 24%), avorturi spontane (9 cazuri – 20%), aceşti factori
medicali având o pondere considerabilă în survenirea HPP din contul inserţiei patologice a
placentei

Totoodată analiza datelor obținute a permis aprecierea cauzelor ce ar fi putut fi considerate ca

factori de risc a hemoragiilor masive. Astfel, în timpul nașterii s-au determinat următoarele
complicații ca:sarcina gemelară în 38 cazuri(24%), fibrom uterin 4caz(3%), hipertensiune
arterial 19 cazuri(12%),diabet zaharat 7 cazuri(5%).Placenta adherens s-a depistat în 9 cazuri
(6%), constituind o indicaţie pentru decolarea manuală a placentei ceea ce a prezentat, cu o
probabilitate crescută, un factor suplimentar pentru manifestarea HPP, în special în cazurile
asociate cu stările hipertensive, travaliul indus sau naşterea laborioasă [6,8].Iar în 51 cazuri (34
%)nu a fost nici un factor de risc manifest.

Evoluţia sarcinii s-a complicat prin anemie feriprivă de diferit grad (22 cazuri – 25,6%),
hipertensiune indusă de sarcină (15 cazuri – 17,4%), preeclampsie severă (6 cazuri – 7,0%), iar
în 3 cazuri (3,5%) s-a dezvoltat criza eclamptică.

46
În ambele loturi , sarcina a fost monitorizară conform 15 standardelor în vigoare, examenul
ecografic fiind efectuat după indicaţii, în medie de 2 ori pe parcursul sarcinii la pacientele cu
evoluţia fi ziologică şi de 4 ori în cazurile cu evoluţie complicată a gravidităţii. Concomitent cu
fetometria şi evaluarea complexului placentar, velocimetria Doppler a permis aprecierea stării
intrauterine a fătului

În 46 cazuri (71%) sarcina a fost finalizată prin operație cezariană, iar restul pacientelor- 19
femei (29%) au născut pe cale naturală,.

În scopul profilaxiei HPP a fost practicată conduita activă a perioadei a III-a de naştere

În 46 cazuri (71%) sarcina a fost finalizată prin operație cezariană, iar restul pacientelor- 19
femei (29%) au născut pe cale naturală,.

În scopul profi laxiei HPP a fost practicată conduita activă a perioadei a III-a de naştere

Masa copiilor la naştere a constituit între 2800- 3999 g în 7cazuri (31,1%), între 2501-2799 g –
în 25cazuri (17,8%), între 2001-2500 g în 11 cazuri (17,5%) şi o greutate mai mică de 2000 g în
7 cazuri (15%). În 7 cazuri (15%) masa nou-născuţilor a fost între 4000-4999 g, iar într-un caz a
fost extras un copil de 5000 g (2%). În cazul copiilor născuţi cu masa mai mare de 4000 g, HPP
survenită a constituit >2000 ml, confi rmându-se astfel e faptul că macrosomia reprezentă un
factor important pentru complicarea perioadei post-partum cu hemoragie (tabel nr.18,fig. nr.18)
[2,3,9].

În circa 50% cazuri de naşteri scorul Apgar al nou-născuţilor a constituit ≤7 puncte, copiii
născuţi prematur sau copiii bolnavi fi ind transferaţi în secţia de terapie intensivă şi reanimare
neonatală pentru evaluare şi monitorizare ulterioară

Analizând datele studiului privind cauzele hemoragiei, am stabilit că patologia placentei s-a
atestat în 10 (23%) cazuri prin placenta accreta, în 7 (16%) cazuri prin placenta praevia şi în 7
(16%) cazuri prin dezlipirea precoce a placentei normal inserate. În alte 4 (9%) cazuri extracţia
fătului a avut loc prin placenta cesarea. Hemoragia incontrolabilă sau dificil de stopat este
complicaţia majoră care dictează necesitatea diagnosticării prenatale a placentei invazive.
Managementul în situaţiile date trebuie să fi e planificat, precoce, specifi c şi necesită implicarea
în OC a mai multor specialişti [2,9,10,11]. Lipsa unuia din specialişti, în momentul OC, conduce
la pierderea timpului preţios pentru a-l invita în sala de operaţie (uneori din cadrul altor instituţii
medicale), la pierderea masivă de sânge, apariţia hipoxemiei, declanşarea dereglărilor de
coagulare cu manifestarea disfuncţiei /insuficienţei multiple de organe şi sisteme, până la deces.

47
Recomandări practice

La nivel naţional:

1. Stabilirea angajamentelor pentru Republica Moldova , inclusiv a sarcinii de reducere a

coeficientului mortalităţii materne către anul 2030 în cadrul Obiectivelor de Dezvoltare Durabilă
ale Agendei Globale ONU pentru perioada 2015–2030. Aprobarea planului de acţiuni şi a
sarcinilor pentru realizarea Obiectivului 3 – „Sănătatea şi starea de bine”, orientate spre
asigurarea populaţiei cu condiţii de trai mai bune, protecţia socială a tinerilor şi a familiilor nou-
create, oferirea condiţiilor favorabile pentru naşterea, creşterea şi educarea copiilor.

2. Elaborarea unei noi Strategii a Sănătăţii Reproducerii, axată pe o abordare comprehensivă la

toate nivelurile de asistenţă medicală şi bazată pe accesul deplin al populaţiei la servicii medicale
de calitate, indiferent de statutul social şi locul de trai, cu implicarea comunităţii şi a societăţii
civile, pentru formarea atitudinii şi a deprinderilor responsabile de îmbunătăţire a sănătăţii
reproductive a femeilor, fapt ce va contribui la diminuarea morbidităţii şi a mortalităţii materne.
La nivelul sistemului de sănătate şi al serviciului de asistenţă a mamei şi copilului:

1. Îmbunătăţirea procesului de supraveghere a sarcinii de către medicii de familie,medicii-

specialişti, prin reactualizarea standardului naţional de îngrijire antenatală
conformultimelor recomandări ale OMS. Sporirea accesului gratuit al gravidelor la
servicii medicalespecializate, acoperite de CNAM, inclusiv la cele prestate de instituţii
private, dotate cu echipament modern şi personal calificat, în special pentru femeile din
localităţile rurale şi din familii vulnerabile. Fortificarea capacităţilor asistenţei medicale
primare în prestarea serviciilormedicale perinatale de calitate, prin introducerea
sistemului electronic de supraveghere agravidei, pentru un monitoring total şi adecvat al
femeilor însărcinate. Acesta va asigura accesul rapid şi permanent al medicilor de familie
şi al medicilor-specialişti autorizaţi la baza de date a gravidei, indiferent de locul de trai
şi migraţia pacientei în alte teritorii administrative.

48
2. Iniţierea procesului de pregătire a moaşelor cu studii superioare şi deprinderi special
pentru activitatea în cadrul asistenţei medicale primare, ce vor presta servicii
gravidelor,lăuzelor, nou-născuţilor, precum şi pentru îndeplinirea altor funcţii de
consiliere, comunicare,instruire, care în prezent sunt irealizabile la nivel de medic de
familie, din lipsă de timp şi cunoştinţe necesare.

3. Consolidarea eforturilor pentru îmbunătăţirea sănătăţii reproductive a femeilor,inclusiv

prin continuarea activităţilor de planificare familială, restabilirea funcţionalităţii
cabinetelor de planificare familială în toate centrele raionale din republică, întreprinderea
măsurilor de sporire a disponibilităţii, acceptării şi folosirii mijloacelor moderne de
contracepţie.

4. Antrenarea medicilor de familie în consilierea, informarea şi educarea populaţiei, prin

intermediul unei abordări coerente şi coordonate în acordarea serviciilor de planificare
familială.

5. Crearea unui sistem integrat de monitorizare şi evaluare în domeniul planificării

familiale, pentruidentificarea operativă a neconformităţilor existente şi pentru aplicarea
măsurilor necesare.

6. Actualizarea Standardului Național pentru efectuarea întreruperii sarcinii în condiţii de

siguranţă, orientată spre eliminarea chiuretajului din practica medicală, simplificarea
mecanismului de obţinere a permisiunii pentru întreruperea sarcinii la indicaţii medicale
şi sociale după 12 săpt. de sarcină și asigurarea gratuităţii serviciilor de avort şi a
accesului la contraceptive.

7. Modificarea clasificării actuale a cazurilor de proximitate de deces matern, în

conformitate cu recomandările OMS, bazate pe insuficiența de organe. Aceasta va
contribui la evitarea supraestimării numărului de cazuri de proximitate și interpretării
eronate a indicilor de fatalitate generală.

8. Asigurarea durabilităţii sistemului regionalizat de asistenţă medicală perinatală prin

continuarea fortificării infrastructurii CP, dotarea lor cu echipament medical modern şi
elaborarea unor mecanisme sigure de triere rapidă a gravidelor, parturientelor şi lăuzelor
cu complicaţii severe, afecţiuni grave şi risc de proximitate de deces matern către
spitalele terţiare multiprofilate, ce ar permite diminuarea riscului de deces.

49
 9. Eficientizarea serviciului obstetrical spitalicesc prin reorganizarea serviciului perinatal şi
comasarea treptată a CP de nivel I, concentrarea naşterilor în CP de nivel II –
interraionale, predestinate unui teritoriu mai larg şi unui număr mai mare de populaţie,
având în vedere faptul că structura actuală a serviciului obstetrical şi-a utilizat la maxim
potenţialul existent în condiţiile scăderii numărului de naşteri, reducerii capacităţilor
maternităţilor din spitalele raionale şi insuficienţei cadrelor medicale.

10. Îmbunătăţirea continuă a calităţii asistenţei medicale materne, prin dezvoltarea

şiimplementarea practicilor de elaborare a protocoalelor/ ghidurilor la nivelele naţional şi
instituţional, la locul de muncă, coordonat cu comisiile de specialitate şi asociaţiile
profesionale.Revenirea la practicile de organizare la nivel naţional şi la nivel regional a
seminarelor de instruire a medicilor, moaşelor, asistentelor medicale, prestatorilor de
servicii perinatale în domeniile prioritare: medicina bazată pe dovezi, îngrijirile esenţiale
perinatale, managementul calităţii totale etc.

La nivel instituţional – centre perinatologice (maternităţi):

1. Îmbunătăţirea rezultatelor şi creşterea durabilă a calităţii asistenţei medicale la nivel de

maternităţi, prin perfecţionarea mecanismelor existente de colectare sistematică a informaţiei
veritabile pentru auditul instituţional al cazurilor de proximitate de deces matern, cu realizarea
permanentă a recomandărilor anchetei confidenţiale a cazurilor de proximitate de deces matern,
analiza sistematică şi critică a calităţii asistenţei medicale, inclusiv a procedurilor de diagnostic
şi tratament, a resurselor şi rezultatelor de care au beneficiat pacienţii.

2. Continuarea perfecţionării instrumentelor de evaluare a serviciilor perinatale. Analiza situaţiei

şi a problemelor existente în domeniul asistenţei materne pentru identificarea problemelor
prioritare şi specifice.

3. Preluarea celor mai bune practici de la instituţiile care au obţinut succese la nivel de centre
perinatologice, prin compararea performanţei instituţiilor de acelaşi nivel, cu ajutorul
indicatorilor şi evaluărilor interne, în scopul preluării experienţelor pozitive pentru
implementarea cât mai vastă a celor mai bune practici în asistenţa medical maternă. Utilizarea
acestui instrument de comparare a performanţei între instituţiile medicale va contribui şi la o
comunicare mai bună la nivelul serviciului de asistenţă medicală perinatală şi se va reflecta
pozitiv asupra indicatorilor de sănătate maternă.

50
 CONCLUZII

1. Pacientele cu factori de risc trebuie să nască în instituţii specializate, înzestrate cu toate

necesarele pentru tratamentul hemoragiei masive.
2. Este absolut obligatoriu de respectat ordinea etapelor si masurilor necesare pentru
stoparea hemoragiei, deoarece scade riscul unei hemoragii masive si necesitatea
efectuarii histerectomiei. Respectarea protocolului național v-a permite prevenirea
cazurilor severe și a mortalității materne.
3. Hemoragia constituie sindromul cel mai de temut din obstetrică şi ginecologie, una dintre
cele mai frecvente situaţii patologice care pun în pericol viaţa femeii.
4. Modul de rezolvare terapeutică a hemoragiei genitale depinde de natura şi gravitatea
afecţiunii cauzale, de importanţa sângerării pe căile genitale, de eventualele stări
patologice asociate şi de promptitudinea intervenţiilor terapeuti ce de hemostază.
5. Metodele de hemostază chirurgicale sunt metode eficiente, aplicate în condiţii impuse de
gravitatea sindromului hemoragic sau de eșecul metodelor medicale.
6. Aspectele sociale și medicale influență la apariția hemoragiilor post-partum asta a fost
demonstrat în studiul dat
7. Selectarea justă, în timp util și adaptată fiecărui caz a metodei optime de hemostază oferă
premisele rezolvării favorabile a cazului.
8. Prevenirea unei hemoragii obstetricale se face prin instituirea tuturor măsurilor necesare
cum ar fi: asigurarea populaţiei la servicii medicale de calitate, indiferent de statutul
social şi locul de trai, cu implicarea comunităţii şi a societăţii civile, pentru formarea
atitudinii şi a deprinderilor responsabile de îmbunătăţire a sănătăţii reproductive a
femeilor, fapt ce va contribui la diminuarea morbidităţii şi a mortalităţii materne.

51
 ANEXE
CHESTIONAR
pentru evaluarea aspectelor medico-sociale ale pacienților după hemoragia post-partum
Stimate respondent răspunsurile Dvs. vor ajuta la elaborarea măsurilor manageriale pentru
prevenirea situaților ,,grele” în sănătatea feminină

1. Indicați, data completării chestionarului .....ziua ........luna ........anul

2. Indicați, care data de naștere a dvs.? .....ziua ........luna ........anul
3. Indicați, mediul de reședință? .....rural ........urban
4. Indicați, studiile a Dvs.? Gimnaziale 1
Liceale 2
Medii profesionale 3
Superioare 4
Alte (specificați) 5
5. Indicați, starea civilă a Dvs.? Celibatară 1
Căsătorită 2
Concubinaj 3
Văduvă 4
Refuz 5
6. Dvs. sunteți încadrată în câmpul Da 1
muncii? Nu 2
7. În cazul răspunsului POZITIV, indicați profesia / ocupația ...............................
8. Va rugăm să evaluați starea Dvs. de sănătate ? (de la foarte Rau --- pana la foarte Bine)
înceruiți
52
 1 2 3 4 5

9. Starea Dvs. de sănătate este urmare a Da 1

expunerii unor noxe / riscuri de la locul Nu 2
de muncă?
10. Dvs. aveţi copii? Da 1
Nu 2
11. În cazul răspunsului POZITIV, indicați câți ? ....................................................................
12. Sarcina actuală a fost planificată ? Da 1
Nu 2
13. Sarcina actuală a fost dorită ? Da 1
Nu 2
14. Dvs., ați avut probleme de sănătate Da 1
reproductive? Nu 2
15. Dvs., ați avut probleme de sănătate Da 1
reproductive și v-ați adresat la medic ? Nu 2
16. La care specialist aţi apelat, după ce ați Medic de familie 1
înțeles că sunteți însărcinată? Medic ginecolog 2
Alt medic, specificați 3
17. De câte ori aţi la consultația medică O data la 2 săptămâni 1
profilactică O dată pe luna 2
pentru supravegherea sarcinii? O data la 3 luni 3
La nevoie 4
Deloc 5
18. Pe parcursul acestei sarcinii ați avut Da 1
internări în staționar ? Nu 2
19. În cazul răspunsului POZITIV, care a Sângerare vaginală 1
fost motivul internării (plângeri din Dureri lombare 2
parte Dvs.)? Polakiurie, disurie 3
Grețuri, vărsături 4
Alte, specificați 5
20. Dvs. pe termenul sarcinii ați primit (au Acid folic 1
fost indicate): Preparate cu fier 2
Vitamine 3

53
 Antibiotice 4
Antispastice 5
Nu știu 6
21. Care formă de naștere a fost la Dvs.? Operație cezariană de urgentă 1
Operație cezariană programată 2
Naștere spontană 3
Naștere vaginală declansată 4
22. Operația cezariană a fost cauzată de: prevenire transmiterii unei boli infecțioase de la 1
mama la făt
unor complicații obstetricale 2
frică de naștere fiziologică 3
unele suferințe fetale 4
23. Greutatea fătului la naștere a fost: sub 1000 gr 1
între 1000-2490 gr 2
între 2500-2990 gr 3
între 3000-3990 gr 4
peste 4000 gr 5
24. Cât sânge aţi pierdut în timpul naşterii? sub 1000 ml de sânge 1
1000-1500 ml de sânge 2
1500-2000 ml de sânge 3
peste 2000 ml de sânge 4
Nu ştiu 5
25. Aţi fost informată de către medical Da 1
DVS. de eventualele riscuri ? Nu 2
26. Dvs. aveţi susţinere psiho-emoţională Da 1
din partea soțului / partenerului ? Nu 2
27. Dvs. aveţi susţinere psiho-emoţională Da 1
din partea familiei / rudelor ? Nu 2

28. Dvs. aveţi susţinere psiho-emoţională Da 1

din partea prietenelor / colegilor de Nu 2
serviciul?

29. În perioada sarcinii la Dvs. au fost Da 1

54
 cazuri de ,,stres” / ,,epuizare Nu 2
emoțională”?
30. În cazul răspunsului POZITIV, indicați la serviciu 1
unde (cauza) au fost mai frecvente ? în familie 2
cu vecinii 1
Altele, specificați 2

1. Nchols DH. Inversion of the uterus. In Gynecologic and Obstetric Surgery, edited by
David H. Nichols, Mosby-Year Book, Inc, 1993; 70:1147-1152.
2. https://statistica.gov.md/#idc=34&
3. Hemoragiile obstetricale de: Friptu, Valentin G.

BIBLIOGRAFIE

1. AbouZhar C. 2003. Global burden of maternal death and disability. Br Med Bull. 67(1):
1-11.

2. Almerie Y. et al. Obstetric near-miss and maternal mortality in maternity university

hospital, Damascus, Syria: a retrospective study. BMC Pregnancy and Childbirth, 2010.

3. Anderson JM, Etches D. 2007. "Prevention and management of postpartum hemorrhage".

4. A burel şi colab. – Obstetrică şi Ginecologie, Editua Didactică şi Pedagogică, Bucureşti,

1971, 16-80391-393.

5. Bakri YN, Amri A, Abdul Jabbar F. Tamponade-balloon for obstetrical bleeding. Int J

6. Berkowitz R., Bernstein P. Management of obstetric hemorrhage.

7. Bernardi TS, Radosa MP, Weisheit A, et al. Laparoscopic myomectomy: a 6-year follow-
up

8. C BL, Coker A, Lawal AH, et al. The B-Lynch surgical technique for the control of
massive

9. College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and management of postpartum

haemorrhage.

55
10. Comparative Effectiveness Review. Agency for Healthcare Research and Quality,Nr.
151, 2015, 613p. 5. Prevention, recognition, and management of postpartum hemorrhage.
Clinical andCommunity Action to Address Postpartum Hemorrhage Trainer’s
Guide.,Watertown, 2010, 201p. 6. Royal

11. Coombs CA, Murphy EZ, Laros RK. Factors associated with postpartum hemorrhage

12. Cunningham F.G. “Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics - 22nd ed.,
2005, pag. 809-855

13. Dondiuc I. et al. Mortalitatea maternă în Republica Moldova în perioada anilor 2009-
2014. În: Buletin de perinatologie. Chişinău, nr. 1 (69), 2016, p.43-49.

14. Dondiuc I. Evaluarea potenţialului cadrelor de medici obstetricieni-ginecologi din

maternităţile Republicii Moldova. În: Buletin de perinatologie. Chişinău, nr. 3 (67), 2015,
p. 13-19.

15. FIGO. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings.

FIGO Guideline. International Journal of Gynecology and Obstetrics, nr. 117, 2012, pp.
108-118.

16. Ford JB, Algert CS, Kok C, Choy MA, Roberts CL. Hospital data reporting on

17. Gulmezoglu AM, Forna F., Villar J. “Prostaglandins for prevention of postpartum
haemorrhage, CochraneReview Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD000494

18. Gynaecol Obstet. 2001 Aug;74(2):139-42. PubMed PMID: 11502292.

19. Gynaecol Res. 2011 May;37(5):452-7. doi: 10.1111/j.1447-0756.2010.01361.x. PubMed

20. Gynaecol. 1997 Mar;104(3):372-5. PubMed PMID: 9091019.

21. Gynaecologists RCoOa. Birth After Previous Caesarean Birth. Green top guideline.
2015:2-19.

22. Hemoragiile severe în periodul III şi IV al naşterii pe cale vaginală. Monitorul Ofi cial al
României, partea 1, nr. 88, anexa 10, 2010, 23p.

23. Jane B Ford, Christine L Roberts, Jane C Bell, Charles S Algert and Jonathan M Morris

24. Lange, Current Diagnosis and Treatment, Obstetrics and Gynecology, 10th Edition. pp
477-484.
56
25. Likis F., Sathe N., Morgans A. et al.Management of postpartum hemorrhage.
Comparative Effectiveness Review. Agency for Healthcare Research and Quality, Nr.
151, 2015, 613p.

26. L uca V. – Hemoragiile obstetricale, Rd Cerna, 1994, 17-54, 231-250.

27. M. Rossignol SB, P. Appa Plaza, D. Jacob, S. Joubert, O. Le Dref, D. Payen, A.

Mebazaa. Hémorragies graves du post-partum, problèmes organisationnels. In: Elsevier,
ed. Conférences d'actualisation de la SFAR 2004., pp. 637-645

28. Mavrides E AS, Chandraharan E, Collins P, Green L, Hunt BJ, Riris S, Thomson AJ
Prevention and management of postpartum haemorrhage. BJOG 2016. 2016;124:106-
109.

29. Med J. Postpartum haemorrhage occurrence and recurrence: a population-based study

30. Medicale Indlsedlr. European Perinatal Health Report. 2013

31. Medicine, vol. 10, issue 10, 2013, p.e1001525. 9. World Health Organization. WHO
recommendations for theprevention and treatment of postpartum haemorrhage, WHO,
Geneva, 2012, 48p. 10. Серов B.,

32. Mousa HA, Alfirevic Z “Teatment for primary postpartum haemorrhage” Cochrane
Database Syst Rev. 2003;(1):CD003249

33. Oladapo O. et al. "Near-miss" obstetric events and maternal deaths in Sagamu,Nigeria: a
retrospective study. In: Reprod. Health, 2005.

34. Optimizing Protocols in Obstetrics, 2012, 25p. 2. FIGO. Prevention and treatment of
postpartum hemorrhagein low-resource settings. FIGO Guideline. International Journal
of Gynecology and Obstetrics, nr. 117, 2012,

35. Pistofidis G, Makrakis E, Balinakos P, et al. Report of 7 uterine rupture cases after
laparoscopic

36. Poggi SBH. 2007. Chapter: Postpartum Hemorrhage and the Abnormal Puerperium. In

37. Postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J

Obstet

38. Postpartum hemorrhage: under-estimates recurrence and over-estimates the contribution

57
39. P opa S. – Hemoragia-urgenţă majoră în obstetrică. Obstetrica, Ginecologia, 1967, 15, 3,
245-246.

40. Prevention and management of postpartum haemorrhage. BJOG 2016. 2016;124:106-

109.

41. RCOG, Green-top Guideline, No. 52, 2009, 24p. 7. Şandru S., Cardaniuc C., Cebotari S.,
Chesov I. Protocol clinic naţional PCN-254. Managementul transfuzional şi de
resuscitare volemică al hemoragiilor obstetricale masive, Chişinău, 2016, 50p. 8. Souza J.
The prevention of postpartum hemorrhage in the community.

42. Reyal F, Deffarges J, Luton D, Blot P, Oury JF, Sibony O. Hémorragie grave du post-
partum. Etude descriptive a la maternité de l'hopital Robert-Debré. (Article en français). J
Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 31 (4): 358-64, 2002.

43. Say L, Chou D, Gemmill A, Tunçalp O, Moller A‐B, Daniels J, et al. Global causes of
maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health 2014;2:e323–33. ]

44. Sindromul hemoragic în contextul demografi c al mortalităţii materne prin risc obstetrical
direct // Revista societăţii române de Obstetrică şi Ginecologie, 2006..

45. Souza J. et al. Maternal near miss and maternal death in the World HealthOrganization’s
2005 global survey on maternal and perinatal health. In: Bull. WHO, 2010, nr.88, p. 113-
119

46. The third stage of labor and the risk of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol.
2005;105:290–3.

47. THIRD TRIMESTER. Acta Clin Croat. 2015 Dec;54(4):521-4. PubMed PMID:
27017729;eng.

48. United Nations Millenium Development Goals Report 2010.

49. Wada S, Kudo M, Minakami H. Spontaneous uterine rupture of a twin pregnancy after a

50. WHO U, UNFPA, World Bank Group and the United Nations Population Division.
Geneva:

51. WHO. Millennium Development Goals (MDGs). Fact sheet N°290. Updated May,2015;

52. World Health Organization; . Trends in maternal mortality: 1990 to 2015. World Health

58
53. World Population Prospects: The 2015 Revision. New York: United
Nations.http://www.un.org./en/development/desa/population/publications/factsheets/inde
x.shtml

54. Yazawa H, Endo S, Hayashi S, et al. Spontaneous uterine rupture in the 33rd week of
IVF

55. Тютюнник В., Шмаков Р. и др. Профилактика, лечение и алгоритм ведения при
послеродовомкровотечении. Клинические рекомендации, Москва, 2013, 20р. 11.
Шмаков Р., Баев О., Федорова Т. идр. Профилактика, лечение и алгоритм ведения
2013, 18p.

59