CURS 4 OBSTETRICA

SARCINA NORMALA. DIAGNOSTICUL DE SARCINA

Prin sarcina se intelege suprimarea ovulatiei si a menstrelor, respectiv instalarea unei perioade
fiziologice de amenoree si care survine la o femeie tanara, sanatoasa, cu menstruatii normale, regulate si
care nu alapteaza.
In general, la orice femeie tanara cu activitate sexuala la care se instaleaza o perioada de
amenoree, ca prim diagnostic se pune cel de sarcina.
Varsta gestationala se calculeaza din momentul conceptiei si se refera la saptamanile de
amenoree. La prima zi a ultimei menstruatii se adauga 10-14 zile si apoi se adauga lunile respective pana
la momentul prezent de la amenoree.
Durata unei sarcini normale este de 39-40 saptamani de amenoree sau 9 luni calendalistrice,
270-280 zile.
Data probabila a nasterii se stabileste in fct de data ultimei menstruatii si se adauga 10-14 zile si
inca 9 luni.
La pacientele tinere este important de stiut daca ciclurile menstruale sunt regulate sau neregulate,
durata acestora , fiziologic fiind 2-7 zile, daca si-a urmarit perioada de ovulatie prin teste de ovulatie sau
monitorizare de ovulatie, daca a folosit dozari hormonale.
Semne subiective : prezenta greturilor matinale, varsaturilor, meteorismului, prezenta unei
sensibilitati crescute la nivelul sanilor, sialoree, prezenta polakiuriei, dorinta crescuta pentru anumite
alimente sau dezgust pt acestea ; emotivitate, iritabilitate, labilitate psihica crescuta ; senzatie de picioare
grele, edeme sau prezenta vergeturilor pe abdomen.
SEMNE OBIECTIVE :
-inspectie- la nivelul fetei- masca de sarcina. La inspectia abdomenului se observa hiperpigmentarea liniei
albe si a organelor genitale externe, aparitia de varice sau hemoroizi mai ales in trim 2-3, crestere in
greutate. Cresterea in greutate fiziologica 1kg/luna primele 6 luni, 2kg/luna ultimele 3 luni. Examinarea
sanilor arata o hiperpigmentare a areolei mamare, aparitia de areole secundare, reteaua venoasa Haller
accentuate, aparitia tuberculilor Montgomery. La nivelul areolei apare infiltrarea edematoasa in forma de
sticla de ceasornic.
-palparea- la nivelul sanilor se observa ca sunt global mariti de volum, turgescenti, si usor durerosi la
palpare. Incepand din trimestrul 3 se poate exterioriza o picatura de colostru.
Palparea abdominala - catre sfarsitul primului trimestru se poate palpa uterul suprasimfizar la cateva laturi
de deget, iar la sfarsitul lunii a 3a, fundul uterin se palpeaza la jumatatea distantei ombilic-simfiza pubiana.
-percutia-ascultatia- in primul trimestru nu sunt importante.
Factori de risc :
-varsta sub 15 ani sau peste 35 de ani
-talia sub 1,5 m se indica cezariana
-greutatea- excesul ponderal predispune pentru diabet gestational si HTA indusa de sarcina
-contextul socio-economic
-ATCD heredocolaterale si personale si fiziologice
-consum de tutun, alcool, droguri
EXAMENUL CU VALVE
Fanta vulvara este dehiscenta, cu orificiul vulvar lax si permite introducerea cu usurinta a valvelor sau a
degetelor examinatorului
Peretii vaginali au culoare violacee, turgescenti, cu mici varicuozitati, prezinta umectare intensa si multe din
gravide au o leucoree abundenta, putand si aparand candidoze (datorita scaderii
Colul este intens violaceu, cu orificiul fara glera cervicala. Daca sarcina nu este la termen trebuie sa fie
lung si inchis. Pot exista si mici varicuozitati la nivelul colului. cand sarcina se apropie de travaliu, din col
lung devine scurt-sters (2-3cm)
TACTUL VAGINAL
Se face bimanual, respectiv transvaginal si abdominal.
Vulva si vaginul-peretii sunt supli si se urmareste starea fundurilor de sac vaginale
Colul este ramolit, inmuiat, de consistenta scazuta, semn precoce la multipare. Este clar nivelat ca si peretii
vaginali. La femeia negravida are consistenta nasului, iar la gravide e de consistenta buzelor.
1

Istmul uterin suplu, inmuiat, permite apropierea in aceasta zona a degetului intravaginal de cel
transabdominal in timpul palparii. Este de consistenta mai scazuta decat la femeia negravida.
Istmul uterinCorpul uterin forma este la inceput piriforma, apoi devine globuloasa, si umple fundurile de sac vaginale
laterale. Este de consistenta scazuta, moala, iar la sf primului trimestru devine de consistenta chistica.
Elasticitatea corpului care apare la sf primului trimestru si cand uterul are o consistenta chistica face ca
depresiunea facuta de degetul examinator sa dispara imediat, mai ales dupa sarcina de 8 saptamani.
Uterul gravid normal nu este sensibil si el trebuie nedureros spontan si la palpare. La corpul uterin este
importanta consistenta, dimensiunea si sensibilitatea, lucruri care erau mult mai atent urmarite pana la
instalarea ecografiei.
Modificarile fiziologice si biologice din timpul sarcinii
Dpdv fiziologic :
- volumul de sange creste, iar prin cresterea volumului plasmatic care este mult mai accentuat fata de
cresterea nr de hematii, apar fenomenul fiziologic de hemodilutie. Acest fenomen este intalnit mai ales in
trim 2 de sarcina, cand valoarea normala a Hb poate sa scada pana la 10.5.
-Apare hiperleucocitoza cu cresterea PMN.
-Creste VSH
-Dpdv respirator, se instaleaza o hiperventilatie cu cresterea volumului curent, fara modificari ale
frecventei respiratorii, creste consumul de oxigen cu pana la 20%.
-Dpdv hemodinamic, creste debitul cardiac si frecventa cardiac tahicardia fiziologica (110-120bpm). TA
scade in primul trimestru 10-20mmHGcu revenirea la normal in ultimul trimestru.
- D.pdev. renal -Creste filtrarea glomerurala, cleareance-ul creatininei si al acidului uric. Cateodata se
gasesc crescute valorile creatininei si ale acidului uric.
-Dpdv hormonal si metabolic,- T3-T4 cresc impreuna cu cortizolul plasmatic.
-creste rezistenta la insulina, glicemia a jeun este scazuta, scade pragul renal de eliminare a glucozei,
glucozuria fiind frecventa, creste secretia si sinteza de insulina,
--scade concentratia de proteine totale
-creste nivelul trigliceridelor, a colesterolului si a acizilor grasi
- Dpdv al coagularii sangelui, se produce o crestere a fibrionogenului, a factorilor 7, 10, 12 si creste si
fibrinoliza, scad factorii 11 si 13, antitrombina 3, scade si activitatea fibrinolitica responsabila de
hipercoagulabilitate.
DIAGNOSTICUL DE SARCINA TRIM III
Dpdv al inspectiei si al palparii, uterul gravid depaseste inaltimea simfizei pubiene :
-in luna a 2-3a de sarcina se afla la jumatatea distantei dintre ombilic si simfiza pubiana,
-in luna a 5a se gaseste la nivelul cicatricii ombilicale,
-in luna a7a se gaseste la jumatatea distantei dintre ombilic - apendice xifoid
-in luna a 8a atinge apendicele xifoid
-in luna a9a coboara 2 laturi de deget sub apendicele xifoid, datorita angajarii craniului fetal in excavatia
Examenul obstetrical:
- Se palpeaza transabdominal uterul gravid si se asculta bataile cordului fetal, care pot asculta cu un
aparat numit fonocardiograf incepand cu luna a5a, sau cu ajutorul stetoscopului obstetrical din luna
a7a
- La examenul cu valve sunt elementele descrise anterior. Se recolteaza secretie la pacientele cu
leucoree abundenta si se fac examene de cultura, sau pentru sarcinile mai mici cu leziuni ale
colului, se face examenul Papanicolau.
- Tuseul vaginal : starea colului, dimensiunea uterului, sensibilitatea la palpare si mobilizare, si se
inspecteaza perineul si vaginul.
- Pelvimetria : se face inca de la luarea in evidenta a gravidei ;
Urmarirea periodica a gravidei :
-se urmareste lunar in primele 2 trimestre
-bilunar in ultimul trimestru si in unele cazuri, in ultimele saptamani se urmareste saptamanal.
ANAMNEZA -evolutia sarcinii de la ultima consultatie pana la momentul prezent
-Examenul clinic :
- masurarea TA ,cantarirea gravidei
- Inspectie ,
2

- Palpare
Incepand cu luna a7a s-a descris manevra Leopold care se refera la 5 timpi in care prin palpare
bimanuala se stabileste tipul de prezentatie si varietatea pozitie.
- Primul timp se refera la acomodarea mainilor obstetricianului cu abdomenul gravidei, prin palpare blande
si superficiala.
-In timpul 2, cu marginea cubitala a mainii stangi se masoara inaltimea fundului uterin.
-In timpul 3 se palpeaza bimanual segmentul inferior: craniul fetal se simte ca o formatiune rotunda
depresibila , sau pelvis fetal- formatiune moale deprebila
-timpul 4: palparea bimanuala a fundului uterin: se determina cei 2 poli fetali
-timpul 5: palparea flancurilor lateriale ale uterului, manevra care ajuta in depistarea pe dreapta sau pe
stanga a spatelui fetal
Sarcina la termen: inaltimea fundului uterin 32-35 cm, circumferinta abdominala a gravidei 92-95cm. daca
se intalnesc valori superioare exista 3 posibilitati: fat macrozom, sarcina multipla sau exces de lichid
amniotic.
Caracteristici ale polilor fetali:
- Spatele fatului apare sub forma unui plan dur, convex, care uneste cei 2 poli
- In planul opus se palpeaza parti mici fetale : membrele
- Craniul formatiune pseudotumorala, rotunda, regulata, dura, nedepresibila
- Pelvisul fetal : este mai mare, mai moale decat craniul fetal, usor neregulat si depresibil.
- Intre craniu si trunchi se palpeaza un sant format de gat, element de diagnostic in prezentatia
craniana
- Prezentatia gemelara : se palpeaza cel putin3 poli fetali, dintre care cel putin 2 poli sunt la fel.
Manevra Leopold are avantajul de a permite aprecierea supletea si consistenta peretelui uterin, tonusul de
baza, starea contracturii uterine, frecventa contractiilor, durata si intensitatea lor.
- Ascultatie - este obligatorie la toate pacientele incepand din trimestrul 3. Bataile cordului fetal sunt intre
120-160 bpm. In prezentatie craniana se asculta la unirea treimii inferioara cu 2/3 superioare pe linia spinoombilicala de partea spatelui fetal, in prezentatia pelviana paraombilical drept sau stang de partea spatelui
feta si in prezentatia transversa, paraombilical drept sau stang de partea craniului fetal.
-Paraclinic :
- ecografie
- dozare repetata de BHCG plasmatic care isi dubleaza valoarea la sarcina intrauterina la 48 de ore,
se face dg diferential cu sarcina extrauterina care nu isi creste valoarea
- HLG, sideremia, glicemie, consult boli metabolice pentru depistarea diabetului gestational, uree,
creatinina, calcemie,
- La 7 luni se face profilaxia rahitismului fetal
- Grup de sange si Rh mama
- Daca mama este Rh negativ este important si Rh-ul tatalui, iar daca Rh-ul tatalui este pozitiv se
face dozarea lunara cu anticorpi anti-D, pentru profilaxia izoimunizarii Rh.
- In primul si ultimul trimestru se determina VDRL si HIV
- Sumar de urina
- Urocultura
- La gravidele care au avorturi spontane sau sarcini oprite in evolutie se recomanda testul TORCH
(toxoplasmoza : IgG si IgM, IgM infectie activa ; HIV, Epstein-Barr, varicela, oreon, rubeola,
citomegalovirus, virusuri herpetice)
ECOGRAFIA
In primul trimestru se urmareste lungimea cranio-caudala, masuratoarea care stabileste data probabila a
nasterii.
La 6 saptamani se urmareste activitatea cardiaca si lungimea colului uterin ; prezenta trofloblastului si
localizarea inserarii acestuia.
In trim 2 si 3 se urmaresc : pentru aprecierea greutatii fetale (diametrul biparietal, circumferinta craniana,
circumferinta abdominala si lungimea femurului), bataile cordului fetal (120-140 bpm) cantitatea de lichid
amniotic, insertia placentei, gradul de maturare, lungimea colului uterin.
Sunt importante 3 ecografii de morfologie fetala in sarcina :
1. Ecografia de prim trimestru (11 sapt -13 sapt si 6 zile consta in anumite masuratori ecografice
care se coreleaza cu 2 teste de sange : examenul bitest masuratoarea sanguvina a proteinei
PAPP-A si a B HCG si care stabilesc daca gravida este cu risc crescut pt sdr Down, trisomie 13 si
18.
3

2. Ecografia de morfologie fetala (18-24 saptamani)- de recomandat la 22 de saptamani. Se urmaresc

toate structurile anatomice, organele si sistemele
3. Ecografia de morfologie de trim 3 (30-32 sapt)- se urmareste cresterea fetala si se examineaza
ecografic structurile cordului fetal,si ale cordonului fetal(2 artere si o vena)
PRINCIPALELE COMPLICATII ALE SARCINII
1. HIPERTENSIUNEA INDUSA DE SARCINA se refera la cresterea valorii TA peste 140mmHg fara
proteinurie, incepand cu sapt 20 de sarcina, in absenta antecedentelor heredo-colaterale. Se poate
complica cu PREECLAMPIA sau TOXEMIA GRAVIDICA, unde apare si proteinuria mai mult de
3mg/zi cu sau fara edeme ale membrelor inferioare, poate creste acidul uric, transaminazele.
2. ECLAMPSIA gravida are toate caracteristicile de la preeclampsie si convulsii tonico-clonice
3. SDR. HELP- hemoliza-cresterea transaminazelor-scaderea trombocitelor. Poate determina
hematom-retroplacentar (poate duce la moarte fetala intrauterine)
FACTORI DE RISC PT HTA:
- Apare daca pacienta are A.H.C.de preeclampsia la mama sau sora.
- Primiparitatea
- Varsta inainta a mamei
- Stress fizic sau psihic
- Gravide obeze
- Afectiuni auto-imune
- HTA cronica
- Nefropatii
4. DIABETUL GESTATIONAL este definit ca intoleranta la glucoza sau este recunoscut pentru prima oara
in timpul sarcinii. In general, pacientele cu diabet gestational prezinta o lipsa de activitate fizica, rude de
gradul 1 cu diabet gestational, diabet gestational in antecedente sau nasterea anterioara a unui fat
macrozom. Predispuse sunt : gravidele cu HTA, HDL-colesterol scazut sau triglideride crescure, gravide
cu ovare polichistice, gravide cu istoric de afectiuni cardiovasculare sau afectiuni cronice asociate cu
rezistenta la insulina (acantosis-nigricans). Gravidele cu valori ale glicemiei nu sunt diagnostice din
prima cu diabet gestational, ele intrand sub observatii.
Complicatii materne : HTA indusa de sarcina, sensibilitate crescuta la infectii.
Complicatii fetale : eminenta de avort, malformatii, fat macrosom, exces de lichid aminiotic, moarte
fetala intrauterina, distocie de umeri (nastere naturala), traumatism fetal, detresa respiratorie. Diabetul
gestational se poate transmite la copii sau acestia sunt dispusi la obezitate sau probleme
cardiovasculare. Diagnosticul se pune pe baza glicemiei a jeun cu valori 92mg/dl ; la o ora 180 mg/dl, la
2 h 150 mg/dl. Stabilirea diagnosticului se face daca cel putin o valoare a glicemiei este peste valorile
limita. O pacienta diagnosticata cu diabet gestational. va fi reevaluata la 6-12 saptamani dupa nastere.
5. HEMORAGIILE din timpul sarcinii: in primul trimestru: sarcina extrauterina sau avort spontan, sarcina
oprita din evolutie, boala hidatiforma sarcina patologica determinata de o degenerare a vilozitatilor
coriale si placentare in timpul sarcinii. In ultimele 2 trimestre, hemoragiile sunt datorate de placenta
previa, rupturi uterine, decolare prematura de placenta normal inserata. In ultimele cazuri poate sugera
moarte fetala intrauterina. Importante sunt prezenta cheagurilor, starea de anemie (astenie, dispnee,
vertij, stare de rau generala), tulburari de coagulare crescuta. La examenul clinic : tahicardie, dispnee,
paloarea pielii si a conjunctivelor ; investigatia ecografica.