1.

SARCINA FIZIOLOGICĂ

Sarcina este o perioadă vulnerabilă, de schimbări majore în organismul şi psihicul femeii,

schimbări care afectează bunăstarea fizică, activităţile cotidiene, respectul de sine, interacţiunile
cu anturajul şi planurile de viitor. Cunoaşterea şi înţelegerea acestor modificări oferă
personalului care îngrijeşte femeia gravidă capacitatea de a evalua, diagnostica şi corecta
problemele care apar în sarcină, astfel încât rezultatele să fie cele aşteptate.
1.1. Noţiuni elementare de dezvoltare umană
Fecundaţia (fertilizarea) este procesul de contopire a celulei sexuale masculine
(spermatozoid), cu cea feminină (ovul) având ca rezultat formarea oului (zigotului). După
fertilizare, produsul de concepţie uman trece printr-o serie de stadii succesive de dezvoltare:
embrion, făt şi după naştere, nou-născut.
Perioada de gestaţie este împărţită convenţional în trimestre, care au aproximativ 12-14
săptămâni fiecare. Primul trimestru de sarcină cuprinde perioada embrionară şi perioada fetală
precoce de dezvoltare. Al doilea trimestru de sarcină este caracterizat prin organe şi sisteme
dezvoltate, fătul dobândind distinct caracteristici umane. Al treilea trimestru este o perioadă de
creştere fetală rapidă.
La fiecare 28 de zile, ovarul eliberează un ovul care rămâne viabil aproximativ 24 de ore.
Spermatozoizii din sperma eliberată în urma actului sexual în canalul vaginal sunt viabili
aproximativ 6 zile. Astfel, fertilizarea se produce de obicei dacă actul sexual are loc cu 1-2 zile
înainte de ovulaţie.
1.1.1. Stadiul preembrionar
Corespunde primelor 2 săptămâni după fertilizare, când are loc formarea şi implantarea
oului. Prin fertilizare - proces care are loc în regiunea ampulară a trompei uterine, cei 23 de
cromozomi materni şi cei 23 de cromozomi paterni refac diploidia cromozomială (46
cromozomi) şi se determină sexul cromozomial (un spermatozoid purtător de cromozom X va
determina embrion de sex feminin - XX, iar un spermatozoid purtător de cromozom Y va
determina embrion de sex masculin - XY). La 24-48 de ore după fertilizare, sarcina poate fi
confirmată prin detectarea în sângele matern a unui hormon numit "factor de sarcină timpurie",
cu rol imunosupresor - protejând embrionul de respingerea de către organismul matern.
 Zigotul conţine toate informaţiile genetice ale organismului în dezvoltare, dar evoluţia
ulterioară depinde de o serie de factori interni sau externi. După 24-30 de ore de la fertilizare
începe un proces de clivaj cu formarea a 2 blastomere, iar la 3-4 zile de la fertilizare prin
diviziuni mitotice succesive totale, zigotul avansează la stadiul de morulă (16-32 blastomere). În
ziua a 4-a după fertilizare morula migrează în cavitatea uterină. La nivelul morulei se formează o
cavitate centrală (blastocel), morula trecând în stadiul de blastocist.
La sfârşitul primei săptămâni după fertilizare, blastocistul se va implanta (va nida) în
endometrul aflat în faza secretorie, pregătit pentru nidare, în peretele uterin anterior sau
posterior. Unele femei pot observa mici hemoragice pete pe chilot în această perioadă (falsă
menstruaţie). În săptămâna a doua se formează embrionul bilaminar, alcătuit din 2 straturi:
ectoblast şi endoblast.
1.1.2. Stadiul embrionar (săptămânile 3-8)
Este perioada de organogeneză şi morfogeneză, în cursul căreia se formează toate organele şi
sistemele majore ale organismului. Aceasta este perioada cea mai vulnerabilă la agresiunile
teratogene (medicamente, virusuri, radiaţii) care pot determina avort sau malformaţii severe.
Perioada embrionară este cunoscută şi ca ”perioada malformativă”.
Procesul caracteristic al săptămânii a 3-a (zilele 15-21) este gastrulaţia prin care se
diferenţiază a treia foiţă embrionară - mezodermul intraembrionar. În săptămâna a 4-a apar
mugurii membrelor superioare şi inferioare. În săptămâna a 5-a se produce flectarea/încurbarea
discului embrionar trilaminar în axul longitudinal cranio-caudal datorită creşterii rapide a
sistemului nervos central şi în axul transversal ca o consecinţă a dezvoltării somitelor.
Menstruaţia femeii întârzie, apare umflarea sânilor care devin sensibili şi dureroşi (mastodinie)
datorită creşterii producţiei de estrogen şi progesteron, poate apărea cefaleea.
În săptămâna a 6-a se produce alungirea mugurilor membrelor care iau formă de paletă, apar
primele mişcări embrionare şi continuă organogeneza. Semnele sarcinii încep să apară, mama
simţind că este însărcinată: apare greaţa matinală sau la mirosuri, apare fatigabilitatea prin
creşterea ratei metabolismului iar uterul creşte în dimensiuni şi apasă pe vezica urinară,
diminuându-i volumul şi creând senzaţia frecventă de micţiune.
În săptămânile 7-8 embrionul are circa 3 cm lungime, are caracteristici distinctive umane,
cu extremitatea cefalică flectată pe trunchi, rotundă şi disproporţionat de mare, constituind
aproape jumatate din lungimea embrionului. Până la sfârşitul perioadei embrionare sistemele
corpului sunt dezvoltate iar sistemul nervos începe activitatea de coordonare a organismului în
formare. Din acest moment al dezvoltării embrionul devine făt. Modificările continuă şi la
mamă, se accentuează senzaţia de rău, continuă greţurile matinale şi apar vărsăturile.
Sânii cresc mai mult în volum, sunt sensibili, vascularizaţia venoasă devine vizibilă, apar
tuberculii Montgomery pe areolele mamare - glandele sebacee cu rol în menţinerea supleţei
areolare. Se recomandă purtarea unui sutien corespunzător pentru susţinerea sânilor. Hormonii
de sarcină scad tensiunea arterială şi poate apărea vertij la ridicarea bruscă în ortostatism.
1.1.3. Perioada fetală
Perioada fetală debutează cu săptămână a 9-a de la fertilizare, şi durează până la naştere.
Riscul de avort spontan scade dramatic în această perioadă, fătul fiind mai puţin sensibil la
factorii de mediu, cu toate că expunerea la factori toxici poate totuşi provoca anomalii sau
malformaţii congenitale minore. Perioada fetală este caracterizată prin maturarea structurală şi
funcţională a ţesuturilor şi organelor deja formate şi o creştere rapidă în lungime şi greutate a
fătului. Creşterea în lungime este predominantă în lunile 3-5 de sarcină (aproximativ 5 cm/lună),
iar creşterea în greutate este accentuată în ultimele două luni dinaintea naşterii (aproximativ
700g/lună).
Săptămânile 9-12 (perioada fetală timpurie) sunt caracterizate prin umanizarea feţei şi
capului, diferenţierea organelor genitale, dezvoltarea cavităţii peritoneale, debutul primele
mişcări intestinale. Fătul prezintă mişcări ale capului, limbii, mandibulei şi reacţionează la
atingeri uşoare prin flexie, se poate întinde. Modificări materne: circumferinţa taliei începe să
crească, sânii cresc şi mai mult în volum, gingiile devin mai sensibile şi pot sângera, mai ales la
spălarea pe dinţi apărând riscul de gingivite. Volemia creşte, părul devine mai strălucitor şi
unghiile mai sănătoase. Uterul creşte în dimensiuni deasupra osului pubian, de asemenea creşte
şi temperatura corpului şi pot apărea transpiraţiile.
Săptămânile 13-16
Pielea fetală este aproape transparentă, organele formate se dezvoltă în continuare, dar
majoritatea sunt la un nivel minim de funcţionare. Intestinul în dezvoltare începe să producă
meconiu, apar mişcări necontrolate, tresăriri şi fasciculaţii musculare şi primele mişcări de
sucţiune. La mamă dispar greţurile matinale, starea generală este mult mai bună, dar poate apărea
constipaţia. Se recomandă consumul de fibre (fructe, legume) şi hidratare corespunzătoare.
Mameloanele mamei sunt mai hiperpigmentate şi se dezvoltă linea nigra - o linie
hiperpigmentată pe mijlocul abdomenului. Petele pigmentare tegumentare (aluniţele sau pistruii)
devin mai exprimate, sau pot apărea pete cafenii care dispar după naştere. La sfârşitul perioadei,
mama simte primele mişcări fetale iniţial foarte fine, ca nişte bule de gaz. Creşterea ponderală
maternă este semnificativă, stratul adipos fiind depus mai ales pe şolduri, coapse şi abdomen.
Săptămânile 17-20
Fătul are o lungime vertex-coccis de aproximativ 15 cm şi o greutate sub 500 grame, este
acoperit de lanugo. De la 19 sãptãmâni mişcarea fãtului, respiraţia şi ritmul cardiac încep sã
urmeze cicluri zilnice numite ritmuri circadiene. Mama percepe clar mişcările fetale. Primiparele
percep primele mişcări fetale la 20 săptămâni, în timp ce multiparele le percep la 16-17
săptămâni. Uterul matern creşte din ce în ce mai mult, iar din cauza fluxului sanguin crescut
poate apărea epistaxis sau obstrucţie nazală. Debutează durerile pelvine din cauza întinderii
ligamentelor pelvice, secreţiile vaginale sunt mai abundente iar odată cu mărirea abdomenului şi
schimbarea centrului de greutate, pot apărea dureri de spate. Se recomandă evitarea ridicării de
greutăţi şi ridicarea picioarelor în timpul odihnei. Spre săptămâna 20, din cauza abdomenului
mărit mama poate avea arsuri epigastrice şi indigestii – se recomandă să mănânce des şi putin,
mestecând încet.
Săptămânile 21-24
Perioada marchează intrarea în cea de-a doua jumătate a sarcinii. Mişcările fetale pot fi
voluntare, dar apar mai ales ca răspuns la stimuli odată cu creşterea gradului de maturare a
sistemului nervos. Alveolele pulmonare încep să secrete surfactant, dar plămânul nu este
maturat. La 22 de sãptãmâni dupã fertilizare, plãmânii au abilitatea de a respira aer. Aceasta este
consideratã limita de viabilitate deoarece supravieţuirea în afara uterului devine posibilã pentru
unii feţi. Dacă naşterea survine la 24 săptămâni, cu măsuri de terapie intensivă copiii au 50%
şanse de supravieţuire, dar complicaţiile sunt foarte frecvente şi grave. Copilul reacţionează la
zgomote puternice, muzică şi voci familiare, este din ce în ce mai viguros în mişcări. Pielea de pe
abdomenul mamei este foarte întinsă, devine uscată şi pruriginoasă fiind indicate cremele
hidratante. Apar edemele la nivelul membrelor inferioare, venele varicoase, junghiuri la nivelul
abdomenului inferior din cauza elongării muşchilor uterini - durerea se remite în repaus. În
săptămâna 24 uterul ajunge la nivelul ombilicului şi apar contracţiile fiziologice Braxton-Hicks –
care determină pomparea de sânge, asigurând pregătirea pentru travaliu.
Săptămânile 25-29
 Fătul ocupă întreg spaţiul intrauterin iar mişcările fetale devin mai puţin ample datorită
spaţiului restrâns. Perioada este caracterizată prin dezvoltarea rapidă a creierului. Sistemul
respirator, deşi imatur poate realiza respirarea aerului, iar schimbul de gaze este posibil. Şansele
de supravieţuire cresc la 75-80% cu terapie intensivă calificată, dar complicaţiile pot fi severe.
Fătul creşte tot mai mult în greutate, îşi formează depozite de grăsime, este acoperit pe tot corpul
cu vernix cu rol de protecţie. Retenţia de lichide determină la mamă creşterea edemelor la
membrele inferioare şi la nivelul feţei. Creşte predispoziţia pentru infecţii urinare, apar vergeturi
pe şolduri, sâni, abdomen şi coapse şi dureri la nivelul membrelor inferioare din cauza
surplusului de greutate.
Săptămânile 30-34
Sunt caracterizate prin creşterea rapidă a greutăţii prin hipertrofie celulară şi acumulare
de grăsime, sunt prezente mişcări respiratorii ritmice. Unghiile ating pulpa degetelor la 34
săptămâni. Spaţiul din uter e acum insuficient, fundul uterului este deasupra ombilicului. Mama
are până la această vârstă de sarcină un câştig ponderal de 9 - 12 kg sau mai mult, având
probleme de somn (se recomadă decubit lateral, cu sprijin pe perne), dificultăţi în respiraţie la
efort, dureri lombare, fatigabilitate. Micţiunile sunt şi mai frecvente, iar pe măsură ce fătul
coboară în pelvis, forma abdomenului matern se schimbă.
Săptămânile 35-40
În ultimele săptămâni de gestaţie fătul câştigă 14-20 grame de grăsime pe zi. Lanugo
începe să dispară persistând la nivelul centurii scapulare, unghiile depăşesc pulpa degetelor,
glandele mamare sunt evidente la ambele sexe. Un copil născut la 36 săptămâni are foarte mari
şanse de supravieţuire, dar poate necesita intervenţii medicale. Fătul este considerat complet
dezvoltat, la termen, la sfârşitul celei de-a 37-a săptămâni de gestaţie. Oasele craniului sunt gata
de naştere - pot aluneca unul peste altul şi se pot suprapune uşor, permiţând capului să treacă prin
canalul cervical şi prin vagin. Disconfortul matern este semnificativ, mama poate pierde urină
când strănută sau tuşeşte. Colul uterin se înmoaie şi se deschide parţial.

1.2. Adaptarea fiziologică a organismului matern la sarcină

Modificările fiziologice din sarcină trebuie cunoscute şi diferenţiate de tulburările
patologice care necesită intervenţie medicală.
1.2.1. Adaptarea hematologică
 Schimbările din sistemul hematologic apar pentru a menţine homeostazia în timpul
sarcinii şi postpartum. Volumul de sânge creşte în vederea asigurării circulaţiei feto-placentare şi
pentru protejarea mamei de pierderile sanguine din timpul naşterii. Volumul plasmatic creşte
rapid cu 40% până la 32 - 34 săptămâni de gestaţie, apoi se menţine în platou până la naştere.
Numărul de eritrocite creşte de asemenea în sarcină, dar într-un ritm mai lent decât volumul
plasmatic, determinând o diluare a sângelui cu scăderea hemoglobinei, fenomen cunoscut sub
denumirea de anemie fiziologică a sarcinii. De fapt nu este o anemie reală, nivelul mediu al
hemoglobinei la gravida la termen fiind de 12 mg/dl. Anemia feriprivă trebuie luată în
considerare când valoarea hemoglobinei scade sub 10 mg/dl.
1.2.2. Adaptarea sistemului cardiovascular
Din cauza presiunii exercitate de uterul gravid, poziţia inimii se modifică, aceasta fiind
ascensionată şi deplasată spre stânga. Debitul cardiac creşte ajungând la o valoare maximă la 24
săptămâni gestaţionale (6 l/min), din care aproximativ 20% ajunge în circulaţia feto-placentară.
Ritmul cardiac creşte cu 20 bătăi/min. Deşi volumul sanguin şi debitul cardiac cresc, acestea nu
determină creşteri importante ale tensiunii arteriale. În primul trimestru al sarcinii tensiunea
arterială scade cu 5-15 mmHg sub influenţele hormonilor de sarcină care determină scăderea
rezistenţelor vasculare periferice, iar în ultimul trimestru de sarcină creşte uşor la valorile
anterioare sarcinii. Odată cu evoluţia sarcinii, uterul mărit în volum exercită presiune asupra
venei cave inferioare şi a venelor pelvine, favorizând formarea varicelor. Îngreunarea întoarcerii
venoase la inimă determină apariţia edemelor la membrele inferioare în a doua jumătate a
sarcinii. Tot în această perioadă poate apărea sindromul de venă cavă, caracterizat prin
hipotensiune (ameţeli, paliditate) în poziţia de decubit dorsal a gravidei. Acest sindrom este
rezultatul compresiei venei cave inferioare de către uterul destins, cu scăderea consecutivă a
fluxului sanguin spre atriul drept. Modificarea poziţiei în decubit lateral determină dispariţia
simptomatologiei.
1.2.3. Adaptarea sistemului respirator
Modificările sistemului respirator se produc pentru asigurarea nevoilor crescute de oxigen
pentru mamă şi făt. Uterul mărit în volum determină ascensionarea diafragmului şi creşterea
circumferinţei toracelui mai ales bazal. Tonusul şi activitatea muşchilor abdominali scad,
respiraţia devine predominant toracică. Prin ridicarea diafragmului scade capacitatea reziduală
funcţională, dar sub acţiunea progesteroului creşte volumul curent prin stimularea directă a
centrului respirator.
1.2.4. Adaptarea sistemului digestiv
Modificările sistemului digestiv sunt asociate mai ales cu disconfortul din sarcină: greaţa,
vărsăturile, ptialismul, pirozisul (reflux), constipaţia. Sub efectul estrogenilor se produce
proliferarea ţesutului conjunctiv şi a vaselor de sanguine la nivelul gingiilor care devin
edemaţiate, friabile, sângerând uşor, iar masticaţia poate deveni dificilă. Poate apărea salivaţia în
exces (ptialismul). Sub acţiunea progesteronului asupra musculaturii netede (esofag, stomac,
intestine, vezică biliară) scade peristaltismul esofagului şi apare relaxarea sfincterului esofagian
inferior. Ca atare poate apărea refluxul acidului din stomac perceput ca o senzație de arsură în
epigastru (pirozis). Stomacul devine mai hipoton, cu evacuare întârziată, accentuând greaţa şi
vărsăturile. Motilitatea intestinală este scăzută. Ficatul este mai ascensionat, iar diminuarea
motilitatăţii vezicii biliare şi creşterea colesterolului predispune la calculi biliari.
1.2.5. Adaptarea sistemului renal
De la 16 săptămâni gestaţionale rinichii îşi modifică uşor dimensiunea şi forma, ureterele
se dilată sub acţiune hormonală. Ulterior, odată cu creşterea uterului ureterele devin comprimate
în regiunea pelvină fiind favorizat refluxul vezico-ureteral, raportându-se o incidenţă crescută a
pielonefritei. Vezica urinară este comprimată, ascensionată şi deplasată anterior, ceea ce duce la
creşterea frecvenţei urinării (polakiurie) şi la pierderi involuntare de urină (incontinenţă),
crescând şi susceptibilitatea la infecţii de tract urinar care se manifestă prin urinări frecvente,
dureroase (disurie), prezenţa puroiului în urină (piurie). Netratate la gravidă, infecţiile de tract
urinar se pot complica cu pielonefrită şi pot determina naşterea prematură. Datorită creşterii
debitului cardiac se produce şi creşterea ratei de filtrare glomerulară şi a volumului de urină.
Creşte reabsorbţia de sodiu şi apă şi predispoziţia la edeme. De asemenea cantităţi mici de
proteine şi glucoză se pot elimina ocazional în urină (proteinurie, glicozurie).
1.2.6. Adaptarea sistemului endocrin
Nivelul crescut de estrogen detemină o creştere uşoară a vascularizaţiei şi hiperplazia ţesutului
glandular tiroidian, dar cu menţinerea stării de eutiroidie. Se poate întâlni uneori o creştere
uşoară a metabolismului bazal, a frecvenţei cardiace, a debitului cardiac şi a intoleranţei la
caldură. Hipofiza creşte în dimensiuni, la fel şi producţia de prolactină responsabilă pentru
dezvoltarea şi pregătirea sânilor pentru lactaţie. Oxitocina produsă în hipotalmus, şi depozitată în
hipofiza posterioară va produce contracţiile uterine in timpul travaliului şi ejecţia laptelui matern.
Glandele suprarenale nu se schimba semnificativ în dimensiuni în timpul sarcinii. Cortizolul şi
aldosteronul sunt cei doi hormoni secretaţi de suprarenală şi care au rol în sarcină. Cortizolul are
rol în metabolismul carbohidraţilor, proteinelor şi lipidelor, activând gluconeogeneza. Secreţia de
cortizol este scăzută în timpul sarcinii, dar clearance-ul metabolic al hormonului este încetinit,
astfel încât nivelele de hormon sunt ceva mai crescute. Secreţia de aldosteron creşte în timpul
sarcinii, la fel şi nivelul de renină-angiotensină II, stimulând absorbţia sodiului şi a apei, precum
şi secreţia de potasiu. Activitatea endocrină a placentei este importantă pentru conservarea unei
sarcini viabile şi pentru adaptările metabolice necesare dezvoltării fătului. Gonadotropina
corionică umană (hCG) este secretată de către ţesutul trofoblastic care înconjoară embrionul şi
are rolul de a menţine corpul galben care asigură necesarul de progesteron şi de estrogen până
când placenta este suficient de dezvoltată pentru a produce necesarul acestor hormoni.
Detectarea hCG este folosită pentru a confirma sarcina, iar ulterior hCG este implicată în
suprimarea răspunsului imunologic de respingere a produsului de concepţie de către organismul
matern. Hormonul lactogen placentar (HPL) ajunge la nivel maxim la 36 săptămâni gestaţionale
şi este implicat în menţinerea unui nivel adecvat de glucoză pentru creşterea fetală prin
modificarea metabolismului matern al carbohidraţilor, grăsimilor şi proteinelor. Nivelul de
estrogen creşte rapid în perioada precoce sarcinii, apoi are o creştere lentă între 24 şi 32
săptămâni de gestaţie, urmată de o creştere rapidă până la termen. Estrogenul are rol în creşterea
fluxului sanguin la nivelul uterului (vasodilataţie), în desfăşurarea travaliului prin contracţii
uterine şi înmuierea colului uterin, precum şi în dezvoltarea glandei mamare şi pregătirea
acesteia pentru alăptare prin stimularea secreţiei de prolactină la nivelul hipofizei. Progesteronul
(produs de către corpul galben în primele 5 săptămâni de sarcină şi apoi de către placentă) are rol
în implantarea oului, în relaxarea uterului pentru a preveni avortul spontan, în relaxarea
musculaturii netede a tractului gastro-intestinal scăzând motilitatea pentru a creşte absorbţia
nutrienţilor. De asemenea sub acţiunea progesteronului se dezvoltă sistemul alveolo-ductal al
glandei mamare, pregătind-o pentru lactaţie.

1.3. Disconfortul în sarcină

1.3.1. Greţurile şi vărsăturile
 Deşi greţurile sunt denumite ca matinale, episoadele pot apărea pe tot parcursul zilei şi
sunt asociate cu primul trimestru de sarcină. Cauzele exacte ale greţurilor şi vărsăturilor de
sarcină nu sunt cunoscute dar se consideră că sunt implicaţi mai mulţi factori: nivelurile crescute
de hCG şi estrogen, factori emoţionali, obiceiuri alimentare (alimente condimentate, citrice,
fructe acide, cafea, pe stomacul gol). Forma cea mai gravă este hiperemeza gravidică care apare
mai ales la primipare, în sarcina multiplă, vârsta maternă mică, obezitate şi se poate solda cu
scădere ponderală, deshidratare, tulburări metabolice şi hidroelectrolitice dacă nu este tratată.
Disconfortul creat de greţuri şi vărsături nu poate fi complet eliminat, dar poate fi minimizate
prin măsuri simple. Se recomandă hidratarea prin consum de lichide (6-8 pahare de apă, ceai de
mentă zilnic), evitarea consumului de excitante (cafeină) şi băuturi carbogazoase, dietă
echilibrată - bogată în proteine şi carbohidraţi distribuită în 5-6 mese mici pe zi, consumul de
alimente uscate (biscuiţi) pentru evitarea stomacului gol, evitarea fumatului, gusturilor neplăcute,
limitarea evenimentelor stresante, odihnă prelungită. Se recomandă şi presopunctura sau
acupunctura.
1.3.2. Pirozis
Arsurile stomacale în timpul sarcinii pot fi diminuate prin: monitorizarea dietei şi
eliminarea alimentelor care provoacă simptomatologia, evitarea consumului de lichide în timpul
meselor, rămânerea în poziţie verticală timp de cel puţin 30 de minute după o masă, somnul
preferabil în decubit lateral, pe pernă suplimentară pentru a menţine capul ridicat, aplecarea cu
genunchii flectaţi - fără flecarea taliei - cu menţinerea posturii verticale, administrarea de
antiacide înainte de mese.
1.3.3. Constipaţia
Progesteronul determină relaxarea musculaturii netede intestinale, ceea ce duce la
scăderea motilităţii permiţând absorbţia eficientă a principiilor nutritive şi a apei, dar în acelaşi
timp predispune la constipaţie şi agravarea hemoroizilor. Prin compresia intestinală apare
flatulenţa. Întârzierea tranzitului intestinal este accentuată la gravidele care sunt sub tratament cu
suplimente de fier. Măsuri pentru evitarea/tratarea constipaţiei: creşterea consumului de fibre
(fructe şi legume crude), consum de cereale integrale sunt, consum crescut de lichide, evitarea
cafeinei; mersul pe jos sau cu bicicleta, înot de 3-4 ori pe săptămână.
1.3.4. Polakiuria
 Frecvenţa urinărilor scade uşor în al doilea trimestru de sarcină, crescând apoi apre
termen, odată cu creşterea dimensiunilor uterului. Exerciţiile Kegel pot ajuta la prevenirea
incontinenţei urinare. Exerciţiile Kegel constau în contracţia voluntară a musculaturii pelvine
(muşchii care înconjoară vaginul şi anusul), cu menţinerea contracţiei timp de 5 secunde, urmată
de relaxarea lentă şi gradată. Se recomandă 25-50 de exerciţii în timpul zilei.
1.3.5. Varicele şi hemoroizii
Varicele apar cel mai des la femeile care au o predispoziţie genetică, valvele venoase
devin incompetente, permiţând inversarea fluxului sanguin. Prin creşterea volumului sanguin în
timpul sarcinii, a compresiei pe vena cavă exercitată de uterul gravid şi prin ortostatismul
prelungit, dilatarea venoasă este mai accentuată. Simptomatologia este variabilă, de la disconfort
uşor în ortostatism la durere severă la nivelul membrului inferior afectat de dilataţiile sinuoase.
Se recomandă menţinerea unei circulaţii adecvate la nivelul membrelor inferioare prin: evitarea
ortostatismului prelungit, purtarea de ciorapi elastici, ridicarea picioarelor oridecâteori este
posibil, flectarea picioarelor la fiecare câteva minute când gravida stă în şezut, pauze şi plimbări
scurte când se efectuează munca în ortostatism, purtarea de îmbrăcăminte lejeră.
Dilataţiile varicoase pot apărea şi la venele de la nivelul vulvei şi rectului (hemoroizi)
Pentru evitarea complicaţiilor date de hemoroizi se recomandă menţinerea tranzitului intestinal
regulat, băi de şezut: (apă caldă cu o jumătate de ceaşcă de bicarbonat de sodiu) timp de 20
minute, aplicarea de comprese cu produse antihemoroidale.
1.3.6. Semnale de alarmă în sarcină
În timpul sarcinii se descriu o serie de evenimente posibile care pot reflecta complicaţii şi
care necesită evaluare pentru a le exclude. Acestea sunt:
 Sângerare vaginală - asociată cu iminenţa de avort
 Edemul feţei şi degetelor – asociată cu hipertensiunea indusă de sarcină
 Cefaleea continuă, severă – asociată cu hipertensiunea indusă de sarcină, eclampsie
 Tulburări de vedere (estomparea, întunecarea câmpului vizual), scotoame – asociată cu
hipertensiunea indusă de sarcină, eclampsie
 Dureri abdominale – necesită evaluare putând fi asociate cu hipertensiunea indusă de
sarcină şi debutul travaliului.
 Febră şi frison – necesită evaluare rapidă şi tratament putând fi asociate cu viroze, infecţii
genitale şi de tract urinar
  Vărsături persistente – asociate hiperemezei gravidice, dar şi virozelor cu tropism
digestiv şi hipertensiunea indusă de sarcină
 Pierdere bruscă de lichid din vagin – asociată cu ruperea spontană a membranelor şi
debutul travaliului

1.4. Controalele prenatale

Consultaţiile prenatale se vor realiza de către medicul de familie şi de către medicul
specialist obstetrician. Primul consult prenatal trebuie să aibă loc cât mai precoce în evoluţia
sarcinii, la medicul de familie, preferabil în primul trimestru de sarcină. Cu această ocazie
gravida va fi luată în evidenţă.
La luarea în evidenţă a gravidei anamneza completă va evidenţia antecedentele
patologice familiale, prezenţa malformaţiilor congenitale, antecedentele gravidei (eventuale boli
cronice: nefropatii, cardiopatii, diabet zaharat, astm bronsic sau infecţii) care ar putea influenţa
negativ evoluţia sarcinii, activităţii profesionale (existenţa noxelor, a efortului fizic, a stress-ului
psihic). Gravida va fi întrebată despre vârsta primei menstruaţii, caracterul ciclurilor menstruale,
numărul avorturilor spontane sau provocate, numărul gestaţiilor, paritatea, evoluţia sarcinilor
anterioare, eventualele complicaţii, evoluţia postpartum, starea de sănătate a celorlalţi copii. Se
va consemna data ultimei menstruaţii pentru stabilirea datei probabile a naşterii. Se va efectua un
examen clinic general al gravidei: măsurarea greutăţii, înălţimii, evaluarea stării de nutriţie,
măsurarea tensiunii aretriale, evaluarea stării psihice. Medicul de familie va recomanda
investigaţii de laborator: grupul sanguin şi Rh-ul pentru ambii părinţi, hemoleucogramă,
glicemie, evaluarea funcţiei renale, reacţii serologice pentru diagnosticul sifilisului şi infecţiei
HIV, TORCH, examen sumar de urină pentru depistarea unei eventuale infecţii urinare şi va
recomanda examen obstetrical la medicul specialist. Medicul de familie va urmări promovarea
unui stil de viaţă sănătos, va consilia mama pentru modificarea comportamentelor nocive (alcool,
fumat, droguri, etc). De asemenea se va analiza contextul social al sarcinii: existenţa
sprijinului/abuzului familial, statusul socio-economic, obiceiurile nutriţionale. Contextul
emoţional este de asemenea important: sarcină dorită sau nu, depresie, doliu, vârstă maternă
(prea mică sau prea înaintată).
Examenul ginecologic obstetrical complet constă în inspecţie, examen cu valve (prelevări
pentru examenul citobacteriologic şi citohormonal) şi tuseu vaginal – pentru a determina forma,
consistenţa, mobilitatea, sensibilitatea uterului şi a anexelor. Se va stabili vârsta gestaţională,
data probabilă a naşterii şi starea bazinului (eventualele modificări care vor indica posibilitatea
naşterii naturale sau nu). Cu ocazia primului consult obstetrical se va efectua şi prima ecografie
abdominală şi cu sondă intravaginală pentru evaluarea sarcinii. Totodată se va stabili şi orarul
vizitelor ulterioare. Aceste vizite au rolul supravegherii evoluţiei sarcinii, depistării riscului
obstetrical, pregătirii fizice şi psihice a gravidei pentru naştere.
Rolul primei consultaţii prenatale este şi încadrarea gravidei în grupa fără risc sau cu risc
obstetrical crescut, precizându-se elementele de risc. Gravidele din grupa fără risc vor fi
dispensarizate de către medicul de familie, cu vizite trimestriale la medicul specialist
obstetrician. Gravidele din grupa cu risc obstetrical crescut vor fi dispensarizate atât de către
medicul de familie cât şi de către medicul specialist în colaborare cu alţi specialişti în funcţie de
patologia asociată.
În continuare, la consultaţiile medicului de familie gravida va fi cântărită, se va măsura
tensiune arterială, adaptarea organismului la sarcină (prezenţa sau absenţa edemelor, puls,
dispnee, fatigabilitate, etc). Gravida va fi consiliată privind alimentaţia, semnele de alertă,
alimentaţia la sân, viaţa sexuală în timpul sarcinii.
Examenul obstetrical va urmări dezvoltarea uterului, concordanţa cu vârsta gestaţională,
evaluarea stării fătului. Gravida va fi consiliată cu privire la măsurile de prevenire a
disgravidiilor de ultim trimestru şi a naşterilor premature. La ultimele controale obstetetricale se
apreciază poziţia fătului, prezentaţia, formarea segmentului inferior, starea colului uterin,
compatibilitatea bazin-făt şi se stabileşte modalitatea naşterii. Medicul obstetrician va recomanda
concediu medical din săptămâna 33-34 pentru gravidele fără risc şi concediu prenatal lărgit
pentru gravidele cu risc. Gravidele cu risc crescut vor fi internate profilactic în maternitate pentru
repetarea investigaţiilor, reevaluarea riscului obstetrical, monitorizare şi stabilirea conduitei la
naştere.
O bună urmărire antenatală ar trebui să cuprindă aproximativ 8 – 12 consultaţii prenatale:
 lunar în primele 2 trimestre de sarcină
 bilunar în lunile VII şi VIII
 săptămânal în luna a IX-a
1.5. Diagnosticul prenatal al anomaliilor congenitale
 Este parte integrantă a supravegherii evoluţiei sarcinii pentru şi implică identificarea
anomaliilor fetale structurale, evaluarea lor corectă şi consilierea genetică a cuplului parental
pentru continuarea sarcinii actuale versus terminarea selectivă a sarcinii şi prevenirea recurenţei
defectului în sarcinile viitoare.
Algoritmul diagnosticului prenatal presupune detecţia anomaliilor fetale în programul de
screening, utilizând parametri clinici şi paraclinici (ecografici, biochimici) urmat de diagnosticul
etiologic (citogenetic şi de genetică moleculară prin biopsia de vilozităţi coriale, cordonocenteză,
amniocenteză) la gravidele detectate prin screening. Screening-ul prenatal urmăreşte
identificarea gravidelor cu risc. Se realizează prin dozarea unor markeri biochimici din serul
matern şi ecografie fetală pentru a depista feţii cu malformaţii congenitale şi aneuploidii.
1.5.1. Screening-ul combinat de trimestrul I
Urmăreşte depistarea sarcinilor cu risc crescut pentru anomalii fetale (markeri ecografici
şi biochimici). Cuprinde măsurarea translucenţei nucale şi determinarea valorilor serice ale β-
HCG şi PAPP-A (dublu test). Gonadotropina corionică umană (HCG) - este un hormon prezent
în condiţii normale în sânge şi urină numai în cursul sarcinii. Free β-HCG - subunitatea beta
liberă a HCG - este considerat un marker relevant pentru sindromul Down, în cazul în care
nivelurile acesteia sunt de peste două ori mai mari decât valorile normale. Proteina plasmatică
asociată sarcinii (PAPP-A) este o glicoproteină produsă de către trofoblast şi eliberată în
circulaţia maternă. Scăderea concentraţiei PAPP-A în cursul sarcinii coroborată cu creşterea
translucenţei nucale este asociată în special cu trisomia 21, dar şi cu alte anomalii cromozomiale
ale fătului: trisomie 18, 13, sindrom Turner.
1.5.2. Screening-ul de trimestrul II
Cuprinde screening ecografic şi serologic (triplul test). Evaluarea ecografică a
morfologiei fetale din trimestrul al II-lea (între săptămânile 18-24), poate identifica anumiţi
markeri ecografici ai căror asocieri caracteristice pot fi coroborate cu diferite sindroame
genetice. Screening-ul serologic în trimestrul II de sarcină presupune efectuarea triplului test
prin determinarea valorilor serice ale următorilor parametri: alfa feto-proteina (αFP), β-HCG şi
estriolul neconjugat (uE3). α feto-proteina (αFP) are valori crescute în defectele de tub neural
sau renale. Niveluri reduse de estriol se întâlnesc în anomalii cromozomiale (trisomia 21 şi 18),
hipoplazie de suprarenale, anencefalie.
 Cvadruplul test serologic - adaugă celor trei parametri ai triplului test un al patrulea:
inhibina A dimerică (DIA). Valorile serice ale DIA în cazul sarcinilor cu aneuplidii sunt foarte
crescute: în sindromul Down sunt aproape duble faţă de sarcinile cu feţi normali. De remarcat
este faptul că testele screening pozitive nu sunt diagnostice, iar testele de screenind negative nu
garantează absenţa patologiei pentru care se face screening. În urma oricărui test de screening se
obţine doar o estimare.

1.6. Profilaxia primară a anomaliilor congenitale

Implică evitarea agenţilor teratogeni ceea ce presupune măsuri de educaţie sanitară, un
rol important având medicul de familie. Se adresează îndeosebi cuplurilor tinere. Consultul
preconcepţional (sfatul premarital) are rol important în prevenţie şi prin recomandarea reducerii
vârstei reproductive (conceperea unui copil sub vârsta de 35 de ani - planning familial),
recomandarea renunţării la fumat şi la consumul de alcool. În cazul pacientelor cu boli cronice cu
risc teratogen (diabet zaharat, epilepsie, fenilcetonurie) trebuie luate toate măsurile pentru
minimizarea efectelor prin menţinerea unui nivel glicemic acceptabil, restricţii dietetice,
modificarea tratamentului anticonvulsivant. Sfatul genetic preconcepţional ajută cuplurile cu risc
genetic crescut să prevină transmiterea la descendenţi a mutaţiilor prin diagnosticul
presimptomatic al purtătorilor de mutaţii dominante şi prin depistarea purtătorilor de mutaţii
recesive.
Extinderea imunizarii antirubeolice ca parte a programelor de imunizare din copilarie
poate determina scăderea apariţiei sindromului rubeolei congenitale.
Suplimentarea periconcepţională cu acid folic (600-800 µg/zi) cu o lună înainte de
concepţie şi timp de două luni postconcepţional este o măsură dovedită de prevenire a defectelor
de tub neural în 50% -75% din cazuri.

1.7. Nutriţia în sarcină

Factorii nutriţionali de risc pentru evoluţia normală a sarcinii sunt: alimentaţia
vegetariană, bulimia, anorexia, dietele, intoleranţele digestive, medicamente. Nutriţia
corespunzătoare în sarcină nu trebuie să difere substanţial de cea anterioară sarcinii şi implică o
dietă echilibrată în principiile alimentare, alimente neprocesate industrial, micronutriente (calciu,
fier, magneziu, zinc, iod, seleniu, vitamine), restricţie moderată de sare. În ultimele săptămâni de
sarcină se recomandă un regim nesărat pentru evitarea restricţiei hidrosaline.
Alimentele trebuie bine preparate termic pentru a evita riscul intoxicării şi infestării
fătului. Trebuie evitată supraalimentaţia dar şi subnutriţia, fiind importantă calitatea şi cantitatea
alimentelor ingerate. Lipsa unor principii alimentare în alimentaţia gravidei va determina
epuizarea rezervelor materne cu anemiere şi scădere ponderală. Se recomandă ca glucidele şi
lipidele să fie consumate în cantităţi normale, dar este nevoie de un supliment proteic (20 g mai
mult). Pentru evitarea excesului ponderal se recomandă restricţia de produse de panificaţie. De
asemenea se vor evita regimurile preferenţiale care pot determina carenţe nutriţionale. În prima
parte a sarcinii când predomină greţurile şi vărsăturile se recomandă mesele frecvente, în
cantităţi mici, hidratarea corespunzătoare. În caz de constipaţie se recomandă consumul de fructe
şi legume crude, ceaiuri laxative, ulei de parafină, laxative uşoare, evitând purgativele. Regulile
de igienă trebuie strict respectate, respectiv spălarea mâinilor, spălarea fructelor şi legumelor,
evitarea contactului cu câini, pisici, pământ, consumul de carme bine fiartă sau prăjită (evitarea
infestării cu Toxoplasma Gondii). Pentru evitarea salmonelozei gravida nu va consuma ouă
crude sau insuficient fierte, carnea crudă sau insuficient pregătită.

Bibliografie selectivă

1. Cucerea M, Simon M: Noţiuni de embriologie şi dezvoltare fetală. În: Cucerea M,

Nou-născutul normal – evaluare, nutriţie, îngrijire, Ed. University Press Tg. Mureş.
2009; 5-39.
2. Laborator Synevo. Referinţele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref
Type: Catalog
3. Littleton Lynna Y, Engebretson Joan. NORMAL PREGNANCY. In: Maternal,
Neonatal, and Women’s Health Nursing, Delma/Thompson Learning, U.S.A, 2002,
chapter 15, 413-449.
4. Lowdermilk Deitra Leonard, Perry Shannon E., Cashion Mary Catherine. Pregnancy.
In: Maternity Nursing, Elsevier Health Sciences, 2013, 2:135-238.
5. MacRae A. R, Canick J. A. Maternal Prenatal Screening for Fetal Defects. In
Handbook of Clinical Laboratory Testing During Pregnancy. Ann M.Gronowski.
Humana Press, USA, Ed. 2004;105-120.
6. Moore KL, Persaud T.V.N. The Developing Human: Clinically Oriented
Embriology, 8th Ed, WB Saunders Elsevier, Philadelphia, 2008; 31-108.
7. Moore, K. I., & Persaud, T. V. (1998). Before we are born: Essentials of embryology
and birth defects, (5th ed.). Philadelphia:W. B. Saunders.
8. Sadler T.W: General Embriology. In: Langman’s Medical Embriology, Lippincott
Williams@Wilkins, Philadelphia. 2006; 3-110