8.

INGRIJIRILE NOU-NĂSCUTULUI LA SALA DE NAŞTERE

ŞI ÎN MATERNITATE

9.1. Evaluarea nou-născutului imediat după naştere

Având în vedere că mediul intrauterin este steril şi cu temperatură constantă, după naştere
nou-născutului trebuie să i se asigure un mediu cald şi lipsit de germeni patogeni, astfel
hipotermia şi infecţia. Îngrijirile întimpul şi după naştere trebuie să se facă cu respectarea
regulilor de asepsie şi antisepsie şi totodată rapid, pentru prevenirea pierderilor de căldură. Sala
de naştere trebuie să fie încălzită la 21-23C, cu evitarea curenţilor de aer (inclusiv a celor
generaţi de aparatele de aer condiţionat) şi iluminată corespunzător.

Figura 36. Masa de reanimare din sala de naştere

Imediat după naştere se evaluează:
 Coloraţia tegumentelor: acrocianoză, cianoză centrală, paliditate
  Respiraţiile
 Frecvenţa cardiacă
 Tonusul şi reactivitatea
Astfel, evaluarea după naştere se realizează prin scorul Apgar, care se calculează la 1şi 5
minute, iar în caz de asfixie sau tulburări de adaptare la viaţa extrauterină şi la 10,15 şi 20
minute.
Tabel 9. Scorul Apgar
2 1 0
Culoare tegumente Roz acrocianoză Palide/cianoză
Cord >100bătăi/minut <100 bătăi/minut Absente
Respiraţii eficiente gasping Absente
Tonus Bun Mişcări slabe Flasc
Reactivitate Bună Slabă, grimase absentă
Valorile scorului Apgar de 10, 9, 8 indică o stare clinică bună, iar valorile scorului sub 8
indică tulburări în adaptarea nou-născutului la viaţa extrauterină şi necesitatea manevrelor de
resuscitare. Un scor < 3 corespunde unui status de moarte aparentă şi este necesară intervenţia
promptă şi iniţierea reanimării. Un scor între 4-7 semnifică depresie neonatală şi în acest stadiu
este necesară o dezobstruare blândă şi ventilaţie cu presiune pozitivă cu balon şi mască.
Rezultatul evaluării scorului Apgar va fi trecut în foaia de observaţie şi în carnetul de sănătate al
copilului.
9.2. Primele îngrjiri acordate nou-născutului
După expulzie în sala de naştere nou-născutul este plasat sub radiant termic pentru
evitarea pierderilor de căldură. Temperatura în sala de naştere trebuie să fie în jur de 21º- 23ºC,
umiditatea de 60-65%, iar igiena riguros respectată. Personalul medical (obstetrician, moaşă,
medic şi asistentă de neonatologie) trebuie să fie echipat corespunzător şi cu analizele la zi. Este
obligatorie folosirea mănuşilor sterile la manipularea nou-născuţilor în sala de naştere.
După naştere, temperatura corpului scade rapid, în principal secundar evaporării de la
nivelul tegumentelor ude de lichidul amniotic. Ţesutul subcutanat sărac al nou-născutului,
raportul crescut între suprafaţa şi masa corporală, împreună cu aerul şi pereţii reci ai sălii de
naştere, cresc pierderile de căldură ale nou-născutului cu 2-3°C.
Transferul de căldură de la suprafaţa corpului spre mediul înconjurător se realizează prin
4 mecanisme: conducţie, convecţie, radiaţie şi evaporare. Transferul de căldură este complex şi
contribuţia fiecărui component poate fi diferită. Şocul termic poate fi redus printr-o pregătire
prealabilă realizată prin încălzirea aerului sălilor de naştere la 24-25ºC, aşezarea nou-născutului
pe o masă de reanimare preîncălzită, departe de pereţii şi geamurile camerei, prevăzută cu o
sursă de încălzire radiantă, ştergerea tegumentelor ude şi îndepărtarea rapidă a scutecelor umede,
aşezarea unei căciuliţe pe cap şi a botoşeilor.
Tabelul 10. Tipuri de pierdere a căldurii şi intervenţia recomandată pentru diminuarea lor

Intervenţia pentru
Tipuri de pierdere a Modul de pierdere a
diminuarea pierderilor de
căldurii căldurii
căldură
către suprafeţe reci cu care
CONDUCŢIE Suprafeţe preîncălzite
vine în contact
Aer ambiental la 24-25ºC în
CONVECŢIE către aerul ambiental
sala de naştere
Masa de reanimare departe
RADIAŢIE către suprafeţe reci de fereastră, incubator cu
pereţi dublii
Scutece preîncălzite,
datorită suprafeţei corporale
EVAPORARE înlocuite cu altele uscate,
ude
calde

Nou-născutul este aşezat pe un scutec (câmp) steril şi călduţ, se şterg tegumentele (se
îndepărtează scutecul ud) se poziţionează cu gâtul în uşoară extensie, se aspiră secreţiile din
cavitatea bucală şi nas cu o sondă Nelaton moale, sterilă. Nou-născutul sănătos are o poziţie de
flexie şi plânge imediat după naştere şi după stimularea tactilă.
După încetarea pulsaţiilor cordonului ombilical (30-60 secunde), acesta se pensează, se
secţionează şi se ligaturează la 2-3 cm de baza de inserţie abdominală (aţă chirurgicală sau
clemă sterilă). În cazul recoltării celulelor stem, secţionarea cordonului ombilical se face sub 30
secunde după naştere, ceea ce poate predispune nou-născutul la anemie. Bontul ombilical se
şterge cu alcool iodat şi se pansează steril. Pansamentul se fixează cu o faşă sterilă circulară în
jurul abdomenului, care se menţine 24 ore, după care bontul ombilical se lasă liber, nepansat.
Urmează verificarea permeabilităţii orificiilor: choanele – prin introducerea sondei nazale
de aspiraţie în timpul dezobstrucţiei; esofagiană – prin introducerea unei sonde în stomac; anus –
cu ajutorul sondei sau termometrului.
În maternităţile moderne se recurge la aşezarea nou-născutului pe abdomenul mamei,
imediat după pensarea cordonului ombilical, pentru a se coloniza cu flora maternă. De asemenea
este pus imediat la sân, pentru crearea legăturii mamă-copil şi pentru declanşarea rapidă a
lactaţiei. Este foarte important acest prim contact piele la piele deoarece prin căldura corpului
matern, prin perceperea bătăilor cardiace materne, a mîngîerilor şi vocii mamei nou-născutul se
adaptează mai rapid la viaţa extrauterină, începând să se obişnuiască cu noul mediu mai „ostil”
decât cel din uter. Această atitudine augumentează legătura emoţională dintre mamă şi copil.

Figura 37, 38, 39. Secţionarea, ligaturarea şi pansarea cordonului ombilical

Nu se indică spălarea nou-născutului imediat după naştere pentru a nu îndepărta vernix
caseosa şi pentru a nu expune copilul la un stres inutil. Fac excepţie nou-născuţii foarte murdari
cu meconiu sau sânge. În continuare se face profilaxia oftalmiei gonococice cu soluţie de nitrat
de argint 1% (profilaxia Credé) sau cu soluţie de eritromicină (gentamicină) 1% prin instilări în
sacul conjunctival.
În continuare, nou-născutul este cântărit, perimetrizat, se fixează obligatoriu brăţările de
identificare (roz pentru fetiţe, bleu pentru băieţi), preferabil în prezenţa mamei. Ultimele
recomandări se referă la fixarea acestor brăţări de identificare imediat după expulzie; acestea
trebuie să conţină numele copilului, sexul, data şi ora naşterii, numele şi numărul foii de
observaţie ale mamei.
Se efectuează un examen clinic sumar, se determină vârsta gestaţională. Următorul pas
constă în profilaxia bolii hemoragice neonatale prin deficit de factori de coagulare vitaminoK-
dependenţi, prin administrare de vitamina K (Fitomenadionă) şi vaccinarea antihepatită B (Euvax
B). Vitamina K1 este administrată în prima oră de viaţă intramuscular, pe faţa antero-externă a
coapsei, doza fiind de 1 mg. Vaccinarea antihepatitică B se face cât de repede posibil după
stabilizarea nou-născutului, cu vaccin antihepatitic B, în doză de 0,5 ml intramuscular, tot pe faţa
antero-externă a coapsei. Nu se vor combina în aceeaşi seringă vaccinul antihepatitic şi vitamina
K!
 Toate aceste manevre se efectuează în condiţii de asepsie şi antisepsie, cu păstrarea
confortului termic şi cât mai blând posibil. În final, nou-născutul este înfaşat în scutece sterile şi
este aşezat în pat încălzit în salonul de observaţie, în decubit lateral pentru a evita aspirarea
secreţiilor înghiţite în timpul naşterii.
Când mama este transferată în salonul rooming-in, nou-născutul va însoţi mama. Imediat
după naştere se evaluează eventualele malformaţii congenitale vizibile, ele fiind comunicate şi
arătate imediat părinţilor.
9.3. Îngrijirile ulterioare
9.3.1. Îngrijirile nou-născutului în perioada de tranziţie
Identificarea nou-născutului este importantă în cazul naşterii la maternitate, pentru a nu
confunda copiii şi se realizează prin aplicarea a două brăţări cu numele nou-născutului şi data
naşterii a acestuia. Se completează un cartonaş cu datele de identificare a nou-născutului care
ulterior se pune în pătuţul lui. În unele ţări (SUA) tot cu scopul identificării, încă în sala de
naştere se aplică amprenta plantară a nou-născutului pe cartonaşul personal care conţine datele
copilului.
Perioada de tranziţie la viaţa extrauterină este extrem de vulnerabilă pentru nou-născut,
de aceea sprijinul asistentei (moaşei) în această perioadă este esenţial. Parametrii fiziologici
urmăriţi de asistentă includ:
 respiraţia: va fi monitorizată la 15 minute în prima oră şi la 30 minute în următoarele 2
ore. Administrarea de rutină a oxigenului nu este indicată, doar în situaţia când nou-
născutul prezintă semne de detresă respiratorie (bătăi ale aripioarelor nasului, apnee,
geamăt expirator, paloare sau cianoză, retracţii costale), fiind anunţat imediat medicul.
Administrarea oxigenului în flux liber direcţionat spre faţă poate stimula respiraţiile în
caz de apnee, dar utilizarea oxigenului neîncălzit pe perioade lungi de timp poate induce
hipotermie.
 statusul cardiac: pot fi prezente modificări de ritm cardiac: frecvenţa cadiacă sub 100
bătăi/min (bradicardie), peste 180 bătăi/min (tahicardie) sau aritmiile sunt considerate
anormale.
 temperatura: se recomandă monitorizarea temperaturii la 1 oră în primele 4 ore şi la 4
ore în primele 24 ore. Temperatura trebuie să se menţină între 36,5–37 C. Uneori, pentru
menţinerea temperaturii este necesară utilizarea mesei cu caldură radiantă şi servocontrol
de temperatură. Masa va fi preîncalzită la 37 C, iar senzorul de temperatură va fi fixat în
regiunea hepatică. Ulterior, dacă termoreglarea este adecvată, nou-născutul va fi îmbrăcat
în scutece calde şi aşezat în pătuţ
 aportul alimentar oral: în primele ore după naştere nou-născutul sănătos prezintă
reflexele de supt şi deglutiţie coordonate şi se poate iniţia alimentaţia la sân. Nu este
indicată iniţierea alimentaţiei cu apă sterilă sau glucoză în condiţii de hipoglicemie.
  nivelul glicemiei: evaluarea glicemiei la naştere se va face doar la nou-născutul cu risc
pentru hipoglicemie (prematur, SGA, LGA, nou-născut din mama diabetică, nou-născut
cu asfixie, probleme respiratorii). Determinarea se va face din sângele capilar din călcâi
şi utilizarea dextrostixului. Valorile glicemiei mai mici de 40 mg% indică hipoglicemie.
9.4. Îngrijirile în rooming-in
Maternităţile moderne sunt organizate în sistem rooming-in, unde mama şi copilul sunt
cazaţi în acelaşi salon, pătuţul nou-născutului fiind situat lângă patul mamei. Acest sistem
prezintă numeroase avantaje, unul dintre acestea fiind acela că mama învaţă să îngrijească nou-
născutul încă din maternitate, sub îndrumarea personalului medical. În salon, nou-născutul este
cântărit zilnic, se monitorizează temperatura (cel puţin de două ori pe zi), eliminarea meconiului,
diureza, frecvenţa respiratorie şi cardiacă. Plaga ombilicală se şterge zilnic cu alcool 70º, se
efectuează zilnic toaleta oculară şi toaleta parţială a nou-născutului. Se vor folosi numai
materiale sterile, iar dezinfecţia saloanelor se va face la 5-7 zile. Când există circumstanţe
infectante, se recurge la izolare şi urmărire, recoltări bacteriologice, antibioterapie profilactică.
De asemenea se instituie alimentaţia naturală la cerere. Vaccinarea BCG se efectuează după
vârsta de 4 zile şi la greutatea de peste 2500g în absenţa unor infecţii acute febrile sau afecţiuni
dermatologice.
9.3.2.1. Baia nou-născutului
Prima baie se face când temperatura corpului se stabilizează adică cel devreme la 2 ore
după naştere, dacă starea nou-născutului este bună. Baia se va face zilnic, cu apă caldă la 37C,
cu săpun cu pH neutru. Înaintea detaşării bontului ombilical se preferă baia parţială, mai ales a
organelor genitale la fiecare schimbare de scutec. Scutecele se schimbă din 3 în 3 ore, sau chiar 6
ore dacă se folosesc scutece de unică folosinţă cu capacitate absorbantă superioară. În cazul
eliminării scaunelor, având în vedere că acestea sunt acide şi iritante, scutecele se schimbă
imediat după eliminarea scaunului. Se evită folosirea cremelor şi loţiunilor care pot altera pH-ul
tegumentar, flora bacteriană şi micotică proprie, provocând iritaţii. Se evită de asemenea
utilizarea pudrei pentru copii care poate fi iritantă. În schimb, se recomandă folosirea uleiului
vegetal, mai ales în cazul tegumentelor uscate.
 Figura 40, 41. Baia parţială şi ştergerea prin tamponări a nou-născutului

Figura 42,43. Aplicarea uleiului la nivelul pliurilor

În cazul prezenţei eritemului fesier, acesta se va trata prin toaleta riguroasă a regiunii,
utilizarea de creme protectoare (Bepanthen), poziţionarea nou-născutului în decubit ventral cu
expunerea regiunii fesiere la aer. Dacă există suprainfecţie micotică, se pot utiliza unguente cu
Nistatin.
9.3.2.2. Toaleta oculară
Se face zilnic prin ştergere cu comprese sterile îmbibate cu ser fiziologic, separate pentru
ambii ochi, cu o singură mişcare din unghiul extern spre cel intern al ochiului.
9.3.2.2. Toaleta gurii
Are ca scop menţinerea igienei bucale şi prevenirea infecţiilor (micoze). Se pot folosi
beţişoare cu vată, comprese sterile îmbibate cu apă sterilă sau soluţii antimicotice (glicerină
boraxată, soluţie nistatin). Nu se face de rutină, ci doar în prezenţa leziunilor micotice locale.
Iniţial se curăţă buzele cu o compresă cu apă fiartă şi răcită, apoi se badijonează cavitatea bucală,
gingiile şi limba cu tamponul îmbibat cu soluţia de nistatin sau glicerină boraxată. Tratamentul
se repetă la nevoie de 4 ori pe zi, cu 20-30 de minute înainte de supt pentru evitarea vărsăturilor
şi a eliminării substanţelor topice prin supt.
9.3.2.3. Toaleta organelor genitale
 La băieţi datorită fimozei fiziologice, pentru evitarea riscului de producere a fisurilor şi
infecţiei, toaleta locală se rezumă la spălarea penisului fără decalotare şi a scotului. La fetiţe
secreţia acumulată între labiile mici trebuie spălată cu grijă cu ajutorul unei tampoane de vată
îmbibată cu apă călduţă.
9.3.2.4. Toaleta bontului ombilical
Se face zilnic prin ştergere cu tampon îmbibat cu alcool sanitar. Unele studii nu au găsit
nici-o diferenţă statistică în apariţia omfalitei la nou-născuţii la care s-a efectuat toaleta zilnică şi
la cei la care bontul a fost lăsat liber, fără tratament local. În secţia noastră considerăm benefică
toaletarea bontului cu alcool sanitar în prevenţia infecţiilor mai ales că tratamentul topic nu are
efecte adverse.

Figura 44. Toaleta bontului ombilical

9.3.2.5. Iniţierea alimentaţiei naturale
Ideal ar fi să se facă din sala de naştere, sau cel târziu la ½-1h de la naştere dacă starea
mamei şi a copilului o permite. Ulterior nou-născutul va fi alimentat la cerere, „ad libitum”,
completarea raţiei alimentare cu glucoză 5% sau cu formule de lapte adaptate făcându-se strict la
indicaţia medicului neonatolog.
9.3.2.6. Imunizările
Profilaxia infecţiei cu virusul hepatiei B prin vaccinarea nou-născuţilor este obligatorie
în ţările UE. Vaccinarea se efectuează cu un vaccin recombinant, în doză de 0,5 ml
intramuscular, în primele 12 h după naştere.
Vaccinarea BCG
Este obligatorie în România. Vaccinul viu atenuat se poate administra începând din ziua a
doua, la nou-născutul cu greutate mai mare de 2400 g, în absenţa infecţiilor acute. Vaccinul se
comercializează sub formă de pulbere liofilizată (vaccin BCG) şi solvent (Sauton diluat) pentru
suspensie injectabilă intradermic. Vaccinul reconstituit conţine Mycobacterium bovis BCG
(Bacillus Calmette-Guerin). Tehnica: Imediat după deschiderea fiolei cu vaccin, cu ajutorul unei
seringi cu ac lung se introduc în fiolă 2 ml din lichidul de suspensionare (Sauton diluat), după
care conţinutul fiolei se amestecă prin manevre de aspirare şi golire a conţinutului seringii de 2-3
ori. Suspensia obţinută, trebuie sa fie omogenă, uşor opalescentă. Vaccinul se administreaza
strict intradermic, în partea postero-externă a braţului stâng, în treimea medie. Pielea se prinde
între degetul mare şi arătător, acul fiind aproape paralel cu suprafaţa pielii. Se introduce acul
uşor cu bizoul în sus aproximativ 2 mm în stratul superficial al dermului. Acul trebuie să fie
vizibil prin epidermă în timpul introducerii. Injecţia se administrează lent, formându-se o papulă
cu diametrul de 6-7 în care foliculii piloşi sunt distinct vizibili (semnul unei injectări corecte).
Papula dispare în aproximativ 30 de minute.

Figura 45-50. Vaccinarea BCG în maternitate

Bibliografie selectivă

1. Manuela Cucerea, Marta Simon: Nou-născutul: evaluare, nutriţie, îngrijire. Editura

University Press Tg. Mureş, 2009, 163-185.
2. Manual de proceduri operaţionale specifice terapiei intensive neonatale şi secţiei de
neonatologie. Clinica Neonatologie I Tg. Mureş, 2012.