ZENOVIA FLORENTINA IOLANDA ELENA

PRICOP BLIDARU

DUMITRU GAFIANU RADU RZVAN MAXIM

ACTUALITI N
CONTRACEPIE

EDITURA GR.T.POPA, U.M.F. IAI

IAI, 2008

1
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
PRICOP, ZENOVIA FLORENTINA
Actualiti n contracepie / Zenovia Florentina Pricop, Iolanda
Elena Blidaru, Dumitru Gafianu, Radu Rzvan Maxim Iai: Editura Gr.
T. Popa, 2008
Bibliogr.
ISBN 978-973-7682-45-1

811.135.136(075.33)(079.1)

Editura Gr.T.Popa
Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T.Popa Iai.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic
sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorului sau a
editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai, str.
Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231,
Fax 0232 211820

2
 CUPRINS

Prefaa .......5
1. Introducere....... 7
2. Etapele apariiei unui nou contraceptiv....... 8
3. Contracepia feminin....... 19
3.1. Inhibitori ai ovulaiei.......19
3.1.1. Contraceptivele orale combinate.......20
3.1.2. Contraceptivele orale numai cu progestine.......44
3.1.3. Inelele vaginale.......47
3.1.4. Plasturii cu hormoni.......56
3.1.5. Preparatele injectabile lunare.......61
3.1.6. Alptarea prelungit.......67
3.2. Inhibitori ai fertilizrii.......69
3.2.1. Dispozitivele intrauterine.......69
3.2.2. Metodele de barier.......79
3.2.3. Implanturile hormonale contraceptive.......96
3.2.4. Contraceptivele injectabile cu eliberare lent... 107
3.2.5. Sterilizarea feminin.......111
3.2.6. Metode naturale de planificare familial.......123
3.3. Inhibitori ai implantrii.......131
4. Contracepia masculin.......136
4.1. Inhibitori ai spermatogenezei.......136
4.2. Inhibitori ai maturaiei spermatozoizilor.......147
4.3. Inhibitori ai transportului spermatozoizilor.......148
4.3.1. Prezervativul.......148
4.3.2. Sterilizarea masculin.......152
5. Imunocontracepia.......159
6. Aportul geneticii n progresul contracepiei.......164
7. Viitorul n contracepie i contraceptivele viitorului.......168

3
 ADVANCES IN CONTRACEPTION

CONTENT

Preface.......5
1. Introduction....... 7
2. Steps on the road of a new contraceptive development......8
3. Female contraception....... 19
3.1. Ovulation inhibitors....... 19
3.1.1. Combined oral contraceptives.......20
3.1.2. Progestin only formulations.......44
3. 1.3. Vaginal ring.......47
3.1.4. Hormonal patches.......56
3.1.5. Once-a-month injectables.......61
3.1.6. Prolonged breastfeeding.......67
3.2. Fertilization inhibitors.......69
3.2.1. Intrauterine devices.......69
3.2.2. Barrier methods.......79
3.2.3. Hormonal contraceptives implants.......96
3.2.4. Contraceptive depot injectables.......107
3.2.5. Female surgical sterilization.......111
3.2.6. Natural family planning methods.......123
3.3. Implantation inhibitors.......131
4. Male contraception.......136
4.1. Spermatogenesis inhibitors.......136
4.2. Spermatozoa maturation inhibitors.......147
4.3. Sperm transport inhibitors.......148
4.3.1. Condoms.......148
4.3.2. Male surgical sterilization.......152
5. Immunocontraception.......159
6. Genetics approaches in contraception development.......164
7. Contraception future and future contraceptives.......168

4
 PREFA

Materialul prezentat n cele ce urmeaz nu

intenioneaz o trecere n revist exhaustiv a metodelor
contraceptive recent lansate sau care sunt nc n curs de
cercetare i dezvoltare. Scopul acestui material este de a
prezenta acele nouti selectate dintre metodele
contraceptive care sunt mai eficiente, mai ieftine, mai
accesibile n privina utilizrii i care determin mai
puine efecte secundare n comparaie cu cele aflate n uz
curent. Au mai fost adugate unele metode contraceptive
deja existente, dar insuficient cunoscute sau disponibile,
fiind recent aprobate de ctre forurile interne i
internaionale.

Obiectivele contraceptivelor viitorului orienteaz

ctre inhibitorii ovulaiei, adic noi contraceptive orale,
noi progestine sau derivai de estrogeni, n regim
continuu sau cicluri prelungite, cu administrare pe ci
mai puin utilizate (patch-uri, inele vaginale, spray-uri
etc), inhibitorii fertilizrii ce includ sistemele

5
intrauterine, substanele cu aciune dubl spermicid i
bactericid, implanturile, preparatele injectabile i
imunocontraceptivele i inhibitorii nidaiei, o alt
categorie promitoare n special pentru contracepia de
urgen, alturi de noutile din contracepia masculin i
utilizarea produilor genomici i proteomici n
contracepia cuplului.

6
 1. INTRODUCERE

Studiile efectuate att de Naiunile Unite ct i de

Banca Mondial afirm c pn n anul 2025 rile n
curs de dezvoltare vor furniza 80-90% din totalul
creterii populaiei globului, dintre care 33% pe seama
copiilor rezultai din sarcinile nedorite i 17% din
cuplurile cu peste 2 copii. De aceea, n urmtoarele dou
decade se ateapt o cretere important a cerinelor
privind metodele de planificare familial i control al
fertilitii, care vor trebui s se adreseze unui numr de
aproximativ 1 miliard de cupluri aflate la vrst fertil la
momentul respectiv. Situaia difer n rile dezvoltate,
unde numrul de copii per cuplu este sub pragul de 2,1
necesar meninerii numerice a populaiei i asigurrii
fondurilor de pensii (98).

7
 2. ETAPELE APARIIEI UNUI NOU
CONTRACEPTIV

naintea lansrii pe pia i a introducerii n uzul

curent, un contraceptiv nou parcurge un drum lung i
anevoios. Cele mai multe dintre contraceptivele noi
actuale sunt rezultatul unor cercetri ncepute cu 10-20
de ani nainte. La introducerea n studiu, orice produs
este supus unor cercetri amnunite n laborator, urmate
de trialuri clinice riguroase, acestea reprezentnd condiii
obligatorii ale acceptrii sale pentru a fi produs n
industria medicamentelor. Pentru a fi distribuit ulterior
prin farmacii este de asemenea necesar aprobarea
Ministerului Sntii.

Un rol important n cadrul introducerii noilor

metode contraceptive att n rile n curs de dezvoltare,
ct i n rile europene i SUA (1) l au deciziile
privitoare la acestea, emise de Food and Drug
Administration (FDA) din SUA i Agenia European
Pentru Evaluarea Medicamentelor (EMEA).

8
Contraceptivele distribuite de USAID, unul dintre cei
mai mari furnizori de contraceptive n rile n curs de
dezvoltare, de obicei necesit aprobarea FDA nainte de
a fi distribuite ctre organizaiile afiliate de USAID
(138). Multe ri n curs de dezvoltare impun aprobrile
proprii sau procese de nregistrare pentru produsele
destinate ngrijirii sntii, dar, datorit limitrilor
infrastructurii lor, cel mai adesea adopt aprobarea FDA
sau EMEA ca ghid.

Etapele de testare

Testrile preliminare pot s dureze ani, deoarece

n mod tradiional, naintea declanrii trialurilor clinice
la om, orice contraceptiv nou este supus unor testri
preclinice, timp de mai muli ani, implicnd studii n
eprubet sau in vitro, urmate de testrile pe animalele de
laborator. Aceste teste preclinice, evalueaz sigurana
produsului, fie el medicament, dispozitiv sau doar
materialele utilizate pentru producerea noii metode
propuse.

9
 Dup completarea testrilor preclinice i n
vederea obinerii aprobrii FDA sau EMEA, organizaia
implicat supune o cerere de cercetarea a noului
medicament pentru a putea ncepe testrile clinice, dup
care metoda poate s fie supus celor 3 sau 4 faze de
trialuri clinice.

TABEL 1. Procesul de dezvoltare a unui nou

contraceptiv (120)

Faza de dezvoltare preclinic

1. concepia i sinteza produsului

2. producia unor cantiti necesare i suficiente

pentru cercetare

3. obinerea unei formule farmaceutice

convenabil ca doz i cale de administrare

Faza de testare preclinic durata 1-3 ani

teste toxicologice, de siguran i eficacitate pe

animale de laborator

Aprobarea cererii de cercetare clinic a noului produs

10
 n cazul FDA, dup 30 de zile

Faza de cercetare clinic pe subieci umani

Faza 1 (6 luni 1 an) aplicat pe pn la 100

subieci, pentru stabilirea siguranei

Faza 2 (6 luni 2 ani) aplicat la peste 100

subieci, pentru stabilirea eficacitii

Faza 3 (1 - 4 ani) aplicat la peste 1000 subieci,

pentru a confirma sigurana, eficacitatea i dozarea

Aprobarea cererii pentru marketing-ul noului produs

n cazul FDA cu durata de 2 luni pn la 7 ani

Supravegherea postmarketing

1. raportarea efectelor adverse

2. efectuarea unor studii adiionale indicate prin

decizia de aprobare a produsului

n general, companiile prefer s introduc

contraceptive noi, care reprezint de fapt modificri ale
unor produse deja aflate n uz, deoarece acestea i-au
dovedit sigurana i eficacitatea i de accea necesit mai

11
puine trialuri clinice, mai puine cheltuieli, eforturi i
timp dect dezvoltarea unor abordri complet noi n
domeniu.

Astfel, unele dintre cele mai recente nouti n

contracepie sunt variante ale metodelor existente i
tocmai de aceea, este posibil o continuare din punct de
vedere biologic i tehnologic n domeniul dezvoltrii
unor metode complet noi care s fie mai eficiente, s
aib mai puine efecte secundare i s fie mai acceptabile
dect multe dintre metodele aflate n mod curent n
dezvoltare (123).

n rile n curs de dezvoltare, dup obinerea

aprobrilor, noile metode contraceptive ajung la
consumatori n principal pe dou ci: prima este
reprezentat de introducerea n cadrul programelor
naionale de planificare familial pentru a fi distribuite
prin sectorul cabinetelor publice i prin organizaiile
non-guvernamentale (NGO), adesea cu ajutor de la
agenii non profit cum ar fi The United Nations
Population Fund (UNFPA) i United States Agency for

12
International Development (USAID). Cea de a doua, este
reprezentat de companiile farmaceutice private care se
ocup cu dezvoltarea de noi metode contraceptive i care
ncheie contracte cu productorii i distribuitorii acestora
ce le fac disponibile pentru vnzare prin farmacii,
cabinete private, etc.

Nu toate noile metode pot fi introduse n rile n

curs de dezvoltare. Pentru fiecare metod nou care este
aprobat, programele naionale i organizaiile non
profit, trebuie s cntreasc costurile adugate prin
introducerea sa fa de beneficiile aduse utilizatorilor
(153). Pe de alt parte, exist mai muli factori
independeni de aprobri care influeneaz rapiditatea
introducerii unei metode noi ntr-o ar sau chiar
introducerea sau nu a unei anumite metode, cum ar fi
infrastructura logistic, sistemele de distribuire a
serviciilor, caracteristicile metodei, normele culturale i
preferinele utilizatorilor.

n prezent, se poate pune ntrebarea dac

cercetarea i introducerea de nouti n contracepie va

13
continua. Acest aspect este strns legat de cel puin dou
elemente: necesitatea i costurile noilor mijloace
contraceptive.

Necesitatea i cerina de noi contraceptive este

direcionat ctre produsele care s ndeplineasc
condiiile unui contraceptiv modern, adic:

bun eficacitate contraceptiv;

un bun control al ciclurilor menstruale;

lipsa efectelor secundare;

reversibilitatea;

lipsa efectelor negative asupra libidoului;

uurina utilizrii;

costul redus sau gratuitatea;

disponibilitatea universal;

acceptabilitatea universal din punct de vedere al

concepiilor religioase, politice, etice;

14
 asocierea unor efecte non-contraceptive pozitive,
cum ar fi neinfluenarea greutii corporale,
absena riscului pentru cancer de sn sau prostat,
efecte favorabile asupra tegumentelor i prului,
absena sngerrilor menstruale (anormale),
ameliorarea amenoreei i a sindromului
premenstrual.

Aspectele financiare se refer la implicarea

companiilor farmaceutice i a altor organizaii care
investesc actualmente pentru viitorul necesar n
contracepie, care s utilizeze noutile tiinifice.

Cercetarea n contracepie este sprijinit n mod

deosebit de ctre OMS, de ctre forurile responsabile
naionale, de ctre unele fundaii caritabile i de ctre
unele companii private mai mici (36). n ultimii ani,
cercetarea n contracepie din cadrul industriei
farmaceutice a fost susinut n special de unele
companii multinaionale din statele europene sau de
ctre unele companii americane mai mici.

15
 Productorii mai mari vor continua s dezvolte un
contraceptiv potenial numai dac profiturile viitoare
sunt estimate ca suficient de mari pentru a acoperi costul
unor investiii considerabile. De asemenea, pentru a
justifica investiiile ntr-o nou metod de contracepie,
compania trebuie s anticipeze c aceasta ar putea oferi o
acoperire financiar mai bun dect ar putea s o fac
alte investiii. Din acest punct de vedere, companiile
farmaceutice tind s considere piaa contraceptivelor n
SUA ca fiind saturat i potenialele piee din rile n
curs de dezvoltare ca, deocamdat, neprofitabile.

Companiile productoare de contraceptive sunt de

asemenea preocupate de aspectele juridice asociate unor
poteniale noi contraceptive, deoarece riscurile sunt mai
puin tolerate n cazul produselor medicale profilactice i
metodelor aplicabile populaiei sntoase aa cum e
cazul contracepiei dect n cazul preparatelor curative
pentru bolnavi (101). n plus, produsele privitoare la
reproducere, determin adesea reacii emoionale i
produc controverse mult mai frecvent dect alte produse

16
medicale (101). Partizanii planificrii familiale i-au
exprimat preocuparea asupra faptului c ageniile
menionate, menin pentru contraceptive standarde mai
restrictive comparativ cu alte medicamente sau
dispozitive. (22, 101).

Pentru a compensa i diminua investiiile

companiilor farmaceutice, productorii de contraceptive
menin colaborarea cu centrele de cercetare i
organizaiile non profit. Reelele internaionale i
parteneriatele public privat n domeniul dezvoltrii
contraceptivelor, s-au dovedit eficiente n atragerea i
reinerea donatorilor din sectorul privat interesai n
dezvoltarea contraceptivelor.

Dezvoltarea unor metode de contracepie

feminine i masculine noi, superioare calitativ,
reprezint un element-cheie n creterea calitii
programelor de planificare familial. De aceea, una
dintre problemele eseniale pentru viitor va fi
optimizarea utilizrii metodelor disponibile n mod
curent prin ameliorarea siguranei, eficacitii i

17
acceptabilitii, realizabile cu ajutorul unor mici
modificri ale compoziiei sau sistemului de eliberare a
substanei active.

18
 3. CONTRACEPIA FEMININ

Metodele contraceptive destinate femeilor se pot

clasifica n trei categorii i anume:

I. inhibitori ai ovulaiei

II. inhibitori ai fertilizrii

III. inhibitori ai implantrii

3.1. INHIBITORI AI OVULAIEI

Ovulaia reprezint un moment-cheie n

reproducerea mamiferelor. Ea este un proces complex
iniiat de creterea preovulatorie a concentraiilor de LH
i reglat prin expresia temporal i spaial a genelor
specifice.

Inhibarea ovulaiei poate fi obinut prin

utilizarea urmtoarelor metode de contracepie:

1. contraceptivele orale combinate, metod

utilizat de 100 milioane de femei, pe
mapamond;

19
 2. contraceptivele numai cu progestine
(estrogen-free), cu 2 milioane de
utilizatoare pe glob;

3. inelele vaginale, cu 3 milioane de

utilizatoare pe glob;

4. contracepia transdermal, cu 1 milion

de utilizatoare de plasturi pe mapamond;

5. preparatele injectabile lunare, metod

folosit de 2 milioane de utilizatoare n
special pe continentul american;

6. alptarea prelungit, utilizat de 100 de

milioane de femei pe glob.

3.1.1. Contraceptivele orale combinate

Compoziia
Contraceptivele orale combinate includ dou
categorii de substane biologic active:
- estrogeni, sub form de etinilestradiol 15-35g

20
 pe tablet;
- progestine, care pot fi de trei categorii:
a) derivai de 19-nortestosteron, ncadrai din
punct de vedere al structurii n estrani i
gonani, avnd o bun aciune progestagenic i
o uoar aciune androgenic; ei pot fi
clasificai ca aparinnd generaiei I
(norethisteron, noretisteron acetat, linestrenol,
ethinodiol diacetat), generaiei II
(levonorgestrel) sau generaiei III (desogestrel,
gestodene, norgestimate i dienogest), ultimele
avnd proprieti mai asemntoare cu
progesteronul, fiind practic lipsite de efecte
androgenice i asupra metabolismului;
b) derivai de 17 alfa-hidroxiprogesteron, cu
reprezentanii clormadinon acetat i ciproteron
acetat, care alturi de aciunea progestagen,
prezint o puternic aciune antiandrogenic;
c) derivai de spironolacton, cu drospirenona
drept reprezentant.

21
 Indicaii
Contraceptivele orale combinate pot fi utilizate n
afara controlului fertilitii i pentru alte probleme
medicale, cele mai frecvente fiind reprezentate de
tratamentul tulburrilor ciclului menstrual, sindromului
premenstrual, dismenoreei, acneei vulgaris. n cele ce
urmeaz vor fi trecute n revist cele mai noi elemente
legate de efectele benefice i adverse ale administrrii
contracepiei orale combinate.
Acneea vulgaris
Este o condiie cu o inciden destul de mare i,
conform datelor din literatur (98), 40-60% dintre
femeile ntre 15 i 25 de ani prezint cel puin forme
uoare ale acestei afeciuni n asociere cu seboreea. Din
acest motiv, peste 60% dintre femeile aflate la vrst
fertil prefer contraceptivele orale coninnd substane
cu aciune antiandrogenic cum ar fi ciproteron acetat,
clormadinon acetat, dienogest, drospirenon, cu toate c
formele uoare de acnee se pot ameliora i prin utilizarea
altor contraceptive orale. n sprijinul acestei afirmaii st

22
constatarea prezentat n analele Cochrane (Arowojolu
et col., 2007) care nu constat diferene importante din
acest punct de vedere ntre pilulele cu diferite progestine.
Tulburrile de dispoziie
Contraceptivele orale pot determina modificri de
dispoziie. Tulburrile depresive i sau sindromul
premenstrual reprezint o realitate relativ frecvent la
diferite populaii feminine, incidena formelor uoare
fiind de 30-80%, cea a formelor moderate de 20-40%, iar
cea a formei severe reprezentat de tulburrile disforice
premenstruale atinge 2-9%. Aceste tulburri disforice ale
pacientelor cu sindrom premenstrual se amelioreaz
datorit utilizrii contraceptivelor orale i n special a
modului de administrare reprezentat de ciclurile extinse.
Un exemplu este reprezentat de cura de 24 de zile
cu drospirenon denumit YAZ, care a fost recent
aprobat n SUA pentru tratamentul simptomelor fizice
i emoionale din cadrul sindromului disforic
premenstrual n forma sa sever. O alt pilul cu
utilizare de 24 de zile coninnd clormadinon acetat i 20

23
g etinilestradiol este pe cale de a fi introdus pe pia
(Belara Low).
La utilizatoarele de contraceptive orale care acuz
tulburri depresive, acestea pot fi datorate deficienei de
vitamina B6.
Riscul cardiovascular
Antecedentele heredocolaterale de boal
cardiovascular reprezint un element din ce n ce mai
important n identificarea utilizatoarelor de contraceptive
orale combinate cu acest tip de risc. Aceste antecedente
includ tromboz venoas profund, tromboembolism,
hemoragie cerebral la prini (sub 45 de ani), infarctul
miocardic (la mama sub 45 de ani) i oricare dintre
aceste afeciuni la fraii i surorile pacientei. Este evident
c istoricul afeciunilor pacientei este de asemeni foarte
important n privina problemelor cardiovasculare.
Riscul individual de trombofilie poate fi de
asemenea analizat i pacienta poate fi consiliat n
legtur cu riscul reprezentat de contracepie i modul de
via, de exemplu cltoriile pe distane mari. Sunt

24
indicate urmtoarele investigaii pentru trombofilie:
factor V Leyden, polimorfismul protrombinei,
polimorfismul PAI (plasminogen activator inhibitor),
antitromina III, proteina C, proteina S, factorul VIII,
metiltetrahidrofolat acid reductaza i homocisteina.
Modificarea greutii corporale
Greutatea este un factor foarte important din
multiple puncte de vedere pentru paciente. Diferitele
contraceptive orale pot determina modificri ale greutii
la utilizatoarele noi cu 1-2 kg n plus sau n minus,
depinznd de diferii factori, cum ar fi: anotimpul cnd
se ncepe pilula, greutatea iniial, factorii psihologici,
etc.
Impactul contracepiei orale asupra greutii nu
depinde de efectele anabolice, ci de faptul c hormonii
steroizi pot crete apetitul, iar etinilestradiolul poate
determina retenie hidric. Contraceptivele cu
drospirenono determin o scdere a greutii la noile
utilizatoare de pn la 0,5 kg n primele 6 luni, urmate de
o cretere pn la valorile observate la alte contraceptive.

25
 Cele mai multe studii comparative asupra
diferitelor combinaii din contraceptive nu au constatat
diferene semnificative n privina greutii. n plus,
abandonarea contracepiei orale combinate determinat
de creterile n greutate, este similar pentru diferite
grupe de populaie.
Influena asupra esutului osos
Contraceptivele orale par s exercite un efect
asupra esutului osos n sensul creterii densitii osoase,
dar unele studii efectuate l consider modest, altele nul,
sau chiar negativ. Se consider c tipul de contracepie,
vrsta de ncepere a utilizrii sale i exerciiile fizice
influeneaz semnificativ impactul contraceptivelor orale
combinate asupra sistemului osos. La adolescente se
observ o uoar scdere a densitii minerale osoase,
dar fr o cretere a riscului de fractur.
Cancerul mamar
Incidena cancerului de sn variaz extrem de
mult pe glob, afeciunea cunoscnd o cretere a
frecvenei n majoritatea rilor n ultimele cteva

26
decenii. Aceast variaie a incidenei poate fi parial
explicat prin diferenele privitoare la utilizarea de
hormoni i prin diferenele stilului de via.
n rile dezvoltate, peste 1 din 10 femei vor
prezenta cancer de sn. Factorii de risc la femeile aflate
n perioada fertil au fost analizai n diferite studii care
au constatat (Singletary, 2003):
- factorii de risc crescut sunt antecedente
personale de cancer de sn, antecedentele
faniliale, vrsta naintat;
- factorii de risc moderat sunt densitatea
mamar crescut pe mamografie, anomaliile
histologice evideniate la biopsie i expunerea
la radiaii;
- ali factori de risc sunt vrsta la care survine
prima sarcin la termen, absena sarcinilor i a
alptrii, nlimea i greutatea, consumul de
alcool, coexistena altor cancere.
Exist i o serie de factori care diminu riscul,
cum ar fi ovariectomia, modificarea stilului de via,

27
unele medicamente, depistarea precoce, multiparitatea,
alptarea.
n urma unor ample studii pe plan internaional
dintre care cel al Collaborative Group on Hormonal
Factors in Breast Cancer (1996), s-a constat c
utilizatoarele de pilule contraceptive prezint un risc
uor crescut de a fi diagnosticate cu cancer de sn pe tot
parcursul perioadei de utilizare. Riscul este mai mare
pentru cele care au nceput s utilizeze contraceptivele
orale n adolescen. La 10 sau mai muli ani de la
abandonarea contracepiei orale, riscul de cancer mamar
revine pn la nivelul celui din populaia general,
indiferent de antecedentele familiare, reproductive, zona
geografic, apartenena etnic, dozele, tipurile de
hormoni sau durata utilizrii.
n plus, cancerul de sn aprut la femeile foste
utilizatoare dup 10 ani n care nu au mai utilizat
contraceptivele orale, a fost diagnosticat ntr-un stadiu
mai precoce dect la cele care nu au utilizat vreodat
contraceptive orale.

28
 Conform constatrilor lui Marchbanks et al.
(2002), riscul relativ pentru cancer de sn nu crete
semnificativ n concordan cu prelungirea perioadei de
utilizare sau cu dozele mai mari de estrogen, rezultatele
fiind similare pentru femeile de rase diferite. La
pacientele cu risc crescut prin antecedente familiale
pentru cancer de sn, ca i la purttoarele mutaiei genei
BRCA1, folosirea contraceptivelor orale nu influeneaz
riscul cancerului mamar.
n concluzie, utilizarea contraceptivelor orale nu
influeneaz rata mortalitii prin cancer mamar. Se
consider c ar putea fi vorba de o stimulare a unui
cancer de sn preexistent i nu de o inducere a unei
mutaii i n consecin a unei noi tumori. Latena dintre
expunerea la hormonii coninui n contraceptivele orale
combinate considerate drept nox i carcinomul
detectabil clinic este de 10-15 ani, ceea ce nu poate
explica dezvoltarea cancerului de sn la femeile tinere.
Cancerul ovarian
Cancerul ovarian reprezint n multe zone ale

29
globului al doilea tip de cancer genital, din punct de
vedere al frecvenei. Factorii de risc recunoscui ca activi
n apariia cancerului ovarian sunt antecedentele
familiale, terapia hormonal de substituie, talcul,
inductorii de ovulaie i dieta bogat n grsimi. Factorii
de protecie sunt reprezentai de contracepia oral,
sarcina i alptarea, ligatura tubar i histerectomia.
Este demonstrat faptul c prelungirea duratei de
utilizare a contraceptivelor orale reduce direct
proporional riscul de cancer ovarian. Rezultatele au
artat o scdere a riscului dup primul an de utilizare de
10-12%, scdere care continu pn la 50% dup 5 ani
de utilizare i se menine cel puin 10-15 ani dup
oprirea utilizrii.
Studiul CASH (Cancer and Steroid Hormone
Study) a pus n eviden faptul c aceast reducere a
riscului apare independent de tipul sau concentraiile de
estrogen sau progestin din pilul, dar acelai studiu a
relevat faptul c pilulele cu concentraii mai mari de
progestin au un efect mai intens din acest punct de

30
vedere (Hankinson et al., 1992). Mai recent, s-a constatat
c nu exist diferene n privina riscului de cancer
ovarian ntre pilulele cu efecte androgenice i cele cu
efecte antiandrogenice.
Efectul de protecie persist nc 10-15 ani dup
ncetarea utilizrii contraceptivelor orale combinate.
Acelai efect este constatat i pentru tumorile ovariene
borderline. Contraceptivele orale nu ofer protecie
purttoarelor de mutaii ale genelor BRCA1 i BRCA2.
Recent s-a observat c reducerea riscului este mai
accentuat n cazul pilulelor cu doze mici de hormoni
(Lurie et al., 2007)
Cancerul de endometru
Rezultatele mai multor metaanalize au artat
reducerea la jumtate a riscului de cancer endometrial
pentru utilizatoarele de contraceptive orale. Acest efect
este cu att mai puternic cu ct durata utilizrii este mai
mare i persist cel puin 10 ani dup ncetarea
contracepiei. Efectul protector nu este prezent n cazul
contraceptivelor secveniale.

31
 Cancerul de col uterin
Conform datelor actuale, exist argumente n
favoarea concepiei c utilizarea pe termen lung a
contracepiei, adic peste 5 ani, se poate asocia cu un
risc crescut pentru cancer de col (Franceschi, 2005).
Aceast boal are ca factor etiologic principal infecia cu
HPV. n afar de contracepie, ali factori de risc sunt
infecia cu Chlamydia i fumatul. Cercetrile IARC
(International Agency for Research on Cancer, 2004) au
artat creterea riscului n paralel cu creterea duratei de
utilizarea a contracepiei i scderea sa dup oprirea
contraceptivelor.
Este obligatoriu screening-ul citologic periodic
pentru utilizatoarele de contraceptive orale combinate.
Cancerul hepatic
Cele mai recente afirmaii privitoare la utilizarea
contraceptivelor orale i cancerul hepatic arat c exist
o cretere a riscului pentru populaia considerat de
regul ca avnd risc sczut pentru acest tip de tumori,
adic femeile de ras alb fr boli hepatice. Afirmaia

32
nu este valabil pentru populaia african i asiatic care
este considerat ca avnd deja risc crescut.
Riscul general de cancer la utilizatoarele de
contraceptive orale
O publicaie recent a lui Hannaford (BMJ, 2007)
evalueaz riscul general de cancer pentru utilizatoarele
de contraceptive orale, ale crui concluzii, rezultate n
urma unui studiu a Royal College of General
Practitioners desfurat pe o perioad de 36 de ani n
Marea Britanie, sunt c administrarea pilulei
contraceptive nu crete ansele femeii de a face cancer,
dimpotriv, reduce riscul pentru cele mai multe
utilizatoare. Este subliniat i faptul c n rile dezvoltate
n care funcioneaz programe efective de screening
pentru cancerul de col, pilula reprezint o metod
contraceptiv sigur n ceea ce privete cancerul. n
contrast, n rile n curs de dezvoltare n care
programele de screening i serviciile medicale
funcioneaz necorespunztor, rata cancerului cervical
este mare i riscul este mai mare.

33
 Reducerea cantitii de etinilestradiol
Diminuarea dozei de etinilestradiol pe tablet de
la 50 la 30-35 g, a determinat o reducere a infarctului
miocardic, hemoragiilor cerebrale i trombozelor
profunde. Diminuarea n continuare pn la 0 g, ca n
pilula fr estrogeni, a determinat numai o reducere n
continuare a riscului trombozelor venoase profunde.
Studii actuale au constatat c femeile care
utilizeaz pilule cu cantiti mai mici de estrogeni (15-20
g), abandoneaz mai precoce metoda, deoarece prezint
mai frecvent sngerri anormale. Aceleai studii nu
constat diferene n ceea ce privete efectul contraceptiv
ntre pilulele cu cantiti mai mari sau mai mici de
estrogeni.
Modul de administrarea a contraceptivelor orale
Analiza rezultatelor privind pilulele bifazice fa
de cele monofazice, a artat c este dificil de stabilit care
dintre acestea este mai eficient n privina efectului
contraceptiv, a tipului de sngerare i a continuitii n
utilizare. Concluzia este c pilulele monofazice

34
reprezint o alegere mai bun, fiind evaluate mai
complet. Aceeai afirmaie poate fi fcut i n cazul
pilulei trifazice comparat cu cea bifazic.

Aspecte inovative n contracepia oral

combinat

Companiile de medicamente lanseaz periodic noi

formule de contraceptive orale, de obicei axndu-se pe
reducerea efectelor secundare i astfel obinnd creterea
ratei continuitii n condiiile meninerii unei eficaciti
nalte. Noutile introduse n domeniul contraceptivelor
orale combinate se refer la urmtoarele:

a) introducerea ciclurilor extinse, adic utilizarea

continu timp de trei luni a unei pilulei combinate
dedicate;

b) introducerea unui contraceptiv oral combinat

coninnd o nou progestin;

c) adoptarea unei noi modaliti de ncepere a

contracepiei orale combinate denumit quick start;

35
d) introducerea unor noi estrogeni n compoziia
contraceptivelor orale combinate.

a) Contracepia oral combinat cu utilizare

continu

O problem din ce n ce mai mult dezbtut de

ctre experii n sntatea reproducerii este reprezentat
de realitatea necesitii sngerrii lunare de privaiune pe
care o au utilizatoarele de contraceptive orale n perioada
celor apte zile de pauz a fiecrui ciclu lunar. Conform
noilor cercetri, s-a constatat c femeile pot folosi
continuu n condiii de eficien i siguran mai multe
tipuri de contraceptive orale, prin nlturarea pilulelor
fr activitate hormonal din folie, acolo unde acestea
exist (5, 134). Reamintim c pilulele monofazice sunt
acelea n care fiecare comprimat conine aceeai
cantitate de hormoni.

Regimul lunar de 21 de pilule active coninnd

estrogeni i progestin, urmat sau nu de 7 pilule fr
activitate hormonal a fost creat pentru a induce
sngerarea de privaiune lunar i n acest fel pentru a

36
mima ciclurile menstruale spontane. Prin administrarea
pilulelor contraceptive combinate n mod continuu, este
creat posibilitatea reducerii numrului de sngerri
lunare din cursul unui an i n acest fel de reducere a
numrului total de zile de sngerare (90).
Contraceptivele orale pentru utilizare continu reduc, de
asemenea, n mod semnificativ efectele secundare
asociate ntreruperii administrrii de hormoni, aspecte
care includ migrena, cefaleea, sindromul premenstrual,
tulburrile de dispoziie i sngerrile lunare abundente
sau dureroase pe care femeile le prezint n special n
zilele n care i administreaz tabletele inactive
hormonal (134).

Femeile care utilizeaz contraceptive orale

continuu au o probabilitate dubl de a prezenta episoade
de sngerare intermenstrual n comparaie cu cele care
folosesc regimurile cu pauz hormonal, ceea ce le
determin pe multe s ntrerup utilizarea. Sngerrile
intermenstruale i spotting-ul diminueaz dup
aproximativ 8 luni de administrare (5, 90). Au fost

37
ntreprinse cercetri asupra ctorva contraceptive orale
diferite n scopul utilizrii continue, ajungndu-se la
concluzii diferite n ceea ce privete controlul
sngerrilor intermenstruale, dar i alte efecte secundare
(120).

Fig. 1 Seasonale, un nou

contraceptiv combinat pentru
utilizare continu, disponibil sub
forma utilizabil 3 luni. Femeia
i administreaz zilnic cte 1
pilul timp de 84 zile, urmate de
o pauz de 7 zile n care pot fi luate pilule inactive.
Contraceptivele orale administrate n regim continuu
reduce numrul total al zilelor de sngerare i efectele
secundare antrenate de acestea. (Dup T. Rabe)

Seasonale, una dintre formulrile farmaceutice

dedicate acestui tip de utilizare continu, este ambalat
n mod special pentru aceasta i conine per tablet 150
g de progestin reprezentat de levonorgestrel i 30 de

38
g estrogen reprezentat de etinilestradiol. Utilizatoarele
i administreaz zilnic cte o pilul, timp de 84 de zile,
adic 12 sptmni i apoi au o perioad de 7 zile pauz
sau cu pilule fr coninut hormonal. Acest tip de
contraceptive se bucur deja de un mare succes,
cunoscut fiind c n primele 12 luni de la nceperea
comercializrii au fost eliberate peste 260.000 de
prescripii numai n SUA.

O alt pilul pentru administrarea continu 3 luni,

este Seasonique, care conine 30 g etinilestradiol, 150
g levonorgestrel i n plus n cele 7 zile cte 10 g
etinilestradiol zilnic.

n 2007, FDA a aprobat pentru administrarea

zilnic continu pe perioade mai lungi de timp a
preparatului denumit Lybrel. Acesta conine 90 g
levonorgestrel i 20 g etinilestradiol pe tablet, fiind
destinat administrii continue nonciclice cu doze
minime. Trialurile clinice asupra acestei ultime categorii
de pilule, au artat un indice Pearl de 1,26% i absena
sngerrilor la 79% dintre utilizatoare. Aceste cicluri

39
extinse pot fi luate n consideraie i de ctre
utilizatoarele altor tipuri de contraceptive orale
combinate care nu vor face pauz ntre folii, timp de 3,
6, sau mai multe luni.

Modalitatea de administrare n cicluri extinse

este nc n studiu. Ea este acceptat de o mare proporie
dintre paciente i medici i analizele Cochrane au artat
c nu exist diferene ntre ciclurile clasice de 28 de zile
i cele extinse n ceea ce privete eficacitatea
contraceptiv, elementele de siguran, continuitatea
utilizrii i gradul de satisfacie al utilizatoarelor. Dei
deocamdat insuficiente, exist date care constat c
administrarea n cicluri extinse este nsoit de mai
puine cazuri de simptome menstruale cum ar fi cefaleea,
fatigabilitatea, dismenoreea, iritaiile genitale .a.

b) Contraceptivele orale combinate coninnd

drospirenon

Drospirenona este o nou progestin, derivat al

spironolactonei, care este prezent n contraceptivul oral
combinat numit Jasmine, introdus relativ recent de

40
Schering AG. Jasmine conine 30 de g de etinilestradiol
i 3 mg de drospirenon i este n uz n SUA, Australia i
Europa. Aceste pilule sunt la fel de eficiente ca i
celelalte contraceptive orale combinate n decursul
primului an de utilizare, dar drospirenona, datorit
proprietilor sale farmacologice speciale, ofer multiple
beneficii pentru o parte dintre femei, n afara prevenirii
sarcinii (120, 136).

Conform rezultatului trialurilor clinice,

combinaia dintre drospirenon i etinilestradiol diminu
creterea prului n exces i acneea la femeile care
prezentau aceste simptome anterior administrrii. n
plus, studiile au artat c drospirenona, determin o
retenie mai redus de ap i n consecin, un ctig
ponderal mai mic legat de retenia de lichide n
comparaie cu alte contraceptive orale combinate. n
fine, alte trialuri au evideniat c unele utilizatoare
prezint o mbuntire a tulburrilor disforice (9, 83,
111).

41
 Efectele secundare ale combinaiei dintre
drospirenon i etinilestradiol sunt aceleai ca i n cazul
celorlalte contraceptive orale combinate i se refer la
cefalee, mastodinie, grea i dureri abdominale. n
Marea Britanie au fost raportate mai multe cazuri de
tromboembolism venos, ceea ce a ridicat ntrebarea
asupra unui eventual risc crescut legat de drospirenon,
dar nu a fost furnizat nici o dovad epidemiologic care
s sugereze c drospirenona ar crete riscul
tromboembolismului venos n comparaie cu celelalte
contraceptive orale combinate (57).

c) Metoda Quick start

Metoda Quick start reprezint o noutate n ceea

ce privete iniierea contracepiei orale, introdus pentru
a ameliora acceptabilitatea (102). Metoda const n
aceea c femeia i administreaz prima pilul chiar n
ziua consilierii contraceptive, fr a mai atepta
menstruaia care va urma, indiferent n ce zi a ciclului
menstrual se afl. Este necesar excluderea att a unei
sarcini existente ct i a necesitii aplicrii contracepiei

42
de urgen. Utilizatoarele trebuie s foloseasc o metod
contraceptiv adiional pentru urmtoarele 7 zile.

Metoda poate determina o ntrziere hemoragiei

de privaiune care urmeaz primului ciclu de utilizare.
Poate fi utilizat i n cazul trecerii de la o metod de
contracepie, alta dect cea oral.

d) Noi estrogeni n compoziia contraceptivelor

orale combinate

n viitorul apropiat, vor fi introduse noi preparate

coninnd estradiol valerat n combinaie cu dienogest,
precum i estrogeni naturali de tipul 17 estradiolului
asociat cu nomegestrol acetat.

Estetrolul (E4), un alt estrogen natural, este n

momentul de fa obiectul unor cercetri clinice pe
voluntari (55). Acest steroid este produs de ficatul uman
fetal numai n cursul sarcinii i cercetrile ntreprinse
pn n prezent au artat c din punct de vedere
farmacologic i clinic el acioneaz pe vagin, uter,
inclusiv endometru, os i creier. n prezena

43
estradiolului, el acioneaz att in vitro ct i in vivo, ca
un adevrat antagonist estrogenic, cu intensitate
comparabil cu cea a tamoxifenului i ovariectomiei i n
funcie de doz inhib ovulaia. Studiile aflate n
derulare testeaz efectele sale contraceptive n asociere
cu progesteronul sau desogestrelul i rezultatele obinute
pn n prezent sugereaz c efectele secundare mai
reduse, interaciunile mai slabe asupra funciilor
hepatice, diminuarea riscurilor cardio-vasculare i
afeciunilor colecistului, precum i efectul de protecie
fa de cancerul de sn l fac un candidat valoros care ar
putea nlocui etinilestradiolul n contraceptivele orale
combinate.

3.1.2. Contraceptivele orale numai cu progestin

(estrogen-free)

Recent a fost lansat un nou contraceptiv oral

coninnd numai desogestrel ca progestin, adic pilula
Cerazette, produs de Organon. Aceasta este disponibil

44
n special n Brazilia, Ecuador, Hong Kong i unele ri
din estul Europei.

Utilizatoarele i administreaz zilnic o pilul care

conine 75 de g de desogestrel.

Contraceptivele fr estrogeni acioneaz prin

dou mecanisme: instalarea unei bariere locale la nivelul
mucusului cervical i suprimarea ovulaiei care devine
manifest n 97% dintre cicluri la 7-12 luni de la
nceperea administrrii. Indicele Pearl este de 0,14%,
adic semnificativ mai mic n comparaie cu valoarea de
1,17% constatat pentru pilulele numai cu
levonorgestrel. La debutul tratamentului a fost observat
o inciden mai mare a amenoreei i sngerrilor
anormale la femeile din grupul care au primit pilula
numai cu desogestrel, fa de cele din grupul cu
levonorgestrel. Dup mai multe luni de administrare,
numrul cazurilor de sngerri anormale n grupul numai
cu desogestrel a sczut.

Spre deosebire de alte pilule numai cu aciune

progestativ, care acioneaz n special prin ngroarea

45
mucusului cervical mpiedicnd astfel ascensiunea
transcervical a spermatozoizilor, desogestrelul
acioneaz mai ales prin mpiedicarea ovulaiei (45, 76).
n plus, desogestrelul este unic printre pilulele numai cu
progestin, prin aceea c femeia i poate administra
pilula i cu 12 ore ntrziere fr ca eficacitatea s fie
redus (76), datorit nivelurilor hormonale obinute (21)
i spre deosebire de celelalte pilule similare, a cror
eficacitate este compromis dac pilula este administrat
cu peste 3 ore ntrziere.

Trialurile clinice au constatat aproximativ 0,2

sarcini per 100 femei (2 sarcini la 1000 de femei) care au
folosit corect desogestrelul n cursul primului an de
utilizare, procent similar celui al contraceptivelor orale
combinate. Aceast concluzie este totui pus la ndoial
de unii cercettori, care consider c nu exist suficiente
argumente pentru a afirma c desogestrelul este la fel de
eficient ca i contraceptivele orale combinate, deoarece
nu au fost ncheiate suficiente trialuri clinice pentru o
comparaie direct (43).

46
 Aspecte inovative n contracepia oral numai
cu progestine

Cercetrile actuale sunt orientate ctre gsirea

unor noi produi din categoria progestinelor cum ar fi
progestine cu activitate antihistaminic, cu un plus de
activitate de inhibiie a sulfatazei, modulatori ai
receptorilor pentru androgeni i modulatori ai
receptorilor pentru progesteron. n plus, o serie de
progestine noi sunt deja n curs de testare n privina
efectului contraceptiv, de exemplu, nomegestrol acetat,
nestorone, trimegeston, care pot fi folosite n
contracepia oral, inele vaginale, contracepia
transdermal cu plasturi sau gel i chair n cadrul terapiei
hormonale de substituie.

3.1.3. Inelele vaginale

Inelele vaginale reprezint o metod de

administrare a steroizilor sexuali pe cale vaginal, ceea
ce permite un excelent control al ciclului cu o expunere

47
la niveluri hormonale mult mai mici hormonale i mai
constante comparativ cu contraceptivele orale
combinate.

Metoda const n plasarea n vagin i meninerea

pe loc permanent trei sptmni sau un an, n funcie de
model, a unui inel eliberator de hormoni ce trebuie
nlocuit periodic.

n momentul actual exist 2 tipuri pe pia i

multe altele n trialuri clinice.

Eficacitatea apreciat prin indicele Pearl este de

1,2 1,5 sarcini la 100 de femei n primul an de utilizare
tipic.

Modul de aciune se refer la eliberarea numai

de progestin sau de progestin i estrogen la nivelul
preilor vaginului i prin intermediul acestora n torentul
circulator. Astfel se previne ovulaia, se determin
ngroarea mucusului cervical i se suprim proliferarea
endometrial.

48
 Inelele vaginale mai vechi au fost rezultatul
cercetrilor OMS i conineau numai levonorgestrel.

Inelele vaginale introduse recent pe pia n unele

ri, ofer ca noutate metoda combinaiei de estrogen i
progestin n prevenirea apariiei sarcinii. Femeile pot
controla utilizarea inelelor vaginale deoarece pacienta
trebuie s-i insere singur inelul n vagin, plasndu-l n
aa fel nct s fie confortabil. De regul, inelul se
plaseaz cel mai bine n poriunea superioar a
vaginului. Studiile efectuate n rile n curs de
dezvoltare au artat c utilizatoarele au respectat regulile
de utilizare corect n proporie mai mare dect n cazul
contraceptivelor orale combinate (24, 40).

Inelul va rmne pe loc zi i noapte fr a necesita

o atenie deosebit. Hormonii difuzeaz continuu din
rezervorul din cadrul inelului, iniial la nivelul esuturilor
vaginale i apoi n circulaie. Dac este necesar, inelul
poate fi ndeprtat pentru o perioad de pn la 3 ore n
vederea contactului sexual, pentru curare sau pentru
alte motive.

49
 Acceptabilitatea. Studiile efectuate pn n
prezent au artat c acest tip de contraceptiv este bine
tolerat de ctre femei, fiind uor de inserat, uor de
ndeprtat i nu necesit ntreinere zilnic. Cu toate
acestea au fost depistate cteva limitri determinate n
special de nesigurana inserrii corecte sau de evitarea
atingerii organelor genitale proprii.

Noile inele vaginale combinate

Formula combinat NuvaRing dezvoltat de

compania farmaceutic Organon, este primul inel
vaginal cu disponibilitate mare pe pia. Acesta a fost
aprobat n 9 ri europene nc din anii 1990, ceea ce
reprezint pente 30 de ani de la obinerea primului patent
pentru inele vaginale.

NuvaRing este disponibil n SUA, dar i n

Brazilia i Chile, precum i n rile din Europa,
Australia i Canada. Disponibilitatea sa n rile n curs
de dezvoltare pare improbabil datorit costului ridicat.

50
 NuvaRing elibereaz 120 micrograme de
etonogestrel i 15 micrograme de etinilestradiol pe zi.
Femeile utilizeaz NuvaRing 3 sptmni, apoi l
nltur pentru o sptmn, interval n care apare
sngerarea de privaiune. Pentru fiecare ciclu de 4
sptmni, este necesar un nou NuvaRing, ceea ce
preprezint 13 inele pe an. Un singur inel poate fi activ
pn la 35 de zile (93).

n momentul de fa se desfoar studii asupra

utilizrii continue a inelului vaginal, n ideea c femeile
le pot folosi 4 sptmni consecutiv, srind peste
perioada n care se ateapt sngerarea de privaiune
(93).

NuvaRing este primul inel

vaginal disponibil ntr-un
mare numr de ri.
Elibereaz o formul
combinat (etinilestradiol i
etonogestrel). (Dup T. Rabe)

51
 Un alt inel aflat nc n trialuri clinice, elibereaz
o combinaie de 150 micrograme de nestorone, o alt
progestin, i 15 micrograme de etinilestradiol pe zi.
Acest inel a fost dezvoltat de ctre Populational Council
n mod special pentru utilizarea n trile n curs de
dezvoltare. El este utilizabil peste 12 luni, ceea ce l face
mai eficient raportat la pre, comparativ cu NuvaRing.
Utilizatoarele vor menine inelul pe loc 3 sptmni, l
vor ndeprta n sptmna a 4-a pentru sngerarea de
privaiune, apoi l vor reinsera pentru alte 3 sptmni
(70). Aceste caliti i confer avantajul controlului de
ctre utilizatoare fr necesitatea vreunei intervenii
medicale, spre deosebire de alte metode de lung durat.

Nestorone este un derivat 19-norprogesteron non-

androgenic i foarte activ atunci cnd este administrat pe
cale non-oral, ca de exemplu n inelele vaginale,
implante sau preparatele transdermale, dar inactiv pe
cale oral.

Ca eficacitate, inelele combinate elibereaz

cantiti suficiente de estrogen i progestin pentru a

52
preveni ovulaia (93), n plus, progestina determin
ngroarea mucusului cervical i suprim proliferarea
endometrial (131). O analiz pe 233 de femei
utilizatoare ale NuvaRing n Canada, Europa i USA, au
fost constatate 1,2 sarcini la 100 de femei n primul an
de utilizare, utilizarea fiind corect n 86% dintre cicluri.
(40).

Dintre efectele secundare, se poate spune c

problemele legate de sngerare sunt mai puin frecvente
la utilizatoarele inelelor vaginale combinate fa de
utilizatoarele contraceptivelor orale combinate (24, 40,
99) sau ale inelelor numai cu progestin. Sngerrile pe
parcursul utilizrii pot fi prezente, dar acest efect
secundar nu este unul obinuit. Alte efecte secundare
apar la fel de frecvent la utilizatoarele inelelor combinate
ca i la cele care folosesc contraceptive orale combinate
(24), n lotul menionat, cel mai adesea fiind raportate
cefaleea i vaginita, fiecare fiind constatat la mai puin
de 6% dintre utilizatoare. Alte efecte secundare prezente
la mai puin de 5% dintre utilizatoare au fost leucoreea,

53
creterea n greutate, greaa, indispoziiile, mastodinia,
durerile abdominale, acneea (40).

Inelele vaginale numai cu progestine

n prezent sunt disponibile dou tipuri de inele

vaginale numai cu progestine, unul este Progering, care
conine progesteron natural i cellalt conine o
progestin sintetic, adic nestorone. Acestea acioneaz
prin ngroarea mucusului cervical care mpiedic
penetrarea spermatozoizilor, la care se poate aduga ca
efect asociat blocarea ovulaiei i a maturrii
endometriale.

Deoarece inelele doar cu progestine sunt mai

puin eficiente dect cele care conin combinaii
estroprogestative, folosirea lor este recomandat n
timpul lactaiei innd cont c i aceasta are un oarecare
efect contraceptiv propriu. n plus nu conin estrogeni
care ar putea reduce secreia lactat.

54
 Principalele motive de ntrerupere sunt
diversificarea alimentaiei pentru nou-nscut fapt care
permite adoptarea unei metode mai eficiente i
hemoragiile care sunt frecvent prezente n cazul
produselor doar cu progestative.

Inelul Progering. Eficiena contraceptiv nu este

diferit de cea a DIU. Fiecare inel elibereaz 10mg de
progesteron zilnic pentru o perioad de aproximativ 3
luni. Femeile pot folosi aceast metod n timpul
perioadei de alptare, aproximativ timp de un an, dup
care eficiena se reduce. Progering a fost aprobat pentru
folosin n Peru i Chile. ntr-un studiu efectuat n
Chile, au fost raportate efecte adverse la circa 5% dintre
utilizatoare care au acuzat leucoree, disconfort urinar i
infecii genitale. Exist i varianta destinat
suplimentrii tratamentului hormonal necesar
procedeelor de fertilizare in vitro, numit Fertiring.

Inelul cu Nestorone. Acesta a fost dezvoltat de

ctre Population Council, fiind similar inelului cu
progesteron. Studiile clinice cu inele cu Nestorone au

55
fost oprite pn n momentul obinerii unor finanri
suplimentare.

Date inovative

Studiile asupra metodei inelelor vaginale continu

i n momentul de fa se afl n faza trialurilor
preclinice i clinice i alte modele ce elibereaz steroizi
n scop contraceptiv i / sau substane bactericide. Sunt
de asemenea testate n scopul folosirii contracepiei
transvaginale antiprogestine, modulatori ai receptorilor
progesteronului, estrogeni, antiestrogeni, modulatori ai
receptorilor estrogenici.

3.1.4. Contracepia transdermal

Contraceptivele transdermale sub form de

plasturi elibereaz constant prin piele o combinaie de
estroprogestine. Plasturele este controlat de utilizatoare
i necesit meninerea timp de o sptmn. Alte forme
aflate n studiu sunt spray-urile i gelurile.

56
 Plasturele contraceptiv

Singurul produs este Ortho Evra, valabil n USA,

Asia i Europa. Produsul elibereaz 150 micrograme de
progestin sub form de norelgestromin i 20
micrograme de etinilestradiol pe zi. Fiecare plasture este
purtat timp de o sptmn dup care este nlocuit, n aa
fel nct pacienta este purttoare de plasture timp de 3
sptmni, urmate de una fr plasture.

Mecanismul de aciune este reprezentat de

prevenirea ovulaiei i a creterii endometriale. Studiile
au fost efectuate n prezent pe aproximativ 3300 femei.

Modul de utilizare. Aplicarea se face n primele

5 zile de la debutul menstruaiei i apoi se schimb
sptmnal, folosindu-se cte un loc nou n fiecare
sptmn care nu se mai modific dup aplicare. n a 4-
a sptmn se face pauz pentru a permite hemoragia
de privaiune, cu excepia cazurilor cnd se dorete ca
aceasta s fie mpiedicat prin administrarea unui alt
plasture. Studiile randomizate efectuate au artat o rat
de folosire corect de 88% comparativ cu 78% pentru

57
contraceptivele orale, iar pentru studiile individuale o
rat de folosire corect de circa 90%. Sunt mai uor de
folosit de ctre tinerele femei sub 20 de ani care au avut
dificulti n folosirea formelor orale.

Eficacitatea estimat a indicat o rat de sarcinilor

de 6 la 1000, adic un indice Pearl de 0,6%. Chiar n
cazul unor utilizri incorecte pe parcurs rata eficienei
este nalt, respectiv de 8 dintre utilizatoare rmn
gravide n primul an de folosire. Un alt studiu a gsit o
rat de sarcin n cazul folosirii corecte de 1,1 la 1000 i
respectiv 1,3 la 1000 n cazul folosirii incorecte, mai
mic dect n cazul femeilor care au utilizat
contraceptive orale. Se pare c eficacitatea este mai mic
pentru femeile cu greutatea de peste 90 kg, probabil prin
faptul c aceste femei pot metaboliza mai rapid hormonii
sau c esutul adipos suplimentar absoarbe steroizii i
astfel se reduc nivelurile circulante ale acestora.

Efectele adverse. Principalele efecte negative

raportate sunt iritaia tegumentar i rash-ul la locul
aplicrii, pentru aproximativ 2% dintre cazuri. Celelalte

58
efecte raportate sunt similare contraceptivelor orale.
Incidena hemoragiilor din cursul administrrii sau a
spotting-ului se reduce pe msura continurii utilizrii,
cu toate c se pare c este mai mare de 18% n cadrul
primului ciclu de folosire, reducndu-se ulterior
progresiv.

Ortho Evra este un plasture ptrat cu latura de

4,45 cm de culoarea pielii sau culori diferite. Este format
din trei straturi, unul exterior protectiv din poliester, un
strat mijlociu medical i unul interior ndeprtat naintea
aplicrii. Stratul adeziv elibereaz hormonii prin piele.
El poate fi aplicat n regiunea fesier, abdomenul
inferior, brae sau partea toracic superioar, cu excepia
regiunilor mamare. Plasturii ader bine la piele
permind activitile cotidiene ca baia, notul, exerciiile
fizice chiar i n climat umed. Plasturele cade complet n
aproximativ 2% din cazuri mai ales atunci cnd este
aplicat pe o zon dat nainte cu uleiuri, creme sau
farduri.

59
 FDA consider c acest plasture induce la
utilizatoare niveluri plasmatice ale estrogenilor cu pn
la 60% mai mari dect cele ale consumatoarelor de
contraceptive orale combinate coninnd 35 g de
etinilestradiol.

Un alt model de plasture numit Fidencia se afl n

faza III de trial clinic fiind produs de ctre Schering. Are
dimensiunile la jumtate fa de Evra i elibereaz 50
micrograme de gestodene i 18 micrograme de
etinilestradiol. El va fi disponibil n farmacii n urmtorii
ani. n viitor este preconizat i apariia unui plasture cu
nestorone, care actualmente este n faza de testare.

Spray-urile contraceptive

Spray-urile contraceptive
sunt o nou metod de
administrare a unei doze
prestabilite de steroizi.
(Dup T. Rabe)

60
 Progestina nestorone, folosit n timpul lactaiei
poate fi administrat transdermal i sub form de spray
sau gel. Sunt efectuate studii de faz I, ncepute n
Australia n 2004. Mecanismul spray-ului elibereaz o
doz prestabilit pe piele care este absorbit instantaneu
fr riscul de a fi splat. Hormonul este colectat n
tegument din care este eliberat lent n circulaie. Un
studiu clinic cu nestorone gel aplicat pe piele zilnic timp
de trei luni a blocat ovulaia la 83 % din participante prin
aplicarea a 1,2mg pe zi.

3.1.5. Preparatele injectabile lunare

Contraceptivele injectabile combinate care conin

o progestin i un estrogen, sunt n prezent din nou n
atenia consumatorilor i productorilor. Formulrile
combinate sunt injectate n general o dat, lunar, la 28-
35 de zile, fa de cele administrate la fiecare dou sau
trei luni, cum sunt contraceptivele injectabile numai cu
progestin ca de exemplu noethindrone enanthate (NET

61
 EN) i medroxiprogesteron acetat depot (DMPA).
Comparate cu injectabilele numai cu progestin, cele
combinate induc mai puine tulburri menstruale i
permit o revenire mai precoce a ovulaiei dup
ntreruperea utilizrii.

n cele ce urmeaz vor fi prezentate

contraceptivele combinate injectabile cele mai noi:
Cyclofem (Lunelle, Lunella, Cyclo-provera, Novafem i
Feminena), Mesigyna (Norigynon) (Tabelul 2).
Contraceptivele combinate injectabile au fost studiate
nc din 1960 i n ultimele dou decade au fost folosite
mai multe tipuri n unele ri. Formulrile mai vechi care
sunt nc utilizate includ Chinese Injectable Nr.1
cunoscut i ca Gravibinon i Deladroxate, disponibil n
America Latin sub diferite denumiri comerciale ca:
Perlutal, Patectro, Topasel.

62
 Preparatele injectabile combina-
te, ca Mesigyna ofer un control
superior al ciclului menstrual n
comparaie cu DMPA. (Dup T.
Rabe)

Dei aceste produse existau pe pia de mai muli

ani, ele au devenit mai cunoscute i folosite deoarece au
fost revizuite recent unele date care se refer la eficiena
i sigurana lor.

Astfel, Lunelle elibereaz 25 mg de MPA i 5 mg

estradiol cypionat i OMS a accelerat dezvoltarea sa
pentru a fi utilizat n rile n curs de dezvoltare ca
rspuns la solicitrile din India, Mexic i alte ri din anii
70. Astzi, Cyclofem este disponibil n 18 ri, cele mai
multe din America Latin i Asia (67).

Un alt produs lunar injectabil Mesigyna,

elibereaz 50 mg NET-EN i 5 mg estradiol valerat.
Mesigyna a fost dezvoltat de OMS i pus la dispoziie
de Schering AG cam n acelai timp cu Cyclofem.

63
Astzi, este nregistrat n 36 de ri, n special din
America Latin i Asia (65).

Tabelul 2. Preparatele combinate injectabile

Trade name Progestina Estrogen

Cyclofem/Cyclo- 25 mg 5 mg
Provera Medroxyproge Estradiol
Feminena/Lunelle/Lu sterone acetate cypionate
nella

Mesigyna/Norigynon 50 mg 5 mg
Norethisterone Estradiol
enanthate valerate

Sursa: United Nations Development Programme,

United Nations Population Fund, World Health
Organization, and World Bank (247)

64
 Eficacitatea

Preparatele injectabile combinate induc

contracepia n special prin anovulaie, dar i prin
ngroarea mucusului cervical i inhibiia proliferrii
endometriale. n trialurile clinice, rata eecurilor se
ridic la 0,1 pn la 0,4 la 100 dintre femeile aflate n
primul an de utilizare. Studiile asupra acestor preparate
n cazul utilizrii obinuite i nu n trialuri clinice au
constatat procente ale sarcinilor la fel de reduse. Femeile
care au fost utilizatoare ale preparatelor injectabile
combinate pot prezenta o sarcin la 6 sptmni dup
ultima injecie, adic mult mai repede dect la
ntreruperea injectabilelor numai cu progestin, de ex.
DMPA.

Efectele secundare

Efectele secundare ale contraceptivelor injectabile

combinate, dintre care mai ales dereglrile menstruale,
sunt cele mai importante cauze de ntrerupere a utilizrii.
Alte efecte secundare raportate includ cefaleea, ameeala

65
i mastodinia, efecte secundare tipice n general pentru
metodele contraceptive hormonale.

Un alt motiv obinuit de ntrerupere este

accesibilitatea dificil. Multe femei nu se pot ntoarce n
fiecare lun la cabinetul sau farmacia furnizoare pentru o
alt injecie, iar unele cabinete, uneori nu i pot nnoi
stocul n ritmul necesar i de aceea, femeile nu pot primi
o nou doz atunci cnd revin. Cu toate acestea,
procentele de ntrerupere ale administrii preparatelor
injectabile lunare combinate, sunt mai sczute dect cele
ale injectabilelor numai cu progestin, diferena fiind
produs n special de faptul c tulburrile menstruale
sunt mai rare n cazul injectabilelor combinate i acestea
tind s scad pe msur ce crete durata de utilizare.

La sfritul unui an de utilizare, n medie 70%

dintre utilizatoarele de injectabile combinate au
menstruaii regulate fa de aproximativ 8% dintre
utilizatoarele de DMPA. Amenoreea este de asemeni
mai rar n cazul utilizatoarelor de injectabile combinate.

66
Cele mai multe femei care ntrerup utilizarea pentru
tulburri menstruale acuz sngerri abundente
prelungite, sau neregulate.

n scopul asigurrii unui acces mbuntit la

contraceptivele injectabile combinate, Agenia PATH
(Program for Approved Tehnology in Health)
promoveaz utilizarea Uniject, sering preumplut de
unic folosin. Uniject poate fi folosit att de ctre
personalul specializat ct i de ctre utilizatoare. n
Brazilia, conform unui studiu n acest scop, s-a constatat
c aproximativ dou treimi din utilizatoare au fost
nvate s foloseasc Unijectul pentru autoadministrarea
lunar a contraceptivului. Dintre participantele incluse n
studiu, 93% i-au autoadministrat corect preparatul
injectabil i 57% au preferat autoadministrarea la
domiciliu n locul cabinetului.

3.1.6. Alptarea prelungit

Este demonstrat faptul c alptarea la sn duce la

67
o amnare n reluarea menstruaiei, ovulaiei i
concepiei, motiv pentru care aceasta a fost i este mult
utilizat n scopul spaierii naterilor.
Studiul fiziologiei amenoreei de lactaie
evideniaz rolul esenial al suptului, care prin
intermediul axului hipotalamo-hipofizo-ovarian duce la
scderea nivelului gonadotrofinelor i inhibarea
activitii ovariene.
Factorii determinani ai infertilitii de lactaie sunt:
durata prelungit a perioadei de alptare la
sn;
frecvena i durata supturilor;
abstinena practicat la unele populaii;
malnutriia.
Dei utilizat pe scar larg n unele zone ale
globului, alptatul prelungit la sn n scop contraceptiv
are o rat nalt de eecuri, de pn la 45 sarcini la 100
femei/an, ceea ce face necesar de multe ori utilizarea
unor metode moderne de contracepie n aceast
perioad.

68
 3.2. INHIBITORI AI FERTILIZRII

3.2.1. Dispozitivele intrauterine (DIU)

Date actuale

Exist dou varieti de DIU:

inerte, fabricate din plastic (polietilen
impregnat cu bariu) sau oel, avnd
dimensiuni mai mari i constituind prima
generaie de DIU; acestea au fost produse ntr-
o mare varietate de forme, avnd tendina de a
ocupa o suprafa ct mai mare din cavitatea
uterin i au o durat de utilizare nelimitat;
biologic active, eliberatoare de cupru, argint,
aur sau substane hormonale i care reprezint
DIU din generaia a doua. Acestea sunt
formate dintr-un suport de plastic acoperit
parial cu Cu, Ag, Au sau hormoni avnd
dimensiuni mai mici i forme variate. Cele
mai cunoscute DIU moderne sunt n form de
T sau de potcoav (Multiload). DIU posed

69
 375-380 mm2 suprafa acoperit cu Cu, au o
durat de utilizare de minimum 5 10 ani, n
funcie de model.
Mecanismul de aciune contraceptiv a DIU cu
cupru este considerat a fi n primul rnd efectul
manifestat n cursul pre-fertilizrii, de mpiedicare a
pasajului spermatozoizilor prin uter, la care se adaug i
efectele post-fertilizare.
Riscul de infertilitate este redus n cazul femeilor
care nu prezint boli cu transmitere sexual.
Studiile asupra DIU cu doze crescute de cupru au
artat c acestea au o aciune contraceptiv mai intens
i mai prelungit, de pn la 12 ani, dar se nsoesc de
mai multe efecte secundare, dintre care sngerarea este
cea mai important i este mai accentuat n primii 2 ani
de utilizare.

Aspecte inovative

Noile DIU lansate deja n momentul de fa pe

pia, se remarc printr-o inserie i extragere mai facile

70
i printr-o rat mai sczut a expulziilor, complicaiilor
algice i sngerrilor. Aceste avantaje determin o
cretere a acceptabilitii i deci a utilizrii DIU (152), n
condiiile n care au o eficacitate de 0,1 2,5 sarcini la
100 de femei n primul an de utilizare tipic. Modul de
aciune este similar, bazat pe stimularea unui rspuns
inflamator steril n cavitatea uterin care este toxic
pentru spermatozoizi, la care DIU eliberatoare de
progestin adaug transformarea prin ngroare a
mucusului cervical i inhibiia proliferrii endometriale.

Noile DIU includ sistemul intrauterin (IUS) care

este un model de dispozitiv intrauterin ce elibereaz
progresiv o progestin, determinnd menstruaii mai
uoare i mai puin dureroase (11) i DIU GyneFix care
este ancorat la peretele uterin.

Noutatea adus DIU eliberatoare de progestin

const n faptul c determin o scdere semnificativ a
sngerrii fa de DIU convenionale cu Cu, ceea ce le
recomand a fi folosite pentru a trata menstruaiile

71
abundente, excesive. Noile forme ale DIU ar putea
reduce expulzia, durerea i sngerarea.

Sistemul intrauterin eliberator de progestin

Sistemul intrauterin eliberator de levonorgestrel

produs sub numele de Mirena sau LevoNova n rile
scandinave, a fost introdus pe pia iniial n Finlanda n
1990 i ulterior a fost aprobat n peste 100 alte ri n
decursul ultimilor 15 ani. n 2004, Population Council i
compania farmaceutic Leiras Oy, actualmente Schering
Oy au nfiinat International Contraceptive Acces
Foundation n scopul de a pune la dispoziia
organizaiilor publice de profil aceast metod n mod
gratuit sau la costuri reduse. Scopul a fost facilitarea
accesului la toate metodele de contracepie pentru
femeile din rile n curs de dezvoltare (103).

Iniial, Mirena elibereaz 20 g de levonorgestrel

pe zi, pentru o durat de utilizare aprobat timp de 5 ani.
Acest sistem intrauterin este semnificativ mai eficient
dect DIU cu 250 mm2 de Cu sau mai puin, ca de

72
exemplu DIU model Nova-T, dar nu este mai eficient
dect DIU cu peste 250 mm2 de Cu (46).

Beneficiile non-contraceptive sunt reprezentate

de scderea ratei pentru boala inflamatorie pelvin,
dismenoree, scderea fluxului i duratei menstruaiei,
corectarea menoragiei.

Eficacitatea. Sistemul intrauterin cu

levonorgestrel este aproape la fel de eficient ca i
sterilizarea feminin, dar spre deosebire de aceasta, este
uor reversibil. Conform studiilor ntreprinse, doar 0,1
pn la 0,2 femei %, adic 1-2 la 1000 care utilizeaz
DIU cu levonorgestrel, corect inserat, au prezentat o
sarcin n primul an de utilizare. Dup 5 ani de utilizare,
rata sarcinilor devine 0,5 pn 1,1% (54).

Mirena este noul tip de DIU

eliberator de levonorgestrel,
care diminu intensitatea
durerilor i sngerrilor
menstruale. (Dup T. Rabe)

73
 Efectele secundare sunt aceleai ca n cazul
celorlalte metode contraceptive hormonale. Un trial
comparativ randomizat al utilizatoarelor de DIU cu
levonorgestrel a raportat rate semnificativ crescute de
acnee, vertij, cefalee, mastodinie, grea i vrsturi,
ctig ponderal i chiti ovarieni. De asemenea, n cursul
primelor 3 luni de utilizare, Mirena poate determina
tulburri menstruale care includ sngerri
intermenstruale i spotting-ul, dar acestea sunt mai
reduse dect n cauzul purttoarelor de DIU cu Cu. La
utilizatoarele de Mirena, hemoragiile abundente sau
prelungite sunt n mod semnificativ mai rare, n timp ce
amenoreea este observat mai des fa de purttoarele de
DIU cu Cu. Astfel, 20 pn la 50% dintre utilizatoarele
Mirena devin amenoreice n primul an de utilizare a
primei Mirena (20, 59) i pn la 60% n cursul utilizrii
celei de-a doua Mirena. Acesta este motivul pentru care
femeile o pot utiliza pentru a trata sngerrile abundente
i prelungite sau durerile menstruale, fiind astfel o

74
alternativ util fa de histerectomie n unele cazuri
(62).

Organizaia belgian de cercetare Contrel,

dezvolt n prezent un sistem inrauterin eliberator de
levonorgestrel n form de T numit Femilis, precum i o
versiune mai redus (Femilis Slim) pentru femeile
nuligeste, cu uterul mai mic dect cele care au nscut.
Acestea au ca scop simplificarea procedurilor de inserie
printr-o tehnic push-in care nu necesit un dispozitiv
de inserie ca n cazul Mirena. Rezultatul este c Femilis
i Femilis Slim vor putea fi inserate i de persoane cu
mai puin experien n montarea DIU (150).

DIU fr cadru

DIU fr cadru sunt produse lipsite de cadrul din

plastic n form de T, care este ntlnit la majoritatea
DIU i const din mai muli cilindri de Cu nirai pe un
fir ghid care este ancorat la fundul uterului, ptrunznd
aproximativ 1 cm n miometru. Acest design este

75
conceput pentru a determina mai puine dureri i
sngerri fa de DIU obinuite.

GyneFix este cel mai nou dintre DIU fr suport

din plastic i a fost introdus n Europa la nceputul anilor
90 ca urmare a 15 ani de cercetrilor ntreprinse n
scopul obinerii unei inserii mai facile i a atarii la
peretele uterin (38). Este de asemeni disponibil n China
i, n cadrul programelor Marie Stopes International, a
devenit accesibil n America Latin, Asia i Africa.

DIU fr cadru ca GyneFix nu

au forma clasic de T a DIU
convenionale IUDs, fiind
alctuite din cilindri de cupru
nirate pe un fir comun. ntregul
dispozitiv este ancorat
intramiometrial la fundul
uterului. (Dup T. Rabe)

76
 Studiile efectuate, dei reduse i non-comparative,
au raportat rezultate promitoare pentru GyneFix n
privina reducerii pierderilor de snge menstrual i ratei
abandonului utilizrii (8). Trialurile randomizate
controlate asupra GyneFix nu au putut furniza argumente
clare n privina beneficiilor ateptate. Rata expulziilor a
fost mai mare dect cea constatat n trialurile clinice
iniiale (84). DIU fr cadru impune o tehnic de inserie
complet diferit fa de DIU normal i nivelul de
manualitate necesar pentru a le insera este ridicat (84),
ceea ce face ca s apar dificulti chiar atunci cnd este
utilizat noul mecanism de inserie introdus de productor
pentru a simplifica procedura (26). Totui, este mai puin
probabil ca DIU fr cadru s fie expulzat spontan dac
este inserat de o persoan cu experien.

Un alt model de DIU fr cadru aflat n cercetare

se numete FibroPlant-LNG. Elibereaz levonorgestrelul
ca progestin. Bazat pe design-ul GyneFix, i acesta este
ancorat la fundul uterului. FibroPlant-LNG elibereaz 14
g de levonorgestrel pe zi i mpiedic apariia sarcinii

77
timp de cel puin 3 ani (152). Studiile iniiale sugereaz
c FibroPlant-LNG ar putea beneficia de o
acceptabilitatea nalt i ar putea reduce semnificativ
sngerrile (8, 151). De exemplu, un studiu pilot asupra
109 femei aflate n perioada de perimenopauz, a relevat
c puine dintre acestea au prezentat efecte secundare
datorate hormonilor cum ar fi sngerri neregulate i
spotting chiar n primele 3 luni post inserie, factori care
au contribuit la obinerea unei rate de continuitate de
98% dup primul an de utilizare (149, 151, 152).

n prezent se ntreprind cercetri asupra unor noi

modele de DIU cu cupru, avnd modificri de form,
denumite CuSafe 300, Fincoid-350, Dispozitiv cu Fixare
Intracervical, Sof-T, Multiload Mark II, Swing. Alte
DIU aflate pe parcursul dezvoltrii sunt: CDB-2914
eliberatoare de modulator ai receptorilor progesteronici,
DIU cu cupru eliberatoare i de indometacin sau ali
blocani / inhibitori ai prostaglandin sintetazei.

78
 3.2.2. Metodele de barier

Noile metode de barier din contracepia feminin

sunt concepute pentru o utilizare mai uoar, dar i
pentru o protecie dubl, att mpotriva sarcinii, ct i a
bolilor cu transmitere sexual incluznd HIV-SIDA.
Dei nu exist studii care s demonstreze efectul de
protecie fa de HIV a obiectelor care acoper colul n
timpul contactului sexual, pare plauzibil ca metodele
care protejeaz colul, s protejeze i mpotriva infeciilor
prin limitarea accesului la celulele cervicale. Un trial
clinic incluznd 4500 de femei din Africa de Sud i
Zimbabwe are ca scop evaluarea impactului utilizrii
diafragmei n procesul de contaminare al femeilor cu
HIV, rezultatele fiind n curs de elaborare. Metodele de
barier cu aplicare cervical, ar putea reduce numeric
viruii cantonai n secreiile vaginale i la nivelul
criptelor endocervicale, protejnd astfel partenerii
femeilor infectate (1).

79
 Argumente de ordin epidemiologic i biologic
pledeaz pentru faptul c celulele colului uterin sunt n
mod special susceptibile fa de infecia cu agenii
patogeni ai HIV i ai altor boli cu transmitere sexual,
susceptibilitate parial datorat unei concentraii crescute
a receptorilor de diverse categorii la nivelul celulelor
care tapeteaz colul.

Este cunoscut faptul c metodele de barier

aplicate la nivel cervical pot asigura un grad de protecie
fa de infecia cu HIV utilizate singure, dar ele devin
mult mai eficiente atunci cnd sunt utilizate cu un
bactericid. Acestea sunt sub form de gel, crem sau
altele i sunt concepute n ideea de a reduce infecia cu
HIV sau a altor boli cu transmitere sexual prin aplicare
intravaginal. Dei exist mai multe forme n cercetare,
eficiena lor urmeaz a fi stabilit. Un dispozitiv
diafragm-like sau un burete poate contribui la
meninerea substanei bactericide n vecintatea colului,
mrind astfel gradul de protecie la acest nivel.

80
 Prezervativele feminine

Rezultatele mai multor cercetri arat c femeile

din unele grupuri de studiu afirm c doresc metode
contraceptive de barier al cror control s-l dein.
Singurul prezervativ feminin disponibil, Female
Condom (FC), anterior numit Reality, este produs din
poliuretan i este prea costisitor pentru multe dintre
programele de planificare familial sau potenialele
utilizatoare.

Mai multe tipuri de prezervative feminine mai

noi, adic FC2, prezervativele feminine VA i PATH,
sunt confecionate din materiale mai ieftine i se afl n
momentul de fa n faza trialurilor clinice.

Prezervativul feminin FC2

Este un prezervativ feminin de generaia a 2-a,

dezvoltat de Female Health Company (FHC). Este
derivat din prezervativul feminin existent, dar cost mai
puin de jumtate din preul primului.

81
 FC2 este produs din latex sintetic care e mai
moale dect poliuretanul i este asamblat printr-o tehnic
special, mai ieftin dect metodele de prelucrare a
poliuretanului (78). Acest prezervativ feminin va fi
disponibil i n rile n curs de dezvoltare dup
ncheierea fazei II a trialului clinic care l compar cu
prezervativul iniial (FC). Dup ndeplinirea criteriilor de
siguran i fiabilitate, produsul va fi disponibil att n
rile europene ct i peste ocean.

Prezervativul feminin VA

Cunoscut de asemeni ca prezervativul feminin

Reddy i ca V-Amour, acesta conine un burete moale n
scopul de a-l menine intravaginal mai fest dect inelul
utilizat n cazul prezervativului feminin FC. Are o
margine extern de forma literei V. Este produs de
Medtech Products Ltd. i Intellx Inc., care l-a introdus n
Spania i Germania n 2002 drept primul prezervativ
feminin din latex (100). Acest prezervativ este distribuit
n Europa de Vest i n Brazilia, India i Africa de Sud

82
din 2005 (86, 100). n scopul determinrii eficacitii i
acceptabilitii, agenia internaional CONRAD i
Family Health International ntreprind un studiu aflat n
faza III a trialurilor clinice asupra celei de a 5-a variante
a acestuia.

Prezervativul feminin PATH

ncepnd cu 1998, PATH, cerceteaz un nou tip

de prezervativ feminin i a testat deja 50 de prototipuri
diferite ale acestuia n ceea ce privete inseria uoar,
confortul, stabilitatea, design-ul i costul. Produsul final
const dintr-o capsul care se dizolv n intenia de a
uura inseria, un condom din poliuretan i un inel
exterior moale, care permite o adaptare universal. Odat
inserat, seciunile din spum poliuretanic ale
prezervativului, i permit s adere uor la pereii
vaginali, astfel nct s nu alunece n timpul utilizrii
(18, 19).

83
 Prezervativul feminine
PATH aflat n faza de
cercetare este conceput
pentru a fi ieftin, uor de
aplicat i avnd o mrime
universal valabil. (Dup T. Rabe)

n 2004, n cadrul unui studiu efectuat de PATH

pe 60 de cupluri asupra utilizrii a 180 de prezervative, a
constatat c 98% dintre femei i 99% dintre partenerii lor
au fost satisfcui (17). Este n desfurare faza I a
trialurilor clinice care evalueaz sigurana i
acceptabilitatea acestui tip de prezervativ feminin
comparat cu variantele anterioare.

Diafragmele i cupolele cervicale

Diafragmele i cupolele cervicale sunt

confecionate din cauciuc subire, au o margine arcuit i
flexibil i sunt plasate n vagin, acoperind colul uterin.
Acestea impun utilizarea mpreun cu un spermicid,

84
motiv pentru care pot fi introduse n vagin cu max. 2 ore
naintea cotactului sexual i ulterior vor fi meninute pe
loc nc 6-8 ore. Diafragmele necesit alegerea mrimii
adecvate de ctre o persoan antrenat n acest sens.

Eficacitatea barierelor mecanice este de

aproximativ 82% pentru nulipare i 64% pentru cele cu
nateri n antecedente, fa de eficacitatea metodei care
combin ambele componente care este de 91% pentru
nulipare i 82% pentru restul utilizatoarelor (98).
n prezent sunt disponibile mai multe tipuri de
diafragme din latex, ca: Allflex Arcing Spring,
Reflexions Flat Spring, Ortho Coil Spring, avnd
mrimile cuprinse ntre 55-95 mm, Practice Diaphragm,
precum i diafragme confecionate din alte materiale
non-latex, cum sunt: Milex Silicone Diaphragm
Omniflex, Milex Silicone Diaphragm Arching Style, cu
mrimi cuprinse ntre 60-90 mm.

Cercetrile actuale sunt n cutarea unor noi

bariere cervicale diafragm-like care s fie mai eficiente,

85
mai confortabile, mai uor de a fi inserate i extrase i
adecvate pentru a putea fi utilizate mpreun cu o
substan bactericid. Evaluarea capacitii acestor
dispozitive de a reduce ele singure riscul fa de bolile
cu transmitere sexual, implic studii mai precise. Un
astfel de dispozitiv denumit Leas Shield se gsete deja
pe pia n mai multe ri, un altul denumit SILCS este n
cercetare.

Leas Shield

Este un dispozitiv n form de cupol produs din

cauciuc siliconat moale, de mrime universal, conceput
s se adapteze la majoritatea femeilor. Dispozitivul este
plasat n scopul de a acoperi colul uterin i prezint o
valv unidirecional conceput pentru a permite aerului
i secreiilor cervicale s se elimine n timpul meninerii
n poziie. Conine de asemeni un inel la nivelul
extremitii anterioare care s faciliteze extragerea. Prin
acoperirea colului uterin, dispozitivul blocheaz accesul
spermatozoizilor ctre canalul cervical, fiind conceput i

86
pentru a menine o substan spermicid i sau
microbicid (9, 10).

Leas Shield

(Dup T. Rabe)

Dispozitivul a fost aprobat n mai multe ri din care:

Austria, Canada, Germania, Elveia, USA. Dispozitivul
prezint avantajul c nu necesit amplasarea de ctre un
medic i de aceea, este disponibil fr reet, dar datele
asupra eficacitii sale sunt limitate. Un trial clinic pe
146 de femei studiate timp de 6 luni, a artat c 9 din
100 care au folosit Leas Shield cu spermicid i 13 din
100 care l-au folosit fr spermicid, au rmas gravide
(11).

87
 SILCS

Este un dispozitiv contraceptiv intravaginal

executat din silicon, care este plasat n vagin pentru a
acoperi colul. Datorit formei i modului n care este
executat marginea dispozitivului, acesta poate fi fixat i
ndeprtat cu uurin (2). Dispozitivul a fost dezvoltat
de PATH i SILCS. Concepia lui se bazeaz pe
informaiile obinute de la utilizatoarele mai noi i mai
vechi de diafragme, n scopul mbuntirii
acceptabilitii i satisfaciei.

Dispozitivul SILCS

(Dup T. Rabe)

88
 Dispozitivul este n stadiul de evaluare a
confortului i manevrabilitii. Femeile evalueaz noul
dispozitiv n ceea ce privete confortul i uurina
utilizrii n cadrul unor studii ntreprinse n Republica
Dominican, Africa de Sud, Thailanda i USA (2, 15).

Cupolele cervicale

n prezent, exist pe pia n mai multe ri cteva

noi tipuri de cupole cervicale contraceptive numite
FemCap, Oves, Preventif Cervical Cap. Pe plan
internaional, un numr mic de femei utilizeaz acest tip
de contraceptive de barier deoarece, pe de o parte,
acestea necesit de obicei aprecierea dimensional i
plasarea corect de ctre furnizor i pe de alt parte,
exist puini furnizori competeni n acest sens (18).

Preventif Cervical Cap este executat din cauciuc

sau latex n mrimile 22, 25, 28, 31, fiind nc utilizat n
multe ri. Tipurile noi sunt proiectate n scopul uurrii
amplasrii.

89
 FemCap. Este produs de FemCap Inc. ca un
dispozitiv din cauciuc siliconic i non-alergenic, care
prezint un dom ce se amplaseaz etan deasupra colului
i blocheaz astfel trecerea spermatozoizilor (11). Acesta
este disponibil de mai muli ani n Austria, Finlanda,
Germania, Italia i Elveia i n USA, fiind utilizat n
asociere cu un spermicid (4). Dispozitivul este produs n
3 mrimi: nuligestele folosesc marimea cea mai mic,
femeile cu avorturi spontane sau elective n antecedente
sau care au nscut prin operaie cezarian folosesc
mrimea medie, iar cele care au nscut pe cale vaginal
folosesc dispozitivul cu dimensiunea maxim.
Antecedentele obstetricale dicteaz dimensiunea corect
n aproximativ 85% din situaii, dar furnizorul trebuie
totui s verifice adaptarea msurii.

n cadrul unui trial comparativ, rata eecurilor

printre utilizatoarele de FemCap a fost semnificativ mai
mare dect cea a utilizatoarelor de diafragm, dar s-a
situat n cadrul limitelor uzuale pentru metodele de
barier cervical. Astfel, rata eecurilor pentru FemCap

90
estimat n cadrul unui studiu pe 6 luni este de 18%
femei pe an de utilizare (11).

FemCap conine o adncitur pe partea exterioar,

pentru ca utilizatoarele s poat aplica un spermicid sau
un bactericid att pe poriunea exterioar, ct i pe cea
interioar a acestei depresiuni. De asemeni, posed o
margine cu ajutorul cruia se etaneaz fa de pereii
vaginului, ceea ce confer o protecie suplimentar.
Dispozitivul a fost proiectat n intenia de a putea fi
dislocat mai rar dect alte capioane cervicale i de a
exercita o presiune mai redus asupra uretrei dect
diafragmele (20), dar cercetrile ntreprinse sunt
insuficiente pentru a afirma c dispozitivul posed aceste
proprieti.

Oves Cervical Cap. Este un capion cervical de

unic folosin produs de compania francez Veos LTD
i a fost iniial introdus n Frana n 1997. Este de
asemenea disponibil ntr-o parte a rilor din Europa i
Canada. Oves este produs din silicon subire n loc de

91
latex. La fel ca i FemCap, el este disponibil n 3 mrimi
i indicarea celei adecvate trebuie apreciat de ctre
distribuitor. Eficacitatea sa nu a fost nc stabilit (18).

Cervical Barrier
Advancement
Society Cupola
cervical Oves

(Dup T. Rabe)

Spre deosebire de alte cupole, Oves nu acioneaz

prin efectul de ventuz al marginii sale asupra colului.
Domul lui subire, care seamn cu o membran, ader
la col ca un film, caracteristic care a fost gndit
intenionat pentru a-l face mai convenabil i nedetectabil
n timpul utilizrii. Studiile asupra acceptabilitii sale au
evideniat totui unele dificulti n ceea ce privete

92
plasarea i ndeprtarea sa. Uurina n inseria i
ndeprtarea sa cresc cu experiena, dei unele femei
continu s acuze dificulti n ndeprtare chiar dup
mai mult timp de folosire(17, 18).

Bureii contraceptivi

Acetia au fost produi iniial cu peste 30 de ani

n urm i puini mai sunt astzi pe pia. Actualmente,
sunt disponibili pe pia att buretele Today ct i un
produs mai nou, Protectaid. Bureii par a fi mai
convenabili dect diafragmele sau capioanele cervicale,
cel puin pentru o categorie de utilizatoare, deoarece nu
necesit prescripie medical i aplicare special. Bureii
sunt n mod semnificativ mai puin eficieni ca
diafragmele n prevenirea sarcinii i probabil, mai
alergizani (8).

Buretele Today

Producia sa a fost ntrerupt n 1994 din

considerente financiare, fiind reintrodus pe pia n 2005
n SUA. Utilizarea sa este n decurs de a se extinde n

93
Canada i alte state europene. Pn la ntreruperea
producerii n 1994, a reprezentat metoda contraceptiv
de elecie pentru peste 1,2 milioane de femei din SUA,
ceea ce nseamn aproximativ 4% din totalul
utilizatoarelor de contraceptive din USA (13, 14).

Buretele este mai puin eficient dect cele mai

multe metode utilizate n mod curent i rata sarcinilor
este de 13-16 din 100 de femei n primul an de utilizare
la utilizatoarele tipice (13).

Protectaid

Este distribuit de Pirri Pharma n Canada i este

un nou burete preumezit din spum poliuretanic i
ambalat cu un gel numit F-5. Gelul conine n
concentraii reduse nonoxynol 9, colat de sodiu i clorur
de benzalconiu mpreun cu un agent de dispersie care
faciliteaz difuzia gelului pentru a forma o ptur
protectoare pe suprafaa vaginului. Gelul F-5 posed
proprieti spermicide i bactericide, productorul
estimnd c prin combinaia celor 3 spermicide, pot fi

94
utilizate cantiti mai mici din fiecare, ceea ce reduce la
minim riscul iritaiilor vaginale i cervicale (5, 16).
Buretele este disponibil n Canada, China, Egipt, Hong-
Kong, Israel, Spania, Ucraina, Marea Britanie.

Protectaid, trebuie inserat cu cel puin 15 minute

naite de contactul sexual i trebuie lsat pe loc cel puin
6 ore dup contact, dar nu va fi meninut n vagin mai
mult de 12 ore. ntr-un trial clinic asupra a 129 de femei
din 4 state, aceast metod a dus la apariia a 23 de
sarcini la 100 de utilizatoare n decursul unui an de
utilizate corect (7), iar ntr-un alt trial clinic, 15% dintre
femei au raportat fenomene secundare asociate utilizrii
buretelui (7), problema cea mai frecvent reclamat, fiind
dificultatea nlturrii sale deoarece buretele avnd 2
impresiuni pentru degete nu mai are un cordon de
extragere.

95
 3.2.3. Implanturile hormonale contraceptive

Date actuale

Implantul hormonal contraceptiv este reprezentat

de una sau mai multe mini-tije flexibile sau capsule,
inserate strict subcutanat la bra, care elibereaz o
progestin. Modul de aciune: progestina eliberat
subcutanat atinge nivelurile plasmatice necesare pentru a
determina ngroarea mucusului cervical, a induce
anovulaia n cursul multor cicluri menstruale i a inhiba
proliferarea endometrial.

Eficacitatea metodei este de 0,3 1,1 sarcini la

100 de femei n primul an de utilizare corect.

Femei din ntreaga lume folosesc nc

implanturile de tip Norplant, primul pus la dispoziie i
aprobat de ctre FDA n 1990. Implanturile Norplant
utilizeaz 6 capsule care elibereaz levonorgestrel.
Acestea asigur o protecie contraceptiv excelent, dar
n unele ri s-au nregistrat procente importante de
ntrerupere a utilizrii datorit sngerrilor

96
intermenstruale. Aceste sngerri sunt cele mai obinuite
efecte secundare observate la utilizatoarele de implant i
n acelai timp, motivul pentru care cel mai adesea se
observ ntreruperea utilizrii (49).

Aspecte inovative

Cercetrile recente asupra implanturilor

contraceptive sunt concentrate asupra a dou aspecte:

reducerea numrului de capsule sau de dispozitive

eliberatoare (mini-tije), care prin utilizarea unor
progestine diferite s minimalizeze efectele
secundare, n special tulburrile de tipul
hemoragiilor intermenstruale;

sigurana utilizrii n perioada de alptare (127).

Implanturile mai noi sunt similare Norplantului,

dar au multiple mbuntiri. Ele constau n una sau dou
mini-tije sau capsule. Ca i implanturile Norplant, ele se
inser strict sub tegument la bra, de unde elibereaz
progestinele n circulaie. n cele mai multe dintre
implanturile actuale se prefer utilizarea mini-tijelor fa

97
de capsule. Mini-tijele difer de capsule prin aceea c
sunt umplute cu un amestec de cristale de steroid i
polimer, iar capsulele sunt tuburi de polimer al cror
interior este umplut cu cristale libere de steroid.

Dou dintre noile implanturi numite Jadelle i

Implanon sunt aprobate deja n multe ri, n timp ce o
alt form nou cu Nestorone, nu este nc disponibil
pe pia. Noile implanturi au ntmpinat dificulti n a
deveni disponibile, pentru care exist mai multe motive:
au costuri de producie mai ridicate n raport cu piaa de
desfacere i promovarea, cheltuielile iniiale sunt prea
mari pentru multe programe de planificare familial i
necesit furnizarea unui training n ceea ce privete
tehnicile de inserie i extragere.

De asemenea, pentru unele femei, avantajele

implanturilor nu par a fi mult mai mari comparativ cu
alte metode cum ar fi DIU care are o durat mai mare de
utilizare i este mai ieftin. Cu toate acestea, att experii
n domeniu ct i marile companii productoare se

98
ateapt ca n decursul urmtorilor 10 ani, pe msur ce
tot mai multe ri aprob noile implanturi, acestea s
nlocuiasc vechile forme (implanturile Norplant) i s
poat fi oferite i prin programele de planificare
familial care iniial nu le ofereau (60, 127).

Avantaje. Noile sisteme de implant cu mai puine

capsule sau mini-tije faciliteaz att inserarea ct i
extragerea i determin mai puine complicaii i mai
puin disconfort utilizatoarelor n comparaie cu cele 6
capsule ale Norplant-ului. Noile implanturi sunt inserate
folosind un aplicator special conceput i prencrcat care
elimin necesitatea unei incizii separate (124).

Cele mai multe inserri de Jadelle dureaz sub 5

minute (128). Rata complicaiilor i extragerilor precoce
este redus la jumtate n comparaie cu implanturile
Norplant (124). Pentru personalul antrenat care folosete
aplicatorul prencrcat de unic folosin, timpul de
inserare pentru Implanon este de sub 1 minut. Efectele
secundare

99
 Cele mai importante inconveniente ale tuturor
implanturilor sunt reprezentate de anomaliile menstruale
incluznd amenoreea, spotting-ul, sngerrile neregulate
sau prelungite (153). n unele trialuri clinice, tulburrile
menstruale au reprezentat un procent de pn 50% dintre
motivele ntreruperii tratamentului. Aceste efecte
secundare, de obicei diminu n cazul continurii
utilizrii i multe femei prezint cicluri regulate dup 6-9
luni de utilizare (49).

Mecanismul exact al tulburrilor menstruale

induse de progestin nu este complet elucidat, dar
utilizatoarele de implant care prezint astfel de tulburri
au un risc de sarcin egal cu cele care nu prezint aceste
efecte secundare. Caracterul sngerrilor raportat pentru
diferitele implanturi cu progestine variaz, ca i tolerana
femeilor fa de sngerare i nu este predictibil un model
al sngerrii pentru fiecare caz n parte.

ntr-o analiz a altor efecte secundare raportate

pentru implanturi, cele mai frecvente sunt cefaleea i

100
acneea, ambele raportate de 30% dintre utilizatoare,
urmate de creterea n greutate, ameeala i tulburrile de
dispoziie care sunt menionate de 20% dintre
utilizatoare. Procentele acestor efecte secundare sunt
similare la utilizatoarele de implanturi diferite. O trecere
n revist a mai multor studii, arat c infecia sau
durerea la nivelul zonei implantului au aprut la mai
puin de 7% dintre utilizatoare.

Formulrile noi cu mai puine mini-tije

Noile implanturi elibereaz progestina care este

levonorgestrel pentru Jadelle i Chinese Nr.2,
etonogestrel pentru Implanon, sau ST-1435 pentru
Elcometrine i Nestorone. Ca i predecesoarele, noile
implanturi acioneaz n principal prin ngroarea
mucusului cervical n aa fel nct acesta devine
impenetrabil pentru spermatozoizi, prin mpiedicarea
ovulaiei la multe cicluri i prin inhibiia proliferrii
endometriale.

101
Implanturile cu levonorgestrel

Implantul Jadelle, cunoscut anterior sub numele

de Norplant-II, a fost promovat de ctre Population
Council i este produs de Schering Oy (fost Leiras
Pharmaceuticals) n Finlanda. A fost aprobat la nceput
n Thailanda i Indonezia i ulterior n mai multe ri
africane, precum i n mai multe ri scandinave, vest
europene i SUA. Acesta este disponibil prin sectorul
privat n Europa i prin programele naionale de
planificare familial n Columbia, Republica
Dominican, Etiopia, Guatemala, Kenya, Mauritius,
Panama, Rwanda, Singapore, Yemen, Zambia i
Zimbabwe (60). Dei aprobat, implantul nu a fost
disponibil n toate aceste ri.

Jadelle a fost conceput pentru a elibera aceeai

doz zilnic de levonorgestrel ca i Norplant-ul din 2
mini-tije flexibile confecionate din polimeri pe baz de
silicon, prin creterea ratei de eliberare per mini-tij.

102
Acestea sunt lungi de 43mm, au diametrul de 2,5mm i
fiecare conine 75 mg de levonorgestrel.

Jadelle, noul implant care

folosete numai 1 mini-
tij fiind mai uor de
inserat i extras. (Dup T.
Rabe)

n cadrul unui trial clinic asupra Jadelle care a

inclus 1198 de femei, nu s-a nregistrat nici o sarcin n
primii 4 ani de utilizare i 1% sarcini n al 5-lea an.

Studiile iniiale asupra eficacitii, ntreprinse n

mai multe ri, au evideniat faptul c Jadelle asigura cel
puin 3 ani de protecie, iar studiile ulterioare au
demonstrat c efectul su contraceptiv dureaz cel puin
5 ani, perioad pentru care este utilizat i n momentul de
fa mai multe ri, inclusiv USA (42).

103
 Efectele secundare ale Jadelle, rata continuitii n
rndul utilizatoarelor i eficacitatea contraceptiv sunt
similare cu cele ale Norplant (2).

Implantul Chinese Nr.2, cunoscut i ca

Sinoplant sau Sino-Implant i dezvoltat de Dahua
Pharmaceutical din China este practic identic cu Jadelle,
dar conine mai mult levonorgestrel, adic 150 mg n loc
de 140 mg (42).

Implanturile cu etonogestrel. n 1998, dup 12

ani de cercetare, Organon a lansat implantul cu
etonogestrel numit Implanon. Indonezia a fost prima
ar care a aprobat implantul n 1998 i de atunci a fost
aprobat n peste 40 de ri europene i asiatice (153).

Implanon const ntr-o singur mini-tij

coninnd 68 mg etonogestrel, care conform
productorului, asigur 3 ani de protecie contraceptiv,
dei mai multe studii au constatat c efectul su
contraceptiv poate dura cel puin 4 ani. n timp ce
femeile care folosesc Norplant, Jadelle sau Nestorone,

104
prezint inhibiia incomplet i neregulat a ovulaiei,
utilizatoarele de Implanon, au mai puine cicluri
ovulatorii, sau chiar nici unul, astfel c n trialurile
clinice nu s-au nregistrat nici o sarcin la aproximativ
5000 de utilizatoare (2).

Implantul cu Nestorone. Progestina ST-1435,

cunoscut de asemenea ca Nestorone, este prezent ntr-
un implant care a fost conceput de Population Council
(122). Implantul cu Nestorone este eficient 2 ani i este
reprezentat dintr-o singur mini-tij confecionat dintr-o
membran siliconic care controleaz rata eliberrii
substanei active. Acest implant este preconizat n
special pentru femeile care alpteaz deoarece aceast
progestin nu a putut fi detectat n sngele sugarilor
alptai de utilizatoarele de Nestorone (39). Acestea au
apreciat drept acceptabil implantul cu Nestorone, dar
utilizatoarele care nu alpteaz au acuzat sngerri
prelungite i neregulate (126).

105
 Programul de dezvoltare a implantului Nestorone
a nceput n anii 1980 i i-a ncheiat faza a doua de
trialuri clinice. Population Council continu s caute
parteneri pentru dezvoltarea ulterioar a acestui implant
(122). Comparat cu DIU Copper -T 380 A pe un lot de
peste 200 de femei care alptau pe o perioad total de
2000 de luni de utilizare, nu au aprut sarcini la nici unul
din cele 2 grupuri, dar utilizatoarele implanturilor
Nestorone au prezentat un numr semnificativ mai mic
de sngerri neregulate.

n prezent, sub denumirea de Uniplant, se afl n

faza de cercetare un implant cu o singur mini-tij
eliberatoare de nomegestrol acetat.

Cercetrile actuale sunt orientate spre gsirea

unor noi materiale biodegradabile care s intre n
structura noilor capsule sau mini-tije alturi de noile
progestine.

106
 3.2.4. Contraceptivele injectabile cu eliberare lent

Date actuale

Medroxiprogesteron acetatul depot (DMPA) sau

Depo-Provera este suspensia apoas a 150 mg substan
n 1ml, care se administreaz la 12 sptmni.
Noristerat-ul este soluia uleioas a 200mg
norethisterone enantat n 1ml, care se administreaz la
fiecare 8 sptmni.

Ambele preparate determin amenoree la o mare

parte dintre utilizatoare, 50% dup primul an i 75%
dup al doilea an, iar cefaleea i migrena sunt de
asemenea frecvente.

Preparatul DMPA pentru

utilizare subcutanat, prezentat
n forma Uniject, o sering
special de unic folosire mai
uoar. (Dup T. Rabe)

107
 Aspecte inovative

Medroxiprogesteron acetatul depot administrat

subcutanat DMPA-SC, reprezint noua formulare cu
doz redus a DMPA cunoscut i sub numele de depo-
subQ provera 104. Injectarea strict subcutanat, cu un ac
mai subire i mai scurt dect cel pentru DMPA
convenional, l face mai uor de administrat i de
autoadministrat.

Noua formul asigur o absorbie mai lent i mai

susinut a progestinei fa de DMPA convenional, dar
previne constant ovulaia (31, 66) i permite
administrarea unei doze de progestin cu 30% mai
redus, adic 104 mg n loc de 150 mg, pentru un efect
cu aceeai durat ca DMPA convenional (67). Ca i n
cazul formulei anterioare, utilizatoarele de DMPA-SC,
necesit readministrare la 3 luni. Eficacitatea i efectele
secundare raportate sunt de asemenea similare (67).

DMPA-SC este disponibil numai n sering

Uniject preumplut. n cadrul unui studiu din Polonia,

108
femeile au preferat injectarea la domiciliu cu DMPA-SC
cu sering Uniject fa de administrarea la cabine (68).
Este n curs distribuirea seringii Uniject cu DMPA-SC
ctre rile n curs de dezvoltare cu suport USAID (115).

Efectele secundare

DMPA determin o scdere a densitii minerale

osoase la toate categoriile de femei aflate la vrst
fertil. Femeile adulte i refac masa osoas la
ntreruperea administrrii DMPA, dup revenirea la
normal a nivelurilor de estrogeni. Problema este mai
complicat n cazul adolescentelor, la care datorit
faptului c nu a fost atins masa osoas maxim, exist
riscul alterrii creterii osoase (98). Studiul comparativ
al lui Draper et al.(2006) a artat c diferenele ntre
efectele celor dou substane sunt minime, cea mai
evident fiind aceea c utilizatoarele DMPA sunt mai
puin expuse sngerrilor pe cale vaginal.

Cercetrile actuale se orienteaz ctre preparate

injectabile constituite din microsfere sau microcapsule

109
coninnd unul sau mai muli hormoni. Microsferele
conin un polimer biodegradabil, similar celor din firele
de sutur, de tipul polilactidecoglicolid i ofer
contracepie pentru 1, 3, sau 6 luni, n funcie de formula
farmaceutic. Tulburrile menstruale sunt i n acest caz
efectul secundar cel mai important.

OMS militeaz pentru continuarea cercetrilor

care s furnizeze noi produse cu formula mbuntit,
asigurat de:

profilul farmacocinetic ameliorat prin utilizarea

de microsfere biodegradabile cu noretisteron,
norgestimate sau progesteron i prin distribuia
controlat dimensional a particulelor, ca n cazul
DMPA sau levonorgestrel butanoat;

efectele secundare diminuate datorit utilizrii

unor macrocristale monolitice de progesteron, 17-
estradiol, sau testosteron n combinaii;

sistemul mai sigur de eliberare;

110
 administrarea cu ajutorul unor seringi de tipul
Uniject sau Soloshot.

3.2.5. Sterilizarea feminin

Date actuale

Sterilizarea reprezint nc una dintre metodele de

cele mai larg utilizate de reglare a fertilitii n lume.
OMS estima n 2000-2001 c aproximativ 187 milioane
de cupluri folosesc sterilizarea feminin ca metod de
contracepie, fa de 42 milioane care folosesc
sterilizarea masculin. Cea mai nalt rat a sterilizrii
feminine este regsit n Puerto Rico, la 49% dintre
femeile de vrst fertil i aflate n relaii maritale.

Pentru multe femei din rile n curs de dezvoltare

sterilizarea reprezint prima opiune contraceptiv, iar n
USA sterilizarea tubar este cea mai frecvent ntlnit
metod, fiind adoptat de peste 10 milioane de femei.
Cele mai folosite metode de abordare chirurgical sunt
minilaparotomia i laparoscopia. Noile abordri,

111
deoarece nu implic un procedeu chirurgical, pot facilita
accesul la sterilizarea feminin.

Sterilizarea chirurgical feminin se realizeaz

prin ocluzia trompelor uterine, ceea ce face imposibil
ntlnirea dintre ovul i spermatozoid. n momentul de
fa, cele mai multe proceduri de sterilizare feminin
implic ligatura tubar prin care trompele sunt secionate
pe cale chirurgical sau blocate prin aplicare de clipsuri,
inele sau cauterizare. Aceste abordri impun personal
medical de nalt calificare i condiii de sterilitate.
Minilaparotomia necesit anestezie local, iar
laparoscopia anestezie general (94).

Modalitile de acces la trompele uterine sunt:

pe cale abdominal, prin: minilaparotomie

postpartum sau la interval, laparoscopie sau
laparotomie;
pe cale vaginal, prin colpotomie sau
culdoscopie;
pe cale transcervical, prin histeroscopie

112
 Minilaparotomia postpartum se poate practica n
primele 48 de ore dup natere, utiliznd o incizie de
1,5-3 cm semicircular la nivelul marginii inferioare a
cicatricei ombilicale, prin care trompele uterine pot fi
uor evideniate datorit poziiei nalte a fundului uterin.
Minilaparotomia la interval se poate practica
oricnd, inclusiv postabortum, printr-o incizie de 2-5 cm
transversal suprapubian prin care sunt abordate
trompele uterine cu ajutorul mobilizrii uterului cu un
elevator special.
Laparoscopia utilizeaz laparoscopul, cu ajutorul
cruia se vizualizeaz i se ocluzioneaz trompele sub
anestezie general sau local. Este contraindicat n:
obezitate de grad mare, antecedente inflamatorii pelvine
sau peritoneale severe, abdomen cicatricial, afeciuni
cardio-pulmonare grave.
Laparotomia implic o incizie de peste 5 cm
efectuat suprapubian, sub anestezie general sau
regional, fiind indicat la obeze i la pacientele cu
patologie pelvin inflamatorie sau intervenii

113
chirurgicale pe pelvis n antecedente.
Colpotomia sau culdoscopia sunt metode de
excepie, care utilizeaz abordarea trompelor printr-o
incizie nalt la nivelul fundului de sac vaginal posterior.
Sunt mai puin sigure i eficace, sunt dificil de practicat,
au o rat mai mare de complicaii i eecuri, fiind
indicate la cazurile supuse unor intervenii chirurgicale
vaginale, n asociere cu acestea. Modalitile de ocluzie
tubar sunt: ligatura tubar cu sau fr excizia unei
poriuni de tromp, realizat prin diferite tehnici,
aplicarea de benzi ocluzive, inele sau clipsuri,
electroagularea trompelor.
Complicaiile sunt rare, fiind reprezentate de
infecie;
hematoame sau hemoragie intraperitoneal;
leziuni ale viscerelor abdominale;
eec al sterilizrii, cu apariia sarcinii, caz n
care frecvena sarcinilor ectopice crete.
Mortalitatea este sub 6 la 100.000 intervenii.
Calea transcervical utilizeaz histeroscopia n

114
sterilizarea non-chirurgical i include obstrucionarea
trompelor prin introducerea unei substane chimice
sclerozante ca quinacrina sau metilcianoacrilatul sau a
unui dop transcervical.

Aspecte inovative

Sterilizarea transcervical

Const n procedurile care mpiedic permanent

apariia sarcinii prin blocarea trompelor uterine folosind
calea transvaginal / transuterin, unele metode fiind
deja cunoscute i utilizate, iar altele aflate n trialuri
clinice.

Principiul modului de aciune este blocarea

accesului prin trompa uterin n ambele sensuri i
cercetrile actuale sunt n cutarea unor noi metode de
contracepie permanent la femeie, care s asigure
protecia la un nivel comparabil cu sterilizarea
chirurgical clasic, dar care s fie mai uor de obinut.
Noile descoperiri se axeaz asupra metodelor
transcervicale, adic metodele care implic trompele

115
uterine, ajungnd la acest nivel prin pasaj transvaginal i
transuterin. Acestea includ unele substane chimice cum
ar fi quinacrina, plasarea de dopuri, aa cum este
procedeul Adiana i microspirale cum ar fi Essure,
metode care care sunt deja lansate.

Eficacitatea apreciat prin indicele Pearl este de

0,2-2 sarcini la 100 de femei n primul an de utilizare.

Microspirala Essure

Microspirala Essure, iniial denumit STOP, a

fost dezvoltat de compania american Conceptus i este
un dispozitiv n form de arc pe care un clinician
antrenat, cu ajutorul unui histeroscop l inser prin vagin
n uter i apoi n fiecare din cele 2 trompe uterine. n
cursul celor 3 luni care urmeaz procedurii, esutul
cicatricial prolifereaz n interiorul dispozitivului i
obstrueaz permanent trompele n aa fel nct
spermatozoizii nu pot trece pentru a fertiliza ovulul.
Procedura de inserie poate fi practicat cu anestezie
local n condiii de ambulator ntr-un interval de mai

116
puin de o or, dup care pacienta se poate imediat
rentoarce la activitile normale (35, 74). Clinicienii
care aplic metoda trebuie s fie antrenai n
histeroscopie, pentru a amplasa corect spirala. n
trialurile clinice, la unele femei a fost nevoie de dou
tentative pentru a putea insera cu succes n final
microspirala, dar conform statisticilor, n general insria
este reuit la 90-95% dintre femei (35, 137). Cea mai
obinuit cauz de eec al procedeului este obstrucia
tubar i stenoza care ngusteaz sau strictureaz trompa
uterin.

117
Essure, noua metod de sterilizare non-chirurgical
const n amplasarea unui dispozitiv n form de spiral
inserat prin uter n ambele trompe uterine. esutul
cicatricial obstrueaz lumenul tubar. (Dup T. Rabe)

118
 Inseria dispozitivului Essure trebuie ntotdeauna
confirmat fie printr-o radiografie, fie printr-un examen
ecografic practicate la 3 luni dup procedur (135).
Odat ce au fost inserate corect, dispozitivele Essure
sunt cel puin la fel de eficiente ca i sterilizarea
chirurgical. Pacientele trebuie s utilizeze timp de 3
luni o metod contraceptiv temporar pentru a permite
formarea esutului cicatricial. Odat format esutul
cicatricial, procedeul Essure nu mai este reversibil.
Aproximativ trei sferturi dintre paciente acuz unele
dureri dup inserie (74).

Essure a fost aprobat n Europa i Australia,

Canada, Indonezia, Singaporre, Turcia i USA (35). Este
improbabil introducerea sa n rile n curs de
dezvoltare cel puin n viitorul apropiat datorit costului
ridicat i complexitii procedurii histeroscopice impuse
de inserie (114).

119
 Quinacrina

Quinacrina este un compus chimic, care introdus

prin uter sub form de pelicul determin sterilizare
permanent prin producerea de cicatrici care blocheaz
trompele uterine (286). Aceast metod poate fi
practicat numai de personal cu o calificare adecvat.
Quinacrina este aprobat n unele ri ca tratament oral
antimalaric, fiind disponibil pe mapamond. Cercettorii
au studiat produsul n scopul aplicrii pentru sterilizare
n ultimii 20 de ani n mai multe state incluznd Chile,
Egipt, India, Indonezia, Iran, Malaezia i Vietnam. Cu
toate aceste, aprobarea utilizrii sale ca metod de
sterilizare depinde de rezultatele evalurilor asupra
siguranei i studiilor toxicologice care sunt n curs,
precum i de trialurile clinice n desfurare.

Rata precis a eficacitatii quinacrinei ca metod

de sterilizare feminin este n dezbatere, deoarece
diferitele proceduri de insrie conduc la rate diferite. O
trecere n revist a studiilor ntreprinse pn n prezent a

120
ajuns la concluzia c procentul sarcinilor este de 1-2 la
100 de femei dup 2 ani de utilizare (161), adic mai
puin eficient dect sterilizarea chirurgical. Un alt
studiu care a inclus toate tipurile de proceduri de inserie
a quinacrinei, fr a lua n considerare nivelul de
antrenament al personalului care practic procedura, a
constatat c 9,8% dintre femei au avut o sarcin n cursul
primilor 5 ani de utilizare.

Gradul de siguran a utilizrii quinacrinei ca

metod de sterilizare este nc n studiu. n prezent sunt
n desfurare cercetri care includ studii toxicologice n
scopul determinrii riscului de cancer n cazul utilizrii
quinacrinei. Rezultatele acestor studii sunt n dezbatere.
Un studiu longitudinal de lung durat ntreprins n anii
1995-1996 pe aproximativ 1500 de femei din Chile care
au folosit sterilizarea cu quinacrin, nu a evideniat risc
crescut de cancer pentru urmtorii 19 ani. Dac trialurile
aflate n desfurare asupra aspectelor toxicologice i
clinice vor dovedi sigurana i eficacitatea sa, toate
obieciile legate de utilizarea sa vor fi rezolvate (129).

121
 Efectele secundare raportate dup inserie sunt de
obicei de scurt durat i de mic intensitate, incluznd
dureri n etajul abdominal inferior, cefalee, vertij,
lombalgii, prurit vaginal, leucoree i febr. Unele femei
au acuzat modificri ale ciclurilor menstruale
manifestate de regul prin reducerea sngerrilor. n
total, quinacrina pare s determine mai puine
complicaii grave dect sterilizarea chirurgical.

Procedeul Adiana

Este o metod de sterilizare transcervical n care

medicul plaseaz cu ajutorul histeroscopului un cateter
n trompele uterine i folosete cateterul pentru a aplica
unde radio cu frecven joas, crend astfel o leziune
superficial. Apoi, clinicianul plaseaz un implant de
plastic poros, denumit matrix n leziune. Matrixul
rmne n tromp i esuturile din jur cresc spre acesta n
decursul urmtoarelor 12 sptmni. Creterea acestor
esuturi determin obstrucia complet a trompei uterine.

122
 Deoarece necesit utilizarea unui histeroscop
performant, procedeul Adiana se afl nc n studiu
clinic i nu pare probabil introducerea sa n rile n
curs de dezvoltare n viitorul apropiat (15).

3.2.6. Metode naturale de planificare familial bazate

pe perceperea fertilitii

Date actuale

Metodele naturale de planificare familial bazate

pe perceperea fertilitii se refer la identificarea
perioadei fertile i evitarea contactului sexual neprotejat
n acest interval. Metodele naturale clasice de
identificare a fazei fertile a ciclului menstrual includ:
metoda calendarului;
metoda temperaturii bazale;
metoda mucusului cervical;
metoda simpto-termal;
palparea cervical.

123
 Date inovative

Noutatea n acest domeniu se refer la oferirea

unor ci simplificate de a identifica zilele fertile prin
utilizarea unor mrgele colorate sau evaluarea secreiei
cervicale zilnice, modul de aciune fiind acelai adic
evitarea contactului sexual neprotejat n perioada zilelor
presupuse fertile.

Dou noi abordri ale metodelor bazate pe

perceperea fertilitii sunt reprezentate de metoda zilelor
standard i metoda celor dou zile care ajut femeile s-
i identifice zilele fertile. Prin alturarea acestora la alte
metode din aceeai categorie n cadrul serviciilor de
planificare familial, se pot ndruma cuplurile care nu
doresc s foloseasc alte metode contraceptive datorit
convingerilor personale, constrngerilor financiare,
accesului imposibil la alte mijloace contraceptive sau din
alte motive (89). Ambele metode au fost dezvoltate de
Institute for Reproductive Health (IRH) la George Town
University cu suport USAID.

124
 Metodele de planificare familial bazate pe
perceperea fertilitii depind de angajamentul i
cooperarea ambilor parteneri pentru evitarea sexului
neprotejat n perioada de fertilitate a femeii. Implicarea
masculin este crucial n privina eficienei utilizrii
acestei metode (71, 92). Ele nu pot fi adoptate de
cuplurile care nu comunic din punctul acesta de vedere,
ca i n cazul femeilor care nu pot alege momentul
actului sexual (54).

Avantajele sunt reprezentate de perceperea unei

sigurane sporite comparativ cu contracepia hormonal
sau DIU i costurile minime, iar dezavantajele includ
dificultatea nvrii metodei i aplicrii sale, precum i
temporizarea actului sexual.

Eficacitatea noilor metode este de 12 sarcini la

100 de femei pe an n utilizarea tipic pentru metoda
zilelor standard i de 14 sarcini la 100 de femei pe an n
utilizarea tipic pentru metoda celor dou zile. Datorit
dificultilor legate de recrutarea cuplurilor pentru a fi

125
incluse n loturile de cercetare, ratei ridicate a
abandonurilor i lipsei de acuratee a metodelor de
cercetare rezultatele trialurilor ntreprinse sunt
discutabile.

Metoda zilelor standard

Metoda zilelor standard se bazeaz pe

evidenierea momentul ferestrei de fertilitate din cursul
ciclului menstrual cu cteva zile preovulator i cteva
ore postovulator. Momentul ovulaiei poate varia de la o
femeie la alta i de la un ciclu la altul pentru aceeai
femeie. Cercettorii care au elaborat aceast metod, au
folosit o simulare pe computer care a luat n considerare
variaiile menionate pentru a determina maximum de
protecie contraceptiv n condiiile minimizrii
numrului de zile n care sexul neprotejat trebuie evitat.
Analizele lor evideniaz c perioada fertil cel mai
probabil apare ntre zilele 8 i 15 ale ciclului menstrual
(12).

126
 Metoda zilelor standard este cea mai adecvat n
cazul femeilor care n mod obinuit, adic n cel puin 10
dintre cele 12 cicluri menstruale au intervalul
intermenstrual ntre 26 i 32 de zile (12). Metoda nu este
adecvat pentru femeile cu cicluri menstruale mai lungi
sau mai scurte deoarece ele pot prezenta ovulaii n afara
zilelor 8-19. Unele femei ar putea considera c au cicluri
regulate, dar acest fapt poate fi neltor, de aceea, este
necesar screening-ul i monitorizarea oferite de serviciile
de planificare familial care pot ajuta femeia s se
identifice n una din cele dou categorii (121). Utilizarea
tipic include abstinena, folosirea coitului ntrerupt sau
a prezervativului n zilele fertile.

Cuplurile pot folosi aceast metod pentru

identificarea zilelor probabil fertile i deci pentru
limitarea sexului neprotejat la zilele n care femeia este
probabil infertil. Pentru a ajuta femeile s-i identifice
aceast perioad, indiferent de nivelul lor de instrucie,
cei care au dezvoltat metoda, au creat aa numita cycle
beads, din mrgele cu diferite culori care reprezint

127
ciclul menstrual al femeii. Acestea indic perioada
zilelor fertile sau infertile ale femeii.

Eficacitatea. Pentru femeile cu cicluri regulate,

cu durata ntre 26 i 32 de zile, metoda zilelor standard
este aproape la fel de eficient ca i metodele de barier.
Un trial clinic ntreprins n Bolivia, Peru i Filipine, care
a inclus numai femei cu cicluri menstruale regulate, a
artat c utilizarea tipic a metodei a condus la numai 12
sarcini la 100 de femei ntr-un an de utilizare.

Metoda celor dou zile

Aceast metod ajut femeile s determine dac

sunt fertile n orice zi luat n calcul, bazndu-se pe
prezena sau absena mucusului cervical. Metoda se
bazeaz pe faptul c mucusul cervical ocup o poziie
cheie n cadrul fertilitii femeii, deoarece n absena sa,
spermatozoizii nu pot traversa canalul cervical (23) i
este adecvat femeilor cu ciclu de orice durat i fr a
lua n calcul regularitatea ciclului. Cuplurile care pot
folosi cu succes aceast metod sunt cele care pot evita

128
contactul sexual neprotejat timp de aproximativ 10-15
zile per ciclu. Pentru a folosi metoda celor 2 zile, femeia
trebuie s observe prezena mucusului dou zile
consecutiv. Daca mucusul este prezent, atunci perioada
este fertil. Dac mucusul este absent dou zile
consecutiv, probabilitatea de a rmne gravid este mic
(11, 153).

Metoda a fost dezvoltat pentru a oferi o abordare

mai simpl n identificarea zilelor fertile fa de metoda
Billings sau metoda simptotermal. Utilizatoarele
acestor dou ultime metode, trebuie s fac diferena
ntre multiplele caracteristici ale mucusului cervical n
ceea ce privete culoarea, textura i aspectul general, s
interpreteze corect modificrile n secvena normal de
secreie a mucusului sau s observe de asemenea i
modificrile temperaturii bazale a corpului.

Eficacitatea. Un trial clinic asupra metodei cele

dou zile ntreprins n Guatemala, Peru i Filipine, a
artat c utilizarea tipic a metodei a determinat apariia

129
a 14 sarcini la 100 de femei ntr-un an. Dintre femeile
care au utilizat corect metoda, practicnd abstinena n
zilele fertile, numai 4% au prezentat o sarcin n primul
an (11). Dup consilierea iniial, majoritatea
participantelor, peste 96% au fost capabile s-i
detecteze prezena sau absena mucusului cervical.
Totui, ratele de continuitate la sfritul unui an au fost
numai de 53%. Dintre participantele la studiu care au
abandonat, celor mai multe (16%) li s-a cerut s
prseasc studiul deoarece fie c aveau cicluri prea
lungi, fie c nu puteau urma protocolul, iar alte 10%
dintre participante au abandonat deoarece au prezentat o
sarcin, restul prsind studiul pentru alte motive (11).

ncercrile de a utiliza n scop contraceptiv

dispozitivele moderne de monitorizare a maturrii
foliculare concepute pentru tratamentul infertilitii, nu
i-au dovedit utilitatea.

130
 3.3. INHIBITORI AI IMPLANTRII

Date actuale

Inhibitorii implantrii se refer la contracepia de

urgen care utilizeaz o substan medicamentoas sau
DIU pentru a preveni apariia unei sarcini dup un
contact sexual neprotejat. Acest aspect nu este, de fapt, o
contracepie genuin. Mijloacele contraceptive
utilizabile n cadrul contracepiei de urgen sunt
contraceptivele orale combinate, contraceptivele orale
numai cu progestagen, dispozitivele intrauterine cu
cupru (DIU), estrogenii, substanele antigonadotrofinice
i cele antiprogesteronice.
Pilulele numai cu progestagen au fost introduse n
practica contracepiei de urgen datorit
eficienei ridicate. Produsul special conceput n
acest scop conine 0,75 mg levonorgestrel n
fiecare dintre cele 2 tablete din pachet, ce pot fi
administrate separat, la interval de 12 ore, sau n
priz unic.

131
 Metoda ce utilizeaz contraceptivele orale
combinate const n administrarea unei doze
totale de 200 g etinilestradiol + 1 mg
levonorgestrel divizat n dou prize. Pilulele
utilizate pentru contracepia de urgen sunt cu
att mai eficiente cu ct sunt administrate mai
curnd dup contactul sexual neprotejat, ideal n
decurs de 72 de ore, dar i menin efectul pn la
120 de ore, n condiiile unei diminuri a
eficienei, mai accentuat dup primele 96 de ore.
Aplicarea DIU cu cupru se face n intervalul
primelor 5 zile care urmeaz contactului sexual
neprotejat. Atunci cnd este posibil estimarea
datei la care s-a produs ovulaia, DIU poate fi
montat i ulterior fa de intervalul menionat, cu
condiia ca acest moment s nu depeasc 5 zile
postovulator.
Dintre substanele antigonadotrofinice,
antiprogesteronice i estrogeni, cercetrile s-au
axat n special asupra mifepristonului, antagonist

132
 al progesteronului aparinnd derivailor de
sintez 19-norsteroidici denumit i RU 486,
administrat n doz de 10mg.
Aspecte inovative
Studiile asupra levonorgestrelului i
mifepristonului au demonstrat:
- gradul nalt de siguran i eficacitate al
levonorgestrelului n priz unic de 150mg;
- posibilitatea creterii intervalului de
administrare a celei de-a doua prize de
levonorgestrel de 12 ore pn la 24 de ore;
- gradul nalt de siguran i eficacitate al
mifepristonului n doz de 10mg sau 25mg;
- efectele adverse reduse, fiind notabil
ntrzierea menstruaiei n cazul
mifepristonului, aspect asupra cruia
pacientele trebuie avizate;

n prezent sunt n desfurare cercetri asupra mai

multor categorii de substane utilizabile n contracepia
de urgen, dintre care progestine, antiprogestine,

133
modulatori selectivi ai receptorilor progesteronici, alturi
de inseria DIU cu Cu 380A.

Dintre progestine, gestrinona se afl n centrul

unui studiu al OMS ca posibil metod a contracepiei de
urgen.

Modulatorii selectivi ai receptorilor

progesteronici (SPRM), cunoscui i drept
antiprogestine, includ mifepristonul (RU 486) i
ulipristalul (HRA 2914 sau Ella). Acestea sunt foarte
eficiente, avnd i o durat de aciune mai mare dect
levonorgestrelul, de 120 ore, datorit efectului lor dual:
pe de o parte mpiedic peak-ul preovulator de LH, iar
pe de alt parte mpiedic implantarea prin efectul
asupra endometrului.

Agenii anti-implantare, destinai a fi administrai

doar o singur dat n timpul unui ciclu menstrual, ar
putea fi utilizai regulat, ca o metod lunar, sau mai rar,
ca o metod de necesitate, n cazurile n care nu este
folosit o metod regulat de contracepie sau atunci

134
cnd apare suspiciunea unui eec al acesteia. Efectele
secundare mai reduse, ca i costurile relativ mici datorate
folosirii rare au contribuit la aducerea acestei clase de
substane n centrul cercetrilor actuale ntreprinse de
Fundaia Rockefeller n asociere cu alte organizaii.

135
 4. CONTRACEPIA MASCULIN

Contracepia masculin se bazeaz pe inhibiia

produciei de spermatozoizi, inhibiia maturrii acestora,
blocarea transportului lor, mpiedicarea depunerii
spermatozoizilor, alterarea funciilor lor i mpiedicarea
fertilizrii.

4.1. INHIBITORI AI SPERMATOGENEZEI

Metodele de blocare a spermatogenezei luate n

discuie de OMS sunt:

metode hormonale incluznd esteri ai

testosteronului, progestine sau analogi
GnRH n combinaie cu testosteronul;

metode imunologice, bazate pe anticorpi

anti-GnRH, anti-LH, anti-FSH sau anti-
receptorii acestora.

Contracepia hormonal masculin

Contracepia hormonal masculin nu a intrat

deocamdat n arsenalul practicii curente, dar va consta,

136
cel mai probabil, ntr-o injecie lunar sau bilunar sau
un implant care elibereaz o combinaie de testosteron i
progestin. Modul de aciune const n blocarea
produciei de spermatozoizi. Noutatea este c ofer
brbailor o metod reversibil i eficient de control al
fertilitii.

Date actuale

Contracepia hormonal la brbai se afl n

stadiile clinice de dezvoltare de aproape 2 decade i n
China este n faza III a trialurilor clinice (142). Aceast
abordare acioneaz prin utilizarea testosteronului sau a
unei combinaii de testosteron i o progestin pentru a
suprima producia de spermatozoizi, deoarece s-a
constatat c la administrarea de testosteron la brbat
nivelurile testosteronului scad la nivel testicular, ceea ce
determin reducerea produciei de spermatozoizi (4).

Au fost testate diverse formulri ale

testosteronului sub form de pilule, plasturi, injecii i
implante (88), dar trialurile clinice au artat c formele

137
injectabile sunt cele mai eficiente n aceste sens (88, 97,
145). Dac constatrile clinice se vor dovedi un succes,
aceast metod de contracepie hormonal pentru brbai
va deveni disponibil n primul rnd n China, i ulterior
n alte ri (96). Odat lansat, aceast nou abordare
hormonal va oferi brbailor o alt alternativ de
contracepie eficient i reversibil, n afar de
prezervativ.

Eficacitatea este probabil sub 1,4 sarcini printre

partenerele a 100 de brbai pe an de utilizare. Stadiul
dezvoltrii actuale este reprezentat de testrile n faza II
i III a trialurilor clinice.

Aspecte inovative

Dou trialuri clinice internaionale de mare

amploare au furnizat primele probe asupra faptului c
testosteronul poate s inhibe suficient producia de
spermatozoizi n aa fel nct poate funcioneze ca un
adevrat contraceptiv. Primul studiu efectuat n 7 ri
ntre 1986 i 1990, a inclus 271 de brbai care au primit

138
sptmnal injecii cu 200 mg de testosteron enantat. Cel
de al doilea studiu ntreprins n 9 ri n 1994, a implicat
399 de brbai care au primit aceeai cantitate i n
aceeai schem. Aceste studii care au fost sponsorizate
de OMS n colaborare cu CONRAD, au stabilit c
metodele hormonale sunt eficiente la brbai i de
asemeni au fixat nivelul pn la care numrul de
spermatozoizi trebuie s scad pentru a evita o sarcin.
De asemenea, cel de al doilea studiu a stabilit c un
contraceptiv hormonal poate fi eficient n condiiile n
care producia spermatozoizilor este inhibat adecvat
pentru a obine doar 1 sarcin la partenerele a 100 de
brbai pe un an de utilizare.

Testosteronul

Testosteronul undecanoat este printre formele

cele mai noi i mai de succes ale testosteronului,
acioneaz pe o perioad mai ndelungat dect alte
componente cum ar fi testosteron enantatul i permite s

139
li se administreze brbailor injecii bilunar sau lunar n
loc de sptmnal.

Dup confirmarea rezultatelor unor trialuri clinice

aflate n desfurare n China (51), aceasta ar putea
deveni prima ar care s adopte o metod contraceptiv
hormonal masculin pe care s o introduc n
programul naional de planificare familial (142). 1000
de brbai chinezi n 10 centre sunt inclui ntr-un studiu
i primesc o doz iniial de 1000 mg de testosteron sub
form de testosteron undecanoat, urmat de 500 mg din
acesta n doze administrate fie la fiecare 4, fie la fiecare
6 sptmni, timp de 2 ani.

Testosteronul n sine, nu inhib producia de

spermatozoizi la brbaii non-asiatici n aceeai msur
ca la cei asiatici i de aceea, n alte zone, un contraceptiv
hormonal masculin, va trebui probabil s combine
testosteronul cu un alt compus hotmonal pentru a crete
eficacitatea. Pn n prezent, studiile nu au putut depista

140
cauza diferenei de eficacitate la brbaii asiatici, fa de
ceilali (144).

Cele dou probleme nerezolvate care rmn n

studiu sunt necesitatea injeciilor frecvente i
imposibilitatea de a induce inhibiia produciei de
spermatozoizi la toi utilizatorii (50). Pentru a depi
aceste obstacole, cercettorii studiaz i alte formulri
ale testosteronului precum i formule hormonale
combinate cu aciune ndelungat.

Formulele combinate

Combinarea testosteronului cu unii compui cum

sunt progestinele sau analogii GnRH determin o aciune
mai rapid i mbuntete inhibiia produciei de
sperm, ceea ce permite utilizarea unei cantiti mai mici
de testosteron i deci reducerea efectelor secundare
induse de acesta (97, 145).

Pentru a obine efectul contraceptiv cel mai bun,

cercettorii din mai multe ri de pe glob desfoar
trialuri clinice pe scar mai redus pentru a studia

141
diferitele formule combinate. Progestinele par s fie cele
mai promitoare i studiile testeaz sisteme variate de
eliberare a acestora, separat de sistemul de eliberare
pentru testosteron. Acestea pot fi pilula, plasturele,
injecia sau implantul (7, 75, 87). Organizaii importante
implicate n cercetarea acestor compui cum ar fi OMS,
CONRAD, Institutul de Medicina Reproducerii din
Germania, Schering AG, Organon i Population Council,
studiaz n prezent un hormon sintetic mai puternic
denumit 7-alfa-metil-19-nortestosteron sau MENT ca
substitut pentru testosteron (107, 113).

O analiz Cochrane a 30 de trialuri clinice care au

ntrunit criteriile de includere a artat c n prezent
proporia brbailor care ajung la azoospermie este foarte
variabil n raportrile menionate, din care reies cteva
diferene importante:

- implanturile cu levonorgestrel (160 g/zi) n

combinaie cu testosteron enantat au fost mai eficace

142
dect levonorgestrelul 125 g/zi n combinaie cu
testosteron eliberat din plasturi;

- levonorgestrel 500 g/zi crete eficacitatea

testosteronului enantat 100 mg injectat sptmnal;

- 150 g desogestrel au fost mai puin eficace dect 300

g desogestrel n asociere cu pelete de testosteron;

- 1000 mg de testosteron undecanoat au fost mai eficace

n inducerea azoospermiei dect 500 mg n asociere cu
implantul de levonorgestrel;

- norethisteron enantat 200 mg asociat cu testosteron

undecanoat 1000 mg a fost mai eficace n administrrile
la fiecare 8 sptmni dect la 12 sptmni;

- 4 implanturi de MENT au avut rezultate superioare fa

de numai 2.

Cele mai promitoare rezultate n privina

azoospermiei au artat pn n prezent combinaiile
desogestrel + testosteron, etonogestrel + testosteron,
levonorgestrel + testosteron.

143
 Efectele secundare

n cadrul trialurilor clinice de mic amploare,

combinaiile testosteron-progestin nu au produs efecte
secundare grave sau complicaii medicale. Aa cum
sugereaz studiile, contracepia hormonal masculin
pare a avea un mic impact asupra orientrii sexuale a
brbailor sau comportamentului agresiv (72).
Combinaia testosteron + progestin reduce, dei nu
elimin efectele secundare ale testosteronului (6).
Efectele secundare numai ale testosteronului au fost:
durere la locul injectrii, acnee, cretere ponderal i
inhibiia HLD-colesterol, adic a acelui tip de colesterol
asociat cu reducerea riscului de ateroscleroz. HDL-
colesterolul revine la nivelurile normale dup
ntreruperea utilizrii testosteronului, dar pentru a stabili
toate efectele secundare ale formelor combinate sunt
necesare studii ample i de lung durat (97).

Eficacitatea contraceptiv a oricrei formule

hormonale masculine, depinde de ct de bine poate

144
inhiba producia de spermatozoizi. Cercetrile au ca scop
dezvoltarea unei formule combinare care reduce numrul
de spermatozoizi la mai puin de 1.000.000 pe 1 ml de
ejaculat, nivel care va conduce la o rat a eficacitii de
1,4 sarcini pe an la partenerele a 100 de brbai
utilizatori (64). Mai multe combinaii dintre progestine i
testosteron au fost capabile s induc fie o scdere a
numrului de spermatozoizi, fie azoospermie la aproape
100% dintre participanii la studiile trialurilor clinice
mici. Toate progestinele testate s-au dovedit
promitoare n inhibiia produciei de spermatozoizi i
nici unul nu s-a impus ca superior celorlalte (50, 145).
De aceea, sunt n perspectiv trialuri clinice mai mari n
care subiecii s poat fi tratai perioade mai mari de
timp (88).

Acceptabilitatea. Cele mai noi preparate

contraceptive hormonale masculine se situeaz n urma
ultimelor achiziii n domeniul contracepiei hormonale
feminine. Motivaia este complex. Pe de o parte,
contracepia este de obicei considerat o responsabilitate

145
a femeii i pe de alt parte, cercetrorii sunt extrem de
precaui n privina efectelor poteniale nedorite ale
utilizrii preparatelor hormonale corelat cu starea de
bine din punct de vedere emoional i sexual a brbatului
(53). La cercetrile privitoare asupra contraceptivelor
feminine, efectele secundare poteniale pot aprea
nensemnate n comparaie cu marile beneficii pentru
sntate reprezentate de evitarea unei sarcini nedorite i
naterea unui copil. n contrast, metodele contraceptive
pentru un brbat sntos care nu are drept riscuri o
sarcin i o natere, impactul efectelor secundare apare
relativ important (73). Cu toate acestea, exist studii care
evideniaz c muli brbai sunt dispui s i asume
riscul efectelor secundare i efectelor asupra sntii ale
utilizrii contraceptivelor (56, 146). Mai mult, numeroi
brbai i femei inclui n studii, n grupuri controlate i
la interviuri declar c ei doresc s mpart
responsabilitatea utilizrii contracepiei. Studiile asupra
acceptabilitii poteniale a contracepiei hormonale

146
masculine, arat c femeile trebuie la rndul lor s aib
ncredere n partenerii care s utilizeze o metod sigur.

Metode imunologice bazate pe anticorpi anti

GnRH, LH, FSH i receptorii acestora

Population Concil ntreprinde o cercetare iniial

care ar putea constitui o deschidere pentru contracepia
non hormonal masculin. n cadrul acesteia, a fost
identificat compusul numit Adjudin, care posed efecte
puternice i reversibile antispermatogenetice n studiile
pe animale. Stadiul actual al cercetrii vizeaz forma
farmaceutic pentru administrare pentru acest produs.

Recent, unele mari companii farmaceutice au

stopat investiiile n cercetarea i dezvoltarea
contracepiei hormonale masculine.

4.2. INHIBITORI AI MATURAIEI

SPERMATOZOIZILOR

Pn n prezent nu este introdus n practic nici

un preparat, dei sunt n desfurare unele studii
experimentale care investigheaz interferarea procesului

147
de maturare a spermatozoizilor de ctre antiandrogeni
sau alfa-clorohidrin.

4.3. INHIBITORI AI TRANSPORTULUI

SPRMATOZOIZILOR

4.3.1. Prezervativul

Date actuale

Prezervativele masculine sunt o pelicul din

materiale diferite (latex sau non-latex) care plasate pe
penis acioneaz prin acoperirea sa, fiind astfel blocat
intrarea spermatozoizilor n canalul cervical.

Eficacitatea. Este probabil similar tuturor

prezervativelor, adic 10-15 sarcini la 100 de femei pe
an n cazul utilizrii tipice.

Aspecte inovative

Dezvoltarea mai multor modele de prezervative a

fost conceput pentru a crete varietatea, pentru a
ncuraja utilizarea, pentru a determina mai puine alergii

148
i pentru a crete accesibilitatea prin scderea preului
fa de alte metode.

n mod constant, companiile i mresc producia

de prezervative din diferite materiale. Att cele
masculine ct i cele feminine, cunosc o lrgire a gamei
n ideea ncurajrii utilizrii lor. Prezervativele
masculine sunt fabricate i n varieti non-latex, aa
dup cum cele feminine, iniial din poliuretan, astzi
sunt produse din latex.

Este tiut c prezervativele ofer cea mai bun

protecie mpotriva infeciei cu HIV, ca i a altor infecii
cu transmitere sexual.

Conform datelor OMS, noile condoame

masculine aprobate sunt:

- din poliuretan Avanti, eZ.on, Supra;

- din plastic pe baz de stiren Tactylon, Unique,

Unisex.

149
 Prezervativele masculine nonlatex. Formele mai
noi de prezervative masculine se refer la condoamele
sintetice nonlatex preferate de brbai. Ele sunt destinate
mai ales celor care sunt alergici la latex, fiind
confecionate din poliuretan i etilen-stiren-butilen-stiren
(SEBS), material sintetic cunoscut sub denumirea
comercial de Tactylon.

Condoamele din poliuretan i SEBS prezint dou

avantaje fa de cele din latex: au o durat de garanie
mai lung i pot fi utilizate mpreun cu lubrifianii
uleioi care pot distruge prezervativele din latex (48).
Unii utilizatori menioneaz deasemenea c
prezervativele nonlatex sunt inodore, mai confortabile,
mai elastice i transfer cldura mai bine dect cele din
latex (48). Totui, nu exist studii care s confirme
aceste opinii.

Prezervativele din poliuretan sunt deja disponibile

pe pia, mai puin cele din SEBS. Posibilitatea
introducerii prezervativelor nonlatex n rile n

150
dezvoltare este limitat. Natural Sensation, o companie
columbian, produce nc din 1993 prezervative din
poliuretan, cu denumirea comercial de Unique pentru
brbai i Unisex pentru brbai i femei, care sunt
disponibile n America Latin (28).

Mai multe studii au examinat diferenele ntre

prezervativele sintetice latex i cele nonlatex (48, 104,
130, 143). Analiza datelor din 10 studii comparative, a
artat c cei mai muli utilizatori prefer prezervativele
nonlatex i le-ar recomanda i altora. Cu toate aceste,
mai multe tipuri de prezervative nonlatex (Durex Avanti,
eZ-on i Tactylon) s-au rupt sau au alunecat n timpul
contactului sexual, fa de prezervativele din latex (48).
n ciuda procentelor mai mari de rupere i alunecare,
cele mai multe sunt tot att de eficiente ca i cele din
latex n prevenirea sarcinii.

Cele mai noi achiziii ale cercetrii n domeniu

sunt reprezentate de condomul invizibil i condomul

151
spray-on, precum i condoamele acoperite cu substane
spermicide i bactericide.

4.3.2. Sterilizarea masculin

Date actuale

Sterilizarea masculin reprezint nc o metod

important de planificare familial, prezent la 42 de
milioane de brbai n anul 2000-2001 (dup datele
OMS), dintre care cei mai muli din ri industrializate
ca Noua Zeeland sau Marea Britanie.
Metodele de sterilizare masculin se clasific n
(97, 98):
vasectomia fr bisturiu;
interpoziia fascial;
ocluzia transcutanat, ce poate fi
permanent, prin utilizarea unor ageni
sclerozani ca metilcianoacrilatul sau
poliuretanul, sau reversibil, prin utilizarea
unor substane non-sclerozante, aa cum

152
 sunt dopurile siliconice sau unele rini ca
anhidrida-stiren a acidului maleic.
Sterilizarea chirurgical masculin denumit i
vasectomie este o intervenie simpl de mic chirurgie,
care se poate practica ambulator. Printr-o incizie unic
sau dubl de 0,5-1 cm n poriunea superioar a
scrotului, se evideniaz canalele deferente din cordonul
spermatic drept i stng care se ligatureaz, se
obstrueaz cu clipsuri metalice sau se cauterizeaz
(electric sau termic), mpiedicnd astfel eliminarea
spermatozoizilor. Dei nu s-au constatat diferene
semnificative ntre grupurile la care s-au folosit diferitele
tehnici, n ceea ce privete obinerea azoospermiei i
efectele secundare, interpoziia fascial pare s prezinte
cele mai puine eecuri, dar este cea mai dificil tehnic.
La o mare parte dintre brbaii sterilizai apar n
primul an dup intervenie anticorpi antispermatici a
cror semnificaie este necunoscut.

Aspecte inovative

153
 Unele contraceptive masculine de lung durat,
dar potenial reversibile se axeaz de asemenea pe
blocarea vaselor deferente i mpiedicarea eliberrii
spermatozoizilor. Acestea sunt n momentul de fa n
stadiul de cercetare i dezvoltare i includ dou noi
metode de contracepie masculin de actualitate: RISUG
(Reversible Inhibition of Sperm Under Guidance) i IVD
(Intra Vas Device) ambele producnd o infertilitate de
lung durat, dar cu avantajul potenialei reversibiliti.

n ambele situaii, tehnicile presupun

puncionarea tegumentului cu un instrument ascuit n
locul unei incizii, n intenia de a reduce problemele
legate de sngerare, arsuri i infecii. Conform unei
analize Cochrane, vasectomia fr bisturiu a determinat
scderea efectelor secundare menionate i a durerii
postoperatorii, a necesitat mai puin timp pentru
intervenie i o perioad mai scurt pn la reluarea
activitii sexuale (79).

154
 RISUG (Reversible Inhibition of Sperm Under
Guidance)

RISUG utilizeaz un gel clar din polimeri obinut

din anhidrid stireno-maleic n amestec cu dimetil-
sulfoxid (DMSO). A fost produs i dezvoltat la Indian
Institute of Tehnology i All India Institute of Medical
Sciences. Substana este injectat n vasele deferente,
adic ductul prin care spermatozoizii ajung din epididim
n canalul ejaculator. Dei mecanismul de aciune nu este
complet elucidat, studiile ntreprinse sugereaz c
RISUG blocheaz parial vasele deferente i determin,
de asemenea, distrugerea membranelor spermatozoizilor
cu care vine n contact, distrugnd n acest mod
majoritatea spermatozoizilor aflai intraductal (29, 30).

Rezultatele trialurilor clinice aflate n faza I i II

au artat c RISUG poate fi att sigur, ct i eficient, ca
i contraceptiv. Trialurile clinice n faza II au artat c la
utilizatori nu mai exist spermatozoizi n ejaculat, sau
exist numai spermatozoizi imobili timp de cel puin un

155
an. Rezultatele studiilor pe animale de laborator, arat c
spermatozoizii reapar n ejaculat dup ce RISUG este
splat cu DMSO sau cu bicarbonat de sodiu, sau dac
este eliminat prin metode neinvazive ca masaj, vibraii
sau cureni electrici de intensitate mic; n acest sens nu
au fost efectuate studii i la om (52).

Conform rezultatelor studiilor menionate,

RISUG a determinat unele efecte secundare temporare
ca edem scrotal la aproximativ o treime dintre
participani. Este necesar evaluarea n continuare prin
studii asupra toxicitii, precum i continuarea trialurilor
clinice cu faza III. Dei RISUG a fost studiat timp de
peste 20 de ani, unii cercettori consider c testele
preclinice nu au fost adecvate i pun la ndoial
acurateea testrilor privind toxicitatea produsului.

O alt metod de sterilizare masculin prin

mijloace chimice utilizeaz anhidrida acidului
stirolmaleic (SMA). Injectat n vasele deferente, SMA
se ataeaz pe pereii interiori ai acestora, rmnnd pe

156
loc o perioad de pn la 10 ani. n acest timp determin
inactivarea spermatozoizilor prin modificarea
potenialului electric i a valorii pH-ului din mediu.

IVD (Intra Vas Device)

Metoda utilizeaz dispozitivul intraductal, care

este un obiect implantat n vasele deferente, format din
cte dou dopuri n fiecare vas deferent n aa fel nct
fiecare spermatozoid care trece de primul, s fie reinut
de al doilea. Testrile pe animale asupra acestui
dispozitiv, au evideniat absena spermatozoizilor n
ejaculat, pentru ca dup ndeprtarea dispozitivelor,
spermatozoizii s se gseasc n numr normal n
ejaculatul primatului (159). Plasarea i ndeprtarea
IVD, nu presupune o tehnic chirurgical special,
acesta putnd fi oferit ca alternativ contraceptiv la
cazurile n care se dorete vasectomia fr bisturiu.
Testele pe animale sugereaz c implantarea i
ndeprtarea pot fi realizate n 20 de minute (159).

157
 ntr-un studiu pilot asupra 30 de brbai, IVD a
determinat reducerea drastic a numrului de
spermatozoizi din ejaculatele tuturor participanilor; la
27 de brbai s-a evideniat fie absena spermatozoizilor,
fie prezena lor, dar imobili. n continuare sunt necesare
i alte studii pentru a aprecia sigurana, calitatea de a
bloca vasele deferente i eficacitatea contraceptiv total
a dispozitivului IVD.

158
 5. IMUNOCONTRACEPIA

Imunocontracepia este o metod nonhormonal

nonsteroidic care vizeaz diferite inte: antigenele
ovocitare, spermatice, imunizarea fa de GnRH .a..
Exist imunocontracepie masculin i feminin.

Imunocontracepia masculin

Antigenele spermatice sunt antigenele de pe

suprafaa spermatozoizilor implicate n fertilizare i
reprezint una dintre intele posibile ale
imunocontracepiei masculine. Dei exist mai multe
argumente care pledeaz pentru posibilitatea inducerii
imunitii fa de spermatozoid, n practic au aprut
multe eecuri. Ele se datoreaz reaciilor ncruciate ale
antigenelor spermatice cu alte antigene somatice,
instalrii unei imuniti de scurt durat, dar i
problemelor practice n obinerea de titruri suficient de
nalte la nivel local n tractul genital, sau orientrii ctre
antigene spermatice necorelate cu fertilitatea. Tractul
genital feminin posed esut limfatic i anticorpi IgG i

159
IgA, a cror origine posibil este i de la nivelul esutului
limfoid intestinal. Problemele practice se refer la faptul
c pe de o parte este necesar un titru foarte mare de
anticorpi pentru a bloca fertilizarea in vivo i pe de alt
parte, imunizrile locale sunt ineficiente n inducerea
acestor titruri nalte. Probabil, este necesar utilizarea
combinat a cilor locale i sistemice.

Ca i posibili candidai ai dezvoltrii unui vaccin,

au fost propuse mai multe antigene spermatice cum ar fi:
lactat dehidrogenaza C4, PH-20, proteina spermatic 10
(SP 10), antigenul de fertilizare 1 (FA-1), FA-2, proteina
semnal de clivaj 1 (CS-1), NZ-1 i NZ-2, proteina
Izumo, important n ataarea capului spermatozoidului
la suprafaa ovulului, proteinele responsabile de
chemotactismul pozitiv al spermatozoidului ctre ovul.

Imunocontracepia feminin

Antigenele ovocitare reprezint i acestea o int

a imunocontracepiei, ele fiind antigene de pe suprafaa
ovulului cu rol n ataarea i penetrarea

160
spermatozoidului. Denumite ZP1, ZP2, ZP3, ele sunt de
fapt proteine ale zonei pellucida de la porcine. n
experimentele pe animale, vaccinul anti-zona pellucida
porcin, determin un rspuns imun care const n
formarea unui strat de anticorpi n jurul coronei radiata.
Acetia se cupleaz la situsurile receptorilor pentru
spermatozoid blocndu-le i prevenind astfel penetrarea
de ctre spermatozoid i astfel, fertilizarea. Blocarea
tuturor situsurilor receptoare pentru spermatozoizi se
bazeaz pe obinerea unei concentraii de anticorpi
suficient de nalt pentru acest scop, ceea ce face ca n
cazul scderii acestor concentraii sub un nivel critic,
fenomen care se produce n timp, fertilitatea s revin.
Acest mod de aciune vizeaz doar zona pellucida i nu
are niciun efect direct asupra comportamentului
animalului de experien.

Imunocontracepia se axeaz i asupra inhibrii

implantrii i etapelor de dezvoltare precoce a
embrionului. Metoda preconizat de OMS se bazeaz pe
direcionarea rspunsului imun mpotriva HCG-ului care

161
este produs de embrion nc din primele zile dup
fertilizare i care este absolut necesar meninerii sarcinii.
Aa cum rezult dintr-un numr mare de studii care
compar diferite preparate, actualmente este selectat
pentru evaluarea clinic un produs nou cu eliberare lent
de imunocontraceptiv anti-HCG. Acest preparat poate
asigura o protecie contraceptiv de 6 luni sau mai mult
ca rezultat al unei singure injecii, fr a determina
efecte secundare care s-l fac inacceptabil. Preparatul a
fost deja evaluat din punct de vedere al siguranei i
eficienei n cadrul studiilor preclinice pe animale i
urmeaz s fie supus trialurilor clinice din faza 1.

O alt linie de dezvoltare promitoare este

reprezentat de genele i proteinele din organismul
femeii responsabile pentru fecundaie. Gena ZAR1, de
stopare a dezvoltrii zigotului joac un rol central n
procesul de unire a pronucleilor masculin i feminin care
conin materialul genetic. Ea reprezint o int posibil
pentru imunocontracepie. O alt int este reprezentat
de molecula Bin1b, care se cupleaz la capul

162
spermatozoidului i induce motilitatea acestuia. Prin
blocarea aciunii acesteia, se poate obine de asemeni
efect contraceptiv, deoarece spermatozoizii vor deveni
incapabili s ajung la ovul i s-l penetreze.

Posibilele efecte nedorite ale imunocontracepiei

sunt reprezentate de reaciile ncruciate dinte anticorpi
i esuturi non-reproductive, titrurile necontrolate ale
anticorpilor determinnd sterilitate prelungit ca i alte
aspecte legate de sigurana utilizrii. Imunocontracepia
ctig din ce n ce mai mult importan n contracepia
la animale.

163
 6. APORTUL GENETICII N PROGRESUL
CONTRACEPIEI

Progresele tiinifice n domeniul cercetrilor

genetice au condus la o nelegere mai bun a biologiei
reproducerii. Actualmente, ele ofer noi perspective
privind sigurana i eficacitatea n contracepie. Noile
descoperiri ar putea stimula dezvoltarea contraceptivelor
orientate mpotriva genele ce controleaz dezvoltarea
gameilor sau a proteinelor ce controleaz fecundaia.
Acesta este un teritoriu extrem de promitor pe care i-l
mpart cele dou mari ramuri ale biologiei genetica i
imunologia.

Contraceptivele bazate pe aceste aspecte noi au n

fa cel puin nc 10 ani nainte de a putea fi lansate pe
pia. Ele ar putea fi complet diferite de actualele
posibiliti ale contracepiei, n special deoarece multe
dintre genele i proteinele nou descoperite funcioneaz
specific la nivelul tractului reproductiv. Un contraceptiv
care ar altera sau bloca aceste gene probabil nu ar

164
determina efecte secundare afectnd alte sisteme ale
organismului (1, 2).

Pentru femei apar drept posibile mai multe

abordri noi, ntre acestea metodele contraceptive care
vizeaz moleculele implicate n ovulaie fiind de un
interes deosebit. Prin identificarea enzimelor specifice
responsabile de acest fenomen, se poate dezvolta un
contraceptiv care ar preveni ovulaia fr a tulbura
funcia endocrin, evitnd astfel efectele secundare ale
contracepiei hormonale (1, 2).

De asemenea sunt promitoare genele i

proteinele responsabile de fecundaie din organismul
femeii. De exemplu, s-a descoperit gena blocrii
zigotului (ZAR1) care are un rol central n procesul
contopirii pronucleilor spermatozoidului i ovulului,
nuclei care conin materialul genetic. La oricioaic, n
absena acestei gene, pronucleii nu se pot contopi, ceea
ce determin infertilitate, deci, blocarea ZAR1, ar
determina un efect contraceptiv. i n cazul brbailor,

165
descoperirea unor noi gene i proteine pare s ofere o
nou i promitoare abordare. Savanii studiaz
procesele care permit penetrarea ovulului la nivelul
coronei radiata de ctre spermatozoid. Dac
spermatozoizii sunt mpiedicai n timpul procesului de
dispariie a flagelului sau n eliberarea enzimelor care
faciliteaz penetrarea n ovul, nu se va produce
fecundarea. De exemplu, cercettorii au descoperit la
obolan o molecul Bin1b care exist numai la nivelul
epididimului, locul unde spermatozoizii se maturizeaz
n mod normal i i capt motilitatea. Aceast molecul
se fixeaz la nivelul capului spermatozoidului, inducnd
motilitatea lui. Blocarea aciunii acestei molecule poate
avea efect contraceptiv, deoarece spermatozoizii nu mai
pot ajunge la ovul. Genele care controleaz producerea i
maturarea spermatozoizilor sunt de asemeni inte
posibile ale contracepiei. Identificarea genelor
responsabile pentru maturarea spermatozoizilor i
producerea unei substane care s acioneze inhibndu-

166
le, ar putea produce inhibarea dezvoltrii
spermatozoizilor.

Pentru a putea obine rezultate reale n acest

domeniu, sunt necesare n continuare resurse umane i
materiale, parteneriate ntre centre academice de
cercetare, organizaii non profit i companii
farmaceutice. Conform previziunilor oamenilor de
tiin, ne putem atepta la apariia unei metode
contraceptive complet nou, bazat pe procese genetice
fundamentale n cursul urmtorilor 20 de ani.

167
 7. VIITORUL N CONTRACEPIE I
CONTRACEPTIVELE VIITORULUI

Prevalena utilizrii contracepiei este n cretere

n ntreaga lume i n multe ri peste 75% dintre cupluri
folosesc o metod eficace de contracepie.

Totui, metodele existente nu sunt perfecte i

acceptabilitatea lor este limitat de efectele secundare i
inconvenientele legate de utilizarea lor. Aceasta face s
apar sarcini nedorite chiar i n arile dezvoltate, unde
contraceptivele sunt disponibile fr limitri. De aceea
este real necesitatea dezvoltrii unor noi metode
contraceptive mai eficiente i cu un grad de siguran i
uurin a utilizrii superioare celor existente. Din acest
punct de vedere, aspectele demografice, prevalena unor
boli i factorii sociali i culturali influeneaz att
utilizarea ct i dezvoltarea unor noi metode. Scderea
vrstei de debut a activitii sexuale, temporizarea sau
renunarea la maternitate sunt exemple n acest sens. n

168
plus exist o puternic tendin actual de a folosi
produse mai naturale, care sunt percepute ca fiind mai
sigure, dar n acelai timp se ateapt ca metodele
contraceptive s posede o eficacitate aproape perfect.

Varietatea metodelor contraceptive disponibile

actualmente cuprinde o gam larg de produse care
impune o cunoatere n amnunt a caracteristicilor
fiecreia de ctre personalul medical chemat s faciliteze
procesul de alegere a unei metode. Numai un medic
informat poate ajuta pacienta n alegerea metodei optime
n acord cu cerinele i preferinele sale individuale
medicale, sociale i filozofice.

Conform previziunilor OMS, dezvoltarea n

continuare a contracepiei va cunoate urmtoarele etape
(98):

n urmtorii cinci ani noi ci de administrare ale

contraceptivelor convenionale, cum ar fi inelele
vaginale, plasturii i gelurile pentru calea transdermal;
contraceptive cu efect adiional de protecie mpotriva

169
bolilor cu transmitere sexual; noi contraceptive orale
coninnd noi progestine n combinaie cu estradiolul sau
esteri ai estradiolului;

pe termen scurt (pn la 10 ani) pilula lunar

(once-a-month pill) care acioneaz prin inhibarea
implantrii; antiprogestagenii, folosii n contracepia
fr estrogeni; antagoniti ai GRH non-peptidici i
pentru administrare oral, cu utilizare att masculin ct
i feminin; sisteme intrauterine eliberatoare ale unor
substane contraceptive noi, ca de exemplu progestine,
antiprogestine, modulatori ai receptorilor
progesteronului, modulatori ai receptorilor estrogenici;

pe termen lung (peste 10 ani) antagoniti ai

receptorilor FSH, stoparea spermatogenezei sau a
maturrii spermatozoizilor, stoparea maturrii finale a
ovocitului de exemplu cu inhibitori ai fosfodiesterazei;
inhibitori ai rupturii folicului ovarian.

n concluzie, noile contraceptive vor avea drept

posibile inte gametogeneza, motilitatea

170
spermatozoizilor, capacitarea spermatozoizilor, reacia
acrozomului, dezvoltarea folicular, implantaia. Datele
OMS asupra celor mai promitoare produse aflate n
cercetare n momentul de fa se refer la:

analogi de lonidamin ce induc depleia celulelor

germinale imature din epiteliul seminifer;

ageni anti-angiogenici din clasa analogilor de

magainin (substan antimicrobian) i fumagilin,
de exemplu magainin II amida inhib implantarea
blastocistului;

inhibitori ai fuzionrii dintre spermatozoid i zona

pellucida;

inhibitori ai enzimelor specifice testiculare, cum

ar fi glutation-S-transferaza (GST) i adenilat
ciclaza solubil (SAC);

inhibitori ai proteinelor epididimale, cum ar fi

eppin, o protein ce conine secvenele
corespunztoare inhibitorului de proteaz al

171
 proteinelor de legare ale spermatozoizilor, sau
cystatin-11, un nou membru al familiei
inhibitorilor de cistein proteaz CST tip 2;

substane ce altereaz receptivitatea

endometrial, cum ar fi antagonitii LIF,
anticorpii anti-LIF, IL-11 sau receptorul pentru
IL-11, ebaf (endometrial bleeding-associated
factor).

Dar, pentru a putea beneficia de aceste noi

achiziii ale tehnologiilor moderne este necesar un
acces mult mbuntit la educaie, creterea nivelului
de trai, a veniturilor, dar i a puterii de decizie.

172
 BIBLIOGRAFIE SELECTAT

1. ACCESS WORKING GROUP OF THE MICROBICIDE

INITIATIVE. Preparing for microbicide access and use. New
York, Rockefeller Foundation Microbicide Initiative, 2002.
38 p.
2. AFFANDI, B. Long-acting progestogens. Best Practice and
Research. Clinical Obstetrics and Gynaecology. 16(2): 169-
179. Apr. 2002.
3. ALEXANDER, N.J. (Organon Pharmaceuticals USA, Inc.)
[Availability of NuvaRing in developing countries] Personal
communication, Nov. 4, 2004.
4. AMORY, J.K. and BREMNER, W. Endocrine regulation of
testicular function in men: Implications for contraceptive
development. Molecular and Cellular Endocrinology 182(2):
175-179. Sep. 2001.
5. ANDERSON, F.D. and HAIT, H. A multicenter, randomized
study of an extended cycle oral contraceptive. Contraception
68(2): 89-96. Aug. 2003.
6. ANDERSON, R.A. and BAIRD, D.T. Male contraception.
Endocrine Reviews 23(6): 735-762. Dec. 2002.
7. ANDERSON, R.A., KINNIBURGH, D., and BAIRD,
D.T. Suppression of spermatogenesis by etonogestrel
implants with depot testosterone: potential for long-acting
male contraception. Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism 87(8): 3640-3649. Aug. 2002.
8. ANDRADE, A.T., SOUZA, J.P., ANDRADE, G.N.,
ROWE, P.J., and WILDEMEERSCH, D. Assessment of
menstrual blood loss in Brazilian users of the frameless
copper-releasing IUD with copper surface area of 330 mm2

173
and the frameless levonorgestrel-releasing intrauterine
system. Contraception 70(2): 173-177. Aug. 2004.
9. APTER, D., BORSOS, A., BAUMGARTNER, W.,
MELIS, G.B., VEXIAU-ROBERT, D., COLLIGS-HAKERT,
A., PALMER, M., and KELLY, S. Effect of an oral
contraceptive containing drospirenone and ethinylestradiol on
general well-being and fluid-related symptoms. European
Journal of Contraception and Reproductive Health Care 8(1):
37-51. Mar. 2003.
10. ARCHER, D.F., BIGRIGG, A., SMALLWOOD, G.H.,
SHANGOLD, G.A., CREASY, G.W., and FISHER, A.C.
Assessment of compliance with a weekly contraceptive patch
(Ortho Evra/Evra) among North American women. Fertility
and Sterility 77(2 Suppl 2): S27-31. Feb. 2002.
11. ARVALO, M., JENNINGS, V., NIKULA, M., and
SINAI, I. Efficacy of the new TwoDay Method of family
planning. Fertility and Sterility 82(4): 885-892. Oct. 2004.
12. ARVALO, M., JENNINGS, V., and SINAI, I. Efficacy
of a new method of family planning: The Standard Days
Method. Contraception 65(5): 333-338. May 2002.
13. ASSOCIATION OF REPRODUCTIVE HEALTH
PROFESSIONALS (ARHP). Frequently asked questions
about the contraceptive patch. Health and Sexuality
Magazine, Jan. 2, 2002.
14. ASSOCIATION OF REPRODUCTIVE HEALTH
PROFESSIONALS (ARHP). Other Hormonal Methods for
Reducing Menstruation. Clinical Proceedings, Sep. 2004. p.
13.
15. ASSOCIATION OF REPRODUCTIVE HEALTH
PROFESSIONALS (ARHP). Transcervical methods in the
US pipeline. Clinical Proceedings, May 7, 2002. p. 15.

174
16. AUDET, M.C., MOREAU, M., KOLTUN, W.D.,
WALDBAUM, A.S., SHANGOLD, G., FISHER, A.C., and
CREASY, G.W. Evaluation of contraceptive efficacy and
cycle control of a transdermal contraceptive patch vs an oral
contraceptive: A randomized controlled trial. Journal of the
American Medical Association 285(18): 2347-2354. May 9,
2001.
17. AUSTIN, G. (Program for Appropriate Technology in
Health (PATH)) [PATH Womans Condom] Personal
communication, Jan. 4, 2005
18. AUSTIN, G., COFFEY, P., COHEN, J., KILBOURNE-
BROOK, M., SEAMANS, Y., and PATH WOMANS
CONDOM TEAM. Evaluating the PATH Womans Condom.
Presented at the APHA 132nd Annual Meeting, Washington
DC, Nov. 6-10, 2004.
19. AUSTIN, G., COFFEY, P., COHEN, J., KILBOURNE-
BROOK, M., SEAMANS, Y., and PATH WOMANS
CONDOM TEAM. Including users to develop a refined
female condom. Presented at the APHA 132nd Annual
Meeting, Washington DC, Nov. 6-10, 2004.
20. BALDASZTI, E., WIMMER-PUCHINGER, B., and
LOSCHKE, K. Acceptability of the long-term contraceptive
levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena): A 3-
year follow-up study. Contraception 67(2): 87-91. Feb. 2003.
21. BENAGIANO, G. and PRIMIERO, F.M. Seventy-five
microgram desogestrel minipill, a new perspective in
estrogen-free contraception. Annals of the New York
Academy of Sciences 997: 163-173. Nov. 2003.
22. BERGER, L. After long hiatus, new contraceptives
emerge. New York Times. (New York), Dec. 10, 2002. p. F5.
23. BIGELOW, J.L., DUNSON, D.B., STANFORD, J.B.,
ECOCHARD, R., GNOTH, C., and COLOMBO, B. Mucus

175
observations in the fertile window: A better predictor of
conception than timing of intercourse. Human Reproduction
19(4): 889-892. Apr. 2004.
24. BJARNADOTTIR, R.I., TUPPURAINEN, M., and
KILLICK, S.R. Comparison of cycle control with a combined
contraceptive vaginal ring and oral levonorgestrel/ethinyl
estradiol. American Journal of Obstetrical Gynecology
186(3): 389-395. Mar. 2002.
25. BRACHE, V., MISHELL, D.R., LAHTEENMAKI, P.,
ALVAREZ, F., ELOMAA, K., JACKANICZ, T., and
FAUNDES, A. Ovarian function during use of vaginal rings
delivering three different doses of Nestorone. Contraception
63(5): 257-261. May 2001.
26. BROCKMEYER, A., KISHEN, M., and WEBB, A. New
GyneFix introducer. Journal of Family Planning and
Reproductive Health Care 30(1): 65. Jan. 2004.
27. BURKMAN, R.T. The transdermal contraceptive patch:
A new approach to hormonal contraception. International
Journal of Fertility and Womens Medicine 47(2): 69-76.
Mar.-Apr. 2002.
28. CARTER, E. (Family Health International) [Synthetic
condoms] Personal communication, Jan. 24, 2005.
29. CHAKI, S.P., DAS, H.C., and MISRO, M.M. A short-
term evaluation of semen and accessory sex gland function in
phase III trial subjects receiving intravasal contraceptive
RISUG. Contraception 67(1): 73-78. Jan. 2003.
30. CHAUDHURY, K., BHATTACHARYYA, A.K., and
GUHA, S.K. Studies on the membrane integrity of human
sperm treated with a new injectable male contraceptive.
Human Reproduction 19(8): 1826-1830. Aug. 2004.
31. CHENG TOH, Y., JAIN, J., RAHNNY, M.H., BODE,
F.R., and ROSS, D. Suppression of ovulation by a new

176
subcutaneous depot medroxyprogesterone acetate (104
mg/0.65 ml) contraceptive formulation in Asian women.
Clinical Therapeutics 26(11): 1845-1854. Nov. 2004.
32. CLARKE, A.K. and MILLER, S.J. The debate regarding
continuous use of oral contraceptives. Annals of
Pharmacotherapy 35(11): 1480-1484. Nov. 2001.
33. COOPER, J.M., CARIGNAN, C.S., CHER, D., and
KERIN, J.F. Microinsert nonincisional hysteroscopic
sterilization. Obstetrics and Gynecology 102(1): 59-67. Jul.
2003.
34. COX, C.A. FDA approves Barrs SEASONALE, an
extended-cycle oral contraceptive. Sep. 2003.
35. DENNIS, J. and HAMPTON, N. IUDs: Which device?
Journal of Family Planning and Reproductive Health Care
28(2): 61-68. Apr. 2002.
36. DIAZ, S. Contraceptive implants and lactation.
Contraception 65(1): 39-46. Jan. 2002.
37. DIEBEN, T.O., ROUMEN, F.J., and APTER, D.
Efficacy, cycle control, and user acceptability of a novel
combined contraceptive vaginal ring. Obstetrics and
Gynecology 100(3): 585-593. Sep. 2002.
38. DORFLINGER, L. (Family Health International)
[Contraceptive Development] Personal communication, June
23, 2004.
39. DORFLINGER, L.J. Metabolic effects of implantable
steroid contraceptives for women. Contraception 65(1): 47-
62. Jan. 2002.
40. DRUG AND THERAPEUTICS BULLETIN. Is Cerazette
the minipill of choice? Drug and Therapeutics Bulletin 41(9):
68-69. Sep. 2003.
41. EASTERN VIRGINIA MEDICAL SCHOOL. Seasonale
rights bring $20 million. Sep. 17, 2004.

177
42. FACULTY OF FAMILY PLANNING AND
REPRODUCTIVE HEALTH CARE. CLINICAL
EFFECTIVENESS UNIT. Desogestrel-only pill (Cerazette).
Journal of Family Planning and Reproductive Health Care
29(3): 162-164. Jul. 2003.
43. FRENCH, R., VAN VLIET, H., COWAN, F.,
MANSOUR, D., MORRIS, S., HUGHES, D., ROBINSON,
A., PROCTOR, T., SUMMERBELL, C., LOGAN, S.,
HELMERHORST, F., and GUILLEBAUD, J. Hormonally
impregnated intrauterine systems (IUSs) versus other forms
of reversible contraceptives as effective methods of
preventing pregnancy. Cochrane Database of Systematic
Reviews (3): CD001776. 2004.
44. GAFFIELD, M.L. Systematic review of the evidence for
improving access to quality care in family planning: Medical
eligibility criteria for contraceptive use. [Unpublished]. 2004.
45. GALLO, M.F., GRIMES, D.A., and SCHULZ, K.F. Non-
latex versus latex male condoms for contraception. Cochrane
Database of Systematic Reviews (2): CD003550. Nov. 2003.
46. GLASIER, A. Implantable contraceptives for women:
Effectiveness, discontinuation rates, return of fertility, and
outcome of pregnancies. Contraception 65(1): 29-37. Jan.
2002.
47. GRIMES, D., GALLO, M., GRIGORIEVA, V., NANDA,
K., and SCHULZ, K. Steroid hormones for contraception in
men. Cochrane Database of Systematic Reviews (3):
CD004316. 2004.
48. GU, Y.Q., WANG, X.H., XU, D., PENG, L., CHENG,
L.F., HUANG, M.K., HUANG, Z.J., and ZHANG, G.Y. A
multicenter contraceptive efficacy study of injectable
testosterone undecanoate in healthy Chinese men. Journal of

178
Clinical Endocrinology and Metabolism 88(2): 562-568. Feb.
2003.
49. GUHA, S.K. (Indian Institute of Technology) [Risug]
Personal communication, July 11, 2004.
50. HANDELSMAN, D.J. Hormonal male contraception:
Lessons from the East when the Western market fails.
[Editorial]. Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism 88(2): 559-561. Feb. 2003.
51. HATCHER, R.A., TRUSSELL, J., STEWART, F.,
NELSON, A., CATES, W., GUEST, F., and KOWAL, D.
Contraceptive technology: Eighteenth revised edition. New
York, Ardent Media, Inc., 2004.
52. HEGER-MAHN, D., WARLIMONT, C., FAUSTMANN,
T., GERLINGER, C., and KLIPPING, C. Combined
ethinylestradiol/gestodene contraceptive patch: Two-center,
open-label study of ovulation inhibition, acceptability and
safety over two cycles in female volunteers. European
Journal of Contraception and Reproductive Health Care 9(3).
Sep. 2004.
53. HEINEMANN, K., SAAD, F., WIESEMES, M., WHITE,
S., and HEINEMANN, L. Attitudes toward male fertility
control: Results of a multinational survey on four continents.
Human Reproduction 20(2): 549-556. Jan. 2005.
54. HEINEMANN, L.A. and DINGER, J. Safety of a new
oral contraceptive containing drospirenone. Drug Safety
27(13): 1001-1018. 2004.
55. HERJAN J.T. COELINGH BENNINK., 1, Skouby S.,
Bouchard Ph., Vissier M., Holinka C.F., 7th Congress of the
European Society of Gynecology:Esterol: a new estrogen for
contraception, Octomber 10-13, 2007, Paris, France p: 53-54.
56. HIDALGO, M., BAHAMONDES, L., PERROTTI, M.,
DIAZ, J., DANTAS-MONTEIRO, C., and PETTA, C.

179
Bleeding patterns and clinical performance of the
levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena) up to
two years. Contraception 65(2): 129-132. Feb. 2002.
57. HOLOPAINEN, J. (Schering Oy) [JADELLE] Personal
communication, Jan. 11, 2005.
58. HOLT, V.L., CUSHING-HAUGEN, K.L., and
DALING, J.R. Body weight and risk of oral contraceptive
failure. Obstetrics and Gynecology 99(5 Pt 1): 820-827. May
2002.
59. HURSKAINEN, R. and PAAVONEN, J. Levonorgestrel-
releasing intrauterine system in the treatment of heavy
menstrual bleeding. Current Opinion in Obstetrics and
Gynecology 16(6): 487-490. Dec. 2004.
60. INSTITUTE OF MEDICINE (IOM). New frontiers in
contraceptive research: A blueprint for action. Nass, S.J. and
Strauss, J.F., eds. Institute of Medicine (IOM), Jan. 21, 2004.
248 p.
61. INTERNATIONAL JOURNAL OF ANDROLOGY.
Sixth summit meeting consensus: Recommendations for
regulatory approval for hormonal male contraception.
International Journal of Andrology 25(6): 375. Jul. 2002.
62. INTERNATIONAL PLANNED PARENTHOOD
FEDERATION. Directory of hormonal contraceptives.
International Planned Parenthood Federation, Accessed Oct.
30, 2003.
63. JAIN, J., DUTTON, C., NICOSIA, A., WAJSZCZUK,
C., BODE, F.R., and MISHELL, D.R., JR. Pharmacokinetics,
ovulation suppression and return to ovulation following a
lower dose subcutaneous formulation of Depo-Provera.
Contraception 70(1): 11-18. Jul. 2004.

180
64. JAIN, J., JAKIMIUK, A.J., BODE, F.R., ROSS, D., and
KAUNITZ, A.M. Contraceptive efficacy and safety of
DMPA-SC. Contraception 70(4): 269-275. Oct. 2004.
65. JAKIMIUK, A. A new highly effective subcutaneous
contraceptive injection. Presented at the 7th European Society
of Contraception Congress, Genova, Italy, Department of
Surgical Gynecology, University School of Medicine, Lublin,
Poland. Apr. 10, 2002.
66. JOHANSSON, E.D. and SITRUK-WARE, R. New
delivery systems in contraception: Vaginal rings. American
Journal of Obstetrical Gynecology 190(Suppl 4): S54-59.
Apr. 2004.
67. JOHRI, L. and LUNDGREN, R. Introduction of the
standard days method into CARE Indias community-based
reproductive health programs. [Final report for the Institute
for Reproductive Health (IRH)]. Washington, DC, IRH,
2003.
68. KAMISCHKE, A., HEUERMANN, T., KRUGER, K.,
VON ECKARDSTEIN, S., SCHELLSCHMIDT, I., RUBIG,
A., and NIESCHLAG, E. An effective hormonal male
contraceptive using testosterone undecanoate with oral or
injectable norethisterone preparations. Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism 87(2): 530-539. Feb. 2002.
69. KAMMEN, J.V. and OUDSHOORN, N. Gender and risk
assessment in contraceptive technologies. Sociology of
Health and Illness 24(4): 436-461. Jul. 1, 2002.
70. KERIN, J.F., COOPER, J.M., PRICE, T.,
HERENDAEL, B.J., CAYUELA-FONT, E., CHER, D., and
CARIGNAN, C.S. Hysteroscopic sterilization using a micro-
insert device: Results of a multicentre Phase II study. Human
Reproduction 18(6): 1223-1230. Jun. 2003.

181
71. KINNIBURGH, D., ZHU, H., CHENG, L., KICMAN,
A.T., BAIRD, D.T., and ANDERSON, R.A. Oral desogestrel
with testosterone pellets induces consistent suppression of
spermatogenesis to azoospermia in both Caucasian and
Chinese men. Human Reproduction 17(6): 1490-1501. Jun.
2002.
72. KORVER, T., KLIPPING, C., HEGER-MAHN, D.,
DUIJKERS, I., VAN OSTA, G., and DIEBEN, T.
Maintenance of ovulation inhibition with the 75-microg
desogestrel-only contraceptive pill (Cerazette) after
scheduled 12-h delays in tablet intake. Contraception 71(1):
8-13. Jan. 2005.
73. LEEPER, M.A. (The Female Health Company) [FC2
female condom] Personal communication, Jan. 5, 2005.
74. LEVIS, H. (Organon) [Cerazette and US FDA approval]
Personal communication, Jan 21, 2004.
75. LIPPES, J. (School of Medicine, State University of New
York at Buffalo) [Quinacrine trials] Personal communication,
May 28, 2004.
76. LIPPES, J., BRAR, M., GERBRACHT, K., NEFF, P.,
and KOKKINAKIS, S. An FDA phase I clinical trial of
quinacrine sterilization (QS). International Journal of
Gynaecology and Obstetrics 83(Suppl 2): S45-49. Oct. 2003.
77. LISSNER, E. (Male Contraception Information Project)
[RISUG and IVD] Personal communication, Jan. 6, 2005.
78. MANSOUR, D. Experiences with Yasmin: The
acceptability of a novel oral contraceptive and its effect on
well-being. European Journal of Contraception and
Reproductive Health Care 7(Suppl 3) 35-41; discussion 42-
43. Dec. 2002.

182
79. MASTERS, T. and EVERETT, S. Intrauterine and barrier
contraception (a practical review of recent developments).
Current Obstetrics and Gynaecology 15(1): 31-37. Feb. 2005.
80. MELDRUM, J. Caution on female latex condom, may
need further work for HIV prevention. Dec. 17, 2002
81. MERIGGIOLA, M.C., COSTANTINO, A., CERPOLINI,
S., BREMNER, W.J., HUEBLER, D., MORSELLI-
LABATE, A.M., KIRSCH, B., BERTACCINI, A., PELUSI,
C., and PELUSI, G. Testosterone undecanoate maintains
spermatogenic suppression induced by cyproterone acetate
plus testosterone undecanoate in normal men. Journal of
Clinical Endocrinology and Metabolism 88(12): 5818-5826.
Dec. 2003.
82. MERIGGIOLA, M.C., FARLEY, T.M., and MBIZVO,
M.T. A review of androgen-progestin regimens for male
contraception. Journal of Andrology 24(4): 466-483. Jul.-
Aug. 2003.
83. MIKOLAJCZYK, R.T., STANFORD, J.B., and
RAUCHFUSS, M. Factors influencing the choice to use
modern natural family planning. Contraception 67(4): 253-
258. Apr. 2003.
84. MILLER, L. and HUGHES, J.P. Continuous combination
oral contraceptive pills to eliminate withdrawal bleeding: A
randomized trial. Obstetrics and Gynecology 101(4): 653-
661. Apr. 2003.
85. MONROY, M., LUNDGREN, R. Strategies for
integrating the standard days method into community
programs to expand choice in El Salvador. [Final Technical
Report prepared for the Institute for Reproductive Health
(IRH)]. Washington, DC, IRH, 2003. 39 p.
86. MULDERS, T.M., DIEBEN, T.O., and BENNINK, H.J.
Ovarian function with a novel combined contraceptive

183
vaginal ring. Human Reproduction 17(10): 2594-2599. Oct.
2002.
87. NARDIN, J.M., KULIER, R., and BOULVAIN, M.
Techniques for the interruption of tubal patency for female
sterilisation. Cochrane Database of Systematic Reviews (1):
CD003034. 2003.
88. NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. An
introduction to clinical trials. National Institutes of Health,
Accessed Apr. 14, 2004.
89. NIESCHLAG, E. Progress for men: Development of male
hormonal contraception. Karger Gazette 66: 8-9. Apr. 2003
90. NIESCHLAG, E., ZITZMANN, M., and KAMISCHKE,
A. Use of progestins in male contraception. Steroids 68(10-
13): 965-972. Nov. 2003.
91. NOVK, A., DE LA LOGE, C., ABETZ, L., and VAN
DER MEULEN, E.A. The combined contraceptive vaginal
ring, NuvaRing: An international study of user acceptability.
Conraception 67(3): 187-194. Mar. 2003.
92. ODDSSON, K., LEIFELS-FISCHER, B., WIEL-
MASSON, D., DE MELO, N.R., BENEDETTO, C.,
VERHOEVEN, C.H., and DIEBEN, T.O. Superior cycle
control with a contraceptive vaginal ring (NuvaRing)
compared with an oral contraceptive containing 30 {micro}g
ethinylestradiol and 150 {micro}g levonorgestrel: A
randomized trial. Human Reproduction 20(2): 557-562. Feb.
2005.
93. OSTERBERG, B. (Intellx, Inc.) [VA feminine condom]
Personal communication, Dec. 19, 2004.
94. OUDSHOORN, N. Drugs for healthy people: The culture
of testing hormonal contraceptives for women and men. Clio
Medica 66: 123-140. 2002.

184
95. POPULATION COUNCIL. Mirena-induced drop in
menstrual bleeding studied. Population Briefs [Newsletter],
Vol. 9 No. 1, Feb. 2003
96. POPULATION COUNCIL. The Population Council joins
forces with Schering to establish the International
Contraceptive Access Foundation. May 4, 2004.
97. POTTER, W.D. and DE VILLEMEUR, M. Clinical
breakage, slippage and acceptability of a new commercial
polyurethane condom: A randomized, controlled study.
Contraception 68(1): 39-45. Jul. 2003.
98. RABE T., Contraception Update and Trends, Journal
fur Reproduktionsmedizin und Endokrinologie, 2007; 4(6),
337-357
99. RAMACHANDRA, S.G., RAMESH, V.,
KRISHNAMURTHY, H.N., KUMAR, N., SUNDARAM,
K., HARDY, M.P., and RAO, A.J. Effect of chronic
administration of 7alpha-methyl-19-nortestosterone on serum
testosterone, number of spermatozoa and fertility in adult
male bonnet monkeys (Macaca radiata). Reproduction
124(2): 301-309. Aug. 2002.
100. REGINE SITRUK-WARE,: Congress of the European
Society of Gynecology, Research in Contraception, Octomber
10-13, 2007, Paris, France p: 54-55
101. SANGTHAWAN, M. and TANEEPANICHSKUL, S.
A comparative study of monophasic oral contraceptives
containing either drospirenone 3 mg or levonorgestrel 150
microg on premenstrual symptoms. Contraception 71(1): 1-7.
Jan. 2005.
102. SERFATY D., , La Revue du Praticien gynecologie
obstetrique: Interet du Quick start et du Quick switch en
contraception, 111, mars 2007, p.3-6.

185
103. SCHERING AG. Annual report pursuant to section 13
or 15(d) of the securities exchange act of 1934: For the fiscal
year ended December 31, 2002. Schering, Mar. 18, 2003. 200
p.
104. SHELTON, J.D. New non-surgical sterilization. Jan.
27, 2003. (Contraceptive Pearls).
105. SHELTON, J.D. FDA approval of SC Depo-Provera.
Jan. 26, 2005. (Contraceptive Pearls)
106. SHULMAN, L.P. and GOLDZIEHER, J.W. The truth
about oral contraceptives and venous thromboembolism.
Journal of Reproductive Medicine 48(11 Suppl): 930-938.
Nov. 2003.
107. SIBAI, B.M., ODLIND, V., MEADOR, M.L.,
SHANGOLD, G.A., FISHER, A.C., and CREASY, G.W. A
comparative and pooled analysis of the safety and tolerability
of the contraceptive patch (Ortho Evra/Evra). Fertility and
Sterility 77(2 Suppl 2): S19-26. Feb. 2002.
108. SICAT, B.L. Ortho Evra, a new contraceptive patch.
Pharmacotherapy 23(4): 472-480. Apr. 2003.
109. SILLEM, M., SCHNEIDEREIT, R., HEITHECKER,
R., and MUECK, A.O. Use of an oral contraceptive
containing drospirenone in an extended regimen. European
Journal of Contraception and Reproductive Health Care 8(3):
162-169. Sep. 2003.
110. SINAI, I., JENNINGS, V., and ARVALO, M. The
importance of screening and monitoring: The Standard Days
Method and cycle regularity. Contraception 69(3): 201-206.
Mar. 2004.
111. SITRUK-WARE, R. (Population Council)
[Contraceptive development at the Population Council]
Personal communication, Jun. 25, 2004.

186
112. SITRUK-WARE, R., SMALL, M., KUMAR, N.,
TSONG, Y.Y., SUNDARAM, K., and JACKANICZ, T.
Nestorone: Clinical applications for contraception and HRT.
Steroids 68(10-13): 907-913. Nov. 2003.
113. SIVIN, I. Risks and benefits, advantages and
disadvantages of levonorgestrel-releasing contraceptive
implants. Drug Safety 26(5): 303-335. 2003.
114. SIVIN, I. (Population Council) [Implanon and
progesterone releasing ring in Chile and Peru] Personal
communication, Jun. 1, 2004.
115. SIVIN, I., CROXATTO, H., BAHAMONDES, L.,
BRACHE, V., ALVAREZ, F., MASSAI, R., SCHECHTER,
J., RANTA, S., KUMAR, N., WU, E., TEJEDA, A.S.,
REYES, V., TRAVERS, E., ALLEN, A., and MOO-
YOUNG, A. Two-year performance of a Nestorone-releasing
contraceptive implant: A three-center study of 300 women.
Contraception 69(2): 137-144. Feb. 2004.
116. SIVIN, I. and MOO-YOUNG, A. Recent developments
in contraceptive implants at the Population Council.
Contraception 65(1): 113-119. Jan. 2002.
117. SIVIN, I., NASH, H., and WALDMAN, S. Jadelle
levonorgestrel rod implants: A summary of scientific data and
lessons learned from programmatic experience. New York,
Population Council, 2002.
118. SOKAL, D. (Family Health International) [FHI
Toxicology Studies on Quinacrine] Personal communication,
May 20, 2004.
119. STEINER, M.J., DOMINIK, R., ROUNTREE, R.W.,
NANDA, K., and DORFLINGER, L.J. Contraceptive
effectiveness of a polyurethane condom and a latex condom:
A randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology
101(3): 539-547. Mar. 2003.

187
120. STEWART F, GABELNICK HL, Contraceptive
Technology: Contraceptive Research and Developement,
Ed.Ardent Media Inc, New York, 2004, ISSN: 0091-9721, p:
601-616
121. STEWART, F. and BARNHART, K. The vaginal
contraceptive ring: Efficacy, caution, and instructions.
Contraceptive Technology Reports, Vol. BB507 Feb. 2002. p.
1-4.
122. STICE, J. (Shepherd Medical) [Intra Vas Device]
Personal communication, Aug. 9, 2004.
123. SULAK, P.J., KUEHL, T.J., ORTIZ, M., and SHULL,
B.L. Acceptance of altering the standard 21-day/7-day oral
contraceptive regimen to delay menses and reduce hormone
withdrawal symptoms. American Journal of Obstetrical
Gynecology 186(6): 1142-1149. Jun. 2002.
124. TEO, M., MEAGHER, S., and KOVACS, G.
Ultrasound detection of the Essure permanent birth control
device: A case series. Australian and New Zealand Journal of
Obstetrics and Gynaecology 43(5): 378-380. Oct. 2003.
125. THORNEYCROFT, I.H. Yasmin: The reason why.
European Journal of Contraception and Reproductive Health
Care 7(Suppl 3): 13-18; discussion 42-43. Dec. 2002.
126. UBEDA, A., LABASTIDA, R., and DEXEUS, S.
Essure: A new device for hysteroscopic tubal sterilization in
an outpatient setting. Fertility and Sterility 82(1): 196-199.
Jul. 2004.
127. UNITED NATIONS DEVELOPMENT
PROGRAMME, UNITED NATIONS POPULATION
FUND, WORLD HEALTH ORGANIZATION, and
WORLD BANK SPECIAL PROGRAMME OF
RESEARCH, DEVELOPMENT AND RESEARCH
TRAINING IN HUMAN REPRODUCTION, TASK FORCE

188
ON LONG-ACTING SYSTEMIC AGENTS FOR
FERTILITY REGULATION. Comparative study of the
effects of two once-a-month injectable contraceptives
(Cyclofem and Mesigyna) and one oral contraceptive (Ortho-
Novum 1/35) on coagulation and fibrinolysis. Contraception
68(3): 159-176. Sep. 2003.
128. UNITED STATES AGENCY FOR
INTERNATIONAL DEVELOPMENT (USAID).
Acquisition and assistance ADS chapter 312: Eligibility of
commodities. Jul. 27, 2004. (Major Functional Series 300) 20
p.
129. UPADHYAY, U.D. Informed choice in family
planning: Helping people decide. Population Reports, Series
J, No. 50. Baltimore, Johns Hopkins School of Public Health,
Population Information Program, Spring 2001. 39 p.
130. WAITES, G.M. Development of methods of male
contraception: Impact of the World Health Organization Task
Force. Fertility and Sterility 80(1): 1-15. Jul. 2003.
131. WALSH, T.L., FREZIERES, R.G., PEACOCK, K.,
NELSON, A.L., CLARK, V.A., and BERNSTEIN, L.
Evaluation of the efficacy of a nonlatex condom: Results
from a randomized, controlled clinical trial. Perspectives on
Sexual and Reproductive Health 35(2): 79-86. Mar.-Apr.
2003.
132. WANG, C. and SWERDLOFF, R.S. Male
contraception. Best Practice and Research. Clinical Obstetrics
and Gynaecology 16(2): 193-203. Apr. 2002.
133. WANG, C. and SWERDLOFF, R.S. Male hormonal
contraception. American Journal of Obstetrical Gynecology
190 (4 Suppl): S60-68. Apr. 2004.
134. WESTON, G.C., SCHLIPALIUS, M.L.,
BHUINNEAIN, M.N., and VOLLENHOVEN, B.J. Will

189
Australian men use male hormonal contraception? A survey
of a postpartum population. Medical Journal of Australia
176(5): 208-210. Mar. 4, 2002.
135. WILDEMEERSCH, D. (Contrel Research)
[Availability of GyneFix] Personal communication, Jan. 27,
2005.
136. WILDEMEERSCH, D., BATAR, I., AFFANDI, B.,
ANDRADE, A., SHANGCHUN, W., JING, H., and
XIAOMING, C. The frameless intrauterine system for long-
term, reversible contraception: A review of 15 years of
clinical experience. Journal of Obstetrics and Gynaecology
Research 29(3): 164-173. Jun. 2003.
137. WILDEMEERSCH, D., DHONT, M., WEYERS, S.,
and TEMMERMAN, M. Miniature, low-dose, intrauterine
drug-delivery systems. Annals of the New York Academy of
Sciences 997: 174-184. Nov. 2003.
138. WILDEMEERSCH, D., JANSSENS, D., VRIJENS,
M., and WEYERS, S. Ease of insertion, contraceptive
efficacy and safety of new T-shaped levonorgestrel-releasing
intrauterine systems. Presented at the 8th Congress of the
European Society of Contraception, Edinburgh, Scotland,
Jun. 23-36, 2004.
139. WILDEMEERSCH, D., SCHACHT, E., and
WILDEMEERSCH, P. Contraception and treatment in the
perimenopause with a novel frameless intrauterine
levonorgestrel-releasing drug delivery system: An extended
pilot study. Contraception 66(2): 93-99. Aug. 2002.
140. WILDEMEERSCH, D., SCHACHT, E.,
WILDEMEERSCH, P., JANSSENS, D., and THIERY, M.
Development of a miniature, low-dose, frameless intrauterine
levonorgestrel-releasing system for contraception and
treatment: A review of initial clinical experience.

190
Reproductive Biomedicine Online 4(1): 71-82. Jan.-Feb.
2002.
141. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO).
Making decisions about contraceptive introduction: A guide
for conducting assessments to broaden contraceptive choice
and improve quality of care. Geneva,
UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme of
Research, Development and Research Training in Human
Reproduction, 2002.
142. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO).
Contraceptive implants come of age. Progress in
Reproductive Health Research (61): 2-5. 2003.
143. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO).
Improving access to quality care in family planning: Medical
eligibility criteria for contraceptive use. 3nd ed. Geneva,
WHO, 2004.
144. YOSHINAGA, L. (Conceptus) [Effectiveness of
Essure] Personal communication, Mar. 11, 2003.
145. YOUNG, E. Spray-on female contraceptive to start
trial. New Scientist. (Sydney, Australia), Nov. 27, 2003.
146. ZACUR, H.A., HEDON, B., MANSOUR, D.,
SHANGOLD, G.A., FISHER, A.C., and CREASY, G.W.
Integrated summary of Ortho Evra/Evra contraceptive patch
adhesion in varied climates and conditions. Fertility and
Sterility 77(2 Suppl 2): S32-35. Feb. 2002.
147. ZANEVELD, L.J.D. [The Shug] Personal
communication, Jul. 1, 2004.
148. ZIEMAN, M., GUILLEBAUD, J., WEISBERG, E.,
SHANGOLD, G.A., FISHER, A.C., and CREASY, G.W.
Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra/
Evra transdermal system: The analysis of pooled data.
Fertility and Sterility 77(2 Suppl 2): S13-18. Feb. 2002.

191
149. ZIPPER, J. and KESSEL, E. Quinacrine sterilization: A
retrospective. International Journal of Gynaecology and
Obstetrics 83 (Suppl 2): S7-11. Oct. 2003.

192