Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SARCINA PRELUNGITĂ
2
- Factor mecanic legat de: supradistensia uterină, prezentaţii distocice, incontinenţa
cervico- istmică, traumatism local, placenta praevia
- Factor dinamic explicat prin CUD puternice, sau prin predominenţa joasă în locul celei
înalte, fundice
- Factor infecţios: cervico- vaginite specifice, vaginoza bacteriană, cu germeni non-
ginecologici, dintre care unii anaerobi ca Bacteroides fragilis, peptococi, peptostreptococi;
corioamniotita cu membrane intacte; infecţii ale tractului urinar
- Defecte în structura membranelor corioamniotice legate de scăderea şi depolimerizarea
colagenului III
- Modificări în tensiunea superficială a membranelor corioamniotice cu apariţia hidrofiliei
in locul hidrofobiei şi ruperea acestora datorită fricţiunii dintre mebrana amniotică şi cea corială
Legenda: 11. Hamilton BE, et al, 2016; 20. Honest H, et al, 2002; 21. Gomez R, Romero R,
et al.2005; 22. Schmitz T, et al, 2006; 23. Lockwood CJ, et al, 1991; 24. Iams JD, et al,
1995; 25. Peaceman AM, 1997; 26. Inglis SR, et al, 1994; 27. McGregor JA, et al, 1995; 28.
Block BS, et al: 1984;
- Lungimea colului apreciată prin ultrasonografie la 16- 23 săptămâni + 6 zile sub 25 mm
este predictivă pentru NP, fiind apreciată creşterea acurateţei cînd se măsoară şi fibronectina.
Traumatismul cervical pentru avort la cerere creşte riscul afectării cervicale ( > 2 avorturi la
cerere fără folosire de laminarii sau misoprostol; folosirea laminariilor şi a misoprostolului
generează un risc mai mic de avort tardiv şi NP. La cazuri cu col ≤ 25 mm la 24 săptămâni riscul
relativ de NP a fost 6, 2, iar la 28 săptămâni de 9,6, cu sensibilitate de 49% pentru ca naşterea să
fie înregistrată la 35 săptămâni, valoare de mai mare importanţa decît o are aşa numitul
“funneling” cervical (transformarea colului în pîlnie) (Foto 1)
Foto 1. Aspectul colului de “pîlnie” (imagine din emedicine.medscape.com)
HYPERLINK "javascript:showrefcontent(%22refimage_zoomlayer%22);"
"http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/radiology/336139-402313-402598-402727.jpg" \*
5
Obstetricienii au creeat cîteva sisteme de evaluare a riscului de NP, după scorurile
cervicale- Bishop (1954), Burnett (1966), Arias (1984) cu cuantificare de 0, 1 şi 2 sau 3 pentru
diferiţi parametri (Tabel 3)
6
- apariţia în valva posterioară a lichidului cu aspectele descrise mai sus cînd gravida face
manevra Valsalva, sau cînd un ajutor respinge manual prezentaţia de la nivelul polului inferior şi
face concomitent presiune la polul superior al uterului gravid
6.2.2. Probe paraclinice de identificare a lichidului amniotic
- pH vaginal virat de la valoare de 4,5-5 (acid) la 7,5 -8 (alcalin)- are valoare dacă nu există
sînge matern în secreţia vaginală, fapt realizat prin nitrazim test sau test Abe (hârtie specială) ce
identifică lichidul amniotic alcalin
- evidenţierea de lanugo, celule amniotice şi celule epidermice fetale la examenul microspic pe
lamă a conţinutului vaginal prelevat, fie prin coloraţie hematoloxilină- eozină (proba Zeiwang:
evidenţiază un lizereu violaceu de citoplasma redusă), fie prin coloraţie metacromatică cu
albastru de Nil (proba Kittrich, a celulelor oranjofile- prin colorare în portocaliu a celulelor
epidermice fetale)
- testul de cristalizare (testul ferigii)- aspectul de ferigă obţinut după încălzirea lamei de sticlă
cu picătura de conţinut lichidian vaginal prin cristalizarea proteinelor
- testul diaminoxidazei- evidenţierea acestei enzime prin laborator de radiochimie
6.2.3 Ecografia de apreciere a indexului amniotic – măsurarea pungilor de lichid amniotic din
4 puncte cardinale şi realizarea sumei lor
7
26 75% 93% 30% 30% 11% 60%
9
Cerclajul colului uterin se indică în situaţiile cu: ≥ 3 naşteri premature/avorturi spontane în
al II-lea trimestru de sarcină în antecedente, cu lungimea canalului cervical 15 - 24,9 mm, aspect
ecografic de “funneling” [în formă de “U” sau de “pâlnie”] Se recomandă a se efectua după şi
sub tratament cu progesteron, antibiotice, tratament adecvat al vaginitei. In SUA s-a elaborat un
algoritm pentru cerclajul cervical în prevenţia NP (Tabel 6).
Tabel 6 [(adaptare după Owen J, Mancuso M, 2012 ]
Istoric de naştere prematură < 34- 37 săptămîni
Administrare de progesteron pentru profilaxia NP recurente
Evaluare ecografică a lungimii canalului cervical la 16-24 săptămîni
Canal cervical > 30 mm Canal cervical 25-29 mm Canal cervical < 25 mm
Reevaluare peste Reevaluare peste Consiliere/ recomandare
2 săptămîni 1 săptămînă cerclaj
Pesarele cervicale recomandate şi folosite în prevenţia NP, singure sau asociate cerclajului în
condiţiile de col < 25 m, la 20 săptămâni. Rezultatele aplicării persarelor cervicale au fost
asemănătoare celor ale progesteronului şi cerclajului profilactic, dar studii recente nu au dovedit
superioritate versus managementul expectativ în sarcina cu făy unic .
8.3. Spitalizare cu repaus la pat şi hidratare sunt două proceduri terapeutice deosebit
de utile, fără efecte adverse. Externarea se decide dacă se opreşte episodul acut de NP, cu
încurajarea reluării treptate a activităţii, dar menţinerea limitării ei. Decizia externării se face în
raport cu : situaţia/dilataţia colului, prezentaţia, numărul de feţi, vârsta gestaţională, accesul la
spital, suportul social de la domiciliu (modalitatea transportului la orice oră, telefon), abilitatea
menţinerii unei activităţi limitate, complianţă bună a gravidei. La externare trebuiesc date relaţii
despre travaliul prematur recurent: peste 4 contracţii/oră, dureri ritmice lombare, creşterea
presiunii pelvine, leucoree abundentă, sângerare vaginală /spotting sau ruperea membranelor.
8.4. Medicaţie.
a) Terapia cu corticosteroizi
A fost iniţiată în anii 1970 de Liggins GC, Howie RN şi actualmente este singurul tratament
dovedit că îmbunătăţeşte supravieţuirea fetală cînd se administrează gravidelor în travaliu
prematur între 24 şi 34 săptamîni de gestaţie.
Sunt 2 regimuri de administrare:
- betametazona, în doză de 12 mg, administrate intramuscular la 24 h timp de 2 zile,
- dexametazona, în doză de 6 mg, administrate intramuscular la 12 h timp de 4 zile
Studiile au dovedit scăderea hemoragiei intravntriculare, a detresei respiratorii neonatale şi
mortalităţii chiar cînd terapia durează sub 24 ore, deşi beneficiile apar la primele 18 h de terapie
şi durează 7 zile, fiind maxim după 48 ore după prima doză .
Corticoterapia este benefică la gravide cu sarcini de 24 pînă la 33 săptămîni + 6 zile, cu
membrane rupte prematur (MRP) şi fără semne de corioamniotită.
Se dezbate utilizarea corticoterapiei în sarcinile multiple, al marii prematurităţi (< 24 săpt) şi
restricţiei de creştere fetală intrauterină. Ultimele date avizează administrarea de betametazonă la
gravide cu risc crescut de NP tardivă (între 34 şi 36 săpt, şi 6 zile) în sarcini cu făt unic sau
multipli , deoarece pînă la 31 ani de viată nu s-au dovedit deficienţe cognitive în asemenea cazuri
10
b) Terapia cu antibiotice
Unele infecţii materne, ca cele prezentate anterior, au potenţial rol în generarea NP. Cazurile cu
boli cu transmitere sexuală, cu vaginite, infecţii ale tractului urinar, infecţii respiratorii severe
trebuiesc tratate adecvat. In SUA în utltimii 30 ani se folosesc eritromicina, ampicilina,
clindamicina.
Cazurile cu membrane intacte, cu culturi pozitive cu streptococ grup B din vagin au fost tratate
timp îndelungat cu penicilină intravenos, pentru prevenţiai transmiterii perinatale, deşi s-a
dovedit că nu se scade substanţial rata NP.
Cazurile cu col scurtat şi fibronectină pozitivă, cele cu cu imagine ecografică de “funelling şi
sludge” ar putea beneficia de antibioticoterapie, dar nu sunt suficiente studii care să susţină
această indicaţie .
Cazurile cu membrane rupte prematur beneficiază de antibioterapie pe intervalul în care se
urmăreşte efectul corticoterapiei şi pînă se poate naşte fătul cu riscuri cît mai reduse ale
morbidităţii prematurului.
c) Progesteronul (P4)- crucial pentru evoluţia sarcinii, de la preconcepţie şi pînă la termen,
realizînd modularea hormonală a sarcinii. P4 creşte producţia locală de Th2 şi/sau Leukemia
Inhibiting Factor (LIF), cytokine ce contribuie la menţinerea sarcinii, producţia deciduală
deficitară de cytokine precum LIF, macophage- colony stimulating factor, Il-4, Il-10, Th2
contribuie la apariţia de avorturi recurente ne-explicate. Se discută administrarea injectabilă (17ά
hidroxi- progesteron caproat, 250mg, intramuscular săptămînal) şi vaginală (progesteron
micronizat); nu se recomandă administrarea orală.
Suplimentarea cu progesteron administrat vaginal în doze variabile (90mg/ zi în gel; 100-
200mg/zi ca progesteron micronizat) s-a dovedit eficace în prevenţia NP în sarcina unică şi
multiplă în cazuri asimptomatice, cu col scurt la evaluarea sonografică de la mijlocul sarcinii, în
cazuri cu travaliu prematur (progesteronul reface β receptorii simpatici, consumaţi sub β
simpaticomimetici), şi în condiţii de membrane rupte prematur.
Recomandările bazate pe concluziile celor mai recente studii clinice sunt:
- iniţierea tratamentului în săptămânile 16- 26
- continuarea administrării până la 34- 36 de săptămâni
Nu sunt semnalate riscuri materno- fetale în legătură cu administrarea progesteronului .
d) Tocoliza. este acţiunea medicală farmacologică de blocare a activităţii contractile a
uterului, iar un medicament administrat pentru acest scop este cunoscut ca tocolitic. Majoritatea
agenţilor farmacologici folosiţi pentru tocoliză au fost dezvoltaţi pentru alte condiţii clinice decît
travaliul prematur, iar obstetricienii le-au folosit după ce s-a identificat efectul relaxant pe
musculatura netedă. Ritodrina a fost primul şi unicul agent tocolitic recunoscut în 1980 de FDA
(SUA). Sunt mai multe tipuri de tocolitice şi toate sunt comparate cu ritodrina recunoscută drept
”golden standard”. De la acele încercări terapeutice, deşi la peste 80% din femeile cu travaliu
prematur tratate cu tocolitice sarcina a fost prelungită cu 24 la 48 h, puţine date sugerează că
tocoliza menţine sarcina pe o perioadă mai lungă. Agenţii tocolitici existenţi pînă în prezent nu
alterează procesul fundamental ce conduce la activarea miometrială. Scopul primar actual al
tocolizei este amînarea naşterii cu minim 48h pentru a permite efectul corticoterapiei şi dacă este
necesar, transferul matern cu fătul intrauterin în siguranţă la un serviciu terţiar pentru asistenţa
neonatală. Se apreciază că tocoliza este uşor superioară repausului la pat şi hidratării, care au
efecte adverse minime faţă de tocoliză
După durata efectului tocoliticelor se discută despre tocoliza de urgenţă, acută şi cronică.
11
Terapia tocolitică parenterală cuprinde hexoprenalina, sulfatul de magneziu, Tractocile® (un
antagonist al receptorului de oxitocină), a căror eficacitate este dificil de stabilit, fără consens
asupra definiţiei succesului terapiei.
Terapia tocolitică orală cuprinde unele beta-simpaticomimetice precum hexoprenalina,
salbutamol; blocanţii canalelor de calciu de 2 tipuri: dihidropiridine (nifedipin; nicardipin) şi
non- dihidropiridine (diltiazem, verapamil)
Contraindicaţiile tocolizei sunt absolute şi relative (Tabel 7). De interes special este atenţia dată
tocolizei prin betamimetice pentru profilaxia suferinţei fetale, deoarece relaxarea uterină
ameliorează fluxul placentar şi oxigenarea fetală (Cochrane Database of Systematic Reviews,
2007) (83), creşte variabilitatea cordului fetal pe CTG.
Pînă în prezent nu s-a descoperit tocoliticul ideal, fiind necesare studii care să conducă la
descoperirerea unei substanţe uterospecifice, fără efecte pe alte organe, cu acţiune rapidă şi
durată scurtă de acţiune. Pe de altă parte nu sunt evidenţe clare asupra continuării tocolizei după
o tocoliză eficientă prescrisă în primele 48 ore. Pentru situaţii intermediare, între succes franc sau
eşec, cum ar fi reducerea, cu persistenţa CUD, sau cu modificări cervicale majore la vârstă
gestaţională sub 37 săptămâni în ciuda reducerii activităţii uterine, datele din literatură sunt
sărace şi atitudinea empirică.
Agenţii beta- simpaticomimetici induc relaxarea miometrială prin cuplarea la receptorii beta 2-
adrenergici şi prin aşa numita “cascadă a receptorului β- adrenergic” cresc nivelul intracelular de
AMP-ciclic, GMP- ciclic, cresc activitatea adenil ciclazei- de care se cupleaza prin proteinele Gs
stimulatoare a cuplarii de receptorii β- adrenergici, care activează protein-kinaza şi aceasta
inactivează lanţurile uşoare de miozină cu diminuarea contractilităţii miometriale De asemenea
au efect şi asupra canalelor de potasiu, calciu sensibile din membrana musculara conduc la
hiperpolarizarea membranei- similar ionilor de potasiu, şi blochează contracţia.
Hexoprenalina –beta2 simpaticomimetic agonist, existent şi în România; are efect de stimulare a
canalelor de potasiu din miocitele miometriale umane
Unii derivati beta- mimetici au efect şi asupra musculaturii netede pulmonare, unele au efecte pe
receptorii beta-1 cardiaci, şi pe adenil ciclaza hepatică [de exemplu hexoprenalina,] discutat fiind
şi efectul de stimulare a pneumocitelor tip II fetale în secreţia de surfactant..
Un aspect discutat este cel al desensitivării (down –regulation) a receptorilor beta 2 adrenergici
din celulele miometriale prin internalizarea receptorilor β- adrenergici sau lipsei sintezei lor,
lipsei cuplarii tocoliticului de proteina stimulatoare Gs răspunzătoare de legarea de receptor,
lipsei de efect asupra adenil ciclazei la 48 ore după administrarea de fenoterol şi hexoprenalina, -
mai ales după administrarea endovenoasă, şi pe de altă parte a efectului de creştere a numărului
de receptori de ocitocină după β- 2 agonişti, iar genotipul diferit al receptorilor beta-2 adrenergici
face diferenţa de răspuns terapeutic , progesteronul reface receptorii β-2 adrenergici.
Metaanalizele (ca Cochrane Database - confirmă că beta-simpaticomimeticele comparativ cu
placebo întârzie naşterea cu un interval > 48h şi < 7 zile, reduc rata prematurităţii, dar nu
influenţează decesele perinatale (RR 0,84, cu IC 95%: 0,46- 1,55).
Tabel 7 . Contraindicaţiile tocolizei pentru tratamentul naşterii premature
Contraindicaţii generale
Suferinţa fetală acută (cu excepţia resuscitării intrauterine) obiectivată prin : non stress test
nereactiv, test de stres la contracţie pozitiv, flux diastolic absent sau inversat pe artera ombilicală
la examen Doppler, deceleraţii severe repetitive
Oligohidramnios
12
Corioamnionita
Eclampsia sau preeclampsia severă
Moartea fetală intrauterină (sarcina unică)
Maturitatea fetală
Instabilitatea hemodinamică maternă
Sângerare vaginală apreciabilă determinată de decolare placentară pînă la apoplexie, dacă
pacienta nu este stabilă şi starea fetală de bine nu este stabilă
Contraindicaţii în raport cu tipurile de agenţi tocolitici
Beta- simpaticomimetice: Sulfat de magneziu
Tulburări materne de ritm cardiac sau alte boli Hipocalcemia
cardiace Miastenia gravis
Diabet zaharat prost controlat Insuficienţa renală
Tirotoxicoza or
Hipertensiunea
Indometacin Nifedipin
Astmul bronşic Boli hepatice materne
Boala arterială coronariană
Sângerările gastrointestinale (active sau
istoric)
Oligohidramnios
Insuficienţa renală
Suspiciune de anomalii fetale cardiace sau
renale
Figura 1. Locurile de acţiune ale tocoliticelor la nivelul celulelor miometriale
Legendă: COX ciclooxigenază, PIP3: fosfatidilinositol trifosfat, IP3: inositol trifosfat, cAMP: AMP
ciclic, cGMP guanosine monofosfat ciclic
Dozarea hexoprenalinei (Ginipral ®) este discutată deoarece este singurul tocolitic prezent
actualmente în România. Dozarea variază în raport cu situaţia obstetricală şi cu rezultanta
indicaţiei pentru tocoliză.
13
- “Tocoliza pe termen lung” în profilaxia travaliului prematur se indică în prezenţa
contracţiilor uterine mai mult sau mai puţin ritmice fără efect asupra colului. Doza de
hexoprenalină este de 0,075 μg/min intravenos
- “Tocoliza masivă” de blocare efectivă a travaliului prematur se indică atunci cînd
contracţiile uterine ritmice au efect asupra colului, sau cînd scorul Bishop este 6. Doza este 0,33
μg/min intravenos, într- o perfuzie pe termen lung, începînd cu 0,05 -0,1 μg/min şi crescînd la 15
minute interval la 0,33 μg/min, sub control al puls matern (între 90 şi 105b/min), TA,
hemoglobină- hematocrit, glicemie (de 2 ori pe zi la nediabetice şi la fiecare 2 ore la diabetice,
potasemie, măsurarea diurezei şi a aportului lichidian- a nu se depăşi un aport de 2500-3000 ml/
zi
- terapia cu hexoprenalină oral 4-6 cp/ zi trebuie continuată pină la 37 săptămîni complete
Blocanţii canalelor de calciu
Nifedipina (Adalat® 30 mg/cp, Nifedipin® 20 mg/cp) –blocant de calciu, inhibă contracţia
musculaturii netede, determinând relaxarea uterină. Eficacitatea tocolitică se compară cu a unor
β-simpaticomimetice, sau chiar le depăşeşte, fiind în prezent apreciată ca tocolitic de primă linie
(97), cu mai puţine efecte adverse materne - nu influenţează electroliţii şi mai puţin nivelul
glicemiei (98, 99), şi fetale (100), şi în plus se recomandă şi pe interval mai lung de 7 zile,
deoarece rezistenţa terapeutică apare mai târziu decît la pompa cu terbutalină. Nifedipina se mai
recomandă după tocoliza intravenoasă cu β-simpaticomimetice
Dozarea nifedipinei: în majoritatea protocoalelor nifedipina se administrează oral într- o doză
de încărcare de 30 mg, urmată de 20 mg administrate la interval de 4- 8 h pe durată de 24 h, apoi
de doză de menţinere de 10 mg la 8 h pînă la 35 la 37 săptămâni de sarcină sau pînâ la naştere .
Inhibitorii de protaglandine. Se discută efectul favorabil de reducere a CUD prin administrarea
de inhibitori ai prostaglandin- sintetazei (indometacin), şi mai recent de inhibitorii de ciclo-
oxigenază 2 (celecoxib), considerate în prezent tocolitice de linia a doua. In polihidramnios
indometacinul este tocolitic de primă linie .
Indometacinul acţionează prin inhibarea producţiei de citokine trigger ale travaliului, şi are
efecte comparative cu ale beta-simpaticomimeticelor , sau sulfatului de magneziu inhibînd pentru
48 h CU din sarcini sub 32 săptămâni. Se descriu efecte adverse fetale: reducerea fluxului renal
şi diurezei cu oligo-amnios şi închiderea ductului arterial, predilecte după 32 săptămâni Efectul
fetal de reducere a fluxului renal este baza fiziopatologică a administrării indometacinului în
condiţiile polihidramniosului sub 30 săptămâni. Dacă se opreşte administrarea, efectul reno-
vascular fetal este reversibil, cu corectarea oligo- amniosului.
Dozarea indometacinului 100mg rectal, repetat după 1 sau 2 ore, dacă persistă CU. O doză
orală de 25- 50 mg la intervale de 4-6h se continuă pe durată de 48h, maxim 8 doze.
Medicaţia anti-inflamatorie de tip citokin- supresor (Cytokine suppressive anti-inflammatory drugs
- CSAID) categorie de medicamente cu potenţial preventiv sau terapeutic al travaliului
prematur. Se cuplează selectiv la site-ul adenozin trifosfat al p38 MAPK, pentru a bloca
producerea placentară de citokine pro-inflamatorii IL-6, TNF-α, şi prostaglandine. Nu s- au
înregistrat efecte adverse materne şi fetale (studii experimentale la animale, de administrare
intra-amniotică)
Inhibitorii de oxitocină consideraţi în tocoliza acută, de urgenţă, de primă linie alături de beta-
simpaticomimetice, nifedipină. Mecanismul de acţiune nu este precis cunoscut; receptorii
uterini de oxitocină şi/sau oxitocina pot avea rol în etiologia hiperactivităţii uterine în NP.
Studiile asupra a 2 antagonişti de oxitocină, antocin şi un antagonist oral al nonapeptidului
ocitocină arată eficienţă mare asupra travaliului spontan prematur. Efectul atosiban de blocare a
14
NP este cu eficacitate semnificativ mai mare decît la β-agonişti, precum şi efecte adverse mai
puţine (apar greţuri, vărsături). FDA (SUA) nu a avizat incă atosiban pentru tocoliza în sarcini <
28 săpt, datorită riscului crescut de deces fetal şi neonatal (108).
Dozare atosiban : se discută mai multe regimuri; 300μg/min timp de 12 h, sau pînă la 6 ore
după oprirea CUD sau de administrare în bolus 6,75mg, urmat de doză de menţinere- scăzută
treptat, 300μg/min timp de 3 h, apoi 100μg/min timp de 45 h şi în final 30μg/min pînă la
sfârşitul săptămânii 36.
Sulfatul de magneziu a fost utilizat ca terapie de primă linie, datorită efectului accentuat şi
efectelor adverse reduse. Are efect central prin blocarea transmiterii neuromusculare şi de
scădere a convulsiilor
Dozarea sulfatului de magneziu. Se recomandă o doză de încărcare de 4-6 g, administrat
intravenos în interval de 15- 20 minute, apoi o perfuzie continuuă de 1- 4 g pe oră pentru a
menţine o magneziemie între 4 şi 6 mEq; perfuzia se menţine pînă la 12 la 24 ore de linişte
uterină. In protocoale se recomanda asocierea cu un beta- simpaticomimetic (terbutalina) oral
introdus cu 30 minute anterior opririi sulfatului de magneziu.
Efecte adverse descrise sunt: materne: greaţă, vărsături, hipotensiune, cefalee şi depresie
respiratorie, edem pulmonar; fetale (sulfatul de mahneziu trece pin placentă).: scăderea tonusului
muscular, letargie. Calcium gluconat în perfuzie este antidot cu efect imediat la toxicitatea
magneziului, iar aprecierea reflexelor osteotendinoase (lente) ajută diagnosticul.
In prezent sulfatul de magneziu este apreciat a-şi fi pierdut indicaţiile tocolitice, fiind insoţit de
creşterea mortalităţii perinatale: risc relativ de 2,8; interval de confidenţă 95% 1,2-6,6
[Cochrane Library, 2004]. Sulfatul de magneziu este administrat pentru neuroprotecţie fetală în
cazurile de membrane rupte anterior de 32 săpt .
Donorii de oxid nitric. Oxidul nitric, un vasodilatator esenţial menţinerii tonusului musculaturii
netede, este produs în multiple ţesuturi; se sintetizează în timpul oxidării L- argininei (un amino-
acid esenţial) la L- citrulină, în prezenţa nitric-oxid sintetazei, aflată sub diferite isoforme.
Celulele miometriale conţin nitric- oxid sintetazele tip 1 (inducibilă) şi tip 2 (cerebrală), dar nu
conţin nitric- oxid sintetaza tip 3, conţinută exclusiv în celulele endoteliale vasculare, ce le conţin
şi pe primele 2 tipuri . Interacţiunea între oxidul- nitric şi adenil- ciclaza solubilă, reprezintă un
larg răspândit mecanism semnal- transducţie ce cuplează diverşi stimuli extracelulari ai formării
oxidului nitric, şi se formează guanosin- monofosfatul ciclic (GMPc) în celulele ţintă, iar
creşterea conţinutului de GMPc din celulele musculare netede inactivează kinazele ce
acţionează pe lanţurile uşoare de miozină, conducînd la relaxarea musculaturii netede.
Se cunosc mai mulţi derivaţi: nitroglicerina şi gliceril- trinitrat, care au fost administraţi
intravenos sau transdermic, şi s-au comparat fie cu sulfatul de magneziu, cu placebo şi β-
simpaticomimeticele.
S-au comparat randomizat nitroglicerina administrată intravenos cu sulfatul de magneziu şi
ultimul a prelungit sarcina cu minim 12 ore, iar nitroglicerina administrată transdermic faţă de
placebo a prelungit sarcina cu 48 ore , derivatul gliceriltrinitrat administrat transdermic a avut
efect asemănator cu ritodrina în prelungirea sarcinilor la 37 săptămâni. Studiul randomizat
placebo- control. asupra derivatului gliceril-trinitrat administrat transdermic în sarcini de 24 la
32 săptămâni a urmărit prognosticul neonatal prin parametrii morbidităţii neonatale compozite şi
a înregistrat scăderea complicaţiilor neonatale la copii născuţi (risc relativ 0,29, interval de
confidenţă 95% 0,008- 1,00, P < 0,005)
15
Terapia combinată Folosirea mai multor medicamente pentru a opri travaliul prematur, sugerează
că un singur medicament nu este complet satisfăcător. Se citează folosirea pe durată de 123 zile a
terapiei intravenoase, într-un caz cu membrane intacte, în condiţii de siguranţă, cu numai 2- 4%
cazuri care au dezvoltat edem pulmonar.
Tabel 8. Efecte adverse şi complicaţii potenţiale ale beta- simpaticomimeticelor
Efecte cardiovasculare Efecte asupra Efecte asupra Efecte asupra
carbohidraţilor metabolismului lipidic metabolismului
hidroelectrolitic
Tahicardie Hiperglicemie Lipoliză Retenţie de apă şi
Hipertensiune Ceto-acidoză Cetonemie sodiu
Creşterea debitului Glicozurie Hipokaliemie
cardiac
Complicaţii potenţiale ale beta- simpaticomimeticelor
Hipotensiune
Edem pulmonar
Insuficienţă cardiacă
Aritmii cardiace
Ischemie miocardică
Deces matern
18
51. Flenady V, Hawley G, Stock OM, Kenyon S, Badawi N- Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm
labour with intact membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 5; 12: CD000246
52. Hutzal CE, Boyle EM, Kenyon SL, et al- Use of antibiotics for the treatment of preterm parturition and
prevention of neonatal morbidity: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 620, e1-8.
53. Owen J, Yost N, Berghella V, et al. for the National Institute of Child Health and Human Development
Maternal Fetal Medicine Unit Network. Mid-trimester endovaginal sonography in women at high risk for
spontaneous preterm birth. JAMA 2001; 286:1340-8.
54. Owen J, Hankins G, Iams JD, et al - Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in
high-risk women with shortened mid-trimester cervical length. Am J Obstet Gynecol 2009; 201:375.e1-8.
55. Owen J, Szychowski J, for the Vaginal Ultrasound Trial Consortium. Can the optimal cervical length for
placing ultrasound-indicated cerclage be identified? Am J Obstet Gynecol 2011; 204: S198-9.
56. Alfirevic Z. , Owen J, Carreras Moratonas E, Sharp AN, Szychowski JM, Goya M- Vaginal progesterone,
cerclage or cervical pessary for preventing preterm birth in asymptomatic singleton pregnant women with a history
of preterm birth and a sonographic short cervix. Ultrasound Obster Gynecol 2013, 41 (2):146-51
57. Nicolaides KH, Rodriguez Calvo J, et al- A Randomized Trial of a Cervical Pessary to Prevent Preterm
Singleton Birth. N Engl J Med 2016, Mar 17,374 (11):1044-52
58. Teitelman AM, Welch LS, Hellenbrand KG, Bracken MB- Effect of maternal work activity on preterm
birth and low birth weight. Am J Epidemiol. Jan 1990;131(1):104-13.
59. Liggins GC, Howie RN- A controlled trial of antepartum glucocrticoid treatment for prevention of the
respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatrics 1972; 50: 515-25.
60. NIH Consens Statement- Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. 1994 Feb 28 -
Mar 2;12(2):1-18.
61. ACOG Committee Opinion.- Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 2011; 117:
422-4.
62. Crowther C, Haslam RR, Hiller JE, et al- Neonatal respiratory distress syndrome after repeat exposure to
antenatal corticosteroids: a randomized controlled trial. Lancet 2006; 3 67:1913-9.
63. Batista L, Winovitch KC, Rumney PJ, et al- A case-control comparison of the effectiveness of
betamethasone to prevent neonatal morbidity and mortality in preterm twins and singleton pregnancies. Am J
Perinatol 2008; 25: 449- 53.
64. Choi SJ, Song SE, Seo ES, et al.- The effect of single or multiple courses of antenatal corticosteroid therapy on
neonatal respiratory distress syndrome in singleton versus twin pregnancies. Aust NZ Obstet Gynecol 2009;49:173-9.
65. Hayes EJ, Paul DA, Stahl GE, et al - Effect of antenatal corticosteroids on survival for neonates born at 23
weeks of gestation. Obstet Gynecol 2008;111: 921-6.
66. Mori R, Kusada S, Fujimura M, et al - Antenatal corticosteroids promote survival of extremely preterm
infants born at 22-23 weeks of gestation. J Pediatr 2011: 110: 114.e1.
67. Torrance HL, Derks JB, Scherion SA, et al - Is antenatal steroid treatment effective in preterm IUGR fetuses?
Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: 1068-73.
68. Vidaeff AC, Blackwell SC Potential risks and benefits of antenatal corticosteroid therapy prior to preterm birth
in pregnancies complicated by fetal growth restriction. Obstet Gynecol Clin North Am 2011; 38: 205-14.
69. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP- Antibiotics for preterm rupture of membranes, Cochrane Database Syst
Rev : 2010; 8
70. McGregor JA, French JI, Reller LB, Todd JK, Makowski EL- Adjunctive erythromycin treatment for
idiopathic preterm labor: results of a randomized, double blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol
1986;154:98-103.
71. Miller JM, Martin DH: Treatment of Chlamydia trachomatis infections in pregnant women. Drugs 2000,
60(3):597-605.
72. Schmitz T, Maillard F, Bessard-Bacquaert S, et al - Selective use of fetal fibronectin detection after cervical
length measurement to predict spontaneous preterm delivery in women with preterm labor. Am J Obstet Gynecol
2006;194:138-43.
73. Tsoi E, Akmal S, Geerts L, et al - Sonographic measurement of cervical length and fetal fibronectin testing in
threatened preterm labour. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 368-72.
74. Piccinni M, Beloni L, Livi C, et al - Defective production of both leukemia inhibitory factor and type 2 T-
helper cytokines by decidual T cells in unexplained recurrent abortions. Nat. Med. 4: 1998; 1020–1024
75. Piccinni M, Maggi E, Romagnani S - Role of hormone- controlled T- cell cytokines in the maintenance of
pregnancy. Biochem. Soc. Trans 2000 ; 28 (2): 212-5
19
76. Piccinni M, Scaletti C, Vultaggio A, Romagnani S, et al - Defective production of LIF, M-CSF and Th2-type
cytokines by T cells at fetomaternal interface is associated with pregnancy loss. J. Reprod. Immunol.; 2001; 52 (1-
2): 35-43
77. da Fonseca EB, Celik E, Singh M, Nicolaides KH, et al- Progesterone and the risk of preterm birth among
women with a short cervix. N Engl J Med ; 2007; 357: 462- 469.
78. Russu M, Stănculescu R, Păun M, Marin JA- Neonatal Outcomes after Preconceptional Vaginal Micronized
Progesterone Administration in Recurrent Pregnancy Loss: Five Years Prospective Study. Donald School Journal
of Ultrasound in Obstetr & Gynecol, 2014, 8 (2), 128-133
79. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, et al - Vaginal progesterone in women with an
asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a
systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol; 2012; 206:124.e1-19.
80. Gonzales – Quintero VH, Istwan NB, Rhea DJ, et al- Gestational age at initiation of 17-
hydroxyprogesterone caproate (17P), and recurrent preterm delivery. J Matern Fetal Neonatal Med 2007; 20(3):249-
52
81. How HY, Barton JR, Istwan NB, et al- Prophylaxis with 17 alpha-hydroxyprogestrone caproate for
prevention of recurrent preterm delivery: does gestational age at initiation of treatment matter? Am J Obstet Gynecol
2007; 197(3):260, e1-4.
82. Norman JE, Marlow N, Messow CM, et al. Vaginal progesterone prophylaxis for preterm birth (the
OPPTIMUM study): a multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet. 2016; 387(10033): 2106-2116.
83. Kulier R, Hofmeyr GJ - Tocolytics for suspected intrapartum fetal distress. Cochrane Database of Systematic
Reviews 1998, Issue 2, Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 2, The Cochrane Collaboration.
Published by John Wiley & Sons, Ltd.
84. Strizhakov AN, Medvedev MV, Kovaleva LG - Uterine-placental-fetal blood flow and fetal cardiac activity
during the ginipral treatment of premature labor. Akush Ginekol (Mosk) 1993; (2) :24-30.
85. Caritis SN, Edelstone DI, Mueller-Heubach E- Pharmacologic inhibition of preterm labor. Am J Obstet
Gynecol 1979;133:557-578.
86. D’ ercole C, Bretelle F, Shijai R, Descriere R, Boubli L- Tocolysis: indications and contraindications. When
to start and when to stop. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002 Nov;31(7 Suppl):5S84-95
87. Chandraharan E; Arulkumaran S – Acute tocolysis. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology April
2005.17(2):151-156,
88. Caritis SN, Chiao JP, Kridgen P- Comparison of pulsatile and continuous ritodrine administration: effects on
uterine contractility and beta-adrenergic receptor cascade. Am J Obstet Gynecol 1991;164:1005-1011.
89. Michel MC, Pingsmann A, Nohlen M, Siekmann U, Brodde OE - Decreased myometrial beta-adrenoceptors
in women receiving beta 2-adrenergic tocolytic therapy: correlation with lymphocyte beta-adrenoceptors. Clin
Pharmacol Ther 1989 Jan; 45 (1) :1-8.
90. Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P, Neilson JP, Harigopal S- Betamimetics for inhibiting preterm
labour. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4
91. Landau R, Morales A M,, Smiley MR, M.D., Antonarakis E S, Blouin,J-L β2-Adrenergic Receptor
Genotype Determines Response to Tocolysis. Anesthesiology 2003; 99: A1564
92. Adelwoehrer NE, Mahnert W- Hexoprenaline activates potassium channels of human myometrial myocytes.
Arch Gynecol Obstet 1993; 252 (4) :179- 84.
93. Reinold E - Hexoprenalin as a tocolytic drug. Wien Klin Wochenschr. 1979 Dec 7; 91 (23):805-9.
94. Caritis SN, Chiao JP, Moore JJ, Ward SM- Myometrial desensitization after ritodrine infusion. Am J Physiol
1987; 253: E410- E417.
95. Klukovits A, Ducza E, Földesi I, et al- Beta 2-agonist treatment enhances uterine oxytocin receptor mRNA
expression in pregnant rats. Mol Reprod Dev 2004 Sep; 69 (1) : 60-5.
96. Meyer WR, Randall HW, Graves WL- Nifedipine versus ritodrine for suppressing preterm labor. J Reprod
Med 1990;35: 649-53.
97. Papatsonis D, Timmerman CC, Oei SG, van Geijn HP - Nifedipine first choice in management of
threatening preterm labor Ned Tijdschr Geneeskd ; 2002 Oct 19;146(42):1980-3
98. Ferguson JE, Gyson DC, Holbrook RH, Schutz T, Stevenson DK - Cardiovascular and metabolic effects
associated with nifedipine and ritodrine tocolysis Am J Obstet Gynecol, 1989, Sep, 161 (3):788- 95
99. Papatsonis D, van Geijn HP, Bleker OP, Adér HJ, Dekker GA- Hemodynamic and metabolic effects after
nifedipine and ritodrine tocolysis Int J Gynaecol Obstet. 2003 Jul; 82(1):5-10
20
100. Papatsonis D, Kok JK, van Geijn HP, Bleker OP, Adér HJ, Dekker GA- Neonatal effects of nifedipine
and ritodrine for preterm labor. Obstet. Gynecol, 2000 Apr; 95(4): 477-81.
101. Flenady V, Wojcieszek AM, Papatsonis DN, Stock OM, Murray L, Jardine LS, Carbonne B - Calcium
channel blockers for inhibiting preterm labour and birth. Cochrane Database Syst Rev. 2014, Jun 5; 6: CD002255
102. Besinger RE, Niebyl JR, Keyes WG, Johnson TR- Randomized comparative trial of indomethacin and
ritodrine for the long-term treatment of preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 1991;164: 981-6.
103. Morales WJ, Madhav H - Efficacy and safety of indomethacin compared with magnesium sulfate in the
management of preterm labor: a randomized study. Am J Obstet Gynecol 1993;169: 97-102.
104. Ng PY, Ireland DJ, Keelan JA - Drugs to block cytokine signaling for the prevention and treatment of
inflammation-induced preterm birth. Front Immunol 2015, Apr 20:6:166
105. Kim A, Shim J-Y- Emerging tocolytics for maintenance therapy of preterm labour: oxytocin antagonists and
calcium channel blockers BJOG December 2006,113 (53): 113
106. Goodwin TM, Paul R, Silver H, Spellacy W, Parsons M, Chez R, et al.- The effect of the oxytocin
antagonist atosiban on preterm uterine activity in the human. Am J Obstet Gynecol 1994;170: 474-8.
107. Pettibone DJ, Clineschmidt BV, Kishel MT, Lis EV, Reiss DR, Woyden CJ, et al- Identification of an
orally active, nonpeptidyl oxytocin antagonist. J Pharmacol Exp Ther 1993; 264:308-14.
108. Goodwin TM, Valenzuela G, Silver H, et al- Treatment of preterm labor with the oxytocin antagonist
atosiban. Am J Perinatol. 1996;13(3):143-146
109. Romero R, Sibai B, Sanchez-Ramos L, et al - An oxytocin receptor antagonist (atosiban) in the treatment of
preterm labor: A randomized, double- blind, placebo-controlled trial with tocolytic rescue. Am J
Obst Gynec.2000;182(5):1173-1183.
110. Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW - Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened
preterm labor The Cochrane Library; 2004; Issue 3
111. Grimes DA, Nanda K - Magnesium sulfate tocolysis: time to quit. Obstet. Gynecol. 2006 Oct; 108(4):986-9
112. Perkins RP- Magnesium sulfate tocolysis: time to quit , Obstet Gynecol 2007 Mar; 109 (3): 778- 9;
113. Yallampalli C, Dong YL, Gangula PR, Fang L- Role and regulation of nitric oxide in the uterus during
pregnancy and parturition. J Soc Gynecol Investig 1998; 5: 58-67.
114. Ledingham MA, Thomson AJ, Greer IA, Norman JE- Nitric oxide in parturition. BJOG 2000; 107:581-593
115. El-Sayed YY, Riley ET, Holbrook RH Jr, Cohen SE, Chitkara U, Druzin ML- Randomized comparison of
intravenous nitroglycerin and magnesium sulfate for treatment of preterm labor. Obstet Gynecol 1999; 93: 79- 83.
116. Smith GN, Walker MC, McGrath MJ- Randomised, double-blind, placebo controlled pilot study assessing
nitroglycerin as a tocolytic. Br J Obstet Gynaecol 1999;106: 736- 739.
117. Lees CC, Lojacono A, Thompson C, et al Glyceryl trinitrate and ritodrine in tocolysis: an international
multicenter randomized study. Obstet Gynecol 1999; 94: 403-408.
118. Kosasa TS, Busse R, Wahl N, Hirata G, Nakayama RT, Hale RW- Long-term tocolysis with combined
intravenous terbutaline and magnesium sulfate: A 10-year study of 1000 patients. Obstet Gynecol 1994; 84:369,
119. Reddy UM, Zhang J, Sun L, et al. Neonatal mortality by attempted route of delivery in early preterm birth.
Am J Obstet Gynecol 2012
120. Practice Bulletin No. 172: Premature Rupture of Membranes. Obstetrics & Gynecology: Oct 2016, vol128,
issue 1, 165-177
121. ACOG- Practice Advisory on Antenatal Corticosteroid administration in the late Preterm period. Obstet
Gynecol. April 2016;128:e187-e194.
122. ACOG Updates Committee Opinion on Preterm Corticosteroids- Obstet Gynecol. Oct. 2016;128:e187-e194.
21
Sarcina prelungită
Autor: Manuela Russu
Termenul postdatare s-a abandonat, sarcină prelungită şi depăşită sunt termeni preferaţi, iar
termenul postmatur se foloseşte pentru a descrie copilul cu caracteristici clinice recunoscute a
indica sarcina prelungită patologic.
In raport cu VG, se discută de un “timp optim al naşterii” (Nicholson JM, et al, 2006), revăzut
de ACOG şi exprimat prin sarcina la termen ca 39 0/7 la 40 6/7 săptămâni de gestaţie şi sarcina cu
termen tardiv 41 0/7 la 41 6/7 săptămâni de gestaţie
40 – 42 săptămâni complete este perioadă de atenţie (10-11% din naşteri au loc în jurul
săptămînii 42); 3% după 42 săptămâni complete şi 1% dintre aceste cazuri au probleme fetale,
deci 1% sunt prelungiri biologice.
2. Epidemiologie
2.1. Incidenţa. Factorii de risc Incidenţa este variabilă în raport cu ţările şi cu timpurile- de la 4
la 14% în Norvegia (Bakketeig LS, Bergsjø P, 1991), 10% în SUA (Norwitz ER, et al, 2007),
fiind descrisă a se repeta la aceeaşi femeie (Olesen AW, et al, 1999), şi a se asocia cu unii factori
22
demografici ca vârsta, primiparitatea, sexul masculin al fătului (Divon MY, et al, 2002), istoric
de sarcină prelungită la mamă (Mogren I, et al, 1999), şi la tată (Morken NH, et al, 2011) factori
genetici (Laursen M, et al, 2004, Schierding W, et al, 2014) şi status socio economic.
Un studiu recent în 13 ţări din Europa arată o larga distribuţie pe continent: de la 0,4% în
Austria şi Belgia la 8,1% în Danemarca (Zeitlin J, et al, 2005) dar trebuie avute în vedere
deosbiri în aprecierea VG şi practicilor obstetricale, iar în 2013, în SUA 5,5% naşteri au fost la
≥42 săptămâni, şi 8,5% au născut la 41 săptămâni (ACOG Committee Opinion No 579, 2013)
Studiu populaţional suedez (1955-1990): după o sarcină prelungită a doua are risc de a fi
prelungita 10-27%, iar dacă 2 sarcini sunt prelungite cele subsecvente au risc de 39% (Mogren J,
et al, 1999), iar un studiu populaţional norvengian arata că o mamă născută la ≥ 42 săpt are risc
de 49% de naştere cu termen depăşit, un tată născut la ≥ 42 săpt are risc de 23% de naştere cu
termen depăşit, iar cînd ambii părinţi au avut termen depăsit a doua generaţie are risc de 1,76
(1,68-1,84) de termen depăşit (Morken NH, et al, 2011 )
Factori fetali: Se apreciază că diminuarea sau absenţa reflexului Fergurson datorită distociilor de
prezentaţie sau ancefaliei determină eliberare redusă sau inexistentă de oxitocină.
Factori anexiali pot acţiona singuri sau asociaţi primilor prin acţiune fie asupra fibrei musculare
sau orificiului uterin:
Tabel 1. Factorii de risc pentru sarcina prelungită
Factori materni Factori fetali Factori anexiali
- durata prelungită a ciclurilor - prezentaţiilor - insuficienţa placentară
menstruale, cu interval > 28-32 zile; distocice (frontală, cronică caracterizată prin
- cicluri menstruale cu ovulaţii facială, pelviană, scăderea sintezei de
tardive; transversă). estrogeni;
- cicluri menstruale anovulatorii - feţi anencefali. - hidramniosul cronic
ce preced sarcina; - Sexul fetal masculin cu supradestensie a
- stress-ul; prin prezenţa miometrului creează
- multiparitatea; testosteronului poate dificultăţi în declanşarea
- factorii genetici; determina sarcini spontană a travaliului;
23
- alimentaţia săracă în proteine; prelungite. - membranele
- malformaţii uterine ce amniochoriale rugoase,
afectează zona cervico-istmică, aderente de orificiul intern
zona de formare a reflexului al colului uterin fac
Ferguson; imposibilă ştergerea
- dezechilibre hormonale, colului şi dilataţia.
(eliberare crescută de progesteron,
testosteron; eliberare scăzută de
estrogeni, oxitocină, hormoni
tiroidieni);
- dezechilibre hidroelectrolitice,
hipocalcemie, hipomagneziemie.
In centrul fiziopatologiei sarcinii prelungite se află placenta despre care iniţial Clifford SH
(1954) a apreciat a deveni insuficientă în raport cu fătul care după 38 săptămâni continuuă să
crescă în greutate, insă cu rată mai redusă (Nahum GG, et al, 1995), fapt care este confirmat prin
studiile ecografice (Granum P, Berkovitz R, Hobbins J, 1979). Placenta devine disfuncţională, cu
modificări ale plăcii bazale care conduc la scăderea spaţiului intervilos, cu reducerea fluxului de
oxigen, ce impune fătului mecanisme compensatorii asemănătoare celor din restricţia de creştere
in utero, cu centralizarea circulaţiei şi consecinţele sale: modificări tegumentare (reducerea
stratului de vernix caseosa), splanhnică peristaltism accentuat şi eliminare de meconiu), renale
(reducerea diurezei şi oligohidramnios), în cadrul “sindromului fătului postmatur”,
Oligohidramniosul este mereu prezent în sarcina peste 42 săpt, cînd fătul elimină puţină urină
(fluxul orar de urină scade după 38 săpt- Trimmer KJ, Leveno KJet al, 1990; datorită
centralizării circulaţiei cu scăderea fluxului renal, dar şi datorită faptului că fătul înghite puţin
lichid din cavitatea amniotică) şi meconiu (creşte peristaltica intestinală) într-un volum lichidian
redus ceea ce complică şi mai mult situaţia: creşte vâscozitatea şi aderenţei lichidului amniotic,
a creşterii presiunii exercitate pe vasele ombilicale fapt descris de Leveno KJ, et al (1984) a fi
cauza detresei fetale intrauterine antepartum şi intrapartum în sarcini prelungite, şi se consideră
că creşte substanţial incidenţa “sindromului fătului postmatur” (Shime J, et al, 1984)
24
Macroscopic placenta este veştedă şi mică. Cordonul ombilical este flasc cu gelatina
Warthon redusă, vasele ombilicale subţiri au aspect de fir de telefon, semnul Bürger-Clifford.
Sonografic se înregistrează gradul 3 de maturare placentară ( Granum P, Berkovitz R, Hobbins
J, 1979).
3.1.2. Consecinţe fetale
Prelungirea duratei sarcinii este însoţită de modificări ale fătului şi anexelor. Aspectul specific al
fătului postmatur a fost descris de Clifford SH (1954): membre lungi, cu tegumente ridate,
uneori impregnate galben- meconial, cu descuamări la nivelul palmelor şi plantelor, fără vernix
caseosa, cu unghii lungi, cu ochi larg deschişi, uimiţi- speriaţi. Shime J, et al (1984) a realizat
printre puţinele rapoarte contemporane despre postmaturitate şi arată că “sindromul Clifford al
fătului postmatur” apare în 10% din sarcinile între 41 şi 43 săptămîni şi în 33% din sarcinile de
44 săptămâni.
3.1.3. Mortalitate şi morbiditate perinatală. Creşterea reală a duratei sarcinii s-a dovedit a se
asocia cu morbiditate şi mortalitate perinatale- în sarcna prelungită biologic.
Riscul de deces in utero după 42 săpt. este de 4-7 la 1000 naşteri faţă de 2-3 la 1000 naşteri între
săptămânile 37- 42 (Norwitz E, 2015). Ratele mortalităţii fetale şi neonatal cresc foarte mult pe
măsura depăşirii a 40 săptămâni (Hilder L, et al, 1998). De reţinut că starea unui făt dintr-o
sarcină prelungită, se poate altera de la o zi la alta, mai ales la cazuri cu oligohidramnios
decesele apărând ca neaşteptate (Phelan JP, et al, 1985).
Istoric, în interval de aproximativ 30 ani (1965- 1991) în Suedia s-a constatat o scădere a
mortalităţii perinatale în intervalul 39- 40 săptămâni, cu creştere cînd se depăşesc 42 săptămîni,
iar deşi cresc toate formele de mortalitate- antepartum, intrapartum şi neonatală, cel mai mult
creşte mortalitatea intrapartum legat de hipertensiunea gestaţională, travaliu prelungit prin
disproporţie cefalo-pelvică, datorită creşterii excesive fetale pînă la macrosomie, hipoxie
“inexplicabilă” şi malformaţii- dintre care mai frecvente sunt hipoplazia suprarenaliană,
anencefalia, datorită insuficienţei de dehidroisoandrosteron sulfat, precursor al estradiolului ce
contribuie la declanşarea travaliului. Mortalitatea nou-născuţilor proveniţi din sarcini prelungite,
este apreciată statistic a fi de 4 ori mai mare faţă de a nou-născuţilor la termen în timp ce
mortalitatea prin prematuritate este de 16 ori mai mare.
Studii internaţionale mai vechi [perioada 1979-1986 la National Maternity Hospital din Dublin
(Crowley P, 1991)] şi mai recente [perioada 1999-2003, în California, SUA (Bruckner TA, et al,
2008)] asupra sarcinii prelungite arată creşterea mortalităţii perinatale, 3/4 fiind prin asfixie
intrapartum şi aspiraţie de meconiu, cu creşterea convulsiilor neonatale- ce reprezintă un index
al evenimentelor intrapartum, la 5,4 la 1000 cazuri faţă de la 0,9 la 1000 nou născuţi la termen
(Crowley P, 1991).
Tabel 2. Decese perinatale înregistrate la sarcini de 40, 41, 42 săptămâni la Parkland Hospital
(USA) în perioada 1993-1994
Vârsta gestaţională
Prognostic 40 săptămâni 41 săptămâni 42 săptămâni
a 7089 4995 3582
Sarcini
Morţi in utero 8 5 3
Decese neonatale 0 0 2b
- Macrosomia fetală aduce alte morbidităţii: travaliu prelungit, disproporţie cefalo- pelvic,
distocia umerilor cu riscurile ei otopedice şi neurologice (ACOG, 2000).
- Aproximativ 20% dintre feţii postetrmen sunt cu sindromul de dismaturitate fetală
“(sindromul fătului postmatur”), asemănător celui al fătului cu restricţie de creştere in utero
(Shime J, et al, 1986) din cauza insuficienţei placentare. In aceste sarcini există oligohidramnios
cu compresie pe cordonul ombilical, ceea ce determină teste neasiguratorii la testarea antepartum
sau intrapartum, aspiraţie de meconiu, cu apariţia la scurt timp post natal a hipoglicemiei,
hiperbilirubinemiei, convulsiilor, insuficienţei respiratorii.
- Acidoza neonatală apare mai frecvent la feţii peste 41 săpt şi chiar de peste 40 săpt
comparativ cu cei de 39 săpt (Caughey AB, Musci TJ, 2004; Caughey AB, Washington AE, et
al, 2005) şi de 38 săpt (Nicholson JM, et al, 2006)
- Aspiratia de meconiu se manifestă postnatal prin tahipnee, cianoză, complianţă redusă
pulmonară, pneumonia chimică, observate la feţii post-termen.
Sarcina prelungită creşte riscul encefalopatiei şi decesului în primul an (Hilder L, et al,1998;
Cotzias CS, et al, 1999), iar recent se arată că şi paralizia cerebrală apare cu risc crescut în
sarcini peste 42 săpt (RR 1,4; IC 95% 1,2-1,6) cînd se comparaă cu naşteri la 40 săpt (Moster D,
et al, 2010)
26
Figura 1. Gradele de maturare ecografică a placentei (Granum P, Berkovitz R, Hobbins J,
1979)
3. 1. 4 Consecinţele materne ale sarcinii prelungite. sunt cele legate de volumul fetal excesiv:
dificultătile travaliului- inducţia travaliului tentative de “înmuiere cervicală”, travalii distocice,
traumatisme perineale, operaţie cezariană, hemoragii şi tromboembolii, endomiometrite
postpartum. (Caughey AB, Escobar GJ, et al, 2007 )
Alte complicaţii descrise cu frecvenţă crescută în SUA (Eden RD, et al, 1987) sunt inducţia
travaliului, naşterea prin operaţie cezariană, macrosomia (feţi > 4500g) şi distocia umerilor fiind
complicaţii obstetricale frecvente la postmaturi (Tabel 3)
27
Tabel 3. Prognosticul în sarcini prelungite ( ≥ 42 săptămâni) comparat cu naşteri în sarcini la
40 săptămâni (Eden D, et al, 1987)
40 săptămâni Sarcini prelungite
n = 8135 n =3457
Factor (a) % %
Meconiu 19 27
Inducere travaliu cu 3 14
oxitocin
Distocia umerilor 8 18
Operatie cezariană 0,7 1,3
Aspiraţie de meconiu 0,6 1,6
a Pentru toţi factorii : grupe de 40- şi 42săptămâni, P < 0,05
ACOG (2013) apreciază necesitatea monitorizării fetale din săptămâna 41, cu obligativitatea în
săpt 42 (după 294 zile), cel mai important fiind aprecierea cantităţii de lichid amniotic de 2 ori
săptămânal, pentru depistarea oligoamniosului.. Testarea fetală prin NST pe 20 minute sau
prelungit la 40 minute (presupunând somn fetal), CST/OCT (deceleraţiile induse de acest test pot
impune operaţia cezariană de urgenţă şi de aceea este mai puţin indicat în practică) sau profil
biofizic - creşte siguranţa asupra stării de bine a fătului intrauterine.
Momentul naşterii este crucial. Inducerea travaliului poate fi urmată de consecinţe nedorite şi
de aceea se discută momentul, condiţiile fetale şi materne şi modalităţile disponibile serviciului.
Siguranţa VG, examenul cervical, greutatea estimată a fătului, istoricul obstetrical, dorinţa
maternă trebuiesc corect evaluate cînd se pregăteşte inducerea travaliului.
Cel mai important argument impotriva inducerii la 41 săpt 0/7 zile pînă la 41 săpt 6/7zile este
teama de creştere a ratei de operaţii cezariene fără beneficii fetale şi/ sau materne, dar există
totuşi destul de numeroase operaţii cezariene şi la gravidele fără inducţia travaliului, datorită
complicaţiilor evidenţiate la monitorizare.
Cel mai recent Cochrane Database Systematic Revue (Gülmezoglu AM, et al,, 2012) arată că
inducerea travaliului după 41 săptămâni complete (287 zile) nu a crescut rata de operaţii
cezariene şi nici decesele perinatale (1 deces), comparativ cu managementul expectativ (13
decese), a scăzut sindromul de aspiraţie de meconiu (ACOG, 2013).
Bibliografie
1. Abdel –Aleem H- Misoprostol for cervical ripening and induction of labour. The WHO reproductive Library,
August 2014
2. Williams JW:- Williams Obstetrics, 1st ed. New York, Appleton, 1903
3. World Health Organization (WHO)- Recommended definition terminology and format for statistical tables
related to the perinatal period and rise of a new certification for cause of perinatal deaths. Acta Obstet Gynecol
Scand 1977; 56:347
4. Bakketeig LS, Bergsjø P - Post-term pregnancy: Magnitude of the problem. In Chalmers I, Enkin M, Keirse M
(eds): Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford, Oxford University Press, 1991, 765.
5. Zeitlin J, Blondel B, Alexander S, Bréart G, PERISTAT Group Variation in rates of postterm birth in
Europe: reality or artefact? BJOG. 2007 Sep;114(9):1097-103. Epub 2007 Jul 6.
6. Grannum PA, Berkowitz RL, Hobbins JC- The ultrasonic changes in the maturing placenta and their relation
to fetal pulmonic maturity. Am J Obstet Gynecol. 1979;133(8):915-22.
7. Norwitz ER, Snegovskikh VV, Caughey AB. Prolonged pregnancy: when should we intervene?. Clin Obstet
Gynecol. Jun 2007;50(2):547-57.
30
8. Olesen AW, Basso O, Olsen J. An estimate of the tendency to repeat postterm delivery. Epidemiology. Jul
1999;10(4):468-9.
9. Divon MY, Ferber A, Nisell H, et al. Male gender predisposes to prolongation of pregnancy. Am J Obstet
Gynecol. Oct 2002;187(4):1081-3
10. Mogren I, Stenlund H, Hogberg U. Recurrence of prolonged pregnancy. Int J Epidemiol. Apr 1999; 28 (2):
253-7.
11. Morken NH, Melve KK, Skjaerven R - Recurrence of prolonged and post-term gestational age across
generations: maternal and paternal contribution. BJOG: 2011 Dec;118(13):1630-5
12. Laursen M, Bille C, Olesen AW, et al. Genetic influence on prolonged gestation: a population-based Danish
twin study. Am J Obstet Gynecol. Feb 2004;190 (2): 489- 94.
13. Schierding W, O’Sullivan JM, Deraik GBJ, Cutfield SW - Genes and post-term birth: late for delivery.
BMC Res Notes 2014; 7: 720.
14. ACOG Committee Opinion No 579: Definition of term pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 122:1139.
15. Oberg AS, Frisell T, Svensson AC, Iliadou AN. Maternal and fetal genetic contributions to postterm birth:
familial clustering in a population-based sample of 475,429 Swedish births. Am J Epidemiol. 2013;177:531–537.
doi: 10.1093/aje/kws244.
16. Duque-Guimaraes DE, Ozanne SE. Nutritional programming of insulin resistance: causes and consequences.
Trends Endocrinol Metab. 2013; 24:525–535.
17. Gluckman PD, Hanson MA, Buklijas T, Low FM, Beedle AS. Epigenetic mechanisms that underpin
metabolic and cardiovascular diseases. Nat Rev Endocrinol. 2009; 5:401–408. doi: 10.1038/nrendo.2009.102.
18. Nicholson JM, Kellar LC, Kellar GM. The impact of the interaction between increasing gestational age and
obstetrical risk on birth outcomes: evidence of a varying optimal time of delivery. J Perinatol. Jul 2006; 26(7): 392-
402.
19. Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)- Report of the FIGO Subcommittee on Perinatal
Epidemiology and Health Statistics following a workshop in Cairo, November 11–18, 1984. London, International
Federation of Gynecology and Obstetrics, 1986, 54
20. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10)
O30-O48, revizie sept 2015
21. Bruckner TA, Cheng YW, Caughey AB. Increased neonatal mortality among normal-weight births beyond 41
weeks of gestation in California. Am J Obstet Gynecol. Jul 16 2008
22. American College of Obstetricians and Gynecologists. Fetal Macrosomia. ACOG Practice Bulletin #22.
ACOG. Washington, DC: 2000.
23. Shime J, Librach CL, Gare DJ, et al. The influence of prolonged pregnancy on infant development at one and
two years of age: a prospective controlled study. Am J Obstet Gynecol. 1986 Feb. 154(2):341-5.
24. Caughey AB, Washington AE, Laros RK Jr. - Neonatal complications of term pregnancy: rates by
gestational age increase in a continuous, not threshold, fashion. Am J Obstet Gynecol. 2005 Jan. 192(1):185-90.
25. Nahum GG, Stanislaw H, Huffaker BJ: Fetal weight gain at term: Linear with minimal dependence on
maternal obesity. Am J Obstet Gynecol 172:1387, 1995
26. Caughey AB, Musci TJ.- Complications of term pregnancies beyond 37 weeks of gestation. Obstet Gynecol.
2004 Jan. 103(1):57-62.
27. Trimmer KJ, Leveno KJ, Peters MT, Kelly MA: Observation on the cause of oligohydramnios in
prolonged pregnancy. Am J Obstet Gynecol 163:1900, 1990
28. Leveno KJ, Quirk JG, Cunningham FG, Nelson SD, Santos-Ramos R, Toofanian A, DePalma RT-
Prolonged pregnancy, 1. Observations concerning the causes of fetal distress. Am J Obstet Gynecol 150:465, 1984
29. Hilder L, Costeloe K, Thilaganathan B. Prolonged pregnancy: evaluating gestation-specific risks of fetal and
infant mortality. Br J Obstet Gynaecol. 1998 Feb. 105(2):169-73
30. Cotzias CS, Paterson-Brown S, Fisk NM- Prospective risk of unexplained stillbirth in singleton pregnancies
at term: population based analysis. BMJ. 1999 Jul 31. 319(7205):287-8.
31. Phelan JP, Platt LD, Yeh SY, Boussard P, Paul RH: The role of ultrasound assessment of amniotic fluid
volume in the management of the postdate pregnancy. Am J Obstet Gynecol 151:304, 1985
32. Moster D, Wilcox AJ, Vollset SE, Markestad T, Lie RT- Cerebral palsy among term and postterm births.
JAMA. 2010 Sep 1. 304(9):976-82
33. Crowley P - Post-term pregnancy: induction of surveillance? In Chalmers I, Enkin M, Keirse M (eds):
Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford, Oxford University Press, 1991, 776
31
34. Eden RD, Seifert LS, Winegar A, Spellacy WN- Perinatal characteristics of uncomplicated postdate
pregnancies. Obstet Gynecol. 1987; .69:296,
35. Bennett KA, Crane JM, O'shea P, et al. First trimester ultrasound screening is effective in reducing postterm
labor induction rates: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1077.
36. Savitz DA, Terry JW Jr, Dole N, et al. Comparison of pregnancy dating by last menstrual period, ultrasound
scanning, and their combination. Am J Obstet Gynecol. 2002 Dec. 187(6):1660-6.
37. Clifford SH : Postmaturity with placental dysfunction. Clinical syndromes and pathologic findings. J Pediatr
44:1, 1954
38. Shime J, Gare DJ, Andrews J, Bertrand M, Salgado J, Whillans G: Prolonged pregnancy: Surveillance of
the fetus and the neonate and the course of labor and delivery. Am J Obstet Gynecol 148:547, 1984
39. Caughey AB, Stotland NE, Washington AE, Escobar GJ - Maternal and obstetric complications of
pregnancy are associated with increasing gestational age at term. Obstet Gynecol 2007 Feb;196(2):155.e1-6.
40. Alexander JM, MCIntire DD, Leveno KJ. Prolonged pregnancy: induction of labor and cesarean births.
Obstet Gynecol 2001; 97:911.
41. Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, Heatley E- Induction of labour for improving birth outcomes
for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev 2012; CD004945.
32