PRINCIPIILE RADIOTERAPIEI

DEFINITIE
RADIOTERAPIA (RT) este metoda fizica de tratament a bolii canceroase constand in administrarea.unei
cantitati de energie radianta unui volum tinta definit, concomitent cu rote!area tesuturilor sanatoase invecinate.
RT ca metoda de tratament cu radiatii ionizante (RI), trebuie !ustificata rin analiza critica a raortului dintre
beneficiile individuale sau sociale si detrimentul e care il oate cauza utilizarea radiatiilor.
SCOPUL
"coul tratamentului este administrarea in volumul tinta definit a unei doze restabilite de radiatii ionizante cu
efecte secundare minime entru tesuturile sanatoase din !ur, avand ca rezultat#
$ distrugerea celulelor tumorale
$ mai buna calitate a vietii acientului
$ cresterea duratei de suravietuire
$ tratament aliativ eficient
$ ameliorarea si revenirea aaritiei simtomelor date de boala neolazica
"coul oate fi#
%&RATI' cand e(ista robabilitatea unei suravietuiri e termen lung dua alicarea tratamentului
PA)IATI' cand seranta de viata este redusa* se utilizeaza in scoul ameliorarii simtomatologiei si
imbunatatirii calitatii vietii
ISTORIC
Prima alicatie teraeutica a Rl $ la +, de zile de la comunicarea descoeririi de catre Roentgen
in -. ian /0.+ $ rima sedinta de RT la o acienta cu neo mamar* /.,+ $ legea radiosensibilitatii tisulare.
Pana in /.1, domina aaratura de roentgenteraie conventionala, cu radiatii ce nu deasesc energia de 2,, 3'.
/.2. $ rimul betatron medical* /.1/ $ se obtin rimele surse uternice de cobalt* /.1- $ se instaleaza rimul
accelerator liniar
CLASIFICARE
RT E4TER5A (TE)EIRADIERE sau TE)ERADIOTERAPIE) sursa de radiatii este e(terioara corului,
iradierea este transcutanata
6RA7ITERAPIE sau %&RIETERAPIE $ sursa radioactiva vine in contact direct cu
tesutul.
Tipuri particulare de radioterapie externa
Iradierea intra$oeratorie utilizand fascicul de electroni# se utilizeaza in iradierea tumorilor situate rofund,
dua indeartarea organelor vecine , sau in iradierea atului tumoral dua e(tirarea tumorii.
Doza mare, -,,, c89. "e foloseste in cancerul gastric, ancreatic, rectal.
Iradierea cororeala totala $ doza +,,$0,, c89 $ in metastazele osoase multile
"tereta(ica $ entru tumori cerebrale sub / cm.
ELEMENTE DE FIZICA RADIATILOR
Radiatii $ fenomenele sau agentii fizici care transorta energie dintr$o regiune a satiului in alta* in continutu)
acestei notiuni sunt curinse atat radiatiile electromagnetice cat si cele corusculare.
%onform modelului fizic actual, energia este cuantificata $ alcatuita din cuante sau articule in miscare* t
camul electromagnetic $ fotoni (articule cu masa nula, fara sarcina electrica)* t radiatiile corusculare $
neutroni, rotoni, electroni sau diverse fragmente nucleare (articule :, mezoni i, ioni grei, neutroni)
Radiatiile electromagnetice curind#
$ unde radio,
$ radiatia vizibila,
$ radiatiile calorice,
$ microundele,
/
$ rad ultraviolete,
$ rad 4 si ;.
In oncologie $ intereseaza doar rad 4 si ;.
Radiatiile corusculare # utilizate frecvent $ fasciculele de electroni, rotonii si neutroni $ folositi in centre cu
resurse financiare coresunzatoare* articulele :, mezoni i, ioni grei $ rodusi si studiati doar in cateva centre
din lume
INTERACTIUNEA RADIATIILOR CU MATERIA
/. interactii la nivel fizic
-. interactii la nivel c<imic
=. interactii la nivel celular
2. interactii la nivel tisular
/. Interactii la nivel fizic
>otonii 4 si ; $ radiatii indirect ionizante, nu roduc rin ele insele leziuni c<imice sau biologice. >enomenul
fundamental este rerezentat de interactia cu electronii orbitali, suortui actiunii biologice a radiatiilor
electromagnetice.
>enomenele rinciale care au loc rin interactia foton $ electron sunt# imrastierea coerenta, efectul fotoelectric,
efectul %omton, formarea de erec<i.
RezultatuI interactiunii este formarea de electroni secundari.
6ombardarea tesutului cu fotonii 4 sau ; se rezuma ana la urma la iradierea in rofunzime a tesuturilor cu un
flu( de electroni secundari, adevaratii resonsabili de actiunile biologice ale radiatiilor electromagnetice.
-. Interactii la nivel chimic
radioliza aei
radioliza macromoleculelor intracelulare
Radioliza aei# radiatiile electromagnetice sunt caabile sa descomuna aa in radicali liberi.
Radical liber se defineste ca fiind un atom sau o molecula cu un electron secundar (imar) e orbita e(terna*
secie c<imica foarte reactiva cu durata de viata scurta, cu rorietati o(idante si reducatoare. De la locul de
formare ot difuza si ataca macromolecule celulare (de AD5, roteine membranare, enzime)
Radioliza macromoleculelor intracelulare# in general afectate indirect, rin actiunea rodusilor rezultati din
radioliza aei. ?ai rar, interactiunea directa a radiatilor cu aceste macromolecule* rezulta radicali liberi.
Radioliza membranelor celulare# aar leziuni membranare letale entru celula (iradierea liidelor nesaturate
membranare duce la alterarea functiilor membranare, incomatibile cu suravietuirea, cresterea activitatii
rotein3inazei % membranare duce la activarea unor gene imlicate in declansarea aotozei)
Radioliza AD5 si a cromozomilor
Leziuni ADN#
$ rutura unuia sau ambelor lanturi ale dublului <eli(
$ alterari ale bazelor
$ distrugeri ale dezo(iribozelor
$ formarea de dimeri
%elula este revazuta cu sisteme enzimatice e(trem de eficace de rearare a leziunilor AD5. %aacitatea de
rearare este mai marcata la celulele normale decat la cele tumorale (efectele diferentiate ale radiatilor e
tesuturi).
Alterari cromozomiale#deletii, translocatii, inversii @ formare de cromozomi inelari, dicentrici. 5umarul de
anomalii cromozomiale este roortional cu doza.
=. Interactii la nivel celular
Iradierea oate fi urmata de moarte celulara imediata, lucru ce se roduce in general la doze e(trem de ridicate,
suerioare celor utilizate in mod curent in radioteraie. %elula lezata rin iradiere isi ierde integritatea
reroductiva. In timul diviziunii celula lezata oate urma mai multe cai#
oate muri in timul incercarilor de diviziune
-
oate roduce forme neobisnuite ca rezultat al incercarilor aberante de diviziune oate ramane incaabila de
diviziune dar functionala e erioada lunga de tim
se oate divide dand nastere uneia sau mai multor generatii de celule fiice, inainte ca uneie sau c<iar toate sa
devina sterile
alterari minore
In mod obisnuit, o anumita intarziere in diviziune se oate roduce si la celulele care nu sunt lezate letal. "e
oate defini moartea celulara intarziata ca fiind ierderea caacitatii de multilicare cvasiindefinita si are mai
multe consecinte cinice# viteza de regresie a unei tumori dua iradiere rerezinta durata necesara entru
atingerea mortii efective a descendentilor celulari si este in mod esential legata de activitatea mitotica a tumorii
entru tesuturile sanatoase fatul ca disaritia celulara este intarziata rin moarte tardiva evita o deletie celulara
brusca.
"e considera suravietuitoare, celulele iradiate a caror descendenta a deasit net a 1$a generatie (ceea ce nu
e(clude rezenta anomaliilor cromozomiale comatibile cu suravietuirea).
Aotoza (moartea celulara rogramata) este recunoscuta ca un rasuns imortant la actiunea radiatiei ionizante
asura celulei. Proortia relativa de celule care merg e calea aotozei oate fi un determinant imortant al
curabilitatii tumorii.
Rai!"en"i#ilitatea tum!rala este suscetibilitatea tesuturilor la actiunea radiatiilor ionizante.
/. Radiosensibilitatea esentiala (inerta) deinde de cantitatea de AD5 din celule
-. Radiosensibilitatea aparenta (conditionata) este legata de conditiile in care se efectueaza iradierea. %alitatea
radiatiei, asocierea cu o(igen <ierbar, utilizarea radiosensibilizatorilor de tiul cislatin, <idro(iuree,
levamizol maresc radiosensibilitatea.
Trebuie facuta diferenta dintre radiosensibilitate, rasuns la iradiere, radiocurabilitate.
Raspunsul la iradiere rerezinta aarenta clinica de regresie tumorala dua o anumita doza de radiatii.
Radiocurabilitatea se refera la controlul local al tumorii rin iradiere indiferent de ritmul ei de regresie.
Raspunsul tumorii la actiunea RI# evolutia tumorii dua iradiere A disaritia celulelor condamnate la moarte
intarziata si cu multilicarea celulelor suravietuitoare (daca sterilizarea este incomleta)
"TR&%T&RAREA T&?ORII DI5 P&5%T DE 'EDERE A) %E)&)E)OR %O5"TIT&E5TE
/. %omartimentuI celulelor roliferative# toate celulele din acest comartiment trec rin toate etaele ciclului
celular (?, 8/, ", 8-)* sunt numite celule P (roliferative) si rerezinta fractia de crestere.
-. %omartimentul celulelor in reaus $ B $ aflate in 8,, neroliferative. "unt caabile sa reintre in ciclul
roliferativ. Delasarea celulelor din B in P se numeste recrutare
=. %omartimentuI steril (diferentiat) cu celule diferentiate, fara rorietati de roliferare. rovin din celutele P
care s$au diferentiat.
2. %omartimentuI celulelor moarte* caracteristic tumorilor si este rezultatui aortului sanguin neadecvat.
'iteza de regresie tumorala este legata de activitatea mitotica tumorala. Rasunsul la iradiere va fi cu atat mai
imortant cu cat otentialul de roliferare al tesutului este mai ridicat.
Activitatea mitotica deinde de roortia de celule anga!ate in ciclul celular (coeficientui de roliferare) si de
durata medie a ciclului celular.
Timpul potential de dublare este timul care, in absenta ierderii celulare, va fi necesar ca numarul de mitoze sa
fie egal cu efectivul oulatiei celulare.Timul de dublare este determinat de trei arametri# /@durata ciclului
celular, -@coeficientui de crestere, =@rata de ierdere celulara. (Tumorile cresc mai reede daca durata ciclului
celular este mica, coeficientui de crestere e mare si ierderea celulara este e mica). Rata de ierdere celulara
e(rima diferenta dintre timul otential de dublare si timul real de dublare.
%resterea lenta a unor tumori este in mare arte rezultatui unei rate mari de ierderi celulare* rincialele
mecanisme ale ierderii celulare sunt necroza si diferentierea.
=
>enomenele care influenteaza radiosensibilitatea tumorii A cei 2 R ai radioteraiei#
Reararea
Redistribuirea
Reoularea
Reo(igenarea
Re$ararea tum!rala A osibilitatea celulelor de a reara a leziunile aarute* scoul radioteraiei este de a
scadea cat mai mult numarul celulelor care sa aiba osibilitatea de rearare. fiind distrugerea oricarui tesut
neolazic. Datorita caracterului intamlator al leziunilor
Re"incr!nizarea A rei"tri#utia A iradierea distruge initial celulele aflate in fazele radiosensibile ale ciclului
celular ( ?, 8- si 8/ ) ramanand cele din fazele radiorezistente ( ", 8O si 8/ ). De cinetica oulatiei celulare
resective va deinde daca celulele reziduale vor rogresa sre faze mai radiosensibile (sincronizare) aare
cresterea fractiei de celule radiosensibile cand o noua doza este administrata.
Re$!$ularea sau re%enerarea tumorala $ tumorile rasund la actiunea distructiva a radiatiilor rin cresterea
roductiei de celule. Reoularea se face cu celule in faza 8O a ciclului celular, caacitatea de regenerare
deinde de numarul de celule suse indemne ramase dua iradiere.
Re!&i%enarea A este fenomen secific tumorilor dat de rezenta celulelor <io(ice consecutiva insuficientei
functionale a retelei vasculare intratumorale. Proortia celulelor <io(ice in tumori creste ana la atingerea unui
latou $ valoare ce rerezinta limita suerioara a celulelor ce ot fi arovizionate cu substante nutritive sau
eurate de cataboliti to(ici. Este caracteristica fiecarui ti de tumora. O(igenul molecular este eel mai imortant
modificator al efectului biologic al radiatiilor ionizante.
Iradierea are ca rezultat cresterea initiala a numarului de celule <io(ice, dua care cinetica substratului iradiat
va restabili roortia initiala. Distrugerea celulelor o(igenate dua iradiere (mai radiosensibile) este urmata de
reducerea consumului local de o(igen, ceea ce creaza un surlus disonibil entru celulele ramase.
ELEMENTE DE DOZIMETRIE' UNITATI DE MASURA
Doza fizica este acea cantitate de energie a radiatiilor ionizante care roduce modificari decelabile intr$un
instrument dozimetric.
Doza biologica este cantitatea de energie a radiatiei ionizante cedata unui tesut iradiat.
- E(unerea (4)* unitatea de masura a dozei de e(unere A roentgen A Rerezinta doza de radiatie caable sa
roduca intr$un cm
=
de aer ioni cu sarcina de / %oulomb.
/ Roentgen C -,1 ( /, 2 %@3g.
- Doza absorbita* unitatea de masura a dozei absorbite A Rad A Rerezinta doza absorbita cand unui gram de
tesut i se transmite o energie de /,, ergi de catre radiatia incidenta.
/ Rad C /,, ergi@g. In D"IE unitatea de masura este 8ra9$ul ( 89)
/89 C /,,Rad. 89 este de /,, ori mai mare
"e e(rima rin raortul dintre unitatea de energie !oule si unitatea de masa Fg.
- Activitatea sursei* unitatea de masura a activitatii sursei A %urie A In D"IE unitatea de masura este
6ecGuerel$ul (6G).
/ 6G C / dezintegrare @secunda.
"e foloseste in curieteraie.
- Ec<ivalentuI dozei (7) rerezinta doza absorbita modificata rin multilicare cu factorul de calitate B al
radiatiei. Pentru obtinerea aceluiasi efect biologic sunt necesare cantitati de energie diferite in functie de
tiul si energia radiatiilor.
2
IMPLICATII CLINICE ALE RADIO(lOLO)IEI
Rasunsul unei tumori la actiunea radiatiei ionizante este rezultatui interactiunii unui comle( de factori care
aartin organismului, tumorii si te<nicii de iradiere.
>actori care tin de te<nica de iradiere#
- Doza absorbita
- 'olumul tumoral
- Timul de iradiere
Toti actioneaza in interdeendenta $ cunoscuti ca raortui DOHA A TI?P A 'O)&?.
?ultitudinea variabilelor de care deinde rasunsul tumoral e(lica de ce nu oate e(ista o singura doza
tumorala letala care sa asigure controlul local.
>actorul tim rezinta trei variabile# debitul, fractionarea, etalarea.
DebituI dozei A efectele iradierii deind de distributia in satiu si tim a ionizarilor rin care se realizeaza
absorbtia energiei.
>ractionarea consta in imartirea dozei totale in mai multe fractiuni. E(ista doua asecte# numarul de fractii si
marimea dozei e fractie.
Etalarea rerezinta sc<ema fractionarii in tim, areciind durata totala a tratamentului, a intervalului de tim
intre fractii. >avorizeaza reoularea substratului iradiat, normal sau neolazic si reo(igenarea tesutului tumoral.
Regenerarea este declansata de distrugerea rodusa de iradiere, cu o erioada de latenta cu atat mai scurta cu cat
iradierea este mai imortanta.
Tesuturile sanatoase se regenereaza raid, ritmul se accelereaza raid in timul tratamentului.(e(. sfera OR))
"e alege acea etalare care sa ermita o regenerate comleta a tesuturilor normale si sa nu ermita regenerarea
tumorala.
RaortuI DOHA$TI?P$'O)&? este rincialul mi!loc dua care radioteraeutul conduce iradierea entru
obtinerea unui efect ma(im cu efecte adverse minime.
(AZELE INDICATIEI TRATAMENTULUI RADIOLO)IC
/. Evaluarea e(tensiei tumorale (stadializare)
-. %unoasterea caracteristicilor atologice ale tumorii
=. Definirea scoului tratamentului (curativ sau aliativ)
2. "electarea modalitatilor de tratament (iradiere singura sau asociata c<imioteraiei si@sau c<irurgiei)
1. Determinarea dozei otime de iradiere si a votumului de tratat, in concordanta cu localizarea anatomica,
stadiul, invazia ganglionilor limfatici regionali, alte caracteristici tumorate, tesuturile sanatoase invecinate)
+. Evaluarea statusului de erformanta aI acientului la inceutul tratamentuiui, la controalele eriodice
intrateraeutice. Arecierea tolerantei tratamentului, aaritia efectelor secundare e tesuturile normale,
rasunsului tumoral.
REALIZAREA PLANULUI DE TRATAMENT
/. Pozitionarea acientului
-. Delimitarea tumorii, volumului tinta si structurilor critice
=. "tabilirea dozei
2. "tabilirea fasciculelor, formelor si dimensiunilor camurilor
1. %alcularea dozelor
+. Otimizarea lanului si evaiuarea lui
J. 'erificare
1
DELIMITAREA TUMORII' *OLUMULUI TINTA SI STRUCTURILOR
CRITICE
'olumul tinta este imartit in trei comonente#
'olumul tumoral rimar, (gross tumor volume, 8T') $ masa tumorala deteminata clinic si imagistic
'olumul tumoral clinic, (clinical tumor volume, %T') $ volum tumoral ce contine 8T' si@sau formatiuni
maligne microscoice subclinice. "e au in vedere caile naturale de e(tensie , e(tensia microscoica
'olumul tumoral de lan (lanning tumor volume$PT'), secifica marginile adaugate in !urul volumului tinta
clinic entru a comensa miscarile inerente ale acientului, organelor, tumorii.
CONSIDERATII ETICE
PacientuI are urmatoarele dreturi#
DretuI de a fi tratat cu resect, consideratie* de a se simti in siguranta e arcursul tratamentului, de a
obtine informatii comlete in rivinta diagnosticului, tratamentului, rognosticului*
DretuI la confidentialitate
DretuI la servicii medicale
DretuI la consiliere in cazul refuzului tratamentului
COMPLICATIILE IRADIERII
/. A%&TE
-. TARDI'E
/. Tegumente / $ radiodermita, radioeitelita
- $ fibroza, scleroza, necroza
-. ?ucoase / $ radiomucita, ulceratii
- $ (erostomie
=. Tub digestiv/ $ greata, varsaturi
- $ gastrite, ulcere, enterite, fistule, fibroze
2. Organe <ematooietice / $ limfoenie, tromboenie, lazie medulara
1. Plaman / $ neumonita ( neumonia) radica
- $ fibroza, scleroza
+. 'ezica urinara / $ cistita radica
- $ cistita <emoragica, fistula vezico$vaginala
+