RADIOBIOLOGIE II

MODELE DE SUPRAVIEȚUIRE CELULARĂ

RAPORT DOZA-TIMP-FRACȚIONARE
DISCIPLINA RADIOTERAPIE ONCOLOGICĂ ȘI IMAGISTICĂ MEDICALĂ
U.M.F. “CAROL DAVILA”
SPITALUL CLINIC COLȚEA
2021

DRD. HORIA LISCU

Etapa biologică a interacției radiației cu
celulele vii
Faza biologică include toate procesele care apar după fazele fizico-chimice.
Acestea încep cu reacții enzimatice.
Marea majoritate a leziunilor, inclusiv ADN, sunt cu succes reparate. Unele
leziuni nu sunt reparate și acestea duc în cele din urmă la moartea celulară.
Celulele au nevoie de timp pentru a muri și pot suferi o serie de diviziuni
mitotice înainte de acest eveniment.
Moartea celulelor stem normale (celule care ar fi dat naștere țesuturilor noi)
sunt cauza manifestărilor timpurii ale țesutului normal în primele săptămâni/
luni după expunerea la radiații.
Exemple: descuamarea pielii sau a mucoasei, denudarea epiteliului intestinal,
scăderea numărului de celule hematopoietice etc.
Etapa biologică a interacției radiației cu
celulele vii
Un efect secundar al morții celulare este proliferarea compensatorie,
care are loc atât în țesuturile normale, cât și în tumori.
După mai mult timp de la iradierea țesuturilor apar reacțiile tardive.
Acestea includ fibroza pielii, telangiectazii, leziuni ale măduvei spinării,
leziuni de endoteliu etc.
O manifestare chiar mai târzie a radiației ionizante poate fi apariția de
tumori secundare (carcinogeneză).
Efectele observabile ale radiațiilor ionizante se extind până la mulți ani
după expunere.
Răspunsul țesuturilor la radiații
Răspunsurile țesuturilor normale la dozele terapeutice de radiații
variază de la disconfort ușor la riscul de a pune viața în pericol.
Viteza la care se dezvoltă un răspuns variază de la un țesut la altul și
deseori depinde de doza de radiație pe care țesutul o primește.
În general, țesuturile hemopoietic și epitelial manifestă leziuni
cuantificabile la ordin de zile-săptămâni de la expunerea la radiații, pe
când leziunile țesutului conjunctiv devin evidente mai târziu.
În anii 1980 studiile radiobiologice ale țesuturilor au arătat că
răspunsurile timpurii și tardive ale țesuturilor normale sunt dependente
de fracționare.
Relația doza-răspuns
Daunele observate într-un țesut iradiat cresc, ating un vârf, apoi pot
scădea în frecvență. (fig. a)
Cum cuantificăm magnitudinea acestui efect?
O metodă obișnuită este de a calcula răspunsul cumulativ. (fig. b)
Cuantificarea supraviețuirii și a morții
celulare
Menținerea dimensiunii țesuturilor și, prin urmare, a funcționalității
țesuturilor normale depinde de existența unui număr mic de„celule stem”
primitive – celule care au capacitatea de a-și menține numărul aproximativ
constant, producând în același timp celule noi care se pot diferenția și
prolifera pentru a înlocui alte celule distruse sau îmbătrânite din țesutul
interesat.
Carcinoamele sunt derivate din astfel de țesuturi. Abilitatea noastră de a
recunoaște acest lucru în secțiuni histologice derivă din faptul că aceste
tumori mențin adesea multe dintre caracteristicile diferențierii față de țesutul
original. Tumorile bine diferențiate fac acest lucru într-o măsură mai mare
decât tumorile anaplazice.
În plus, carcinoamele conțin multe celule care alcătuiesc stroma (fibroblaste,
celule endoteliale, macrofage etc.). Astfel, celulele stem constituie doar o
mică parte din celulele dintr-o tumoră.
Celule clonogene
Este aproape imposibil să recunoaștem in situ celulele stem tumorale
și, prin urmare, s-au dezvoltat teste care permit detectarea acestora
după îndepărtarea tumorii. Aceste teste detectează în general celulele
stem prin capacitatea lor de a forma o colonie într-un mediu de
creștere.
Prin urmare, numim aceste celule clonogene sau „formatoare de
colonii” - celule care formează colonii care depășesc aproximativ 50
de celule într-un mediu de creștere definit. Numărul 50 reprezintă cinci
sau șase generații de proliferare
Teste clonogene
Testele clonogene au constituit baza studiilor de răspuns celular în tumori și în
unele țesuturi normale.
Ideea de bază este de a extrage celulele din tumoră, de a le plasa într-un mediu de
creștere definit și de a testa capacitatea lor de a produce o colonie considerabilă de
descendenți.
Au fost descrise multe tipuri de teste; testul este analog cu o analiză
microbiologică.
Descrierea de mai sus a început cu o suspensie a celulelor
tumorale. Pentru a măsura supraviețuirea in vivo a celulelor,
luăm două grupuri de tumori experimentale (adesea tumori
implantate subcutanat la șoareci), o iradăm și o păstrăm pe
cealaltă drept control; apoi, la ceva timp după iradiere,
facem suspensii celulare din ambele grupuri și le
însămânțăm în condiții identice ca înainte. Diferența este că
celulele sunt iradiate în condiții in vivo.
Curbe de supraviețuire
O curbă de supraviețuire a celulelor este un grafic al fracției de celule se
supraviețuiesc raportat la doza (de radiații, de medicament citotoxic
sau alt agent de ucidere a celulelor).
Este o reprezentare grafic liniară, iar curba de supraviețuire pentru
celulele iradiate în cultura țesuturilor este adesea sigmoidă: există un
“umăr”, urmată de o curbă care se apropie asimptotic de zero.
Pentru a indica sensibilitatea celulelor la radiații, am putea citi doar
doza care ucide 50% din celule.
Aceasta se numește ED50 (doza efect 50%).
Natura aleatorie a morții celulare
(teoria țintei)
Teoria țintă se bazează pe conceptul că produsul final biologic al morții
celulare este legat de evenimentele fizice inițiale, care au loc la iradiere.
Principiul fundamental al teoriei țintei este că inactivarea țintei în interiorul
unei celule sau a unei bacterii sau a unui virus duce la moartea acesteia.
În radiațiile cu TLE scăzut, ionizările apar în grupuri și sporadic de-a lungul căii
parcurse de particulă. Supraviețuirea cu radiații a majorității bacteriilor și a
virușilor este o funcție exponențială constantă a dozei.
Fasciculele de radiații, deși țintesc tumorile, nu țintesc cu precizie celule
individuale și cu siguranță nu sunt direcționate cu nicio cunoaștere a locului
în care, în orice moment, se află ținta importantă. Ținta, ADN-ul, se mișcă în
interiorul celulei. Acest lucru ne aduce la un punct crucial: Depunerea
ionizărilor din radiații și producerea de leziuni radiochimice ale celulei sunt
evenimente aleatorii.
Teoria țintei
Ținta este considerată o unitate a funcției biologice. Teoria implică faptul că
locul exact în care are loc un eveniment ionizant, cum ar fi o rupere dublu
catenară a ADN-ului, este locul în care s-au produs ionizările primare
responsabile de acel eveniment.
Moartea celulară indusă de radiații poate apărea, în termeni simpli, atunci
când există o singură lovitură de putere suficientă pentru a inactiva o singură
țintă și această țintă este suficient de importantă încât, atunci când este
inactivată, celula moare. Aceasta se numește modelul cu o singură lovitură /
cu o singură țintă.
Se poate imagina, de asemenea, că unele celule ar putea să nu moară decât
dacă mai multe ținte sunt inactivate. Aceasta se numește modelul cu mai
multe lovituri / multiple ținte. S-ar putea imagina orice fel de variații, cum ar
fi o țintă unică încăpățânată care a necesitat atacuri repetitive pentru a fi
inactivată (lovire multiplă / țintă unică).
Teoria țintei
Cea mai veche înțelegere a relațiilor doză-răspuns pentru celulele iradiate a provenit din
studii pe bacterii, în care supraviețuirea scade liniar.
⇒ Doza care reduce rata de supraviețuire la 50%, atunci când va fi aplicată din nou, o va reduce la 25%
și așa mai departe, rezultând un grafic semilogaritmic în linie dreaptă, ce reflectă uciderea celulară
aleatorie.
Spre deosebire de curbele de supraviețuire în linie dreaptă ale multor bacterii și viruși,
atunci când trasăm curba de supraviețuire a celulelor mamifere pe un grafic semilog, vedem
un „umăr” în regiunea cu doze mici, indicând o eficiență scăzută a uciderii celulare și apoi o
componentă dreaptă sau „exponențială” a curbei.
Statisticile Poisson indică faptul că dacă 100 de leziuni letale sunt distribuite aleatoriu în 100
de celule în mod egal sensibile la radiații (doza letală medie = 1), 37 de celule vor fi cruțate,
37 vor avea o leziune letală, 18 vor avea două etc. și toate cu> 1 leziune va fi muri.
Rata de supraviețuire de 37% va reapărea pentru fiecare doză letală medie suplimentară.
Este astfel descrisă panta curbelor de supraviețuire în ceea ce privește doza letală medie
(D37 sau D0), care reduce supraviețuirea cu un logaritm natural (e−1).
Distribuția aleatorie în 100 de „ținte” de dimensiuni egale de 100, 200 sau 300 de „ciocniri”. Probabilitatea ca oricare
dintre cele 100 de ținte să nu fie lovite atunci când 100 de lovituri sunt livrate aleatoriu este e −1 sau 37%. Aceeași
probabilitate de supraviețuire se aplică pentru fiecare creștere egală a numărului de lovituri: 200 de lovituri ar duce la
o probabilitate de supraviețuire de e−2 sau 0,37 × 0,37. Chiar și după livrarea a 300 de lovituri, există încă o șansă de e-
3 = 5% ca orice țintă să supraviețuiască.
Teoria țintei
Dacă există o țintă pentru fiecare celulă, atunci probabilitatea ca acea
celulă să supraviețuiască (S) o medie de o lovitură pe celulă pentru un
număr mare de celule este:
Dacă dăm o doză, care a cauzat în medie două lovituri pe celulă, pentru
un număr mare de celule, atunci probabilitatea ca orice celulă să
supraviețuiască este:
Dacă am dat o doză, care a cauzat o medie de X lovituri pe celulă,
pentru un număr mare de celule, atunci probabilitatea ca orice celulă
să supraviețuiască este:
Teoria țintei
Deoarece curba tipică de supraviețuire a celulelor normale și maligne de mamifer
are un „umăr” și apoi o componentă exponențială, poate fi potrivită unui model
cu mai multe lovituri / multiple ținte.
Panta inițială a curbei, D1, este rezultatul distrugerii cu o singură lovitură și
reprezintă doza necesară pentru a reduce numărul de celule supraviețuitoare de la
100% la 37%. Panta finală a curbei este doza necesară pentru a reduce
supraviețuirea de la 0,1 la 0,037 sau de la 0,01 la 0,0037.Putem reprezenta această
curbă „cu două pante” în modelul multitarget prin:

S este probabilitatea de supraviețuire.

D este doza care determină o medie de lovire pe celulă.
X este numărul de accesări pe celule.
N este numărul de ținte care trebuie atinse într-o celulă
individuală pentru a provoca moartea celulei.
Teoria țintei
Dacă folosim termenul D0 pentru panta părții exponențiale a curbei, atunci:
S este probabilitatea de supraviețuire,
D este doza de radiație administrată,
D0 este doza care determină media unei lovituri pe celulă,
N este numărul heterodiploid, astfel încât 1 este haploid, 2 este diploid și 3 este triploid, iar
m este numărul de ținte care trebuie lovite într-o celulă individuală pentru a provoca
moartea celulei.

Pentru o celulă diploidă cu o medie de o țintă pe celulă, ecuația devine:

Deși pot exista sau nu zone țintă discrete și identificabile în ADN, modelul multitarget face
o treabă destul de bună de a prezice curbele de supraviețuire a celulelor, iar conceptele de
DQ, D0 și n sunt instrumente de descriere a sensibilității la radiații. Există curbe de
supraviețuire a celulelor la radiații care nu sunt bine reprezentate de modelul țintă, iar
teoria LQ a fost dezvoltată pentru a fi un concept mai general.
Ecuația linear pătratică și raportul α/β
Au fost propuse formulări bazate pe modele de supraviețuire raportat la doze
pentru a evalua echivalența biologică a diferitelor doze și a diferitelor fracționări.
Aceste ipoteze se bazează pe o curbă de supraviețuire LQ reprezentată de ecuația:

în care α reprezintă componenta liniară (adică dependentă de doză de ordinul

unu) al uciderii celulare și β reprezintă componenta pătratică (adică dependentă
de doză de ordinul doi) de ucidere celulară.
Astfel, β reprezintă componenta mai reparabilă (peste câteva ore) a deteriorării
celulare.
Doza la care cele două componente ale uciderii celulare sunt egale constituie
raportul α / β.
Ecuația linear pătratică și raportul α/β
Modelul LQ reprezintă două tipuri diferite de lovituri letale care se bazează pe mecanisme
moleculare cunoscute ale deteriorării ADN-ului:
1. single hit kill = (α) = daună ireparabilă și este independentă de fracționare sau de
doza/fractie.
2. two hit kill = (β) = daune reparabile și depind de fracționare și de debitul dozei.

Raportul α / β este doza la care efectele α și β sunt

egale.
Raportul α / β scăzut („reparare ridicată”) = țesuturile
sunt relativ rezistente la fracțiuni mici și relativ sensibile
la fracțiuni mari.
Raportul α / β ridicat („reparare redusă”) = țesuturile
sunt relativ sensibile la fracțiune mică și relativ rezistente
la fracțiune mare.
Doza biologica efectiva (BED)
Un avantaj al modelului liniar-pătratic este că este ușor de calculat
dozele biologice pentru diferitele dimensiuni ale fracțiunilor.
Doza eficientă biologic (BED) este o doză extrapolată administrată pe
infinit de multe fracții.
Intrebare 1
Doza echivalenta în fractii de 2Gy (EQD2)
Acest factor poate fi utilizat pentru a estima doza totala în 2Gy ale
tratamentelor parțial aplicate cu fractionari diferite.
EQD2 și BED sunt esențiale în RT pentru a compara diferite scheme de
fracționare.
Intrebare 2
 Ecuația linear pătratică și raportul α/β
Formula LQ oferă o descriere mai bună a
răspunsului la radiații în intervalul de
doze mici (0–3Gy): curbele de
supraviețuire LQ se curbează continuu,
fără porțiuni drept doze mici sau mari.
Panta este determinată de raportul α / β.
Rapoarte mari a/b Rapoarte mici a/b 
•a/b = 10 la 20 •a/b = 2
•Tesuturi ce reactioneaza acut •Tesuturi care reactioneaza tarziu, ex.
sau precoce coloana vertebrala, cancerul de
•cea mai mare parte a prostata
tumorilor
Implicațiile clinice ale Radiobiologiei
● factorul timp: etalarea – reprezintă durata totală a
tratamentului, intervalului de timp de administrare a fracţiilor
de doză (în zile);
● fracţionarea reprezintă numărul de fracții (şedinţe) de iradiere;

● fracționare convențională/modificată (hipo-/hiperfracționare)

Cei 4 “R” ai Radiobiologiei
1. Repararea
2. Redistribuția
3. Repopularea
4. Reoxigenarea

* 5. Radiosensibilitatea intrinseca
Relația doză-timp exprimă interdependența dozei totale, a
timpului și a numărului de fracții pentru producerea unui efect
biologic într-un volum tisular dat.

Acest fenomen, din punct de vedere radiobiologic, este strâns

legat de cele patru R ale radiațiilor ionizante:
● Repararea
● Repopularea
● Redistribuția (resincronizarea)
● Reoxigenare
Repararea
● Posibilitatea celulelor tumorale de a repara leziunile induse;

● Repararea leziunilor subletale și potențial letale;

● Scopul radioterapiei este de a scădea cât mai mult numărul de

celule tumorale care să aibă posibilitatea de reparare.
Redistribuția (resincronizarea)
● Redistribuirea celulelor pe tot parcursul ciclului celular (rezultatul
sincronizării induse de radiații datorită opririi tranzitorii a ciclului celular
și uciderea celulelor dependente de ciclul celular);
● Celulele care supravieţuiesc după prima fracție de doză de radiaţii sunt
cele aflate într-o fază mai radiorezistentă a ciclului celular și vor trece
ulterior într-o fază mai radiosensibilă (sincronizare);
● Creşterea fracţiei de celule radiosensibile la o nouă fracție de doză
administrată reprezintă un avantaj al fracţionării.
Repopularea
● Repopularea celulelor între fracțiuni

● țesutul tumoral se poate repopula din fracţiunea de celule

clonogene rămase viabile
● țesuturile normale cu răspuns rapid (mucoasa respiratorie şi
digestivă) se refac cu o rată mai mare decât cele tumorale,
diferenţă care determină un alt avantaj al fracționării dozelor
de radiații.
Reoxigenarea
● Reoxigenare apare în timpul expunerilor repetate la radiații;
● Oxigenul molecular este considerat cel mai important modificator al
efectului biologic al radiaţiilor ionizante;
● Pentru a distruge o celulă aflată în condiţii de hipoxie este necesară o
doză mai mare comparativ cu doza pentru o celulă bine oxigenată.
● Celulele tumorale hipoxice sunt de 2-3 ori mai radiorezistente, iar după o
perioadă de timp celulele normoxice sunt eliminate, iar cele hipoxice au
posibilităţi mai bune de oxigenare şi redevin radiosensibile, fenomen
numit reoxigenare.
Radiosensibilitatea tumorală
= susceptibilitatea celulelor tumorale la actiunea letală a radiațiilor
● Radiosensibilitatea intrinsecă este determinată de conţinutul
în ADN – există diferențe privind radiosensibilitatea țesuturilor
normale și tumorale între indivizi.
● Radiosensibilitatea extrinsecă este determinată de condiţiile în
care se efectuează iradierea (concentraţia de O2, calitatea
radiaţiei, factori radiosensibilizatori).
Avantajele fracționării
● Reducerea numărului de celule hipoxice are loc prin uciderea și
reoxigenarea celulelor. Există o oxigenare crescută a tumorii după
iradiere, în timp ce modificările oxigenului tisular normal sunt ușoare sau
inexistente.
● Fracțiile precedente reduc numărului absolut de celule tumorale
clonogene și ucid celulele mai bine oxigenate. Presupunând un aport
constant de oxigen, mai puține celule canceroase vor avea acces la o
cantitate crescută de oxigen.
● Vasele de sânge comprimate de un țesut malign în creștere sunt
decomprimate secundar regresiei tumorale, permițând astfel o oxigenare
mai bună (distanța constantă de difuzie a oxigenului în țesut de 200 μm).
Avantajele fracționării
● Fracționarea exploatează diferențele de recuperare ale țesuturile
normale vs. țesuturile tumorale, și ale țesuturile care reacționează acut
vs. cele care reacționează târziu. Redistribuirea indusă de radiații a
celulelor în alte faze ale ciclul celular tinde să sensibilizeze celulele cu
proliferare rapidă pe măsură ce intră în fazele mai sensibile ale ciclului
celular.
● Toxicitatea acută a țesuturilor dată de doze unice de RT poate fi redusă
prin fracționare. Astfel, toleranța pacienților la radioterapie se va
îmbunătăți cu iradierea fracționată.
Iradierea fracționată va reduce apariția reacțiilor acute datorită proliferării
compensatorii a epiteliului pielii sau mucoasei. Această accelerare în
proliferare poate fi observată experimental la 2 sau 3 săptămâni după
inițierea terapiei, dar cel mai probabil începe odată cu inițierea iradierii.
Cu toate acestea, un curs prelungit de tratament cu fracții zilnice mici va
reduce reacțiile acute timpurii, dar nu va preveni neapărat deteriorarea
tardivă gravă a țesuturilor normale. Această abordare promovează, totuși,
repopularea accelerată și permite dezvoltarea tumorilor cu proliferare
rapidă.
Timpii optimi de tratament depind în primul rând de timpul de dublare al
celulelor tumorale, de radiosensibilitatea intrinsecă și de alfa (presupus a fi
proporțional cu α / β).
Pentru tumori cu proliferare rapidă, sunt necesari timpi de tratament scurți.
Pentru timpii medii de dublare a celulelor tumorale de 5 zile și pentru o
radiosensibilitate medie, timpul total de tratament de 2,5 până la 4
săptămâni ar fi optim.
Tumorile cu proliferare mai lentă trebuie tratate pe o perioadă mai lungă.
Heterogenitatea tumorii
Din punct de vedere structural, tumorile sunt tesuturi heterogene împărțite în
compartimente:
● compartimentul celulelor proliferative (toate celulele din acest
compartiment trec prin toate etapele ciclului celular, M, G1, S, G2) și
reprezintă fracţia de creştere a tumorii;
● compartimentul celulelor neproliferative, în repaus, în faza G0, capabile să
reintre în compartimentul proliferativ; deplasarea celulelor din
compartimentul neproliferativ în compartimentul proliferativ se numeşte
recrutare celulară;
● compartimentul celulelor moarte, caracteristic tumorilor, este rezultatul
aportului sangvin inadecvat.
Radiobiologia țesuturilor maligne
Dozele de RT necesare pentru controlul tumorilor variază foarte mult.
Heterogenitatea radiosensibilității este cauzată de mai mulți factori, printre care și
mutațiile care afectează repararea ADN-ului, proliferarea celulară și moartea.
Mecanismul morții celulare poate fi important pentru radiocurabilitate.
Cele mai radiocurabile tumori au tendința la apoptoză si catastrofa mitotica.
În general, ordinea radiocurabilității în funcție de originea celulei maligne este:
origine limfocitară > carcinom > melanom, sarcom, astrocitom
Proporția de celule care intră în apoptoză tinde să fie regenerată între fracțiuni.
Tumorile care regresează în timpul unui curs de RT au turnover rapid și sunt considerate
analogi ai țesuturilor normale cu reacție acută.
În contrast, unele tumori, cum ar fi melanomul, sarcomul țesuturilor moi, liposarcomul,
ADK de prostată și cancerele de sân au adesea turnover lent, regresează lent și evoluează
similar cu țesuturile care răspund târziu.
Indicele terapeutic