Hipertensiunea arterială Pulmonară

Dr. Radu CRIȘAN-DABIJA

Candidat pentru Poziția 7 - Șef Lucrări
Disciplina Pneumologie, Medicale III
Cuprins
• Istoric, definiție, considerații generale
• Clasificare
• Etiopatogenie și Fiziopatologie
• Simptomatologie
• Diagnostic pozitiv
• Tratament
Istoric, definiție, considerații generale
Istoricul HTAP, definiția bolii, evoluție, sistemul circulator cardio-pulmonar
Definiția

• Hipertensiunea arterială pulmoară (HTAP) reprezintă un

spectru patologic de afecțiuni reprezentate de creșterea
presiunii în circulația pulmonară.

• HTAP = Cresterea presiunii medii in artera pulmonara (PAP)

≥ 25mmHg in repaus, evaluata prin cateterism cardiac drept
Date epidemiologice
• HTAP este considerată o ”boală rară” ce afectează 15-20 indivizi/% 0000 locuitori
• Prevalență crescută la anumite grupuri de risc:
• 0,5 % - bolnavii SIDA
• 7 – 12% - bolnavii cu scleroză sistemică

• Forma idiopatică reprezintă aprox. 40% din cazuri

• Forma secundară frecventă la pacienții cu:

• Sindrom de apnee în somn de tip obstructiv (20%)
• Bronhopneumopatia ostructivă cronică (30%)
• Fibroza pulmonară (60%)
• Sclerodermie (60%)

Peacock AJ și Murphy NF, 2007

Kamangar N și Chan K, 2016
Scurt Istoric
• Descrisă pentru prima oară în timpul unei autopsii în 1891 de
către medicul german Ernst von Romberg
“scleroză vasculară pulmonară”

• Simptomele erau asociate insuficienței cardiace

• Recunoașterea drept entitate clinică separată – atribuită lui

Theodore Dresdale în 1951 – odată cu primul cateterism cardiac
• 1970 – OMS definește 3 tipuri de HTAP

Barst R, 2008
Evoluția naturală a HTAP
• Afecțiune progresivă, ireversibilă, evoluție severă
• Cea mai frecventă cauza de deces este Insuficiența cardiacă
dreaptă
• Conform NIH Registry on Primary Pulmonary Hypertension*
• Intervalul de diagnosticare de la debut: 2 ani
• Supraviețuirea medie după diagnostic: 2,8 ani – cu tratament
convențional
• Noile metode de tratament au prelungit considerabil
supraviețuirea (6-8 ani de la diagnostic)

*Registrul American al pacienților cu HTAP (1981 – 1987) Ginghină C., 2010

Galie N, 2015
 Circulația cardio-pulmonară (mica circulație)
• 3 tipuri de artere în sistemul pulmonar:
• Artere elastice, distensibile
• Artere musculare
• Arteriole pulmonar
• Rezistența vasculară a patului arterial pulmonar este scăzută

• Capilarele pulmonare au endoteliul continuu cu cel al

alveolelor realizând o suprafață de schimb de cca 80 m2

• Venele pulmonare – sistem foarte ramificat, cu secțiune mare

 presiunea din AS = presiunea din capilar
Ginghină C., 2010
Galie N, 2015
 Circulația cardio-pulmonară (mica circulație)
• Circulația pulmonară este un sistem de “joasă presiune” (6-8 mmHg
diferență între PAP* și PAS**. PAP medie= 7 – 19 mmHg
• Rezistența la flux este mică datorită nevoii mari de adaptabilitate la
creșterile de debit cardiac
• În condiții de efort:
PAP medie rămâne în
↑ ↑ ↑ Crește debitul cardiac ↑ ↑ ↑ Crește nevoia de oxigen
intervalul 18-20
mmHg

Distensibilitate mare
Vasomotricitate activă slabă
Recrutarea dinamică de noi teritorii vasculare

*
PAP = presiunea din artera pulmonară
Ginghină C., 2010
**
PAS = Presiunea din atriul Stâng Galie N, 2015
02
Clasificarea Hipertensiunii Arteriale Pulmonare
Clasificarea clinică, hemodinamică și funcție de severitate
Clasificarea HTAP – Clinic (I)
Grup 1. Hipertensiune arterială pulmonară (HTAP) Grup 2. HTAP datorată bolilor cordului stâng
• Idiopatică • Disfuncția sistolică
• Disfuncția diastolică
• Ereditară (HPAH) • Patologia Valvulară
• Receptorul Bone morphogenetic protein receptor 2 (BMPR2)
Grup 3. HTAP datorată bolilor pulmonare/hipoxemiei
• Gena Activin receptor-like kinase 1 (ALK1)
• Necunoscută • Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC)

• Indusă medicamentos sau toxic • Bolile pulmonare interstițiale (ILD)

• Alte boli pulmonare obstructive/restrictive
• Asociată altor patologii
• Boala țesutului conjunctiv • Tulburări respiratorii în timpul somnului
• Infecția HIV • Hipoventilația alveolară
• Hipertensiunea portală • Expunerea cronică la altitudini mari
• Boala cardiacă congenitală
• • Anomalii de dezvoltare
Schistostomiaza
• Anemia hemolitică cronică Grup 4. Hipertensiunea pulmonară tromboembolică cronică
(CTEPH)
• Hipertensiunea arterială pulmonară persistentă a nou
născutului (PPHN) Grup 5. HTAP cu mecanisme neclare sau multifactoriale
• Boli hematologice
Grup 1’. Boala pulmonară hemo-ocluzivă (PVOD) și/sau
Hemangiomatoza capilară pulmonară (PCH) • Boli sistemice: Sarcoidoza, Histiocitoza cu celule Langerhans,
limfangioleiomiomatoza, neurofibromatoza, vasculite
• Boli metabolice, obstrucții tumorale, mediastinită fibrozantă,
etc, insuficiență renală, etc.

Adaptare după Galie N, 2015 – ESC/ERS Guidelines

Clasificarea HTAP – Hemodinamic (II)
• HTAP pre-capilară:
• PAPm ≥ 25mmHg;
• PCB ≤15mmHg
• Q normal sau scazut

• HTAP post-capilară:
• PAPm ≥ 25 mmHg
• PCB > 15 mmHg
• Q = normal sau scazut

*
PAPm = presiunea medie din artera pulmonară
**
PCB = Presiunea capilară blocată
***
Q = Debitul Cardiac
CLASIFICARE HTAP – Severitate (III)

• HTAP ușoară: PAPm intre 24-40 mmHg

• HTAP moderată: PAPm 41-55 mmHg

• HTAP severă: PAPm › 55mmHg

03
Etiogenie și fiziopatologie
Mecanismele fiziopatologice ale HTAP, etiogenia și morfopatologia
Modificările morfologice în HTAP
Indiferent de forma de HTAP, modelul morfopatologic este similar.

• 85% din cazurile de HTAP idiopatică prezintă arteriopatie

pulmonară distală (⏀500 µ)

• Hipertrofia tunicii medii arteriale  creșterea nr de fibre musculare

netede, fibre elastice și îngroșarea matricei conjunctive
• Proliferarea tunicii intime (concentrică, excentrică) și transformarea
celulelor intimale în fibroblaști și mioblaști
• Îngroșarea adventicei
• Leziuni plexiforme (proliferări de celule endoteliale înconjurate de
miofibroblaști, celule musculare netede și matrice conjunctivă
Modificările morfologice în HTAP
• În HTAP severă – leziuni de necroză fibroidă (arterită
necrozantă)

• Arteriopatia pulmonară trombotică

• Hipertrofia mediei
• Fibroza intimei de tip concentric
• Numeroși trombi – rezultatul trombozei primare in situ
Modificările morfologice în Boala Veno-ocluzivă

• Ocluzia difuză și extinsă a venelor și venulelor septale prin

fibroza tunicii intime
• Hemoragii alveolare oculte
• Edem alveolar
• Limfadenopatii pulmonare și infiltrate inflamatorii

• Proliferare capilară pulmonară = microvasculopatia

pulmonară
Modificările morfologice bolile cordului stâng și
patologia obstructivă pulmonară
• Rezultă din creșterea rezistenței la drenajul venos
• Fenomenul de arterializare a venelor pulmonare prin:
• Hipertrofia mediei
• Fibroza intimei
• Condensarea fibrelor elastice
 Intima

Endoteliul
Tunica medie și
fibre musculare
netede Flux colateral

Adventicea Leziune plexiformă

Leziuni Proliferarea
Morfopatologice endotelială

Fibroza tunicii
Intime
Hipertrofia tunicii
medii și
proliferare
Hipertrofia intimei și mediei musculară

Tromboză in
situ

Fibroza tunicii
Intime

Leziuni de fibroză și tromboză in situ

Adaptare după Galie N, 2015 – ESC/ERS Guidelines

 Leziunea Histopatologică în HTAP

Arteriopatie
pulmonară cu
creșterea tunicii
medii și infiltrarea
fibroasă a tunicii
intime

Sursa imaginii: Yale Rosen, https://goo.gl/Kk1Rr9

Fiziopatologia HTAP idiopatică
• Cauza directă a bolii rămâne necunoscută fiind o patologie
complexă, multifactorială
• Cercetarea recentă a condus la teorii plauzibile
• MULTIPLE HITS HYPOTHESIS
• “condiție predispozantă” + unul sau mai mulți factori declanșatori
(stimuli)
• Activare a mecanismelor de remodelare vasculară
• Proliferarea endotelială și musculară
• Producție deficitară de vasodilatatori: NO, prostaciclină
• Hipersecreția de vasoconstrictori: endotelina-1
04
SIMPTOMATOLOGIA CLINICĂ
Factori de risc, tablou clinic, diagnostic
Factorii de risc
Definiți:
1. Aminorex (medicație pentru slăbit)
2. Fenfluramină (derivat amfetaminic pentru combaterea obezității)
3. Uleiul de rapiță
4. Benfluorex (agent hipolipemiant)

Foarte probabili:
5. Amfetamine
6. Metamfetamine

Posibili
7. Cocaina
8. Sunătoarea
9. Antidepresivele SSRI
10. Pergolid (medicație dopaminergică antiparkinsoniană)

Puțin probabili
11. Contraceptive orale
12. Fumatul
13. Terapia estrogenică
TABLOUL CLINIC
• Guvernat de insuficiența cardiacă dreaptă
• Simptomele de debut sunt ușoare, atribuite bolilor cardiace

• Simptomul cardinal: Dispneea

• Fatigabilitate
• Scăderea toleranței la efort, limitarea activităților zilnice
• Vertij
• Dureri toracice (accentuate de efort)
• Sincopa de efort
TABLOUL CLINIC
Alte simptome:

• Hemoptizia
• Disfonia (prin compresiunea nervului laringeu recurent de
către artera pulmonară dilatată)
• Fenomenul Raynaud (ischemia paroxistică a extremităților)
• Tuse seacă
• Stop-cardiorespirator (inaugural)
Fenomen Raynaud
Examenul clinic
• Cianoză periferică și centrală (fenomenul de șunt)
• Edeme periferice, hepatomegalie
• Examenul aparatului respirator: normal, sau cu semne clinice
de edem pulmonar (raluri crepitante bazale, tahipnee)
• Examenul cardiovascular:
• turgescență de jugulare cu creșterea intensității pulsului venos jugular
• Pulsație parasternală stângă sau subxifoidiană (semnul Harzer)
• Zgomot II accentuat sau dedublat (de tip pulmonar)
• Suflu sistolic în aria pulmonarei
• Galop presistolic
Investigații Paraclinice: EKG
• Suprasolicitarea de presiune a cordului drept
• Deviatie axiala dreapta
• Unda R inalta si unda S mica si raportul R/S › 1 in V1,
• Unda R mica cu raport R/S˂ 1 in derivatiile V5-V6,
• Aspect BRD minor sau major.
• Subdenivelari ST-T in derivatiile drepte
• Semne de HAD: P inalt, ascutit≥ 2,5 mm in DII, DIII, aVF.
Investigații Paraclinice: EKG
• Suprasolicitarea de presiune a cordului drept
• Deviatie axiala dreapta
• Unda R inalta si unda S mica si raportul R/S › 1 in V1,
• Unda R mica cu raport R/S˂ 1 in derivatiile V5-V6,
• Aspect BRD minor sau major.
• Subdenivelari ST-T in derivatiile drepte
• Semne de HAD: P inalt, ascutit≥ 2,5 mm in DII, DIII, aVF.
• Ritm sinusal, 75 bpm
• axa deviata extrema
dreapta, aQRS +130
grd,
• p pulmonar (ascutit, 5
mm, bifid)
• dilatare atriala dreapta
importanta
• aspect BRD cu
suprasolicitare VD Imp
(ASPECT rR)
Investigațiile imagistice
In bilantul unui pacient cu suspiciune de HTAP se
recomanda:
• Pentru detectarea HTAP: radiografie toracica,
ecocardiografie (suspiciune pe baza de simptome, examen
fizic, screening, descoperire intâmplatoare)
• Pentru identificarea clasei HTAP:computer tomografie, IRM,
scintigrafie ventilatie perfuzie, angiografie pulmonara
• Evaluarea HTAP - cateterism cardiac
Radiografia Toracică
• Cresterea calibrului arterelor proximale( aspectul radiologic este de hiluri marite
• Dilatarea arterelor interlobare (16 mm barbat,15 mm femeie )
• Reducerea rapida a calibrului arterial in periferie( hilurile mari si groase se termina
cu vase filiforme si tortuoase date de reteaua gracila din aval)
• Diferenta mare intre vasele proximale anormal dilatate si vasele distale cu un
calibru redus
• Hipertransparenta bilaterala data de reducerea vascularizatiei in periferie

• Modificarea siluetei cardiace :

• dilatarea AD
• dilatarea VD( arc inferior drept in ,,sabot’’)
• hipertrofie cardiaca dreaptă
 Creșterea în
volum a
siluetei hilare
•hiluri marite
•Reducerea rapida a calibrului arterial in periferie( hilurile
mari si groase se termina cu vase filiforme si tortuoase
 Dilatarea Atriului

Dilatarea cavităților drepte

COMPUTER TOMOGRAFIA
Aspecte de urmărit

1. Semne vasculare
2. Semne parenchimatoase
3. Semne cardiace
COMPUTER TOMOGRAFIA
Protocol specific :

• Nativ pentru aprecierea leziunilor calcificate, a trombilor calcificati si a

calcificarilor parietale vasculare
• Contrast cu ROI in artera pulmonara pentru TEP
• Achizitii inspir/expir pentru caracterizarea unui plaman cu perfuzie in ,,mozaic”
• Reconstructii MPR, MIP, tip 3D de suprafata, 3DSSD (tridimensionala de
suprafata)
• HRCT
• Achizitii pe abdomen la 180 sec pentru ,,opacifiere’’ venoasa pentru cercetarea
unei tromboze venoase profunde
COMPUTER TOMOGRAFIA
• Diametrul arterei pulmonare > de 29 mm sau superior diametrului
aortei( masurata la nivelul bifurcatiei)
• AP cu un diametru >29 mm sau mai mult are o valoare predictiva
pozitiva de 97 %, sensibilitate de 87%si specificitate de 89% pentru
prezenta HTAP
• Hipertrofie de ventricul drept (grosime a peretelui >de 4mm)
• Indreptare sau curbare spre stanga a septului interventricular
• Perfuzie in ,,mozaic’’
• Opacitati centrilobulare
• Edem pulmonar sau hemoragie
Creșterea calibrului arterei pulmonare
Hipertrofia ventriculului drept
Aspect de plaman „in
mozaic”(perfuzie in
mozaic) cu arii de
crestere a atenuarii
in „geam mat
„ alternante cu arii
cu scadere a
atenuarii in care
calibrul vascular este
redus vasele fiind
gracile
 CT la un pacient cu Sclerodermie
aspect de ”fagure”, bronșiectazii de tracțiune, fibroză pulmonare cu aspect de UIP și semne de hipertrofie cardiacă dreaptă
Echocardiografia și Echografia Doppler
• evaluarea prezentei si severitatii HTAP
• Ecografia M si 2 D evidentiaza semne indirecte de HTAP, dilatarea cavitatilor drepte, hipertrofia
VD si variabil disfunctia sistolica globala a VD
• Aplatizarea sistolica a septului interventricular sau bombarea acestuia spre VS
• Dilatarea arterei pulmonare, dilatare AD, bombarea septului interatrial catre AS

• Prezinta elemente sugestive pentru diagnosticul de HTAP

• Prezenta regurgitarii tricuspidiene de regula cu velocitate maxima peste 2,8 m/s
• Prezenta regurgitarii pulmonare
• Severitatea HTAP prin determinarea presiunii din artera pulmonara PAPs, PAPd, PAPm.
• Estimarea rezistentei vasculare pulmonare
• Timp de ascensiune a fluxului sistolic pulmonar (sub 100ms)
Imagine echocardiografică
sectiune parasternal ax lung
VD dilatat, septul iv
aplatizat si impins spre VS,
fapt demonstrat de
contactul valvei mitrale
anterioare cu septul, in
diastola ventriculara
Imagine
echocardiografică
Secțiune apicală 4
camere
se remarca dilatarea
importanta a cavitatilor
drepte cu bombarea
septului interventricular
spre VS si bombarea
importatna a septului
atrial spre atriul stg
Diagnosticul de certitudine
• Confirmarea diagnosticului (PAP medie peste 25 mmHg în
repaus şi 30 mmHg la efort, diferenţierea între presiunea
venoasă şi arterială prin măsurarea presiunii blocate în
capilarul pulmonar, RVP > 3 mmHg/l/min)
 Cateterismul cardiac

HTAP = Cresterea
presiunii medii in
artera pulmonara
(PAP) ≥ 25mmHg in
repaus, evaluata prin
cateterism cardiac
drept
Alte teste diagnostice
• Testele funcţionale pulmonare şi saturaţia arterială a gazelor
pulmonare – patologii respiratorii
• Scintigrafia pulmonara de ventilaţie/perfuzie – excluderea
diagnosticului de tromboembolism pulmonar
• Angiografia pulmonară
• Pulsoximetria nocturnă și polisomnografia
• Determinarea capacităţii de efort: testul de mers 6 minute- simplu,
ieftin,evalueaza dispnee la efort, distanta parcursa si saturatia in O2.
05
TRATAMENTUL HTAP
Tratament, prognostic
TRATAMENTUL HTAP
Măsuri generale

• Activitatea fizica trebuie incurajata in limita tolerabilitatii

• Regim alimentar hiposodat in conditiile coexistentei retentiei
hidrosaline
• Profilaxia infectiilor prin vaccinare periodica antipneumococica si
antigripala
• Sarcina este contraindicata avand in vedere riscul crescut de moarte
materna(30-50%) si fetala.
• Utilizarea beta-blocantelor (determina hipotensiune arteriala sau
insuficienta cardiaca dreapta la doze mici),IECA,
TRATAMENTUL HTAP
Terapia suportivă

• 1.Oxigenoterapia (FiO2=100%) reduce rezistenta vasculara pulmonara

si creste debitul cardiac
• 2.Diuretice indicate la pacientii cu HTAP si insuficienta cardiaca
dreapta decompensata cu retentie de fluide, edeme periferice si
ascita
• 3. Digoxin administrarea in acut la pacientii cu HTAP si insuficienta
ventriculara dreapta a demonstrat un efect hemodinamic favorabil,
crescand DC cu aproximativ 10% si scazand nivelurile circulante de
norepinefrina
TRATAMENTUL HTAP
Terapia Specifică
• Prostaciclinele de sinteza si analogii prostaciclinei
• EPOPROSTENOL
• ILOPROST
• TREPROSTINIL
• BERAPROST
• Antagonistii receptorilor de endotelina
• BOSENTAN
• SITAXSETAN
• AMBRISENTAN
• Inhibitori de fosfodiesteraza
• SILDENAFIL
• TADALAFIL
TRATAMENTUL HTAP

Tratamentul medicamentos disponibil in programul national

HTP

Acces limitat doar la anumite molecule vasodilatatoare:

Bosentan, Sindenafil si Ambrisentan

 TRATAMENTUL HTAP
BOSENTAN antagonist dual, neselectiv al receptorilor de
endotelina, care actioneaza pe 2 receptori:
- ETA, celule musculare netede
- ETB, celule endoteliale si musculare netede
Activ in administrarea orală

RECOMANDARI 62,5 mg x2/zi - 4 saptamani apoi se creste

doza la 125mg x2/zi.
 TRATAMENTUL HTAP (Bosentan)
Antagonist dual, neselectiv al receptorilor de endotelina, care actioneaza pe 2 receptori:
- ETA, celule musculare netede
- ETB, celule endoteliale si musculare netede
Activ in administrarea orală

RECOMANDARI 62,5 mg x2/zi - 4 saptamani apoi se creste doza la 125mg x2/zi.

Contraindicații: creșterea transaminazelor hepatice (insuficiență hepatică), asocieri cu

ciclosporina A

Efecte adverse: cefalee, palpitații, eritem cu prurit, reflux gastroesofagian, hipotensiune

arterială
 TRATAMENTUL HTAP (Sildenafil)
Inhibitor de fosfodiesteraza 5(PDE5)

RECOMANDARI 20 mg x2/zi

Contraindicații: insuficiență hepatică, antecedente de sindrom coronarian acut,

asocierea cu derivați de nitrați sau cu inhibitori de CYP3A4

• Efecte adverse: Anemie, Insomnie, anxietate, cefalee, tremor,parestezie, hipoestezie, Hemoragie

retiniana, tulburari vizuale nespecifice, reducerea AV, diplopie, fotofobie, iritatie oculara, vertij,
hiperemie faciala tranzitorie, hipotensiune arteriala, tuse, rinita, congestie nazala
 TRATAMENTUL HTAP (Ambrisentan)
Antagonist selectiv al receptorilor de endotelina
Recomandari 5mg/zi (cresterea dozelor la 10 mg la pacientii cu ICC cls III NYHA)

Contraindicații: sarcina, insuficienta hepatica severa(cu/sau fara ciroza),

fibroza pulmonara idiopatica

Efecte adverse: palpitatii, hipotensiune arteriala, cefalee, congestie nazala, rinofaringita,

sinuzita, cresterea transaminazelor, anemie, edeme periferice, prurit, angioedem
 TRATAMENTUL HTAP (Terapia Combinată)
Este indicata la pacientii cu HTAP severa, clasa functionala
IV NYHA

Recomandari BOSENTAN 125 mg 1cpx2/zi si SILDENAFIL 20 mg

1cpx3/zi
 TERAPIA CURATIVĂ
Transplantul pulmonar

Transplantul cardio-pulmonar
 Prognosticul HTAP
Elemente de prognostic nefavorabil:
• Semne Clinice de Insuficiență cardiacă dreaptă severă progresivă
• Sincopă
• Testul de mers la 6 minute < 100 m
• Testul de efort cardiopulmonar VO2 max<12 ml/min/kg
• Nivel plasmatic al NTPROBnp crecut (și continuă să crească)
• Revărsat pericardic
• Presiunea în atriul drept > 15 mmHg
VĂ MULȚUMESC !