HERNIILE ABDOMINALE

Herniile abdominale reprezinta exteriorizarea partiala sau totala a unuia sau mai multe viscere, din cavitatea
peritoneala, la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal, preexistente anatomic.

Organele din cavitatea abdomino-pelvina sunt supuse unei presiuni pozitive = presiunea abdominala. Presa
abdominala se datoreaza muschilor abdominali. In timpul eforturilor fizice muschii externi intind arcada femurala
care devine astfel un punct de sprijin solid, necesar.

O hernie abdominala se produce ca urmare a dezechilibrului dintre presiunea intraabdominala si rezistenta

opusa de peretele abdominal.

In conditii fizioliogice, aceste doua forte contrare se afla in echilibru. Orice cauza care influenteaza unul dintre
aceste elemente predispune la aparitia unei hernii.

CLASIFICAREA HERNIILOR ABDOMINALE

Herniile pot fi clasificate in functie de urmatoarele criterii:

Hernii abdominale externe: Hernii abdominale interne:

● hernii la nivelul peretelui abdominal ventral: ● hernii diafragmatice  :

- hernii inghinale; - hernii hiatale;

- hernii femurale; - hernii costovertebrale Bochdaleck;

- hernii ombilicale; - hernii sternocostale Larrey;

- hernii ale liniei albe: ● hernii interne propriu-zise:

- supraombilicale (epigastrice); - hernii paraduodenale;

- subombilicale; - hernii ale hiatusului Winslow (hernia Treitz);

- hernii ale liniei Spiegel; - hernii pericecale;

- hernii obturatorii; - hernii intersigmoidiene Rieux;

● hernii la nivelul peretelui abdominal dorsal: - hernii transomentale(hernia Petersen);

- hernii lombare;  - hernii retroanastomotice;

- prin triunghiul J.L.Petit; - hernii intrailiace;

- prin patrulaterul Grynfelt; - hernii retropubiene;

- hernii ischiatice; - hernii ale ligamentelor largi.

● hernii la nivelul planseului perineal   : hernii perineale.

Dupa aspectul defectului parietal si al traiectului sacului:

1
- hernii directe;

- hernii indirecte (oblice);

Dupa modul de constituire si aspectul sacului herniar se impart in:

- hernii cu sac complet;

- hernii cu sac incomplet (hernii prin alunecare);

- hernii cu saci multipli :

▪ hernia properitoneala

▪ hernia interstitiala

▪ hernia inghinosuperficiala

Dupa continutul sacului se disting:

- epiplocelul (epiplonul);

- enterocelul (intestinul);

- cistocel (vezica urinara);

Dupa momentul aparitiei herniile se impart in:

- hernii congenitale;

- hernii dobandite;

Dupa evolutie herniile se clasifica in:

- hernii simple;

- hernii strangulate;

- hernii incarcerate:

▪ prin aderente intrasaculare;

▪ prin pierderea dreptului de domiciliu.

Etiopatogenie

Etiologia herniilor abdominale tine de:

2
  factori structurali anatomici:

- factorul constitutional;

- persistenta canalului peritoneovaginal neobturat in parte sau in totalitate;

 sexul

- la barbati tendonul conjunct se insera cu 2-5 cm mai sus ca la femei, marindu-se astfel trigonul inghinal;

- la femei dezvoltarea mai mare a bazinului in plan transversal si hiperlordoza creste frecventa herniei femurale ;

 stari patologice favorizante:

- bolile acute sau cronice care duc la o scadere ponderala importanta cu slabirea rezistentei structurilor
musculo- aponevrotice abdominale ;

- hipotiroidia,

- obezitatea,

- polinevritele;

- bolile care produc cresteri repetate ale presiunii intraabdominale;

- cardiopatiile cu ficat de staza,

- hepatosplenomegalii,

- ciroze,

- efortul fizic,

- tușitorii cronici

- tulburările de micțiune

- constpații cronici.

Morfopatologie

Elementele anatomice costitutive ale unei hernii sunt:

1- traectul parietal;

2 - sacul herniar cu invelisurile sale;

3 - continutul sacului.

Sacul herniar este un diverticul peritoneal de forma infundibulara,

cilindrica.

Invelisurile sacului sunt reprezentate de:

3
 - grasimea properitoneala;

- fascia transversalis;

Forme anatomopatologice de hernii inghinale:

♦ dupa marimea si traiectul sacului herniar:

- punctul herniar;

- hernia interstitiala;

- hernia inghinopubiana (bubunocelul);

- hernia funiculara;

- hernia inghinoscrotala;

♦ după poziţia sacilor:

- hernia properitoneala cu sacul in tesutul celular properitoneal;

- hernia interstitiala cu sacul herniar intre aponevroza muschiului oblic extern si muschiul oblic intern;

- hernia inghinosuperficiala cu sacul herniar in tesutul celular subcutanat anterior aponevrozei muschiului
oblic extern;

Clinic

Herniile necomplicate:

- discret dureroase la debut (ca o senzatie de greutate);

- nedureroase după constituire ≈asimptomatice;

- formaţiune pseudotumorală, spontan reductibilă;

- când există durere este prezenta:

▪ doar la mers;

▪ in ortostatism prelungit;

▪ la eforturi fizice mari;

Caracterul esential al herniei :

- tumora se continua in profunzimea peretelui abdominal, printr-un pedicul:

- care se infunda in cavitatea abdominala;

- care poate fi mai ingust sau mai larg, in functie de marimea orificiului herniar;

4
Aspectul cel mai important in depistarea herniei:

- prin apasarea progresiva cu degetele mainii, tumoarea se lasa deprimata si dispare in cavitatea abdominala;

In acest caz este vorba despre o hernie reductibila - cotinutul ei nu prezinta aderente la sac sau la nivelul orificiului
inghinal.

Diagnosticul se stabileste la examinarea bolnavului :

- mai intai in ortostatism;

- apoi in clinostatism deoarece unele hernii se reduc in clinostatism.

Bolnavul este rugat sa mearga si sa faca un efort de tuse pentru ca hernia sa se exteriorizeze.

Hernia are forme si dimensiuni variabile si anume:

 daca continutul este intestinal, tegumentele formatiunii herniare:

- au aspect normal;

- consistenta renitenta - elastica;

- la taxis apar zgomote hidroaerice;

 daca continutul este epiplon, formatiunea herniara este:

- moale si neregulata;

- pastoasa;

- cu suprafata granulata;

Prin percutie se poate constata ca formatiunea herniara produce zgomote diferite :

– sonoritate cand hernia contine anse intestinale care au gaze in lumen;

– matitate cand sacul herniar este ocupat de epiploon sau cand ansa este plina cu materii fecale;

La examenul bolnavului in decubit dorsal se apreciaza mai bine dimensiunile reale ale defectului parietal.

Cerem bolnavului sa faca un efort de ridicare fara sa se sprijine - se pune in evidenta pseudotumora herniara.

Examenul local al bolnavului trebuie completat cu un examen general minutios, care permite:

- un bilant corect;

- stabilirea riscului operatiei, legat de existenta unor tare asociate;

Mijloace de investigare de la laborator

1. Transluminatia

5
– se realizeaza cu ajutorul unei surse de lumina care traverseaza formatiunea tumorala;

- se foloseste in cazuri exceptionale pentru a deosebi o hernie inghinala de hidrocel:

- formatiunea herniara este opaca

- hidrocelul apare translucid deoarece contine lichid,;

2. Examenul radiologic permite stabilirea naturii continutului herniar prin:

 tranzit baritat:

- irigografie

- radioscopia gastrointestinala cu timp II=>identifica prezenta anselor intestinale subtiri din

interiorul sacului.

 Cistografia si cistoscopia se folosec pentru a identifica prezenta unui diverticul al vezicii urinare sau chiar a
vezicii in sacul herniar.

Examenul radiologic este foarte important pentru stabilirea diagnosticului:

- herniilor intraabdominale;

- herniilor diafragmatice;

- ocluziilor intestinale;

Radioscopia "abdominala pe gol" pune in evidenta imagini tipice radiologice de "cuiburi de randunica“, care
reprezinta imaginea complexa a unui lumen intestinal, izolat, cu continut de gaze si lichid.

diagnosticului de hernie = prezenta tumorii:

 intr-o zona anatomica predispusa la hernie;

 impulsiune si expansiune la tuse;

 reductibila in clionostatism si prin taxis;

 anamneza amanuntita;

Diagnosticul diferential trebuie facut cu:

- tumorile maligne sau benigne parietale;

- adenopatia;

- ectazia venoasa;

- ectopia testiculara;

- orhiepidemita;

- chistul de cordon;

6
 - hidrocelul.

Evolutia herniilor:

 incarcerarea herniara

– cand elementele din sac nu mai pot fi reduse dar isi pastreaza vascularizatia;

 strangularea herniara

– cand elementele din sac nu mai pot fi reduse si apar fenomene ischemice

Tratamentul herniilor abdominale

Exista doua metode de tratament al herniilor:

1. Metoda ortopedica consta in utilizarea unor bandaje, cu scopul de a mentine hernia redusa.

Exista doua tipuri de bandaje:

- rigide

- moi

Indicatiile bandajelor s-au restrans foarte mult astazi, datorita:

- progreselor chirurgicale;

- pregatirii preoperatorii;

- anesteziei;

- ingrijilor postoperatorii;

2. Tratamentul chirurgical

Orice operatie de hernie comporta patru timpi esentiali:

1. punerea in evidenta a sacului

2. izolarea lui si tratarea continutului

3. ligatura si rezectia sacului

4. refacerea peretelui abdominal

In general se utilizeaza anestezia rahidiana, dar in anumite cazuri se efectueaza anestezia generala sau locala.

Complicatiile herniilor

 Strangularea herniara

7
 – reprezinta complicatia cea mai frecventa si cea mai grava.

– poate determina necroza ischemica a continutului herniar, daca nu se intervine in timp util;

Etiologie:

- apare mai frecvent la femei, deoarece herniile femurale si ombilicale se stanguleaza mai des;

- in ordinea frecventei varietatilor herniare:

- hernia femurala (50-60%);

- hernia inghinala (10%);

- heniile ombilicale(9%);

- herniile liniei albe;

Strangularea apare in herniile:

- de dimensiuni mici;

- cu orificii ce au margini fibroase.

In herniile voluminoase strangularea se produce rar, deoarece inelul este mai larg, iar prezenta mezenterului si a
epiplonului scad presiunea inelului de strangulare.

Se pare ca bandajul ortopedic ar favoriza strangularea, prin modificarile fibroase locale pe care le genereaza.

Strangularea este produsa datorita :

 marginilor fibroase ale defectului parietal, care reprezinta un inel rigid, inextensibil

 marginile fibroase produc o compresiune circulara asupra viscerelor herniate;

Strangularea gatului sacului se intalneste in herniile inghinale congenitale la care orificiul profund este rigid;

Persistenta inelelelor Ramonède, ce apar in herniile inghinale congenitale si care pot genera strangulari
intrasaculare multiple;

Anatomie patologica

Leziunile sacului herniar strangulat sunt multiple:

Sacul herniar:

- se ingroasa;

- devine edematos;

- contine:

 la inceput lichid sero-citrin,

8
  apoi sero-hematic,

 care rapid devine septic prin migrarea germenilor prin peretele intestinal;

Acest lichid devine purulent, fecaloid si contine gaze atunci cand se produce gangrena ansei intestinale herniate si
in acest caz se numeste flegmon piostercoral.

Exista si hernii strangulate care nu contin lichid in sac, dar acestea sunt foarte rare.

Leziunile intestinului cuprins in sacul herniar prezinta un caracter evolutiv :

1. stadiul de staza venoasa, cand ansa intestinala strangulata se prezinta:

- dilatata;

- edematiata;

- de culoare rosu-inchis;

- lumenul destins prin acumulare de lichide si gaze;

- peristaltica este pastrata;

- leziunile din acest stadiu sunt reversibile

2. stadiul de ischemie arteriala si tromboza venoasa

- se caracterizeaza prin agravarea leziunilor peretelui intestinal,

- mai ales la nivelul șantului de strangulare;

Intestinul:

- capata o culoare vanat-negricioasa, datorita echimozelor subseroase

- cu perete ingrosat,

- fara peristaltica;

- este acoperit de false membrane,

- cu exulceratii ale mucoasei.

In acest stadiu lezinile sunt ireversibile,

- impun rezectia ansei strangulate.

3. stadiul de gangrena si perforatie in care peretele intestinal este:

- subtire;

9
 - flasc;

- fara tonus;

- de culoare cenusie pe alocuri cu tenta verzuie;

- cu aspect de "frunza moarta" 

- extrem de friabil,

- lipsit de peristaltica

- perforat la nivelul zonei de gangrena din dreptul șantului;

Perforatia poate fi:

– unica si mare

– sau perforatii multiple si mici;

Mezoul ansei:

– la inceput prezinta edem datorita stazei venoase,

– apoi prin dezvoltarea trombozei venoase devine infiltrat, friabil

– in final se sfaceleaza.

In cadrul strangularii se intalnesc doua forme particulare de leziuni anatomo-patologice:

- pensarea laterala de ansa (hernia Richter) 1;

- strangularea retrograda (hernia Maydl) 2.

Tabloul clinic:

- durerea aparuta brusc;

- greata,

- varsaturi alimentare;

- colici abdominale;

- oprirea completa a tranzitului intestinal;

- treptat apare o balonare abdominala;

La inspectie

– tegumentele supraiacente din regiunea herniara:

 la inceput au aspect normal,

10
  dar mai tarziu se modifica, devin:

– hiperemice,

– edematiate datorita reactiei inflamatorii.

La palpare se constata ca hernia este:

 dura,

 renitenta,

 nereductibila,

 fara impulsiune la tuse

 dureroasa mai ales la nivelul gatului sacului herniar;

Abdomenul este suplu, dar se constata semne de ocluzie intestinala:

- meteorism;

- hiperperistaltica;

- clapotaj;

- anse destinse

- imagini hidroaerice la examenul radiologic;

La percutie – se constata matitate, datorita lichidului din sac, indiferent de continutul herniei.

Radiografia abdominala simpla in ortostatism este un examen foarte util in aceste cazuri:

- atat pentru diagnostic

- cat si pentru decizia terapeutica

Evolutia:

– neoperata hernia strangulata determina:

- flegmonul piostrecoral

- peritonita generalizata

- deces

Tratamentul

11
Hernia strangulata constituie o urgenta chirurgicala absoluta care se va opera imediat dupa corectarea disfunctiilor
majore vitale.

 Peritonita herniara

- se datoreste perforatiei intestinului continut in sac, in urma unui traumatism extern sau prin migrarea unui corp
strain.

 Tuberculoza herniara

- tuberculoza localizata la nivelul sacului si organelor continute in interiorul lui coexista cu cea peritoneala.

 Tumorile herniare

♦ ale organelor herniate pot fi benigne sau maligne:

- sarcoame;

- lipoame;

- chisturi mezenterice;

- cancere.

♦ ale invelisurilor herniei

- tumorile sacului sunt intotdeauna secundare.

 Corpii straini intrasaculari – in interiorul sacului se pot gasi diferiti corpi straini (samburi, fragment de os).

Acesti corpi straini patrund in sac dupa ce au strabatut peretele intestinal.

12