BAZELE FIZICE ALE EXPLORARILOR RADIO-IMAGISTICE

Note de curs - 1

RECOMANDARILE O.M.S. CU PRIVIRE LA ALEGEREA

“GESTULUI DIAGNOSTIC DE PRIMA INTENTIE”
1. să poarte cea mai mare cantitate de informaţii
2. să fie cel mai puţin iradiant
3. să fie cel mai la îndemână
4. să poată fi urmat de măsuri terapeutice adecvate

EXPLORARI RADIOLOGICE
Utilizează razele X pentru formarea imaginii:
- radiologia convenţională
- fluoroscopie
- radiografie
- angiografie
- tomografie computerizată

RADIOLOGIA CONVENTIONALA
Razele X = undă electromagnetică, alcătuită din fotoni (λ = 0,1-150 A)

LANTUL DIAGNOSTIC Rx
• Sursa de radiaţii = tub radiogen şi accesorii
• Vector = radiaţie X
• Modulator = pacient
• Receptor:
- film radiografic
- ecran radioscopic
- receptori digitali
• Decodor = medicul radiolog

APARATUL ROENTGEN
• Generator de joasă şi înaltă tensiune
• Temporizatoare
• Panou de comandă
• Linie de alimentare
• Receptori
• Tub radiogen
şi accesorii:
- Cupola
- Diafragmele
- Centrorul
- Filtrele
 TUBUL RADIOGEN
Componente:
- tub de sticla vidat
- catod
- filament catodic (Tg)
- anod rotativ
+ 2 circuite electrice COMPLET SEPARATE :
Circuit de joasa tensiune:
- alimenteaza numai filamentul catodic
- incalzeste filamentul catodic si astfel furnizeaza electroni instabili, care pot fi smulsi si aruncati spre anod
Circuit de Inalta tensiune (kV):
- intre catod si anod
- creeaza o mare diferenta de potential
care permite electronilor instabili de pe filamentul fierbinte sa zboare cu mare viteza spre anod

ACCESORIILE TUBULUI
1) Cupola: = cilindru de otel (echivalent 3mm Pb)
- fanta pentru focarul real al tubului (nu este o gaura, ci o zona din metal radiotransparent)
- Roluri: - protectia si racirea tubului (contine uleiul de racire)
- radioprotectie (lasa sa iasa numai fascicolul util)
2) Filtrele = placi subtiri din metale usoare (Al, Cu) puse in fata focarului, in calea fascicolului X
Rol: absorb razele prea moi (fotonii cu energie prea mica) si omogenizeaza fascicolul
3) Diafragmele = placi mobile groase, din metal radioopac (Pb), asezate imediat in fata focarului. Rol: limiteaza si
modeleaza fascicolul util
4) Centrorul = mecanism de tintire (optic sau LASER) aliniat cu centrul fascicolului de raze X
Rol: permite vizualizarea punctului in care urmeaza sa intre raza centrala a fascicolului X
 VECTORUL

PRINCIPIILE GEOMETRICE ALE FORMĂRII IMAGINII:

• Legea proiecţiei conice: cu cât obiectul se află situat mai departe de film şi mai aproape de sursă,
proiecţia lui este mai mult mărită
• Legea proiecţiei oblice: un obiect al cărui plan este oblic faţă de film se proiectează deformat
• Legea incidenţei tangenţiale
• Legea proiecţiei ortograde
• Legea sumaţiei şi sustracţiei
• Legea paralaxei
FACTORI DE PERTURBARE A IMAGINII:
• Sursa fascicolului:
– focar optic de formă liniară  apariţia penumbrei în vecinătatea contururilor imaginii obiectului.
– zona de penumbră este mai largă când obiectul este situat mai aproape de sursă.
– un obiect cu dimensiuni mai mici decât focarul optic nu va putea fi reprezentat net în imagine.
• Mişcarea obiectului sau a sursei
 ştergerea contururilor obiectelor reprezentate

PROPRIETĂŢILE RAZELOR X:
1. Propagare sub forma de fascicul conic
2. Luminiscenţa: fluorescenţă + fosforescenţă
(sulfat de Zn şi Cd, platicianura de Ba)
 aplicaţii: ecranul radioscopic, ecranele întăritoare
3. Absorbţia + difuziune = atenuare
(absorbţia ~ Z, λ, ρ, grosimea structurii străbătute)
 aplicaţii: substanţe de contrast (Ba, I), protecţie (Pb)
4. Divergenţa = scăderea intensităţii fascicolului cu pătratul distanţei
 aplicaţii: radioterapie
5. Penetrabilitate ~ lungimea de undă (raze dure/moi)
6. Efecte biologice (ionizare)
 aplicaţii: radioterapie
7. Efectul fotochimic asupra filmului
Propagare sub forma de fascicul conic
- fiecare foton in parte se propaga in linie dreapta.
- “raza” = “felie” foarte ingusta de fascicul in care toti fotonii sunt aprox. paraleli
=> raza se propaga in linie dreapta
- fascicul conic = manunchi de raze emise simultan, dar nu perfect paralel

Absorbţia + difuziune = atenuare

ABSORBTIE DIFUZIUNE

Penetrabilitate ~ lungimea de undă (raze dure/moi)

® Cu cat fotonul are energie mai mare (frecventa mare, lungime de unda mica) cu atat trece mai usor prin
corpul radiografiat

Cresterea kV duce la cresterea penetrantei !

Intensitate (densitatea fotonica a fasciculului)
® Cu cat exista mai multi fotoni intr-un fascicul cu atat imaginea finala va fi mai clara si contururile mai nete
(creste rezolutia)

Cresterea mA duce la cresterea intensitatii

RECEPTOR
FORMAREA IMAGINII PE FILM
Radiografia clasica:

Radiografie digitalizata [Eng. = Computed Radiography – CR]

= imagine obtinuta cu un aparat conventional si ulterior convertita digital
2 modalitati:
a) film radiologic clasic scanat
b) placa fosforica in locul casetei cu film
= receptor de forma si dimensiunile unei casete
- imaginea obtinuta nu se poate vizualiza direct
- necesita un cititor special = decodor CR (transfera imaginea pe computer)

Radiografia digitala
= imagine achizitionata direct cu un aparat digital.
Achizitia se face pe un senzor plat (CCD) “citit” si controlat direct de computer
 TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
Definiţie: metodă în care, cu ajutorul unui fascicol colimat de raze X, se produce imaginea unui plan selectat din regiunea
de interes.

Principiul metodei:
• măsurarea atenuării unui fascicol de raze X care străbate un corp şi calculul coeficientului de absorbţie,
deci al densităţii.
• reconstrucţia imaginii unui obiect în funcţie de diversele sale proiecţii.

APARATURA
• Tubul
• Circuitele de răcire: ulei-apă / ulei-aer
• Colimatorul
• Detectorii: cu iodură de cesiu sau cu xenon presurizat
• Computerul:
– reconstruieşte imaginea
– stochează imaginea
• Gantry-ul: se poate bascula înainte-înapoi cu un unghi variind între 15-39 ˚
• Masa pentru bolnav: calităţile ei sunt apreciate în funcţie de viteza cu care poate introduce bolnavul în gantry şi
precizia cu care vine la o anumită distanţă(0,5-1mm).

Orice instalaţie CT cuprinde 3 operaţiuni principale necesare obţinerii informaţiei vizuale finale:
- achiziţia
- reconstrucţia
- postprocesarea

ACHIZIŢIA
• Utilizează un fascicul de raze X colimat la grosimi de 1-10 mm.
• Sursa radiogenă se roteşte în jurul pacientului şi emite continuu sau periodic în timpul unei rotaţii de
360°.
• Mişcarea de rotaţie: secvenţială sau continuă.
• Prin efect de paralaxă poziţia reciprocă a structurilor traversate se schimbă pe măsura deplasării
circulare a sursei de radiaţie.
FORMAREA IMAGINII
• Imaginea CT este o matrice de elemente individuale
• Volumul studiat este descompus în mici elemente de volum numite voxeli = volumul elementar.
• Mărimea unui voxel depinde de:
– câmpul de reconstrucţie (FOV –field of view)
– mărimea matricei (64, 128, 256, 512, 1024 pixeli)
– grosimea secţiunii (1-20mm)
Pixelul = unitatea elementară de imagine
= expresia plana (2D) a unui voxel
• Mărimea unui pixel= FOV/ mărimea matricei

RECONSTRUCTIA
• Imaginea finală = reconstructia digitala a matricei de pixeli pe baza datelor achizitionate.
• Calitatea imaginii depinde in principal de:
– Dimensiunea pixelilor
– Rezoluţie
• GEOMETRICĂ: cea mai mică dimensiune a unui detaliu din imagine care poate fi
individualizat (depinde de dimensiunea reala a pixelului).
• DE DENSITATE: cea mai mică diferenţă între densităţile a două structuri contigue la
care acestea pot fi percepute separat.
Pixel mic  rezoluţie geometrică bună  imagine netă

POSTPROCESAREA
• Măsurători: distanţe, unghiuri, circumferinţe; modificări de contrast şi luminozitate, zoom…
• Scară convenţională de densităţi
(unitati Hounsfield): osul = +1000 apa=0 aerul = -1000
Postprocesarea: prelucrarea imaginilor obtinute pentru a pune cat mai bine in evidenta leziunile
observate (se face dupa achizitie si NU mai necesita prezenţa bolnavului)

INDICATIILE EXPLORARII CT
- patologia SNC: vasculară, tumorală, infecţioasă
- patologia mediastinală
- patologia pleuro-pulmonară (nodulul pulmonar unic)
- patologia organelor parenchimatoase (ficat,pancreas, splină, rinichi)
- patologia spaţiului extraperitoneal
- patologia vaselor mari
- patologia musculo-scheletală

AVANTAJELE CT
• diferenţiază între ele densităţi radiologice apropiate
• realizarea de cupe transversale (axiale) inaccesibile radiologiei standard
• iradierea pacientului este limitată pe zona studiată
• pentru CT spiral şi multislice:
– rapiditate
– scanarea întregului volum, fără a “sări”
– tehnici de reconstrucţie avansate
– investigaţie de elecţie a vaselor şi vascularizaţiei parenchimelor după adm. s.c.

INCONVENIENTELE CT SECVENTIAL
• număr limitat de cupe, ce dau doar o imagine fragmentară (nu avem “vederea de ansamblu” din Rx)
• exclusiv cupe axiale (cu excepţia craniului, unde se pot efectua şi cupe coronale directe)
• iradierea în profunzime (valabila pentru orice tip de examinare CT)
 IMAGISTICA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ (IRM)

Metoda se bazează pe proprietatea protonilor de H+ plasaţi într-un câmp magnetic puternic (0,2-3T)
şi excitaţi printr-o undă de RF (impuls), de a emite un semnal, care este tratat informatic şi convertit în
imagine.
1
H: - 2/3 din atomii organismului;
- posedă un moment magnetic intrinsec ridicat;
- momentul său magnetic este aliniat pe axa sa de rotaţie.

AVANTAJE:
• metodă neinvazivă
• reprezentare multiplanară
• contrast spontan intertisular foarte bun

PRINCIPIILE FORMARII IMAGINII RM

Fiecare proton este un dipol magnetic, având o mişcare de rotaţie în jurul axului propriu, orientat aleator.
Pacientul e introdus într-un câmp magnetic de intensitate crescută ce aliniază toţi protonii din organism pe
aceeaşi direcţie
Cu ajutorul unor bobine de gradienţi se induce un alt câmp magnetic, oscilant, de scurtă durată, adică o undă
de radiofrecvenţă, care să determine rezonanţa nucleilor (schimb de energie între două sisteme care oscilează cu
aceeaşi frecvenţă – frecvenţă de rezonanţă)
Oprirea câmpului magnetic ce a interacţionat cu câmpul magnetic principal determină întoarcerea la poziţia
de echilibru = relaxare
– longitudinală – relaxare spin-reţea, refacându-se magnetizaţia longitudinală  T1
– transversală – relaxare spin-spin, legată de neomogenităţile de câmp de origine moleculară  T2
– ţesuturile au timpi de relaxare diferiţi, ceea ce determină contrastul spontan în RM
(lichidele:T1 şi T2 lungi, grăsimea: T1 şi T2 scurte)
– magnetizaţia depinde şi de concentraţia protonilor:
• semnal crescut – lichide, edem
• semnal absent – corticale osoase, calcificări, aer
– substanţele de contrast paramagnetice scad timpii de relaxare
 TR = timp de repetiţie
– corespunde timpului de recuperare a magnetizaţiei longitudinale, stabilind la ce interval se
reaplică impulsul de RF
– condiţionează ponderarea în T1 a unei secvenţe (cu cât TR e mai scurt, cu atât secvenţa e mai
ponderată în T1)
TE = timp de ecou
– momentul la care este măsurat semnalul
– condiţionează ponderarea în T2 (cu cât TE e mai lung, cu atât secvenţa e mai ponderată în T2)

SECVENŢA SCURTĂ T1 SECVENŢA LUNGĂ T2, DP

• contrast anatomic
(s.a. albă, s.c. gri, LCR negru)
• leziune = hiposemnal
• grăsime, metHb… =
hipersemnal
• contrast invers
(LCR > s.c .> s.a.)
• leziune = hipersemnal
• lichide = hipersemnal

SEMNALUL IN IRM – NOTIUNI DE SEMIOLOGIE IRM

Semnalul corespunde aspectului unei structuri în imagine (alb, negru, gri închis, gri deschis).
1. Analiza semnalului intrinsec al unei structuri:
- hipersemnal (alb): LCR, bila, urina în ponderaţie T2
- hiposemnal (negru): corticala structurilor osoase
- semnal intermediar (gri): muşchiul, ficatul, parenchimul cerebral
2. Analiza semnalului în raport cu structurile învecinate:
Ţesut de referinţă: parenchim cerebral, ficat, splină
- hipersemnal
- hiposemnal
- izosemnal (semne indirecte: efect de masă)

INDICAŢIILE I.R.M.
• În completarea altor metode radioimagistice
• De primă intenţie (situaţii particulare, rare - secţiunea medulară)
• Principalele indicaţii:
- Neuroradiologie
- Osteoarticular
- Cord şi vase mari
- Ficat , CB, pancreas
- Retroperitoneu: rinichi, SR, RP median
- Ginecologie/ Obstetrică (IRM fetal)
- Pediatrie
- Spectroscopie/ IRM funcţional

CONTRAINDICATII
• Absolute:
- pacemaker cardiaci
- corpi străini feromagnetici (clipuri anevrismale, clipuri vasculare, corpi străini intraoculari,
valve cardiace metalice, filtre cave, implante cohleare)
- obezii (peste 130 Kg)
 • Relative:
- femeile însărcinate (în trimestrul I)
- claustrofobii
- pacienţii intubaţi, ventilaţi

COMPARATIE IRM-CT
• Avantaje:
- Neiradiantă
- Secţiuni multiplanare.
- Foarte bună rezoluţie în contrast.
- Vizualizarea structurilor vasculare fără contrast
• Limite:
- susceptibilitate la artefactele de mişcare.
- evidenţierea hemoragiei recente.
- explorare dificilă a structurilor osoase şi calcificărilor.
- explorarea pacienţilor reanimaţi.

ECOGRAFIA
• Metodă diagnostică şi terapeutică
• Utilizează radiaţiile ultrasonore
• Ultrasunetele = vibraţii mecanice care se propagă în mediul înconjurător sub formă de unde.
• Proprietăţile ultrasunetelor
- amplitudinea
- frecvenţa (16KHz-103 MHz); în ecografia medicală: 2,5-20 MHz
- perioada de oscilaţie
- intensitatea acustică
- viteza de propagare: este diferită în funcţie de mediul de propagare; în mediile biologice (valoarea
medie- 1540 m/sec)

COMPONENTE CONSTRUCTIVE
– Transductor (sonda) = emiţător/receptor de US; conţine generatorul de US;
– Amplificator semnal
– Computer (procesare semnal);
– Consola/tastatura/reglaje a emisiei si postprocesare semnal;
– Monitor TV;
– Accesorii pentru stocare imagini, transmisie, printare etc.

PRINCIPIUL ULTRASONOGRAFIEI
• Ultrasunetele (US) sunt vibraţii mecanice la fel ca şi sunetele, dar de o frecvenţă mult mai ridicată.
• Pentru ecografie sunt folosite frecvenţe între 1MHz – 12 MHz.
• reflexia ultrasunetelor (US) în structurile corpului omenesc, diferenţiată de impedanţa acustică a
acestora, permite realizarea unor imagini anatomice (mod B) sau curbe grafice (mod A, TM)

• REFLEXIA la trecerea unei unde dintr-un mediu în altul, o parte din energia incidentă este reflectată.
Condiţiile de reflexie la interfaţa dinte 2 medii depind de diferenţa de impedanţă acustică a celor 2
medii.
• Impedanţă acustică(Z) – produsul dintre densitatea mediului cu viteza de propagare a undei
• ATENUARE - energia undei este atenuată în cursul propagării datorită unor mecanisme complexe
MECANISMELE ATENUARII
• sunt interacţiuni în urma cărora energia fascicolului incident este transmisă în direcţii diferite (difuziune,
reflexie) sau absorbită de ţesut şi transformată în căldură (absorbţie).
• Intensitatea semnalului US scade exponenţial cu profunzimea penetrării.
• La valori de atenuare egale, profunzimea penetraţiei este cu atât mai slabă cu cât frecvenţa este mai
ridicată.

Viteza de propagare a undelor ultrasonore depinde de tipul de ţesut:

• Majoritatea ţesuturilor din organism au viteze de propagare apropiate;
• Aerul şi osul au însă au viteze total diferite de propagare a US,
ceea ce face ca imaginea să fie afectată

FORMAREA IMAGINII
• Undele ultrasonore propagate în ţesuturi sunt atenuate şi reflectate de diferitele tipuri de ţesuturi şi de
interfeţele dintre acestea.
• Semnalele generate de undele reflectate sunt utilizate şi interpretate pentru a obţine imaginea precum şi
informaţiile Doppler.

PROPRIETATILE US
• Cu cât frecvenţa undelor US este mai mare, cu atât scade profunzimea de penetrare a US dar creşte
rezoluţia spaţială, şi invers;
• Rezoluţia este determinată în principal de frecvenţa US produse de sondă precum şi de calitatea
echipamentului (hardware, software);
• Lungimea de undă a fascicolului US este invers proporţională cu frecvenţa; o sondă de 10 MHz emite
US cu o lungime de undă de 3x mai mică decât o sondă de 3,5 MHz.
• US sunt caracterizate şi de amplitudine (puterea semnalului), de care depinde amplitudinea semnalului
reflectat.
• FRECVENŢA
• 2-12 MHz;
• cu cât frecvenţa este mai mare cu atât penetrarea este mai redusă.
• LUNGIMEA DE UNDĂ
• inversul frecvenţei;
• determină rezoluţia spaţială.
• AMPLITUDINEA
• puterea semnalului;
• determină amplitudinea semnalelor reflectate.
Afişarea informaţiei US:
• MOD A: curbe grafice exprimând pe orizontală profunzimea şi pe verticală amplitudinea undelor
reflectate (perimată);
• MOD TM (time motion): mod A + mişcarea în timp - pe orizontală – dinamică; permite înregistrarea în
dinamică a mişcărilor cordului;
• MOD B (brightness=strălucire): afişarea în tonuri de gri, bidimensional, a unor secţiuni anatomice
corespunzatoare zonei anatomice explorate; afisarea în timp real permite şi analiza miscărilor (cord,
fetus în uter etc);
• Mod DOPPLER: calculare de fluxuri, debite (cord,vase) cu afişare grafică (doppler spectral) sau cod de
culoare (doppler color).

Elemente de semiologie US (mod B):

• NEGRU = ZONĂ TRANSONICĂ – lichide (vas, vezica, chist);
• ALB = ZONĂ REFLECTOGENĂ - gaz, calcul, interfaţă;
• TONURI DE GRI = organe parenchimatoase, procese patologice etc; traduc grade diferite de
reflexie/absorbţie a US în ţesuturi;
• INTERFAŢA = zona reflectogena – limita de separaţie între medii diferite ca impedanţă acustică (pereţi
vasculari, cavităţi, etc)
• VID SONIC = absenţa semnalului – posterior de zone cu maximum de reflexie (calculi, gaze, oase)

ULTRASONOGRAFIA – Aplicaţii:
• US ABDOMINALĂ = toate organele parenchimatoase, vase;
• US CARDIACĂ = studiu morfologic, dinamică, fluxuri;
• US VASCULARĂ = mod B, Doppler
• US PARŢI MOI = tiroidă, sân, musculară, articulară, ochi;
• US ÎN OBSTETRICĂ = sarcină normală şi patologică;
• US DIGESTIVĂ = ecoendoscopie
• US TRANSCRANIANĂ (Doppler);
• US INTERVENTIONALĂ = ghidare puncţii percutane diagnostice şi terapeutice

ECOGRAFIA MEDICALA
• Metodă de prima intentie
– Dg. pozitiv şi diferenţial
– Orientare spre o altă metodă de explorare
• Avantaje
– neinvazivă
– accesibilă
– cost scazut
– repetabilă – monitorizare
• Sensibilitate diagnostică limitată pentru leziunile mici
• Operator şi pacient dependentă!!!
 Note de curs
Curs 2 – Anatomia radio-imagistica a toracelui

TORACE:
A. Cutia toracică:
-scheletul toracic
-părţile moi parietale toracice
B. Pulmonul
C. Mediastinul
D. Cordul – din punct de vedere topografic aparţine mediastinului
E. Diafragmul

TORACE – TEHNICI DE EXPLORARE:

• Radioscopia pulmonară
• Radiografia pulmonară – incidenţe: postero-anterioară, profil, oblice, speciale
• Tomografia plană
• Tomografia computerizată
• Angiografia
• Bronhografia
• Kimografia
• Ecografia – mediastin, cord
• Examen prin rezonanţă magnetică – cutie toracică, mediastin, cord

A. CUTIA TORACICA
1. Scheletul toracic
- Coloana vertebrală toracală
- Sternul
- Coastele
- Claviculele
- Omoplaţi

a. Radiografia în incidenţă de postero-anterioară:

-corp vertebral
-proces spinos
-procese transverse –parţial
-pediculii –parţial
-spaţiul intervertebral –parţial
-coastele
-claviculele
-omoplaţi

b. Radiografia de profil:
-corp vertebral
-spaţii intervertebrale
-proces spinos
-pediculii vertebrali
-găuri de conjugare –parţial
-procese transverse –parţial
-sternul –vizibil numai pe profil
-coaste
-scapule
2. Părţile moi parietale toracice
- muşchi
- glanda mamară
- ţesut grăsos subcutanat
Metode de vizualizare:
- radiografia de faţă + profil – doar prin asimetrie, eventual modificări de structură (calcificări)
- tomografia computerizată
- examenul prin rezonanţă magnetică
- ecografia

B. PULMONUL
Alcătuire:
- căi aeriene
- structuri pentru schimburile respiratorii
- ţesut de susţinere

Metode de explorare:
- radiografia de faţă, profil şi oblice
- tomografia plană –iradiantă
- tomografia computerizată

TERITORIUL PULMONAR CENTRAL = CAI


TESUT INTERSTITIAL DE LEGATURA

TERITORIUL PULMONAR PERIFERIC = SCHIMBURI

TRAHEEA
1. POSTERO-ANTERIOR:
- DIRECTIE: median, uşor deviat spre dreapta
- CALIBRU: egal pe toată lungimea
- CONTUR: - Aorta
- Azygos
- BIFURCATIE: - la nivel T4-T5
- unghi 40-70
2. PROFIL:
- DIRECTIE: spre caudal şi dorsal
- BIFURCATIE

BRONSIILE PRIMITIVE
1. POSTERO-ANTERIOR:
- DIRECTIE: - DR. VERTICAL
- STG. ORIZONTAL

2. PROFIL:
- DIRECTIE:
- DR. VERTICAL, ANTERIOR
- STG. POSTERIOR, ORTOGRAD
 PLEURA

2 foite:
- Viscerala: mulata pe pulmon, patrunde in scizuri
- Parietala: mulata fix pe peretele toracic, formeaza recesuri in zonele de plicatura
Fina lama de lichid intre ele

Pleura Parietala Pleura Viscerala

mulata fix pe peretele toracic, mulata pe pulmon,patrunde in scizuri
formeaza recesuri in zonele de plicatura

Pleura cranial de hil

Pleura la nivelul hilurilor

Pleura caudal de hil

 PLEURA - Proiectia radiologica a scizurilor

Dr. Stg.

PULMONUL – Segmentatie

Pulmon Dr.: Pulmon Stg.:

2 scizuri (oblica + orizontala) 1 scizura (oblica)

=> 3 lobi :
- Superior – 3 segmente:
- Apical (S1)
- Posterior (S2)
- Anterior (S3)
- Mediu – 2 segmente:
- Lateral (S4)
- Medial (S5)
- Inferior – 5 segmente
- Bazal Superior (S6)
- Bazal Medial (S7)
- Bazal Anterior (S8)
- Bazal Lateral (S9)
- Bazal Posterior (S10)
=> 2 lobi:
- Superior – 4 segmente:
- Apico-posterior (S1+2)
- Anterior (S3)
- Lingular Superior (S4)
- lingular Inferior (S5)
- Inferior – 4 segmente:
- Bazal Superior (S6)
- Bazal Antero-medial (S7+8)
- Bazal Lateral (S9)
- Bazal Posterior (S10)
 Pulmonul Drept

S1 S1
S2

S2
S3
S3 S6

S6

S4 S5 S7
S10
S5
S8
S9 S8 S9
S10
Fata mediala (mediastinala)
Fata laterala

Pulmonul Stang

S1+2
S1+2

S3
S3 S6
S6

S4
S4
S5
S10 S7+8
S5
S7+8
S9
S9 S10
LINIILE MEDIASTINALE
Reprezintă proiecţia unei interfeţe dintre pulmon şi anumite formaţiuni anatomice mediastinale
Mediane:
-linia mediastinală anterioară
-linia mediastinală posterioară
De partea dreaptă:
-linia paravertebrală
-linia paraesofagiană
De partea stângă:
-linia paravertebrală
-linia paraaortică

SECTIUNI CT MEDIASTINALE
Vizualizează toate structurile mediastinale indiferent de densitatea lor
Dinspre cranial spre caudal sunt:
1.Prin articulaţiile sterno-claviculare:
- manubriul sternal -anterior
- cele 5 vase supraaortice – posterior
- între ele – spaţiul prevascular
2.Prin trunchiul brahiocefalic venos stâng:
- prin porţiunea orizontală a trunchiului
brahiocefalic venos stâng
- spaţiul prevascular – anterior
- emergenţele aortei – posterior
3.Prin crosa aortică:
- crosa în porţiunea orizontală
- VCS – lateral dreapta şi posterior de Ao
+/- vena azygos
- spaţiul prevascular – anterior
- loja Baretty:
-VCS – lateral
-Ao – medial + ventral
-traheea – medial + dorsal
4.Prin fereastra aorto-pulmonară:
- este o secţiune suprahilară
- Ao ascendentă – peretele ventral
- trahee – peretele medial
- pleura pulmonului – peretele lateral
- poate conţine în mod normal un număr de maxim 9 ganglioni cu diametrul maxim de 1cm
5.Prin hilul pulmonar stâng:
-este imediat caudal de bifurcaţia traheei
-se văd bronhia primitivă stângă şi ramul stâng al arterei pulmonare
6.Prin hilul pulmonar drept:
-artera este paralel cu bronhia
-artera este ventral
-bronhia este dorsal
7.Cardiacă cranială sau atrială:
-AS –situat posterior
-AD –situat anterior
8.Cardiacă caudală sau ventriculară:
-VS –la stânga şi anterior
-VD –la dreapta şi anterior de VS
 D.CORDUL

Imaginea radiologică este expresia proiecţiei contururilor externe

Metode de investigaţie radioimagistice:

- radiografia – diverse incidenţe
- radiografia cu raze dure
- radiografia cu esofag baritat
- tomografia computerizată
- ecografia
- IRM

AS:
- este cea mai cranială şi mai posterioară cavitate cardiacă
- normal nu se vede pe radiografia de faţă
- posterior este în contact direct cu esofagul
- cranial are raport cu bifurcaţia traheei
- caudal nu atinge niciodată diafragmul

VS:
- formează apexul cardiac
- pe radiografia de faţă – arcul inferior stâng
- pe radiografia de profil:
-formează porţiunea cea mai caudală a marginii posterioare a cordului
-vine în raport cu esofagul şi VCI
VD:
- este anterior de VS
- nu se vede pe radiografia de faţă
- radiografia de profil – porţiunea cea mai caudală a marginii anterioare

AD:
- este anterior şi lateral drept de AS
- radiografia de faţă – arc inferior drept
- nu se vede pe radiografia de profil

AORTA: se vede, cu excepţia porţiunii supravalvulare

Radiografia de faţă:
- marginea externă a Ao ascendente = arc superior drept la cei peste 50 ani
- marginea laterală stângă a porţiunii orizontale a Ao = butonul Ao
- marginea laterală stângă a Ao descendente - este paralelă cu coloana toracală
Radiografia de profil:
- anterior – Ao ascendentă
- superior – crosa Ao
- posterior – Ao descendentă

VCS:
- formează arcul superior drept – Rg de faţă
- nu are proiecţie specifică pe Rg de profil

VCI:
- banda care amputează unghiul cardio-frenic drept – Rg de faţă
- banda care amputează unghiul cardio-frenic posterior – Rg de profil
E. DIAFRAGMUL
Este o structură musculo-aponevrotică, care separă cavitatea toracică de cea abdominală
Rradiografic: cupolă convexă înspre cranial se racordează cu peretele toracic în unghi ascuţit lateral
- este mobil cu mişcările respiratorii
- hemidiafragmul drept este situat mai cranial decât cel stâng
- pe radiografia de profil treimea anterioară a cupolei diafragmatice stângi este ştearsă datorită
suprapunerii cu masa cordului

SEMIOLOGIA RADIOLOGICA GENERALA A TORACELUI

MODIFICARILE RADIOLOGICE ELEMENTARE
1. opacităţi
2. hipertransparenţe
3. imagini mixte

OPACITATILE
• Sunt imagini a căror transparenţă este mai scăzută decât cea a plămânului normal vizibile pe radiografii
• Sunt caracterizate de parametrii:
1.Număr
-unice
-multiple
2.Formă
-nodulare
-benzi
-masive –triunghiulare, nedefinite, etc
3.Dimensiuni
-în special pentru opacităţile nodulare:
-micronoduli –maxim 3mm
-noduli -3-10mm
-macronoduli –peste 10mm
4.Intensitate
-se raportează de obicei la cea a coastelor:
-subcostală
-costală
-supracostală
5.Structură
-omogenă
-neomogenă
6.Contururi
-formă:
-regulată
-neregulată (boselată)
-netitate:
-net
-şters
7.Localizare
-apartenenţa de organ –plămân, pleură, mediastin, cord, perete toracic
-la nivel pulmonar –lob, segment
8.Existenţa unor leziuni limitrofe
HIPERTRANSPARENŢE
• Reprezintă imagini vizibile pe radiografie a căror transparenţă este crescută faţă de cea normală
pulmonară
• Clasificare:
-difuze
-localizate:
-fără perete
-cu perete opac = cavităţi

IMAGINI MIXTE
• Prezintă zone cu transparenţă scăzută faţă de cea normală pulmonară concomitent cu zone de
hipertransparenţă
• Clasificare:
-difuze
-localizate/sistematizate
 Note de curs – Curs 3 – Sdr. Parietal & Pleural

SINDROMUL PARIETAL

DEFINITIE: grupează ansamblul de semne radiologice care traduc o afectare a peretelui toracic:
1.părţi moi
2.schelet osos

1.LEZIUNI DE PARTI MOI

A. Creşterea localizată a grosimii peretelui toracic
B. Creşterea sau reducerea difuză a grosimii peretelui toracic
C. Calcificări parietale
D. Hipertransparenţe ale structurilor moi

A. Creşterea localizată a grosimii peretelui toracic

Definiţie:
- opacitatăţi omogene, de intensitate variabilă, suprapuse câmpurilor pulmonare, cu structură
variabilă în funcţie de natura leziunii şi de suprapuneri
- pe aria de proiecţie a opacităţii vascularizaţia pulmonară este normală
Aspect radiologic:
- radiografia de faţă:
- contur net (spre pulmon)
- contur şters spre perete
- radiografia de profil:
- racord în pantă lină
- lizereu opac de delimitare (pleura)

B. Creşterea sau reducerea difuză a grosimii peretelui toracic

Se apreciază prin comparaţie cu hemitoracele opus!
- Creşterea de grosime:
- rară
- prin dezvoltarea exagerată a unuia dintre muşchii pectorali
- Reducerea de grosime:
- radiologic: hipertransparenţă fără modificări de circulaţie pulmonară şi fără hiperinflaţie
- congenitală:
- asimetrie toracică
- agenezia marelui pectoral
- dobândită:
- mastectomie
- atrofie musculară – afecţiuni neurologice

C. Calcificări parietale
- cauze:
- adenopatii –axilare, subclaviculare
- parazitoze
- hematoame vechi
- radiologic:
- de obicei nodulare
- formă şi structură variabilă
- intensitate supracostală
D. Hipertransparenţe ale structurilor moi
- sunt determinate de emfizemul subcutanat
- diagnostic:
- antecedente – traumatisme, manevre, etc.
- +/- alte acumulări de aer în mediastin, pleură
- extinderea leziunilor în zone limitrofe (cervical, perete abdominal)

2.LEZIUNI ALE SCHELETULUI OSOS

MODIFICARI COSTALE
a. Modificări de număr:
-coaste supranumerare: coasta cervicală
-absenţa de coaste:
-congenitală (asociază malformaţii de corpi vertebrali toracali)
-dobândită:
-osteoliză
-rezecţie chirurgicală
b.Modificări de calibru:
-asociază modificări de structură
-frecvent localizări multiple
c. Modificări de poziţie şi orientare:
- orizontalizarea
- verticalizarea
d. Modificări de contur:
- asociază modificări de structură
- Cauze:
- compresiuni extrinseci:
- coarctaţie aortă
- neurofibromatoză Recklinghausen
- traumatisme (întreruperea corticalei)
e. Modificări de structură:
-modificări litice:
-difuze (talasemie, etc)
-localizate:
- multiple (mielom multiplu, metastaze, etc)
- unice (tumori)
-modificări osteocondensante:
-calusuri hipertrofice
-tumori de origine cartilaginoasă
-metastaze (sân, prostată)

MODIFICARI CUPOLE DIAFRAGMATICE

MODIFICĂRILE DE POZIŢIE (= principalele modificări)
a. Cauze de ridicare bilaterală:
- inspir incomplet
- sarcina
- meteorism
- hepatosplenomegalia
- obezitatea
- ascita
- tumori abdominale voluminoase
- abcese subfrenice
 b. Cauze de ridicare unilaterală:
- scolioze vertebrale
- embolie pulmonară
- atelectazie
- reducerea volumului unui plămân
- pareză de nerv frenic
- tumoră subdiafragmatică
MODIFICARI DE CONTUR:
-cauze:
-pareze
-hipoplazii
-prin împingere (mase abdominale)
-procese retractile pleuro-pulmonare
-radiologic:
-boseluri
-zone rectilinii
-aspect crenelat

SINDROMUL PLEURAL

DEFINITIE:
Grupează ansamblul de semne radiologice care traduc o afectare a foiţelor pleurale şi scizurilor
Leziunile sunt reprezentate de:
- acumulări lichidiene pleurale
- acumulări gazoase pleurale
- ţesut solid
Vascularizaţia este absentă la nivelul leziunii

TEHNICI SI INDICATII DE EXPLORARE

• Epanşamentele lichidiene libere:
- acumulează în porţiunile cele mai declive
- minim două incidenţe Rg – ortostatism şi decubit
• Epanşamentele lichidiene închistate:
- necesită efectuarea Rg de faţă şi profil
• Acumulările gazoase:
- se proiectează în porţiunea superioară a câmpurilor pulmonare indiferent de poziţia corpului
• Formaţiunile solide pleurale:
- nu respectă principiile gravitaţionale de mai sus

1.PLEUREZIE
DEFINITIE:
- colecţie patologică de lichid în cavitatea pleurală
- normal = 10-15ml lichid pentru lubrefierea foiţelor pleurale
ETIOLOGIE:
- vasculară (infarct pulmonar, ICC,etc)
- inflamatorie (TBC, pneumonie, colagenoze, etc)
- neoplazică
- iatrogenă
- traumatică
- mediastinală (obstrucţie VCS, fistule, etc)
- subfrenice (pancreatite, tumori, etc)
1.A.PLEUREZIE LIBERA
- aspectul depinde de cantitatea de lichid
- minim 300-400 ml
a. Cantitate mică
- primele semne pe Rg profil:
- ştergerea unghiului costo-frenic posterior
= menisc cu concavitate superioară
- imaginea dispare la schimbarea de poziţie
- ecografia – superioară Rg
- cea mai bună metodă de diagnostic = CT
b. Cantitate medie - realizează sdr. pleural standard Rg
- opacitate omogenă
- intensitate maximă în porţiunea declivă
- margine superioară ştearsă, ascendentă spre peretele toracic lateral
- întinsă de la o margine a hemitoracelui la cealaltă indiferent de incidenţa Rg
- şterge prin siluetaj contururile cu care vine în contact (cord, diafragm)
- variabilă cu poziţia bolnavului
- nesistematizată
- cu efect de masă = împinge formaţiunile limitrofe
c. Cantitate mare
- opacitate care de obicei interesează un hemitorace întreg
- omogenă
- intensitate supracostală
- deplasează contralateral mediastinul
+ inversarea curburii cupolei diafragmatice
- lărgirea spaţiilor intercostale

1.B.PLEUREZIE INCHISTATA
1. Pleurezie închistată parietal
= colecţii situate în contact cu grilajul costal sau cu coloana vertebrală
(!) Rg de profil = obligatorie
a. Apicală:
- opacitate cu aspect de “cască” periapicală
- opacitate semicirculară, aspect de virgulă
b. Axilară:
-opacităţi rotunjite/fuziforme
-omogene
-intensitate costală
-neinfluenţate de modificările de poziţie
-limită medială netă, cu racord în pantă lină
c. Posterioară
-Rg de faţă:
- se văd rar
- opacităţi ovoide/rotunjite
- nesistematizate
- contur şters
- proiectate în plin parenchim pulmonar
-Rg de profil:
- opacitate în şanţul vertebral posterior
- omogenă
- margine anterioară convexă, netă, împinge plămânul
- nu siluetează marginea posterioară a cordului
 d. Anterioară
- la fel ca cele posterioare, dar diferă localizarea
- Rg de faţă – în unghiul costo-frenic lateral
- Rg de profil –în unghiul costofrenic anterior

2.Pleurezia diafragmatică
- este fals cloazonată
- între faţa diafragmatică pulmonară şi diafragm = bandă opacă cu concavitatea cranial
-obstruează unghiul costodiafragmatic lateral şi posterior şi unghiul cardio-frenic
-parţial mobilă
-esenţial – ecografie + CT

3.Pleurezia mediastinală
-Rg de faţă: lărgirea unilaterală a mediastinului printr-o opacitate ovalară/fuziformă, convexă spre
plămân
- cele anterioare siluetează marginea cordului
- cele posterioare nu şterg marginea cordului
- Rg de profil este necesară

4.Pleurezia scizurală
- Rg de faţă = necaracteristică
- Rg de profil:
- opacitate lenticulară/fuziformă
- localizată pe traiectul anatomic al unei scizuri
- nu se modifică cu schimbarea poziţiei
- margini biconvexe –de obicei
- îngroşarea scizurii afectate

5.Pleurezii multicloazonate
- aspectele Rg necaracteristice
- obligatoriu Rg de profil
- diagnosticul = CT
2. PNEUMOTORAX
DEFINITIE: = pătrunderea aerului în cavitatea pleurală
ETIOLOGIE:
- traumatică (fracturi costale, etc)
- iatrogenă (puncţii, traheotomie, etc)
- fistule bronho-pleurale spontane
- ruptură esofag
- pneumoperitoneu
- pneumomediastin

2.A.PNEUMOTORAX LIBER
1. Pneumotorax cu cantitate medie:
- realizează aspectul clasic
- hipertransparenţă periferică şi superioară
- absenţa totală a desenului pulmonar
- bontul pulmonar – central şi caudal
- bontul pulmonar bordat de un lizereu opac = foiţa pleurală
- mediastin nemodificat ca poziţie
- plămânul contralateral – hiperinflaţie
2.Pneumotorax redus cantitativ
- lizereu hipertransparent, semilunar / în bandă
- cel mai frecvent – apex pulmonar
- schimbă poziţia în funcţie de poziţia bolnavului
- mai bine evidenţiat în expir
3.Pneumotorax sufocant (cu supapă)
- mare urgenţă
- colabare completă a plămânului, care devine opacitate perihilară
- mediastin deplasat contralateral
- diafragm – curbură inversă
- lărgirea spaţiilor intercostale
- coaste orizontalizate
- aspect de torace “nelocuit”

2.B.PNEUMOTORAX CLOAZONAT
-aceleaşi localizări ca şi la pleurezii
-aceleaşi caracteristici radiologice ca la pleureziile închistate cu diferenţa că este vorba de
hipertransparenţe
-face racord în pantă lină cu peretele
-pentru diagnostic = foarte util examenul CT

3.HIDROPNEUMOTORAX
- este o colecţie mixtă pleurală
- cea mai frecventă cauză = iatrogenă
- Rg:
-imagine hidroaerică
-partea lichidiană – liberă şi mobilă
-partea aerică:
-delimitată de un lizereu = pleura viscerală
-intensitate lizereului = subcostală
4.FORMATIUNI PLEURALE SOLIDE

A. NETUMORALE
1.Pahipleurite sau sechele fibroase
= îngroşarea ambelor foiţe pleurale, de cele mai multe ori simfizate şi în final calcificate
Etiologie:
- pleurezia – cel mai frecvent
- hemotorax
- embolie pulmonară
- empiem
- pneumotorax cronic
Rg:
- ştergerea unghiului costofrenic-leziuni minime
- calcificări pleurale = opacităţi supracostale, neomogene, neregulate, de obicei multiple
2.Fibrotorax
= îngroşarea pleurei de minim 2 cm de-a lungul întregului plămân
Etiologie:
- hemotorax
- empiem
Rg:
- îngroşarea pleurei
- diminuarea volumului pulmonar
- limitarea mişcărilor respiratorii –scopie
- calcificări –frecvent
- hipoventilaţia determină vasoconstricţia vaselor pulmonare

B. TUMORI PLEURALE
- aspectul Rg este identic cu cel al pleureziilor închistate parietal:
- opacitate omogenă
- contur medial net, convex spre plămân
- în contact intim cu peretele toracic
-fără liză costală
- variante:
- umedă – sdr. pleuretic liber/parţial închistat
- uscată –sdr. pleural de tip solid hipertrofic
- cele mai frecvente sunt tumorile maligne:
- mezoteliom
- metastazele pleurale
 SINDROAME PULMONARE

DEFINITIE:
Reprezintă apariţia la nivelul căilor aeriene, a vaselor sanguine, a ţesutului conjunctiv de legătură a unor
elemente inexistente în mod normal sau acumularea în exces în structurile lumenale a unor fluide care există în
mod normal în aceste structuri

SINDROMUL ALVEOLAR

DEFINITIE:
Ansamblul semnelor radiologice consecutive dispariţiei aerului din alveole şi înlocuirea lui cu fluid
exudat sau transudat, care se poate solidifica
RADIOLOGIC:
leziunea elementară = opacitate caracterizată de:
-intensitate hidrică
-structură omogenă
-contururi şterse
-sistematizare segmentară sau lobară
-prezenţa bronhografiei aerice
-evoluţia rapidă de ordinul zilelor

TIPURI DE LEZIUNI:
1. NODULII ACINARI SAU LOBULARI
- reprezintă leziunea elementară care afectează cea mai mică unitate respiratorie vizibilă radiologic
- aspect Rg:
- dimensiuni variabile, de obicei 3 mm
- formă rotundă sau ovalară
- contur şters
- intensitate subcostală
- variabilitate mare în timp
- izolaţi = miliară
- pot conflua determinând opacităţi de mari dimensiuni

2. LEZIUNI CONFLUENTE INTINSE

Sunt leziuni multilobulare care pot interesa până la mai mult de un plămân
LEZIUNI SISTEMATIZATE
- ocupă un segment sau un lob
- omogene
- contur net şi regulat (determinat de scizuri sau septurile intersegmentare)
- formă triunghiulară cu baza la periferie şi vârful spre hil
- bronhogramă aerică
exemplu tipic = pneumonia francă lobară

LEZIUNI NESISTEMATIZATE
- sunt leziuni difuze
- contur imprecis
- unice sau multiple
- mai mult sau mai puţin întinse
- localizare:
- perihilar
- bazal
- evolutive de la o oră la alta
= EPA hemodinamic sau toxic
 SINDROMUL INTERSTITIAL

Definiţie: = Ansamblul de semne Rg care atestă îngroşarea tramei de ţesut conjunctiv a plămânului

Etiologie:
- infiltraţia lichidiană prin edem hemodinamic, inflamator, toxic
- stază venoasă cronică sau limfatică prin blocaj ganglionar cu limfangita carcinomatoasă asociată
- proliferări celulare anormale ca în granulomatoze interstiţiale sau fibroze interstiţiale difuze

Leziunile elementare sunt reprezentate de:

- imagini nodulare
- imagini lineare
- imagini reticulare

Radiologic (caractere generale ale opacităţilor):

-contur net
-absenţa confluenţei
-absenţa sistematizării
-absenţa bronhografiei aerice
-evoluţie lentă

IMAGINILE NODULARE
Clasificare – criteriu dimensional:
1.Imaginea de geam mat
2.Imaginea de miliară adevărată

1. Imaginea de geam mat

- opacităţi rotunde la limita vizibilităţii
- localizare de elecţie:
- perihilar
- bazal
- aspect de “film mişcat”
- etiologie:
- infecţioasă (virală în primul rând)
- imunoalergică

2.Imaginea de miliară adevărată

- criteriul dimensional este controversat
- CT (HRCT) evidenţiaz micronoduli de 1mm =metodă de elecţie
-etiologie:
- infecţioasă (virale, microbiene banale, TBC)
- afecţiuni micotice
- pneumoconioze
- afecţiuni neoplazice (carcinomatoza metastatică, limfoame)
- boli cardiace (staza pulmonară cronică)
- granulomatoze primitive (sarcoidoză, histiocitoză, hemosideroză)

IMAGINILE LINEARE
Definiţie: = Opacităţi în benzi, mai mult sau mai puţin rectilinii, care nu se divid, de grosime cu atât mai
mare cu cât sunt mai aproape de hiluri
Cuprind:
- benzi opace hilifuge
- linii septale (Kerley A, B, C, D)

Benzi opace hilifuge

= opacităţi datorate îngroşării tecilor conjunctive hilipete, care înconjoară marile vase
- Rg: opacităţi radiare spre periferie cu centrul în hiluri

Linii septale
= îngroşarea septurilor interstiţiale
= linii Kerley
Linii Kerley B
- situate la baze, perpendicular pe conturul pleural cu care sunt în contact, scurte, de 2-3cm,
grosime uniformă, nu se divid
- caracteristice edemului prin stază venoasă
Linii Kerley A, C
- prin îngroşarea septurilor dintre unităţi mai mari decât lobulul pulmonar
- în câmpurile pulmonare superioare, lungi de 5-6 cm, mai groase decât liniile B, frecvent curbe,
nu au niciodată legătură cu hilurile
Linii Kerley D
- la fel cu cele A dar sunt localizate anterior în câmpurile pulmonare inferioare

IMAGINILE RETICULARE
= Imagini lineare, rectilinii sau curbe, de grosime variabilă, care se întretaie între ele, realizând un aspect
de plasă cu ochiuri largi, reprezentate de parenchimul pulmonar cu densitate aerică normală
- prin lezarea interstiţiului peri- sau interlobular
- aspect particular = imagini areolare = ochiuri mai mici, datorită lezării septurilor interalveolare
- etiologie = fibrozele pulmonare

SINDROMUL BRONSIC

Bronhiile = formaţiuni lumenale cu pereţi proprii, care asigură transportul aerului spre zona de schimburi
respiratorii

Porţiunea terminală a arborelui bronşic cuprinde:

-zona de transport (bronşii lobulare şi bronşiole terminale)
-zona de tranziţie (bronşiole respiratorii)
-zona de schimburi (canale alveolare + sacii alveolari)
In mod normal nici un segment al arborelui bronşic nu este vizibil radiologic!

Sdr. bronşic = semne Rg care permit vizualizarea segmentului de transport al arborelui bronşic şi
modificările teritoriului conex consecutive

Există 2 tipuri de semne radiologice:

1. semne directe

2. semne indirecte
1. Semne directe:
A) Bronşii cu pereţi îngroşati - există două tipuri de imagini Rg:
1) Ingroşarea peretelui cu diametrul normal al bronşiei:
- aspect de “şină de tren” = două benzi opace (cei doi pereţi ai bronşiei) separate de un spaţiu clar
(aerul din bronşie)
- o singură bandă opacă (peretele bronşiei) separată printr-un spaţiu clar de o opacitate în bandă groasă
(artera însoţitoare)
- un inel cu contur net şi centrul clar (bronşie ortograd) tangent la un alt inel opac (artera)
- etiologie:
- inflamaţii cronice
- edemul mucos
- fibroza peretelui bronşic
2) Ingroşarea peretelui cu diametrul crescut al bronşiei:
= bronşiectazii
- opacităţi inelare cu contur gros şi centrul clar, în “buchet”, mai frecvent la baze
B) Bronşii normale într-o masă opacă
= bronhografia aerică
- este semn de sindrom alveolar
C) Bronşii pline
- prin acumularea de fluid, indiferent de natura lui
- transformă lumenul bronşic dintr-unul transparent într-unul opac
- opacităţi în benzi groase, dispuse pe traiectul topografic al bronşiilor, cu un calibru ce scade
progresiv spre periferie

2. Semne indirecte
Sunt reprezentate de modificările ventilatorii şi de circulaţie pulmonară consecutive leziunilor de la
nivelul arborelui bronşic
Consecinţe ventilatorii:
- atelectazia (obstrucţie completă bronşică)
- emfizemul localizat cu aer captiv (obstrucţie incompletă a bronşiei)
Consecinţe circulatorii:
- olighemie sectorială
- redistribuţie vasculară

SINDROMUL CAVITAR

Cavitatea = hipertransparenţă circumscrisă de un inel opac (perete)

Clasificare – în funcţie de grosimea peretelui:
1.cu pereţi groşi
-abcesul pulmonar evacuat
-caverna TBC recent evacuată
-tumora malignă excavată
-chistul hidatic parţial evacuat
2.cu pereţi subţiri = bule
a-dobândite:
-bula de emfizem pericicatricială
-stafilococia pulmonară veche, tratată
-bronşiectaziile
-caverna TBC veche
b-congenitale:
-bula de emfizem
-polichistoza bronşică congenitală
 SINDROMUL TUMORAL

Este reprezentat de NODULII PULMONARI, care sunt:

1.unici A.benigni
2.multipli B.maligni

Definiţie = pacităţi rotunde, cu diametrul mai mare de 1 cm, situate în plin parenchim pulmonar
-cei periferici se radordează în unghi ascuţit cu contururile înconjurătoare

Nodulii pulmonari unici

CARACTERISTICI Rg:
Dimensiuni:
-cu excepţia chistului hidatic diametrul de peste 5 cm este semn de malignitate
Contururi:
-regulat, net, continuu = benign
-neregulat, şters, discontinuu = malign
Conţinut:
-prezenţa calcificărilor = mai sigur benign
-existenţa unei zone de hipertransparenţă în interior = semn de inflamaţie
Creştere în timp:
-rapidă = malign
- lentă = benign

Nodulii pulmonari unici maligni

Carcinomul bronşic periferic:
-cel mai frecvent
-opacitate omogenă, intensitate costală
-contururi neregulate, boselate, parţial şterse
-poziţie ventrală
-nu are calcificări
-creşte rapid în timp
Metastaze pulmonare unice:
-cele mai frecvente tumori primitive:
-renale
-testiculare
-tiroidiene
-colonice
-ORL
-osoase
-Rgr:
-opacitate rotundă, omogenă
-contur net
-frecvent localizare la nivelul bazelor pulmonare, subpleural
Nodulii pulmonari unici benigni
TBC:
Sancrul de inoculare:
-intensitate mică
-contururi şterse
-adenopatii satelite
-localizare de elecţie LID
Focarul cazeos dens:
-localizare apicală
-contur regulat, cu spiculi periferici
Tuberculom:
-intensitate supracostală
-contur regulat, net
-neomogen –calcificări
Caverna neevacuată:
-intensitate supracostală
-omogenă
-contururi regulate, nete
Chist hidatic pulmonar:
-dimensiuni mari -5-10 cm
-intensitate hidrică
-omogen
-contururi nete
-localizare elecţie –bazal şi anterior
Tumori benigne:
-dimensiuni mici, sub 4 cm
-intensitate supracostală
-contur net
-calcificări -30-40%
-creştere lentă

Nodulii pulmonari multipli

Benign:
-hidatidoza pulmonară
-silicoza
-micoze
-abcese pulmonare neevacuate multiple
-nodulii reumatoizi, etc
Malign:
-metastaze pulmonare –cel mai frecvent
 SINDROMUL MEDIASTINAL

DIVIZIUNEA TOPOGRAFICA A MEDIASTINULUI

Dinspre anterior spre posterior:
- mediastin anterior = spaţiul proiectat ventral de un plan ce trece anterior de marginea anterioară a
traheii
- mediastin mijlociu = spaţiul situat între două planuri ce trec prin marginea anterioară a traheii şi cea
anterioară a esofagului
-mediastin posterior = spaţiul situat posterior de linia ce trece prin marginea anterioară a esofagului
Dinspre cranial spre caudal:
- mediastin superior = spaţiul cuprins între apertura toracică şi linia tangentă la marginea superioară a
crosei aortice
- mediastin mijlociu = spaţiul cuprins între linia tangentă la marginea superioară a crosei aortei şi linia
tangentă la bifurcaţia traheii
- mediastin inferior = spaţiul situat caudal de linia tangentă la bifurcaţia traheii

CONTINUTUL MEDIASTINULUI

Mediastinul superior: Mediastinul mijlociu: Mediastinul inferior:

-loja anterioară: -loja anterioară: -loja anterioară:
-tiroidă -aortă ascendentă -originea aortei şi
-paratiroide -timus porţiune aortă
-timus -loja mijlocie: ascendentă
-loja mijlocie: -crosa aortei -cord
-tiroidă -trahee -loja mijlocie:
-trahee -bronhii principale -ganglioni
-ganglioni -ganglioni -loja posterioară:
-loja posterioară: -loja posterioară: -esofag
-esofag -esofag -aortă descendentă
-coloana vertebrală -aortă descendentă -coloana vertebrală
-lanţul simpatic -coloana vertebrală -lanţul simpatic
-lanţul simpatic

TIPURI DE LEZIUNI
1. opacităţi mediastinale = tumori
2. hipertransparenţe
3. calcificări

1.Opacităţile mediastinale

Caractere generale Rg:

intensitate supracostală
omogene
contur extern net şi continuu
convexă spre plămân
racord în pantă lină cu marginea mediastinală
limită internă invizibilă

Examenul CT defineşte natura lor prin măsurarea densitometrică:

vasculară
parenchimatoasă
chistică
lipomatoasă
Semne Rg de însoţire:
1.Semnul cervico-toracic:
-pentru masele mediastinale superioare
-localizare posterioară – depăşeşte nivelul articulaţiei sterno-claviculare
-localizare anterioară – nu depăşeşte cu marginea cranială nivelul articulaţiei sterno-claviculare
2.Deplasarea unui organ mediastinal spontan vizibil:
-aceste organe sunt cele evidenţiate prin substracţie –traheea şi bronhiile primitive
-se face în direcţie opusă tumorii mediastinale
3.Deplasarea uneia/mai multor linii mediastinale:
=semn constant
-mai bine vizibil pe o radiografie penetrată
4.Semnul convergenţei hilare:
-când vasele pulmonare periferice converg spre o masă hilară şi se pierd pe marginea externă a
opacităţii, aceasta corespunde AP
-dacă traiectul continuă, opacitatea NU este vasculară
5.Semnul acoperirii hilare:
-dacă în cazul unei opacităţi hilare, hilul este vizibil la mai mult de 1 cm în interiorul marginii
mediastinului = tumora este anterioară
6.Semnul icebergului:
-o formaţiune tumorală mediastinală inferioară a cărei margine externă se apropie de diafragm şi
rămâne vizibilă în regiunea supradiafragmatică = intratoracică
7.Semnul atracţiei esofagului:
-o masă tumorală a mediastinului mijloci care nici nu împinge, nici nu tracţionează esofagul este
esofagiană
8.Semnul siluetei:
-două opacităţi de densităţi similare situate în contact una cu cealaltă îşi şterg contururile pe
lungimea porţiunii de contact
=semn general
TIPURI DE (PSEUDO)TUMORI

Mediastinul anterior:
Antero-superior:
-guşa tiroidiană – cea mai frecventă
Antero-mijlociu:
-tumori timice
-teratoame
-anevrisme Ao ascendentă
Antero-inferior:
-chiste pericardice
-lipoame, fibroame
Mediastinul mijlociu:
-adenopatii
-chist bronhogenic
Mediastin inferior:
-tumori neurogene
-anevrisme Ao descendentă
-tumori esofagiene
-guşă plonjantă
-meningocel, etc
2.Hipertransparenţe
= prezenţa de aer sau gaz în zone unde acesta nu trebuie să existe
Pneumomediastin:
-Rg de faţă –hipertransparenţe liniare verticale care dublează conturul mediastinului şi cordului
-Rg de profil –hipertransparenţe ce siluetează elemente anatomice (Ao, traheea, esofagul, cordul)
Hernia hiatală:
-apare ca o transparenţă sau o imagine hidroaerică situată retrocardiac
Abcesul mediastinal:
=masă situată postero-superior, uneori cu nivel lichidian
-fără efect de masă asupra traheei

3.Calcificări
Adenopatii calcificate:
-complet sau parţial calcificate, în funcţie de boala de bază
Calcificări vasculare:
-fine, semicirculare, la nivelul Ao, coronarelor, AP –mai rar
Calcificări cardiace:
-la nivelul pericardului, valvular
Calcificări intratumorale:
-de obicei nodulare –în guşe plonjante
-la nivelul teratoamelor
-excepţionale, de tip periferic în chistele bronhogenice

SINDROMUL VASCULAR

Circulaţia pulmonară este alcătuită din:

1) circulaţie nutritivă:
- din circulaţia sistemică
- Aa bronşice = ramuri din Aa intercostale = ramuri din aortă
2) circulaţie funcţională
= mica circulaţie: VDplămânAS

Radiologic convenţional se vede circulaţia funcţională:

- trunchiul arterei pulmonare
- cele două artere pulmonare
- desenul pulmonar normal = arterele
- venele:
- sunt situate la periferia unităţilor anatomice (nu în centrul lor)
- traiect mai orizontal
- ramificaţie de tip lateral
- capilarele nu se văd în mod normal (la nivelul mantalei pulmonare)

Caracteristicile circulaţiei pulmonare funcţionale:

- debit mare (debitul VD = debit VS)
- presiune mica (de 5 ori mai mică decat cea sistemica)
- rezistenta periferica mica
- complianta capilara mare (suporta si 2x vol. sanguin bazal)
- depinde de gravitaţie:
- In porţiunea apicală Palv > PAp → transparenţă pulmonară mare
- In porţiunea bazală Palv < PAp → desen pulmonar bogat
Cauzele hemodinamice ale sindromului vascular:
- modificări de flux
- modificări de presiune
- modificări de volum

Clasificarea sindroamelor vasculare:

1. sdr. pulmonar vascular precapilar
2. sdr. pulmonar vascular capilar
3. sdr. pulmonar vascular postcapilar

1. SDR. PULMONAR VASCULAR PRECAPILAR = suma modificărilor circulaţiei pulmonare arteriale

2 tipuri:
a) Cu hipervascularizaţie
b) Cu hipovascularizaţie

1.1. SDR. DE HIPERVASCULARIZAŢIE ARTERIALĂ PULMONARĂ:

= pletoră pulmonară
Cauzele creşterii debitului arterial pulmonar:
- shunt sistemico-pulmonar
- hipervolemie
- hiperkinezie (hipertiroidie)
Radiologic:
- reducerea transparenţei pulmonare global
- creşterea grosimii benzilor opace ale desenului pulmonar
- redistribuţie baze – vârfuri
- hiluri pulmonare de dimensiuni normale
- absenţa sdr. alveolar sau interstiţial

1.2. SDR. DE HIPOVASCULARIZAŢIE ARTERIALĂ PULMONARĂ (difuză):

- bilaterală:
- congenitală
- datorată obstrucţiei la ieşirea din VD/pe traiectul Ap (frecvent tetralogia Fallot)
- hipertransparenţă pulmonară difuză, simetrică
- desen pulmonar sărac
- hiluri pulmonare mici
- unilaterală:
- congenitală (sdr. Janus)
- dobândită:
-cu hil mic homolateral: – stenoză bronhie primitivă
-cu hil mare homolateral: – tumoră cu invazie arterială
– tromb arterial

1.3 SDR. DE HIPERTENSIUNE PULMONARĂ PRECAPILARĂ:

Combină pletora pulmonară centrală cu olighemia periferică
Cauza = spasmul sfincterului de la delimitarea metaarteriolei pulmonare de cea musculară, ca
răspuns la creşterea presională intravasculară
Radiologic:
- o zonă centrală = pletora
- o zonă periferică = olighemie
- limita celor două zone este netă (întreruperea bruscă a benzilor opace, groase date de arterele
pulmonare centrale dilatate)
- cordul drept este dilatat (datorită hiperpresiunii)
- iniţial leziunea este reversibilă
2. SDR. PULMONAR VASCULAR CAPILAR
Cauza = compromiterea patului capilar pulmonar prin:
-procese de fibroză
-hiperinflaţia alveolară cu hiperpresiune asupra capilarelor
Radiologic:
-semne de sdr. interstiţial
-semne de sdr. bronşic
-hipertensiune pulmonară precapilară

3.SDR. PULMONAR VASCULAR POSTCAPILAR:

3.1. SDR. DE STAZĂ VENOASĂ PULMONARĂ

1. Acută
- prin insuficienţa acută a VS
- Rg = EPA
2. Cronică
- egalizarea baze-vârfuri - primul semn Rg
- redistribuţia vasculară - la presiuni de 12-25 torr
- edemul interstiţial
- la presiuni de 25-35 torr
- apariţia linii Kerley B
- desen areolar perialveolar
- îngroşare pleurală/epanşament lichidian pleural
- nodulii interstiţiali –tardiv
- edem alveolar
- peste 35 torr
- aspect de sdr. alveolar nesistematizat

3.2. SDR. DE HIPERTENSIUNE PULMONARĂ RETROGRADĂ

Evoluţia în timp a stazei venoase cronice duce la creşterea progresivă a presiunii în teritoriul arterial
pulmonar → spasm metaarteriolar → capilar protejat → suprasolicitarea cordului drept
Radiologic:
- persistă edemul interstiţial cronic
+/- semnele de hipervascularizaţie arterială pulmonară
 SINDROAMELE CARDIACE

MODIFICARI GLOBALE DE VOLUM AL CORDULUI:

1) Opacitatea cardio-pericardică global redusă:

Etiologie:
- varianta anatomica (microcardie)
- sdr. de malnutritie
- sdr. de deshidratare
- emfizem pulmonar
- pericardita constrictiva
Radiologic:
- toate diametrele cordului micsorate
- fara modificari de contur

2) Opacitatea cardio-pericardică global MARITA:

Etiologie:
- varianta de normal (nou-nascut si copil mic)
- lez. valvulare multiple
- cardiomiopatii severe
- pericardite exsudative
- DSA mare
- mixedem, anemie severa, b. Ebstein,…
Radiologic:
- creste diametrul transvers al cordului (>1/2 din diametrul max al toracelui)
- “deschiderea” unghiurilor cardio-frenice
- reducerea amplitudinii pulsatiilor
+/- modif circulatie pulmonara
+/- calcificari valvulare

MODIFICARI DE CONFIGURATIE
Determinate de marirea de volum electiva a uneia sau mai multor cavitati ale cordului

Marirea de volum a AS
Etiologie:
- cresteri ale volumului sanguin intracavitar :
- IM pura
- DSV
- DSA cu inversare de sunt
- cresteri de presiune in AS:
- SM
- mixom atrial
- ca efect al IVS
Rgr de FATA:
- esofag baritat impins lateral
- arc suplimentar drept paralel sau secant cu arcul AD
- unghi carinar >90º
- arc suplimentar stang convex intre VS si TP = auricul stg.
Rgr de PROFIL cu Esofag baritat:
1. amprentarea esofaguilui fara modif de traiect
2. impingere esofag pana la CV
3. impingere esofag dincolo de CV
Marirea de volum a VS
Etiologie:
- afectiuni miocardice:
- ischemie
- cardiomiopatii
- miocardite
- cresteri ale volumului sanguin intracavitar:
- IAo
- IM
- DSV
- cresteri presionale intracavitare:
- SAo
- coarctaţia Ao
- HTA
-stari hiperkinetice:
- anemie
- hipertiroidism
- boala Paget
DILATARE:
Rgr de FATA:
- arc VS alungit, deplasat spre stg, “ingropat in diafragm”
- unghi cardio-frenic stg obtuz
Rgr de PROFIL:
1. VS posterior de VCI
2. VS posterior de esofag (impinge post esofagul baritat)
3. VS posterior de marg anterioara a corpurilor vertebrale
HIPERTROFIE:
Rgr de FATA:
- VS = “scurtat”
- apex supradiafragmatic si rotunjit
Rgr de PROFIL = fara modificari
 se pot utiliza incidente OAS la diferite grade de inclinare

Marirea de volum a AD
Etiologie:
- creşterea volumului sanguin intracavitar:
- DSA
- insuficienţa tricuspidiană
- creşterea presiunii intracavitare:
- stenoza tricuspidiană
- atrezia de tricuspidă
(pentru a supravieţui trebuie să existe DSA, deci mărirea este moderată)
Rgr de FATA:
- arc AD bombat si deplasat spre dreapta cu >2cm de marginea corpilor vertebrali
- unghi cardio-frenic drept ascutit
AD nu se vizualizeaza pe rgr de profil
Marirea de volum a VD
Etiologie:
- secundar oricarei cauze de insuficienta cardiaca dreapta
- hipertensiune pulmonara:
- fibroze pulmonare difuze
- TEP
- boli congenitale cu sunt stanga-dreapta
- vasculite pulmonare
- idiopatica
- cresterea presiunii intracavitare:
- toate tipurile de stenoza de AP
- cresterea volumului sanguin intracavitar:
-DSA
-DSV
Rgr de FATA:
- bombare segment cranial al arcului inf stg.
- apex ascensionat supradiafragmatic
- unghi cardio-frenic stang ascutit
Rgr de PROFIL:
- unghi cardio-frenic anterior obstruat
- dispare spatiul clar retrosternal
 Se poate utiliza si incidenta OAD: bombarea conturului anterior (N=rectiliniu)

MARIREA DE VOLUM A AORTEI

Ao ascendentă:
- Rg de faţă = arcul superior drept
- Rg de profil = porţiunea cea mai cranială a marginii anterioare
Crosa Ao:
-Rg de faţă = butonul aortic
-Rg în incidenţă OAS = marginile cranială şi caudală
Ao descendentă:
-Rg de faţă = marginea ei externă
-Rg de profil = anterior de corpii vertebrali
Mărirea de Ao ascendentă
Rg de faţă:
- bombarea arcului superior drept
- primul segment al ei = supravalvular
(nu se vede Rg, el fiind înglobat în opacitatea cardiacă)
Rg de profil:
- bombarea porţiunii celei mai craniale a marginii anterioare a opacităţii cardio-mediastinale
Mărirea crosei aortice
Rg de faţă:
-butonul aortic este mai bombat
-posibilă ascensionare a butonului aortic
Rg de profil:
-poate ocupa toată lărgimea toracelui
Mărirea Aortei descendente
Rg de faţă:
- opacitate fuziformă sau în bandă ce dublează conturul lateral stâng al coloanei vertebrale
Rg de profil:
- opacitate în bandă ce ocupă spaţiul situat anterior de corpii vertebrali şi care se suprapune peste
aceştia
 RADIOIMAGISTICA TUBULUI DIGESTIV

TEHNICI DE EXAMINARE

➢ Explorări radiologice
-explorări radiologice standard
-tomografia computerizată
-angiografia
➢ Explorări imagistice
-ultrasonografia
-explorarea scintigrafică
-explorarea I.R.M.

1. EXPLORARI RADIOLOGICE

1.1 Explorările radiologice standard de tub digestiv sunt:

-explorarea fără substanţă de contrast
-explorări cu substanţă de contrast
-examen eso-gastro-duodenal
-examenul intestinului subţire
-irigografie

Substanţe de contrast
▪ suspensia de BaSO4
-substanţă neutră, inodoră, insipidă
-concentraţie: 1/5 – 1/3
▪ substanţe iodate hidrosolubile
-gastrografin
®Nu substante iodate injectabile I.V. – difuzeaza prin peretele tubului digestiv!!

Explorarea abdomenului pe gol

• informaţii privind:
-schelet osos
-opacităţi renale, hepatică, splenică
-diafragm – fluoroscopic inclusiv excursia lor
-existenţa unor opacităţi patologice
• tehnică:
-în ortostatism/ decubite cu raza orizontală

Examene cu substanţă de contrast

• evidenţiază lumenul cu contururile lui
• evidenţiază modificări de poziţie ale segmentului
• evidenţiază modificări funcţionale
• evidenţiază defecte sau plusuri de umplere
• nu oferă informaţii privind peretele
• informaţii puţine privind organele de vecinătate

Ex. eso-gastro-duodenal
- etape de examinare:
-ex.în strat subţire
-semirepleţie
-repleţie completă
 - poziţii şi incidenţe:
-ortostatism / faţă+O.A.D+O.A.S.
-decubit dorsal / faţă+O.A.D+O.A.S.
-decubit ventral / faţă+O.A.D+O.A.S.

Ex.intestinului subţire
• tehnici:
-administrare de S.C. per os
-fracţionat – Pansdorff
-o singură dată – impune urmărire fluoroscopică
-administrare de S.C.pe sondă enterală
-date morfologice – informaţii superioare
-iradiere redusă / timp mai scurt
• poziţii şi incidenţe: - ortostatism, DD, DV

Ex.intestinului gros
• tehnică:
-explorare retrogradă
-etape:
-repleţie completă
-după evacuare
-insuflaţie
• poziţii şi incidenţe
-D.D, DV, oblice – evitarea suprapunerilor

1.2. Computertomografia
• nu este examen de primă intenţie !
• evidenţiază toate modificările segmentului
• spaţiul celulo-grăsos din jurul organului
• informaţii privind organele de vecinătate
• informaţii despre peritoneu şi spaţiu retro-peritoneal
• existenţa adenopatiilor
• patologie abdominală asociată

1.3. Angiografia
• tehnică complementară de explorare
• tehnică de explorare invazivă
• evidenţiază patologie vasculară cu sau fără legătură cu afecţiunea digestivă
• evidenţiază tipul de vascularizaţie a leziunii dar CT este mai fiabil prin cantitatea de SC mai mică
• este înlocuită de un examen CT în majoritatea cazurilor
• iradiere mare

2. EXPLORARI IMAGISTICE

2.1. Ultrasonografia
• metode:
-transparietal
-endoscopic
• explorează organele parenchimatoase
• decelează formaţiuni intraabdominale
• decelează adenopatii
• poate studia peretele segmentului – mai ales echoendoscopia
2.2. IRM
 Secvenţe specifice
 Avantaje
- vizualizează peretele
- vizualizează spaţiul înconjurător
- imagine multiplanară a tuturor structurilor anatomice abdominale
 Substanţe de contrast utilizate:
- apa
- substanţe paramegnetice
 Dezavantaje:
- timp de examinare lung
- preţ de cost ridicat
- impune condiţii speciale
- superpozabil cu examenul CT

ANATOMIE RADIOLOGICĂ

Structura histologică a tubului digestiv

-seroasă
-organele intraperitoneale – peritoneu
-musculară
-bi- / tristratificată
-fibre longitudinale, oblice, circulare
-submucoasă
-sediul structuri vasculare,limfatice,nervoase
-mucoasă
-intens plicaturată
-pliul determinat şi de musculară

Esofag
• conduct musculo-membranos de 25cm lungime
• 4 porţiuni: cervicală, toracală, diafragmatică,abdominală
• localizare, raporturi
• strâmtori esofagiene:
-faringo-esofagiană
-aortică
-bronşică
-diafragmatică
• pliuri longitudinale
• aspect radiologic: tehnici, repleţie/dublu contrast

Stomac
• lungime – 25cm, capacitate – 1200-1500ml
• formă, localizare, raporturi
• împărţire
• structură
• pliuri – diferite în funcţie de regiune
• aspect radiologic: tehnici, repleţie, dublu contrast
• Ortostatism:
-stomac în formă de J
-în repleţie, antrul şi porţiunea verticală plină cu substanţă de contrast
-menisc orizontal la limita lichid-aer
 • Decubit dorsal:
-stomac, cu porţiunea verticală scurtată
-fornix plin cu substanţă de contrast
-antru plin cu aer
- se poate examina în dublu contrast
• Decubit ventral:
-fornix umplut parţial cu aer medial
-aerul difuzează spre mica curbură
-porţiunea vertica-lă scurtată
-antru plin cu S.C.

Duoden
• prima porţiune a intestinului subţire
• cea mai mare parte retroperitoneal
• formă, localizare, raporturi
• împărţire
• structură
• pliuri – transversale – aspect dinţat în semirepleţie
• aspect radiologic: tehnici, repleţie, dublu contrast
 4 porţiuni:
-bulb - intraperitoneal
-dd descendent
-porţiunea orizontală
-dd ascendent
retroperitoneale

Jejun şi ileon
- jejun:
-3/5 din intestinul subţire
-dispoziţie orizontală – primele anse
-pliuri transversale, cu valvule conivente – aspect de frunze de ferigă
- ileon:
-dispoziţie verticală
-pliuri longitudinale
-ultima ansă ileală – 2-3cm; valva Bauhin

Intestin gros
 lungime – cca 1,6m;
 împărţire
 doar transversul este intraperitoneal
 calibru – 3cm – sigmoid
– 7cm – transvers
 prezintă tenii şi haustraţii – mai puţin cecul şi o porţiune a sigmoidului
 mucoasă – plici semicirculare
 în dublu contrast – lizereu de siguranţă
 Tub Digestiv
MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE

 modificări radiologice funcţionale

 modificări radiologice morfologice
sunt în interrelaţie – de obicei cele morfologice le determină pe cele funcţionale

MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE FUNCTIONALE

 modificări de tonus
 modificări ale peristalticii
 modificări ale secreţiei
 modificări de tranzit
-modificări de umplere
-modificări de evacuare

Modificari radiologice de TONUS

 disfuncţii ale tunicii musculare
 cauze - generale
- locale
 tipuri de modificări:
-hipertonia
-hipotonia
-atonia
-spasm

 INTESTIN SUBTIRE
 ESOFAG - enterite infecţioase nespecifice
- achalazia - enterita TBC
- sclerodermia - boala Crohn
- spasmul esofagian difuz - patologie neuro-musculară
- esofagita - enteropatia glutenică
- ileus
 STOMAC
- dilataţia acută gastrică  INTESTIN GROS
- patologie neuro-musculară - colite nespecifice
- stenoza pilorică - RCUH
- gastritele - boala Crohn
- ulcerul gastric şi duodenal - pancolita TBC
- patologie biliară - patologie neuro-musculară

Modificari radiologice ale PERISTALTICII

 undele peristaltice se caracterizează prin:
-amplitudine
-frecvenţă
-viteza de propagare
 tipuri de modificări:
-hiperkinezia
-hipokinezia
-akinezia
Modificari radiologice ale SECRETIEI
 secreţia depinde de:
-factori generali
-factori locali
-momentul examinării
 tipuri de modificări:
-hipersecreţia
-staza
 mucina determină nemiscibilitatea S.C. cu lichidul de secreţie

Modificari radiologice de TRANZIT

 timpul de tranzit variază în funcţie de segment
 cauze:
-factori generali
-factori locali
 tulburări de tranzit:
-de umplere – au de cele mai multe ori substrat morfologic
-de evacuare – accelerat / încetinit

MODIFICARI RADIOLOGICE MORFOLOGICE

 modificări de poziţie
 modificări de mobilitate
 modificări de dimensiune
 modificări de contur
 modificări de formă
 modificări ale reliefului de mucoasă

Modificari de POZITIE
 ptoza – deplasare caudală a segmentului; poate fi parţială(cascadă) sau totală
 ascensiunea – deplasarea cranială a segmentului
 împingerea – procese de vecinătate care deplasează segmentul în orice direcţie
 tracţiunea – procese fibroase retractile din jurul segmentului
 torsiunea – deplasarea segmentului în jurul axului său
volvulus
 HGTH

Modificari de MOBILITATE
 se referă la mobilizarea unui organ considerat fix sau la modificarea indicelui de mobilitate a unui organ
considerat mobil la diverse manevre
 diminuarea mobilităţii
-cauze:
-extrinseci
-intrinseci
 apariţia mobilităţii
-cauze:
-anomalii congenitale de dezvoltare
-intervenţii chirurgicale
Modificari de DIMENSIUNE
 substrat fizopatologic:
-modificări morfologice proprii
-procese patologice de vecinătate
-disfuncţii neurovegetative
 creşterea lungimii – dolicosegmente
 reducerea lungimii – brahisegmente
 creşterea calibrului
 reducerea calibrului - stenoze

CARACTERELE STENOZELOR BENIGNE

 număr – unice sau multiple
 lungime – de obicei mare
 sunt axiale – afectare circumferenţială a peretelui
 contur – regulat/fin neregulat ulceraţii
 calibru – se reduce progresiv – aspect de pâlnie
 pliuri – modificate dar nu se întrerup la nivelul stenozei

STENOZE BENIGNE
 ESOFAG
- esofagitele chimice
- achalazia
- membrana esofagiană  INTESTIN SUBTIRE
(sindrom Plummer Vinson) - localizare mai frecvent ileală
- esofagita de reflux - enteropatia glutenică
- sindrom Barrett - boala Crohn
- boli infecţioase şi granulomatoase - TBC
- esofagita radică - enterite nespecifice
- enterita radică
 STOMAC - amiloidoza
- localizată de obicei antral
- gastrita corozivă  INTESTIN GROS
- stenoza pilorică - RCUH
- boala ulceroasă peptică - boala Crohn
- amiloidoza - TBC
- boala Crohn - colite nespecifice
- stenoza postiradiere - colita radică
- procese inflamatorii de vecinătate

CARACTERELE STENOZELOR MALIGNE

 număr – unice, rar multiple
 lungime – de obicei scurte
 sunt excentrice/ rar axiale, în tumorile infiltrative
 contur – neregulat
 calibru – se reduce brusc+/- pinteni maligni
 pliuri – şterse, întrerupte
 alte semne de malignitate – semiton, rigiditate
Modificari de CONTUR
 conturul – reprezintă conturul mucoasei seg-mentului explorat în repleţie
 indirect oferă informaţii asupra celorlalte stra-turi ale peretelui segmentului explorat
 informaţii complete asupra mucoasei – obliga-toriu explorare în dublu contrast
 aspectul conturului depinde şi de dispoziţia fibrelor din tunica musculară responsabile de dispoziţia
pliurilor de mucoasă
Modificarile de CONTUR:
 amprenta
 neregularităţi
 ancoşa
 incizura
 întreruperea de contur
 rigiditatea
 plusuri de umplere(imagini adiţionale)
 minusuri de umplere(lacune)

Amprenta
 traduce o compresiune extrinsecă
 afectează o porţiune a conturului
 nu întrerupe conturul – îl deplasează
 pliurile nu sunt întrerupte

Neregularităţi
 procese parietale retractile sau tumori infiltrative
 procese de vecinătate
 afectează doar o porţiune a conturului
 poate asocia mobili-tate şi motilitate redusă

Ancoşa
 denivelări de contur retractile, rotunjite.
 unice sau multiple
 grade de profunzime diferite
 afectează o porţiune de contur
 trebuie diferenţiate de unda peristaltică

Intrerupere de contur
 proces tumoral cu dezvoltare endo-luminală pe un perete
 asociază întotdeauna imagini lacunare
 asociază modificări de motilitate

Rigiditatea
 modificare morfologică cu răsunet funcţional
 traduce infiltraţia muscularei
 segment de contur rectiliniu, lipsit de motilitate
 poate determina modificări de formă

Plusuri de umplere
 proeminenţe opace care determinate de S.C. care iesă din conturul lumenului, dar în legătură cu acesta
 tipuri de imagini adiţionale:
-diverticuli
-spiculi
-nişa
Diverticuli
 mucoasa angajată prin efracţia muscularei
 tipuri:
a.-de pulsiune
-formă rotund-ovalară
-prezintă colet – în el se vizualizează pliuri
-contur regulat
b.-de tracţiune
-formă triunghiulară
-bază largă de implantare

Spiculi
 defecte ale mucoasei de 1-2mm, triunghiulare
 reprezintă mici ulceraţii determinate de procese inflamatorii
 se evidenţiază mai ales în strat subţire
 de obicei multipli
 cel mai frecvent întâlniţi în bolile inflamatorii a colonului ( RCUH, boala Crohn)

Nişe
 traduc existenţa unei ulceraţii de suprafaţă şi profunzime variabilă la nivelul peretelui sau într-o masă
tumorală cu dezcoltare endofitică
 nişele pot fi:
-benigne
-maligne

Nişa benignă
 număr – de obicei unică
 formă – variabilă, mai des triunghiulară
 localizare –cel mai frecvent pe mica curbură verticală gastrică şi la nivelul bulbului duodenal
 proemină din conturul lumenului
 adâncimea mai mare ca suprafaţa
 versanţii regulaţi, fundusul neregulat/şters
 transparenţă inelară în jur – edem perilezional
 nu întrerupe pliurile – ele converg spre nişă
 în interior nu prezintă pliuri

 ESOFAG
- esofagita de reflux
- sindrom Barrett  INTESTIN SUBTIRE
- esofagitele infecţioase - enterite nespecifice
- esofagitele corozive - boala Crohn
- boala Crohn - TBC
- esofagita radică - enterita radică

 STOMAC  INTESTIN GROS

- boala ulceroasă - colite nespecifice
- gastrite - boala Crohn
- tumori benigne –leiomioame - TBC
- boala Crohn - colita radică
- gastrita radică
 Nişa malignă
 număr – de obicei multiple
 formă – variabilă
 localizare – cel mai frecvent regiunea antrală, totdeauna într-o lacună
 încastrată în conturul organului
 adâncimea mai mică ca suprafaţa
 versanţi neregulaţi, fundusul neregulat/şters
 transparenţă inelară la periferie – infiltraţie
 întrerupe pliurile
 asociază alte semne de malignitate – rigiditate, lacună, semiton, pinten malign

Lacuna
 traduce existenţa unei formaţiuni endolumenale
 unică sau multiple
 dezvoltare intralumenală centrală sau excentrică
 dimensiuni variabile
 pot prezenta ulceraţii

Lacuna benignă
 număr – unică sau multiple
 formă – rotundă/rotund-ovalară
 dimensiuni – variabile
 contur – regulat
 poate prezenta pedicul
 nu întrerupe pliurile
 poate prezenta ulceraţie centrală – inel cu pecete
 INTESTIN SUBŢIRE
 ESOFAG - tumori benigne
- tumori benigne - hiperplazia ampulei Vater
- varice esofagiene - corpi străini
- esofagita infecţioasă - paraziţi
- corpi străini - endometrioză
- duplicaţia chistică - amiloidoză
- hematom intramural - boala Crohn

 STOMAC  INTESTIN GROS

- tumori benigne - tumori benigne
- varice gastrice - polipoza familială
- corpi străini - corpi străini
- bezoar - paraziţi
- endometrioză
- amiloidoză
- boala Crohn
- invaginaţia
Lacuna malignă
 număr – unică, rar multiple
 formă – rotundă/rotund-ovalară, neregulată
 dimensiuni – variabile
 contur – neregulat, parţial şters
 întrerupe pliurile
 poate prezenta ulceraţii
 asociază semne de malignitate
Modificari ale RELIEFULUI DE MUCOASA
 înglobează toate alteraţiile de dimensiuni, contururi, orientare a pliurilor de mucoasă
 traduc afectări ale mucoasei dar şi a straturilor subiacente
 tipuri:
-hipertrofia pliurilor
-atrofia pliurilor
-întreruperea pliurilor
-convergenţa pliurilor
-dezorganizarea pliurilor
-dispariţia pliurilor

Modificari ale reliefului de mucoasa – ingrosari:

 ESOFAG
- varice esofagiene gradul I
- limfom
- boala Crohn  INTESTIN SUBTIRE
- amiloidoza
 STOMAC - limfom
- gastrite - tumori maligne
- gastrita hipertrofică - boala Crohn
- varice gastrice - boala Whipple
- limfom - sindrom Zollinger-Ellison
- tumori maligne

Modificari de FORMA
 consecinţa modificărilor de dimensiuni şi contur
 determină creşteri sau reduceri segmentare sau totale a organului cavitar, însoţite de deformare
 asociază şi modificări funcţionale
 RADIOIMAGISTICA FICATULUI, CAILOR BILIARE,
PANCREASULUI, SPLINEI

TEHNICI DE EXPLORARE
Tehnici principale:
1.metode radiologice
-radiografia abdominală simplă
-colangiocolecistografia (per os, intravenoasă – depăşită ca metodă)
-CT
2.metode imagistice
-ecografia
-scintigrafia
Tehnici complementare:
-angiografia
-imagistica prin rezonanţă magnetică
-duodenografia hipotonă
-colangiografia directă: - endoscopică retrogradă
- percutană transhepatică
Tehnici cu scop terapeutic:
-drenajul percutan al colecţiilor fluide hepatice şi (peri)pancreatice
-drenajul biliar extern
-protezările biliare
-procedurile intervenţionale arteriale
Alegerea tehnicii de explorare:
Simplu complex
Metoda princeps de diagnostic să fie:
- cea mai la îndemână
- cea mai purtătoare de informaţii
- cea mai puţin iradiantă
- cea mai ieftină
- însoţită de posibilitatea unui tratament activ

RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA

Tehnici:
-ortostatism
-decubit lateral (drept)
-decubit dorsal
Evidenţiază:
-hepato/splenomegalia
-calcificări
-prezenţa de gaz
-imagini mixte de tip nivele hidroaerice

ECOGRAFIA
Metoda diagnostică:
- primă intenţie pentru diagnostic pozitiv şi diferenţial
- orientare spre o altă metodă de explorare
- puncţie biposie tumori
Avantaje
- accesibilitate
- cost scăzut
- repetabilitate – monitorizare
Sensibilitate diagnostică limitată pentru
- leziunile hepatice şi pancreatice mici, leziuni de CBP distală
- litiaza pe căi biliare nedilatate
Metodă terapeutică:
-aspiraţie/ drenaj colecţii, abcese hepatice/ pancreatice
-tratament percutanat (CHH, tumori) ecoghidat

Sonde cu frecvenţă de 3,5-5mHz

Normal ecogenitatea: pancreas  ficat rinichi
Adiţional se utilizează:
- ecografia Doppler color
- ecografia Doppler pulsat
- angio-power Doppler
- ecografia intraoperatorie
- ecoendoscopia

COMPUTERTOMOGRAFIA
Tehnică:
-bolnav a jeun
-nativ şi cu substanţă de contrast administrată oral şi i.v.
-secvenţial sau spiral
Avantaje:
-metodă de elecţie în diagnosticul topografic şi stabilirea tipului de leziune
-metodă terapeutică
-posibilitate colangio-CT post colangiografie transparietală
Dezavantaje:
-cost ridicat
-necesitatea cooperării cu bolnavul
-riscul reacţiilor adverse la substanţa de contrast

IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGNETICA

Avantaje:
-tehnică neinvazivă
-detectarea şi caracterizarea leziunilor existente
-utilizarea celor trei planuri
-posibilitatea explorării neinvazive a căilor biliare şi a celor pancreatice în totalitate prin
colangiopancreatografia RM – bilanţ lezional – fără administrare de s.c.
Dezavantaje:
-cost extrem de ridicat – este utilizată când examenul CT este neconcludent
-cooperarea pacientului
-claustrofobia

COLANGIOGRAFIA DIRECTA
= opacifierea căilor biliare intra- şi extrahepatice prin administrare de substanţă de contrast iodată
Tehnici – în funcţie de modalitatea de administrare a substanţei de contrast:
-transhepatică (percutană) – metodă diagnostică şi terapeutică
-ERCP – metodă diagnostică şi terapeutică
-peroperatorie:
-transhepatică
-intraoperatorie
-pe tub Kehr
ANGIOGRAFIA
Arteriografia:
-metodă diagnostică – indicaţii restrânse:
-hemobilia –indicaţie specifică
-tumori hipervascularizate
-(pseudo)anevrisme
-metodă terapeutică:
-chemoembolizări
-introducere directă citostatice
Portografia:
-directă
-indirectă

FICAT – NOTIUNI DE ANATOMIE RADIOLOGICA

Organ intraperitoneal ce ocupă loja subfrenică dreaptă.
Suprafaţă superioară delimitată de diafragm; este fixat prin ligamentele peritoneale.
Suprafaţă inferioară - viscerală
- hilul hepatic: artera hepatică, vena portă şi CBP. Vena portă (VP) este structura de referinţă; la
dreapta şi anterior- canalul hepatic comun; la stânga artera hepatică.
- foseta veziculei biliare – anterior de hil
- VCI: contact intim cu lobul caudat, situată posterior
Lobulaţia şi segmentaţia hepatică: 2 lobi şi 8 segmente, fiecare segment prezintă flux arterial şi venos,
precum şi flux biliar.
- separaţia între LS şi LD - plan ce trece prin vena hepatică medie şi vena cava inferioară care
corespunde axului fosetei veziculare.
- lobul drept conţine segmentele V, VI, VII si VIII
- lobul stâng conţine segmentele II, III şi IV.
FICAT – SEMIOLOGIE RADIOLOGICA
RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA
1.Hepatomegalia
2.Calcificări:
-infecţioase:
-granuloame
-chist hidatic
-abcese piogenice vechi
-vasculare:
-anevrism a. splenică
-tromboză VP
-tumori maligne:
-primitive – rar
-metastaze – cel mai frecvent colon
-tumori benigne – cel mai frecvent hemangiomul
3. Prezenţa de gaz:
-intraparenchimatos: tumori necrozate – cel mai frecvent
-portal = pneumoportie

FICAT - SEMIOLOGIE ECOGRAFICA

1.Leziuni transonice (anecogene)
=lichide pure
2.Leziuni hipoecogene:
-lichide cu vâscozitate mare
-leziuni solide
3.Leziuni izoecogene:
-leziuni cu acelaşi grad de atenuare ca al ficatului – leziuni solide
-sunt descoperite prin semne indirecte – efectul exercitat asupra elementelor anatomice învecinate
4.Leziuni hiperecogene:
-calcificări – prezintă con de umbră posterior
-sânge proaspăt
-vasele
-grăsimea
-structuri osoase
-prezenţa de gaz/aer

A.Leziuni focalizate
1.Leziuni transonice:
-chistele
2.Leziuni hipoecogene:
-abcesele – au perete gros şi fenomen de întărire posterioară
-chiste infectate
-tumorile maligne – majoritatea
3.Leziuni izoecogene
-tumorile
4.Leziuni hiperecogene:
-calcificările
-tumorile benigne:
-hemangioamele de mici dimensiuni – tipic
-lipoamele
B.Leziuni difuze:
1.Creşterea ecogenităţii hepatice:
-steatoză
-ciroză
2.Scăderea ecogenităţii hepatice:
-hepatită
-infiltraţii tumorale:
-limfom
-leucemie

FICAT - SEMIOLOGIE CT - Detecţia leziunii

Hipodensă Hiperdensă Izodensă

- Leziuni chistice - sânge: 60-80 UH (hematoame, - sânge pe cale de degradare (z 10- z

- Tumori MAV, anevrisme) 20) - ţesut tumoral
- Necroză - calcificări: >100UH
- Edem - Tumori Importanţa semnelor indirecte:
- Grăsime:-20/-100UH edem, efect de masă.
- Aer: -1000UH

După injectare PCI iv:

- Ţesut tumoral iodofil
- Vas cu sânge circulant normal sau patologic (anevrism, angiom)

A.Leziuni focalizate
1.Tumorile hepatice maligne primitive:
Carcinomul hepatocelular:
-cel mai frecvent
-de obicei unic, poate fi şi multiplu
-ţesut solid, poate fi izo-, hipo- sau hiperdens
-neomogen prin prezenţa de necroză în interior care apar ca zone de hipodensitate
-iodofilie neuniformă
-CT apreciază invazia vasculară portală sau a VCI
2.Metastazele:
-de obicei multiple
-variază în funcţie de tumora primitivă
-de obicei hipodense, dar pot fi izodense, hiperdense sau cu aspect chistic
-iodofilie variabilă, la fel cu a tumorii primitive
-contururi şterse
-CT este metoda cea mai fiabilă de detecţie
3.Formaţiunile benigne:
a.Hemangiomul:
-cea mai frecventă tumoare benignă
-cele de mici dimensiuni sunt hipodense, omogene
-iodofilie caracteristică – este intensă, centripetă şi persistă în timpi tardivi
b.Abcesul
-hipodens
-cel piogen cu perete propriu, gros, iodofil
-unic sau multiplu
-eventual prezenţa de aer în interior
 c.Chistele
-au densitate spontană fluidă (0-20uH)
-au contur net
-perete foarte subţire, uneori invizibil
-sunt neiodofile
Chistul hidatic
-are aspect particular
-calcificări parietale
-prezintă vezicule fiice
-aspectul de membrană proligeră
B.Leziuni difuze
1.Steatoza hepatică difuză:
-scăderea difuză a densităţii parenchimului hepatic datorită acumulării de grăsime
-nativ vasele hepatice se văd ca cele încărcate cu s.c. într-un ficat normal
2.Hemocromatoza
-creşterea difuză a densităţii parenchimului hepatic datorită depunerii de Fe (100uH)
3.Cirozele hepatice
-diagnostic în faze avansate
-modificări de formă şi contururi
-modificări de calibru – creştere – a VP

C.Traumatismele hepatice
-CT – metodă de elecţie
-hematom intraparenchimatos/subcapsular:
-sângerare acută = hiperdens
-sângerare veche = hipodens
-fractură
-laceraţie – aspect heterogen hipo/hiperdens

CAI BILIARE, VB – NOTIUNI DE ANATOMIE RADIOLOGICA

căi biliare: intra- şi extrahepatice
-CBIH:
-au distribuţia paralelă cu cea a VP
-în mod normal nu se văd ecografic sau CT
-CBEH:
-canal hepatic comun: până la joncţiunea cu cisticul (diametru maxim normal 6mm)
-coledoc: de la joncţiunea cu cisticul până la ampula Vater (diametru maxim normal 9mm)
-VB:
-situată în foseta VB
-perete subţire, maxim 2mm
-diametru maxim normal 6cm
-conţinut pur lichidian
CAI BILIARE, VB – SEMIOLOGIE RADIO-IMAGISTICA

RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA

-calculii biliari
-calcificări parietale VB = vezicula de porţelan
-prezenţa de aer:
-aerobilie – cel mai frecvent anastomoze bilio-digestive
-în VB – colecistită emfizematoasă
ECOGRAFIA
-leziuni hiperecogene cu con de umbră posterior = calculi
-modificările de calibru ale căilor biliare şi VB
-metoda de elecţie şi de primă intenţie
COLANGIOGRAFIA
-indiferent de tehnică evidenţiază:
-stenoze – caracter benign sau malign
-lacune – caracter benign sau malign
-dilataţii – boala Caroli, chiste congenitale
-fistule bilio-digestive
CT
-precizie în stabilirea:
-sediului obstructiv
-natura obstrucţiei
-bilanţ lezional

CAI BILIARE, VB: TIPURI DE LEZIUNI

Patologia congenitală
- boală Caroli, chist de coledoc, coledococel;
- atrezii/hipoplazii de CB intra-/extrahepatice.
Patologia dobândită
- benignă (litiază, inflamaţii, ischemii)
- malignă (colangiocarcinom CBP, adenocarcinom VB, ADK periampulare)
Aspecte postoperatorii
- stenoze CBP
- recidive tumorale
- fistule biliare

PANCREAS – NOTIUNI DE ANATOMIE RADIOLOGICA

-organ retroperitoneal
-situat în spaţiul pararenal anterior
-componente:
-capul – în potcoava duodenală
- porţiunea cea mai caudală
- la acest nivel se formează VP
- posterior – coledoc
- polul său inferior = proces uncinat
-corpul – este separat de cap prin istm
- este orizontal
-coada – porţiunea cea mai cranială
- are raport lateral cu hilul splenic
PANCREAS – SEMIOLOGIE RADIO-IMAGISTICA

RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA

-informaţii puţine
-calcificări:
-pancreatita cronică
-tumori
-hemoragie intrparenchimatoasă
-infarct/abces
-fibroză chistică
-hiperparatiroidism
-prezenţa de aer: -colecţii suprainfectate
-ansa santinelă: -pancreatita acută
DUODENOGRAFIA HIPOTONĂ
-informaţii indirecte privind leziunile inflamatorii sau neoplazice pancreatice
-modificări dimensionale ale cadrului duodenal
-modificări de mucoasă duodenală
ERCP
-informaţii directe asupra modificărilor de coledoc şi canal Wirsung
COLANGIOGRAFIA DIRECTĂ
-indiferent de metodă indicată în diagnosticul obstrucţiilor biliare distale prin procese expansive cefalice
pancreatice
ECOGRAFIA
-de primă intenţie
-normal pancreasul este hiperecogen şi omogen
-scop diagnostic:
-depistarea leziunii
-caracterizerea ei
-scop terapeutic: -drenajul percutan al colecţiilor peripancreatice
SEMIOLOGIE CT
-CT este examen de elecţie pentru diagnosticul leziunilor pancreatice
-pancreasul prezintă o iodofilie intensă, cu spălare rapidă – necesită mod spiral în timp arterial
PANCREATITA ACUTA
-creşteri dimensionale ale unuia/multor segmente
-prezenţa de colecţii fluide peripancreatice = fuzee
-prezenţa de hipodensităţi prost delimitate = zone de necroză
PANCREATITA CRONICA
-calcificări pancreatice
-dilataţie moniliformă de Wirsung
-chiste pancreatice
CANCERUL DE PANCREAS
-leziune hipodensă – cel mai frecvent
-contururi şterse
-neomogenă – în interior mici zone de densitate pur lichidiană = zone de necroză
-stenoză de coledoc – neoplasm cefalic
-bilanţ lezional:
-adenopatii locoregionale
-metastaze:
-hepatice – cel mai frecvent
-plămân, pleură, oase
-peritoneale
-invazie vasculară
SPLINA – NOTIUNI DE ANATOMIE RADIOLOGICA
-organ intraperitoneal
-situată în hipocondrul stâng
-cea mai importantă componentă a SRE
-ligamente:
-gastrosplenic
-splenorenal
-sunt căi de trecere pentru multe vene – căi potenţiale de anastomoze porto-cave
-dimensiune normale maxime:
-transvers – 5cm
-cranio-caudal – 13cm
SPLINA
• Splenomegalia şi HTP
• Infarctul splenic
• Abcesul splenic
• Patologie tumorală: limfoame, metastaze
– Malignă: limfoame, sarcoame, metastaze
– Benignă: hemangioame, limfangioame
– Pseudotumori chistice/ inflamatorii (granuloamele)
• Ruptura spontană a splinei
• Traumatismele splenice
 RADIOIMAGISTICA APARATULUI RENOURINAR

TEHNICI DE EXPLORARE
1.METODE RADIOLOGICE
- radiografia reno-vezicală simplă (RRVS)
- urografia intravenoasă (UIV)
- pielografia directă
- cistografia
- uretrografia
- angiografia directă
- tomografia computerizată (CT)
2.METODE IMAGISTICE
- ecografia
- imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)

1.1 RADIOGRAFIA RENO-VEZICALA SIMPLA

Se execută în decubit dorsal +/- decubit lateral
Ca încadrare trebuie să cuprindă: ultimile două coaste şi simfiza pubiană
Se pot aprecia:
- umbrele renale
- spaţiul perirenal
- contururile muşchilor psoaşi
Utilizare:
- depistarea şi localizarea calculilor radioopaci renali, ureterali
- identificarea calcificărilor de la nivelul vaselor
- identificarea prezenţei eventualelor calcificări renale patologice
® Este metoda preliminară UIV

1.2 UROGRAFIA INTRAVENOASA

= explorarea cu substanţă de contrast iodată administrată intravenos
- aduce informaţii privind:
- morfologia renală
- funcţia renală:
- excreţia renală
- secreţia renală
- morfologia căilor urinare:
- uretere
- vezică urinară
- uretră
- se efectuează în:
- decubit dorsal
- eventual decubit ventral
- ortostatism (pentru evidenţierea ptozei renale)

1.2.1 SUBSTANTELE DE CONTRAST IODATE

- se administrează intravenos 1ml/Kg
- sunt două categorii:
- ionice:
- au osmolaritate mare (1500mOsm/Kg) responsabilă de o parte din reacţiile adverse
- au încărcătură electrică negativă
 -nonionice:
- au osmolaritate medie = izoosmolare (500mOsm/Kg) =>efecte secundare sistemice reduse
- 2 categorii:
- monomerice (Omnipaque, Ultravist)
- dimerice (Izovist, Visipaque) cel mai redus potenţial alergic
- sunt neutre din punct de vedere electric
- Reacţii adverse:
-uşoare: greaţă, vărsături, cefalee
-medii: hipotensiune, erupţii cutanate
-grave: edem glotic, şoc anafilactic, stop cardio-respirator
- Factori favorizanţi:
- Risc anafilactic:
- reacţii anafilactice în antecedente
(la iod sau la alte substante)
- astmatici
- alte antecedente alergice
- Risc cardio-vascular:
- insuficienţă cardiacă severă
- infarct recent
- HTA severă, etc
Contraindicaţii:
- intoleranţă la iod în antecedente
- insuficienţă renală severă (creatinemie peste 20mg/ml)
- sarcină
- mielom multiplu

1.2.2 NEFROGRAMA
= opacifierea parenchimului renal
- când funcţia renală este normală aproape 100% din s.c. i.v. este secretată de rinichi
- este produsă prin filtrarea glomerulară a s.c. i.v. în lumenul tubular, de obicei în regiunea proximală
- depinde de:
- numărul şi volumul tuburilor proximale
- concentraţia s.c. i.v. din ele
- fiind un proces care se produce la nivelul tubilor proximali nu este afectată de deshidratarea pacientului
- pentru a se evidenţia se realizează clişee la 3min de la terminarea administrării s.c.

1.2.3 UROGRAMA
Este produsă de urina încărcată cu s.c. din sistemul pielocaliceal
- densitatea ei depinde de:
- concentraţia s.c. în urină
- gradul de distensie a sistemului
- concentraţia s.c. în urină depinde de:
- doza de s.c.
- stadiul de deshidratare al pacientului
- gradul de diureză osmotică produsă de s.c.
- se efectuează:
- clişee la 5, 15 şi 30min – standard
- clişee în funcţie de tipul de leziune
- clişee pentru studiul VU
Compresia ureterală:
- se utilizează în situaţia opacifierii insuficiente a SPC
- se realizează prin:
- utilizarea unui dispozitiv special – rulou
- efectuarea unui clişeu în DV
- este contraindicată folosirea dispozitivului în:
- colică renală
- traumatisme
- anevrisme de aortă abdominală

Proba de încărcare cu apă

- se efectuează:
- prin ingerarea a 500ml apă
- prin injectarea a 40mg furosemid
- creşte debitul urinar, care antrenează eliminarea mai rapidă a s.c. i.v.
- se utilizează pentru modificările de la nivelul joncţiunii pielo-ureterale

Urografia minutată
Pentru a demonstra o leziune (HTA) determinată de o ischemie renală, care determină o
întârziere atât a nefrogramei, cât şi a urogramei

1.3 TOMOGRAFIA PLANA

- evidenţiază leziuni de mici dimensiuni
- elimină suprapunerile
- timp lung de examinare
- iradiere mare
- înlocuită de tomografia computerizată

1.4 PIELOGRAFIA DIRECTA

Se obţine prin injectarea s.c. iodate sub control fluoroscopic direct în căile urinare
Dacă se opacifiază şi SPC şi ureterul = ureteropielografie
In funcţie de calea de abord există două tipuri:
- pielografie anterogradă
- pielografie retrogradă
Avantaje:
- nu depinde de funcţia renală
- evidenţiază foarte bine leziunile de căi excretorii, indiferent de dimensiuni
Indicaţii:
- obstrucţia ureterală
- tumori uroteliale înalte de mici dimensiuni
- leziuni inflamatorii incerte pe UIV (necroza papilară, caverna)
- manevre intervenţionale:
- nefrostomie de necesitate
- nefrolitotomie percutană
- instalarea de sonde sau proteze ureterale

1.5 CISTOGRAFIA
= opacifierea cu s.c. a vezicii urinare
Tehnici:
- timp tardiv al UIV
- introducere directă a s.c. prin sondă uretrală - retrograd
- introducerea directă a s.c. prin cateter suprapubian
Indicaţii:
- tumori vezicale
- traumatisme
- malformaţii
- traiecte fistuloase
- evaluarea refluxului vezico-ureteral (prin opacifiere directă)
Se efectueză incidenţe de faţă şi oblice
Se efectuează clişee în grade variate de umplere, micţional şi postmicţional
Clişeu în ortostatism = pentru ptoza de VU

1.6 URETROGRAFIA
= opacifierea cu s.c. a uretrei
Tehnici:
- clişeu micţional – timp al UIV
- introducerea directă a s.c. prin sondă – retrograd
Indicaţii:
- stenoze
- tumori
- leziuni posttraumatice
- fistule

1.7 ANGIOGRAFIA DIRECTA

Tehnici: - angiografie aortică globală
- angiografie renală selectivă
Indicaţii:
- stenoza arterelor renale
- anevrisme şi fistule arterio-venoase
- evaluarea vascularizaţiei renale (pentru transplant de la donator viu)
- manevre intervenţionale vasculare: -dilatări
-embolizări
-protezări vasculare

1.8 TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

® = metoda cea mai fiabilă de explorare
Inlocuieşte într-o mare proporţie angiografia directă
Indicaţii:
- depistarea şi caracterizarea maselor renale
- stadializarea neoplasmelor şi monitorizarea postterapeutică
- traumatismele aparatului reno-urinar
- obstrucţiile urinare înalte – sediu şi natura leziunii
- absenţa vizualizării unui rinichi prin alte metode
- malformaţiile renale şi urinare
- studiul spaţiului peri- şi pararenal

2.1 ECOGRAFIA
® = metodă de primă intenţie
Doppler – pentru patologia vasculară
Dezavantaj – oferă doar informaţii morfologice
Este metodă de elecţie pentru manevre intervenţionale:
- nefrostomia
- drenaj colecţii
- puncţii
2.2 IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGNETICA
Majoritar prezintă rezultate superpozabile CT
- Avantaje:
- Angio-RM: aprecierea vascularizaţie fără a folosi s.c.
- Uro-RM: aprecierea urogramei fără a folosi s.c.
- Realizarea de secţiuni în toate cele trei planuri

ANATOMIE RADIOLOGICA
RETROPERITONEU
Rinichii = organe retroperitoneale (!)
Inveliţi de fascia perirenală (vizibilă CT, RM):
- are două foiţe: anterioră şi posterioară
- acestea fuzionează lateral delimitând loja renală sau spaţiul perirenal
- spaţiul perirenal – între capsula renală şi fascia perirenală
- spaţiul perirenal conţine:
- rinichii
- glandele suprarenale
- pediculul renal
- bazinetul
- porţiunea înaltă a ureterelor
- integritatea fasciei perirenale limitează extensia la nivel renal a proceselor patologice de vecinătate
(pancreas)
Spaţiul perirenal:
- este închis cranial şi lateral
- medial este delimitat de aortă şi VCI (nu există comunicare dreapta – stânga)
Spaţiul pararenal anterior:
- este delimitat posterior de fascia perirenală
- comunică în porţiunea caudală cu spaţiul pararenal posterior  extensia proceselor patologice dinspre
anterior spre posterior
RINICHII
- formă de boabă de fasole
- orientare oblică:
- dinspre cranial spre caudal
- dinspre medial spre lateral
- dinspre anterior spre posterior
- dimensiuni normale:
- longitudinal: 8-12cm
- transversal: 6-7cm
- antero-posterior: 3-4cm
- poziţie normală: între vertebra T12 – L3, cu variaţii
- rinichiul stâng este situat mai cranial decât cel drept
Raporturi:
- cranial: glande suprarenale
- posterior:
- pilierii diafragmatici
- muşchiul pătrat lombar
- anterior:
- ficat – dreapta
- splina – stânga
- medial: muşchii psoaşi
Pediculul vascular renal:
- conţine: - vena renală – anterior
- artera renală – posterior
- vena renală stângă: - este mai lungă ca cea dreaptă
- trece între aortă – artera mezenterică superioară (pensa aoto-mezenterică)

CAILE URINARE:
- sistemul pielocaliceal: - calice
- bazinet
- uretere
- vezică urinară
- uretră

SISTEMUL PIELOCALICEAL
Se evidenţiază doar prin opacifierea cu s.c. !
Dinspre periferie spre hil este alcătuit din:
- cupe caliceale
- cuplate fiecare cu o piramidă renală
- formă concavă spre periferie – profil
- formă inelară – ortograd
- tije caliceale minore
- tije caliceale majore (în număr de trei, converg către bazinet)
- bazinet (pielon)
Bazinetul:
- formă triunghiulară
- conturul inferior concav spre caudal
- este localizat în interiorul patrulaterului Bazy-Moyrand:
- laturile orizontale prin mijlocul L1-L2
- laturile verticale:
- linia mediană
- o linie paralelă cu aceasta la 6cm lateral de ea
Indicele parenchimatos:
Se trasează o linie imaginară ce uneşte cele mai periferice cupe caliceale = linia Hodson.
In exteriorul acestei linii se află parenchimul renal
Se calculează indicele parenchimatos:
= raportul dintre distanţa de la linia Hodson la conturul extern
şi diametrul transvers al rinichiului
- în mod normal are valoarea 1/2

URETERE
In mod normal se evidenţiază doar pe segmente, datorită peristalticii, având aspect fuziform
Se descriu 3 porţiuni:
1) lombar:
- de la joncţiunea pielo-ureterală → aripa iliaca
- traiect aproape paralel cu coloana
- situat anterior de muşchiul psoas
2) iliac:
- suprapus peste oasele iliace
- traiect uşor lateralizat
3) pelvin:
- se termină pe faţa posterioară a VU
- are traiect medial
- porţiunea intramurală = una din strâmtorile fiziologice, proiectată în
patrulaterul Robert-Gayet:
- laturile orizontale:
- prin marginea superioară a acetabulului
- prin foseta ligamentului rotund
- laturile verticale:
- linia mediană
- marginea internă a găurilor obturatorii

VEZICA URINARA
Se proiectează suprapubian (incidenţa AP)
- Formă variabilă în funcţie de gradul de umplere
- Volumul normal este de 500ml – clişeu în repleţie
- Normal nu are reziduu postmicţional – clişeu postmicţional
- Raporturi:
- uter – situat posterior faţă de VU
- anexe – situate postero-lateral faţă de VU
- prostata şi veziculele seminale – situate caudal de VU

URETRA
1. Feminină
- este scurtă – 3-4cm
- situată anterior şi superior de vagin
- cel mai frecvent se explorează prin clişeu micţional (= timp tardiv UIV)
2. Masculină
2 porţiuni:
- posterioară – uretra prostatică şi membranoasă
- anterioară – uretra bulbară şi peniană
La 1-2cm caudal de sfincterul vezical: veru montanum = locul de deschidere a canalelor ejaculatorii,
apare normal ca o mică imagine lacunară
 MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE ALE APARATULUI RENOURINAR

CALCIFICARILE
-se văd pe RRVS
-cele renale sunt diferenţiate de cele extrarenale prin efectuarea unui clişeu de profil:
-cele renale se proiectează peste coloană
-cele extrarenale se proiectează anterior de coloană
-cele de la nivelul bazinetului şi a ureterelor în porţiunea terminală pot fi identificate folosind patrulaterele
Bazy-Moyrand şi Robert-Gayet – pe RRVS

CALCIFICARI RENALE
Localizare Aspect pe RRVS Etiologie

Hil renal -lineare -vasculară

Parenchim
Parenchim, difuz
In vecinătatea calicelor
-nebulos, pulverulent, de
-tuberculoză
intensitate mică
-pulverulente, de intensitate
-nefrocalcinoză
mare
-ectazii tubulare
-liniare, scurte, radiare precaliceale (b.Cacchi-
Ricci)

-arciforme -calcificări perete chist

Parenchim, asociat sdr.
tumoral -neregulate, dimensiuni
-tumori maligne
variabile
-variabile ca intensitate şi
Patrulater Bazy-Moyrand -litiază
dimensiuni

CALCIFICARI PELVIENE
Localizare Aspect pe RRVS

-arteriale -lineare
Vasculare
-venoase -rotund-ovalare (fleboliţi)

-perete -arciforme
VU
-forme variabile, mobile la schimbarea
-litiază
poziţiei

Ureterale -litiază -proiectată pe traiectul ipotetic ureter

Uter -fibrom -dimensiuni mici, grupate – muriform

-punctiforme, proiectate peste simfiza

Prostată
pubiană
 MODIFICARI RENALE
POZITIA RINICHILOR
Ectopia:
-modificare congenitală
-cauză – ascensionarea incomplată sau exagerată a mugurelui ureteral şi metanefrosului care se
formează în regiunea pelvină
-este:
-joasă – presacrată
-înaltă - intratoracică
-directă – fiecare rinichi îşi păstrează localizarea stânga, respectiv dreapta
-încrucişată – unul dintre rinichi migrează contralateral +/- fuziune
-ureterul este de obicei scurt
Ptoza:
-modificare dobândită
-cauze:
-slăbirea sistemului de sustentaţie a rinichilor
-împingerea produsă de hipertrofia organelor de vecinătate
-are trei grade
-ureterul are traiect sinuos, cudat, având o lungime normală
Dimensiune rinichilor:
-este apreciată pe RRVS şi UIV prin raportare la corpii vertebrali:
-2,5 – 3 vertebre –în mod normal
-dimensiuni normale:
-longitudinal: 8-12cm
-transversal: 6-7cm
-antero-posterior: 3-4cm
Conturul renal:
1.Modificări în plus:
a.Boselura:
-unică sau multiplă
-rinichi dromader:
-variantă de normal, este medio-renală
-are indice parenchimatos normal
-tumori renale
-asociază creşteri ale indicelui parenchimatos
-frecvent modificări de căi excetorii
2.Modificări în minus:
a.Ancoşa:
-este o retracţie unghiulară a conturului renal
-traduce:
-persistenţa lobulaţiei fetale
-existenţa unui SPC dublu
-afecţiuni inflamatorii cronice
-cicatrice după infarct renal
b.Depresiunea
-este o retracţie a conturului renal pe o întindere mai mare decât ancoşa
-asociază reducerea indicelui parenchimatos
-traduce:
-amprentă hepatică sau splenică
-afecţiuni inflamatorii cronice
-cicatrice postinfarct
 MODIFICARI DE DIMENSIUNE SI CONTURURI

Dimensiune Contur Etiologie

-displazie multichistică
-compensator
-pielonefrită acută
neted
-ischemie acută
Crescute -tromboză venă renală
unilateral -obstrucţie ureterală
-formaţiune tumorală
boselat
-rinichi polichistic, forma adultului
cu ancoşă -ren duplex
-rinichi polichistic, forma copilului
-boala Cacchi-Ricci
-glomerulonefrite acute
neted -boli de sistem
Crescute -amiloidoză
bilateral -limfom, leucemii, MM
-obstrucţie bilaterală cale urinară
-tumori bilateral
boselat
-rinichi polichistici, forma adultului
-aplazie renală
-hipoplazie renală
neted
-ischemie cronică
Reduse -nefrită de iradiere
unilateral
-pielonefrite cronice
cu ancoşă sau
-TBC – tardiv
depresiune
-infarcte renale
-glomerulonefrite cronice
neted
Reduse -ischemie cronică
bilateral cu ancoşă sau -pielonefrite cronice
depresiune -TBC – tardiv

MODIFICARI ALE FUNCTIEI RENALE

-apariţia întârziată a nefrogramei asociază de regulă întârzierea urogramei – cauze prerenale/renale
-nefrogramă normală + urogramă absentă = sindrom obstructiv:
-datorită presiunii crescute din SPC s.c. persistă în rinichi fiind eliminată lent, cu dificultate
-asimetria nefrogramei/urogramei = deficienţe de perfuzie, respectiv de concentraţie a s.c.
-cauzele acetor modificări:
-prerenale – vasculare
-renale – alterarea parenchimului renal
-postrenal – sindrom obstructiv
 NEFROGRAMA UROGRAMA ETIOLOGIE
-displazia multichistică
Absentă Absentă -ischemie acută
-traumatism renal
-litiază
Prezentă normal -tumori renale
Absentă
sau întârziată -tumori uroteliale
-traumatism de căi
Asimetrică Asimetrică -nefrite

MODIFICARI DE CAI EXCRETORII

MODIFICARI DE DIMENSIUNI
1.MODIFICARI DE LUNGIME:
-brahiureter
-dolicoureter
2.MODIFICARI DE CALIBRU:
-stenoza:
= reducerea calibrului unui segment de cale excretorie, cu localizare unică sau multiplă
-supraiacent determină dilataţie
-la nivelul tijelor caliceale determină hidrocalix
-dilataţia
= principalul semn al sindromului obstructiv:
-are 4 grade:
-grd. I – creşterea dimensiunilor bazinetului
-grd. II – pielon şi cupe caliceale cu aspect balonizat, fără modificarea indicelui parenchimatos
-grd. III – dilataţia SPC + reducerea indicelui parenchimatos
-grd. IV – dilataţie mare a SPC + aproape dispariţie a parenchimului

ETIOLOGIA DILATAŢIILOR
Reflux vezicoureteral
Obstrucţie intralumenală
Obstrucţie din perete
Obstrucţie extraluminală
Fără obstrucţie
-congenital
-litiază
-cheaguri
-papila”alunecată” în calea excretorie
-ureterocel
-megaureter
-edem
-stenoze inflamatorii
-tumori uroteliale
-ureter retrocav
-cancere de vecinătate
-fibroză retroperitoneală
-hipertrofia prostatică
-anomalii vasculare
-postpartum
-infecţii urinare
-după înlăturarea unui obstacol
3 MODIFICARI DE CONTUR
1.Amprente:
-determinate de existenţa unor elemente extrinseci normale sau patologice
-cu/fără reducerea calibrului
2.Imagini adiţionale:
-sunt plusuri de contur la nivelul căilor excretorii
-pot fi localizate la orice nivel
AMPRENTE
Localizare Etiologie Observaţii
-pensa vasculară
-vasculare
-tije efilate
SPC -chiste
-tije efilate + aspect
-lipomatoza sinusală
“ciupercă” cupe
Ureter -tumori RP -+/- modif. calibru
-uter -normal
VU
-prostată -în hipertrofie

IMAGINI ADITIONALE
LOCALIZARE ETIOLOGIE
-diverticul caliceal
Parenchim – în afara liniei Hodson -chiste fistulizate
-caverna
Piramida renală – în vecinătatea cupei -b.Cacchi-Ricci
caliceale -necroza tubulară
-diverticul
VU -pseudodiverticul
-fistule
-diverticul
Uretra
-fistulă
-posttraumatice
Orice localizare
-iatrogene

MODIFICARI DE CAI EXCRETORII

MODIFICARI DE CONTINUT
-prezenţa unor imagini radioopace, de obicei invizibile după administrarea s.c. i.v. – litiaza
-prezenţa unor imagini radiotransparente – lacune – după administrarea s.c. i.v.:
-înconjurate în totalitate de s.c. – intralumenale
-cu punct de plecare parietal
IMAGINI LACUNARE
Localizare Etiologie
-litiaza radiotransparentă
Intralumenale -cheaguri
-papila “alunecată”
-papilom
Cu punct de plecare în perete -carcinom
-pielouretrita cistică
MODIFICARI PARTICULARE
1.Amputaţia:
-defineşte absenţa opacifierii unui segment al SPC, de obicei perifeirc
-etiologie:
-tumori maligne
-TBC
2.Dezorganizarea:
-defineşte modificarea aspectului normal al SPC
-se poate asocia cu:
-tumori renale maligne
-chiste parapielice
-boala polichistică – forma adultului

SINDROAME ALE APARATULUI RENO-URINAR

SINDROMUL OBSTRUCTIV SUPERIOR

-sediul obstrucţiei are efecte asupra SPC şi uretere
-este caracterizat prin:
-modificări funcţionale – întârzierea excreţiei
-modificări morfologice – dilataţie supraiacentă
-etiologie:
-congenitală:
-disfuncţie de joncţiune pielo-ureterală
-stenoze ureterale
-ureter retrocav (dreapta)
-dobândită:
-litiaza
-stenoze postinflamatorii, posttraumatice
-tumori renale, ureterale, vezicale (ostium)
-compresiuni extrinseci
-fibroză RP
-răsunet tardiv al sdr. obstructiv inferior
ECOGRAFIA
-evidenţiază modificările morfologice:
-(uretero)hidronefroza
-dimensiuni renale normale/crescute
-fără modificări de contur renale
-hidronefroza are ecografic 4 grade:
-grd. I: dilataţia bazinetului – peste 15mm
-grd. II: în plus dilataţii de calice
-grd. III: indicele parenchimatos scade, se păstrează forma SPC
-grd. IV: parenchimul este dispărut, totul apare ca o imagine transonică
-toate aceste dilataţii apar ca imagini transonice
-hidronefroza trebuie diferenţiată de:
-chiste parapielice – pentru localizare la nivelul sinusului renal
-chiste renale – pentru localizare la nivelul parenchimului
-cel mai frecvent obstacol = litiaza – se vizualizează ca imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior
-poate aprecia vechimea obstrucţiei:
-acută = hidronefroză grd. I şi II
-cronică = hidronefroză grd. III şi IV
RRVS
-oferă informaţii despre:
-dimensiunile renale
-existenţa unor imagini calcare pe aria de proiecţie a rinichilor şi ureterelor
Calculii reno-uretero-vezicali sunt:
-90%radioopaci:
-fosfat calcic
-oxalat şi fosfat de calciu
-oxalat de calciu
-10% radiotransparenţi:
-struvit
-cistină
-acid uric
UIV
Evidenţiază:
-modificările funcţionale:
-nefrogramă persistentă
-urogramă întârziată/absentă
-opacifiere mai redusă a căii excretorii afectate, prin diluarea cu urina stagnantă
-modificări morfologice:
-dilataţia = caracteristică:
-hidrocalix – dilataţia calice
-hidronefroză – dilataţia SPC
-dilataţia ureter
-ea evidenţiază locul obstrucţiei
-natura obstacolului – în majoritatea cauzelor
PIELOGRAFIA DIRECTĂ
-evidenţiază aceleaşi modificări morfologice ca şi UIV
-nu oferă informaţii despre funcţia renală
-avantajul principal = posibilitatea manevrelor intervenţionale
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
-examenul nativ:
-identifică sediul şi natura obstacolului
-se vede calculul indiferent de natura lui (hiperdens)
-depistează dilataţia
-examenul cu s.c. i.v.:
-oferă informaţii privind funcţia renală
-confirmă hidronefroza
-natura obstacolului
IRM
-singurul avantaj este posibilitatea uro-RM fără s.c. i.v.

SINDROMUL OBSTRUCTIV INFERIOR

-este caracterizat imagistic prin existenţa reziduului vezical postmicţional
-asociază în funcţie de vechimea şi sediul obstrucţiei dilataţie de VU, uretră şi/sau uretere
-etiologie:
-congenitală:
-stenoze uretrale
-valvă uretrală
 -dobândită:
-stenoze inflamatorii
-traumatisme
-tumori VU în vecinătatea colului
-hipertrofia de prostată
-disectazia colului vezical
ECOGRAFIA
-se realizează prin abord suprapubian sau endorectal pentru prostată
-examinarea suprapubiană se face cu VU în repleţie şi postmicţional (reziduu postmicţional)
RRVS
-pentru identificarea:
-calcificărilor subvezicale
-calcificărilor prostatice
-litiaza VU
-litiaza uretrală
UIV
-imperios necesară realizarea unui clişeu:
-cu VU în repleţie – explorarea conturului inferior – hipertrofiile benigne/maligne de prostată
-micţional – explorare anterogradă a uretrei
-postmicţional – pentru reziduu postmicţional
URETROGRAFIA RETROGRADA
-determină sediul şi gradul de obstrucţie
-avantaj – nu depinde de excreţia renală
-nu oferă informaţii privind reziduul postmicţional
-în cazul stenozelor şi traumatismelor nu precizează lungimea ei cu exactitate – este necesară şi
uretrografia anterogradă

CT şi IRM – nu aduc informaţii esenţiale

SINDROMUL TUMORAL RENAL

ETIOLOGIE:
-tumori benigne:
-chist
-angiomiolipom
-oncocitom
-adenom
-tumori maligne:
-adenocarcinom (tumora Grawitz)
-nefroblastom (tumora Wilms) – la copil
-sarcoame
ECOGRAFIA
-determină:
-localizarea tumorii
-dimensiunile tumorii
-natura fluidă sau solidă a formaţiunilor renale
-cele fluide = transonice = chiste
-majoritatea tumorilor renale sunt hipoecogene
-cele izoecogene se văd prin semne indirecte (boselarea conturului renal) – se foloseşte ecografia
Doppler
-leziunile hiperecogene = calcificări, sânge proaspăt
RRVS şi UIV
-modificări de contur – boselarea
-indice parenchimatos crescut
-modificări de căi excretorii:
-amprentarea, stenozarea şi ecartarea lor = benign
-amputaţia = malign
-prezenţa calcificărilor – nu diferenţiază benign de malign
-absenţa excreţiei + boselură = tumoră malignă cu invazia sinusului renal
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
-indicaţii:
-evaluarea preoperatorie
-urmărirea postoperatorie
-tumorile benigne:
-chistele:
-sunt cele mai frecvente
-densitate fluidă
-perete propriu subţire
-neiodofile
-angiomiolipom: prezenţa în interior de densităţi negative = grăsime
-tumorile maligne:
-densităţi variabile, predominent solide
-calcificări mici, centrale – frecvent
-iodofilie variabilă – în funcţie de vascularizaţie
-stadializare:
-caracterele masei tumorale
-prezenţa de adenopatii în hilul renal sau la distanţă
-invazia venoasă: -venă renală
-VCI
-metastaze la distanţă
ANGIOGRAFIA şi IRM
-indicaţii limitate:
-cazurile în care celelalte tehnici de explorare sunt neconcludente
-angiografia – pentru precizarea sursei de vascularizaţie tumorală – este singura metodă
-IRM – utilă pentru tumorile cu invazie venoasă:
-poate face diferenţa între un tromb tumoral şi unul crural
-pentru pacienţii cu alergici la substanţele iodate (contraindicaţie CT)

SINDROMUL TUMORAL UROTELIAL

-tumori benigne:
-papilom
-tumori maligne:
-carcinom
-adenom vilos – la nivelul VU
-sarcoame
ECOGRAFIA
-depistează rar tumorile uroteliale de SPC sau uretere
-depistează frecvent tumorile de VU:
-imagine ecogenă imbilă
-placată la perete
-+/- invazia planurilor profunde sau a spaţiului prevezical
-prezenţa cheagurilor de sânge
-depistează: prezenţa adenopatiiloriliace şi lombo-aortice
UIV
-caracterizat prin prezenţa lacunei imobile cu punct de plecare parietal
-+/- obstrucţie consecutivă afectării funcţiei renale
-criterii doar sugestive pentru:
-tumori benigne:
-contur net al lacunei – greu de diferenţiat de litiaza radiotransparentă
-tumori maligne:
-contur şters şi neregulat al lacunei
-dg. diferenţial dificil între:
-tumori uroteliale de SPC – tumori renale cu invazia sinusului renal
-tumori proprii VU invadante – tumori organe vecine cu invazie VU
PIELOGRAFIA DIRECTĂ
-avantajul ei – nu depinde de funcţia renală
-este o metodă foarte sensibilă în depistarea tumorilor uroteliale înalte
CISTOGRAFIA
-pentru evidenţierea tumorilor de VU
-folosită actual – timp tardiv al UIV
-este înlocuită de ecografie
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
-este utilizată pentru:
-diagnosticul tumorilor uroteliale înalte:
-formaţiuni de densitate solidă
-slab iodofile
-cu ureterohidronefroză secundară
-eventuala invazie a parenchimului renal
-diagnosticul tumorilor de VU:
-eventuala invazie a spaţiului prevezical
-utilă în dg. diferenţial cu tumorile cu punct de plecare din organele vecine
IRM
-avantaje:
-diferenţierea între tumorile VU invazive şi cele ale organelor vecine invazive în VU
-informaţii suplimentare în stadializarea VU
-datorită semnalelor de intensitate diferită a componentelor parietale VU – precizează gradul de
invazie tumorală parietală
-diagnosticul tumorilor uroteliale înalte la pacienţii cu contraindicaţii la administrarea de
substanţe iodate – uro-RM

SINDROMUL INFLAMATOR
ETIOLOGIE
-germeni gram negativi:
-cel mai frecvent
-inocularea se realizează pa cale ascendentă:
-uretră – VU – uretere – SPC
-presupune :
-deficienţe ale mecanismelor
antireflux
-anomalii aparat reno-urinar
-TBC: inocularea se realizează pe cale hematogenă
ECOGRAFIA:
-specificitate redusă în patologia inflamatorie
-dimensiuni renale crescute = inflamaţii acute
-dimensiuni renale scăzute = inflamaţii cronice
-abcesul renal: -imagine hipoecogenă --- transonică
-contururi şterse
-inel hiperecogen periferic – când există perete propriu
UIV:
-metodă de elecţie, mai ales pentru TBC reno-urinară
-nu în glomerulonefrite – mai ales datorită nefrotoxicităţii s.c. i.v.
-dimensiuni – idem ecografie
-prezenţa ancoşei sau depresiunii = leziuni cronică
-întârzierea excreţiei
-modificările căilor excretorii:
-SPC: - necroza papilară
- dilataţii
- stenoze
- uretere: - stenoze
- dilataţii
- hipotonii
- infiltraţii
-VU: - contururi neregulate – faza acută
- diminuarea volumului – faza cronică
-uretră: - stenoze
- dilataţii
-semne specifice TBC:
-rinichi mastic: -dimensiuni reduse
-calcificări nebuloase – pe aria renală
-excreţie tardivă/absentă
-la nivelul căilor excretorii:
-SPC: -caverna
-stenoze cu dilataţii ăn amonte
-ureter – infiltrare cu rigiditate
-VU: -dimensiuni reduse
-calcificări parietale arciforme
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
-aprecierea leziunilor parenchimatoase – cu s.c. i.v.:
-focare de hipocaptare a s.c. = pielonefrită
-caracterizarea abceselor renale
-aprecierea extensiei procesului inflamator la nivelul spaţiului perirenal
-greu de dg. imaginile adiţionale intraparenchimatoase – cavernele TBC
-dg. diferenţial:
-tumorile renale – uneori foarte dificil CT
PIELOGRAFIA DIRECTĂ
-de obicei retrogradă
-foarte utilă în cazul absenţei excreţiei renale
-evidenţiază cu acurateţe leziunile de căi excretorii
CISTOGRAFIA şi URETROGRAFIA RETROGRADĂ
-indicate pentru evidenţierea:
-leziunilor uretrale: -stenoze
-dilataţii
-malformaţiilor congenitale de la acest nivel
 RADIOIMAGISTICA SISTEMIJ LUI OS'I'EOAITTICULAR

TEHNICI DE BXPI,ORARB
I Exploririradiologice
2 Explordri imagisticeneradiologice

I EXPI,ORARI RADIOI,OGICII,
tr Radiografia-l
E Tomografi a computerizatd,
tr Metode complementare:
) Angiografia
) Fistulografia
tr Metode istorice:
- Radiografia mdritd
- Tomografia plan[
I.1 RADIOGRAFIA

1.2 ANGIOGRAFIA
E Examen complementar
B Angiografie: - arteriografie
- flebografie
tr Examen invaziv
tr Eviden{iazd starea axului vascular
tr Tipul de vasculariza\ie al procesului patologic
Dezavantaje:

1.3 TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

fl Explore azd regiuni complexe
tr Evidenfiazd. detalii de structurd
tr Raporturi anatomice
n Extensia de vecindtate a leziunilor
tr Date densitometrice precise
tr Explorare cu substanld de contrast

1.4 TOMOGRAFIA PI,ANA

) Examen complementar
) Elidentiazd detalii de structurb
) Llimina suprapunerile
) Evidentiaz[ leziuni mici
) lradiere mare prin:
- miliamperaj mare
- timp lung de expunere
- necesitd sectiuni multiple
) Inlocuita de C]'
1.5 RADIOGRAFIA MANTTA:
calitatea imaginii mai slabS
- imagine deformatd
- valoare istorica

1.6 FISTULOGRAFIA:
- examen complementar
- pentru eviden{ierea unui traiect fistulos cu caracterele sale

2 EXPLORARI IMAGISTICE NERADIOLOGICE

tr Scintigrafia osoasd
tr Explorare IRM
E Ultrasonografie

2.1 SCINTIGRAFIA OSOASA

tr Radiotrasor
- MDP-Tcee
- HMDP-Tcee
D Hiperfixalie:
) Vasculariza\ie crescutS
) Osteo ge nezd prezentd.
n hipofixalie:
+ Vasculanzalie redusd
) Osteo genezd absentd
n Diagnostic timpuriu in tumori maligne
n Diagnostic in distrofii osoase
n Diagnosticul metastazelor
n Bilant complet al detennindrilor secundare osoase
fl Metodd repetabila

2.2 EXPLORARE IRM

r
hnaginea este consecinfa varialiilor intensitAtii semnalului RF al protonilor de hidrogen din structura
anatomicd studiatd
I
Secvenle de bazd: T I I 'T2
r
Semnalr"rl osului * intermediar $i J'1 gi f2
t
Maduva osoasd (bogatd in grdsimi) - hipersemnal 'I'1
r
Lichidele - in T2 semnal mai intens c,a al grdsimii
n
fvidenlrazd toate structr"rrile anatomice
fl
Imagine net superioard aleziunilor
tl
Expl oreazd regiuni complexe
fl
fvidenfiazd, detalii de structurd
fl
Raporturi anatomice
n
Extensia de vecindtate aleziunilor
n
Reconstrucli e 2D ;i 3l)

2.3 ULTRASOI\OGRA}'IA
n Principii
fl tjtila inr
+ studiul parlilor moi
) studiul axelor vascul are
+ studiul articulati lor
i
 .[IIStJ.f
IJI, OSOS NOITMAI.,
TII'TJRI DE TE,ST]T OSOS
tl '!-esut osos corrlpact
n Jesut osos spongios
n Jesut osos embrionar
n Tesut osteoformator:
+ Periost (cresterea in grosirne)
) Cartilaj de crestere (cresterea in lungime)
STRUCTURA TESUTULUI OSOS
Tesutul osos = {esut conjunctiv dur
) Matrice proteicl
) Slruri minerale depuse pe matricea proteica
) Celule:
- osteotrlaste: secreta matrice proteica
- osteoclaste: : celule mobile (fagocite)
- demineralizeaza matricea (secreta local acizi)
- lizeaza matricea proteica
- osteocite: Controleaza metabolismul local al ionilor de CaZ* (sub actiunea factorilor hormonali sau
metabolici)

CLASIFICAREA OASELOR
E Oase lungi
[] Oase scurte
E Oase plate
E Oase pneumatice

STRT]CTURA OASN,LOR [-,UNGI

1 . Tesut osos spongios

2. Com pacta osoasA

3. Canal medular

fs.tt\:
{i ti t
\ii31

S'TRIJCTt]RA OASEI,OR SCT]RTH, S[ [.,ATE

) Tesut osos compact
** strat subtire la periferie
: cornpacta saLl "tabla"
+ 'fesut or".r spongios
-'-'m4ioritar
.f'ravee
orientate pe liniile de fbrta
TiORMAREA OASE,LOR I,UNGI
fl Nuclei de osificare prirnard. diafiza
n Nuclei de osificare secundarf,:
epiftze
apofize
f Cartilaj de cregtere * tt.qterea in lungime
I Periost * cregterea in grosime

SCHH,MA OSLTLUI L,[JI\G I,A COPIL

1. Cartilay articular
d

2. hpifiza
4
3. Metafizd
5
1. Canal medular
* 5. Os compact
6. Periost
7. Cartilaj de conjugare
8. Diafiza

METABOLISMUI, OSUI,UI
REMANIEREA OSOASA
: proces permanent de adaptare a osului la conditiile locale
: combinatie variabila a 2 procese complementare:
) resorbfie fiziologicil : osteoclazie
) reconstruc{ie fiziologicl : osteohlastozd
) potenlati de solicitdrile la care este supus osul
) face fa![ necesitililor de calciu ale organismului

FACTORII CARE TNFLUENTT,AZ-A REMANIEREA OSOASA

Factori GENERALI:
I Endocrini:
- Hormoni anabolizanti (osteoblastoza si/sau mineralizare)
Calcitonina, STH, Androgeni, Estrogeni
- H onnoni catabolizanti (osteo I iza si/sau demineral izare)
P'1"H, Tiroidieni, Cortizol
) Metabolici:
- Vitamina D
- Varialia concentraliei ionilor de Ca2a"
- Echilibrul acido-bazic
Iractori LOCALI:
) Vasculari (debitul irigatiei locale) influenteaza:
- circulatia ionilor deCa2+ catre si dinspre os
- nutritia locala a osului
) Mecanici lfortele care actioneaza asupra osului)
- trareeie se orienteaza pe lirriile de incarcare/tractiune
- remodelare in functie de necesitatile mecanice locale
 MODIFICARI RADIOI,OGICE ELEMENTARIT

tr Modificiri de pir{i moi

tr Modificiri de pozi{ie
tr Modificiri de dimensiune
tr Modificiri de formi
B Modificiri de contur
D Modificiri de structuri
MODIIIICARI DE PARTI MOI
r De dimensiune
r De contur
r De structurd
I Deplasdri

MODIFICARI DH, DIMEI\SIT]NE,

tl apl azia
fl hipo plazia
tl hiperplazia
n displ azia

MODIFICARI DH, FORMA

tr Hiperostoza
tl Exo stoza
n Oedo stoza
tr Scoliostoza

MODIFICARI DT] STRTJCTTJRA

A. Modificiri rle tip distructiv * prin exagerarea resorbliei
B. Modificiri de tip constructiv * prin exagerarea osteogenezei

A. Modificar:i DISIIRUCTIVE,
tl Demineralizare
Matrice osoasa intacta
n Osteoporozh
i modificari minime (microscopice) ale matricei
fl Osteoliza
Rezorbtia matricei, cu pierdere de travee
tr Atrofia prin presiune
n Osteonecro'ra
C AIJ ZELE D EMII{E,R AT,\ZARII
fl Deficit de Ca2-r:
- deficit de aport
- deficit de absorblie
- factori renali
- factori endocrini
n F actori vasculari
ischernie -- actdoz.6,
D Factori mecarrici
modifi carea fortelor de incarc areltractiune
tr Calitatea fibrelor de colagen
ASPECT RADIOI,OGIC
Demineraliz,are - osteopo rozil:.
- localizatil
- seneralizatil
tt'
n 0s compact:
- reducerea intensi1irlti opacitAlii osoase
:

- aspect de os striat
tl C)s spongios:
- travee mai subliri -- gtergerea traveelor
- areole mai mari

OSTEOLIZA - CAUZE
E Procese inflamatorii
n Procese toxice
[J Hemoragii
n Proliferdri maligne
tr Suprasolicitdri mecanice

OSTEOLIZA ASPECT RADIOLOGIC

J Zone de dimensiuni variabile, transparente, lipsite de structurd
n Intrerupere compact[ qi cortical[
[] Contur
tr Localizare
periferic --* carie/erozi une
central ---+ geode/lacune
'

ATROFIA PRIN PRESIUNE

B Presiune exercitatfl asupra structurii osoase

a"-i'lralizare
I
deformale plastici
tr La periferie-- osteogenezd reparatorie

OSTEONECROZA
: Moartea elementelor biologice dintr-un teritoriu ischemiat
Poate fi: - septicd
- asepticd
$top vascular
I
Edem, Acidoza
Mecanism: I
Alterare tesut
l'
Osteoclazie
I
Seclrestru
B. Modificari CONS IRUCTIVE
tr OSTEOSCLEROZA
D PERIOSTOZA
tr OSIFICARI HETEROTOPE
OSTEOSCLEROZA
E : Hiperproducjie de lesut osos
tr Tesut osos compact
inlocuirea canalelor Havers
tr Tesut osos spongios
inlocuirea spaliilor conjunctive qi medulare cu Jesut osos
tr Forme: - Spongioscleroza
- Endostoza
tr ASPECT RADIOLOGIC
I Tesut osos spongios
- ingroqarea traveelor
- aparilia de noi travee
- reducerea areolelor
fl Tesut osos compact
- ingro garea compactei/corticalei
- reducerea canalului medular

PERIOSTOZA
: Depuneri calcarelocalizate pe periost
Tipuri:
t lineard
+ lamel ard
+ spiculard,
*ffi
+ Pinteni periostotici
OSIFICARI HETH,ROTOPE
;: lrormare d,e tesut osos in teritorii extraosoase
Tipuri :

+ osteo it
f

+ sindesmofit

STUDIUL RADIOLOGIC AL ARTICULATIILOR

Studiul suprafe{elor articulare

Studiul spafiului articular
Studiul unghiurilor dintre segmentele osoase participante

C [-,A S IF'I CAREA,.....A,.RTI C IJI,A'T'il I,O R

. Sinartroze: - sincond roze
- sinostoze
. Am fiartroze
o Diartr oze
STRUCTURA DIARTROZEI
) Capetele osoase ParticiPante
) Suprafete articulare (cartilaj hialin)
) Mijloace de fixare:
) Statica: o Capsula
o AParat ligamentar
) Dinamica:
r Tendoanele muschilor
) Sinoviala:
- ta1eteza cavitatea articulara
" - formeaza recesuri (burse) periarticulare

MODIFICARIRADIOLOGICEELEMENTAREARTICULARE
D De suPrafefe osoase
tr De Pozitie (luxatii)
tr De sPa{iu articular:
- de indllime
A
:

I
I

- de formd
- de transParenld \

E,XPI,ORAREA RADIOIMAGISTICA A ARTICT]LATIILOR

. Radiografia
. Tomografia computeriz ntil
T IRM
. Ecografia
. Tomo grafia Pland
. Artrografta